Page 1

Nummer 8, november 2017

Onderzoek zonder proefdieren Van muis naar mini-darm

Hybride organen Een zacht robothart De Anatomische Les BacteriĂŤn met groepsgedrag


Korte berichten Personalia • Dr. Louis Vermeulen is op 1 oktober benoemd tot bijzonder hoogleraar Molecular Oncology. De bijzondere leerstoel is ingesteld vanwege het Genootschap ter bevordering van de Natuur-, Geneesen Heelkunde (GNGH). • Op 25 oktober ontving Louis Vermeulen een New York Stem Cell Foundation - Robertson Investigator Award. Dit is een persoonlijke beurs van 1,5 miljoen dollar die wordt toegekend op basis van het werk dat iemand in het verleden heeft verricht. Vermeulen mag dit bedrag volledig vrij besteden aan (hoogrisico)onderzoek. Hij is verbonden aan het Center for Experimental Molecular Medicine en het Laboratorium voor Experimentele Oncologie en Radiobiologie (LEXOR).

Lymfeklierkankercellen thuisloos maken Stichting Lymph&Co financiert de komende vier jaar een nieuw onderzoek naar lymfeklierkanker dat binnenkort in het AMC van start gaat. Het gaat om een gift van 720.00 euro. Lymfeklierkanker is een kwaadaardige ontsporing van afweercellen, meestal Blymfocyten. Voor hun groei en overleving zijn lymfeklierkankercellen sterk afhankelijk van, of zelfs verslaafd aan, signalen uit hun ‘thuisomgeving’ in de lymfeklieren of het beenmerg. De groep van Marcel Spaargaren (afdeling Pathologie) denkt de afhankelijkheid van die signalen te kunnen gebruiken om de kankercellen te bestrijden. Door de lymfeklierkankercellen los te maken en uit hun vertrouwde omgeving te verdrijven (ze worden ‘thuisloos’) krijgen ze geen groei- en overlevingssignalen meer

waardoor ze het loodje leggen. Het onderzoek richt zich op het identificeren van de signalen en moleculaire processen die betrokken zijn bij het nestelen, hechten, vasthouden en uitgroeien van de lymfeklierkankercellen in de lymfeklieren. Vervolgens zoeken Spaargaren en zijn collega’s naar manieren om deze signalen te blokkeren. Het doel is om nieuwe (combinatie-)therapieën te ontwikkelen tegen lymfeklierkanker waardoor de behandeling en prognose voor patiënten met lymfeklierkanker aanzienlijk zal verbeteren.

Vrouwen en het risico op hartziekten Welke groepen vrouwen hebben een hoog risico op hart- en vaatziekten? Dat is de vraag waarover Irene van Valkengoed van de afdeling Sociale Geneeskunde zich gaat buigen met een subsidie van ZonMw. Het bedrag van ruim 400.000 euro is toegekend vanuit het Kennisprogramma Gender en Gezondheid. De huidige richtlijnen waarmee hart- en vaatziekten binnen de bevolking voorkomen moeten worden, zijn nog niet goed afgestemd op het risicoprofiel van vrouwen. Zo onderschat de huidige richtlijn mogelijk het risico op hart- en vaatziekten bij vrouwen uit verschillende bevolkingsgroepen. Aanpassing is dus nodig, maar dan moeten we begrijpen hoe sekse, gender en etniciteit het risico op cardiovasculaire aandoeningen beïnvloeden. Voor haar onderzoek gebruikt Van Valkengoed gegevens uit de HELIUS-studie onder 24.000 vrouwen en mannen uit zes verschillende bevolkingsgroepen in Amsterdam. Van Valkengoed gaat uitzoeken hoe vaak hart- en vaatziekten voorkomen bij elk van deze subgroepen. Daarna onderzoekt

zij welke biologische factoren (verband houdend met sekse) en welke sociaal-culturele factoren (verband houdend met gender en etniciteit) het risico op hart- en vaatziekten in verschillende groepen beïnvloeden, en welke factoren de verschillen tussen groepen verklaren. Op basis van de resultaten hoopt zij gerichte aanbevelingen te kunnen doen voor aanpassing van de richtlijnen voor preventie van hart- en vaatziekten bij vrouwen.

6 miljoen om plotse hartdood te voorkomen Met een Fondation Leducq grant van zes miljoen dollar willen AMC-onderzoekers en collega’s uit Utrecht en de VS behandelingen ontwikkelen die plotse hartdood voorkomen. Centraal staat onderzoek naar natriumkanalen in hartspiercellen die een cruciale rol spelen bij het hartritme. Deze kanalen regelen de aansturing van het hart via elektrische signalen. Professor Connie Bezzina en haar collega-onderzoekers van het Hartcentrum krijgen ongeveer een miljoen dollar van het totaalbedrag, waarmee ze de komende vijf jaar in het AMC aan de slag kunnen. Jaren geleden al ontdekten zij dat de natriumkanalen gemuteerd zijn bij mensen die aan plotse hartdood overlijden. Zo’n mutatie is erfelijk en vaak al op jonge leeftijd fataal. Onderzoek was er op gericht om te kijken hoe je in hartspiercellen natriumkanalen kunt beïnvloeden om hartritmestoornissen te voorkomen. De beeldvorming en andere screeningstechnologieën waren echter niet verfijnd genoeg om tot in het kleinste detail naar die kanalen te kijken. Sinds enkele jaren zijn de technieken er wel om op zoek te gaan naar kleine moleculen die natriumkanalen kunnen beïnvloeden.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren. AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Anne Koeleman, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Tim van den Berg, Rob Buiter, Joep Dohmen, Marc Laan, Sandra Smets en Mieke Zijlmans Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2017 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam


Inhoud

4 Hybride organen Een zacht robothart 6 Focus: Onderzoek zonder proefdieren Van muis naar mini-darm

9 Wetenschap kort Over peuters met ijzertekort, preventie malaria bij zwangere vrouwen en de niet officieel erkende aandoening Body integrity identity disorder

10 De Anatomische Les BacteriĂŤn met groepsgedrag

19 Sikkelcelziekte De verrassende werking van een hoestmiddel

13 Glymfatisch systeem Brein doet aan hersenspoeling

20 AMC Collectie Foto’s van een beeldhouwer

14 Interview Minder stress bij bloeddonoren 16 De vrijheidsillusie Weten wat je wil

22 Kinderen met kanker Op de 3D-foto voor grootschalig onderzoek 24 Ik heb gezegd Eerst toetsen, dan toepassen


Illustratie: Herman Geurts

Hybride organen

Robothart is niet hard Het was zo’n eurekamoment dat je op zaterdagochtend in je badjas aan de ontbijttafel kan hebben. “Mijn man zat de wetenschapsbijlage van de NRC te lezen en liet me een foto zien van een robot-octopus, bij een stuk over soft robots”, herinnert hartchirurg Jolanda Kluin zich. De foto toonde geen klassieke metalen robot met scharnieren en acht metalen pootjes, maar een zachte, kneedbare octopus met alle benodigde elektronica en motortjes erin

4

Het is haar droom: een zacht, oplaadbaar robothart, van binnen bekleed met menselijk weefsel. Met een Europese subsidie van ruim drie miljoen euro mag AMC-hartchirurg Jolanda Kluin haar idee gaan realiseren. Samen met een internationaal consortium van onderzoekers. “Met het hart moet dat te doen zijn”, meent Kluin. Door Rob Buiter

verstopt. “Ik dacht meteen: zo moet je ook een compleet kunsthart kunnen maken!” Kluin deed zelf op dat moment al de nodige jaren onderzoek naar kunstmatige hartkleppen. “Die maken we van een oplosbare mal waar cellen uit de bloedbaan in gaan zitten. Die cellen maken daar dan hun eigen bindweefsel, terwijl de onderliggende mal langzaam oplost. Na verloop van tijd houd je dan als het goed is een nieuwe hartklep over die puur uit lichaamseigen weefsel be-

staat. We hebben die kleppen al bij proefdieren geïmplanteerd. Binnenkort zullen we weer een aantal schapen opereren die al een jaar met zo’n kunstklep rondlopen, om te zien hoe de implantaten het al die tijd hebben gedaan.”

Ballonnetjes

Het visioen dat Kluin die zaterdag aan het ontbijt kreeg na het zien van de robot-octopus, was dat van een zacht kunsthart, van

november 2017


Hybride organen siliconen of een ander plooibaar materiaal, waar ze haar kunstkleppen alvast in zou kunnen bouwen. Dat kunsthart zou dan aan de binnenkant bedekt moeten worden met menselijk weefsel, net zoals de kunstkleppen ook via cellen uit de bloedbaan van lichaamseigen materiaal gebouwd kunnen worden. Het Onderzoeks- en Innovatiefonds van de Europese Unie, Horizon 2020, bleek erg gecharmeerd van dit idee en beloonde het onlangs met een subsidie van ruim drie miljoen euro voor vijf jaar onderzoek.

Meteen enthousiast

Via de inspirerende robot-octopus in de krant kwam Kluin in aanraking met het werk van ingenieur Bas Overvelde, leider van de Soft Robotic Matter-groep van het Amsterdamse natuurkundig onderzoeksinstituut AMOLF. Die was meteen enthousiast toen hartchirurg Kluin hem belde met haar wilde plan. “Tot nu toe zijn we vooral bezig met fundamentele vragen over robotica”, vertelt Overvelde. “In plaats van bij de klassieke, harde robots onderzoeken wij bij zachte materialen, zoals rubber, hoe we ze specifieke bewegingen kunnen laten maken. Zie het maar als verschillende ballonnetjes waar je lucht in blaast. Met een ronde ballon kun je andere krachten uitoefenen dan met zo’n lange dunne ballon die een clown gebruikt om figuurtjes mee te kneden. Wij werken met rubbers waar allemaal kleine kanaaltjes in zitten die we met een externe pomp vol lucht of vloeistof pompen om het te laten vervormen. Op die manier proberen wij verschillende bewegingen uit één complexe ballon te halen.”

“Een snoertje met een stekker, door de huid heen, dat is geen optie” Een cruciale vraag in het ‘Hybride-hartproject’ zal worden hoe de ingenieurs een zachte pomp kunnen bouwen met precies de goede stijfheid om de juiste kracht – niet te veel en niet te weinig – uit te oefenen op het bloed. Op zichzelf denkt Overvelde dat het te doen moet zijn. “In een eerdere samenwerking op de Harvard Universiteit had ik al eens met bio-ingenieurs een gedeelte van het menselijk hart gesimuleerd op de computer. We hebben toen ook een prototype gefabriceerd en getest. Als werktuigbouwkundige weet ik inmiddels dat het hart een heel vernuftig systeem is. Zo is de precieze aansturing niet centraal, maar decentraal geregeld in de spier, door mid-

5

del van een complex netwerk van signalen.” “Een andere grote uitdaging is om een combinatie van zachte materialen met harde elektronica te bouwen, waar de harde onderdelen niet meteen uit het rubber scheuren wanneer er een kracht op wordt uitgeoefend. Daarnaast zullen we ook sensoren in het kunsthart moeten bouwen, om de kracht op een gedoseerde manier uit te oefenen.” In hun fundamentele experimenten maakt de groep van Overvelde tot nu toe meestal gebruik van een externe energiebron, maar dat is niet wat hartchirurg Kluin voor ogen heeft. “Het liefst zouden we een robothart maken waar een batterij bij zit die draadloos, door de huid heen wordt opgeladen. Zeg maar zoals de telefoon die je tegenwoordig ook al kunt opladen door hem op een plaatje te leggen. Een snoertje met een stekker, door de huid heen, dat is geen optie.”

