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Setembro de 2002 • € 7

Nos próximos quatro anos

Portugal ·preside à Associacão , Eurepeia de Gestores .. HoSpitalares As opiniões de:

Maria de Belém Vice-pr.esidente do Grupo Parlamentar do PS

Aranda da Silva ·Bastonário da Ordem dos Farmacêuticos

Prémio para Gestão Hospitalar


retoma o contacto com os seus kitores numa época de grandes expectativas ele mwlança na área da Saúde. Interessa--nos manter uma revista viva eactualizada em que as novidades da política se misturem com aopinião e com artigos ele natureza técnico--cientifica. Por isso, aparticipação do kitor, administrador hospitalar ou de outra área profissional será sempre bem--vinda. Pretendemos ser um espaço aberto às diferentes correntes de opinião, sem tiques ou preconceitos ideológicos, ele conveniência politico--partidária ou outros. -

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• A reforma da Saúde está na ordem do dia! Parece nunca ter deixado ele estar, pois há bem mais de 20 anos que os responsáveis políticos e os especialistas têm utilizado o "slogan". Mas as decisões vêm--se perdendo nos labirintos da oportunidade, dos interesses mais ou menos rivais, dos ciclos políticos.

• Oactual Governo parece decidido em introduzir mwlanças importantes na Saúde. A nova ki de gestão hospitalar eo regime jurídico das parce1ias recentemente publicado são sementes novas das quais se esperam frutos apetitosos ebem calibrados para a eficiência equalidade dos nossos hospitais epara adescoberta de novas emais fáceis fantes de investimento.

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afragilidade dessas demonstrações perante odia--a--dia das organizações ele Saúde , odesnorte , ahumilhação earesigrwção ele muitos doentes sem "almofada", o desperdício, sem nome , de horas de trabalho pagas, os excessos no consumo ele medicamentos ou ele meios compkmentares ele diagnóstico. Etudo isto com um crescimento brutal da despesa corrente. • Mas o serviço público, designadamente nos hospitais, não deve ser visto com as kntes do fundamentalismo liberalizador que percorre vários sectores do "politicamente correcto" nacional. Énos hospitais públicos que se encontra os melhores recursos humanos da Saúde (ao nível médico, de enfermagem, técnico ede gestão) , os melhores emais diversificados equipamentosmédicos , o melhor e omais compkxo sistema de infarmação e, apesar ele tudo, amelhor organização (!). Não tenhamos dúvidas que osector público éo sustentáculo do sistema de Saúde português, a quem recorrem todas as classes sociais (e muitos doentes que vêm recomendados por prestadores privados ... ). O "know-how" privado em matéria ele gestão hospitalar é, entre nós, muito limitado em qualidade edimensão , e basta percebermos o regime de funcionamento da maioria das clínicas privadas portuguesas para verificarmos a "ligeireza" da sua organização, afragilidade do seu "staff', a ekvada dependência da experiência edimensão dos recursos públicos.

• Omodelo parece tender, inexoravelmente, para menos Estado (no investimentoena prestação) emelhor Estado (na responsabilidade ena regulação) . Mas há, pelo contrário, quem veja na privatização de algumas funções do sistema, amarcaideológica do liberalismo, do mercado sem regras, da iniquidade eda queda fragorosa dos valores fundamentais com que foi tecido o SNS (gratuitidade, generalidade, universalidade).

• Os administradores hospitalares há muito que vêm apontando osprobkmas easua génese. Estãodisponíveis para se associar às refarmas que agora parecemde facto , iniciar--se. Mas precisam de ter as condições ele reconhecimento eautoridade que lhes permita liderar econduzir as transformações necessárias. Não se fazem reformas na Saúde contra os profissionais, diz--see éverdade. Mas também não se pode introduzir mais emelhor gestão no sistema sem gestores.

• As decisões políticas são aparentemente mais fáceis do que asua impkmentação técnica ejurídica, na forma de equilibrar valores ele um Sistema de Saúde europeu actualizado com aversatilidade inerente amecanismos de privatização ecompetitividade.

• É, por isso, no mínimo estranho, que cerca de 90 administradores hospitalares, devidamente habilitados , na sua esmagadora maioria jovens profissionais com provas dadas, com espírito aberto eadaptável amwlanças, exerçam, alguns há mais de seis anos, asua actividade de gestoresem hospitais portugueses com contratos precários de 3meses e sujeitos à situação humilhante de verem os seus contratos objecto ele ratificações autorizadoras periódicas.

• Mas era eéindispensável mwlar oSistema, tal anatureza e o circunstancialismo dos problemas com que os portugueses se defrontam diariamente quando procuram um médico ou um hospital. Eas resistências à mwlança apenas confirmam ajusteza das intenções. • A atitude defensiva dos que invocam o honroso 12 º lugar ele Portugal no ranking da OMS ou os resultados ele um ou outro estudo que, excepcionalmente, "demonstram" asatisfação dos portugueses com o SNS, para que nada se mude, esquece

Sucessivos governos têm negligenciado esta questão, num aparente desinteresse em reforçar, ele facto, acomponente da gestão profissional dos nossos hospitais. Esperemosque oactual Governo tenha, na política dos recursos humanos, uma visão menos imediatista eao sabor das pressões e tenha acoerência de reconhecer a importância dos gestores hospitalares. GESTÃO HOSPITALAR ~


R evista da A ssociação Po rtugu esa de A dministradores H ospitalares

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PROGRAMA DASAUDE: CONTINUIDADE OU MUDANÇA?

Setembro de 2002 • 7

M embro da A ssociação Europeia de Direct ores H ospitalares

Editorial ........................................... Pág. 3 DIRECT ORA Armanda Miranda CONSELHO REDACTORIAL Ana Isabel Gonçalves Teresa Sustelo Jorge Poole da Costa Manuel Ligeiro Manuel Delgado Pedro Lopes PROPRIEDADE Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Empresa jornalística n º 209259 Apartado 2280 1 1146 Lisboa Codex ADMINISTRAÇÃO E ASSINATURAS APAH Apartado 22801 1146 Lisboa Codex PRODUÇÃO GRÁFICA A ugusto Teixeira

ASSINAT U RA ANUAL ~ € 25 PUBLICAÇÃO TRIMEST RAL TIRAGEM ~ 2.000 exemplares Nº Registo 109060 Depósito legal n º 16288/87 ISSN: 0871 - 077 6

Opinião • • • •

Po r Manuel Delgado*

Manuel Delgado ...................... Pág. 5 M.A. Pereira Barbosa ............. Pág. 9 Menezes Correia .................... Pág. 12 Jorge Varanda ......................... Pág. 14

Espaço Aberto Sistema de saúde em questão por Maria de Belém , Aranda da Silva e Bernardino Soares .................. Pág. 16

Destaque Nova Lei de Gestão Hospitalar - Proposta de Lei n2 15/IX, Regime Jurídico da Gestão Hospitalar e a posição da APAH ...................................... Pág. 26

Notícias

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Prémio para Gestão Hospitalar Pág.37 19~

Congresso daEAHM em Cracóvia Pág. 33

APAH recebida pelo Ministro da Saúde

Investigação • Avaliação de serviços de saúde: uma reflexão urgente ............. Pág. 38 • Variação na Codificação dos Procedimentos ICD-9-CM: As suas implicações para avaliação da utilização dos recursos hospitalares ............................ Pág. 44

Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde reuniu com a Direcção da Associação de Administradores Hospitalares Pág.35

NORMAS EDITORIAIS

(! GESTÃO HOSPITALAR

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Pág.34

Portugal preside à Associação Europeia de Gestores Hospitalares .......... Pág. 32

I º A Revista aceita trabalhos sobre qua/,quer assunto relacionado com o tema geral da gestão de serviços de saúde entendida esta no seu mais amplo sentido. 2º Os artigos deverão ser enviados ao Director. A este caberá a responsabilidade de aceitar, rejeitar ou propor modificações. 3º Os artigos deverão ser enviados em duplicado (incluindo quadros e figuras), dactilografados a duas entrelinhas em folha de formato A4 . Em cada folha não deverão ser dactilografadas mais de 35 linhas . As folhas serão numeradas em ordem sequencial. 4 º Os artigos deverão ser acompanhados, sempre que possível, por fotografia do( s) autor(es), tipo passe. 5º Os trabalhos deverão conter em folhas separadas o seguinte. a)~ Título do trabalho , nome(s) do(s) autor(es) e pequeno esboço curricular do( s) autor(es), principais funções ou títulos, até ao máximo de dois; b) - Pequena introdução ao artigo até ao máximo de uma página dactilografada; c)- O texto; d) - Quadros com títulos e legendas (folhas autónomas); e)- Gráficos desenhados a traço de tinta-da-china sobre papel vegetal sem números ou palavras;

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f)- Títulos, legendas nu elementos dns gráficos escritos em folhas de fotocópias destes , à parte; g)- Fotografias numeradas no verso, a lápis , segundn a nrdem de entrada no texto e respectivas legendas; h) - Pequenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa, incluindo títulos; i)-Os originais, não deverão conter pés-de página. Tndas as referências bibliográficas completas serão inseridas no final do artigo. 6 º Nas referências bibliográficas , os autores são colocados por ordem alfabética (apelido seguido das iniciais do nome) , seguindo~se o título completo do artigo, o título abreviado da Revista, o número do volume, os números da primeira e última páginas e o ano da publicação . O Editorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade da Direcção da Associação . Os Artigos assinados são ela exclusiva responsabilidade dos seus autores, não comprometendo a Associação com os pontos de vista neles expressos. Embora merecendo a melhor atenção, a colaboração -não solicitada não será devolvida, reservando-se o direito de a publicar ou não.

'Os traços • mais marcantes do programa do Gov~rno para a Saúde são a abertura do sector . . a' iniciativa privada, comum modelo mais concorrencial • e com maior liberdade de escolha.

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A abertura do sector da Saúde à iniciativa privada, quer na vertente do financiamento, quer na vertente da pres tação, são, a par de um modelo mais concorrencial e com maior liberdade de escolha para os utentes, os traços mais marcantes do programa da Saúde do actual Governo. Diga~se, em abono da verdade, que a política seguida pelo últ imo ministro socialista, Correia de Campos, apontava já caminhos semelhantes nalguns domínios, designadamente n as referências às parcerias público~privado e na admissão de modelos de gestão hospitalar de natureza empresarial, incluindo a própria gestão privada de estabelecimentos públicos. Mas o actual Governo vai, porventura, mais longe nas suas intenções, designadamente no domínio do mercado da Saúde e dos respectivos fluxos da procura e da oferta de cuidados e os correspondentes fluxos financeiros .

ri] Há quem veja neste tipo de ~ estratégias o "canto do cisne" do SNS enquanto referencial de valores estruturantes da nossa sociedade e da nossa Lei fundamental: a universalidade, a equidade e a gratuitidade tendencial. Essencialmente porque pensam que estes valores só serão asseguráveis com dispositivos de propriedade, organização, financiamento e prestação públicos, num modelo único, compacto e integrado, ao serviço do cidadão. Percebe~se a preocupação, mas apen as por rigidez ideológica se aceita o "fixismo" neste modelo público integrado, cujos resultados,

para além de evidentes bolsas de desperdício e do aumento incontrolável dos custos, tem provocado nos cidadãos sinais evidentes de insatisfação e a procura, quando podem, de sub~s istemas paralelos de prestação de cuidados.

[jl O programa do G overno parece

11.J assentar num arquétipo que está de acordo com o sentido das Reformas da Saúde ocorridas n a Europa e noutros cont inentes e que os peritos, nacionais e internacion ais, vêm recomendando: um Estado mais regulador do que prestador, o princípio da concorrência entre prestadores, sem pôr em causa a cooperação e a complementaridade, a ideia de que financiamento e prestação de cuidados devem ser funções exercidas por entidades separadas, cuja "mediação" se exercita por modelos contratuais, a assumpção da liberdade de escolh a por parte dos cidadãos, como forma mais eficaz de o colocar n o centro do sistema.

lfl Este enunciado de princípios deve ,

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no entanto, ser encarado com flexibilidade, perspicácia e bom senso. Cada país é uma combinação especifica de características estruturais, logísticas e operacionais e cada um daqueles objectivos dever ser integrado com maior ou menor radicalismo ou aprofundamento e ao ritmo que -'., as circunstâncias melhor aconselhem. Até porque o peso exces · LA NACIONAL DE qualquer das recomenda ões s~ge ·~CfSUBUCA pode contrariar outros v sobretudo, pôr em causa útil de qualquer reforma acesso equitativo a cuid dos e;:t,/VVt de Saúde de qualidade a lrc:iiu<:isF7'o~s-----controlados. B 1B L 1 O T E C ,\

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GESTÃ O HOSPITALAR 0

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~ Vem isto a propósito de algumas

~ propostas do Governo em matéria

(... ) para o cidadão doente será relativamente indiferente saber se o hospital em que é tratado é pertença do Estado ou de particulares, desde que o seu contributo ou pagamento seja zero ou próximo do zero, em qualquer circunstância. E a equidade no acesso fica assegurada.

nJ GESTÃO HOSPITALAR

de financiamento. Refira,se, desde já, que esta é, porventura, a dimensão essencial de qualquer sistema de Saúde quando se põe a ênfase na equidade no acesso aos cuidados. Na realidade este não depende tanto de quem é proprietário dos meios de produção, antes, essencialmente, de quem dispõe dos meios de pagamento. Isto é, se por absurdo o Estado abandonasse completamente a responsabilidade de financiar a Saúde, esta seria paga pelas pessoas doentes ou as que t ivessem disponibilidade ou possibilidade de aderir a seguros de Saúde. A equidade seria severamente posta em causa. Pelo contrário, se o Estado, ou uma entidade pública por ele supervisionada, garantirem o financ iamento da Saúde, para o cidadão doente será relativamente indiferente saber se o hospital em que é tratado é pertença do Estado ou de particulares, desde que o seu contributo ou pagamento seja zero ou próximo do zero, em qualquer circunstância. E a equidade no acesso fica assegurada. No programa do Governo o Estado compromete,se, perante o cidadão, a custear as despesas "essenciais" (1) de Saúde, independentemente da natureza pública, social ou privada dos prestadores. É esta noção, assente numa "tabela de preços para a Saúde" - supõe,se que de aplicação universal que pe~mitirá ao utente movimentar~se com total liberdade de escolha entre os diferentes sectores. Ou seja, se por hipótese num hospital público a realização da sua cirurgia é diferida por 30 dias, o utente pode optar por se dirigir a uma clínica privada onde tal prazo seja encurtado para metade. O pagamento público desse episódio, com base na referida tabela, será "transferido" do hospital público para a clínica privada. Do mesmo modo, se o utente, por questões de confiança ou de conforto,

optar desde logo, por uma clínica privada, a verba prevista será também transferida do financiador público para o prestador privado. Por razões de mercado, as clínicas privadas poderão oferecer serviços complementares em matéria de privacidade e conforto que, naturalmente, representarão acréscimos à "tabela de preços" pública e que serão suportadas pelo doente, directamente ou através de seguros privados de complementaridade que ele previamente contratualize. Em tese, tal modelo não fere o princípio de equidade, utiliza a concorrência entre o público e o privado em benefício do utente e pode promover a eficiência. ~ Todavia,

as características dos llJ prestadores de cuidados de Saúde são em Portugal factor perturbador da lógica que vimos referindo. O facto de muitos profissionais acumularem funções públicas com funções privadas, designadamente na área médica, pode desvirtuar seriamente o princípio da concorrência, designadamente, como é o caso de Portugal, se nos serviços públicos se ganhar por salário e na privada se receber por acto. É óbvio que o privilégio a atribuir a esta modalidade remuneratória poderá favorecer as clínicas privadas em detrimento do serviço público. Por outro lado, os serviços públicos encontram~se numa situação adversa relativamente às clínicas privadas no que toca à oferta de cuidados que ambos disponibilizam. Em princípio, os serviços públicos oferecem uma gama diversificada e completa de cuidados de Saúde, muito mais de acordo com as necessidades da população e com uma capacidade de resposta ao longo das 24 horas do dia. As clínicas privadas procuram legitimamente nichos de mercado, em função de teçnologias específicas em geral destinadas a doentes programados. Tal cenário, se nada nos seus pressupostos for alterado, permitirá

às clínicas privadas actuar com mais racionalidade, maior previsibilidade n os meios a afectar e melhor adequação da sua escala de produção.

líiJ Deste modo, a introdução

ri das regras de concorrência e de livre circulação dos doentes dentro do sistema encaminhará os flux os da procura em determ inado tipo de patologias específicas, programáveis e não catast róficas o u crónicas, para a prestação privada, ficando os serviços públicos com as situações clínicas mais severas. Isto está tambétn muito associado à idade dos doentes, sendo os mais idosos geralmente portadores das doenças de abordagem mais difícil e de progn óstico mais reservado. C oncomitantemente, as complementaridades oferecidas pelas clínicas privadas - em matéria de personalização e conforto - são uma mais,valia atractiva, designadamente, para os estratos sociais que possam pagar esses complementos, com vantagem não negligenciável n os benefícios fiscais. É o que os peritos denominam como a "desnatação" dos serviços públicos com graves consequências, em matéria de financiamento e qualidade para estes e, principaltnente, para os doentes que aí ficam, tendencialmente mais velhos, mais doentes e mais pobres.

fel O mercado, a todos os títulos

r..J imperfeito e essencialmente

comandado pelos prestadores, concorreria assim para um Sistema de Saúde dual, com serviços privados cada vez mais sofisticados a funcionar para nichos de mercado específicos, e serviços públicos empobrecidos, de resposta diversificada e urgente para os pobres, os idosos e os mais doentes. O princípio da equidade n o acesso, que se pretendia enaltecer, ficaria assim irremediavelmente comprometido. Por outro lado, a passagem do actual modelo - integrado e mon opo lista para o novo modelo - contratualizado e competitivo - deve ser realizada num processo gradual e sustentado que não provoque a ruptura do sistema. De facto, o florescimento rápido de uma oferta

privada ou social de cuidados de Saúde (incentivada pela introdução das regras agora enunciadas pelo Governo), pode, de forma dramática, aumentar ainda mais a subutilização dos recursos públicos instalados. E como não detemos instrumentos que flex ib ilizem a aquisição ou dispensa de recursos - quer humanos, quer materiais - o cenário poderia ser economicamente insustentável.

rii O programa do Governo parece ~ querer acautelar este cenário pessimista, retomando algumas das propostas avançadas por anteriores governos, principalmente no que toca à gestão hospitalar: tornar os h ospitais públicos mais eficientes e competitivos, através de um novo estatuto jurídico e do desenvolvimento dos Centros de Responsabilidade parecem, de facto, ser medidas positivas e que os podem proteger dentro do modelo competitivo que se pretende adaptar. Já o reforço do poder dos Directores de Serviço hospitalares parece ser uma medida pouco coerente com a noção dos Centros de Responsabilidade, que por definição, devem corresponder a universos de gestão mais extensos que não se conformam com a visão atomizada do Serviço. É de facto muito importante promover uma reorganização funcional dos hospitais, na sua vertente clínica, criando áreas de gestão h omogéneas, mas de dimensão suficiente para delas se obterem sinergias evidentes para a eficiência e para a qualidade dos serviços prestados. A lógica do serviço, tal como existe hoje nos nossos hospitais, não resistirá por muito mais tempo a uma abordagem deste tipo. É, portanto, pouco perceptível a ideia de simultaneamente se desenvolverem Centros de Responsabilidade e se reforçarem os poderes dos Directores de Serviço.

(... ) o florescimento rápido de uma oferta privada ou social de cuidados de Saúde (incentivada pela introdução das regras agora enunciadas pelo Governo), pode, de forma dramática, aumentar ainda mais a subutilização dos recursos públicos instalados.

l"rã1 As propostas de reorganização da l n actual rede de cuidados primários parecem assentar em bons princípios: a noção de médico,assistente e a ideia do modelo remuneratório GESTÃO HOSPITALAR ~


de base capitacional, com contratos a estabelecer com os médicos. Parece afastar,se assim a predominância da estrutura sobre as pessoas, o que, infelizmente, tem dominado a política de Saúde para os cuidados primários nos últimos 30 anos. Na realidade, conceber este tipo de cuidados apen as orientado pela noção de Centros de Saúde, com a m ultiplicidade de serviços e estruturas burocráticas que lhe estão associadas, é um erro grave de planeamento e de organização que se repercute depois na rigidez do modelo, na sua falta de eficiência e, sobretudo, na insensibilidade que daí resulta n a resposta aos problemas dos cidadãos.

