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Sarcoidosis:  Innovación  en  técnicas  diagnósticas  y   tratamiento    

Pereira  Pilar1,  Restrepo  Andrés1  

1Universidad  de  Antioquia,  Facultad  de  Medicina.  Carrera  51d  Nº  62-­‐29.  Conmutador:  574-­‐219600.  Correspondencia  a:  andresfrestrepo@hotmail.com  o  a  

pilipereira17@gmail.com  

    _________________________________________________________________________________________________   Resumen     La   sarcoidosis   es   una   enfermedad   inflamatoria   de   causa   desconocida   que   afecta   principalmente   pulmones   pero   también   puede   afectar   otros   órganos   como   la   piel,   ojos,   hígado   y   corazón.   Su   principal   hallazgo   es   la   formación   de   granulomas   no   caseificantes   por   una   reacción   inflamatoria   desencadenada   por   una   respuesta   celular.  Las  manifestaciones  clínicas  van  desde  una  presentación  asintomática  de  la   enfermedad  hasta  la  aparición  de  insuficiencia  de  órganos.  Para  el  diagnóstico  de  la   enfermedad   es   necesario   contar   con   signos   y   síntomas   clínicos   compatibles   con   sarcoidosis  así  como  con  hallazgos  característicos  en  las  muestras  histopatológicas.   Recientemente  se  ha  evidenciado  la  gran  utilidad  de  la  punción  aspirado  con  aguja   fina  transbronquial  guiado  por  ecografía  (PAAF-­‐GPE)  para  el  diagnóstico  definitivo   de  la  sarcoidosis.  El  tratamiento  de  la  sarcoidosis  es  basado  en  la  sintomatología  del   paciente  y  con  el  uso  de  glucocorticoides  en  los  casos  mas  severos  y  crónicos.  Con  el   posible   compromiso   de   agentes   infecciosos   se   ha   estudiado   recientemente   el   uso   de   agentes  antimicrobianos  con  excelentes  resultados.     _________________________________________________________________________________________________       Palabras  claves:   Sarcoidosis,   inflamación,   granuloma   no   caseificante,   broncoscopia,   lavado   broncoalveolar,   punción   aspiración   con   aguja   fina   transbronquial   guiada   por   ecografía  (PAAF-­‐GPE),  corticosteroides,  antimicóticos.   _________________________________________________________________________________________________         Introducción   enfermedad   es   necesario   encontrarla     en  dos  o  más  de  estos.     Encontrar   granulomas   no   es   un   signo   La   sarcoidosis   es   una   enfermedad   específico   de   sarcoidosis;   se   debe   inflamatoria  que  se  presenta  en  forma   además  descartar  otras  enfermedades   de   granulomas   no   caseosos.   Afecta   a   y   trastornos   que   los   originan,   algunos   varios   órganos   y   sistemas;   y   para   son:   infecciones   por   micobacterias,   confirmar   el   diagnóstico   de   esta   hongos  y  cánceres.  El  órgano  que  se  ve  

 

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más   afectado   en   la   sarcoidosis   es   el   pulmón,   sin   embargo,   también   afecta   al  hígado,  piel  y  ojos.   La   causa   de   la   sarcoidosis   no   está   muy   bien   dilucidada,   se   piensa   que   interviene   un   agente   infeccioso   o   no   infeccioso   que   desencadena   una   respuesta   inflamatoria   en   un   hospedero   genéticamente   susceptible(1).     La   sarcoidosis   es   poco   común   encontrarla   en   pacientes   menores   de   18   años,   se   encuentra   un   pico   de   enfermedad  alrededor  de  los  60  años,   además   las   personas   de   raza   negra   han   manifestado   con   mayor     frecuencia  la  enfermedad.           Fisiopatología:         El  granuloma  es  una  manifestación  de   la   acumulación   local   de   células   inflamatorias.   La   respuesta   inflamatoria   inicial   es   una   penetración   de   linfocitos   T   auxiliadores   en   la   que     también   hay   acumulación   de   monocitos   (2).     El   cúmulo   de   macrófagos  y  linfocitos  T  auxiliadores   origina   la   activación   y   liberación   de   citoquinas  proinflamatorias  (IL-­‐2,  INF,   TNF)   por   parte   del   macrófago   (Ver   figura  1).    