Het is bekend dat er een ernstig tekort is aan donorharten voor bijvoorbeeld mensen met ernstig hartfalen Met het hybride robothart dat uiteindelijk uit dit project moet rollen, willen Kluin en collega’s een lastig probleem in de hartchirurgie oplossen. Het is bekend dat er een ernstig tekort is aan donorharten voor bijvoorbeeld mensen met ernstig hartfalen. Nu wordt in bepaalde gevallen geprobeerd om dat tekort op te vullen met een steunhart. Dat is een mechanische pomp die bloed uit de linkerhartkamer van het falende hart tapt, om dat vervolgens met voldoende kracht terug te pompen in de aorta (kransslagader). Maar zo’n pomp werkt op basis van harde onderdelen. Om te voorkomen dat er zich bloedproppen vormen op de synthetische materialen moeten deze patiënten dus aan de bloedverdunners. Tegelijk beschadigen de harde onderdelen in de pomp de bloedplaatjes, waardoor deze mensen juist weer een verhoogd risico hebben op bloedingen. “Het is dat er voor deze patiënten meestal geen alternatief is, maar het mag duidelijk zijn dat zo’n steunhart niet ideaal is. De bijwerkingen zijn niet gering”, aldus Kluin.

tweeduizend harttransplantaties uitgevoerd in Europa. Maar heel veel volwassenen, en ook heel veel kinderen vallen nog buiten de boot; kinderen met een aangeboren hartafwijking bijvoorbeeld. Allereerst zijn er heel weinig kinderharten beschikbaar, wat natuurlijk een goed teken is, want dat betekent dat er ook niet veel kinderen door ongelukken omkomen. Bovendien zijn er ook vaak medische en anatomische redenen waarom jonge kinderen niet voor een harttransplantatie in aanmerking komen. Voor op zijn minst een deel van die kinderen zou een hybride kunsthart in de toekomst misschien een uitkomst kunnen zijn”, aldus Kluin. “In principe kunnen we zo’n hart natuurlijk ook heel klein maken.”

Veel lastiger na te maken

Aan het eind van vijf jaar onderzoek hoopt Kluin dat er tenminste een prototype van een zacht kunsthart zal liggen, en dan liefst eentje die in een proefdier getest kan worden. “Volgens mij is dat heel goed mogelijk. Want laten we wel wezen, het hart is eigenlijk helemaal niet zo’n complex orgaan. Het is ‘alleen maar’ een pomp. Kijk je naar de longen, met het oppervlak van een halve tennisbaan aan longblaasjes, dan zijn die veel lastiger na te maken. Om van de lever of de nieren nog maar te zwijgen. Tegelijk hoop ik wel dat dit onderzoek een eerste stap zou kunnen zijn naar meer hybride organen.”

Harttransplantatie

Het beste alternatief voor een mechanische pomp is nu nog een harttransplantatie, benadrukt Kluin. “Per jaar worden er zo’n

AMC magazine


Focus

Testen op mini-darmen Onderzoek zonder proefdieren

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Mieke Zijlmans


Focus

Om virussen te kunnen bestuderen, heb je doorgaans proefdieren nodig. Vanwege de vele nadelen daarvan, willen onderzoekers dieren vervangen door organoïden. Katja Wolthers krijgt twee ton subsidie om met deze ‘mini-organen’ aan de slag te gaan. Het is een schrijnend beeld, dat Dasja Pajkrt schetst van haar dagelijkse praktijk op de kinderafdeling van het AMC. Ouders komen binnen met hun kostbaarste bezit: hun kindje. Dat heeft een onduidelijk virus onder de leden en ze dragen het over aan de dokter, want die weet alles. Tot grote frustratie van kinderarts, infectioloog en immunoloog Pajkrt kan ze aan die hooggespannen verwachting echter niet altijd voldoen. Er zijn honderden virussen, deels onbekend. Bovendien is de vraag hoe het kind ermee besmet is geraakt. Vanwege die gaten in de medische kennis is Pajkrt een gedreven sparringpartner voor virusonderzoeker Katja Wolthers. Wolthers is arts, microbioloog en viroloog. Ze heeft tweehonderdduizend euro subsidie gekregen van ZonMW, de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. Het geld is bestemd voor onderzoek met de titel: ‘Virus Research in human models: let’s show some guts!’ Het is een samenwerkingsverband tussen de afdelingen Medische Microbiologie en Kindergeneeskunde van het AMC, de Afdeling Veterinaire Virologie van de UU, de Katholieke Universiteit Leuven en het Utrechtse Hubrecht Instituut. De ZonMW-subsidie heeft een duidelijk oogmerk, dat blijkt al uit de naam van het geldpotje: ‘Meer Kennis met Minder Dieren’. ZonMW stimuleert onderzoek naar manieren om proefdiergebruik te vermijden, samen met de Stichting Proefdiervrij. Proefdiergebruik terugdringen kan onder andere door het ontwikkelen van organoïden. Een organoïde is een uit stamcellen gekweekt ‘mini-orgaan’. Uit bijvoorbeeld darmcellen wordt een minuscuul darmpje gekweekt dat precies zo functioneert en net zo reageert als de darm in het menselijk lichaam.

“De darm is een belangrijke route voor virussen, van daaruit verspreiden ze zich vaak” Subsidie-ontvanger Wolthers werkt al sinds jaar en dag samen met Pajkrt, die gespecialiseerd is in besmettelijke ziekten. Samen schetsen ze de situatie: “Er zijn heel veel virusfamilies en honderden virussen, van rhinovirussen die ziekten aan de luchtwegen als verkoudheid veroorzaken, tot het zika-virus en een polio-achtig virus dat recentelijk de kop heeft opgestoken. Van die enorme hoeveelheid virussen weten we nog lang niet alles.

7

Hoe komt het virus het lichaam binnen? Waarom maken virussen kinderen ziek? Hoe kan het dat hetzelfde virus bij kinderen heel andere ziekteverschijnselen veroorzaakt dan bij volwassenen?” Van oudsher wordt onderzoek naar virussen en hun gedrag uitgevoerd met behulp van proefdieren. Met apen bijvoorbeeld, en met muizen. Wolthers legt uit dat de vele haken en ogen die zitten aan proefdieronderzoek inspireren tot het zoeken naar andere methoden. “Zo was bijvoorbeeld voor picornavirussen (zoals rhinovirussen, het hepatitis A- en het poliovirus) geen goed diermodel beschikbaar. Voor hiv ook niet.” Reden: de dierlijke onderzoeksresultaten zijn niet te vertalen naar de situatie in het menselijk lichaam. “Toen dat eenmaal duidelijk was, kwam de discussie op gang”, vertelt Wolthers. “Al in 2008, 2009 was op de afdeling Virologie een menselijk luchtwegmodel voorhanden. Dat weefsel is relatief makkelijk te verkrijgen en een aantal virussen komt via die route binnen, zoals de veroorzakers van griep en verkoudheid. Het leek mij dat je ook iets zou moeten doen met darmweefsel: de darm is een belangrijke route voor virussen, van daaruit verspreiden ze zich vaak.”

“Ik vind het onacceptabel dat je anno nu nog steeds kinderen verliest aan huis-, tuin- en keukenvirussen” In dezelfde periode waarin Wolthers piekerde over de mogelijkheid om buiten het lichaam darmweefsels te maken, kwam de Utrechtse moleculair geneticus Hans Clevers met het succesvolle idee mini-orgaantjes te kweken uit stamcellen. Inmiddels bouwen diverse wetenschappers wereldwijd voort op dit principe. Al die onderzoekers hoeven niet zelf het wiel uit te vinden. Kenmerkend aan de werkwijze van Clevers is dat hij een voorstander is van open science: deel je kennis, je aanpak, je protocollen, opdat andere onderzoekers jouw resultaten kunnen toepassen en daarop kunnen voortborduren. De moleculair geneticus is dan ook een belangrijke gesprekspartner voor Wolthers. “Clevers denkt vanuit kanker. Wij vanuit virussen.” Diermodellen hebben twee voor de hand liggen-

AMC magazine


Focus

de nadelen. Ten eerste worden de dieren er niet beter van. En de onderzoeksresultaten blijken zoals gezegd vaak niet bruikbaar voor de situatie in het menselijk lichaam. Organoïden op basis van menselijke stamcellen zijn het antwoord. Clevers en zijn groep opereren vanuit het Hubrecht Instituut in Utrecht. Inmiddels wordt ook in het AMC gewerkt aan het kweken van 3Dmodellen uit menselijke stamcellen. De onderzoekers gebruiken daarvoor het restmateriaal dat na operaties is achtergebleven in de operatiekamer. Dat menselijke weefsel is altijd beschouwd als afval, maar kan nu dus goed van pas komen. Uit ethische overwegingen wordt geopereerde patiënten altijd volgens een zorgvuldig protocol gevraagd om toestemming voor het gebruik van hun restweefsel. Dat komt vervolgens anoniem aan bij de onderzoekers: zij weten dus niet wie de donor is en de donor krijgt op zijn beurt geen ongewenste en ongevraagde informatie over eventuele eigenschappen van zijn cellen. Wolthers: “Vooral darmcellen blijken zeer geschikt voor het kweken van organoïden. Je oogst de stamcellen uit de bochtjes in de darmen. Die stamcellen maken zelf cellen in de juiste samenstelling. Het zou ook fijn zijn als we erin zouden slagen om longen te reproduceren. Levercellen opkweken blijkt moeilijk; hersencellen kunnen al wel, maar dat doen wij nog niet. Dit is echt pionieren.” Pajkrt: “Het duurt drie à vier weken voordat je een goede organoïde hebt gekweekt.” Die organoïden – een soort bolletjes waarbinnen de stamcellen de benodigde cellen produceren – worden vervolgens met virussen besmet. Wolthers: “De bedoeling is dat het virus zich in het model precies zo gaat gedragen als in het menselijk lichaam. Je kunt het virus zichtbaar maken door er een kleurstof aan te hangen, zodat je kunt zien waar het zit. Als het groeit, kun je dat dankzij de kleurstof goed zien. Influenza groeit snel, andere virussen wat langzamer.” Wolthers: “We streven ernaar superieure modellen te ontwikkelen waarmee je onderzoek kunt doen

