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dermatológica E N F E R M E R Í A

ANEDIDIC w w w. a n e d i d i c . o r g

n ú m e r o

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año 5 • enero-abril 2011


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comité editorial stimados compañeros y amigos:

Este número 12 de nuestra revista ha visto la luz durante el XI Congreso de Anedidic, que celebramos en Barcelona con el lema “La Piel en Nuestras Manos”. En las manos, naturalmente, de la enfermería, están una buena parte de las patologías que afectan a nuestro envoltorio, la piel, y en especial lo referente a las heridas crónicas y las úlceras. En este congreso trataremos, entre otras materias, las terapias biológicas, que se postulan como el futuro de los tratamientos dermatológicos. También afrontaremos el reto de la dermatología oncológica y quirúrgica. Y nuestros compañeros de Vall d’Hebrón nos pondrán al día respecto a las quemaduras. Aprovechamos para agradecer a los comités organizadores de este congreso, en especial a sus alma maters Raúl Capillas y Fermín Calle, su encomiable dedicación y su incansable esfuerzo imprescindibles para el éxito de este evento. Como siempre, animaros a participar en nuestra/vuestra revista aportando trabajos de investigación o casos clínicos.

Director:

D. Federico Palomar Llatas

Subdirector:

D. Luis Arantón Areosa

Redactora jefe:

D.ª Marta Palomar Albert  

Redacción:

D.ª M.ª Carmen Martín de Aguilera Moro

D.ª Begoña Fornés Pujalte

D. Fermín Calle Bayón

D. Víctor Lucha Fernández

D. Antonio Moreno-Guerin Baños

D. Jaume Castelló i Granell

Comité Científico:

D. Federico Palomar Llatas

D. Luis Arantón Areosa

Valencia A Coruña

D.ª Verónica Muñoz Mañez

Valencia

D.ª Cristina Quiralte Castañeda

Madrid

D. José Mª Rumbo Prieto

A Coruña

D.ª Elena Castellano Rioja

Valencia

D. José Miguel Gómez Coiduras

Málaga

Impresión:

ANEDIDIC

editorial

Gráficas Miguel, s.l.

46410 SUECA (Valencia)

Tel. 96 170 36 66

info@graficasmiguel.com

Depósito Legal: V-2260-2007

ISSN: 1888-3109


sumario

3 Editorial 5 Normas para la publicación de artículos y casos clínicos FORMACIÓN DERMATOLÓGICA 8 La eccematización periulcerosa. Un problema usual en el manejo de las úlceras venosas. Federico Palomar Llatas.

13 Gingivitis. Características y prevención. Eva María Tur Feijón.

TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN 18 Estudio de la colchoneta 3-Tex (tejido spancer tridimensional) para el alivio de la presión y de la humedad en la piel de pacientes encamados. Palomar Llatas F, Palomar Fons R., Castellano Rioja E, Fornes Pujalte B, Diez Fornes P, Lucha Fernández V, Muñoz Mañez V, Landete Belda L, Soriano Rosell E, Gisbert Gomis J, Cambra Sánchez V, Mira Abad E.

CASOS CLÍNICOS 27 Manejo enfermero de un caso de úlcera vascular de miembro inferior postraumática. Aplicación del concepto TIME. Yolanda Anca Urbano y Eva Tizón Bouza.

COMENTARIOS LEGALES 32 Confidencialidad en el ámbito profesional de la enfermería dermatológica. Mª del Carmen Martin de Aguilera Moro

DERM@RED 38 Utilizando más recursos “salvavidas” Luis Arantón Areosa.

ACTUALIDAD 40 Noticias RECOMENDACIONES ANEDIDIC 42 Procedimiento de cura en heridas quirúrgicas.


Constituyen los fines de esta Asociación los enumerados en el Artículo 4º de los Estatutos: • Impulsar la investigación en el campo de la enfermería y principalmente el referente en los cuidados de la piel. • Contribuir a la formación continuada del post grado. • Normalizar y consensuar guías de práctica clínica en el proceso del Deterioro de la Integridad Cutánea. • Realizar y estimular publicaciones científicas por mediación de un boletín de la Asociación y reflejarlo a su vez en la creación de una página Web profesional-científica. Podrán ser miembros de la Asociación todas las personas físicas y jurídicas que, libre y voluntariamente, tengan interés en el desarrollo de los fines de la asociación con arreglo a los siguientes principios: • Las personas físicas con capacidad de obrar y que no esten sujetas a ninguna condición legal para el ejercicio del derecho. • Que estén en posesión del título de practicantes, ATS o Diplomados Universitarios de Enfermería, así como aquellas personas que tienen interés en servir a los fines de la misma. Éstos últimos se denominarán colaboradores y no podrán superar el veinte por ciento del total de miembros asociados de la misma . • Podrán ostentar la condición de colaborador aquellas personas de reconocida valía en el campo de actuación de la Asociación. Para poder ser miembro, así como colaborador de la Asociación, los interesados deberán presentar una solicitud por escrito a la Junta Directiva, y ésta resolverá en la primera reunión que celebre. Si el solicitante se ajusta a las condiciones exigidas en los estatutos, la Junta Directiva no le podrá denegar su admisión.

ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

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ENFERMERÍAdermatológica

Normas para la publicación de artículos y casos clínicos Para publicación de artículos, trabajos de investigación y casos clínicos en la Revista Enfermería Dermatológica, los autores han de ajustarse a las siguientes instrucciones. La Asociación Na-cional de Enfermería Dermatológica e Investigación en el Deterioro de la Integridad Cutánea, ANEDIDIC, publicará dichos artículos siempre que se tengan en cuenta las siguientes normas y que el comité científico de ANEDIDIC lo estime oportuno, previa valoración de los trabajos. 1º Dichos trabajos se enviarán por correo electrónico a: anedidic@gmail.com o bien a la Asociación Nacional de Enfermería Dermatológica e Investigación del Deterioro de la Integridad Cutánea (ANEDIDIC), Avda. Blasco Ibáñez, 64 entresuelo, 46021 Valencia. 2º  Los trabajos han de ajustarse a las siguientes indicaciones: •  Formato: Microsoft Word para texto y Excel o Access según se trate de tablas y gráficos, en versión para Windows. • Fuente: Times New Roman, tamaño 12. • Interlineado: 1’5 y márgenes de 2’5. • Tamaño: DIN A-4, no debiendo exceder las 12 páginas. • La 1ª hoja, estará encabezada con el título en mayúsculas, subrayado y negrita (tamaño 12). En las líneas siguientes se hará constar el nombre de autor/res, lugar de trabajo y di-rección de correspondencia, (tamaño 10). •  Tablas, gráficos y algoritmos: las tablas, gráficos, algoritmos, etc., se suministrarán en archivos Word o compatible, separadas del texto principal. Deberán ir acompañadas de su correspondiente pie de , y refe-renciadas a lo largo del texto con objeto de insertarlas en el lugar que corresponda. •  Las imágenespodrán enviarse en formato electrónico (preferiblemente) o en formato fotografía: – Formato electrónico: Serán de máxima resolución y en formato “jpg”. –  Formato fotografía: Las fotos tendrán un tamaño mínimo de 10x15 cm, debiendo ir

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identificadas con el número de foto y nombre del autor. – En todos los casos, las imágenes deberán ir acompañadas de su correspondiente pie de foto y referenciadas a lo largo del texto con objeto de insertarlas en el lugar que corresponda. • Bibliografía: la bibliografía será recomendada, con un máximo de 30 citas, ordenadas por orden de aparición y siguiendo las normas de Vancouver (Apellidos de los autores e inicial del nombre, titulo del trabajo de refe-rencia, revista en la que se publicó, nº, volu-men, mes, año y nº de páginas (115-123). Si hace referencia a un libro, se expondrá: autor, titulo del libro, tema, páginas, editorial, ciudad de la publicación y año). 3º Los trabajos deberán seguir la siguiente estructura: Resumen (en español e inglés) con no más de 150 palabras, Introducción, Material, Método, Resultados, Discusión, Conclusiones y Bibligrafía. 4º Los casos clínicos tendrán una extensión máxima de 1000 palabras y serán acompañados por un máximo de 10 fotografías, separadas del texto y referenciadas tal como se cita en el apartado 2º. 5º Todos los trabajos (artículos, trabajos de investigación, casos clínicos), irán acompañados de una carta de presentación y solicitud de publicación, reseñando en qué sección se publicarían, si han sido publicados por otro medio y si han sido subvencionados por organismos públicos o privados. 6º  La Asociación Nacional de Enfermería Dermatológica e Investigación en el Deterioro de la Integridad Cutánea, no se responsabiliza, ni comparte las opiniones del contenido de los artículos publicados. 7º Una vez revisados por el comité científico, se comunicará a los autores la aceptación o no, de los trabajos. A los no admitidos se les devolverá todo el material enviado. 8º Los trabajos publicados en este medio, necesitarán una autorización de ANEDIDIC, para poder proceder a su publicación en otro medio.


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FORMACIÓN dermatológica

La eccematización periulcerosa. Un problema usual en el manejo de las úlceras venosas. Autor: Palomar Llatas F.,

Coordinador Unidad de Enfermería Dermatológica, úlceras y heridas. Hospital General Universitario de Valencia. Director Cátedra Hartmann Integridad y Cuidado de la Piel. Universidad Católica de Valencia

La piel como barrera natural y fisiológica del cuerpo humano es imprescindible protegerla frente agresiones ya que si se deteriora puede influir negativamente en el comportamiento o fases de cicatrización tanto en lesiones agudas como crónicas que afecten a la solución de continuidad de la piel. Siendo de vital importancia no solamente el cuidado del lecho de las úlceras en miembros inferiores, sino la misma piel perilesional y que debemos observar que anormalidades presenta y según encontremos su estado será más factible la epitelización y cicatrización de las lesiones. El origen de esta solución de continuidad o del deterioro de la Integridad Cutánea puede aparecer por causas internas como son la hipertermia, mala nutrición, enfermedades metabólicas y oncológicas, la propia farmacología sistémica indicada para estas patologías; o por causas externas como las infecciones, cambios bruscos de temperatura (calor, frío, viento), físicas (traumatismo accidental o quirúrgico), radiaciones (terapéuticas, ambientales o accidentales), agresiones químico-farmacológicas tópicas e incluso los propios exudados de las lesiones cutáneas.

Dentro de las lesiones más comúnmente encontradas en la piel periulceral tenemos el eccema varicoso o también denominado por estasis. Esta Dermatitis, son los eccemas de una dermatitis inflamatoria en la cual diversas lesiones elementales (foto 1) se suceden o confluyen, se combinan o coexisten en los distintos lugares donde se localiza la erupción, (eritema, exu-

Foto 1. Lesiones elementales.

Los eccemas en piernas se les ha clasificado principalmente en dos tipos: Húmedos y secos El eccema por estasis, venoso o gravitatorio es el seco que presenta unas placas eritematoescamosas y pruriginosas, la causa es la hipertensión venosa, el aumento de la hipertensión valvular hace que aumente la pérdida de líquido fibrinoide y depositándose este alrededor de los capilares entorpeciendo a su vez al aporte de oxígeno local llegando a originar una destrucción de tejidos y aparición de ulceras. Todos los pacientes con úlceras, destacando los pacientes con lesiones en miembros inferiores y en concreto los pacientes con patología venosa, son susceptibles de padecer eccematización en general y especialmente lesiones en la piel perilesional.

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Foto 2. Lesión seca.


