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SIEMENS

Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

GESTÃO

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Membro da Associação Europeia de Directores Hospitalares

A resposta electrón.ica para a medicina· portuguesa

N. 17/18 • ANO V • JAN/JUN 87 • 400$00 0

DIRECTOR Santos Cardoso

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EDITORIAL

COORDENADOR Lopes Martins

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A PROGRAMACÃO DO NOVO HOSPITAL DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA #

O novo Hospital é, em grande parte, o que foi programado, desde os grandes grupos e serviços aos elementos de composição, às instalações técnicas especiais e a alguns equipamentos. Esta é uma das razões por que se considerou oportuno e com interesse dar a conhecer os aspectos mais relevantes da programação do novo Hospital da Universidade de Coimbra (então designado por Hospital Escolar de Coimbra). De certo modo eles constituirão subsídios para .a histórià dos hospitais '.de Coimbra .

CONSELHO REDACTORIAL Ana Manso Artur Morais Vaz Ferreira Guiné Júlio Reis Lopes Martins Maria Helena Reis Marques Santos Cardoso ·

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTIJGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

Eduardo Caetano

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HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

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AS MODERNAS CENTRAIS DE ESTERILIZACÃO E A SUA IMPORTÂNCIA NA LUTA CONTRA A INFECCÃO#HOSPITALAR Manuel Lança do Ó

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PROPRIEDADE Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Empresa jornalística n.0 209259 Hospital Pediátrico Av. Bissaia Barreto 3000 COIMBRA PRODUÇÃO EDITORIAL TAGE - Técnica de Artes Gráficas e Edições, Lda. Urbanização Quinta Nova Rua B - Lote 131 - r/c-A 2685 SACAVÉM Registo Comercial n.° 16865 Contribuinte n.0 501699759 Capital Social 800 000$00 ADMINISTRAÇÃO, PUBLICIDADE E ASSINATURAS TAGE - Técnica de Artes Gráficas e Edições, Lda. Rua José Magro, Lote 3-1.0 Dt.0 1300 LISBOA Telefone 63 45 44

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REFLEXOS ECONÓMICOS DA INFECCÃO HOSPITALAR #

Alexandra Viseu e Leonel Rodrigues

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DESINFECCÃO CIRÚRGICA E DESINFECCÃO PRÉ-OPERATÓRIA ~

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G. Wewalka, M. Rotter e W. Keller

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UM HOSPITAL PARA O ANO 2000 " . Manl)el Rendeiro Jr. .

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CAPA: " .. . após algumas dezenas de anos de desilusões, o novo Hospital da Universidade de_Coimbra nasceu , está de pé e em funcionamento". · O· Editorial (( os Artigos não assinados são da responsabilidade da Direcção a Associação. · Os Artigos;àssinados são da.exclusiva responsabilidade dos seus autores, não comprometendo a Associação com o's pontos de vista neles ·expres.~çs. . ·Embora merec~ndo a melhor atenção, a colaboração não solicitada não será devolvida, reservando-se . o ~irei to de a publicar o·u ·!Ião. ··. •. .

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Fazia-se no editorial publicado na última .Gestão Hospitalar, um balanço do último ano de actividades do Ministério da Saúde, referindo-se, para além da evidente inconsequência da sua intervenção, a intenção, então apenas suspeitada, de alteração da legislação relativa à Gestão Hospitalar, augurando o aparecimento de novos problemas no sector. Recusada que foi pela Assembleia da República a ratificação da legislação sobre gestão hospitalar publicada pelo Governo, assistiu-se então, à utilização injustificada do regime de instalação como forma de afastamento de certos elementos de órgãos de gestão de alguns hospitais, ao calar de algumas vozes discordantes, à satisfação de interesses estranhos aos hospitais. Os resultados estão à vista. Greves no Hospital Maria Pia do Porto, o Hospital do Restelo inoperacional e quase vazio, a desorientação institucional. É que, tal como prevíramos, não ter em consideração nem os interesses das populações nem os contributos do pessoal hospitalar os quais, ao contrário do que adrede se afirma, não são antagónicos, necessariamente tem como consequência o falhanço das soluções adoptadas, o que é mais evidente, ainda, quando se recorre aquilo que, justamente, foi designado por "paraquedistas"

(1). Tentando, na prossecução de uma política evidente de descriminação, assegurar algum apoio, o Ministério da Saúde aprova para o pessoal de enfermagem nova tabela salarial, brinda os dois membros da Comissão Instaladora do Hospital S. Franci.sco Xavier com um acréscimo de 40% dos Gestão Hospitala r • Ano V • N.0 17/18

respectivos vencimentos e autoriza centenas de ajudas de custo mensal a outros gestores nomeados. Os membros dos Conselhos de Gerência ou Comissões Instaladoras e os Administradores Hospitalares que, nos Hospitais portugueses têm assegurado, sem a espectacularidade das inaugurações ou das greves, é certo, a sua gestão e a manutenção do nível minimo exigível de cuidados, tendo em consideração os parcos recursos postos à sua disposição, continuam há longo tempo, à espera de ver o seu estatuto remuneratório revisto, de forma a interromper o escandaloso descalabro de haver, por exem pio, Administradores membros de órgãos de gestão a ganhar menos de que um médico interno do complementar ou um enfermeiro-chefe. E não se discutem aqui os quantitativos ou a sua justeza, mas apenas a aplicação do principio de que quem detém maior responsabilidade não pode ganhar menos do que quem detém menor responsabilidade. Não de pode em consciência, exigir aos profissionais que continuem a pôr à disposição do Estado um capital único de disponibilidade, conhecimentos e dedicação, quando o Governo recompensa diversamente e de acordo com conveniências outras aqueles em quem deposita estrita confiança ou de quem espera apoio ou, pelo menos, silêncio. o

(1) Artigo do Dr. Menezes Correia

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A PROGRAMACÃO , DO NOVO HOSPITAL DA UNIVERSIDADE DE COIMB.RA ,

Eduardo Caetano

O novo. Hospital da Universidade de Coimbra entrou em 'funcionarriento cerca de 12 anos após ter sido programado. Tempo suficientemente longo, em valor relativo, para se verificar uma certa desactualização, aliás, inevitável. Se não se tivessem verificado alguns atrazos, estes evitáveis, o primeiro doente poderia ter sido tratado cerca de quatro anos antes, em 1982, em virtude do Programa ter ficado concluido em Janeiro de 1975. Seja como for, após algumas dezena de anos de desilusões, o novo Hospital da Universidade de Coimbra nasceu, está de pé_e -~m fun~iof!am~nto.

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a base do nascimento do novo : Hospital está o seu Programa. - -·_ Efectivamente, a programação tem _ um papel essencial no que será um hospital novo ou no que se tornará um hospital existente depois de remodelado e ampliado (de acordo com o programa elaborado para o efeito com base no respectivo plano director), tanto fisicamente como funcionalmente. O novo Hospital é, em grande parte, o que foi programado, desde os grandes grupos e serviços aos elementos de composição, à_s instalaçoes técnicas especiais e a alguns equipamentos. Esta é uma das razões por que se considerou oportuno e com interesse dar a conhecer os aspectos mais relevantes da programação do novo Hospital da Universidade de Coimbra (então designado por Hospital Escolar de Coimbra). De certo modo eles constituirão subsídios para a história dos hospitais de Coimbra.

arquitecto Walter Distei, filho do autor dos projectos dos Hospitais de Santa Maria (em Lisboa) e de São João (no Porto) que previa a profunda remodelação do Hospital existente e a sua ampliação no mesmo local. Uma vantagem importante desta solução, talvez a maior, resultava do facto da nova Faculdade de Medicina estar localizada mesmo ao lado. Todavia, a dimensão e as características do terreno e, sobretudo, os condicionalismos impostos pelos edifícios existentes, que se foram expandido no tempo a partir dos Colégios das Artes e de S. Jerónimo numa espécie de emaranhado mourariano (passe a palavra), inão permitiram uma solução tecnicamente

aceitável de acordo com a tecnologia hospitalar moderna. Nomeadamente, as circulações (que são uma das bases fundamentais de uma solução hospitalar válida) ficariam sempre comprometidas e defeituosas. Em 1967 procurou-se um terreno adequado ao novo Hospital Escolar de Coim:bra. Ele deveria satisfazer a múltiplos aspectos, nomeadamente, no que se refere · à dimensão, forma, topografia, exposição solar, ventos dominantes, localização na cidade, vizinhanças e acessos. Como alternativas principais, objecto de estudo, apareceram os seguintes terrenos:

O terreno já existente em Celas A dimensão do terreno onde está implantado o anexo hospitalar de Celas, com cerca de 5 hectares, era muito pequena. O terreno estava sujeito a algumas limitações como a do Emissor

o longo dos anos, nomeadamente desde os fins da década de 40, fizeram-se diversos estudos tendo em vista dotar Coimbra de um hospitaT onde podessem ser praticados adequadamente o ensino e a investigação além da assistência hospitalar. De um modo geral aqueles estudos eram parcelares, não obedecendo a um plano director global e integrado. O mais completo terá sido, provertura, o estudo do . . - --- -

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A PROGRAMACÃO DO NOVO HO'SPITAL DA UNIVERSIDADE · DE COIMBRA Regional. A distância à Faculdade de Medicina existente obrigaria à con~trução de um nova Faculdade de Medicina o que ainda tornava a dimensão .mais exígua. Por.estas razões era .uma alterna~ .~íva de ·segunqa linha.

Um terreno a adquirir no Calhabé Este terreno poderia ter a área que se considerasse necessária e de um modo geral as características eram boas. Como desvantagens sobressaíam o custo do terreno e a falta de urbanização .da zona. Tratava-s_e de uma alternativa com interesse, de primeira linha. (

O terreno com base na Penitenciária

de enclaves estranhos. Depois de Lisboa e do Porto, Coimbra precisava e merecia também o seu hospital universitário moderno. Para lá de razões históricas, que muitas vezes são esquecidas, existem razões poderosa8 não escamoteáveis e, consequentemente, inultrapassáveis: a extrema degradação ' a que chegara o velho Hospital da Universidade e Coimbra, a sua enorme importância no contexto da saúde diferenciada no centro .do País, a necessidade de se praticar o ensino em condições apropriadas e o interesse na existência de meios que permitissem a investigação médica 'e m termos adequados ao prestígio da Universidade de Coimbra. Embora alguns o contestem - há sempre quem conteste o que se realiza a verdade é que o novo Hospital da Universidade de Coimbra era, efectivamente, muito urgente em virtude d~ se ter chegado_ao limite de muitas dezenas de doentes_aguardarem a noite para, nos espaços livres das grandes enfermarias, se colocarem colchões no chão e ali se deitarem . A "circ..ulação" fazia-se passando-se por cima dos doentes deitados no chão! Em 1976 dois Secretários de Estado tiveram ocasião de constatar este facto e, naturalmente, ficaram horrorizados!

A área deste terreno, com cerca de 4,5 hectares, era demasiadamente pequena. Dispunha de uma boa vizinhança (a do Parque de Santa Cruz) e ficava localizado próximo da Faculdade de Medicina, o que evitaria a construção de um edifício novo. O Ministério da Justiça m 29 de Maio de 1968, pordesopôs-se à alienação da sua Penitenciápacho conjunto dos Ministros das ria. Há que reconhecer que, embora a Obras Públicas e da Saúde e cidade de Coimbra ganhasse com a subsAssistência, foi constituído um tituição da prisão por um hospital, o edigrupo de trabalho designado por "Grupo fício da Penitenciária terá valor arquide Estudo do Programa no Novo Hostectural por documentar um tipo de pital Escolar de Coimbra". Fizeram parte ·c oncepção de prisão correspondente a · deste Grupo de Estudo os seguintes memuma dada época. bros: pelo Ministério da Saúde e Assistência -'-- Dr. Carlos George, Eng.º Eduardo Caetano, Drs. Álvaro P. BranUm terreno baseado na Penitenciária dão, Joaquim R. Paixão, J. Caldeira Silva, e no Quartel Mario Norton e Enfermeira Maria Fernanda Rezende; pelo Ministério da EduO terreno disponível , com área supecação Nacional - Professor Antunes de rior a 7,5 hectares, ladeado por dois óptiAzevedo, Bartolo Pereira e Renato Trinmos vizinhos (o Parque de Santa Cruz cão; e pelo Ministério das Obras Publicas e o Jardim Botânico) e próximo da Facul- Eng,º Guedes Soare~ e Arqts José M. dade de Medicina, em local soalheiro Barata e Walter Distei. Durante os trae arejado, constituía a melhor alternabalhos foi solicitada a colaboração de tiva. Devido à oposição do Ministério outras pessoas, nomeadamente de espeda Justiça esta eventual solução_ não cialistas (sempre que se julgou necesvingou. sário). A primeira metade de sessões de Procuraram-se outros terrenos, vindo trabalho foram presididas e orientadas a escolha a recair no ~erreno de Celas pelo Dr. Carlos George, então subO!lde hoje está implantado o novo Hos-Director-Geral dos Hospitais e a segunda pital da Universidade de Coimbra. Pena metade pelo Eng.º Eduardo Caetano. foi que na ocasião, há quase 20 anos, O programa foi dado por concluído não tivessem sido delimitados os terreem 9 de Setembro de 1968. Da ·m emónos que hoj e constituiriam um amplo e ria Descritiva e Justificativa, redigida pelo adequado "campus" hospitalar, isento autor deste artigo, se transcreve um apon-

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tamento sobre a metodologia de trabalho adoptada: "4. A metodologia seguida consistiu na organização prévia de guias, com base em elementos coligidos de fontes nacionais e estrangeiras, e análise crítica r~spectiva nas sessões de trabalho. Depois de livremente debatidos e ponderados à luz dos·ndssos condicionalismo~s dentro das _linhas -gerais traçadas nas sessões iniciais, sintetísaram-se as respectivas conclusões". A lotação inicialmente determinada de 1245 camas teve de ser reduzida por orientação superior, para 856 camas, valor inferior ao da lotação praticada no Hospital da Universidade de Coimbra nos quatro anos imediatamente anteriores (em que a menor lotação foi de 952 camas em 1964) mas superior à lotação de 600 a 700 camas que havia sido dada ao Grupo de Estudo como base de Trabalho. Foi decidido apreciar ou rever oportunamente a programação de alguns serviços como a Radioterapia, a Anestesia, a Cirurgia Experimental e o Bloco e Quartos particulares: era uma forma sofismada de, mais tarde, se aumentar a lotação do Hospital. Em 1970, no seguimento do despacho de 29 de Junho de 1970 do Secretário de . Estado da Saúde e Assistência , completou-se o Programa de 1968. Para o efeito foi constituído outro Grupo de trabalho do seguinte modo: pelo Ministério da Saúde e Assistência - Eng.º Eduardo Caetano (que presidiu e orientou os trabalhos), Professor José L. Guimarães, Drs. Mário Norton, J. Caldeira Silva, Francisco R. Sousa e Mário V. Carvalho, Eng.º Mário F. Costa, Arqt.0 Germano Venade e Enfermeira Maria Fernanda Rezende; pelo· Ministério da Educação Nacional - Professores Antunes de Azevedo, Bártolo Pereira, Fernando de Oliveira, Ibérico Nogueira e Renato Trincão. O Ministério das Obras Públicas não se fez representar. Para além de se terem programado os serviços e unidades que no Programa de 1968 tinham ficado por programar, foram feitos alguns ajustamentos. face aos condicionalismos existentes à data da sua revisão. Nomeadamente,programou-se: um Bloco de Quartos Particulares com 120 camas; wn Bloco para Convalescentes com 120 camas; e uma Unidade de 30 quartos para médicos residentes. O Aditamento ao Programa de 1968 ficou concluído em 22 de Março de 1971. Os professores da Faculdade de Medicina desejaram inclUir na Memória Descritiva e Justificativa uma declaração da qual se respigam as palabras referentes à grande preocupação então dominante de não se atrazar por qualquer motivo

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Gestão Hospitalar • Ano V • N.º 17/18

a realização do empreendimento:"... e também com o objectivo de não criarem mais delongas na resolução de um problema vital da sua Faculdade, já tantas vezes na eminência de uma solução à vista, outras tantas vezes, por motivos vários protelada" e, também: "Na sua luta reivindicativa pela construção do seu Hospital Escolar, velha de quase 25 anos, .. ."

m 28 de Setembro de 1974 os Secretários de Estado da Saúde e das Obras Públicas tomaram a _ ____, decisão de se proceder à revisão do Programa do novo Hospital Escolar de Coimbra feito em 1968. Havia decorrido um período superior a seis anos desde que fora elaborado o Programa base. Naquela data os condicionalismos (devido ao tempo decorrido e aos acontecimentos de Abril de 1974) eram outros, o que justifica perfeitamente a revisão. Aliás, a tecnologia hospitalar modifica-se e progredia naquela época, e ainda hoje, a um ritmo grandemente acelerado de tal modo que o consenso quase universal era , e é, favorável à revisão das programações passados quatro a cinco anos após a sua elaboração. ·Foi constituído um Grupo de trabalho interministerial com respresentantes dos três ministérios interessados: pelo Ministério dos Assuntos Sociais - Eng.º Eduardo Caetano (que presidiu e orientou as sessões de trabalho), Arqt.0 Luis Bronze, Dr. Cândido de Araujo e Enfermeiro Alberto Mourão; pelo Ministfio da Educação e Cultura - Professores A. Poiares Baptista, A, Robalo Cordeiro, Fernando de Oliveira e J. Cunha Vaz: pelo Ministério do Equipamento Social e Ambiente - Eng.º Fernando M. Santos e Arqt.0 Augusto L. Galvão. Também com este grupo de trabalho colaboraram diversos especialistas quando a análise de problemas de programação relativos às suas especialidades tornavam aconselháveis a sua presença. No início dos trabalhos, após uma apreciação do Programa de 1968 fàce aos condicionalismos existentes em Dezembro de 1974, foi decidido elaborar-se um Programa totalmente novo de acordo com o êonceitos e a tecnologia hospitalar mais modernos na ocasião. A grande maioria dos trabalhos de programação foi efectuada no novo edifício da Faculdade de Medicina de Coimbra, em sessões diárias, contínuas, de manhã e de tarde e, por vezes, de noite. Os trabalhos efectuados em Coimbra, desde . 2 de Dezembro de 1974, completaram-se com sessões em Lisboa

mentos programáticos como às instalações técnicas especiais e a alguns equipamentos. Optou-se pela simples indicação dos dados necessários e suficientes para os projectos serem elaborados e para se poderem estimar custos de investimento. Entendeu-se que não teria interesse nem avohlmar dados supérfluos nem a1xmtar apenas linhas de orientação (dando, assim, demasiados graus de liberdade aos projectistas). A arrumação dos grandes grupos até à dos elementos foi apresentada de uma forma simples e sistematizada de modo a evitarem-se confusões e a ser facilmente absorvida.

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de tal modo que no dia 10 de Janeiro de 1975 estavam concluídos, em tempo excepcionalmente reduzido. Se se tiver em consideração a importância e a responsabilidade da tarefa, em virtude de um hospotal novo vir a ser, nos seus aspectos essenciais, o que for o seu programa (conforme já foi anteriormente referido), poderá considerar-se sem qualquer exagero que o Programa do novo Hospital Escolar de Coimbra foi elaborado num tempo mínimo. Sobre a importância material do novo Hospital basta recordar que embora adjudicado em fins de 1978 (altura em que os custos da construção eram incomparavelmente mais baratos do que hoje, o seu custo de investimento já ultrapassa os 13 biliões de escudos nesta data (Dezembro de 1986). Várias razões justificam o tempo mínimo, verdadeiramente -expecional, da elaboração do Programa do novo Hospital: o óptimo clima de trabalho que se verificou ao longo de todas as sessões de programação (devido, em grande parte, ao respeito e apreço mútuo pelas diferentes opiniões e perspectivas dos membros do Grupo de trabalho em debates por vezes acalorados mas sempre norteados por um espírito construtivo); a pluralidade de formações profissionais (que permitiu abordar e vencer sem dificuldade de maior as complicações de programação de um hospital universitário moderno); e a idoneidade profissional e técnica dos membros do Grupo de trabalho no âmbito de tecnologia hospitalar.

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ara o novo hospital da Universidade de Coimbra :favoreceu-se um tipo de programa que não fosse nem axaustivo nem reduzido mas devidamente adequado à conjuntura existente em Portugal no âmbito da tecnologia hospitalar, na data da sua realização: a indicação concisa de dados essenciais, com clareza e economia de palavras, tanto no que se refere a ele-

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m dos aspectos mais importantes de programação pelas implicações que comporta é o qu,e diz respeito às premissas básicas e às opções fundamentais a estabelecer no início dos trabalhadores. No caso do novo Hospital da Universidade de Coimbra, só depois de cada assunto ter sido livre e amplamente debatido e estar devidamente amadurecido é que era tomada uma resolução, por unanimidade ou por maioria. É verdade que se queria andar depressa de modo a evitarem-se eventuais desculpas para se adiar a construção do novo Hospital e também porque o autor se havia comprometido perante os Secretários de Estado com um prazo de programação muito reduzido (que foi cumprido), Todavia, aquela rapidez nunca prejudicou a apreciação adequada de cada item em debate até ficar devidamente esclarecido. Não se forçaram as soluções: analisaram-se e escolheram-se as que, dentro dos condicionalismos existentes na ocasião, satisfaziam melhor aos fins em vista na óptica do binómio economia e assistência hospitalar.:___ ensino - investigação. Durante a programação houve a preocupação constante de se procurar o equilíbrio geral como somatório de equilibrios parciais de modo a não haver exageros que viess'em a traduzir-se em desequilibrios funcionais e empolamentos dos custos de investimento e exploração.

