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Periodico d’informazione dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani Regione Umbria Aut. Trib. Terni N°13/05 del 23/12/2005

ANNO VI N° 15

(I Quadrimestre 2011)

PROTESI FISSA SU DENTI NATURALI E SU IMPIANTI

Poste Italiane S.p.A. Spedizione in A.P. L. n. 46/2004 art 1 comma 1 (TAB ROC), numero progressivo periodicità AUT. DR/CBPA/CENTRO1 VALIDA DAL 30/03/2006

Dalla scelta e trattamento dei pilastri e delle protesi alla loro realizzazione

Programma dettagliato in ultima di copertina


ANNO VI - I QUADRIMESTRE 2011 - N° 15 PERIODICO DI INFORMAZIONE DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE DENTISTI ITALIANI - UMBRIA

ANDI UMBRIA

Periodico d’informazione dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani Regione Umbria Aut. Trib. Terni N°13/05 del 23/12/2005

ANNO VI N° 15

(I Quadrimestre 2011)

. Direttore Responsabile Antonio Montanari In copertina: Terni Cascata delle Marmore

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Editoriale del Presidente

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Orvieto “Screening del cavo orale”

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Confprofessioni

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Autorizzazioni Regionali: ATTENZIONE!!!

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Nuovo obbligo per i datori di lavoro

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ANDI ONLUS

Programma dettagliato in ultima di copertina

. Segreteria di Redazione e Pubblicità Studio Montanari Politi Via Brigata Garibaldi, 8 06034 Foligno (Pg) Tel. e Fax 0742.23731 e-mail: ezio.politi@gmail.com antonio.montanari@yahoo.it . Tipografia Grafica Impaginazione Tipolitografia Sergio Recchioni Via A. Mollari, 12 - loc. Paciana 06034 Foligno (Pg) Tel. 0742.23214 Fax 0742.320196 tipografia@tipografiarecchioni.it cinzia@tipografiarecchioni.it

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Sommario

Dalla scelta e trattamento dei pilastri e delle protesi alla loro realizzazione

Poste Italiane S.p.A. Spedizione in A.P. L. n. 46/2004 art 1 comma 1 (TAB ROC), numero progressivo periodicità AUT. DR/CBPA/CENTRO1 VALIDA DAL 30/03/2006

. Direttore Editoriale Ezio Politi

PROTESI FISSA SU DENTI NATURALI E SU IMPIANTI

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Ortodonzia ‘900

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AAA Volontario cercasi

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Odontoiatria Legale

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ENPAM: istruzioni per l’uso

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Rubrica Fiscale

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Programma Congresso 2011


Editoriale del Presidente Ezio Politi Presidente Regionale Andi Umbria

ezio.politi@gmail.com

Cari soci, problematiche e obblighi sempre più impellenti e improrogabili non possono più essere definiti “semplici scocciature” ma, oramai, inevitabili compagni di viaggio del nostro essere liberi professionisti, dove la parola libero ha perso gran parte del suo significato, mentre quella di professionista lo ha esteso sempre più, non limitandosi all’ambito strettamente scientifico, ma comprendendo anche aspetti organizzativi, publicitari, legali, fino a quelli legislativi. E’ soprattutto in questo solco che l’ANDI si sta muovendo, cercando di proteggere il singolo professionista o quanto meno ridurre l’impatto negativo che vecchi problemi e nuove varianti possono avere sulla sua professione. Negli ultimi mesi ci sono state diverse novità che ci devono far riflettere. Gli studi di due nostri soci sono stati visitati dai NAS e, ad entrambi, è stata contestata l’Autorizzazione all’esercizio, anche se i loro studi erano antecedenti al febbraio 2000. Le motivazioni addotte sono state: per uno, cambiamento della ragione sociale (si era associato con la figlia) dopo la fatidica data; per l’altro, e francamente questa è stata la cosa che ha più colpito, è stato per “ampliamento tecnologico” cioè per l’acquisto e messa in funzione, dopo il febbraio 2000, di un ortopantomografo, anche se questo non ha portato a modifiche strutturali dello studio. Sappiamo tutti come il sistema autorizzativo sia in Italia a macchia di leopardo; infatti esistono regioni dove esso non c’è, vedi Liguria e Piemonte, mentre nelle altre viene regolamentato da leggi ovunque diverse. E’ proprio per questa situazione, anche in Umbria poco chiara, che l’ANDI aveva già precedentemente ai fatti prima esposti preso contatto con la regione per riaprire un tavolo dove portare la problematica del nostro sistema autorizzativo , che sappiamo riguarda la grande maggioranza degli studi dentistici presenti sul territorio Umbro. Gli eventuali e significativi passaggi di tale trattativa saranno prontamente trasmessi a tutti i soci. Si è invece svolto nel migliore dei modi presso il Relais dell’Olmo a Perugia il 18-19 Febbraio l’incontro organizzato dall’ANDI regionale su richiesta dell’ADP, società inglese che assume dentisti disposti, con interessantissime condizioni economiche, ad una esperienza lavorativa di almeno un anno in Inghilterra. All’incontro hanno partecipato circa 30 soci, alcuni dei quali, al termine del colloquio avuto con i rappresentanti della società inglese, sono stati invitati a percorrere questa stimolante e alternativa via di lavoro. Tale iniziativa è stata fortemente apprezzata in un momento in cui la situazione economica e la pletora odontoiatrica creano problemi occupazionali sopratutto per i giovani. Termino ricordando come quest’anno ci sia la rivisitazione degli studi di settore e come i correttivi saranno successivamente utilizzati per tre anni. Prossimamente sarà richiesta da parte dei soci la massima partecipazione nell’inviare, in maniera assolutamente anonima, il proprio VK21U all’ANDI, se al provinciale o al nazionale sarà deciso e indicato in un secondo momento. Un caro saluto a tutti 3


Orvieto “Screening per la prevenzione e la salute del cavo orale” Fabio Filabbi Presidente Provinciale Andi Terni