La eccematización periulcerosa. Un problema usual en el manejo de las úlceras venosas.

dación, incrustación, liquenificación y descamación, también el prurito y vesículas, intraepidérmica, si en la exudación hay una sobre infección se le denomina eccema impetiginizado), uno de los tipos más frecuentes de eccema es el de contacto, que puede ser irritativo o alérgico y aparece en la zona en contacto con el agente que lo produce. Su evolución es más o menos lenta, el diagnostico es sencillo con las pruebas epicutáneas para descartar una dermatitis alérgica de contacto (DAC) y descartar en las composiciones las más destacables como el bálsamo del Perú, lanolina, neomicina, mezcla de perfumes, propilenglycol, látex, adhesivos, etc. La dermopatía en general y la perilesional, dentro de la variedad de signos que podemos encontrarnos en esta piel no solamente pueden ser causa de una agre-

sión exógena y de contacto sino que pueden tener un origen endógeno. En nuestro quehacer diario tendremos dos objetivos para combatir esta patología: a) Valoración de la piel perilesional. Escala FEDPALLA(1) b) Realización ante sospecha de las pruebas epicutáneas. c) Tratamientos específicos de la DAC (corticoides, fomentos astringentes, emolientes o pomadas barrera) Estas lesiones tendremos que saber distinguirlas en sus síntomas que nos destaca el paciente como es el picor, escozor, etc., de lo que es propiamente el dolor. La disminución o desaparición de la barrera natural de la piel, hace que está presente un aspecto: seco, agrietado, con prurito y escozor, no tiene brillo (foto 2), pero sin olvidar que bajo de esta sequedad podemos encontrar cierto grado agresivo de humedad (foto 3) debido a la oclusividad de las costras e hiperqueratosis formadas. Lesiones no denominadas eccematosas, pero sí indicativo de una insuficiencia venosa o arterial y que debemos tener siempre presentes es la denominada Atrofia blanca que es un adelgazamiento de la epidermis con una visibilidad tras la epidermis de las papilas dérmicas y observando la propia atrofia e inflamación dérmica (foto 4).

Foto 3. Lesión húmeda.

También nos encontramos con el eccema vesiculoso donde podemos observar pequeñas vesículas es decir, una elevación circunscrita de la epidermis de 1 mm., de contenido seroso y cuando estas son contaminadas y su contenido es purulento se le denomina foliculitis (foto 5) o impetiginización de las lesiones (foto 6). La causa puede ser por edema intercelular o por edema celular.

Foto 4. Atrofia.

Foto 5. Foliculitis. ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

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FORMACIÓN dermatológica

Foto 6. Impetiginización.

Foto 9. Eritema con escamas.

Uno de los signos clásicos y siempre presentes en los eccemas es el eritema (mácula) una coloración no sobreelevada la piel, se presenta con inflamación , calor, dolor a la palpación , no fluctúa y con edema local o fóvea. Diferenciando este eritema de los siguientes cuadros clínicos: Eccema: el eritema, sus bordes son difusos y con escamas (foto 9) Celulitis: el eritema sus bordes son mas definidos. Linfedema: bordes definidos hasta su extensión con extravasación de líquido linfático y presencia de fóvea.

Diferenciación con el eritema por presión que no desaparecer a la vitropresión Foto 7. Eccema fisurado.

El siguiente signo que nos encontramos acompañando a la ecematización es el edema local e incluso el linfedema que se origina por una extravasación de líquidos en la dermis; el edema puede ser debido a una colocación inadecuada de vendajes, por problemas metabólicos y/o retención de líquidos loco-regionales con signos de fobia a la presión.

El linfedema es debido a una obstrucción de los vasos linfáticos y por consiguiente un mal drenaje linfático, lo que hace la existencia de una extravasación del líquido linfático originando a su vez un aumento de humedad llegando a confundirnos con un eccema húmedo (foto 10).

Foto 8. Aspecto enladrillado.

Otro tipo de eccema que nos encontramos es el eccema fisurado con aparición en tercio inferior de la pierna (foto 7). Es un eccema congestivo, ligeramente sanguinolento, con presencia de depósitos de hemosiderina su inicio viene unido a traumatismos y su aspecto puede ser de enladrillado (foto 8).

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Las piernas con problemas de retorno venoso o disfunción valvular también encontramos la denominada esclerosis, que es una neo formación conjuntiva, de la cicatrización, nos podemos encontrar la denominada plana, que son en el tercio inferior de las piernas varicosas y la hipertrófica, que es a consecuencia de un éxtasis linfático o inflamaciones agudas recidivantes (foto 11) (elenfatiasis). Por último tenemos el eccema de contacto alérgico, definido como la respuesta inmunológica e inflamatoria de la piel frente a agentes externos (foto 12) y diferenciándose del eccema de contacto irritativo, que es una respuesta inflamatoria de la piel a la agresividad de un agente externo al entrar en contacto directo con la piel.


La eccematización periulcerosa. Un problema usual en el manejo de las úlceras venosas.

En la tabla I, podemos observar los componentes que principalmente forman parte del formulario de muchos productos indicados al tratamiento de las úlceras y que los cuales tienen un elevado índice de sensibilización. PRUEBAS EPICUTÁNEAS DE ALERGIA EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERAS DE MIEMBROS INFERIORES. Estudio retrospectivo 2004-08 • 17 presentaron pruebas positivas y 4 negativas. • 66%(14) positivas: bálsamo del Perú, lanolina, amerchol y propilenglicol • 38% (8) positivas: cloramfenicol, neomicina, gentamicina y nitrofurazona Foto 10. Linfedema.

• 23% (5) positivas para los perfumes: geraniol, isogeunol y musgo de encina. • 23%(5) positivas para antisépticos y conservantes principalmente antisépticos iodados. • 14% (3) positivas las caínas: benzocaína y ametocaína. TABLA I. Sierra Talamantes C, Alamar Martinez R, Lucha Fernández V, De la Cuadra Oyanguren J, Palomar LLatas F, Fornés Pujalte B, Muñoz Mañez V, Díez Fornés P. Pruebas epicutáneas de alergia en el tratamiento de úlceras de miembros inferiores. Estudio retrospectivo 2004-08.. ENFERMERÍAdermatológica • Nº 11 • septiembre-diciembre 2010.

Tratamiento Foto 11. Elefantiasis.

Para el tratamiento del eccema sea de la variedad que sea o signos que presente, sirve como referencia los ítems de la escala de valoración de la piel perilesional, donde podemos ver que esta mide tanto el eccema húmedo como seco, el edema o la impetiginización, etc. Cuando tenemos una piel seca y con esclerosis Atrofia blanca le aplicaremos cremas hidratantes y ácidos grasos hiperoxigenados. Si la piel perilesional está macerada o presenta toda la pierna un ecema húmedo por estasis, utilizaremos las cremas barrera (oxido de Zn y sulfato de Cu), un Co/ Terpolímero de acrilato + HMDS, Ap. Absorción vertical y fomentos astringentes (foto 13). Si por el contrario el eccema es seco y esto conlleva prurito aplicaremos una pomada hidrocortisona

Foto 12. Eccema de contacto alérgico.

El eccema exudativo realizaremos fomentos astringentes (foto 14) y crema barrera e hidrocortisona, tela de quitina, apósitos absorción vertical. En el eccema con erosión o liquenificación, se realizará la limpieza ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

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La eccematización periulcerosa. Un problema usual en el manejo de las úlceras venosas.

con solución salina, lavado con solución antiséptica preferentemente Clorhexidina y crema hidrocortisona. Por último cuando presentan losmiembros inferiores un edema local o linfedema, se aplicará la terapia

compresiva, sie el problema es venoso o linfático y se revisará los dispositivos como vendajes o elementos para el alivio de presiones, etc para vigilar no aparezcan edemas locales.

Foto 13. Eccema húmedo por éstasis.

Foto 14. Eccema exudativo.

Bibliografía 1. Escala valoración Fedpalla de la piel perilesional Federico Palomar Llatas, Begoña Fornes Pujalte, Ana Tornero Pla y Amparo Muñoz. ENFERMERÍAdermatológica, Año 1, nº 00 marzo-abril 2007.

2. Pruebas epicutáneas de alergia en el tratamiento de úlceras de miembros inferiores. C. Sierra Talamantes, R. Alamar Martinez, V. Lucha Fernández, J. de la Cuadra Oyanguren,F. Palomar LLatas, B. Fornés Pujalte, V. Muñoz Mañez y P. Díez Fornés ENFERMERÍAdermatológica nº 08 septiembre-diciembre 2009.

3. Piel perilesional y tratamientos. Federico Palomar Llatas y Begoña Fornes Pujalte. ENFERMERÍAdermatológica, Año 1, nº 00 marzo-abril 2007.

4. Guía de Práctica Clínica de Enfermería. Prevención y Tratamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas. Ávila Acamer C., Bonias López J., García Rambla L., García Rodriguez V., Herraiz Mallebrera A., Jaen Gomariz Y., López Casanova P., Martínez López V., Palomar Llatas F., Tornero Pla A., Viel Navarro N., GENERALITAT VALENCIANA. Conselleria de Sanitat. 2008. ISBN: 978-84-482-4989-2.

5. Guía pràctica ilustrada. Tratamiento de heridas. L.Aranton Areosa, P. Beaskoetxea Gómez, M. Bermejo Martínez, R. Capillas Pérez, S. Cerame Pérez, F. García Collado, J.M. Gómez Coiduras, E. Manzanero López, F. Palomar Llatas, M.J. Salvador Morán, T. Segovia Gómez, A. Zubiaur Barrenengoa. Editores médicos EDIMSA 2008. Madrid. ISBN-13:978-84-7714-295-

6. Gestión de los cuidados enfermeros en úlceras. Federico Palomar Llatas, Autores: Luis Arantón Areosa, Raúl Capillas Pérez, Begoña Fornes Pujalte, Federico Palomar Llatas, Antonio Ruiz Hontangas, © Difusión Avances de Enfermería (DAE) 2009, ISBN: 978-84-95626-98-1.

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FORMACIÓN dermatológica

Gingivitis. Características y prevención. Autora: Eva María Tur Feijón. Correspondencia: Eva María Tur Feijón. evatf1000@hotmail.com.

Resumen La prevención de las enfermedades periodontales tiene su base en el control mecánico de la placa bacteriana, así como en el control químico mediante antisépticos bucodentales. El conocimiento de la patología gingival y los métodos de remoción de la placa en la prevención de ésta enfermedad son indispensables para el mantenimiento de una cavidad bucal sana, lo que hace necesario el papel del profesional tanto a nivel del control como en las instrucciones, adaptadas según la anatomía oral de la persona.

Palabras clave: enfermedad periodontal, prevención, higiene bucodental.

Introducción La higiene bucodental constituye una de las actividades diarias necesaria para un buen mantenimiento tanto odontológico como periodontológico, siendo los elementos que constituyen éste último la encía, el hueso alveolar, el ligamento periodontal y el cemento radicular. Los signos clínicos de un periodonto sano se determinan mediante tres tipos de exploración:

Figura 1. Inflamación gingival con presencia de depósitos de placa bacteriana.

gival, concretamente de gingivitis (Figura 1). La gingivitis se localiza a nivel de la encía, no hay afectación de los elementos de inserción, siendo una patología reversible, generalmente indolora, con hemorragia al sondaje o de forma espontánea, localizada o generalizada y que puede presentar pseudobolsas (Tabla 1). TABLA 1. EXPLORACIÓN VISUAL DE LA ENCÍA ENCÍA SANA

ENFERMEDAD GINGIVAL

a) Exploración visual de la encía. En condiciones normales se observa un color sonrosado, tono fibroso, superficie granulada y queratinizada, anchura superior a 2 mm y presencia de papilas interdentales.

COLOR

Sonrosado con posibles pigmentaciones melánicas

Rojizo, amoratado, sangra espontáneamente.

TONO

Fibroso

Blando o edematoso

b) Exploración clínica con sonda. La presencia de un surco inferior a 3 mm, ausencia de sangrado al sondaje, ausencia de facetas dentarias de desgaste y de movilidad dentaria determina la buena calidad gingival.

SUPERFICIE

Granulada, queratinizada

Liso, brillante

ANCHURA

> 2 mm

< 2 mm

ANATOMÍA

Presencia de papilas interdentales. Ausencia de bolsas.

Papilas alteradas, aumentadas de tamaño, destruidas. Pseudobolsas, crecimiento hacia las coronas.

