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ATENTOS A LAS SEÑALES DE ALARMA

Accidentes cerebrovasculares Son la tercera causa de mortalidad, la primera de discapacidad grave y la segunda de demencia. Y aunque los tratamientos son cada día más efectivos, la mejor receta es la prevención: una dieta sana, un poco de ejercicio, mantener el peso controlado y dejar de lado el tabaco.

También llamados ictus, ataques cerebrales, derrames cerebrales o apoplejías, los accidentes cerebrovasculares (en adelante ACV) se producen como consecuencia de la repentina interrupción del riego sanguíneo en una parte del cerebro, lo que conduce a la rápida destrucción de las neuronas afectadas. De ahí su gravedad. Muchos de los 100.000 españoles que lo sufren anualmente fallecen (es la tercera causa de muerte después de las enfermedades del corazón y el cáncer); y buena parte de quienes sobreviven mantienen secuelas tan graves que los dejan incapacitados física o psicológicamente durante el resto de su vida. Evidentemente, la prevención es vital; tan vital como reaccionar lo antes posible ante cualquier síntoma de alarma (vea, al lado, Ante la duda, llame al 112). Pero empecemos por el principio: ¿cómo se produce un ACV? Porque las causas son variadas y el tratamiento varía considerablemente según sea una u otra. No es lo mismo que el origen del daño cerebral sea un coágulo que bloquea el flujo sanguíneo, que lo sea una arteria cerebral que se ha roto y está además provocando un derrame.

ANTE LA DUDA, LLAME AL 112 Cuatro de cada cinco personas desconoce lo que es un ictus. Como es lógico también desconoce el riesgo de retrasar la atención médica y cuáles son sus síntomas; he aquí algunos de los más comunes: – Debilidad, entumecimiento o parálisis de una parte del cuerpo. – Dificultades para hablar o comprender. – Pérdida súbita de visión, total o parcialmente. – Vértigos, problemas de equilibrio o descoordinación de movimientos. – Dolor de cabeza muy intenso y repentino, sin razón aparente. Es posible que los síntomas desaparezcan por sí solos o que su origen sea otro (una migraña, una bajada de azúcar de la sangre, un problema de oído, etc.), pero por si acaso conviene llamar enseguida al servicio de urgencias (112) o dirigirse directamente a un hospital. Mientras tanto es importante que alguien vigile las constantes vitales del enfermo y se asegure de que está cómodo: es recomendable aflojarle la ropa y dejarle espacio a su alrededor para que respire libremente. Por cierto, aunque los ictus son más propios de personas mayores, entre un 25 y un 30% de los afectados tienen menos de 65 años.

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Puede ser isquémico o hemorrágico Así es como se denominan los dos tipos básicos de ictus (o ACV). Los dos se producen dentro del cerebro, pero tal y como le mostramos en la ilustración de abajo se producen de formas muy distintas. • Cuatro de cada cinco ACV son un ictus isquémico; un accidente causado por un coágulo que obstruye, total o parcialmente, el flujo sanguíneo de una arteria del cerebro. Este tipo de ictus recibe a su vez otras denominaciones según de dónde proceda el coágulo: trombosis cerebral, cuando se ha formado en una arteria del propio cerebro o en una que aporta directamente sangre a este órgano; y embolia cerebral, cuando el coágulo ha sido arrastrado hasta una arteria cerebral desde otra parte del cuerpo (como las grandes arterias del pecho, del cuello o, sobre todo, directamente del corazón). El resultado en ambos casos es el mismo: la progresiva inanición de las células de la zona del cerebro afectada, que

dejan de recibir oxígeno y nutrientes. Si el coágulo no se disuelve en unos minutos, las neuronas del área infartada empiezan a morir; pero además, a su alrededor, se desarrolla una zona en la que el riego sanguíneo queda seriamente comprometido, susceptible de sufrir los mismos daños en el intervalo de unas pocas horas (es lo que se llama zona de «penumbra isquémica»). • El ictus hemorrágico es el causante del resto de los casos de ACV (un 20% aproximadamente). En este caso se trata de la rotura de una arteria cerebral. Y, también aquí, en función de la localización del vaso roto, existen dos tipos diferentes: hemorragia intracerebral, cuando la arteria es interna y derrama su sangre dentro del propio cerebro; y hemorragia subaracnoidea, cuando la arteria rota está entre el cráneo y la superficie exterior del cerebro. Ambos tipos de ictus hemorrágicos son, en un primer momento, especialmente peligrosos, ya que suman tres lesiones sobre el cerebro: la interrupción de oxígeno y nutrientes a las neuronas (la isquemia), la presión de la sangre derramada sobre las zonas de alrededor

(lo que amplía los daños) y la reacción tóxica de esta sangre sobre las células del cerebro. Claro que no es menos cierto que muchos de los que sobreviven a un ictus hemorrágico se recuperan mejor que el resto.

