Page 1

КОНФЕРЕНЦІЇ, З’ЇЗДИ, ВИСТАВКИ

4 травня 2012 року 10-11 травня, м. Маріуполь

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Інтегративна медицина на етапах медико-санітарної допомоги: теоретичні аспекти та лікувальні практики» Кількість учасників: 180 Країни-учасниці: Україна, Німеччина, Чехія, Росія, Білорусь, Італія, Китай, Туреччина, Індія Організатор: Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України. 83003, Донецьк, проспект Ілліча, 16. Головне управління охорони здоров’я Донецької обласної державної адміністрації. 83114, Донецьк-114, вул. Університетська, 60. Дорожня клінічна лікарня. Тел. (062) 319-32-13, 319-37-06

14 травня, м. Харків

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Управління якістю в фармації» Кількість учасників: 70 Країни-учасниці: Україна, Росія, Білорусь Організатор: Національний фармацевтичний університет МОЗ України. 61168, Харків, вул. Блюхера, 4. Тел. (0572) 68-09-60

15-16 травня, м. Київ

Науково-практична конференція з міжнародною участю «YouthNanoBioTech-2012. Молодіжний форум з нанобіотехнологій» Кількість учасників: 150 Країни-учасниці: Україна, Білорусь, Литва, Німеччина, Польща, Росія, Швеція Організатор: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України. 01601, Київ, бульвар Т. Шевченка, 13. Тел. (044) 234-60-63

16-17 травня, м. Полтава

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Медичні бібліотеки України в сучасному світі науки, культури та освіти» Кількість учасників: 70 Країни-учасниці: Україна, Росія, Білорусь Організатор: Національна наукова медична бібліотека України. 01033, Київ, вул. Толстого, 7. Тел. (044) 234-51-97, 234-82-11. Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України. 36024, Полтава, вул. Шевченка, 23. Тел. (0532) 22-17-33, 60-20-51

17 травня, м. Харків

Науково-практична конференція «Внесок молодих спеціалістів у розвиток медичної науки і практики», присвячена Дню науки Кількість учасників: 90 Країни-учасниці: Україна Організатор: Державна установа «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України». 61039, Харків, проспект Постишева, 2-А. Тел. (057) 370-28-18, 373-90-32, 370-28-18, 373-90-15. Харківський національний медичний університет МОЗ України. Громадська організація «Молоді вчені та спеціалісти інститутів НАМН України м. Харкова»

17-18 травня, м. Полтава

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні клінічні і теоретичні аспекти артикуляції і оклюзії в ортопедичній стоматології» Кількість учасників: 70 Країни-учасниці: Україна, Росія, Білорусь, Молдова Організатор: Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України. 36024, Полтава-24, вул. Шевченка, 23. Тел. (0532) 53-24-01, 53-25-21

17-18 травня, м. Одеса

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Спортивна медицина, лікувальна фізкультура та валеологія – 2012» Кількість учасників: 180

ДУ «УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ СТРАТЕГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ МОЗ УКРАЇНИ»

Країни-учасниці: Україна, Росія Організатор: Одеський національний медичний університет МОЗ України. 65082, Одеса, Валіховський провулок, 2. Тел. (048) 723-05-68, 728-50-29, 728-50-30, 716-56-36

17-18 травня, м. Київ

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Євразійський форум з лікування хворих на пухлини шлунково-кишкового тракту» (за пропозицією Євразійської федерації онкології (ЕАFО) та за підтримки Всесвітньої організації охорони здоров’я) Кількість учасників: 500 Країни-учасниці: Україна, Росія, Білорусь, Німеччина, Франція, Нідерланди, Китай, Індія, Південна Корея Організатор: Національний інститут раку МОЗ України. 03022, Київ, вул. Ломоносова, 33/43. Тел./факс (044) 259-01-70

17-18 травня, м. Львів

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології, гігієни та туберкульозу» Кількість учасників: 150 Країни-учасниці: Україна, США, Німеччина, Польща, Білорусь Організатор: Державна установа «Львівський науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни МОЗ України». 79005, Львів, вул. Зелена, 12. Тел. (0322) 76-30-67

17-18 травня, м. Київ

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні проблеми клінічної хірургії» Кількість учасників: 300 Країни-учасниці: Україна, Росія, Білорусь, Німеччина Організатор: Державна установа «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України». 03680, Київ, вул. Героїв Севастополя, 30. Тел. (044) 497-50-65, 408-59-88

17-18 травня, м. Київ

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Інтервенційні та медикаментозні підходи до ведення хворих з порушеннями ритму серця» Кількість учасників: 400 Країни-учасниці: Україна, Росія, Чехія Асоціація кардіологів України. Асоціація аритмологів України. Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України. 03680, Київ-151, вул. Народного ополчення, 5. Тел. (044) 249-70-08

17-18 травня, м. Ужгород

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Карпатські читання» Кількість учасників: 600 Країни-учасниці: Україна, Росія, Чехія, Велика Британія, Німеччина Організатор: Всеукраїнська громадська організація «Українська асоціація боротьби з інсультом». 02222, Київ, а/с 77. Тел. (044) 530-54-89, (067) 465-56-61. Державний вищий навчальний заклад «Ужгородський національний університет» МОН України

17-18 травня, м. Харків

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Українська школа ендокринології» Кількість учасників: 210 Країни-учасниці: Україна, Росія, Білорусь, Молдова, Азербайджан, Албанія Організатор: Державна установа «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України». 61002, Харків, вул. Артема, 10. Тел./факс (057) 700-45-39, 700-45-38, тел. (057) 700-45-42. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. 61176, Харків, вул. Корчагінців, 58. Тел. (057) 711-41-45. Харківський національний медичний університет МОЗ України. 61022, Харків, проспект Леніна, 4. Тел. (057) 705-07-09

Оголошує прийом до аспірантури без відриву від виробництва за фахом «Соціальна медицина» на 2013 рік. Заява на вступ до аспірантури подається на ім’я директора інституту з доданням списку наукових праць і винаходів. Вступники складають конкурсні іспити зі спеціальності, філософії, однієї з іноземних мов в обсязі діючої програми вищих учбових закладів. Документи приймаються до 10 вересня 2012 року. Вступні іспити – у вересні 2012 року. Адреса інституту: 02099, м. Київ, пров. Волго-Донський, 3. Телефон: 576-41-49.

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Медична газета України Індекси 60965, 08198 Ціна договірна

Адреса редакції: м. Київ-03179, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Телефони редакції: (044) 423-02-60; 424-60-75; 424-06-83 E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

24

Форум-виставка з міжнародною участю «Актуальні питання народної й нетрадиційної медицини: здоров’я та довголіття» 11 травня, м. Київ Науково-практичне обґрунтування методів народної і нетрадиційної медицини Організатор: Всеукраїнська громадська організація «Асоціація фахівців із народної і нетрадиційної медицини України». 01021, Київ, вул. М. Грушевського, 7. Тел. (044) 253-60-24. Громадська організація «Всесвітня федерація Китайської традиційної медицини». Громадська організація «Всеукраїнська асоціація східної медицини»

Форум-виставка інноваційних методів оздоровлення «Імунітет» (Частина 1)

16-18 травня, м. Київ, вул. Салютна, 2Б. Виставковий центр «КиївЕкспоПлаза» Оздоровчі технології. Народна медицина. Нетрадиційна медицина. Здорове харчування. Вода для здоров’я. Натуральна аптека. Органічна, натуральна та мінеральна косметика. Реабілітація і профілактика. www.immunexpo.com.ua Організатор: ТОВ «ТЕХЕКСПО». 03680, м. Київ, проспект Перемоги, 56. Тел. (044) 461-99-74, факс (044) 461-99-63

Міжнародна виставка «Я буду мамою! Все для майбутніх батьків» (Частина 1)

16-18 травня, м. Київ, вул. Салютна, 2Б. Виставковий центр «КиївЕкспоПлаза» Здорова мама – здоровий малюк. Способи підтримання здоров’я в період вагітності. Методи ведення вагітності та підготовка до пологів. Бути вагітною – це красиво. Способи підтримання краси: косметичні препарати для догляду за обличчям і тілом; особливості догляду за зовнішністю під час і після вагітності; засоби гігієни; естетична та пластична хірургія в післяпологовий період; безпечна стоматологія для вагітних і матусь, які годують. Вагітність як мистецтво. Терапія творчим самовираженням. Краса і комфорт. Мода для майбутніх матусь та новонароджених. Організація кімнати малюка. www.mamaexpo.com.ua Організатор: ТОВ «ТЕХЕКСПО». 03680, м. Київ, проспект Перемоги, 56. Тел. (044) 461-99-74, факс (044) 461-99-63 У газеті «Ваше здоров’я» №12–13 від 06.04.2012 р. на сторінці 24 в оголошенні було допущено помилку: пропущено назву закладу Міністерства охорони здоров’я України – Національний інститут раку.

Міністерство охорони здоров’я України, НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

оголошує конкурс на заміщення наступних посад: ✓ завідувача кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги (1 посада на 1 ст.); ✓ професора кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги (1 посада на 1 ст.); ✓ доцентів кафедр: сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги (1 посада на 1 ст.), сімейної медицини (1 посада на 0,25 ст.), медицини праці, психофізіології та медичної екології (1 посада на 1 ст.), онкології (1 посада на 0,25 ст.), діабетології (1 посада на 1 ст.), стоматології (1 посада на 0,25 ст.); ✓ асистентів кафедр: сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги (3 посади на 1 ст.), психіатрії (1 посада на 0,25 ст.), діабетології (1 посада на 0,5 ст.). Адреса академії: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9. Приймання документів – 30 днів з опублікування оголошення.

Головний редактор НАТАЛІЯ ЩЕРБІНА Заступник головного редактора ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Редактор відділу аналітичної інформації СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу журналістських розслідувань СЕРГІЙ УХАЧЕВСЬКИЙ Дизайн та верстка ОЛЕКСАНДР ПОНОМАРЬОВ Відділ літредагування та коректури АЛЛА ГРІШИЛО, ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами СВІТЛАНА КУРЧЕНКО Адміністративний відділ РОМАН БЕРЕЖНИЙ

Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються.

Адміністрація Добровеличківської центральної районної лікарні Кіровоградської області

запрошує на постійне місце роботи: лікаря-невропатолога; лікаря-анестезіолога; лікаря-акушер-гінеколога; лікаря-травматолога; лікаря загальної практики–сімейного лікаря; лікаря-фтизіатра; лікаря-отоларинголога; лікаря-офтальмолога; лікаря-психіатра. Оплата праці згідно з розписом, можливе сумісництво. Житлом забезпечуємо. Звертатися за адресою: Кіровоградська обл., смт Добровеличківка, пров. А. Артюха, 10. Тел.: (05253) 51573.

Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад – 40 000 Замовлення №12 4238 Віддруковано у ТОВ «Новий друк»: вул. Магнітогорська, 1, м. Київ-02660 Дистрибуція і маркетинг: ТОВ Агентство Медичного Маркетингу: пр-т Паладіна, 32, оф. 411, м. Київ-03680, тел./факс: (044) 452-22-03 http://www.amm.net.ua

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua


ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

4 травня 2012 року

Шановні читачі! Пропонуємо вам унікальну книгу-тренінг «Чему не научат в медицинском ВУЗе». Її автори – Гліб Загорій, генеральний директор ЗАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», кандидат фармацевтичних наук та Юрій Чертков, директор «Агентства медицинского маркетинга» – своїми порадами допоможуть вам налагодити відносини з пацієнтами, колегами, керівництвом.

КАК ВРАЧУ НЕ ПОЗВОЛИТЬ Юрій Чертков, директор «Агентства медицинского маркетинга»

ДРУГИМ ПОМЕШАТЬ

ЕМУ РАБОТАТЬ (Продовження. Початок в №№10-15)

Некоторые приемы защиты Непрошенные посетители и телефонные звонки отнимают массу рабочего времени, донимают доктора, раздражают, ломают график работы. Как известно, график производительности труда врача имеет форму параболы: вначале нужно настроиться на прием, затем «вработаться», потом идет период стабильности, и далее производительность падает. Если Ваша работа бесцеремонно прервана, нужно потратить определенное время, чтобы достичь прежнего пика концентрации. Подсчитано, что на восстановление уходит до 40% эффективного рабочего времени. У Вас прием пациента в кабинете, а в дверной проем просовывается голова с вопросом: «Доктор, а можно с Вами посоветоваться?», «Мне только спросить», «Я забыла, когда мне прийти в следующий раз?» и прочее. Куда денешься, приходится отвечать и тратить до 15 минут времени. И таких обращений – до двадцати в день. Как врачу поступить? Ответ такой: защищайтесь, доктор! Вот некоторые приемы защиты: Прием №1 «Я сейчас занят сложным клиническим случаем, можете заглянуть через час?» Этот прием обладает магическим свойством. Ведь большинство людей, не задумываясь о Вашем рабочем времени, с удовольствием отнимут его у Вас, находясь в непосредственной близости. Если же человеку предлагают прийти позже, то внутри него зреет целый ряд тревожных вопросов: «Что делать здесь

22

целый час?», «Так ли это важно для меня?». Большинство людей попросту ретируются, если у них нет веской причины подождать. Могу поделиться полезным советом для тех врачей, которые не умеют отказывать друзьям и знакомым (кстати, автор принадлежит именно к этой группе врачей). При очередной просьбе, мол: «Помоги, сделай это, достань это...», обратитесь со встречной просьбой к просителю. Пусть он поможет Вам в решении этой проблемы. Например, Вам звонят: «Помоги, пожалуйста, госпитализировать тетю моего друга в центральную больницу города Киева. Проблема в том, что она неместная, из Обухова, в киевские больницы брать не хотят, а ей все хуже и хуже, оте­ки на ногах, одышка...» Отказывать неудобно, Вы хороший человек, но и помочь в таком нелегком вопросе непросто: мало времени, много работы. Как поступить? Нужно проверить, насколько важно для Вашего товарища здоровье тети его друга. Скажите ему: «Привези, пожалуйста, мне ее медицинскую карточку завтра в 8.00 по адресу Бориспольская, 13, и я обязательно тебе помогу». Если он это сделает – ему стоит помочь, если нет – он просто решил сыграть роль облагодетеля и оказать услугу своему другу за Ваш счет. Дело в том, что позвонить по телефону и попросить Вас – гораздо проще, чем забрать медицинскую карточку, да еще и привезти ее утром на окраину города. Прием №2 «У меня сейчас не более 5 минут для разговора». Этот прием уместен при защите от назойливых медицинских представителей. Здесь самое главное придерживаться заявленного времени. Кроме всего прочего, данный прием способен укрепить Ваш

имидж – человека занятого и ценящего свое время.

Прием №3 Встретьте нежданного визитера стоя и не давайте ему сесть. В тот момент, когда к Вам зашел непрошеный посетитель, встаньте и выйдите из-за стола, разговаривайте стоя. Как правило, такие разговоры длятся недолго. Для большей у бе ди те льнос т и возьмите в руки папку, как будто собираетесь идти к своему начальству. Прием №4 Держите голову опущенной, демонстрируя концентрацию на другой работе. Многие врачи интуитивно не садятся за рабочий стол напротив двери, чтобы не оказываться лицом к основному потоку людей; они просят сесть туда свою медсестру.

Как прекратить затянувшийся разговор Некорректно резко обрывать начавшийся разговор – это вызывает неприятный осадок, поэтому используем следующие технологии: Прием №1 Поблагодарить собеседника. Родственник Вашего пациента обратился к Вам с вопросами: «А что ему можно кушать?», «Сколько минут бывать на свежем воздухе?» и т. д. Если Вы чувствуете, что беседа затягивается, можно после очередных четких рекомендаций резюмировать: «Ну, я убежден, что Вы уже все знаете, большое Вам спасибо, всегда приятно видеть, как родственники беспокоятся о моих пациентах». Прием №2 Пояснить, что Вы должны что-то срочно сделать для собеседника. Если Вы находитесь на дежурстве, а Вас

донимает бесконечным разговором один из родственников Вашего пациента, можно сказать следующее: «Сейчас, как раз, я иду проверить показатели артериального давления Вашего родственника, поэтому долго разговаривать не могу». Прием №3 Предложить собеседнику что-то срочно сделать. Например, пациент Вас очень детально расспрашивает, а Вы ему говорите что-то вроде: «Мне кажется, что Вам нужно поскорее сходить в аптеку, купить лекарства и, не откладывая, начать лечение». Прием №4 Просто встать, и протянуть руку, как бы прощаясь. Прием №5 Технически данный прием осуществляется медсестрой, как заранее разработанный план спасения врача от назойливого посетителя.

Защищаемся от манипуляторов Весьма распространенной в медицинской практике является такая манипуляция: «Доктор, мне срочно нужно с Вами посоветоваться». Я помню одну пациентку, которая врывалась в ординаторскую в самый напряженный момент – одновременно привезли «по скорой» трех больных. Пациентка настойчиво требовала ответа: насколько полезны для ее здоровья перепелиные яйца? В подобном случае трудно рассчитывать на сдержанность врача. Конечно, если у Вас нервы-канаты, возможен такой вариант ответа: «Ортодоксальная медицина имеет на этот вопрос разные точки зрения, все они изложены в Интернете, давайте Вы ознакомитесь, а в случае, если останутся вопросы, мы их обсудим».

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua


Но более реальный способ защиты от манипуляций называется «расставить точки над «і». Делается это приблизительно вот так: «В данный момент поступило трое тяжелых пациентов, как Вы думаете, я должен позаботиться о них или заняться Вашим вопросом?» Многие врачи любят заходить к заведующему отделением с целью «посоветоваться». Разумеется, это манипуляция. Врач стремится переложить ответственность за результат терапии, мол, я сделал все, как Вы мне сказали, – и вот результат! Более того, многие заведующие с удовольствием втягиваются в эту игру, им нравится чувствовать себя незаменимыми гуру. Проблема в том, что руководителями медицинских подразделений в нашей стране становятся, в лучшем случае, опытные врачи, в худшем – «по блату». Но и те, и другие испытывают большие сложности в управлении. Иначе и быть не может, ибо эффективному управлению медицинским подразделением нужно учиться. А где? В медицинских ВУЗах? Там этому не обучают.