8

zonder dat je proefdieren nodig hebt.” Vooralsnog is dit duur onderzoek. Alleen al daarom is er een heel netwerk ontstaan van externe, ook commerciële partijen en geldschieters. “We werken nauw samen met het Tytgat Instituut van het AMC, waar ze inmiddels ook darmorganoïden kweken.” “Het is een kwestie van een paar jaar: dan kunnen we organoïden echt gebruiken voor het onderzoeken van virusinfecties bij mensen”, voorspelt Wolthers. “Clevers heeft al aangetoond dat als je een organoïde eenmaal hebt verkregen, je die eindeloos kunt delen. Dus als je eenmaal over één ‘bank’ met organoïden beschikt, dan heb je alles wat je nodig hebt.” De samenwerking van Wolthers en Pajkrt heeft tot gevolg dat laboratorium en kliniek wederzijds plezier van elkaar hebben. Pajkrt: “Uiteindelijk zullen de inspanningen leiden tot het snel vinden van antwoorden op gerichte vragen.” Wolthers: “Ik vind het onacceptabel dat je anno nu nog steeds kinderen verliest aan huis-, tuin- en keukenvirussen.” Het streven is dat op termijn aan de hand van de onderzoeksresultaten geneesmiddelen kunnen worden ontwikkeld die de virussen de das omdoen. Al onderkent Wolthers dat dat niet makkelijk is, omdat de meeste virus-families zó veranderlijk zijn dat er veel verschillende medicijnen ontwikkeld moeten worden. Pajkrt: “Het einddoel is een anti-viraal middel, iets dat werkt. Vanwege de behoefte aan de ontwikkeling van medicijnen promoten wij de samenwerking met de farmaceutische industrie. Er moet geld gestopt worden in de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen.” Niet alleen de patiënt zal straks baat hebben bij de resultaten van al deze inspanningen. Als het werken met organoïden aan de verwachtingen voldoet, hoeven er in het virusonderzoek veel minder proefdieren gebruikt te worden. Dat speelt niet bij Wolthers: “Ik heb nooit met proefdieren gewerkt omdat dit geen goede modellen zijn voor mijn onderzoek. Maar veel collegavirologen zullen ze hopelijk niet meer nodig hebben.”

november 2017


Wetenschap kort

Preventie malaria bij zwangeren

Speciale melk tegen ijzertekort Een tekort aan ijzer en vitamine D komt wereldwijd vaak voor bij jonge kinderen. Marjolein Akkermans deed onderzoek bij 1- tot 3-jarigen uit Nederland, Duitsland en Engeland en zag dat de meerderheid onvoldoende ijzer en vitamine D binnenkrijgt. Om dit te verbeteren raadt Akkermans het gebruik van peutermelk aan die verrijkt is met micronutriënten. Ijzertekort kan verschillende oorzaken hebben. Er is sprake van een absoluut tekort als het ontstaan is door bloedverlies, te weinig eten of een verkeerd dieet. Een functioneel ijzertekort treedt op als er weliswaar voldoende ijzer aanwezig is in het lichaam, maar het niet op de plaats van bestemming aankomt. Bijvoorbeeld vanwege een ontsteking of een ziekte. Bij westerse kinderen is vooral sprake van een absoluut ijzertekort. Dat kan onder meer leiden tot een minder goede neuro-cognitieve ontwikkeling van zuigelingen en jonge kinderen. Een tekort aan vitamine D kan de botziekte rachitis tot gevolg hebben en een minder goede werking van de afweer. Akkermans laat zien dat jonge Kaukasische kinderen in Nederland, Duitsland en Engeland vaak een absoluut ijzertekort en een gebrek aan vitamine D hebben. Er zijn in deze drie landen weliswaar richtlijnen voor het innemen van supplementen die vitamine D bevatten, maar daar houden mensen zich vaak niet aan. Akkermans, die 27 oktober promoveerde, vindt dat er gezondheidsprogramma’s ingevoerd moeten worden voor jonge kinderen. Een gebalanceerd voedingspatroon is daarbij van groot belang. Daarnaast pleit de promovenda voor het vervangen van koemelk door verrijkte peutermelk om nadelige effecten op de gezondheid door een vitamine-D- of ijzertekort te voorkomen. Foto: Anke Teunissen/Hollandse Hoogte

9

Vrouwen die malaria oplopen tijdens hun zwangerschap, krijgen een kind met een laag geboortegewicht. Daarom zijn in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara, waar malaria erg veel voorkomt, programma’s opgezet om besmetting te voorkomen. Dat loopt echter lang niet altijd naar wens. Promovenda Esmée Ruizendaal ging na hoe de malariapreventie te verbeteren is. Als zwangere vrouwen in Afrikaanse landen waar malaria heerst een prenatale kliniek bezoeken, krijgen zij preventief medicijnen om besmetting te voorkomen. Maar ze bezoeken deze klinieken niet regelmatig, en bovendien neemt de resistentie tegen de malariamiddelen toe. Ruizendaal keek of de preventie tijdens de zwangerschap beter kan door de vrouwen maandelijks te screenen op malaria en ze te behandelen. Ook ging ze op zoek naar betere manieren om kwetsbare vrouwen op te sporen, met behulp van biomarkers en testen op antilichamen tegen malaria. Het in intervallen preventief toedienen van sulfadoxine-pyrimethamine blijkt nog steeds zeer effectief in het voorkomen van complicaties door malaria. De diagnostiek voor infecties met lage aantallen parasieten moet verder verbeterd worden, stelt Ruizendaal, die 20 oktober promoveerde. Ook moet gezocht worden naar malariamiddelen die gelijkwaardig zijn aan sulfadoxine-pyrimethamine, vanwege de toenemende resistentie tegen het middel. Foto: Maartje Geels/Hollandse Hoogte

Ziek van een gezond lichaam Body integrity identity disorder (BIID) is een opmerkelijke aandoening die snel erkend moet worden door medici. Anders is het onmogelijk om mensen met BIID goed te onderzoeken en een behandeling te vinden die het immense lijden van deze patiënten verlicht. Dat stelt Rianne Blom, die 27 oktober promoveerde op deze zeldzame aandoening. Mensen met BIID ervaren het gevoel dat een bepaald lichaamsdeel niet bij hun lichaam hoort. Vaak gaat het om een of twee benen. Hierdoor verlangen zij er sterk naar dat hun benen verlamd raken of geamputeerd worden. Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar de aandoening en de diagnose is niet officieel erkend door de Wereldgezondheidsorganisatie. Dat maakt onderzoek en de behandeling van patiënten erg lastig. Ook is niet bekend hoeveel mensen er zijn met deze aandoening. Blom probeert in haar proefschrift BIID-patiënten zo nauwkeurig mogelijk te beschrijven en hun symptomen te begrijpen. Ze verzamelde klinische gegevens van tachtig patiënten van over de hele wereld. Daarnaast maakte ze hersenscans van acht mensen met BIID uit Nederland en omliggende landen. Blom constateert dat de ziekte vaker bij mannen voorkomt en dat de klachten op jonge leeftijd ontstaan. ‘Het lijden van de patiënten komt voort vanuit een gevoel “in het verkeerde lichaam te zitten”’, schrijft Blom. In de literatuur stond BIID vooral bekend als een sterk verlangen om een amputatie te ondergaan. De promovenda zag dat de helft van de BIID-patiënten verlangt naar ‘het niet werken van het lichaam’, met andere woorden: zij willen dat een bepaald ledemaat verlamd raakt. Maar welk verlangen ook overheerst, de motivatie blijft hetzelfde. Beide patiëntgroepen hebben het gevoel dat hun mentale lichaamsbeeld niet overeenstemt met hun daadwerkelijke lichaam. BIID-patiënten hebben iets vaker somberheidsklachten omdat ze rondlopen met een groot geheim, maar ze hebben geen andere psychiatrische stoornis, benadrukt Blom. Ze zien in dat hun wens door anderen als vreemd wordt gezien. Een groot deel mijdt de gezondheidszorg uit angst om niet begrepen te worden. Deze patiënten proberen hun eigenlijke lichaam te evenaren door het been af te binden of een rolstoel te gebruiken. Sommigen gaan zelfs over tot zelf-amputatie. Blom vroeg zeven patiënten die dat gedaan hadden, naar hun kwaliteit van leven. Alle zeven gaven ze aan dat die drastisch was verbeterd: zij leden niet meer aan BIID. De 29-jarige Brit Nick O’Hallaron bindt zijn been af zodat het lijkt alsof het geamputeerd is – zijn diepste wens. Foto: Rory Dunning/Barcroft Images/Hollandse Hoogte

AMC magazine


De Anatomische Les

Foto: Zach Donnell

De bacterie­ fluisteraar

Bacteriën communiceren via signaalstofjes; ze werken samen en stemmen hun gedrag af op de grootte van de groep. Quorum sensing, heet dat. Deze ‘bacterietaal’ biedt aangrijpingspunten voor nieuwe antibacteriële middelen. Hoogleraar Bonnie Bassler vertelt erover tijdens de 24ste Anatomische Les op 16 november. Door Edith van Rijs

Vanuit New York is het een uurtje met de trein, dan ben je er: Princeton University in het hart van de staat New Jersey. Het is een van de meest prestigieuze universiteiten van de Verenigde Staten en de werkomgeving van Bonnie Bassler, hoogleraar Moleculaire Biologie. Een statig hek geeft toegang tot de campus die Engels aandoet, met slingerende paadjes tussen natuurstenen gebouwen. Groepjes studenten passeren. “Zij wonen allemaal op de campus”, vertelt Bassler terwijl ze de weg wijst naar haar laboratorium. “Hier wonen is verplicht. Het is een van de vele tradities om studenten onder te dompelen in een academische wereld.” In het lab van Bassler zijn jonge onderzoekers in de weer met kweekschaaltjes en reageerbuizen. In elke hoek staat wel iets te schudden of te draaien. Hier

10

ontcijferen Bassler en haar gang, zoals ze de medewerkers noemt, de geheimtaal van bacteriën. Bassler vindt het belangrijk om haar werk toegankelijk te maken en dat doet ze met treffende vergelijkingen. “Veel mensen vinden wetenschap moeilijk… en saai.” Ze trekt een bijpassend gezicht. “Ik heb dat nooit gesnapt. Wetenschap is niet moeilijk, maar je moet begrijpelijke woorden en verhalen gebruiken. En hé, het is mijn werk om communicatie te bestuderen. Het zou wat zijn als ik het zelf niet kon uitleggen.” Dan serieuzer: “Ik vind het belangrijk om duidelijk te maken dat fundamentele wetenschap onmisbaar is voor nieuwe toepassingen. Iedereen wil nieuwe medicijnen, maar een toepassing is pas mogelijk na een ontdekking. Daarom is elke vondst relevant,

zelfs als die niet direct bruikbaar is. Bij mij begon het met een rare zeebacterie die licht geeft in het donker, en de wetenschappelijke vraag: hoe doet ie dat? Het leidde tot een ontdekking die nu – twintig jaar later – het fundament vormt voor mogelijk nieuwe antibiotica. Wie had dat toen gedacht?”

