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PRIMER CONJUNTO TEMÁTICO II. Relación psiquiatría-psicoanálisis: 1. Método psiquiátrico y método psicoanalítico. El método psiquiátrico. Fundamentos epistemológicos e ideológicos. El dispositivo freudiano de tratamiento. 2. Nosología descriptiva y nosología estructural. El síntoma para la psiquiatría y para el psicoanálisis. 3. Ruptura y continuidad entre el psicoanálisis y la psiquiatría. El psicoanálisis como culminación de la psiquiatría clásica. 4. Clínica psiquiátrica y clínica psicoanalítica. Clínica de la mirada y clínica de la escucha. Bibliografía obligatoria: Godoy, C., "La psicopatología: de la psiquiatría al psicoanálisis", en Psicoanálisis y psiquiatría: encuentros y desencuentros (Temas introductorios a la psicopatología), op. cit. III. Surgimiento y desarrollo de la clínica psiquiátrica: 1. Nacimiento de la clínica. Pinel: referentes científicos, su clasificación de las enfermedades mentales. Aportes de Esquirol. El sistema sincrónico en la clasificación de síndromes. El tratamiento moral. 2. El paso intermedio entre la clínica sincrónica y la clínica diacrónica. Bayle (P.G.P.). Morel (teoría de la degeneración). Falret. Comienzo de la clínica diacrónica. 3. Clínica sincrónica y diacrónica: diferencias y representantes. 4. Los paradigmas de la psiquiatría: la alienación mental, las enfermedades mentales y las grandes estructuras psicopatológicas. Bibliografía obligatoria: Bercherie, P., Los fundamentos de la clínica. Introducción y Cap.1. Godoy, C., "La psicopatología: de la psiquiatría al psicoanálisis", en Psicoanálisis y psiquiatría: encuentros y desencuentros (Temas introductorios a la psicopatología), op. cit. Zlotnik, M., "La psiquiatría clásica y sus dos clínicas", en Psicoanálisis y psiquiatría: encuentros y desencuentros (Temas introductorios a la psicopatología), op. cit. IV. Culminación de la clínica psiquiátrica: A. Paranoia: 1. Desarrollo histórico y conceptual del término paranoia. Tres momentos: Previo a Kraepelin (la concepción de la paranoia antes de 1899). La sexta edición de Kraepelin y su restricción del concepto de paranoia. La paranoia después de Kraepelin. La disolución del concepto de paranoia. De Clérambault. Kraepelin y los franceses. La escuela alemana y la escuela francesa. 2. Kraepelin y sus antecedentes. Definición de paranoia, síntomas basales y accesorios, evolución y síntomas negativos. Diferencias entre la sexta y la octava edición. El delirio de los querulantes. 3. Sérieux y Capgras y las locuras razonantes. Distinción del delirio de interpretación y el delirio de reivindicación. 4. Modificaciones introducidas por De Clérambault. Diferencias entre las psicosis pasionales y el delirio interpretativo (paranoia). B. Esquizofrenia y demencia precoz: 1. Desarrollo histórico y conceptual del término esquizofrenia. Diferencias entre la escuela alemana y la francesa. El rechazo de la demencia precoz por los franceses. Crítica de Ballet a Kraepelin. 2. La demencia precoz. Kraepelin. Síntomas basales y síntomas accesorios. 3. El grupo de las esquizofrenias. Bleuler. Antecedentes del concepto de esquizofrenia. Acuñación del término. Síntomas fundamentales y accesorios. El trastorno de la asociación. La obstrucción del pensamiento y su diferencia con la inhibición. C. Parafrenias: 1. Desarrollo histórico y conceptual del término parafrenia. Introducción del concepto de parafrenia por Kraepelin. La octava edición del tratado de Kraepelin y su relación con la sexta. Las diferentes parafrenias. La evolución y el deterioro. 2. G. Ballet. La psicosis alucinatoria crónica como entidad autónoma, por fuera de la demencia precoz de Kraepelin. Críticas a la disociación de Magnan y a la síntesis de Kraepelin. Los síntomas constantes y los inconstantes. La desagregación de la personalidad y el eco de pensamiento. Bibliografía obligatoria: 1


Ballet, G., "La psicosis alucinatoria crónica" (Incluye: "La psicosis alucinatoria crónica y la desagregación de la personalidad"). Bercherie, P., Los fundamentos de la clínica. Cap. 12. Bleuler, E., "Dementia praecox o el grupo de las esquizofrenias". De Clérambault, G. G., "Las psicosis pasionales". En Metáfora y delirio. Eolia Dor, Madrid, 1993. Kraepelin, E., "Paranoia". Lección 15. Kraepelin, E., "La locura sistemática" (paranoia). En Analytica, 30. Págs. 21 a 43. Kraepelin, E., "Demencia precoz". Lección 3. Kraepelin, E., "La psicosis irreversible". En Analytica, 49. Cap. 1: El cuadro general de la enfermedad (págs. 11 a 23); Cap. 4: Diagnóstico diferencial (págs. 83 a 91). Kraepelin, E., "Las parafrenias". En La demencia precoz. 2ª parte. Parafrenias, Polemos, Bs. As., 1996. Cap. XIII. Sérieux P. y Capgras J., "Delirio de reivindicación". Sérieux P. y Capgras J., "Delirio de interpretación". Zlotnik, M., "La psiquiatría clásica y sus dos clínicas", en Psicoanálisis y psiquiatría: encuentros y desencuentros (Temas introductorios a la psicopatología), op. cit.

Godoy: La psicopatología: de la psiquiatría al psicoanálisis. Psicoanálisis y psiquiatría: encuentro y desencuentros. Lacan dice que hay clínica desde que hay tipos clínicos. Esta clínica identificó y nominó a una seria de tipos clínicos, que luego fueron retomados por el psicoanálisis. La psicopatología es el campo a través del cual el psicoanálisis va a incidir en la teoría psiquiátrica. Esto se observa en Bleuer y Jung (psiquiatras de Zurich) quienes toman las concepciones freudianas para crear la noción de esquizofrenia. Los tipos clínicos no son especies naturales sino el recorte, producido en el campo de la clínica, a partir de ciertos conceptos que explicíta o implícitamente, agrupan a un conjunto de síntomas. Por lo tanto es fundamental extraer cuál es el criterio que opera en cada distinción nosológica. Godoy distingue la lógica de la psiquiatría y la del psicoanálisis y el concepto lacaniano de estructura. Los paradigmas de la psiquiatría Khun plantea la noción de paradigma, el cual constituye el conjunto del saber establecido que sostiene a la ciencia normal en su función, opera como una referencia eficaz que permite resolver los problemas planteados en un campo científico dado. Se trata de un marco teórico, en el cual son posibles un conjunto de teorías. La eficacia de cada paradigma se mantiene mientras no surjan problemas que lo pongan en crisis. Georges Lanteri-Laura propone utilizar el concepto de “paradigma” para realizar una lectura de la historia de la psiquiatría. Pero plantea que en el pasaje de un paradigma a otro permanecen nociones o criterios residuales del paradigma anterior, y se producen retornos a cuestiones que parecían superadas o permanecían veladas. G. Lanteri-Laura propone 3 paradigmas: el de la alienación mental (corresponde a la clínica sincrónica planteada por P. Bercherie), el de las enfermedades mentales (corresponde a la clínica diacrónica planteada por P.Bercherie) y el de las grandes estructuras psicopatológicas. Paradigma de la alienación mental: corresponde al pasaje de la noción social y cultural de “locura” al concepto médico de “alienación mental”, introduciéndosela como una enfermedad y ubicándosela en el plano de la asistencia médica. La alienación mental se constituye entonces en una especialidad autónoma, pero para Pinel no consiste en enfermedades irreductibles sino simples variedades que pueden sucederse en el mismo paciente. Se destaca así LA alienación mental, ya que sus variedades de presentación no le quitan el carácter de enfermedad única, para la cual se propone una única forma de tratamiento: el tratamiento moral. En este período nace el dispositivo de internación como una parte esencial del tratamiento moral. Este dispositivo se erige bajo el supuesto de que aislar al alienado de sus lazos familiares y de los problemas del mundo evita las pasiones que agravan la alienación mental. El asilo encarnaría un ambiente enteramente 2


racional que podría devolverle la razón al alienado. El tratamiento moral buscaba dirigirse a lo que “restaba” de razón en el alienado y ocuparlo en un trabajo que pudiera alejarlo de su padecimiento. Pinel y Esquirol, son los autores que caracterizan a este período. Éste se extiende desde 1973 (año de la asunción de Pinel como director del asilo de Bicêtre) hasta mediados del siglo XIX, momento en que J.P. Falret (alumno de Esquirol) sostiene que la patología mental se componía de una serie de especies mórbidas, las cuales no constituirían variedades sino que serían específicas e irreductibles unas a otras, especies verdaderamente distintas y caracterizadas por un conjunto de síntomas y por una evolución determinada. Paradigma de las enfermedades mentales: llevará a poner el acento en la semiología y en la observación clínica del paciente, ya que al multiplicarse las entidades mórbidas se vuelve crucial la evaluación diagnóstica. Se despliega la semiología psiquiátrica, la cual constituye una rama de la medicina que se ocupa de describir y definir los signos de las enfermedades, para poder establecer un pronóstico y un tratamiento adecuado. Se produce un desarrollo marcado de la clínica, constituyéndose las grandes nosografías. Lanteri-Laura denomina empirismo estricto a la observación y descripción que se realiza en este período, el cual se opone en cierta manera a la psicopatología, reflejándose en el pasaje al siguiente paradigma. La crisis de este paradigma comienza cuando la multiplicación de las especies mórbidas se torna difícil de ordenar. En este momento también surge el cuestionamiento de la teoría de las localizaciones cerebrales, la cual esperaba poder localizar para cada enfermedad una etiología certera. La influencia de Freud en algunos psiquiatras será la base para la constitución del tercer paradigma. Las grandes estructuras psicopatológicas Tercer paradigma: momento en que se imponen en la psiquiatría un conjunto de conceptos y la psicopatología misma, produciendo una modificación crucial en la misma. La psicopatología no nace con este paradigma, tiene su propia historia. El término “psicopatología” fue utilizado por primera vez por Emminghaus en 1878 como equivalente a psiquiatría clínica. Posteriormente, T. Ribot crea el método patológico que buscaba comprender la psicología normal a partir del estudio del hecho patológico. Constituía una disciplina fundamentalmente teórica opuesta a la psiquiatría como práctica médica. El surgimiento de este paradigma es en 1926, en la intervención de Bleuler en el Cogreso de Psiquiatras de Ginebra en el cual se acepta y consolida las ideas de Bleuler sobre la esquizofrenia. El declive de este paradigma se ubica en 1977, año en que muere Henri Ey, quién planteaba el modelo orgánico-dinámico. Entre los años 20 y 40 se manejó en la psiquiatría la noción de estructura originada en la teoría de la Gestalt, mostrando la influencia de esta teoría. A su vez, la filosofía fenomenológica también ejercerá una amplia influencia. En este momento se impone la oposición neurosis-psicosis, la cual le permite a la psiquiatría organizar todo lo que no corresponde a lesiones cerebrales evidentes ni a factores exógenos indudables. Diferencia entre Kreapelin y Bleuler: _Kreapelin: concepción sobre demencia precoz se encuentra ubicada dentro del segundo paradigma. Para éste, la demencia precoz constituía una enfermedad que podía ser abordada a partir de la descripción clínica y cura evolución asegura su unicidad. _Bleuler: marca el pasaje del segundo al tercer paradigma al introducir el concepto de esquizofrenia. Éste se sitúa en una perspectiva donde la clínica se inspira en concepciones no clínicas, introduciendo hipótesis psicopatológicas y no meramente descriptivo-semiológicas. Esto trae aparejado una progresiva reducción de las enfermedades mentales junto con la ampliación del concepto de esquizofrenia hasta cubrir casi todo el campo de la psicosis E. Minkowski decía que la psiquiatría objetiva es insuficiente y no permite analizar los elementos más que como elementos psíquicos artificialmente aislados, a los que se atribuye falsamente una realidad propia. Por el contrario, el síntoma mental no es una simple asociación de síntomas, sino la expresión de una modificación profunda y característica de la personalidad humana entera. El autor propone el diagnóstico estructural como la identificación del trastorno generador que corresponde a la base anatomofisiológica de los síndromes somáticos. Este planteo presenta el límite de su concepto de estructura pensado fenomenológicamente como estructura de la personalidad. 3


A su vez, H. Ey plantea un orden jerárquico y dinámico de instancias superiores e inferiores. En lo superior ubica a la conciencia que debe conducir y dominar todas las funciones inferiores que son automáticas e inconscientes. Todo proceso patológico daría por resultado 2 tipos de síntomas: los negativos (resultado de la disolución de la función superior) y los positivos (consecuencia de la liberación de los niveles inferiores). A este dinamismo entre instancias jerárquicas H. Ey llama estructura y deduce una estratificación de los estados psicopatológicos según el grado de degradación de la actividad psíquica. La crisis del paradigma estructural se debe: en parte a lo abusivo de la utilización del concepto de estructura que, al ganar amplitud, perdió precisión; a la declinación, en el nivel práctico, de las nociones introducidas por estas concepciones; y al cambio introducido por el surgimiento y la multiplicación de los psicofármacos y la diversidad de dispositivos psicoterapéuticos. Lanteri-Laura se pregunta si la autoridad adquirida por el DSM bastará, con su modelo sindrómico, para establecer un nuevo paradigma (el cuarto). Se entiende que cada síndrome posee algunos síntomas que pueden servir para el diagnóstico, de esta manera se deja de lado la etiología y la evolución, ambas nociones de carácter psicopatológico. Sin embargo, para Lanteri-Laura, la fragmentación progresiva de la psiquiatría contemporánea resulta un obstáculo al intentar de identificar un cuarto paradigma. El “paradigma” lacaniano Se pueden destacar aproximaciones y diferencias entre el psicoanálisis y el tercer paradigma. _El modelo construido en el tercer paradigma sigue estando dentro del campo de la psiquiatría, aunque influenciada por las concepciones freudiana, la fenomenología, la teoría de la Gestalt, la neurología globalista, etc. _ El trabajo que hace J. Lacan se puede ubicar, su comienzo, en el tercer paradigma, y posteriormente una articulación con el segundo paradigma. En ésta se destaca la introducción del concepto de estructura de modo radicalmente diferente, refiriéndose a la estructura del lenguaje, de la cual se articulará con el efecto subjetivo. El debate entre J. Lacan y H. Ey producido en el segundo coloquio de Bonneval en 1946 se puede marcar como un hito que marca la diferencia entre el psicoanálsis y la psiquiatría (del tercer paradigma). Lacan aquí demuestra que la teoría de H. Ey no deja de tratarse de un organicismo y propone una concepción radicalmente distinta de locura y la causalidad. Si el segundo paradigma ponía su acento en el fenómeno clínico y el tercero destacaba la dimensión de la estructura, Lacan propone en lugar de esa disyunción, una conjunción: buscar la estructura en el fenómeno. De esta manera destaca el estudio de Clérambault de los automatismos mentales, ya que el autor intentó aislar la estructura presente en el síntoma, aquello que Lacan luego definió como el significante en lo real de la psicosis. Se puede sostener que la psiquiatría excluye el campo del goce (esto se observa en la elisión que realiza Bleuler del eros de “autoerotismo” para introducir como síntoma de la esquizofrenia el autismo), mientras que para el psicoanálisis la consideración de la envoltura formal del síntoma (sea neurótico o psicótico) es inseparable de la problemática de goce que implica. A su vez, el psicoanálisis constituye una clínica basada en la transferencia, introduce al analista. Esto lo aleja de la descripción objetivante de la psiquiatría introduciendo la posición subjetiva de auqel que nos habla de los fenómenos que lo habitan. Por lo tanto, si bien el tercer paradigma no se constituye son el psicoanálisis, éste, sin embargo, no se confunde con él. En contraposición con lo que plantea Lanteri-Laura, desde la persectiva del psicoanálisis resulta fundamental subrayar que los trabajos de Freud son decisivos en la constitución del campo de la psicopatología al introducir la formulación de hipótesis sobre la formación de síntomas. A su vez, a partir de la lectura que propone Lacan, ciertos autores ubicados por Lateri-Laura en el segundo paradigma, llevan adelante importantes distinciones psicopatológicas, por ejemplo Clérembault con la psicosis a base de automatismos. Se podría ubicar un paradigma lacaniano, no de la psiquiatría sino del psicoanálisis, que puede constituir una respuesta al impasse del modelo del DSM y la psiquiatría contemporánea. Éste se da cuenta de la envoltura formal del síntoma y su relación con el goce. Zlotnik: La psiquiatría clásica y sus dos clínicas. Psicoanálisis y psiquiatría: encuentro y desencuentros. 4


I. Introducción Clínica de la mirada (Foucault): durante muchas décadas la psiquiatría prescindió de la psicopatología al reducir el fenómeno mismo a una descripción que pretendía ser objetiva. Psiquiatría clásica: estableció las descripciones canónicas de los síntomas, así como las grandes clasificaciones de las enfermedades mentales. Siglo XVII: surge el asilo como lugar de encierro para todo sujeto considerado improductivo y, por ello, segregado socialmente. A partir de los ideales humanitarios propugnados por la Revolución Francesa se impone hacer la distinción entre aquel que es considerado “loco” y aquellos que no lo son. A fines del siglo XVIII es nombrado el médico Philippe Pinel director del hospital de Bicêtre, el primero dedicado al diagnóstico, tratamiento y atención de quienes comienzan a ser llamados “alienados”. Esto constituye la medicalización de la locura, que comienza a ser considerada una enfermedad. A partir de aquí Bercherie distingue 2 tiempos de la historia de la psiquiatría: el primero el período de la clínica sincrónica (con Pinel y Esquirol como referentes) y el segundo es el período de la clínica diacrónica (iniciado por Falret). Oposición entre: un mismo estado y estados de desarrollo diferentes. Saussure: la sincronía refiere al aspecto estático de un fenómeno, es decir, designa un estado de las cosas en una relación de simultaneidad que excluye toda intervención del tiempo. La diacronía consiste en tomar un objeto y estudiar sus modificaciones a través del tiempo. Clínica sincrónica: se caracteriza por tomar a la enfermedad mental en el memento preciso en que se la está abordando, sin tener en cuenta sus antecedentes, ni el tipo de evolución. Fundada en la descripción sindrómica de la patología. La locura, si bien es tomada como un género unitario, puede presentar diversos tipos de síndromes sin que necesariamente se establezca un orden de sucesión entre ellos, ya que lo que interesa es hacer la descripción precisa de lo que se presenta en el momento de la evaluación de la enfermedad. II.La clínica sincrónica 1.Pinel y las especies de la locura Pinel se inscribe dentro de la corriente hipocrática, él trataba de observar no para explicar sino para describir lo real, por esta razón el saber que despliega se ve limitado al campo de los fenómenos. Considera la alienación mental como una perturbación de las funciones intelectuales (funciones superiores del sistema nervioso sin inflamación, lesión estructural, ni fiebre), es decir producidas en condiciones normales. La alienación mental formaría parte del conjunto de las neurosis cerebrales.

Concibe la locura como única y dentro de ella encuentra distintos síntomas o síndromes que son entendidos como distintas apariencias de ese fenómeno único. Distingue 4 síndromes: manía, melancolía, demencia, idiotismo. 5


Manía: delirio generalizado, no se acota a un punto sino que cubre todos los objetos del mundo que rodean al sujeto. Están perturbadas todas las funciones del entendimiento (percepción, memoria, juicio, afectividad, imaginación), acompañado por una viva agitación. En relación con la demencia precoz de Kraepelin. Manía razonante/ manía sin delirio: subvariedad donde las funciones del entendimiento quedan intactas y sólo hay alteración de la afectividad y excitación. Quizá pueda ser fijada como antecedente de lo que se considera actualmente manía. Melancolía: el delirio está acotado a un objeto en particular o a una serie de objetos relacionados con el objeto originario. Fuera de ese núcleo delirante las facultades mentales permanecen intactas. Puede entenderse como antecedente de la paranoia de Kraepelin. En la actualidad el concepto es muy diferente. Demencia o abolición del pensamiento: es la incoherencia en la manifestación de las facultades mentales, el desorden y la movilidad, existencia automática y destrucción de la función de síntesis. Coincide en gran medida con lo que hoy se conoce como demencia. Idiotismo: es la obliteración de las facultades intelectuales y afectivas, es decir, la supresión más o menos completa de la actividad mental. Pinel determina 3 tipos de causas: causas físicas, como un traumatismo, accidente, que pueden producir una lesión; herencia; causas morales, corresponde al 50 % de los casos y entrarían dentro de lo psíquico. A partir de esta clasificación Pinel propone un tratamiento para patologías cuyas causas morales serían la perturbación de las pasiones, pasiones intensas y fuertemente contrariadas o prolongadas, excesos de todo tipo, irregularidades de las costumbres y de modo de vida o instituciones viciosas. Propone el tratamiento moral, entendiendo que el sujeto se ve afectado por el contexto, motivo por el cual es necesario incluirlo en un contexto “sano” y con atención especializada, de esta manera se origina la internación con fines terapéuticos. 2. Esquirol y la culminación de la clínica sincrónica Fue discípulo de Pinel. Define a la locura como afección cerebral ordinariamente crónica, sin fiebre, caracterizada por desórdenes en la sensibilidad, inteligencia y voluntad. Propone 4 síndromes en base a un género único: idiotez, demencia, manía y monomanías. Idiotez: alteración de base orgánica donde no se despliegan suficientemente las facultades mentales, sería congénita. Se acerca a lo que se conoce como oligofrenias y debilidades. Describe 3 grados de idiotez: imbecilidad, idiotez y cretinismo Demencia: diferencia una forma aguda (demencia aguda y curable) y 2 formas crónicas e incurables. Manía: alteración y exaltación del conjunto de las facultades mentales, como un delirio total, y con alteración intelectual. Excluye el delirio razonante, el cual ubica en las monomanías. Monomanía: en el nivel de los afectos se encuentran 2 formas: la lipermanía (pasión triste) y la monomanía (pasión alegre, exaltación de alegría o euforia). Esta diferenciación constituye un aporte esencial de Esquirol, ya que separa los trastornos del humor (lipermanía) de los trastornos del juicio (monomanía). En el nivel intelectual se encuentra: la monomanía intelectual (ilusiones, delirio, alucinaciones), monomanía afectiva (alteraciones del carácter, afectividad, comportamiento, sin alteraciones en el razonamiento) Por otra parte se encuentra la monomanía instintiva sin delirio, donde el enfermo es llevado a actos que la conciencia no acepta, pero que no puede evitar. De esta manera el enfermo puede ser llevado a realizar actos criminales, naciendo la categoría de inimputables. Esquirol describe a las alucinaciones como una percepción sin objeto, es decir la percepción de un estímulo a través de los sentidos del cual no hay correlato a nivel objetivo. A su vez, la ilusión es una percepción deformada del objeto, que si bien está presente, la percepción no está del todo ajustada a su realidad. Kreapelin retoma este concepto para estudiar el delirio paranoico. En cuanto a la etiología, para Esquirol consiste en causas físicas o morales. Sin embargo, posteriormente introduce la tesis de las pasiones como causas, síntomas y métodos curativos. 6


III. La clínica diacrónica Dentro de la psiquiatría clásica se puede diferenciar la escuela francesa (caracterizada por la observación clínica y la descripción precisa) y la escuela alemana (caracterizada por tomar los rasgos mas globales y ordenadores, tendiendo a sistematizar la nosografía organizando los fenómenos observables en torno a principios directrices). 1. El descubrimiento de Bayle: un punto de viraje Bayle encuentra que la patología provocada por la meningitis crónica desencadena una alienación mental acompañada de perturbaciones motoras (parálisis general), que evoluciona en tres fases características: delirio monomaníaco con exaltación, delirio maníaco general con agitación, demencia. Con este descubrimiento se inscribe por primera vez en la psiquiatría una entidad mórbida como un proceso secuencial desarrollando en el tiempo cuadros clínicos sucesivos que reposan sobre una base anátomo-patológica unívoca. Se produce una modificación en el diagnóstico, ya que no se basa en la parte central del cuadro, sino en pequeños signos secundarios, que en realidad son esenciales, diferenciándolo de otro cuadro parecido. A partir de este momento pasan a ser considerados la evolución, las diferentes etapas, los antecedentes y se intenta formular un pronóstico. 20 años más tarde su descubrimiento empieza a ser reconocido, originándose la clínica diacrónica. Ésta define a la locura no como un género homogéneo, sino un conjunto de enfermedades yuxtapuestas, clasificables en su diferencia, prevaleciendo la noción de las enfermedades mentales como unidades clínico-evolutivas. 2. Etiopatología y evolución en los clínicos franceses J. P. Falret retoma a Bayle, considerando la evolución de cada paciente, los antecedentes y su forma terminal. A partir de esto deja de primar el aspecto aparente y central de la observación, para ser el detalle de los signos aquello que permite vincular el cuadro clínico por su periferia con una verdadera especie mórbida. Falret también busca la etiología específica para cada enfermedad. Falret sienta los principios de la clínica diacrónica: estudio de la evolución de la enfermedad, búsqueda de su patogenia específica, recuento de los signos principales y secundarios. Esto posibilita la diferenciación de distintas entidades clínicas. A. Morel: alumno de Falret. Propone como etiopatología para el campo de las vesanías puras (sin causa orgánica) un punto de vista metafísico místico: supone que el hombre ha sido creado a imagen y semejanza de dios y que la aparición de un trastorno implica que algo de la naturaleza original del hombre ha sido alterado. Se entiende entonces que toda desviación es una degradación y la posibilidad de esa desviación surge de la acción de circunstancias exteriores nocivas sobre el hombre. Además señala el carácter de herencia progresiva. Esta teoría pasa a ser conocida como la teoría de la degeneración, apareciendo también el concepto de predisposición. V. Magnan desmitifica las postulaciones de Morel al otorgarle un sesgo más científico a la predisposición hereditaria, tratando de situar la degeneración en la morfología cerebral. El delirio crónico de evolución sistemática, paradigma de la clínica diacrónica, es una entidad clínica introducida por Magnan, cuyo curso tiene 4 períodos bien delimitados: Período de incubación e inquietud, caracterizado por un malestar cenestésico general. Período de persecución, donde primero aparece la alucinación elemental y luego deviene la verbal. Seguidamente se altera la sensibilidad en general, implicando la coordinación. Posteriormente se sistematiza el delirio que termina por estereotiparse modificando la personalidad del paciente. Período de grandeza, donde las ideas de grandeza aparecen por deducción lógica o por la vía alucinatoria. Período de demencia, caracterizado por la disminución de la actividad intelectual. El enfermo deviene indiferente al medio y se pierde en un discurso confuso e ininteligible. La importancia de la descripción de Magnan radica en su noción clínico evolutiva y en el despliegue de una secuencia de cuadros durante su curso. 3. Los delirios crónicos en la escuela alemana Wilhem Griessinger, fundador de la escuela alemana de psiquiatría, introduce la revolución pineliana en la psiquiatría alemana adoptando el principio etiológico y el método de observación de los franceses. 7


Presenta una nosología edificada sobre la idea de la evolución de las formas clínicas dentro un mismo proceso, lo cual trae como consecuencia la noción de monopsicosis. Propone la locura sistematizada, entidad que estuvo mucho tiempo en debate, y finalmente adquiere una extensión máxima recubriendo gran parte de la patología mental. Éste es el debate que precede a la obra de Kraepelin y que define el contexto en que se instala su elaboración. 4. Kraepelin y la 6° edición La elaboración de Kraepelin es representativa del estilo de la escuela alemana que intenta ordenar y sistematizar las enfermedades en nosologías. En la 6° edición el problema de la locura sistematizada es despejado. Establece una serie de 13 enfermedades, ordenándolas según su etiología: Locuras infecciosas Locuras por agotamiento Intoxicaciones Locuras tiróideas Demencias precoz Demencias paralítica Locura de las lesiones de cerebro Locuras de involución Locuras maníaco depresivas Paranoia Neurosis generales Estados psicopáticos Detenciones del desarrollo psíquico Diferencia la demencia precoz y la paranoia a partir de la diferenciación entre elementos esenciales o basales y los elementos accesorios (que son los fenómenos clínicos más evidentes y manifiestos de una patología, pero que no necesariamente están presentes en todos los casos: delirios, alucinaciones. A su vez, delimita los elementos esenciales que siempre forman parte del cuadro clínico: el curso de la enfermedad en el tiempo (inicio, desarrollo, etapa terminal) y el estado de las facultades mentales al inicio y al final de la enfermedad. Paranoia: grupo homogéneo, delirio primitivo y crónico. Su desarrollo depende de causas internas y de la evolución continua de un sistema delirante duradero e imposible de quebrantar que se instaura conservando completamente la claridad y el orden en el pensamiento, la voluntad y la acción. Se instala un sistema, basado en ideas de persecución, producido por un delirio o por una manera especial de interpretarlo todo por medio del delirio. Su ritmo es crónico y lento. Demencia precoz: no es un grupo homogéneo. Como síndrome basal ubica la perturbación al inicio de la enfermedad de las facultades mentales, voluntad y del afecto. Tiene inicio temprano de la enfermedad en la juventud y evolución discontinua y crónica, y posee una terminación demencial. Describe 4 formas: Hebefrenia: (introducida por Hecker) es una locura con predominio de alucinaciones, ideas delirantes fragmentarias y pobres, gran perturbación de la voluntad y afectividad, de comienzo en la juventud y de mal pronóstico. Catatonía: (introducida por Kahlbaum) locura juvenil y de mal pronóstico, donde el compromiso corporal es mayor, hay períodos de rigidez corporal y otros de gran excitación psicomotriz. Gran perturbación de la voluntad y afectividad, y mutismo que puede devenir en autismo. Demencia paranoide: locura de comienzo tardío (adultez), más leve y de mejor pronóstico. Con predominio de alucinaciones auditivas, delirio suficientemente sistematizado, poca perturbación de la voluntad y de la afectividad. Demencia fantástica: es muy similar a la paranoide, sólo que los temas delirantes son más extravagantes, fantasiosos. Fundamenta su unidad diciendo que en todos los casos se encuentran trastornos fundamentales (síndrome basal) que son más nítidos en el final de la evolución.

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Locura maníaco depresiva: incluye los trastornos del estado de ánimo, con evolución recurrencial que va desde la manía o euforia, a la depresión o melancolía. Actualmente se la conoce como trastorno bipolar. La noción de demencia precoz ha sido muy criticada. Se ha cuestionado la denominación “precoz” debido a la existencia de casos de inicio tardío. Tampoco hubo acuerdo respecto a la noción de demencia porque no todos los enfermos llegaban a ese estado. Y se criticó que las 4 formas clínicas son muy disímiles como para agruparlas en una misma entidad clínica. Ballet dice que Kraepelin y sus seguidores sintetizaron demasiado fusionando la demencia paranoide con la hebefrenia y la catatonía. Además explica que el hecho de que la demencia como fase terminal sea común a las 4 formas no es suficiente como para agruparlas (ya que también pueden ser patologías distintas que terminen en un mismo trastorno). Ballet propone la psicosis alucinatoria crónica, que se superpone con la demencia paranoide, aunque su evolución no necesariamente conduzca a la demencia. Describe 4 etapas: estado cenestécico penoso e inquietud, ideas de persecución y alucinaciones (auditivas principalmente), sustitución o agregado de ideas pretenciosas (ideas de grandeza), demencia. El delirio crónico de evolución sistemática de Magnan y sus etapas se toman como modelo de la psicos alucinatoria crónica, con la diferencia de que para Magnan las 4 etapas deben cumplirse necesariamente. 2 años después Ballet plantea que la base de la psicosis alucinatoria crónica está conformada por la desagregación de la personalidad y las alucinaciones. La desagregación de la personalidad consiste en que la persona pierde su unidad consciente, de manera tal que sus actos o pensamientos, que deberían ser producto de su personalidad, son adjudicados a una personalidad extranjera. El síntoma que prueba esto es el eco de pensamiento: los pacientes se quejan de repetición de pensamientos (que no pueden ser dominados voluntariamente). El eco del pensamiento es retomado posteriormente por Clérambault cuando introduce el concepto de automatismo mental. Bleuler critica a Kraepelin que la denominación que planteó es imprecisa ya que no se trata de una demencia y porque no siempre es juvenil ni precoz en el desarrollo del proceso patológico. De este modo propone la aplicación de las concepciones freudianas en la demencia precoz, poniendo el acento en el mecanismo de disociación. Los síntomas fundamentales (basales) que propone son: perturbación del curso del pensamiento (asociación de ideas), denominadas blocking (obstrucción o bloqueo); perturbaciones afectivas (ambivalencia, indiferencia aparente); autismo (noción construida a partir del concepto freudiano “autoerotismo”) en tanto desapego de la realidad, predominancia de la vida interior.

La demencia precoz es reemplazada por la esquizofrenia. Kraepelin retoma estas críticas en la 8° edición de su tratado, creando un nuevo grupo: la demencia endógenas, un grupo más amplio y heterogéneo pero que intenta englobar todo lo que no fue tomado en cuenta anteriormente.

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5. La paranoia en los clásicos franceses Los psiquiatras franceses retoman a Kraepelin, pero la homogeneidad de la paranoia rápidamente es problematizada. J. Séglas intenta la unificación genérica de los delirios sistematizados. Entiende que no importa tanto la fórmula sino la génesis de las ideas delirantes, lo cual puede servir de elemento capital para el diagnóstico. Sin importarle tanto las temáticas delirantes, centra su interés en el mecanismo de producción del fenómeno delirante. 2 exponentes de esta tradición son P. Sérieux y J. Capgras, quienes diferencian: Delirio de interpretación: psicosis sistematizada, crónica, caracterizada por: la multiplicidad y organización de las interpretaciones delirantes (se constituye como sistema); la contingencia de alucinaciones (debido a su ausencia o pobreza), la persistencia de la lucidez y de la actividad psíquica; la evolución, por extensión progresiva, de las interpretaciones; la incurabilidad sin demencia terminal la ausencia de síntomas negativos. No está alterada la afectividad ni el orden intelectual. También hay integridad en el comportamiento, no hay estereotipos ni neologismos. Se divide en 3 períodos: la fase de incubación meditativa, donde se acumula el material de las interpretaciones futuras y el sujeto aun duda; el período de sistematización, donde aparece la idea directriz y se realiza la extensión progresiva y retrospectiva del delirio; el período terminal de resignación, donde el delirio, si bien se difumina, no desaparece y el paranoico no se cura. Hay 2 formas clínicas: delirio de suposición: es un delirio de sospechas, de dudas delirantes, que nunca se sistematiza. delirio de fabulación: donde la sistematización es muy precisa y muy compleja Delirio de reivindicación: psicosis sistematizada caracterizada por: el carácter primario de una idea obsesiva prevalente y sectorizada, siendo las interpretaciones raras y circunscriptas a la idea; exaltación maníaca, pasional y crónica, reacciones y delirios de actos, siempre en primer plano; ausencia de ideas delirantes absurdas, son concepciones verosímiles y cotidianas cuya temática preponderante es la de haber sido perjudicado, sin megalomanía verdadera; evolución caracterizada por un inicio brusco, curso por brotes sucesivos con intermitencias medianamente largas, que finaliza con senilidad; presencia de 2 formas clínicas: la egoísta y la altruista. De esta manera, Sérieux y Capgras complejizan la homogeneidad de la paranoia lograda por Kraepelin, pero igualmente proponen agruparlas dentro de los delirios sistematizados (paranoias). A su vez, lo elaborado por estos autores va a inspirar a Kraepelin en el 8° edición de su tratado, la distinción dentro de la paranoia del delirio de querulancia (versión del delirio de reivindicación). 10


Clérembault estudia el síndrome de erotomanía, conduciéndolo a la disociación del grupo paranoico. La erotomanía es un delirio amoroso basado enteramente sobre un postulado fundamental: es el objeto quien ama al sujeto, generando sentimientos de orgullo, deseo, esperanza. Este delirio se despliega en 3 estados: ideas de persecución generadas por la esperanza, las cuales no tienen otro objeto que separar al sujeto del objeto; estado de despecho, donde el sujeto impaciente termina sintiéndose humillado; estado de rencor y resentimiento debido a la falta de correspondencia a sus sentimientos. En este punto se lo puede confundir con un reivindicador, pero se diferencia siguiendo su evolución. Queda disociado el grupo paranoico en: Psicosis pasionales: donde las pasiones mórbidas y desproporcionadas producen una cristalización delirante. Que incluyen: síndrome erotomaníaco; delirios de celos; delirios de reivindicación. Delirio interpretativo: espíritu mucho más acotado y reflexivo que probablemente se confunda con la personalidad del sujeto. Bercherie: Fundamentos de la clínica. Escritos psicopatológicos. Capítulo 1: Pinel Pinel da origen, en el plano del método, la Clínica. Estaba vinculado al grupo de los Ideólogos, que reprenda en Francia la síntesis de las corrientes de pensamiento renovadoras y radicalizantes que marcaron el siglo XVII. Herederos de la tradición nominalista, consideraban que el conocimiento es un proceso cuya base es la observación empírica de los fenómenos que constituyen la realidad. A esos fenómenos, materiales brutos de la percepción, el sabio debe agruparlos y clasificarlos en función de sus analogías y de sus diferencias, evitando introducir en ese trabajo de análisis y síntesis su subjetividad, bajo la forma de “ídolos”. La Ciencia, sería de esta manera una lengua que nombraría lo real y no a los ídolos que son una herramienta sospechosa del conocimiento. En Pinel se encuentra una mayor confianza en la observación y una desconfianza en la teoría. El positivismo (A. Comte) dirá que el hombre puede confiar en sus facultades de observación y de análisis, los fenómenos tal como se le aparecen no son la esencia de la realidad última, pero son suficientemente “paralelos” a ella como para que pueda fundar en ellos un saber aproximativo y, sin embargo, valedero. No conocerá jamás verdaderamente lo real (tal como Dios lo conoce) y es por lo tanto inútil que se consuma en sistemas explicativos. Por el contrario, conocerá suficientemente lo que se le presenta en lo real, para obtener de él un conocimiento pragmáticamente eficaz. Pinel fue uno de los que constituyeron a la clínica médica como observación y análisis sistémico de los fenómenos perceptibles de la enfermedad, resultado de esto es su “Nosografía”. Los planteamientos de Pinel no deben leerse como un sistema explicativo. Pinel considera la alienación mental como una enfermedad en el sentido de las enfermedades orgánicas, es decir, de las funciones superiores del sistema nervioso. Por eso las ubica en la clase de las neurosis, son afecciones del sistema nervioso sin inflamación, ni lesión de estructura, ni fiebre. Sin embargo, tanto para las neurosis como para la alienación, cita causas por lesión o alteraciones de la función sin lesión perceptible. Lo importante es que la lesión no es constante y que por lo tanto representa un elemento contingente. Se repite con: Zlotnik: La psiquiatría clásica y sus dos clínicas. Psicoanálisis y psiquiatría: encuentro y desencuentros. II. La clínica sincrónica. 1. Pinel y las especies de la locura. Hipocondría: perturbación que no supera la interpretación permanente e inquieta de las sensaciones viscerales que Pinel considera suficientemente reales, atribuyéndoles frecuentemente un fundamento orgánico. Sonambulismo: locura corta, limitada al período del sueño, Pinel incluye aquí a la pesadilla. Hidrofobia: rabia, trastorno psíquico excitado o depresivo. 11


La nosología de Pinel apunta a crear grandes clases fenoménicas, de comportamientos, persuadido de que éstas recubren algo de la esencia de lo real. Actualmente se piensa con categorías muy diferentes, son los pequeños signos los que importan y definen al fenómeno. La alienación mental constituye una unidad, ya que empírica y metodológicamente forma un grupo homogéneo de fenómenos, claramente diferente de las otras enfermedades. La Nosografía clasifica las enfermedades mentales en grandes categorías, sirviéndose para ellos de los síntomas más notorios. Pinel es partidario de una concepción materialista psicofisiológica: la mente es una manifestación del funcionamiento del cerebro, y las relaciones de lo físico y de lo moral en el hombre le parecen fundamentales y permanentes. La locura, la concibe entonces como un desarreglo de las facultades cerebrales y propondrá a ese desarreglo ciertas causas: causas físicas: cerebrales: un golpe violento, una conformación viciosa del cráneo; simpáticas: alcanzan al cerebro como consecuencia de sus lazos con los otros órganos del cuerpo; Se relacionan con éstas las causas fisiológicas (partos, edad crítica de las mujeres) y el hábito de la ebriedad. herencia. causas morales: pasiones intensas y fuertemente contrariadas o prolongadas; excesos de todo tipo, irregularidades en las costumbres y del modo de vida, la institución viciosa es factor predisponerte (ya sea por malicie o por dureza excesiva). Considera que son las más importantes en la producción de alineación. Entiende que actúan por la acción que ejercen sobre los órganos de la “economía”, es decir, sobre el organismo considerado como un todo funcional, perturbándolos. Pinel, a su vez, tiende a atribuir la forma del acceso a la constitución del individuo, es decir, al tipo físico. La alienación aparece entonces como uno de los tipos de reacción del organismo. En cuanto al tratamiento, rechaza las intervenciones que se realizaban en su época, basándose en la idea de Hipócrates de que la enfermedad es una reacción saludable del organismo contra la acción de causas que perturban su equilibrio, cuya terminación natural es la cura. Método expectante de Hipócrates: el médico debe abstenerse al máximo de toda intervención que fuera a perturbar el desarrollo del ciclo natural de la enfermedad. Cuando el organismo halla desarrollado su acción sobrevendrá la “crisis”, por la cual la enfermedad finalizará, por la eliminación de la “materia mórbida”. Al médico le queda el papel de ayudar a lo largo del ciclo mórbido, utilizando los medicamentos en el momento oportuno para ayudar al organismo en su tarea. Por el contrario, en la alienación mental, la mente alterada puede ser conducida nuevamente a la razón con ayuda de la institución curativa. La Ideología funda la teoría, en particular el sensualismo (Locke y Condillac), por el cual se explica el origen de las ideas confiando en la maleabilidad y perfectibilidad de la mente humana. Los contenidos de la mente dependen de las percepciones y de las sensaciones y modificando éstas se modifica, por intermedio de las pasiones y la afectividad, todo el estado mental. Por lo tanto, el medio ambiente juega un papel capital en la cura. Es necesario, entonces, aislar al alienado en una institución especial, para retirarlo de sus percepciones habituales, las cuales han engendrado la enfermedad, y para poder controlar completamente sus condiciones de vida. Allí será sometido a una disciplina severa y paterna, en un mundo completamente regulado por la ley médica. El objetivo es subyugar y domar al alienado poniéndolo en estrecha dependencia de un hombre que, por sus cualidades físicas y morales, sea adecuado para ejercer sobre él un poder irresistible y para cambiar el círculo vicioso de sus ideas. Para obtener esa “transferencia paterna” utiliza un aparato imponente de represión (personal numeroso y bien entrenado) pero nunca implementando la violencia, ni los métodos degradantes. Los agitados/furiosos se los dejará divagar por el parque del asilo, munidos únicamente por el chaleco de fuerza, en el peor de los casos se encerrará celdas. Otras veces se usa el sarcasmo, el miedo, la confianza, un contrato firmado con el enfermo la visita inesperada de personas queridas, la vida regular del asilo, el aislamiento y reposo, las ocupaciones que distraen (trabajo, pasatiempos). El asilo debe ser un centro de reeducación modelo y panóptico en el que la sumisión es el primer paso hacia la cura. El sujeto adquirirá una educación modelo que se prolongará en los consejos profilácticos para evitar una recaída. 12


Aquí se deja traslucir las posiciones éticas de los Ideólogos, su movimiento filantrópico y social, que apunta a una reforma de las costumbres, a una sociedad sana y reglada. Pinel concluye por medio de autopsias pos-mortem, que es probable que en la inmensa mayoría de los casos, la locura está exenta de daño material del cerebro. Esto tiene como consecuencia la idea de la curabilidad de la locura, ya que la mente solamente está alterada en su funcionamiento, surge la posibilidad del tratamiento moral y la durabilidad potencial de la locura en una proporción que estima muy elevada, al menos para la manía y la melancolía no complicada. En la demencia y el idiotismo las curas son raras, ya que el entendimiento está tan disociado que el sujeto permanece inaccesible a las percepciones exteriores y, por lo tanto, a las influencias exteriores. De esta manera, Pinel se yergue contra el dogma de la incurabilidad de la locura. Capítulo 12: Kraepelin antes de 1900 En 1883 se publica el “Compendio de psiquiatría” de E. Kraepelin. Éste realiza una clasificación puramente sindrómica de las enfermedades mentales, y a su vez, hace una distinción entre los estados agudos, crónicos y deteriorativos, lo cual muestra la utilización del parámetro diacrónico (posición próxima a Griesinger). Kraepelin (al igual que Pinel) entiende que es indispensble una investigación psicológica para la comprensión de las enfermedades mentales y que la psicología “normal” puede así suministrar herramientas conceptuales para el análisis clínico. Por eso, tomando el modelo de la psicología experimental de Wundt, se preocupará por hacer experimentaciones psicológicas en psiquiatría. En la 2º edición del Compendio (1887) se registran grandes modificaciones, observándose una acrecentada preocupación por la precisión y un alineamiento con las posiciones de Krafft-Ebing La 3º edición reproduce prácticamente la segunda. La 4º edición (1893) registra algunas modificaciones de detalle. Krafft-Ebing mantenía como criterio nosológico 3 parámetros: la anatomía patológica, la etiología y la clínica (ésta considerada a la manera de Pinel o Griesinger). Kraepelin retoma este razonamiento modificando la concepción de la clínica, apoyándose en Kahlbaum o Falret, para él se tratará de la entidad clínico-evolutiva. De esta manera, se completa en Alemania la eliminación de los últimos rastros de las concepciones surgidas de Pinel y Esquirol. La 5º edición se publica en 1896. En esta edición la paranoia se encuentra dividida en formas combinatorias (interpretativas) y formas fantásticas (alucinatorias). Mendel ya las distinguia desde 1883 y Kraepelin las describía desde 1887, pero para la división de conjunto había seguido a Krafft-Ebing, dividiéndola en formas depresivas y expansivas. La división de la paranoia en función de la estructura clínica prepara la etapa siguiente. La 6º edición es la edición clásica del trata de Kraepelin, las concepciones generales que propone se impondrán en todas partes. Locuras infecciosas (delirium febril e infeccioso, debilitamiento infeccioso): origen exógeno, factores tóxico-infecciosos. Locuras de agotamiento (delirio agudo, amentia, neurastenia adquirida): origen exógeno, factores tóxico-infecciosos. Intoxicaciones: origen exógeno, factores tóxico-infecciosos. Locuras tiróideas: origen exógeno, factores auto-tóxicos. Dementia praecox: posee una determinación deficitaria, lo cual hace sospechar la existencia de lesiones cerebrales. Por otro lado sus formas de iniciales (neurasténicas, confuso-alucinatorias) hacen probable un factor tóxico, sin duda auto-tóxico (metabólico). Demencia paralítica: origen exógeno, lesión cerebral. Locuras de las lesiones del cerebro: origen exógeno, lesión cerebral. Locuras de involución (melancolía, delirio de perjuicio presenil, demencia senil): origen exógeno, lesión cerebral. Locura maníaco-depresiva: psicosis degenerativa, origen endógeno, enfermedad mental congénita.. Paranoia: psicosis degenerativa, origen endógeno, enfermedad mental congénita. Neurosis generales: psicosis degenerativa, origen endógeno, enfermedad mental congénita. Estados psicopáticos (locura degenerativa): psicosis degenerativa, origen endógeno, enfermedad mental congénita. 13


Detenciones del desarrollo psíquico: psicosis degenerativa, origen endógeno, enfermedad mental congénita. Opone las enfermedades mentales adquiridas, de origen exógeno, a las enfermedades mentales congénitas, de origen endógeno. Kraepelin da un importante lugar a la predisposición, por ejemplo en los casos más exógenos hay predisposición a los accidentes vasculares cerebrales o a la demencia senil. Por otra parte, en la psicosis maníaco-depresiva y la paranoia se desencadenan en un momento preciso de la vida, son degenerativas pero no originarias. Es decir, los factores exógenos entran en su producción pero sobre un fondo mórbido. Paranoia: comprende los delirios sistematizados, combinatorios de la clasificación precedente. Grupo homogéneo, de desarrollo insidioso, baja la dependencia de causas internar y según una evolución continua. Sistema delirante duradero e imposible de romper, que se instaura conservando completamente la claridad y el orden en el pensamiento, la voluntad y la acción. Es una enfermedad constitucional, que reposa sobre 2 mecanismo fundamentales: el delirio de referencia (delirio de significación personal) y las ilusiones de la memoria (confabulaciones), que producen los diferentes temas de persecución, celos, grandeza, erotomanía. Es una enfermedad crónica. Locura maníaco-depresiva: reagrupa, alrededor de los estados maníaco y depresivos, todos los estados agudos (psiconeurosis), no confusionales que no constituyen estados sindrómicos de la demencia precoz. Kraepelin rechaza la existencia de manía o melancolía simples argumentando que siempre se puede observar la existencia de fases depresivas o expansivas de débil intensidad a lo largo de la vida del enfermo. En esta edición Kraepelin agrega a la descripción de las formas unipolares, los estados mixtos. Parte de la idea de que los accesos maníaco-depresivos están constituidos por 3 tipos de perturbaciones fundamentales: perturbación del humor (emotividad), de la ideación y de la voluntad (psicomotores). En diferentes circunstancias se podría observar diferentes asociaciones de estas perturbaciones fundamentales: en el paso de un polo al otro del acceso bipolar; casos en que todo el acceso es mixto; la noción es utilizada como medio por el cual recubrir el resto de los estados que los alemanes incluían hasta entonces en las locuras intermitentes y periódicas. Demencia precoz: en esta edición agrega al grupo de los procesos demenciales, que llama desde entonces demencia precoz, las paranoias alucinatorias (delirios sistematizados fantásticos) como segunda forma paranoide, junto a la dementia paranoide. La razón de esto es que ellas desembocan finalmente en estados terminales muy parecidos y que se encuentran en ellas síntomas fundamentales idénticos. Los síntomas fundamentales son: repliegue afectivo, indiferencia, afección del curso del pensamiento y del razonamiento, pérdida de la unidad interior. Los síntomas accesorios son: alucinaciones, ideas delirantes, automatismos gestuales excitativos, impulsiones. En la demencia la inteligencia, la memoria, la orientación está intactas. Por el contrario, la afectividad, la voluntad, el razonamiento y la personalidad están afectadas primaria y profundamente. Se puede puntuar como debilidades de las concepciones kreapelianas: la dimensión etiológica, la dimensión evolutiva, el análisis psicopatológico.

Kraepelin: La locura sistemática. Escritos psicopatológicos. Un gran número de psiquiatras alemanes designan con el término de paranoia a todas las enfermedades mentales funcionales en el curso de las cuales el trastorno esencial o exclusivo concierne a la capacidad de juicio. Es la instalación de ideas delirantes o de ilusiones sensoriales que caracteriza a la enfermedad. Los fundamentos de este concepto residen en su historia misma. Griesinger consideraba la locura sistematizada como la consecuencia de un trastorno afectivo anterior. Snell, Westphal y Sander distinguen una forma primaria de locura sistematizada. En base a estos progresos se considera que a esta entidad nosográfica como un daño primario del juicio por oposición a la manía o a la melaconlía donde los trastornos son de orden afectivo. Así, los movimientos afectivos que se observan a veces en la locura sistematizada serían secundarios a las representaciones delirantes y a las ilusiones sensoriales, en tanto que puede pensarse que la aparición de trastornos del juicio en el curso de las enfermedades afectivas es una consecuencia de un trastorno primitivo del humor. Entonces, para el diagnóstico era más 14


importante saber si los trastornos del humor o del juicio habían aparecido desde el comienzo o durante la evolución de la enfermedad. Debido al desplazamiento de los conceptos originales, que sólo valían para los estados crónicos e incurables, resultó considerablemente reforzada una nosografía que sólo se basa en síntomas superficiales. De esta manera se liga a la locura sistematizada una serie de cuadros que, clínicamente, no tenían el menor parentesco con el concepto original, llegándose a hablar de paranoia periódica. Kraepelin entiende como errónea toda la evolución del concepto de paranoia. Entiende que ésta confronta con los errores de la psiquiatría alemana que se basa únicamente sobre los síntomas (no tiene en cuenta la evolución) y que delimita entidades nosográficas a partir de hipótesis sofisticadas. La hipótesis de base que consiste en oponer los trastornos del juicio a los trastornos afectivos, es únicamente de orden psicológico y no de orden clínico. Todo intento de delimitación de la paranoia, y de distinción de ésta respecto de otras enfermedades mentales, llegó regularmente a la conclusión que habían numerosas formas mixtas o de transición. Por lo tanto, la oposición entre enfermedades del juicio y enfermedades afectivas no tiene razón de ser. Kraepelin entiende que el diagnóstico debe ser útil para poder esclarecen las perspectivas pronósticas. Entiende que si en la mayoría de las formas de enfermedad mental pueden aparecer ideas delirantes e ilusiones sensoriales, entonces estas ideas o ilusiones no pueden prever la evolución ulterior de la enfermedad. De los estados crónicos que se relacionan con la paranoia, hay casos que en los que se instalan paralelamente ideas delirantes y una declinación de las facultades mentales. En estos casos las ideas delirantes tienen desde el inicio un carácter extravagante, ambicioso, son particularmente ricas o, al contrario, muy pobres, se modifican y se suceden muy rápidamente; finalmente después de un tiempo más o menos largo, pasan a segundo plano o pierden brillo. Estos cuadros están hechos sobre el modelo de los ataques hebefrénicos, catatónicos o seniles. Por otro lado, existe otro grupo de casos en el curso de los cuales se desarrolla, precoz y progresivamente, un sistema delirante, de entrada característico, permanente e inconmovible, pero con una total conservación de las facultades mentales y del orden de los pensamientos. Kraepelin entiende que estas formas son las de la paranoia. Éstas conducen necesariamente al sujeto a un trastorno total de toda la concepción de su existencia y a una mutación de sus opiniones respecto de las personas y los acontecimientos que lo rodean. La progresión de esta enfermedad parece ser siempre de manera muy lenta. Durante la fase inicial, que a menudo se extiende por muchos años, aparecen una cierta depresión, desconfianza, quejas corporales y temores hipocondríacos. Poco a poco las concepciones y pensamientos patológicos comienzan a influenciar las percepciones del enfermo. Posteriormente, su hipersensibilidad y su desconfianza crecen. Comienza a atribuir significaciones ocultas o aun una voluntad deliberadamente malvada. Percibe que en todas partes la atención está dirigida sobre él. Finalmente, el enfermo llega a la conclusión de que un vasto complot se monta contra él. Habitualmente, en forma paralela al delirio de persecución se desarrollan ideas de grandeza. A veces no rebasan el cuadro de una estima de sí muy alta. En ciertos casos, el enfermo observa que una persona excepcional por su situación muy elevada, pero del otro sexo, real o imaginaria, le quiere bien y le concede una atención muy particular que no pasa desapercibida, esta es la paranoia erótica. Cualquier situación casual convence al enfermo de un amor oculto, que posteriormente se convierte en un amor que e sun secreto universal y el objeto de una atención general. La tonalidad de este amor es la de un apasionamiento romántico, platónico. Después de este período de exaltación aparece, progresivamente, una profunda constricción, un sentimiento de imposibilidad frente a este ideal, una decepción frente a los rechazos que no comprende, y un delirio impreciso de depreciación y de culpa. La aparición de todas estas ideas delirantes se hace sobre la base de interpretaciones patológicas de acontecimientos reales. A veces, percepciones reales son interpretadas por él de manera valorizada. Puede, también, establecer relaciones de causa-efecto entre 2 acontecimientos fortuitos pero sucesivos. Las ilusiones sensoriales son mucho más raras que las interpretaciones delirantes de acontecimientos reales. Generalmente sólo se encuentran aisladamente ilusiones auditivas, se trata en general de una palabra única o de una frase corta. Un trastorno específico son las ilusiones de la memoria, a través de ellas el enfermo desfigura las experiencias del pasado. El enfermo entiende que su memoria se agudiza de manera desmesurada, quedando toda su vida pasada expuesta ante él como un libro abierto. 15


El carácter común de todos estos enfermos, cuyo delirio se constituyó cada vez de manera diferente, es su inquebrantabilidad. Aunque, a veces, el enfermo mismo reconoce que es incapaz de aportar una prueba formal de la validez de sus concepciones, toda tentativa de mostrarle el aspecto delirante de éstas choca contra un muro. No hay jamás, por parte del enfermo, conciencia de enfermedad. Sin embargo, es común que aparezcan quejas hipocondríacas, tales como sensaciones de que se le estrecha la cabeza, debilidad en la digestión. El humor del enfermo está estrechamente ligado al contenido de su delirio. Vive sus persecuciones imaginarias como una “tortura psíquica”. Por el contrario, permanece satisfecho de sí mismo, condescendiente y persuadido de tener siempre razón. Las actividades y el comportamiento del enfermo pueden permanecer durante relativamente mucho tiempo casi inalterados. De todas maneras, toda la conducta e su existencia paree singular e impenetrable. No obstante, muchos de estos enfermos son capaces de guardar dentro de ellos mismos sus luchas y sus deseos, al punto tal que sólo los iniciados pueden darse cuenta de su estado patológico y en la vida cotidiana no resulta evidente el carácter patológico de su comportamiento. Cuando comienza a imaginar la red de fuerzas desplegadas en su contra, el enfermo empieza a cambiar su comportamiento, volviéndose inadaptados y deshilvanados. Debido a sus permanentes estados de inquietud tiene cada vez mayores dificultades para dedicarse a realizaciones prácticas y para cumplir regularmente sus deberes profesionales, aunque sus facultades mentales no sufran un daño masivo. Pueden sobrevenir tentativas de suicidio. Cuando sus ideas de grandeza son teñidas de misticismo, el enfermo se presenta directamente como un apóstol, busca fundar una comunidad religiosa, hace predicciones orales, etc. Los diversos comportamientos aberrantes o peligrosos del enfermo puede, de múltiples maneras, conducirlo al asilo de alienados. Ante la internación, en el comienzo se resigna, persuadido de que van a darse cuenta rápidamente de su integridad mental. En todas sus manifestaciones es muy reticente, evita las preguntas apremiantes, oculta las ideas delirantes tras un comportamiento aparentemente irreprochable, hasta que una circunstancia precisa lo hace salir de quicio. Poco a poco se le vuelve claro que el sistema secreto de persecuciones tiene prolongaciones en el interior del asilo. Tiene gran prisa por salir del asilo, escribe cartas en este sentido, presenta denuncias, intenta huir. En otros casos, el enfermo considera su estadía en el asilo como uno de los eslabones necesarios de la cadena de pruebas que debe soportar, antes de alcanzar finalmente sus objetivos grandiosos. La evolución ulterior de la enfermedad es habitualmente muy lenta. Se extiende generalmente por muchos años de manera casi inalterada. Los enfermos permanecen calmos, lúcidos, guardando indefinidamente un comportamiento exterior adaptado y a menudo saben ocuparse intelectualmente. Ningún trastorno somático acompaña la enfermedad. Los hombres parecen más frecuentemente afectados que las mujeres. La enfermedad se inicia generalmente entre los 24 y 40 años. Y la frecuencia de esta forma de locura se presenta en el 1% de las admisiones. El tratamiento tiene el objetivo de, mediante ocupaciones y distracciones, evitar que se hunda el paciente en sus ideas delirantes. _El delirio de querulancia representa una forma evolutiva bien particular de los delirios sistematizados. El postulado de base de este cuadro clínico está representado por la convicción de un perjuicio real y de la necesidad imperiosa para el enfermo de pelear hasta el fin por la reparación de esta injusticia que está persuadido de haber sufrido. El paciente es incapaz de reconocer sus errores, de evaluar la situación objetivamente, de tener en cuenta el punto de vista opuesto. Busca únicamente que se tome en consideración sus concepciones y sus deseos personales. Caracteriza al querulante su incapacidad de comprender la verdadera justicia y el acento que pone sobre sus propios intereses, a expensas de los puntos de vista de la protección judicial general. Los enfermos no tienen capacidad de extraer una lección de la experiencia, escapan a todas las exigencias lógicas. Por su inquebrantabilidad, esta convicción de un perjuicio, se revela delirante desde el inicio. La inteligencia y la memoria del querulante parece, al comienzo, intacta. Sin embargo, si se examina se observa que el enfermo no comprendió completamente el sentido de su exposición, que deforma frases y termina diciendo lo contrario a lo que quería decir. Se hace difícil decir si son la consecuencia de una mala comprensión primaria o de desfallecimiento de su memoria. La inteligencia está intacta a lo largo de toda la evolución y el orden del pensamiento está conservado. Se descubre siempre una completa coherencia de los contenidos del delirio. Sin embargo, ante una entrevista con el enfermo, los mismos pensamientos retornas sin cesar en su discurso. 16


Pasado un tiempo de evolución de la enfermedad, los lazos semiológicos que existen en el interior del delirio comienzan a desmoronarse. Pero esto no se trata jamás de una toma de conciencia del estado mórbido. Una muy elevada estima de sí es un signo constante que acompaña el delirio de querulancia. Los enfermos se consideran excepcionalmente honestos y trabajadores. Además, se encuentra sin excepción, en los querulantes, una irascibilidad netamente superior a la media. Tal vez allí se encuentre la explicación de su incapacidad para reflexionar con tranquilidad. Son capaces de entrar en una excitación apasionada. Sordo a todo consejo, pasa su tiempo en poner en marcha todos los dispositivos jurídicos posibles. Todos sus actos, todo su interés por el mundo, se reducen cada vez más al deseo ardiente de obtener justicia, aun cuando, durante este tiempo, todo lo demás sea dejado de lado. Por ello, todas sus relaciones se perturban, está permanentemente en un estado de gran tensión a causa de sus acusaciones. Después de un cierto tiempo de evolución de la enfermedad se instala un constante debilitamiento psíquico. Los discursos y declaraciones devienen cada vez más pobres, monótonos e incoherentes. La irascibilidad disminuye, el enfermo deviene apático, inofensivo e indiferente. A veces incluso niega sus actuaciones del pasado a fin de evitar desagradables explicaciones. Pero no se trata de una verdadera toma de consciencia del carácter patológico de sus acciones. Al despertar estos viejos recuerdos se observa que no ha modificado sus posiciones sino que ha perdido la fuerza para defenderse. El diagnóstico del delirio de querulancia presenta dificultades al comienzo. Se puede ver aparecer la querulancia como formando parte del cuadro clínico de diversas formas de locura, tale como la parálisis general y sobre todo la locura maniaco-depresiva. Habitualmente la constatación de signos característicos de cada una de estas enfermedades permite hacer el diagnóstico diferencial. Puede ser que una persona sana devenga querulante en ciertas circunstancias. Pero para poder hacer un diagnóstico de querulancia es preciso detectar: Constitución de un sistema de ideas delirantes Incapacidad de aprender de la experiencia Continua extensión de las ideas de persecución que conciernen a un número cada vez mayor de personas Desarrollo de todo el sistema delirante a partir de un punto único que permanece siempre en primer plano y que viene a intrincarse siempre con todos los actos y pensamientos del enfermo. No se debe confundir a los querulantes con los querellantes, que quieren tener razón siempre y a cualquier precio y que viven en perpetuo conflicto con su entorno. En éstos persiste siempre una cierta coherencia entre las diferentes etapas de escalada de conflictos. Y el proceso de demandas se detiene cuando encuentra un obstáculo. Mientras que, los querulantes son completamente soportables en sus relaciones cotidiana, aunque sean un tanto originales. Además de que el conflicto primitivo jamás encuentra fin, no cesa de amplificarse desmesuradamente y sólo halla una salida aparente por la fuerza, cuando el enfermo es internado. Con frecuencia sólo se puede reconocer el delirio de querulancia después de una larga evolución Kraepelin entiende que probablemente deba buscarse las causas del delirio de querulancia en la existencia de una predisposición mórbida, en general hereditaria. A su vez, debe considerarse la puesta en marcha del proceso como una consecuencia y no como una causa (de la enfermedad). El pronóstico es malo. La evolución final comporta un debilitamiento psíquico más o menos pronunciado así como ideas delirantes persistentes. Pueden observarse también períodos de mejoramiento notables, pero en los que posiblemente ocultan bien sus pensamientos. El tratamiento tiene como objetivo sustraerlos de su entorno durante un largo tiempo, cuando no es para siempre, puesto que éste los excita. Es deseable una vez que se instaló un cierto apaciguamiento, soltarlos, siempre que no se esté obligado a tener en cuenta su peligrosidad pública. Kraepelin: Paranoia. Escritos psicopatológicos. En el análisis de los síntomas de la locura la atención de los autores se ció sobre todo atraída por los delirios y las alucinaciones. Sin embargo, Kraepelin entiende que la naturaleza del delirio es de poca ayuda para el alienista encargado de formular el diagnóstico de un síndrome mórbido. Ejemplo: Un hombre de 62 años, de ciudad. Comienza a hablar en un discurso que no acaba nunca. Cuenta que en su juventud fue a América, donde después de mil vicisitudes se estableció en Quito, logrando hacerse como comerciante de una pequeña fortuna. Hace 21 años vuelve a su país natal, perdiendo sumas 17


considerables en la liquidación de su negocio. Vivió de su capital, pasando su tiempo agradablemente, y se dedicaba a una serie de proyectos, de los cuales esperaba sacar provecho y gloria. Así fue que presentó un mapa con territorios deshabitados en África y Nueva Guinea. Poco tiempo después nacía la política colonial alemana, y el hombre no había recibido ningún beneficio por ello. A su vez, investigaba sobe la manera de aclimatar cacaos y árboles de China en las colonias alemanas, Asimismo encontró un nuevo procedimiento de remachado de vías férreas, con el que se suprimían las sacudidas del tren y se hacía imposible los descarrilamientos. En fin, tenía ganado el derecho como para obtener muchas buenas posiciones, tales como la de cónsul en Quito, pero siempre se le hacía una zancadilla. No trabajaba, por lo que gastaba su fortuna. Decía que para un hombre de su valía, que sabe hablar 3 lenguas y conoce el mundo entero, no es difícil encontrar un empleo digno de él. En los últimos tiempos cayó en la miseria, debiendo recurrir a préstamos para los cuales exhibía a modo de garantía ingresos que el futuro le tenía reservado. Con el pretexto de darle un empleo se lo condujo a un asilo. Trabajó hasta que se dio cuenta que no le pagaban por el trabajo que realizaba. Así es que intentó ingresar a otro establecimiento, y con falso pretexto se o condujo a la clínica en la que se halla detenido. Y dice con amargura que así es como la patria le retribuye. Llama la atención la pedantería con que se jacta de su inteligencia, siendo que su instrucción es muy común. Cuenta de una mujer a quién le dio el sobrenombre de Bulldogg, hoja del cónsul inglés en Quito. Ella viene persiguiéndolo desde hace 23 o 24 años con proyectos de matrimonio, y se las arregla para que él vaya de fracaso en fracaso. En todas partes nota las trampas de Bulldogg y sus cómplices. A ella también hace responsable de su encierro en el asilo. El enfermo escucha con aire de entendido e incrédulo todos los argumentos que se intenta oponérsele, pero éstos siquiera rozan su convicción y él permanece inquebrantable. Las ideas de persecución y la estima excesiva de su persona constituyen los síntomas esenciales que presenta este hombre. Por otra parte, su comprensión, memoria y el conjunto de sus comportamientos son normales. Todos los acontecimientos de su vida son interpretados en el sentido del delirio. Las alucinaciones sensoriales no se desarrollan, a excepción de una vez cuando pasaba frente a una caso percibió detrás de las persiana de una boutique un soldado voluntario que le apuntaba con su fusil, en ese instante alguien le grita “¿No ve que tiran sobre usted?” Trastabilla y pierde su sombrero, ahí constata que a nivel izquierdo del lado de la sien un raspón recubierto de sangre. Justo detrás de él estaba quien vivía en esa casa, un abogado que figuraba entre sus enemigos, cuchillo en mano, éste último le gritó que le tenía marcado por haberse acercado demasiado a su mujer. Éste tenía intensiones de desfigurar a cuchillazos el rostro del cadáver con que esperaba encontrarse. Considerando la despreocupación con que gastó su fortuna se puede fijar en su inferioridad mental y sobre la imposibilidad en que se encuentra para conducir por su lado su conducta. Rechazaba creer que su capital estuviese agotado y que vivía de préstamos, persuadía a la gente de que obtendría mucho dinero y llegó hasta a pedir varias jóvenes en matrimonio. Fueron cosas de este orden que motivaron la necesidad de su primera internación. No se manifiesta en el enfermo ningún trastorno de la emotividad o la voluntad. Esta singular afección, en la cual la autofilia y las ideas de persecución se desarrollan con la mayor lentitud, sin que la voluntad o la emotividad sean trastornadas, se denomina paranoia. En esta enfermedad se instala un sistema que es producido a la vez por un delirio o por una manera especial de interpretarlo todo por medio del delirio. Se instala una manera de ver las cosas totalmente partícula, que el enfermo adapta a cada acontecimiento cuya impresión le toca vivir. Su ritmo es esencialmente crónico y lento. Los pacientes comienzan por tener sospechas, las que se vuelven certezas, para dar lugar finalmente a una inquebrantable convicción. Las ideas delirantes se injertan en hechos que son sometidos a una interpretación patológica. No se constatan jamás alucinaciones sensitivas, salvo excepciones. De tanto en tanto se perciben errores en la memoria. Como estos enfermos no llaman demasiado la atención, su afección puede prolongarse durante largos años sin que se la perciba y sólo raramente de los halla en los asilos. Además están en condiciones de ejercer una profesión que les permita vivir. No cabe en absoluto esperar curación de una entidad mórbida que reposa sobre una modificación completa del organismo psíquico. Por lo general, al cado de unos 10 años aparece, como en el caso presentado, un relajamiento demencial bastante pronunciado. El tratamiento en el asilo es difícil que lo acepten debido a 18


esta misma autofilia, y luchan obstinadamente por conseguir que lo liberen, a menos que la progresión de la demencia haya paralizado toda su energía. Este sujeto apeló a los diarios y escribió numerosas cartas a efecto de obtener su salida. Algunos signos que caracterizan el cuadro son: Ideas de persecución, que están referidas a un punto bien determinado y que adquieren cada vez mayor extensión; ningún razonamiento sería susceptible de infringirlo. Esto nos demuestra que tenemos que vérnoslas con un delirio profundamente enraizado en el individuo psíquico, donde ha alcanzado a formar un sistema. Empobrecimiento intelectual, que se traduce en la monotonía y la pobreza ideativa, y sobre todo en la poca influencia que las más sensatas objeciones tienen sobre él. Su memoria general es fiel, pero un examen en profundidad enseña que no está intacta En lo emocional se observa que su opinión de sí mismo es de lo más exagerada y de una susceptibilidad exagerada. En una etapa más tardía es notoria su conducta ilógica. Esta enfermedad se trata de un estado incurable. El delirio de querulancia representa una variedad ligeramente diferente de la paranoia. La afección comúnmente comienza promediando la edad media de la vida, cuando el sujeto viene de ser víctima de una injusticia imaginaria o a veces efectiva. Es en torno de ésta última que se desarrolla todo el conjunto complejo y difuso de representaciones mentales y de actos delirantes. Los querulantes no son siempre querellantes, fuera del delirio se comportan frecuentemente como gente suave y tranquila. La insignificancia de las causas extrínsecas prueba que la enfermedad abreva en un estado de predisposición mórbida. Es un fenómeno degenerativo, por la lentitud de su desarrollo, por la cronicidad, la incurabilidad, y la escasa importancia a las influencias objetivas que la engendran Sérieux y Capgras: Delirio de interpretación. Escritos psicopatológicos. Síntomas positivos: concepciones delirantes: interpretaciones delirantes. Síntomas negativos: estado mental: persistencia de la integridad de las facultades intelectuales y de los sentimientos afectivos. Lenguaje, escritos, conducta; ausencia de trastornos sensoriales. Sólo a veces alucinaciones episódicas, lo cual constituye un síntoma accesorio y transitorio. El delirio de interpretación se caracteriza por la existencia de 2 órdenes de fenómenos en apariencia contradictorios: por un lado los trastornos delirantes manifiestos, por el otro una conservación increíble de la actividad mental. I. Síntomas positivos Las manifestaciones mórbidas del delirio de interpretación residen en las concepciones e interpretaciones delirantes. A. Concepciones delirantes La naturaleza de las concepciones delirantes aparece como el síntoma principal y llama la atención el tema novelesco. Habitualmente se encuentran ideas de persecución y de grandeza, son frecuentes también las ideas de celos, místicas o eróticas. A veces se observan ideas hipocondríacas, excepcionalmente ideas de auto-acusación, más raramente aún ideas de posesión transitorias. Nunca hay ideas de negación. Los rasgos comunes de las concepciones delirantes están relacionados con el estado mental característico de los interpretadores, quienes saben defender sus ficciones a través de argumentaciones tomados de la realidad, manteniéndose por lo general en el dominio de l o posible. No intervienen allí poderes sobrenaturales. La coordinación de estas concepciones en un sistema se efectúa de modo muy variable. 19


En general, estas concepciones delirantes permaneces secretas. La disimulación es tan frecuente que casi se podría considerar un síntoma. Habitualmente, en el período de internación hay un período de excitación con cierta locuacidad, pero pronto el enfermo se encierra en un semi-mutismo. A veces el paciente calla, no por disimular, sino porque tiene consciencia de lo inverosímil de su delirio. B. Interpretaciones delirantes Los interpretadores no inventan completamente los hechos imaginarios. Ellos desvirtúan, disfrazan o amplifican hechos reales: su delirio se apoya más o menos exclusivamente en los datos exactos de los sentidos y de la sensibilidad interna. Aparece una tendencia al simbolismo que se exagera a veces al punto de aparecer en el lenguaje y en la conducta. 1) Interpretaciones exógenas Tienen como punto de partida a los sentidos. El más pequeño incidente de cada día sirve para que las búsquedas del interpretador. Se trata de un verdadero delirio de significación personal. Palabra y escritura son una de las fuentes inagotables del delio de extrospección. Realizan juegos de palabras basadas en similitudes de sonidos, aproximaciones, retruécanos. La escritura manuscrita sirve también de punto de partida de muchas interpretaciones. A su vez, la lectura de los diarios provee de innumerables datos, para algunos la lectura de diarios o cartas sirven para descifrar enigmas muy complejos. 2) Interpretaciones endógenas a_ Interpretaciones tomadas del estado orgánico Se suman las sensaciones internas, la introspección somática no es a veces sino la expresión de un delirio de interpretación. Por lo general, el enfermo no apoya sus deducciones sobre ningún trastorno mórbido, sino solamente sobre la observación minuciosa de su organismo que les hace considerar patológicas ciertas constelaciones que él no había hecho hastíese momento, tan solo porque no las había buscado. Fenómenos fisiológicos sirven de punto de partida para interpretaciones. b_ Interpretaciones tomadas del estado mental Algunos estados de consciencia, algunos trastornos funcionales psíquicos sirven de alimento a las interpretaciones. Algunos enfermos se sorprender al ser asaltados por pensamientos inusuales, o bien observan una relación entre estos pensamientos y los hechos concomitantes. Algunos buscan incluso una causa a sus sentimientos. Son interpretadas hasta las manifestaciones por emociones, fatiga, agotamiento nervioso. Algunos interpretan trastornos neurasténicos o psicasténicos. En otros casos, los episodios delirantes agudos (estados de depresión, accesos alucinatorios, etc.) que aparecen a veces durante el delirio de interpretación, son considerados por el sujeto mismo como accesos de locura, pero los atribuye a un envenenamiento o sugestiones. Otros llegan incluso a interpretar su delirio retrospectivo. C. Interpretaciones de recuerdos La reviviscencia de antiguos recuerdos provee un amplio material para los errores de juicio (delirio retrospectivo). La trama del delirio implica algunos hechos exactos, pero los adornos son en gran parte obra de la imaginación. De esta manera juega un papel importante la interpretación, las ilusiones, falsificaciones de recuerdos. D. Trasformación del mundo exterior A través de la deformación sistemática de los hechos llegan a una concepción delirante del mundo exterior. El interpretador ya no ve nada bajo el sentido común, todo le parece extraño, vive en un medio ficticio desde el cual son rechazadas las explicaciones naturales. II. Síntomas negativos La ausencia de trastornos graves de la vida intelectual o de la vida afectiva, la falta o escasez de trastornos sensoriales, constituyen 2 caracteres importantes del delirio de interpretación. Se puede notar también la 20


usencia de síntomas físicos que se encuentran en otras enfermedades mentales. Por lo que se concluye en que es un delirio esencialmente psicológico. A. Estado mental En el interpretador existe una constitución especial: hipertrofia o hiperestesia del yo, falla circunscripta de la autocrítica, pero se trata allí más bien de condiciones del desarrollo de la psicosis que de síntomas que la revelan. Los autores piensan que no se puede admitir una disminución psíquica congénita que predispondría a las interpretaciones erróneas. La aparición del delirio no modifica nada la inteligencia. No hay trastorno de la conciencia, ni confusión de las ideas, tampoco alteración general de las facultades silogísticas. Su memoria permanece fiel, no olvida nada de las cosas adquiridas con anterioridad. Los juicios de los interpretadores permaneces sensatos. La capacidad profesional permanece intacta. Algunos son capaces de adquirir nociones nuevas. Esta vivacidad en la inteligencia se manifiesta en la defensa de sus convicciones delirantes, toda discusión con el interpretador es en vano. Los sentimientos afectivos no presentan ningún trastorno primitivo. Los enfermos conservan las mismas relaciones. El amor propio, el sentimiento de la dignidad para nada es alterado. Los sentimientos éticos, estéticos y religiosos persisten sin alteración. El humor varía como en las personas normales, él refleja además el color que toman las ideas delirantes. Pero no hay nada comparable a la euforia o la depresión, tan frecuentes en las otras psicosis. Nunca se puede encontrar verbigeración (ensalada de palabras) de los dementes precoces. Las estereotipias verbales y los neologismos son raros. La escritura es correcta. Algunos interpretadores son grafómanos (escriben mucho), enviando cartas a todos lados (cartas a veces estereotipadas). El aspecto exterior, su actitud no presentan nada anormal. No hay trastornos de la mímica involuntaria o emotiva. Como en una persona normal, la fisonomía refleja las preocupaciones del sujeto. La conducta depende de su carácter anterior. La actividad motriz no está alterada. Se interesan en el entorno Los interpretadores pueden vivir mucho tiempo en libertad, despertando la atención sólo a través de raras extravagancias incomprensibles para el entorno. Sin embargo algunos, rápidamente agresivos, se entregan a la violencia. Estas reacciones, consecuencia de las ideas delirantes y del carácter anterior, contrastan por su singularidad en una vida que hasta allí fue normal. B. Ausencia de trastornos sensoriales Lo que caracteriza el delirio de interpretación es la ausencia de trastornos sensoriales. Sin embargo, en algunos casos hay alucinaciones, pero solo juegan un rol secundario en la elaboración del delirio y no tienen influencia sobre su evolución. a_ Alucinaciones episódicas En algunos casos, muy pocos, se observan trastornos sensoriales auditivos, pero los autores piensan que consisten en ilusiones. Estas alucinaciones están subordinadas a una emoción intensa, como en al gente normal. Consiste en un síntoma aislado, lejos de un delirio con base alucinatoria. Estas alucinaciones psíquicas podrían ser la interpretación delirante del lenguaje interior, es decir consisten en pensamientos de los que el enfermo desconoce el origen personal y que atribuye a una influencia exterior. Sérieux y Capgras: Delirio de reivindicación. Escritos psicopatológicos. Definición El delirio de reivindicación constituye una psicosis sistematizada, caracterizada por el predominio exclusivo de una idea fija, que se impone al espíritu en forma obsesiva, orientando sólo la actividad mórbida del sujeto en sentido manifiestamente patológico y exaltándolo en la medida de los obstáculos encontrados. El reivindicador se presenta como un obsesivo y un maníaco. Hay en él una combinación de estos 2 estados que conducen 21


más a un delirio de los actos que a un delirio de las ideas. Sus tendencias interpretativas y su paralógica están menos marcadas que las de los interpretadores. Descripción Se encuentran espíritus exaltados, razonadores, exagerados, fanáticos que sacrifican todo al triunfo de una idea dominante. Desde el comienzo persiguen eligen a una persona o a un grupo de personas que persiguen con odio o su amor enfermizos. A pesar de su aparente diversidad (que sólo se debe a la naturaleza de la idea obsesiva y a las formas variables de las reacciones) todos los reivindicadotes son idénticos. Su psicosis se caracteriza por 2 signos constantes: la idea prevalente y la exaltación intelectual. Estos enfermos son degenerados, tienen: desequilibrio de sus facultades, obsesiones, impulsiones, perversiones sexuales, preocupaciones hipocondríacas, etc. Su defecto al juzgar, su inestabilidad los hace lanzarse a empresas temerarias. Algunos testimonian aptitudes remarcables: imaginación brillante, buena memoria, razonamiento hábil. Muchos de ellos están desprovistos de toda noción del bien y del mal. Los síntomas negativos son los mismos que los del delirio de interpretación. Ante cualquier incidente que se produzca, la psicosis aparece inmediatamente con sus 2 síntomas esenciales: Idea obsesiva: repentinamente, el reivindicador descubre el hecho material o la idea abstracta que dirige desde ese momento su actividad pervertida. Cualquier cosa es capaz de convertirse en una preocupación obsesiva y provocar la necesidad imperiosa de una revancha y de infligir un castigo a la persona culpable del daño. Esta idea conductora va tomando una importancia mayor, un valor desmesurado. El reivindicador es propenso a agrandar los hechos más simples, pero no modifica su significado, la explicación que da no contraría el sentido común, no se opone abiertamente a la razón. La idea obsesiva no llega a ser el origen de un sistema de interpretaciones delirantes. Son incapaces de discutir, ningún argumento los convence, tienen una concepción unilateral del derecho. Para satisfacer su obsesión, el reivindicador descuida su profesión, su familia, su fortuna sin preocuparse por el futuro, sólo lo guía su sed de venganza. En plena batalla, cuando los fracasos repetidos lo han sobreexcitado, puede ser asaltado por la idea de asesinato. Exaltación maníaca: el reivindicador es también un maníaco razonador. Sus pensamientos y sus sentimientos son impulsados por una fuerza maníaca. La necesidad de pelea es uno de los móviles de sus actos. El reivindicador emprender mil actividades en busca de su objetivo. La menor discusión lo irrita. Luchar llega a ser para él no ya un medio, sino el único objetivo de su vida. A medida en que aumenta su excitación, los reivindicadotes quieren a cualquier precio hacer recaer sobre ellos la atención pública. Esta hiper-actividad es una de las expresiones esenciales de la psicosis. Evolución No hay en su evolución ninguna fase determinada. El comienzo es súbito. Lo único que permite preverlo son los signos de regeneramiento y la impetuosidad del carácter, el orgullo desmesurado y la susceptibilidad mórbida. Luego, desde el momento en que acontece una causa ocasional banal, que fija la fórmula de la idea obsesiva, la psicosis se manifiesta con todos sus síntomas. Después evoluciona por crisis sucesivas, separadas por intermitencias más o menos largas En la marcha progresiva del delirio, el enfermo agranda el círculo de sus reivindicaciones. Pasa de un proceso a otro y a medida que le deniegan sus demandas, éstas van tomando mayor importancia. El reivindicador deja de lado el hecho real que orientó su delirio para afirmarse en pretensiones imaginarias que defiende con la misma energía. A veces no es un daño personal lo que lo obsede, sino la injusticia en general, tomando un rol desinteresado. Si con el tiempo las ideas de orgullo alcanzan un grado extremo, no llegan nunca a verdaderas concepciones delirantes a la megalomanía, como sucede con los interpretadores. La internación, generalmente, no hace más que aumentar la excitación de los reivindicadotes. Por regla general, el delirio de reivindicación es un estado crónico incurable, pero nunca se encamina hacia la demencia. Esta psicosis es considerada como un estado mórbido continuo del carácter, como la manifestación de una personalidad psicopática, incapaz de modificarse en su esencia. A la larga, se puede observar que la hiperestesis efectiva se atenúa, la excitación disminuye y termina por desaparecer. 22


Pueden acontecer en forma episódica, accesos súbitos interpretativos y alucinaciones. Podría también suceder que un delirio de interpretación siguiera a un delirio de reivindicación o se asociara a él (forma mixta de transición). Las analogías etiológicas de estas 2 psicosis explican estas transformaciones. Variedades El delirio de reivindicación reviste aspectos variados según la naturaleza de la idea prevalente. Se puede establecer 2 grandes divisiones: Delirio de reivindicación egocéntrica: en la base de la psicosis yace un hecho determinado, ya sea daño real, o una interpretación sin fundamento, el enfermo apunta sólo a la satisfacción de sus ideas egoístas. Se conduce como un ser insociable, perseguidor agresivo y llega a ser rápidamente peligroso. Delirio de reivindicación altruista: se basa en una idea abstracta. Éstos son a veces soñadores inofensivos o aún filántropos generosos, nocivos sólo para ellos mismos y su familia, a la que dejan en la ruina. Se puede encontrar una serie de subdivisiones dentro de estas 2 grandes variedades. La idea de perjuicio es la más frecuente y convierte al enfermo en un perseguidor-posesivo. Otro es el delirio razonador de despojo, que serían reivindicaciones más o menos violentas. Otros son los perseguidores hipocondríacos. Una idea ambiciosa también puede obsesionar al reivindicador, provocarle reacciones violentas y convertirlo a veces en un perseguidor homicida. Otros serían los reivindicadotes enamorados, o políticos o místicos. Diagnóstico Los estigmas físicos y mentales de degeneración, y los trastornos de la afectividad están mucho más marcados en el reivindicador que en el de interpretación. El reivindicador aparece como un espíritu exaltado, imperiosamente dominado por su pasión, el interpretador aparece como un espíritu falso, dirigido por sus tendencias paralógicas. En el reivindicar no se descubre un tema delirante en desarrollo progresivo, sino una serie de períodos de excitación que sobrevienen cuando los hechos reales emocionan profundamente al sujeto. En el interpretador es una verdadera novela vesánica largamente preparada que se va agrandando a causa de la irradiación progresiva de la concepción predominante y la proliferación de las interpretaciones delirantes. El delirio de reivindicación tiene como punto de partida una idea fija, el delirio de interpretación sólo llega secundariamente a la idea fija, luego de una lenta incubación. La excitación del interpretador es siempre transitoria, a veces muy pasajera, la del reivindicador está siempre en primer plano, forma parte intrínseca de su anomalía. El interpretador, aún cuando recupera la calma, no abandona sus quimeras y fuera de los paroxismos interrecurrentes establece la sistematización de su delirio. El reivindicador reencuentra el sentido común desde el momento en que su pasión declina. El reivindicador se mantiene siempre en el terreno de las realidades, mientras que el interpretador se pierde cada vez más en el campo de las concepciones delirantes. De Clérambault: Las psicosis pasionales. Escritos psicopatológicos. El paranoico delira con su carácter. El carácter es el total de emociones cotidianas mínimas convertidas en hábito y cuya cualidad está prefijada para toda la vida y su medida prácticamente prefijada para cada día. En los pasionales, por el contrario, se produce un nudo ideo-afectivo inicial, en el que el elemento afectivo está constituido por una emoción vehemente, profunda, destinada a perpetuarse sin cesar y que acapara todas las fuerzas del espíritu desde el primer día. El sentimiento de desconfianza del paranoico es antiguo, el inicio del delirio no puede estar marcado en el pasado. La pasión del erotomaníaco o del reivindicador tiene una fecha precisa de comienzo. La desconfianza del paranoico rige las relaciones del yo total con la totalidad de lo que le rodea y cambia la percepción de su yo. La pasión del erotomaníaco y la del reivindicativo no modifican la concepción que ellos tienen de sí mismos, ni tampoco sus relaciones con el entorno, más que ocasionalmente y en el terreno de su pasión. 23


El pasional (ya sea erotomaníaco, reivindicativo o celoso) tiene desde el inicio de su delirio una meta precisa, su delirio pone en juego, de entrada, su voluntad, siendo éste su rasgo diferencial. El delirante interpretativo vive en un estado de expectación, el delirante pasional vive en un estado de esfuerzo. El delirante interpretativo vaga en el misterio, inquieto, sorprendido y pasivo, razonando sobre todo lo que observa y buscando explicaciones. El delirante pasional avanza hacia una meta, con una exigencia consciente, no delira más que en el dominio de su deseo. El modo de extensión de su delirio, quedará reducido a todo trabajo imaginativo o interpretativo, al espacio que se extiende entre el objeto y el sujeto, el desarrollo de las concepciones no se hará circularmente sino en un sector. Las concepciones del interpretador irradian constantemente en todos los sentidos, utilizando cualquier acontecimiento y cualquier objeto, en algunos enfermos cambian gradualmente de tema, su extensión es radial, el sujeto vive en el centro de una red circular e infinita. La conclusión de un trabajo tal, para el sujeto, es que su personalidad está o amenazada o exaltada, le circunda una conspiración, o bien es rey y amo de los mundos. El interpretativo tiene a menudo puntos de vista retrospectivos, contrariamente al pasional, que está apresurado y mira hacia el futuro. En el interpretador no se observa idea-madre de la que puedan salir cadenas de ideas, sus ideas parten de todos los puntos, sólo están coordenadas. En cambio, en el delirio pasional, si se pudiera suprimir la única idea más importante, el postulado, todo el delirio se caería (lágrima batávica). Los reivindiadores han sido ya separados de los interpretativos por Sérieux y Capgras, de Clérambault adopta todos sus criterios diferenciales pero añade la noción de que todos proceden de una patogenia pasional. En los delirios pasionales la interpretación es secundaria, no se desarrolla en redes. Los casos en donde la interpretación llega a ser realmente abusiva es en los casos mixtos. Los síndromes pasionales se asocian igualmente a los delirios alucinatorios, con o sin demencia, siendo éstos casos mixtos también. Todos los criterio diferenciales entre delirio de interpretación y delirio de reivindicación, descriptos por Sérieux y Capgras, son válidos para la comparación entre delirio interpretativo y delirio erotomaníaco.