fabio.filabbi@libero.it

A.N.D.I. Terni ed i pediatri di libera scelta del Distretto n° 3 di Orvieto ASL n° 4, sotto l’egida del Centro di Collaborazione OMS per l’epidemiologia e la prevenzione orale di Milano, mettono in campo un progetto pilota di “ Screening per la prevenzione e la salute del cavo orale”, sulla base di modelli forniti dall’O.M.S. ed utilizzando la scheda di valutazione semplificata WHO, intervento finalizzato a conoscere lo stato della salute orale nel territorio di Orvieto e garantire un’ informazione ed una educazione alla prevenzione e all’ igiene dentale. Il progetto riguarderà i bambini di 6 anni nati nel 2005 (n° 333) e quelli di 12 anni 1999 (n°352). Il Distretto invierà le comunicazioni ai soggetti che rientrano in quelle fasce di età, come avviene per le vaccinazioni, in queste saranno contenuti tutte le informazioni relative allo screening, la scheda di rilevazione dei dati, la lista degli odontoiatri del territorio che avranno aderito (Soci ANDI e non) dai quali potranno recarsi per la visita che sarà gratuita con la presentazione della scheda di rilevazione del WHO; se non presente nell’elenco alcun Collega di loro gradimento potranno recarsi presso il Dentista del distretto. Dei dati rilevati una copia tornerà ai pediatri tramite i pz., in modo tale che questi possano contattare e stimolare chi non avesse ancora partecipato, una copia rimarrà all’Odontoiatra. Una volta terminate le rilevazioni le schede verranno raccolte dai Responsabili del Progetto ed inoltrate al centro di collaborazione OMS per l’Epidemiologia e la Prevenzione di Milano, diretto dalla Prof. Laura Strohmenger che ci ha incoraggiato e supportato in questa iniziativa; verranno analizzate, elaborate, e ci ritornerà una relazione che commenterà i dati sia per quanto riguarda la componente dentale che parodontale, rapportandoli agli studi già effettuati sul territorio nazionale ed agli obiettivi OMS per l’anno 2015 e fornirà indicazioni strategiche di prevenzione di comunità per la nostra realtà. Diverse e significativi gli obiettivi del progetto: quello scientifico, l’indagine conoscitiva della incidenza della carie e della malattia parodontale nei bambini di 6 anni nati 2005) e 12 anni (nati 1999) del Distretto di Orvieto fatta sulla percentuale più alta possibile di soggetti; l’elaborazione dei dati permetterà di raggiungerne un’altro fornendo le basi per istaurare protocolli di prevenzione primaria. Non ultima la finalità sociale, portare cioè gratuitamente, soprattutto i bambini compresi nelle cosidette fasce svantaggiate, a fare i controlli nel momento giusto de loro sviluppo, per intercettare eventuali patologie (prevenzione secondaria) ed educarli al’igiene orale. La giornata di presentazione del progetto, che si protrarrà da giugno a dicembre 2011, è fissata per sabato 11 Giugno 2011; si svolgerà con un evento formativo gratuito comune per pediatri e odontoiatri, sulla prevenzione e con ECM, dal titolo: “Epidemiologia dento-parodontale in Italia e percorsi preventivi; come compilare la scheda rilevazione dati WHO” tenuto dalla Prof. Laura Strohmenger del Centro di Collaborazione OMS per l’Epidemiologia e la Prevenzione Orale di Milano, presso la sala del Governatore nel Palazzo dei Signori Sette ad Orvieto. Si ringrazia infine lo sponsor “Acque minerali sorgente Tione”, un’acqua oligominerale con un’ottimale concentrazione di fluoro che insieme ad ANDI TERNI ha coperto gran parte dei costi del progetto. 4


Confprofessioni Bruno Toniolatti Presidente Confprofessioni Umbria

bruno@asspaoli.com

Cari Colleghi, accolgo con piacere l’invito a scrivere nuovamente sulla vostra rivista. L’invito mi è stato rivolto dal vostro direttore Antonio Montanari, che sta facendo un lavoro preziosissimo e molto utile all’interno di Confprofessioni Umbria. Due i punti qualificanti da evidenziare in questi ultimi mesi: 1) iscrizione nelle liste di mobilità dei dipendenti degli studi professionali che dovessero essere licenziati per riduzione di personale. Tale iscrizione consente a chi dovesse poi assumere questi lavoratori di usufruire di notevoli sgravi contributivi; 2) accordo regionale tra Confprofessioni Umbria con Cgil, Cisl, Uil che prevede l’applicazione della detassazione sulle componenti accessorie della retribuzione, legata ad incrementi della produttività. L’accordo prevede che a partire dal 1 gennaio 2011 gli studi professionali che hanno sede in Umbria e che applicano il contratto collettivo nazionale di lavoro sottoscritto da Confprofessioni e dalle tre organizzazioni sindacali potranno eseguire la tassazione agevolata del 10% su diverse voci della busta paga dei dipendenti quali ad esempio: lavoro supplementare, clausole elastiche e flessibili, straordinari, lavoro notturno, festivo e domenicale e altre prestazioni correlate all’aumento della produttività negli studi. Ora la nostra attenzione si concentra sulla modifica della legge regionale 12/95 (“Agevolazioni per favorire l’occupazione giovanile con il sostegno di nuove iniziative imprenditoriali”) che esclude inopinatamente i giovani iscritti ad un albo o collegio. Infine, vi invito a consultare con frequenza il nostro sito istituzionale (che contiene anche le pagine regionali) www.confprofessioni.eu. Sono molte le iniziative intraprese, tutte alla insegna del nostro scopo ultimo: solo con la costituzione e il rafforzamento di una rappresentanza unica delle attività intellettuali potremo far pesare le nostre istanze, le nostre capacità.

LABORATORIO ODONTOPROTESICO GIUSEPPE PERSICHETTI Via Spineta, 6 – Tel 368-437949 - 06054 FRATTA TODINA PG

ORTODONZIA MOBILE - FUNZIONALE - FISSA

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Regime Autorizzativo Regionale: ATTENZIONE!!! Armando Fratini Segretario Sindacale ANDI Umbria

Armando.Fratini@libero.it

Cari Colleghi, ritengo necessario, visti gli ultimi controlli dei NAS negli studi odontoiatrici umbri, fare una breve storia di come ci si è arrivati e quali sono oggi i punti per noi più degni di attenzione, del REGIME AUTORIZZATIVO REGIONALE. SI INIZIA con il D.Lgs 502/1992 di cui: Art. 8-ter: Autorizzazioni alla realizzazione di strutture e all’esercizio di attività sanitarie e sociosanitarie 1. La realizzazione di strutture e l’esercizio di attività sanitarie e sociosanitarie sono subordinate ad autorizzazione. Tali autorizzazioni si applicano alla costruzione di nuove strutture, all’adattamento di strutture già esistenti e alla loro diversa utilizzazione, all’ampliamento o alla trasformazione nonché al trasferimento in altra sede di strutture già autorizzate, con riferimento alle seguenti tipologie: …omissis.. 2. L’autorizzazione all’esercizio di attività sanitarie è, altresì, richiesta per gli studi odontoiatrici, medici e di altre professioni sanitarie, ove attrezzati per erogare prestazioni di chirurgia ambulatoriale, ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o che comportino un rischio per la sicurezza del paziente, individuati ai sensi del comma 4, ..omissis… 4.L’esercizio delle attività sanitarie e sociosanitarie da parte di strutture pubbliche e private presuppone il possesso dei requisiti minimi, strutturali, tecnologici e organizzativi …. facendo riferimento al DPR 14 gen 1997 …3. La verifica della permanenza dei requisiti minimi deve essere effettuata con periodicità almeno quinquennale e ogni qualvolta le regioni ne ravvisino la necessità ai fini del buon andamento delle attività sanitarie. Il 25 febbraio 2000 viene promulgato il REGOLAMENTO REGIONALE n°2, “Disciplina dell’autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio di strutture sanitarie e socio-sanitarie”, in attuazione di quanto previsto dall’Art. 8ter del D.Lgs502/92. Da quel momento lo studio monoprofessionale o associato che rappresenta la quasi totalità delle realtà odontoiatriche umbre deve e/o dovrà ottemperare a norme che più si adattano a strutture complesse. Richiedere l’autorizzazione regionale significa ottenere la verifica di compatibilità ed il rilascio da parte dell’ASL del certificato che attesta il possesso dei requisiti minimi, tecnologici ma soprattutto strutturali, tra questi l’abbattimento delle barriere architettoniche che è quello che mette più in difficoltà sia chi deve iniziare la propria attività, sia per gli studi già operanti nei centri storici, per i quali si prospetta un adeguamento entro 5 anni. Notevoli le problematiche introdotte e il Direttivo Andi Umbria cerca un dialogo con le Istituzioni Regionali. A seguito del protocollo di intesa siglato in data 9 giugno 2004 tra l’Assessore Regionale alla Sanità ed il Presidente regionale ANDI è istituito con deliberazione G.R. n°1484 del 06/10/2004 il Tavolo di Confronto Permanente tra la Regione Umbria e l’Andi Regionale. Si ottiene al termine di numerosi incontri la distinzione tra studio cosidetto protetto che necessita della sola autorizzazione all’esercizio e per i quali gli uffici addetti non effettuano la verifica di compatibilità e ambulatorio che, in quanto struttura compresa nell’art.8-ter comma1 lett. B necessita sia dell’autorizzazione alla realizzazione che di quella all’esercizio dell’attività. Si chiede inoltre di disciplinare l’adeguamento degli studi odontoiatrici già in esercizio alla data di entrata in vigore del Regolamento Regionale. La Direzione Regionale Sanità e Servizi Sociali “ Servizio accreditamento e Valutazione di Qualità” con un documento a firma del Responsabile del Servizio stesso prot.4630/III sancisce che: “Con riferimento all’applicazione dell’art.8-ter,comma 2, del D.Lgsn.229/1999, laddove è stato introdotto l’obbligo per gli studi odontoiatrici, di conseguire l’autorizzazione all’esercizio, si comunica che lo scrivente servizio ha 6


