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Trabajo inédito de Miss Anna Freud

*

La psicopatologí~ vista a la luz del desarrollo normal * * INTRODUCCION (¡;rr,¡

~ Durante el proceso de búsqueda de un título para este trabajo, se me planteó la duda entre dos posibilidades: el que finalmente elegí, y otro: "Vínculos entre la psiquiatría de adultos y la de niños". A pesar de que las palabras utilizadas los hacen parecer diferentes, espero mostrar a lo largo de esta publicación, cuales son los aspectos donde existe contacto entre ambos temas.

l. El Primer Objeto de la Investigación Psicoanalítica. Empezaremos considerando la historia del psicoanálisis. El primer objeto de estudio del psicoanálisis fue la neurosis. Esto no se debió a una predilección especial del fundador de la nueva disciplina, sino a las exigencias de su práctica privada. Sin embargo, la naturaleza del tema invesHgado, lI'esultó ser un factor decisivo para muchas de las características de la evolución de la teoría. Dado que las manifestaciones de la neurosis emanaban de la profundidad, el psicoanálisis se embarcó en el estudio del inconsciente. En la medida que estas manifestaciones están determinadas por un conflicto entre fuerzas internas, se constituyó en una psicología dinámica. Desde el momento que los conflictos se resuelven de acuerdo con la intensidad relativa de estas -fuerzas, se desarrolló el punto de vista económico. El hecho de que las raíces de toda neurosis alcanzan los primeros años de vida del individuo, determinó que los aspectos gen éticos de la teoría jugaran un rol primordial. lncidentalmente, este último punto representó también, la primera oportunidad de incluir la psicopatología infantil en el campo de los terapeutas de adultos . • Traducción y publicación autorizada. Original en la biblioteca de APPIA . •• "Psychopathology seen against the background oí normal development" Maudsley Lecture 1975 (C) Roya1 College oí Psychiatrists.

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11. La Expansión del Campo del Psicoanálisis. Lo que hemos visto fue, desde luego, solo el comienzo. La exploración psicoanalítica, impulsada permanentemente por un esfuerzo terapéutico, no tardó en ampliar su campo. Pasa así de la neurosis a la psicosis, desde las inhibiciones sexuales a las perversiones, desde los trastornos del carácter a la delincuencia, desde la psicopatología del adulto a la de la adolescencia y la infancia. Ya en 192'5 se puede leer a Freud diciendo "El niño se ha constituido en el tema principal de la investigación psicoanalítica y ha ocupado el lugar en importancia que el neurótico tenía al comienzo de dichas investigaciones"'~. A pesar de que en el momento en que fue hecha esta afirmación, puede haber resultado más profética que fáctica, los psicoanalistas de niños de hoy en día la aceptarían gustosos como motivación y justificación que rige su actividad. De hecho, el conocimiento sobre desarrollo normal se debe al aporte del psicoanálisis de niños más que a un estudio minucioso y creciente sobre la personalidad del adulto. Ese aporte ha permitido alcanzar dos resultados importantes: 1) un cuadro del desarrollo normal de la personalidad y 2) la evaluación de la psicopatología del adulto en base a la jerarquización de los detalles relevantes de dicho desarrollo, 111. Reconstrucción Versus Visión Directa. Sería injusto, desde luego. que los analistas de niños se atribuyeran el ,crédito sobre el descubrimiento del cuadro del desarrollo, Por el contrario, la existencia de la sexualidad infantil can su secuencia de fases libidinales. fue un hecho establecido por medio de la reconstrucción a partir de análisis de adultos y no por el estudio analítico directo de niños. Lo mismo ocurrió con el Compleio de Edipo y de Castración. la línea de desarrollo de la ansiedad desde la ansied:Jd de separación hasta la culpa, pasando por el temor a la pérdida del obieto. temor a la pérdida de amor y ansiedad de castración, la división de la nerc::onaJidad en instancias -eJIo, yo y superyo-. cada una de las cuales persi Q'ue sus propios fines, el pasaie desde un funcionamiento regido por el proceso primario a aquel de tipo proceso secundario, la construcción gradual de la organización defensiva, etc. ~-'--'-I--'rr--: Al analista de niños se le dejó la tarea de hacer correcciones o aditamentos en aquellos puntos en los cuales el con• Texto en inglés: "Children have become the main subject of Psychoanalytic research and have thus replaced in importance the neurotic on whom its studies began", En el prólogo a· "Wayward youth" de August Aichhorn.

