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ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO www.climper.com.pe


INTRODUCCIÓN

 El dolor abdominal se puede presentar en casi todas las mujeres

embarazadas en algún momento de la gestación, pero las mayoría de las veces se debe a cambios fisiológicos.

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DEFINICIÓN  Síndrome acompañante del dolor Abdominal, de aparición lenta, Brusca o

gradual que requiere un Tratamiento clínico temprano (Reanimación) y/o quirúrgico (de Resolución), y que tiene menos de Una semana de duración.

 Dolor abdominal de menos de 7 días de Evolución.

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CLASIFICACIÓN  Abdomen agudo médico  Abdomen agudo quirúrgico

PADECIMIENTOS INTRAABDOMINALES  Que requieren cirugía inmediata  Que no requieren cirugía  Que simulan abdomen agudo

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SIGNOS “INVARIANTES” DE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO  Distensión abdominal.  Abdomen inmóvil involuntario.  Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso

 Contractura abdominal.  Hipersensibilidad de la pared abdominal.  Dolor a la descompresión.

 Percusión dolorosa del abdomen.

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PADECIMIENTOS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN CIRUGÍA INMEDIATA 1.

Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación).

2.

Obstrucción intestinal con estrangulación.

3.

Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno.

4.

Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético).

5.

Aneurisma disecante de aorta abdominal.

6.

Trombosis mesentérica.

7.

Ginecológicas: quiste de ovario torcionado, embarazo ectópico complicado.

8.

Torsión testicular.

9.

Necrosis pancreatica infectada.

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PADECIMIENTOS ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA 1. Ulcera gastroduodenal sintomática no complicada. 2. Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático. 3. Padecimientos

alimentaria).

intestinales

(gastroenteritis,

ileítis

terminal,

intoxicación

4. Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral. 5. Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor

por ovulación o dolor intermenstrual .

6. Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos).

7. Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8. Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria,

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PADECIMIENTOS EXTRAABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO 1. Infarto agudo del miocardio 2. Pericarditis aguda 3. Congestión pasiva del hígado 4. Neumonía 5. Cetoacidosis diabética 6. Insuficiencia suprarrenal aguda 7. Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura

de Henoch-Schönlein, porfirias

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ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

 INFLAMATORIOS: Apendicitis, colecistitis, salpingitis, diverticulitis, etc.  OBSTRUCTIVOS: Bridas, hernias atascadas, tumores, etc.  HEMORRAGICO: Embarazo ectópico, quiste de ovario roto, ruptura

uterina, etc.  PERFORATIVO: Ulcera gástrica perforada, Diverticulitis perforada, etc.  OCLUSIVO VASCULAR: Infarto intestino mesentérico

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DIAGNOSTICO

 HISTORIA CLINICA COMPLETA  INTERROGATORIO MINUCIOSO  EXPLORACION SISTEMATICA  ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS

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 Los exámenes y pruebas se deben realizar con un orden lógico y según las

condiciones del paciente.  LABORATORIO  RADIOLOGIA

 ECOGRAFIA  TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA  OTROS

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 LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE MAYOR UTILIDAD SON:

 Hemograma  Ionograma  Creatinina sérica y uremia  Amilasemia

 Glucemia  Orina completa  Otros

MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA www.climper.com.pe


RADIOLOGIA  Radiografía de abdomen simple de pie.  Examinar rutinariamente:  Sombras de los Psoas.  Patrón aéreo intestinal.  Aire ectópico.

 Líquido libre intraperitoneal.

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CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN EL EMBARAZO  Obstétricas:  Embarazo ectópico  Torsión tubaria  Torsión de anexos

 No obstétricas:  Apendicitis aguda  Litiasis vesicular sintomática  Obstrucción intestinal

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ECOGRAFIA Ventajas:

Desventajas:

 Capacidad multiplanar

 Operador dependiente

 Se efectúa en tiempo real

 Limitada por:

 Rapidez de ejecución 

Ausencia de radiaciones ionizantes

Gas intestinal

Obesidad

 Bajo costo  Puede realizarse al pie de la cama

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TOMOGRAFIA Valoración de:  Los órganos sólidos  El retroperitoneo

 Espacio interasas  Uso de contraste oral y/o

endovenoso.

 Sensibilidad entre 78- 100%  Especificidad del 98%.

