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Periodico d’informazione dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani Regione Umbria Aut. Trib. Terni N°13/05 del 23/12/2005

ANNO VII N° 17

Poste Italiane S.p.A. Spedizione in A.P. L. n. 46/2004 art 1 comma 1 (TAB ROC), numero progressivo periodicità AUT. DR/CBPA/CENTRO1 VALIDA DAL 30/03/2006

(II Semestre 2012)

ASSISI 28-29 SETTEMBRE

COME RENDERE PREDICIBILI I RISULTATI DELLA RIABILITAZIONE SU IMPIANTI Sessione per A.S.O. La strategia e le soluzioni di successo per lo Studio Odontoiatrico


Ing. Antonio Elpidio Di Matteo

Dr. Fabrizio Cammarota

Via del Giglio, 56 50053 Empoli (Fi) P.iva 02180980811

Via Carlo Poerio, 13 80026 Casoria (Na) P.iva 05649541215

Convenzioni per le verifiche periodiche obbligatorie degli apparecchi radiologici (DLgs 230/95 e successivi - radioprotezione e manuale di qualità), degli apparecchi elettromedicali (CEI 62-5 e CEI 62-148) e degli impianti elettrici (CEI 64-8/7 sez. 710 - non valida per il DPR 462/2001).

Di seguito le tariffe minime, solo imponibili e riservate agli associati: ✓ Strumenti radiologici: € 130,00 per una sorgente, € 190,00 per due, € 240,00 per tre, € 70,00 a sorgente da quattro sorgenti in poi - biennali. Non si fa distinzione fra endorale e ortopanoramico. ✓ Strumenti elettromedicali: € 100,00 a studio, indipendentemente dalle sale biennali. ✓ Impianto elettrico: € 100,00 a studio - annuali. Per adesioni, informazioni e chiarimenti contattate l’ing. Di Matteo al n. 320/8184156 o tramite il sito www.ingegneredimatteo.com.

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ANNO VII - II SEMESTRE 2012 - N° 17 PERIODICO DI INFORMAZIONE DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE DENTISTI ITALIANI - UMBRIA

ANDI UMBRIA

Periodico d’informazione dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani Regione Umbria Aut. Trib. Terni N°13/05 del 23/12/2005

ANNO VII N° 17

. Direttore Responsabile Antonio Montanari In copertina: Città di Castello

Poste Italiane S.p.A. Spedizione in A.P. L. n. 46/2004 art 1 comma 1 (TAB ROC), numero progressivo periodicità AUT. DR/CBPA/CENTRO1 VALIDA DAL 30/03/2006

(II Semestre 2012)

. Direttore Editoriale Ezio Politi

Sommario 4

Editoriale del Presidente

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DPR Professioni e Politiche Giovanili

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Programma 6° Congresso Regionale

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Troppo Bravi e Poco Conosciuti?

ASSISI 28-29 SETTEMBRE

COME RENDERE PREDICIBILI I RISULTATI DELLA RIABILITAZIONE SU IMPIANTI Sessione per A.S.O. La strategia e le soluzioni di successo per lo Studio Odontoiatrico

. Segreteria di Redazione e Pubblicità Studio Montanari Politi Via Brigata Garibaldi, 8 06034 Foligno (Pg) Tel. e Fax 0742.23731 e-mail: ezio.politi@gmail.com antonio.montanari@yahoo.it . Tipografia Grafica Impaginazione Tipolitografia Sergio Recchioni Via A. Mollari, 12 - loc. Paciana 06034 Foligno (Pg) Tel. 0742.23214 Fax 0742.320196 tipografia@tipografiarecchioni.it cinzia@tipografiarecchioni.it

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Confprofessioni

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Programma Culturale Andi Tr

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Corso Implantologia

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Cartella Clinica: Medicina Difensiva?

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Diritti e Garanzie nella Verifica Fiscale

1982/2012 30’anni di amore per l’Ortodonzia

SALDATURA LASER

MASCHERINE INVISIBILI PER ADULTI

ORTODONZIA MIOFUNZIONALE DI PLANAS Perugia - Via Torelli, 20 - Tel e fax 075.58.48.696 ortodontico@hotmail.it

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Editoriale del Presidente Ezio Politi Presidente Regionale Andi Umbria

