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EL GLAUCOMA

Diagnóstico y tratamiento OTROS TIPOS DE GLAUCOMA

El glaucoma es una enfermedad que se suele manifiestar después de haber cumplido los cincuenta. Cuando aparecen los síntomas, el nervio óptico y la vista están ya muy afectados. El glaucoma es una enfermedad grave, que, junto a la retinopatía diabética y a la degeneración macular asociada a la edad (vea el artículo Pérdida de la visión central en OS nº 61, agosto-septiembre 2005), representa una de las causas más frecuentes de ceguera. En el glaucoma el nervio óptico va dañándose progresivamente. El nervio óptico es el cable conductor que transmite el mensaje visual desde la retina hasta el cerebro, cuando se daña, la vista disminuye y puede perderse por completo. Por lo general, la causa del glaucoma es la dificultad que tiene el humor acuoso para ser evacuado. El humor acuoso es un líquido que ocupa la cámara anterior del ojo. Al romperse el equilibrio normal entre producción y evacuación del humor acuoso, éste se acumula en la cámara anterior y eleva la presión en el interior del ojo, lo que, a la larga, deteriora el nervio óptico. El uso de fármacos adecuados puede prevenir el daño del nervio y frenar la enfermedad. Pero es importante que 26

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sólo se tomen después de un diagnóstico preciso y siguiendo con exactitud las indicaciones del médico.

Varios tipos Existen diferentes tipos de glaucoma (vea el recuadro Otros tipos de glaucoma). Aquí hablaremos del más frecuente, el glaucoma crónico o de ángulo abierto, que es el que sufre el 90% de los pacientes afectados. Suele ser bilateral, es decir que afecta a ambos ojos. En este tipo de glaucoma, la evacuación del humor acuoso es deficiente, pero no está totalmente bloqueada, lo que conlleva un aumento de presión que no tiene por qué ser muy grande, pero sí mantenido en el tiempo. La consecuencia a largo plazo es el deterioro de la cabeza del nervio óptico. ¡Cuidado! No estamos hablando de las lágrimas (externas a la córnea), sino del fluido contenido en el interior de la cámara anterior del ojo. Al principio los daños afectan a la visión periférica y

Existen otros tipos de glaucoma menos frecuentes: • Glaucoma de ángulo estrecho o cerrado: es más frecuente entre personas con hipermetropía. La cámara anterior del ojo es más pequeña de lo normal y al humor acuoso le cuesta circular adecuadamente. • Glaucoma agudo: es la manifestación clínica más grave y llamativa del glaucoma de ángulo estrecho. La circulación del humor acuoso se bloquea por completo y la presión intraocular aumenta rápidamente, en pocas horas y se siente un gran dolor. Puede provocar náuseas y vómitos. El ojo se pone rojo y el paciente ve halos en torno a las luces. Es imprescindible actuar con rapidez cuando se produce y acudir de inmediato a urgencias, porque el nervio óptico puede dañarse de forma irreversible en pocas horas. • Glaucoma de tensión normal: es una variante del glaucoma crónico en el que la presión intraocular es normal; la causa es desconocida, pero podría ser un insuficiente aporte de sangre al nervio óptico. • Glaucoma pigmentario: es un tipo de glaucoma de ángulo abierto que se desarrolla con más frecuencia entre los varones y se manifiesta en edades más tempranas que el glaucoma crónico. • Glaucoma traumático: está causado por una herida, una quemadura o un trauma provocado por una contusión, una sustancia química. • Glaucoma congénito: muy poco frecuente, normalmente hereditario. Está presente desde el nacimiento y se manifiesta en las primeras semanas o meses de vida. Se relaciona con un desarrollo incompleto de los canales de drenaje del ojo durante la gestación.


son imperceptibles para quien los sufre. El campo visual se reduce lentamente a partir de los laterales. Es la llamada visión de túnel o telescópica (vea la ilustración de la derecha).Cuando la persona se da cuenta, el daño ya es grande.

Foto de la visión normal junto a una foto de visión de túnel

familia, debe acudir al oculista al cumplir los 50 años, aunque no note síntomas.