Как же заведующему защититься от манипуляций врача? Мне больше всего нравится пассивная защита, суть которой в следующем: «НЕ ПРИХОДИ СОВЕТОВАТЬСЯ, НЕ ИМЕЯ СВОИХ ПРЕДПОЛОЖЕНИЙ». Методы укрощения строптивого телефона Вообще говоря, телефонные звонки создают большие проблемы. Один человек назойливо звонит, многократно уточняя какие-то детали лечения, другой хочет просто пообщаться с врачом, третий вообще не туда попал. Лавина звонков идет нескончаемым потоком, отнимая время и прерывая работу доктора. Один мой коллега на дежурствах попросту не брал трубку. Он спускался на «пропускник» и предупреждал: в случае поступления пациента «по скорой» позвонить ему на мобильный. Для всех остальных случаев у него была железная отговорка: «Я не брал трубку потому, что был у постели больного, это моя обязанность». Конечно, это не лучший вариант, трубку нужно брать, мало ли какие ситуации могут возникнуть; далеко не все звонки являются бестолковыми. Вот некоторые приемы, которые помогут Вам отбить телефонные атаки. Имейте два телефона: один для внешних вызовов, другой – для внутренних, это позволит Вам дифференцировать входящий звонок. Введите правило: «Один пациент – один звонящий родственник». Зачастую это правило сокращает количество те-

лефонных звонков в несколько раз, ведь 80% звонков поступает, чтобы поинтересоваться здоровьем 20% пациентов. Можно попросить медсестру отвечать на звонки, пока вы заняты. Разумеется, нужно дать ей вводные и проконсультировать, как отвечать, хотя зачастую медсестры осведомлены о состоянии пациентов не хуже врачей. Сообщайте рекомендованное время телефонных звонков заранее. Например, с 19.00 до 20.30. Приучайте своих абонентов говорить по возможности коротко. Да, иногда приходится прерывать абонента на полуслове, но что же делать, если пациенту в пятой палате стало плохо. Искусство отказа, или Как научиться говорить «нет» Нужно всегда исходить из того, что только Вы имеете представление о своих планах. Иногда Вас о чем-то просят, не подозревая, что эта просьба сложнее, чем может показаться. И получается, что Вы оказали услугу, которую проситель толком даже не оценит, а у Вас остается ощущение, что он – «неблагодарная свинья». Поэтому очень важно научиться говорить решительное «НЕТ». Не уклончивое «ПОСТАРАЮСЬ», а именно «НЕТ», если Вы не собираетесь что-то делать. И не важно, по какой причине. Конечно, есть некоторые нюансы. Если Вы хотите сохранить с этим человеком добрые отношения, смягчайте Ваше «НЕТ», объяснив причину отказа. Однако помните главное правило: НАЧНИТЕ С РЕШИТЕЛЬНОГО «НЕТ». Иначе существует риск, что просящий Вас уговорит, и Вы согласитесь делать ту работу, которую делать не желаете или не можете. Вот некоторые формы вежливого отказа: «Нет, извини, именно в пятницу я не могу выйти вместо тебя на дежурство, в любой другой день – пожалуйста, всегда буду рад помочь». «Нет, простите, сейчас приехать нет возможности, но могу попытаться Вам помочь по телефону». «Огромное спасибо за приглашение, я действительно очень хочу пойти, но на этот вечер у меня есть планы, которые я не могу отменить». «Я благодарен тебе за доверие. Ты просишь дать совет, как лечить этого больного. Но ты прекрасный специалист. И то, что тебе удалось прояснить за 30 минут, мне придется «копать» два часа. А этого времени у меня сейчас нет». В искусстве отказа очень важна мягкая твердость – Вы должны проявлять твердость позиции, но смягчать форму отказа. Очень хороши такие фразы в конце диалога, как:

«А вот в следующий раз – добро пожаловать». «Почему бы нам не вернуться к этому диалогу на следующей неделе?» Следует избегать и глупых отговорок, типа: «Я бы с удовольствием, да жена не велит». Также в нашей стране глупо звучит отговорка: «Я бы сделал, но это не положено!». И, конечно, не стоит оправдываться и лгать. Когда человек лжет, это заметно. Доверяйте закону первого впечатления и собственной интуиции, когда Вам сразу хочется отказать – откажите. Я помню одну заведующую, которой пришлось принять в свое отделение цыганского барона. Наверняка многие читатели сталкивались с особенностями лечения представителей данной народности: много «кипиша» и переживаний вне зависимости от тяжести состояния пациента; много близких людей, которые либо стремятся проникнуть в отделение все вместе, либо «разбивают лагерь» под стенами больницы. Часто они справляются с волнением при помощи водки, и наутро всем становится плохо, соответственно начинаются просьбы обследовать 15 человек за 5 долларов и т. д. Так вот, заведующая, не реагируя на обещанное вознаграждение от «родственников» пациента, дала четкий совет лечащему врачу: «Я тебя прошу, ни в коем случае ничего у них не бери». Врач пренебрег данным советом и потом долго об этом жалел. Приняв подачку в 22 доллара, он на протяжении двух месяцев не имел от них покоя ни днем ни ночью. Его терроризировали звонками и визитами, впору было сбежать с работы. Опытная заведующая знала, о чем предупреждала! Среди других приемов защиты врача от манипуляций эффек т ивен «от ка з-вын ужденность». Помните, как отказывал Денис Давыдов в кинофильме «Эскадрон гусар летучих»: «Мне очень льстит Ваше предложение, и я очень хочу присоединиться к Вашим войскам, но не имею такой завидной возможности...» Если манипулятор начинает «давить» на Вас, положение усложняется. Здесь главное – выиграть время. «Да, я все понял, мне нужно подумать, завтра созвонимся». Часто манипулятора сбивают философские замечания: «Ты говоришь, что это нужно срочно сделать, так ли это важно в мировом масштабе?». Полезен и юмор, порой он является на­ дежным щитом от манипуляций. Я знал одного врача, который на реплику пациентки во время утреннего обхода: «Доктор, у меня обострение острого хондроза, сделайте мне массаж!», ответил: «Вы понимаете, Ваш хондроз настолько острый

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

4 травня 2012 року

именно сегодня, что я боюсь уколоться!» «НЕТ» – слово непростое. Особенно в отношениях с коллегами. Учитываем, что коллегиальность у врачей имеет особый смысл. Конечно, во время сложных и критических ситуаций отказать коллеге в помощи никак нельзя – на кону здоровье пациента. Но как быть в случае, если коллега постоянно пытается эксплуатировать Вас, Ваши знания и время? В таком случае нужно предложить коллеге поучиться той методологии, которой Вы владеете, рассчитывая на Вашу помощь. Либо попросить руководство организовать курсы для коллеги по этому вопросу. Одна из сложных проблем врача – отношения с руководством. Как сказать «НЕТ» Вашему непосредственному руководителю? Время от времени в больницах и поликлиниках привычный порядок работы нарушается – поступает на лечение «большой человек». И пошло-поехало: дежурный врач многократно встречается с многочисленными родственниками и коллегами больного «биг босса». Затем врачу необходимо «присутствовать» во время профессорских обходов. Потом в ординаторской с умным видом он вносит корректировки в карту назначений. И не забыть переписать историю болезни; по рекомендации профессора исправить диагноз на более правильный (с точки зрения последних достижений медицины и так далее). Ночью на дежурстве врач остается один на 30 пациентов отделения. Заведующий предупреждает: «Смотри мне, глаз с этого пациента не спускай, не то...» Возникает вопрос: «Как можно не спускать глаз с одного пациента, если на совести врача этой ночью их остается 30?» В таком случае вполне резонным может быть вопрос: «А кто за остальных пациентов будет отвечать?» Не стоит бояться разумного возражения руководителю. Рекомендую на все дополнительные задачи, которые Вам поручает руководитель, вначале сказать слово «ДА». Например: «Смог бы ты взяться еще и за эту работу?» «ДА, я бы с большим удовольствием взялся, но... у меня никак не выйдет, потому что я отвечаю за это, это и это...» Подводя итоги нашего разговора о манипуляции врачом, приходим к выводу: во всех случаях возможны два сценария. Либо Вы сами управляете своим временем и собой, либо Вами управляют другие люди, которым безразличны Ваши приоритеты. (Продовження в № 18–19 «Ваше здоров’я» від 18 травня 2012 року.)

23


ФАРМАКОЛОГІЯ

4 травня 2012 року

Львівський опір: ліки на зникнення Наталія ЩЕРБІНА, «Ваше здоров’я»

Львів’яни – особлива каста українців, які цінують традиції навіть трішки фана тично. Вони їх плекають, як власних дітей. І тому моя раптова подорож до міста Лева була тим більш цінною, що мені довелося цього в них повчитися. Але зо всім неочікувано консерватизм закінчився і почалися сучасні реалії: місто, що має офіційний статус музею просто неба, нині потерпає від рейдерських нападів на те, що, власне, ставить його в одну ланку з Європою. Львівські аптеки про сто зникають. Ті, що створюють імідж Львова на рівні театрів та архітектури, сьогодні перетворюються на бари, ресторани та недешеві готелі. Разом із тим ми втрачаємо такі важливі для мистецтва лікаря рецептурні столи, а з ними й традиції виготовлення ліків, що зберігалися століттями.

Навіть кожен пересічний гід знає: будь-якого іноземця, що завітав до Львова у справі чи то просто так, як турист, цікавить аптека, де у 1852 році винайшли першу в світі гасову лампу, яка стала не тільки полум’ям Прометея для всього світу – основа тої лампи поклала початок вуличному освітленню всієї Європи. Саме цей винахід дав можливість парфумерам та аптекарям творити свої винаходи зовсім на іншому рівні. Усі аптеки старовинного Львова мали назви: «Під чорним орлом», «Під Архангелом», «Під золотим левом». Та сама згадана вже аптека, де магістр фармації Ігнасій Лукашевич створив гасову

20

лампу (до речі, її світло допомагало робити хірургічні операції вночі, що врятувало тоді багато життів), розташована у Львові на вулиці Коперніка. За радянською традицією вона отримала ще й номер – 24. Століттями аптекою володіла династія Миколяшів, від батька до сина. Петро Миколяш, старший із того роду, мав настільки тісні зв’язки з найбільшими фармвиробниками того часу («Баєр», «Ля рош», «Шерінг»), що, стрибаючи через голову гуртовиків, отримував суттєві знижки та навіть кредити. Наразі від аптеки лишилася тільки згадка та кафе «Гасова лямпа». Саме приміщення – на реконструкції, і

жителям міста зрозуміло, що ліки там уже ніколи не виготовлятимуть. Аптеку «Під Архангелом» теж було зачинено минулого року. Її стіни пам’ятали, як брати Лазовські вивчали можливості лікування та запобігання холері – у ті роки вона лютувала у Львові. Саме у їхніх брошурках з’являється перший детальний опис, як потрібно дезінфікувати речі та воду, щоб не захворіти. А між іншим до появи тих книжок вважалося, що холера передається через повітря. Титус Лазовський заснував першу аптечну профспілку – Львівське товариство аптекарів, якийсь час навіть керував ним. Його величезна бібліотека стала основою для навчання молодих фармацевтів – справа, яку він вважав мало не найголовнішою у своєму житті. Сьогодні ніщо не нагадує колишньої аптеки «Під Архангелом». Зачинено, переобладнано та забуто. Така участь спіткала шість аптек Львова. Звичайно, найбільш відомою серед них була аптека на вул. Коперніка, але ж і інші мали неабияку цінність! Перш за все тим, що функціонували, як і століття тому. Виготовляли ліки, зберігали умови створення та рецептуру старовинних винаходів (таких як залізне вино, яке нині ще можна купити в аптеці «Під чорним орлом»). Не таємниця, що сучасні аптеки вкрай рідко мають рецептурні столи. Для цього потрібно утримувати окрему людину, чи навіть не одну, з хорошою освітою, платити їй зарплатню, а ще й за оренду окремого приміщення доплачувати! Коли ж це все складає частину вже чинної структури, та ще й із таким старовинним присмаком, звичайно, що воно буде працювати. Не може бути інакше, коли знаєш, що в цих стінах працювали

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua


такі науковці, які складають справжню основу фармації. Сам собою збережеться той справжній дух. Хіба що така аптека взагалі би зникла. Що, власне, й відбувається. Причин закриття аптек дві, що виходять одна з одної. Поперше, усі старовинні аптеки розташовані в історичному центрі міста і займають великі площі (торгівельна зала, рецептурні зали, підвали та підсобні кімнати). Це завжди смачний кусень для будьякого підприємця, особливо зі сфери послуг чи торгівлі. Що б не відкрилося в такому приміщенні – чи то ресторан, чи готель, або навіть банк (як сталося з аптекою №10), – прибуток гарантовано. Тому виникає і друга причина – аптекам піднімають орендну плату настільки, що вони просто не здатні її ви-

плачувати. Нібито все законно, але зовсім не по-людськи. Виходить, що аптека, яка нараховує під триста років свого існування, всі триста з яких знаходилася саме в цьому приміщенні, і є символом міста, його історичною та архітектурною цінністю, повинна за своє існування сплачувати місту орендну платню. Яку саме місто постійно підвищує, нібито не помічаючи, що є суттєва різниця між сучасними аптечними мережами, які орендують кімнатки розміром з кіоск, і пам’яткою історії, площа якої 200–300 квадратних метрів. В усьому світі такої практики немає. Історичним пам’яткам, у яких розташовано діючі заклади, місцева влада надає пільги або ж узагалі не отримує з них жодного прибутку. Більше

того – навіть у радянські часи ніхто пальцем не торкався аптек! А нині, в незалежній та демократичній країні, аптеки, що вистояли і війни, і зміни влади, просто гинуть. Деяким завідувачам аптек, що ще залишилися, вдається якось домовлятися з місцевою владою та стримувати ріст орендної платні. Для того пишеться величезна кількість листів, розглядається раз у раз засіданнями, щоразу це час, неспокій та відсутність гарантій, що це прохання не стане останнім. Ту саму орендну платню встановлює Фонд комунального майна міста. Наразі в багатьох старовинних аптеках вона становить по десятьп’ятнадцять тисяч гривень на місяць, що для однієї аптеки – велика сума. Депутати міської ради мають право проголосувати, наприклад, за включення старовинних аптек до деякого переліку, якому б не можна було піднімати плату, або компенсувати з бюджету визначену різницю. Для цього потрібно лише винести це питання на порядок денний, згадавши про численні звернення від завідувачів та простих львів’ян. Та цього чомусь не робиться, й виникає запитання – чи не навмисне ігнорується проблема настільки, щоб звільнити якомога більше «смачних» приміщень? Чи може то просто забулося поміж інших важливих питань? А тим часом існує й інша проблема. Закриті аптеки мали у своїх приміщеннях масу цінних речей: меблі, книги, різноманітні прилади та засоби для виготовлення ліків. Усе це має неабияку

цінність, у тому числі й грошову. Тож не дивно, що за зачиненими дверима воно все зникало в невідомому напрямку. Подейкують, що за кілька місяців цінні речі, меблі та видання зі львівських аптек можна було раптово зустріти на європейських аукціонах та в міжнародних каталогах. Утім, хтозна, чи воно так – експертиз ніхто не проводив, а нові власники приміщень лише виправдовуються, мовляв, попередні орендатори своє повивозили, а може – списали, а може – віддали комусь. Тому й немає у Львові якогось єдиного закладу на

кшталт музею, де були б зібрані всі львівські аптеки, їхня історія та речі з них. Є аптека «Під чорним орлом» на вулиці Друкарській, яка функціонує як звичайна, але має статус музею. Але ж вона відображає лише свою власну історію. У Львові розказують одну пригоду. Коли нещодавно робили реставрацію львівської бруківки, знайшлися розумники, які вивозили за кордон та продавали навіть ті камінці, бо на зарубіжному ринку воно має якусь цінність. Невже з аптеками буде те саме і відомий львівський консерватизм у ставленні до пам’яток увесь скінчився?

Оприлюднено

перший щорічний загальнодержавний Звіт про результати проведених у 2011 році заходів щодо запобігання і протидії корупції в Україні Його підготувало Міністерство юстиції, яке, згідно з Указом Президента України від 5 жовтня 2011 року № 96, тимчасово визначено як спеціально уповноважений орган з питань антикорупційної політики. У Звіті відображено статистичні дані про результати діяльності спеціально уповноважених суб’єктів у сфері протидії корупції.

Зокрема, наводиться статистика щодо кількості порушених кримінальних справ за фактами корупції, а також розслідуваних та переданих до суду, зазначена сума збитків, заподіяних корупційними злочинами. Визначено найбільш корупціогенні сфери та категорії державних службовців, які найчастіше притягувалися до кримі-

нальної відповідальності за вчинення корупційних злочинів тощо. Узагальнено результати антикорупційної експертизи проектів нормативно-правових актів. Зокрема, здійснено аналіз чинників, що призводять до введення у нормативні акти корупціогенних норм. Окремі розділи документа містять інформацію

про результати виконання органами державної влади заходів щодо запобігання та протидії корупції, у тому числі в рамках міжнародного співробітництва; результати соціологічних досліджень, що проводяться державними та недержавними науководослідними установами, з питань поширення корупції; інформацію про стан

реалізації визначеної Президентом України антикорупційної стратегії. Крім того, у Звіті висвітлено досвід Сектора запобігання та виявлення корупції Держлікслужби України з питань якісної організації і проведення профілактичних заходів щодо дотримання антикорупційного законодавства.

Отримати Звіт можна на сайті: diklz.gov.ua Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

21

ФАРМАКОЛОГІЯ

4 травня 2012 року


4 травня 2012 року

ГЕРОНТОЛОГІЯ

СТАРОСТЬ МОЖЕТ

БЫТЬ В РАДОСТЬ Чтобы облегчить жизнь пожилым людям, создали науку геронтологию, призванную решать демографические, медицинские и социально-экономические проблемы старения. Но, несмотря на то, что наши геронтологи исправно отрабатывают свой кусок хлеба, проблемы остались. О том, что тревожит современных медиков и ученых Украины, и о возможном светлом будущем наших пенсионеров – мы говорили с доктором медицинских наук, заместителем директора Института геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины профессором Олегом Константиновичем Кульчицким. – Какие основные проблемы старости характерны для Украины: в медицинском, социальном и духовном аспектах? – Самое больное место старости – плачевное экономическое состояние страны. На втором месте стоят социальные проблемы. Пожилые люди, увы, часто бывают «исключены» из социальной сферы: отработал свое, вышел на пенсию и стал никому не нужен. Такая нереализованность, в свою очередь, существенно подрывает здоровье. К слову, люди преклонного возраста, которые заняты чем-то социально важным, например наукой, и которые чувствуют свою востребованность в обществе, живут дольше, независимо от «букета» заболеваний. А что касается медицинских проблем, в первую очередь стоит сказать, что система оказания геронтологической помощи у нас в стране оставляет желать лучшего. Мы даже не можем справиться с ранней детской смертностью и по ее показателям шагаем впереди Европы всей, а что уж говорить о стариках… У нас напрочь отсутствуют профилактические исследования для пожилых и не налажена работа медиков с людьми, у которых несколько патологий. Для стариков характерна так назы-

Источник: расчеты Института демографии и социальных исследований НАН Украины

Вероятность смерти в возрасте от 40 до 60 лет Вероятность смерти в возрасте до 40 лет Средняя ожидаемая продолжительность предстоящей жизни при рождении, лет

18

ваемая полиморбидность – наличие нескольких заболеваний у одного больного. Это одна из основных проблем гериатрической практики. Болезни старых людей нередко сравнивают с айсбергом, большая часть которого скрыта под водой. Жалобы больного направляют внимание врача только на вершину этого айсберга, между тем для правильного лечения необходимо увидеть его целиком. Наши медики справляются с этой проблемой с трудом. – Какие болезни характерны для наших пенсионеров? – На первом месте, конечно, сердечно-сосудистые заболева­ ния – ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инфаркты и резкое увеличение количества инсультов. Основная причина роста числа больных – позднее обращение к врачу и элементарная невнимательность к собственному здоровью. Ведь нет ничего проще – дважды в день измерять артериальное давление. Независимо от самочувствия! Уже эти примитивные данные заставят задуматься и вовремя обратиться за врачебной помощью. Второе «почетное» место занимает онкология. Для женщин характерны рак молочной железы и яичников, для мужчин – желуд-

ка и простаты. Отдельно стоит сказать об ортопедических патологиях – заболеваниях опорно-двигательного аппарата. За последние годы они опередили другие значимые заболевания (например, диабет) и вышли на третье место. Все ортопедические болезни, как правило, диагностируются на поздних стадиях и с трудом поддаются лечению. А реабилитации таких больных в Украине в принципе не существует. – А насколько отличаются проблемы современной украинской геронтологии от проблем других стран? – Средняя предполагаемая продолжительность жизни у нас самая низкая в Европе. Там люди «умудряются» дожить до 80 лет. Разница между тем, сколько живут в нашей стране женщины и мужчины – около 10 лет, тогда как в развитых странах этот показатель не превышает физиологически правильные 2–3 года. Это, кстати, намек на то, что «в Датском королевстве», т.е. у нас, далеко не все в порядке! Наших мужчин «изнашивают» образ жизни и работа. Сейчас большинство трудоспособного населения работает менеджерами. Это одна из самых опасных профессий: из-за уровня нагрузки, стрес-

Основные параметры прогноза смертности населения Украины

2010

2020

2030

2040

2050

Женщины

111

86

78

73

70

Мужчины

314

241

206

191

170

Женщины

43

27

22

20

18

Мужчины

118

84

67

54

43

Женщины

74,0

76,0

77,7

78,9

79,5

Мужчины

62,2

65,9

68,0

69,7

71,5

совости, неправильного образа жизни (сидячее положение, круглосуточная работа с ПК, нерациональное и некачественное питание). Я бывал практически во всех странах Европы, и скажу честно: там очень высокий уровень профилактической медицины, а система медицинской социальной помощи – диверсифицирована. Этот сложный термин означает, что в Европе деньги «на старость» откладываются заранее и из разных источников. Т.е., когда пожилой человек заболевает, у него, как правило, в банке уже существует счет, который покрывает потребности на лечение. И государство несет ответственность, что эти деньги сохранятся. Кроме этого, в Европе немедленно оказывают экстренную медицинскую помощь. Да, потом вам выставят счет, но жить вы точно будете! И никто не заставит заплатить незамедлительно – сумму растянут на несколько платежей или полностью компенсируют, если человек неимущий. – Какую страну Вы привели бы в пример Украине? – Однозначно Швецию и Норвегию. В этих странах, наряду с Японией, самая высокая средняя продолжительность жизни – более 80 лет. Там прекрасно организована профилактика и лечение людей пожилого возраста, шикарные дома престарелых! – Кстати, как у нас организована система ухода за пожилыми людьми? Готовят ли специальный персонал для этого? – Вот с этим у нас не все так плохо. Существует достаточное количество домов для престарелых и многие из них гарантируют высокий уровень обслуживания. Например, учреждение такого типа есть в селе Цибли.

