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MEDICIONES FETALES CRECIMIENTO NORMAL Y ANORMAL DEL FETO

Las toma de medidas ecográficas en el feto proporciona información acerca de su crecimiento y de la edad fetal. Dichas medidas sirven como método de determinación de la edad gestacional. Cálculo de peso fetal y para diagnosticar los trastornos del crecimiento, siendo también destacable, como se discutirá en otros capítulos, su contribución al diagnóstico de anomalías fetales del tipo de las displasias esqueléticas o la microcefalia. Puede sospecharse o establecerse el diagnóstico de cualquiera de estas anomalías a partir de distintas mediciones que se alejan de las que normalmente se ven en sujetos normales de la misma edad.

Por convención, los embarazos comienzan a contar, en lo que a fechas se refiere, a partir del primer día de la última regla (FUR). En mujeres con ciclos regulares de 28 días, la concepción tiene lugar aproximadamente dos semanas después de la fecha de la última regla. La edad gestacional, el término que se utiliza normalmente

para datar la gestación, se define como la edad de

concepción más dos semanas. En mujeres con ciclos regulares de 28 días, la edad gestacional y la “edad menstrual” (desde la fecha de la última regla), coinciden.

Es importante conocer la edad gestacional exacta por una serie de razones. El momento de realización de la biopsia corial en el primer trimestre, de la amniocentesis para estudio genético en el segundo trimestre y de la inducción del parto o de la realización de una cesárea durante el tercer trimestre depende de la edad gestacional. La diferenciación entre parto a término o pretérmino y la designación. Además, puede ser de vital importancia conocer la edad gestacional para determinar si el desarrollo del feto es normal o patológico. Por ejemplo, la herniación del intestino medio es un hallazgo normal hasta las 11 a 12 semanas de gestación pero después de esta fecha dicho hallazgo corresponde a un onfalocele. El tamaño normal de algunas


partes del feto depende de la edad gestacional, lo mismo que ocurre con los niveles maternos de alfa-fetoproteína sérica, hormona gonadotropina coriónica y estriol.

El cálculo del peso fetal, por sí mismo y en relación con la edad gestacional, puede influir en el manejo de la paciente, en lo concerniente al momento de inducción del parto y a sus características. Puede resultar beneficioso adelantar el parto en fetos de peso menor de lo que corresponde para su edad, puesto que la placentea puede resultar insuficiente en la administración de nutrientes y oxígeno, estando el feto en mejor en manos de un neonatólogo que intraútero. Cuando el feto es grande, puede estar indicada la realización de una cesárea, sobre todo en embarazos de mujeres diabéticas. Por todo ello, la toma de distintas medidas fetales debe formar parte de toda ecografía obstétrica.

DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

El método de calcular el tiempo transcurrido de embarazo basado en la historia clínica depende del dato proporcionado por la paciente en lo referente al primer día de la última regla junto con la exploración física del tamaño uterino. Desafortunadamente, ambos métodos son normalmente imprecisos y dan lugar a determinaciones inexactas de la edad gestacional. En el primer caso, los errores pueden deberse a la existencia de variabilidad en la duración de los ciclos menstruales, a fallos en la memoria de la paciente o a la existencia de sangrado al principio de la gestación. En lo referente al tamaño uterino, éste puede modificarse por la presencia de fibromas uterinos o en función del hábito materno.

La estimación de la edad gestacional basada en los datos clínicos sólo es válida en una de las dos circunstancias que siguen : Primero, cuando el conocimiento de la FUR por parte de la paciente resulta fiable, ésta presenta ciclos menstruales regulares y a la exploración física el tamaño del útero se


corresponde con el esperado para el tiempo de amenorrea y, segundo, cuando existe información específica acerca del momento de concepción, como la temperatura corporal basal o la fecundación in vitro. Cuando no es posible con la historia clínica, la ecografía es un método útil y exacto en la determinación de la edad gestacional.

CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL EN EL PRIMER TRIMESTRE

La realización de un ecografía precoz en el embarazo y la medición del embrión cuando éste puede ser visualizado proporcionan una determinación muy exacta de la edad gestacional desde la quinta semana de gestación hasta el final del primer trimestre. El signo más precoz de gestación intrauterina es la identificación del saco gestacional en el interior de la cavidad uterina. Visible como una colección líquida ovalada o redondeada rodeada por dos anillos ecogénicos. Es posible visualizar dicha estructura a partir de la quinta semana de gestación con ecografía transvaginal y a partir de las semanas 5 a 5,5 con ecografía transabdominal. El saco vitelino puede verse en el interior del saco gestacional a partir de la semana 5,5 con ecografía transvaginal y de las semanas 5,5 a 6 con ecografía transabdominal. El latido cardíaco, que en ocasiones puede ser detectado antes de ser visible el embrión, puede registrarse a partir de la sexta semana transvaginalmente y entre la semana 6 y 6,5 por vía transabdominal. A partir de las 6 semanas y 3 días, puede verse el embrión igual o mayor de 5 mm. de longitud, momento en el que debe verse latido cardíaco siempre que el embrión esté vivo. Aunque las fechas pueden sufrir cierta variabilidad, se acepta una variación no mayor de 0,5 semanas. Puede determinarse la edad gestacional basándose en estos criterios.

Desde la sexta semana hasta el final del primer trimestre, la edad gestacional se correlaciona perfectamente con la longitud craneocaudal (LCC) del embrión o el feto. El término embrión se aplica hasta el final de la organogénesis a la décima semana de gestación; el término feto se aplica a partir de dicho momento. La LCC es la longitud del embrión desde la parte más


alta de su cabeza hasta la parte más baja del torso. Es la medida más larga del embrión, excluyendo el saco vitelino y las extremidades. La medida de la LCC proporciona una determinación fiable de la edad gestacional. A partir de las 12 ó 13 semanas de gestación, el valor de la LCC en el feto, más grande y desarrollado, resulta menos fiable. En este momento, la LCC se ve afectada por la posición del feto, siendo su valor menor cuando el feto se encuentra con la columna flexionada y mayor cuando está extendida.

La precisión en la determinación de la edad gestacional con ecografía, con un intervalo de confianza del 9.5%, es de aproximadamente  0.5 semanas durante el primer trimestre. Es decir, el cálculo de la edad gestacional con ecografía coincide en el 95% de los casos con la edad exacta, con una variabilidad de 0.5 semanas.

CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRES

Han sido propuestos muchos parámetros ecográficos para el cálculo de la edad gestacional durante el segundo y tercer trimestre. Entre ellos se encuentran

distintas mediciones tales :

Diámetro

bip’ arietal (DBP),

circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA), longitud del fémur (LF), longitud de otros huesos largos, y distancia binocular, así como combinaciones de dos o más medidas fetales (el DBP corregido, DBPc) o fórmulas compuestas. Las medidas de partes corporales anormales en el feto no deben ser utilizadas en la determinación de la edad gestacional.

MEDIDAS DELA CABEZA FETAL

Se utiliza tres parámetros o medidas diferentes de la cabeza fetal: El diámetro biparietal (DBP), el DBP corregido (DBPc) y la circunferencia cefálica (CC). Todas ellas se toman en cortes ecográficos axiales de la cabeza femoral a través de los tálamos y del cavum septum pellucidum. El DBP se mide desde


la superficie craneal externa más alejada del mismo. El diámetro occipitofrontal (DOF) se obtiene igualmente en el plano axial, y abarca desde mitad de calota a mitad de calota, a lo largo del eje más largo de la cabeza fetal. Esta última medida se utiliza junto con el DBP para calcular el DBPc a través de la fórmula.

DBPc =

DBPDOF  / 1.265 

La razón de ser del DBPc estriba en que representa el DBP de la cabeza femoral estándar morfológicamente (aquella con una cociente DOF/DBP de 1.265) para el mismo plano de corte. Para determinar la edad gestacional a partir del DBPc se utilizan las mismas tablas o fórmulas que para calcular la edad gestacional a partir del DBP.