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Quanto à política do medicamento, o Governo parece querer dar con tinuidade às orientações de anteriores governos: a expan são do mercado de genéricos e a introdução dos preços de referên cia. É óbvio que uma estratégia assen te na dimin u ição dos preços dos medicamentos provocará alguma poupança na factura dos produtos farmacêuticos. Mas é importante reflectir também - e o caso português é, nessa matéria, paradigmático - no volume dos consumos de medicamentos. Este só será controlável com regras de prescrição 1nais custo,efectivas e em que o prescritor seja directamente envolvido. É, indiscutivelmente, a parte mais difícil do problema, mas será também aquela em que os ganhos de eficiência poderão ser maiores.

l'li] Uma nota final sobre as listas

~ de espera. Noventa mil, oitenta mil, cinquenta mil ? Ninguém sabe ao certo o número de doentes em espera para uma intervenção cirúrgica. O fenómeno é universal, e nalguns casos, dramático. Serve também, muitas vezes, como pretexto para agenciar doentes dos serviços públicos para a prestação privada. Lembro,me sempre, quando se fala em listas de espera, da decisão salomónica do Ministro da Sanidad y Consumo de Espanha no 1º Governo de Aznar: E) GESTÃO HOSPITALAR

1/3 das listas de espera teriam que ser resolvidas pelos serviços públicos, com aumento da produtividade, outro terço com pagainentos adicionais ou incentivos e o restante seria distribuído por prestadores privados. Confesso que não sei o impacte desta decisão. Mas que, em si mesmo, ela encerra a percepção das várias facetas q ue o problema nos apresenta, disso não tenhamos dúvidas.

l'liJ Em síntese, estamos perante um l& programa estimulante e, de certa farma de ruptura. Encerra desafios de alto risco para o equilíbrio do S istema de Saúde, design adamen te em matéria de equidade, mesmo considerando útil e necessária a abertura à concorrência e à iniciativa privada. Será indispensável introduzir regras públicas que reduzam esses riscos a três níveis: a)- A liberdade de escolha do doen te ser con d icionada pela acreditação das instituições que, em número limitado, ele poderá escolher, sempre sob orientação do seu médico,assisten te; b )- As regras de acreditação con templarem pressupostos mín imos de d iversificação e qualidade na oferta de cuidados, quer em termos de especialidades quer em termos de h orários de func ionamento; c)- Os profissionais de Saúde só poderem prestar serviços numa e n uma só das in st ituições contempladas pelo financiamento público. Diz,se que as reformas não podem ser fe itas contra os profissionais. De acordo. Mas os seus interesses e as suas expectativas devem ser condicionadas, primordialmente, ao interesse dos doentes. E nem sempre são coincidentes, o que cria uma margem de conflitualidade para a qual se exige conhecimento, estudo, bom senso e capacidade de decisão. Temos a esperança de que as decisões difíceis, mas acertadas, irão ser tomadas. <mi

* Administrador hospitalar

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A REEST~RUTURAÇAO DA URGENCIA GERAL DOS HOSPITAIS

(... ) o reforço do poder dos Directores de Serviço hospitalares parece ser uma medida pouco coerente com a noção dos Centros de Responsabilidade.

Ol No nosso

ordenamento juríd ico o conceito de cuidados essenciais não está defin ido. O f inanciamento público de des pesas "essenciais" de Saúde pressupõe, assi m, a sua clarificação prévia.

Por M. A. Pereira Barbosa *

A

( ... )numa perspectiva de melhoria de qualidade e de racionalização de gestão, os hospitais têm muito que fazer, • internamente, para que o sistema de atendimento das situações urgentes e emergentes seja a expressão do "estado da arte" em medicina de em ergência.

discussão das alterações funcionais e organizacionais dos Serviços de Urgência Geral dos hospitais públicos é um tema recorrente sempre que se fala ou escreve sobre urgência, seja em Portugal seja a nível internacional. E percebe,se que assim seja dado o significativo papel que os serviços de urgência têm, quer para o público em geral quer para os intervenientes no atendimento e na organização dos serviços prestados. É importante realçar que, na grande maioria dos países desenvolvidos - senão em todos! - se assiste a uma crescente preocupação com o crescimento progressivo do número de atendimentos nos serviços de urgência e com as consequentes complicações que este crescimento acarreta. Infelizmente Portugal é pioneiro nesta matéria; em 2001, a soma de atendimentos nos serviços de urgência hospitalares e dos cuidados de saúde primários atingiu o número assustador de cerca de onze milhões! Destes, cerca de seis milhões e meio foram registados nos hospitais. As causas desta explosão de consumo são múltiplas mas não é possível quantificar o peso de cada uma e mais difícil é desenhar uma estratégia que permita inverter, no curto prazo, esta tendência. Constata,se, também, uma estabilização do número de atendimentos nos últimos anos que, na minha opinião se deve, sobretudo, ao esgotamento da capacidade de atendimento, ou seja, os utentes sentem que já não vale a pena usar o sistema porque a espera prolongada não compensa o tempo perdido. Talvez se possa acrescentar que tantas notícias e campanhas

(como as das Vias Verdes) tenham começado a surtir efeito. Verdade seja dita que uma parte significativa deste abrandar de crescimento se deve a uma diminuição sustentada nas urgências pediátricas desde que a "Saúde 24" e a referenciação de e para os Centros de Saúde entrou em funcionamento. Mas este aspecto - o número de atendimentos por anos nos serviços de urgência - é a parte que, nesta fase, só se poderá inverter lentamente porque pressupõe alterações de comportamentos e, como todos sabemos, estes só são mudados lentamente e não são modificáveis por decreto ou despacho! Parece,me que numa perspectiva de melhoria de qualidade e de racionalização de gestão, os hospitais têm muito que fazer, internamente, para que o sistema de atendimento das situações urgentes e emergentes seja a expressão do "estado da arte" em medicina de emergência. Os 39 hospitais da Rede de Referenciação da Urgências (e, estas referem,se apenas à urgência Geral) foram divididos em dois níveis técnicos e têm uma distribuição equilibrada no território nacional; o número de 13 urgências polivalentes (o nível técnico mais elevado) corresponde a mn rácio aproximado de uma para 900.000 habitantes que é o valor aceite internacionalmente se considerarmos que o grande trauma é o paradigma da necessidade de grande diferenciação. Aos 23 hospitais com urgência médico,cirúrgica corresponde um rácio de 500.000 habitantes, dado que, na prática, estes hospitais atenderão todas as situações urgentes/ emergentes de elevada prevalência exceptuando o grande trauma GESTÃO HOSPITA LAR ~


e algumas situações de elevada gravidade mas baixa prevalência (os grandes queimados, por exemplo) a cobertura nacional pode,se considerar muito boa, perfeitamente comparável à dos países europeus nossos parceiros na EU.

( ... )os su devem preparar e implementar modelos de triagem de prioridades • e reorganizar o funcionamento das Salas de Emergência para que o atendimento das situações de prioridade ,. . maxima se1a efectuado por pessoal altamente treinado e qualificado.

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[I!] GESTÃO HOSPTTALAR

Até aqui tudo parece bem e o modelo de organização é sólido, está bem fundamentado, fo i exaustivamente estudado e até é consensual. Mas para que este processo de restruturação seja bem sucedido muitas outras condições são necessárias. Podemos enumerar algumas: em primeiro lugar a necessidade de encerrar múltiplas "pequenas urgências" hospitalares ou, pelo menos, retirá, las do circuito da responsabilidade de referenciação pré hospitalar, a cargo do INEM; em segundo lugar cada sub região tem que definir, com clareza, os circuitos de referenciação inter,hospitalar da sua responsabilidade e articular,se com o INEM e com as outras unidades hospitalares da sua Região caso n ão disponha dos dois níveis de atendimento, em terceiro lugar é crucial que as Regiões criem estruturas "ligeiras" de avaliação e acompanhamento do processo e que este seja auditado frequentemente e que estas auditorias/avaliações tenham consequências; em quarto lugar os Serviços de Urgência têm que sofrer profundas alterações na sua estrutura organizativa e nos seus modelos de funcionamento. Este é o ponto em que gostaria de me deter e desenvolver, embora limitadamente,as linhas gerais que, no meu entender, devem orientar esta reorganização. Comecemos pela Medicina de Emergência; em alguns países desde há muitos anos se reconheceu que o atendimento das situações de emergência exigia aprendizagem e treino específicos. Esta aprendizagem e treino não eram, nem são! , exclusivos dos médicos mas estendiam,se a um conjunto de profissionais que vão dos enfermeiros,

aos tripulantes de ambulâncias, aos paramédicos (uma figura profissional h á muito reconhecida nos países anglo saxônicos) , aos operadores das centrais de orientação de doentes, etc .. Em Portugal a Ordem dos Médicos reconheceu a Competência em Emergência em 2001 e este pequeno passo pode representar uma profunda mudança na organização dos Serviços de Urgência Hospitalar. E em 2002 o Ministério da Saúde, por Despacho, formalizou - finalmente - a criação dos Serviços de Urgência atribuindo,lhes a função de Serviço de Acção Médica. E por aqui tudo pode e deve começar, os h ospitais da Rede devem criar os Serviços de Urgência e, rapidamente, atribuir,lhes equipas fixas de médicos, idealmente com a Competência em Emergência (aproveitando, numa fase inicial aqueles que a vão obter por consenso e todos os que, voluntariamente, o desejem). Concomitantemente os SU devem preparar e implementar modelos de triagem de prioridades e reorganizar o funcionamento das Salas de Emergência para que o atendimento das situações de prioridade máxima seja efectuado por pessoal altamente treinado e qualificado. As vantagens deste modelo vão desde a garantia de qualidade assistencial elevada até à normalização de processos com todas as consequências positivas que daí decorrem naturalmente. É fundamental, ainda, que os SU se transformem, progressivamente, em unidades com um tempo limite de internamento (salvo situações de excepção) de 24 h oras. Este ponto é fundamental e é forçoso reconhecer que o surgimento de equipas fixas poderá levar "à tentação" de prolongar os cuidados para além dos tempos aceitáveis. Talvez não seja demais salientar que um SU tem que ter um regulamento de funcionamento, aprovado pela Direcção C línica, em que todos estes aspectos têm que ser considerados. Ainda no que concerne ao regulamento é minha opinião que alguns outros pontos - e n ão quero ser exaustivo devem ser bem esclarecidos tais como

a circulação exclusiva a pessoal em serviço e utentes (com regras, também, para visitas e acompanhantes), o registo "on line" de todos os actos praticados (o que implica uma informatização específica mas compatível com o SONHO), a definição de tarefas e cadeias hierárquicas e a relação do SU com os outros serviços do hospital, quer os de Acção Médica quer os Serviços de apoio geral e logístico (Gestão de Doentes, SIE, Serviço de Pessoal, Gabinete do Utente, Serviço Social, etc.). Alguns aspectos mais devem ser salientados antes de analisar as consequências mais importantes para a organização hospitalar que uma mudança tão radical acarreta. Apenas dois quero referir, o primeiro tem a ver com o programa curricular da formação dos Internos das diversas especialidades, o segundo com uma fase de transição em que coexistirão equipas fixas e equipas tradicionais com escala por serviços e especialidades. Quanto ao primeiro será desej ável que num futuro próximo seja possível programar estágios de duração variável, em função da área de formação, que permitam um período de treino, aprendizagem e avaliação, programado, em Medicina de Emergência. Cabe à Ordem e aos Colégios das Especialidades o papel fundamental nesta revisão dos regulamentos dos Internatos. O segundo é, aparentemente, mais difícil porque, a meu ver, cada hospital tem que adaptar progressivamente o seu modo de funcionamento e é evidente que não é possível, nem desej ável, aplicar . ,, ,, . uma receita un1ca. De uma forma geral parece,me que será possível definir, para cada instituição, um cronograma de mudança que respeite as tradições e os hábitos não forçando uma solução imposta. Terá que ser uma solução negociada e partilhada por todos os intervenientes e liderada por um elemento interessado n a restruturação (este aspecto é condição absolutamente necessária para o sucesso do processo). ((

E quais as consequências de uma restruturação desta dimensão? Analiso, brevemente, apenas duas; a qualidade da assistência prestada e o papel estruturante na organização do trabalho hospitalar. A primeira é evidente: a Medicina de emergência é, hoje em dia, uma área do conhecimento médico perfeitamente definida, com regras de boas práticas que necessita de pessoal altamente qualificado para a sua prática. As janelas diagnosticas e terapêuticas das situações de urgência/emergência mais prevalentes são conhecidas e sabe, se que a actuação correcta não só diminui a mortalidade como, na grande maioria das situações, diminui de forma significativa a morbilidade. Basta pensar o que está definitivamente demonstrado para a doença coronária aguda, para os acidentes vasculares cerebrais e para o grande trauma. Bastavam estas razões para se avançar na restruturação das urgências desde o pré hospitalar até ao hospitalar. A segunda consequência é vasta n a amplitude; pensemos, de imediato, n a possibilidade de cobrança dos actos praticados nos SU que procedimentos regularizados e registados, informaticamente, na "h ora" permitem; e n a possibilidade de reorganizar o trabalho médico, quer no ambulatório quer no intern amento, que se pode conseguir com equipas fixas apoiadas pelas especialidades necessárias num modelo deste tipo, e, ainda, a possibilidade de melhorar a informação aos utentes e acompanhantes que será possível com circuitos bem estabelecidos e definidos. Tenho a convicção profunda que uma vantagem adicional e n ão desprezível existe; todos ansiamos por mudanças significativas n as Urgências Hospitalares e um processo deste tipo pode mobilizar vontades e criar um entusiasmo e participação dos profissionais que não sendo condição suficiente é, seguramente, a condição necessária para o sucesso. <m>

( ... ) será possível definir, para cada . ,.,,., instituiçao, um cronograma de mudança que respeite as tradições e os hábitos não forçando uma solução imposta.

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* Assessor do Director-Geral da Saúde e Professor de Medicina Interna

GESTÃO HOSPITALAR

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SABER, SABER FAZER E A REFORMA DA SAUDE

-

Por Menezes Correia *

A

arte e a técnic:a nem sempre foram pensadas de forma separada. A cultura grega utilizava mesmo um só vocábulo para designar os dois conceitos.

No renascimento o artista era ainda um h omem com capacidades para desempenhar múltiplas funções. Leonardo da Vinci é o exemplo paradigmático. Síntese dos ideais estéticos que deram origem ao Ren ascimento, a obra de Leonardo, abrange diversos domínios da ciência e da arte. Um dos mais notáveis pintores do Renascimento e possivelmente seu maior génio, ele foi também anatomista, engenheiro, matemático, músico, naturalista, arquitecto e escultor.

Poucos contestarão a necessidade de reforma estrutural do sistema, sendo certo que as decisões de contenção da despesa, decretadas por via administrativa, estarão votadas a um rotundo • insucesso.

ffi GESTÃO HOSPITALAR

A fragmentação do saber não permite ao homem contemporâneo possuir as muitas capacidades do h omem renascentista. Estabeleceu,se até uma hierarquia de mérito entre os que sabem e os que fazem. Interpretando o pensamento do Conde de Abranhos, diz Zagalo : "a primeira vantagem da Universidade como instituição social é a separação que se forma naturalmente entre estudantes e futricas, entre os que apenas vivem de revolver ideias e teorias e aqueles que vivem do trabalho". Desta forma, "o estudante fica para sempre compenetrado desta grande ideia social: que há duas classes - uma que sabe e outra que pro duz. " No início do século XX Taylor estuda em pormenor a tarefa dos operários, decompõena nos elementos mais simples e redesenha,a utilizando métodos, equipamentos e tempos padronizados, sem esquecer o tempo de descanso e os atrasos inevitáveis. O trabalhador de Taylor não tem que pensar: basta, lhe executar o trabalho

preparado no gabinete pelos engenh eiros da produção. O "modelo ideal" de Max Weber, matriz da administração pública de muitos estados modernos, caracteriza,se por uma grande divisão do trabalho e, mais uma vez, pela separação dos que pensam e dos que executam. Como o sistema pretende maximizar a independência pessoal, evitar o livre arbítrio e assegurar a igualdade, as decisões devem ser tomadas ao abrigo das pressões e, portanto, a um nível elevado da hierarquia. No topo da pirâmide situam,se as instâncias de decisão e na sua base os operacionais encarregados da execução. O que se ganha em independência perde,se todavia em conhecimento qualitativo da realidade. Por isso assistimos, com frequência, a uma ruptura na passagem dos princípios à prática e ao diálogo de surdos entre os que pensam e os que executam. Vêm estas considerações a propósito da reforma da Saúde. Poucos contestarão a necessidade de reforma estrutural do sistema, sendo certo que as decisões de contenção da despesa, decretadas por via administrativa, estarão votadas a um rotundo insucesso. Um movimento de reforma desenvolve,se sempre a partir duma visão do futuro e de algumas orientações fortes. A partir daqui os caminhos podem ser diferentes. De forma empírica, e porventura simplista, podemos tipificar as diferentes soluções em três grandes categorias; reforma tecn ocrática, reforma pragmática e reforma democrática. A solução tecnocrática procura traduzir directamente a visão de futuro num programa de medidas, exclusivamente justificadas pela referência aos princípios que elas supostamente vão concretizar.

O reformador tecnocrático reúne um grande conjunto de saberes para construir um modelo teórico destinado a moldar o sistema social que se pretende reformar. A reforma pragmática surge como reacção ao idealismo tecnocrático. O reformador pragmático não perde muito tempo a estudar e discutir modelos teóricos. "Basta de tanto estudo e de tanto saber. Posto que o diagnóstico é conhecido, passemos imediatamente à acção." É a reforma dos "fazedores". A reforma democrática procura reconstituir a unidade entre o saber e o saber fazer. Tão importante como o conhecimento aprofundado dos modelos teóricos é o conhecimento dos factos. O s objectivos não são fixados à priori, mas condicionados pelos recursos disponíveis. A primeira destas vias está inelutavelmente votada ao fracasso. O reformador tecnocrático, de esquerda ou de direita, não respeita a sociedade tal como ela é. Em particular não compreende; - que os agentes da mudança são elementos do sistema social que pretende modificar, - que uma reforma é o resultado dum conjunto de aprendizagens, - que só a capacidade de aprendizagem das pessoas torna a mudança possível e aceitável. A abordagem pragmática inverte a hierarquia do saber e do saber fazer. Nos casos extremos, assumirá mesmo, para citar Eduardo Prado Coelho, "a tendência para denunciar os "intelectuais que pensam" de modo a deixar todo o espaço livre àqueles que pensam que estão a agir, quando desistem de pensar." Este tipo de abordagem caracteriza,se por múltiplas intervenções pontuais. N a melhor das hipóteses não sucede nada: a resistência homeostática do sistema neutraliza as alterações introduzidas. Politicamente isso até pode ter interesse; é preciso que alguma coisa mude para que tudo fique na mesma. N a hipótese mais nefasta as alterações cortam ciclos de estabilização e

aumentam a desorganização do sistema. Sem prescindir duma visão do futuro e da definição dos grandes princípios de política, a reforma democrática escolhe, como processo de implementação, o gradualismo, a experimentação e a avaliação sistemática. Não há certezas absolutas nem reformas pronto a vestir: "Al andar se hace camino,/ y al volver

Ia vista atrás / se ve la senda que nunca/ se há de volver a pisar." Uma reforma deste tipo n ão cabe no prazo temporal duma legislatura e menos ainda dum mandato ministerial, tão voláteis têm estes sido. Na última década o Ministério da Saúde conheceu 6 Ministros. Quando muda o Ministro não muda apenas o seu gabinete. Frequentemente muda a estratégia, alteram,se as políticas, travam,se os projectos, abandonam,se os estudos e recomeça, se de novo. De preferência com outros intérpretes: novos Directores Gerais, novos Conselhos de Administração dos Institutos, das ARS, dos H osp itais, novos Coordenadores SubRegionais etc. Nestas condições não é possível desenvolver a reforma de saúde que o país precisa. Como defende o Prof. Manuel Antunes " uma actuação sustentada de reforma pressupõe a existência de um Pacto de Regime que comprometa as principais forças políticas em relação ao conjunto de soluções a adaptar e de cuja execução resultará a viragem do actual sistema de saúde. Só assim se poderão promover reformas a médio e longo prazo que tenham condições para sobreviver à alternância de poder que caracteriza o regime democrático."

Sem prescindir duma visão do fUturo e da definição dos grandes princípios de política, a reforma democrática escolhe, como processo de implementação, o gradualismo, a experimentação e a avaliação . . sistematica. Não há certezas absolutas nem reformas pronto a vestir. /

Esse pacto é indispensável e o início duma legislatura o momento adequado para se tentar a sua possibilidade. Caso se desperdice mais uma oportunidade, resta,nos sugerir aos partidos com vocação do poder que , em próximas eleições, não desperdicem energias a divulgar promessas na área da saúde: todos sabemos que não serão para cumprir. <m>

* Administrador hospitalar GESTÃO HOSPITALAR ~


ADMINISTRADORES HOSPITALARES EM TEMPO DE MUDANÇA Por Jorge Varanda *

E

m 1982, se a memória não me falha, o Ministro dos Assuntos Sociais Dr. Luís Barbosa, em audiência com a Direcção da Associação Portuguesa dos Administradores Hospitalares, ofereceu a possibilidade da empresarialização dos Hospitais, vinte anos antes do fenómeno se tornar inevitável. A Direcção da APAH pedia maior autonomia para os Hospitais, maior capacidade de gestão, mas, visivelmente, não estava em condições de aceitar a transformação dos h ospitais em empresas públicas, por receios diversos. Achei o repto interessante, mas o peso que tinha um jovem administrador, o mais jovem do elenco directivo, e os fundamentos da minha convicção não eram suficientes para mudar a orientação associativa. A oposição e o medo à mudança do estatuto dos h ospitais situavam-se na partidarização dos lugares de gestão.

( ... ) a gestão política dos hospitais tem sido um erro primário de gestão. As mudanças frequentes de gestores nada mais são do que uma doença mortal da gestão hospitalar portuguesa.

