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ABORDAGEM PSICOTERÁPICA DA CRIANCA E DA FAMfLlA NAS PSICOSES INFANTIS

Salvador A. H. Celia

Diretor da Escola Terapeutica Leo Kanner-Porto Alegre Professor do Curso de Pós-Graduayao em Psiquiatria Infantil da FMP A - Presidente do Capítulo Gaúcho da ABENEPI

Entendo por psicose, a condiyao psicopatol6gica baseada num severo comprometimento do ego, seja ela de natureza congénita, adquirida, emocional ou neuropsicofisiológica, muitas vezes com caráter de irreversibilidade, com consequentes defeitos na estruturayao da personalidade e de dificuldade de adaptayao ao meio ambiente. Em outras palavras, a crianya psic6tica é urna crianya extremamente vulnerável, situayao que se agrava quando estamos diante de um quadro de vulnerabilidade mata, submetida a riscos externos. As tentativas de melhoramento estao situadas no reconhecimento de um diagnóstico e de urna ayao terapeutica que envolva técnicas dirigidas el crianya e ao seu meio ambiente, geralmente os familiares. 113


Para Anthony, as crianyas vulneráveis vivem em ambientes igualmente vulneráveis. É difícil avaliarmos se foi a falta de condiyoes emocionais ambiental que deixoua crianya piorar, ou se foram as deficiencias constitucionais dela que mais agravaram o quadro. Esses dois fatores se conjugam, formando urna ou mais estruturas relacionais que sao rigorosamente interdependentes. Frequentemente, como é o caso da crianya psicótica, essa estrutura está alterada, acarretando com isto distúrbios do comportamento na crianya e nos familiares. Essas estruturas poderao sofrer influencias e até serem modificadas pela conduta determinada por um novo elemento dentro do campo de ayao, o terapeuta. Na prática, visamos o reforyo da crianya, buscando melhorar sua personalidade, usando técnicas que atinjam a crianya e seus familiares. Entre as técnicas que usamos, estao as psicoterapias de orientayao analítica, que podem ser usadas diretamente com o paciente, e, em algumas vezes, por via indireta, com o uso de seu s pais, ou mesmo com o auxilio de outros técnicos. "Ekstein, num de seus trabaJhos referentes as psicoses infantis, diz que a personalidade da crianya normal está ligada a várias estruturas ou organizay6es previsíveis que podem sofrer pequenas variay6es decorrentes do período de crescimento. Compara essa personalidade assim formada, como urna cebola, que para se atingir o miolo, passamos por várias camadas ou estruturas perfeitamente previsíveis. Na crianya psicótica, essas estruturas estao deficitárias ou até em falta, sendo que a única coisa que se pode esperar é a falta de previsibilidade. Em vez das camadas organizadas e adaptadas, há um processo desorganizado, em que as várias funyoes do ego como atenyao, orientayao, sensopercepyao, pensamento, afeto, conduta, entre outras, estao profundamente alteradas, trazendo com isto a perda da identidade da crianya. Há fus5es do passado e do presente, realidade e fantasia, combinadas com a rápida destruiyao dos contatos interpessoais. A tarefa do terapeuta deve incluir o uso de técnicas que possibilitem um sistema de comunicayao adequado, num nivel afetivo apropriado em que nao haja extremos de "distanciamento ou de fusionamento". A inseguranya e a desconfianya sao sentimentos que estao "incrustados" no. modo de sentir da crianya psicótica, relacionados a experiencias prévias com o mundo. O terapeuta deve desenvolver meios de aproximayao usando urna linguagem e urna conduta tal, que possa ser tolerada e absorvida pela crianya.

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A compreensáo da linguagem e da conduta, muitas vezes "metafórica", usada pelo paciente e compreendida pelo terapeuta, pode ser que seja a ponte ou a rela9ao inicial que unirá a crian9a a e1e, encurtando a <listancia e o isolamento afetivo a que a crian9a está submetida. Vejamos o caso de Pau1o, com 10 anos de idade, que ao vir ao COIlsultório, se apresentava com urna conduta' agitada, agressiva com os amigos, professores e familiares, fato esse que determinou há alguns meses, sua saída da escola. Na entrevista, seus familiares revelavam que Paulo tinha urna paixao especial pelo futebol e que nos últimos tempos de colégio s6 comparecia as atividades recreativas em que estava inc1uído o futebol.

