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Š Caroline Demangel.

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L’incertitude dans le soin et la rencontre En admettant l’incertitude comme élément constitutif de toute relation thérapeutique, on parvient à un accueil « authentique » qui consiste à accepter de se laisser surprendre par l’autre et la situation à venir.

L’incertitude dans le champ médical concerne la part de non prévisible dans le déroulé d’une pathologie, le devenir des thérapeutiques, et l’ensemble des dimensions qui interviennent dans les soins, dont les relations entre le patient et les soignants. Ce tissage relationnel s’engage dès l’accueil du patient et concerne tous les secteurs du soin. Ce thème de l’accueil va donc nous permettre d’appréhender l’incontournable notion d’incertitude dans le soin et ce qu’elle implique dans le temps de la rencontre avec le patient pour soigner véritablement. Notons cependant que la notion d’incertitude est actuellement moins développée en psychiatrie qu’en psychologie médicale. Cette dimension concerne essentiellement le regard croissant porté par les sciences humaines sur la pratique médicale auprès de patients atteints de pathologies somatiques : cancer, douleur chronique, sclérose en plaques, asthme, hyperthyroïdie, handicaps… La médecine progresse dans ces prises en charge de plus en plus pointues, ce qui,

Antoine BIOY*, Florence BARRUEL** *Enseignant chercheur, université de Bourgogne, Laboratoire de psychopathologie et psychologie médicale, psychologue, CHU Bicêtre.

**Psychologue, Groupe hospitalier intercommunal, Montfermeil.

d’une façon un peu paradoxale, crée de nouvelles zones pour l’imprévisible. Il est donc important d’explorer cette notion d’incertitude, ses enjeux en pratique soignante et de développer des pistes et des orientations soutenant une clinique de l’incertitude (Bioy, 2012 ; Barruel et Bioy, 2013),

LES ENJEUX EN MÉDECINE En médecine, accorder une place à l’incertitude est complexe car les enjeux sont importants en termes d’équilibre, de santé, et dans certains cas, de vie. Il est parfois plus simple de se donner l’illusion que l’on peut prévoir et contrôler. On emploie alors des termes comme « idiopathique », « iatrogène », « raptus » (suicidaire, par exemple), ou encore « troubles psychosomatiques », qui signifient finalement qu’on ne sait pas ce qui est à l’œuvre. La nomination donne l’impression de contrôle et l’illusion de la maîtrise. Par ailleurs, le recours croissant aux protocoles de soins ou encore aux textes réglementaires et législatifs… semble bien participer de la même dynamique. Il ne s’agit pas de fustiger ces dispositifs, qui constituent une aide précieuse tant qu’ils n’empêchent pas la réflexion. L’objectif est d’être conscients que certains termes ou textes de référence peuvent également constituer une défense pour le professionnel, qui a plus de facilités à s’y reporter pour résoudre les problèmes posés par une situation complexe, que de construire une réponse adaptée. Le propos est donc simplement ici d’affirmer que la médecine clinique ne peut se suffire

de termes savants, d’algorithmes, ou d’arbres décisionnels immuables. Ainsi, l’usage nécessaire de protocoles de soins ou de guides de bonne pratique ne doit pas occulter que l’incertitude reste au cœur de la pratique médicale : le devenir d’une thérapeutique, l’histoire d’une pathologie, l’adaptation d’un patient à son traitement sont en partie non planifiables et non anticipables, et font partie intégrante des soins. Ces aspects nécessitent d’être abordés d’emblée avec tact dans les échanges avec les patients. Bien malin le soignant qui, au cours de l’accueil du patient, pourrait prédire son adéquation à sa problématique, au temps de l’hospitalisation et aux stratégies thérapeutiques qui lui seront proposées. Et pourtant, parce que nous sommes du côté du « sachant », il n’est pas simple de prendre le risque d’un non-savoir. Le soignant peut-il demeurer un repère pour le patient tout en prenant ce risque ?