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"

Paradoxalmente, esse medo era a seu tempo justificado e injustificado. Justificado, pois os Partidos no poder não têm parado de usar critérios partidários para nomear os gestores e tomar decisões críticas de planeamento. Injustificado, porque os administradores se afirmaram ao longo dos anos como um corpo profissional com capacidades suficientes para suportar as flutuações de administração política dos hospitais. Com isto, porém, não quero significar que a evolução tenha sido positiva. Longe disso, a gestão política dos hospitais tem sido

um erro primário de gestão. As mudanças frequentes de gestores nada mais são do que uma doença mortal da gestão hospitalar portuguesa. O período que se avizinha vai inevitavelmente trazer mais turbulência desse tipo. Poderá perguntar-se: qual a melhor atitude para enfrentar a mudança, ou melhor, as mudanças, pois há as alterações legislativas que o sistema de saúde português vai sofrer e há mudanças de fundo em curso na saúde e que vão implicar com a gestão h ospitalar ? A única resposta de fundo é a do desenvolvimento contínuo e veloz do conhecimento e da capacidade profissional e operacional. Num meio hospitalar em que se perspectiva o alargamento da intervenção privada, é sabido que vai aumentar a concorrência de profissionais com profissões afins e até não afins. Os administradores h ospitalares têm por base uma formação multifacetada, mas essencialmente generalista. Muitos, entretanto, têm-se especializado em áreas específicas, muito embora a maioria se mantenha num quadro de trabalho gen eralista, com versatilidade de adaptação. Essa concorrência é natural que se faça sentir com mais acuidade em áreas especializadas de gestão. Há alguns domínios que me parece deverem merecer uma atenção redobrada, em termos de conhecimento e de capacidade operativa: o da direcção estratégica da instituição, o dos sistemas de informação para a gestão, do controlo e correcção dos erros e desperdícios que todas as organizações, em maior ou menor medida produzem e o do desenvolvimento emocional e positivo dos profissionais que constituem cada hospital.

( ••• ) é necessário que o sistema de financiamento seja moldado aos objectivos elevados de eficiência e de qualidade e não apenas uma lista de preços reflectores dos custos.

Sou um homem do serviço público, sem complexos, nem ilusões, relativamente ao privado. Sei mesmo que se podem construir organizações privadas de saúde, na mais exigente linha do serviço público. Sei também que se podem constituir organizações privadas e também públicas, ao arrepio dos princípios humanos de cooperação social e de progresso. Considero ainda que a pressão que o privado vai exercer obrigará os hospitais de gestão pública a qualificarem-se, melhorando significativamente os seus padrões de gestão. Chegando os poderes, vão chegar as responsabilidades, não estando, porém, afastada a gestação de novas crises, se o novo modelo de sistema de saúde e de financiamento nele incorporado, n ão for adaptado às expectativas e necessidades da sociedade portuguesa. E é aqui que se situa um ponto nevrálgico da reforma do sistema: o que se pretende é aumentar a produção (acabar com as listas de espera), por ganhos de gestão e de produtividade e de acréscimo de capacidade produtiva (mais hospitais e mais camas hospitalares) ou pretende-se que tudo seja dirigido por um princípio de produção de mais saúde e de mais qualidade de vida? Se o princípio básico é este, então a produtividade deve ser dirigida pelo objectivo mais geral de evitar mais doença e de produzir mais saúde. Apesar de crítico, este ponto não está esclarecido, longe disso.

Isto implica que os administradores hospitalares portugueses aprendam a gerir organizações mais vastas que os hospitais, ou seja, redes e sistemas integrados de cuidados, estabelecendo objectivos e caminhos que permitam reduzir o fardo das doenças crónicas, responsáveis por mais de 80% dos gastos em saúde. Para tanto, é necessário que o sistema de financiamento seja moldado aos objectivos elevados de eficiência e de qualidade e não apenas uma lista de preços reflectores dos custos. Mais ainda do que reduzir os tempos de espera para cirurgias relacionadas com o cancro do colo do útero, por exemplo, há que construir sistemas de cuidados que sejam inerentemente movidos pela necessidade de prevenir esse tipo de cancro, sendo que este caso é apenas um da miríade de casos de que se poderá falar. Para além de tudo, a medicina está à beira de mais uma revolução altamente benigna por via da genética. Cumpre-nos, a nós, neste momento, exigir que Portugal enverede por reformas que coloquem o sistema de saúde (todo o sistema e não apenas aquilo a que se possa chamar de sistema de saúde) entre os melhores. Não por ambição, mas por exigência racional e ética, exigência das nossas consciências profissionais e das nossas consciências sociais. Compete aos administradores h ospitalares portugueses pela sua capacidade de intervenção e pela sua abertura à Europa e ao Mundo mais evoluído ajudar a criar hospitais, organizações integradas e um sistema de saúde capazes de produzir na população portuguesa os melhores resultados de saúde com o melhor uso dos recursos disponíveis, inconformados com tudo o que tenha a ver com erros, desperdício e produção de doença. <mi

Cumpre-nos, a nós, neste momento, exigir que Portugal enverede por reformas que coloquem o sistema de saúde (todo o sistema e não apenas aquilo a que se possa chamar de sistema de saúde) entre os melhores.

* Administrador hospitalar

GESTÃO HOSPITALAR

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SISTEMA DE SAUDE EMQUESTAO #Ili#

"Espaço Aberto" é uma nova secção nesta versão renovada da "Gestão Hospitalar'~ na qual iremos registar, de forma plural, o pensamento dos principais líderes de opinião sobre saúde em Portugal. Primeiro tema: "Sistema de Saúde em Questão". Para já, três líderes. Mas o tema aífica, com as mesmas seis questões, para o "Espaço Aberto" da próxima edição.

4- Afirma-se com frequência que a medicina 1- O nosso Sistema de Saúde e, em

familiar, exercida de forma não institucional,

particular, o SNS é geralmente considerado

personalizada e de proximidade, concorreria

como despesista e incapaz de conter a subida

decisivamente para a diminuição das

dos custos. Concorda com esta afirmação?

urgências hospitalares e, desta forma ,

E, se for o caso, que medidas consideraria

contribuiria para a eficiência do Sistema.

fundamentais para corrigir a situação?

Como encara a situação dos cuidados primários em Portugal e que soluções

2- O novo governo propõe-se flexibilizar

preconiza?

o mercado da Saúde, admitindo a livre circulação dos doentes entre os sectores

5- O programa do governo, ao referir-se

públ ico e privado (lucrativo ou social) baseada

ao financiamento público dos cuidados de

num financiamento público, cuja referência

Saúde "essenciais" e ao incentivar seguros

será uma tabela de preços a criar. Concorda

complementares, parece querer clarificar a

ou não com esta decisão e que vantagens

natureza e o âmbito dos subsistemas e dos

e/ou inconvenientes poderãcfdaí advir?

seguros comerciais. Em que medida considera esta matéria importante para a racionalização

3- A acumu lação de funções públicas com

do sistema de Saúde?

fun ções privadas é muitas vezes referida como factor impeditivo de um desempenho eficiente

6- A gestão dos hospitais públicos está

dos profissionais de Saúde, designadamente

sujeita a um modelo jurídico, designadamente

na área médica. Concorda com esta

na área das compras, recursos humanos e

afirmação?

dos órgãos de gestão, fortemente criticado

E como promover a clarificação desses

por diferentes quadrantes da opinião pública.

regimes ou , se for a sua opção, o fim das

Concorda com esse tipo de críticas?

acumulações?

E que soluções preconizaria para a gestão dos hospitais públicos?

ffi GESTÃO HOSPITALAR

Maria de Belém Roseira, vice-presidente do Grupo Parlamentar do PS

Rótulo de 'despesista' é acção de propaganda 1

Esta questão merece, desde logo, um comentário relativamente à sua formulação. O rótulo de "despesista" ao sistema teve que ver, em minha opinião, muito mais com acções de propaganda de quem pretendia mudar a sua natureza pública do que com quem estava preocupado com a permanente adopção de medidas que assegurassem a sua gestão correcta. Falar sistematicamente em despesismo, por outro lado, é esconder a componente de investimento que a despesa da saúde tem. Com efeito, sem saúde não há bem~estar nem produtividade. Não há desenvolvimento. Feito o comentário, a resposta à questão colocada, mesmo simples, tem que ser vista, pelo menos, sob dois aspectos: um deles o da subida de custos determinada pelo próprio aperfeiçoamento do sistema e expectativas crescentemente exigentes que sobre ele têm os cidadãos e, um outro mais ligado ás questões da gestão do sistema que deve e tem que ser cada vez mais eficaz e eficiente. Para o primeiro dos aspectos e para a crescente pressão exercida sobre o sistema, a questão é política. Face ao crescente grau de prioridade que a saúde representa para os portugueses, de acordo com os mais recentes inquéritos de opinião, a sua importância é incontornável e haverá tendência, para quem não fizer política com verdade, para tudo prometer. Populismo e demagogia encontram aqui terreno fértil. Mas isto significa, também, que face ao crescente volume de recursos que tem que ser afecto ao sector, as escolhas e as opções devem ser sempre precedidas de amplos e participados debates que permitam o envolvimento das pessoas e das entidades interessadas. Quanto ao segundo dos aspectos, este é um campo em que as técnicas

de gestão devem cruzar~se com as especificidades do sector. Quero eu dizer com isto que as primeiras não são suficientes, porque nem sempre têm aplicação directa pelos efeitos adversos que provocariam e terão sempre que ser ponderadas com os critérios ajustados à adequada execução de uma política de saúde pautada, necessariamente, em meu entender, por critérios de qualidade, eficácia, eficiência e equidade.

2

A flexibilização anunciada que parte do princípio de que público e privado é todo igual, é errada nos seus fundamentos e profundamente perigosa nas suas consequências, uma vez que não estamos a partir do zero mas sim de uma situação em que as capacidades instaladas nos sectores público e privado são profundamente diferentes e assimétricas em termos do País. Quanto aos fundamentos, enquanto o Serviço Nacional de Saúde visa objectivos de prestação de serviço público e, como tal, deve ser o instrumento de que o Estado dispõe para garantir a execução da política de saúde, o serviço privado pressupõe

Não faz nenhum sentido que haja benefícios fiscais relativamente a seguros de saúde e depois não haja qualquer possibilidade · prática de facturação . a terceiro responsável, quando for caso disso.

o lucro como remuneração do capital investido. Tal não significa que não possam existir - até devem - contratos entre serviços públicos e privados mas, a serem financiados por dinheiros públicos, apenas para prosseguir os objectivos de política de saúde definidos. Por sua vez, o sector social, embora privado, tem natureza não lucrativa - aplica os proveitos no desenvolvimento da actividade que prossegue e não na remuneração de capital. Por isso lhe é reconhecido, normalmente, interesse público e o seu relacionamento com o Estado é feito através de acordos e protocolos e não contratos. Considerar que o financiamento deve ser igual para quem tem os ónus inerentes ao serviço público - assegurar a prestação de forma equilibrada , garantir a formação, pré e pós graduada e a investigação - e para quem não os temencontra ou abre serviços em função das expectativas ou da rentabilidade do "negócio,, - é profundamente errado. Pode trazer como consequência imediata a não rentabilização da capacidade instalada nas unidades públicas e o progressivo desmantelamento destas por subfinanciamento serrL a sua substituição possível por serviços de natureza privada que se guiam GESTÃO HOSPITALAR ffi


por critérios de natureza económica. Quando isto acontece, a médio e longo prazo arrasta sempre o Estado para a dependência, o que constituí um factor de pressão sobre os preços, pois o Estado não tem recurso alternativo nem defesa. Isto provoca, como é óbvio, a subida dos custos. É falso portanto, quando se invoca a privatização como medida racionalizadora. É importante não esquecer também que, no contexto actual, quando se retira a prestação da responsabilidade pública se abre o caminho para a sua integração no conceito de "mercado interno". O que significa que as prestações de saúde passam a ser regidas pelas regras aplicáveis a outros bens, designadamente as que se referem às aquisições de bens e serviços definidas e reguladas pelo direito comunitário. Considero que a orientação política anunciada é contrária ao artigo 64º da Constituição que assenta o exercício do direito à saúde num Serviço Nacional de Saúde, sem prejuízo deste articular com o sector privado e - acrescento eu - o sector social as prestações de cuidados de saúde que se integrem na execução da política de saúde.

3

A falha existe não na possibilidade de acumulação de funções públicas com funções privadas mas, sim, na possibilidade de acumulação de funções públicas com "convenções". Esta última determina a existência de dois vínculos de natureza diferente entre a mesma entidade patronal o Serviço N acional de Saúde - e a mesma pessoa - funcionária pública e prestadora de serviços. Esta situação é geradora de incompatibilidades de natureza formal e material, altamente perniciosas para o sistema e para os trabalhadores. Defendo a existência de incompatibilidades acompanhada de um sistema remuneratório na Administração Pública que permeie o desempenho, que remunere de forma justa o serviço efectivamente prestado em termos de qualidade e quantidade, que evite o que hoje acontece de necessidade de acumulações várias. O diploma relativo à regulamentação das convenções que preparei e foi publicado contém, genericamente, o meu pensamento sobre esta matéria.

~

E falso quando •

se invoca a privatização como medida racionalizadora.

4

A legislação preparada e publicada durante o meu exercício de funções de Ministra da Saúde para os Centros de Saúde de 3ª Geração, associada à remuneração experimental para os médicos de família, a ter sido executada, asseguraria o objectivo enunciado de eficiência do sistema, juntamente com uma remuneração mais justa e virtuosa, porque estava construído de forma a assegurar o cumprimento dos objectivos de política de saúde. Deveria, pois, em meu entender ser posta em prática, pois garantia muito maior grau de satisfação aos cidadãos e aos profissionais, racionalizando a utilização do sistema.

5

Falta o essencial: definir o que se consideram ser cuidados de saúde "essenciais". O seu contrário, isto é,

Um dos maiores erros políticos que se cometeu reiteradamente em Portugal é o de, em sectores onde é fundamental a estabilidade política, pois os resultados só são avaliáveis a longo prazo, tudo pretender mudar porque se privilegiam os protagonismos pessoais em detrimento do interesse público.

o que não é essencial, é fácil definir, agora o que é ... Anúncios de carácter vago e genérico pretendem dar resposta a expectativas do sector comercial dos seguros mas não existem prenúncios de que ela seja clara. Os sinais são até de natureza contraditória e preocupantes. Nesta matéria é indispensável que haja cruzamento de informação. Não faz nenhum sentido que haja benefícios fiscais relativamente a seguros de saúde e depois não haja qualquer possibilidade prática de facturação a terceiro responsável, quando for caso disso. Para isso também servia e devia servia o cartão de utente! Evidentemente que se trata de matéria importante para a racionalização do sistema até pelo universo de pessoas que abrange, mas não estou a ver que sobre a matéria existam ideias claras e defensoras do interesse público, que é inegável nesta área.

6

As que consagrei nas experiências inovadoras de gestão do Hospital da Feira, da Unidade Local de Saúde de Matosinhos e a que deixei preparada para o Hospital do Barlavento Algarvio, cuja avaliação não deixa margem para dúvidas. Independentemente de outras alterações de natureza jurídica que se revelem necessárias para melhor cumprimento dos critérios de convergência impostos a nível da União Europeia, sempre considerei que era um imperativo, quase de "consciência", para o serviço público de saúde, face ao enorme volume de recursos públicos que lhe está afecto, contribuir para a modernização da Administração Pública em Portugal, o que podia fazer pela sua especificidade e pelo fino e porfiado trabalho desenvolvido, designadamente com os parceiros sociais e com grupos alargados de reflexão. Um dos maiores erros políticos que se cometeu reiteradamente em Portugal é o de, em sectores onde é fundamental a estabilidade política, pois os resultados só são avaliáveis a longo prazo, tudo pretender mudar porque se privilegiam os protagonismos pessoais em detrimento do interesse público. Grande parte do nosso atraso neste, como noutros domínios estruturantes para o País, dependem desta forma que considero profundamente errada de estar e de fazer política. <mi

Aranda da Silva, Bastonário da Ordem dos Farmacêuticos

"SNS atingiu um ponto crítico" 1

O Sistema de Saúde e, em particular, o SNS tiveram nos últimos 20 anos um significativo desenvolvimento que acompanhou o desenvolvimento económico e social da sociedade portuguesa emergente da instauração de um regime democrático em 1974. Neste período, aumentou significativamente a oferta de prestação de cuidados de saúde, resultante da melhoria quantitativa e qualitativa das infra~estruturas (hospitais e centros de saúde) e dos profissionais de saúde (farmacêuticos, médicos, enfermeiros, por exemplo), associada ao maior investimento e maior oferta de novas tecnologias (medicamentos, equipamentos, etc.). Desta situação resultaram importantes ganhos em saúde que abrangeram a esmagadora maioria da população e colocaram Portugal numa posição aceitável no ranking da OMS referente aos serviços de saúde. No entanto, os nossos indicadores de saúde continuam abaixo da média da OCDE e os nossos gastos per capita estão acima da média europeia. Passada a fase de crescimento, assistimos à necessidade quase unânime de se tomarem medidas tendentes a melhorar a eficiência do Sistema de Saúde, reorganizando e melhorando a gestão do SNS e permitindo soluções inovadoras para a resolução dos problemas entretanto diagnosticados. A crise dos sistemas de saúde exige que o poder político e os diferentes grupos profissionais protagonizem propostas que contribuam para a sua maior eficiência. As soluções têm de ser adequadas à realidade n acional e devem ser implementadas com coragem, por forma a ultrapassar,se as soluções ortodoxas, que têm demonstrado ser ineficazes e, por outro lado, rejeitar,se soluções neo, liberais que falharam noutros países. A renovação do Sistema de Saúde tem de ter em conta os imperativos constitucionais e ter a capacidade para afrontar as resistências de interesses instalados dentro e fora do sistema, quer sejam de natureza

profissional ou económicos. Não se pode continuar a desenvolver políticas centradas nos hospitais e distantes dos doentes. É necessário desenvolver os cuidados primários de saúde, através de soluções que os aproximem dos cidadãos, que são a principal razão da existência de sistemas organizados de saúde na sociedade moderna. A clara separação entre a actividade pública e privada não pode continuar

A crise dos sistemas de saúde exige que o poder político e os diferentes grupos profissionais protagonizem propostas que contribuam para • a sua maior eficiência.

a ser adiada. A Farmácia tem sido, no Sistema de Saúde, um excelente exemplo de eficiência, através da resposta atempada às necessidades da população e na qualidade crescente dos serviços que presta ao cidadão. A nível hospitalar, e numa área que diz respeito aos farmacêuticos, o projecto de revitalização das farmácias hospitalares não pode continuar a ser adiado. É preciso uma grande renovação a nível de infra,estruturas, sistemas de informação e recursos humanos. Os gastos com medicamentos hospitalares têm aumentado de forma muito superior à do ambulatório. Faltam recursos humanos , há centenas de farmacêuticos com uma situação de carreira indefinida, e é inadmissível que os farmacêuticos não sejam aproveitados na gestão das unidades de saúde, quando os medicamentos representam uma fatia significativa do seu orçamento e quando a preparação profissional e científica do farmacêutico pode contribuir como uma real mais,valia nessa área. Vários estudos têm demonstrado a mais,valia da intervenção do farmacêutico para uma utilização GESTÃO HOSPITALAR [!TI

ffi GESTÃO HOSPITALAR


racional do medicamento, com ganhos significativos ao nível da saúde dos doentes e com economia de recursos. Conforme referi, o SNS cumpriu a sua função durante muitos anos, mas atravessa actualmente uma crise que torna a mudança inevitável. Tem que haver coragem para assumir que o SNS, da forma como está estruturado, atingiu um ponto crítico. Entendo no entanto que num país como Portugal, o Sistema de Saúde tem de passar sempre por um serviço público com uma determinada dimensão. As medidas a adaptar não passam pela sua destruição, mas pelo seu reajustamento, criando oportunidades para o sector privado, que passam pela melhoria dos serviços prestados, independentemente se são entidades públicas, sociais ou privadas a prestá, los. O Estado para cumprir os preceitos constitucionais deve reforçar qualitativamente a sua função reguladora, garantido a qualidade da oferta em tempo útil, autonomizando a função prestadora. A oferta privada poderá ser desenvolvida e a concorrência com o sistema público poderá ser salutar e contribuir para a melhoria global da eficiência de todo o sistema de saúde. O Estado não deve ter complexos na celebração de acordos com entidades privadas mantendo o seu papel regulador e fiscalizador nessas áreas, podendo, nalguns casos, partilhar essas funções com as ordens profissionais. A Farmácia é um bom exemplo, com plena satisfação dos cidadãos, de como o sistema privado de dimensão adequada funciona bem em aliança com o sector público, neste caso em complementaridade e com custos baixos para o sistema de saúde. As soluções mistas podem conter virtualidades que devem ser exploradas, de acordo com as realidades regionais e a própria natureza das instituições. Não há uma solução única.Ao mesmo tempo, tem que se evitar rupturas que prejudiquem os cidadãos. O aspecto financeiro é também importante; se houver quem preste o mesmo serviço, com a mesma qualidade, a custos mais baixos e, possivelmente, em menor tempo, devem escolher,se as alternativas mais convenientes para o cidadão.

