Gastroenterologie a hepatologie 6/2017

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

DĚTSKÁ GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE BARIATRIE Wilsonova choroba u detských pacientov Guidelines on metabolic and bariatric surgery Obezita a ledviny CMV infekce a játra Abstrakta z konference RUŽGAD

ISSN

-

(Print); ISSN

-

X (On-line)

prosinec

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Dětská gastroenterologie a hepatologie Pediatric gastroenterology and hepatology Editorial

K. Mitrová

Bariatrie Bariatrics Editorial

M. Fried DĚTSKÁ GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE I PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY

Možnosť vynechania enterobioptických vyšetrení detí a adolescentov s podozrením na celiakiu v zmysle odporúčaní ESPGHAN Evaluation and applicability of nonbiopsy criteria in children and adolescents according to ESPGHAN for diagnosis of celiac disease Původní práce | Original article

J. Kabátová,, R. Husťak,, S. Blažíčková, V. Bošák

Wilsonova choroba v súbore detských pacientov na Slovensku Wilson’s disease in a cohort of pediatric patients in Slovakia Původní práce | Original article

J. Kosnáčová, Ľ. Podracká

Severe gastric ulcer as a first manifestation of systemic lupus erythematosus in a child Žaludeční vřed jako první projev systémového lupus erythematodes u dítěte Case report | Kazuistika

J. Zieg, O. Hradsky, J. Nevoral, J. Bronsky BARIATRIE I BARIATRICS

Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery Evropská interdisciplinární doporučení k chirurgické léčbě metabolických onemocnění a obezity Guidelines | Doporučené postupy

M. Fried, V. Yumuk, J. M. Oppert, N. Scopinaro, A. Torres, R. Weiner, Y. Yashkov, G. Frühbeck

IBD

Epidemiologie, hospitalizační léčba a migrace IBD pacientů za specializovanou péčí v České republice Epidemiology, hospitalization and migration of patients with IBD under specialized care in the Czech Republic Původní práce | Original article

J. Jarkovský,, K. Benešová,, K. Hejduk,, L. Dušek,, M. Lukáš VYBRANÉ KAPITOLY Z VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ I CHAPTERS FROM INTERNAL MEDICINE

Obezita a ledviny Obesity and kidney Přehledová práce | Review article

V. Teplan, M. Lukáš Jr,,, P. Beňo,, M. Lukáš,

HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

Cytomegalovirová infekce a játra Cytomegalovirus infection and the liver Přehledová práce | Review article

K. Chmelová, S. Fraňková, J. Šperl

Gastroent Hepatol 2017; 71(6)

Prášek k přípravě perorálního roztoku

Your clear advantage:

PŘ Í ČIŠ PRA V BE TĚNÍ EK N ZD A S OP TŘE V LA TK U

Zkrácená informace o přípravku: NÁZEV PŘÍPRAVKU: Vistaprep, prášek pro perorální roztok. LÉKOVÁ FORMA: Prášek pro perorální roztok. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ: Jeden sáček obsahuje: Macrogolum 3350 105 g, Natrii chloridum 2,800 g, Natrii hydrogencarbonas 1,430 g, Kalii chloridum 0,370 g. 1000 ml připraveného roztoku obsahuje následující množství elektrolytových iontů: Sodík 65 mmol/l, Chloridy 53 mmol/l, Hydrogenuhličitan 17 mmol/l, Draslík 5 mmol/l. KLINICKÉ ÚDAJE: Terapeutické indikace: Přípravek Vistaprep se používá k vyčištění střev v rámci přípravy před kolonoskopií. Vistaprep je určen pro dospělé od 18 let. Dávkování a způsob podání: Dávkování: Úplné vyčištění střev vyžaduje podání 3 až maximálně 4 litrů roztoku přípravku Vistaprep. Jeden sáček odpovídá 1 litru roztoku. Pediatrická populace: Přípravek Vistaprep nemá být podáván dětem, protože bezpečnost v této skupině pacientů nebyla dostatečně prokázána. Způsob podání: Perorální podání: Roztok se pije v dávkách po 200 ml - 300 ml každých 10 minut až do okamžiku, kdy je tekutina odcházející z rekta čirá, nebo do maximálního vypitého množství 4 litrů. Podávání je rozloženo do časového období přibližně 4 hodin, obvykle v den vyšetření. Celkové požadované množství lze také užít večer před vyšetřením, nebo lze část užít večer před vyšetřením a zbývající množství ráno v den vyšetření. Dvě až tři hodiny před podáním přípravku Vistaprep až do ukončení vyšetření pacienti nemají požívat pevnou stravu. Kontraindikace: Přípravek Vistaprep má být podáván pouze pod lékařským dohledem starším pacientům, pacientům s refluxní ezofagitidou nebo již existujícími srdečními arytmiemi, známou sinoatriální (SA) blokádou či podezřením na ni, nebo se syndromem nemocného sinu. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Léčivé přípravky, které jsou podány perorálně několik hodin před užitím přípravku Vistaprep, současně s tímto přípravkem nebo až jednu hodinu po něm, mohou být vyplaveny z gastrointestinálního traktu, nemusí se vstřebat nebo se mohou vstřebat pouze částečně. Zejména to platí pro léčivé přípravky s prodlouženým uvolňováním. Pokud je z indikace ohrožení života naprosto nezbytné podání léčivého přípravku krátce před užitím přípravku Vistaprep nebo současně s ním, může být nezbytné přerušit jeho perorální podávání a přejít na alternativní léčbu. Nežádoucí účinky: Gastrointestinální poruchy - Velmi časté: nauzea, pocit plnosti, flatulence. Časté: zvracení, žaludeční křeče, podráždění konečníku. Tyto jevy se z velké míry přičítají vypití relativně velkého množství tekutiny za krátkou dobu. Při výskytu gastrointestinálních příznaků je třeba podávání přípravku Vistaprep dočasně zpomalit nebo přerušit, dokud příznaky neustoupí. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek Vistaprep má být podáván pouze pod lékařským dohledem starším pacientům, pacientům s refluxní ezofagitidou nebo již existujícími srdečními arytmiemi, známou sinoatriální (SA) blokádou či podezřením na ni, nebo se syndromem nemocného sinu. U pacientů s chronickým zánětlivým střevním onemocněním (s výjimkou vysoce akutních stadií a toxického megakolon) je použití možné. Těmto pacientům však musí být přípravek Vistaprep podáván opatrně, nejlépe pod lékařským dohledem. U pacientů se srdečním selháním (třídy III a IV podle NYHA), s insuficiencí ledvin, s onemocněním jater nebo u pacientů těžce dehydratovaných přípravek Vistaprep nemá být používán, protože bezpečnost použití v této skupině pacientů nebyla dostatečně prokázána. V některých rizikových skupinách pacientů, např. u starších nebo oslabených pacientů, je nutné pečlivé sledování bilance elektrolytů a tekutin. Zvláštní opatření pro uchovávání: Prášek: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 61/606/15-C. DATUM REVIZE TEXTU: 12. 5. 2016. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Tillotts Pharma GmbH, Warmbacher Strasse 80, 79618 Rheinfelden, Německo. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci obdržíte na adrese společnosti Tillotts Pharma Czech s.r.o., Na Pankráci 129/1724, 140 00 Praha 4, tel.: +420 225 992 298.

1. Mathus-Vliegen et al. Consensus guidelines for the use of bowel preparation prior to colonic diagnostic procedures: colonoscopy and small bowel video capsule endoscopy, Current Med Res Opin 2013; 29:931-45 2. Vistaprep®: SPC; datum revize textu: 12. 5. 2016 3. ASGE Standards of Practice Committee. Bowel preparation before colonoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 81(4):781-94 * Polyethylene glycol (PEG)

06-2017-Vistai-010-V0-CZ

Přípravky na bázi PEG jsou doporučovány guidelines jako lék první volby 1, možnost rozdělené dávky 2, neobsahuje sulfát sodný 2 lépe chutná 3

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Salinické laxatíva na báze magnézium sulfátu v príprave na kolonoskopiu – naše skúsenosti Magnesium sulfate saline laxatives in the preparation for colonoscopy – our experience Původní práce | Original article

S. Dražilová, J. Lietava, P. Borecký

RŮZNÉ I OTHERS

Ružinovský gastroenterologický deň

,

. november

Abstrakta | Abstracts

. mezinárodní sympozium IBD u dětí th

International Symposium on Pediatric IBD Zpráva z akce | Congress report

K. Mitrová

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals Komentáře | Comments

M. Kolář, I. Míková, T. Grega, V. Zoundjiekpon, M. Štěpán

Autodidaktický test | Self-educated test Poděkování recenzentům Thanks to reviewers Osobní zprávy | Personal news

Fotografie na obálce: Elektronmikroskopický obraz povrchu tenkého střeva s nápadnými pohárkovými buňkami. Zdroj: www.profimedia.cz.

Photo on the cover: Coloured scanning electron micrograph (SEM) of goblet cells from the small intestine. Source: www.profimedia.cz.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Editorial

Dětská gastroenterologie a hepatologie Pediatric gastroenterology and hepatology K. Mitrová Pediatrická klinika . LF UK a FN Motol, Praha Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Vážení a milí čtenáři, blížící se konec roku vybízí obvykle k bilancování a kladení si nových předsevzetí. Na poli dětské gastroenterologie došlo za poslední léta k značnému posunu. K posunu tím správným směrem, směrem k pacientovi. Stále více možností neinvazivního testování usnadňuje stanovení časné diagnózy i těsný monitoring chronického onemocnění.

Snižuje zátěž pacienta, zlepšuje jeho compliance i vyhlídky do budoucna.

K největším pokrokům dochází nepochybně na poli idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease). Nové možnosti léčby i diagnostiky však otevírají řadu otázek, na které dosud nedokážeme poskytnout uspokojivé odpovědi. Kdy léčbu ukončit? Kdy už rizika terapie převažují nad jejími benefity? Co považovat za hlavní terapeutický cíl? Jak dlouho vyčkávat se změnou terapie? Tyto i řada dalších otázek byly předmětem živé diskuze na letošním . mezinárodním sympoziu věnovanému IBD u dětí. Na všechny odpovědi si ale asi ještě nějakou dobu budeme muset počkat.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 466

Bylo by chybou se domnívat, že snaha optimalizovat diagnostiku i následnou péči o dětské pacienty je soustředěná pouze na pacienty s IBD. Již minulý rok jsme upozornili na možnosti neinvazivní diagnostiky celiakie u vybrané skupiny dětí. Pohled na diagnostiku celiakie ve světle nových ESPGHAN doporučení přináší článek dr. Kabátové et al [ ].

Neméně zajímavé čtení nám předkládají slovenští kolegové pod vedením dr. Kosnáčové, kteří popisují své dosavadní zkušenosti s diagnostikou Wilsonovy nemoci u dětí [ ].

Na skutečnost, že stanovení správné diagnózy navzdory veškerému snažení i všem dostupným diagnostickým metodám nemusí být pokaždé jednoduché, poukazuje článek dr. Ziega et al [ ]. Předkládá nám totiž případ zdlouhavého pátrání po správné diagnóze u mladé dívky s náhle vzniklými gastrointestinálními symptomy. Spletitá cesta vedla nakonec od původně zvažovaného atypického IBD až k potvrzení diagnózy systémového lupus erythematodes.

A co říct závěrem? Snad jen, že pevně doufám a přeji všem kolegům, aby jim jejich nadšení v práci vydrželo a pacient zůstal navzdory jakékoli nepřízni vždy „až“ na prvním místě. To totiž dělá medicínu lidskou...

Literatura . Kabátová J, Husťak R, Blažíčková S et al.

Možnosť vynechania enterobioptických vyšetrení detí a adolescentov s podozrením na celiakiu v zmysle odporúčaní ESPGHAN. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . / amgh csgh.info . . Kosnáčová J, Podracká Ľ. Wilsonova choroba v súbore detských pacientov na Slovensku. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Zieg J, Hradsky O, Nevoral J et al. Severe gastric ulcer as a first manifestation of systemic lupus erythematosus in a child. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh .

S přáním příjemného čtení a pokojného prožití Vánočních svátků MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. koeditorka sekce dětská gastroenterologie a hepatologie katarina.mitrova@gmail.com

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

Bariatrie Bariatrics M. Fried . LF UK v Praze OB klinika – Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění, Praha

Vážené kolegyně, vážení kolegové, v tomto čísle Gastroenterologie a hepatologie se Vám opět po čase dostávají do ruky informace s tématikou bariatrické a metabolické chirurgie.

Chirurgické léčení onemocnění obezitou (bariatrická chirurgie), a zejména pak možnosti chirurgickým zákrokem (metabolická chirurgie) dosáhnout remise nebo významného zlepšení některých metabolických onemocnění jako např. diabetu . typu nabývají stále většího významu, a to jak v českém a evropském, tak i celosvětovém kontextu. Podle dostupných statistik se za rok na celém světě provedlo téměř bariatricko-metabolických operací.

Jednou z příčin strmého vzestupu počtu operačních zákroků s metabolickými indikacemi je výrazný nárůst prevalence diabetu . typu jak v evropské, tak především v asijské populaci, a v mnoha vysoce kvalitních studiích nade vší pochybnost prokázaná vysoká a dlouhodobá efektivita metabolických operací. U těchto operací je primární indikací zlepšení či úplná remise některých (často s obezitou souvisejících nebo obezitou způsobených) metabolických onemocnění, jako je např. diabetes . typu. U metabolické chirurgie je kritériem léčebného úspěchu nikoli váhová redukce, ale efektivní ovlivnění metabolického onemocnění, a to

bez ohledu na stupeň obezity nemocného. V individuálních případech lze takto léčit i pacienty, kteří mají pouhou nadváhu, nikoli nutně obezitu.

Podle dnešních znalostí metabolické zákroky vyvolávají změny v inkretinové sekreci tenkého střeva, v metabolizmu žlučových kyselin, ve funkci a životním cyklu beta buněk pankreatu a spouštějí a pozitivně alterují mnoho dalších metabolických pochodů a kaskád, které vedou k výrazným změnám v glukózovém metabolizmu, ke snížení inzulinové rezistence organizmu, a k řadě dalších pozitivních změn nejen na buněčné, ale i nižší úrovni. ČR se již od poloviny minulého století řadí v obezitologii a v bariatrické a metabolické chirurgii mezi progresivní a velmi aktivní evropské státy. Kromě mnoha různých faktorů, které se podílely na úspěchu české obezitologie a chirurgické léčby obezity a přidružených metabolických onemocnění, sehrála velmi pozitivní roli úzká, plodná a dlouhodobě pokračující mezioborová spolupráce českých obezitologů, chirurgů, diabetologů a mnoha dalších specializací. Taková spolupráce byla a je výjimečná i v kontextu ostatních evropských států.

V posledních několika desetiletích se experti z ČR zúčastnili např. tvorby Evropských interdisciplinárních doporučení k chirurgické léčbě metabolických

onemocnění a obezity, byli zakládajícími členy dnes největších mezinárodních organizací sdružujících bariatrické a metabolické chirurgy, a jsou v mnoha směrech považováni za pionýry na poli konzervativního (nechirurgického) i chirurgického léčení obezity a metabolických onemocnění. Čeští obezitologové jsou uznávanými odborníky jak v Evropě, tak i ve světě, a vzhledem k vysoké vědecké úrovni v oblasti výzkumu, prevence i léčby obezity se v ČR v posledních letech konala celá řada prestižních evropských i světových vědeckých konferencí a setkání. Česká obezitologická pracoviště spolupracují s mnoha dalšími, renomovanými evropskými pracovišti i akademickými institucemi, podílejí se na řešení výzkumných úkolů jak na poli konzervativní, tak i operační léčby obézních nemocných. České obezitologii, bariatrické a metabolické chirugii a také fungující a propracované mezioborové spolupráci při léčbě onemocnění obezitou a metabolickými onemocněními lze jen přát, aby nadále zůstaly vzorem a vysoce uznávaným a prestižním oborem v evropském i světovém kontextu. prof. MUDr. Martin Fried, CSc. koeditor sekce bariatrie martin.fried@obklinika.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 467

Dětská Hereditárny gastroenterologie angioedém a hepatologie: ako príčina bolestí původníbrucha práce

doi:

.

/amgh

csgh.info

Možnosť vynechania enterobioptických vyšetrení detí a adolescentov s podozrením na celiakiu v zmysle odporúčaní ESPGHAN Evaluation and applicability of nonbiopsy criteria in children and adolescents according to ESPGHAN for diagnosis of celiac disease J. Kabátová , , R. Husťak , , S. Blažíčková , V. Bošák Gastroenterologická ambulancia, Odborná detská ambulancia, s.r.o., Piešťany, Slovenská republika Katedra laboratórnych vyšetrovacích metód v zdravotníctve, FZaSPTU v Trnave, Slovenská republika . LF UK v Praze

Súhrn: Príspevok je zameraný na analýzu protilátok proti transglutamináze (anti-TG ) a endomyziálnych protilátok (EMA – endomysial antibodies), prítomnosť haplotypov HLA-DQ /HLA-DQ u symptomatických detí a adolescentov vyšetrovaných s podozrením na celiakiu v súvislosti s plnením nových kritérií ESPGHAN z roku , ktoré umožňujú stanoviť diagnózu celiakie bez enterobioptického vyšetrenia. Za účelom analýzy sa retrospektívne spracovala štúdia a to u detí a adolescentov vyšetrovaných v súvislosti s celiakiou ( chlapcov, dievčat) vo veku – rokov. Pri analýze sa postupovalo podľa štandardných diagnostických a terapeutických postupov daných Metodickým listom z roku . Získané údaje boli aplikované na revidované kritériá ESPGHAN z roku , ktoré umožňujú v indikovaných prípadoch stanoviť diagnózu celiakie bez enterobioptického vyšetrenia. Výsledok štúdie potvrdil odporúčanie možnosti vynechať pri splnení daných podmienok u skupiny symptomatických pacientov enterobioptické vyšetrenie, čo predstavuje , % celkového súboru, pričom každý z týchto pacientov mal nález na úrovni Marsh – .

Súčasťou spracovania štúdie bolo aj stanovenie senzitivity a špecificity, pozitívnej a negatívnej prediktívnej hodnoty výsledných laboratórnych testov a diagnostickej presnosti kombinovaného testovania protilátok.

Kľúčové slová: celiakia – ESPGHAN – anti-TG – EMA – HLA-DQ /HLA-DQ Summary: The paper focuses on the analysis of anti-tissue transglutaminase (anti-TG ) antibodies and endomysial antibodies (EMA) and HLA-DQ /HLA-DQ haplotypes present in symptomatic children and adolescents with suspected coeliac disease. This refers to applying the new ESPGHAN criteria allowing to make the diagnosis of coeliac disease without an enterobiopsy.

A total of children and adolescents ( males and females), aged – years, were retrospectively examined to determine the performance of coeliac disease testing according to national guidelines from . The obtained data were applied according to the revised ESPGHAN criteria allowing to make the diagnosis of coeliac disease in indicated cases without an anterobiopsy.

The nonbiopsy criteria revealed that . % ( ) of symptomatic children and adolescents in our cohort with high anti-TG titers and positive EMA could have been initially diagnosed without an intestinal biopsy. All patients presented with advanced intestinal atrophy Marsh – . Part of the rationale of the study was to determine the sensitivity and specificity, the positive and negative predictive values of the final laboratory tests, and the diagnostic accuracy of the combined tests using antibodies.

Key words: coeliac disease – ESPGHAN – anti-TG – EMA – HLA-DQ /HLA-DQ

Úvod Hlavným cieľom štúdie bolo posúdiť odporúčanie ESPGHAN z roku [ ], ktoré pripúšťa možnosť diagnostiky

celiakie bez enterobiopsie u detí a adolescentov so symptómami podozrivými na celiakiu, pri normálnej hladine celkového imunoglobulínu A (IgA),

pri > × vyšších titroch autoprotilátok IgA proti tkanivovej transglutamináze (anti-TG ), pozitívnych protilátok proti endomýziu (EMA – endomysial

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 469– 475

Hereditárny Možnosť vynechania angioedém enterobio ako príčina ptických bolestí vyšetrení bruchadetí a adolescentov s podozrením na celiakiu v zmysle odporúčaní ESPGHAN

Tab. . Rozdelenie symptomatických a asymptomatických pacientov podľa pohlavia a histologických nálezov.

Tab. . Demographic data of symptomatic and asymptomatic patients with histologic Marsh grading.

Histologické nálezy

Dievčatá n= symptomatickí n=

Chlapci n=

asymptomatickí n=

symptomatickí n=

asymptomatickí n=

Marsh – Marsh Marsh a Marsh b Marsh c

antibodies) a pozitívnych nálezoch HLA-DQ / HLA-DQ . Výsledky boli porovnané s histologickými nálezmi, ktoré boli získané u všetkých pacientov vybranej skupiny v súlade s odporúčaním postupu pre diagnostiku celiakie podľa . metodického listu racionálnej farmakoterapie z roku [ ], ktorý platí na Slovensku a ktorý odporúča u všetkých pacientov s podozrením na celiakiu enterobioptické vyšetrenie.

Súčasťou štúdie bolo tiež: • zhodnotiť význam vyšetrenia autoprotilátok anti-TG IgA a EMA pri celiakii a ich vzťah k histologickým nálezom podľa hodnotenia Marsh; • zistiť diagnostickú účinnosť a efektivitu sledovaných sérológických markerov – senzitivitu, špecificitu, prediktívnu hodnotu pozitívneho a negatívneho nálezu; • získať údaje o výskyte asociovaných HLA-DQ alel u chorých s celiakiou, význam dávky génu na predispozíciu a ich vzťah k histologickému obrazu ochorenia.

Súbor pacientov a metodika Stanovené ciele sa zabezpečili vypracovaním retrospektívnej štúdie, do ktorej bolo vybratých celkom pacientov vo veku – rokov diagnostikovaných v rokoch – v súvislosti s podozrením na celiakiu. Priemerný vek pacientov v čase vyšetrenia bol , roka, medián predstavujúci odhad

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 469– 475

strednej hodnoty počtu pacientov bol , roka a medzikvartilové rozpätie bolo , – , roka.