Tantas causas como tipos de accidente No es lo mismo sufrir una hemorragia intracerebral que una trombosis cerebral o una embolia. Del mismo modo, se entiende que en función del tipo concreto de ACV sufrido se pueden identificar varias causas distintas. A saber: Si es por un coágulo Y dicho coágulo se ha formado dentro de una arteria cerebral (trombosis), la causa más común es la ateroesclerosis, que consiste en la acumulación de placas de ateroma (una mezcla de grasas, colesterol y calcio) en el interior de las arterias. Otras causas más raras son las enfermedades hematológicas, como

CUANDO LAS ARTERIAS CEREBRALES FALLAN

Trombo

Ictus isquémico Se produce cuando un coágulo obstruye una arteria cerebral, generalmente ya afectada por ateroesclerosis (que se manifiesta con placas de ateroma). Cuando Placa de ateroma el coágulo se forma en la misma arteria lo llamamos trombo; y hablamos entonces de trombosis cerebral. Cuando procede de otra parte del cuerpo se denomina émbolo; se trata entonces de una embolia cerebral.

Émbolo

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Accidente cerebrovascular (o ictus) Puede ser hemorrágico o isquémico. Según se trate de uno u otro sus consecuencias y su tratamiento serán distintos.

Ictus hemorrágico Tiene lugar cuando se rompre una arteria del cerebro. Una rotura que suele estar causada por la hipertensión o, con menos frecuencia, por un aneurisma o una malformación de dicha arteria.


las patologías ligadas a la proliferación anormal de glóbulos rojos o plaquetas; los estados de hipercoagulabilidad (cuando la sangre tiende a coagularse en exceso); la displasia fibromuscular (cuando las arterias son irregulares, una dolencia típica de mujeres jóvenes); o la vasculitis (la inflamación de los vasos sanguíneos). Si los coágulos son muy pequeños y sólo afectan a una mínima parte del cerebro (lo que se conoce como infarto lacunar), el accidente suele estar asociado a la hipertensión crónica y a la presencia de diabetes. En el caso de que el coágulo provenga de fuera del cerebro (embolia), lo más probable es que se haya formado como consecuencia de una fibrilación auricular (cuando el corazón se contrae arrítmicamente), o bien por una enfermedad de las válvulas cardiacas, una prótesis valvular (sobre todo si es mecánica) o, directamente, por un infarto de miocardio. Si es por una hemorragia La principal causa de ictus hemorrágico es la hipertensión; una dolencia que se caracteriza por la lenta y progresiva debilitación de las arterias, hasta el extremo de provocar su ruptura. Otra causa a tener en cuenta es la excesiva dilatación de la zona débil de una arteria, lo que se conoce como aneurisma. Y una tercera causa, mucho menos frecuente, es la malformación de un vaso sanguíneo del cerebro; y es que, aunque se estima que el 1% de la población nace con un problema de este tipo, la mayoría nunca presentará síntoma alguno.

La parálisis, el síntoma más común Si el flujo sanguíneo cerebral no se restablece en unos minutos, las neuronas empiezan a morir, lo que conduce irremisiblemente a una serie de lesiones físicas y mentales. Su naturaleza y gravedad varían según el tipo de accidente, su extensión y su localización concreta. • Una manifestación típica es la pérdida de fuerza (o parálisis) de una mitad del cuerpo (bien la izquierda o la derecha), fenómeno conocido con el nombre de hemiplejia. Esta parálisis puede afectar

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES CEREBRALES Control motor de: piernas tronco manos rostro

