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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

ANGIE CAROLINA MORALES SUAREZ

UNIVERSIDAD DEL QUINDIO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA VII SEMESTRE ARMENIA QUINDIO 17 DE MARZO DEL 2014 HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA


ANGIE CAROLINA MORALES SUAREZ

Trabajo de rotación: practica de historia clínica psiquiátrica – hospital mental de Filandia

Presentado a: Dr Gerardo Ceron Medico psiquiatría Docente de VII semestre de la facultad de ciencias de la salud, programa de medicina de la universidad del Quindio

UNIVERSIDAD DEL QUINDIO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA VII SEMESTRE ARMENIA QUINDIO 17 DE MARZO DEL 2014 HISTORIA CLINICA

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Datos de identificación: •

Nombre: JPV

Fecha de nacimiento: 20 de diciembre 1972

Edad: 79 años

Lugar de nacimiento: Quimbaya-Quindio

Lugar donde reside: Ciudadela ensueño manzana 6 casa 3

Estado Civil: Soltero Régimen de afiliación: Subsidiado

Estrato social: 2

Estudios:Primaria

Profesión y oficio: Vendedor independiente y ayudante de cargas

Religión: Catolico

Núcleo familiar: Madre, hermana y sobrino

Informante: Paciente y madre

Confiabilidad: Buena

Institución de hospitalización: Hospital mental de Filandia

Fecha de ingreso: 5 de marzo del 2014

Motivo de consulta: “Otra vez está mal”

Enfermedad actual: Paciente conocido por el servicio de psiquiatría del hospital mental de filandia quien recibe tratamientos ambulatorios, ingresa cuadro clínico de 14 dias de evolución el cual inicia el 28 de febrero del 2014 , consistente en

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insomnio, dromomania, el paciente diambula en las calles de Quimbaya a altas horas de la noche y logorrea, no refiere otros síntomas, no refiere sucesos o factores desencadenantes del cuadro clínico, no refiere presencia de otros síntomas, debido a este cuadro la madre decide llevarlo a consulta psiquiátrica al hospital san juan de Dios de Armenia, donde es remitido para su hospitalización al Hospital mental de Filandia donde se encuentra actualmente.

Revisión por sistemas: •

General: No refiere fiebre, astenia o adinamia, no refiere malestar general.

Cabeza y cuello: No refiere cefalea, traumas craneales o ninguna otra alteración

Ojos, nariz y oído: No refiere perdida de la agudeza visual, anosmias, cacosmias o hipoacusias

Cavidad oral y faringe: arcada dental completa, no refiere perdida del gusto. Refiere disfagia

Piel y fanereos: No refiere petequias, hematomas, masas, nódulos.

Cardiorrespiratorio: No refiere congestión respiratoria, tos o palpitaciones

Genitourinario: no refiere cambios en patrón miccional ni en la orina

Musculo-esquelético: No refiere agitación motora, no refiere ningún síntoma

Sistema nervioso: No refiere alteraciones

ANTECEDENTES: GENERALES: •

Patológicos: No refiere ninguna enfermedad

Quirúrgicos: No refiere

Toxicológicos: Refiere fumarse entre uno y dos paquetes de cigarrillos al día.

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Alérgicos y farmacológicos: inyección de risperidona cada 15 días y otros medicamentos los cuales el paciente refiere no recordar el nombre

Venéreos: Niega

HISTORIA FAMILIAR: •

Relaciones con familiares de primer grado: el paciente refiere buena relación hacia su madre y sus hermanas, expresa sentimientos de cariño, agradecimiento y amor hacia sus familiares de primer grado y hacia las personas con las que convive en su hogar

Valoración de ambiente familiar y del hogar: el paciente refiere que su ambiente familiar es tranquilo, de respeto y expresa el afecto que siente hacia su madre, hermana y sobrinos, refiere que el soporte de la familia es su hermana, el depende económicamente de ella ya que su trabajo es muy esporádico, refiere que el ambiente social del barrio en general es seguro y tranquilo

Antecedentes de enfermedad psiquiátrica:El paciente refiere que desde los 20 años el “comenzó con el mal” manifiesta que esta enfermedad comenzó con un bebedizo que le dieron que todo es acto de brujería y que desde entonces nunca volvió a ser el mismo , en ese primer episodio refiere que no se podía mover del cuello hacia abajo y que al internarse en el hospital psiquiátrico de filandia los síntomas fueron mejorando a medida que pasaba el tiempo; Desde ese primer episodio hasta el actual el paciente refiere que no se siente igual “esta enfermedad no me ha dejado vivir mi vida normal”. A sido un paciente con múltiples hospitalizaciones por recaídas en ocasiones siente que se deprime razón por la cual se encierra en su casa y deja de salir por varios días ya que manifiesta que unos espíritus malos lo persiguen después de estos episodios manifiesta virajes en su comportamiento ya que meses posteriores su comportamiento cambia completamente alejándose de la casa hasta por tres “yo me voy a hacer mandados por la noche y a hablar con mis amigos que son celadores dejo de dormir por mucho tiempo”. Razón por la cual el paciente se hospitaliza esta ocasión.

