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DOPPLER Y EVALUACION DEL FLUJO MATERNO FETAL Dr. Walter Castillo Urquiaga Médico Gineco Obstetra Unidad de Medicina Fetal INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL walcasurq@yahoo.es Blog: Medicina Fetal Perú Walcasurq


A

Bi-stable

1970-73 1976-78

B

1980

Real-T. Dopp.

6ta generacion

5ta generacion

1954-59

4ta generacion

2da generacion

1950

3ra generacion

1ra generacion

Historia del Ultrasonido

1982

1993

1996

2000

Color 3D C Harm 4D


Christian Andreas Doppler


HISTORIA DE LA VELOCIMETRIA DOPPLER 

EFECTO DOPPLER: Es el cambio de la frecuencia de una onda, dependiendo de la posición relativa entre el foco emisor y el observador ( Doppler, 1842 ). BAKER en 1967 utilizó el doppler pulsado para medir flujos vasculares. En 1974 desarrolló el DUPLEX ( 2D + Doppler ). FITZGERALD y DRUMM en 1977 midieron por primera vez el flujo del cordón umbilical.


Pasos secuenciales del Procesamiento de la se単al doppler


Efecto Doppler en Ultrasonografía

En Ultrasonografía se aprovecha el Efecto Doppler para la evaluación del flujo sanguíneo  El movimiento relativo necesario para el efecto Doppler se da por el desplazamiento de las células sanguíneas  El objetivo central es evaluar las velocidades del flujo sanguíneo 


PRINCIPIOS BASICOS ď Ž

Velocidades del flujo sanguineo en un vaso y sus cambios en el tiempo


PRINCIPIOS BASICOS 

Las células al centro del vaso tienen > velocidad


PRINCIPIOS BASICOS ď Ž

Histograma de velocidades y sus cambios en el tiempo.


Espectro:

cambios de velocidad en diferentes

partes del vaso en relación al tiempo Eje X : Tiempo  Eje Y : Frecuencias o velocidades  Señales basales : Periferie  Señales lejos de la base: Centro del vaso, > velocidad 


Doppler a Color Reglas (estandares) de otorgacion de color:  velocidades altas = claros  velocidades bajas = tonos oscuros  ausencia de flujo = color negro

Flujo hacia el transductor

+ 0

Flujo alejándose del transductor

-


COMPONENTES onda de velocidad de flujo


COMO OPTIMIZAR EL ESTUDIO DOPPLER


1. CONSIDERAR FACTORES QUE AFECTAN LA EVALUACION DOPPLER EDAD GESTACIONAL  FRECUENCIA CARDIACA FETAL  MOVIMIENTOS CORPORALES RESPIRATORIOS FETALES.  LUGAR DE LA TOMA DE MUESTRA  GROSOR DEL VASO  CONTRACCIONES  USO DE MEDICAMENTOS  EXPERIENCIA 

O


FRECUENCIA CARDIACA


MOVIMIENTOS ď Ž

Movimentos corporales fetales, del paciente o del transductor


Movimientos respiratorios


CONTRACCIONES


MEDICAMENTOS Y DOPPLER


2. REPARO O ANATOMIA VASCULAR EN 2 D A UN ZOOM 50 – 75% PANTALLA


3. AJUSTAR CAJA O VENTANA DE COLOR 

Más grande: Menos cuadros x segundo, más lentitud, más contaminación

Adecuada: Procesamiento más rápido y mejor Resolución de imagen 


Adecuar al vaso a estudiar


4. VOLUMEN DE MUESTRA (GATE ) –Determina la localización (área) a estudiar –Usualmente en Obstetricia, de: 1 a 3 mm  Adecuado: información precisa  Proporcional al tamaño del vaso, NO excederlo


ď Ž Adecuar

al diametro del vaso


5. ANGULO DEL HAZ DE ULTRASONIDO


6. GANANCIA DOPPLER COLOR O PULSADO –Controla la amplificación de la señal doppler de retorno –A mayor ganancia:  Ruido de fondo

–A menor ganancia:  Pierde información


MUCHA GANANCIA COLOR -0.6

FALSA IMPRESIÓN DE VASCULARIDAD INCREMENTADA: “FALSO ACRETISMO”


MAYOR GANANCIA COLOR + 2

MEJORA IMPRESIÓN DE VASCULARIDAD INCREMENTADA: “VERDADERO ACRETISMO”


