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NACIONAL Revista da Associação Brasileira de Odontologia

Corpo Científico Presidente Newton Miranda de Carvalho Diretor científico Fernando Luiz Tavares Vieira Secretário executivo Claudio Heliomar Vicente da Silva Conselho consultivo Carlos de Paula Eduardo Edmir Matson Geraldo Bosco Lindoso Couto Heitor Panzeri José Mondelli Luciano Loureiro de Melo Maria Carméli Correia Sampaio Maria Fidela de Lima Navarro Ney Soares de Araújo Nilza Pereira Costa Orivaldo Tavano Orlando Ayrton de Toledo Roberto Vianna Salete Maria Pretto Tatsuko Sakima A Revista ABO Nacional é uma publicação bimestral da ABO Nacional. Sede administrativa da entidade: Rua Vergueiro, 3153, conjs. 82 e 83 - Vila Mariana - São Paulo - SP - CEP 04101-300 - Telefax. (+55 11) 5083.4000. Web: www.abo.org. br / E-mail: abo@abo.org.br Adress to correspondence: Rua Vergueiro, 3153, conjs. 82 e 83 - São Paulo - SP Brasil - CEP 04101-300 Web: www.abo.org.br Registrada no Instituto Brasileiro de Informação em Ciência e Tecnologia (IBICT), sob o Número Internacional Normalizado para Publicações Seriadas (ISSN) 0104-3072. A Revista ABO Nacional está indexada nas bases de dados Bibliografia Brasileira de Odontologia (BBO) e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs).

A grande revolução microscópica

Os

pesquisadores internacionalmente renomados consultados pela reportagem desta edição da Revista ABO Nacional não deixam dúvida: a revolução microscópica da Genética já chegou à Odontologia. Mas, para garantir uma aplicação significativa das descobertas genômicas ao exercício odontológico e melhorar exponencialmente os resultados clínicos, o cirurgião-dentista precisa levar a necessidade de aperfeiçoamento constante, inerente à nossa profissão, ao extremo – mais precisamente ao conhecimento científico de ponta, onde se encontram a Genética e seus estudos. A contribuição de fatores hereditários para o surgimento da cárie, da doença periodontal, do câncer bucal, de dentes ausentes ou malformados, entre outros distúrbios e doenças comuns à Odontologia, está se tornando cada vez mais evidente, assim como as implicações de doenças genéticas sistemáticas na saúde bucal. Esta reportagem nos mostra que uma melhor compreensão da predisposição genética, do estilo de vida e de fatores de risco à saúde também possibilita que o cirurgião-dentista promova medidas preventivas e estratégias de abordagens mais eficazes para doenças bucais. A engenharia de tecidos é prodigiosa na manipulação de células e no desenvolvimento de tecidos como pele, ossos e cartilagem, e importantes avanços com medicamentos, terapia de gene e produtos biofarmacêuticos já conduzem a novos métodos terapêuticos de amplo uso odontológico. Rapidamente, apontam os entrevistados desta edição, a interação entre Genética e Odontologia descobre novos potenciais, ampliando suas fronteiras. Muitas dessas fronteiras genéticas estão sendo ultrapassadas pelo trabalho de cirurgiões-dentistas brasileiros, envolvidos em pesquisas com células-tronco retiradas da polpa dentária, experimentos com laser, estudos com populações de gêmeos e uma série de outras abordagens odontológicas da biologia molecular. Panoramas biológicos, sociais, éticos e legais estão associados à utilização da informação genética no tratamento e na prevenção de doenças, e essa interdisciplinaridade precisa ser incorporada ao pensar odontológico. A ABO orgulha-se de apresentar os novos patamares da interação entre a Odontologia e as pesquisas genômicas ao cirurgião-dentista brasileiro. Nesta edição, ampliamos nosso olhar científico a níveis moleculares, com a certeza de que desse universo microscópico virão grandes revoluções. Newton Miranda de Carvalho Presidente da ABO Nacional

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Missão A Revista ABO Nacional tem como missão promover a atualização técnico-científica profissional da comunidade odontológica nacional e internacional, através da publicação de artigos científicos inéditos.

Objetivo A Revista ABO Nacional tem como objetivo publicar artigos inéditos nas categorias de pesquisa científica e relatos de caso(s) clínico(s). Artigos de revisão da literatura, bem como matérias/reportagens de opinião, só serão aceitos em caráter especial, mediante convite do Conselho Editorial Científico.

Histórico Lançada em 1993 por Pedro Martinelli - Há 17 anos, desde seu lançamento, quando revolucionou as publicações científicas de Odontologia ao mesclar a publicação de trabalhos científicos a reportagens sobre temas da área, a Revista ABO Nacional é referência no mercado editorial odonto­ lógico. Registrada com o International Stan­ d ard Serial Numbers (ISSN) 0104-3072, que a coloca no catálogo internacional de publicações seriadas, é indexada no Lilacs e BBO deste 1998, e tem qualificação equiparada à da maior parte das publicações odontológicas brasileiras pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes): Qualis B. O desenvolvimento de seu padrão editorial coincide com o próprio desenvolvimento da Odontologia e da promoção da saúde bucal na população.

Expediente Produção e Redação: Edita Comunicação Integrada - Alameda Santos, 1398 - 8º conj. 87. Telefax (+11) 3253.6485. CEP 01418100. São Paulo (SP) - Brasil. E-mail: edita@ editabr.com.br Diretores: Joaquim R. Lourenço e Zaíra Barros. Editora responsável: Zaíra Barros (MTb:8989). Editor assistente: Diego Freire (MTb: 49614).Repórteres: Antonela Tescarollo (MTb: 41547), Antonio Júnior (MTb:56580). Revisão: Bia Ferreira. Revisor bibliográfico: Manoel Augusto Paranhos

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Prêmio Colgate – Suas páginas não só divulgam a produção científica brasileira como chamam a atenção para a sua função social, como aconteceu, em especial, na série de reportagens sobre Saúde Bucal pu­blicada em 2006, premiada por abordar o tema de forma mul­­ tidisciplinar e socialmente responsável. Em 2008, o assunto voltou a ser tratado em nova série de reportagens, dessa vez enfocando o Futuro da Odontologia. Força institucional – A abordagem van­guardista da Revista ABO Nacional também foi responsável pela formulação de políticas públicas, como aconteceu após a publicação da reportagem “A Odontologia chega à UTI”, em 2007, que deu origem a projeto de lei que obriga a inclusão de cirurgiões-dentistas nas equipes das UTIs dos hospitais brasileiros. Mais recentemente, em 2009, reportagem da revista abordando o tabagismo como epidemia global que precisa ser combatida através de medidas de saúde pública levou a Aliança de Controle do Tabagismo (ACT) a consultar a ABO sobre estratégias para engajar a Odontologia nacional em suas campanhas. Após chegar à sua 100ª edição, em março de 2010, a Revista ABO Nacional orgulha-se de não só registrar a história da Odontologia brasileira, mas também de ajudar a construí-la.

Indexação A Revista ABO Nacional está indexada nas bases de dados Bibliografia Brasileira de Odontologia (BBO) e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs).

(CRB4/1384). Imagens: Fotoabout. E-mail: rsm@fotoabout.com. Diagrama­ç ão/artes: Edita/Rafael Aguiar. Diretor de Produção Gráfica: Joaquim R. Lourenço. Publicidade: GSenne - Tel.: (+11)4368.5678, e-mail: gsenne@gsenne.com.br; MN Design (+11) 2975.3916. Impressão: D’ARTHY Editora e Gráfica Ltda. Tiragem: 30 mil exemplares. Os conceitos e opiniões emitidos em artigos assinados são de inteira responsabilidade dos autores e não expressam necessariamente a posição da ABO Nacional. Publicidade: a ABO Nacional não se responsabiliza pelos

produtos e serviços das empresas anunciantes, as quais estão sujeitas às normas de mercado e do Código de Defesa do Consumidor. É permitida a reprodução dos artigos não científicos desde que citada a fonte. Os artigos científicos ficam sujeitos à autorização expressa dos autores. Solicita-se permuta – Requests exchange – Si solicita lo scambio – Se solicita canje – On demande l’ èchange – Wir bitten um Austausch

Rev. ABO Nac. - Vol. XIX nº 5 - Outubro/novembro 2011


285 Scientific research

Pesquisa científica Radiographic assessment of Lumiracoxib as adjunctive treatment on induced periodontitis in rats

Genética: novas fronteiras odontológicas RESEARCH

New frontiers in Dentistry

262 Células-tronco: legado odontológico 265 Bases genéticas 268 Biologia molecular e Odontologia 271 A genética dos gêmeos 273

Instruções aos autores Instructions to authors Artigos CIENTÍFICOS Scientific Articles

275 Pesquisa científica

Avaliação da resistência ao cisalhamento de sistemas adesivos autocondicionantes para diferentes formas de tratamento de dentina Evaluation of shear resistance of a self-etch system for different forms of dentin treatment Mirella Emerenciano Alexandre Nascimento Hilcia MezzaliraTeixeira Silvana Orestes-Cardoso Michellini Sedycias de Queiroz

281 Pesquisa científica

Apicectomia seguida de obturação retrógrada com cimento de Portland - Casos clínicos Apicoectomy followed by retrograde filling with Portland cement - Clinical cases Fabiano de Sant’Ana dos Santos Rogério Ferreira da Silva José Umberto Bampa Alex Tadeu Martins Fábio Luiz Ferreira Scannavino

Reabilitação total do arco superior com implantes e prótese cerâmica de infraestrutura em zircônia - Relato de caso clínico Full upper arch rehabilitation using implants and a ceramic prosthesis with a zirconia infrastructure - Case report

Avaliação radiográfica do Lumiracoxibe como tratamento coadjuvante na periodontite induzida em ratos

Carmem Dolores Vilarinho Soares de Moura Valdimar da Silva Valente Antônio Materson Silva Monica Leite Martins Magalhães Valente Júlio Cesar de Paulo Cravinhos Lorenna Bastos Lima Verde Nogueira

Valdir Gouveia Garcia Leandro Araújo Fernandes Daniela Coelho de Lima José Guilherme Férrer Pompeu Leticia Helena Theodoro

290 Pesquisa científica

Avaliação da resistência de união adesivo-dentina - Efeito do armazenamento em saliva artificial

309 Relato de caso

Utilização de aparelho sônico na remoção de cálculo em implantes osseointegrados - Caso clínico

Bond strength evaluation of adhesive-dentin - Effect of artificial saliva storage Marina Di Francescantonio Paulo Moreira Vermelho Adriana Oliveira Carvalho Glaucia Maria Bovi Ambrosano Marcelo Giannini

Use of ultrasonic device for the removal of calculus in osseointegrated implants Case report Fernanda Buffara Fabio Anibal Goiris

314 Relato de caso

Miíase na cavidade bucal em paciente geriátrico - Relato de caso

297 Pesquisa científica

Análise da distância intercanina em relação ao fenótipo cor da pele e sua aplicação na identificação e interpretação de marcas de mordida

Myiasis in the oral cavity in the geriatric patient - Case report Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira Alexandre Aurélio de Morais George Santos Soares Júlio Bisinotto Gomes Lair Mambrini Furtado Darceny Zanetta-Barbosa

Analysis of intercanine distance with reference to skin color phenotype and its application to the identification and interpretation of bite marks Erasmo de Almeida Júnior Francisco Prado Reis Luis Carlos Cavalcante Galvão Marcelo Corrêa Alves Paulo Sérgio Flores Campos

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NACIONAL REVISTA DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA VOL. XIX - Nº5 - OUT/NOV 2011

PAINEL HIGHLIGHTS

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AGENDA DENTAL CALENDAR

INDEXADA

Genética: Novas fronteiras odontológicas

Capa Rafael Aguiar/Edita

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ISSN 0104-3072

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303 Relato de caso

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BBO Lilacs

1998 1998

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D iret o ria

Associação Brasileira de Odontologia - ABO Nacional, registrada no Conselho Nacional Serviço Social sob nº 110.006/54, em 12 de janeiro de 1955. Filiada à FDI e à Fola/Oral. Conselho Executivo Nacional (CEN) Presidente: Newton Miranda de Carvalho/MG Vice-presidente: Manoel de Jesus R.Mello/CE Secretário-geral: Marco Aurélio Blaz Vasques/RO 1ª secretária: Daiz da Silva Muniz/AP Tesoureiro-geral: Wesley Borba Toledo/DF 1o tesoureiro: Carlos Augusto J. Machado/MG Suplentes: Dilto Crouzeiles Nunes/RS Paulo Murilo Oliveira da Fontoura Jr./RJ Lucila Janeth Esteves Pereira/PA Júlio Medeiros Barros Fortes/PI

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N aci o nal

Conselho Fiscal Nacional (CFN) Efetivos: José Silvestre/SP, José Barbosa Porto/ CE, Alberto Tadeu do Nascimento Borges/AM Suplentes:Rafael de Almeida Decúrcio/GO, Patrícia Meira Bento/PB, Luiz Gonçalves Melo/ PE, Hamilton de Souza Melo/DF Vice-presidentes Regionais Norte: Luiz Fernando Varrone/TO Nordeste: Tiago Gusmão Muritiba/AL Sudeste: Osmir Luiz Oliveira/MG Sul: Nádia Maria Fava/SC Centro-oeste: Jander Ruela Pereira/MT

Diretor científico da Revista ABO Nacional Fernando Luiz Tavares Vieira/PE Coordenadoria Geral da UniABO Coordenador: Sérgio Freitas Pedrosa/DF Vice-coordenador: Egas Moniz de Aragão/PR Secretário-geral: Inácio da Silva Rocha/RJ Conselho Nacional de Saúde Efetivo: Geraldo Vasconcelos/PE Assembleia Geral Presidente: Luiz Fernando Varrone (TO)

Diretor do Departamento de Avaliação de Produtos Odontológicos (Dapo) Oscar Barreiros de Carvalho Jr./SP

A B O

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E S T A D O S

ABO/Acre Pres. Stanley Sandro da Silva Mendes R. Marechal Deodoro, 837, s.4 69900-210 - Rio Branco - AC Telefax(+68) 3224.0822

ABO/Maranhão Pres.Marvio Martins Dias Av. Ana Jansen,73 65051-900 - São Luiz - MA Tel. (+98) 3227.1719/Fax 3227.0834

ABO/Rio de Janeiro Pres. Paulo Murilo O. da Fontoura Rua Barão de Sertório,75 20261-050 - Rio de Janeiro - RJ Tel.(+21)2504.0002 /Fax 2504.3859

ABO/Alagoas Pres. Tiago Gusmão Muritiba Av.Roberto M. de Brito, s/n.-Jatiuca 57037-240 Maceió - AL Telefax(+82) 3235.1008

ABO/Mato Grosso Pres. Luciano Castelo Moraes Rua Padre Remeter, 170 78008-150 - Cuiabá - MT Telefax(+65) 3623.9897

ABO/Rio Grande do Norte Pres. Pedro Alzair Pereira da Costa Rua Felipe Camarão, 514 59025-200 - Natal - RN Tel.:(+84) 3222.3812/Fax: 3201.9441

ABO/Amapá Pres. Daiz da Silva Nunes Rua Dr.Marcelo Cândia, 635 CP 635 68906-510 - Macapá - AP Tel. (+96) 3244.0202/Fax 3242.9300

ABO/Mato Grosso do Sul Pres. Paulo Cezar R. Ogeda Rua da Liberdade, 836 79004-150 Campo Grande - MS Telefax (+67)3383.3842

ABO/Rio Grande do Sul Pres. Flávio Augusto Marsiaj Oliveira Rua Furriel L. A. Vargas, 134 90470-130 - Porto Alegre - RS Tel.:(+51) 3330.8866/Fax: 3330.6 932

ABO/Amazonas Pres. Alberto Tadeu do N. Borges Rua Maceió, 863 69057-010 - Manaus - AM Tel.(+92) 3584.5535/3584.6066

ABO/Minas Gerais Pres. Carlos Augusto Jayme Machado Rua Tenente Renato César, 106 30380-110 - B.Horizonte - MG Tel. (+31) 3298.1800/Fax 3298.1838

ABO/Rondônia Pres. Antonio Carlos Politano Rua D.Pedro II, 1407 78901-150 - Porto Velho - RO Tel.: (+69) 3221.5655/Fax: 3221.6197

ABO/Pará Pres. Lucila Janeth Esteves Pereira Rua Marquês de Herval, 2298 66080-350 - Belém - PA Tel. (+91) 3277.3212/Fax 3276.0500

ABO/Roraima Pres. Galbânia Policarpo de Sá Rua D.Pedro II, 1407 69301-130 - Boa Vista - RR Tel. (+95) 3224.0897/ Fax 3224.3795

ABO/Paraíba Pres. Patrícia Meira Bueno Av. Rui Barbosa,38 58040-490 - João Pessoa - PB Telefax(+83) 3224.7100

ABO/Santa Catarina Pres. Murilo Ferreira Lima Rua Dom Pedro I, 224 - Capoeira 88090-830 - Florianópolis- SC Telefax (+48) 3248.7101

ABO/Bahia Pres. Antístenes Albernaz Alves Neto R.Altino Serbeto Barros, 138 41825-010 - Salvador - BA Tel.(+71) 2203.4066/ Fax 2203.4069 ABO/Ceará Pres. José Barbosa Porto R. Gonçalves Lêdo, 1630 60110-261 - Fortaleza - CE Tel.(+85) 3311.6666/Fax 3311.6650 ABO/Distrito Federal Pres. Hamilton de Souza Melo SGAS 616 - lote 115-L/2 Sul 70200-760 - Brasília - DF Tel.(+61) 3445.4800/Fax 3445.4848 ABO/Espírito Santo Pres. Armelindo Roldi R. Henrique Rato, 40 - Fátima 29160-812 - Vitória - ES Telefax(+27) 3337.8010 ABO/Goiás Pres. Jorivê Sousa Castro Av.Itália, 1184 74325-110 - Goiânia - GO Tel.(+62) 3236.3100/Fax 3236.3126

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ABO/Paraná Pres. Osiris Pontoni Klamas Rua Dias da Rocha Filho, 625 80040-050 - Curitiba - PR Tel.(+41)3028.5800/Fax 3028.5824 ABO/Pernambuco Pres. Luiz Gonçalves de Melo Rua Dois Irmãos, 165 52071-440 - Recife - PE Tel.(+81) 3442.8141 ABO/Piauí Pres. Júlio Medeiros Barros Fortes Rua Dr. Arêa Leão, 545 - SUL 64001-310 - Teresina - PI Tel.(+86) 3221.9374

ABO/São Paulo Pres. José Silvestre Rua Dr. Olavo Egídio, 154 - Santana 02037-000 - São Paulo - SP Tel.: (+11) 2950.3332/Fax: 2950.1932 ABO/Sergipe Pres. Martha Virgínia de Almeida Dantas Av. Gonçalo Prado Rollemberg, 404 49015-230 - Aracajú - SE Tel: (+79) 3211.2177 Fax: 3214.4640 ABO/Tocantins Pres. Luiz Fernando Varrone Av.LO15 602 Sul-Conj. 02 Lote 02 70105-020 - Palmas - TO Tel.: (+63) 3214.2 246/Fax: 3214.1659

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Genética: novas fronteiras odontológicas

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Por Diego Freire

m paralelo ao rápido desenvolvimento da Odontologia, outra grande área do conhecimento humano tem acumulado avanços que prometem acelerar ainda mais o progresso do cuidado multidisciplinar da saúde bucal e integral dos indivíduos. Trata-se da Genética, cujas aplicações já experimentam êxitos na Odontologia na compreensão molecular dos aspectos das doenças e no advento de abordagens para prevení-las, diagnosticá-las e tratá-las, apresentando novos paradigmas à ciência odontológica básica e à formação clínica do cirurgião-dentista. Desde a conclusão exitosa do Projeto Genoma Humano e o sequenciamento de cerca de 99% das regiões portadoras de genes, pesquisas odontológicas e de áreas afins têm se beneficiado do entendimento aprofundado da biologia molecular do osso, das estruturas periodontais, da produção de saliva e do desenvolvimento dos dentes, no estudo de abordagens revolucionárias. Em paralelo, a engenharia de tecidos já comemora grandes avanços no desenvolvimento de pele, ossos e cartilagem, novos métodos terapêuticos surgem Rev. ABO Nac. - Vol. XIX nº 5 - Outubro/novembro 2011

dos avanços com medicamentos, terapia de gene e produtos biofarmacêuticos. A exemplo das conquistas com o conhecimento do genoma humano, mais de mil genomas microbianos já foram sequenciados, inclusive de patógenos bucais, permitindo que a Odontologia entenda melhor como os micróbios do meio bucal se adaptam ao seu hospedeiro e como se iniciam os processos patológicos. O câncer bucal é um dos principais alvos do estudo da Biologia em nível molecular. A Odontologia é protagonista desses avanços genéticos. Seus estudos não só se beneficiam dos avanços da área como impulsionam pesquisas em diversas frentes, especialmente pelo potencial do material genético retirado da polpa dentária para a bioengenharia. Pesquisas com laser também têm promovido importantes pontos de interdisciplinaridade, a exemplo do estudo com populações de gêmeos. Rapidamente, a interação entre Genética e Odontologia descobre novos potenciais, ampliando suas fronteiras e a gama de benefícios que essa interdisciplinaridade pode promover na saúde bucal e no bem-estar social.

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PESQUISA

Células-tronco: legado odontológico Material retirado da polpa dentária impulsiona pesquisas com células-tronco e o uso da bioengenharia na Odontologia, enquanto o uso odontológico do laser incrementa a pesquisa da área e promove ainda mais interdisciplinaridade

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dentes têm papel fundamental nas pesquisas com células-tronco, já que a polpa dentária contém células-tronco adultas pluripotentes, semelhantes às da medula óssea, com grande capacidade NACIONAL de proliferação e de Genética: se diferenciar em Novas fronteiras tecidos semelhantes odontológicas ao adiposo e nervoEDIÇÃO 110

so. “Material genético de fácil acesso que pode salvar vidas”, enfatiza a geneticista Mayana Zatz, professora titular do Departamento de Biologia, do Instituto de Biociências da Universidade de São Paulo (USP), que faz uso de células-tronco da polpa dentária em suas pesquisas. Mayana é reconhecida defensora da liberação no Brasil do uso científico de células-tronco embrionárias, capazes de se dife-

RESUMÉ - RESEARCH

New frontiers in Dentistry

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he use of Genetics in Dentistry already shows success in the molecular understanding of diseases’ aspects and new approaches to prevent, diagnose and treat them with new paradigms to the basic dental science and clinical training of dentists. Molecular biology of bone, periodontal structures, production of saliva and tooth development are among some of those revolutionary approaches.

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renciar em quase todos os tecidos humanos. “Enquanto isso, em colaboração com vários grupos, estamos pesquisando células-tronco adultas retiradas de tecido adiposo, cordão umbilical e polpa dentária com resultados muito promissores.” Para a geneticista, não tarda até que a pesquisa com células-tronco faça o caminho oposto e, em vez de se beneficiar de material da polpa dentária, proporcione a formação de novos dentes. “Talvez a ciência não evolua tão rápido quanto gostaríamos, mas acredito que num futuro próximo será possível, num consultório odontológico, extrair algumas células de dentes de pacientes para, utilizando engenharia genética, dar-lhes dentes novos”, sugere. Segundo Mayana, a bioengenharia também pode ter relevante papel em terapias endodônticas e periodontais. A interação das pesquisas genéticas com a Odontologia também se beneficia dos avanços

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PESQUISA

freu aplicação de laser. Após um período de 24 horas, as células foram analisadas em teste cego quem observava os resultados não tinha conhecimento da irradiação. “As células, em déficit nutricional, submetidas à irradiação com laser de baixa potência haviam proliferado mais. Acabávamos de comprovar que eles atuavam na divisão celular das células-tronco da polpa dentária. Tínhamos a explicação para a melhor recuperação das mucosas alteradas”, comemora a geneticista.

Geneticista Mayana Zatz

conquistados pelos pesquisadores da saúde bucal. Em parceria com a Faculdade de Odontologia da USP, por meio do professor Carlos de Paula Eduardo, a geneticista Mayana Zatz e sua equipe analisaram os efeitos do laser de baixa potência na proliferação de células-tronco. Os resultados, que foram publicados na revista

Prof. Carlos de Paula Eduardo (FO-USP)

Lasers in Surgery and Medicine, explicam por que os raios laser atuam na regeneração celular. “A equipe de cirurgiões-dentistas da FO-USP, sob a coordenação do professor Carlos, é apaixonada pelos lasers há muito tempo. Perceberam há alguns anos que, quando utilizavam os lasers de baixa potência nos tecidos moles bucais, em lesões benignas onde as mucosas estavam comprometidas, elas se recuperavam mais rapidamente. Se você já teve herpes com manifestações bucais ou aftas alguma vez na vida deve saber o quanto isso incomoda. Imagine então lesões maiores na boca”, exemplifica Mayana. O efeito dos lasers nas células-tronco é igualmente promissor. Na pesquisa, foi estabelecida uma cultura de células-tronco a partir da polpa dentária, que foi separada em dois grupos, ambos cultivados segundo os protocolos habituais. No primeiro grupo foi aplicado laser de baixa potência, enquanto que o segundo não so-

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O futuro em uma célula Por meio dessa e de outras interações, a pesquisa com célula-tronco tem despontado como um dos principais recursos terapêuticos da Odontologia. Associados a técnicas de engenharia tecidual, os estudos usam o conhecimento da Biologia e da Engenharia para construir substitutos biológicos, através da diferenciação celular em diversos tecidos, que formarão novas estruturas originais - dentes, por exemplo -, possibilitando a terceira dentição. Pesquisadores brasileiros estão acompanhando e participando dessas evoluções, desenvolvendo estudos relevantes na área, como o que é realizado no Centro Interdisciplinar de Terapia Gênica (Cintergen), da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), pelos cirurgiões-dentistas Mônica Talarico Duailibi e Sílvio Eduardo Duailibi, pesquisadores da Disciplina de Cirurgia Plástica da universidade, em parceria com a Tufts University e com o Massachusetts General Hospital, dos Estados Unidos, e sob supervisão dos pesquisadores Pamela C. Yelick e Joseph P. Vacanti. A importância dos resultados já alcançados na pesquisa chamou a atenção de agências de fomento do

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PESQUISA

Regenerando tecidos e criando substitutos biológicos: CDs Sílvio e Monica Duailibi

Brasil e do exterior, que também direcionaram recursos para os próximos trabalhos. O estudo foi iniciado em 2001, durante o doutorado do casal Duailibi, realizado parte na Unifesp e parte no Instituto Forsyth, em Harvard (EUA), e possibilitou aos pesquisadores amplo conhecimento em engenharia tecidual. Ao final do doutorado, as teses, apresentadas no Brasil, demonstraram a possibilidade de se criar dentes, total e parcialmente, e outros tecidos do complexo maxilofacial a partir de células-tronco adultas. “A ideia do estudo é utilizar células autólogas, ou seja, que doador e receptor sejam o mesmo indivíduo. Isso evitaria problemas de rejeição ou de incompatibilidade imuno-

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lógica”, explica Silvio Duailibi. Monica completa que algumas possibilidades futuras são, por exemplo, obturar um canal com células-tronco diferenciadas e associadas a um biopolímero, regenerando a vitalidade do elemento, ou devolver um dente biológico no lugar do perdido com material do próprio indivíduo. Esses implantes biológicos utilizarão procedimentos cirúrgicos semelhantes ao dos utilizados com os metálicos. Os pesquisadores ainda esclarecem que a técnica não objetiva reparar um dano, e sim regenerar o tecido ou o órgão criando substitutos biológicos e gerando novamente sua estrutura e funcionalidade. As pesquisas começaram com a extração de células de porcos e sua implantação em ratos sem imunidade, para não ocorrer rejeição. Depois, foram usados somente ratos com a mesma característica genética (mesma singeneicidade), demonstrando que doador e receptor poderiam ser o mesmo indivíduo. Essa etapa foi bem-sucedida, com o desenvolvimento de dentes no abdômen dos ratos após 12 semanas. “Obtivemos o desenvolvimento da coroa bem definida, mas pouco

desenvolvimento dos tecidos de sustentação, ou seja, da raiz”, conta Monica. O passo seguinte foi transferir a mesma metodologia para o desenvolvimento dos tecidos dentais na mandíbula dos ratos, para buscar uma situação de similaridade, já que trata-se da área onde os dentes erupcionam. O estágio pré-clínico da pesquisa agora tende a caminhar para a obtenção da orientação e forma desejadas dos elementos dentais e para entender o que acontece com as células humanas, manipuladas a partir do método aplicado. Muitos passos ainda devem ser dados na pesquisa em direção a resultados seguros e aplicáveis em pessoas, mas Silvio e Monica comemoram os resultados positivos já obtidos. “Já sabemos que é possível regenerar os cinco tecidos dos dentes, pois eles já foram identificados.” A pesquisa desenvolvida pela dupla também estuda, além de dentes, a regeneração de ossos e cartilagens - ou seja, de todas as estruturas do complexo maxilofacial. Assim, eles esperam que a técnica com que trabalham possa ter uma aplicação mais ampla, com a diferenciação das células-tronco em vários outros tipos de tecidos.

