Issuu on Google+

PRINCIPALES ENFOQUES TERAPEUTICOS EN LA HISTORIA DE LA FISIOTERAPIA PEDIATRICA. M. Lourdes Macias Considerando la enfermedad motriz cerebral como un trastorno complejo, el tratamiento habrá que considerarlo dentro de un marco de naturaleza orgánica, biológica, psicológica, educativa y social. Así el tratamiento debe tener en cuenta la naturaleza bio-psico-social del individuo, la familia y sociedad. Haciendo referencia en aspectos, será necesaria la intervención de un equipo multidisciplinario, donde los especialistas se encuentren unidos hacia un proceso de habilitación y adaptación del paralítico cerebral que le lleva a su máxima autonomía. En el tratamiento de los niños con PCI es fundamental el inicio temprano de la intervención terapéutica. Los equipos de atención temprana tienen como objetivo cubrir las áreas médicas, psicológicas, sociales y educativas, todas ellas necesarias para dar un tratamiento integral al niño y a su familia. El equipo multidisciplinario debe contar con los siguientes profesionales: neuropediatra, fisioterapeuta, psicólogo, psicomotricista o terapeuta en atención precoz, logopeda y asistente social. Es esencial la incorporación de la familia como papel importante para conseguir la adaptación de ésta a las necesidades del niño, complementando y reforzando el tratamiento en el manejo del niño en su hogar. Así, pues, el enfoque terapéutico del niño con PC se planificará considerando a la familia como núcleo imprescindible. Recordando los aspectos hacia donde se enfocará el tratamiento, podemos decir que tendrá que ser un conjunto de actuaciones técnicas, atenciones personales y acciones sociales, para obtener el máximo nivel de desarrollo físico, psicológico y social, siendo el niño el que marque el ritmo y las necesidades del desarrollo. La adaptación del niño dependerá tanto de las actividades del equipo profesional, de los padres y del propio niño, y todas ellas deben estar atendidas y dirigidas de forma conjunta y armoniosa en la relación padres-hijo, descartando la idea de una suma de actuaciones aisladas realizadas por diferentes profesionales. Todos los miembros del equipo deben compensar las privaciones de experiencia que tiene el niño, y es por eso que durante su infancia debe estar tratado en un centro de atención precoz con medios necesarios para cubrir su tratamiento integral. Básicamente el niño con PC empieza tratamiento de fisioterapia, especialista en fisioterapia pediátrica y desarrollo infantil y con la coordinación de los diferentes miembros del equipo. Ante un niño afecto de un trastorno motriz, el fisioterapeuta que trabaja en pediatría se debe plantear objetivos:


1-Tener un conocimiento profundo sobre el desarrollo normal de la postura y movimiento, desarrollo muscular y biomecánica, así como niveles de conducta y como afectan al niño y a la familia, conociendo, si es posible, su causa fisiológica, biomecánica o conductual. 2-Plantear y valorar el programa de entrenamiento, ambos, si es posible supervisados, lo cual ayudará a desarrollar la conducta motriz funcional en las actividades esenciales de la vida diaria. 3-Evaluar sistemáticamente los efectos del entrenamiento y tratamiento fisioterápico, valorando, también, la conducta del niño en las tareas funcionales. Es fundamental la intervención temprana terapéutica, para ello es imprescindible un diagnóstico precoz. El tratamiento puede iniciarse en los primeros meses de vida en los casos graves, pero en los casos no tan graves suelen iniciar el tratamiento entre los 8 y 12 meses. Cada vez es mayor el número de niños diagnosticados precozmente en el campo de la neurología infantil con la indicación de iniciar el tratamiento ante la aparición de los primeros síntomas, que ponen en evidencia un déficit, una limitación, un trastorno motriz o retraso psicomotriz, sin esperar a que aparezca el cuadro clínico completo. La sospecha de un trastorno motor casi siempre es sospechada por los padres que acuden al especialista. El profesional médico debe, por tanto, tener un adecuado conocimiento sobre el desarrollo normal y los primeros signos indicadores de PCI. Para un abordaje fisioterápico global es imprescindible una valoración cuidadosa, que se fundamenta en un adecuado conocimiento del movimiento normal, reacciones neuromotrices normales, desarrollo psicomotriz normal, control del movimiento y aprendizaje motriz, movimiento anormal, ortopedia, etc. Este conocimiento, básico en la formación del fisioterapeuta infantil, es el que nos dará una base sólida sobre la cual realizaremos un tratamiento adecuado. A lo largo de la historia han existido muchos métodos de tratamiento para la PCI. Esta variedad se entiende por la gran variedad de cuadros clínicos que nos podemos encontrar en un mismo diagnóstico. Algunos de los métodos de tratamiento ideados a través de los últimos años son: Collis, Pheps, Temple Fay, Doman Delacato, Bobath, Kabat, Rood, Pëto, Le Metayer y Votja; algunos de éstos trabajaron específicamente en el campo de la parálisis cerebral, otros con pacientes con otros trastornos neurológicos. Parece ser que cada método tiene algo de los métodos anteriores y también de los que han aparecido al mismo


