Issuu on Google+

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HEMORRAGICO Dr. Walter De la Pe単a Meniz Medico Intensivista de la UCI-M INMP


DEFINICION

Inadecuada perfusión o aporte de oxígeno tisular, que lleva a disfunción de órganos, daño de órganos y celular; si no es corregido rápidamente, lleva a la muerte del paciente.


SHOCK HEMORRAGICO Inadecuada perfusión o aporte de oxígeno tisular, que lleva a disfunción de órganos, daño de órganos y celular; si no es corregido rápidamente, lleva a la muerte del paciente.

Asociado a perdida sanguinea de cualquier tipo en cantidades suficientes para generar cambios hemodinamicos (III-IV)


SHOCK

BOMBA

CONTINENTE

CONTENIDO


CAUSAS DE MUERTE MATERNA DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA ESTADISTICA NACIONAL

22%

OTROS

23%

HEMORRAGIA

16% INFECCION

22% 17% HIE

MINSA - PROGRAMA DE SALUD MATERNA 1999

ABORTO


Mortalidad materna

1997:

769 Muertes maternas

1998: 1999:

739 Muertes maternas 691

2000:

Muertes maternas

654

Muertes maternas

MM registradas en 34 DISA Fuente: PSMP, dic. de 2000


CAUSAS COMUNES DE HEMORRAGIA OBSTETRICA CAUSAS ANTEPARTO E INTRAPARTO DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO ROTURA UTERINA PLACENTA PREVIA POST PARTO PLACENTA RETENIDA ATONIA UTERINA ROTURA UTERINA TRAUMA DEL TRACTO GENITAL COAGULOPATIA ROTURA HEPATICA


DIFERENTES PATOLOGรAS SHOCK

ORGANOS

SISTEMAS

Lesiones celulares irreversibles

Fracaso multiorgรกnico

Hipoperfusiรณn tisular Hipoxia celular Acidosis lรกctica


Respuesta inmediata del organismo: Disminuci贸n absoluta del contenido, versus el continente

Alteraciones a nivel capilar y celular

Hipotensi贸n

Hipoxia

Vasoconstricci贸n

Taquicardia


Respuesta inmediata del organismo:

Hipotensión Vasoconstricción

Mantención del riego a cerebro y corazón

Disminución del riego a la piel y músculo

Hipoxia

Disminución del riego al riñón


ALTERACIONES ORGANICAS Y SISTEMICAS


SISTEMA NERVIOSO CENTRAL AP RESPIRATORIO SISTEMA DIGESIVO – HEPATICA – METABOLICO

FUNCION RENAL FUNCION MUSCULAR


SHOCK

BOMBA

CONTINENTE

CONTENIDO


TIPOS DE SHOCK DE ACUERDO A SU ETIOLOGÍA

SHOCK HIPOVOLÉMICO

SHOCK DISTRIBUTIVO

-

Hemorragia: interna o externa

-

Shock neurogénico

-

Pérdidas por el tubo digestivo

-

Shock endrocrinológico

-

Pérdidas del tercer espacio

-

Shock séptico

-

Pérdidas por vía renal

-

Productos tóxicos (anafilaxia)

-

Pérdidas cutáneas


TIPOS DE SHOCK DE ACUERDO A SU ETIOLOGÍA

SHOCK OBSTRUCTIVO

SHOCK CARDIOGÉNICO

- Enfermedades del pericardio

A.

MIOPÁTICO IRA Miocardiopatía dilatada Depresión miocardica en el shock séptico

B.

MECÁNICO Insuficiencia mitral Comunicación interventricular Aneurisma intraventricular Estenosis aórtica Miocardiopatías hipertróficas (VI)

C.