Moleculen als woorden

Die glow-in-the-dark bacterie waar het voor Bassler mee begon, leeft in de oceaan. Is de bacterie alleen dan is hij onzichtbaar, maar in een groep gloeit hij op. En dat doen al die bacteriën tegelijk. Bassler: “Ik krijg nog kippenvel als ik denk aan het moment dat ik hierover hoorde. Iedereen dacht dat bacteriën simpel zijn, dat ze niet meer doen dan groeien en delen. Maar deze zeebacteriën zetten tegelijk hun lichtknopje aan.

november 2017


Groepsgedrag. Een complexe eigenschap waarvan wetenschappers tot dan toe dachten dat die voorbehouden was aan hogere organismen.” Bacteriën communiceren met speciale signaalmoleculen, chemische woorden die ze oppikken met precies passende receptoren. Zijn er weinig bacteriën, dan verdunnen de signaalstofjes in de omgeving; de woorden worden niet gehoord. Zijn ze met veel, dan neemt de concentratie toe en wordt het signaal opvangen. Dat zet een chemisch proces in gang. Genen die uitstonden, worden geactiveerd. Daardoor produceert die zeebacterie ineens een lichtgevende stof. In zijn eentje heeft dat weinig effect, maar met miljoenen tegelijk valt het op. Dit fenomeen heet quorum sensing: bacteriën die met elkaar communiceren en vanaf een bepaalde groepsgrootte (quorum) hun gedrag tegelijk aanpassen. De meeste bacteriën beheersen het kunstje, ontdekte Bassler, zowel nuttige bacteriën als ziekmakers. Ook in ons lichaam: eerst vermeerderen bacteriën zich ongemerkt tot de groep groot genoeg is, dan zetten ze tegelijk de aanval in met de productie van ziekmakende stoffen. Bassler, door sommigen de bacteriefluisteraar genoemd, heeft zich vastgebeten in deze communicatie. Ze ontdekte dat elke bacteriesoort een unieke taal spreekt, als een dialect dat de andere soorten niet verstaan. Daarnaast vond ze een taal die alleen tussen families begrepen wordt, en algemene taal die iedereen verstaat. Hoeveel bacterietalen er bestaan, durft Bassler niet te zeggen. “Ik denk een handjevol. Geen duizenden, maar meer dan wij nu weten.”

“Allereerst vragen bacteriën zich af ‘ben ik alleen, of in een groep?’” “Ik denk dat het ongeveer zo in elkaar zit: allereerst vragen bacteriën zich af ‘ben ik alleen, of in een groep?’ Met hun receptoren scannen ze de omgeving, zetten genen aan of uit. Daarna gaan ze verfijnder te werk. Wie zijn mijn buren? Is het familie, zijn het vijanden? Ze meten voortdurend de proportie moleculen en passen hun gedrag aan.” Ook de vorming van een biofilm verloopt via quorum sensing, vertelt Bassler. Een biofilm is een georganiseerde bacteriegemeenschap van een paar cellagen dik, vastgehecht aan een oppervlak. Je vindt

11

Foto: Princeton University

De Anatomische Les

De lichtgevende bacterie waarmee de researchcarrière van Bassler begon.

biofilms overal. Het is het glibberige laagje op rivierstenen, groene aanslag op het terras, plaque op ongepoetste tanden. Voor de medische wereld zijn veel biofilms een kwelling: bijvoorbeeld in katheters waar ze een bron voor infecties vormen, op implantaten, of in open wonden die daardoor moeilijk genezen. Eenmaal in een biofilm zijn bacteriën veel weerbaarder: ze zijn beter bestand tegen het afweersysteem van de gastheer en tegen antibiotica. Bassler vroeg zich af wat er gebeurt als je de bacteriegesprekken verstoort en de micro-organismen niet meer weten wanneer hun groep groot genoeg is voor de aanval. Vormen zij dan geen biofilm meer en produceren ze geen schadelijke stoffen? In meerdere experimenten heeft zij inmiddels bewezen dat die aannames kloppen. “We hebben een ‘dove’ bacterie gemaakt die signaalmoleculen niet kon opvangen. Als we een muis daarmee infecteerden, werd die niet ziek. De dove bacterie vermenigvuldigde zich wel, maar hij wist niet dat zijn broers en zussen in de buurt zaten. Ze konden elkaar immers niet horen. Het immuunsysteem van de muis ruimde de ziekmakers uiteindelijk op. Het onderbreken van de communicatielijn was effectief om ziekte te voorkomen.”

Logica en elegantie

Tegenwoordig werkt Bassler aan allerlei strategieën om ziekmakende bacteriën te dwarsbomen of nuttige soorten te versterken. “We kunnen dit kunstje nu in muizen en wormen. Een werkzaam en veilig antibacterieel medicijn voor mensen is er nog niet. Dat duurt nog een jaar of tien, schat ik. We zijn verder gevorderd met het maken van slimme coatings, voor katheters of contactlenzen, die de hechting van bio-

films verhinderen. Die materialen komen er bijna aan.” Wie naar Bassler luistert, wordt vanzelf enthousiast over bacteriën. Toch viel ze zelf niet direct voor de micro-organismen. Als kind wilde ze eigenlijk dierenarts worden, totdat ze tot haar schrik ontdekte dat ze voor die studie dieren moest ontleden. De biochemie- en geneticalessen bevielen beter, dat waren net puzzels over het binnenste van een cel. Daarna kwam de liefde voor bacteriën. “Ik wilde werkervaring opdoen bij een professor die een belangrijk kankerproject leidde. Dat leek me geweldig. Ook had hij een project met bacteriën. Oninteressant, vond ik. Maar je raadt het al: hij zette me op die bacteriën. Gelukkig maar. In een mum van tijd was ik verliefd op die beestjes. Ze groeien snel en hun mechanismen zijn eenvoudig: een molecuul past op een receptor en een gen wordt aangezet. Die logica en elegantie sprak me aan, en nog steeds.” Bassler is ervan overtuigd dat we veel van bacteriën kunnen leren. “Zij zijn de primitieve blauwdruk van hogere organismen. Ze hebben net als wij een stofwisseling en ze vermenigvuldigen zich. Wij hebben iets meer toeters en bellen, maar zij hebben groepsgedrag miljarden jaren geleden al uitgevonden. Logisch. Samenwerking levert een evolutionair voordeel. Kijk naar ons: samen kan je een piano verslepen. In je eentje lukt dat niet.”

Gluren in een biofilm

“Net als wij specialiseren bacteriën zich”, vervolgt Bassler. “De een wordt automonteur, de ander architect, de derde groenteman. In een biofilm gebeurt hetzelfde: je bouwt samen een stad en verdeelt de taken, want dan heb je een beter leven. Aan de bovenkant zijn misschien meer voe-

AMC magazine


De Anatomische Les moeite niet voor namen. Waarom zouden ze ook, in zo’n suffe kweekfles?!” Bassler laat de micro-organismen nu ook groeien in stromende vloeistoffen, bij verschillende temperaturen, of in contact met andere cellen. “Zo hebben we ontdekt dat darmcellen een stofje maken dat door ons microbioom wordt omgezet in een quorum sensing molecuul. Dat molecuul ‘praat’ vervolgens met ziekmakende bacteriën die daardoor geen biofilm maken en hun zelfvernietigingsprogramma aanzetten. Zo werken lichaamscellen hand in hand met onze goede darmbacteriën om ziekmakers te manipuleren. Ik verwacht de komende jaren meer voorbeelden van samenwerking tussen bacteriën en cellen van andere organismen.”

Stimulerende mentor

Het moet een voorrecht zijn om bij deze energieke hoogleraar te werken, die naar eigen zeggen voor al haar onderzoekers een stimulerende mentor wil zijn. Bassler: “Want als jonge onderzoeker heb je iemand

nodig die in je gelooft en positief blijft als het even tegen zit. De meesten hier zijn tussen de twintig en dertig jaar. Ongerept als ze komen, boordevol creativiteit. Dat is hun mooiste én vreselijkste eigenschap tegelijk. Aan mij de taak om hun ergste Wild-Westideeën in te tomen, zonder het briljante te verpulveren. Dat is enorm leuk en dat wil ik goed doen. Daarom is mijn groep nooit groter dan vijftien man. Dan loopt niemand verloren rond, kan ik alle studies volgen en heb ik tijd over om bijvoorbeeld lezingen te geven, zoals binnenkort De Anatomische Les in Amsterdam.” Hoe Bassler haar medewerkers selecteert? Quorum sensing, natuurlijk. De groep beslist samen. “Iedereen hier ziet de voordelen van samenwerking. Heb jij een mutant? Ik heb een nieuw molecuul! Laten we samenwerken. Als je daar niet in gelooft, de kracht van quorum sensing, was je nooit naar dit lab gekomen.” De Anatomische Les vindt op 16 november plaats in het Concertgebouw in Amsterdam.

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

dingsstoffen beschikbaar, aan de onderkant meer zuurstof. Al die stimuli bepalen welke genen aan- of uitgaan en welke eigenschappen een bacterie krijgt. Net als bij een embryo. Sommige cellen vormen het hoofd vormen en andere de staart. Ik vermoed dat in een biofilm iets vergelijkbaars gebeurt.” Wat zich precies afspeelt in een biofilm, hoopt Bassler de komende tijd te achterhalen met een nieuwe techniek, ontwikkeld door een van haar onderzoekers. In een klein kamertje staat een microscoop opgesteld met twee computers ernaast. De beeldschermen laten gekleurde vlekjes zien. “Bacteriën”, licht Bassler toe. “Met dit apparaat kunnen we het ontstaan van een biofilm in 3D volgen en voor elke cel nagaan wanneer welke genen actief worden.” Zo proberen Bassler en haar onderzoekers de natuurlijke leefomstandigheden van bacteriën steeds beter te benaderen. “Toen ik begon, lieten we bacteriën groeien in kweekflessen. Nu gebruiken we opstellingen die realistischer zijn. Ik denk dat ze dan signaalmoleculen maken waar ze eerder de

12

november 2017


Foto: Erik Bakker

Glymfatisch systeem

Beelden van de bloedvaten in de hersenen van een rat (oranje) en de oplichtende stof in de ruimte rondom de bloedvaten (groen/blauw).

Het zelfreinigende brein Het gebeurt vooral als we slapen, ontdekte de Deense onderzoeker Maiken Nedergaard in 2012. Dan reinigt het brein zichzelf. Zo wordt voorkomen dat afvalstoffen die hersencellen produceren zich ophopen en de werking van de hersenen verstoren. Nedergaard gaf dit reinigingssysteem een eigen naam: het glymfatisch systeem. Bij muizen zagen de Deense onderzoeker en haar collega’s dat er naast de bloedvaten in het brein een ruimte is waarlangs hersenvloeistof stroomt. Deze vloeistof wordt vanaf de ruimte naast de slagaderen door het hersenweefsel richting de aderen gepompt en neemt onderweg de rommel mee. Functioneert het glymfatisch systeem niet goed, dan hoopt het afval zich op in de vorm van eiwitklonten. “Dit proces zou een rol kunnen spelen bij de ziekte van Alzheimer”, vertelt Erik Bakker van de afdeling Biomedical Engineering and Physics. Hij is co-promotor van Beatrice Bedussi, die 10 november hoopt te promoveren.

