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AUTOCERTIFICAZIONE (non soggetta ad autenticazione) Art. 2 della legge 4 gennaio 1968 e dell' art. 3 legge 15 maggio 1997 n. 127 Il sottoscritto: cognome _________________________________ nome __________________________________ nato a ___________________________________ (pr) ________ il _________________________ sede di lavoro _____________________________ matricola _______________________________ email ________________________________@_________________________________________

DICHIARA 1. di essere residente nel Comune di __________________________________________________ 2. con abitazione sita in via _________________________________________________________ 3. che la famiglia convivente si compone delle seguenti persone: n° ord.

cognome e nome

luogo nascita

data nascita

rapporto con il la dichiarante

Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze civili e penali per coloro che rendono dichiarazioni false, dichiara sotto la propria responsabilità che la presente autocertificazione è verità. Dichiara inoltre di essere stato informato dei contenuti previsti dalla legge 675/97 ed in particolare dell' art. 10, esprime il proprio consenso per il trattamento dei suoi dati personali

Roma lì ________________

Firma del dichiarante _____________________________

Documento __________________________ n° ________________ rilasciato il ______________

autocertificazione  
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