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tacto directo con los niños no parecía confirmar lo vislumbrado desde la distancia. Por ejemplo, la reconstrucción no descubre las etapas precoces del desarrollo en :su verdadero colorido porque están invariablemente encubiertas por características que pertenecen a fases ulteriores; esto es así aun en el caso de regresión en la transferencia o, cuando lo que en un análisis tardío aparece como un acontecimiento traumático, podría tratarse en realidad de una serie de momentos traumáticos, que el paciente recuerda como telescopados en uno solo. Pero además y más allá de estas correcciones menores, se hizo evidente que la reconstrucción a partir de análisis de adultos tiene inevitablemente una fuerte tendencia hacia lo patológico y a desatender los acontecimientos normales del desarrollo; la atención del analista es capturada y monopolizada por los aspectos conflictivos y no resueltos del individuo, aspectos que jamás reposan en la mente y que aprovechan la oportunidad de reinstalarse en la situación transferencial. Por el contrario, los impulsos satisfechos, las soluciones que surgen del conflicto adaptativo exitoso *, se pierden de vista en la medida en que entran a formar parte de la personalidad. Han sido trascendidas * * por el proceso de manera tal que les resta poco incentivo como para reaparecer en una etapa posterior. Por lo tanto, el analista de adultos se convierte en un experto en rastrear la psicopatología hasta sus raíces tempranas, mientras que solo el analista de niños parece poseer la llave que le permita describir el curso del desarrollo infantil normal. IV.

El Desarrollo Normal desde el Punto de Vista del Psicoanalista de Niños. Los aspectos "anormales" de la normalidad.

Tal vez sea necesario destacar que el crecimiento y el desarrollo normal, no se presenta ante el analista de niños como una línea contínua y uniforme que lleva desde la temprana infancia, el período de latencia, preadolescencia y adolescencia, hasta una madurez saludable. Por el ,contrario, en cada simple fase del desarrollo, al igual que en ,cada paso aislado hacia adelante, pueden encontrarse elementos perturbadores que le son característicos. Tomaremos el primer año de vida como ejemplo. Todos los niños están sujetos a los estados de perturbación * difusa que son propios de este período. Los -consideramos precursores normales de la futura ansiedad y por lo tanto, inevitables. Sin • •,

Texto original: Texto original:

" ... the successful adaptative "they are outgrown ... ".

conflict

solutions _...