ezio.politi@gmail.com

COMPRENDERE Il PRESENTE, COSTRUIRE IL FUTURO Si è svolto a Torino il 18-19 maggio 2012 il IX Congresso Nazionale Politico nel corso del quale è stato prima elaborato un documento congressuale e poi lo stesso approvato dall’ 87% dei Delegati presenti. Tale documento, nella sua articolata premessa, sottolinea ancora una volta l’attuale pessima situazione economica, l’elevata disoccupazione giovanile e l’arrivo sul mercato odontoiatrico libero professionale di un modello commerciale che, utilizzando come stumenti d’attrazione il prezzo concorrenziale e la pubblicità, non ha come scopo principale che la vendita delle prestazioni.Ne deriva quindi che” Lo sforzo associativo deve pertanto incentrarsi su alcuni punti ben precisi: la valorizzazione del modello di esercizio libero-professionale, la rappresentatività di ANDI rispetto a questo modello di esercizio, l’attività di ANDI a favore del modello libero-professionale in termini di consulenza, comunicazione e qualità, le istanze da portare in sede politica utili a riconoscere ed identificare il ruolo sociale e sussidiario sostenuto dall’odontoiatria privata nel particolare contesto sanitario italiano.” Per quanto riguarda il primo punto sappiamo che la maggioranza dei soci ANDI è titolare di uno studio monoprofessionale ma, considerando le nuove normative che consentono di costituire Società tra Professionisti, sarà utile tenere sotto oservazioni queste possibili alternative. Sul secondo punto, che riguarda l’attività dell’ANDI, è naturale che il fine sia quello di tutelare il modello libero-professionale e quindi sia finalizzata sui soci, pazienti e rapporti con le istituzioni. L’Associazione è consapevole che “Per tutelare gli Associati servono consulenza qualificata per organizzare la propria attività, comunicazione e formazione”. Riguardo invece i giovani Associati si dovrà cercare di favorirli prolungando il versamento della quota associativa ridotta e favorendone l’ingresso presso gli studi odontoiatrici privati esistenti, essendo molto difficile, visti i costi, l’apertura di un proprio studio. I pazienti che comunque sono stati sempre al centro delle attenzioni dei dentisti ANDI dovranno in questo momento di grave difficoltà economica essere sostenuti anche dall’Associazione attraverso più opportuni strumenti finanziari. Riguardo infine il tema caldo delle convenzioni, il Documento Congressuale ancora una volta sottolinea che”ANDI è un’Associazione di categoria di liberi professionisti, che riconosce come valore fondante la libera scelta del curante da parte dei cittadini e l’applicazione di un libero onorario professionale, negati dalle forme di convenzione diretta.In quest’ottica, l’Associazione ritiene che le convenzioni dirette costituicano una turbativa insuperabile del rapporto sopra citato.ANDI accetta invece la forma indiretta delle convenzioni dove il paziente paga in toto le prestazioni erogate e chiede poi il rimborso alla propria Assicurazuione, Cassa Mutua o Fondo Sanitario Integrativo e la forma mista, in cui il paziente salda una parte dell’onorario direttamente al dentista secondo il proprio tariffario, mentre la parte residua è saldata dall’ente stesso.” Per quanto riguarda i rapporti tra ANDI e le istituzioni è indispensabile che l’Associazione accentui l’azione politica e sindacale a tutti i livelli europeo, nazionale e regionale, per il rispetto della centralità del ruolo dell’odontoiatra nella gestione della prevenzione, visita, diagnosi e trattamento di tutte le affezioni del cavo orale. 4


Dpr. Professioni e politiche giovanili Armando Fratini Segretario Sindacale ANDI Umbria

Armando.Fratini@libero.it

“Ancora una volta persa un’occasione per il rinnovamento”, questo il commento del nostro presidente Dr. Gianfranco Prada al Dpr sulla riforma delle Professioni emanato il 15 giugno. Vengono in particolar modo criticate la mancata differenziazione dei Collegi disciplinari da quelli amministrativi degli Ordini delle Professioni Sanitarie come invece avviene per tutte le altre, non risolvendo così situazioni di incompatibilità e di conflitto di interesse. Altra nota negativa la norma che impone l’obbligo di comunicare al paziente il massimale assicurato, fatto che potrebbe indurre a richieste risarcitorie e di consistenza elevata. Ma è l’esclusione delle professioni sanitarie dal tirocinio obbligatorio, la norma che chiude le porte ad un ingresso nella professione, con qualche certezza in più per i neolaureati. Per commentare questo punto vorrei far riferimento al documento, che vi invito a leggere, prodotto da Andi in occasione del recente Congresso politico di Torino al quale in piccola parte ho contribuito come componente della Commissione Sindacale Nazionale, soprattutto per quello che riguarda le politiche giovanili. C’è stata da parte di tutti i componenti la commissione e poi dell’ Esecutivo che ha ratificato il documento, la consapevolezza che i giovani Neolaureati devono essere considerati La risorsa, umana e professionale, valore aggiunto nei nostri studi. IL documento esprime proposte concrete: 1) l’Associazione promuove l’iscrizione dei neolaureati prolungando il periodo di versamento della quota associativa ridotta. 2) Vuole iniziare un percorso virtuoso già durante il periodo universitario, in questa direzione va l’iniziativa di Andi, in via di definizione anche nella nostra regione, che propone 4 ore di lezione, tenute da figure espresse dal Sindacato, agli studenti del CLOPD, su tematiche inerenti la gestione e organizzazione di uno studio libero professionale. 3) Si adopererà per la predisposizione di contratti di collaborazione/consulenza nel rispetto reciproco dei contraenti. 4) Cercherà di individuare le opportunità fornite dal nuovo CCl degli Studi Professionali, soprattutto per favorire l’accesso degli studenti e dei neolaureati agli studi odontoiatrici privati secondo forme previste dalla normativa. Certo un tirocinio obbligatorio avrebbe consentito a tutti i neolaureati, anche non figli di dentisti titolari di studio, di entrare nel mondo reale della professione e ci avrebbe permesso di comunicare valori e conoscenze a vantaggio della libera professione, togliendo manovalanza ai network e al low-cost. Purtroppo c’è da dire che, nelle assemblee provinciali, bassa è la percentuale di partecipazione dei nuovi iscritti, che invece dovrebbero sentire l’Associazione come la loro casa; oltretutto pagano una quota che dà loro il diritto/dovere di contribuire con critiche e idee al mutamento e miglioramento di situazioni pregresse, anche a loro vantaggio. L’associazione non è un gruppo chiuso, anzi, abbiamo bisogno di nuove sensibilità, di rinnovarci, di persone che abbiano voglia anche di offrire il loro impegno; otterranno in cambio una conoscenza più profonda e consapevole della Professione in tutti i suoi aspetti, amministrativi, burocratici, inerenti la sicurezza negli ambienti di lavoro, la capacità ed il modo di relazionarsi con i Colleghi, cose che ne faranno dei professionisti più completi. Vi aspettiamo 5