Citam-se, como exemplo, quatro premissas de programação importantes. I-

No programa de 1974-75 foi de novo confirmada a premissa, já prevista no Programa de 1968, relativa à necessidade de se construir uma Faculdade de Medicina nova, em terreno auexo ao novo Hospital e com ele interligada a 11


A PROGRAMACÃO DO NOVO HO'SPITAL DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA céu fechado para boa operaciona.Iidade. Esta construção permitiria libertar o edifício da actual Faculdade de Medicina, (construido na antiga Rua Larga e dispondo de uma área de construção de 27 000 m 2), para outras instalações de que a Universidade estava carecida. II - Uma das principais premissas básicas estabelecida determinava a complementaridade de outros cinco estabelecimentos hospitalares em relação ao novo Hospital da Universidade.

a) Anexo Hospitalar de Celas Os edifícios existentes funcionariam como apoio de segunda linha em oftalmologia, traumatologia, psiquiatria, neurologia, otorrinolaringologia e, ainda, como lar de pré-hospitalização. Posteriormente, já depois de adjudi~da a obra, aquela fina-

tidade foi alterada para ortopedia e traumatologia, medicina física e reabilitação, psiquiatria, oftalmologia e estomatologia. Também posteriormente à elaboração do Programa, o Anexo Hospitalar de Celas foi acrescido de um pavilhão destinado a grandes queimados (oqual serviria mais tar, igualmente o serviço de cirurgia plástica e reconstrutiva). b) Ex-clínica de Santa Teresa Foi decidido que neste edifício funcionariam a obstetrícia e a ginecologia. Posteriormente à elaboração do Programa também esta finalidade foi alterada: a ex-clínica contemplaria apenas a obstetricia ficando a ginecologia incluída no edifício novo.

c) Sanatório de Celas Embora este Sanatório pertencesse ao Centro Hospitalar de Coimbra foi confirmada a decisão tomada em 1971 (e aceite pela tutela) de que o mesmo seria transformado no Hospital Pediátrico de Coimbra e, como tal, serviria as necessi-

dades do novo Hospital da Universidade de Coimbra em pediatria ~- ~ fim de se evitar a duplicação de serviços a poucas centenas de metros de distância. A sua localização num mesmo "campus" hospitalar alargado era funcional.

d) Instalações do I.P.O. em Celas Foi decidido que os serviços de radioterapia e de medicina nuclear seriam os das instalações do l.P.O. em Celas em virtude de não justificar uma duplicação (por razões económicas e de casuística e por eles estarem igualmente localizados no mesmo "campus" hospitalar do novo Hospital). Aliás, naquela ocasião, previa-se que a muito curto prazo o l.P.O. passaria para o Ministério da Saúde. Todavia, já passaram 12 anos.

e) Hospital de Sobral Cid Foi aceite que este Hospital prestasse o apoio necessário ao ensino de psiquiatria de forma complementar; o serviço de psiquiatria disporia de 33 camas

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farmácia hospitalar, análises clínicas, anatomia patológica, transportes, aprovisionamento, documentação, biotério, documentação e manutenção técnica.

no novo Hospital. O somatório total das camas disponíveis nestes estabelecimentos, pressupondo-se uma base de 250 camas no Anexo Hospitalar de Celas, era de 563 camas. III - Outras premissa de grande imP,Jrtância funcional e económica diZia respeito à descentralização de várias funções em cada um dos serviços de acção médica. Foi decidico que cada serviço disporia da ou das unidades de internamento que lhe diziam respeito e de mais um núcleo com 3 sectores: um para ensino e a investigáção, outro para exames especiais e o terceiro para consultas externas. Á melhor funcionalidade a nível de serviço de acção médica inerente aquela descentralização contrapunham-se os inconvenientes devidos à maior circulação de pessoas através do Hospital (o que imporia circulações próprias para os utentes do exterior) e maiores custos de investimento e de exploração (resultantes da multiplicação de áreas a construir e, também, a iluminai-, ventilar, aquecer, limpar, etc. ; de um maior quantitativo de equipamentos; e do aumento de instalações técnicas especiais para abastecer o aumento de equipamentos e de áreas). i IV - Igualmente de grande importância operacional e económica era a premissa básica relati~a às centralizações a diferentes níveis.

a) Centralhações de nível semi-externo Previu-se que o novo Hospital iria abastecer a rede hospitalar de Coimbra no que se refere a roupas, alimentação e a sangue e a Região (cuja população é polariz.ada por ele) no que toca à informática, ás análises clínicas muito especializadas e à readioterapia. Posteriormente à elaboração do Programa foram tomadas decisões que alteram significativamente esta premissa relativa às centralizações semi-externas.

b) Centrallmçoesserm-internas A este nível, previu-se que o novo Hospital abasteceria os outros estabelecimentos do "Grupo" hospitalar dos Hospitais da Universidade de Coimbra no que toca à esterilização, 12

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Apresentam-se a título exemplificativo três opções fundamentais.

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o Programa de 1968 tinham sido considerados 120 quartos particulares. Na ocasião da nova programação, em fins de 1974 e princípios de 1975, não podiam ser previstos quartos particulares de acordo com uma determinação superior que os proibia. -Para tornear a dificuldade achou-se o expediente de se aumentarem de três para seis o número de quartos individuais por unidade de internamento geral o que, aliás, só beneficiava a composição qualitativa da mesma sem prejuízo da sua dimensão, fixada em 33 camas (número aquém do limite superior de 35 camas). Deste modo embora dispersos pelos diferentes serviços de internamento, os cerca de 120 "quartos particulares" existiam do mesmo modo. Aquele expediente não foi mais do que uma forma sofismada de se ultrapassar a infeliz decisão de se suprimirem os quartos particulares nos hospitais públicos. Aquela determinação foi anulada passados 6 anos, em 1980, por ser absurda e nitidamente demagógica. A descentralização de quartos particulares apresenta a vantagem importante dos doentes internados nos diversos serviços disporem "á mão" de meios humanos e materiais especializados. Todavia, os inconvenientes da descentralização sobrelevam grandemente aquela vantagem, nomeadamente: o volume de quartos susceptíveis de maleabilidade funcional a nível do Hospital é muito menor; o quantitativo do pessoal é sensivelmente maior; e a probabilidade de haver um certo mal-estar ou de surgirem conflitos de ordem social (por diferença de tratamento) é acrescida.

I - No âmbito das centralizações internas foi tomada a opção de se centralizar, dentro do novo Hospital, tudo o que se referia à radiologia, análises clínicas, salas de operações e copas gerais, não obstante se saber que num hospital universitário é muito difícil (e em casos muito especiais poderá até ser desaconselhável) manter a pureza deste princípio, nomeadamente no que se refere à radiologia e às análises. Neste tipo de hospitais há como que uma força descentralizadora imparável; II - Outra opção importante foi a de se prever uma Admissão e Triagem médica única (centralizada) com a ressalva dos casos muito urgentes entrarem directamente, sem mais delongas, na Urgência. Para além de assim se obter uma maior disciplica e um maior controlo que são necessários num hospital de grandes dimensões, como é o novo Hospital da Universidade de Coimbra, há o benefífio económico inerente à centr-ªlização (menos áreas construidas e utilização mais intensiva de instalações e equipamentos). III - Relativamente à unidade de internamento geral tomaram-se algumas opções de grande interesse funcional e económico: a dimendimensão do novo Hospital· ria Universidade de Coimbra tem orisão, com 33 camas, favoreceria .,,..._~ ginado alguns juízos de valor sem menores custos de investimento e de exploração, especialmente deste; --~·· valor e, até, comentários infelia composição qualitativa da unizes (em regra por desconhecimento ou dade (com uma enfermeira de 6 por conhecimento mal alicerçado da tecnologia hospitalar). Efectivamente, para camas, sete de 3 camas e seis de uma cama) permitiria uma boa fleefeitos de dimensão não se deverão usar xibilidade funcional; a utilização os mesmo fuctores do mesmo modo para do tipo de cuidados progressivos um hospital universitário e para um hospital distrital ou central. O hospital uniem 6 unidades de internamento de outros tantos serviços seleccionaversitário é, por natureza, um hospital de ponta no que toca à assistência hosdos daria a possibilidade de se prapitalar e, por definição, ~ hospital onde ticar uma melhor assistência a doentes mais graves (só por razões , se pratica o ensino e a investigação. Para económicas é que não se ampliou estes fins necessita de ser-totivalente e esta opção a todos os serviços: no de dispor de quantitativos mínimos de camas por serviços, sectores e unidaentanto isso será facilmente exequível uma vez que em cada uniçles de internamento. Dentro destes espídade de internamento geral foi ,prerito determinaram-se 1 142 camas, como vista uma enfermaria de 6 carnas). base mínimos, para o edifício .mínimo dos -

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A PROGRAMACÃO DO NOVO HO'SPITAL DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA . do novo Hospital da Universidade de Coimbra. Posteriormente aquele número foi ligeiramente aumentado. Quanto à lotação, os Professores da Faculdade de Medicina desejaram que fosse incluída uma declaração no Aditamento de Março de 1971 ao Programa de 1968, donde se transcreve: "... e não perdendo de vista que o Hospital Escolar de Coimbra continuará sendo, como Hospital Central, o principal apoio assistencial da Zona Centro terá que reconhecer-se serem manifestamente reduzidas as lotações atribuídas a alguns serviços" e esta situação ainda seria pior se as camas pediátricas estivessem incluídas: ". . . por se julgar possível e aconselhável enquadrar no esquema de ensino o futuro Pediátrico, a criar pelo Ministério da Saúde no actual Sanatório de Celas". Se se analisarem as dimensões dos hospitais universitários novos na Europa ocidental verifica-se que quase todos têm lotações acima das 1 500 camas, mesmo em cidades pequenas como Coimbra, como é o caso de Lund (2 000 camas) e Linkõping (1 850 camas) na Suécia; Genebra (2 000 camas) na Suiça; Nijmegen (1 800 camas) na Holanda; e Montpellier (1 600 camas) em França! O Hospital Universitário de Viena, na Austria, inaugurado em 1985, dispõe de 2 200 camas. Poderá afirmar-se com segurança que o novo Hospital da Universidade de Coimbra não é, portanto, nenhum "monstro", como já lhe chamaram, em termos de dimensão.

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e, conforme já foi referido, um hospital novo será em grande parte ..---. o que for o seu programa, em virtude da construção seguir rigorosamente os projectos e estes deverem obedecer integralmente ao programa (independentemente dos graus de liberdade que permitem aos projectistas mostrar o seu engenho e arte), poderá afirmar-se que a programação é, efectivamente, a base sobre a qual assenta esse hospital. Sendo assim, há o maior interesse em que a elaboração dos projectos seja acompanhada ou apoiada pelos que programaram o hospital, ou seja, pelos que o idealizaram no que toca à sua composição e funcionalidade. Desconhecem-se as razões por que o 14

Uma experiência de Administração de Área

HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA • 11

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projecto do novo Hospital da Universidade de Coimbra foi feito em Espanha, país relativamente modesto em tecnologia hospitalar no contexto europeu. A verdade é que em 1975 havia (e continua a haver hoje), em Portugal, técnicos portugueses competentes, com experiência profissional e suficiente idoneigade para elaborarem aquele projecto, e de crer que por esta razão (ou talmbém por causa dela) o Grupo de trabalho que programou o novo Hospital da Universidade de Coimbra não acompanhou a execução dos diferentes projectos parcelares que integram o projecto do Hospital. E foi pena, pois certamente se teriam evitado alguns aspectos negativos existentes. Por exemplo, a solução arquitectónica adoptada, do tipo monobloco, relativamente fechado, cruciforme e em altura não terá sido a mais feiz. A dimensão do terreno não parece ser razão suficientemente forte para não se ter optado por outra solução.

á decorreu uma dúzia de anos desde a data em que a programação do novo Hospital da Universidade de Coimbra foi elaborada. Hoje ela seria de certeza diferente, em virtude dos condicionalismos actuais serem diferentes dos de então. Novos conceitos, novas técnicas e novos equipa-

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mentos conduziriam a um programa diferente embora muitas das ideias então seguidas se mantenham ainda actuais nesta data. é certo que não há programações perfeitas. No· entanto, as criticas à programação do novo Hospital, para serem válidas, devem ser feitas atendendo ao tempo, ao lugar e aos condicionalismos então existentes. Houve a preocupação constante de se elaborar um Programa moderno susceptível de permitir que os diferentes projectos neste baseados e a ele obedecendo fossem concebidos e concretizados de forma a poderem ser satisfeitos adequadamente os objectivos do novo Hospital da Universidade de Coimbra. Todavia, doze anos é muito tempo em tecnologia hospitalar, matéria onde a obsolência técnica é muito rápida: se se aceita internacionalmente que o melhor hospitalar estará desactualizado ao fim de 15 anos, é preciso aproveitar bem e desde já o novo Hospital que entrou em funcionamento há alguns meses apenas. Espera-se e deseja-se que nele se preste uma óptima assistência hospitalar e com bons índices de rendibilidade, se pratique um bom ensino e se executem trabalhos de investigação que prestigiem a Universidade de Coimbra e o País de modo a compensar-se o esforço financeiro dos portugueses neste empreendiO mento. Gestão Hospitalar • Ano V• N.0 17/18

A transferência dos HUC para as suas novas instalações colocou, a nível da gestão de uma organização de dimensões inusitadas, a questão de se saber em que medida o estereótipo tradicional da gestão hospitalar, baseada num Conselho de gerência com três ou quatro membros, responderia ao crescimento e à crise que tal crescimento acarreta, numa estrutura que se vinha mantendo, sem sobressaltos significativos, há cerca de 12 anos. Temendo-se que o aumento do espaço físico correspondesse à criação ou reforço de alguma «insularidade» dos serviços com o consequente isolamento do órgão máximo de gestão, maior afastamento entre os decisores ~ os executantes das decisões, e entre estas e a realidade, adiantou-se, na altura, uma proposta do então Gabinete Director do Novo Hospital Central de Coimbra, a qual foi matéria de um artigo publicado nesta revista (1) . Tal proposta fundamentava-se na «necessidade de obter dos meios disponíveis o máximo de benefícios, o que impõe a adopção de medidas gestionárias económico-financeiras, com destaque para a planificação global e sectorial, fixação de objectivos, definição prévia de estratégias e meios de actuação e exercício sistematizado e periódico de con-

trolo de actuação», tendo merecido a aprovação do Director-Geral dos Hospitais em despacho de 4 de Julho de 1983.

PODER(ES) E GESTÃO A proposta genérica de criação de áreas intermédias de gestão, entretanto aprovada pelo Director-Geral dos Hospitais, propositadamente modesta em termos de efectivos poderes de gestão atribuídos aos Administradores de Área, constitui, no entanto, virtual ameaça às estruturas formal e informal de poder (que não de autoridade ou responsabilidade) existentes no Hospital, tendo merecido violenta contestação por parte, designadamente, do sector médico. O que estava em causa, repita-se, não era a estrutura gestionária do Hospital, mas antes a rede de poderes (pessoais, profissionais e funcionais) cuja malha, já demasiado apertada, carecia de flexibilidade para aceitar um novo potencial parceiro. Tal mal entendido resultou, fundamentalmente, dos seguintes factores: Primeiro, do entendimento infelizmente ainda usual de que a acção dos Administradores Hospitalares se situa numa área de contra-poder sistemático, amea-

çando, por isso o «Status quo» vigente. Cada vez mais, no entanto, os profissionais de saúde compreendem que a lógica da actividade gestionária se coloca, ainda que não o esqueça, num plano diverso do poder, assumindo antes a responsabilidade, a autoridade e a competência como seus corolários; Em segundo lugar, as áreas intermédias de gestão foram entendidas e, em certos círculos apresentadas, como ferindo as competências próprias dos Directores dos Serviços Clínicos, o que constituiria, de facto e de direito, uma violação do legalmente estabelecido. A ·análise do conteúdo das funções dos Administradores de Área afasta, liminarmente, qualquer interpretação desse género, tanto mais que, como já se referiu, tal estatuto foi propositadamente limitado, no sentido de se diminuírem as esperadas resistências. Em terceiro lugar a tradição habituou os hospitais a somente encararem como gestor o Administrador-Principal , enquanto os restantes profissionais eram remetidos para funções de Direcção de Serviços de apoio. Ou seja, existe um «gestalt» da estrutura centralizada tradicional dos hospitais que constitui obstáculo à introdução de formas descon-

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AArte eoSaber Viajar Gestão Hospitalar • Ano V • N.º 17/18

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HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA centradas ou descentralizadas de gestão hospitalar; Por último, a renitência da aceitação do Hospital como sistema produtor de um bem económico e com largas fatias de actividade assimiláyeis à produção industrial,, potenciou a resistência ao modelo de gestão de áreas, recusando o entendimento das unidades funcionais como centros de custo e/ou de responsabilidade, com recursos, processos e produtos próprios e específicos.

O PROCESSO DE TRANSFERÊNCIA Qualquer processo de ocupação de um novo espaço determina, em qualquer organismo ou sistema, um período de intensa desorientação, o qual precede a actividade de (re)-adaptação e habituação a um quadro de referências diversas das originais. Uma das ideias básicas num processo de ocupação de novos espaços por um hospital (ideia que em termos práticos, muitas vezes não passa de uma ficção) é a de que é necessário utiliz.ar tal período para eliminar os «Vícios» organizacionais existentes, usando-se as novas instalações e tecnologias como um trampolim para a implementação de processos e modos de funcionamento qualitativamente superiores aos vigentes. E se tal tarefa é relativamente fácil em relação ao processo de prestação de cuidados, dada a sua grande correlação com as instituições e equipamento, tal já não se verifica em relação ao modo de funcionamento, muito mais determinado pelos comportamentos individuais ou colectivos. Foi durante a fase de transferência, num ambiente de turbulência e alguma conflitualidade, que se recorreu aos Administradores de Área, fundamentalmente como suportes de coesão estrutural, assegurando a comunicação bidireccionaI entre as Direcções dos Serviços e o Órgão Máximo de Gestão e como moderadores do afã reivindicativo de.instalações, equipamentos e pessoal dos serviços que ameaçavam alterar significativamente a programação do hospital. Neste contexto de busca de reequilíbrios pelas unidades funcionais, 'perãnte um espaço e eq~ipamento estranhos (em 16

termos de instalações, o salto qualitativo dado foi, certamente, significativo) se vai sedimentando a figura de Administrador de Área enquanto «facilitador» da transferência, desencadeando soluções na ocupação e adaptação de espaços, na obtenção de equipamentos, na adequação dos recursos humanos às novas exigências funcionais. A elaboração, em Novembro de 1986 e pela primeira vez, dos planos de actividade e respectivos orçamentos para 1987, por serviço, constituiu um momento determinante na afirmação das Administrações de Área. No decurso dos 6 meses que durou a transferência de todo o hospital foi possível ultrapassar algumas das críticas e receios iniciais, iniciando-se então um período institucioinalmente mais calmo e tendo sido, entretanto, elaborada uma primeira definição das competências dos Administradores de Área assumida pela então Comissão Administrativa.

AS ÁREAS DE ADMINISTRAÇÃO - CONSTITUIÇÃO, ESTATUTO E COMPETENCIA A

O critério inicial de constituição das áreas de administração privilegiava a «continuidade física» dos serviços integrados (2) ou seja, pautava-se por uma abordagem «geográfica», defendendo que «a configuração física do Hospital em matéria de distribuição dos serviços não se coadunava com critérios mais "técnico-científicos"» (2). No entanto, foi entendimento entre os administradores indigitados que o critério funcional corresponderia melhor à filosofia de criação das áreas, pelo que, após um interessante debate, se optou pela constituição de Áreas com base no critério funcional, com excepção do bloco de Celas, em que o critério geográfico determinou a constituição de uma área englobando serviços clínicos de natureza diversa e da Área V que, por razões «históricas» integra serviços muito diversos: Área I

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Área II

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Área III -

Área IV -

Área V

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Engloba os serviços de Urgência, Alimentação e· Dietética, Social, Domiciliário, de Saúde de Pessoal e a Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes; Área VI - Bloco de Celas (Queimados, Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Ortopedia e Traumatologia); Área VII - Clínica Obstétrica Dr. Daniel de Matos. «O Administrador de área é um órgão de gestão intermédia, dependente, hierárquica e funcionalmente, do órgão máximo de gestão» (3) não detendo, no entanto, qualquer autoridade ou responsabilidade própria das Direcções dos Serviços. Este princípio consagra a figura do Administrador de Área enquanto órgãos de gestão intermédia, sujeito de competência, própria ou delegada pelo órgão máximo de gestão. A mesma ordem de serviço atribui a cada Administrador de Área instalações e apoio administrativo e de secretariado próprios. No desempenho das suas funções constituem relações priveligiadas do Administrador de Área, os Directores dos Serviços integrados, as Direcções dos Serviços de Apoio e o Enfermeiro Superior da Área respectiva. As competências atribuídas aos Administradores de Área, constantes da ordem de Serviço já citada, são as seguintes:

Atribuições Ao Administrador de Área incumbe, fundamentalmente, providenciar no sentido de tornar mais eficaz, e eficiente o exercício, junto dos Serviços integrados, da competência dos órgãos centrais de gestão do Hospital no domínio do planeamento, programação, coordenação .e controlo e de tomar mais eficiente as ligações entre os diversos Serviços do Hospital.