La CC es la longitud del perímetro externo del cráneo, tomada en el mismo plano axial que las medidas anteriores. Puede medirse utilizando una elipse de que disponen la mayoría de aparatos ecográficos. Alternativamente, puede calcularse a partir de los márgenes externo a externo del DBP y DOF :

CC = 1.57 x [ ( DPB de margen externo a margen externo) + (DOF de margen externo a margen externo) ]

Aunque resulta más sencillo medir el DBP que el DBPc o la CC, el DBP tiene el inconveniente de que es la única de las tres medidas que no contempla la morfología de la cabeza, lo cual significaría que dos cabezas de igual anchura pero diferente longitud tendrían el mismo DBP; sin embargo, la cabeza fetal de longitud mayor tendría unos DBPc y CC mayores. Utilizando el DBPc o la CC, al feto con longitud mayor del cráneo se le asignaría una edad gestacional mayor que a aquél con longitud menor, mientras que usando el DBP ambos tendrían la misma edad gestacional.


LONGITUD DEL FÉMUR (LF)

Frecuentemente se utiliza la longitud de la diáfisis osificada del fémur fetal como factor predictivo de la edad gestacional. Es necesario que la medición sea precisa para que el cálculo de la edad gestacional sea fiable. La totalidad del fémur debe incluirse en la imagen pero no debe incluirse en la medición la reflexión ecogénica correspondiente a la epífisis cartilaginosa.

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

La circunferencia abdominal (CA9 es la longitud del perímetro externo del abdomen fetal, medida en un plano transversal a través del estómago y de la porción intrahepática de la vena umbilical.

La CA puede calcularse también, obteniéndose resultados equivalentes, a partir de dos diámetros abdominales (DA) ortogonales, uno anterioposterior y otro transversal, medidos en la misma imagen.

CA = 1.57 x (DA1 + DA2) La edad gestacional puede calcularse a partir de las medidas de la cabeza, abdomen o fémur fetales y a través de tablas o fórmulas que muestran el valor medio de cada una de las medidas para una determinada edad. También pueden utilizarse fórmulas compuestas que combinan distintas medidas para calcular la edad gestacional.

La precisión en la determinación de la edad gestacional oscila en torno a 1.2 semanas durante las semanas 14 a 20 de gestación con la medición de la CC y el DBP corregido y el torno a 3.5 semanas al final del tercer trimestre con la medición de la longitud del fémur. A medida que avanza el embarazo, cada uno de los parámetros se hace menos exacto. La precisión de las dos mediciones de la cabeza fetal que tienen en cuenta la morfología de la misma.


El DBP corregido y la CC, es igual entre ellas pero mayor que para el DBP a lo largo del embarazo. En el segundo trimestre, son precisamente estas dos medidas las más precisas a la hora de determinar la edad gestacional. Durante el tercer trimestre, son igualmente válidas las medidas del DBP corregido, la CC, la LF y las fórmulas compuestas para determinar la edad gestacional.

La fórmula compuesta utilizan dos o más medidas para calcular la edad gestacional. Una desventaja potencial del uso de dichas fórmulas deriva del hecho de que puede ocultar una medición anormal o alguna anomalías existente. Por ejemplo, en un feto con displasia esquelética que presente huesos largos de escasa longitud y tamaño de la cabeza normal, el cálculo de la edad gestacional por medio de la fórmula compuesta será menor del que realmente corresponde a su edad, con un valor entre la que corresponde para el DBP corregido y la que corresponde APRA la LF corta. Como resultado, la LF podría no aparecer como anormalmente pequeña al compararla con esta edad gestacional.

DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

El método de abordaje recomendado para determinar la edad gestacional en la primera ecografía. En el segundo y tercer trimestre, depende básicamente de los parámetros de que se disponga puesto que la precisión de dos o más medidas es similar. En algunos casos, particularmente cuando la primera ecografía se realiza ya avanzada la gestación, debe decidirse si utilizar criterios clínicos o ecográficos para determinar la edad gestacional. Como regla general, recomendamos utilizar los criterios ecográficos hasta la semana 26 de gestación y la fecha de la última regla (si se recuerda con exactitud) a partir de entonces.