Kraepelin: La psicosis irreversible (Demencia precoz). Escritos psicopatológicos. W. Griesinger: fundador de la escuela clínica alemana, entiende a la locura como un gran ciclo (la psicosis única), donde cada especia sindrómica representa una etapa en la desagregación progresiva del espíritu que constituye la enfermedad mental. La herencia de Griesinger se invistió en el pensamiento de Kahlbaum, quien propone a partir de 1863 un bosquejo nosológico de gran originalidad, del que procede la mayoría de los conceptos nosológicos kraepelianos. Él intenta una diferenciación de las psicosis en función de su desarrollo diacrónico siguiendo el programa clínico y nosológico enunciado por Falret), pero sobre todo por su terminación (influencia de Griesinger). De esta manera opone: las formas cuya evolución cíclica es ineluctablemente desagregativa (modelo de la psicosis única), desarrolla así en particular la catatonia y la hebefrenia; aquéllas que evolucionan sin regla particular pero dejan en su decurso un psiquismo intacto (en particular la ciclotimia); y las formas estables cuya evolución cuantitativa del modo de inicio resume las capacidades diacrónicas (al modo de un delirio crónico primitivo no desagregativo que llama paranoia). Las primeras ediciones del tratado de Kraepelin no eran muy originales respecto a esto. Sólo es a partir de la 4º edición (1893) que aparece una clase de procesos psíquicos degenerativos, que son rebautizados como procesos demenciales en la 5º edición (1896). Aquí Kraepelin reagrupa la hebefrenia y la catatonia de Kahlbaum, junto con lo que bautiza demencia paranoide (una forma delirante, particularmente florida e incoherente, rápidamente discordante y desembocando bastante rápido en un debilitamiento psíquico disociativo). A su vez, en esta edición Kraepelin divide la gran clase de los delirios crónicos sistematizados (paranoia) en formas no alucinatorias (combinatorias, a las que los franceses llamarán interpretativas) y alucinatorias (paranoias fantásticas) 24


En la 6º edición (1899) decide reagrupar los procesos demenciales y las paranoias fantásticas creando el cuadro único de la demencia precoz. Correlativamente el concepto de paranoia encuentra su acepción moderna y no cubre más que los delirios crónicos no alucinatorios, en tanto que la locura maníacodepresiva absorbe todas las formas no disociativas de psicosis agudas, que manifiestan luego en su decurso una restitución ad integrum de la personalidad anterior. El concepto kraepeliano de demencia precoz está constituido por la distinción entre: un síndrome basal, caracterizado por el doblegamiento afectivo, la indiferencia, apatía, ausencia de iniciativa voluntaria, desorganización del pensamiento y de la psicomotricidad los síntomas accesorios variados, que especifican las formas clínicas de la afección: depresión, excitación, ideas delirantes, alucinaciones, síndrome catatónico, etc. El síndrome basal define esta demencia muy particular que se opone a las demencias orgánicas, ya que en aquéllas las funciones intelectuales (memoria, orientación, razonamiento) están intactas. La demencia que describe Kraepelin afeca esencialmente la esfera afectiva y volitiva, soporte de la personalidad, la cual, por lo tanto, desagrega. El esfuerzo de Kraepelin conduce a la posibilidad de un diagnóstico que anticipe la evolución de la demencia precoz. Capítulo 1: El cuadro general de la enfermedad La demencia precoz consiste en una serie de cuadros clínicos que tienen la particularidad común de culminar en estado de debilitamiento psíquico. Sin embargo, el término utilizado no es sistemático, pero su frecuencia es tan grande que aún se puede utilizar esta definición. Las observaciones clínicas y anatomopatológicas reunidas no permiten dudar de que se trata, generalmente, de lesiones corticales que, en el mejor de los casos, sólo son parcialmente reversibles. Se distinguen 3 grupos principales: hebefrenia: se confunde con la entidad demencia precoz catatonia: se confunde con la catatonia de Kahlbaum demencia paranoide: comprende no sólo la clásica demencia paranoide, sino también los cuadros clínicos ligados antes a la paranoia, pero que evolucionan rápidamente hacia un profundo debilitamiento psíquico. Todo el campo de la demencia precoz recubre las entidades mórbidas que se describían en otras oportunidades como procesos demenciales. Kraepelin insiste en modificar esta denominación ya que la parálisis general, la demencia senil y otras evoluciones mórbidas podían ser consideradas como perteneciendo a estos procesos demenciales. Hay una diversidad muy grande en los estados clínicos observables en el cuadro de la demencia precoz, sin embargo en todos los casos se puede encontrar trastornos fundamentales bien específicos, que pueden ser no muy marcados y que son más nítidos en el final de la evolución, cuando las modificaciones durables y características de la vida psíquica engendradas por la demencia precoz no están más enmascaradas por los signos secundarios que acompañan a la enfermedad. Trastornos psico-sensoriales En general, la aprehensión misma de las percepciones exteriores no está gravemente alterad en la demencia precoz, su orientación está casi siempre conservada. O sino, puede ocurrir que el sentido de la orientación esté desordenado a causa de las ideas delirantes. Los datos otorgados por los sentidos están con frecuencia gravemente perturbados a causa de la aparición de falsas percepciones. Éstas jamás faltan en los accesos agudos o subagudos en el curso de la enfermedad. Algunas veces ellas están ahí todo lo largo de la enfermedad, más frecuentemente tienden a desaparecer progresivamente APRA sólo reaparecer de una manera remarcada en ciertas fases de la evolución terminal. Las ilusiones auditivas son las más frecuentes, en seguida vienen los falsos reconocimientos y las ilusiones cenestésicas con sensaciones de corrientes internas, de contactos y de influencia. Estas ilusiones tienen al principio de la enfermedad una tonalidad desagradable e inquietan mucho a los enfermos. Más tarde son percibidas de manera bien diferente. Trastornos de la atención

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La conciencia del enfermo está, en muchos de los casos, perfectamente conservada. Sólo está trastornada en el curso de los estados de excitación o de estupor, al punto que, incluso en estos casos, esté tan poco alterada que no se la ve en una primera mirada. Por el contrario, la atención está habitualmente perturbada durante estas fases. Incluso si se logra que uno pueda llamar la atención del enfermo, se observa que presenta una gran distractibiliad. Lo que les falta a estos enfermos es el interés, el anhelo o las motivaciones internas para dirigir su atención sobre los hechos del entorno. A la inversa, se observa algunas veces, mientras que el estupor se esfuma, cierta curiosidad que surge en el enfermo. Pero se da vuelta si se lo llama, mostrando un negativismo que frena la atención que acaba de despertarse. La memoria de los enfermos está relativamente poco trastornada. Son capaces de entregar datos exactos y circunstanciales del pasado. Y las capacidades de observación están frecuentemente bien conservadas. Sin embargo, en las fases de estupor profundo suele suceder que los enfermos conservan un recuerdo muy vago de ciertos períodos de sus vidas. Pero generalmente los enfermos retienen datos variados que son capaces de recordarlos correctamente. El curso del pensamiento termina siempre, más o menos rápidamente, por estar alterado, siendo incoherente. En casos menos graves, esta incoherencia aparece simplemente bajo la forma de una gran distracción o de una gran versatilidad del pensamiento. En los casos más graves, se desarrolla un profundo desorden del lenguaje con una pérdida completa de toda lógica interna y la formación de neologismos. Puede encontrarse en el interior del pensamiento de los enfermos ciertas representaciones que pueden hasta dominar todos los pensamientos, son estereotipias. Aunque tengan cierta conciencia de las modificaciones mórbidas que padecen, les falta en general la posibilidad de comprender más en profundidad la gravedad de sus trastornos y la importancia de sus efectos, comprender en relación a ello todo lo que concierna a su futuro. Ideas delirantes Los enfermos presentan con extrema frecuencia ides delirantes, durables o transitorias. En los primeros momentos presentan en general un tonalidad depresiva con temas hipocondríacos, de culpabilidad y de persecución. Un poco más tarde se agregan ideas de grandeza. Estas ideas quedan rápidamente teñidas de incoherencia. Por otra parte, estas ideas, lejos de permanecer inquebrantables, se modifican muy rápidamente en su contenido. En la mayor parte de los casos, el delirio, que era muy extravagante al principio, se desdibuja progresivamente hasta finalmente desaparecer. Apatía emocional Es al nivel de la afectividad de los enfermos que uno constata perturbaciones intensas e impactantes. Hay una instalación de un deterioro más o menos acentuado de la afectividad, lo cual es a lo que hay que dar mayor importancia. El desinterés por el entorno debe ser considerado como una consecuencia de este desorden. Se presenta una indiferencia del enfermo en sus relaciones afectivas, hay un embotamiento de interés respecto a sus amigos y familia. Los enfermos no expresan ni anhelos ni penas, parecen poder pasar días enteros sin participar de la vida, para terminar completamente sumergidos en una oscura apatía en una euforia son sentido. A su vez, se puede tener la impresión de que se vuelven cada día más insensibles a los malos tratos corporales. Trastornos de la voluntad En estrecha relación con los desórdenes de la afectividad que se despliegan trastornos importantes del comportamiento y las acciones. Se observa una disminución de los impulsos voluntarios. Los enfermos han perdido todo deseo de ocuparse o de tener actividades. Paralelamente pueden aparecer impulsos a actuar, que, en algunos casos, llegan hasta una intensa agitación maníaca. Pero esto no se trata de un brote de impulsos voluntarios, sino de una simple excitación motora, estos movimientos no apuntan a la realización de verdaderos objetivos, sino a la exteriorización desordenada de una tensión interna. Por otra parte, estas fases, están dominadas por la obstrucción de la voluntad, cada impulso causado por ésta se encuentra al mismo tiempo aniquilada por una fuerza contraria. Así aparece uno de los signos importantes de esta patología, el negativismo. Las influencias externas nada pueden hacer sobre este negativismo. 26


Tiende a aparecer esteriotipias gestuales y actitudes que caracterizan considerablemente el cuadro de la catatonia, o verbigeraciones, y finalmente el manierismo. Todas estas manifestaciones son desviaciones condensadas y mórbidas de gestos usuales. En la demencia precoz aparece un signo muy frecuentemente, es el automatismo de comando, que probablemente haya que relacionar con la importante alteración de la voluntad y la desaparición de las motivaciones y de las inhibiciones propias del individuo. Los enfermos son dóciles en forma general, muy influenciables. Se observa una cantidad de estado de catalepsia, y a veces ecolalia y ecopraxia. Las capacidades para el trabajo están sensiblemente alteradas. A cada instante es necesario estimularlos, ya que se aferran a la más pequeña dificultad que se les presenta y no logran adaptarse a ningún cambio de las condiciones de trabajo. Trastornos somáticos Hay una serie de signos mórbidos que pueden tocar al cuerpo y cuyas relaciones exactas con el trastorno fundamental no están todavía totalmente esclarecidas. Se presentan ataques (descriptos ya por Kahlbaum y Jensen), se trata en la mayoría de los casos de síncopes o de convulsiones epileptiformes, que son aisladas en algunos pacientes y más frecuentes en otros. Las convulsiones que sólo conciernen a algunos grupos musculares son más raros, lo mismo que las crisis de tertania o incluso los accesos apoplectiformes seguidos de una parálisis duradera. Estos ataques son casi 2 veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres. Se observó muy frecuentemente calambres, parálisis de tipo histérico, afonías, contracturas localizadas, embotamientos súbitos, etc. En muchos seguimientos encontramos movimientos anormales incesantes de tipo coreicos, los cuales Kraepelin llamo ataxia atetósica. Habitualmente las pupilas están dilatadas, en particular en el curso de los estados de agitación, y se observa a veces desigualdades pupilares bastante arcadas. Se puede encontrar también trastornos vaso-motores. En numerosos casos la secreción salivar parece aumentar. La actividad cardíaca está sometida a grandes variaciones. La temperatura del cuerpo es frecuentemente algo baja. En las mujeres las menstruaciones son habitualmente inexistentes o muy irregulares. Con mucha frecuencia hay un aumento difuso del volumen de la tiroides. Se puede constatar en muchos casos una espesura mixedematoza de la piel en los otros miembros de la familia. Los estados anémicos son frecuentes. El sueño de los enfermos está profundamente trastornado. Se presentan cambios abruptos del peso. Capítulo IV: Diagnóstico diferencial Los casos de demencia precoz, así como la describe Kraepelin, representan el 14% al 15% de las admisiones. Es probable que las distintas formas de esta enfermedad sean diferentes modalidades evolutivas mórbidas que tengan el mismo punto de partida, constituido por lesiones o desórdenes al nivel de ciertas regiones cerebrales. Es fundamental diferenciar la demencia precoz de otras enfermedades mentales con pronóstico relativamente favorable. Es necesario distinguir las formas hebefrénicas de evolución lenta de los estados neurasténicos. Es posible distinguirlas a partir de la presencia en la demencia precoz de: signos de debilidad mental; quejas hipocondríacas; ausencia de la capacidad del juicio; indiferencia con respecto a la actitud tranquilizadora del médico; actitud alelada; ausencia de mejoría durante los momentos de alivio; manifestaciones más o menos evidentes de automatismos de comando y de negativismo; 27


alucinaciones sensoriales; actos impulsivos. El diagnóstico entre la demencia precoz y la parálisis general puede transformarse en extremadamente difícil cuando los signos somáticos, característicos de esta última, faltan en un sujeto de mediana edad. Las manifestaciones psíquicas pueden asemejarse mucho, en tanto que en la parálisis general pueden aparecer toda clase de signos catatónicos. La declinación del espíritu es habitualmente más rápida y más masiva en el curso de la parálisis general. Además, en ésta última, los desórdenes se manifiestan, ante todo, en la comprensión, orientación, memoria, capacidad de atención, mientras que en la demencia precoz estos elementos quedan preservados durante mucho tiempo, mientras que el embotamiento y la debilidad del juicio aparecen más temprano. La instalación de un manierismo persistente refleja la eventualidad de una demencia precoz bastante probable, mientras que una disartria (dificultad para articular palabras), acompañada de trastornos de los reflejos pupilares y de la coordinación de los movimientos, está seguramente más bien del lado de un diagnóstico de parálisis general. Por otro lado, es frecuente confundir los estados de confusión que aparecen al inicio de la enfermedad con los estados de amentia. En general, el automatismo de comando está mucho menos desarrollado en la amentia. Estos enfermos se comportan de manera más natural y espontánea que en al demencia precoz. Además, la elaboración de percepciones, la atención y la orientación están mucho más comprometidas en la amentia. No lo terminé porque no aparece diagnóstico diferencial de la demencia precoz de Kraepelin como tema en la guía. Kraepelin: Demencia precoz. Escritos psicopatológicos. A partir del ejemplo de un hombre de 21 años, demuestra que estos enfermos no manifiestan voluntad, sus movimientos se suceden sin energía y sin vigor, si bien no hay nada que lo trabe. Las respuestas que realizan atestiguan una disminución de los sentimientos afectivos. Posee una ausencia de reacción antes todo tipo de estímulo, sin embargo conserva la inteligencia y la memoria. El enfermo parece estar como embotado, no tiene movimiento ni expresiones. La ausencia de afectividad coincide con una pérdida de juicio muy especial, y esto contrasta con la persistencia casi completa de los conocimientos adquiridos anteriormente. Esta descripción corresponde a la terminación de la afección denominada demencia precoz, cuyos comienzos son muy variables. Además de la degradación intelectual y la pérdida de las reacciones sensitivas, el enfermo ofrece otros síntomas característicos: una risa tonta y vacía, que no responde a ningún sentimiento de alegría; muecas, contorsiones, finos temblores del rostro; tendencia a usar un lenguaje estrafalario, a hacer palabras por asonancia sin preocuparse por el sentido; tienen un modo característico de dar la mano, poniendo la suya rígida cuando saludan. En casos análogos (al presentado por Kraepelin), se atribuyen los problemas patológicos a una perversión del sentido moral, se llega a castigar esta perversión e intentar remediarla por la educación. Es también habitual incriminar al onanismo como causa de la enfermedad (locura de los onanistas). Según Kraepelin el onanismo es más bien una manifestación que la causa de la enfermedad, ya que algunos casos de demencia precoz se presentan independientemente de prácticas onanistas marcadas. A su vez, el comienzo brusco de la enfermedad contradice la teoría del origen onanista. La demencia precoz comienza con una fase de depresión (susceptible de crear confusión con uno de los estados melancólicos). Otro síntoma que pude aparecer es la obediencia automática (o flexibilidad cérea, catalepsia, ecopraxia), que tiene que ver con trastornos especiales de la voluntad, la cual se observa cuando uno levanta los brazos delante del enfermo, quien repite los movimientos. El paciente que presenta Kraepelin explica que hacía un año no era capaz de pensar sin que las otras personas estuvieran al corriente de sus ideas y las hiciesen tema de sus conversaciones. Por esta razón había querido suicidarse. Se conforma un estado patológico relacionado más bien con el juicio que con la memoria. Está afectada la emotividad, y como consecuencia están alteradas todas las manifestaciones voluntarias. 28


A su vez pueden manifestarse otros signos como ideas delirantes, alucinaciones sensoriales muy frecuentes, pero con un desarrollo muy irregular. Kraepelin concluye que todos los estados de depresión con alucinaciones sensoriales, muy marcadas al comienzo, o con delirios estúpidos, son en general la primera fase de la demencia precoz. Las modificaciones de la emotividad contribuyen apenas en el establecimiento del diagnóstico. El pronóstico suele ser grave, siendo incurable la enfermedad. Sin embargo hay casos en que mejoran y pueden llegar a considerarse curados. Pero algunas veces mejoran y luego tienen recaídas. Bleuler: Dementia praecox o el grupo de las esquizofrenias. Escritos psicopatológicos. (1908) Prefacio del autor La idea de dementia praecox deriva de Kraepelin. Bleuler, en un intento de ampliar los conceptos de la psicopatología, ha aplicado las ideas de Freud a la dementia praecox. Introducción general: Antecedentes históricos Bajo el término demencia precoz o esquizofrenia incluye a un grupo de enfermedades que pueden distinguirse claramente de todos los otros tipos patológicos en el sistema de Kraepelin. Aquéllas tienen muchos síntomas comunes y prognosis semejantes, sin embargo sus cuadros clínicos pueden ser extraordinariamente diversos. Desarrollo del concepto de demencia precoz: página 34. Morel acuñó el nombre demencia precoz, para denominar a procesos de deterioración que afectaban principalmente a personas jóvenes. En 1863 Kahlbaum empieza a investigar un complejo de síntomas catatónicos, estableciéndolo como una enfermedad en 1871. Según él, la catatonia atraviesa los estados de melancolía, manía, estupor, confusión y finalmente demencia. Cualquiera de estas etapas puede faltar y la curación puede conseguirse en cualquiera de ellas menos en la última. En 1871 Hecker describió la hebefrenia, la cual Kahlbaum incluyó en su grupo catatónico. En 1891 Pick estudia la deterioración simple, la cual fue estudiada también por Sommer. Éste, 3 años después, ofrece un descripción del síndrome catatónico y de las diversas demencias primarias, en las que incluyó a la hebefrenia. En 1896 Kraepelin aplicó el término demencia precoz a las hebefrenias y a los síndromes demenciales (deteriorantes) primarios. Por otro lado describió la catatonia primaria y a la dementia paranoides. 3 años más tarde incluye a todo el grupo deteriorante bajo el término de demencia precoz y agrega a la paranoia alucinante o fantástica. Posteriormente Kraepelin consideró que pertenecen a este grupo también muchos casos que pueden ser curados permanentemente o detenidos durante períodos muy largos. Paralelamente a la elaboración del concepto de demencia precoz, fueron definidas otras entidades patológicas, en particular la psicosis maníaco-depresiva, de este modo los límites fueron trazados desde adentro y desde el exterior. El nombre de la enfermedad El actual nombre solo designa a la enfermedad y no al enfermo. Además, en la enfermedad se incluyen a pacientes que no son dementes ni tampoco víctimas de una deterioración temprana, exclusivamente. También se identifica a menudo al concepto de la demencia precoz con el de una determinada forma de psicosis de las personas jóvenes, y dado que hay muchas otras enfermedades características de la pubertad, se considera incorrecta la inclusión de todas ellas en un solo concepto. Bleuler denomina esquizofrenia a la demencia precoz porque el desdoblamiento de las distintas funciones psíquicas es una de sus características más importantes. Utiliza la palabra en singular, sin embargo el grupo incluye a varias enfermedades. La definición de la enfermedad Se designa a un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico, a veces está marcado por ataques intermitentes, y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa. Se caracteriza por un tipo específico de alteración del pensamiento, los sentimientos y la relación con el mundo exterior, que en ninguna otra parte aparece bajo esta forma particular. 29


En todos los casos se observa un desdoblamiento más o menos nítido de las funciones psíquicas. Si la enfermedad es pronunciada, la personalidad pierde su unidad, en diferentes momentos, diferentes complejos psíquicos parecen representarla. La integración de los diferentes complejos e impulsos es insuficiente, o inclusive falta por completo. Los complejos psíquicos no se combinan en un conglomerado de esfuerzos con un resultado unificado, como sucede en la persona sana. En el enfermo, un conjunto de complejos domina a la personalidad durante un tiempo, mientras que otros grupos de ideas e impulsos son segregados y parecen parcial o totalmente impotentes. A menudo, las ideas son elaboradas sólo parcialmente, y se pone en relación de una manera ilógica a fragmentos de ideas para constituir una nueva idea. Los conceptos dejan de ser completos, parecen prescindir de uno o más de sus componentes esenciales, en algunos casos sólo están representados por unas pocas nociones truncadas. De este modo, el proceso de asociación opera a menudo con meros fragmentos de ideas y conceptos. Obstrucción: con frecuencia el proceso del pensar se detiene en medio de un pensamiento, o en el intento de pasar a otra idea, cesa súbitamente por completo. En lugar de continuar el pensamiento, afloran nuevas ideas que ni el paciente ni el observador pueden relacionar de ningún modo con la anterior corriente de pensamiento. No se pueden demostrar trastornos primarios de la percepción, la orientación, o la memoria. En los casos más graves, parecen faltar completamente las expresiones emocionales y afectivas. En los casos más leves, se puede notar que el grado de intensidad de las reacciones emocionales no guarda proporción con los diversos acontecimientos que han provocado esas reacciones. La afectividad puede manifestarse como cualitativamente anormal, como inadecuada respecto a los procesos intelectuales involucrados. Aparecen además de los signos de deterioración, en los pacientes internados se puede observar alucinaciones, ideas delirantes, confusión, estupor, manía, fluctuaciones afectivas melancólicas, síntomas catatónicos. Muchos de estos síntomas accesorios exhiben un carácter esquizofrénico específico, de modo que su presencia puede ser de utilidad para diagnosticar la enfermedad. Fuera del hospital, hay esquizofrénicos en quienes los síntomas accesorios son menos evidentes, o faltan por completo. Bleuler divide a la demencia precoz en 4 subgrupos: Paranoide: las alucinaciones o ideas delirantes ocupan continuamente el primer plano del cuadro clínico. Catatonia: los síntomas catatónicos dominan continuamente, o durante períodos de tiempo muy largos. Hebefrenia: aparecen síntomas accesorios, pero no dominan el cuadro clínico continuamente. Esquizofrenia simple: a través de todo su curso sólo pueden descubrirse los síntomas básicos específicos. Capítulo 1: los síntomas fundamentales Trastornos de la asociación y la afectividad. Predilección por la fantasía en oposición a la realidad. Inclinación a divorciarse de la realidad (autismo). Ausencia de trastornos primarios de la percepción, orientación, memoria, etc. (que son importantes en otras afecciones). A. Las funciones simples 1. Las funciones simples alteradas a) Asociación Las asociaciones pierden su continuidad. La afección parece interrumpir, muy fortuitamente, variedad de hilos de pensamiento. De tal modo, el pensamiento se hace ilógico y a menudo extravagante. Las asociaciones tienen a efectuarse siguiendo nuevas líneas. Puede ser que 2 ideas de encuentren casualmente, combinándose en un pensamiento, cuya lógica es determinada por circunstancias incidentales; o sino puede ser que 2 o más ideas son condensadas en una sola. La tendencia al estereotipo produce la inclinación a aferrarse a una idea a la que el paciente retorna una y otra vez. Generalmente hay una marcada escasez de ideas, hasta llegar al monoideísmo. Con frecuencia, alguna idea domina la cadena de pensamientos bajo la forma de obstrucción, “poniendo nombres” o ecopraxia. Hay 2 afecciones particulares respecto al elemento tiempo: la prisa en el pensar (un flujo de ideas incrementado patológicamente) y la obstrucción. Sólo en los estados de estupor se puede encontrar un cese completo del pensar. En algunos casos se pueden buscar los eslabones relacionales la lógica de la asociación. Se pueden encontrar así relaciones con ideas que han surgido accidentalmente, asociaciones por sonido, relación por 30


pensamientos simultáneos, continuaciones y complementaciones de frases, condensación. En la construcción de ideas delirantes y símbolos, la condensación es un componente primordial. Algunas veces, la tendencia a la estereotipia es una causa ulterior del descarrilamiento de la actividad asociativa del paciente. Los pacientes son aprisionados por un círculo de ideas al cual quedan fijados, por determinadas palabras, determinadas estructuras de la oración, o en todo caso, retornan a ellas una y tra vez sin necesidad lógica alguna. En la pseudos fuga de ideas, el constante retorno a lo que se ha dicho antes es un hecho común. La tendencia a la estereotipia, combinada con la carencia de propósito del pensamiento, conduce, por una parte, al pensamiento adhesivo/pegajoso, a cierto tipo de persistencia, y a un empobrecimiento general del pensar. En tal caso los pacientes hablan siempre del mismo tema y son incapaces de interesarse por ninguna otra cosa. El curso de las asociaciones En los estados maníacos ocasionales se comprueba un flujo acelerado en el sentido de una fuga de ideas, y en los estados depresivos, un retardamiento. La obstrucción es un concepto de Kraepelin. Se encuentra también en la esfera motriz, en las acciones, en los recuerdos y en el campo de las percepciones. La obstrucción es esencialmente diferente de la inhibición, que es un síntoma concomitante habitual de las depresiones afectivas pronunciadas de todo tipo. El pensar y actuar inhibidos proceden lentamente y con dificultad, acompañados de un anormal dispendio de energía psíquica. b) Afectividad La deterioración emocional ocupa el primer plano del cuadro clínico. Algunos pacientes pueden dejar de manifestar afecto durante años, viviendo comos si fueran autómatas. En las formas menos graves de la enfermedad, la indiferencia parece ser el signo exterior de su condición. Al comienzo de la enfermedad a menudo hay una hipersensibilidad, de modo que los pacientes se aíslan para evitar todo lo que pueda suscitarles emociones, pese a que pueden tener todavía algún interés por la vida. Se puede observar a menudo estados de ánimo básicos, de modo que no puede hablarse de una indiferencia omnipresente en estos pacientes. Ese estado puede ser de euforia, tristeza o ansiedad. En los estados agudos puede producirse una rápida alteración de la expresión afectiva, aun sin que haya un humor básico. Con frecuencia los pacientes se excitan afectivamente sólo cuando se los hace pensar en determinadas ideas que, antes de la aparición, durante las primeras etapas de la enfermedad, los preocuparon. Por lo tanto, la capacidad psíquica de presentar emociones no ha desaparecido en la esquizofrenia. Pero el carácter específico de la emoción que se puede encontrar está determinado en gran parte por accidente. Los sentimientos que regulan el intercambio social entre las personas se embota verdaderamente rápido. Sin embargo, algunas personas conservan el interés por otras personas. Los pacientes reaccionan de maneras diferentes ante sus trastornos afectivos. La mayoría no es conciente de ellos, y considera su reacción como normal. Los más inteligentes pueden razonar sobre sí mismos. Perciben la variedad emocional como algo penosa, de modo que se los puede confundir con melancólicos. c) Ambivalencia Tendencia de la psiquis esquizofrénica a otorgar a los psiquismos más diversos un índice positivo y otro negativo. Este síntoma se lo encontrará siempre presente, por lo que se incluye entre los síntomas fundamentales. El mismo concepto puede estar acompañado por sentimientos agradables y desagradables (ambivalencia afectiva). Existe también la ambivalencia de la voluntad, intelectual (se afirma y niega la misma afirmación). Los pacientes no notan las contradicciones cuando toman sus respuestas negativas por positivas. 2. Las funciones simples intactas En contraste con las psicosis orgánicas, Bleuler comprueba que e la esquizofrenia la sensación, la memoria, la conciencia y la movilidad o están afectadas directamente. B. Las funciones compuestas 31


Las funciones complejas que resultan de las operaciones coordinadas de funciones como la atención, inteligencia, voluntad, acción, están perturbadas en la medida en que lo estén las funciones elementales de las que dependen. La esquizofrenia se caracteriza por una alteración de la relación entre la vida interior del paciente y Edmundo exterior. La vida interior asume una preponderancia patológica (autismo). a) Relación con la realidad: Autismo Los esquizofrénicos más graves, que no tienen más contacto con el mundo externo, viven en un mundo propio. En los casos menos graves, la importancia afectiva y lógica de la realidad está solo algo deteriorada. Los pacientes son capaces de desenvolverse en el mundo externo, pero ni la evidencia ni la lógica tienen influencia sobre sus pensamientos. En el comienzo de la enfermedad los pacientes rehuyen concientemente todo contacto con la realidad debido a que sus emociones son tan fuertes que deben evitar todo lo que pueda suscitarlas. La apatía frente al mundo externo es, en este caso, secundaria. Puede suceder también que la realidad es transformada en una medida considerable por las ilusiones, y en gran parte reemplazada por alucinaciones. b) Atención La atención se ve afectada por la deterioración. En la medida en que existe interés, la atención parece ser normal. En cambio, donde falta la disposición afectiva, también estará ausente el impulso a seguir los procesos externos e internos, a dirigir la marcha de las sensaciones y los pensamientos, no habrá una atención activa. c) Voluntad La voluntad es alterada sobre todo por la postración emocional. Los pacientes presentan abulia, parecen perezosos y negligentes, porque ya no se sienten impulsados a hacer nada, sea por iniciativa propia o por indicación de otros. También se comprueba la forma opuesta de debilidad volitiva, que consiste en la incapacidad del paciente para resistir a los impulsos que provienen desde su interior o desde el exterior. De esta manera, son capaces aun de cometer graves crímenes. Hiperbulia: hay pacientes que ejecutan con la mayor energía lo que se les ha metido en la cabeza, trátese de algo razonable o absurdo. En la esfera de la volición, la obstrucción es particularmente notable. Con frecuencia un paciente quiere realmente hacer algo, pero no lo puede realizar porque falla su aparato psicomotriz. Las obstrucciones persistentes de la volición constituyen una forma de estupor catatónico. Bajo circunstancias diferentes, pueden darse actos compulsivos o automáticos y las diversas formas de obediencia automática. d) La persona La orientación autopsíquica es habitualmente muy normal. Los pacientes sabes quiénes son, en la medida en que las ideas delirantes no falsifiquen la personalidad. Pero el ego nunca está totalmente intacto, tendiendo al desdoblamiento. e) Demencia esquizofrénica El trastorno esquizofrénico de la inteligencia está caracterizado por el estado de las asociaciones y de la afectividad. En esta enfermedad no se encuentra una pérdida definida de las imágenes de la memoria, o de otros trastornos de la memoria que pertenecen verdaderamente al concepto de demencia. La demencia, en el sentido de las psicosis orgánicas, es algo fundamentalmente diferente. 1) Actividad y comportamiento La conducta esquizofrénica se caracteriza por la falta de interés, de iniciativa y de una meta definida, por la adaptación inadecuada al medio ambiente, es decir por la no consideración de muchos factores de la realidad, por la confusión, y por repentinas fantasías y peculiaridades. Los casos leven viven en lo esencial como las demás personas, y se los considera normales. Lo notable en ellos es su sensibilidad y ocasionalmente alguna peculiaridad. 32


Capítulo 2: Los síntomas accesorios No sucede con frecuencia que los síntomas fundamentales se manifiesten tan marcadamente como para ocasionar la internación del paciente. Son primordialmente los fenómenos accesorios los que hacen imposible su permanencia en su hogar. Los síntomas accesorios pueden presentarse durante todo el curso de la enfermedad, o en períodos arbitrarios de ella. Son: alucinaciones, ideas delirantes e ilusiones; perturbaciones de la función de la memoria; cambios de personalidad; el háblale habla, la escritura y varias funciones físicas se alteran a menudo de una manera irregular pero típica; síntomas catatónicos. Una característica de las alucinaciones esquizofrénicas es su preferencia por la esfera auditiva y por las sensaciones corporales. Las quejas de los pacientes, su agitación, asilamiento, éxtasis, desesperaciones, estallidos de cólera, todo este tipo de fenómenos se relacionan habitualmente con las ideas delirantes y alucinaciones. Las ilusiones ocupan un lugar secundario en relación con las alucinaciones. Las características de las alucinaciones son la intensidad, claridad, proyección y valor de realidad. Casi cualquier cosa puede ser percibida alucinatoriamente, y la intensidad puede variar desde el más leve murmullo a la voz atronadora más espantosa. Por otro lado, las percepciones son algunas veces de una claridad y viveza imponentes, o sino sucede que los pacientes oyen o ven algo confuso que ellos designarán, más o menos inconscientemente, como figuras específicas. Los pacientes creen en sus interpretaciones, que ellos toman por percepciones. En cuanto a la proyección, muchas alucinaciones son proyectadas al exterior exactamente como las percepciones reales, y no se las puede distinguir subjetivamente de ellas. Las actitudes hacia las alucinaciones exhiben una gran variabilidad. Muchos pacientes reaccionan como si fueran reales; otros no parecen interesarse por ellas; en otros casos los pacientes reconocen el carácter patológico de sus alucinaciones; o sino pueden abandonarse a sus alucinaciones, en parte como desahogo y en parte porque ellas son placenteras. b) Ideas delirantes En las ideas delirantes puede encontrar expresión todo lo que el enfermo desea y teme. Sin embargo, ciertos tipos de ideas delirantes y ciertos rasgos mejores se presentan regularmente en los pacientes. El delirio de persecución es el que se encuentra con mayor frecuencia. Algunas veces el paciente se preocupa por encontrar alguna razón por la cual se intente hacerle las cosas que surgen en sus ideas delirantes. Habitualmente el delirio de grandeza se combina con el delirio de persecución. Esto se manifiesta del hecho de que se interesan por el paciente 2 poderes, uno en su favor y otro en su contra. Las aspiraciones eróticas se expresan en innumerables ideas delirantes de ser amados o violados. Los delirios eróticos consisten en su mayoría de una mezcla de ideas grandiosas y de persecución. Otra forma de idea delirante erótica es la de los celos, que no es tan frecuente en los esquizofrénicos, a menos que haya una complicación alcohólica, y puede tener también otras raíces. También se presentan ideas hipocondríacas. En cuanto nociones morbosas, las ideas delirantes pueden durar unos pocos segundos; en cuanto ideas fijas, pueden permanecer durante toda la vida. En las formas crónicas con solo leves trastornos de la inteligencia, la larga duración es la regla, mientras que las ideas elaboradas durante los ataques agudos se desvanecen a menudo junto con el ataque. Muchas ideas delirantes retroceden a un segundo plano al perder su valencia emocional por haber sido monótamente repetidas. Entonces dejan gradualmente de influir sobre la conducta del paciente. Retroceden del mismo modo cuando los pacientes pierden interés en ellas. Los pacientes no corrigen sus ideas, sino que no piensan más en ellas. Este proceso es a menudo el comienzo del “olvido” de las ideas delirantes, sin embargo, en situaciones especiales, estas ideas pueden retornas a la conciencia mediante una asociación.

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Kraepelin: Las parafrenias. Escritos psicopatológicos. Parefrenia La desintegración de la personalidad psíquica se cumple en la demencia precoz de forma tal que los desórdenes de las emociones y de la volición dominan, en primer plano, el estado mórbido. En contraste, existe un grupo pequeño de casos en los cuales, a pesar de los muchos y variados puntos en común con los fenómenos de la demencia precoz, pero debido al mucho más leve desarrollo de los desórdenes de la emoción y de la volición, la armonía interior de la vida psíquica está considerablemente menos involucrada, o en los cuales, al menos, la pérdida de la unidad interior está esencialmente limitada a ciertas facultades intelectuales. Los delirios marcados y la coloración paranoide del cuadro mórbido son comunes a todas estas formas clínicas. En este pequeño grupo, hasta los últimos períodos de la enfermedad no aparecen ese embotamiento y esa indiferencia que tan frecuentemente constituyen los primero síntomas de la demencia precoz. También la actividad aparece frecuentemente influenciada mórbidamente, pero esencialmente sólo por los contenidos anormales del pensamiento y por el humor. Se observan algunos indicios de desórdenes de la volición, tales como los que habitualmente acompañan a la demencia precoz. Entre las parafrenias, alrededor de la mitad muestran esa mezcla de delirios de persecución y de exaltación que se desarrollan lenta pero continuamente, como fueron descriptas por Magnan bajo el nombre de délire chronique á évolution systématique (delirio crónico de evolución sistemática). Kraepelin entiende que por la descripción dada por Magnan a esa enfermedad, habría que incluir en ésta casos que terminarían en debilitamiento mental, por lo que serían formas paranoides de la demencia precoz. Pero a su vez el delirio crónico de Magnan, en sus formas de desarrollo con su lento curso estirándose por décadas, abarca una serie de casos que constituyen el núcleo del primer grupo mórbido parafrénico. Propone el término parafrenia sistemática (término de Magnan), explica que asociados a ella existen como pequeños grupos las formas expansivas y confabultarias de parafrenia, y la forma fantástica que parece tener una presencia excepcional. Parafrenia sistemática. Está caracterizada por un desarrollo extremadamente insidioso de un delirio de persecución continuamente progresivo, al cual se agregan más tarde ideas de exaltación, sin deterioro de la personalidad. El comienzo de la enfermedad a menudo consiste en un cambio en la conducta del paciente que se realiza muy lentamente, replegándose sobre sí mismo. Es frecuente la presencia de ideas de celos. En el curso de los años, un delirio de persecución se torna más claro. Después de que este extremadamente atormentador estado de desconfianza, incertidumbre y tensión ha continuado, generalmente, durante años, aparecen también alucinaciones reales, especialmente las auditivas. Las alucinaciones de otros sentidos juegan un papel esencialmente más pequeño. Las ideas de influencias consisten en ideas de influencias eléctricas, magnéticas, hipnóticas, puede estar frecuentemente conectada con disestesias corporales, dolores agudos, contracciones, dolores sordos, descargas de corriente. Cuando el delirio de persecución ha continuado por una cantidad de años o, como sucede mucho mas raramente, después de que la enfermedad ha existido sólo durante un tiempo breve, o al comienzo de ella, el paciente produce, a veces mas bien repentinamente, ideas exaltadas. Es muy común que los pacientes reclamen dinero. En otros pacientes las ideas se tratan de relaciones eróticas con personas de elevada posición. Otros exaltan a sus enemigos. Más frecuentemente la exaltación de la posición concierne al paciente mismo. En un pequeño número de casos, las ideas exaltadas adquieren un contenido algo religioso. Por otra parte, las percepciones inofensivas son interpretadas megalomaníacamente. Frecuentemente, las ideas de exaltación y de persecución llegan a tener cierta relación entre ellas. La percepción de los pacientes nunca está perturbada. Ellos están lúcidos con respecto a su medio y a su situación, si no se tienen en cuenta las interpretaciones erróneas causadas por los delirios. La comprensión de la enfermedad está ausente por completo, aunque parece existir un cierto sentimiento mórbido, por lo menos al principio. La memoria y la retención no muestran, en general, ningún desorden, pero con cierta frecuencia se observan falsos recuerdos delirantes. El humor es al principio, en su mayor parte, ansioso, deprimido, desesperado, pero luego se torna más suspicaz, forzado, hostil, amenazante. Cuando las ideas exaltadas aparecen más claramente, los pacientes 34


se vuelven más auto-conscientes, altaneros, despectivos, se apartan de las personas que los rodean, evitan relacionarse, son solitarios. En sus afirmaciones orales o escritas habitualmente son hábiles y listos, hacen un relato coherente y razonable de las cosas, refutan objeciones. Las actividades de los pacientes están influenciadas fuertemente por sus delirios. Muchos pacientes pueden seguir viviendo por muchos años en sus circunstancias habituales, sin desórdenes severos. Pero al mismo tiempo, su conducta muestra muy pronto el cambio mórbido profundo que se ha producido en ellos, llegándose a observar acciones totalmente absurdas. Cuando la tensión interna aumenta, los pacientes que se ven a sí mismos desamparados y abandonados a la persecución, a menudo emprenden su autodefensa. Algunos pacientes llegan hasta realizar intentos de suicidio para escapar de sus perseguidores. Respecto a la capacidad para trabajar, algunos pacientes pueden conservarla bastante bien durante largo tiempo. Sin embargo, por la tensión y excitación internas y continuas, la capacidad para realizar un trabajo fructífero y regular, en la mayor parte de los casos, se ve afectada gradualmente pero en forma sustancial. El curso general de la enfermedad es muy lento, pero progresa bastante continuamente. Sólo en una medida limitada parecen presentarse fluctuaciones en su estado. En el curso de décadas, habitualmente se produce un cambio notorio en la totalidad de la conducta psíquica. Algunas veces su comportamiento los lleva a ser internados, por lo cual a menudo sufren extremadamente por la privación de la libertad. Finalmente sucede que la forma de expresión ocasionalmente se torna caprichosa, y la forma del habla se ve afectada. A pesar de esto y aun luego de que su enfermedad se ha extendido por muchos años, los pacientes permanecen lúcidos en general del tiempo y del espacio, de su situación y de su comportamiento. El desenlace de la enfermedad es una declinación psíquica con delirio persistentes y, por lo general, también alucinaciones sin desórdenes de la volición autónomos especialmente llamativos, y sin embotamiento emocional. No parece ocurrir una recuperación, sin embargo puede ser posible que casos aislados se recuperen sin ser reconocidos. Por otro lado, no se alcanzan grados más elevados de demencia, no se produce una real desintegración de la personalidad psíquica. No parece haber una tara hereditaria en los pacientes, y se puede suponer que la enfermedad es engendrada por causas internas. Es sobre todo la conservación permanente de la personalidad psíquica lo que lo lleva a Kraepelin a separar el grupo mórbido descripto de las formas paranoides de la demencia precoz. Es a menudo muy difícil decidir al comienzo de la enfermedad si se trata de una demencia precoz o de una parafrenia sistemática. La evidencia para la última consiste en: la muy tardía aparición de alucinaciones notorias, a pesar de un delirio de persecución que ha existido por muchos años; en una elaboración mental detallada de los delirios, vivacidad y apasionamiento de la reacción emocional; ausencia de desórdenes de la volición autónomos, conservación del sentido y de la racionalidad en el comportamiento y en la acción. En cuanto al tratamiento, como los pacientes usualmente sufren mucho en reclusión, lo cual los marga y los provee de nuevo alimento para sus delirios, se puede hacer el intento de arreglar que ellos sean cuidadosos en circunstancias más libres, posiblemente en una familia o en el campo. Pero desgraciadamente la enfermedad los conduce frecuentemente a acciones que hacen indispensable el cuidado institucional. En caso de institucionalizarlos se intentará dar tanta libertad como su estado lo permita, darles oportunidades para ocuparse, promover la relación de los pacientes con el mundo exterior. Parafrenia expansiva Está caracterizada por el desarrollo de una megalomanía exuberante con humor predominantemente exaltado y excitación leve. La enfermedad comienza generalmente de forma gradual, pero también a veces subagudamente. Ocasionalmente parece preceder un período de ansiedad y depresión. En los casos de Kraepelin, la esencia de la megalomanía era en la mitad de los casos erótica, afectando exclusivamente a pacientes mujeres. En una segunda serie de casos, ideas religiosas de exaltación ocupan el primer plano. Pueden aparecer también toda clase de ideas exaltadas. Aparecen alucinaciones bastante pronto, los pacientes tienen numerosas visiones, en su mayor parte probablemente más parecidas a sus sueños. 35


De la mano de la megalomanía hay ideas de persecución, las cuales, sin embargo, en la totalidad del cuadro clínico, no adquieren una posición de dominio como en la parafrenia sistemática. Aquí las alucinaciones también pueden jugar un papel. Durante el desarrollo de la enfermedad, la percepción, la orientación, la memoria y la retención no están esencialmente perturbados en los pacientes, sin embargo, no infrecuentemente ocurren falsos recuerdos. Por otro lado, no existe una comprensión de la enfermedad. En cuanto al humor, es auto-consciente, alegre, a menudo no forzado y también irresponsable. Los pacientes tienen inclinación a las bromas y a los chistes, o están radiantes y sonrientes de felicidad. Se intercalan momentos en los que están irritables, son pretenciosos, presuntuosos o desconfiados, rechazantes. En cuanto a las actividades que realizan, se destaca que los pacientes están a menudo bajo el dominio de sus delirios, realizando acciones sin sentido. Aparte de tales desvíos y de los más transitorios, aunque a menudo muy violentos, estados de excitación, los pacientes pueden parecer bastante discretos y pueden ocuparse razonablemente. El cuado mórbido, por regla general, sólo cambia lentamente. Los pacientes se suelen mantener razonables y lúcidos, pero adhieren firmemente a sus delirios, los cuales tal vez se tornas algo más absurdos y más incoherentes. No parece establecerse ninguna demencia profunda, al menos, ninguna desintegración de la personalidad psíquica. Kraepelin explica que no pudo encontrar ningún rastro de que hubiese ninguna tara hereditaria especialmente severa, y del mismo modo con respecto a causas externas de enfermedad. Es dudoso que los estados mórbidos agrupados aquí constituyan una entidad clínica. Se distinguen de la demencia precoz por el daño llamativamente leve a la personalidad psíquica y por la ausencia de todo desorden volitivo autónomo. Parafrenia confabulatoria Se distingue por el papel dominante que los falsos recuerdos desempeña en ella. El comienzo parece ser a veces un cambio en la conducta de los pacientes. Se tornan callados, reservados, irritables, se aíslan, rumian mucho y luego gradualmente salen con una narración de experiencias muy extraordinarias en e sentido de delirios de persecución y exaltación. Muchos pacientes escuchan voces, cuchicheos en voz baja. Los sucesos son narrados con la más exacta descripción de los detalles, como sucesos que hubiesen ocurrido muy recientemente. Las fuentes fabulatorias de la megalomanía fluyen muy abundantemente. De esta manera, los pacientes exponen con profunda convicción un enorme número de historias extraordinarias, bajo la forma de experiencias personales. A veces, las a menudo repetidas descripciones se fijan en la mente del paciente de tal modo que las repiten casi con las mismas palabras. Los pacientes frecuentemente no le dan mucha importancia a la llamativa circunstancia de que anteriormente ellos no percibían sus experiencias. Se observa en los pacientes un fácil deslizamientote su poder de imaginación. El contenido de los falsos recuerdos no está limitado siempre a los delirios actuales de persecución y de exaltación, sino que está frecuentemente conectado también con experiencias personales más remotas y con sucesos cotidianos. Además de las ideas mórbidas en relación a los falsos recuerdos, existen, por lo general, otros delirios de varias clases. La consciencia de los pacientes, a pesar de todos sus delirios absurdos, permanece sin perturbación alguna. Los pacientes están tranquilos, perciben sin dificultad, dan información clara y coherente, se comportan razonablemente. En la medida en que no se tengan en cuenta los delirios, por lo general están perfectamente lúcidos e incluso acerca de su medio y su situación, sin embargo, lo que sucede a su alrededor a menudo les parece misterioso e incomprensible. A pesar de las ideas de persecución el humor del paciente es, por lo general, alegre, exaltado, y sin embargo temporariamente ansioso o irritable. Los pacientes son habitualmente muy accesibles, locuaces, verborrágicos, incoherentes, con tendencia a veces a juegos tontos de palabras. El curso de la enfermedad parece ser progresivo. En su mayor parte el crecimiento frondoso de falsos recuerdos sólo constituye un período de la enfermedad relativamente corto. En el lapso de un año pueden haber empalidecido completamente, los pacientes no quieren oír nada más acerca de ellos, no saben más 36


nada acerca de las historias, son evasivos. Al mismo tiempo los delirios se tornan más absurdos, más incoherentes, el humor se vuelve irritable, malhumorado o indiferente. De modo que existe un desarrollo hacia un deterioro psíquico. Este estado mórbido no es muy frecuente. Parafrenia fantástica Se observa un crecimiento florido de delirios altamente extraordinarios, desconectados y cambiantes. Coincide en lo esencial con la demencia paranoide, pero como este término ha sido frecuentemente usado para las formas delirantes de la demencia precoz, Kraeplin adopta el nuevo nombre. La enfermedad a menudo parece comenzar con mal humor. El paciente se vuelve debilitado, deprimido, silencioso, ansioso, sin una vitalidad apropiada, y a veces piensa en el suicidio. Las ideas de persecución aparecen luego gradualmente en la superficie. También aparecen alucinaciones auditivas invariablemente. En cuanto a las alucinaciones visuales, habitualmente juegan un pequeño papel. Por otro lado, la cenestesia y especialmente los delirios de influencia personal, ocupan un lugar muy grande en el cuadro mórbido. Surgen ideas de ser poseído, o a veces las perturbaciones son de naturaleza marcadamente sexual. Pero los pacientes producen con gran abundancia delirios de exaltación o de persecución. Estas ideas son totalmente insensatas y sin objeto, con las más extraordinarias y repentinas ideas. Frecuentemente los delirios revisten la forma de falsos recuerdos. Es probable que toda clase de otras confabulaciones que no tienen al forma de experiencias personales, estén estrechamente relacionadas con los falsos recuerdos. Se trata siempre, no de círculos de ideas conectadas, mentalmente elaboradas, sino de ideas del momento, repentinas, variadas y a menudo cambiantes, algunas de las cuales ciertamente son retenidas por un tiempo, pero la mayoría son reemplazadas por creaciones siempre nuevas e igualmente transitorias. Durante los extraordinarios delirios, los pacientes pueden ser completamente sensatos, lúcidos y razonables en su comportamiento, sin embargo a menudo confunden de un modo alucinatorio lo que los rodea y a las personas. A veces, los pacientes tienen un cierto sentimiento del cambio que ha tenido lugar en ellos, pero no una clara comprensión de su importancia. El humor está generalmente exaltado o indiferente, pero a veces algo triste, forzado o inclinado a la violencia. Con frecuencia su conducta está algo afectada y ocasionalmente se observan muecas. El habla está, por lo general, salpicada por giros expresivos bizarros, pero especialmente por neologismos. Y son frecuentes los juegos de palabras tontos, las rimas absurdas y los chistes. A pesar de las interpolaciones absurdas ocasionales, los pacientes aún se pueden hacer entender perfectamente, especialmente si el asunto del que se trata no quiere que ver con su delirio. El curso de la forma mórbida es progresivo. Con el tiempo, habitualmente las expresiones de los pacientes se tornan gradualmente más confusas y más inconexas. Los neologismos y los raros giros expresivos prevalecen a menudo, el comportamiento también se torna a menudo bizarro. Las emociones llegan a ser más embotadas, con rápidos y explosivos estallidos de violencia y estados de excitación transitorios. Muchos pacientes siguen siendo capaces de trabajar, otros están limitados a discursos verborrágicos y a la reducción de sus extensos documentos apenas comprensibles. La rapidez con la cual se desarrolla esta demencia parece ser muy variable. Entre los pacientes predominaba el sexo masculino y de edades entre los 30 y 40 años. Krepelin no asegura que sea una forma que corresponda con un proceso mórbido independiente, ya que existen similitudes con las formas paranoides de la demencia precoz. Sin embargo, el cuadro clínico es tan peculiar que para el autor justifica una descripción separada. El daño a la volición por parte del proceso mórbido queda en un segundo plano. En general la actividad mental de los pacientes se conserva llamativamente bien. En cuanto al tratamiento, los pacientes generalmente necesitan de los cuidados institucionales, y se debe apuntar, en la medida de lo posible, a la conservación de su personalidad psíquica a través de una ocupación adecuada.

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Ballet: La psicosis alucinatoria crónica. Escritos psicopatológicos. (1911) Se puede considerar como modalidades distintas de una misma afección, a la que denomina psicosis alucinatoria crónica, a los casos que presentan ideas de persecución con alucinaciones, que la mayoría de las veces están asociadas con ideas pretensiosas. En la psiquiatría los únicos recursos para establecer entidades mórbidas residen en la sintomatología y evolución de trastornos. En todos los casos se encuentra en el comienzo un estado cenestésico penoso con una inquietud indeterminada. Este estado conduce lenta, rápida o muy rápidamente a ideas explicativas de persecución y de pretensión. Estas ideas se yuxtaponen, se suceden o se reemplazan con rapidez o lentitud. Se asocian con alucinaciones de variados sentidos que, por su constancia, parecen determinarlas. Los casos que reúne Ballet bajo esta denominación fueron agrupados de una manera distinta, pero ñel piensa que actualmente los cuadros en los que han sido clasificados son insuficientes. Ballet entiende que es necesario eliminar de los hechos que intenta agrupar a los delirios (de persecución o de pretensión) que no están acompañados claramente de alucinaciones. Estos son los que describe como delirios de interpretación. Según Magnan, los delirios de persecución (con alucinaciones) se dividen en 2 grupos completamente distintos: delirio crónico: tiene una etiología especial, sobrevendría habitualmente en forma bastante tardía en individuos con herencia psicopática leve, y normales hasta la aparición de los primeros signos de la afección. Evolutivamente recorre 4 períodos muy diferentes: el de inquietud o de interpretación delirante, el de ideas de persecución con alucinaciones, el de ideas pretenciosas, y finalmente el de la demencia. delirio de los degenerados: sobrevendrían con frecuencia de modo precoz, en individuos con herencia psicopática pesada, haciendo presentado antes de su aparición signos de desequilibrio mental o de debilidad. Evolucionarían sin períodos regulares. Y se caracterizarían con frecuencia por su polimorfismo. La descripción que hace Magnan de los delirios crónicos resulta bastante poco frecuente, representa la forma más perfecta de los delirios, por lo tanto es excepcional. En cuanto a la etiología, no la considera fundada. Ballet entiende que en la etiología de la mayoría de las psicosis la herencia ocupa un lugar preponderante entre las causas predisponentes. Por otro lado, Ballet cree que el polimorfismo que se le asigna al deliro de los degenerados no tiene la significación del concepto mismo. Un perseguido, siguiendo la orientación que él da a sus ideas de persecución, puede traducirlas por ideas de celos, eróticas, místicas o hipocondríacas. Por lo tanto, no le parece fundada la separación que quiso establecer Magnan en cuanto a los delirios alucinatorios, diferenciados en 2 grupos distintos desde el punto de vista etiológico, sintomático, evolutivo y pronóstico. Dice que están ligados los 2 grupos por numerosos casos de transición. Por otro lado, Kraepelin, considerando equivocadamente que todos estos casos terminan en la demencia, reunió estas con las psicosis alucinatorias, las psicosis hebefrénicas y catatónicas, bajo la etiqueta de demencia precoz, y constituyendo sólo una forma: la demencia paranoide. Ballet objeta que la demencia precoz afirma de entrada la demencia, por lo que es ilógico relacionar esta afección con una psicosis que en su curso, el debilitamiento mental se presenta sólo tardíamente. Incluso este debilitamiento puede no estar. Además, un mismo trastorno puede ser la terminación de procesos muy diversos, por lo que no alcanza para aproximar nosológicamente a la demencia paranoide a la hebefrenia y la catatonia. Ballet concluye que Magnan y sus alumnos disociaron demasiado, separando en 2 grupos claramente distintos hechos que no le parecen nosológicamente separables. Y Kraepelin y sus seguidores sintetizaron demasiado fusionando la demencia paranoide con la hebefrenia y la catatonia. Ballet entiende que estos casos son un grupo autónomo. Se ligan unos con otros por analogías sintomáticas y pronósticas evidentes. Las diferencias de evolución y terminación, que son reales, no alcanzan para permitir la disociación del grupo. Características de la psicosis alucinatoria crónica: Desde el punto de vista etiológico, el terreno sobre el que se desarrolla está con frecuencia, y quizá siempre, preparado por la herencia. Ballet justifica diciendo que ha encontrado antecedentes familiares. La debilidad mental es raramente advertida. Síntomas: inconstantes (se presentan sólo en algunos casos) o constantes (que se presentan en todos los casos) 38


Como síntoma constante se ubica el estado cenestésico penoso e inquietud (intelectual y afectiva) que precede o por lo menos acompaña las primeras manifestaciones. El trastorno cenestésico se asocia pronto a las ideas de persecución y alucinaciones de variados sentidos, entre las cuales las alucinaciones auditivas ocupan casi siempre el primer lugar. Con frecuencia se agrega o sustituye la idea pretenciosa de fortuna, de grandeza., las cuales aparecen con frecuencia como motivo de una alucinación, un sueño o de una lectura. La evolución varía según los casos. Excepcionalmente tiene cierta regularidad y se llega a distinguir las 4 fases que se consideraban en el delirio crónico (inquietud, ideas de persecución, ideas pretensiones, demencia). Con mayor frecuenta la evolución es menos regular, las ideas de persecución y las pretensiosas se asocian, la afección parece avanzar a veces por sobresaltos con fases de remisión y períodos de calma. El proceso evoluciona en sus comienzos con cierta lentitud, puesto que el período de inquietud abarca un período más o menos largo hasta que se afirman las alucinaciones con las ideas delirantes que las acompañan. Sin embargo, hay casos en los que la instalación de los trastornos delirantes y fenómenos alucinatorios es rápida. Estas diferencias de evolución Ballet considera que no son suficientes para legitimar distinciones nosológicas, ya que entiende que están subordinadas por lo general al estado mental subyacente, anterior al desarrollo de la psicosis. El pronóstico es siempre grave: puede evolucionar acentuándose, sin períodos de alivio, durante muchos años hasta el debilitamiento intelectual. Otras veces, el delirio parece atenuarse luego de remisiones o sin remisiones aparentes, y el enfermo se estereotipa en un estado donde las ideas de persecución o pretensión y las alucinaciones persisten pero medio desdibujadas. En otros casos, alucinaciones y delirio se atenúan aún más y son reemplazados por un fuerte estado de decaimiento intelectual. La psicosis alucinatoria crónica y la desagregación de la personalidad La psicosis alucinatoria crónica está caracterizada por una desagragación inicial y persistente de la personalidad. Eco de pensamiento: cuando los pacientes dicen que se les adivina el pensamiento, se les toma su pensamiento o se les repite su pensamiento. Este síntoma es la prueba de la desagregación de la personalidad, logrando diferenciar el diagnóstico de psicosis alucinatoria crónica de la psicosis interpretativa crónica, en el curso de la cual no es atacada la personalidad. En los enfermos se produce una disociación de la personalidad (como sucede en los médium), aparentemente de manera espontánea e instalándose de forma crónica y definitiva, lo que constituye la característica psicológica de la enfermedad. Se suele considerar que son las ideas de persecución las que le dan a la afección su fisonomía propia, pero hay psicosis alucinatorias crónicas en las cuales las ideas de persecución no aparecen sino muy tardíamente, e incluso en algunas no llegan a aparecer nunca. Las alucinaciones son parte integrante de la enfermedad, necesariamente. Pero suponen que la personalidad ya está desagregada, constituyen una manifestación de esta desagregación. Las ideas de persecución son habituales en la psicosis alucinatoria crónica, porque constituyen la interpretación más plausibles de un trastorno del cual los enfermos tienen conciencia pero que no conectan con su propia personalidad a causa de la disociación de ésta. Además, las ideas de persecución son a veces favorecidas por la preexistencia de tendencias paranoicas que poseen algunos enfermos. El primer período de la psicosis alucinatoria crónica se caracteriza por un malestar, un sufrimiento indeterminado que corresponde al principio del proceso de desagregación Alucinosis: casos en los que los enfermos tienen alucinaciones auditivas pero que no las interpretan. Se diferencia de la psicosis alucinatoria crónica porque en ésta la idea delirante se sobreañade a la alucinación. En ciertos casos la alucinosis constituye la primera fase de una psicosis alucinatoria crónica. Resumen: la psicosis alucinatoria crónica es una enfermedad que consiste esencialmente en la desagregación de la personalidad; por esto está acompañada de alucinaciones auditivas; por esto también se observa el fenómeno de eco del pensamiento; las ideas de persecución, aunque constituyen el fenómeno sintomático más destacado de la afección, no son más que un fenómeno accesorio y secundario. 39


I. Nociones introductorias psicoanalíticas: 1. La teoría freudiana del narcisismo. Fases del autoerotismo y del narcisismo. Caracterización y oposición de ambas fases. Del autoerotismo al narcisismo: la constitución del yo por el "nuevo acto psíquico". La síntesis de las pulsiones parciales. El yo, el cuerpo y la realidad. 2. Lacan, el estadio del espejo. Constitución de la imagen corporal: la identificación imaginaria con el semejante. Articulación de lo simbólico y lo imaginario en el estadio del espejo. El soporte simbólico de la identificación imaginaria. El yo ideal y el ideal del yo. 3. Los tres registros lacanianos. Relaciones entre los tres registros en la diacronía de la enseñanza de Lacan. Insistencia de lo simbólico, resistencia de lo imaginario: el esquema L. Significante y significado. Lo real y la realidad. Lo real como causa. Tyché y automaton. Los dos efectos del lenguaje: fragmentación y unificación. Viviente - sujeto - cuerpo. Versiones del objeto a. El lenguaje y los goces. 4. La metáfora paterna. Antecedentes freudianos: el Edipo y el mito de la horda primitiva. Los tres tiempos del Edipo. Fórmula de la metáfora paterna. Sustitución del significante del deseo de la madre por el significante del nombre del padre. La significación fálica. Bibliografía obligatoria: Freud, S., "Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descripto autobiográficamente" (Caso Schreber). Cap. III: págs. 55 a 58. Freud, S., "Introducción del narcisismo". Cap. 1. Freud, S., "Tótem y tabú". Cap. IV. Lacan, J., Seminario 1. Cap.VII:par.1 y 2; Cap.X:par.2; Cap.XI:par.2. Lacan, J., Seminario 3. Cap.IV:par.3; Cap.V:par.2; Cap.VII:par.2; Cap.XXIII:par.3. Lacan, J., Seminario 5. Cap.VIII:par.3; Cap.IX; Cap.X. Schejtman, F., "Una introducción a los tres registros", en Psicoanálisis y psiquiatría: encuentros y desencuentros (Temas introductorios a la psicopatología), Bergasse 19, Buenos Aires, 2009.

Freud: Introducción del narcisismo, capítulo 1. El narcisismo no sería una perversión, sino el complemento libidinoso del egoísmo inherente a la pulsión de autoconservación, de la que justificadamente se atribuye una dosis a todo ser vivo. Un motivo para considerar un narcisismo primario y normal surgió a raíz del intento de incluir bajo la premisa de la teoría de la libido el cuadro de dementia praecox (Kraepelin) o esquizofrenia (Bleuler). Los enfermos que Freud denomina parafrénicos, muestran 2 rasgos fundamentales de carácter: el delirio de grandeza y el extrañamiento de su interés respecto del mundo exterior. Esta última alteración los hace inmunes al psicoanálisis, los vuelve incurables. ¿Cuál es el destino de la libido sustraída de los objetos en la esquizofrenia? La libido sustraída del mundo exterior fue conducida al yo y así surgió una conducta que podemos llamar narcisismo. El delirio de grandeza es la amplificación y el despliegue de un estado que ya antes había existido. Esto lleva a concebir el narcisismo que nace por replegamiento de las investiduras de objeto como un narcisismo secundario, que se edifica sobre la base de otro, primario. Se puede pensar en una originaria investidura libidinal del yo, cedida después a los objetos, empero ella persiste y es a las investiduras de objeto como el cuerpo de una ameba a los seudópodos que emite. Se ve una oposición entre la libido yoica y la libido de objeto. Cuanto más gasta una, tanto más se empobrece la otra. El estado de enamoramiento es la fase superior de desarrollo que alcanza la libido de objeto, la cual se concibe como una resignación de la personalidad propia a favor de la investidura de objeto, y se discierne su opuesto en la fantasía. Freud concluye que, respecto de la diferenciación de las energías psíquicas, al comienzo están juntas en el estado del narcisismo y son indiscernible, y sólo con la investidura de objeto se vuelve posible diferenciar una energía sexual (la libido) de una energía de las pulsiones yoicas. ¿Qué relación guarda el narcisismo con el autoerotismo, que se ha tratado como un estado temprano de la libido? Es un supuesto necesario que no esté presente desde el comienzo en el individuo una unidad comparable al yo, el yo tiene que ser desarrollado. Ahora bien, las pulsiones autoeróticas son iniciales, primordiales, por tanto algo tiene que agregarse al autoerotismo, una nueva acción psíquica, para que el narcisismo se constituya. 40


La separación de la libido en una que es propia del yo y una endosada a los objetos es la insoslayable prolongación de un primer supuesto que dividió pulsiones sexuales y pulsiones yoicas.

Freud: Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descripto autobiográficamente (Caso Schreber), capítulo III, páginas 55 a 58. Hay un estadio en la historia evolutiva de la libido, estadio por el que se atraviesa en el camino que va del autoerotismo al amor de objeto, se lo denomina narcisismo. Consiste en que el individuo empeñado en ele desarrollo, y que sintetiza en una unidad sus pulsiones sexuales de actividad autoerótica, para ganar un objeto de amor se toma primero a sí mismo, a su cuerpo propio, antes de pasar de este a la elección de objeto en una persona ajena. Una fase así, mediadora entre autoerotismo y elección de objeto, es quizá de rigor en el caso normal. No encuentro la referencia a la realidad.

Freud: Tótem y tabú, capítulo IV: El retorno del totemismo en la infancia. Parágrafo 1 El totemismo consiste en un sistema que se manifiesta en la religión y en las bases de la organización social. Freud retoma lo planteado por J. G. Frazer: un tótem es un objeto hacia el cual el salvaje da pruebas de un supersticioso respeto porque cree que entre su persona y todas las cosas de esa especia existe un particularísimo vínculo. El tótem del linaje es objeto de la veneración de un grupo de hombre y mujeres que toman su nombre, se consideran descendientes de un antepasado común y de una misma sangre, y están conectados recíprocamente por deberes comunes y por la creencia en su tótem. Se establece en este sistema una serie de mandamientos-tabú que protegen al tótem, castigándose la violación de éstos. Los lazos totémicos son más fuertes que los familiares. Asimismo la trasmisión del tótem se produce por herencia materna. En cuanto a la restricción correspondiente al tabú, consiste en la prohibición de casarse o mantener comercio sexual entre sí los miembros de un mismo clan. Esta es la exogamia, la cual es la garantía contra el incesto. Por otro lado, Wundt explica que el animal totémico es considerado el antepasado del grupo totémico. El animal totémico era considerado muchas veces como un padre ancestral. En los miembros del clan totémico está prohibido comer su carne. Las preguntas decisivas son: respecto al origen de la descendencia totémica; a la motivación de la exogamia (correlativamente el tabú del incesto); a la relación entre la descendencia totémica y a la exogamia. b y c. El origen de la exogamia y su vínculo con el totemismo Las primeras mociones sexuales del individuo joven son, por regla general, de naturaleza incestuosa, estas mociones reprimidas desempeñan un papel importante como fuerzas pulsionales de la neurosis posterior. Por lo tanto, la concepción del horror al incesto como instinto innato debe ser abandonada. La hipótesis de Charles Darwin sobre el estado social primordial del ser humano, puede ser útil para intentar explicar el incesto. De los hábitos de vida de los monos superiores, Darwin infirió que también el hombre vivió originariamente en hordas más pequeñas, dentro de las cuales los celos del macho más viejo y más fuerte impedían la promiscuidad sexual. Cuando el macho joven crece sobreviene una lucha por el predominio, entonces el más fuerte, tras matar o expulsar a los otros, se establece como el jefe de la sociedad. Los machos más jóvenes, expulsados de ese modo y obligados a merodear, si en definitiva consiguen una compañera, habrían sido impedidos de entrar en un apareamiento consanguíneo demasiado estrecho dentro de los miembros de una misma familia. Parágrafo 3 La conducta del niño hacia el animal es muy parecida a la del primitivo. El niño empieza de pronto a tenerle miedo a una determinada especie animal y a guardarse de tocar o mirar a cualquiera de los individuos de ella. Así se establece el cuadro de la zoofobia. La fobia recae, por regla general, sobre animales hacia los cuales el niño había mostrado hasta entonces un interés particularmente vivo. 41


En todos los casos analizados por Freud la angustia se refería en el fondo al padre cuando los niños indagados eran varones, y sólo había sido desplazada al animal. El análisis vislumbra que aquella típica actitud del niño varón hacia sus progenitores se basa en el complejo de Edipo, en el cual se discierne el complejo nuclear de las neurosis. El odio al padre proveniente de la rivalidad por la madre no puede difundirse desinhibido en la vida anímica del niño: tiene que luchar con la ternura y admiración que desde siempre le suscitó esa persona. El niño se encuentra en una actitud de sentido doble (ambivalente) hacia su padre, y en ese conflicto de ambivalencia se procura un alivio si desplaza sus sentimientos hostiles y angustiados sobre un subrogado del padre. Es verdad que el desplazamiento no puede tramitar ese conflicto estableciendo una tersa separación entre sentimientos tiernos y hostiles. Más bien el conflicto continúa en torno del objeto de desplazamiento, la ambivalencia se apropia de este último. De acuerdo con las observaciones es lícito reemplazar en la fórmula del totemismo al animal totémico por el padre. Si el animal totémico es el padre, los 2 principales mandamientos del totemismo, los 2 preceptostabú que constituyen su núcleo, el de no matar al tótem y no usar sexualmente a ninguna mujer que pertenezca al él, coinciden por su contenido con los 2 crímenes de Edipo, y con los 2 deseos primordiales del niño, cuya represión insuficiente o cuyo nuevo despertar constituye quizá el núcleo de todas las psiconeurosis. Parágrafo 4 William Robertson Smith formuló el mito llamado banquete totémico. El autor explica que el sacrificio en su comienzo era un acto de sociabilidad, una comunión de los creyentes con su dios. Un sacrificio así era una ceremonia pública, la fiesta de un clan entero. Comer y beber con otro era un símbolo y una corroboración de la comunidad social y de la aceptación de las obligaciones recíprocas. El animal sacrificial era tratado como pariente del mismo linaje, la comunidad sacrificadora, su dios y el animal sacrificial eran de una misma sangre, miembros de un mismo clan. A pesar del respecto que protegía la vida del animal sagrado como miembro del linaje, de tiempo en tiempo se volvía necesario dar muerte en solemne comunidad y repartir entre los miembros del clan su carne y su sangre, ya que la sustancia de la víctima sagrada establecía un lazo sagrado entre los comensales. Parágrafo 5 El clan, en ocasiones solemnes, mata cruelmente y devora crudo al su animal totémico, su sangre, su carne y sus huesos. Los miembros del linaje se disfrazan asemejándose al tótem, imitan sus gritos y sus movimientos como si quisieran destacar la identidad entre él y ellos. Ahí actúa la conciencia de que ejecutan una acción prohibida al individuo y sólo legítima con la participación de todos; por otra parte, ninguno tiene permitido excluirse de la matanza y del banquete. Consumada la muerte, el animal es llorado y lamentado. El lamento totémico es compulsivo, arrancado por el miedo a una amenazadora represalia, y su principal propósito es sacarse de encima la responsabilidad por la muerte. A ese duelo sigue el más ruidoso júbilo festivo el desencadenamiento de todas las pulsiones y la licencia de todas las satisfacciones. Una fiesta es un exceso permitido, más bien obligatorio, la violación solemne de una prohibición. El talante festivo es producido por la permisión de todo cuanto de ordinario está prohibido. El psicoanálisis ha revelado que el animal totémico es realmente el sustituto del padre, y con ello armoniza la contradicción de que esté prohibido matarlo en cualquier otro caso, y que su matanza se convirtiera en festividad. La actitud ambivalente de sentimientos que caracteriza al complejo paterno en los niños, se extendería también al animal totémico, sustituto del padre. Freud hipotetiza el paso de la horda primordial darwiniana al sistema totemista. Explica que se podría pensar que un día los hermanos expulsados se aliaron, mataron y devoraron al padre y así pusieron fin a la horda paterna. Unidos osaron hacer lo le que individualmente les habría sido imposible. El violento padre primordial era el arquetipo envidiado y temido de cada uno de los miembros de la banda de hermanos. Y ahora, en el acto de decoración, consumaban la identificación con él. El banquete totémico, quizá la primera fiesta de la humanidad, seria la repetición y celebración recordatoria de aquella hazaña memorable y criminal con la cual tuvieron comienzo tantas cosas las organizaciones sociales, las imitaciones éticas y la religión. La banda de hermanos estaba gobernada por los mismos contradictorios sentimientos que se pueden pesquisar como contenido de la ambivalencia del complejo paterno. Odiaban a ese padre que tan gran 42


obstáculo significaba para sus necesidades de poder y sus exigencias sexuales, pero también lo amaban y admiraban. Tras eliminarlo, tras satisfacer su odio e imponer su deseo de identificarse con é, forzosamente se abrieron paso las mociones tiernas avasalladas entretanto. Aconteció en la forma del arrepentimiento. El muerto se volvió aún más fuerte de lo que fuera en la vida, lo que antes él había impedido con su existencia, ellos mismos se lo prohibieron ahora en la situación psíquica de la obediencia de efecto retardado. Revocaron su hazaña declarando no permitida la muerte del sustituto paterno, el tótem, y renunciaron a sus frutos denegándose las mujeres liberadas. Así, desde la conciencia de culpa del hijo varón, ellos crearon los 2 tabúes fundamentales del totemisto, que por eso mismo necesariamente coincidieron con los 2 deseos reprimidos del complejo de Edipo. Schejtman: Una introducción a los tres registros. Psicoanálisis y psiquiatría: encuentros y desencuentros. Los 3 de Freud y los 3 de Lacan Los 3 de Freud: primer momento: inconsciente, preconsciente y conciencia. último momento: yo, ello, superyó. Los 3 de Lacan: simbólico, imaginario y real. Introducidos en el seminario 1, “Lo simbólico, lo imaginario y lo real”, del 8 de julio de 1953. Ubica su enseñanza como un retorno a Freud. Se podría decir que retorno no desarmado, sino con sus 3. Retorno a Freud 3 aspectos del retorno a Freud: Si se volvió necesario para Lacan un retorno a Freud es porque él supone entre sus contemporáneos una suerte de “ida de Freud”. El retorno es propuesto en el seno de la desviación que se produce a partir de lo que se llama el posfreudismo, considerado por Lacan como un prefreudismo, una suerte de retroceso respecto de la vía abierta por Freud. El retorno a Freud es el intento de recuperar un abordaje racional de la experiencia analítica. Lacan se inscribe así en el debate llamado “de las luces”, que comporta irremediablemente un retorno a la racionalidad y una oposición a cualquier perspectiva oscurantista en el abordaje de la experiencia analítica. El psicoanálisis, entonces, es conminado a dar razón de su práctica. No se debe entender el retorno a Freud como una simple reiteración del texto de Freud. La “operación Lacan” sobre el texto de Freud supone diversos abordajes del mismo, no siempre homogéneos. 3 vertientes: Aquella por la cual Lacan continúa el trayecto freudiano extendiendo sus planteos, en la misma dirección sostenida por Freud. Dando un paso más, Lacan se encarga no sólo de extender el desarrollo de Freud en una línea que se esbozaba ya en los límites del texto freudiano, sino de establecer su lógica, utilizando seguramente sus 3 registros. Se puede encontrar a Lacan, también, sosteniendo una posición diferente o una crítica respecto de los planteos freudianos. De la prevalencia de los simbólico a la equivalencia de los registros La tripartición lacaniana se modifica a lo largo de su obra. 3 etapas en las enseñanzas de Lacan: una primera escansión en los años „50, otra en los años „70, y una tapa intermedia. En la enseñanza de los años „50 hay una prevalencia de lo simbólico respecto de lo imaginario y real, que podría ser producto de la corrección de la desviación posfreudiana. Lacan critica al posfreudismo el olvido del registro simbólico como eje crucial de la experiencia analítica y de la lectura de Freud, entiende que éstos se perdieron en el imaginario. Explica que hay que reconocer la anticipación freudiana de los desarrollo de la lingüística moderna. Es decir, para hacer notar que las formaciones del inconsciente (sueños, síntomas, actos fallidos) son hechos del lenguaje y sólo se resuelven por su relación con el registro de lo simbólico. Lacan entiende que el inconsciente está estructurado como un 43


lenguaje, es este inconsciente lenguajero el que deben reconocer los psicoanalistas para no traicionar el legado freudiano. Un inconsciente que se halla más ligado al significante (es decir a lo simbólico) que a lo imaginario. En la enseñanza de de los años „70 (seminario 22: R.S.I.) termina suponiendo a los 3 registros como homogéneos. Esto lo explica en base al nudo borromeo. Éste consiste en una cadena, en la que los eslabones están engarzados de una manera tal que si se suelta alguno de ellos, se sueltan los otros. Cada anillo funciona, respecto a los otros, sosteniéndose amarrados. En esta cadena, los 3 círculos son intercambiables, homogéneos e indistinguibles unos de otros. Entonces, Lacan entiende que sus 3 están anudados y de modo borromeo. Lacan se vale del anudamiento Borromeo para asentar su conocido “no hay relación sexual”. Entiende que para los seres hablantes no existe la posibilidad de interpenetración, entonces los seres hablantes se anudan/enlazan, pero el nudo que se establece entre los sexos se establece de modo borromeo. El borromeo es el encadenamiento obligatorio entre los sexos, allí donde falta la complementariedad, allí donde no hay relación sexual. Insistencia de lo simbólico El descubrimiento freudiano en relación con el sueño no consistió en poner en evidencia que los sueños portan un mensaje para el soñante, que poseen un sentido. Ese saber es previo a Freud. El avance freudiano es afirmar que puede accederse a ese sentido descifrando el sueño como se descifra un jeroglífico. Lacan explica que el descubrimiento es que el inconsciente está estructurado como un lenguaje, que la materia de sus formaciones es el lenguaje mismo y que puede conocerse su sentido descifrándolos. Lo que se encuentra en el nivel del retorno de lo reprimido es una insistencia palabrera, la del inconsciente estructurado como un lenguaje. Las formaciones de l inconsciente comportan la insistencia propia de un mensaje que quiere hacerse oír, y ese mensaje, ese saber no sabido, que es lo reprimido, se hace oír de manera simbólica. Resistencia de lo imaginario Es necesario destacar que no hay insistencia más que sobre el fondo de algo que inevitablemente resiste. Esa resistencia es conceptualizada por Lacan en los años „50 como imaginaria. Se tiene la insistencia del inconsciente, insistencia del retorno de lo reprimido, del lado de lo simbólico. Y resistencia a nivel de lo imaginario, ubicada en el yo en esa época. Como contrapunto a esta insistencia simbólica que se manifiesta en lo sintomático del retorno de lo reprimido se encuentra a la pareja del yo, el ego del sujeto y su imagen, del lado re la resistencia. Esquema L:

En este esquema se distinguen y oponen lo simbólico y lo imaginario, entre tanto que no hay lugar para lo real. Esta oposición se construye a partir de estos 2 ejes: a-a’: el eje imaginario, en el que se condensan todas las relaciones del yo con el semejante, del yo con el otro con minúscula, del yo con su imagen especular, a partir de la que se constituye como tal y por lo que es designado con la misma letra: a. Este eje es el lugar de la resistencia en tanto que imaginaria. A-S: el eje simbólico, donde puede ubicarse la insistencia palabrera del inconsciente. Esa palabra que desde el Otro (Lacan afirma que el inconsciente es el discurso del Otro) se dirige al sujeto (S), convocándolo desde el lapsus, el sueño o el síntoma. Retorno de lo reprimido, palabra plena que se hace oír quebrando la cháchara de palabra vacía del eje imaginario, con la irrupción de alguna formación del inconsciente. 44


El sujeto sólo recibe el mensaje que le viene del Otro en el instante en que ese eje imaginario a-a’ trastabilla y se le revela, a aquel que supone un dominio sobre su hablar, que más que hablar, él es hablado. a-a’ es entonces el eje en el cual cada quien supone que lo que dice es producto de lo que quiere decir. Ese es el discurso del yo. Corresponde al punto en el que nos reconocemos en lo que decimos y en el que creemos comprendernos. Pero eso no es más que palabra vacía, cháchara en la que el ego del sujeto se reconoce y se ensalza, puesto que allí se sitúa el narcisismo. Relectura del estadio del espejo: el sostén simbólico del yo y del narcisimo Freud: constitución del yo en la fase del narcisismo. Freud explica que el yo no es un dato primario. Lo primario es el autoerotismo en el que reina la satisfacción anárquica de las pulsiones parciales. El empuje a la unificación de las mismas (unificación nunca consumada de manera plena) comienza en la fase del narcisismo en la que el yo se constituye como anhelo de unidad. El pasaje del autoerotismo al narcisismo no se produce, sino por la mediación de un nuevo acto psíquico del cual Freud no termina de revelar su naturaleza. Lacan explica en qué consiste este nuevo acto psíquico. El montaje del estadio del espejo es lo que le ha permitido forjar una respuesta, una identificación debe producirse para que el yo se constituya como tal. Lacan indica que consiste en una identificación imaginaria, que el yo se constituye sobre la base de una identificación con la imagen del semejante. El yo es, desde el comienzo, otro. La presentación de esta idea (en 1949), por parte de Lacan, se realiza antes del inicio de su enseñanza (en 1953), por lo que se debe explicar en base a su relectura de este primer texto, realizada en los años ‟50. Es necesario destacar de esa relectura que a la prevalencia del registro imaginario en la identificación constitutiva del yo (registrada en la primera versión del estadio del espejo), Lacan agrega la necesidad de subrayar su sostén simbólico. Lacan ya no considera a lo imaginario como un registro primero o autónomo al que lo simbólico se le sumaría secundariamente. Más bien le es preciso desarrollar de qué modo las relaciones del yo con su imagen descansan, se soportan y hasta son reguladas por lo simbólico. La construcción lacaniana de los esquemas ópticos le servirá para elaborar el modo en que lo simbólico sostiene y regula las relaciones imaginarias en la construcción de la realidad. El ideal del yo, como instancia simbólica, es sindicada por Lacan como la reguladora de las relaciones del yo con sus objetos. Si bien es imaginaria la identificación constitutiva del yo, ésta no sería posible sin este soporte simbólico del ideal del yo. Deben distinguirse 3 términos: Ideal del yo: I (A), instancia simbólica que regula y sostiene la identificación imaginaria. Yo ideal: i (a). Se trata de la imagen amable, es decir, pasible de ser amada, que, aunque imaginaria, se le ofrece al yo desde el lugar simbólico del ideal del yo para que con ella se identifique. Yo: i (a)’. Se constituye, a partir de la imagen pregnante del semejante, del otro, del yo ideal. Las minúsculas en cursiva corresponden a los términos imaginarios, mientas que las mayúsculas en imprenta se reservan para las instancias simbólicas. Los 3 términos pueden posicionarse en el esquema L:

De este modo queda claro que la identificación imaginaria, especular, del eje i (a) – a (a)’ se soporta de la instancia simbólica I (A). Lacan mediante el estadio del espejo destaca el movimiento que realiza el niño frente al espejo, que voltea para hacerse garantizar el reconocimiento de su imagen por quien lo sostiene en brazos. Se subraya entonces que es preciso que desde un lugar tercero (simbólico) se le ratifique al niño que esa imagen del 45


espejo le corresponde, que se le garantice que ese del espejo es él. No hay identificación imaginaria sin esta garantía que lo simbólico del lugar del Ideal del yo provee. Quedan distinguidos de ese modo: El otro imaginario: donde posicionamos al yo ideal, la imagen del semejante a partir de la cual el yo cobra consistencia Del lugar del Otro: en el que leemos esta instancia simbólica del Ideal del yo que avala la identificación del yo con aquella imagen amable. El texto freudiano “Psicología de las masas y análisis del yo” son preparatorios para esta concepción. Significante y significado: el significante en cuanto tal no significa nada La oposición y articulación entre simbólico e imaginario es redoblada por Lacan cuando retoma la lingüística moderna, todavía en los años ‟50. Lacan propone un algoritmo:

En éste hay diferencias respecto del signo lingüístico que proponía Saussure: la supremacía del significante (S) respecto del significado (s); la caída de la relación biunívoca que todavía unía a ambos, el significante y al significado, en el signo lingüístico. A partir de este algoritmo queda declarada la supremacía de lo simbólico del significante respecto de lo imaginario del significado. Puesto que el significante, la imagen acústica del signo lingüístico, su carácter puramente fónico, pertenece al orden simbólico, mientras que el significado es un efecto que se localiza en lo imaginario. Los significantes en cuanto tales no significan nada, articulados con otros, haciendo cadenas, copulando con otros, engendran efectos de significación. Lacan lo escribe: S1-S2. Es decir, la cadena mínima constituida por el par significantes. Esto se puede graficar agregando el efecto retroactivo que permite el surgimiento de significado:

El significado es un efecto en lo imaginario, de la articulación significante, simbólica. Los significantes copulan en el inconsciente, engendrando efectos de significación. Lacan entiende por esta época, que el inconsciente no es una serie de significados ocultos para el ser hablante, puesto que es del lado de lo simbólico, de la insistencia del significante en el retorno de lo reprimido, donde conviene situarlo. El inconsciente supone, en efecto la insistencia de la cadena significante. La metáfora paterna La metáfora paterna puede plantearse como el paradigma mismo de la producción de significación a partir de la articulación significante. Constituye un intento de formalización del complejo de Edipo, de su reducción a sus puntos de apoyo simbólicos mínimos. Lacan plantea que toda la cuestión de los callejones sin salida del Edipo puede resolverse planteando la intervención del padre como la sustitución de un significante por otro significante. De este modo el Edipo queda reducido a una operación metafórica. Estos planteas se tratan de la respuesta lacaniana al empirismo o ambientalismo reinante de esa época, que atribuía a la excesiva, impropia o escasa presencia paterna las patologías surgidas de determinado tránsito por el complejo de Edipo. Lo fundamental no es la mejor o peor actitud, la mayor o menor presencia, que tenga el padre de la realidad, sino lo que hay que localizar en el nivel del padre simbólico. Se trata aquí de los efectos que produce, no el padre del sujeto, sino la operación simbólica de aquello que Lacan denominó “nombre del 46


padre”. El nombre del padre es un significante, y un significante que es señalado como esencial como soporte de ley La operatoria en la diacronía de la metáfora paterna, entraña la sustitución del significante “deseo de la madre” por el significante “nombre del padre”. Primer momento lógico: se sitúa una primer operación de simbolización que se efectúa a partir de las “idas y vueltas” de la madre. No se trata de su mayor o menor presencia, sino de la posición significante que opera el hecho de que, de a ratos, la madre se ausenta: la oposición fundamental presenciaausencia, captada en su núcleo más fundamental por el fort-da freudiano. Hay allí, entonces, simbolización de esa ausencia, captación en ese ausentarse de un deseo, razón por la cual se puede escribir el deseo de la madre (DM) como un significante, más aun, como un S1. Pero un S1 no produce significación, por lo que se designa con una x lo enigmático del deseo materno. Esta x indica que no hay razón aun para ese deseo.