GANANCIA PULSADO -12


GANANCIA PULSADO -7


GANANCIA PULSADO -5


GANANCIA PULSADO +10


7. ESCALA O PFR : Frecuencia de repetición de pulsos –ALTO:  Disminuye el tamaño de la onda  Capta velocidades altas Ej uterinas versus arcuatas  Disminuye aliasing

–BAJO:  Aumenta el tamaño de la onda  Capta velocidades bajas Ej arcuatas vs uterinas POR TANTO EL VALOR ESPECIFICO DEPENDE DEL VASO A INSONAR


ALIASING:  Cuando los cambios de frecuencia medidos a muy altas velocidades exceden un límite, la porción correspondiente de la onda espectral se “corta” mostrándose en el lado opuesto del espectro; y en el color, exageración de colores: naranjas o celestes sin discriminación de vasos.  El operador puede compensar este efecto: – Incrementando el PRF – Modificando la línea de base 


PRF BAJO, CAPTA VENA, ALIASING ARTERIAS

PRF ALTO, CAPTA ARTERIAS, NO VENAS


8. FILTRO DE PARED-WMF –Los sistemas doppler detectan tanto el movimiento de la sangre como el de otras estructuras ( baja frecuencia) –Filtros: para eliminar frecuencias por debajo de un límite, paredes vasculares –Desventaja:  Puede suprimir las señales x por un flujo lento como las diastólicas

–Corrección:  Debe regularse el filtro al nivel práctico mas bajo posible : 50 a 70 Hz


Filtro de movimiento de Pared Clutter: frecuencias generadas Por los movimientos de las paredes de vasos pulsátiles. No aportan información útil y deben ser eliminadas 

Aspecto ruidoso


9. VELOCIDAD DE BARRIDO     

Optimizar según Frecuencia cardiaca Mas lento, materno Más rápido , FCF , 50 a 100 mm/seg Muy lenta, puede inadvertir notch y el patron bifásico venoso 4 a 6 ciclos completos en la pantalla


rapido

- lento


10. LINEA DE BASE para “mitigar” el aliasing de las señales Doppler unidireccionales en las representaciones espectrales

A

B


Ej. Corregir ALIASING: –Disminuir linea de base –Aumentar PRF/Escala –Aumentar el ángulo doppler


Corregir Imagen en espejo

Bajar Ganancia  Aumentar Filtro Paso alto  Aumentar angulo al evaluar flujos de alta velocidad 


OVF DOPPLER FETAL


DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL


FACTORES QUE AFECTAN OVF DE LA ARTERIA UMBILICAL EDAD GESTACIONAL  FRECUENCIA CARDIACA FETAL  MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS FETALES.  LUGAR DE LA TOMA DE MUESTRA  EXPERIENCIA  GROSOR DEL VASO  ANGULO DE INSONACION. 


TÉCNICA   

  

Paciente en decúbito, 30°, sin contracciones uterinas Feto no debe moverse ni respirar Colocar la ventana color en un asa libre del cordón (evitar los extremos) Colocar la ventana espectral entre la arteria y vena Registrar 3 a 5 ondas similares Tener en cuenta FCF


CAMBIOS FISIOLĂ“GICOS Resistencia normal al flujo en la A. Umbilical en el I Trimestre

Resistencia normal al flujo en la A. Umbilical en el II Trimestre temprano

Resistencia normal al flujo en la A. Umbilical en el II Trimestre tardĂ­o y III Trimestre


CAMBIOS PATOLÓGICOS IP alto Arteria umbilical

IP más alto Diástole va disminuyendo IP mucho más alto Diástole ausente. Pulsación vena umbilical IP mucho más alto Caso severo con diástole invertida


VALORES NORMALES El IP disminuye conforme aumenta la EG


DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA


TECNICA DEL REGISTRO 

Paciente sem-sentada sin contracciones.

Frecuencia cardiaca fetal dentro de rangos normales.

Sin movimientos respiratorios ni movimientos corporales enérgico o hipo fetal.

Registrar 3 a 5 ondas de forma similar.

Angulo de insonación adecuado.

Volumen de muestra adecuado.

Filtro ausente o mínimo

No efectuar demasiada presión con el transductor.


LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA EN EL CEREBRO FETAL -

Normalmente es de alta-impedancia

-

Muy accesible a la valoraci贸n ecogr谩fica

- Alta variabilidad


DOPPLER ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Doppler ACM Normal

Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics.

Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/ SeriesFMF/doppler/capituloshtml/chapter_04.htm

Doppler ACM alterado


IP

INDICE DE PULSATILIDAD DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA

EDAD GESTACIONAL (semanas)


ARTERIA CEREBRAL MEDIA


Arteria cerebral media: estados conductuales NO adecuada para el seguimiento Desaparición “Brain sparing”: SIGNO OMINOSO = Perdida de la capacidad compensatoria

Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19: 340–343


ARTERIA CEREBRAL MEDIA


VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM  

Medición de velocidad máxima de ACM feto anémico conserva la entrega de oxígeno al cerebro aumentando flujo cerebral de sangre de viscosidad baja.

METODOLOGIA PARA MEDIR PICO SISTOLICO MAXIMO ACM - Feto en periodo de reposo por lo menos 2 minutos - Madre debe estar en apnea - Visualización polígono de Willis con doppler color - Imagen debe ocupar mas 50% de la pantalla y la ACM debe ser visualizada completamente - El ángulo de insonación cercano a 0 grados - Las ondas deben ser similares (5 a 15) medir PVS - La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9


DOPPLER DE A. UTERINAS


CAMBIOS FISIOLOGICOS


TECNICAS DE EVALUACION DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS


TECNICAS


Vista sagital de la A. Uterina a nivel del OCI en su rama ascendente : 1ER Y 2 DO TRIM TEMPRANO

Vista del cruce aparente de la porci贸n distal de la A. Uterina con la A. Iliaca Externa: 2DO TRIM TARDIO Y 3 ER TRIM


TECNICA 1 ER TRIMESTRE y 2DO TEMPRANO VIA PELVICA : PARACERVICAL  1. Corte sagital medio para visualizar el cérvix 


TECNICA 1 ER TRIMESTRE y 2DO TEMPRANO VIA PELVICA : PARACERVICAL  2. Zoom e identifique el OCI en corte sagital del cuello 


TECNICA 1 ER TRIMESTRE y 2DO TEMPRANO VIA PELVICA : PARACERVICAL  3. Angular (mover lateralmente) a la derecha unos 30 a 45 °  4. Identifique el plexo vascular paracervical y colocar ventana de color 

vejiga

Cavidad uterina

cérvix


TECNICA 1 ER TRIMESTRE y 2DO TEMPRANO VIA PELVICA : PARACERVICAL  5. Doppler pulsado con volúmen de muestra 2 mm con ángulo de insonación a <30°  PRF : 4 a 10 KHz  Filtro : 60 - 90  Velocidad de barrido : 3 A 5 ondas 


TECNICA 1 ER TRIMESTRE y 2DO TEMPRANO TRANSVAGINAL  1. Identifique el cuello en corte sagital  2. Zoom e identifique el OCI en corte sagital del cuello 


TECNICA 1 ER TRIMESTRE y 2DO TEMPRANO TRANSVAGINAL  3. Angule lateralmente unos 45 °a la derecha  4. Identifique el plexo vascular paracervical y colocar ventana de color 


TECNICA 1 ER TRIMESTRE y 2DO TEMPRANO VIA TRANSVAGINAL: PARACERVICAL  5. Doppler pulsado con volúmen de muestra 2 mm con ángulo de insonación a <30°  PRF : 4 a 10 KHz  Filtro : 60 - 90  Velocidad de barrido : 3 A 5 ondas 


TECNICA 1 ER TRIMESTRE y 2DO TEMPRANO: transvaginal


TECNICA 3 ER TRIMESTRE Y 2DO TRIM TARDIO

VIA PELVICA : CRUCE APARENTE  1. Corte sagital medio para visualizar el cérvix  2. Barrido lateral paralelo hacia EIAS: visualizar vasos iliacos. 


TECNICA


TECNICA 3 ER TRIMESTRE Y 2DO TRIM TARDIO

VIA PELVICA : CRUCE APARENTE  3. Ubique la sonda 2 a 3 cm por dentro de la cresta iliaca dirigiendo haz de sonido hacia la pelvis y pared lateral de útero 


TECNICA 3 ER TRIMESTRE Y 2DO TRIM TARDIO

VIA PELVICA : CRUCE APARENTE  4. Zoom e identifique la a. iliaca y el cruce aparente de la uterina 


TECNICA 3 ER TRIMESTRE Y 2DO TRIM TARDIO

VIA PELVICA : CRUCE APARENTE  5. Insonar con un volumen de 2 a 3 mm, ángulo < 30°.  PRF : 4 a 8 KHz  Filtro : 60 - 90  Velocidad de barrido : 3 A 5 ondas  Asegurarse se insone el tronco principal 


VALORES DE REFERENCIA


VALORES O PARAMETROS DE REFERENCIA


ยกGRACIAS POR SU ATENCION!

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2 Doppler