Zo štúdie vyplynulo, že u diagnostikovaných pacientov s celiakiou z celkového počtu detí bolo dievčat a chlapcov, čo predstavuje pomer : , ktorý koreluje so štatistickými údajmi iných výskumov. Rozdelenie symptomatických a asymptomatických pacientov podľa pohlavia a histologických nálezov je zrejmé z tab. . Z údajov vyplýva, že u symptomatických dievčat majú majoritné zastúpenie nálezy podľa Marsh – , a to až , %, u symptomatických chlapcov , %.

U asymptomatických pacientov je to , % u dievčat oproti , % chlapcov.

Postup zistenia počtu pa cientov, ktorí spĺňajú odporúčanie ESPGHAN z roku [ ], pripúšťajúce možnosť diagnostiky celiakie u detí a adolescentov bez enterobiopsie, bol nasledovný: . rozdelenie pa cientov na symptomatických a asymptomatických, a to podľa výsledkov anamnéz každého pacienta; . vyhodnotenie krvných testov charakteristických pre celiakiu, a to u každého symptomatického i asymptomatického pacienta, konkrétne celkovú sérovú hladinu IgA, anti-TG IgA protilátky, EMA protilátky; . vyhodnotenie genetických vyšetrení všetkých pacientov, prezentované pozitívnymi alebo negatívnymi výsledkami HLA-DQ alel DQ a DQ ;

. vyhodnotenie enterobioptických vyšetrení všetkých pacientov prezentované ich histologickými nálezmi podľa stupnice Marsh; . rozdelenie všetkých pacientov, tj. symp tomatických i asymp tomatických, podľa výsledkov sérológie príznačnej pre celiakiu do dvoch skupín nasledovne: a) vysoko pozitívna sérológia, do ktorej boli zaradení pacienti majúci titre protilátok anti-TG IgA > × vyššia horná hranica normálneho rozmedzia a súčasne pozitívne EMA; b) pozitívna sérológia, do ktorej boli zaradení pacienti majúci titre protilátok anti-TG IgA < × vyššia horná hranica normálneho rozmedzia a súčasne negatívne EMA; c) určenie kombinovaných konečných výsledkov testov, ktoré sa získali priradením symptomatických pacientov s vysoko pozitívnou sérológiou k pacientom s pozitívnymi genetickými testami HLA-DQ a/alebo HLA-DQ .

Výsledky Z detí bolo ( , %) symptomatických na celiakiu. Podľa histologických nálezov sa u týchto pacientov v rozhodujúcej väčšine vyskytovali nálezy podľa Marsh a (tab. ), a to v počte pacientov, čo predstavuje takmer , %.

Symptómy celiakie boli zisťované u všetkých pacientov. Podľa nových kritérií sa v tejto oblasti vyhodnotili všetky udávané príznaky, ako sú hnačky, neprospievanie, hypochromna anémia nereagujúca na liečbu, obstipácia, bolesti brucha, zvýšené pečeňové enzýmy, vracanie, osteoporóza, kožné problémy atď. Údaje o klinickom stave sa získali zo zdravotných záznamov pacientov.

U symptomatických pacientov, ktorých počet bol , boli údaje o klinickom stave rozdelené na základné a pridružené prejavy, pričom každý pacient

Možnosť vynechania enterobioptických vyšetrení detí a adolescentov s podozrením Hereditárny na celiakiu angioedém v zmysle akoodporúčaní príčina bolestí ESPGHAN brucha

mal evidovaný jeden základný a viacej pridružených príznakov. Zo základných príznakov získaných pri prijatí pacienta sa najčastejšie vyskytovali nasledovné: hnačky , %, neprospievanie , %, anémia , %, obstipácia , %, bolesti brucha , %, zvýšené hodnoty pečeňových enzýmov , %, vracanie , %, osteoporóza , % a kožné problémy , %. Ak sa okrem základných symptómov do vyhodnotenia zahrnuli aj pridružené symptómy, potom ich poradie bolo nasledovné: hnačky , %, neprospievanie , %, anémia , %, bolesti brucha , %, zvýšené hodnoty pečeňových enzýmov , %, obstipácia , % a vracanie , %. Ostatné symptómy neprekročili , % hranicu.

U asymp tomatických pa cientov, ktorých počet bol , boli získané tieto údaje: prvostupňový príbuzný s celiakiou , %, autoimunitné ochorenie štítnej žľazy , %, diabetes mellitus I. typu , % a Downov syndróm , %. Rozdelenie symptomatických a asymptomatických pacientov podľa pohlavia a histologických nálezov udáva tab. .

Tab. . Rozdelenie symptomatických pacientov podľa výsledkov testov protilátok proti tkanivovej transglutamináze, testov EMA a histologických nálezov.

Tab. . Distribution of histologic Marsh grading in symptomatic patients according to tissue transglutaminase antibodies, EMA and intestinal histological findings.

Histologické nálezy

anti-TG IgA > × vyššia horná hranica ULN

test EMA

< × vyššia horná hranica ULN

pozitívny

negatívny

symptomatickí pacienti Marsh – Marsh Marsh a Marsh b Marsh c

Tab. . Výskyt HLA-DQ antigénov, alel a histologických nálezov.

Tab. . Distribution of histologic Marsh grading and frequency of HLA-DQ antigens and alleles.

Histologické nálezy

pozitívny nález n = DQ

DQ .

DQ .

DQ

DQ . + DQ . + DQ . + + DQ . + DQ + DQ

symptomatickí pacienti Marsh – Marsh Marsh a Marsh b

Analýza autoprotilátok Všetci pacienti (symptomatickí i asymptomatickí) boli podľa nového odporúčania ESPGHAN z roku rozdelení na základe hladín protilátok a histologických nálezov do nasledovných skupín podľa týchto kritérií: . pacienti u ktorých bol titer protilátok anti-TG IgA > × vyššia horná hranica normálneho rozmedzia (ULN – upper limit normal), alebo < × vyššia ULN; . pacienti s pozitívnym alebo negatívnym testom EMA. Výsledky rozdelenia v prípade, ak bol titer protilátok anti-TG viac alebo menej ako × vyššia horná hranica ULN a pozitívny, resp. negatívny test EMA, uvádza tab. .

Celkovo malo z pacientov titre protilátok anti-TG IgA väčšie ako × vyššia ULN, z čoho len traja pacienti mali nález podľa Marsh

Marsh c

– , čo predstavuje , %. U symptomatických pacientov, ktorých počet bol , malo nález podľa Marsh – len , %, pričom senzitivita u tohto testu dosiahla , % a špecificita , %, AUC (area under curve) , . Štatistická analýza dát ukázala, že pacienti, ktorí mali titer protilátok anti-TG IgA > × vyššia ako horná hranica ULN, mali > × častejší závažnejší histologický nález (Marsh – ) ako pacienti s titrom zvýšeným < × ( , vs. , %, χ = , ; p < , ; OR = , ).

Z hľadiska EMA malo pozitívny test z pacientov, čo predstavuje takmer , %. Z týchto pacientov malo pozitívny nález podľa Marsh – len pa cientov, čo je , %.

U symptomatických pacientov, ktorých počet bol , malo nález podľa Marsh – len , %, pričom senzitivita u tohto testu dosiahla , % a špecificitu , %, AUC , .

U pa cientov s pozitívnym nálezom EMA analýza dát ukázala, že pacienti mali takmer × častejší závažnejší histologický nález (Marsh – ) ako pa cienti EMA negatívni ( , vs. , %, χ = , ; p < , , OR = , ).

Analýza asociovaných HLA-DQ antigénov a alel HLA-DQ antigény sa vyšetrili u pacientov s celiakiou. Štúdia bola zameraná na pozitivitu HLA-DQ , HLA-DQ . , HLA-DQ . , HLA-DQ . + HLA-DQ . , HLA-DQ a ich

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 469– 475

Hereditárny Možnosť vynechania angioedém enterobio ako príčina ptických bolestí vyšetrení bruchadetí a adolescentov s podozrením na celiakiu v zmysle odporúčaní ESPGHAN

Tab. . Výskyt symtomatických pacientov podľa histologických nálezov a pozitivity HLA-DQ /HLA-DQ .

Tab. . Distribution of histologic Marsh grading and HLA-DQ testing results in symptomatic patients.

Celkový počet pacientov

symptomatickí

Histologické nálezy

asymptomatickí

testy DQ /DQ pozitívny

negatívny

symtomatickí pacienti Marsh – vysoko pozitívna sérológia

pozitívna sérológia

vysoko pozitívna sérológia

pozitívna sérológia

Marsh Marsh a Marsh b Marsh c

vysoko pozitívna pozitívna vysoko pozitívna pozitívna sérológia + sérológia + sérológia + sérológia + + pozitívne HLA-DQ + pozitívne HLA-DQ + pozitívne HLA-DQ + pozitívne HLA-DQ

Marsh –

Marsh –

Marsh –

Marsh –

Marsh –

Marsh –

Marsh –

Marsh –

Obr. . Výsledky sérológie príznačnej pre celiakiu a histologické nálezy vo vzorke pacientov.

Fig. . Serological results characteristic for coeliac disease and histological findings in the patient group.

Tab. . Rozdelenie pacientov podľa symptómov, pozitivity sérológie a histologických nálezov.

Tab. . Distribution of histologic findings, positivity of serological tests and symptoms.

Histologické nálezy

Vysoko pozitívna sérológia + pozitívne HLA-DQ

symtomatickí pacienti Marsh – Marsh Marsh a Marsh b

kombinácie HLA-DQ . + HLA-DQ a HLA-DQ . + HLA-DQ , ktoré súvisia s predispozíciou na celiakiu. Zistené výsledky sa prezentujú v tab. . Žiadnu z asociovaných DQ alel nemalo pacientov. Frekvencia všetkých predisponujúcich DQ alel v zostave chorých s celiakiou bola , %.

Až , % pacientov malo dvojnásobnú dávku predisponujúcich DQ alel (DQ + DQ , DQ + DQ ), čo poukazuje na význam dávky génu DQ v predispozícii na celiakiu.

Z celkového počtu pacientov s pozitívnym nálezom HLA-DQ antigénov predstavovali symptomatickí pacienti počet . Rozdelenie týchto pacientov je prezentované v tab. .

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 469– 475

U týchto pacientov mali nález Marsh – dvaja pacienti, čo predstavuje , %, pričom senzitivita u tohto testu dosiahla hodnotu , %, špecificita , % a AUC , .

Výsledky analýzy údajov ukázali, že až , % chorých s celiakiou, ktorí majú predisponujúcu DQ alelu, má závažný histologický nález (Marsh – ), pričom u chorých bez týchto alel len , % (χ = , ; p < , ). Mieru tohto vzťahu udáva hodnota OR = , , čo znamená, že riziko závažných histologických zmien je u nositeľov asociovaných DQ alel asi × vyššie.

Nové smernice ESPGHAN z roku pre diagnostiku detských pacientov s celiakiou bez biopsie sú založené na

Marsh c

kombinovanom posudení symptómov, špecifických protilátok celiakie a genetickej predispozície. Za účelom vyhodnotenia takto definovaných podmienok sa v práci použili nasledovné výsledky sérológie príznačnej pre celiakiu [ ]: • Vysoko pozitívna sérológia – do tejto skupiny bolo zaradených symptomatických pa cientov ( , %), u ktorých boli titre protilátok anti-TG IgA > × vyššia ULN a súčasne mali pozitívne EMA. Z tohto počtu mal pozitívny nález jeden pacient ( , %), senzitivita u tohto testu dosiahla hodnota , %, špecificita , % a AUC hodnotu , .

Možnosť vynechania enterobioptických vyšetrení detí a adolescentov s podozrením Hereditárny na celiakiu angioedém v zmysle akoodporúčaní príčina bolestí ESPGHAN brucha

• Pozitívna sérológia – do tejto skupiny bolo zaradených symptomatických pacientov, u ktorých boli titre protilátok anti-TG IgA < × vyššia ULN alebo negatívne EMA.

1,0

0,6 HLA-DQ senzitivita 91,0 %, špecifita 84,6 %, AUC 0,892

0,4

EMA senzitivita 73,2 %, špecifita 69,2 %, AUC 0,720 0,2 tTG2 senzitivita 66,1 %, špecifita 76,9 %, AUC 0,715 0 1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

špecificita

Graf . Diagnostická presnosť sérologických markerov a HLA-DQ u symptomatických pacientov.

Graph . Diagnostic accuracy of serological markers and HLA-DQ testing in symptomatic patients.

1,0

0,8

senzitivita

Kombinované výsledky testov Ku skupine symptomatických pacientov s vysoko pozitívnou sérológiou boli v ďalšom kroku testu priradení symptomatickí pacienti, ktorí boli HLA-DQ a/ alebo HLA-DQ pozitívni.

Tak sa získali kombinované výsledky vhodné na hodnotenie podľa nových kritérií ESPGHAN z roku [ ], ktoré sú uvedené v tab. .

Z celkového počtu pacientov spĺňalo tieto kritériá pa cientov ( , %), pričom pacient mal histologický nález na úrovni Marsh a pacientov na úrovni Marsh . Skupina pacientov sú pacienti, ktorí spĺňajú podmienky podľa doporučení ESPGHAN z roku , t. j. je u nich v zmysle odporúčania možné vynechanie črevných biopsií. Senzitivita u tejto skupiny dosiahla hodnotu , %, špecificita % a AUC hodnotu , .

Prehľad celkového postupu analýzy je zrejmý z obr. , kde vyznačená časť sa týka výsledkov sérológie a histologických nálezov skupiny pacientov testovaných podľa kritérií ESPGHAN z roku .

Posúdenie dia gnostických metód sa realizovalo pomocou ROC (Recliver Operating Characteristic) krivky, a hodnoty AUC ako vhodného nástroja pre hodnotenie a optimalizáciu testov.

Na grafe je graficky znázornená diagnostická efektivita sérológických markerov, zvlášť pre symptomatických pacientov s tTG > × vyššia horná hranica ULN, symptomatických pacientov s pozitivitou EMA a symptomatických pacientov s prítomnosťou antigénov HLA-DQ a/alebo HLA-DQ . Z údajov je zrejmé, že kombinácia typických symptómov a jednotlivých laboratór-

senzitivita

0,8

0,6

0,4 tTG2 + EMA + HLA-DQ senzitivita 83,4 %, špecifita 100,0 %, AUC 0,917 0,2

tTG2 + EMA senzitivita 78,9 %, špecifita 87,5 %, AUC 0,832

0 1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

špecificita

Graf . Diagnostická presnosť kombinovaného testovania protilátok histologicky overenej celiakie.

Graph . Diagnostic accuracy of combined tests for antibodies in histologically confirmed coeliac disease.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 469– 475

Hereditárny Možnosť vynechania angioedém enterobio ako príčina ptických bolestí vyšetrení bruchadetí a adolescentov s podozrením na celiakiu v zmysle odporúčaní ESPGHAN

nych parametrov zodpovedá hodnoteniu kvality testu ako dobrý.

Na grafe je znázornený graf diagnostickej presnosti kombinovaného testovania symptomatických pacientov s vysoko pozitívnou sérológiou (tTG > × vyššia ULN a pozitívnym testom EMA) a symp tomatických pacientov s pozitívnym testom HLA-DQ /HLA-DQ . Kvalitu testu možno hodnotiť ako veľmi dobrú.

Diskusia V súvislosti s odporučením ESPGHAN z roku u presne definovanej skupiny pacientov môže možnosť vynechania biopsie priniesť i niektoré problémy z klinickej praxe. Z nich treba uviesť nasledovné: • ak sa v odbornej a laickej verejnosti rozšíri, že celiakia môže byť u časti pacientov diagnostikovaná bez biopsie, pacienti (resp. ich rodičia) so suspektnou celiakiou budú biopsiu odmietať; • bude obtiažne vysvetliť rodičom dieťaťa situáciu, v ktorej prvé symptomatické dieťa spĺňajúce laboratórne kritériá bolo diagnostikované na celiakiu bez enterobioptického vyšetrenia a u asymptomatického súrodenca nachádzajúceho se v rizikovej skupine ako prvostupňový príbuzný má byť zrealizovaná biopsia; • prax ukazuje, že celiakia potvrdená biopsiou môže u časti pacientov viesť k lepšej compliance v dodržiavaní bezlepkovej diéty; • odbornou verejnosťou je kritizované odporúčanie začínať u asymptomatických pacientov vyšetrenie stanovením HLA, ktoré je podstatne finančne náročnejšie ako vyšetrenie EMA (je senzitívne, špecifické a lacnejšie). HLA typizácia má význam pre uľahčenie dia gnostiky v sporných prípadoch, a to pre svoju takmer % negatívnu prediktívnu hodnotu. Sama o sebe však nemá významnú pozitívnu prediktívnu hodnotu [ ];

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 469– 475

• nové odporúčania ESPGHAN z roku zdôrazňujú povinnosť praktických lekárov pre deti a dorast poslať pacienta po zistení pozitívnych protilátok špecifických pre celiakiu ku pediatrickému gastroenterológovi. Nie je však záruka, že všetci pediatri v . línii tak budú postupovať, čím môže pribudnúť veľa chybných diagnóz; • nové odporúčania sú len „nová možnosť“ a nie povinnosť. Upozorňujú na vyčlenenie sérologický presne definovaných pacientov, pri ktorých nie je potrebné enterobioptické vyšetrenie. Ak v konkrétnom prípade s tým nesúhlasí pediatrický gastroenterológ alebo nemá k dispozícii všetky potrebné vyšetrenia, môže zrealizovať biopsiu, ktorá je považovaná za diagnostický štandard; • z výsledkov retrospektívnej štúdie vyplýva opodstatnenosť vynechania bioptického vyšetrenia u detí a adolescentov, ktorí spĺňajú kritériá ESPGHAN z roku [ , ]. Na druhej strane v súčasnej dobe platí pre diagnostiku celiakie na Slovensku . Metodický list racionálnej farmakoterapie z roku [ ], ktorý považuje bio ptické vyšetrenie za kľúčové pri stanovení diagnózy celiakie. Bez vykonaného bioptického vyšetrenia nemá pacient nárok na preskripciu bezlepkových potravín. Obe tieto odporúčania je potrebné navzájom rešpektovať s tým, že rozhodujúcim kritériom pre stanovenie konkrétneho postupu diagnostiky celiakie u detí a adolescentov bude rozhodnutie detského gastroenterológa; • bude potrebné, aby všetky laboratória poskytujúce výsledky protilátok boli zapojené do programov kvality laboratórnej dia gnostiky v odboroch imunológie a genetiky podľa medzinárodnej normy kvality ISO : , a normy kvality pre medicínske laboratória EN ISO IEC : a aby poskytovali verifikované výsledky [ ].

Záver Štúdia v rámci ktorej sa aplikovali odporučené kritéria ESPGHAN z roku v podmienkach Slovenska preukázala vyše , % podiel detí a adolescentov, ktorí spĺňajú kritériá pre vynechanie biopsie pri stanovení diagnózy celiakie. Tento proces predstavuje veľmi veľkú skupinu, až / všetkých pa cientov s podozrením na celiakiu. Ide o veľmi dôležitý výsledok štúdie, ktorý zásadným spôsobom mení pohľad na diagnostiku celiakie.

Ak doposiaľ mali sérologické a genetické testy v klinickej praxi na Slovensku podporný charakter a histologické nálezy rozhodujúci význam pri stanovení celiakie, odporúčanie ESPGHAN z roku znamená zásadnú zmenu v diagnostike celiakie. Významne narastá význam laboratórnych sérologických a genetických testov, ktoré musia byť prevedené vo vysokej kvalite, predpísaným spôsobom, keďže ich výsledok už priamo môže stanoviť diagnózu celiakie bez vykonania biopsie.

Na druhej strane platí na Slovensku . metodický list racionálnej farmakoterapie v oblasti diagnostiky celiakie, ktorý je potrebné zosúladiť s uvedeným odporúčaním tak, aby nedošlo k znehodnoteniu súčasného systému preskripcie bezlepkových potravín na Slovensku.

Literatúra . Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr ; ( ): – . doi: . / MPG. b e a d . . Pekárková B, Pekárek B, Kabátová J. Štandardný dia gnostický a terapeutický postup. . metodický list racionálnej farmakoterapie. Racionálna diagnostika a liečba celiakie ; ( – ): – . . Nevoral J, Kotalová R, Hradský O et al.

Symptom positivity is essential for omitting biopsy in children with suspected celiac disease according to the new ESPGHAN guidelines. Eur J Pediatr ; ( ): – . doi: . /s - .

Možnosť vynechania enterobioptických vyšetrení detí a adolescentov s podozrením Hereditárny na celiakiu angioedém v zmysle akoodporúčaní príčina bolestí ESPGHAN brucha

. Frühauf P, Bronský J, Dědek P et al.

Celiakie – doporučený postup pro diag nostiku a terapii u dětí a dospívajících. Čes-slov Pediat ; ( ): – . . Kubina M, Čierna I, Székyová D et al.

Niektoré genetické determinanty celiakie, význam HLA typizácie v klinickej praxi a zastúpenie HLA-DQ haplotypov v súbore detských pa cientov. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . / amgh . . Smarrazzo A, Misak Z, Costa S et al. Diagnosis of celiac disease and applicability of ESPGHAN guidelines in Mediterranean countries: ad real life prospective study. BMC Gastroenterol ; ( ): . doi: . /s -x.

. Gidrewicz D, Potter K, Trevenen CL et al. Evaluation of the ESPGHAN Celiac Guidelines in a North American Pediatric Population. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / ajg. . . . International Organization for Standardization. ISO : Medical laboratiories – Requirements for quality and competence. [online]. Availabe from: www.iso. org/standard/ .html.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted:

. . . .

