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FICHAS DE INSCRIPCIÓN

AÑAÑUCA – Grupo de Acción Ecológica y Conservación Fono 8 531 18 64 / 9 195 34 20 http://www.ecologiayconservaciondetaguatagua.blogspot.com accionecologicayconservacion@gmail.com


FICHAS DE INSCRIPCIÓN

FICHA DE INSCRIPCIÓN ECOBENEFICIARIOS 1er Campamento Ecológico Scout

(Rellenar con letra clara)

En la Comuna de________________________, con fecha________________________________, yo ____________________________________________________________________________, apoderado de ___________________________________________________________________, del Grupo Scout o Establecimiento Educacional_________________________________________ ______________________________________,

Autorizo a mi pupilo para que participe del 1er Campamento Ecológico Scout organizado por el Grupo de Acción Ecológica y Conservación AÑAÑUCA en conjunto con el Grupo Scout San Jorge del Colegio El Salvador, cuyas actividades se desarrollaran entre los días 22 y 23 de Octubre de 2011 en el Refugio Parque Lobo Feroz del Colegio El Salvador, incluyendo Talleres, Excursiones, Juegos y Acampada en el sector denominado “La Olla de Pueblo de Indios”. En caso de accidente autorizo a los responsables de la actividad a trasladar a mi pupilo al centro médico más cercano, donde el médico de turno pueda atenderlo o derivarlo, previo aviso a mi persona o a quién yo delegue para esos efectos.

________________________ Firma apoderado

________________________ R.U.T

(Datos Imprescindibles)

Teléfono de Contacto: ____________________________________________________________ Celular apoderado: ______________________________________________________________ E-Mail apoderado: ______________________________________________________________

AÑAÑUCA – Grupo de Acción Ecológica y Conservación Fono 8 531 18 64 / 9 195 34 20 http://www.ecologiayconservaciondetaguatagua.blogspot.com accionecologicayconservacion@gmail.com


FICHAS DE INSCRIPCIÓN

INFORMACION DEL ECOBENEFICIARIO NOMBRE DEL NIÑO(A):__________________________________________________________ RUT:______________________________ EDAD:_________ FECHA NACIMIENTO:___/____/___ DOMICILIO:____________________________________________N°__________ Depto:_______ COMUNA: _______________________________ TELÉFONO: ___________________________ NOMBRE APODERADO: __________________________________________________________ E-MAIL APODERADO: ____________________________________________________________

COMPLETAR CUESTIONARIO (Marque con una X) 1.- Indicar alergias: Comidas: Medicamentos: Insectos (picadas): Vegetación: Otros:

NO NO NO NO NO

SI SI SI SI SI

2.- Medicamentos contraindicados: NO: 3.- Tratamiento médico en desarrollo: NO:

¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL?

SI:

¿CUÁL? ___________________________

SI:

¿CUÁL?_________________________

4.- Tipo de sangre: ___________________________ 5.- Fonasa

Isapre

¿CUÁL?______________________________________________

6.- Problemas de salud importantes que tenga o haya tenido:______________________________ 7.- Esfuerzos físicos que no pueda realizar:____________________________________________

8.- En caso de emergencia avisar a: Papá

Mamá

Otro

Si la alternativa es “Otro” indique quién y su teléfono:_____________________________________ _______________________________________________________________________________

Teléfono Papá: _______________________

Teléfono Mamá: _________________________

AÑAÑUCA – Grupo de Acción Ecológica y Conservación Fono 8 531 18 64 / 9 195 34 20 http://www.ecologiayconservaciondetaguatagua.blogspot.com accionecologicayconservacion@gmail.com


FICHAS DE INSCRIPCIÓN

FICHA DE INSCRIPCIÓN ECOVOLUNTARIOS 1er Campamento Ecológico Scout

(Rellenar con letra clara)

En la Comuna de________________________, con fecha________________________________, yo ____________________________________________________________________________,

Manifiesto mi interés de participar del 1er Campamento Ecológico Scout organizado por el Grupo de Acción Ecológica y Conservación AÑAÑUCA en conjunto con el Grupo Scout San Jorge del Colegio El Salvador, cuyas actividades se desarrollaran entre los días 22 y 23 de Octubre de 2011 en el Refugio Parque Lobo Feroz del Colegio El Salvador, incluyendo el apoyo en Talleres, Excursiones, Juegos y otros, además del Acampar en el sector denominado “La Olla de Pueblo de Indios”. En caso de accidente autorizo a los responsables de la actividad a trasladarme al centro médico más cercano, donde el médico de turno pueda atenderme o derivarme, previo aviso a mi persona o a quién yo delegue para esos efectos.

________________________ Firma Ecovoluntario

________________________ R.U.T

(Datos Imprescindibles)

Teléfono de Contacto: ____________________________________________________________ E-Mail: ______________________________________________________________

AÑAÑUCA – Grupo de Acción Ecológica y Conservación Fono 8 531 18 64 / 9 195 34 20 http://www.ecologiayconservaciondetaguatagua.blogspot.com accionecologicayconservacion@gmail.com


FICHAS DE INSCRIPCIÓN

INFORMACION DEL ECOVOLUNTARIO

NOMBRE DEL ECOVOLUNTARIO:___________________________________________________________ RUT:______________________________ EDAD:_________ FECHA NACIMIENTO:___/____/___ DOMICILIO:____________________________________________N°__________ Depto:_______ COMUNA: _______________________________ TELÉFONO: ___________________________ E-MAIL: ____________________________________________________________

COMPLETAR CUESTIONARIO (Marque con una X) 1.- Indicar alergias: Comidas: Medicamentos: Insectos (picadas): Vegetación: Otros:

NO NO NO NO NO

SI SI SI SI SI

2.- Medicamentos contraindicados: NO: 3.- Tratamiento médico en desarrollo: NO:

¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL?

SI: SI:

¿CUÁL? ___________________________ ¿CUÁL?_________________________

4.- Tipo de sangre: ___________________________ 5.- Fonasa

Isapre

¿CUÁL?______________________________________________

6.- Problemas de salud importantes que tenga o haya tenido:______________________________ 7.- Esfuerzos físicos que no pueda realizar:____________________________________________

8.- En caso de emergencia avisar a (Nombre y Teléfono): _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

AÑAÑUCA – Grupo de Acción Ecológica y Conservación Fono 8 531 18 64 / 9 195 34 20 http://www.ecologiayconservaciondetaguatagua.blogspot.com accionecologicayconservacion@gmail.com


Fichas de Inscripción Campamento Ecológico