PROGRAMMA ODONTOIATRI

PROGRAMMA ASSISTENTI - Sabato 29 Settembre - DOTT. ANTONIO PELLICCIA LE STRATEGIE E LE SOLUZIONI DI SUCCESSO DELLO STUDIO ODONTOIATRICO

- RELAZIONE 6


RELATORI

RELATORE - Assistenti


Siamo troppo bravi per essere poco conosciuti Fabio Filabbi Presidente Provinciale Andi Terni

fabio.filabbi@libero.it

Gli studi dei soci Andi che seguono le direttive che il nostro sindacato dà a proposito di autorizzazioni, rifiuti speciali, in materia di radiologia, assicurazione, studi di settore, linee guida, ecc… sono perfetti, sono l’eccellenza in odontoiatria in Italia e lo sarebbero in tutto il mondo. Da quando sono arrivati nel nostro Paese i “ centri commerciali del dente”, grazie alla pubblicità martellante e subdola che propongono, sembra che noi dentisti di studi monoprofessionali o associati siamo diventati di serie B. Non ci sto!!! Vedere gli autobus della città foderati di slogan che regalano la salute orale mi indigna e mi crea frustrazione. È ora di reagire, in primo luogo continuando quotidianamente a trattare i nostri pazienti come abbiamo fatto fino ad oggi, con gentilezza, sapienza, scienza, coscienza, e aggiungo tolleranza per possibili problematiche che la crisi gli può aver creato all’interno delle rispettive famiglie. Questo modo di lavorare piace moltissimo ai nostri pazienti e non è solo una mia sensazione, ma lo ha detto una ricerca del Prof. Renato Mannheimer presidente ISPO in occasione del IV Workshop di Economia Odontoiatrica che si è tenuto lo scorso maggio a Cernobbio. Da questa ricerca risulta, infatti, che al 93% degli italiani piace andare dal proprio dentista di fiducia, e per ora solo una piccola percentuale si rivolge ai franchising. Il secondo obiettivo è quello di far conoscere il nostro logo Andi e di conseguenza far capire che sono oltre 65 anni che i dentisti Andi hanno a cuore la salute orale degli italiani. Si può far conoscere il nostro logo trasformando i nostri studi in Network e quindi iniziare a metterlo dai biglietti da visita della segreteria, ai camici, alle targhe dei nostri studi, ecc…, creare radio e TV con cir8


cuiti interni che spieghino ai nostri pazienti chi siamo e che facciamo. Poi il Network si potrà riempire con acquisti di gruppo, contabilità collettiva e via dicendo. Contemporaneamente a questo dobbiamo fare una campagna pubblicitaria all’esterno dei nostri studi e quindi riempire ciclicamente le nostre città con manifesti con il logo Andi dove spieghiamo che da tanto tempo ci mettiamo la faccia e ci siamo presi la responsabilità di curare il 93% dei cittadini italiani, e che abbiamo organizzato la Guardia Odontoiatrica per i giorni festivi e prefestivi di tutto l’anno. In Umbria su iniziativa del presidente Ezio Politi abbiamo iniziato tutti i primi lunedì del mese a far uscire su Il Messaggero un’intera pagina pubblicitaria con i nomi dei soci della regione che ci hanno mandato la liberatoria firmata. La sezione di Perugia ha già preso iniziative in tal senso. Il consiglio direttivo Andi Terni ha deciso di stanziare i circa 5.000 Euro incassati con l’ultimo corso RSPP per fare una massiccia diffusione del logo Andi con pubblicità su pullman e cartelloni stradali. Non siamo così ingenui da pensare di “combattere” i franchising del dentale proprio sul loro campo, che è quello pubblicitario, però non possiamo subire passivamente e soprattutto noi siamo 23.000 soci, di cui in Umbria circa 500, e quindi un grande potenziale. Tiriamo fuori l’orgoglio di appartenere a un grandissimo sindacato, facciamoci conoscere meglio e vedrete che i nostri pazienti non lasceranno la vecchia strada.