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Figura   1.   Hipótesis   de   la   inmunopatogénesis   de   la   sarcoidosis.   Tomada   de   Iannuzzi   et   al.   2007  (1).    

La   respuesta   granulomatosa   de   la   sarcoidosis   muestra   resolución   con   tratamiento   o   sin   el,   sin   embargo,   en   20%  de  los  pacientes  aparece  la  forma   crónica   en   la   que   se   acompaña   de   excreción  excesiva  de  IL-­‐8.         Manifestaciones  clínicas:         La  enfermedad  varía  desde  la  ausencia   de   síntomas   hasta   la   aparición   de   insuficiencia  de  órganos.  Los  síntomas   iniciales   más   comunes   son   afecciones   de   las   vías   respiratorias   como   tos   y   disnea.  Después  le  sigue  en  frecuencia   problemas   cutáneos   y   de   ojos.   Las   lesiones   cutáneas   suelen   ser   inespecíficas,   sin   embargo,   los   pacientes  con  lesiones  cutáneas  tienen  


mayor   posibilidad   de   ser   diagnosticados  en  término  de  6  meses   de  aparecer  los  síntomas  (3).     En  más  del  90%  de  los  individuos  con   sarcoidosis   hay   afección   pulmonar,   siendo   la   radiografía   de   tórax   el   método   mas   usado   para   detectar   la   neumopatía.     Complicaciones:     La  sarcoidosis  es  una  enfermedad  que   no   amenaza   la   vida   y   que   cede   por   si   sola.  A  pesar  de  esto,  podría  haber  una   afección  que  complicara  algún  órgano.   Ceguera,   paraplejía   o   insuficiencia   renal   son   algunas   de   las   complicaciones   más   frecuentes.   Las   complicaciones   pulmonares   también   incluyen   infecciones   como   el   micetoma   que   culminaran   en   hemorragia  masiva.           Diagnóstico       Puesto   que   la   causa   de   la   sarcoidosis   continúa   siendo   desconocida,   el   diagnóstico   no   puede   hacerse   con   100%   de   certeza.   Sin   embargo,   para   obtener  un  diagnóstico  acertado  de  la   sarcoidosis   es   necesario   tener   tanto   hallazgos  patológicos  y  de  laboratorio   como   características   clínicas   compatibles   identificadas   en   la   historia   clínica   y   en   el   examen   físico.   Existen   dos   condiciones   que   orientan   al   clínico   a   pensar   en   el   diagnóstico   de   sarcoidosis.   En   primer   lugar,   si   la   biopsia   de   un   paciente   revela   granulomas   no   caseificantes   los   cuales   no   pueden   ser   explicados   por   alguna   causa   alternativa   en   pulmón   o   algún   otro   órgano   extrapulmonar   y   la   clínica   del   paciente   es   compatible   con   sarcoidosis,   se   dice   que   el   paciente    

tiene   sarcoidosis.   En   segundo   lugar,   signos   o   síntomas   sugestivos   de   sarcoidosis   como   la   presencia   de   adenopatías   bilaterales   en   un   paciente   asintomático   o   con   uveítis   o   con   un   brote   consistente   con   sarcoidosis   hace   necesario   la   utilización   de   ayudas   diagnósticas.   Dentro   de   estas   ayudas   diagnósticas,   están   la   biopsia   del   órgano  afectado:  piel,  hígado,  músculo,   nódulos   linfáticos   extratorácicos,   etc.   Sin   embargo,   debido   al   alto   compromiso   pulmonar,   el   mejor   acercamiento   hacia   un   diagnóstico   acertado   esta   en   el   uso   de   la   broncoscopia.   Durante   la   broncoscopia,  varias  técnicas  han  sido   utilizadas   para   orientar   mejor   el   diagnóstico   como   la   biopsia   bronquial,   la   biopsia   transbronquial,   y   la   punción   aspirado  con  aguja  fina  transbronquial   guiado   por   ultrasonido.   El   lavado   broncoalveolar  ha  sido  utilizado  como   una   técnica   importante   para   el   diagnóstico   diferencial   de   sarcoidosis   con   otras   enfermedades   intersticiales   pulmonares   por   las   características   de   elevación   total   de   células,   predominantemente   linfocitos,   junto   con   un   porcentaje   casi   normal   de   eosinófilos   y   polimorfonucleares   y   ausencia   de   células   plasmáticas   (4).   Adicionalmente,   se   ha   encontrado   utilidad   en   el   uso   de   las   razones   de   células   CD4/CD8   mayores   de   3.5   en   los   fluidos   de   lavados   broncoalveolares     en   pacientes   sintomáticos   y   mayores   de   4.0   en   pacientes   asintomáticos   (5).   Sin   embargo,   algunos   autores   sugieren   que   el   uso   del   lavado   broncoalveolar   es   muy   variable   y   por   lo   tanto   no   es   una   prueba   confiable   para   confirmar   el   diagnóstico   de   sarcoidosis   (6).   Como   consecuencia   de   esto,   nuevas   técnicas   como   la   PAAF-­‐GPE   están   3  