El deseo de la madre se presenta entonces originariamente como un deseo sin razón: insensato. Podría decirse que el niño se halla, en este tiempo lógico, menos como sujeto (un sujeto es lo que representa u significante para otro significante= que como sujetado por ese deseo sin razón. Segundo momento lógico: operación de un segundo significante, que como un S2 abroche y, consecuentemente, produzca un efecto de significación por la sustitución de aquel primer significante insensato. De esta manera opera entonces el significante del nombre del padre, tachándolo, limitándolo al interpretarlo y otorgarle significación. El nombre del padre, por su operación metafórica, induce la irrupción de significación (s) en el lugar de la x

La significación consiste en la significación del falo, la significación fálica: φ. El nombre del padre fija, de este modo, la razón del deseo materno en el falo. Responde al enigma del deseo de la madre por una vía interpretativa: el nombre del padre interpreta que lo que la madre desea es el falo. La operación del nombre del padre se puede escribir así:

La operación metafórica del NP no introduce una falta al nombrar como fálica aquella que entraña como tal el deseo materno. La falta ya se ha registrado en la estructura por esa primera operación de simbolización que supone la ausencia de la madre. Su operación supone el redoblamiento simbólico de la misma, y nombra esa falta como castración. De este modo puede afirmarse que el nombre del padre “castra” el deseo de la madre. La castración deviene la operación simbólica que, por el NP, induce la limitación del caprichoso deseo materno, amortiguándolo por la significación del falo, significándolo como deseo fálico. Una vez que el niño vislumbra que lo que la madre desea es el falo, sólo debe dar un paso para intentar identificarse con el mismo y hacerse, con el falo, un ser. Es decir, que la metáfora paterna está en la base de la posibilidad de que el niño se identifique con el objeto imaginario del deseo materno. No es únicamente el deseo materno el que está a la espera de recibir una significación sino también, correlativamente, el ser mismo del sujeto. En base al esquema L, Lacan dice que todo lo que realiza en S (sujeto), depende de los significantes que se colocan en A. El esquema L sirve para la construcción de uno nuevo sostenido por el acoplamiento de 2 triángulos, uno simbólico y el otro imaginario: se trata del esquema R: 47


La aparición del falo (φ) en el extremo del triángulo imaginario (como significado al sujeto), depende de la operación metafórica del nombre del padre (P) en el extremo del triángulo simbólico. El nombre del padre es un significante. La metáfora paterna es la operación de sustitución de ese significante en el lugar primeramente simbolizado por la ausencia de la madre. La significación fálica: es el efecto de lo imaginario producto de esa sustitución. La significación deviene significación como tal. El cúmulo de significaciones estables que ordena nuestra existencia depende de esta operación metafórica. En el psicótico no se inscribe, en el lugar del Otro, el nombre del padre, por lo cual no se produce la operación de la metáfora paterna y por ello, tampoco, la significación del falo. El psicótico entonces queda al margen de este código compartido que supone la significación fálica, y exceptúa del delirio edípico reemplazándolo por uno personal. El psicótico llega en algún momento a toparse con un agujero en el lugar del Otro (agujero en lo simbólico producto de la ausencia del nombre del padre en la estructura, designado: (P sub cero) Esto inevitablemente acarrea un agujero correlativo en lo imaginario, que pone a la luz que la significación fálica se encuentra vacante. Lo real y la realidad En los años ‟50, el real no se distingue de la realidad. En el seminario 3 introduce una distinción entre los 3 registros al referirse a las diferencias que hay entre 3 mapas: un mapa político, uno de las vías de comunicación y otro del mundo físico. Del mapa político, referido a la historia de las significaciones humanas, puede decirse que corresponde al registro de lo imaginario. Lo resaltado es el efecto, en lo imaginario, de la articulación de estos elementos de lo simbólico. El mapa de las grandes vías de comunicación corresponde a lo simbólico. El mapa del mundo físico correspondería a un real que no se distingue de la realidad de las cosas al natural. Sin embargo en estos años ya existe un germen de lo que va a ser posteriormente lo real lacaniano, como en el seminario 2, el comentario que realiza respecto al sueño freudiano de la inyección de Irma. La angustia es aquí el signo mismo que indica la presencia de lo real. Este real, que se revela en el nivel de este descubrimiento angustiante, es como tal innombrable. Por lo tanto es situado no solamente por fuera de lo imaginario, sino también por fuera de lo simbólico. Nuestra realidad comporta como tal una serie de mediaciones imaginarias y simbólicas que no están ahí más que para vedarnos el acceso a ese real último. EL estadio del espejo y los esquemas ópticos dan cuenta del andamiaje simbólico-imaginario en el que se sostiene no sólo nuestro yo y nuestro cuerpo, sino también, la realidad misma. Tales mediaciones son responsables de que esa realidad sea suficientemente consistente y soportable. Lo real es aquello que en la realidad queda elidido, vedado, oculto. En estos primeros comentarios de lo real ya hay alguna alusión de lo que más adelante en su enseñanza se denominará objeto a. Éste se trata de un objeto que, presentificado, se torna la causa misma de la angustia. Es el objeto de angustia por excelencia. El objeto que causa la angustia es aquello que, como real, debe permanecer oculto, si se pretende sostener una realidad más o menos estable. Lo real se revela en instantes fortuitos, en los cuales la angustia es una señal. Fórmula lacaniana: lo forcluido de lo simbólico retorna en lo real. Este retorno no es el retorno de lo reprimido. Este real que retorna se manifiesta para el sujeto de manera tan intrusiva que su paradigma es el fenómeno elemental en la psicosis. 48


Síntesis del abordaje de los 3 registros en el Lacan de los años ‟50: Simbólico: ubicado fundamentalmente del lado de la palabra plena, en la insistencia misma del significante en las formaciones del inconsciente, pero también en el nivel de la operación de la metáfora paterna. Imaginario: localizado en relación con una primera versión de la resistencia, pero también del lado de la significación (fálica, gracias al nombre del padre) y de la identificación especular por la que el yo se constituye (no sin soporte simbólico: el ideal del yo. Real: superpuesto a veces con la realidad, otras anticipando sus desarrollos posteriores. La causa real de la insistencia simbólica Lacan en el primer período de su enseñanza localiza la resistencia del lado de lo imaginario, posteriormente es del lado de lo real donde viene a afincarse aquello que resiste. Lo real comenzará siendo aquello que resiste a la simbolización, causando el insistente trabajo del inconsciente por simbolizarlo. En el seminario 11, Lacan al hablar del automaton (término que extrae de Aristóteles), en relación con el retorno de lo reprimido, las formaciones del inconsciente o la red de significantes, no deja de indicar que la causa de esa automaticidad, la causa de la insistencia palabrera del inconsciente es real. Lo real es aquello que yace tras el automaton. Lacan localiza el automaton, la automaticidad del inconsciente, al servicio del principio de placer. Esta automaticidad tiene por función velar o tramitar justamente aquello que la ocasiona: lo real En el seminario 11 sitúa lo real del trauma, poniendo en juego la noción de tyche como encuentro con lo real. El trauma es concebido como algo que ha de ser taponeado por la homeostasis subjetivizante que orienta todo el funcionamiento definido por el principio de placer. El trauma supone el quiebre de la homeostasis por la irrupción de una cantidad que rebasa la posibilidad de tramitarla o ligarla. La realidad en la que nos mantenemos adormecidos es, en efecto, un sistema fallado. La falla del sistema de la realidad supone ese real que, sin embargo, debe permanecer velado. Y lo hace hasta que se produce el encuentro: tyche, encuentro con lo real. El trauma supone un desgarro de la realidad, incluso, a veces, la pérdida de la realidad. Aquí Lacan se refiere a la compulsión de repetición ligándola al trauma y lo real. En contraposición, en los años ‟50 no dudaba en localizar a esta compulsión del lado de la insistencia del significante, no distinguiéndola del retorno de lo reprimido. En el Lacan intermedio se puede ubicar 2 formas de repetición: La insistencia del significante en el retorno de lo reprimido: se trata de la repetición simbólica, de la automaticidad del inconsciente, del determinismo simbólico de la cadena significante. Automaton que se hace oír en cada una de las formaciones del inconsciente: sueños, lapsus, olvidos, etc. La compulsión de repetición (ubicada por Freud como resistencia del Ello): cara real de la repetición. Lo real, en esta perspectiva, puede ser abordado como lo que vuelve siempre al mismo lugar. Se trata de una repetición que no tiene otro fundamento más que el encuentro contingente, azaroso, traumático, con lo real: tyche. No se trata aquí de lo que retorna en función de algún determinismo significante. Además de la disyunción que de allí se sigue entre el inconsciente (que no resiste sino que insiste) y la resistencia del Ello (como compulsión de repetición), es preciso agregar que de esa resistencia, la insistencia simbólica del trabajo del inconsciente ya es una respuesta. La resistencia real, deviene así, causa de la insistencia simbólica. El trabajo del inconsciente es simbólico, pero su causa es real. La escritura del nudo borromeo de 3 La escritura del nudo borromeo supone su aplanamiento, con la consecuencia de la constitución de una serie de campos que son indistinguibles antes de tal puesta en el plano.

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s = sentido Jφ = goce fálico JA: el goce del Otro a = objeto a Cuerpo, muerte, vida Ya desde la propuesta del estadio del espejo, Lacan asocia el cuerpo al registro imaginario. En el seminario 22, Lacan asocia lo imaginario con la consistencia, lo real con la ex-sistencia y lo simbólico con el agujero. Respecto a la consistencia atribuida a lo imaginario del cuerpo, Lacan se refiere a la consistencia del cuerpo en tanto resiste antes de la disolución. La relación de la muerte con lo simbólico se refiere al carácter mortificante, desvitalizante del lenguaje. Éste es el primer efecto que tiene el lenguaje sobre el organismo vivo. El significante desvitaliza, apaga el goce de la vida, mortifica la carne. Si el goce es goce de la vida, entonces el lenguaje, como un aparato inerte, al captar al organismo vivo entre sus rede significantes, opera en el sentido de escurrir ese goce, expulsándolo del cuerpo. Este empuje mortificante que opera la máquina del lenguaje se consuma de modo definitivo cuando el ser hablante, como viviente, deja escapar esa última de brizna de goce con su último aliento. Para devenir finalmente un significante, ya que lo que queda de un ser hablante cuando todo lo demás se ha ido, queda el nombre propio. En este sentido, el significante nos espera, aún antes de llegar al mundo, y nos sobrevive. Los goces El significante es lo que hace alto al goce. Pero a su vez, además de ser su límite, el significante es la causa del goce, o de los goces. Freud ya anteriormente explicaba que cada vez que hay pérdida de goce en la estructura, esta va acompañada de algún orden de recuperación. La pluralidad de goces que describe Lacan, se sitúa en el exacto lugar del goce imposible de la relación que no hay. Lacan consigna en las intersecciones entre los registros del nudo Borromeo algunos de los goces que describe: el goce fálico, el goce del Otro, el sentido y el objeto a. El sentido es como tal algo de lo que se goza, algo de lo que se puede gozar: sentido-gozado. Respecto al objeto a, indica que es el plus de gozar. No entiendo nada de esto.

Lacan: Seminario 1: los escritos técnicos de Freud. Capítulo VII, parágrafo 1 y 2; capítulo X, parágrafo 2; capítulo XI, parágrafo 2. Capítulo VII: La tópica de lo imaginario Parágrafo 1 El estadio del espejo no es simplemente un momento del desarrollo, cumple también una función ejemplar porque nos revela algunas de las relaciones del sujeto con su imagen. Las imágenes ópticas presentan variedades singulares, algunas son puramente subjetivas, son las llamadas virtuales; otras son reales, es decir que se comportan en ciertos aspectos como objetos y pueden ser 50


consideradas como tales. Se pueden producir imágenes virtuales de esos objetos que son las imágenes reales. En este caso, el objeto que es la imagen real recibe el nombre de objeto virtual. La óptica se apoya en una teoría matemática: para que haya óptica es preciso que a cada punto dado en el espacio real le corresponda sólo un punto en otro espacio que es el espacio imaginario. Ésta es la hipótesis estructural fundamental. En óptica existen una serie de fenómenos que se pueden considerar como totalmente reales puesto que es la experiencia quien guía en esta materia y, sin embargo, la subjetividad está constantemente comprometida. La experiencia del ramillete invertido permite ilustrar al sujeto antes del nacimiento del yo:

El ramillete se refleja en la superficie esférica, se forma así una imagen real. Mientras el sujeto no vea el ramillete, que está oculto, verá aparecer, en el campo adecuado, un ramillete imaginario. Esta experiencia permite ilustrar el resultado de la estrecha intrincación del mundo imaginario y del mundo real en la economía psíquica. Parágrafo 2 El dominio propio del yo primitivo se constituye por clivaje, por distinción respecto al mundo exterior: lo que está incluido en el exterior se distingue de lo que se ha rechazado mediante los procesos de exclusión (Aufstossung) y de proyección. Su proceso de maduración fisiológica permite al sujeto, en un momento determinado de su historia, integrar efectivamente sus funciones motoras y acceder a un dominio real de su cuerpo. Pero antes de este momento, aunque en forma correlativa con él, el sujeto toma conciencia de su cuerpo como totalidad. El estadio del espejo brinda al sujeto un dominio imaginario de su cuerpo, prematuro respecto al dominio real. Es ésta la aventura imaginaria por la cual el hombre, por vez primera, experimenta que él se ve, se refleja y se concibe como distinto, otro de lo que él es: dimensión esencial de lo humano, que estructura el conjunto de su vida fantasmática. La imagen del cuerpo es como el florero imaginario que contiene el ramillete de flores real. Así es como podemos representarnos, antes del nacimiento del yo y su surgimiento, al sujeto. Para que la ilusión se produzca, para que se constituya, ante el ojo que mira, un mundo donde lo imaginario pueda incluir lo real y, a la vez, formularlo; donde lo real pueda incluir y, a la vez, situar lo imaginario, es preciso cumplir con la condición de que el ojo ocupe una cierta posición, debe estar en el interior del cono. Si está fuera de este cono, no verá ya lo que es imaginario, verá las cosas tal como son. El ojo que está ahí significa que, en la relación entre lo imaginario y lo real, y en la constitución del mundo que de ella resulta, todo depende de la situación del sujeto, la cual está caracterizada por su lugar en el mundo simbólico, en el mundo de la palabra. Capítulo X: Los 2 narcisismos Parágrafo 2 Mannoni habla de 2 narcisismos. Existe en primer lugar un narcisismo en relación a la imagen corporal. Este primer narcisismo se sitúa, a nivel real de mi esquema, en tanto esta imagen permite organizar el conjunto de la realidad en cierto número de marcos preformados. El otro tiene para el hombre un valor cautivador, dada la anticipación que representa la imagen unitaria tal como ella es percibida en el espejo, o bien en la realidad toda del semejante. El otro, el alter ego, se confunde en mayor o menor grado, según las etapas de la vida, con el ideal del yo. La identificación narcisista, de del 51


segundo narcisismo, es la identificación al otro que, en el caso normal, permite al hombre situar con precisión su relación imaginaria y libidinal con el mundo. El sujeto ve su ser en una reflexión en relación al otro, es decir en relación al ideal del yo. Capítulo XI: ideal del yo y yo ideal Parágrafo 2 Construcción del yo

El aparato muestra que, estando colocado en un punto muy cercano a la imagen real, puede vérsela no obstante en un espejo en estado de imagen virtual. Esto es lo que se produce en el hombre. El sujeto virtual, reflejo del ojo mítico, es decir, el otro que somos, está allí donde primero hemos visto a nuestro ego: fuera nuestro, en la forma humana. El ser humano sólo ve su forma realizada, total, el espejismo de sí mismo, fuera de sí mismo. Lo que el sujeto ve en el espejo es una imagen nítida o bien fragmentada, inconsistente, incompleta. Esto depende de su posición en relación a la imagen real. Demasiado cerca de los bordes se ve mal. En cuanto al espectador virtual, basta que el espejo plano esté inclinado de cierto modo, para que esté en el campo desde donde se ve muy mal. Esto representa la difícil acomodación de lo imaginario en el hombre. La inclinación del espejo plano está dirigida por la vos del otro. Se puede comprender entonces que la regulación de lo imaginario depende de algo que está situado de modo trascendente, siendo lo trascendente en esta ocasión el vínculo simbólico entre los seres humanos. ¿Qué es el vínculo simbólico? Socialmente nos definimos por intermedio de la ley. Situamos a través del intercambio de símbolos nuestros diferentes yos los unos respecto a los otros. La palabra, la función simbólica, define el mayor o menor grado de perfección, de completitud, de aproximación de lo imaginario. El ideal del yo dirige el juego de relaciones de las que depende toda relación con el otro. Y de esta relación con el otro depende el carácter más o menos satisfactorio de la estructuración imaginaria. El esquema ilustra que lo imaginario y lo real actúan al mismo nivel. Suponiendo que el espejo es un vidrio, entonces se podría ver en el vidrio los objetos que están más allá. Se trata de una coincidencia entre ciertas imágenes y lo real. El ideal del yo es el otro en tanto hablante, el otro en tanto tiene conmigo una relación simbólica, sublimada, que en nuestro manejo dinámico es a la vez semejante y diferente a la libido imaginaria. El intercambio 52


simbólico es lo que vincula entre sí a los seres humanos, o sea la palabra, y en tanto tal permite identificar al sujeto. El ideal del yo, en tanto hablante, puede llegar a situarse en el mundo de los objetos a nivel del yo ideal, o sea en el nivel donde puede producirse esa captación narcisística. Lacan: Seminario 3: las psicosis. Capítulo IV, parágrafo 3; capítulo V, parágrafo 2; capítulo VII, parágrafo 2; capítulo XXIII, parágrafo 3. Capítulo IV: Vengo del fiambrero Parágrafo 3 Al lenguaje se le aplica la repartición de lo simbólico, de lo imaginario y de lo real. El material significante es lo simbólico. La significación siempre remite a la significación. La significación es de índole de lo imaginario, es al igual que lo imaginario siempre evanescente. La palabra real, la palabra en tanto articulada, aparece en otro punto del campo, en el otro, la marioneta, en tanto que elemento del mundo exterior. Existe la alteridad del Otro que corresponde al S, es decir al gran Otro, sujeto que no conocemos, el Otro que es de la índole de lo simbólico, el Otro al que nos dirigimos más allá de lo que vemos. En el medio, están los objetos. Y luego, a nivel del S hay algo que es de la dimensión de lo imaginario, el yo y el cuerpo, fragmentado o no, pero más bien fragmentado. Ejemplo “Marrana”. Diciendo “vengo del fiambrero” la paciente indica que esto remite a otra significación. Cuando dice “usted comprende bien” quiere decir que ella misma no está muy segura de la significación, y que ésta remite a la significación inefable, a la significación intrínseca de su realidad propia, de su fragmentación. Capítulo V: De un Dios que engaña y de uno que no engaña Parágrafo 2 Podemos, en el seno del fenómeno de la palabra, integrar los 3 planos de lo simbólico, represetado por el significante, de lo imaginario representado por la significación, y de lo real que es el discurso realmente pronunciado en su dimensión diacrónica. El sujeto dispone de todo un material significante que es su lengua y lo utiliza para hacer que las significaciones pasen a lo real. Capítulo VII: La disolución imaginaria Parágrafo 2 Se considera la relación del narcisismo como la relación imaginaria central para la relación interhumana. Es una relación erótica y también es la base de la tensión agresiva. Su elaboración, empero ha sido elemental. Para eso sirve el estadio del espejo, evidencia la naturaleza de esta relación agresiva y lo que significa. Si la relación agresiva interviene en la formación del yo es porque le es constituyente, porque el yo es desde el inicio por sí mismo otro, porque se instaura en una dualidad interna del sujeto. En el sujeto siempre hay un yo que en parte le es ajeno. Ejemplo del picón. El picón macho cuando llega su período de pavoneo busca un territorio provisto de hierba. Luego lleva a cabo una danza en la que intenta encantar a la hembra y llevarla a una especie de túnel que le ha confeccionado previamente. Después comienza a hacer agujeritos por doquier. De esta manera impregna con su negatividad el medio exterior. Con esos agujeros se apropia de cierto campo del medio exterior, y de ningún modo puede entrar otro macho en el área marcada sin que se desencadenen reflejos de combate. Esto consistiría en la manifestación erótica de la negatividad, es un comportamiento sexual que consiste en cavar agujeros. En el hombre, su unificación nunca será completa porque se hace por una vía alienante, bajo la forma de una imagen ajena. La tensión agresiva de ese “yo o el otro” está integrada absolutamente a todo tipo de funcionamiento imaginario en el hombre. El complejo de Edipo significa que la relación imaginaria, conflictual, incestuosa es sí misma, está prometida al conflicto y a la ruina. Para que el ser humano pueda establecer la relación más natural, la del macho a la hembra, es necesario que intervenga un tercero, que sea la imagen de algo logrado, el modelo de una armonía. No es decir suficiente: hace falta una ley, una cadena, un orden simbólico, la intervención del orden 53


de la palabra, es decir del padre. No del padre natural, sino de lo que se llama el padre. El orden que impide la colisión y el estallido de la situación en su conjunto está fundado en la existencia de ese nombre del padre. El orden simbólico debe ser concebido como algo superpuesto, y sin lo cual no habría vida animal posible para el hombre. El hecho que alguien tenga un nombre sobrepasa en sí su existencia vital. Su nombre nada tiene que ver con su existencia viviente, la sobrepasa y se perpetúa más allá (a través de la sepultura). Capítulo XXIII: La carretera principal Parágrafo 3 La carretera principal es un ejemplo particularmente sensible en cuanto a la función del significante en tanto que polariza, aferra, agrupa en un haz a las significaciones. El significante es polarizante. El significante crea el campo de las significaciones. Si se comparan 3 mapas se verá: Mapa físico: cosas inscritas en la naturaleza, el estado natural. (refiere a lo real) Mapa político: huellas de toda la historia de las significaciones humanas manteniéndose en una suerte de equilibrio, y trazando los límites políticos de la tierra. (refiere a lo imaginario) Mapa de las grandes vías de comunicación: vías que atraviesan países para enlazar, organizarse. Este mapa será el que mejor expresa, en la relación del hombre con la tierra, el papel del significante. (refiere a lo simbólico) ¿Qué sucede cuando no tenemos la carretera principal, y nos vemos obligados, para ir de un punto a otro, a sumar senderos entre sí, modos más o menos divididos de agrupamientos de significación? (psicosis) Para ir de tal a cual punto, podremos elegir distintos elementos de la red, y podremos hacer nuestra ruta, por razones diversas, comodidad, vagabundeo, error de bifurcación. Ejemplo Schreber. El significante “ser padre” hace de carretera principal hacia las relaciones sexuales con una mujer. Si la carretera principal no existe, nos encontramos ante cierto número de caminitos elementales, copular y luego la preñez de la mujer. Según todas las apariencias el presidente Schreber carece de ese significante fundamental que se llama “ser padre”. Por eso tuvo que cometer un error, que enredarse, hasta pensar llevar él mismo su peso como una mujer. Tuvo que imaginarse a sí mismo mujer, y efectuar a través de un embarazo la segunda parte del camino necesaria para que, sumándose una a otra, la función “ser padre” quede realizada. ¿Cómo hacen los usuarios de las carreteras cuando no hay carretera principal, cuando es preciso pasar por carreteras secundarias para ir de un punto a otro? Siguen los indicadores colocados a orillas de la carretera. Es decir que cuando el significante no funciona, eso se pone a hablar a orillas de la carretera principal. Cuando no está la carretera, aparecen carteles con palabras escritas. Acaso sea esa la función de las alucinaciones auditivas verbales de nuestros alucinados: son los carteles a orillas de sus caminos. Lacan: Seminario 5: las formaciones del inconsciente. Capítulo VIII, parágrafo 3; capítulo IX; capítulo X. Capítulo VIII: La forclusión del nombre del padre Parágrafo 3 La metáfora paterna permite establecer la distinción entre el Nombre del Padre y el padre real (el Hombre del Padre en tanto que llegado el caso puede faltar y el padre que, según parece, no ha de estar tan presente para que no falte). La esencia de la metáfora paterna es la siguiente:

Por otro lado está el siguiente “esquema L”: 54


El cuarto término es S, que no posee su significante. Está fuera de los 3 vértices del triángulo edípico, y depende de lo que ocurra en ese juego. El sujeto este punto inconstituido donde se encuentra va a tener que participar, por lo menos con su estructura imaginaria. Por eso S se representará en algo imaginario que se oponga al significante del Edipo. Hay algo completamente dispuesto, no sólo a ser homólogo a la base del triángulo madre-niño-padre, sino a confundirse con ella, es la relación del cuerpo despedazado, y al mismo tiempo envuelto en buen número de imágenes con la función unificante de la imagen total del cuerpo. La imagen del yo con la imagen especular nos da ya la base del triángulo imaginario, indicado en líneas de puntos:

Este punto, φ, es donde se va a ver el efecto de la metáfora paterna. Este punto es el falo, cuya función es que el sujeto se identifique imaginariamente. Capítulo IX: La metáfora paterna La metáfora paterna concierne a la función del padre. Función que se ve presentificada en el Edipo. Parágrafo 1: El complejo de Edipo tiene una función esencial de normalización en la estructura moral del sujeto, en su relación con la realidad y en la asunción de su sexo. La virilidad y la feminización son los 2 términos que traducen lo que es esencialmente la función del Edipo. En este punto se encuentra que el Edipo está directamente relacionado con la función del Ideal del yo. Parágrafo2: Cuando se busca la carencia paterna ¿Qué interesa respecto al padre? ¿Puede constituirse de forma normal un Edipo cuando no hay padre? Al principio se creía que era algún exceso de presencia del padre, o exceso del padre, lo que engendraba problemáticas. Pero se vio que un Edipo podía muy bien constituirse también cuando el padre no estaba presente. Si nos situamos en el nivel de la realidad se comprueba que el padre puede existir incluso sin estar. Parágrafo 3: Al principio está el padre terrible. El padre interviene, prohíbe, la madre. Éste es el fundamento, el principio del complejo de Edipo, ahí es donde el padre está vinculado con la ley primordial de interdicción del incesto. Es el padre el encargado de representar esta interdicción. Es mediante toda su presencia, por sus efectos en el inconsciente, como lleva a cabo la interdicción de la madre. La castración tiene aquí un papel esencial (amenaza de castración). La relación entre el niño y el padre está gobernada por el temor a la castración. La agresión presente en esta relación parte del niño, porque su objeto privilegiado, la madre, le está prohibido, y va dirigida al padre. La castración se manifiesta en el plano imaginario. 55


El Edipo invertido nunca está ausente en la función del Edipo, es decir el componente de amor al padre no se puede eludir. Es el que proporciona el final del complejo de Edipo, su declive, en una dialéctica muy ambigua, del amor y la identificación. De la identificación en tanto que tiene raíz en el amor. El sujeto se identifica con el padre en la medida en que lo ama, y encuentra la solución terminal del Edipo en un compromiso entre la represión amnésica y la adquisición de aquel término ideal gracias al cual se convierte en el padre. El Edipo invertido no es simple. Por la misma vía, la del amor, puede producirse la posición de inversión, que en lugar de una identificación benéfica, el sujeto se encuentra afectado por suposición pasiva en el plano inconsciente. Se trata de una posición en la que el sujeto está atrapado. Frente a ese padre temido, pero que por otra parte es tan amable, el sujeto se coloca en el lugar adecuado para obtener sus favores, hacerse amar por él. Pero pasar a la categoría mujer supone el peligro de la castración, surgiendo entonces la homosexualidad inconsciente, que deja al sujeto en una situación conflictiva con múltiples repercusiones. Padre real Madre simbólica Padre imaginario

Castración Frustración Privación

Objeto imaginario Objeto Real Objeto simbólico

El nivel de la amenaza de castración se trata de la intervención real del padre con respecto a una amenaza imaginaria. La castración es un acto simbólico cuyo agente es alguien real y cuyo objeto es objeto imaginario. ¿Qué es lo que prohíbe el padre? Prohíbe la madre. En cuanto objeto, es suya, no es del niño. En este plano es donde se establece aquella rivalidad con el padre que por sí misma engendra una agresión. El padre frustra al niño de su madre. En cuanto a la frustración es el padre en cuanto simbólico el que interviene en una frustración, acto imaginario que concierne e un objeto real, la madre, en tanto que el niño necesita de ella. El tercer nivel, el de la privación, interviene en la articulación del complejo de Edipo. Se trata del padre, en tanto que se hace preferir a la madre, lo que conduce a la formación del Ideal del yo. En la medida en que el padre se convierte en un objeto preferible a la madre, puede establecerse la identificación terminal. El padre es el padre simbólico, es una metáfora. Una metáfora es un significante que viene en el lugar de otro significante. El padre es una metáfora en el complejo de Edipo. La función del padre en el complejo de Edipo es la de ser un significante que sustituye al primer significante introducido en la simbolización, el significante materno.

Dentro de la fórmula que es la metáfora, el padre ocupa el lugar de la madre (S) en el lugar de S´, siendo S´ la madre en cuento vinculada ya con algo que era x, es decir el significado en la relación con la madre. ¿Cuál es el significado? Al niño le gustaría ser él lo que ella quiere, pero está claro que no sólo lo quiere al niño. A lo que le da vueltas es a la x, el significado. Y el significado es el falo. El niño es el objeto parcial, y lo que eso significa, es el falo. El niño puede llegar a entrever lo que es la x imaginaria y, una vez comprendido, hacerse falo. Capítulo X: Los 3 tiempos del Edipo Parágrafo 1: El padre es real, en tanto las instituciones le confieren su nombre de padre. Lo importante es que sancione en un significante que aquel con quien ha practicado el coito es el padre. La posición del padre como simbólico no depende del hecho de que la gente haya reconocido la necesidad de una determinada secuencia de acontecimientos (coito, alumbramiento). La posición del Nombre del Padre, la calificación del padre como procreador, es un asunto que se sitúa en el nivel simbólico. Es una necesidad de la cadena significante. Hay una relación entre el ternario simbólico y el ternario imaginario, en tanto que el niño depende del deseo de la madre, de la primera simbolización de la madre. Mediante esta simbolización el niño desprende su dependencia efectiva respeto del deseo de la madre, y se instituye algo que se subjetiva en un nivel primordial. Esta subjetivación consiste en establecer a la madre como aquel ser primordial que puede estar o no estar. 56


Desde esta primera simbolización se esbozan todas las complicaciones ulteriores de la simbolización, pues su deseo es deseo del deseo de la madre. Esta simbolización primordial le abre al niño la dimensión de algo distinto, que la madre puede desear en el plano imaginario. Hay en la madre el deseo de Otra cosa distinta que satisfacer el deseo del niño. Ese algo más que hace falta es el falo. Este objeto es necesario porque es privilegiado en el orden simbólico.

Hay en este dibujo una relación de simetría entre falo, que está en el vértice del ternario imaginario, y padre, en el vértice del ternario simbólico. Ciertamente hay un vínculo del orden metafórico. La posición del significante del padre en el símbolo es fundadora de la posición del falo en el plano imaginario. El padre priva a alguien de lo que a fin de cuentas no tiene, de algo que sólo tiene existencia porque surge en la existencia en cuanto símbolo. El padre no puede castrar a la madre de algo que ella no tiene. Para que se establezca que no lo tiene, eso ya ha de estar proyectado en el plano simbólico como símbolo. Toda privación real requiere de la simbolización. Entonces es en el plano de la privación de la madre donde en un momento dado de la evolución del Edipo se plante para el sujeto la cuestión de simbolizar el mismo esa privación de la que la madre es objeto. El padre entra en función como privador de la madre, es decir que se perfila detrás de la relación de la madre con el objeto de su deseo como el que castra. Lo que es castrado no es el sujeto, es la madre. La experiencia demuestra que si el niño no franquea ese punto nodal, no acepta la privación del falo en la madre operada por el padre, mantiene por regla general una determinada forma de identificación con el objeto de la madre. Del complejo de castración depende que el niño se convierta en hombre y la niña se convierta en mujer. Para tenerlo primero se ha de haber establecido que no se puede tener, y en consecuencia la posibilidad de estar castrado es esencial en la asunción del hecho de tener el falo. Este es un paso que se ha de franquear y en el que ha de intervenir el padre. Parágrafo 2: Para prohibir las primeras manifestaciones del instinto sexual no hay ninguna necesidad del padre. El padre entrará en juego como portador de la ley, como interdictor del objeto que es la madre. La función del padre, el Nombre del Padre, está vinculada con la interdicción del incesto efectivamente promulgada en el complejo de castración. La primera prueba que tiene el niño de su relación con el Otro la tiene con aquel primer Otro que es su madre, en tanto que ya la ha simbolizado. Esta primera simbolización va ligada a las primeras articulaciones, que localizamos en el Fort-Da. La ley de la madre es el hecho de que la madre es un ser hablante. Sin embargo esta ley es una ley incontrolada. Reside en el hecho de que algo del deseo del sujeto es completamente dependiente de otra cosa. Esta ley está toda entera en el sujeto que la soporta, en el buen o mal querer de la madre, la buena o mala madre. El niño empieza como súbdito, porque se experimenta y se siente de entrada profundamente sometido al capricho de aquello de lo que depende. La madre fundamenta al padre como mediador de lo que está más allá de su ley.

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Parágrafo 3: 3 tiempos del Edipo: Primer tiempo: lo que el niño busca, en cuando deseo de deseo, es poder satisfacer el deseo de su madre, ser o no ser el objeto de deseo de la madre. El sujeto se identifica en espejo con lo que es el objeto del deseo de la madre. Es la etapa fálica primitiva, cuando la metáfora paterna actúa en sí, al estar la primacía del falo ya instaurada en el mundo por la existencia del símbolo del discurso y de la ley.

En el trayecto se establecen 2 puntos, el que corresponde a lo que es ego, y enfrente éste, que es su otro, aquello con lo que se identifica, eso otro que tratará de ser, a saber, el objeto satisfactorio para la madre. Segundo tiempo: en el plano imaginario, el padre interviene realmente como privador de la madre. Es el estadio nodal y negativo, por el cual lo que desprende al sujeto de su identificación lo liga, al mismo tiempo, con la primera aparición de la ley. La madre es dependiente de un objeto que ya no es simplemente el objeto de su deseo, sino un objeto que el Otro tiene o no tiene. Tercer tiempo: de esta depende la salida del complejo de Edipo. El falo, el padre ha demostrado que lo daba sólo en la medida en que es portador de la ley. De él depende la posesión o no por parte del sujeto materno de dicho falo. Si el segundo tiempo ha sido atravesado, ahora es preciso que lo que el padre ha prometido lo mantenga. Puede dar o negar, porque lo tiene, pero del hecho de que él lo tiene ha de dar alguna prueba. Interviene como el que tiene falo y no como el que lo es, y por eso puede producirse el giro que reinstaura la instancia del falo como objeto deseado por la madre, y no ya solamente como objeto del que el padre puede privar. En el segundo tiempo el padre todopoderoso es el que priva. No se destacaba que la castración ejercida era la privación de la madre y no del niño. Ahora el padre puede darle a la madre lo que ella desea, y puede dárselo porque lo tiene. Aquí interviene el hecho de la potencia en el sentido genital de la palabra, es un padre potente. Por eso la relación de la madre con el padre vuelve al plano real. Es la salida del complejo de Edipo, dicha salida es favorable si la identificación con el padre se produce en este tercer tiempo. Esta identificación se llama Ideal del yo. Se inscribe en el triángulo simbólico en el polo donde está el niño, mientras que en el polo materno empieza a constituirse todo lo que luego será realidad, y del lado del padre es donde empieza a constituirse todo lo que luego será superyó. 58


En la mujer ella no ha de enfrentarse con la identificación, ni ha de conservar el título de virilidad. Sabe dónde está eso y sabe dónde ha de ir a buscarlo, al padre, y se dirige hacia quien lo tiene. Una verdadera feminidad siempre tiene hasta cierto punto una dimensión de coartada.

El papel que desempeña la metáfora paterna es ciertamente el que podíamos esperar de una metáfora, conduce a la institución de algo perteneciente a la categoría del significante, está ahí en reserva y su significación se desarrollará más tarde. El niño tiene todos los títulos para ser un hombre. La fórmula de la metáfora quiere decir lo siguiente. Hay 2 cadenas, las S del nivel superior que son significantes, y debajo los significados ambulantes que circulan. La sujeción, el punto de capitonado, es sólo un asunto mítico, porque nadie ha podido sujetar una significación a un significante. Lo que sí se puede hacer es fijar un significante a otro significante. En este caso se produce siempre algo nuevo, el surgimiento de una nueva significación. El padre es, en el Otro, el significante que representa la existencia del lugar de la cadena significante como ley, se coloca encima de ella.

El padre está en una posición metafórica sólo si la madre lo convierte en aquel que con su presencia sanciona la existencia del lugar de ley.

V. Clínica, ética y psicopatología: 1. Lo normal y lo patológico. Salud y enfermedad. 2. La clínica y la ética del psicoanálisis. Relaciones y oposiciones entre la ética del psicoanálisis y las éticas hedonistas, éticas de bienes y utilitarismo, éticas formales y éticas del goce. Bibliografía obligatoria: Mazzuca, R., "Ética, psicopatología y psicoanálisis (lo normal y lo patológico)", en Psicoanálisis y psiquiatría: encuentros y desencuentros (Temas introductorios a la psicopatología), op. cit. Mazzuca: Ética, psicopatología y psicoanálisis (lo normal y lo patológico). Psicoanálisis y psiquiatría: encuentros y desencuentros. El término psicopatología se formó como una abreviatura de psicología patológica, como se llamó inicialmente a esta disciplina en el momento en que surgió en el campo de la psiquiatría. En la época del positivismo, la armonía entre ciencia y ética constituía un supuesto indiscutible, no se dudaba que el progreso de la ciencia sólo podría acarrear un bien para la humanidad. Sin duda Freud y su obra respondían a este ideal cientificista. En la psicopatología la incidencia de la ética es determinante, en la medida en que la definición misma de su campo se establece por criterios inescindibles de una apreciación moral. Apreciación que interviene también en cada una de las categorías diferenciales. Un ejemplo paradigmático es la homosexualidad, la cual recorre una trayectoria que va desde ser clasificada como una enfermedad a la de ser considerada una elección subjetiva. Desde la perspectiva del psicoanálisis, las neurosis y las psicosis son también 59


elecciones subjetivas. Freud desde sus primeros trabajos psicopatológicos puntualizó que el inicio o el desencadenamiento de la neurosis constituía una vía para eludir una decisión. El sujeto es más bien un resultado de esa elección y no tanto su agente, pero que la decisión sea inconsciente e ignorada por el sujeto no lo hace menos responsable de ella. Un psicoanálisis consiste precisamente en hacerse responsable del inconsciente, es la posición ética necesaria para comenzar y sostener la experiencia analítica. Las nociones de neurosis y sus diferentes formas, histeria, obsesión, fobia, por ejemplo, han sufrido una transformación: surgidas inicialmente como formas patológicas, posteriormente se ha ampliado enormemente su campo de aplicación y han pasado a ser teorizadas como diferentes estilos de ser, o de posiciones subjetivas, o de variedades de la conducta, según las diferentes orientaciones teóricas. En la actualidad se aplican ambas vertientes. En cuanto al síntoma, en el psicoanálisis inicialmente al igual que en la medicina, era el índice de una patología. Sin embargo, a medida que desarrollaba su obra, Freud explicó la formación del síntoma a partir del mecanismo de la represión, como un retorno (deformado) y una satisfacción (sustitutiva) de las representaciones y de los impulsos reprimidos, De este modo la posición del síntoma asume en el psicoanálisis una función muy diferente que en la psiquiatría, porque, sin dejar de constituir una forma patológica, constituye un componente esencial y una herramienta para la cura ya que por su intermedio y elaboración permite recuperar los elementos inconscientes disociados por la represión. Este movimiento de transformación en la función y valor del síntoma alcanza su punto máximo en Lacan, quien al reconocer que no hay otra forma de satisfacción pulsional más que la del síntoma, este asume una función eminente en la realización del sujeto. El concepto de síntoma se aproxima al de sublimación al ser entendido como una forma de intervención o creación singular de cada sujeto. Se hace presente la ambigüedad de la noción de neutralidad terapéutica. En un sentido resulta esencial que el terapeuta suspenda los juicios de valor y ciertos ideales, para no juzgar sobre la forma de vida y de goce del sujeto y no debe decidir por él. Sin embargo, en otro sentido, esa neutralidad no existe de modo absoluto, ya que siempre la acción terapéutica se sostiene en principios éticos. Lo normal y lo patológico Canguilhem distribuye las distintas concepciones de la enfermedad en 2 vertientes: Concepción dinámica: heredada de la medicina griega, en la cual la enfermedad es considerada como una ruptura de un equilibrio, de una armonía. Concepción ontológica: cuyos antecedentes de reconocen en la cultura egipcia, donde el enfermar está referido al efecto de sustancias dañinas extrañas al cuerpo. Las nociones psicoanalíticas corresponden a la concepción dinámica, es decir que hacen referencia a la noción de conflicto y de equilibrio. Las circunstancias exteriores nunca están concebidas como causas, sólo como desencadenantes, como ocasiones. Es imposible delimitar unívocamente la noción de salud y de enfermedad, ambas nociones y las de normal y patológico tienen un componente ideológico ineliminable. La diversidad de las éticas Antes del intento freudiano de definición en términos de una teoría científica, el concepto de principio de placer había sido formulado como el principio de la ética hedonista. Ésta ubica al placer como meta, como objetivo, como principio máximo que debe regir la conducta del sujeto. De allí que se puede considerar la obra freudiana, la del primer Freud, como el intento de traducir en términos científicos el sistema moral de la ética hedonista. Pero la experiencia psicoanalítica terminó por mostrar que el placer no es el principio máximo que rige el acontecer subjetivo, de allí que el segundo Freud se haya visto obligado a teorizar un más allá del principio de placer, para tener en cuenta los fenómenos de la compulsión a la repetición que la práctica de los psicoanálisis mostraba. Esto significa que la ética que guía esa práctica no es una ética hedonista. De ningún modo se puede afirmar que el sistema de Freud es un sistema hedonista. Ya el primer Freud, aunque sostenga que el principio de placer es el principio máximo, se ocupa en destacar cómo este principio del placer es impotente para asegurar el funcionamiento normal y aun la subsistencia del aparato, este principio se muestra incapaz de mantener en vida al organismo. Las éticas de bienes (que definen el sistema ético a partir de una jerarquía de bienes, de un bien supremo que debe regir en primer término la conducta y todos los demás subordinarse a él) en general son también 60


éticas hedonistas. Freud sostiene la tesis en “El malestar en la cultura” de que existe un malestar que es ineliminable. Aunque creamos en el propósito del bienestar y la felicidad, sabemos que en todo caso, si es alcanzable, lo es sólo por momentos, es un estado frágil. El sistema de la ética kantiana no toma en cuenta ningún contenido, es un sistema formal que no hace referencia a ningún objeto en particular. Queda ubicado como principio máximo lo que Kant llamó imperativo categórico, el cual formula: obra de tal modo que la máxima de tu voluntad pueda valer simultáneamente como principio de una legislación universal. En esta trayectoria se va a ubicar la ética de Freud para la práctica terapéutica del psicoanálisis, en tanto la fórmula de la meta de la cura “suprimir las represiones” se inscribe en este registro. Suprimir las represiones trae por consecuencia articular el deseo con la acción, entonces la cura psicoanalítica conduce a que el sujeto llegue a ubicar el deseo en el lugar del imperativo categórico. Pero a su vez la ética del psicoanálisis se diferencia profundamente del sistema kantiano. El sistema sadiano (de Sade) ubica al goce en el lugar del imperativo: sostiene como máxima absoluta el imperativo de gozar. La perversión del goce es la verdad oculata en el severo sistema kantiano del deber. Esta paradoja, la de convertir el goce en un deber, se encarna en el concepto psicoanalítico de superyó. Éste es una instancia que habla en el sujeto y le dice “goza!” Se debe definir la ética del psicoanálisis por oposición a estos 2 sistemas: la ética del psicoanálisis no es una ética del goce sino una ética del deseo. La ética utilitarista es heredera de las éticas hedonistas. Ubica como principio máximo la cuestión del bienestar pero a escala social: el bienestar para la mayoría. Pero se puede distinguir una verdad oculta: el bienestar para la mayoría oculta la verdad del bienestar para unos pocos, es lo que denuncia Marx. Esta ética entra en colisión con la del psicoanálisis en tanto éste excluye el criterio de supresión del síntoma. Los síntomas no tiene valor alguno en una organización social regida por una ética utilitarista, todo lo contrario. Desde el psicoanálisis el síntoma tiene un valor muy particular. Constituye un problema actual la ética del utilitarismo, con sus terapias breves de objetivos limitados a la supresión del síntoma. La ética del psicoanálisis Para enunciar de una manera simple cuál es la máxima que rige la ética del psicoanálisis, Lacan la traduce simplemente por la pregunta “¿Has actuado conforme al deseo que te habita?”. Es decir, la fuente principal por la que se puede ser culpable es hacer cedido ante el deseo. Freud formula respecto al objetivo en la cura, es decir la ética del psicoanálisis, que donde eso estaba (inconsciente) debo advenir asumiéndome como sujeto deseante. El deseo debe advenir, para hacerme cardo de ese deseo reprimido. Freud subraya que después de levantada la represión algunos impulsos son satisfechos y sirven de fuente a la acción mientras que otros, ahora deliberadamente, son rechazados por el sujeto, por entrar en conflicto con sus principios morales. Un psicoanálisis recién en su final pone al sujeto en condiciones de asumir una posición plenamente ética desde la que se haga responsable de las condiciones de su goce y de su deseo, asumiendo algunas y rechazando otras. La meta de la cura psicoanalítica está planteada de un modo tal que incluye la singularidad del sujeto y no hace referencia a ningún modelo uniforme ni a ningún tipo ideal. Conviene tener cuidado con las nociones psicoanalíticas que conducen a entender el inconsciente como una especia de segundo y oculto sentido de la vida del sujeto que la cura permitiría recuperar. No se trata de la recuperación de un sentido, porque el inconsciente es un sinsentido, es insensato. Lacan afirma que la ética del psicoanálisis es una ética del bien decir. Los dichos del inconsciente, insensatos, se inscriben en una serie infinita y un análisis apunta a encontrar la ley de esos dichos para que se pueda operar con el conjunto de la serie para poder fin al análisis y obtener la destitución del inconsciente. El bien decir se refiere también a una acción que no desmienta el deseo en que se sostiene.

SEGUNDO CONJUNTO TEMÁTICO: I. Elaboración freudiana de la psicosis: 1. Primer Freud: los primeros escritos psicopatológicos. El lugar de la paranoia en relación con las otras neuropsicosis de defensa. La proyección como mecanismo específico de la paranoia. La alucinación y el delirio como retornos de lo reprimido. El modelo del sueño aplicado a la alucinación. 61


2. Segundo Freud: el caso Schreber y la introducción del narcisismo. La evolución del delirio del Presidente Schreber. El ocasionamiento de la enfermedad. El complejo paterno y la fantasía central de la enfermedad. E l narcisismo y la homosexualidad en la paranoia. Las formas de la paranoia como contradicciones a la afirmación del deseo homosexual. El cuestionamiento de la proyección como mecanismo específico de la paranoia. La represión y sus 3 tiempos. Fases del proceso psicótico. Relaciones y diferencias entre la paranoia y la parafrenia. El diagnóstico freudiano de Schreber. El delirio de Schreber y la teoría psicoanalítica. La oposición entre neurosis narcisistas y neurosis de transferencia. El padre en la neurosis y en la psicosis. Consideración de la manía y la melancolía a partir del duelo. 3. Último Freud: la segunda tópica. La distinción entre neurosis, psicosis y melancolía a partir de la segunda tópica. El conflicto entre instancias. La pérdida y la restauración de la realidad en la neurosis y la psicosis. Bibliografía obligatoria: Freud, S., “Manuscrito H: Paranoia” Freud, S., “Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa”. Cap. 3. Freud, S., “Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descripto autobiográficamente” (Caso Schreber). Freud, S., “Duelo y melancolía”. Freud, S., “Neurosis y psicosis”. Freud, S., “La pérdida de la realidad en la neurosis y la psicosis”. Schreber, D., Memorias de un enfermo nervioso. Introducción, Carta abierta, Caps. 1, 4, 5, 10, 13, 16, 21, Dictámenes periciales del 9/12/1899 y del 4/5/1902. Freud: Manuscrito H: Paranoia. (1895) Crítica a la psiquiatría: clasifica a la representación delirante y a la representación obsesiva como una perturbación intelectual, a su vez, clasifica a la paranoia y a la locura obsesiva como una psicosis intelectual. Contrariamente, Freud entiende que la representación obsesiva se puede reconducir a una perturbación afectiva, lo que demuestra que debe su intensidad a un conflicto. Por lo tanto, la representación delirante cae bajo la misma concepción, entonces ambas representaciones son consecuencia de unas perturbaciones afectivas y deben su intensidad a un proceso psicológico. Conflicto psíquico: representación que al yo se le figura como inconciliable a causa de una vivencia sexual infantil traumática, la cual posee una carga de afecto insoportable. Defensa: desplazamiento del afecto. La paranoia, la histeria, la neurosis obsesiva y la confusión alucinatoria son modos patológicos de la defensa. Las diferentes modalidades de defensa dependen de la inclinación psíquica. En el caso de la paranoia la predisposición consiste en el signo distintivo de ésta, la proyección. Ejemplo de la doncella: Síntomas: delirio de ser notada y de persecución; alucinaciones: murmullo de las vecinas chismoseando. Freud intenta curar a la paciente restituyendo el recuerdo de la escena con el huésped, tal como con la histeria. La paciente empeora. Freud lee allí la presencia de la defensa, la paciente no quería que se lo recordaran y en consecuencia lo había reprimido. Lo peculiar de la defensa paranoide es que ella se ahorraba el reproche de ser una “mala persona”, haciendo que lo que anteriormente era un reproche interno, ahora era una insinuación que venía desde afuera. Al juicio venido desde adentro habría debido aceptarlo, al que llegaba desde afuera lo podía desautorizar. La paranoia tiene el propósito de defenderse de una representación inconciliable para el yo, proyectando al mundo exterior el sumario de la causa que la representación misma establece. Se trata de un abuso de un mecanismo psíquico utilizado con frecuencia dentro de lo normal: la proyección. Lo normal es que permanezca consciente la alteración interior, por lo tanto hay abuso de la proyección cuando el sujeto no puede hacerse cargo/admitir.

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Freud: Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa, capítulo 3. Análisis de un caso de paranoia crónica Paranoia: sus síntomas son determinados en su forma por el contenido de lo reprimido. Es preciso que la paranoia posea un particular comino o mecanismo de represión, así como la histeria lleva a cabo ésta por el camino de la conversión a la inervación corporal, y la neurosis obsesiva por sustitución (desplazamiento a lo largo de ciertas categorías asociativas). Ejemplo de la señora P.: Síntomas: ideas delirantes: los vecinos se volvieron desconsiderados y descorteses con ella, se queja de ser observada, cree que saben sus pensamientos; alucinación cenestésica: sensación en el regazo; alucinación visual: imágenes de desnudeces femeninas y algunas veces masculinas alucinaciones auditivas: comentarios, amenazas, reproches. Diagnóstico: paranoia crónica. Freud la trata como a la histeria. En las neuropsicosis de defensa (histeria, neurosis obsesiva, confusión alucinatoria) hay pensamientos inconscientes y recuerdos reprimidos que pueden hacerse conscientes venciendo la resistencia. De esta manera la paciente produjo unos pensamientos que no recordaba haber tenido. Así quedaba probada también para un caso de paranoia la ocurrencia de unas representaciones inconscientes sustitutivas, y ello indica que se podría reconducir la compulsión de la paranoia a una represión. La serie de recuerdos desemboca en una escena de cuando ella tenía 6 años: se desvistió en el dormitorio para meterse en la cama, sin avergonzarse ante su hermano presente. Por lo tanto, la queja de ser observada era un fragmento inalterado del viejo recuerdo – reproche, y ella reparaba ahora con su vergüenza lo que había omitido de niña. Las voces que la paciente escuchaba debían su génesis a la represión de unos pensamientos que significaban en verdad unos reproches con ocasión de una vivencia análoga al trauma infantil, eran síntomas del retorno de lo reprimido. Tanto en la paranoia como en la neurosis obsesiva se ha comprobado que la represión es el núcleo del mecanismo psíquico, lo reprimido es en ambos casos una vivencia sexual infantil. Los síntomas de la paranoia admiten una clasificación semejante a la que se probó justificada para la neurosis obsesiva: Síntomas de la defensa primaria: sostiene la represión. Son las ideas delirantes de desconfianza, persecución de otros. En la neurosis obsesiva el reproche inicial ha sido reprimido por la formación del síntoma desconfianza de sí mismo. En la paranoia el reproche es reprimido por el camino de la proyección y se erige el síntoma desconfianza hacia los otros. Síntomas del retorno de lo reprimido. Son las ideas delirantes de ser observada cuando se desvestía, las alucinaciones visuales, auditivas y cenestésicas. En la paranoia no se encuentra el tercer grupo de síntomas hallado en la neurosis obsesiva, los síntomas de la defensa secundaria. En cambio, se halla en la paranoia otra fuente para la formación de síntomas: las ideas delirantes, que proponen demandas de trabajo de pensamiento del yo hasta que se las pueda aceptar exentar de contradicción. Como ellas mismas no son influibles, el yo se ve precisado a adecuárseles, desembocando en la alteración del yo. El yo se adapta para que las ideas delirantes sigan valiendo como defensa, se adapta el recuerdo para que sea compatible con el delirio.

Schreber: Memorias de un enfermo nervioso. Introducción; carta abierta; capítulos 1, 4, 5, 10, 13, 16, 21; dictámenes periciales del 9/12/1899 y del 4/5/1902. Carta abierta al señor consejero privado, profesor doctor Flechsig Schreber escribe sus memorias con el objetivo de promover el conocimiento de la verdad en el campo de la religión. Importancia de Flechsig: algunos nervios extraidos de su sistema nervioso se convirtieron en “almas probadas”, obteniendo un poder sobrenatural y por lo cual ejercieron durante años hasta la actualidad un influjo nocivo sobre Schreber. A pesar de que encuentra a Flechsig como el culpable de sus perjuicios, remarca el respeto que tiene por él. A propósito de ello, le surgió la idea de que el primer impulso para lo que los médicos denominan 63


alucinaciones (pero que para Schreber consiste en un trato con fuerzas sobrenaturales), consistió en un influjo sobre su sistema nervioso. Es posible que Fle, movido por fines terapéuticos, haya mantenido con los nervios de Sch un trato de hipnosis o sugestión. También podría haber sucedido que una parte de los nervios de Fle (probablemente sin que tuviera conciencia de ello) hubiera sido sustraída al cuerpo de una manera sobrenatural, siendo elevada al cielo en calidad de “alma probada”. Esta “alma probada” se habría dejado llevar por el afán de autoafirmación y de despliegue de poder. Por consiguiente, sería posible que hubiera que cargar exclusivamente en la cuesta de esta “alma probada” todo aquello por lo que Sch creyó equivocadamente que debía responsabilizar a Fle. Sólo quedaría en pié el reproche por no tomar el caso como objeto de investigación para experimentos científicos. Introducción Comienza a escribir las memorias estando todavía internado en el hospital. Con ellas intenta trasmitir el conocimiento que le fue proporcionado hace aproximadamente 6 años. Mediante las revelaciones divinas él entiende que ha llegado más cerca de la verdad que todos los otros hombres a las que éstas no se les han revelado. Schreber dice: Así, en mi propio cuerpo tuvo lugar algo semejante a la concepción de Jesucristo por parte de una virgen intacta, es decir, que nunca tuvo comercio con un varón. Yo he tenido en 2 distintas oportunidades (en la época en que me encontraba en el hospital de Flechsig) genitales femeninos, aunque desarrollados de manera incompleta, y he sentido en mi vientre movimientos en forma de pequeños saltos, como los que caracterizan a las primeras conmociones vitales del embrión humano; mediante un milagro divino, los nervios de Dios correspondientes al semen masculino fueron arrojados dentro de mi cuerpo; había tenido lugar, pues, una fecundación. (…) figuras humanas eran esbozadas durante un breve tiempo mediante un milagro divino para disolverse luego o disiparse: las Voces que hablan dentro de mí designaron estos fenómenos como “hombres hechos a la ligera”, que en parte habían muerto hacía mucho, otros aparentemente habían llevado a cabo una metempsícosis, todos los cuales llevaban una así llamada vida onírica, es decir, que no daban la impresión de estar en condición de mantener una conversación coherente. Capítulo 1 (Dios y la inmortalidad) El alma humana está contenida en los nervios del cuerpo, los cuales entrando en vibraciones generan el sentimiento de placer y displacer, conservan el recuerdo y manifiestan la volición. Los nervios son alimentados por el cuerpo, si el cuerpo pierde fuerza vital se produce el estado de muerte, prefigurado en el sueño. Dios es sólo nervios, no cuerpo, por ello es afín al alma del hombre. Tienen la capacidad de transformarse en todas las cosas posibles del mundo, en esta función se llaman “rayos”. Entre Dios y el cielo estelar existe una relación íntima. La fuerza dispensadora de luz y calor que tiene el Sol, en virtud de la cual es la causa de toda la vida orgánica sobre la Tierra, debe ser considerada sólo como una manifestación medita de Dios. Schreber dice que ni bien se entrega al no-pensar-nada, Dios cree poder separarse de él como de una persona supuestamente idiotizada. Dios dejaba, en general, librado a sí mismo el mundo creado por él y sólo se ocupaba de hacer posible su mantenimiento mediante la conservación del calor del Sol. De ordinario no tenía lugar una intervención directa de Dios en la suerte de los hombres, esto se designa como “el estado acorde con el orden cósmico”. Excepcionalmente podía suceder lo contrario una que otra vez, pero no debía acontecer con demasiada frecuencia porque el acercamiento de Dios a la humanidad hubiera estado acompañado de ciertos peligros para el propio Dios. Dios puede entrar en vinculación con algunos hombres de dotes muy elevadas (“establecer conexión nerviosa con ellos”) para favorecerlos con algunos pensamientos sobre el Más Allá. Pero de ordinario esta conexión nerviosa no puede llevarse a cabo debido a que los nervios de los hombres, especialmente cuando se encuentran en estado de elevada excitación, poseen tal fuerza de atracción sobre los nervios divinos que Dios no hubiera podido desprenderse nuevamente de ellos y, por ende, habría visto amenazada su propia existencia. El trato normal de Dios con las almas humanas tenía lugar, conforme al orden cósmico, sólo después de la muerte. Dios podía acercarse sin peligro a los cadáveres para atraer, sacándolos de ellos, a sus nervios 64


(en los cuales no se había extinguido aún la autoconciencia, sino que sólo estaba aletargada) por medio de la fuerza de los Rayos y para llevarlos hacia sí y despertarlos con ello a uno nueva vida celestial; la autoconciencia volvía nuevamente por acción de los Rayos. La nueva vida del Más Allá es la bienaventuranza, a la que el alma humana podía ser elevada, mediante una previa purificación y examen de los nervios humanos. Para Dios sólo podían emplearse nervios humanos puros, pues su destino era ser incorporados a Dios y en calidad de “antecámaras del cielo” convertirse en partes integrantes del mismo Dios. Los nervios de los hombres moralmente depravados están ennegrecidos; cuanto más elevado moralmente ha estado un hombre en su vida, tanto más se aproximará el estado de sus nervios a la blancura o pureza perfecta que desde el origen es propia de los nervios de Dios. Según esto puede determinarse distintos grados de bienaventuranza. (Delirios toman lo simbólico de la época.) En el proceso de purificación las almas aprendían el lenguaje hablado por el propio Dios, la llamada “lengua primitiva”, un alemán algo anticuado pero lleno de expresividad, que se caracteriza por una gran riqueza de eufemismos. Los alemanes fueron en la edad moderna el pueblo elegido por Dios, de cuya lengua Dios se servía preferentemente. Las almas que aún no habían llevado a cabo el proceso de purificación eran llamadas “almas probadas”. Las almas que aún no se encontraban sometidas a la purificación recibían nombres derivados de diablo. Los “diablos”, cuando se los armaba como hombres hechos a la ligera tenían un color peculiar y un hedor repugnante. La metepsícosis parece haber servido también para la purificación de las almas impuras. Hombres hechos a la ligera: almas transitoriamente armadas mediante un milagro divino bajo la forma de una figura humana (contrario a hombres reales). Las almas completamente purgadas mediante el proceso de purificación ascendían al cielo y lograban así la bienaventuranza. Ésta consiste en un estado de goce ininterrumpido, vinculado con la contemplación de Dios. La bienaventuranza masculina era de rango más alto que la bienaventuranza femenina, la cual parece haber consistido preferentemente en un ininterrumpido sentimiento de voluptuosidad. El destino de todas las almas era más bien deshacerse, fundidas con otras almas, en unidades de un orden superior y sentirse entonces sólo como partes integrantes de Dios (“antecámaras del cielo”). Pero esto no significaba un verdadero aniquilamiento –en esta medida se le concedía al alma una perduración eternasino sólo una supervivencia con una conciencia distinta. El eterno ciclo de las cosas, subyacente al orden cósmico, tiene que ver con el hecho de que cuando Dios crea algo se desprende de una parte de sí mismo, que recupera cuando los nervios ya se han vuelto bienaventurados bajo la forma de “antecámaras del cielo”. Por encima de las “antecámaras del cielo” se cernía el mismo Dios, al cual, por oposición a estos “reinos anteriores de Dios” se le daba también la designación de “reinos posteriores de Dios”. Estos estaban sujetos a una bipartición, en la que se diferencia un dios inferior (Arimán) y otro superior (Ormuz). El dios inferior parece haberse sentido atraído hacia pueblos de raza morena y el dios superior con preferencia hacia pueblos de raza rubia. Estos nombres le fueron mencionados a Sch en julio de 1894, al inicio de su internación en el hospital Sonnenstein. Capítulo 4 (Experiencias personales vividas durante la primera y al comienzo de la segunda enfermedad nerviosa) Schreber estuvo enfermo de los nervios 2 veces, ambas a consecuencia de un excesivo esfuerzo intelectual: 1. siendo director del Tribunal Provincial de Chemnitz, con ocasión de una campaña a favor de su candidatura para el Reichstag. Duró desde el otoño de 1884 hasta fines de 1885. Transcurrió sin ninguna complicación que rozara el ámbito de lo sobrenatural. Sobre el tratamiento del profesor Flechsig le quedó impresiones positivas. Se le diagnosticó intoxicación con bromuro de potasio. Presentó ideas hipocondríacas (de enflaquecimiento). Luego de recuperarse vivió con su esposa 8 años, muy felices, pródigos en hnores externos y sólo perturbados por la reiterada frustración de la esperanza de recibir hijos. En junio de 1893 se le comunica la inminente designaión como presidente de Sala del Tribunal Supremo Provincial de Dresde. En esa época se ubican 2 sueños: que había reaparecido la enfermedad nerviosa ulterior. 65


una mañana temprano, semidormido, tuvo la representación de que tenía que ser muy grato ser una mujer que es sometida al coito. Esta representación era totalmente ajena a su manera de pensar, por lo que entiende que estuvieron e juego influjos externos para inspirarla. 2. con ocasión de la desacostumbrada carga de trabajo que encontró al asumir el cargo de presidente de Sala que acababa de transferírsele en el Tribunal Supremo de la Provincia de Dresde. Empezó en octubre de 1893 hasta la actualidad. El 1 de octubre asume como presidente de Sala. Tenía la ambición de conquistar el prestigio ante los colegas, pero se le imponía exigencias muy grandes en las relaciones personales en tanto los otros miembros del colegio le superaban hasta por 20 años en edad, y estaban más familiarizados con la práctica del tribunal. Así, en pocas semanas quedó espiritualmente agitado, comenzó a faltarle el sueño y empezó a tomar bromuro de sodio. Varias noches en que no podía conciliar el sueño se hizo sentir en la pared de su pieza un crujido que lo despertaba cada vez que comenzaba a adormecerse. Tras escuchar cotidianamente alrededor de él también otros ruidos, concluyó en que consisten en milagros divinos, es decir que existen propósitos para impedir su sueño. El 9 de noviembre se ve obligado a tomar una licencia, durante la cual se entrevista con el profesor Flechsig. En el transcurso del viaje, un día antes de la visita al profesor, siente las mismas opresiones cardíacas que en la anterior enfermedad, las cuales le provocan estados de angustia. En la entrevista, Flechsig le habló de los progresos de la psiquiatría, dándole esperanzas de curación, mediante un prolongado sueño. Esa noche, antes de irse a dormir aparecieron síntomas: intensa excitación, insomnio, estado de angustia, que desembocó en un intento de suicidio. A la mañana siguiente sintió que la sangre se había retirado desde todas las extremidades al corazón, tenía un estado de ánimo sombrío. Frente a esto Flechsig decide internarlo. La enfermedad se desarrolló aceleradamente, presentaba: insomnio, pensamientos de muerte. Escena del billar: una noche 2 enfermeros lo van a buscar a su cama y se lo traslada a una celdadormitorio preparada para dementes. Schreber se encontraba en estado de excitación afectiva, delirio febril, y debido a este acontecimiento quedó aterrorizado. En el camino se cruzaron con el billar, del cual Schreber se aferró, pero finalmente fue dominado y conducido a la celda. Esa noche realiza un intento fracasado de colgarse. Flechsig negó posteriormente todo este suceso lo cual lo llenó de desconfianza respecto del profesor. Al día siguiente logra tranquilizarse, pero a la noche no concilia el sueño, lo cual suscita estado de angustia. Al día siguiente se despierta con un intenso trastorno nervioso, y le causaron una impresión aterradora los rasgos faciales deformados que percibió del guardián. A partir de entonces se le suministró somnífero. Posteriormente sentía un estado de enervamiento por el cual no le era posible emprender ninguna ocupación intelectual, ya que intensificaban su excitación nerviosa. Presentaba ideas de suicidio Un nuevo colapso nervioso ocurrió alrededor del 15 de febrero de 1894, cuando su esposa que lo visitaba a diario emprendió un viaje a Berlín de 4 días. Durante esos días decayó tanto que al regreso de su esposa prefirió que no lo vea en tal estado. A partir de ese momento cesaron las visitas de su esposa, y después de mucho tiempo cuando la volvió a ver a través de una ventana, se habían producido cambios tan importantes sí mismo que no le pareció ver a un ser viviente, sino a una figura humana a la manera de los “hombres hechos a la ligera”. Posteriormente se produce su derrumbe espiritual, en una noche en la que tuvo alrededor de 6 poluciones. A partir de entonces aparecieron las primeras indicaciones de un trato con fuerzas sobrenatuales, una conexión nerviosa que mantuvo con Flechsig. Desde entonces piensa que Flechsig no alberga buenas intenciones para con él. Las voces interiores le hablan intensamente sobre la emasculación (transformación en mujer) de un hombre que ha entrado con los nervios divinos (Rayos) en un trato imposible de suspender. Esta tendencia entiende que es intrínseca al orden cósmico. Capítulo 5 (Continuación. El lenguaje de los nervios (Voces interiores). Compulsión a pensar. La emasculación como postulado del orden del mundo) Aparte del lenguaje humano usual existe un modo de lenguaje de los nervios, del cual un hombre sano por lo general no tiene conciencia. Las palabras se pronuncian en silencio. Schreber cree que sus nervios son 66


puestos en movimiento desde el exterior. La capacidad de influir sobre los nervios es en primer término propia de los Rayos divinos. Schreber sintió por primera vez ese influjo como emanado del profesor Flechsig. Posteriormente además Rayos divinos se han vinculado con sus nervios. El modo y manera del influjo ha ido cobrando con el transcurso de los años formas cada vez más contrarias al orden cósmico y al derecho natural que tiene el hombre libre a la libre disposición a sus nervios. Este influjo apareció relativamente pronto como la compulsión de pensar, en la que el hombre se ve forzado a un pensar incesante que no tiene descanso. La repetición de la pregunta “¿En qué piensa ustedes ahora?” le llevó a refugiarse en un sistema de adulteración de los pensamientos, produciendo respuestas a la pregunta. Posteriormente almas difuntas también empezaron a emanar conexión nerviosa con él. Las almas tenían al principio pensamientos propios, por lo cual le proporcionaban información que atraían su interés. Pero posteriormente el parloteo de las Voces consiste en una aterradora repetición monótona de las mismas frases (aprendidas de memoria). Emasculación: tendencia intrínseca del orden cósmico, que entra en trato perdurable con los Rayos. Depende de la naturaleza de los nervios divinos, en virtud de la cual la bienaventuranza consiste, aunque no exclusivamente, en una muy intensificada sensación de voluptuosidad; y del plan que aparentemente subyace al orden cósmico, de posibilitar en caso de una catástrofe cósmica que hiciera necesaria la aniquilación de la humanidad la renovación de la especia humana. Consiste en que los órganos sexuales masculinos son retraídos hacia el interior del cuerpo, y mediante la restructuración de los óranos sexuales internos, son transformados en órganos femeninos. La facultad de llevar a cabo el milagro de la emasculación es propia de los Rayos del dios inferior (Arimán); los Rayos del dios superior (Ormuz) tienen la capacidad de restaurar la masculinidad. Schreber vivió en 2 momentos la emasculación, que se lograron llevar a cabo por intervención de los Rayos divinos y los Rayos de almas probadas (rayos Flechsig). Impera un equívoca fundametal, que consiste en que Dios, dentro del orden cósmico, no conocía al hombre viviente, y para nada necesitaba conocerlo, sino que, de conformidad con el orden cósmico, tenía que tratar sólo con cadáveres. Por otra parte, Dios se había entregado a una dependencia con respecto al profesor Flechsig o a su alma, que consistía en que Dios no podía ya librarse de la conexión nerviosa que éste consiguió y mantuvo abusivamente desde entonces. Se alternaban entonces momentos de intentos de curar mi enfermedad nerviosa con el esfuerzo por aniquilarlo por ser un hombre que se había vuelto peligroso para el propio Dios. Flechsig había aprendido a remontarse al cielo con su alma sin pasar por la muerte y la purificación previa, y de esa manera convertirse en comandante de Rayos. Así se armó un complot contra Schreber, alrededor de marzo o abril de 1894, del que participa el alma de Flechsig (primera forma del delirio). Consistía en que una vez sabida o supuesta la incurabilidad de su enfermedad, ponerlo a merced de un hombre: dejar su alma en poder de éste, pero entregar al cuerpo, transformado en cuerpo femenino al hombre en cuestión, para que abusara sexualmente de él, y luego abandonarlo a la descomposición. Su sentimiento del honor y de la propio dignidad, toda su personalidad moral, se rebelaron contra este trato infamante. Le surgieron pensamientos de muerte para no morir tan vergonzosamente, lo que lo lleva a decidir morir de hambre. Las Voces le indicaron esto, diciendo que era su deber de sacrificarse a Dios. Posteriormente, escribiendo se le ocurrió la idea de que el propio Dios pudiera ser el instigador del plan dirigido al almicidio que se habría de perpetrar en contra de Schreber, y de la entrega de su cuerpo como prostituta femenina. Lo moralmente chocante es que Dios se había colocado fuera del orden cósmico, que también es obligatorio para él. Todos los intentos dirigidos a perpetrar el almicidio, a la emasculación para fines contrarios al orden cósmico, fracasaron. Schreber cree que sale vencedor de la lucha tan desigual de un solo hombre débil con el mismo Dios, porque el orden cósmico está de su lado. Dice que su situación ahora mejora año a año. Orden cósmico es la relación legal dada de por sí en virtud de la esencia y atributos de Dios, que existe entre Dios y la creación por él evocada a la vida. En la medida en que Dios, la fuerza constructiva y creadora, intentó con Schreber en circunstancias anómalas una política dirigida a la destrucción de la integridad corporal y de la mente, entró en contradicción consigo mismo. Capítulo 10 (Experiencias personales en Sonnenstein. Perturbaciones como fenómenos concoinantes del trato con Rayos. Simulación de los sentimientos) 67


En las primeras semanas de permanencia en Sonnenstein (julio/agosto de 1894) Schreber dice que se produjeron algunas modificaciones en el Sol. Durante largo tiempo existió un Sol que era menor, el cual era conducido por el alma de Flechsig, pero después por el alma del consejero privado doctor Weber. Esto se explica en que el doctor Weber habría muerto, ascendido a la bienaventuranza y regresado luego a la vida humana. Ese Sol mas pequeño fue reemplazado probablemente cuando se consumió la fuerza de sus rayos, por otro Sol. Una noche apareció el Dios inferior (Arimán). La imagen resplandeciente de sus rayos se hizo visible a los ojos espirituales de Schreber, es decir se reflejó en su sistema nervioso. Escuchó su lenguaje, que este no era un suave susurro sino que retumbó con fuerza. La impresión fue violenta. Escuchó repetitivamente decir la palabra “carroña”. La impresión que le causó no fue la de un miedo abrumador sino la de admiración ante lo grandioso y sublime. El día siguiente y arios días después vio al Dios superior (Ormuz) no con ojos espirituales sino con ojos corporales. El Sol cubría entre una sexta y una octava parte del cielo. El espectáculo era de tan abrumador esplendor que temió seguir mirándolo y trató apartar los ojos del fenómeno. Aquel Sol más resplandeciente le habló y después de ello ha sucedido ininterrumpidamente. Después de algunas días cesaron los fenómenos milagrosos, el Sol tomó la figura que desde entonces mantiene, el lenguaje de las Voces se convirtió nuevamente en un suave susurro. El Sol se presenta ahora en parte de manera distinta, sus rayos empalidecen ante Schreber cuando él habla en voz alta mirando hacia ellos. Si el aflujo de Rayos divinos puros hubiera proseguido, Schreber cree que en poco tiempo se habría curado y se habría llevado a cabo la emasculación y la simultánea fecundación. La vida exterior que llevó durante esa época fue monótona. Permanecía inmóvil prácticamente durante todo el día. Consideraba casi como un deber religioso mantener una pasividad absoluta. Esta idea no había surgido espontáneamente, sino que había sido suscitada por las Voces, idea que sostuvo hasta que cayó en l cuenta de la falta de sentido de esa conducta. Que se lo incitase a una inmovilidad absoluta es algo que tiene que ser puesto en relación con el hecho de que Dios no sabía cómo comportarse con los hombres vivientes, de ahí surge la pretensión de que Schreber se comportase como un cadáver. Schreber concibió como un deber la inmovilidad que se le reclamaba, el cual le incumbía tanto en pro de la propia conservación como respecto de Dios, para liberarlo de la opresión a la que había sido llevado por las “almas probadas”. Entendía que el hacer descender a las “almas probadas”, atrayéndolas con el fin de que se deshicieran en su cuerpo, con la consiguiente restauración del reinado absoluto de Dios, sería más fácil si él mantenía su cuerpo en permanente reposo. Tomó a las Voces como un deber absoluto. Capítulo 13 (La voluptuosidad del alma como factor de atracción. Fenómenos consiguientes) En noviembre de 1985 aparecieron en el cuerpo de Schreber los signos de feminización. Siguiendo el impulso del sentimiento varonil del honor se opuso a la situación, por lo cual no se llevó a cabo una verdadera retracción del órgano sexual masculino. Sin embargo, llegó a sentir la voluptuosidad por su cuerpo. acontecimientos le bastaron para modificar su voluntad. Se le hizo conciente que el orden cósmico exigía la emasculación, por lo tanto no le quedaba sino resignarse al pensamiento de la transformación en una mujer. Como consecuencia de a emasculación sólo podía pensarse en una fecundación por medio de Rayos divinos con el fin de crear nuevos hombres. A partir de entonces ejercita la feminidad en la medida en que lo permite el respeto a quienes lo rodean. En la medida en que Schreber se comporta así, entiende que sirve al mismo tiempo a los intereses bien entendidos de los Rayos, y por consiguiente del propio Dios. En el sueño es donde llega un alto grado de voluptuosidad. En noviembre de 1895, cuando el flujo de los nervios divinos hacia el cuerpo de Schreber había durado ya más de un año, la voluptuosidad del alma existía con tal abundancia, que parte de los Rayos comenzó a encontrar gusto por entrar en su cuerpo. Esto se hizo visible inicialmente en el dios inferior (Arimán), quien por ser el más próximo participaba de la voluptuosidad del alma en un grado notablemente superior que el dios superior (Ormuz). El dios superior había adoptado hasta ese momento una actitud más correcta, más acorde con el orden cósmico, y por lo tanto para con él. Ahora la relación se convirtió en exactamente la opuesta. El dios inferior cortó las relación con el “alma probada” de Flechsig, y ésta entró en una especie de complicidad con el dios superior, que volvió contra Schreber sus dardos enemigos. 68


Los milagros del Dios inferior cobraron con el correr del tiempo cada vez más el carácter de un traveso relativamente inocuo. Las Voces que procedían de éste eran una mezcolanza de frases aprendidas de memoria. En la actualidad el dios superior, en lo que respecto a los sentimientos que le demuestra, ha llegado casi a la misma posición que había tomado el dios inferior. Capítulo 16 (Compulsión a pensar. Sus expresiones y fenómenos concomitantes) Bajo qué formas se manifestó la sin interrupción mantenida compulsión a pensar: Compulsión a pensar: coacción a pensar incesantemente, mediante la cual el derecho natural del hombre al descanso mental, al reposo transitorio de la actividad de pensar, po vía de no pensar nada, resulta menoscabado. No hablar con frases completas: las vibraciones en que se hacía entrar a los nervios de Schreber y las palabras producidas de esa manera no contenían la gran mayoría de las veces pensamientos completos y cerrados en sí mismos, sino sólo fragmentos de ellos, y se les proponía en como tarea a sus nervios el completarlos para formar algún sentido razonable. Voces que hablan: se introducen en su cabeza como Voces interiores, o sino escucha Voces exteriores pronunciadas por pájaros. Con el pasar de los años logró acostumbrarse a transformar, por lo menos parcialmente, las palabras pronunciado, en formas del pensar sin pensamiento de nada, mediante la simple repetición, y por lo tanto ignorar el estímulo que provocaría que siga pensando. La esencia de la compulsión a pensar se agudiza en el curso de los años por el hecho de que la elocución de las Voces se cumple con un tiempo cada vez más lento, produciéndose un alto grado de retardación. Schreber describe que se efectúan sobre sus nervios milagros que destruyen sus pensamientos, de suerte que momentáneamente le es imposible encontrar la continuación de las poesías aprendidas de memoria. Estados ululatorios. Dolores corporales intensos. Schreber desarrolló el empleo de medios defensivos para prevenir una impaciencia nerviosa que lo llevaría a salirse de sus casillas, por ejemplo tocar el piano, leer libros o periódicos, memorización de poemas, contar sucesivamente hasta cualquier número elevado. Schreber explica que como sucede con todo su cuerpo, la necesidad de evacuar es provocada por un milagro, y las anormalidades que sufre respecto a esto las atribuye al desconocimiento de Dios sobre los hombres. Capítulo 21 (Bienaventuranza y voluptuosidad del alma: sus relaciones recíprocas. Consecuencias de esta relación para la situación personal) El Real Tribunal de Primera Instancia de Dresde declaró la incapacidad de Schreber el 13 de marzo de 1900. Posteriormente él escribe una presentación a la dirección del hospital, en la que presenta los puntos esenciales del recurso de nulidad que elevaría. En ésta escribe que está dispuesto a examinarse por un médico para verificar si su cuerpo está penetrado por nervios de voluptuosidad, propios de las mujeres ya que en los hombres estos nervios sólo están en los órganos sexuales y en cercanía de ellos. La voluptuosidad puede considerarse como un fragmento de la bienaventuranza, que se concede anticipadamente a los hombres. A las almas le ha sido concedido el goce voluptuoso o la bienaventuranza de manera permanente y en cierta medida como fin en sí; al hombre sólo como medio para la conservación de la especia. Aquí están para los hombres los límites morales de la voluptuosidad. Para mí, tales límites morales de la voluptuosidad no existen ya, en cierto sentido se han transformado precisamente en lo opuesto. Esta conducta se vuelve necesaria para Schreber debido a la relación contraria al orden del mundo en la que Dios se ha colocado respecto a él. Dios está ahora indisolublemente ligado a la persona de Schreber por la fuerza de atracción de sus nervios. Cualquier posibilidad de librarse de sus nervios está excluida durante el tiempo que le quede de vida, salvo en el caso en que se pueda llegar a una emasculación. Dictámenes periciales del 9/12/1899 (Hospital Sonnenstein, doctor Weber) 69


En la segunda internación en Leipzig (21 de noviembre de 1893) Schreber se quejaba de sufrir de reblandamiento cerebral, afirmaba que se moriría pronto, tenía ideas persecutorias basadas en ilusiones sensoriales, presentaba hiperestesia de grado elevado, gran sensibilidad a la luz y al ruido. Posteriormente se hicieron más frecuentes las ilusiones visuales y auditivas, que se adueñaron, junto con perturbaciones en la sensibilidad general, de todo su sentir y pensar; se consideraba muerto y en putrefacción; imaginaba que en su cuerpo se llevaban a cabo atroces manipulaciones, todo esto con una finalidad sagrada. Las inspiraciones morbosas lo cautivaron hasta tal punto, que éste permanecía sentado durante horas completamente rígido e inmóvil estupor alucinatorio), y por otra parte lo atormentaban de manera tal que deseaba que le llegase la muerte. Poco a poco las ideas delirantes tomaron un carácter místico, religioso. Posteriormente, en el hospital de Sonnenstein manifestó inicialmente el mismo cuadro morboso que en Leipzig. Presentaba frecuentes contracciones de la musculatura del rostro y fuertes temblores de las manos, estaba encerrado en sí mismo. Todo el estado del paciente parecía ser de tensión, excitación, determinado por un malestar interior, estaba continuamente influido por ilusiones sensoriales intensas y dolorosas. En noviembre de 1894 se aflojó la rígida actitud del paciente, se tornó más activo, y apareció sin disfraz alguno la elaboración delirante que lo agobiaba. Entonces la excitación se fue intensificándose de manera paulatina, le perturbó el sueño, exteriorizándose especialmente por medio de risotadas fuertes y prolongadas, que se presentaban como ataques. Estas conductas eran reacciones a las ilusiones sensoriales o delirios. A su vez presentaba ideas hipocondríacas (que su cuerpo había sido transformado). Se modificó luego su manera de ser. Repetía “almicida Flechsig”, “pequeño Flechig”, de noche armaba gran alboroto. En el momento en que se escribe el dictamen Schreber estaba más accesible, se ocupaba más con actividades. Con frecuencia se lo encontraba semidesnudo, afirmaba que tenía senos femeninos, gustaba contemplar de figuras de mujeres desnudas, etc. A partir de la primavera de 1897 se pudo percibir un cambio cuando entró en activa correspondencia con su esposa y parientes. Parecía constatar cierta percatación de la enfermedad en la medida en que manifestaba su estado de angustia. Los tumultosos arrebatos nocturnos se fueron atenuando. A partir de lo que inicialmente había sido una psicosis aguda, que comprometía directamente todo el acontecer psíquico y que se describía como delirio alucinatorio, se cristalizó luego un cuadro paranoico que es el que persiste. Entonces Schreber aparte de los síntomas psicomotores no parece ni confuso ni psíquicamente disminuido, ni afectado en su inteligencia, posee un curso del pensamiento ordenado. Sin embargo, el paciente presenta representaciones de orden morboso, que se han articulado en un sistema integrado, están más o menos fijadas y no parecen susceptibles de ser modificadas mediante la percepción y la crítica de las circunstancias objetivas. El sistema delirante culmina en su creencia de estar llamado a salvar al mundo y devolver a la humanidad la bienaventuranza perdida. Lo esencial de su misión sería transformarse en mujer. Dice sentir que en su cuerpo han entrado ya masivamente “nervios femeninos”, de los cuales, por fecundación directa de Dios, nacerán nuevos hombres. Sólo entonces podrá él morir de muerte natural y habrá reconquistado, así como todos los hombres, la bienaventuranza. En la actualidad le hablan con palabras humanas no sólo el sol, sino los árboles, pájaros, que según él son “restos milagrosos de almas humanas que vivieron en otra época”. Posee una visión del mundo morbosamente distorcionada. El enfermo está impedido por su perturbación psíquica de captar todos los acontecimientos de una manera objetiva y no falseada, de juzgarlos de acuerdo con las circunstancias objetivas y de adoptar sus decisiones mediante una libre decisión de su voluntad con una reflexión serena y racional. Hay un aspecto de su conducta que se ha modificado. Anteriormente aceptaba con cierta resignación su suerte, pero últimamente reclama la revocación de su incapacitación, desea mayor libertad de movimiento y un intercambio más intenso con el mundo exterior, y aguarda el regreso definitivo a su hogar. Dictámenes periciales del 4/5/1902 (Hospital Sonestein, doctor Weber) Intenta fundamental desde la ciencia médica la incapacitación de Schreber. Nunca se logrará convencer a Schreber de su enfermedad. 70


Se lo diagnostica con paranoia. En la paranoia es de importancia decisiva la personalidad originaria para la configuración de la demencia. Pero en cuanto a la configuración y sistematización de las representaciones delirantes, el cuadro morboso será el mismo que en otro hombre cuyo ámbito de ideas no rebasa los sucesos triviales de la vida cotidiana. La paranoia es una enfermedad eminentemente crónica. La mayor parte de las veces se desarrolla en forma muy paulatina, pero puede también iniciarse de una manera relativamente aguda, con fenómenos de confusión alucinatoria. Es característico de la paranoia los delirios, que se fijan pronto y son elaborados en un sistema delirante estable, incorregible e inconmovible, a la par del cual se conservan intactos el discernimiento, la memoria retentiva, el orden y la lógica del curso de los pensamientos. Hay que destacar como característico el hecho de que el punto central de las representaciones morbosas es siempre la propia persona; que comúnmente se combinan ideas de perjuicios o de persecución e ideas de sobrevaloración; y que, al menos por largo tiempo, los delirios se limitan a un determinado ámbito de representaciones, mientras que los restantes ámbitos permanecen relativamente intactos. El sistema delirante de un paranoico si no se lo roza especialmente, es fácil que permanezca escondido en la conducta ordinaria. Por eso no es raro que los paranoicos, aun pasando largo tiempo por estrafalarios, cumplan satisfactoriamente sus tareas, a pesar de que su vida psíquica está severamente perturbada. Pero en la mayoría de estos casos acontece que el enfermo, por alguna circunstancia, se sale del carril del modo de vida que mantenía frente al mundo exterior, choca con su ambiente debido a sus concepciones morbosas, traspasa en su conducta los límites de lo tolerable, y es reconocido y es tratado entonces como enfermo. Schreber fue inicialmente afectado por una hiperestesia de grado elevado, hipersensibilidad para la luz y el ruido, se suman a esto alucinaciones masivas y en especial perturbaciones de la afectividad general que adulteraron su manera de pensar. Sobre la base de estas ilusiones sensoriales se desarrollaron primero ideas de disminución, llevándolo a ideas de suicidio. Finalmente se construyó a partir de estos procesos patológicos el sistema de ideas que describe en sus Memorias. Las representaciones que tiene Schreber no proceden de una piadosa fe, sino que están determinadas, de manera directa y en contradicción con sus creencias anteriores, por procesos indudablemente patológicos en el cerebro. Es característico de las alucinaciones el ser tomadas por verdaderas y efectivas, y el tener plena agudeza sensorial. Ilusione: interpretación morbosa subjetiva de procesos objetivos. Estados ululatorios: en los enfermos catatónicos, la emisión automática de sonidos articulados o de palabras repetidas interminablemente no es un fenómeno raro, también se observa en paranoicos. En el momento de escribirse el actual dictamen a Schreber se le ha concedido la libertad de salir libremente del Hospital, con la condición de respetar la disciplina interna del mismo. Ha mostrado grandes mejorías pero sin embargo no podrá contener la exteriorización compulsiva y ruidosa de su impulso motor anormal, con lo cual habrá de causar perturbaciones en su contorno. El médico entiende que de acuerdo con las circunstancias efectivamente existentes, no podría retomarse, dado el comportamiento externo del enfermo, la vida común. Schreber dificilmente llevaría a cabo una acción nociva para su salud, pero sus impulsos son impredecibles por la base patológica existente, lo cual lo lleva a realizar comportamiento irracionales e imprudentes.