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Bases genéticas O sequenciamento do genoma humano trouxe a cientistas de diversas áreas respostas para questões antigas e, mais ainda, o surgimento de novas perguntas. A Odontologia já se beneficia dessa interdisciplinaridade

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egundo dados da última Pesquisa Nacional de Saúde Bucal, realizada pelo Ministério da Saúde com o suporte da ABO, em todo o território brasileiro, problemas bucais como cárie, doença periodontal e má oclusão ainda afligem boa parcela da população. Apesar de significativos avanços, esses e outros problemas ainda se colocam diante do ideal de promoção irrestrita da saúde bucal, especialmente com todas as mudanças demográficas pelas quais o Brasil tem passado nos últimos anos. A atenção à prevenção e a ampliação do atendimento odontológico, aliadas ao desenvolvimento tecnocientífico da Odontologia em todos os seus setores, colocaram a saúde bucal em local privilegiado no contexto da atenção à saúde sistêmica do

indivíduo, mas problemas antigos ainda não foram inteiramente solucionados e novos paradigmas se apresentam, incitando o cirurgião-dentista a se perguntar: o que vem depois? Parte dessa resposta já pode ser encontrada na Genética. As bases genéticas de problemas como cárie e doença periodontal há muito não são ignoradas pelo cirurgião-dentista, mas ainda há um grande hiato entre as descobertas da área e suas aplicações clínicas. Em parte, porque as etiologias da pesquisa na área são multifatoriais, o que pode dificultar a projeção de estudos bem controlados. Além disso, grande parte das pesquisas com cárie e doença periodontal tem concentrado esforços em fatores de etiologia ambiental, como a placa dentária, elementos dietéticos e higiene bucal – presumivelmente

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devido aos seus já amplamente conhecidos métodos e evidências científicas, enquanto que a escassez de evidências de efeitos claros de genes nessas condições pode ser responsabilizada pelo aparente impacto reduzido da pesquisa genética na prática clínica odontológica. A partir de 14 de abril de 2003, quando o Consórcio Internacional de Sequenciamento do Genoma Humano anunciou a conclusão bem-sucedida do Projeto Genoma Humano, com o sequenciamento de cerca de 99% das regiões portadoras de genes do genoma humano, a interação entre a Genética e as ciências da saúde ganhou novas possibilidades, lançando luz aos territórios de interseção entre esses saberes. O deciframento das informações genômicas transformou-se em uma base para estudos detalha-

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dos dos mecanismos moleculares envolvidos nos distúrbios bucais, dentais e craniofaciais, abrindo amplas oportunidades para mais essa importante transformação da dinâmica Odontologia. O conhecimento da biologia molecular do osso, das estruturas periodontais e das glândulas salivares, do desenvolvimento dos dentes, entre outras informações possibilitadas pelo Genoma Humano, pode levar a tratamentos inovadores que diferem das atuais técnicas. A engenharia de tecidos já está fazendo avanços significativos na manipulação de células e no desenvolvimento de pele, ossos e cartilagem. Do mesmo modo, os avanços com medicamentos, terapia de gene e produtos biofarmacêuticos poderão criar novos métodos terapêuticos. É consenso na literatura científica que a maioria das doenças tem algum componente genético. Distúrbios bucais podem resultar de mutações de apenas um

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gene, de interações complexas e múltiplas entre genes e, ainda, entre fatores genéticos e o meio ambiente. Mutações de apenas um gene são responsáveis por doenças raras e geralmente seguem os padrões mendelianos de herança e condição dominante ou recessiva, dependendo da quantidade necessária de cópias do alelo que sofreu mutação para produzir o fenótipo afetado. Técnicas de biologia molecular já estabelecidas (mais na pág. 268), como a clonagem posicional, são aplicadas com sucesso no isolamento e na caracterização de mutações de apenas um gene, responsáveis por esses tipos de doenças. Distúrbios mais comuns, por outro lado, são causados por uma interação complexa entre múltiplos fatores genéticos e ambientais. Esses distúrbios, comumente vistos na prática odontológica, incluem as más-formações craniofaciais, como fissuras labiais e palatinas, e a ausência congênita de dentes; a cárie; a doença periodontal; os

cânceres de cabeça e pescoço; e distúrbios autoimunes, entre muitos outros. Em oposição às doenças causadas por mutações de apenas um gene, não se pode estabelecer uma correlação estreita entre genótipo e fenótipo clínico por causa do importante impacto do comportamento e do ambiente, e porque genes múltiplos estão envolvidos em graus variáveis em diferentes pacientes. Antes que os testes genéticos possam se tornar parte rotineira da prática odontológica, sua utilidade clínica deve ser avaliada, levando-se em consideração implicações psicológicas, sociais, legais e econômicas. No caso de doenças mendelianas simples, o principal objetivo do teste genético é confirmar e refinar o diagnóstico. Informações genéticas assim obtidas são úteis para estabelecer um prognóstico mais preciso, aconselhar familiares e selecionar a terapia mais apropriada. No caso de doenças complexas comuns, testes genéticos podem determinar se uma variação genética associada à doença está presente ou ausente em um indivíduo, fornecendo, assim, medidas de suscetibilidade àquela patologia. A utilidade dessas informações para a prática clínica ainda não está clara. Entretanto, acredita-se que, conforme evolua o conhecimento sobre como os fatores genéticos, ambientais e comportamentais interagem na etiologia das doenças comuns, os testes genéticos vão se tornar importante instrumento  para o desenvolvimento de tratamentos individualizados e planos de prevenção. Esse cenário poderá auxiliar a identificar pacientes com risco aumentado de doença periodontal, cárie e câncer bucal, por exemplo. 

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Genômica e infecção bucal É de conhecimento do cirurgião-dentista que a cavidade bucal é habitada por uma grande quantidade de micro-organismos, a maioria deles inócua. Mas alguns membros desse ambiente podem se tornar virulentos em resposta a alterações no ambiente hospedeiro, desencadeadas por medicações, imunodeficiência, alterações no estado nutricional ou estresse psicológico.

Segundo o Centro Nacional para Informação Biotecnológica dos Estados Unidos, mais de mil genomas microbianos já foram sequenciados, incluindo os patógenos bucais Streptococcus mutans e Porphyromonas gingivalis, e vários outros projetos de sequenciamento estão em andamento. A análise de genomas microbianos constitui a fundação para um melhor entendimento de como os micróbios orais se

adaptam ao ambiente hospedeiro, tornam-se virulentos e interagem com fatores hospedeiros para iniciar os processos patológicos. Instrumentos poderosos empregados nesses estudos incluem a mutagênese de transpóson, que permite excluir ou adicionar um gene específico para determinar sua função, e a tecnologia de microsséries de DNA, usada para determinar simultaneamente os níveis de expressão de milhares de genes.

Projeto genoma humano: o fim do começo

O

Projeto Genoma Humano é um dos maiores feitos da humanidade. Esforço da pesquisa internacional para sequenciar e mapear todos os genes dos seres humanos – o que, no seu conjunto, é conhecido como genoma -, seus métodos e resultados deram o pontapé inicial à caracterização de genomas de vários outros organismos, uma vez que a maioria dos organismos vivos apresenta muitos genes que são similares ou homólogos. A identificação das sequências e das funções dos genes desses organismos é a base para o entendimento da homologia dos genes nos seres humanos. Iniciado formalmente em 1990 e projetado para durar 15 anos, o Projeto Genoma Humano tinha como principais objetivos determinar a ordem, ou sequência, de todas as bases do nosso DNA genômico; identificar e mapear os genes dos 23 pares de cromossomos humanos; armazenar essa informação em bancos de dados; desenvolver ferramentas para analisar esses dados, e criar meios de usar essa informação para estudos interdisciplinares. O projeto começou como uma iniciativa do setor público, capitaneado

pelos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA. A partir daí, 18 países iniciaram programas de pesquisas sobre o genoma humano, sendo que os maiores desenvolveram-se no Brasil, Alemanha, Austrália, Canadá, China, Coreia, Dinamarca, Estados Unidos, França, Holanda, Israel, Itália, Japão, México, Reino Unido, Rússia, Suécia e União Europeia. Com a entrada da iniciativa privada no Projeto Genoma, dando preferência a uma abordagem dirigida apenas aos genes que apresentam interesse para a cura de doenças, o setor público passou a rever seu cronograma e o processo de sequenciamento foi acelerado. Em fevereiro de 2001, simultaneamente ao anúncio da empresa norte-americana Celera, o projeto anunciou o primeiro esboço contendo a sequência de três bilhões de pares de bases, cerca de 90% quase completos do código genético humano. No dia 14 de abril de 2003, anunciou-se pela da imprensa internacional que o Projeto Genoma Humano fora concluído com sucesso, com o sequenciamento de 99% do genoma humano com uma precisão de 99,99%.

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Biologia molecular e Odontologia O estudo da Biologia em nível molecular, com foco no material genético - as proteínas - proporciona novas técnicas para a Odontologia e novos caminhos para a saúde bucal, especialmente no controle do câncer bucal

S

em a microbiologia bucal, a identificação e a caracterização de inúmeros micro-organismos envolvidos nas infecções bucais tornam-se inviáveis. Alguns micro-organismos das mais de 300 espécies de bactérias da bolsa periodontal têm sido associados à doença periodontal, como Actinobacillus actinomycetemcomintans (Aa), Fusobacterium nucleatum (Fn),

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Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermédia (Pi) e Eikenella corrodens (Ec). Muitos métodos têm sido empregados na detecção da variação fenotípica e genotípica para a caracterização desses patógenos periodontais, assim como na identificação de bactérias da cavidade bucal. Por meio dessas técnicas, o patógeno pode ser diagnosticado antes que a doença esteja em estado avan-

çado, sendo possível identificar, simultaneamente, mais de um patógeno. Com o sequenciamento do genoma, provavelmente será possível a modificação das bactérias que causam doenças bucais. A determinação do genoma bacteriano permitirá ao cirurgião-dentista pesquisar e compreender melhor a função celular desses organismos responsáveis

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Avanço: diagnóstico precoce de patógenos periodontais e identificação de bactérias bucais

pelo início da cárie e da doença periodontal. Na terapia endodôntica, os profissionais serão capazes de desenvolver geneticamente tecido pulpar dentro do canal para crescer e preencher a câmara. Será possível, também, a regeneração da perda de tecido ósseo alveolar, de tecido gengival e de cemento, proporcionando, assim, um ótimo nível de saúde periodontal. No mesmo caminho, a genética do câncer tem se desenvolvido devido aos avanços nas técnicas de biologia molecular e de imuno-histoquímica. O câncer é causado

por componentes ambientais e alterações genéticas que ocorrem nos tecidos, com predisposição hereditária em algumas famílias. Acredita-se que o mapeamento do genoma e a clonagem de genes para síndromes de câncer fornecerão informações importantes a respeito dos mecanismos de carcinogênese e dos processos biológicos fundamentais, com potencial aplicação no diagnóstico e no tratamento de câncer bucal. O diagnóstico pré-sintomático de membros familiares com risco de câncer bucal e a possibilidade de intervenções genéticas são outras metas importantes. Os cânceres de cabeça e pescoço são malignidades comuns. Os carcinomas de células escamosas de boca e nasofaringe são causados por mutações sequenciais múltiplas em genes responsáveis pela divisão, adesão, comunicação e morte programada de células. Mas, embora amostras de biópsias de carcinomas de células

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Genoma bacteriano permitirá ao CD compreender e pesquisar a função das células na boca

escamosas de pacientes diferentes possam ser muito semelhantes entre si, esses pacientes podem responder de maneira muito diferente aos tratamentos e diferir no prognóstico, devido às diferenças nas características genéticas subclínicas de sua doença. A caracterização genética dos vários tipos de câncer bucal é um campo em rápida expansão. A análise de microsséries de DNA permite que se identifiquem quais e quantos genes sofreram mutação, foram excluídos ou ampliados em uma amostra específica de tumor. A análise da expressão gênica de microssérie de DNA pode avaliar simultaneamente os níveis de expressão de milhares de genes. A  comparação entre tecidos saudáveis e malignos fornece informações sobre quais genes estão regulados em maior ou menor concentração no processo da doença. Por fim, microsséries de proteínas ligantes podem identificar diferenças sutis entre as proteínas — que são os produtos finais dos genes — originadas de tecidos saudáveis e malignos. A grande quantidade de informações resultante dessas análises é relacionada com resultados clínicos para construir uma base de conhecimento que possa ser usada na melhora do diagnóstico, na promoção de prognósticos mais precisos e para predizer

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a resposta às terapias baseadas em variações individuais na mutação e expressão dos genes. Essas informações também são extremamente úteis para decifrar a complexa influência recíproca das variações genéticas individuais e dos fatores ambientais que resultam no processo neoplásico.

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O conhecimento detalhado dos mecanismos moleculares e dos caminhos envolvidos no câncer levará, por fim, ao desenvolvimento de terapias mais eficazes, dirigidas e individualizadas. Atualmente, os patologistas têm dado maior importância à identificação da apoptose e da mitose para melhor compreender a cinética e o desenvolvimento de diversos processos patológicos. A oncoproteína bcl-2 pode ser encontrada no esôfago, na tireoide, na cabeça, no pescoço e em carcinomas bucais, como o de células escamosas da língua. Estudos revelam que o gene p53 interage inversamente com o gene bcl-2 na regulação da apoptose. Os carcinomas espinocelulares na cavidade bucal constituem a maior proporção de cânceres de cabeça e pescoço e uma das principais causas de morbidade e mortalidade mundiais. Os genes supressores p53 e Rb são frequentemente associados com o carcinoma espinocelular. Nesse tipo de carcinoma, o gene p53 apresenta a capacidade de modular a expressão de vários outros genes — como p21, mdm2, Bax e bcl-2 — envolvidos no controle do ciclo celular, parada do crescimento, supervisão e reparo

do DNA, diferenciação celular e no controle da apoptose. Uma desordem no balanço entre proliferação e apoptose pode contribuir para a carcinogênese. A apoptose pode ocorrer na porção mais superficial do epitélio displásico. A superexpressão do gene bcl-2 nas células B prolonga a sobrevivência e a malignidade das células. A literatura científica evidencia a expressão das proteínas p53 e mdm2 não só em tumores malignos e benignos nas regiões bucais e maxilofaciais, como também em lesões odontogênicas. Ainda nas pesquisas sobre câncer da cavidade bucal, tem merecido destaque o leiomiossarcoma, tumor muito raro e que apresenta dificuldade de identificação histopatológica entre tumor maligno e benigno. Estudos com a proteína p53 indicam que ela pode ser identificada em leiomiossarcomas, possibilitando a distinção entre os dois tipos de tumores. A proteína também pode estar associada à alta taxa de recorrência e ao curto período de sobrevivência. Essas descobertas têm contribuído para determinar com mais precisão o prognóstico de pacientes com neoplasias.

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A genética dos gêmeos Cirurgião-dentista brasileiro coordena estudos genéticos com gêmeos para aprofundar o conhecimento sobre a saúde bucal do indivíduo e, assim, aprimorar tratamentos e prevenção

Um

centro de pesquisas brasileiro vem realizando estudos com 1.200 pares de gêmeos, com idade entre seis meses e 40 anos, no interior de Minas Gerais. As pesquisas, desenvolvidas na Associação de Gêmeos do Norte de Minas Gerais - região onde se concentra grande número de gêmeos –, são coordenadas pelo cirurgião-dentista Walter Bretz, que há 25 anos está nos Estados Unidos e, atualmente, é pesquisador e professor do Departamento de Cariologia

da Faculdade de Odontologia, da Universidade de Nova York, e por Patrícia Corby, também CD brasileira e professora na mesma instituição. “Desde 2000, desenvolvemos vários modelos de estudo com gêmeos em Odontologia. O objetivo é identificar se há e quais são as contribuições genéticas e ambientais nas características bucais”, diz Bretz. Ele completa que, em longo prazo, o objetivo é poder definir tratamentos e medidas de prevenção mais específicos para cada pessoa – e, portanto, mais eficientes.

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Um dos modelos de estudo desenvolvidos que encontra diferencial em gêmeos é o de caso controle, pois entre eles são minimizadas as variáveis ambientais, além das genéticas – já que irmãos geralmente recebem a mesma educação, têm o mesmo acesso a serviços de saúde e os mesmos hábitos alimentares, entre outros fatores. Assim, é feito o pareamento entre irmãos nos grupos teste e controle, facilitando a análise e comparação das características estudadas.

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CD Walter Bretz

Segundo Bretz, os modelos de estudos realizados em Montes Claros levantam e cruzam, nos níveis clínico e genético, muitas e detalhadas informações sobre saliva, forma dos dentes, halitose, superfície das papilas gustativas, resposta a tratamentos, como o clareamento, e a presença das bactérias benéficas da comunidade microbiana presente na boca. “A partir dos dados já levantados, constatamos, por exemplo, componentes genéticos da cárie”, explica o pesquisador. Apesar de a informação já ter sido relatada pela literatura científica, ainda há

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muito a se desvendar sobre ela, e os próximos passos da pesquisa devem aprofundar as análises da microbiologia bucal dos pacientes, definindo melhor as relações entre condições e características bucais e os genes. “Atualmente, também estamos desenvolvendo muitos estudos com gêmeos idênticos com características discordantes em relação à cárie e à doença periodontal”, completa Bretz. A iniciativa surgiu em 1999, quando Walter Bretz se reuniu com geneticistas nos EUA para discutir possibilidades de pesquisas relacionando as duas áreas. “Aí, vimos que precisávamos estudar melhor a cárie utilizando o modelo de gêmeos.” Em 2000, o projeto foi instalado em Montes Claros e, hoje, é mantido pelo governo norte-americano, por meio de um programa que apoia pesquisas reconhecidas pelo seu mérito científico, e também tem parcerias com a indústria. Além dos coordenadores, Walter Bretz e Patrícia Corby, o centro conta com um grupo permanente de mais de 15 pesquisadores colaboradores, que desenvolvem pesquisas não só em Odontologia, mas também em Medicina e áreas afins.

Entendendo os gêmeos O estudo de pares de gêmeos tem sido tradicionalmente empregado em diferentes áreas de pesquisa da genética humana, com a finalidade de averiguar a influência relativa do genótipo e do meio ambiente sobre a variação fenotípica normal ou patológica. Os gêmeos são subdivididos em monozigóticos - aqueles originados a partir de um único zigoto, portanto geneticamente idênticos - e dizigóticos - originados da concepção de diferentes zigotos, geneticamente diferentes. O estudo do grau de influência da herdabilidade e do ambiente pelo método de gêmeos consiste em considerar que, se o indício a ser estudado depender da herdabilidade, os monozigotos serão muito parecidos. Em oposição, quanto mais indícios dependerem do meio ambiente, maior será a diferença entre eles. Isso é explicado pelo fato de esta categoria de gêmeos possuir genótipo igual, e quaisquer mudanças entre eles são resultado da influência do ambiente. As maiores diferenças entre os gêmeos acontecem quando eles são educados em condições diferentes ou quando são sujeitos a fatores desiguais. Se um gêmeo pratica esporte enquanto o outro é sedentário, a diferença entre monozigotos que crescerem juntos e os que crescerem separados, em condições diferentes, é determinada pela influência dos fatores externos. Na maioria dos casos, os monozigotos se educam em condições iguais; por isso, a semelhança entre eles poderá ser explicada pelas condições idênticas exteriores. A diferenças entre monozigotos e dizigotos crescidos em condições semelhantes é determinada pela ação dos fatores genéticos. (Colaborou Antonela Tescarollo)

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Instruções aos autores A Revista ABO Nacional é uma publicação bimestral da Associação Brasileira de Odontologia, dirigida à classe odontológica e aberta à publicação de artigos inéditos nas categorias de pesquisa científica e relatos de caso(s) clínico(s). Artigos de revisão da literatura, bem como matérias/reportagens de opinião, só serão aceitos em caráter especial, mediante convite do Conselho Editorial Científico. Os artigos devem ser enviados à sede administrativa da Revista ABO Nacional (Rua Dois Irmãos, 165, Recife/PE, CEP 52071-440) impressos em uma cópia, rubricadas suas páginas pelo autor principal, e em CD (mídia digital) com os arquivos de texto e imagens gravados em Word for Windows e JPEG, respectivamente.

Apresentação dos artigos Os artigos devem ser inéditos, não sendo permitida a sua apresentação simultânea em outro periódico. Reservam-se os direitos autorais do artigo publicado, inclusive de tradução, permitindo-se, entretanto, a sua reprodução como transcrição e com a devida citação da fonte (Declaração de Transferência de Direitos Autorais). Todos os artigos são analisados pelo Conselho Editorial Científico, que avalia o mérito do trabalho. Aprovados nesta fase, os artigos são encaminhados ao Conselho Consultivo (revisão por pares), que, quando necessário, indica as retificações que devem ser feitas antes da edição. Quando houver mais de cinco autores, justificar a efetiva contribuição de cada um deles. Os artigos devem atender à política editorial da Revista e às instruções aos autores, baseadas no Uniform Requi­ rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (estilo Vancouver), elaborado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).

O idioma do texto pode ser o português (neste caso, com título, keywords e abstratc em inglês); ou inglês, desde que tenham título, palavras-chave e resumo traduzidos para o português, pelo autor. Exige-se declaração assinada pelo autor e coautore(s), responsabilizando se pelo trabalho, constando nome, endereço, telefone e e-mail do autor que ficará responsável pela correspondência (Declaração de Responsabilidade), em duas vias (original e cópia). Recomenda-se que os autores retenham cópia em seu poder. Os artigos devem ser digitados (fonte Times New Roman, corpo 12) e im­pressos em folha de papel tamanho A4, com espaço duplo e margens laterais de 3 cm, e ter até 15 laudas com 30 linhas cada (incluindo ilustrações). As ilustrações (fotografias, tabelas, quadros, gráficos e desenhos), limitadas até o número máximo de 10 e citadas no texto do trabalho; devem ser apresentadas em folhas separadas e numeradas, em algarismos arábicos. Cada tipo de ilustração deve ter a numeração própria sequencial de cada grupo. As legendas das fotografias, desenhos e gráficos devem ser claras, concisas e localizadas abaixo das ilustrações, precedidas de numeração correspondente. As fotografias/imagens devem ser enviadas impressas (dimensão 12 x 9 cm, em papel fotográfico brilhante e contraste correto) e digitalizadas (arquivos JPEG - 300 DPIs - gravados em CD). As tabelas devem ser numeradas, consecutivamente, em algarismos arábicos. As legendas das tabelas e quadros devem ser colocadas na parte superior das mesmas. Não traçar linhas internas horizontais ou verticais. As notas explicativas devem vir no rodapé da tabela. Para unidades de medida, usar somente as unidades legais do Sistema Internacional de Unidades (SI). Quanto às abreviaturas e símbolos, utilizar somente abreviaturas padrão. O termo completo deve preceder a abreviatura quando ela for empregada pela primeira vez, salvo no caso de

unidades comuns de medida. As notas de rodapé são indicadas por asteriscos e restritas ao indispensável.

Ética Estudos que envolvam seres humanos ou animais, ou suas partes, bem como prontuários e resultados de exames clínicos, devem estar de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e seus complementos. É necessário o envio do documento comprobatório desta legalidade aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unidade, o qual deve ser citado no texto do item Material e Métodos ou Relato de Caso, conforme a categoria do trabalho, fazendo constar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) do paciente.

Preparo do trabalho 1.Página de identificação: Deve conter o título do artigo e subtítulo em português e inglês (conciso, porém informativo); nome do(s) autor(es) e coautor(es), indicando em nota de rodapé a titulação máxima e uma única filiação por autor, sem abreviaturas. Ex.: Professor Associado da Universidade Federal de Pernambuco ou Doutor em Odontopediatria pela Universidade de São Paulo. Incluir o endereço eletrônico de cada um. Abaixo do título deve ser indicada a categoria do trabalho, e, no caso de ser baseado em Trabalhos de Conclusão de Curso/ Mono­gra­fias / Dissertação ou Tese, informar e colocar o nome da instituição e o ano da defesa. Resumo/Abstract : Deve apresentar-se em um texto de 250 palavras, contendo o objetivo, o método, os resultados e as conclusões do trabalho. Utilizar o verbo na terceira pessoa do singular e na voz ativa. Não deve incluir citações bibliográficas. Os resumos dos artigos originais devem conter informação estruturada constituída de: Introdução – Material e Métodos – Resultados –


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Conclusões. Para outras categorias, o formato do resumo deve ser o narrativo. Abstract em inglês para os trabalhos em português, ou em português ou espanhol caso o texto principal seja apresentado em inglês. Palavras-chave/Keywords: identificam o conteúdo dos artigos. Consultar os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS/Bireme), disponíveis em www. bireme.br/decs, e Medical Subject Headings do Index Medicus.

