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HIDROPS FETAL Dr. Walter Castillo Urquiaga Médico Gineco Obstetra Unidad de Medicina Fetal INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL walcasurq@yahoo.es


Hidrops Fetalis Es la presencia de lĂ­quido extracelular en al menos dos compartimentos del cuerpo fetal.

1. Fleisher AC, Killian AP, Bochm FH, et al: Hydrops fetalis: sonographic evaluation and clinical implication. Radiology 141:163, 1981


Hidrops Fetalis

Las acumulaciones de lĂ­quido incluyen: - edema cuero cabelludo - edema pared corporal (>5mm) - derrame pericĂĄrdico - derrame pleural - ascitis 1. Fleisher AC, Killian AP, Bochm FH, et al: Hydrops fetalis: sonographic evaluation and clinical implication. Radiology 141:163, 1981


Hidrops Fetalis

Dr. David Campodónico

Las acumulaciones de líquido incluyen: - edema cuero cabelludo - edema pared corporal (>5mm) - derrame pericárdico - derrame pleural - ascitis

1. Fleisher AC, Killian AP, Bochm FH, et al: Hydrops fetalis: sonographic evaluation and clinical implication. Radiology 141:163, 1981


Hidrops Fetalis ď Ž

La ascitis puede deberse a diversas enfermedades, muchas de las cuales no clasifican para catalogarse como hidrops.

1. Fleisher AC, Killian AP, Bochm FH, et al: Hydrops fetalis: sonographic evaluation and clinical implication. Radiology 141:163, 1981


Hidrops Fetalis ď Ž

Algunos autores incluyen al polihidramnios por aumento gasto urinario y placentomegalia como criterio diagnĂłstico de hidrops fetalis1.

1. Fleisher AC, Killian AP, Bochm FH, et al: Hydrops fetalis: sonographic evaluation and clinical implication. Radiology 141:163, 1981


Hidrops Fetalis

Hidrops Fetalis Autoinmune

Hidrops Fetalis No Autoinmune

1970: 82% casos de hidrops fetalis eran de mecanismo inmunitario2. Actualmente se presume 95% causa no inmune3. 2. McAfee CAJ, Fortune DW, Beischer NA: Non inmunologic hydrops fetalis. J Obstet Gynaecol Br Comm 77:226,1970 3. Sohan K, Carroll SG, De la Fuente S, et al: Analysis of outcome in hydrops fetalis in relation to gestacional age at diagnosis, cause and treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 80:726, 2001.


Hidrops Fetalis Complicaciones maternas - Polihidramnios - Sd. hipotensión en decúbito supino - Parto pretérmino - RPM - Sd. Ballantyne o Sd. en espejo:u edema materno, hidropesía fetal y placentomegalia debida usualmente a una isoinmunización Rh, potencialmente mortal.Se denomina en espejo porque la madre refleja estado hidrópico fetal y además presenta cuadro similar a preeclampsia pero con volumen intravascular expandido.

1. Fleisher AC, Killian AP, Bochm FH, et al: Hydrops fetalis: sonographic evaluation and clinical implication. Radiology 141:163, 1981


Hidrops Fetalis No inmune Incidencia - aproximadamente 1/3000 gestaciones4.

Etiología - se han descrito más de 120 causas de HFNI, en revisión de casi 800 casos4. - 25% casos debido a enfermedades cardiovasculares. Causas de HFNI - Cardiovasculares (25%) anomalías estructurales, arritmias, insuficiencia cardíaca GC ↑ por tumores cardiacos grandes. - Alteraciones cromosómicas (10%) - Lesiones torácicas (9%) - Transfusión intergemelar (8%) - Causas no inmunitarias de anemia fetal (6%) - Infección fetal (4%) - Otros (24%) - Idiopático (22%) 4. Machin GA. Hydrops revisited: literature review of 1,414 cases published in the 1980´s. Am J Med Genet 34:336,1989.


Hidrops Fetalis No inmune Fisiopatología

34%

33%

33%

CG inadecuado

Obstrucción linfática

5. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Callen quinta edición 2009, Elsevier España.

Hipoproteinemia


Hidrops Fetalis No inmune Evaluación 1. Ultrasonografía 2. Ecocardiografía 3. Laboratorio

5. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Callen quinta edición 2009, Elsevier España. 6. Weiner CP: Umbilical pressure measurement in the evaluation of noninmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 168:817, 1993.


Hidrops Fetalis No inmune 1. Ultrasonografía

5. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Callen quinta edición 2009, Elsevier España.