Freud: Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descripto autobiográficamente (Caso Schreber). Nota Introductoria Freud retoma l historial clínico desde el libro escrito por el mismo Schreber, nunca lo conoció. Cronología: 1842: (25 de julio) Nace en Leipzig Daniel Paul Schreber. 1861: (noviembre) Muere el padre, a los 53 años. 1877: Muere su hermano (3 años mayor que él), a los 38 años. 1878: Contrae matrimonio. Primera enfermedad. 1884: (otoño) Es candidato a la cámara baja del Parlamento. 71


1884: (octubre)Internado durante algunas semanas en el asilo Sonnenstein. 1884: (8 de diciembre) Internado en la clínica psiquiátrica de Leipzig. 1885: (1 de junio) Es dado de alta. 1886: (1 de enero) Inicia su actividad en el Tribunal Regional de Leipzig. Segunda enfermedad. 1893: (junio) Se le informa de su próxima designación para el Superior Tribunal. 1893: (1 de octubre) Inicia su actividad como Senatspräsident. 1893: (21 de noviembre) Vuelve a ser internado en la clínica de Leipzig. 1894: (14 de junio) Es trasladado al asilo de Lindenhof. 1894: (29 de junio) Es trasladado al asilo Sonnenstein. 1900-02: Escribe sus memorias e inicia una acción judicial para ser dado de alta. 1902: (14 de julio) Pronunciamiento del tribunal a favor del alta. 1902: (20 de diciembre) Es dado de alta. 1903: Se publican sus memorias. Tercera enfermedad. 1907: (mayo) Muere la madre, a los 92 años. 1907: (14 de noviembre) La esposa sufre un ataque. Inmediatamente después, él cae enfermo. 1907: (27 de noviembre) Es internado en el asilo de Dösen, Leipzig. 1911: (14 de abril) Muere. 1912: (mayo) Muere la esposa, a los 54 años. Clínica psiquiátrica de la Universidad de Leipzig: director profesor Flechsig. Asilo público Schloss Sonnenstein: director doctor Weber. Asilo privado de Lindenhof: director doctor Pierson. Introducción Los paranoicos tienen la particularidad de traslucir, en forma desfigurada, justamente aquello que los neuróticos esconden. Puesto que a los paranoicos no se los puede compeler a que venzan sus resistencias interiores, y dicen sólo lo que quieren decir, en el caso de esta afección es lícito tomar el informe escrito o el historial clínico en sustituto del conocimiento personal. 1. Historial clínico La primera enfermedad (otoño de 1884-fines1885) fue diagnosticada por Flechsig como ataque de hipocondría grave. Schreber asegura que esta enfermedad pasó sin incidente que rozara el ámbito de lo suprasensible. Los escritos y los informes de los médicos no dan suficiente noticia sobre la prehistoria y circunstancias de vida del paciente. Tenía 42 años en momentos de su primera enfermedad y 51 al sobrevenirle la segunda. Durante el intervalo entre que se le notifica su nombramiento como presidente del Superior Tribunal y su asunción le sobrevinieron algunos sueños que sólo más tarde se vio movido a atribuirles significatividad. En julio de 1902 se levantó la incapacidad que pesaba sobre Schreber, al año siguiente aparecieron las Memorias. Se destacan 2 puntos esenciales: el papel de redentor y la mudanza en mujer. Por el estudio de las Memorias se impone la concepción de que la mudanza en mujer (emasculación) fue el delirio primario, juzgado al comienzo como un acto de grave daño y de persecución, y que sólo secundariamente entró e relación con el papel de redentor. Al principio estaba destinada a producirse con el fin del abuso sexual y no al servicio de propósitos superiores. Un delirio de persecución sexual se transformó en el paciente, con posterioridad, en el delirio religioso de grandeza. E inicialmente hacía el papel de perseguidor el médico que lo trataba, profesor Flechsig; más tarde Dios mismo ocupó ese lugar. La naturaleza primacía de la fantasía de emasculación y su inicial independencia respecto de la idea del redentor es atestiguada por aquella representación que afloró en duermevela. El propio Schreber señala el mes de noviembre de 1895 como el período en que se estableció el nexo entre la fantasía de emasculación y la idea del redentor. Schreber había sido un incrédulo en asuntos de religión en sus días sanos. De este hecho extrae un argumento para apoyar la plena realidad objetiva de su delirio. 72


Dios está muy lejos de la perfección que las religiones le atribuyen, acostumbrado sólo al trato con los difuntos, no comprende a los hombres vivos. En virtud de esto pudo suceder que él fuera el maquinador del complot urdido contra Schreber, que Dios lo tuviera por idiota y lo sometiera a las mas gravosas pruebas. Respecto a la bienventuranza Freud indica que debería comprenderse como un acrecentamiento y una continuación del placer sensual terreno. Tras la enfermedad la relación con el erotismo se había alterado. Había llegado a la intelección de que el cultivo de la voluptuosidad era una deber para él, y sólo su cumplimiento pondría fin al conflicto dentro de él, o como creía, en torno a él. Las 2 principales direcciones de su delirio: antes había sido alguien inclinado al ascetismo sexual y no creía en la existencia de Dios, discurrida la enfermedad fue un creyente en Dios y un buscador de voluptuosidad. Pero así como su fe era de rara índole, también el goce sexual no era ya una libertad sexual masculina, sino un sentimiento sexual femenino, adoptaba una actitud femenina frente a Dios, se sentía mujer de Dios. Teniendo en cuenta el sueño en duermevela, se vuelve evidente que el delirio de la mudanza en mujer no es más que la realización de dicho contenido onírico. II. Intentos de interpretación Desde 2 ángulos se puede estudiar el historial clínico: desde las exteriorizaciones delirantes y desde las ocasiones a raíz de las cuales contrajo su enfermedad. Interpretación de los delirios, siguiendo el modelo de los sueños. Schreber se queja de que lo acosan los que llama “pájaros de milagro” o “pájaros hablantes”, que repiten “frases aprendidas de memoria y carentes de sentido”, que les han sido “inculcadas”. Con esto ha de referirse a unas muchachas jóvenes, a quienes, con tono crítico, se suele comparar a gansos y, con falta de galantería, se atribuye “cerebro de pájaro”, de ellas se afirma que no saben decir más que unas frases aprendidas. Las frases de Schreber que certifican esta interpretación dicen “a gran número de las restantes almas de pájaro les he puesto en broma, para distinguirlas, nombres de muchachas …” El caso Schreber llevaba al comienzo el sello del delirio de persecución, sólo borrado a partir del punto de inflexión de la enfermedad (la “reconciliación”). Desde entonces las persecuciones se vuelven cada vez más tolerables, y el carácter ignominioso de la emasculación que lo amenaza es relegado, por responder ella a una finalidad del orden del universo. Ahora bien, el autor de todas las persecuciones es Flechsig, quien sigue siendo su maquinador durante toda la trayectoria de la enfermedad. ¿Qué hizo Flechsig, y a qué motivo respondió? Flechsig ha perpetrado o ha intentado un “almicidio” en el enfermo. Pronto siguió un ulterior desarrollo del delirio, que afectó la relación del enfermo con Dios sin modificar su relación con Flechsig. Si hasta ese momento había visto sólo en Flechsig (o más bien su alma) su genuino enemigo, y considerado la omnipotencia de Dios como su aliada, luego se le ocurrió el pensamiento de que Dios mismo era el cómplice, si no el maquinador del plan dirigido contra él. Pero Flechsig siguió siendo el primer seductor, a cuyo influjo sucumbió Dios. Relación perseguidor-perseguido: Del estudio de una serie de casos de delirio persecutorio se recibe la impresión de que la relación del enfermo con su perseguidor se puede resolver mediante una fórmula simple. La persona a quien el delirio atribuye un poder y un influjo tan grandes, y hacia cuyas manos convergen todos los hilos del complot, es la misma que antes de contraerse la enfermedad poseía una significatividad de similar cuantía para la vida de sentimientos del paciente. La intencionalidad del sentimiento es proyectada como un poder exterior, el tono del sentimiento es trastornado hacia lo contrario, y la persona ahora odiada y temida a causa de su persecución es alguien que alguna vez fue amado y venerado. La persecución estatuida en el delirio sirve para justificar la mudanza de sentimiento en el interior del enfermo. El sueño (de que había vuelto la enfermedad) y la representación fantaseada (de que sería hermoso ser una mujer en el acoplamiento) se pueden poner en relación de contenido: el recuerdo de la enfermedad despertó el recuerdo del médico. De la primera enfermedad quedó una dependencia tierna respecto al médico, que ahora cobró refuerzo hasta elevarse a una simpatía erótica. Schreber rechazó indignado esta fantasía femenina. La fantasía femenina se iría imponiendo, y apenas hace falta corregir un poco la indeterminación paranoica de los modos de expresión de Schreber para colegir que el enfermo temía un abuso sexual de su médico.

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Ocasionamiento de la enfermedad: un avance de libido homosexual, es probable que desde el comienzo su objeto fuera el médico Flechsig, y la revuelta contra esa moción libidinosa produjo el conflicto del cual se engendraron los fenómenos patológicos. Base de la contracción de la enfermedad: el estallido de una moción homosexual. Otra “tormenta nerviosa” le sobrevino al enfermo mientras su esposa tomaba breves vacaciones para reponerse. Freud entiende que de la mera presencia de la esposa partieran unos influjos protectores contra la atracción que sobre él ejercían los hombres que lo rodeaban. ¿Por qué al paciente le sobrevino ese estallido? Toda fantasía de deseo deriva de una frustración: Schreber no puedo tener un hijo, principalmente un hijo varón que continúe con el linaje. Factor somático: Schreber tenía 51 años de edad, se encontraba en una época crítica para la vida sexual, justo antes de un decrecimiento. Puede ser que la sensación de simpatía con el médico proviniera de un “proceso de transferencia”, éste aparece como un sustituto, un subrogado de alguien mucho más próximo para el enfermo. El médico le ha hecho recordar a la esencia de su hermano o de su padre (ambos ya muertos para la segunda enfermedad). El ansiado devino entonces en perseguidor, y el contenido de la fantasía de deseo pasó a ser el de la persecución. Esta concepción esquemática resultará aplicable a otros casos de delirio de persecución. Pero lo que singulariza a Schreber es el desarrollo que cobró y la mudanza que sufrió en el curso de ese desarrollo. Uno de esos cambios consiste en la sustitución de Flechsig por la persona superior de Dios; parece significar al comienzo una agudización del conflicto, pero pronto se muestra que ella prepara el segundo cambio y, así, la solución del conflicto. Mudanza de delirio de persecución por el de grandeza: si era imposible avenirse en el papel de la mujerzuela frente al médico, la tarea de ofrecer al propio Dios la voluptuosidad que busca no tropieza con igual resistencia del yo. La emasculación deja de ser insultante, deviene “acorde al orden del universo”, ingresa en un vasto nexo cósmico, sirve al fin de una recreación del universo humano sepultado. El yo es resarcido por la manía de grandeza, y a su vez la fantasía de deseo femenina ha sido aceptada. Sólo que el miramiento por la realidad efectiva constriñe a desplazar la solución del presente al remoto futuro, a contentarse con un cumplimiento de deseo asintótico. La mudanza en mujer previsiblemente se cumplirá alguna vez, hasta entonces Schreber permanecerá indestructible. Un proceso de descomposición es característico de la paranoia. Ésta fragmenta así como la histeria condensa. La paranoia vuelve a disolver las condensaciones e identificaciones emprendidas en la fantasía inconsciente. Respecto a la fragmentación del perseguidor en Flechsig y Dios se puede decir que se concibe como una reacción paranoide frente a una identificación preexistente entre ambos o su pertenencia a una misma serie. Si el perseguidor Flechsig fue antaño una persona amada, tampoco Dios es más que el retorno de otra persona amada, pero probablemente más sustantiva. Esa persona no puede ser sino el padre, con lo cual Flechsig es esforzado tanto más nítidamente al papel del hermano (que sería mayor). La raíz de la fantasía femenina fue la añoranza por el padre y el hermano que alcanzó un refuerzo erótico. Recordamos en efecto, los rarísimos rasgos de la relación de Schreber con Dios. Era una mestura de crítica blasfema y rebeldía con una respetuosa devoción. Esto hace referencia a la importancia y reconocimiento que tenía el padre de Schreber, y a la ambigüedad del niño con su padre. Schreber tiene una particular relación con el Sol, identifica al Sol con Dios. El Sol no es otra cosa que un símbolo sublimado del padre, ya que Sol es masculino. En el caso de Schreber también se encuentra en el terreno bien familiar del complejo paterno. Si la lucha con Flechsig se le revela al enfermo como un conflicto con Dios, se traduce esto a un conflicto infantil con el padre amado. En el delirio se juega lo que en el neurótico se juega como síntoma. Una tarea es entramar el surgimiento de una fantasía de deseo con una frustración, una privación en la vida real. Schreber confiesa una privación, su matrimonio no le dio hijos, sobre todo no el hijo varón que lo habría consolado por la pérdida de padre y hermano, hacia quien pudiera afluir la ternura homosexual insatisfecha. Su raza corría el riesgo de extinguirse. Schreber forjó la fantasía de que si él fuera mujer sería más apto para tener hijos, y así halló el camino para resituarse en la postura femenina frente al padre, de la primera infancia. III. Acerca del mecanismo paranoico 74


Hasta aquí se ha tratado sobre el complejo paterno que gobierna el caso Schreber y sobre la fantasía central de deseo de la enfermedad contraída. Pero respecto de la paranoia como forma patológica no hay en todo esto nada característico, nada que no pudiéramos hallar en otras neurosis. Se debe situar la especificidad de la paranoia en algo diverso: en la particular forma de manifestarse los síntomas, en el mecanismo de la formación del síntoma o al de la represión. El carácter paranoico reside en que para defenderse de una fantasía de deseo homosexual se reacciona con un delirio de persecución. Se discierne en el centro del conflicto patológico la defensa frente al deseo homosexual, lleva al fracaso en dominar su homosexualidad reforzada desde lo inconsciente. Ocurre que en la paranoia la etiología sexual no es evidente, en su causación resaltan mortificaciones y relegamientos sociales, sobre todo en el varón. Anticipaciones de la teoría del narcisismo. Freud describe un estadio de la historia evolutiva de la libido, llamado narcisismo, por el que se atraviesa en el camino que va del autoerotismo al amor de objeto. El individuo empeñado en el desarrollo, y que sintetiza en una unidad sus pulsiones sexuales de actividad autoerótica, para ganar un objeto de amor se toma primero a sí mismo, a su cuerpo propio, antes de pasar de este a la elección de objeto en una persona ajena. Una fase así es de rigor en el caso norma, parece que numerosas personas demoran e ella un tiempo insólitamente largo, y de este estado es mucho lo que queda pendiente para ulteriores fases del desarrollo. En este sí mismo tomado como objeto de amor puede ser que los genitales sean ya lo principal. La continuación de ese camino lleva a elegir un objeto con genitales parecidos. Tras alcanzar la elección de objeto heterosexual, las aspiraciones homosexuales no son canceladas, sino esforzadas a apartarse de la meta sexual y conducidas a nuevas aplicaciones. Se constituyen así las pulsiones sociales, y gestan así la contribución del erotismo a la amistad, la camaradería, el sentido comunitario y el amor universal por la humanidad. Estos son vínculos sociales normales, de fuente erótica, con inhibición de la meta sexual. En “Tres ensayos de la teoría sexual” Freud formuló que cada estadio de desarrollo psicosexual ofrece una posibilidad de fijación y, así, un lugar de predisposición. Personas que poseen una fijación en el estadio del narcisismo pueden tener una predisposición patológica, están expuestas al peligro de que una marea alta de libido que no encuentre otro decurso someta sus pulsiones sociales a la sexualización. A semejante resultado puede llevar todo cuanto provoque una corriente retrocedente de la libido (regresión); tanto por un refuerzo colateral por desengaño con la mujer, una retroestasis por fracasos en los vínculos sociales con el hombre (ambos casos de frustración), un acrecentamiento general de la libido demasiado violento para que pueda hallar tramitación. Los paranoicos procuran defenderse de una sexualización así de sus investiduras pulsionales sociales. El núcleo del conflicto en la paranoia del varón es la invitación de la fantasía de deseo homosexual “amar al varón”. Todas las formas principales de la paranoia pueden figurarse como unas contradicciones a una sola frase: “Yo (un varón) lo amo (a un varón).” El deliro de persecución proclama “Yo no lo amo – pues lo odio”. El mecanismo de la formación de síntoma en la paranoia exige que la percepción interna, el sentimiento, sea sustituida por una percepción de afuera. Así la frase “pues yo lo odio” se muda, por proyección, en “Él me odia (me persigue), lo cual me justificará después para odiarlo”. Queda: “Yo no lo amo – pues yo lo odio . porque él me persigue”. El perseguidor no es otro que el otrora amado. Se presenta una contradicción del verbo. Erotomanía: “Yo no lo amo – pues yo la amo”. Y la compulsión a proyectar imprime a la frase esta mudanza “Yo noto que ella me ama”. Queda: “Yo no lo amo – yo la amo – porque ella me ama”. Se presenta una contradicción del objeto. Delirio de celos: Delirio de celos del alcohólico: frente al desengaño con su mujer el hombre se ve rodeado de hombres que podrían devenir objetos de una investidura libidinosa. Proclama: “No yo amo al varón – es ella quien lo ama”, y sospecha de la mujer con todos los hombres a quienes él está tentado a amar. Aquí falta la desfiguración proyectiva, porque con el cambio de vía del sujeto que ama el proceso es arrojado fuera del yo. Hay aquí una contradicción del sujeto. Paranoia de celos en las mujeres: “No yo amo a las mujeres – sino que él las ama”. La mujer celosa sospecha del hombre con todas las mujeres que ella misma le gustan a consecuencia de su narcisismo predisponente, devenido hiperintenso, y de su homosexualidad.

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Delirio de grandeza: “Yo no amo en absoluto, y no amo a nadie”, puesto que uno tiene que poner su libido en alguna parte, aparece equivalente a “Yo me amo sólo a mi”. Se concibe como una sobrestimación sexual del yo propio. Consiste en una contradicción de la frase íntegra. En la formación del síntoma de la paranoia es llamativo la proyección. Una percepción interna es sofocada, y como sustituto de ella adviene a la conciencia su contenido, luego de experimentar cierta desfiguración, como una percepción de afuera. Sin embargo la proyección no es lo más sustantivo de la paranoia, ya que la proyección no desempeña el mismo papel en todas las formas de paranoia y no ocurre sólo en la paranoia. La modalidad del proceso represivo se entrama de manera más íntima que la modalidad de la formación de síntoma con la historia de desarrollo de la libido y con la predisposición dada en ella. Tres fases de la represión (anticipa texto de 1915): Fijación: una pulsión no recorre el desarrollo previsto como normal y, a consecuencia de esa inhibición del desarrollo, permanece en un estadio más infantil. La corriente libidinosa respectiva se comporta respecto de las formaciones psíquicas posteriores como una que pertenece al sistema del inconsciente, como una reprimida. En tales fijaciones reside la predisposición a enfermar y para el desenlace de la tercera fase de la represión. Represión propiamente dicha: parte del yo, de los sistemas susceptibles de conciencia, es un “esfuerzo de dar caza”. Consiste en un proceso activo, mientras que la fijación se presenta como un retardo pasivo. A la represión sucumben los retoños de aquellas pulsiones que primariamente se retrasaron, cuando por su fortalecimiento se llega al conflicto entre ellas y el yo. Se produce un enlace entre las aspiraciones desagradables, por reprimir, y las ya reprimidas. La repulsión de los sistemas concientes y la atracción de los inconcientes ejercen un efecto de igual sentido para el logro de la represión. Fracaso de la represión: la irrupción, el retorno de lo reprimido, que se produce desde el lugar de la fijación y tiene por contenido una regresión del desarrollo libidinal hasta ese lugar. En el apogeo de la enfermedad, Schreber bajo el influjo de unas visiones tuvo la convicción sobre una gran catástrofe, un sepultamiento (fin) del mundo. En el instituto de Flechsig consideraba que él mismo era el “único hombre real que quedaba”, y a las figuras humanas que veía las declaraba “hombres de milagro, improvisados de apuro”. El sepultamiento del mundo era consecuencia del conflicto que había estallado entre él y Flechsig o de su lazo ahora indisoluble con Dios, resultado necesario de haber contraído él su enfermedad. El enfermo ha sustraído de las personas de su entorno, y del mundo exterior en general, la investidura libidinal que hasta entonces les había dirigido; con ello, todo se le ha vuelto indiferente y sin envolvimiento para él, y tiene que explicarlo mediante una racionalización secundaria, como cosa “de milagro, improvisada de apuro”. El sepultmaiento del mundo es la proyección de esta catástrofe interior; su mundo subjetivo se ha sepultado desde que él le ha sustraído su amor. El paranoico reconstruye su mundo de modo que pueda volver a vivir dentro de él. Lo edifica de nuevo mediante el trabajo de su delirio. Lo que es considerado la producción patológica (formación delirante), es en realidad el intento de restablecimiento, la recontrucción. El proceso de represión propiamente dicha consiste en un desasimiento de la libido de personas y cosas antes amadas. No se recibe noticia alguna de él, se infiere de los procesos subsiguientes. Lo que se hace notar ruidoso es el proceso de restablecimiento, que deshace la represión y reconduce la libido a las personas por ella abandonadas. En la paranoia este proceso se cumple por el camino de la proyección. (Desde estos desarrollos Lacan comienza a replantear el caso). El desasimiento de la libido no puede ser lo patógeno en la paranoia, ya que es posible que éste sea el mecanismo esencial de toda represión. ¿Cuál es el destino de la libido liberada? La mayoría de los casos de paranoia muestran un poco de delirio de grandeza, por lo que la libido liberada se vuelva al yo, se aplica a la magnificación de yo. Así se vuelve a alcanzar el estadio del narcisismo, en el cual el yo es el único objeto sexual. Los paranoicos conllevan una fijación en el narcisismo. El retroceso desde la homosexualidad sublimada hasta el narcisismo indica el monto de la regresión característica de la paranoia. Una objeción que se puede realizar es aduciendo que el delirio de persecución (hacia Flechsig) se presentó antes que la fantasía de fin del mundo, el supuesto retorno de lo reprimido habría precedido a la represión misma, lo cual es un evidente contrasentido. Es preciso entonces admitir la posibilidad de que ese desasimiento de la libido pueda ser tanto parcial, un retiro de un complejo único, como general. Y acaso la soltura parcial sea la más frecuente y la que 76


introduce a la general, puesto que en principio es la única motivada por los influjos de la vida. Ese desasimiento puede avanzar hasta que se anuncie como delirio de grandeza (desasimiento general). En el caso de Schreber el desasimiento de la libido pudo ser lo primario, pronto siguió el delirio que recondujo otra vez la libido a Flechsig (con signo negativo, como marca de la represión sobrevenida). Finalmente se desata la lucha represiva, el objeto impugnado deviene lo más importante en el mundo exterior, por una parte quiere atraerse toda libido, por la otra moviliza contra sí todas las resistencias. La represión se expresa por el convencimiento de que el mundo ha sido sepultado y ha quedado el sí mismo solo. No se puede afirmar que el paranoico, aun en el apogeo de la represión, haya retirado por completo su interés del mundo exterior. La impresión que le produce lo incita a operaciones explicativa, su relación alterada con el mundo se puede explicar por la falta de interés libidinal. Freud explica que se debe conservar la paranoia como tipo clínico, aunque se cuadro se complique con rasgos esquizofrénicos. Desde el punto de vista de la teoría de la libido se la puede separar de la dementia praecox por una diversa localización de la fijación predisponerte y un mecanismo distinto del retorno de lo reprimido. No obstante tienen en común con aquella el desasimiento libidinal del yo. Entiende que es más adecuado bautizar a la dementia praecox con el nombre de parafrenia. La mayor diferencia es que la dementia praecox no se sirve de la proyección como en la paranoia, sino del mecanismo alucinatorio. A su vez, aquella resulta más desfavorable que la paranoia, ya que en la última triunfa la reconstrucción, en cambio en la otra la represión. La regresión no llega hasta el narcisismo exteriorizado en el delirio de grandeza, sino hasta la liquidación del amor de objeto y el regreso al autoerotismo infantil. Por lo tanto la fijación predisponerte debe situarse más atrás que en el caso de la paranoia, estar contenida al comienzo del desarrollo. Diagnóstico de Server: demencia paranoide: da razón de lo parafrénico por la relevancia de la fantasía de deseo y de las alucinaciones, y del carácter paranoide por el mecanismo de proyección y el desenlace (el delirio de concentra en un punto y se cierra). Paranoia Parafrenia Fijación Narcisismo Autoerotismo (permite entender los trastornos en la fragmentación del cuerpo) Represión propiamente dicha Retiro de la libido Retiro de la libido (triunfa) Retorno de lo reprimido Reconducción de la libido a los Reconducción de la libido por objetos por medio del delirio medio de la alucinación (más pobre) Schereber: 1. Desasimiento parcial: retiro de la libido de Flechsig (represión propiamente dicha). 2. Delirio que recondujo la libido a Flechsig con signo negativo (retorno de lo reprimido) 3. Lucha represiva: quita la libido de Flechsig. Desasimiento general de la libido: sepultamiento del mundo. 4. Retorno de lo reprimido: solución asintótica del delirio. Freud: Duelo y melancolía. Objetivo: comprender la melancolía comparándola con un afecto normal: el duelo. Duelo es la reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción, como la patria, la libertad, un ideal, etc. A raíz de idénticas influencias, en muchas personas se observa, en lugar de duelo, melancolía, y por eso sospechamos en ellas una disposición enferma. La melancolía se singulariza por una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de sí que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones, y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo. El duelo muestra los mismos rasgos, excepto uno: falta en él la perturbación del sentimiento de sí. Trabajo del duelo: el examen de realidad ha mostrado que el objeto amado ya no existe más, y de él emana la exhortación de quitar toda libido de sus enlaces con ese objeto. A ello se opone una renuencia, el hombre no abandona de buen grado una posición libidinal. Esa renuencia puede alcanzar tal intensidad que produzca un extrañamiento de la realidad y una retención del objeto por vía de una psicosis 77


alucinatoria de deseo. Lo normal es que prevalezca el acatamiento a la realidad. Se ejecuta con un gran gasto de tiempo y de energía, de investidura, y entretanto la existencia del objeto perdido continúa en lo psíquico. Cada uno de los recuerdos y expectativas en que la libido se anudaba al objeto son clausurados, sobreinvestidos y en ellos se consuma el desasimiento de la libido. Una vez cumplido el trabajo del duelo, el yo se vuelve otra vez libre y desinhibido. La melancolía puede ser reacción frente a la pérdida de un objeto amado, en otras ocasiones, puede reconocerse que esa pérdida es de naturaleza más ideal. El objeto tal vez no está realmente muerto, pero se perdió como objeto de amor. En otras circunstancias se puede llegar a pensar que el enfermo no puede apresar en su conciencia lo que ha perdido. Esto llevaría a referir la melancolía a una pérdida de objeto sustraída de la conciencia, a diferencia del duelo, en la cual no hay nada inconciente en lo que atañe a la pérdida. En el duelo hallamos que inhibición y falta de interés se esclarecían totalmente por el trabajo del duelo que absorbía al yo. En la melancolía la pérdida desconocida tendrá por consecuencia un trabajo interior semejante y será la responsable de la inhibición que le es característica, una extraordinaria rebaja en su sentimiento yoico. En el duelo el mundo se ha hecho pobre y vacío, en la melancolía eso le ocurre al yo mismo. El melancólico presenta además de este delirio de insignificancia, insomnio, repulsión al alimento y un desfallecimiento de la pulsión que compele a todos los seres vivos a aferrarse a la vida. Al melancólico le falta la vergüenza, con total franqueza se complace en desnudarse a sí mismo, de sus declaraciones surge la pérdida en su yo. En esta afección una parte del yo se contrapone a la otra, la aprecia críticamente, la toma por objeto. Se puede separar esa instancia del resto del yo, se la conoce como “conciencia moral” (superyó). El cuadro nosológico de la melancolía destaca el desagrado moral con el propio yo. Las querellas que el paciente se dirige parecen en realidad dirigirse a otra persona a quien el enfermo ama, ha amado o amaría. Se disciernes los autorreproches como reproches contra un objeto de amor, que desde éste han rebotado sobre el yo propio. Proceso: hubo una elección de objeto, una ligadura de la libido a una persona determinada, por obra de una afrenta real o un desengaño de parte de la persona amada sobrevino un sacudimiento de ese vínculo de objeto. El resultado no fue el normal, que habría sido un quite de la libido de ese objeto y su desplazamiento a uno nuevo. La investidura de objeto resultó poco resistente, fue cancelada, pero la libido libre no se desplazó a otro objeto sino que se retiró sobre el yo. Ahí sirvió para establecer una identificación del yo con el objeto resignado. En lo sucesivo el yo pudo ser juzgado por una instancia particular (superyó), como el objeto abandonado. Posiblemente la melancolía se caracterice por la regresión desde la investidura de objeto hasta la fase oral de la libido que pertenece todavía al narcisismo. La identificación narcisista con el objeto se convierte entonces en el sustituto de la investidura de amor, lo cual trae por resultado que el vínculo de amor no deba resignarse a pesar del conflicto con la persona amada (observaciones de Otto Rank). En la neurosis de transferencia se dan identificaciones con el objeto, y aun constituyen un conocido mecanismo de la formación del síntoma, sobre todo en la histeria. Pero la identificación narcisista y la identificación histérica se diferencian porque en la primera se resigna la investidura de objeto, mientras que en la segunda ésta persiste y exterioriza un efecto que habitualmente está circunscrito a ciertas acciones e inervaciones singulares. La identificación narcisista es la más originaria y abre la comprensión de la histérica. El conflicto de ambivalencia de la melancolía, de origen externos unas veces o más bien constitucional otras, no ha de pasarse por alto. Si el amor por el objeto (ese amor que no puede resignarse al par que el objeto mismo es resignado) se refugia en la identificación narcisista, el odio se ensaña con ese objeto sustituto denigrándolo, y ganando en este sufrimiento una satisfacción sádica. Así, la investidura de amor del melancólico en relación con su objeto ha experimentado un destino doble: en una parte ha regresado a la identificación, pero, por otra, bajo la influencia del conflicto de ambivalencia, fue trasladada hacia atrás, hacia la etapa del sadismo más próxima a ese conflicto. La peculiaridad más notable de la melancolía es su tendencia a volverse del revés en manía, un estado que presenta los síntomas opuestos. Sin embargo, no toda melancolía tiene ese destino. Algunos casos muestran esa alternancia regular en fases melancólicas y maníacas que han llevado a diferenciar la insania cíclica. 78


La manía no tiene un contenido diverso de la melancolía, y ambas afecciones pugnan con el mismo “complejo” al que el yo probablemente sucumbe en la melancolía, mientras que en la manía lo ha dominado o lo ha hecho a un lado. La manía no es otra cosa que un triunfo/logro (caracterizado por el empinado talante), sólo que en ella otra vez queda oculto para el yo eso que él ha vencido y sobre los cual triunfa. En la manía el yo tiene que haber vencido a la pérdida de objeto y entonces queda disponible todo el monto de contrainvestidura que el sufrimiento dolido de la melancolía había atraído sobre sí desde el yo y había ligado. Para cada uno de los recuerdos y de las situaciones de expectativa que muestran a la libido anudada con el objeto perdido, la realidad pronuncia su veredicto: el objeto ya no existe más, y el yo se deja llevar por la suma de satisfacciones narcisistas que le da el estar con vida y desata su ligazón con el objeto aniquilado. Freud: Neurosis y psicosis. La neurosis es el resultado de un conflicto entre el yo y su ello, en tanto que la psicosis es el desenlace análogo de una similar perturbación en los vínculos entre el yo y el mundo exterior. Las neurosis de transferencia se generan porque el yo no quiere acoger ni dar trámite motor a una moción pujante en el ello, o le impugna el objeto que tiene por meta. En tales casos, el yo se defiende de aquella mediante el mecanismo de la represión; lo reprimido se revuelve contra ese destino y se procura una subrogación sustitutiva que se impone al yo por la vía del compromiso: es el síntoma, el yo encuentra que este intruso amenaza y menoscaba su unicidad, prosigue la lucha contra el síntoma tal como se había defendido de la moción pulsional originaria, y todo esto da por resultado el cuadro de la neurosis. En las neurosis de transferencia el yo ha entrado en conflicto con el ello, al servicio del superyó y de la realidad. Ejemplos referidos a la perturbación del nexo entre el yo y el mundo exterior: Amentia de Meynert (confusión alucinatoria aguda): el mundo exterior no es percibido de ningún modo, o bien su percepción carece de toda eficacia. En ésta se rehúsa admitir nuevas percepciones, también se resta valor psíquico (investidura) al mundo interior; el yo se crea un nuevo mundo exterior e interior, este nuevo mundo se edifica en el sentido de las mociones de deseo del ello, y el motivo de esta ruptura con el mundo exterior fue una grave frustración de un deseo por parte de la realidad. Esquizofrenia: tienden a desembocar en la apatía afectiva, es decir, la pérdida de toda participación en el mundo exterior. En relación a la génesis de las formaciones delirantes, el delirio se presenta como un parche colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura en el vínculo del yo con el mundo exterior. La etiología común para el estallido de una psiconeurosis o de una psicosis sigue siendo la frustración, el no cumplimiento de uno de aquellos deseos de la infancia. El efecto patógeno depende de lo que haga el yo en semejante tensión conflictiva: si permanece fiel a su vasallaje a su mundo exterior y procura sujetar al ello, o si es avasallado por el ello y así se deja arrancar de la realidad. La neurosis de transferencia corresponde al conflicto entre el yo y el ello, la neurosis narcisista al conflicto entre el yo y el superyó, la psicosis al conflicto entre el yo y el mundo exterior.

Freud: La pérdida de la realidad en la neurosis y la psicosis. Neurosis El yo en vasallaje a la realidad, sofoca un fragmento del ello (vida pulsional): hiperpotencia del influjo objetivo. 1. Yo, al servicio de la realidad, emprende la represión de una moción pulsional. 2. Procesos que aportan un resarcimiento a los sectores perjudicados del ello: reacción contra la represión y fracaso de ésta. El aflojamiento del nexo con la realidad es consecuencia de este segundo paso. Caracterización de la neurosis como resultado de

Psicosis El yo, al servicio del ello, se retira de un fragmento de la realidad: hiperpotencia del ello. 1. El yo se desgarra de la realidad, al servicio del ello. 2. Quiere compensar la pérdida de realidad, más no a expensas de una limitación del ello, por creación de una realidad nueva, que ya no ofrece el mismo motivo de escándalo que la abandonada.

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una represión fracasada.

El segundo paso tiene por soporte las mismas tendencias en la neurosis y en la psicosis, en ambos casos sirve al afán de poder del ello, que no se deja constreñir por la realidad. Neurosis y psicosis se diferencian más en el primer paso. Esa diferencia inicial se expresa en el resultado: en la neurosis se evita, al modo de una huida, un fragmento de la realidad, mientras que en la psicosis se reconstruye. La neurosis no desmiente la realidad, se limita a no querer saber anda de ella; la psicosis la desmiente y procura sustituirla. Se llama normal o “sana” a una conducta que aúna determinados rasgos de ambas reacciones: que como la neurosis, no desmiente la realidad, pero como la psicosis, se empeña en modificarla. Esta conducta adecuada a fines lleva naturalmente a efectuar un trabajo que opere sobre el mundo exterior, y no se conforma, como la psicosis, con producir alternaciones internas; ya no es autoplástica, sino aloplástica. Trabajo que opere sobre el mundo exterior. Es probable que en la psicosis el fragmento de la realidad rechazado se vaya imponiendo cada vez más a la vida anímica, tal como en la neurosis lo hacía la moción reprimida, y por eso las consecuencias son en ambos casos las mismas: angustia. En la neurosis y la psicosis la tarea que debe acometerse en el segundo paso fracasa parcialmente, puesto que no puede crearse un sustituto cabal para la pulsión reprimida (neurosis), y la subrogación de la realidad no se deja verter en los moldes de formas satisfactorias. En la psicosis el acento recae íntegramente sobre el primer paso, que es en sí patológico y sólo puede llevar a la enfermedad; en la neurosis recae en el segundo, mientras que en el primero puede lograrse un marco de la salud. El tajante distingo entre neurosis y psicosis debe amenguarse, pues tampoco en la neurosis faltan intentos de sustituir la realidad indeseada por otra más acorde al deseo. La posibilidad de ello la da la existencia de un “mundo de la fantasía”, un ámbito que en su momento fue segregado del mundo exterior real por la instauración del principio de realidad, y que desde entonces quedó liberado, a la manera de una “reserva” de los reclamos de la necesidad de la vida. De este mundo de fantasía toma la neurosis el material para sus neoformaciones de deseo En la psicosis del mundo de fantasía también es de donde se recoge el material para edificar la nueva realidad. Pero el nuevo mundo exterior, fantástico, de la psicosis quiere reemplazar a la realidad exterior; en cambio el de la neurosis gusta de apuntalarse en un fragmento de la realidad. Para ambas no sólo cuenta el problema de la pérdida de la realidad, sino el de un sustituto de realidad.

II. Elaboración lacaniana de la psicosis: 1. El nombre del padre y la metáfora paterna. El nombre del padre como significante. Diferencia entre el significante nombre del padre y el genitor. El nombre del padre como carretera principal y como polarizador de las significaciones. La metáfora paterna y la significación fálica. La madre y la promoción de la ley. La relación del padre con la ley. 2. Sincronía: el mecanismo de la psicosis. Antecedentes freudianos. Oposición Bejahung – Ausstossung. Construcción del concepto de forclusión. Lectura de Lacan de los términos Verdrängung, Verwerfung, Verneinung. Crítica y abandono de la noción de proyección. Oposición entre el retorno de lo simbólico y el retorno en lo real. 3. Diacronía. Estructura psicótica sin psicosis clínica: la psicosis no desencadenada. La compensación imaginaria del Edipo ausente. El desencadenamiento de la psicosis. La coyuntura dramática. Un – padre en el desencadenamiento de la psicosis. La prepsicosis. Antecedentes en la psiquiatría y en el psicoanálisis. Los 2 sentidos del término prepsicosis. Fenómenos de franja. La perplejidad. El inicio del delirio: la iniciativa del Otro. Modos de estabilización y registros. Identificaciones imaginarias. Metáfora delirante. Actos y pasajes al acto. Esquizofrenia y paranoia. Fases de la psicosis aplicadas al caso del Presidente Schreber. 4. La forclusión del significante nombre del padre y sus consecuencias clínicas. Las alteraciones del lenguaje. El neologismo. La ausencia de significación fálica. La certeza. El objeto, el deseo y el goce en la psicosis. Bibliografía obligatoria: 80


Freud, S., “La negación”. Godoy, C., “La nervadura del significante…” En Las psicosis: fenómeno y estructura, op. cit. Lacan, J., El Seminario. Libro 3: “Las psicosis”, Paidós. Cap. 1: par. 1, 2 y 3; cap. 2: par. 1 y 2; cap. 3: par. 1 y 2; cap. 4: par. 1; cap. 5: par. 1 y 3; cap. 6: par. 1, 3 y 4; cap. 10: par. 2 y 3; cap. 11: par. 2; cap. 14: par 3; cap. 15: par. 3; cap. 23: par. 3; cap. 25: par. 3. Lacan, J., “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”. Partes I y V. En Escritos II. Mazzuca, R., “Sobre la prepsicosis”. En Las psicosis: fenómeno y estructura, op. cit. Schejtman, F., “De la negación al seminario 3”. En Las psicosis: fenómeno y estructura, op. cit. III. Automatismo mental y fenómenos elementales: 1. El concepto de automatismo mental de De Clérambault. Caracterización. Pequeño y gran automatismo. El delirio como reacción secundaria. Relación entre el automatismo mental y el tipo y desarrollo de los delirios. La ideación neoplásica. El síndrome de pasividad. 2. Los fenómenos elementales en la psiquiatría alemana. El fenómeno enigmático y la significación personal. La significación de significación. La interpretación y los fenómenos intuitivos. Otros tipos de fenómenos elementales. 3. Lectura de Lacan del automatismo mental y de los fenómenos elementales. Fenómeno elemental y delirio. Fenómeno elemental y estructura. El significante desencadenado. Lectura de Lacan de la alucinación verbal. Crítica a la perspectiva clásica en el abordaje de las alucinaciones. Crítica del percipiens unificante. El percipiens como efecto del perceptum. Estructura significante de la alucinación. Las paradojas de la palabra. Propiedades de la cadena significante. El ejemplo “marrana”. Fenómenos de código y fenómenos de mensaje. Bibliografía obligatoria: De Clérambault, G., “Psicosis basadas en el automatismo”, en La obra psiquiátrica de De Clérambault, primer artículo, 1925. Godoy, C., “La nervadura del significante”. En Las psicosis: fenómeno y estructura, op. cit. Lacan, J., El seminario. Libro 3: “Las psicosis”, Paidós. Cap. 1: par. 1; Cap. 2: par. 1 y 2; Cap. 3: par. 2; Cap. 4: par. 2. Lacan, J., “De una cuestión preliminar a todo tratamiento. posible de la psicosis”. Parte I. En Escritos II. Mazzuca, R., “Fenómenos elementales”. En Las psicosis: fenómeno y estructura, op. cit. Schejtman, F., “De la negación al seminario 3”. En Las psicosis: fenómeno y estructura, op. cit Lacan: Seminario 3: las psicosis. Capítulo 1, parágrafo 1, 2 y 3; capítulo 2, parágrafo 1 y 2; capítulo 3, parágrafo 1 y 2; capítulo 4, parágrafo 1; capítulo 5, parágrafo 1 y 3; capítulo 6, parágrafo 1, 3 y 4; capítulo 10, parágrafo 2 y 3; capítulo 11, parágrafo 2; capítulo 14, parágrafo 3; capítulo 15, parágrafo 3; capítulo 23, parágrafo 3; capítulo 25, parágrafo 3. Capítulo I: Introducción a la cuestión de la psicosis Parágrafo 1 Freud en el caso Schreber realiza una división entre la paranoia y la parafrenia (que corresponde al campo de la esquizofrenia). Para Freud el campo de la psicosis se divide en dos. ¿Qué recubre el término psicosis en el ámbito psiquiátrico? Las psicosis no son demencias, son locuras. En la psiquiatría alemana, a comienzos del siglo XIX, la paranoia recubría casi íntegramente a todas las locuras. Bleuler: su definición de esquizofrenia es muy amplia. En Francia se introduce posteriormente el concepto (alrededor del 1900), para designar una exageración del carácter (una persona con mal humor, desconfianza, intolerante, sobrestimación de sí mismo, etc.). La corriente psicogenética (designaba una génesis psicológica únicamente) y la corriente organicista (De Clérambault) entienden a la paranoia como una exageración del carácter, llevándola a su disolución como entidad clínica. Lacan quiere rescatar a la parafrenia y a la paranoia para que no pierdan identidad en el campo de la psicosis. Parágrafo 2 La novedad de Freud es encontrar el sentido del sueño, de modo que puede leerse. Con el caso Schreber, Freud procede descifrando del mismo modo en que se descifran los jeroglíficos. Genialidad del lingüista: 81


parte de la idea de que debe querer decir algo, y logra restablecer el uso de todos los signos de esa lengua. La interpretación analítica se demuestra aquí simbólica: el contenido latente es interpretable, en el sentido estructura del término (etapa estructuralista de Lacan). Pero Freud deja en el mismo plano el campo de las psicosis y el de las neurosis. Si la aplicación del método analítico sólo proporciona una lectura del orden simbólico, se mostraría incapaz de dar cuenta de la distinción entre ambos campos. Entonces es más allá de esta dimensión donde se debe investigar: planteo de las tres dimensiones: simbólico, real, imaginario. Parágrafo 3 Es clásico decir que en la psicosis el inconsciente está en la superficie, es consciente. Decimos que el inconsciente es un lenguaje, sin embargo que esté articulado no implica que esté reconocido. El asunto no es tanto saber porqué el inconsciente que esta ahí (se hace consciente) queda excluido para el sujeto, sino saber porqué aparece en lo real. Jean Hyppolite: comentario sobre la Verneinung: en lo inconsciente todo no está tan sólo reprimido, es decir desconocido para el sujeto luego de haber sido verbalizado, sino que hay que admitir, detrás del proceso de verbalización, una Bejahung primordial, una admisión en el sentido de lo simbólico, que puede a su vez faltar. Este punto se cruza con un pasaje de Freud donde admite un fenómeno de exclusión para el cual el término Vrewerfung parece válido, y que se distingue de la Verneinung, la cual se produce en una etapa muy ulterior. Lo que cae bajo la acción de la represión retorna, pues la represión y el retorno de lo reprimido no son sino el derecho y el revés de una misma cosa. Lo reprimido siempre está ahí, y se expresa de modo perfectamente articulado en los síntomas y en multitud de otros fenómenos. En cambio, lo que cae bajo la acción de la Verwerfung tiene un destino totalmente diferente. Todo lo rehusado en el orden simbólico, en el sentido de la Verwerfung, reaparece en lo real. Freud ubica esto en el análisis del caso del Hombre de los lobos, establece el fenómeno de “no saber nada de la cosa, ni siquiera en el sentido de lo reprimido”. Hay una estrecha relación entre la Verwerfung y la alucinación, vale decir la reaparición en lo real de lo rehusado por el sujeto. La distinción esencial es que el origen de lo reprimido neurótico no se sitúa en el mismo nivel de la historia en lo simbólico que lo reprimido en juego en la psicosis, aun cuando hay entre los contenidos una muy estrecha relación.

El esquema figura la interrupción de la palabra plena entre el sujeto y el Otro, y si desvío por los dos yo, a y a´, y sus relaciones imaginarias. Aquí está indicada una triplicidad en el sujeto, la cual recubre el hecho de que el yo del sujeto es quien normalmente le habla al otro, y le habla al sujeto S, en tercera persona. En el sujeto normal hablarse con su yo no es plenamente explicitable, su relación con el yo es fundamentalmente ambigua, toda asunción del yo es revocable. En el sujeto psicótico en cambio, ciertos fenómenos elementales, y especialmente la alucinación que es su forma más característica, nos muestran al sujeto totalmente identificado a su yo con el que habla, o al yo totalmente asumido bajo el modo instrumental. En el momento en que aparece en lo real, es decir acompañado de ese sentimiento de realidad que es la característica fundamental del fenómeno elemental, el sujeto literalmente habla con su yo, y es como si un tercero, su doble, hablase y comentase su actividad. Un análisis puede desencadenar desde sus primeros momentos una psicosis, esto es en función de las disposiciones del sujeto y de un manejo imprudente de la relación de objeto. El desconocimiento de la autonomía del orden simbólico acarrea una confusión del plano imaginario y del plano real. Este 82


desconocimiento es reemplazado por un reconocimiento de lo imaginario, del fantasma. Autentificar así todo lo que es del orden de lo imaginario en el sujeto es hacer del análisis la antecámara de la locura. Capítulo II: La significación del delirio Parágrafo 1 Kraepelin en 1899 (4º, 5º edición) introduce una subdivisión más reducida de las paranoias en el marco de la demencia precoz. Hasta entonces la delimitación fue mucho más vasta. Describe: la paranoia se distingue de las demás psicosis porque se caracteriza por el desarrollo insidioso de causas internas, y, según una evolución continua, de un sistema delirante, duradero e imposible de quebrantar, que se instala con una conservación completa de la claridad y el orden en el pensamiento, la volición y la acción. Lacan entiende que esta definición contradice los datos de la clínica: 1. El desarrollo no es insidioso, siempre hay brotes, fases. 2. No se puede limitar la evolución de la paranoia a las causas internas. En este sentido Sérieux y Capgras explican que debe haber un elemento emocional en la vida del sujeto. 3. El sistema delirante varía, hayámoslo o no quebrantado. La variación se debe a las intervenciones del exterior, al mantenimiento o a la perturbación de cierto orden en el mundo que rodea al enfermo. 4. Respecto a la claridad y orden del pensamiento, la volición y la acción, Lacan entiende que primero habría que precisar qué se entiende por esos términos para poder establecer si existe una conservación de estas funciones. ¿A qué se debe la ambigüedad de lo hecho en torno a la noción de paranoia? Probablemente a una insuficiente subdivisión clínica. El quid del problema de la paranoia, para Lacan gira entorno a los fenómenos elementales, los cuales tienen un carácter radicalmente diferente respecto a lo que es comprensible para todo el mundo. Los fenómenos elementales no son más elementales que lo que subyace al conjunto de la construcción del delirio. Son tan elementales como lo es, en relación a una planta, la hoja en la que se verán ciertos detalles del modo en que se imbrican las nervaduras: hay algo común a toda la planta que se reproduce en ciertas formas que componen su totalidad. El delirio reproduce la misma fuerza constituyente, es también un fenómeno elemental. Es decir que la noción de elemento no sebe ser entendida en este caso de modo distinto que la de estructura. Lacan entiende que hay que empezar por creer que no se comprende nada. Partir de la idea del malentendido fundamental es una posición sin la cual no existe verdaderamente ninguna razón para que no se comprenda todo. La dificultad de abordar la paranoia se debe precisamente al hecho de situarla en el plano de la comprensión. Aquí el fenómeno elemental está al nivel de la interpretación. Parágrafo 2 Fenómeno interpretativo: el sujeto percibe que las cosas del mundo cobran significado, dice que hay significación pero no sabe cuál, aunque ocupa el primer plano, se impone, y para él es perfectamente comprensible . Este fenómeno se sitúa en el plano de la comprensión como un fenómeno comprensible. Es un fenómeno repetitivo ya que procede por reiteraciones, puede quedar durante cierto tiempo repitiéndose de manera que quede cerrada a toda composición dialéctica, la significación está vacía de contenido porque no se la puede relacionar con nada. Capítulo III: El otro y la psicosis Parágrafo 1 El psicoanálisis explica el caso del presidente Schreber, y la paranoia en general, por un esquema según el cual la pulsión inconsciente del sujeto es una tendencia homosexual. Lacan a esto le realiza 3 críticas: No se precisa qué es defensa. ¿Por qué la irrupción de la libido homosexual en determinado momento? Ambigüedad entre defensa y causa: la defensa mantiene con la causa que la provoca una relación que se considera que ayuda a mantener determinado equilibrio o provoca la enfermedad. También se asegura que las determinaciones iniciales de la psicosis de Schreber deben buscarse en los momentos en que se desencadenan las diferentes fases de su enfermedad: 1886: primera crisis, en época en que había presentado su candidatura al Reichstag. Período de normalidad, con la salvedad de que su esperanza de paternidad no se ve colmada. Se destaca que no pudo satisfacer su ambición. Se asigna a la noción de paternidad un papel primordial. 83


Pero se afirma simultáneamente que el temor a la castración renace en él, con una apetencia homosexual correlativa, porque accede finalmente a una posición paterna. Ésta sería la causa directa del desencadenamiento de la crisis. 8 años después: accede prematuramente a una función muy elevada: presidente de la Corte de apelaciones de Leipzig. Su ambición se ve colmada de un modo casi inmerecido. Si el presidente Schreber entre sus 2 crisis hubiera llegado a ser padre, se pondría el énfasis en esto, y se daría todo su valor al hecho de que no hubiera soportado esa función paterna. Es decir, la noción de conflicto siempre se utiliza de modo ambiguo: se coloca en el mismo plano lo que es fuente de conflicto y la ausencia de conflicto. El conflicto deja un lugar vacío donde aparece una reacción, una construcción, una puesta en juego de la subjetividad. Donde Freud ubica el conflicto, Lacan ubica un agujero: falla del Significante del Nombre del Padre. Parágrafo 2 En lingüística existen el significante y el significado, el significante debe tomarse en el sentido del material del lenguaje, pero el significado no son los objetos/cosas. San Agustín explica que el significado remite siempre a otra significación. El sistema del lenguaje jamás culmina en un índice directamente dirigido hacia un punto de la realidad, la realidad toda está cubierta por el conjunto de la red del lenguaje. A nivel del significante, en su carácter material, el delirio se distingue por esa forma especial de discordancia con el lenguaje común que se llama neologismo. A nivel de la significación, se distingue porque la significación de esas palabras no se agota en la remisión a una significación. La significación de esas palabras tienen la propiedad de remitir esencialmente a “la” significación en cuanto tal. Es una significación que no remite más que a sí misma, que permanece irreductible. El enfermo mismo subraya que la palabra en sí misma pesa. Hay 2 polos donde este carácter es llevado al punto más eminente, 2 tipos de fenómenos donde se dibuja el neologismo: La intuición delirante: es un fenómeno pleno que tiene para el sujeto un carácter indundante, que lo colma. Tal como lo hace Schreber cuando habla de la lengua fundamental. La fórmula o estribillo (en oposición a la palabra): extremo opuesto a la intuición, cuando la significación ya no remite a nada. Es la fórmula que se repite y reitera, se machaca con insistencia estereotipada. Ambas formas detienen la significación, son una plomada en la red del discurso del sujeto. Característica estructural que, en el abordaje clínico, permite reconocer la rúbrica del delirio. Lo que permite distinguir que se trata de un delirio es la economía del discurso, la relación de significación a significación, la relación de su discurso con el ordenamiento común del discurso. Capítulo IV: Vengo del fiambrero Parágrafo 1 Freud subrayó hasta qué punto de las relaciones del sujeto con la realidad no son las mismas en la neurosis y en la psicosis. En particular, el carácter clínico del psicótico se distingue por esa relación profundamente pervertida con la realidad que se denomina delirio. Dice Freud que esta gran diferencia de organización debe tener una profunda razón estructural. Cuando se habla de neurosis se hace cumplir cierto papel a una huida, a una evitación, donde un conflicto con la realidad tiene su parte. Se intenta designar a la función de la realidad en el desencadenamiento de la neurosis mediante la noción de traumatismo. Se produce una ruptura con la realidad psíquica. En el momento en que se desencadena su neurosis, el sujeto elide una parte de su realidad psíquica. Esta parte es olvidada, pero continúa haciéndose oír de manera simbólica. Contrariamente en la psicosis hubo una ruptura, agujero, desgarro, hiancia, pero con la realidad exterior. Es la realidad misma la que está primero provista de un agujero, que luego el mundo fantasmático vendrá a colmar. Hyppolite: hay un momento que es el origen de la simbolización: “Bejahung”. Este origen no es un punto del desarrollo, responde a una exigencia: que la simbolización necesita un comienzo. En todo momento del desarrollo puede producirse algo que es lo contrario a la Bejahung: una Verneinung de algún modo primitiva, cuya continuación es la Verneinung en sus consecuencias clínicas. Sería mejor abandonar el término de proyección. Aquí está en juego algo que nada tiene que ver con esa proyección psicológica. La proyección en la psicosis es muy diferente, es el mecanismo que hace retornar 84


del exterior lo que está preso en la Verwerfung, o sea lo que ha sido dejado fuera de la simbolización general que estructura al sujeto. Parágrafo 2 Ejemplo de la presentación de enfermos: 2 personas de un único delirio, lo que se llama un delirio de a 2. Son madre e hija, mujeres aisladas que permanecieron estrechamente unidas, no pudieron separarse en el momento del casamiento de la joven. Toda la vida íntima de estas pacientes se desenvolvió fuera del elemento masculino, hicieron de él un extraño con el que nunca se pusieron de acuerdo. La hija cuenta que iba caminando por un pasillo en el momento en que salía de su casa y tuvo que vérselas con un hombre maleducado, que es el amante de su vecina (la cual es considerada como una invasora, propensa a la intrusión). Ella le dijo “vengo del fiambrero” como pretendiendo que el otro comprendiera “cochino”, “puerco”. A lo que el hombre le habría respondido “marrana”. Lo importante es que “marrana” haya sido escuchado realmente, en lo real. El mundo de estas 2 mujeres era esencialmente femenino. ¿La relación que mantienen con personas de su propio sexo es acaso del tipo de la proyección, en la necesidad en que se encuentran ambas de permanecer encerradas en sí mismas, en pareja? ¿Está vinculada a esa fijación homosexual, que está en las bases, dice Freud, de las relaciones sociales? Esto explicaría que, en el aislamiento del mundo femenino en que viven ambas mujeres, ambas se encuentren en la posición, no de recibir del otro su mensaje, sino en la de decírselos ellas mismas al otro. En la palabra (en la neurosis) el sujeto recibe su propio mensaje en forma invertida. En la verdadera palabra, el Otro, es aquello ante lo cual se hacen reconocer. Pero sólo pueden hacerse reconocer por él porque él está de antemano reconocido. Debe estar reconocido para que puedan hacerse reconocer.

La persona que habló, en tanto delirante, a‟, recibe su propio mensaje en forma invertida, del otro con minúscula. Sólo hay 2 maneras de hablar de ese S, ese sujeto que somos radicalmente; o bien dirigirse verdaderamente al Otro, y recibir de él el mensaje que lo concierne a uno en forma invertida; o bien indicar su derección, su existencia bajo la forma de alusión. Si esta mujer es paranoica, es que el ciclo, para ella, entraña una exclusión del Otro. El circuito se cierra sobre los pequeños otros que son la marioneta que está frente a ella, que habla, y en la que resuena su mensaje, y ella misma, quien en tanto que yo, es siempre otro y habla por alusión. ¿Qué dice? “Vengo del fiambrera” ¿Quién viene del fiambrero? Un cochino cortado en pedazos. Ella no sabe lo que dice, habla por alusión, se refiere a su cuerpo fragmentado y su mundo delirante. Capítulo V: De un Dios que engaña y de uno que no engaña Parágrafo 1 Lacan entiende que se puede avanzar en el análisis de las psicosis a partir del conocimiento que se tiene sobre la importancia de la palabra en la estructuración de los síntomas psiconeuróticos. Schreber es un testimonio que da fe de transformaciones estructurales. A partir del discurso del sujeto se puede acceder a los mecanismos constitutivos de la psicosis. Schreber relata las primeras fases de sus psicosis, atestiguando que entre el primer brote de lo psicótico (fase llamada pre-psicótica) y el apogeo de estabilización en que escribió su obra, tuvo un fantasma que se expresaba ”sería hermoso ser una mujer sufriendo el acoplamiento”. ¿Qué relación hay entre la emergencia en el yo del pensamiento “sería hermoso ser una mujer sufriendo el acoplamiento”, y la concepción en la que florecerá el delirio de que el hombre debe ser la mujer 85


permanente de Dios (delirio en su punto cúlmine)? El pensamiento del comienzo se presenta como el atisbo del tema final. Parágrafo 3 Schreber parte de la noción de Dios, punto de partida que está vinculado con su discurso más reciente, en el que sistematiza su delirio para comunicarlo. Que el mundo, tal como se ve desarrollarse en el discurso de Schreber, se transforme en una fantasmagoría, pero que para él es lo cierto de su vivencia, se debe a ese juego engañoso que mantiene, no con otro que sería su semejante, sino con ese ser primero, garante mismo de lo real. El pivote de los fenómenos de la psicosis es la ley, que aquí está enteramente en la dimensión imaginaria. Lacan la llama transversal porque se opone diagonalmente a la relación de sujeto a sujeto, eje de la palabra en su eficacia. Capítulo VI: El fenómeno psicótico y su mecanismo Parágrafo 1 El psicótico en la realidad de su alucinación no cree. Lo que están en juego no es la realidad. El sujeto admite que esos fenómenos son de un orden distinto de lo real. A diferencia del sujeto normal, para quien la realidad está bien ubicada, él tiene una certeza: que lo está en juego (desde la alucinación hasta la interpretación), le concierne. En él no está en juego la realidad, sino la certeza. Esto constituye lo que se llama fenómeno elemental o creencia delirante. Ejemplo: en Schreber describe el “almicidio”, algo que él mismo presenta como completamente enigmático. Aunque no lo comprenda, sin embargo lo formula. A medida que el deliranteasciende la escala de los delirios, está cada vez más seguro de cosas planteadas cada vez más irreales. La paranoia se distingue en este punto de la demencia precoz: el delirante articula con una abundancia, una riqueza, que es precisamente una de sus características clínicas. Schreber describe un mundo que está articulado en conformidad con la concepción alcanzada luego del momento del síntoma. Según dicha concepción, que le brinda cierto dominio de su psicosis, él es el correlato femenino de Dios. Con ello todo es comprensible, todo se arregla, y aún más, todo se arreglará para todo el mundo, ya que él desempaña así el papel de intermediario entre una humanidad amenazada hasta lo más recóndito de su existencia, y ese poder dividno con el que mantiene vínculos tan singulares. En Schreber, el mundo entero es presa del delirio de significación, de modo tal que puede decirse que, lejos de estas solo, él es casi todo lo que lo rodea. Parágrafo 3 Lacan entiende que algo que fue rechazado en el interior reaparece en el exterior. Para explicar esto, describe que previa a toda simbolización (anterioridad cronológica, no lógica), hay una etapa, lo demuestran las psicosis, donde peude suceder que parte de la simbolización no se lleve a cabo. Puede suceder que algo primordial en lo tocante al ser del sujeto no entre en la simbilización, y sea, no reprimido, sino rechazado. En la relación del sujeto con el símbolo, existe la posibilidad de una Verwerfung primitiva, que algo no sea sumbolizado, que se manifestará en lo real. Este reak eb tabti define un campo distinto al de lo simbólico. Sólo con esto es posible esclarecer el fenómeno psicótico y su evolución. A nivel de esa Bejahung primitica, que puede llevarse o no a cabo, se establece una primera dicotimía: aquello que haya estado sometido a la Bejahung, a la simbolización primitiva, sufrirá diversos destinos; lo afectado por la Verwerfung primitiva sufrirá otro. En el origen hay pues Bejahung, es decir, afirmación de lo que es, o Verwerfung. Sobre la Bejahung, es probable que no se sepan sus motivos, ya que se sitúa más allá de todo mecanismo de simbolización. El analista ve lo producido por la forclusión, no ve la forclusión en sí. Con lo que queda el sujeto se forja un mundo, se las arregla para se aproximadamente lo que admitió que era, un hombre cuando resulta ser del sexo masculino, o a la inversa, una mujer. Complejo de Edipo: Ley que está desde siempre, la sexualidad humana debe realizarse a través de ella. Esta Ley fundame tal es una ley de simbolización. En su seno se producirá todo lo respectivo a los tres registros de: Verdichtung: ley del malentendido, gracias a la cual se pueden hacer varias cosas a la vez, por ejempli, al ser un hombre satisfacer las tendencias opuestas ocupando en una relación simbólica una posición 86


femenina, a la par que se sigue siendo cabalmente un hombre, provisto de su virilidad, en el plano imaginario y en el plano real. Verdrângung: la represión es cuando algo no encaja a nivel de la cadena simbólica. Puede suceder que la ley nos sea intolerable porque la posición en la que estamos implica un sacrificio que resulta imposible en el plano de las significaciones, entonces reprimimos. Pero la cadena, de todos modos, sigue circulando por lo bajo, expresando sus exigencias a través del síntoma neurótico. En esto es que la represión es el mecanismo de la neurosis. Verneinung: es del orden del discurso, concierne a lo que somos capaces de producir por vía articulada. El principio de realidad interviene a este nivel. Se trata del valor de la existencia. Parágrafo 4 Fenómeno psicótico: emergencia en la realidad de una significación enorme que parece una dadería (en la medida en que no se la puede vincular a nada, ya que nunca entró en el sistema de la simbolización), pero que, en determinadas condiciones puede amenazar todo el edificio. En el caso Schreber hay una significación que concierne al sujeto, pero que es rechazada, esta significación tiene relación estrecha con la bisexualidad primitiva. Schreber nunca integró especia alguna de forma femenina. Diferencia entre la estructura neurótica y la psicótica: en la neurosis, el sujeto, en el seno de la represión, tiene la posibilidad de arreglárselas con lo que vuelve a aparecer, hay comprimiso. La Verwerfung no pertenece al mismo nivel que la Verneinung. Contrariamente, cuando, al comienzo de la psicosis, lo no simbolizado reaparece en lo real, hay respuestas, del lado del mecanismo de la Verneinung, pero son inadecuadas. Todo parece indicar que la psicosis no tiene prehistoria, solamente se encuentra que cuando, en condiciones especiales, algo aparece en el mundo exterior que no fue primitivamente simbolizado, el sujeto se encuentra absolutamente inerme, incapaz de hacer funcionar la Verneingung con respecto al acontecimiento. Se produce entonces algo cuya característica es estar absolutamente excluido del compromiso simbolizante de la neurosis, y que se traduce en otro registro, por una verdadera reacción en cadena a nivel de lo imaginario. El sujeto, por no poder en modo alguno restablecer el pacto del sujeto con el otro, por no poder realizar mediación simbólica alguna entre lo nuevo y él mismo, entra en otro modo de mediación, que sustituye la mediación simbólica por un pulular, una proliferación imaginaria, en los que se introduce, de manera deformada y profundamente a-simbólica, la señal central de la mediación posible. Una exigencia del orden simbólico, al no poder ser integrada en lo que ya fue puesto en juego en el movimiento dialéctico en que vivió el sujeto, acarrea una desagregación en cadena que se llama delirio. Capítulo X: Del significante en lo real Parágrafo 2 Schreber estaba diagnosticado con paranoia. Freud le diagnostica con parafrenia. Parafrenia es el nombre que Freud propone para la demencia precoz, la esquizofrenia de Bleuler. Dice Schreber “no soy yo quien relaciona todo conmigo (propio de la paranoia), es él quien relaciona todo conmigo, ese Dios que habla sin parar en mi interior mediante sus diversos agentes y prolongaciones.” Expresa esto ese Otro considerado como radicalmente ajeno, que interviene para provocar una convergencia en el sujeto, una intencionalización del mundo exterior. Las alucinaciones, según la noción comúnmente aceptada, sería una percepción falsa. Pero Lacan entiende que nada es tan ambiguo como la alucinación verbal (cómo somos hablados). En la alucinación verbal psicomotriz (el sujeto hace la motricidad de lo que está escuchando) el sujeto a la par de que habla, se escucha a sí mismo. La significación siempre se relaciona con algo, que sólo vale en tanto remite a otra significación, la vida de una frase está vinculada con el hecho de que el sujeto está a la escucha, que se destina esa significación. Lo que distingue a la frase en tanto que es comprendida de la frase que no lo es, cosa que no le impide ser escuchada, es precisamente lo que la fenomenología del caso delirante destaca tan bien, a saber la anticipación de la significación. El sentido va siempre hacia algo, hacia otra significación. No se puede considerar como el punto de parada de la significación la indicación de la cosa. Hay una no equivalencia absoluta del discurso con indicación alguna. La significación se detiene en ese término problemático que se llama ser. 87


Parágrafo 3 La continuidad del discurso perpetuo es vivida por el sujeto, no sólo como una puest a prueba de sus capacidades de discurso, sino como un desafío y una exigencia fuera de la cual se siente súbitamente presa de una ruptura con la única presencia en el mundo que aún existe en el momento de su delirio, la de ese Otro absoluto, ese interlocutor que ha vaciado el universo de toda presencia auténtica. Schreber anota qué sucede cuando ese discurso, al que está suspendido dolorosamente, se detiene. Se producen fenómenos que difieren de los del discurso continuo interior. La retirada del Dios ambiguo y doble del que se trata, que habitualmente se presenta bajo su forma interior, se acompaña para el sujeto de sensaciones muy dolorosas, pero sobre todo de 4 connotaciones: El milagro del alarido: le resulta imposible no dejar escapar un grito prolongado, que lo sorprende brutalmente. Llamado de socorro: que se supone es escuchado por los nervios divinos. Ruidos del exterior: serían milagros expresamente para él. Fenómenos que se caracterizan por un estallido de significación. El fenómeno fundamental del delirio de Schreber se estabilizó en un campo insensato de significaciones erotizadas. Capítulo XI: El rechazo de un significante primordial Parágrafo 2 Todo lo que muestra la experiencia clínica puede ubicarse en los 3 órdenes de relaciones: lo simbólico, lo imaginario y lo real; siendo el asunto saber en qué momento se establece cada una de estas relaciones. La realidad está marcada de entrada por el anonadamiento simbólico. Es estructuralmente necesario postular una etapa primitiva en la cual aparecen en el mundo significantes en cuanto tales. Antes de que el niño aprenda a articular el lenguaje, debemos suponer que hay significantes que aparecen, que ua son del orden simbólico. En este campo de la articulación simbólica es donde se produce la Verwerfung. A propósito de la Verwerfung, Freud dice que el sujeto no quería saber nada de la castración, ni siquiera en el sentido de la represión (hombre de los lobos). Si hay cosas sobre las que el paciente nada quiere saber, incluso en el sentido de la represión, esto supone otro mecanismo. Verwerfung: se trata del rechazo, de la expulsión de un significante primordial, significante que a partir de entonces faltará en ese nivel. Capítulo XIV: El significante en cuanto tal no significa nada Parágrafo 3 Lo que fue objeto de una Verwerfung reaparece en lo real. Nada se asemeja tanto a una sintomatología neurótica como una sintomatología prepsicótica. La posición clásica dice que ahí el inconsciente está desplegado afuera que las significaciones en juego son tan claras que justamente no podemos intervenir analíticamente. Schreber en el período prepsicótico es presa de: extraños pensamientos (“debe ser muy agradable ser una mujer sufriendo el acoplamiento”), perplejidad, período de confusión pánica. ¿Cómo situar el límite entre el momento de confsión y el momento en que su delirio construyó que era la mujer de Dios? Katan relata un caso, de un hombre joven en la época de la pubertad, cuyo período prepsicótico analiza muy bien. En ese sujeto, nada había del orden de un acceso a algo que pudiese realizarlo en el tipo viril. Si intenta conquistar la tipificación de la actitud viril es mediante una identificación, siguiendo los pasos de sus camaradas. Al igual que éste se masturba y luego renuncia a ella inducido por dicho camarada. Se interesa por la misma joven que a éste le interesa, y finalmente la joven caerá en sus brazos. Se encuentra manifiestamente el mecanismo del como si que Helene Deutsch destacó como una dimensión significativa de la sintomatología de la esquizofrenia. Es un mecanismo de compensación imaginario, compensación imaginaria del Edipo ausente, que le hubiera dado la virilidad bajo la forma, no de la imagen paterna, sino del significante, del nombre del padre. El delirio del joven de Katan comienza a partir del momento en que la iniciativa viene de otro, en que la iniciativa está fundada en una actividad subjetiva (chica que lo busca). 88


Se trata en la psicosis de un impasse, de una perplejidad respecto al significante. Todo transcurre cual si el sujeto reaccionase a él mediante una tentativa de restituir, de compensación. La crisis, la duda, se desencadena fundamentalmente por una pregunta ¿Qué es…? No se sabe. Lacan supone que el sujeto reacciona a la ausencia de significante por la afirmación tanto más subrayada de otro que, en tanto tal, es esencialmente enigmático. El Otro está excluido en tanto portador de significante. Capítulo XV: Acerca de los significantes primordiales y de la falta de uno Parágrafo 3 Capítulo XXIII: Metáfora y metonimia Parágrafo 3 La metonimia es inicial y hace posible la metáfora. Pero la metáfora es de grado distinto a la metonimia. El significante en estado puro es la forma más esquemática, fundamental de la metonimia. Freud describe respecto al sueño los mecanismos de condensación, desplazamiento, figuración. Estos son del orden de la articulación metonímica, y sobre esta base puede intervenir la metáfora. Los niños todavía no llegaron a la metáfora, sino a la metonimia. Primero es necesario que la coordinación significante sea posible para que las transferencias de significado puedan producirse. Los trastornos funcionales del lenguaje en las neurosis y psicosis se deben estudiar desde la subestructura, siempre oculta que es la metonimia, puesta en claro en la promoción del significante en cuanto tal. Capítulo XXV: La carretera principal Parágrafo 3 Lacan entiende que la carretera principal es un ejemplo particularmente sensible respecto de la función del significante en tanto que polariza, aferra, agrupa en un haz a las significaciones. El significante es polarizante, crea el campo de las significaciones. Si se comparan 3 mapas: Mapa del mundo físico: se verán cosas inscritas en la naturaleza, ciertamente dispuestas a jugar un papel, pero aún en estado natural. Mapa político: se encuentran en él, en forma de huellas, aluviones, sedimentos, toda la historia de las significaciones humanas manteniéndose en una suerte de equilibrio, y trazándo esas líneas enigmáticas que son los límites políticos de las tierras. Mapa de las vías de comunicación: este mapa es el que mejor expresa, en la relación del hombre con la tierra, el papel del significante. ¿Qué sucede cuando no está la carretera principal? Nos veremos obligados, para ir de un punto a otro, a sumar senderos entre sí, modos más o menos divididos de agrupamientos de significación. El significante que está en suspenso en la crisis inaugural de Schreber es el significante procreación, en su forma ser padre (ser padre en el sentido de procrear). La función de ser padre no es pensable de ningún modo en la experiencia humana sin la categoría del significante. Un efecto retroactivo es necesario para que el hecho de copular reciba para el hombre el sentido que realmente tiene. Y para que este efecto de retracción se produzca, es preciso que la noción ser padre, mediante un trabajo que se produjo por todo un juego de intercambios culturales, haya alcanzado el estado de significante primordial, y que ese significante tenga su consistencia y su estatuto. El significante ser padre hace de carretera principal hacia las relaciones sexuales con un amujer. Si la carretera principal no existe, nos encontramos ante cierto número de caminitos elementales, copular y luego la preñez de la mujer. A Schreber le faltaría ese significante fundamental que se llama ser padre. Por eso tuvo que cometer un error, enredarse, hasta pensar llevar él mismo su peso como mujer. Tuvo que imaginarse a sí mismo mujer, y efectuar a través de un embarazo la segunda parte del camino necesaria para que, sumándose una a otra, la función ser padre quede realizada. ¿Cómo hacen los usuarios de las carreteras cuando no hay carretera principal? Siguen los indicadores colocados a orillas de la carretera. Es decir que cuando el significante no funciona, eso se pone a hablar a orillas de la carretera principal. Cuando no está la carretera, aparecen carteles con palabras escritas. Acaso 89


sea esa la función de las alucinaciones auditivas verbales de nuestros alucinados: son los carteles a orillas de sus caminos.

Lacan: De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis: partes 1 y 5.

Freud: La negación.

Schejtman: De la negación al seminario 3. Las psicosis: fenómeno y estructura. Se aborda el eje sincrónico de la elaboración lacaniana de la psicosis. Eje que se distingue del abordaje de la psicosis en su evolución (eje diacrónico), que es examinado en el Seminario 3. Schejtman va a estudiar el mecanismo de la formación de síntomas psicóticos. Se tratara de introducir, a partir del texto “La negación”, en el planteo lacaniano respecto del mecanismo en juego en la psicosis. “Mi madre no es” Experiencia que Freud trae de la clínica: un analizante le dice a Freud que a soñado. El analista le pregunta por la persona del sueño. El sujeto responde “mi madre no es”. Freud concluye “entonces es su madre”. Freud explica que en ese “no es mi madre”, lo reprimido (el “es mi madre”) logra penetrar en la conciencia: un contenido de representación o de pensamiento reprimido puede irrumpir en la conciencia a condición de que se deje negar. La negación es un modo de tomar noticia de lo reprimido, es ya una cancelación de la represión. No significa una aceptación de lo reprimido, la negación conlleva al mismo tiempo una suspensión y un mantenimiento de la represión. La negación, como forma del retorno de lo reprimido, no supone un levantamiento de la represión, solo es índice de su fracaso. Negación: enunciado y enunciación Jean Hyppolite: hace un comentario del texto freudiano durante el Seminario 1 de Lacan. Propone estableces, en relación con el planteo freudiano de “La negación”, 3 niveles distintos, 3 tiempos. La Verneinung (la negación) podrá ser situada en un segundo nivel, en el lugar del retorno de lo reprimido. Hyppolite define la Verneinung no como la negación de algo en el juicio, sino como una especie de desjuicio: negar algo en un juicio (esa pared no es roja) – negar como tal el juicio (yo no digo que esa pared sea roja). La negación interna al juicio se ubica en el tercer nivel. Bejahun – Ausstossung Freud señala que el estudio del juicio abre la intelección de la génesis de una función intelectual a partir del juego de la mociones pulsionales primarias. El juicio (3° nivel), para Freud, es algo que se origina en un movimiento primario (1° nivel) que podría describirse como: quiero introducir esto en mí o quiero excluir esto de mí. Según Hyppolite, se trata de un primer mito del afuera y del dentro. Un mito de la constitución del aparato. Lo que introduzco en mí, constituye el “dentro”, lo que expulso, el “fuera”. Lo que queda adentro, lo que se incluye, ha sido objeto de una Bejahung, de una afirmación primordial, queda dentro del aparato. En tanto que el “quedar afuera” es efecto de una Ausstossung, de una expulsión primordial. Esta primera polaridad “inclusión-exclusión”, según Freud, termina por corresponder a la oposición de los 2 grupos pulsionales: pulsión de vida (Eros) – pulsión de muerte (Tánatos). Hyppolite destaca la disimetría que Freud establece entre la afirmación (Bejahung) y la negación (Verneinung). La afirmaciín, para Freud, es sustituto o equivalente de la unificación que Eros promueve. Mientras que de la negación afirma que sería sucesora de la expulsión, es decir, que se encuentra en un nivel distinto de aquel de la pareja originaria Bejahung-Ausstossung. La afirmación primordial se le opone no a la negación, sino a la expulsión primordial. La negación es sucesora secundaria, respecto de ese primer movimiento por el que el aparato se constituye. 90


Esta disimetría que subraya Hyppolite permite decir que para negar algo, aquello que es negado tuvo que ser afirmado en un tiempo anterior. Esto es, que solamente es posible negar aquello que ha entrado en el aparato, que ha sido afirmado. Por esto, en el siguiente cuadro, la Verneinung se ubica debajo de la Bejahung. 1° nivel: (pulsional) Bejahung // Ausstossung 2°nivel: Verneinung 3° nivel: El juicio Los 3 tiempos de la represión Historial de Schreber (1911) La represión (1915) Primera fase de la represión: Represión primaria fijación Represión propiamente dicha Represión secundaria

Retorno de lo reprimido

Retorno de lo reprimido

La negación (1925) Primer tiempo lógico pulsional: BejahungAusstossung Verdrängung (no aparece en “La negación”, pero es un antecedente necesario de la Verneinung) Segundo tiempo lógico: Verneinung

Seminario 3 Para Lacan, para que algo sea reprimido (Verdrängung) primero tuvo que haber sido admitido en el aparato, en lo simbólico. A esa inscripción en lo simbólico, Lacan la llama Bejahung primordial, afirmación primordial. De este modo se supone un nivel estructural de inscripción de significantes en el aparato. Bejahung (afirmación primordial)

Verdrängung (represión secundaria)

Retorno de lo reprimido ¿Hay Bejahung en la psicosis? Lacan propone que esa admisión en el sentido de lo simbólico puede a su vez faltar. Se trata de que algo primordial puede ser rechazado. Pero rechazar algo no implica que no haya simbolización como tal. Algún significante podría no inscribirse, podría no admitirse en lo simbólico y entonces ser rechazado, pero esto no supone la ausencia absoluta de simbolización, caso en el cual ni siquiera existiría el sujeto que, como tal, no es sino un efecto de lo simbólico. Incluso para las psicosis supondremos la Bejahung. Para la psicosis se trata del rechazo de un significante singular: el nombre del padre. No podríamos decir que en la psicosis no hay simbolización primordial o que los significantes no se inscriben en lo simbólico. El psicótico es un ser hablante y como tal habita el lenguaje. Verwerfung En el historial del Hombre de los Lobos, Freud, a propósito de la alucinación del dedo cortado, utiliza el término Verwerfung (rechazo) para subrayar que el mecanismo que ha operado es diferente de la Verdrängung (represión). Lacan extrae de este historial la expresión Verwerfung para nombrar a la expulsión primordial, ubicándola en el lugar de la Ausstossung, como contracara de la afirmación primordial (Bejahung). Lacan toma el término Verwerfung y lo va a oponer a esa Bejahung primordial, de modo tal que el aparato se constituiría por esa operación en la cual, por un lado se inscriben determinados significantes que van a formar el mundo simbólico de un sujeto y, por el otro, se excluyen otros que tendrán otro destino. Interesa diferenciar el modo de retorno de aquello que fue expulsado originariamente del aparato (el modo de retornar de lo que ha sido rechazado), del retorno de lo reprimido (el modo de retornod e lo que ha caído bajo la Verdrängung). 91


Lo que cae bajo la acción de la represión retorna, pues la represión y el retorno de lo reprimido no son sino el derecho y el revés de una misma cosa. Lo reprimido siempre está ahí y se expresa de modo perfectamente articulado en los síntomas y en multitud de otros fenómenos. Se expresa en modo articulado, en el sentido de que no fue expulsado de lo simbólico (como lo rechazado primordialmente), sino que se articula en una cadena significante. Lo que se inscribió en lo simbólico (Bejahung), pudo ser reprimido (Verdrängung), pero como la represión es una operación que se cumple en el campo de lo simbólico, podrá retornar en el campo simbólico. El retorno de lo reprimido, para Lacan, es la insistencia misma de lo simbólico. En cambio, lo que cae bajo la acción de la Verwerfung tiene un destino distinto, ya que se trata de una no admisión al registro simbólico y, por lo tanto, el retorno no se producirá en lo simbólico. Para Lacan, aquello que es expulsado de lo simbólico va a retornar en lo real. Verwerfung… del nombre del padre La Verwerfung no puede ser concebida como el mecanismo específico de la psicosis, sino que debe ser entendida, junto con la Bejahung, como fundante del aparato psíquico en cualquiera de las 3 estructuras psíquicas (neurosis, psicosis, perversión). Para distinguir estructuras clínicas hay que remarcar que no es sin consecuencias cuáles significantes se inscriben en el aparato y cuáles quedan afuera. En la psicosis se debe hablar de Verwerfung (o forclusión) del nombre del padre, y de sus efectos, ya que solo sabemos de la forclusión del nombre del padre, que es de estructura, por sus consecuencias. Retorno en lo simbólico y retorno en lo real En el Seminario 3, la alucinación, es elaborada no como una formación de lo inconsciente (del lado del retorno de lo reprimido o de lo simbólico), sino como uno de los modos del retorno en lo real. Lo reprimido es un saber no sabido, así como el inconsciente es un saber no sabido. Un saber que insiste en hacerse oír, aunque de ese saber no se quiera saber nada. Esa insistencia es simbólica. Bejahung (afirmación primodial) Verwerfung (expulsión primordial) Verdrängung (represión secundaria) Retorno de lo reprimido (formaciones del Retorno en lo real (alucinación y inconsciente, Verneinung) otros modos de retorno en lo real) Algunas operaciones de Lacan sobre el texto freudiano En el historial del Hombre de los Lobos la Verwerfung de la castración parecer ser situada por Freud en la diacronía, en la vida misma del sujeto. Mientras que para Lacan, la Verwerfung, ubicada ya como uno de los términos de la operación primordial Bejahung-Verwerfung, es constitutiva de la estructura, primaria. Por eso, en el esquema, la Verwerfung es disimétrica, queda en un nivel de historia diferente a la Verdrängung. La Verwerfung es explícitamente abordada por Lacan como una operación que recae sobre significantes. Sin embargo, en lo real no se encuentran únicamente estos significantes que quedan fuera de lo simbólico por la Verwerfung. La entrada al universo simbólico supone también la pérdida radical, originaria, del objeto. Objeto perdido por el hecho de hablar. El objeto se pierde en el tiempo mítico en el que el viviente es tomado en el baño del lenguaje. Lacan reserva el término Ausstossung para lo que queda en lo real, pero no del lado del significante, sino del lado del objeto. Mientras que la Verwefung se restringiría a la operación que deja por fuera de lo simbólico determinados significantes, la Ausstossung se referiría a la operación por la cual se pierde originariamente el objeto. Dos estados del significante En principio, tal como está ubicado lo real por Lacan en el Seminario 3, es aquello que excede a la simbolización, es lo que queda fuera de la simbolización. La Verwerfung constituye como tal lo que es expulsado, lo real. Se puede proponer 2 estados posibles para el significante: se lo puede encontrar en lo simbólico, o en lo real. Para el significante en lo simbólico Lacan establece la definición “un significante es lo que representa a un sujeto para otro significante”. Es solo en lo simbólico que el significante se encadena con otro, que 92


representa a un sujeto para otro significante. El significante, encadenándose, se articula con otro, produciéndose la significación. En lo real el significante se encuentra exiliado de lo simbólico, solo, suelto. Es el significante aislado de la cadena. Así, si una alucinación en la psicosis no es interpretable, no lo es porque no está conectada en tanto que significante con otro, no está enlazada con el resto de la cadena. El significante en lo real es el significante en tanto que desencadenado. Se trata de significantes que no remiten a otros en una cadena, esto explica el “peso” tan particular del neologismo. Del estado de “des-encadenado” que presenta el significante en lo real se sigue, entonces, su independencia respecto de la significación. Tanto por vaciarse absolutamente de ella (fórmula, estribillo) o por ser tan pleno de significación (intuición delirante) que ya no significa nada. Un mismo significante no puede, a la vez, haber sido admitido en lo simbólico y ser rechazado a lo real. En el origen hay pues Bejahung, a saber, afirmación de lo que es, o Verwerfung. El nombre del padre, como significante, o se inscribe en lo simbólico, o se rechaza, se forcluye, pero no ambas cosas. En el primer caso tendremos a la neurosis o la perversión. En el segundo a la psicosis. No es posible ser al mismo tiempo neurótico o psicótico. Las diferencias entre las estructuras subjetivas aparecen cuando nos planteamos cuáles significantes se inscriben y cuáles son rechazados. Y esto no es sin consecuencias. Más aún, es solo a partir de tales consecuencias que podemos plantear un diagnóstico diferencial, porque en la vida de los sujetos no nos topamos con la inscripción o la forclusión (que como tales son de estructura), sino solo con sus efectos (fenómenos elementales).