tiempo. El fisioterapeuta infantil, rodeado de tal variedad de medidas terapéuticas, debe adoptar una postura no tanto ecléctica y evitar aplicar toda una serie de técnicas de efectos contradictorios. Sin embargo, como ninguno en particular es especialmente eficaz tampoco debe limitarse a un método particular excluyendo todos los demás. La mayoría de las aportaciones al campo de la fisioterapia pediátrica fueron desarrolladas por interpretaciones clínicas o teorías neurofisiológicas. Las técnicas fueron desarrolladas principalmente de una forma inductiva entre la verdad y el error clínico. Una excepción podría ser la educación conductiva desarrollada por Peto, que introdujo un método de educación a niños con alteraciones neuromotrices teniendo en cuenta los aspectos funcionales de la vida diaria. Los clínicos han tenido dificultad en demostrar, a través de la utilización de algunos métodos, la mejoría funcional y resultados de la conducta motriz, dudando de que la intervención activa intensiva tiene resultados evidentes en niños con P.C. Actualmente la intervención se basa en hallazgos de investigaciones recientes, cuyas bases están relacionadas con la ciencia del movimiento humano y que demuestran ser más efectivas que los métodos terapéuticos que, aún hoy en día, se están utilizando. Los estudios científicos en neurociencia y las investigaciones en la área de la ciencia del movimiento han aumentado nuestro conocimiento sobre movimiento normal, bases neurológicas y cómo afecta una lesión en el SNC. Sus hallazgos se han convertido, para los fisioterapeutas, a aumentar la base científica necesaria para la práctica. El conocimiento sustancial de lo que puede ser denominado "ciencia del movimiento" proporciona una oportunidad para reexaminar los conceptos teóricos, extendiéndolo a métodos tradicionales y a las técnicas de tratamiento usadas hoy en día. La ciencia del movimiento compone áreas relacionadas con: -La conducta motriz y el movimiento humano, cómo funcionan los músculos y como se adaptan a la inmovilidad y a la restricción impuesta externamente (biología muscular). -Cómo aprende el ser humano a controlar el movimiento y adquirir la habilidad en las actividades específicas motrices (aprendizaje motriz). -Las demandas intencionales de la acción y la relación entre intención y acción (psicología cognitiva). -La relación del entorno para la conducta (ecología humana o psicología del entorno).


Es muy probable que los nuevos métodos de intervención, basados en el concepto de acto y entrenamiento del control motor, cuya base científica está relacionada con el movimiento humano, nos ayuden a entender las estrategias más efectivas para mejorar la conducta motriz funcional a niños con P.C. que la terapia del desarrollo. Pero vamos a hacer una breve descripción de los principales enfoques de tratamiento utilizados en los últimos años, así como los principales objetivos que persigue cada uno de ellos. El conocimiento de cada enfoque refleja como, a lo largo de los años, se ha obtenido un mayor entendimiento de las disfunciones centrales del movimiento Método phelps Desde 1937 Winthrop Phelps (ortopedista) se interesó por los problemas de los disminuidos físicos y particularmente por la parálisis cerebral. Su método se basa en la teoría ontogenética. Utiliza como guía la escala de desarrollo normal de Gesell y lleva a cabo el tratamiento de manera que el niño pueda progresar a través de cada etapa de su desarrollo físico normal. Los principios básicos del método es la aplicación del principio de Jacobson con el fin de obtener una relajación progresiva y consciente partiendo de que la movilización y el movimiento sean posibles. Utiliza ejercicios basados sobre el condicionamiento ( la misma canción o las mismas palabras para el mismo movimiento). Estos ejercicios condicionados se realizan de forma recíproca para establecer movimientos recíprocos, como los utilizados en la coordinación de la marcha (miembro inferior con miembro superior). Para el niño espástico, en el que ciertas funciones musculares no obedecen a la motricidad voluntaria, Phelps utiliza el movimiento confuso: mediante una resistencia aplicada a un músculo fuerte, se puede obtener por "confusión" la contracción de un músculo débil de la misma cadena cinética. Phelps es el creador de los aparatos de la PCI, de los cuales se hace un amplio servicio. Método Votja (Votja, 1976) Según Votja el método de desarrollo neuromotor está basado en el principio locomotriz. El principio de la autogénesis humana tiene raíces profundas en la filigénesis, y Votja afirma que, para el dominio de la