MUDr. Jarmila Kabátová, PhD. Gastroenterologická ambulancia Odborná detská ambulancia, s.r.o.

Jesenského / , Piešťany Slovenská republika mudr.kabatova@gmail.com

Partneři České gastroenterologické společnosti ČLS JEP Zlatí partneři

Stříbrní partneři

Bronzoví partneři

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 469– 475

Hereditárny Dětská gastroenterologie angioedém ako a hepatologie: príčina bolestí původní bruchapráce

doi:

.

/amgh

Wilsonova choroba v súbore detských pacientov na Slovensku Wilson’s disease in a cohort of pediatric patients in Slovakia J. Kosnáčová, Ľ. Podracká Detská klinika LF UK a DFNsP, Bratislava, Slovenská republika

Súhrn: Úvod: Wilsonova choroba (WD – Wilson’s disease) je zriedkavé, metabolické, geneticky podmienené ochorenie. Pacienti môžu byť rôzne dlho asymptomatickí alebo sa ochorenie manifestuje nešpecifickými príznakmi až po orgánovo špecifické postihnutie. Diagnostika sa opiera o klinický obraz a analýzu cielených výsledkov. Včas diagnostikované ochorenie je liečiteľné, základnou terapiou je chelatačná liečba. Pacienti s hepatálnym zlyhaním sú indikovaní na transplantáciu pečene. Metódy a súbor: Autori retrospektívne hodnotia súbor pacientov s WD diagnostikovanou v detskom a adolescentnom veku. Výsledky: V priebehu na I. detskej klinike LF UK a DFNsP v Bratislave bola WD potvrdená u pacientov od . do . roku života. rokov – Najčastejšie sa vyskytovala hepatálna forma WD, a to u pacientov ( %). U dvoch pacientov sa WD manifestovala akútnym zlyhaním pečene v adolescentnom veku. Deväť pacientov malo dlhodobo zvýšenú aktivitu aminotransferáz. U dvoch pacientov sme identifikovali WD až v štádiu cirhózy. Neurologická symptomatológia dominovala u dvoch pacientov. Najčastejšiu genetickú mutáciu v stredoeurópskom regióne H Q sme potvrdili u homozygotných nosičov, pacienti boli zložení heterozygoti.

U jedného pacienta sa nepodarilo ani rozšíreným genetickým vyšetrením potvrdiť patologickú mutáciu. Tri deti z kohorty podstúpili transplantáciu pečene, asymptomatické deti sú na liečbe zinkom, pacientov je liečených penicilamínom a dieťa trientine dihydrochloridom. Záver: WD je zriedkavým ochorením detského veku. Hepatálna forma je najčastejšou manifestáciou, zvyčajne sa prejaví v druhom decéniu. Stanovenie diagnózy je spojené s úskaliami, neexistuje jediný vysoko senzitívny či špecifický parameter na jednoznačné určenie diagnózy. Screeningovým vyšetrením je koncentrácia ceruloplazmínu v sére. Pomocným vyšetrením je plazmatická hladina a renálna exkrécia medi. Zlatým štandardom je stanovenie obsahu medi v sušine pečene. Prínosom pre potvrdenie ochorenia je genetická diagnostika, najmä u prvostupňových príbuzných, asymptomatických jedincov. Včasná diagnostika a liečba môže zabrániť progresii ochorenia. Bez liečby je ochorenie fatálne.

Kľúčové slová: Wilsonova choroba – meď – ceruloplazmín – meď v sušine Summary: Background: Wilson’s disease (WD) is a rare, metabolic, genetically conditioned disease. Patients may be asymptomatic for varying periods of time or the disease may present with non-specific symptoms up to organ-specific disability. Diagnosis of the disease is confirmed by an analysis of clinical signs and the results of targeted examinations. If diagnosed early, the disease is treatable, with chelation therapy as the principal approach. Patients with acute liver failure are indicated for liver transplantation.

Material and Methods: The authors retrospectively evaluate a group of patients with WD diagnosed in childhood or adolescence. Results: WD was confirmed in patients aged between and years at the st Pediatric Department of the Faculty of Medicine and Children’s University Hospital in Bratislava in the period from to . The most common presentation of WD was in the liver (n = patients; %). In two patients WD manifested with acute hepatic failure in adolescent age. Long-term increase in aminotransferase activity was detected in nine patients. In two patients we identified WD at the stage of cirrhosis.

Neurological symptoms were observed in two patients. The most commonly confirmed genetic mutation in the Central European region, H Q, was confirmed in homozygous carriers, while patients were compound heterozygous carriers. In one patient, pathological mutation could not be confirmed even by extensive genetic testing. Three patients from the cohort of children underwent liver transplantation, asymptomatic children are treated with zinc, patients are treated with penicillamine, and patient with trientine dihydrochloride. Conclusion: WD is a rare childhood disease. Its most common manifestation is the hepatic form in the second decennium. Establishing the diagnosis may be very challenging. There is no single highly sensitive and specific parameter clearly pointing to the diagnosis. Serum ceruloplasmin level is the primary screening test. Plasma levels of copper and renal excretion of copper serve as auxiliary examinations. The gold standard for confirming the diagnosis is to determine copper concentrations in the liver in dried liver tissue. Genetic testing is of benefit when confirming the diagnosis of WD, particularly in first-degree relatives, asymptomatic individuals. Early diagnosis and treatment can prevent progression of the disease. If left untreated, the disease is fatal.

Key words: Wilson’s disease – copper – ceruloplasmin – copper in dried liver tissue

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 476– 482

Wilsonova choroba Hereditárny v súbore angioedém detských ako papríčina cientovbolestí na Slovensku brucha

Úvod Wilsonova choroba (WD – Wilson’s disease; hepatolentikulárna degenerácia, McKusick č. ) je vrodené, geneticky podmienené metabolické ochorenie s autozómovo-recesívnym typom dedičnosti [ ]. S prevalenciou : živonarodených detí (variácia : až : ) patrí medzi zriedkavé ochorenia. Gén ATP B pre WD je lokalizovaný na dlhom ramienku . chromozómu v oblasti q . a bol identifikovaný roku [ ].

Gén ATP B kóduje meď (Cu) transportujúcu ATPázu typu P zodpovednú za metabolizmus, transport a exkréciu Cu do žlče. Ak je gén ATP B defektný, Cu z potravy sa nemôže inkorporovať do

ceruloplazmínu ani vylúčiť exkréciou do žlče a postupne sa hromadí najmä v pečeni, mozgu, rohovke a v obličkách, ktoré toxicky poškodzuje. Gén ATP B sa vyznačuje veľkou variabilitou. Doteraz bolo identifikovaných viac ako kauzálnych mutácií [ ].

Najčastejšou mutáciou v strednej Európe je zámena histidínu za glutamín v pozícii (H Q), resp. p.HisGln, ktorú v tejto geografickej oblasti má – % pacientov kaukazskej rasy [ – ]. Výskyt heterozygotných nosičov génu sa udáva : obyvateľov [ – ]. Pri suspekcii na WD sa vykonáva genotypová analýza najčastejších mutácií. Pozitívna genetika potvrdzuje ochorenie, negatívny výsledok infor-

Tab. . Diagnostické skóre Wilsonovej choroby (WD; označované ako Leipzig scoring system).

Tab. . Diagnostic score of Wilson’s disease (WD; Leipzig scoring system).

Ukazovateľ

Hodnotenie

Kayserov-Fleischerov prstenec

prítomný

neurologické príznaky

Bodové skóre

neprítomný závažné mierne neprítomné

ceruloplazmín v sére

< , g/l , – , g/l > , g/l

Coombs-negatívna hemolytická anémia

prítomná

meď v sušine

> × hornej hranice normy (>

neprítomná – <

μg/g)

μg/g μg/g

–

pozitívne farbenie rhodanínom (histologické vyšetrenie) exkrécia medi močom

> × hornej hranice normy – × hornej hranice normy normálna (< , μmol/deň alebo <

genetické vyšetrenie

mg/deň)

chromozómové mutácie chromozómová mutácia žiadna mutácia

Celkové skóre

Hodnotenie

≥

diagnóza WD je vysoko pravdepodobná

–

diagnóza WD je možná, je nutné pokračovať v ďalších vyšetreniach

–

diagnóza WD je nepravdepodobná

muje o neprítomnosti vyšetrovaných mutácií, ale ochorenie nevylučuje.

Klinický obraz WD je veľmi pestrý.

Ochorenie sa môže prejaviť v ktoromkoľvek veku, po rôzne dlhej dobe latencie. Prvé príznaky sa najčastejšie manifestujú vo veku – rokov [ ].

Podľa dominantných klinických prejavov sa rozlišuje forma hepatálna, neurologická a psychiatrická (neurologicko-psychiatrická). Pri rozvinutom ochorení sa kombinujú viaceré klinické či orgánové symptómy.

Je zaujímavé, že aj v rámci jednej rodiny môžu mať postihnutí jedinci rôznorodé príznaky [ , ]. Hepatálna forma je charakteristická manifestácia WD detského a adolescentného veku.

Postihnutie pečene sa môže prejaviť zvýšenou aktivitou aminotransferáz, akútnou hepatitídou, steatózou pečene, chronickým ochorením pečene, ale aj akútnym zlyhaním pečene [ , ], ktoré môže byť dokonca prvým prejavom WD. Ochorenie prebieha najčastejšie plíživo s pomalou progresiou a môže sa diagnostikovať až v štádiu cirhotickej prestavby pečene.

U adolescentov a mladých dospelých sa WD môže prejaviť variabilnou neurologickou symptomatológiou. Ochorenie začína nenápadne zmenou správania a nálady, zmenou intelektových funkcií, zhoršením študijných a pracovných výsledkov, tremorom, dyzartriou, grimasovaním, poruchami chôdze, orolingválnymi dyskinézami, dystóniou a mozočkovými príznakmi [ ]. Neurologické symptómy sú viac alebo menej sprevádzané psychiatrickými príznakmi a charakteristickými oftalmologickým nálezmi ako je Kayserov-Fleischerov prstenec alebo slnečnicová katarakta.

K menej častým prejavom WD patrí renálne postihnutie, kostné a endokrinologické zmeny. Ataky hemolytickej anémie s negatívnymi Coombsovými testami sú u detí s WD relatívne časté, môžu sa pridružiť pri akútnom zlyhaní pečene a/alebo pri nasadení liečby. Diagnostika sa opiera o klinický obraz, biochemické, histologické, oftalmologické, genetické

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 476– 482

Hereditárnychoroba Wilsonova angioedém v súbore ako príčina detských bolestí pacientov brucha na Slovensku

a neurologické vyšetrenie. Základným diagnostickým vyšetrením pre WD je vyšetrenie sérovej koncentrácie ceruloplazmínu, pomocným vyšetrením je hladina sérovej Cu a exkrécia Cu močom. Za diagnosticky najspoľahlivejší ukazovateľ sa považuje dôkaz obsahu Cu v sušine pečene. Diagnostika asymptomatických pacientov je náročná, keďže pozitivitu laboratórnych markerov zistíme náhodne pri vyšetrení pre iné ochorenie alebo cieleným vyšetrením bezpríznakových prvostupňových príbuzných, avšak signifikantne býva zvýšený obsah Cu v sušine [ ]. Molekulovo-genetická analýza v súčasnosti je rutinná vyšetrovacia metóda a významne prispieva k diagnostike WD. V súčasnosti je známych až rozličných mutácií [ ]. Treba však podčiarknuť, že negatívny výsledok molekulovo-genetickej analýzy nevylučuje prítomnosť ochorenia, informuje len o neprítomnosti vyšetrovaných mutácií, lebo pacient môže byť nosičom inej genetickej mutácie. Genetické testovanie a poradenstvo sa odporúča u súrodencov a prvostupňových príbuzných [ ].

K diagnóze WD môže prispieť tiež neurológ či psychiater, magnetická rezonancia (MR) mozgu môže preukázať ukladanie Cu v mozgu.

Vzhľadom na rozmanitosť klinického obrazu a nešpecifické biochemické parametre, na diagnostiku WD sa využíva Diagnostické skóre WD [ ].

V skórovacom systéme sa hodnotí: . Kayserov-Fleischerov prstenec, . neurologická symptomatológia, . ceruloplazmín v sére, . hemolytická anémia s negatívnym Coombsovým testom, . obsah Cu v pečeňovej sušine, . močová exkrécia Cu, . mutačná analýza (tab. ).

Prítomnosť viac ako bodov zo škály skórovacích kritérií potvrdzuje diagnózu WD [ , , ]. Asymptomatickí pacienti v mladších vekových kategóriách často unikajú diagnóze [ ].

Včasná diagnóza a terapia môžu zastaviť progresiu ochorenia.

Liečebné stratégie zahŕňajú predovšetkým medikamentóznu liečbu che-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 476– 482

látormi ako je D-penicilamín a trientine dihydrochloride. V liečbe sa využíva aj zinok, ktorý ovplyvňuje vstrebávanie Cu v tráviacom trakte. Samotná diéta s nízkym obsahom Cu nemá dostatočný terapeutický efekt, má doplnkový význam v úvode liečby. Najpoužívanejším chelátotvorným liekom je D-penicilamín, ktorý viaže Cu a vytvára komplexy vylučované močom.

Transplantácia pečene je indikovaná pri progredujúcom akútnom hepatálnom zlyhaní a dekompenzácii chronického ochorenia pečene a je jedinou možnou liečbou fulminantnej formy WD. Longitudinálne klinické dáta u chorých s WD sú pre zriedkavý výskyt limitované. Údaje o frekvencii a priebehu WD u detí na Slovensku nie sú známe.

V našej retrospektívnej štúdii analyzujeme súbor slovenských pediatrických pacientov s WD.

Klinický súbor a výsledky Na . detskej klinike LF UK a DFNsP v Bratislave sme v priebehu rokov až dia gnostikovali WD u detí nepríbuzenských rodičov, z toho u ( , %) dievčat. Priemerný vek diagnózy ochorenia v súbore je , roka ± , rokov ( – rokov).

Pri diagnostike WD sme sa opierali o Diagnostické skóre WD (tab. ). Za vysoko pravdepodobnú WD sme považovali skóre viac ako body. Ceruloplazmín sme vyšetrovali imunoturbidimetricky na prístroji COBAS INTEGRA firmy Roche. Cu v sére a v moči sme vyšetrovali plameňovou atómovou absorpčnou spektrometriou. Obsah Cu v sušine sa stanovoval v Hepatologickom laboratóriu VFN v Prahe. Molekulovo-genetickú analýzu sme vykonali na Ústave lekárskej biológie a klinickej genetiky LF UK a UN v Bratislave a rozšírenú diagnostiku na Oddelení lekárskej genetiky MU v Brne pod vedením doc. MUDr. D. Procházkovej, CSc.

Výsledky U detí sa WD zistila v prvej dekáde života, u pacientov v druhej de-

káde, najmladší pacient mal v čase diagnózy iba roky. U štyroch ( %) chorých sa WD vyskytovala v príbuzenstve – u súrodencov. V úvodných klinických prejavoch dominovala hepatálna symptomatológia ( detí, % z celého súboru), pacienti mali charakteristické neurologické príznaky a deti boli asymptomatické (tab. ).

Stupeň poškodenia pečene interindividuálne varíroval, od akútneho hepatálneho zlyhania u jedného dieťaťa až po náhlu dekompenzáciu chronického, dovtedy bližšie „nešpecifikovaného ochorenia pečene“ (jeden pacient). U dvoch dievčat sa WD potvrdila v štádiu cirhózy pečene, u deviatich detí sme zachytili zvýšenú aktivitu aminotransferáz alebo subklinickú hepatitídu. Iniciálnymi neurologickými príznakmi (tras horných končatín, dyzartria a grimasovanie) sa ochorenie manifestovalo u dvoch pacientov.

Ani jeden z pacientov s neurologickou symptomatológiou nemal potvrdenú cirhózu pečene. Typický Kayserov-Fleischerov prstenec mal chlapec s neurologickou formou a dievča s pokročilou cirhózou pečene.

Biochemické parametre u jednotlivých chorých preukazovali značnú variáciu. Zníženú koncentráciu ceruloplazmínu v sére – pod , g/l (od , do , g/l) sme potvrdili u všetkých chorých. Vyššiu aktivitu aminotransferáz mali pacienti, a / aj hyperbilirubinémiu. Cu v sére bola znížená u pacientov, signifikantne vyššiu bazálnu renálnu exkréciu Cu mal len pacient s akútnym zlyhaním pečene (tab. ). Biopsiu pečene sme vykonali u pacientov pred nasadením liečby.

V histologickom obraze boli prítomné nešpecifické zmeny ako je minimálny portálny zápal bez signifikantnej „interface“ aktivity, bez nekróz, minimálny lobulárny zápal, ľahká fibróza, bez deplécie žlčovodov, prípadne len mierna duktálna reakcia, stupeň steatózy v histologickom materiáli sa pohyboval od do %. Špeciálne farbenie na železo, Cu a žlčové farbivá bolo

Wilsonova choroba Hereditárny v súbore angioedém detských ako papríčina cientovbolestí na Slovensku brucha

Tab. . Klinická manifestácia u detí s Wilsonovou chorobou.

Tab. . Clinical presentation in children with Wilson’s disease.

Forma ochorenia

Počet detí

Príznaky

hepatálna forma

n= ( %)

× akútne hepatálne zlyhanie × akútna dekompenzácia chronického ochorenia pečene × cirhóza pečene × elevácia aminotransferáz

neurologická forma

(

n= , %)

asymptomatická forma

(

n= , %)

negatívne. U všetkých bioptovaných sa potvrdil zvýšený obsah Cu v sušine pečene (> μg Cu/g sušiny, norma do μg Cu/g sušine).

DNA analýza sa realizovala u všetkých detí. U pacientov sme identifikovali kauzálne mutácie, len u probanda sa patologická mutácia vo vybranom spektre známych mutácií nedetegovala (graf ). Šiesti pacienti ( %) sú homozygotní nosiči najfrekvenčnejšej mutácie H Q v stredoeurópskom regióne; probandi sú zložení heterozygoti (tab. ). Z zložených heterozygotov pacienti majú jednu alelu H Q a druhú inú patologickú alelu.

V našej kohorte sme zistili širokú genotypovo-fenotypovú variáciu patognomických nálezov. Prejavy ochorenia sa líšili aj u probandov s rovnakým genotypom (tab. ). U adolescenta s neurologickou manifestáciou sa v testovanom genetickom paneli nenašli žiadne mutácie ATP B génu, ale WD sme dokázali podľa vysokého obsahu Cu v sušine a MR nálezu kumulácie Cu v bazálnych gangliách.

Liečbu D-penicilamínom sme indikovali u pacientov. V úvode sme podávali – mg/kg a postupne sme dávku každý týždeň zvyšovali až na maximum mg/kg/deň rozdelenú do dvoch dávok. Celkom pacientov toleruje liečbu D-penicilamínom dobre, pacientov sledujeme až do dosiahnutia veku rokov. U jedného dieťaťa sme pre závažný nežiaduci účinok penicilamínu (status dystonicus) zmenili

× tras × tras, dyzartria, grimasovanie

terapiu na trientine dihydrochloride.

Ide o prvého pacienta liečeného trientine dihydrochloridom na Slovensku.

Terapia je efektívna a neurologická symptomatológia ustúpila. Úspešná transplantácia pečene bola vykonaná u troch detí s progresívnou hepatálnou formou WD. Transplantácia pečene bola vykonaná × pre akútne zlyhanie pečene, ktoré bolo prvou manifestáciou dovtedy nemanifestovaného ochorenia u pacienta vo veku rokov. Ďalší pacient sa transplantoval vo veku rokov pre akútnu dekompenzáciu chronického ochorenia nejasnej etiológie, ktoré nebolo v priebehu niekoľkých rokov dovyšetrované pre nespoluprácu rodiny a v jednom prípade sme transplantáciu indikovali pre cirhózu pečene zistenú v . roku života [ ].

Dvaja asymptomatickí pacienti sú dlhodobo na monoterapii zinkom.

Diskusia Longitudinálne údaje o WD u detí v stredoeurópskom regióne sú limitované. Prvé súhrnné údaje publikovali Procházková et al roku v súbore českých detí [ ]. Najpočetnejšiu pediatrickú kohortu z centrálnej Európy reprezentuje súbor detí z terciárnych pediatrických gastroenterologických centier v Poľsku [ ]. Naša retrospektívna štúdia predstavuje prvú kohortu pediatrických pacientov s WD na Slovensku, ktorá analyzovala klinické prejavy, biochemické a genetické testy. Celkom % našich chorých malo v čase dia gnostiky viac

ako rokov, častejší výskyt sme potvrdili u dievčat ( , %). Z orgánových prejavov dominovala hepatálna forma ( %), iba u dvoch adolescentov sa WD prejavila iniciálnou neurologickou symptomatológiou. Klinické dáta u slovenských detí s WD korešpondujú s českou a poľskou kohortou.

U z českých detí sa ochorenie prejavilo v prvej dekáde života, a len z celého počtu chorých v poľskej kohorte bolo mladších ako rokov [ , ].

Diagnostika WD môže byť zložitá, lebo klinická symptomatológia je rozmanitá a v súčasnosti neexistuje jeden špecifický test per se, ktorý potvrdzuje WD. V lekárskej praxi môžu byť nápomocné skórovacie systémy, ktoré využívajú kombináciu klinických kritérií a laboratórnych testov [ , , , ].

Na úskalia diagnostiky poukazujú heterogénne patologické nálezy medzi jednotlivcami v našom súbore. U detí je diagnostika zložitejšia, lebo charakteristické očné príznaky a neurologické prejavy majú prolongovanú latenciu a vyskytujú sa podstatne zriedkavejšie ako u dospelých pacientov. V našej kohorte mali priekazný Kayserov-Fleischerov prstenec dvaja pacienti vo veku a rokov, z nich jedno dieťa malo neurologické symptómy. Znížený ceruloplazmín v sére je základný ale nešpecifický marker, lebo až % detí a dospelých s WD má normálne koncentrácie ceruloplazmínu [ , ].