Engloba todos os serviços Competências complementares de diagnóstico e terapêutica; a) Elaborar o plano anual de acção Serviços de apoio clínico e proposta de orçamento da Área (Bloco operatório Central, de Administração; Esterilização, Farmácia... ) ; b) Preparar, em colaboração com as Engloba os serviços de Direcções dos Serviços da respecMedicina e Especialidades tiva Área, o plano anual de acção Médicas; e proposta de orçamentos de invesEngloba os serviços de timento e de exploração, de acordo Cirurgia e Especialidades... · com as' directivas ' definidas pelo Cirúrgicas; órgão máximo de gestão; Gestão Hospitalar • Ano V • N.º 17/18

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e) Colaborar com as Direcções dos Serviços da respectiva Área no acompanhamento da execução do plano de acção e orçamentos; d) Acompanhar, em colaboração com as Direcções, a actividade dos respectivos Serviços, mediante a utilização de indicadores de gestão, tendo em vista a melhoria da eficiência do seu funcionamento; e) Colaborar com as Direcções dos Serviços integrados na garantia do respeito integral dos direitos que assistem aos doentes e o cumprimento, por parte destes, dos seus deveres; f) Promover, junto das Direcções dos Serviços integrados, a informação em tempo útil, das queixas ou reclamações apresentadas pelos utentes, nos termos da lei e dar-lhes o seguimento adequado; g) Promover, em colaboração com as Direcções dos Serviços, as acções necessárias a obter o melhor aproveitamento do pessoal e de rentabilização dos equipamentos; h) Promover a investigação das circunstâncias em que se verificarem acidentes com pessoal em serviço na Área, com vista a habilitar a entidade legalmente competente a classificá-los ou não como acidentes em serviço; i) Promover as acções necessárias à actualização permanente do inventário do equipamento dos Serviços integrados; Gestão Hospitalar • Ano V • N.º 17/1 8

j) Promover, junto das direcções dos Serviços integrados e junto dos Administradores das outras Áreas as acções necessárias à utilização ·de equipamento comuns, por forma a obter-se o seu máximo aproveitamento; l) Providenciar no sentido da conveniente conservação do património dos Serviços integrados, informando os pedidos de aquisição e manutenção dos bens de inventário, e promovendo a investigação das circunstâncias em que se tenha verificado anormal deterioração ou desaparecimento de bens, nos termos da legislação em vigor; m) Controlar periodicamente os consumos dos Serviços integrados ; n) Participar nas Comissões de escolha de equipamentos a adquirir pelo hospital para os Serviços integrados; o) Providenciar junto dos serviços integrados pelo envio tempestivo dos dados estatísticos aos Serviços competentes.

resultaram da implementação das Áreas de Administração algumas vantagens que importa não esquecer. Desde logo, tal modelo torna possível sem dificuldades de maior, o estabelecimento de objetivos de actividade por serviço e a sua necessária expressão financeira, sob a forma de orçamento sectorial. E tal facto não é dispiciendo, quando genericamente se reconhece que o planeamento a este nível é a faceta mais ausente da gestão dos hospitais portugueses. Continua a faltar, no entanto, a determinação das linhas estratégicas de desenvolvimento do hospital, que oriente a definição dos objectivos sectoriais e os prioritize e harmonize num plano global institucional tecnicamente correcto, coerente e exequível. Além disso, torna-se agora possível introduzir processos de avaliação mais amplos e eficazes e aumentar a velocidade de resposta num modelo de gestão por excepção. , Igualmente, permite o modelo de Areas intermédias de gestão induzir e/ou acompanhar de mais perto as iniciativas de alteração ou mudança na organização e funcionamento dos serviços e fornecer às unidades funcionais a possibilidade de utilização de «Know-How» específico técnico-científico de que até agora, não dispunham. A visão institucional e integrada dos problemas do hospital que os administradores necessariamente possuem e demonstram é, no decurso dos seus frequentes contactos com os responsáveis pelos Serviços, transmitida aos receptores, alterando-se, assim, de forma paulatina, a relação egocêntrica que, tradicionalmente, as unidades funcionais mantêm com a organização hospitalar. E não é menos verdade que, destes contactos, resulta inevitavelmente e num grau que depende, em muito, da própria capacidade de cada Administrador, a reconstrução da própria imagem pública dos Administradores no universo hospitalar. Finalmente, ganhou relevância a utilização de um modelo negocial quer na definição das metas, e objectivos dos serviços quer no estabelecimento de regras de funcionaillento, modelo este integrativo e responsabilizador das partes envolvidas.

O HOSPITAL, AS ÁREAS E OS ADMINISTRADORES E AGORA? Para além do efectivo desempenho de funções mais alargadas que as tradicionais direcções dos serviços de apoio pelos Administradores de Área, o que constitui uma actividade sempre gratificante,

Concluída a transferência e adquirida a velocidade de cruzeiro d0 funcionamento dos HUC, supomos que a figura de Administrador de Área se implantou 17


HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA de forma sólida, não sem que ainda subsistam algumas interpretações distorcidas do seu papel e alguns objectivos por atingir que, numa situação extrema (por exemplo, carência de Administradores Hospitalares) poderão determinar o esvaziamento progressivo, na prática, deste modelo de gestão e o paulatino retrocesso às formas tradicionais de gestão do hospital. Se, em relação .às Direcções dos Serviços se atingiu uma plataforma mínima de entendimento e colaboração, o mesmo não se verifica relativamente a algumas teias de poderes informais que partilham, no hospital, um espaço de intervenção em zonas cinzentas do funcionamento e organização. De fucto, tais grupos obstaculizam a intervenção dos Administradores de Área em busca da maior eficiência, eficácia e qualidade sendo determinados, fundamentalmente, por motivos de ordem corporativa, estranhos a uma visão institucional dos problemas. Por outro lado, se foram atribuídas

algwnas competências aos A.A. , não lhes foram fornecidos os instrumentos ou meios necessários a exercê-las de forma determinante, designadamente no que diz respeito ao controlo e contenção de despesas com pessoal (horas extraordinárias, regime de trabalho, etc.) ou seja, exige-se aos A.A. a prossecução de d~ter­ minados objectivos cujas variáveis eles não controlam, minimamente. Verifica-se, igualmente, que os A.A. funcionam, por vezes, como objectos de "transfer" de responsabilidade, isto é, que, perante a ineficiência ou falta de capacidade de resposta das unidades funcionais integrantes de uma área, se desresponsabiliza o seu directo responsável, imputando ao respectivo Administrador o ónus da situação. Finalmente, a dificuldade de abandono dos hábitos de forte centralismo na gestão interna do hospital determina por um lado, a diminuição de capacidade operacional do orgão máximo de gestão o qual, assoberbado por questões de gestão corrente não define as linhas estratégicas do Hospital para o futuro e, por outro, a incapacidade dos A.A. gerirem determinadas fatias de actividade dos serviços integrados e determinarem algumas das variáveis nela presentes, uma vez que

não dispõem de necessária delegação de competências. Ao fim de apenas 9 meses de experiência, parece demonstrado que as áreas intermédias de gestão constituem um modelo aplicável nos hospitais portugue. ses. De fucto, e designadamente nos serviços integrados em áreas cujos processos produtivos se aproximam mais dos industriais têm vindo a obter-se, num curto espaço de tempo, resultados positivos, nomeadamente no que diz respeito à utilização de equipamentos, recursos humanos, diminuição dos custos de produção e aumentos e diversificação de produção. No entanto, a não serem sanados os aspectos referidos acima, corre-se o risco de, a alguma frustação pessoal e profissional sentida pelos Administradores de Área, se vir a juntar a inoperacionalidade de um modelo cujas vantagens O foram já afirmadas no terreno. (1) - Julie Reis - "A criação de áreas intermédias de gestão nos hospitais" Revista Gestão Hospitalar n.0 2, Ano 1 - Abril/Maio Junho 1983 (2) - Julio Reis "Acriação de áreas intermédias de gestão nos hospitais" - Revista Gestão Hospitalar n.0 2, Ano 1, Abril, Maio, Junho 1983 (3) - Ordem de Serviço n.0 4/87 de 11.2.87 dos H.U.C.

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União Fabril Farmacêutica, S. A

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O CONSÓRSIO HOSPITALAR BRASILEIRO E A ADMINISTRACÃO HOSPITALAR EM GERAL ,,

O CONSÓRCIO HO Pl1 L O Consórcio Hospitalar Brasileiro foi criado como consequência da experiência adquirida por alguns profissionais especializados na área da saúde. Após realizarem, no Brasil, vários empreendimentos hospitalares, participando do planejamento do projecto, da construção, do fornecimento de equipamento hospitalar, da organizaçaõ, do treinamento do pessoal e da gestão desses empreendimentos, esses profissionais sentiram-se capacitados para oferecer esses serviços à outros países. E assim nasceu o Consórcio Hospitalar Brasileiro que hoje tem já alguns projectos realizados em países da América do Sul e entendimentos adiantados em outros países de outros países de outros Continentes. Alguns desses profissionais estudaram por muitos anos o Hospital e a Administração Hospitalar, ajudando na criação de novos conceitos e de técnicas novas para projectar e administrar Hospitais.

DEFINIÇÃO DO HOSPITAL

Uma vasta gama de produto~ e~amenfos _ 1

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O estudo conceitual do Hospital é tão complexo quanto o próprio. Entretanto a Organização Mundial de Saúde (O.M.S) apresentou um estudo das funções específicas do Hospital e procurou dar uma definição de forma que espelhasse e caracterizasse essas funções. " O Hospital é um elemento de Organização de carácter médico-social, cuja função consiste em assegurar Assistência Médica completa, curativa e preventiva, além de actividades no campo do ensino, pesquisa e de reabilitação a deterimada população e cujos serviços externos se irradiam até a célula familiar consideGestão Hospit alar • Ano V • N ° 17/18

Uma das construções hospitalares na América Latina. rada em seu meio: é um Centro de Medicina e de pesquisa bio-social". Portanto o Hospital deve se Organizar para assegurar uma Assistência Completa a uma população delimitada. Para o Hospital poder funcionar como uma Empresa, organizada de tal maneira que possibilite uma administração efeciente, é necessaário iniciar-se essa organização na elaboração de seu projecto arquitetótico.

levar a idéia ao real. Mas o Arquiteto Hospitalar ao idealizar a parte físiea estrutural tem também que levar em consideração outros factores que possibilitem uma gestão eficiente, tal como: estudos do mercado ; plano de viabilidade económico-financeiro ; constituição da Entidade Mantenedora; Financiamentos; Construção; Implantação; Estruturação Funcional até o detalhamento da organização operacional das actividades do A Organização do Hospital inicia- Hospital. Não se concebe apenas o prédio físico, -se na prancheta· do Arquiteto, com a participação de equipe multidisciplinar . mas o Todo e deste modo a visão do pro(administradores, economistas, socioló- jecto hospitalar é ampliada e se apregicos, médicos, enfermeiras, nutricio- senta de forma globalmente integrada. nistas, fisioterapeutas, engenheiros, etc.). Partindo desses princípios, foi monTodo negócio que surge é precedido tado o Consórcio Hospitalar Brasileiro de um plano de constituição, ou seja, para construção de hospitais em sistema "chave na mão". de um projecto que na realidade é um guia dos passos a serem seguidos para A construção de hospitais em sistema 19


O CONSÓRCIO HOSPITALAR • nttE'RNAi\UNTO

• eona ~ ~lbadesde: turn-key surge como uma das mais promissoras alternativas de exportação de serviços, área que está crescendo, a cada ano, no global das exportações brasileiras, reflectindo o avanço tecnológico do país em diversos campos e a sua capacidade de concorrência, em qualidade e preço, no seletivo mercado internacional. A partir de meados da década passada, o Brasil começou um processo de desenvolvimento da tecnologia hospitalar, tanto na área de arqui tectura como de engenharia e na fabricação de equipamento especializado. Nos anos 70, o Brasil importava a maior parte do equipamento utilizado em seus hospitais, o que estimulou o desenvolvimento de uma tecnologia genuinamente nacional, no âmbito de um largo processo de substituição de importações também nessa área. . Aproveitando a experiência de empresas voltadas para a área de saúde _com vários empreendimentos hospitalares realizados. nó Brasil, foi criado o Consórcio Hospitalar Brasileiro (C~) que, sob a liderança da trading do Grupo Pão de Açúcar, passou a oferecer o planejamento, O, p!pJ~to, a construção, a equipagem do hospital, o treinamento do pessoal hospitalar e a administração de empreendimentos hospitalares fora do Brasil. Institucionalizava-se, desta forma, mais um importante programa de exportação de serviços, relacionado com uma área nova: a construção de sistemas hospitalares completos no exterior, em regime "chave na mão". Em outubro de 1983, o Consórcio Hospitalar Brasileiro realizou seu primeiro empreendimento, sendo contratado pelo Ministério da Saúde Pública e Bem-Estar Social do Paraguai para a contrução do Hospital de Câncer e Queimados de Assunção. Imediatamente, foram iniciados ostrabalhos visando à construção de uma unidade hospitalar de 200 leitos, sendo 160 leitos destinados ao atendimento de pessoas portadoras de câncer e 40 leitos especiali7ados para atender a pessoas vitimados por queimaduras. 20

Técnicos especializados, pértencentes aos quadros do consórcio, se reun.iram com seus colegas do Instituto do Câncer do Paraguai para a montagem conjunta do planejamento e da execução do projecto do hospital. A construção foi iniciada em dezembro de 1983 com os serviços de terraplenagem, tendo o Consórcio Hospitalar Brasileiro subcontratado empresas de área de construção civil e mão-de-obra paraguaias, que trabalharam sob a coordenação da Tetraeng, uma das empresas componentes do consórcio, responsável pela área de construção civil. Um dos atractivos dos sistema montado pelo Consórcio Hospitalar Brasileiro, para a construção de unidade hospitalares no exterior, é que ele oferta e_mprego local. Durante a construção da unidade de Assunção, chegaram a ser oferecidos 400 empregos a operafios paraguaios, sem falar na mão-de-obra indireta, -uma contnbuição positiva para o desenvolvimento económico do Paraguai. O governo brasileiro, através da êaeex - Carteira de Comércio Exterior do Banco do Brasil, garante o apoio financeiro ao programa de exportação de serviços via construção de unidades hospitalares no exterior. No caso do Hospital de Câncer e Queimados de Assunção, o empreendimento, no valor de 25 milhões de dólares, enquanto o governo paraguaio financiou os 20 por cento restantes, ou cinco milhões de dólares. A unidade hospitalar, de 15 mil metros quadrados de área construída, foi entregue em dezembro do ano passado, 24 meses após iniciada a construção. O êxito do empreendimento com o Paraguai estimula o Consórcio Hospitalar Brasileiro a examinar as possibilidades da realização de negócios similares com outros países, não só da América Latina, como da África e da Europa. Para tanto, o grupo brasileiro oferece duas condições importantes: primeira, a utilização de um equipamento de tecnologia similar a de um hospital europeu, produzido pela indústria nacio-

nal; ·segundo, um preço abaixo .da c<mcorrência, justamente em virtude da integração das diversas etapas da implantação da unidade hospitalar, permitindo uma substancial redução de custos, graças à organização das diversas empresas especializadas em forma de consórcio. O

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Do Consórcio Hospitalar Brasileiro fazem parte além da PÃO DE AÇÚCAR TRADING que é a líder, as seguintes empresas: CONTEX - CONSULTA TÉCNICA E DE EXPORTAÇÃO SIC LTDA. ARQUITETURA E ADMINISTRAÇÃO K. &K. LTDA. TETRAENG INTERNACIONAL PLANEJAMENTO E CONSTRUÇÕES LTDA. SODEMAR INTERNACIONAL INDÚSTRIA E COMÉRCIO LTDA. Gestão Hospitalar • Ano V • N.º 17/18

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As centrais de esterilização que fizeram o seu aparecimentos em Inglaterra durante os primeiros anos da década de 50, têm vindo desde aí a desenvolver.-se e a sua instalação está nos nossos dias praticamente aceite, como sendo a solução mais correcta para dar resposta cabal ao rigor exigído para a esterilização do material médico-cirúrgico e outro, que se utiliza nos Hospitais. Tendo em vista o contributo fundamental que o material preparado e esterilizado em correctas condições representa na diminuição da infecção hospitalar, a central de esterilização é entendida como sendo um dos factores primordiais na luta contra essa mesma infecção. Mas, apesar da importância que só por si tem na luta contra a infecção hospitalar, são hoje também reconhecidos às centrais de esterilização, objectivos, mais vastos que são indubitavehnente de grande importância na gestão hospitalar, tendo em vista uma correcta rentabilização. É, estamos certos, por estas razões que se observa uma grande receptividade por parte de administradores e outros responsáveis hospitalares, na instalação de centrais de esterilização. Algumas destas unidades existentes entre nós, já se encontram a funcionar com dinamismo e interesse pelas "novas técnicas de esterilização" incluindo a moderna técnica de empacotamento. Estes aspectos, apesar de serem de grande importância, não serão tratados detalhadamente neste pequeno trabalho, por estarmos convencidos que o tema em questão, "Centrais de Esterilização", merece só por si um tratamento individualizado e com algum destaque, espeEngenheiro Técnico do Departamento de Electromedicina do S.U.C.H. Gestão Hosp italar • Ano V • N.º 17/18

rando conseguir com o nosso modesto trabalho, despertar o interesse que o tema em nossa opinião merece. Querici desde já alertar, apesar do avanço verificado !l.O lançamento das Centrais de Esterilização, que os nossos hospitais estão, quanto a nós, longe de terem a funcionar centrais de esterilização na verdadeira dimensão do termo "central" e bastante longe ainda se está, da grande central "Unidade Industrial" que já aparece a apoiar alguns centros hospitalares da Europa e que tanto quanto julgamos e podemos imaginar, será a verdadeira solução do futuro, graças às modernas tecnologias dos equipamentos e das embalagens utilizadas em esterilização.

OBJECTIVOS DAS CENTRAIS DE ESTERILIZAÇÃO Desenvolveremos, seguidamente, os objectivos que devem ter as centrais de esterilização, tendo em atenção os meios disponíveis e os critérios de centralização a que devem obedecer.

Redução da Infecção Dadas as técnicas de descontaminação, lavagem, preparação, embalagem, esterilização, armazenamento e controle utilizadas, são criadas as condições indispensáveis a uma maior segurança e conforto do doente e do pessoal hospitalar, reduzindo-se o risco de infecção e consequentemente a redução dos dias de internamento, visto que essas infecções são causadas muitas vezes por deficientes

normas de limpeza e inadequadas manipulações dos materiais.

Permitir uma correcta gestão e material esterilizado A centralização, permite um controle dos gastos de material esterilizado pelos vários serviços, dispondo de importantes elementos para a gestão económica. Nestes termos é possível à central de esterilização estudar conjuntamente com os serviços, as formas mais correctas e económicas de utilizar o material esterilizado, sem todavia pôr em causa a qua1idade do produto oferecido aos utilizadores.

Permite uma diminuição considerável de equipamentos e o correcto aproveitamento do existente A centralização permite reduzir consideravelmente o número de equipamento tendo em conta que todas as tarefas são executadas numa só área. Esta situação conduz a menores investimentos de instalação e diminuição nas despesas de exploração, além de permitir um mais rentável aproveitamento do equipamento existente, tendo em conta que poderá utilizar todo o período de trabalho que poderá ser, se necessário, por turnos de 24 horas/dia.

Pennitir a utimação de critérios únicos nas técnicas e normas de esterilização Facilmente se compreenderá que, sendo o material preparado e esterilizado num só local e sobre uma só direcção, 23


AS CENTRAIS DE ESTERILIZACÃO ,

obedecerá a um só critério quer de preparação quer de esterifuação, com todas as vantagens daí resultantes para o pessoal hospitalar, que de outra forma ficará sempre na dependência de definição de critérios dados pelos responsáveis dos serviços.

Permitir a utilização de pessoal profissionalizado na área da esterilização Dado que o pessoal que trabalha na central está permanentemente em contacto com as técnicas e os equipamentos, é possível adquirir um conhecimento adequado e sempre actualizado no campo da esterilização. Com o seu campo de actuação bem definido é possível adquirir uma profissionalização adequada e indispensável.

Permitir uma correcta stockagem de material estéril, quer no hospital quer nos serviços. Para o correcto funcionamento da central é indispensável definir os stocks do material estéril, quer na própria central quer nos serviços. Esta definição que poderá demorar algum tempo a conseguir, é no entanto indispensável e possível dados os elementos estatísticos que ao cabo de algum tempo a central tem reunidos. Na posse destes elementos torna-se relativamente fácil proceder às correcções julgadas convenientes e ajustar com rigor as stockagens de material estéril indispensável para o funcionamento sem sobressaltos, dos vários serviços (clientes) e concerteza com grande economia de material.

l\!rmitir a utilização de nonnas de funcionamento e critérios de organização tendo em vista um maior rendimento e productividade Como unidade de produção que é, a central terá que se preocupar com a rentabilidade dos meios humanos e materiais de que dispõe, de modo a poder fornecer o produto acabado (material 24

estéril) nas melhores condições quer técnicas quer económicas. Por isso deverá ter sempre presente a adopção das mais correctas normas de funcionamento e organização, devendo por isso, e com base na experiência, procurar continuamente a melhoria dos seus serviços.

Criar um núcleo de trabalho onde se pode desenvolver um bom programa de ensino É possível desenvolver um bom programa educacional na central relativamente a técnicas de assépsia e preparação de material , mas também é desejável e possível alargar essa acção de ensino a todos os profissionais de saúde na esfera de influência da central no que se refere à correcta utilização do material esterilizado.