INCERTITUDE ET QUALITÉ HUMAINE C’est en fait en acceptant l’incertitude comme élément constitutif de toute relation thérapeutique que l’on parvient à un accueil authentique et de qualité. Une première posture le permet : ne pas réduire le patient à ses constantes biologiques, à ses schémas cognitifs, et aux classifications de toute nature. Ces éléments sont certes importants pour penser le patient et sa situation, mais ils ne sauraient se confondre avec la réalité de l’individu, ce qu’il est véritablement. Ces savoirs constituent en réalité un jeu de dupes nécessaire. Jeu de dupes car ils

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laissent parfois croire que la somme des parties forme le tout, que des grandes lignes directrices permettent de saisir ce qui est à l’œuvre. Or, pour user d’une analogie, nous pourrions dire que le diagnostic est au patient ce qu’un intitulé est à une recette de cuisine : nous avons une indication de ce qui va se présenter, mais il est impossible d’en saisir la saveur finale avant de s’y plonger totalement avec tous nos sens ! Cette « position authentique », au sens de Carl Rogers, consiste finalement à accepter de se laisser surprendre par l’autre et la situation à venir, avec comme corollaire le fait de disposer d’un sentiment de sécurité suffisant pour « prendre le risque » de cette position qui embrasse l’incertitude.

THOMAS Thomas, 29 ans, polytoxicomane, entre dans le service pour un sevrage avant de partir en post-cure. Il en est à sa troisième tentative d’arrêt et est suivi depuis des années pour un trouble de personnalité borderline, marquée par une impulsivité importante. Thomas semble fébrile, dit qu’il n’a rien consommé depuis la veille et qu’il est « clean ». Il souhaite rejoindre rapidement sa chambre et qu’on le laisse tranquille. Comme prévu, une fouille de ses affaires est effectuée par un soignant, en sa présence. Elle met au jour des médicaments codéinés et une plaquette de produit de substitution. Thomas se justifie et explique qu’il a l’habitude de prendre de la codéine quand il a mal à la tête et que la présence des produits de substitution est un simple oubli. Dès lors, quelle posture peut adopter le soignant ? Il serait très facile d’expliquer l’attitude de Thomas comme relevant de la manipulation liée à son profil

de personnalité, de l’envisager comme une façon de s’inscrire d’emblée dans une perspective d’échec, et d’engager une surveillance plus importante (entre autres contre-attitudes). Cependant, le soignant peut aussi prendre acte, recadrer, tout en admettant que la situation puisse être polysémique et envisager des interprétations plus complexes, y compris celles qui ne sont pas encore accessibles. Cette découverte de médicaments peut aussi être perçue comme une manière d’anticiper des moments d’anxiété, de signifier aux soignants qu’il convient de se méfier de lui parce qu’il a vraiment besoin d’aide ou encore de tester les limites de l’institution… Fondamentalement, il n’est pas possible de savoir avec exactitude pourquoi Thomas agit de la sorte, ni de prédire à partir de ce constat comment son sevrage va se passer, ou comment il va réagir à ce temps d’hospitalisation et de soins. En revanche, il est possible que la façon dont l’accueillant fige l’événement avec ses interprétations ou ses classifications influence le cours des choses, et que Thomas réagisse en partie à partir de cet étiquetage.

L’INFLUENCE DU REGARD INITIAL Prendre en compte l’incertitude, c’est porter un regard toujours nouveau, à la fois global et pluriel sur une situation, ses déterminants et ses devenirs possibles, ouvert à l’inconnu. L’écoute, l’accueil et l’accompagnement de la personne en sont alors modifiés, et avec elle toute la dynamique relationnelle qui rythme le soin. Car un regard suspicieux a toutes les chances d’entraîner chez le patient une forme d’irritabilité, et un vécu proche du carcéral (comme dans le cas de Thomas). Un regard bienveillant qui accepte

À lire. Du soin à la personne : clinique de l’incertitude L’incertitude recouvre toutes les interrogations que les pratiques cliniques induisent régulièrement et inévitablement. Cette dimension indissociable du soin en santé mentale et physique n’est pourtant pas prise en compte. La vision scientiste prévaut : le thérapeute est un « sachant » doté d’un arsenal de « bonnes pratiques » fondées sur des bases « objectives ». En niant ainsi la subjectivité, soignants et patients sont conduits dans l’impasse de l’incommunicabilité. Cet ouvrage, réunissant des auteurs de différents horizons, a pour ambition de montrer comment de véritables relations centrées sur la personne peuvent s’instaurer lorsque les dimensions de l’irrationnel, de l’imprévisible, de l’incertitude sont prises en compte dans le soin à l’humain, qui ne peut se définir ni se pratiquer comme une science exacte. Il milite en faveur d’une relation thérapeutique dans les soins authentique, individualisée et interdisciplinaire. • Florence Barruel, Antoine Bioy (dir.) Dunod, coll. Psychothérapies Pratiques, à paraître en mars 2013. 263 pages, 26 euros.