Sede Commerciale di Perugia Via Manzoni, 39/c - P.S. Giovanni - 06087 Perugia Tel. 075 5996790 - Fax 075 5996795 9


Confprofessioni Bruno Toniolatti Presidente Confprofessioni Umbria

bruno@asspaoli.com

Cari Colleghi dell’Andi, l’attività di Confprofessioni è stata quella di rincorrere i vari provvedimenti legislativi (ben cinque in pochi mesi) che riguardavano il mondo delle professioni e delle cosiddette liberalizzazioni. Con le nostre proposte confermiamo che l’obiettivo comune è rimettere in carreggiata l’economia del paese, ma riteniamo che per farlo occorra rivitalizzare le forze produttive e intellettuali nel loro insieme. Imprese e professioni devono avere pari dignità. Ma questo non sta avvenendo. Siamo stati esclusi dal tavolo sulla riforma del mercato del lavoro; i decreti ministeriali per la compensazione debiti/crediti nei confronti della pubblica amministrazione che mirano ad aumentare la liquidità delle imprese, dimenticano gli studi professionali. Dobbiamo ribadire a tutti i livelli le nostre proposte e riaffermare la nostra peculiarità. Ma per far questo c’è bisogno di maggiore coesione fra noi. Ogni associazione aderente deve portare all’interno del “sistema Confprofessioni” le proprie idee, diffondere maggiormente le singole iniziative. Confprofessioni da parte sua ha diverse occasioni di partecipazione: siamo “ parte sociale”; abbiamo aderito al Confidi nazionale; abbiamo un fondo interprofessionale da sfruttare al meglio. Dobbiamo e possiamo fare di più. La forza di Andi, il suo radicamento in regione, può costituire un punto di riferimento decisivo per sviluppare sempre più l’idea del valore sociale ed economico del lavoro intellettuale e dei professionisti.


Programma Culturale ANDI Tr Roberto Pecci Segretario Culturale ANDI Terni

studioodontoiatrico@robertopecci.it

Dopo il consueto appuntamento con il Congresso Regionale del 28 e 29 Settembre, ANDI Terni organizza in autunno altre importanti iniziative culturali. Innanzi tutto il Prof. Paolo Vescovi (uno dei massimi esponenti italiani nell’ambito della patologia della mucosa orale) terrà sabato 6 ottobre un interessantissimo corso del titolo “Aggiornamenti in tema di carcinoma orale”. Riteniamo questa giornata un appuntamento molto importante nell’ambito del programma culturale di ANDI Terni, sia per l’importanza del relatore e dell’argomento trattato, sia per l’impegno profuso dall’Associazione su scala nazionale per la diagnosi precoce di questa patologia, e sia perchè ad essere presenti giornata saranno invitati anche i medici di base, e questa, almeno per quanto riguarda la locale sezione ANDI di Terni, si tratterà di una novità assoluta. A partire dal mese di Settembre, si terrà a Terni anche un interessantissimo corso di chirurgia in più incontri, organizzato dalla Geistlich (che ha riservato ai soci ANDI un prezzo scontato). Nelle pagine successive troverete il programma. Venerdi 9 novembre si terrà invece una giornata di “Odontoiatria forense” organizzata dall’Ordine degli Avvocati della Provincia di Terni che ha esteso l’invito anche alla nostra associazione, la quale sarà presente con un relatore nella figura del Dott. Marco Scarpelli. L’ultima giornata è prevista per il 1 dicembre, quando si terrà un corso di Protesi dal titolo “Indicazioni cliniche ed evidenze scientifiche per la soluzione di alcune problematiche in protesi cementata su impianti” tenuto dal Dott. R. Prisco. Di tutti gli eventi culturali verrà data ampia comunicazione nelle settimane precedenti gli eventi stessi. Ulteriori informazioni saranno disponibili visitando il sito www.anditerni.it o telefonando al Dott. Roberto Pecci, Segretario Culturale di ANDI Terni (0744/402562 st. 338/6205335 cell. studioodontoiatrico@robertopecci.it)