ORGANIZAÇÃO DA CENTRAL DE ESTERILIZAÇÃO

Com estes elementos disponíveis será possível definir com algum critério a área e o equipamento necessário à central . Vários autores indicam para a necessidade de material esterilizado valores compreendidos entre os 10 e os 20 litros por dia e por cama. No entanto, o estudo de um caso concreto e tendo como base os elemenos atrás referidos conduzem a números mais correctos. Assim a quantidade de litros ou metros cúbicos de material estéril consumidos diariamente, permitem definir o equipamento necessário: número de autoclaves e sua dimensão, quantidade de máquinas de lavar material cirúrgico e de processamento de luvas e sua capacidade, assim como o restante equipamento. A capacidade do Armazém de material estéril, será definida tendo em atenção não só o consumo diário do material mas tendo também em conta o valor dos stocks julgados convenientes pelos responsáveis hospitalares que tem a ver com o tipo de horário que irá ser adaptado para a central.

rão ser recolhidos nos serviços utilizadores por pessoal da central de estirilização, em horário bem definido e de acordo com o interesse geral (central e serviços). O material deverá vir acondicionado em recipientes próprios, construídos em material resistente de forma a evitar serem perfurados por quaisquer utensílios ponteagudos, devendo igualmente permitir um fecho hermético, de forma a que toda a operação de recolha corra sem incidentes, não permitindo qualquer tipo de contaminação. Quando o horário defindo para a recolha de material ocasione esperas prolongadas deste nos serviços,ele deverá ser colocado nos recipientes descritos, mas mergulhado numa solução desinfectante, de forma que a descontaminação tenha lugar de imediato. Esta operação igualmente irá evitar que a matéria orgânica seque sobre o material, criando dificul_ dades na lavagem. Os recipientes descritos são conduzidos à central em carros fechados destinados somente a este efeito ou então poderão ser utilizados para distribuição de material, depois de lavados e desinfectados em zona da central convenientemente equipada para o efeito.

Localização Ao dar início ao estudo de implantação de uma central de esterilização, devemos ter presente a sua localização. Assim esta deverá estar localizada com fácil acesso ou proximidade dos fornecedores (levandaria, rouparia, armazém, serviços hospitalares e laboratórios de controle) e igualmente dos clientes (serviços hospitalares). Assim sendo e como não é possível localizar a central próximo de todos os serviços, devemos ter em especial atenção o féail acesso ou a proximidade dos grandes fornecedores e consumidores (Levandaria, Bloco Operatório, Banco de Urgência, etc. ) .

Dimensão Para a definição das áreas e dos equipamentos necessários ao correcto funcionamento de uma central de esterilização, é normal tomarmos como base o número de camas hospitalares que pretendemos fornecer de material estéril. No entanto, devemos igualmente ter preocupação de analisar outros elementos disponíveis, tais como o tipo de embalagem utilizado, se é intenção da administração privilegiar a utilizaçõ de material de utilização múltipla, ou se pelo contrário vai ser utilizado preferencialmente o material de utilização única, o volume operatório previsto, etc,.

Distribuição de zonas na central A central deverá estar subdividida em várias zonas, tendo em vista a função de cada uma delas.

Recepção de material limpo.

Assim teremos :

Os têxteis vindos da lavandaria e o material de penso vindo do armazém, dão entrada na central de esterilização por este local.

1 - Recepção de material sujo (ferros, vidros e borrachas) . 2 -Recepção de material limpo (têxteis) . 3 - Descontaminação. 4 - Lavagem (ferros, vidros e material diverso). 5 - Processamento de luvas (lavagem, secagem e empoamento). 6 - Verificação de têxteis. 7 - Preparação (empacotamento). 8 - Esterilização (localização de autoclaves e vapor e fom1aldeído). 9 - Esterilização (localização de câmaras de esterilização e ventilação a óxido de etileno). 10 - Armazém de esterilizados (inclui o armazém de material de utilização única) . 11 - Armazém de material cirúrgico de apoio à esterilização (arsenal cirúrgico). 12 - Armazém de apoio à esterilização (embalagem material de penso e outro) . 13 - Lavagem e desinfecção de carros de transporte de material . Gestão Hospitalar • Ano V • N.º 17/18

Descontaminação É neste local da central que se pro14 15 16 17

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Gabinete administrativo. Gabinete do responsável. Vestiários e instalações sanitárias. Sala do pessoal.

De acordo com o movimento das várias zonas, assim se definirá a sua área. No entanto, podemos, para dar uma ideia, indicar que em termos de percentagem da área total, das várias zonas ou grupo de zonas será aproximadam e nte a seguinte : Zonas 1-2-3-4 - Aproximadamente 25 % da área total. Zonas 5-6-7 - Aproximadamente 30 % da área total. Zonas 8-9-10-11-12 - Aproximadamente 30 % da área total. Gestão Hospitalar • Ano V • N.º 17/1 8

Zonas 13-14-15-16-17 - Aproximadamente 15 % da área total. No estabelecimento e localização de cada uma das zonas atraS referidas, deverá ser preocupação criar circuitos perfeitamente definidos de forma a não haver cruzamentos entre os materiais infectados, sujos, limpos e esterilizados. Definidas que foram as várias zonas, iremos seguidamente definir a função de cada uma delas.

cede à abertura dos recipientes vindos do~ serviços com mateial sujo (infectado). e aqui e antes da sua triagem (separação por tipos) que se irá efectuar a descontaminação. A descontaminação pode ser efectuada pela acção de agentes de desinfecção ou esterilização e é uma operação prévia que tem como objectivo reduzir o número de germes existentes no material de forma a diminuir o risco de contaminação no pessoal da central que o irá manipular quando efectuar a triagem e posteriormente o conduzir para a zona de lavagem.

Função de cada uma das moas da central de esterilização. Lavagem Recepção de material sujo. Os ferros, vidros e borrachas · deve-

Os ferros, vidros e res.tante material, com excepção das luvas cirúrgicas, são 25


AS CENTRAIS DE ESTERILIZACÃO ;

lavados em máquinas próprias, tipo doméstico ou em túneis de lavagem, sendo a sua capacidade definida de acordo com a quantidade de material a tratar. Deste modo poderemos no final dos ciclos dispôr do material seco e em perfeitas condições de seguir para a wna de preparação. Estas zonas de lavagem deverão dispôr igualmente de máquinas de lavar por ultra-sons, de modo a que o material de mais difícil lavagem possa ser sujeito a uma lavagem prévia por ultra-sons, de forma a desagregar a matéria orgânica que contém. Igualmente deverá ser prevista uma wna de lavagem manual, equipada com sistema de pressão e adaptadores para a lavagem de artigos onde os outros sistemas são ineficazes.

Processamento de luvas Após a triagem, as luvas cirúrgicas -------·-

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serão enviadas para a zona de lavagem, secagem, testagem e empoamento, onde em máquinas próprias e de capacidade em função das necessidades serão desenvolvidas todas as operações descritas. Aproveitamos para referir que o empoamento das luvas não deverá ser feito com substâncias que não sejam hidrosolúveis, caso do talco, por as mesmas não serem esterilizadas pela acção do vapor saturado. O empoamento deverá ser feito com substâncias hidrosolúveis, caso do amido de milho, sendo estas esterilizadas pela acção do vapor saturado.

Verificação de têxteis As roupas vindas da lavandaria e antes de serem entregues na zona de preparação, deverão ser cuidadosamente verificadas de modo a que seja evitado que transitem aquela zona, roupas manchadas ou rotas, ou que de qualquer modo não ofereçam as condições julgadas indispensáveis para entrarem na cadeia de preparação para a esterilização.

Após a verificação procede-se à dobragem da roupa de acordo com as normas estebelecidas, seguindo esta de imediato para a zona de preparação.

Preparação. Esta zona, que também é designada por empacotamento, é a zona nevrálgica de toda a cadeia de produção. Será aqui que tomará forma o tipo de embalagem adaptado para cada uma das utilizações, bem como serão produzidos todos os tipos de composições previamente definidos entre a central e os utilizadores, destinando-se cada uma delas a um acto médico. No entanto, deverá ser referido que para a rentabilização de uma unidade de produção, como deve ser uma central de esterilização, há toda a vantagem que seja produzido o número mínimo de artigos, de forma a não se dar a pulverização da produção com todas as desvantagens daí resultantes para a cadeia de produção. Assim, é de fundamental importância um estudo criterioso e detalhado das necessidades dos clientes a servir e simul-

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taneamente que estes sejam sensibilizados para o que representa, em termos de ren. tabilidade da central e do próprio hospital, a standardização das embalagens. Definidos que sejam estes critérios e aceites por todos os interessados, a central poderá apresentar de uma forma padronizada os materiais de duas formas: - Isolados, embora em quantidades variáveis ou - Agrupados, embora o conjunto de material reunido de destine a um só acto médico. Referiremos de seguida os tipos de embalagens produzidas, bem como as vantagens e inconvenientes que cada um dos tipos apresenta. No entanto, dada a importância deste problema, faremos aqui uma breve chamada de atenção para o que representa em esterilização a embalagem. Assim, poderemos dizer que não basta esterilizar os materiais e os equipamentos, há que mantê-los estéreis até ao momento da utilização e esta condição está directamente relacionada com o tipo de embalagem utilizado. Nestes termos, só dois tipos de embalagem, garantem a segurança de esterilização desejada. São eles: embalagem semi-dura e a mole.

Embalagem semi-dura Este tipo de embalagens, utilizado para servir de suporte a cargas pesadas (ferros cirúrgicos ou equipamentos) pode ter duas versões: ou caixas de cartão perfurado ou tabuleiros metálicos perfurados. Como envoltório exterior é utilizado ou o pano ou o papel; qualquer dos processos é seguro. No entanto o material acondicionado em envoltório de papel especial para esterilização mantém o material esterilizado por um período mais longo, podendo atingir um tempo de validade até seis s_emanas. Os envoltórios de pano que devem ter 100 fios/cm2, não mantêm o material estéril ao local do · armazenamento. Podemos dizer que entre os dois tipos de envoltórios o papel é o mais seguro.

Embalagem Mole A embalagem mole é o pacote de papel especial de esterilização, e destina-se a cargas leves (têxteis, borrachas, plásti-

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cos e pequenos instrumentos cinírgicos); é a mais segura embalagem de esterilização, pois pode ser selada, ficando perfeitamente estanque. O material pode ficar · armazenado durante longos períodos de 1 ano em embalagens simples ou dois anos em embalagem dupla. Esta embalagem pode ser em sacos totalmente de papel, ou papel numa face e plástico na outra. Este tipo de embalagem mista (papel e plástico) é utilizado quando se torna necessário visualizar o material contido no interior da embalagem. Qualquer ambalagem de material esterilizado, deverá conter as seguintes indicações: - Data de esterilização - Data limite de validade - O tipo de material que contém - Uma refereência que identifique facilmente a embalagem com o aparelho, onde foi estiliza.da e o número de ordem da esterilização. Seja qual for o tipo de embalagem utilizada, ela nunca deverá exceder as seguintes dimensões 30X30x50 cm, respectivamente largura X altura X comprimento.

Esterilização, vapor, formaldeído.

É neste local que se instala todo o equipamento destinado a realizar a esterilização, devendo a sua configuração e espaço estar de acordo com os autoclaves que aí são instalados, tendo em conta a sua capacidade definida pelos parâmetros já referidos. No entanto um outro aspecto a ter em conta é o tipo de equipamento escolhido, podendo a opção dos responsáveis recair em autoclaves de um ou duas portas (de travessia). Do ponto de vista de características técnicas para o ciclo de esterilização estes equipamentos são idênticos. No entanto, a vantagens que o autoclave de duas portas apresenta em relação ao de uma tem a ver com uma definição muito clara dos circuitos de material, poia a entrada deste antes de estar esterilizado, tem, lugar pela zona não estéril e a saída do autoclave depois de esterilizado, dá-se directamente para a zona de armazenamento do material estéril. Assim é possível estabelecer, uma organização muito rigorosa, ao nível de circuitos de material dentro da área de esterilização. Uma das causas apontadas com grande frequência para o insucesso da esterilização, é o acondicionamento do ma.teria! no interior dos autoclaves. Apon-

taremos seguidamente, e sem grande detalhe, os aspectos mais significativos a que deve obedecer esta operação. Devemos ter sempre presente que o objectivo a ter em vista, é criar as condições no interior da câmara de esterilização de tal forma que o agente de esterilização (vapor saturado, formaldeído ou óxido de etileno) , contacte francamente ou penetre caso estes sejam porosos, nos materiais a esterilizar, além disso, devem ser igualmente criadas as condições para que o ar possa ser retirado do interior das embalagens e dos materiais. Para isso devem ser respeitadas as seguintes regras : - Os pacotes contendo material têxtil deverão ser colocados de tal modo que as dobras de roupa fiquem no sentido vertical. - Os instrumentos cirúrgicos deverão ser colocados em tabuleiros de aço inox perfurados ou em caixas de cartão igualmente perfuradas. - Os recipientes, caso de bacias, tabuleiros, etc. , devem ser colocados de lado de modo a permitir o contacto franco do vapor, ao mesmo tempo que se impossibilitará a criação de bolsas de ar no seu interior bem como a criação de condensados. - Os frascos ou biberons, deverão ser colocados de boca para baixo pelas mesmas razões descritas anteriormente. - As luvas, devem ser empoadas previamente e colocadas também no sentido vertical de forma a não se criarem obstáculos à extracção do ar e à penetração do vapor. Referiremos ainda a necessidade de não carregar demasiadamente os autoclaves, pois tal prática dificultará a extracção do ar e a penetração de vapor. O acondicionamento das embalagens de esterilização no interior das câmras poderá ser feito manualmente em estruturas de carga concebidas para o efeito, ou de modo mecanizado em mesa provida de tapete rolante. Qualquer das soluções é do ponto de vista técnico perfeitamente correcta, dependendo a escolha de cada uma delas de factores que só terão a ver com o grau de mecanização que se pretende dar à central. Conscientemente e até ao mesmo, não referi a possibilidade da esterilização pelo ar quente. Seria neste local da central de esterilização, caso existissem estufas (Continua na página 29)

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Gestão Hospitalar • Ano .V • N.º 17/18

Gestão Hospitalar • Ano V • N.0 17/18

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(Continuação da página 27)

de esterilização, que elas estariam instalados. No entanto, é minha convicção que este equipamento não pode ter lugar na moderna central de esterilização. Justifico este ponto de vista, pelas limitações que este processo de esterilização tem, no que diz respeito quer ao tipo de embalagem utilizado, quer ao material que pode esterilizar e ainda porque todo o processo é tecnicamente falível. E como sabemos, em esterilização não há que correr riscos.

Esterilização, óxido de etileno. A instalação da área destinada ao equipamento de óxido de etileno, e dadas as propriedades deste agente de esterilização, deverá estar separada fisicamente da área de esterilização pelo vapor. Aqui, além do equipamento de esterilização deverá também ser instalado o equipamento de arejamento, visto o material dever ser arejado antes de passar ao armazém de esterilizados. Neste local, deverão ser criadas con'dições especiais de ventilação e a temperatura não pode exceder em nenhum caso valores superiores aos 30.ºC. Quando as câmaras de esterilização utilizadas são de grandes dimensões e la s quantidades de óxido de etileno utilizado são apreciáveis, devem ser montados equipamentos de detecção de O.E. :no ambiente, a fim de ser eliminada a possibilidade de se trabalhar com valores de O.E. no ambiente, superiores aos julgados convementes. 1

Armazém de material estéril e distribuição.

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É aqui que todo o material produzido .na central e até o já adquirido estéril :material de utilização única) deverá ser ·acondicionado até ao momento de ser 1 distribuído para os vários utilizadores. 'A capacidade do armazém de esterilizados deverá ser tal que garanta o normal funcionamento dos vários serviços hospitalares pelo menos durante um período de três dias. No entanto, esta definição é variável de central para central e depende fundamentalmente da perspectiva dos responsáveis, quanto ao horá. rio_de trabalho é! adoptar. A função desta á~r-ea_.,_,do--e_tr_a~b-a~lh-o~,-n-ã-õ1 deve ser só de stockagem de material, 1 esterilizado, mas deverá também manter uma permanente vigilâneia sobre as 1condições de armazenamento existente 'e sobre os prazos de validade dos arti,gos armazenados, fazendo-os voltar à : Gestão Hospitalar • Ano V • N.º 17/18

esterilização, quando estes atinjam o fim do prazo de validade. Outra das responsabilidades deste sector é fazer uma correcta gestão de stock, providenciando atempadamente a sua reposição antes da rotura. O armazém fará portanto à zona de preparação, as requisições dos materiais julgados convenientes, de forma a poder atender todos os pedidos que lhe chegam dos serviços. Claro está, que material existe onde o consumo é de tal maneira regular que esta precaução não tem que existir. É ainda o armazém, de esterilizados que envia periodicamente ao Laboratório de apoio, amostras para serem verificadas microbiologicamente, bem como procede ao controle dos testes químicos e microbiológicos desenvolvidos para testarem as condições de segurança do equipamento. Compete finalmente ao armazém, dis, tribuir o material estéril, pelos serviços hospitalares e de acordo com as necessidades destes, previamente definidas. Ao nível dos serviços há um stock de material para as 24 ou 48 horas que será completado todos os dias úteis, ou noutro esquema acordado entre a central e os serviços.

Armazém de material cirúrgico. A existência de um armazém de material cirúrgico é indispensável, pois tornar-se necessário ter material facilmente acessível de forma a proceder a substituições quando se verifica que o material recolhido está deteriorado e não oferece por isso a qualidade exigida. Alguns responsáveis de centrais de esterilização defendem, e nós concordamos, que todo o material cirúrgico 1 deverá ser gerido pela central. No 1 entando, esta opção tem mais a ver com critérios e sensibilidades locais do que propriamente com a correcta gestão da central de esterilização.

Zonas de apoio. Estão englobadas nesta designação, as restantes áreas que faltam definir e apesar da importância que têm no correcto fimcionamento da central, não têm funções específicas para além das contidas na própria designação.

ponsavel por esta unidade de produção que apesar das suas especificidades poderá, e de uma forma mais ou menos grosseira, ser comparada a uma unidade industrial , instalada dentro do hospital ou fora dele, mas em qualquer dos casos em franca união com a realidade hospitalar. Desta forma pensamos que o responsável deverá ter as condições seguintes: - Grande experiência hospitalar. - Profundos conhecimentos em esterilização e suas técnicas. - Bons conhecimentos em organização e métodos de trabalho. - Conhecimentos de Normalização. - Conhecimentos de gestão de pessoal. Na realidade do nosso País o profissional que no hospital melhor reúne os quesitos apontados, será sem dúvida um elemento da carreira de enfermagem. Temos no entanto, conhecimento que noutros países nem sempre foi a solução encontrada. Referiremos que é de toda a conveniência, para manter a operacionalidade desta unidade de produção, ele depender directamente dos orgãos de administração hospitalar, pois só assim será possível obviar às demoras na resolução dos problemas que a verificarem-se podem pôr em risco todo o êxtio que se pretende alcançar com o esquema proposto.

O pessoal executante. O pessoal executante que integra a central de esterilização não deverá ser pessoal oriundo da carreira de enfermagem. Desta carreira bastará ser somente o pessoal responsável pelas várias secções da central de esterilização. O restante pessoal deverá ser preparado convenientemente para as tarefas que tem que executar, isto é, terá que ser profissionalizado. Deverá conhecer profundamente o papel que representa ao nível hospita- . lar a esterilização, empenhando-se por isso para que sejam atingidos os objectivos desejados. O número de pessoas que devem integrar a central de esterilização é variável e dependerá fundamentalmente do número de camas a atender, das valências do hospitala e do grau de mecanização que a central dispõe. O 1

PESSOAL Direcção Não se pretende aqui o p~rfil d,2~

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Contactos da Direcção da APAH com órgãos do poder político e estruturas centrais do Ministério da Saúde. A Direcção da A.P.A.H. encetou, logo após a sua eleição, contactos com os órgãos do poder político e estruturas centrais do Ministério da Saúde, no sentido de os sensibilizar para os problemas que o sector da Saúde enfrenta e para algumas questões relativas à Carreira de Administração Hospitalar. Realizaram-se, assim, contactos com a Comissão Parlamentar da Saúde, versando, fundamentalmente a lei de gestão hospitalar, posteriormente não

ratificada pelo Parlamento, e estatuto remuneratório dos Administradores. Não foi recebida qualquer resposta ao pedido de audiência formulado à Ministra da Saúde, à semelhança do que já se passava com a anterior Direcção da APAH. Verificaram-se, igualmente, reuniões de trabalho com o Director Geral dos Hospitais e com a Sub-Directora Geral do Departa mento de Recursos Humanos, tendo sido abordados nomeadamente, questões relativas à Carta Hospitalar, gestão e fimc ionamento dos hospitais, estatuto remuneratório dos Administradores, realização de concursos de colocação nos hospitais, contagem de tempo de serviço aos profissionais admitidos em regime de tarefa ou t>utro, alargamento do quadro único e quotãs de descongelamento.

Actividades da Association .Européenne des Directeurs D'Hôpitaux (A.E.D.H.)

hemoportuqal

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lntregrada no Curso de Métodos de Engenharia Industrial aplicados aos Hospitais, a decorrer no âmbito da Direcção Geral dos Hospitais e da responsabilidade da Universidade de Wisconsin, decorreu entre 4 e 16 de Maio, a deslocação a Madison, Wisconsin, E.U.A., de um grupo de 21 Administradores Hospitalares que frequentaram o referido curso a fim de realizarem um período de treino no U niversity of Wisconsin Hospital and Clinics. Durante o estágio, os administradores portugueses contactaram alguns serviços do UWHC num plano de formação que englobou o estudo e aplicação prática de técnicas de gestão de espaços, programação de actividades, revisão de métodos, gestão de materiais, garantia de qualidade, revisão de utilização e gestão e controlo de produtividade. Os administradores poderam ainda, tomar conhecimento do sistema americano de prestação

• VII Congresso da A. E. D. H. ~·

A A.E .D.H . anunciou a rea-

lização do seu VII Congresso em Viena nos dias 26 a 29 de Outubro de 1988. O VII Congresso da A.E.D.H. subordinar-se-á ao tema·~ construção, •a transformação e a

modernização do Hospital" e terá lugar no Hotel Hilton, nos dias 26, 27, e 28 de Outubro. O dia 29 será reservado ao programa cultural. A A.P.A.P. está a estudar a possibildiade de se organizar uma viagem a preços reduzidos, a fim de haver uma presença portu-

guesa significativa. Os sócios interessados em apresentar comunicação sobre o tema do Congresso, deverão enviar a sua participação de preferência em inglês ou francês, à Direcção da APAH, a qual, posteriormente a en.viará à Direcção da A.E.D.H.