DESVENTAJAS:  SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO.  ES UN PROCEDIMIENTO LENTO www.climper.com.pe


VIDEO - LAPAROSCOPIA OBJETIVOS:  DIAGNOSTICO  DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO  TRATAMIENTO

NECESIDAD DE CONVERSION: INDICA MEJOR LAPAROTOMIA  Evita laparotomías en blanco  Evita el retraso terapéutico

 Reduce el tiempo de internación  Disminuye costos  Disminuye el período de convalecencia www.climper.com.pe


APENDICITIS Y EMBARAZO

 Causa mas frecuente de abdomen agudo en embarazo.  Incidencia 1 cada 1000 embarazos.

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SÍNTOMAS Y SIGNOS  t Son los típicos de cualquier apendicitis.  Los cambios con respecto a la mujer no embarazada son:  Ausencia de rigidez abdominal.  El dolor no se localiza en el punto de Mc. Burney a lo largo del embarazo.

Al final del 3º trimestre llega a la zona del hipocondrio dcho.  Nauseas y vómitos pueden ser confundidos con los síntomas habituales del

embarazo.  En el embarazo generalmente hay leucocitosis.

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UBICACIÓN DEL APÉNDICE SEGÚN EG

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DIAGNÓSTICO

 Dolor abdominal inespecífico de localización variable.  Anorexia, nauseas, vómitos.  Leucocitosis (15.000-20.000mm3).  Sed. Urinario sin evidencia de infección o urolitiasis.

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES  Amenaza de aborto  Cpo. Lúteo hemorrágico  Pielonefritis  DPNI  Tx ovárico complicado  Pancreatitis  Colecistitis  Corioamnionitis www.climper.com.pe


COMPLICACIONES  Peritonitis  Corioamnionitis

 Sepsis  Parto prematuro  Mortalidad fetal aumenta de 3-5% a 20% cuando hay

perforación www.climper.com.pe


TRATAMIENTO  Quirúrgico e inmediato!!!  Cx. Laparoscópica era considerada una contraindicación absoluta

durante el embarazo por el riesgo de lesión uterina e hipoperfusión fetal secundaria al neumoperitoneo.  1991: primeros informes sobre colecistectomías y apendicectomias

laparoscópicas en embarazadas, con nula o mínima morbilidad materno fetal.

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APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA  En un artículo publicado en la Surgical Endoscopy en el 2004*, se evaluó el

uso de laparoscopía para tto de apendicitis y colelitiasis en el embarazo.  Desde junio 1998 hasta agosto2002 se realizaron 28 apendicectomías

laparoscópicas en embarazadas en el LDS Hospital (USA).

*M. D. Rollins, K. J. Chan, R. R. Price. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Surg. Endosc(2004) 18: 237-241

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APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

 Primer trimestre: 6 pacientes 

Segundo trimestre: 13 pacientes

Tercer trimestre: 9 pacientes

Neumoperitoneo: 12.6 +/-1.6 mmHg

Monitoreo fetal pre y post cirugía

Aguja de Veress en 1º trimestre

Técnica de Hasson en 3º trimestre

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 Apendicectomía laparoscópica 

No hubo abortos espontáneos ni lesiones

 uterinas. 

La laparoscopia resulto ser el tto estándar

 para las apendicectomias.

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DISTRIBUCIÓN DE APENDICITIS SEGÚN TRIMESTRE DE EMBARAZO

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 Se les realizó ecografia abdominal a 19

 pacientes, y solo en 2 sugirió el diagnóstico. 

Laboratorio: Leucocitosis en todas

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COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

 7 Pacientes: PP

 1 Muerte Fetal  No se observó mortalidad materna

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COLELITIASIS Y EMBARAZO  Segunda causa más frecuente de dolor abdominal durante el

embarazo.

 Cambios fisiológicos y hormonales del embarazo contribuyen al

desarrollo de patología biliar.

 Progesterona: relajante del músculo liso inhibe CCK.  Estrógenos:

efecto litogenético porque contribuyen supersaturación de colesterol del líquido biliar. www.climper.com.pe

a

la


Incidencia  2-4%: Colelitiasis asintomática  0,05-01%: Sintomática

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Síntomas  Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho/epigastrio.  Náuseas y Vómitos.  Irradiación a región lumbar derecha o zona interescapular.

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ECOGRAFIA

ABDOMINAL

 Operador dependiente  Obesidad  Aire  ECO abd. como inicio de la evaluación biliopancreática, apendicular, y por

sobre todo ginecológica.

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Diagnósticos Diferenciales  Sd. HELLP (Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)

 Dolor hipocondrio derecho/ epigastralgia  Náuseas y Vómitos  Sd. gripal inespecífico  Encías sangrantes, ictericia, convulsiones, hematuria

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Tratamiento  Ataques agudos: Tratar en forma con líquido EV, ATB y

Antiespasmódicos.