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Neste momento, não é ainda conhecida a proposta referenciada pelo que me parece difícil fazer juízos mais concretos sobre a mesma. Este tem sido um dos factores geradores de ineficiência no Sistema de Saúde. A Ordem dos Farmacêuticos tem defendido desde sempre, por razões de transparência, a necessidade de separação clara entre o público e privado. O actual enquadramento legal já prevê esta situação, mas não foi tão longe como devia, uma vez que permite a existência de interesses privados misturados com interesses públicos. Tínhamos chamado a atenção para esta situação e o enquadramento actual das convenções não contribui para um sistema transparente. Consideramos fundamental a separação objectiva e clara dos interesses públicos dos interesses privados, pondo fim à promiscuidade

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( ... ) o SNS cumpriu

a sua função durante muitos anos, mas atravessa actualmente • uma crise que torna a mudança inevitável. que é hoje um factor de ineficiência do próprio Sistema de Saúde. É, igualmente, imprescindível garantir ao doente a liberdade de escolha e acessibilidade aos cuidados de saúde, independentemente da sua situação económica. Só assim será possível pôr cobro a uma situação que enviesa o sistema e alcançar a tão desejada separação das águas.

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Deve-se dar maior atenção, investir de forma mais acentuada nos cuidados primários de saúde. Há hoje muito mais recursos investidos nos hospitais do que nos cuidados primários. Esta situação tem de ser invertida.

Tem de se afastar os doentes dos hospitais, aproximando a prestação dos cuidados à comunidade. Esta poderá ser entregue aos profissionais, médicos de família e outros especialistas, recorrendo à celebração de convenções e modelos de remuneração com estruturas flexíveis ajustáveis às diferentes situações. Desse modo, melhoramos a assistência, economizamos tempo e dinheiro, humanizamos a relação com o doente e contribuímos para pôr cobro à cultura da urgência hospitalar. A "hospitalização" dos cuidados primários, transformando os centros de saúde em verdadeiros hospitais, distanciando os doentes, é também uma tendência que nos preocupa. O exemplo das farmácias, quer pela sua acessibilidade, quer pela sua disponibilidade, é muito paradigmático. No entanto, estamos muito longe de aproveitar toda a capacidade técnica e competência do farmacêutico para melhorar o tratamento do doente. Existe massa crítica, infra,estruturas e uma rede de cuidados farmacêuticos que podem ser prestados em qualquer ponto do País. A grande necessidade é aproveitar o potencial que as farmácias têm e integrá,las melhor no Sistema de Saúde. Hoje, a Farmácia é uma porta de entrada do Sistema de Saúde que demonstra grande qualidade de serviços, tem uma boa imagem junto do cidadão e que não está devidamente aproveitada. Há um potencial enorme de prestação de serviços que não está a ser desenvolvido. O farmacêutico é hoje, até estatutariamente, um profissional de saúde que tem como objectivo a pessoa do doente. O farmacêutico está a deixar de ser só um especialista do medicamento e a tornar,se, cada vez mais, um especialista do medicamento que se preocupa com a sua boa utilização e com a sua ligação ao doente. Essa mudança na profissão tem s ido concretizada através de muitos projectos farmacêuticos, que demonstram a nossa capacidade

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de intervir em áreas de promoção da saúde e prevenção da doença. Neste sentido, a evolução da rede de cuidados primários em Portugal deveria aproveitar melhor as competências do farmacêutico. O Sistema de Saúde e os programas do Ministério da Saúde, por apostarem muito na prevenção da doença e na promoção da saúde, deveriam tirar partido de toda esta rede de prestação de serviços, em que o Estado, sem abdicar dos seus poderes tutelares sobre o sector, confiaria aos farmacêuticos o exercício pleno da sua actividade profissional.

Bernardino Soares, presidente do Grupo Parlamentar do PCP

"Não está em causa a legitimidade da iniciativa privada"

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Acima de tudo, o sistema deve estar vocacionado para quem mais precisa. O objectivo é garantir a cada cidadão o acesso aos cuidados de saúde de que necessita com garantia da sua qualidade. A existência de outros sistemas ou subsistemas não é, no entanto, incompatível com este objecti vo. Enquanto o Estado não determinar um valor adequado para gastos com cada utente, continuar,se,á a desperdiçar recursos financeiros numa estrutura de serviços que esgota sucessivamente o orçamento para a saúde sem se responsabilizarem os que geram despesas desnecessárias e os que praticam formas de gestão ineficientes.

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A gestão dos hospitais públicos tem sido comprometida por questões de ordem estrutural e conjuntural, muitas delas identificadas pela Ordem dos Farmacêuticos e confirmadas pela Inspecção Geral de Saúde. A ausência de informatização dos serviços, a ausência de sistemas de informação adequados e uniformizados a nível nacional e a morosidade na conclusão dos concursos centralizados no IGIF são algumas das situações que comprometem uma gestão equilibrada. A introdução de novas formas de gestão e controlo, com introdução de formas mais flexíveis de gestão e responsabilização dos gestores, poderá contribuir para alterar a situação. ~

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Há um grande equívoco, propositadamente induzido por alguns interessados na privatização do SNS, sobre a questão do aumento dos seus gastos. Não há, na comparação com outros países, qualquer singularidade nos 8% do PIB que gastamos na saúde. O que

O que não aceitamos é que alguns interesses floresçam à sombra da diminuição de capacidades dos serviços públicos e da consentida promiscuidade entre a prestação pública e a prestação privada.

é singular e desproporcionado é o nível de gastos privados (40%) em saúde, isto é, a parte dos gastos que é suportada directamente pelos cidadãos, para além daquilo com que contribuem em impostos. Mas vale a pena olhar para a estrutura dos gastos com saúde no nosso país. Da despesa pública com a saúde (60% da total), uma fatia de 40% é transferida para o sector privado. Quer isto dizer que, no total da despesa nacional com a saúde, só 35% são consumidos pela prestação pública de cuidados de saúde, enquanto que 65% são absorvidos pelo sector privado. Esta é a verdadeira realidade da despesa em saúde! E num tempo em que tanto se fala das despesas com pessoal nos serviços públicos, é importante salientar que as despesas com o pessoal, que eram há 20 anos 80% do orçamento, são hoje de 40%. E mesmo tendo em conta a crescente complexidade tecnológica da prestação de cuidados de saúde, é inegável que os aumentos mais significativos se deram, sistematicamente, nos gastos com medicamentos em primeiro lugar, na compra externa de meios complementares de diagnóstico e terapêutica e nas convenções com o sector privado. O mesmo é dizer que a parte fundamental do aumento de gastos na saúde foi absorvida pelos lucros dos sectores privados, com destaque para os medicamentos. Há certamente medidas fundamentais para corrigir o desperdício e a parasitagem por interesses privados dos dinheiros públicos. Saliente,se, para desfazer equívocos habituais em relação às posições do PCP, que não está em causa a legitimidade da iniciativa privada em saúde, nem a possibilidade de, em casos devidamente justificados pela necessidade dos utentes e pela GESTÃO HOSPITALAR

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comprovada falta de capacidade dos serviços públicos, se recorrer à oferta privada. O que não aceitamos é que alguns interesses floresçam à sombra da diminuição de capacidades dos serviços públicos e da consentida promiscuidade entre a prestação pública e a prestação privada. É por isso que não compreendemos que sistematicamente se comprem ao sector privado serviços que a prestação pública tem capacidade para assegurar, como o prova a "Carta de equipamentos hospitalares" elaborada há alguns anos, em relação, por exemplo, aos meios complementares de diagnóstico. Quanto aos medicamentos, e a par da resistência em instituir a prescrição pelo princípio activo, continua por explicar a recusa sistemática da proposta, já apresentada pelo PCP, de dispensar nas urgências e consultas externas dos hospitais os medicamentos cujo custo seja aí mais baixo do que o montante pago como comparticipação n as farmácias comerciais.

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A livre circulação dos doentes, ou, noutra versão, a liberdade de escolha do utente, é um eufemismo criado pela doutrina neo-liberal para esconder uma política que tenciona remeter o Estado e a prestação de cuidados por entidades públicas, para um papel meramente financiador e aparentemente regulador. Na saúde como em outras áreas, o que há de fundamental a garantir e defender é o direito à saúde de todos os cidadãos em condições de igualdade. Ora uma lógica que assente no predomínio do funcionamento do mercado em detrimento de uma forte intervenção do Estado na prestação de cuidados (que ainda assim deixará sempre espaço suficiente para outros sectores), acaba por deixar subordinada aos naturais interesses lucrativos dos privados a garantia dos cuidados de saúde aos cidadãos. E nem no que toca a uma aparente reserva da função reguladora para o Estado estariam com esta política garantidos os requisitos mínimos, uma vez que, sem capacidade produtiva suficiente, o Estado ficaria à mercê dos ditames dos interesses privados e da mão bem visível do ffi GESTÃO HOSPITALAR

mercado. Atente-se aliás no exemplo da hemodiálise onde o "mercado" impôs há uns anos um aumento dos montantes pagos pelo Estado ameaçando com a recusa de receber novos doentes, o que, face à insuficiente rede pública, não deixou qualquer alternativa ao governo de então. Tal política encobre portanto uma estratégia deliberada de privatização da prestação de cuidados e a clara intenção de aumentar o mercado disponível para os privados. Quanto à tabela de preços, veremos em que termos será elaborada e como serão contabilizados os custos públicos, designadamente aqueles que não são dispensáveis e que nunca serão atribuídos aos privados.

( ... ) continua por explicar a recusa sistemática da proposta, já apresentada pelo PCP, de dispensar nas urgencias e consultas externas dos hospitais os medicamentos , cu10 custo se1a ai mais baixo do que o montante pago como comparticipação nas farmácias comerciais. A

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Veremos também se não serão cirurgicamente seleccionadas as áreas com maior potencial lucrativo, menos riscos e custos para a implementação da anunciada tabela e consequente benefício do sector privado. Importa ainda, para finalizar, dizer que experiências de outros países estão longe de provar que este caminho signifique poupança para a despesa pública e muito menos melhoria de cuidados para os utentes, pelo menos a médio e longo prazo.

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A promiscuidade entre a prestação pública e a privada de cuidados de saúde é uma das principais razões da ineficiência dos serviços públicos e do aumento de gastos com a compra de serviços aos privados sem esgotar a capacidade pública instalada. O tímido regime de incompatibilidades aprovado pelo 1º governo do PS foi mesmo assim escassamente respeitado. É inexplicável que continue a ser possível prestar cuidados de saúde em regime privado dentro dos próprios hospitais públicos, o que constitui inevitavelmente terreno fértil para abusos e promiscuidades. Precisamos de um regime de separação da prestação pública da privada que caminhe para a exclusividade dos profissionais. Tal objectivo só pode ser atingido através do estabelecimento de regras eficazes de separação, do aumento da formação de profissionais em áreas carenciadas, e de uma fiscalização férrea e independente. Entretanto há que acautelar a forma de proceder a esta separação completa. Em algumas áreas e especialidades mais carenciadas de profissionais e onde a acumulação de funções públicas e privadas é mais frequente, a imposição da opção pela exclusividade de forma imediata e sem a criação de condições para a existência de mais profissionais, como alguns defendem, conduziria a uma imediata e dificilmente reversível falta de resposta pública e à consequente privatização da prestação dos cuidados nessas áreas.

priorize - no quadro de um indispensável aumento geral de recursos humanos - a área dos cuidados primários, aumente a capacidade de gestão própria e autónoma dos centros de saúde, mantenha e aumente os incentivos aos profissionais e à sua produtividade e garanta a articulação vantajosa com as unidades hospitalares. Este caminho não se faz privatizando a prestação de cuidados, mesmo que numa primeira fase para pequenas e médias empresas de profissionais de saúde que, para além de tenderem a funcionar menos integradas no restante sistema de saúde, dificilmente resistem à concentração a médio prazo nas mãos de grandes grupos económicos, que acabam por cartelizar o funcionamento do mercado. Assim nos mostra a experiência de outros países.

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O programa de governo faz vista grossa ao texto constitucional, onde se garante a universalidade do Serviço Nacional de Saúde. É o regresso da política do "pacote mínimo" já avançada pelo último governo do PS. É útil lembrar aliás que na última revisão constitucional ordinária (1997) a grande discussão no que diz respeito ao artigo referente ao "direito à saúde" foi entre a proposta de PSD e CDS/PP, que não vingou, de introduzir a referência a "Sistema de saúde", em detrimento da referência ao Serviço Nacional de Saúde como vector estruturante. O texto actual não significa que não se reconheça a existência de sectores

O programa de governo faz vista grossa ao texto constitucional, onde se garante a universalidade do Serviço Nacional de Saúde. não públicos, mas sim que é ao SNS que cabe assegurar cuidados de saúde gerais, universais e tendencialmente gratuitos. O que agora se vislumbra nas intenções do governo é a tentativa de abrir espaço para os privados e reduzir o âmbito de influência do SNS, remetendo-o para uma versão reduzida de intervenção assistencialista destinada àqueles que não podem aceder a outros sistemas.

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Manda a justiça que se lembre que algumas das forças partidárias que agora reclamam por melhores regras de gestão foram quem instituiu e manteve as que hoje existem. Não está escrito em nenhum mandamento da gestão pública que as suas regras têm de ser ineficazes e pouco adequadas às necessidades. Senão vejamos. O que impede o estabelecimento de regras em relação às compras que permitam uma melhor defesa do interesse público, e uma maior agilidade

e rapidez, mesmo mantendo a necessária segurança e transparência dos procedimentos públicos? E não é verdade que um dos entraves à boa gestão mais geradores de despesismo nas aquisições, é o crónico subfinanciamento das instituições, que as obriga a pagar preços que incorporam_à cabeça um acréscimo proporcional ao atraso com que a despesa irá ser paga? E no que toca ao pessoal não são o congelamento das vagas nos quadros e a escassa formação de profissionais os maiores entraves à política de recursos humanos? E a falta de responsabilização da gestão, alicerçada num sistema de nomeação que privilegia critérios partidários e não de competência não tem sido a raiz de muitos problemas? Propomos um modelo em que a gestão seja escolhida por concurso de entre equipas de profissionais do SNS, com um programa concreto a que se obrigam e que é fiscalizável a todo o tempo; em que o sistema local de saúde e portanto a articulação entre os diferentes níveis de cuidados seja pedra basilar; em que a contratação de pessoal se faça em função das necessidades, da programação de actividade e dos recursos existentes, mas esteja na disponibilidade das instituições e salvaguarde o regime de emprego público como regra (e não o contrato individual de trabalho); em que os mecanismos jurídicos de gestão sejam adequados e eficientes. <ali

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É lugar comum defender-se a

prioridade aos cuidados primários de saúde como vector fundamental de uma política de saúde. Contudo a prática tem diferido muito de tais declarações de intenções. Quer ao nível do investimento em instalações e equipamentos, quer no que diz respeito aos recursos humanos, os cuidados primários estão de tal forma depauperados que limitam decisivamente a prestação na escala necessária de cu idadas personalizados, de proximidade e em certas situações põem até em risco as necessidades básicas de cuidados de saúde. É decisiva uma intervenção que aumente o investimento nesta área,

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instrumen tos de gestão provisional, design adamente planos de actividade, anuais e plurianuais, orçamen tos e outros;

Nova Lei de Gestão Hospitalar Em 26 de ] unho o Governo apresen tou à Assembleia da República um projecto de Lei com v ista à a lteração do regime jurid ico da gestão hosp italar, entretanto aprovado n a gen eralidade. Dadas as importantes alterações introduzidas - que implicaram, inclusivamente, ajustamentos n a Le i de Bases da Saúde - "G.H ." publica, n a integra , o texto aprovado e a apreciação geral que a Direcção da A PAH e laborou e deixou aos d iferen tes grupos parlamentares n a audição pública realizada n o dia 2 de] ulho n a Comissão Parlamen tar do Trabalho e Assuntos Sociais.

_,proP.osta de

Lei ~"º

15LIX

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N os termos da alínea d ) do nº 1 do artigo 197º . da Constituição, o Governo apresenta à A ssemble ia da República, a seguinte Propos ta de Le i, para ser aprovada, com pedido de prioridade e urgência: Artigo 1º (Alterações)

São alteradas as Bases XXXI e XXXIII da Lei n .º 48/90, de 24 de Agosto, que passam a ter a seguinte redacção: "a) Base XXXI - Estatuto dos profissionais de saúde do Serviço Nacional de Saúde (alteração ) l. Os profissionais de saúde que trabalham no Serviço N acion al de Saúde estão submetidos às regras próprias da Administração Pública e podem constituir-se em corpos especiais, podendo ser alargado o regime laboral aplicável, de futuro, à Lei do Contrato Individual de Trabalho. b) Base XXXIII - Financiamento (alteração) 2. h) - O pagamen to dos actos e actividades efectivamente realizados através .de uma classificação de actos médicos, técnicas e serviços de saúde, a consagrar numa tabela de preços de referéncia." Artigo 2º (Gestão hospitalar)

É aprovado o regime jurídico da gestão hospitalar, o qual consta em anexo ao presente diploma ..e do qual faz parte integrante.

Artigo 3º (Disposição Transitória)

Até à publicação da regulamentação prevista no presente diploma mantém-se em vigor o Decreto Regulamentar n º 3/88, de 22 de Janeiro. Artigo 4º (Norma Revogatória)

É revogado o Decreto-Lei nº 19/88, de 21 de Janeiro.

Artigo 5. 0 (Entrada em Vigor)

O presente diploma en tra em vigor n o prazo de 60 dias após a publicação. Visto e aprovado em Conselho de Ministros de 27 de Junho de 2002 O Primeiro-Ministro O Ministro dos Assuntos Parlamentares

ffi GESTÃO HOSPITALAR

Regime Jurídico . , . ""''·,··"'~'···"~. . . . da< Gestão ·' lrlosgit~.lat · ······ . Capítulo J, Disposições Gerais Artigo 1º (Âmbito) 1. O presen te diploma aplica-se aos hospitais integrados na Rede de Prestação de C uidados de Saúde. 2. A Rede d e Prestação de C uidados de Saúde abrange os estabelecimentos do Serviço N acion al de Saúde (SN S ), os estabelecimentos privados que preste m cuidados e outros serviços de saúde aos utentes do SNS nos termos de contratos celebrados ao abrigo do disposto no Capitulo IV e os profission ais em regime liberal com quem sejam celebrados contratos.

Artigo 2º (Natureza Jurídica) 1. O s hospitais integrados n a Rede de Prestação de C uidados de Saúde podem revestir urna das seguintes figuras jurídicas: a) Estabelecimentos públicos, dotados de person alidade juríd ica, auton omia administrativa e financeira, com ou sem auton omia patrimonial; b) Estabelecimento públicos, dotados de personalidade jurídica, auton omia administrativa, fin anceira e patrimonial e natureza empresarial; c ) Sociedades anónimas de capitais exclusivamente públicos; d) Estabelecimento privados com ou sem. fins lucrativos com quem sejam celebrados contratos, nos termos do n º 2 do artigo anterior.

2. O disposto no número anterior não prejudica a gestão d e instituições e serviços do SN S por outras entidades, públicas ou privadas, mediante contrato de gestão ou a grupos de médicos em regime de convenção, nos termos do Estatuto do SNS.

Artigo 3º (Exercício da Actividade) 1. A capacidade jurídica dos hospitais abrange todos os dire itos e obrigações necessários à prossecução dos seus fins.

2. O exercício da actividade h ospitalar pelas entidades referidas n a alínea d ) do n º 1 do artigo anterior está suje ito a licenciamen to prévio, nos termos da legislação aplicável.

Artigo 4º (Princípios Gerais na Prestação de Cuidados de Saúde) N a prestação de c uidados de saúde observam-se os seguintes princípios gerais: a)- Liberdade de escolha do estabelecimento hospitalar, em articulação com a rede de cuidados de saúde primários; b)- Prestação de cuidados de saúde, com humanidade e respeito pelos uten tes; Atendimento de qualidade, com eficácia e em tempo útil aos utentes; d )- C ump rimen to das normas de ética e deontologia profissionais.

Artigo 5º (Princípios Específicos da G estão Hospitalar) Os H ospitais devem pautar a respectiva gestão pelos seguintes princípios: a )- Desenvolvimento da actividade de acordo com

b)- Garan tia aos uten tes da prestação de cuidados de saúde com um controlo rigoroso dos recursos; c )- Desenvolvimento de uma gestão criteriosa no respeito pelo cumprimento dos objectivos definid os pelo Ministro da Saúde; d )- Financ iamen to das suas activ idades em função da valorização dos actos e serviços efectivamen te prestados, tendo por base a tabela de preços e os acordos que se encontrem em vigor no Serviço N acion al de Saúde; e )- Promoção da articulação funcional da Rede de Prestação de C uidados de Saúde; f)- A plicação do Plan o O ficial de Contas do Ministério da Saúde.

Artigo 6º (Tutela) 1. O Ministro da Saúde exerce em relação aos h ospitais integrados na Rede de Prestação de C uidados de Saúde, os seguintes poderes: a)- Definir as normas e critérios de actuação hospitalar;

b)- Fixar as directrizes a que devem obedecer os planos e programas de acção, bem como a avaliação da qualidade dos resultados obtidos nos cuidados prestados à população; c )- Exigir todas as informações julgadas necessárias ao acompanhamento da actividade dos hospitais; d)- De termin ar auditorias e inspeçções ao seu funcionamento, nos termos da legislação aplicável. 2. Os hospitais devem facultar ao Ministro da Saúde, sem prejuízo da prestação de outras informações legalmente exigíveis, os seguintes elementos, visando o seu acompanhamento e contro lo: a)- Os documentos oficiais de prestação de con tas, confo rme definido no Plano O ficial de Contas do Ministério da Saúde; b)- Informação periódica de gestão sobre a actividade prestada e respectivos indicadores. Artigo 7º (Órgãos) Os hospitais integrados na Rede de Prestação de C uidados de Saúde compreendem órgãos de administração, de fiscalização, de apoio técnico e de consulta.