3D-reconstructie

De groep van Bakker is erg geïnteresseerd in de manier waarop hersenen zich van hun rommel ontdoen, juist vanwege de link met de ziekte van Alzheimer. “We willen bij-

13

De ontdekking deed stof opwaaien: de hersenen voeren hun afvalstoffen af via een soort parallel circuit naast de bloedvaten. Een apart reinigingssysteem dat verder nergens in het lichaam voorkomt. Maar de route verloopt anders dan gedacht, ontdekte AMC-promovenda Beatrice Bedussi. Door Irene van Elzakker

voorbeeld weten wat de drijvende krachten van deze vloeistofstromen zijn en hoe hoge bloeddruk of een beroerte het reinigingssysteem verstoren.” Bedussi probeerde de muizenstudies van Nedergaard na te doen, zodat ze daar op konden voortborduren. “Hiervoor hebben wij een deel van de muizenschedel dunner gemaakt, zodat je er met een lichtmicroscoop doorheen kunt kijken. We gebruikten microsferen – minuscule bolletjes die met een bepaalde substantie gevuld kunnen worden – en volgden deze langs de bloedvaten. In andere experimenten injecteerden we een fluorescerende stof in het brein en maakten een 3D-reconstructie op basis van honderden microscopische preparaten. Daardoor konden we het glymfatisch systeem bestuderen.”

Theezakje

Door de lichtmicroscoop was duidelijk zichtbaar dat er naast de bloedvaten van de hersenen inderdaad een soort buizenstelsel loopt waardoorheen het hersenvocht stroomt. Maar dat de vloeistof door de hersenen in de richting van de aderen stroomt, kon Bedussi niet bevestigen. Integendeel, het lijkt erop dat alles juist de andere kant

op gaat, naar de slagaders toe. Op basis van de beelden geeft de promovenda een alternatieve uitleg over de manier waarop het verzamelen van de afvalstoffen in zijn werk gaat. Bakker: “Doordat de slagaders een beetje pulseren, ontstaat er beweging in de ruimte ernaast. Daardoor mengen de afvalstoffen uit het brein zich met hersen- en ruggenmergvocht. Vergelijk het met een theezakje dat je heen en weer beweegt in een kopje water.”

Hoge bloeddruk

Bedussi wilde ook weten welke factoren het glymfatisch systeem kunnen verstoren. Ze zag dat de vloeistofstroom in hersenen van ratten met hoge bloeddruk veel groter is dan in dieren met een normale bloeddruk. “Dat lijkt op het eerste gezicht gunstig, maar we denken dat daarmee de normale afvoer van afvalstoffen verstoord wordt. Water en zouten worden snel afgevoerd, terwijl grotere moleculen op allerlei plaatsen ophopen. Het is als het ware een zeef waarin prut achterblijft. En die prut veroorzaakt schade. Reden genoeg om de komende jaren de relatie tussen hoge bloeddruk en dementie verder te gaan onderzoeken”, aldus Bakker.

AMC magazine


Interview

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Stress bij het bloed geven In gesprek met dr. Maurits Hoogerwerf Door Marc Laan 14

oktober 2017


Interview

Bloedbanken zouden kinderopvang moeten aanbieden aan jonge ouders. Zodat die vrij van stress bloed kunnen doneren. Dat stelt onderzoeker Maurits Hoogerwerf, die bekeek waardoor donoren gestresst raken. “Vooral nieuwelingen haken te snel af.” Ieder jaar staan 340.000 mensen in Nederland vrijwillig bloed af bij de bloedbank. Deze donaties stellen artsen in staat duizenden zieke patiënten te helpen. Sanquin, de organisatie van de bloedbanken, heeft echter de handen vol aan het werven van voldoende nieuwe donoren. “Jaarlijks haakt een groot deel van de donoren al na drie of vier keer prikken af”, vertelt Maurits Hoogerwerf, onderzoeker bij Sanquin. “Dat is zonde, want het werven en keuren ervan kost veel geld.” Hoogerwerf weet niet precies waarom mensen afhaken, maar hij heeft wel een vermoeden. “Ik heb onderzocht of donoren gestresst raken tijdens het bloedprikken. Zo ontdekte ik dat vooral bij mensen die voor het eerst doneren, de stress veel hoger is, dan bij personen die al jaren de bloedbank bezoeken. Het kan dus zijn dat nieuwkomers afhaken omdat zij het als onplezierig ervaren. Een prik is voor sommigen eng, zeker als er eens een keertje verkeerd geprikt wordt. Het is ook bekend dat sommige mensen na een bloeddonatie last hebben van duizeligheid of flauwte. Daarom wordt iedereen na afloop opgevangen in een rustruimte. Wie al langer donor is, blijkt echter steeds minder te stressen, ontdekte ik in mijn onderzoek.” Binnenkort promoveert Hoogerwerf bij het AMC op zijn studie naar stress bij donoren. “Het voornaamste advies in mijn proefschrift luidt: ga vaker doneren, dan raak je eraan gewend en verdwijnt de stress grotendeels.” Is er nooit eerder onderzoek naar donatiestress gedaan? “Nee, gek genoeg niet. Ik heb een groep van bijna vierhonderd donoren gevolgd tijdens hun bloedafgifte, vanaf de binnenkomst tot aan het vertrek. Op zeven momenten tijdens de donatie heb ik hun stressniveau en hun stemming gemeten. Bij nieuwe donoren valt op dat er een stresspiek is tijdens het aanprikken van de ader. Ook bij de gezondheidskeuring die er aan voorafgaat zie je verhoogde signalen van stress. De bloeddruk stijgt, de hartslag versnelt, het stresshormoon cortisol verschijnt in het bloed.” Via vragenlijsten vroeg de onderzoeker naar de stemming bij de donor. “Vrouwen voelen zich iets vaker gestresst, maar dat kan zijn omdat zij er meer open

15

Maurits Hoogerwerf (1985) studeerde in 2011 af als bewegingswetenschapper aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Vervolgens werd hij assistentonderzoeker bij het Radboudumc in Nijmegen, waar hij ondermeer bloed analyseerde van mensen die de Nijmeegse Vierdaagse liepen en de marathon van Eindhoven. Vanaf 2013 doet hij voor het AMC en Sanquin promotie-onderzoek naar stress bij bloeddonoren.

over zijn. Verder zag ik geen verschillen tussen man en vrouw, en ook niet tussen jong en oud. Bij donoren die al twintig keer langs zijn geweest, zie je echter nauwelijks nog stress. Kennelijk vinden nieuwelingen het eng, maar na tien keer wordt het routine.”

Het is de donor die er onder lijdt, niet het bloed Hoogerwerf deed nog een aardige constatering tijdens zijn onderzoek: “Voor de bloedbanken is het een hele geruststelling dat de kwaliteit van het gedoneerde bloed nauwelijks lijdt onder al die stress. Er zijn kleine verschillen te zien in de mate van bloedstolling, maar niet zo sterk dat dit de kwaliteit van het bloed beïnvloedt.” Het is de donor die er onder lijdt, niet het bloed. De bloedbanken moeten daarom bijdragen aan vermindering van stress, vindt Hoogerwerf. “Je kunt de steriele sfeer van het ziekenhuis vervangen door een huiskameromgeving, zonder enge witte jassen.” Hij heeft ook een tip voor donoren: “Ren niet direct van je werk naar de bloedbank. Ik zie soms moeders die gehaast hun kind uit de crèche halen en met kind op schoot komen doneren. Misschien kan de bloedbank zorgen voor kinderopvang, zodat ouders in rust bloed kunnen geven.” Zelf geeft de onderzoeker al veertien jaar bloed. “De eerste keer was erg spannend. Ik heb het nu tachtig keer gedaan, dus van stress is geen sprake meer.” Hoogerwerf is een ‘zij-instromer’ in het bloedonderzoek: “Ik ben afgestudeerd als bewegingswetenschapper bij de VU. Op stage bij de Vierdaagse ontdekte ik dat wandelaars het hormoon troponine in hun bloed krijgen. Dat stofje komt eigenlijk alleen vrij bij een hartinfarct. Veel marathonlopers hebben zo veel van dit hormoon, dat je ze normaal gesproken per brancard naar de intensive care zou moeten afvoeren. Maar het stofje blijft bij hen ongevaarlijk. Zo werd mijn interesse naar de relatie tussen stress en bloed gewekt en ben ik als promovendus bij Sanquin aan de slag gegaan.”

AMC magazine


De vrijheidsillusie

Illustratie: Herman Geurts

Vrij worden als handwerk

Over onze individuele vrijheid hebben we op het eerste gezicht weinig te klagen. Vergeleken bij eerdere generaties is er veel meer ruimte om een eigen leven te leiden. Hoewel - zijn we echt zoveel vrijer? Toonaangevende wetenschappers en publicisten plaatsen hun kanttekeningen. Aflevering 16: Joep Dohmen over de ontdekking van de eigen wil. 16

november 2017


De vrijheidsillusie Toen ik 17 was, las ik Why I am not a christian van Bertrand Russell. Dat was geen wetenschap en ook geen literatuur. Het was filosofie, en wel een filosofie die mijn vroegrijpe vrijdenken legitimeerde. Ik wist meteen: dit is mijn weg. Tegen de zin van mijn vader – hij zag eerder een advocaat in mij – ging ik wijsbegeerte studeren. Aanvankelijk werd het geen succes, maar intussen ben ik op mijn bestemming. Vandaag ben ik de advocaat van de persoonlijke vrijheid. Begin jaren zeventig stond er op de campus waar mijn filosofielessen gegeven werden een jongeman met een boek in zijn hand. In alle vroegte liep hij al lezend heen en weer. Net als mijn medestudenten ergerde ik me mateloos aan die uitslover. Pas na enkele weken drong het tot ons door dat die jongen geen student was en dat hij niet stond te lezen. Hij was gestoord en leed aan een of andere pathologie. Zonder precies te weten wat er met hem aan de hand was, begreep ik dat hij daar moest lopen en dat hij niet, net als wij, de vrijheid had om naar de bibliotheek te gaan. Laat staan het boek te kiezen dat hij wilde lezen en daarover na te denken. Die jongen was onvrij. Mijn eigen studie schoot helemaal niet op en ik voelde me zelf ook vaak erg onvrij. Mijn vader had me altijd voorgehouden: als je iets wilt, dan kun je het. Ik wilde nu eenmaal filosofie studeren en dus moest ik het blijkbaar ook kunnen. Was dit wat ik wilde? Vroeg ik me vaak wanhopig af, maar ook: wat betekent het om iets te willen?

Je moet je regelmatig losmaken omdat je verstrikt en verstikt raakt Gaandeweg mijn studie ontdekte ik allerlei vormen van onvrijheid, bij mezelf en bij anderen. Sommige daarvan hadden te maken met verslaving, andere met dwangmatigheid of obsessies. Weer andere vormen van onvrijheid hielden verband met moeilijke relaties. De ene vriend zat bij zijn vriendin onder de plak; de tweede had een eindeloze knipperlichtrelatie en de derde zag zich opgescheept met een ‘foute’ vrouw. Dat zijn vriendin gewoon niet wilde wat hij wilde, drong niet tot hem door. Velen van ons wisten bovendien niet goed wat ze met hun leven wilden en hadden net als ik het gevoel: we doen maar wat. We hadden weinig oriëntatie, het tijdperk van de keuzestress stond er al aan te komen.