Relutava ele em vir as consultas, amea9ando quebrar tudo, fato este que deixava os pais céticos em rela9ao as possibilidades de seu tratamento. Urna vez conseguida sua vinda, foi notória a presen9a de urna bola acompanhando Paulo nas primeiras visitas e o seu desejo de jogar no consu1tório ou no pá tio da clínica, procurando evitar maiores diálogos ou contatos que nao fosse com a bola. A compreensao pelo terapeuta do uso da bola e do seu significado fez com que se iniciasse urna rela9íi'o de seguran9a e confian9a notada mais tarde na conduta de Paulo que passara a conversar e desenhar. Outras vezes, os pacientes usam, dependen do da idade e preferencias, estorietas infantis, pe9as teatrais, que além de dramatizarem, mas.. tram-se "fusionados" com alguns personagens. Urna outra abordagem, por mim usada, é o auxilio de um ou mais técnicos na fun9ao de auxiliar, acompanhante, cuidador ou amigo da crian9a, nurn trabalho que visa a socializa9ao da mesma. Muitas vezes, o trabalho é realizado na própria casa da crian9a, sendo elaborado um plano de atividades socializantes no sentido de refor9ar a intera9ao social e a independiza9íi'0 da crian9a. Procura o acompanhante desenvolver atividades como jogar, brincar, sair a roa, entrar em contato com amigos e outras crian9as, participar de acontecimentos do dia-a-dia como coml'ras de material escolar e até domésticos, visitas a supermercados, lojas, idas a espetáculos teatrais, cinemas, etc ... Essa técnica, tenho recomendado principalmente em casos graves, que necessitam de aten9ao especial, principalmente nas crian9as que rem um turnoJivre em casa e em casos de crian9as que vivem muito longe da clínica, como o caso de pessoas residentes no interior do Estado. 115


Há necessidade do "cuidador" ser muito bem escolhido, podendo ser um professor, um psicólogo, um pedagogo, um estudante em forma¡;ao e até mesmo uma babá especial, desde que se encontre em sua personalidade qualidades especiais para desenvolver essa importante tarefa ~ rnister salientar a importancia da fun¡;ao desempenhada pelo cuidador e as possibilidades iatrogenicas que poderao ser desenvolvidas caso nao sejam satisfeitas as fle~essidades básicas para um bom atendimento. Urna outra abordagem psicoterápica da crian¡;a psicótica é a por intermédio de seus pais, chegando-se a ela pelo uso de urna via indireta. Há altemancias no atendimento, pois nao se trata de uma terapia para os pais, mas sim para ela e os pais, o que podemos chamar de abordagem rnista. Um caso ilustrativo de urna situa¡;ao rnista é de Júlio, com oito anos de idade, que há alguns anos atrás apresentava urna conduta pré-psicótica tendo sido avaliado e sugerido aos pais que o menino fIzesse um tratamento ambientoterápico em regime de clínica turno. Tal medida nao foi ace.ita, havendo um mal entendido entre os familiares e o terapeuta, fato este que fez com que Júlio nao viesse para a clínica. Tempos após, seu s pais o levaram a vários especialistas e muitas tentativas de tratamento foram feitas sem exito. Ultimamente, face a piora da conduta do menino que apresentava-se emagrecido, recusando alimentar-se, acompanhado de crises de agressividade com .os familiares, isolacionismo e devido ao fato dos pais se en contrarem em tratamento, foi o menino trazido ao antigo terapeuta. Na entrevista, os pais relataram, além da crítica situa¡;ao do momento, que o menino pedia para ir a um "médico", pois sentia-se com dor de cabe¡;a, porém, nao acreditavam na possibilidade de ele vir a aceitar um tratamento psiquiátrico. Foi entao marcada urna entrevista para Júlio que compareceu mostrando-se negativista e revoltado, pedindo constantemente para ir embora. Ao sair, disse que nao mais voltaria e "ralhou" com os pais, pelo acontecido. Foi visto que o encaminhamento por parte dos pais, para a entrevista, fora mal feito, pois o menino foi apanhado de surpresa e mal informado. Tais fatos trouxeram o aumento da desconfIan¡;a por parte do menino em rela¡;aOao seu futuro tratamento. Ap6s algumas entrevistas com os familiares, em que foram examinadas as condutas ambivalentes dos pais em rela¡;ao ao tratamento, e como o caso se agravasse, foi marcada urna nova visita de Júlio que, apesar de se recusar a comparecer, enviava urna série de mensagens ao terapeuta, deixan-