Это дом престарелых европейского уровня. Государство финансирует медикаментозную составляющую этого заведения в 8 раз активнее, чем весь наш институт. Пребывание человека в Циблях обойдется в сумму около 3500 грн в месяц (включая проживание, лечение, питание). Но, к сожалению, есть и дома в очень плачевном состоянии. – Многие зарубежные клиники (особенно кардиологические учреждения Германии) пишут на своих сайтах, что к ним часто привозят пожилых людей из Украины, которых отказываются оперировать наши специалисты – в силу возраста и сопутствующих заболеваний. Вы можете прокомментировать этот факт? – Я уверен, что это надуманная проблема! Наши врачи, например, из институтов им. Стражеско и им. Амосова, успешно оперируют людей, которым далеко за 70. И сердечные клапаны меняют, и аортокоронарное шунтирование делают. В Донецких и Днепропетровских клиниках тоже проводят такие операции. Другой вопрос – в каком объеме? Тут мы, конечно, немцам не конкуренты. – Ваш институт работает над улучшением геронтологической помощи в стране? – Соц иа л ьно -г и г иен и ческий отдел нашего Института разрабатывает специальные программы, которые мы отдаем в Кабинет Министров, Министерство здравоохранения и которые «оседают» где-то на периферии. Как только проект доходит до уровня госадминистраций регионов – пропадает бесследно. Приведу пример: создали отличную программу, в которой предусмотрено, что каждый институт определяет

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua


4 травня 2012 року

50

40

45

35

40

30

35 30

25

25

20 %

20

15

15

10

10

Численность населения, млн человек Доля лиц пенсионного возраста, %

да на пенсию и многие работали еще несколько лет. Но ежегодный долг нашего Пенсионного фонда составляет более 14 млрд гривен – это и была основная причина продвижения и внедрения этого законопроекта. Людям просто нечем платить пенсию! А, возможно, если бы мы могли раньше уйти на заслуженный отдых – дольше бы жили! – От старости, как известно, лекарств нет… Порекомендуйте, как самостоятельно увеличить продолжительность жизни? И с какого возраста нужно этим активно заниматься? – К сожалению, насильно омолодить организм невозможно. Существует два основных показателя наступления старости: потеря прозрачности хрусталика глаза и обезвоживание коллагена четвертого типа, т.е. наличие морщин. С ними бороться нереально. Хорошо бы начинать подготовку к старости

смолоду, но тогда мы заняты совершенно другими вопросами. Оптимально нужно задумываться о старости с 45 лет. Особенно это касается мужчин – они наиболее уязвимы в этом возрасте. Все из-за ускоренного темпа жизни, о котором мы уже говорили. Зарабатывая деньги, мужчины совершенно неразумно их тратят: сауны, алкоголь, ночные клубы – все это негативно сказывается на здоровье. Даже в спортзалы они ходят, как говорится в рекламе, чтобы «иметь сексуальное тело и упругие ягодицы». А что в это время происходит с сердечно-сосудистой системой – никого не интересует. Побегал на тренажерах, попарился, потом выпил рюмку под сигаретку… и, как следствие, – инсульт. После 45 лет это недопустимо! Но запретить себе такие излишества не каждому под силу. Попробуйте дешевый алкоголь заменить бокалом качественного красного вина

2050

2045

2040

2035

2030

2025

0

2020

0

2015

5 2010

5

Источник: ИДСИ НАН Украины

или рюмкой коньяка или виски – два-три раза в неделю это не повредит. Но я сомневаюсь, что наши пенсионеры могут себе это позволить. Отдельно нужно поговорить о качестве питания. Увы, то, что мы пьем, – не вода, а то, что едим, – не еда. Конечно, существуют стандарты питания для пожилых людей с определенным соотношением белков/жиров/ углеводов. Но качество продуктов, которые у нас продаются, это не изменит. Самое элементарное, что человек в возрасте может для себя делать, – начинать день со стакана свежеотжатого сока из свеклы и моркови (не забывая добавлять немного масла). Это отличное «лекарство» для сосудов и желудка. Еще очень важно не вступать в дискуссии с дураками. Это избавит от лишнего стресса и соответственно продлит жизнь. Отлично действует на пенсионеров дача. Но не так, как привы-

кли наши дачники, – целый день в коленопреклонной позе под палящим солнцем. Это очень опасно. Под словом «дача» я подразумеваю: отдых на свежем воздухе, натуральную пищу со своей грядки, минимальную физическую активность и что-то в свое удовольствие – например, рыбалку. – А у Вас есть собственный рецепт долгожительства? – Чтобы прожить долгую жизнь, нужно, во-первых, выбрать себе родителей. Известно, что чем больше жили ваши предки, тем большая вероятность, что ваша жизнь будет долгой. Во-вторых, нужно правильно выбрать страну, в которой вы хотите жить. Это, в отличие от первого, – всем под силу. Ну и третье – постараться не испортить первое и второе!

Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, спеціально для «ВЗ»

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА МОЗ УКРАЇНИ

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС в аспірантуру, магістратуру, клінічну ординатуру ✓ В очну аспірантуру зі спеціальностей: акушерство і гінекологія, внутрішні хвороби, хірургія, урологія, педіатрія, інфекційні хвороби, нервові хвороби, травматологія та ортопедія, стоматологія, технологія ліків та організація фармацевтичної справи, фармацевтична хімія та фармакогнозія, вірусологія (медичні науки). ✓ У заочну аспірантуру зі спеціальностей: акушерство та гінекологія, внутрішні хвороби, хірургія, урологія, педіатрія, шкірні та венеричні хвороби, нервові хвороби, стоматологія, променева діагностика та променева терапія, лікувальна фізкультура та спортивна медицина, судова медицина, нейрохірургія. ✓ У магістратуру зі спеціальностей: хірургія, внутрішні хвороби, акушерство і гінекологія, клінічна фармація, неврологія, нейрохірургія, педіатрія, неонатологія, психіатрія.

✓ У клінічну ординатуру зі спеціальностей: акушерство та гінекологія, терапія, анестезіологія, дитяча анестезіологія, хірургія, нейрохірургія, хірургія серця і магістральних судин, педіатрія, неонатологія, інфекційні хвороби, кардіологія, клінічна лабораторна діагностика, ендокринологія, лікувальна фізкультура і спортивна медицина, патологічна анатомія, загальна практика–сімейна медицина, урологія, фтизіатрія, офтальмологія, отоларингологія, отоларингологія дитяча, неврологія, неврологія дитяча, дерматовенерологія, онкологія, ортопедія і травматологія, стоматологія терапевтична, стоматологія ортопедична, стоматологія, стоматологія дитяча, судовомедична експертиза, нефрологія, радіологія, рентгенологія, психіатрія, дитяча психіатрія, комбустіологія. Для участі у конкурсі необхідно подати такі документи: заява на ім’я ректора, особовий листок по обліку кадрів, копія диплома, копія сертифіката про присвоєн-

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

ня звання лікаря-спеціаліста, копія трудової книжки, характеристика з місця роботи, автобіографія, медична довідка (форма 086-У); копія паспорта (стор. 2, 3, 11), копія ідентифікаційного коду. Особи, що вступають до магістратури (або клінічної ординатури без відповідного стажу), подають рекомендацію Вченої Ради вищого закладу освіти. Особи, що вступають до аспірантури, подають ксерокопії друкованих наукових робіт або реферат за спеціальністю. Адреса академії: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, НМАПО ім. П.Л. Шупика, відділ аспірантури (к. 404). Прийом документів: в аспірантуру та клінічну ординатуру – з 25 травня по 25 червня 2012 р., в магістратуру – з 20 серпня по 31 серпня 2012 р.

19

ГЕРОНТОЛОГІЯ

Изменение численности населения и доли лиц пенсионного возраста в перспективе до 2050 года

млн человек

количество пожилых людей, которых он сможет бесплатно принять на лечение. Мы расписали все: и виды патологий, и ведущие показания… Не поверите, закончилось все на вопросе: «А кто будет оплачивать этим старикам дорогу?» – Каждая мама знает, что малышей лечат врачи-педиатры, как обстоит дело с гериатрами? Готовят ли в Украине таких специалистов? – Врач-гериатр – второе звено в оказании медицинской помощи. Изначально все пожилые люди должны быть обследованы участковым терапевтом, который уже обязан, при надобности, дать направление к гериатру. В УССР была очень хорошо налажена гериатрическая служба: такой специалист присутствовал практически в каждой крупной поликлинике. Были и социальные гериатры. Сейчас врач-гериатр есть даже не в каждой области Украины! Но на базе Национальной академии последипломного образования им. П.Л. Шупика существует кафедра терапии-гериатрии, где готовят таких специалистов. Только непонятно, как семейный врач, которого пытаются активно внедрить в украинские больницы, будет совмещать навыки от неонатолога до гериатра? Хотя раньше земские врачи и были такими «общими» специалистами. Может, и у нашей молодежи получится? – Как изменились темпы старения в Украине за последние 10 лет? – Крайне негативно! Для Украины характерен «синдром ускоренного старения» – т.е. заболевания, которые ранее развивались после 60–65 лет, сейчас помолодели на 10 лет и протекают гораздо тяжелее. – Тогда объясните, целесообразно ли было увеличивать пенсионный возраст? – Руководство нашего Института было против этого законопроекта. И мы открыто говорили об этом во многих интервью и в Верховной Раде. Особенно нецелесообразым я считаю  увеличение пенсионного возраста для женщин. Они и так всячески реализовывали себя после выхо-


4 травня 2012 року

Сергей Черенько:

ОНКОЛОГІЯ

«Чернобыль вынесли ли мы уроки?» 26 апреля Украина вместе со всей Европой отмечает печальную дату – годовщину аварии на Чернобыльской АЭС. Более двадцати пяти лет прошло с того трагического события, а заболевания, связанные со щитовидной железой, в том числе онкологические, продолжают расти в количественном выражении на душу населения. Связано ли это с Чернобылем и какова реальная ситуация с онкологией щитовидки, мы поинтересовались у Сергея Макаровича Черенько – заместителя директора по научной работе и руководителя отдела эндокринной хирургии Украинского научнопрактического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей, вице-президента Украинской Ассоциации Эндокринных Хирургов, профессора хирургии. – Сергей Макарович, с у щ е с т в у ю т ис с ле д ов а ния, которые анализируют последствия подобных катастроф спустя десять, двадцать и более лет – на протяжении всего периода полураспада радиоактивных веществ. Такие исследования проводились в том числе и в Японии, и в других странах мира, но говорят, что в Украине ситуация – наихудшая. Это так? – Мы должны в первую оче­ редь понимать, что нельзя сравнивать Украину с Япони­ ей хотя бы потому, что были разные виды излучения – в Хиросиме, скажем, наблю­ далось мало радиоактивного йода. Кроме этого, там весь процесс протекал на фоне достаточной обеспеченности населения йодом – лучшей в мире – в силу особенностей национальной кухни и мор­ ского территориального рас­ положения. И вот когда не­ давно после Фукусимы к нам в центр приезжали японские журналисты со скорбными лицами и одним только во­ просом: «Как вы думаете, как опытный специалист, когда мы все умрем?», – я им всем ответил, что, вероятнее все­ го, еще не скоро. Более того, мы им продемонстрировали нашу пациентку, которая на момент взрыва в Чернобы­ ле, эвакуируясь из Припяти, держала на руках годовало­ го ребенка. Получилось так, что как раз на момент визи­ та журналистов, уже спустя столько лет, она оказалась у нас в стационаре. У нее было подозрение на рак, которое не подтвердилось. И япон­ ский журналист, услышав эту историю, спросил: «А сколько еще успел прожить ваш ма­ лыш?» На что получил ответ, что «малыш» жив до сих пор, причем вполне здоров.

16

– Но согласитесь, что это не показательная история. – Во всяком случае, если у нас такие истории имеют ме­ сто быть, японцам уж точно за свои щитовидные железы опасаться сверх меры не сто­ ит. А что касается Украины, то здесь главная беда была именно в количестве радио­ активного йода, который выделился в момент взрыва реактора ЧАЭС. И этот йод упал на благодатное, хорошо вспаханное поле украинско­ го йододефицита. Особен­ но, конечно, это касается северных областей и приле­ гающей к нам Беларуси. От этого мы страдали, страда­ ем и, судя по всему, еще бу­ дем страдать. Я уже говорил об этом и в прошлом году на годовщину Чернобыля, и в этом буду говорить, что украинцы – такая нация, ко­ торая все время ищет собст­ венные пути, а это не всегда приводит к положительным результатам. Весь мир пошел по пути преодоления йодно­ го дефицита, а Украина поче­ му-то – нет, причем государ­ ственные затраты настолько минимальны, что мы вполне могли бы себе это позволить. А сделать надо совсем немно­ го – прийти к обязательному стопроцентному йодирова­ нию всей пищевой соли, ко­ торая поступает в продажу. У нас же такая демократич­ ная страна, что есть возмож­ ность купить соль многих производителей. И поэтому случись, не дай Бог, еще один Чернобыль, у нас снова будут все те же последствия, что и тогда. – А каковы нынешние последствия и существует ли прогноз по росту заболеваемости? – Этой статистики доста­ точно. Конечно, более всего она отслеживает детскую за­

болеваемость: щитовидная железа каждого украинца достаточно уязвима, а дет­ ская – в особенности, потому что быстро растущие клет­ ки демонстрируют большую склонность к мутациям. Как следствие – рак. Не у всех, ко­ нечно, даже облученных тог­ да детей мы диагностирова­ ли рак или просто опухоль, это процесс вероятностный и дозозависимый. Хотя в от­ дельном конкретном случае даже большая доза радиации может не вызвать никаких последствий. Вилка из трех вариантов существует: ауто­ иммунное поражение с ги­ потиреозом; второй вариант – ничего не произойдет, и третий – опухоль. Причем не обязательно раковая. После Хиросимы, к примеру, у 30% облученных людей были до­ брокачественные опухоли и где-то до 1% – злокачествен­ ные. И японцы в этом случае являются примером, на ко­ торый стоит опираться, по­ тому что у них очень хорошо поставлено все, что касается статистики и отслеживания. Но вернемся в Украину. Что вообще так взбудоражи­ ло общественность и застави­ ло говорить о последствиях спустя даже какое-то время? Всегда считалось, что латен­ тный период, время от облу­ чения до появления опухоли, составляет около десяти лет. А у нас через пять лет нача­ лось. Тогда ученые решили, что это сигнал бедствия и скоро мы все умрем от рака щитовидной железы. Начали искать специфические мута­ ции, которые бы появились именно после аварии. Но выяснилось, что ничего спе­ цифического нет, рак такой же, как и до аварии, возмож­ но чуть отличается агрессив­ ностью, но если говорить о детях, то у них рак вообще

очень агрессивно развивает­ ся. И вот спустя пять лет по­ сле аварии заболеваемость раком у детей стремительно выросла – в 10–20 раз. Циф­ ра, с одной стороны, ужасала, а с другой – если взять стати­ стику на душу населения до аварии (было меньше одного случая на миллион), то и этот рост в 20 раз в количествен­ ном выражении не стал кри­ тическим для жизни нации. И заболеваемость стабильно росла вплоть до 2000 года. Потом образовалась некая неизменная цифра, и следом все пошло на спад. Сейчас мы в принципе находимся на том уровне заболеваемости раком щитовидной железы, который мог бы у нас быть и без Чернобыля, просто в силу антропогенных факторов, как и везде в мире. Кроме этого, возрос и показатель обнаружения рака. Сейчас УЗИ-аппараты стоят практи­ чески в каждом подъезде, и в крупных городах обследо­ вать щитовидку не состав­ ляет вообще никакого труда, и на периферии, по крайней мере, не представляет суще­ ственной сложности. Сей­ час на сто тысяч населения в Украине рак щитовидной железы обнаруживают у 5,5 человека. В Штатах, где не было никакого Чернобыля, этот показатель выше три­ надцати. Говоря языком статистики, сам по себе рак щитовидной железы – это всего 2% от об­ щего количества онкоболь­ ных в мире. Он не стоит на первом месте по частоте. Но является самым быстрора­ стущий по количеству паци­ ентов среди остальных видов рака. Хотя, к примеру, число случаев рака желудка и рака легкого сейчас в мире, осо­ бенно в развитых странах, су­ щественно снижается.

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua


4 травня 2012 року Существуют международ­ ные программы, они направ­ лены на изучение молеку­ лярных особенностей всех этих опухолей. Одну такую бессрочную мы проводим с американскими коллега­ ми, была также программа с Японией и с Италией. Но, что очень печально, во всех этих исследованиях, как правило, фигурируют исключитель­ но зарубежные фамилии, все научные базы находят­ ся также за рубежом, весь морфологический материал – в Штатах, итальянцы тоже ушли в разработку какого-то узкого аспекта, и в итоге мы выступаем лишь в качестве

полигона, и польза от этих программ для украинцев очень относительна. Какие мы делаем выводы из этих исследований, почему у нас не выполняется программа ликвидации йододефицита – все эти вопросы повисли в воздухе. Я периодически слышу в высоких кабине­ тах, что для реализации этой программы «не хватает голо­ сов в Верховной Раде». И мне интересно – а кто тогда все эти люди, которые против здоровья нации? Риториче­ ский вопрос, не правда ли? – А что, по-вашему, будет еще через десять лет? – Пик заболеваемости уже, конечно, прошел. Мы сейчас оперируем детей, которые, во-первых, уже никак не могут быть отнесены к жер­ твам Чернобыля, а во-вто­ рых, такого стремительного роста, как был, мы уже не наблюдаем. Впрочем, может быть что угодно, и не из-за Чернобыля, а из-за упомя­ нутого уже дефицита йода. Перестанем тратить деньги на «чернобыльцев» просто потому, что через десять лет тех, кто реально участвовал в ликвидации, уже не оста­ нется, а йододефицит никуда не денется. Сейчас уже нуж­ но перенаправлять средства на постоянный государст­ венный мониторинг произ­ водителей соли, заставлять ее йодировать и постоянно контролировать ее качество. Потому что йод имеет свой­ ство улетучиваться, и йоди­ рованная соль в отличие от обычной имеет сроки год­ ности. И если всего этого не

ОНКОЛОГІЯ

– И с чем же связан такой стремительный рост? – Чтобы не запугивать насе­ ление, хотелось бы объяснить, что этот статистический рост формальный и объясняется тем, что рак стали выявлять значительно лучше, во-вто­ рых, этот показатель растет во всем мире в силу антро­ погенных факторов. Эколо­ гия, лучевые факторы вроде мобильной связи, различные приспособления типа Wi-Fi роутеров и прочего вполне могут оказывать влияние на очень чувствительные клетки щитовидной железы, доста­ точно активно реагирующие мутациями. Просто вопрос этот вероятно не до конца из­ учен, но я уверен, что некая связь существует. Что касается выявления, то на периферии показатель заболеваемости всегда ниже, чем, скажем, в Киеве. Но не потому, что Киев близок к Чернобылю. Не так давно мы обучали врачей профиль­ ных учреждений в Тернопо­ ле – там настолько был мал показатель заболеваемости, словно рака вообще не было – делать пункционную биоп­ сию, правильно искать рак, после чего эта цифра тут же выросла раз в десять! Утешает пока только то, что, к счастью, рак щитовид­ ной железы – это излечимая онкология, причем довольно хорошо поддающаяся лече­ нию, если она своевременно диагностирована. «Радиационный» рак – это папиллярная форма рака щитовидки. Именно его при­ рост мы имеем на сегодняш­ ний день. Он дает рециди­ вы, метастазы, но при этом лечится и вполне успешно. Есть более страшные формы рака, низкодифференциро­ ванные, тяжело поддающи­ еся лечению, но их процент среди прочих случаев забо­ левания незначителен. Если бы у нас хорошо была постав­ лена практика йодирования продуктов, в частности соли, и вообще уделялось бы дол­ жное внимание борьбе с йо­ додефицитом, мы этих форм рака имели бы меньше. – А что сейчас происходит в сфере государственных программ поддержки жертв чернобыльской катастрофы? – Программа такая суще­ ствует, она одна, и в общемто я считаю, что если бы то количество денег, которое было потрачено на различ­ ные непрофильные статьи для «чернобыльцев», ушло бы на организацию здраво­ охранения для них, эффект был бы лучше. Таким людям нужно специальное пита­ ние, соответствующее место жительства, работы и так да­ лее. Их следует вовремя об­ следовать. Лучше, чем с этим справится сам иммунитет, не справится ни одно лекар­ ство, поэтому «чернобыль­ цев» надо поддерживать и оздоравливать.

