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medicina do sono

Dr. Denis Martinez Pneumologista CRM 7262

DISTÚRBIOS DO SONO Por que dormir? O que é sono? O que é sonho? Essas perguntas, após séculos de investigação, começam a ter respostas científicas. Nos últimos quarenta anos a pesquisa sobre sono armou-se de recursos poderosos e, atualmente, podemos registrar e medir o sono. Mesmo assim, explicar completamente o destino desse terço das nossas vidas ainda exigirá muita pesquisa. Sabemos que o sono serve para repor reservas químicas do cérebro, músculos e de outros órgãos com alta exigência energética. Sono e sonho são estados da vida. Quando estamos acordados, em vigília, podemos estar cuidando de nossa higiene, nos alimentando, trabalhando, fazendo esporte. Esses são estados que a vigília nos permite. Para cada atividade, usamos funções e habilidades diferentes. O sono é um estado, não uma função. Quando estamos dormindo executamos funções diferentes daquelas da vigília. Antes as especialidades médicas eram definidas pelo órgão que tratavam, como coração ou pulmão. Depois, passaram a ser definidas por função, como a endocrinologia. Mais recentemente, surgiram as especialidades de estado, como a medicina do trabalho, do esporte e do sono. Não podemos medir o produto do sono, mas ao acordarmos dispostos pela manhã, sabemos que ele foi bom, que se produziu reposição de energia. Para se conhecer a função do sono usa-se a privação de sono. Seria o mesmo que retirar um órgão para observar o que acontece com o organismo. Em ratos, a privação do sono faz com que comam cada vez mais e percam peso mesmo assim. A morte ocorre em 21 dias, provavelmente pelo desequilíbrio energético. Dormir, sonhar talvez O sonho é um sono diferente. Enquanto o sono é passivo, o sonho é ativo. O cérebro que estava desligado durante o sono, semelhante ao coma, ferve em descargas, inunda-se de imagens, sons, aromas, gostos e sensações. Os olhos que estavam parados se movimentam rapidamente como na vigília. Esses movimentos, em inglês “rapid eye movements”, dão o nome ao estado, REM. O sonho nasce da combinação de emoções, imagens desconexas e sensações inexplicáveis. A emoção do sonho é perfeita. Ela nasce de estímulos elétricos dentro do cérebro. Do sistema límbico, do controle central das emoções. Surge sem relação com as imagens. As imagens vêm da memória, do dia de ontem, de anos atrás. A historieta do sonho é criada depois. O sonhador tenta organizar da melhor maneira o turbilhão de imagens e emoções. Cria uma história coerente mas não consegue se livrar do clima de alucinação, de loucura, já que a falta das noções de tempo e espaço e a ausência de roteiro fogem ao entendimento. Alguns artistas usam essas experiências para criar obras inesperadas. Salvador Dali é o melhor exemplo. Quem se lembra de um pesadelo apavorante, não sabe explicar direito por que sentiu tanto medo. Talvez nem recorde as imagens. Só da sensação imensa, intensa, incontro-

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lável, avassaladora de medo. O mesmo pode se aplicar a sonhos eróticos. A excitação é cálida, a estimulação febril, chega-se ao orgasmo. As imagens, entretanto, são as de sempre, corriqueiras, nada demais para provocar tamanho ardor. Evocar o enredo desse sonho não trará de volta as abrasadoras sensações. Transtornos do sono: Apneias Alguns transtornos do sono que todo mundo conhece são a insônia, o sonambulismo, os pesadelos e o roncar. Menos conhecidos, a apneia do sono e a síndrome das pernas inquietas, são problemas comuns. Quando uma esposa descobre que seu marido está parando de respirar várias vezes durante a noite, sua primeira ideia é de que ele deve ser o único caso do mundo, que isso deve ser raríssimo. Depois ela comenta com amigas, lê reportagens sobre apneias do sono e percebe que a doença existe e que outras esposas passam pelo que ela está passando. Descobre que para ser chamada de apneia a parada respiratória deve durar pelo menos 10 segundos. Que nos casos graves as apneias duram em torno de 30 segundos, podendo chegar a dois, três minutos. Quando são poucas, as apneias são difíceis de perceber. Em geral, só os aparelhos da polissonografia detectam os casos iniciais. Mesmo assim, existem aparelhos mais sensíveis que identificam problemas respiratórios, antes de aparecerem as apneias, antes mesmo de o sujeito começar a roncar, uma vez que o ronco vem antes das apneias. De cada dez pessoas que roncam, uma tem apneias.