Artigo 8º (Informação Pública) O M inistério da Saúde divulga, anualmente, um relatório com os resultados da avaliação dos hospitais que integram a Rede de Prestação de Cuidados de Saúde mediante um conjunto de indicadores que evidencie o seu desempenho e eficiência.

Capitulo II ~Hospitais do Sector Público Administrativo (SPA) Secção 1, Estabelecimentos Públicos Artigo 9º (Regime aplicável)

os seguintes princípios específicos: a)- Garantia da eficiente utilização da capacidade instalada, designadamente pelo pleno aproveitamento dos equipamentos e infra-estruturas ex istentes e pela diversificação do regime de horário de trabalho, de modo a alcançar uma taxa óptima da utilização dos recursos disponíveis; b )- Elaboração de planos anuais e plurianuais e celebração de contratos-programa com a Administração Regional de Saúde (ARS) respect iva, de acordo com o princípio contido na alínea d ) do artigo 5º, n os quais sejam definidos os objectivos a at ingir e acordados com a tutela, e os indicadores de actividade que permitam aferir o dese mpenho das respect ivas un idades e equipas de gestão; c) - Avaliação dos titulares dos órgãos de administração, dos directores dos departamen tos e de serviços e dos restantes profiss ion ais, de acordo com o mérito do seu desempenh o, sendo este aferido pela eficiência demon strada na gestão dos recursos e pela qualidade dos cuidados prestados aos utentes; d)- Promoção de um sistema de incentivos com o objectivo de apoiar e estimular o desempenho dos profissionais envolvidos, com base nos gan hos de eficiência consegu idos, incentivos que se traduzem na melh oria das cond ições de trabalho, na participação em acções de formação e estágios, no apoio à investigação e em prémios de desempenho; e )- A rticulação das funções essenciais da prestação de cu idados e de gestão dos recursos em torno dos directores de departamento e de serviço, sendo-lhes reconhecido, sem prejuízo das competências dos órgãos de admin istração, au tonomia n a organização do trabalho e os corresponden tes poderes de direcção e d isciplinar sobre todo o pessoal que integra o seu departamento ou serviço, independen temen te da sua carreira ou categoria profission al; f) - N os casos em que a garantia da satisfação dos utentes de acordo com padrões de qualidade e a preços competitivos o justifique, a possibilidade de cessão de exploração ou subtratação, nos termos da alínea g) do artigo 12 º, de um centro de responsabilidade, ou de um serviço de acção médica, a grupos de profissionais de saúde ou a entidades públicas ou privadas que demon strem capacidade e competência técn icas. 2º Os directores de departamento e de serviço respondem perante os conselhos de administração dos respectivos hospitais, que fixam os objectivos e os meios necessários para os atingir e defin em os mecanismos de avaliação periódica. 3º A s comissões de serviço dos directores de departamento e de serviço, para além das situações previstas no artigo 43º do Decreto-Lei n º 73/90, de 6 de Março, podem ainda ser dadas por findas, a todo o tempo, pelo respectivo conselho de administração, em resultado do incumprimento dos objectivos previamente definidos. Artigo 11 º (Organização Interna )

1. Os h ospitais previstos n a alínea a) do n º 1 do artigo 2º regem-se pelas normas do Capítulo I, pelo presente Capítulo, pelas normas do SN S, pelos regulamentos internos e, subsidiariamente, pelas normas aplicáveis ao Sector Público Adm inistrativo.

1. A estrutura orgânica dos hospitais, bem como a composição, competências e funcionamento dos órgãos hospitalares, constam de regulamento a aprovar por d iploma próprio do Governo.

2. A atribuição da natureza jurídica referida no número anterior a hospitais integrados n a Rede de Prestação de Cuidados de Saúde efectua-se median te, diploma próprio do G overno.

2. Os hospitais dispõem de um regulamen to in terno, aprovado nos termos definidos pelo diploma a que se refere o n úmero anterior.

Artigo 10º (Princípios Específicos da Gestão Hospitalar do SPA) 1. A gestão dos h ospitais abrangidos pelo nº 1 do artigo 9º observa

3. Para a prossecução dos princípios definidos no artigo anterior, os hospitais devem organizar-se e desenvolver a sua acção por centros de responsabilidade e de custos. GESTÃO HOSPITALAR

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Artigo 12º (Tutela Específica) 1. Para além das competências referidas no artigo 6Q compete ainda ao Ministro da Saúde, com faculdade de delegação na ARS: a)- Aprovar os planos de actividade e financeiros plurianuais; b)- Aprovar os planos de actividade e os orçamentos de exploração e investimento anuais, bem como as respectivas alterações; c)- Aprovar os documentos de prestação de contas; d)- Aprovar as tabelas de preços a cobrar nos casos previstos na lei; e)- Homologar os contratos-programa; f)- Autorizar os contratos de cessão de exploração

ou sub-contratações previstas na alínea f) do artigo lOQ; g)- Criar, extinguir ou modificar departamentos, serviços e unidades hospitalares. 2. Compete aos Ministros das Finanças e da Saúde: a)- Autorizar, nos termos da lei e nos limites das suas competências, a compra ou alienação de imóveis; b)- Definir, os parâmetros da negociação a incluir nos instrumentos de regulamentação colectiva.

Artigo 13º (Receitas dos Hospitais) Constituem receitas dos hospitais: a)- As dotações do orçamento do Estado produto dos contratos-programa, previstos na alínea b) do nº 1 do artigo 10º; b)- O pagamento de serviços prestados a terceiros nos termos da legislação em vigor e dos acordos e tabelas aprovados, bem como as taxas moderadoras; c)- Outras dotações, comparticipações e subsídios do Estado ou de outras entidades; d)- O rendimento de bens próprios; e)- O produto da alienação de bens próprios e da constituição de direitos, sobre os mesmos;

f)- As doações, heranças ou legados; g)- Quaisquer outros rendimentos ou valores que resultem da sua actividade ou que, por lei ou contrato, lhe devam pertencer.

Artigo 14º (Pessoal) 1. Os funcionários e agentes da Administração Pública que prestam serviço nos hospitais à data da entrada em vigor do presente diploma, regem-se pelas normas gerais aplicáveis, de acordo com o disposto na Base XXXI da Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto. 2. A admissão de pessoal pelos hospitais, apó's a entrada em vigor do presente diploma, pode reger-se, de acordo com os princípios da publicidade, da igualdade, da proporcionalidade e da prossecução do interesse público, pelas normas aplicáveis ao contrato individual de trabalho. 3. Exceptua-se do disposto no número anterior, o pessoal em formação que esteja ou venha a ser contratado, para esse fim, ao qual se aplica o contrato administrativo de provimento. 4. Ao pessoal com relação jurídica de emprego público que opte pelo regime de contratação individual de trabalho é aplicável o disposto nos artigos 21 º e 22 Qdo Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, aprovado pelo Decreto-Lei nQ 11/93, de 15 de Janeiro.

Artigo 15º (Hospitais com Ensino e Investigação) Sem prejuízo da aplicação do presente diploma aos hospitais com ensino médico, pré e pós graduado, e de investigação científica,

rn GESTÃO HOSPITALAR

os mesmos são objecto de diploma próprio quanto aos aspectos relacionados com a interligação entre o exercício médico e as actividades da formação e da investigação, no domínio do ensino da profissão médica.

Artigo 16º (Acordos com Entidades Privadas) Mediante autorização do Ministro da Saúde, os hospitais podem associar-se e celebrar acordos com entidades privadas que visem a prestação de cuidados de saúde, com o objectivo de optirnizar os recursos disponíveis.

Artigo 17º (Grupos e Centros Hospitalares) 1. Aos centros hospitalares aplica-se uma única estrutura de órgãos nos termos previstos neste diploma. 2. Cada estabelecimento hospitalar integrado em grupo hospitalar pode ter urna estrutura de órgãos própria, nos termos previstos no presente diploma.

Secção II , Estabelecimentos Públicos com natureza Empresarial Artigo 18º (Regime Aplicável) 1. Os hospitais previstos na alínea b) do nQ 1 do artigo 2º, regem-se pelo respectivo diploma de criação, pelos seus regulamentos internos, pelas normas em vigor para os hospitais do SNS que n ão sejam incompatíveis com a sua natureza jurídica e, subsidiariarnente, pelo regime jurídico geral aplicável às entidades públicas empresariais, não estando sujeitos às normas aplicáveis aos institutos públicos que revistam a natureza de serviços personalizados ou de fundos autónomos. 2. O disposto no número anterior não prejudica o cumprimento das disposições gerais constantes do Capítulo 1. 3. Os hospitais que revistam a natureza jurídica de estabelecimentos públicos, dotados de personalidade jurídica, autonomia administrativa, financeira e patrimonial e natureza empresari al constam de diploma próprio.

Capítulo III, Sociedades Anónimas de Capitais Públicos Artigo 19º (Regime) l. Os hospitais previstos na alínea c) do nº 1 do artigo 2º, regem-se pelo disposto nos respectivos diplomas de criação, onde constam os estatutos necessários ao seu funcionamento e, subsidiaramente, pela lei geral aplicável. 2. O disposto no número anterior não prejudica o cumprimento das disposições gerais constantes do Capítulo 1. 4. Os poderes de tutela económica e financeira dos hospitais integrados no presente Capítulo, bem como o exercício da função accionista do Estado são exercidos pelos Ministros das Finanças e da Saüde, nos termos a definir nos respectivos diplomas de criação.

Capítulo IV, Estabelecimentos Privados Artigo 20º (Regime)

1. Os hospitais previstos na alínea d) do n º 1 do artigo 2 º regem-se: a)- No caso de revestirem a natureza de entidades privadas com fins lucrativos, pelos respectivos estatutos e pelas disposições do Código das Sociedades Comerciais; b)- No caso de revestirem a natureza de entidades privadas sem fins lucrativos regem-se pelo disposto nos respectivos diplomas orgânicos e, subsidiariamente, pela lei geral aplicável. 2. O d isposto no número anterior não prejudica o cumprimento das disposições gerais constantes do Capítulo 1.

I

A proposta de Lei do Governo sobre Gestão Hospitalar e designadamente o regime jurídico de Gestão Hospitalar que lhe está anexado, parece assentar num conjunto de princípios ajustados e oportunos, face aos problemas consensualmente diagnosticados na actividade dos hospitais públicos. Destacaríamos, neste contexto, os seguintes princípios: •A promoção do mérito no desempenho e o Sistema de Incentivos; • O Contrato Individual de Trabalho como possibilidade para as futuras contratações e como opção para os actuais funcionários; • O financiamento pela produção.

Quanto ao contrato individual de trabalho, importa reflectir sobre o futuro das carreiras, cuja transformação radical se impõe, mas cuja existência, como instrumento de regulação de competências e estímulo à formação é indispensável. Diga-se, a propósito, que estranhamos a ausência de referência às regras de aquisição de bens e serviços, normalmente associadas às reformas propostas para o estatuto jurídico dos hospitais e de vital importância para a agilização das compras, obtenção de melhores preços e incremento na qualidade do aprovisionamento.

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Merece-nos particular atenção o modelo do financiamento hospitalar referido, pese embora a generalidade das disposições propostas. O programa do Governo prevê já a criação de uma tabela de preços de aplicação universal, que nos suscita várias preocupações e que agora, com a presente proposta, se avolumam. Em todos os sistemas de saúde se evolui para formas de pagamento compreensivas, centradas no doente e não em actos avulsos desligados do seu objecto. É aliás esta a perspectiva defendida por todos os especialistas mundiais, e o caminho que em Portugal fomos percorrendo a partir da década de 80, com os G.D.H. e, mais recentemente, com os G.D.A. A criação de uma tabela de actos como base de pagamento, toma o sistema de financiamento mais aleatório e irracional, com clara tendência para a multiplicação de actos e consequente crescimento de gastos. Poderá ser, objectivamente, um retrocesso de consequências imprevisíveis.

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A liberdade de escolha do estabelecimento hospitalar por parte do utente é à partida um bom princípio, desde que sujeita a uma orientação clínica centrada no médico-assistente (médico de família). Mas é particularmente delicado observar essa regra num contexto em que se admite que a escolha se pode vir a fazer entre instituições públicas, privadas e sociais, conforme se refere no programa do Governo. O princípio que se quer consagrar, de que o dinheiro segue o doente, deve ser condicionado a certos pressupostos de regulação e controlo que, designadamente, impeçam o agendamento de doentes, situação para a qual o duplo emprego médico é mecanismo fortemente facilitador. Cumpre referir, a propósito, que a base XXXI da lei de Bases da Saúde, no seu n º 3 (matéria não objecto de proposta de alteração) refere que não poderá resultar nenhum encargo para o SNS, pelo exercício dos "seus" profissionais de saúde, em regime privado. O presente projecto de diploma, inserido num contexto de financiamento público de prestações privadas, sem excluir profissionais em acumulação, contrariará aquele princípio.

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O reforço dos poderes dos Directores de Serviço Hospitalares, matéria aliás já prevista também no programa do Governo, suscita-nos sérias reservas e alguma perplexidade,

designadamente face ao sentido da empresarialização que percorre todo o Diploma. Um dos aspectos mais críticos da actividade hospitalar, e infelizmente pouco desenvolvido na presente proposta, é a forma como está estruturada a produção clínica nos nossos hospitais públicos. Os serviços hospitalares são a unidade estrutural de referência há dezenas de anos e todos temos consciência de que este modelo está esgotado, pelas ineficiências que provoca: pulverização do poder e da autoridade, rigidez na oferta de cuidados, não aproveitamento de sinergias, "espírito de quinta", são consequências com que hoje nos confrontamos diariamente na gestão global de uma instituição hospitalar. Precisamos de um novo formato que associe, integrando, áreas clínicas afins, num processo de exploração sistemática de sinergias, criação de um ambiente clínico mais favorável à continuidade dos cuidados, redução de lideranças e rivalidades e melhor eficiência na utilização de recursos. A noção de centros de responsabilidade parece-nos muito mais ajustada à reestruturação que defendemos, criando-se assim, áreas intermédias de administração, com recursos próprios, objectivos específicos e liderança multidisciplinar, com forte intervenção de gestores profissionais. Nesta matéria, a presente proposta acaba por ser incoerente, muito pouco trabalhada, desvalorizando ) aparentemente, um dos aspectos mais relevantes da empresarialização dos hospitais. Cotejando com a actual lei de gestão hospitalar, o diploma em apreço, representa até um claro retrocesso.

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Quanto à economia de órgãos prevista no artigo 7º, consideramos uma omissão grave a não inclusão de órgãos de direcção técnica, essenciais na gestão dos hospitais.

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Parece-nos, por outro lado, ser de louvar a ideia de se vir a criar um ranking dos hospitais segundo modelo de avaliação a implementar (cf. Artº 8º). Defendemos esse modelo, mas pensamos que o mesmo encerra riscos e incompreensões para as quais se exige muito rigor, algum consenso e muita ponderação.

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Não podemos, a finalizar, deixar de lamentar a total ausência de referências aos profissionais de administração hospitalar, ao longo de todo o diploma. Trata-se de uma classe dirigente dos quadros dos hospitais públicos, com competências específicas de gestão e que poderão dar um contributo importante para a modernização da gestão hospitalar, matéria pela qual nos temos batido ao longo da última década. Para além das actividades específicas da área logística, os administradores hospitalares serão elementos preponderantes na reestruturação da actividade produtiva dos nossos hospitais e deverão assumir, em conjunto com outros profissionais, as funções de administração intermédia que atrás referimos.

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Em conclusão, reiteramos o nosso apreço pelos princípios subjacentes à presente proposta de lei. Todavia a generalidade do seu articulado e os aspectos controversos e lacunares que deixamos expressos, suscitam-nos sérias reservas, cujo esclarecimento muito dependerá dos documentos legais de natureza regulamentar que vierem a ser apresentados. Relevamos, por fim, a necessidade de dotar os hospitais de uma gestão tendencialmente profissional, equidistante dos interesses corporativos, como elemento basilar para a empresarialização dos hospitais, questão para a qual a presente proposta não dá respostas minimamente consistentes. GESTÃO HOSPITALAR

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Reforma Hospitalar brasileira consagra gestão profissional Num momento em que, no nosso país, se assiste à introdução de um novo enquadramento jurídico na gestão hospitalar, tambem no Brasil está em fase de debate público uma profunda reforma do sistema hospitalar. Ressalvadas as diferenças socio-culturais existentes entre os dois países irmãos e os incomparáveis níveis de desenvolvimento económico e dos respectivos sistemas de saúde, é curiosa a verificação de preocupações semelhantes. Com base num modelo tipo

"SNS" - Sistema Único de Saúde (SUS) - o sistema hospitalar público brasileiro tem, todavia, características de financiamento, organização e utilização muito diferentes relativamente a Portugal: dispõe de muito menos recursos humanos e financeiros, as estruturas e os equipamentos são incomparavelmente piores e os utilizadores pertencem quase exclusivamente à classe média baixa e aos grupos populacionais de menores

O Ministro de Estado da Saúde, n o uso de suas atribuições legais, Considerando os avanços tecnológicos e o incremento da complexidade das acções assistenciais de saúde; Considerando a necessidade de implementar modelos gercnciais que permitam planejar, quantificar, avaliar, acompanhar e controlar a prestação da assistência hospitalar; Considerando a importância da inserção do Ministério da Saúde no processo de modernização geren cial da rede hospitalar vinculada ao Sistema único de Saúde, visando um sistema de saúde resolutivo, de qualidade e adequada relação custo/ benefício; Considerando a necessidade de promover a utilização de práticas gerenciais que possibilitem maior eficácia e eficiência na aplicação dos recursos públicos; Considerando a necessidade de profissionalizar e qualificar a gestão hospitalar no âmbito do sistema Único de Saúde; Considerando a Portaria que cria o sistema de Classificação Hospitalar do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde resolve: Art. 1º - Estabelecer exigências mínimas de estruturação técnico/ administrativa das direções dos hospitais viq.culados ao Sistema único de Saúde e critérios de qualificação profissional exigíveis para o exercício de funções nestas direções, de acordo com o Porte do h ospital segundo sua classificação atribuída de acordo com os critérios do sistema de Classificação Hospitalar do Sistema único de Saúde, como segue: A - Hospital de Porte I - 0 1 (um) responsável pela Direção Geral - Profissional com nível superior, com curso de exten são em Administração Hospitalar, com no mínimo 180 horas/aula, realizado em instituição de ensino superior legalmente reconhecida; - 01 (um) responsável pela Direção T écnica - Profissional médico Obs - Se o responsável pela Direção Geral for profissional médico, o mesmo poderá acumular as funções de responsável pela Direção T écnica B - Hospital de Porte II - 01 (um) responsável pela Direção Geral - Profissional de nível superior, com curso de extensão em Administração, com no mínimo 180 horas/aula, realizado e m instituição de ensino superior legalmente reconhecida; - 01 (um) responsável pela Direção Técnica - profissional médico; - 01 (um) responsável pela Direção Administrativa - profissional de

rendimentos. Mas lá como cá, as preocupações dos políticos situam-se na promoção da eficácia e da eficiência das unidades hospitalares e, sobretudo, na utilização de políticas de gestão adequadas aos recursos disponibilizados. Na consulta pública que decorre neste momento no Brasil, chamou-nos particularmente a atenção a proposta do governo com vista à profissionalização e qualificação dos gestores hospitalares, numa

perspectiva porventura mais avançada e despreconceituosa do que a que estamos habituados em Portugal. Com base numa classificação da rede hospitalar que contempla 4 níveis (ou "portes"), assim o legislador pretende identificar niveis de habilitação e experiência técnico-profissional para os respectivos gestores, que garantam profissionalismo na gestão hospitalar. Como curiosidade e para que os leitores da "G.H." se apercebam bem do tipo de mudanças propostas no Brasil, a seguir se publica um excerto dos diplomas do governo sujeitos à discussão pública.

nível superior, com curso de extensão em Administração Hospitalar, com no mínimo 180 horas/aula em instituição de ensino legalmente reconhecida; C - Hospital de Porte III - 01 (um) responsável pela Direção Geral - profissional com nível superior, experiência comprovada de 02 (dois) anos na função e curso de especialização em Administração Hospitalar com no mínimo 360 horas/aula, realizado em instituição de ensino superior legalmente reconhecida; - O1 (um) responsável pela Direção Técnica - profissional médico com curso de extensão em Administração Hospitalar, com no mínimo 180horas/aula, realizado em instituição de ensino superior legalmente reconhecida; - 01 (um) responsável pela Direção Administrativa - profissional de nível superior com experiência comprovada de 02 (dois) anos na função e com curso de extensão em Administração Hospitalar, com no mínimo 180 horas/aula, realizado em instituição de ensino legalmente reconhecida; D - Hospital de Porte IV - 01 (um) responsável pela Direção Geral - profissional de nível superior, com 02 (dois) anos de experiência comprovada na função, com curso de especialização em Administração Hospitalar, com no mínimo 360 hora/aula, realizado em instituição de ensino superior legalmente reconhecida; - 01 (um) responsável pela Direção Técnica - profissional médico com experiência de O1 (um) ano na função e com curso de especialização em Administração Hospitalar, com no mínimo 360 horas/a ula, realizado em instituição de ensino superior legalmente reconhecida; - 01 (um) responsável pela Direção Administrativa - profissional de nível superior, com experiência de 02 (dois) dois anos na função e com curso de especialização em Administração Hospitalar, com no mínimo 360 horas/aula, realizado em instituição de ensino superior legalmente reconhecida. § 10- As exigências estabelecidas neste Artigo, de acordo com o Porte do h ospital, são válidas para totalidade dos hospitais cadastrados e que prestam serviços ao Sistema Unico de Saúde, independentemente de sua situação jurídica; § 20 - Aqueles profissionais de nível superior que sejam responsáve is por qualquer uma das direções estabelecidas no caput deste Artigo, em hospital de qualquer Porte, e que tenham curso de graduação em Administração H ospitalar estão dispensados da realização/comprovação de cursos de extensão e/ou especialização em Administração H ospitalar, estabelecidos como exigências de qualificação profissional neste Artigo.

