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EDWARD DAVID GONZALES GALVEZ MED. GINECOLOGO-OBSTETRA. DEPARTAMENTO DE CUIDADOS CRITICOS INMP. 2013 1


ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE MATERNA EN EL MUNDO. HASTA EL 40% EN ALGUNOS PAÌSES DE AFRICA, SURESTE ASIA Y AMERICA LATINA Y 50% EN GUATEMALA Y AFGHANISTAN. SUS SECUELAS INCLUYEN SDRA, CID, CHOQUE, PERDIDA DE LA FERTILIDAD Y NECROSIS PITUITARIA.

2


4


Hemorragia: 30 - 40% Preeclampsia – Eclampsia: 30 - 40% Aborto: 6% (2 – 11) Otras: 20 %

OMS. Estadísticas Sanitarias Mundiales, 2010.


MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ

40.0

38.0

35.0 30.0 25.0 19.0

20.0 15.0 10.0

5.0

5.0

4.0

0.0 HEM ORRAGIA

HIPERTENSION

ABORTO

INFECCION

6


BAJA menos de 20 Canadá EEUU

MORTALIDAD MATERNA MEDIA ALTA 20 - 49 50 - 149 Cuba Argentina Chile Costa Rica México Uruguay

Brasil Colombia Jamaica Panamá Rep. Dominicana Trinidad y Tobago Venezuela Ecuador El Salvador Nicaragua Paraguay Perú

MUY ALTA 150 ó más

Bolivia

Guatemala Haití Honduras


MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ 2007

4

36

35 22

12 58

20

38

POR PROCEDENCIA

20

24 9

7

53

11

34 24

14 CASOS 0A5 6 A 15 16 A 25 26 A 35 > 35 Fuente DGE-MINSA 2007

5

15

2

8 38 15 4 3 8


.

La mortalidad materna es la expresi贸n m谩s injusta de la inequidad 9


PLACENTA PREVIA Inserci贸n de la placenta en el segmento inferior del 煤tero, pudiendo ocluir el OCI.


EPIDEMIOLOGIA Incidencia: 1/200 – 1/390 en > 20 sem. Nulíparas: 0.2% Multíparas: 5%. 1% cesárea previa. 10% 4 cesáreas previas. “Emigración” placentaria: placentas parciales o baja inserción en II poco probable PP a término. Esto ocurre en 2.8/1000 embarazos únicos y en 3.9/1000 embarazos gemelares.

Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM. Placenta previa in singleton and twin births in the United States, 1989 through 1998: a comparison of risk factor profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003;188: 275–81


Impacto

Hospitalizaci贸n Transfusiones Parto prematuro


Impacto La incidencia de histerectomía luego de una cesárea por placenta previa es 5.3%. El riesgo relativo (RR) en comparación con las cesáreas sin placenta previa es 33. La tasa de mortalidad perinatal es 3 a 4 veces mayor en comparación con los embarazos normales. Crane JM, Van den Hof MC, Dodds L, Armson BA, Liston R. Maternal complications with placenta previa. Am J Perinatol. 2000;17:101–5. Crane JM, Van den Hof MC, Dods L, Armson BA, Liston R. Neonatal outcomes with placenta previa. Obstet Gynecol 1997;177:210–4.


Posición La migración de la Placenta puede ocurrir progresivamente incluso durante el tercer trimestre. La posición inicial del borde de la placenta y su subsecuente tasa de migración pueden ser usadas como predictoras de la via del parto.

Oppenheimer, P. Holmes, N. Simpson, A. Dabrowski (2001) Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the third trimester predict outcome? Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 18 (2), 100–102. doi:10.1046/j.1469-0705.2001.00450.x


Posición El proceso de migración placentaria se da debido a que el crecimiento diferencial del segmento inferior es continuo en el último tercer trimestre De 26 pacientes explorados (promedio de edad gestacional de 29s) cuando la placenta se superpone hasta 20 mm de distancia de os interno , sólo 3 (el 11.5 %) requirieron cesárea por placenta previa. Una tasa de migración media >1 mm por semana era sumamente profética de un resultado normal. Una superposición >20 mm después de 26 semanas eran proféticos de la necesidad de cesárea.

Mustafa SA, Brizot ML, Carvalho MHB, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib Z. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2002:20:356–9.