Estrutura do texto A – Trabalho de Pesquisa Científica INTRODUÇÃO – Deve ser concisa, explanar os pontos essenciais do assunto e o objetivo do estudo baseado em referências fundamentais. MATERIAL E MÉTODOS – Descreve a seleção dos indivíduos que intervieram na pesquisa, incluindo os controles e os métodos relacionados às etapas da pesquisa. Os métodos e os equipamentos (apresentar nome, cidade e país do fa­­­ bri­cante entre parênteses), bem como os fármacos, incluindo os nomes genéricos e produtos químicos, devem ser identificados no texto. RESULTADOS – Apresentar os resultados, sempre que possível, subdivididos em itens e apoiados em gráficos, tabelas, quadros e figuras. DISCUSSÃO – Enfatizar os aspectos novos e importantes do estudo e não repetir em detalhes o que já foi citado em Introdução e Resultados. CONCLUSÃO(ÕES) – Vincular as conclusões aos objetivos do estudo e respaldadas pelos dados. Quando for conveniente, incluir recomendações. AGRADECIMENTOS – Quando necessários, devem ser mencionados os nomes dos participantes, instituições e/ ou agências de fomento (com número do processo) que contribuíram para o trabalho. REFERÊNCIAS B – Trabalho de relato de caso(s) clínico(s):

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INTRODUÇÃO RELATO DE CASO DISCUSSÃO CONCLUSÃO(ÕES) AGRADECIMENTOS REFERÊNCIAS

REFERÊNCIAS No máximo em número de 30. Devem ser numeradas de acordo com a ordem em que foram mencionadas pela primeira vez no texto, de acordo com o estilo Vancouver, conforme orientações fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Disponível em: www/nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requi rements.html Publicações com até seis autores, citam-se todos; além de seis, acrescentar em seguida à expressão et al. Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/) Exemplos: Artigo de periódico Brinhole MCP, Teixeira R, Tosta M, Giovanni EM, Costa C, Melo JAJM, et al. Intubação submental: evitando a traqueostomia em cirurgia bucoma­ xilo­facial. Rev Inst Ciênc Saúde. 2005 abr-jun; 23(2):169-72. Artigo de periódico em formato eletrônico Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: www.nursingworld. org/AJN/2002/ june/Wawatch.htm Livro Newman MG. Carranza periodontia clínica. 9ª ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan; 2004. Dissertação e Tese Ferreira TLD. Ultra-sonografia – recurso imaginológico aplicado à Odontologia [dissertação de mestrado] São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; 2005. Citações no texto No texto, identificar os autores em algarismos arábicos sobrescritos,

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correspondente às referências. Ex: A prótese adesiva foi introduzida há poucas décadas3. Citar os nomes dos autores no texto com seus respectivos números sobrescritos e data entre parênteses só quando for necessário enfatizá-los. Quando houver dois autores, mencionar ambos ligados pela conjunção “e”; se forem mais de três, cita-se o primeiro autor seguido da expressão et al. Ex: Loe et al.2 (1965) comprovaram que o acúmulo de placa bacteriana está relacionado com o desenvolvimento da gengivite. Citação de citação (apud) e comunicação pessoal devem ser citadas no texto e indicadas em notas de rodapé, com asterisco, sem fazer parte da lista de referências.

CHECK LIST PARA ENVIO 1. Manuscrito (01 original impresso rubricado em suas páginas pelo autor principal e 01 CD com arquivos do manuscrito gravados) 2. Documento comprobatório da legalidade ética do trabalho aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unidade, conforme resolução 196/96 e suas complementares do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (casos clínicos) 3. Formatação e apresentação do texto de acordo com as Instruções aos Autores 4. Referências segundo estilo Vancouver 5. Declaração de transferência de direitos autorais (ver em www.abo. org. br) 6. Declaração de responsabilidade (ver em www.abo.org.br)

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Pesquisa científica

Avaliação da resistência ao cisalhamento de sistemas adesivos autocondicionantes para diferentes formas de tratamento de dentina Evaluation of shear resistance of a self-etch system for different forms of dentin treatment Mirella EmerencianoI Alexandre NascimentoI Hilcia MezzaliraTeixeiraI Silvana Orestes-CardosoI Michellini Sedycias de QueirozII

RESUMO Introdução - O presente estudo avaliou a resistência adesiva do adesivo Clearfil SE Bond (Kuraray), quando aplicado à dentina tratada com diferentes agentes condicionadores e em dois períodos de tempo de armazenamento, usando terceiro molares humanos recém-extraídos. Material e métodos - Os dentes foram divididos aleatoriamente em 6 grupos: grupo 1 - Clearfil SE Bond usado como recomenda o fabricante e armazenado por 24 hs; grupo 2 Clearfil SE Bond associado ao ácido poliacrílico armazenado por 24 hs; grupo 3 - Clearfil SE Bond associado ao EDTA e armazenado por 24 hs; grupo 4 - Clearfil SE Bond usado como recomenda o fabricante e armazenado por 6 meses; grupo 5 - Clearfil SE bond associado ao ácido poliacrílico e armazenado por 6 meses e grupo 6 - Clearfil SE Bond associado ao EDTA e armazenado por 6 meses. Após o preparo da dentina foi construído sobre a área de adesão um cilindro de resina composta Z250 (3M/ ESPE). Os corpos de prova foram submetidos ao teste de cisalhamento em máquina de ensaio universal Kratos com velocidade de 0,5 mm/ min. Resultados - Os valores médios encontrados em MPa foram: G1= 29,91±5,84; G2= 31,66±6,44; G3= 33, 84±4,87; G4= 29,11±9,52; G5= 27,20±7,64 e G6= 31,45±7,19. Foi utilizado o teste ANOVA através do teste F (P<0,05), não se observou diferença estatística significante entre os grupos. Conclusões - Concluiu-se que a utilização de substâncias condicionadoras associadas ao adesivo Clearfil SE Bond não interferiu na resistência adesiva e que não houve redução da resistência adesiva após o período de 6 meses. Palavras-chave:Adesivos dentinários. Resistência ao cisalhamento. Dentina. Esmalte dentário. ABSTRACT Introduction - The present study assessed the bond strength of Clearfil SE Bond (Kuraray), when applied to dentin treated with different conditioning agents and two periods of storage time, using recently extracted human third molars. Material and methods - The teeth were randomly divided into six groups: Group 1- Clearfil SE Bond used according to the manufacturer’s recommendations and stored for 24 h; Group 2- Clearfil SE Bond associated to polyacrylic acid and stored for 24 h; Group 3- Clearfil SE Bond associated to EDTA and stored for 24 h; Group 4- Clearfil SE Bond used according to the manufacturer’s recommendations and stored for six months; Group 5- Clearfil SE Bond associated to polyacrylic acid and stored for six months; Group 6- Clearfil SE Bond associated to EDTA and stored for six months. After the preparation of the dentin, a composite resin cylinder was constructed over the adhesion area Z250 (3M/ ESPE). Results - The specimens were submitted to the shear bond test using the Kratos universal testing machine at a velocity of 0.5 mm/min. The mean values in MPa were: G1= 29.91±5.84; G2= 31.66±6.44; G3= 33.84±4.87; G4= 29.11±9.52; G5= 27.20±7.64 and G6= 31.45±7.19. ANOVA with the F test (p<0.05) revealed no statistically significant differences between groups. Conclusion - It was concluded that the use of conditioning substances associated to the Clearfil SE Bond adhesive did not affect bond strength and there was no reduction in bond strength after a period of six months. Keywords: Dentin-bonding agents. Shear strength. Dentin. Dental enamel.

INTRODUÇÃO I Professor do Departamento de Prótese e Cirurgia Maxilofacial, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). II Mestre da Faculdade de Odontologia, UFPE.

Nas últimas décadas têm se intensificado pesquisas no sentido de melhorar a adesividade dos materiais restauradores ao substrato dentinário,

visto que ao contrário do esmalte a adesão à dentina representa um desafio ainda nos dias atuais. A geração mais recente de sistemas adesivos dentinários, denominados autocondicionantes,

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tem se tornado atrativa, devido ao fato de reduzir o tempo clínico e diminuir a sensibilidade ao método1,2. A adesão exige um contato íntimo entre o material adesivo e o substrato. Para obter uma área máxima de contato entre o líquido adesivo e uma superfície sólida, o substrato deve apresentar evidências de alta molhabilidade em relação a esse líquido. A influência da molhabilidade dentinária sobre a eficiência da adesão tem sido comprovada para adesivos de condicionamento total. No entanto, há pouca informação disponível sobre a capacidade de molhamento dos primers autocondicionantes na superfície dentinária3. Um obstáculo ao íntimo contato entre o material resinoso e a dentina é a presença da smear layer. A partir da comprovação científica da importância da smear layer, condicionadores específicos para a dentina foram desenvolvidos, com o objetivo de superar os efeitos indesejáveis da sua presença4. Nos sistemas adesivos que empregam o conceito da remoção da smear layer, é aplicado um agente ácido forte que a remove, desmineraliza o esmalte e a dentina, expondo as fibras colágenas e aumenta a energia livre de superfície5,6. Porém, isso causaria uma discrepância entre zona desmineralizada e zona infiltrada, tendo como consequência à permanência de pequenos espaços na camada híbrida, onde houve desmineralização da dentina e não preenchimento com o sistema adesivo, havendo a presença de fluidos dentinários nesses espaços em longo prazo, podendo provocar a hidrólise de ligações adesivas. Para minimizar esse problema foram introduzidas soluções aquosas de Phenyl-P a 20% e HEMA a 30%7, no qual a etapa de condicionamento ácido prévio ao primer e adesivo é eliminada, conseguindo-se estabelecer a adesão somente com a aplicação do primer e adesivo8. O primer é acidificado, realizando o condicionamento, sem necessidade de lavagem, resultando em menor área de desmineralização. A

camada híbrida formada com esses adesivos seria de menor espessura, porém, provavelmente, toda a área condicionada poderia ser ocupada com o adesivo, reduzindo o perigo da hidrólise da área de colágeno não-encapsulado9-13. Entretanto, há o questionamento de que nos sistemas autocondicionantes a smear layer, que irá permanecer na dentina, provoque a longo prazo falhas na ligação adesiva, favorecendo a infiltração marginal com consequente insucesso do tratamento. Há a possibilidade da camada de smear layer apresentar-se espessa e o adesivo autocondicionante não ser capaz de penetrar através dela ou do adesivo acidificado ser tamponado pelos componentes minerais da smear layer, reduzindo o potencial de desmineralização e formação da camada híbrida7,14,15. A utilização do ácido diamino tetraacético (EDTA) para remoção apenas da smear layer, sem que ocorra desmineralização superficial da dentina, tem sido recomendada previamente à utilização deste tipo de adesivo. Outra proposta é a utilização de sistemas adesivos autocondicionantes após condicionamento ácido da dentina com ácido poliacrílico, na qual a possível interferência negativa da smear layer pode ser eliminada por meio de um ácido fraco, o qual realiza “limpeza da dentina”16,17. Diante do exposto, observa-se que existem algumas questões ainda não completamente esclarecidas em relação aos sistemas adesivos autocondicionantes, tais como: a) Há possibilidade da incorporação da smear layer na camada híbrida promover a longo prazo prejuízo na força de adesão? b) O uso de ácidos fracos, como pré-tratamento da dentina, a fim de remover superficialmente a smear layer proporcionaria melhor desempenho dos sistemas adesivos autocondicionantes? c) O envelhecimento do procedimento adesivo poderia promover diminuição da adesão? Com o objetivo de avaliar esses questionamentos, foi realizada uma análise comparativa da resistência

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adesiva do sistema autocondicionante Clearfil SE Bond (Kuraray, Osaka, Japan) utilizado como recomenda o fabricante ou usando-o associado ao ácido etileno diamino tetracético (EDTA, Biodinamica, Ibiporá, Paraná, Brasil) e o ácido poliacrílico (Arte Farma, Recife, Pernambuco, Brasil), por meio do teste de cisalhamento, realizado 24 horas após o procedimento restaurador e após o armazenamento da restauração por um período de 6 meses. MATERIAL E MÉTODOS

Este trabalho foi submetido e aprovado pelo comitê de ética e Pesquisa da Universidade de Pernambuco parecer no021/03. Foram selecionados 60 terceiros molares humanos hígidos de pacientes jovens. Os dentes foram seccionados ao meio, no sentido mésio-distal, resultando 120 espécimes. Os mesmos foram fixados em segmentos de tubo de PVC ¾ de polegadas de diâmetro e 1 cm de comprimento, com auxílio de resina acrílica, de tal forma que a superfície vestibular ou lingual permaneçam expostas aproximadamente 1 mm da borda do cilindro, paralelas à base do cilindro de PVC e ambos paralelo ao solo. As superfícies de esmalte dos dentes foram desgastadas com lixas d’água de granulação decrescente de 180 e 400, adaptadas a uma politriz (DP10-Panambra Struers), com abundante refrigeração a água, até se obter uma área plana e lisa na dentina. Durante a realização desse desgaste o tubo de PVC foi adaptado a um dispositivo metálico que serviu como guia para padronizar o desgaste da superfície vestibular e lingual de forma que a superfície dentinária ficou plana, perpendicular ao longo eixo do dente e paralela ao solo. Previamente à confecção do cilindro de resina composta, todos os espécimes tiveram suas superfícies dentinárias submetidas à ação da lixa d’água de granulação 600, sob adequada refrigeração à água, durante 10s, para a formação e

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padronização de uma smear layer sobre a superfície dentinária18. A superfície dentinária trabalhada foi delimitada com uma fita adesiva circular contendo uma perfuração central de aproximadamente 2,34mm de diâmetro. Os espécimes foram divididos aleatoriamente em 6 grupos com 10 corpos de prova cada um, obedecendo as variáveis demonstradas : grupo 1 - Clearfil SE Bond usado como recomenda o fabricante e armazenado por 24 horas; grupo 2 - Clearfil SE Bond associado ao ácido poliacrílico armazenado por 24 horas; grupo 3 - Clearfil SE Bond associado ao EDTA e armazenado por 24 horas; grupo 4 - Clearfil SE Bond usado como recomenda o fabricante e armazenado por 6 meses; grupo 5 Clearfil SE bond associado ao ácido poliacrílico e armazenado por 6 meses e grupo 6 - Clearfil SE Bond associado ao EDTA e armazenado por 6 meses. Grupos I e IV – Profilaxia com pedra pomes e água seguido de lavagem e secagem com leves jatos de ar; aplicação do CSEB primer com ponta aplicadora Microbrush (KG Sorensen), foi aguardado 20s e aplicado um leve jato de ar a uma distância de 5cm por 5s; aplicação do CSEB Bond com ponta aplicadora Microbrush (KG Sorensen), aplicação de leve jato de ar por 5s a uma distância de 5cm; fotopolimerização por 10s com a ponta do fotopolimerizador a uma distância zero do corpo de prova. Grupos II e V – Foi realizado da mesma forma descrita nos grupos I e IV, entretanto, após a profilaxia foi aplicado ácido poliacrílico por 30s, lavagem e secagem da dentina com papel absorvente. Grupos III e IV – Foi realizado da mesma forma descrita nos grupos I e IV, entretanto, após a profilaxia foi aplicado EDTA por 30s, lavagem e secagem da dentina com papel absorvente. Após a aplicação do sistema adesivo, foi confeccionado um cilindro de resina composta com a resina Z250 (3M ESPE, St. Paul, USA), cor A2, da seguinte maneira: os dentes foram

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acoplados a um dispositivo que permitiu pressionar a superfície dentinária de encontro a uma matriz bipartida adaptada neste dispositivo. Os espécimes dos grupos I, II e III foram armazenados em água destilada à 37ºC por 24 horas enquanto os espécimes dos grupos IV, V e VI foram armazenados em água destilada a 37ºC em estufa biológica durante 6 meses19-21. Os corpos de prova foram submetidos ao teste de cisalhamento, através de uma máquina de ensaios (Kratos universal) do laboratório da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco – FOP/UPE, Brasil. Os corpos de prova foram adaptados em dispositivo projetado para fixação na base da máquina sem ocorrer deslocamento, ficando o cilindro de resina composta paralelo ao solo. Durante o ensaio de cisalhamento, uma ponta ativa metálica em forma de bisel, com extremidade de 0,5mm de espessura por 4mm de largura incidiu num ângulo de 90º sobre o cilindro de resina composta em contato com a superfície de dentina, próximo da união com o dente. A máquina foi calibrada por alimentação prévia do microcomputador com medidas padrões dos corpos de prova referentes à secção transversal de união, com a carga sendo aplicada à velocidade de 0,5mm/min22,23. A força e tensão máximas necessárias para romper a linha de união de cada corpo de prova foram registradas. As informações da pesquisa foram obtidas através da análise de experimento fatorial planejado com dois fatores, sendo um com três níveis e outro com dois níveis conforme o esquema (Experimento fatorial 3 x 2): Fator 1 – Formas de tratamento da dentina: Clearfil – Grupo 1; Clearfil e EDTA – Grupo 2; Clearfil e ácido poliacrílico – Grupo3. Fator 2 – Tempos de armazenamento: 24 horas e 6 meses. Para a análise dos dados foram utilizadas técnicas de estatística descritiva e inferencial. As técnicas de estatística descritiva incluíram a obtenção das

medidas estatísticas, média, mediana, desvio padrão e coeficiente de variação. As técnicas de estatística inferencial envolveram a aplicação da ANOVA para dois fatores com interações através do teste F. A verificação da hipótese de normalidade dos dados foi realizada através dos resíduos pelo teste de Shapiro-Wilks e da homogeneidade de variâncias através do teste de Levene, condições estas necessárias à aplicação das técnicas de ANOVA. O nível de significância utilizado nas decisões de todos os testes estatísticos foi de 5%. Os dados foram digitados na planilha Excel e o “software” utilizado para a obtenção dos cálculos estatístico foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versão 13.0. RESULTADOS

Na Tabela 1 apresentam-se as estatísticas: valor médio, mediana o desvio padrão e o coeficiente da força de cisalhamento. A média da força de cisalhamento variou de 27,20, MPa na combinação ácido poliacrílico com 6 meses a 33,84 MPa na combinação EDTA com 24horas. A variabilidade expressa pelo coeficiente de variação reduzida desde que esta medida foi no máximo igual a 32,72% para o Clearfil SE Bond aos 6 meses. DISCUSSÃO

O sistema adesivo Clearfil SE Bond tem sido bastante avaliado pelos pesquisadores e vem demostrando bom desempenho19,20,24-26. Analisando-se os resultados obtidos no presente trabalho, pode-se verificar que o sistema adesivo estudado utilizado como é preconizado pelo fabricante mostrou alto valor de resistência adesiva tanto no período de armazenamento curto como no longo, ficando em torno de 29,91 e 29,11 MPa respectivamente, resultado semelhante foi encontrado por Dunn e Söderholm (2001)22 que avaliaram a resistência adesiva ao cisalhamento de três sistemas adesivos entre eles o Clearfil SE Bond e obtiveram uma

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Tabela 1 - Média, mediana, desvio padrão e coeficiente de variação da resistência adesiva, segundo o tratamento da dentina e o tempo de armazenamento Substâncias

Tempo de armazenamento

Clearfil

24 h 6 meses Clearfil e EDTA 24 h 6 meses

Estatística Média (MPa)

Mediana (MPa)

Desvio padrão (MPa)

Coeficiente de variação (%)

29,91 29,11

31,24 29,52

5,84 9,52

19,53 32,72

33,84 31,45

33,08 29,18

4,87 7,19

14,39 22,84

Clearfil e ácido 24 h 31,66 32,05 6,44 20,33 Poliacrílico 6 meses 27,20 28,83 7,64 28,09

resistência adesiva de 24,6 Mpa, não evidenciando diferença significativa entre os outros adesivos testados. Miyasaka, Nakabayashi (1999)14 verificaram que a combinação de EDTA 5 M com pH 7,0 e do primer autocondicionante composto por Phenyl-P a 1% e HEMA 30% produziu hibridização de alta qualidade sem imperfeições na interface de união, com altos valores de resistência adesiva. No presente estudo foi utilizado o EDTA 0,5M com pH 7,2 baseado no trabalho de Jacques, Hebling (2002)26 e o tempo de condicionamento de 30s utilizado foi em virtude dos resultados obtidos por Cederlund, Jonsson, Blomlöf (2001)27 que observaram que 30s de aplicação do EDTA foi um período adequado para se conseguir altos valores de resistência adesiva quando da utilização de EDTA a 24%. A utilização da solução de ácido poliacrílico como um pré-tratamento da dentina foi utilizado no presente estudo em virtude da afirmação de Costa, Teixeira, Nascimento (2002)16 de que o pré-tratamento da dentina com ácido poliacrílico remove a smear layer e descalcifica superficialmente a dentina intertubular, aproximadamente 0,5µm

em profundidade. Este ácido por ser menos agressivo do que o ácido fosfórico expõe fibras colágenas da dentina não as deixando completamente desprotegidas por cristais de hidroxiapatita. O grupo carboxila presente no ácido poliacrílico interage iônicamente com o cálcio da hidroxiapatita que permaneceu entre as fibras colágenas, caracterizando uma adesão química no local. Os autores relatam ainda que a utilização de sistema adesivo após condicionamento ácido da dentina com ácido poliacrílico parece interessante desde que se possa somar a adesão química com mecânica. No presente estudo, os corpos de prova que tiveram a dentina tratada com ácido poliacrílico antes da aplicação do Clearfil SE Bond, independente do tempo de armazenamento, mostraram altos valores de resistência ao cisalhamento 31,66 e 27,20 MPa no período de armazenamento de 24h e 6 meses, respectivamente. Entretanto, não houve um desempenho estatisticamente superior aos grupos onde foi usado o sistema adesivo Clearfil SE Bond isoladamente ou associado ao EDTA. Em virtude de não ter sido encontrado na literatura trabalhos que façam uso do ácido poliacrílico como condicionador

dentinário antes do uso do sistema adesivo autocondicionante, fica clara a necessidade de estudos adicionais. Burrow, Satoh, Tagami (1996)28 avaliaram a durabilidade da resistência de adesão durante 3 anos usando sistema adesivo com e sem primer, onde no grupo que usou o primer foi observada uma significante diminuição da resistência adesiva após 3 anos. Possivelmente este resultado deve-se ao efeito da hidrólise na interface adesiva, nas regiões nas quais as fibras colágenas foram expostas pelo condicionamento ácido total e não foram completamente envolvidas pelo primer, ficando susceptível ao ataque hidrolítico. Na presente pesquisa, para todos os grupos estudados, o tempo de armazenamento dos corpos de prova não interferiu nos resultados de resistência ao cisalhamento. Em concordância com a pesquisa de Nogueira et al.19 (2002), que avaliaram a influência do tempo de armazenamento na eficiência dos adesivos Bond 1 e Clearfil SE Bond. Resultados semelhantes ocorreram no estudo de Shinohara et al.29 (2002), que compararam a resistência de união em dentina de 4 sistemas adesivos de frasco único e 2 autocondicionantes, entre eles o Clearfil SE Bond, após 1 ano

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de estocagem. Baseado nos resultados obtidos, os autores concluíram que não houveram alterações estatisticamente significantes nos valores de adesão para todos os sistemas adesivos avaliados. Como no presente estudo foi utilizado um sistema adesivo autocondicionante, no qual a camada híbrida formada é delgada15, espera-se que não haja, como ocorre nos sistemas adesivos que empregam a técnica do condicionamento ácido total, zona profunda de dentina desmineralizada e não impregnada pelo adesivo, deixando a área susceptível à quebra de ligações adesivas pela hidrólise, diminuindo assim, a longevidade da união adesiva, este fato possivelmente pode explicar a estabilidade da adesão observada no presente estudo. Contudo, sabe-se que é necessária a realização de estudos longitudinais in vivo, para a comprovação dos resultados, tendo em vista que a longevidade da restauração depende de vários fatores que não podem ser observados no estudo laboratorial de resistência ao cisalhamento, tais como: estresse oclusal, função mastigatória, tipo de substrato, tipo de alimentação consumida pelo paciente e fator de configuração cavitária.

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CONCLUSÃO

O uso do EDTA e do ácido poliacrílico, utilizados como condicionadoras da dentina, não interferiram na resistência adesiva do Clearfil SE Bond, após 24h da realização do tratamento restaurador, e que também não interferiram na resistência adesiva do mesmo após o período de estocagem de 6 meses. Quando comparada à resistência adesiva após 24 horas e 6 meses não houve diminuição da força de união à dentina.

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Pesquisa científica

Apicectomia seguida de obturação retrógrada com cimento de Portland - Casos clínicos Apicoectomy followed by retrograde filling with Portland cement - Clinical cases Fabiano de Sant’Ana dos SantosI Rogério Ferreira da SilvaII José Umberto BampaIII Alex Tadeu MartinsIV Fábio Luiz Ferreira ScannavinoV

RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho do cimento de Portland em dois casos clínicos, em que os pacientes foram submetidos à apicectomia seguida de obturação retrógrada. O material utilizado se mostrou biocompatível, sugeriu ação sobre os microorganismos e as lesões periapicais foram reparadas. Pelo exposto, o cimento de Portland foi eficiente, pois definiu um prognóstico favorável aos dentes e apresentou custo baixo para o paciente. Novas pesquisas utilizando esse material devem ser realizadas no sentido de melhorar sua propriedade de radiopacidade. Palavras-chave: Endodontia. Apicectomia. Obturação retrógrada. Cimentos dentários. ABSTRACT The objective of this study was to evaluate the acting of the Portland cement in two clinical cases, in that the patients were submitted to the apicoectomy followed by retrograde filling. The used material if it showed biocompatible, suggested action on the microorganisms and the periapical lesions they were repaired. For the exposed, the Portland cement was efficient, because it defined a favorable prognostic to the teeth and it presented low cost for the patient. New researches using that material should be accomplished in the sense of improving your contrast property. Keywords: Endodontics. Apicoectomy. Retrograde obturation. Dental cements.

INTRODUÇÃO

I

Doutor, Professor da disciplina de Diagnóstico e Cirurgia do Curso de Odontologia do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos (Unifeb-SP). II Cirurgião-dentista. III Mestre, Professor de Endodontia dos Cursos de Odontologia e Especialização, Unifeb-SP. IV Doutor, Professor de Fisiologia do Curso de Odontologia do Centro Universitário, Unifeb-SP. V Doutor, Professor de Odontopediatria do Curso de Odontologia do Centro Universitário, Unifeb-SP.

