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RECIEN NACIDO PREMATURO

DRA. CARMEN ROSA DAVILA ALIAGA

PEDIATRA NEONATOLOGA INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL


CODIGO CIE 10: P07 – RNPT Definición: Es el recién nacido con edad gestacional menor de 37 semanas o antes de los 259 días.


CLASIFICACION E INCIDENCIA INMP -

16000 - 170000 NAC /AÑO

PREMATURIDAD 

  

9- 10%

Prematuridad leve (34 – 36 semanas) Prematuridad moderada (30 – 33 semanas) Prematuridad extrema (26 – 29 semanas) Prematuridad muy extrema (22 – 25 semanas)


Desde hace 20 a帽os la sobrevida RNMBP - 1500 gr.

Aument贸 del 30 al 80 %

501 - 800 Aument贸 Pron贸stico de

FUNCION y

al 57 % NEURODESARROLLO ?


RN PRE TÉRMINO 

DEFINICIÓN: RN entre las 22 y < 37 semanas

INCIDENCIA: 

 

E.E.U.U 9% de todo los nacimientos y casi el 2% son menores de 32 semanas Europa: 5 – 6% Perú: 8 – 10%

Representan el 60 - 80% de las muertes perinatales y el 50 % de las anormalidades neurológicas excluidas las malformaciones congénitas.


FACTORES DE RIESGO 

   

 

  

Desnutrición Anemia Infecciones del tracto urinario Infecciones maternas (TORCHS) Enfermedad hipertensiva del embarazo Embarazo múltiple Ruptura prematura de membranas Polihidramnios Corioamnionitis Intervalo intergenésico corto

 

     

Leiomiomatosis uterina Útero bicórneo Gestaciones previas pretérmino Hemorragia del tercer trimestre Anormalidades uterinas congénitas Isoinmunización Tabaquismo Drogadicción.


ETIOLOGIA • PREECLAMPSIA,

HIPERTENSION ARTERIAL

• COLAGENOPATÍAS • GEMELARES • PLACENTA PREVIA, DPP

• TRAUMATISMOS • INFECCIONES, RPM • INCOMPETENCIA CERVICAL,ETC .


¿Dónde y cómo recibirlos?  Anticipar los factores de

riesgo.  Atención de acuerdo al nivel de complejidad.  Alto R: Nivel III, II

 Bajo R: I-4, II-1

 La atención y

reanimación en el lugar del nacimiento.  Transporte.


ESTEROIDES ANTENATALES  Marcada disminución en la incidencia de EMH (OR 0.49,

    

95% IC 0.41-0.54) independiente de sexo y subgrupos. Mas significativa cuando el parto es 24 HS después de la 2da dosis. Otros efectos: Dism. de hemorragia IC (OR 0.36 IC 95% 0.20- 0.67) Dism. de NEC ( OR 0.32 95% IC 0.16-0.64). Dism muerte neonatal precoz (OR 0.60 95% IC 0.48-0.76) No necesario repetir dosis a los 7 días. Pueden tener efectos sobre eje hipotálamo-hipofisario-adrenal en el adulto. < de 24 Sem discutible Cochrane Collaboration Database of SistematicReviews.


Dise帽o de los ambientes

Cercanos a una UCI neonatal Reanimaci贸n en Sala de partos Estabilizaci贸n para el transporte en ambiente adyacente.


¿Qué personal debe atenderlos?  Personal entrenado en

RCP neonatal.  Dos personas: sin factores de riesgo.  Tres personas: con factores de riesgo.  Vía aérea  Masaje cardíaco  Medicamentos, datos,

tiempos, muestra de cordón umbilical.


ATENCIÓN DEL PREMATURO  “En general los principios y objetivos de la

atención del prematuro son los mismos para todo RN”.


Objetivo ď&#x201A;&#x2014; Disminuir la morbimortalidad neonatal provocada por el PPT, detectando

precozmente factores de riesgo, realizando un diagnĂłstico adecuado y un tratamiento eficaz.