17

Natuurlijk zijn er ook belangrijke vormen van onvrijheid die verband houden met sociale ongelijkheid. Ook daarmee kwamen we in aanraking. Heel wat filosofiestudenten waren diep geïnteresseerd in politieke vrijheid, terwijl ze zich vaak onvrij voelden. Zelf dwaalde ik door de filosofie van Plato en Aristoteles, de stoïcijnen, Augustinus, Erasmus en Montaigne, Rousseau, Kant, Mill, Sartre en De Beauvoir. Die lectuur en mijn eigen ervaringen brachten me tot de ontdekking dat we als individu, ieder voor zich, op tal van manieren opgenomen zijn in allerlei concrete verbanden – en daarin niet zelden voor korte of langere tijd als het ware gevangen zitten, vást zitten. Toen ik Nietzsches pleidooi voor een vrije geest las, sloeg dat in als een bom. ‘Vrij waarvan? Wat kan Zarathustra dat nou schelen. Vrij waartoe!’ Eindelijk begreep ik dat vrijheid minstens twee kanten heeft: je moet je regelmatig losmaken omdat je verstrikt en verstikt raakt. Maar als je jezelf dan eenmaal bevrijd hebt, moet je niet uit teleurstelling, pijn of rancune onthecht in een hoekje blijven zitten. Dan gaat het echte leven namelijk wéér aan je voorbij. Positieve vrijheid betekent nu juist: doelbewust opnieuw de verbinding aangaan in studie en relatie, werk en zorg – en natuurlijk ook in je ‘vrije’ tijd. Vrijheid gaat dus ook over het scheppen en herscheppen van je eigen innerlijke vrijheid. Ons leven is een eindeloos proces van hechting en onthechting, en onderweg moet ieder van ons zijn rol zo goed mogelijk spelen. De one million dollar question is dan: hoe doe je dat?

Wie ben ik, wie wil ik zijn; met wat en wie verbind ik me? In de jaren negentig ontdekte ik het recente werk van een aantal Franse filosofen: Luc Ferry, Pierre Hadot en Michel Foucault. Ik was intussen gepromoveerd op Nietzsche en werkte bij Filosofie Magazine. De meeste lezers van dat blad wilden opheldering over praktische levensproblemen: aandacht, discipline, oefeningen in deugd, empathie, omgaan met tijd, radicale reflectie, rechtvaardigheid, vriendschap en vrijheid. Welbeschouwd niets anders dan de huidige lezers willen. Na het tijdperk van de emancipatie leven we nu in het tijdperk van de identiteit. Onze huidige vraag is niet langer ‘Van wie maak ik me los?’, maar ‘Wie ben ik, wie wil ik zijn; met wat en wie verbind ik me?’

Joep D ohmen emerit (1949 us hoo ) is gleraa rige en r wijsg praktij eaan de kgeric hte eth Univer iek siteit v tiek en oor Hu lector manis Bildun schoo g aan d l voor e Hoge Toege Utrech p a s t e t. Doh Filoso men is fie te vanwe vooral ge zijn beken p u d blicatie Nietzs che, o s over ver lev e nskun en ove st r Bildu ng.

De genoemde Franse filosofen verdedigden – net als tegenwoordig bijvoorbeeld Susan Neiman en Peter Sloterdijk – de opvatting dat filosofie oorspronkelijk en wezenlijk praktische filosofie is. Filosofie is voor hen de concrete zoektocht naar het goede leven en reikt daarvoor diverse opties aan op verschillende levensstijlen. Wat mij betreft, steekt Michel Foucault boven al die filosofen uit. Deze politieke denker (!) gaf de aanzet tot een eigentijdse praktische filosofie, waarvoor hij de term ‘vrijheidspraktijk’ bedacht. Foucault was zeer kritisch over de actuele ontwikkelingen van de liberale democratie. Juist omdat het neoliberalisme zich vooral beperkt tot negatieve vrijheid (‘Bemoei je niet met mij, ik bepaal zelf wel wat ik wil’) en juist omdat diezelfde stroming angstvallig het debat over het goede leven vermijdt, staat de dominante liberale moraal van zelfbeschikking onze vrijheid voortdurend in de weg. De inrichting van het persoonlijke leven in onze posttraditionele samenleving wordt bepaald door een complexe set van ‘discoursen’: een ideologie van keuzevrijheid, een juridisch discours van rechten en plichten, een wetenschappelijk discours (medisch, biologisch, sociaalwetenschappelijk) en een marktdiscours van commercialisering. In die hachelijke context is ‘kies zelf’ een wel erg magere aanbeveling en dreigt de mens speelbal te worden van een onoverzichtelijke diversiteit aan invloeden. Foucault stelde dat we een nieuwe, antipaternalistische moraal nodig hebben. In zijn optiek missen we een radicale ‘tegencultuur van het zelf’ in de vorm van een moraal van levenskunst, met behulp waarvan zichzelf emanciperende individuen hun leven positief vorm kunnen geven. Levenskunst omschreef hij als de poging

AMC magazine


De vrijheidsillusie om aan het eigen leven een geslaagde vorm te geven. Dat moet niet als narcistische zelfhulp worden misverstaan: het gaat om de welbewuste vormgeving van ons leven met gerichte zorg voor anderen binnen een welbepaalde, tijdruimtelijke context. Foucault sprak graag van ‘bestaansethiek’ en omschreef die ethiek nader als de ‘weldoordachte vorm die vrijheid aanneemt’. In de ontwerpen van Foucaults bestaansethiek staat de term ‘zorg voor zichzelf’ (souci de soi) centraal. Zelfzorg betekent dat je als het ware een stap terugdoet en een relatie met jezelf aangaat (rapport à soi). Moderne mensen, betoogde hij, kunnen alleen betrekkelijk autonoom en vrij worden in concrete en gezamenlijke ‘vrijheidspraktijken’. Praktijken waarin ze dankzij het beoefenen van zelfzorg zichzelf en elkaar beter leren kennen, elkaar inspireren en elkaars leven in positieve zin kunnen beïnvloeden. Het gaat om ‘een leven lang leren leven’, want zulke vrijheidspraktijken houden pas op met de dood. Ze zijn dus geen uitdrukking van een streven naar onafhankelijkheid of overheersing. Integendeel, ze drukken uit dat iemand heeft leren omgaan met zijn eigen macht en onvermogen, zijn afhankelijkheden, zijn kwetsbaarheid en met zijn eindigheid.

Handelingen krijgen pas inhoud en betekenis door de wil die hen leidt Door zijn onverwacht vroege dood – hij stierf in 1984 aan aids – heeft Michel Foucault zijn bestaansethiek niet kunnen uitwerken. Dat is jammer. Want om vrij te kunnen worden mag zelfzorg dan noodzakelijk zijn, zolang we niet goed weten waaruit die zelfzorg bestaat, weten we ook niet hoe mensen de juiste oriëntatie voor hun eigen handelen kunnen vinden. Hoe kan ik mezelf sturen, hoe kan ik anderen aansturen, hoe kunnen anderen mij aansturen als ik zelf niet eens ‘min of meer’ weet welke kant ik op wil? Hoe kan ik goede van verkeerde invloeden onderscheiden? Kortom: Foucaults bestaansethiek mist de factor motivatie ofwel ‘de wil’. En daarmee ben ik helaas weer een beetje terug bij af, want mijn vraag was nu juist: wat betekent het om iets te willen? Noch Nietzsche noch Foucault, laat staan Slo-

18

terdijk geven ook maar de richting van een antwoord op het probleem van de motivatie voor ons handelen. Zijn we wellicht gedoemd tot onvrijheid? In 2006 verscheen van de Zwitserse filosoof Peter Bieri Handwerk van de vrijheid. Over de ontdekking van de eigen wil. Dat briljante boek biedt een oplossing voor iedereen die – net als ik – in een zekere staat van verwarring verkeert, omdat hij zich nu eens vrij, dan weer onvrij en meestal ergens halfweg voelt. Volgens Peter Bieri, bij het grote publiek beter bekend als de romanschrijver Pascal Mercier, is de belangrijkste kunst in een mensenleven de vorming van de eigen motivatie. Persoonlijke vrijheid veronderstelt een opvatting van ‘actorschap’ én van de rol die de wil daarbij speelt. Iemand die handelt, is als actor de bron van zijn daad. Zonder actor is er geen handeling, maar slechts een gebeurtenis. Als je jezelf als actor ervaart, beleef je je handeling als uitdrukking van een bepaalde wil. Als je door een andere wil werd bewogen, zou er een andere handeling gevolgd zijn. Handelingen krijgen dus pas inhoud en betekenis door de wil die hen leidt. Wat is dan die wil? Als iemand iets wil, schrijven we die persoon een bepaalde wens toe. We hebben een heleboel wensen, maar slechts enkele daarvan worden een concrete wil. Pas als een wens de overhand heeft gekregen op andere wensen en tot handelen geleid heeft, kunnen we spreken van een wil.

Wat we dus moeten leren, is om ons te identificeren met onze liefste wens

Bieri noemt zijn eigen levenskunst ‘het handwerk van de vrijheid’ om uit te drukken dat het ontdekken van wat je werkelijk wilt, een zeer moeilijke, handwerkachtige praktijk is. Dat handwerk, stelt hij, omvat drie ‘fasen’: articulatie, begrijpen en evalueren. Articulatie gaat over een zo goed mogelijke verwoording van wat je wenst. Dat is belangrijk, want juist door een bepaalde wens te verwoorden, zet je jezelf op afstand en ontdek je beter wat je wilt. Begrijpen gaat over het doorzien van de betekenis van je verlangens. Vergis ik me niet, begrijp ik mezelf goed, past deze goed verwoorde wens wel bij mij? Ten slotte is goedkeuring nodig, je moet instemmen met wat je wilt. Je moet er achter gaan staan, ‘van ganser harte’. Op die manier wordt je wens tot wil en ontwikkel je een eigen motivatie. Niet goed weten wat je wilt, bezet worden door vage of onbegrijpelijke verlangens of je eigen wil min of meer afkeuren, dat alles maakt een mens onvrij. Bieri’s visie op vrijheid laat goed zien dat én waarom we zo vaak onvrij zijn, maar ook en vooral dat we daartoe niet veroordeeld zijn. Persoonlijke vrijheid vereist de kunst om goed gemotiveerd te leven. Dit is mijn onbehagen in de cultuur: in een neoliberale cultuur leren we het handwerk van de vrijheid niet, en daardoor doen we vaak maar wat. Verbeelding, verwoording, zelfkennis en goedkeuring zijn noodzakelijk om te komen tot autonoom handelen en tot een authentieke levenswijze. Het is niet waar dat mensen altijd onvrij zijn. Wilsvrijheid is een breekbaar ideaal, maar soms lukt het om dat te realiseren.

