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PLACENTA


FORMACION DE LA PLACENTA • Trofoblasto – Citotrofoblasto – Sincitiotrofoblasto

• PERIODOS: - Periodo lacunar o prevelloso (segunda semana) - Periodo velloso(tercera semana)


blastocisto


FORMACION DE LA PLACENTA โ€ข PERIDO LACUNAR. - El sincitiotrofoblasto se encargada de erosionar el endometrio - El sincitiotrofoblasto se llena de sangre materna - Concluye a las 12 a 14 dias post fecundaciรณn


PERIODO LACUNAR


FORMACION DE LA PLACENTA โ€ข PERIODO VELLOSO: - Formaciรณn de las vellosidades primaria, secundaria y terciaria - Formaciรณn del sistema capilar velloso - Coraza citotrofoblastica - Vellosidades de fijaciรณn y vellosidades libres


VELLOSIDADES PRIMARIA Y SECUNDARIA


VELLOSIDADES TERCIARIAS


VELLOSIDADES


VELLOSIDADES


CORION Y DECIDUA • CORION - Trofoblasto - Mesodermo extraembrionario Tipos: - Frondoso - Leve • DECIDUA - Basal - Parietal - Capsular


CORION


CORION


CORION Y DECIDUA


EVALUACIÓN ECOGRAFICA DE LA PLACENTA


PRIMER TRIMESTRE • Primer indicio de la placenta, mayor ecogenicidad y engrosamiento de la reacción decidual alrededor del saco. ( semana 7) • A la 8ª semana el trofoblasto se observa más ecorrefringente y de mayor tamaño • 9ª semana el grosor disminuye ligeramente pero sus límites se acentúan • Al final del primer trimestre aparece como una estructura discoide, finamente granular, ocupando la mayor parte de la superficie endometrial.


SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE • Aumenta su espesor • Durante el segundo trimestre la placenta tiene un tipo ecogénico granuloso uniforme • Aparición de tabiques, zonas hiperecoicas catalogadas como depósitos de calcio, áreas sonolucidas y placa coriónica “festoneada” .


SEGUNDO TRIMESTRE

TERCER TRIMESTRE


INFORME ECOGRAFICO 1. Localización. 2. Biometría. 3. Estructura. 4. Patología.


LOCALIZACIÓN • No es necesario cuando se examina durante el primer trimestre. • Algunos autores recomienda informar la localización de la placenta recién a las 20 a 22 semanas • Puede ser difícil en macrosomicos, oligoamnios, embarazos múltiples, tumores • Falsa extensión por vejiga sobredistendida


BIOMETRIA • El grosor placentario se obtiene midiendo la distancia máxima entre la placa basal y la corial. • La sonda se colocará perpendicular a la placa corial, en una zona libre de partes fetales • El espesor de la placenta aumenta con el avance de la edad gestacional • Valor maximo de 40 mm entre las 35 a 40 semanas


ESTRUCTURA • PLACA BASAL • PLACA CORIAL • PARENQUIMA PLACENTARIO


PLACA BASAL • zona de contacto entre la placenta y el miometrio • zona econegativa o anecogénica con ecos lineales y reticulares y que corresponde a la capa esponjosa de la decidua basal y a las venas maternas • complejo retroplacentario o subplacentario • la membrana de Nitabuch, aparece como una línea blanca hiperrefringente


PLACA CORIAL • Fácil de reconocer por la interfase con la cavidad amniótica • Puede ubicarse a este nivel la inserción del cordón umbilical. • Al inicio rectilíneo, luego se presentan ondulaciones • Ondulaciones marcadas con tabiques hacia la placa basal y mas hiperrefringente


PARENQUIMA • Delimitado por la placa corial y la basal • Al inicio aspecto homogéneo y granular • Aparecen pequeñas áreas ecogénicas que son depósitos de calcio • Presencia de tabiques, zonas anecogénicas, «holes» placentarios • Imágenes anulares con un borde muy ecorrefringente y una zona central más econegativa.


A: PLACA CORIAL, B: PARÉNQUIMA, C: PLACA BASAL


GRADOS DE LA PLACENTA (CLASIFICACION DE GRANNUM) • GRADO 0: Se caracteriza por un aspecto granuloso uniforme del parénquima. La placa corial es lineal y está bien definida, • GRADO I: Presenta una identación sutil de la placa corial y mayor ecogenicidad del parénquima representados por ecos brillantes esparcidos que representan calcificaciones esparcidas


GRADOS DE LA PLACENTA (CLASIFICACION DE GRANNUM) • GRADO II: Tiene mayor ondulación de la placa coriónica, ecogenicidades con forma de coma que se extienden hacia el parénquima, tabicación incompleta del parénquima y calcificaciones lineales de la placa basal • GRADO III: Se muestra extensa ecogenicidad basal, se observan tabicaciones desde la placa corial hasta la placa basal. Pueden aparecer zonas hipoecoicas dentro del parénquima placentario, “lagos venosos”, que en general aparecen en el tercer trimestre


GRADOS DE LA PLACENTA (CLASIFICACION DE GRANNUM)


GRADOS DE LA PLACENTA


FORMAS DE LA PLACENTA


FORMAS DE LA PLACENTA • Las anormalidades del desarrollo de la placenta pueden provocar formas distintas de la placenta que normalmente tiene una forma discoide. • En condiciones normales la placenta se desarrolla donde proliferan las vellosidades corionicas en contacto con la decidua basal, las vellosidades corionicas que rodean el resto del saco gestacional por lo regular se atrofian.


