Issuu on Google+

Fiche d'inscription 20...../20..... Ecole fréquentée: ....................................................................... Milieu d'accueil fréquenté: ....................................................... Année scolaire: .............. ème primaire/maternelle (*)

Identification de l'enfant

Joindre 3 vignettes de mutuelle

Nom: .......................................................................................... Prénom: ..................................................................................... Sexe: M-F (*) Né(e) le: ......./......./........... Lieu de naissance (localité + pays) : ............................................................................... Nationalité: ............................................... Langue maternelle: ................................................................ N° de registre national: ..........................................

N° de carte SIS: .......................................................

Adresse: ............................................................................................................................... N°: .......... Bte: ............ Code postal: ............................

Localité: ........................................

N° de téléphone des parents: ............................................... Adresse mail (facultatif): ................................................................................... Caisse d'allocations familiales: (joindre obligatoirement une copie du talon ou du versement bancaire) Nom de l'organisme:.................................................................... Numéro d'attributaire: ................................................................

Personnes responsables

Joindre une copie de la carte SIS et une copie de la composition familiale 1 ou copie du livret de mariage

1 Nom: ............................................................................................ Prénom: ............................................................ Sexe: M - F (*)

Etat civil (*) : Célibataire / Marié(e) / Divorcé(e) /Veuf(ve) / Famille monoparentale / Cohabitants légaux

Nationalité: ......................................................... Pays de naissance: .................................. Lien de parenté (*) : Mère / Tutrice / Belle - Mère / Père / Tuteur / Beau-Père / Autres (à préciser):.............................................................. Nbre d'enfants: ................ Adresse: ...................................................................................................................................................... N°: .......... Bte: .......... Code postal: ............................

Localité: ..........................................................

Profession: ................................................................................................................. Horaire flexible (*): oui (joindre attestation) / non Commission paritaire: ............ (voir fiche de paie) Statut (*) : Employé(e) / Ouvrier(ère) / Fonctionnaire / Demandeur(euse) d'emploi / Indépendant(e) / Sans profession / Omnio Autres (à préciser): .................................................................... Nom de l'employeur: ………….............................................................................. Tél bureau: ............/..................................... Suivez-vous une formation: Si oui, laquelle?........................................................... Organisme: ...................................... Niveau d'étude (*) : Primaire inférieur / Primaire supérieur / Secondaire inférieur / Secondaire supérieur / Postsecondaire / Supérieur type court / Supérieur type long / Master / Doctorat

2 1 La composition familiale est délivrée par l'administration communale de votre lieu de domiciliation. Vous pouvez l'obtenir gratuitement en précisant qu'elle est destinée au dossier scolaire. 1

* Entourer la bonne mention Fiche d'inscription

Version 0.1

28/05/2013


Nom: ............................................................................................ Prénom: ............................................................ Sexe: M - F (*)

Etat civil (*) : Célibataire / Marié(e) / Divorcé(e) / Veuf(ve) / Famille monoparentale / Cohabitants légaux

Nationalité: ......................................................... Pays de naissance: .................................. Lien de parenté (*) : Mère / Tutrice / Belle - Mère / Père / Tuteur / Beau-Père / Autres (à préciser):.............................................................. Nbre d'enfants: ................ Adresse: ............................................................................................................................... N°: .......... Bte: ............ Code postal: ................... Localité: ........................................... Adresse mail (facultatif): ............................................................. Profession: .............................. Horaire flexible (*) : oui (joindre attestation) / non Commission paritaire: ............ (voir fiche de paie) Statut (*) : Employé(e) / Ouvrier(ère) / Fonctionnaire / Demandeur(euse) d'emploi / Indépendant(e) / Sans profession / Omnio Autres (à préciser): .................................................................... Nom de l'employeur: .............................................................. Tél bureau: ............/..................................... Suivez-vous une formation: Si oui, laquelle?........................................................... Organisme: ............................. Niveau d'étude (*) : Primaire inférieur / Primaire supérieur / Secondaire inférieur / Secondaire supérieur / Postsecondaire / Supérieur type court / Supérieur type long / Master / Doctorat Personne(s) autorisée(s) à reprendre l'enfant, en dehors des parents 1. Nom et prénom: .......................................................... Adresse: ....................................................................... ...................................................................... Téléphone: .................................................................. 2. Nom et prénom: ......................................................... Adresse: ...................................................................... ...................................................................... Téléphone: ..................................................................

Joindre une copie de la carte d'identité

3. Nom et prénom: ...................................................... Adresse: ................................................................... ................................................................... Téléphone: ............................................................... 4. Nom et prénom: ...................................................... Adresse: ................................................................... ................................................................... Téléphone: ...............................................................