rilasciato tale autorizzazione a tutti i medici odontoiatri che hanno iniziato o trasferito o ampliato o in altro modo modificato la propria attività, successivamente all’entrata in vigore della norma citata. Gli studi odontoiatrici già esistenti, che hanno legittimamente intrapreso l’attività odontoiatrica prima dell’entrata in vigore del D.Lgs 229/1999, possono, senza la suddetta autorizzazione, continuare ad esercitare, purchè nel rispetto dei requisiti di legge”. E’ qualcosa, ma c’è la consapevolezza che il problema non è risolto con chiarezza. - E’ lasciato ampio margine all’interpretazione di ….ampliato o in altro modo modificato la propria attività,.. Tanto è vero che nel 2010, ed è questo uno dei motivi di questa comunicazione, i NAS hanno eseguito un accesso presso lo studio di un Collega aperto prima del febbraio 2000, ed è stato contestata l’esecuzione di un ampliamento tecnologico con modifica della struttura, per l’istallazione di un apparecchio radiografico Ortopantomografo in assenza di autorizzazione regionale. La struttura non è stata di fatto modificata, né in maniera sostanziale né minimale. Il collega si è limitato ad inserire l’apparecchio in una stanza già esistente senza modificarne la planimetria ed aggiungendo solo un telo di gomma piombifera sulla porta. - anche il cambiamento di Ragione Sociale: semplice passaggio da studio monoprofessionale intestato ad un genitore a studio associato genitore-figlio necessita della richiesta di autorizzazione all’esercizio. - Gli studi già esistenti non sono comunque AUTORIZZATI. Questo potrebbe impedire anche a gran parte degli studi umbri di soddisfare le richieste di pazienti aderenti ai Fondi Integrativi in quanto possono passare solo “prestazioni erogate presso strutture autorizzate all’esercizio in base alla vigente normativa regionale, anche se non accreditate”. Cercheremo quindi di riaprire un dialogo, ancora una volta costruttivo, con le Istituzioni Regionali, per sciogliere quei nodi che ci impediscono di lavorare con la mente sgombra da dubbi e incertezze sul nostro futuro, guardando anche alle normative delle regioni limitrofe come Emilia Romagna, Toscana, Marche, dove ad esempio l’abbattimento delle barriere architettoniche non è un obbligo, o di quelle dove la normativa è comunque stringente, ma non lascia spazio ad interpretazioni.

Sede Commerciale di Perugia Via Manzoni, 39/c - P.S. Giovanni - 06087 Perugia Tel. 075 5996790 - Fax 075 5996795 7


Nuovo obbligo per i datori di lavoro Marco Marchetti Segretario Sindacale Andi Perugia

marcomarchetti@hotmail.com

LA REGIONE UMBRIA DEFINISCE IL PERCORSO FORMATIVO DEI LAVORATORI La delibera di giunta regionale n°68 del 31 gennaio 2011 rappresenta una importante novità nel panorama della sicurezza sul lavoro nella nostra Regione. Dopo i corsi per RSPP e RLS arrivano anche i corsi obbligatori per tutto il restante personale. Per capirci, tale normativa riguarda la formazione di chi non ha seguito un corso RLS ma è in possesso, magari, di altri attestati di corsi di formazione o di aggiornamento in materia di sicurezza o di verbali interni a testimonianza dell’avvenuta formazione in merito alla sicurezza . Infatti tale normativa, che fa seguito al protocollo d’intesa sperimentale relativo alla definizione di standard formativi minimi per la formazione dei lavoratori (dgr 790.97), introduce in modo assai dettagliato un percorso di contenuti al quale qualsiasi datore di lavoro, d’ora in poi, deve fare riferimento per dimostrare una corretta formazione del proprio personale. In estrema sintesi, l’obbligo di formazione dei lavoratori, sancito prima dalla 626.94 ed oggi dalla 81.08, dice solamente che tale formazione deve essere “sufficiente ed adeguata in materia di salute e sicurezza” rimandando alla Conferenza Stato-Regioni la definizione della durata, dei contenuti minimi e delle modalità della stessa che era prevista (nel 2008, quando è uscito il Testo Unico) espressamente entro un anno. A tutt’oggi nessun pronunciamento in materia è stato presentato dalla Conferenza per cui alcune Regioni, tra le quali la nostra, hanno voluto definire in modo autonomo questo spazio normativo. Nella delibera vengono definiti, tra l’altro, i requisiti minimi della progettazione normativa, la metodologia di insegnamento ed apprendimento, l’articolazione del percorso formativo diviso in quattro ore di formazione generale valido per tutti i comparti (divisi in rischio basso, medio ed alto) e di ulteriori quattro, otto o dodici ore di formazione specifica in base al rischio di quel comparto specifico. Per il comparto sanità, inserito nel rischio intermedio, le ore minime di corso sono di 4 + 8 ore e con un numero di partecipanti non superiore a 30 per ogni edizione. Il progetto del corso formativo dovrà ottenere un certificato di conformità che verrà rilasciato dalla Regione a seguito di presentazione di relativo progetto. ANDI Umbria si è già attivata presentando in Regione un progetto formativo per il personale di studio odontoiatrico che prevede un numero di edizioni, a partire dalle prossime settimane, che possa soddisfare le richieste dei datori di lavoro/odontoiatri della provincia di Perugia e Terni ottenendone la relativa attestazione di conformità con Det. Dir. Regionale n° 3339 del 13.5.11 . I corsi si terranno presso le sedi dei rispettivi Ordini Provinciali dei Medici Chirurghi e Odontoiatri. Le iscrizioni sono già aperte e per iscriversi è necessario che il datore di lavoro invii lettera raccomandata con ricevuta di ritorno seguendo le indicazioni della comunicazione che stiamo inviando a tutti gli esercenti l’odontoiatria in corso di spedizione proprio in questi giorni. Si rammenta inoltre che, a seguito di numerose richieste, sono stati attivati anche i corsi per Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP) per i titolari di studio e i corsi per Responsabile dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS) per il personale di studio. Anche per questi sono aperte le iscrizioni con le stesse modalità. 8