Mazzuca: Sobre la prepsicosis. Las psicosis: fenómeno y estructura. El término prepsicosis recubre nociones muy diferentes. Se distinguen fundamentalmente 2 acepciones: la sincrónica o nosológica, y la diacrónica. I. Criterio sincrónico o nosológico Es el uso más habitual de este término y al mismo tiempo el más vago y heterogéneo. Se designa con él a un conjunto muy amplio de entidades y/o estados clínicos, por lo general mal delimitados, que presentan algunos rasgos en común con las estructuras psicóticas. En la historia de la psiquiatría y del psicoanálisis se ha intentado definir distintas formas clínicas que no pueden incluirse ni en el campo de las neurosis ni tampoco en el de las psicosis, intentos que han conducido a la transformación del límite entre neurosis y psicosis en un nuevo territorio: la categoría de personalidades y estados borderlines o fronterizos, ampliamente criticada aun por sus cultores. Se pueden distinguir 2 grupos, respecto a las series de categorías nosológicas: Definición del manual de Arieti para las categorías borderlines: tendencias hacia la emergencia episódica de patrones de conducta psicóticos muy profundos durante momentos de estress, con una relativa pronta restitución de desórdenes neuróticos menores, o aun de un cuadro clínico normal cuando el estress ha sido relevado. Carácter psicótico: grupo caracterizado por rasgos o anomalías permanentes. Ambas constituyen estructuras estables en el sentido de que ninguna de ellas evoluciona hacia una psicosis. Es decir, que no se trata de formas de transición en el camino hacia la psicosis. II. Criterio diacrónico 1. Katan Esta noción se refiere a formas de transición en el surgimiento de una psicosis, por esto para esta noción suele usarse las expresiones fase prepsicótica, período prepsicótico, o prepsicosis. El período prepsicótico forma parte del desencadenamiento de una psicosis: se designa de este modo el momento inicial del proceso psicótico, de duración variable, durante el cual no surgen todavía signos o síntomas patognomónicos de la psicosis. De este modo el curso de una psicosis aparece dividido en 2 momentos: la fase prepsicótica y la psicosis propiamente dicha. Ésta es una definición de la psicología del yo. Esta definición es inadecuada, ya que no se trata de una etapa anterior al comienzo de la psicosis, sino que la fase prepsicótica abarca los primeros momentos de una psicosis ya desencadenada. Constituye un 93


momento en la secuencia del desarrollo de una psicosis y, sin embargo, en ella hay ausencia d elos fenómenos exigidos por los diferentes criterios psiquiátricos y psicoanalíticos para el diagnóstico de psicosis, o por lo menos, una manifestación no bastante clara de los mismos. La noción de prepsicosis fue introducida por Katan. 2. Lacan y Katan Lacan retoma la noción de prepsicosis de Katan y la elabora. III. La noción kataniana 1. “La fase prepsicótica de Schreber (1953) Es el primer trabajo de Katan sobre el tema de la prepsicosis que Lacan menciona y utiliza en su seminario. Para determinar la ausencia o presencia de la psicosis, Katan utiliza los dichos mismos de Schreber en cuanto a la ausencia o presencia de lo sobrenatural. En cuanto a la primera enfermedad, Schreber afirma con toda claridad la ausencia de acontecimientos sobrenaturales, de ahí Katan concluye que no había en ella síntomas psicóticos. En la segunda enfermedad la fase inicial carece de toda intervención sobrenatural, por lo que Katan vuelve a concluir que esta fase constituye el período prepsicótico que se extiende hasta el momento en que se forma el delirio de persecución. El período prepsicótico termina cuando comienzan los primeros signos de comunicación con los poderes sobrenaturales. La explicación de Katan es que la psicosis comenzó cuando el yo perdió su capacidad de mantener a raya las manifestaciones orgásmicas. Katan entiende que las diferentes manifestaciones que fueron surgiendo a lo largo de las diferentes fases del período prepsicótico tienen todas el propósito de servir como defensa contra la emergencia de sentimientos orgásmicos homosexuales. El paradigma Schreberiano permite apreciar un desfasaje, que la clínica verifica, entre el momento en que el sujeto queda en posición de recurrir a un significante que le falta y el momento en que emerge algo en lo real. Es en esta no coincidencia donde se aloja el momento prepsicótico. 2. “Aspectos estructurales de un caso de esquizofrenia” (1950) Caso “joven de Katan”: no es cierto que el analista pudo asistir al momento en que el caso viraba. En realidad Katan ve por primera vez a su paciente, al que llama H., cuando tenía 25 años y sufría de una psicosis que había comenzado 8 años antes, a los 17 años. Se trata entonces de una reconstrucción del período prepsicótico. En este caso el período prepsicótico está entramado a través de 3 subfases claramente definidas y delimitadas, de comienzo y terminación bruscas. 1° fase: se caracteriza por una actividad masturbatoria compulsiva, que duró alrededor de un año, y concluyó abruptamente el día que su amigo le dijo que si continuaba con esas prácticas se iba a volver loco. 2° fase: usa toda su fuerza de voluntad para suspender la masturbación, y así mejorar el rendimiento en el colegio. A este primer logro se agrega una serie de sucesivas autolimitaciones que el paciente mismo llama autoconquistas, y de las que siempre se percató que se trataba de acciones algo ridículas y exageradas. Se enamoró de la chica de su amigo y, en vez de competir con él, trató de obtener sus favores imitando a su amigo. 3° fase: período del ceremonial: un día sus autonconquistas cesaron, ya que sintió que había cambiado tanto que su semejanza con el amigo era tal que la chica debía carecer de todo motivo que le impidiera sustituir a su amigo por él. Junto con ese pensamiento, H. cumplió su última autonconquista: decidió abandonar a la chica. Cesa con todos sus otros esfuerzos, abandonó el colegio, no pudo comenzar a trabajar y desarrolló un extenso ceremonial de lavarse y vestirse. Comenzó a concurrir a un centro de salud y poco después surgió el delirio: su padre influye sobre él, además quiere castrarlo y quiere satisfacer sus deseos homosexuales, etc., lo que Lacan llama el momento en que el Otro toma la iniciativa. 3. Otros trabajos 4. Críticas de Lacan Papel desproporcionado adjudicado a la masturbación en el comienzo de la psicosis. 94


Continuación con la posición clásica: noción de realidad supuestamente objetiva en el período prepsicótico, opuesta a una realidad restituida e el delirio que es calificada de subjetiva. Incapacidad de distinguir la sintomatología de la neurosis y la psicosis. Katan termina en una tarea de reconstrucción donde lo decisivo es la comprensión. 5. Algo más sobre Katan El propósito de Katan al introducir la oposición prepsicosis-psicosis es generar una distinción que evite y reemplace la oposición neurosis-psicosis para dar cuenta de las diferencias entre el antes y después de la psicosis. No se pasa de la neurosis a la psicosis sino de la prepsicosis a la psicosis. IV. La noción lacaniana de prepsicosis La prepsicosis Lacan la utiliza para plantear la cuestión ¿Cuándo comienza la psicosis?. La respuesta de Lacan asume la forma de una paradoja: por una parte, la psicosis tiene un comienzo y un desarrollo, por otra, es anhistórica. El comienzo remite a un encuentro o encrucijada localizable biográficamente en la historia del sujeto. Se trata de un comienzo absoluto. La psicosis no tiene prehistoria, como la tiene la neurosis en la neurosis infantil. Pero tampoco tiene historia, las etapas de su desarrollo no constituyen una historia. El comienzo de la psicosis propiamente dicha queda definido con precisión por el momento en que el Otro toma la iniciativa. El momento de la prepsicosis es localizado cuando una pregunta queda planteada sin que sea el sujeto quién la ha formulado. Esto tiene que ver con el sentimiento de que el sujeto ha llegado al borde del agujero. No se trata de comprender, se trata de concebir qué ocurre con un sujeto cuando la pregunta le viene de allí donde no hay significante, cuando es el agujero, la falta la que se hace sentir como tal; cuando el sujeto en determinada encrucijada de su historia biográfica es confrontado con ese defecto que existe desde siempre. Es decir, una falla en la estructura, sincrónica, que despliega sus efectos, diacrónicamente, a partir de un momento determinado definido como el llamado del sujeto a un significante que nunca ha estado y, por lo tanto, como la experiencia de aproximarse a un agujero significante. Para este momento Lacan define una fenomenología muy precisa: Perplejidad: no se trata de duda, ni de vacilación, ni de estado confusional, ni de estupor. En este caso la falta se ubica en el registro del significado: hay una significación pero no se sabe cuál. Por eso Lacan lo denomina significación de significación; es decir, significa que significa algo, aunque no se sabe qué. La perplejidad no remite a una falta de significado, sino remite a la experiencia de la falta de un significante. ¿Cómo se puede llegar a la experiencia de evocar la falta de un significante? ¿Cómo puede el nombre del padre ser llamado por el sujeto al único lugar de donde ha podido advenirle y donde nunca ha estado? En Lacan el fenómeno de perplejidad es una traducción directa, en términos de experiencia, de la definición estructural de confrontación, con la ausencia de un significante. Esta referencia estructural requiere apelar a la noción lacaniana del tiempo lógico: entre el momento de confrontación con la ausencia del significante y la eclosión de la psicosis, en ese entretiempo se localiza la prepsicosis, y en su comienzo la perplejidad. La prepsicosis es un entretiempo. A propósito de la función de las alucinaciones, Lacan habla del abismo temporal y del rasgo de mutismo aterrado. Fenómenos de franja: la aparición de la pregunta planteada por la falta de significante se manifiesta por fenómenos de franja donde el conjunto del significante está puesto en juego. Llamados también fenómenos de borde o de límite: llegamos ahora al límite donde el discurso desemboca en algo más allá de la significación, sobre el significante en lo real. Son fenómenos elementales, pero de un orden diferente a los delimitados de manera clásica, son en cierto sentido más elementales. Se presentan como una franja más o menos adecuada de fenómeno de discurso. Cuando se trata del registro de la voz, son murmullos o cuchicheos, carcajadas, sin ninguna duda son verbales y, sin embargo, bordean lo asemántico. Cuando ocurren, en apariencia, del lado del sujeto pueden ser gritos, risas. Cuando se trata del registro de la mirada son del orden del brillo, la luminosidad, la llamarada. Estos fenómenos se reencuentran también después de desencadenada la psicosis. Lacan los localiza en Schreber, cuando el discurso interior se detiene, cuando dios se separa. Son fenómenos 95


caracterizados todos por el estallido de la significación, toda clase de ruidos de los cuales Schreber tiene la convicción de que no se producen en se momento por azar. La distinción prepsicosis-psicosis que utiliza Lacan no presenta inconvenientes para articularse con los 2 tiempos freudianos de la psicosis. A diferencia de Katan, para quien esa distinción resulta inaceptable, la noción lacaniana de prepsicosis constituye entonces otra muerta de la vía del retorno a Freud. V. Estructura psicótica sin psicosis desencadenada Tesis de Lacan: hay sujetos cuya estructura es psicótica y, sin embargo, no necesariamente desencadenan una psicosis clínica. En este sentido, la prepsicosis se entiende como una estructura estable. Esta estabilidad es explicada por una compensación imaginaria del Edipo ausente, es decir, una compensación mediante identificaciones imaginarias de la carencia de los efectos de la metáfora paterna. Identificaciones conformistas, que proporcionan el sentimiento de lo que hay que hacer para ser hombre. En el Seminario 23, Lacan examina el caso de James Joyce como una estructura subjetiva psicótica sin psicosis desencadenada, y reconoce otros procedimientos de estabilización a partir del concepto de suplencia, articulado con las distintas formas de anudamiento (borromeas y no borromeas) entre los registros de lo real, lo simbólico y lo imaginario.

Godoy: La nervadura del significante. Las psicosis: fenómeno y estructura. El detalle en la clínica Las obras de Freud y Lacan son pródigas al entregarnos diversas perspectivas para pensar una clínica del detalle. Lacan entiende que lo importante no es la acumulación de hechos sino el recorte de uno solo con sus correlaciones; el análisis se trata de la eficacia del buen corte. El diagnóstico diferencial se trata del buen corte, aquel que revela la estructura, se trata de reconocer la estructura aun en los más pequeños elementos. La historia de la psiquiatría y de la clínica puede ordenarse en la oposición: descripción o estructura. Toda descripción es acumulativa, metonímica, suma un elemento tras otro buscando reconstituir un todo a partir del conjunto de partes, se basa en la idea de la observación. Este detallismo realista corre siempre el riesgo de perderse en el detalle al fracasar en su intento de describirlo todo. El método freudiano se trata de la “escoria de la observación”, lo residual en la observación global. Por eso muchas veces el diagnóstico estructural contradice la apariencia global. Diferencia entre psiquiatría clásica y el psicoanálisis como la oposición entre una clínica de la escucha y una clínica de la mirada. Si bien la psiquiatría clásica ha tomado la lógica de la observación y la descripción, se puede reconocer a autores como De Clérambault como más próximos a una perspectiva estructural. Automatismo y delirio Retomando la oposición observación (descripción) o estructura (análisis sepodría decir que Clérambault parte de una concepción y se aproxima a la otra. Su límite (derivado de su concepción etiológica, su teoría organicista) es que sigue sosteniendo 2 estructuras distintas que implican 2 tipos de producciones delirantes: la automática-orgánica y la explicativa-psicológica. Las nervaduras de la hoja Modelo a través del cual Lacan busca dar cuenta de una estructura: el modo en que se imbrican e insertan las nervaduras de una hoja reproduce una estructura análoga a la de las formas que componen la totalidad de la planta. Del mismo modo la composición del delirio y el fenómeno elemental mostrarían estructuras análogas. Este modelo se contrapone al del anélido, que Lacan retoma de la enseñanza de Clérambault. Pero se plantea, que en todo caso el anélido serviría para ejemplificar la sumatoria de elementos repetitivos, autónomos y no organizados acorde a una jerarquía, propios del delirio automático, en contraposición al cuerpo vertebrado que sería análogo a un pensamiento bien organizado, compuesto de elementos diferenciados, jerarquizados y solidarios. 96


Encontramos así que no hay una relación parte a todo, ni una sumatoria de elementos análogos, sino una configuración compleja donde la misma estructura está presente, de diversos modos y en distintos niveles, en cualquiera de los componentes de la planta; aun el fragmento más pequeño de su hoja es un índice de su estructura. El elemento no es la parte de un todo, sino que en él se resume la estructura misma. La expansión gnómica Miller propuso, para pensar la relación entre el fenómeno elemental y el delirio, el modelo geométrico del gnomon griego. El gnomonesla parte sombreada que se agrega a la figura inicial para crear otra más grande pero que mantiene las msmas proporciones que la primera. Puede realizarse una expansión secuencial en dondeel crecimiento gnómico maniene y reproduce la misma estructura, representada, pore ejemplo, por las proporcionesde las figuras y las características de sus ángulos. El esquema propuesto por Miller destaca la funcion de la prolongación de la diagonal de un cuadrado como determinante de la expación gnómica del mismo:

Mientras que el anélido crece por adición lineal de elementos exactamente iguales, lel crecimiento gnómico reproduce (a escala diferente) una misma estructura. La estructura de la planta le permite a Lacan mostrar que un mismo carácter estructural puede presentarse bajo aspectos diferentes, miesntras que el anélido lo hace siempre bajo el mismo. La nervadura del significante La estructura de la psicosis está determinada por la forclusión del nombre del padre, lo cual se verifica por la irrupción del significante en lo real y sus consecuencias en el plano de la significación y del goce. Este modo de “retorno” es la “nervadura” de la “planta” que constituye la psicosis, es el “detalle” que nos permite reconocer su estructura y pensar sus expansiones gnómicas. La estructura no subyace al fenómeno, sino que él mismo es la presentación de la estructura. Los fenómenos de la psicosis pueden ser muy diferentes, sin embargo tenemos que poder distinguir la “nervadura del significante”, la presencia del significante que no se encadena, la “cadena rota” que se impone en lo real. Este “detalle”, si está bien extraído en un caso clínico, permite realizar el diagnóstico diferencial entre neurosis y psicosis. Lacan ubica como condición para el diagnóstico de psicosis la presencia de trastornos del lenguaje, esto se refiere en la psicosis a neologismos, intuiciones, estribillos, las distintas formas en que procede la interpretación delirante. P. Guiraud y las formas verbales de la interpretación delirante Detalle y diagnóstico diferencial ¿Qué diferencia la estructura psicótica de la neurótica, si en ambas se trata de algo que concierne a la estructura del lenguaje? La neurosis se rige por el retorno de lo reprimido en lo simbólico, es este el factor dinámico de su estructura, la insistencia que rige el crecimiento gnómico de sus formaciones sintomáticas. Su retorno es en el mismo lugar en la cadena significante, mientras que en la psicosis es en otro lugar en lo real. El par opositivo retorno en lo simbólico o retorno en lo real, puede formalizarse también como significante solo en lo real, no encadenado, o significante en cadena, el par S1-S2. Esto no quiere decir que la estructura psicótica no pueda intentar reinstaurar una articulación significante S1-S2, por lo contrario, eso es lo que Lacan llamó metáfora delirante, que viene a suplir la ausencia del punto de capitón del Nombre del Padre. Es la falta del Nombre del Padre en ese lugar (el del Otro) la que, por el agujero que abre en el significado, inicia la cascada de los retoques del significante de donde procede el desastre creciente de lo imaginario, hasta que se alcance el nivel en que significante y significado se estabilizan en la metáfora delirante. Es decir, describe la estabilización en la metáfora delirante como un intento de reanudamiento 97


entre el significante y el significado. Sin embargo, no necesariamente se alcanza dicha estabilización, y a su vez, es posible pensar otras formas de estabilización. Es importante entonces distinguir las intuiciones e interpretaciones delirantes que operan en tanto retorno en lo real como S1 y la metáfora delirante como tratamiento de ese S1 a través de la elaboración de saber del delirio como metáfora (S2), que estabiliza las significaciones e introduce una fijación y localización del goce. No es por el contenido que se distingue un delirio psicótico, es por su estructura y por el modo en que el sujeto queda situado en ella.

Mazzuca: Fenómenos elementales. Las psicosis: fenómeno y estructura. Si la estructura neurótica se caracteriza por la represión y la estructura psicótica por la forclusión, se trata de delimitar un fenómeno mínimo en el que se verifique esa estructura. En el caso de las neurosis, los fenómenos elementales son los que Lacan denomino formaciones del inconsciente: sueños, chistes, lapsus, actos fallidos, actos sintomáticos y, en general, todos aquellos que Freud incluyó en lo que llamó la psicopatología de la vida cotidiana. El concepto de fenómeno elemental es central en la teoría y en ala clínica diferencial de las neurosis y las psicosis, porque pone en juego la definición misma de la especificidad de cada una de esas estructuras clínicas y cumple un papel determinante en el diagnóstico diferencial. En cuanto al fenómeno elemental en la psicosis, su uso diagnóstico tiene un valor especial en el caso de las estructuras psicóticas que no han desencadenado una psicosis y en las que, por lo tanto, no es claramente manifiesto que se trate de una psicosis. I. Los fenómenos de automatismo mental de Clérambault Clérambault estudia un grupo de psicosis denominadas por él psicosis basadas en el automatismo, entre las cuales se destaca la psicosis alucinatoria crónica. En esta psicosis (caracterizada por un delirio crónico), los fenómenos de automatismo mental son iniciales y preceden en mucho tiempo a la formación delirante. Dentro del campo de los fenómenos alucinatorios, Clérambault entiende por automatismo los fenómenos de anticipación del pensamiento, anunciación de los actos, impulsiones verbales, tendencias hacia fenómenos psicomotores. Estos se contraponen a las alucinaciones auditivas y psicomotrices, las cuales son tardías respecto de los fenómenos anteriores. En cuanto a su descripción, Clérambault establece 3 características como rasgos esenciales de los fenómenos del automatismo mental o pequeño automatismo: Neutros: su tenor es esencialmente neutro porque carecen de tonalidad afectiva. No están acompañadas por un afecto de hostilidad sino más bien por un estado levemente eufórico. No sensoriales: no están relacionados con los órganos de los sentidos. No temáticos (anideicos): por ejemplo los juegos silábicos, los fenómenos ideoverbales coo el eco de pensamiento, en los que existe un contenido ideativo pero su presencia responde solo a su origen mecánico pero no queda asociado a ninguna idea de persecución o de influencia. Estos 3 rasgos definen la cualidad específica de estos fenómenos: su carácter mecánico. Clérambault, dentro de su posición etiológica organicista, plantea esto en términos de origen, con lo que indica entonces, no que definen, sino que demuestran su origen mecánico y, por lo tanto de su etiología orgánica. Lacan plantea que se puede prescindir de las hipótesis etiológicas de Clérambault, sin que se pierda nada del valor clínico de sus conceptos. Estos 3 rasgos se aplican al pequeño automatismo, el cual puede manifestarse en el área de lo mental, pero también en el registro sensitivo o en el motor, ya que designa cierto síndrome clínico que contiene fenómenos automáticos de 3 órdenes: motor, sensitivo e ideoverbal. Cuando a este pequeño automatismo se agrega algo del orden de lo afectivo (dejando de ser neutro), o bien un componente ideativo o temático (dejando de ser anideico), se constituye el gran automatismo, pudiendo conservar o no el carácter no sensorial. Un ejemplo lo constituyen las alucinaciones auditivas, es decir, las voces objetivadas, individualizadas y temáticas. Fenómenos de automatismo mental: Registro mental: 98


Fenómenos positivos: eco de pensamiento (el sujeto siente que su pensamiento se va repitiendo), comentario de gestos y actos (las voces van describiendo lo que hace), enunciación de gestos y actos o intenciones, ideorrea (flujo inmanejable de representaciones), pensamientos anticipados (vivencia del sujeto de que sus pensamientos aparecen antes de que él los piense). Todos se caracterizan por la vivencia de que el sujeto no es dueño de sus pensamientos, se le presentan como algo extraño, independiente, autónomo.  Fenómeno de influencia: en los cuales el sujeto cree que le son impuestos por una instancia exterior, por lo tanto, constituyen un fenómeno de gran automatismo.  Área de lo verbal: estribillos, letanías, juegos verbales en general.  Respecto a las emociones: emociones sin objeto, que irrumpen, son transitorios, breves, inoportunas, excesivas y desaparecen tan súbitamente como aparecieron. Fenómenos negativos: desaparición o vacío del pensamiento, perplejidad sin objeto, detención del pensamiento. Registro sensitivo: fundamentalmente son sensaciones cenestésicas o sensaciones olfativas. Registro motor: automatismos motores en los que el suejto se siente impulsado a hacer un movimiento, de todo o de partes de su cuerpo, siempre con la característica de la ausencia de la sensación de que él es agente de ese movimiento y, por lo contrario, con la vivencia de que es movido por algo que no es él. Hacia el final de su obra, Clérambault concluye en que la denominación automatismo no es tan conveniente, y los llama síndrome de pasividad para destacar este rasgo esencial y común de qu eel sujeto no es agente. En las nociones con que se mueve un psiquiatra clásico, todo aquello que no responde a una ideación producida en forma consciente por el sujeto no tiene otra manera de ser explicada más que como el resultado de un proceso orgánico. Es necesario que Freud introduzca y desarrolle su noción de inconsciente y que Lacan destaque que en esta noción se puede reconocer la estructura y funcionamiento del lenguaje y sus elementos significantes, para poder ubicar que algo puede ser de un carácter mecánico y automático y no necesariamente de naturaleza orgánica. A los fenómenos automáticos Lacan los va a reconocer como fenómenos que responden a la estructura del lenguaje, es decir, que se trata de significantes. 

II. Los fenómenos elementales en la paranoia En la psicosis paranoicas, de acuerdo con la definición establecida por Kraepelin, no hay alucinaciones y tampoco fenómenos de automatismo mental. Lacan comparte esta posición de exclusión entre paranoia y automatismo mental. La paranoia (sea pasional o interpretativa) se caracteriza por el desarrollo progresivo de un delirio sistemático que no está basado en el automatismo. Lacan plantea la existencia de fenómenos elementales específicos de la paranoia, por lo tanto, distintos del automatismo mental y de los fenómenos alucinatorios; que se presentan con anterioridad a la formación delirante. Si los fenómenos del automatismo mental se manifiestan en el registro del significante (son anideicos), los fenómenos elementales de la paranoia se producen en el registro del significado. Se vinculan, previamente o en el momento del desencadenamiento, con una vivencia de transformación del mundo. No se trata, al menos en principio, de una perturbación perceptiva, sino de una transformación en el significado: es una experiencia de extrañamiento en la que, de manera repentina, pierden validez los significados hasta ese momento habituales sin resultar de inmediato reemplazados por otros. Surge entonces una posición de interrogación y espera, puede acompañarse con un estado de inquietud, a veces de perplejidad, lo cual fue denominado experiencia enigmática. El fenómeno más destacado que Lacan delimita es el de la interpretación delirante, el cual está íntimamente articulado con los procesos de construcción del delirio. Respecto a esto existen 2 posiciones: Psiquiatría clásica: afirma que los mecanismos interpretativos con los que se construye el delirio no difieren de los que están en juego en el razonamiento normal. Lacan: no solo no se trata de un mecanismo normal, sino que tampoco se desarrolla en el registro del razonamiento. Entiende que es un fenómeno que corresponde al registro de la percepción. No es un proceso que se cumple a través de una sucesión de pasos, es un acto instantáneo en el que se presenta de golpe la percepción. 99


Otros fenómenos próximos a las interpretaciones e intuiciones delirantes son las intrepretaciones retrospectivas y las ilusiones de memoria. Si se reconoce que estos fenómenos elementales se despliegan fundamentalmente en el registro del significado, se puede distribuirlos en 2 grupos opuestos: Negativo: el significado no está presente, entonces el sujeto se pregunta por él; está presente su ausencia. Lacan los denomina fenómenos de incompletud, fenómenos enigmáticos. Lacan señala como paradigmático el fenómeno de significación personal: el sujeto no solo tiene la certeza de que eso significa algo aunque no sepa qué, sino que también está seguro de que esa significación le atañe particularmente de modo decisivo. Lacan pasa a denominarlos fenómenos de significación de significación: significan que hay significación, ese es su significado. Positivo: fenómenos que proporcionan respuestas, el principal es la interpretación delirante, al que se le agregan sus variantes: intuiciones delirantes, interpretaciones retrospectivas, ilusiones de memoria, sentimiento de adivinación del pensamiento. III. Los fenómenos elementales en Jaspers y la psiquiatría alemana IV. Las variedades de fenómenos elementales V. El valor clínico de los fenómenos elementales. La relación con el delirio En términos generales la psiquiatría habría tendido a ubicar el delirio (con sus fenómenos interpretativos) como secundarios, considerándolo la reacción de la personalidad que intenta alguna forma de defensa, de elaboración o de explicación frente al surgimiento de fenómenos intrusivos (alucinaciones y otros fenómenos). Lo habitual en psiquiatría es considerar el delirio no solo una formación secundaria sino constituida por procesos normales (deducciones racionales). Contrariamente Lacan sostiene que el delirio es primario y tan mórbido como los síntomas primitivos. Freud considera la diacronía de la psicosis en 2 tiempos: el primero es silencioso, de pérdida de la realidad, constituye la enfermedad propiamente dicha; el segundo es ruidoso, de reconstrucción de la realidad, no es tanto la enfermedad como el intento de curación. En esta concepción la formación delirante forma parte del retorno de lo rechazado, y, aunque constituyan un intento de curación, no corresponden a la reacción de la parte sana de la personalidad ni conforman mecanismos normales. Dentro de la psiquiatría alemana, Jaspers ubica las ideas delirantes entre los síntomas elementales, y la parte del delirio construido comprensiblemente no resulta adjudicada al registro delirante. Esas ideas son denominadas deliroides. La posición de Lacan está en continuidad con esta corriente, demuestra que las interpretaciones delirantes y los fenómenos conexos se manifiestan en el mismo registro que la percepción, presentan la nueva significación intuitivamente en un acto instantáneo. Son, por tanto, fenómenos elementales. VI. La duplicidad de Clérambault 1. La tesis central de Clérambault Se refiere a diferentes formas de psicosis, pero sobre todo a la psicosis alucinatoria crónica: Los fenómenos de automatismo son iniciales, las alucinaciones objetivadas y los delirio son fenómenos tardíos. Carácter contingente de los fenómenos (alucinaciones y delirios), ya que no solo son tardíos, pueden ser inexistentes. Relación causal, ya que esos fenómenos son calificados no solo como iniciales sino también generadores de la psicosis. 2. El primer Clérambault El primer Clérambult subraya el carácter independiente entre los fenómenos de automatismo mental (iniciales y basales) y las alucinaciones e ideación (secundarias y contingentes). Los fenómenos del automatismo pueden subsistir solos sin que se le agregue alucinación o delirio alguno, es decir constituyen un proceso autónomo. Cuando se producen no hay ningún nexo causal entre ellos, la forma o el contenido de alucinaciones y delirios solamente se superponen o sobreagregan. El automatismo no engendra el contenido de las alucinaciones o el deliro, más bien la construcción del delirio es atribuida en muchos casos a un proceso normal o apenas enfermo. 100


Se distinguen los delirios de persecución que se desarrollan en las psicosis alucinatorias crónicas, que son secundarias respecto de aquellos que se observan en las paranoias, donde son primarios. En las psicosis alucinatorias crónicas el automatismo mental es un proceso primitivo susceptible de subsistir mucho tiempo o indefinidamente en un estado puro. Por sí mismo no es suficiente para engendrar la idea de persecución. Clérembault entiende que el automatismo mental es un síndrome quesería fundamental en muy gran número de psicosis, los sistemas delirantes se sobreagregan y les son posteriores en el tiempo. La forma del delirio, estaría en relación con la personalidad previa del sujeto. 3. El segundo Clérambault A partir de 1925 el automatismo mental no es calificado como basal sino como un fenómeno nuclear, y define al delirio en tanto una reacción secundaria. Escribe que una buena parte de la ideación delirante no es construida por la reflexión del sujeto sino que se elabora mecánicamente en el subconsciente, no revelándose a la conciencia más que por sus resultados últimos. Dice entonces que al lado de una ideación autónoma y coherente, hay otra progresiva que se podría llamar neoplásica. En este estadio, la ideación delirante del suejto puede dividirse teóricamente en 2 partes: una personal, reactiva y no mórbida, la otra parasitaria y a menudo antagonista. La primera es una reacción a diversos automatismos. La segunda es íntegramente automática. Es decir que hay una convergencia con la posición de Jaspers: una parte del delirio se construye con mecanismos normales y otra, es de la misma naturaleza que los fenómenos elementales. VII. La concepción lacaniana de los fenómenos elementales ¿Cómo se construye el delirio? Si el mecanismo de construcción del delirio postulado en la psiquiatría como elaboración secundaria era la interpretación, y ahora se encuentra que la interpretación está en el nivel de los fenómenos elementales, es decir de lo primario, es necesario concluir que el delirio se construye con fenómenos elementales y que él mismo es una composición de fenómenos elementales. La noción de elemental no debe ser entendida como algo distinto de estructura. La interpretación es una perturbación de la percepción, por lo tanto la interpretación es también un fenómeno elemental; y el delirio mismo es un fenómeno elemental. 2. La posición de Lacan en relación con Clérambault Lacan prescinde de la teoría etiológica de Clérambault. El fundamento para sostener el valor clínico de los desarrollos de Clérambault está a nivel de la fenomonología de la experiencia, de su descripción de síndromes. Además lo postulado por Clérambault acerca del automatismo mental es totalmente congruente con la enseñanza de Lacan sobre las alucinaciones verbales como paradigma de la psicosis y con el contingente de las sensorialidad de las voces en las que lo esencial no es que sean auditivas sino que sean verbales, es decir que responden a la estructura significante. Los caracteres con que Clérambault define el automatismo mental coinciden con los del significante. Lacan entiende que la estructura de los fenómenos de la psicosis responde a la estructura del lenguaje, a la estructura del significante. Caracteriza a la psicosis como una intrusión de la estructura del significante (Seminario 3). 3. Fenómeno elemental Es una noción que ocupa un lugar destacado en la tesis de 1932 de Lacan, lo cual repercute en su Seminario 3, y luego es prácticamente dejada de usar. Esta noción se disuelve en el concepto de estructura. La estructura está en el fenómeno mismo, de allí que fenómeno elemental tome la acepción de fenómeno donde la estructura del significante está expuesta de una manera claramente reconocible. Las estructuras (neurótica, psicótica o perversa) se verifica en los fenómenos. En las psicosis las características esenciales de la estructura del lenguaje aparecen a la vista, claramente expuestas a nivel de lo observable. Por ejemplo, las alucinaciones verbales muestran que el lenguaje habla por sí solo, o que el Otro habla, el Otro habla en el sujeto. Esto es lo que la psicosis muestra de manera manifiesta. En el caso de la neurosis se debe inferirlo: el inconsciente es el discurso del Otro. ¿Qué mecanismos usan los no psicóticos para ignorar que las palabras son impuestas? En estas otras estructuras, la función yoica (que es la función del desconocimiento) es la que oculta estas características 101


de la estructura del lenguaje y le permite al sujeto creer que él es el agente de su discurso. El inconsciente es algo que habla en el sujeto sin que el sujeto lo sepa. Lacan termina por definir el fenómeno elemental por la estructura misma del significante, cuando aparece a nivel de lo manifiesto, de lo observable. De allí esa comparación con la nervadura de las hojas. Podemos no tener un árbol, sino solo una hoja, o simplemente un pedazo de hoja y, sin embargo, reconocer perfectamente a qué especie de árbol esa hoja pertenece. La estructura está en el nivel del fenómeno, donde hay algo del carácter esencial de la estructura que se reconoce en el nivel de lo observable, a eso lo llamamos fenómeno elemental. 4. La construcción y la función del delirio El delirio tiene fases, Freud respecto a Schreber remarca la importancia de este tema. Lo que importa no es tanto la temática del delirio sino a posición del sujeto, sobre todo desde el punto de vista de la función estabilizante que pueden llegar a tener ciertas fases del desarrollo del delirio. En “Cuestión preliminar…”, Lacan señala el momento de la estabilización delirante con el concepto de metáfora delirante que permite remarcar que esta noción no es equivalente a la de delirio e indica que se llegó a una determinada forma, a una determinada condición del delirio. Es decir que no es posible explicar este efecto estabilizador por el delirio mismo. ¿Qué produce la estabilización en algunas formaciones delirantes? La metáfora delirante que suple la metáfora paterna ausente. 5. Certeza, auterreferencia y realidad Lacan, en el Seminario 3, trata a los fenómenos de automatismo mental (incluida la alucinación) y a los fenómenos interpretativos de la experiencia paranoica de manera simultánea. Esto trae como consecuencia la extensión a los primeros de los caracteres con que fueron definidos los últimos: la certeza y la autorreferencia que deben ser distinguidos de la realidad. Lacan subraya que no se trata de que el psicótico ignore que estos fenómenos son de un orden de realidad diferente, el rasgo esencial no tenemos que buscarlo por el lado de la realidad, sino de la certeza de que eso significa algo para él. Esto constituye el fenómeno elemental, o también, fenómeno más desarrollado, la creencia delirante. 6. Los fenómenos de franja Al plantear así las cosas, Lacan prescinde no solo de las diferencias entre alucinación e interpretación, sino también de la distinción en las nociones de Clérambault entre pequeño automatismo y gran automatismo. En Lacan, todo pasa a ser denominado fenómenos elementales, sin importar si el automatismo es anideico o ideaico o es un delirio. El fenómeno de franja es un fenómeno elemental pero que, en términos de los 3 registros, lo simbólico se articula de manera directa con el registro de lo real, por fuera del registro imaginario. También los llama fenómenos de borde porque aparecen en el borde de la estructura del lenguaje, no donde esta estructura funciona produciendo significado, ligada al orden de la significación, sino en una relación directa con lo real. Es algo difícil de incluir en la categoría de la alucinación. 7. El término y el concepto

De Clérambault: Psicosis basadas en el automatismo (1925). Escritos psicopatológicos. Resumen En las psicosis crónicas su fuente no se encuentra en la ideación ni en la afectividad: reconocen un origen histológico. Los elementos considerados hasta ahora como esenciales (temas ideativos, tonalidad afectiva, grado de sistematización) son accesorios. Lo primordial es el elemento alucinatorio. Las psicosis alucinatorias crónicas son resultado de procesos mecánicos extraconscientes, no producto de la conciencia.

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I. Construcción de las psicosis alucinatorias llamadas sistemáticas El término automatismo mental designa cierto síndrome que contiene fenómenos automáticos de 3 órdenes: motor, sensitivo e ideoverbal. Este síndrome engloba a todos los tipos de alucinación conocidos, sin embargo, el término automatismo verba es más comprensivo que el término alucinación. Este síndrome es el elemento inicial, fundamental, generador de las psicosis alucinatorias crónicas. La idea dominante de la psicosis no es su generadora. El núcleo de dichas psicosis está en el automatismo, siendo la ideación secundaria. En el delirio de persecución, son las alucinaciones las que crean las ideas de persecución. Los primeros trastornos experimentados en el terreno ideoverbal (especialmente eco del pensamiento) son de tenor neutro y pueden persistir mucho tiempo, en ocasiones incluso indefinidamente, sin modificar el carácter del enfermo y sin el agregado de delirio. II. Origen de las alucinaciones III. El delirio, reacción secundaria La idea delirante es la reacción de un intelecto y una afectividad, conservados sanos, a los trastornos del automatismo, surgidos espontáneamente y que sorprenden al enfermo, en la mayor parte de los casos, en pleno período de neutralidad afectiva y de quietud intelectual. Automatismo sensitivo: incluye todos los tipos de sensibilidad, en general, varios modos de sensibilidad son afectados simultáneamente. Sin embargo, se encuentran automatismos monocordes. Automatismo cenestésico: son múltiples y polimorfos, se prestan especialmente a la interpretación porque son innnumerables, variados, indecibles, angustiantes por sí mismos. Si antes de los trastornos cenestésicos el sujeto ya estaba predispuesto a la hipocondría, su delirio está trazado por anticipado. La extrañeza de las explicaciones corresponde a la extrañeza de las sensaciones. Por otro lado, también puede desembocar en una posesión. La tendencia a la explicación exógena puede desarrollarse y acentuarse como idea de persecución. Las alucinaciones visuales muy rara vez se dan aisladamente. En la alucinosis (producción crónica de alucinaciones) todo sistema de ideas está ausente; se acompaña de un estado afectivo neutro. La constructividad delirante tiene por causas: la forma afectiva del sujeto, su forma intelectual, la concordancia entre la tonalidad alucinatoria y las disposiciones afectivas e intelectuales. La intensidad de la alucinación contribuiría a la intensidad del delirio. Por otra parte, una tendencia a tal género de interpretación subyace a la forma del psiquismo: hipocondría, paranoia (ésta tiende a la interpretación exógena). IV. Sede de las sensaciones parásitas En la percepción ilusoria ni el número ni el orden de los elementos puestos en juego serían los normales, esto llevaría a pensar una diferenciación entre la percepción normal y la ilusoria. Las sensaciones alucinatorias aparecen en el mayor número de los casos como extrañas y como extranjeras. V. Automatismo ideativo e ideoverbal Buena parte de la ideación no está construida por la reflexión del sujeto, sino que se elabora mecánicamente en el subconciente, relevándose a la conciencia sólo por sus resultados últimos, dispuestos y organizados, a menudo de naturaleza imprevista y de calidad importuna. Reina entonces junto al sujeto, simultáneamente con una ideación autónoma y coherente, además progresiva, que se podría llamar neoplásica. En este sentido, la ideación delirante del sujeto puede escindirse en 2 partes: una personal, reactiva y no mórbida, la otra parasitaria y a menudo antagonista. La primera es una reacción a diversos automatismos, la segunda es íntegramente automática. Los nombres de automatismo basal y de pequeño automatismo no serían suficientes, por ello propone el de síndrome de pasividad. El síndrome de pasividad, en su comienzo, sorprende al sujeto en un estado afectivo neutro. Los mismos trastornos iniciales, en un gran número de casos, son neutros: paresterias, en el orden psíquico, eco del pensamiento y enunciación de los actos en el orden mental. El desarrollo rápido e insidioso de las ideas hipocondríacas, místicas o de persecución sólo tiene lugar donde las tendencias aferentes preexistían. 103


IV. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON CUADROS ORGÁNICOS 1. Demencias. Definición. Clasificación. Semiología. Funciones de la memoria, lenguaje, praxias, gnosias, sensopercepción. Diagnóstico: anamnesias, semiología y estudios complementarios. Diagnóstico diferencial con esquizofrenia, paranoia y depresión. Pseudodemencias. 2. Trastorno mental orgánico – tumores. Trastorno mental orgánico (TMO), definición, causas que lo producen, semiología, diagnóstico. Diagnóstico diferencial con esquizofrenia, paranoia, demencia y depresión. Clasificación de tumores. Tumores primarios y metastásicos de cerebro. [] 3. Trastornos endocrinológicos. Relación sistema nervioso – sistema endócrino. Algunos trastornso endócrinos: hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Addison y síndrome de Cushing. Definición. Semiología del cuadro clínico. Diagnóstico diferencial con manía y brote psicótico. [] Bibliografía obligatoria:  Rosenstein, M., “Demencias”. Ficha de la cátedra.  Rosenstein, M., “Trastornos mentales orgánicos”: 1 (Tumores cerebrales) y 2 (Trastornos endocrinológicos y su relación con la psicopatología). Fichas de la cátedra. []

Rosenstein: Demencias. Temas de diagnóstico diferencial. 1. Introducción Actualmente, el DSM plantea que la demencia es un síndrome caracterizado por el deterioro de las funciones cognitivas y requiere para su diagnóstico que los síntomas supongan un deterioro significativo del funcionamiento ocupacional y social e implique un declive considerable del nivel funcional previo. Epidemiología 2. Definición 3. Características clínicas El déficit esencial es la pérdida de la memoria a corto y largo plazo. El juicio y el pensamiento abstracto están también afectados con frecuencia y hay, a menudo, otros signos de alteraciones corticales superiores, como afasia (trastornos del lenguaje), aparaxia incapacidad para llevar a cabo actividades motoras a pesar de que la comprensión y la función motoras están intactas), agnosia (fallo en el reconocimiento de objetos a pesar de que la función sensorial se halla intacta) así como cambios notables en la personalidad (alteración o acentuación de los rasgos premórbidos). 4. Clasificación anatomoclínica de las demencias Degenerativas: Presenil (hasta los 60 años).  Alzheimer.  Pick. Senil. Vascular multiinfártica. Mixta degenerativa y vascular. Infecciosas: HIV. Parálisis General Progresiva. Tóxica: alcohólica. Por enfermedades neurológicas: Corea de Huntington. 5. Diagnóstico El diagnóstico se realiza a través de 3 elementos:

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Anamnesis: se confecciona mediante una exhaustiva entrevista ubicando factores de riesgo, antecedes de la enfermedad, desarrollo social del paciente previo a la aparición de los primeros síntomas, adquisiciones cognitivas anteriores a la enfermedad. Semiología: examen semiológico que ubique signos y síntomas principales de la enfermedad, evaluando memoria, orientación, pensamiento, sensopercepción, gnosias y praxias. Estudios complementarios: examen físico que incluya una exploración neurológica completa, intentando hallar el correlato anatómico (lesiones cerebrales) de la clínica que presenta el paciente, evaluación de signos vitales y examen del estado mental a través de test. 6. Funciones que permiten delimitar la semiología de la enfermedad Lenguaje. Memoria. Sensopercepción. Praxias. Gnosias. 7. Semiología de las 3 formas más frecuentes Alzehimer: causada por la atrofia difusa de la corteza cerebral, con pérdida neuronal y sináptica. Tiene un inicio insidioso, solapado frecuentemente presentando la forma de un síndrome depresivo o poranoide. La evolución es rápida, instalándose en pocos meses un cuadro de desintegración psicomotriz, produciendo un deterioro y dependencia cada vez mayor hasta la muerte. Vascular: producidas por alteraciones en los vasos sanguíneos, son de inicio más brusco, secundarias a un accidente cerebro-vascular Su evolución es más lenta y evoluciona irregularmente dependiendo de la repetición o no de los ACV. Criterios diagnósticos: deterioro de la memoria y deterioro cognoscitivo. Declive funcional gradual y continuado, deterioro en el funcionamiento social o laboral. HIV: de instalación brutal y agudísima, pudiendo ser la primera manifestación de la enfermedad. Para su diagnóstico es necesario demostrar que la alteración es un efecto fisiopatológico directo de una enfermedad médica. Las manifestaciones más tempranas están relacionadas con déficit en las funciones cognitivas. Son frecuentes las alteraciones en la sensopercepción (alucinaciones auditivas y visuales) y alteraciones en el contenido del pensamiento (ideas delirantes). 8. Diagnóstico diferencial Depresión: con frecuencia los cuadros depresivos en gerontes se presentan técnicamente como demencias, presentando como características fundamentales alteraciones mnésicas. A diferencia de los dementes, en los depresivos no se ven afectados el resto de las funciones superiores. Tampoco presentan relleno fabulatorio y ante la laguna mnésica presentan tristeza, angustia y autorreproche. Por lo general, los pacientes con disfunciones cognitivas relacionadas con la depresión muestran síntomas depresivos relevantes, son más conscientes de sus síntomas que los pacientes dementes y suelen tener historia de episodios depresivos. Pseudodemencias: en 1961 Kilho utiliza el término para designar cuadros de alteración cognitiva asociados a trastornos psiquiátricos, principalmente depresión u trastornos de conversión, pero que no tendrían correlato orgánico. Los trastornos depresivos, en especial en ancianos, aparte de las alteraciones del ánimo y manifestaciones somáticas, presentan alteraciones cognitivas múltiples, en gran parte determinadas por la falta de motivación y la bradipsiquia (lentitud en las reacciones psíquicas o mentales). Dichas alteraciones cognitivas no presentarían la suficiente intensidad como para diagnosticar una demencia. El término pseudodemencia también se utiliza refiriéndose a otras enfermedades psiquiátricas que presentan alteraciones cognitivas como el trastorno bipolar, las alteraciones del ánimo y la esquizofrenia. Esquizofrenia: Kraepelin (8° edición) afirma que la desintegración de la personalidad en la demencia precoz (esquizofrenia) se cumple en general de tal manera de tal manera que son especialmente los desórdenes de la afectividad y de la voluntad los que dominan el cuadro mórbido. La inteligencia, la memoria y la orientación están intactas. Para realizar el diagnóstico diferencial se agrega la característica evolución en brotes, y el deterioro evidenciable en la en la esfera afectiva y volitiva desde 105


el comienzo de la enfermedad y no en las funciones cognitivas como en las demencias orgánicas. Entonces, se destaca la diferente evolución, las diferentes esferas afectadas y la lesión orgánica en el caso de las demencias. Paranoia: Kraepelin la caracteriza como el desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de romper, que se instala con una conservación completa de la claridad y del orden del pensamiento, la voluntad y la acción. A diferencia de la paranoia, las ideas delirantes en la demencia no llegan a formar un sistema, no se conservan en el tiempo u no presentan claridad en el orden del pensamiento. En la paranoia a diferencia de la demencia no hay afección de las funciones instrumentales superiores ni lesión orgánica. Rosenstein: Trastornos mentales orgánicos 1: tumores cerebrales. Temas de diagnóstico diferencial. Los trastornos mentales orgánicos son cuadros producidos por una noxa o agente biológico que, en forma permanente o temporaria, produce trastornos del funcionamiento mental y del comportamiento. Noxa es cualquier elemento que produce una lesión actuando sobre el cerebro o sistema nervioso central. Pueden ser biológicas o no. Causas posibles de trastorno mental orgánico: Intoxicación alcohólica. Intoxicación con drogas de consumo, como cocaína, anfetaminas. Intoxicación con elementos que no son drogas de consumo, como plomo, veneno. Retiro brusco de alguna sustancia que genera habituación. Infecciones: pueden ser de forma sistemática (HIV), o infecciones específicas del cerebro (meningitis). Causas metabólicas: hipoxia, hipo o hiperglucemia. Tumores: neoplasias, abscesos y aneurismas. Traumatismos de cráneo. Epilepsia. Las características más habituales de la clínica de los trastornos mentales orgánicos son: Alteración de la conciencia, en el sentido neurológico, es decir, estar ubicado en el tiempo y espacio, saber quién es uno y dónde está ubicado. Trastornos motores, por ejemplo parálisis. Trastornos en la sensopercepción: Alucinosis o microzoopsias: habitualmente presente en alcohólicos o algunos cuadros tumorales. Es la percepción de bichitos o mosquitos en el aire o en las sábanas. Alucinaciones: pueden ser auditivas, olfativas o visuales, el tipo depende de dónde está ubicado el tumor, la lesión o dónde actúa la noxa. Trastornos del comportamiento: se da frecuentemente en los tumores frontales o en las lesiones de origen frontal, hay desinhibición psicomotriz y sexual e inquietud motriz. Trastornos cognitivos: El pensamiento: el curso del pensamiento (pérdida de la idea directriz, enlentecimiento del pensamiento), el contenido del pensamiento (presencia de ideas delirantes no sistematizadas, no tienen coherencia interna, son muy frágiles; en el momento en que se olvida trata de tener relleno fabulatorio). Memoria: está perdida la memoria en general, particularmente la reciente. El cálculo: la capacidad de realizar una cuenta está perdida. Apraxia Agnosia. Básicamente hay 2 tipos de neoplasias cerebrales (cánceres): Los primarios: son los tumores intracerebrales producidos dentro del cerebro por el propio tejido cerebral: por las neuronas, por la glía (tejido de sostén neurológico donde se apoyan las neuronas) y por las meninges (capas que recubren el cerebro protegiéndolo de las noxas, evitando el pasaje de algunos virus y bacterias). 106


Los secundarios o metastásicos: tumores que impactan en el cerebro pero vienen de otro lugar, habitualmente van por sangre o por vía linfática. Los más frecuentes en el cerebro son el de pulmón y el de mama. Estos tumores, en general, tienen la misma histología (composición celular) que el tumor que los genera. Sintomatología de los tumores cerebrales Convulsión. Déficit motores: depende de dónde está asentado el tumor puede haber una paresia, que es una parálisis. Edema de papila. Vómito y cefalea. Los cuadros de trastornos mentales orgánicos se diagnostican a través de un interrogatorio (para saber si el paciente consume alguna sustancia, si dejó de consumir alguna sustancia que consumía habitualmente, si sabe que está enfermo de diabetes, hipertensión o alguna enfermedad, si sabe si tiene algún tumor, antecedentes familiares de enfermedades; si ha tenido algún traumatismo en el último tiempo, a qué se dedica –pensando que podría trabajar con exposición a metales-), de una revisación médica, de estudios de laboratorio, de neuroimágenes. El diagnóstico diferencial del trastorno mental orgánico se realiza con demencia, esquizofrenia, paranoia y depresión. Los trastornos mentales orgánicos en general son de inicio brusco, de un día para el otro. Las demencias en general, a menos que sean demencias de tipo vasculares, son de instalación lenta. Los trastornos mentales orgánicos también presentan trastornos cognitivos que en la esquizofrenia y la paranoia no tienen porqué haberlos. Si bien en ambas hay un trastorno de pensamiento, no están afectados la memoria, el cálculo y el paciente generalmente está ubicado en tiempo y espacio; en los trastornos mentales orgánicos no. En la depresión prima el afecto aplanado o el aspecto anímico depresivo; el paciente no tiene porqué estar desorientado, el discurso es c oherente, mantiene la idea directriz. En la esquizofrenia y en todos los cuadros psiquiátricos no tiene porqué haber desorientación, en el trastorno mental orgánico sí. Las alucinaciones en el trastorno mental orgánico son básicamente visuales, en la esquizofrenia, auditivas.

Rosenstein: Trastornos mentales orgánicos 2: trastornos endocrinológicos y su relación con la psicopatología. Temas de diagnóstico diferencial. Las hormonas son elementos químicos producidos por las glándulas, que son reguladas por la actividad del sistema nervioso central, y producen acción en los tejidos a distancia. Este sistema tiene interconexiones, el mismo sistema se autorregula para estimular o disminuir la producción de hormonas. Dentro del sistema nervioso central, las estructuras que tienen acción directa sobre el manejo de las glándulas son el hipotálamo y la hipófisis. Estas interacciones se deben por intermediadores químicos (neurotransmisores) y por la vía nerviosa. Alteraciones en las concentraciones hormonales o en las glándulas que las generan producen alteraciones en el organismo y en el comportamiento, en el ánimo, en la cognición. Ante un trastorno endocrinológico es importante evaluar si no hay algún problema en el sistema nervioso central. Hay tumores en la región del hipotálamo o de hipófisis que producen alteración en todo el eje y esto puede producir aumento o disminución de la secreción de las glándulas. Hipertiroidismo o tirotoxicosis: trastorno producido por aumento de secreción de hormona tiroidea. Son cuadros caracterizados por el aumento en los niveles sanguíneos de hormona tiroidea. Tormenta tirotóxica es una aumento súper agudo de la concentración de hormona tiroidea en sangre. Esto se produce por 2 factores: por administración exógena de la hormona y por causa idiopática (etiología autoinmune)?? En los pacientes se observa: Ansiedad generalizada. Aumento del apetito. Disminución del peso. 107


Hiperactividad. Hipoprosexia (falta de concentración). Aceleración del pensamiento. Aumento de la frecuencia cardíaca. Diarrea. Esto no se ve todo junto, ni de un día para el otro, a menos que se este ante una tormenta tirotóxica. Muchas veces los pacientes hipertiroideos pueden estar deprimidos. Tienen un alto riesgo de suicidio, que se debe a la depresión y al exceso de ansiedad que tienen. El diagnóstico diferencial se hace con la manía, la depresión y el trastorno de ansiedad generalizada. El hipertiroidismo se diferencia de este último porque en éste muchas veces hay situaciones sociales que desatan la ansiedad. El paciente con hipertiroidismo está todo el tiempo ansioso. En las tormentas tirotóxicas se puede ver psicosis también. Pacientes con alucinaciones auditivas, visuales, ideas delirantes poco sistematizadas, alucinaciones visuales más que auditivas, y esto lo diferencia de las psicosis como puede ser la esquizofrenia. Donde los delirios en la esquizofrenia y la paranoia son más estructurados, sostenidos en el tiempo. El cuadro de la tormenta tirotóxica es más un cuadro de orden cofusional, síndrome cerebral orgánico: confuso, un poco desorientado, con gran excitación psicomotriz, la idea delirante va y viene, tiene poca solidez. En la manía se observa habitualmente la exaltación del ánimo, aumento del ánimo, un gran bienestar anímico. Contrariamente en el hipertiroidismo el paciente está deprimido habitualmente. Es más difícil hacer el diagnóstico diferencial con la depresión, debido a que hay depresiones ansiosas. Hipotiroidismo: caracterizado por la disminución de la concentración sanguínea o sérica de hormona tiroidea en sangre. Las causas pueden ser endógenas o exógenas. El paciente presenta: Ánimo deprimido. Abulia: el paciente está tirado, no tiene ganas de hacer nada. Hipersomnia: puede dormir demasiado. Caída del cabello. Fragilidad en las uñas. Constipación. Disminución de la frecuencia cardíaca. Piel seca. Enlentecimiento de las funciones cognitivas: piensa más despacio, recuerda menos, tarda más en hacer cálculos. Enlentecimiento físico. Retardo en el entendimiento y en la comprensión de consignas. Alteración del período menstrual (hemorragias importantes). En cuadros más avanzados, puede producir shock por disminción de la presión arterial y muerte. El diagnóstico diferencial se hace básicamente con depresión. Apoyándose el diagnóstico diferencial principalmente en las pruebas de laboratorio. Otro diagnóstico diferencial, sobre todo en ancianos, es con la demencia senil y la depresión. La depresión en los ancianos suele llamarse pseudo demencia porque la forma que adquiere la depresión son con trastornos congnitivos. Enfermedad de Addison: se caracteriza por el mal funcionamiento de las glándulas suprarrenales, que genera disminución de la secreción de corticoesteroides que ella misma produce y se observa una disminución de dicha hormona en concentración sanguínea. Es una enfermedad que se establece en forma lenta e insidiosa. Produce: Trastornos en la personalidad. Trastornos en el ánimo. Retardo psicomotor y trastornos cognitivos. Disminución de la presión arterial y muerte por shock, en pacientes que no fueron tratados. El diagnóstico diferencial es con el síndrome depresivo. Estos son pacientes que a pesar de estar letárgicos y deprimidos, están ansiosos, entonces también hay que hacer un diagnóstico diferencial con trastorno de ansiedad. Aquí el diagnóstico se hace a partir de las pruebas de laboratorio. 108


Síndrome de Chushing: es un cuadro caracterizado por aumento de los corticoides en sangre, que puede ser de causa endógena o exógena. Endógena sería por un aumento de la producción de corticoesteroides producida por la glándula suprarrenal. La causa exógena más común es la administración de corticoesteroides, que se usa terapéuticamente. El paciente presenta: Episodios de auforia. Excitación psicomotriz, de gran ansiedad. Aumento de la presión arterial. Gran actividad. Gran ansiedad (alto riesgo suicida). Mucha dificultad de concentrarse. Trastornos cognitivos y mnésicos, que son secundarios a los trastornos de atención. Aumento de la presión arterial. Aumento de la frecuencia respiratoria. Redistribución patológica del tejido adiposo en el organismo. El diagnóstico diferencial es con manía, y con psicosis, porque en los cuadros de mayor gravedad el paciente está psicótico: delira, tiene alucinaciones, está excitado psicomotrizmente.

V. SISTEMAS DE DIAGNÓSTICO ESTADÍSTICO: PSICOSIS EN LOS DSM 1. Sistemas de diagnóstico. Caracterización. Noción de trastorno en oposición a estructura. 2. Esquizofrenia: criterios para el diagnóstico de esquizofrenia. Síntomas positivos y negativos. 3. Esquizofrenia: diagnóstico diferencial. Subtipos de esquizofrenia. [] 4. Trastornos de ideas delirantes. Definición. Desarrollo. Diagnóstico diferencial. Temáticas delirantes. [] 5. Trastornos del estado de ánimo. Episodios afectivos. Trastornos depresivos. De la psicosis maníacodepresiva al trastorno bipolar. [] Bibliografía obligatoria:  Zlotnik, M., “La psicosis en el DSM IV”, clase 1 (Esquizofrenia).  Zlotnik, M., “La psicosis en el DSM IV”, clases 2 (Diagnóstico diferencial, subtipos de esquizofrenia), 3 (Trastorno delirante) y 4 (Trastorno de estado de ánimo). []  Albaya, P., “Psicosis maníaco-depresiva”. Ficha de la cátedra. [] Zlotnik: La psicosis en el DSM IV: esquizofrenia. Temas de diagnóstico diferencial. Los DSM proponen una nosología única que debería revisarse periódicamente en función del conocimiento y del progreso. En los DSM IV y CIE 10 cada forma clínica tiene una nomenclatura, que se las hace coincidir entre ambos manuales. Clínica sincrónica: se toma a la locura como un género unitario, encontrándose los distintos síndromes de este género. Clínica diacrónica: tiene que ver con una clínica de las enfermedades mentales, estas tienen un desarrollo, un curso y un estado terminal. El DSM IV trabaja con una clínica del tipo sincrónica y con el modelo médico. El modelo médico consiste en que uno puede presentar determinados síntomas y pasar después a otro tipo de síntomas, no manejan un diagnóstico estructural. Crean un diagnóstico siempre presuntivo, sincrónico, nunca definitivo. Acerca de la psicosis, el DSM dice que la definición de psicótico es variable de acuerdo a cada doctrina, no hay una definición acabada de psicótico, por eso se habla de psicótico y no de psicosis, por eso se habla de trastorno que alude a variable de síntomas que van variando. El término psicótico se refiere a síntomas: ideas delirantes, alucinaciones manifiestas, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico; es definido a partir de trastornos, de lo sindrómico, del fenómeno, no a partir de ningún abordaje estructural. Lo característico de la esquizofrenia se inscribe en 2 categorías, los síntomas positivos y los negativos. 109


Los síntomas positivos son cuando las funciones psíquicas están como distorsionadas, tienen que ver con toda la fenomonología florida de la psicosis, si un sujeto está muy excitado o muy descompensado con predominancia de ideas delirantes o con alucinaciones, con un lenguaje desorganizado. Es lo que está en forma manifiesta, la distorsión de las funciones normales. Estos síntomas se corresponden con los síntomas accesorios definidos por Kraepelin para la demencia precoz. Los síntomas negativos son lo contrario, reflejan la disminución o la pérdida de las funciones normales. Por lo general, el sujeto se encuentra abúlico, desafectivizado, corresponde a los elementos esenciales que Kraepelin señala para la demencia precoz. Habiendo muchos criterios para diagnosticas esquizofrenia, los 3 más importantes son los siguientes. Criterio A: A.1 Ideas delirantes: creencias erróneas que implican una mala interpretación de las percepciones o las experiencias. Son delirantes por el grado de convicción, a pesar de haber claras evidencias en sentido contrario. Respecto al grado de convicción, es lo que Lacan denomina certeza delirante. Un tipo de ideas delirantes son las ideas delirantes extrañas, en este caso el delirio toma su tema, no de la realidad cotidiana sino de la fantasía (corresponde a lo que Kraepelin llama parafrenia fantástica), un ejemplo sería el delirio de Schreber. Otros temas serían el delirio de persecución, de autorreferencia, somático, religioso, de grandiosidad. A.2 Alucinaciones: pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial, las más habituales son las auditivas (alucinación verbal). Entienden a la alucinación como una perturbación a nivel sensorio, siguen con el modelo de Esquirol, que toma a la alucinación como una percepción sin objeto. La alucinación se tiene que producir en un contexto de claridad sensoria, las que se producen aisladas en estado de ensoñación no son consideradas como de esquizofrenia. A.3 Lenguaje desorganizado: el lenguaje debe estar lo suficientemente desorganizado como para alterar la comunción. Ejemplo: neologismo, verborrea. El DSM entiende que a partir del lenguaje desorganizado se puede dar cuenta del trastorno en la asociación de ideas. A.4 Comportamiento desorganizado: puede ser desde actitudes infantiloides hasta la agitación impredecible, problemas de cualquier forma de comportamiento dirigida a un fin. Recomiendan la distinción entre comportamiento desorganizado y comportamiento organizado por creencias delirantes (ejemplo: no comer porque la comida está envenenada). El comportamiento desorganizado es algo automático, que ocurre sin ninguna ideación que lo acompañe (Clérambault: síndrome del automatismo mental a nivel motor). Los comportamientos motores catatónicos son incluidos en este cuadro: estupor catatónico, rigidez catatónica, negativismo catatónico, agitación catatónica. A.5 Aplanamiento afectivo, alogia, abulia: son los síntomas negativos. El aplanamiento afectivo tiene que ver con la perturbación en la esfera de la afectividad, el sujeto está sin ningún tipo de emoción, desafectivizado. La alogia es la dificultad en despliegue verbal, habla poco, tiene solamente respuestas. Abulia es la falta de voluntad. Los síntomas del criterio A son los centrales para el diagnóstico de esquizofrenia, según el DSM, los B y C acompañan, estos 2 no alcanzan para el diagnóstico de esquizofrenia. Se necesitan para el diagnóstico la presencia de 2 de estos 5 subítems del criterio A. En relación al aplanamiento afectivo, hay que saberlos distinguir de los síntomas colaterales de los neurolépticos. También hay que distinguirlos de los síntomas depresivos, estos corresponden a otra forma clínica que son los trastornos del estado del ánimo. Los síntomas depresivos vienen acompañados por un estado de tristeza, una ideación que acompaña a este estado de decaimiento, en la esquizofrenia no es así. Solamente alcanza con un subítem en el caso de que el sujeto presente ideas delirantes extrañas, o en el caso de que las alucinaciones sean de 2 o más voces que hablan entre ellos en referencia al sujeto. Criterio B: es la disfunción en una o más áreas de las actividades del sujeto. La perturbación lo perjudicó de tal manera que afectó su trabajo y no lo pudo sostener, luego está tan perturbado, abúlico, con cierto avance del deterioro que no puede retornar al trabajo. Entonces lo mantiene la familia, o tiene una pensión por incapacidad. Otra área puede ser la afectiva, en relaciones interpersonales, es común que tenga muy pocos amigos, una vida social muy pobre, que esté muy aislado. En relación al si mismo, se contempla si está prolijo, bañado, come o no come. Criterio C: corresponde al tiempo y la duración. Los síntomas positivos al menos deben durar un mes (hay que tener en cuenta que pueden remitir por intervención de la medicación) y los criterios A.5 por lo menos 6 meses. 110


En cuanto a la evolución, ubican el comienzo entre los 15-45 años, el avance es con exacerbaciones y remisiones periódicas en algunos casos, y en otros casos con alteraciones crónicas. La remisión completa no es habitual, sobre todo a estados premórbidos. Al comienzo de la enfermedad los síntomas negativos pueden aparecer como características prodrómicas, es decir el tiempo anterior a la enfermedad, antes del desencadenamiento de la enfermedad, y después pueden mantenerse habiendo remitido los síntomas positivos. Factores para el buen pronóstico: Si el inicio es agudo, sorpresivo respecto de lo que estaba aconteciendo antes. Si el sujeto trabajaba, tenía pareja, estudiaba, y de repente no se sabe porqué hizo una explosión, entonces así como apareció puede desaparecer. Esto podría tomarse como un trastorno psicótico breve. Situación breve de la fase de síntomas positivos. Historia familiar de trastorno de estado de ánimo (puede ser un buen pronóstico). No tener historia familiar de esquizofrenia. Zlotnik: La psicosis en el DSM IV: diagnóstico diferencial, subtipos de esquizofrenia. Temas de diagnóstico diferencial. Hay que distinguir la esquizofrenia de otras formas clínicas que puedan presentar una sintomatología parecida: Trastorno psicótico por enfermedad médica, se distingue a través de estudios clínicos. Trastorno psicótico inducido por sustancias, se distingue esperando que el sujeto elimine de su cuerpo las sustancias, de esta manera el sujeto vuelve a ser como era antes. Cierta fase del trastorno de estado de ánimo, el cual puede tener fases depresivas o maníacas con o sin síntomas psicóticos, es decir con presencia de ideación delirante. Si los síntomas psicóticos aparecen sólo con el trastorno de estado de ánimo, cuando el sujeto se puso maníaco y desaparecen antes de que se vaya la manía o la depresión, entonces era una trastorno de estado de ánimo con síntomas psicóticos, no era una esquizofrenia. Ahora, si hay predominio de la sintomatología de los criterios de A.1 a A.5 y de repente durante un período corto el sujeto se puso triste o exaltado (exaltación que no viene acompañada de un optimismo exacerbado), entonces se trata de una esquizofrenia. Trastorno esquizo afectivo, que sería un intermedio entre la esquizofrenia y el trastorno de estado de ánimo. La psiquiatría la definió como psicosis mixta. Se caracteriza por un inicio con síntomas únicamente del criterio A de esquizofrenia, luego se le suman síntomas del trastorno de estado de ánimo, luego estos desaparecen y persisten durante un tiempo los síntomas de criterio A de esquizofrenia, o se pueden ir juntos. Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico breve, se diferencian de la esquizofrenia solamente por su duración, ya que presentan la misma sintomatología. Por lo menos 6 meses o más se diagnostica esquizofrenia. Trastorno esquizofreniforme se diagnostica si por lo menos duró un mes y menos de 6 meses. Su dura menos de un mes es un trastorno psicótico breve, que dura por lo menos un día y menos de un mes. Trastorno delirante (paranoia), la diferencia se basa fundamentalmente en la naturaleza de las ideas delirantes, los paranoicos tienen ideas delirantes que corresponden más a hechos objetivos de la vida cotidiana, no son ideas delirantes de tipo extrañas como en la esquizofrenia. En el trastorno de ideas delirantes no hay alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizado, y síntomas negativos La esquizofrenia podría ir precedida por el trastorno esquizoide de la personalidad o el trastorno de personalidad. Esto es un sujeto que tiene una personalidad determinada, que puede parecer una personalidad paranoide, no llegó al extremo de un trastorno psicótico. Subtipos de esquizofrenia: F20.0 Esquizofrenia paranoide: presencia de ideas delirantes o alucinaciones auditivas en el contexto de una conservación relativa de la capacidad cognitiva y afectiva, no presenta lenguaje desorganizado ni comportamiento desorganizado catatónico, ni afectividad aplanada o inapropiada, es decir sentimientos desproporcionados hacia otros. De inicio tardío, deterioro mínimo, y pronóstico mejor que el de los otros tipos de esquizofrenia. 111


F20.1 Esquizofrenia desorganizada: (para Kraepelin: hebefrénica) más presencia de criterios A.3 y A.4, lenguaje desorganizado, afectividad aplanada o inapropiada, si hay ideas delirantes y alucinaciones son fragmentadas, ideas delirantes caóticas con mucha alucinación, no están organizadas alrededor de un tema coherente. De inicio temprano sin remisión significativa (es decir, restitución al estado inicial). F20.2 Esquizofrenia catatónica: predominio del criterio A.4: comportamiento desorganizado. La principal característica es la marcada alteración psicomotora: inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo, ecolalia (repetir lo que dicen los otros), ecopraxia (repetir o que hace el otro), estereotipia, manierismo, obediencia automática. F20.3 Esquizofrenia indiferenciada: presencia de los criterios A que no se ajusta a los tipos de esquizofrenia paranoide, desorganizado o catatónico. F20. 4 (para el CIE 10) Depresión post esquizofrénica: es cuando después de los síntomas floridos de la esquizofrenia queda un estado depresivo, estado durante el que pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos pero no predominan en el cuadro clínico, estos síntomas esquizofrénicos persistentes pueden ser negativos o positivos aunque los negativos son los más frecuentes. F20.5 Esquizofrenia residual: es o que queda después de la presencia ruidosa de síntomas de fase activa. Presenta fundamentalmente síntomas negativos y si hay positivos están muy atenuados. Su curso puede ser limitado en el tiempo porque puede llegar a ser una transición entre un episodio florido y una remisión completa. F20.6 (para el CIE 10) Esquizofrenia simple: es la simple aparición desde un comienzo de síntomas negativos sin la presencia de síntomas positivos. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo respecto de algún grado de déficit intelectual. Especificaciones del curso: .2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos. .3 Episódico sin síntomas residuales interepisódicos. .0 Continua, con síntomas positivos y negativos (esquizofrenia procesual). .4 Episodio único en remisión parcial, es un diagnóstico transitorio. .5 Episodio único con remisión total. .8 Otro patrón o no especificado. .9 Menos de un año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa. F20.8 Trastorno esquizofreniforme: idénticas a la esquizofrenia pero que duran entre un mes y 6 meses y no es necesario que exista deterioro aunque puede haberlo. Cuando remitió no quedarían cuestiones residuales. F23.8 Trastorno psicótico breve: dura por lo menos un día hasta un mes, con recuperación total a nivel previo. Zlotnik: La psicosis en el DSM IV: trastorno delirante. Temas de diagnóstico diferencial. Trastorno delirante es lo que se conoce como paranoia. Nomenclatura Se caracteriza por la presencia de una o más ideas delirantes que persisten a lo lago de al menos un mes. Si hay alucinaciones visuales o auditivas, no son importantes, o sea que tienen un carácter secundario. Pueden haber alucinaciones táctiles u olfatorias en relación al tema delirante, o sea las alucinaciones visuales o auditivas son secundarias o no están. No hay significativo deterioro de la actividad psicosocial con lo cual da cuenta de que no hay deterioro. No hay evolución a la demencia. No hay comportamiento raro ni extraño, es decir no hay comportamiento desorganizado. Si hay episodios afectivos son simultáneos a las ideas delirantes. Se distinguen distintos trastornos delirantes de acuerdo al tema delirante que predomine. Los subtipos no dan cuenta de formas clínicas diferentes. Erotomaníaco: el tema central de la idea delirante es que otra persona está enamorada del sujeto. La idea delirante suele referirse a un amor romántico, idealizado y a una unión espiritual, más que a la unión sexual. Frecuentemente la persona sobre la que recae esta convicción ocupa un status más elevado. Son habituales los intentos por conectar con el objeto de la idea delirante. Algunos sujetos pueden quedar envueltos en problemas legales. 112


Grandiosidad (delirio de grandeza): se caracteriza por la convicción de tener algún estraordinario talento o intuición no reconocida, o de haber hecho un descubrimiento importante. Con menor frecuencia el sujeto puede llegar a tener la idea delirante de mantener una relación especial con alguien muy importante, o de ser una persona importante en cuyo caso la persona real puede ser vista como un impostor. Las ideas delirantes pueden tener un contenido religioso. Celotípico: la idea delirante se basa en que el cónyuge o amante es infiel, esta creencia aparece sin ningún motivo y se basa en inferencias erróneas que se apoyan en pequeñas pruebas. Persecutorio: el DSM IV ubica dentro de éste a los querulantes y reivindicadores de Serieux y Capgrás, no hay diferencia entre psicosis pasionales y psicosis interpretativas a la manera de Clérambault. El tema central de la idea delirante se refiere a la creencia del sujeto de que está siendo objeto de una conspiración, pequeñas trivialidades pueden ser exageradas y convertidas en un núcleo de ideas delirantes. Estos sujetos son a menudo resentidos, irritables. Somático: cuyo tema central es la idea que se refiere a sensaciones corporales. Las más habituales son la convicción de que el sujeto emite un olor insoportable por la piel. Puede ser que el sujeto crea que tiene una infestación por insectos, que algunas partes del cuerpo tienen malformaciones, o que hay partes del cuerpo que no funcionan. Es un delirio de tipo somático que se vincula con la hipocondría. Mixto: se aplica cuando o hay ningún tema delirante que predomine. No especificado: se aplica cuando la creencia delirante dominante no puede ser determinada con claridad o cuando no está descripta en los tipos específicos. F 22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes (en el CIE 10): es una categoría residual para los trastornos de ideas delirantes persistentes, que no reúne las pautas de trastorno de ideas delirantes. Deben codificarse aquí los trastornos en los cuales el tema o conjunto de ideas delirantes se acompaña por alucinaciones auditivas o de síntomas esquizofrénicos leves. Trastorno delirantes en DSM IV: de inicio a mediados de la edad adulta, o sea que no tiene un inicio precoz, de evolución variable, por lo general es crónica, tiene que durar por lo menos un mes para poder diagnosticarse. Pueden haber casos de remisión seguidos de recaídas, también pueden remitir en pocos meses y no tener recaídas, esto no se ajusta con la forma que describe Kraepelin y los franceses. En el DSM no se hace distinción de qué tipo de evolución hay en cada subtipo de trastorno de ideas delirantes, sin embargo el autor entiende que sería necesario diferenciar esto. El interpretador (grandiosidad) no habría evolución discontinua sino una evolución gradual, lenta, progresiva y unificada. Respecto al diagnóstico diferencial, hay que distinguirlo del trastorno psicótico por enfermedad médica o demencia inducida por sustancia. También se distingue de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme por ausencia de síntomas característicos de fase activa del criterio A, no hay ni lenguaje desorganizado ni comportamiento desorganizado, ni alucinaciones, y si hay son secundarias. Además se diferencian porque no hay deterioro. También se puede confundir con los trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos, en general los síntomas psicóticos que presentan son delirios con ideas delirantes no extrañas, es decir muy parecidos a los delirios del trastornos de ideas delirantes. La distinción depende de la relación temporal entre la alteración afectiva y las ideas delirantes, antes de que se constituya el delirio en el trastorno de estado de ánimo tiene que haber habido una perturbación en el estado de ánimo. En cambio un paranoico querulante que sufre una alteración afectiva está muy en relación a la construcción delirante, y no estaba aislada sin ningún atisbo de delirio. Por otro lado, la distinción con el trastorno de estado de ánimo es la gravedad de los síntomas afectados. En la fase depresiva del trastorno bipolar o en el episodio depresivo mayor se puede encontrar ideación delirante que tiene que ver con ideas de ruina o de culpabilidad que llegan a ser delirantes y que podría confundirse con el trastorno delirante. En aquellos, el trastorno de estado de ánimo es mucho mayor que una perturbación anímica en un trastorno de ideas delirantes, la gravedad del episodio depresivo incluye muchas otras cosas: ideas de suicidio, trastorno del sueño medio tardío, estado de ánimo muy triste. También hay que diferenciarlo del trastorno psicótico compartido (follie á deux). Esto consiste en que, un sujeto que sufre un trastorno de ideas delirantes está muy ligado a otro sujeto que no sufre esto, pero que tiene una relación de mucha sugestión con el paranoico Entonces este otro sujeto comienza a decir lo mismo, a pensar lo mismo, a delirar como el paranoico, entonces por eso es una locura de a 2. Ahora si el sujeto que no es paranoico se lo separa, automáticamente deja de delirar. El sujeto que no es paranoico puede ser confundido como paranoico. Con el trastorno psicótico breve se distingue por su duración. 113


A veces se torna difícil la distinción con el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). La obsesión puede alcanzar proporciones delirantes y puede perderse el juicio de realidad, si las obsesiones evolucionan hacia las creencias delirantes persistentes puede ser adecuado adicionar al diagnóstico inicial de trastorno obsesivo compulsivo, el de trastorno de ideas delirantes. Hay que distinguirlo del trastorno paranoide de la personalidad, que vendría a ser una personalidad de tipo paranoide que no llega a constituir ideas delirantes. En el trastorno paranoide de la personalidad el sujeto se queda en una sospecha, no llega a la certeza. Para hacer el diagnóstico diferencial, en el trastorno de ideas delirantes hay que tener en cuenta que no se queda en la sospecha sino que hay una consolidación de la ideación delirante. La dificultad para el diagnóstico diferencial con el trastorno esquizoafectivo está en que la paranoia puede presentar una fase que se puede confundir con aquél. La única diferencia es que el paranoico no está optimista. El maníaco cuando presenta síntomas psicóticos se vuelve muy agresivo, entonces la distinción se vuelve complicada, pero se distingue por el lado de la euforia, el opimismo, sentimientos que no se encuentran en la exaltación paranoica.

Zlotnik: La psicosis en el DSM IV: trastorno de estado de ánimo. Temas de diagnóstico diferencial. En el trastorno de estado de ánimo se incluyen los trastornos que tienen como característica principal la alteración del humor. Episodio significa que ocurre una vez y no vuelve a ocurrir, sucede de manera no común ya que si aparece una vez tiene a volver, lo más posible es que si aparece un episodio se trate de un ciclo. Cuando se habla de ciclos se centra ya en trastornos. El CIE 10 nomencla los episodio, no así el DSM IV. F 32 Episodio depresivo mayor: es un período de al menos 2 semanas, durante el cual hay un estado de ánimo deprimido con pérdida de interés por todas alas actividades. El sujeto debe experimentar también al menos 4 síntomas del criterio A: Cambio de apetito o peso. Cambio del sueño medio y tardío. Cambio en lo que sería la actividad psicomotora. El sujeto se ve lentificado, con falta de energía. Sentimiento de infravaloración o culpa. Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones. Pensamientos recurrentes de muerte. El criterio B corresponde a la duración. Los síntomas han de mantenerse la mayor parte del día, durante al menos 2 semanas consecutivas. El criterio C corresponde al nivel de deterioso social laboral. El sujeto no puede sostener actividades, no puede trabajar. Respecto al curso, lo habitual es que un episodio dure 6 meses o más, en la mayoría de los casos hay remisión completa de los síntomas y la actividad retoma el nivel premórbido. F 30 Episodio maníaco: se caracteriza por un estado anímico anormal, expansivo e irritable y elevado. El maníaco es un sujeto eufórico, está elevado, siente que la vida le sonríe, quiere llevar a cabo proyectos, fantasías. El criterio A corresponde a la duración, por lo menos deben presentarse los síntomas durante una semana. Criterio B: se deben hallar al menos 3 de los síntomas: Aumento de la autoestima, autoestima exagerada o grandiosidad, ahí puede entrar también la cuestión delirante. Disminución de la necesidad de dormir. Verborrea. Fuga de ideas, experiencia subjetiva de pensamiento acelerado. Distraibilidad: la atención se desvía demasiado o permanentemente a estímulos externos banales e irrelevantes.. Aumento de la actividad intencionada, puede presentar agitación psicomotora.