locomoción, existe una cierta herencia filogenético desde el nacimiento del ser humano. Votja ha basado su tratamiento en la estimulación de determinados reflejos posturales complejos como instrumento para obtener movimientos coordinados. El tratamiento precoz es efectivo en aquellos niños que muestran un trastorno en la coordinación central del movimiento, y se basa en un examen de reflejos posturales diseñado por el autor. Los esquemas son: la reptación refleja y el volteo reflejo. En estos esquemas de coordinación refleja existen tres componentes inseparables e interdependientes: reactividad postural (control automático del cuerpo en el tiempo y espacio), el mecanismo de enderezamiento y los movimientos fásicos. El principio terapéutico es desarrollar la reactividad postural para llegar al enderezamiento y a la motricidad fásica. Como técnica de tratamiento utiliza la reptación refleja que es un "complejo coordinado" y se activa con la totalidad de todas las partes del cuerpo. Utiliza estimulaciones propioceptivas adecuadas para provocar la locomoción coordinada en decúbito ventral (presiones dirigidas a una o varias zonas reflexógenas). Un inconveniente de éste método es que provoca oposición y llanto del niño.

Método Doman-Delacato (Doman y col.1960) Este método está basado en el de Temple-Fay, y pretende reorganizar el movimiento a partir de la repetición por el niño de los esquemas de movimiento de los anfibios y reptiles. El niño debe pasar por los diferentes estadios de evolución de la especie animal. Cuando hay lesión cerebral, significa que algunas células nerviosas son destruidas y por tanto "silenciadas". Doman y Delacato creen que es necesario despertarlas para que puedan seguir la evolución. Para despertarlas es necesario mandarles informaciones prolongadas y repetidas. Para la ejecución del tratamiento se precisan varias personas y poderlo realizar varias veces al día, con una serie de ejercicios, muchas veces de carácter pasivo por parte del niño. La difusión de este método es de alentar a los padres dando expectativas de curación a su hijo si siguen rígidamente el programa de tratamiento. No se ha demostrado que sus resultados sean mejores que los de otros métodos.


Método Pëto (Cotton, 1965) El iniciador del método que lleva su nombre, comenzó este sistema de educación conductista en Budapest, en el cual la terapia y la educación se hacen al mismo tiempo, bajo la guía de un instructor o "conductriz", con formación en fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y enfermería. Este método, poco conocido en nuestro país, es útil en centros de educación especial, pero no tanto para lactantes. Los principales objetivos y principios de este método son: -Utilización de mesas y banquetes con agarraderas para aquellos niños que, en actividades en sedestación, tendrán interferencias de patrones primitivos, por ejemplo, el tónico asimétrico. Con este principio la extremidad libre es más funcional. -Aprovechar la capacidad motriz residual del niño y convertirla en funcional, para ello se utilizarán todo tipo de ayudas técnicas. -Aprovechar los reflejos primitivos persistentes y convertirlos en funcionales: reflejo de marcha, tónico asimétrico, etc. Para ello se utilizan andadores en niños sin posibilidad de marcha autónoma, a través de su reflejo de marcha o pedaleo aún existente. -Utilización de la musicoterapia combinada con la realización de movimientos corporales y kinesiterápicos. -Utilización de ejercicios de carácter competitivo para despertar el interés de niños apáticos. Método Bobath (Bobath K., Bobath B., 1964) Es el método más difundido y utilizado en Europa en los últimos 30 años para el tratamiento de la PCI. Fue desarrollado por la fisioterapeuta Berta Bobath en los años cincuenta y es conocido actualmente como método Neuro Developmental Treatment. Este método se basa en dar al niño una experiencia sensoriomotriz normal del movimiento. A través de la repetición de los movimientos y su incorporación, con la ayuda de los padres en las actividades de la vida diaria, pretende lograr su automatización y realización espontánea por parte del niño. Se utilizan en este método diferentes técnicas para normalizar el tono muscular alterado, inhibir la aparición de esquemas de movimiento patológicos y facilitar la aparición de reacciones de enderezamiento y equilibrio. Su aplicación requiere un conocimiento profundo de la evolución motriz del niño normal, así como la evolución patológica del mismo en las distintas formas de PCI.