Antecedentes de otras enfermedades: El paciente refiere que su abuelo paterno también sufrió de una enfermedad psiquiátrica al igual que su tio materno pero no específica cual fue.

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HISTORIA PERSONAL: Historia Psiquiátrica previa: • Hospitalizaciones:sí .Dónde: hospital mental de filandia • Fecha de última hospitalización: 23 de diciembre de 2013. • Tratamientos ambulatorios: si Dónde: consulta externa psiquiátrica en Armenia Quindio • Medicamento actual: Risperidona, levomepromazina y acidovalproico • Historia de intención suicida: no • Historia de consumo de sustancias: El paciente refiere haber experimentado en su adolescencia con marihuana y otras sustancias que no especifica, es muy evasivo a las preguntas respecto a este tema, refiere que hace mucho no consume ninguna sustancia psicoactiva, y niega consumo cuando deambula a altas horas de la noche, la madre refiere que ella no sabe si su hijo consume o no sustancias. Historia personal: •

Historia prenatal y perinatal: Producto de la tercera gestación de la madre, fue un embarazo planeado y deseado. El embarazo cursa con normalidad, el parto es por vía vaginal con total normalidad, la madre refiere que lo amamanto hasta el primer año, camino a los 10 meses y hablo a los 9, comenzó a ir a al baño a los 10 meses. •

Primera infancia: padre fallece a los 4 años de edad; su madre y el paciente refieren que fue un niño muy alegre que interactuaba con sus compañeros del colegio y se relacionaba con facilidad. •

Infancia tardía: El paciente y su madre refiere que le gustaba mucho estar con sus compañeros jugar futbol y hacer deportes , nunca sufrio de maltratos ni de sus compañeros profesores ni familia “yo era un niño muy alegre y muy feliz” además refirió que al terminar sus jornadas escolares se iba a trabajar en una finca fumigando o deshierbando para ganar dinero y ayudar en su casa en quinto de primaria el paciente decide por voluntad propia que dejara el colegio ya que no se siente capaz de estudiar mas “A mi me iba muy mal en el colegio nunca fui bueno para las cosas de aprender”

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Pubertad y adolescencia: El paciente dedica la mayor parte de su tiempo a trabajar en fincas donde hacia oficios varios para llevar dinero a su casa y colaborar con la madre y sus hermanas manifiesta que empezó el consumo de alcohol a los 15 años refiere que tomaba esporádicamente y que nunca fue algo que tuviera impacto sobre su vida cotidiana, la madre refiere que en la adolescencia del paciente comenzó a notar cambios en su personalidad, sobre todo a la edad de 18 años “El está enfermo desde hace mucho” . •

Adultez temprana: El paciente refiere que a los 20 años fue cuando comenzó su enfermedad por un “bebedizo que le dieron” desde entonces no volvió a ser el mismo a los 25 años comenzó el consumo de marihuana manifestando que no consumió mucho y fue por corto tiempo ya que decía que esta droga lo hacía sentirse más enfermo, el refiere que intento seguir con su vida cotidiana después de que se recupero de su primer episodio de enfermedad pero nunca volvió a ser lo mismo motivo por el cual el paciente en el año 2002 dejo de trabajar y ahora solo ejerce oficios varios en el pueblo como mandados , descarga de mulas entre otras . Relaciones sociales: El paciente refiere que desde que empezó su enfermedad no ha tenido una relación sentimental estable además no tiene amigos, tiene una muy buena red de apoyo familiar pero una pobre red de apoyo social

Antecedentes de relaciones sentimentales: relaciones sentimentales comentadas en la pubertad, adolescencia y adultez temprana, no se conoce la duración de estas relaciones, refiere haber tenido relaciones sexuales.

Antecedentes laborales: El paciente refiere trabajar en fincas desde inicios de su infancia refiere que era muy trabajador y que sus patrones lo querían mucho, posterior a su primera crisis que presento a los 20 años nunca volvió a emplearse en fincas y empezó a trabajar en oficios varios en el pueblo que no le implicaran mucha capacidad de atención como hacer mandados, descargar trasteos y oficios varios Personalidad pre mórbida: El paciente refiere que antes de la enfermedad era una persona “normal” que hacia lo que cualquier persona de su edad hacia iba a 7