PROBLEMAS FRECUENTES EN EL PRETERMINO

• TRAST. TERMOREGULACION

+ TRANST. COAGULACION

• TRAST. HIDROELECTROLITICO

+ NEC

• TRAST. METABOLICO

+ ROP

• SDR: EMH

+ SORDERA NEUROSENSORIAL

• HIV

+ ALIMENTACION

• PCA

+ PAT. RENAL TUBULAR

• ICTERICIA

+ HERNIAS

• SEPSIS

+ ANEMIA


LOS PREMATUROS SON MUY VULNERABLES AL FRIO POR:

 Piel delgada, permeable  Grasa subcutánea 

 Respuesta metabólica

disminuida al frío  Elevada relación superficie corporal/masa.


PROVEER CALOR


MEDIDAS GENERALES TERMORREGULACION: Antes del nacimiento sala de partos 24 - 26ºC. FORMAS PARA MANTENER LA TEMPERATURA DEL NEONATO PREMATURO O BAJO PESO: 1.

CUBIERTA PLASTICA

2. Incubadoras 3. Calor Local: Estufa (no colocarla debajo de la cuna), o lámpara de cuello de ganso. 4. Método Canguro:  RNPT o RN con peso < 2 000 grs. una vez estable, debe permanecer en contacto piel a piel con su madre, colocarlo entre los senos maternos, donde ella le pueda proporcionar calor y temperatura adecuada las 24 horas del día.  Todo prematuro que requiera hospitalización, debe ser acompañado por su madre.


TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORAS SEGÚN PESO DEL RECIEN NACIDO PESO

24 HS.

Primera semana

2da. – 4ta. Semana

500 – 1499

34 a 36°C

33 a 34°C

32 a 34ºC

1,500 – 2,499

33 a 34°C

32 a 33°C

32 a 33ºC

2,500 ó más

32 a 33°C

31 a 32°C

30 a 31ºC


Temperatura:Proteger RNPT de pérdida de calor mejora oportunidad de sobrevida  Variación T° = apnea

 Postura,limita pérdida de

 RNPT, homeotermo

calor  piel delgada y escaso celular subcutáneo  Pesado:interrumpe su estabilidad térmica, riesgo

 Ambien.termoneutral  RNPT<29 semanas

comportamiento poiquilotérmico,en vez de producción calor tasa metabólica y T° corporal en ambiente frío.

de pérdida evaporativa de calor,irritable,lloroso,agitado aumentando gasto calórico y O2 apnea,bradicardia,desaturación


PÉRDIDAS DE CALOR EN EL RECIEN NACIDO “El calor se pierde fundamentalmente por la piel y en menor grado por la mucosa respiratoria”.  CONDUCCIÓN.- Dos cuerpos en contacto.  RADIACCIÓN.- Entre cuerpos a distancia.  CONVECCIÓN.-Flujo sanguíneo, aire: pierde calor hacia el

aire que lo rodea o respira.  EVAPORACIÓN.- Pérdida por gasto energético en el paso del agua a vapor de agua. Un gramo de agua consume 0.58 calorías


FACTORES QUE CONDICIONAN LA PÉRDIDA DE CALOR

 Alta relación superficie volumen corporal. En el RNT es 2.7 veces más que el adulto y 3.5 en los pesos < de 1500 gr.  Escaso aislamiento cutáneo


FACTORES QUE REGULAN LA PÉRDIDA DE CALOR  POSTURA.- Aumenta o disminuye la superficie de

intercambio calórico “acurrucarse”.

 CONTROL VASOMOTOR.-Pérdida de calor a través de

la piel depende del flujo sanguíneo . Vasoconstricción y vasodilatación .Desarrollado en RNT y limitado en RNPT.

 SUDORACIÓN.-Aumenta pérdidas de calor. Limitado

en RNT y más en los prematuros


PRODUCCIÓN DE CALOR EN EL RN.  TERMOGENÉSIS NO TERMOREGULADORA.  Metabolismo basal.  Actividad muscular.  Acción dinámico específica de los alimentos.  TERMOGÉNESIS TERMOREGULADORA.  Se efectúa por el metabolismo de la grasa parda


TERMOGÉNESIS TERMOREGULADORA: GRASA PARDA  Distribuida en región inter escapular, alrededor de vasos y músculos del cuello, axila, entre esófago y traquea y alrededor de los riñones.  Termogénesis química.- es decir alta capacidad

para producir calor a través de reacciones químicas exotérmicas.  Requiere una función tiroidea normal.  Disminuyen su respuesta: la asfixia, diazepan bloqueadores beta adrenérgicos , algunos anestésicos


GRASA PARDA  Tejido graso especial muy vascularizado e inervado por neuronas simpáticas.  Frío estimula la producción de norepinefrina que produce la lipolisis de la grasa parda.