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l’incertitude autorise au patient une liberté plus grande dans son adaptation à la situation. Au fond, quel est le poids du regard que nous portons sur le patient à son arrivée ? Un diagnostic a généralement été porté et les objectifs de l’hospitalisation ont le plus souvent été définis par avance (surveillance liée à un niveau de dangerosité significatif, mise en place d’un traitement spécifique…). Cela oriente déjà le regard porté sur le patient. Des mots, souvent fonction de nomenclatures et de classifications épidémiologiques ont été posés sur lui, sur sa situation. Ces repères pour penser l’autre sont fonction d’une culture, d’une époque, de l’histoire des idées. Ils ne renseignent pas sur la vérité du patient et son fonctionnement, mais sur la place et le sens social qu’un environnement de santé donne aux comportements observés. L’objectif est de réfléchir au mieux à la situation du patient. Mais combien de soignants en restent à cette simple perspective diagnostique comme si elle était le patient, en oubliant de prendre en compte sa dynamique, ses éléments de subjectivité, tout ce qui fait son individualité.

SUBJECTIVITÉ DE LA CLINIQUE Une autre dimension importante est souvent oubliée, que rappelle Zarifian dans Les Jardiniers de la folie (1988) : la nomination d’une pathologie est éminemment un acte de subjectivité, puisqu’elle est faite par un être humain doté d’un psychisme. Nous pensons et ressentons l’autre d’une certaine façon, à son arrivée puis par la suite, même s’il est possible de mettre de côté la part de l’autre en nous en s’appuyant sur des critères apparemment objectifs. Et pourtant, c’est bien le praticien qui va décider de donner plus ou moins d’importance à tel ou tel signe clinique, qui va même parfois le susciter pour vérifier ses a priori conceptuels (Mulhern, 2001), et mener un acte d’interprétation clinique. L’ensemble prend corps dans une relation à l’autre, ce qui en fait un acte de co-construction et non un acte d’expertise individuelle. L’oublier revient à tenter d’évacuer la part d’incertitude qui entoure toute approche et compréhension de l’autre, et à perdre l’essence de la clinique. Si une juste distance dans le rapport des soignants aux théories/protocoles doit être trouvée, il est nécessaire de reconnaître et de prendre en compte l’incertitude. Il s’agit


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dans un premier temps d’admettre que l’incertitude est au centre de toute situation de santé, de nommer en quoi les situations sont incertaines, d’en prendre acte et de disposer d’espaces pour en discuter. Cette reconnaissance relève de fonctionnements individuels et collectifs. – Au niveau individuel, l’humilité, l’ouverture à la parole de l’autre envisagée comme vérité subjective, l’humanité des relations, l’honnêteté, la possibilité de dire ce que l’on sait et ce que l’on ne sait pas tout en garantissant des soins aux malades sont autant d’aspects utiles pour prendre en compte l’incertitude et instaurer des rapports de confiance (Barruel et Bioy, 2013). Ces dimensions nécessitent pour les soignants des formations spécifiques à la relation, accordant une place importante à la prise de conscience des ressentis, et avec des dispositifs de soutien (groupes de paroles, espaces de partage…). Par ailleurs, un management participatif et humain qui tienne compte de la subjectivité des professionnels doit être effectif (Colombat et al, 2012). Ces aspects individuels sont d’ailleurs une condition requise pour une participation à un fonctionnement interdisciplinaire. – Au niveau collectif, il s’agit de mettre en place une approche interdisciplinaire pour accompagner l’incertitude dans ses circonvolutions, non pour la contrôler, mais pour l’intégrer dans une perspective globale et centrée sur l’humain (Barruel et Bioy, 2013). La méthodologie interdisciplinaire se définit comme une synergie : « Le regroupement de plusieurs intervenants ayant une formation, une compétence et une expérience spécifiques qui travaillent ensemble à la compréhension globale, commune et unifiée d’une personne en vue d’une intervention concertée à l’intérieur d’un partage complémentaire des tâches » (Hebert, 1997). L’interdisciplinarité inclut