Debido a que las mediciones fetales son cada vez menos exactas a la hora de determinar la edad gestacional a medida que avanza la gestación, no debe alterarse la edad calculada en la primera ecografía en exploraciones


sucesivas. La determinación de la edad en cualquier momento tardío del embarazo debe basarse en el estudio ecográfico inicial; a partir de la edad gestacional asignada en la primera ecografía, se añaden las semanas transcurridas

desde

la

realización

de

dicha

prueba.

En

sucesivas

exploraciones, deben compararse las distintas medidas fetales (DBP, DOF, CA y LF) con los valores estándar de dichas medidas para la edad gestacional correspondiente según la primera exploración ecográfica, para determinar si el tamaño del feto es el adecuado.

CÁLCULO Y VALORACIÓN DEL PESO

Cálculo del peso fetal

Antes de la disponibilidad de los ultrasonidos, el único método del que se disponía para calcular el tamaño del feto era la exploración manual del abdomes materno. No obstante, la exploración física sólo proporciona una aproximación grosera del peso fetal ya que las dimensiones del útero a la palpación de ven influidas por gran número de factores distintos al tamaño del feto. Entre los que se encuentran el volumen de líquido amniótico, la presencia de fibromas y la obesidad materna.

La medición ecográfica de diferentes partes fetales permite un cálculo directo del tamaño del feto. Se han propuesto numerosas fórmulas para calcular el peso fetal a partir de una o más de las siguientes mediciones corporales del feto: Cabeza (DBP o CC), abdomen (DA O CA) y fémur (LF).

También se han utilizado otras medidas como la circunferencia del muslo.

La fiabilidad de la fórmula depende de la exactitud en la predicción del peso en ecografías de fetos cuyo parto esté próximo. Una medida importante de esta fiabilidad es el intervalo de confianza del 95%., si este intervalo de


confianza es, por ejemplo, 18%, entonces el peso estimado caerá en el 18% del peso actual en el 95% de los casos y el error será mayor del 18% en sólo un 5% de los casos. Cuanto más estrecho sea el intervalo de confianza, mayor será la fiabilidad de la fórmula.

Numerosos estudios publicados ofrecen información acerca de cómo poder calcular la exactitud de la fórmula.

Deben tenerse en cuenta los siguientes puntos : 

La exactitud de las fórmulas utilizadas para calcular el peso aumenta a medida que lo hace el número de partes corporales medidas hasta tres. Se consigue una medición más exacta cuando se toman medidas de la cabeza. Abdomen y férmur. Sin embargo, la incorporación de la medida de la circunferencia del muslo no parece aumentar la precisión de la fórmula.

Incluso basándonos en las mediciones de la cabeza, abdomen y fémur, la predicción del peso con ecografía tiene un intervalo de confianza del 95% de al menos  15%. Basados en mediciones del abdomen y, o bien de la cabeza o bien del fémur el intervalo es al menos  16 – 18%. La precisión disminuye significativamente cuando sólo se utilizan medidas del abdomen.

Se ha estudiado el efecto de algunos factores sobre la precisión en el cálculo del peso. La precisión parece menor en fetos con peso por debajo de los 1.000 gramos que en fetos mayores, manteniéndose bastante constante en estos últimos. La exactiotud en la determinación del peso es menos precisa en mujeres diabéticas, las fórmulas que utilizan mediciones de la cabeza, abdomen y fémur tiene un intervalo de confianza del 95% de  24%, más ancho que el rango de  15% en la población general. La existencia de oligoamnios o de polihidramnios no influye en la precisión de la fórmula. Sin embargo, la calidad de la exploración sí parece hacerlo; en un estudio se ha


visto que parece existir un mayor precisión cuando las exploraciones son catalogadas de “buenas” comparado con aquellas “malas”, basándose en la habilidad para visualizar las partes anatómicas, aunque la diferencia no resultó estadísticamente significativa.