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embargo, mientras que el afecto correspondiente a la ansiedad es determinado y sentido psicológicamente, estos estados pueden ser originados y experimentados tanto en la vertiente física como psíquica; a su vez exigen, por parte de la persona que ejerce la función de madre, un máximo de ,cuidados y atención tanto para el ,cuerpo como para la mente del niño. Estos estados constituyen un ejemplo ilustrativo :sobre el doble régimen que gobierna el funcionamiento en esta etapa temprana en la cual existe libre interacción entre cuerpo y mente: la excitación física como el dolor o la incomodidad, puede ser descargada a través de trastornos mentales, mientras que la excitación psíquica como la frustración o la impaciencia, lo pueden hacer por vía física, a través de trastornos del sueño, de la ingestión o la eliminación. Esta doble fuente y vivencia de la aflicción * es perturbadora tanto para el niño como para el ambiente. Sin embargo, su existencia es inevitble hasta que el proceso del desarrollo modifique la situación, ,creando nuevos recursos psíquicos que permitan la descarga de estímulos mentales a través de un yo más evolucionado (pensamiento, lenguaje, etc.). Si bien este desarrollo tiene aspectos beneficiosos, también tiene sus riesgos. La dificultad para conciliar el sueño y otros trastornos del dormir, que aparecen frecuentemente entre el primer y segubdo año, determinan aflicción * en el niño y en su madre. Desde nuestro punto de vista de observadores analíticos, adscribimos estos trastornos a la renuencia por parte del niño a renunciar a funciones recientemente adquiridas, como su 'control emocional sobre el mundo objetal y el interés de su yo en el mundo que lo rodea. Ambas actúan en contra de las necesidades físicas de reposo e interfieren con el retorno al recogimiento narcicista y la renuncia a los intereses del yo, que constituyen los prerequisitos del sueño. Existen otros ejemplos de dificultades que surgen como consecuencia del desarrollo. En la etapa del comienzo de la marcha, la destreza motriz progresa a saltos, pero este progreso no es acompañado por un proceso equivalente de control yoico de la motricidad, ni de una apreciación del peligro ,como las alturas, el agua, el fuego, el tráfico. etc. La consecuencia del desarrollo es aquí, una propensión para los accidentes, lo que exige una formidable protección de parte del ambiente. La 'creciente ,complejidad de la relación madre-hijo, propia de esta misma época, perturba la ingestión de alimentos. Desde el momento que ,comida y madre son aun la misma cosa para el niño, cada sentimiento hostil o ambivalente hada ella lleva a un rechazo del alimento y a interminables batallas a 1; hora de comer, que resultan, a su vez, perniciosas para el desanollo . • Texto original: "distress" (malestar). 10


=-as cabietas son otra de las manifestaciones del desarrollo "nor~a:.". Antes de la adquisición del lenguaje, constituyen la mo¿a.:.:dad típica, fundamentalmente motriz, de descarga del enojo, ::-usración, ira, etc. De la misma manera, el debilitamiento de ~a unidad biológica madre-hijo se acompaña de una excesiva y penurbadora adhesividad, 'por ejemplo las perturbaciones durante la fase de individuaciónseparación descripta por Margaret Mahler. Los desórdenes correspondientes a las próximas fases son aun más familiares. Obviamente, no eS probable que durante el estadio anal-sádico, el niño pueda manejar sus tendencias instintivas por un lado y las exigencias del medio por otro, sin entrar en conflicto y sin experimentar trastornos emocionales extremos que ocasionalmente determinan regresión ,con pérdida de funciones adquiridas o con mal humor, rebelión u obstinación; también pueden presentarse rasgos obsesivos * como persistencia y rutina, al igual que crisis de ansiedad cada vez que el medio infringe el orden y la regularidad auto-impuestas. En relación 'con el desarrollo fálico-edípico, no es probable que el niño se maneje ,con las ,complicaciones emocionales y los incrementos de ansiedad sin que se produzcan situaciones patológicas, Mucho antes del advenimiento del análisis de niños se aceptaba como un postulado del psicoanálisis que todo el tumulto de ansiedades, afectos y conflictos se organizan en esta etapa, configurando el cuadro clínico de una de las neurosis infantiles. Independientemente de la evolución futura de estas situaciones, ya sea como impactos transitorios o permanentes para el progreso del desarrollo, cada una de ellas representa la máxima performance de un niño como individuo, en su esfuerzo por adaptarse simultáneamente al mundo interno y al externo. El Cuadro de Desarrollo de Adultos.

y su Importa,ncia en Psicopatología

Varios puntos de este esquema del desarrollo pueden resultar importantes para la valoración de la sintomatología en el campo de los terapeutas de adultos. Es más fácil ,comprender, por ejemplo la enfermedad psicosomática del adulto, si se la enfoca 'como la persistencia del régimen psicosomático legítimo en la infancia. Las puertas que comunican mente y cuerpo no se encuentran ,cerradas definitivamente en ningún individuo; prueba de ello son los dolores de cabeza luego de una contrariedad, los acompañantes físicos •