Personnes à contacter en cas d'urgence (autres que les parents) 1. Nom: ................................................ Téléphone: ............................................. Lien de parenté: ............................................. 2. Nom: ................................................ Téléphone: ............................................. Lien de parenté: ............................................. Autorisation de sortie Je soussigné(e) ................................................................................... autorise mon enfant à se déplacer dans le cadre des activités organisées. Autorisation d'utilisation d'image Je soussigné, ......................................................................................... lien de parenté:………………………............ Domicilié-e ..................................................................................................................................................... Tél: ............................................................................... AUTORISE/ONS L'utilisation d'image de mon enfant (nom, prénom) ......................................................................... né(e) le ........................................................ Pour accord des parents, certifient avoir pris connaissance du ROI de l'école et du ROI du Centre Coordonné de l'Enfance. Date et signature(précédées de la mention manuscrite "Lu et approuvé"):

ATTENTION! L'inscription n'est valable qu'une année scolaire.

2 * Entourer la bonne mention Fiche d'inscription

Version 0.1

28/05/2013


Fiche santé Nom:.................................................................... Prénom:........................................................... Date de naissance:........................................ Décharge médicale

Je soussigné……………………………..............., agissant en qualité de père/mère/tuteur(trice) de l’enfant, autorise les responsables à prendre les dispositions qui s’imposent en cas de maladie ou d’accident qui pourraient survenir à mon enfant durant les tranches horaires pendant lesquelles il leur est confié. Loisirs: (*) •

Quels sont ses loisirs favoris? ........................................................................................................................

Y a-t-il des activités/sports qu'il/elle ne peut pas pratiquer? ........................................................................... ....................................................................................................................................................................

Peut-il/elle pratiquer la natation? oui / non Sait-il/elle nager? Très bien / Bien / Moyen / Difficilement / Pas du tout

Sait-il/elle rouler à vélo? oui / non

Repas: (*) •

Y a-t-il des aliments qu'il/elle ne digère pas? oui / non Si oui, lesquels? ...........................................................................................................................................

A-t-il/elle un régime particulier à suivre? oui / non Si oui, lequel? ..............................................................................................................................................

Est-il végétarien / végétalien? oui / non

Santé: (*) •

Médecin traitant ou pédiatre:.............................................................. Téléphone: ...................................... Adresse: ......................................................................................................................................................

Etat de santé actuel? Très bien / Bien / Moyen

Est-il/elle soigné(e) par homéopathie? oui / non

Groupe sanguin: .................................

Poids: ................................ Taille: ................................. Pointure: .................................

Informations médicales: (*) •

Votre enfant a-t-il des allergies? oui / non Si oui, de quel type: Médicamenteuse / Alimentaire / Environnement / Autre Précisez lesquelles: ..................................................................................................................................... Précisez les précautions à prendre? ..............................................................................................................

Votre enfant a-t-il une maladie chronique? oui / non Si oui, laquelle? ...........................................................................................................................................

Votre enfant a-t-il subi une maladie ou intervention grave? oui / non Si oui, quand et lesquelles? ...........................................................................................................................

A-t-il été vacciné contre le tétanos? oui / non Date de la première injection: ........................................................ Date du dernier rappel: ..................................................................

3 * Entourer la bonne mention Fiche d'inscription

Version 0.1

28/05/2013


Si votre enfant prend des médicaments, veuillez nous fournir une attestation du médecin en mentionnant la raison, la posologie, la fréquence.

A-t-il/elle des difficultés sensorielles particulières? Porte-t-il/elle des lunettes? oui / non

Si oui, quelle dioptrie? ..........................................................

Porte-t-il/elle un appareil auditif? oui/ non •

Souffre-t-il/elle d'un handicap? oui / non

Si oui, lequel? ......................................................................

4 * Entourer la bonne mention Fiche d'inscription

Version 0.1

28/05/2013


L'enfant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de: OUI

Diabète

NON

Si OUI, quel est son traitement habituel/comment réagir? Quelles précautions particulières prendre? Merci de compléter si nécessaire.

Maladie cardiaque Epilepsie Affection de la peau Somnambulisme Insomnie Incontinence Maladie contagieuse Asthme Sinusite Bronchite Saignement de nez Maux de tête Maux de ventre Constipation Diarrhée Vomissements Mal des transports Autres:

Pour mise à jour Nom du signataire et lien de parenté:

Nom du signataire et lien de parenté:

Date:

Date:

Signature:

Signature:

5 * Entourer la bonne mention Fiche d'inscription

Version 0.1

28/05/2013


Fiche inscription