Implantologia: come passare dalla sopravvivenza al successo implantare

Corso teorico Terni 2012 Hotel Valentino Dr. Diego Capri

Primo incontro: Sabato 08 settembre 2012 La chirurgia implantare: concetti fondamentali per l’impostazione di un corretto piano di trattamento e tecnica chirurgica di posizionamento delle fixtures La disciplina implanto-protesica si è notevolmente evoluta dal suo - Diagnosi e Prognosi in Implantologia esordio all’inizio degli anni ottanta sino ai giorni nostri. Negli ultimi 1. Fattori di rischio implantari decenni le innovazioni tecnologiche in campo chirurgico-implan- 2. Analisi dell’area edentula - Anatomia Chirurgica tare hanno semplificato la gestione chirurgica delle varie eden- - Disegno del Lembo ed Osteotomia (1° fase chirurgica) tulie. Tecniche chirurgiche sempre più sofisticate e nuovi bioma- Chirurgia implantare computer assiteriali hanno reso predicibile la rigenerazione di creste alveolari stita atrofiche a fini implantari. Il proliferare di tali e tante innovazioni - Tempi del posizionamento implantare (immediato, ritardato, Tardivo) tecniche e tecnologiche, sebbene auspicabile, rischia tuttavia di - Tempi di carico implantare ingenerare confusione nel Clinico, che si trova oggi “investito” da informazioni a volte in apparente disaccordo tra loro circa la scelta del sistema implantare, la gestione chirurgica del paziente, i tempi del posizionamento e del carico implantare e molto altro. Scopo del corso è di fornire gli elementi basilari alla esecuzione di una corretta diagnosi e prognosi delle più comuni problematiche cliniche di interesse implantare, riuscendo quindi ad impostare un adeguato piano di terapia, che preveda uncorretto posizionamento implantare. Nel corso della giornata, attraverso l’analisi congiunta di numerosi casi clinici verrà a delinearsi un metodo razionale di gestione chirurgica del paziente implantare.

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Secondo incontro: Sabato 13 ottobre2012 Il secondo stadio chirurgico e l’importanza dell’ottimizzazione dei tessuti molli periimplantari La terapia chirurgica implantare odierna non può prescindere da un’attenta e rigorosa gestione dei tessuti molli che circondano - Cenni di istologia dei tessuti molli periimplantari l’impianto. È importante, infatti, che il chirurgo oltre a preoccupar- - Quantità e Qualità della mucosa attornoagli impianti si del corretto Tecniche chirurgiche di esposizione posizionamento implantare e di una appropriata manipolazione degli impianti del tessuto osseo, sia anche in grado di idealizzare, ove neces- - Xenoinnesti e loro impiego durante ilsecondostadio chirurgico sario, la mucosa peri-implantare. L’argomento trattato è oggi particolarmente rilevante alla luce del preoccupante crescente numero di lesioni infettivo-infiammatorie che colpiscono gli impianti osteointegrati. Nel corso della giornata saranno presi in esame aspetti quantitativi, e qualitativi della mucosa periferica ai nostri manufatti implanto-supportati, che presentano importanti risvolti biologici, funzionali ed estetici. Procedure di chirurgia plastica parodontale sono oggi quotidianamente impiegate per idealizzare i tessuti molli periimplantari. La conoscenza delle diverse tecniche chirurgiche, assieme ad una chiara visione degli obbiettivi della terapia, diventa fondamentale per il clinico che voglia occuparsi di implanto-protesi. Scopo del relatore è fornire ai partecipanti i concetti clinici necessari all’ottimale gestione chirurgica della mucosa peri-implantare.

Terzo incontro: Sabato 17 novembre 2012 La rigenerazione ossea peri-implantare: tecnica per pochi o pratica clinica di routine? La disciplina implanto-protesica si è notevolmente evoluta dal suo esordio all’inizio degli anni ottanta sino ai giorni nostri. Negli ultimi - Basi Biologiche e Scelta dei Materiali - Analisi del Sito e Corretto Posizionadecenni le innovazioni tecnologiche in campo protesico-implanmento Implantare tare hanno reso sempre più agevole la gestione funzionale ed - Tecniche di Rigenerazione Ossea Periimplantare estetica delle edentulie singole o parziali. Tecniche chirurgiche - Gestione/Prevenzione delle Complisempre più sofisticate, e nuovi biomateriali, hanno reso predicicanze e Conclusioni bile la rigenerazione di creste alveolari atrofiche a fini implantari. Attraverso una serie di casi clinici ci si propone di illustrare le più comuni tecniche di rigenerazione ossea peri-implantare. Particolare enfasi sarà data alla descrizione dei diversi approcci chirurgici di rigenerazione ossea guidata con membrana (GBR). Le tecniche, i materiali e le complicanze più comuni verranno analizzate e riassunte.

Quarto incontro: Sabato 01 dicembre 2012

Con l’intervento del Dr.Giacomo Ori, Specialista in Protesi Rapporti interdisciplinari finalizzati alla semplificazione ed ottimizzazione della terapia implantoprotesica La terapia implantoprotesica oggi giorno occupa una buona parte del tempo clinico dell’odontoiatra. Le opzioni terapeutiche che possono essere proposte ai pazienti sono molteplici ed è fondamentale che l’operatore ne abbia un’approfondita conoscenza, così da proporre piani di trattamento appropriati alla situazione clinica e per organizzare metodicamente le sedute cliniche. Durante la giornata verrà mostrato come il Dott. Capri ed il Dott. Ori affrontano la pianificazione dei casi implantoprotesici e come gestiscono le diverse fasi terapeutiche. Al termine del corso i partecipanti saranno in grado di organizzare la terapia implantoprotesica secondo uno schema semplice, applicabile ai casi semplici e complessi, finalizzato all’ottenimento di risultati ottimali e predicibili. 13


La cartella clinica: un utile strumento di medicina difensiva? Claudia Giannoni Segretaria Culturale Andi Perugia

claudia_giannoni@hotmail.com

Il rapporto medico paziente è molto spesso contrastato. Capita, è’ vero, di leggere lettere a giornali in cui viene ringraziato il medico e la sua equipe per la loro dimostrata competenza e per la cordiale assistenza prestata. Ma sono casi rari. Sono invece in forte aumento le proteste e le accuse di pazienti insoddisfatti , tanto da produrre l’ironica osservazione che maggiori sono i progressi nel campo medico, tanto più numerosi sono coloro che ritengono di non avere ricevuto cure sufficienti.

