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REANIMATION DU NOUVEAU-NE EN SALLE DE NAISSANCE

A. Lefauconnier Anesthésie pédiatrique 18/04/2012


INTRODUCTION ¢  La

naissance:

— 

Adaptation respiratoire

— 

Adaptation circulatoire

— 

Adaptation thermique

— 

Adaptation métabolique


INTRODUCTION ¢  Difficultés

d adaptation à la vie extra-utérine:

— 

5 à 10 % des NN

à gestes simples de réanimation (stimulations, aspiration VAS, ventilation)

— 

1% des NN

— 

Prématurés ++

à assistance ventilatoire plus soutenue à ± MCE à ± adrénaline


REPÉRER LES SITUATIONS À RISQUE

¢  Difficultés

d adaptation SOUVENT PREVISIBLES

à SAVOIR

ANTICIPER:

- 2 personnes entrainées - Matériel présent et vérifié - Contact rapide réanimation néonatale


SITUATIONS À RISQUE

SOUVENT PRÉVISIBLE

¢  Pathologie maternelle retentissant sur le foetus —  Pré-éclampsie, diabète déséquilibré, cardiopathie et pathologie chronique mal équilibrée, infection maternelle, incompatiblité rhésus ¢  Pathologie

de la maturité foetale ou du développement — 

Prématurité, dépassement de terme, RCIU, macrosomie, malformations, oligoamnios, hydramnios

¢  Dystocies mécaniques —  Présentations anormales (grossesses multiples), disproportion foetopelvienne ¢  Autres situations peri-partum à risque : —  Césarienne, extraction instrumentale, ouverture prolongée de la poche des eaux, traitements maternels (morphiniques, BB, sédatifs), anomalies RCF, travail long, LA méconial, acidose fœtale, ↓ MAF


ACCIDENTS DIFFICILEMENT PRÉVISIBLES ¢ 

Accidents placentaires — 

¢ 

Accidents funiculaires — 

¢ 

Procidence / latérocidence du cordon, circulaire serrée ou bretelle

Dystocies dynamiques — 

¢ 

HRP, décollements placentaires, hémorragie aiguë sur placenta praevia

Hypertonie utérine, hypercinésie utérine

Accidents maternels — 

Embolie amniotique, hypovolémie ou anoxie aiguë accidentelle


à ÊTRE TOUJOURS PRÊT Répartition des rôles

Matériel prêt et vérifié


MATÉRIEL PRÊT ET VÉRIFIÉ •  •  •  •  •  • 

•  •  • 

Asepsie et lavage de main Table de réanimation avec chauffage Bonnet, linge Matériel d aspiration (sonde 6 à 12F, vide -100 à -150 mmHg) Stéthoscope Matériel de ventilation manuelle (MF, ballon/neopuff, 02, canule) Matériel d intubation (sonde, laryngoscope, Magill, fixation) Matériel de perfusion (VVP, KTVO) Préparer les solutés et les drogues CHRONOMETRE


RECOMMANDATIONS ILCOR 2010


RECOMMANDATIONS ILCOR 2010


RECOMMANDATIONS ILCOR 2010 ¢  4

QUESTIONS:

NN à terme?

¢ 

LA clair?

¢ 

NN respire ou pleure?

¢ 

Tonus normal?

¢ 


RECOMMANDATIONS ILCOR 2010

¢  UNE

SEULE CHRONOLOGIE:

l  A

: désobstruction des voies aériennes

l  B

: ventilation

l  C

: massage cardiaque

l  D

: médicaments


EN PRATIQUE ¢  3

situations:

NN qui va mal

NN qui a besoin d’aide NN qui va bien


EN PRATIQUE ¢  En

tant que DES AR :