делать – потом придет­ ся винить уже не ради­ ацию, а только самих себя. – Но Вы упомянули, что и с врачами в регионах обстоят дела не лучшим образом, и приходится даже обучать их выявлять рак. Какие методики этого процесса существуют? – В действительно­ сти все очень просто. На первом месте, по мнению авторитетнейших специа­ листов во всем мире, стоят пальпация и УЗИ. Далее от врача ультразвуковой ди­ агностики будет зависеть, какой из обнаруженных на железе узлов требует биоп­ сии – она дает практически стопроцентную гарантию выявления того самого па­ пиллярного рака, о котором мы говорили. Другие формы сложнее диагностировать, но они и встречаются реже. А папиллярный имеет четкие критерии и обнаруживается стандартно. Поэтому если бы везде на местах были вра­ чи с нормальной квалифика­ цией, особенно это касается семейной медицины, то про­ блема выявления рака была бы решена. – Но ведь семейных врачей не учат этому! – Наш центр старается об­ учать семейных врачей – мы недавно ездили в Днепро­ петровск, Одессу, собираем аудитории по 1–1,5 тысячи человек, разъясняем им пра­ ктически на пальцах, как правильно пальпировать, проводить биопсию и так да­ лее. – В этой связи хотелось бы сразу задать еще один вопрос: а не скажется ли внедрение семейной медицины и вся наша медреформа на выявлении рака в регионах? – Если семейный врач во­ время направит человека с подозрением на опухоль в профильное лечебное уч­ реждение, то ничего в этом страшного нет. Но для того,

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

чтобы подозрение вообще возникло, такой доктор дол­ жен быть грамотным. Се­ мейный врач обязан уметь пальпировать. Нигде в мире не делают УЗИ сразу. Везде пишется: пропальпируйте, а потом уже при подозрении отправляйте на УЗИ. Кроме того, важен и сбор семей­ ного анамнеза, опрос: были ли случаи в семье, есть ли предрасположенность, син­ дромы, связанные с раком, и так далее. Онкология никак не является профилем се­ мейной медицины, но я могу сказать, что мы и онкологов порой обучаем дополнитель­ но, потому что их квалифи­ кация недостаточна. Любо­ го врача нужно учить, и он учится всю жизнь. Но пока, к сожалению, к нам приезжают бабушки из сел с запущенными форма­ ми, с изменением голоса, с метастазами по всей шее – это говорит и об уровне сель­ ской медицины и о культуре отношения к собственному здоровью у населения. – А что должно насторожить врача, чтобы отправить на УЗИ? – Дискомфорт при глота­ нии у пациента, внешний вид передней поверхности шеи (ниже кадыка у муж­ чин), увеличенные лимфо­ узлы на шее. Нарушения голоса или глотания – это уже запущенные формы с элементами прорастания, но даже они излечимы. По­ этому я призываю врачей в регионах, в том числе се­ мейных, проводить разъя­ снительную работу среди пациентов – говорить о не­ обходимости йодирования пищи, употребления про­ дуктов, содержащих йод, и внимательно относиться к описанным выше симпто­ мам, чтобы не упустить момент. А лечебным учре­ ждениям нужно помнить: врачей следует постоянно обучать! Розмову вела Наталія ЩЕРБІНА, «Ваше здоров’я»

17


4 травня 2012 року

ОРТОПЕДІЯ

Харківщина

«ДЕРЕВО ЖИТТЯ» КОРИГУЮТЬ зу женого сколіо Унаслідок врод ти инки почав рос у 14-річної Ір ипр б тою могло горб, що зреш евої еневої та серц звести до лег х і неврологічни недостатності од кнути цього розладів. Уни ели ація, яку пров ер оп а л ог м по івці ДУ «Інсти харківські фах ів ебта та суглоб ту т патології хр Ситенка М.І. ім. професора ». НАМН України

СКАЛЬПЕЛЕМ

Інна Погоріла, власкор «ВЗ»

КОНСТРУКЦІЇ, ЩО «РОСТУТЬ»

ЯКЩО НЕ ЛІКУВАТИ

Цій дівчинці та ще п’ятьом підліткам з Харківської області, котрі мали деформації хребта, пощастило і на лікарів, і на щедрість спонсорів – фірм, які подарували шість спеціальних конструкцій для проведення таких операцій. Імплантати коштують дорого, на таку операцію в середньому потрібно 70–80 тис. грн. Група фахівців, що займається лікуванням сколіозу (її очолює провідний науковий співробітник Інституту, доктор медичних наук А.О. Мезенцев), входить до відділу малоінвазивної та інструментальної хірургії хребта, яким керує заступник директора Інституту з наукової роботи, доктор медичних наук, професор В.О. Радченко. Діткам до десятирічного віку, котрі потре-

Лікарі стверджують: якщо за тяжкої форми сколіозу не зробити вчасно операції, то це може призвести до таких серйозних наслідків, як тяжкі патології серцево-судинної системи і легенева недостатність. До того ж деформації хребта з часом збільшуються, тож є небезпека стиснення спинного мозку, що може спричинити порушення функцій ніг, рук (залежно від типу деформації). – У клініках Західної Європи, США сколіози, як правило, виявляють на ранніх стадіях і призначають пацієнтам відповідне лікування, – розповідає Андрій Мезенцев. – До нас же переважно звертаються хворі зі значними деформаціями хребта. Проблема в тому, що система скринінгу виявлення раннього сколіозу, яка діє, приміром, у США, низці міст Росії, не працює в Україні, де дітей просто оглядають дільничні педіатри. До того ж у медичних закладах мало ортопедів. Через це хворі звертаються до фахівців невчасно. Ми пропонували як можна розв’язати проблему, зокрема: у 2005 році подавали в МОЗ України проект відповідної державної програми, але для її впровадження немає коштів.

ДОРОСЛИХ ТАКОЖ ОПЕРУЮТЬ

Андрій Мезенцев

бують таких операцій, хірурги Інституту застосовують конструкції, що «ростуть» разом із дитиною, – революційний винахід, який уперше в історії світової ортопедії розробив Андрій Мезенцев. – У процесі росту хребта маленької дитини така конструкція має здатність ковзати вздовж фіксуючих стержнів. Як тільки ріст хребта припиняється, ця конструкція стабілізується, переводиться в режим фіксації, і пацієнт живе з нею далі, – пояснює науковий співробітник Інституту Олександр Барков. – І ще одна досить важлива деталь: оскільки в маленьких дітей шар підшкірно-жирової клітковини на спині невеликий, а в закордонних конструкціях профіль головок гвинтів високий, вони тиснуть на шкіру, спричиняють певні труднощі в процесі їх встановлення, і в подальшому – під час лікування післяопераційних ран. У наших конструкціях профіль головок гвинтів дуже низький, тому таких проблем не виникає. Маленький пацієнт не відчуває присутності в тілі такої конструкції і веде звичний спосіб життя. При цьому не лише виправляється деформація хребта, а й зберігається його ріст.

14

Науковці Інституту винайшли і нові підходи до лікування сколіозу в дорослих. – В Україні оперативним лікуванням сколіозу в дорослих поки що займаємося лише ми, – зауважує Андрій Мезенцев. – І останні 5–6 років робимо це активно. До цього дорослих не оперували взагалі, бо вважали, що після завершення росту хребта його деформація не збільшується. А оскільки останнім часом до нас дедалі частіше почали звертатися дорослі пацієнти, ми зайнялися розв’язанням цієї проблеми. На сьогодні вже прооперовано понад сто дорослих. Ми переконалися, що для лікування сколіозу в дорослих і в дітей потрібно застосовувати різні підходи. – Лікування дорослих пов’язане з певними труднощами, – запевняє Олександр Барков. – У них деформації хребта ригідні (у дітей – еластичні, мобільні) і зазвичай поєднують певний комплекс дегенеративних змін хребта, неврологічні ускладнення, больовий синдром. До того ж існують великі деформації, наприклад ідіопатичний сколіоз, який прогресує і в дорослому віці. Він спричиняє зміни в діяльності серця, легень, що на 40% знижують тривалість життя. У дорослих пацієнтів деформації хребта, які перевищують 40–50°, прогресують у середньому від 0,5 до 1° на рік. І що вищий градус деформації на момент завершення росту скелета, то більший відсоток її прогресування в градусах і набагато тяжчий перебіг захворювання. – І ви напрацювали власну тактику лікування дорослих?

ІЇ ДО ОПЕРАЦ

– Так. Спочатку зробили ретроспективний аналіз 110-ти раніше проведених операцій, виявили, які результати були на той момент, із якими ускладненнями зіткнулися і через що вони виникли. На основі даних ретроспективного аналізу, експериментального дослідження виробили тактику лікування. Зараз таких пацієнтів оперуємо за певною схемою. У більшості випадків необхідно два етапи хірургічних втручань. Спочатку слід робити операцію на міжхребцевих дисках, щоб створити певну рухомість, а потім досягати корекції та стабілізації з використанням полісегментарних конструкцій – за таким же принципом, як вони застосовуються під час лікування підлітків. Зазвичай дорослі пацієнти гірше переносять наркоз, операція триває довше, реабілітаційний період набагато тяжчий, ніж у підлітків. Також вони потребують чіткого моніторингу, в післяопераційному періоді їм потрібно довше приймати знеболювальні препарати. Однак цю категорію людей не можна відсторонювати від надання

Олександр Барков

АЦІЇ ПІСЛЯ ОПЕР

такої медичної допомоги. Не повинно бути так: якщо людина – інвалід, то нею не варто займатися. За кордоном таких пацієнтів оперують і в 60, і в 80 років. Вік не є протипоказанням для проведення операції з приводу сколіозу. Та оскільки деформації хребта в дорослих, як я вже говорив, ригідні, і в ньому є виражені дегенеративно-дистрофічні зміни – остеохондроз, спонділоартроз, стеноз хребтового каналу, то під час корекції необхідно робити моніторинг спинного мозку. У нашій клініці немає спеціального пристрою, який контролює функцію спинного мозку, його провідність (дуже дорого коштує). Але ми використовуємо спеціальні тести, які допомагають контролювати, чи не уражено спинний мозок.

ПОПЕРЕДУ – НОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ Із початком нинішнього року група лікарівортопедів-травматологів Інституту, які займаються лікуванням сколіозу, розпочала наукове дослідження нової теми стосовно використання передніх конструкцій. – У разі відносно невеликих груднино-поперекових, грудних деформацій хребта можна використовувати конструкції, які встановлюються спереду. За їх допомогою можна виконувати вентральні корекції, спонділодез у дорослих пацієнтів – такі операції в нашій країні проводимо лише ми, – розповів Олександр Барков. – Приміром, до нас нещодавно звернулася 26-річна дівчина, в якої був груднино-поперековий сколіоз. Деформація не перевищувала 50°, але пацієнтка бажала усунути цей дефект. Зробивши знімки, ми з’ясували, що ця деформація – мобільна. Виконали корекцію деформації хребта з використанням передньої конструкції. Операція пройшла успішно, і пацієнтку через тиждень виписали додому для амбулаторної реабілітації…

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua


4 травня 2012 року РІВНЕНЩИНА

НАДІЯ

ЩОДЕННИК ОДНІЄЇ

ОПЕРАЦІЇ

Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ»

Ігор Яковець

Валентин Піонтковський під час операції

Нещодавно фахівці ортопедотравматологічного відділення Рівненської обласної клінічної лікарні провели стабілізацію поперекового відділу хребта малоінвазивним методом. Подібне оперативне втручання було виконано вперше не тільки на Рівненщині, а й в усьому Західному регіоні. Відтак, вкотре рівненчани стали «піонерами» щодо запровадження прогресивних і сучасних медичних технологій. Як розповів завідувач відділення, головний позаштатний ортопед-травматолог обласно­ го УОЗ, кандидат медичних наук Валентин Піонтковський, 40-річний пацієнт, котрий звернувся по медичну допомогу до лікарів-травматологів обласної лікарні, мав компресійний перелом першого поперекового хребця 2 ступеня. Малоінвазивну стабілізацію хребта лікарі виконали йому за допомогою конструкції фірми «De Puy» американського виробництва. Як пояснив Валентин Костянтинович, суть цієї методики полягає в тому, що у хребці, розташовані вище і нижче від зламаного, під інтраопераційним рентгеноконтролем транспедикулярно проводяться тоненькі шпиці. По них, через невеликі проколи, вводяться канюльовані гвинти, які згодом з’єднують штангами і фіксують гайками за допомогою спеціальної навігаційної системи. Малоінвазивну стабілізацію показано пацієнтам із дегенеративними захворюваннями (наприклад, з остеохондрозом), травматичними ушкодженнями, пухлинами і деформаціями хребта. Вона вирізняється цілою низкою переваг порівняно з традиційними оперативними втручаннями. Зокрема, подібні операції проводяться без крововтрат, супроводжуються меншим больовим синдромом після операції і мінімальною травматизацією м’язів і м’яких тканин пацієнта. А це уможливлює його ранню активізацію, значно пришвидшує реабілітацію і дає хороший косметичний ефект.

Маленький пацієнт протягом року переніс цілу низку складних оперативних втручань та курсів реабілітації, але лікування дало чудові результати. Як усе відбувалося, розповів ортопед-травматолог Рівненської обласної дитячої лікарні Ігор ЯКОВЕЦЬ, який, власне, й оперував хлопчика. – Артрогрипоз – тяжке системне захворювання опорно-рухового апарату, яке характеризується симетричними, непрогресуючими контрактурами та деформаціями як верхніх, так і нижніх кінцівок, недорозвитком суглобів і фіброзом тканин. У разі класичних проявів його також називають amyoplasia congenita. Поширеність артрогрипозу є спорадичною і становить 1 випадок на 3 тис. народжених живими. Ця патологія – інвалідизуюча, а її лікування – дуже складний і кропіткий процес. Ми вже маємо чималий успішний досвід лікування дітей із патологією і деформаціями нижніх кінцівок, так званою артрогрипотичною клишоногістю. А ось деформації верхніх кінцівок у нашій лікарні донині не оперували. Єдина клініка в Україні, яка займається такими проблемами, – це Харківський інститут патології хребта та суглобів імені М.І. Сітенка. Варто зауважити, що деформації верхніх кінцівок у разі артрогрипозу є типовими: це – фіксовані контрактури плечей з вираженою внутрішньою ротацією, розгинання у ліктьових суглобах, згинальна деформація променевозап’ястного суглоба з ульнарною девіацією кисті, тяжкою контрактурою пальців, вадною позицією першого пальця та звуженням першого міжпальцевого проміжку. Традиційно дітей з такою патологією після народження лікують консервативно за допомогою м’якого бинтування, гіпсових пов’язок або туторів. Але усунути деформації без оперативного лікування вдається дуже рідко. При цьому, на жаль, повністю позбутися артрогрипозу неможливо навіть після оперативного втручання, тому головною метою лікування таких дітей є поліпшення якості їхнього життя. Відтак, розпочинати комплекс хірургічного лікування рекомендують якомога раніше – з 2–2,5 року, і закінчити до досягнення дитиною 4-річного віку. Оскільки що дитина молодша, то ліпше вона адаптується до проведених корекцій. Звичайно, досягти активних рухів у ліктьовому суглобі дуже складно, але якщо є змога збільшити обсяг пасивних рухів – це теж дуже важливо. До речі, американські медики, лікуючи пацієнтів із деформаціями верхніх кінцівок, вважають своїм завданням дати їм можливість самообслуговування, хоча б мінімального – одягатися, самостійно їсти та працювати на комп’ютері, що є необхідним у теперішній час. Адже з такими навичками людина має шанс знайти роботу і забезпечувати себе в подальшому.

Запозичений досвід Перебуваючи на стажуванні в США, у клініці Texas Scottish Rite Hospital for Children, що у Далласі, я звернув увагу на те, як тамтешні фахівці надають медичну допомогу пацієнтам з артрогрипозом. Ось уже протягом 12 років

вони мають у своєму арсеналі дуже ефективний метод лікування (Treatment of the upper limb in the child with Arthrogryposis), розроблений доктором M. Езакі – одним із найкращих у світі фахівців у галузі мікрохірургії кисті. Мені вдалося познайомитися з цією лікаркою і навіть кілька разів асистувати їй під час операцій. Тож мав нагоду перейняти в неї певний досвід, і зокрема щодо лікування деформацій верхніх кінцівок у дітей. Повернувшись із США, я продовжував вивчати цю проблему, багато працював із літературою, консультувався із закордонними та українськими фахівцями. І зрештою вирішив застосувати отримані знання та досвід у нашій лікарні. Приблизно рік тому в наше відділення було госпіталізовано хлопчика з тяжкою формою артрогрипозу з ураженням верхніх кінцівок. Він самостійно не міг навіть їсти. Цьому малюку я разом із завідувачем відділення Іваном Чевердою та колегами вперше провів комплексне хірургічне лікування деформацій верхніх кінцівок за артрогрипозу. Першу операцію було проведено на правому ліктьовому суглобі: виконано деротаційну остеотомію плечової кістки в нижній третині з усуненням внутрішньої ротації приблизно до 90°, аº також капсулотомію ліктьового суглоба по задній поверхні з метою збільшення пасивного згинання. Щоб запобігти неврологічним ускладненням, було проведено транспозицію ліктьового нерва з пересадженням його на передню поверхню суглоба. Фіксацію фрагментів ми провели за допомогою шпиць Кіршнера та гіпсової пов’язки під кутом 90° на 6 тижнів. Після цього на контрольній рентгенограмі було виявлено консолідацію місця остеотомії, і ми взялися – за допомогою фізіотерапевтичних процедур – за відновлення пасивних рухів у ліктьовому суглобі. Згодом мама хлопчика відзначила значне поліпшення його стану: дитина почала брати в руки ложку, іграшки, дрібні предмети, чого раніше не могла зробити. Через 1,5 місяця пацієнту було проведено аналогічну операцію на лівому ліктьовому суглобі. Наступним етапом лікування стало проведення операції з усунення деформації променево-зап’ястних суглобів. При цьому особливу увагу ми звернули на усунення вадної постави першого пальця правої кисті. У хлопчика була тяжка деформація променево-зап’ястного суглоба з вираженою згинальною контрактурою під кутом 45° та ульнарною девіацією у 35°. Використовуючи тактику лікування доктора Езакі, ми провели операцію на м’яких тканинах кисті в поєднанні з двоплощинною клиноподібною резекцією між першим і другим рядом кісток зап’ястя, зберігши таким чином променевозап’ястний суглоб. Після проведеної операції вдалося вивести кисть у положення гіперкореції, тобто тильного згинання у 10–15°, та радіальної девіації до 5°º– це є достатнім для того, щоб дитина могла працювати за комп’ютером. На цьому операцію на променево-зап’ястному суглобі було завершено. Але водночас ми провели операцію для збільшення першого міжпальцевого проміжку й усунення привідної контрактури першого пальця правої кисті. Було виконано Z-подібну пластику першого міжпальцевого проміжку, шкірний клапоть було взято з радіальної поверхні другого пальця і

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ» переміщено на ділянку першого міжпальцевого проміжку. Також було проведено дезінсерцію м’язів тенора в ділянці прикріплення, що дало можливість відвести перший палець. У результаті ми досягли практично анатомічного положення першого пальця кисті. Всі післяопераційні рани було ушито шовним матеріалом, який самостійно розсмоктується, що дало змогу вберегти маленького пацієнта від досить неприємних перев’язок. Через 3 дні дитину випи-

Права кисть після операції

Ліва кисть до операції

сали на амбулаторне лікування. Кінцівку було іммобілізовано гіпсовою пов’язкою протягом 6 тижнів. Згодом контрольна рентгенографія показала: ділянка, де було проведено резекцію, консолідована, і це дало змогу розпочати розробку активних рухів пальців і променевозап’ястного суглоба. Процес реабілітації тривав близько двох місяців. Батьки хлопчика вкотре відзначили значне поліпшення його стану.

Перші результати Через два місяці дитині зробили аналогічну операцію на лівому променево-зап’ястному суглобі і кисті в такому ж обсязі. Сьогодні хлопчик завершив курс реабілітації в післяопераційному періоді і результати дуже втішні: з’явилися активні рухи в променево-зап’ястних суглобах з обох сторін. За словами мами, він готується йти до школи – вчиться писати й малювати, про що до операції можна було лише мріяти. Щомісяця малюк приходить до нас на огляд. Процес його лікування з реабілітацією тривав майже рік, але досягнуті успіхи того варті. Отож, обсяг рухів у правому ліктьовому суглобі збільшився практично до норми, пасивне згинання – до 130–140° (спочатку воно становило всього 70– 75°!). У лівому ліктьовому суглобі нам вдалося досягнути згинання до кута 95–100°, хоча, звісно, хотілося б мати більший ефект. Наразі ми не виключаємо ймовірності того, що, коли дитина підросте, доведеться провести ще деякі хірургічні корекції. Але основні тяжкі контрактури, пов’язані з деформацією плечей, променевозап’ястного і ліктьового суглобів, на даному етапі усунуто і кінцівкам надано фізіологічного функціонального положення. Дитина продовжує проходити курси фізіотерапевтичних процедур. Отож, лікарі й надалі спостерігатимуть за прооперованим хлопчиком, та вже зараз можна з упевненістю сказати: їхня праця значно поліпшила життя маленького пацієнта.

