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A SSOCIAZIONE AMICI DI DON GIUSEPPE BALDO E MADRE IPPOLITA FORANTE     

Via Don G. Baldo n°7, 37128 -VERONA - tel. 045 8348608 fax. 0 45 8340339 – E mail amicidonbaldo@alice.it C.F.93164630233 - Registro Regionale Iscr. N° PS/VR0206

   

BANDO DI CONCORSO “1911 PAESE DI EMIGRANTI 2011 PAESE DI IMMIGRATI” A.S. 2011/2012 riservato a STUDENTI DI SCUOLE STATALI e PARITARIE SECONDARIE di 1° e 2° GRADO COMPILARE LA SCHEDA ESCLUSIVAMENTE IN STAMPATELLO E FIRMARE IN OGNI PARTE COMPILATA

All’Ass. Amici Don Giuseppe Baldo e Madre Ippolita Forante 37128 Verona Via Don Giuseppe Baldo 7 Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________ in qualità di  Genitore o legale rappresentante del minore _________________________________________________  Studente/Studentessa maggiorenne DICHIARA

Generalità e residenza anagrafica del dichiarante (nel caso della partecipazione di gruppo compilare una scheda per ciascuno dei componenti) NOME

COGNOME

CODICE FISCALE VIA/PIAZZA N. CIVICO

TELEFONO

COMUNE

CAP

PROV

Generalità dello studente (se minorenne) NOME

COGNOME

LUOGO di NASCITA

DATA di NASCITA

CODICE FISCALE

Scuola frequentata dallo studente nell’a.s. 2011/2012 (barrare la casella di interesse) SCUOLA STATALE 

SCUOLA PARITARIA 

DENOMINAZIONE DELLA SCUOLA

______________________________________________________________ VIA/PIAZZA E N°. CIVICO _______________________________________________________________________

COMUNE ____________________________________________________ PROVINCIA ______________________

 3^secondaria di 1° grado

Data ____________

 4^ secondaria di 2° grado

Firma del richiedente________________________


DOCUMENTI DA ALLEGARE.  denominazione, indirizzo completo, telefono, fax, e‐mail della Scuola;   elenco completo degli studenti autori dell’elaborato, completo di date di nascita, classe e  sezione frequentata;   nome e cognome dei docenti coordinatori del lavoro e relative materie di insegnamento;   nome e cognome del Dirigente Scolastico a capo dell’Istituto;   indirizzo  di  posta  elettronica  del  Dirigente  Scolastico  e  dei  docenti  coordinatori  per  eventuali informazioni e/o comunicazioni urgenti in merito al concorso;   autorizzazione alla riproduzione e all’uso divulgativo dei lavori inviati (su televisioni e web)  sottoscritta da uno dei docenti coordinatori o dal Dirigente Scolastico;  INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEI DICHIARANTI ( D.LGS. N. 196/2003) Ai sensi dell’art. 13 i dati devono essere forniti obbligatoriamente ai fini dell’erogazione del beneficio relativo alle borse di studio. Ai sensi dell’art. 7 il dichiarante ha diritto di aggiornare, rettificare oppure, quando ha interesse, integrare i dati, nonché di ottenere le indicazioni previste dai commi 1,2,3 e di opporsi in tutto o in parte su quanto è previsto dal comma 4.

Data ____________

Firma del richiedente________________________


domanda