Nízky ceruloplazmín môže sprevádzať aj iné ochorenia (napr. nefrotický syndróm, autoimunitná hepatitída, pokročilé pečeňové zlyhanie, celiakia) a selektovať heterozygotov, ktorí nevykazujú známky kumulácie Cu [ ].

Pri interpretácií výsledkov treba pamätať, že ceruloplazmín je proteín akútnej fázy a môže stúpať pri systémovom a/alebo lokalizovanom zápale v organizme. Pre tieto obmedzenia sa na dôkaz poruchy metabolizmu Cu odporúča kombinácia biochemických testov. Všetci naši pacienti mali nízky ceruloplazmín v sére, ale bazálna exkrécia Cu interindividuálne varíro-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 476– 482

Hereditárnychoroba Wilsonova angioedém v súbore ako príčina detských bolestí pacientov brucha na Slovensku

Tab. . Výsledky slovenkých detí s Wilsonovou chorobou a diagnostické skóre.

Tab. . Results of children with Wilson’s disease in Slovakia and the diagnostic score.

Poradové číslo/ iniciály pacienta

Vek Dg Klinické (roky)/ príznaky pohlavie

Genetika

. JK

/M

Neur, KFp

. NB

/F

Neur

. LM

/F

Hep

H

Q/H

. FM

/F

Hep

H

. JrK

/M

Hep

. JlK

/M

Hep

. BTk

/F

. SF

AST/ALT (μkat/l)

neznáma

Bil.c/ CeruloCu Cu v sére Odpad Dg score Bil.k plazmín v sušine (μmol/l) Cu (body) (μmol/l) (g/l) (μg/g) (μg/ hod)

,

/ ,

,

,

,

,

,

/ ,

,

,

, ,

, ,

Q

,

/ ,

,

,

,

,

Q/H

Q

, / ,

,

,

H

Q/H

Q

,

/ ,

,

,

–

,

–

H

Q/H

Q

, / ,

/ ,

,

–

Asym

H

Q/H

Q

,

/ ,

, / ,

,

–

/F

Hep

H

Q/H

Q

,

/ ,

, / ,

,

. BLa

/F

Hep

H

Q/W

X

,

/ ,

, / ,

,

. BL

/M

Hep

H

Q/W

X

,

/ ,

, / ,

,

. GH

/M

Hep

dalA

,

/ ,

/

,

. MK

/F

Hep, KFp

,

/ ,

, /

. AD

/M

Hep

,

/ ,



,

–

,

. BT

/F

Hep

H p.Val

Q/ Ala

,

/ ,

/ ,

,

–

,

,

. RH

/M

Hep

c. c.

dup.C/ C>T

,

/ ,

,

,

,

,

. ZM

/F

Asym

H

Q/c

T>C

,

/ ,

, / ,

,

. SH

/F

Hep

H

Q/p.M

T

,

/ ,

,

,

c. c

-

H

dupC/ del

Q/c.

H

Q/neznáma

Q

X/M

V

,

– ,

,

,

,

–

,

, ;

–

,

,

,

,

–

M – mužské pohlavie, F – ženské pohlavie, Hep – hepatálne, Neur – neurologické, Asym – asymptomatický, KFp – Kayserov-Fleischerov prstenec, Dg – diagnóza, Cu – meď, AST – aspartátaminotransferáza, ALT – alanínaminotransferáza, Bil.c – bilirubín celkový, Bil.k – bilirubín konjugovaný

vala. Signifikantne vyššiu bazálnu exkréciu Cu sme zistili len u jedného pa cienta s akútnym zlyhaním pečene. Podobne Procházková et al udávajú vysoký bazálny odpad Cu v moči len u % detí [ ]. V poľskej kohorte malo , % detí nízky ceruloplazmín a , % bazálnu močovú exkréciu Cu > μg/ hod [ ].

Veľkým prínosom pre diagnostiku WD je molekulárno-genetické vyšetrenie. Z doteraz opísaných viac ako rozličných mutácií ATP B génu sa v centrálnej Európe najčastejšie vyskytuje mutácia H Q s frekvenciou – % v jednotlivých sériách pacientov z Poľska, Rumunska, Rakúska a ďalších európskych krajín.

Podľa očakávania má slovenská kohorta porovnateľnú distribúciu geno-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 476– 482

neznáma mutácia homozygoti H

Q

zložení heterozygoti

s rôznymi mutáciami s mutáciou H

Q a druhou inou mutáciou

Graf . Molekulovo-genetické charakteristiky u detí s Wilsonovou chorobou.

Graph . Molecular-genetic characteristics in children with Wilson‘s disease.

Wilsonova choroba Hereditárny v súbore angioedém detských ako papríčina cientovbolestí na Slovensku brucha

Tab. . Diagnostika Wilsonovej choroby u slovenských detí.

Tab. . Diagnostic tests of Wilson’s disease in Slovak children.

Vyšetrenie

Počet pacientov

ceruloplazmín a meď v sušine ceruloplazmín a genetika ceruloplazmín, meď v sušine a genetika

typov, % pacientov sú homozygotní nosiči mutácie H Q, probandi sú zložení heterozygoti. Detekcia mutácií na obidvoch chromozómoch potvrdzuje WD, ale chýbanie mutácie ochorenie nevylučuje. Názorne to dokumentuje komplikovaný prípad nášho pacienta s iniciálnou neurologickou symptomatológiou, u ktorého sme v testovanom genetickom paneli neidentifikovali žiadne mutácie ATP B génu. WD sme stanovili podľa nízkej sérovej hodnoty ceruloplazmínu a vysokého obsahu Cu v sušine. Diagnózu podporil aj oftalmologický nález Kayserovho-Fleischerovho prstenca a charakteristický obraz MR mozgu s kumuláciou Cu v bazálnych gangliách. Zdá sa, že progresiu hepatálneho postihnutia pri WD nedeterminuje špecifický genotyp, lebo genotypovo-fenotypová korelácia sa na veľkom počte pacientov nepotvrdila [ – ]. Procházková pozorovala miernejší stupeň hepatálneho postihnutia a neskorší nástup klinických príznakov u nosičov mutácie H Q, ale naši probandi s rovnakým genotypom sa líšili klinickou symptomatológiou či stupňom laboratórnej aktivity choroby. Možno špekulovať, že vek začiatku a priebeh WD determinuje kombinácia vnútorných či vonkajších faktorov, rozdielne mutácie a penetrácia či diétne zvyklosti. Z našej kohorty s malým počtom pacientom mali dve deti cirhózu pečene už v čase diagnostiky WD a ďalší traja pacienti podstúpili transplantáciu pečene ešte v detskom veku [ ]. Poľskí autori pozorovali progresívne pečeňové zlyha-

nie u , % detí [ ]. Z analýzy nášho súboru vyplýva, že prítomnosť patologických výsledkov z vyšetrovaných skórovacích markerov (Kayserov-Fleisherov prstenec, neurologická symptomatológia, znížená hodnota ceruloplazmínu, obsah Cu v sušine, mutačná analýza) je dostatočná na definitívne potvrdenie WD. U deviatich pacientov sa súčasne vyskytovali tri priekazné patologické nálezy: znížený ceruloplazmín, pozitívne genetické vyšetrenie a patologická hodnota Cu v sušine.

Sedem detí malo okrem zníženého ceruloplazmínu pozitívnu genetiku (tab. ). Cielený genetický skríning sme indikovali u súrodencov zo štyroch rodín pa cientov s WD. Limitáciou našej štúdie je retrospektívny charakter a relatívne malý počet pacientov. Na druhej strane, veľkosť slovenskej kohorty demograficky „kopíruje“ populáciu našej krajiny v porovnaní s Českom a Poľskom. So zreteľom na tento aspekt sú výsledky prvej slovenskej kohorty relevantným príspevkom ku klinickému priebehu WD u detí v stredoeurópskom regióne.

Záver WD je pre pestré klinické príznaky, nešpecifické bio chemické markery či veľký počet mutácií otvorenou výzvou pediatrov. Potenciálnych jedincov treba aktívne a systematicky vyhľadávať. Ochorenie je poddiagnostikované a „tichí“ pacienti sú dlhodobo sledovaní v špecializovaných ambulanciách bez adekvátnej liečby. Po WD treba aktívne pátrať v neurologických, psychiatrických, psychologických ambulanciách. Veľkým prínosom k včasnému odhaleniu najmä asymptomatických jedincov je cielený screening prvostupňových príbuzných.

Tlak na medicínsku komunitu je o to väčší, že WD patrí k mála zriedkavým ochoreniam, ktoré majú účinnú terapiu. Medikamentózna liečba, penicilamínové a zinkové preparáty či trientine dihydrochloride efektívne zabraňujú progresii ochorenia a postihnutým

jedincom umožňujú dobrú kvalitu života.

Literatúra . Tanner S. Disorders of copper metabolism. In: Kelly DA. Diseases of the liver and biliary system in children. Oxford: Blackwell Science : . . The Human Gene Mutation Database. Gene Symbol. [online]. Available from: http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/gene. php?gene=ATP B. . Naorniakowska M, Dądalski M, Kamińska D et al. Clinical presentations of Wilson disease among Polish children. Dev Period Med ; ( ): – . . Møller LB, Horn N, Jeppesen TD et al.

Clinical presentation and mutations in Danish patients with Wilson disease. Eur J Hum Genet ; ( ): – . doi: . /ejhg. . . . Vrabelova S, Letocha O, Borsky M et al.

Mutation analysis of the ATP B gene and genotype/phenotype correlation in patients with Wilson disease. Mol Genet Metab ; ( – ): – . . Mareček Z. Současné možnosti diagnostiky a léčby Wilsonovy choroby. Prakt Lék ; ( ): – . . Procházková D. Diagnostika a terapie dědičných poruch metabolizmu. Wilsonova choroba. Brno: Masarykova univerzita . . Schilsky ML. Wilson disease. Current status and the future. Biochemie ; : – . doi: . / j.bio chi. . . . . Roberts EA, Schilsky ML. Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update.

Hepatology ; ( ): – . doi: . /hep. . . Coffey AJ, Durkie M, Hague S. A genetic study of Wilson’s disease in the United King dom. Brain ; (Pt ): – . doi: . /brain/awt . . Litwin T, Gromadzka G, Członkowska A. Gender differences in Wilson’s disease.

J Neurol Sci ; ( – ): – . doi: . /j.jns. . . . . European Association for Study of Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson’s disease. J Hepatol ; ( ): – . doi: . / j.jhep. . . . . Sócio S, Ferreira AR, Fagundes ED et al. Wilson’s disease in children and adolescents: diagnosis and treatment. Rev Paul Pediatr ; ( ): – . . Kumar MK, Kumar V, Singh PK et al.

Wilson’s disease with neurological presentation, without hepatic involvement in two siblings. J Clin Diagn Res ; ( ): – . doi: . / JCDR/ / . .

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 476– 482

HereditĂĄrnychoroba Wilsonova angioedĂŠm v sĂşbore ako prĂ­Ä?ina detskĂ˝ch bolestĂ­ pacientov brucha na Slovensku

. Caca K, Ferenci P, KĂźhn HJ et al. High prevalence of the H Q mutation in East German patients with Wilson disease: rapid detection of mutations by limited sequencing and phenotype-genotype analysis. .

J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . Ferenci P, Caca K, Loudianos G at al.

Diagnosis and phenotypic classification of Wilson disease. Liver Int ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Sternlieb I. Perspectives on Wilsonâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . KosnĂĄÄ?ovĂĄ J, PodrackĂĄ Ä˝, HornovĂĄ J. VĂ˝sledky transplantĂĄciĂ­ peÄ?ene u slovenskĂ˝ch detĂ­. Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /amgh . . ProchĂĄzkovĂĄ D, KoneÄ?nĂĄ P, VrĂĄbelovĂĄ S et al. VĂ˝znam molekulĂĄrnÄ&#x203A;-genetickĂŠho vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ pro diagnostiku Wilsonove choroby. Ä&#x152;es-slov Pediat ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Dhawan A, Taylor RM, Cheeseman P et al. Wilsonâ&#x20AC;&#x2122;s disease in children: -year experience and revised Kingâ&#x20AC;&#x2122;s score for liver transplantation. Liver Transpl ; ( ): . â&#x20AC;&#x201C; Ä&#x17D;akujeme doc. MUDr. D. ProchĂĄzkovej, PhD. a Oddeleniu lekĂĄrskej genetiky MU v Brne za rozĹĄĂ­renĂş genetickĂş diagnostiku u slovenskĂ˝ch detĂ­ a kolektĂ­vu HepatologickĂŠho laboratĂłria VFN v Prahe za vyĹĄetrenie obsahu Cu v suĹĄine u slovenskĂ˝ch pacientov.

Autorky deklarujĂ­, Ĺže v souvislosti s pĹ&#x2122;edmÄ&#x203A;tem studie nemajĂ­ ŞådnĂŠ komerÄ?nĂ­ zĂĄjmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

RedakÄ?nĂ­ rada potvrzuje, Ĺže rukopis prĂĄce splnil ICMJE kritĂŠria pro publikace zasĂ­lanĂŠ do biomedicĂ­nskĂ˝ch Ä?asopisĹŻ.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

DoruÄ?eno/Submitted: .

PĹ&#x2122;ijato/Accepted: .

. .

MUDr. Jana KosnĂĄÄ?ovĂĄ DetskĂĄ klinika LF UK a DFNsP LimbovĂĄ Bratislava SlovenskĂĄ republika kosnacova@centrum.sk

XXII. HradeckĂŠ gastroenterologickĂŠ a hepatologickĂŠ dny XII. MezinĂĄrodnĂ­ endoskopickĂ˝ workshop 5ÂťTJNU§͊BDMSQTLÍŠ+§J@Ä&#x2014;RJ§͊E@JTKSXÍŠ4*ÍŠ UÍŠ@QDÂ&#x;KTÍŠ%@JTKSMÂŤÍŠMDLNBMHBD 2NJNKRJÂ&#x;ÍŠ ÍŠ ÍŠ ÍŠ'Q@CDBÍŠ*QÂ&#x;KNU§͊͊ 'K@UMÂŤÍŠY@GQ@MHĂ&#x2039;MÂŤÍŠGNRS ÍŠ Profesor Marc Giovannini ,@QRDHKKD ÍŠ%Q@MBHD

2018 Ń&#x201A;Ń&#x2020;ѡ Ň&#x17D; Ń&#x201A;Ń&#x2021;ѡ Ĺż"7+

XIV.

/NÄ&#x2014;Â&#x;CÂ&#x; ÍŠ +§J@Ä&#x2014;RJÂ&#x;ÍŠE@JTKS@ÍŠ 4*ÍŠ'Q@CDBÍŠ*QÂ&#x;KNU§ %@JTKSMÂŤÍŠMDLNBMHBDÍŠ 'Q@CDBÍŠ*QÂ&#x;KNU§͊

.QF@MHY@Ă&#x2039;MÂŤÍŠY@IHÄ&#x;SĂ&#x2122;MÂŤ FDMSTQ@ÍŠ5NKDL@M ,DYHSQ@ÄŁNUÂ&#x;ÍŠ ÍŠ /Q@G@ÍŠ ÍŠ ÍŠ 3DK ÍŠÍŠ ÍŠ ÍŠ ÍŠ %@W ÍŠ ÍŠ ÍŠ ÍŠ ÍŠ VVV UNKDL@M BY GFGC GFGC UNKDL@M BY

endoskopickĂ˝ workshop 2018

poĂ?ĂĄdĂĄ NadaĂ&#x192;nĂ­ fond IBD Comfort ve spoluprĂĄci s IBD klinickĂ˝m a vĂ˝zkumnĂ˝m centrem, ISCARE I.V.F. a.s. a 1. LF UK, Praha.

Endoworkshop 178x65 12_2017.indd 1 VĂ˝taĹžkovĂĄ azurovĂĄVĂ˝taĹžkovĂĄ purpurovĂĄVĂ˝taĹžkovĂĄ ĹžlutĂĄVĂ˝taĹžkovĂĄ Ä&#x20AC;ernĂĄ

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 476â&#x20AC;&#x201C; 482

19. ledna 2018 LIGHTHOUSE, budova B, Jankovcova 2b, Praha 7 OdbornĂ˝ garant: prof. MUDr. Milan LukĂĄĹĄ, CSc.

05.12.17 13:30

Pediatric Hereditárny gastroenterology angioedém and ako hepatology: príčina bolestí casebrucha report

doi:

.

/amgh

Severe gastric ulcer as a first manifestation of systemic lupus erythematosus in a child Žaludeční vřed jako první projev systémového lupus erythematodes u dítěte J. Zieg, O. Hradsky, J. Nevoral, J. Bronsky Department of Paediatrics,

nd

Faculty of Medicine, Charles University and Motol University Hospital, Prague, Czech Republic

Summary: Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease with diverse clinical symptoms that can imitate a number of other diseases. It affects predominantly young women aged – years but cases diagnosed at a younger age are not unusual.

We report a case of a young girl with failure to thrive and recurrent cystitis who presented abruptly with severe gastrointestinal manifestations requiring surgical treatment. Crohn’s disease of the stomach was the most likely diagnosis, although no granuloma was found in tissue biopsies. In spite of intensive immunosuppressive therapy, complete healing of the deep stomach ulcers was not achieved. Five years after the disease manifestation, the patient developed lupus nephritis with autoimmune haemolytic anaemia and finally a diagnosis of SLE was established. Adequate therapeutic management of the disease consequently led to a significant improvement in the patient’s clinical condition as well as laboratory results. This case report clearly points to the fact that in the case of atypical stomach ulcers, SLE must be considered in differential diagnosis. In addition, diagnosis of SLE may be extremely challenging, especially in cases with exclusive gastrointestinal and urinary symptoms.

Key words: gastric ulcer – Crohn’s disease – autoimmune haemolytic anaemia – interstitial cystitis – systemic lupus erythematosus Souhrn: Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunitní onemocnění s velmi pestrým klinický obrazem, které může napodobovat řadu jiných nemocí. Postihuje převážně mladé ženy ve věku mezi a lety, nicméně nevyhýbá se ani mladším věkovým kategoriím. V následujícím sdělení prezentujeme případ dětské pacientky s neprospíváním a recidivující cystitidou, u které došlo k náhlému vzniku závažných gastrointestinálních komplikací vyžadujících chirurgickou léčbu. Jako nejpravděpodobnější diagnóza byla zvažována Crohnova nemoc, přestože při histologickém vyšetření nebyl v bioptických vzorcích žaludeční tkáně nalezen žádný granulom. Navzdory intenzivní imunosupresivní terapii se hluboké žaludeční vředy nikdy zcela nezhojily. Pět let po manifestaci choroby došlo k rozvoji lupusové nefritidy s autoimunitní hemolytickou anémií. Následně byla u pacientky potvrzena diagnóza SLE. Zahájení adekvátní terapie vedlo k významnému zlepšení klinického stavu i k úpravě laboratorních parametrů. Tento případ jasně poukazuje na fakt, že při nálezu atypických žaludečních vředů je nutné jako možnou příčinu zvažovat i SLE. Závěrem tak lze konstatovat, že stanovení diagnózy SLE může být někdy velice obtížné, a to zejména v případech, kdy jsou přítomné pouze gastrointestinální příznaky a symptomy syndromu dolních močových cest.

Klíčová slova: žaludeční vřed – Crohnova nemoc – autoimunitní hemolytická anémie – intersticiální cystitida – systémový lupus erythematodes

Introduction Gastrointestinal (GI) symp toms in patients with systemic lupus erythemat osus (SLE) are com mon. Early recognition of SLE can be difficult because many diseases mimic SLE symptoms. In particular, GI symptomatology is not specific and may cause diagnostic ambiguity. Intriguingly, in

patients with SLE, abdominal symptoms may be due to the disease itself or medications used to treat the disease.

Timely diagnosis enables adequate disease management and improves long-term survival of patients with SLE [ ]. Mucosal ulcers in the oral cavity and decreased salivation are the most common GI signs; however, other

parts of the digestive system may be involved. The small and large intestine may be af fected by smal l-ves sel vasculitis. Furthermore, complications secondary to abdominal thrombosis, protein-losing enteropathy, fat malabsorption and pancreatitis or hepatitis due to SLE or medication may be observed [ ]. However, SLE does not

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 483– 486

Hereditárny Severe gastric angioedém ulcer as a ako first príčina manifestation bolestí brucha of systemic lupus erythematosus in a child

Tab. . Evolution of the patient’s laboratory results.

Tab. . Laboratorní výsledky pacientky. age (years) WBC ( – HGB ( PLT (

/L)

× –

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

g/L)

–

/L)

×

urea ( . – . mmol/L) creatinine (μmol/L)* albumin (

–

g/L)

urinary total protein/creatinine ( – mg/mmol) .

.

IgG ( .

–

IgA ( .

– .

g/L)

g/L) .

. .

. .

. .

. .

.

IgM ( .

– .

g/L)

.

.

.

.

.

C ( .

– .

g/L)

.

NM

NM

.

.

C ( .

– .

g/L)

.

NM

NM

.

.

ANA

negative

mild, positive ( : )

mild, positive ( : )

mild, positive ( : )

negative

ANCA

negative

negative

negative

negative

negative

ENA

negative

negative

negative

negative

negative

ds-DNA

negative

NM

NM

mild, positive ( : )

mild, positive ( : )

*normal serum creatinine varies with age WBC – white blood cells, HGB – haemoglobin, PLT – platelets, C – complement component , C – complement component , ANA – anti-nuclear antibodies, ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ENA – extractable nuclear antigens, ds-DNA – double-stranded deoxyribonucleic acid, NM – not measured, normal range displayed in parenthesis

often present with severe GI symptoms at the beginning of the disease and typical SLE diagnostic criteria, apart from oral ulcers, are based on non-GI symptoms [ ]. Keeping in mind the wide aetiology of GI symptoms in the paediatric population, SLE diagnosis becomes challenging when other diagnostic criteria are lacking.