Il numero di proteste a carico del medico è continuamente aumentato negli ultimi anni, fino a giungere ad un incremento del 100 per cento dal 2007, anche se, dato confortante, quando il caso giunge al giudice penale si osserva il 90% di proscioglimenti. Va meno bene nelle cause civili, quando l’intervento delle assicurazioni fa sì che il paziente insoddisfatto ottenga un risarcimento, spesse volte indebito, in un numero maggiore di casi.

Una delle molteplici ragioni dell’aumento delle richieste di risarcimento è, anche, in una nuova mentalità, soprattutto promossa dai mezzi di comunicazione di massa ed in buona parte veicolata dalla rete, secondo cui ciascuno di noi ha “diritto alla salute” tout court e non semplicemente, come è stato dalla modernità ad oggi, “diritto alla tutela della salute”. Il paziente non vuole soltanto essere curato, ma vuole tornare ad una situazione migliore di quanto lo fosse prima dell’inizio della malattia stessa. Se la cosa

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non riesce la colpa è del dottore che deve essere perseguito. Una seconda importante ragione dell’aumento del contenzioso è l’introduzione del “Patto Quota/Lite che riguarda il rapporto economico cliente-avvocato, secondo il quale questi viene compensato con una quota del risarcimento ottenuto. Se la richiesta di risarcimento non viene accolta dal giudice,l’avvocato non viene pagato ed il cliente spende soltanto i pochi euro delle spese anticipate al sistema giudiziario al momento della denuncia. Perché, si dice il paziente, non tentare con un rischio così basso?

E’ cominciata negli Stati Uniti, paese dal quale vengono tutte le cose belle e tutte le cose brutte della nostra epoca, quella che potremmo chiamare una controffensiva dei medici, per la quale è stato creato il termine di “medicina difensiva”. Sono state proposte diverse definizioni di “medicina difensiva”, la più semplice delle quali consiste nell’affermare che si ha medicina difensiva quando l’attività diagnostica e terapeutica è rivolta più ad assicurare l’impunità del medico che a curare la malattia del paziente.

Ma come funziona, in tutto il mondo occidentale, la medicina difensiva? Essa si presenta in due diverse forme, una positiva ed una negativa. È positiva (in inglese “assurance behaviour”) quando il medico prescrive analisi, trattamenti, farmaci etc. non necessari o non strettamente necessari e quindi molto probabilmente inutili, al solo scopo di cautelarsi contro anche la più improbabile delle evenienze. Si ha medicina difensiva nella versione negativa (in inglese”avoidance behaviour”), quando il medico non accetta un paziente a causa del rischio che questi comporta in relazione alle risorse professionali del medico stesso. Detto per inciso, una forma di medicina difensiva peculiare, a quanto abbiamo letto, del sistema sanitario italiano, è la forte diminuzione di specializzazioni in chirurgia, attività giudicata sempre più pericolosa. Insomma non si esclude un paziente a rischio, ma l’intero medico.

Ma vi è una terza variante di medicina difensiva, consistente nell’evangelico “estote parati”, nell’essere preparati al peggio, mettendosi nelle condizioni di potersi efficacemente difendere davanti al magistrato dimostrando di non aver mancato di diligenza e perizia, almeno nel campo in cui non vi sono elementi lasciati al caso od alla sfortuna. Questa difesa è rappresentata dalla cartella clinica. Non parlerò del contenuto in se stesso della cartella clinica, e cioè di quanto di operativo dovremo inserirvi in termini di diagnostica, terapeutica, amministrazione etc..- sul contenuto della cartella vi sono dozzine di proposte di modelli. Parlerò soltanto della maniera giusta di confezionarla. E’ importante osservare che non esistono norme formalizzate sulla redazione della cartella clinica, almeno per quanto riguarda gli studi privati. Ogni odontoiatra può studiarne una a sua discrezione. Il brocardo dice “Nullum crimenl sine lege” . Non può esistere un reato se non vi è una legge che lo defi-


nisca. Potremmo concluderne che non abbiamo nulla da temere dalla legge? Terribile errore. La cartella clinica parla, e non parla soltanto, essa dichiara, svela, denuncia. Se trattata male, e cioè redatta maldestramente, si vendica.

Imprudenza, imperizia, negligenza, sono i tre incubi del medico ed i loro termini contrari un dovere. Nel caso della diligenza, un assoluto dovere, perché totalmente nella disponibilità del medico. Un medico prudente e molto competente può trovarsi alla mercé del destino o del caso, che giocano una parte importante nella nostra professione. Un medico solitamente molto prudente può occasionalmente arrischiare una procedura insolita la cui probabilità di successo giudica molto alta. E può andare male, ma il rischio è anche una fonte di progresso nella scienza medica. Ma la negligenza non ha alcuna giustificazione. La diligenza gioca un ruolo totale nella redazione di una cartella clinica, appunto perché la negligenza sarebbe del tutto inescusabile, e perché, come detto sopra, non è soggetta al caso essendo la cartella clinica nella totale disponibilità del medico.