Texto

original:

" , . ,phase-bound

obsessional

characteristics.,

.•.. 11


de la ansiedad, etc.; sin embargo, en algunas personas se encuentran más abiertas que en otras, determinando la ,contribución psíquica en afeccionees severas como la migraña, asma, hipertensión arterial, úlcera gástrica, etc. El modelo de algunos trastornos del sueño en los adultos tiene también algo en común con aquellos descriptos para la infancia temprana. A pesar de que el insomnio de los estados depresivos o de excitación del adulto y del niño difieren en su contenido, lo que resulta idéntico en ambas 'circunstancias es el penoso conflicto. entre un 'cuerpo fatigado que desea relajarse y una mente incapaz de liberarse de la excitación. Existen aún, otros aspectos del desarrollo normal del niño Que sirven de modelo para la patología futura. Uno de ellos es el precursor del amor objetal *, por ejemplo, el vínculo que une al niño con su madr-e y que se basa en las satisfaccionees que recibe de ella. Alltunos trastornos de la vida amorosa adulta como la promiscuidad, pueden ser entendidos como residuos de esta etapa temprana Que persisten en una forma exaQ'erada. Las crisis de ansiedad en pacientes histéricas también pueden ser relacionadas con los estados de pánico del niño. antes de Que el yo haya adquirido la posibilidad de utilizar los mecanismos de defensa contra la ansiedad que reducen el pánico * a una forma de mayor adaptación como la señal de angustia.

V. Los Prerrequisitos

para un Desarrollo Normal

Cuando describimos la concatenación de hechos Que nos conducen desde la comnleta inm;::/durez del niño hasta la relativa madurez del aparato psíauico en la latencia. destacamos Clue el proQ'reso -aun sienc10 nonnalestá sembrado con conflictos. trastornos emocionales y estados de perturbación; Que también se hsl1a interrumpido Dor movimientos regresivos o transitoriamente detenido; en suma: que no es suave ni fácil ni indoloro ni contínuo. Lo Que no ha sido suficientemente enfatizado es que aun este ajetreado progreso es extremadamente vulnerable y suieto a una variedad de amenazas. Vemos el proceso de desarrollo como dependiente de la interacción de tres factores: 1) dotación constitucional, 2) ambiente. Y"3) grado de estructuración y maduración de la personalilad. Cuando los tres están dentro de 18.espectativa de normalidad. cada fase crucial del desarrollo será alcanzada por el niño con un correcto equipamiento interno y, a su vez, encontrará una respuesta ambiental adecuada, por ejemplo tener una chance de crecimiento normal. Si por el contrario, cualquiera de los tres se desvía exageradamente de la media, el resultado será una distorsión del desarrollo en una u otra dirección. 12


Ejemplos de la Progresión

Normal del Desarrollo.