à Connaissances indispensables Nos bons points

Nos mauvais points

Notre compétence

Notre méconnaissance

pour les gestes

certaine

possible

de la pédiatrie


ACCOUCHEMENT NON COMPLIQUÉ


SCORE D APGAR Paramètres

0

1

2

FC

0

< 100 bpm

> 100 bpm

Mouvements respiratoires

0

Lents, irréguliers

Vigoureux

Tonus musculaire

0

Faible

Mouvements actifs

Réactivité à la stimulation

0

Faible

Vive

bleue

Rose Extrémités bleues

Rose

Coloration


ACCOUCHEMENT NON COMPLIQUÉ ¢  Interaction ¢  NN

précoce mère-enfant

séché et réchauffé

¢  Surveillance

clinique (respiration/activité/

coloration) Score d APGAR ¢  Soins

courants


MAUVAISE ADAPTATION UTÉRINE

À LA VIE EXTRA-


SCORE D APGAR Paramètres

0

1

2

FC

0

< 100 bpm

> 100 bpm

Mouvements respiratoires

0

Lents, irréguliers

Vigoureux

Tonus musculaire

0

Faible

Mouvements actifs

Réactivité à la stimulation

0

Faible

Vive

bleue

Rose Extrémités bleues

Rose

Coloration


MAUVAISE ADAPTATION

À LA VIE EXTRA-

UTÉRINE

1ère étape = 30s ¢  STIMULER

¢  ASPIRER

+++ (pieds, dos)

++

¢  RECHAUFFER


DÉSOBSTRUCTION DES VAS ¢  Tête

en position neutre, +/- billot

¢  Aspiration

prudente

1/ Bouche +++ ¢  2/ Narines ¢  (3/ Carrefour pharyngé) ¢  (4/ Estomac) ¢ 

Sonde 6 à 10 F < 5s et < -150mmHg


MAUVAISE ADAPTATION UTÉRINE

À LA VIE EXTRA-

2ème étape = 30s si non amélioration clinique

VENTILATION Critères d efficacité: - Ampliation thoracique - Recoloration - Accélération de la FC

APGAR


REANIMATION DU NOUVEAU-NE À T30s

Si respiration insuffisante Ou Si FC<100bpm

1ère séquence de 30s de

VENTILATION MANUELLE AU MASQUE


VENTILER UN NOUVEAU-NE : O2 OU AIR?

¢  Risque —  — 

de l hyperoxie:

Radicaux libres Rétinopathie, bronchodysplasie et entérocolite chez prématurés

¢  AIR

+/- O2

NN à terme à FiO2= 21% Prématurés à FiO2= 30% ¢  SpO2

main droite

A 10 min à Objectif de SpO2 = 85 à 95%


VENTILER UN NOUVEAU-NE: COMMENT? ¢  Premières

insufflations à Objectif: ouvrir les alvéoles et créer une CRF * Temps d insufflation = 2 à 3 s * Pression:

- Prématuré: 25 cm H2O - NN à terme: 30 à 40 cm H2O

¢  Puis

assurer une ventilation efficace sans barotraumatisme PPI = 20 à 30 cm H2O PEEP = 4 à 5 cm H2O FR = 40 à 60/mn


VENTILER AU MASQUE : BAVU? ¢  Masque

rond taille 0 et 1

¢  Manœuvrer

le ballon avec 2 ou 3 doigts


VENTILER AU MASQUE : NEOPUFF ? ¢  Avantages: —  —  — 

P inspiratoire fixe PEEP possible T inspiratoire choisi

+ + Pression maitrisée + +


REANIMATION DU NOUVEAU-NE À T60s

Si respiration insuffisante Ou Si FC < 60 bpm MALGRE 30s de ventilation efficace

2ème séquence de 30s de

VENTILATION au masque INTUBATION

+ MCE


VENTILATION SUR TUBE ¢  Indication: — 

Ventilation au masque inefficace / prolongée

¢  Matériel: —  —  —  — 

Laryngoscope adapté Lames droites de Miller 00, 0, et 1 Pince de Magill / nourrisson Sondes d intubation sans ballonnet: n°2.5, n°3 et n° 3.5


VENTILATION SUR TUBE INTUBATION NASO-TRACHEALE < 1.5kg

sonde 2,5

1.5 à 3 kg

sonde 3

> 3 kg

sonde 3,5

Repère = 7 + poids

Sans anesthésie…


VENTILATION SUR MASQUE LARYNGÉ ?