fiestas, hacia deporte, trabajaba, ayudaba en su casa, establecía relaciones sentimentales y de amistad tenia excelente relación con sus familiares era un hombre extrovertido alegre y que entablaba vínculos rápidamente con las personas de su entorno . Estresores (presentes en el último año): - Del grupo primario:Ninguno, la relación con las personas con las que convive y su familia mediata es buena, tiene una buena red de apoyo por parte de su hermana y su madre - Interpersonales/educacionales:Afirma que se aburre de no hacer nada. - Laborales: Refiere un gran interés por trabajar para asi poder tener mas independencia económica y ayudar con ingresos a su hogar - Legales: Ninguno, el paciente no refiere ningún problema legal actual o en el pasado. - Económicos:aun que su hermana lo sustenta económicamente, refiere que desea tener independencia económica - Vivienda: No refiere, el paciente comenta que su casa cuenta con todos los servicios básicos. - Ambientales: No refiere - Otros: el paciente y la madre del paciente refieren dificultades para el acceso a los medicamentos ambulatoriamente, más específicamente a la ampolla de risperidona Familiograma

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Examen físico: •

Signos vitales: o

Pulso: 80 ppm

o

Frecuencia respiratoria: 18 rpm

o

Tensión arterial: 120mmhg/70mmhg

o

Frecuencia cardiaca: 80 lpm

o

Talla: 169

o

Peso: 57

o

SaO2: 96%

Examen mental: o

Apariencia, porte y actitud: Paciente quien ingresa por sus propios medios, con vestimenta adecuada para la ocacion. Corte de cabello corto, uñas cortas y dientes limpios sin halitosis, buena higiene corporal, el paciente tiene actitud colaboradora en la entrevista.

o

Conciencia: Paciente alerta, responde a las preguntas del interrogador y no aparenta alteraciones en el contenido de la conciencia.

o

Lenguaje y comunicación: Bradilalico, lenguaje educado y adecuado para la situación, con tono apropiado.

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o

Afecto y estado de ánimo: Afecto que concuerda con el estado de ánimo, el paciente expresa estar alegre.

o

Pensamiento: Con respecto al curso del pensamiento el paciente se encuentra bradipsiquico, con enlentecimiento de tiempo pregunta respuesta, en el contenido del pensamiento se encuentran ideas mágicas y místicas relacionadas con espíritus malignos que influyen en sus estados de ánimo, específicamente cuando el paciente se siente triste, se interroga sobre ideas de muerte, el paciente niega ideas de muerte activas ya que el paciente comenta que nunca se ha hecho ni ha pensado en hacerse daños, sin embargo en la entrevista se encuentran ideas de muerte pasivas, el paciente refiere que “a veces he querido que mi Diosito se acuerde de mi y que acabara con esto”

o

Sensopercepcion: Órganos de los sentidos conservados, no se encuentra alteraciones en su exploración ni tampoco se refiere algún tipo de alucinación o visualización de formas extrañas, no refiere iluciones.

o

Orientado: Orientado en espacio, tiempo y persona

o

Atención: Hipoprosexico, responde a las preguntas entrevistador, sin embargo se distrae en algunas ocasiones.

o

Memoria: No le generan dificultades el recordar situaciones pasadas de su vida como el nombre de sus padres y identifica el lugar donde está, la memoria inmediata esta preservada, la remota esta preservada, sin embargo en la memoria de corto plazo se encontró alterada ya que el paciente no pudo recordar 3 números que el entrevistador le comento después de 2 minutos.

o

Inteligencia: El paciente realiza operaciones matematicas básicas con facilidad, sin embargo con los datos recopilados en la entrevista del paciente se concluye la posibilidad de que el paciente tenga un nivel de inteligencia debajo del promedio.

o

Juicio y raciocinio: Alterado, refiere que sus conductas son normales, no el parece extrañas sus conductas.

o

Abstracción: alterada, el paciente no entiende refranes comunes.

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del


o

Subjetividad (Introspección y prospección): Aunque refiere que sabe que está enfermo, el paciente tiene pobre reconocimiento de sus conductas atípicas, solo reconoce que su patrón de sueño esta alterado, la prospección del paciente es buena, refiere que quiere salir del hospital y conseguir un trabajo estable.

o

Sueño y dormir: No refiere alteraciones en el sueño.

Ejes diagnósticos: •

EJE I: Trastorno esquizoafectivo

EJE II: Retardo mental leve a estudio, no se evidencian trastornos de la personalidad.

EJE III: ***

EJE IV: ***

EJE V: GAF de 70 puntos

Diagnósticos diferenciales: Trastorno afectivo bipolar en fase maniaca Plan terapéutico: •

No farmacológico: terapia interpersonal con familiares y el paciente, para asi fortalecer red de apoyo y educar a los familiares sobre la enfermedad del paciente, asi como la manera adecuada de manejar sus crisis.

Farmacológico: o

Risperidona ampolla de 37,5 mg cada 15 días intramuscular

o

Levomepromazina gotas al 4% tomar 10 en la noche

o

Acidovalproico tabletas de 250 mg 2 cada 8 horas

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Historia clinica Psiquiatrica