APROXIMACIÓN RECOMENDADA AL CÁLCULO DEL PESO FETAL

Debe intentarse el estudio ecográfico de las tres regiones anatómicas clave (cabeza, abdomen y férmur) en los planos apropiados. Si se consiguen las medidas de las tres estructuras, se recomienda usar la fórmula 1 para calcular el peso fetal, para lo cual debe uitilizarse el DBP corregido cuando se disponga de la medida del DOF y el DBP cuando no sea así. Otro cálculo alternativo, igual de preciso pero más aparatoso, consiste en utilizar la fórmula 1 cuando no se dispone de la medida del DOF y una fórmula basada en la CC, CA y la LF cuando se dispone del DOF. Cuando sólo sea posible obtener las mediciones correspondientes a la cabeza y al fémur, debe utilizarse la fórmula 2 o la fórmula 3. No debe calcularse el peso fetal cuando no sea posible medir el abdomen o la combinación del fémur y la cabeza. Utilizando el enfoque que puede conseguirse una precisión de  15% a 18% en el cálculo del peso fetal.

VALORACIÓN DEL PESO EN RELACIÓN CON LA EDAD GESTACIONAL

Cuando se realiza una ecografía en el tercer trimestre, deben definirse con exactitud la edad gestacional y el peso fetal. El cálculo de la edad gestacional puede basarse en la primera ecografía, datos clínicos o la toma de nuevas mediciones ecográficas. El peso fetal siempre se calcula a partir de mediciones tomadas en el momento de la exploración.

Debe establecerse una comparación entre ambos valores que permita determinar si el tamaño del feto es apropiado para su edad gestacional. Ello se consigue utilizando una tabla que muestra los valores normales del peso fetal en función de la edad gestacional.


Por ejemplo, supongamos que se realiza una ecografía obstétrica que estima una edad gestacional de 34 semanas. De acuerdo con el peso de 2.176 g corresponde al percentil 50, y unos pesos de 1714 g y 2687 g corresponden a los percentiles 10 y 90, respectivamente. Se considera apropiado para la edad gestacional un peso que se encuentre entre el percentil 10 y el percentil 90. por debajo o por encima de estos límites, se considera que el feto es pequeño o grande, respectivamente, para la edad gestacional.

Puede calcularse el peso ganado entre dos exploraciones ecográficas calculando la diferencia entre los valores de peso obtenidos en cada una de las pruebas. La forma de calcular si esta ganancia de peso es adecuada consiste en comparar esta diferencia con la tasa normal de crecimiento fetal en función de la edad gestcional. Estos datos indican que la media de la ganancia de peso fetal por semana aumenta progresivamente hasta la semana 37 de gestación, alcanzando una tasa máxima de 240 g por semana. Después de la semana 37, la tasa de ganancia de peso normalmente desciende en el feto normal. Cuanto más tiempo transcurra entre las dos exploraciones, más preciso será el cálculo de la ganancia de peso. Cuando el tiempo entre una y otra prueba es de, por ejemplo, sólo una semana, el cálculo de ganancia de peso no resulta fiable, puesto que el valor es muy pequeño o no existe.

Cuando

se

realizan

varias

exploraciones

ecográficas

puede

representarse gráficamente el crecimiento fetal en forma de diagrama o curva de crecimiento. Puede representarse el peso fetal calculado en función de la edad gestacional; la curva de crecimiento fetal se superpone a las líneas que representan los percentiles 1, 10, 50, 90 y 99. otro método consiste en presentar el percentil de peso calculado en función de la edad gestacional. Con este método, la representación del crecimiento fetal normal aparece como una línea horizontal, que indica que el peso se mantiene en un determinado percentil a lo largo de la gestación. Una línea que muestre una pendiente hacia abajo indica una tasa de crecimiento por debajo de lo normal, mientras que la existencia de una línea ascendente indica un crecimiento acelerado.


El cálculo de los percentiles de peso y la representación de las curvas de crecimiento se realiza de una forma más sencilla con la ayuda de ordenadores, muchos de los cuales cuentan con esta función. No obstante, pueden obtenerse resultados similares con la ayuda de una calculadora y la representación manual de los datos.

ANOMALÍAS DEL CRECIMIENTO FETAL

FETO DE MAYOR TAMAÑO

El neonato (o feto) grande para la edad gestacional (GEG) se define como aquél cuyo peso sobrepasa el percentil 90 para la edad gestacional. La macrosomía, un concepto relacionado, se define más frecuentemente por un peso superior a los 4.000 g. Ocasionalmente se utiliza otros límites de peso (4,100 g o 4,500 g). estas desviaciones del crecimiento normal se presentan con frecuencias distintas y su morbilidad y mortalidad son diferentes en madres diabéticas con respecto de la población general. Por tanto, consideraremos separadamente a estos dos grupos de pacientes.