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Implicación excesiva de actividades placenteras: tiene un alto potencial para producir consecuencias graves: embarcarse en comprar irrefrenables, indiscreciones sexuales, inversiones económicas alocadas. En relación al criterio C, la desorganización resultante provoca un deterioro en el área social y laboral, es más común que el sujeto necesite hospitalización, el sujeto está tan eufórico que es incontrolable. Respecto al curso, el inicio se ubica luego de los 30 años, tiene un comienzo brusco, explosivo. Dura de una semana a varios meses con un final más brusco que los episodios depresivos mayores. El episodio mixto no es confundido con el bipolar, en el episodio mixto el sujeto en el día presenta tanto síntomas del episodio depresivo mayor como del episodio maníaco. Es un período de tiempo de al menos una semana de duración. Tiene que presentar 3 síntomas maníacos y 4 síntomas depresivos. También hay un deterioro laboral y social que corresponde al criterio B. Respecto al curso, los episodios mixtos surgen indistintamente, de un episodio depresivo o maníaco, durante semanas a varios meses. Es más frecuente que evolucione un episodio mixto hacia un episodio depresivo mayor que hacia un episodio maníaco. F 30.0 Episodio hipomaníaco: el cero indica la gravedad del trastorno, que en este caso es leve. Es alguien que no esta tan maníaco, presenta síntomas parecidos a la manía o no tantos síntomas como la manía. Es un estado anímico anormal, persistente, expansivo, que dura al menos 4 días. Debe presentar al menos 3 síntomas del criterio B: Aumento de autoestima o grandiosidad, pero sin ideas delirantes. Disminución de la necesidad del dormir. Verborrea. Fuga de ideas. Distrabilidad. Aumento de actividad intencionada. Implicación excesiva en actividades placenteras. O sea que la diferencia radica solamente en que no aparece lo delirante y que dura menos tiempo. Si en lugar de estado de ánimo elevado o expansivo hay un estado de ánimo irritable deben haber por lo menos 4 de los síntomas anteriores. En relación al criterio C se encuentra otra diferencia con el maníaco: en este caso no es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro social o laboral, tampoco necesita hospitalización, no hay deterioro. Respecto al curso, en muchos casos tiene un comienzo brusco, con incremento rápido de los síntomas en uno o 2 días. Duración de algunas semanas a varios meses y son más breves con final más brusco que los episodios depresivos mayores. En muchos casos el episodio hipomaníaco es precedido o seguido por un episodio depresivo mayor. Los trastornos consisten en la repetición de los episodios. F 33 Trastorno depresivo mayor: es la repetición en el curso clínico de los episodios depresivos mayores y sin historia de episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos. Se incluye un cuarto dígito para dar cuenta del episodio depresivo actual y la gravedad que tiene ese episodio, es decir da cuenta del curso del episodio. Este dígito va a ir variando en el curso de ese trastorno. F 33.0 es leve, no está tan decaído, no tiene ideas de suicidio, no está tan alterado el sueño, tiene un estado de ánimo triste, puede hablar poco. F 33.1 es moderado. F 33.2 es grave sin síntomas psicóticos. F 33.3 es grave con síntomas psicóticos. F 33.4 en remisión. Respecto al curso del trastorno, comienza a cualquier edad. Generalmente se ubica el primer episodio depresivo como reactivo, que surge frente a un hecho que realmente motivó al sujeto a que se deprima y luego se hace crónico, el sujeto se deprime sin motivo. F 34 Trastorno distímico Distimia es una perturbación de la serie depresiva pero no tan grave y dura mucho tiempo: 2 años. El sujeto está en un estado de semidepresión, de displacer. El criterio C tiene que ver con el tiempo, durante esos 2 años puede presentar un período muy corto de ausencia de síntomas distímicos, pero esto no puede superar el mes y medio. El criterio B: se deben presentar al menos 2 síntomas: 115


Pérdida o aumento de apetito. Insomnio o hipersomnia. Falta de energía o fatiga. Baja de autoestima, aunque no llega a la infravaloración. Dificultad para concentrarse o tomar decisiones. Sentimientos de desesperanza. El criterio D: el trastorno distímico se diagnostica si no hubo episodios depresivos graves durante esos 2 años. El criterio E: tampoco debe presentar en esos 2 años episodios maníacos o hipomaníacos. El criterio G: provoca deterioro social y laboral. Respecto al curso, tiene un inicio temprano, un curso crónico y suele sucederlo un trastorno depresivo mayor. F 32.9 Trastorno depresivo no especificado: incluye los trastornos con los síntomas de una depresión, pero que no cumplen estrictamente con las categorías de los otros trastornos específicos. F 31 Trastorno bipolar I: es más frecuente que el trastorno bipolar II, caracterizado por más de un episodio depresivo mayor, maníaco, mixto o hipomaníaco. El cambio de polaridad más común va de la depresión a la manía o de la depresión a la formación mixta. Otro cambio común de la polaridad es de la forma maníaca o mixta a la depresión o de la manía a la hipomanía. En general nunca se cambia de la hipomanía a la manía, si esto llega a ocurrir es considerado como episodio único. F 31.0 Trastorno bipolar con un episodio hipomaníaco. F 31.1 Trastorno bipolar con episodio más reciente maníaco. F 31.2 Trastorno bipolar con episodio maníaco con síntomas psicóticos. F 31.3 Trastorno bipolar con episodio en curso depresivo leve. F 31.4 Trastorno bipolar con episodio depresivo grave, sin síntomas psicóticos. F 31.5 Trastorno bipolar con episodio depresivo grave, con síntomas psicóticos. F 31.6 el curso del episodio es mixto. F 31.7 es cuando está en remisión, con intervalo libre de síntomas. F 31.8 Trastorno bipolar II: se caracteriza por la presencia solamente de episodios depresivos mayores y de episodios hipomaníacos, sin presencia de formas mixtas o maníacas. El trastorno ciclotímico es un período de 2 años donde hay distimia pero también hay una suerte de hipomanía. Los intervalos asintomáticos no pueden durar más de 2 meses. En estos 2 años la persona no hace un episodio depresivo mayor, maníaco ni mixto. Estos síntomas pueden provocar deterioro social, laboral y en otras áreas importantes de las actividades del sujeto. Albaya: Psicosis maníaco-depresiva. Temas de diagnóstico diferencial. I. Historia II. Semiología, clínica, evolución Kraepelin caracteriza la psicosis maníaco-depresiva en la 8° edición de su tratado (1913). La enfermedad cursa en forma de accesos que se suceden, se alternan, o irrumpen a partir del estado normal, sin producir deterioro intelectual. II. I a) Semiología del acceso melancólico (se subrayan los síntomas de 1° rango) Puede presentarse súbitamente, o bien en forma de un decaimiento progresivo. El desencadenante puede ser localizable o no. Alteraciones del humor. Inhibición de la actividad intelectual. Enlentecimiento de la actividad motriz. Trastornos somáticos. Riesgo de suicidio. II. I b) Evolución del acceso melancólico 116


Se estima la duración media de un acceso melancólico en 6 meses, pudiendo producirse su remisión de un modo tan abrupto como su comienzo. El acceso puede, asimismo, prolongarse por años. II. I c) Formas clínicas del acceso melancólico delirante Forma procesual que implica un comienzo en ruptura con la modalidad ideo-afectiva habitual al sujeto. Temas del delirio: ideas de ruina, sistemas culpa-autorreproches, ideas hipocondríacas y persecutorias en congruencia con la temática de culpabilidad. Melancolía simple. Melancolía ansiosa. Melancolía estuporosa. Depresiones enmascaradas. II. II a) Semiología del acceso maníaco Sobreviene al finalizar la crisis depresiva o precediéndola. En el primer caso se observa una inversión del humor, en el segundo la sobreexistación manifiesta se acompaña de un optimismo exagerado y conductas extravagantes. Alteraciones del humor. Alteraciones intelectuales Trastornos motores e impulsivos. Perturbaciones somáticas. II. II b) Evolución del acceso maníaco Altamente influida por los psicofármacos, una crisis maníaca no dura actualmente más de 2 o 3 semanas (hay casos atípicamente resistentes a la medicación) y usualmente es sucedida por un movimiento depresivo de magnitud variable. II. II c) Formas clínicas del acceso maníaco Manía aguda. Manía delirante. Hpomanía. II. III Los estados mixtos maníaco-depresivos Descripto por Kraepelin, el curso de estos cuadros se caracteriza por la rápida alternancia de los síntomas depresivos y maníacos. El humor cambiante y lábil oscila entre la euforia y el abatimiento desesperanzado. Los temas delirantes alternan las ideas de grandeza con las de ruina y culpabilidad. Estos cuadros plantean importantes problemas de diagnóstico diferencial respecto de ciertas formas de esquizofrenia paranoide y paranoia. III. Nosografía La concepción kraepeliana de una única psicosis maníaco-depresiva fue criticada en Europa y Estados Unidos. Estos psiquiatras contemporáneos separaron el grupo de las monopolares (posteriormente designadas unipolares) del grupo de las bipolares. Los pacientes bipolares se caracterizan por: temprano comienzo de la enfermedad, ciclos frecuentes y cortos, tendencia a presentar virajes hipomaníacos como efecto de un tratamiento con antidepresivos tricíclicos y responder favorablemente al litio. Últimamente se considera que la diferencia bipolares-unipolares es relativa, admitiéndose una entidad intermedia entre ambos (soft bipolars) que sugiere continuidad nosológica entre los unipolares recurrentes (3 episodios o más) y los bipolares. Estas concepciones han llevado a modificar la nomenclatura clásica de psicosis maníaco-depresiva por espectro bipolar, cuyas formas clínicas pueden dividirse en episódicas e intermitentes/persistentes. III. I Formas episódicas Trastorno esquizoafectivo (DSM III –R). Trastorno bipolar de tipo I. 117


Trastorno bipolar tipo II. Trastorno bipolar tipo III (en el DSM IV es denominada trastorno depresivo mayor recidivante): episodios depresivos recurrentes incluyéndolos así en el espectro bipolar “soft”, sustituyendo la categoría unipolar I. III. II Formas intermitentes y persitentes Los trastornos bipolares pueden cronificarse produciendo la invalidez social del sujeto. Formas ciclotímicas e hipertímicas. Distimia subafectiva. Temperamento irritable. Estados mixtos prolongados. Formas remitentes (recidivantes) y formas a ciclos rápidos. Manía crónica. Melancolía crónica. IV. Etiología

VI. PSICOPATOLOGÍA INFANTO-JUVENIL: PSICOSIS INFANTIL Y AUTISMO 1. La infancia en la clínica psiquiátrica. Psiquiatría infantil: períodos distinguidos por Bercherie. 2. Autismo según la psiquiatría. El autismo infantil precoz de Kanner. Descripción. El TGD según los DSM. 3. Autismo y psicosis infantil para el psicoanálisis. Enfoques de R. Y R. Lefort, P. Bruno, C. Soler y E. Laurent. 4. Fenómenos psicóticos en la infancia. Holofrase, alucinaciones, características del lenguaje. El cuerpo y el espacio en niños autistas. Bibliografía obligatoria:  Tendlarz, S., “Lacan y la psicosis en la infancia”. En Tendlarz, S., ¿De qué sufren los niños? L psicosis en la infancia, Lugar editorial. (Será enviada versión electrónica por la lista psicopato209). Tendlarz: Lacan y la psicosis en la infancia.

TERCER CONJUNTO TEMÁTICO

I. ELABORACIÓN FREUDIANA DE LA NEUROSIS: 1. LOS TEXTOS PSICOPATOLÓGICOS ANTERIORES A 1900: A. Antecedentes psiquiátricos: Histeria, neurastenia, neurosis: uso y sentido de estos términos en la psiquiatría anterior a Freud. Contribuciones más importantes de Charcot en su estudio de la histeria. [] B. Construcción de la primera nosología freudiana: Oposición neurosis - neuropsicosis. La etiología sexual. Formación de síntomas en las neurosis y en las neuropsicosis. Extracción de la histeria del grupo de las neurosis: la naturaleza psíquica de sus síntomas. Formación del grupo de la neurosis obsesiva. Su apareamiento con la histeria. C. Las neurosis: Separación de la neurosis de angustia de la neurastenia. Etiología y formación de síntomas en la neurosis de angustia. Descripción de los 10 grupos sintomáticos que conforman su semiología. Etiología y síntomas de la neurastenia. D. Las neurapsicosis de defensa: El mecanismo de la defensa como clave para la constitución del grupo. El trauma sexual infantil. Destinos del afecto y la representación en las neuropsicosis. 118


E. Contrapunto histeria-obsesión: Mecanismos de formación de síntomas en la histeria y la neurosis obsesiva: conversión y falso enlace. Trauma pasivo e histeria; trauma activo y neurosis obsesiva. Trayectoria típica de la neurosis obsesiva. Síntomas de defensa y síntomas de retorno de lo reprimido. Variedad clínica de la neurosis obsesiva. Efectividad de la defensa en la histeria y en la obsesión. F. Concepto freudiano de neurosis mixta. El grano de arena actual y la perla neuropsicótica. Bibliografía obligatoria:  Freud, S., “Las neuropsicosis de defensa”, Caps. 1 y 2.  Freud, S., “Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa”, Caps. 1 y 2.  Freud, S., “Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de neurosis de angustia”.  Godoy, C., “El síntoma obsesivo: un pensamiento que embaraza el alma”, cap. 1, en Cizalla del cuerpo y del alma.  Mazzuca, R., “Seminario: la primera nosología freudiana” en Cizalla del cuerpo y del alma. []

2. ENTRE LA INTERPRETACIÓN DE LOS SUEÑOS Y LA METAPSICOLOGÍA A. Del trauma a la fantasía. Relación autoerotismo – fantasía - síntoma. De la masturbación a la formación de síntoma. Fórmulas sobre el síntoma histérico. El ataque histérico. Figuración pantomímica de la fantasía inconsciente. Fantasía, identificación y síntoma. B. Acciones obsesivas y ceremoniales religiosos. Moción pulsional, represión, tentación, culpa, castigo. La acción obsesiva como compromiso entre la defensa y la satisfacción. Neurosis obsesiva y religión. C. Histeria y obsesión en los historiales freudianos: a. “Dora”: El esclarecimiento de los síntomas histéricos: 1. Reconducción de los síntomas al trauma psíquico. 2. La identificación como sostén de los síntomas. Diferentes tipos de identificación. 3. La fantasía – perversa- figurada en el síntoma. 4. Solicitación somática y sentido de los síntomas. 5. Sobredeterminación de los síntomas. El padre de la histeria. El esclarecimiento de los sueños. La interrupción del tratamiento. La transferencia. La corriente homosexual. b. El “Hombre de las ratas”: Neurosis obsesiva, dialecto del lenguaje histérico. La actividad sexual prematura. Deseos y temores obsesivos. La neurosis infantil: núcleo y modelo. Esclarecimiento de representaciones, temores, rituales e impulsos obsesivos. Acciones en 2 tiempos, diferencia con la histeria. Deuda y culpa en la obsesión. Duda y postergación de la decisión. La ambivalencia. El ocasionamiento de la enfermedad. La identificación con el padre en la neurosis obsesiva. Diferencia en la represión entre obsesión e histeria. El complejo paterno, el erotismo anal, y la solución de la idea de las ratas. El doloroso camino de la transferencia. Aplicación de la trayectoria típica de la neurosis obsesiva al caso del hombre de las ratas. Bibliografía obligatoria:  Freud, S., “Las fantasías histéricas y su relación con la bisexualidad”.  Freud, S., “Apreciaciones generales sobre el ataque histérico”.  Freud, S., “Obsesiones y fobias”.  Freud, S., “Acciones obsesivas y prácticas religiosas”.  Freud, S. “Fragmento de análisis de un caso de histeria” [Caso “Dora”].  Freud, S., “A propósito de un caso de neurosis obsesiva” [Caso “Hombre de las ratas”].  Godoy, C., “El síntoma obsesivo: un pensamiento que embaraza el alma”, cap. 1, en Cizalla del cuerpo y del alma.  Schejtman, F., “Seminario: las fantasías perversas de los neuróticos” en Cizalla del cuerpo y del alma. 119


3. LA ÉPOCA DE LA METAPSICOLOGÍA A. La represión: Sus 3 tiempos. Represión primordial, represión propiamente dicha y retorno de lo reprimido. Destinos de la representación y del monto de afecto. Formación sustitutiva y formación de síntoma. Represión y formaicón de síntomas en las 3 neurosis de transferencia: histeria de angustia, histeria de conversión y neurosis obsesiva. B. El sentido de los síntomas y los caminos de la formación de síntomas: sentido de las representaciones, impulsos y acciones obsesivas. Desplazabilidad de la compulsión. Síntomas individuales y síntomas típicos. Etiología de la neurosis: las series complementarias. La neurosis infantil. El síntoma como satisfacción sustitutiva. Fantasías y fantasías primordiales. Fijación y regresión. (En función de la reprogramación acontecida, de este punto 3 se incluirán para el parcial únicamente lo que se transmita en los teóricos.) Bibliografía ampliatoria sugerida: Freud, S., “La represión”. Freud, S., “17° conferencia: El sentido de los síntomas”. Freud, S., “23° conferencia: Los caminos de la formación de síntomas”. Mazzuca, R., “Seminario: La elaboración freudiana de la neurosis obsesiva” en Cizalla del cuerpo y del alma.

4. EL ÚLTIMO FREUD A. La identificación: Modalidades de la identificación y formación de síntomas neuróticos. B. Inhibición, síntoma y angustia: El síntoma como cuerpo extraño y la adaptación secundaria del yo: ganancia secundaria de la enfermedad. Formación de síntoma en la neurosis obsesiva: prohibición y satisfacción. Regresión y desmezcla pulsional. Severidad del superyó. Formaciones reactivas. Diferencia neurosis obsesiva – histeria en relaicón con los mecanismos de defensa. Técnicas auxiliares de la represión en la neurosis obsesiva: anulaicón de lo acontecido y aislamiento. C. La segunda tópica: Resistencia del superyó. Necesidad de castigo. Reacción terapéutica negativa. Resistencia del ello. Compulsión de repetición. D. La feminidad en Freud: La disimetría del complejo de Edipo en el niño y la niña. En el varón: complejo de castración y sepultamiento del Edipo. En la niña: fase de ligazón con la madre, complejo de castración y envidia del pene; tres orientaciones: renuncia a la sexualidad, complejo de masculinidad y feminidad “normal”. Bibliografía obligatoria:  Freud, S., “Psicopatología de las masas y análisis del yo”, Caps. 7 y 8.  Freud, S., “Inhibición, síntoma y angustia”, Caps. 3, 5 y 6.  Godoy, C., “El síntoma obsesivo: un pensamiento que embaraza el alma”, cap.1, en Cizalla del cuerpo y del alma.  Schejtam, F., “Seminario: Histeria y Otro goce”: 1. “Freud, la feminidad en la horma fálica”, en Cizalla del cuerpo y del alma. Freud: Las neuropsicosis de defensa, capítulos 1 y 2. (1894) I El complejo sintomático de la histeria justifica el supuesto de una escisión de la conciencia con formación de grupos psíquicos separados. Con miras al anudamiento con la fobias y representaciones obsesivas, Freud sólo considera la histeria de defensa, separándola así de la histeria hipnoide (descripta por Breuer) y de la histeria de retención. 120


Para la histeria de defensa, Freud demuestra que la escisión del contenido de conciencia es la consecuencia de un acto voluntario del enfermo. El enfermo no es que se proponga producir una escisión de su conciencia, su propósito es otro, pero él no alcanza su meta, sino que genera una escisión de conciencia. También se puede designar como histeria adquirida, en efecto en los casos analizados por Freud no cabía hablar de una tara hereditaria grave ni una atrofia degenerativa. Esos pacientes gozaron de salud psíquica hasta el momento en que sobrevino un caso de inconciabilidad en su vida de representaciones, es decir, hasta que se presentó a su yo una vivencia, una representación, una sensación que despertó un afecto tan penoso que la persona decidió olvidarla, no confiando en poder solucionar con su yo, la contradicción que esa representación inconciliable le oponía. En mujeres tales representaciones inconciliables nacen las más de las veces sobre el suelo del vivencias y el sentir sexuales. Freud no puede aseverar que el empeño voluntario por esforzar a apartarse de los propios pensamientos algo de este tupo constituya un acto patológico. En los pacientes analizados ese “olvido” no se logró, sino que llevó a diversas reacciones patológicas que provocaron una histeria, una representación obsesiva o una psicosis alucinatoria. En estos casos ha de verse una predisposición patológica, que, empero no necesariamente es idéntica a una “degeneración” personal o hereditaria. La tarea que el yo defensor se impone, tratar como no acontecida la representación inconciliable, es directamente insoluble para él, una vez que la huella mnémica y el afecto adherido a la representación están ahí, ya no se los puede extirpar. Por eso equivale a una solución aproximada lograr convertir esta representación intensa en una débil, arrancarle el afecto, la suma de excitación que sobre ella gravita. Entonces esa representación débil dejará de plantear totalmente exigencias al trabajo asociativo, empero, la suma de excitación divorciada de ella tiene que ser aplicada a otro empleo. En la histeria, el modo de volver inocua la representación inconciliable es trasponer a lo corporal la suma de excitación, esto se denomina conversión. La conversión puede ser total o parcial, y sobrevendrá en aquella inervación motriz o sensorial que mantenga un nexo, más íntimo o más lao, con la vivencia traumática. El yo ha conseguido así quedar exento de contradicción pero, a cambio, ha echado sobre sí el lastre de un símbolo mnémico que habita la conciencia a modo de un parásito. En tales condiciones, la huella mnémica de la representación reprimida (esforzada al desalojo) no ha sido sepultada sino que forma en lo sucesivo el núcleo de un grupo psíquico segundo. II Si en una persona predispuesta a la neurosis no está presente la capacidad convertidora y, no obstante, para defenderse de una representación inconciliable se emprende el divorcio entre ella y su afecto, es fuerza que ese afecto permanezca en el ámbito psíquico. La representación ahora debilitada queda segregada de toda asociación dentro de la conciencia, pero su afecto, liberado, se adhiere a otras representaciones, en sí inconciliables, que en virtud de este “enlace falso” devienen representaciones obsesivas. Freud escribe que en todos los casos analizados era la vida sexual la que había proporcionado un afecto penoso. El divorcio entre la representación sexual y su afecto, y el enlace de este último con otra representación, adecuada pero no inconciliable: he ahí unos procesos que acontecen sin conciencia, que sólo es posible suponer, y ningún análisis clínico-psicológico es capaz de demostrar. Para el enlace secundario del afecto liberado se puede aprovechar cualquier representación que por su naturaleza sea compatible con un afecto de esa cualidad, o bien tenga con la representación inconciliable ciertos vínculos a raíz de los cuales parezca utilizable como su subrogado. La ventaja obtenida por el yo tras emprender para la defensa el camino del trasporte del afecto es mucho menor que en el caso de la conversión de una excitación psíquica en una inervación somática. Freud: Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa, capítulos 1 y 2. (1986) I: La etiología “específica” de la histeria Los síntomas de la histeria sólo se vuelven inteligibles reconduciéndolos a unas vivencias de eficiencia “traumática”, y estos traumas psíquicos se refieren a la vida sexual. 121


Para la causación de la histeria es preciso que los traumas sexuales correspondan a la niñez temprana (período de vida anterior a la pubertad), y su contenido tiene que consistir en una efectiva irritación de los genitales (procesos semejantes al coito). Freud halló, en los casos que analizó, cumplida la condición de la histeria: pasividad sexual en períodos presexuales. No son las vivencias mismas las que poseen efecto traumático, sino sólo su reanimación como recuerdo, después que el individuo ha ingresado en la madurez sexual. Todas las vivencias y excitaciones que preparan u ocasionan el estallido de la histeria en el período de la vida posterior a la pubertad sólo ejercen su efecto, comprobadamente, por despertar la huella mnémica de esos traumas de la infancia, huella que no deviene entonces conciente, sino que conduce al desprendimiento de afecto y a la represión. En el texto anterior (1894) no era posible explicar la histeria a partir del efecto del trauma, debía admitirse que la aptitud para la reacción histérica existía ya antes de éste. Ahora bien, tal pedisposición histérica indeterminada puede reemplazarse por el efecto póstumo del trauma infantil sexual. Sólo consiguen “reprimir” el recuerdo de una vivencia sexual penosa de la edad madura aquella personas en quienes esa vivencia es capaz de poner en vigor la huella mnémica de un trauma infantil. Las representaciones obsesivas tienen de igual modo por premisa una vivencia sexual infantil, pero de otra naturaleza que en la histeria. La etiología de las 2 neuropsicosis de defensa presenta el siguiente nexo con la etiología de las 2 neurosis simples (neurosis actuales), la neurastenia y la neurosis de angustia. Estas 2 últimas son efectos inmediatos de las noxas sexuales mismas, y las 2 neurosis de defensa son consecuencias mediatas de influjos nocivos sexuales que sobrevinieron antes del ingreso en la madurez sexual, o sea, consecuencias de las huellas mnémicas psíquicas de estas noxas. II: Naturaleza y mecanismo de la neurosis obsesiva En la etiología de la neurosis obsesiva, unas vivencias sexuales de la primera infancia poseen la misma significatividad que en la histeria, empero, ya no se trata aquí de una pasividad sexual, sino de unas agresiones ejecutadas con placer y de una participación, que se sintió placentera, en actos sexuales. A esta diferencia en las constelaciones etiológicas se debe que la neurosis obsesiva parezca preferir al sexo masculino. En todos los casos analizados por Freud halló un trasfondo de síntomas histéricos que se dejan reconducir a una escena de pasividad sexual anterior a la acción placentera. Las representaciones obsesivas son siempre reproches mudados, que retornan de la represión (desaolojo) y están referidos siempre a una acción de la infancia, una acción sexual realizada con placer. Trayectoria típica de una neurosis obsesiva: En un primer período (período de la inmoralidad infantil), ocurren los sucesos que contienen el germen de la neurosis posterior. Ante todo, las vivencias de seducción sexual que luego posibilitan la represión, y después las acciones de agresión sexual contra el otro sexo, que más tarde aparecen bajo la forma de acciones-reproche. Pone término a este período el ingreso –a menudo anticipado- en la maduración sexual. Ahora, al recuerdo de aquellas acciones placenteras se anuda un reproche, y el nexo con la vivencia inicial de pasividad posibilita reprimir ese reproche y sustituirlo por un síntoma defensivo primario. Escrúpulos de la conciencia moral, vergüenza, desconfianza de sí mismo, son esos síntomas con los cuales empieza el tercer período, de la salud aparente, pero en verdad, de la defensa lograda. El período siguiente, el de la enfermedad, se singulariza por el retorno de los recuerdos reprimidos, vale decir, por el fracaso de la defensa. Ahora bien, los recuerdos reanimados y los reproches formados desde ellos nunca ingresan inalterados en la conciencia, lo que deviene conciente como representación y afecto obsesivos, sustituyendo al recuerdo patógeno en el vivir conciente, son unas formaciones de compromiso entre las representaciones reprimidas y las represoras. Junto a estos síntomas de compromiso, que significan el retorno de lo reprimido y, con él, un fracaso de la defensa originariamente lograda, la neurosis obsesiva forma una serie de otros síntomas de origen por entero diverso. El yo procura defenderse de aquellos retoños del recuerdo inicialmente reprimido, y en esta lucha defensiva crea unos síntomas que se podrían agrupar bajo el título de “defensa secundaria”. Si estos auxilios para la lucha defensiva consiguen efectivamente volver a reprimir los síntomas del retorno de lo reprimido impuestos al yo, la compulsión se trasfiere sobre las medidas protectoras mismas, y así crea una tercera plasmación de la “neurosis obsesiva”: las acciones obsesivas. 122


La defensa secundaria frente a los afectos obsesivos da por resultado una seria todavía mayor de medidas protectoras que son susceptibles de mudarse en acciones obsesivas. Entre estas acciones e impulsos obsesivos, las fobias desempeñan el máximo papel como limitaciones existenciales del enfermo.

Freud: Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de neurosis de angustia. Beard, neurólogo norteamericano, introduce la noción de neurastenia. Freud entiende que de los síntomas típicos de la neurastenia (presión intracraneal, irritación espinal, dispepsia con flatulencia y constipación), se puede separar los síntomas de un complejo, en el cual sus síntomas están más próximos unos a otros que a los síntomas neurasténicos genuinos, y tanto la etiología como el mecanismo de esta neurosis difieren radicalmente de la etiología y el mecanismo de la neurastenia genuina. Freud llama a este complejo de síntomas “neurosis de angustia” porque todos sus componentes se pueden agrupar en derredor del síntoma principal de la angustia. I. Sintomatología clínica de la neurosis de angustia El cuadro clínico de la neurosis de angustia comprende los siguientes síntomas: Irritabilidad general: una irritabilidad acrecentada indica siempre una acumulación de excitación o una incapacidad para tolerarla, vale decir, una acumulación absoluta o relativa de estímulos. Se destaca la hiperestesia auditiva hipersensibilidad a los ruidos) que a menudo se halla como causa del insomnio. Expectativa angustiada: espera angustiosa, estado de angustia, inclinación a una concepción pesimista de las cosas. En relación con la hipocondría: parestesias y sensaciones corporales penosas. Otra exteriorización podría ser la angustia de la conciencia moral. La expectativa angustiada es el síntoma nuclear de la neurosis. Aquí está presente un quantum de angustia libremente flotante que, en vista de la expectativa, gobierna la selección de las representaciones y está siempre pronto a conectarse con cualquier contenido de representación que le convenga. Ataque de histeria (taquicardia, sudoración): la angustia puede también irrumpir de pronto en la conciencia, sin ser evocado por el decurso de las representaciones, provocando el ataque. Éste puede consistir en el sentimiento de angustia solo, sin ninguna representación asociada, o bien mezclarse con la interpretación más espontánea, como la aniquilación de la vida, la amenaza de volverse loco, la sensación de una perturbación de una o varias funciones corporales. Ataques de angustia rudimentarios y equivalentes del ataque de angustia: Ataques de angustia acompañados por perturbaciones de la actividad cardíaca. Ataques de angustia acompañados por perturbaciones de la respiración. Ataques de oleadas de sudor. Ataques de temblores y estremecimientos. Ataques de hambre insaciable. Diarreas que sobrevienen como ataques. Ataques de vértigo locomotor. Ataques de las llamadas congestiones. Ataques de parestecias., Terror nocturno, como variedad del ataque de angustia, que condiciona una segunda forma de insomnio. Vértigos, mareos, ataque de vértigo: sensación de caerse verticalmente, que no puede sostenerse en pie. El ataque de vértigo puede estar subrogado a un ataque de desmayo profundo. Fobias típicas, referidas a las amenazas fisiológicas comunes (serpientes, tormentas, oscuridad, etc.) y a la locomoción (agorofobia). Trastornos digestivos: ganas de vomitar, náuseas, hambre insaciable, diarrea, urgencia de orinar. Parestesias que pueden acompañar al ataque de vértigo o de angustia. Varios de los síntomas mencionados que acompañan o subrogan al ataque de angustia se presentan también de manera crónica. 123


II. Producción y etiología de la neurosis de angustia Cuando se considera adquirida la neurosis, en el examen se hallan como factores de eficiencia etiológica una serie de nocividades e influjos que parten de la vida sexual. En individuos de sexo femenino, la neurosis de angustia sobreviene en los siguientes casos: Como angustia virginal o angustia de las adolescentes: frente al primer encuentro con el problema sexual, se combina típicamente con una histeria. Como angustia de las recién casadas: señoras jóvenes que en las primeras cópulas han permanecido anestésicas. Como angustia de las señoras cuyo marido muestra eyaculación precoz o una potencia muy aminorada. Como angustia de las señoras cuyo marido practica el coitus interruptus. Como angustia de la viudas y abstinentes voluntarias, a menudo en una combinación típica con representaciones obsesivas. Como angustia en el climaterio, durante el gran acrecentamiento final de la necesidad sexual. En individuos varones, la neurosis de angustia sobreviene en los siguientes casos: Angustia de los abstinentes voluntarios, combinada a menudo con síntomas de defensa (representaciones obsesivas, histeria). Angustia de los varones con excitación frustánea o de las personas que se conforman con tocar o mirar a la mujer. Angustia de los varones que practican el coitus interruptus, la más de las veces se presenta una mezcla de esta con una neurastenia. 2 casos que valen para ambos sexos: Los que son neurasténicos a consecuencia de la masturbación sucumben a una neurosis de angustia tan pronto como abandonan su variedad de satisfacción. Estas personas se han vuelto particularmente incapaces de tolerar la abstinencia. Por factor del trabajo excesivo, del empeño agotador. El factor etiológico es más frecuente que su efecto, pues para este último caso se requieren todavía otras condiciones: predisposición, sumación de la etiología específica, refuerzo por otros influjos nocivos de carácter banal. III. Esbozos para una teoría de la neurosis de angustia Freud describe que el mecanismo de la neurosis de angustia quizá se trate de una acumulación de excitación, y entiende que la angustia que está en la base de los fenómenos de esta neurosis no admite ninguna derivación psíquica. La angustia es de origen somático, con lo cual lo acumulado sería una excitación somática; esta excitación somática es de naturaleza sexual y va apareada con una mengua de la participación psíquica en los procesos sexuales. Los órganos sexuales producen una determinada excitación que pasado cierto umbral pasa al sistema nervioso como energía psíquica. En ese momento será dotada de energía el grupo de representación sexual presente en la psique, y se generará el estado psíquico de tensión libidinosa que conlleva el esfuerzo a cancelas esa tensión. Este alivio psíquico sólo es posible por el camino designado como acción específica o adecuada. Dentro del marco de esta figuración del proceso sexual se puede incluir la etiología tanto de la neurastenia como de la neurosis de angustia. Se genera neurastenia toda vez que el aligeramiento adecuado (la acción adecuada) es sustituido por uno menos adecuado, o sea cuando el coito normal lo reemplaza una masturbación o una polución espontánea. En cambio, llevan a la neurosis de angustia todos los factores que estorban el procesamiento psíquico de la excitación sexual somática. La psique cae en el afecto de angustia cuando se siente incapaz para tramitar, mediante la reacción correspondiente, una tarea (un peligro) que se avecina desde afuera, cae en la neurosis de angustia cuando se nota incapaz para reequilibrar la excitación sexual endógenamente generada. Se comporta entonces como si ella proyectara la excitación hacia afuera. IV. Nexo con otras neurosis Para el análisis de las neurosis mixtas se puede sustentar que toda vez que se presenta una neurosis mixta, se puede demostrar una contaminación entre varias etiologías específicas. 124


Con la neurastenia, la neurosis de angustia, comparte este carácter capital: que la fuente de excitación, la ocasión para la perturbación, reside en el ámbito somático y no, como en la histeria y la neurosis obsesiva, en el ámbito psíquico. Pero, por otra parte, se puede discernir cierta relación de oposición entre los síntomas de la neurastenia y los de la neurosis de angustia, que acaso se expresaría bajo estos títulos: “acumulación de excitación” – “empobrecimiento de excitación”. Mazzuca: Introducción y antecedentes. Seminario: la primera nosología freudiana. Cizalla del cuerpo y del alma. Resuelve llamar primera nosología freudiana al sistema de distinciones clínicas que Freud establece en el período de su obra que transcurre entre 1894 y 1899. Neurosis: neurastenia neurosis de angustia Neuropsicosis histeria obsesiones y fobias (representaciones compulsivas) psicosis alucinatoria paranoia La degradación del término “neurosis” Transformaciones del concepto de neurosis Los antecedentes inmediatos de la nosología freudiana Krafft-Ebing recoge muchas nociones de las clasificaciones nosológicas de Griesinger y utiliza distinciones entre neurosis, psicosis, psiconeurosis y neuropsicosis. El término neurosis, usado en un sentido general, como enfermedades del sistema nervioso, es aplicado fundamentalmente en relación con aquellas entidades clínicas que están referidas a síntomas somáticos; por eso en las neurosis, en la clasificación de Krafft-Ebing, figuran la histeria, la epilepsia y la hipocondría. Más adelante se agrega la neurastenia al grupo de las neurosis. Esta entidad fue inventada por un psiquiatra norteamericano, Beard, alrededor de 1880. La nosología de Kraepelin sigue bastante de cerca esta clasificación de Krafft-Ebing. Charcot, tomándolo de Krafft-Ebing, introduce el término de neurastenia en Francia y Freud lo utiliza más en el sentido de Charcot que de Krafft-Ebing. Krafft-Ebing llamaba neuropsicosis a las perturbaciones psíquicas permanentes de las neurosis. Cuando la neurosis llegaba a tener síntomas psíquicos, es decir en la esfera mental, no solamente en la esfera corporal, entonces se designaba como neurpsicosis. Cuando estos síntomas mentales se daban, ya sea de una manera aislada, es decir, sin correspondencia con los síntomas somáticos, o con ellos pero de una manera muy acentuada, Krafft-Ebing utiliza el término psicosis. Y destinaba el término psiconeurosis para referirse a aquellos sujetos en los cuales hasta el momento en que se desarrollaba la enfermedad mental, sus funciones cerebrales habían sido totalmente normales. Es esto lo que Freud va a acentuar disminuyendo cada vez más la importancia otorgada a esa eficacia de la predisposición. En un primer momento agrega la noción de “histeria adquirida”, pero en realidad esto es una concesión freudiana, para Freud todas las histerias son adquiridas. La noción de histeria La noción griega de histeria es la que permanece inalterada durante 20 siglos, hasta el siglo XVII se conserva básicamente la misma noción. Lo esencial es que se concibe como la crisis histérica. La histeria es una entidad muy peculiar: a lo largo de los siglos siempre ha tenido una pareja, otra entidad considerada del mismo orden, pero con una distinción específica por la que se opone a ella. Por la naturaleza de esta pareja se puede determinar qué es lo que se considera histeria en cada momento. En primer término, la histeria tiene una pareja que es la epilepsia, más tarde la hipocondría, después la neurastenia, hasta que Freud produce su primer nosología, inventando la neurosis obsesiva como pareja a la histeria. En cuanto a la etiología o a la naturaleza de la histeria, lo que de la concepción griega aparece inalterable hasta el siglo XVII es atribuir su origen a un desorden uterino. En 1618, cuando se empiezan a desarrollar 125


las teorías sobre el sistema nervioso y las investigaciones neuroanatómicas, un investigador inglés, Lepoir, es el primero que considera la histeria como una enfermedad cerebral primitiva. Es él quien considera la histeria como algo muy cercano a la epilepsia. Al dejar de considerarla como un desorden uterino y pasar a concebirla como una perturbación nerviosa, Lepoir es el primero en afirmar que es una enfermedad de los 2 sexos. 50 años después un neuroanatomista, Willis, en 1667, pone en correlación la histeria con la hipocondría, caracterizándola: estado de tristeza y preocupación ansiosa por la salud, con ideas de incurabilidad e intentos terapéuticos continuos y fracasados centrados en especial sobre síntomas corporales. Algunos decenios más tarde, Sydenham retoma las nociones de Willis, aunque con un retroceso: utiliza su descripción de la hipocondría y la histeria pero las considera una enfermedad única, pero con nombres diferentes según los sexos, las mujeres pueden ser histéricas y los hombre, hipocondríacos. Mazzuca: La transformación de la histeria. La hipocondría y la neurastenia. Seminario: la primera nosología freudiana. Cizalla del cuerpo y del alma. La oposición fundamental neurosis-psicosis va a permanecer inalterada pero sufre un cambio en su nomenclatura. En primer lugar se produce un reemplazo del término neuropsicosis por el de psiconeurosis para acentuar (según la clasificación de Krafft-Ebing) que surge en un sujeto cuya constitución es sana. Y algo después, dado que el término psiconeurosis comenzó a abreviarse y a designarse simplemente como neurosis (neurosis de transferencia y neurosis narcisistas), a este grupo Freud lo va a denominar neurosis actuales. Cuando el término neurosis fue introducido se refería fundamentalmente a entidades que estaban caracterizadas por un conjunto de síntomas orgánicos, y en este sentido con el cual Freud lo usa en su primera nosología. En la psiquiatría previa a Freud la histeria estaba ubicada en las neurosis y por la ruptura que produce en su manera de concebirla, la traslada al grupo de las neuropsicosis. De las entidades clínicas que componen esta nosología hay 2 entidades que son inventos de Freud: la neurosis de angustia y la neurosis compulsiva o neurosis obsesiva. Las transformaciones de la noción psiquiátrica de histeria La noción de hipocondría y de neurastenia La noción de neurastenia se puede considerar una transformación de la noción de hipocondría. A lo largo de la psiquiatría el término de hipocondría fue usándose cada vez más en el sentido que ahora llamamos psicosis. Su semiología se fue acercando y describiendo cada vez más como una semiología delirante en la cual había una perturbación del juicio. Además se la concibió no tanto como una enfermedad específica, sino como un fondo neuropático común a una cantidad de enfermedades nerviosas y mentales diversas. Cerise en 1842 escribe un tratado en el cual llama a lo que antes se llamaba hipocondría, neuropatía proteiforme, correspondiendo a un estado de predisposición para diversas neurosis, y caracterizado por una infinita variedad de síntomas. Sandras en 1851 lo va a llamar simplemente “estado nervioso”. Es esta noción de “estado nervioso, en la que se incluye cualquier tipo de síntomas, la que indigna a Freud, quien dice que por su enorme generalidad no puede ser la descripción de una entidad nosológica, y es por esto que comienza su trabajo proponiendo la separación del cuadro de la neurosis de angustia. Sandras describe el estado nervioso como un estado de debilidad nerviosa que tiene como consecuencia una hiperirritabilidad. Es sobre esta noción de “estado nervioso” que Beard va a construir luego la noción de neurastenia, pero acentuando el registro de la depresión y de la astenia. El trabajo de Charcot Se puede considerar la histeria en Charcot en 2 períodos, el primero es estrictamente neurológico, en el que formula una seria de hipótesis considerándola como una enfermedad del sistema nervioso. Al operar sobre la histeria con la idea de que es una enfermedad neurológica, se ve llevado a aplicar el mismo método utilizado para estudiar otras enfermedades neurológicas, el cual se compone de 3 pasos: 1. Método nosológico: constituido por 2 operaciones: Constitución del tipo, en el sentido de una forma ideal. Es la forma completa de la enfermedad, donde se agrupan todos los elementos sintomáticos que se hayan encontrado. 126


Descomponer el tipo ideal para reconocer distintas formas parciales de la enfermedad. 2. Anátomo-clínico. Se trata de trabajar con autopsias para aislar la localización de la lesión. Charcot sostiene que si es una enfermedad del sistema nervioso, tiene que tener alguna localización. Nunca pudo encontrar alguna lesión en autopsias de pacientes diagnosticados como histéricos, sin embargo siguió sosteniendo que la lesión existía, que si no se la encontraba era por un déficit de los métodos de investigación. Entonces transitoriamente les daba el nombre de lesiones funcionales. 3. Fisiopatológico: paso explicativo, destinado a articular los 2 primeros. Freud con su razonamiento de naurólogo se plantea: si estas lesiones llamadas funcionales existen, entonces (aunque no tengamos cómo detectarlas por el momento), la sintomatología que produzcan tendría que ser idéntica a la sintomatología de una lesión neurológica, por el contrario si sus rasgos no son idénticos, entonces esto constituye una refutación de la hipótesis de lesión orgánica. Charcot se dedicó a demostrar lo que llamaba la objetividad del síntoma histérico, es decir a combatir muchas nociones de la tradición psiquiátrica que tendía a considerar estos síntomas como el efecto de un engaño y de una imitación intencionada. Esto quiere decir para él que estos síntomas no dependían de la subjetividad del paciente. Objetivo Subjetivo Objetivo Psíquico Inconsciente Consciente En esta oposición que Charcot establece entre objetividad y subjetividad, demostrar que el síntoma histérico era objetivo está asociado con el criterio de la organicidad: la idea de que solo es objetivo un síntoma en tanto que es orgánico, solo si es orgánico puede ser neurológico y solo si es neurológico puede ser inconsciente. Freud debe producir una ruptura en estas 2 series de nociones para proponer sus hipótesis y su noción de que puede existir algo que sea objetivo, insconsciente y psíquico. Hay otras 2 nociones de Charcot que se reencuentran en Freud: lo que llama “zonas histerógenas” y lo que llama “estigmas móviles”. Charcot postula que estos síntomas pueden desplazarse, desaparecer en una parte del cuerpo y aparecer en otra. Hay 2 características decisivas en este estudio de Charcot. Uno es la demostración de la objetividad de estos síntomas, utilizada para probar que este conjunto tiene una regularidad, responde a leyes. La otra es que excluye y hace una demarcación entre la histeria y otras entidades psicopatológicas (crisis epilépticas, enfermedades mentales, neurastenia). Mazzuca: El segundo período de Charcot y Freud. Seminario: la primera nosología freudiana. Cizalla del cuerpo y del alma. Las transformaciones de la nosología freudiana El segundo período de Charcot Lo que viene a producir Freud es la noción de una subjetividad objetiva, es decir plantear las nociones de la estructura del sujeto y las leyes de su funcionamiento en términos objetivos tales que no dependen de la intencionalidad consciente. Charcot se interesa no solamente en las cuestiones neurológicas de la histeria, sino en algo que tenía en ese moemnto ya bastante difución en distintos países en Europa relacionado con las teorías del magnetismo y el uso de la hipnosis. De este modo hay un segundo período de Charcot dedicado a la histeria donde introduce nociones más allá de la neurología que son claves para el puso sobre el que va a trabajar Freud. Charcot llega a producir la idea de la hipnosis ocmo una neurosis, por lo que sostiene que la hipnosis es una neurosis artificial, esencialmente de naturaleza histérica. Se ve entonces que al sostener una parálisis inducida por hipnosis es equivalente a una parálisis histérica artificial. Charcot reconoce que en todos los casos descriptos de neurosis traumática se trata de casos de histeria. Utiliza esto, la identificación de la neurosis traumática con la histeria, para mostrar que existía una histeria masculina. Charcot casi llega a la conclusión, después de estudios, de que los síntomas histéricos deben ser considerados como síntomas psíquicos ya que se fundan en una idea y representan, o no son sino la realización funcional de esa idea. 127


Los primeros pasos hacia una nueva psicopatología Momento previo: Neurosis Neurastenia Histeria Operación fundamental: Neurosis Neurastenia Neuropsicosis Histeria Descompone la neurastenia en 2 entidades clínicas siguiendo las líneas definidas en su metapsicología y distribuye de un lado todos lo síntomas que son efecto de un menos, y del otro los síntomas de la neurastenia que contradicen esta característica porque le parecen más bien ser efecto de un exceso, de un plus de excitación. Primera operación complementaria: Neurosis Neurastenia Neurosis de angustia Segunda operación complementaria: Neurpsicosis Neurosis Histeria obsesiva Este es el núcleo de la primera nosología freudiana: la oposición neurosis (después neurosis actuales) neurpsicosis. Y dentro de las neurosis, la oposición neurastenia (con un menos, como déficit) – neurosis de angustia (con un más, como exceso). De esta manera la histeria queda separada, excluida, de toda entidad psicopatológica que tenga que ver con mecanismos orgánicos. Deja de ser considerada una neurosis (en el sentido de enfermedad nerviosa, de la patología neurológica) como lo era en los principales sistemas nosológicos de ese momento, tales como los de Krafft-Ebing, Charcot y Kraepelin.

Mazzuca: Las neuropsicosis. Seminario: la primera nosología freudiana. Cizalla del cuerpo y del alma.

Mazzuca: Las neurosis de angustia. Seminario: la primera nosología freudiana. Cizalla del cuerpo y del alma.

Freud: Las fantasías histéricas y su relación con la bisexualidad. Formaciones psíquicas (análogas a las fantasías delirantes de los paranoicos) se presentan de manera regular en todas las psiconeurosis, en especial en la histeria, y en ellas (las llamadas fantasías histéricas) se puede discernir importantes nexos para la causación de los síntomas neuróticos. Fuentes comunes y arquetipo normal de todas estas creaciones de la fantasía son los sueños diurnos. Siendo su frecuencia quizás igual en ambos sexos, parecen ser enteramente eróticos en mujeres, y en los varones de naturaleza erótica o ambiciosa, en forma de hazaña para agradar a una mujer. Estas fantasías son unos cumplimientos de deseo engendrados por la privación y la añoranza. La fantasía inconsciente mantiene un vínculo muy importante con la vida sexual de la persona, en efecto, es idéntica a la fantasía que le sirvió para su satisfacción sexual durante un período de masturbación. El acto masturbatorio se componía en esa época de 2 fragmentos: la convocación a la fantasía y la operación activa de autosatisfacción en la cima de ella. Esta composición consiste en una soldadura. Originariamente la acción era una empresa autoerótica pura destinada a ganar placer de un determinado lugar del cuerpo, que llamamos erógeno. Más tarde esa acción se fusionó con una representación-deseo tomada del círculo de amor de objeto y sirvió para realizar de una manera parcial la situación en que aquella fantasía 128


culminaba. Cuando luego la persona renuncia a esta clase de satisfacción masturbatoria y fantaseada, la fantasía misma, de consciente que era, deviene inconciente. Y si no se introduce otra modalidad de la satisfacción sexual, si la persona permanece en la abstinencia y no consigue sublimar su libido, desviar la excitación sexual hacia una meta superior, está dada la condición para que la fantasía inconciente se refresque, prolifere y se abra paso como síntoma patológico. ¿Cómo se construye la fantasía? 1. Empresa autoerótica pura. 2. Se produce una soldadura fantasía-pulsión Los síntomas histéricos no son otra cosa que las fantasías inconcientes figuradas mediante “conversión”. Empuje conceptual: hace caer al trauma como algo efectivamente acontecido, y deja a la fantasía como causa. El nexo de las fantasías con los síntomas no es simple, sino múltiple y complejo, probablemente a consecuencia de las dificultades con que tropieza el afán de las fantasías inconcientes por procurarse una expresión. Un síntoma no corresponde a una única fantasía inconciente, sino a una multitud de estas, no de una manera arbitraria, sino dentro de una composición sujeta a leyes. Fórmulas que se empeñan en agotar progresivamente la naturaleza de los síntomas histéricos: El síntoma histérico es el símbolo mnémico de ciertas impresiones y vivencias (traumáticas) eficaces. El síntoma histérico es el sustituto, producido mediante “conversión”, del retorno asociativo de esas vivencias traumáticas. El síntoma histérico es expresión de un cumplimiento de deseo. El síntoma histérico es la reafirmación de una fantasía inconciente al servicio del cumplimiento de deseo. El síntoma histérico sirve a la satisfacción sexual y figura una parte de la vida sexual de la persona (en correspondencia con uno de los componentes de la pulsión sexual). El síntoma histérico corresponde al retorno de una modalidad de la satisfacción sexual que fue real en la vida infantil u desde entonces fue reprimida. El síntoma histérico nace como un compromiso entre 2 mociones pulsionales o afectivas opuestas, una de las cuales se empeña en expresar una pulsión parcial o uno de los componentes de la constitución sexual, mientras que la otra se empeña en sofocarlos. El síntoma histérico puede asumir la subrogación de diversas mociones inconcientes no sexuales, pero no puede carecer de un significado sexual. Un síntoma histérico es la expresión de una fantasía sexual inconciente masculina, por un aparte, y femenina, por la otra. La resolución mediante una fantasía sexual inconsciente, mediante una serie de fantasías de las cuales una, la más sustitutiva y originaria, es de naturaleza sexual, no basta respecto de numeroso casos de síntomas; para la solución de estos hacen falta 2 fantasías sexuales, de las que una posee carácter masculino y femenino la otra, de suerte que una de esas fantasías corresponde a una moción homosexual. Por tanto, un síntoma histérico corresponde necesariamente a un compromiso entre una moción libidinosa y una moción represeora, pero además de ello puede responder a una reunión de 2 fantasías libidinosas de carácter sexual contrapuesto. El significado bisexual de síntomas histéricos, demostrable por lo menos en numerosos casos, es por cierto una prueba de la aseveración de la disposición bisexual que suponemos en los seres humanos se puede discernir con particular nitidez en los psiconeruróticos por medio del psicoanálisis. Freud: Apreciaciones generales sobre el ataque histérico. A Cuando se somete a psicoanálisis a una histérica cuyo padecer se exterioriza en ataques, uno se convence fácilmente de que estos no son otra cosa que unas fantasías proyectadas sobre la motilidad, figuradas de una manera pantomímica. Por regla general, la figuración pantomímica de la fantasía ha experimentado, bajo el influjo de la censura, unas desfiguraciones enteramente análogas a la alucinatoria del sueño. El ataque histérico ha menester entonces de la misma elaboración interpretativa que emprendemos en el caso del sueño nocturno. C 129


La exploración de la historia infantil de los histéricos enseña que el ataque está destinado a ser el sustituto de una satisfacción autoerótica antaño ejercida y desde entonces resignada. En un gran número de casos, esta satisfacción retorna también en el ataque mismo, con extrañamiento de la conciencia. La anamnesis del enfermo arroja los siguientes estadios: Satisfacción autoerótica sin contenido de representación. La misma, engarzada a una fantasía que desemboca en la acción-satisfacción. Renuncia a la acción conservando la fantasía. Represión de esa fantasía, que luego se abre paso en el ataque histérico . Llegado el caso ella devuelve la acción-satisfacción que le corresponde, que en vano se intentó desarraigar. Freud: Obsesiones y fobias. Las obsesiones y las fobias son neurosis separadas, de un mecanismo especial y de una etiologìa que se mostrarán semejantes en muchos casos. Hay en las obsesiones: Una ide que se impone al enfermo. Un estado emotivo asociado. En las fobias, ese estado emotivo es siempre angustia, mientras que en las obsesiones puede ser ansiedad, remordimiento, còlera, o cualquier otro estado emotivo. I En mucha sobsesiones es evidente que el estado emotivo constituye la cosa principal, puesto que ese estado persiste inalterado en tanto que la idea asociada varía. En otros casos también la idea parece fijada. El análisis muestra que el estado emotivo como tal está siempre justificado. Los caracteres en que consiste el sesgo patológico es que: el estado emotivo se ha eternizado; y la idea asociada ya no es la idea justa, la idea original, en relaciòn con la etiología de la obsesión, ella es un reemplazante, un sustituto. La prueba de ello es que siempre es posible hallar dentro de los antecedentes del enfermo y en el origen de la obsesión, la idea original, sustituida. Las ideas sustituidas tienen caracteres comunes: corresponden a impresiones verdaderamente penosas de la vida sexual del individuo, que este se ha esforzado por olvidar. Sólo ha logrado reemplazar la idea inconciliable por otra idea inapropiada para asociarse con el estado emotivo, que por su parte permaneció idéntico. Es este enlace falso entre el estado emotivo y la idea asociada la que explica el carácter absurdo propio de las obsesiones. En otras observaciones encontro que la idea original estaba reemplazada pero no por otra idea, sino por actos o impulsiones que en el origen sirvieron como alivios o procedimientos protectores, y que ahora se encuentran en una asociación grotesca con un estado que no concuerda con ellos. Respecto a esta teoría de la sustitución: Parece que expresaría una disposición psíquica especial. Se puede considerar como motivo de la sustitución el hecho que sea un acto de defensa del yo contra la idea inconciliable. La desaparición del estado emotivo se vuelve imposible por el hecho mismo de la sustitución. II Las obsesiones son múltiples y más especializadas, en tanto que las fobias tienden a ser monótonas y típicas. Entre las fobias se pueden distinguir 2 grupos, caracterizados por el objeto del mido: Fobias comunes: miedo exagerado a las cosas que todo el mundo aborrece o teme un poco. Fobias ocasionales: miedo a condiciones especiales que no inspira temor al hombre sano (agorofobia). En las fobias ya no hay sustitución. Nunca se encuentra otra cosa que el estado emotivo de ansiedad. Lo que el enfermo teme es el advenimiento de un ataque de angustia en aquellas condiciones especiales en que cree no poder escapar de él. La fuente de esta angustia corresponde a la neurosis de angustia. Así, las fobias forman parte de la neurosis de angustia. 130


La neurosis de angustia (o ansiosa) es de origen sexual, pero carec de mecanismo psíquico en sentido propio. Su etiología específica es la acumulación de tensión genésica, provocada por la abstinencia o la irritación genésica frustránea. Una fobia y una obsesiòn pueden combinarse: al principio de la enfermedad hubo una fobia desarrollada como síntoma de la neurosis ansiosa. La idea que constituye la fobia puede ser reemplazada por itra idea o, por el procedimiento protector que parecía aliviar el miedo. Freud: Acciones obsesivas y prácticas religiosas. El ceremonial del neurótico obsesivo consiste en pequeñas prácticas, agregados, restricciones, ordenamientos, que, para ciertas acciones de la vida cotidiana, se cumplen de una manera idéntica o con variaciones que responden a leyes. El enfermo es incapaz de abandonarlas, a pesar de que se le presenten como carentes de sentido, pues cualquier desvío respecto del ceremonial se castiga con una insoportable angustia que enseguida fuerza a reparar lo omitido. La particular escrupulosidad de la ejecución y la angustia si es omitida singularizan el ceremonial como una “acción sagrada”. Las semejanzas entre el ceremonial neurótico y las acciones sagradas del rito religioso consisten en la angustia de la conciencia moral a raíz de omisiones, en el pleno aislamiento respecto de todo otro obrar (prohibición de ser perturbado), así como en la escrupulosidad con que se ejecutan los detalles. En tanto que se diferencian por la mayor diversidad individual de las acciones ceremoniales (neuróticas) por oposición a la estereotipia del rito, el carácter privado de aquellas por oposición al público y comunitario de las prácticas religiosas, pero sobre todo, esta se entienden plenos de sentiod y simbólicamente, mientras que los del neurótico aparecen necios y carentes de sentido. Empero mediante el psicoanálisis se descubre que poseen sentido, están al servicio de sustantivos intereses de la personalidad y expresan sus vivencias duraderas y sus pensamientos investidos de afecto. Y lo hacen de 2 maneras: como figuraciones directas o simbólicas. Lo figurado por las acciones obsesivas o el ceremonial deriva del vivenciar más íntimo, a menudo del vivenciar sexual de la persona afectada. Quien padece de compulsión y prohibiciones se comporta como si estuviera bajo el imperio de una conciencia de culpa de la que él, no obstante nada sabe, vale decir, una conciencia inconciente de culpa. Esta conciencia de culpa tiene su fuente en ciertos procesos anímicos tempranos, pero halla permanente refrescamiento en la tentación, renovada por aca ocasión reciente; y por otra parte genera una angustia de expectativa siempre al acecho, una expectativa de desgracia que, por medio del concepto del castigo, se anuda a la percepción interna de la tentación. En los comienzos de la formación del ceremonial, todavía deviene conciente al enfermo que está forzado a hacer esto o aquello para que no acontezca la desgracia. El nexo entre la ocasión a raíz de la cual emerge la angustia de expectativa y el contenido con el que ella amenza ya está oculto para el enfermo. El ceremonial comienza, entonces, como una acción de defensa o de aseguramiento, como una medida protectora. A la conciencia de culpa del neurótico obsesivo corresponde la declaración de los fieles: ellos sabrían que son pecadores, y las prácticas piadosas parecen tener el valor de unas medidas de defensa y protección. A cerca del mecanismo de la neurosis obsesiva, el hecho primero que está en su base consiste en la represión de una moción pulsional que estaba contenida en la constituón de la persona, tuvo permitido exteriorizarse durante algún tiempo en su vida infantil y luego cayó bajo la sofocación. Una especial escrupulosidad dirigida a la meta de la pulsión nace a raíz de su represión, pero esta formación psíquica reactiva no se siente segura, sino amenazada de continuo por la pulsión que acecha en lo inconciente. El influjo de la pulsión reprimida es sentido como tentación, y en virtud del propio proceso represivo se genera la angustia, que se apodera del futuro como angustia de expectativa. El proceso de la represión que lleva a la neurosis obsesiva debe calificarse de imperfectamente logrado, y amenzado cada vez más por el fracaso. Para la tentación, las acciones protectoras parecen resultar pronto insuficientes, emergen entonces las prohibiciones destinadas a mantener alejadas la situación de tentación. Unas prohibiciones sustituyen unas acciones obsesivas. Por otro lado, el ceremonial figura la suma de las condiciones bajo las cuales se permite otra cosa, todavía no absolutamente prohibida. Con el progreso de la enfermedad, estas acciones, en su origen dirigidas a preparar la defensa, se aproximan más y más a las acciones prohibidas mediante las cuales la pulsión tuvo permitido exteriorizarse en la niñez. La concordancia más esencial entre la neurosis obsesiva y la religión residiría en la renuncia, en ambas subyacente, al quehacer de unas pulsiones dadas constituconalmente, la diferencia màs decisiva, en la 131


naturaleza de estas pulsiones, que en la neurosis son exclusivamente sexuales y en la religión son de origen egoísta. Freud: Fragmento de análisis de un caso de histeria [Caso “Dora”]. (1905) Palabras preliminares Concluido el tratamiento Freud esperó 4 años para su publicación, hasta que se enteró de que en la vida de la paciente había sobrevenido un cambio por el cual supuso que su interés en los hechos y procesos anímicos relatados en el historial podría haberse desvanecido. 3 características del caso: La duración del tratamiento no superó los 3 meses. Los esclarecimientos se agruparon entorno a 2 sueños. El historial clínico se redactó después de concluida la cura (tratamiento). Defectos del caso: Los resultados quedaron incompletos en más de un aspecto. El tratamiento no prosiguió hasta alcanzar la meta prefijada, sino que, llegado cierto punto, fue interrumpido por voluntad de la paciente. Otra insuficiencia deliberadamente introducida gue que en general no expuso el trabajo interpretativo a que fue preciso somenter las ocurrencias y comunicaciones de la enferma, sino meramente sus resultados. Lo anterior es a causa de que Freud estaba sólo interesado en poner de relieve el determinismo de los síntomas y el edificio íntimo de la neurosis; si al mismo tiempo hubiera intentado cumplir también otras tareas, se habría producido una enextricable confusión. La pieza más difícil del trabajo técnico no estuvo en juego con la enferma; el factor de la transferencia no fue examinado en el curso del tratamiento. I. El cuadro clínico El sueño es uno de los rodeos por lo que se puede sortear la represión. El historial de Dora ilustra el modo en que la interpretación del sueño se inserta en el trabajo del análisis, y le permite a Freud relacionar los pricesos psíquicos y las condicones orgánicas de la histeria. El neuróticos siemrpre tienen lagunas al relatar su vida, están incapacitados para dar una exposición ordenada de su biografía en lo atinente a su historal clínico. El círculo familiar de la paciente, de 18 años, incluía a sus padres y a un hermano un año y medio mayor que ella. La persona dominante era el padre, sus características proporciomnaron el armazón entorno del cual se deificó la historia infantil y patológica de la paciente. La ternura de la hija hacia elpadre se había acrencetado por las numeras enfermedades que el padre padeció desde que ella cumplió su sexto año. Años Dora Padre 6 Tuberculosis (se mudan a B) 7 Eneuresis secundaria 8 Disnea 10 Desprendimiento de la retina. 12 Migraña, tos nerviosa, afonía Ataque de confusión. Freud. 14 Escena del beso 16 Escena del lago 17 Apendicitis (desasón, insatisfacción) 18 Carta de suicidio. El padre la lleva con Freud Se mudan a Viena. 22 Síndrome de Moniere (Deutsch) De la madre supo que era una mujer de escasa cultura, poco inteligente, que tras la enfermedad de su marido y el consecuente distanciamiento, concentró todos sus intereses en la economía doméstica, y así ofrecía el cuadro de la ”psicosis del ama de casa”. La relación entre madre e hija era desde hacía años muy inamistosa. Su hermano había sido en épocas anteriores el modelo al cual ambicionaba parecerse, pero en los últimos años la relación entre ambos se había vuelto distante. Respecto a enfermedades de la infancia, su hermano solía contraer la enfermedad en grado leve, y ella le seguía con manifestaciones más serias. 132


La paciente solía burlarse de los esfuerzos de los médicos por curarla y, por último, renunció a su asistencia. (Lacan: histérica busca demostrar que el otro no puede, denuncia su impotencia.) Freud la vió por primera vez cuando tenía 16 años, estaba aquejada de tos y afonía, y ya entonces prescribió una cura psíquica de la que después se prescindió porque el ataque desapareció espontáneamente. Freud la llama “Petit hystérie”, con los más corrientes síntomas somáticos y psíquicos. El padre de Dora le cuenta a Freud que en B. habían trabado amistad con el matrimonio K.. La señora K. Lo había cuidado, durante su larga enfermedad, ganándose un imperecedero derecho a su agradecimiento. El señor K. siempre se había mostrado muy amable hacia su hija, salía de paseo con ella, le hacía pequeños obsequios. Dora atendía a los 2 hijitos del matrimonio. A los 16, a la vuelta de un viaje a B., Dora le cuenta a su madre para que le cuente a su padre que durante una caminata por el lago con el señor K., éste había osado hacerle una propuesta amorosa. Cuando el padre y el tío pidieron explicaciones al señor K., éste desconoció la situación, levantando sospechas sobre la muchacha quien, enterado por su esposa, mostraba interés sólo por asuntos sexuales. Probablemente se había “imaginado” toda la escena que contaba. El padre le dice a Freud “yo no dudo de que ese suceso tiene la culpa de la desazión de Dora. Me pide que rompa relaciones con el señor K. y en particular con la señora K., a quien antes directamente veneraba. Pero yo no puedo hacerlo, pues considero que el relato de Dora es una fantasía, y me liga a la señora K. una sincera amistad. La pobre señora e smuy desdichada con su marido. Tras esta relación no se esconde nada ilícito. Somos 2 pobres seres que nos consolamos en una amistosa simpatía, lo cual no encuentro en mi propia mujer. En la vivencia de Dora con el señor K. (la escena del lago) sería el trauma psíquico, condición para la génesis de un estado patológico histérico. Sin embargo, Freud dice que es harto frecuente en los historiales clínicos que el trauma biográfico conocido resulte inservible para explicar la especificidad de los síntomas. En este caso, una parte de los síntomas (tos y afonía) ya habían sido producidos unos años antes del trauma (habían sobrevenido a los 8 años). Para no abandonar la teoría traumática retrocede hasta la infancia, para buscar vivencias que pudieran producir efectos análogos a los de un trauma. A los 14 años se sucedió una vivencia apropiada para producir el efecto de un trauma. El señor K. había arreglado con ella y su mujer para que lo visiten a su tienda para contemplar desde allí los festejos que se realizarían en la iglesia. Pero él hizo que su mujer se quedara en casa, despachó a los empleados y estaba solo cuando la muchacha entró al negocio. Al acercarse la hora de la procesión, le pidió qu elo aguardase junto a la puesta que daba a la escalera que conducía al primer piso, mientras él bajaba las cortinas. Regresó luego y, en lugar de pasar por la puerta abierta, estrechó a la muchacha contra sí y le estampó un beso. Dora en vez de sentir excitación sexual, sintió asco, y salió corriendo. No obstante, el trato con el señor K. prosiguió, ninguno de los 2 aludió nunca a esa escena. En esta escena la conducta de la niña es ya histérica, una ocasiónn de excitación sexual provoca senitmientos de displacer, por lo que muestra un trastorno de afecto. De esta escena quedan como secuelas 3 síntomas: Asco. Se desplaza la sensación que siente en el vientre hacia el tórax (mostrando el trastorno de afecto) debido al asco que sintió al excitarse. Los genitales pueden recordar las funciones excrementicias porque el órgano además de servir a la función sexual sirve a la micción. Una alucinación sensorial: sentía la presión del abrazo en la parte superior de su cuerpo. Freud cree que ella no sintió meramente el beso, sino la presión del miembro erecto contra su vientre. Esta percepción repelente para ella fue reprimida y sustituida por la inocente sensación de la presión en el tórax, que recibía de la fuente reprimida su intensidad hipertrófica. Fobia a los hombres en tierno coloquio con una dama. No quiere pasar junto a ningún hombre a quien cree sexualmente excitado porque no quiere volver a ver el signo somático de ello. Dora no recordaba dónde había aprendido los signos somáticos de la excitación. Para Dora no había ninguna duda de que su padre había entablado con la señora K. una relació amorosa. Se le imponía la idea de que había sido entregada al señor K. como precio por la tolerancia que éste mostraba hacia las relaicones entre su padre y la señora K., detrás de su ternura hacia el padre se vislumbraba la furia que le provocaba semejante uso. Sin embargo, Dora se había vuelto cómplice de esa relación, desvirtuando todos los indicios que dejaban traslucir su verdadera naturaleza. Los años anteriores a la escena del lago había hecho lo posible para encubrir las relaciones del padre con la señora K.. En casa de Dora había habido una gobernanta le abrió los ojos sobre las relaciones del padre con la señara K. y 133


quiso incitarla a tomar partido en contra de esa mujer. Dora se enemistro con ella e insistió para que la despidieran. Dora había notado que la gobernanta estaba enamorada de su padre, y se irritó al notar que ella misma le era totalemtne indiferente a la gobernanta, y que el amor que le mostraba iba dirigido de hecho al papá. De su conducta hacia los niños del matrimonio K., tal como se la iluminó la conducta de la gobernanta hacia ella, se extraía la misma conclusión que de su tácito consentimiento al trato de su padre con la señora K., a saber, que todos esos años ella había estado enamorada del señor K. Otro reproche, que su padre creaba sus enfermedades como pretextos y las explotaba como un recurso, coincide también con un fragmento de su propia historia. Observando a la señora K., ella había averiguado cuán provechosamente pueden usarse las enfermedades. El señor K. estaba de viaje durante una parte del año, cada vez que regresaba hallaba doliente a su mujer, quien hasta el día anterior había gozado de buena salud. Dora comprendió que era la presencia del amrido lo que hacía enfermar a la mujer, y que esta consideraba bienvenida su enfermedad para sustraerse de unos deberes conyugales que le eran odiosos. Dora había presentado gran cantidad de ataques de tos con afonía que coincidían con la duración de los viajes del señor K. Por tanto, con sus enfermedades ella demostraba su amor por K, así como la mujer de éste le demostraba su aversión, ella se comportaba a la inversa que la mujer: enfermaba cuando él estaba ausente y sabanba tras su regreso. En épocas posteriores se impuso la necesidad de borrar la coincidencia entre el ataque y la ausencia de ese hombre a quien amaba en secreto. Después quedó la duración del ataque como una marca de su significado originario. La afonía de Dora admitía la interpretación: cuando el amado estaba lejos, ella renunciaba a hablar, el hacerlo había perdido valor, pues no podía hablar con él. En cambio, la escritura cobraba importancia como el único medio por el cual podía tratar con el ausente. ¿Son los síntomas de la histeria de origen psíquico o somático? Esta pregunta no es adecuada, todo síntoma histérico requiere de la contribución de las 2 partes. No puede producirse sin cierta solicitación somática brindada por un proceso normal o patológico en el interior de un órgano del cuerpo, o reltaivo a ese órgano. El síntoma histérico no trae consigo un sentido, sino que le es prestado, es soldado en él, y en cada caso puede ser diverso de acuerdo con la naturaleza d elos pensamientos sofocados que pugnan por expresarse. Respecto de los ataque de tos y de afonía de Dora no se restringirá Freud a la interpretación psicoanalítica, sino que intenta pesquisar el factor orgánico del cual partió la solicitación somática. La solicitación somática procura para los procesos inconcientes una saluda hacia lo corporal. Éste es el carácter particular de la histeria que la diferencia de otras psiconeurosis. Freud le llama la atención a Dora sobre el hecho de que su actual enfermedad respondía a motivos y era tendenciosa, no había duda de que ella tenía en vista un fin que esperaba alcanzar mediante su enfermedad. Éste no podía ser otro que el de hacer que el apdre se alejase de la señora K. Mediante ruegos no lo lograba, quizás esperaba alcanzarlo causando espanto al padre (mediante la carta de suicidio), depertando su compasión, y si nada de esto servía, al menos se vengaría de él. Freud en principio plantea que los motivos de la enfermedad no tienen participación en la formación del síntoma, sólo secundariamente se agregan, pero sólo con su advenimiento se constituye plenamente la enfermedad. Sin embargo posteriormente plantea que esto no es sotenible. Distingue la ganancia primaria y la ganancia secundaria de la enfermedad, el motivo para enfermar es en todos los casos obtener una ganancia. El enfermarse ahorra una operación psíquica: se presenta como la solución económicamente más cómoda en caso de conflicto psíquico. El material del síntoma: lo orgánico: constituyen las posibilidades de enfermar. Los revestimientos psíquicos: son los motivos de enfermar. Ejemplo: síntoma de la tos: Precondición: chupeteo. Catarro: solicitación somática. Sentido: al hablar del padre tose. Respecto a la escena del lago, Freud llega a la conclusión de que es cierta. Apenas hubo comprendido los propósitos del señor K., no lo dejó explicarse, le dio una bofetada en el rostro y escapó. Al hombre, esta conducta tiene que haberle parecido incomprensible, pues no podía menos que haber inferido, por un sinnúmero de pequeños indicios, que tenía asegurada la predilección de la muchacha. Respecto a la tos nerviosa, se presentó la oportunidad de atribuirle una interpretación, por una situación sexual fantaseada. Cuando insistió en que la señora K. sólo amaba al papá porque era un hombre de recursos, acaudalado, por ciertas circunstancias de su expresión, Freud descubre que tras esa frase se 134


ocultaba su contraria: que el padre era un hombre sin recursos. Esto sólo podía entenderse sexualmente: que el padre no tenía recursos como hombre, era impotente. Dora corroboró esta interpretación. Significación de la tos: con su tos pasmódica, que respondía al estímulo de un cosquielleo en la garganta, ella se representaba una situación de satisfacción sexual entre las 2 personas cuyo vínculo amoroso la ocupaba tan de continuo. Las perversiones son desarrollos de gérmenes, contenidos en la disposición sexual indiferenciada del niño, cuya sofocación o cuya vuelta hacia metas más elevadas, asexuales (sublimación), están destinadas a proporcionar la fuerza motriz de un buen número de nuestros logros culturales. Todos los psiconeuróticos son personas con inclinaciones perversas muy marcadas, pero rerpimidas y devenidas inconcientes en el curso del desarrollo. Por eso sus fantasías inconcientes exhiben idéntido contenido que las acciones que se han documentado en los perversos. Las psiconeurosis son el negativo de las perversiones. Las fuerzas impulsoras para la formación de síntomas histéricos no provienen sólo de la sexualidad normal reprimida, sino también de las mociones perversas inconcientes. Un hecho notable proporcionaba en Dora la precondición somática para la creación autónoma de una fantasía que coincide con el obrar de los perversos. Recordaba muy bien que en su infancia había sido una “chupeteadora”. Dora recordaba estar sentada en el suelo, en un rincón, chupándose el pulgar de la mano izquierda, mientras que con la derecha daba tironcitos al lóbulo de la oreja de su hermano, que estaba sentado. (Matriz imaginaria.) Esta fantasía perversa de la succión del pene, tiene el más inocente origen, es la nueva versión de una impresión que ha de llamarse prehistórica, la de la succión del pecho de la madre, que por lo común se reaviva en el trato con niños que son amamantados. Es tan difícil la producción de un síntoma histérico, son tantas las condicones favorecedoras que se requieren para esa transferencia de la excitación puramente psíquica a lo corporal (conversión), y es tan raro que se disponga de una solicitación somática como la que se necesita para aquella, que el esfuerzo ejercido desde lo inconciente para descargar la excitación lleva a contentarse en lo posible con la vía de descarga ya transitable. Mucho más fácil que crear una nueva conversión parece producir vínculos asociativos entre un pensamiento nuevo urgido de descarfa y el antigua, que ha perdido esa irgencia. Por la bía así facilitada fluye la excitación desde su nueva fuente hacia el lugar anterior de la descarga. Odre viejo: precondición somática. Vino nuevo: nuevos sentidos Respesto a la incesante repetición de los mismos pensamientos acerca de la relación entre su padre y la señora K., un itinerario de pensamientos así puede llamarse hiperintenso, o reforzado hipervalente. A pesar de su carácter en apariencia correcto, resulta patológico porque no puede ser destruido ni eliminado por más esfuerzos conceptuales concientes y deliberados que haga la persona. Este itinerario hiperintenso de pensamiento debe su refuerzo al inconciente. Los opuestos siempre están enlazados estrechamente entre sí, y a menudo apareados de tal suerte que uno de los pensamientos es conciente con hiperintensidad, pero su contraparte está reprimida y es inconciente. Esta constelación es resultado del proceso represivo. La represión a menudo se produjo por el esfuerzo desmedido del opuesto del pendamiento que se reprimía. A esto Freud lo llama refuerzo reactivo, y llama pensamiento reactivo al que se afirma en lo conciente con hiperintensidad y se muestra indestructible. Hacer conciente el opuesto reprimido es el camino que permite sustraer su refuerzo al pensamiento hiperintenso. La raíz de su preocupación compulsiva por la relación del padre con la señora K. le era desconocida porque residía en lo inconciente. Era evidente que su conducta rebasaba la esfera que corresponde a una hija, más bien sentía y obraba como una mujer celosa, tal como se lo habría esperado de la madre. Respesto a la fantasía referida a una sitacuón sexual que estaba en la base de su tos, Dora ocupaba en esa fantasía el lugar de la señora K.. Por tanto, se identificaba con las 2 mujeres amadas por el padre: con la que amaba ahora y con la que habría amado antes. La conclusión entonces es que se sentía inclinada hacia su padre en mayor medida de lo que sabía o querría admitir, pues estaba enamorada de él. Este amor se había renovado recientemente, por lo que Freud se pregunta con qué fin sucedió esto. Manifiestamente como síntoma reactivo para sofocar alguna otra cosa que era más poderosa en el inconciente. Lo sofocado era el amor por el señor K. Tras el itinerario de pensamientos hipervalentes que la hacían ocuparse de la relación de su padre con la señora K. se escondía una moción de celos cuyo objeto era esa mujer, vale decir una moción que sólo podía basarse en una inclinación hacia el mismo sexo. El análisis de Dora terminó antes que Freud pudiera hechar luz sore estas circunstancias. Sin embargo, encuentra el suceso con la gobernanta y el hecho de 135


que Dora fuera la mayor confidente de la señora K. (y el comentario sobre el “blanquísimo cuerpo de ésta) como indicios de esto. La señora K. la había traicionado y denigrado, ya que había confesado los temas prohibidos sobre los que hablaban con Dora. Se repetía lo ocurrido con la gobernanta: tampoco la señora K. la haia amado por su propia persona, sino por la del padre. La señora K. la había sacrificado sin reparos a fin de no verse perturbada en su relación con el padre. El hipervalente itinerario de pensmaientos de Dora no estaba destinado sólo a sofocar el amor por el señor K., amor que antes fue conciente, sino que también debía ocultar el amor por la señora K., inconciente. II. El primer sueño Contenido manifiesto: en una casa hay un incendio, el padre de Dora está frente a la cama de ella y la despierta. La viste con rapidez. La mamá pretende todavía salvar su alajero, pero el papá le dice “no quiero que yo y mis 2 hijos nos quememos a causa de tu alajero”. Descienden de prisa por las escaleras y una vez abajo ella despierta. El sueño se había repetido periódicamente. El sueño lo tuvo en L. (lugar donde ocurrión la escena del lago) 3 noches sucesivas, y lo había vuelto a tener unos días antes en Viena. Sentido del sueño: Dora se dice “el señor K. me persigue, quiere penetrar en mi habitación, mi “alhajero” (referencia a los genitales femeninos) corre peligro y, si ocurre alguna desgracia, la culpa será de papá”. Por eso, en el sueño escoge una situación que espresa lo contrario, un peligro del que su papá la salva. Significado infantil: su mamá es su primera competidora en el favor de su papá. Hubo un episodio en el que la madre rechaza una alhaja por no ser la que ella quería. Dora de buena gana habría aceptado lo que la mamá rechazaba. Dora estaría dispuesta a dar a su papá lo que su mamá le rechúsa, y aquello de lo cual se trata tendría que ver con una alhaja. Significado actual: traduce los pensamientos de tentación hacia el señor K. El señor K. le obsequió un alhajero, así que ella tiene que obsequiarle su alhajero. Dora está dispuesta a obsequiarle al señor K. lo que su mujer rehúsa. Este es el pensamiento que Dora reprime con mayor esfuerzo. Freud concluye que Dora refresca su viejo amor por su papá a fin de protegerse de su amor por K., desprenderse de la tentación actual hacia él. Dora además agregó que todas las veces que ocurrió el sueño, cuando se levantaba había sentido olor a humo. Para Freud esto tenía que ver con que él, el seño K. y su padre eran fumadores apasionados. Freud entiende que significaría la nostalgua de un beso, que dado por un fumador por fuerza sabe a humo. Probablemente un día se le ocurrió que desearía ser besada por Freud, y esta habría sido la ocasión que la llevó a repetir el sueño de advertencia y a formarse el designio de abandonar la cura. Significado transferencial: al soñar esto durante la cura, hay significado respecto a Freud. Él entra en la seria de fumadores, Dora lo abandona como abandonó al señor K, hombres de los q ue hay que escapar. Eneuresis: la causa más probable de este síntoma es la masturbación. Catarro: se identifica a la madre, quien padece de catarro vaginal, que sería producto, según Dora, de una enfermedad venérea contagiada por el padre. Tras esta ilación de pensamiento que acusaba expresamente al padre se escondía una autoacusación, haberse masturbado, probablemente en su infancia. Dora mojó la cama hasta los 7, casi hasta el momento en que tuvo su primera disnea, en el primer viaje de su padre. La niña , cuyo dormitorio se encontraba contiguo al de sus padres, habría escuchado el jadeo del padre en el coito (quien respiraba habitualmente con dificultad). Bajo la influencia de la coexcitación que le sobrevino esa vez, sustituyó la inclinación a masturbarse por la inclinación a la angustia. Tiempo después, estando el apdre ausente y añorándolo, aquella impresión se le repitió como ataque de asma. El síntima del asma lo tuvo por primera vez tras haberse fatigado en una excursión a la montaña, durante la cual probablemente sintió una falta de aliento real (solicitación somática). A esto se sumó la idea de que el padre tenía prohibido trepar montañas, pues no podía fatigarse a causa de su hipopnea, después el recuerdo de cuánto se había esforzado por la noche con la mamá. Aparece entonces el retorno reforzado de la disnea como síntoma. Disnea como sustituto de la masturbación infantil. Aparece al viajar el padre porque es su forma de demostrale que lo extraña: identificación regresiva de elección de objeto. El síntoma de la tos, era una imitación de su padre, aquejado de una afección pulmonar, y pudo expresar su compasión y su cuidado por él. Identificación al objeto amado. Resepcto a las determinaciones que halló Freud para los ataques de tos y afonía, entiende que, primero, debajo de todo en la estratificación cabe suponer un estímulo de tos real, orgánicamente condicionado, vale decir, el grano de arena en torno al cual el molusco forma la perla. Este estímulo es susceptible de 136


fijación porque afecta a una región del cuerpo que conservó en alto grado en Dora la significación de una zona erógena. Quedó fijado por lo que probablemente fue el pimer revestimiento psóquico (la imitación compasiva del padre enfermo) y, después, por lo autorreproches a raíz del catarro. Estos sítnoams se muestran además susceptibles de figuarar las relaciones con el señor K., de lamentar su ausencia y expresar el deseo de ser para él una mejor esposa. Después que una parte de la libido se volvió nuevamente al padre, el síntoma cobra el que quizás es su último significado: la figuración del comercio sexual con el padre en la identificación con la señora K. Es seguro que el sueño de Dora sobrevenido durante la cura cobró un nuevo significado actual. Este sus pensamientos aníricos incluyó una referencia a el tratamiento con Freud, correspondía a una renovación del designio de entonces, el de escapar a un peligro. III. El segundo sueño Pocas semanas después del primer sueño sobrevino el segundo, con cuya solución terminó el análisis. Ella cuenta que en el sueño pasea por una ciudad a la que no conoce, llega a una casa donde ella vive, va a su habitación y halla una carta de la madre. En ella lee que, puesto que ella se fue de la casa sin conocimiento de los padres, la madre no quiso escribirle que el padre ha enfermado. Ahora ha muerto, si Dora quiere puede ir. Entonces va hacia la estación ferroviaria y pregunta unas cien veces ¿Dónde está la estación? Todas las veces le responden “5 minutos”. Ve después enfrente un bosque denso, penetra en él, y ahí pregunta a un hombre. Éste le dice “todavía 2 horas y media”. Le pide que lo acompañe. Ella lo rechaza y marcha sola. Ve enfrente la estación y no puede alcanzarla. Le sobreviene el sentimiento de angustia usual cuando uno en el sueño no puede seguir adelante. Después ella está en su casa, entretanto tiene que haber viajado, pero no lo recuerda. Va a la portería y pregunta al portero por su vivienda. La muchacha de servicio le abre y responde “mamá y los otros ya están en el cementerio”. El deambular por una ciudad extraña le trajo el recuerdo de na visita a Dresde, en donde un primo se le ofreció de guía en la recorrida por la galería, pero ella lo rechazó y fue sola. Permaneció 2 horas frente a la Sixtina, contemplando la Madonna (madre virgen). La Madonna es ella misma, en una referencia directa de la fantasía de parto, alude a la virginidad de Dora. En la primera parte del sueño ella se identifica con un joven ingeniero, a quien conoció en una ciudad alemana. Él deambula por el extranjero, se afana por alcanzar una meta (aceptó un puesto de trabajo para independizarse, cuando mejore su situación se propone requerirle amorosamente a Dora), pero se ve demorado, hace falta paciencia, hay que esperar. Si ella tenía en mente al ingeniero, condeciría muy bien que esa meta fuera la posesión de una mujer, de su propia persona. En vez de eso era una estación ferroviaria, que es lícito sustituir por una cajita (referencia a genitales femeninos). Respecto al contenido de la carta que aparece en el sueño constituiría una fantasía de venganza contra el padre. El padre moriría por nostalgia a causa de la partida de Dora. Vestíbulo es una referencia a los genitales femeninos. Respecto a la escena del bosque, se relaciona con L., el lugar donde transcurre la escena del lago, en el que había un denso bosque. Además el día anterior había visto un cuadro con un bosque y ninfas, en una exposición. Las ninfas referirían a los genitales femeninos. Tras la primera situación del sueño se oculta una fantasía de desfloración. Luego de la comunicación de las interpretaciones Dora recuerda otro fragmento, en el que ella se va tranquila a su habitación y lee un gran libro que yace sobre su escritorio. Además agregó que con particular nitidez se ve subir por la escalera. 9 meses después de la escena del lago había contraído una apendicitis que le dejó como secuela arrastrar el pie derecho (por lo cual evitaba subir las escaleras). La supuesta apendicitis había realizado la fantasía de un parto. Esto entra en relación con el hecho de haber leído en una enciclopedia sobre los síntomas de la apendicitis (cuando su primo enfermó de eso) y sobre el embarazo y el nacimiento. Respecto a la secuela de arrastrar el pie derecho, Freud entiende que esto es producto de un mal paso. La solicitación somática venía de que de niña se había torcido ese mismo pie. Por lo tanto, si 9 meses después de la escena pasó por un parto y hasta el día de hoy ha debido soportar las consecuencias del mal paso, ello prueba que en el inconciente Dora lamentó el desenlace de la escena. En la última sesión, Dora le avisa a Freud que no vendrá más, que había decidido eso hacía 14 días, como los preavisos de una gobernante. Luego se puso a contar que antes de la escena del lago, la gobernanta le contó que había tenido una escena con el señor K., quién le había dicho que nada le importaba de su mujer. Freud interpreta que en la escena del lago, cuando el señor K. le dice que “nada le importa de su 137


mujer”, Dora pensó “¿Cómo se atreve a tratarme como una gobernanta?” Ella se identifica con la gobernanta, le cuenta la escena a sus padres (como ella), se despide de Freud con un preaviso de 14 días. Dora se siente tratada como la gobernanta y lo abofetea, como ella. IV. Epílogo Transferencia: reediciones, recreaciones de las mociones y fantasías que a medida que el análisis avanza no pueden menos que despertarse y hacerse concientes, pero lo característico es la sustitución de una persona anterior por la persona del médico. Toda una serie de vivencias psíquicas anteriores no es revivida como algo pasado, sino como vínculo actual con la persona del médico. Analista debe dejarse tomar sobre un papel para poder intervenir y para poder desarmarlo. Fin del análisis: destitución subjetiva, el analista se vuelve un objeto. Problemas de la transferencia con Dora: No haber colegido en el primer sueño que Dora lo iba a abandonar, como a el señor K., producto de la transferencia del señor K., hacia Freud. No haberle comunicado a Dora que la moción de amor homosexual hacia la señora K. era la más fuerte de las corriente sinconceintes de su vida anímica. Habría debido conjeturar que ninguna otra persona que la señora K. podía ser la fuente principal del conocimiento que Dora tenía de cosas sexuales. A mediados de octubre le sobrevino otro ataque de afonía, que perduró unas 6 semanas. Esto había seguido a un fuerte susto, cuando vió un accidente. En la calle se cruzó al señor K., quien quedó atónito y fue atropellado por un carruaje. Su último síntoma fue una neuralgia facil, del lado derecho, por el que fue a consultar a Freud. Le había surgido hacía 14 días. La pretendida neuralgia facial respondía a un autocastigo, al arrepentimiento por el bofetón que propinó al seño K. y por la transferencia vengativa que hizo después sobre Freud. Freud: A propósito de un caso de neurosis obsesiva [Caso “Hombre de las ratas”]. (1909) Introducción Tratamiento durante un año, de considerable gravedad por su duración, sus dañinas consecuencias y su apreciación subjetiva. Alcanzó el restablecimiento total de la personalidad y la cancelación de sus inhibiciones. El medio por el cual la neurosis obsesiva expresa sus pensamientos secretos, el lenguaje de la neurosis obsesiva, sería como un dialecto del lenguaje histérico. Pero debiera ser más fácil acceder a él, ya que se emparienta más que el dialecto histérico con la expresión del pensar conciente. Sobre todo, no contiene el salto de lo anímico a la inervación somática. Sin embargo esta expectativa no se cumple en la realidad. Trasfondo de histeria, pero con evolución distinta. I. Del historial clínico Un joven de formació universitaria se prsenta indicando que padece de representaciones obsesivas, y a desde su infancia, pero con particular intensidad, desde hace 4 años. Contenido principal de su padecer son unos temores de que les suceda algo a 2 personas a quienes ama mucho: su padre y una dama a quien admira. Además, dice sentir impulsos obsesivos y producir prohibiciones referidas aun a cosas indiferentes. Manifiesta que la lucha contra esas ideas le ha hecho perder años, y por eso se ha rezagado en su carrera en la vida. A. La introduccición del tratamiento B. La sexualidad infantil

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Experiencias sexuales activas 2

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Experiencias sexuales pasivas (supuestas)