ANDI ONLUS La missione sanitaria che si è svolta quest’anno in Guatemala ha visto l’inaugurazione del “Centro para la salud” nel villaggio maya alla Granadilla. Si tratta di un poliambulatorio medico realizzato grazie alla collaborazione, iniziata già nel 2007, tra l’Associazione Umanitaria “sullastradaonlus” e la Fondazione ANDI Onlus che, con il proprio contributo, ha consentito di ricavare all’interno del Centro uno studio odontoiatrico fornito di due riuniti, autoclave e strumentario odontoiatrico. Grazie al lavoro di due odontoiatri italiani e di una dentista guatemalteca al villaggio sono state offerte, in maniera completamente gratuita, diverse prestazioni, quali cure conservative, terapie endodontiche ed estrazioni e, attraverso la cura dell’aspetto dell’igiene orale quotidiana e di una corretta alimentazione, è stata inoltre svolta un’importante opera di sensibilizzazione alla prevenzione. La popolazione maya presentava, infatti, una scarsa attenzione alle norme di igiene orale con conseguenti problemi di natura cariogena e parodontale; la maggior parte dei pazienti sono stati curati principalmente in un’unica seduta, mentre per alcuni si sono resi necessari interventi successivi. Ciò che è emerso ad una prima analisi è che proprio la popolazione dei più piccoli, di età inferiore ai 10 anni, quindi con dentatura decidua o mista, presentava un’incidenza della carie maggiore rispetto agli adulti, per i quali, il più delle volte, la scelta terapeutica è stata l’estrazione sia di denti decidui sia di denti permanenti. Ai bambini, infine, è stato mostrato come eseguire correttamente lo spazzolamento di denti e mucose e sono stati forniti loro anche spazzolino e dentifricio. La missione è durata 15 giorni durante i quali si sono visitati e trattati dai 30 ai 50 pazienti al giorno, un numero importante che dimostra come la popolazione maya stia iniziando a comprendere l’importanza della salute orale. Giulia Pierucci Odontoiatra Volontaria

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Ortodonzia ‘900 Paolo Zampetti Prof. Storia dell’Odontoiatria Università di Pavia-Presidente SISOS

paolo.zampetti@tiscali.it

L’EVOLUZIONE STORICA DELL’ORTOGNATODONZIA E DELLA GNATOLOGIA NEL NOVECENTO Già a partire dagli ultimi anni del secolo XIX, e precisamente nel 1891, Edward Angle (18551930), il fondatore della moderna concezione ortodontica, presentò l’arco di espansione (expansion arch), che ricorda quello di Fauchard. Era costituito da un arco rettangolare curvato sulla sua maggiore larghezza e filettato alle estremità, che erano collegate a due bande molari. Era venduto preformato in tre dimensioni e i denti venivano progressivamente allineati su questo arco ideale per mezzo di legature metalliche. Nel 1911 egli presentò il Pin and Tube costituito da perni tubulari pieni, saldati normalmente all’arco, che penetravano in tubi saldati alle bande. Variando l’inclinazione dei perni era possibile effettuare tutti i movimenti dentali. Sicuramente rappresentò un progresso rispetto al dispositivo precedente, tuttavia, per la notevole difficoltà di saldare correttamente le cannule alle fasce, non ebbe molto successo. Nel 1913 ideò l’arco a nastro (ribbon arch): esso era formato da un nastro metallico sottile e preformato, verticale ed orizzontale, che si inseriva su dispositivi saldati alle bande. Anche questi archi erano solidarizzati alle bande molari per mezzo di estremità filettate. Nel 1928 propose la sua più grande invenzione: l’edgewise (l’arco di taglio) che, migliorato e perfezionato nelle sue particolari componenti e nei materiali, è tuttora usato dalla maggioranza degli ortodontisti come apparecchiatura fissa. Sulla spinta di quanto accaduto in America, anche in Europa molti studiosi si dedicarono allo studio delle problematiche ortodontiche. In Francia Pierre Robin (1867-1950) ideò un apparecchio in vulcanite per la terapia della retrusione mandibolare; fu inoltre all’avanguardia nel trovare una correlazione fra i rapporti delle malocclusioni con alcune malattie sistemiche. Verso gli anni trenta del XX secolo si affermò lo studio delle problematiche gnato-biologiche e della funzionalità dell’ATM; in particolare ricordiamo la “gnato ortopedia funzionale” di Andresen e Haupl (1936) che proposero “l’attivatore a piani inclinati bimascellari”. In Italia Edmondo Muzj (1894-1994) compì, intorno agli anni Trenta, importanti indagini sperimentali per studiare il comportamento dei piani orizzontali, fondando l’antropometria; ideò un apparecchio funzionale modificando l’attivatore di Andresen e la placca di Kinsgley. Gli anni quaranta e cinquanta furono orientati nella prosecuzione di queste linee terapeutiche e nel miglioramento dei presidi meccanici; è indubbio tuttavia che l’ortodonzia è una scienza sicuramente già molto affermata ed in continua evoluzione. Per quanto concerne la Gnatologia, nel 1903 il tedesco Herbst stabilì che la sospensione della mandibola in posizione di riposo è dovuta alla pressione atmosferica ed all’assenza di ogni contrazione muscolare. 10


Negli immediati anni successivi venne studiato anatomicamente il menisco articolare (Lubosch, 1906); secondo Wallisch si tratta di una superficie articolare mobile e deformabile (1909). Tuttavia è solo nella seconda decade del XX secolo che la patologia dell’ATM inizia ad essere individuata nella sua estrema complessità. Nel 1920 George Monson ipotizzò che la mancanza di alcuni elementi dentari potesse determinare disturbi della masticazione e dolore all’articolazione temporo-mandibolare. Fu nel 1934 che l’otorinolaringoiatra statunitense James Bray Costen (1895-1962) gettò le basi dello studio delle patologie dolorose e disfunzionali dell’arti-colazione temporo-mandibolare. In un articolo comparso sulla rivista Annals of Otology, Rhinology and Laringology, dal titolo A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint, il Costen presentò 11 casi clinici di individui di età compresa fra i 33 ed i 73 anni, con picco medio attorno ai 55, che presentavano i seguenti sintomi: dolore articolare, spontaneo o provocato dalla masticazione, impotenza funzionale, dolore muscolare, dolori sinusali ed occipitali e alcune manifestazioni sintomatologiche di tipo otologico quali sensazione di sordità e tinnito. Accanto a queste manifestazioni di tipo generale, l’Autore riscontrò l’associazione a sintomi di tipo occlusale, quali la perdita della dimensione verticale con retrusione dei condili. Chiamata originariamente, in omaggio allo scopritore, Sindrome di Costen, la Disfunzione o Sindrome dell’Articolazione Temporo-Mandibolare venne man mano considerata non un’entità a sé stante, ma un complesso di segni e sintomi che presentavano una vasta portata, essendo di pertinenza non solamente odontoiatrica ma anche neurologica, otorinolaringoiatrica, ortopedica, reumatologica, fisiatrica. A partire dagli anni Quaranta dello scorso secolo l’orientamento terapeutico di tale patologia venne basato esclusivamente sul trattamento occlusale; si pensava infatti che correggendo le