Control de las emociones

Sensibilidad de: piernas tronco manos rostro

Interpretación de los estímulos sensitivos Área visual

Área del lenguaje

Área auditiva

Los daños causados por un ACV serán unos u otros según sea la zona del cerebro afectada

a toda una mitad del cuerpo o sólo a ciertas partes, como la cara, el brazo o la pierna. • El ACV también puede provocar una insensibilidad más o menos acusada en una mitad del cuerpo. • Otro síntoma relativamente común es la dificultad para dominar el lenguaje oral o escrito, que se traduce en una dificultad para expresarse o comprender algo; es lo que se conoce con el nombre de afasia. También puede suceder que el lenguaje hablado sea perfectamente correcto, pero se articule mal; en este caso hablamos de disartria. • Es frecuente que los enfermos sufran una reducción del campo visual en alguno de los lados (el derecho o el izquierdo). • A veces, el paciente se comporta como si una mitad del mundo que le rodea no existiera: sólo lee la mitad derecha de una página, sólo atiende a las personas situadas a su derecha, sólo utiliza los objetos situados a la derecha… • Otras manifestaciones posibles son los problemas de equilibrio, los vértigos, la visión doble (diplopía), las dificultades para tragar o la incontinencia. • Cuando el ictus es hemorrágico puede presentarse además como un súbito e intenso dolor de cabeza acompañado de náuseas y vómitos.

• En los casos más graves, el enfermo sufre una disminución de conciencia que puede terminar desembocando en el coma o incluso en la muerte.

Del escáner al análisis de sangre Todos estas lesiones que acabamos de describir puede darse solas o bien asociadas unas con otras. El caso es que si no se tratan de forma rápida, para lo cual es imprescindible dirigirse inmediatamente a un hospital, pueden terminar siendo permanentes o incluso causar el fallecimiento del paciente. Aunque también es cierto que en ocasiones remiten de forma espontánea en las siguientes 24 horas (y a veces en apenas unos minutos); que es lo que se conoce como accidente isquémico transitorio (AIT). Sea como sea, el tratamiento no puede iniciarse sin un buen diagnóstico previo. En este sentido, los estudios de imagen neuronal son imprescindibles. Mediante la realización de un escáner (TAC) o una resonancia magnética el médico podrá determinar si el ictus es isquémico o hemorrágico y, pasadas unas horas, el lugar exacto donde se ha producido la lesión y su verdadera extensión (vea, OCU-SALUD Nº 65 ABRIL-MAYO 2006

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justo a la derecha, dos imágenes de ictus tomadas con un escáner). Además, puede ser necesario realizar otro tipo de pruebas para afinar el diagnóstico: • Si todo apunta a un ictus isquémico, es recomendable realizar una ultrasonografía (doppler). De este modo podrá verse más detalladamente el sistema vascular y conocerse si la causa es, por ejemplo, un estrechamiento de la arteria carótida. • Cuando se sospeche que el tipo de accidente es una embolia cerebral, un sencillo electrocardiograma (ECG) revelará si la causa ha podido ser una fibrilación auricular. En ciertos casos puede ser necesario completar el estudio con un ecocardiograma. • Con el análisis de sangre se pueden detectar dolencias que puedan influir en la evolución del paciente, como la anemia, la diabetes o la insuficiencia renal. Además es fundamental para descartar problemas de coagulación de la sangre, así como valorar el tipo de medicamentos que se pueden prescribir. • En el caso de que se trate de una hemorragia subaracnoidea que precise de una intervención quirúrgica, deberá realizarse una angiografía para localizar el punto concreto por donde se ha roto la arteria.

El tratamiento en sí Insistimos, un ACV es una emergencia médica. Cuanto antes se inicie el tratamiento, más posibilidades tendrá el enfermo de sobrevivir y mejores serán sus perspectivas de recuperación. Ya desde el primero momento, debe iniciarse un tratamiento de urgencia en el hospital, preferiblemente en una unidad especializada en este tipo de dolencias como son las unidades de ictus (vea, a la derecha, el recuadro La OCU reclama). Nada más llegar se trabajará para facilitar su respiración, hidratarle, controlarle la fiebre, el nivel de glucosa y la tensión arterial. Luego, una vez se ha establecido el tipo de ACV sufrido, el tratamiento se concreta más: Los medicamentos Si se diagnostica un ictus isquémico, el tratamiento ideal pasa por “desatascar” la arteria afectada; o lo que es lo mismo, disolver el coágulo que la bloquea. Hoy en día esto es posible mediante 30

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Ictus hemorrágico. El escáner del cerebro revela que se trata de un derrame; además señala con precisión su extensión: la mancha blanca corresponde a la sangre.