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do claro seu interesse pelo tratamento. Foi vista a necessidade de se usar firmeza, fato esse que foi confundido com violencia, pois Júlio veio contrariado a consulta. Ao chegar, criou urna crise de agita~ao, amea~ando desesperadamente fugir do consu1tório, como já o fizera em outras situ~Oes em locais diferentes. Foi necessário conte-lo, para que pelo menos pudesse en· trar em seu automóvel com seguran~a, afim de que se evitasse maiores aci· dentes. Em face a recusa e a impossibilidade prática de Júlio ser atendido em regime ambulatorial, o terapeuta passou a fazer visitas a sua casa, as quais foram precedidas com amea~as de recusa de contato, fugas de casa, etc ... Atualmente, já está ocorrendo a aceita~ao das visitas, sendo esta demonstrada pela euforia de Júlio e seus irmaos com a chegada do terapeuta. Enquanto seus pais conversam sobre as dificuldades do momento e revisam situa~oes de manejo ocorridas no presente e no passado, Júlio faz uso constante de um telefone interno, através do qual procura rnanter seus contatos com o terapeuta. Apresenta-se agora, segundo os familiares, mais disposto, já comendo em companhia da famt1ia e principalmente as escondidas, melhorando seus contatos sociais, trazendo em sua casa ou mesmo voltando a visitar antigos companheiros. Todos esses contatos assinalam a abertura das possibilidades de Júlio vir a conseguir se tratar, ocorrendo no momento, um verdadeiro período de provas e testes, no sentido de que conhe~a e sinta os verdadeiros interesses do terapeuta e de seus pais. Há, como se ve, em cada situa~ao, a necessidade de se criar estratégias que possam favorecer as abordagens terapéuticas que devem estar baseadas nos conhecimentos psicodinamicos, mas cuja fonna de agir é estritamente individual. Vejamos agora, o atendimento psicoterápico propriamente dito dos familiares da crian~a psicótica. Urna das áreas mais atingidas nas rela~oes dos familiares com a crian~a psicótica é a da comunica~ao. B muito usual encontrarmos alguns processos ou linguagens comunicativas expressas em formas de "duplo-vínculo" ou em atitudes de procura de um "bode expiatório" do sistema, ou mesmo de urna tentativa de "coisifica~ao" da crian~a. Há necessidade de se descobrir, de sedecifrar os verdadeiros c6digos que comp5em o sistema interacional decorrente das rela~oes ambientais vivenciadas pela crian~a e os familiares. Basicamente, procuramos adaptar os pais a realidade do momento e as possibilidades futuras da crian~a que dependerao em muito de sua evolu~ao, se lhe for 'dada essa chanceo Geralrnente, encontramos um alto nível de frustra~ao, pois os desejos e planos em rela~ao a crian~a estaD longe de serem atendidos, surgindo daí urna série de situa~5es em que predominam as distor~oes e os contlitos que terminam por criar um ambiente ansiogenico e até rechassante. 117