Hidrops Fetalis No inmune 1. Ultrasonografía

5. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Callen quinta edición 2009, Elsevier España.


Hidrops Fetalis No inmune 2. Ecocardiografía

5. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Callen quinta edición 2009, Elsevier España. 7. Echocardiographic anatomy in the fetus .© Springer-Verlag Italia 2008, 2nd printing 2009


Hidrops Fetalis No inmune 2. Ecocardiografía

5. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Callen quinta edición 2009, Elsevier España. 7. Echocardiographic anatomy in the fetus .© Springer-Verlag Italia 2008, 2nd printing 2009


Hidrops Fetalis No inmune 2. Ecocardiografía

5. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Callen quinta edición 2009, Elsevier España. 7. Echocardiographic anatomy in the fetus .© Springer-Verlag Italia 2008, 2nd printing 2009


Hidrops Fetalis No inmune 3. Laboratorio - descarte infecci贸n por Parvovirus B19 (PCR).

8. Embryo and fetal pathology color atlas with ultrasound correlation. 漏 Enid Gilbert-Barness and Diane Debich-Spicer 2004


Hidrops Fetalis No inmune Etiología cardiaca GC inadecuado debido a: 1. malformación cardiaca grave (canal atrioventricular) 2. alteraciones del ritmo (TSV fetal) 3. llenado ventricular inadecuado 4. miocardiopatía9.

8. Embryo and fetal pathology color atlas with ultrasound correlation. © Enid Gilbert-Barness and Diane Debich-Spicer 2004


Hidropesia fetal Ecografía exhaustiva, doppler ACM, ecocardio fetal DP unilateral o masa torácica quística con desplazamiento mediastínico

Considerar derivación toracoamniótica

Masa torácica sólida o teratoma sacrococcígeo

Transfusión entre gemelos

Doppler ACM ≤1,5 MoM (normal) Considerar derivación para cirugía fetal

Tratamiento materno con penicilina

POSITIVO

Tratamiento materno con digoxina ± flecainida/sotalol

Doppler ACM ≥1,5 MoM (elevado) Considerar derivación para tratamiento con laser

RPR materna

NEGATIVO POSITIVO

TSV

Antecedentes maternos de fetos anteriores hidrópicos

Antecedentes maternos de exposición al parvovirus

Tinción de K - B materna

Cribado de anticuerpos maternos

Cualquier positividad

NEGATIVO Amniocentesis - FISH Considerar cordocentesis con sangre - Cariotipo y cultivo preparada para TIU (confirmar parvovirus - PCR para Toxo, CMV, enterovirus y adenovirus con PCR de líquido amniótico) - Concentración de mucopolisacáridos y ácido neuramínico en líquido amniótico - Cultivo de amniocitos para medir β-glucoronidasa, β-glucosidasa y βgalactosidasa Añadir análisis de amniocitos cultivados para análisis enzimáticos para las siguientes enfermedades - Niemann-Pick de los tipos A y C - Wolman - Faber - Mucolipidosis II - Deficiencia de múltiples sulfatasas


Doppler en el diagn贸stico de la Anemia Fetal


CAUSAS ANEMIA FETAL


Introducción Hasta el año 2000 la única manera de diagnosticar anemia fetal x isoinmunización Rh era a traves de una prueba invasiva: la amniocentesis y posterior estudio del ∆DO450  Sin embargo era necesario encontrar formas no invasivas de detectar este problema antes que se comprometiera irreversiblemente la salud fetal 


Eco Modo B La ecografía en tiempo real nos ayuda en el diagnóstico de anemia fetal severa a traves del hallazgo de HYDROPS FETAL  La mayoría de fetos hidrópicos tienen niveles de hemoglobina <5 gr/dl  Sin embargo el diagnóstico en este estadio evolutivo de anemia es muy tardío 


Primeros Intentos ď Ž

Rightmire et al (1986) desarollaron un modelo de mediciones Doppler combinadas de la aorta fetal, vena cava inferior y vena umbilical que era capaz de predecir anemia fetal con un error promedio de 3.8 unidades de hematocrito Rightmire DA, Nicolaides KH, Rodeck CH, Campbell S. Fetal blood velocities in Rh isoimmunization: relationship to gestational age and to fetal hematocrit. Obstet Gynecol 1986;68:233-6.


