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SCHEDA MEDICA Reparto Falco Gruppo Santorso I SQUADRIGLIA COGNOME NOME NATO/A IL A RESIDENZA VIA TELEFONO NOME DEI GENITORI O DI CHI NE FA LE VECI RECAPITO TELEFONICO DURANTE IL PERIODO DEL CAMPO CODICE SANITARIO VACCINAZIONI ESEGUITE E DATA ULTIMO RICHIAMO Difterite ___/____/___ Rosolia ___/____/___ Epatite B ___/____/___ Tetano ___/____/___ Pertosse ___/____/___ Morbillo ___/____/___ Epatite A ____/____/___ MALATTIE DELL’INFANZIA GIA’ SUPERATE (barrare le caselle interessate) Morbillo Rosolia Varicella Pertosse Scarlattina Parotite VI Malattia MALATTIE DI CUI SOFFRE IL/LA RAGAZZO/A ED EVENTUALI CURE MALATTIE CURE

PRESENTA ALLERGIE? SE SI A COSA?

SI

NO

QUALI MEDICINALI SONO A LUI/LEI INCOMPATIBILI? QUALI POSSONO ESSERE USATI PER LA STESSA FUNZIONE? E’ FACILMENTE SOGGETTO/A A DISTURBI FISICI SE SOTTOPOSTO/A A SFORZI? (crisi cardiache…) HA INTOLLERANZE ALIMENTARI VERSO QUALCHE CIBO PARTICOLARE O E’ VEGETARIANO/A? SE SI TRATTA DI RAGAZZA: E’ GIA’ SVILUPPATA? ASSUME FARMACI DURANTE IL CICLO SE SI QUALI E IN CHE DOSAGGI:

SI

NO

SI

NO


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