36.ª Reunião do Conselho de Administração da A.E.D.H. FSTRASBURGO, 10/04/1987

Realizou-se no dia 10 de Abril de 1987 a 36.ª Reunião do Conselho de Administração da A.E.D.H. , estando presentes representantes da República Federal da Alemanha, Itália, Noruega, Países Baixos, Suiça, Dinamarca, Austria, Espanha, Suécia, Filândia, Bélgica e França. Foram anunciadas as substituições na presidência da Associação Portuguesa dos Administradores Hospitalares e da Associación Espanhola de Administración Hospitalaria, sendo os cargos ocupados actualmente pelo Dr. José Maria Carlos Lopes Martins e por José Paloma, respectivamente. O representante espanhol propôs a candidatura da cidade de Pampelona para a realização da Assembleia Geral de 1989, tendo sido aceite por unanimidade dos membros do Concelho de Administração e anunciou a publicação trimestral do jornal "Hospital 2000". Por dificuldades financeiras foi sol icitada a demissão da A.E.D.H. da representação Irlandesa, tendo sido aceite o pedido que será submetido à apreciação da próxima Assembleia Geral a realizar de 17 a 19 do próximo mês de Setembro, em Copenhaga. Foram aprovados a acta da reunião do Conselho de Administração realizada em Hamburgo em 4 de Junho de 1986 e a proposta de revisão do orçamento para 1987 e apresentado o orçamento para 1988. Nesta reunião, foi proposto, igualmente, o aumento da cotização das Associações-membro para 625 FS para o ano de 1988, tendo sido decidido submeter a proposta à apreciação da próxima Assembleia Geral.

1


Colóquio sobre ''Medicina e Saúde na Sociedade Portuguesa'' Promovido pela Revista Critica de Ciências Sociais e pela Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral vai realizar-se em Coimbra a 2 e 3 de Outubro de 1987 um colóquio sobre o tema "Medicina e Saúde na Sociedade Portuguesa" com o seguinte pro·grama:

Mesa Redonda com Nuno Grande, António Barbosa, Graça Carapinheiro, Vítor Ramos e Fernando Ruivo Debate 13:00 - Almoço 14:30 - Tema ili- SABERES, PRÁTICAS E REPRESENTAÇÕES

PROGRAMA:

Comunicação de; Maria José Ferros Hespanha: "O Corpo, a Doença e o Médico: representações e práticas sociais numa aldeia" Berta Nunes: "Sobre as Medicinas e as Artes de Curar"

6a . Feira. 2 de Outubro 15:30 - Sessão de Abertura Director da RCCS Presidente da APMCC 16:00 - Tema I - O ESTADO E AS POLÍTICAS DE SAÚDE Comunicação de Boaventura Sousa Santos, Pedro Hespanha e António Gama: " O Estado e a Sociedade na Produção de Saúde"

Comentários de Raul !turra, Valentim Alferes, Mário Moura e Pedro Hespanha

. dm - i·nistradores hospitalares -dizem a

esse pais moderno sem ·se ass~­ O MINISTÉRIO da Sa6~ ~ mir como tarefa. nacional ~nvr pPStO em causa pedia .~:e~ vendo um mãxuno '!e fr ~ Portuguesa de A mm àc- reestruturação da · 'à.~ 8 Hospitalares, quedcªC::ncia de hospitalar. e..n..~~Jl~ . ~;V uação da Tutela a ~v • a polftica clara para o sectlor. .Or"' -. ~4 ~4 m encontro com• 1 ~ tio:· ~ ~' ., ,~ tem num bote p~en on Ass~açào revetr· . • • .& ~' A.~ atrib\•;,· · ... .

O

~;~:;istt m~

Debate 19:00 - Recepção aos participantes 22:00 - Espectáculo-convívio

Os pedidos de inscrição, deverão ser dirigidos à RCCS - Av. Dias da Silva, 165 - 3000 Coimbra ou à Rua Filipe Simões, 9 (Vivenda Cepas) - 3000 Coimbra acompanhados da importância de 2 <XX)$00 para assinantes da RCCS e sócios da APMCG e 2 500$00 para os restantes interessados.

Sábado, 3 de Outubro A CIÊNCIA E A PROFISSÃO MÉDICA

RECORTE E ENVIE, ACOMPANHADO DA RESPECTIVA IMPORTÂNCIA

GESTÃO

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º" .

"Uma Consulta da Medicina Popular" video comentado por A. Lourenço Fontes, Maria Irene Ramalho, Manuel Laranjeira Areia, Eduardo Mendes e José Morgado Pereira.

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Nacional " Jaçftr

13:30 -

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conteúdo e e (\ pios enforma,t· ...._..__ __.~~

Debate

Comentários de: António Correia de Campos, Beja Santos, Maria João Rodrigues e António Branco

10:00 - Tema. II -

'tica po~~º·~C.~ o se~or,da. §~ítd~

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._.

REFLEXOS ,.,,,,ECONOMICOS DA INFECCAO HOSPITALAR #

Alexandra Vizeu

*

e Leonel Rodrigues

**

Os encargos de exploração da rede hospitalar têm sofrido ao longo dos últimos anos um apreciável incremento de onde a necessidade de envidar todos os esforços no sentido de tentar diminuir o seu ritmo de crescimento. Embora se proclame que a «saúde não tem preço», os responsáveis pela gestão dos serviços de saúde cada vez com mais acuidade se têm confrontado com a evolução do seu «CUStO». Por outro lado, e como todos nós sabemos, o nível de recursos disponíveis impõe o estabelecimento de prioridades para a satisfação das solicitações/necessidades do sistema integrado de saúde. Neste contexto urge rentabilizar os dispêndios efectuados com a rede hospitalar e por isso parece-nos importante efectuar uma análise, ainda que ligeira, dos reflexos económicos de infecção hospitalar. Para o efeito basta atender para os seguintes dados, em valores médios, que vulgarmente são citados na bibliografia da especialidade.

para prevenção de doenças adquiridas no hospital, a infecção hospitalar como «. . . adquirida no hospital por um doente que foi admitido por uma razão que não a dessa infecção». Entende-se porém que esta concepção é·algo restritiva pois não aborda as infecções contraídas no meio hospitalar por: - pessoal - doentes de ambulatório - visitantes Parece-nos portanto pertinente alargar o âmbito d~ni­ ção anteriormente citada aos grupos acima referidos. Neste contexto dever-se-á entender por higiene hospitalar a política global e integrada de combate à infecção hospitalar.

PRINCIPAIS CAUSAS DE INFECÇÃO HOSPITALAR

• O início da utilização generalizada de antibióticos marcou uma evolução das causas predominantes da infecção hospitalar. Antes, os factores eram geralmente extrínsicos ao próprio doente pois a infecção era provocada por microrganismos não existentes na flora normal do doente, e que portanto lhe eram transmitidos. De onde se infere, por exemplo, que para um hospital geral Nos nossos dias, com especial incidência a partir dos anos de 500 camas, com uma taxa de ocupação de 80 % e uma demorada média de 15 dias e um índice de infecção de 5 % 50 os factores passaram a ser internos, isto é, as infecções hospitalares são originadas por micnK>rganismos que se enconassociado a um prolongamento de internamento de 3 dias, tram normalmente na flora individual do doente e que em gera uma «perca» de cerca de 1 % do número total de dias ' condições normais não podem considerar-se patogénicos. Porém de internamento. a agressividade das técnicas terapêuticas ou o mero tratamento antibioterapêutico podem originar a sua multiplicação e implantação num território onde poderão provocar infecção. CONCEITO DA HIGIENE HOSPITALAR Embora não existam elementos estatísticos disponíveis que possibilitem uma quantificação e seriação inívoca das prinEmbora estejamos a assistir, neste momento, no nosso país cipais causas das infecções hospitalares em geral, pode conao despertar dos profissionais de saúde dos mais variados níveis tudo indicar-se de um modo genérico aquelas que mais surpara a problemática da infecção hospitalar e suas consequências, gem citadas na bibliografia de especialidade: a questão não é nova, pois já em 1878 Pasteur se referia a problemas correlacionados com esta temática. - o aumento do factor risco dos doentes à infecção ftmOrganização Mundial de Saúde define n0 seu guia prático ção do tipo de patologia, do aumento das franjas dos grupos etários e do recurso sistemático .e técnicas terapêuticas e de diagnóstico cada v~ mais complLJCas e agres*Administradora Hospitalar. sivas. **Administrador Hospitalar do Hospital Ortopédico Dr. José de Almeida - Parede. - O índice global de infecção oscila entre 5 a 20 % dos doentes entrados; - O prolongamento devido à ocorrência de infecção pode variar entre 3 a 11 dias.

Gestão Hospitalar • Ano V • N.0 17/18

31


-

-

REFLEXOS ECONÓMICOS 'DA INFECCÃO HOSPITALAR ,

minados limites se assista a um comportamento do tipo. ·

REFLEXOS ECONÓMICOS DA INFECÇÃO HOSPITALAR Com o intuito de demonstrar a importância económica da ocorrência de infecções hospitalares enveredar por duas vias de análise:

- o emprego indiscriminado de antibiótico, com especial relevo para aplicação sistemática de antibioterapia preventiva. - falta de formação do domínio da prevenção do pessoal hospitalar. - a complexidade da estrutura hospitalar que origina cada vez mais profissionais tratarem do mesmo doente, e este ser cada vez mais ignorado como um todo. - problemas de arquitectura que originam deficientes articulações funcionais. - problemas de engenharia relativos quer à opção do equipamento/compatibilização assim como da sua ulterior manutenção preventiva.

Ci

-

- uma directa e relacionada com a construção de um modelo que permita calcular o custo associado à infecção. - outra indirecta e referente às interferências produzidas na dinâIIJ.Íca assistencial.

Ci=f(

xf )

CUSTO ECONÓMICO DA INFECÇÃO

Ci

• • • •

diagnóstico principal diagnóstico(s) secundário(s) antecedentes clínicos idade e sexo

Institucionais/organizacionais • • • • • • •

diferenciação profissional protocolo terapêutico utilizado «atitudes terapêuticas» do pessoal utilização de material de uso único condições hoteleiras «política» de esterelização e desinfecção normas de funcionamento dos serviços

As interferências e implicações que a infecção origina podem ser analisadas, pelo menos, sob três ópticas: - social/humanitária - jurídica - económica Não obstante a importância relativa de todas elas, será sobre 1 a última, isto é, reflexos económicos da infecção que nos iremos ldeter. 32

= custo adicional por doente infectado infectados

Numa perspectiva macro do cenário económico da infecção considerar-se-á o custo adicional como resultante das seguintes componentes: Ki =li ·li

=

Ci

=

REFLEXOS DA INFECÇÃO HOSPITALAR

Individuais

ocorre uma intensificação terapêutica; verifica-se um prolongamento do tempo de internamento; a nível de custos de diária de internamento s6 se considerará a variação relativa à intensificação terapêutica.

Neste contexto; o aumento médio de encargos associado ao tratamento da infecção, num determinado período é dado por:

+

X di.

Cdi = custo diário do doente infectado X n.0 de dias de prolongamento internamento = Cddi X b.. dm.

Ci

Investimento adicional na estrutura orgânico-funcional com o intuito de diminuir a incidência da infecção. aumento médio de encargos que o «cliente» infectado acarreta.

Neste contexto será lógico esperar, desde que se mantenham inalteráveis as outras variáveis, que dentro de deter-

= Cdi

x n.0 de doentes

Desenvolvendo-se o primeiro factor tem-se que:

1

As repercussões das infecções hospitalares não podem ser afloradas senão de um modo genérico, já que não existem estudos epidemiológicos globais e integrados que facultem a informação estatística suficiente à reformulação de hipóteses teóricas para a criação de modelos. Aliás estudos completos sobre a temática em questão terão de ser forçosamente complexos, pois as variáveis em jogo são inúmeras e correlacionadas entre si. Para o efeito basta enunciar algumas delas:

Retomemos então a construção do modelo, que irá permitir determinar o aumeµto médio· de encargos associado ao tratamento de doentes infectados. O desenvolvimento do cálculo assente nas seguintes permissas básicas:

ll<X1 li> X2

li

Continuando a desagregação obtém-se:

X2 '1 1 ZONA ONDE A INFECÇÃO OCOR~E. LIVREMENTE

1

Cddi = custo diário normal + custo diário intensificação \ terapêutica = Cn + Cvt

ZONA ONDE A MELHORIA DO N!f VEL DE COMBATE A INFECÇÃO É EXTREMAMENTE DIFICIL E ONEROS.A.

e dm = demora média doente infectado - demora média normal = dmi - dmn

1

,o que permite escrever Já que é lícito aguardar que seja provável que quanto maior for o investimento na melhoria das condições e meios de combate à infecção, mais ligeiras sejam as reprecussões das infecções, e que portanto menos seja Q custo adicional do seu tratamento. Do ponto de vista meramente economicista a situação mais favorável será aquela em que:

PRINCIPAIS GAUSAS DE INFECÇÃO HOSPITALAR - Aumento do factor risco dos doentes à infecção. Função • Do tipo de patologja • Aumento das franjas dos grupos etários • Recurso sistemático a técnicas terapêuticas de diagnóstico cada vez mais complexas e agressivas - Emprego indiscriminado de antibióticos, com especial relevo para a aplicação sistemática de antibioterapia preventiva. - Falta de formação no domínio da prevenção do pessoal hospitalar - Complexidade ·da estrutura hospitalar ' que origina cada vez mais profissionais tratarem o mesmo doente, e este ser cada vez mais ignorado como um todo. - Problemas de arquit~ctura que originam deficientes articulações funcionais. - Problemas de engenharia relativos quer à opção do tipo de equipamento/compatibilização assim como da sua ulterior manutenção preventiva.

Ki

=

f (Ci + li)

=>

mínimo

-

,Y=f(Ci+ll)

di = doentes entrados X taxa infecção = E XTi. Chegando-se finalmente à fórmula que traduz o aumentoi médio de encargos associado ao tratamento da infecção:

= (Cn + Cvt)

X (dmi - dmn) X (E X Ti)

O passo seguinte consistirá na apresentação de um exem1plo prático, que permitirá constatar o volume de verbas em jogo. Assim e para o efeito tomou-se como base de trabalho um hospital geral com o seguinte perfil de elementos:

-

. CUSTO DA INFECÇÃO

1

No que respeita ao segundo factor, o número de doentes1 (Ju_e , naquele período, contraiu infecção hospitalar é dado por: 1 1

Ci

o que gráficamente se traduz por :

--

Cdi = (Cn + Cvt) X ( dmi - dmn) .

1

1 1

1

1

1

Lotação

1

Doentes entrados . • • • . • • . . . . . • . • . . . . E = 9730 doentes

'

Gestão . Hospitalar • Ano V • N.º 17/18 1 . -

500 camas

Percentagem ocupação ....•..•. ... ..

± 80%

Demora média . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • dmn = 15 dias Custo de diãria normal .•...•......... Cn = 5000$ Custo diário de invest igação terapêutica

Cvt = 1000$

Taxa infecção ... . .••.. . .•. . . •. ... • Ti= 10% Prolongamento tempo internamento

!::. dm = 5 dias

Custo cama ano . . • • • • • . . . . • . . . . • • . . 1500 contos

li Gestão Hospitalar • Ano V • N.0 17/18

Ci = (Cn + Cvt) X b.. dm X (Exti) 1 = 6 X 5 X 973 = 29 '190 contos 33


rencial na melhoria das condições e meios de combate à infecção no sentido de alcançar os objectivos propostos:

REFLEXOS ECONÓMICOS DA INFECCÃO HOSPITALAR ,

~ ~

o que corresponde a cerca de 3,9 % dos encargos globais do hospital. É óbvio que não se deverá alimentar a ilusão de que se poderá poupar a totalidade do custo adicional associado à ocorrência de infecções uma vez que é praticamente impensável atingir a situação ideal de uma taxa de infecção nula. ACTUAL

IDEAL

k = F (Ci +li)

mantendo-se constante a percentagem de ocupação. O desenvolvimento do cálculo é o seguintes: Om

+1

n+ 2

-

21017 8173

18682 10508

29190

29190

29190

n

n

29190

= dias

internamento x (Lotação x 365)· 1

Considerando que não há alterações de lotação, e que o número de doentes entrados é igual ao dos saídos, tem-se que: OM = constante >Dias internamento =constante Dias internamento = Dias internamento doentes s/infecção + Dias internamento doentes e/infecção = E X (1 - Ti) X dmn + E X Ti X dmi simplificando obtém-se:

X - ....

' ,,, I

I

,,. -

-,.

'>'

'

1

\

'

'

....

--

A enuneração do tipo de acções a desenvolver no sentido de atingir os objectivos fixados será objecto de desenvolvimento na última parte deste trabalho. Não poderíamos contudo terminar este ponto, sem citar um estudo exaustivo, embora realizado em França por CHARRE e FESSLER (GESTIONS HOSPITALIÉRES, N.0 220, Novembro 1982), em que os autores concluír~ que a relação entre os custos médios de uma artroplastia total da anca sem infecção pós-operatória e uma com infecção era de 1/6,78, a valores de 1980.

... '>- ... .... ', ' .... .... -

-

-

,

Ti\ A6.dm \ KI =f(CI +li)-+ CONSTANTE

A via realista será portanto a de delinear uma estratégia conducente à diminuição quer de taxa de infecção quer de duração do prolongamento de internamento, como resultado de uma melhoria das condições e meios disponíveis na luta contra a infecção. Consideremos então que se estabeleciam os seguintes objectivos a atingir nos próximos dois anos:

CUSTO DA INFECÇÃO/DINÂMICA ASSISTENCIAL Uma das vias indirectas de aferir os reflexos económicos da infecção hospitalar consiste na determinação do número de doentes «a mais» que poderiam ser assistidos, se se conseguisse diminuir, dentro de determinados parâmetros, a taxa de infecção e o prolongamento do tempo de internamento,

VARIÁVEIS EM JOGO Ano

n+1

Ti(%) .::ldm

9

8

4

4

n+2

Individuais: • Diagnóstico principal • Diagnóstico(s) secundários • Antecedentes clínicos • Idade e sexo

Dias internamento

=E

x (dmn + Ti 6. dm)

Considerando o estudo (1) como inicial e o (2) como objectivo parcelar intermédio a atingir tem-se que: Dias internamento (1)

=

Dias internamento (2)

E 1 X (dmn1 + Ti1 6. dml) = E2 X (dmn2 + Th 6. dm2) De onde se infere que a melhoria do rendimento assistencial será função: - da taxa de infecção asspcmda ao(s) serviço(s) ou ao hospital - da relação, em termos de ordem de grandeza, existente entre o prolongamento do tempo de internamento e a demora média normal.

Aliás o problema que se põe é que não existem valores padrão quer para as taxas de infecção quer para o prolongamento de internamento, já que os indicadores estatísticos que se encontram mencionados na literatura da especialidade, reportam-se como não poderia deixar de ser, a situações concre~s, e portanto a realidades concisas e muito provavelmente distintas entre si. A título de exemplo citam-se alguns valores de taxa de infecção apresentdos pelo PROF. MAISONNET, aquando da sua palestra na Escola de Enfermagem CALOUSTE GULBENKIAN em Lisboa, em 7.12.82. TAXAS DE INFECÇÃO

de onde se infere que, a preços constantes, se teriam de suportar os seguintes encargos

n+ 1

l

21011

N+2

l

18682

INSTITUCJONAIS//ORGANIZACIONAIS • • • • • •

Diferenciação profissional Protocolo terapêutico utilizado «Atitudes terapêuticas» do pessoal Utilização de material uso único Condições hoteleiras «Política)) de est~relização e desinfecção •Normas de funcionamento dos serviços

Hospitais europeus ............... . .

Gestão Hospitalar • Ano V • N.0 17/18

15 a 18%

• Ci rurgia card íaca ............. . . . .. . Ci rurgia ortopédica . ............... . Neurociru rgia .................... .

0,3 a 1,5%

Oftalmologia ...... . .............. . Traumatologia ..... .. .. . .......... .