De wil is dus bij Bieri geen aparte instantie. Dat is van fundamenteel belang. De wil is geen zelfstandig menselijk vermogen, geen verborgen innerlijke kracht. Als iemand iets wil, betekent dit niet meer dan dat een bepaalde wens de overhand gekregen heeft. We hebben allerlei wensen over onze toekomst, maar alleen die wensen die tot een wil leiden, bepalen werkelijk onze toekomst. Wat we dus moeten leren, is om ons te identificeren met onze liefste wens. Willen is een identificatieproces: dat geldt niet alleen voor het handelen maar voor de hele levensloop. We willen immers niet alleen iets doen, we willen ook iemand worden, een persoonlijkheid.

november 2017


Sikkelcelziekte

Hoestmiddel tegen pijnaanvallen

Sikkelcelpatiënten hebben rode bloedcellen met een afwijkende vorm: de cellen zijn niet rond maar lijken op een halve maan. Daarom gaat de ziekte gepaard met chronische bloedarmoede. Vanwege hun ‘sikkelvorm’ gaan de rode bloedcellen bovendien sneller klonteren, waardoor bloedvaten verstopt raken. Medici spreken dan van een crise, die hevige pijnen kan veroorzaken. Deze crisen komen met regelmaat terug. De behandeling bestaat uit bloedtransfusies en pijnbestrijding met bijvoorbeeld morfine. De terugkerende crisen zorgen ook voor blijvende schade aan belangrijke organen als hersenen, botten, hart, ogen en nieren. Daardoor hebben sikkelcelpatiënten een sterk verminderde levensverwachting.

Stap verder

Het AMC is een belangrijk centrum van kennis over deze aandoening. Dat heeft alles te maken met de nabijheid van de patiëntengroep, want sikkelcelziekte komt vooral voor onder mensen met Afrikaanse, Arabische of Aziatische wortels. In Nederland zijn er ongeveer 2000 patiënten, waarvan een groot deel van Surinaamse afkomst. Joep Sins kwam er tijdens zijn co-schappen in Tanzania mee in aanraking. Hij is in september gepromoveerd op onderzoek naar de behandeling van sikkelcelziekte. Die behandelmogelijkheden zijn nu nog zeer gering.

19

Het onderzoek van Sins stemt echter hoopvol. Eerdere studies leverden aanwijzingen op dat een therapie gebaseerd op het anti-hoestmiddel Fluimicil mogelijk een positief effect heeft op sikkelende bloedcellen. Het werkzame bestanddeel in Fluimicil is het antioxidant N-acetylcysteïne (NAC). NAC kan vrije radicalen neutraliseren. In een zuurstofarme omgeving krijgen bloedcellen van sikkelcelpatiënten hun kenmerkende sikkelvorm. Er ontstaan ook veel vrije radicalen, die schade aan cellen aanrichten. Sins onderzocht of behandeling met NAC kan leiden tot minder pijnaanvallen. “Met NAC zou je deze vrije radicalen kunnen wegvangen en zo complicaties van de ziekte kunnenvoorkomen.” “We hoopten dat deze studie zou aantonen dat NAC een verschil maakt voor patiënten. Dat is helaas nog niet gelukt. Maar we zijn wel een stap verder gekomen. Deze studie heeft bijgedragen aan de bewijskracht van de werking van NAC, alleen nog niet voldoende.” Eén van de oorzaken was dat de therapietrouw laag bleek. Maar de aanwijzingen dat de therapie werkt zijn heel sterk, vindt Sins. De resultaten zouden nu in een robuustere studie definitief bevestigd moeten worden. In Seattle – bij een onderzoeksgroep waar Sins mee samenwerkte – worden daar al stappen voor gezet. Een belangrijk verschil is dat daar de dosis NAC

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Een middeltje dat je gewoon koopt bij de drogist lijkt te helpen bij sikkelcelziekte, een erfelijke en zwaar belastende bloedziekte. Het antihoestmedicijn kan het aantal enorm pijnlijke crisen wellicht verminderen. Door Jasper Enklaar via een infuus, gecontroleerd, en dus in een veel hogere dosis wordt toegediend tijdens pijnaanvallen.

Dicht bij toepassing

Al met al is er reden voor voorzichtig optimisme. Het aantal goede klinische trials bij sikkelcelziekte is het afgelopen decennium toegenomen – de studies zijn groter en professioneler – en volgens Sins zijn diverse hoopgevende behandelingen dicht bij toepassing in de kliniek. Het is wel cynisch, vindt de promovendus, dat onderzoek naar sikkelcelziekte pas op gang is gekomen met de toenemende migratie van patiënten naar het westen. Het overgrote deel van hen leeft namelijk in ontwikkelingslanden. Sinds 2016 is er een wereldwijde Sickle Cell Disease Coalition waarin patiëntenorganisaties, onderzoekers en farmaceutische industrie de handen ineen slaan om tot een betere behandeling van de aandoening te komen. Sins: “De ziekte komt vooral voor in Afrika en er was tot nu toe weinig geld vanuit de farmaceutische industrie voor onderzoek. Dat lijkt te veranderen. Op de ASH [het belangrijke jaarlijkse congres van de American Society of Hematology, red.] werd sikkelcelziekte tien jaar geleden in een achterafzaaltje besproken. Nu is het één van de hoofdthema’s. We zitten op een omslagpunt.”

AMC magazine


AMC collectie

Peer Veneman Itaipu 1988/2014, 1988/2014 Foto op dibond 84 Ă— 150 cm

Zeegezicht vol tegenstellingen Door Sandra Smets 20

november 2017


AMC collectie Het was zo’n mooi cadeau voor de vakantie, destijds in 1970. Jong en net van school ging Peer Veneman (1952) met een vriend op reis naar Marokko, Algerije, Tunesië. Net daarvoor had hij zijn eerste fotocamera cadeau gekregen van zijn vader. Hij en de vriend sliepen in djellaba’s op het strand, waar de camera ‘s nachts uit zijn rugzak gestolen werd. Camera kwijt, de volgeschoten rolletjes ook. “Ik was geen fotograaf en ben er nooit een geworden, maar ik had zo graag beeldtrofeeën van die vakantie mee terug willen nemen,” zou Veneman jaren later schrijven in een catalogus van fotowerken in 2015. Natuurlijk waren hierin niet de foto’s opgenomen van de reis, want die waren voor altijd verloren, maar wel werken met foto’s die hij kort daarop maakte. Na zijn thuiskomst in Nederland had hij het gemis gecompenseerd door zelf een fototoestel te kopen, meer camera’s zouden volgen.

De Drie Gratiën

Maar de foto’s die hij maakte, waren slechts bijzaak. Want intussen ontwikkelde Veneman zich tot beeldhouwer, heel iets anders. Dat gebeurde rond 1980, in een tijd dat minimal art hoogtij vierde. Het minimalisme beende de kunst uit, pelde alles af, weg moesten sokkels en oude regels. Kunst kon zich opnieuw uitvinden – waar Veneman zijn voordeel mee deed. Zijn kolossale beelden leken ook heel abstract maar waren te beweeglijk, elegant, om streng minimaal te zijn. Een voorbeeld bij het AMC is zijn metershoge beeld buiten tussen het hoofdgebouw en de faculteit, in 1986 gemaakt vanuit de percentageregeling voor kunstopdrachten. Officieel heeft het geen titel. Maar het is toch net heupwiegend genoeg om De Drie Gratiën genoemd te worden. Ook koos de kunstenaar bij zijn beelden niet voor gangbaar eerlijk staal maar voor beschilderde ondergronden of rijke materialen die verdacht veel leken op fineer of andersoortige nep. ‘Een reeks verchroomde en vernikkelde objecten uit het betere warenhuis’, schreef een kunstcriticus destijds over een van Venemans museumsolo’s.

Hij raakte verbaasd over de schoonheid van de projecties Meer tentoonstellingen zouden volgen en Veneman zou zich steeds opnieuw uitvinden, materialen en vakgebieden mengend, steeds weer, steeds anders, schilderkunst met beeldhouwkunst met vormgeving. En toen kwam in 2010 de fotografie binnen. Zomaar, zonder noemenswaardige aanleiding, begon hij te kijken naar het beeldmateriaal dat hij in de loop der jaren had geschoten. Zoekend door die foto’s lichtte hij de dia’s eruit, haalde een projector en ging een eerste diashow maken, in een hoek van zijn beeldhouwersatelier. Daar ontstond iets nieuws. Hij raakte verbaasd over de schoonheid van de projecties – ondanks dat sommige foto’s op zich er niet al te fraai uitzagen. Maar, geprojecteerd op vreemde ondergronden, op kasten en hoeken en obstakels, kregen ze een nieuwe betekenis.

21

Die projecties fotografeerde hij en tot die reeks behoort het getrapte beeld dat het AMC van hem aankocht. Het is een foto van onstuimig water, opgehakt in vlakken, waardoor je als kijker zowel een abstract of formeel beeld ziet als een herkenbare voorstelling. Door de combinatie van abstractie en vergezicht ontstaat een gelaagd beeld met extra vertes, nieuwe associaties. Geprojecteerd op verspringende vlakken is het alsof het de foto verandert in coulissen die zich openen, een podium waar een voorstelling kan beginnen. Dat is gezichtsbedrog. Hij zette enkele kasten tegenover elkaar open, en richtte op dit getrapte tafereel zijn diaprojector. Klik, foto, en een nieuw beeld was ontstaan.

Intelligente fotografie

Het AMC kocht dit werk om twee redenen. Ten eerste volgt het graag kunstenaars die een rol spelen in de collectie. Veneman is daarin als oudgediende vertegenwoordigd met meerdere werken, die samen de verschillende wegen laten zien die hij heeft ingeslagen sinds de jaren tachtig. Ten tweede verzamelt het AMC intelligente fotografie van kunstenaars die anders omgaan met het medium dan gebruikelijk. Kunstenaars die er op een conceptueel niveau mee spelen om zo nieuwe beelden te scheppen met gelaagde betekenissen. Wanneer je zoals Veneman een bestaande foto neemt en die verandert in een grafisch of zelfs sculpturaal resultaat, dan is van registratie geen sprake meer en lost de voorstelling op in iets anders, iets nieuws.

Ironisch is het werk niet, evenmin is het al te serieus Zo bezien is fotografie geen stijlbreuk voor deze beeldhouwer. Dit voormalige zeegezicht toont namelijk eenzelfde benadering als zijn sculpturen: beeldgrapjes, het opdelen van een voorstelling, referenties mengen met andere, een spel met voor en achter en licht en donker. Zijn sculpturen hebben vreemde huiden en patina’s, hier fungeert de projectie bijna als een patina voor de archiefkast. Net als zijn objecten is ook deze foto een vat vol tegenstellingen. Het toont een donkere hoek in een verduisterde kamer, toch weerkaatst daar het daglicht van de zee in. De camera is gericht op een aantal verspringende hoeken die de blik de verte in trekken, maar het water van de zee spat ons tegemoet. De fotoprojectie zit vol tegengestelde gezichtspunten, beeld dat zich ergens achter verschuilt of toch maar niet. Dat zijn artistieke tegenstellingen maar ook een soort relativeringen – niets is helemaal echt waar. Ironisch is het werk niet, evenmin is het al te serieus. Het is losjes als Venemans beelden die er geconcentreerd uitzien, maar nooit zwaarwichtig. Die betrekkelijkheid geldt ook het schaduwspel in deze foto: zeer doordacht, en gestoeld op een lang oeuvre met allerhande onderzoek naar de kern der dingen en zo. En toch ook maar een openstaande kast met een diaprojectie.