ETIOLOGÍA Desconocida. Factores de riesgo Edad materna (1/100 >35 años; 1/1500 <19 años) Multiparidad. Cesárea previa (1.9% 2 cesares previas; 4.1% >2). Vivir en regiones altas (hipoxemia compensatoria)

Cicatrices uterinas


CLASIFICACIÓN Localizada en segmento inferior. Grado I: Inserción Baja Grado II: Marginal Grado III: Placenta previa parcial Grado IV: Placenta previa total

Placenta Previa Obstetricia y Medician Materno Fetal. L Cavero Roura 2006


Clasificaci贸n

A. Inserci贸n Baja, B. Marginal, C. Completa


MANIFESTACIONES CLÍNICAS 70 – 80% Sangrado vaginal poco doloroso. Placenta Previa y Gestaciones > 36 sem : 10% terminan sin ningún sangrado Sangre rojo brillante. Número de episodios no se relaciona al grado ni pronóstico de supervivencia fetal. 2 veces más asociado a malformaciones congénitas.


DIAGNÓSTICO Historia clínica. Ecografía: Gold Standard. Abdominal: Precisión 96%. Los resultados falsos positivos dependen de la distensión de la vejiga. Transvaginal: Técnica segura y superior a la anterior .

Williams Obstetrics 2010, 23e > Chapter 35. Obstetrical Hemorrhage


DIAGNÓSTICO La ecografía transvaginal (TV) es ahora el metodo de elección para la localización de la inserción baja de la placenta. 60% de la mujeres con ecografía transabdominal pueden ser reclasificadas de la posición placentaria luego de una ecografía TV.

Oyelese KO, Holden D, Awadh A, Coates S, Campbell S. Placenta previa: the case for transvaginal sonography. Cont Rev Obstet Gynaecol 1999:257–61.


Ecografía Transabdominal Posición del feto Obesidad Ausencia de globo vesical Falsos positivos: 25%

Edlestone DI. Placental localization by ultrasound. Clin Obstet Gynecol 1977;20:285–7. King DL. Placental ultrasonography. JCU 1973;1:21–6. Timor-Tritsch IE, Rottem S. Transvaginal sonography. New York: Elsevier 1987:1–13.


EcografĂ­a Transvaginal Sensibilidad 87.5% Especificidad 98.8% Valor predictivo positivo 93.3% Valor predictivo negativo 97.6%

Leerentveld RA, Gilberts ECAM, Arnold KJCW, Wladimiroff JW. Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localization. Obstet Gynecol 1990;76:759â&#x20AC;&#x201C;62..


EcografĂ­a


Resonancia MagnĂŠtica


Resonancia MagnĂŠtica


Recomendación ll-2 A La ecografia debe reportar la distancia actual del borde placentario al orificio cervical interno usando la terminología estándar (milimetros) de superposición y de distancia. Si la placenta se encuentra superpuesta entre las 18 y 24s de gestación (incidencia 2–4%), una siguiente evaluación en el tercer trimestre es recomendada. Superposición de más de 15mm a las 30 semanas ; está asociada a un incremento en el riesgo de placenta previa al termino del embarazo. Oppenheimer, Diagnosis and Management of Placenta Previa. JOGC Mar 2007


Recomendación llI- B Cuando la medida del borde placentario está entre 20 mm de distancia de os interno y la superposición es de 20 mm o menos después de la 26 semanas, el ultrasonido debería ser repetido a intervalos regulares según la edad gestacional, la distancia de os interno, y rasgos clínicos como el sangrado, porque el cambio continuado de la posición placentaria es probable. La superposición de 20 mm o más en cualquier momento en el tercer trimestre es sumamente profética de la necesidad de cesarea . En general, cualquier grado de superposición (> 0 mm) después de 35 semanas es un indicación de la cesárea como via del parto. (II-2 A) .

Oppenheimer, Diagnosis and Management of Placenta Previa. JOGC Mar 2007


Borde placentario a través del OS

Dilatación del OS (cm)

Manejo Menos de 30% Vaginal Más del 30% Abdominal

10 8 6 4 2 0

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Porcentaje de Placenta Previa

http://www.moondragon.org/obgyn/pregnancy/placentaprevia.html


Cerclaje Cervical Recomendaci贸n lll-D Hay insuficiente evidencia para recomendar la pr谩ctica del cerclaje cervical para la reducci贸n del sangrado en placenta previa.

Oppenheimer, Diagnosis and Management of Placenta Previa. JOGC Mar 2007


Anestesia Recomendaci贸n ll-2B La Anestesia regional puede ser usada para la atenci贸n de una ces谩rea por placenta previa.

Oppenheimer, Diagnosis and Management of Placenta Previa. JOGC Mar 2007


COMPLICACIONES

PP Acreta. PP Increta. PP Percreta.

