Issuu on Google+

Data d’alta

      Dades personals

APRENENT/APRENENTA

Nom

Cognoms

     

     

NIF, DNI o passaport

Data de naixement

     

     

Sexe

home

dona

Adreça

      Codi postal

Municipi

     

     

Telèfon 1

Telèfon 2

Correu electrònic

     

     

     

País de naixement

Mes/any d’arribada a Catalunya

     

     

Llengua Llengua habitual

      Interessos Activitat professional

      Aficions

      Altres

      Coneixement del català L’entén

poc

una mica

poc

una mica

força

El sap parlar

força

Curs actual (alumnat del CPNL)

Altres cursos

     

     

Disponibilitat Preferència

home

dona

indiferent

Municipi de trobada

      Franja horària i dia de trobada Matí fins a 13 dl.

dt.

dc.

dj.

dv.

ds.

dg.

Migdia de 13 a 16

dl.

dt.

dc.

dj.

dv.

ds.

dg.

Tarda de 16 a 19

dl.

dt.

dc.

dj.

dv.

ds.

dg.

Vespre a partir de 19 dl.

dt.

dc.

dj.

dv.

ds.

dg.

Especifiqueu horari

      Observacions

Si ja teniu parella lingüística feu constar el seu nom:________________________ Si teniu parella, encara us veieu?


Clàusula de confidencialitat

D’acord amb la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us fem saber que les vostres dades seran incorporades en un fitxer automatitzat, la finalitat del qual és la gestió integral del programa “Voluntariat per la llengua”. El responsable d’aquest fitxer és la Direcció General de Política Lingüística. Podeu adreçar-vos a aquest organisme o al Departament de Cultura per exercir el dret d’accés, rectificació i cancel·lació de les vostres dades personals, o fer-ho a a través de la bústia de contacte www.gencat.cat/llengua/bustia (subtema Voluntariat per la llengua) indicant el dret que es vol exercir, el motiu i les dades personals concretes. Amb aquest consentiment autoritzeu l'administrador del programa a facilitar el vostre nom propi i el primer telèfon del formulari a la persona candidata a participar amb vosaltres en el programa, sempre que l'intercanvi de les dades de contacte no es pugui realitzar personalment i directament entre les dues persones, durant una sessió inicial. Si no signeu, no us podran donar d’alta al programa L’aprenent declara que té un nivell mínim de català oral. Població, data ___________________________, ____ de _________ de 2014 Signatura d’acceptació de les condicions del programa i del tractament de les dades personals __________________________________

fitxa_apr.doc


Fitxa aprenent 14