É inegável a constante evolução técnico-científica que a Endodontia vem experimentando nos últimos anos. Isto faz com que os tratamentos dos sistemas de canais radiculares alcancem elevadas porcentagens de sucesso. Frente ao fracasso do tratamento do sistema de canal radicular, existe a possibilidade de seu retratamento. Entretanto, nem sempre esta conduta é viável por meio de outro tratamento convencional. Não são raras as situações nas quais se constata o fracasso da terapia endodôntica convencional após o dente já estar restaurado, com núcleo intracanal ou até mesmo como suporte de prótese fixa. Podem-se ter casos, cujas lesões periapicais persistem, ou ainda com características císticas e que não respondem ao tratamento endodôntico. Em face de todas estas situações,

a cirurgia parendodôntica, especialmente, a apicectomia com obturação retrógrada desponta como uma alternativa para a resolução dos problemas não solucionados pelos tratamentos convencionais do sistema de canais radiculares9. A apicectomia com obturação retrógrada consiste no corte da porção apical da raiz do dente, seguido do preparo de uma cavidade na porção final do remanescente radicular e a obturação deste espaço com um material adequado. Este deve apresentar boa capacidade de selamento em longo prazo, biocompatibilidade, não interferir nos processos biológicos do reparo, não ser reabsorvido, possuir boa estabilidade dimensional, facilidade de preparo e inserção, radiopacidade e ser insensível à umidade4. O Cimento de Portland (CP) – patenteado por Joseph Aspdin em 1824 – tem

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sido utilizado em pesquisas científicas pelas suas propriedades química, física e biológica, além da sua comprovada atividade antimicrobiana diante dos micro-organismos presentes nos canais radiculares infectados. É também um material de baixo custo, entretanto pouco utilizado em Odontologia pela baixa radiopacidade5,8,11. Este estudo tem por objetivo apresentar o desempenho do CP em dois casos clínicos em que foram realizadas apicectomias seguidas de obturações retrógradas e seladas com o referido material. RELATO DE CASO 1

Paciente do gênero masculino, 50 anos, leucoderma, compareceu no consultório relatando dor moderada na região maxilar esquerda. Realizado a anamnese e o exame físico, procedeu-se o exame clínico, em que se constatou a presença de uma fístula localizada apicalmente ao elemento 22. Para confirmar a hipótese diagnóstica, foi introduzido um cone acessório de guta percha Tanari (Tanariman, Manaus, Amazônia) de 28 milímetros (mm) no interior da fístula para obtenção de um mapeamento por contraste do trajeto fistuloso e realizada uma tomada radiográfica periapical. A imagem radiográfica confirmou uma lesão periapical no dente 22, que já havia sofrido tratamento endodôntico, bem como portava um pino intracanal, além de ser um dos pilares de uma prótese fixa (Figura 1). Pelo exposto, o dente em questão apresentava um prognóstico reservado. O planejamento do caso clínico foi realizado com anuência do paciente. Dada complexidade do caso, optou-se, então, pela apicectomia seguida de obturação retrógrada. Após preparo da mesa cirúrgica e campo operatório, foi realizada analgesia do nervo alveolar ântero-superior esquerdo por vestibular e palatino e nervo nasopalatino. Foi escolhida

Fig. 1 - Imagem radiográfica do dente 22 ilustra lesão periapical.

Fig. 2 - Imagem radiográfica do dente 22. Verificar aspecto periapical decorridos 50 meses do tratamento.

a incisão de Neumann para levantamento de retalho mucoperiósteo. A osteotomia da região apical para exposição do ápice radicular foi iniciada com cinzel goivo (Quinelato, Rio Claro, São Paulo) para visualização da porção apical da raiz. Em seguida, realizou-se a curetagem perirradicular para remoção do tecido de granulação. Com uma broca troncocônica no. 700 (KG Sorensen, Barueri, São Paulo) montada na peça-reta do micromotor (Dabi-Atlante, Ribeirão Preto, São Paulo) e, sob abundante irrigação com soro fisiológico a 0,9%, realizou-se o corte no sentido perpendicular ao longo eixo do dente em ângulo de 45o de distal para mesial, seccionando totalmente a porção apical da raiz. A retrocavidade foi realizada, sob irrigação com soro fisiológico, com uma broca de baixa rotação esférica haste longa no. 4 (KG Sorensen, Barueri, São Paulo). Em seguida, foi realizada a manipulação e aplicação do CP (Votoram, Rio Branco do Sul, Paraná) na retrocavidade, remoção dos excessos, indução de sangramento para o material entrar em contato com o sangue e tomar presa,

reposicionamento do retalho e sutura simples. Após 50 meses de acompanhamento do caso, a imagem radiográfica sugere aspecto de normalidade com formação óssea e lâmina dura definida (Figura 2). RELATO DE CASO 2

Paciente do gênero feminino, 45 anos, leucoderma, compareceu no consultório com edema exuberante de lábio superior e dor intensa e relatando a presença de dois dentes anteriores amolecidos. Realizado a anamnese e exame físico, procedeu-se o exame clínico, na qual se constatou que o edema estava localizado apicalmente aos elementos 21 e 22, os quais apresentavam mobilidade severa. Foi realizada sondagem nos elementos para verificação da presença de bolsas periodontais e tomada radiográfica periapical. As bolsas periodontais eram de 7 mm. A imagem radiográfica confirmou a doença periodontal e revelou a presença de uma lesão periapical envolvendo os citados elementos que já haviam sofrido tratamentos endo-

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Fig. 3 - Imagem radiográfica dos dentes 21 e 22 ilustrando a extensão da lesão periapical.

Fig. 4 - Imagem radiográfica da região apical dos dentes 21 e 22 decorridos 65 meses do tratamento.

dônticos, bem como portavam pinos intracanais (Figura 3). O tratamento endodôntico do dente 21 apresentou aspecto satisfatório, embora a radiografia sugerisse corpo estranho localizado apicalmente. O tratamento endodôntico do 22 estava insatisfatório. Pelo exposto, o quadro clínico apresentava prognóstico reservado. O planejamento do caso clínico foi realizado com anuência do paciente. Os cuidados com a biossegurança, analgesia e incisão foram idênticos aos do Relato de Caso 1. Após rebater o retalho, constatou-se a reabsorção da tábua óssea vestibular. Com auxílio de uma peça reta (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, São Paulo) e uma broca esférica de haste longa no. 8 (KG Sorensen, Barueri, São Paulo) completou-se a trepanação, visando a ampliação da ferida e imediata curetagem do tecido de granulação, tomando-se o cuidado de removê-lo totalmente. Próximo ao ápice do dente 21 havia um remanescente de guta-percha, que foi removido. Observou-se que, a lesão era proveniente do ápice do dente 21.

Os mesmos procedimentos cirúrgicos com selamento apical utilizando o CP descritos no Relato de Caso 1 foram realizados para o elemento 21. Diante do exposto, optou-se pela realização de alisamento apical no dente 22 com uma broca cilíndrica troncocônica de granulação fina no. 1190 (KG Sorensen, Barueri, São Paulo) e complementada com uma lima Hirschfeld n.o 1 (Neumar, Caieiras, São Paulo). Esse procedimento teve por finalidade realizar uma plastia apical visando eliminar possíveis microcrateras, uma vez que a lesão oriunda do dente 21 se estendeu até o ápice dente 22. Após 65 meses de acompanhamento do caso, a imagem radiográfica sugere aspecto de normalidade dos dentes 21 e 22 com formação óssea e lâmina dura definida (Figura 4). Clinicamente, os dentes apresentam bolsas de 2 mm e sem mobilidade. DISCUSSÃO

O cirurgião-dentista (CD) encontra algumas vezes problemas com relação à obtenção de materiais biocompatíveis

para aplicação na prática clínica da Odontologia11. O CP é um material amplamente utilizado na construção civil e apresenta - exceto pela falta do bismuto os mesmos componentes e propriedades encontrados no agregado de trióxido mineral (MTA), que é recomendado para uso odontológico3,5-7. Mediante os raros trabalhos encontrados na literatura relacionados à aplicação clínica do CP, esse estudo visou apresentar o desempenho conseguido pelos autores em dois casos clínicos, cujos dentes estavam com prognósticos reservados. A análise da biocompatibilidade do CP em polpas humanas tornou-se possível graças aos resultados biológicos satisfatórios do produto quando estudados in vitro e in vivo. Barbosa et al.2 (2007) chamaram atenção para relevância dos resultados observados pela indução de resposta tecidual pulpar reparadora. Muito embora nos dois casos clínicos apresentados os dentes eram desvitalizados e apresentavam lesões periapicais crônicas, o emprego do CP foi realizado para reabilitar os dentes graças à característica biocompatível desse material. Durante o período no qual os pacientes foram acompanhados não houve relato de sintomatologia relacionadas a processos inflamatórios envolvendo os dentes. Estrela, Bammann, Estrela et al.5 (2000) estudaram a ação antimicrobiana do CP, MTA, hidróxido de cálcio (HC), Sealapex e Dycal sobre quatro bactérias estandartizadas – Staphilococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas auruginosa, Bacillus subtilis, e o fungo Candida albicans, além de uma mistura de todos eles. Os autores concluíram que todos os materiais analisados apresentaram alguma atividade antimicrobiana, entretanto o HC foi superior a todas as outras substâncias sobre todos os micro-organismos testados. Os processos de reparação representados por meio das imagens radiográficas (Figuras 2 e 4) comprovaram a ação antimicrobiana do CP, uma vez que houve a reparação

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da lesão por meio de formação óssea. Dessa forma, os dados encontrados por Moraes10 (2002) e Torabinejad, Rastegar, Kettering et al.11 (1995) sobre o potencial reparador do CP corroboram os resultados obtidos pelo presente estudo. Nos dois casos clínicos apresentados, os pacientes apresentavam renda inferior a três salários mínimos. Devido a essa condição, concordamos com os autores Barbosa, Cazal, Nascimento et al.1 (2007) que o CD deve se preocupar com o custo acessível dos materiais empregados nos tratamentos odontológicos para que a população, economicamente desfavorecida possa ter condições de manter dentes em condições fisiológicas satisfatórias. Por isso, concordamos também que as pesquisas envolvendo o CP devam ser crescentes com a finalidade de melhorar as propriedades desse material promissor. CONCLUSÃO

O desempenho do CP em apicectomias seguidas por obturações retrógradas apresentou-se eficaz nos dois casos clínicos. O material exibiu suas principais características de biocompatibilidade, agiu sobre os micro-organismos e induziu a formação óssea em torno dos ápices dentários. Os pacientes se mostraram satisfeitos pelos elementos terem sido reabilitados e o valor financeiro do tratamento ficou aquém do que

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seria cobrado pelo emprego do MTA. Novas pesquisas com o CP devem ser realizadas visando melhorar sua radiopacidade.

Ritter, DD, Cogo DM, Parlow IF, Mileski JS, et al. Avaliação da radiopacidade do cimento Portland comparado ao cimento MTA. ROBRAC. 2008 jun; 17(43): 39-45. Funteas UR, Wallace JA, Fochtman EW. A comparative analysis of Mineral Trioxide Aggregate and Portland cement. Aust Endod J. 2003 Apr; 29(1): 43-4. Holland R, Souza V, Nery MJ, Faraco-Júnior IL, Bernabé PFE, Otoboni Filho JA, et al. Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tube filled with Mineral Trioxide Aggregate, Portland cement or calcium hydroxide. Braz Dent J. 2001; 12(1): 3-8. Leal JM, Bampa JU, Poliseli-Neto A. Cirurgias parendodônticas: indicações, contra-indicações, modalidades cirúrgicas. In: Leonardo MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares – princípios técnicos e biológicos. São Paulo: Artes Médicas; 2005. Moraes SH. Aplicação clínica do cimento Portland no tratamento de perfurações de furca. J Bras Clin Odontol Integr. 2002 maio/jun; 6(33): 223-6. Torabinejad M, Rastegar AF, Kettering JD, Pitt Ford TR. Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as a root-end filling material. J Endod. 1995 Mar; 21(3): 109-12.

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Data de recebimento: 30/09/2010 Data de aceite: 21/12/2011 Endereço para correspondência: Fabiano de Sant’Ana dos Santos E-mail: fss@uol.com.br

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Scientific research Pesquisa científica

Radiographic assessment of Lumiracoxib as adjunctive treatment on induced periodontitis in rats Avaliação radiográfica do Lumiracoxibe como tratamento coadjuvante na periodontite induzida em ratos Valdir Gouveia GarciaI Leandro Araújo FernandesII Daniela Coelho de LimaIII José Guilherme Férrer PompeuIV Leticia Helena TheodoroV

ABSTRACT Objective - The aim of this study was to evaluate the effects of Lumiracoxib as adjunctive treatment on induced periodontitis in rats. Material and Methods - Periodontal disease was induced in the first mandibular molar of sixty rats. After 7 days, the ligature was removed and all animals were submitted to scaling and root planning (SRP) along with local irrigation with saline solution and were divided into 2 groups: SRP (n = 30) - received subcutaneous injections of 1 mg/kg of body weight/day of saline solution for three days and; SRP + L (n = 30) - received subcutaneous injections of 1 mg/kg of body weight/day of Lumiracoxib for three days. Ten animals in each group were killed at 7, 15 and 30 days. The distance between the cementum–enamel junction and the height of alveolar bone crest in the mesial surface of the mandibular left first molars was determined in millimeters for each radiograph. The radiographic values were statistically analyzed (ANOVA and Tukey tests, p<0.05). Results - In Group SRP + L, the radiographic analysis showed less bone loss (p<0.05) than in Group SRP at 7, 15 and 30 days, respectively. Conclusions - Within the limits of this study it can be concluded that subcutaneous application of Lumiracoxib was a beneficial adjunctive treatment for periodontal diseases induced in rats. Keywords: Alveolar bone loss. Periodontitis/therapy. Pharmacologic actions.

I

II III IV V

PhD, GEPLO - Group of Study and Research on Laser in Dentistry, Department of Surgery and Integrated Clinic, Division of Periodontics, São Paulo State University, UNESP, Araçatuba, São Paulo, Brazil. PhD, Department of Pathology and Clinical Dentistry, Federal University of Piauí, Teresina, PI, Brazil. PhD, Department of Surgery and Integrated Clinic, Federal University of Alfenas, Alfenas, MG, Brazil. PhD, Department of Restorative Dentistry, Federal University of Piauí, Teresina, PI, Brazil. PhD, Department of Periodontics, University Center of the Educational Foundation of Barretos (UNIFEB), Barretos Dental School, Barretos, SP, Brazil.

RESUMO Objetivo - O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do Lumiracoxibe como tratamento coadjuvante na periodontite induzida em ratos. Materiais e Método - A doença periodontal foi induzida no primeiro molar inferior de sessenta ratos. Após 7 dias, a ligadura foi removida e todos os animais foram submetidos à raspagem e alisamento radicular (RAR), juntamente com irrigação local de solução salina e foram divididos em 2 grupos: RAR (n = 30) - receberam injeções subcutâneas de 1 mg / kg de peso corporal / dia de solução salina por três dias e, RAR + L (n = 30) - receberam injeções subcutâneas de 1 mg / kg de peso corporal / dia de Lumiracoxibe por três dias. Dez animais de cada grupo foram sacrificados aos 7, 15 e 30 dias. A distância entre a junção cemento-esmalte e a altura da crista óssea alveolar na superfície mesial do primeiro molar inferior esquerdo foi determinada em milímetros para cada radiografia. Os valores radiográficos foram analisados ​​estatisticamente (ANOVA e teste de Tukey, p <0,05). Resultados - No grupo RAR + L, a análise radiográfica mostrou menor perda óssea (p <0,05) comparado ao grupo RAR aos 7, 15 e 30 dias, respectivamente. Conclusão - Dentro dos limites deste estudo pode-se concluir que a aplicação subcutânea de Lumiracoxibe foi um tratamento coadjuvante benéfico para a doença periodontal induzida em ratos. Palavras-chave: Perda óssea alveolar. Periodontite/terapia. Ações farmacológicas. INTRODUCTION

Periodontitis is a chronic inflammatory disease and its pathogenesis involves the presence of a plaqueretentive factor that initiates a local inflammation reaction in a predisposed host, resulting in the release of inflammatory mediators1.

Arachidonic acid metabolites, mainly prostaglandins of the E series (PGE2), seem to be critical mediators in the progression of periodontal disease. Prostaglandin E2 is produced by activated macrophages and fibroblasts, being considered the major inflammatory mediator of alveolar

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bone destruction2. Cyclooxygenase is the critical enzyme in the formation of prostaglandin E2 from the arachidonic acid. Currently, three isoforms of COX have been recognized so far3. COX-1, the constitutive isoform, is found in almost all cells and has a role in normal physiological functions such as gastric cytoprotection as well as vascular and renal homeostasis. In contrast, COX-2 is expressed during the inflammatory reaction and mediates cell differentiation, mitogenesis and specialized signal transduction4. The third isoform of cyclooxygenase, named COX-3, has been recently described as a variant of COX-1, which is most abundant in cerebral cortex and heart3. COX-2 enzyme participates in early phases of osteogenesis and it is further related to osteoblast maturation in later stages. COX-2 inhibitors reduce the osteoblastogenesis process and alter gene activities responsible for osteoblastic differentiation5. Moreover, cyclooxigenase-2 expression is significantly up-regulated in inflamed periodontal tissues6. It has been suggested that therapeutic activities of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are derived from COX-2 blockade, whereas unwanted side effects such as gastrointestinal ulceration and bleeding, renal damage and platelet dysfunction occur due to inhibition of COX-17. Thus, a selective blockade of COX-2 should lead to the inhibition of both inflammation and pain without causing the COX-1-dependent side effects in gastric tissue and kidney7. The removal of plaque, calculus, and cementum contaminated by bacteria and endotoxins based on mechanical scaling and root planning has been a key procedure to periodontal disease treatment8. However, pharmacologic intervention is often indicated as adjunctive therapy in certain types of periodontitis9. The role of anti-inflammatory drugs in the pathogenesis of destructive periodontal disease is associated with

both the inhibition of metalloproteinase matrix and the reduction in prostaglandin expression, by acting on the cyclooxygenase pathway10. Some animal studies have demonstrated that COX-2 inhibitor promotes less periodontal breakdown11,12. Nevertheless, clinical human studies demonstrate that nonsteroidal antiinflammatory drugs used on periodontitis treatment showed no differences in periodontal tissue destruction13,14. Lumiracoxib is a new specific COX2 inhibitor with a different structure from that of specific COX-2 inhibitors currently available, presenting no sulfuric portion in its structure, which provides weak acid properties15. This anti-inflammatory drug has been used for the treatment of osteoarthritis, rheumatoid arthritis, acute pain and acute periodontitis16, as its diffusion in the tissues occurs preferentially in the inflamed tissue17. Considering the lack of studies that assess the effects of Lumiracoxib on periodontitis, the aim of the present study was to compare the efficacy of this selective new COX- 2 inhibitor plus conventional mechanical therapy on alveolar bone loss of experimental periodontitis induced in rats. MATERIALS AND METHODS

Animals This study was conducted on 60 adult male Wistar rats (180 to 220 g). The animals were kept in plastic cages with access to food and water ad libitum. Prior to surgical procedures, all animals were allowed to acclimatize to the laboratory environment for a period of 5 days. All protocols described below were approved by the Institutional Review Board of Araçatuba Dental School, São Paulo State University, Araçatuba, SP, Brazil (no. 10/07). Experimental design Protocol for experimental periodontal disease General anesthesia was obtained

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by the association of ketamine (0.4 ml/Kg) with xylazine (0.2 ml/Kg) via intramuscular injection. One mandibular first left molar of each animal was selected to receive the cotton ligature in submarginal position in order to induce experimental periodontitis10. After 7 days of periodontal disease experimental induction, the ligature of mandibular first left molar was removed, and all animals were submitted to scaling and root planning (SRP), performed by the same experienced operator, with manual curettes (5-6 mini-five Gracey curette, Hu-Friedy, Chicago, IL) through 10 distal-mesial traction movements in buccal and lingual areas. The furcation and interproximal areas were scaled with the same curettes through cervicalocclusal traction movements and were then irrigated with 1 ml saline solution. Saline solution was slowly poured into the periodontal pocket using a syringe (1 mL) and an insulin needle (13 mm x 0.45 mm) (Becton Dickinson Ind. Ltd, Curitiba, PR, Brazil) without bevel. The animals were then divided into 2 groups: SRP (n=30) - received subcutaneous injections of 1 mg/Kg of body weight/ day of saline solution, and SRP + L (n=30) - received subcutaneous injections of 1 mg/Kg of body weight/day (Bezerra et al., 2000) of the nonsteroidal anti-inflammatory drug Lumiracoxib (Prexige, Novartis Biosciences SA, Sao Paulo, SP, Brazil). Lumiracoxib solutions were prepared by dissolving the content of 400 mg Lumiracoxib tablets into 400 ml distilled sterile saline. Any tablet filler particles were filtered away (Aphoticário pharmaceutical laboratories SA, Araçatuba, SP, Brazil). The subcutaneous injections were initiated soon after the treatment of periodontal disease and kept for three days. Experimental periods Ten animals of each group were killed by administration of a lethal dose of thiopental (150 mg/Kg) (Cristália, Ltd, Itapira, SP, Brazil) at 7, 15 and 30 days after periodontal disease treat-

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ment. The jaws were removed and fixed in 10% neutral formalin for 48 hours. Radiographic analysis Rat left hemi-mandibles were removed to determine the level of bone loss. Standardized radiographs were obtained with the use of digital radiographic images provided by the computerized imaging system Digora (Soredex, Orion Corporation, Helsinki, Finland), which uses a sensor instead of an X-ray film. Electronic sensors were exposed to 70 kV and 8 mA with exposure time of 0.4 seconds. The source-to-film distance was 50 cm. The distance between the cementum-enamel junction and the height of alveolar bone was determined for the mesial root surface of mandibular left first molars.10 Millimeters of bone loss for each radiograph were measured using a millimeter ruler three times in a blind mode by the same examiner. Intraexaminer reproducibility Before the radiographic analysis was performed, the examiner was trained by double measurements of 20 specimens, with a one-week interval. Paired t test statistics was run and no differences were observed in the mean values for comparison (p value = 0.51). Additionally, Pearson’s correlation coefficient was obtained between the 2 measurements and revealed a very high correlation (0.99, p = 0.000). Statistical analysis The hypothesis that there were no differences in bone loss rate in the mesial root surface between treatment groups was tested by Bioestat 3.0 software (Bioestat, Windows 1995, Sonopress Brazilian Industry, Manaus,AM, Brazil). After the normality of radiographic data was analyzed by Shapiro-Wilk test, the intragroup and intergroup analysis was carried out with a two-way analysis of variance (ANOVA; p<0.05). When ANOVA detected statistic difference, the multiple comparisons were performed with Tukey test (p<0.05).

Figure 1 - Bone loss in the mesial region of mandibular first molar: (A) SRP + L Group, 7 days; (B) SRP Group, 7 days; (C) SRP + L Group, 15 days; (D) SRP Group, 15 days; (E) SRP + L Group, 30 days; (F) SRP Group, 30 days.

RESULTS

Radiographic analysis Radiographic data are shown in Table 1. In Group SRP + L, statistical analysis of radiographic data revealed less bone loss at 7, 15 and 30 days (0.72±1.03 mm; 0.63±0.16 mm; 0.53±0.11 mm), respectively, when compared to Group SRP in all experimental periods (1.12±0.05 mm; 1.06±0.03 mm; 1.03±0.07 mm), respectively (p<0.05) (Figure 1).

DISCUSSION

The present study compared the efficacy of Lumiracoxib plus conventional mechanical therapy on alveolar bone loss in the mesial root surface of mandibular left first molars in the experimental periodontitis induced in rats. Results obtained in the present study demonstrated that Group SRP + L animals presented less bone loss at 7, 15 and 30 days, respectively, when compared to Group SRP animals. These results are in accordance with former literature studies that demonstrated NSAIDs effectiveness upon periodontal treatment both in animals11,18

and in humans9. Up-regulation of RANKL has also been seen in inflamed periodontal tissues, indicating that RANKL participates in the processes of periodontal tissue destruction19. On the other hand, the RANKL/OPG ratio is increased in periodontitis compared to unaffected individuals, suggesting that this molecular interaction may be important in modulating local bone loss. It is known that the expression of pro-inflammatory cytokines can also regulate the balance of RANK-L/ OPG in the bone microenvironment and/or mesenchymal tissue adjacent to bone20, thus contributing to bone destruction. Bone loss reduction in Group SRP + L animals is probably related to the blockade of PG production as well as to the reduction in the overall inflammatory process associated with experimental periodontitis, such as metabolites of the arachidonic acid and inflammatory cytokines (IL1, IL-6)21, which could present bone resorption activity18. The role of eicosanoids released by COX-2 activity as a response of the host to plaque-resident bacteria

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Table 1 - Mean and standard deviation of the distance between the cementenamel junction and the alveolar bone crest (mm) on the mesial surface of the mandibular first molars in each group, treatment and period. Groups

7 days

15 days

30 days

SRP 1.12±0.05* 1.06±0.03* 1.03±0.07* SRP + L 0.72±1.03 * 0.63±0.16* 0.53±0.11* N 20 20 20 * Significant difference intergroup in the same period (p<0.05). ANOVA and Tukey Tests.

and mechanical distress during periodontitis has been well described22. PGs are believed to mediate the extensive connective tissue destruction and bone resorption occurring during symptomatic late periodontal disease23. With regard to this, it is reasonable to expect that COX-2 inhibition could strongly reduce the negative outcome of periodontal disease. Thus, the intervention with subcutaneously administered Lumiracoxib on ongoing periodontal disease successfully reduced collagen fiber degradation, late mononuclear cell infiltration, as well as cementum and bone resorption compared to saline-treated controls. Another fact that could explain the decrease in the inflammatory process in Group SRP + L animals would be the inhibitory effect of NSAIDs upon the levels of vascular endothelial growth factor (VEGF)12, which would probably impede the migration of inflammatory cells to the tissues injured. Intra-group analyses demonstrate a relative decrease in bone loss at 30 days in Groups SRP and SRP + L. The reduction in bone loss at 30 days in both groups could be explained by the ligature removal as well as for the accomplishment of the SRP. The ligature would act as a retainer of bacterial plaque24, and its removal would probably diminish the number of bacteria around the dental element. The effect of SRP on the subgingival microflora has been assessed in several studies as de-

scribed in recent reviews25,26. There is an overall agreement that this procedure, in addition to improving clinical parameters, reduces pathological microbial load, which results in a shift to host a more health-compatible microflora27,28. Added to these factors, Weaks-Dybvig et al.29 (1982) observed that after two weeks of ligature placement there was neo-osteogenesis, as well as a reduction in the number of osteoclasts over bone surface, supporting the hypothesis that resorption processes and bone formation are associated, and suggesting that bone loss in the ligature design can be partially reverted as time goes by. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are used in periodontal treatment; they may alter the progression of the periodontal disease by blocking specific responses of the host related to the destructive process. The use of selective COX-2 inhibitors in form of local application such as in toothpastes, gels, mouthrinse solutions, devices of slow liberation and topic application, could be effective or provide benefits as adjunct agents to mechanical therapy, preventing or reducing bone loss as well as reducing side effects of their systemic use30. Morton and Dongari-Bagtzoglou 6 (2001) participate of the same opinion, stating that COX-2 inhibitors could present therapeutic advantages in relation to the conventional antiinflammatory drugs, reducing side effects, and even promoting a more

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prolonged use of the drug in periodontal disease treatment. Once chronic periodontitis is clinically established, the sensible use of selective COX-2 inhibitors may constitute an important therapeutic tool for dental practice12. Considering recent findings in COX-2 research, new studies are warranted to understand the role of these drugs in the physiopathology of chronic periodontal disease and during long-term periodontal healing. Using a highly reproducible experimental model of periodontitis in rats, the present study observed that Lumiracoxib, a highly selective COX-2 inhibitor, was effective in reducing bone resorption in the mesial root surface of mandibular left first molars. In addition, short and long-term effects of Lumiracoxib on human periodontal disease have been poorly examined; therefore new studies are warranted to understand the role of this drug in the physiopathology of chronic periodontal disease and during long-term periodontal healing. REFERENCES 1. Page RC. The etiology and pathogenesis of periodontitis. Compend Contin Educ Dent. 2002 May; 23(5 Suppl):11-4. 2. Offenbacher S, Heasman PA, Collins JG. Modulation of host PGE2 secretion as a determinant of periodontal disease expression. J Periodontol. 1993 May; 64(5 Suppl):432-44. 3. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci USA. 2002 Oct 15; 99(21):1392631. 4. Hilário MO, Terreri MT, Len CA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: cyclooxygenase 2 inhibitors. J Pediatr. 2006 Nov; 82(5 Suppl):S206-12 5. Zhang X, Schwarz EM, Young DA, Puzas JE, Rosier RN, O’Keefe RJ. Cyclooxygenase-2 regulates

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Data de recebimento: 27/05/2011 Data de aceite: 20/12/2011 Endereço para correspondência: Leandro Araújo Fernandes E-mail: leandroataunesp@ig.com.br

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Pesquisa científica

Avaliação da resistência de união adesivo-dentina Efeito do armazenamento em saliva artificial Bond strength evaluation of adhesive-dentin - Effect of artificial saliva storage Marina Di FrancescantonioI Paulo Moreira VermelhoII Adriana Oliveira CarvalhoIII Glaucia Maria Bovi AmbrosanoIV Marcelo GianniniV

RESUMO Introdução - Os sistemas adesivos têm evoluído e a durabilidade da união resina-dentina é um assunto importante na Odontologia Restauradora, uma vez que está diretamente relacionada com a longevidade dos procedimentos restauradores. Este estudo avaliou o efeito do tempo de armazenamento em saliva artificial na resistência de união de 4 adesivos à dentina. Material e Métodos - Vinte terceiros molares foram utilizados e divididos em 4 grupos (n=5), que corresponderam aos adesivos testados: Adper Easy Bond (EB), Adper SE Plus (SP), Adper Single Bond 2 (SB) e Clearfil SE Bond (CS). Os adesivos foram aplicados na dentina oclusal planificada e em seguida, os dentes foram restaurados com incrementos de 2 mm de resina composta. Após armazenamento em água destilada por 24 horas, os dentes restaurados foram seccionados seguindo a metodologia de microtração. Metade dos espécimes obtidos de cada dente foi armazenada em saliva artificial a 37°C por 6 meses (6ME) e a outra metade (24H) submetida ao teste de microtração. Os dados foram analisados pela ANOVA (2 fatores) e teste de Tukey (p<0,05). Resultados - Os adesivos produziram similar resistência de união à dentina nos dois tempos avaliados (p=0,7860). A resistência de união de união dos adesivos não apresentou diferença significativa entre os tempos avaliados (p=0,8454). As médias de resistência de união (DP) para os adesivos foram (MPa): EB(24H): 57,8(17,4), EB(6ME): 57,7(18,5), SP(24H): 57,9(15,5), SP(6ME): 55,9(9,6), SB(24H): 48,9(8,1), SB(6ME): 49,7(7,9), CS(24H): 60,1(21,0) e CS(6ME): 59,0(9,5). Conclusão - A resistência da união adesivo-dentina não foi afetada pelo tempo do armazenamento. Palavras-chave: Adesivos dentinários. Resistência à tração. Dentina.