 Los Ac. Grasos libres resultantes en su mayoría son reesterificados u oxidados, siendo ambas reacciones exotérmicas


CONTROL DE LA TEMPERATURA  El hipotálamo procesa información de termosensores de la piel y del interior del cuerpo.  Los primeros en activarse son los de la piel. La cara y la mucosa respiratoria son especialmente

sensibles a los cambios de temperatura.


CONTROL DE LA TEMPERATURA BOLSAS DE POLIETILENO  RN menores de 1500 gr tienen alto riesgo de hipotermia (con aumento de mortalidad) a pesar del uso de técnicas tradicionales para

disminuir la pérdida de calor.


CUIDADO EN LA SALA PARTOS

a.

Equipo profesional preparado. Pediatra experimentado / neonatólogo.

b. Calor / secado (campos pre-calentados con rápido secado, temperatura axilar 36.5 °C, Incubador 32° - 36°C).


USO DE OXIGENO DURANTE LA REANIMACION NEONATAL  Estudios examinaron PA, perfusion cerebral e indicadores

bioquimicos de daňo celular en animales asfixiados reanimados con 02 al 100% vs 21% demuestran resultados conflictivos (LOE 6).  Un estudio RNPT (<33 weeks of gestation) expuso a 02 al 80%

encontro bajo flujo cerebral cuando se compararon con aquellos estabilizados al 21% (LOE 2). Lundstrom et al Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995; 73: F81–F86.

 Algunos datos animales indican el efecto opuesto: reduccion de

la PA y perfusion cerebral con aire vs 02 al 100% (LOE 6). Pediatr Crit Care Med. 2001; 2: 340–345

Sola et al


Saturacion despues del nacimiento: RNT no deprimidos

Indian Pediatr 2001;38:762 Rao R et al


RECOMENDACIONES  Despues de los pasos iniciales, si el refuerzo respiratorio esta

ausente o es inadecuado, la ventilacion de los pulmones debe ser la prioridad.  Iniciamos Ventilación con Oxígeno 40%.  Una vez que la ventilación adecuada es establecida, si la FC permanece baja, no hay evidencia que no sustente un cambio en la concentracion de 02 incial.  Algunos promueven ajustar el aporte de oxigeno de acuerdo con las medidas del pulsoximetro, considerar el incremento gradual de la saturación que normalmente ocurre despues del parto. SO2 88 - 92%

© 2005 AAP/AHA


RESUCITACION DE RN PREMATUROS  Intubación electiva de prematuros<28 semanas    

para ayudar establecer interface aire-líquido. Otros recomiendan administrar O2 por máscara o prong nasal. RN menores 30-31 sem serán intubados para administrar surfactante. Considerar que son más difíciles de mantenerlos calientes. Hemorragia intracraneal después de episodios de hipoxia o rápido cambio de la presión vascular y osmolaridad. Evitar bolos rápidos de expansores de volumen o soluciones hiperosmolares.


ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA .


Tratamiento: Enfermedad de Membrana Hialina  Preventivo: Corticoides a la madre:  Betametasona 12 mg IM c/24h x 2 días  Dexametasona 6 mg IM c/12h x 2 días

 Surfactante:  Profiláctico.  Rescate: precoz y tardío


COMPLICACIONES ď&#x192;&#x2DC; Complicaciones

Fuga de aire Hemorragia PDA

agudas


Hemorragia Intraventricular ď&#x201A;&#x2014; La hemorragia de la matriz germinal es la variedad

mĂĄs comĂşn en el recien nacido prematuro, causando hemorragia peri e intraventricular (HPV/HIV).


RESUCITACION DE RN PREMATUROS FARMACOS • Asegurar apoyo ventilatorio gentil. • Adrenalina en casos de asistolia o bradicardia sostenida refractaria a ventilación. • Respuesta hipertensiva aguda. • Evitar uso de Bicarbonato de sodio favorece hemorragia perintraventricular, a menos de • acidosis metabólica severa y persistente a pesar de una adecuada ventilación.


INTERVENCION POSTNATAL 1. 2.

3.