Ictus isquémico. Aquí el escáner indica que el daño cerebral lo causó un coágulo. La zona marcada es el tejido cerebral infartado; es oscura debido a la interrupción del riego.

una inyección de rtPA (activador tisular del plasminógeno), una réplica de una proteína natural del organismo que tiene la facultad de degradar el trombo. Sin embargo este tratamiento está muy condicionado por el desarrollo inicial del ACV, hasta el punto de que no puede emplearse si han pasado más de tres horas desde los primeros síntomas. Además no conviene utilizar el rtPA en los ictus más leves ni en los más graves, porque entonces el posible riesgo que conlleva su uso no compensa el beneficio. Cuando no se puede recurrir a este tratamiento, el objetivo pasa a ser evitar nuevos episodios isquémicos, para lo cual (y una vez estabilizada la situación del paciente) suele administrarse ácido acetilsalicílico como antiplaquetario (inhibe la agregación de las plaquetas, dificultando la formación de coágulos). En determinados tipos de ictus se prefiere el uso de anticoagulantes, pero tienen riesgos asociados. La utilidad de otros medicamentos, como los neuroprotectores, a día de hoy no está demostrada. Cuando se produce un ictus hemorrágico el objetivo es doble: controlar la tensión arterial y reducir, si es necesario, la presión ejercida por el derrame de sangre. Los medicamentos que se emplean para ello deben usarse con extremada prudencia. En el caso especial de una hemorragia subaracnoidea, un tipo muy concreto de neuroprotectores (los conocidos como bloqueadores del calcio) sí son útiles para evitar complicaciones posteriores.

Y el bisturí Los riesgos de una intervención quirúrgica son elevados (sobre todo entre las personas mayores), pero puede ser necesaria en determinados casos, como por ejemplo en las hemorragias debidas a lesiones estructurales accesibles, como un aneurisma o una malformación vascular.

La rehabilitación Salvo que el enfermo haya sufrido daños cognitivos (mentales) muy severos, es posible ayudarle a recuperar parte de las funciones que haya perdido. Como es lógico, cuanto más joven sea el afectado, mayores serán las posibilidades de recuperación, pero si hay un factor decisivo en este sentido es el propio programa de rehabilitación. La rehabilitación debe comenzar cuanto antes en el mismo centro donde haya sido atendido, idealmente en una unidad de ictus. Su efectividad dependerá en gran medida de que se trate de un programa integral; es decir, que coordine las terapias realizadas en el centro médico, con el posterior apoyo sociosanitario y asistencial en el hogar del enfermo. Las terapias tienen que aunar la recuperación de movimiento de las partes del cuerpo afectadas con la práctica de acciones cotidianas, como vestirse, comer o ir al cuarto de baño. Su práctica precisa de una buena dosis de paciencia y perseverancia, tanto para el enfermo como para quien le cuide, por lo que el soporte psicológico (y, eventualmente, farmacológico) para ambos resulta vital. Lamentablemente, tal y como


denunciamos en el Editorial del anterior número de OS (febrero-marzo 2006), la dotación de servicios sanitarios públicos especializados en daños cerebrales adquiridos está marcada por una penuria general. De hecho, en algunas comunidades (Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla y León, Ceuta, Extremadura, La Rioja, Melilla y Murcia) no existían en 2005 servicios específicos de rehabilitación para este tipo de pacientes.

Más vale prevenir Las personas que sufren aterosclerosis, los hipertensos y quienes tienen problemas cardiacos están particularmente amenazados por la posibilidad de padecer un ACV. La incidencia también aumenta con la edad; pero no conviene olvidar que entre 25.000 y 30.000 de los afectados anualmente son menores de 65 años. Y dada la peligrosidad inherente de un ACV, la mejor receta es reducir los factores que la favorecen. Reducir el riesgo – Seguir una dieta sana. Debe ser equilibrada y variada: rica en frutas, verduras, legumbres, cereales, pescados, aves y carne magra (sin grasa); lo que llamamos una dieta mediterránea. Por cierto, la revista The Lancet acaba de publicar un estudio que demuestra que tomar más de 5 raciones o piezas de fruta y verdura al día reduce el riesgo de