Patient report The patient was a -year-old Caucasian female who was admitted to the hospital with kg weight loss over a -month period, growth retardation, abdominal pain over the previous months and weeks of intermittent hematemesis. Past medical history was significant for recurrent urinary tract infections (UTI) from the age of years and frequent acute respiratory infections. On admission, the patient was asthenic,

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 483– 486

with normal blood pres sure and temperature. The chest was clear to auscultation and abdominal palpation was painful in the epigastrium. Of note, erythrocyte sedimentation rate and IgA were slightly elevated and there was thrombocytosis in full blood count. Complement components, lymphocyte subpopulation levels and neutrophil function were within the normal range, autoantibodies were negative. Urine sediment was normal.

The evolution of laboratory results is summarised in Tab. . Abdominal ultrasound revealed thicken ing of both the antral stomach wall ( mm) and the urinary bladder wall ( mm).

Esophagogastroduodenoscopy (EGD) showed severe mucosal inflammation in the antrum and stomach body along with multiple deep ulcerations and significant stenosis of pylorus (Fig. ).

The rapid urease test was negative,

and the level of gastrin was normal.

The patient had normal macroscopic findings on ileocolonoscopy. However, histological examination revealed mild chronic mucosal inflammatory changes in the whole GI tract with a significant proportion of eosinophils in the lymphocytic infiltrate, but no specific features were seen. Despite atypical localisation, the dia gnosis of Crohn’s disease (CD) was made and im munosuppres sive treatment with prednisone ( . mg/kg/day) and omeprazol ( mg/kg) was initiated.

Two weeks after discharge, vomiting with abdominal pain reoccurred. An upper GI series, magnetic resonance and endosonography revealed infiltration of the stomach wall with multiple ulcerations of the stomach body, pylorus and duodenum.

Because of the severe gastric inflammation with suspected perforation,

Severe gastric ulcer as a first manifestation Hereditárny of systemic angioedém lupusako erythematosus príčina bolestí inbrucha a child

a gastroduodenostomy (Billroth’s I operation) was performed. Histology of stomach biopsies showed inflammation with deep ulceration and a tumourous aetiology was excluded.

The patient also suffered from further UTIs and frequent periods of dysuric pain without positive urine culture and was put on prophylactic antibiotic treatment. The decision to start infliximab and enteral feed ing via nasojejunal tube for presumed severe CD was made. Follow-up EGD after the second dose of infliximab showed significant heal ing of ulcers and a reduction in stomach wall inflammation. However, enteral nutrition was reinitiated along with azathioprine treatment due to progres sion of GI inflammation on a regular diet.

The patient tolerated the treatment well and gained weight accordingly.

Suspected infusion reaction in combination with a high level of antiinfliximab antibodies required a switch to treatment with adalimumab months after infliximab ther apy initialisation. One year after disease manifestation, anti-thyroid antibodies with high thyroid-stimulating hormone (TSH) were found. Ultrasound showed a small struma and substitution of levothyroxine for autoim mune thyroiditis was started. Over the next years, serial endoscopies showed exacerbation of inflammation with alternat ing periods of remis sion.

Cystoscopy showed severe chronic cystitis with marked mucosal inflammation. At years of age, our patient presented with nephrotic proteinuria, microscopic haematuria, hypertension and mild elevation of renal parameters. Her immunologic results were positive for antinuclear and antidouble stranded DNA, as well as for significantly decreased complement component levels. In addition, autoimmune haemolytic anaemia (AIHA) and mild thrombocytopenia occurred. Renal biopsy was performed, and histology results were consistent with

Fig. . Endoscopic image of gastric ulcer.

Obr. . Endoskopický nález žaludečního vředu.

Fig. . Healed gastric lesions after weeks of induction SLE treatment.

Obr. . Vyhojená léze žaludku po týdnech indukční terapie SLE.

global diffuse lupus nephritis class (IV-G) [ ]. Induction treatment with corticosteroids and mycophenolate mofetil was started.

EGD weeks after the induction of treatment for SLE nephritis showed healed lesions without new inflammatory changes or ulcers (Fig. ). Proteinuria decreased; however, anaemia did not improve, and the patient required multiple transfusions. Finally, rituximab ( × mg per week) was administered and led to significant improvements in clinical conditions, including further decrease of proteinuria, complete normalisation of renal parameters and gradual resolution of anaemia with negative Coombs test.

changes in gastric and intestinal mucosa [ ]. Pathophysiological mechanisms of GI involvement of SLE usually include small vessel vasculitis, im mune complex deposition and complement activation. Thrombotic microangiopathy has also been reported [ , ]. In patients with concurrent genitourinary and GI manifestations, smooth muscle dysmotility secondary to immune complex-mediated damage is suspected [ ]. Cystoscopy revealed typical findings as sociated with interstitial cystitis. Although a bladder wall biopsy was not performed, we presumed the diagnosis of interstitial cystitis related to SLE [ ]. Our patient was thought to suffer from CD because endoscopic macroscopic findings in stomach, bowel microscopic inflammation and growth retardation, were all consistent with CD. On the other hand, the diagnosis of CD was questioned when histology revealed chronic mucosal inflammation that lacked CD-specific features. Interestingly, cases of SLE complicated by CD have also been reported [ ]. It is known that anti-tumour necrosis factor alpha (anti-TNF-α) ther apy dampens autoimmune reactions in autoimmune diseases, including SLE. This likely explains the effect of these agents on the reduction of the disease activity [ ]. However, it has also been reported that anti-TNF-α drugs can induce SLE in adults [ ]. However, the

Discussion Here, we presented the case report of a patient with SLE with GI and urinary manifestations. Our first impression was that an atypical form of CD caused this GI affection. Consequently, the dia gnosis of SLE was delayed because initial GI signs preceded manifestation of renal involvement and specific antibody positive results for years. In patients with SLE, peptic ulcer disease is mainly associated with stress and non-steroid anti-inflammatory drug use. The as sociation between corticosteroid use and peptic ulcer disease is much weaker [ , ].

Interestingly, it has been reported that SLE can also cause inflammatory

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 483– 486

Hereditárny Severe gastric angioedém ulcer as a ako first príčina manifestation bolestí brucha of systemic lupus erythematosus in a child

incidence of drug-induced SLE is very low and we do not think this occurred in our patient because initial GI and urinary features preceding biologic therapy were, in retrospect, the first signs of SLE. This case report shows that lupus etiology needs to be sought in patients with atypical presentation of gastric and duodenal ulcer. It was not possible to ensure the correct diagnosis at the time of the disease manifestation, when specific immune tests were negative, and our patient did not present with other signs of SLE. However, seronegative lupus appears in – % of SLE patients, so we have to be aware of this diagnosis despite negative immunologic testing. If we had at present a patient with similar disease presentation we would consider administration of im munosuppressive treatment which is also used for SLE patients (e. g. cyclosporine A, mycophenolate mofetil) to suppress the disease activity. In addition, we would also aim to avoid surgery in this patient. Interestingly, other features which pointed to SLE were the presence of autoimmune thyroiditis and highly suspicious interstitial cystitis. In conclusion, extensive search of other organ involvement is essential in children with predominant

GI presentation and inconspicuous immunologic results to approach the correct diagnosis.

References . Hallegua DS, Wallace DJ. Gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol ; ( ): – . . Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA. A review of gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) ; ( ): – . . Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum ; ( ): . . Weening JJ, D‘Agati VD, Schwartz MM et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited: J Am Soc Nephrol ; ( ): – . . Pecora PG, Kaplan B. Corticosteroids and ulcers: is there an association? Ann Pharmacother ; ( – ): – . . Musaev SN, Novikova AV, Shershevskaia A et al. The morphometric and immunohistochemical characteristics of the gastric and duodenal mucosa in systemic lupus erythematosus. Biull Eksp Biol Med ; ( ): – . . Tan TC, Wansaicheong GK, Thong BY. Acute onset of systemic lupus erythematosus with extensive gastrointestinal and genitourinary involvement.

Lupus ; ( ): – . doi: . / . . Tanaka H, Waga S, Tateyama T et al.

Interstitial cystitis and ileus in pediatric-onset systemic lupus erythematosus. Pediatric Nephrology ; ( – ): – .

. Yamashita H, Ueda Y, Kawaguchi H et al.

Systemic lupus erythematosus complicated by Crohn’s disease: a case report and literature review. BMC Gastroenterol ; : . doi: . / X- . . De Bandt M, Sibilia J, Le Loët X et al.

Systemic lupus erythematosus induced by anti-tumour necrosis factor alpha therapy: a French national survey. Arthritis Res Ther ; ( ): R –R .

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Submitted/ Doručeno: Accepted/ Přijato:

. .

. .

Jakub Zieg, MD, PhD Department of Paediatrics nd Faculty of Medicine Charles University and Motol University Hospital V Uvalu Praha Czech Republic jakubzieg@hotmail.com

Mediální partner

XXVII. JARNÍ SETKÁNÍ LOKET 2018 13. POSTGRADUÁLNÍ KURZ SPOLEČNOSTI PRO GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGII

13. 4. 2018, LOKET NAD OHŘÍ ONKOCHIRURGIE VE ZMĚNÁCH PRAVIDEL A PŘÍLEŽITOSTÍ

SGO_XXVIILoket_inz178x65.indd 1

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 483– 486

12/12/17 9:57 AM

Hereditárny angioedém ako príčina Bariatrics: bolestí guidelines brucha

doi:

.

/amgh

Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery Evropská interdisciplinární doporučení k chirurgické léčbě metabolických onemocnění a obezity M. Fried , V. Yumuk , J. M. Oppert , N. Scopinaro , A. Torres , R. Weiner , Y. Yashkov , G. Frühbeck on behalf of International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders – European Chapter (IFSO-EC) and European Association for the Study of Obesity (EASO) OB Clinic, Centre for Treatment of Obesity and Metabolic Disorders, st Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic Division of Endocrinology, Metabolism and Diabetes, Istanbul University, Cerrahpasa Medical Faculty, Istanbul, Turkey Department of Nutrition, Heart and Metabolism Division, Pitie Salpetriere University Hospital (AP-HP) University Pierre et Marie Curie, Institute of Cardiometabolism and Nutrition (ICAN) Paris, France Medical School, University of Genoa, Italy Department of Surgery Complutense University of Madrid, Hospital Clinico San Carlos, Madrid, Spain Sachsenhausen Hospital and Centre for Minimally Invasive Surgery, Johan Wolfgang Goethe University, Frankfurt am Mein, Germany Obesity Surgery Service, Centre of Endosurgery and Lithotripsy Moscow, Russia Department of Endocrinology and Nutrition, Clínica Universidad de Navarra, CIBERobn, Instituto de Salud Carlos III, Pamplona, Spain

Summary: In , an expert panel composed of presidents of each of the societies, the European Chapter of the International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO-EC), and of the European Association for the Study of Obesity (EASO), as well as of the chair of EASO Obesity Management Task Force (EASO OMTF) and other key representatives from IFSO-EC and EASO, devoted the joint Medico-Surgical Workshop of both institutions to the topic of metabolic surgery in advance of the European Congress on Obesity held in Liverpool. This meeting was prompted by the extraordinary advancement made in the field of metabolic and bariatric surgery during the past decade. It was agreed to revise and update the Interdisciplinary European Guidelines on Surgery of Severe Obesity produced by focusing in particular on the evidence gathered in relation to the effects on diabetes and the changes in the recommendations of patient eligibility criteria. The expert panel allowed the coverage of key disciplines in the comprehensive management of obesity and obesity-associated diseases, aimed specifically at updating the clinical guidelines to reflect current knowledge, expertise and evidence-based data on metabolic and bariatric surgery.

Key words: interdisciplinary – European guidelines – metabolic and bariatric surgery – IFSO-EC Souhrn: V roce se v rámci internisticko-chirurgické pracovní skupiny před Evropským obezitologickým kongresem, konaným v roce v Liverpoolu, uskutečnilo jednání panelu odborníků, složeného z předsedů Evropské sekce Mezinárodní federace pro chirurgickou léčbu obezity (IFSO-EC), Evropské obezitologické společnosti (EASO), EASO Obesity Management Task Force (EASO OMTF) a dalších významných zástupců IFSO-EC a EASO, věnované tématu metabolické chirurgie. Podnětem k tomuto jednání byl mimořádný pokrok, kterého metabolická a bariatrická chirurgie dosáhla v uplynulém desetiletí. Účastníci se shodli na provedení revize a aktualizace Interdisciplinárních evropských závazných doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity vydaných v roce , zejména s ohledem na množství důkazů o antidiabetickém účinku a na změny v doporučených indikačních kritériích. Díky složení expertního panelu bylo možné obsáhnout všechny disciplíny, které jsou zásadní pro komplexní léčbu obezity a s obezitou spojených nemocí, s cílem aktualizovat klinická doporučení pro chirurgickou léčbu obezity a metabolických onemocnění na základě nejnovějších odborných zkušeností a poznatků založených na důkazech.

Key words: interdisciplinární – evropská doporučení – metabolická a bariatrická chirurgická léčba – IFSO-EC

Introduction The term “globesity” describes the worldwide epidemic that currently af-

fects both developed and developing countries [ – ]. In , according to the World Health Organization

(WHO), . billion adults, years of age and older, were overweight with an estimated million adults

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

Hereditárny angioedém Interdisciplinary European ako guidelines príčina bolestí on metabolic brucha and bariatric surgery

worldwide being obese (over million men and nearly mil lion women) [ – ]. In – in the USA, the age-adjusted prevalence of obesity was . % among adult men and . % among adult women [ ] with the prevalence of obesity in children and adolescents be ing . % [ ]. Noteworthy, the prevalence of obesity has tripled since the s in many countries of the WHO European Region with overweight and obesity affecting % of the population in the majority of European countries [ – ].

It has been estimated that % of the world’s population, i.e. . billion people, could be overweight ( . billion) or obese ( . billion) by if recent trends continue [ ].

In spite of excess weight be ing considered the fifth leading risk for worldwide deaths according to the WHO, it has not been pos sible to successfully curb the obesity epidemic with more than million children under the age of being overweight in [ ]. Moreover, severe obesity (i.e. a body mass index – BMI > kg/m ) represents a quickly growing segment of the epidemic in which the negative effects on health and disability are especially marked. In addition, obesity not only disproportionately affects the disadvantaged segments of the population, but these groups experience the most relevant increases in obesity prevalence. In the USA, individuals with a BMI > kg/m represent % of the adult population [ ]. Excess weight drastically elevates a person’s risk of developing a number of noncommunicable diseases, like diabetes, hypertension, stroke, dyslipidaemia, sleep apnoea, cancer, non-alcoholic steatohepatitis and other serious comorbidities. The WHO emphasizes that % of the type diabetes mellitus (T DM) burden, % of the ischaemic heart disease burden and around – % of certain cancer burdens are attributable to overweight and obesity [ , ]. In the majority of

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

European countries, overweight and obesity are responsible for about % of cases of T DM, % of ischaemic heart disease and % of hypertensive disease among adults [ ]. In addition, a range of debilitat ing conditions such as osteoarthritis, respiratory difficulties, gallbladder disease, infertility and psychosocial problems, among others, which lead to reduced life expectancy, quality of life and disability, are extremely costly in terms of both absence from work and use of health resources [ , , , ]. Noteworthy, the lifespan of severely obese individuals is decreased by an estimated to years depending on gender, age and race [ ].

At present, approximately % of the world’s population inhabits countries where overweight and obesity kill more people than underweight [ – ].

The WHO highlights that obesity is responsible for – % of deaths in different parts of the region [ – ].

A systematic analysis with pooled data from prospective studies adjusted for age, study, physical activity, alcohol consumption, education, and marital status, comprising . million white adults and over , deaths, showed that over all for men and women combined, for every five unit increase in BMI, a % increase in risk of death was observed [ ]. A recent meta-analysis focusing on all-cause mortality with the inclusion of nearly three million people (and encompassing , deaths) reported that relative to normal weight all grades of obesity (i.e. a BMI > kg/m ) and grades and obesity (i.e. a BMI – and > kg/m , resp.) were associated with significantly higher all-cause mortality [ ].

Bariatric surgery has proven to be the most effective mode of treatment of the morbidly obese patients.

Recent long-term studies provide evidence of a substantial reduction of mortality in bariatric surgery patients, as well as decreased risk of developing

new health-related co-morbidities, together with decreased health care utilization and drop in direct health care costs [ , ].

Bariatric surgery is an established and integral part of the comprehensive management of morbidly obese patients. These guidelines were created through the interdisciplinary effort of key opinion leaders from international medical and surgical societies (International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO), International Federation for the Surgery of Obesity – European Chapter (IFSO-EC), European Association for the Study of Obesity (EASO)) [ ]. The aim of the guidelines is to provide physicians, health care practitioners, health care policy makers and health care providers and insurance companies with essential elements of good clinical practice in the treatment of obesity.

Scientific evidence level (EL) data to support conclusions of this panel of experts were systematically obtained from databases such as Medline (PubMed) and the Cochrane Library.

Searches spanned from January until May and were carried out with the help of an expert in library science, together with a clinical expert with experience in systematic reviews.

The key search words were obesity, obesity surgery, morbid obesity, surgical treatment, bariatric surgery, morbid obesity surgery, gastroplasty, gastric bypas s, gastric plication, intestinal bypass, Roux-en-Y, gastric banding, biliopancreatic diversion (BPD), duodenal switch, biliopancreatic bypass, obesity/morbid obesity treatment outcomes, obesity/ morbid obesity fol low-up, obesity/ morbid obesity complications, nutrition and psychology. Some of the EL data were also retrieved from the following publications [ – ].

The recommendations of the panel are supported by the best available evidence, which includes all EL (randomized controlled trials – RCTs,

Interdisciplinary European Hereditárny guidelines angioedém on metabolic ako príčina and bariatric bolestísurgery brucha

systematic reviews of cohort studies, observational outcomes studies and expert opinion). To grade the quality of evidence, the panel adopted “Oxford Centre for Evidence-Based Medicine” classification system based on levels of evidence and grades of recommendations according to the study designs and critical appraisal of prevention, diagnosis, prognosis, therapy and harm studies.

The Oxford classification system has four EL: • Level A – consistent RCT, cohort study, all or none, clinical decision rule validated in different populations; • Level B – consistent retrospective cohort, exploratory cohort, ecological study, outcomes research, case-control study, or extrapolations from level A studies; • Level C – case series study or extrapolations from level B studies; • Level D – expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or first experience/principles case reports.

Indications for bariatric surgery Bariatric surgery is indicated to patients in age groups from to years having the following characteristics: . with BMI ≥ kg/m (EL A–C [ , – ]); . with BMI – kg/m with co-morbidities in which surgically induced weight loss is expected to improve the disorder (such as metabolic disorders, cardiorespiratory disease, severe joint disease, obesity-related severe psychological problems) (EL A, B, D [ – ]); . BMI criterion may be the current BMI or previously maximum attained BMI of this severity. Note that: a) Weight loss as a result of intensified treatment before surgery (patients who reach a body weight below the required BMI for surgery) is not a contraindication for the planned bariatric surgery.

b) Bariatric surgery is indicated in patients who exhibited a substantial weight loss in a conservative treatment programme but started to gain weight again, even if the required minimum indication weight for surgery has not yet been attained again. To be considered for surgery, patients should have failed to lose weight or to maintain long-term weight loss, despite appropriate surgical and/or non-surgical comprehensive medical care (EL B, D) [ , ]. c) Consideration should be given to reducing the BMI threshold by . for individuals of Asian genetic background and to the balance between genetic and environmental/dietary factors.

Patients should have shown their compliance withscheduled medical appointments.

Bariatric surgery and T DM T DM can be viewed as a reversible disease. Bariatric surgery is clearly confirmed to be beneficial in T DM remission. Bariatric surgery contributes to improved beta cell function in patients with BMI > kg/m (EL A) [ – ]. Note that throughout the guidelines there are different HbA c cut-offs stated in certain sections/paragraphs. However, different cut-offs are pertinent to statements outlining dif ferent treatment outcomes, for example success of post-bariatric improvement of T DM patients vs. “partial” or “complete” remission in T DM patients, etc.).

Surgically induced improvement of T DM may be considered effective if: • post-operative insulin dose ≤ % of the pre-operative one; • post-operative oral antidiabetic treatment dose ≤ % of the pre-operative one; • post-operative reduction in HbA c > . % within months or reaching < . %;

• patients with BMI ≥ and < kg/m with T DM may be considered for bariatric surgery on an individual basis, as thereis evidence-based data supporting bariatric surgery benefits in regard to T DM remission or improvement (EL A–D) [ – ].

However there is not yet available large enough number of high evidence level data to unquestionably support a clear, long-term benefit, especially for merely and self-standing surgical treatment/control of glycaemia, dyslipidaemia and/or other metabolic diseases.

Bariatric surgery in children/adolescents Indication for bariatric surgery in adolescents and children could be considered in centres with extensive experience of such treatment in adults and who are able to offer a true multidisciplinary approach, which involves pediatric skills relating to surgery, dietetics and psychological management.

In adolescents with severe obesity, bariatric surgery can be considered if the patient (EL C, D) [ – ]: . has a BMI > kg/m (or . th percentile for respective age) and at least one co-morbidity; . has followed at least months of organized weight reducing attempts in a specialized centre; . shows skeletal and developmental maturity; . is capable to commit to comprehensive medical and psychological evaluation before and after surgery; . is willing to participate in a postoperative multidisciplinary treatment programme in a unit with specialist pediatric support (nursing, anaesthesia, psychology, post-operative care); . can access surgery in a unit with specialist pediatric support (nursing, anaesthesia, psychology, post-operative care).

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

Hereditárny angioedém Interdisciplinary European ako guidelines príčina bolestí on metabolic brucha and bariatric surgery

Bariatric surgery can be considered in genetic syndromes such as Prader-Willi syndrome only after careful consideration of an expert medical, pediatric and surgical team.