Resucitación neonatal: evitar hipercarbia, rápida infusión de volumen, soluciones hipertónicas. Transtornos hemodinámicos: evitar manipulación excesiva, succión, rápida infusión de sangre u otros coloides, evitar apneas, neumotórax, hipercapnea, asincronía en ventilación mecánica. Corrección de transtornos de coagulación. Plasma fresco congelado disminuye la incidencia de hemorragias.


PREVENCION EN ATENCION INMEDIATA

INFECCIONES: VESTUARIO.GUANTES CAMPOS ESTERILES CUNA, INCUBADORA LIMPIA MATERIALES ESTERILES PROCEDIMIENTOS ASEPTICAS: INTUBACION CATETERISMO, TOMA DE MUESTRAS.


Defensa inmunológica en el prematuro  Menor reserva de PMN, < expresión de receptores de IgG  La proliferación de PMN normalente está cerca al máximo         

frente al stres poca respuesta Capacidad de adherencia del PMN disminuída Quimiotaxis disminuída de PMN y Monocitos Menor capacidad lítica del PMN Niveles deficientes de complemento y fibronectina Expresión de receptores de complemento escasa. Inmadurez funcional de Cél T,< producción de IFN, IL4 < TCD4y TCD8y TCD3 50% de producción de Cel T y FNT Poca IgG, A y M


PREVENCION EN HOSPITALIZACION HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: EVITAR APNEAS MANIPULACION MINIMA DESNUTRICION: NUTRICION PARENTERAL TOTAL INICIO PRECOZ DE ALIMENTACION ALBUMINA HUMANA


• En los Rn a término se inicia la adm. De electrolitos luego de 24h • En RnPT, puede diferirse hasta 48-72 en función a su prematurez • Sodio 2-4 mEq/Kg/día

Cloro 5mEq/Kg/día

• Potasio 1-3 mEq/Kg/día

• Las cifras no son absolutas y varián en función a las necesidades de cada paciente.


RN PRETÉRMINO  MANIFESTACIONES

METABÓLICAS

Hipoglicemia Glucosa

< 40 mg% Tratamiento: Glucosa

200 mg/kg en bolo. Mantenimiento: VIG: mayor al basal. Ejemplo 5 ---- 6


PCA - ES UNA DE LAS CARDIOPATIAS MAS FCTES. EN NUESTRO MEDIO( 5- 10 %) - ES MAS FRECUENTE EN RN MUJERES EN UNA RELACION DE 3 : 1


RN PRETÉRMINO APNEA  DEFINICION:

es el cese del movimiento respiratorio por mas de 20 segundos acompañados de bradicardia y cianosis

 INCIDENCIA:  30%

de los RN < de 1000 a 1500 g.  80% de l os RN < de 1000g. TTO: AMINOFILINA CAFEINA


PREMATURO MENOR DE 30 SEMANAS Hipotirosinemia Transitoria

T4 libre TSH Norma 贸 Disminuida

Deficit Neurodesarrollo Reducci贸n: Escore de Inteligencia


RN PRETÉRMINO 

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS  

Anemia. Hiperbilirrubinemia, ambas inevitables en RN pequeños.

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES: NEC.   

  

La prematuridad es el factor de riesgo mas importante. 5 – 10% de los Pre términos de muy bajo peso al nacer. Inicio promedio a los 12 días. mas del 90% recibieron alimentación previa. Mortalidad en < 1500 gr es 45%. Mortalidad en < 750 gr es 40-100%.


ICTERICIA Constante y pronunciada por inmadurez hep谩tica/ fototerapia/ posibilidad de exanguineotransfusi贸n.


Retinopatia de la Prematuridad 

DEFINICIÓN Enfermedad Retiniana Vasoproleferativa multifactorial, cuya incidencia aumenta con una edad gestacional decreciente. INCIDENCIA: RN < 1250g. 65% Desarrollarán ROP RN <1000g. 80% Desarrollarán ROP


Evaluación y Diagnóstico de ROP  

Examen Retiniano precoz y regular Población: < 32 semanas < 1500 g 32-34 (se han padecido procesos graves) Aparición de ROP según edad Posconcepcional. (madurez de vasos retinianos) Examen oftalmológico a los 4-6 semanas de edad y luego cada 2 semanas


Detección y manejo. • 1º Línea de demarcación •

Línea delgada blanquecina en el plano retinianos, que separa la zona periférica avascular de la zona posterior adyacente de retina vascularizada.