9 a 24%

Gastroenterologia ........... . ..... . Urologia .... . ...... .. ... . ........ .

ficando-se portanto com a hipótese de poder investir o dife34

Prof. Maisonnet

Gestão Hospitalar • Ano V • N.° 17/18

49 a 57%


Adoptando a mesma metodologia que foi utilizada no exemplo do ponto anterior iremos verificar o que se passa com o estabelecimento dos seguintes objectivos:

REFLEXOS ECONÓMICOS DA INFECCÃO HOSPITALAR ,

Ano

Vejamos então o que se passa a nível de: n

- hospital; - um determinado serviço; Hospital

j

1

n+1

j

1

n +2

Assim:

Como base de trabalho iremos utilizar o exemplo já citado no ponto anterior:

n

1

1

n+ 1

l

n+2

1

Evolução - E Di

9

~~~ ~~~

Poderiam portanto ser assistidos concumitantemente mais doentes com um menor índice de dias de internamento «perdidos» pela ocorrência de infecções.

n+2

7

Evolução - E -Di

E Doente e/infecção (D.i)

1

[IJ [][] []O [][] [][] o o ~ 9

.___n_ll.___n+_1 __.I

1

108,1 98,2

Neste caso o número de doentes que contraiem infecção mantem-se praticamente constante, não obstante se registar um incremento apreciável do número de doentes assistidos. No que se refere ao cálculo de vidas humanas, não avançaremos com nenhuma estimativa, uma vez que nos parece difícil prever o comportamento da taxa de mortalidade associada à infecção. Dado ser possível a diminuição da franja de doentes com infecções mais ligeiras, será portanto lógico aguardar que a referida taxa de mortalidade, pelo menos, não diminua.

c) - concepção de um circuito de recolha e processamento de informações acerca de infecções. d) - padronização de métodos de trabalho: • estabelecimento de uma política coerente de desinfecção e esterilização. • rotinas especiais para os serviços de alto risco (bloco operatório, laboratórios, U.C.I., maternidade, diálise, transplante renal, queimados, etc.). • rotinas de limpeza geral. • sistematização do processo de aquisição de novo equipamento. • adequação dos métodos de trabalho a nível dos serviços de apoio geral (cozinha e rouparia). e) - regulamento de visitas por serviço. f) - acção informativa do doente. g) - criação de uma articulação funcional perfeita médico/assistente/farmacêutico, com o intuito de se fazer face conscientemente às solicitações «tentadoras» do mercado fornecedor. Pois o hospital como sistema aberto que é, influencia e é influenciado pelo exterior, e como tal tem dificuldade em se furtar à agressividade do «marketing» comercial dos produtores de antibióticos.

h) - sistematização de protocolos terapêuticos para que se torne possível um planeamento racional de «Stocks» e permitindo portanto minimizar o custo aquisição/ /utilização.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Não queríamos terminar sem deixar aqui bem expresso três ideias que nos parecem de uma importância crucial para quem começa, como nós, a abordar este problema: l.ª - Deve-se fazer um esforço para nem hiper nem subvalorizar a problemática da infecção hospitalar, mas posicioná--la em termos da sua real dimensão. 2.ª - Para vencer a guerra definitivamente e não nos restringirmos a acumular vitórias pontuais nalgumas batalhas, é imperioso que os profissionais de saúde sejam cada vez mais verdadeiros profissionais de saúde. 3.ª - Não valerá a pena delinear estratégia, arquitectar planos e formular acções, sem que para o efeito as estruturas a envolver estejam de facto empenhados na estratégia, no plano e nas acções. D (a) - Trabalho publicado no n.0 6 da revista TODO HOSPITALAR

SUGESTÕES Ao delinear a estratégia para combater o verdadeiro flagelo que constitui a infecção hospitalar, há que ter em consideração duas áreas predominantes de actuação:

Serviço De entre alguns estudos levados a cabo a nível de serviços optou-se pelo conduzido na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Clínico San Carlos,. Madrid, e elaborado por José Costiel e Rosa Coelho (a). · O contexto do trabalho foi o seguinte: Ano Análise: - 1982 Lotação: - 12 camas Tipo de patologia predominante: respiratória e cardiovascular Doentes entrados: 495 Percentagem de ocupação: 75,8 % Taxa de infecção: 22 % Demora média normal: 4,4 dias Demora média e/infecção: 14,9 dias Taxa global de mortalidade: 27,3 % Taxa de mortalidade associada à infecção: 37,6 % Convirá salientar antes de mais o facto signifiativo e a relação existente entre o tempo de internamento de um doente «normal» e de um «infectado» ser de 1 - 3,39. 36

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1

Coordenamos toda a actividade em Refe itórios e Bares de Empresas e Organ ismos Oficia is Implantamos, Abastecemos e s ervim os re fe ições com técnica e imag ina ção

a) - actuação dirigida a nível da formação básica e pós-básica dos vários grupos profissionais de saúde. b) - lançamento de estudos sobre temas concretos. e) - articulação e supervisão das acções desenvolvidas pontualmente. d) - divulgação de normas genéricas. e) - estudo da necessidade de criação de novas valências profissionais (médico-higienista, enfermeira-higienista, engenheiro-higienista).

Somos a boa escolha CONTACTE-NOS

No campo do domínio de actividade do próprio estabelecimento poder-se-ão colocar, entre muitas, as seguintes acções: a) - criação de um espírito de abertura para o problema que faculte a possibilidade de implementar, na verdadeira acepção da palavra uma «Comissão de Higiene Hospitalar». b) - divulgação atempada aos vários profissionais de saúde da informação específica. Gestão Hospitalar • Ano V • N.0 17/18

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Gestão Hospitalar • Ano V • N.0 17/18

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A EFICÁCIA DE VÁRIOS PRODUTOS NA DESINFECCÃO CIRÚRGICA DAS MÃOS, E .NA DESINFECCÃO . PRÉ-OPERATÕRIA DA PELE

DESINFE ÃO CIRÚRGI A ÃO PRÉ-OPERATÓRIA D SINF G. Wewalka, M. Rotter e W. Koller

mediCinália/~~< SOCIEDADE DE EQUl'PAM'.ENTOS ÁOSR!TA~RE Rua do Conde de Redondo, 74 - · 11:99 LlSBQA Telefone 56 21 06/9 · Telex 14895 - STET01P · . Pátio da Inquisição, 24 - 3000 COIMBRA· - ,Jelefofle Rua 31 de Janeiro, 21 - 4000 PORTO -.:i' Tel~fone '2 9

Vários factores intervêm na génese de infecções pós-operatórias. A condição prévia mais importante é o facto de agentes infecciosos chegarem à área das feridas. De entre todas as possibilidades de transmissão exógena de gérmens, deve atribuir-se, provavelmente, o papel mais importante ao arrastamento de gérmens provenientes da pele do doente e - no caso de uma luva perfurada - também da mão do cirurgião. Na verdade, quase não dispomos de dados epidemiológicos sobre o efeito da desinfecção pré-operatória da pele e da desinfecção cirúrgica das mãos, sobre a frequência de infecções pós-operatórias da ferida. Este facto deve-se, principalmente, à grande dificuldade de se avaliar na prática o efeito destas medidas impedindo a infecção, por se tratar de uma génese multifactorial desta. Assim, não tendo a possibilidade, hoje em dia, de medir os efeitos de tais técnicas de desinfecção por meio da taxa de infecções, temos de limitar-nos à determinação da sua eficácia no ensaio controlado, realizado em pessoas submetidas a ensaio. Um novo método de avaliação de técnicas de desinfecção higiénica das mãos foi concebido, nestes anos mais recentes, no Instituto de Higiene da Faculdade de Viena (9). Além disso, aperfeiçoou-se o método de avaliação de técnicas de desinfecção cirúrgica das mãos (10). Descreveram-se, de facto, métodos utilizando culturas de contacto ou exaguando a pele do doente por baixo de um cilindro de vidro, métodos estes destinados a avaliar as técnicas de desinfecção pré-operatória da pele (12, 14). Mas os dados Dr. G. WEWALKA , Prof. Dr. M. RarTER und Dr. W KOLLER, Hygiene-Jnstitut der Universitiit Wien, Kinderspitalgasse 15, A-1095 Wien . Gestão Hospitalar • Ano V • N.º 17/18

BDF

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prograrnm

assim obtidos são, em parte, semi-quantitativos, admitindo, por isso, apenas uma possibilidade relativa de se calcular o efeito desinfectante. Dado que se pretende, tanto na preparação pré-operatória da pele, como na desinfecção cirúrgica das mãos, uma rajução máxima da flora microbiana própria e estranha da pele, concordamos com outros autores (1) na opinião de que o modelo da mão pré-lavada, utilizada para se verifiar o nível de desinfecção cirúrgica das mãos, possa dar indicações fiáveis também sobre o efeito de um processo de desinfecções pré-operatória da pele. Gérmens estranhos, chegados à pele por contaminação (flora transeunte) podem suprimir-se, quer por técnicas de desinfecção por produtos friccionados na pele, como se deseja na desinfecção higiénica das mãos, quer por remoção da pele através de técnicas de lavagem. No entanto, apresenta muito maiores dificuldades reduzir a flora própria da pele (flora residente). Lavar a pele com sabão leva mesmo a uma maior libertação de gérmens (11). Ao avaliar as técnicas da desinfecção cirúrgica das mãos, e também da pele, a redução da libertação de · gérmens próprios da pele representa, assim, o critério a medir. De entre as substâncias químicas a aplicar são os álcoois e, entre estes, o álcool n-propílico, que produzem o efeito supressor de gérmens mais acentuado (1, 8, 13) . 'De acordo com os conceitos das associações

da especialidade na Alemanha e Áustria, a eficácia de uma desinfecção cirúrgica das mã9s, regular, deverá ter por base o efeito dó n-Propanol (60 % ml/ml), friccionado durante 5 minutos. Por isso, estudámos uma série de técnicas utilizadas na desinfecção cirúrgica das mãos e na desinfecção da pele, sob condições existentes na prática, comparado com o n-Propanol.

MÉTODO A libertação de gérmens provenientes da polpa dos dedos de mãos limpas, lavadas durante 2 minutos com sabão, foi determinada antes da desinfecção, nas duas mãos, mergulhando-as durante 1 minuto em 10 ml de um caldo de cultura, contendo um aditivo que neutraliza o produto de desinfecção (valores iniciais = VP). Imediatamente após o processo de desinfecção mediu-se, de maneira idêntica, a capacidade libertadora de gérmens da polpa dos dedos de uma das mãos, para se determinar o efeito imediato (valor posterior imediato = VP imed), enquanto a outra mão foi revestida com uma luva cirúrgica esterilizada durante 3 horas, para se determinar o efeito prolongado. No fim deste período as pessoas submetidas ao ensaio mergulharam as polpas dos dedos desta mão, num caldo de cultura (valor posterior 3h = VP.3h). A fim de se determinar o número de gérmens, prepararam-se culturas bacteriológicas quantitativas a partir dos caldos de cultura. As câmaras de contagem utilizadas para este fim foram incubadas sob condições aeróbias, a uma temperatura de 35°C e durante 48 horas. Os efeitos produzidos pela técnicas de desin39


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-~__________J

h) fecção a estudar, foram comparados com os da técnica standard, na mesma pessoa e após intervalo de uma semana, em cada caso. Seguindo a técnica standard procedeu-se à desinfecção friccionando cuidadosa e permanentemente as mãos, durante 5 minutos, com n-Propanol a 60 % (rnl/rnl), mantendo as mãos molhadas pelo adicionamento de, cada vez, 3 ml. Dependendo da pessoa submetida ao ensaio, necessitaram-se entre 9 a 18 ml. Estudaram-se as seguintes técnicas de desinfecção, observando-se o método acima descrito, e compararam-se com a técnica standard (ver em cima): a) isopropanol 60 % (rnl/ml), aplicação idêntica à standard. b) isopropanol 70 % (ml/ml), aplicação idêntica à standard. c) sabão líquido BetaisodonaR (Mundifarma; 100 ml de sabão líquido contém 7,5 g de complexo de iodo polivinilpirrolidona, com um teor total de 0,75 % de iodo disponível), tempo de actuação: 5 min. Aplicação: friccionaram-se nas mãos húmidas 5 ml. A seguir lavaram-se as mãos. Passados 2,5 min. repetiu-se o procedimento. d) Solução de BetaisodonaR (Mundifarma; 100 ml de solução contém 10 g do complexo de iodo polivinilpirrolidona, com um teor total de 1 % de iodo disponível), tempo de. actuação: 5 min. Aplicação: friccionaram-se as mãos húmidas com 5 ml durante 2,5 min. ·A seguir, exaguaram-se as mãos com água da torneira durante 15 seg. Depois repetiu-se o procedimento. e) BraunolR (Braun; 100 ml de solução contém 7,5 g do complexo de iodo polivinilpirrolidona, com um teor total de 0,75 % de iodo disponível). Tempo de actuação: 5 min. Técnica de aplicação como descrita em d). f) BiotensidR desinfectante (Arcana; 100 ml de solução contém 0,5 g de gluconato de clorohexidina e 73 g de etanol a 96 %); tempo de atuação: 2,5 min. Aplicação: mantêm-se as mãos molhadas durante todo o período de actuação, aplicando várias vezes 3 ml do produto. g) DesdermanR (Schülke & Mayr;

i)

j)

k)

100 ml da solução contém 79,2 g de etanol a 95,3 % (ml/ml) e 0,1 g de 2,3,4,5-Tetrabromo-6-metilfenol). Técnica de aplicação como a do standard. HibiscrubR (ICI; sabão líquido contendo 4 % (g/ml) de gluconato de clorohexidina); tempo de actuação: 3 min. Técnica de aplicação: distribuíram-se 5 ml nas mãos húmidas durante um minuto; depois de enxaguadas brevemente, friccionaram-se novamente as mãos com 5 ml, durante mais 2 min. HbisolR (ICI; a solução contém 0,5 % (g/ml) de gluconato de clorohexidina em isopropanol (70 % ml/ml) . Técnica de.aplicação igual à standard. SatinazidR (Mack; 100 ml de solução contém 70 g de n-Propanol), tempo de actuação: 3 min. técnica de aplicação: mantêm-se as mãos molhadas durante todo o período de actuação, adicionando-se, de cada _vez, 3 ml do produto. SterilliumR (Bacillolfabrik Dr. Bode & Co.; 100 ml de solução contém 45 g de isopropanol, 30 g de n-Propanol e 0,2 g de etosulfato de cetiletildimetilamónio); téc-

TÉCNICA DE DESINFECÇÃO

nica de aplicação como a do standard. 1) Sabão líquido sem adicionamento de substância anti-bacteriana; tempo de actuação: 5 min. Técnica de aplicação igual à de c).

APRECIAÇÃO RESULTADOS Calculou-se o conteúdo em gérmens nos líquidos de recolha, por ml. A seguir submeteram-se os números obtidos ao cálculo logarítmico. A diferença entre o log 10 do valor inicial (log VP) e o log10 do valor posterior correspondente (log VP) foi determinada para cada mão e designada de log10 factor de redução (log FR). Podem considerar-se os valores médios de todos os valores log FR, determinados tanto para o efeito imediato como para o efeito verificado ao fim de 3 horas, como valores estimativos do efeito imediato e a longo prazo das diferentes técnicas de desinfecção. Comparando-se os dados obtidos no mesmo grupo de pessoas submetidas ao ensaio com a técnica standard, é-nos facultada a possibilidade de indicar se a técnica em estudo é mais ou menos eficaz que a técnica standard. Se o fac-

n-Propanol 6* % (ml/ml)

Do quadro na página anterior, consta a sequência das técnicas, indicadas segundo o seu grau de eficácia. Daí resulta que a libertação de gérmens provenientes da polpa dos dedos é sempre mais reduzida por meio de téc-

2,5 - 3,4 ( 1)

ao fim de 3h

Sabão líquido Sabão líquido de iodo-PVP

Sabão líquido de clorohexidina Solução de iodo-PVP 90,0

l,O

99,0

2,0

Isopropanol 60 % (ml/ml)

lsopropanol 70 % (ml/ml)

1,6 - 2,9 ( 1)

n-Propanol 60 % (ml/ml)

TÉCNICA DE FRICÇÃO Sterillium R DesdermanR SatinazidR HibisolR Isopropanol 70 % (ml/ml) Biotensid R desinfectante BraunoIR Solução BetaisodonaR Isopropanol 60 % (ml/ml)

3,6 + 1,0 2,9 + 0,9 2,5 + 1,0 2,5 + 0,9 2,4 + 1,0 2,2 + 1,3 * 1,9 + 0,8 * 1,8 + 1,3 * 1,7 + 1,6

3,3+1,5 3,5+1,0 1,2+1,0 2 ,8+1,0 2,1+1,0 1,5+1,2 * 0,8+0,9 * 0,8+0,8 * 1,0+1 ,4

* 1,0 + 0 ,6 * 0 , 8 + 0,7 * 0,4 ± 0,5

* 0 ,2+ 0,7 * 0 ,8+ 0 ,7 * 0 , 1 + 0 ,5

TÉCNICA DE LAVAGEM Sabão líquido Betaisodona R HibiscrubR Sabão líquido ( 1)

*

Valores extremos provenientes de vários ensaios sem indicação da dispersão. Significativamente diferente comparado com o standard p 0,05 .

99 ,9

3,0

-l-----.-------------,

Efeito imediato

Gestão Hospitalar • Ano V • N.º 17/18

Efeito prolongado após 3 horas

nica de fricção do que pela da lavagem. Na técnica standard com n-Propanol 60 % (ml/ml) indicaram-se os valores extremos verificados nos factores redutores médios, determinados em vários ensaios. Cifram-se em cerca de 3 log10 ou 3 potências de 10, isto é: após desinfecção, as polpas dos dedos liberta~am, em média, apenas um milésimo da quantidade inicial de gérmens. Os cinco proGestão Hospitalar • Ano V • N.º 17/18

40

Podutos com um teor de 4 % de clorohexidina tais como o HibiscrubR apresentam um efeito prolongado deste género, mas, além deste, também pro.<lutos contendo álcool adicionado de um fénol, tal como o DesdermanR e os produtos com umà percentagem de um tenso-activo anfótero tais como o SterriliumR desenvolveram uma acção deste tipo. Os compostos de iodo-PVP não produzem ·um efeito prolongado.

DISCUSSÃO

Redução média (log10) da libertação de gérmens após desinfecção imediata

STANDARD:

<lutos comerciais, à base de álcool constantes do quadro, não se distinguem significativamente da técnica standard. Este é também o caso do isopropanol a 7* % (ml/ml). Mas o efeito do isopropanol a 60 % (mUml) é significativ'amente inferior. Situa-se na ordem de grandeza das duas soluções de iodo-PVP ensaiados, que produziram, igualmente, efeitos significativamente inferiores aos dq standard. As técnicas de lavagem com sabões contendo desinfectantes, utilizadas nos ensaios, levaram efectivamente a uma redução da libertação de gérmens um pouco mais elevada do que no caso do sabão líquido normal, mas o efeito foi consideravelmente inferior ao dos produtos à base de álcool, e também em

tor de redução médio de cada técnica visada era inferior ao da técnica standard, examinou-se a diferença por meio do teste de sinal de posição para diferenças de pares (Wilcoxon), a fim de se apurar a sua significância estatística (nível de significância p = 0,05 na pergunta unívoca).

relação às soluções de iodo PVP. O fucto de haver um efeito prolongado (ou efeito remanescente) que reduz ainill\ mais durante mais de 3 horas, por debaixo da luva cirúrgica ou, então, sob uma folha de operação, a libertação de gérmens, ou, pelo menos, evita que aumente, consta nitidamente da representação gráfica de alguns dos res1;1ltados obtidos (Figura 00).

Adoptaram-se, neste último decénio, técnicas de desinfecção cirúrgica das mãos que - como sabemos hoje - possuem apenas uma capacidade insignificante de inibir a libertação da flora própria da pele, sendo, portanto, consideravelmente inferiores aos produtos de fricção contendo álcool. Fazem parte dos produtos, actualmente a caracterizar como insuficientes, as técnicas de lavagem com sabões líquidos contendo clorohexidina, hexaclorofeno e iodo PVP. As soluções de iodo..:PVP, comparadas com o sabão líquido de iodo-PVP revelam-se, efectivamente, como superiores em grau significativo, sem, no entanto, atingir os efeitos produzidos pela técnica standard por meio de n-Propanol a 60 %. As técnicas de fricção com vários produtos contendo álcool provaram, ao contrário, ser eficazes. No entanto, os efeitos dos álcoois sobre a flora própria da pele, apresentam diferenças consideráveis, em função do tipo de álcool e da concentração deste, como já tivemos, ocasião de verificar no caso da desinfecção higiénica das mãos (8). Sendo a concentração idêntica, observamos um escalonamento segundo a eficácia: o efeito do etanol é inferior ao do isopropanol e este, por sua vez, é inferior ao do n-propanol. Existe, porém, a possibilidade de compensar estas diferenças de eficácia, em larga medida, pela modificação da concentração. Assim, são equivalentes: o etanol a 80 % (ml/ml), isopropanol a 60 % % (ml/ml) e n-propanol a 40 % (8). Quanto ao efeito imediato de um produto para a desinfecção cirúrgica das mãos, parece que, segun?o os nossos conhecimentos actuais, são apenas os 41


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1~--- programm