( ... )Não se concretizam reformas com consensos nem com pactos de regime. As reformas dignas desse nome são rupturas, não são arranjos para acomodar toda a gente, evitando fazer ondas. Francisco Sarsfield Cabral Diário de Notícias, 30/07/2002 ( ... ) Denunciarei todos os primeiros,ministros, mas todos, que têm medo das reformas drásticas na Saúde: Soares que mandou Maldonado fazer tudo menos ondas; Cavaco que, traumatizado com o acti vismo de Leonor, mandou Arlindo almoçar com o bastonário e paralisou Mendo no financiamento; Guterres que recusou apaixonar,se pela Saúde, extinguindo,a de fome financeira e de decisões, Durão que previne Luís Filipe de que não quer mais conflitos "sociais" no próximo Outono. Correia de Campos O Público, 13/08/2002 ( ... ) Há um elemento radicalmente oposto à mentalidade médica: um espírito clínico nunca conseguirá dominar a lógica económica. (. .. ) Por isso lhe é tão difícil compreender as subtilezas da negociação, do compromisso, do equilíbrio. ( ... ) Não se pode pedir a alguém que passou o dia a decidir sobre a vida de outros que entenda os detalhes de um orçamento.

( ... ) Vivemos num tempo obcecado com a saúde, que exige ao sistema o impossível e o utiliza para esconder a morte. ( ... ) Esta é a razão do actual prestígio da classe médica, tão elevado desde os cirurgiões, barbeiros. E da sua eficácia na chantagem política. ]oão César das Neves Diário de Notícias, 19/08/2002 ( ... )Na opinião de muitos gestores, que eu comungo, com uma reforma profunda das metodologias de gestão, o sistema público seria perfeitamente capaz de resolver a maior parte dos problemas que o afligem. Nesse sentido, é absolutamente essencial que a Saúde seja desburocratizada e libertada das amarras da ac tual administração pública, de modo a que possa ser gerida por gestores competentes, utilizando metodologias modernas. Manuel]. Antunes O Público, 22/08/2002

( ... ) Por proposta do Conselho Regional do Sul (CRS), a Ordem dos Médicos (OM) está a elaborar um programa de formação pós,graduada em gestão, que se destina a preparar, nos próximos cinco a oito anos, os clínicos com as ferramentas necessárias para que possam dirigir hospitais e centros de saúde, podendo deste modo assumir funções que têm estado adstritas aos administradores hospitalares. Medi .com, 15/05/2002 ( ... ) O que o governo anterior fez durante muitos anos foi atirar dinheiro aos problemas. ( ... ) Há pessoas que julgam que tudo se resolve com a privatização pura e simples, e há outras que pensam que se resolve mantendo tudo com a intervenção estatal. Entre estas duas posições há uma de equilíbrio, a que eu estou a procurar adaptar. Luís Filipe Pereira Independente, 05/07/2002

Marco tio correio Todos os jornais e revistas, qualquer que seja a periodici, dade, destinam aos seus leitores um espaço especial para publicação do que lhes vai na alma. É a secção das cartas, · para onde vai a correspondência, escrita e enviada ao director do periódico, umas vezes pelos melhores motivos e tantas outras pelas piores razões. A revista da APAH não é excepção. E este espaço aqui está, à mercê dos seus leitores. A revista aparece com um new look, mas a designação da secção mantém,se com o nome de baptismo da versão anterior - "Marco do Correio". Escrevam!

ffi GESTÃO HOSPITALAR GESTÃO HOSPITALAR

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Portugal preside à Associação Europeia de Gestores Hospitalares nos próximos quatro anos Na próxima Assembleia Geral da EAHM, a realizar no âmbito do Congresso de Cracóvia, proceder,se,á à eleição dos órgãos sociais, para os próximos 4 anos. Na linha de continuidade que tem marcado sempre as passagens de testemunho, a actual Direcção e em particular o Presidente, promoveram a apresentação de uma lista de consenso. Desse trabalho resultou a proposta para Presiden te da Associação Europeia do nosso colega Manuel Delgado, indigitação já ratificada na reunião da Comissão Executiva realizada no Luxemburgo no passado dia 12 de Abril. A indigitação do Presidente da APAH para a Presidência da Associação Europeia, para além do prestígio e do reconhecimento que isso representa para os administradores hospitalares portugueses, é também um desafio singular à nossa capacidade de liderança e de organização para o qual temos que estar preparados.

O presidente da EAHM, Asger Hansen (à esq.) , com Manuel Delgado e o vicepresidente Miecszlaw Pasowicz (à dir.).

Willy Heuschen, secretário-geral da EAHM (à esq.), Manuel Delgado, presidente da APAH (ao centro) e Miecszlaw Pasowicz (à dir.).

Associação Europeia: quem é e o que faz

Sede da EAHM , em Bruxelas

rn GESTÃO HOSPITALAR

A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) é membro da European Assoc iation of Hospital Managers (EAHM) desde 1982. Fundada em 1970, em Estrasburgo, a EAHM congrega hoje 23 países representando cerca de 22.000 gestores hospitalçi.res. É de salientar o ingresso, nos últimos dez anos, de muitos países do leste, como a Polónia, a Hungria, a Lituânia, a República C heca, a Eslováquia e a Croácia. A EAHM tem como objectivos essenciais da sua missão promover a autoridade profissional e evidenciar a responsabilidade dos gestores hospitalares e, nessa perspectiva, influenciar as decisões da UE que afectem a actividade dos hospitais. Por outro lado, compete à Associação Europeia apresentar propostas que contribuam para a integração, numa "Europa Social", de princípios comuns n a organização hospitalar, e no acesso e direitos dos doentes. A EAHM tem também um papel importante na defesa dos interesses dos seus membros, representando,os em

comissões e instituições internacionais da maior relevância. A Associação Europeia tem,se desen volvido significativamente nos últimos anos graças, essencialmente, à profissionalização do cargo de Secretário,Geral. Foram criadas duas Sub,Comissões das quais se esperam frutos muito positivos para o futuro: a Sub,Comissão Científica e a Sub,Comissão para os Assuntos Europeus. Da primeira, espera,se um novo impulso no campo doutrinário, científico e técnico, que congregue mais gestores hospitalares europeus à volta de temas específicos que envolvam a sua prática profissional. Da segunda, aguarda,se uma permanente atenção para as questões europeias, através, designadamente, do acompanhamento sistemático da agenda da Comissão Europeia, tentando contribuir para que as suas recomendações, iniciativas e decisões promovam a acessibilidade, eficiência e a qualidade dos hospitais europeus. A EAHM tem hoje uma sede, com logística própria, em Bruxelas. Bem localizada e com excelentes instalações, a sede da

EAHM dispõe ainda de um pequeno auditório para conferências ou sessões cientificas. Dispõe também, desde h á 2 anos a esta parte, de uma Revista mensal que se vem afirmando no panorama europeu de publicações especializadas na área da gestão hospitalar. A Revista "Hospital" - que todos os associados da APAH recebem - vive dos contributos dos seus diferentes membros e tem uma gestão profissional. Estamos, recentemente, numa fase importante da Revista, já que, para aumentar a sua credibilidade e prestigio, será submet ida à BPA (Business Press Audit), o processo de acreditação mais exigente para os jornais de todo o mundo. Os actuais estatutos da Associação Europeia contemplam cinco órgãos na sua estrutura directiva: • A A ssembleia Geral, constituída por todos os países membros e em que podem participar todos os gestores integrados nas Associações nacionais; reúne,se, ordinariamente, uma vez por ano e é a sede essencial para a eleição dos órgãos sociais, aprovação de orçamentos, relatórios e contas, etc.; • A C omissão Executiva, constituída pelos representantes de cada Associação N acional e que reúne, pelo menos, 3 vezes por ano. É um órgão essencialmente de ratificação das decisões da Direcção da Associação e que submete

propostas à Assembleia Geral; • A Direcção, que para além de integrar a C omissão Executiva, tem a responsabilidade de conduzir as actividades correntes da Associação, tomar decisões, definir e propor estratégias, planos de acção, orçamentos, etc.; • O Presidente, que para além das tarefas de representação que lhe são inerentes, preside às reuniões da Direcção, da Comissão Executiva e da Assembleia Geral e promove a execução das decisões aí tomadas; • O Secretário,Geral que, por excelência, executa as decisões tomadas aos diferentes n íveis e cuida da logística e das finanças da Associação. Todos os órgãos da Associação são ele itos por períodos de 4 anos, com a excepção do Secretário,Geral, que é eleito por 5 anos. Este é também o único cargo remunerado, dadas as tarefas absorventes e constantes que tem de desempenhar. O me mbro eleito para Presidente só pode exercer o cargo por um único mandato. A Associação Europeia realiza de 2 em 2 anos o seu Congresso. Até á aprovação recente dos novos estatutos, tal realização era de periodicidade anual, mas considerou,se mais ajustado e propiciador de maior impacte a

realização dos Congressos de forma bienal. Os Congressos da Associação são, indiscutivelmente, os momentos de maior visibilidade e interesse da vida associativa. Durante 3 dias, gestores hospitalares de toda a Europa, trocam as suas experiências profissionais, participam em conferências ou mesas, redondas e tomam contacto com novas ideias, novos projectos ou novas metodologias. Portugal já foi anfitrião de dois Congressos da Associação Europeia: em 1984, em Espinho e, mais recentemente, em 1999, em Lisboa. O desempenho de Portugal foi reconhecido, quer pela competência da organização e qualidade do programa cient ífico, quer pelo interesse do programa social. Isso contribuiu decisivamente para o prestígio que a APAH hoje tem no seio da EAH M, ocupando desde 1998 uma das Vice, Presidências.

EAHM: 19º Congresso em Cracóvia de 19 a 21 de Setembro de 2002 O próximo Congresso da EAHM decorrerá este ano, de 19 a 21 de Setembro, em Cracóvia, na Polón ia, e será organizado pela Associação Polaca de Directores de Hospitais. O tema do Congresso - os cuidados de Saúde centrados no doente: da reforma estrutural aos cuidados integrados - é extremamente oportuno, num momento em que as questões da cidadania e da participação cívica na defesa dos interesses dos utilizadores assumem uma importância crescente no

espaço europeu. O programa Cientifico está dividido em seis secções:

todos os países membros daEAHM. Oportunamen te foi dado

1- Uma nova cultura organizacional que ponha o doente no centro do sistema; li - A humanização, a arquitectura e as artes no meio hospitalar; Ili- A gestão da mudança nos Cuidados de Saúde; IV- A gestão hospitalar e a nova ênfase na Qualidade; V- A colaboração transfronteiriça entre hospitais europeus; VI- Parcerias público-privado no sector da Saúde.

O programa será preenchido por conferências, mesas, redondas e "case studies" e incluirá intervenções de representantes de quase

conhecimento do programa final do Congresso, através do envio do respectivo desdobrável para todos os associados. GESTÃO HOSPITALAR

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Forum Gulbenkian de Saúde

Concurso para provimento de lugares de administradores hospitalares publicado na li Série do DR n2• 282, de 6-12-01 Encontram..se a decorrer com normalidade os trabalhos de análise dos curricula dos candidatos ao concurso, prevendo ..se que o júri elabore a lista classificativa provisória até ao final do corrente ano.

No passado mês de Junho terminou mais um Ciclo de Conferências integradas no Forum Gulbenkian de Saúde. Iniciado em 1997, com base numa iniciativa conjunta da Fundação Calouste Gulbenkian, Escola Nacional de Saúde Pública/UNL e Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, o Forum revelou,se, desde logo, um espaço privilegiado de debate nas áreas da política de saúde e da gestão hospitalar, sem paralelo ao nível nacional. Ao longo destes anos , foi possível trazer ao Forum, as principais figuras nacionais da área da administração da Saúde, peritos internacionais de reconhecido mérito nas mais importantes áreas da gestão dos serviços de Saúde e, também, líderes de opinião e representantes proeminentes da comunicação social portuguesa. Os temas em debate, sempre de grande importância e oportunidade, e a qualidade dos conferencistas e dos comentadores, foram grangeando prestígio junto dos profissioanis da Saúde, dos investigadores e dos estudantes, tomando estas sessões da Gulbenkian um ponto de convergência quase obrigatório.

O último ciclo (2002) foi, claramente, de consolidação deste projecto. O número e diversidade profissional dos participantes excedeu, este ano, todas as expectativas e foi com satisfação que os organizadores registaram salas cheias em varias sessões. É, assim, com muito orgulho, que a APAH realça a sua participação nesta iniciativa, para a qual muito contribuíram a visão e o apoio desde a primeira hora, do Senhor Presidente da Fundação Calouste Gulbenkian, Dr Victor Sá Machado, a ideia antiga do Prof. Caldeira da Silva em ver concretizado cm Lisboa, um Forum anual com estas características, e a perseverança, a dedicação e a liderança do Prof. Manuel Rodrigues Gomes, lutador incansável para o sucesso deste projecto na sua qualidade de Director dos Serviços de Saúde e Desenvolvimento Humano da Fundação. Da nossa parte tudo fizemos e continuaremos a fazer para que, dentro dos nossos modestos préstimos, os temas e os convidados do Forum satisfaçam as expectativas da audiência exigente que habitualmente acorre à Gulbenkian.

APAH recebida pelo Ministro da Saúde A Direcção da APAH foi recebida, em primeira audiência pelo Ministro da Saúde, no dia 8 de Maio. Foram analisados os principais problemas que afectam a gestão hospitalar e houve um acordo generalizado de pontos de vista sobre o diagnóstico da situação e as principais medidas a empreender. A Direcção da APAH expôs de seguida os problemas de emprego que envolvem cerca de 80 administradores

ffl GESTÃO HOSPITALAR

hospitalares em efectivo exercício de funções, salien tando a situação precária e humilhante em que se encontram, no desempenho de cargos dirigentes. O Ministro da Saúde, Luis Filipe Pereira, mostrou,se preocupado com o problema e disposto a encontrar soluções avançando, desde logo, que a sua posição seria manter transitoriamente tais contratos, desde que

devidamente justificada a necessidade de cada um desses profissionais, até se encontrar uma solução adequada, que segundo as suas palavras, passaria pela abertura de quotas de descongelamento para ingresso no quadro único da carreira de administração hospitalar. Posteriormente, e já após a publicação da resolução do Conselho de Ministros sobre a contratação de pessoal, Luis Filipe Pereira reiterou

a sua posição de princípio, de despachar favoravelmente todos os contratos de administradores hospitalares desde que devidamente justificados. A Direcção da APAH considerou positiva a reunião com o Ministro e espera que os problemas que hoje se . colocam a muitos profissionais da administração hospitalar que querem, legitimamente, ver a sua situação de trabalho devidamente estabilizada irão a breve trecho resolver,se.

Congresso de Aprovisionamento: um êxito das Conferências APAH A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares realizou, em 16 e 1 7 de Maio, com o apoio do Instituto da Qualidade em Saúde, o IV Congresso N acional de Aprovisionamento Hospitalar. Considerado um autêntico êxito quer pelo elevado número de presenças de profissionais ligados à gestão de serviços de saúde, quer pela qualidade dos especialistas convidados e dos temas desenvolvidos, este Congresso, levado a efeito no âmbito das Conferências APAH, abrangeu o aprovisionamento e a logísitica hospitalares na perspectiva da eficácia e da eficiência da organização. A sessão de abertura foi presidida, em representação do Ministro da Saúde, por um membro do seu Gabinete, Dr. Mendes Ribeiro. O primeiro dia foi preenchido com o desenvolvimento dos seguintes temas: "Logística: conceito e p ráticas empresariais; da gestão de actividades ao fluxo físico integrado", "A logística de produtos farmacêuticos em hospital central", "A organização das compras na unidade local de saúde de Matosinhos", "Gestão de materiais nos hospitais públicos portugueses", "O projecto de qualificação dos serviços de aprovision amento hospitalar" e "Repercussões da nova legislação das compras hospitalares". Os especialistas que intervieram nesses temas foram, respectivamente, o Prof. Doutor José Mexia Crespo de Carvalho (ISCTE) , Prof. Doutor João Menezes (ISCTE), Dr. Eurico Brilhante Dias (ISC TE) , Prof. Doutor Lopes dos Reis (administrador do Hospital de Santo António dos Capuchos), Dr. Alves Dias (administrador do Hospital de Santo António), Dr. Pedro Esteves (administrador delegado do Hospital de

IV CONGRESSO NACIONAL

DE

APROVISIONAMENTO

HOSPITALAR Matosinhos), Dr. Vítor da Fonseca, Dra. Anabela Antunes de Almeida (docente) , Dr. Manuel Ligeiro (administrador hospitalar), Dra. Maria da Luz Gonçalves (administradora do Hospital Pulido Valente), Dr. Meneses Duarte, Dr. Pedro Brito (consultor jurídico), Dra. Mariana Peres (administradora do Hospital de Santa Maria), Rodrigues Lobo (chefe do Seriço de Aprovisionamento do Centro Hospitalar de Torres Vedras) e Dr. Manuel Delgado (administrador delegado do Hospital dos Capuchos) . O segundo dia do IV Congresso foi dedicado a debater os temas seguintes: "Uma estrutura de logística multidisciplinar" (Dr. Pedro Bastos e José de Mello Saúde) e "Excelência logística. Componente de eficácia hospitalar" (Dr. Vítor de Carvalho e Dr. José Carlos Lopes Martins, moderador). O evento terminou com uma conferência sobre "Como adaptar os processos logísticos hospitalares para satisfazer os nossos clientes internos", tendo como principal protagonista o Dr. Eugéni Freixas, chefe de compras da Corporacion Sanitaria Clinic, Barcelona. A Associação Portuguesa de Administradores H ospitalares congratula,se particularmente com o resultado desta realização, ciente da sua oportunidade e dos novos desafios que se colocam aos profissionais do sector.

Audição da APAH na Comissão Parlamentar do Trabalho e dos Assuntos Sociais A Direcção da APAH foi ouvida, no passado dia 2 de Julho, e por solicitação da Comissão Parlamentar do Trabalho e dos Assuntos Sociais, em sessão pública, a propósito do projecto de lei proposto pelo Governo sobre a Gestão Hospitalar. O Presidente da Direcção, Manuel Delgado, fez uma apresentação sucinta dos pontos de vista da APAH e entregou ao Presidente da Comissão, Pina Moura, um documento, de apreciação do projecto (incluído no dossier sobre a Lei de Gestão Hospitalar, na presente edição de "G.H."). Os deputados reconheceram a importância dos administradores hospitalares no desenvolvimento e modernização da gestão dos hospitais e concordaram com a posição da APAH de que a actual lei deverá enquadrar melhor o seu papel, na liderança dessas instituições.

Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde reúne com APAH A Direcção da Associação de Administradores Hospitalares fo i recebida, no dia 28 de Agosto, pelo secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, Adão Silva. Acompanhado por elementos do seu gabinete e pelo representante do Departamento de Modernização e Recursos da Saúde, o secretário de Estado ouviu as preocupações da Direcção quanto à situação dos administradores hospitalares ainda não integrados no quadro único em exercício de funções. Prometeu encontrar uma estratégia conjunta

com o Ministro da Saúde, no sentido de alargar o quadro único e subsequentemente conseguir obter quotas de descongelamento que permitam a integração dos cerca de 90 colegas em situação de contratos precários. Atendendo a que esse processo se irá naturalmente arrastar, pelo menos, durante um ano, a solução transitória a adoptar passa pela manutenção dos modelos contratuais até agora em vigor. A Direcção da APAH concordou com esta posição, esperando, todavia, que seja desta vez que o problema tenho um desenvolvimento efectivamente concordante com o prometido. GESTÃO HOSPITALAR

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Comunicação para a Qualidade - curso para administradores hospitalares A qualidade dos serviços de saúde é um tema de grande actualidade. Contudo, quem garante que cidadãos e profissionais da saúde partilham a mesma ideia de "qualidade em saúde"? A fim de contribuir para a resposta a este desafio, o Instituto Nacional de Administração (INA) iniciou este ano um programa de formação em comunicação para os profissionais da saúde, que constitui o primeiro projecto na área oferecido em Portugal. Com a colaboração de um profissional especialista na matéria e com experiência adquirida quer no estrangeiro, quer em Portugal, o INA pretende ir ao encontro das necessidades há muito identificadas por utentes dos serviços de saúde, profissionais e responsáveis políticos.

É neste contexto que a APAH e o INA promovem, nos dias 3 e 4 de Outubro, no Palácio Marquês de Pombal, em Oeiras, o curso "Comunicação para a Qualidade nos Hospitais", destinado a administradores hospitalares. Este visa dar a conhecer os fenómenos da comunicação e a sua relevância para a "reforma cultural" subjacente a um programa de qualidade nos hospitais. O curso pode ser completado com um follow upa distância, de 7 de Outubro a 15 de Novembro, durante o qual cada formando produz o esboço dum plano de comun icação para a qualidade da saúde relevan te para o seu contexto profissional. Para participar no follow up o formando necessita somente de ter um computador com acesso à internet.