Bariatric surgery in those aged above The proof of a favourable risk benefit must be demonstrated in elderly or ill patients before surgery is contemplated in such individuals.

In elderly patients, the primary objective of surgery is to improve quality of life, even though surgery is unlikely to increase lifespan [ ].

Contraindications specific for bariatric surgery The containdications for bariatric surgery are: . absence of a period of identifiable medical management; . patient who is unable to participate in prolonged medical follow-up; . non-stabilized psychotic disorders, severe depression, personality and eating disorders, unless specifically advised by a psychiatrist experienced in obesity; . alcohol abuse and/or drug dependencies; . diseases threatening life in the short term; . patients who are unable to care for themselves and have no long-term family or social support that will warrant such care.

Specific exclusion criteria for bariatric surgery in the treatment of T DM Specific exclusion criteria for bariatric surgery in the treatment of T DM are: . secondary diabetes, . antibodies positive (anti-GAD or ICA) or C-peptide < ng/mL or unresponsive to mixed meal challenge.

Patient pre-operative evaluation A decision to offer surgery should follow a comprehensive interdisciplinary as-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

sessment. The core team providing such assessment should optimally consist of the following specialists, experienced in obesity management and bariatric surgery (EL B– D [ , , – ]): physician, surgeon, anaesthetist, psychologist or psychiatrist, nutritionist and/or dietitian, nurse practitioner/social worker.

Patients indicated for bariatric surgery should undergo routine pre-operative assessment as for any other major abdominal surgery.

Pre-operative management should include assessment of general health and nutritional status as follows: • explanation of the dietary changes that are required after surgery; • optimizing treatment of co-morbidities to reduce the risks of the surgical procedure; • assessment of patient motivation and willingness to adhere to follow-up programmes; • ensuring that the patient is fully informed on the benefits, consequences and risks of the surgical options and the necessity of lifelong follow-up; • ensur ing that the patient understands the potential (limited) outcomes of surgery; • ensuring that the patient can give truly informed consent includ ing a statement on risks of the surgery and acceptance of lifestyle modification, including behavioural changes and follow-up compliance.

In addition to the routine pre-operative as ses sment as for any other major abdominal surgery, the patient should undergo further assessment for (depending on the planned bariatric procedure and clinical status of the patient) (EL A–D) [ , – ]: • sleep apnoea syndrome and pulmonary function; • metabolic and endocrine disorders, lipids, TSH, etc.; • gastro-oesophageal disorders (Helicobacter pylori, etc.); • bone density;

• body composition, • resting energy expenditure.

Psychological support Pre-operative phase Psychological assessment of behavioural, nutritional, familial and personality factors should be an integral part of the patient’s pre-operative evaluation (EL C) [ – ].

The purpose of the psychosocial evaluation for weight loss surgery is not merely diagnostic, but to enhance the safety and efficacy of surgical treatment by identify ing areas of potential vulnerability, challenges and strengths, to create an individually tailored treatment plan.

Pre-operative psychological evaluation should always include assessment of psychopatology such as personality examination as well as asessment of his/ her expectation/ motivation, diet history, lifestyle (i.e. nutritional behaviour, physical activity habits, life conditions) and social support network.

Pre-operative evaluation enables identification of interventions that can enhance long-term compliance and weight maintenance (i.e. crisis intervention, psychological support, psychotherapy, etc.) (EL D) [ ]. The goal is to enhance patients motivation and ability to comply with nutritional, behavioural and psychosocial changes before and after bariatric surgery. Pre-operative examination leverages psychological support in case of patient’s psychol ogical disorder relapse post-operatively (depression, anxiety, etc.) (EL C, D) [ – ].

Pre-operative evaluation should detect potential psychological contraindications to surgery, such as severe eating disorders and others highlighted in chapter ‘Contraindications Specific for Bariatric Surgery’ (see above).

Post-operative psychological support Eating pathologies, such as binge eating disorder, increase risk of lower

Interdisciplinary European Hereditárny guidelines angioedém on metabolic ako príčina and bariatric bolestísurgery brucha

weight loss and weight regain after some bariatric procedures (EL C) [ – ]. Presence of two and more psychiatric/ mental disorders increases the risk of inadequate weight loss both after purely food restrictive as well as after metabolic type of procedures (EL B) [ – ].

Pre-operative identification of psychological risk factors associated with lower post-operative compliance, inadequate weight loss, alcohol or drug dependencies, eating pathologies and others should lead to post-operative interventions through implementing a self-monitoring strategy in higher risk patients.

Surgical techniques overview In the past several years, better understand ing of substantial metabolic changes induced by different surgical interventions to the alimentary tract was achieved. Therefore, the former classification of operations according to their influence on food ingestion, defined as limiting stomach capacity (restrictive), limiting absorption of nutrients (malabsorptive) or combined procedures does not appropriately reflect the current level of knowledge about early and weight independent metabolic effects of these operations.

Nowadays, most of the standard surgical interventions are being mostly referred to as metabolic operations.

The focus when treating obese patients is gradually shifting from the primary goal of weight loss outcomes to the metabolic effects of the operations (EL – ].

A–D) [ Standard bariatric and metabolic procedures that are currently available for patients requir ing weight loss and/or metaboliccontrol are as follows: • adjustable gastric banding (AGB), • sleeve gastrectomy (SG), • Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), • BPD, • BPD/duodenal switch (BPD/DS).

Recent procedures Recent procedures in which longterm outcome data is not yet available include: • Laparoscopic gastric plication (LGP) in which infolding of the greater curvature of the stomach leads to tubularizing the stomach through intraluminal tissue fold. The current evidence on LGP for severe obesity raises no major safety concerns in short-to-medium term but more evidence is needed about the long-term efficacy of the procedure (EL B) [ – ].

• The “omega loop gastric bypass” involves laparoscopic construction of elongated gastric pouch and a loop gastric bypass with distal diversion.

Omega loop gastric bypass is so far controversial for its potential long-term risks. Most of the evidence on the omega gastric bypass comes from descriptive reports and case series, and more evidence-based data is needed to enable appropriate evaluation ofsafety and efficacy of the procedure.

Procedures that are under investigation Single anastomosis duodeno-ileal bypass with SG is a modified DS operation. This procedure is performed so far only in the Framework of Clinical Trials, and no wider spread of the procedure is recommended until evidence-based data are available [ ].

A strictly “investigational” approach is recommended for different “intestinal interposition” operations.

Endoluminal innovative procedures The currently explored endoluminal novel procedural techniques, devices and technologies are in various stages of technical development and are an experimental or clinical application for both the primary or revisional treatment of obesity. These novel technologies have no evidence-based data support yet and should be limited to

clinical trials conducted under ethical guidelines and under institutional review board approvals only.

However, it is expected that some of the investigational procedures will impact the future decision making in the treatment of obesity.

Assigning a patient to a particular bariatric procedure At this moment, there is insufficient evidence-based data to suggest how to assign a patient to a specific bariatric/metabolic procedure with no evidence in favour of any particular procedure.

A laparoscopic technique should be considered as the preferable approach to the operation, provid ing no contraindications for the laparoscopic approach are present (EL A) [ ].

Among others, pre-operative factors that could influence the choice of the type of operation are: • BMI, • age, • gender, • body fat distribution, • T DM – duration of T DM, pre-operative levels of HbA c, multi-drug anti-diabetic treatment, fasting C-peptide levels, • dyslipidaemia, • low IQ, • significant hiatal hernia, • gastroesophageal reflux disease, • patient’s expectations/realistic goals • presence of eating disorders • presence of long-term treatment for a coexisting disease or condition for which absorption and pharmacokinetics are of major concern.

The expected average impact on improvement of metabolic status, improvement or remis sion of T DM, weight loss and weight maintenance is increasing with the following procedures in the following order: AGB, LSG, RYGB, BPD/DS, BPD. On the contrary, the surgical complexity and potential surgical and

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

Hereditárny angioedém Interdisciplinary European ako guidelines príčina bolestí on metabolic brucha and bariatric surgery

long-term metabolic risks of procedures decrease in reverse order (EL A–D) [ , , – ].

The early weight independent metabolic ef fects on HbA c, LDL-cholesterol, blood pressure, prevention and reduced cardiovascular risks of some of the procedures were already demonstrated in several studies; however, the exact mechanism of action of different surgical interventions has to be explored in detail and is not completely defined yet (EL A–D) [ – , ].

Better understand ing of various mechanisms of action of these operations may contribute to personalized treatment and more precise assignment of different procedures to individual patients [ ].

The procedures should be performed at interdisciplinary obesity management centres with appropriately trained staffand adequate equipment (see above).

In all situations, the bariatric surgeon’s experience is a key issue. It is not advisable to practise bariatric techniques on an occasional basis.

If the patient is expected to benefit more from a particular procedure not available in a specific centre, he/she should be referred to a centre/surgeon with adequate bariatric experience in that procedure (EL B, D) [ , – ].

As a result of successful bariatric treatment with substantial weight loss, further treatment (such as plastic/reconstructive surgery) might be required.

sible short- and long-term events directly related to the operation.

The medical physician will be responsible for the longterm post-surgery follow-up and management of obesity and obesity-related diseases and operation-related non-surgical consequences. Treatment outcome is significantly dependent, among other factors, on patient compliance with long-term follow-up.

Patients attending support groups after bariatric/ metabolic surgery show enhanced weight loss and other treatment outcomes, specifically in RYGB and gastric band ing (EL C).

Patients should be repeatedly educated about staged meal progression dependent on the time elapsed after surgery and based on the type of surgical procedure they underwent (EL A–D) [ – ]. Patients should also be informed that an excessive number and size of meals will probably result in lower weight loss.

Follow-up

In case of T DM patients, use of anti-diabetic medication and/or insulin should be with no delays adjusted post-operatively to minimize risks of hypoglycaemia.

In cases of postprandial hypoglycaemic symptoms, evidence for lowered blood glucose concurrent with symptoms should be looked for; patients should first be advised on dietary changes (low carbohydrate diets, regular meal times); second-line drug treatment may be considered, such as acarbose, calcium (Ca) channel antagonists, diazoxide and octreotide ].

(EL C) [ –

Criteria for assessment of the effect of bariatric surgery on remission of T DM Criteria for assessment of the effect of bariatric surgery on remission of T DM [ ] are:

Special care Special care must be taken for the following: • the possible nutritional deficiencies, such as vitamin, protein and other micronutrients;

Morbid obesity is a lifelong disease.

The treating physician and surgeon are responsible for the treatment of co-morbidities before the operation and for the fol low-up after the operation.

Complementary follow-up pathways (surgical and medical) should be provided to all patients, ideally in part through interdisciplinary joint clinics.

The surgeon is responsible for all pos-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

They should be advised on the general importance of: • adequate protein intake in order to prevent excessive lean body mass loss; • avoidance of ingestion of concentrated sweets to prevent dumping syndrome, especially after RYGB and BPD; • preferable use of crushed and/or rapid release medication (EL B, D) [ , ]; • the health benefits of regular physical activity/exercise that may need specific advice.

• partial remission – hyperglycaemia below diagnostic thresholds for diabetes (HbA c > %, but < . %, FPG – mg/dL), at least -year duration, no active pharmacological therapy or ongoing procedures; • complete remission – normal glycaemic measures (HbA c normal range (< %), FPG < mg/dL), at least -year duration, no active pharmacological ther apy or ongo ing procedures; • prolonged remis sion – complete remission of at least -year duration.

Criteria for assessment of effect of bariatric surgery on optimization of metabolic status Criteria for assessment of effect of bariatric surgery on optimization of metabolic status and some other comorbid conditions [ ] are: • HbA c ≤ %, • no hypoglycaemia, • total cholesterol < mmol/L, • LDL cholesterol < mmol/L, • triglycerides < . mmol/L, • blood pressure < / mm Hg, • > % weight loss, or lowering of HbA c by > %, • LDL < . mmol/L and blood pressure < / mm Hg with reduced medication from preoperated status.

Interdisciplinary European Hereditárny guidelines angioedém on metabolic ako príčina and bariatric bolestísurgery brucha

• adjustments of medical treatments, specifically treatment of obesity-related co-morbidities, such as diabetes and hypertension, and avoidance of some types of pharmacotherapy (e. g. non-steroidal and steroidal anti-inflamatory drugs), prevention of deep vein thrombosis and/or pulmonary embolism is recommended for all bariatric patients through low molecular weight heparin subcutaneous administration, leveraged with use of T.E.D. stockings, early post-operative ambulat ing and intraand post-operative use of sequential compression devices (EL B–D) [ – ]; • early detection and adequate treatment of gastrointestinal (GI) leaks insuspected patients (newly sustained tachycardia > pulses/min for at least hours, fever, tachypnea, newly established signs of hypoxia, increasing pain, elevated C reactive protein) through UGI X-ray or CT studies; surgical revision (laparoscopy or laparotomy) may be considered and is justified in case of highly clinically suspicious cases, despite non-presence of some of the symptoms and/or even in negative upper GI studies (EL C) [ – ].

All patients after bariatric procedures require regular lifelong qualified surveillance.

Patients must have access to -hour emergency service provided by the operating centre.

In case severe GI symptoms are present and persistent (such as abdominal pain, nausea, vomiting, change in stools, etc.) endoscopy and/or CT may be considered as the first diagnostic/therapeutic option in order to evaluate potential presence of intestinal disease(s), bacterial overgrowth, ulcer disease, anastomotic problems, obstruction due to foreign body, etc.

The patient takes lifelong responsibility for adher ing to the fol low-up rules.

Minimal requirements for follow-up after food limitation operations The patient should be provided with written information about the procedure and exact type of the received implant (if applicable) together with description of possible serious adverse effects.

Adjustable gastric banding Follow-up during the first year should be at least every months, starting month post-operatively until a clinically satisfactory rate of weight loss is achieved, if necessary with repeated band fills. Thereafter, follow-up should be at intervals of no more than year.

Follow-up should be carried out by the interdisciplinary team and should include dietary change/behavioural modification/physical activity interventions and encouragement as well as pharmacology support and surgical revision if appropriate.

Metabolic and nutritional status should be regularly monitored to prevent vitamin and mineral deficiencies and allow appropriate supplementation, as well as to monitor response to surgery and weight loss and adjust concomitant drug treatment.

Band adjustments should be performed according to the individual patient weight loss and the type of the implant: • first inflation according to the type of the band, • as a medical/clinical decision, • by trained medical or paramedical staff with adequate experience (such as surgeon, medical physician, nurse practitioner, dedicated radiologist).

Supplement of vitamins and micronutrients should compensate for their possible reduced intake.

Roux-en-Y gastric bypass Check-up after month, minimal follow-up every months for the first year, every months for the second year and annually thereafter.

Vitamin and micronutrient supplements (oral) should routinely be prescribed to compensate for their possible reduced intake and absorption.

However, in addition, laboratory tests to evaluate the metabolic and nutritional status should also be carried out annually to include: fasting, glucose (+HbA c in diabetics), liver function tests, renal function, vitamin B , B (folates), B , (OH)vitamin D , ferritin, parathormone, albumin, Hb, Ca +, checks, as well as basic blood cells, haemoglobin and electrolytes tests.

As a result of these tests, it may be necessary to correct deficits by first oral supplementation or even parenteral administration of vitamins and micronutrients.

In case of secondary lactose intolerance, supplement with oral lactase is advised.

In case of early dumping syndrome, hydration before meals is advised and the use of corn starch and/or low glycaemic index food supplements considered.

In case of late dumping syndrome, hypoglycaemia should be considered and the patient assessed and advised accordingly.

Minimal requirements and recommendations for follow-up after operations limiting absorption of nutrients Biliopancreatic diversion . Check-up after month, followed by minimal follow-up every months after the operation in the first post-operative year, every months in the second year, and annually thereafter. . Lab tests are necessary to evaluate the evolution of metabolic and nutritional status and to adapt supplementation and drug treatment accordingly. . Blood tests at , and months, thereafter annually, should be done for the following: • liver function tests (GPT, γ-GT), • complete blood cell count, complete blood electrolytes tests,

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

Hereditárny angioedém Interdisciplinary European ako guidelines príčina bolestí on metabolic brucha and bariatric surgery

• minimal nutritional parameters should be vitamin B , (OH) vitamin D , parathormone, bone alkaline phosphatase, ferritin, Ca, pre-albumin, albumin, transferrin, creatinine, prothrombin time, etc. . Urine examination. . Lifelong daily vitamin and micronutrient supplementation (vitamins should be administered in a water-soluble form): • vitamins A, D, E and K, • Ca supplementation (preferably in food, Ca citrate, recommended total intake g/day). . Minimum advised protein intake of approximately g/day. . In addition, supplement of vitamins and micronutrients should compensate for their possible reduced intake and absorption and according to lab values. . In a preventive regimen, the supplementation can be administered orally. . For correction of deficits, the supplementation can be administered parenterally, except for Ca. . Proton pump inhibitors/histamine receptor antagonists for the entire first post-operative year.

In case of excessive bloating, flatulence and/or foul-smelling stools, the recom mended treatments are oral neomycin or Metronidazole or pancreatic enzymes (EL A–D) [ – ].

Failed treatment To reinforce adherence to lifestyle changes and weight loss maintenance after bariatric surgery, regular contacts and lifelong follow-up with the obesity management centre are usually required.

Scientific evidence reveals that a certain number of bariatric patients will fail to lose weight or to maintain weight loss. If medically indicated and if such a patient is willing, further bariatric surgery should be considered (EL B–D) [ – ].

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

Conclusion All those who, on behalf of the scientific societies IFSO, IFSO-EC and EASO partially rewrote and updated the former Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity realize that they have touched only basic issues of bariatric and metabolic surgery.

There are many other areas in this field that were deliberately left open or were not up-dated at this point. Among such areas are definitions of centres of excel lence, bariatric surgeon’s qualification and acceptance of the disease/reimbursement issues. These issues will be subject of the societies future work. The authors hope that these guidelines will improve both medical and surgical care of severely obese patients and will contribute to better outcomes and increased patient safety in the long term.

Hospital, Paris, France; H. Buchwald, Department of Surgery, University of Minnesota, MN, USA; M. Deitel, CRCSC, FICS, FACN, Obesity Surgery, Toronto, Canada; N. Finer, Wellcome Clinical Research Facility, Addenbrooke’s Hospital, University of Cambridge School for Clinical Medicine, UK; J. W. M. Greve, Department of Surgery University Hospital Maastricht, The Netherlands; F. Horber, Clinik Lindberg AG, Winterthur, Switzerland; R. Steffen, Beau-Site ClinicBerne, Hirslanden Group, Switzerland; C. Tsigos, Department of Endocrinology, Metabolism and Diabetes Unit, Evgenidion Hospital, University of Athens Medical School, Athens, Greece; and Kurt Widhalm, Department of Pediatrics, Nutrition and Metabolism, Medical University of Vienna, Vienna, Austria, for their valued co-author work on the first edition of the Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity, published in / . We are grateful for their co-authorship of the first edition of the Guidelines, which provided substantial fundaments to the currently published Interdisciplinary European guidelines on getabolic and bariatric surgery and was still left unchanged in many parts.

References

Disclaimer The consensus material in this document is a clinical guideline. It is therefore intended to promote and guide good clinical practice. It should not be construed as a substitute for or as taking precedence over the duty of a clinician to conscientiously apply his/ her knowledge and clinical skill to the best interests of a given patient [ , ].

It may thus be fully correct to offer or agree treatment out with this guidance. Clinicians may wish to document that they appraised patients clearly when proposing such treatment.

In applying this guidance, clinicians are advised in each case to consider the strength of evidence for any given part of it.

IFSO-EC and EASO are committed to promoting reliance on operationalized and controlled data.

Acknowledgements We thank V. Hainer, Institute of Endocrinology, st and rd Medical Faculty, Charles University, Prague, Czech Republic; A. Basdevant, INSERM, U Nutriomique, University of Paris and APHP, Hôtel-Dieu

. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ et al. National, regional, and global trends in body-mass index since : systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with countryyears and . million participants. Lancet ; ( ): – . doi: . / S ( ) - . . World Health Organization. Obesity. [online]. Available from: www.euro.who.int/ en/what-we-do/health-topics/non com municable-diseases/obesity. . World Health Organization. Obesity and overweight. [online]. Available from: www. who.int/mediacentre/factsheets/fs /en/. . Frühbeck G, Toplak H, Woodward E et al.

Obesity: the gateway to ill health – an EASO position statement on a rising public health, clinical and scientific challenge in Europe. Obes Facts ; ( ): – . doi: . / . . Flegal KM, Carroll MD, Kit BK et al.

Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, – . JAMA ; ( ): – . doi: . /jama. . . . Ogden CL, Carroll MD, Kit BK et al.

Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, – . JAMA ; ( ): – . doi: . /jama. . . . Kelly T, Yang W, Chen CS et al. Global burden of obesity in and projections to . Int J Obes (London) ; ( ): – . doi: . /ijo. . .

Interdisciplinary European Hereditárny guidelines angioedém on metabolic ako príčina and bariatric bolestísurgery brucha

. Finkelstein EA, Trogdon JG, Cohen JW et al. Annual medical spending attributable to obesity: payer- and servicespecific estimates. Health Aff (Millwood) ; ( ): w –w . doi: . / hlthaff. . . w . . Frühbeck G. Obesity: screening for the evident in obesity. Nat Rev Endocrinol ; ( ): – . doi: . / nrendo. . . . Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med ; : – . doi: . / joim. . . Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR et al. Body-mass index and mortality among . million white adults.

N Engl J Med ; ( ): – . doi: . /NEJMoa . . Flegal KM, Kit BK, Orpana H et al.

Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA ; ( ): – . doi: . /jama. . . . Neovius M, Narbro K, Keating C et al.

Health care use during years following bariatric surgery. JAMA ; ( ): – . . Fried M, Hainer V, Basdevant A et al.

Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity. Obes Facts ; ( ): – . doi: . / . . Lehman center weight loss surgery expert panel. Commonwealth of Massachusetts Betsy Lehman center for patient safety and medical error reduction expert panel on weight loss surgery: executive report. Obes Res ; ( ): – . . Sauerland S, Angrisani L, Belachew M et al. Obesity surgery: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc ; ( ): – . . Maggard MA, Shugarman ML, Suttorp M et al. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Int Med ; ( ): – . . Laville M, Romon M, Chavrier G et al.

Recommendations regarding obesity surgery. Obes Surg ; ( ): – . . Mechanick JI, Youdim A, Jones DB et al. AACE/TOS/ASMS Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient – update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Endocr Pract ; ( ): – . . NIH Conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus development

conference panel. Ann Intern Med ; ( ): – . . Ridley N. Expert panel on weight loss surgery – executive report. Obes Res ; : – . . Andersen T, Backer OG, Stokholm KH et al. Randomized trial of diet and gastroplasty compared with diet alone in morbid obesity. N Engl J Med ; ( ): – . . Andersen T, Stokholm KH, Backer OG et al. Long term ( -year) results after either horizontal gastroplasty or very low-calorie diet for morbid obesity. Int J Obes ; ( ): – . . Karason K, Lindroos AK, Stenlof K et al.

Relief of cardiorespiratory symptoms and increased physical activity after surgically induced weight loss: results from the Swedish Obese Subjects study. Arch Intern Med ; ( ): – . . Karlsson J, Sjöström L, Sullivan M. Swedish Obese Subjects (SOS): an intervention study of obesity. Two-year follow-up of health-related quality of life (HRQL) and eating behavior after gastric surgery for severe obesity. Int J Obes Relat Metab Disord ; ( ): – . . Fernandez Jr AZ, Demaria EJ, Tichansky DS et al. Multivariate analysis of risk factors for death following gastric bypass for treatmentof morbid obesity. Ann Surg ; ( ): – . . Sjöström CD, Peltonen M, Wedel H et al. Differentiated long-term effects of intentional weight loss on diabetes and hypertension. Hypertension ; ( ): – . . Sjöström CD, Lissner I, Wedel H et al.

Reduction in incidence of diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional weight loss induced by bariatric surgery: the SOS Intervention Study. Obes Res ; ( ): – . . Christou NV, Sampalis JS, Liberman M et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg ; ( ): – . . Mun EC, Blackburn GL, Matthews JB. Current status of medical andsurgical therapy for obesity. Gastroenterology ; ( ): – . . Flum DR, Dellinger E. Impact of gastric bypass on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg ; ( ): – . . American College of Endocrinology (ACE), American Associationof Clinical Endocrinologists (AACE). AACE/ACE position statement on the prevention, diagnosis and treatment of obesity. Jacksonville: American Association of Clinical Endocrinologists . . American Society for Bariatric Surgery, Society of American Gastrointestinal

Endo scopic Surgeons. Guidelines for laparoscopic and open surgical treatment of morbid obesity. Obes Surg ; ( ): – . . Douketis JD, Feightner JW, Attia J et al.

Periodic health examination, update . Detection, prevention and treatment of obesity. CMAJ ; ( ): – . . International Federation for the Surgery of Obesity. Statement onpatient selection for bariatric surgery. Obes Surg ; ( ): . . Lauterbach K, Westenhofer J, Wirth A et al. Evidenz-basierte Leitlinie zur Behandlung der Adipositas in Deutschland. Hauser: Köln . . Msika S. Surgery for morbid obesity: . Complications. Results of a technologic evaluation by the ANAES. J Chir (Paris) ; ( ): – . . National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of surgery to aid weight reduction for people with morbid obesity (Technology appraisal No ). London: National Institute for Clinical Excellence . . Pontiroli AEW, Morabito A. Long-term prevention of mortality in morbid obesity through bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis of trials performed with gastric banding and gastric bypass. Ann Surg ; : – . doi: . /SLA. b e d cb. . Buchwald H, Rudser KD, Williams SE et al. Overall mortality, incremental life expectancy, and cause of death at years in the program on the surgical control of the hyperlipidemias. Ann Surg ; ( ): – . doi: . /SLA. b e deb d . . Padwal R, Klarenbach S, Wiebe N et al.

Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Obes Rev ; : – . doi: . /j.

X. . .x. . Garb J, Welch G, Zagarins S et al.

Bariatric surgery for the treatment of morbid obesity: a meta-analysis of weight loss outcomes for laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic gastric bypass. Obes Surg ; ( ): – . doi: . /s - . . Valezi AC, Mali Junior J, de Menezes MA et al. Weight loss outcome after silastic ring Roux-en-Y gastric by-pass: years of follow-up. Obes Surg ; ( ): – . doi: . /s - . . Toouli J, Kow L, Ramos AC et al.

International multicenter study of safety and effectiveness of Swedish Adjustable Gastric Band in -, -, and -year follow-up cohorts. Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j.soard. . . .

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

Hereditárny angioedém Interdisciplinary European ako guidelines príčina bolestí on metabolic brucha and bariatric surgery

. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K et al.

Weight and type diabetes after bariatric surgery: systemic review and metaanalysis. Am J Med ; ( ): – . doi: . /j.amjmed. . . . . Hofsø D, Nordstrand N, Johnson LK et al. Obesity-related cardiovascular risk factors after weight loss: a clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention. Eur J Endocrinol ; : – . doi: . /EJE- . . Hofsø D, Jenssen T, Bollerslev J et al.

Beta cell function after weight loss: a clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention. Eur J Endocrinol ; ( ): – . doi: . /EJE- . . Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J et al.

Adjustable gastric banding and conventional therapy for type diabetes. JAMA ; ( ): – . doi: . /jama. . . . . Lee WJ, Chong K, Ser KH et al. Gastric bypass vs. sleeve gastrectomy for type diabetes mellitus. Arch Surg ; ( ): – . doi: . /archsurg. . . . Lee WJ, Wang W, Lee YC et al. Effect of laparoscopic mini-gastric bypass for type diabetes mellitus: comparison of BMI> and < kg/m . J Gastrointest Surg ; ( ): – . . Cohen RV, Pinheiro JC, Schiavon CA et al. Effects of gastric bypass surgery in patients with type diabetes and only mild obesity. Diabetes Care ; ( ): – . doi: . /dc . . Choi J, Digiorgi M, Milone L et al.

Outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding in patients with low body mass index. Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j. soard. . . . . Serrot FJ, Dorman RB, Miller CJ et al.

Comparative effectiveness of bariatric surgery and nonsurgical therapy in adults with type diabetes mellitus and body mass index < kg/m . Surgery ; ( ): – . doi: . /j.surg. . . . . Fried M, Ribaric G, Buchwald JN et al.

Metabolic surgery for thetreatment of type diabetes in patients with BMI < kg/m : an integrative review of early studies. Obes Surg ; ( ): – . doi: . / s - . . Lee WJ, Chong K, Chen CY et al. Diabetes remission and insulin secretion after gastric bypass in patients with body mass index < kg/m . Obes Surg ; ( ): – . doi: . /s - . . Demaria EJ, Winegar DA, Pate VW et al.

Early postoperative outcomes of metabolic surgery to treat diabetes from sites participating in the ASMBS bariatric surgery center of excellence program as reported

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Ann Surg ; ( ): – . doi: . /SLA. b e f aed . . Lee WJ, Ser KH, Chong K et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy for diabetes treatment in nonmorbidly obese patients: efficacy and change of insulin secretion.

Surgery ; ( ): – . doi: . /j.surg. . . . . Buse JB, Caprio S, Cefalu WT et al. How do we define cure of diabetes? Diabetes Care ; ( ): – . doi: . /dc . . Maggard-Gibbons M, Maglione M, Livhits M et al. Bariatric surgery for weight loss and glycemic control in nonmorbidly obese adults with diabetes. JAMA ; ( ): – . doi: . / jama. . . . Ikramuddin S, Korner J, LeeW-J et al.

Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type diabetes, hypertension, and hyperlipidemia. JAMA ; ( ): – . doi: . /jama. . . . Apovian CM, Baker C, Ludwig DS et al. Best practice guidelines in pediatric/ adolescent weight loss surgery. Obes Res ; ( ): – . . IngeTH, Krebs NF, GarciaVF et al. Bariatric surgery for severely overweight adolescents: concerns and recommendations. Pediatrics ; ( ): – . . Sugerman HJ, Sugerman EL, DeMaria EJ et al. Bariatric surgery for severely obese adolescents. J Gastrointest Surg ; ( ): – . . Dolan K, Creighton L, Hopkins G et al.

Laparoscopic gastric banding in morbidly obese adolescents. Obes Surg ; ( ): – . . Stanford A, Glascock JM, Eid GM et al.

Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in morbidly obese adolescents. J Pediatr Surg ; ( ): – . . Widhalm K, Dietrich S, Prager G. Adjustable gastric banding surgery in morbidly obese adolescents: experiences with eight patients. Int J Obes Relat Metab Disord ; (Suppl ): S –S . . Silberhummer GR, Miller K, Kriwanek S et al. Laparoscopic adjustable gastric banding in adolescents: the Austrian experience.

Obes Surg ; ( ): – . . Capella JF, Capella RF. Bariatric surgery in adolescence. Is this the best age to operate? Obes Surg ; ( ): – . . Patterson EJ, Urbach DR, Swanstrom LL. A comparison of diet and exercise therapy versus laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery for morbid obesity: a decision analysis model. J Am Coll Surg ; ( ): – . . Averbukh Y, Heshka S, El-Shoreya H et al. Depression score predicts weight loss

following Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg ; ( ): – . . Ray EC, Nickels MW, Sayeed S et al.

Predicting success after gastric bypass: the role of psychosocial and behavioral factors.

Surgery ; ( ): – . . Charles SC. Psychiatric evaluation of morbidly obese patients. Gastroenterol Clin North Am ; ( ): – . . Gertler R, Ramsey-Stewart G. Preoperative psychiatric assessment of patients presenting for gastric bariatric surgery (surgical control of morbid obesity).

Aust N Z J Surg ; ( ): – . . Guisado JA, Vaz FJ, López-Ibor JJ et al.

Gastric surgery and restraint from food as triggering factors of eating disorders in morbid obesity. Int J Eat Disord ; ( ): – . . Sogg S, Mori DL. The Boston interview for gastric bypass: determining the psychological suitability of surgical candidates.

Obes Surg ; ( ): – . . Ferraro DR. Preparing patients for bariatric surgery – the clinical considerations. Clin Rev ; : – . . Naef M, Sadowski C, deMarco D et al.

Die vertikale Gastroplastiknach Mason zur Behandlung der morbiden Adipositas: Ergebnisseeiner prospektiven klinischen Studie. Chirurg ; : – . . Wiesner W, Schöb O, Hauser RS et al.

Adjustable laparoscopic gastric banding in patients with morbid obesity: radiographic management, results, and postoperative complications. Radiology ; ( ): – . . Schumann R, Jones SB, Ortiz VE et al.

Best practice recommendations for anesthetic perioperative care and pain management in weight loss surgery. Obes Res ; ( ): – . . O’Keeffe T, Patterson EJ. Evidence supporting routine polysomnography before bariatric surgery. Obes Surg ; ( ): – . . Sugerman HJ, Fairman RP, Baron PL et al.

Gastric surgery for respiratory insufficiency of obesity. Chest ; ( ): – . . Sugerman HJ, Fairman RP, Sood RK et al. Long-term effects of gastric surgery for treating respiratory insufficiency of obesity.

Am J Clin Nutr ; (Suppl ): S– S. . Miller K, Hell E. Laparoscopic surgical concepts of morbid obesity. Langenbecks Arch Surg ; ( ): – . . Gonzalez R, Bowers SP,Venkatesh KR et al.

Preoperative factors predictive of complicated postoperative management after Roux en-Y gastric bypass for morbid obesity.

Surg Endosc ; ( ): – . . Frey WC, Pilcher J. Obstructive sleeprelated breathing disorders in patients evaluated for bariatric surgery. Obes Surg ; ( ): – .

Interdisciplinary European Hereditárny guidelines angioedém on metabolic ako príčina and bariatric bolestísurgery brucha

. Sharaf RN, Weinshel EH, Bini EJ et al.

Radiologic assessment of the upper gastrointestinal tract: does it play an important preoperativerole in bariatric surgery? Obes Surg ; ( ): – . . Jaffin BW, Knoepflmacher P, Greenstein R. High prevalence of a symptomatic esophageal motility disorders among morbidly obese patients. Obes Surg ; ( ): – . . Frigg A, Peterli R, Zynamon A et al.

Radiologic and endoscopic evaluation for laparoscopic adjustable gastric banding: preoperative and follow-up. Obes Surg ; ( ): – . . Greenstein RJ, Nissan A, Jaffin B. Esophageal anatomy and functionin laparoscopic gastric restrictive bariatric surgery: implications for patient selection.

Obes Surg ; ( ): – . . Verset D, Houben JJ, Gay F et al.

The place of upper gastrointestinal tract endoscopy before and after vertical banded gastroplasty for morbid obesity. Dig Dis Sci ; ( ): – . . Saltzman E, Anderson W, Apovian CM et al. Criteria for patient selection and multidisciplinary evaluation and treatment of the weight loss surgery patient. Obes Res ; ( ): – . . Sogg S, Mori DL. Psychosocial evaluation for bariatric surgery: the Boston interview and opportunities for intervention. Obes Surg ; ( ): – . doi: . / s - . . Heinberg LJ, Ashton K, Windover A. Moving beyond dichotomous psychological evaluation: the Cleveland Clinic behavioral rating system for weight loss surgery. Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j.soard. . . . . Greenberg I, Sogg S, Perna FM. Behavioral and psychological carein weight loss surgery: best practice update. Obesity (Silver Spring) ; ( ): – . doi: . /oby. . . . Mahony D. Psychological assessments of bariatric surgery patients. Development, reliability, and exploratory factor analysis of the PsyBari. Obes Surg ; ( ): – . doi: . /s - . . Fabricatore AN, Crerand CE, Wadden TA et al. How do mental health professionals evaluate candidates for bariatric surgery?

Survey results. Obes Surg ; ( ): – . . Peacock JC, Zizzi SJ. An assessment of patient behavioral requirements pre- and post-surgery at accredited weight loss surgical centers. Obes Surg ; ( ): – . doi: . /s - - . . Bauchowitz AU, Gonder-Frederick LA, Olbrisch ME et al. Psychosocial evaluation of bariatric surgery candidates: a survey of present practices. Psychosom Med ; ( ): – .

. van Hout GC, Jakimowicz JJ, Fortuin FA et al. Weight loss and eating behavior following vertical banded gastroplasty.

Obes Surg ; ( ): – . . Kofman MD, Lent MR, Swencionis C. Maladaptive eating paterns, quality of life, and weight outcomes following gastric bypass: results of an internet survey.

Obesity (Silver Spring) ; ( ): – . doi: . /oby. . . . Rutledge T, Groez LM, Savu M. Psychiatric factors and weight loss patterns following gastric bypass surgery in a veteran population. Obes Surg ; ( ): – . doi: . /s - . . Odom J, Zalesin KC, Washington TL. Behavioral predictors of weight regain after bariatric surgery. Obes Surg ; ( ): – . doi: . /s - . . Colles SL, Dixon JB, O’Brien PE. Grazing and loss of control related to eating: two high-risk factors following bariatric surgery. Behav Psychol Obes ; ( ): – . doi: . /oby. . . . Kruseman M, Leimgruber A, Zumbach F et al. Dietary, weight, and psychological changes among patients with obesity, years aftergastric bypass. J Am Diet Assoc ; ( ): – . doi: . /j. jada. . . . . de Zwaan M, Mitchell JE, Howell LM et al. Characteristics of morbidly obese patients before gastric bypass surgery.

Compr Psychiatry ; ( ): – . . Hsu LK, Benotti PN, Dwyer J et al.

Nonsurgical factors that influence the outcome of bariatric surgery: a review.

Psychosom Med ; ( ): – . . Guisado Macias JA, Vaz Leal FJ. Psychopathological differences between morbidly obese binge eaters and nonbinge eaters after bariatric surgery. Eat Weight Disord ; ( ): – . . Sabbioni ME, Dickson MH, Eychmueller S et al. Intermediate results of health related quality of life after vertical banded gastroplasty. Int J Obes Relat Metab Disord ; ( ): – . . Toussi R, Fujioka K, Coleman KJ. Preand postsurgery behavioral compliance, patient health, and postbariatric surgical weight loss. Obesity (Silver Spring) ; ( ): – . doi: . /oby. . . . Sarwer DB, Wadden TA, Fabricatore AN. Psychosocial and behavioral aspects of bariatric surgery. Obes Res ; ( ): – . . de Zwaan M, Hilbert A, Swan-Kremeier L et al. Comprehensive interview assessment of eating behavior – months after gastric bypass surgery for morbid obesity.

Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j.soard. . . . . White MA, Kalarchian M, Masheb RM et al. Loss of control overeating predicts

outcomes in bariatric surgery patients: a porspective, -month follow-up study.

J Clin Psychiatry ; ( ): – . doi: . /JCP. m blu. . Sarwer DB, Dilks RJ, West-Smith L. Dietary intake and eating behavior after bariatric surgery: threats to weight loss maintenance and strategies for success.

Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j.soard. . . . . Ashton K, Heinberg L, Windover A et al.

Positive response to binge eating intervention enhances postsurgical weight loss and adherence. Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j.soard. . . . . Korner J, Inabnet W, Febres G et al.

Prospective study of gut hormone and metabolic changes after adjustable gastric banding and Roux-en-Y gastric bypass. Int J Obes (Lond). ; ( ): – . doi: . /ijo. . . . Laferrere B, Teixeira J, McGinty J et al.

Effect of weight loss by gastric bypass surgery versus hypocaloric diet on glucose and incretin levels in patients with type diabetes. J Clin Endocrinol Metab ; ( ): – . doi: . /jc. . . Bose M, Teixeira J, Olivan B et al. Weight loss and incretin responsiveness improve glucose control independently after gastric bypass surgery. J Diabetes ; ( ): – . doi: . /j. . . .x. . Vidal J, Ibarzabal A, Romero F et al.

Type diabetes mellitus and the metabolic syndrome following sleeve gastrectomy in severely obese subjects. Obes Surg ; ( ): – . doi: . / s - . . Leslie DB, Dorman RB, Serrot FJ et al. Efficacy of the Roux-en-Y gastric bypass compared to medically managed controls in meeting the American Diabetes Association composite end point goals for management of type diabetes mellitus.

Obes Surg ; : – . doi: . / s -y. . Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S et al.

Bariatric surgery and prevention of type diabetes in Swedish obese subjects. N Engl JMed ; ( ): – . doi: . / NEJMoa . . Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE et al. A multisite study of long-term remission and relapse of type diabetes mellitus following gastric bypass. Obes Surg ; ( ): – . doi: . /s - . . Laferrere B. Effect of gastric bypass surgery on the incretins. Diabetes Metab ; ( Pt ): – . doi: . / S ( ) - . . Kashyap SR, Daud S, Kelly KR et al.

Acute effects of gastric bypass versus gastric restrictive surgery on beta-cell function and insulinotropic hormones

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

Hereditárny angioedém Interdisciplinary European ako guidelines príčina bolestí on metabolic brucha and bariatric surgery

in severely obese patients with type diabetes. Int J Obes (Lond) ; ( ): – . doi: . /ijo. . . . Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T et al. Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg ; ( ): – . doi: . / SLA. b e ae e . . Mingrone G, Castagneto-Gissey L. Mechanisms of early improvement/resolution of type diabetes after bariatric surgery.

Diabetes Metab ; ( Pt ): – . doi: . /S ( ) - . . Briatore L, Salani B, Andraghetti G et al. Beta-cell function improvement after biliopancreatic diversion in subjects with type diabetes and morbid obesity.

Obesity (Silver Spring) ; ( ): – . doi: . /oby. . . . Briatore L, Salani B, Andraghetti G et al. Restoration of acute insulin response in T DM subjects month after biliopancreatic diversion. Obesity (Silver Spring) ; ( ): – . doi: . /oby. . . . Talebpour M, Amoli BS. Laparoscopic total gastric vertical plication in morbid obesity. J Laparoendosc Adv Surg Tech A ; ( ): – . . Skrekas G, Antiochos K, Stafyla VK. Laparoscopic gastric greater curvature plication: results and complications in a series of patients. Obes Surg ; ( ): – . doi: . /s - . . Ramos A, Galvao Neto M, Galvao M et al. Laparoscopic greater curvature plication: initial results of an alternative restrictive bariatric procedure. Obes Surg ; ( ): – . doi: . /s - . . Brethauer SA, Harris JL, Kroh M et al. Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity. Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j. soard. . . . . NICE. Laparoscopic gastric plication for the treatment of severe obesity. Interventional procedures guidance (IPG ). [online]. Available from: www.nice.org.uk/ guidance/ipg . . Fried M, Dolezalova K, Buchwald JN et al. Laparoscopic greater curvature plication (LGCP) for the treatment of morbid obesity in a series of patiens. Obes Surg ; ( ): – . doi: . / s - . . Sánchez-Pernaute A, Rubio MA, Pérez-Aguirre ME et al. Single anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy: metabolic improvement and weight loss in first patients. Surg ObesRelat Dis . doi: . /j.soard. . . .

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

. Reoch J, Mottillo S, Shimony A et al.