Maniobras militares. Consulta a Freud

Muerte del padre

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Religiosidad

Velorio de la tía

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Plan familiar

Escena con señorita Peter: la gobernanta yacía, ligeramente vestida, sobre el sofá, leyendo. Él le pidió permiso para deslizarse bajo su falda. Ella lo permitió, siempre que no dijera nada a nadie. Le tocó los genitales y el vientre, que se le había antojado curioso. Desde entonces le quedó una curiosidad ardiente, atormentadora, por ver el cuerpo femenino. Escena con señorita Lina: se metía en su cama, la destapaba y la tocaba, lo cual ella consentía. Placer de ver y tocas mujeres desnudas. En una ocasión escuchó una conversación de las muchachas, en la cual él escuchó el menosprecio hacia él. A los 6 años padecía de erecciones. A raíz de ello tuvo que superar unos reparos, ya que tenía la idea enfermiza de que los padres sabrían sus pensamientos, lo cual se explicaba porhaberlos declarado sin oírlos él mismo. El paciente encuentra allí el comienzo de su enfermedad. Había muchachas que les gustaba mucho y por quienes él sentía un urgentísimo deseo de verlas desnudas. Pero a raíz de ese desear surgía un sentimiento ominoso, como su por fuerza habría de suceder algo si él lo pensaba, y debía hacer toda clase de cosas para impedirlo. Su temor era que el padre moriría. Se ve al niño bajo el imperio de un componente pulsional sexual, el placer de ver, cuyo resultado es el deseo, que aflora siempre de nuevo y con mayor intensidad cada vez, de ver desnudas a personas del sexo femenino. Este deseo corresponde a la posterior idea obsesiva; si aún no posee cácter obsesivo, se debe a que el yo no se ha puesto todavía en lena contradicción con él; no obstante ya se mueve una contradicción a este deseo, pues regularmente un afecto penoso acompaña su emergencia. Es evidente la presencia de un conflicto en la vida anímica del pequeño; junto al deseo obsesivo, un temor obsesivo se anuda estrechamente a aquel: toda vez que piensa algo así, es forzado a temer que suceda algo terrible. El temor obsesivo rezaba, restaurado su sentido: “si yo tengo el deseo de ver desnuda a una mujer, mi padre tiene que morir”. El afecto penoso cobra nítidamente la coloración de lo ominoso, lo supersticioso, y ya origina impulsos a hacer algo para extrañarse de la desgracia, demejantes a los que se impondrán luego en las medidas protectoras. En este punto ya se encuentran los puntos de la neurosis: una pulsión erótica y una sublevación contra ella; un deseo (todavía no obsesivo) y un temor (ya obsesivo) que lo contraría; un afecto penoso y un esfuerzo hacia acciones de defensa. A su vez, se presenta una suerte de delirio o formación delirante, los padres sabrían sus pensmaientos porque él los había declarado sin oírlos él mismo. Freud entiende que aquí (antes del sexto año) sobrevinieron vivencias traumáticas, conflicto sy represiones, que, si bien cayeron bajo la amnesia, dejaron como residuo ese contenido del temor obsesivo. La amnesia infantil termina con su sexto año. Neurosis infantil, presente como núcleo y modelo del padecimiento posterior. En la neurosis obsesiva se discierene, mucho más nítidamente que en la histeria, que los factores constitutivos de la psiconeurosis no deben buscarse en la vidas sexual, sino en la infantil. C. El gran temor obsesivo Razón por la que acude a Freud: durante las maniobras militares en X, tuvo ocasión de hablar con un oficial. Él tenía cierta angustia ante ese hombre, pues evidentemente amaba lo cruel. En la conversación le 139


contó haber leído sobre un castigo particularmente terrorífico aplicado en Oriente. En todos los momentos más importantes del relato se nota en él una expresión del rostro de muy rara composición, y que sólo puedo resolver como horros ante su placer ignorado. En el momento le sacudió la representación de que eso sucede con una persona a la que aprecia: la dama por él admirada u sobre su padre. Al día siguiente, el capitan le alcanzó un paquete (los anteojos) que había llegado por correo, y le dijo que el teniente primero A había pagado, que tenía que devolvérselo. Pero en ese momento se le plantó una sanción: no devolver el dinero, de lo contrario sucede aquello (la fantasía de las ratas se realiza en el padre y la dama). En lucha contra esta sanción se elevó enseguida un mandato: tu debes devolver al teniente primero A las 3.80 coronas. 2 días después terminaron las maniobras. Durante ese tiempo intentó devolver la suma, pero se elevaron contrariamente dificultades de naturaleza en apariencia objetiva. Durante esta segunda sesión se comportó como atolondrado y aturdido. Le dijo repetidas veces “señor capitán”, probablemente porque al comienzo de la sesión le había señalado que yo no era cruel como el capitán, ni tenía el propósito de martirizarlo innecesariamente. En la sesión siguiente continuó comentando como terminó esta escena. Finalmente él fue hacia el correo para devolver las 3,80 coronas a la estafeta postal. En realidad era la empleada del correo la acreedora del rembolso y él debía saberlo. Y en efecto, se averiguó que lo había sabido ya antes del reclamo del capitán y de su propio juramento. La decisión de acudir a un médico fue entretejida en el delirio: se haría extender por un médico un certificado según el cual necesitaba, para restablecerse, de ese acto que meditaba con el teniente primero A; y éste se dearía mover por el certificado a aceptarle las 3,80 coronas. Freud no se lo da, entonces el paciente le pide que lo libere de las representaciones obsesivas. D. La introducción en el entendimiento de la cura En la cuarta sesión el paciente relata con mucha amplitud la historia de la enfermedad de su padre, muerto de enfisema 9 años antes. Se hizo el reproche de no haber estado presente en el momento de la muerte, reproche que se reforzó cuando la enfermera le comunica que en los últimos días su padre había proguntado “¿Es Paul?” cuando entró ella. Al comienzo el reproche no era martirizador, durante largo tiempo no se hizo crgo del hecho de su muerte, tenía una expectatica de la aparición fantasmal de su padre, lo cual no tenía nada de terrorífico para él, sino que era algo en extremo deseado. Sólo un año y medio después el recuerdo de su omisión despertó y empezó a martirizarlo horriblemente, a punto tal de tacharse de criminal. Ocasionamiento de ello fue la muerte de una tía política y la visita que él hizo a la casa mortuoria. Ocasión de desencadenamiento: el tío que acababa de enviudar había exclamado, a modo de lamentación “otros maridos se lo permiten todo, ¡y yo he vivido sólo para esta mujer!” El paciente supuso que el tío aludía a su padre y ponía bajo sospecha su fidelidad marital, y aunque el tío rechazó con la mayor decisión esta interpretación de sus palabras, su efecto ya no se pudo cancelar. Estos dichos habrían mostrado las faltas del padre. ¿Cómo daría él la razón a su reproche de haber cometido un crimen contra el padre, si sabía muy bien que en verdad nunca había incurrido en algo criminal contra él? No se trata de desculpabilizar al paciente sino de ver de dónde viene la culpa, de qué es culpable. El afecto está desplazado. A los 12 años amaba a una nila, pero ella no era con él todo lo tierna que él deseaba. Entonces le acudió la idea de que ella le mostrarúa amor si a él le ocurría una desgracia; se le puso en la cabeza que ésta podía ser la muerte de su padre. Rechazó esta idea ensegiuda, y aun ahora se defiende de la posibilidad de haber exteriorizado un deseo con ello. Sigue contando que idéntico pensamiento le acudió una segunda vez, como un relámpago media año antes de la muerte de su padre. Ya estaba enamorado de aquella dama, pero a causa de impedimentos materiales no podía pensar en una unión. El texto de la idea fue: por la muerte del padre, acaso él se vuelva tan rico que pueda casarse con ella. Después fue tan lejos en su defensa contra esa idea que deseó que el padre no dejara nada en herencia a fin de que ninguna ganancia le compensara esa terrible pérdida. Una tercera vez le acudió la misma idea, aunque muy atemperada, el día anterior a la muerte del padre. Pensó: ahora es posible que pierda al ser a quien más amo. Y contra eso vino la contradicción: no, existe todavía otra pérsona cuya pérdida sería aún más dolorosa. Aquí se muestra una oposición entre las 2 personas más amadas: padre y dama. Dice asombrarse mucho por estos pensamientos, pues está totalmente seguro de que la muerte del padre nunca puede haber sido objeto de su deseo, siempre fue un 140


temor. Semejante angustia corresponde a un deseo que una vez de tuvo, ahora reprimido. Justamente ese amor intenso es la condición del odio reprimido. Es un problema averiguar de dónde vienen el odio, pero cabe suponer que el odio se conecta con una fuente, con una ocasión, de suerte que ello lo vuelve indestructible. La fuente de la cual la hostilidad contra el padre obtiene su indestructibilidad pertenece a los apetitos sensuales, a raíz de los cuales ha sentido al padre como perturbador. El deseo de eliminar al padre como perturbador se había generado en épocas en que las constelaciones eran de todo punto diversas: quizá no amara entonces al padre con más intensidad que a la persona anhelada sensualmente, o bien no era capaz de tomar un decisión clara. En la sesión siguiente cuenta que con su hermano menor ha reñido mucho cuando era niño, ya que estaba gobernado por los celos hacia él. En una oportunidad, antes de los 8 años, estaban jugando con escopetas de juguete, el paciente carga la suya con el taco, le dijo al hermano que debía mirar adentro del caño, pues vería algo, y cuando se puso a mirar adentro él disparó. Led io en la frente y no le hizo nada, pero su propósito había sido causarle grave daño. Entonces se puso totalmente fuera de sí, se arrojó al suelo y se preguntó “¿Cómo he podido hacer eso?” Surgen otras mociones de la manía de venganza, en este caso contra la dama a quien tanto adora. Quizás ella no puede amar ligeramente, se reserva toda para aquel al que habrá de pertenecer alguna vez; a él no lo ama. Caundo estuvo seguro de ello, se le plasmó una fantasía conciente: se haría muy rico, se casaría con otra, y luego visitaría con ella a la dama para mortificarla. Pero ahí se le frustró la fantasía, pues debió confesarse que la otra, la esposa, le resultaba totalmente indiferente; sus pensamientos se enredaron y al final se le volvió claro que esa otra debía morir. También en esta fantasía encuentra, como en el atentado contra el hermano, el carácter de la cobardía que le parece tan horroroso. El paciente consigna que la enfermedad se ha acrecentado enormemente desde la muerte de su padre. Freud le da la razón en tanto reconoce al duelo por el padre como la principal fuente de la intesidad de aquella. El duelo ha hallado en la enfermedad una expresión patológica. E. Algunas representaciones obsesivas y su traducción Las representaciones obsesivas aparecen inmotivadas o sin sentido, como el texto de nuestros sueños nocturnos; y la tarea inmediata que plantean consiste en impartiles sentido y asidero dentro de la vida anímica del ndividuo, de suerte que se vuelvan inteligibles y aun evidentes. Se lo consigue situándolas dentro de un nexo temporal con el vivencial del paciente, explorando la primera emergencia de cada idea obsesiva y las circunstancias externas bajo las cuales suele repetirse. Por ejemplo, el impulso suicida del paciente. Su dama estaba ausente (había partido a ver a su abuela gravemente enferma) mientras él se empeñaba en estudiar para un examen a gin de poder unirse antes con ella. Mientras estudiba le asaltó la añoranza por la ausente, y el pensamiento sobre la razón por su ausencia. Y entonces sobrevino algo que en un hombre normal habría sido quizás una moción de despecho contra la abuela. En el paciente aparece algo más intenso, un ataque de furia inconciente que sostiene la idea “¡Oh, me gustaría viajar allí y matar a la anciana que me roba a mi amada!” A eso sigue el mandamiento “mátate a ti mismo como autocastigo por semejantes concupiscencias de furia y de muerte”. Cierto día, durante unas vacaciones veraniegas, le vino de pronto la idea de que era demasiado gordo (dick) y debía adelgazar. Esto se relacionaba con que poe ese tiempo la dama amada estaba en ese lugar de veraneo, pero en compañía de un primo inglés, de quien él estaba muy celoso. El primo se llebana Richard y, lo llamaban dick (gordo en aleman). Lo quería matar a este Dick, y por eso se impuso como autocastigo la pena de aquella cura de adelgazamiento. . Ambos impulsos obsesivos comparten su génesis como reacción frente a una ira enorme, no aprehensible por la conciencia, contra una persona que aparece como perturbadora del amor. Surgieron toda una serie de actividades obsesivas. Cierta vez que viajaba con ella en un barco, entanto arreciaba un fuerte viento, se vio obligado a constreñirla a que se pusiera la capa de él porque se le habia plasmado el mandamiento “que no le suceda nada” (de lo cual él pudiera ser culpable). La moción protectora no puede significar sino la reacción (arrepentimiento y penitencia) frente a una moción opuesta, hostil, que antes del esclarecimiento se había dirigido sobre la amada. El día que ella partió de viaje, tropezó con una piedra en la calle, y se vio obligado a removerla porque le vino la idea de que dentro de unas horas el carruaje de ella pasaría por la misma callle y podría dañarse con esa piedra. Pero alguno sminutos después se le ocurrió que eso era un disparato, y se vio obligado a regresar y volver a poner la piedra otra vez en su anterior lugar. En el paciente se embravece una lucha 141


entre amor y odio, dirigidos a al misma persona, y es alucha es figurada plásticamente en la ación obsesiva, también de significado simbólico, de remover la piedra del camino por donde ella ha de pasar y luego volver a deshacer ese acto de amor: reponer la piedra donde antes estaba, con el fin de que su carruaje tropiece y ella se haga daño. Estos son síntomas en 2 tiempos, primero se hace una acción (quitar la piedra), y por razonamiento se ve obligado a ponerla (extrañamiento frente al obrar patológico), esto cubre algo patológico. En este caso se produce una anulación, es decir la acción anula las consecuencias y lo ocurro en sí mismo. F. El ocasionamiento de la enfermedad En la histeria es regla que las ocasiones recientes d ela enfermedad sucumban a la amnesia, lo mismo que las vivencias infantiles con cuyo auxilio aquellas trasponen su energía de afecto en síntomas. En esa amnesia se ve la prueba de la represión sobrevenida. En la neurosis obsesiva es posible que las premisas infantiles de la neurosis sucumban a una amnesia (a menudo sólo incompleta), en cambio, las oasiones recientes d ela enfermedad se encuentran conservadas en la memoria. La represión se ha servido de otro mecanismo, en lugar de olvidar el trauma, le ha sustraído la investidura de afecto, de suerte que en la conciencia queda como secuela un contenido de representación indiferente, considerado inesencial. Histeria: represión por amnesia. Neurosis obsesiva: se cortan los vínculos asociativo, la representación queda aislada. Aislamiento en actos o en el pensamiento. Se presenta como ocasionamiento de la enfermedad la siguiente situación, a la cual el paciente había nombrado al pasar. Su madre había sido criada, como parienta lejana, en le seno de una fmailia rica que explotaba una gran empresa industrial. Y su padre, simultáneamente con el casamiento, entró al servicio de esa empresa y así, por su elección matrimonial, obtuvo un pasar bastante bueno. Por recíprocas burlas entre sus padres, cuya relaicón conyugal era excelente, el hijo supo que algún tiempo antes de conocer a la madre, su padre había hecho la corte a una muchcha pobre y linda, de familia modesta. He ahí la prehistoria. Tras la muerte del padre, la madre comunicó un día al hijo que entre ella y sus pariente sricos se había hablado sobre el futuro de él, y uno de los primos había expresado se buena disposición para entregarle una de sus hijas cuando él terminara sus estudios; y que su vinculación con los negocios de la forma le abriría brillantes perpectivas aun en su trabajo profesional. Este plan de la familia le encendió el conflicto: si debía permanecer fiel a su amado pobre o seguir las huellas del padre y tomar por esposa a la bella, rica y distinguida muchacha que le habían destinado. Y a este conflicto , que en verdad lo era entre su amor y el continuado efecto de la volutand del padre, lo solucinó enfermando; enfermando se sustrajo de la tarea de solucionarlo en la realidad objetiva. La prueba de esta concepción reside en el hecho de que una pertinaz incapacidad para trabjar, que le hizo posponer varios años la terminación de sus estudios, fuera el principal resultado de la enfermedad. Ahora bien, aquello que es el resultado de una enfermedad está en el propósito de ella, la aparente consecuencia de la enfermedad es, en la realidad efectiva, la casusa, el motivo de devenir enfermo. En la ulterior trayectoria de la cura, el paciente se vió forzado a convencerse de que la conjetura de Freud era correcta. Con ayuda d euna fantasía de transferencia vivenció como nuevo y presente lo que había olvidado del pasado. Resultó que había designado como mi hija a una muchacha con quien se topó en la escalera de mi casa. Ella excitó su complacencia, e imaginó que yo era tan amable con él y le tenía tan inaudita paciencia sólo porque lo deseaba para yerno. Pero contra esa tentación bregó en su interior el no extinguido amor por su dama. Finalmente reprodujo uno de sus sueños de ese período para dar un ejemplo del estilo de su figuración: él ve ante sí a la hija de Freud, pero tiene 2 emplastos de excremento en lugar d elos ojos. La traducción es: se casa con la hija de Freud, no por sus lindos ojos, sino por su dinero. G. El complejo paterno y la solución de la idea de las ratas Del ocasionamiento de la enfermedad en sus años maduros, un hilo reconduciría hasta la niñez del paciente. Se encontró en una situación como aquella por la cual, según su saber, el apdre había pasado antes de su propio matrimonio, y pudo identificarse con el padre. Y aun de otro modo jugó el padre difunto dentro del enfermar reciente. El conflicto de la nefermedad era en esecia una querella entre la voluntad del padre, de continuado efecto, y su propia inclinación enamorada. Esa querella ha sido antigua y primordial, y ya se planteó en los años infantiles del enfermo. El paciente declaraba que se había tratado con su padre como los mejores amigos, salvo en un único punto. Era fuerza que se debiera a ese solo punto que el pensamiento de la muerte del padre ocupara al 142


pequeño con intensidad inhabitual y abusiva, que pudiera desear esa muerte para que cierta niña, enternecida por la compasión, le mostrara cariño. En el ámbito de la sexualidad algo se interponía entre padre e hijo, el padre había entrado en una neta oposición con el erotismo del hijo tempranamente despertado. Poco antes de la muerte, el padre había tomado directamente parico contra la inclinación que después sería dominante en el paciente. Notó que buscaba compañía de aquella dama y se lo desaconsejó, diciendo que no era prudente, que sólo conseguiría ponerse en ridículo. El deseo del paciente se contrapone con su padre, entran en conflicto desde que aquél es pequeño. Placer de ver mujeres desnudas Padre perturbador Enamorada Voluntad del padre La conducta onanista del paciente era muy llamativa: no desarrolló ningún onanismo en la pubertad, sin mebargo, el esfuerzo hacia el quehacer onanista emergió a los 21 años, poco después de la muerte de su padre. En la época en que estudiaba, arreglaba las cosas para estudiar en las horas más tardías de la noche. Entre las 12 y la 1 suspendía, abría la puerta que daba al zaguán de la casa como si el padre estuviera frente a ella, y luego, tras regresar, contemplaba en el espejo del vestíbulo su pene desnudo. Mientras su padre estaba vivo, había sido un estudiante más bien perezoso, por lo cual el padre se había mortificado a menudo, Ahora debía alegrarse si retornaba como espectro y lo encontraba estudiando. En cuanto a la otra parte de su obrar, era imposible que alegrara a su padre; con ella lo desafiaba. Así, dentro de una acción obsesiva daba expresión, uno junto al otro, a los 2 lados de su relación con el padre. Apoyado en este y parecidos indicios, Freud formulauna construcción: de niño, a la edad de 6 años, él ha cometido algún desaguisado sexual entramado con el onanismo, y recibió de su padre una sensible reprimenda. Este castigo habría puesto fin al onanismo, pero por otra parte dejó como secuela una inquina inextinguible contra el padre y fijó para todos los tiempos su papel como perturbador del goce sexual. Ante esto el paciente informa que su madre le había contado de un suceso de su primera infancia (alrededor de los 3, 4 años), él había mordido a alguien (probablemente a la niñera, observándose el carácter sexual del delito), por lo cual el padre le pegó. Entonces el niño fue presa de una ira terrible e insultaba todavía bajo los olpes del padre. Pero como aún no conocía palabras insultantes, recurrió a todos los nombres de objetos que se le iban ocurriendo, y decía “¡Eh, tú, lámpara, pañuelo, plato!” El padre, sacudido, cesó de pegarle y expresó “Este chico será un gran hombre o un gran criminal”. Él mismo deriva una pieza de su alteración del carácter de esa vivencia. Por angustia ante la magnitud de su propia ira se volvió cobarde desde entonces. Sin embargo, argumentaba contra la fuerza probatoria de ese relato, que él mismo no se acordaba. Entonces, sólo por el doloroso camino de la transferencia pudo adquirir el convencimiento de que su relación con el padre exigía real y efectivamente aquel complemento inconciente. Pronto le sucedió, en sus sueños, fantasías diurnas y ocurrencias, indultarme a mí y a los míos de la manera más grosera y cochina, no obstante que en su conducta deliberada me testimoniaba siempre el mayor respeto. ¿Porqué los 2 dichos del capitán checo (el cuento sobre las ratas y su reclamación de devolver el dinero al teniente primero A) le provocarosn tanta emoción y reacciones patológicas tan violentas? Por aquellos dichos habían sido tocados unos lugares hiperestésicos de su inconciente: él se encontraba, en el terreno de lo militar, dentro de una identificación inconciente con el padre, que había prestado servicios durante muchos años. Una pequeña aventura del padre tuvo un importante elemento en común con la reclamación del capitán. Una vez, el padre había perdido en el juego de naipes (spielratte) una pequeña suma de dinero de la que podría disponer en su condición de suboficial, y las habría pasado muy mal de no prestarle ese dinero un camarada. Después de abandonar el servicio militar y alcanzar una posición desahogada, buscó a ese camarada para devolverle el dinero, pero nunca más lo encontró. El paciente no estaba seguro de que la devolución se hubiera producido alguna vez; el recuerdo de este pecado de la juventud de su padre le resultaba penoso, siendo que su inconciente rebosaba de reclamaciones hostiles al carácter de aquél. Las palabras del capitán “tienes que devolver las 3,80 al teniente primero A”, le sonaron como una alusión a la deuda imaga del padre. La comunicaci´n de que la empleada de la estafeta postal había saldado el rembolso por sí misma reforzó la identificación con el padre en otro campo. En el lugar donde se encontraba la estafeta postal, la bonita hija del posadero había mostrado mucha solicitud al joven. Y en la empleada de la estafeta postal le había 143


nacido una competidora, como el padre en su novela matrimonial. Él podía vacilar en cuanto a saber a cuál de las 2 otorgaría sus favores terminado el servicio militar. La representaicón del castigo consumado con las ratas había estimulado cierto número de pulsiones, despertado una multitud de recuerdos, y por eso las ratas, en el breve intervalo entre el relato del capitán y su reclamación de devolver el dinero, habían adquirido una serie de significados simbólicos, a los que se fueron agregando de continuo otros nuevos en el tiempo que siguió. El castigo de las ratas despabiló sobre todo al erotismo anal, que en su infancia había desempeñado considerable papel y se había mantenido durante años por un estímulo constante debido a gusanos (lombrices intestinales). Así, las ratas llegaron al significado “dinero”, nexo señalado al ocurrírsele al paciente, para “ratas”, “cuotas”. La rata era consabida, además, como portadora de peligrosas infecciones, y por eso pudo ser empleada como símbolo de la angustia ante la infeción sifílica, tan justificada en el militar, tras lo cual se escondían toda clase de dudas sobre la conducta del padre mientras estuvo en el servicio. En otro sentido: portador de la infección sifílica era el pene mismo. El pene, en particular el del niño pequeño, puede ser descrito como un gusano, y en el cuento del capitán las ratas cavaban en el ano como en la infancia lo hacían los grandes gusanos. Así, el significado de “pene” de las ratas descansaba a su vez en el erotismo anal. Todo este material se ordenaba en la ocurrencia encubridora “heiraten” (casarse). En muchas configuraciones de sus delirios obsesivos las ratas significaban también hijos. Esto a aflora a partir de una vez que estaba visitando la tumba de su padre había visto un animal grande, que tuvo por una rata, corretenado por el túmulo. Supuso que vendría de la tumba de su padre y acababa de darse un banquete con su cadáver. Es inseparable de la representación de la rata que ella roe y muerde con sus afilados dientes, ahora bien, la rata no es mordedora, voraz y roñosa sin castigo, sino que es cruelmente perseguida por los hombres. Él mismo era un tipejo así de asqueroso y roñoso, que en la ira podía morder a los demás y ser por eso azotado terriblemente. Real y efectivamente podía hallar en la rata “la viva imagen de sí mismo”. En este punto comunica un nexo, que la dama a quien admiró durante tantos años, a pesar de lo cual no se podía decidir casarse con ella, estaba condenada a no tener hijos a consecuencia de una operación ginecológica. Era esto la principal razón de sus vacilaciones. Cuando el capitán le alcanza el paquete y pide que devuelva el dinero que debe, desde el complejo paterno, revuelto entretanto, y desde el recuerdo de aquella escena infantil (en la que él mismo había mordido), se le plasma esta respuesta “sí, devolveré el dinero a A. Si mi padre y mi amada tienen hijos”. Así se había cometido el crimen, la blasfemia de él contra las 2 personas que le eran más caras. Esto pedía un castigo, y la punición consistió en imponerse un juramento imposible de cumplir, que promulgaba el texto de la obedicencia al injustificado reclamo de su superior: “ahora tienees que devolver realmente el dinero a A”. Cuando, concluidas las maniobras, vaciló tanto tiempo sobre si viajaría a Viena o permanecería para cumplir el juramento, lo que en verdad hacía era figurar en una unidad los 2 conflictos que desde siempre lo habían movido: si debía obedecer al padre y si debía permanecer fieal a la amada. La interpretación del contenido de la sanción era “de lo contrario se consumará en ambas perosnas el castigo de las ratas”. Con estas soluciones, quedó eliminado el delirio de las ratas. Freud: Psicopatología de las masas y análisis del yo, capítulos 7 y 8. VII: La identificación El psicoanálisis conoce la identificación como la más temprana exteriorización de una ligazón con otra persona. Desempeña un papel en la prehistoria del complejo de Edipo, en el momento en que el varoncito querría ser como el padre. Desde el comienzo, la identificación es ambivalente, puede darse vuelta hacia la expresión de la ternura o hacia el deseo de eliminación. Se comporta como un retoño de la primera fase oral, de la organización libidinal, en la que el objeto anhelado y apreciado se incorpora por devoración y así se aniquila como tal. 2 tipos de relación con el otro: Identificación: lo que uno querría ser. Elección de objeto: lo que uno querría tener.

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La diferencia entre la identificación y la elección de objeto depende de que la ligazón recaiga en en el sujeto o en el objeto del yo. La primera ligazón es posible antes de toda elección sexual de objeto. La identificación aspira a configurar el yo propio a semejanza del otro, tomado como “modelo”. Se dilucida la identificación en unos nexos más complejos, en el caso de la formación neurótica de síntoma. Ejemplo: una niña pequeña recibe el mismo síntoma de sufrimiento que la madre, una tos martirizadora. La identificación puede ser la misma que la del complejo de Edipo, que implica una voluntad hostil de sustituir a la madre, y el sìntoma expresa el amor de objeto por el padre; realiza la sustitución de la medre baho el influjo de la conciencia de culpa: “Has querido ser tu madre, ahora lo eres al menos en el sufrimiento”. O bien el síntoma puede ser el mismo que el de la persona amada: Dora, imita la tos de su padre. La identificación remplaza a la elección de objeto, la elección de objeto ha regresado hasta la identificación. Sucede que la elección de objeto vuelva a la identificación o sea que el yo tome sobre só las propiedades del objeto. El yo copia a la persona no amada, o a la persona amada. En los 2 casos, la identificación es parcial, limitada en grado sumo pues toma prestado un único rasgo de la persona objeto. Hay un tercer caso de formación de síntoma, en que la identificación prescinde por completo de la relación de objeto con la persona copiada. Por ejemplo: si una muchacha recibió una carta de su amado secreto, la carta despertó sus celos y ella reaccionó con un ataque histérico, algunas de sus amigas pescarán este ataque, por vía de la infección psíquica. El mecanismo es el de la identificación sobre la base de poder o querer ponerse en la misma situación. Las otras también querrían tener una relación secreta, y bajo el influjo del sentimiento de culpa aceptan también el sufrimiento aparejado. Sería erróneo afirmar que se apropian del síntoma por empatía. Uno de los “yo” ha percibido en el otro una importante analogía en un punto (en este caso, el apronte afectivo), luego crea una identificación en este punto, e influida por la situación patógena esta identificación se desplaza al síntoma que el primer “yo” ha producido. La identificación por el síntoma para a ser así el indicio de un punto de coincidencia entre los 2 “yo”, que debe mantenerse reprimido. Freud necesita separar a la identificación de la empatía o asimilación, ya que no tiene que ver con la conciencia, la ubica como una aspiración inconciente, implica una apropiación psíquicica, apropiarse de un elemento del campo del otro para el sujeto. El psicoanálisis pudo mostrar también la identificación en algunos otros casos. Está en juego lo que acontece en la homosexualidad y en la melancolía, hay una introyección del objeto, no de un rasgo sino en el sentido más amplio. En la génesis de la homosexualidad masculina, el joven ha estado fijado a su madre en el sentido del complejo de Edipo, al completarse la pubertad llega el momento de permutar a la madre por otro objeto sexual. Sobreviene entonces una vuelta repentina, el joven no abandona a la madre, sino que se identifica con ella, y ahora busca objetos que puedan sustituirle al yo de él, a quienes él pueda amar y cuidar como lo experimentó de su madre. Llamativa en esta identificación es su amplitud: trasmuda al yo respecto de un componente en extremo importante (el carácter sexual), según el modelo de lo que hasta ese momento era el objeto. En la melancolía, el rasgo principal es la cruel denigración de sí del yo, unida a una implacable autocrítica y unos amargos autorreproches (a Freud le importa subrayar el luhar de la instancia que maltrata al yo, el Idel del yo). Esta apreciación y estos reproches en el fondo se aplican al objeto y constituyen la venganza del yo sobre él. La sombra del objeto ha caído sobre el yo. VIII. Enamoramiento e hipnosis Idealización: en el enamoramiento el objeto es tratado como el yo propio, y por tanto afluye al objeto una medida mayor de libido narcisista. El objeto alcanzado sirve para sustituir un ideal del yo propio, no alcanzado. Se ama en virtus de perfecciones a que se ha aspirado para el yo propio y que ahora a uno le gustaría procurarse, para satisfacer su narcisismo, por este rodeo. El objeto se ha puesto en el lugar del ideal del yo. La diferencia entre la identificación y el enamoramiento consisten en que en la primera, el yo se ha enriquecido con las propiedades del objeto, lo ha “introyectado”. En el segundo, se ha empobrecido, se ha entregado al objeto. En el caso de la identificación, el objeto se ha perdido o ha sido resignado, después se lo vuelve a erigir en el interior del yo, y el yo se altera parcialmente según el modelo del objeto perdido. En el otro caso el objeto se ha mantenido y es sobreinvestido como tal por el yo a sus expensas.

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En la hipnosis, el hipnotizador ha ocupado el lugar del ideal del yo. El vínculo hipnótico es una entrega enamorada irrestricta que excluye toda satisfacción sexual, mientras que en el enamoramiento esta última se pospone sólo de manera temporaria. El vínculo hipnótico es una formación de masa de 2. De la compleja ensambladura de la masa ella aísla un elemento: el comportamiento del individuo de la masa frente al conductor. Esta restrucción del número diferencia a la hipnosis de la formación de masa, así como la ausencia de aspiraciones directamente sexual la separa del enamoramiento. Una masa es una multitud de individuos que han puesto un objeto, uno y el mismo, en el lugar de su ideal del yo, a consecuencia de lo cual se han identificado entre sí en su yo.

Freud: Inhibición, síntoma y angustia, capítulos 3, 5 y 6. (1926) III Segunda tópica. El síntoma se presenta como un cuerpo extraño que alimenta sin cesar fenómenos de estímulo y de reacción dentro del tejido e que está inserto. La lucha defensiva contra la moción pulsional desagradable se termina a veces mediante la formación de síntoma. Pero, al primer acto de la represión sigue un epílogo escénico prolongado, o que no se termina nunca: la lucha contra la moción pulsional encuentra su continuación en la lucha contra el síntoma. En la lucha defensiva secundaria, el yo es constreñido a intentar el restablecimiento o reconciliación. El yo intenta cancelar la ajenidad y el aislamiento del síntoma, aprovechando toda oportunidad para ligarlo a algun modo a sí e incorporarlo a su organización mediante lazos. En ulterior trayectoria, el yo se comporta como si se guiara por esta consideración: el síntoma ya está ahí y no puede ser eliminado, ahora se impone avenirse a esta situación y sacarle la máxima ventaja posible. Sobreviene una adaptación al fragmento del mundo interior que es ajeno al yo y está representado por el síntoma. Así el síntoma cobra un valor para la afirmación de sí, se fusiona cada vez más con el yo, se vuelve cada vez más indispensable para éste. Los síntomas de la neusosis obsesiva y la paranoia cobran un elevado valor para el yo, mas no por ofrecerle una ventaja, sino porque le deparan una satisfacción narcisista de que estaba privado. De los nexos mencionados resulta lo que es conocido como ganancia secundaria de la enfermedad en el caso de las neurosis. Viene en auxilio del afán del yo por incorporarse el síntoma, y refuerza la fijación de este último. Cuando después se intenta prestar asistencia analítica al yo en su lucha contra el síntoma, se encuentra con que estas ligazones de reconciliación entre el yo y el síntoma actúan en el bando de las resistencias. Los 2 procedimientos que el yo aplica contra el síntoma se encuentrar en contradicción recíproca. El otro procedimiento tiene un carácter menos amistoso, prosigue la línea de la represión. Pero el yo no sería inconsecuente. El yo está dispuesto a la paz y querría incorporarse el síntoma. La perturbación parte del síntoma, que sigue escenificando su papel de correcto sustituto y retoño de la moción reprimida, cuya exigencia de satisfacción renueva una y otra vez, constriñendo al yo a dar en cada caso la señal de displacer y a ponerse a la defensiva. V Los síntomas de la neurosis obsesiva son en general de 2 clases, y de contrapuesta tendencia. O bien son prohibiciones, medidas precautorias, penitencias, vale decir de naturaleza negativa, o por el contrario son satisfacciones sustitutivas, hartas veces con disfraz simbólico. De estos 2 grupos, el más antiguo es el negativo, rechazador, punitorio: pero cuando la enfermedad se prolonga, prevalecen las satisfacciones, que burlan toda defensa. En el caso más grosero, el síntoma es de 2 tiempos, vale decir que a la acción que ejecuta cierto precepto sigue inmediatamente una segunda, que lo cancela o lo deshace, si bien todavía no osa ejecutar lo contrario. Aquí se asiste a una lucha contra lo reprimido, que se va inclinando más y más en perjuicio de las fuerzas represoras. Además, el yo y el superyó participan muy considerablemente en la formación del síntoma. La situación inicial de la neurosis obsesiva no es otra que la de la histeria, a saber, la necesaria defensa contra las exigencias libidinosas del complejo de Edipo. Empero, la configuración ulterior es alterada decisivamente por un factor constitucional. Freud quiere explicar la especificidad de las neurosis obsesivas. 146


Primero analiza que la defensa sería fallida por un factor constitucional: la regresión. La organización genital de la libido demuestra ser endeble y muy poco resistente. Cuando el yo da comienzo a sus intentos defensivos, el primer éxito que se propone como meta es rechazar en todo o en parte la organización genital (de la fase fálica) hacia el estadio anterior, sádico-anal. Sin embargo puede pensarse que la regresión no sea consecuencia de un factor constitucional, sino de uno temporal. No se haría posible porque la organización genital de la libido hubiera resultado demasiado endeble, sino porque la renuencia del yo se inició demasiado temprano, todavía en pleno florecimiento de la fase fálica. Pero la observación analítica no favorece este supuesto. Por lo tanto busca la explicación metapsicológica de la regresión en una “desmezcla de pulsiones”, en la segregación de los componentes eróticos que al comienzo de la fase genital se habían sumado a las investiduras destructivas de la fase sádica. En la neurosis obsesiva se discierne con más claridad que el complejo de castración es el motor de la defensa, y que la defensa recae sobre las aspiraciones del complejo de Edipo. En la neurosis obsesiva, los procesos del sepultamiento del complejo de Edipo, la creación o consolidación del superyó y la erección de las barreras éticas y estéticas, rebasan la medida normal. A la destrucción del complejo de Edipo se agrega la degradación regresiva de la libido, el superyó se vuelve particularmente severo y desamorado, el yo desarrolla, en obediencia al superyó, elevadas formaciones reactivas de la conciencia moral, la compasión, la limpieza. Con una severidad despiadada, y por eso mismo no siempre exitosa, se proscribe la tentación a continuar con el onanismo de la primera infancia, que ahora se apuntala en representaciones regresivas (sádico-anales), a pesar de lo cual sigre representando la participación no sujetada de la organización fálica. La represión produce formaciones sustitutivas, pero no toda formación sustitutiva es una formación sintomática. Formación reactiva: no produce compromiso, sino exacerba un polo del conflicto y reprime el otro. Rasgos exagerados del carácter. No son sintomáticos, los padece el otro, el obsesivo no lo vive como síntoma. Para que sea síntoma debe ser algo extraño a uno. Se puede admitir como un nuevo mecanismo de defensa, junto con la regresión y la represión, las formaciones reactivas que se producen dentro del yo del neurótico obsesivo y que se discierne como exageraciones de la formación normal del carácter. Parecen faltar en la histeria o ser en ella mucho más débiles. Lo que caracteriza al proceso defensivo de la histeria, consiste en que se limita a la represión: el yo se extraña de la moción pulsional desagradable, la deja librada a su decurso dentro de lo inconciente y no participa en sus ulteriores destinos. Síntoma histérico: por medio de la represión, el síntoma logra aunar los 2 términos del conflicto en una formación de compromiso. Simboliza desfiguradamente los 2 términos del conflicto amor/odio, culpa/deseo. Síntoma obsesivo: no logra aquello. Es un síntoma en 2 tiempos, y no conversivo. Los 2 términos del conflicto se realizan en 2 tiempos del síntoma. Las tendencia general de la formación de síntoma en la neurosis obsesiva consiste en procurar cada vez mayor espacio para la satisfacción sustitutiva a expensas de la denegación (frustración). Estos mismos síntomas que originalmente significaban limitaciones del yo cobran más tarde, merced a la inclinación del yo por la síntesis, el carácter de unas satisfacciones, y es innegable que esta última significación deviene poco a poco la más eficaz. Así, el resultado de este proceso, que se aproxima cada vez más al total fracaso del afán defensivo inicial, es un yo extremadamente limitado que se ve obligado a buscar sus satisfacciones en los síntomas. VI En la neurosis obsesiva el yo es mucho más que en la histeria el escenario de la formación de síntoma. Histeria: vía conversión en el cuerpo. Neurosis obsesiva: escenario en el yo y pensamiento Las neurosis muestra más formas de defensa, además de la represión. Como defensa se aplica la represión, la regresión y la formación reactiva. Pero además se observan 2 técnicas que visulizan que la ejecución de la represión tropezó con dificultades. Las 2 técnicas son el anular lo acontecido y el aislar. La primera tiene un gran campo de aplicación y llega hasta muy atrás. Mediante un simbolismo motor quiere hacer desaparecer no las consecuencias de un suceso, sino a éste mismo. En la neurosis obsesiva se encuentra con la anulación de lo acontecido sobre todo en los síntomas de 2 tiempos, donde el segundo acto cancela al primero como si nada hubiera acontecido, cuando en la realidad efectiva acontecieron ambos. 147


Esta misma tendencia puede explicar la compulsión de repetición, tan frecuente en la neurosis, en cuya ejecución concurren luego muchas clases de propósitos que se contrarían unos a otros. Lo que no ha acontecido de la manera en que habría debido de acuerdo con el deseo es anulado repitiéndolo de un modo diverso de aquel en que aconteció, a lo cual vienen a agregarse todos los motivos para demorarse en tales repeticiones. La otra técnica es el aislamiento, consiste en que tras un suceso desagradable se interpola una pausa en la que no está permitido que acontezca nada, no se hace ninguna percepción ni se ejecuta acción alguna. En la neurosis obsesiva no es posible relegar a la amnesia una impresión traumática (como sí se puede en la histeria), por eso la vivencia no es olvidada, sino que se la despoja de su afecto. De suerte que permanece ahí como aislada y ni siquiera se la reproduce en el circuito de la actividad de pensamiento. Cuando el neurótico aísla una impresión o una actividad mediante una pausa, da a entender simbólicamente que no quiere dejar que los pensamientos referidos a ellas entren en contacto asociativo con otros. Los síntomas de las neurosis son un efecto del sepultamiento del complejo de Edipo, tiene su motor en la roca de la castración. Se reprime la exigencia pulsional, pero esa represión no es sin consecuencias, se cuela como síntoma. El síntoma es producto de la defensa frente a la castración.

Freud: La represión. Freud: 17° conferencia: El sentido de los síntomas. Freud: 23° conferencia: Los caminos de la formación de síntomas. Mazzuca: Seminario: La elaboración freudiana de la neurosis obsesiva. Cizalla del cuerpo y del alma.

Schejtman: Freud, la feminidad en la horma fálica. Seminario: Histeria y Otro goce. Cizalla del cuerpo y del alma. Introducción La feminidad para Freud es (en palabras de Lacan) norma macho, o bien, que en su abordaje de lo femenino predominó el intento de acomodarlo en la “horma de fálica”. Del lado del niño: complejo de Edipo y complejo de castración Hay cierto momento en la obra de Freud en el cual modifica su idea respecto del complejo de Edipo entendido, en un comienzo, como simétrico para ambos sexos. En los textos posteriores a 1923, Freud comienza a subrayar la disimetría fundamental, radical, en la estructura y la diacronía del Edipo, en el niño y la niña. Respecto del varón, se destaca el carácter completo del Edipo, agregando al ya conocido “Edipo positivo” (en el que el varón se identifica con el padre, para desde allí, abordar a la madre), el “Edipo negativo”, en el que el niño desde una posición pasiva, desde el lugar de la madre, espera la satisfacción sexual por parte del padre.

Aquí la punta de la flecha señala el objeto de amor y el círculo el lugar de la identificación, en este caso, con un rasgo del objeto odiado rival, para abordar al objeto amado. Para el varón el complejo de castración es lo que pone fin a este Edipo completo: sepultamiento del complejo de Edipo. Ahora bien, para que este sepultamiento acontezca Freud señala la necesiad de que, 148


para el varón, se pongan en relación 2 tiempos: el de la visión y el de la amenaza. En efecto, hay un primer tiempo en el que el niño no cree lo que sus ojos ven: que la niña está desprovista de pene. Freud indica que el niño supone que “ella lo tiene chiquito, ya le va a crecer”. Pero al sobrevenir la amenaza de castración (usulamente dirigidas por prácticas masturbatorias) allí comienza a darle crédito a lo que sus ojos habían visto: “a ella se lo habrán cortado”. La aceptación de la posibilidad de la castración, la intelección de que la mujer es castrada, puso fin a las 2 posibilidades de satisfacción derivadas del complejo de Edipo. En efecto, ambas conllevaban la pérdida del pene; una, la masculina, en calidad de castio, y la otra, la femenina, como premisa. Si la satisfacción amorosa en el terreno del complejo de Edipo debe costar el pene, entonces por fuerza estallará el conflicto entre el interés narcisista en esta parte del cuerpo y la investidura libidinosa de los objetos parentales. En este conflicto triunfa normalmente el primero de esos poderes: el yo del niño se extraña del complejo de Edipo. De este modo, por temor a la castracion se descatectizan los objetos incestuosos (el padre y la madre) y las investiduras así resignadas se sustituyen por una identificación, que es la que da lugar al superyó posedípico. El complejo de castración, en el varón, termina con el complejo de Edipo. Debería haber allí no solo una represión, sino una destrucción y cancelación del mismo. De no lograrse más que una represión del Edipo, éste subsistirá en lo inconciente y más tarde desplegará su efecto patógeno. Seguramente esto es lo que pasa en las neurosis. Del lado de la niña: complejo de castración y complejo de Edipo El primero objeto de amor, tanto para la niña como para el varón, es la madre. Respecto de esa fase en la nila, se destaca su característica específicamente masculina: en función del predominio del clítoris como zona directiva, la actividad y la presencia de la masturbación. ¿Cómo y porqué deja la niña este primer tramo, masculino, fálico, activo, desprendiéndose de su madre, para alcanzar, en el Edipo positivo y de la mano de su padre, la ruta que la conduzca a la feminidad normal? Es el encuentro con la castración lo que pone un tope a este primer tramo de ligazón de la niña con la madre. El complejo de castración, anticipándose en la niña al Edipo, posibilita la salida de la fase masculina. La niña nota la diferencia (con el varón) y su significación. Se sitente gravemente perjudicada, a menudo expresa que le gustaría tener también algo así, y entonces cae presa de la envidia del pene. En la niña el contenido del complejo de castración dice “no lo tengo y no quiero otra cosa más que conseguir uno así”. Es por la vía de la envidia del pene (resultado de su entrada en el complejo de castración) que, en el mejor de los casos, la trayectoria de la niña llega al Edipo positivo, en el que la niña buscará aquello que le falta en quien supone que lo tiene: su padre. Es el encuentro con la castración propia y de la madre la que la hace apartarse de la madre, poniendo fin al tramo de ligazón intensa con ella. En este pasaje, además, el clítoris pierde su condición de zona rectora y se abandona la masturbación, prevalenciendo la pasividad por sobre una actividad que, masculina según Freud, se va disipando. Queda abandonada la fase fálica y se han producido 3 pasajes: de la madre al padre, del clítoris a la vagina y de la actividad a la pasividad. Hasta ese momento no estuvo en juego el complejo de Edipo, ni había desempeñado papel alguno. Pero ahora la libido de la niña se desliza a lo largo de la ecuación simbólica prefigurada pene=hijo a una nueva posición. Resigna el deseo del pene para reemplazarlo por el deseo de un hijo, y con este propósito toma al padre como objeto de amor. La madre pasa a ser objeto de celos, y la niña deviene una pequeña mujer. Las 3 orientaciones El Edipo positivo está orientado hacia el padre, constituye sólo uno de los caminos posibles que se abren para la mujer a partir del complejo de castración, aquel que, para Freud, conduciría a la posición femenina normal. Son 3 las orientaciones posibles para la niña: una lleva a la inhibición sexual o a la neurosis; la siguiente a la alteración del carácter en sentido de un complejo de masculinidad, y la tercera a la femineidad normal. Schejtman no cree que las orientaciones del complejo de masculinidad y la femineidad normal queden necesariamente, en el planteo freudiano, por fuera del compo de las neurosis. Las 3 orientaciones descritas por Freud pueden perfectamente ser abordadas como formas neuróticas de la femineidad. 149


La primera orientación lleva al universal extrañamiento respecto de la sexualidad. La mujercita aterrorizada por la comparación con el varón queda descontenta con su clítoris, renuncia a su quehacer fálico y, con él, a la sexualidad en general, así como a buena parte de su virilidad en otros campos. La segunda línea, en porfiada autoafirmación, retiene la masculinidad amenazada; la esperanza de tener alguna vez un pene persiste hasta épocas increíblemente tardías, es elevada a la condición de fin vital, y la fantasía de ser a pesar de todo un varón sigue poseyendo a menudo virtus plasmadora durante prolongados períodos. También este complejo de masculinidad de la mujer puede terminar en una elección de objeto homosexual manifiesta. A su vez puede sobrevenir el proceso designado desmentida, que en la vida anímica infantil no es ni raro ni muy peligroso, pero que en el adulto llevaría a una psicosis. La niñita se rehúsa a aceptar el hecho de su castración, se afirma y acaricia la convicción de que empero posee un pene, y se ve compelida a comportarse en lo sucesivo como si fuera un varón. Es importante diferenciar “la esperanza de recibir alguna vez, a pesar de todo, un pene” (que queda del lado de la envidia del pene), de “la convicción de que empero se posee un pene” (del lado de la compledo de masculinidad). Posiciones subjetivas distintas en relación con la castración ya que, en la perspectiva freudiana, la primera podría dar lugar a la ecuación simbólica “pene=hijo”, lo que constituye la tercera orientación: femineidad normal, mientras que la segunda pareciera impedir esa ecuación. Respecto a la tercera orientación, el deseo con que la niña se vuelve hacia el padre, es sin duda, originariamente, el deseo del pene que la madre le ha denegado y ahora espera del padre. Sin embargo, la situación femenina sólo se establece cuando el deseo del pene se sustituye por el deseo del hijo, y entonces, siguiendo una antigua equivalencia simbólica, el hijo aparece en el lugar del pene. Con la transferencia del deseo hijo-pene al padre, la niña ha ingresado en la situación del complejo de Edipo. Ahora bien, ausente la angustia de castracion, falta para la niña el motivo principal que había esforzado al varón a abandonarlo. Así que en el caso de la nila, el Edipo no tendrá un corte abrupto (como en el niño) sino que se irá deconstruyendo muy lentamente y de manera incompleta. En tales constelaciones tiene que sufrir menoscabo la formación del superyó, no puede alcanzar la fuerza y la independencia que le confieren su significatividad cultural. Y esto es así porque el superyó es posedípico. O sea, producto de una identificación regresiva que lo constituye por la vía de la descatectización, y el retorno al yo, de la carga que investía a los objetos incestuosos del Edipo. La femineidad “norma-male” Tras el deseo del hijo sobrevive el deseo del pene, más aún, el segundo sostiene al primero. Este deseo femenino por excelencia no es sino, un deseo masculino. Las 3 orientaciones suponen evidentemente una orientación fálica como sostén: las 3 se soportan de la envidia del pene, se proponen como salidas respecto de esa posición pero, en verdad, ninguna la aniquila por completo. Las 3 orientaciones, como modos de goce, según la perpectiva freudiana, encuentran su razón en el falo incluyéndose, de esa manera, en el terreno de lo que Lacan denomina goce fálico. Y no podría ser de otro modo, ya que las 3 orientaciones que Freud describe son consecuencia, o respuestas a la envidia del pene, es decir, la forma que toma el complejo de castración en la mujer. Godoy: Freud y el pensar obsesivo. Seminario: El síntoma obsesivo: un pensamiento que embaraza el alma. Cizalla del cuerpo y del alma. Introducción: sufrir del cuerpo o del pensamiento En 1973 Lacan ubica el síntoma histérico como un recorte del cuerpo y el síntoma obsesivo como un pensamiento que embaraza el alma. El que sufre pide la curación, solicita el alivio, que ese sufrimiento cese. El sufrimiento se localiza en el cuerpo o en el pensamiento. Esto resume, con gran sencillez, lo que fue el descubirmiento freudiano en la clínica de la histeria y la obsesión. Siguiendo la enseñanza de Lacan, se puede pensar el cuerpo a partir de los 2 efectos del lenguaje sobre el viviente, destacándose en el primero de ellos la dimensión de fragmentación, el recorte que éste introduce sobre la mítica cohesión natural de lo vivo. Prueba de esto es el histérico. El lenguaje es la “cizalla” que recorta el cuerpo. A este primer efecto se podría llamar “efecto cizalla”. 150


¿Qué podría enseñar el síntoma obsesivo sobre el pensamiento, así como el síntoma histérico enseñó sobre el cuerpo? La hipótesis de Lacan es que “esta cizalla llega al alma con el síntoma obsesivo: pensamiento con que el alma se embaraza, no sabe qué hacer”. La cizalla del lenguaje tiene un efecto, no solo en el cuerpo, sino que prolonga sus efectos en el alma. El síntoma obsesivo surge como un pensamiento que entorpece la psiquis. La irrupción del síntoma obsesico desbarata el ideal de dominio de lo conciente sobre todas sus formaciones, muestra el surgimiento, compulsivo e irreductible de un pensamiento (generalmente absurdo) que la psiquis no puede manejar. El embarazo (de embarazoso) es definido por Lacan como ·”el sujeto revestido de su barra... cuando ya no saben qué hacer de ustedes, cuando no encuentran tras qué parapetrarse, es de la experiencia de la barra que se trata” Se trata, por lo tanto, no sólo de la barra –constitutiva del sujeto- sino de la experiencia de la barra. Dicha experiencia implicaría “una forma ligera de la angustia”. Este particular no saber qué hacer es la experiencia de la barra, el modo específico en que se presenta la división subjetiva del obsesivo frente al síntoma. Así como el síntoma histérico es el reverso del cuerpo de la anatomía, un cuerpo armónico ordenado en la jerarquía de sus funciones; el síntoma obsesivo es la contracara de la armonía de la psiquis, entendida como el “cuerpo” de pensamientos ordenados y útiles para la adaptación. La representación obsesiva y la función del corte A partir de los primeros trabajos de Freud sobre las neuropsicosis de defensa, se desprende la oposición entre el pensamiento y el cuerpo en las neurosis a través de los conceptos de conversión y falso enlace. Mientras que la defensa, tanto para la histeria como para la neurosis obsesiva, opera una separación entre la representación inconciliable y el afecto, la divergencia se produce según el destino que tome este último en la formació de síntoma: en la histeria introduce el “salto a lo somático” por medio de la conversión, mientras que en la neurosis obsesiva, el afecto permanece en lo psíquico ligado a otra representació (falso enlace). Para Freud, esta ya diferencia marca la menor ganancia que obtiene la obsesión con respecto a la histeria: el monto de afecto constituye una presencia perturbadora en el seno mismo de lo psíquico y la representación sustitutiva, devenida así obsesiva, introduce el efecto de una cizalla en lo anímico. Tanto el síntoma histérico como el obsesivo son presentados como un efecto de corte. En la conversión se produce el recorte en el conjunto del cuerpo por una vía que no responde a la anatomía. En la neurosis obsesiva la representación obsesiva es producto de un recorte en la unidad imaginaria de los pensamientos concientes del yo. Lo psíquico queda recortado y perturbado en su unidad imaginaria por el síntoma obsesivo y es po eso que se pondrá luego en marcha la defensa secundaria para intentar resolver esa tensión. Si se reconstruye, con ayuda del psicoanálisis, la génesis de cada representación obsesiva, se halla que desde una impresión actual han sido incitadas 2 diversas ilaciones de pensamientos. La impresión actual es algún acontecimiento X que suscita un cierto proceso de pensamiento, este sigue su hilo lógico que odena su decurso y llega a la conclusión A. El obsesivo padece el desdoblamiento por “Otra” hilación de pensamiento, aquella que resulta comandada por el recuerdo reprimido, llegando a la conclusión B (que no carece de lógica, pero es inconciente), la cual aparece para la concienta como “absurda”. El sujeto queda dividido entre 2 conclusiones A y B, pero con el molesto agregado de que B se le imone pese a no reconocerle un carácter lógicamente fundado. No toda representación obsesiva aparece necesariamente como absurda. Si las 2 ilaciones de pensamiento llevan a la misma conclusión, se refuerzan entre sí, de suerte que un resultado del pensar adquirido por vía normal se comporta ahora, psicológicamente, como una representación obsesiva. Este pensamiento, se torna opaco para el sujeto por el forzamiento que introduce, es decir, la dimensión compulsiva que lo caracteriza. El yo conciente se contrapone a la representación obsesiva y le deniega creencia con la ayuda de la representación contraria, formada largo tiempo antes, de la escrupulosidad de la conciencia moral. Es decir que el sujeto puede experimentar todo el peso de la compulsión aun sin creencia, para ello usa la representación contraria que proviene de la etapa de los síntomas de defensa primarios. (En esta primera época de Freud la representación obsesiva es un retorno desfigurado del reproche por una acción sexual realizada con placer.) Ni aún asñi puede sustraerle su carácter compulsivo. La sustracción de creencia colabora también a dotar a la representación obsesiva de un carácter absurdo, pero con una icerta oscilación entre ambas posibilidades, dejando al sujeto dividivo, en conflicto. 151


La duda obsesiva y la escisión de las convicciones Para Freud la duda es una consecuencia del recorte en lo psíquico que introduce la representación obsesiva. El obsesivo piensa, examina, recuerda y duda para tratar de domesticar la idea obsesiva que lo perturba. En el Hombre de las ratas, Freud dice que tenía 2 convicciones diversas y contrapuestas, y no, por ejemplo una opinión indecisa. La escición de sus convicciones es un rasgo característico de la neurosis obsesiva. Esta escición de las convicciones es referida por Freud a la desconección de los nexos entre las represetnaciones que opera la defensa en la neurosis obsesiva a diferencia de la represión histérica con amnesia. La predilección de los enfermos obsesivos por la incertidumbre y la duda se les convierte en motivo para adherir sus pensamientos, preferentemente, a aquellos temas en que la incertidumbre de los hombres es universal, en que nuestro saber o nuestro juicio permanecer por fuerza puestos a la duda. Estos temas son, sobre todo: la filiación paterna, la duración de la vida, la vida después de la muerte y la memoria. Estos temas bordean lo imposible de la paternidad y la existencia (la vida y la muerte), y dan un firma apoyo a la producción de incertidumbre, usada luego por el obsesivo para la postergación del acto y la decisión. La duda y la incertidumbre en le pensamiento generan un estado de inhibición en la acción que muchas veces se compensa con “acciones sutitutivas” en donde aparentemente se llega a la resolución por desplazamiento. En Inhibición, síntoma y angustia, la duda es retomada como una parálisis de la voluntad del yo, para quien cada decisión se encuentra con impulsiones de pareja intensidad de un lado y del otro. Es el producto del conflicto entre el yo y el superyó, a la vez que la ocnsecuencia de la desmezcla pulsional. Omnipotencia, sexualización del pensar, narcisismo intelectual y aislamiento Freud ya había elucidado cómo en el síntoma histérico, convergen las mociones represoras y las reprimidas en la formación de compromiso que es el síntoma: ambas están representadas y encuentran su satisfacción en el mismo síntoma. En la representación obsesiva insistía en lo psíquico el monto de afecto ligado a una escena sexual activa que había generado un placer en exceso. Allí hay un goce traumático que irrumpe de manera perturbadora y que, por el fracaso de la defensa, retorna en el falso enlace. Aquí tenemos una satisfacción, un goce problemático, traumático, que genera nuevos empeños defensivos. Freud señala en Tótem y tabú que la represión de lo sexual ha aportado una sexualización nueva cuya consecuencia es la sobreinvestidura originaria del pensar y el de su sobreinvestidura libidinosa alcanzada por vía regresiva: narcisismo intelectual, omnipotencia del pensamiento. La sexualicación nueva es el resorte clave del narcisismo intelectual, un moso de resaltar la profunda solidaridad entre el pensamiento y el yo, a la vez que pone en evidencia una particular satisfacción que estaría al servicio de la defensa.

II. ELABORACIÓN LACANIANA DE LA NEUROSIS: 1. LA NEUROSIS COMO ESTRUCTURA SUBJETIVA: A. La pregunta neurótica: La pregunta por la mujer en la histeria y por el ser en la neurosis obsesiva. La histeria masculina. Estabilidad de la neurosis: respuestas anticipadas. El desencadenamiento de la neurosis: cuando la pregunta se despierta. B. El complejo de Edipo y el padre: La disimetría significante en el complejo de Edipo para ambos sexos, consecuencias en relación con la pregunta neurótica. El padre impotente en la histeria y el padre muerto en la neurosis obsesiva. C. La identificación: Lectura de Lacan de las identificaciones del capítulo 7 de “Psicología de las masas y análisis de yo”. Identificación histérica, relación con el deseo insatisfecho. Identificación viril en la histeria, respuesta anticipada a la pregunta por la mujer: hacer de hombre. Identificación con el padre muerto en la neurosis obsesiva, relación con el deseo como imposible. D. Las formas neuróticas del deseo y del goce: Deseo insatisfecho – deseo imposible. 152


Degradación del deseo en demanda en la neurosis obsesiva: prevalencia de la analidad. La procastinación. Histeria y feminidad. Fórmulas de la sexuación: la histeria del lado hombre. Goce femenino y goce en la histeria. La insatisfacción histérica como un modo de goce: goce de la privación. E. El fantasma: Pantomimas en la histeria y la obsesión. La relación de la histérica con la otra mujer y del obsesivo con el amo. El deseo neurótico fijado al fantasma. Interferencia del fantasma en la formación de síntomas neuróticos. F. El síntoma: El síntoma en la enseñanza de Lacan. Síntoma–metáfora y síntoma-letra. El síntoma y el inconsciente. Síntoma y sinthome. El sinthome como reparación del lapsus del nudo. El sinthome en las neurosis: la armadura del amor al padre en la histeria y la sinthomentalidad obsesiva.

2. LECTURA LACANIANA DE DORA: El caso Dora leído a partir de las inversiones dialécticas y los desarrollos de verdad. El circuito de los 4 personajes y la descompensación de la neurosis de Dora. El misterio de la feminidad. La pregunta por la mujer. La matriz imaginaria que da la medida de lo que significan, para Dora, la mujer y el hombre. Identificación viril. Oposición feminidad-histeria. La interrupción del tratamiento. Críticas lacanianas a la posición prejuiciosa de Freud. Las entrevistas con Félix Deutsch. Compromiso del fantasma, la identificación y la pulsión en los síntomas de Dora. Funciones del síntoma en Dora: síntomas que encadenan, síntomas del desencadenamiento.

3. LECTURA LACANIANA DEL HOMBRE DE LAS RATAS: El hombre de las ratas en el esquema L. Cruce de la cadena de las palabras con la trama de los fantasmas. Equivalencia del padre muerto y la dama idealizada. El desencadenamiento de la neurosis del hombre de las ratas: los síntomas. Las deudas del padre. Subjetivación forzada de la deuda. Culpa y superyó. La interpretación freudiana: inexacta pero verdadera. Bibliografía obligatoria:  Lacan, J., “Intervención sobre la transferencia”. En Escritos 1.  Lacan, J., Seminario 3: “Las psicosis”. Cap. 7: par. 1; Cap.12: par. 3; Cap. 13: par. 1 y 2.  Lacan, J., “Función y campo de la palabra y del lenguaje en psicoanálisis”, págs. 290-292. En Escritos 1..  Lacan, J., “Variantes de la cura-tipo”, págs. 340-341. En Escritos 1.  Mazzuca, R., “Seminario: La elaboración freudiana de la neurosis obsesiva: 6. La elaboración lacaniana”. En Cizalla del cuerpo y del alma.  Schejtman, F., “Seminario: Histeria y Otro goce”: 2. “Lacan, el Otro goce”, 3. “La histérica del lado hombre”, en Cizalla del cuerpo y del alma.  Schejtman, F., “Seminario: Las fantasías perversas de los neuróticos”, en Cizalla del cuerpo y del alma.  Schejtman, F., “Síntoma y sinthome”, en Ancla. Psicoanálisis y Psicopatología, revista de la Cátedra II de Psicopatología de la UBA, n° 2, 2008, pág. 15 a 48. Lacan: Intervención sobre la transferencia Por lo que hace a la experiencia psicoanalítica debe comprenderse que se desarrolla entera en esa relación de sujeto a sujeto. No interesa objetivar las propiedades del individuo, como en la psicometría. En un psicoanálisis el sujeto, hablando con propiedad, se constituye por un discurso donde la mera presencia del psicoanalista aporta, antes de toda intervención, la dimensión del diálogo. 153


La relación terapéutica es una de sujeto a sujeto, donde se produce un discurso que introduce la dimensión de la verdad. Las incoherencias que el paciente diga, al hablar lo que quiera facilitado por la asociación libre, responden a una ley de gravitación propia, esa es su verdad. El psicoanálisis es una experiencia dialéctica, y esta noción debe prevalecer cuando se plantea la cuestión de la naturaleza de la transferencia. Lacan nota que el caso Dora es expuesto por Freud bajo la forma de una serie de inversiones dialécticas. Se trata de una escansión de las estructuras en que se transmuta para el sujeto la verdad, y que no tocan solamente a su comprensión de las cosas, sino a su posición misma en cuanto sujeto del que los “objetos” son función. Es decir que el concepto de la exposición es idéntico al progreso del sujeto, o sea a la realidad de la curación. Un primer desarrollo de verdad: Dora se adentra en su requisitora, abriendo un expediente de recuerdos. La señora K y su padre son amantes desde hace años y lo disimulan bajo ficciones a veces ridículas. Pero el colmo es que de este modo ella queda entregada sin defensa a los galanteos del señor K, ante los cuales su padre hace la vista gorda, convirtiéndola así en objeto de un odioso cambalache. Freud al final de ese desarrollo se encuentra colocado frene a la pregunta, por lo demás de un tipo clásico en los comienzos del tratamiento: “Estos hechos están ahó, proceden de la readlidad y no de mí. ¿Qué quiere usted cambiar en ellos?” A los cual Freud responde con lo siguiente. Una primera inversión dialéctica: Lacan utiliza 2 figuras hegelianas: el alma bella y la ley del corazón. El alma bella ilustra al individuo muy centrado en el mismo, sin conciencia social: Dora se dice “yo hago todo bien, ¿Qué me hacen? La ley del corazón implica un paso más en el desprendimiento de esa conciencia de sí, sólo se tiene en cuenta la lay del corazón, ya hay una ley que regula lo social. Freud frena a Dora luego de constituir su versión como verdad. Le dice “mira, cuál es tu propia parte en el desorden del que te quejas”. Esto la hace escucharse y relanza un nuevo movimiento dialéctico. Del reproche al autorreproche, rectifica su posición de alma bella. Un segundo desarrollo de verdad: Dora empieza a hablar sobre su complicidad en la relación de su padre con la señora K. A saber que no es sólo por el silencio, sino gracias a la complicidad de Dora misma, más aún: bajo su protección vigilante, como pudo durar la ficción que permitió prolongarse a la relación de los 2 amantes. Aquí no sólo se ve la participación de Dora en la corte que le hace el señor K, sino que sus relaciones con los otros participantes en la cuadrilla reciben una nueva luz por incluirse en una sutil circulación de regalos preciosos, rescate de la carencia de prestaciones sexuales, la cual, partiendo de su padre hacia la señora K, retorna a la paciente por las disponibilidades que libera en el señor K. La relación edípica se revela constituida en Dora por una identificación al padre que ha favorecido la impotencia sexual de éste, experimentada además por Dora como idéntica a la prevalencia de su posición de fortuna. Esta identificación se transparenta en efecto en todos los síntomas de conversión presentados por Dora, y su descubrimiento inicia el levantamiento de muchos de éstos. El padre de la histeria es un padre impotente. El padre es agente de su pregunto por la femineidad, la histérica cree encontrar en el padre, que encarna al hombre, un rodeo porsible de contestarse. La histérica le asigna al padre un elemento simbólico de poder contestarle esa pregunta. Otro que sabe. Lo hace hablar, trabajar, pero él falla, porque no hay respuesta para el goce. Lo eleva y lo barra: ¿Pero esto es lo que tenías para darme? (muestra su insatisfacción). Movimiento histérico: le atribuye y luego lo barra. Amo castrado: el Otro no le dio todo lo que debía, lo que ella esperaba. La pregunta se convierte en esta: ¿Qué significan sobre esta base los celos súbitamente manifestados por Dora ante la relación amorosa de su padre? Segunda inversión dialéctica: ¿Cuál es el verdadero objeto de los celos de Dora? Freud opera con la observación de que no es aquí el objeto pretendido de los celos el que da su verdadero motivo, sino que enmascara un interés hacia la persona del sujeto-rival, interés cuya naturaleza mucho menos asimilable al discurso común no puede expresarse en él sino bajo esa forma invertida. Tercer desarrollo de verdad: la atracción fascinada de Dora hacia la señora K (“su cuerpo blanquísimo”), las confidencias... Si ésta es pues la mujer cuya desposesión experimenta Dora tan amargamente, ¿Cómo no le tiene rencor por la redoblada traición de que sea de ella de quien partieron esas imputaciones de intriga y de perversidad que todos comparten ahora para acusarla a ella de embuste? ¿Cuál es el motivo de esa lealtad que la lleva a guardarle el secreto último de sus relaciones? Tercera inversión dialéctica: (no se reproduce en análisis) ¿Qué es la señora K? Freud: objeto de amor homosexual. Lacan: ella como signo de otra cosa (no tiene que ver con el Edipo). 154


Cuarto desarrollo de verdad: señora K como un misterio, el misterio de su propia femineidad. La pregunta neurótica de Dora acerca de ¿Qué es ser una mujer? es igual en toda histérica, pero en cada una la usa de diferente modo en su discurso. En la imagen de Dora en su primera infancia (chupándose el dedo mientras tironea la oreja de su hermano), parece que tuviéramos ahí la matriz imaginaria en la que han venido a vaciarse todas las situaciones que Dora ha desarrollado en su vida: automatismos de repetición. Se puede tomar con ella la medida de lo que significan ahora para ella la mujer y el hombre. La mujer es el objeto imposible de desprender de un primitivo deseo oral y en que sin embargo es preciso que aprenda a reconcoer su propia genitalidad. Entiende el síntoma de la afonía de Dora de manera distinta a Freud. Lacan dice que en el encuentro a solas con la señora K. tendría un lugar preponderante el primitico deseo oral. Freud deja la afonía en el marco del Edipo, del amor al hombre. El problema de la condición de Dora es en el fondo aceptarse como objeto de deseo del hombre, y es éste para Dora el misterio que motiva su idolatría hacia la señra K. Si Freud en una tercera inversión dialéctica hubiese orientado a Dora hacia el reconocimiento de lo que era para ella la señora K, obteniendo la confesión de los últimos secretos de su relación con ella, habría podido abrir el camino al reconocimiento del objeto viril. Dora se identifica al padre (fantasía de cunningulis), para encontrar la femineridad hace rodeos por el padre. Crítica de Lacan a Freud: no haber visto la tendencia homosexual de Dora. Lacan dice que esto proviene de un prejuicio, aquel mismo que falsea en su comienzo la concepción del complejo de Edipo haciéndole considerar como natural y no como normativa la prevalencia del personaje paterno. Prejuicio de que el hombre y la mujer se complementan. Sin embargo Freud pescó una pregunta que rompe con su propio perjuicio, ¿Cómo podía armar esa relación con el señor K si la señora K no le hablaba bien de él? ¿Porqué la lealtad con la señora K si ella la denunció? Son preguntas que no pudo incluir en la cura. Freud, en razón de su contratransferencia vuelve demasiado constantemente sobre el amor que el señor K inspiraría a Dora. ¿Qué sucedió en la escena de la declaración al borde del lago, que fue la catástrofe por donde Dora entró en la enfermedad, arrastrando a todo el mundo a reconocerla ocmo enferma? En la escena del lago, el señor K sólo tuvo tiempo de colocar algunas palabras, decisivas: “mi mujer no es nada para mí”. Y ya su hazaña recibía su recompensa: una soberbia bofetada, viene a indicar al torpe “si ella no es nada para usted, ¿Qué es pues usted para mí?” El señor K. al decir esas palabras rompe la ideantificación que tenía Dora con él. Dora soportaba al señor K. porque con la identificación viril accedia a la respuesta a su pregunta. La transferencia no remite a ninguna propiedad misteriosa de la afectividad, e incluso cuando se delata bajo un aspecto de emoción, éste no toma su sentido sino en función del momento dialéctico en que se produce. Intervención: escanción, detención que el anlista produce, un acento, un punto de capitón que hace que lo anteriormente dicho se resignifique de otro modo.

Lacan: Seminario 3: Las psicosis. Capítulo 7, parágrafo 1; capítulo 12, parágrafo 3; capítulo 13, parágrafo 1 y 2. Capítulo 7 Parágrafo 1 En la historia de Dora hay 4 personajes. El señor K. le sirve a Dora de yo, en la medida en que por su intermedio puede sostener efectivamente su relación con la señora K. La mediación del señor K. es lo único que permite a Dora mantener una relación soportable. Este cuarto mediador es esencial para el manteniemiento de la situación, no porque el objeto de su afecto sea de su mismo sexo, sino porque tiene con su padre relaciones profundamente motivadas, de identificación y de rivalidad, acentuadas además por el hecho de que la madre en la pareja parental es un personaje totalmente borrado. Por serle la relaicón triangular especialmente insostenible, la situación no sólo se 155


mantuvo sino que fue sostenida efectivamente en esta ocmposición de grupo cuaternario. Prueba de esto es lo que ocurre en la escena del lago, donde el equilibrio de la situación se rompe, por la torpeza del señor K. La afonía sólo se produce en lo smomento s de intimidad, de confrontación con su objeto de amor, está ligada a una erotización muy especial de la función oral. A partir del momento en que, al irse el cuarto personaje, la situación se descomensa aparece un pequeño síndrome de persecución vinculado a su padre. Capítulo 12 Parágrafo 3 El Otro de la palabra es en tanto el sujeto se reconoce en él y en él se hace reconocer. Ese es en una neurosis el elemento determinante, y no la perturbación de tal o cual relación oral, anal o inclusive genital. Se trata de una pregunta que s ele plantea al sujeto en el plano del significante, en el plano de su ser. En la histeria la pregunta es sobre ¿Qué es ser una mujer? La mujer se pregunta qué es ser una mujer del mismo modo que el sujeto masculino se pregunta qué es ser una mujer. (caso de Hasler: ¿Quén soy? ¿Un hombre o una mujer? ¿Soy capaz de engendrar?) Respecto al complejo de Edipo: para la mujer la realización de su sexo no se hace en el complejo de Edipo en forma simétrica a la del hombre, por identificación a la madre, sino al contrario, por identificación al objeto paterno, lo cual le asigna un rodeo adicional. La desventaja en que se encuentra la mujer en cuanto al acceso a la identidad de su prpio sexo, en cuanto a su sexualización como tal, se convierte en la histeria en una ventaja, gracias a su identificación imaginaria al padre, que le es perfectamente accesible, debido especialmente a su lugar en la composición del Edipo. Capítulo 13 Parágrafo 1 La tópica freudiana del yo muestra cómo una o un histérico, cómo un obsesivo, usa de su yo para hacer la pregunta, es decir, precisamente para no hacerla. La estructura de una neurosis es esencialmente una pregunta. La función que cumple en el esquema del estadio del espejo la imagen especualar, en la que el sujeto ubica su sentido para reconocerse, donde por ver primera sitúa su yo, ese punto externo de identificación imaginaria, Dora lo coloca en el señor K. En tanto ella es el señor K, todos sus síntomas cobran sentido. Respecto a la afonía de Dora, si ella se calla cuando el señor K. se va, eso sedebe a que el modo de objetivación no está puesto en ningún lado. La afonía aparece porque Dora es dejada directamente en presencia de la señora K. Todo lo que pudo escuchar acerca de las relaciones de ésta con su padre gira en torno a la fellatio, y esto es algo infinitamente significativo para comprender la intervención de los síntomas orales. La razón de la disimetría en el complejo de Edipo para los 2 sexos se sitúa esencialmente a nivel simbólico, se debe al significante. Hablando estrictamente no hay simbolización del sexo mujer en cuanto tal. Esto porque lo imaginario sólo proporciona una ausencia donde en otro lado hay un símbolo muy prevalente. Es la prevalencia de la forma fálica la que, en la realización del complejo edípico, fuerza a la mujer a tomar el rodeo de la identificación al padre, y a seguir por ende durante un tiempo los mismos caminos que el varón. El acceso de la mujer al complejo edípico, su identificación imaginaria, se hace pasando por el padre, exactamente al igual que el varón, debido a la prevalencia de la forma imaignaria del falo, pero en tanto que a su vez ésta está tomada como el elemento simbólico central del Edipo. Si tanto para la hembra como para el varón el complejo de castración adquiere un valor-pivote en la realización del Edipo, es muy precisamente en función del padre, porque el falo es un símbolo que no tiene correspodiente ni equivalente. Lo que está en juego es una disimetría en el significante. Esta disimetría significante determina las vías por donde pasará el complejo de Edipo. Ambas víaz llevan por el mismo sender: el de la castración. La experiencia muestra una diferencia llamativa: uno de los sexos necesita tomar como base de identificación la imagen del otro sexo. El hecho sólo puede interpretarse en la perspectiva en que el ardenamiento simbólico todo lo regula. Donde no hay material simbólico, hay obstáculo, defecto para la realización de la identificación esencial para la realización de la sexualidad del sujeto. Este defecto proviene de hecho de que, en un punto, lo simbólico carece de material, pues necesita uno. El sexo femenino tiene un carácter de ausencia, de vacío, 156


de agujero, que hace que se presente como menos deseable que el sexo masculino en lo que éste tiene de provocador, y que una disimetría esencial aparezca. Respecto a la pregunta sobre la función del yo en los histéricos masculinos y femeninos, ésta no está vinculada simplemente al material, a la tienda de accesarios del significante, sino a la relación del sujeto con el significante en su conjunto, con aquello a lo cual el significante puede responder. Parágrafo 2 Parecería que lo simbólico es lo que nos brinda todo el sistema del mundo. La realización de la posición sexual en el ser humano está vinculada a la prueba de la travesía de una relaicón fundamentalmente simbolizada, la del Edipo, que entrala una posición que aliena al sujeto, que le hace desear el objeto de otro, y poseerlo por procuración de otro. Se encuentra entonces una posición estructurada en la duplicidad misma del significante y el significado. En tanto la función del hombre y la mujer está simbolizada, en tanto es literalmente arranzada al dominio de lo imaginario para ser situada en el dominio de lo simbólico, es que se realiza toda posición sexual normal, acabada. La realización genital está sometida a la simbolización: que el hombre se virilice, que la mujer acepte verdaderamente su función femenina. En ese entrecruzamiento de lo imaginario y lo simbólico yace la fuente de la función esencial que desempeña el yo en la estructuración de las neurosis. Cuando Dora se pregunta ¿Qué es una mujer? intenta simbolizar el órgano femenino en cuanto tal. Su identifiación al hombre, portador del pene, le es en esta ocasión un medio de aproximarse a esa definición que se le escapa. El pene le sirve de instrumento imaginario para aprehender lo que no logra simbolizar. Hay muchas más histéricas que histéricos porque el camino de la realización simbólica en la mujer es más complicado. Volverse mujer y preguntarse qué es una mujer son 2 cosas esencialmente diferentes. Es más, se pregunta porque no se lleva a serlo y, hasta cierto punto, preguntarse es lo contrario de llegar a serlo. Pero una vez comprometida la mujer en la histeria, su posición presenta una particular estabilidad, en virtud de su sencillez estructural: cuanto más sencilla es una estructura, menos puntos de ruptura revela. Cuando su pregunta cobra forma bajo el aspecto de la histeria, le es muy fácil a la mujer hacerla por la vía más corta, a saber, la identificación al padre. Indudablemente, la situación es mucho más compleja en la histeria masculina. En tanto la realización edípica está mejor estructurada en el hombre, la pregunta histérica tiene menos posibilidades de formularse. La pregunta del histérico también atañe a la posición femenina. El factor comúna la posición femenina y a la pregunta masculina en la histeria, se trata de la pregunta de la procreación. La paternidad, al igual que la maternidad, tien una esencia problemática, son términos que no se sitúan pura y simplemente a nivel de la experiencia. Lo simbólico da una forma en la que se inserta el sujeto a nivel de su ser. El sujeto se reconoce como siendo esto o lo otro a partir del significante. Existe de todos modos una cosa que escapa a la trama simbólica, la procreación en su raíz esencial: que un ser nazca de otro. La procreación está cubierta, en le orden de lo simbólico, por el orden instaurado de esa sucesión entre los seres. Pero nada explica en lo simbólico el hecho de su individuación, el hecho de que un ser sale de un ser. Hay algo radicalmente inadmisible al significante. La existencia singular del sujeto sencillamente. ¿Por qué está ahí? ¿De dónde sale? ¿Qué hace ahí? ¿Por qué ba a desaparecer? El significante es incapaz de darle la respuesta, por la sencilla razón de que lo pone precisamente más allá de la muerte. El significante lo considera como muerto de antemano, lo inmortaliza por esencia. Como tal, la pregunta sobre la muerte es otro modo de la creación neurótica de la pregunta, su modo obsesivo. Lacan: Función y campo de la palabra y del lenguaje en psicoanálisis La palabra puede convertirse en objeto imaginario, y aun real, en el sujeto y, como tal, rebajar bajo más de un aspecto la función del lenguaje. La pondremos entonces en el paréntesis de la resistencia que manifiesta. El análisis no puede tener otra meta que el advenimiento de una palabra verdadera y la realización por el sujeto de su historia en su relación con un futuro. El mantenimiento de esta dialéctica se opone a toda orientación objetivante del análisis. La historia de un sujeto no es otra cosa que su discurso sobre su historia. 157


Historia para el psicoanálisis: constelación simbólica que el sujeto va realizando en el momento mismo del análisis. Respecto al hombre de las ratas, Freud percibe el papel determinante que desempeñó la propuesta de matrimonio presentada al sujeto por su madre en el origen de la fase actual de su neurosis. No vacila en interpretar para el sujeto su efecto como el de una prohibición impuesta por su padre difunto contra su relaicón con la dama de sus pensamientos. La interpretación de Freud expresada en este momento desencadena el levantamiento decisivo de los símbolos mortíferos que ligan narcisistamente al sujeto a la vez con su padre muerto y con la dama idealizada, ya que sus 2 imágenes se sostienen, en una equivalencia característica del obsesivo, la una por la agresividad fanasiosa que la perpetúa, la otra por el culto mortificante que la transforma en ídolo. Para saber cómo responder al sujeto en el análisis, el método es reconocer en primer lugar el sitio donde se encuentra su ego, ese ego que Freud mismo definió como ego formado de un núcleo verbal, dicho de otro modo, saer por quién y para quién el sujeto plantea su pregunta. Mientras no se sepa, se correrá un riesgo de contrasentido sobre el deseo que ha de reconocerse allí y sobre el objeto a quien se dirige ese deseo.

Lacan: Variantes de la cura-tipo Esa palabra, que constituye al sujeto en su verdad, le está sin embargo vedada para siempre, vedada en cuanto que el discurso intermedio le destina a desconocerla. Habla sin embargo en todas partes donde puede leerse en su ser, o sea a todos los niveles en que ella lo ha formado. Esta antinomia es la misma del sentido que Freud dio a la noción de inconciente. Pero si esa palabra es no obstante accesible, es que ninguna verdadera palabra es únicamente palabra del sujeto, puesto que es siempre fundándonla en la mediación de otro sujeto como ella opera. En la medida en que el analista hacer callar en él el discurso intermedio para abrirse a la cadena de las verdaderas palabras, en esa medida puede colocar en ella su interpretación reveladora. Por ejemplo, Freud comprende el resentimiento provocado en el sujeto por elcálculo que su madre le sugiere en el principio de la elección de una esposa. Que la prohibición que semejante consejo implica para el sujeto de compormeterse en un noviazgo con la mujer que cree amar sea referida por Freud a la palabra de su padre en contradicción de hechos patentes, y principalmente de éste que priva sobre todos: que su padre está muerto. Acá se encuentra una verdad más profunda, no se sitúa en ninguna otra parte sino en lo que se llama “cadena de las palabras”, que por hacerse oír en la neurosis como en el destnino del sujeto, se extiende mucha más allá que su individuo. Esta cadena, en este caso, está constituida de un faltar, tal vez el más grave por ser el más sutil, a la verdad de la palabra. Conviene meditar que no es solamente por un asumir simbólico como la palabra constituye el ser del sujeto, sino que, por la ley de la alienza, en que el orden humano se distingue de la naturaleza, la palabra determina, desde antes de su nacimiento, no sólo el estatuto del sujeto, sino la llegada al mundo de se ser biológico. El analista no interpreta realidad sino cadenas de significantes.