2º Cresta Ha aumentado la línea descrita en el estadio 1 en volumen, para extenderse más allá del plano retinianos. Se pueden apreciar penachos vasculares posteriores a la cresta de demarcación


Enfermedad Pulmonar Crónica Neonatal 

RN que necesitan suplemento de oxígeno para mantener un oxigenación adecuada despues de los 28 día s de vida o 36 semanas de edad posconcepcional; y el parénquima pulmonar aparece anómalo en las radiografías de tórax


Enterocolitis Necrosante  

Etiología multifactorial factores predisponentes: inmadurez intestinal, hipomotilidad intestinal, hipoxemia, isquemia, cáteteres umbilicales, prácticas de alimentación, ETT y las infecciones sistémicas Clínica: aumento de RG, monitoreo de FV, radiografía abdominales frecuentes, corrección de alteración metabólicas y soporte CV


REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES.  

 

  

CALORIAS Mantener peso : 60 Kcal/kg Ganar peso : 110-165 Kcal/kg CARBOHIDRATOS 12 - 14 g/kg/dia ( 40 -60% del total de calorias ) PROTEINAS 2.5 -4 g/kg/dia ( 7-15% del total de calorias ) GRASAS 4 -6 g/kg/dia ( menos 50% )


POSICION LUEGO DE RECIBIR SU LECHE


Intubación-succión del TET - fisioterapia resp. -canalización vasostoma de signos vitales-aseo-pesado-alimentación, interrumpen tranquilidad  sat.O2  Intraútero /ruido 70-80 db

 Cerrar la portezuela de la

incubadora: 120/135 db  Ruido de compresora +600 +800 db  AAP no+de 58 db  Factores potenciadores de pérdidas auditivas:nivel de ruido-hiperbilirrubin-fcos. Ototóxicos* *(Fanaroff A.;Martin R.Neonatal Perinatal Med.Diseas.of the Fetus and Infant.Sixth Edit,1997 )


 

Inmunizaciones: de acuerdo a calendario nacional Control hemoglobina y hematocrito: Un mes, dos meses, seis meses, un año y a los 18 meses. Administración de sulfato ferroso:  

Dosis profiláctica : 2 – 3 mgs/kg/día a partir de las 4 semanas de edad Dosis terapéutica : 5mg/Kg/d. Vitamina E: 25 UI/dia VO en RN < 1500 gr. Vitamina A: 1500 UI/dia VO hasta completar las 40 semanas.


SEGUIMIENTO 

Control periódico por las siguientes especialidades: oftalmología, neurología, medicina física y rehabilitación, cardiología y otorrinolaringología (incluyendo potenciales evocados auditivos) de acuerdo a la evaluación medica. El control pediátrico: A las 24 horas de haber salido de alta Cada 72 horas los primeros 15 días Semanalmente hasta salir de método canguro Cada 15 días los tres primeros meses Mensualmente hasta el año de edad Cada dos meses hasta los dos años de edad Cada tres meses hasta los tres años de edad Cada seis meses hasta los cinco años de edad


Potenciales evocados y visuales. Seguimiento pedi谩trico con programas de estimulaci贸n neuromotora.

Participaci贸n y adiestramiento de la madre, padre en el cuidado de su bebe.


ATENCION DEL RN PREMATURO


TRANSPORTE NEONATAL CUIDADOS Y RECOMENDACIONES EN EL TRASLADO DEL RECIEN NACIDO

• NORMO-GLUCEMICO • NORMO-OXEMICO • NORMOTERMICO

• BIEN PERFUNDIDO


CRITERIOS PARA TRANSFERIR AL RN

   

 

Depende de la capacidad resolutiva del hospital Las condiciones que requiere ser transferida a a centros de UCIN: -Prematuridad y/ parto <1500 gramos -EG <32 semanas SDR que requiere soporte ventilatorio (CPAP, VM) -Convulsion neonatal, otra morbilidad


Transporte Neonatal Material para RCP -Suministros: Intubaci贸n Endovenosas Medicamentos Otras emergencias.


TRANSPORTE NEONATAL HOJA DE REFERENCIA • Historia clínica perinatal SIP 2000 • Hoja de autorización y presencia de la MADRE



Atencion del prematuro