FORMAS DE LA PLACENTA • Placenta membranácea • Placenta succenturiada, placenta bipartita, placenta bilobulada • Placenta extracorial – placenta circunvalada – placenta circunmarginada


FORMAS DE LA PLACENTA

SUCCENTURIADA

CIRCUNVALADA

BIPARTITA


CIRCUNVALADA


PLACENTA PREVIA


PLACENTA PREVIA • Localización de la placenta cercana o sobre el orificio cervical interno (OCI) • Lugar de implantacion del blastocisto • Establecer la relación anatómica de la placenta con el orificio cervical interno (OCI) • Incidencia de 0.3 a 0.5 % de los embarazos • Su incidencia depende de la edad gestacional


PLACENTA PREVIA • Migración placentaria • Factores asociados – edad materna avanzada, – cesárea anterior u otras incisiones uterinas, – multiparidad, – embarazos múltiples, – abortos previos, – leiomiomas, – infecciones uterinas


CLASIFICACIÓN • Placenta previa total. El orificio cervical interno (OCI) está cubierto por completo por la placenta • Placenta previa parcial. La placenta cubre parcialmente el OCI. • Placenta previa marginal. El borde de la placenta llega hasta el OCI. • Implantación baja de la placenta. La placenta está implantada en el segmento uterino inferior de modo que la placenta no llega al OCI pero se encuentra en estrecha proximidad al mismo.


COMPLETA

PARCIAL

MARGINAL

IMPLANTACION BAJA


ECOGRAFIA • Todo informe ecográfico obstétrico del segundo o tercer trimestre debe incluir un comentario respecto de la posición placentaria y la presencia o ausencia de placenta previa. • Alta sensibilidad pero gran número de diagnósticos falsos positivos en particular en gestaciones tempranas.


ECOGRAFIA • Ecografia transabdominal en proyección longitudinal con una vejiga parcialmente llena y no sobredistendida • La ecografía transvaginal en casos de placenta previa dudosa, sobre todo cuando la inserción es posterior. Especificidad de 98,8% • Ecografía transperineal. valor predictivo positivo de hasta 90%


ECOGRAFIA TRANSABDOMINAL


CLASIFICACIÓN ECOGRAFICA • Basada en la “distancia entre el orificio cervical interno y el borde placentario (DOP)”, • Medido en milímetros, determinar la distancia o superposición de la placenta y el orificio cervical interno. • Vía transvaginal, visualizar en el mismo plano el orificio cervical externo, OCI y el canal cervical.


ECOGRAFIA TRASVAGINAL


Clasificación ultrasonográfica transvaginal de la inserción placentaria (para 2° y 3er trimestre). INSERCION PLACENTARIA DOP Placenta Normo Inserta >5 cm Placenta de Inserción baja >2 a 5 cm Placenta Previa Marginal >0 a 2cm Placenta Previa Oclusiva 0 cm Placenta Previa Oclusiva Sobrepuesta OL >0 a 2cm Placenta Previa Oclusiva Total OL >2 cm DOP= distancia del OCI al borde placentario OL (overlap) = sobreposición. En la práctica, todas las placentas previas oclusivas son sobrepuestas.


NORMO INSERTA


IMPLANTACION BAJA


MARGINAL


OCLUSIVA


OCLUSIVA TOTAL


ECOGRAFIA • Entre las 20 a 23 semanas, una evaluación ecográfica transabdominal o transvaginal es una herramienta poderosa en la predicción de la placenta previa al momento del parto • Si presenta placenta previa se reevalúa a las 34 a 35 semanas para definir conducta


ECOGRAFIA • La determinación de la DOP en las ecografías transvaginales después de las 35 semanas de gestación es valioso en la planificación de la via de parto. • Cuando el borde de la placenta se encuentra >20 mm de distancia del OCI, las mujeres pueden tener un trabajo de parto con una alta expectativa de éxito. • Una distancia de 20 a 0 mm del orificio se asocia con una mayor tasa de cesáreas, aunque el parto vaginal es posible. • En general, cualquier grado de superposición (> 0 mm) después de las 35 semanas es una indicación de cesárea como via de parto.