La literatura analítica nos muestra de qué manera los 10scos del desarrollo no resultan de factores aislados, sino que se apoyan en una multiplicidad de hechos. René Spitz, en "El primer año de vida del niño", inves::gó profundamente los orígenes del vínculo primitivo entre el . - o y su madre, destacando tres condiciones : adecuado pro.::>_esode la capacidad libidinal del niño, maduración normal el aparato perceptivo, lo que permite que la atención pase .esde el propio cuerpo del niño al ambiente; y suficiente compromiso libidinal de la madre para con el niño, lo que se expresa en un manejo que lo conforta y satisface. En el caso en que estas varias influencias estén en actividad e interactuando, podemos decir que se ha dado el primer paso hacia el objeto de amor maduro. Margaret Mahler, al explorar las 'complejidades de la fase separación-individuación en el segundo año, nos señala la muliplicidad de elementos necesarios para su exitosa resolución: suficiente maduración motriz, como para permitir al niño tanto alejarse como acercarse a su madre; el desarrollo del cuestionamiento y la curiosidad por parte del yo; desde el punto de vista libidinal, cierto progreso hacia la constancia de objeto y la confianza básica como para permitir una separación temporal sin angustias; desde el punto de vista de la madre, la posibilidad de liberar al niño de la unión íntima 'con ella misma como para admitir y aun disfrutar del status de persona independiente de su hijo. Detrás de cada progreso sucesivo del desarrollo podemos observar una ,combinación similar de fuerzas en acción, ya sea desde uno de los estadios libidinales mayores al siguiente, o desde cada pequeño paso al próximo, dentro de una de las grandes líneas del desarrollo * que conducen hacia el objeto de amor maduro, a la relación con compañeros, a un manejo independiente del cuerpo, a la habilidad para trabajar, etc. Aun la adquisición del control de esfínteres, más allá de una mera acción refleja, depende de una multiplicidad de factores como por ejemplo, la maduración del aparato muscular, la intervención materna adecuada en tiempo e intensidad, la plasticidad del niño en relación con su vínculo objetal y el proceso de identificación con la exigencia ambiental, todo lo cual conduce finalmente, a la llamada moralidad esfinteriana propia de cada individuo . • A. Freud: XVIII, 1963.

"the concept

of developmental

Unes", Psa.

Study

Child.

Vol.

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Ejemplos

de Desviaciones del Desarrollo

No podemos esperar ninguno de estos resultados positivos del desarrollo si cualquiera de los tres factores, dotación constitucional, condiciones ambientales y grado de maduración y estructuración de la personalidad, se apartan demasiado de la media. En relación con la dotación constitucional, nuestras investigaciones psicoanalíticas en niños ciegos, mudos y deficientes mentales, demuestran que cualquier defecto aislado en los caracteres congénitos del individuo, es suficiente para desordenar todo el cuadro del desarrollo trascendiendo en mucho la esfera a la cual pertenece el trastorno. En el caso del dego, el vínculo con el mundo objetal resulta diferido; una vez que se establece, persiste en un nivel primitivo durante un tiempo más prolongado; la maduración motriz sobreviene tardíamente y en forma limitada; la prolongación de la dependencia interfiere con el desplegamiento de la agresión; la verbalización sufre las consecuencias de un vacío entre las palabras y su significado; la formación del superyo lleva la marca de las diferencias iniciales en la relación objetal. En el caso de los mudos, la ausencia de elementos acústicos afecta los procesos del pensamiento y el importante paso del funcionamiento tipo proceso primario a secundario. El deficiente mental se encuentra en déficit no solo en lo que tiene que ver con la comprensión del ambiente (por ejemplo intelectualmente), sino en relación con la organización defensiva del yo (control de los impulsos y la ansiedad). En segundo lugar tenemos las condiciones ambientales anormales a las cuales, aun prescindiendo de las evidencias que han surgido de los análisis de niños, se les reconoce desde siempre, un efecto pernicioso sobre el desarrollo. Sin embargo, es necesario enfatizar el hecho de que no existe una proporcionalidad invariable de uno a uno, entre la realidad de padres ausentes, rechazantes, indiferentes, punitivos, crueles, seductores, sobreprotectores, delincuentes, psicóticos, etc. y la distorsión resultante en la personalidad del niño. Un trato cruel puede determinar tanto un ser agresivo violento, tímido o pasivo; la seducción parental puede derivar en una falta completa de control sobre los impulsos o en una severa inhibición y a~orrecimiento de toda forma de sexualidad. En resumen, la resultante del desarrollo no está determinada por la interferencia ambiental per se, sino por su interacción con los recursos -constitucionales y adquiridos del niño. La tercer influencia importante sobre la edificación de la personalidad, es decir, el grado de estructuración interna, ha concitado hasta ahora, relativamente poca atención. El hecho es que existen diferencias considerables en cuanto al "timing" de cada niño, al momento en que el yo emerge de la matriz 14