A comunicação desempenha um papel fundamental no desenvolvimento de uma política de qualidade. Mas o conceito de "qualidade em sau, d e,, , o seu significado, necessita de ser "comunicado" aos públicos internos e externos das organizações do Serviço Nacional de Saúde (SNS). A concretização de políticas de qualidade exige profundas alterações de comportamentos e processos para as quais a definição de planos e estratégias de comunicação eficientes é decisiva. Com efeito, torna~se necessário demonstrar que as propostas para a qualidade apresentam enormes vantagens para todos e saber como con trariar as percepções erradas entretanto estabelecidas, responsáveis pelas resistências à mudança e

inovação. Importa reflectir sobre o papel da função "comunicação" e dos instrumentos estratégicos na promoção de políticas de qualidade na saúde e identificar alternativas práticas para fomentar as necessárias alterações comportamentais. O programa de formação em comunicação para a saúde surge no âmbito de um programa de formação mais alargado de comunicação pública, oferecido pelo INA há já alguns anos, que se destina a promover a institucionalização na Administração Pública de políticas de comunicação enquanto instrumentos estratégicos de apoio à gestão pública. Para mais informação e mscrições: isalia.casimiro@ina.pt ou 2141 18741.

Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar A Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar APDH - é uma pessoa colectiva de direito privado, dotada de personalidade jurídica sem fins lucrativos e que tem como sócios fundadores 8 hospitais e 5 pessoas individuais de várias regiões do país. Constituída em 4 de Abril de 2002, a APDH tem por objectivos: a) promover a cooperação entre instituições hospitalares portuguesas e entre estas e as suas congéneres estrangeiras; b) promover e desenvolver a inovação no âmbito da gestão hospitalar; e) participar na reflexão sobre política de saúde; d) promover a melhoria ffi GESTÃO HOSPITALAR

dos cuidados h ospitalares; e) promover a efectividade, eficiência e h umanização nos hospitais; f) promover e desenvolver projectos de invest igação e estudo nas áreas da gestão hospitalar e clinica ou áreas conexas; g) divulgar informação técnica e em geral a que se revestir de interesse para os hospitais; h) promover e desenvolver programas de formação a nível nacional e internacional; i) representar os seus associados, quer a nível nacional, quer internacional, nomeadamente no Comité Hospitalar da União Europeia e na Federação Internacional dos Hospitais (FIH);

j) promover e participar em processos de acreditação e melhoria da qua lidade dos h ospitais; k) promover o intercâmbio com associações de natureza e objectivos congén eres; 1) prestar serviços aos seus associados e a terceiros, ainda que remunerados. A Comissão Instaladora da A PDH está a operacionalizar a eleição dos seus órgãos sociais e pretende dar inicio ao desenvolvimento das actividades e fins a que se propõe. Neste momento a APDH já conta com cerca de 40 associados e celebrou com o Ministério da Saúde um protocolo de colaboração.

Prémio para Gestão Hospitalar A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) e a Pharmacia Corporation Laboratórios, Lda., criaram, a partir de 2002, um prémio anual destinado ao melhor trabalho publicado na área da Gestão Hospitalar. A importância dos hospitais no contexto do sistema de saúde português, a complexidade e sensibilidade da sua actividade, o seu peso económico e, sobretudo, o seu impacte na saúde dos portugueses justificam plenamente a relevância com que esta iniciativa pretende distinguir a área da Gestão Hospitalar. O Prémio, no valor de cinco mil euros, tem por objecto artigos ou trabalhos que revelem características de inovação, de investigação ou de projecto operacional,

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sendo consideradas as seguintes áreas temáticas: Gestão Estratégica; Estrutura e Organização de Serviços; Modelos de Gestão; Sistemas de Informação; Planeamento e Controlo e Gestão da Qualidade. Os autores de trabalhos enquadráveis nos objectivos do presente Prémio poderão solicitar o respectivo regulamento, por escrito, através da APAH Apartado 2281, 1147~501 Lisboa, ou pelo telefone 213555124.

O regime jurídico das parcerias em Saúde

2. Qual o seu objecto? As parcerias envolvem uma ou mais das seguintes actividades: concepção, construção, financiamento, conservação e exploração de estabelecimentos integrados ou a integrar no SNS.

4. Quais são os instrumentos contratuais possíveis? • O contrato de gestão, que tem por objecto principal assegurar prestações de saúde, através de um estabelecimento de saúde ou parte funcionalmente autónoma. Pode ainda ter por objecto a concepção, construção, financiamento, conservação e exploração do estabelecimento ou parte funcionalmente autónoma. (É a matriz contratual de referência para o estabelecimento de parcerias) • O contrato de prestação de serviços, em que o co~contratante da Administração realiza uma actividade de apoio à realização de prestações de saúde no âmbito de um estabelecimento de saúde. • O contrato de colaboração, que corresponde à integração no SNS de estabelecimentos de saúde pertencentes a outras entidades, aplicando~se, com as necessárias adaptações, o disposto para o contrato de gestão.

3. Quais os princípios que lhe estão subjacentes? Os ohjectivos devem assentar em resultados e não nos meios envolvidos. A duração deve ter em conta a vida útil dos activos subjacentes, não podendo exceder o prazo de 30 anos. O procedimento de contratualização deve, em regra, ter um caracter competitivo. A contratação deve ser precedida de uma avaliação prévia, mediante procedimento concursal especifico.

5. Qual a forma de mobilidade dos funcionários públicos? O pessoal com relação jurídica de emprego público que detenha a qualidade de agente ou funcionário poder ser contratado por outras entidades em regime de comissão de serviço para as actividades a exercer em regime de parceria, mantendo todos os direitos inerentes ao seu quadro, incluindo os de aposentação ou reforma e sobrevivência, relevando o período de comissão de serviço

O Governo pretende encontrar fontes alternativas de financiamento e de prestação para os serviços de Saúde através de parcerias com entidades privadas ou de natureza social. Para esse efeito, e no sentido de enquadrar de forma sistemática tais acordos, o Governo aprovou o D.L. n.º 185/02, de 20 de Agosto e do qual, "G.H." apresenta um resumo dos seus aspectos mais importantes.

1. O que são parcerias? São acordos entre o Ministério da Saúde ou Instituições e Serviços integrados no SNS e entidades do sector privado ou social que se lhe associem, com carácter duradouro, com o fim de partilharem riscos e benefícios mútuos.

como serviço prestado nesse quadro. Pode ainda, o referido pessoal, ser opositor a concursos de acesso da respectiva carreira, mesmo na vigência da comissão de serviço. 6. Como é que a entidade gestora é remun erada? (no caso do contrato de gestão) Há, essencialmente, 3 modalidades previstas, que podem ser concomitantemente utilizadas: - por capitação, de acordo com a população abrangida pelo estabelecimento; - de acordo com uma tabela de preços especifica para as prestações; - por valor global para o conjunto das prestações. 7. A entidade gestora pode realizar prestações de saúde fora do âmbit o do serviço público? Pode, desde que essa prática se faça, comprovadamente, sem prejuízo das organizações de serviço público. 8. Quem (e como) controla o cumprimento dos contratos de gestão? A entidade pública contratante deve regulamentar e fiscalizar o exercício do contrato de gestão. Os contratos, deverão, assim, prever, designadamente: a) Os poderes de fiscalização da entidade pública contratante; b) Os actos de gestão sujeitos a autorização, aprovação ou homologação da entidade pública contratante. GESTÃO HOSPITALAR

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Avaliação de serviços de saúde: uma reflexão urgente Por J. Paulo Kuteev-Moreira*

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ste artigo tem o propósito de introduzir um debate sobre a avaliação de serviços de saúde em Portugal. Identifica sumariamente as essências das diferentes abordagens de avaliação, nomeadamente a distinção fundamental entre monitorizar e investigar. Com estes conceitos em mente, e consciente do perigo da utilização da avaliação para exercer uma deturpação planeada da opinião púb lica, o texto pretende contribuir para o enriquecimento do debate

entre os responsáveis do sistema de saúde português no sentido de iniciar o planeamento e implementação de estruturas concretas de avaliação dos serviços de saúde em Portugal.

Um modelo em construção Crescente atenção é dedicada a modelos e práticas de avaliação dos serviços de saúde. As duas últimas décadas assistiram à introdução e disseminação de novos (ou recorrentes) conceitos que pretendiam influenciar a política de oferta de serviços de saúde de que são

Figura 1: Avaliar Serviços de Saúde: Um modelo em construção (J. Paulo Moreira, 2002)

Abordagens de Avaliacão , Monitorizar ('O que está a acontecer' - consequências)

A avaliação do Desempenho

Observar Serviços de Saúde: Modelo em Construção

Investigar ('Porque está a acontecer' causas)

Que orientação? Que indicadores ?

Avaliação, valores e ideologia

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Avaliar e 'controlar' (ex. : justificar financiamento)

Que abordagem modelar ?

Avaliação e 'boas práticas'

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Geração de E vidência

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Estruturas de Recolha (Informação de Gestão) - Metodologias - Estruturas de Partilha (Co1nunicação)

A Avaliação A 1nterpretação da Evidência

(quem? que valores? que poderes?)

A Avaliacão da avaliacão , , (comunidade científica independente) ffi GESTÃO HOSPITALAR

exemplo o consumismo (a luta pelos direitos dos consumidores de produtos e utilizadores de serviços públicos e privados), a cidadania (incluindo a promoção de formas de empowerment do cidadão), as inspecções a partir de reclamações, a pressão para um designado aumento de performance (infelizmente ainda centrado na produção e ignorando o impacte sobre o cidadão), a introdução de programas de qualidade, o debate da eficiência/ eficácia dos serviços de saúde (ainda sem definições concretas em direcção aos 'ganhos em saúde'), a gestão do 'bem público', a responsabilização do gestor público e outros conceitos ainda mais embrionários em Portugal como a 'gestão da doença' (tradução do conceito de disease management) ou a clinical governance (eventualmente a traduzir como 'gestão clínica'). É neste contexto de propostas de mudança em concorrência que surge a necessidade de gerar ev idência para legitimar umas opções ou abandonar outras. Assim, h á que começar por estabelecer uma clara distinção entre a investigação e a monitorização no contexto da avaliação de serviços de saúde (incluindo a avaliação de projectos e modelos de gestão, tecnologias, terapias ou fármacos), assim como ampliar a nossa visão critica em relação aos processos de geração de evidência e aos momentos da sua respectiva interpretação. Só esta clarificação de abordagens de avaliação poderá auxiliar a legitimação de uma qualquer proposta social de mudança da lógica de oferta dos serviços de saúde. A reflexão objectiva e pragmática que se pretende para já introduzir é a de que há diferenças metodológicas e de propósito social entre estudos de avaliação, programas de monitorização e projectos de investigação. Os outros elementos do modelo aqui proposto (figura 1) poderão ser discutidos em texto subsequente, se tal for considerado oportuno. Portanto, este texto apresenta apenas o início de uma reflexão sobre esta questão fundamental para o apoio ao desenvolvimento estrutural dos serviços de saúde em Portugal. Tudo começa com uma clarificação de atitude. Ou seja, há que fazer um esforço

para abandonar a perspectiva (muitas vezes inconsciente) segundo a qual se assume que, por exemplo, uma avaliação ou um programa de monitorização tem o propósito exclusivo de controlo social. Esta atitude é profundamente contraproducente para o desenvolvimento da gestão dos serviços de saúde. Os actos de avaliação os processos de monitorização ou os projectos de investigação não são formas de controlar. São, antes, contributos para a partilha de 'boas práticas' entre o maior número possível de profissionais de saúde. Deverão ser o reforço do positivo em detrimento do negativo. Ou seja, são uma prática da disseminação e promoção do que se faz bem em detrimento da promoção exclusiva e, por vezes irresponsável, do que se faz mal.

Porquê reflectir sobre as práticas de avaliação dos serviços de saúde? Um pouco por toda a Europa, verifica,se o estabelecimento de processos de partilha de 'boas práticas' na prestação e gestão de cuidados de saúde como uma forma de contribuir para o desenvolvimento dos respectivos serviços nacionais. Esta postura, como vamos verificar, reforça uma lógica democrática que envolve os prestadores (profissionais de saúde) e os utilizadores (utentes) dos serviços de saúde. É universalmente aceite que a partilha das 'boas práticas' é prioritária para a modernização dos sistemas de saúde e do nível técnico das suas profissões. Esta partilha de 'boas práticas' deve contribuir para que as organizações de saúde desenvolvam uma postura de auto, avaliação constante com o objectivo fundamental de recolher informação para a decisão no sentido da melhoria contínua centrada na perspectiva do utente (portanto, nas suas necessidades). Assume,se, assim, que as políticas e práticas dos serviços de saúde não podem ser simplesmente 'auto,justificadas', o que origina a reflexão e o estabelecimento de diversas formas de avaliação facilmente identificáveis um pouco por toda a União Europeia.

Os actos de avaliação os processos de monitorização ou os projectos de investigação não são formas de controlar. São, antes, contributos para a partilha de 'boas práticas' entre o maior número possível de profissionais de saúde.

As abordagens da Avaliação Vários governos europeus (incluindo GESTÃO HOSPITALAR ~


o português) têm tentado introduzir nos seus serviços nacionais de saúde uma 'cultura de gestão' modelada no sector empresarial com o objectivo principal de contribuir para o controlo da despesa pública em cuidados de saúde. Esta intenção tem 'esbarrado' em vários fenómenos (muitos de natureza cultural) cuja influência e autoridade se têm sobreposto à dos responsáveis pela reforma dos serviços de saúde assim como à tentativa de aplicar a avaliação focalizada na eficiência, eficácia e produtividade dos cuidados e das tecnologias da saúde. Neste contexto, sentir,nos,famos à vontade para afirmar que os propósitos da avaliação dos serviços de saúde são muito simples: tratar,se,ia de assegurar a identificação dos seus graus de eficiência e eficácia e responsabilizar os profissionais pela utilização dos recursos disponibilizados para a saúde. Porém, esta é apenas a resposta do senso comum. A reflexão mais profunda obriga,nos a ir para além do aparente e a alargar o nosso entendimento dos propósitos da avaliação dos serviços de saúde de forma a esclarecermos a sua natureza abrangente e respectivo potencial para o planeamento e desenvolvimento dos serviços de saúde no seu Todo. Passemos, assim, a uma discussão sumária de alguns dos elementos apresentados no modelo aqui proposto.

Avaliar e Monitorizar

(... ) investigar a partir de resultados de monitorização eficiente é meio caminho para resultados que constituam uma mais-valia para a decisão de gestão.

ai] GESTÃO HOSPITALAR

Ao contrastarmos os processos de avaliar e monitorizar, poderá parecer que estambs a falar da mesma coisa. Porém, há uma clarificação conceptual fundamental que temos que reforçar e 9ue definir aqui:_'.!!lonitorizar é o processd de registar o que está a acontecer) 1 documentando a evoluçao em algum. período de tempo e, assim, identificandd os efeitos ( as consequências) da adopção ~a prática monitorizada 1

Avaliar e Investigar Ao contrastarmos os processos de avaliar e investigar, estamos a fazer a seguinte clarificação conceptual fundamental: investigar é o processo de identificar e explicar as causas dos efeitos (das consequências) da prática adaptada e a ser avaliada apoiando,nos na infor,

mação gerada a partir do processo de monitorização, portanto interpretando,a à luz de metodologias cientificamente validadas. De forma distinta, a monitorização começa pelo desejo de simplesmente sabermos o quê está a acontecer (as consequências) em contraste com a investigação que começa com perguntas (de investigação) no sentido de entendermos porquê está acontecer (as causas) indiciadas através da reflexão inicial de como será possível investigar (explicar) tal fenómeno. Portanto, um processo de monitorização permite recolher informação sobre a evolução de determinada inovação, por exemplo uma nova forma de marcar consultas externas. Poderemos então, através do processo de monitorização, verificar que a adesão é muito baixa em um período de seis meses. Quando perguntamos porquê (por que é a adesão baixa?), teremos então que iniciar um processo de investigação. Assim, estes são dois processos que resultam de uma relação directa entre si, mas que são distintos e que devem ser 'operacionalizados' em fases distintas, possivelmente por diferentes pessoas, pois não é obrigatório que quem recolhe a informação que identifica determinada tendência (portanto, monitoriza) tenha a capacidade (técnica e/ou logística) de a explicar (investigar) sequer com os mesmos dados que a permitem reconhecer. O processo de investigar será tanto mais eficaz quanto a eficácia do processo de monitorizar que permite definir a sua direcção. É a partir da eficiente monitorização que podemos identificar as perguntas de investigação correctas e, à partida, direccionadas para explicar um problema concreto. O contrário também é um dado adquirido: a deficiente monitorização (por exemplo, parcial ou redutora) ou até a sua ausência em absoluto levará à definição de perguntas de investigação deficientes que dificilmente permitirão chegar a respostas válidas ou pragmáticas que permitam identificar ou considerar alternativas concretas para corrigir os fenómenos considerados. Por outras palavras, investigar a partir de resultados de monitorização eficiente é meio caminho para resultados

que constituam uma mais,valia para a decisão de gestão. Investigar a partir 'do nada' obriga,nos à reflexão seguinte.

Avaliação, valores e ideologia A forma mais simples e concreta de esclarecermos este contraste de conceitos é quando identificamos um 'estudo' publicado (e que pode na verdade ser apenas o resultado de uma monitorização portanto sem estar complementado com o respectivo processo de investigação) que parece começar com questões (motivações) do género 'o projecto x está a funcionar mal, pois está?' ou, pelo contrário, 'o projecto y está a funcionar

bem, pois está?' Não é simples nem fácil combater este fenómeno sendo que apenas a garantia da pluralidade de visões e actores da avaliação poderá contribuir para contra, balançar esta tendência que, no fundo, é apenas humana. Na verdade, se fosse nossa pretensão complicar este texto, poderíamos aqui iniciar uma divagação intelectual sobre 'pesquisa e verdade' apoiando,nos em autores como Karl Popper, lmre Lakatos ou Thomas Kuhn. No entanto, e uma vez que o propósito deste texto é pragmático, ficamos pela constatação de que nesta relação entre avaliação e os valores dominantes nos actores da avaliação há um reflexo complexo da relação de ideias (de facto 'ideais') que informam as ideologias contemporâneas. Nada mais natural nas sociedades humanas. O importante parece ser fomentar a pluralidade das avaliações e, acima de tudo, procurar expor as perguntas (de investigação) com honestidade intelectual. Pela sua subjectividade e potencial complexidade, poder,se,á apenas acrescentar (com Karl Popper) que toda a avaliação (investigação) implica 'julgamentos' (ou juízos de valor) e que a neutralidade absoluta é inexistente. Desta forma, a pluralidade de avaliações (diferentes pessoas e diferentes organizações) será a melhor forma de gerar o debate e submeter os autores das avaliações à critica concorrencial da avaliação plural.

Avaliar e 'cont rolar' Ao reflectirmos sobre a abordagem de avaliar para controlar, estamos a propor

a seguinte clarificação conceptual: a avaliação com o intuito de controlar é o processo de identificar em pormenor a utilização dos recursos investidos na organização ou no programa a ser avaliado apoiando,nos, por exemplo, na informação financeira e de produção, por um lado, e na informação do impacte sobre a população, por outro. Estes dois tipos de informação teriam sido gerados a partir do respectivo processo de monitorização (portanto, estabelecido para este efeito no início da actividade da organização ou programa). Habitualmente, esta abordagem da avaliação resulta em decisões sobre o financiamento e/ou renovação/cessação de contrato com a organização avaliada. Aqui é crucial que se reforce a seguinte ideia: a avaliação com o propósito de controlar, sendo legitima e indispensável, tem necessariamente de avaliar dois aspectos: os resultados da prática da organização de saúde (ou um programa especifico) e o contexto em que estes se verificaram. Assim, toda a avaliação com o intuito de controlar o 'valor' (ou 'mais, valia') da prática de uma organização ou de um programa deve, necessariamente, possuir dados concretos sobre estes dois aspectos: os resultados e o contexto. 'Des,contextualizar' a prática (a acção) do contexto em que esta ocorre é desvirtuar a avaliação da primeira, tornando,a falsa e inútil no propósito de controlar o valor da utilização dos recursos postos à sua disposição. Portanto, esta 'des,contextualização' não promove a oportunidade de aprender sobre os efeitos do contexto nas dimensões do projecto avaliado e, mais frustrante, não permite aprender sobre a capacidade da organização obter impactos sobre o contexto (por exemplo, 'ganhos em saúde'). As avaliações com o propósito de controlar podem ser deturpadoras quando pretendem avaliar a 'gestão' (ou os 'gestores') simplesmente do ponto de vista dos resultados porque 'encoraja' a organização avaliada a reportar 'sobretu do ' os 'sucessos ' por forma a procurar garantir a continuidade (dos responsáveis e do financiamento) e ignora a relação dos resultados com o contexto onde estes foram alcançados. Na verdade, falhas e resultados adversos

(...) a pluralidade de avaliações (diferentes pessoas e diferentes organizações) será a melhor forma de gerar o debate e submeter os autores das avaliações à critica concorrencial da avaliação plural.