une forme de pluridisciplinarité, mais va plus loin. En effet, la pluridisciplinarité est une somme d’expertises, alors que l’interdisciplinarité consiste à transcender les savoirs individuels pour aller vers une démarche d’ensemble dont l’objectif est de créer un savoir nouveau sur le patient. Comme on le pressent, cette synergie n’est pas automatique. Elle se travaille en équipe, doit être une volonté partagée qui demande une mise en place sur plusieurs mois, le temps que les pratiques du service évoluent. Elle est sans doute l’avenir du management des équipes pour une optimisation des pratiques de santé, car elle permet une intégration souple du principe d’incertitude, qu’il est d’autant plus urgent de reconsidérer que l’illusion du contrôle est de mise.

CONCLUSION Le savoir médical se développe et de se complexifie. Qui s’en plaindrait ? Il nourrit les pratiques (psycho)thérapeutiques et aide à une meilleure connaissance des processus à l’œuvre derrière une dynamique psychopathologique. Mais le risque est de penser que cette complexification se superpose à la réalité. Elle n’en est pourtant qu’un fil, important certes, mais un seul et unique fil de la grande toile tissée par un individu en situation. Or, ces dernières années sont marquées par une rigidification du système d’accueil et de compréhension du patient en souffrance : classifications sans cesse ramifiées, conduites à tenir en pagaille, illusion de toute puissance des médicaments, protocoles de soins qui diminuent les temps et possibilités d’échanges et de réflexion… Poser son regard sur la notion d’incertitude est une façon de réintroduire le sujet, de considérer le principe de subjectivation à l’œuvre dans toute situation, et de redonner une place de choix aux dynamiques d’équipe pour penser le

patient, son accueil, et le « climat » dans lequel on l’accueille. La démarche interdisciplinaire est le corollaire de la clinique de l’incertitude. Elle n’est pas innée, et demande une volonté commune de partager avec ses collègues et de toujours remettre en question l’acquis, pour prolonger un nécessaire regard individuel porté sur le patient. Cette démarche interdisciplinaire doit accompagner le soignant dès sa formation initiale puis continue. Il s’agit d’apprendre les sciences biologiques mais aussi humaines, le fonctionnement corporel et la philosophie, la psychologie et de l’anthropologie médicale. Et surtout de comprendre la méthode qui guide les autres disciplines que la sienne propre. Alors, les démarches seront plus cohérentes, moins laborieuses, orientées vers une meilleure autonomie des patients et la prévention d’un épuisement professionnel des soignants. Un « prendre soin » totalement assumé en somme, pour le bien de tous, y compris du fonctionnement institutionnel.

BIBLIOGRAPHIE – Barruel F, Bioy A, 2013. Du soin à la personne : clinique de l’incertitude, Paris, Dunod. – Bioy A, 2012. L’aide-mémoire de psychologie médicale et de psychologie du soin, Paris, Dunod. – Colombat P, 2 012. Qualité de vie au travail et management participatif, Paris, Lamarre. – Hebert R, 1997. Définition du concept d’interdisciplinarité. Sherbrooke, Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke, Colloque « De la multidisciplinarité à l’interdisciplinarité », 4-5 avril 1997. – Mulhern S, 2001. Le trouble de la personnalité multiple : vérités et mensonges du sujet, p. 75-100, In : Ehrenberg A, Lovell AM, La maladie mentale en mutation – psychiatrie et société, Paris, Odile Jacob. – Zarifian E, 1988. Les jardiniers de la folie, Paris, Odile Jacob.

Résumé : En médecine, accorder une place à l’incertitude est complexe. Une vision scientiste sur les pathologies et les traitements prévaut car les enjeux sont importants : l’équilibre, la santé, et dans certains cas, la vie. C’est pourquoi les classifications, protocoles, guides pratiques sont certes utiles mais ne doivent pas occulter la part incertaine et imprévisible dans toutes situations de soin. La situant dans ses différentes occurrences, les auteurs montrent comment il est possible de comprendre et d’intégrer l’incertitude dans la pratique clinique, au niveau individuel et collectif.

Mots-clés : Accueil – Cadre thérapeutique – Demande de soins – Élaboration psychique – Espace transitionnel – Évolution – Holding – Institution – Neutralité bienveillante – Norme sociale – Premier entretien – Relation soignant-soigné – Subjectivation – Tiercéité.

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