15

ОРТОПЕДІЯ

З’ЯВИЛАСЯ


4 травня 2012 року

ТЕСТ НА ЗРІЛІСТЬ ПСИХІАТРІЯ

Щастя всього світу не варте сльози однієї дитини, стверджував класик. Тому саме благополуччя дітей, їхнє фізичне та психічне здоров’я є тестом на зрілість будь-якого суспільства. На жаль, у нашій країні відбувається не лише поляризація матеріальних умов, у яких підростає і виховується майбутнє покоління, а й втрачається увага до особливого світу дитини. У той час як заможні батьки намагаються ізолювати своїх чад від реального світу (або ж вони самі втікають від нього у віртуальну казку) чи перетворити їх на вигідні інвестиції, ті, хто балансує на межі виживання, віддають своїх дітей під опіку вулиці. І ті, й інші ризикують однаково. Діти – віддзеркалення нашого життя, і сподіватися на те, що на штучній чи занедбаній яблуні виросте здоровий плід, даремно. Тому сьогодні дедалі більшого поширення набувають поведінкові розлади в дітей та підлітків, частішають випадки так званої шкільної агресії,

опозиційно-демонстративної поведінки, суїцидів, наркоманії та алкоголізму. За статистикою, кожна четверта дитина в Україні потерпає, як мінімум, від одного психічного розладу, кожна п’ята має поведінкові, когнітивні або емоційні проблеми, у кожної восьмої діагностується хронічний психічний розлад. Майже 3% дітей в Україні постійно потребують психіатричної допомоги, більшості дітей необхідна підтримка психолога чи логопеда. Чи можуть вони на неї розраховувати? На первинному рівні медичної допомоги психіатрична допомога дітям не надається, спеціалізована психіатрична допомога – стигматизована, амбулаторна ланка – слаборозвинена. Психіатрична допомога дітям зорієнтована переважно на медикаментозне лікування і погано інтегрована у загальномедичну допомогу. Доступ дітей із психічними розладами до психотерапевтичної допомоги, спеціальних освітніх та соціальних послуг обмежений (осо-

бливо у сільській місцевості). У спеціалізованих закладах бракує психологів та психотерапевтів. Відсутня підготовка спеціалістів із дитячої психотерапії, та й укомплектованість штатних посад дитячих психіатрів становить 77,82%. На виконання Указу Президента України від 16 грудня 2011 року №1163 «Про питання щодо реалізації прав дітей в Україні» МОЗ України розробило Концепцію вдосконалення психіатричної допомоги дітям, яка покликана докорінно змінити ситуацію. Концепція передбачає роз­ в’язання як суто медичних, так і соціальних питань: вдосконалення порядку надання психіатричної допомоги дітям, перерозподіл ресурсів між різними її рівнями, налагодження міжсекторальної взаємодії між закладами охорони здоров’я, соціальної політики, освіти, акцентує увагу на впровадженні спеціальних профілактичних програм. Чи зможуть передбачені нею зміни допомогти хворим дітям?

ІГОР МАРЦЕНКОВСЬКИЙ:

«ПОТРІБНО ЗМІНИТИ Про мету Концепції, очікувані перешкоди та результати – наша розмова з провідним науковим співробітником Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, головним позаштатним спеціалістом МОЗ України за спеціальністю «Дитяча психіатрія», доцентом НМАПО імені П.Л. Шупика, кандидатом медичних наук Ігорем Марценковським. – Чим вирізняється структура психічної захворюваності дітей в Україні? – Вона така ж, як і в Європі. Інша справа, що внаслідок застарілої системи організації психіатричної допомоги і певних дефектів у підготовці фахівців ми маємо ситуацію, коли сучасні діагностичні критерії не завжди виконуються. Наприклад, наші лікарі зловживають діагностикою розумової відсталості, встановленням психіатричних діагнозів дітям-сиротам та тим, хто позбавлений батьківської опіки й піклування, вихованцям інтернатів. З іншого боку, в Україні відносно рідко порівняно з країнами Європи реєструють аутизм, гіперкінетичні розлади, депресії у дітей та підлітків. Утім лише з 2006 до 2011 р. захворюваність на розлади зі спектра аутизму зросла більш як утричі! Найпоширеніша психічна патологія у дітей – це розлади, пов’язані

12

ПАРАДИГМУ» з дефіцитом уваги та гіперактивністю (в Європі – до 5% дітей мають цю проблему). На жаль, препарати, які згідно з клінічним протоколом МОЗ використовуються для лікування таких дітей, відсутні на фармринку України. – Водночас у нас набагато більше дитячих психіатричних ліжок, ніж у країнах Європи... – Тут також суперечлива ситуація. Загалом їх дійсно дуже багато (порівняно з показниками у Західній Європі). Протягом 2010 року ліжковий фонд скоротився на 4,3% (у 2009 році він становив 1844 ліжка). Але, з іншого боку, на сьогодні це часто єдина форма психіатричної допомоги, доступна дітям. Наше завдання не тільки скоротити кількість ліжок, а передусім створити альтернативні форми допомоги – амбулаторні, напівстаціонарні. Навіть за тієї кількості ліжок, яка зараз існує, проблема недоступності кваліфікованої психіатричної допомоги дітям в Україні стоїть дуже гостро. Батьки не хочуть звертатися до психіатричних лікарень, а альтернативи їм немає. – Але ж може бути? Яка саме? – Концепція передбачає новий порядок організації психічної допомоги дітям. Вона надаватиметься на трьох рівнях. На первинному – із залученням до цього процесу сімейних лікарів, які здійснюватимуть

ранню діагностику і виконуватимуть рекомендації спеціалістів у галузі психіатричної допомоги, проводитимуть динамічні спостереження за дітьми із психічними розладами та забезпечуватимуть виконання індивідуальних реабілітаційних програм. – Та чи готові до цього сімейні лікарі? – Ні, сьогодні не готові. Доведеться змінити програми їхньої підготовки, щоб підвищити рівень кваліфікації в цих питаннях. Але в Концепції передбачено, що зміни відбуватимуться поступово, тобто функції надання психіатричної допомоги будуть переміщуватися з вторинної на первинну ланку в міру підвищення кваліфікації і готовності надавати таку допомогу з боку сімейних лікарів. На вторинному рівні також відбудуться зміни. Спеціалізована дитяча психіатрична допомога стане різновидом педіатричної. Її надаватимуть дитячі психіатри відділень багатопрофільних лікарень. – Дитячих? – Так, відбудеться відокремлення дитячої психіатрії від «дорослої» і її злиття із загальномедичною допомогою дітям. При тому що перевага надаватиметься амбулаторним формам, у дитячих лікарнях будуть організовані психіатричні відділення, відділення дитячої неврології

та психіатрії. Але це не означає, що у психіатричних лікарнях дитяча психіатрія повністю зникне. На третинному рівні діти з найбільш складними формами психічних розладів (психозами, шизофренією, анорексією тощо) отримуватимуть високоспеціалізовану психіатричну допомогу на базі університетських клінік, науково-дослідних інститутів НАМНУ та МОЗ, обласних психіатричних лікарень. – Чи торкнуться зміни самого процесу лікування? – Потрібно змінити загальну парадигму дитячої психіатрії – перейти від біологічного лікування (переважно медикаментами) до застосування біопсихосоціального підходу, який акцентує увагу на профілактичній та психотерапевтичній допомозі та соціальній реабілітації. Дуже важливими елементами психіатричної допомоги дітям є профілактичні програми, які мають здійснюватися за місцем їх проживання та навчання, й адаптація дітей із психічними розладами до сучасного суспільства та школи. Неприпустимо, що ми маємо таку велику кількість інтернатів. Це і неефективно, і соціально несправедливо. Переважна кількість таких дітей має перебувати в суспільстві й навчатися у звичайній школі. А держава повинна допомогти їм у цьому.

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua


4 травня 2012 року

Семен Глузман, президент Асоціації психіатрів України

– Концепція видається трохи романтичною і нереалістичною. Насправді вона і повинна бути такою. Адже Україна відрізняється від Бельгії чи Великої Британії. В Англії практично немає дитячих психіатричних стаціонарів, медичних центрів, а здебільшого працюють соціальні центри. Можна впровадити таку систему і в нас. Але для цього Міністерство освіти повинне змінити систему підготовки дитячих психологів. Нам потрібні не лікаріреабілітологи, а швидше психологи-реабілітологи. У Києві дитячих психіатричних ліжок приблизно стільки, як у всій Великій Британії. Необхідно їх скорочувати, натомість відкривати амбулаторні структури – медичні чи соціально-медичні. Безперечно, невідкладна госпіталізація дітей повинна існувати, але коли це слід робити і коли цього не можна робити, хто повинен за це відповідати і хто повинен здійснювати госпіталізацію – це має регламентувати спеціальна інструкція. Ми її підготували, але вона поки що не

затверджена. Дитяча психіатрія – це переважно поведінкові розлади – через незрілість мозку, психічного світу. Тому основну увагу має бути зосереджено на цих розладах, на аутизмі, який узагалі не виділяли в окрему форму, на синдромі гіперактивності з дефіцитом уваги, через що діти поповнюють тюрми (у разі не виявлення, відсутності медикаментозного лікування, реабілітації). У багатьох виникає тривога, що дитячу психіатрію взагалі закриють. Це неможливо. А ці чутки базуються на тому, що дітей переводять у звичайні соматичні лікарні. Весь цивілізований світ розуміє: дітей не можна тримати поряд із хворими дорослими! Безумовно, потрібно починати реформу, але не з вузьких спеціалістів, а із сімейних лікарів. Їх потрібно по-іншому навчати. У тій же Великій Британії соматичні лікарі працюють із пацієнтами з психічними захворюваннями, у середньому приділяючи їм 20% свого часу. Ми не сподіваємося, що вже наступного року в Україні будуть сімейні лікарі на зразок англійських. Але ми повинні до цього рухатися, готувати законодавчу базу. Нам треба змінювати закон про психіатричну допомогу. Існує проблема і з вузькими спеціалістами: дитячих психіатрів в Україні не вистачає, багато з них мають недостатню кваліфікацію, до того ж середній вік такого фахівця в нашій країні наближається до 70-ти років. Утім я маю велику надію, що ми досягнемо задекларованої Концепцією мети. Адже для цього не потрібні значні кошти – достатньо просто переорієнтувати систему.

ОТ КОГО ПРЯЧЕМСЯ?

Анатолий Чуприков, профессор кафедры детской, социальной и судовой психиатрии НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, директор Киевского центра «Психическое здоровье детей и подростков»

– К сожалению, уровень психического здоровья детей имеет тенденцию к ухудшению. Возрастает количество детского аутизма, гиперактивности, интеллектуального недоразвития. Поэтому сегодня ликвидировать службу детской психиатрии было бы преступлением. К сожалению, процесс реформирования здравоохранения «угрожает» сокращением ставок детских психиатров – хорошие специалисты найдут себе применение, а вот дети, нуждающиеся в такой помощи, пострадают. Ведь семейные врачи не могут знать всех тонкостей психиатрии, тем более детской. В Англии под «крылом» семейных врачей работают психологи, которые занимаются когнитивно-поведенческой терапией. Но в нашей стране, увы, толп психологов, желающих работать в паре с семейным врачом, не наблюдается. Да и дороговато это как для наших реалий. Еще одна идея – переложить заботы детских психиатров

на коррекционных педагогов. А где они? Им нет места в больницах и даже в специализированных муниципальных центрах, которых, собственно, тоже нет. По моему убеждению, в структуру таких центров должны обязательно входить врач и коррекционные педагоги. В то же время в других странах Европы, например во Франции, Германии и т. д., существует классический вариант психиатрической службы, и никто не собирается ее сокращать или же перекладывать ее обязанности на других специалистов. Поэтому наиболее разумный путь реформирования службы – эволюционный. К тому же я считаю необходимым повышать психологическую и психиатрическую культуру населения нашей страны. И не надо призывами к сворачиванию психиатрической службы «защищать» народ от психиатров – необходимо донести до людей понимание того, что чем раньше больной обратится к врачу, тем успешнее будет результат его лечения. Приведу один пример: в Львовской области функционирует единственный в Украине психоневрологический детский диспансер, который радует не только успехами в лечении пациентов, но и высоким уровнем выявляемости заболеваний Мы не должны прятать проблемы или прятаться от них – мы должны их решать. Психиатрическую помощь нужно приближать к населению, а кадры психиатров – учить и воспитывать на высочайшем уровне.

ПСИХІАТРІЯ

ДОСТАТНЬО ПЕРЕОРІЄНТУВАТИ СИСТЕМУ

КАК НЕ «ВЫПЛЕСНУТЬ» РЕБЕНКА

Геннадий Зильберблат, генеральный директор Киевского областного психо-наркологического медицинского объединения, главный внештатный нарколог и психиатр Киевской области, заслуженный врач Украины

– Проблему детской психиатрии можно разделить на несколько направлений. Первое – штаты амбулаторной и стационарной психиатрической служб. Ведь только в больших городах количество укомплектованных штатных единиц для оказания психиатрической помощи детям дает возможность оказывать таковую в нужном объеме. В то же время, например, в малень-

ких районах областей Украины вообще нет ставки детского психиатра – для нее не хватает «нормы» детского населения. Например, в Киевской области – 27 районов и несколько городов областного подчинения, и всего лишь 12,5 таких ставок, при этом в некоторых районах – 0,5 или 0,25 ставки или даже этого не получается, и обязанности детского психиатра выполняют «взрослые» специалисты. А ведь с у ществу ют грома днейшие отличия в детской психофизиологии, особенности развития детского организма в разные периоды, которые может знать только детский психиатр. К сожалению, остается совершенно не заполненной ниша детских и подростковых зависимостей – специалисты, занимающиеся этими вопросами, вроде бы есть, но отдельно они не выделены, психиатры, в том числе и детские, специальную подготовку по этим тематикам не проходят. Отсюда второе направление – подготовка кадров. Если

раньше детский психиатр был выпускником педиатрического факультета медицинского вуза, затем проходил специализацию по психиатрии, а после этого – по детской психиатрии, следовательно, был асом в вопросах детства, то сейчас все подругому. Третье направление – преодоление стигматизации к психиатрии, которое должно начинаться с детства. Не случайно в развитых странах детские психиатрические отделения развернуты в структуре общесоматических, а не психиатрических больниц. В Украине тоже создано такое отделение – в Харькове, оно пользуется хорошей репутацией. Но ведь оно – единственное... Сейчас мы активно говорим о гиперактивности, аутизме детей, для их лечения нужны специализированные группы, отделения, которые могут быть созданы в процессе реорганизации существующих психиатрических стационаров. Особое внимание нужно уделить тому,

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

чтобы в реабилитационных центрах детям оказывали помощь психологи. Сейчас проходит реформирование в пилотных регионах. Реформы нужны, но главное – реорганизуя старую систему, «не выплеснуть с купелью ребенка». Например, если на первичном уровне не будет узких специалистов и выявлять раннюю детскую патологию придется семейным врачам, им нужно дать соответствующую подготовку. Переделать семейного врача на «семейного психиатра» – непросто, и главное – на это нужно время. Что касается вторичного уровня, я считаю, что на уровне амбулаторного звена должно быть создано психо-наркологическое поликлиническое отделение, в котором должны работать психиатры, психиатр-нарколог, детский психиатр, психолог, психотерапевт, социальные работники. Если все эти направления будут учтены в процессе реформирования системы здравоохранения, мы получим нужный результат.

13


4 травня 2012 року

ПРОФЕСОР ЮРІЙ МОНЧАК: ГЕНЕТИКА

«МОЛЕКУЛЯРНА ДІАГНОСТИКА

– НАЙБІЛЬШИЙ ВИКЛИК

ДЛЯ СУЧАСНОЇ МЕДИЦИНИ» Уже через 10 років традиційна медицина піде в небуття. Її місце посяде ще мало відома в Україні, однак, доволі ефективна у світі молекулярна медицина. Молекулярна діагностика дає змогу зазирнути всередину людини і всього за кілька годин дослідити її гени. Вона спрогнозує, на що особа захворіє через 10 років і навіть допоможе вилікувати рак. Пролити світло на це ми попросили Юрія Мончака, директора лабораторії молекулярної діагностики, професора медичного факультету Макгільського та Монреальського університетів (Канада). – Цього року Ви читаєте курс у Школі біоетики Українського католицького університету про генетику та молекулярну біологію. Як можете прокоментувати зміни, що відбулися в науці за останні 20 років, зокрема, у сфері біології, генетики, і що чекає на людство через 20 років? – За останні 20 років медицина зробила величезний стрибок. До цього традиційна медицина базувалася на морфології: фахівці вивчали, як виглядає тіло, які є ознаки хвороби, а опісля застосовували біохімічні дослідження. Однак так лікарі вивчали тільки симптоми і лікували вже заподіяну шкоду для організму, тобто наслідок. Сьогодні ж за допомогою молек ул ярної ме дицини з’явилася можливість заглянути в організм людини і визначити причину хвороби. Ми можемо дослідити всі гени, з яких складається організм. Використовуючи молекулярну діагностику, лікар не дивиться на морфологію змін, а досліджує їх причину. За останні 10 років розвинулася прогностична медицина, яка дає змогу на підставі генетичного коду (профілю всіх генів) передбачити не тільки стан здоров’я людини, а й те, як розвиватиметься хвороба і як можна запобігти негативним ефектам та мутаціям у генах. У цьому і є революція в медицині – не тільки лікувати чи виправляти завдану шкоду, а й передбачати хворобу і запобігати їй. – Такий великий поступ у науці породжує багато

10

запитань – не лише медичних, а й етичних? – Так, сьогодні медицина не дивиться на доконаний факт, тобто хворобу, а розглядає перспективу – може передбачати появу і розвиток недуги. У цьому аспекті наука потребує не тільки медичного, а й етичного трактування. У нашій лабораторії молекулярної діагностики ми можемо відчитати секвенцію геному людини за кілька годин і на підставі цього передбачити, чим вона хворітиме. Однак перед медиками виникає багато етичних питань. Наприк ла д, народи лас я дитина, батьки дослідили її генетичний код і отримали інформацію, що у малюка є певна вада, і ймовірність, що ця дитина доживе до 40 років, становить 10%. Як ми повинні ставитися до такої інформації? Адже це може змінити весь перебіг подій: чи будуть батьки платити за навчання цієї дитини або ж хто захоче її тренувати на атлета? Ми завчасу обмежуємо можливості такої дитини. Ці питання сьогодні залишаються відкритими. Сам факт, що науковці можуть прочитати генетичний код, не є жахливим, але він передбачає нерозумні рішення, до яких нам потрібно вдаватися. Це також впливає на багато інших аспектів життя – наприклад, страхування. Страхова компанія може дослідити генетичний код клієнта і, бачачи ризики, відмовити у страхуванні. Тобто молек ул ярна діаг нос т ика стала найбільшою революцією і водночас найбільшим викликом для медицини.

– Видається, що інформація про особистий генетичний код незабаром буде такою ж доступною, як паспортні дані? – Очевидно. Але питання у тому, чи людина хоче знати, що вона вірогідно помре у 40 років. Отож, лікар, який вивчає зразок людської тканини, повинен знати, що можна досліджувати. Чи ми досліджуємо тільки певну ділянку, чи увесь генетичний код? А хто вирішує, що саме досліджувати? Канадське законодавство суворо карає за дослідження тих генів, на проведення яких пацієнт дозволу не давав. Людина має рівнозначне право знати або не знати, що з нею станеться. Тому треба вирішити, що ми робитимемо з інформацією, якою володіємо, – чи приховуватимемо певні речі від неї, чи говоритимемо все? – Як часто люди вдаються до сканування власного генетичного коду: тільки тоді, коли хворіють, чи заради цікавості? – У Канаді є кілька компаній, які досліджують генетичний код людини. Тут працюють спеціалісти з генетики та молекулярної біології. За 500–600$ ви можете надіслати їм зразок шкіри з губи і через два тижні отримаєте інформацію про зчитування близько 200 ваших генів. Для компаній – це заробляння грошей, а ось що з цією інформацією робити, вирішувати вам. Якщо людина нічого не знає про це,

то може вдатися до неправильних рішень. Тому зараз у Канаді ведуться дебати, чи можна дозволяти таку практику. У 80-х роках, коли я писав свій докторат, нам говорили, що до 2000 року ми зможемо відчитати всю секвенцію людського геному. Тоді нам це видавалося смішним, бо на відчитання 300–400 нуклеотидів ми витрачали 2–3 дні, а людський геном має їх понад 3 більйони. Тож навіть якби над процесом прочитання людського геному працював цілий інститут, то на це довелося б витрати 50 років. Та вже через 12 років ми змогли це зробити. Я впевнений – за кілька років клонуватимуть людей. – У лабораторії Ви, зокрема, досліджуєте онкозахворювання. Мало не щодня доводиться чути, що вчені перемогли рак, але люди й далі помирають від цієї недуги. То чи можна вилікувати онкохворих? – Рак – це не одна, а безліч хвороб. Кожна клітина може стати раковою, бо рак – не вірусне захворювання, це мутації, які відбуваються в наших генах. Це призводить до того, що клітина стає безконтрольною і починає швидко розмножуватися. Як цьому запобігти, адже ви мусите боротися із власними клітинами? Знайти ліки, які будуть розпізнавати тільки ракові клітини, – надзвичайно складно, адже ми хочемо, щоб ці препарати впізнавали щось унікальне для онкозахворювання. Звичайна хіміотерапія вбиває клітини, які швидко розмножуються, незважаючи на те, здорові вони чи хворі. Отож, хіміотерапія вводить мутації як у хворі, так і здорові клітини, насамперед у ті, які швидко ростуть. Дуже часто таким методом можна лікувати онкозахворювання, а через кілька років в організмі виникає нове, оскільки хіміотерапія спричиняє додаткові мутації. Нещодавно медицина по-