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malocclusioni si potesse risolvere la sintomatologia. Negli anni Cinquanta, invece, con una più precisa visione morfologica (Sicher, 1951) dell’apparato stomatognatico, si incominciò a seguire una differente filosofia d’indagine. Nel 1952 Travell introdusse il termine di Sindrome Miofasciale, sottolineando l’importanza del coinvolgimento dei muscoli masticatori. Laszlo Schwartz, nel 1955, sostenne che la sintomatologia dolorosa era dovuta allo spasmo muscolare, osservando anche che molti pazienti presentavano problematiche psicologiche; descrisse pertanto la Temporo-mandibular joint pain dysfunction syndrome, ovvero la Sindrome algo-disfunzionale (SAD). Sulla base di questi studi e dei precedenti, Daniel Laskin codificò la MPDS (Myofascial pain and dysfunction syndrome), caratterizzata da dolori pre-auricolari, limitata apertura della rima orale, dolori spontanei o provocati ai muscoli masticatori e rumori articolari. Fra gli anni Sessanta e Settanta venne studiata la disfunzione discale, grazie all’artro-grafia, da parte di diversi Autori: ricordiamo Wilkes, Farrar, Katzberg e McCarthy, che giunsero alla conclusione che le degenerazione i del menisco articolare potevano avere un ruolo importante nella patologia dell’ATM. Nel 1966 Sigurd Ramfjord e Major Ash sostennero che la combinazione di fattori occlusali e disturbi psicologici fossero la base dell’eziologia dei disturbi temporo-mandibolari. Il francese Michel Dechaume, intorno al 1970, sostenne il ruolo del sistema simpatico nella genesi dei disturbi dell’ATM; sempre in Francia, nel 1971 Hosxe e Rigolet introdussero il termine di Sindrome DCRS, caratterizzata da dolore, crepitio, scatti nell’apertura della bocca e sublussazioni. Con l’introduzione, fra gli anni Settanta e Ottanta di molte metodiche di indagine non invasive, quali la cefalometria, la TAC e la Risonanza Magnetica, fu possibile offrire ulteriori contributi allo studio morfo-funzionale della articolazione temporo-mandibolare e dei muscoli. Nel 1986 Rozencweig utilizzò per la prima volta il termine di SADAM, ovvero Sindrome Algico Disfunzionale dell’Apparato Masticatorio. Tale denominazione fu considerata a lungo la più corretta in quanto introduce il termine di apparato masticatorio e riunisce il concetto di disturbi articolari e disturbi muscolari associandoli alla possibilità dei dolori. A.A.A. Volontario “semplice” cercasi, senza ma… senza però…. Saresti interessato a dare un tuo aiuto a chi certamente non se la passa proprio bene? Se te la senti, puoi mettere a disposizione un po’ del tuo tempo e della tua professionalità a favore degli “ospiti” del carcere di Capanne. Infatti ANDI Perugia , su richiesta di alcune associazioni di libero volontariato ed assistenza presso detta struttura, ha attivato un accordo con quella Amministrazione Penitenziaria che prevede interventi di protesi sociale come la fornitura di riparazioni o di riadattamenti di manufatti già esistenti o di nuove protesi parziali o totali in resina. La richiesta di un intervento in tal senso scaturisce dal fatto che esistono casi di persone anche molto giovani, assolutamente indigenti e con condizioni di edentulia che spesso creano un ulteriore problema difficilmente superabile dentro un carcere che si aggiunge alla già pesante situazione personale. Spesso anche la semplice riparazione di una protesi parziale può apparire come un intervento estremamente improbabile in quella realtà. Non sono previste altre tipologie di intervento odontoiatrico al di fuori di queste in quanto le altre attività (igiene, conservativa, chirurgia) sono già ricomprese nei LEA e coperte dagli interventi della ASL. Per questo primo anno di collaborazione ANDI PG si è impegnata a coprire le spese di detti interventi all’ interno di un contributo economico concordato e definito. La tua collaborazione sarà graditissima; potrai comunicare la tua disponibilità alla nostra sede. Buon lavoro, ANDI Perugia 12


Da: “in dubio pro reo” (medicus) a Oral Cancer Day 2009: “in dubio pro aegroto”per (contra medicum) Cambiare la cultura la salute orale Claudia Giannoni Segretaria Culturale Andi Perugia

claudia_giannoni@hotmail.com

Debbo questo simpatico aggiornamento di una giurisprudenza antica (il Digesto giustinianeo), alla lettura di testi prestigiosi di odontoiatria forense, che mi danno l’occasione, passando dal latino all’inglese, di lanciare uno “warning” indirizzato a tutti i colleghi che fino ad ora non avessero ritenuto indispensabile seguire le problematiche giurisprudenziali attinenti la responsabilità professionale nell’ambito della nostra attività. E’ noto che gran parte di noi odontoiatri, come osserva il Montagna in uno dei suoi testi, è interessata alla gestione del rischio nella prassi clinica quotidiana, ma è disinteressata alle ampie problematiche della disciplina medico legale.

La ripetizione della suddetta curiosa espressione latina è sicuramente indizio di una trasformazione del pensiero e dell’azione giuridica in questo nostro campo ed ora lo scopo di questo mio “warning” è di richiamare l’attenzione sulla fondamentale evoluzione che nel corso degli ultimi decenni ha subito il “sentiment” giudiziario nel campo dell’attribuzione della responsabilità di

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azioni mediche sottoposte al giudizio della magistratura. Fino ad un paio di decenni fa, e cioè quando era ancora consentito al dentista di difendersi con maggiore successo, lo studio di un caso giudiziario di attribuzione di responsabilità medica veniva effettuato sulla base dell’esame, dell’elaborazione e dell’interpretazione di alcune coppie di concetti, quali la contrattualità e l’extracontrattualità del rapporto paziente- medico, della colpevolezza penale o civile, della obbligazione di mezzi o di risultati, di colpa generica e di colpa specifica . Non, certo, che questi termini abbiano perso il loro valore. Essi sono sempre ampiamente utilizzati; basti pensare a quei contenziosi dove sarebbe sufficiente un solido buon senso per dirimere la questione, dove cioè la situazione è molto chiara, dove, insomma, “res ipsa loquitur”. Alla base del mutato atteggiamento della magistratura vi è un fenomeno epocale di natura etica che considera l’uomo non più inteso come semplice membro di una collettività o di una classe sociale, ma soprattutto come “individuo”, che deve essere protetto da qualunque offesa di cui possa essere oggetto sia da parte di una collettività che di una persona.

