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CENTRO TEMPOS LIVRES Ficha de inscrição - 2012/2013 Nome:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data de nascimento:_______/_______/___________ ano escolar:____________ turma:___________ nº cartão utente:______________________ Morada:________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Localidade:________________________________________________________________

PESSOA RESPONSÁVEL Nome:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Grau de parentesco:________________________________ contactos:________________________/________________________/________________________ Profissão:____________________________ mail:________________________________________________________________________________________________ Morada:________________________________________________________________________________________________________________________________________ Localidade:________________________________________________________________

____________________________________________________________________

OUTROS CONTACTOS Nome:________________________________________________________Parentesco:__________________telefone:____________________________________ Nome:________________________________________________________Parentesco:__________________telefone:____________________________________ AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA Nome:_______________________________________________________________Nome:___________________________________________________________________ Nome:_______________________________________________________________Nome:__________________________________________________________________ CUIDADOS ESPECIAIS Doenças:____________________________________________________________Alergias:_______________________________________________________________ Restrições Alimentares:____________________________________________________________________________________________________________________ Outras informações consideradas de interesse:_____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

T.P.C.

Faz sempre

Só à sexta

Sempre que queira

Queijas, ____________ de____________________________________de 2010 /2011 O Responsável ____________________________________________________________________________________

Nota - Solicitamos que juntamente com a inscrição nos entregue cópia do cartão de cidadão ou BI + nº contribuinte .

Rua de S. Romão, 1, 2790-435 Queijas - Tel APEE 967.010.376 apee.narcisapereira@gmail.com - Cont. nº 506.381.293

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