La presión no basta Durante mucho tiempo se ha asociado el glaucoma con una alta presión intraocular, es decir, la existente dentro del globo ocular, sin ninguna relación con la tensión arterial. En realidad la ecuación “presión intraocular alta = glaucoma” no siempre es correcta. En torno al 20% de los pacientes afectados de glaucoma crónico tiene una presión intraocular normal. Y, además, el 70% de las personas con presión intraocular alta nunca desarrollarán glaucoma. La presión intraocular la mide el oculista con un instrumento especial. En general, se considera normal una presión de 14 a 16 mmHg; una presión por encima de 21 mmHg se considera un factor de riesgo para el glaucoma. Algunas personas toleran una mayor presión intraocular que otras. Para establecer un diagnóstico y un posible tratamiento farmacológico el médico debe valorar, además de la presión del ojo, otros factores de riesgo. En el grupo con mayor riesgo de padecer glaucoma se incluyen: – Los mayores de 50 años. – Personas que tengan antecedentes familiares. El glaucoma crónico en particular puede ser hereditario. – Personas que hayan sufrido heridas o traumatismos en el ojo. – Personas con una miopía elevada. – Personas que necesitan tratamiento a base de corticoides durante largos periodos, pues se trata de fármacos que elevan la presión intraocular. – Personas con enfermedades cardiovasculares o diabetes. Cuando una persona tiene uno o más factores de riesgo y, sobre todo, quien tenga algún caso de glaucoma en la

Cómo se hace el diagnóstico El objetivo del tratamiento del glaucoma crónico es frenar su evolución, pues el

defecto de campo visual existente ya es irreversible. De ahí la importancia de proceder al diagnóstico precoz. Para diagnosticar el glaucoma lo primero que se hace es una tonometría, es decir, se toma la presión intraocular. Después se procede a un examen visual de la cabeza del nervio óptico (oftalmoscopia)

ANATOMÍA DEL OJO En la parte anterior del ojo hay un pequeño espacio llamado cámara anterior. Ésta es la zona del ojo que se encuentra entre la córnea (la estructura transparente que recubre el ojo) y el cristalino (la estructura transparente que está detrás del iris y ayuda a enfocar la luz en la retina). Un fluido claro, llamado humor acuoso, fluye por dentro de la cámara anterior para humedecer y nutrir los tejidos circundantes y para mantener la forma plena del ojo. Este

fluido no debe confundirse con las lágrimas que bañan la superficie externa de la córnea. El fluido es producido por el cuerpo ciliar, que está detrás del iris. Después de haber entrado en la cámara anterior, el fluido sale a través del “ángulo” formado por la córnea y el iris, donde se sitúa un tejido llamado malla trabecular. Si el fluido no drena correctamente, aumentará la presión dentro del ojo y a la larga el nervio óptico puede resultar dañado.

Lugar de evacuación del humor acuoso Humor vítreo Retina Córnea

Cámara anterior

Cristalino

Iris Recorrido del humor acuoso

Cabeza del nervio óptico Lugar de producción del humor acuoso

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y en casos especiales se hace un examen de su funcionalidad (campimetría). • Tonometría. Es la medida de la presión intraocular. Se practica con el tonómetro que es un instrumento que el médico apoya ligeramente sobre la córnea, después de haber puesto unas gotas anestésicas en el ojo para reducir las molestias. El examen dura un par de minutos como mucho; no es doloroso ni conlleva riesgos para la córnea. El paciente debe llevar ropa cómoda y evitar, por ejemplo, una corbata o cualquier otra cosa que oprima el cuello. Después de la tonometría es conveniente esperar al menos dos horas antes de volver a ponerse unas lentes de contacto. En general, es suficiente con una sola medición, aunque si los valores obtenidos son dudosos, el examen se repetirá en distintos momentos del día (de hecho, la presión intraocular sufre variaciones significativas a lo largo el día). • Oftalmoscopia. Es el examen que permite examinar el fondo de ojo y visualizar el estado de la cabeza del nervio óptico. Para hacerlo, se dilatan las pupilas con unas gotas. El instrumento ilumina el interior del ojo y el médico puede valorar, entre otros datos, la forma, el aspecto y el color del nervio. El examen no es doloroso y dura pocos minutos, pero el efecto de las gotas (algo

molestas cuando hay mucha luz) que se usan para dilatar la pupila dura alrededor de dos horas. • Campimetría. Es un examen que sirve para medir el campo visual y la pérdida de visión periférica característica del glaucoma. El paciente debe fijar la vista en un punto, mientras unas luces intermitentes se iluminan alrededor de ese punto en diferentes partes del campo visual. La prueba, que se analiza con ayuda del ordenador y dura unos 30 minutos, dibuja un mapa de ambos campos visuales y de las posibles zonas donde ya exista perdida de visión. Más que para diagnosticar el glaucoma, sirve para verificar su progresión.