Hemorragia post parto


TRATAMIENTO Control Extrahospitalario : paciente asintomática Ecografía de rutina Reposo y abstinencia sexual Interrupción electiva por cesárea a las 37-38 semanas si es placenta oclusiva (mayor). Extracción fetal debe ser rápida y atraumática. Si es placenta no oclusiva (menor) se puede esperar el inicio del parto y decidir vía en función de la evolución del caso. Williams Obstetrics 2010, 23e > Chapter 35. Obstetrical Hemorrhage


Tratamiento ambulatorio El tratamiento ambulatorio de la placenta previa puede ser apropiado para las mujeres estables con apoyo domiciliario, muy cerca de una hospital, y f谩cilmente disponible de transporte y comunicaci贸n telef贸nica. (II-2 C)


TRATAMIENTO Control Hospitalario MEDIDAS GENERALES

Via perif茅rica: cateter 18, ClNa 60 gts Control de Bienestar Fetal (CTG y PBF) Maduraci贸n Pulmonar con Corticoides en fetos menor o igual de 34 semanas.

Williams Obstetrics 2010, 23e > Chapter 35. Obstetrical Hemorrhage


TRATAMIENTO MEDIDAS ESPECIFICAS

Sangrado escaso sin dinámica uterina en gestación pretermino o inmadurez pulmonar fetal. ○ Hospitalización y no tactos vaginales ○ Maduración pulmonar ○ Depósito sangre y/o mantener hb mayor o igual 10

gr/dl. ○ Manejo ambulatorio tras 72 h sin sangrado y finalizar gestación en forma electiva a 37 semanas. Williams Obstetrics 2010, 23e > Chapter 35. Obstetrical Hemorrhage


TRATAMIENTO MEDIDAS ESPECIFICAS

Sangrado con compromiso hemodinámico . Independiente de la edad gestacional: ○ Fluidoterapia ○ Sonda Foley y control diuresis ○ O2 cánula binasal 3 lt/min ○ CFV c/10 min. ○ Cesarea de Emergencia ○ Complicación: Histerectomía Williams Obstetrics 2010, 23e > Chapter 35. Obstetrical Hemorrhage


TRATAMIENTO PP oclusiva sin sangrado: Cesárea cuando haya maduración pulmonar. PP marginal sin sangrado: evolución espontánea y monitorizacion maternofetal. Feto pretérmino con sangrado escaso: Expectante. Maduración pulmonar + tocolíticos. Feto pretérmino + hemorragia abundante o SF: cesarea de urgencia. Recent advances in the management of placenta previa 2004 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.


TRATAMIENTO Directrices RCOG recomienda que las pacientes con placenta previa deben ser atendidas por un Ginecoobstetra y un anestesista con experiencia ;especialmente si estas mujeres tienen cicatrices uterinas anteriores, una placenta anterior o se sospecha de estar asociado con acretismo placentario. Cuatro unidades de sangre cruzada deben estar listos, aunque la madre nunca haya experimentado sangrado vaginal. Entrega de las mujeres con placenta previa no debe ser planificado en unidades donde los servicios de transfusión de sangre no están disponibles.

Nicholas Ngeh, Amarnath Antepartum haemorrhage. Bhide Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Lanesborough Wing, St George’s Hospital, Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16,79-83.


Acretismo placentario Recomendaci贸n ll-2 B Mujeres con placenta previa y ces谩rea previa

poseen un alto riesgo para presentar placenta accreta.. Si hay pruebas de imagen de adherencia patol贸gica de la placenta, el parto debe ser planificado en un ambiente apropiado con adecuados recursos. (II-2 B)


PLACENTA ACRETA Se denomina a la placenta como acreta cuando esta se implanta en zonas donde la decidua es deficiente o anormal, por tanto hay una infiltracion del miometrio por las vellosidades coriales


Diagnostico CRITERIOS ECOGRÁFICOS / DOPPLER: ULTRASONOGRAFIA DOPLER ES EL ESTUDIO DE ELECCION PARA EL DIAGNOSTICO DE ACRETISMO PLACENTARIO ( NIVEL III C- RCOG 2005) 1) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inf. Esto es sugestivo de adherencia anómala (el signo de mayor sensibilidad). 2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario. 3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesicouterina. 4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es patognomónica de percretismo. Lam G, Kuller J, Mcmahon M. Use of agnetic resonance imaging and ultrasound in the ntenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol Investig 2002;9:37– 40.


Manejo Placenta accreta. ACOG Committee Opinion No. 266. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002;77:77â&#x20AC;&#x201C; 8.

El manejo mas recomendado para los casos de placenta acreta ha sido la histerectomia

Butt K, Gagnon A, Delisle MF. Failure of Methotrexate and internal iliac balloon Catheterization to manage placenta percreta. Obstet Gynecol 2002;99:981â&#x20AC;&#x201C;2.

Oclusion de la iliaca interna en el preoperatorio, colocando un cateter balon en forma retrograda guiada por fluoroscopia.


HEMORRAGIA

1陋 CAUSA DIRECTA DE MUERTE MATERNA PERU

Estrecha Colaboraci贸n del personal de salud 47


GRACIAS


PLACENTA PREVIA Dr. Edward Gonzales