Certas crianyas, com déficits constitucionais, sao fatores "stressantes" permanentes a seus pais que sao submetidos a verdadeiros desafios de suas capacidades adaptativas. Quando nao compreendidas e atendidas em suas necessidades, elaS podem ter seu quadro emocional agravado, chegando mesmo a um estado psicótico. Nossa intenyao é de colocar os pais como "agentes terapéuticos", pois desde logo sabemos, pelas experiencias vivenciadas, quao complexa é a situayao de manejo, tanto para os pais, como para a equipe técnica, na abordagem da crianya psicótica. Além disto, em sua grande maioria, as crianyas vivem e por isto passam a maior parte do tempo em suas casas com os seus familiares. Para serem melhor conseguidos os objetivos desta tarefa, penso ser igualmente importante a formayao psicodinfunica do terapeuta, para melhor entender e compreender o campo de ayao formado pelo trinórnio "crianya-família-terapeuta". Ele deve adaptar-se as possibilidades de seus pacientes, regular seu narcisismo, suas idealizayOes e perdas, entre outros fatores, para poder melhor desempenhar suas funyoes. Na verdade, sao sentimentos muito similares aos vividos pelos familiares, na busca da adaptabilidade funcional. Penso que a melhor denominayao para a terapia realizada seja a de orientayao de pais. Ela é diretiva em seus objetivos, ou seja, na modificayao do relacionamento estruturalque possibilitará a mudanya do sistema familiar, fazendo com que possam se desenvolver as possibilidades de aceitayao da realidade. Urna visao pré-concebida ou parcial, por parte do terapeuta no sentido da avaliayao das responsabilidades do binórnio "crianya-família", 'poderá ser fatal ao mesmo que deve estar voItado sempre para a estrutura que é decorrente, como vimos, de urna conduta rigorosamente interdependente das duas foryas, e que variará em cada caso de acordo com as vicissitudes peculiares a cada situayao contextual. Outro erro muito comum, feito pelo terapeuta, é o da falta de balanceamento adequado ou de dosificayao exagerada na sua conduta "interpretativa", levando a intoxicayao os familiares, tendo seus reflexos muitas vezes no abandono total -do tratamento. Assim, como para a crianya psicótica, também para os pais da mesma há necessidade de colocayoes adequadas, nos momentos exatos, para evitarmos um processo iatrogenico. Sob o aspecto didático, para simplificarmos as vivencias que ocorrem e que muitas delas foram acima referidas, vejamos como elas ocorrem nos diferentes estágios da conduta terapeutica. Inicialmente, há urna fase exploratória e informativa para o terapeuta e os pais. O terapeuta deve estar voItado para conhecer a profundi118


dade do problema da crianya e da intensidade da estrutu~ funcional resultante da interayao entre ela e os país. Igualmente, o nivel de sensibilidade deve ser avaliado, para ser transmitido o diagnóstico e o plano de atendimento. Os país vivem essa fase, sob uma atitude de desconfianya, medo, inseguranya, defendendo-se de possíveis ácusaye5es de responsabilidade pelo estado da crianya, que poderao trazer, como consequencia, o aumento do sentimento de culpa.

o segundo estágio, é por n6s denominado de intennediário (1) pennanecendo com as características funcionais exploratórias e compreensivas. Nos país existem os sentimentos de esperanya e de idealizayao acentuada do tratamento, depositadas no terapeuta. O terceiro estágio, intennediário (11), pennanece no terapeuta as atitudes explorat6rias e compreensivas, enquanto que nos país, predominam os sentimentos de revolta pela perda da idealizayao. Isto é sentido nas atitudes com a crianya, como desleixo nos cuidados com a mesma (vestimentas, brinquedos, falta de reposiyao de material usado na terapia,.etc ...) e com o terapeuta, no atraso do pagamento, falta ou pequenos atrasos nas entrevistas com o casal e na vinda da crianya a escola (falta, atraso, etc ... ). Na fase fmal, quando a alcanyamos, há urna colaborayao nítida dos familiares para com os terapeutas, funcionando como verdadeiros agentes terapeuticos. Em outras palavras, dizemos que atingimos um coeficiente de adaptabilidade satisfat6rio, sendo essa urna de nossas metas ao iniciarmos o tratamento.

BffiLIOGRAFIA

1 - ANTHONY - Koupemik: The Child in bis family; Children at Psy chiatric Risk - John Wiley & Sons, 1974 - New York 2 - BLAY A, M: Curso - "Bases Psicodinamicas da Relayao Cuidado - Cuidador", 1977 - Porto Alegre 3 - CELIA, S: Terapia das Psicoses Infantis-Revista Inf'ancia e Adolescencia, APPIA, 1976 - Rio 4 - CELIA, S: A crianya vulnerável - Conferencia, ABENEPI, 1976 - Porto Alegre 119


5 - CELIA, S: Conduta Médica frente a crian9a atípica - Relatório para o IV Congresso Latino-Americano de Psiquiatria Infantil, 1977 - Belo Horizonte 6 - EKSTEIN, R: Functional Psychoses in children: Clinical features and treatment - Comprehensive Textbook of Psychiatric - Edited by Freedman and Kaplan, Sadock - Williams & Wilkins Company - 1975 7 - OSORIO, L. C.: Agentes Terapeuticos em uma comunidade hospitalar infantil - 1 Congresso Brasileiro da ABENEPI, 1968 - Guarujá 8 - PREGO y Silva, L: Conferencia, - Porto Alegre

Infancia normal e patológica,

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