 Si el cuadro remite posponer cx de las pacientes en el primer

trimestre al segundo y del tercero al posparto.

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Indicación de tto quirúrgico  Paciente que no mejora con tto conservador  Deterioro del estado gral  Pancreatitis  Ictericia obstructiva  Cuadros repetidos de cólico biliar persistente

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 La laparoscopía es el tratamiento estándar para la

litiasis vesicular sintomática durante el embarazo.

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PACIENTES SOMETIDAS A LAPAROSCOPÍA:

 Tiempos operatorios más largos (90 vs 50 min)  Estadía hospitalaria más corta (1.5-2.8d)

 Reinicio de dieta mas temprano (1 vs 2.5d)  Menor tiempo de uso de narcóticos (1.2vs 2.6d)  No hubo aumento de la morbi-mortalidad perioperatoria

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COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA (CIO)

 Útil para descartar la presencia de litos en la vía biliar.  0.4% de las colelap S/ CIO presentan litos residuales en

la vía biliar.  El riesgo de radiación en 2º y 3º trimestre es bajo.

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INDICACIONES DE CIO

 Bt mayor 1.5 mg/dl  Dilatación colédoco mayor 8 mm  Pancreatitis biliar  F. Alcalina elevada

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 La Sociedad Americana de endoscopia gastrointestinal (SAGES)

publicó normas básicas de seguridad para el uso de laparoscopía en mujeres embarazadas.

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1.

En lo posible diferir la operación hasta el segundo trimestre para que el riesgo fetal sea más bajo.

2.

Ya que el neumoperitoneo favorece la estasis venosa en las extremidades inferiores de la paciente grávida, y que el embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad, deben utilizarse los dispositivos de comprensión neumática.

3.

El estado fetal y uterino así como el CO2 espiratorio final materno y los gases arteriales maternos deben ser monitorizados durante el procedimiento.

4.

El útero debe ser protegido con un campo si la colangiografía intraoperatoria se necesita y la fluoroscopía deberá ser utilizada selectivamente.

5.

Debe utilizarse una posición que ayude a desviar el útero lejos de la vena cava inferior. Debido al útero grávido aumentado de tamaño, el acceso abdominal debe ser realizado usando una técnica abierta.

6.

Las presiones del neumoperitoneo deben ser minimizadas (8a 12 mmHg) y no permitir que se exceda de 15 mmHg.

7.

Debe conseguirse una consulta obstétrica preoperatoriamente. www.climper.com.pe


CONCLUSIÓN  Si bien el abdomen agudo es una patología poco frecuente durante el

embarazo, es importante realizar un diagnóstico y tratamiento precoz para evitar complicaciones.  La literatura proporciona suficiente evidencia sobre la seguridad del

tratamiento laparoscópico en la litiasis vesicular sintomática durante el embarazo.  Sin embargo no hay estudios en nuestro país que avalen el uso de esta técnica

para el tratamiento de la apendicitis aguda, por lo que se prefiere la cx convencional.

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ABDOMEN AGUDO OCLUSIVO

V贸lvulo sigmoideo

Oclusi贸n intestinal

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Solo el 10% de las Rx de abdomen revelan hallazgos diagn贸sticos de una patolog铆a abdominal

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DETECTAR EL PROBLEMA  DEFINIR: QUIRÚRGICO O MÉDICO  DUDA: evaluación y expectación, con interrogatorio y examen

físico cada hora por el mismo observador.

 PERSISTENCIA DE LA DUDA: laparotomía exploradora.

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 Tiempo necesario  Interrogatorio conciso  Examen minucioso

 Laboratorio racional  Métodos complementarios en caso de ser necesario (Rx-ECG-LBT)  RE-EVALUACIÓN HORARIA

 TOMA DE DECISIONES

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CONCLUSIONES

 El abdomen es la caja de sorpresa de la anatomía humana y la patología

aguda nos obliga a tomar decisiones importantes.  El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva. Ante la duda, examinar

en forma repetitiva.  Se deben reconocer los signos invariantes de abdomen agudo quirúrgico.  El diagnóstico es eminentemente clínico.  Se deben utilizar los estudios complementarios con moderación.

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 No medicar sin tener un diagnóstico. Puede esconder los síntomas y confundir.  Anestesia en el embarazo 1,6% de las embarazadas se somete a algún

procedimiento quirúrgico.  Los anestésicos generales, deprimen el crecimiento y retardan la división

celular.  Los anestésicos locales no han demostrado efecto teratogénico, y se la

considera segura en el embarazo.  Se debe evitar el uso de anestésicos y cualquier otra droga en el primer

trimestre.

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Abdomen agudo en el embarazo ppt