¢  Pas

une pratique courante à En secours si échec d intubation


MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE ¢  Indication:

FC< 60 bpm malgré 30s de ventilation efficace Rythme 3/1: - 90 compressions - 30 insufflations ¢  Réévaluation ¢  Attention

FC ++

fatigue !

/min /min


ADRÉNALINE INTRA-TRACHÉALE ¢  Indication:

Si FC< 100 bpm malgré ventilation et MCE adéquats ¢  50

à 100 µg/kg ADRENALIN E 1mg = 1ml

SSI 9ml

¢  Réinjection

Seringue de 10ml

ADRENALINE 0.1mg/ml=100µg/ ml

à INJECTER 0.5 à 1ml/kg

/ 3 à 5 min


ADRÉNALINE INTRA-VEINEUSE ¢  10

à 30 µg/kg ADRENALIN E 1mg = 1ml

SSI

ADRENALINE 0.1mg/mlà10µg/ 0.1ml

à INJECTER 0.1 à 0.3 ml/kg

9ml

¢  Réinjection

Seringue à insuline

/ 3 à 5 min


TRANSFUSION

¢  Penser

à l anémie + +

à  CGR

O Rh- 10 à 15 ml/kg


EXPANSION VOLEMIQUE

¢  Sepsis,

état de choc

— 

à  Cristalloïde

kg

isotonique: SSI 10 ml/


BICARBONATES ¢  Si

réanimation inefficace: envisager la correction d une acidose chez le NN à terme

¢  Bicarbonates:

1 à 2 mmol/kg IV Soit Bicarbonates à 0.42%: 2 à 4 ml/kg

¢  Attention

à purger +++ avec du SSI entre les injections d adrénaline et de bicarbonates


GLUCOSE Hypoglycémie G < 2.2mmol/l = < 0.4g/l à corriger ¢ 

FF: macrosomie, hypotrophie, diabète maternel, souffrance anoxique. Administrer G10% 2ml/kg IV ou intra-gastrique Puis apports G > 0.3g/kg/h à G10% > 3ml/kg/h avec contrôles réguliers


NALOXONE ¢  Antagoniste ¢  Naloxone

morphinique

IV (ou IT) : 100µg/kg Seringue à insuline

1ml = 0.4mg 0.1ml = 40µg

¢  Pas

à INJECTER 0.25ml/kg (/15min)

d administration systématique si INT nécessaire

(ex: administration de surfactant chez prématuré)


VOIES D ABORD ¢  Voie

endotrachéale

¢  Cathéter

veineux ombilical

¢  VVP ¢  Cathéter

intra-osseux

SURVEILLER +++ la voie d abord!


CATHÉTER ¢  Voie

VEINEUX OMBILICAL

d urgence

Position du KT: -  Centrale à insertion ~10 cm -  Position sous-hépatique sinon -  Retour sanguin +++ Taille:

- NN à terme: 5 CH (1,7 mm) - Prématurés<1500 g: 2,5 CH (0,7 mm)


CATHÉTER INTRA-OSSEUX


REANIMATION DU NOUVEAU-NE

& N O I T A L I N T O I N T A VE L U C CIR


ET TOUJOURS… LUTTER CONTRE LE RISQUE INFECTIEUX Lavage des mains ¢  Matériel stérile ¢ 

LUTTER CONTRE L HYPOTHERMIE Sécher ¢  Incubateur radiant préchauffé ¢  Bonnet ¢  Réchauffement actif ¢  +/- Sac polyuréthane ¢ 

Complications: - Hémorragies intra-ventriculaires - Acidose métabolique - Hypoglycémie


CONSIDÉRATIONS ETHIQUES ¢  Indication

inappropriée de réanimation si:

< 23 SA (si terme certain) ¢  < 500 g ¢  T13, T18, anencéphalie ¢ 

¢  Consensus

médical anté-natal par une équipe

spécialisée ¢  Position exprimée des parents ¢  Dans

l urgence: « réanimation d attente » acceptable…

¢  Discuter

arrêt des soins si réanimation > 20min


PLACE DES PARENTS ¢  Contact

précoce avec les parents

¢  Parents

informés régulièrement

¢  Envisager

de présenter l enfant en cours de réanimation si évolution défavorable…

¢  Pronostic

neurologique si survie


SITUATIONS PATHOLOGIQUES PARTICULIÈRES

¢  Inhalation

méconiale

¢  Pneumothorax ¢  Prématurité ¢  Hypoxie

non corrigée par l apport d O2


SITUATIONS PATHOLOGIQUES PARTICULIÈRES: INHALATION MÉCONIALE ¢ 

¢ 

Présence de méconium dans LA : 10% Inhalation LA méconial : 5% à Complications: SDRA, Pneumopathie Prise en charge: —  Amnio-infusion préventive: NON! —  Aspiration à la vulve: NON! —  Intubation + bronchoaspiration : NON SYSTEMATIQUE à seulement si bébé non vigoureux —  — 

Surveillance clinique et paraclinique +++ Bilan infectieux à ATB? ETRE EN SALLE

REPERER LES NN A RISQUE

Prêt à intervenir


SITUATIONS PATHOLOGIQUES PARTICULIÈRES: PNEUMOTHORAX ¢  Y

penser!

¢  Relativement ¢  Iatrogène

fréquent

++

¢  Traitement

en urgence: exsufflation à l aiguille 3ème EIC voie antérieure

¢  Diagnotics —  — 

différentiels:

Intubation sélective HD non diagnostiquée en anté-natal


SITUATIONS PATHOLOGIQUES

PARTICULIÈRES: PRÉMATURITÉ ¢  Transfert

in utero à anticiper

¢  Corticothérapie

de maturation pulmonaire fœtale

¢  Importance Importancede dela laPEC PECrespiratoire respiratoiredes des1ères 1èresheures

heures

— 

Objectifs SpO2: 85-92%

— 

Pressions d insufflations basses •Pressions d insufflations basses àNEOPUFF

— 

CPAP nasale à 4 à 6 cm H2O

— 

• CPAP nasale à 6 cm H2O Administration précoceàde4 surfactant si hypoxie

HYPEROXIE

• Objectifs SpO2: 85-92%

àNEOPUFF

• Administration précoce de surfactant si ¢  Prévention hypoxie de l hypothermie (sac)


SITUATION PATHOLOGIQUE

PARTICULIERE: HYPOXIE NON CORRIGEE PAR L APPORT D O2 ¢  Penser

à 2 étiologies :

— 

Cardiopathie non diagnostiquée en anté-natal à Hypoxie isolée

— 

MMH tardive : piège du 37SA… à Hypoxie + Anomalie ventilatoire (Score de Silverman)


SCORE DE SILVERMAN 0

1

2

Tirage intercostal

Absent

Discret

Intense + sus-sternal

Entonnoir xiphoïdien

Absent

Discret

Intense

Balancement Thoracoabdominal

Respiratio n synchrone

Gonflement inspiratoire abdominal seul (thorax immobile)

Gonflement abdominal et rétraction thoracique (respiration paradoxale)

Geignement expiratoire

Absent

Audible / stéthoscope

Audible à l oreille

Battement ailes

Absent

Discret

Intense


TROUBLES DE L ADAPTATION A LA VIE EXTRAUTERINE NN qui a besoin d aide

Situation la plus fréquente

¢ 

NN avec anomalies respiratoires (Silverman) +/- hypotonie

¢ 

Ausculter à Eliminer diagnostics différentiels

¢ 

¢ 

Trouble de résorption du liquide alvéolaire +++ = détresse respiratoire transitoire à PEC: * CPAP / neopuff * En AIR ++ Penser à une infection en cas de non-amélioration


CONCLUSION ¢ 

¢ 

La réanimation d un NN peut être nécessaire après toute grossesse, même strictement normale ! 3 situations

NN qui va mal

NN qui a besoin d’aide

NN qui va bien

Aucune place pour l improvisat ion

AGIR RAPIDEMENT ET EFFICACEMENT ¢ 

Connaissance minimale pour tous ! * Etapes de PEC d un état de mort apparente * Hypoxie ≠ FiO2=100%


INFECTION :

PROTOCOLE


INFECTION : PROTOCOLE

REANIMATION DU NOUVEAU NE  

En salle de naissance