indiferenciada ello/yo, o -cuando el superyo emerge del yo, o cuando se pasa de la modalidad de funcionamiento del proceso primario al secundario, o cuando Se establecen los límites entre el inconsciente y consciente, o cuando la señal de angustia reemplaza a la ,crisis de pánico, o cuando las defensas dejan de ser primitivas para hacerse más sofisticadas. Esta secuencia de logros se adecúa, en los ,casos normales, a la secuencia de presiones instintivas internas y parentales externas. Esta adecuación hace posible que el niño encuentre soluciones más o menos adaptativas frente a los conflictos nacientes. Sin embargo, la maduración del aparato psíquico puede resultar acelerada o demorada, y en estos casos no existe la tal adecuación entre la situación conflictiva y los medios apropiados para manejarla. Las investigaciones psicoanalíticas en niños nos ofrecen numerosos ejemplos de la perturbación del desarrollo que estas situaciones determinan. Durante el estadio fálico del varón por ejemplo, tiene lugar un conflicto * entre las tendencias activas y pasivas que es normal para este período. Cuando la estructura mental está de acuerdo con la edad, este conflicto se relaciona con la represión de la pasividad, la compensación de fantasías masculinas, sueños diurnos heroicos, etc. Cuando hay un retardo en el desarrollo de dicha estructura, estos sofisticados mecanismos no pueden ser usados; por lo tanto, su lugar es ocupado por la acción muscular (bajo la forma de rabietas infantiles), lo que determina explosiones agresivas, autoagresión y manifestaciones atípicas o borderline. El movimiento normal de la niña hacia el padre edípico exige una liberación por cualquier medio, de las ligaduras con la madre. Este progreso saludable es interferido cuando el superyo sustenta precozmente demandas que prohiben la rivalidad, la hostilidad, los deseos de muerte (homicidas), etc. Una 'comprensión precoz de las diferencias de sexo, puede sumergir a la niña en la angustia de la envidia al pene, antes de que disponga de medios adecuados para defenderse de una situación de displacer masivo. VI.

Relevancia

para la Psicopatología

del

Adulto.

Desde el momento que estas complejidades del Clesarrollo afectan las posibilidades terapéuticas, su conocimiento resulta relevante para los psicoterapeutas de adultos . •

Texto original:

". _. age-adequate

conflict". 15


El psicoanálisis y la psicoterapia de orientación analítica están dirigidas al yo de.l paciente e intentan ampliar su poder de control. Se trata de un tratamiento profundo en la medida que se maneja >conel daño que el yo se ha autoprovocado por una excesiva represión que. limita su radio de influencia, por mecanismos de defensa inadecuados que lo distorsionan, por regresiones que disminuyen su funcionamiento, por detenciones que impiden su ulterior desarrollo. Sin embargo, en relación con el daño provocado sobre el yo por factores constitucionales, ambientales y las vicisitudes de la maduración interna, se trata de un tratamiento paliativo ya que no alcanza las causas sino las consecuencias y trabaj a hacia una mayor integración de las últimas. Una distinción de este tipo puede ayudar a explicar algunas de las limitaciones terapéuticas que, tanto lamentan los pacientes como los analistas. VII.

Resumen.

El objetivo de este trabajo es rastrear algunas de las vinculaciones entre la salud mental y la enfermedad, la madurez y la inmadurez. Un objetivo adicional es convencer a los psiquiatras de adultos de que hay mucho que aprender de la psiquiatría infantil y a los psiquiatras infantiles de que la psicopatología infantil debe ser considerada sobre la base de un conocimiento del desarrollo normal. Traducción: Dr. CARLOS E. PREGO.

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REVISTA DE APPIA Nº03 -cap. 1  

La patología vista a la luz del desarrollo normal. - Anna Freud