Fármacos: tratamiento indefinido La terapia del glaucoma persigue frenar su progresión. No existe un tratamiento curativo para el daño que ya existe. La decisión de iniciar un tratamiento para ralentizar el curso de la enfermedad no debe tomarse a la ligera. Una vez iniciado, los fármacos deben mantenerse de forma indefinida. Para decidir cuando se debe poner a tratamiento a un paciente, no basta con medir la presión intraocular (tonometría), debe

CUATRO PREGUNTAS SOBRE EL GLAUCOMA ¿Se puede conducir con glaucoma? Sí se puede conducir cuando el glaucoma se diagnostica pronto y no hay una restricción significativa del campo visual. En los estadios avanzados, por el contrario, existe el riesgo de no ver los coches, bicicletas, peatones que no se encuentren en el centro del campo visual. ¿La cafeína influye en la alta presión intraocular? La cuestión todavía se está debatiendo. Aunque no exista una respuesta definitiva, es mejor no abusar de la cafeína, sobre todo si tiene problemas cardiovasculares.

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¿La hipertensión arterial es un factor de riesgo para el glaucoma? No necesariamente. De hecho, las variaciones de la tensión arterial no se correlacionan con las variaciones de la presión intraocular. ¿El ejercicio físico baja la presión intraocular? El ejercicio aeróbico (caminar, nadar, montar en bicicleta) puede bajar la presión intraocular durante un tiempo. Existen, sin embargo, actividades físicas que pueden aumentar la presión, por ejemplo las que requieren gran esfuerzo como las carreras rápidas. Antes de decidir la práctica de una actividad física regular, es mejor hablarlo con el médico.

procederse a un examen completo del ojo, tal y como se ha explicado antes. Los medicamentos para el glaucoma son, en general, gotas de tipo colirio. Sólo ocasionalmente es necesario prescribir medicación por vía oral cuando las gotas no son efectivas por algún motivo. La eficacia de la terapia debe ser controlada por el médico con exámenes regulares cada tres o seis meses, si la presión intraocular permanece estable, y más a menudo, cuando la presión intraocular es muy alta y el nervio óptico ya está dañado. Las gotas se ponen en los ojos una o varias veces al día, según los casos. Son medicinas que hay que aplicar con cierta precaución y a las horas establecidas. No se trata de unas simples gotas como las que se usan a menudo para humedecer los ojos, sino de una medicación con potenciales efectos secundarios, como irritación ocular, visión borrosa de corta duración o incluso alteraciones cardiacas, respiratorias, etc. Por eso, es necesario que se siga el tratamiento con cuidado y que se consulte con el médico ante cualquier duda o problema que surja. Las gotas pueden provocar un poco de escozor pasajero. Los colirios de primera elección son los que contienen betabloqueantes como principio activo (el más usado es el timolol). Deben usarse con muchísima precaución en personas asmáticas, con problemas bronquiales y cardiacos y en diabéticos. Existen, no obstante, más posibilidades de tratamiento con otros grupos de fármacos. Cuando es necesario el tratamiento con pastillas, se prescribe sólo de forma temporal y bajo estricto control médico. Algunos fármacos están contraindicados o deben usarse con mucha precaución en caso de glaucoma. Entre ellos están los anticolinérgicos, una familia de fármacos usados a veces como antiespasmódicos (por ejemplo, contra los cólicos), determinados antidepresivos (especialmente los llamados tricíclicos) y algunos antihistamínicos usados para las alergias.