Ovviamente tale difesa del paziente non viene sostenuta soltanto dalle leggi italiane. In tutta l’Europa si sta verificando questo trasferimento di protezione dal sistema sanitario al malato, che si manifesta con il partire dal presupposto, sempre più generalizzato, che se vi è un contenzioso sarà il medico a doversi discolpare. Questa maniera nuova di vedere il rapporto paziente-medico è anche resa più agevole dalla mancanza di leggi specifiche, ciò che obbliga la magistratura a legiferare con maggiore autonomia e con una maggior copia di atti giuridici, frequentemente fino alla Cassazione. Ciò di cui parliamo è generalmente trattato in grossi volumi e non può che essere molto sommariamente accennato nel poco spazio che il giornale ci permette. Ci limiteremo a commentare un paio di punti, iniziando con l’osservare lo slittamento avvenuto da un tipo di responsabilità extracontrattuale ad una contrattuale. La distinzione è di fondamentale importanza, perché mentre nel caso di un rapporto extracontrattuale è il paziente danneggiato che deve dimostrare il danno subito a causa di una cura inadeguata (e cioè di non aver ottenuto quanto riteneva giusto per l’obbligazione presa dal medico), nel caso di rapporto contrattuale la colpa del medico è quasi presunta e spetta a questi dimostrare di aver operato con perizia, diligenza e prudenza, secondo l’obbligazione che aveva assunto nei confronti del paziente. A parte la presunzione di colpevolezza alla quale abbiamo accennato, un’altra importante conseguenza pratico-economica di tale classificazione è che la prescrizione del danno viene portata da cinque a dieci anni e, incredibile, con un inizio di prescrizione che parte dal giorno in cui il paziente si è reso conto che il trattamento subìto non era stato adeguato: si tratta quindi di una prescrizione praticamente illimitata. Con una responsabilità contrattuale, il medico risponde come se avesse stipulato con il paziente un contratto di prestazione d’opera, con un’obbligazione di mezzi. Quando si verifica un danno, il medico è obbligato, a fornire le ragioni dell’insuccesso. E debbono essere ragioni molto solide, a giudicare da una sentenza che sto ascoltando dalla TV, per curiosa coincidenza, proprio in questi giorni: un medico ospedaliero di Busto Arsizio si è visto annullare dalla Cassazione l’assoluzione che aveva ottenuto in appello per avere dimesso un paziente che poco dopo era deceduto. La difesa del medico era consistita nel dire di avere agito secondo le linee guida e secondo gli standards statistici di degenza previsti per il trattamento di pazienti con le stesse patologie. La Cassazione ha rigettato puramente e semplicemente l’utilizzazione delle linee 14


guida, affermando che queste non possiedono un sufficiente livello di scientificità e soprattutto perché “non è dato conoscere se rappresentino un’ulteriore garanzia per il paziente”, cioè per lo “aegrötus”. Peraltro ci sarà un nuovo processo e non è detto che gli eredi del paziente deceduto l’abbiano vinta di nuovo. Comunque, dilungandoci su questo argomento,ed osservando che prima di un giudizio fondato occorre leggere con attenzione il dispositivo della sentenza, sembra che non sia stata ben individuata la differenza tra la “possibilità” di un esito infausto della decisione del medico, e la“probabilità” del suo accadimento. Anche la prescrizione di un’aspirina potrebbe essere una decisione che rende “possibile“ un esito drammatico. I difensori del medico di Busto Arsizio dovranno dimostrare che il loro assistito ha agito con “perizia” e questo è un altro termine sull’interpretazione del quale si esercita da qualche tempo la severità giudiziaria. Imperizia, negligenza e imprudenza sono i termini usati dall’art. 43 del codice penale per definire un reato colposo. Quando la vita dei medici era, giudiziariamente, più serena, l’imperizia veniva valutata con maggiore benevolenza; anche troppo, dobbiamo dire, quando si legge una sentenza di un secolo fa che dichiarava senza colpa un errore diagnostico causato da “discutibile apprezzamento scientifico” In seguito il giudice è stato inclinato, nella lettura dell’art. 2236 c.c., a considerare l’azione medica come un’ ”attività di particolare difficoltà”, e quindi da non sanzionare se non in maniera lieve, sicuramente in sede penale ma spesso anche in sede civile. Dopo di che si volle valutare l’opera del medico in maniera più severa con il non fare più distinzione tra colpa grave e colpa lieve ed infine, come leggo in uno dei testi che ho consultato, si è voluta interpretare la “particolare difficoltà” dell’articolo suddetto, scusabile nel solo caso in cui la dottrina fosse incerta. La deriva anti-medico non è poi finita qui. L’utilizzazione di una dottrina incerta può essere considerata contigua all’imprudenza, comportamento molto grave, che un giudice “creativo” potrebbe non perdonare. Sull’interpretazione del plesso imperizia/imprudenza/negligenza vale la pena di ricordare una sentenza della Cassazione dove viene affermata una minore colpevolezza a carico del professionista quando “il caso affidatogli sia di particolare complessità o perché non ancora sperimentato e studiato a sufficienza o perché non ancora dibattuto con riferimento ai metodi terapeutici da seguire”. In questo caso il paziente avrebbe il compito di dimostrare la non complessità dell’intervento oppure che nonostante la complessità, “l’insuccesso va attribuito all’imprudenza o negligenza del medico”” Per terminare possiamo riassumere che: - quello che il malato chiede al medico, e che questi ha tutto l’interesse a dare, è l’informazione, consistente nel sapere che il medico assicura che il caso sarà trattato con tutta la diligenza e la scienza possibile. - quello che il medico chiede ai giudici è l’equità, come correttivo o, saggia intermediazione, tra la rigida ed astratta universalità e corrispondente severità della legge, e la concretezza dei casi a cui essa deve essere applicata (Aristotele nei libro V della sua Etica a Nicomano) Concludiamo, come abbiamo cominciato, con il latino: estote parati, collegae, mala tempora currunt. 15


E.N.P.A.M.: istruzioni per l’uso Michele Mangiucca Delegato per l’Umbria alla Consulta Quota B ENPAM

michelemangiucca@tin.it

In questo articolo che scrivo in qualità di delegato Umbro alla Consulta Quota B per la libera professione, ho ritenuto opportuno, come base di partenza, redigere un elenco di norme regolamentari che possano essere un utile supporto da consultare. Il Fondo di Previdenza a cui noi odontoiatri facciamo riferimento è organizzato in due gestioni separate: “Quota A” che gestisce le prestazioni previdenziali minime e le prestazioni assistenziali e “Quota B” che gestisce le prestazioni previdenziali eccedenti le minime. Il finanziamento delle gestioni è garantito con il gettito dei contributi e con il rendimento derivante dall’investimento del patrimonio. Il gettito contributivo è costituito dal contributo obbligatorio annuo dovuto da ciascun iscritto pari al 12,50% del reddito fino a 52.245,55 euro e l’1% sull’eccedente per quanto riguarda la Quota B e un contributo annuo minimo, variabile con l’età, comunque dovuto, per quanto riguarda la Quota A. Gli iscritti che contribuiscono anche ad altre forme di previdenza obbligatoria sono ammessi ad una contribuzione ridotta pari al 2% (anziché 12,50). L’obbligo contributivo dura per tutti gli anni di iscrizione agli Albi Professionali fino ai 65 anni di età. Peraltro i pensionati del Fondo, se ancora iscritti agli Albi devono un contributo ridotto del 2%, ma possono richiedere l’esonero contributivo o di pagare l’intero contributo fino al compimento del 70° anno di età. Le prestazioni previdenziali del Fondo sono le seguenti: 1) Pensione di vecchiaia, al compimento del 65° anno con almeno 5 anni di contribuzione. 2) Pensione di invalidità, prevista per l’iscritto che diventa inabile assoluto prima dei 65 anni qualunque sia l’anzianità di iscrizione per la Quota A e almeno un anno di contribuzione per la Quota B. 3) Pensione indiretta, liquidata ai superstiti dell’iscritto. 4) Pensione di reversibilità, liquidata ai superstiti del pensionato. Coloro che cessano l’iscrizione agli Albi professionali prima dei 65 anni e hanno maturato almeno 15 anni di contributi hanno diritto alla Pensione di vecchiaia al compimento dei 65 anni. Coloro che cessano l’iscrizione prima dei 65 anni e non hanno 15 anni di contribuzione hanno diritto alla ricongiunzione presso altre gestioni previdenziali o, al compimento del 65° anno alla restituzione dei contributi versati al netto di una quota del 12% relativa alla copertura assicurativa del rischio morte e invalidità. La Pensione di vecchiaia è costituita dalla somma delle pensioni della Quota A e della Quota B. La misura della pensione è riferita e valutata in base alla “media dei redditi” effettuata ricostruendo i redditi relativi a ciascun anno di contribuzione rivalutando gli stessi all’anno che precede il pensionamento, sulla base del 75% dell’incremento del numero indice dei prezzi al consumo per le famiglie di impiegati e operai. Ai pensionati di vecchiaia ancora iscritti agli Albi professionali che continuano a versare, spetta un supplemento di pensione che però viene liquidato non prima di 3 anni dalla precedente liquidazione. La Pensione di invalidità è calcolata come la pensione di vecchiaia aumentando gli anni di anzianità contributiva del numero di anni mancanti ai 65 (con un massimo di 10). La Pensione indiretta per i superstiti dell’iscritto è pari alla pensione di invalidità che sarebbe spettata all’iscritto deceduto se si fosse invalidato abbattuta in base ad una percentuale stabilita, secondo la composizione del nucleo familiare superstite. 16