Mesmo sendo comuns, as apneias demoraram a ser consideradas doença. Desde a Antiguidade já se falava de homens obesos, sonolentos e roncadores. Um caso aparece no Ateneu dos gregos, há mais de 2.000 anos. Em torno do ano 360 a.C., Dionísio, tirano de Heracleia, sofria de sonolência e a dificuldade em despertar. Dionísio era obeso, sua respiração laboriosa e ruidosa durante o sono. O tratamento consistiu em agulhas finas e longas que deveriam ser introduzidas até atingir um local onde causassem dor e o despertassem, devolvendo-lhe a respiração. As apneias ocorrem quando há o fechamento total da garganta. A garganta fecha porque os músculos relaxam. O sono é que faz os músculos relaxarem. Se a garganta fechar só um pouco, deixando o ar passar, existirá o ronco. Até o presente, mais de uma dezena de estudos encontraram a síndrome das apneias obstrutivas do sono, variando de um a dez por cento da população de adultos, em diversos países. Se tanta gente tem apneias, se é normal apresentar até 30 apneias por noite, então a síndrome das apneias obstrutivas do sono é uma doença banal, parecida com a acne? Comum, mas sem maiores consequências? Ou será uma doença gravíssima? A resposta está no meio. Nem inócua, nem agudamente mortal, a síndrome das apneias do sono cobra seu preço mais em qualidade de vida do que em anos de vida. Em geral, o doente se adapta à doença e sobrevive décadas, sofrendo. Apenas quando inicia o tratamento, percebe que estava com seu desempenho >

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bem abaixo do normal. O principal sintoma é a sonolência que surge porque, para interromper a apneia, a pessoa precisa despertar. Um despertar para cada apneia. Sem despertar a pessoa não estaria viva. O perigo de morrer dormindo existe para os lactentes. Isso pode acontecer, embora seja incomum. A síndrome da morte súbita do lactente é definida como “a morte súbita de uma criança de menos de um ano que permanece inexplicada após investigação profunda, incluindo a realização de uma autópsia completa, exame da cena da morte e revisão da história clínica”. Em países desenvolvidos, onde são raras as mortes por doenças infecciosas, essa síndrome responde por um terço das mortes no primeiro ano de vida. Algumas apnéias ocorrem em todos os lactentes durante o sono, mas terminam por um despertar após alguns segundos, como no adulto. Apesar de haver aumento de casos no inverno, não se confirmou a associação da morte súbita do lactente com bronquiolite ou outras doenças respiratórias. Os episódios de morte aparente representam a grande oportunidade de prevenção. A criança é encontrada roxa, flácida e sem respirar. Pode voltar a respirar pela estimulação dos adultos que tentam ressuscitá-la. Ao chegar ao médico, a criança poderá estar totalmente recuperada, com os sinais vitais estáveis. O episódio é grave e não deve ser minimizado ou considerado apenas um “susto”. Não se pode perder essa oportunidade de investigar a saúde da criança e de instituir a monitorização portátil de apneias. Nos próximos meses, se nada se fizer, até 30 por cento desses bebês poderão sofrer morte súbita. A sonolência é o sintoma da apneia do sono que mais deteriora a qualidade de vida do adulto ativo. No início o sonolento dorme assistindo televisão, lendo, conversando com as visitas. Mas não se preocupa. Acha que os programas de TV andam repetitivos, que já leu tudo que interessava e que a visita era monótona demais. Então surge dificuldade de permanecer alerta no trabalho e, depois, de dirigir por longos períodos em estradas retas. O sonolento ao volante pode morrer e matar outros num acidente. Isso torna a apneia uma doença contagiosa. Pior que a AIDS. Um