Mazzuca: La elaboración lacaniana. Seminario: La elaboración freudiana de la neurosis obsesiva. Cizalla del cuerpo y del alma. Lacan retoma las estructuras freudianas: perversión, psicosis y neurosis, y dentro de ésta, fundamentalmente la histeria y la neurosis obsesiva. El término estructura designa que no se trata del nivel descriptivo de la clínica, por otra parte asume las connotaciones que este término recibió desde el estructuralismo. Es decir, incluye la referencia a la estructura de la palabra y del lenguaje, y, en especial, al ser presentadas como estructuras subjetivas, implica que el sujeto resulta un efecto de esa estructura y de sus diferentes componentes. Esas diversas estructuras clínicas son concebidas como diferentes modos de constitución del suejto, diferentes modos de ser sujeto, e implican distintas posiciones del sujeto en relación con los diferentes componentes de la estructura. 158


De esto resulta la posibilidad de nuevas distinciones en el uso de la clínica, ya que, por ejemplo, aunque la neurosis no se haya desencadenado, se puede reconocer la posición obsesiva de un sujeto a través de múltiples índices. Lacan no entiende la neurosis ni los síntomas como carácter y rasgos de carácter, sino que traba a estos últimos como si fueran síntomas. Todo lo que es interpretable es tratado como un síntoma. Se diferencia en Lacan 2 clínicas a lo largo de su enseñanza. La primera se le llama la clínica del dese, a la segunda la clínica del goce. La primera es una clínica del sujeto, modalidades de constitución y funcionamiento del sujeto, modos de ser sujeto. La deldesep es una clínica del sujeto, es una clonica del Otro, puesto que el desel se plantea siempre como social. La otra es una clínica del goce, por lo contrario, el síntoma no es social, es autista. Y esto es lo que lleva a Lacan a distinguid síntoma de sinthome, entendiendo por sinthome, entonves ue el síntoma esté puedo en una función de anudamiento que articula el goce autista en la relación con el Otro. El lenguaje, Lacan lo presenta como algo que, desde afuera del cuerpo, viene a recortarlo, a producir sobre él un efecto de corte. Se ve entonces la persistencia en destacar la exterioridad del significante y su estructura. Esto tiene un efecto sobre el pensamiento, el hombre no piensa con su alma, piensa porque la estructura del lenguaje recorta su cuerpo y nada tiene que ver con la anatomía. Acá, Lacan ubica la neurosis obsesiva en continuidad con la histeria, al igual que Freud. En el caso de l ahisteria, la estructura del lenguaje es ubicada como recortando el cuerpo, y en el obsesivo produciendo el pensamiento como elemento extraño. Las estructuras subjetivas, la demana y el deseo En el esquema L, introduce y analiza la dialéctica de la necesidad, la demanda y el deseo. El registro simbólico impone al sujeto, para satisfacer sus necesidades, dirigirse al otro con un pedido que no puede formular sino con significantes. En esto consiste la demanda, en que no puede formularse sino con los significantes que existen para el Otro. De allí que el sujeto dependa del Otro tanto para satisfacer la necesidad, como para disponer de los significados de la demanda. El Otro queda ubicado en una posición de omnipotencia, en el lugar del amo que puede aceptar o rechazar la demana del sujeto. El sujeto demanda la buena disposición de la voluntad del Otro, esto es, la demanada de amor. A su vez, como los significantes de la demanda nunca coinciden exactamente con la singularidad de una necesidad, la frustración de la necesidad se impone por estructura. El deseo no coincide con el significante, siempre lo desborda. La estructura obsesiva es presentada por Lacan, en este período, en términos de la demanda y del deseo en la relación del sujeto con el otro y el Otro. La ambivalencia obsesiva queda planteasa, en términos de demanda, como una demanda de muerte del Otro y una demanda de amor que va en el sentido exactamente contrario, ya que el amor tiene el efecto de hacer existi al Otro. Esto es lo que Lacan llamará, en el Seminario 5, el callejón sin salida de la estructura obsesiva: es irresoluble, en la medida en que se trata de 2 términos contradictorios se impone la lógica de la imposibilidad, la satisfacción de uno impide el cumplimiento del otro. La dialéctica hegeliana Lacan analizó la relación del obsesivo con el otro en términos de la dialéctica hegeliana del amo y del esclavo. ¿Qué espera el obsesivo? La muerte del amo. ¿De qué le sirve esta espera? Se interpone entre él y la muerte. Cunado el amo muera todo empezará. El esclavo tiene mucho que esperar de la muerte del amo. Más allá de la muerte del amo, será preciso que afronte la muerte como todo ser plenamente realizado, y que asuma su ser-para-la-muerte. Precisamente el obsesivo no asume su ser-para-la-muerte, está en suspenso. Esto es lo que hay que mostrarle. Aquí, el anhelo de muerte se combina con la posición temporal del obsesivo: la espera y la postergación. El obsesivo encuentra en el Otro a su amo y, como un esclavo, vive esperando su muerte. Cultiva la creencia, ilusoria, de que, cuando el otro muera, podrá vivir de otra manera, o mejor, podrá comenzar a vivir. Esta posición de espera es una coartada del obsesivo para no comprometerse con su deseo. Atribuye al Otro el impedimento de su conducta, para desligarse así de su responsabilidad en la vida. Creere que el impedimento proviene del Otro, no es el único medio que usa el obsesivo como coartada ante el deseo. También usa la creencia en su propia impotencia. Aunque resulte obsejo de sus quejas y 159


lamentos, el obsesivo cultiva su impotencia, cree que no puede, para postergar su deseo, o para evitar encontrarse con el deseo del otro. La reducción del deseo a la demanda Otra manera de evitar el deseo del Otro es reducir el deseo a la demanda. De aquí que el obsesivo viva pidiendo permiso y haciéndose autorizar por el Otro. O la inversa, espera sus prohibiciones. Se hace pedir por el otro y se ocupa en satisfacer la demanda del Otro. Son distintas maneras de hacer existir al Otro. Hacerse prohibir es otra manera de reducir el deseo a la demanda, y de sostener un Otro consistente. El obsesivo hace de la prohibición misma el objeto de su deseo. De este modo, resulta un deseo cuyo cumplimiento es imposible, pero no extinguido. Cada vez que el sujeto obsesivo se acerca al objeto de su deseo, éste se esfuma. Nunca puede acercarse a lo que quiere porque, si se acerca, ya no lo quiere. Para evitar el deseo del Otro el obsesivo busca reducirlo a la demanda. Pero también puede ir más lejos e intentar matar ese deseo. Hay otros 2 recursos para sostener al Otro de la demanda en la estructura obsesiva, el desafío y el regalo. Posteriormente, Lacan modificará el modo de plantear la ambivalencia obsesiva. A medida que analiza la teoría freudiana del parricidio original, concluirá que en el obsesivo se compaginan muy bien el deseo de muerte y el amor hacia el padre, ya que este funciona muy bien en esa estructura como padre muerto. La muerte del padre no implica su destrucción, sino su triunfo póstumo, según el mito freudiano de la hora primitiva, la instauración de su ley, su eternización. El hombre de las ratas en el esquema L En el esquema L se ubican las relaciones narcisistas del yo y del ideal del yo, y el eje simbólico, donde se localiza la relación del sujeto con la palabra del Otro. Por una parte, hay una cadena que no es de puros acontecimientos, ya que estos también forman parte de los relatos familiares acerca del padre. Una cadena de las palabras que se ubica en el eje simbólico y que remite, por una parte, a la fatal de fe que presidió el matrimonio de su padre (que hace resonancia en el plan matrimonial desencadenante de la neurosis), y por otra, al abuso de confianza con el camarada militar con quien el padre quedó en deuda por el dinero prestado y no devuelto (que hace eco en las vicisitudes de la imposibilidad del pago de los quevedos). Ambas, como mito individual, forman parte del texto del gran delirio de las ratas con que el sujeto llega a la consulta de Freud. En el eje imaginario se reconocern las figuras idealizadas del padre y de la mujer, amados y odiados. Es decir que aquella cadena se cruza con la trama de los fantasmas donde se conjugan, en una pareja de imágenes narcisistas, la sombra de su padre muerto y el ideal de la dama de sus pensamientos. De este modo, la interpretación de Freud, al deshacer la eficacia de la cadena simbólica, obtiene el resultado de hacer caer la trama imaginaria de la neurosis. La insatisfacción y la imposibilidad del deseo Insatisfacción e imposibilidad son 2 características estructurales del deseo que resultan acentuadas de modo diferente en las 2 posiciones neuróticas: en la histérica, para sostener el deseo el sujeto cultiva la insatisfacción, especialmente en el deseo del otro: en la obsesiva se apoya en la imposibilidad misma del deseo. Asimismo, mientras el histérico acentúa el lugar del Otro como lugar de deseo, el obsesivo promueve la relaicón con el objeto como condición absoluta del deseo. Esto indica que en la histeria, el sujeto se acerca, busca, produce situaciones en que su deseo se pone en juego. Siempre en relación con algún Otro porque el deseo es siemre el deseo del Otro. La manera de mantener y estimular el deseo es justamente a través de su insatisfacción, y por lo tanto se trata también de la insatisfacción del deseo del Otro. La imposibilidad, en cambio, implica como consecuencia el alejamiento de los lugares, momentos y situaciones en que el deseo está puesto en juego. En primer lugar, se verifica en relación con los obstáculos que genera la neurosis obsesiva en cuanto a la peusta en juego del deseo (llegando en casos graves a la paralización). La vida cotidiana del obsesivo está armada con limitaciones, obstáculos, estorbos, postergaciones. La histeria acentúa la vertiente del deseo, que es el deseo como deseo del Otro. La neurosis absesiva acentúa la otra vertiente del deseo, la del objeto, del fantasma. En el obsesivo queda puesta en primer plano (al revés de la histeria) la oposición del deseo del sujeto con el deseo del Otro. 160


Lacan, explorando la relación con el timepo en la posición obsesiva, a la posición de espera destacada desde el primer seminario, agrega la procrastinación derivada de la dificultad en la acción. El obsesivo continuamente posterga su acto. Respecto a las preguntas del histérico y el obsesivo, estas preguntas están referidas al síntoma. Es en el síntoma en su interpretación donde se verá surgir esta pregunta del sujeto. El Seminario 10: el objeto y el fantasma El momento inicial de la enseñanza de Lacan, donde están en primer plano las relaciones del sujeto con el otro en su doble vertiente, imaginarua y simbólica, se prestaba mejor para la exploración del deseo en la histeria, porque el sujeto histérico sostiene su deseo en una identificación imainaria con otro y, además, el objeto de su deseo no es un objeto sino el deseo mismo del Otro. En la estructura obsesiva, por el contrario, el deseo del Otro es justamente lo que resulta evitado. El deseo obsesivo para sostenerse se apoya en un obheto y en el fantasma. El síntoma obsesivo , en este sentido, permite investigar, mejor que el síntoma histérico, la función del objeto (a) como causa del deseo. La angustia surge ante el deseo del Otro, ligada a que “no sé qué objeto soy para el Otro”. Lacan explora las diferentes formas del objeto (a): oral, anal, fálica, escópica e invocante, como 5 niveles de constitución del deseo en la relación con el Otro. Sólo desde el cuarto nivel, donde el objeto se presenta en la forma de objeto mirada, se da plenamente que el deseo es el deseo del Otro. El objeto anal Desde el Seminario 5, la característica del deseo obsesivo fue presentada también bajo la forma de la oblatividad en la medida en que el objeto anal asume el significado de regalo. El excremento se introduce en la subjetivación fundamentalmente por intermedio de la demanda del Otro, en la medida en que queda ubicado como el objeto especial que es pedido por la madre. Y no en cualquier condicion sino con ciertas exigencias en cuanto a las circunstancias de lugar y de tiempo. Es un objeto valioso, y su entrega, en las condiciones adecuadas, es festejada y reconocida por el Otro. Pero es, al mismo tiempo, un objeto despreciable que se rechaza y se tira, un desecho. Esta oposición funda ya una primera oscilación del sujeto entre 2 puntos extremos. El objeto anal es el primer soporte de la subjetivación porque es aquello por lo cual el sujeto es requerido a manifestarse como sujeto. Pero para darlo en las condiciones adecuadas, tiene que comenzar por reternerlo, contra la acción de la necesdidad y del goce de expulsarlo. De aquí que la forma plena del deseo en el nivel anal, surge como deseo de retener, y está ligada inicialmente a la inhibición de la función corporal y del goce que esta implica. Se reconoce esta marca en los deseos del obsesivo que s emanifiesta siempre en alguna forma de inhibición y como defensa en relación con el goce. La estructura obsesiva en los otros niveles de constitución del deseo

Schejtman: Lacan, el Otro goce. Seminario: Histeria y Otro goce. Cizalla del cuerpo y del alma. No-toda en el goce fálico Si hay un goce que se regula por la ley del padre (goce fálico), hay además un goce propiamente femenino que resiste al encuadramiento que proviene de la ley. Que no se deja limitar por el orden legal. De esta manera, si puede considerarse al complejo de Edipo como la “maquinaria” que regula el goce, falicizándolo, puede indicarse que una mujer es “no-toda” tomada por aquel. Lo que tiene por consecuencia que para ella no-todo el goce se deja atrapar por sus redes (las del Edipo). Resta entonces, del lado femenino, Otro goce, Otro que el que se encarrilla por la “carretera principal”. Pero, afirmar que una mujer es no-toda tomada pr el Edipo, no es lo mismo que decir que no está enteramente allí. No es que a ella no la alcance la castración, sí lo hace y el goce, entonces, se regula por el falo, pero no-todo: resta Otro goce. Ella no-toda es en el goce fálico. Allí donde la mujer no disuelve su complejo de Edipo (ya que es la castración la que la introduce en el Edipo, faltando entonces la angustia de castración para finalizar el Edipo), no-toda es tomada por éste. Sólo con el sepultamiento del Edipo el goce se inscribe todo del lado del falo. En este sentido, Freud plantea que es preciso que el Edipo se disuelva para que la ley del padre se incorpore. Esta es la base 161


misma de la concepción del superyó. Desde esta perspectiva se puede entender, entonces, que Freud proponga que, del lado femenino sufre menoscabo la formación del superyó. El final del Edipo femenino no se deja someter por la horma fálica. Del “lado hombre”: el universal de la castración y la excepción Para todo individuo que se ubique del lado hombre, se afirma la función fálica como universal. Son universalmente tomados por el Edipo, por la función fálica. De este misma lado nos va a quedar el goce fálico como goce regulado por la castración. Sin embargo, es necesario que para los alcanzados por la castración se postule al menos un individuo para el que este universal no se cumpla. Así, sustrayéndose al menos uno, se constituye el límite que vuelve posible el para-todos de la castración. Este “al-menos-unoque-no” se trata del padre primordial, el padre de la horda primitiva del mito freudiano. Agente de la castración, quien al sustraerse de la misma soporta, haciendo de límite al “para-todo”, el universal de la castración. Se entonces que “lado hombre” y “lado mujer” no coindicen, necesariamente, con lo que la biología nos dice del sexo de los seres que hablan. Del lado del goce fálico quedarían las 3 orientaciones que Freud estableció como salidas posibles para una mujer. Entre estas mujeres que se posicionan “electivamente” del lado hombre, se encontrarán las histéricas. Y encontraremos una histérica plenamente de ese lado hasta que consiga ir más allá de la neurosis que la sujeta, para encontrar del Otro lado, el goce propiamente femenino. De aquel lado queda ubicado el deseo insatisfecho. La perversión polimorfa del macho El hombre es quien aborda a la mujer, o cree abordarla. Sin embargo, solo aborda la causa de su deseo, el objeto a. ¿Si no hay La mujer, con quién se aparea el homre? Respuesta lacaniana: con el objeto a. Hacer pareja con la causa del deseo, viene al lugar de la relación sexual que no hay, ya que no hay La mujer. Este emparejarse con la causa de su dese tiene una escritura precisa, la del fantasma: $◊a. Así se pude decir que el sujeto ($) cree abordar a la mujer, pero en verdad solo aborda al objeto (a) de su fantasma. De donde se concluye: el fantasma suple la ausencia de la relación sexual. El hombre degrada lo radicalmente Otro de una mujer a funcionar en el nivel del objeto a. El modo hombre de abordar lo hetero femenino se reduce a eso: conducir a una mujer a la posición de objeto en su fantasma. Visto en la cotidianeidad en el trata como “objetos sexuales”. La degradación por la que el hombre constriñe a su pareja a funcionar como objeto a en su fantasma, constituye un rasgo de perversión. ¿Qué es o que determina la elección de objeto? Cierta fijación a un rasgo de perversión, una condición de goce, anudada al fantasma. La histérica aborda “lo Otro” que es una mujer, del “modo hombre”. Es decir, por la vía del fantasma: lo que constituye, también en su caso, un rasgo de perversión. De este modo, se entiende que es por una mediatización fantasmática que Dora puede abordar el misterio de la feminidad en la señora K.: fantasía de fellatio dice Freud, cunnilinguus corrige Lacan. Est fantasma sostiene una perversión (una versión específica del padre): su impotencia, y la degradacion del Otro femenino, encarnado por la señora K., al lugar de “objeto a ser chupado”. Modo hombre también en Dora, intento de reducir a la otra al objeto a en la escena del fantasma. Goce fálico El goce fálico apunta a una meta y siempre falla, dejando un resto (a) que relanza la carrera. Esto muestra la estrecha relación existente entre goce y deseo, particularmente el deseo como insatisfecho. Lacan sitúa el fantasma como el “modo hombre” de abordar el Otro, porque en su escritura ($◊a) se representa el deseo, estructuralmente insatisfecho ($) y el resto (a) que se produce en el momento mismo del desencuentro con lo que podría colmarlo. El goce fálico está estrucuralmente condenado al fracaso, a no hallar lo que era su meta, a dejar resto y pedir más. Del Otro lado Lacan agrega 2 fórmulas para el lado mujer. La primera es

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Esto quiere decir, la negación afecta al “pato-todo x”, por lo que leemos “para no-todo x, Ф de x”. Es decir, cuanqlueir ser que habla, sea hombre o mujer, si se ubica de este lado (del lado mujer), no-todo es alcanzado por la función fálica y, consecuentemente se goce no-todo se regula, no-todo se civiliza, por la razón fálica. Sólo sustrayéndose uno, se constituye el límite y así la clase. Del lado mujer ocurre que no hay ese almeno-uno que, desde fuera sostenga la clase, exceptuándose al para todo. De allí surge la segudna fórmula para el lado femenino Esta se lee “no existe ni uno, que no Ф de x. No existe uno que se sustraiga a la castración y, no habiendo excepción, del lado mujer no se constituye la clase. Esto es porque La mujer no existe, por esto Lacan lo escribe tachado

Por ser no-toda en la función fálica, a una mujer le toca, entonces, en suerte un goce que excede al que designa como goce la función fálica. Goce propiamente femenino, suplementario, adicional, en más, respecto al goce encauzado por la ley del padre. El goce femenino no se deja encarrilar por el nombre del padre, sin embargo esto no quiere decir que no se encuentre tomada por el Edipo y su razón fálica. Está de lleno en la función fálica, lo que la escluye de la psicosis. El psicótico no ha entrado en el goce fálico, en cambio el goce femenino es más allá de aquel. Hay una dificultad de estructura para hablar de este Otro goce. Es que cuando se pronuncia una palabra para acercarse a él, se hace del lado hombre, y en ese instante se pierde. El goce propiamente femenino es repelente al significante. Schejtman: La histeria, del “lado hombre”. Seminario: Histeria y Otro goce. Cizalla del cuerpo y del alma. De Tiresias a las histerias La pregunta neurótica, la respuesta del fantasma Si la histérica se pregunta qué es ser una mujer, esta pregunta no es sino un modo neurótico de preguntarse. Y la forma neurótica de la pregunta es, como tal, la pregunta no desplegada. La forma neurótica de la pregunta (por la muerte o el ser, del lado obsesivo), por la femineidad (para la histérica), es la pregunta detenida, no desplegada, no realizada. La estructura de una neurosis es esencialmente una pregunta, y la neurosis supone ya una respusta anticipada. Hay que recordar que no hay inscripción en el inconciente de la vagina ni de la propia muerte, falta material simbólico para decir de la mujer y de la muerte (S(A), significante de la falta del Otro). Para no enfrentarse a este agujero, queda la posibilidad de no acercarse al lugar donde no hay respuesta a la pregunta, no aproximarse al lugar donde el Otro ya no responde. Si una neurosis es ya respeusta anticipada, para no acercarse al lugar donde no hay respuesta a la pregunta, esa respuesta se localiza precisamente en el fantasma, lo cual se puede leer en el grafo del deseo. En S(A) se sitúa el punto donde el Otro no responde. Puede observarse que el vector que llega hasta ese punto cobra forma de signo de pregunta. A ello se refiere la pregunta en tanto que “desplegada”. S(A) puede leerse como deseo del Otro o como significante de la falta del Otro.

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El neurótico, sin llegar al lugar donde la pregunta no se responde (lo que le generaría angustia), toma el recorrido del fantasma ($ ◊ a) . Responde la pregunta anticipadamente, preguntándose pero sin hacerlo, no desplegando el interrogante.

Esto se presenta como una tranquilidad de la respuesta anticipada. Manera neurótica de regular el deseo (lo que en el grafo se escribe con una d), de sostener el deseo en una “perversión” (versión-hacia-el-padre), la del fantasma. Tmabién modo hombre de enfrentar al Otro, de posicionarse frente a la falta en el Otro, taponándola. Sin embargo, la vida, no pocas veces y contingentemente, acerca al neurótico al borde del agujero que, por todos los medios, pretende evitar. Se puede localizar allí el orden del encuentro con lo traumático. Se trata del encuentro con aquello que logra conmover, hacer tambalear la respuesta anticipada que el neurótico sostiene a nivel del fantasma. Este encuentro no es, usualmente, sin angustia. Y es lo que puede conducir al neurótico a un análisis para desplegar, en ese marco, su pregunta. La respuesta de Dora La neurosis histérica se define, exactamente, por el no despliegue de la pregunta por la mujer. La histeria no consiste sino en la respuesta anticipada que, desde el lado del hombre se da, en el fantasma, al “¿Qué 164


es ser una mujer?” De esta manera tampona la histérica la falta en el Otro con una singular “versión del padre”. Lo que la provee de un marco estable, regulado, para encarar al Otro (al Otro sexo que es, para hombres y mujeres, el sexo femenino). Su fantasma le da una razón fálica, una medida de lo que sería ser mujer. Pero este “modo hombre” de abordar al Otro sexo, se presenta para cada histérica de una manera absolutamente singular: a partir de su versión del padre, su propia versión de lo que es ser una mujer. Hacer de hombre En Freud, la histérica en este modo hombre de abordar al Otro sexo “hace de hombre”, se identifica con el hombre. Y es que solo desde ese lugar podrá responderse anticipadamente a la pregunta por la mujer. Así es que Dora tose como su padre: identificación del segundo tipo, con un rasgo del objeto amado. Y es desde esa identificación con el padre que ella aborda a la señora K. como objeto a ser chupado. Dora se identifica con todos los hombres del historial: con su padre, con el señor K, con su hermano, con el joven ingeniero, con Freud. Los hombres no son más que meros intermediarios para que se formule su pregunta por la mujer, esto es, que desde allí la responda anticipadamente con su fantasma. Solo aborda a la otra (en la que adora el misterio de lo femenino) haicendo de hombre. Con Lacan ya no se piensa en interpretar la adoración de la otra en l ahistérica en el sentido de una homosexualidad latente (como hace Freud), sino que se lee allí el intento de encontrar, situada ella en el lugar de un hombre, a una mujer que se avenga, que se acepte como “objeto de deseo de un hombre”, según su fantasma. Porque es al lugar de objeto a en su fantasma que la histérica conduce a la otra. El deseo en la histeria y la obsesión El deseo unsatisfecho y el deseo como imposible son estrategias diferentes pero con un mismo fin: no saber de la falta del Otro, de su castración. En el obsesivo el deseo se presenta como imposible. El mundo se le vuelve imposible, al hacerse esclavo de otro al que eleva al lugar del amo para no saber de sus deseos: ni de los propios, ni de los del Otro. Solo se asegura de ponerse en relación con lo que éste le demanda. De esta manera, degrada el deseo del Otro a su demanda. El obsesivo ya no se enfrenta con lo insondable del deseo del Otro (S(A)), sino con su demanda. Habrá construido, a su medida, Otro completo: A. Así, puede desentenderse de la castración del Otro y de la suya. La histérica se sostiene como una deseante insatisfecha, nada de lo que a ella le toca en suerte puede colmarla, porque seguramente el Otro tiene lo que a ella le falta y no se lo quiere dar. El deseo insatisfecho como un modo de goce La posición histérica como goce del “poco gozar”, como “goce de la insatisfacción”, no se sotiene más que ibucando en su mira la suposición de un “todo de goce”, de un “goce absoluto” respecto del cual, aquel que a ella le toca en suerte, pueda ser planteado como exiguo. Las usuales encarnaciones del “goce absoluto”, al que la histérica da consistencia con su insatisfacción, son la otra mujer y el padre ideal. Sin embargo, este goce absoluto supuesto a la otra, en realidad, no existe. Con su fantasma, ella sostiene el pretendido goce de la otra. Este goce de la otra no es el goce femenino propiamente dicho, ya que éste es repelente al significante. La histérica confunde el goce propiamente femenino con el pretendido goce de la otra. ¿Por qué la presencia del señor K. en la historia de Dora? Ciertamente su valor reside en el órgano, pero no para que Dora sea feliz con él, sino para que otra la prive de él. Goce de ser privada del goce, en ese menos de gozar halla la histérica el “goce de la insatisfacción” O la masa o el goce femenino Hera y Tiresias

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III. PERVERSIÓN: 1. ABORDAJE FREUDIANO DE LAS PERVERSIONES: A. Antecedentes psiquiátricos: problemas derivados del diagnóstico descriptivo. B. Freud no aisla la perversión como estructura subjetiva, sino el carácter estructuralmente perverso de la sexualidad humana. Ampliación del concepto de sexualidad. C. Clasificación freudiana de las perversiones. Las perversiones como conductas desviadas respecto del objeto y de la meta sexual “normales”. D. La neurosis como negativo de la perversión. Carácter perverso de las fantasías en la neurosis. Mociones perversas satisfechas en los síntomas neuróticos. E. Homosexualidad. Homosexualidad masculina “tipo Leonardo”. Homosexualidad femenina: “la joven homosexual”. F. Fetichismo: Verleugnung de la castración. El problema de plantear a la Verleugnung como mecanismo específico de la perversión. G. Voyeurismo y exhibicionismo. Sadismo y masoquismo. Masoquismo erógeno, femenino y moral.

2. LACAN: LA PERVERSIÓN COMO ESTRUCTURA SUBJETIVA: A. El fetichismo como paradigma de la perversión. Localización de la perversión el los 3 tiempos del Edipo. Identificación con el falo imaginario. B. El masoquismo como paradigma de la perversión. El deseo perverso como voluntad de goce. El objeto a en la consideración de la estructura perversa: el perverso como instrumento del goce del Otro. Función del fantasma en la perversión y en la neurosis. C. Rasgos de perversión en las neurosis y las psicosis. Rasgos de perversión en los historiales freudianos. Bibliografía obligatoria:  Freud, S., “Tres ensayos de teoría sexual”. Cap. 1.  Freud, S., “Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci”. Caps. 2 y 3.  Freud, S., “Fetichismo”.  Schejtman, F., “Seminario: Las fantasías perversas de los neuróticos”, en Cizalla del cuerpo y del alma.

Freud: Tres ensayos de teoría sexual. Capítulo 1. Respecto a la perversión se encuentran 3 conceptualizaciones: 1. Noción descriptiva. Conceptualización psiquiátrica, siendo Kraff-Ebbing el autor exponente. En su obra “Psicopatías sexuales” hace un inventario de comportamientos sexuales desviados respecto a una supuesta sexualidad normal. 2. Freud retoma la conceptualización de Krafft-Ebbing, describiendo las distintas desviaciones respecto a la meta de la sexualidad (unión de los genitales). Concluye conceptualizando a la sexualidad humana como estructuralmente perversa. En términos de Lacan, la sexualidad no es natural, el ser humano está trastornado, pervertido por el lenguaje. No hay nada natural. 3. Perversión como estructura clínica, estructura subjetiva perversa. Llegar a esta definición no fue fácil para Freud o Lacan. Lacan produce esta definición, Freud no llega a producirla. Lacan, en los años 1960 (Seminario 10 y 16) se acerca a la definición. Neurosis, psicosis y perversión no están en el mismo plano. Neurosis y psicosis serían 2 avatares de la lógica edípica. El hecho de la existencia de necesidades sexuales en el hombre y el animal es expresado en la biología mediante el supuesto de una “pulsión sexual”. En esto se procede por analogía con la pulsión de nutrición: el hambre. En la ciencia, la denominación equivalente a hambre es, libido. Se llama objeto sexual a la persona de la que parte la atracción sexual, y meta sexual a la acción hacia la cual esfuerza l apulsión. 1. Desviaciones con respecto al objeto sexual Hombres cuyo objeto sexual es el hombre, y mujeres cuyo objeto es la mujer. 166


A. La inversión Invertidos absolutos: su objeto sexual tiene que ser de su mismo sexo. Invertidos anfígenos (hermafroditas psicosexuales): su objeto sexual puede pertenecer tanto a su mismo sexo como al otro. Invertidos ocasionales: bajo ciertas circunstancias exteriores, entre las que descuellas la inaccesibilidad del objeto sexual normal y la imitación, pueden tomar como objeto sexual a una persona del mismo sexo y sentir satisfacción en el acto sexual con ella. La primera apreciación de la inversión consistió en concebirla como un signo innato de degeneración. Freud entiende que es más adecuado hablar de degeneración sólo cuando: coincidan varias desviaciones graves respecto a la norma; y la capacidad de rendimiento y de supervivencia aparezcan gravemente deterioradas. Por lo tanto, las observaciones hacen ver que los invertidos no son degenerados en este sentido legítimo del término. El carácter innato se ha aseverado únicamente respecto de la primera clase de invertidos, la más extrema, y sobre la base de la afirmación de estas personas en el sentido de que en ningún momento de su vida se presentó en ellas otra orientación de la pulsión sexual. Sin embargo, el postulado mismo trae por consecuencia la renuncia a una concepción universalmente válida de la inversión. Opuesta a esta concepción es la que afirma que la inversión es un carácter adquirido de la pulsión sexual. Probablemente podría encontrarse una vivencia de la primera infancia que fue determinante para la orientación de la libido, por lo tanto la inversión se caracterizaría como una frecuente variación de la pulsión sexual, que peude estar determinada por cierto número de circunstancias vitales externas. Pero se demuestra que mucas personas están sometidas a esas mismas influencias sexuales sin por ello convertirse en invertidas o permanecer duraderamente tales. Así, la alternativa innato-adquirido es incompleta, o no abarca todas las situaciones que la inversión plantea. La concepción que resulta de los hechos anatómicos es la de una disposición originariamente bisexual que, en el curso del desarrollo se va alterando hasta llegar a la monosexualidad con mínimos restos del sexo atrofiado. Sin embargo, no es lícito concebir tan estrechas relaciones entre la hibridez psíquica supuesta y la hibridez anatómica comprobable, ya que no se dan pruebas suficientes de esto. Como conlusión: en la inversión interviene de algún modo una disposición bisexual (se desconoce en qué consiste más allá de la conformación anatómica), además intervienen perturbaciones que afectan a la pulsión sexual en su desarrollo. B. Personas genésicamente inmaduras y animales como objetos sexuales Se presentan como aberraciones individuales. Parecería que las mociones de la vida sexual se cuentan entre las menos dominadas por las actividades superiores del alma, aun en las perosnas normales. Se elucidaría que en un número elevado de individuos, la clase y el valor del objeto sexual pasan a un segundo plano. Alguna otra cosa es lo esencial y lo constante en la pulsión sexual. 2. Desviaciones con respecto a la meta sexual La unión de los genitales es considerada la meta sexual normal en el acto que se designa como coito y que lleva al alivio de la tensión sexual y a la extinsión temporaria de la pulsión sexual. Empero, ya en el acto sexual más normal se acuncuan los esbozos de aquello que, si se desarrolla plenamente,lleva a las aberraciones que han sido caracterizadas como perversiones. En efecto, ciertas maneras intermedias de relacionarse con el objeto sexual, como el palparlo y mirarlo, se reconocer como metas sexuales preliminares. Las perversiones son, o bien: transgreciones anatómicas respecto a las zonas del cuerpo destinadas a la unión sexual; o demoras en relaciones intermediarias con el objeto sexual. A. Transgreciones anatómicas Sobrestimación del objeto sexual: la estima psíquica de que se hace partícipe al objeto secual como meta deseada de la pulsión sexual sólo en casos raros se circunscribe a sus genitales. Más bien abarca todo su cuerpo y tiende a incluir todas las sensaciones que parten del objeto sexual. La misma sobrestimación irradia al campo psíquico y se manifiesta como ceguera lógica respecto de los productos anímicos y de las 167


perfecciones del objeto sexual, y también como crédula obedicencia a los juicios que parten de este último. La credulidad del amor pasa a ser así una fuente importante, si no la fuente originaria de la autoridad. Uso sexual de la mucosa de los labios y de la boca: el uso de la boca como órgano sexual es considerado perversión cuando los labios y lengua de una persona entran en contacto con los genitales de la otra, mas no cuando ambas ponen en contacto sus mucosas labiales. En esta última excepción reside el anudamiento con lo normal. Quien abomina de las otras prácticas, cede con ello a un nítido sentimiento de asco que lo resguarda de aceptar una meta sexual de esa clase. Empero, los límites de ese asco son a menudo puramente convencionales. Uso sexual del orificio anal: es el asco lo que pone a esta meta sexual el sello de la perversión. Significatividad de otros lugares del cuerpo: el desborde sexual hacia otros lugares del cuerpo, con todas sus variaciones, no ofrece nada nuevo en principio, nada agrega al conocimiento de la pulsión sexual, que en esto no hace sino proclamar su propósito de apoderarse del objeto sexual en todas sus dimenciones. Sustituto inapropiado del objeto sexual, fetichismo: el objeto sexual normal es sustituido por otro que guarda relación con él, pero es completamente inapropiado para servir a la meta sexual normal. Estos fenómenos dependen del factos de la sobrestimación sexual, conllevando un abandono de la meta sexual. El sustituto del objeto sexual es, en general, una parte del cuerpo muy poco apropiada a un fin sexual (el pie, los cabellos), o un objeto inanimado que mantien euna relación demostrable con la persona sexual, preferiblemente con la sexualidad de ésta (prenda de vestir, ropa interior). Requisito previo en todos los casos parece ser cierta rebaja de la puja hacia la meta sexual normal (endeblez ejecutiva del aparato sexual). El caso patológico sobreviene cuando la aspiración al fetiche se fija, excediéndose de la condición mencionada, y reemplaza a la meta sexual nomral, además cuando el fetiche se desprende de esa persona determinada y pasa a ser un objeto sexual por sí mismo. En la elección del fetiche se manifiesta la influencia persistente de una impresión sexual recibida casi siempre en la primera infancia. B. Fijaciones de metas sexuales provisionales Sugimiento de nuevos propósitos: todas las condiciones externas e internas que dificultan el logro de la meta sexual normal o la posponen refuerzan la inclinación a demorarse en los actos preliminares y a constituir a partir de ellos nuevas metas sexuales que pueden reemplazar a las normales. Siempre estos nuevos propósitos ya están esbozados en el acto sexual norma. Al menos para lo seres humanos, un cierto grado de uso del tacto parece indispensable para el logro de la meta sexual normal. Por tanto, el demorarse en el tocar, siempre que el acto sexual siga adelante, difícilmente puede contagiarse entre las perversiones. La impresión òptica sigue siendo el camino más frecuente por el cual se despuerta la excitación libidinosa. Sin embargo, el placer de ver se convierete en perversión, cuando: se circunscribe con exclusividad a los genitales; se une a la superación del asco; suplanta a la meta sexual normal, en lugar de servirle de preliminares (ejemplo: exhibicionistas). En este caso, la meta sexual se presenta en doble configuración, en forma activa y pasiva. Sadismo y masoquismo: la inclinación a infligir dolor al objeto sexual y su contraparte ha sido bautizada así por Krafft-Ebing, quien pone en primer plano el placer por cualquier clase de humillación y sometimiento. La sexualidad de la mayoría de los variones exhibe un componente de agresión, de inclinación a sojuzgar, cuyo valor biológico quizá resida en la necesidad de vencer la resistencia del objeto sexual también de otra manera, no sólo por los actos del cortejo. El sadismo respondería, entocnes, a un componente agresivo de la pulsión sexual, componente que se ha vuelto auntónomo, exagerado, elevado por desplazamiento al papel principal. El concepto de sadismo fluctúa entre una actitud meramente activa, o aun violenta, hacia el objeto sexual, hasta el sometimiento y el matrato infligidos a este último como condición exclusiva de la satisfacción. En sentido estricto, sólo este segundo caso, extremo, merece el nombre de perversión. La designación de masoquismo abarca todas las actitudes pasivas hacia la vida y el objeto sexuales, la más extrema de las cuales es el condicionamiento de la satisfacción al hecho de padecer un dolor físico o anímico infligido por el objeto sexual. En cuanto perversión, el masoquismo parece alejarse de la meta sexual normal más que su contraparte; quizá nace, de manera regular, por transformación a partir del sadismo. 168


La propiedad más llamativa de esta perversión es que su forma activa y su forma pasiva, habitualmente se encuentran juntas en una misma persona. 3. Consideraciones generales sobre todas las perversiones Los médicos que primero estudiaron las perversiones se inclinaron a atribuiles el carácter de un signo patológico. Sin embargo, la experiencia cotidina ha mostrado que la mayoría de estas trasgresiones son un ingrediente de la vida sexual que raramente falta en las personas sanas. En algunas perversiones se alejan tanto de lo nomral pos su contenido que no se puede menos que declararlas “patológicas”, en particuar aquella en que la pulsión sexual ejecuta asombrosas operaciones (lamer excrementos, abusar de cadáveres) superando las resistencias (vergüenza, horros, asco, dolor). Pero ni aun en estos casos puede abrigarse la expectativa de que se trate regularmente de personas con otras anormalidades graves, o enfermos mentales. Si la perversión no se presenta junto a lo normal, sino que suplanta y sustituye a lo normal en todas las circunstancias, consideramos legítimo casi siempre juzgarla como un síntoma patológico; entonces se ve éste en la exclusividad y enla fijacion de la perversión. Se extraen 2 conclusiones: la pulsión sexual tiene que luchar contra ciertos poderes anímicos en calidad de resistencias: la vergüenza y el asco (que han contribuido a circunscribir la pulsión dentro de las fronteras consideradas normales); algunas perversiones podrían comprenderse sólo por la conjunción de varios motivos. 4. La pulsión sexual en los neuróticos El psicoanálisis muestra que los síntomas en modo alguno nacen únicamente a expensas de la pulsión sexual llamada normal, sino que constituyen la expresión convertida de pulsiones que se designarían perversas si pudieran exteriorizarse directamente, sin difracción por la conciencia, en designdios de la fantasía y en acciones. Por tanto, lo síntomas se forman en parte a expensas de una sexualidad anormal, la neurosis es, por así decir, el negativo de la perversión. Esto ya fue remarcado en el historial de Dora, en tanto las fantasías que los perversos tienen con conciencia clara (y que en circunstancias favorables pueden trasponerse en acciones), lo temores delirantes de los paranoicos (que ellos proyectan sobre otros con intención hostil) y las fantasías inconcientes de los histéricos (que es posible descubrir tras sus síntomas mediante psicoanálisis) coinciden hasta en los detalles en cuanto a su contenido. 5. Pulsiones parciales y zonas erógenas 6. Explicación de la aparente preponderancia de la sexualidad perversa en el caso de las psiconeurosis 7. Referencia al infantilismo de la sexualidad

Freud: Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci. Capítulos 2 y 3. II Leonardo da Vinci en uno de sus escritos científicos menciona al pasar una comunicación preoveniente de su infancia: “parece que ya de antes me estaba destinado ocuparme tanto del buitre, pues me acude, ocmo un tempranísimo recuerdo, que estando yo todavía en la cuna, un buitre descendió sobre mí, me abrió la boca con su cola y golpeó muchas veces con esa cola suya contra mis labios”. Esta escena no ha de ser un recuerdo, sino una fantasía que él formó más tarde y trasladó a su infancia. Se construyó tendenciosamente, representa la realidad del pasado. La traducción del recuerdo apunta a lo erótico. “Cola” es uno de los más familiares símbolos y designaciones sutitutivas del miembro viril; la situación contenida en la fantasía corresponde a la representación de un fellatio. Esa situación tan mal vista por las costumbres imperantes admite la más inocente derivación. No es sino la refundición de otra en que todos nos sentimos antaño confortados, cuando de lactantes tomamos en la boca, para mamarlo, el pezón de nuestra madre o nodriza. 169


Ahora se comprende porqué Leonardo sitúa en su época de lactancia el recuerdo de la supuesta vivincia con el buitre. En efecto, tra esa fantasía no se esconde otra cosa que una reminiscencia del ser amamantado. Esta reminiscencia, de igual eficacia para amos sexos, fue refundida por el varón Leonardo en una fantasía homosexual pasiva. Freud recuerda que la tradición caracteriza a Leonardo efectivamente como una persona de sensibilidad homosexual. ¿Por qué en vez de madre hay un buitre en la fantasía? En la escritura figural sagrada de los antiguos egipcios, la madre es en efecto descrita con la imagen del buitre. Estos egipcios veneraban también a una divinidad materna plasmada con cabeza de buitre o con varias cabezas, una de las cuales al menos era la de un buitre. El nombre de esta divinidad se decía “Mut”. Por fuentes escritas de la antigüedad se puede saber que el buitre era considerado símbolo de la maternidad porque se creía que de esta variedad de pájaro sólo existían hembras y ningún macho. Se creía que para fecundar, esots pájaros se detenían en el vuelo, abrían su vagina y concebían del viento. Muy bien pudo haber conocido Leonardo esta fábula científica, por su afición a la lectura y debido a que este mito había sido adoptado por la Iglesia para explicar la fecundación de la Virgen. Freud se representa la génesis de la fantasía de Leonardo: cierta vez tuvo conocimiento de este mito y emergió en él un recuerdo que se trasfiguró en aquella fantasía, con este significado: que él mismo era un hijo de buitre, pues tenía madre, pero no padre. El contenido objetivo de la fantasía sería que, la sustitución de la madre por el buitre indica que el niño echa de menos al padre y se ha hallado solo con la madre. Se sabe que a los 5 años ya vivía con su padre, entonces la interpretación de la fantasía parece querer anoticiar de que Leonardo no pasó con su padre y su madrastra los primeros, decisivos, años de su vida, sino con su madre verdadera, abandonada y pobre, de suerte que tuvo tiempo de echar de menos a su padre. El hecho de que Leonardo pasara solo con su madre sus primeros años de vida tiene que haber ejercido por fuerza uninflujo decisivo sobre la plasmación de su vida interior. Entre los efectos de esta constelación hay uno que no puso estar ausente, este niño empezará a cavilar con particular pasión sobre este enigma y así se convirtiera tempranamente en un investigador a quien torturaban estas grandes cuestiones: de dónde vienen los niños, y qué relación tiene el padre con su génesis. III Al avanzar en el trabajo de interpretación tropezamos con un desconcertante problema: averiguar porqué este contenido mnémico fue refundido en una situación homosexual. ¿Por qué se llegó a dotar al pájaro materno con el distintivo de la masculinidad? En la mayoría de las figuraciones de Mut, los egipcios dieron plasmación fálica a esta divinidad materna de cabeza de buitre; su cuerpo, caracterizado como femenino por los pechos, llevaba un miembro masculino en estado de erección. Por lo tanto, en la diosa Mut se encuentra la misma reunión de caracteres maternos y masculino que en la fantasía de Leonardo. El esclarecimiento de la fantasía viene del lado de las teorías sexuales infantiles. Hubo un tiempo en que el genital masculino estuvo unido a la figuracion de la madre. Hallando demasiado valioso sus genitales, recurre a la hipótesis de que todos los seres humanos, también las mujeres, también poseen un miembro como él. Hasta que, bajo el influjo de la amenaza de castración, llega al complejo de castración. Con el discernimiento de que la mujer no posee pene, esa añoranza a menudo se vuelca súbitamente a sucontrario, deja sitio a un horror que en la pubertad puede convertirse en causa de la impotencia psíquica, de la misoginia, de la homosexualidad duradera. La fijación al objeto antaño ansiosamente enhelado, el pene de la mujer, deja como consecuencia unas huellas imborrables en la vida anímica. La veneración fetichista parece tomar al fetiche como un símbolo sustitutivo del símbolo otrora venerado, y echado de menos desde entonces. Se puede, entonces, traducir así el resalto de la cola del buitre en la fantasía: “en aquel tiempo yo dririgía hacia la madre mi tierna curiosidad y aun le atribuía un genital como el mío”. Consiste en otro testimonio de la temprana investigación sexual de Leonardo, que se volvió decisiva para el resto de su vida. El rasgo más llamativo de la fantasía consiste en que mudaba el mamar del pecho materno en un seramamantado, es decir, en pasividad y, de este modo, en una situación de inequívoco carácter homosexual. Si Leonardo se comportaba de manera homosexual, esta fantasía apuntaría a un vínculo causal entre la relación infantil de Leonardo con su madre y su posterior homosexualidad manifiesta. Freud explica que los variones homosexuales analisados habían mantenido en su primera infancia una ligazón erótica muy intensa con una persona del sexo femenino, por regla general la madre, provocada o 170


favorecida por la hiperternura de la madre misma y sustentada por un relegamiento del padre en la vida infantil. En la historia del niño, la madre habría sido una mujer con rasgos masculinos, o el padre habría faltado desde el comienzo o desapareció tempranamente. Posteriormente el amor hacia la madre no peude proseguir el ulterior desarrollo conciente, y sucumbe a la represión. El muchacho reprime su amor por la madre poniéndose él mismo en el lugar de ella, identificándose con la madre y tomando a su persona propia como el modelo a semejanza del cual escoje sus nuevos objetos de amor. Así se ha vuelto homosexual, en realidad se ha deslizado hacia atrás, hacia el autoerotismo, pus los muchachos a quienes ama ahora no son sino perosnas sustitutivas y nuevas versiones de su propia persona infantil, y los ama como la madre lo amó a él de niño. De dice que halla sus objetos de amor por la vía del narcisismo. La persona devenida homosexual por esa vía permanece en lo inconciente fijada a la imagen mnémica de su madre. En virtud de la represión del amor por su madre, conserva a este en su inconciente y desde entocnes permance fiel a la madre. Se aparta de las otras muchachas que habrían de hacerlo infiel. Estas personas en verdad están sometidas como las normales a la atracción que parte de la mujer, pero en cada nueva oportunidad se apresuran a trasladar a un objeto masculono la excitación recibida de la mujer.

Freud: Fetichismo. El fetiche es un sustituto del pene, pero no es el sustituto de uno cualquiera, sino de un pene determinado, muy particular, que ha tenido gran significatividad en la primera infancia, pero se perdió más tarde. Esto es: normalmente debiera ser resignado, pero justamente el fetiche está destinado a preservarlo de su sepultamiento. El fetiche es el sustituto del falo de la mujer (de la madre) en que el varoncito ha creído y al que no quiere renunciar. El proceso indica que el varoncito rehusó darse por enterado de un hecho de su percepción, que la mujer no posee pene. Si la mujer está castrada, su propia posesión de pene corre peligro, y en contra de ello se revuelve la porción de ncarcisismo con que la naturaleza ha dotado justamente a ese órgano. La palabra represión se aplica a la defensa contra las demendas pulsionales internas. Para separar de manera más nítida el destino de la representación del destino del afecto, y reservar el término “represión” para el afecto, “desmentida” (Verleugnung) sería la designacion alemana correcta para el destino de la representación (se aplicaría a la defensa contra los reclamos de la realidad externa). En este caso, la percepción permanece y se emprendió una acción muy enérgica para sustentar su desmentida. En lo psíquico la mujer sigue teniendo un pene, pero este pene ya no es lo mismo que antes era. Algo otro lo ha reemplazado, fue designado su sustituto, que entocnes hereda el interés que se había dirigido al primero. Ese interés experimenta un extraordinario aumento porque el horror a la castración se ha erigido un momnumento recordatorio con la creación de este sustitutivo. El fetiche perdura como el signo del triunfo sobre la amenaza de castración y de la protección contra ella, y le ahorra al fetichista el devenir homosexual. La actitud del fetichista estaría bi-escindida frente al problema de la castración de la mujer. En casos muy refinados, es en la cosntrucción del fetiche mismo donde han encontrado cabida tanto la desmentida como la aseveración de la castración. Un fetiche tal, doblemente anundado a partir de opuestos se sostiene particularmente bien. En el diario de Leonardo se encuentran unas anotaciones sobre los costos del sepelio de Caterina, quien podría ser su madre. En esa cuenta de los costos del sepelio se estaría frente a una exteriorización, desfigurada hasta volverse irreconocible, del duelo por la madre. Semejante desfiguración se puede comprenderse desde lo procesos anímicos de la neurosis obsesiva (caracterizada por la meticulosidad). Se observa ahí la exteriorización de unos sentimientos intensos, pero devenidos inconcientes por obra de la represión, desplazados a desempeños nimios y ridículos. Sólo una consonancia así, con lo que acontece en el caso de la neurosis obsesiva, puede explicar las cuentas de Leonardo. En lo inconciente, él seguía ligado a ella, mediante una inclinación de tono erótico; la discordia de la represión de ese amor infantil, sobrevenida luego, no consentía que asentase en su diario otro recordatorio más digno de ella, pero el compromiso resultante de ese conflicto neurótico debía ser ejecutado, y así se consignó el cómputo. Finalmente la fantasía se traduciría: “Por obra de ese vínculo erótico con la madre he devenido un homosexual”. 171


Schejtman: Fantasía y pulsión en el síntoma neurótico. Seminario: Las fantasías perversas de los neuróticos. Cizalla del cuerpo y del alma. Introducción Aunque Freud no llega a aislar la perversión como estructura clínica (Lacan hará eso), no se priva de resaltar el carácter perverso de las fantasías en la neurosis y de las pulsiones que se satisfacen en los síntomas neuróticos. Del síntoma a la fantasía... perversa La fantasía, en Freud, en el momento en que analisa a Dora, se liga al campo del sentido. Lo que permite anticipar en algo la noción lacaniana de fantasma que, desde cierta perspectiva, no es otra cosa que un sentido fijo, un sentido fijado, un sentido coagulado. Un sentido del que se goza y a partir del cual un sujeto interpreta y sostiene su realidad. Freud, en su abordaje del síntoma histérico, destaca la diferencia entre la solicitación somática y el sentido del síntoma. El síntoma histérico no trae consigo ese sentido, sino que le es prestado, es soldado con él, y en cada caso puede ser diverso de acuerdo con la naturaleza de los pensamientos sofocados que pugnan por expresarse. De esta manera, el sentido del síntoma solo se agrega secundariamente, y lo hace por la vía de una soldadura que le otorga al síntoma una intencionalidad, una utilidad de la que originariamente carece. Solo secundariamente el síntoma se recubre por el sentido. Pero estos sentidos del síntoma no son su causa, sino la ganancia secundaria de la enfermedad. Con Lacan se puede agregar: si el sentido del síntoma se distingue de su causa, eso se sigue del hecho de que el sentido es un efecto en lo imaginario, mientras que la causa del síntoma es real. Entonces, si las fantasías están del lado del sentido del síntoma, éstas se agregarían secundariamente, y por la vía de una soldadura, a algo heterogéneo a ellas: al hueso duro (real, en Lacan) del síntoma, designado por Freud como solicitación somática. Por la interpretación freudiana del síntoma de la tos de Dora, se revela una fantasía que subyace y lo sostiene: la fantasía referida a la satisfacción sexual oral que estaría en juego en la relación del padre con la señora K. Es indudable que cuando Freud aborda esta fantasía lo hace a partir de sus propias fantasías. Porque no se le ocurrió otra cosa más que suponer que el impotente padre de Dora resolvía sus inconvenientes ofreciéndose a la fellatio. Ante esto, Lacan rectifica esta interpretación en “Intervención sobre la transferencia”, al señalar que los hombres sin recursos adoptan el cunnilinguus. Es decir, que es el padre el que chupa allí, y que con él se identifica Dora en ese síntoma. Posteriormente, en “Psicología de las masas y análisis del yo”, Freud hace de la tos de Dora un ejemplo de formación de síntoma para el segundo tipo de identificación (la identificación regresiva con un rasgo del objeto amado), de modo que allí alcanzaría a subrayar la identificación de Dora con el padre, al nivel del síntoma de la tos. La fantasía quesostiene la tos de Dora es designada como perversa, en tanto es desviada de la norma por su fin o meta sexual. Para Freud las psiconeurosis son el negativo de las perversioens. Todos los psiconeuróticos son personas con inclinaciones perversas muy marcadas, pero reprimidas y devenidas inconcientes en el curso del desarrollo. Por eso sus fantasías inconcientes exhiben idéntico contenido que las acciones que se han documentado en los perversos. Freud dice que las fuerzas impulsoras para la formación de síntomas histéricos no provienen solo de la sexualidad normal reprimida, sino también de las mociones perversas inconcientes. Habría que poder diferenciar que la fantasía neurótica sea perversa del hecho de que en la neurosis halla mociones perversas inconcientes. De la masturbación al síntoma En el texto “Las fantasías histéricas y su relación con la bisexualidad”, Freud propone el mecanismo de la formación del síntoma neurótico, en relación con la fantasía perversa. Freud parte de la masturbación infantil, indicando que ella se componía en esa época de 2 fragmentos: la convocación de la fantasía y la operación de autosatisfacción en la cima de ella. Tal composición es reasultado de una soldadura. 172


Se plantea, entonces, un primer tiempo en el que se localiza una empresa autoerótica pura, una pura autosatisfación, aún sin referencia a la fantasía. Si el autoerotismo supone para Freud la satisfacción anárquica de las pulsiones parciales, esta fase inicial respondería a la necesidad lógica de suponer un tiempo en que la satisfacción pulsional se hallaría aún desprovista de cualquier marco fantasmático. Sólo en un segundo tiempo lógico esta pura autosatisfacción se suelda con la fantasía. En palabras de Freud: más tarde esa acción se fusionó con una representación-deseo tomada del círculo del amor de objeto y sirvió para realizar de una manera parcial la situación en que aquella fantasía culminaba. Esa representación-deseo es tomada del círculo del amor de objeto, que no designa otra cosa que aquello que, más adelante en la obra de Freud, será el complejo de Edipo. Lo que permitiría aproximarnos al lazo estrecho que anuda la fantasía y el Edipo. Una cosa es la satisfacción autoerótica y otra la satisfacción ya ligada al campo de la fantasía. Es importante esta distinción porque se puede corroborar que el síntoma neurótico va a heredar ambas satisfacciones: la que proviene del autoerotismo y aquella de la fantasía. El camino que conduce a la formación del síntoma neurótico continúa con la renuncia a esta clase de satisfacción masturbatoria y fantaseada. Con esta renuncai, la fantasía misma de conciente que era, deviene inconciente. Si no se introduce otra modalidad de la satisfacción sexual, si la persona permanece en la abstinencia y no consigue sublimar su libido, está dada la condición para que la fantasía inconciente se refresque, prolifere y se abra paso como síntoma patológico. El síntoma neurótico viene al lugar de la masturbación abandonada y tendrá por base la soldadura del goce pulsional con la fantasía perversa. Chupetea-Dora En Dora ¿Qué se ubica para ella como goce pulsional, satisfacción autoerótica que, secundariamente, se va a enmarcar, incluso a domesticar, por la escena fantasmática? Freud indica: un hecho notsable proporcionaba en ella la precondición somática para la creación autónoma de una fantasía, que coincide con el obrar de los perversos. Recordaba muybien que en su infancia había sido una “chupeteadora”. La fantasía oral de Dora, por la cual ella da cuenta de la relación entre su padre y la señora K., estaría montada sobre esta precondició somática: la autosatisfacción por el chupeteo. A esta autosatisfacción por el chupeteo la ubica como condición de la posterior solicitación somática. La solicitación somática se produciría en Dora a nivel del cosquilleo en la garganta, pero estaría determinada por la intensa activación de la zona erógena a temprana edad. La escena con el hermano es ya una elaboración psíquica, un marco fantasmático. Es un fantasma que enmarca la pulsión, ya que en ella se encuentra relación con el Otro. Lacan aborda esta escena como la matriz imaginaria en a que han venido a vaciarse todas las situaciones que Dora ha desarrollado en su vida; ilustración de los automatismos de repetición. Este es el clisé (referencia freudiana) o matriz imaginaria (es cómo Lacan entiende al fantasma en esta época) que se repite, que está en juego, y que organiza todas las relaciones de Dora con sus objeto de amor y de odio. 1) Empresa 2) Soldadura con 3) Renuncia a la 4) Formación del autoerótica pura. la fantasía. masturbación. síntoma patológico. Represión de la fantasía. Autosatisfacción por el Escena con el La tos chupeteo: chupeteahermano, y también Dora, pulsión oral. del padre con la señora K. En la tos como síntoma, confluyen las satisfacciones provenientes de ambas vertientes: la autosatisfacción por el chupeteo y la fantasía oral. Se trata de una soldadura de elementos heterogéneos, tal soldadura no consigue suprimir la heterogeneidad de los 2 elementos. De esta manera no podría decirse que el goce autoerótico se elimina en términos absolutos cuando la pulsión se enmarca en el fantasma. El goce autoerótico se deja domesticas por el fantasma... no todo. Lo que del goce pulsional se enmarca en el fantasma (perverso para Freud) se domestica de ese modo, incluyéndose en el campo del principio de placer. El fantasma no tendría en último término otra función que esa: transformar ese goce pulsional (no sujeto al principio de placer) en un goce enmarcado, limitado, ajustado al principio de placer. 173


El síntoma neurótico hereda las satisfacciones provenientes de la pura satisfacción pulsional y aquella que encuentra su marco en el fantasma. El grafo: compromiso del fantasma y la pulsión en el síntoma En el grafo del deseo se puede ubicar la manera por la cual el fantasma interfiere en la formación del síntoma neurótico. Es lo que se encuentra en el vector que va desde $◊a (fantasma) a s(A) (significado del Otro), lugar donde s elocaliza el síntoma. En ese vector se sitúa la relación que Freud propone entre el síntoma y la fantasía en “Las histéricas y su relación con la bisexualidad”: la fantasía sosteniendo y expresándose en los síntomas.

El significante es ya una respuesta anticipada para la pregunta que podría formularse acabadamente si el neurótico la desplegara... ¿Hasta alcanzar qué?: S(A) significante de la falta del Otro. Lugar donde se podría escribir, según Freud, al trauma. Pero, siempre y cuando se lo despoje del lastre de considerarlo un hecho efectivamente acontecido. Lo traumático es el sin-sentido del deseo del Otro y el fantasma, entocnes, ya es una respuesta, aunque el neurótico, por lo general nada sepa puesto que solo lo encuentra velado entre sus síntomas. Sobre el síntoma se ejerce también una interferencia de lo pulsional. El recorrido va desde $◊D (matema lacaniano de la pulsión) hasta s(A), localización del síntoma. Se localiza acá la prevalencia de la pulsión oral en Dora, su incidencia en la formación de síntoma.

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Agregando a la interferencia fantasmática sobre el síntoma la incidencia de la pulsión como tal, estos 2 goces heterogéneos, el pulsional y el fantasmático, quedan comprometidos en el síntoma neurótico. Lo perverso en la fantasía y en la pulsión ¿Qué corresponde calificar de perverso en la neurosis, la fantasía o la pulsión misma? Si en el síntoma neuróico están comprometidas las satisfacicones provenientes de la pulsión y del fantasma ¿A cuál de ellas consideramos como perversa? Freud considera perverso tanto el fantasma (fantasía) como la pulsión. Ambas son perversas, pero no en el mismo sentido. Freud destaca que la perversión de las fantasías se sitúa en relación con el contenido de las mismas. Las fantasías inconcientes de los neuróticos no se distinguen en nada, por sus contenidos, de los actos que llevan a cabo los perversos con conciencia. En cuanto a la perversión propia de las pulsiones, lo acentuado es el carácter parcial de las mismas. Lo perverso estaría referido a la relación de la pulsión con su objeto que, necesariamente, no puede ser nunca el adecuado puesto que, justamente, el objeto adecuado, el normal, es el que falta.

Schejtman: Reencuentro con Dora: otono de 1922. Seminario: Las fantasías perversas de los neuróticos. Cizalla del cuerpo y del alma. Dora con Félix Deutsch Deutsch tiene 2 entrevistas con Dora, en la primera interpreta una conección entre su síndrome de Meniére con su relación con su hijo y con su continuo escuchar para oír cuando él volía de sus nocturnas. En la segunda entrevista Dora ya no presentaba síntomas. La pulsión invocante Tanto ante la interpretación de Freud y de Deutsch el síntoma responde desapareciendo. ¿Cómo se entiende los efectos de la interpretación? La intervención del analista apunta al goce fantasmático que sostiene al síntoma. Y lo hace, sobre todo, “tocando” el punto de identificación del sujeto en ese fantasma. La intervención del analista concierne a la posición misma de Dora. En esas fantasías ella tiene un lugar otorgado por la identificación. En ambos análisis, a través del fantasma, la posición misma del sujeto en relación con la pulsión que se satisface en los síntomas es alcanzada. En cuanto a la tos de Dora, Freud revela, por su interpretación, el fantasma que sostiene a ese síntoma. Se trata de la fantasía que da cuenta de la relación del padre con la señora K. Y a partir de allí se suceden las elaboraciones en torno de la pulsión oral y la posición de la chupetea-Dora. En relación con los síntomas 175


auditivos del síndrome de Meniére, estos desaparecen a partir del contacto que Félix Deutsch establece entre los mismos y la “escucha nocturna” de Dora sobre su hijo. De este modo, Deutsch toca el goce fantasmático que está en juego a nivel de los síntomas auditivos. Pero es otra la pulsión que está allí concernida. No se trata ya de la pulsión oral, sino de aquella que está ligada a ese otro objeto lacaniano que es la voz: la pulsión invocante. En modo alguno está ausente del historial freudino la vía por la cual los síntomas de Dora son relacionados, ya no con la pulsión oral, sino con la pulsión invocante. Deutsch recuerda que Freud se había referido ya a la disnea infantil de Dora, en tanto que condicionada por su escuchar, cuando niña, los ruidos del dormitorio de sus padre, adjunto al suyo. Esa dificultad respiratoria no muestra, nuevamente, sino la identificación respiratoria de Dora con el padre. Tanto en la tos, como en los síntomas del síndrome de Meniére, como en la disnea, el fantasma le reserva a Dora una identificación viril, la que le permite a ella sostener su relación con la otra mujer y, entonces, su pregunta histérica. A nivel de la tos, seún la rectificación lacaniana, se encuentra a Dora identificada con el padre impotente que chupa. Y así ella, desde esa posición, puede preguntarse por la femineidad en su relación con la señora K, pero tosiendo. Con los síntomas auditivos del síndrome de Meniére, y su continuo escuchar para oír el regreso de su hijo, se la halla identificada con éste, para tomar su lugar en sus excursiones nocturnas con mujeres. Finalmente, en relación con la disnea y el espiar con las orejas, la otra, que no es otra qu ela madre de Dora, parece ser más bien silenciosa. Mientras que el que hace ruido y jadea es el padre. Luego ella, identificada con él, también lo hace: dificultades respiratorias. En todos los casos, el fantasma perverso le proporciona a la histérica un lugar de identificación. Identificación que le permite una respuesta a la pregunta por la mujer. Retomando la escena con el hermano, habría que incluir, en este momento, la vertiente ligada a la pulsión invocante que se domestica o se tramita también en relación con aquella escena temprana. Plantear esto permite esplicar qué es lo que hace Dora así sujeta de la oreja de su hermano. En ella, de una mano a la otra de Dora, se asocian los labios y la oreja, lo oral y lo invocante. Y por esa vía, ella se engancha al campo del Otro. Pulsión oral Síntoma de la tos Escena con el hermano Pulsión invocante Síntoma auditivo (síndrome de Moliére) La escena con el hermano se trata de un clisé, o una matriz, que s erepite siempre igual y que hace de marco para la convivencia de pulsiones heteroclítas (oral e invocante), que se satisfacen allí, y que conducen a la formación de síntomas diferentes. La estructura del fantasma es, entonces, la misma, y es la misma en tanto le reserva a Dora un lugar de identificación viril para su abordaje de la otra mujer. Pero según el síntoma que se enfoque, será una u otra la pulsión allí comprometida.

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Lacan en su Seminario 10: “La angustia”, presenta a la histeria en oposición con la neurosis obsesiva, del lado de la prevalencia de la pulsión oral y de la pulsión invocante. En la neurosis obsesiva, subraya la preponderancia de las pulsiones anal y escópica.

IV. FENÓMENO PSICOSOMÁTICO: Caracterización del fenómeno psicosomático. Diferencias con el síntoma orgánico, el síntoma conversivo y el de las neurosis actuales. El fenómeno psicosomático y las estructuras clínicas. Lacan: fenómeno psicosomático, holofrase, goce específico. Bibliografía obligatoria:  Leibson, L., “Fenómenos psicosomáticos”. Ficha de la cátedra. Leibson: Fenómenos psicosomáticos.

V. EPILEPSIAS: Definición de epilepsia. Patogenia. Clasificación: crisis parciales, simples y complejas. Crisis generalizadas, convulsivas y no convulsivas. Diagnóstico. Diagnóstico diferencial: con psicosis, con ataque y parálisis histérica. Nociones sobre el tratamiento. Bibliografía obligatoria:  Rosenstein, M., Thomson, A. y otros, “Epilepsias”. Ficha de la cátedra. Rosenstein, M., Thomson, A. y otros: Epilepsias.

VI. ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES: 1. Alcoholismo: Definición de alcoholismo. Acción farmacológica del alcohol. Clasificación y semiología. Efecto de tolerancia y síndrome de abstinencia. Intoxicación aguda. Alcoholismo crónico y psicosis alcohólica. Delirios 177


alcohólicos: agudos (delirium tremens), subagudos y crónicos. Síndrome de Korsakoff. Alucinosis alcohólica. Encefalopatías. Demencias alcohólicas. Diagnóstico diferencial. 2. Otras adicciones: Tolerancia, abstinencia, dependencia. Criterios diagnósticos. Clasificación de sustancias adictivas. Adicciones a opioides, depresores del SNC, estimuladores del SNC, alucinógenos, cannabinoides. [] 3. Las toxicomanías y el psicoanálisis: El toxicómano y su objeto: un matrimonio dichoso. La droga y el psicoanálisis: un matrimonio imposible. Introducción de la pregunta por la causa (sexual). Tesis freudianas y lacanianas sobre la función de la droga. Las funciones del tóxico: suplemento y suplencia. La droga y el malestar en la cultura. [] Bibliografía obligatoria:  Rosenstein, M., Sosso, O. y otros, “Alcoholismo”. Ficha de la cátedra.  Sosso, O. y otros, “Otras adicciones”. Ficha de la cátedra. []  Mazzuca, R., “Toxicomanías y psicoanálisis”. Ficha de la cátedra. [] Rosenstein, M., Sosso, O. y otros: Alcoholismo. Sosso, O. y otros: Otras adicciones. Mazzuca: Toxicomanías y psicoanálisis. Ficha de la cátedra. []

VII. PSICOPATOLOGÍA INFANTO-JUVENIL: NEUROSIS: 1. Historia de la noción de infancia. Surgimiento de la psiquiatría infantil. Lo infantil en Freud. Fobias infantiles. [] 2. Lacan: posición del niño y estructuras clínicas. Posición del niño en relación con a subjetividad de la madre. El niño como falo, como objeto y como síntoma. Estructuras clínicas. Bibliografía obligatoria:  Bugacoff, A., “Psicopatología infantil”. Ficha de la cátedra. []  Lacan, J., “Nota sobre el niño”. En El Analiticón, n° 3, Correo.Paradiso, Barcelona, 1987. (Versión electrónica será enviada a la lista psicopato209). Bugacoff: Psicopatología infantil. Lacan: Nota sobre el niño.

GUÍA DE ESTUDIO DEL CUARTO CONJUNTO TEMÁTICO

I. ENCADENAMIENTOS Y DESENCADENAMIENTOS 1. Nudos, cadenas y trenzas: Nociones básicas sobre nudos, cadenas y trenzas. Clínica y nudo: el realismo nodal de Lacan. Nudo y tiempo: del nudo a la trenza. 2. Clínica de los encadenamientos y desencadenamientos: Síntoma metáfora, síntoma letra y sinthome. Síntoma e inconsciente. Lapsus del nudo y sinthome. Reparaciones sinthomáticas y no sinthomáticas. Clínica no borromea: psicosis. El Joyce de Lacan. Síntomas y sinthome en Joyce. Epifanías. Joyce y el cuerpo. Ego y escritura: el arte de Joyce. Nora: la mujer guante. Lucía y la prolongación del síntoma. Interpenetraciones, suelta de registros, puestas en continuidad: nudos de la esquizofrenia, la parafrenia, la paranoia, la manía y la melancolía. 178


Clínica borromea: neurosis. Inhibición, síntoma y angustia en función de sinthome. Clínica de la trenza. La trenza de Joyce y la trenza neurótica. Destrenzamientos: por lapsus o por cese de la reparación. Reparaciones: hebras, broches, espirales y bucles. Lecturas de los casos clínicos (señalados con un [*] en la bibliografía obligatoria) en función de los encadenamientos y desencadenamientos. Bibliografía obligatoria:  Barros, M., “Un cuerpo inacabable”, en Ancla. Psicoanálisis y Psicopatología, Revista de la Cátedra II de Psicopatología de la UBA, nº 2, 2008. [*]  Cochia, S. y San Miguel, T., “Me hicieron con poco material”, en Ancla. Psicoanálisis y Psicopatología, Revista de la Cátedra II de Psicopatología de la UBA, nº 2, 2008. [*]  Deutsch, H., “Un caso de fobia a las gallinas”. En Conjetural, 23, Sitio, Buenos Aires, 1991 (enviado por la lista psicopato209). [*]  Freud, S., "Análisis de la fobia de un niño de 5 años" ("caso Juanito"). En Obras Completas, op. cit., t. X. [*]  Godoy, C., “Los artificios de James Joyce”, en Ancla. Psicoanálisis y Psicopatología, Revista de la Cátedra II de Psicopatología de la UBA, nº 2, 2008.  Lacan, J., El Seminario. Libro 23: "El sinthome", Paidós, Buenos Aires, 2006, cap. V: par. 3; cap. VI: par. 1, 2 y 3; cap. X: par. 2 y 3.  Leibson, L., “La música de las psicosis: disonancias, contra-puntos, equilibrios”, en Ancla. Psicoanálisis y Psicopatolo-gía, Revista de la Cátedra II de Psicopatología de la UBA, nº 2, 2008.  Muñoz, P., “De locuras, encadenamientos y desencadenamien-tos”, en Ancla. Psicoanálisis y Psicopatología, Revista de la Cátedra II de Psicopatología de la UBA, nº 2, 2008.  Muñoz, P., “El caso víctor o el plan Frankenstein”, en Ancla. Psicoanálisis y Psicopatología, Revista de la Cátedra II de Psicopatología de la UBA, nº 2, 2008. [*]  Schejtman, F., “Síntoma y sinthome”, en Ancla. Psicoanálisis y Psicopatología, Revista de la Cátedra II de Psicopatología de la UBA, nº 2, 2008.  Schejtman, F., “Introducción de la trenza”, en Ancla. Psicoanálisis y Psicopatología, Revista de la Cátedra II de Psicopatología de la UBA, nº 2, 2008.  Zaffore, C., “Una histeria hommosexual“, inédito (enviado por la lista psicopato209). [*] Godoy: Los artificios de James Joyce. Ancla 2. Herejía, pecado y epifanías Las crisis de Joyce comienzan a las 12 años, cuando luego de presentar un trabajo escrito frente a los jesuitas es acusado de herejía y luego, a la salida del colegio, es atacado y golpeado por un grupo de compañeros. Lo esencial aquí es que después de la gopiza no siente renconr hacia sus atacantes, sino que siente que se desprende la capa de odio como “la suave piel de un fruto maduro”. En esta frase Joyce dice algo de la relación con su cuerpo, en ese desprendimiento “como una cáscara” Lacan lee la soltura del registro de lo imaginario porque el lapsus del anudamiento entre lo real y lo simbólico lo deja desanudado. A los 14 años tiene su iniciación sexual con una prostituta, lo cual le genera la sensación de haber cometido un terrible pecado que pone en cuestión la santidad en la que se había formado con los jesuitas. La “inquietud corporal, escalofríos y consancio le acosaban, poniendo en fuga sus pensamientos, todo su ser entumecido y cansado”. Su primer respuesta fue tratar de imponerse peculiares normas para mortificar sus sentidos (caminar por la calle con los ojos bajos, tratar de evitar todo encuentor con los ojos de una mujer; mortificaba el odio dejanda de cantar o de silbar, no evitando ridos que le causaban irritación; no cambiaba de posición en la cama, se sentaba en las posturas menos cómodas; sufría el picor sin rascarse) y de esta manera intentar un resurgimiento religioso que reestaleciera la santidad. Pese a la férrea disciplina que se imponía no lograba frenar los impulsos que lo agitaban. No podía volver ya a la santidad inicial, su resurrección no sería por lo tanto como Santo sino como Artista. Una solución “heroica” sostenida no solo en la realización de su obra literaria sino en la construcción de una serie de concepciones estéticas que le brindarán una salida a lo que lo atormenta. Ahora “su destino era eludir todo orden, lo mismo el social que el religioso. Estaba destinado a aprender su propia sabiduría aparte de los otros”, esa será su herejía, a partir de ahora, ya no rechazada sino paulatinamente asumida. Es importante destacar que herético (del griego) es aquel que se aparta de la opinión recta y elige por qué camino alcanza la verdad. Será en ese 179


momento en donde comenzarán las expericencias que denominará “epifanías” y que marcarán su singular relación con el lenguaje. Se entiende la escritura en tanto “construcción de enigmas fortificados” como una respuesta, una solución a las crisis y un modo de prepararse para el “choque”. Por epifanías entendía una súbita manifestación espiritual, ya fuere en la vulgaridad de la alocución o del gento, ya fuere en una fez memorable del mismo espíritu. Creía que el hombre de letras debía dejar registradas tales epifanías con sumo cuidado, dado que son los momentos más delicados y evanescentes. Joyce consideró la posibilidad de reunirlas en un libro, luego en 1904 comenzó a insertarlas en su obra. Pero mucha antes le sirvieron “para confirmarle en su misión astística”. Es importante distinguir la “experiencia epifánica” como interprenetración de lo Simbólico con lo Real, de la tarea que s ele impone al “hombre de letras” y que redobla, al registrarlas en su escritura, la relación entre ambos registros constituyendo un tratamiento artístico del lapsus del anudamiento. Al enlazar nuevamente los registros de lo simbólico y lo real, impide a lo imaginario soltarse, dándole a Joyce la certeza de su misión como Artista. Esta misión es una singular dimensión narcisista que no pasa por el cuerpo, es lo que se podría ubicar como una primera versión del Ego que Lacan ubica como cuarto redondel de cuerda impidiendo que lo imaginario se suelte. Dos vertientes del arte joycenao: Sinthomadaquin y sinthomeroule El padre de Joyce, para Lacan, nunca ha sido un padre y se recostó en los jesuitas para que se hicieran cargo de su hijo. Embriagado en el alcohol, no pudo responder por lo 10 hijos que tuvo. Lleno de deudas, vivía permanetemente cambiando de residencia porqu eno podía afrontar los alquileres y las múltiples deudas, siempre a la búsqueda de trabajos para gente que no quisiera trabajar. Nora: la mujer-guante Lacan no vacila en afirmar que aquí, en el modo en que Joyce se enguanta con Nora, “hay relación sexual”, una singular complementaridad donde no habrá lugar para los hijos. “La personalidad de Nora –afirmaba Joyce- es tan especial que no logro que la mía pueda afectarla, está hecha completamente a prueba de mí”. Nora, por esa desafección misma, se constituyó en una tenaz partenaire-sinthome que sostuvo con eficacia su anudamiento. Lucía y la prolongación del síntoma Lacan se ha detenido también en la relación de Joyce y su hija Lucía, diagnosticada como esquizofrénica, quien pasó gran parte de su vida internada en instituciones hospitalarias. A medida que se hacía mñas manifiesta la esquisofrenia de Lucía, Joyce se mostraba más partidario a favor de ella. Conforme aumentaba la locura de su hija, la creencia del escritor en la clarividencia de su hija iba en aumento, considerándola “un carácter elegido”. Luego de varios infructuosos tratamientos, Lucía fue atendida por C.G. Jung, quien dijo que ella imitaba, de modo no controlado, ideas, fijaciones y hasta el lenguaje que su padre controlaba. El punto de articulación entre Joyce y su hija radica en algo de la relación de ambos con el lenguaje. Lacan ve en el hecho de que Joyce le confiera a su hija la virtud de la telepatía a partir de algunos signos, que para defender a su hija él le atribuye algo que está en la prologación de su propio síntoma. Este síntoma radica en aquello que de la palabra se le impone cada vez más a ambos. Si Joyce le atribuye el poder telepático a su hija es porque está en la misma línea de la imposición de la palabra que lo afecta, es su prolongación. Prolongación no es la identificación al síntoma histérico, ni tampoco es al “delirio a dúo” que enlaza a 2 o más sujetos psicóticos por la elaboración de un saber decir delirante “(S2). La prolongación del síntoma está a nivel del S1 solo; es decir, constituye la especial afinidad de estar invadidos por el significante en lo real. En Lucía hay prolongación del síntoma pero no hay prolongación del sinthome. Precisamente esa suplencia que sostiene el anudamiento es lo que Joyce no pudo trnasmitir a su hija, por ser algo absolutamente singular, ni siquiera cuando hacía esfuerzos patéticos por hacer publicar los trabajos de su hija o convencer a los demás de su valor literario. En Lucía no hay Nombre del Padre, pero tampoco suplencia sinthomática, sólo queda el singular lazo telepático, prolongación del síntoma, al que Joyce, más que su hija, se encontró ligado hasta el final de sus días. Tres bellezas irlandesas: Jpyce y sus “alter egos” 180


Work in progress Un signo de interrogación

Schejtman: Síntoma y sinthome. Ancla 2. El síntoma-metáfora Lacan en “La instancia de la letra...” (texto de 1957) realiza un avance respecto de “Función y campo de la palabra y el lenguaje” (texto de 1953): lo reprimido deja de estar constituido por significados, supone más bien significantes, y puede ya formalizarse la estructura metafórica del síntoma. Lo reprimido ya no es significado, sino un significante. Y esto ya es una metáfora: un significante que sustituye a otro. Sin embargo, en estos 2 textos es la dimensión simbólica (o simbólica-imaginaria, si se considera también los efectos de significación) del síntoma la que es destacada. La interpretación analítica, coherente con esta perspectiva, es también simbólica, y levanta el síntoma al dar acceso a lo reprimido. El síntoma se resuelve por entero en un análisis del lenguaje, porque él mismo está estructurado como un lenguaje. Si el inconciente está estructurado como un lenguaje, el síntoma no lo está menos, ya que es pensado como su producto: una formación del inconciente. Esta definición supone un cierto retroceso respecto de Freud mismo. En efecto, si en los primeros tiempos del psicoanálisis se puede constatar una confianza freudiana en la interpretación, que podría resolver el síntoma haciendo conciente lo inconciente, no pasó demasiado tiempo para que Freud se encontrara con los límites de esta perspectiva (la del psicoanálisis reducido a un “arte interpretativo”) y pasara a ocuparse más bien de lo que resiste. No sólo de las resistencias del paciente, sino de lo que en el síntoma mismo resiste a la interpretación analítica. Resistencia del síntoma que se plasma ya en el nivel de la compulsión de repetición (resistencia del Ello) y la necesidad de castigo (resistencia del superyó): nombres freudianos de lo real; apuntan a aquello que en el síntoma excede lo que la interpretación simbólica puede alcanzar. El síntoma-letra En el otro extremo de su enseñanza se encuentra una nueva versión del síntoma. No ya el síntomametáfora, del que se desprenden efectos de sentido o significación, sino el síntoma-letra en el que se subraya más bien sus efectos de goce. El síntoma, ya en el Seminario 10, no se abre al Otro de la interpretación (salvo que s ele añada la transferencia que lo transforma radicalmente), el síntoma es goce que se basta a sí mismo, que no pasa naturalmente por el campo del Otro. La práctica, en esta época, para Lacan se consagra allí donde se trata con el síntoma, a adevelar; a desenmascarar la relación con el goce, que es el real en la medida en que está excluido. En “La tercera” (texto de 1974) dice que llama síntoma a lo que viene de lo real. Esto significa que se presenta como un pecesito cuya boca voraz sólo se cierra si le dan de comer sentido. Entonces una de 2: o con eso prolifera o revienta. Lo mejor sería, y en ello deberíamos poner nuestro empeño, que reventara lo real del síntoma, y ahí está el asunto: ¿Cómo hacer?. Por supuesto que no se trata de darle de comer sentido al síntoma, eso es la religión: el sentido es siemore religioso. Que incluyo haría un boom, pero este boom religioso es la proliferación del sentido del síntoma. Lo reventar del síntoma debe ponerse en la cuenta de la interpretación analítica que apunta más bien a vaciar, a desponjar al síntoma de sentido. Lacan ubica alsíntoma como aquello que viene de lo real, supone un avance de lo real sobre lo simbólico. Esto es algo que queda escrito con precisión en la cadena borromea de 3 eslabones. Sin embargo posteriormente en “R.S.I.” plantea lo contrario: que el síntoma es efecto de lo simbólico en lo real, y se produce en el campo de lo real. Más allá de las diferencias entre “La tercera” y “R.S.I.”, en la enseñanza de Lacan de los años 1970 el síntoma ya no se ubica enre simbólico e imaginario, sino entre simbólico y real. Esta es la segunda concepción lacaniana del síntoma, que resalta no ya su cara metafórica y su efecto de sentido, sino su vertiente real y si efecto de goce. El síntoma termina por ser definido como una función, y en tanto que letra: la letra del síntoma. La función del síntoma consiste en “traducir” un Uno del inconciente por una letra. Del inconciente (que supone un enjambre de unos), se extrae uno, un Uno, que escribe la letra del síntoma. Si el síntoma-metáfora supone 181


la articulación mínima de 2 significantes, el síntoma-letra viene a mostrarnos precisamente la distancia que se impone entre la noción de significante (que clásicamente representa un sujeto para otro significante) y lo que Lacan llama aquí letra, en la que la identidad de sí a sí está aislada de toda cualidad. Es decir, en el nivel de la letra se trata del S1 solo. Un Uno que se aísla, que se extrae del inconciente, volviéndose letra del síntoma. El síntoma es ese Uno (S1) arrancado de lo simbólico, que pasa a lo Real. Un Uno fuera de lo conciente. El síntoma es, de este modo, realización. No simbolización, más bien lo contrario, realización: paso de un Uno a lo real. De lo simbólico a lo real. S R La letra del síntoma supone una fijación de goce en esa extracción, y es eso lo que determina su repetición y su resistencia (resistencias del ello y del superyó; con el síntoma-letra Lacan rectifica el retroceso respecto del planteo freudiano). Es justamente esa fijación de goce (causa de la repetición) que se destaca en el síntoma-letra, lo que hace que el síntoma se distinga, se separe ahora de la serie de las formaciones del inconciente: el sueño, el lapsus, el acto fallido, el chiste. El síntoma y el inconciente. El sueño, el lapsus, el acto fallido, el chiste, se caracterizan por su fugacidad. No suponen la fijeza, permanencia y repetición que caracteriza al síntoma. En el último Lacan, las relaciones entre el síntoma y el inconciente se subvierten. Si en su primera enseñanza había coherencia entre el síntoma y el inconciente (inconciente estructurado como lenguaje y el síntoma, una de sus formaciones, también estructurado como lenguaje), ahora esa coherencia se quiebra. Si se considera la insistencia simbólica del inconciente, cunado el síntoma deja de ser una formación del inconciente, es más bien éste, el inconciente mismo, el que termina deviniendo una formación del síntoma. El inconciente, si responde del síntoma y es el responsable de su reducción, si el síntoma realiza, el inconciente-intérprete simboliza. Así se escribe el paso de lo real a lo simbólico propio del inconciente: R S. El símbólico de inicio en la operación de realización propia del síntoma no es el mismo que el simbólico de llegada en la simbolización propia del inconciente. Lo simbólico del que el síntoma extrae un Uno, no es lo simbólico producto del trabajo del inconciente. Lo simbólico del que se trata inicialmente es el del enjambre significante: S1-S1-S1. Un simbólico absolutamente independiente del sentido. De ese enjambre el síntoma arranca un Uno y escribe salvajemente una letra. Es decir, la operación del síntoma es ésta: S1-S1-S1 S1. Mientras que, el movimiento que produce el inconciente respondiendo del síntoma agrega un S2 a este real de la letra de goce sintomático: S1 S1-S2. No debe pensarse que la perspectiva que introduce el síntoma-letra anula lo que Lacan había aportado en cuanto al síntoma-metáfora. Es precisamente el psicoanálisis el que introduce la articulación entre ambos: ahí donde fuerza al síntoma-letra a devenir una metáfora. Es la apertura del inconciente al comienzo del análisis el que pone en funcionamiento las cadenas significantes que movilizan la letra del síntoma, desarrollando un carácter metafórico que el síntoma no trae consigo. Así el síntoma se vuelve permeable a la interpretación analítica: a partir de su formalización conseguida en la entrada en análisis. El síntoma como formación del inconciente sería, en verdad, un artificio del psicoanálisis como tal. Aproximaciones al sinthome El sinthome no es el síntoma-metáfora, ni el síntoma-letra. Vale la pena mantener esta distinción triádica, fundamentalmente teniendo en cuenta el horizonte indicado: el de la instrumentalización clínica de esta noción de sinthome. Si el síntoma letra de goce corresponde a la dimensión real del síntoma, entonces el sinthome no es real, ni imaginario, ni simbólico. Es aquello que permite que lo simbólico, lo imaginario y lo real se enlacen (de modo borromeo o no borromeo). Es decir, el sinthome es exactamente una cuarta consistencia que anuda a los 3 registros una vez que Lacan propone al cuarto nudo como irreductible. Su condición de cuarto nudo es lo que distingue al sinthome de la letra de goce del síntoma. Lapsus del nudo y sinthome Para situar al sinthome en su relación con el lapsus del nudo, primero se debe tomar el nudo más sencillo llamado nudo de trébol (de 3 puntos de cruce) que no es una cadena, sino un nudo, ya que comporta un único eslabón. 182


Es evidente que el trébol no es equivalente al nudo trivial, el sencillo círculo, que para la taoría de nudos también es un nudo: el nudo de cero puntos de cruce.

Este nudo de trébol no se desarma, no se desata, no deviene un nudo trivial, salvo que en alguno de estos 3 puntos de cruce se cometa un error: lo que Lacan llama lapsus del nudo.

El lapsus, el error de anudamiento, consiste en cambiar el cruce de las hebras. El resultado es que el trébol se desanuda y tenemos un nudo trivial. El sinthome, es conceptualizado por Lacan en el Seminario 23, en tanto que reparación de ese error o lapsus del nudo. El sinthome no consiste en otra cosa que un eslabón nuevo que se agrega para remediar, paa corregir el fallo del nudo. De esta manera, se procede a reparar sinthomáticamente el error en la fractura del nudo de trébol.

A partir de esta reparación (que Lacan también llama corrección, compensación, suplencia) el nudo de trébol ua no se desarma, no se desata. El sinthome es lo que le impide al trébol fallado devenir nudo trivial. Por la corrección introducida el saldo ya no es un nudo, sino una cadena, puesto que se ha agregado un nuevo eslavón y ahora hay 2 anillos: el original y el sinthome. Reparaciones sinthomáticas y no sinthomáticas La reparación del error, del lapsus en el nudo, no necesariamente debe llevarse a cabo en el punto mismo de cruce en que el fallo del anudamiento se produjo, sino que puede realizarse también (aunque con resultados muy distintos) en alguno de los otros puntos de cruce, es decir, en aquellos en los que no se produjo error en el anudamiento. Lo que se expuso anteriormente consistía en reparar sinthomáticamente en el lugar mismo en el que se efectuó el lapsus del nudo. En contraposición, si se efectúa el remiendo en un lugar donde no ocurrió el lapsus, el trébol ya no se obtiene, el nudo de trébol no podrá reconstituirse, pero tampoco devendrá un trivial. Se consigue lo que puede llamarse un nudo de ocho. Es ya una cadena. Y lo que tiene de especial esta cadena es que en ella, ambos eslabones (el que corresponde originalmente al trébol y el de la reparación) son invertibles.

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Del sinthome al lapsus Una vez que se ha llegado al nudo trivial, y que el trébol se ha desarmado, podría imputarse el error a cualquiera de los 3 puntos de cruce. ¿Cómo saber en qué cruce se originó el lapsus? Para localizar el punto es preciso detener por un momento el desarmado del trébol, en una fase intermedia entre su consistencia como trébol y su desarmado absoluto. El tiempo intermedio es el “psudotrébol”, un nudo trivial con forma de trébol. Este pseudotrébol permite localizar, aunque sea imaginariamente, el punto de cruce en el que se produjo el lapsus, el error de anudamiento. En realidad es imposible precisar el punto de cruce en el que se produjo el lapsus del nudo una vez que éste se ha desarmado. Sólo es posible localizarlo retroactivamente a partir del lugar en que se efectúa el remiendo. Así, es solamente el sinthome, como corrección del fallo, lo que nos indica dónde se ha producido el lapsus. Para localizar el lapsus del anudamiento es necesario ir retroactivamente del remiendo al error, del sinthome al lapsus. Hacia Joyce de Lacan Lacan propone considerar que el caso Joyce responde a un modo de suplir un desanudamiento del nudo. El lapsus, el error de anudamiento, estaría localizada la dimisión paterna (la Verwerfung de hecho). Mientras que señala a su deseo de ser un artista que mantendría ocupado a todo el mundo o, incluso, a su nombre propio, como aquello que vendría a remediar ese lapsus, aquí estaría el sinthome. Joyce, el síntoma Se parte del encadenamiento borromeo de los 3 registros:

Aquí no hay interpenetración, esto es, ninguno de los registros se encadena pasando por ele agujero de otro. La cadena borromea se define en que se trata de al menos 3 eslabones que se sostienen juntos sin valerese de la interpenetración. Soltando cualquiera de los eslabones, los otros también se soltarán, ya que éstos se mantienen enlazados sólo por obra del tercero que, como tal, deviene a ser cada uno de estos eslabones para los otros dos. Para el caso Joyce, Lacan propone la localización del error (en relación con que su padre no ha sido jamás para él un padre) en uno d elos puntos de cruce entre real y simbólico. Lo simbólico, en lugar de pasar por debajo de lo real para por arriba:

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2. ANGUSTIA Y FOBIA 1. El caso Juanito: Fases del desarrollo de la fobia. Elementos condicionan-tes y desencadenantes en el caso. De la angustia al miedo: constitución del síntoma fóbico. Estatuto del objeto fóbico (el caballo). Posición edípica de Juanito en el momento de irrupción de la fobia. Función de la premisa fálica. Función de las fantasías. Las dos jira-fas. Fantasía del fontanero. El "complejo del lumpf". Las interpretaciones de Freud. Lectura del caso Juanito a partir de las fases que Freud establece en “Lo inconsciente”. 2. Lectura lacaniana del caso Juanito: Fases en la constitución de la fobia en Juanito: el "paraíso de la dicha"; el surgimiento de la angustia (encuentro con el "pene real"); el síntoma fóbico como solución. La carencia paterna y el síntoma fóbico como suplencia. El objeto en función de significante. La función de las fantasías. La resolución del caso. 3. El caso de fobia a las gallinas de H. Deutsch: Tiempos en la constitución de la fobia a las gallinas: a. ser la gallinita de mamá. b. la escena con el hermano. c. la fobia a las gallinas. 4. La angustia: La angustia como estado afectivo. Diferencias con otros afectos. Angustia automática. Angustia señal. La angustia y la psicopatología. Su función en relación con los síntomas de la histeria, la fobia y la neurosis obsesiva. Algunas formulaciones de Lacan acerca de la angustia. La angustia no es sin objeto. La angustia se produce ante la falta de la falta. La angustia supone el encuentro del deseo del Otro. Bibliografía obligatoria:  Deutsch, H., “Un caso de fobia a las gallinas”. En Conjetural, 23, Sitio, Buenos Aires, 1991 (enviado por la lista psicopato209).  Freud, S., "Análisis de la fobia de un niño de 5 años" ("caso Juanito"). En Obras Completas, op. cit., t. X.  Freud, S., "Lo inconsciente". En Obras Completas, op. cit., t. XIV, cap. 4.  Lacan, J., El Seminario. Libro 4: “Las relaciones de objeto”, Paidós, Buenos Aires, 1994, cap. XIII: par. 2 y 3; cap. XIV: par. 2 y 3; cap. XV: par. 2 y 3; cap. XXI: par. 3; cap. XXIII: par. 2.

Freud: Análisis de la fobia de un niño de 5 años

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Resumen psicopatología schejman completísimo  
Resumen psicopatología schejman completísimo  
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