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Um dos principais propósitos da avaliação de serviços de saúde, sobretudo no contexto dos serviços com carácter público e social, deveria ser o de promover a partilha das 'boas práticas' entre todos os profissionais de saúde. rn GESTÃO HOSPITALAR

em termos de impacte na população são de esperar em muitos contextos da acção das organizações de saúde. Neste contexto, porém, estes tenderão a ser 'esquecidos' por todos, uma vez que não contribuem em nada para os objectivos das organizações (e pessoas) avaliadas. A deturpação surge então na medida em que nem os resultados são da única e exclusiva responsabilidade da organização (uma vez que o contexto tanto pode ter contribuído para os melhorar como para fazer precisamente o contrário), nem a incapacidade para atingir resultados pode ser atribuída única e exclusivamente à incompetência da organização ou à sua lógica de gestão (uma vez que os resultados esperados, caso tenham sido definidos, poderiam não ter levado em consideração o contexto onde esta teria que operar). Com esta problemática em mente, é indispensável para qualquer processo de avaliação para controlar que se defina a relevância do contexto para a interpretação dos resultados obtidos pela organização de saúde. No entanto, este é um grandioso desafio académico, científico e organizacional para os profissionais do sector da saúde, uma vez que as respostas académicas ou os modelos teóricos e instrumentos de avaliação para controlo que incluam a consideração da relação com o contexto estão ainda em fase de desenvolvimento internacional. A fonna como os sistemas de saúde têm ultrapassado esta dificuldade leva,nos à reflexão seguinte.

Avaliação e 'boas práticas' Um dos principais propósitos da avaliação de serviços de saúde, sobretudo no contexto dos serviços com carácter público e social, deveria ser o de promover a partilha das 'boas práticas' entre todos os profissionais de saúde. As avaliações com este propósito levam em linha de conta o contexto social, político e económico em que a organização actua e procura essencialmente identificar os processos de inovação desde o seu planeamento à sua implementação, descrevendo todos os procedimentos e dificuldades encontradas nas diferentes fases assim como as formas como eventualmente foram ultrapassadas.

Esta abordagem para avaliação de serviços de saúde permite fazer o escrutínio dos serviços de saúde e das suas práticas de forma a demonstrar que é possível 'fazer bem'. Esta ainda não é uma abordagem habitual em Portugal mas é urgente que se adopte, a exemplo de outros parceiros nossos da União Europeia. Ao publicar,se e disseminar,se avaliação de 'boas práticas' está também a promover,se a detecção da 'má prática' e a torná, la visível e 'interpretável' aos olhos daqueles que tiveram contacto com a 'boa prática'. Portanto, promovendo o contacto com a 'boa prática', está a promover,se a auto,denúncia da corrosão passiva dos valores da 'boa prática', porque se assume uma postura de pedagogia social para com a inovação em serviços de saúde. Resumem,se assim os princípios que a abordagem de uma avaliação de 'boas práticas' adopta para alcançar os seus propósitos construtivos (adapt. de Alkin, 1990): • Atribui grande relevância ao debate ético e moral relativamente à acção dos serviços de saúde, procurando legitimar este tipo de preocupações; • Assume uma postura de cepticismo em relação ao modos e práticas dominadas por valores exclusivamente técnico,racionais; • Reconhece a influência dos processos do Poder, da ausência de acesso a estes e ao empowerment; • O desenvolvimento de diálogo genuíno entre utentes e profissionais e entre estes dentro da própria organização; • Reforça o propósito social das organizações e é cautelosa em relação à tendência e significado de demonstrar altos níveis de produtividade; • Encoraja a abertura e a aceitação das reclamações e críticas externas à organização como pistas para a melhoria contínua do nível dos serviços; • Aproxima os profissionais e os utentes construindo uma nova imagem das organizações em que profissionais e utentes são os elementos que, juntas, constituem a organização;

A partir da adopção desta abordagem de avaliação, surge,nos um grande desafio que se apresenta a seguir.

Gerar Evidência para a Avaliação O primeiro grande desafio para garantir a efectiva avaliação das boas práticas consiste na constituição de quadros de referência comuns para os diversos sectores e serviços de saúde nacionais incluindo estruturas de geração de evidência e processos regulares de tratar os conteúdos gerados por estas, assim como de disseminação (comunicação) dos resultados. É fundamental que as estruturas de geração de evidência tenham uma natureza constante e que não estejam subjugadas à lógica dos subsídios ou bolsas para actos únicos de avaliação. Na verdade é um claro desperdício de recursos se após uma avaliação não se propõem medidas rectificativas que deverão ser implementadas e avaliadas em devido tempo (por exemplo, um ano depois). Para tal é fundamental que estas estruturas organizacionais (por exemplo, agências de contratualização, centros de estudos avançados, comissões científicas, etc.) estejam apetrechadas com os recursos necessários a uma acção contínua de geração de evidência das boas práticas. Estes recursos não são apenas financeiros e humanos mas também políticos: as estruturas não podem depender da boa vontade dos responsáveis do 'ministério da altura', daí deverem ser estruturas financiadas por orçainentos partilhados por vários ministérios (por exemplo, Saúde, Solidariedade Social, Educação, Ambiente, Economia, Trabalho) e outras entidades sociais ou privadas. Por outro lado, ter as estruturas in place não será suficiente se estas não gerarem evidência coerente, inteligível e de apoio à actividade dos profissionais de saúde e para a satisfação das necessidades dos cidadãos. Esta ambição leva,nos necessariamente a ter que definir metodologias de trabalho para avaliação em termos de monitorização e/ou investigação claramente orientadas para processos de apoio contínuo à inovação na prestação e na gestão dos cuidados de saúde.

Mas fica tudo por responder: é possível criar estas estruturas em Portugal? Para quando a transformação dos processos de avaliação em processos responsabilizados de reforma com as seguintes fases cíclicas e contínuas: investigação - recomendação implementação - monitorização investigação ...

O debate Este texto apresentou a 1ª parte de um modelo para a avaliação de serviços de saúde introduzindo, sumariamente, os propósitos principais da avaliação de serviços de saúde. Consideramos sucintamente as essências e diferenças entre diversas abordagens de avaliação, nomeadamente a distinção fundamental entre monitorizar e investigar. Integramos os propósitos da avaliação nas noções de 'controlo' e 'boas práticas' e apresentamos um número de princípios subjacentes à abordagem da avaliação através da promoção do debate entre os profissionais de saúde sobre as 'boas . ' praticas. Com estes conceitos em mente, e conscientes do perigo da utilização da avaliação para exercer uma deturpação planeada da opinião pública, propomos agora que o leitor contribua para o enriquecimento desta discussão no sentido de construirmos propostas concretas de formas de avaliação dos serviços de saúde em Portugal. cm> /

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( ••• ) é fundamental que as estruturas • • • organizacionais estejam apetrechadas com os recursos ,. . necessarios a uma acção ,. continua de geração de evidência das boas práticas. As estruturas não podem depender da boa vontade dos ,. . responsaveis do 'ministério da altura'.

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Bibliografia de apoio para aprofundamento dos conceitos expostos

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Alkin, M. ( 1990) 'Debates in Evaluation'. Sage Publications: London. Eyken, Van der, W. (1992) lntroducing Evaluation. Bernard van Leer Foundation: The H ague. Guba, E. & Lincoln, Y. (1991) 'Effective Evalu a, tion'. Jossey bass: S. Francisco. Layder, D. (1993) 'New Strategies in Social Research'. Polity Press: Cambridge. Philips, C. , Palfrey, C. & Thomas, P. (1994) 'Evaluating Health and Social Care'. Macmillan: London. Robinson, R. & Le Grand (eds) (1994) 'Evaluating the NHS Reforms'. King's Fund Institute: London.

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Doutor em Marketing Social e Promoção de Saúde - University of Manchester

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Variação na Codificação dos Procedimentos ICD-9-CM:

As suas implicações para avaliação da utilização dos recursos hospitalares Por Clara E. Dismuke*

A codificação dos procedimentos pela ICD--9--CM é um assunto ainda muito pouco estudado tanto em Portugal como no país de origem dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDHs), os Estados Unidos da América. Há certos códigos de procedimentos cuja codificação é obrigatória para efeitos de agrupamento dos GDHs. Mas existem muitos procedimentos que também utilizam recursos importantes e custosos mas cuja codificação é opcional. A variação na prática de codificação destes procedimentos prejudica a capacidade de avaliar a eficiência e a qualidade dos serviços prestados nos hospitais. Esperamos que os administradores hospitalares e os codificadores portugueses possam ter um papel importante na homogeneização das práticas de codificação e consequentemente nas estatísticas nacionais e eventualmente internacionais.

Nos EUA, o pagamento que cada hospital recebe por um internamento é proporcional ao peso relativo atribuído aoGDH no qual este foi classificado.

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s Grupos de Diagnósticos Homogéneos ( G D Hs) foram inventados nos Estados Unidos da América (EUA) constituindo,se fundamentalmente como um importante instrumento de auxílio à gestão hospitalar. O sistema consiste em agrupamentos de doentes do internamento que têm similaridades tanto do ponto de vista clínico como em termos do valor dos recursos consumidos no tratamento desses doentes. O episódio de internamento do doente é agrupado num GDH baseado nos códigos de diagnósticos e de procedimentos da ICD, 9,cM conforme constam na folha de alta do doente depois da sua saída do hospital. Para além disso, outros factores como a idade, o sexo e o destino após a alta do doente podem afectar a classificação atribuída a cada caso. De acordo com Fetter ( 1991), este sistema foi utilizado pela primeira vez em 1983 como base para cálculo do pagamento prospectivo atribuído aos

hospitais norte,americanos relativo aos beneficiários do programa federal para idosos (MEDICARE). Nos EUA, o pagamento que cada hospital recebe por um internamento é proporcional ao peso relativo atribuído ao GDH no qual este foi classificado. Pelo menos em teoria, esse peso deverá reflectir o custo relativo médio dos cuidados prestados em cada GDH num hospital eficiente. Desde 1986 que os pesos relativos têm sido calculados utilizando os preços praticados pelos hospitais, padronizados pelos factores que podem afectar diferenças nos custos tais como o t ipo de hospital (universitário ou não, rural ou urbano), a variação geográfica nos preços dos inputs assim como a proporção de doentes sem terceiro pagador. Em 1992, os pesos passaram também a englobar os custos de capital ( Carter e Rogowski, 1992) . Portugal, o primeiro país da Europa a adoptar o sistema dos GDHs nacionalmente, recolhe esta informação desde 1989. Contudo, só a partir de 1997 é que o Ministério da Saúde começou a utilizar este sistema para calcular uma percentagem dos orçamentos atribuídos aos hospitais públicos (Tranquada, et al., 2002). Entretanto, o sistema dos GDHs tem sido adoptado por muitos países, muito embora, em alguns casos, este sistema seja modificado por forma a melhor reflectir as particularidades clínicas e económicas dos diferentes sistemas de saúde. Mesmo assim, a difusão global do sistema deveria permitir comparações internacionais dos dados recolhidos nas folhas de alta. No entanto a informação codificada para efeitos de cálculo de reembolso financeiro é provavelmente insuficiente para avaliar a eficiência e a qualidade dos hospitais (Pouvourville e Minvielle, 2002). No ano 2000, o sistema dos GDHs utilizado nos EUA englobava

aproximadamente 224 GDHs baseados em códigos de procedimentos feitos no bloco operatório, 264 GDHs baseados em códigos de diagnósticos e apenas 8 GDHs baseados em procedimentos efectuados fora do bloco operatório. Existem mais do que 4.000 códigos de procedimentos no total sendo que todos os códigos associados ao bloco operatório são de codificação obrigatória (para agrupamento em GDHs) mas apenas 91 dos códigos não associados ao bloco operatório servem esse propósito (Hart e Parvis, 1999). Isto implica que a codificação dos procedimentos que não são obrigatórios para agrupamento poderá estar sujeita a uma grande variação consoante a cultura, treino e capricho dos codificadores. Esta potencial variação na prática de codificação dos procedimentos não, obrigatórios nos hospitais norte, americanos poderá ter implicações económicas importantes. Actualmente, o Center for Medicare and Medicaid Services (CMS), a entidade governamental que efectua os reembolsos do programa MEDICARE, está a propor reembolsar os hospitais pela utilização de novas tecnologias desde que estas resultem em custos excessivos (i.e. custos acima da média para o GDH ou GDHs relevantes). É obvio que muitas tecnologias são utilizadas em GDHs classificados como "médicos" e consequentemente não há obrigação de codificar os procedimentos que involvem a utilização destas tecnologias. Se os codificadores não reconhecerem a necessidade de codificar estes procedimentos, o hospital corre o risco de perder pagamentos devidos pela utilização destas tecnologias. O CMS também está preocupado com a actualização do já antiquado e quase esgotado sistema dos códigos de procedimento ICD,9,CM. Esta agência está a avaliar a capacidade de adoptar a sistema ICD, 10,pcs recomendado pela Organização Mundial da Saúde e já utilizado em alguns países. Enquanto que o ICD,9,CM permite um maximo de 10,000 códigos de procedimento, a proposta da ICD, 1Q, PCS inclui 197,769 códigos de procedimento e tem potencial para incluir ainda mais. Tanto a American Hospital Association tal

como a Arnerican Health Information Management Association apoiam a adopção do ICD, 1O, PCS mas a poderosa American Medical Association (Sindicato dos médicos norte,americanos) tem a opinião que o ICD, 10,pcs vai trazer mais burocracia a um sistema de saúde já bastante complexo (Federal Register, 7 de Setembro de 2001). Para termos urna ideia sobre o alcance deste problema de codificação podemos comparar a informação que consta dos GDHs com uma fonte alternativa de informação. O sistema norte,americano de códigos de receita (UB 92) utilizado para calcular a facturação a imputar a cada doente fornece também informação relativa à utilização de alguns procedimentos. Para o caso dos hospitais do estado de Washington, EUA, essa informação é disponibilizada por forma a permitir essa comparação. Assim, comparámos a informação de dois recursos h ospitalares cuja codificação não é obrigatória no sistema de GDHs (TAC, Tomografia Axial Computorizada e RMN, Ressonância Magnética Nuclear) assim como a informação relativa a um procedimento obrigatório que não é feito no bloco operatório (litotripsia extra,corporal) . Utilizando dados do ano de 1997 que incluem todas as altas h ospitalares deste estado, encontrámos aproximadamente 3 vezes mais códigos de receita para o TAC do que códigos de procedimento. Para a RMN, encontrámos quase o dobro do número de códigos de receita do que códigos de procedimentos da ICD,9,CM. Já para a litotripsia, cuja codificação é obrigatória, encontramos praticamente o mesmo número de códigos de receita e de procedimento. Aparentemente, como a codificação dos procedimentos não obrigatórios é inconsequente para o reembolso dos hospitais, estes não fazem qualquer esforço no sentido de garantir que haja coincidência entre a real utilização destes recursos e a informação constante da base de dados dos GDHs. Uma vez que os dados nacionais norte,americanos relativos à utilização de recursos hospitalares se baseiam exclusivamente nos códigos de procedimento, poderá h aver um grande enviesamento dos resultados de

Em Portugal, só a partir de 1997 , e que o Ministério da Saúde começou a utilizar este sistema para calcular uma percentagem dos orçamentos atribuídos aos hospitais públicos.

GESTÃO HOSPITALAR

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Esperamos que os administradores hospitalares e os codificadores portugueses possam ter um papel importante na homogeneização das práticas de codificação e, por "' . consequencia, nas estatísticas • • nacionais e eventualmente internacionais.

Bibliografia Carter, G.M. and J.A. Rogow ki (1992) "How recalibration method, pricing and coding affecr DRG weighrs", Health Care Financing Review, 14(2):83- 96. FeJera l Register , Deparrment of Hea lth and Human Services, Center for MeJicare and Med icaid Services, 42 CFR Part 4 12, Mcdicarc Program: Payments for New Med ical Services and N ew Technologie Under the Acure Care Hospital lnpatien t Prospective Payment System: Final Rule, September 7, 200 1. Ferter, R.B., Brand, O.A. e Gamache, D., eds. ( 1991) DRGs: T heir Design and Developmcnt, Hcalth Admin istration Pre , Ann Arbor, Mich igan. Forgione, O.A. and C.M. D'Annunzio ( 1999) 'T he Use of DRGs in Health Care Paymenr Systems around the World", Journal of Health Care Financing, 26(2 ):66-78. Hart, A.C. and S.R. Parvis ( 1999) DRG Gu iJebook: A Comprehe nsive Reference ishing, Virgín ia. Jacobzone, S., Moise,P. e L. Moon (2002) Üpening T he Block Box : What Can Be Learned From a Disease-Based Approach! Measuring Up: l mproving Health Sysrem Performance in O ECD Countries, O ECD, Paris. Pouvourville, G . e E. Minviel le (2002) "Mcasuring rhc Q ualiry of Hospital Carc The rate of rhe Arr: Wh ar lnformation Should Be MaJe Available To T he Public!", Measuring Up: lmproving H ealth Sysrem Performance in OECD Countries, OE D, Pari . Tranquada, S., Henriques, M., Moura, A. e P. Barisra (2002) Porrugal's Public Hospital Fimmcing Model: A G lobal Perspecrive, posrer apresentado no 4th European Confercnce on Healrh Economics, Paris.

a3 GESTÃO HOSPITALAR

investigações clínicas e económicas que utilizem esta base de dados para tirar algumas conclusões relativamente à utilização e ou eficácia da TAC, da RMN ou de qualquer outro procedimento não obrigatório para agrupamento em GDHs. Este mesmo problema poderá também estar presente nos dados relativos a outros países, importando perceber para cada caso o enquadramento específico e o modo como este poderá condicionar a recolha da informação. Não havendo esse cuidado, as comparações nacionais ou internacionais poderão resultar completamente enviesadas. A título de exemplo, a OCDE tem insistido na necessidade de avaliar diferenças na utilização de tecnologias entre países. Para esse fim podíamos utilizar a informação relativa aos procedimentos utilizados para diagnóstico das Doenças Cerebrovasculares. Esta doença tem uma das maiores taxas de mortalidade a nível mundial, e exige um diagnóstico preciso que envolve alta tecnologia tal como a Tomografia Axial Computorizada (TAC) ou a Ressonância Magnética Nuclear (RMN). Embora existam experiências clínicas com um número reduzido de doentes escolhidos para avaliação antes da difusão das tecnologias, não há estudos de utilização destas tecnologias em grandes populações (J acobzone, Moise, e Moon, 2002). Seria pois natural que se utilizassem as estatísticas nacionais para efectuar comparações internacionais relativamente à utilização destas tecnologias. Quando efectuámos essa comparação entre Portugal e os EUA chegámos a resultados bastante díspares. Para os EUA utilizámos uma base de dados que tem uma amostra significativa das altas hospitalares norte,americanas (Health Care Utilization Project) e para Portugal uma base de dados nacional fornecida pelo IGIF que inclui todos os hospitais públicos. Utilizando o GDH 14 , Doenças Cerebrovasculares excepto AIT e para o ano de 1995 concluímos que enquanto mais de 60% destes doentes receberam a TAC em Portugal, apenas aproximadamente 23 % a receberam nos EUA. Como já anteriormente referimos (e comprovámos para o caso do estado de Washington) existe provavelmente uma

"sub,codificação'' substancial nos dados norte,americanos. Se extrapolarmos os dados de Washington para o total dos EUA, então a utilização do TAC seria 3 vezes superior, isto é, acima da registada para o caso português. Daqui resulta claro que existe a necessidade de se harmonizarem as estatísticas dos d iferentes países. A este respeito refira~ se que aparentemente Portugal está numa posição privilegiada para liderar esse processo. Não só pela já longa experiência que tem com o sistema dos GDHs mas também porque, por consenso entre os codificadores portugueses, o número de procedimentos registados nos hospitais portugueses vai para além dos procedimentos de codificação obrigatória. Tal poderá dever~se ao facto de essa codificação em Portugal ser feita por médicos (logo, mais sensíveis e conhecedores dos aspectos relevantes), por contrapartida, por exemplo, aos EUA, onde tal não acontece. Essa experiência pode ser usada para, em conjunto com os potenciais utilizadores dessa informação, se afinar a nível nacional uma listagem dos procedimentos de registo não, ! obrigatório que deverão ser codificados. i Uma vez na posse de tais regras seria 1 possível actuar junto dos organismos ~ internacionais (eg. OCDE, OMS, etc) 1 e propor justificadamente uma prática 1 comum a nível mundial. 1 A codificação dos procedimentos ICD, 1 9,cM não obrigatórios tem sido um j assunto pouco estudado na literatura de medicina clínica assim como na economia da saúde mas a sua validade é imprescindível para permitir estudos r credíveis de avaliação da qualidade e 1 eficiência dos hospitais. Esperamos que 1 os administradores hospitalares e os codificadores portugueses possam ter um papel importante na homogeneização das práticas de codificação e consequentemente nas estatísticas nacionais e eventual @ri~--------., ""' ~ i (' internacionais. <m> 1 1

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* Professora de Economia

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Escola de Economia e Gestão, Universidade do Mikho, 4710-057 Braga Portugal, em il: dismuke@eeg.uminho.pt e Department of Health Admi stration and Policy, Medical University of South Carolina, e ail: dismuke@musc.edu. Agradeço ao IGIF o fornecime o dos dados, ao FC~ -~-- ~· pelo apoio financeiro (POCTl/3 / 2000),e ao õr. Fernando Lopes, Codificador-A ditor do Hospital São João, ' pela sua ajuda técnica e pelos eu~comentários. ·


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Gestão Hospitalar - setembro_2002  

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