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campo y la instrumentación para una eventual esternotomía o toracotomía de emergencia. En la mayoría de los casos será suficiente con esta maniobra, sobre todo en las lesiones que afectan a los vasos de baja presión. La esternotomía media es la incisión más versátil y permite identificar y controlar la mayoría de las lesiones (tronco innominado) así como entrar en circulación extracorpórea para controlar las lesiones de los grandes vasos, pero no permite llevar a cabo la resección pulmonar una vez controlada la hemorragia. Las lesiones esofágicas son extremadamente raras aunque pueden ocurrir durante la exploración y biopsia de los ganglios subcarinales. Su diagnóstico suele ser postquirúrgico cuando el paciente comienza con clínica de mediastinitis y su tratamiento es quirúrgico. También son poco frecuentes las lesiones del árbol traqueobronquial que se suelen reconocer en el momento de la cirugía y se resuelven mediante “packing” de la zona afectada con material reabsorbible y drenaje. A veces pueden requerir cirugía. Las lesiones neurológicas, aunque poco prevalentes, se deben tener en cuenta. La más frecuente de todas es la parálisis recurrencial. En una serie publicada en 1999 por Martín de Nicolás se recogen 12 casos de parálisis recurrencial en un total de 1.618 exploraciones. Otras lesiones neurológicas descritas son la parálisis recurrencial bilateral o la lesión del nervio frénico. Son detectadas con la exploración física y la radiología y, en ocasiones, requieren tratamiento quirúrgico. MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL EXTENDIDA
Para evaluar los ganglios de la ventana aorto-pulmonar y el espacio prevascular en los pacientes con procesos neoformativos del lóbulo superior izquierdo la mediastinoscopia cervical extendida tal y como describió Ginsberg en 1987 podría sustituir a la mediastinotomía anterior izquierda con la ventaja de que evita una segunda incisión. El procedimiento no está indicado en aquellos pacientes con dilatación del arco aórtico, aorta calcificada o esternotomía previa por enfermedad coronaria. Tras completar la mediastinoscopia cervical estándar y cuando ésta ha sido negativa para enfermedad metastásica se retira el videomediastinoscopio. Por la misma incisión cervical por encima del yugulum esternal se introduce el dedo índice. Se localiza la arteria innominada palpando su superficie superior. Se continúa su trayecto hacia su origen en la aorta. Justo a la izquierda de la salida de la arteria innominada se abre con el dedo la fascia que une los dos vasos; esta apertura se localiza entre la arteria innominada y la salida de la arteria carótida izquierda en el borde superior de la aorta. Esta ventana se sitúa posterior a la vena innominada. Se introduce el mediastinoscopio anterior al arco aórtico entre la innominada y la arteria carótida. Se avanza hacia la ventana aorto-pulmonar por el borde superior de la aorta. Se debe prestar atención a para no lesionar los nervios vago y frénico que pasan por encima del arco aórtico así como la vena pulmonar superior, aorta y tronco pulmonar izquierdo. Dos grupos españoles han descrito una vía de abordaje introduciendo el mediastinoscopio por encima de la vena innominada y por debajo del esternón para acceder a la zona prevascular.