SANGRADO

Ausencia de sangrado al sondaje

Sangrado al sondaje

c) Exploración radiográfica. La cresta ósea alveolar está intacta y tiene una consistencia homogénea. Se encuentra justo por debajo de la línea amelocementaria (1 mm). La presencia de una encía de color rojizo, amoratado, con sangrado espontaneo, un tono edematoso o una superficie lisa y brillante es indicador de patología gin-

ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

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FORMACIÓN dermatológica Material y método. Clasificación y prevención. Han sido analizados diferentes artículos y libros para la composición de este artículo, basados tanto en la pre-

vención como la identificación, características y clasificación de las enfermedades periodontales. (Tabla 2)

La patología gingival viene determinada, principalmen-

te, por la cantidad de placa dental y cálculos acumulados, pero también depende del estado nutricional,

medicamentos, factores sistémicos, bacterias, virus,

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES GINGIVALES DEL WORD WORKSHOP, 1989 a. Gingivitis asociada a placa. b. Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA).

hongos y factores genéticos. Está dividida en 4 fases:

c. Gingivitis inducida por hormonas esteroideas.

sión avanzada.

d. Agrandamientos gingivales inducidos por medicamentos.

lesión inicial, lesión temprana, lesión establecida y le-

a) Lesión inicial. No se aprecia desde el punto de vista clínico. Consiste en un aumento de la circulación sanguínea por vasodilatación y la presencia de vas-

culitis debido a la aparición de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) por depósito de placa bacteriana de dos a cuatro días de permanencia.

b) Lesión temprana. Se presenta entre los días 4 a 7 con infiltración leucocitaria en el tejido conectivo, por debajo del epitelio de unión, a nivel del cual se lo-

caliza una infiltración densa de neutrófilos (del mismo modo ocurre en el surco gingival) y la aparición de proyecciones interpapilares. Se observan signos

clínicos como: marcado eritema gingival, ligero edema y hemorragia al sondaje, proliferación vascular y

mayor destrucción de la colágena que en la lesión inicial.

c) Lesión establecida. Se traduce como una gingivitis

crónica, y lleva a cabo su aparición entre los días 14 a 2. Se produce un éstasis sanguíneo con alte-

ración del retorno venoso y anoxemia gingival que

produce una encía característica en esta etapa, de un color azul por la anoxemia y la descomposición

de la hemoglobina en sus pigmentos elementales.

También encontramos cambios en la textura e inflamación, de moderada a intensa, y marcado edema y eritema gingival.

d) Lesión avanzada. Se produce una extensión de la lesión hacia el hueso alveolar.

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TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES GINGIVALES.

ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

e. Gingivitis asociada a desórdenes sanguíneos, deficiencias nutricionales, tumores, factores genéticos, infecciones víricas. f. Gingivitis descamativa.

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES GINGIVALES DEL WORD WORKSHOP, 1999 a. Inducidas por placa: •  Gingivitis asociada sólo con placa dental •  Modificadas por factores sistémicos. •  Modificadas por medicamentos. •  Modificadas por malnutrición. b. No inducidas por placa bacteriana: •  De origen bacteriano específico. • De origen viral. • De origen fúngico. • De origen genético. • Manifestaciones gingivales de condiciones sistémicas: –  Desórdenes mucocutáneos. –  Reacciones alérgicas. •  Lesiones traumáticas (autolesiones, yatrógenas, accidentales): –  Lesión química. –  Lesión física. –  Lesión térmica. • Reacciones de a cuerpos extraños. • Otras no específicas.

Control mecánico de la placa bacteriana Según el European Workshop on Mechanical Plaque Control, 1998 “la eliminación eficaz de la placa es esencial para la salud dental y periodontal durante la vida”. La placa dental (Figura 2) es una biopelícula que se encuentra adherida a la superficie dentaria y otras superfices tales como prótesis removibles o fijas, y que está constituida por diferentes micoorganismos


Gingivitis. Características y prevención.

Cepillado dental El principal objetivo del cepillado dental es la eliminación de restos de alimentos y tinciones en los dientes, así como evitar la formación de la placa bacteriana que provoca la patología gingival y dentaria. Es importante matizar que la cantidad de fuerza utilizada durante el cepillado no es decisiva en la eliminación de la placa, sino que será la técnica de cepillado la que determinará la presencia de salud gingival. Los cepillos dentales deben cumplir las siguientes características: Figura 2. Presencia de placa bacteriana en incisivos y caninos. Foto cedida por el departamento de Dermatología del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

(más de 500 especies microbianas distintas), entre los que destacan bacterias, hongos, protozoarios y virus. Se ha demostrado la relación entre la falta de higiene oral y la inflamación de la encía (Figura 3) y su

Figura 3. Hipertrofia gingival.

Foto cedida por el departamento de Dermatología del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

reversibilidad en un estudio llevado a cabo por Löe, en el que se dejó que se acumulara la placa bacteriana, provocando la aparición de gingivitis entre siete y veintiún días. La limpieza de la placa tras la patología gingival llevó a la mejora de la encía, desapareciendo la inflamación. El mejor método de eliminación de la placa es el control minucioso realizado por el individuo en casa a partir de cepillos dentales (manuales o eléctricos), hilo o seda dental, cepillos interdentales para aquellas personas con periodontitis o espacios interdentales abiertos y control químico mediante colutorios evitando la mineralización de la placa, todo esto combinado con la eliminación frecuente realizada por el profesional en la consulta.

•  Cabezal adaptado a la anatomía del usuario, los hay grandes y pequeños, estrechos y anchos. •  Mango adaptado a la edad del usuario. •  Diámetro de las cerdas: 0,2 mm suave, 0,3 mm mediano, 0,4 mm duro. •  Cerdas de nylon. Se recomiendan cerdas redondeadas de dureza media o suave para evitar lesiones en la encía y dispuestas en tres o cuatro hileras, aunque que contienen penachos múltiples contienen más cerdas y pueden llegar a realizar un mayor barrido de la superficie dental y por tanto ser más efectivos. Debemos seleccionar el cepillo adecuado según las condiciones anatómicas y en relación a la situación de salud de la persona. En el caso de que se efectúe una adecuada remoción de placa y una higiene bucodental óptima no debemos cambiar el método de cepillado ni el tipo de cepillo, además, se recomienda el cambio de cepillo cuando las cerdas empiezan a deformarse o ablandarse. Los cepillos eléctricos son otra opción para un buen mantenimiento periodontal, algunos autores apoyan el uso de éstos frente a los manuales por sus mejores resultados gingivales en cuanto a la remoción de placa y cálculos, pero no todos ven en el cepillo eléctrico la mejor opción para el mantenimiento diario. Son aconsejados sobre todo para: •  Niños y adolescentes. •  Niños con discapacidad física o mental. •  Pacientes internados, incluidos ancianos. •  Personas portadoras de prótesis fijas. ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

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FORMACIÓN dermatológica Hilo dental Es el método más efectivo para la eliminación de la

Al pasar el cepillo las cerdas deben ejercer presión sobre las superficies proximales de los dientes.

placa ubicada en las caras proximales de los dientes y

También se pueden utilizar en furcas dentales (des-

tacto con el diente. En el mercado existe una amplia

mente de grado III (Figura 5).

en presencia de una papila interdental intacta y en con-

trucción del tejido óseo del área de furcación), general-

variedad de hilos dentales (con cera, sin cera, multifi-

lamento, grueso, fino…). A la hora del uso de este mé-

todo lo más importante es la destreza y la técnica de la persona y no el tipo de hilo utilizado. La técnica con-

siste en coger un trozo de hilo de aproximadamente 45 cm y enrollarlo en los dedos medios o pulgar y medio,

tensar un trozo de hilo y pasarlo por la cara proximal de cada diente, de arriba abajo rodeándolo y procurando no dañar la encía interdental, realizando siempre movimientos suaves. Una vez el tramo utilizado se ensucie

o deshilache se coge otro tramo limpio para continuar con los demás dientes, desde los incisivos centrales hasta las caras distales de los últimos molares.

Cepillos interdentales Los cepillos interdentales (Figura 4) se utilizan para

aquellos espacios amplios entre los dientes, producidos por enfermedad periodontal, diastemas (separa-

ción entre dientes adyacentes) o por cualquier otro motivo en el que el hilo o seda dental no va a favorecer

la eliminación de placa presente en estas zonas. Los cepillos interdentales pueden ser cónicos o cilíndricos

Figura 5. Furcación grado III.

y los hay de diferentes tamaños en lo que al penacho y al mango se refiere.

Control químico de la placa El control químico de la placa mediante antisépticos se utiliza para destruir microorganismos e inhibir su reproducción o metabolismo favoreciendo la acción preventiva dentogingival. Son agentes útiles como coadyuvantes de las técnicas mecánicas de control de placa o cuando éstas últimas se realizan con dificultad, como en los casos de pacientes discapacitados o tras cirugía periodontal en la que es difícil mantener la higiene con el cepillado por la molestia que este ocasiona (Tabla 3).

Figura 4. Cepillo interdental cónico entre premolares.

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Gingivitis. Características y prevención.

TABLA 3. CONTROL QUÍMICO DE LA PLACA. CONTROL QUÍMICO –AGENTES ANTIPLACA a) Clorhexidina al 0,2% (agente antiplaca más eficaz) b) Enjuague de aceite esencial c) Triclosán + citrato de cinc d) Fluoruro estañoso e) Compuestos de amonio cuaternario.

Conclusión La gingivitis es una patología periodontal prevenible e identificable tanto por el paciente (de forma limitada) como por el profesional. Los diferentes medios de detección de la patología (visual, mediante sondaje y radiológica) nos llevarán a un diagnóstico certero, que requiere la colaboración de ambos. Las instrucciones que el profesional da sobre los métodos preventivos facilitarán el buen resultado y una óptima colaboración por parte de la persona que padece la enfermedad. Es importante recordar que no todas las personas presentan las mismas condiciones anatómicas y la misma destreza a la hora de realizar la higiene bucodental diaria. Visto así, a cada uno se le explicará la técnica más adecuada y los instrumentos más convenientes a sus particularidades.

Bibliografía 1. CAMBRA J.J, Capítulo 1. Exploración periodontal. En: Atlas de periodoncial. España. Dentaid 2000, 4–8. 2. MATESANZ-PÉREZ P, MATOS-CRUZ R, BASCONES-MARTÍNEZ A. Enfermedades gingivales: una revisión de la literatura. En: Avances en Periodontología e Implantología Oral. Madrid, España. 2008; 20, 1: 11-25. 3. MICHAEL G. NEWMAN, HENRY H. TAKEI, FERMÍN A. CARRANZA. CARRANZA. Capítulo 16. Inflamación gingival. En: Periodontología clínica. Mexico, Editorial McGraw-Hill Interamericana 2004, 281 – 285. 4. MOORE WE, MOORE LV: The bacteria of periodontal diseases. En: Periodontology. 2000 1994; 5, 66. 5. LÖE H, THEILADE E, JENSEN SB. Experimental gingivitis in man. En: Journal of Periodontology. 1965; 36, 177-87. 6. VAN DER WEIJDEN GA, TIMMERMAN MF, DANSER MM, et al: Relationship between the plaque removal efficacy of a natural toothbrush and brushing force. En: J Clin Periodontol. 1998; 25: 413. 7. MICHAEL G. NEWMAN, HENRY H. TAKEI, FERMÍN A. CARRANZA. CARRANZA. Capítulo 49. Control de placa en el paciente periodontal. En: Periodontología clínica. Mexico, Editorial McGraw-Hill Interamericana 2004, pág. 692. ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

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TRABAJOS DE investigación

Estudio de la colchoneta 3-Tex (tejido spancer tridimensional) para el alivio de la presión y de la humedad en la piel de pacientes encamados. Autores: Palomar Llatas F, Palomar Fons R., Castellano Rioja E, Fornes Pujalte B, Diez Fornes P, Lucha Fernández V, Muñoz Mañez V, Landete Belda L, Soriano Rosell E, Gisbert Gomis J, Cambra Sánchez V, Mira Abad E.

1 Universidad Católica de Valencia “San Vicente Mártir” (UCV), Instituto Tecnológico Textil (Aitex), Centro Geriátrico de Jalance y Residencia Savia de Alcacer..