I

Doutoranda em Clínica Odontológica, Departamento de Odontologia Restauradora - Área de Dentística, Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-Unicamp). II Mestrando em Clínica Odontológica, Departamento de Odontologia Restauradora - Área de Dentística, FOP-Unicamp. III Doutoranda em Materiais Dentários, Departamento de Odontologia Restauradora - Área de Materiais Dentários, FOP-Unicamp. IV Professora Associada, Departamento de Odontologia Social - Área de Bioestatística, FOP- Unicamp. V Professor Associado, Departamento de Odontologia Restauradora - Área de Dentística, FOP-Unicamp.

ABSTRACT Introduction – The adhesive systems have improved and the resin-dentin bond durability is an important subject within Restorative Dentistry, since it is related to longevity of composite restorations. This study evaluated the effect of artificial saliva storage on bond strength of 4 adhesives to dentin. Material and Methods - Twenty third molars were used in this study. They were divided into 4 groups (n=5), which corresponded to adhesives tested: Adper Easy Bond (EB), Adper SE Plus (SP), Adper Single Bond 2 (SB) and Clearfil SE Bond (CS). Bonding agents were applied to flat oclusal dentin surface and the teeth were incrementally restored with composite resin. After 24 hours of water storage, the restored teeth were sectioned according to the micro-tensile bond methodology. The half of bonded beam specimens were stored in artificial saliva at 37 oC for 6 months (6ME) and the other half (24H) was tested in tension. Data were analyzed by two-way ANOVA and Tukey test (p<0.05). Results - The results suggested that the adhesives present similar bond strength mean values to dentin in both evaluation times. (p=0.7860). The bond strength of adhesive systems was not different between the evaluation times (p=0.8454). The bond strength means (DP) for the adhesives were (MPa): EB(24H): 57.8(17.4), EB(6ME): 57.7(18.5), SP(24H): 57.9(15.5), SP(6ME): 55.9(9.6), SB(24H): 48.9(8.1), SB(6ME): 49.7(7.9), CS(24H): 60.1(21.0) and CS(6ME): 59.0(9.5). Conclusion - The resin-dentin bond strength of the adhesives tested was not affect by storage. Keywords: Dentin-bonding agents. Tensile strength. Dentin. INTRODUÇÃO

Os sistemas adesivos são materiais de grande importância na prática odontológica atual. Nos procedimentos restauradores adesivos, eles são

responsáveis por propiciar a união do material restaurador às estruturas dentais. Dessa forma, a longevidade do tratamento restaurador está relacionada principalmente ao desempenho do

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sistema adesivo utilizado8,11,14,16. Quando aplicados em dentina, os sistemas adesivos atuais penetram e interagem com o tecido, por meio de dois mecanismos de união. O mecanismo mais utilizado é a técnica do condicionamento ácido total ou técnica úmida. Essa técnica emprega o passo do condicionamento ácido do substrato separado, que remove totalmente a smear layer e desmineraliza a camada superficial da dentina para a formação da camada híbrida. Ela também é chamada de técnica úmida, pois o adesivo deve ser aplicado na dentina umedecida, resultado do condicionamento ácido, remoção do ácido com água e controle da umidade. O mecanismo de união dos sistemas adesivos autocondicionantes não envolve o procedimento do condicionamento ácido separado do substrato, que facilita a aplicação clínica. Esses adesivos contêm monômeros ácidos derivados dos ácidos carboxílico e fosfórico, que têm a capacidade de simultaneamente condicionar e unir-se às estruturas dentais sem a necessidade de remoção da smear layer e posterior lavagem com água. Os adesivos autocondicionantes modificam ou dissolvem a smear layer permitindo sua incorporação na formação da camada híbrida21,24. Os adesivos simplificados são todos os autocondicionantes e os convencionais de dois passos (condicionamento e adesivo h i d r ó f i l o ) 8,21. I n i c i a l m e n t e , a simplificação da técnica adesiva levou a um aumento na quantidade de solventes orgânicos, assim como o aumento da concentração de monômeros ácidos hidrófilos na composição destes materiais5,13,19. O aumento da hidrofia nos adesivos simplificados, apesar de favorecer sua permeação através da dentina, contribui para a formação de uma estrutura polimérica menos resistente em relação aos monômeros hidrófobos e mais suscetível à hidrólise13,17.

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A hidrólise precoce da rede polimérica do adesivo resulta na perda do selamento marginal da restauração. Isso compromete a vida útil da restauração de resina composta, levando à necessidade de substituição da mesma. Os adesivos simplificados que contem monômeros hidrófilos tem mostrado redução da resistência de união após armazenamento em água. A redução da resistência da união é um dos indícios da degradação da união formada pelo adesivo no tecido dental2,3,7,10. O mecanismo de união imediato dos sistemas adesivos à dentina tem sido bastante investigado, entretanto, estudos que avaliam a sua durabilidade em longo prazo ainda são raros e precisam ser realizados para validar a eficácia da adesão à dentina5,23. O objetivo deste estudo foi avaliar a resistência de união à dentina de 4 sistemas adesivos, após o armazenamento das amostras em saliva artificial por 24 horas ou 6 meses. MATERIAIS E MÉTODOS

Vinte terceiros molares hígidos e recém-extraídos foram utilizados nesse estudo, que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (protocolo nº 030/2010). Os dentes foram armazenados em solução de timol por até 3 meses e submetidos à raspagem manual com cureta periodontal (Duflex, SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) para remoção de debris orgânicos11. O polimento dos dentes foi feito com pasta de pedra-pomes (SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) e água, utilizando taça de borracha (KG Sorensen, Barueri, SP, Brasil). Em seguida foram armazenados em água destilada até o momento de sua utilização. O esmalte oclusal dos dentes foi removido com disco diamantado (Buehler Ltd., Lake Bluff, IL, USA), sob irrigação constante com água, de forma a expor uma superfície dentinária planificada. A dentina foi

abrasionada com lixa de carbeto de silício (granulação 600) em politriz (APL-4, Arotec, Cotia, SP, Brasil) sob refrigeração. Em seguida, os dentes foram aleatoriamente divididos entre quatro grupos experimentais (n=5), de acordo com os sistemas adesivos utilizado. Foram selecionados 4 sistemas adesivos: um sistema adesivo autocondicionante de passo único (Easy Bond, 3M ESPE, St Paul, MN, EUA), dois sistemas adesivos autocondicionantes de dois passos (Adper SE Plus, 3M ESPE, St Paul, MN, EUA e Clearfil SE Bond, Kuraray Medical Inc., Kurashiki, Japão) e um sistemas adesivo convencional de dois passos (Adper Single Bond 2, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA). A composição e modo de aplicação são encontrados na Tabela 1. Os sistemas adesivos foram utilizados de acordo com as recomendações dos fabricantes e em seguida, um bloco de resina composta (Z350, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) foi construído incrementalmente na superfície oclusal já hibridizada pelos adesivos. O bloco de resina tinha 6 mm de altura e foi confeccionado com 3 incrementos de aproximadamente 2 mm de espessura cada, sendo que cada incremento foi polimerizado por 20 segundos (540 mW/cm2, XL 3000,3M ESPE, St. Paul, MN, EUA). Os dentes foram armazenados em saliva artificial a 37°C por 24 horas. Decorrido esse período, os dentes foram seccionados com disco diamantado em cortadeira de precisão (Buehler Ltd., Lake Bluff, IL, EUA). As secções foram feitas no sentido mesio-distal e vestibulo-lingual, perpendiculares a área de união, obtendo espécimes em formato de “palitos”18, com área na secção transversal de aproximadamente 0,8 mm². Foram selecionados 8 “palitos” de cada dente. Metade deles foram testados imediatamente e a outra metade armazenados em saliva artificial

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Tabela 1 - Composição química dos sistemas adesivos utilizados no estudo. Sistemas Adesivos (Fabricante)

Tipo (Lote / pH)

Adper Easy Bond (3M ESPE, St Paul, MN, EUA)

Autocondicionante de passo único (362007 / pH 2,4)

HEMA, Bis-GMA, ésteres fosfóricos metacrilatos, sílica (7 nm), 1,6 hexanodiol dimetacrilato, metacrilato do ácido polialcenóico (Copolímero do vitrebond), álcool, água, canforoquinona, estabilizadores.

Adper SE Plus (3M ESPE, St Paul, MN, EUA)

Autocondicionante de 2 passos (A: 84010 B: 84020 pH < 1)

Líquido A: Água, HEMA, sulfactate, corante rosa. Líquido B: UDMA, TEGDMA, TMPTMA (trimetacrilato hidrofóbico), HEMA fosfatado, MHP (metacrilato fosfatado), nanopartículas de zircônia, canforoquinona.

A superfície não deve estar extremamente seca; aplicar o Líquido A (não secar); aplicar o líquido B esfregando por 20 s até desaparecer toda a superfície em rosa; jato de ar por 10 s; aplicar o Liquido B novamente; jato de ar; fotopolimerizar por 10 s.

Adper Single Bond 2 (3M ESPE, St Paul, MN, EUA)

Convencional de 2 passos (8RR / pH 4.3)

Condicionador: ácido fosfórico 35% Adesivo: Bis-GMA, HEMA, diuretano dimetacrilato, copolímero do ácido polialcenóico, canforoquinona, água, etanol e glicerol 1.3 dimetacrilato, 10% em peso de nanopartículas de sílica (5 nanômetros)

Ácido fosfórico por 15 s; lavar por 30 s; secar com papel absorvente; aplicar 2 camadas consecutivas do adesivo agitando na superfície por 15 s; leve jato de ar por 5 s; fotopolimerizar por 10 s.

Clearfil SE Bond (Kuraray Medical Inc., Okayama, Japão.)

Autocondicionante de 2 passos (Primer: 864A Bond: 1268A pH 2 )

a 37 °C por 6 meses2,10. A saliva artificial foi substituída cada 15 dias de armazenamento. Os espécimes foram fixados no dispositivo de microtração com adesivo à base de cianoacrilato (Super Bond Gel, Henkel Ltda., Itapevi,SP, Brasil) e testados em máquina de ensaio universal (EZ-test EZ-S - Shimadzu Corp., Kyoto, Japão), numa velocidade de 0,5mm/ mim. O valor de ruptura dos espécimes foram obtidos em KgF e convertidos em MPa. O valor de resistência de união de cada dente, foi calculada a partir da média dos 4 espécimes testados por dente. A média de resistência de

Composição

Modo de Aplicação Aplicar por 20 s.; secar com leve jato de ar por 5 s. e fotoativar por 10 s.

Primer: 10-MDP, HEMA, dimetacrilato hidrófilo, fotoiniciador, água, etanol. Bond: 10-MDP, HEMA, Bis-GMA, dimetacrilato hidrófobo, fotoiniciador, sílica coloidal silanizada.

união de cada grupo foi calculada a partir dos 5 dentes por grupo. Os dados foram analisados estatisticamente pela Análise de Variância 2 fatores (tempo de armazenamento e sistema adesivo), com significância de 5%. Os espécimes testados tiveram suas superfícies fraturadas analisadas em microscópio eletrônico de varredura (JSM 5600LV Jeol, Tóquio, Japão) para avaliação do padrão dessa fratura. Eles foram montados em “stubs” metálicos (Denton Desk II, Denton Vaccum LLC, Moorestown, NJ, EUA) e as fotomicrografias da área de fratura foram realizadas com aumentos entre

Aplicar primer; esperar 20 s.; leve jato de ar; aplicar o Bond; leve jato de ar e fotoativar por 10 s.

95X e 600X. A classificação utilizada para as fraturas foi baseada nas observações dos espécimes testados e nas estruturas envolvidas nas faturas: 1- fratura adesiva (entre a dentina e o adesivo), 2- fratura coesiva em dentina, 3fratura coesiva no adesivo, 4- fratura coesiva no compósito e 5- fratura mista (envolvendo as diferentes estruturas: dentina, adesivo e compósito). RESULTADOS

A Análise de Variância demonstrou que não houve diferença estatística entre os sistemas adesivos em nenhum

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dos tempos avaliados (p=0,7860). A comparação entre os tempos de avaliação não mostrou diferença significativa na resistência de união para nenhum dos adesivos testados (p=0,8454). A interação sistema adesivo X tempo de armazenamento também não apresentou diferença estatística (p=0,9383). A média e o desvio padrão encontrado para cada grupo estudado estão apresentados na Tabela 2. A distribuição dos padrões de fratura nos grupos está ilustrada na Figura 1. A fratura mista ocorreu para todos os adesivos independentes do tempo analisado (Figura 2). A fratura coesiva na camada do adesivo foi observada em quase todos os grupos estudados (Figura 3), exceto para o adesivo Adper Easy Bond no tempo imediato. A fratura coesiva no compósito ocorreu em maior incidência apenas para os adesivos Adper Easy Bond e Clearfil SE Bond no tempo de avaliação de 6 meses (Figura 4). A quantidade de fraturas coesivas em dentina foi baixa, sendo apenas observada para os adesivos Adper SE Plus e Adper Easy Bond no tempo imediato (Figura 5). Assim como as fraturas coesivas em dentina, as fraturas adesivas também foram observadas em menor quantidade, ocorrendo principalmente no tempo imediato e para todos os adesivos (Figura 6). DISCUSSÃO

Muitos sistemas adesivos têm apresentado alta resistência de união imediata ou em curto prazo, entretanto nem sempre os resultados clínicos são favoráveis3. Segundo De Munck et al.5 (2005) e Van Meerbeek et al.23 (2010), o método ideal para avaliar a efetividade clínica da união resina-adesivodente seria por meio de estudos in vivo, pois nestes trabalhos todas as condições orais e os possíveis fatores de envelhecimento interagiriam simultaneamente. Contudo, tais estudos apresentam certas dificuldades para serem realizados devido ao alto custo, colaboração do

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Tabela 2 - Resistência de União (desvio padrão) em função do sistema adesivo e do tempo de armazenamento (em MPa). Sistemas Adesivos

Tempo Imediato

6 meses

Adper Easy Bond Adper SE Plus Adper Single Bond 2 Clearfil SE Bond

57,8 (17,4) Aa 57,9 (15,5) Aa 48,9 (8,1) Aa 60,1 (21,0) Aa

57,7 (18,5) AA 55,9 (9,6) AA 49,7 (7,9) AA 59,0 (9,5) AA

Médias seguidas de letras distintas (maiúsculas na horizontal e minúsculas na vertical) não diferem entre si pelo PROC MIXED (p>0,05).

paciente, dificuldade na padronização dos grupos experimentais, entre outros. Por outro lado, os testes laboratoriais são mais rápidos e fáceis de serem realizados, entretanto, na interpretação dos resultados sempre devem ser consideradas as limitações dos estudos in vitro. Para as análises preliminares dos materiais adesivos, os ensaios laboratoriais são bastante empregados, basicamente os testes mecânicos e a observação em microscopia da área de união. A preocupação com relação à durabilidade dos procedimentos restauradores adesivos tem adicionado aos projetos de pesquisa uma metodologia ou técnica de envelhecimento dos espécimes, com a finalidade de simular as condições orais16. No presente trabalho, quatro adesivos foram avaliados pelo teste de resistência de união por microtração associado à técnica de envelhecimento dos microespécimes por armazenamento em saliva artificial. Os microespécimes tinham formato de paralelepípedo (ou “palito”) com exposição dentinária, ao contrário da maioria dos trabalhos que armazenam os dentes restaurados6,20. Reis et al.15 (2008) sugeriram que o modo de armazenamento dos espécimes pode interferir na durabilidade da união, pois a remoção do esmalte na periferia dos espécimes aceleraria ou potencializaria

a degradação da união à dentina. A exposição direta da área de união dentina-resina também foi utilizada para os espécimes deste estudo. Entretanto, os espécimes armazenados em saliva artificial pelo período de 6 meses, não tiveram a resistência de união reduzida quando comparados aos testados 24 horas após a confecção das restaurações. No levantamento bibliográfico sobre os estudos que avaliaram o comportamento da resistência de união de sistemas adesivos à dentina ao longo do tempo, nota-se que fatores como o tipo de ensaio mecânico realizado, tipo de sistema adesivo testado, tempo e condições de armazenamento influenciaram os resultados. No estudo de Giannini et al.8 (2003), a maioria dos adesivos simplificados (com condicionamento ácido prévio) mostrou redução da resistência de união após 6 meses de armazenamento, exceto para os adesivos Single Bond (3M ESPE), One-Step (Bisco) e Prime&Bond 2.1 (Dentsply). A primeira versão do adesivo Single Bond foi utilizada nesse estudo e a única diferença com a versão atual (Adper Single Bond 2) era a ausência das partículas de carga. Outra diferença foi que o ensaio utilizado era o de cisalhamento, entretanto, em ambos os estudos não se observou redução da resistência de união à dentina para o adesivo Single Bond

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Fig. 2 - Fratura mista mostrando parte da camada de adesivo (CA) e da resina composta (RC) fraturados, além da exposição da dentina (DE) (adesivo Adper SE Plus - 6 meses de armazenamento) (aumento de 95X).

Fig. 1 - Distribuição dos Padrões de Fratura de acordo com o grupo experimental e a quantidade de palitos avaliados.

após 6 meses. Garcia et al. (2007) avaliaram a resistência de união de adesivos autocondicionantes à dentina após 1 ano de armazenamento por meio do ensaio de microcisalhamento. Exceto o adesivo autocondicionante de passo único One-Up Bond F (Tokuyama), todos os outros adesivos tiveram a resistência de união à dentina reduzida após o armazenamento em água destilada, sendo uma evidência da melhoria da qualidade dos adesivos simplificados. No presente estudo, a saliva artificial utilizada para o armazenamento pode também ter colaborado na manutenção da integridade da união, uma vez que é uma solução aquosa muito próxima da saliva humana3,5,12. Além da manutenção das médias de resistência de união, os adesivos testados não diferiram entre si em ambos os tempos de avaliação. Isso demonstra um comportamento favorável dos materiais e um bom potencial de preservação da união, com baixa degradação em saliva artificial em médio prazo. Desta forma, embora os adesivos apresentem diferentes modos de aplicação e composição monomérica, eles resultaram em valores de resistência de união similares. O fato dos sistemas adesivos 7

autocondicionantes, seja de 1 ou 2 passos, apresentarem resultados de resistência de união similar ao sistema adesivo convencional simplificado (Adper Single Bond 2), é uma vantagem importante para os adesivos autocondicionantes, uma vez que esse sistema apresenta técnica de aplicação mais simples. Para tais adesivos, não existe a necessidade do condicionamento ácido prévio e do controle da umidade dentinária, os quais são considerados passos clínicos críticos14,22. Outra vantagem clínica é relacionada à menor incidência de sensibilidade pós-operatória quando comparados aos adesivos convencionais5. O adesivo Clearfil SE Bond tem um “primer” autocondicionante com pH próximo de 2.0 e apresenta o 10-MDP como monômero funcional. O frasco do “Bond” também contém 10-MDP, além de outros monômeros hidrófobos numa solução com partículas de sílica coloidal. Esse adesivo autocondicionante de 2 passos tem-se mostrado efetivo tanto em estudos in vitro quanto em estudos in vivo 1,12,22. A acidez do adesivo Clearfil SE Bond é considerada moderada, sendo que o “primer” causa apenas dissolução parcial do substrato dentinário. O monômero 10-MDP desenvolve interação química com

Fig. 3 - Fratura coesiva na camada de adesivo (CA) para o adesivo Adper Single Bond 2 (6 meses de armazenamento) (aumento de 100X).

Fig. 4 - Fratura coesiva da resina composta (RC) para o adesivo Clearfil SE Bond (6 meses de armazenamento) (aumento de 100X).

Fig. 5 - Fratura coesiva em dentina (DE) com o uso do adesivo Adper Easy Bond. Podese notar a estrutura dentinária com túbulos abertos (teste imediato) (aumento de 600X).

Fig. 6 - Fratura adesiva mostrando a dentina coberta pelo adesivo e túbulos parcialmente obliterados (seta) pelo adesivo Clearfil SE Bond (teste imediato) (aumento de 600X).

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cristais residuais de hidroxiapatita, que juntamente com a formação da camada híbrida proporcionam maior resistência à degradação hidrolítica ao longo do tempo24. O Adper Single Bond 2 foi utilizado neste estudo uma vez que já foi bastante estudado e usado clinicamente, servindo de comparação com os sistemas adesivos autocondicionantes4,7,9,23. O Adper Easy Bond e o Adper Single Bond 2 são considerados sistemas adesivos simplificados que diferem entre si quanto ao mecanismo utilizado para formação da camada híbrida. Segundo informações do fabricante, o adesivo Adper Easy Bond teve sua composição química desenvolvida baseada na formulação do Adper Single Bond 2. Isto pode explicar o comportamento similar desses dois materiais nos dois tempos testados. Ambos contem partículas de carga de tamanho nanométrico para aumentar a resistência da união. Entretanto, o Adper Easy Bond possui um componente a mais, o monômero ácido derivado do éster do ácido fosfórico. Este componente o confere a característica autocondicionante ao adesivo. O Adper SE Plus pode ser classificado como um sistema adesivo autocondicionante de dois passos, mas difere dessa classe de sistemas autocondicionantes uma vez que não tem um primer autocondicionante. O líquido A possui um corante rosa e é basicamente uma solução aquosa de HEMA, sem a capacidade de condicionamento. O corante rosa tem a função de delimitar a área do preparo cavitário, guiando o operador na aplicação do líquido B. Este produto contém HEMA e metacrilatos fosfatados, que são ionizados quando em contato com a solução aquosa do líquido A. A mistura in situ dos produtos dos frascos é importante para ativar o processo do condicionamento e interação do adesivo com o tecido dental. O passo seguinte é a remoção do excesso da água com jatos de ar. O

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líquido B é reaplicado, agora com a função de resina fluida. Este sistema também possui partículas de carga de tamanho nanométrico em sua composição para aumentar a resistência do produto. Embora nenhuma alteração nos valores de resistência de união tenha sido observada após 6 meses de armazenamento para os adesivos estudados, o comportamento das fraturas dos espécimes testados após 6 meses mostrou algumas alterações, dependendo do adesivo. Fraturas adesivas foram observadas basicamente no teste imediato, mostrando que a união dentina-adesivo pareceu ser a área mais frágil nesse tempo de avaliação. O armazenamento e/ou o tempo de 6 meses modificaram alguma propriedade dos materiais restauradores (adesivo e/ou resina composta) que produziu alteração no modo de fratura. Por exemplo, o número de espécimes que falharam do tipo coesivo na camada de adesivo aumentou para os adesivos de composição similar (Adper Single Bond 2 e Easy Bond), quando armazenados por 6 meses em saliva artificial. Para os adesivos Clearfil SE Bond, Adper Single Bond 2 e SE Plus, fraturas coesivas na resina restauradora somente foram observadas nos espécimes armazenados por 6 meses. Na avaliação do padrão de fratura para os espécimes do adesivo Adper Easy Bond armazenados por 6 meses, observou-se aumento do número de espécimes fraturados na resina composta. No teste de resistência de união, os sistemas adesivos autocondicionantes, independente do numero de passos, mostraram obter desempenho similar ao sistema adesivo convencional simplificado quando armazenados em médio prazo. A técnica de condicionamento ácido total ainda é a estratégia mais utilizada na clínica diária, porém os sistemas adesivos autocondicionantes têm evoluído rapidamente associados à comprovação

científica com relação a sua longevidade clínica. CONCLUSÃO

O armazenamento em saliva artificial pelo período seis meses não afetou a resistência de união à dentina dos sistemas adesivos autocondicionantes. Considerando a simplificação dos procedimentos clínicos, a utilização desses materiais parece ser aceitável.