AMC magazine


Kinderen met kanker

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Zoeken naar syndromen

Relatief veel kinderen met kanker blijken ook een syndroom te hebben. Daarom worden alle kinderen met kanker in Nederland onder meer gescreend op afwijkende lichaamskenmerken die gepaard kunnen gaan met een syndroom. AMC’ers onderzoeken nu of die screening goed werkt. “Met de juiste diagnose leveren we betere zorg.” Door Tim van den Berg

Van de kinderen die meedoen aan de studie, wordt een 3D-foto gemaakt.

Met zijn promotieonderzoek bracht kinderoncoloog Hans Merks in 2004 aan het licht wat veel kinderartsen al vermoedden: kinderen met combinaties van bepaalde bijzondere lichaamskenmerken, zoals bijvoorbeeld bij het syndroom van Down of het Beckwith-Wiedemann syndroom, hebben een verhoogde kans op kanker. De kinderoncoloog onderzocht meer dan 1000 kinderen met kanker en keek naar 683 lichaamskenmerken. Daaruit bleek duidelijk dat er onder jonge kankerpatiëntjes relatief veel syndromen voorkwamen: bij bijna acht procent. “Vaak wisten de patiënt, de ouders en de behandelend arts nog niet van het syndroom af”, aldus Merks, “terwijl het goed is als ze daarvan op de hoogte zijn.”

22

Het hebben van een syndroom kan namelijk invloed hebben op de behandeling van kanker, bijvoorbeeld omdat het kind heftig kan reageren op chemotherapie of radiotherapie. Ook hebben kinderen met een syndroom vaak andere problemen, zoals moeite met leren of lichamelijke klachten. “Als we weten wat er aan de hand is, kunnen we het gezin beter adviseren, bijvoorbeeld ook als ze nog meer kinderen willen”, zegt Merks. “De helft van de kinderen waarbij ik tijdens mijn promotieonderzoek samen met klinisch geneticus Raoul Hennekam een syndroom vaststelde, had allemaal andere problemen. Alle artsen keken naar hun eigen stukje van het probleem. Op het moment dat we een syndroom vaststellen,

wordt het brede plaatje duidelijk. Met de juiste diagnose leveren we betere zorg.” “Ook al was die relatie aangetoond”, zegt Merks, “het bleef lastig voor kinderartsen om zo’n tumor- predispositiesyndroom, een syndroom met een verhoogde kans op kinderkanker, vast te stellen. Kinderartsen zijn niet getraind om die bijzondere lichaamskenmerken te herkennen. Dat is namelijk het terrein van de klinisch geneticus. Je kunt alle kinderoncologen trainen in het herkennen van syndromen, maar die kennis moet je onderhouden. Ook zouden we alle kinderen met kanker door kunnen sturen naar een klinisch geneticus, maar dat is voor hen en voor de zorg een te grote belasting. Daarom hebben we een instru-

november 2017


Kinderen met kanker ment ontwikkeld dat de kinderarts helpt om te screenen wie wel en wie niet naar de klinisch geneticus verwezen moet worden.”

TuPS

Dat is het screeningsinstrument voor Tumor Predispositie Syndromen bij Kinderen met Kanker geworden, afgekort tot TuPS. Hierbij vult een genetisch consulent of een researchverpleegkundige samen met een patiënt en de ouders een korte vragenlijst in en worden er gewone foto’s en een 3Dfoto van het gezicht van het kind gemaakt. Deze gegevens gaan vervolgens naar een klinisch geneticus, die in een paar minuten kan beoordelen of het kind mogelijk een syndroom heeft. In dat geval volgt een verder regulier onderzoek bij de klinisch geneticus. Promovendus Floor Postema onderzoekt, met financiering van de Stichting Kinderen Kankervrij (KiKa), of TuPS in de praktijk goed werkt. “We zijn nu twee jaar bezig met het screenen van alle kinderen tot 18 jaar. Alle kinderoncologische centra in Nederland doen mee. Over twee jaar willen we vooral weten: missen we met het instrument kinderen die toch een syndroom hebben?” Om te onderzoeken of het meetinstrument geen missers maakt, worden de vragenlijst en foto’s telkens naar twee klinisch genetici gestuurd, die afzonderlijk van elkaar bepalen of de patiënt voor verdere analyse langs moet komen in het ziekenhuis. “Die klinisch genetici zitten altijd in een ander centrum dan de behandelend kinderarts”, zegt Postema. “Als één van hen of beiden een syndroom vermoeden, dan moet het kind langskomen voor verder onderzoek. Dat kan gewoon bij een klinisch geneticus van het behandelend ziekenhuis.” Ook van de groep kinderen waarbij beide beoordelaars concluderen dat er geen verder onderzoek nodig is, krijgt een vijfde een uitnodiging voor een consult bij de klinisch geneticus. Postema: “Zo kunnen we zien of de twee beoordelaars geen kinderen met een syndroom over het hoofd zien en valideren we of het instrument echt werkt.”

“Iedereen heeft wel iets geks aan zijn lichaam dat afwijkt van de norm” De 683 uiterlijke kenmerken die Merks tijdens zijn promotieonderzoek onderzocht, zijn inmiddels teruggebracht tot ongeveer 40. Hierdoor is de vragenlijst overzichtelijk

23

geworden en kunnen de klinisch genetici snel beoordelen of er mogelijk sprake is van een syndroom. “Saskia Hopman heeft daar de afgelopen jaren veel onderzoek naar gedaan”, zegt Postema. “Zij heeft gekeken naar de bepalende kenmerken en de screeningslijst gemaakt, samen met internationale collega’s. Die screening testen we nu uit.” De vragenlijst is belangrijk omdat uiterlijke kenmerken niet het hele verhaal vertellen. Ook de ontwikkeling van het kind, het verloop van de zwangerschap of aandoeningen bij familieleden bieden aanwijzingen. “De vorm van kanker zegt ook veel over een mogelijk syndroom”, aldus Postema. Het is overigens niet zo dat één afwijkend lichaamskenmerk al duidt op een syndroom. “Iedereen heeft wel iets geks aan zijn lichaam dat afwijkt van de norm”, zegt Postema. “Dat zegt op zichzelf helemaal niets. Maar hoe meer bijzondere uiterlijke kenmerken, hoe meer puzzelstukjes we hebben om een diagnose te stellen.” Merks: “Je moet ergens aanknopingspunten hebben. Een standaardscreening op syndromen bij alle kinderen in Nederland zou bijvoorbeeld veel te breed zijn. Dat is niet zinvol. Maar omdat de kans dat degenen met kanker een syndroom hebben zoveel groter is, heeft screenen bij hen wel nut. Met de TuPS-studie willen we een goede verhouding vinden tussen het zoeken naar de juiste diagnose en het belasten van de kinderen. We willen onze patiënten niet onnodig medicaliseren, maar we willen ook niets missen.” Tegelijkertijd wil promovendus Postema ook weten welke specifieke vormen van kinderkanker een link hebben met bepaalde syndromen. “We weten bijvoorbeeld

dat kinderen met het syndroom van Down een verhoogde kans hebben op leukemie”, zegt Postema. “Zo zijn er waarschijnlijk meer verbanden te vinden. Doordat we met alle kinderoncologische centra in Nederland samenwerken, hebben we een brede doelgroep van ongeveer 600 kinderen per jaar. Dat levert hopelijk kennis op waarmee we ook meer leren over kinderkanker en in de toekomst wellicht betere therapieën kunnen ontwikkelen.”

Agressieve vorm

Het merendeel van de ruim duizend patiënten die Merks tijdens zijn promotieonderzoek onderzocht, kwam via de Polikliniek Late Effecten Kindertumoren. Daar worden kinderen en volwassenen gevolgd die zijn genezen van kinderkanker, om eventuele bijwerkingen van de behandeling op de langere termijn op het spoor te komen. “In die groep zaten relatief weinig kinderen met een zeer agressieve vorm van kanker, omdat die een grotere kans hebben om te overlijden”, aldus Merks. “Dat geeft een vertekening van de onderzoeksresultaten.” “Ook behandelt het AMC relatief vaak sarcomen, een bepaald type kankergezwel. Doordat we het TuPS-onderzoek in heel Nederland uitvoeren, krijgen we straks een betrouwbaarder beeld. Dan weten we ook beter bij welke tumoren een syndroom vaker voorkomt en wanneer het zinvol is om te screenen.” Van alle kinderen met kanker overleeft grofweg driekwart de ziekte. “Daarom is het zo belangrijk dat we kunnen vaststellen of zij nog andere aandoeningen hebben, zoals bij een syndroom”, zegt Merks. “In hun verdere leven kan die kennis veel onbegrip voorkomen.”

AMC magazine


Ik heb gezegd

Voorzichtig met die kinderwens Als het om een kinderwens gaat, is de druk groot om

gen helpt. Door de medicijnen al aan patiënten te

nieuwe testen en behandelmethoden snel in te voeren.

geven, belemmer je bovendien het wetenschappelijk

Soms té snel, stelt Mariëtte Goddijn, die 6 oktober

onderzoek ernaar heel erg.” Haar boodschap is dan

haar oratie hield met de titel ‘Nieuw leven, delicate

ook: eerst toetsen, dan toepassen. Dat geldt zeker voor

keuzes in de voortplanting’.

de nieuwe technieken die eraan zitten te komen. Zo zijn

Er zijn voorbeelden te over. Neem hormoonstimulatie

er succesvolle proeven bij dieren gedaan met het

bij vrouwen met kanker die hun eicellen willen laten

repareren van genetische mutaties uit een embryo en

invriezen omdat ze door de behandeling onvruchtbaar

met het opkweken van onrijpe eicellen in het laborato-

kunnen worden. “De gedachte was dat hormoonstimu-

rium. Ook kunnen we straks huidcellen in zaad- en

latie niet alleen de aanmaak van eicellen bevordert,

eicellen laten veranderen. Mooie technieken, “maar ze

maar ook de groei van borsttumoren. Daarom werden

moeten nog wel uitvoerig op menselijk materiaal

twee anti-kankermedicijnen toegevoegd aan de hor-

ontwikkeld en getest worden voordat je ze aan patiën-

moonbehandeling. Maar eigenlijk weten we niet goed

ten kunt aanbieden. Eerst moeten we weten of ze veilig

of hormoonstimulatie borstkanker bevordert en we

zijn bij de mens en of ze werken. Pas dan kunnen we

weten evenmin of het toevoegen van medicatie daarte-

het over brede toepassingen hebben.” Mariëtte Goddijn is hoogleraar Voortplantingsgenees-

Illustratie: Len Munnik

kunde.

24

november 2017

Amc magazine nr8 nov  
Amc magazine nr8 nov