Contacto:

federico.palomar@ucv.es

Resumen Se ha realizado un estudio para comprobar el efecto que tiene la colchoneta 3-Tex (tejido spacer) en pacientes encamados. Cuando el tejido del cuerpo humano se somete a un aplastamiento entre dos planos duros, la presión que soporta la piel puede llegar a ser suficiente como para cerrar los vasos sanguíneos y reducir el flujo de sangre hacia los tejidos, la presión, es por tanto, un factor determinante en la aparición de úlceras y por ello el estudio se ha focalizado en este parámetro, además de tener en cuenta otras variables como: calor, humedad, maceración, prurito, escozor, eritema y erosión. Las úlceras por presión se clasifican en 4 grados, siendo las de grado I y II las que acometen en dicho estudio puesto que evitando la aparición de éstas se erradica la formación de las de grado III y IV. El tejido sometido a estudio es una estructura tridimensional denominada tejido Spacer, utilizando la tecnología Raschel de doble fontura con hilos de poliéster de alta tenacidad, fabricado por Manterol, S.A. El estudio se ha llevado a cabo sobre una muestra de 50 pacientes encamados. Inicialmente se ha realizado la medida de la presión sin colchoneta en la zona sacro del sujeto encamado y seguidamente se ha procedido a la misma tarea pero con colchoneta, de esta forma se ha efectuado un estudio comparativo para comprobar el efecto del tejido sometido a estudio. La medida de la presión en los pacientes encamados ha sido llevada a cabo por la Unidad de Enfermería Dermatológica, Úlceras y Heridas, mediante un tapiz de la casa Vista medical © capaz de medir presiones

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en una matriz de 225 puntos (15x15). Este tapiz se coloca entre el sujeto y la cama. El sistema propuesto previene las úlceras por presión (UPP) de grado I y de grado II, por el alivio de la presión, puesto que el cuerpo del paciente permanece fijo evitando su fricción y cizallamiento al igual que por sus micromovimientos se alivia la presión en un punto determinado y la transpiración de la piel evitando la humedad. La colchoneta 3-Tex mejora la calidad de vida de los pacientes encamados al disminuir el riesgo de padecer úlceras por presión (UPP) suponiendo también una disminución de costes para el propio paciente y para la misma sociedad.

Introducción Las úlceras están consideradas dentro de la dermatología como una lesión elemental, son definidas como “Lesiones con pérdida de sustancia en la que puede estar afectada dermis o incluso el tejido celular subcutáneo” (1). La incidencia de las úlceras por presión (UPP) es variada oscilando alrededor de un 3% en centros hospitalarios de pacientes agudos, un 7% en hospitales de enfermos crónicos, y en domicilio o atención primaria entre el 8-10%. No obstante, estos datos no son aclaratorios ya que pueden variar según la metodología utilizada. La mayor incidencia en UPP es principalmente en pacientes mayores de 70 años y en tetra/ parapléjicos (2).


Estudio de la colchoneta 3-Tex (tejido spancer tridimensional)... En España según estudios realizados con distintas metodologías de trabajo para valorar el coste económico que supone el tratamiento tópico de las úlceras, y a pesar de no tener cifras concretas, podemos concluir que supone un gasto medio de 150€ a la semana, que multiplicado por 24 semanas de tratamiento, nos da un gasto total de 3600€ (5). La etiología de las úlceras por presión está determinada por cuatro causas: a) presión, b) fricción, c) cizallamiento y d) humedad. Distintos autores hacen especial hincapié en que la incontinencia, tanto urinaria como fecal, puede ser desencadenante del deterioro de la integridad cutánea. Previniendo estas situaciones, las úlceras podrían no aparecer, ó bien mejorar su evolución (3,4). Las úlceras están clasificadas en 4 grados o estadios diferentes, siendo los factores explicativos de las mismas la presión propiamente dicha o la humedad (6): GRADO I: Limitada a las capas superficiales de la piel, se manifiesta a través de enrojecimiento y no está rota la barrera cutánea y se mantiene la integridad de la piel. GRADO II: Afecta a las capas superficiales de la piel y se prolonga a la primera porción del tejido graso subyacente, y se manifiesta con erosiones, ampollas y/o desgarros superficiales. GRADOIII: Se extiende más profundamente a través de estructuras superficiales, afecta a la grasa subcutánea, produciendo necrosis del tejido comprometido y alcanza, pero sin llegar a comprometer, los músculos. GRADO IV: Destrucción de todo el tejido blando desde la piel hacia el hueso, el nivel de ulceración llega a músculo, hueso, articulaciones, cavidades orgánicas adyacentes y estructuras sostén. El prevenir estos factores con productos capaces de aislar la piel de la presión, fricción, cizallamiento o de la propia humedad por incontinencia, es el motivo para la realización de este estudio. Los tratamiento tópicos que en la actualidad nos encontramos para protección de la piel son las llamadas cremas barrera y los pañales de celulosa; a nivel de apósitos tenemos los hidrocoloides y una gran variedad de espumas que resultan muy efectivos en el cuidado de estas patologías. El diseño específico de apósitos de espuma de poliuretano, con forma anatómica para el tratamiento de un área tan difícil de proteger como resulta por ejemplo el talón, es un avance de

gran trascendencia para la prevención y tratamiento de lesiones en dicha localización. Cuando el tejido se somete a un aplastamiento entre dos planos duros, la presión que soporta la piel puede llegar a ser suficiente como para cerrar los vasos sanguíneos y reducir el flujo de sangre hacia los tejidos. Si la situación no se revierte pueden producirse fenómenos de necrosis tisular. Para la prevención y cuidado de estos trastornos existen en el mercado distintas superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP). Estas superficies pueden ser estáticas o dinámicas, las primeras redistribuyen la fuerza peso del paciente en una mayor superficie, disminuyendo así la presión que soportan los tejidos tal y como muestra la definición mecánica de presión:

— P = —F A Las superficies dinámicas consiguen eliminar la presión totalmente durante cierto período de tiempo, protegiendo a los tejidos de los efectos de la presión a largo plazo. Para evaluar la bondad de cada una de estas superficies se utilizan distintas magnitudes: •  Presión de contacto con el tejido: Es la fuerza por unidad de superficie en cada uno de los puntos. •  Presión máxima y mínima: Indica las crestas y valles en la presión. •  Presión media en la interfaz: Realiza la media de los valores de la presión a lo largo de un intervalo de tiempo. •  Índice de alivio de presión (PRI): Indica la habilidad de una superficie para mantener la presión por debajo de ciertos umbrales de relevancia clínica (Presión arterial, 30 mmHg; Presión capilar, 20 mmHg; Presión venosa, 10 mmHg) A efectos presupuestarios, existe un creciente consenso en muchos países de que es más efectivo prevenir las úlceras que incurrir en costes de tratamiento, particularmente cuando a los costes directos del tratamiento se añaden los costes relacionados con una estancia prolongada. En España, parece claro que existe una preocupación creciente en relación a los costes del tratamiento de las heridas, con un claro cambio de ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

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TRABAJOS DE investigación paradigma hacia la prevención, tanto en la atención primaria como a nivel hospitalario. Sin embargo, la prevención depende de una correcta valoración del riesgo de los pacientes y la asignación de recursos efectivos, y, dada la falta de buenas evidencias clínicas de muchos productos, la cuestión clave que permanece es qué equipos (superficies especiales) son efectivos clínica y económicamente. Las superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) (7) son un coste visible, pero solamente son un 3% del coste total del tratamiento de una úlcera por presión, comparado con otros costes, como el farmacológico, apósitos, tiempo de enfermería, estancias hospitalarias, etc. Diversos países y autoridades sanitarias varían en cuanto a la adopción sistemática y global de auditorías clínicas de úlceras por presión, pero, para los países y centros que sí recogen datos, una serie de características comunes emergen con claridad: el nivel de prevalencia de úlceras por presión más alto se corresponde con el nivel de riesgo mayor, en pacientes de avanzada edad (geriatría), con lesiones medulares o unidades de cuidados intensivos. Aunque la mayoría del personal enfermero y médico está de acuerdo en que para evitar las úlceras por presión se debe evitar la presión, la rápida proliferación de sistemas de alivio de la presión de toda índole hace difícil la selección efectiva de productos. Sin embargo sí que existen diferentes estudios que concluyen que las úlceras por presión pueden ser evitadas con estrategias efectivas en coste. Actualmente, esas estrategias casi siempre se basan más en la utilización efectiva de superficies especiales de presión alternante, efectivos, bien diseñados y clínicamente probados y no tanto en la utilización de sistemas de constante presión baja o de sistemas estáticos (8,9,10). En el presente estudio se demuestra que el empleo de la colchoneta de tejido spacer tridimensional, se presenta como una solución a la limitación existente en los semp estáticos. Es, por tanto, en el interés de los propios responsables presupuestarios de los centros sanitarios establecer aquellas estrategias que atiendan mejor a las necesidades de los pacientes y para ello implantar un método que permita medir de forma objetiva y prospectiva la eficacia de los equipamientos en su entorno especializado. La práctica de cambios posturales en los pacientes institucionalizados en centros geriátricos varía mucho de un centro a otro, dependiendo de la

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actuación sobre esta variable, el índice de patologías será mayor o menor.

Objetivos Principal: Comprobar el alivio de la presión que genera la colchoneta a estudio en pacientes con úlcera por presión y sin ella. Generales: Protección del manto hidrolipídico del paciente en las zonas de apoyo. Evitar UPP de I grado. Evitar escoriaciones o UPP de II grado. Control de la incidencia de UPP en pacientes con la colchoneta a estudio

Metodología 4.1 Estudio observacional descriptivo longitudinal Se ha realizado en pacientes con lesiones medulares (espina bífida, parapléjicos, tetrapléjicos), y pacientes que sin tener lesiones medulares han estado necesitados de permanecer encamados (pacientes geriátricos). Este tipo de pacientes presentan un alto riesgo en el deterioro de la integridad cutánea y principalmente en región isquial, sacro, omóplatos, talones y codos. El sistema propuesto previene las UPP por el alivio de la presión propiamente dicha, al ser un producto de fibras de poliéster de 0,01cm y entrelazadas que hace que el cuerpo del paciente esté fijo evitando su fricción y cizallamiento al igual que por sus micromovimientos se alivie la presión en un punto determinado y la transpiración de la piel evitando la humedad. Durante el estudio, los pacientes han recibido los tratamientos de las heridas y cuidados que normalmente reciben, en base a los protocolos del centro/unidad. Se han registrado los factores críticos que influyen en los resultados, tales como el régimen de cambios posturales, la colaboración del paciente y cuidadores, incremento del bienestar… 4.2 Características de la colchoneta a evaluada Estructura tejida por Manterol, S.A. sujeta con un tejido de los llamados Spacer, tridimensional, realizado mediante la tecnología Raschel de doble frontura, con una distancia entre ellas de 13 mm.


Estudio de la colchoneta 3-Tex (tejido spancer tridimensional)...

El número de mallas por centímetro es de 4 y los hilos utilizados de distintos tipos de poliéster de alta tenacidad, siendo el de relleno monofilamento y el del basamento multifilamento. (Foto 1)

A continuación se exponen las características de la muestra formada por los 50 pacientes:

• De los 50 pacientes que se han prestado a

realizar el estudio, el 74% eran del sexo femenino y el 26% del sexo masculino.

Foto 1. Detalle de la malla.

4.3 Muestra • Pacientes con Espina Bífida (EB) • Parapléjicos (PA) • Demencia (DE)

• El grado de lesión que presentaban los pacientes con incontinencia urinaria/fecal ha

• Parkinson (P)

sido del 56% y los de incontinencia urina-

• Alzheimer (AL)

ria han supuesto el 44% de la muestra total.

• Ictus (ACV) • Trastorno Bipolar (TB) • Pacientes que sin tener lesiones medulares estén necesitados de permanecer en silla de ruedas más de 12 h. o encamados (geriátricos) (AR) Criterios de inclusión 1. ≥ 18 años 2. Paciente con úlcera por presión y susceptibles de estar encamados 3. Firma Formulario Consentimiento

• El nivel de riesgo de padecer úlcera por presión o humedad, valorados con la es-

cala de Norton modificada, que presenta-

Criterios de exclusión

ban los pacientes es de un 60% nivel de

1. Pacientes que tengan problemas a la hora de seguir el protocolo 2. Alergia / hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la colchoneta

riesgo alto, un 22% nivel evidente y un 18% nivel bajo. •

3. Enfermedad severa, que según el criterio del investigador, puede interferir con el tratamiento Tamaño de la muestra El estudio fue realizado a 50 pacientes siendo la media de edad global de 82’12 años, aunque hay una parte de pacientes jóvenes con espina bífida que se excluyen de la media por ser valores muy dispares. ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

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TRABAJOS DE investigación • Los pacientes con espina bífida presentan un grado de UPP algo superior con respecto al resto de la muestra, como se puede observar en el gráfico, y los pacientes con parkinson el grado más inferior.