AGRADECIMENTOS

Este estudo teve suporte financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq (Processos 474670/2006-6 e 303587/2007-5).

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20.

21.

22.

23.

24.

Data de recebimento: 15/10/2010 Data de aceite: 14/12/2011 Endereço para correspondência: Marcelo Giannini E-mail:giannini@fop.unicamp.br

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Pesquisa científica

Análise da distância intercanina em relação ao fenótipo cor da pele e sua aplicação na identificação e interpretação de marcas de mordida Analysis of intercanine distance with reference to skin color phenotype and its application to the identification and interpretation of bite marks Erasmo de Almeida JúniorI Francisco Prado ReisII Luis Carlos Cavalcante GalvãoIII Marcelo Corrêa AlvesIV Paulo Sérgio Flores CamposV

RESUMO Introdução- Dentre as várias funções do Odontolegista, está a identificação e interpretação de marcas de mordidas. O objetivo deste estudo foi analisar a distância intercanina com relação ao fenótipo cor da pele, além de avaliar o nível de acerto e segurança da metodologia utilizada. Materiais e métodos - A população eleita foi composta por 600 indivíduos adultos, sendo 200 leucodermas, 200 faiodermas e 200 melanodermas. Estas medidas foram realizadas em modelos de gesso, com auxílio de um paquímetro digital de precisão, tendo como referência as pontas das cúspides dos caninos. Resultados - Os resultados demonstraram que os indivíduos leucodermas apresentaram média inferior aos faiodermas e aos melanodermas e, por meio da análise discriminante, foram demonstradas taxas de erros de 72,67% para indivíduos faiodermas, 46% para leucodermas e 57,33% para melanodermas, com porcentagem total de erros de 58,67%. A regressão logística demonstrou um índice de associação entre probabilidade estimada e resposta observada de aproximadamente 5%. A metodologia utilizada apresentou um índice de confiabilidade de 99,87%. Conclusões - Assim, concluiu-se que a discriminação do fenótipo cor da pele a partir da distância intercanina não é um procedimento confiável e que o método de aferição da distância intercanina aqui apresentado é simples, de baixo custo e eficaz. Palavras-chave: Odontologia Legal. Mordeduras humanas. Fenótipo. ABSTRACT Introduction - Among various functions of Forensic Dentist are the identification and interpretation of human bite marks. The aim of this study was to analyze the intercanine distance in the relation to skin color phenotype.In addition, the studies aimed at assess the level of reliability and validity of the research methodology used. Material and methods The eligible sample comprised 600 adults, 200 leucoderma individuals, 200 faiodermas e 200 melanodermas. These measurements were performed on dental casts  and accurately measured with a caliper, using  as the reference  the  tips of the cusps of the  canines. Results - The results showed that the leucoderma individuals presented a lower measurement on average than the faioderma and melanoderma individuals, and by discriminant analysis, error rates of 72.67% for faioderma, 46% for leucoderma and 57.33% for melanoderma individuals were demonstrated, with a total percentage error of 58.67%. Logistic regression demonstrated an index of association between estimated probability and observed response of approximately 5%. The  methodology  presented  a  reliability rate of 99.87%. Conclusion - Thus, we concluded that the discrimination of skin color phenotype considering intercanine distance is not a reliable procedure, and that the method of measuring intercanine presented here is simple, inexpensive and effective.

I II III IV V

Professor Adjunto de Anatomia Humana do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professor Titular de Neuroanatomia da Universidade Tiradentes, Aracaju. Professor Adjunto de Odontologia Legal da Faculdade de Medicina, UFBA. Doutor em Anatomia pela Universidade de São Paulo. Professor Associado de Radiologia da Faculdade de Odontologia, UFBA.

Keywords: Forensic Dentistry. Bites, human. Phenotype. INTRODUÇÃO

A Odontologia Legal, designada também de Odontologia Forense, Odontologia Pericial e Odontologia Judiciária, é uma nova ciência que coloca sua expertise à disposição da justiça. Sua importância e

reconhecimento como ciência teve início após a atuação decisiva em alguns episódios históricos, quando houve a necessidade da identificação de corpos através do exame dentário como nas vítimas do naufrágio do Titanic em 1912 e na década

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de 40 durante a Segunda Grande Guerra, na qual vários soldados brasileiros mortos em combate foram identificados através da arcada dentária. Aárea da identificação na Odontologia Legal é complexa, sendo considerada uma das mais importantes funções do perito médico e odontólogo legal1. A identificação dos mortos é uma importante norma das sociedades civilizadas e os dentes são meios precisos e confiáveis para assegurar uma correta identificação. Desse modo, um odontolegista experiente pode fornecer todas as informações necessárias para se chegar a uma conclusão sobre a identidade de um cadáver2,3. Dos mais intrigantes, complexos e, às vezes, controvertidos desafios da Odontologia Legal estão o reconhecimento, o registro e a análise de marcas de mordida. Animais carnívoros, como leão, tigre, dentre outros, utilizam seus dentes para matar suas presas e adquirir seu alimento, enquanto os dentes humanos foram concebidos principalmente para cortar e triturar alimentos que, em geral, são previamente preparados. No entanto, com alguns sujeitos ocorre uma espécie de reversão a instintos mais primitivos, a ponto de utilizarem seus incisivos e caninos para morder suas vítimas4,5. Os dentes anteriores em geral são os mais comumente observados nas marcas de mordida, mas também podem ser eventualmente encontradas marcas de pré-molares e molares. Contudo, a distância intercanina tem sido considerada muito significativa neste processo, sendo ainda as marcas provocadas pelos caninos as mais frequentes e passíveis de estudo6. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar a distância intercanina com relação ao fenótipo cor da pele em indivíduos adultos e avaliar o nível de acerto da metodologia proposta para aplicação na identificação e interpretação das marcas de mordida. MATERIAL E MÉTODOS

A população eleita foi composta de 600 indivíduos adultos, divididos igualmente em leucodermas, faiodermas e melanodermas. Não foi levada em consideração a condição socioeconômica e os indivíduos foram selecionados de acordo

com alguns critérios de inclusão, como sejam: portadores de todos os dentes anteriores, superior e inferior; ausência de qualquer tipo de prótese, cárie ou desgaste incisal envolvendo os caninos; ausência de aparelho ortodôntico e apresentar classe I de Angle. Na sua totalidade, trata-se de pacientes atendidos nas Clínicas de Odontologia da União Metropolitana de Educação e Cultura (Unime), instituição de ensino superior localizada no município de Lauro de Freitas, região metropolitana de Salvador, no Estado da Bahia. Para esta variável, foram fotografados três indivíduos com características próprias de cada grupo, com o objetivo de padronizar o mais possível a amostra. Assim sendo, todos os indivíduos selecionados para constituir a amostra apresentavam a mesma tonalidade de pele de cada padrão fotográfico.As fotos foram realizadas com filme de 35 mm, marca Fuji, uma câmara digital Nikon, e sob a luz do dia. O uso da imagem foi devidamente autorizado pelos voluntários por meio de uma declaração de consentimento. Para obtenção da distância intercanina destes indivíduos, primeiramente foram realizadas moldagens dos dentes anteriores, tanto superiores como inferiores, utilizando-se material à base de silicone de condensação, obtendo-se assim 600 pares de modelos. Para a confecção destes modelos foi utilizado o gesso especial tipo IV. De posse deles, as mensurações foram realizadas com um paquímetro digital de precisão, marca Mitutoyo, graduado em milímetros, e a referência para estas mensurações foram as pontas das cúspides dos dois caninos. Após a realização de todas as mensurações, realizou-se uma segunda em 30 modelos escolhidos aleatoriamente, utilizando-se três examinadores devidamente calibrados. Estas medidas foram feitas em dois momentos: um inicial e outro, após sete dias, com o objetivo de avaliar a confiabilidade das medições, o que foi obtido pela relação entre variâncias estimadas de um modelo de análise de variância mista. Outros métodos estatísticos utilizados neste estudo foram: teste de qui-quadrado, teste F e teste de Tukey para comparação das médias, funções li-

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neares discriminantes de Fisher e regressão logística. Em todos os testes utilizados foi adotado um nível de significância de 5% e os cálculos foram realizados com uso do sistema SAS. A pesquisa original foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, em 10 de setembro de 2009. De todos os indivíduos entrevistados e examinados, obteve-se o Consentimento Livre e Esclarecido para uso dos seus dados em pesquisa, desde que preservada a confidencialidade. RESULTADOS

As Tabelas 1, 2 e 3 representam os valores absolutos mínimos, máximo e média da distância intercanina em indivíduos leucodermas, faiodermas e melanodermas. Estatisticamente, foi realizada inicialmente a caracterização da amostra de duas maneiras: por meio do teste de qui-quadrado (p:1000), em que não ocorreram indícios da existência de diferenças entre as proporções de indivíduos com os diferentes fenótipos que constituíram a amostra; e por meio da comparação das médias da distância intercanina superior e distância intercanina inferior de cada fenótipo. Desse modo, os indivíduos leucodermas apresentaram a menor média com relação aos faiodermas e melanodermas, quando analisados à luz dos limites de confiança, da média e do teste de Tukey, com nível de significância de 5% (Tabelas 4 e 5). A predição do fenótipo foi inicialmente realizada pelo método da análise discriminante por meio das seguintes equações: Faioderma = -129,76827 + 4,69763 x dics +3,66221 x dici Leucoderma = 121,71314 + 4,59045 x dics + 4,78346 x dici Melanoderma = 130,60406 + 4,78346 x dics +3,58499 x dici, onde dics representa a distância intercanina superior e dici, a distância intercanina inferior. As medidas obtidas para predição do fenótipo de um indivíduo foram substituídas nas três equações e o maior resultado, de acordo com o método, está indicando o fenótipo ao qual pertencia o indivíduo.

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A qualidade do ajuste foi observada através do processo de ressubstituição, realizado de duas maneiras. A primeira, com base nos dados que geraram o modelo (n:450), resultando em uma estimativa “otimista”, visto que os dados geradores do modelo foram mais bem representados por ele, tendo sido obtidas taxas de erros de 72,67% para os indivíduos faiodermas, 46% para os leucodermas e 57,33% para os indivíduos melanodermas; e uma taxa total de erros de 58,67% (Tabela 6). Na segunda ressubstituição, foram utilizados os dados da base de testes (n:150), ou seja, dados que não foram utilizados na estimativa dos parâmetros das funções lineares discriminantes. Através da base de testes, os indivíduos faiodermas apresentaram uma taxa de erros de 80%, contra 46% dos leucodermas e 66% dos melanodermas, enquanto a taxa total de erros foi de 64% (Tabela 7). Tomando a regressão logística como método para a predição da probabilidade pertinente à determinação do fenótipo dos indivíduos, os resultados da avaliação da significância do modelo, por meio de estatísticas que testaram a validade, indicaram que o modelo que permitiu predizer o fenótipo a partir da distância intercanina não foi significativo no nível de significância de 5% (Tabela 8). A avaliação da qualidade do ajuste foi realizada através das estatísticas para associação entre as probabilidades estimadas e respostas observadas mostrando uma porcentagem de concordância de 51,8%, contra uma porcentagem de discordância de 46,2%, sendo que os índices de correlação se mostraram relativamente baixos, indicando aproximadamente 5% de associação entre as respostas e as probabilidades (Tabela 9). O estudo da consistência foi calculado com base nos resultados observados em uma análise de variância com modelos mistos, cujas estatísticas de análise dos parâmetros aleatórios estão apresentados na Tabela 10. A análise de variância mostrou fortes indícios da existência de diferenças significativas entre os grupos comparados, entretanto, por ser mais

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Tabela 1 - Distância intercanina em leucodermas (mm)

Menor

Maior

Média

DICS(m) DICI(m) DICS(f) DICI(f)

28,8 40 33,548 21,8 31,3 26,6 27,3 37,2 32,562 22 32,1 25,928

Legenda: DICS=distância intercanina superior. DICI= distância intercanina inferior; m= masculino; f= feminino Fonte: Elaboração dos autores

Tabela 2 - Distância intercanina em faiodermas (mm)

Menor

Maior

Média

DICS(m) DICI(m) DICS(f) DICI(f)

29,3 39 34,23 21,7 32,2 27,271 27 39,1 33,472 21,7 35,4 26,923

Legenda: DICS=distância intercanina superior. DICI= distância intercanina inferior; m= masculino; f= feminino Fonte: Elaboração dos autores

Tabela 3 - Distância intercanina em melanodermas (mm)

Menor

Maior

Média

DICS(m) DICI(m) DICS(f) DICI(f)

27,5 39,2 34,91 23,7 32,2 27,429 27,5 40 33,47 23 31,4 26,801

Legenda: DICS=distância intercanina superior. DICI= distância intercanina inferior; m= masculino; f= feminino Fonte: Elaboração dos autores

Tabela 4 - Frequências e porcentagens simples e acumuladas das pessoas classificadas por fenótipo cor da pele e teste de qui-quadrado para a igualdade de proporção (n: 600)

Simples

Fenótipo

Frequência Porcentagem

Faioderma Leucoderma Melanoderma Qui-quadrado: 0,00

Frequência Porcentagem

200 33,33 200 33,33 200 33,33 400 66,67 200 33,33 600 100,00 GL: 1

Valor-p: 1,0000

interessante, foi realizado o cálculo da confiabilidade a partir das estimativas de variância, conforme demonstrado pela fórmula: confiabilidade =

acumulada

2 σ Peça 2 σ Peça + σ Re2

= síduo

Fonte: Elaboração dos autores

Dessa maneira, foi encontrado um índice de confiabilidade de 99,87%, sugerindo assim garantias da qualidade do processo de obtenção dos dados.

3,4965 3,4965 = = 0,9987 = 9 ,87 % 3,4965 + 0,004534 3,501034

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DISCUSSÃO

Muitos fatores estão envolvidos na análise das marcas de mordidas, o que torna o assunto extremamente complexo, requerendo muita habilidade do odontólogo forense para determinar a identidade do seu autor. Segundo Wrigth e Dailey7 (2001), um dos mais intrigantes, complexos e, às vezes, controvertidos desafios da Odontologia Legal é o reconhecimento, o registro e a análise de marcas de mordida. Estas têm sido investigadas na pele, em alimentos e objetos presentes na cena do crime. Até o presente, a maioria dos estudos conhecidos, entre nós, pertencem à literatura estrangeira. Além de tal situação não ser condizente com a realidade da nossa população, são escassas no Brasil as pesquisas desenvolvidas nesta área de atuação do perito odontolegal. Na análise comparada da amostra estudada, os valores das médias encontradas para as distâncias intercanina superior e inferior dos três fenótipos permitiram inferir algumas considerações. Inicialmente, com relação à distância intercanina superior, a média entre os indivíduos leucodermas, em ambos os sexos, foi menor que a dos indivíduos faiodermas e melanodermas. Por outro lado, os indivíduos faiodermas, do sexo masculino, apresentaram média menor do que os melanodermas; isto, porém, não ocorreu nos do sexo feminino, cuja média foi praticamente a mesma daquela encontrada entre os melanodermas. Quanto à distância intercanina inferior, os leucodermas apresentaram uma média menor que os faiodermas e melanodermas, sendo que os faiodermas tiveram uma média menor do que os melanodermas do sexo masculino, sendo esta média maior no sexo feminino. Observamos dessa maneira que as médias entre os três grupos estudados foram muito próximas. Sobre a diferença dos valores das médias encontradas entre os três grupos, no sexo masculino, com relação à distância intercanina superior, a maior diferença foi entre os leucodermas e

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Tabela 5 - Estatísticas básicas (média, desvio padrão e limites dos intervalos de confiança da média – 95%) das variáveis observadas (n: 600) e testes F e de Tukey para comparação das médias da distância intercanina superior e inferior nos diferentes fenótipos Limite do intervalo de Média e teste Distância Fenótipo Desvioconfiança da média (95%) de Tukey intercanina padrão (Teste F) (α=0,05) Superior Inferior Faioderma 33,851 2,359 34,180 33,522 a Superior (F: 12,99 Leucoderma 33,055 2,140 33,354 32,757 – valor-p: <0,0001) Melanoderma 34,190 2,350 34,518 33,862 a Faioderma 27,097 2,267 27,413 26,781 a Inferior Leucoderma 26,264 1,967 26,538 25,990 (F: 10,77 – valor-p: Melanoderma 27,115 2,043 27,400 26,830 <0,0001) a Fonte: Elaboração dos autores

Tabela 6 - Ressubstituição contrapondo os fenótipos observados e preditos através das funções lineares discriminantes a partir dos dados que foram usados na estimativa dos parâmetros do modelo (n: 450) Fenótipo observado Faioderma Leucoderma Melanoderma Total Porcentagem de erros Acertos ao acaso

Fenótipo predito Faioderma

Leucoderma Melanoderma Total

41 27,33 33 22,00 33 22,00 107 23,78 0,7267

58 51 38,67 34,00 81 36 54,00 24,00 53 64 35,33 42,67 192 151 42,67 33,56 0,4600 0,5733

0,3333

0,3333

150 100,00 150 100,00 150 100,00 450 100,00 0,5867

0,3333

Fonte: Elaboração dos autores

os melanodermas, com 1,36mm. O valor da diferença - 0,68mm - foi igual, quando comparado entre leucodermas e faiodermas e entre faiodermas e melanodermas. No sexo feminino, a maior diferença foi entre leucodermas e faiodermas e leucodermas e melanodermas,

ambas com 0,91mm. A menor diferença foi entre faiodermas e melanodermas, com 0,002mm; praticamente iguais, lembrando que a média dos faiodermas do sexo feminino foi maior do que no grupo dos melanodermas. Estes dados mostraram que a diferença entre as

Júnior, Erasmo de Almeida et al. Análise da distância intercanina em relação ao fenótipo cor da pele e sua aplicação na identificação e interpretação de marcas de mordida


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médias foi muito próxima. Com relação à distância intercanina inferior, verificamos que todos os valores foram abaixo de 1mm. No sexo masculino, a maior diferença ficou entre leucodermas e melanodermas, com 0,83mm; e a menor, 0,06mm, entre faiodermas e melanodermas. No sexo feminino, a maior diferença foi entre leucodermas e faiodermas (0,995mm), seguida de 0,873mm, entre leucodermas e melanodermas. A menor foi de 0,122mm entre faiodermas e melanodermas, semelhante ao que aconteceu no sexo masculino, lembrando que os faiodermas também tiveram uma média superior aos melanodermas do sexo feminino. A maior diferença no sexo masculino foi entre leucodermas e melanodermas, tanto na distância intercanina superior como na inferior. No sexo feminino, ficou entre leucodermas e faiodermas, sendo que na distância intercanina superior, a diferença foi semelhante àquela entre leucodermas e melanodermas e leucodermas e faiodermas. Entre faiodermas e melanodermas, a menor diferença foi encontrada na distância intercanina superior, com apenas 0,002mm. Barsley e Lancaster8 (1987), semelhantemente aos nossos resultados, relataram ter encontrado uma diferença significativa entre leucodermas e melanodermas, com relação à distância intercanina superior. Burris e Harris9 (2000) também relataram resultados semelhantes aos nossos, ou seja, as distâncias intercanina e interpremolar se apresentaram maiores em indivíduos negros, comparados com os brancos na população dos Estados Unidos. Koffi et al.10(2004), trabalhando com a dimensão do arco dental mandibular, também afirmaram existir diferença entre populações negras e brancas, sendo as dimensões dos negros africanos superiores às dos brancos europeus. Enquanto Varjão e Nogueira11 (2006) não encontraram correlação entre a distância intercanina e a largura nasal em quatro grupos raciais: leucodermas,

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Tabela 7 - Ressubstituição contrapondo os sexos observados e preditos através das funções lineares discriminantes a partir dos dados da base de teste, não usados na estimativa dos parâmetros do modelo (n: 150) Sexo observado

Fenótipo predito Faioderma

Faioderma Leucoderma Melanoderma Total Porcentagem de erros Acertos ao acaso

Leucoderma Melanoderma Total

10 20,00 9 18,00 15 30,00 34 22,67 0,8000

24 16 40,00 32,00 27 14 54,00 28,00 18 17 36,00 34,00 69 47 46,00 31,33 0,4600 0,6600

0,3333

0,3333

50 100,00 50 100,00 50 100,00 150 100,00 0,64

0,3333

Fonte: Elaboração dos autores

Tabela 8 - Testes para hipótese de nulidade do modelo

Teste

Qui-quadrado GL

Valor-p

Razão de verossimilhança Escore Wald

2,9887

2

0,2244

2,9559 2,9986

2 2

0,2281 0,2233

Fonte: Elaboração dos autores

Tabela 9 - Associação entre probabilidades estimadas e respostas observadas Porcentagem de concordância : 51,8 Porcentagem de discordância: 46,2 Porcentagem de empate: 2,0 Pares: 90000

D de Somer: 0,056 Gamma: 0,057 Tau-a: 0,037 c: 0,528

Fonte: Elaboração dos autores

Tabela 10 - Análise de variância dos parâmetros aleatórios do modelo de análise de variância para cálculo da confiabilidade Parâmetro de covariância Razão Examinador Resíduo

Variância 3,4965 0,000164 0,004534

Erro padrão

Valor Z

0,9030 0,000240 0,000527

3,87 0,68 8,60

Valor-p <0,0001 0,2468 <0,0001

Fonte: Elaboração dos autores

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faiodermas, melanodermas e asiáticos. Entretanto a correlação encontrada pelos autores entre as duas medidas não foi suficientemente elevada para ser usada como fator preditivo. Como observado, a média das distâncias intercaninas superior e inferior dos leucodermas, foram menores que as médias dos faiodermas e melanodermas. Do ponto de vista estatístico, a preocupação inicial foi com a caracterização da amostra em relação aos fenótipos dos indivíduos que compuseram a amostra. Os resultados obtidos favoreceram a aplicação de técnicas estatísticas específicas, as quais, em casos de desbalanceamento, poderiam conduzir a modelos “ingênuos”. A existência de diferenças significativas entre as médias e a desconexão dos intervalos de confiança não garantem que a medida seja uma boa discriminadora do fenótipo, o que foi testado através de técnicas específicas. Com relação à técnica da análise discriminante, com base na ressubstituição, pode-se apenas concluir que a utilidade das funções lineares discriminantes pode ser questionável, posto que as taxas de erro foram muito grandes e os resultados se aproximaram muito dos resultados que seriam obtidos ao acaso. Por fim, de acordo com a regressão logística, foi possível admitir que o modelo não foi significativo na predição do fenótipo, não havendo indícios, portanto, da validade do modelo na expressão do fenótipo em função das distâncias intercaninas. Sendo assim, não há motivo para se exibir o modelo, posto que é não-significativo. Como já se sabe, a marca de mordida em uma investigação criminal é um elemento muito importante para se identificar ou excluir um agressor e eventualmente a mordida da vítima no

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agressor. A distância intercanina tem um papel fundamental neste processo e por isto mesmo há necessidade de se utilizar uma boa metodologia para obtenção dos valores desta medida. A metodologia utilizada neste estudo e já descrita anteriormente, por meio da análise estatística obteve um índice de confiabilidade de 99,87%, o que oferece uma segurança muito grande com relação à técnica empregada. Além disto, esta técnica pode ser utilizada em Institutos de Medicina Legal que não dispõem de equipamentos sofisticados, devido a sua simplicidade, baixo custo e alta capacidade resolutiva.

model. J Forensic Sci. 2009 Jul; 54 (4): 909-14. James H. Good bitemark evidence: a case report. J Forensic. Odontostomatol. 2006; 24 (1): 1213. Whittaker DK . Bitemarks: the criminal`s calling cards. Brit Dent J. 2004; 196 (4): 237-9. Marques JAM, Barros GB, Musse JO, Cardoso PEC, Silva M. Estudo da distância intercanina no processo de identificação de marcas de mordidas. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2005; 59 (5): 363-6. Wright FD, Dailey JC. Human bite marks in forensic dentistry. Dent Clin North Am. 2001; 45 (2): 365-97. Barsley RE, Lancaster DM. Mensurement of arch widths in a human population: relation of anticipated bite marks. J Forensic Sci. 1987; 32 (4): 975-82. Burris BG, Harris EF. Maxillary arch size and shape in American blacks and whites. Angle Orthod. 2000; 70 (4): 297-302. Koffi NJ, Koffi KG, Assi KD, Giumelli B. Comparative metric study of the edentulous dental arch in Black Africans and White Europeans. Odontostomatol Trop. 2004; 27 (105): 29-31 Varjão FM, Nogueira SS. Nasal width as a guide for the selection of maxillary complete denture anterior teeth in four racial groups. J Prosthodont. 2006; 15 (6): 353-8.

CONCLUSÕES

Respaldados nos dados encontrados no presente estudo, concluiu-se que não houve resultados significativos em relação à discriminação do fenótipo cor da pele a partir da distância intercanina. Por outro lado, a eficácia do método de coleta da medida examinada, demonstrada através de cálculos estatísticos, reforça a ideia da necessidade desse conhecimento em relação a futuras análises de marcas de mordida, além da verificação do comportamento desta medida em relação ao fenótipo cor da pele.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. REFERÊNCIAS 1. França, GV. Medicina legal. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 2. Rothwell BR, Thien AV. Analysis of distortion in preserved bitemarks skin. J Forensic Sci. 2001 May; 46 (3): 573-76. 3. Miller RG, Bush PJ, Dorion RB. Uniqueness of the dentition as impressed in human skin: a cadaver

Data de recebimento: 05/09/2011 Data de aceite: 04/12/2011 Endereço para correspondência: Erasmo de Almeida Júnior E-mail: anatjjunior@ig.com.br

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Relato de caso

Reabilitação total do arco superior com implantes e prótese cerâmica de infraestrutura em zircônia Relato de caso clínico Full upper arch rehabilitation using implants and a ceramic prosthesis with a zirconia infrastructure - Case report Carmem Dolores Vilarinho Soares de MouraI Valdimar da Silva ValenteII Antônio Materson SilvaIII Monica Leite Martins Magalhães ValenteIV Júlio Cesar de Paulo CravinhosV Lorenna Bastos Lima Verde NogueiraVI

RESUMO A estética é exigência crescente dos pacientes que procuram tratamentos com próteses implantossuportadas, o que tem levado ao desenvolvimento de sistemas cerâmicos com infraestrutura em zircônia como alternativa aos metais. O principal diferencial oferecido pelos sistemas cerâmicos sem metal está em se aproximar da dentição natural no que diz respeito à passagem da luz. Sendo assim, os autores relatam um caso clínico de reabilitação oral de um paciente de 60 anos com implantes imediatos e prótese fixa total no arco superior em cerâmica com infraestrutura de zircônia, confeccionada após remoção de dentes remanescentes que apresentavam suporte ósseo comprometido por perda óssea horizontal acentuada e generalizada. As exodontias foram seguidas de instalação de implantes com temporização imediata e posterior fixação de prótese preliminar. As diversas etapas do caso clínico foram descritas e ilustradas. É possível, com o acompanhamento do referido caso, avaliar a sobrevida em próteses fixas sobre implantes, determinada pela longevidade dos materiais utilizados e possíveis causas de falhas coesivas das porcelanas de cobertura presentes nos sistemas à base de zircônia. A impossibilidade de solda na infraestrutura de zircônia e também seu alto custo, constituem-se desvantagens, entretanto, o excelente resultado na estética, o conforto e a fácil higienização desse tipo de prótese, resultaram em vantagens e satisfação para o paciente e o profissional. Palavras-chave: Cerâmica. Estética dentária. Implante dentário. Reabilitação bucal.