POBLACIÓN GENERAL

El 10% de los niños tiene un peso al nacimiento que se sitúa por encima del percentil 90 siendo considerados niños GEG. El 8% al 10% de todos los recién nacidos pesan más de 4.000 g al nacimiento y se consideran macrosómicos. Los factores de riesgo de los fetos macrosómicos o GEG incluyen la obesidad materna, la diabetes, una historia previa de fetos GEG, la gestación prolongada (más de 40 semanas), una excesiva ganancia de peso durante el embarazo, la multiparidad y la edad materna avanzada.

Los fetos de gran tamaño tienen una mayor morbimortalidad perinatal debido, en gran parte, a complicaciones obstétricas. En ellos es más frecuente que se produzcan distocias del hombro, fracturas y parálisis del facial y del


plexo braquial a consecuencia de partos traumáticos. En estos embarazos también se encuentra significativamente aumentada la incidencia de asfixia perinatal, aspiración de meconio, hipoglucemia neonatal y otras complicaciones metabólicas.

El método más directo para diagnosticar los fetos macrosómicos o GEG consiste en calcular el peso fetal a partir de las medidas ecográficas. Un peso por encima del percentil 90 para la edad gestacional explica la presencia de un feto GEG, mientras que u peso calculado por encima de 4.000 g indica que se trata de un feto macrosómico. Aunque el cálculo del peso es menos preciso cuando se trata de fetos de gran tamaño que cuando se estudian fetos de peso normal, puede considerarse un método aceptable para el diagnóstico de fetos GEG y macrosómicos. Los valores predictivos positivos se encuentran en torno al 51% para fetos GEG y al 67% para aquellos macrosómicos. Se han propuesto otros parámetros ecográficos, pero se ha demostrado que su sensibilidad y/o valores predictivos positivos son menores que los del peso fetal calculado.

MADRES DIABÉTICAS

Los fetos de madres con diabetes gestacional insulinodependiente están expuestos a altos niveles de glucosa a lo largo del embarazo y, como consecuencia, producen también elevadas cantidades de insulina. Ello provoca un sobrecrecimiento del tronco y de los órganos abdominales fetales mientras que la tasa de crecimiento de la cabeza y del cerebro ipermanece normal. Por eso, estos fetos tienden a presentar proporciones corporales diferentes de las que muestran otros fetos de madres no diabéticas. Las mediciones efectuadas en fetos de madres diabéticas muestran un crecimiento acelerado del tórax y del abdomen que comienza entre las semans 28 y 32 de gestación.


La incidencia de fetos GEG y de macrosomía en hijos de madres diabéticas es de un 25% a un 42% en el primer caso y de un 10% a un 50% en el segundo. Hasta un 12% pesan más de 4.500 g al nacimiento. Es más frecuente que se presenten complicaciones perinatales en fetos macrosómicos de madres diabéticas que en los hijos de madres no diabéticas. Por ejemplo, la distocia del hombro se presenta en el 31% de los fetos macrosómicos de madres diabéticas mientras que sólo lo hace en un 3% a un 10% de fetos de madres no diabéticas.

Se han propuesto gran variedad de parámetros ecográficos (medidas, fórmulas y relaciones) para el diagnóstico de fetos GEG y macrosómicos de madres diabéticas. Los criterios ecográficos presentan unos valores predictivos positivos mayores y unas sensibilidades superiores en este grupo qu elos que se utilizan en la población general, en parte debido a la mayor prevalencia de fetos de gran tamaño en madres diabéticas.