4.4 Variables de estudio • Muestra: Edad, sexo, patología base, incontinencia urinaria (U), incontinencia urinaria/fecal (UF), nivel de riesgo de UPP (escala Norton modificada) • Producto: Colchoneta trenzada de microfibras de poliéster. • Experimental: Calor, humedad, maceración, prurito, escozor, eritema, erosión. Comodidad o bienestar SI (S), NO (N). Si presentan lesiones antes y después del estudio y nº de lesiones.

Medios disponibles para el proyecto. • La proporción de lesiones es visiblemente superior en los pacientes encamados, representando el 68%, con respecto a los pacientes en silla de ruedas que suponen un 32% de la muestra total.

• Tapiz de la casa Vista Medical © • Tapiz medidor por sensores de humedad/ temperatura • Colchoneta tejida con fibras de poliuretano entrelazadas (Fotos 2 y 3).

• Los pacientes con apósitos de ácidos grasos hiperoxigenados presentan mayor proporción de lesiones que los que se encuentran protegidos con apósitos de hodrocoloides o espumas. Foto 2. Tejido Spancer en cama.

El estudio se realizó durante 15 días, tiempo estimado suficiente para diagnosticar el efecto de la colchoneta sobre el paciente, ya que en caso de formación de úlceras, éstas aparecen al segundo día de estar los pacientes encamados.

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Foto 3. Tejido Spancer en silla de ruedas.


Estudio de la colchoneta 3-Tex (tejido spancer tridimensional)...

Parte experimental y resultados A continuación se exponen dos gráficos que permiten, por comparación, ver los resultados de las UPP favorables tras la utilización de la colchoneta. Inicialmente un 50% de los pacientes no presentaban lesiones, un 26% las presentaban en la zona sacro, un 6% en el trocanter, un 10% en la zona isquial, un 2% en la dorsal y un 6% en el talón.

Los efectos de la colchoneta sobre el paciente encamado son muy beneficiosos, siendo el porcentaje de mejora sobre el número de pacientes que inicialmente presentan lesiones en diferentes partes del cuerpo, así como el porcentaje de mejora sobre los que inicialmente no presentaban ninguna lesión, el que se adjunta a continuación:

Al diagnosticar a los pacientes tras el uso de la colchoneta se puede observar que el 75% de los pacientes no presentan lesiones, el 15% las presentan en la zona sacro, el 6% en el trocanter, un 2% en la zona isquial y un 2% en el talón. 8.1 Valoración cualitativa

Efectos de la colchoneta Spancer.

Respecto a los ítems de calor, humedad, maceración, prurito, escozor, eritema y erosión, los resultados obtenidos han sido satisfactorios para todos los pacientes, no se ha detectado ningún tipo de anomalía. Seguidamente se procede a definir estos ítems: CALOR: Transferencia de energía entre diferentes cuerpos o diferentes zonas de un mismo cuerpo que se encuentran a distintas temperaturas. Este flujo siempre ocurre desde el cuerpo de mayor temperatura hacia el cuerpo de menor temperatura, ocurriendo la transferencia de calor hasta que ambos cuerpos se encuentren en equilibrio térmico. HUMEDAD: Cantidad de vapor de agua presente en el aire. MACERACIÓN: Denudación, ablandamiento y rotura de la piel como resultado de una larga exposición a la humedad. PRURITO O PICOR: Sensación desagradable que produce el deseo de rascarse. Es un síntoma preocupante que además de causar molestias, pone en peligro la eficacia de la piel como barrera de protección. ESCOZOR: Sensación molesta o dolorosa de picor y quemazón, semejante a la que produce una quemadura.

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TRABAJOS DE investigación ERITEMA: Término médico dermatológico para un enrojecimiento de la piel condicionado por una inflamación debida a un exceso de riego sanguíneo mediante vasodilatación. El eritema es un síntoma de distintas enfermedades infecciosas y de la piel. EROSIÓN: Lesión usualmente deprimida, húmeda y circunscrita, que resulta de la pérdida de todas o algu-

nas porciones de la epidermis. Posterior a la ruptura de vesículas las áreas húmedas resultantes son llamadas erosiones. A continuación se presenta el porcentaje de mejora con respecto a los ítems mencionados con el empleo de la colchoneta Spancer:

Porcentaje de mejora de los efectos de la colchoneta 3-Tex en función de variables.

8.2 Valoración cuantitativa Para evaluar este nuevo tejido se midieron las presiones que aparecen en la zona sacro con y sin el tejido a estudio en sujetos encamados. La medición se llevó a cabo con un tapiz de la casa Vista medical © capaz de medir presiones en una matriz de 225 puntos (15x15). Este tapiz se coloca entre el sujeto y la cama. La prueba se realizó en dos tandas: • Medida 1: Sujeto encamado sobre tapiz y éste sobre una cama. • Medida 2: Sujeto encamado sobre tapiz, y éste sobre la muestra de material colocada sobre la misma cama. En las pruebas realizadas se midieron las presiones en cada uno de los puntos de la matriz. El software ofrece una presión promedio de todos esos puntos (en las tablas presión media) y un valor de la presión máxima que ha soportado la matriz. El software ofrece además

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un mapa de campo de presiones en el que los distintos valores de la presión están codificados con colores, de menor (blanco) a mayor (rojo) presión. Los resultados se muestran en la página siguiente:


Estudio de la colchoneta 3-Tex (tejido spancer tridimensional)...

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Estudio de la colchoneta 3-Tex (tejido spancer tridimensional)...

Según los datos anteriores, se exponen los porcentajes de reducción de presión:

Porcentajes de reducción de presión..

Según los resultados obtenidos, se observa que hay una reducción media de presión media del 55%, y una reducción media de presión de los resultados obteni-

dos de presión máxima del 61% por tanto, a menor presión menor riesgo de formación de UPP.

Conclusiones. Con el estudio realizado se llega a las siguientes conclusiones: • La colchoneta 3-Tex (spacer) es un producto de prevención de las úlceras por presión (UPP) de grado I y II, alivia la presión y la humedad en pacientes cuyo estado diario es permanecer encamado. • El porcentaje de mejora sobre el número de pacientes que inicialmente presentan lesiones en diferentes partes del cuerpo es superior al 50%. • El porcentaje de reducción de la presión en la zona sacro del sujeto encamado tras realizar el estudio es de un 55%, en cuanto a la presión media y de un 61% en cuanto a la presión máxima. • Los ítem de maceración, eritema y erosión de las úlceras han sido evaluados por el personal sanitario sin presentar ningún tipo de anomalía ni empeoramiento. • Mejora considerablemente la calidad de vida de los pacientes encamados puesto que han valorado en un 100% el grado de satisfacción con respecto a las variables de calor, humedad, prurito y escozor.

• Respecto al confort y bienestar que ofrece el producto, también se ha obtenido un grado de satisfacción total por parte del 100% de la muestra del estudio. • El mantenimiento y desinfección de la colchoneta 3-Tex ofrece un óptimo resultado respecto al proceso de lavado tanto doméstico como sanitario. • La prevención de las UPP, supone una disminución de costes para el propio paciente y para el sistema sanitario debido a: • Se reduce el uso de apósitos de protección y de material de cura de las úlceras (apósitos de ácidos grasos, apósitos de hidrocoloides, espumas, gasas, guantes, etc.) • Se reduce el tiempo empleado por los sanitarios y cuidadores destinados a la curación de úlceras, suponiendo a corto y largo plazo un beneficio para los hospitales. • Se reduce el tiempo de estancia del paciente en los hospitales, reduciendo la aglomeración y la saturación en los centros médicos.

Bibliografía 1. Dermatología, O. Braun-Falco, G. Plewig, H.H. Wolf, R.K. Winkelmann, Principios del diagnóstico dermatológico, pag 7, Springer, ISBN 8407-00124-4. 2. www.chguv.org, enfermería dermatológica, úlceras y heridas “Apósitos y soluciones limpiadoras” 3. “Dermatitis del pañal” en Incontinencia y alteraciones de la micción, en el curso de formación continuada, auspiciado por S.I.N.U.G. y Ausonia. Dr. E. Martínez Agulló y Col. 4. Protección contra la humedad en pacientes incontinentes encamados. Palomar Llatas, F.; Fornes Pujalte, B.; Muñoz Mañez, V.; Lucha Fernández, V.; Diez Fornes, P., Chover, E.; Granell Hernández, E.; Jiménez Rubio, A.; Andres Benlloch, A.; Garriga Gómez, A., Mateu Castellblanch, C.; Piqueras Martínez, J.; Gonzalez Villatoro, M.; Molina Arroyo, P.; Veiga Chafer, R.; Tarazona Villan, MJ.; Belmonte Galdon, V. y Salido Marín, R. ENFERMERÍA dermatológica nº 07 • mayo-agosto 2009 5. Iglesias CP, Nixon J, Cranny G, et al. (2005) Pressure Trial: Cost effectiveness analysis of two alternating pressure surfaces. European Wound Management Association Conference. 6. European Pressure Ulcer Advisory Panel Grading Guideline. www.epuap.com 7. Guía de actuación clínica ante las úlceras crónicas y por presión. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 2008. 8. Clark M. (2001) Models of pressure ulcer care: costs and outcomes. British Journal of Healthcare Management.. 7(10); 412-416. 9. Nixon J, Cranny G, Nelson A et al. (2005) Pressure Trial: Clinical and Patient Outcomes Oral presentation, European Wound Management Association Conference. 10. Iglesias CP, Nixon J, Cranny G, et al. (2005) Pressure Trial: Cost effectiveness analysis of two alternating pressure surfaces. European Wound Management Association Conference.

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CASOS clínicos

Manejo enfermero de un caso de úlcera vascular de miembro inferior postraumática. Aplicación del concepto TIME. Autores: Yolanda Anca Urbano y Eva Tizón Bouza, Enfermeras. Área Sanitaria de Ferrol (A Coruña)

Dirección de contacto:

Área Sanitaria de Ferrol, Avda. de la Residencia – San Pedro de Leixa s/n • CP 15405 Ferrol (A Coruña)

Resumen

prevalencia que va del 0,8 al 0,5% y una incidencia de entre 2 y 5 nuevos casos por mil personas y año2.

La preparación del lecho de la heridas debe adaptarse a

La preparación del lecho de la lesión debe adaptarse a las necesidades de la herida y favorecer el proceso de cicatrización. Existen cuatro componentes en la preparación del lecho de la herida, cada uno de ellos enfocado en las diferentes anomalías fisiopatológicas que subyacen a las heridas crónicas y su cicatrización3. Estos componentes conforman un esquema que ofrece a las enfermeras un enfoque global del tratamiento de las heridas crónicas; es el llamado concepto TIME4 (nombre de los componentes en inglés), establecido para ayudar a valorar las necesidades concretas de las heridas para favorecer su evolución hacia la cicatrización3.

las necesidades del proceso de cicatrización, basadas en el control del tejido no viable, la inflamación y de la

infección, del exudado y la estimulación de los bordes epiteliales (Concepto TIME). Presentamos el abordaje

enfermero de una lesión vascular de origen traumático, en una mujer de 86 años que presenta una lesión en

tercio distal de miembro inferior derecho. La cura de la herida está basada en concepto TIME y se realiza

cada 3-4 días, según nivel de exudado y confort de la paciente. Con una adecuada valoración y tratamiento enfermeros, se logran resultados efectivos y rápidos,

importantes para la paciente, su familia y entorno sociosanitario.

PALABRAS CLAVE: Úlcera vascular, Cuidados de Enfermería, Atención primaria.