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perigo! Apesar dos alertas dos especialistas em sono e de existir lei obrigando os motoristas profissionais a terem seu sono avaliado, a sonolência ao volante continua negligenciada pelas autoridades de trânsito. Como bem sabemos, a revolucionária ideia do respeito à lei ainda não prosperou por estas pragas. Quando as pernas não param Pernas se agitam com ou sem conhecimento dos seus donos. O mesmo tipo de movimento pode ocorrer nos braços. As contrações tendem a ocorrer de forma rítmica. De 20 em 20 segundos, até de 40 em 40 segundos. A cada contração, um breve despertar. Em geral, o agitado não lembra de despertar nem percebe que se movimenta. Quem poderá notar é o parceiro de cama, se os movimentos forem frequentes e intensos. Alguns se acordam e passam a ter insônia, muitos despertares. Outros desenvolvem sonolência excessiva, mas bastante gente parece não sentir qualquer problema de sono com os movimentos. Para conseguir o diagnóstico deve-se fazer a polissonografia com eletrodos nas pernas. Existe, porém, uma doença em que a pessoa percebe que as pernas não podem parar. É a síndrome das pernas inquietas. Ocorre uma sensação desagradável, envolvendo as pernas, difícil de descrever, principalmente, quando parado, em geral deitado, esperando o sono. É difícil descrever a inquietação. Eles usam termos como dormência, formigamento, “repuxamento”, ou incômodo, mas também dizem que não é nada disso. A aflição só é aliviada movimentando, massageando ou estimulando as pernas. Os pacientes descobrem técnicas de alívio, como caminhar, esfregar, apertar as pernas, tomar banho quente ou frio, aplicar álcool nas pernas. As técnicas funcionam enquanto executadas ou por algumas horas. VT passou décadas tomando banho e mantendo as pernas para fora das cobertas, molhadas. Mesmo assim, a inquietação voltava. E lá ia ele para o banho. Quatro, cinco vezes por noite. As pernas inquietas afetam entre cinco e dez por cento da população. Pode começar na infância, mas aumenta com o avanço da idade. Não há qualquer indício de problemas psicológicos ou psiquiátricos nestes transtornos de movimento, mas as pernas inquietas podem causar insônia grave. Oitenta

por cento das pessoas com pernas inquietas apresenta movimentos periódicos na polissonografia. O tratamento também é o mesmo. A causa, portanto, das duas moléstias pode ser a mesma.

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Os movimentos periódicos dos membros são raros na infância. Começam na meiaidade e vão aumentando de prevalência, chegando a afetar um terço das pessoas acima de 60 anos. Entre os pacientes com insônia, pode afetar de um a quinze por cento, dependendo da idade. Podem existir diversos casos na mesma família, sugerindo origem genética para o distúrbio. É considerado normal, quando estamos adormecendo, sofrer um abalo muscular às vezes violento, ao mesmo tempo em que sonhamos com uma queda. Atribui-se a essa contração a expressão “cair no sono”. Esse abalo não continua durante o sono e não deve, portanto, ser confundido com os movimentos periódicos dos membros. Outra confusão pode ocorrer quando a pessoa sofre de apneias e se movimenta cada vez que acorda para respirar. Não é raro que a mesma pessoa apresente os dois distúrbios. Precisa-se, porém, da polissonografia para confirmar que os movimentos periódicos dos membros ocorrem durante o sono e não no momento do despertar da apneia.

Pneumologista; Mestre em Pneumologia; Ph.D - University of Toronto; Fundador da Associação Brasileira de Sono e da Associação Sul-Rio-Grandense de Sono; Professor de Graduação e Pós-Graduação do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina; Tem quatro livros publicado: ” Prática da Medicina do Sono” (1999), “Como vai seu sono” (2000), “Como vai seu sono? Parte II Receitas de um especialista” (2001), “Insônia na prática clínica” (2004), além de diversos artigos publicados em revistas médicas nacionais e internacionais e trabalhos apresentados em congressos no Brasil e exterior; Médico responsável pela Clínica do Sono.

Na polissonografia se visualiza claramente as contrações das pernas. Cada uma dura de meio a cinco segundos. Podem ocorrer em uma ou em ambas as pernas, ao mesmo tempo ou separadamente. A soma dos movimentos de toda a noite, dividida pelo número de horas de sono, resulta no índice de movimentos por hora de sono. Considerase anormal mais de cinco por hora e grave mais de 50 por hora. •

Mais informações: Clínica do Sono Rua Eudoro Berlink, 80 - Bairro Moinhos de Vento Porto Alegre - RS - Brasil Tel.: 51 3022.2282 www.sono.com.br

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