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua


4 травня 2012 року

довго тривати не може, тому треба шукати нові розв’язки. – Складається враження, що через шалений розвиток науки людським життям дуже легко маніпулювати. Які наслідки можуть мати такі дослідження? – Пренатальне обстеження ембріона, штучне запліднення – це звичні медичні практики. Коли лікар запліднює багато ооцитів, то може дослідити кожен ембріон на генетичному рівні і вибрати «кращий», опісля імплементувати його в сурогатну матір. Уже зараз батьки можуть обирати колір очей чи волосся для своєї дитини. Якщо науковці над цим працюють тепер, то вже незабаром зможуть «закласти» й інші характеристики у малюка, приміром: зріст, інтелектуальні здібності... Генетична терапія полягає в тому, що ми можемо змінювати гени вже в пробірці, а це – дає змогу маніпулювати людським життям. Мета такої практики, на перший погляд, благородна – виявити на стадії зародка в дитини ваду і замінити певні гени. Але які наслідки такого втручання? А якщо нам не вдається провести зміни, то ми просто викидаємо цей ембріон, який уже є людським життям. Цю межу легко переступити. Якщо людина не має моральних обмежень, то вона може дуже далеко зайти – наприклад, заради експерименту створити гібрид двох різних тварин або людини і тварини. Відомий такий випадок, коли лікар усі ембріони запліднював власними сперматозоїдами, – народилося близько 60 дітей від одного донора сперми. Як бачите, простір для зловживань великий, і спокуса існує. – Чимало людей, коли довідуються про своє захво-

рювання, сприймають це як «покарання Бога». Коли Вам доводиться відповідати на ці непрості запитання, то які аргументи наводите? – Людина повинна розуміти, що вона не є безсмертною і рано чи пізно помре. Ми уявляємо собі світ ідеалістичним, тому хворобу сприймаємо як вияв недосконалості. Коли немовля хворіє і помирає – це трагедія, і люди часто запитують: «Як Бог міг таке дозволити?» Проте Творець не бавиться з нами, як із іграшками. Хвороба – це стан недосконалості людини. Коли ти довідуєшся, що хворий, це важко прийняти, багато людей себе обманюють, не хочуть вірити, часто звинувачують Бога. Однак до цього треба бути готовим, усвідомити, що тіло не вічне і що рано чи пізно воно «зіпсується», адже впродовж життя «назбирує» мутації в генах, які перестають добре функціонувати. Це є нашою реальністю, яку ми не можемо дослідити в лабораторії. Тому лікарі також повинні вміти супроводжувати хворих людей. У сучасному світі, коли можемо знайти відповідь практично на все, ми забуваємо про духовну складову нашого життя. Тому медичні університети повинні готувати медиків, які, окрім лікування, зможуть надавати духовний, цілісний супровід хворим і шанувати життя від його зачаття аж до смерті. – У Канаді викладають біоетику в медичних університетах? – Біоетика є обов’язковим предметом для студентів-медиків. У Канаді цей предмет викладають лікарі, юристи. Я вважаю, що ця наука має відігравати більшу роль у підготовці фахівців. Адже сьогодні медичні технології є настільки доступними,

що ними легко зловживати, тому медиків треба до цього готувати. Всього за кілька годин ми можемо прочитати цілий фізичний профіль людини – маючи таку владу в руках, легко піддатися спокусі «бавитися в Бога». Чи ми до цього готові? При лікарнях у Канаді працюють комітети з біоетики, тому будь-які експерименти, клінічні дослідження проходять апробацію у цих інституціях. І комітети мають значний вплив на рішення науковців, зокрема можуть зупинити клінічні дослідження. – У рамках візиту до України Ви відвідали медичний університет, спілкувалися з медиками, студентами, викладачами. На Вашу думку, який стан біоетики в Україні сьогодні? – В Україні є надзвичайно велика потреба розвивати цю науку і говорити про етичні виклики у медицині. Для Заходу Україна – чистий аркуш, на якому можна писати що завгодно, бо тут немає відповідного законодавства щодо біоетики. Скрутна фінансова ситуація в державі породжує додаткову спокусу для людей – звідси сурогатне материнство, «чорний ринок» трансплантації органів. За це відповідальною є не тільки Україна, а й країни, які використовують слабкість таких держав. Тому тут є велика потреба розвивати біоетику. У цій сфері Школа біоетики Українського католицького університету має великий потенціал. Якщо ця наука розвиватиметься, то матиме реальний вплив на законотворчі процеси в державі.

ГЕНЕТИКА

чала формувати новий підхід до лікування онкозахворювань. Ідеться про те, щоб знаходити тільки специфічні протеїни, які є лише у певній кількості чи в певній формі в ракових клітинах, і тоді застосовувати препарати, котрі мають вплив тільки на ці протеїни чи на певний рівень протеїнів. Тобто треба знайти синтетичні ліки, які розпізнаватимуть білок на поверхні ракової клітини і вбиватимуть тільки цю клітину, водночас не знищуючи здорову. За останні 10 років медицина зробила великий поступ у цьому напрямку. Зараз уже є 10 видів онкозахворювань, які ми можемо так лікувати, а це величезний успіх. Тепер тривають дослідження у сфері пошуку нових ліків. Маємо надію, що за наступні 10 років половину відомих різновидів онкозахворювань ми зможемо вилікувати. – Пане Юрію, але ж таке лікування не доступне для всіх: в Україні людей продовжують лікувати хіміотерапією. – Зараз ми намагаємося зробити таку медицину доступною. Та треба розуміти, що фармацевтичні компанії інвестують у цей процес великі гроші – це роки досліджень і приблизно 100– 200 млн доларів за один препарат, хоча зловживання, звісно, є. У Канаді медицина є соціалізованою, а Міністерство здоров’я покриває усі кошти на лікування. Але виникає запитання, як довго країна може дозволити собі оплачувати такі досліди? 51% бюджету провінції Квебек, де я живу, використовують тільки на охорону здоров’я. Витрати на медицину зростають швидше, ніж економіка. Так

Розмову вела Вероніка САВРУК, УНІАН

Программы по обучению для частных клиник ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

ƒƒ ƒƒ

Как удвоить прибыльность фукционирования частной клиники Формирование доверия. Как привлечь новых и заинтересовать постоянных клиентов Деонтология коммуникаций. Профессиональная успешность и взаимодействие персонала Идейность в расширении сферы услуг. Работа с клиентской базой. Понятие «клиентский ресурс» и как им управлять Мотивация персонала (для руководителей) Финансовый менеджмент частной клиники

Контакты: тел./факс 044 452-22-03, 452-22-03 E-mail: dsh@amm.net.ua, franceva@amm.net.ua www.amm.net.ua

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

11


4 травня 2012 року

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

МІЖ БУТТЯМ Ь Л І Б ТА ВІЧНІСТЮ Сергій УХАЧЕВСЬКИЙ, власкор «ВЗ» Мені й досі часто сниться. Я біжу по чужій неприродного сіро-коричневого кольору землі з важким кулеметом ПК напереваги, орієнтуюся по червоних матерчатих смужках – так позначався розмінований прохід на мінному полі. За мною – важкий тупіт моїх камарадів і роздратований крик взводного, приправлений лайкою: «Бігом, бігом»! Зазвичай у цьому місці я прокидаюся… Досі не знаю, чи я тоді оступився від цього окрику, чи попередньої ночі «духи» поставили в проході свою міну... Вибух. Якась неймовірна сила підкинула мене в повітря. Я летів кілька секунд, але встиг побачити вдалині поле червонокривавих тюльпанів, ближче – загін повстанців, котрих сполошив вибух, і вони бралися до зброї. Вибухова хвиля жбурнула мене на землю, кинувши вперед на добрий десяток метрів. Я боляче грюкнувся легенями об кулемет – удар збив подих, відкотився на бік і панічно озирнувся. Усі десятеро, що бігли за мною, лежали посічені осколками… Інші відділення та взводи успішно пройшли мінне поле на своїх відтинках; перша, третя роти полку та розвідувальний батальйон обійшли повстанців з боків і оточили... Бій був недовгим, але жорстоким. Гострокутний осколок, що глибоко врізався у п’яткову кістку лівої ноги сантиметри на три, я помітив тільки після бою і сам висмикнув із рани. Кросівок миттєво наповнився кров’ю. Несподіваний біль прорізав мозок. Санітари і фельдшери збирали поранених і готували до

8

евакуації. Я підійшов до одного з них, показав рану, попросив перев’язати та дати знеболювальне. Але оскільки було багато важкопоранених, то для моєї незначної рани знеболювального не знайшлося. Фельдшер тільки невдоволено тицьнув мені санпакет. Я сам, як міг, перев’язав ногу. Погода була нелітна, тому «вертушок» не варто було й очікувати. Важкопоранених евакуювали на БРДМах – вони м’якші, а нас – із незначними пораненнями – на БМП. У відділенні для піхоти я їхав зі старшим лейтенантомрозвідником, родом із Хмельниччини. У його плечі сиділо 3 кулі. Потім я дізнався, що вони роздробили йому ключицю. Мабуть, унаслідок частого зловживання спиртним, знеболювальне його не взяло. Він репетував від болю на кожному горбику, на кожній вибоїні, на кожному різкому повороті машини. Наче божевільний, кричав, що зараз по нас ударять із гранатомета, а йому не хочеться помирати у цій жерстянці. Лейтенант матюкався і просив горілки. Та де її було взяти? Мабуть, мій біль був не таким гострим, я терпів, зціпивши зуби, хоча хотілося волати до неба. Пронизав гострий біль і груди, було важко не те що дихнути, а й зайвий раз поворухнутися (згодом у шпиталі рентген показав тріщини у ребрах)… Стогнали від болю і кликали маму, молилися, як уміли, і хлопці у сусідньому відсіку. Потім один із них істерично закричав, що його сусід втратив свідомість, обмочився і спорожнив кишечник. Сморід розійшовся по машині і вже не вивітрювався навіть крізь відчинені люки. Санітар проліз із башти стрільця до нього і через

кілька хвилин чомусь усміхнено, порожніми очима дивлячись на нас, констатував: «Відвоював солдатик, царство йому небесне»... Старший лейтенант в істериці почав товкти потилицею об броню і плакати… Санітар нарешті змилосердився над ним і дав півбанки медичного спирту. Той жадібно випив, довго не міг дихнути, давився, хапаючи повітря спазмованим горлом… потім закурив і сидів із закоченими очима та важко схлипував… Коли ми зупинилися в ущелині, пропускаючи зустрічну колону, я вибрався із машини. До нас підійшли бійці «царандоя», місцевої міліції. Побачивши моє поранення, пригостили «чарсом» – анашею. Я щедро «забив» папіросу, закурив і скоро відчув, як відступає біль, мені стало байдуже до смороду, до старшого лейтенанта з його нескінченими стогонами, а коли рушили далі – просто відключився... Я вперше за стільки років описав цю давню  історію… і  недаремно. Якось потрапив в один український хоспіс і наче пережив усі жахи тієї короткої мандрівки у тісноті й духоті бойової машини піхоти – з гострим болем, із сусідами, що божеволіли, зі смородом, зі

смертю і холодною витримкою персоналу. Але була одна велика різниця: більшість із нашого «екіпажу» вижила і все залишилося в минулому, як у страшному сні. А людям, котрі опинилися в хоспісі, судилося найближчим часом лише піти з життя. Та не тільки це мене вразило... В Україні у мирний час гине від хвороб щороку приблизно 700 тисяч осіб! Тоді як за весь час радянської окупації в Афганістані, за офіційними даними, загинуло 16 тисяч солдатів. Страшно звучить: коли люди гинуть на війні, це – «природно». Але те, що відбувається з нашими громадянами, – просто катастрофа. А що найстрашніше – 500 тисяч громадян ідуть із життя через невиліковні недуги й потребують не просто медичного піклування, а хоспісної допомоги. Тільки можна собі уявити, в якому моральному стані вони доживають свої дні і які трагедії переживають близькі цих людей, коли не мають змоги просто полегшити їхні муки. І як вони дивляться на тих, кому

вдалося влаштувати своїх важкохворих рідних у хоспіси, де ті достойно можуть пройти свій останній земний шлях. Хоспіс – мов той БМП, котрий виляє маловідомою дорогою, на якій – за кожним поворотом причаїлася небезпека. Він може підірватися на міні нашого ж виробництва, він може просто зламатися через неякісний ремонт, а може й закінчитися солярка, бо її злито і продано ворогам якимось прапорщиком… Ми ж бо живемо у такій непередбачуваній країні, котра корінням своїм міцно вплелася у не таке далеке минуле…

Минуле У СРСР проблеми хоспісних хворих просто не існувало – усі центри паліативної допомоги (це були приватні або монастирські клініки) позачиняли після 1917 року, а всіх, кому потрібна була така допомога, кинули на-

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua


призволяще. Якщо подивитися на наші лікарні та поліклініки, збудовані переважно у ті часи, то хіба там є якісь підйомники для інвалідів на візках, спеціальні ліфти, санвузли, душові, де могли б помитися інваліди? Та хто про них - безнадійно хворих, думав? Про відпрацьовану, з точки зору радянських матеріалістів, сировину. Більше думали про братів наших із відсталих країн, котрі скидали із себе ярмо капіталізму. Хоча… були таки в Радянському Союзі кілька «хоспісних» центрів – на острові Валаам… У 1950 році указом Верховної Ради Карело-Фінської РСР в монастирських будівлях розмістили Будинки інвалідів війни і праці. Аж надто намуляли очі радянському народові сотні тисяч інвалідів: безруких, безногих, неприкаяних морфіністів та алкоголіків із орденами на грудях, які просили милостиню, бомжували на вулицях. Як зайвий баласт, їх заслали на острови у зруйновані монастирі. Країна Рад карала своїх інвалідів-переможців за їх каліцтва, за втрачені сім’ї, за будинки, зруйновані війною. ...Їх збирали вночі спеціальні наряди міліції і держбезпеки, відвозили на залізничні станції, вантажили в «столипінки» і відправляли в «будинки-інтернати». У них відбирали паспорти і солдатські книжки, фактично переводили у статус «зеків». Призначення цих інтернатів було спровадити інвалідів на той світ тихцем і якомога швидше. Мій знайомий у кінці 60-х років студентом потрапив на Валаам. За кілька днів повернувся постарілим на роки. Лише за часів перебудови розповів про ту мандрівку, після оповіді в нього стався інфаркт. І коли я пригадую його розповідь, у мене виникає запитання: невже це ставлення, виховане радянською системою, і досі живе в нас, живе в сучасній Україні? Ми відгороджуємося від чужих проблем, від чужого болю і з абсолютною байдужістю перечитуємо статистику смертей і статистику чужих страждань. І я ставлю перед усіма, можливо, риторичне, та цілком справедливе запитання: чому досі Уряд України не прийняв програму, котра б захистила цих людей і дала їм право на тихий перехід до вічного спочинку? Адже вже прийнято десятки програм, котрі опікуються різними категоріями хворих і покликані запобігати недугам. Деякі з них працюють, деякі – розраховані на далеку перспективу. Та люди помирають УЖЕ і НИНІ. Їм тільки потрібно допомогти піти достойно. Зрозуміло, що є програми, на котрих можна погріти руки на відкатах або ж просто спустити бюджетні гроші в унітаз (ми писали про програму екстреної медичної допомоги в попередньому номері). На програмі паліативної допомоги, мабуть, або ж не дуже заробиш, або ж совість не дозволить?..

Життя приреченої людини. Над чим задуматися варто Не так давно у Європейському парламенті широко обговорювалися проблеми паліативної допомоги. Ситуація, що склалася в Україні, насторожує. У доповіді йшлося: «Україна – найбільша європейська країна з населенням 48 мільйонів осіб. Щорічно тут виявляють близько 150 тисяч хворих на рак, щорічно помирають 100 тисяч. 82 відсотки онкохворих помирають удома, 15 відсотків – у лікарнях, 3 відсотки – в інших місцях. В Україні приблизно 135 тисяч ВІЛінфікованих, із них 8,5 тисячі – діти. Паліативна допомога – на стадії зародження. Програми сучасної вищої освіти лікарів, медичних сестер і післядипломної освіти не включають курсів паліативної допомоги. Лише влітку 2009 року створено Інститут паліативної та хоспісної медицини МОЗ України. Тому ліцензованих фахівців досі немає. Немає підручника паліативної допомоги українською мовою. Політика уряду підтримує ідею створення хоспісів, проте служби розвинені слабко, відсутня структура і необхідне законодавство...» Зрозуміло, що у такій ситуації справді потрібно не тільки зусилля благодійних організацій, а й потужну державну підтримку. Інакше ми і наші хворі знову залишимося сам на сам із проблемою: як жити, щоб померти достойно.

ГУМАНІЗМ Маючи досить чітку уяву про сучасну медичну службу України, із запитаннями про те, що відбувається в нас із паліативною службою, я почав звертатися до урядовців, усіх тих, хто має хоч якесь віддалене відношення до паліативної служби. І ось, що мені розповіли: – А ніякої служби не існує. Це добре, що взагалі це питання в Україні стали обговорювати. На якісь конференції, здається у 2008 році, тодішній міністр МОЗ порушив цю проблему. Із трьохсот присутніх зрозуміли про що йдеться, не більше 10 осіб… медиків!!! І це не дивно, адже радянська система охорони здоров’я майже не помічала людей, котрі потребували хоспісного догляду. Будинки для інвалідів і безнадійно хворих розташовувалися подалі від людського ока, люди

доживали свої дні в лікарнях закритого типу. Хоча вже у 1997 році в Україні був відкритий перший хоспіс! Чому в ті часи це не стало поштовхом для суспільства, для владних структур? Та, мабуть, період дикого капіталізму спонукав більше думати про власні кишені. І навіть зараз, коли зусиллями громадських організацій прорвано інформаційну блокаду довкола цього питання, проблема паліативної допомоги більше цікавить церкву, приватних осіб, лікарів, котрі не байдужі до людей, що помирають у муках. І мені пригадалося: у кінці 90-х років наше суспільство довго обговорювало питання ефтаназії. Саме в той час кілька лікарів за кордоном провели її, і ця тема, що називається, вибухнула. Усі – від політиків до медиків, від журналістів до церковників – засуджували явище ефтаназії. І водночас наче не помічали тих людей, які живуть у муках. Але ми якось зовсім не брали до уваги, що за якісно поставленої хоспісної служби питання ефтаназії відпаде саме собою. Люди просто не матимуть у ній потреби! І ще: особисто мене вражають інші суспільні вивихи – вже багато років точаться розмови про необхідність гуманного ставлення до вуличних тварин. У нас моралізують щодо їхнього утримання, важкого життя, добиваються створення спеціальних центрів для них. Так, мені теж шкода братів наших менших. Але про який гуманізм можна говорити, коли ми залишаємося байдужими до людських проблем. До речі, поняття «гуманізм» означає: «визнання людини найвищою цінністю у світі, повагу до її гідності та розуму» (за Вікіпедією). Останніми роками я багато мандрував Україною – і у службових, і в особистих справах; знімав документальні фільми соціального плану. Багато спілкувався з людьми, котрі потребують паліативної допомоги. Я був свідком жахливих картин і побачив, що у нас часто до людей ставлення гірше, ніж до тварин! На жаль, ні суспільство, ні держава й досі не готові усвідомити це.

ки від цієї хвороби гинуть 260 осіб! СНІД, туберкульоз, серцево- та церебросудинні захворювання, хвороба Альцгеймера, цукровий діабет, наркоманія, алкоголізм (тут статистика називає досить приблизні цифри) – усе це недуги, які дають тяжкі ускладнення і часто призводять до болісної смерті. І більшість хворих відходять на той світ від самого болю. Найчастіше – на руках у родичів. Іноді їм залишається тільки просити Бога про смерть, як про визволення від мук. Адже зарадити недугові рідні не можуть, а кваліфіковану хоспісну допомогу надати таким хворим у більшості регіонів нікому. А це – не тільки медична допомога, а й психологічна, фізична, соціальна, духовна підтримка невиліковно хворих у термінальній стадії!

ДЕРЖАВНИЙ КОНТРОЛЬ Тоді в мене виникає закономірне запитання: «Невже держава не контролює те, що відбувається щороку із 1 відсотком людей, котрі помирають із болем?!» –  Контролює... – пояснив мій черговий співрозмовник. – Контролює саме те, що стосується опіатів, опіоїдів, – ліків, які необхідні для знеболення. А ось самі знеболювальні засоби придбати дуже складно – через регуляторні акти, що діють в Україні щодо поширення опіоїдних і наркотичних аналгетиків. Правоохоронці стверд ж ують, що Україна входить до європейського наркотрафіку, тому вони змушені вживати жорсткі заходи щодо обігу наркотичних препаратів, контролюючи кожну медсестру та лікаря. Та в чому винні люди, котрі помирають від болю й котрі не можуть придбати знеболювальних засобів в аптеках? – Та що ви можете знати, що ви можете написати?! – зі сльозами скаржиться мені жінка, у котрої вдома від складної онкології агонізує дитина. – Та я перед лікарем на колінах стояла, просила, щоб він виписав знеболювальне! Та щоб моя дитина не мучилася, я платила будь-які гроші! У п’ять разів дорожче платила і готова була йому руки цілувати і Бога за нього молити! …До слова, в Україні потреба пацієнтів із хронічним больовим синдромом в опіоїдних аналгетиках, особливо поза стаціонаром, задовольняється лише на 10 відсотків! Ось вам ще одна страшна цифра: 95% хворих помирають із синдромом хронічного болю, зі зруйнованою психікою! Іноді запиваючи свій біль алкоголем. Та хіба це вихід?!