Introducción Las úlceras venosas se definen como la pérdida de la integridad cutánea debido a una incompetencia

del sistema venoso1. Según datos de la Conferencia

Nacional de Consenso sobre úlceras de la extremidad Inferior (CONUEI), la prevalencia de personas con úlceras en extremidades inferiores va de 0,10 a 0,30%

, con una incidencia de 3 a 5 nuevos casos por mil personas y año. Entre el 75 y el 80 % de las úlceras de la extremidad inferior son de etiología venosa, con una

Los conceptos básicos del proceso TIME son: T. Control del tejido no viable: Se debe realizar un desbridamiento inicial y otro de mantenimiento, por la carga de tejido necrótico y exudado que interfiere en la cicatrización. I.  Control de la inflamación y de la infección: La carga bacteriana de una herida puede encontrarse en 4 fases diferentes: contaminación, colonización, colonización crítica e infección. M.  Control del exudado: Una humedad excesiva provoca maceración de la herida, y su escasez implica tener un lecho seco y retraso en la cicatrización. Necesitamos controlar el exudado de forma dinámica, manteniendo un ambiente óptimo, que se adapte al medio, y sea coste-efectivo. ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

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CASOS clínicos E. Estimulación de los bordes epiteliales: La cicatrización ocurre de los bordes hacia el centro de la herida, por migración celular. Debemos utilizar productos que aceleren la cicatrización mediante procesos biológicos, que favorezcan la formación de tejido de granulación y epitelización de los bordes de la herida. El objetivo de este artículo es presentar el abordaje y manejo de una lesión vascular de origen traumático, desde una perspectiva enfermera, basándonos en el concepto TIME mencionado y estableciendo un plan de cuidados con los diagnósticos, intervenciones enfermeras y criterios de resultado necesarios para su cuidado.

Nos encontramos ante un caso de Deterioro de la Integridad Tisular (0044) (según NANDA) relacionado con traumatismo accidental, manifestado por lesión vascular en estadio III5. De entre los criterios de resultados esperados (Nursing Outcomes Classification - NOC)6, seleccionamos el siguiente NOC 1103: Curación de la Herida: por segunda Intención, siendo nuestro indicador estrella la formación de cicatriz.

Resultados Para el anterior criterio de resultado, elegimos las siguientes intervenciones (Nursing Intervention Classification - NIC)7:

Caso

3660: Cuidados de las Heridas.

Antecedentes: Mujer de 86 años, que padece de Hipertensión Arterial, Hipercolesterolemia e Insuficiencia venosa crónica (Grado 2), tales enfermedades controladas con tratamiento farmacológico. La paciente realiza una vida totalmente independiente (escala Barthel 100 puntos).

4066: Cuidados Circulatorios: Insuficiencia Venosa.

Descripción: Presenta una lesión en el tercio distal del miembro inferior derecho derivado de un traumatismo accidental previo. Tras ser tratada con povidona yodada durante un mes en domicilio, la herida empeora progresivamente y la familia consulta a su enfermera comunitaria.

Se procede a realizar la curación de la herida basándonos en los pasos del concepto TIME para preparación del lecho de la herida: T: Control del tejido no viable: Desbridamiento meticuloso con bisturí del tejido esfacelado. I: Control de la inflamación y de la infección: Se realiza frotis con hisopo para cultivo (27.7.2008), con resultado negativo.

Se realiza la valoración inicial de la herida en Junio de 2008, observando en ambos miembros, una piel muy frágil, seca y con falta de elasticidad. La herida presenta tejido necrótico esfacelado, sin exudado y apenas profundidad; bordes escavados y bien delimitados (Foto 1), con los pulsos (poplíteo, tibial posterior y dorsal) conservados. Presenta dolor durante la realización de las curas (4 puntos en la escala analógica visual de 1 a 10). Se realiza un cálculo del Índice Tobillo-Brazo, dando un resultado de 1.1 (normal), que aconseja vendaje compresivo del miembro inferior afectado. La valoración nutricional básica se realiza mediante Mini Nutritional Assesment, (para identificar situaciones de nutrición deficitaria), obteniendo un resultado de 20 puntos (riesgo moderado de desnutrición).

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Foto 1: Aspecto de la lesión en la primera valoración de Enfermería. La piel es muy frágil y con falta de elasticidad. Presenta una lesión de 6x5cm, bordes irregulares con tejido necrótico, no exudado. Piel perilesional íntegra (27.6.2008).


Manejo enfermero de un caso de úlcera vascular de miembro inferior postraumática.Aplicación del concepto TIME.

Limpieza de la herida con agua y jabón neutro, inicialmente y en cada cambio de apósito: Lavado del lecho de la úlcera con solución salina al 0,9% (presión suficiente para arrastrar las sustancias de desecho, pero sin lesionar el tejido recién formado). M: Control del exudado: Se aplica apósito de hidrofibra de hidrocoloide. Se complementa con apósito de espuma siliconada. E: Estimulación de los bordes epiteliales: Se utilizaron productos barrera no irritantes para proteger la piel de la humedad y de los adhesivos. Para favorecer la cicatrización de la herida, mejorar el estado circulatorio del miembro y reducir el edema, se realiza un vendaje compresivo, (recomendado en úlceras de etiología venosa) consistente en un primer vendaje circular, realizado con venda de algodón, seguido de un segundo vendaje con venda de crepé y finalmente un tercero con venda elástica compresiva, siempre en sentido ascendente (desde los dedos, hasta la parte inferior de la rodilla). La frecuencia de las curas es cada 3-4 días (según exudado y confort de la paciente). Se observa una buena evolución de la lesión, aunque con significativo empeoramiento del estado de la piel perilesional (Fotos 2 y 3); tras un mes de tratamiento la mejoría es evidente (Foto 4), hasta la completa epitelización (Foto 5).

Foto 2: Se aprecia un significativo empeoramiento: lesión con moderado nivel de exudado, con tejido necrótico esfacelado, 0.3cm de profundidad. Bordes epiteliales con moderada maceración (tamaño 13x7cm) (27.7.2008).

Foto 3: Otra vista de la lesión (27.7.2008).

Foto 4: Observamos la regeneración de la piel tras un mes de tratamiento (20.8.2008): Continuamos con especial cuidado de la piel perilesional. Se observa una significativa reducción del tamaño lesional, leve exudado.

Foto 5: Curación definitiva de la lesión (7.9.2008). ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

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Manejo enfermero de un caso de úlcera vascular de miembro inferior postraumática.Aplicación del concepto TIME.

Conclusión Tras la realización de la valoración por parte de Enfermería, aplicando los criterios NANDA-NIC-NOC realizando un seguimiento de la lesión y aplicado la evidencia científica actual, consideramos que con una buena limpieza, acompañada del desbridamiento

adecuado, y siempre siguiendo los principios de la cura en ambiente húmedo, se logran rápidos resultados, sumamente importantes para la paciente, su familia y el personal de enfermería a su cargo.

Bibliografía 1. Sánchez Lorente MM, Ávila Acamer C, Bonias López J, García Rambla L, García Rodríguez V, Herraiz Mallebrera A, et al. Guía de Práctica Clínica de Enfermería: Prevención y tratamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas. Valencia: LaImprenta CG; 2008. 2. Conferencia Nacional de Consenso sobre úlceras de la extremidad Inferior (CONUEI). Documento de consenso de CONUEI. Madrid: Edikamed; 2009. 3. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd; 2004. 4. Verdú J, Torra i Bou JE, Blanco J, Ballesté J, Jiménez García JM. Aplicación del concepto TIME en la atención de heridas crónicas. Rev ROL Enf. 2007; 30(1): 30-1. 5. Herdman TH. Diagnósticos Enfermeros: Definición y Clasificación 2009-2011. Barcelona: Elsevier España; 2010. 6. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swauson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona; Elsevier España, 2009. 7. Bulechek GM, Butcher HK, Mc Closkey Doahterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona; Elsevier España, 2009.

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Aplicación del proceso enfermero en un caso de úlcera por traumatismo en miembro inferior

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COMENTARIOS legales

Confidencialidad en el ámbito profesional de la enfermería dermatológica Autora: Mª del Carmen Martin de Aguilera Moro

Enfermera Dermatología, hospital Reina Sofia de Tudela (Navarra)- Máster en Deterioro de la Integridad Cutánea, úlceras y heridas.

“Así lo juro respondió Don Quijote y aun le echaré una losa encima, para más seguridad: porque quiero que sepa vuestra merced, señor Don Antonio que ya sabia su nombre, que está hablando con quien, aunque tiene oídos para oír ,no tiene lengua para habla; así, que con seguridad puede vuestra merced trasladar lo que tiene en su pecho en el mío y hacer cuenta que lo he arrojado al abismo del silencio”.

Introducción

Definición de conceptos

El respeto a la vida privada, y el derecho a los elementos que la constituyen, no sean objeto público de información general, está reconocido en todas las constituciones y marcos legales de los países avanzados y democráticos.

La identidad: Definiremos, como la imagen que uno tiene de si mismo, según la cual cada individuo siente que existe como persona diferente de otra.

La necesidad de unas orientaciones sobre confidencialidad, responde al objetivo general de mejorar la calidad en las personas que solicitan nuestra atención y asistencia. El objetivo que nos planteamos, es informaros sobre los derechos y obligaciones en materia de confidencialidad de los profesionales sanitarios.

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La intimidad: Es el derecho a estar protegido en todo aquello que uno considera como parte de la propia identidad, es decir, todo lo que el individuo reconoce en si mismo y que le diferencia de los demás: el derecho a estar solo y el derecho a guardar el control de la información sobre el mismo. Intimidad física, también nos dice la Ley “nadie puede acceder al cuerpo de otra persona sin su permiso”


COMENTARIOS legales La identidad tiene un campo de expresión en el que se desarrolla la personalidad y donde se crea la vida privada. Así la vida privada es el espacio del individuo, al cual los otros no tienen acceso sin autorización del interesado. Este espacio debe quedar garantizado por la privacidad. Los derechos a la intimidad y a la privacidad suscitan el deber a la confidencialidad. La definiremos como el deber de no divulgar todo aquello que pertenece a la intimidad y a la privacidad de una persona. La confidencialidad hace referencia al “cómo” proteger los conceptos anteriores. Tiene pues un valor instrumental.

Confidencialidad en el ámbito profesional La relación que se establece entre el paciente y los profesionales sanitarios es extremadamente compleja. El enfermo, angustiado por su situación, generalmente estará dispuesto a colaborar en todo lo que sea necesario para recuperar su salud. En ocasiones, incluso, revelara secretos que no ha compartido nunca con nadie, ni siquiera con sus seres más queridos. Otras veces será el profesional quien descubra, a través de análisis u otras exploraciones, datos que el paciente desconoce o no ha querido revelar. El derecho a la intimidad de los enfermos genera en los profesionales el deber de confidencialidad la obligación de no contar a nadie lo que conoce de sus pacientes salvo a los demás profesionales implicados en su asistencia. Según la Ley 41/2002 en su Artc.7, toda persona tiene derecho a que se respete el carácter profesional de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la ley. Los centros sanitarios adoptaran las medidas oportunas para garantizar el mencionado derecho. Es más propio hablar de Confidencialidad que de secreto, a si pues que deberíamos hablar de confidencialidad en la relación sanitaria. Normativa: En el ámbito del Derecho internacional, comunitario, En la Constitución Española, diversas leyes sanitarias, administrativas, leyes penales, Ley de enjuiciamiento criminal, Leyes laborales, El Código de Ética y Deontología Médica y el Código Deontológico de la Enfermería. Todas estas normativas vigentes en la actualidad regulan y protegen la confidencialidad.

• Código Penal 1995 especifica, la violación de este derecho en materia de salud es castigada con importantes sanciones económicas, inhabilitación profesional e incluso cárcel. (6 meses) • Juramento Hipocrático: Todo lo que haya sido visto u oído durante la cura o fuera de ella en la vida común, lo callare y conservaré siempre como secreto, si no me es permitido decirlo.