I Professora Associada do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Piauí ( FO-UFPI). II Professor Assistente Doutor do Departamento de Odontologia da Faculdade Integral Diferencial, Teresina. III Professor Associado do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Ceará. IV Cirurgião-dentista, FO-UFPI. V Professor Assistente do Departamento de Patologia e Clínica Odontológica, FO-UFPI. VI Mestranda do Programa de Mestrado em Odontologia, UFPI.

ABSTRACT Patients are becoming ever more demanding regarding aesthetics when they seek treatments with implant-support prostheses, which has led to the development of ceramic systems with zirconia infrastructure as an alternative to metals. The main advantage offered by the metal-free ceramic systems is that they are more similar to natural dentition with regard to the light transmition. Thus, the authors report a case of oral rehabilitation of a 60 year-old patient with immediate implants and complete ceramic fixed prosthesis in the upper arch with zirconia infrastructure, made after removal of remaining teeth that had compromised bone support due to severe and widespread horizontal bone loss. The extractions were followed by implant placement with immediate provisional restorations and later fixation of the preliminary prosthesis. The various stages of the clinical case were described and illustrated. It is possible, with the follow-up consultations of this case, to assess the survival in fixed prostheses on implants, which is determined by the longevity of the materials used and possible causes of cohesive failures in porcelain coverage to which zirconia-based systems are susceptible. The impossibility to joint onto a zirconia infrastructure and its high cost are disadvantages, however, the excellent aesthetic result, comfort and ease of cleaning this type of prosthesis, result in benefits and satisfaction for both patient and professional. Keywords: Ceramics. Esthetics, dental. Dental implantation. Mouth rehabilitation. INTRODUÇÃO

Inicialmente, os implantes osseointegrados foram idealizados para recuperar a função mastigatória, entretanto, hoje, são também

desejados como substitutos ideais de dentes perdidos 1. A utilização de implante imediato à exodontia possui inúmeras vantagens quando comparada ao procedimento tradi-

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cional, tais como: reduz o tempo de tratamento; minimiza a perda óssea; otimiza função e estética desde a primeira cirurgia, além de diminuir a tensão psicológica do paciente2. A osseointegração dos implantes em alvéolo fresco acontecerá, desde que, o protocolo adequado seja respeitado3. Considerando-se que quando houver indicação de exodontia de um dente seguida de instalação de implante com temporização imediata, se fazem presentes: a) Remoção atraumática; b) Diâmetro, posicionamento e inclinação corretos do implante4; c) Definição do diâmetro do componente em relação ao implante instalado5 e d) Contorno da restauração temporária que deverá promover estabilização mecânica aos tecidos circundantes6. A resina acrílica termopolimerizável é bastante utilizada como material para recobrimento das próteses implantossuportadas tipo protocolo, porque associa material resiliente, como os dentes de resina, a uma estrutura rígida, a qual transmitiria menor estresse à interface implante/tecido ósseo. O seu alto módulo de elasticidade poderia absorver melhor as forças oclusais evitando a transmissão de modo intenso para a interface dente/ implante, o que poderia, em longo prazo, comprometer a osseointegração7. Estudo mais recente mostra que isso não é verdadeiro, pois o impacto da mastigação é muito rápido e a resina não consegue amortecer ou mesmo retardar a transmissão de forças8. Os sistemas CAD/CAM permitem a confecção de próteses cerâmicas sem metal e são avanços da Odontologia moderna utilizados em Implantodontia. Essa tecnologia possibilita que pilares protéticos personalizados sejam confeccionados a distância utilizando a rede mundial de computadores, e com altíssima precisão. Os pilares confeccionados em óxido de zircônia apresentam biocompatibilidade9, mantêm níveis ósseo e gengival, e promovem menor

aderência quantitativa e qualitativa de biofilme em comparação a pilares de titânio10,11. O principal diferencial oferecido por sistemas cerâmicos que não utilizam metal está em se aproximar à dentição natural no que diz respeito à passagem de luz, pois os pilares em zircônia permitem que 48% de toda luz incidente seja transmitida através de sua estrutura12. A adaptação marginal dos pilares protéticos sobre implantes está intimamente relacionada ao tipo de material e sua técnica de aplicação quando a restauração protética é confeccionada. Na prótese implantossuportada sempre haverá um espaço entre a coifa e o pilar. Buscar a melhor adaptação possível em cada caso é meta a ser alcançada no atual padrão de desenvolvimento da Odontologia13. A condição de total adaptação passiva (contato máximo entre a base da prótese e o pilar protético) é de difícil avaliação in loco, pois as medidas desses gaps são micrométricas. Sendo a desadaptação uma realidade, pode-se considerar o tamanho aceitável de gap entre a prótese e o pilar até 100 micrômetros14. A recuperação da estética e função com próteses fixas sobre implantes tem efeito na satisfação pessoal, na autoestima, na sociabilidade e no comportamento como um todo, com reflexos diretos na melhoria da qualidade de vida dos pacientes15. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico de reabilitação total do arco superior com prótese sobre implantes com temporização imediata confeccionada com infraestrutura em zircônia e cerâmica feldspática de cobertura, buscando a excelência estética do avanço tecnológico da Odontologia nos dias atuais. RELATO DO CASO CLÍNICO

Paciente do gênero masculino com 60 anos de idade, leucoderma, apresentou-se a clínica odontológica na cidade de Teresina, Piauí - Brasil

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com a expectativa de melhorar sua mastigação, higiene e estética do sorriso. Ao exame clínico inicial e análise radiográfica, observou-se ausência dos molares superiores e inferiores, com exceção do elemento 18, mas com suporte ósseo bastante comprometido. Na região anterior, o paciente possuía uma prótese adesiva para reposição do elemento 11, cujos pilares (elementos 12 e 21) apresentavam-se com mobilidade acentuada, decorrente de grande perda óssea (Figura 1). Antes da realização dos procedimentos clínicos, o paciente foi informado da intenção de publicação do referido caso em periódico de reconhecido padrão científico e ético, tendo o mesmo concordado assinando o termo para autorização. Como primeiro procedimento clínico foi realizado raspagem e alisamento radicular em todos os elementos dentários para avaliar melhor a condição periodontal. Foi proposto exodontia dos dentes superiores exceto o elemento 18, mantido para referência da dimensão vertical quando ocluído com a prótese removível inferior. Estabeleceu-se como plano de tratamento que as exodontias seriam seguidas de instalação de implantes com temporização imediata. Os implantes utilizados foram do tipo hexágono externo Master Porus Conexão® (Conexão Sistema de Prótese, Arujá - SP, Brasil), seguidos da instalação de pilares Micro Unit Conexão® (Conexão Sistema de Prótese, Arujá – SP, Brasil) para posterior fixação da prótese preliminar (Figura 2). Sete dias após o ato cirúrgico removeu-se suturas e instalou-se a prótese preliminar (Figura 3). Nessa etapa procedeu-se o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão e uma pré-avaliação dos aspectos estéticos que poderiam ser conseguidos com a prótese final. Discutiu-se com o paciente as op-

Moura, Carmem Dolores Vilarinho Soares de et al. Reabilitação total do arco superior com implantes e prótese cerâmica de infraestrutura em zircônia - Relato de caso clínico


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ções restauradoras, relatando as vantagens e desvantagens de cada tipo de prótese, optando-se pela reabilitação com prótese ceramo-cerâmica com infraestrutura de zircônia. Decorridos 60 dias da instalação dos implantes, iniciou-se o procedimento de moldagem para transferência dos pilares. Após remoção da prótese preliminar, instalaram-se os transferentes (Figura 4) e a moldagem foi realizada com silicone de adição Adsil® (Vigodent S/A Rio de Janeiro - RJ, Brasil), empregando-se técnica da dupla mistura simultânea. Antes de vazar o gesso no molde, aplicou-se material de reembasamento de dentadura Coe Soft® (GC Company, Tokyo- Japão), para funcionar como gengiva artificial e em seguida, o molde foi vazado com gesso especial tipo IV Durone® (Dentisply Indústria e Comércio, Petrópolis-RJ, Brasil), como mostra a Figura 5. O registro oclusal para montagem dos modelos em articulador foi confeccionado em resina acrílica vermelha Pattern® (GC Company, Tokyo - Japão) sobre os cilindros protéticos para os minipilares em níquel-cromo Conexão® (Conexão Sistema de Prótese, Arujá – SP, Brasil).Utilizou-se inicialmente, um registro com silicone de adição pesada Elite HD® (Zhermack, Itália) do último molar presente no arco superior contra a prótese inferior. A base de resina foi feita sobre o modelo de trabalho e o registro propriamente dito foi realizado na boca do paciente (Figura 6) e transferido em seguida para o modelo. Com os modelos montados em articulador encaminhou-se ao laboratório de prótese para confecção da infraestrutura de zircônia. A infraestrutura de zircônia foi confeccionada pelo sistema Zirconzhan® (Gais - Itália, importado pela Talladium do Brasil, Curitiba - PR, Brasil), a qual consiste na leitura manual fresagem pela técnica MAD/

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Fig. 1 - Radiografia panorâmica inicial.

Fig. 6 - Registro interoclusal.

Fig. 2 - Radiografia panorâmica com os implantes.

Fig. 7 - Registro interoclusal com a estrutura de zircônia.

Fig. 3 - Prótese preliminar instalada.

Fig. 8 - Prótese finalizada.

Fig. 4 - Transferentes em posição.

Fig. 9 - Relação da prótese com o sorriso do paciente.

Fig. 5 - Modelo de trabalho.

Fig. 10 - Visão panorâmica das próteses no paciente.

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MAM da infraestrutura esculpida com resina Pattern® (GC Company, Tokyo - Japão) sobre os cilindros protéticos, seguido da fresagem sobre blocos de zircônia do próprio sistema. Posteriormente, a zircônia fresada foi levada ao forno para sinterização por um período de 8 horas a temperatura de 1.500°C. A infraestrutura foi provada em boca, verificando-se a adaptação nos minipilares através de exame clínico (sonda exploradora) e radiografias interproximais. O sistema dispensa etapas adicionais como infiltração de vidro e jateamento para remoção de excesso. Confeccionou-se registro interoclusal (Figura 7) com resina acrílica Duralay® (Polidental, Cotia - SP, Brasil) e posterior transferência para o articulador. Selecionou-se a cor da porcelana de cobertura (A2) e encaminhou-se ao laboratório para aplicação. Utilizou-se porcelana de cobertura ICE Zirconzhan® (Gais – Itália, importado pela Talladium do Brasil, Curitiba-PR, Brasil) em 3 queimas com temperatura inicial de 400°C e final de 920°C. A contração de sinterização foi controlada através da elevação gradativa da temperatura (40°C por minuto) e resfriamento lento (30°C por minuto). Optou-se também por aplicar porcelana de gengiva ICE Zirconzhan® (Gais - Itália, importado pela Talladium do Brasil, Curitiba - PR, Brasil) na cor rosa médio (Figura 8) para cobrir a cinta metálica dos minipilares que estava visível, estendendo-a até a região interproximal com a finalidade de impedir a passagem de ar na região, melhorando as condições estéticas e fonéticas. Na instalação final da prótese, realizaram-se pequenos ajustes oclusais e o torque final dos parafusos dos pilares protéticos com 20N, seguido do fechamento do orifício de acesso aos parafusos com resina composta Opalis® (FGM - DENTSCARE,

Joinvil - SC, Brasil). Após receber a prótese finalizada (Figura 9), o paciente foi ainda orientado quanto à higienização da mesma e quanto aos retornos periódicos para manutenção. Posteriormente, o paciente foi reabilitado do arco inferior com prótese total fixa sobre implante tipo protocolo convencional de dentes e gengiva em resina acrílica (Figura 10). DISCUSSÃO

O processo de osseointegração depende, principalmente, da ausência de micro-movimentos (acima de 100 micrômetros para implantes sem tratamento e 150 micrômetros para implantes rugosos) na interface implante com o tecido ósseo durante o período cicatricial inicial16, pois geram a formação de tecido fibroso ou fibrocartilaginoso interfacial ao invés de tecido ósseo17. No entanto, estudo mais recente, relata um máximo de 30 micrômetros, que, se superados, afetariam a osseointegração18. A carga imediata poderia então ser realizada, desde que fossem observados procedimentos os quais evitassem micromovimentos no período da cicatrização dos implantes16. O caso clínico apresentado referenciou-se em pesquisas científicas que relataram o sucesso dos implantes submetidos à carga imediata, podendo assim, utilizá-los como elemento reabilitador. Muitos pacientes preferem receber tratamentos fixos e deixar de usar prótese removível19, alguns estudos sugerem que não se prometa trabalhos fixos no momento da instalação dos implantes20,21, no entanto, o índice de satisfação é maior com overdenture suportadas por mais implantes do que com próteses fixas implantossuportadas22. Entretanto, o mais importante é que o paciente esteja ciente do significado que esta transição terá em seu aspecto facial e que está intimamente relacionado com o tipo de prótese empregada. No caso clínico

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apresentado, a instalação da prótese preliminar precocemente permitiu ao paciente uma pré-avaliação dos aspectos funcional, estético e fonético, antes da instalação da prótese final. Com a introdução dos sistemas cerâmicos sem metal, surgiu também a necessidade de avaliá-los quanto a sua resistência à fratura, requisito indispensável para sustentar o uso desse material como infraestrutura de próteses fixas convencionais ou implantossuportadas 23,24.Dos materiais utilizados como infraestrutura de prótese cerâmica, a zircônia apresenta resistência superior aos outros materiais estéticos25. Nesse trabalho, utilizou-se infraestrutura em óxido de zircônia com cobertura de cerâmica feldspática, obtendo-se um resultado estético satisfatório tanto para o profissional como para o paciente. A impossibilidade de solda nesse tipo de infraestrutura constitui-se fator importante no esmero da transferência dos implantes e confecção do modelo de trabalho, uma vez que, qualquer desajuste da infraestrutura aos pilares dos implantes requereria confecção de uma nova infraestrutura, diferentemente da prótese metalocerâmica, que pode ser corrigida com o procedimento de solda. A grande dificuldade na execução do tratamento apresentado foi a exodontia dos elementos dentários comprometidos e colocação imediata dos implantes. Nem sempre, a posição dos alvéolos permitiu a instalação com inclinação adequada para os implantes. Fixação primária ótima foram essenciais para possibilitar a instalação de prótese preliminar precocemente, 7 dias após o procedimento cirúrgico dos implantes. Do ponto de vista biológico, a carga imediata poderia auxiliar a osseointegração considerando premissas tais como: a) Delicadeza cirúrgica; b) Conceito de respeito tissular; c) Fixação primária ótima;

Moura, Carmem Dolores Vilarinho Soares de et al. Reabilitação total do arco superior com implantes e prótese cerâmica de infraestrutura em zircônia - Relato de caso clínico


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d) Micromovimentos idealmente menores que 30 micrômetros; e) Forças oclusais elásticas axiais e intermitentes13. Os novos sistemas de porcelana livre de metal vêm para suprir uma variável nos trabalhos restauradores quanto à questão estética, no entanto, complicações técnicas como fraturas coesivas da porcelana de revestimento têm resultado insucesso. As taxas são mais altas em prótese com infraestrutura em Zircônia quando comparadas às metalocerâmicas, tanto no suporte dentário das próteses convencionais26 quanto nas próteses sobre implantes27. Sugere-se, portanto, que a utilização desses sistemas seja feito com parcimônia, seguindo estritamente suas indicações, enquanto se espera por resultados de estudos clínicos de longa duração, bem como pelo desenvolvimento de soluções referentes às falhas coesivas das porcelanas de cobertura presentes nos sistemas à base de zircônia 28. Em próteses fixas implantossuportadas com estrutura em zircônia, o tipo de falha mais comum é a coesiva na porcelana de revestimento e mais frequente sem próteses sobre implantes29. No caso clínico apresentado, a estrutura de zircônia foi desenhada com anatomia para permitir à porcelana de cobertura, camadas uniformes, com o objetivo de diminuir as probabilidades de falhas na porcelana. A sugestão de novos desenhos de infraestrutura que acompanhe a anatomia dos dentes parece ter sido capaz de reduzir as falhas coesivas na porcelana de revestimento, devido ao suporte adicional provido à mesma30. CONCLUSÕES

O sucesso deste caso clínico só foi possível por ter sido realizado um minucioso diagnóstico, um correto planejamento e aprimorada execução do tratamento, tanto em

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ambiente clínico como laboratorial, além da orientação ao paciente, relativa aos controles periódicos para avaliação. O desenvolvimento dos materiais cerâmicos para uso odontológico resultou em propriedades mecânicas e estéticas melhoradas, mas as razões para as taxas de falhas ainda exigem futuros estudos, principalmente com relação às infraestruturas de zircônia sobre implantes. REFERÊNCIAS 1. Torrado E, Ercoli C, Al Mardini M, Graser GN, Tallents RH, Cordaro L. A comparison of the porcelain fracture resistance of screw-retained and cement-retained implant-supported metal-ceramic crowns. J Prosthet Dent. 2004;91:532-7. 2. Peñarrocha-Diago M, Uribe-Origone R, Caribo G. Implant Supported rehabilitation of the severely atrophic maxilla: a clinical report. J Prosthodontics. 2004;13(3):18791. 3. Resenquist B, Grenthe B. Immediate placement of implants into extraccion sockets: Implant survival. Int T Oral Maxillofac Impl. 1996;11(2):205-9. 4. Funato A, Salama MA, Ishikawa T, Garber D, Salama H. Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: A four-dimensional perspective. Int J Periodontics Dent. 2007;27:313-23. 5. Lazzara RJ, Porter SS. Platform Switching: A new concept in implant dentistry. J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(1):9-17. 6. Gallucci GO, Grütter L, Nedir R, Bischof M, Belser UC. Esthetic outcomes with porcelain-fused-to-ceramic and all-ceramic single-implant crowns: a randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2011;22(1):62-9. 7. Skalak R. Biomechanical considerations in osseointegrated prosthesis. J Prosthet Dent. 1983;49(6):843-8. 8. Karl M, Kelly JR. Influence of loading frequency on implant failure under cyclic fatigue conditions.

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Data de recebimento: 23/11/2011 Data de aceite: 14/12/2011 Endereço para correspondência: Carmem Dolores Vilarinho Soares de Moura E-mail: carmemdvsm@uol.com.br

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Relato de caso

Utilização de aparelho sônico na remoção de cálculo em implantes osseointegrados - Caso clínico Use of ultrasonic device for the removal of calculus in osseointegrated implants - Case report Fernanda BuffaraI Fabio Anibal GoirisII

RESUMO A completa remoção do cálculo dental, que retêm bactérias na sua superfície, é essencial para o controle da inflamação periodontal incluindo a periimplantite. Contudo, o manejo do cálculo dental é diferente nos dentes naturais e nos implantes. Naqueles, a estrutura do tecido duro (cemento e dentina) é muito favorável à remoção completa do cálculo. Não obstante, nos implantes, a estrutura de titânio é desenhada com superfícies metálicas com roscas e uma geometria favorável ao alojamento e adesão do cálculo dificultando sua remoção e agindo como fator etiológico predisponente. Existem vários métodos de remoção do cálculo nos implantes, desde curetas de plástico e titânio, aparelhos de ultrassom até a ação de raios laser. Neste trabalho apresenta-se um caso clínico onde a remoção de cálculo em implantes foi realizada mediante utilização de aparelho sônico. Palavras-chave: Implante dentário. Periimplantite. Materiais dentários. Terapia por ultrassom. ABSTRACT The complete removal of dental calculus, which retains bacteria in its surface, is essential for controlling periodontal inflammation including perimplantitis. However, the management of dental calculus is different in natural teeth and dental implants. The structure of hard tissue (radicular cementum and dentine) presents in natural teeth is more favorable to the complete removal of dental calculus. Nevertheless in cases of dental implants, the structure of titanium is drawn on metallic surfaces with threads and a geometry that is favorable to the lodging and adhesion of calculus, difficulting calculus removal and acting as a predisponent etiological factor. There are several methods of calculus removal of dental implants, such as plastic curettes, ultrasonic devices and laser. The present study has shown a clinical case of calculus removal in osseointegrated dental implants performed by using a sonic device. Keywords: Dental implantation. Periimplantitis. Dental materials. Ultrasonic therapy.

INTRODUÇÃO

I

Aluna do curso de Odontologia do Cescage - Ponta Grossa. II Professor da Disciplina de Periodontia da UEPE e do Cescage - Ponta Grossa.

O fator etiológico determinante da doença periodontal é o biofilme, uma estrutura não mineralizada, impregnada de bactérias, que se deposita sobre o cálculo e sobre as estruturas dentais. O biofilme dental que permanece na margem gengival pode levar ao aparecimento da inflamação gengival entre 14 e 21 dias13. Dependendo da resposta do hospedeiro, no que diz respeito à suscetibilidade à doença, e ao tempo de acúmulo de biofilme a gengivite pode se estabelecer e avançar dentro de um processo crônico de destruição tecidual podendo instalar-se uma

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periodontite19. Um fenômeno semelhante ocorre na periimplantite11. O cálculo, tanto supra como subgengival, possui papel importante para a progressão da perda óssea, por manter as bactérias do biofilme em sua superfície e em íntimo contato com os tecidos periimplantares23. A remoção do cálculo dentro do plano de tratamento da periodontite e da periimplantite apresenta diferenças marcantes. Nos dentes naturais o cálculo apresenta uma adesão mais orgânica e menos intensa do que nos implantes22. Os aspectos de superfície, geométricos e biomecânicos de um implante são fundamentalmente diferentes daqueles


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de um dente natural, circundado por ligamento periodontal. De acordo com Matarasso17 (1996), a superfície metálica do implante dificulta a remoção do cálculo pelos meios tradicionais como o uso das curetas manuais devido à presença de roscas e ao aparecimento de ranhuras causadas por instrumentos metálicos. Curetas de titânio e de plástico tipo teflon (PTFE) foram então incorporadas no arsenal de manutenção e profilaxia dos implantes. Além disso, como assinalam Eberhard et al.5 (2003), os aparelhos com pontas sônicas e ultrassônicas e os aparelhos a laser como o érbio-YAG também tem sido utilizados para a remoção do cálculo das superfícies metálicas dos implantes. A descontaminação, tanto em dentes como em implantes, pode ser obtida mediante instrumentos manuais ou ultrassônicos. Ambos são efetivos na remoção do biofilme e do cálculo dental e para a eliminação de endotoxinas bacterianas presentes na superfície. Este trabalho apresenta um caso clínico no qual a remoção do cálculo e do biofilme dos implantes osseointegrados foi realizada mediante a utilização de aparelho sônico. A paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais (Cescage)) em Ponta Grossa no Paraná. CASO CLÍNICO

A paciente S.S., sexo feminino, 58 anos, recebeu tratamento mediante colocação de 5 implantes na região anteroinferior. Após 3 anos do procedimento, verificou-se uma condição clínica adversa da osseointegração como o aparecimento das roscas dos implantes, o que facilitou a deposição e a aderência do cálculo. Observaramse grandes massas de cálculo aderidas firmemente aos implantes (Figura 1). A média de profundidade de sondagem oscilou entre 1 a 3 mm. Apenas em um sítio verificou-se profundidade de 4 mm. O exame clínico mostrou,

Fig. 1 - Caso inicial, observa-se grande deposição de cálculo sobre as superfícies dos pilares da prótese (abutments) e sobre o próprio implante. Há sangramento à sondagem e exsudato inflamatório.

entretanto, sangramento à sondagem e presença de exsudato inflamatório. Ficou demonstrado que não houve orientação adequada por parte do profissional para a manutenção e o controle sistemático de placa e certamente um descuido por parte da paciente. Observa-se a radiografia inicial (Figura 2), na região anteroinferior, perda óssea periimplantar, o que demonstra a alteração tecidual na configuração biológica esperada para os implantes. Configura um caso de periimplantite. A primeira tentativa de remoção do cálculo foi mediante a utilização de curetas de plástico tipo teflon (HuFriedy®, Chicago, IL, EUA). Estas seriam específicas para raspagem de implantes (Figura 3). Contudo, a efetividade destes instrumentos de plástico mostrou estar aquém do esperado, visto que a remoção do cálculo não foi completa, especialmente na região das roscas do implante. Além disso, a mucosa periimplantar sofreu lesões traumáticas sob a forma de úlceras por ação da cureta (Figura 4). Os melhores resultados para este caso clínico foram obtidos com a utilização do aparelho sônico (Kavo Dental, Biberach, Alemanha),com oscilação de 3.000 a 6.000 Hertz e irrigação acoplada (Figura 5). Removeu-se todo o cálculo supragengival e a ponta penetrou suavemente nos sítios com 3 mm de profundidade subgengival. Não houve ulceração traumática da mucosa. O

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Fig. 2 - Aspecto radiográfico dos implantes.

Fig. 3 - Curetas de teflon (Hu-Friedy®) - de politetrafluoroetileno.

Fig. 4 - Remoção de cálculo com curetas de teflon Hu-Friedy®. A remoção completa do cálculo não foi possível. Ocorreram úlceras traumáticas na mucosa.

Fig. 5 - Aparelho sônico (Kavo) utilizado, a ponta metálica é a mais fina e a irrigação acoplada.

Fig. 6 - Resultado clínico após 2 meses de uso do instrumental sônico. Os implantes continuavam limpos e houve resolução do processo inflamatório peri-implantar.