siendo   utilizadas   en   la   actualidad   con   excelentes   resultados   para   el   diagnóstico  de  sarcoidosis  (7,  8).           Tratamiento       Las   indicaciones   para   el   tratamiento   de  la  sarcoidosis  debe  ser  basada  en  la   sintomatología   del   paciente.   En   general,  el  manejo  de  la  sarcoidosis  es   dividido   de   acuerdo   con   la   cronicidad   de   la   enfermedad   y   al   compromiso   sistémico.   Cuando   los   síntomas   son   confinados   únicamente   a   un  órgano,   la   terapia   de   preferencia   son   los   esteroides   tópicos.   Sin   embargo,   cuando   el   compromiso   es   multiorgánico   o   muy   extenso,   los   glucocorticoides   son   la   línea   de   tratamiento   de   elección.   Sin   embargo,   la  decisión  de  continuar  el  tratamiento   con   glucocorticoides   o   cambiar   a   una   terapia   alternativa   dependerá   de   la   tolerancia   al   medicamento,   la   duración   y   la   dosis   de   los   glucocorticoides.   Puesto   que   se   ha   postulado  que  la  sarcoidosis  puede  ser   de   origen   infeccioso,   incluidos   algunos   hongos,   estudios   recientes   han   demostrado   la   efectividad   del   uso   de   antimicóticos  para  el  tratamiento  de  la   sarcoidosis  (9).         Conclusiones       La   sarcoidosis   es   una   enfermedad   inflamatoria   mono   o   multiorgánica   cuyo   agente   causal   no   ha   sido   dilucidado.   El   órgano   principalmente   afectado   es   el   pulmón,   pero   también   4    

existen   formas   extrapulmonares   de   la   enfermedad.   Debido   a   la   causa   desconocida   de   la   sarcoidosis,   continua   siendo   hasta   ahora   particularmente   difícil   el   diagnóstico   definitivo   y   acertado   de   esta   enfermedad.   Para   obtener   un   diagnoóstico   acertado   de   la   sarcoidosis   es   necesario   tener   tanto   hallazgos  patológicos  y  de  laboratorio   como   características   clínicas   compatibles   identificadas   en   la   historia   clínica   y   en   el   examen   físico.   Nuevas   técnicas   han   surgido   en   las   cuales   se   evidencia   una   mayor   sensibilidad   y   especificidad   comparada   con   las   técnicas   tradicionales.  Una  de  estas  técnicas  es   la   punción   aspirado   con   aguja   fina   transbronquial   guiado   por   ultrasonido   la   cual   mostró   una   mayor   eficiencia   para   el   diagnóstico   de   la   sarcoidosis   cuando   se   comparó   con   las   otras   modalidades   de   diagnóstico   broncoscópico.   Por   tal   motivo,   se   sugiere  la  adición  de  esta  técnica  a  las   modalidades   tradicionales   diagnósticas   de   esta   enfermedad.   El   tratamiento   farmacológico   de   la   sarcoidosis   ha   sido   tradicionalmente   sugerido   para   los   casos   crónicos   y/o   de   compromiso   multiorgánico.   Sin   embargo,   hasta   ahora   no   se   ha   identificado   el   agente   causal   de   la   enfermedad  por  lo  cual  el  tratamiento   continúa   siendo   meramente   paliativo.   La   posible   participación   de   agentes   microbianos   dentro   de   la   fisiopatología   de   la   sarcoidosis   ha   sido   postulada,  por  lo  que  nuevos  estudios   han   demostrado   la   utilidad   de   fármacos   antimicrobianos   para   el   manejo   de   ésta.   El   uso   de   antimicóticos   en   un   estudio   realizado   en  Eslovenia  para  el  tratamiento  de  la   sarcoidosis   mostró   la   misma   eficacia  