Un acuerdo con el médico Una vez iniciado el tratamiento del glaucoma, es importante seguir con mucho cuidado las indicaciones


LAS GOTAS PARA EL GLAUCOMA: CÓMO APLICARLAS Algunos consejos para conseguir mayores beneficios de los colirios para el glaucoma y el mínimo de problemas. – Una vez abierto, conserve el colirio en el frigorífico. Se trata de una solución estéril que debe mantenerse en las condiciones más estables que sea posible. El frío de la gota será la prueba que le indicará que efectivamente ha entrado en el ojo. – Lávese las manos antes de ponerse las gotas para evitar posibles contaminaciones. – Trate de evitar que la boquilla del envase entre en contacto con las ma-

del médico. En Estados Unidos un estudio de la Academia Americana de Oftalmología ha descubierto que el 50% de los pacientes no seguía de manera adecuada el tratamiento prescrito por el médico, mientras que el 90% de los médicos creían que los pacientes lo seguían al pie de la letra. El problema es que el tratamiento del glaucoma no es fácil, pues hay que aplicar medicamentos a intervalos regulares a lo largo del día. En ocasiones olvidan alguna toma o aplicación y otras veces se administran dosis equivocadas. Otro problema es que al tratarse de una enfermedad crónica y que durante mucho tiempo no produce síntomas, la persona tiende a olvidarse de la medicina con facilidad. Le ofrecemos algunos consejos para evitar estos problemas con los tratamientos: – No tenga miedo de preguntar al médico sobre su enfermedad o sobre los medicamentos. Cuando se comprende la importancia del tratamiento, se sigue con mayor interés. – Pídale al médico que simplifique todo lo posible el tratamiento: el menor número de fármacos las menos veces al día. – Hable con el médico para adaptar al máximo los horarios del tratamiento a su estilo de vida y a sus costumbres. – Pídale que le dé por escrito las prescripciones, dosis y horarios con letra clara que no le cueste trabajo entender. – Pida al médico que le explique con

exactitud los posibles efectos secundarios de cada fármaco. – Si le sirve de ayuda, puede anotar en un cuaderno cada vez que toma un medicamento para poder controlar el seguimiento del tratamiento.

El último recurso, la cirugía Si el uso de fármacos no es suficiente para reducir la presión intraocular y mantenerla en cifras razonables, es necesario recurrir a la cirugía láser para mejorar el drenaje del humor acuoso. El láser tiene la ventaja de que no se

nos o con sus ojos, para evitar posibles contaminaciones. – Mientras pellizca suavemente con los dedos de una mano el párpado inferior para crear un espacio, sujete el bote con la otra mano y haga caer una gota dentro del hueco creado. – Mantenga el ojo cerrado durante algunos segundos. Si debe ponerse distintas gotas, espere al menos diez minutos para evitar que un fármaco se lleve al otro. – Si se olvida de una de las aplicaciones, no ponga una doble dosis la vez siguiente.

necesita hacer una incisión en el ojo y es prácticamente indoloro. En el caso del glaucoma crónico, el láser se dirige específicamente a la zona denominada malla trabecular, donde se produce el drenaje. Esta intervención se denomina trabeculoplastia. En ocasiones la cirugía con láser no es suficiente y debe recurrirse a la cirugía convencional o trabeculectomía. Se trata de una intervención que no siempre es fácil y que puede tener graves complicaciones. Además, puede ser necesario proceder a más de una intervención. En el caso del glaucoma agudo, a veces hay que recurrir a cirugía urgente.

BAJO CONTROL Durante mucho tiempo se ha identificado el riesgo de glaucoma con una elevada presión intraocular. Después se ha visto que ambas circunstancias no siempre van unidas. Hay personas con presión intraocular alta que no desarrollan glaucoma y, al contrario, personas con presión intraocular normal que sí lo desarrollan. Está en discusión a qué personas debe medirse sistemáticamente la presión intraocular. Parece claro que debe vigilarse la presión intraocular cuando existen antecedentes familiares de glaucoma u otros factores de riesgo como diabetes, miopía elevada, uso

prolongado de corticoides, etc. La decisión de iniciar un tratamiento farmacológico debe ser muy meditada por parte del médico, porque una vez iniciado, hay que seguir con él durante toda la vida. Además, los medicamentos pueden causar diversos efectos secundarios. También es muy importante que el paciente siga el tratamiento con mucha atención, respetando horarios y dosis, y señalando al médico cualquier problema, duda o efecto no deseado. La terapia es verdaderamente eficaz, si se hace del modo correcto.

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