La Pensione di reversibilità ai superstiti è pari alla stessa pensione del pensionato deceduto abbattuta con le stesse modalità della Pensione indiretta. La gestione della Quota A assicura inoltre,agli iscritti e ai pensionati in “particolare stato di bisogno”, prestazioni assistenziali nel limite annuo del 5% dell’onere per le pensioni, la gestione della Quota B assicura prestazioni assistenziali entro il limite della metà della contribuzione versata con aliquota dell’1%. Spero che questa esposizione sia gia in grado di chiarire qualche dubbio, tenendo comunque presente che alcune di queste norme, come ad esempio quella riguardante l’età pensionabile, potrà essere oggetto di variazione nel prossimo futuro. Di questa possibilità e delle motivazioni che indurranno queste variazioni parleremo nel prossimo articolo.

RIFLESSIONI DI UN DENTISTA CON I CAPELLI (POCHI!) BIANCHI Caro Michele, anzitutto Ti ringrazio per le consuete puntalità e precisione dei Tuoi articoli. Nel merito di quest’ultimo, comunque, mi spingi a delle considerazioni, che formulo ovviamente a titolo personale (non certo da Direttore Responsabile), ma che credo possano essere largamente condivise. La premessa e che, per motivi legati alle nuove norme di legge ed ai bilanci, pur con conti certamente in ordine e che garantiscono assoluta tranquillità per diversi anni, in ENPAM si inizia a parlare di misure volte a riequilibrare il trend negativo, legato al rapporto tra i giovani che intraprendono l’attività (e che dunque versano contributi) ed i colleghi che vanno in pensione. Fra le diverse opzioni possibili, c’è chi ipotizza anche un aumento dell’ età pensionabile non più a 65 anni, ma oltre. Vengo allora al mio caso. Con un po’ di fortuna e con molto sacrificio, terminando gli studi molto presto, ho iniziato a lavorare a 25 anni (esclusivamente da libero professionista). Dunque, a 65 anni, avrò sulle spalle 40 anni di un lavoro che, dati largamente comprovati, è fra i più, se non addirittura il più logorante e stressante fra le attività intellettuali, con suffragate implicazioni di carattere psicologico. Avendo inoltre riscattato sia il periodo cosiddetto precontributivo (dal 1980 al 1989 compresi) ed i sei anni di laurea, a 65 anni di età ne avrò 40 di lavoro e 46 di contributi (quota A e B) Se dunque a quella data a qualcuno venisse in mente di non erogarmi la pensione, di farmi lavorare anche solo un mese di più o di comminarmi penalizzazioni che non tengano conto che ho versato il massimo delle annualità, non esiterei a svestire il camice del tranquillo dentista, per diventare un pericoloso XXX! E penso che non sarei il solo. Certo, capisco bene le esigenze di bilancio, di sostenibiltà del sistema, di far quadrare i conti e di garantire le pensioni a tutti, ad iniziare dalle giovani generazioni. Pertanto comprenderei ed accetterei di sicuro, da qui in avanti, una riduzione dei rendimenti rispetto a quanto si verserà (ovviamente nessuna retroattività, nè ridimensionamento dei diritti acquisiti!), come pure un aumento della quota A, un incremento degli accessi al numero programmato universitario (fra un po’ di anni, ad esempio si sa, mancheranno diversi medici!) o altro. Premierei pure (chapeau!) con incentivi, chi decidesse di continuare ad occuparsi degli ottavi e delle dentiere altrui (delle anche o delle prostate per i medici), anzichè ritirarsi a guardare i nipotini, praticare trekking o abbronzarsi leggendo un buon libro. Ma, insito, 40 ANNI DI ATTIVITA’ E CONTRIBUZIONE DEBBONO costituire la nostra linea del Piave, per il DIRITTO, finalmente, alla PENSIONE SENZA PENALIZZAZIONI, così come accade per tutte le altre categorie di lavoratori. Questo è il mio fermo pensiero, sul quale spero si apra un dibattito e che comunque Ti prego di manifestare in quella sede nazionale ENPAM, nella quale, per la grande fiducia che meriti, ti abbiamo delegato. Con la stima e l’affetto di sempre, un abbraccio fraterno, Tonino Montanari