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resultado clínico após 2 meses (Figura 6) mostrou diminuição da profundidade de sondagem (a profundidade predominante esteve em torno de 1 a 1,5 mm), com ausência de sangramento à sondagem e ausência de exsudato inflamatório. No que se refere às alterações de superfície do implante, considerou-se, neste caso, apenas a inspeção clínica e não foi detectado aumento da rugosidade superficial em relação ao aspecto prévio à instrumentação sônica. Na fase de manutenção de dois meses, a paciente foi instruída a realizar a escovação dos implantes utilizando a técnica de Bass, concomitante ao uso de bochechos com clorexidina a 0,12 % pelo mesmo período. O uso de bochechos com clorexidina foi indicado somente durante os primeiros dois meses, face à gravidade da inflamação periimplantar. Na sequência, instituiuse o controle mecânico convencional, inclusive pela suspeição da existência de resistência bacteriana8. Walker24 (1998) já demonstrou que a clorexidina reduziu o acúmulo de placa em aproximadamente 60% e a severidade da gengivite de 50 a 80%. Após 3 meses de bochechos com clorexidina a 0,12% houve significativa redução de anaeróbios e aeróbios totais, estreptococos e actinomyces da placa dental. Santos21 (2003) demonstrou que a maioria dos adultos utiliza escovas e fios dentais de forma inadequada. Sempre estão precisando de educação constante e reforço de orientação, razão pela qual os agentes quimioterápicos podem desempenhar papel decisivo como coadjuvantes do controle domiciliar de placa. Cortelli et al.2 (2010) assinalam que os pacientes frequentemente não conseguem atingir um adequado controle mecânico de placa razão pela qual o uso de bochechos tem sido indicado. DISCUSSÃO

O controle mecânico do biofilme bacteriano é a principal forma de descontaminação radicular utilizada em periodontia. A instrumentação envolve a utilização de curetas manuais e de

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aparelhos sônicos e ultrassônicos3. Nos implantes osseointegrados, contudo, as curetas metálicas comuns, de acordo com Fox, Moriarty e Kusy6 (1990) poderão levar ao aparecimento de ranhuras e rugosidades na superfície do implante o que representa um fator adverso à descontaminação pela facilitação às novas aderências de bactérias. Estes mesmos autores demonstraram in vitro que na raspagem de implantes as curetas que produziram maior rugosidade de superfície foram as curetas de aço comum. A seguir as curetas de titânio produziram mínimas rugosidades e as curetas de plástico produziram as menores alterações nos implantes razão pela qual seriam as mais indicadas. Diversos métodos de profilaxia da superfície do implante têm sido descritos visando diminuir os danos causados à superfície dos implantes: tratamento mecânico com curetas de titânio ou de plástico, aparelhos sônicos e de ultrassom, taças de borracha, jateamento com bicarbonato de sódio, solução de clorexidina, ácido cítrico e lasers de superfície como os de érbio: YAG laser. Loos, Kiger e Egelherg14 (1987), assinalam que as vibrações na ponta do instrumento sônico variam de 2.300 a 6.300 Hertz (ou Ciclos por segundo), contrastando com o aparelho ultrassônico, cujas vibrações oscilariam entre 20 mil a 40 mil Hertz. A ação vibratória produz calor, disto resultando a necessidade do spray de água. Em tese, a utilização do ultrassom se reduz apenas à remoção de cálculo supragengival. Contudo, a Academia Americana de Periodontia, AAP1 (1995), afirma que a raspagem subgengival com aparelhos vibratórios, vem sendo indicada em razão do aperfeiçoamento das pontas ativas e da refrigeração correspondente. Rühling et al.20 (1994), compararam em estudo in vitro a presença de rugosidades na superfície de implantes após raspagem com: a) curetas de Teflon, b) instrumento sônico e c) instrumento ultrassônico. Nenhum destes métodos causou danos significativos à superfície

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do implante. Contudo, com a utilização dos instrumentos vibratórios (sônico e ultrassônico) a raspagem levou menos tempo ao operador e o uso subgengival das pontas foi mais eficaz. Além disso, o sistema de refrigeração mostrou-se adequado para uso subgengival. Matarasso et al.17 (1996), analisaram as alterações na superfície de 50 implantes do tipo ITI, após a realização de diferentes métodos de profilaxia. Os resultados mostraram que o grupo do ultrassom com pontas de plástico, cureta de teflon e taça de borracha representa o sistema ideal para a profilaxia dos implantes. Não obstante, o grupo de ultrassom com ponta de metal, cureta de aço inoxidável e até curetas de titânio, provocaram modificações macroscópicas na superfície dos implantes sob a forma de rugosidades. Estes devem ser evitados. Kocher e Plagmann 10 (1999), assinalam que os instrumentos mecanizados sônicos e ultrassônicos (‘power-driven’) têm sido larga e continuamente melhorados diminuindo o tempo de trabalho e a fadiga do operador. Inúmeros trabalhos têm sido realizados para mostrar a eficiência destes aparelhos quanto à remoção de depósitos dentários visando o restabelecimento dos tecidos e a obtenção de uma microbiota subgengival compatível com a saúde periodontal18. Drisko et al.4 (1998), aparelhos sônicos e de ultrassom atingem resultados semelhantes aos instrumentos manuais para a remoção de placa, cálculo e endotoxina.Além disso, em áreas de furca, os instrumentos vibratórios apresentam maior acessibilidade do que instrumentos manuais. Contudo, uma desvantagem significante de instrumentos vibratórios (power-driven) é a produção de aerossóis contaminados. Evidências preliminares sugerem, entretanto, que a adição de antimicrobianos, como a clorexidina a 0,12%, para a irrigação ultrassônica poderá beneficiar o procedimento. Freitas et al.7 (2001), assinalam que a instrumentação ultrassônica apresenta


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algumas vantagens em relação à instrumentação manual: menor fadiga do operador, menor trauma para os tecidos moles e irrigação da bolsa durante a instrumentação. Além disso, assinalam que a raspagem com ultrassom é 20 a 50% mais rápida do que a manual. Contudo, até o momento, não existe evidência científica que justifique a substituição total da instrumentação manual pela ultrassônica. Desta maneira, o ultrassom deve ser visto como uma opção no tratamento, um coadjuvante da instrumentação manual. Kawashima et al. 9 (2007), demonstraram em pacientes com implantes osseointegrados que aparelhos de ultrassom com pontas de carbono e pontas de plástico produzem uma superfície limpa e lisa, enquanto que, aparelho com ponta metálica comum resulta em superfície mais rugosa do implante. Aparelhos piezoelétricos com pontas não-metálicas como plásticos são satisfatórias e indicadas para o uso em manutenção de implante dental. Walmsley et al.25 (2008), em estudo de meta-análise afirmaram que raspagem radicular com curetas manuais e com ultrassom mostraram resultados semelhantes quanto à resposta biológica, remoção de placa e cálculo e eliminação de endotoxina. O ultrassom é uma alternativa importante para uso clínico devido a vantagens como acesso para áreas de furca, menor fadiga para o operador e menor tempo de trabalho. De acordo com Lea et al.12 (2009) o dano à superfície da raiz tratada pode ocorrer tanto com a utilização de pontas de ultrassom do tipo ‘magnetostritor’ (com núcleo metálico) como do tipo piezoelétrico (com núcleo de cristal de quartzo). Ambas as modalidades de aparelhos vibratórios produzem rugosidades significativas na superfície radicular e estão diretamente relacionados ao movimento do raspador e seu impacto sobre a superfície. Vibração com maior potência de geração de força e cortes realizados em forma transversal são os dois fatores que criam defeitos

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mais profundos e densos na superfície. Mann et al.16 (2011), compararam dois tipos de ultrassom para raspagem de implantes. O resultado mostrou que os aparelhos com pontas de metal produziram alguns defeitos e ranhuras na superfície dos implantes; enquanto que aparelhos com pontas cobertas com plástico causaram danos mínimos e não significativos à superfície. Estes apresentaram ainda uma ação de polimento. Louropoulou, Slot e Van der Weijden15 (2011), demonstraram que instrumentos não metálicos e taças de borracha são os elementos de profilaxia de escolha para se obter superfícies lisas e limpas dos implantes. Da mesma forma, os abrasivos de ar são instrumentos importantes para remover o biofilme profissionalmente e manter íntegra e limpa a superfície do implante. CONCLUSÕES

1. O uso do instrumento sônico mostrou-se adequado para a completa remoção do cálculo; mostrando alterações não significativas sobre a superfície dos implantes. 2. Não existe evidência, porém, que justifique a substituição total da instrumentação manual pela ultrassônica. Este deve ser visto como mais uma opção no tratamento, agindo como auxiliar da instrumentação manual.

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Buffara, Fernanda et al. Utilização de aparelho sônico na remoção de cálculo em implantes osseointegrados: caso clínico

Data de recebimento: 20/08/2011 Data de aceite: 17/12/2011 Endereço para correspondência: Fernanda Buffara E-mail: ferbuff@hotmail.com


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Relato de caso

Miíase na cavidade bucal em paciente geriátrico Relato de caso Myiasis in the oral cavity in the geriatric patient - Case report Maiolino Thomaz Fonseca OliveiraI Alexandre Aurélio de MoraisI George Santos SoaresII Júlio Bisinotto GomesII Lair Mambrini FurtadoIII Darceny Zanetta-BarbosaIII

RESUMO Pacientes geriátricos que apresentam comprometimento sistêmico severo muitas vezes necessitam de cuidados especiais. A limitação da atividade motora pode estar relacionada com as diversas condições médicas que acometem esses pacientes. O acidente vascular cerebral pode causar sequelas graves como, por exemplo, o comprometimento da motricidade do indivíduo. Neste relato, apresentamos um caso clínico de um paciente geriátrico com importante comprometimento da atividade motora, decorrente de um acidente vascular cerebral, acometido por miíase oral, devido à falta de cuidados específicos. Palavras-chave: Miíase. Saúde do idoso. Idoso fragilizado. Acidente cerebral vascular/ complicações. ABSTRACT Geriatric patients who have severe systemic involvement often require special care. The limitation of motor activity may be related to several medical conditions that affect these patients. Stroke can be cause serious sequelae, such as motor impairment of the individual. Here we report a case of a geriatric patient with a significant impairment of motor activity, resulting from a stroke, affected by oral myiasis due to lack of specific care. Keywords: Myiasis. Health of the eldery. Frail elderly. Stroke/complications.

INTRODUÇÃO

I Residentes em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-facial, Universidade Federal de Uberlândia, Faculdade de Odontologia (FO-UFU). II Mestrandos em Clínica Odontológica Integrada, FO-UFU. III Professores da área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-facial, Universidade Federal de Uberlândia (UFU).

A miíase oral é uma condição incomum, causada pela deposição de larvas de moscas dípteras. O ser humano dificilmente é acometido por esse parasita, e embora os dípteros não estejam condicionados à preferência por sexo, idade ou etnia, constata-se na literatura, que a maioria dos casos de miíase oral ocorre em homens adultos entre 30 e 70 anos, e mais raramente no sexo feminino e crianças8. No entanto, algumas situações podem expor o indivíduo à infestação. Pacientes alcoólatras, moribundos, idosos com a saúde geral debilitada, moradores de zonas rurais, estão mais susceptíveis à infestação por estes parasitas1,2. O tratamento para a miíase consiste na remoção cirúrgica das larvas e na administração de medicamentos como a ivermectina, que é capaz de eliminar o parasita. O uso de antimicrobianos

pode ser indicado para se evitar uma infecção secundária3,4. O paciente geriátrico que apresenta comprometimento do estado geral de saúde pode necessitar de cuidados especiais para a manutenção da higiene corporal e oral. O surgimento de doenças degenerativas pode comprometer a motricidade do paciente geriátrico, dificultando as suas atividades diárias. O acidente vascular cerebral pode resultar em sequelas irreversíveis, incluindo a perda de movimentos dos membros superiores e inferiores, o que pode determinar um quadro de limitação grave5. O objetivo desse relato é apresentar um caso clínico de uma paciente geriátrica acamada, com história prévia de acidente vascular cerebral e consequente limitação da motricidade, que foi acometida por miíase oral, além de discutir a importância dos cuidados especiais para estes pacientes, incluindo a higiene oral.

Oliveira, Maiolino Thomaz Fonseca et al. Miíase na cavidade bucal em paciente geriátrico: relato de caso


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RELATO DE CASO

Paciente feminino de 81 anos foi trazida ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial por familiares que relataram a presença de larvas em sua cavidade oral. Durante a anamnese, constatou-se história prévia de acidente vascular cerebral com grave comprometimento da atividade motora dos membros inferiores e superiores. Ao exame intraoral foi possível observar a precariedade da higiene oral marcada por grande quantidade de placa bacteriana, cálculo dentário, doença peridontal avançada e presença de diversas larvas invadindo a mucosa palatina e orofaringe, além de áreas de necrose tecidual (Figuras 1 e 2). Imediatamente, foram prescritos clindamicina 600 mg, dipirona sódica e soroterapia por acesso endovenoso. A paciente apresentava-se, no momento da admissão hospitalar, com uma sonda nasoenteral, por onde foi administrado 1 (um) comprimido e meio de invermectina 6mg, diluído em água destilada. A intervenção cirúrgica para remoção das larvas foi realizada sob anestesia geral com intubação nasotraqueal, através de nasofibroscopia. Após adequada antissepsia, as larvas foram removidas com o auxílio de uma pinça (Figura 3), e imersas em formol a 10% (Figura 4). Nesse momento, foi possível verificar o comprometimento da mucosa palatina e parte da orofaringe (Figuras 5 e 6). Realizou-se exploração da fibromucosa do palato, constatando o não comprometimento da cavidade nasal ou sinusal. A paciente permaneceu internada por mais dois dias e nenhuma larva foi encontrada no pós-operatório. Diante da melhora do estado geral, recebeu alta hospitalar, com prescrição de clindamicina 300mg via sonda nasoenteral por mais cinco dias de 8 em 8h, para profilaxia de possível infecção secundária. Os familiares foram orientados sobre a necessidade de cuidados especiais de higiene, além de inspeção periódica da cavidade oral. Uma máscara de proteção oral foi indicada para uso constante em função da limitação

Fig. 1 - Aspecto clínico inicial, revelando a presença de larvas acometendo a mucosa palatina.

Fig. 4 - Larvas mantidas em formol a 10%.

Fig. 2 - Presença de larvas na região de orofaringe.

Fig. 5 - Aspecto da mucosa palatina após a remoção das larvas.

Fig. 3 - Remoção mecânica das larvas.

Fig. 6 - Aspecto da região de orofaringe após a remoção das larvas.

motora da paciente e a permanente abertura da cavidade oral.

mente relacionadas com a qualidade da higiene5. Estes pacientes, quando não são assistidos com atenção adequada, podem apresentar doença periodontal ativa, e esta situação pode ser responsável por alterações sistêmicas6. A má higiene oral, associada à limitação física, pode ser uma condição clínica propícia

DISCUSSÃO

O cuidado com a higiene oral do paciente geriátrico requer atenção especial. As limitações físicas decorrentes de doenças degenerativas estão direta-

Oliveira, Maiolino Thomaz Fonseca et al. Miíase na cavidade bucal em paciente geriátrico: relato de caso


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para o surgimento de parasitas como a miíase. Pacientes com grave comprometimento da motricidade dos membros superiores e inferiores, acamados, exigem um cuidado rigoroso com a higiene oral e corporal. É necessária a inspeção diária da boca, no intuito de se observar qualquer alteração da normalidade. O uso de máscaras de proteção da boca e nariz é um recurso para pacientes que apresentam uma condição limitante de saúde, prevenindo a presença de moscas no interior da cavidade oral e a consequente deposição de larvas. As características clínicas das miíases orais variam de acordo com estágio de evolução da infestação tecidual, comprometendo tanto a mucosa oral quanto o tecido ósseo8. A progressão da invasão das larvas, quando não removidas, pode comprometer estruturas adjacentes à cavidade oral, como o seio maxilar, a cavidade nasal e orbitária7. O tratamento da miíase consiste na remoção mecânica das larvas. O uso de ivermectina é indicado para destruir os parasitas que não se consegue remover. A necrose tecidual pode estabelecer uma condição propícia para o surgimento de infecções secundárias, dessa maneira, a prescrição de antimicrobianos está indicada. O desbridamento das áreas de necrose é um procedimento importante para promover o reparo tecidual. O cuidado pós-operatório consiste na manutenção da higiene oral e principalmente na conscientização do paciente ou dos familiares responsáveis por aqueles que apresentam estado de saúde comprometido.

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CONCLUSÃO

Pacientes que apresentam comprometimento motor por algum tipo de condição habitual ou médica, como no caso de acidente vascular cerebral, devem receber atenção especial incluindo cuidados com higiene oral, pois, ainda que raras, manifestações como a miíase oral, podem ocorrer se os devidos cuidados não forem tomados. O diagnóstico da miíase é simples e clínico, e o tratamento envolve a remoção cirúrgica das larvas, associada ao uso de ivermectina e antibióticos para prevenção de possíveis infecções secundárias. O caso apresentado representa uma situação extretamanente rara, onde um paciente geríatrico, e acometido por sequelas psicomotoras devido a um acidente vascular cerebral, apresentou uma infestação de larvas em cavidade oral.

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Data de recebimento: 12/09/2011 Data de aceite: 02/12/2011 Endereço para correspondência: Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira E-mail: maiolinothomaz@gmail.com

Oliveira, Maiolino Thomaz Fonseca et al. Miíase na cavidade bucal em paciente geriátrico: relato de caso


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Um novo olhar sobre a cárie Aliança para um Futuro Livre de Cárie, iniciativa da Colgate em parceria com a ABO, é lançada no Brasil. A intenção é acabar com a cárie no País até 2026 São Paulo (Antonio Jr., texto e fotos)

Fotos Edita/Antonio Jr.

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e acordo com dados do Ministério da Saúde, 88% da população brasileira têm cárie, colocando o Brasil entre os países com mais problemas bucais. Mesmo com ações cada vez mais atuantes do Programa Brasil Sorridente, a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal, realizada em 2010, apontou grande índice da doença no País. Para diminuir esse percentual, a Colgate, em parceria com a ABO Nacional, lançou o Capítulo Brasil da Aliança para um Futuro Livre de Cárie, uma iniciativa global que já está presente em vários países da América Latina, como Colômbia, Venezuela e México. O evento aconteceu durante o 30° Ciosp e contou com a presença de um de seus idealizadores, Nigel Pitts, um dos maiores especialistas em cárie no mundo; Gilberto Pucca Jr., coordenador nacional de Saúde Bucal do Ministério da Saúde e presidente honorário da Aliança Global no Brasil; Newton Miranda de Carvalho, presidente da ABO Nacional; Marcelo Bönecker, presidente da Aliança Global no Brasil; Adriano Albano Forghieri, presidente da APCD; Patricia Bella Costa, gerente de Relações Profissionais-Marketing da Colgate, entre outras autoridades da área odontológica. Durante o lançamento da iniciativa, os líderes nacionais assinaram uma declaração nacional se comprometendo a atingir as metas da Aliança Global no Brasil. “Essa união e comprometimento é fundamental para melhorar a saúde bucal da população brasileira. O Brasil Sorridente tem garantido acesso a atendimentos odontológicos como não se via no Brasil. Iniciativa como a Aliança irá ajudar a melhorar ainda mais esses números e

Lideranças presentes no evento reforçam unidade

erradicar a cárie até 2026”, disse Newton Miranda de Carvalho. Para Gilberto Pucca Jr, “devemos nos comprometer com o desenvolvimento de sistemas em nível nacional que estimulem a saúde pública e comunidades clínicas para trabalhar em conjunto com o objetivo de enfrentar a doença. Juntos, podemos educar o povo e estimular líderes em Odontologia e saúde pública para agir em prol da erradicação da cárie”, explicou. Aliança Global A Aliança Global reúne especialistas em saúde pública e bucal de todo o

mundo que buscam elevar o patamar de entendimento da cárie como problema de saúde pública - diretamente relacionada com doenças crônicas, como diabetes, e doenças cardiovasculares -, definir uma nova abordagem evolutiva da doença e promover ações integradas com outras especialidades para o seu combate efetivo. A carta de intenções da Aliança Global segue as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) e a carta da Aliança no Brasil assinada durante o lançamento tem os seguintes objetivos de longo prazo: l Em 2015, 90% das faculdades e associações odontológicas no País deverão ter incluído e promovido a “nova” abordagem da cárie para melhorar seu manejo e prevenção. l Em 2020, os membros regionais da Aliança para um Futuro Livre de Cárie deverão estar integrados, atuando localmente na implantação da prevenção, manejo e monitoramento adequados da cárie. l Toda criança nascida a partir de 2026 deverá ser livre de cárie durante toda a sua vida.


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Durante o lançamento do Capítulo Brasil da Aliança, o especialista Nigel Pitts explicou que o site da Aliança é um importante instrumento para que os profissionais e a população em geral conheçam o trabalho e o que pode ser feito para erradicar a cárie no mundo. “O site serve para que os cirurgiões-dentistas entendam as ferramentas de prevenção e gestão da cárie. Ele poderá ser usado como suporte para o desenvolvimento de um programa de prevenção de saúde oral. A intenção é ainda oferecer materiais que facilitarão o sucesso do programa e que ajudarão o público-alvo a alcançar uma saúde oral ideal. No portal há todas as informações, além de materiais de divulgação

Edita/Antonio Jr.

Marcelo Bönecker e Newton Miranda de Carvalho assinam compromisso

e esclarecimento”, explicou. “O apoio do governo é fundamental para que cheguemos a um Brasil sem cárie. Algumas ações, como fluoretação da água e do sal, entre muitas outras, são fundamentais à participação de todas as esferas do governo”, completou. Entre os profissionais engajados com a causa estão representantes de diversos setores de saúde bucal e pública, incluindo conselhos de Odontologia, organizações nacionais de Odontologia, instituições de ensino e especialistas da área de saúde bucal. Segundo dados do SB Brasil 2010, há desigualdade no índice de cárie, sendo que as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentam maior prevalência do que regiões Sul e Sudeste. Além disso, notou-se que regiões de pobreza dentro de uma mesma cidade apresentam maior prevalência de cárie. Contraste que demonstra um importante fator social envolvido com a doença e relacionado ao acesso à educação bucal e estratégias para controle, caracterizando a cárie como doença biossocial. “Essas pessoas enfrentam um problema que pode ser evitado. A cárie merece mais atenção e precisa ser encarada como um problema sério de saúde”, declarou o presidente da Aliança Global no Brasil e titular de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp), Marcelo Bönecker. E o especialista completou afirmando que o nível de recursos e de intervenção, tanto na saúde pública quanto sob a perspectiva clínica, é ainda pouco abrangente no Brasil.  Livre da cárie A Aliança Global é formada por um grupo mundial de especialistas em Odontologia e saúde pública que defende a importância da cárie ser entendida como uma doença contínua que requer prevenção e manejo abrangentes, para que sua progressão seja interrompida no mundo e se possa caminhar em direção a um Futuro

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Sem Cárie. O grupo acredita que a criação de uma ação global colaborativa é essencial para estimular que líderes mundiais e demais interessados reconheçam a cárie como uma doença evolutiva, que pode ser controlada com a implementação de ações preventivas e diagnóstico precoce. A Aliança Global também trabalha para organizar e participar de ações voltadas ao tratamento adequado da cárie, com o objetivo de influenciar positivamente a solução do problema. A Aliança Global para um Futuro Livre de Cárie foi criada em colaboração com um painel mundial de especialistas em Odontologia e saúde pública. A iniciativa é patrocinada pela Colgate-Palmolive que visa a melhoria da saúde bucal, por meio de suas parcerias com profissionais de Odontologia, governos e agências de Saúde Pública e da gestão do projeto global Sorriso Saudável Futuro Brilhante, voltado para educação infantil em saúde bucal. A Aliança Global também busca parcerias com líderes globais e outros influenciadores em nível regional e local - incluindo líderes de países e comunidades, profissionais de saúde e Odontologia, comunidades de política pública e educação e a população. Para mais informações sobre a Aliança Global, visite: www.AliancaParaUmFuturoLivreDeCarie.org (Brasil) www.AllianceForACavityFreeFuture. org (internacional)


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MARÇO ABO Distrito Federal

14° Congresso Internacional de Odontologia do Distrito Federal 21 a 24 de março Brasília (DF) Informações: abodf@abo-df.org.br www.abo-df.org.br

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JUNHO ABO Amazonas

SETEMBRO ABO Alagoas

Congresso Internacional de Odontologia da Amazônia 27 a 30 de junho Manaus (AM) Informações: abo_am@vivax.com.br

Congresso Alagoano de Odontologia 6 a 8 de setembro Maceió (AL) Informações: abo@aboal.org.br www.aboal.org.br

JUNHO ABO Espírito Santo

SETEMBRO ABO Mato Grosso do Sul

13° Congresso de Odontologia do Espirito Santo 28 a 30 de junho Vitória (ES) Informações: aboes@veloxmail.com.br www.aboes.org.br

3º Congresso Intenacional de Odontologia do Mato Grosso do Sul 18 a 21 de setembro Campo Grande (MS) Informações: aboms@terra.com.br www.aboms.org.br

JULHO ABO Rio Grande do Sul

OUTUBRO ABO Bahia

19° Congresso Odontológico Riograndense 11 a 15 de julho Porto Alegre (RS) Informações: abo@abors.org.br www.abors.org.br

16° Congresso Internacional de Odontologia da Bahia 26 a 30 de outubro Salvador (BA) Informações: abo-ba@abo-ba.org.br www.abo-ba.org.br

AGOSTO ABO Rio Grande do Norte

NOVEMBRO ABO Santa Catarina

12º Congresso de Odontologia do Rio Grande do Norte 23 a 26 de agosto Natal (RN) Informações: aborn@aborn.org.br www.aborn.org.br

5° Congresso Internacional de Odontologia de Santa Catarina 22 a 26 de novembro Florianópolis (SC) Informações: abosc@abosc.com.br www.abosc.com.br

Abril ABO Pernambuco

21° Congresso Pernambucano de Odontologia 12 a 15 de abril Recife (PE) Informações: scdp@abo-pe.org www.abo-pe.org

MAIO ABO Ceará

4° Congresso Internacional de Odontologia do Ceará 23 a 26 de maio Fortaleza (CE) Informações: abo@abo-ce.org.br www.abo-ce.org.br

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MARÇO Tampa (EUA)

Abril Barcelona (Espanha)

JULHO Cabo Frio - RJ (Brasil)

41ª- Reunião da American Association of Dental Research (AADR) 21 a 24 de marco Informações: www.aadr.org

13° Congresso Mundial de Odontologia a Laser 26 a 28 de abril Informações: www.wfld-barcelona2012.com

59º Congresso Europeu de Pesquisa em Cariologia Junho de 2012 Cabo Frio Infiormações: www.orca2012.com

ABRIL Cingapura (Cingapura)

JUNHO Rio de Janeiro (Brasil)

AGOSTO Hong Kong (China)

Encontro e Exibição Odontológica 20 a 22 de abril Informações: z.zielinski@koelnmesse.com.sg

IADR – Associação Internacional de Pesquisa Odontológica 20 a 23 de junho Rio de Janeiro Infiormações: www.iadr.org

FDI’2012 – 100º Congresso Mundial de Odontologia 29 de agosto a 1º de setembro Informações: congress@fdiwordental.org

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REVISTA ABO ED.110  

Missão A Revista ABO Nacional tem como missão promover a atualização técnico-científica profissional da comunidade odontológica nacional e i...

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