Igual que ocurre en la población general, la aproximación más directa al diagnóstico de fetos GEG y macrosómicos en los hijos de madres diabéticas se consigue con el cálculo ecográfico del peso fetal. Un feto cuyo peso estimado se encuentra por encima del percentil 90 para la edad gestacional tiene una probabilidad del 74% de tratarse de un feto GEG, comparado con la probabilidad del 19% cuando el peso calculado se encuentra por debajo de dicho percentil. Un peso calculado por encima de 4.000 g se asocia con una probabilidad del 77% de macrosomía que pasa a ser del 86% cuando el peso sobrepasa los 4.500 g. El riesgo de macrosomía cuando el peso calculado es menor de 4.000 g es de sólo el 16%. El cálculo del peso fetal es importante a la hora de programar el mecanismo del parto puesto que puede contraindicarse el parto vaginal cuando se trata de fetos macrosómicos de madres diabéticas.


RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

El retraso del crecimiento intrauterino (CIR) es una desviación del crecimiento fetal que habitualmente se define cuando el peso fetal se encuentra por debajo del percentil 10 para la edad gestacional. También se conoce como feto pequeño para la edad gestacional. Muchos de los casos de retraso del crecimiento fetal se deben a insuficiencia placentaria. Tanto primaria como secundaria a patología materna de tipo hipertensión enfermedades del colágeno. Nutrición deficiente o abuso de sustancias. También puede ser consecuencia de una anomalía cromosómica (por ejemplo, trisomía 18) o de una infección intrauterina (por ejemplo, citomegalovirus)(.

En muchos casos no es posible determinar prenatalmente la causa directa del CIR. No obstante, independientemente de la etiología, los fetos con CIR tienen un mal pronóstico y presentan mayor morbilidad y mortalidad que los fetos normales. Su tasa de mortalidad es cuadro a ocho veces la correspondientes a los fetos sin CIR. La mitad de los neonatos con CIR que sobreviven padecen enfermedades a corto o largo plazo entre las que se incluyen la neumonía por aspiración de meconio o enfermedades metabólicas.

El CIR ha sido clasificado como simétrico o asimétrico. Los fetos con retraso del crecimiento simétrico tienen un tamaño proporcionalmente reducido, mientras que en aquellos con CIR asimétrico el abdomen fetal es desproporcionadamente

pequeño

en

relación

con

la

cabeza

y

las

extremidades. No obstante, existe un solapamiento considerable entre estos dos grupos por lo que, probablemente, la diferenciación no resulte útil clínicamente.

Se han propuesto numerosos criterios ecográficos, tanto con ecografía convencional como con el modo Dopler, para el diagnóstico prenatal del CIR. Para considerarse útil en le diagnóstico, el criterio debe detectar un porcentaje sustancial de casos de CTR (es decir, su sensibilidad debe ser elevada) y la


obtención de un resultado positivo debe corresponderse con una alta probabilidad de retraso del crecimiento (es decir, su valor predictivo positivo debe ser alto). De la misma forma, para ser válido a la hora de excluir casos de CIR, dicho criterio debe tener una elevada especificidad y un alto valor predictivo negativo.

Se muestra las características de los criterios utilizados con ecografía convencional para el diagnóstico de CIR, en orden creciente de su valor predictivo positivo. El mejor criterio es la relación CC/CA. Que posee un valor predictivo positivo del 62%. Es importante saber que no puede realizarse un diagnóstico fiable de CIR, incluso a través de estos criterios, ya que más de un tercio (38%) de los fetos con un cociente CCC/CA anormal no tiene retraso del crecimiento. El resto de los parámetros tienen valores predictivos positivos incluso menores: Siete de los nueve parámetrtos que se muestran en la tabla tienen valores predictivos positivos por debajo del 50%.

Los criterios utilizados para le diagnóstico de CIR con ecografía Doppler estudian el flujo sanguíneo en la circulación fetoplacentaria o ulteroplacentaria, ambas esenciales para la nutrición y oxigenización del feto. No obstante, estos criterios no son mejores que los utilizados con ecografía convencional para el diagnóstico de CIR. De hecho, los valores predictivos positivo de los criterios utilizados con el modo Doppler se encuentran en el rango del 11% al 57%, por lo que su uso no puede considerarse fiable en el diagnóstico del CIR. Sin embargo, el modo Doppler puede resultar útil a la hora de determinar el pronóstico de los fetos con CIR. En los fetos con retraso del crecimiento, la presencia de un flujo diastólico invertido en la arteria umbilical comporta un pésimo pronóstico; la ausencia de flujo diatólico o una relación entre el flujo sistólico/diastólico elevada se asocia a una elevada probabilidad de distrés fetal durante el parto, necesidad de admisión en una unidad de cuidados intensivos y alta mortalidad.