Molto è stato scritto su questo argomento. Digitando “cartella clinica+odontoiatria+medicina difensiva “si ottengono numerosi riferimenti, che devono aggiungersi alla logica ed al nostro buonsenso. Fra di loro si distinguono alcune pubblicazioni, fra cui, notevole per la sua esaustività, una di Vittorio Occorsio – edita da Giuffré Editore - con il titolo di “Cartella clinica e responsabilità medica”. Segnalo questa pubblicazione, che si distingue per il gran numero di sentenze raccolte e commentate, a tutti i colleghi che volessero approfondire l’argomento. Un capitolo è dedicato al rapporto tra la cartella clinica e la magistratura.

In un’altra pubblicazione, Vittorio Fineschi (CGMS– Torino 2010) fornisce l’inquadramento giuridico della cartella clinica, così come è stato delineato da varie sentenze e conferma che, quanto all’odontoiatria privata, per la cartella clinica non vi sono norme legali vincolanti. Nella cartella clinica dell’odontoiatra troveranno posto tutti gli elementi per cui si possano utilizzare i due concetti attinenti di perizia e di prudenza. Sono molteplici e non è certo questa la sede per elencarli. Ci limitiamo a dire che vanno da tutto l’apparato diagnostico, alla lista dei materiali usati e da usare, al programma terapeutico, alle varie azioni compiute di seduta in seduta etc. Il concetto di diligenza è invece quello che si riferisce soprattutto al contenuto della cartella clinica nella sua funzione di medicina difensiva.

Una volta che la sorte avversa ci avrà portato davanti al giudice, la cartella clinica metterà in evidenza il nostro carattere professionale. Una cartella che si distinguerà per la sua qualità formale farà pensare al giudice che un odontoiatra che cura la sua cartella in tale eccellente maniera non può essere accusato,


tranne che in casi dimostrati, di quanto proclama il suo insoddisfatto paziente . Si produrrà nell’intimo del giudice quella che potremmo chiamare una iniziale presunzione di innocenza.

Ma cosa significa qualità formale della cartella clinica? Possiamo elencare alcune caratteristiche, la prima delle quali, a mio avviso fra le più importanti, è la sua immediata potenziale leggibilità, con la gradevole sensazione di poter trovare nella cartella la risposta a tutti gli interrogativi, da qualunque parte, e da qualsiasi livello culturale e professionale, essi possano essere formulati. Leggibilità significa anche intelligibilità della grafia. I medici non sono celebri per la loro calligrafia e nel caso della cartella clinica il requisito di una bella scrittura è essenziale. Nel concetto di leggibilità occorre aggiungere anche l’uso di uno stile sintattico adatto e di una terminologia adeguata a persone di qualsiasi livello culturale. Il primo destinatario della cartella è lo stesso paziente, del quale non si può pretendere una preparazione specialistica.

Importante è anche l’evidenza di una chiara successione temporale degli eventi e delle azioni intraprese, in modo da mostrare la contemporaneità dell’azione effettuata e della sua annotazione nella cartella. E’ anche di essenziale importanza evitare delle correzioni di cui non sia possibile dimostrare la ragione. In altre parole occorre cancellare ciò che vogliamo correggere senza rendere impossibile la lettura precedente. Ricordiamo che esistono in questo contesto due gravi potenziali reati: il falso ideologico se vengono attestati falsamente degli atti non compiuti e falso materiale se dei documenti vengono addirittura alterati.

E’ importante la completezza della cartella clinica, inserendovi tutti i dati necessari, ma senza esagerare con la notazione di informazioni ridondanti su elementi, materiali , analisi, proposte di terapie alternative etc. Occorre assolutamente evitare che una sovrabbondanza di annotazioni renda esplicito un tentativo di evidente medicina difensiva, con risultati contrari a quanto ci eravamo proposto. La nostra cartella clinica dovrà apparire quello che la nostra professionalità ci impone, e cioè un documento veridico e del tutto corrazzato, nella sua funzione, contro qualsiasi contestazione.