que   el   tratamiento   convencional   con   directamente   el   agente   causal   de   la   glucocorticoides  lo  cual  sugiere  que  la   enfermedad.   etiología   de   la   enfermedad   Con   la   innovación   en   nuevas   técnicas   corresponde   a   una   infección   por   diagnósticas   y   en   nuevas   estrategias   hongos,   al   menos   en   parte   de   la   terapéuticas,  la  sarcoidosis  comienza  a   población.   Por   lo   tanto,   con   este   transformarse   en   una   enfermedad   tratamiento   se   estaría   atacando   cada  vez  mas  tratable  en  la  población.   __________________________________________________________________________________________         1.   Iannuzzi   MC,   Rybicki   BA,   Respir   Med.   103.   England2009.   p.   Teirstein   AS.   Sarcoidosis.     N   Engl   J   1796-­‐800.   Med.  357.  United  States2007.  p.  2153-­‐ 8.   Oki   M,   Saka   H,   Kitagawa   C,   65.   Kogure   Y,   Murata   N,   Ichihara   S,   et   al.   2.   Hamzeh   N.   Sarcoidosis.     Med   Prospective   study   of   endobronchial   Clin  North  Am.  95.  United  States:  2011   ultrasound-­‐guided   transbronchial   Elsevier  Inc;  2011.  p.  1223-­‐34.   needle   aspiration   of   lymph   nodes   3.   Judson   MA.   Sarcoidosis:   clinical   versus   transbronchial   lung   biopsy   of   presentation,   diagnosis,   and   approach   lung   tissue   for   diagnosis   of   to   treatment.     Am   J   Med   Sci.   335.   sarcoidosis.    J  Thorac  Cardiovasc  Surg.   United  States2008.  p.  26-­‐33.   143.   United   States:   2012   The   4.   Drent  M,  Mansour  K,  Linssen  C.   American   Association   for   Thoracic   Bronchoalveolar  lavage  in  sarcoidosis.   Surgery;  2012.  p.  1324-­‐9.   Semin   Respir   Crit   Care   Med.   2007   9.   Tercelj   M,   Salobir   B,   Zupancic   Oct;28(5):486-­‐95.   PubMed   PMID:   M,   Rylander   R.   Antifungal   medication   17975776.  Epub  2007/11/03.  eng.   is   efficient   in   the   treatment   of   5.   Danila   E,   Norkuniene   J,   sarcoidosis.     Ther   Adv   Respir   Dis.   5.   Jurgauskiene   L,   Malickaite   R.   England2011.  p.  157-­‐62.   Diagnostic   role   of   BAL   fluid   CD4/CD8     ratio   in   different   radiographic   and     clinical   forms   of   pulmonary   sarcoidosis.     Clin   Respir   J.   3.   England2009.  p.  214-­‐21.   6.   Kantrow   SP,   Meyer   KC,   Kidd   P,   Raghu   G.   The   CD4/CD8   ratio   in   BAL   fluid   is   highly   variable   in   sarcoidosis.   Eur   Respir   J.   1997   Dec;10(12):2716-­‐ 21.   PubMed   PMID:   9493649.   Epub   1998/03/11.  eng.   7.   Nakajima   T,   Yasufuku   K,   Kurosu   K,   Takiguchi   Y,   Fujiwara   T,   Chiyo  M,  et  al.  The  role  of  EBUS-­‐TBNA   for   the   diagnosis   of   sarcoidosis-­‐-­‐ comparisons   with   other   bronchoscopic   diagnostic   modalities.    

 

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Sarcoidosis: Innovacion en tecnicas diagnosticas y tratamiento