Tomar más de 5 raciones de fruta o verdura al día reduce el riesgo de ictus hasta un 26%.

ictus hasta un 26%. Es además una dieta absolutamente saludable para prevenir todo tipo de dolencias. – Practicar ejercicio. Es recomendable realizar algún tipo de actividad física de forma moderada durante al menos 30 minutos al día. – Luchar contra la obesidad. Una dieta sana y la práctica de algún ejercicio son las primeras medidas. Si no le funcionan, consulte a un médico. – Dejar de fumar. Consulte a su médico sobre las terapias más efectivas para abandonar este hábito. – Mantener a raya el colesterol. Para lo cual es preciso evitar los alimentos ricos en grasas saturadas, además de practicar algún ejercicio. – Controlar la hipertensión. Todos los adultos deberían medirse la tensión periódicamente. Las personas hipertensas, además, tienen que modificar los hábitos de vida: seguir una dieta sana, practicar ejercicio, controlar el peso, limitar el consumo de alcohol y reducir la ingesta de sal. Casos particulares – En las personas con un riesgo cardiovascular alto puede ser aconsejable tomar algún fármaco antiplaquetario como el ácido acetilsalicílico. Eso sí, sólo en el caso de que el médico se lo indique. – Quienes tienen problemas del corazón que aumentan el riesgo de tener émbolos (fibrilación auricular, por ejemplo) pueden necesitar un anticoagulante, como es el caso del conocido Sintrom. Prevención secundaria Si el ACV ya se ha producido, el tratamiento preventivo posterior para evitar futuros accidentes es más farmacológico. Generalmente se recurre a medicamentos específicos para controlar la hipertensión o para reducir el riesgo de coágulos, como es el caso del ácido acetilsalicílico o, si el paciente sufre de una cardiopatía embólica, un anticoagulante. En el caso de que el enfermo sufra una estenosis severa de la arteria carótida puede resultar necesario recurrir a la cirugía para practicar una intervención quirúrgica que consiste en “limpiar” el vaso por dentro, eliminando las placas de ateroma que dificultan el paso de la sangre (lo que se conoce como endarterectomía).

LA OCU RECLAMA La gravedad y las secuelas de un accidente cerebrovascular (ACV) dependen en gran medida del tiempo que transcurre desde que se produce hasta que el paciente llega al hospital, se le estabiliza y se le diagnostica el tipo concreto de ictus que ha sufrido. Y es que hasta entonces no se puede iniciar tratamiento médico alguno. Es más, uno de los tratamientos más novedosos contra el ictus isquémico, como es la administración de rtPA, no puede iniciarse si han trascurrido más de tres horas desde los primeros síntomas. La rapidez del traslado del paciente al hospital depende del propio paciente y de las personas que estén junto a él cuando sufra el ACV. Pero la rapidez en la estabilización y el diagnóstico posterior dependen ya del equipo médico del hospital. En este sentido, son innumerables los estudios que demuestran la relación que existe entre una atención médica temprana y la presencia de una unidad de ictus en el hospital. Y es que se trata de unidades especializadas en el manejo precoz de este tipo de pacientes, coordinadas por un neurólogo, y con medios específicos de diagnóstico como pueda ser la ultrasonografía doppler. Es por ello que además están mejor capacitadas para prevenir las complicaciones que se produzcan en las primeras 48 horas, así como para iniciar las terapias posteriores de rehabilitación. Lo cierto es que en junio de 2005 sólo existían 26 unidades de ictus en España, y muy desigualmente repartidas: mientras que en Cataluña había 7, en Cantabria, Castilla y León, y La Rioja aún no se había desarrollado ninguna. La OCU estima que se trata de un número insuficiente y reclama a las administraciones autonómicas más medios en este área. Allí donde no resulte posible la presencia de una unidad de ictus, los hospitales deben disponer al menos de un equipo especializado capaz de valorar los síntomas de un ACV en el propio área de urgencias, iniciar el tratamiento y, posteriormente, seguir la evolución del paciente mientras esté ingresado. Resulta evidente que la actitud pasiva que de forma tradicional se tenía frente al ACV, incluso entre los propios médicos, debe evolucionar. Se impone la necesidad de un cambio de modelo que promueva un rápido diagnóstico y tratamiento de este tipo de enfermos. D

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