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RUBRICA FISCALE DIRITTI E GARANZIE NELLO STATUTO DEL CONTRIBUENTE PARTE IV Terminiamo la rassegna delle norme tributarie contenute nello Statuto dei diritti del contribuente che, per l’appunto, prevedono dei diritti ed accordano delle garanzie in favore del contribuente. Le precedenti parti sono state già pubblicate su questo Bollettino. Tra i più significativi precetti della Carta dei diritti del contribuente rivolti all’Amministrazione Finanziaria occorre senz’altro ricordare l’art. 12 che, appunto, sancisce i diritti e garanzie del contribuente nel particolare caso in cui questo sia sottoposto a verifiche fiscali. Al riguardo, la norma in rassegna statuisce che gli accessi, le ispezioni e le verifiche fiscali nei locali destinati all’esercizio di attività sono effettuati sulla base di esigenze effettive di indagine e controllo sul luogo. Tali controlli, salvo casi eccezionali, urgenti ed adeguatamente documentati, si svolgono durante l’orario di esercizio delle attività e con modalità tali da arrecare la minor turbativa possibile allo svolgimento delle attività stesse, nonché alle relazioni commerciali o professionali del contribuente. Quando viene iniziata la verifica, il contribuente ha diritto di essere informato delle ragioni che l’hanno originata, come pure in ordine all’oggetto che la riguarda. Il medesimo ha la facoltà di farsi assistere da un professionista e di essere informato dei diritti e degli obblighi che gli competono. Su richiesta del contribuente, l’esame dei documenti amministrativi e contabili può essere effettuato nell’ufficio dei verificatori o presso il professionista che questo assiste e/o rappresenta. Dei relativi rilievi deve darsi atto nel p.v.c. La permanenza dei verificatori nei locali dell’impresa non può superare i 30 gg. lavorativi, prorogabili per ulteriori 30 gg. nei casi di particolare complessità dell’indagine individuati e motivati. Gli operatori possono ritornare nella sede decorso tale periodo per eventualmente esaminare le osservazioni e richieste presentate dal contribuente. Nel caso in cui il contribuente ritenga che i verificatori non procedano in conformità, può rivolgersi al Garante dei diritti del contribuente. Nel rispetto del principio di cooperazione, dopo la chiusura del p.v.c., il contribuente - entro 60 gg. - può comunicare osservazioni e richieste che gli uffici devono valutare. L’avviso non può quindi essere emanato prima di 60 gg. dal p.v.c., salvo particolari esigenze. In proposito merita rilevare che - secondo la più recente giurisprudenza di legittimità - l’avviso di accertamento emanato prima del decorso del termine appena indicato, in mancanza di specifiche giustificazioni addotte dall’Ufficio, comunque diverse dall’imminente scadere dei termini per l’esercizio dell’azione accertatrice, è da ritenersi irrimediabilmente viziato per violazione del fondamentale principio che assicura la difesa del contribuente attraverso il contraddittorio fra le parti (cfr., da ultimo, Cass. ord. n. 6088 del 15 marzo 2011; più risalentemente Corte cost., ord. n. 244/2009). Il successivo art. 13 istituisce poi il Garante del contribuente. Nel quadro del più volte segnalato nuovo corso dei rapporti tra amministrazione finanziaria e contribuente è stata appunto istituita - attraverso l’art. 13 della L. 212/2000 - la figura del Garante dei diritti del contribuente. Tale organismo (probabilmente all’origine concepito come una sorta di Ombudsman fiscale) è il soggetto istituzionalmente deputato a ricevere le doglianze dei contribuenti in ordine a disfunzioni, irregolarità, scorrettezze, prassi amministrative anomale ovvero irragionevoli, poste in essere dall’A.F. ovvero dai suoi organi operativi, anche solo tali da incrinare il rapporto di fiducia tra i cittadini (e non solo i contribuenti) 18


e l’A.F. Il Garante ha dunque il potere di chiedere chiarimenti agli uffici competenti che rispondono entro 30 gg. Il Garante attiva quindi le procedure di autotutela nei confronti degli atti “irregolari” notificati al contribuente. Per cui anche nel nostro settore - dopo il tramonto dell’impostazione fondata sulla sovranità dell’ente impositore rispetto al contribuente-suddito - si è ritenuto di introdurre un’Autorità con funzioni di garanzia sul modello delle autorità amministrative indipendenti, in modo da consentire degli interventi caratterizzati da rapidità, tempestività, agilità e concretezza. In quest’ottica si è dunque ritenuto che - anche in diritto tributario - potesse più efficacemente dettarsi una regola per il caso singolo attraverso il Garante dei diritti del contribuente piuttosto che demandare tutta l’attuazione del rapporto tributario alla legge (generale e astratta) che, appunto, talvolta non consente di soddisfare e contemperare gli interessi (sempre più variegati) che - all’atto pratico - caratterizzano il rapporto tributario. Pertanto, anche se - da un punto di vista organizzativo e funzionale - il Garante risulta compreso all’interno delle strutture delle Direzioni Regionali presso le quali è istituito, esso ha competenza su tutti i tributi di ogni genere e specie. Il Garante è un organismo collegiale costituito da tre membri nominati dal Presidente della Commissione Tributaria Regionale (competente per territorio), tra soggetti istituzionalmente portatori di alta professionalità. Il presidente deve essere un magistrato, un professore universitario (di materie giuridiche od economiche) o un notaio, sia in servizio che a riposo. Gli altri due membri – allo scopo di garantire la pluralità di esperienze - debbono essere scelti uno fra i dirigenti dell’A.F. ovvero fra gli ufficiali generali della G.d.F., a riposo da almeno due anni, l’altro fra gli iscritti agli albi degli avvocati, dottori commercialisti e ragionieri, in pensione. L’incarico è triennale e rinnovabile una sola volta. La funzione tutoria del garante è anche desumibile dai poteri ad esso attribuiti (art. 13 L. 212/2000) giacché questo vigila sull’attività dell’A.F. (anche mediante accessi, richieste di documenti e di chiarimenti) e interviene a seguito di segnalazioni di disfunzioni, irregolarità, scorrettezze. Lo stesso può inserirsi nei singoli procedimenti facendo da tramite con gli uffici qualora rilevi comportamenti suscettibili di incrinare il rapporto di fiducia tra A.F. e contribuente, se del caso provvedendo poi mediante raccomandazioni e richiami diretti agli uffici. Il Garante, dopo aver richiesto chiarimenti agli uffici, può puoi attivare procedure in via di autotutela nei confronti di atti amministrativi di accertamento o riscossione notificati al contribuente e qualora ritenga fondata la doglianza. Il Garante - va rilevato - è tuttavia sguarnito di poteri sanzionatori e repressivi in via diretta e, dunque, di un reale potere di garanzia e rimedio di fronte a comportamenti ritenuti scorretti dal contribuente. Esso può semmai indirettamente sollecitare gli uffici ovvero segnalare al Direttore Regionale delle Entrate e/o al Comandante di zona della G.d.F. quei comportamenti meritevoli di censura per l’avvio di procedimenti disciplinari a carico dei dipendenti che non abbiano recepito le sollecitazioni del Garante medesimo. L’art. 15 dello Statuto istituisce poi il codice di comportamento del personale addetto alle verifiche. Quanto sopra dovrebbe peraltro costituire la concreta attuazione del principio di buon andamento ed imparzialità (di cui all’art. 97 Cost.). Esso incarna esigenze di correttezza, trasparenza, moralità ed efficienza degli operatori. Infine, l’art. 17 della Carta dei diritti del contribuente chiarisce che le disposizioni dello Statuto si applicano anche nei confronti dei concessionari (rectius: agenti) e degli organi indiretti dell’A.F., ivi compresi i soggetti che esercitano attività di accertamento, liquidazione e riscossione di tributi di qualunque natura.

SIMONE F. COCIANI Ricercatore di Diritto Tributario nella Facoltà di Giurisprudenza dell’Università di Perugia simone.cociani@gmail.com 19


5° Congresso Regionale A.N.D.I. Umbria Terni - Hotel Garden

VENERDÌ 23 SETTEMBRE 2011 Prof. Massimo De Sanctis 9:30 - 11:00 Chirurgia mucogengivale 11:30 - 12:30 Chirurgia implantare nei settori anteriori Prof. Marco Ferrari 12.30 - 13.30 Piano di trattamento in protesi: impianti o pilastri naturali? 13:30 - 14:30 Break Prof. Marco Ferrari 14:30 - 16:00 L’uso della zirconia su dentatura naturale e su impianti

Prof. Alessandro Vichi 16:00 - 18:00 Materiali e tecniche CAD-CAM Chairside

SABATO 24 SETTEMBRE 2011 Prof. Andrea Borracchini 9:30 - 13:00 Overdenture su impianti e Toronto bridge: dal piano di trattamento alla consegna Sessione congiunta con odontotecnici

SESSIONE PER ASSISTENTI STUDIO ODONTOIATRICO Metodiche di approccio ai bambini poco collaboranti ed ai soggetti con speciali capacità

N° 15 (I Quadrimestre 2011)  

Periodico d'informazione dell'Associazione Nazionale Dentisti Italiani Regione Umbria

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