СУХІ ЦИФРИ

МОРАЛЬ І БЮДЖЕТ

За статистикою, на 50 мешканців України – один онкохворий. У наших селах, де немає навіть натяку на звичайну медичну допомогу (що вже говорити про хоспіс!), щороку в муках помирає кожний п’ятий хворий на рак! Загалом щодня тіль-

Якщо взяти теоретично, що в Україні нарешті буде прийнято Програму про паліативну допомогу, наступне закономірне запитання: чи потягне її Державний бюджет? Жіночка, котра давно опікується хоспісним рухом, пояснила:

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

– Рано чи пізно наш Уряд прийде до того, що думатиме не тільки про власні вигоди, а й про народ і зверне увагу на потреби приречених людей. Варто тільки обмежити любов до розкошей міністерств та інших держструктур (машини, літаки тощо), і з’являться гроші на соціальні програми. Хоча ми на це мало сподіваємося. Тому в нашій філософії першочергове місце відводиться моралі. Є закон Божий, закон людський. Першочергово за рідними мають дивитися родичі, бо це – нормально. Але не варто забувати і духовні аспекти, й аспекти виховання соціуму у співчутливому ставленні до хворих та знедолених. А це ціла наука. Ми її відроджуємо, намагаємося переламати ставлення суспільства й держави до таких людей. А ламати доведеться чимало – від законодавства до нормативів сфери охорони здоров’я. Бо розв’язання комплексу організаційних, медико-правових та фінансових проблем паліативної допомоги потребує спільних зусиль влади, медичної спільноти, громадських організацій та просто небайдужих людей. У хоспісах страждання важкохворого можна полегшити, якщо найближчі люди знатимуть все про його стан, будуть із ним поруч. Ми повинні розуміти, що навіть за найсприятливіших умов хоспісам не впоратися без волонтерів, людей, які доглядають хворих за покликом душі. А якщо бути відвертим, то тут не обійтися і без доброчинності. Але й доброчинців потрібно якось контролювати. На початку статті я недаремно описав хоспіс, у котрому побував. Темно, душно, запах сечі. Благодійник, котрий облаштував його, – людина заможна. Зважаючи на мою невдоволену гримасу, пояснив: його підопічним тут непогано – ситі, у теплі, отримують знеболювальне. Що ще потрібно? Тоді я хотів його запитати: а ти б зміг жити в таких умовах? Але не запитав, тому що, справді, для цих людей і це – щастя.

СВІТЛО В КІНЦІ ТУНЕЛЮ? Останніми роками відбулися зрушення в цій сфері, багато громадських організацій беруть участь у розробці нормативно-правової бази паліативної допомоги і закону про хоспісну службу. Нині в Україні близько двадцяти хоспісів, що діють на різних засадах: державні, благочинні, комунальні. Звичайно, не всі вони відповідають міжнародним стандартам паліативного догляду. Але те, що вони з’явилися, означає: полегшено чиїсь страждання, хтось отримав спокій на останній земній дорозі. Однак, за підрахунками ВООЗ, у нашій країні мають діяти щонайменше 4600 стаціонарних ліжок для хворих, які потребують паліативної допомоги. Проти кількох сотень, що існують… Тож це світло в кінці тунелю чи вогник похоронної свічки у пітьмі?

9

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

4 травня 2012 року


СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

4 травня 2012 року Яку фахову підготовку повинен мати головний лікар медичного закладу за складних умов сьогодення? Чи відповідає традиційний стиль його роботи вимогам галузі, що реформується? Спробуймо спільно з компетентними фахівцями розібратися у цих питаннях.

КОГО ПРИЗНАЧАТИ ГОЛОВНИМ ЛІКАРЕМ? Володимир Скиба

Розмову на цю тему ми почали у Київській міській клінічній лікарні № 1. – Очільником лікарні має бути управлінець, а не хірург, уролог чи стоматолог, – висловив свою думку професор Володимир Скиба, завідувач кафедри загальної хірургії медичного університету Української асоціації народної медицини (кафедра працює на базі зазначеної лікарні). – Вважаю, що однією з причин невдач у реформуванні галузі є кадрова – відсутність професійного менеджменту. – Володимире Вікторовичу, уявімо, що Вас, доктора медицини, заслуженого діяча науки і техніки, лауреата Державної премії України, призначили керівником великої клінічної лікарні. Якими були б результати? – Я б роботу «успішно» розвалив – мене вчили на хірурга, а не на управлінця. У цій лікарні, де очільником – заслужений лікар України, кандидат медичних наук Ігор Чермак, не чекали біля моря погоди, сподіваючись, що завтра заклад забезпечать кадрами – готували їх самі. Більшість тра-

6

диційних профільних відділень було реорганізовано в міські спеціалізовані центри, які очолили вирощені у своєму середовищі доктори наук, причому з навичками менеджменту, набутими під час стажування у кращих зарубіжних клініках. Отож головлікареві (котрий і сам здобув знання сучасного менеджменту) тепер немає потреби здійснювати дрібну опіку над підрозділами, які очолюють підготовлені кадри. Досвід клінічної лікарні №1 заслуговує на увагу, та все ж на самодіяльності далеко не заїдеш, цим кадрової проблеми системи охорони здоров’я держави не розв’яжеш. Саме життя вимагало загальнодержавної програми підготовки очільників медичних закладів нового типу. Ініціаторами виявилася професура Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Тут спільно з експертами програми «ТАСІС» та за фінансової підтримки Євросоюзу група фахівців розробила освітню програму підготовки управлінців. Такої програми досі не було в Україні, її схвалило Міністерство охорони здоров’я, і вона вже діє. Наш кореспондент побував у НМАПО ім. П.Л. Шупика й попросив керівників, провідних фахівців поділитися з лікарським загалом держави першим досвідом підготовки управлінців.

БУДУТЬ У НАШІЙ МЕДИЦИНІ Й УПРАВЛІНЦІ Юрій ВОРОНЕНКО, ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри управління охороною здоров’я, академік НАМН України. – Так уже традиційно склалося,

що управління органами та закладами охорони здоров’я у нас сприймалося передусім як додаток до певної медичної спеціальності. Кого зазвичай призначали й призначають головним лікарем медичного закладу? Передусім високок-

Юрій ВОРОНЕНКО

валіфікованого і з досвідом фахівця, а коли в нього спостерігається ще й певна організаторська жилка, то й зовсім добре. Становище адміністратора хоч і почесне, але складне – без спеціальної підготовки, особливо на початку, такий висуванець відчував себе не дуже комфортно, виконував обов’язки очільника, йдучи шляхом «проб і помилок». А помилки ті часом дорого обходилися медичному закладу. Так, на жаль, менеджмент у нас усе ще лишається однією зі слабких ланок системи охорони здоров’я, тоді як завдяки раціональній організації управління вдалося б уникнути багатьох недоліків, які ми спостерігаємо сьогодні. Маю на увазі дублювання функціональних обов’язків керівників лікарняних служб замість того, щоб зосередитися на управлінських функціях. Справді, чи ж є рація головлі-

кареві вникати у деталі лікарняної економіки, коли у нього є керівник економічної служби, у господарські дрібниці – для чого ж тоді посадовець, котрий безпосередньо відповідає за цю ділянку роботи? А як часто у нас головлікар займається питаннями, які належало б розв’язувати його заступникові з лікувальної роботи! Не підмінювати підлеглих, не дублювати їхні обов’язки, а належно спрямовувати їх діяльність – ось у чому мистецтво головлікаря-управлінця. І скільки часу вивільнилося б у нього для розв’язання основоположних завдань реформування галузі. А що спостерігаємо? Через недостатній рівень знань у сфері теорії та практики управління головні лікарі змушені покладатися винятково на власний практичний досвід. А цей досвід обмежується дотриманням чинного законодавства, відповідних нормативно-правових актів, що явно недостатньо для сучасного управлінця. Через брак спеціальної (управлінської) підготовки мало хто з наших головлікарів у змозі кваліфіковано відповідати на виклики часу, враховувати у повсякденній діяльності потреби пацієнтів, громади чи персоналу, належним чином позиціонувати свій медичний заклад на ринку медичних послуг. І це за умов, коли у нашій галузі відбуваються докорінні зміни. Виникла нагальна потреба в управлінцях нової формації, здатних глибоко розуміти ключові тенденції подальшого розвитку галузі, підготовлених до здійснення змін на організаційному рівні. Настав час переосмислити компетенції фахівців з управління охороною здоров’я. Вимоги до рівня їхньої фахової підготовки, вмінь і навичок,

застосування їх у таких важливих сферах, як фінансовий менеджмент, маркетинг, управління кадровими ресурсами, бачення стратегії подальшого розвитку медичного закладу. Потреба у професійних менеджерах і зумовила розробку та впровадження комплексної Програми післядипломної підготовки керівників медичних закладів за спеціальністю «Управління охороною здоров’я».

ЗА МОДУЛЬНОЮ СИСТЕМОЮ

Ніна ГОЙДА

Ніна ГОЙДА, проректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, професор кафедри управління охороною здоров’я. Підготовка фахівців нового типу різко відрізняється від тієї практики, яка існувала досі. Досить сказати, що післядипломне навчання з управління традиційно розраховане всього на двомісячний термін, за Програмою ж – на півтора року. Відповідно збагачується зміст навчання.

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua


Нова Програма забезпечуватиме не лише засвоєння слухачами ґрунтовних теоретичних знань, а й формування практичних навичок у сфері управління медичним закладом. Зокрема, слухачі навчаться застосовувати елементи системного, економічного, юридичного аналізу, розробляти та впроваджувати ефективні управлінські рішення. Передбачено, що частково навчання провадитиметься й без відриву від виконання обов’язків за місцем роботи – це своєрідна очно-заочна освіта з елементами дистанційного навчання. Перша група слухачів (20 фахівців із 14 регіонів України) у нас уже навчається за новою Програмою з вересня минулого року, друга – з березня нинішнього. Слухачів добираємо з-поміж головних лікарів, їх заступників, представників кадрового резерву. Приймаємо лікарів, котрі очолять перинатальні центри, які мають відкритися у регіонах України. Поділюся першим досвідом організації навчального процесу. Вивчивши зарубіжний досвід, ми в академії дійшли одностайної думки, що найбільш раціональною буде модульна система навчання. Модуль – це частина Програми, що має логічну тематичну завершеність. Як, наприклад, управління інвестиційною діяльністю в охороні здоров’я, аналіз маркетингових можливостей медичного закладу, розробка певних маркетингових рішень, бізнес-планування закладу, управління його

інфраструктурою, організація послуг, необхідних для підтримки виробничого процесу закладу та інші. Нові підходи, закладені у Програмі, акцентують увагу на ефективності та якості навчання, яке має на меті не лише дати слухачам певні знання, а й виховати здатність особистості успішно функціонувати у професійному середовищі. Очно-заочне навчання розраховане на 18 місяців. Це три семестри: очна форма – 5,5 місяця, заочна – 12,5 місяця. Це 10 обов’язкових та 4 додаткових модулі. Аудиторні заняття очного циклу відбуваються протягом місяця, після чого слухачі продовжують самостійну роботу та стажування у медичному закладі. Протягом другого та третього семестрів – готують дипломну роботу, у якій обґрунтують своє управлінське рішення. Наприкінці третього семестру слухачі під контролем викладача навчального закладу та куратора медичного закладу, де проводиться стажування, захищають фінальний проект. У ньому необхідно буде оцінити ефективність та успішність впровадження управлінського рішення. Але, як кажуть у народі, одна ластівка весни не робить. Цінність новації, про яку йдеться, – у її поширенні. Докладемо зусиль і до цього. Наша кафедра виконує функції опорної у системі закладів післядипломної освіти за спеціальністю «Організація і управління охороною здоров’я», отож ми розробляємо та впроваджу-

ємо й методологічну стратегію викладання дисципліни на основі новітніх навчальних технологій. Наші фахівці розробили навчальний план та програму циклу тематичного удосконалення «Менеджмент в охороні здоров’я» за очно-заочною формою навчання з елементами дистанційного для вищих навчальних медичних закладів 3–4-го рівнів акредитації та закладів післядипломної освіти за спеціальністю «Організація і управління охороною здоров’я». Отож розвиватимемо нові підходи до підготовки менеджерів у медицині вглиб і вшир.

ДОСВІД, ВАРТИЙ ВПРОВАДЖЕННЯ

Євген ЛАТИШЕВ

Євген ЛАТИШЕВ, Василь МИХАЛЬЧУК – професори кафедри управління охороною здоров’я.

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

Зазначимо, що відгуки на нашу новацію з-поміж самих слухачів та фахівців інших медичних закладів є схвальними, що й зрозуміло – Програма відповідає стандартам Всесвітньої федерації медичної освіти та Європейського регіонального бюро ВООЗ стосовно післядипломної освіти для управлінських кадрів системи охорони здоров’я. Розроблялася вона не нашвидкуруч, а ґрунтовно і з урахуванням позитивного досвіду престижних клінік високорозвинених країн Європи. Наші спеціалісти простажувалися у них і переконалися у високій ефективності сучасного управління. Під час стажування за кордоном наших представників вразила чіткість у розме­ жуванні функціональних обов’язків між керівником клініки, його заступником та керівниками середньої ланки. Кожен знає свою справу й не потребує дрібної опіки чи нагадування про те, що йому слід зробити. Кожен приймає рішення лише у межах своєї компетенції, своїх функціональних обов’язків. Пригадаймо, як у нас ще у 80-ті роки минулого століття лікарський загал обговорював питання про те, кому бути очільником лікарні. Одні вважали, що, як і раніше, це має бути головний лікар. Інші пропонували зміни – на чолі трудового колективу має стояти директор. Далі дискусій справа тоді й не пішла. А на Заході, як ми переконалися, це питання відпрацьовано давно і чітко: керів-

ником клініки є управлінець, менеджер. Під його керівництвом працює головний лікар – він займається винятково організацією лікувального процесу. І жодних штатних надмірностей. І натяку на якесь дублювання. Прийняті керівником клініки рішення виконуються без затримок. Керівникові клініки не доводиться когось умовляти. У тому й немає потреби – фінансових проблем зазвичай не трапляється, бо вся система економічних відносин відпрацьована, діє перевірена практикою законодавча система. На жаль, у нас із цим не все гаразд. Маємо цілу низку негативних чинників. З одного боку, це тривала неврегульованість фінансування галузі, що на шкоду й лікувальному процесу, а з іншого, – недосконалість законодавчої бази, коли пишемо одне, а робити доводиться зовсім по-іншому, як, наприклад, стосовно славнозвісної 49-ї статті Конституції України. Крім того, дається взнаки й ментальність нашого населення – не привчені діяти чітко, оперативно й винятково законно. Оптимізму додає сподівання, що всі ці недоліки з часом буде усунено. Зі свого боку науковці, фахівці нашої академії внесли і вноситимуть посильний вклад в управлінський поступ нашої системи охорони здоров’я.

Підготував Василь КАЛИТА, «Ваше здоров’я»

7

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

4 травня 2012 року


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

4 травня 2012 року

звістка свого часу виЄвро-2012 – в Україні! Ця х емоцій і патріотичну кликала шквал позитивни почали усвідомлюейфорію. Пізніше господарі ежну підготовку до вати відповідальність за нал аж ніяк не романтичну зус трічі гос тей і відчувати веденням чемпіонат у. нервовість, пов’язану з про ’я знову «пощастило» – Вітчизняній охороні здоров в’язати, а тут потрібно їй би власні проблеми роз їну показати в найкрайти на передову, щоб і кра кли до європейських щому світлі, і гос тям, які зви овування, догодити. стандартів медичного обслуг лізму медичних праЧи справимося? Професіона ні експерти. Біда наша цівників вис тачить, упевне плани заплут уються зазвичай в іншому – великі ипетіях. Чи все зроу дрібних бюрократичних пер не сталося? Ад же часу блено для того, щоб цього залишилося обмаль.

СВІТЛАНА СИНЕЛЬНИК:

«Найгарячіше» буде

на стадіонах» Про алгоритм роботи медичних закладів під час чемпіонату – наша розмова з начальником відділу організації медичного забезпечення Євро-2012 МОЗ України Світланою Синельник. – У кожному місті, яке приймає Євро-2012, розроблено плани медичного забезпечення чемпіонату. Які заходи вони передбачають? – Ці заходи включають багато складових. Для кожного офіційного місця чемпіонату, особливо там, де буде значна маса людей (стадіони, фан-зони), детально розраховано медичні сили для обс л у гову ва нн я ці льови х груп УЄФА (учасників, уболівальників і гостей) і для реагування у разі виникнення інцидентів. У плані визначено конкретні заклади охорони здоров’я для надання екстреної, спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги. Зокрема, для забезпечення надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі розраховано кількість автомобілів швидкої медичної допомоги, необхідних для чергування під час проведення матчів та для т ерм і новог о додат ковог о виклику на місце події. Усі задіяні ресурси узгоджено з представниками УЄФА. На їхню вимогу членів команд,

уболівальників і VIP-персон обслуговуватимуть різні медичні заклади. У кожному місті-господарі визначено лікарні, які прийматимуть гостей Євро-2012. – Але ж це ті лікарні, які перева ж но розта шова ні поряд зі стадіонами та фанзонами. А раптом їх потужностей не вистачатиме? – Тоді залучатимуться інші лікарні. Загальний ліжковий фонд міських та обласних лікарень у містах-господарях під час турніру становитиме близько 9000 ліжок (кардіо­ логічних, хірургічних, реанімаційних, інтенсивної терапії, травматологічних тощо). Зрозуміло, що «найгарячіше» буде на стадіонах. Тому там планується задіяти два типи медичних груп. Перший – групи для поля, тобто для медичного обслуговування футбольних команд. Другий – для стадіону, тобто для обслуговування вболівальників – із розрахунку один патруль на 2 тис. глядачів. До складу такої групи входитиме медичний працівник і волонтер. У приміщеннях стадіонів буде розміщено пункти медичної допомоги для вболівальників (наприклад, на Львівському стадіоні їх буде 4, на «Донбас Арені» – 16), ще по одному пункту – для футбольних команд і для VIP-осіб УЄФА.

Персонал пункту медичної допомоги складається з лікаря, фельдшера або медсестри, волонтера зі знанням англійської мови. – А скільки машин «швидкої» чергуватиме біля стадіонів? – Їх кількість передбачена з розрахунку 1 автомобіль на кожну футбольну команду, 1 – для VIP-осіб УЄФА, 1 «швидка» – на 10 тис. присутніх на стадіоні вболівальників. Також хочу повідомити, що МОЗ України «розділило» дороги, які будуть обслуговуватися медичною службою під час чемпіонату, на ділянки по 60 км – з метою оперативного довезення пацієнтів у лікарні (протягом 10–15 хвилин). Ці ділянки закріплено за районними лікарнями. – Наші лікарі зрозуміють скарги іноземних громадян? – Для забезпечення мовного контакту МОЗ України розробило відповідну програму мовних курсів для студентів та викладачів медвузів, предмет «Іноземна мова» було включено до переліку курсів за вибором на останньому році навчання студентів-лікарів. Зокрема, у НМУ іме-

ні О.О. Богомольця іноземні мови вивчають 510 студентів 4–6-го курсів, 70 магістрів, 20 аспірантів, 152 старших лаборанта (у резерві – 515 викладачів). У Львівському НМУ ім. Д. Галицького вже підготовлено студентів, аспірантів та викладачів, які володіють англійською і працюватимуть у клініках. До роботи в диспетчерських службах швидкої медичної допомоги планується залучити студентів старших курсів філологічних ВНЗ Львова. У Донецькому НМУ – 312 українських та 31 іноземний студент, а також 223 викладачі клінічних кафедр володіють англійською мовою. У Харківському НМУ для медичного обслуговування гостей чемпіонату готують 147 студентів, уже підготовлено 184 (у резерві – 84 аспіранти та викладачі). Для забезпечення диспетчерських служб швидкої медичної допомоги працівниками, які володіють іноземною мовою, також задіяно усі можливі ресурси – складено графіки чергувань таких працівників у кожній зміні, розроблено алгоритм опитування під час виклику «швидкої» англійською мовою з транскрипціями для диспетчера, додатково розгляда-

ється можливість забезпечення синхронного перекладу в диспетчерських «швидкої» викладачами іноземних мов, передбачається залучення до чергувань волонтерів – студентів та викладачів зі знанням іноземних мов. – Який порядок надання медичної допомоги іноземцям? – Він визначений постановою Кабміну №667 від 22.06.2011 (у зв’язку з чим деякі попередні постанови стосовно цього питання втратили чинність). Згідно з цією постановою іноземцям та особам без громадянства медична допомога, в тому числі екстрена, надається за плату, якщо законодавством або міжнародними договорами України не передбачено інше. Її вартість визначається у встановленому МОЗ порядку. Ці особи можуть звернутися по медичну допомогу до будь-якого державного або комунального закладу охорони здоров’я. Кожен випадок такого звернення підлягає обов’язковій реєстрації. Оплата вартості медичної допомоги може здійснюватись у безготівковій формі або готівкою в національній валюті. У разі наявності договору страхування оплату здійснює страховик-резидент. Сплатити може і компанія з координації надання медичної допомоги, що провадить діяльність в Україні і зазначена в договорі страхування. Якщо вартість медичної допомоги перевищує страхову суму, передбачену договором, та­ кі особи самостійно сплачують закладу охорони здоров’я різницю вартості. Тому нині триває активна робота зі страховими компаніями, які працюватимуть із іноземними вболівальниками по страхових полісах. Усю необхідну для іноземних гостей інформацію з надання медичної допомоги буде розміщено на сайті МОЗ англійською, польською, французькою та іспанською мовами.

