Issuu on Google+

Amstelland Fysiotherapie Laan van de Helende Meesters 8 1186 AM Amstelveen Telefoon: 020-7557141 E-mail: fysio@zha.nl

Inschrijf formulier fysiotherapie Naam Voorletters Geb. datum Telefoon E-mail adres

: : : :

. . . .

. . . .

. . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M / V / Kind ...................... -...-................. . . . . . . . . . . mobiel: 06 - . . . . . . . . . . . werk :. . . . . . . . . . . . . . . . :..................................

Verzekering gegevens Wij verzoeken u na te gaan voor hoeveel behandelingen fysiotherapie of voor welk bedrag u verzekerd bent. Bij onvoldoende dekking krijgt u zelf de rekening. Voor alle duidelijkheid wijzen wij u er op dat fysiotherapie niet vergoed wordt vanuit de basisverzekering. 1. Bent u aanvullend verzekerd?

ja / nee

2. Hoe vaak wordt fysiotherapie voor u vergoed? of Welk bedrag krijgt u dit jaar voor fysiotherapie?

....x â‚Ź

,

3. Bent u het afgelopen kalenderjaar al ergens anders geweest voor fysiotherapie? ja / nee Zo ja, voor hoeveel behandelingen? .... x Was dit voor dezelfde klacht? ja / nee Zo ja, wilt u zo vriendelijke zijn dit na te vragen bij uw vorige therapeut. Amstelveen datum,

Handtekening,.


Inschrijfformulier fysiotherapie