El concepto de tratamiento neuroevolutivo está basado en la importancia de dos factores: la interferencia de la lesión en la maduración normal del cerebro, que proporciona un retraso o interrupción del desarrollo motor y la presencia de patrones anormales de postura y movimiento. El desarrollo normal del niño, con sus dos aspectos de evolución de las reacciones posturales normales y el cambio de los patrones primitivos y totales en otros más complejos y selectivos, hace posible estudiar en desarrollo de los patrones de coordinación y aplicar éste conocimiento en el tratamiento del niño con P.C. Se han desarrollado pueden ser aplicadas necesidades del cada inicial bien detallada y

muchas técnicas de inhibición y facilitación y a cualquier tipo de P.C. Deben ajustarse a las niño en particular y en base a una valoración renovada con frecuencia.

El metodo Bobath hace tener en cuenta lo que denomina "los puntos clave" del movimiento: la cabeza, hombros, caderas y cada articulación proximal. Estos puntos claves permiten controlar y estimular las secuencias de movimiento y, cómo puede ser influenciada por ciertas maniobras, el niño podrá moverse más libremente y más activamente. Bobath (1963), determinó objetivos terapéuticos como: -Desarrollar las reacciones y un tono postural normal que permitirá al niño mantenerse en una posición erecta contra la gravedad y de controlar sus movimientos. -Contrarrestar el desarrollo de las reacciones posturales defectuosas y las anomalías del tono postural. -Dar al niño la sensación de la acción y del juego y proporcionarle los esquemas funcionales que le ayudarán para su habilidad en las A.V.D. -Prevenir contracturas y deformidades. El trabajo en equipo entre fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas, junto con el aprendizaje de los padres, es un aspecto esencial del tratamiento a través del método Bobath. El concepto del tratamiento y el manejo del niño deben ser entendidos por cada uno de los componentes del equipo. Las técnicas de Bobath se consideran particularmente efectivas en el tratamiento de lactantes y niños pequeños. Método Le Metayer


Fisioterapeuta de la escuela de Tardier (Francia). Su método se basa en que la educación y el entrenamiento sólo son posibles en la medida en que las zonas de asociación son capaces de funcionar. El método se basa en el niño normal, en sus reacciones neuromotrices, intentando provocar en el niño PC, lo antes posible, esquemas neuromotrices normales. La técnica francesa se puede definir en estos puntos: -Valoración del nivel de desarrollo neurológico del niño con enfermedad motriz cerebral, definiendo en cada niño el esquema neurológico patológico predominante. -Análisis factorial como uno de los puntos de valoración y examen motor en busca de: rigideces, control de las reacciones a los estímulos exteriores, observación en reposo y en periodo cinético. -Examen del mantenimiento postural que informará sobre las debilidades y defectos de organización motriz. Ejecución de maniobras de movilización que permitan obtener un estado de descontracción completa. -Intenta conducir al niño EMC a recorrer los diferentes niveles de evolución motriz esenciales para la adquisición de los esquemas motrices normales, unidos a las diferentes reacciones estáticas, reacciones de enderezamiento y equilibrio según orden de dificultad. -Valoración biomecánica en busca de posibles contracturas o deformidades instaladas o posibles a instalar, así como la colocación y confección de sistemas de contención para ayudar al niño a preservar la función en las actividades de la vida diaria. Por ejemplo la confección del asiento moldeado o corsé pélvico, que, basado en la simetría pélvica ayuda al niño mejorar el control activo del cuerpo sin restricción de la movilidad activa y ayuda a la prevención de deformidades en cadera y columna. Las férulas en ABD para potenciar la bipedestación y mantener las caderas, con predisposición displásica, en correcta alineación. -Examen funcional de la locomoción, juegos, aseo, vestirse, sedestación, permitiendo determinar el nivel de autonomía en las diferentes actividades. -Valoración de los trastornos asociados: vista, oído, sensibilidad, trastornos gnósicos, organización de la gesticulación y prensión, etc.

Enfoque de Sistemas


En los últimos 15 años, como fruto de las investigaciones en la ciencia del movimiento, hoy en día disponemos de una gran información de cómo los diferentes subsistemas del cuerpo intervienen en la adquisición del movimiento coordinado. A partir de éstos conocimientos, básicos para el fisioterapeuta, podremos desarrollar y aplicar estrategias terapéuticas, lejos de hipótesis sobre los mecanismos neurales que intervienen en la producción del movimiento. Parte de éste enfoque se da más ampliamente en los apuntes referentes a "Enfoque de Sistemas dinámicos".


Enfoques terapéuticos