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «Референтні ціни: ліки подешевшають?» Чекаємо ваших листів на адресу: м. Київ, 03179, вул. Уборевича, 19-А, офіс 3, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

4

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua


4 травня 2012 року

Віктор Ляшко, начальник Відділу організації державного санітарно-епідеміологічного нагляду Держсанепідслужби України – Ми добре розуміємо, що без обміну інформацією про рівень інфекційної захворюваності з країнами-учасницями Євро-2012 Україна може опинитися в так званому інформаційному вакуумі, що може призвести до проникнення та поширення на території країни незвичних для нас інфекційних хвороб. У 2005 році було прийнято Міжнародні медико-санітарні правила (ММСП), які є юридично обов’язковою міжнародною угодою для 194 країн (до них входять усі країни-члени ВООЗ). Їх застосування запобігає поширенню небезпечних інфекційних хвороб, що мають міжнародне значення (поліомієліт, грип, спричинений новим типом вірусу, холера, чума, гарячки, малярія та інші). Для гармонізації вітчизняного законодавства з вимогами ММСП в Україні у 2011 році було затверджено Правила санітарної охорони території. Тобто, Україна на сьогодні входить до глобальної мережі обміну інформацією про інфекційні хвороби, що мають міжнародне значення, що дає змогу оперативно реагувати на

небезпеку поширення цих інфекцій. Із цією метою на території країни створено і функціонує 93 санітарно-карантинні підрозділи, у т.ч. в міжнародних аеропортах – 15, міжнародних морських, річкових портах, на поромних переправах – 29, міжнародних автотрасах – 26, міжнародних залізницях – 23. Оперативна інформація з різних країн дасть змогу здійснювати контроль уже на рівні санітарно-конт­рольного пункту в аеропорту, автомобільному чи залізничному пункті перепустку через державний кордон. Працівники підрозділів у разі виявлення у пунктах перепустку через державний кордон хворих та/або осіб із підозрою на інфекційну хворобу, що має міжнародне значення, зобов’язані забезпечити тимчасову їх ізоляцію та до моменту госпіталізації організувати надання їм первинної медикосанітарної допомоги і дезінфекцію. А як же будемо взаємодіяти щодо інших інфекційних хвороб? Як відомо, у 2005 році було створено Європейський центр із профілактики та контролю

хвороб (ECDC), діяльність якого спрямована на захист Європи від занесення та поширення інфекцій. Складний бюрократичний механізм не дозволяє напряму ECDC контактувати з національними органами охорони здоров’я країн, які не входять до ЄС. Тому для оперативної взаємодії ECDC та Держсанепідслужби України її було налагоджено в рамках проекту «ЕпіНорд», котрий фінансується ECDC, Програмою охорони здоров’я в регіоні Баренцового моря та інститутами охорони громадського здоров’я країн-учасниць. Прийнято рішення, що представник «ЕпіНорд» на період проведення фінальної частини Європи з футболу в 2012 році постійно перебуватиме в офісі ECDC та безпосередньо контактуватиме з представником України, який працюватиме в оперативному штабі Держсанепідслужби України. На мою думку, у рамках такої взаємодії ми зможемо забезпечити епідемічне благополуччя населення на період проведення Євро-2012.

Александр Качур, заместитель начальника главного управления здравоохранения Донецкой облгосадминистрации – Подготовка к проведению в шахтерской столице Чемпионата Европы по футболу завершается. Готовы к нему и медики. Этой работой займутся наши лучшие медицинские учреждения – Донецкое областное клиническое объединение, областная травматологическая больница и больница №1. Впрочем, это совсем не значит, что другие лечебные учреждения не будут причастны к Евро. При необходимости и они смогут оказывать медицинскую помощь спортсменам и гостям чемпионата. Задолго до проведения Евро-2012 медицинские работники прошли необходимые курсы подготовки, участвовали в многочисленных, в том числе и международных семинарах, тренингах и учениях, усиленно изучали английский и французский языки. Помогать медикам будут волонтеры (их около 700). Это студенты-медики, учащиеся других вузов, которые

хорошо знают иностранные языки. Они войдут в состав бригад скорой помощи, будут дежурить в приемных отделениях больниц, находиться на стадионе. Кстати, сам стадион «Донбасс Арена» будет представлять собой настоящую систему медицинской помощи. Только медицинских пунктов здесь будет работать 19 (все они успешно прошли тестирование УЕФА). Служба скорой помощи, преобразованная в процессе реформирования здравоохранения области (теперь она имеет единую структуру и финансирование), получила новый транспорт. Также в случае необходимости мы сможем привлечь бригады «скорой» соседних городов. Для медицинского обслуживания Евро обл­ здрав зарезервировал 1275 больничных коек. Но у нас есть дополнительный резерв – 500 коек (в больницах области).

Во всех туристических поездках гостей чемпионата также будут сопровождать наши медики. На пути их передвижения будут действовать медицинские пункты. Средства на подготовку больниц к Евро поступали из разных источников – от государства, меценатов, инвесторов. Например, мы отремонтировали областную станцию переливания крови, потратив на это 500 тысяч гривен, миллионы гривен ушли на обновление областного клинического объединения, столько же потрачено на закупку оборудования. Что касается нестандартных ситуаций, то и здесь у наших медиков есть свой опыт, ведь Донбасс – край промышленный, и такие ситуации не редкость – всегда и всюду медики проявляли себя достойно, работали высокопрофессиона льно. Поэтому они справятся и сейчас, просить помощь со стороны не намерены.

Таїсія Лобода, головний лікар Київської міської клінічної лікарні №12 – Підготовку лікарні до Євро-2012 будівельники планують завершити до 25 травня цього року. Наразі залишилося закінчити капітальний ремонт у реанімаційному відділенні та косметичний ремонт у приймальному відділенні, а також завезти і встановити нове обладнання. Жодних коштів на це лікарня не отриму-

вала: ремонтними роботами займається Головне управління капітального будівництва м. Києва, а закупівлею та встановленням медичного обладнання – ГУОЗ КМДА та Укрєвроінфрапроект. Під час проведення Євро-2012 наша лікарня обслуговуватиме місцевих уболівальників, однак весь медперсонал, задіяний у під-

готовці до цієї події, пройшов навчання на курсах англійської мови. Робота закладу в дні футбольних матчів майже не зміниться, але в разі необхідності ми зменшимо традиційний потік хворих, що потрапляють до нас через «швидку», – їх візьмуть на себе інші лікарні, які не обслуговуватимуть Євро-2012.

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

Орест СЕРЕДА, в.о. начальника ГУОЗ Львівської ОДА – Пропускна спроможність діючих прикордонних переходів становить фактично 30 100 пасажирів і 10  800 транспортних засобів за добу. На основних шляхах пересування учасників та гостей чемпіонату знаходяться 10 ЦРЛ. Розроблено маршрути транспортування хворих (у разі потреби) з ЦРЛ до обласних і міських медичних закладів. Усього на території області буде задіяно 163 бригади ШМД, з них – 53 у м. Львові. Окрім цього, на шляхах пересування функціонують 4 пункти обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф з реанімобілями та бригадами постійної готовності. Стаціонарні медичні пункти працюють на залізничному вокзалі та у новозбудованому терміналі Міжнародного аеропорту «Львів». На стадіоні «Арена-Львів» обладнано 6 стаціонарних медпунктів, окремо створено медпункти для допінг-контролю учасників змагань та VIPосіб. Першу медичну допомогу вболівальникам, у чаші стадіону, надаватимуть 46 медичних патрулів, до складу яких входитимуть по 1 медичному працівнику та волонтеру зі знанням іноземної мови. Дві бригади спортивних лікарів та 8 помічників з ношами перебуватимуть за кромкою футбольного поля. Між внутрішнім та зовнішнім периметрами стадіону на видних місцях розташуються 4 автомобілі ШМД. Біля медичного пункту для VIP-осіб та учасників чергуватимуть 3 реанімобілі. Резервні автомобілі знаходитимуться на спеціально відведеному майданчику для спецавтотранспорту. Поряд розгорнеться сортувальний майданчик на випадок надзвичайної ситуації та чергуватиме спеціальний автомобіль центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф на 6 пацієнтів. У фан-зоні, в центрі м. Львова на проспекті Шевченка, може одночасно перебувати до 30 тис. осіб. Медичне забезпеченн я здійснюватиметьс я одним стаціонарним та двома мобільними медичними пунктами, чергуванням 4-х бригад швидкої медичної допомоги і 15 медичних патрулів із числа медпрацівників та студентів-волонтерів. Напрацьовано маршрути госпіталізації пацієнтів зі стадіону, фан-зони та інших місць перебування вболівальників у м. Львові. Маємо велику надію, що до Євро-2012 Головне управління охорони здоров’я ЛОДА, відповідно до рознарядки МОЗ України, своєчасно отримає 22 автомобілі ШМД класу «С». Згідно з рекомендаціями МОЗ супровід та ідентифікація іноземців за надану медичну допомогу здійснюватиметься через страхові та асистентські компанії відповідно до укладених угод із лікувальними установами Львівщини.

5

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

Ольга Перельман, головний лікар клініки «Борис» – Клініка «Борис» – єдина приватна медична установа, залучена до загального плану заходів Національного проекту «Вчасна допомога». До того ж ми є офіційним медичним партнером Федерації футболу України, Національної збірної України з футболу, футбольних клубів нашої країни. Основний фронт робіт під час проведення Євро-2012 зосереджуватиметься на територіях стадіонів Києва, Харкова, Львова тощо. Безпосередньо під час зустрічей команд від нашої клініки чергуватиме 15 бригад швидкої медичної допомоги, кожна з яких відповідатиме за окрему ділянку згідно з медичною концепцією надання медичної допомоги. Також на стадіонах усіх міст-партнерів ми забезпечуємо роботу медпунктів: одні медпункти – спортивні, спеціально для гравців обох команд, інші – для VIP-гостей. До останніх належать перші особи чемпіонату, керівництво УЄФА та члени закордонних делегацій. Хоча, якщо будуть звернення від інших гостей чемпіонату, вони не залишаться поза увагою наших працівників і кожен отримає необхідну медичну допомогу. Щодо спортсменів, то будь-яка медична допомога надаватиметься у присутності лікарів команд. У штаті клініки переважна більшість лікарів, які вільно володіють англійською мовою. Середній та молодший медперсонал нещодавно закінчив 3- та 6-ти місячні курси з вивчення англійської мови і пройшов відповідне тестування. Спеціально до чемпіонату клініка придбала нові реанімобілі і навіть санітарний вертоліт – для екстрених випадків реанімації та транспортування до найближчої лікарні. «Борис» також братиме участь у госпіталізації постраждалих згідно із проектом «Вчасна допомога». Лікарі закладу зможуть надати кваліфіковану допомогу хірургічного, травматологічного і терапевтичного профілю. У стаціонарному відділенні клініки «Борис» напоготові 5 операційних блоків, відділення інтенсивної терапії та комфортабельні палати згідно з вимогами європейського стандарту.

КОМЕНТАРІ


4 травня 2012 року ◆ УКРАЇНА

Заступники міністра охорони здоров’я України оприлюднили свої декларації НОВИНИ

Відповідно до Законодавства України перший заступник міністра охорони здоров’я України Раїса Олександрівна Моісеєнко та заступники міністра охорони здоров’я України Олександр Костянтинович Толстанов і Роман Михайлович Богачев оприлюднили свої декларації про майно, доходи, витрати та фінансові зобов’язання за 2011 рік. Згідно з декларацією, загальна сума сукупного доходу за минулий рік першого заступника міністра охорони здоров’я України Р.О. Моісеєнко становила 286 694 грн. Із них заробітна плата – 154 574 грн, дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності – 11 305 грн, дивіденди – 109 196 грн, страхові та пенсійні виплати – 11 619 грн. Р. Моісеєнко володіє квартирою у Києві площею 53,4 кв. м і в Донецьку – 34 кв. м та автомобілем Toyota Auris 2008 року випуску. Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах – 542 583,84 грн, у тому числі вкладених у звітному році – 11 200 грн. Розмір внесків до статутного капіталу товариства, підприємства, організації становив 980 грн, у тому числі внесених у звітному році – 980 грн. Фінансові зобов’язання Р.О. Моісеєнко у 2011 році становили: витрати на добровільне страхування – 2138 грн, на утримання рухомого і нерухомого майна – 7580 грн. Згідно з декларацією, загальна сума сукупного доходу за минулий рік заступника міністра охорони здоров’я України О.К. Толстанова становила 144 152 грн. Із них заробітна плата – 110 427 грн, дохід від викладацької,

◆ УКРАЇНА

про доходи в 2011 році

наукової та творчої діяльності – 6051 грн, дивіденди – 27 674 грн. О.К. Толстанов володіє земельною ділянкою площею 1200 кв. м у Житомирській області. Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах становить 452 484 грн, у тому числі вкладених у звітному періоді – 768 238 грн. Згідно з декларацією, загальна сума сукупного доходу за минулий рік заступника міністра охорони здоров’я України Р.М. Богачева становила 58 582,1 грн. Із них заробітна плата

– 58 582,1 грн. Р.М. Богачев володіє квартирою у Києві площею 51,1 кв. м та автомобілем Land Rover Diskаvery 2008 року випуску. Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах становила 4 919 983,3 грн. Фінансові зобов’язання Р.М. Богачева у минулому році становили: витрати на добровільне страхування – 23 856,3 грн, на утримання рухомого і нерухомого майна – 67 000 грн, погашення основної суми позики – 46 123 грн, погашення суми відсотків за позикою – 20 283 грн.

◆ УКРАЇНА

ГЕМОФІЛІЯ ВИСОКІ ТЕХНОЛОГІЇ ЛІКУВАННЯ – НЕ ВИРОК

Прес-служба Міністерства охорони здоров’я

Прес-служба Міністерства охорони здоров’я Уп р о дов ж  о с т а н н і х двох років Міністерство охорони здоров’я України здійснює якісний прорив у забезпеченні хворих на гемофілію необхідними препаратами. Передусім це стосується збільшення фінансування відповідної програми. У Державному бюджеті на 2012 рік передбачено на закупівлю медикаментів для хворих на гемофілію 118 млн грн, що на 100 млн грн більше, ніж у 2010 році! Важливим кроком поліпшення життя таких хворих є те, що, відповідно до міжнародних стандартів, із 2010 року в Україні розпочато впровадження профілактичного лікування дітей із тяжкими формами гемофілії А і В з метою запобігання їхній інвалідизації.

2

Трансплантація в Україні в останні роки представлена 7 центрами, які мають відповідне обладнання і підготовлених спеціалістів. Із них лише у двох центрах – Національному Інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України та Запорізькому центрі трансплантації – окрім пересадження нирки, є також можливість виконувати трансплантації серця, печінки, підшлункової залози. Причини незначної кількості операцій зумовлені недосконалою законодавчою базою, відсутністю системи трансплант-координації та негативним ставленням населення до трупного донорства. У зв’язку з цим на спільногому засіданні керівництва МОЗ і АМН України було прийнято рішення про створення робочої групи із фахівців трансплантологів та організаторів охорони здоров’я для розробки програми

виходу із ситуації, що склалася. Ця група запропонувала реорганізувати Координаційний центр трансплантації органів, тканин i клітин МОЗ України в Державну службу трансплантації. Створення Державної служби України з питань трансплантації як центрального органу виконавчої влади, основним завданням якої є реалізація державної політики у сфері діяльності, що пов’язана з пересадженням органів, тканин і клітин, дасть змогу поліпшити якість надання трансплантаційної допомоги громадянам України, зменшить соціальну напругу, забезпечить надійний контроль за діяльністю, що пов’язана з трансплантацією, та покращить міжнародний імідж України як держави, в якій активно впроваджуються високі технології лікування та стандарти надання медичної допомоги.

◆ Поздоровляємо!

НАГОРОДИ ЗНАЙШЛИ ГЕРОЇВ УНІАН

Директора Науковопрактичного медичного центру дитячої кардіо­ логії та кардіохірургії Міністерства охорони здоров’я України, доктора медичних наук Іллю Ємця нагороджено орденом «За заслуги» II ступеня.

Іншим указом Президента України орденом князя Ярослава Мудрого V ступеня нагороджено генерального директора Донецького обласного протипухлинного центру, академіка Національної академії медичних наук України Григорія Бондаря.

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua


4 травня 2012 року

◆ УКРАЇНА

Олексій СОЛОВЙОВ:

«Жодного імпортного лікарського засобу

не може бути допущено на ринок Жодна серія лікарсько го засобу іноземного виробництва не може потрапити в обіг на те риторію України без ви сновку про його якість. Про це повідомив Голо ва Державної служби України з лікарських за собів Олексій Соловйов під час програми «Точка зору» парламентського телеканалу «Рада». Голова Держлікслужби Ук р а ї н и  поі нф орм у в а в, що в Україні діє 3-рівнева система контролю якості лікарських засобів, що

включає в себе контроль на етапах: • ввезення в Україну; • інстит у т у у повнова жених осіб; • проведення планових та поза п ла нови х перевірок державними інспекторами. Олексій Соловйов підкреслив, що вся діяльність Держлікслужби України в першу чергу спрямована на те, аби потенційно неякісний препарат не потрапив до рук пацієнта. «Тобто, головною метою нашої діяльності є виявлення неякісних, незареєстрованих та фальсифікованих лікарських засобів на будь-яких етапах їх обігу – від виробництва до аптеки», – зауважив О. Соловйов.

Він пояснив, що на першому етапі здійснюється контроль якості всіх ліків, які потрапляють на ринок України з-за кордону. Отже, як уже було зазначено, жодна серія імпортного лікарського засобу не може бути реалізована без висновку про якість, що регламентовано постановою Кабінету Міністрів України від 14.09.2005 р. №902. Окрім того, кожна серія як імпортного, так і вітчизняного лікарського засобу повинна мати Сертифікат якості лікарського засобу, який видається його виробником. Наступний етап контролю здійснюється за допомогою інституту уповно-

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

важених осіб. Будь-який ви р о бн и к ,  л і к у в а л ьн и й або аптечний заклад має у своєму штаті уповноважену особу з якості, що несе персональну відповідальність за якість лікарських засобів, які знаходяться на території цього закладу. «Третій рівень – це безпосередньо робота державних інспекторів територіальних органів Держлікслужби України в аптечних закладах, де вони в процесі організації наших контрольних перевірок у разі сумніву вилучають препарати і відправляють їх на лабораторний контроль. У випадку негативного результату лабораторного

НОВИНИ

без висновку про його якість»

аналізу дана серія лікарського засобу вилучається з обігу. Це величезна, але дуже ефективна робота. Достатньо сказати, що за минулий рік інспектори Держлікслужби України провели понад 25 тисяч перевірок контролю якості лікарських засобів. За їх результатами було утилізовано або повернуто постачальнику більш як 3,5  млн упаковок на загальну суму понад 35 млн грн. І це при тому, що кількість  праців­н иків Держлікслужби було скорочено майже на 40%», – повідомив Олексій Соловйов.

Прес-служба Держлікслужби України

3


№16-17 (1144-1145) 04.05.2012

Газета МОЗ України і галузевої профспілки 

www.vz.kiev.ua

МІЖ БУТТЯМ ТА ВІЧНІСТЮ

БІЛЬ

500 тисяч громадян ідуть із життя через невиліковні недуги й потребують не просто медичного піклування, а хоспісної допомоги, якої в Україні... не існує. Стор. 8–9

Кожна четверта дитина в Україні потерпає, як міні мум, від одного психічно го розладу, кожна п’ята має поведінкові, когні тивні або емоційні про блеми, у кожної восьмої діагностується хронічний психічний розлад... Стор. 12–13

Чернобыль -

вынесли ли мы

уроки? Сейчас мы в принципе находимся на том уровне заболеваемости раком щитовидной железы, ко торый мог бы у нас быть и без Чернобыля, просто в силу антропогенных факторов, как и везде в мире. Стор. 16–17

Стор. 4–5

Вперше влада знайшла

порозуміння з фармпромисловцями з питань захисту кишені пацієнта за всебічної підтримки медичного суспільства.

Фото з сайту lb.com.ua

ТЕСТ НА ЗРІЛІСТЬ

Професіоналізму медичних працівників вистачить, упевнені експерти. Біда наша зазвичай в іншому – великі плани заплутуються у дрібних бюрократичних перипетіях.

VZ16-17  

10-11 тРАВня, м. мАРіуполь 15-16 тРАВня, м. киїВ 17-18 тРАВня, м. киїВ 17-18 тРАВня, м. киїВ 17-18 тРАВня, м. киїВ 17-18 тРАВня, м. ХАРкіВ 1...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you