RUBRICA FISCALE DIRITTI E GARANZIE IN FAVORE DEL CONTRIBUENTE IN OCCASIONE DELLA VERIFICA FISCALE Dopo aver trattato dei poteri del Fisco in tema di indagini finanziarie, in questo numero del Bollettino riteniamo di occuparci dei diritti e delle garanzie che spettano al contribuente che sia fatto oggetto di verifica fiscale da parte dell’amministrazione finanziaria. Infatti, appare certamente opportuno fornire una breve rassegna dei diritti e delle tutele del soggetto verificato. Anzitutto, l’accesso degli ispettori fiscali deve essere autorizzato e adeguatamente motivato. Per legge, infatti, gli organi verificatori devono essere muniti di apposita autorizzazione che ne indica lo scopo, rilasciata dal capo dell’ufficio da cui dipendono (art. 52 D.P.R. 633/1972). Gli accessi, le ispezioni e le verifiche fiscali presso la sede del contribuente devono essere effettuati sulla base di “esigenze effettive di indagine e controllo sul luogo” (art. 12, comma 1, Statuto del contribuente). Di conseguenza, in caso di verifica, è buona norma che il contribuente: •

si accerti che gli ispettori siano realmente tali;

verifichi che gli stessi siano muniti di autorizzazione;

chieda notizie circa gli scopi della visita fiscale (es. attraverso l’esibizione dell’ordine di servizio). In assenza di autorizzazione, il contribuente potrà chiedere di far mettere a verbale tale circo-

stanza, riservandosi poi di far valere le proprie prerogative (es. richiesta di intervento del Garante del contribuente; impugnativa dell’avviso di accertamento stante l’illegittimità delle prove illegittimamente acquisite in mancanza dell’autorizzazione, in tal senso: Cass., SS.UU. n. 16464 del 17.10.2002). Accessi, ispezioni e verifiche, ove effettuati nei locali destinati all’esercizio di attività commerciali, industriali, agricole, artistiche o professionali - come già accennato in passato - debbono svolgersi, salvo casi eccezionali e urgenti, adeguatamente documentati, durante il normale orario di esercizio delle attività, con modalità tali da arrecare la minore turbativa possibile allo svolgimento delle attività stesse, nonché alle relazioni commerciali o professionali del contribuente (art. 12 Statuto del contribuente). Di regola, il contribuente non ha il potere di impedire l’accesso degli ispettori o far cessare il controllo. Tuttavia, nel caso di ispezioni e verifiche presso i locali dove il contribuente esercita la propria attività artistica o professionale, in mancanza della presenza fisica del titolare o di un suo delegato, l’attività istruttoria non può essere svolta (almeno fino a quando non sia presente il titolare o il suo delegato). 18


La permanenza dei verificatori, presso la sede del contribuente, non può superare i 30 giorni lavorativi, prorogabili per ulteriori 30 giorni nei casi di particolare complessità dell’indagine, da individuare e motivare dal dirigente dell’ufficio (art. 12 Statuto del contribuente). Nel caso di attività istruttoria svolta presso l’abitazione del contribuente (come pure nel caso di accesso presso locali promiscuamente adibiti ad abitazione e all’esercizio dell’attività, cfr. Cassazione, sent. n. 16570 del 28.07.2011), l’accesso, l’ispezione e la verifica presuppongono la sussistenza “di gravi indizi di violazioni” e, pertanto, devono essere assistite da apposita autorizzazione rilasciata dal Procuratore della Repubblica. La stessa, in quanto ritenuto essere atto amministrativo e non giurisdizionale, deve essere congruamente motivata. La carenza o l’assenza di autorizzazione e/o di motivazione rendono quindi le prove acquisite nel corso dell’attività istruttoria illegittime e, conseguentemente, inutilizzabili come elementi da porre a base dell’accertamento (Cass., SS.UU. n. 16464 del 17.10.2002); stesso dicasi nel caso in cui non siano riscontrabili “i gravi indizi di evasione” che costituiscono il presupposto dell’accesso nell’abitazione del contribuente (così Cass., sent. n. 631 del 18.01.2012). Il contribuente, dopo aver preso visione e aver avuto le necessarie informazioni circa l’autorizzazione, gli scopi e le finalità dell’accesso, ha la possibilità di farsi assistere da un professionista e, ove possibile, di trasferire la sede della verifica stessa. Infatti, su richiesta del contribuente, l’esame dei documenti amministrativi e contabili può essere effettuato anche nell’ufficio dei verificatori ovvero presso il professionista che assiste o rappresenta il contribuente.

In ogni caso, delle osservazioni e dei rilievi

del contribuente, e del professionista che eventualmente lo assista, deve darsi atto nel processo verbale delle operazioni di verifica. Nel rispetto del principio di cooperazione tra amministrazione e contribuente, dopo il rilascio della copia del processo verbale di chiusura delle operazioni da parte degli organi di controllo, il contribuente può comunicare, entro il termine di sessanta giorni, osservazioni e richieste che sono valutate dagli uffici impositori (art. 12, comma 7 dello Statuto del contribuente).

L’avviso di accertamento non può es-

sere emanato prima della scadenza del predetto termine, salvo casi di particolare e motivata urgenza. L’articolo 12, comma 6, dello Statuto del contribuente prevede poi che il contribuente, ove ritenga che i soggetti verificatori stiano procedendo nelle operazioni con modalità non conformi alle vigenti disposizioni di legge, possa rivolgersi al Garante del contribuente per richiedere la tutela dei propri diritti e interessi.

SIMONE F. COCIANI Ricercatore di Diritto Tributario nella Facoltà di Giurisprudenza dell’Università di Perugia simone.cociani@gmail.com 19



N° 17 (II Semestre 2012)