Recomendaciones La confidencialidad respeto a los datos de los profesionales del ámbito sanitario a) Datos de identidad; Utilización profesional. Un elemento esencial de la información debida al paciente es darle a conocer la identidad del profesional que en cada momento le está atendiendo, es un derecho que contempla la ley (14/1986:10.7), solamente el nombre y los apellidos, el resto de datos identificativos solo pueden ser facilitados por el propio profesional que lo atiende. En la historia clínica debe garantizarse la identificación de los profesionales que han intervenido en el proceso asistencial (ley foral 117/2002, de 6 mayo) Utilización institucional reservada al área de Recursos Humanos, para gestiones propias de la empresa (incluidas las peticiones judiciales o la de los organismos oficiales relacionados con el ámbito laboral). Estos datos no se pueden facilitar a un tercero b) Datos sanitarios: son datos muy sensibles por condición de paciente y compañero de otros profesionales, además de la posible interferencia del problema de salud con el trabajo a realizar. Por ello es conveniente: • Que los datos generados por la atención en Salud Laboral sean conocidos tan solo por los profesionales de este ámbito y por el mismo interesado. No se puede comunicar el diagnóstico salvo que lo autorice el trabajador. ( Partes de baja) • El acceso a la historia clínica general por parte de Salud Laboral debería contar con la autorización del trabajador. Actualmente tienen acceso a los resultados de laboratorio a través de la historia clínica informatizada. ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

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COMENTARIOS legales La confidencialidad en la actividad asistencial Según la Ley 41/2002 de 14 noviembre “toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley. Los centros sanitarios adoptaran las medidas oportunas para garantizar el mencionado derecho” • El titular del derecho a la información es el paciente. También las personas vinculadas a el en medida que el paciente lo permita expresamente. • El derecho a “no saber” y la confidencialidad en torno a las enfermedades: se debe respetar la voluntad de un paciente si éste expresa su deseo de no conocer los datos de su enfermedad.

• Cuando se trate de menores emancipados o con 16 años el consentimiento debe ser dado por ellos mismos. Sin embargo en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión tenida en cuenta para la toma de decisiones. La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida, se rigen por lo establecido con carácter general sobre mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación. (Ley 41/72002)

• El acceso a los datos clínicos debe limitarse a aquellos profesionales que intervengan en Atención sanitaria. Deberá autorizarlo expresamente, tiene derecho a saber quien ha accedido a sus datos sanitarios.

Conflicto de intereses

• La responsabilidad del cuidado y seguimiento de los aspectos de confidencialidad corresponde a la administración.(Auditoría)

Cómo hemos explicado anteriormente, ningún derecho es absoluto y, por lo tanto, la intimidad podrá verse limitada en algunas circunstancias, un ejemplo claro:

• El derecho a la intimidad personal del sujeto no está exento de excepciones: * Por imperativo legal. • En certificados de nacimiento y defunción • Cuando colisiona con los derechos de 3ª personas. En estos casos se aconseja Valoración del Comité de Ética Asistencial que actuará como consultor. • Cuando colisiona con los derechos de la sociedad (ej. Enfermedades de declaración obligatoria). • Cuando el paciente está incapacitado para entender la información por su estado físico o psíquico. • En situaciones de malos tratos o de abusos sexuales • Cuando se trata de un menor, si no es capaz intelectual o emocionalmente de comprender

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el alcance de la actuación, el consentimiento deberá darlo el representante legal, después de haber escuchado su opinión si tiene 12 años.

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• Cuando el paciente autoriza la revelación de una información, no existe el deber de la confidencialidad

El análisis de VIH de Juan es (+) y decide a pesar de nuestras explicaciones no decir nada a su mujer, que esta embarazada y tienen un niño de 2años Aquí nos encontramos con 2 derechos enfrentados, proteger la intimidad de Juan, la salud de la mujer, ver si esta infectada, para prevenir el riesgo de infectar al feto con tratamiento adecuado y al niño que tienen en común convendría hacerle análisis. Aquí la Salud prevalecerá sobre la intimidad, se intentará por todos los medios convencer al paciente pero si no se consigue el Médico deberá informar a su mujer, siendo consciente de que perderá la confianza de Juan. Siempre la ruptura del secreto profesional tiene que estar muy justificada y ser un recurso ante un mal mayor. Podríamos concluir diciendo que sería lícito que un profesional sanitario no guardare secreto profesional, cuando otra u otras personas estén en riesgo cierto y próximo de sufrir un perjuicio grave y este daño sea evitable con la ruptura de la confidencialidad


COMENTARIOS legales La utilización de ficheros automatizados Requiere igualmente la aplicación de medidas de seguridad (Real decreto 994/ 1999) del 11 de junio por el que se aprueba el Reglamento de Medidas de Seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal. Estableció 3 niveles de seguridad: Bajo, medio, y alto: exigiendo el nivel alto a los ficheros que manejen datos sobre la salud de los ciudadanos por considerar que se trata de un contenido especialmente sensible. La entrada en vigor de la Ley Orgánica (15/ 1999, de 13 de diciembre) de protección de datos de carácter personal, estableció el marco regulador para llevar a cabo el tratamiento de todos aquellos datos que permitan la identificación del titular. • El ciudadano tendrá que dar su consentimiento expreso para que la información referida a su persona pueda ser incluida en un fichero automatizado o no. • Podríamos decir que la historia clínica electrónica permite establecer distintos mecanismos de seguridad imposibles de realizar con los historiales de papel por que todos tenemos un código de acceso, el cual queda reflejado. (Auditorías) Además permite separar los datos identificativos de los asistenciales y administrativos, de tal manera que el personal accede sólo a la parte que le atañe en su responsabilidad laboral. También permite sustituir los datos identificativos por un “alias” cualquiera mientras que esta ingresado y después recuperar los datos una vez sea dado de alta

La confidencialidad en la documentación clínica La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica completa las previsiones que la Ley General de Sanidad enunció cómo principios generales y trata con profundidad todo lo referente a la información clínica generada en los centros asistenciales. • Acceso por parte del usuario o representante acreditado (en los casos de menores, incapaces y fallecidos.) El acceso se concreta de la siguiente forma:

La copia de informes y pruebas complementarias y sus resultados. Con la necesaria limitación para salvaguardar el carácter confidencial de los datos personales de terceras personas y los comentarios personales de los profesionales. “Curso clínico” La petición de esta documentación se realizará a través del Servicio de Atención al paciente. • Por parte del servicio de los profesionales del Sistema Navarro de Salud Los profesionales implicados en estudios de investigación, epidemiológicos o docencia tienen acceso a la historia clínica del paciente salvaguardando la transmisión de cualquier dato que pueda identificar al enfermo, salvo que el paciente haya dado su consentimiento para no separar los identificativos de los clínicos-asistenciales, • Por parte de la administración de justicia Existe acceso a: El contenido de los comunicados o partes al juzgado. El acceso debe realizarse a través de las áreas asistenciales desde donde se genere la atención (urgencias hospitalización...) El contenido de toda la historia clínica para procedimientos judiciales. Seria deseable que sólo se solicitaran documentos o información relevantes para resolver la controversia judicial concreta. La transmisión de información se hará a través de Dirección Médica. • Por parte de la Administración Sanitaria Funciones de inspección. Tiene derecho al acceso a toda la Historia Clínica con finalidad de comprobar la calidad asistencial, el cumplimiento de los derechos de los pacientes o cualquier obligación del centro con los pacientes o Administración Sanitaria. El personal de administración y Gestión de los Centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la Historia Clínica relacionados con sus funciones • Por parte de las Compañías aseguradoras: La petición de documentación deberá solicitarla a través del paciente, quien deberá estar debidamente identificado e informado Registros iconográficos: videos, etc.

fotos,

diapositivas,

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COMENTARIOS legales La realización de registros iconográficos necesita la autorización de los pacientes, se pueden diferenciar 2 situaciones: • Si en ellos se puede identificar al paciente la autorización debe ser escrita. • Si en ellos no se identifica al paciente la autorización verbal es suficiente sería conveniente registrarlo en el curso clínico.

La confidencialidad en los medios de comunicación Los medios de comunicación social son una fuente incalculable de información, pero representan hoy día una amenaza para la confidencialidad. El derecho a la privacidad y el derecho a estar informado, son dos derechos a conciliar sin violar la intimidad de las personas. Como regla general no se facilitarán datos de pacientes individuales. Los medios de comunicación han de ser remitidos al paciente o a su representante (en caso de menores, incapacitados o fallecidos). El médico responsable

puede evaluar si el estado del paciente permite la atención del medio de comunicación. En caso de accidentes o hechos con notoria trascendencia social, actualmente según el Tribunal Constitucional, la libertad de información prevalece sobre la intimidad, siempre que la comunicación a la opinión pública esté justificada por razón de interés público, art.20 de la Constitución de nuestro país. Ej. Todos recordamos la imagen de la enfermería de la plaza de toros cuando la cogida de Paquirri, la familia demandó a los medios de comunicación y dictaminó que era una intromisión ilegítima en la intimidad personal y familiar del torero ya que no existían razones de interés público que lo justificara,

Reflexiones finales Para concluir diremos que la curiosidad es innata en el hombre, también por instinto y supervivencia lo es en los animales. Pero nosotros debemos guardar la información que tenemos sobre los demás debido a nuestra profesión y cómo Don Quijote arrojarlo al abismo del silencio. No respetar la confidencialidad nos llevaría a no respetar el principio ético de no maleficencia que nos obliga a no hacer daño intencionadamente.

Bibliografía • -Cervantes Saavedra M., El ingenioso Hidalgo don Quijote de la Mancha, (cap. 62) 1605-1617

• Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal

• Gracia, Guillen, D. Introducción a la Bioética. 1992 Madrid,

• Real Decreto 994/1999 de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal

• Iraburu M. Con voz propia: 3ª parte: El ámbito de la intimidad (88107). Alianza Editorial, Pamplona-2005

• Ley Foral 11/2002 de 6 de mayo sobre los derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la información y a la Documentación clínica. BON nº 58 de 13 de mayo de 2002

• Couceiro A. Bioética Triacastela,1999

para

clínicos,

edicion,

• Confidencialidad en la relación Asistencial. Comité de Etica asistencial del Area de Salud de Tudela: Septiembre 2003 • Informe SEIS. La seguridad y confidencialidad de la información clínica. Pamplona, 12 de diciembre de 2000 • Cortina A. “Los ciudadanos como protagonistas”. Editorial Galaxi Gutenberg. Barcelona 1999 • Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina. Consejo de Europa. Oviedo, 4 de abril de 1997 • Recomendación de 13-02-1997 del Comité de Ministros del Consejo de Europa a los Estados miembros sobre Protección de Datos Médicos • Constitución Española: Art. 18.1, 18.4, 24.2, 43.1, 105b • Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 de abril) art. 10 y art. 61 • Carta de derechos y deberes de los pacientes. Marzo 1986 • Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de las Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud • Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, sobre Protección Civil de Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la propia Imagen

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• Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE nº 274 de 15 de noviembre de 2002 • Ley 21/2000 de la Comunidad Catalana sobre los derechos de información relativos a la salud, la autonomía del paciente y la documentación clínica • Código de Etica y Deontología Médica, de 10 de septiembre de 1999 • Código Deontológico de la Enfermería Española. 1989 • Documento del Grupo de expertos en información y documentación clínica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Noviembre de 1997 • Andérez González, A. Historia clínica e informática: aspectos legales. Informática y salud, 1999, nº18-20 • Documento “Recomendaciones sobre la confidencialidad en la Corporación sanitaria Parc Taulí”. Diciembre año V nº 19 • Sánchez Caro, J. Historia clínica: conflictos y propuestas de algunas soluciones. Instituto Nacional de la Salud • http:wwwderecho.com/c/consentiminto¬_informado


COMENTARIOS legales

CONFIDENCIALIDAD EN LA RELACION ASISTENCIAL: (Resumen práctico) El respeto a la intimidad y el derecho a que los elementos que la constituyen no sean objeto

público está reconocido en todas las Constituciones y marcos legales de los países avanzados y democráticos (ver normativa)

Es más propio hablar de confidencialidad que de secreto. Se debería, pues, hablar de confidencialidad en la relación asistencial.

Confidencialidad en la actividad asistencial: • El titular del derecho a la información es el paciente. • El derecho a “no saber” y la confidencialidad en torno a las enfermedades. • El acceso a los datos clínicos del paciente debe limitarse a aquellos profesionales que intervengan en su atención sanitaria.

• Disposiciones especiales de aplicación. Ver normativa (Ley 41/2002). • La utilización de ficheros automatizados requiere igualmente la aplicación de medidas de seguridad (Real decreto 994/1999).

Confidencialidad en la relación clínica: • Acceso por parte del usuario o representante acreditado (en los casos de menores, incapaces y fallecidos).