ARRITMIAS

- Embolia pulmonar - Hipertensión pulmonar severa - Tumores Intrínsecos y extrínsecos - Estenosis mitral severa (aórtica) - Disección aórtica - Obstrucción de prótesis ascendente - Neumotorax a tensión


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK

Séptico

Hipovolémico

Cardiogénico

Gasto cardiaco

Aumentado

Disminuido

Disminuido

Pulso

Lleno

Débil

Débil

Piel

Caliente

Fría

Fría

Relleno techo capilar

Rápido

Lento

Lento

Ruidos cardiacos

Fuertes

Débiles

Débiles

Ingurgitación yugular

No

No

Si

Temperatura

Alta/Baja

Baja

Baja


PERFIL HEMODINÁMICO MÁS FRECUENTE EN DIVERSAS PATOLOGÍAS IC

PAM

PVC

POAP

IRVS

IRVP

Shock cardiogénico

D

D

A

A

A

N/A

Insuficiencia V.I. severa

D

N/D

N/A

A

A

N

Infarto VD

D

D

A

N/D

A

N

Taponamiento cardiaco

D

D

A

A

A

N/A

Shock séptico

A

D

D

D

D

N/A

Shock hipovolémico/hemorrágico

D

D

D

D

A

N/A

Anafiláctico

D

D

D

D

D

N/A

N/D

D

D

D

D

N

D

D

A

A/D

A

A

Shock Neurogénico Embolismo pulmonar masivo

A = aumentado

N = normal

D = Disminuido


REGULACION HIDROELECTROLITICA ENTRE LIQUIDOS CORPORALES

Prot.

Na+ Na+K+ Cl-

K+

H 2O vascular

intersticial

intracelular


VOLUMENES DE LIQUIDOS CORPORALES Y SANGRE Hombre de 80 kg.(l)

Mujer de 60 Kg.(l)

LĂ­quidos corporales totales

48

30

Sangre total

5,3

3,6

Plasma

3,2

2,2

Eritrocitos

2,1

1,4


CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA SEGUN LA INTENSIDAD DE LA PERDIDA SANGUINEA

PARAMETROS

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

P茅rdida de volemia ( %)

<15%

15-30

30-40

>40

Frecuencia del pulso

<100

>100

>120

>140

Presi贸n arterial en posici贸n supina

Normal

Normal

Baja

Baja

Diuresis (ml/h)

>30

20-30

> 15

<15

Estado mental

Ansioso

Agitado

Confuso

Let谩rgico

American College of Surgeons 1990


RESPUESTA A LA HEMORRAGIA LEVE 15

10

Líquido intersticial Restitución Plasmática

LITROS 5 Plasma

0

Retención Retención de de sodio sodio

Prod. de glóbulos rojos

2

3

Células 1 HEMORRAGIA AGUDA


HEMORRAGIA AGUDA: REPOSICION 5

Hto = 45%

4 3

Hto = 27%

Hto = 45%

Hto = 45% Líquido intersticial

LITROS 2 1

Células

0 1 hora más tarde

HEMORRAGIA AGUDA

Solución salina

Sangre entera

REPOSICION


MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA VOLUMEN INTRAVASCULAR

RETORNO VENOSO

PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. (

VOLUMEN SISTOLICO (

PVC)

PCWP)

GASTO CARDIACO

PRESION ATERIAL

CATECOLAMINAS

FC

RVS

POSTCARGA

FLUJO RENAL

RETORNO VENOSO

CONTRACTIBILIDAD ADH

DIURESIS

GASTO CARDIACO

PA

VOLUMEN


OBJETIVOS:

– DETENER EL SANGRADO – REANIMACION VOLUMETRICA – REPOSICION SANGUINEA DEPENDIENDO DE LA CLASE DE SANGRADO (CLASIFICACION ; IIIIV)


PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE PRUEBAS DE LABORATORIO: (Repetirlas periódicamente) - Hemograma - Recuento plaquetas - Fibrinógeno, TP, TTPa y PDF - Electrolitos plasmáticos - Estado ácido-base (gases en sangre arterial)


OBJETIVOS HEMODINAMICOS DE LA TERAPIA 1) Presión sistólica ≥ 90 mm Hg. 2) PVC = 5 mm Hg. 3) Volumen urinario ≥ 0,5 ml / Kg /hora. 4) Lactato en sangre < 4 mmol / l. 5) Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l. 6) Estado mental normal. 7) Eliminar el foco de la hemorragia. 8) Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar a edema agudo de pulmón. 9) Frecuenia de pulso menor de 90 lpm


GRACIAS


FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HEMORRAGICO