Primeros Intentos ď Ž

Nicolaides et al. midieron prospectivamente 6 diferentes parametros ultrasonograficos incluyendo: diametro de la vena umbilical y grosor placentario, pero concluyeron que en ausencia de hydrops, ninguno de estos podia diferenciar la anemia fetal leve de la severa.

Nicolaides KH, Fontanarosa M, Gabbe SG, Rodeck CH. Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988;158:920-6.


Primeros Intentos ď Ž

Nicolaides et al en 1990 intentaron predecir acertadamente la anemia fetal a traves de la mediciĂłn de la velocidad media en la aorta fetal sin lograr resultados clĂ­nicamente aplicables.

Nicolaides KH, Bilardo CM, Campbell S. Prediction of fetal anemia by measurement of the mean blood velocity in the fetal aorta. Am J Obstet Gynecol 1990;162:209-12


Primeros Intentos 

En 1995, Mari et al. Reportaron que la medición Doppler del pico de velocidad sistólica de la arteria cerebral media predecía acertadamente la anemia fetal en una serie prospectiva de 16 embarazos complicados por aloimmunizacion Rh Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, Pirhonen J, Jones DC, Ludomirsky A, et al. Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:400-5


Primeros Intentos 

Bahado-Singh investigador del grupo de Gian Carlo Mari en el 2000 reportó la utilidad de la medición del pico de velocidad sistólica en la arteria esplénica para la detección de anemia fetal en casos de aloimmunizacion Rh

Bahado-Singh R, Oz U, Deren O, Kovanchi E, Hsu C, Copel J, Mari G. Splenic artery Doppler peak systolic velocity predicts severe fetal anemia in rhesus disease. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1222-6


Evidencia Actual Mari en el 2000 publica un gran estudio multi-centrico en el cual 111 fetos en riesgo de anemia fueron seguidos prospectivamente.  En esta cohorte, 23 fetos tuvieron anemia moderada a severa sin hydrops y en todos los 23 las velocidades sistólicas pico de la arteria cerebral media estaban por encima de 1.5 MoM 

Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmermann R, Moise KJ Jr., et al. Noninvasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloimmunization. N Eng J Med 2000;342:9-14


Técnica de Medición  

  

Corte transversal de la cabeza fetal Ubique el ala del esfenoides y amplifique la imagen Active el doppler color Identifique la ACM Coloque el doppler pulsado, con ventana de 2 mm, paralelo a las paredes del vaso (0◦) y a un máximo de 10 mm de su origen de la carótida interna


DOPPLER DE LA ACM PICO SISTÓLICO DE LA ACM


Técnica de Medición Mida por lo menos 3 veces durante los periodos de apnea fetal  Registre el valor mas alto del PVS 


Ventajas Mejora el Valor Predictivo de la anemia fetal moderada a severa  Elimina la necesidad de amniocentesis (DO450)  Reduce el número de cordocentesis para la toma de muestra de sangre fetal del cordon umbilical  Reduce las complicaciones de los procedimientos invasivos: Hemorragia transplacentaria, RPM, TdP PreT, hemorragia vaginal, infección o pérdida 


Limitaciones 

La precisión del PVS de la ACM disminuye despues de las 35 ss de gestacion, llevando a una alta tasa de falsos positivos para la predicción de anemia fetal La confiabilidad del PVS de la ACM para predecir anemia fetal en fetos luego de 3 o mas transfusiones aun no ha sido probada prospectivamente, y se han reportado casos de falsos negativos El PVS de la ACM en fetos hidropicos puede estar disminuido por compromiso del gasto cardiaco. Se han reportado falsos negativos en fetos hidrópicos con anemia severa No esta establecida la exactitud de la predicción de anemia fetal en fetos con anomalías cardiacas estructurales que comprometen el gasto cardiaco izquierdo (p.e. estenosis mitral)


Errores potenciales en la medición del PVS de la ACM Medir en la porción distal de la ACM  Utilizar un angulo >20◦  Tomar la medición cuando el feto esta respirando, moviéndose, con taquicardia o bradicardia  Tomar la medición cuando la paciente se encuentra en Trabajo de parto 


Conclusión En la actualidad el PVS de la ACM predice en forma muy acertada el grado de anemia fetal en casos de Aloinmunización Rh  Cuando se realiza en estrica adherencia a la técnica descrita la confiabilidad y la precisión son altas y la variabilidad interobservador uniformemente bajas  Existe evidencia limitada sobre su exactitud en otros casos de anemia fetal como infección por Parvovirus B19 


ยกGRACIAS POR SU ATENCION! walcasurq 41


Hidrops anemia fetal