• “Recomendaciones sobre el acceso a las historias clínicas” Los implicados en

el diagnóstico y tratamiento deben tener acceso a toda la documentación del paciente.

• Funciones de Inspección. Tienen derecho al acceso a toda la Historia Clínica con finalidad de comprobar la calidad asistencial

• Personal de Administración. Solo pueden acceder a los datos relacionados con sus funciones.

• Personal de Administración y Gestión de los Centros sanitarios. Sólo pueden acceder a los datos de la Historia clínica relacionados con sus funciones.

• Por parte de las Compañías Aseguradoras: la petición de documentación deberá solicitarla a través del paciente, quien deberá estar debidamente identificado.

• Registros iconográficos (fotos, diapositivas, vídeos, etc) si en ellos se puede identificar al paciente, debe ser autorizado por escrito.

• La confidencialidad y los medios de comunicación: como regla general no se facilitarán datos de pacientes individuales (ver normativa).

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DERM@red

Utilizando más recursos “Salvavidas” Autor: Luis Arantón Areosa

Enfermero. Servizo Galego de Saúde. Máster en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas luaranton@gmail.com

Estimad@s compañer@s Continuando con la línea argumental del número anterior, vamos a tratar de ofrecer algunas ideas sobre más aplicaciones útiles que se pueden encontrar en la Web. Programas que en muchas ocasiones no necesitan ni instalación, pero que son de fácil manejo y pueden perfectamente sustituir (temporal o definitivamente) a los programas y funcionalidades tradicionales (comerciales) que utilizamos habitualmente en nuestros equipos informáticos, y todo ello sin ningún coste adicional (GRATUITOS).

van a permitir manejar las funcionalidades más habituales de las hojas de cálculo, utilizar fórmulas y funciones, etc. Y en este la recomendación es “OpenOffice” (Imagen 2) (http://es.openoffice.org/index.html).

1.- También necesito una hoja de cálculo Dentro de las posibilidades que tenemos para cuando necesitemos un programa de cálculo hay algunas alternativas gratuitas en red, como: Editgrid, que aunque sencillo, tiene el inconveniente de que la plataforma y el programa están en inglés (http://www.editgrid.com), aunque en la última versión, incorpora algunas mejoras, como que el entorno Web está traducido al español, aunque las funciones siguen teniendo que usarse en inglés (http://www.genbeta. com/web/editgrid-ahora-en-espanol). Numsum, (http://numsum.com) (Imagen 1), es una

Imagen 2. Open Office: http://es.openoffice.org/index.html

OpenOffice, no solo es una hoja de cálculo, sino un completo paquete ofimático gratuito (software libre y código abierto), que puede utilizarse en plataformas Windows y Linux entre otras; incluye una hoja de cálculo (OpenCalc), pero también un procesador de textos (OpenWriter), un programa para realizar presentaciones (OpenImpress), una base de datos (OpenBase) y un programa de dibujo (OpenDraw). Está considerado como uno de los programas referentes de código abierto, gratuitos y de alta calidad. OpenCalc, la hoja de cálculo (Imagen 3) es totalmente compatible con la Microsoft Excel, de sencillo mane-

Imagen 1. Numsum: http://numsum.com

aplicación Web que permite trabajar con hojas y tablas de cálculo; al igual que Editgrid, está en inglés, pero es más limitada en funciones, por lo que estaría más indicada para uso doméstico. También disponemos de otros programas que podemos descargar e instalar en nuestro equipo y que nos

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Imagen 3. OpenCalc


DERM@red jo y muy completo (permite utilizar las funciones y fórmulas más habituales), aunque ocupa mucho menos espacio y recursos. No es totalmente compatible con los macros de Excel, por lo que es menos vulnerable al ataque de virus. Calc puede abrir y guardar archivos de Excel y también puede pasar hojas de cálculo a archivos PDF.

2.- Necesito un gestor de diapositivas Pues la recomendación sigue siendo OpenOffice, ya que como decía antes, incorpora un programa para realizar presentaciones. OpenImpress, (Imagen 4) es una aplicación muy si-

Imagen 5. PreZentit: http://prezentit.com

3.- Necesito un compresor de archivos Cada Aunque Windows incluye un sistema de compresión y descompresión de archivos, éste se limita a formato ZIP, lo que puede dejarnos literalmente en la estacada si recibimos o descargaos cualquier archivo que esté comprimido en otro formato. Para este tipo de problema, disponemos de 7-ZIP (Imagen 6), (http:// www.7-zip.org) un compresor y descompresor gratuito que además optimiza las compresiones y funciona

Imagen 4. OpenImpress

milar a Powerpoint y como tal, se utiliza para realizar presentaciones de diapositivas (que permite ir pasando de forma manual o automática), en las que se pueden utilizar textos, gráficos, animaciones, vídeos y sonidos, así como numerosos efectos de transición entre diapositivas. Destaca la posibilidad de utilizar el propio ratón durante la presentación como “puntero” para destacar aquellas partes de la diapositiva que interese durante la presentación. Aunque si lo que necesitamos es solo hacer una presentación de diapositivas con un grupo de fotos, pero pudiendo incorporar textos explicativos y música de fondo, podemos utilizar otras aplicaciones en red, como PreZentit (Imagen 5). Con PreZentit (http://prezentit.com), solo necesitamos las fotos y una conexión a internet que disponga de un navegador compatible (se recomienda Firefox o Internet Explorer). Disponemos de una capacidad de 250 MB para guardar las fotos e imágenes y una vez finalizada la presentación podemos gestionar su publicación (hacerlas públicas) o mantenerla como privada (cada presentación que hagamos va a tener su propia dirección web), aunque también se puede descargar para poder verla sin necesidad de estar conectado a Internet.

Imagen 6. 7 ZIP.

con la mayoría de los sistemas de compresión actuales (ZIP, CAB, RAR, ARJ, GZIP, TAR, entre otros). En la red disponemos también de la versión en español (http://7-zip.softonic.com) y además de una muy interesante versión “portable” (http://7-zip-portable.softonic.com), es decir, una versión que podemos instalar en una memoria USB y que podemos utilizar desde dicha memoria en cualquier equipo informático, sin necesidad de tener que instalar nada en el ordenador. Como siempre, agradeceros vuestra atención y pediros que me hagáis llegar sugerencias sobre aquellos contenidos que os gustaría se abordasen en Derm@ red, a la dirección: luaranton@gmail.com. Gracias por estar ahí. ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

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noticias

ACTUALIDAD

Para más información www.anedidic.org enfermeriadermatologica2010@atlantacongress.org

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ACTUALIDAD noticias

V Edición Máster Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas El máster complementará los estudios de la nueva ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales, publicada el 29 de octubre del 2007, en el Real decreto 1393/2007. Estos estudios capacitarán tanto para desarrollar su labor profesional en instituciones hospitalarias públicas o privadas como para ejercer en atención primaria o especializada y en centros geriátricos, actividad esta última con amplia demanda en este momento. De esta forma, se amplían las posibles salidas profesionales, al estar en un campo en continua expansión. Así mismo constituirá el primer paso para que los titulados universitarios que así lo deseen, puedan complementar sus estudios de doctorado. El objetivo de este Proyecto es complementar y profundizar los conocimientos adquiridos en las diversas licenciaturas cursadas por el alumno, así como en la actividad cotidiana dentro de la propia sanidad. Para ello se desarrollarán aptitudes y habilidades de acuerdo con las características individuales que posea cada alumno, con el fin de dar una amplia y profunda visión de la labor profesional. Para ello se utilizarán los recursos humanos y técnicos adecuados para la transmisión de los conocimientos en las disciplinas que componen el Deterioro de la Integridad Cutánea, proporcionando cuidados de calidad centrados en pacientes y cuidadores, basados en las mejores evidencias científicas disponibles que permitan dar respuesta a las necesidades de salud de la población con deterioro de la Integridad Cutánea (úlceras, enfermedades ampollosas, ostomizados, pacientes con psoriasis). Este Máster está especialmente dirigido a los Diplomados de Enfermería, Fisioterapeutas, Podólogos, Licenciados en medicina. Dirección del máster: D. Federico Palomar y Dª Elena Castellano.

ABIERTA PRE-MATRICULA CURSO ACADÉMICO 2011/2012 a partir de febrero 2011 Para más información dirigirse a: elena.castellano@ucv.es o federico.palomar@ucv.es ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011

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recomendaciones

ANEDIDIC

Procedimiento de cura en heridas quirúrgicas PROCEDIMIENTO:

DEFINICIÓN:

iente Seguiremos los principios de la cura en amb ófisiol es icion húmedo para mantener unas cond y do ecien favor gicas y ambientales en la herida, eprim por acelerando su proceso de cicatrización ra intención.

OBJETIVOS:

cu• Recuperación del deterioro de la integridad tánea riza• Tiempos mas cortos en el proceso de cicat ción • Una mayor atención integral al paciente • Evitar infección • Control hemorragias

• Disminución de costes

• Bateas de distinto tamaño y forma • Gafas protectoras y mascarilla • Jeringas de distinta capacidad

MATERIAL:

• Solución salina • Guantes estériles

• Gasas estériles • Paños estériles fenestrados

• Film de poliuretano transparente de • Apósito de alginato o hidrofibra de hidrocoloi povi• Solución antiséptica de clorhexidina 2% o dona yodada algo• Vendas de gasa, de crepe, adhesivas, de es

• Tiras adhesivas para aproximación de bord • Equipo para toma de cultivo

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• Lavado de manos

• Colocación de guantes • Retirada de apósitos

na si • Lavado de lesión con solución de clorhexidi da hay presencia de grapas o con povidona yoda en otro tipo de sutura no metálica

ión • Retirada de restos de clorhexidina con soluc salina no por • Secado de la lesión por empapamiento y si pre• Tomar muestra de exudado para cultivo, cisa (en heridas infectadas) • Colocar o revisar drenaje si está indicado

• Carro de curas • Instrumental estéril

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.

• Colocar al usuario en la posición adecuada

fricción

EQUIPO:

dón, etc.

la téc• Informar al usuario del procedimiento y nica • Preservar la intimidad del usuario

so• Aplicación de apósito de alginato o hidrofibra 2cm bre sutura sobresaliendo en bordes unos bur• Sellar con el film de poliuretano sin dejar bujas la hi• Repetir la operación cuando el alginato o drofibra estén saturados em• Registrar en la historia ,el procedimiento pleado, características de la herida

OBSERVACIONES:

reta-

• Comprobar diariamente tras el film de poliu no la evolución o signos de infección

reali• Enseñar al paciente, familia o cuidador a nezar las medidas higiénicas adecuadas y la do cesidad de mantener la asepsia en el cuida de la herida.


Biatain® y Biatain® Plata: Eliminando barreras entre el foam y la herida Los apósitos de la gama Biatain® y Biatain® Plata tienen adhesivo donde se necesita, y foam absorbente donde se necesita:

Adhesivo de hidrocoloide

Foam con estructura alveolar 3D libre de adhesivos

El foam es libre de adhesivos y se encuentra en contacto directo con el lecho ulceral. Así se asegura una absorción inmediata del exudado, una liberación eficaz de plata iónica y un máximo respeto del tejido de granulación. El adhesivo está en contacto con la piel perilesional para una fijación a la vez respetuosa y eficaz, resistente a roces y humedad.

Financiado por el SNS 100% de contacto entre foam y herida

Ostomy Care Urology & Continence Care Wound & Skin Care

Coloplast desarrolla productos y servicios para facilitar la vida de las personas con necesidades especiales. Trabajamos cerca de las personas que utilizan nuestros productos y desarrollamos soluciones que se adaptan a sus necesidades. Nuestro negocio incluye el cuidado de la ostomía, urología, cuidado de la continencia, así como de las heridas y de la piel. Operamos a nivel mundial y tenemos más de 7.000 empleados. Coloplast, es una marca registrada de Coloplast A/S. Holtedam 1 - 3050 Humlebæk –DK. © 2010 Todos los derechos reservados por Coloplast Productos Médicos, S.A.

Coloplast Productos Médicos, S. A. Condesa de Venadito, 5 - 4ª planta 28027 Madrid. España Tel 91 314 18 02 - Fax 91 314 14 65 Email: esme@coloplast.com

www.coloplast.es


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