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álcoois nas concentrações adequadas que correspondem às exigências. Como a diluição do álcool com água leva a uma forte diminuição do efeito, a uma perda de eficácia do álcool, estes produtos devem utilizar-se sob a forma de fricção na mão seca. Considera-se, actuahnente, como satisfàtório o efeito prolongado de uma técnica de desinfecção das mãos, quando a capacidade de libertação de gérmens pela pele não for superior à verificada 3 horas após aplicação da técnica standard. Em geral, correspondem a esta exigência apenas os álcoois em concentração mais elevada. Após a aplicação, a recolonização inicial por gérmens 'é restabelecida só depois de passado um tempo relativamente longo, devido à intensa redução do número de gérmens então verificada. Como se revelou no estudo de produtos combinados, pode obter-se um melhoramento do efei~ prolongado pelo adicionamento de clorohexidina, de fenóis e, talvez, de tenso-activos anfóteros. Teóricamente deveria ser possível obter um efeito prolongado superior, por uma técnica a dois tempos, lavando-se, primeiro, com um sabão contendo clorohexidina ou hexaclorofeno, e esfregando, a seguir, as mãos com algum dos álcoois adequados. Alguns trabalhos realizados com o fim de confirmar esta hipótese, ainda estão por concluir. O procedimento na sequência inversa, ou seja: primeiro esfregar com álcool e depois qualquer técnica de lavagem, diminui mesmo o efeito ime:diato do àlcool, como se revelou nos ensaios de LILLY et ai (5). O adicionamento de complexos de iodo-PVP ao sabão líquido, não mostra qualquer aumento do grau de eficácia. A combinação de iodo-PVP com álcool também não traz qualquer vantagem. Consideremos, porém, como perfeitamente aceitável a lavagem com algum sabão líquido normal, apropriado para o uso hospitalar, seguida pela aplicação de um produto alcoólico. Quando à desinfecção pré-operatória da pele, podem aceitar-se como eficazes aquelas técnicas que provaram ser adequadas na desinfecção cirúrgica das mãos. Mas nem todas as técnicas eficazes satisfazem as exigências adicionais a que devem corresponder as técnicas 42

de desinfecção pré-operatória da pele. Os produtos utiliz.ados na desinfecção da pele não devem, em geral, conter substâncias restituidoras de gordura que, ao empregarem-se pnxlutos adesivos deficultem a aderência destes. Além disso, exige-se o adicionamento de algum corante que possa garantir a marcação das áreas dérmicas desinfectadas. Os meios destinados à aplicação, directamente antes da operação, devem possuir um bom efeito imediato. Segundo os nossos ensaios, só se podem considerar, para estes casos, produtos à base de álcool. POde esperar-se um efeito satisfàtório das tinturas hoje em uso. As soluções de icxlo-PVP desempenham uma acção inferior ao n-Própanol a 60 %, mas consideravelmente superior à daqueles produtos que contêm apenas compostos orgânicos de mercúrio, clorohexidina, hexaclorofeno, tenso-activos catiónicos ou anfotéricos. Para além da desinfecção da pele imediatamente antes da operação há medidas apropriadas para reduzir a flora própria da pele, a realizar um dia antes da operação. Trata-se de lavagens com sabões líquidos contendo clorohexidina, hexaclorofeno ou tenso-activos catiónicos, cujo feito prolongado é conhecido. Além da acção antimicrobiana de um produto, também a técnica da sua aplicação, utilizada na desinfecção pré-operatória da pele exerce uma certa influência. O friccionar c;om um produto aumenta o seu efeito comparado com o do mero pulverizar de um spray. Na preparação pré-operatória da pele requere-se, em muitos casos, também a depilação. A técnica de depilação provou ter uma influência na frequência de infecções pós-operatórias ; assim , verificou-se que a aplicação de um produto depilador é de preferir à tradicional rapagem mecanica (2). KALLE e BÕSENBERG conseguiram explicar este facto (4) , pois conseguiram determinar no ácido tioglicólico, contido nos produtos depilatórios, uma acção nitidamente antibacteriana. Além disso podem formar-se, após a rapagem realizada algum tempo antes da operação, micro-abcessos nas microlesões causadas pelo processo de barbear. Estes micro-abcessos podem formar um ponto de partida para uma infecção da ferida. Não há dúvida que, entre as medidas preventivas das infecções das feridas, exigidas em conjunto com intervenções cirúrgicas, a preparação pré-operatória da pele e a desinfecção cirúrgica das mãos desempenham um papel importante. Para além disso, parece-nos impor-

tante também uma desinfecção higiénica das mãoes a efectuar por todas as pessoas que entrem no bloco operatório, afim de se evitar o arrastar de agentes de infecção provenientes de outras áreas hospitalares. Em todo o caso, tais medidas desempenham um papel mais importante que, por exemplo, as medidas destinadas a diminuir os gérmens contidos no ar. O

BIBLIOGRAFIA (1) AYLIFE, G.A.J. (1980): The effect of antibacterial agents on the flora of the skin. J. · Hosp. Inf. 1, 111 - 124. (2) CRUSE, P.J.E.: Some factors determining wound infection. A prospective study of 30.000 wounds, p. 77 - 85 in POLK H.C. jr. und STONE H.H. (Hrsg.): Hospital-aquired infections in surgery. Baltimore, University Park Press. 1977 (3) DAVIES, J., J.R. BABB, G.A.J. AYLIFFE und M.D. WILKINS (1978): Disinfection, of skin of the abdomen. Brit. J. Surg. 65, 855 - 858. (4) KALLE, St. und H. BÕSENBERG (1980): Zur Effektivitãt prãoperativer Behandlung der Patientenhaut. Vortrag bei der 17 Jahrestagung der Õsterr. Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Prãventivmedizin, Klosterneuburg 20. - 22. Mai 1980. (5) LILLY, H.A., E .J.C. LAWBURY und M.B. WILKINS (1979): Limits to progressive reduction of resident skin bacteria by desinfection, J. Clin. Pathol. 32, 382 - 385. (6) MEERS, P.D. und G.A. YEO (1978): Sheddin of bacteria and skin squames after hand washing. J. Hyg. (Camb.) 81, 99 - 105. (7) ROTTER, M . (1980): Hãndedesinfektion (Stellungnahme einer intemationalen Arbeitsgruppe zu aktuellen Fragen der Krankenhaushygiene). Hig. + Med. 5, 47 -51. (8) ROITER, M., W. KOLLER und M. KUNDI (1977) : Eignung dreier Alkohole für eine Standard-Desinfektionsmethode in der Wertbestimmung von Verfahren fur die Hygienische Hãndedesinfektion. Zbl. Bakt. Hyg. , 1. Abt. Orig. B 164, 428-438. (9) ROTTER, M .W. KOLLER, M. KUNDI, G. WEWALKA und H. MITTER-MAYER (1977): Testmethode für die Wertbemessung von Verfahren für die Hygienische Hãndedesinfektion. 1. Teil: Beschreibung der Methode. Zbl. Bakt. Hyg., I. Abt. Orig. B 164, 468 - 506. (10) ROTTER , M ., W. KOLLER unde G. GEWALKA (1980): Povidone-iodine and chlorhexidine gluconate-containing detergents for desinfection of hands. J. Hosp. Inf. 1, 149

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OBSTETRIC HOME TELEMETRY Kevin Dalton

Quatro técnicas de telemetria obstétrica foram recentemente descritas ritmo cardíaco· fetal, pressão sanguínea materna, contracções uterinas e níveis de glucose no sangue - tendo três destas técnicas sido introduzidas pelo nosso próprio grupo.

RITMO CARDÍACO FETAL É sabido que·a monitorização do ritmo cardíaco fetal pode.fornecer informações úteis para a saúde e o bem estar do feto e é por esta razão que mulheres com_gravidez de alto risco são frequentemente hospitalizadas para monitorização fetal. Este tipo de gravidez de alto risco inclui as de crescimento intra-uterino retardado, diabetes ou "Rhesus Disease"; aquelas onde há história de movimentos fetais reduzidos, interrupção recente da gravidez ou nascimento prematuro e na gravidez de pós-termo. De qualquer modo, é realmente desnecessário hospitalizar a maioria destas mulheres. Previamente descrevemos um sistema simples (conhecido como HOMEPLITT) através do qual o ritmo cardíaco do feto pode ser monitorizado electrónicamente a partir do domicílio da grávida, enviado através da rede telefónica pública e então visualizado (ou mesmo processado por computador) na Maternidade - e tudo em tempo real (1,2). Resumidamente, o sistema HOMEPLOT consiste num pequeno detector cardíaco fetal aplicado a um transdutor de ondas ultrasónicas (tal como o fabricado pela SONICAID ou WAKELING MEDICAL), o qual a Jornadas Internacionais de Obstetrícia (Maio / 1987) Dr. Kevin Dalton Dept. Obstetrics & Gynaecology, University of Cambrigde, Rosie Matemity Hospital, Cambrigde CB2 2SW, England.

*Monitor Automático de Pressão Sanguínea DINAMAP™

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grávida utiliza em casa para detectar os sons cardíacos do seu feto. Depois, sim_plesmente colocando o auscultador do seu telefone sobre o altifalante, os sons cardíacos do feto são tansmitidos através da rede telefónica pública. No hospital, o aparelho telefónico receptor está conectado a um amplificador telefónico inductivo, sendo o sinal do altifulante captado através do "socket" de entrada de telemetria de um monitor de ritmo cardíco fetal, Hewlett Packard. O H.P. 8040 imprime então em tempo real e com grande qualidade, o registo instantâneo do ritmo cardíaco fetal, podendo ser então interpretado pelo obstetra de serviço pela técnica usual. O "tempo de falha'', ou perda de sinal pelo sistema HOMEPLITT é em média de 5%. Aos preços de 1986, o custo total da colocação de um sistema de telemetria no domicílio oscilará entre $100-$200, cbrindo cubrindo o custo da compra de uma amplificador telefónico e cabo associado. Comparado com os muitos milhares de libras necessárias para instalar sistemas mais complexos, é agradávelmente favorável. A nossa experiência total na telemetria fetal no domicílio excede já (>00 registos, 300 dos quais efectuados em gravidezes normais (3,4). A distância mais longa sobre a qual fizemos registos do ritmo cardíaco fetal foi de 20.000 Kms, a partir de Adelaide, no Sul da Austrália. Em mais de 300 ocasiões efectuámos registos dos ritmos cardíacos fetais desde o domicílio das doentes em 55 gravidezes de alto risco. Uma dessas grá- · vidas tinha já perdido a sua primeira gravidez às 36 semanas, e ainda a segunda gravidez às 34 semanas, ambas por razões desconhecidas. Usando a telemetria fetal a partir do domicílio desde as 28 semanas de gestação, conseguimos manter esta senhora fora ·do hospital às 36 semanas de gestação da sua terceira gravidez, altura em que efectuou um parto

sem complicações. A economia conseguida com este tipo de gestão efectuada a partir do domicílio é obviamente massiva.

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" PRESSAO SANGUINEA MATERNA

Durante a gravidez, a hipertensão é uma das causas principais que conduzem à mortalidade materna, mas também de milhares de mortes perinatais, principalmente devido à prematuridade, interrupção brusca da gravidez e crescimento retardado. Para minimizar estas estas, a maior parte dos obstetras optam por um apolítica de admissão prévia, sempre que se desenvolvem hipertensões de moderadas a graves e principalmente no caso de hipertensões mais graves ou mesmo no desenvolvimento de eclampsia. Este tipo de politica de admissão tem um alto custo, tanto em termos monetários como de traumas emocionais provocados. No entanto, acreditamos agora que pode não ser necessário admitir estes casos no hospital, mas unicamente hipertensõés severas, a não ser que seja iminente uma eclampsia, ou existir pré-eclampsia fulminante. Para testar esta proposição, desenvolvemos um sistema onde a pressão sanguínea materna pode ser monitorizada por telemetria a partir do domicílio da doente (5). A grávida utiliza um monitor de pressão sanguínea automático,* o qual mede ciclicamente a sua pressão - uma vez por minuto durante 10 minutos. Um microprocessador especialmente desenvolvido para o nosso estudo memoriza estas. pressões transmitindo-as de seguida por telefone directamente para um computador no hospital (Acom BBC) num período mais ou menos cinco segundos. O computador efectua a média destas pressões e apresen~-as num VDU, Gestão Hospitalar • Ano V • N.0 17/18

por 2 ou 3 vezes, cada dia. O obstetra de serviço inspecciona estas pressões, decidindo pela admissão da grávida no hospital, ou a continuação do registo a partir do domicilio. Este estudo ainda está a ser processado, e até à data fizemos 100 registos de pressões sanguíneas monitorizadas a partir das casas de 11 grávidas. Todas estas doentes encontravam-se de 140/90 mmHg. Em circunstâncias normais, todas teriam sido internadas para vigilância contínua. No entanto, após termos iniciado estas grávidas como telemetria da pressão sanguínea, a partir da sua residência, conseguimos monitorizar as suas pressões 2 vezes por dia sem internamento. Em todos os casos conseguimos mantê-las fora do hospital até a altura do parto espontâneo ou da cesariana electiva.

GLUCOSE SANGUÍNEA MATERNA A não ser que seja devidamente controlada, a diabetes durante a gravidez pode ter um efeito devastador, tanto na mãe como no feto. De facto, só recentemente se compreenderam bem os princípios que geram a gravidez diabética. No entanto, sabe-se agora que o controlo estricto dos níveis de glucose no sangue- durante a gravidez pode reduzir a incidência de problemas obstétricos e Gestão Hospitalar • Ano V • N.º 17/18

neonatais a um nível quase próximo do normal. Quando surgiram os testes pessoais dos níveis de glucose no sangue, tornou-se seguro penrutir que a grávida diabética permanecesse em casa durante a maior parte da gravidez, mantendo um livro de registo dos resultados da sua glucose no sangue para inspecção periódica pelo seu obstetra e endocrinologista. Contudo, Mazze pôs em causa, recentemente, a confiança deste tipo de monitorização efectuada pelo próprio indivíduo (6). Na Diabetic Antenatal Clinic, em Cambrigde, confiamos fortemente numa técnica desenvolvida por nós próprios para a monitorização telemétrica da glicose no sangue a partir do domicílio. Carregamos as informações num computador IMB PC, que funciona com Software disponível pela Ames Ltd (7). No nosso protocolo de gestão por telemetria (8), a grávida continua também a ser seguida pessoalmente no hospital Diabetic Antenatal Clinic pelos obstetra e endocrinologista, o mais ·cedo possível. As histórias obstétricas e endócrinas usuais são efectuadas, sendo a · grávida examinada da maneira usual. É então instruída nas técnias da monitorização a partir de casa para os níveis da glicémia e normalmente pedidas 7 medições por dia. Ela aprende então como ligar o seu Glucómetro Mem0rizador ''AMES" ao sistema telefónico e como transmitir as leituras da sua gli-

cose através da rede telefónica para o Rosie Maternity Hospital, onde serao processadas por computador. Este tipo de doentes transmitem por telefone os seus resultados directamente para o computador da Clinica, uma vez por semana, onde serão então revistos pelo endocrinologista e obstetra. Se tudo está bem ou se só surgirem problemas de menor importância, a grávida então é instruída, através do telefone, na necessidade de alteração da dosagem de insulina. Desde que o controlo diabético seja adequado, a necessidade de observar a paciente pessoalmente no Diabetic Antenatal Clinic é mais ditada pelas considerações obstétricas, do que pela necessidade de inspecção do livro de registos para· os valores de glucose no sangue. Excluindo as óbvias economias fmanceiras deste processo, a paciente é poupada do incoveniente das constantes visitas ao hospital, sem compromisso de um bom seguimento anteparto. " SUMARIO

O nosso grupo introduziu 3 ou 4 mcx:lalidades de telemetria obstétrica em casa e actualmente disponíveis: ritmo cardíaco fetal, pressão sanguínea materna e níveis deglicémiamaterna.Noentanto,aquarta técnica obstétrica, ou seja, a telemetria das contracções uterinas, fui recentemente iniciada pelo grupo de Katz. No seu devido tempo, esperamos que outras modalidades serão iniciadas. Estas várias técnicas telemétricas devem permitir que muitas mais gravidezes de alto risco sejam tratadas tão seguramente em casa como no hospital e com muito menos custos envolvidos: financeiros, sociais e emocionais. As técnicas telemétricas por telefone tiveram um avanço considerável na suá aplicação não só em obstetrfoia, mas em todas as especialidades médicas. A idade da teke-medicina está já no 45


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inicio da "madrugada", e é nossa convicção que pouco vimos ainda do pico do iceberg, no que diz respeito à medicina telemétrica em casa.

AGRADECIMENTOS

COM A TECNOLOGIA mais avançada na produção de detergentes e tensio-activos domésticos e industriais resultante da cooperação técnica com algumas das principais empresas Europeias.

O programa de telemetria obstétrica em casa na Universidade de Cambrigde assenta fortemente no trabalho de equipa e eu estou profundamente grato aos meus colegas por terem compartilhado este fardo: Dr. Huw Alban Davies, Dr. Michael Bright, Miss Janet Currie, Dr. James Dripps, Dr. Owen Edwards, Mr. David Juett, Mr. Keith Manning, Mrs. Judith Nicholls, and Dr. Philip Robarts. Estou também agradecido à British Heart Foundation, e à East Anglian Regional Health Authority pelo seu apoio financeiro.

COM CAPACIDADE para: produzir de acordo com as fórmulas dos Clientes; desenvolver fórmulas específicas para a resolução de problemas concretos dos Clientes; prestar total assistência técnica e apoio -aos v~~~;:;i Clientes.

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DPI • Divisão de Produtos Industriais Rua José Dias Coelho, 36-B - 1300 LISBOA - Tel. 638708/649374 46

SISTEMA DE INFORMACÃO CIENTÍFICA E TÉCNICA ,

1 Dalton Kj , Dawson Aj, Gough NAJ. Long Distance telemetry of fetal heart rate from patient's homes using the public telephone network. Brit Med. M . 286: 1545, 1983. 2 Dalton KJ, Currie JR. Fetal home telemetry made simple. J Obstet Gynaecol 6: 151-154, 1986. 3 Currie JR, Dalton KJ. Patiente acceptability of fetal home telemtry in Cambrigde. ln "The lntrauterine Life - Management and Therapy", p 185-188, eds. Schenker JG and Weinstein D, Elsevier, Amsterdam, 1986. 4 Dalton KJ Tlemetry of fetal heart signals from the patient's own home. ln "The Computer in Obstetrices and Gynae- · cology", eds. Dalton KJ & Fawdry RDS, IRL Press, Oxford, 1986. 5 Dalton KJ, Manning K, Dripps JH, Robarts PJ. Computeriz.ed home telemetry of maternal blood pressure. ln "The Computer in Obstetrics & Gynaecology", eds, Dalton KJ & Fa\\dry RDS, IRL Press, Oxford, 1986. 6 Mazze RS, Shamoon H, Pasmenter R et al. Relianility of blood glucose monitoring by patients with diabetes mellitus. · Am J Med 77: 211-217, 1984. 7 Alban Davies H, Edu;ards OM , Dalton KJ, Nicholls J. Computorized analysis of blood glucose data in diabetic pregnancy. ln "The Computer in Obstetrics and Gynaecology", eds. Dalton KJ & Famlry RDS, IRL Press, Oxford, 1986. 8 Dalton KJ, Alban Davies H. Edwards O, Nicholls J. Computoriz.ed home telemetry of maternal blood glucose leveis in diabetic pregnancy. ln "The Computer in Obstetrics and Gynaecology ", Dalton KJ & Fawdry RDS eds., IRL Press, Oxford, 1986. 9 Katz M, Gill PJ. lnital evaluation of an ambulatory system for home monitoring and transmission of uterine activity. Obstet Gynecol 66: 273-277, 1985. Gest ão Hcspitalar • Ano V • N.0 17/18

SERVICO DE ACESSO A BANCOS DE DADOS ~

Manuela Ramos

Actualmente as técnicas de difusão experimentam uma evolução rápida e irreversível que pode entender-se como causa e efeito da . crescente procura de informação económica, técnica, política, jurídica, bem como em ciências sociais e humanas e organização de saúde. Nesta perspectiva, o Serviço de Acesso a Bancos de Dados é um sistema privilegiado de obtenção de dados bibliográficos que, de forma interactiva, permite ao utilizador receber informação qualificada e actua- ~-..Lii lizada, de âmbito mundial e referente a todos os domínios do conhecimento. Procurando dar resposta às necessidades específicas de potenciais e reais utilizadores, como nomeada-~ mente, investigadores, médicos, uni- ~ versitários, administradores hospitalares, engenheiros, economistas, etc, o Centro Regional de Informática da Saúde de Coimbra aderiu recentemente a importantes Bancos de Dados, QUESTEL (Europeu) e DIALOG (americano). O sitema QUESTEL propõe aos seus utilizadores mais de cinquenta bases de dados, cobrindo múltiplos aspectos do conhecimento, pelo seu carácter específico revestem particular interesse para o sector médico e organização de saúde as Bases: - CANCERNET produzida por Cancernet,

CNRS CIS-ILO produzida pelo Centro Internacional de informação em Segurança e Saúde ocupacional - PASCAL produzida pelo CNRS

*Responsável pelo Servilo de Areçso aos Bancos de Dados CRJC/SIS do Centro Regional de InfiJrmática da Saúde - Coimbra.

O sistema DIALOG - Information Retrieval Service é composto por 300

Gest ão Hospitalar • Ano V • N.0 17/18