VASA PREVIA


VASA PREVIA • Los vasos sanguíneos del feto atraviesan las membranas del segmento uterino inferior entre el cuello y la placenta sin protección ya sea por el cordón umbilical o la placenta • Tipo 1 .El cordón umbilical tiene una inserción velamentosa en las membranas en lugar que en la placenta. Teoría del trofotropismo de Bernischke • Tipo 2 .Los vasos que atraviesan por el OCI, corren entre los lóbulos de una placenta que tiene uno o más lóbulos accesorios


TROFOTROPISMO


INSERCION VELAMENTOSA


DIAGNOSTICO ECOGRAFICO • Línea ecogénica o estructuras tubulares vistas cerca del OCI en ecografía en escala de grises. • Confirmar presencia de flujo con ecografía Doppler color o de energía. • Evaluación de rutina de la inserción del cordón umbilical en la placenta durante un examen ecográfico.


VASA PREVIA


PLACENTA ACRETA


PLACENTA ACRETA • Adherencia anormal de la placenta a la pared uterina subyacente • Atribuido a la ausencia completa o parcial de la decidua basal por debajo de la placenta • Tipos – Acreta: Adherida el miometrio – Increta : Penetran el miometrio – Percreta: Atraviesan el miometrio hasta la serosa


PLACENTA ACRETA


PLACENTA ACRETA • Factores de riesgo: – placenta previa, – cicatrices uterinas, – edad materna mayor de 35 años, – multiparidad, – abortos, – antecedente de endometritis, – tabaquismo


DIAGNOSTICO ECOGRAFICO En escala de grises: • Ausencia o adelgazamiento severo de miometrio hipoecoico retroplacentario. • Adelgazamiento o desaparición de la línea hiperecogénica (interfase) de serosas uterina y vesical. • Extensión de ecogenicidad placentaria, más allá de la serosa uterina. • Irregularidad en la superficie vesical. • Presencia de lagos venosos cercano al la placa basal, aspecto "apolillado" de la placenta


INCRETA

PERCRETA


LAGOS PLACENTARIOS


DIAGNOSTICO ECOGRAFICO Al Doppler color: • Flujo Turbulento o pulsátil al Doppler color de estos lagos, difuso o focal. • Canales vasculares dilatados subplacentarios, con flujo venoso pulsátil sobre el cuello. • Interfase útero - vesical hipervascular (alto componente arterial diastólico y/o venoso pulsátil o turbulento) o hipervascularización difusa o focal subplacentaria sobre el cérvix


LAGOS PLACENTARIOS


VASCULARIZACION AUMENTADA


HEMATOMAS PLACENTARIOS


HEMATOMAS PLACENTARIOS • Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI), Abruptio Placentae • Hematoma retroplacentario • Hematoma marginal o subcorionico • Hematoma preplacentario ( trombosis subcorial masiva) • Hemorragias subamnioticas


HEMATOMAS PLACENTARIOS TROMBOSIS SUBCORIAL MASIVA

HEMATOMA RETROCORIONICO

HEMORRAGIA SUBAMNIOTICA

HEMATOMA SUBCORIONICO


HEMATOMA RETROPLACENTARIO • Separa la lámina basal de la placenta de la pared uterina • La mayor parte son asintomáticos • Hipoxia fetal si comprometa mas del 30 a 40% • Asociado a hipertensión materna, traumatismo abdominal, abuso de cocaína.


HEMATOMA RETROPLACENTARIO • Ecograficamente se observa un área hipoecoico (sangre) que separa la placenta del miometrio subyacente, • Un hematoma agudo puede ser ecogénico e isoecogenico • heterogénea a medida que se produce lisis de la sangre,


HEMATOMA RETROPLACENTARIO • El hematoma suele tornarse hipoecoico en 1 a 2 semanas. • '‘Signo de la gelatina '' es el movimiento como “olas” de la placenta cuando se aplica presión con el transductor o cuando el feto se mueve. • Generalmente son de origen arterial, de alta presión


HEMATOMA AGUDO


HEMATOMA RETOPLACENTARIO


HEMATOMA SUBCORIONICO • Se localizan en la periferie de la placenta y suelen elevar un poco su borde. • El hematoma se extiende alejándose de la placenta en una posición subcoriónica, • relacionado con la hemorragia de venas del margen placentario. Hemorragias de baja presión


MASAS PLACENTARIAS


MASAS FOCALES ECOLUCIDAS • Es común identificar en la placenta áreas sucorionicas ecolucidas en el 10 a 15% de las ecografías obstétricas • Corresponde a depósito de fibrina, hematoma o degeneración quística • Las ecolucencias intraplacentarias a cualquier profundidad dentro del tejido placentario, también pueden ser observadas en las trombosis intervellositaria


MASAS FOCALES ECOLUCIDAS • Lagos placentarios • Contienen sangre materna • Cuando se encuentran cercano a la placa basal de la placenta en relación a una cicatriz de cesarea anterior se relaciona con acretismo


MASAS PLACENTARIAS SOLIDAS • Hemangiomas o coriangiomas – Se caracterizan por una proliferación de vasos y tejido fibroso – Formas muy ecorrefringentes en los casos de tumores sólidos, hasta formas muy sonolucentes cuando el componente vascular es mayor

• Enfermedad metastasica, con más frecuencia secundaria a melanoma o carcinoma de mama o pulmón.


PLACENTA