Aunque ningún criterio aislado permite un diagnóstico seguro de CIR, existe tres parámetros clave que pueden ser utilizados en combinación para establecer el diagnóstico con mayor seguridad. 

Peso fetal.

Volumen de líquido amniótico

Estado de presión de la sangre materna (hipertensa o normal).

Aunque se ha propuesto otros parámetros para el diagnóstico del CIR, éstos pueden ser ignorados puesto que no aportan ninguna información adicional significativa.

Los tres parámetros clave pueden combinarse e incluirse en una tabla que permita un diagnóstico de seguridad se CIR o de exclusión de retraso del crecimiento en muchos casos. Para cualquier edad gestacional, volumen de líquido amniótico (determinado subjetivamente) y estado de presión de la sangre materna. Cuando el peso fetal estimado se encuentra por debajo del valor mínimo, puede establecerse con seguridad el diagnóstico de CIR. Si el peso calculado se sitúa por encima del valor máximo, prácticamente puede excluirse el CIR. El diagnóstico es indeterminado cuando el peso fetal se encuentra entre los dos valores.

Cuando se conoce la edad gestacional precisa obtenida a partir de una ecografía realizada antes de la semana 20 de gestación, puede usarse una regla sencilla, utilizando únicamente el valor mínimo en la columna adecuada, puede establecerse el diagnóstico de CIR cuando el peso fetal calculado se encuentre por debajo de este valor y puede excluirse CIR cuando se encuentre por encima. Para ilustrar la utilidad de esta tabla en el diagnóstico de CIR, consideremos un caso en que la edad gestacional sea de 34 semanas (determinada en un ecografía realizada en la semana 24). Exista moderado oligoamnios y la tensión sanguínea materna sea normal. Basándose si el peso fetal calculado está por debajo de 1.853 g, puede establecerse el diagnóstico


de CIR con seguridad, y si está por encima de 2177 g puede excluirse la presencia de un retraso del crecimiento. Un peso que se sitúe entre los dos valores establece un diagnóstico indeterminado de CIR. Si la edad gestacional se determinó con una ecografía realizada en la semana 12, puede realizarse un diagnóstico de CIR si el peso se encuentra por debajo de 1.853 g y excluirse si está por encima de 1.853.

La utilización de esta tabla es un método práctico y fiable en el diagnóstico prenatal del CIR. Una vez establecido el diagnóstico de retraso de l crecimiento el estudio puede complementarse con el modo Doppler, que ayuda a determinar el pronóstico, por último, ante un caso de CIR, debe hacerse un intento por determinar la causa, bien sea de origen materno o fetal. El estudio de las causas maternas debe incluir una exploración física y análisis bioquímica dirigidos a la exclusión de la hipertensión, patología renal y otras condiciones maternas que pueden provocar retraso del crecimiento intrauterino. La evaluación de las causas fetales debe comenzar con la realización de una exploración ecográfica en busca de hallazgos que sugieran la presencia de una anomalías congénita o de patología viral (holoprosencefalia, manos apretadas, pies en mecedora, calcificaciones intracraneales). Si está presente alguno de estos hallazgos, la ambiocentesis o la muestra de sangre del cordón umbilical puede confirmar la presencia de una cromosomopatía. A veces, también es posible diagnosticar una etiología viral como causante del CIR por medio de estos procedimientos.

Los fetos con retraso del crecimiento que no padecen anomalías letales del tipo de la trisomía 13 ó 18 deben ser monitorizados a lo largo de la gestación, normalmente con una frecuencia semanal e incluso dos veces por semana. Debe valorarse el volumen de líquido amniótico, perfil biofísico, percentil de peso fetal y estudiarse el flujo Doppler en la arteria umbilical. Una tendencia al empeoramiento de cualquiera o varios de estos hallazgos ecográficos debe alertar para considerar la provocación del parto.


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2 MEDICIONES FETALES DEL CRECIMIENTO NORMAL