Bases de Dados das quais se salientam pela sua especial importância nas áreas atras referidas: - ·MEDLINE Produtor: pela U.S. National Library of Medicir.~ - EMBASE (antiga Excerpta Médica) Produtor: pela Excerpta Médica 47


SERVICO DE ACESSO , A BANCOS DE DADOS

- MENTAL HEALTH ABSTRACTS Produzida pela National Clearinghouse for Mental Health - HALTHE PLANNING AND ADMINISTRATION Produtor: pela_U.A. National Library of Medicine - NURSING AND ALLIED HEALTH Produtor: pela Cumulative Index to N ursing and Allied Health Literature Corj>oration, Glendale, CA. Os Bancos de dados fornecem informação bibliográfica, documental, numérica e factual bem como fornecimento de texto integral.

Exermplo de uma pesquisa na Base de Dados CANCERLIT (formato 3 sem abstract). Fig. 1 File 159, CANCERLIT - 1963-87/JUN Set ltems Description ?SS TUMOR STEM CELL ASSAY Sl

1597 TUMOR STEM CELL ASSAY 1597 Sl 52 4717 DRUG RESISTANCE SS3 232 Sl AND DRUG RESISTANCE ªSS Sl ANO ANTINEOPLASTICAND (PD DR TU)

S4 S5 Só S7 ?SS Sl ANO VIT~O

As bases de dados estão indexados segundo classificação em palavra-chave. Tal metodologia implica a· inecessidade de identificar previamente toda a informação a pesquisar. Da correcta identificação dos !conceitos e articulação entre eles, depende a eficácia da resposta. Consjtituem auxiliares de pesquisa imporltante, em matéria da Bio-Medicina, o INDEX MEDICUS e MESH. Assim, a partir de uma questão a pôr o procedimento é o seguinte:

• Escolha da Base de Dados • Identificação de conceitos • Combinação dos termos (lógica boleana) Tecnicamente o acesso ao Sistema é feito através da TELEPAC até ao nó da CPRM por percurso transatlantico ao nó da sua correspondente norte americana, a TELENET ou TYMNET ao computador preten\dido. Para esse efeito, o equipamento utido é constituído basicamente por telefone de linha directa, 1 modem terminal de computador.

1597 34072 56452 49567

Sl ANTINEOPLASTIC PD TU 6~8 Sl ANO ANTINEOPLASTIC ANO (PD OR TU) (F) JSENSITIVITY OR CS OR HTCA)

1

IProcedimento de acesso:

1

O refundo serviço está à disposição de todos os organismos, entidades públicas ou pessoas em nome individual. Os custos de acesso aos Bancos de-. Dados sãp determinados pelo volume de informação pretendidos, sendo importante referir que uma adequada ·disciplina de pedido, nos termos at:raS descritos, contribuirá para a sua O redução.

1

58 S9 SlO

Sll

. 1597 . 55878 16436 2907 88 3342 337

S12 S13 ?T13/3/1-20 (TELEPAC P: paxije error

Sl VITRO SENSITIVITY

13/3/6 0594781 ICDB/87033649 PRELIMINARY REPORT OF A PRO~PECTIVE TRIAL OF NEUROENDOCRINE (NE) MARKER ANALYSIS AND IN VITRO DRUG SENSIVITY (IVDS) TESTING IN PATIENTS (PTS) WITH NON-SM ALL CELL LUNG CANCER (NSCLC7 (MEETING ABSTRACT7 Mu lshine J; lhde D; Linnoila RI; Veach S; Steinberg; S Woods E; Phelps R; Minna J; Gazdar A NCI - Navy Medical Oncology Branch, Naval Hosp., Bethesda, MD 298 14 Proc. Am Soe Clin Oncol; 6 :713 1987 13/3/7 0594687 ICDB/87032057 IN VITRO CHEMICAL ERADICATION OF SMALL CELL LUNG CARCINOMA (SCLC) LINES IN BONE MARROW (MEETING ABSTRACT) Benard J; Renaud-Bettan L; Pico JI; Riou G Institui Gustave Roussy, 94800 Villejuif, France Proc Annu Meet Am Assoe Cancer Res; 28:444 1987

Êxemplo de uma pesquisa na base de dados MEDLINE (formato 5 com abstract). Fig. 2

cs HTCA VITRO (F) ((SENSITIVITY OR CS) OR HTCA} Sl ANO VITRO (F) (SENSITIVITY OR CS OR HTCA)

13/3/1 0595698 ICDB/87032748 IN VITRO ANTIPROLIFERATIVE ACTIVITY OF DEMETHOXYDAUNORUBICIN ANO MITOXANTRONE IN HUMAN ACUTE LEUKEMIA (MEETING ABSTRACT) Lepri E; Menconi E; Liberati M; Castelvetri L; Barzi A lnst. of Pharmacology~ Univ. of Parugia, ltaly Fifth, NCl-EORTIC Symposium on New Drugs in Cancer Therapy. October 22-24, 1986, Amsterdam, lhe Netherlands, abstrad 9.29, 1986. 13/3/2 0595654 ICDB/87032599 CLONOGENIC ASSAY SCREENING STUDY GROUP (CASSG): CONTRIBUTION TO AN EORTC DRUG SCREENING PROGRAMME (MEETING ABSTRACT) Aapro MS · Univ. Hosp. Geneva, Switzerland Fifth NCl-EORTC Symposium on New Drugs in Cancer Therapy. October 22-24, 1986, Amsterdam, The Netherlands, abstract 4.09, 1986. • 13/3/3 0595556 ICDB/87034066 IN VITRO CHEMOSENSITIVITY (CS) ANO CORRESPONDING IN VITRO-IN VIVO DRUG COMPARISONS BY THE HUMAN CLONING ASSAY (HTCA} IN PATIENTS WITH ADVANCED OVARIAN CARCINOMA (MEETING ABSTRACT) Dittrich Ch; Sattelhak E; Hudec M; Sevelda P; Salzer H; Moser K Dept. Chemotherapy, University of Vienna, Vienna 1090. Austria Proc. Am Soe Clin Oncol: 6:A438 1987 13/3/4 0595351 ICDB/87033450 ANTITUMOR ACTIVIY OF ETHER LIPID ANALOGS IN COMBINATION WITH DNA-INTERACTIVE AGENTS (MEETING ABSTRACT) Beren ME; Noseda A; White Jg; Modest EJ Section on Gynecologic Oncology Res. Center, Bowman Gray Sch. of Medicine, Wake Fores! Univ, Winston-Selem, NC 27103. Proc Am Soe Clin Ocol: 6:A90 1987

131315 0595350 ICDB/87033449 SCHEDULE DEPEDENCY FOR POSITIVE INTERACTIONS OF FLUOROURACIL AND MITOMYCIN-C IN COMBINATION AFAINST HUMAN OVARIAN TUMOR CELLS IN A CLONOGENIC ASSAY (MEE TING ABSTRACT) Higashihara J; Serens ME; Welander CE Sect. Gynecologic Oncology, Bowman Gray School of Medicine, Wake Forest Univ., Winston-Selem, NC 27103 Proc Am Soe. s;l in '_9n~ol; 6:A89 1987 Gestão Hospitalar " Ano V • N.0 17/18

File 154: MEDLI NE - 80-86/SEP Sei ltems Description

Sl

S2 ?TTSS22/1331/11 -

5184 4561 42209 36724 O 5284 42209 36724 833 1100

• EXPIRATORY FORCED FLOW RATES EXPIRATORY (W) FORCED (W) FLOW (W) RATES EXPIRATORY FLOW RATES EXPIRATORY (F) FLOW (F) RATES

5/5/1 1999707 86216707 Effect of a deep insp iration on expiration on expiratory flow in normai s and patients with chronic obstrudive pulmonary disease. Fairshter RD University of California lrvine Medical Center, Orange 92668 . Buli Eur Physiopathol Respir (ENGLAND), Mar-Apr 1986, 22 (2) pii9-25, ISSN 0395-3890 Journal Code. BGX Contract/Grant No.: HL00529 Languages: ENGLISH Journal Announcement: 8609 Subfile: INDEX MEDICUS Normal control subjects and individuais with chronic obstructive pulmonary disease (COPO) were studied by measuring routine lung function tests as well as maximal (MEFV) and pa rtial expirotory flow-volume (PEFV) curves and lung elastic recoil (Pst, L) before and after a total lung capacity (TLC} volume history, ln the normal subjects: before bronchodilators a irflow increased significantly, whereas Pst, L and usptream segment resistance (Rus) decreased significantly following inspiration to TLC; after administration of inhaled bronchodilators, flow rates were higher on the PE FV thon on MEFV curves; nevertheless, because Pst, L decreased substantially following a deep breath, post-bronchodilator Rus was still somewhat reduced by deep inspiration. ln the subjeds with COPO flow rates on PEFV curves were as high or exceeded flow rates on MEFV curves in 76/ 100 studies; the rotio of flow rates (PEFV) /flow rates (MEFV) increased as pilmonary function worsened; as in normal subjects, Pst, L dimin ished in COPO su bjects following deep inspiration; although flow rates increase on both PEDV and MEFV curves after bronchodilators, the increments in flow were considerably larger on PEFV maneuvers. Tags: Female: Human; Mole; Support, U.S. Gov't, P.H .S. Descriptors: Adult; Airway Resistance - Drug Effects (DE); Atrop ine - Diagnostic Use (Ou); *Lung Diseases, Obstructive - Physiopatho logy (PP); Middle Age; O rciprenaline - Diagnostic Use (OU); • Respiration; Respiration; Respiratory Function Tests. CAS Registry NO. : 51 -55-8 (Atrop ine); 586-06-1 (Orci prencline)

51512 1931 200 861 48200 l he bronchodilator effect of a fixed-combination metered aerosol (fenoterol and ipratropium bromide). Berdel D; Kel lersmann U Department of Paediatrics, University, of Bonn, West Germany. ..... Gestão Hospitalar • Ano V • N.º 17/18

1IBSUMO A crescente procura de informação automatizada, especializada e actual e a res-1 posta que o CENTRO REGIONAL DB INFORMÁTICA DA SAÚDE (CRIC), põe ao dispôr dos reais e potenciais utilizadores dos Bancos de Dados. A autora, pretende com esta descrição dar a conhecer as vantagens do Serviço de Acesso a Bancos de Dados e o seu funcionamento técnico.

ABSTRACT The increasing research in automatic1 infurmatic, or specific or actual and the ans-! wer that infonnatic health in Regionam Cen-! ter (C.R.I.C.), provides the real and poten-1 cial searchers to the databases. . 1 The writer os pretending with this description to make known the ad\antages of acess Services to Databases and its technical working_. _

49


SERVICO DE ACESSO , A BANCOS DE DADOS

Pediatr Pulmonol (UNITED STATES), Nov-Dec 1985, 1 (6) p296-302, ISSN 8755-6863 Journal Code: OWH Languages: ENGLISH Journal Announcement: 8606 Subfile: INDEX MEDICUS The fixed-combination metered 1K6 (fenoterol 0 .05 mg/puff, ipratropium bromide 0 .02 mg/puff- Berodual, Boehrimger-lngelheim Ltd., 1/2 to 6 2/12 years who had extrinsic bronchial asthma . Three forms of administration, each with a different site of action, were compared: Two puffs during inspiration. Probable site of action : oral cavity, pharynx, larynx, trachea, and bronchi . Two puffs in the breathing interval after deep inspiration . Probable site of action: oral cavity and pharynx. The resistance of the respiratory system (Rrs) was measured using oscillometry for up to 360 minutes after administration . A significant decrease of the median resistance was found with ali three forms of administration . The changes were Form 1-48% of baseline after 120 minutes; Form 2-47.9% of baseline after 60 minutes; Form 3-44.4% of baseline after 30 minutes. The greatest decrease was observed with form 1. THe study indicates that significant bronchodilation was achieved in small children using the combination of fenoterol and ipratropium bromide administered by metered aerosol even when inhalation and the release of the puff were not synchronized. A significant bronchodilator effect was also observed in cases of severe bronchia l obstruction in which transport of the active ingredients to the lower airways could not be sufficiently guaranteed. Tags: Female; Human; Male Descriptors: Administration, lntranasal; Aerosols; Airwcy Resistance - Drug Effects (DE); •Asthma-Drug Therapy (DT); •Atropine Derivatives - Administration and Dosage (AD); Child; Child, Preschool; Drug Combinations; • Fenoterol-Administration and Dosage (AD); Fenoterol - Ph~rmacodynamics (PD; Fenoterol - Therapeutic Use (TU); • B-lsopropylatropine - Administration and Dosage (AD); N-lsopropylatropine - Pharmacodynamics (PD); N-lsopropylatropine - Therapeutic Use (TU) CAS Registry No.: 13392-18-2 (Fenoterol); 22254-24-6 (N-lsopropylatropine)

1 Sinónimo de precisão Microscópios cirúrgicos Microscópios biológicos Microscópios de análise Microscópios estereoscópicos Micrótomos Sistemas modulares de microfotografia - Sistemas óptico-electrónicos de análise

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Gestão Hospitalar • Ano V • N .º 17/18


CONGRESSOS~ 1NTERNACIONAIS

UM HOSPITAL PARA O ANO 2000 Manuel Rendeiro Jr.

1

Foi no dia 18 de Março de 1965 que e o Serviço de Hemodiálise e Transplante se inaugurou a Casa de Saúde de Santo Renal. António da Convalescença, que o grande público conhece como Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa. A INSUFICIÊNCIA RENAL Património da Cruz Vermelha Portuguesa, o Hospital procurou sempre A Unidade de Transplantação Renal' seguir os princípios que norteiam esta (UTR) do Hospital da Cruz Vermelha instituição, razão porque esta se orguPortuguesa vem desenvolvendo nos úJtilha de possuir este Hospital moderno, ' mos sete anos uma actividade notória bem equipado, tecnologicamente avanno campo do Transplante renal. çado, e integrando pessoal cuja preocuO rim é, aliás, das mais importantes , pação constante é Bem Servir. valências do Hospital, onde a par de um Possuindo 95 quartos com 116 camas, , numeroso staff de Nefrologista existe uma , o Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa: Unidade de Hemodiálise com 17 rins arti- · possui ainda uma vasta retaguarda de ficiais. meios complementares de diagnóstico Basta aliás referir que dos 439 Transe terapêutica, garantindo segurança nol plantes Renais realizados em todo o ter- i Internamento assim como no Ambula-: ritório nacional, 278 foram feitos na UTR tório. do Hospital da Cruz Vermelha Portu- 1 É evidente que entre as múltiplas valên- guesa, continuando a realizar-se neste , cias de que o Hospital está dotado, alguHospital mais de metade dos· -cerca de mas há que sobressaem: 100 Transplantes Renais feitos anual- · mente.

A CARDIOLOGIA

·A ORTOPEDIA

Na área do diagnóstico, o Hospital dispõe da ·e lectrocardiografia tradicional (electrocardiógrafo de três canais), ecocardiografia (modo M, bidimensional e doppler 2D) e estudos vasculares de carácter invasivo. Entre as terapêuticas cardiológicas mais diferenciadas, o Hospital tem criado con<lições para o desenvolvimento da cirurgia cardíaca; merecendo também destaque, . pelo nível de diferenciação atingido, a cirurgia vascular. Todas estas intervenções cardio:.vasculares estão apoiadas eni serviços · complementares de diagnóstico e terapêutica onde se destaca a Unidade de Cuidados Intensivos, o Serviço de Séi!lgue

1

Director Relações Públicas do H.C.V.P.

52

Na área do diagnóstico, o Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa possui um Serviço de Radiologia, Tomografia e TAC, assim como um Serviço de Artroscopia, a par do único serviço existente em Portugal de Densitometria e TomoDensitometria Ossea. Existem evidentemente consultas de Ortopedia, assim como um Serviço de .. Fisioterapia .

O CHECK-UP

Saúde, que rapidamente se impôs pela sua qualidade, tendo-se realizado nos últi- · mos 3 anos quase 5000 Exames. de Saúde.

O PLANO DE SAÚDE É o mais recente Serviço do Hospital, procurando proporcionar a todos os seus utentes cuidados de Saúde duma forma mais acessível, e abrangendo uma população já comparável com a do Check-Up. ' É claro que a situação criàda pela grande actividade do Hospital exige a ampliação das suas instalações, razão porque estão em curso negociações com o Consórcio Hospitalar Brasileiro nesse sentido, para que o Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa possa sempre e cada vez mais oferecer à Comunidade Serviços de qualidade. E tudo isto seguindo sempre os Princípios unanimamente adoptados pelo Conselho Geral da Liga de Sociedades da Cruz Vermelha no domínio da Saúde. As Sociedades Nacionais da Cruz Vermelha, têm três funções fundamentais a desempenhar no domínio da Saúde: a) - encorajar e. sustentar o interesse geral pelas questões da saúde publica; b) - concorrer para, e - se necessá- . rio - complementar, as actividades dos serviços governamentais; c) - difundir conhecimentos úteis no que toca à saúde por demonstrações, educação, ou outros meios.

1'

Numa abertura cada vez maior à comunidade, o Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa desenvolveu este Serviço de Prevenção e Manutenção da

INFORMACÃO DA TAP-AIR PORTUGAL ,

• 1

10 EUROPEAN CONFERENCE INTERNATIONAL N EUROPSYCHOLOGICAL SOCIETY Barcelona/Spain-1987 JUL 01/JUL 04 Sec. Seccion de Neuropsicologia , Hospital de la Sta. Cruz Y San Pablo , San Antionio Ma Claret 167 - SPAIN

4 EUROPEAN CONGRESS OF HYPNOSIS IN PSYCHOTERAPY AND PSYCHOSOMATIC MEDICINE Oxford/United Kingdom 1987 JUL 11/Jul 17 Sec. 4th European Congress of Hypnosis in Psychoterapy & Psychosomatic Medicine 42 links ·Road - Ashtead Surrey KT 21 2HJ UNITED KINGDOM

16 ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN THYROID ASSOCIATION - ETA lausanne/Switzerland - 1987 JUL 05/JUllO Sec. Division d'Endocrinologie Centre Hospitalier Universitaire Vaudois CHUY - Rua du Bugnon 1005 lausanne - SWITZERLAND

10 INTERNATIONAL CONGRESS OF NEPHROLOGY - ISN -London/United Kingdom 1987 JUL 26/JUL 31 Sec. Conference Co - Ordinates 70 Richmond Twickenham, Middlesex TW 1, 3 BE - UNITED KINGDOM

34 ANNUAL INTERNATIONAL CONGRESS OF THE BRITISH ASSOCIATION OF PAEDIATRIC SURGEONS - BAPS Dublin/lreland 1987 JUL 22/JUL 24 Sec. British Association of Paediatric Surgeons - BAPS - Royal College of Surgeons Nicolson Street Edinburgh EH 8 9 DW - UNITED KINGDOM

11 INTERNATIONAL CONGRESS ON THROMBOSIS AND HEMOSTASIS - ISTH Brussels/Belgium - 1987 JU l 06/J Ul 10 Sec. Pare des Expositions 1020 Brussels - BELGI UM

35 CONGRESS OF THE' INTERNATIONAL PSYCHO ANALYTICAL ASSOCIATION IPA Montreal/Canda 1987 KUL 26/JUL 31 Sec. Canadian Psychoanalytic Society, 7000 Côte de Neiges Montreal _H35 .... 2Cl CANADA

(ili BIO-TEK DIATHfRMY ANAl YZCR

MODU 'JOt '""'"'IGll;11s..o..,\111Nerio..1t.1onr01>t...u..,.

APARELHO DE ENSAIO DE EQUIPAMENTOS DE DIATERMIA O modelo 901 foi concebido para fornecer ao utilizador elementos para comparação e calibração, bem como avaliação da degradação a longo prazo de equipamentos de diatermia. Escalas de medida: O - 5010 - 25010 - 500 W, o que cobre uma grande variedade de unidades de diatermia. Frequência da resposta: 1O - 30 MHz; Peso: 5,4 Kg.

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RELATÔRIO DE ENSAIO Por V. solicitação, testámos a loção de lavagem MANlPU R do ponto de vista microbiológico, de acordo com o teste por V. enviado. Segundo as V. indicações, MANIPUR contém lrgasan DP 300, como aditivo microbicida. A pesquisa microscópica não revelou a presença de quaisquer microrganismos. A inoculação de MANIPUR, em condições aeróbias e anaeróbias, em meios de incubação como o agar-sangue, agar «Endo» e agar adicionado de 3% de Tween 80, 0,3% de lecitina e de 0,1% de histidina, não revelou, igualmente, a presença de microorganismos. Como consequência, procedeu-se à avaliação da acção do MANIPUR sobre vários microorganismos (prova de eficácia), como segue: - Fizeram-se cinco amostras de 4,5 mi de desinfectante que se inocularam, respectivamente, com 0,5 mi de suspensões de Staphylococus aureus, Proteus vulgaris, klebsiella aerogenes, Serratia marcescens e Candida albicans. As suspensões dos inóculados continham 107 células (KBE) por mi. , obtendo-se assim a concentração de 106 KBE/ml nos

vários testes. As contagens foram feitas às 24, 48 e 96 horas, tendo-se obtido os resultados registados no quadro anexo. CONCLUSÕES : . A amostra de MANIPUR pesquisada não .continha microorganismos. A prova de eficácia permitiu verificar que o MANIPUR tem uma acção 100% eficiente ao fim de 24 horas sobre as culturas de Staphylococus aureus Proteus vulgaris, klebsiella aerogenes, Serratia marcesce~s e Candida albicans. A utilização de produtos de limpeza das mãos e d~ pele nos ho~pita is exige a total ausência de microorgamsmos patogénicos; esta exigência é satisfeita por MANlPUR .

!Doe. Dr. G. Wewalka)

(Prof. Dr. H. Flamn)

MANIPUR Prova de eficiência Células (KBE) por mi após vários tempos de contagem KBE/ ml no início

Tempo de incubação

10 min.

do teste

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106

Staphylococus aureus

24h .

48h.

96h.

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o

o

1

Klebsielle aerogenes

106

o

o

o

o

Serratia marcescens

106

1ü6

o

o

o

Proteus vulgaris

106

1ü6

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o

o

Candida albicans

106

6.105

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o

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Os benefícios da utilização de rotina de OpSite pelas enfermeiras, são extremamente impressionantes. Um estudo recente mostrou que, usando de preferência OpSite no tratamento das úlceras de compressão, o tempo de enfermagem foi reduzido em 87%. O mesmo estudo mostrou que os pensos convencionais, resultavam cinco vezes mais caros que OpSite. Referencias: 1. Ahmed, M. C., Nu rses'Drug Alert (1980), 4, No. 15, 113-120 2. Winter, G. D., Surgical Dressings a nd Wou nd Healing (1971), Hark iss, K. J., Bradford University Press. 3. Rovee, D. T. et al., Epider ma) Wound Healing. Eds. Maibach, H. I., and Rovee. D. T., Year Book Medical Publishers Inc. Chicago, (1972) 159-181. 4. Buchan, 1. A., et ai Burns, (1981) 7, 326-334. 5. May, S. R., l n: Wou nd Healing Symposiu m, Oxford: The MEDICINE Publishing Foundatio n, (1983) 35-51. 6. Callens, J., et al., Journal des Sciences Medicales de Lille, (1981) 99, 2. 7. Hammond, M. A., Nursing Mirrar, (November lst, 1979). 8. Hall, P., Nursing Focus, (January February, 1983). 9. Kelly, L. D., Nursing Focus, (March 1982) Supplement. *Marca Registada

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