Safety of laparoscopic vs open bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis. Arch Surg ; ( ): – . doi: . /archsurg. . . . Kelly J, Tarnoff M, Shikora S et al. Best practice recommendations for surgical care in weight loss surgery. Obes Res ; ( ): – . . Brolin RE. Bariatric surgery and longterm control of morbid obesity. JAMA ; ( ): – . . Murr MM, Balsiger BM, Kennedy FP et al. Malabsorptive procedures for severe obesity: comparison of pancreaticobiliary bypass and very very long limb Roux-en-Y gastric bypass. J Gastrointest Surg ; ( ): – . . Scopinaro N, Gianetta E, Adami GF et al. Biliopancreatic diversionfor obesity at eighteen years. Surgery ; ( ): – . . Scopinaro N, Marinari GM, Camerini G. Laparoscopic standard biliopancreatic diversion: technique and preliminary results. Obes Surg ; ( ): – . . Howard L, Malone M, Michalek A et al. Gastric bypass and vertical banded gastroplasty – a prospective randomized comparison and -year follow-up. Obes Surg ; ( ): – . . van Dielen FM, Soeters PB, de Brauw LM et al. Laparoscopic adjustable gastric banding versus open vertical banded gastroplasty: a rospective randomized trial. Obes Surg ; ( ): – . . Brolin RE, Kenler HA, Gorman JH et al. Long-limb gastric bypass in the superobese. A prospective randomized study. Ann Surg ; ( ): – . . Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE et al. Complications after laparoscopic gastric bypass: a review of cases. Arch Surg ; ( ): – . . Perugini RA, Mason R, Czerniach DR et al. Predictors of complication and suboptimal weight loss after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a series of patients. Arch Surg ; ( ): – . . Nguyen NT, Rivers R, Wolfe BM. Factors associated with operative outcomes in laparoscopic gastric bypass. J Am Coll Surg ; ( ): – . . Ren CJ, Weiner M, Allen JW. Favorable early results of gastric banding for morbid obesity: the American experience. Surg Endosc ; ( ): – . . Rubenstein RB. Laparoscopic adjustable gastric banding at a US center with up to -year follow-up. Obes Surg ; ( ): – . . O’Brien PE, Dixon JB, Brown W et al. The laparoscopic adjustable gastric band (Lap-Band): a prospective study of medium-term effects on weight, health

and quality of life. Obes Surg ; ( ): – . . Spivak H, Favretti F. Avoiding postoperative complications with the LAP-BAND system. Am J Surg ; ( B): S– S. . Belachew M, Belva PH, Desaive C. Longterm results of laparoscopic adjustable gastric banding for treatment of morbid obesity. Obes Surg ; ( ): – . . DeMaria EJ, Sugerman HJ. A critical look at laparoscopic adjustable silicone gastric banding for surgical treatment of morbid obesity: does it measure up? Surg Endosc ; ( ): – . . Favretti F, Cadiere GB, Segato G et al. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding (Lap-Band): how to avoid complications. Obes Surg ; ( ): – . . Fried M, Miller K, Kormanova K. Literature review of comparative studies of complications with Swedish band and LapBand. Obes Surg ; ( ): – . . Fried M, Peskova M, Kasalicky M. Assessment of the outcome of laparoscopic nonadjustable gastric banding and stoma adjustable gastric anding: surgeon’s and patient’s view. Obes Surg ; ( ): – . . Hall JC, Watts JM, O’Brien PE et al.

Gastric surgery for morbid obesity. The Adelaide Study. Ann Surg ; ( ): – . . Laws HL, Piantadosi S. Superior gastric reduction procedure for morbid obesity: a prospective, randomized trial.

Ann Surg ; ( ): – . . Bajardi G, Ricevuto G, Mastrandrea G et al. Surgical treatment of morbid obesity with biliopancreatic diversion and gastric banding: report on an -year experience involving cases. Ann Chir ; ( ): – . . Chapman AE, Kiroff G, Game P et al.

Laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of obesity: a systematic literature review. Surgery ; ( ): – . . Dolan K, Hatzifotis M, Newbury L et al.

A comparison of laparoscopic adjustable gastric banding and biliopancreatic diversion in superobesity. Obes Surg ; ( ): – . . Scopinaro N, Adami GF, Papadia FS et al. Effects of biliopancreatic diversion on type diabetes in patients with BMI to . Ann Surg ; ( ): – . doi: . /SLA. b e ae . . Ciangura C, Bouillot JL, Lloret-Linares C et al. Dynamics ofchange in total and regional body composition after gastric bypassin obese patients. Obesity (Silver Spring) ; : – . doi: . / oby. . . . ASMBS. Bariatric surgery: ASBS guidelines. [online]. Available from: www. lapsurgery.com.

Interdisciplinary European Hereditárny guidelines angioedém on metabolic ako príčina and bariatric bolestísurgery brucha

. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Guidelines for institutions granting bariatric privileges utilizing laparoscopic techniques. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) and the SAGES Bariatric Task Force. Surg Endosc ; ( ): – . . Flum DR, Dellinger EP. Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg ; ( ): – . . Schauer P, Ikramuddin S, Hamad G et al. The learning curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass is cases. Surg Endosc ; ( ): – . . Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Ypatients: technique and results with – months follow-up. Obes Surg ; ( ): – . . Higa KD, Boone KB, Ho T et al.

Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: technique and preliminary results of our first patients. Arch Surg ; ( ): – . . Courcoulas A, Schuchert M, Gatti G et al. The relationship of surgeon and hospital volume to outcome after gastric bypass surgery in Pennsylvania: a -year summary.

Surgery ; ( ): – . . Sarwer DB, Moore RH, Spitzer JC et al. A pilot study investigating the efficacy of postoperative dietary counseling to improve outcomes after bariatric surgery.

Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j.soard. . . . . Kulick D, Hark L, Deen D. The bariatric surgery patient: a growing role for registered dietitians. J Am Diet Assoc ; ( ): – . doi: . /j.jada. . . . . Ziegler O, Sirveaux MA, Brunaud L et al. Medical follow up after bariatric surgery: nutritional and drug issues. General recommendations for the prevention and treatment of nutritional deficiencies.

Diabetes Metab ; ( Pt ): – . doi: . /S ( ) - . . Faria SL. Dietary protein intake and bariatric surgery. Obes Surg ; ( ): – . doi: . /s -y. . Raftopoulos I, Bernstein B, O’Hara K et al. Protein intake compliance with morbidly obese patients undergoing bariatric surgery and its effect on weight loss and biochecmical parameters. Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j. soard. . . . . Billy H, Okerson T. Changes in body composition following gastric bypass or gastric banding. Presented at: AACE st Annual Scientific and Clinical Congress, May – , Philadephia PA. Abstract . . BavarescoM, Paganini S, Pereira Lima T et al. Nutritional course of patients

submitted to bariatric surgery. Obes Surg ; ( ): – . doi: . / s - . . Andreu A, Moize V, Rodriguez L et al.

Protein intake, body composition, and protein status following bariatric surgery.

Obes Surg ; ( ): – . doi: . /s -y. . Moizé VL, Pi-Sunyer X, Mochari H et al.

Nutritional pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg ; ( ): – . doi: . /s - . . Padwal R, Brocks D, Sharma AM. A systematic review of drug absorption following bariatric surgery and its theoretical implications. Obes Rev ; ( ): – . doi: . /j.

X. . .x. . Miller AD, Smith KM. Medication and nutrient administration considerations after bariatric surgery. Am J Health Syst Pharm ; ( ): – . . Ceppa EP, Ceppa DP, Omotosho PA et al. Algorithm to diagnose etiology of hypoglycemia after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: case series and review of the literature. Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j. soard. . . . . Cui Y, Elahi D, Andersen DK. Advances in the etiology and management of hyperinsulinemic hypoglycemia after Rouxen-Ygastric bypass. J Gastrointest Surg ; ( ): – . doi: . / s - . . Bernard B, Kline GA, Service FJ. Hypoglycemia following upper gastrointestinal surgery: case report and review of the literature. BMC Gastroenterol ; : – . doi: . / X- - . . Spanakis E, Gragnoli C. Successful medical management of status post-Rouxen-Y-gastric-bypass hyper insulinemic hypoglycemia.ObesSurg ; ( ): – . doi: . /s - . . Moreira RO, Moreira RB, Machado NA et al. Post-prandial hypoglycemia after bariatric surgery: pharmacological treatment with verapamil and acarbose. Obes Surg ; ( ): – . doi: . / s - . . Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al.

Prevention of venoust hromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines ( th Edition). Chest ; ( Suppl): S– S. doi: . /chest. . . Magee CJ, Barry J, Javed S et al.

Extended thromboprophylaxis reduces incidence of postoperative venous thromboembolism in laparoscopic bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j.soard. . . . . Raftopoulos I, Martindale C, Cronin A et al. The effect of extendedpost-discharge chemical thromboprophylaxis on venous

thromboembolism rates after bariatric surgery: a prospective comparison trial.

Surg Endosc ; ( ): – . doi: . /s - . . Winegar DA, Sherif B, Pate V et al.

Venous thromboembolism after bariatric surgery performed by Bariatric surgery center of excellence participants: analysis of the Bariatric outcomes longitudinal database. Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j.soard. . . . . ASMBS Clinical Issues Committee.

ASMBS Guideline on the prevention and detection of gastrointestinal leak after gastric bypass including the role of imaging and surgical exploration. Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j. soard. . . . . Warschkow R, Tarantino I, Folie P et al.

C-reactive protein days after laparoscopic gastric bypass surgery reliably indicates leaks andmoderately predicts morbidity.

J Gastrointest Surg ; ( ): – . doi: . /s -x. . Lyass S, Khalili TM, Cunneen S et al.

Radiological studies after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: routine or selective? Am Surg ; ( ): – . . Carussi LR, Turner MA, Conklin RC et al. Roux-en-Y gastric bypass surgery for morbid obesity: evaluation of postoperative extraluminal leaks with upper gastrointestinal series. Radiology ; ( ): – . . Shen R, Dugay G, Rajaram K et al.

Impact of patient follow-up on weight loss after bariatric surgery. Obes Surg ; ( ): – . . Favretti F, O’Brien PE, Dixon JB. Patient management after LAPBAND placement.

Am J Surg ; ( B): S– S. . Busetto L, Pisent C, Segato G et al. The influence of a new timing strategy of band adjustment on the vomiting frequency and the food consumption of obese women operated with laparoscopic adjustable silicone gastric banding (LAP-BAND). Obes Surg ; ( ): – . . Rabkin RA, Rabkin JM, Metcalf B et al.

Nutritional markers following duodenal switch for morbid obesity. Obes Surg ; ( ): – . . Ledikwe JH, Smiciklas-Wright H, Mitchell DC et al. Nutritional risk assessment and obesity in rural older adults: a sex difference. Am J Clin Nutr ; ( ): – . . Ledikwe JH, Smiciklas-Wright H, Mitchell DC et al. Dietary patterns of rural older adults are associated with weight and nutritional status. J Am Geriatr Soc ; ( ): – . . MacLean LD, Rhode B, Shizgal HN. Nutrition after vertical banded gastroplasty.

Ann Surg ; ( ): – .

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

Hereditárny angioedém Interdisciplinary European ako guidelines príčina bolestí on metabolic brucha and bariatric surgery

. Hamoui N, Anthone G, Crookes PF. Calcium metabolism in the morbidly obese.

Obes Surg ; ( ): – . . Faintuch J, Matsuda M, Cruz ME et al.

Severe proteincalorie malnutrition after bariatric procedures. Obes Surg ; ( ): – . . Baltasar A, Serra C, Perez N et al.

Clinical hepatic impairment after the duodenal switch. Obes Surg ; ( ): – . . Boylan LM, Sugerman HJ, Driskell JA. Vitamin E, vitamin B- , Vitamin B- , and folate status of gastric bypass surgery patients. J Am Diet Assoc ; ( ): – . . Cannizzo Jr F, Kral JG. Obesity surgery: a model of programmed under nutrition.

Curr Opin Clin Nutr Metab Care ; ( ): – . . Hamoui N, Kim K, Anthone G et al.

The significance of elevated levels of parathyroid hormone in patients with morbid obesity before and after bariatric surgery. Arch Surg ; ( ): – . . Skroubis G, Sakellaropoulos G, Pouggouras K et al. Comparison of nutritional deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass and after biliopancreatic diversion with Roux-en-Y gastric bypass.

Obes Surg ; ( ): – . . Slater GH, Ren CJ, Siegel N et al. Serum fat-soluble vitamin deficiency and abnormal calcium metabolism after malabsorptive bariatric surgery. J Gastrointest Surg ; ( ): – . . Halverson JD. Micronutrient deficiencies after gastric bypass for morbid obesity. Am Surg ; ( ): – . . Avinoah E, Ovnat A, Charuzi I. Nutritional status seven years after Rouxen-Y gastric bypass surgery. Surgery ; ( ): – . . Brolin RE, Gorman RC, Milgrim LM et al. Multivitamin prophylaxisin prevention of postgastric bypass vitamin and mineral deficiencies. Int J Obes ; ( ): – . . Rhode BM, Arseneau P, Cooper BA et al. Vitamin B- deficiency after gastric surgery for obesity. Am J Clin Nutr ; ( ): – . . Schilling RF, Gohdes PN, Hardie GH. Vitamin B deficiency after gastric bypass surgery for obesity. Ann Intern Med ; ( ): – . . Simon SR, Zemel R, Betancourt S et al. Hematologic complications of gastric bypass for morbid obesity. South Med J ; ( ): – .

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 487– 500

. Brolin RE, Gorman JH, Gorman RC et al. Are vitamin B and folate deficiency clinically important after Roux-en-Y gastric bypass? J Gastrointest Surg ; ( ): – . . Halverson JD. Metabolic risk of obesity surgery and long term follow-up. Am J Clin Nutr ; (Suppl ): S– S. . Goode LR, Brolin RE, Chowdhury HA et al. Bone and gastric bypass surgery: effects of dietary calcium and vitamin D. Obes Res ; ( ): – . . Coates PS, Fernstrom JD, Fernstrom MH et al. Gastric bypass surgery for morbid obesity leads to an increase in bone turnover and a decreasein bone mass. J Clin Endocrinol Metab ; ( ): – . . Shaker JL, Norton AJ, Woods MF et al. Secondary hyperparathyroidism and osteopenia in women following gastric exclusion surgery for obesity. Osteoporos Int ; ( ): – . . Abu-Abeid S, Keidar A, Gavert N et al.

The clinical spectrum of band erosion following laparoscopic adjustable silicone gastric banding for morbid obesity. Surg Endosc ; ( ): – . . Jones Jr KB. Revisional bariatric surgery – safe and effective. Obes Surg ; ( ): – . . Weber M, Muller MK, Michel JM et al.

Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, but not rebanding, should be proposed as rescue procedure for patients with failed laparoscopic gastric banding. Ann Surg ; : – . . Dolan K, Fielding G. Biliopancreatic diversion following failure of laparoscopic adjustable gastric banding. Surg Endosc ; ( ): – . . Chevallier JM, Zinzindohoue F, Douard R et al. Complications after laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity: experience with , patients over years. Obes Surg ; ( ): – . . Iovino P, Angrisani L, Tremolaterra F et al. Abnormal esophageal acid exposure is common in morbidly obese patients and improves after a successful lap-band system implantation. Surg Endosc ; ( ): – . . Niville E, Dams A. Late pouch dilation after laparoscopic adjustable gastric and esophagogastric banding: incidence, treatment, and outcome. Obes Surg ; ( ): – . . Sanyal AJ, Sugerman HJ, Kellum JM et al. Stomal complications of gastric bypass: incidence and outcome of therapy. Am J Gastroenterol ; ( ): – .

. Weiner R, Theodoridou S, Weiner S. Failure of laparoscopic sleeve gastrectomy – further procedure? Obes Facts ; (Suppl ): – . doi: . / . . Barba CA, Butensky MS, Lorenzo M et al. Endoscopic dilation of gastroesophageal anastomosis stricture after gastric bypass.

Surg Endosc ; ( ): – . . Schauer PR, Ikrammudin S, Gourash W et al. Outcomes after laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg ; ( ): – . . Spaulding L. Treatment of dilated gastrojejunostomy with sclerotherapy.

Obes Surg ; ( ): – . . Anthone GJ, Lord RV, DeMeester TR et al. The duodenal switch operation for the treatment of morbid obesity. Ann Surg ; ( ): – . . Bloomberg RD, Urbach DR. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for severe gastroesophageal reflux after vertical banded gastroplasty. Obes Surg ; ( ): – . . Cowan Jr GS. Bariatric surgical utterances: need they be dogmatic? Obes Surg ; ( ): – . . Cowan GS Jr. Obligations of the bariatric surgeon. Obes Surg ; ( ): – .

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Prof. Martin Fried, MD, PhD OB Clinic Centre for Treatment of Obesity and Metabolic Disorders st Faculty of Medicine Charles University Pod Krejcarkem Prague Czech Republic martin.fried@obklinika.cz

Hereditárny angioedém ako príčina IBD: bolestí původníbrucha práce

doi:

.

/amgh

Epidemiologie, hospitalizační léčba a migrace IBD pacientů za specializovanou péčí v České republice Epidemiology, hospitalization and migration of patients with IBD under specialized care in the Czech Republic Článek lze stáhnout zde:

J. Jarkovský , , K. Benešová , , K. Hejduk , , L. Dušek , , M. Lukáš Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, Praha Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, ISCARE I.V.F. a. s. a . LF UK, Praha

http:

Informace o stahování QR kódů naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

Souhrn: Cíl: Analyzovat data z let – , která jsou spravována Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) u pacientů s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) a ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis), s ohledem na incidenci, prevalenci, počty hospitalizací, mortalitu a migraci pacientů za poskytováním specializované péče. Soubor pacientů a metodika: Byla provedena analýza dat celkem z hospitalizačních záznamů, z databáze Národního onkologického registru, výkazu oboru gastroenterologie a z listů o prohlídce zemřelého, která jsou dlouhodobě spravována ÚZIS ČR a která byla . Výsledky: Celopopulační incidence CD a UC vykazovaly v průběhu letého intervalu výrazný a setrvalý zjištěna v letech – . Celkový počet dispenzarizovaných pacientů s idiopatickými střevními záněty vzestup a dosáhly hodnot , , resp. , / (IBD – inflammatory bowel disease) zahrnuje unikátních rodných čísel. Zjištěná mortalita u CD je relativně nízká a pohybuje se ve sledovaném období kolem hodnoty , %. V případě UC je mortalita v porovnání s CD × vyšší ( , %), zvláště u operovaných pacientů. Překvapující je relativně nízký počet operovaných pacientů s UC, který nepřevyšuje případů ročně. Podle očekávání jsou hlavními centry pro dispenzarizaci a hospitalizaci IBD pacientů velká města s fakultními a mimofakultními specializovanými pracovišti v Praze, Brně, Ostravě a Hradci Králové. Závěr: Práce analyzuje unikátní data poskytnutá ÚZIS ČR, která dokumentují významně vyšší incidenci a prevalenci IBD v ČR, než se původně očekávalo, a narůstající incidenci těchto nemocí v posledních letech. Mortalita u nemocných s UC byla × vyšší v porovnání s pacienty s CD. Klíčová slova: Crohnova nemoc – ulcerózní kolitida – epidemiologie – mortalita – hospitalizace Summary: Aim: To analyse data obtained by the Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic (IHIS CR) from patients with Crohn’s disease (CD) and ulcerative colitis (UC) under specialized care in terms of incidence, prevalence, hospitalization, mortality and patient migration. Patients and Methods: We analysed data from , , hospitalization records, a database of death records, annual gastroenterology reports and the Czech National Cancer Registry related to the diagnosis of CD and UC in – obtained by the IHIS CR. Results: The incidence of CD and UC sharply increased over this period and reached . and . cases per , people, respectively. A total of , patients were followed up in the Czech Republic. The mortality rate of CD patients was relatively low and remained stable over time at around . %. By contrast, the mortality rate of UC patients was -fold higher and was particularly high in those who underwent surgery. Surprisingly, only UC patients were operated on annually. As expected, the most important healthcare sites dedicated to the management of inflammatory bowel disease (IBD) are located in the largest cities of the Czech Republic, including teaching and non-teaching hospitals in Prague, Brno, Ostrava and Hradec Kralove. Conclusions: This study analysed data obtained by the IHIS CR. The prevalence of IBD was higher than expected and its incidence increased recent years. The mortality rate of UC patients was -fold higher than that of CD patients.

Key words: Crohn’s disease – ulcerative colitis – epidemiology – mortality – hospitalization

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 501– 509

Hereditárny angioedém Epidemiologie, hospitalizační ako príčina léčba abolestí migrace brucha IBD pacientů za specializovanou péčí v České republice

Úvod Idiopatické střevní záněty (IBD – inflammatory bowel disease), ulcerózní kolitida (UC – ulcerative colitis) a Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease) jsou imunitně zprostředkovaná, chronická, zánětlivá onemocnění trávicí trubice, která řadíme do skupiny civilizačních chorob. Incidence a prevalence IBD v ekonomicky vyspělých zemích neustále stoupá a odhaduje se, že IBD postihují , – , % populace západní Evropy a Severní Ameriky [ , ].

Diagnostika CD je obvykle opožděná, doba od vzniku prvních příznaků nemoci do potvrzení diagnózy se pohybuje mezi a měsíci [ ]. U pacientů s UC není nápadné zpoždění patrno, protože výrazná a alarmující symptomatologie (tenesmy a krvácení) a relativně snadná diagnostika (koloskopie), vedou v průměru za – týdnů od vzniku obtíží k objasnění diagnózy [ ].

Epidemiologické studie prokázaly severojižní gradient s nejvyšší incidencí IBD ve skandinávských zemích a nejnižší v oblasti středomoří. V posledních letech byl potvrzen také západovýchodní gradient s nejvyšší in-

cidencí IBD na atlantickém pobřeží Evropy a nejnižší v asijských oblastech. Data získaná z prospektivního šetření, které probíhalo v ČR v několika vybraných oblastech, ukázala, že incidence IBD dosahuje hodnoty kolem – / a odpovídá střední hodnotě mezi západem a východem Evropy, a tak věrně odráží geografickou polohu ČR [ ]. Je nutné podotknout, že ne všichni IBD pacienti jsou diagnostikováni, nicméně počet nediagnostikovaných pacientů v populaci bude významně nižší, než se předpokládá u celiakie. Celkový počet nemocných s IBD nebyl v našich domácích podmínkách nikdy podrobněji zkoumán. Nejčastěji zmiňovaným odhadem je, že počet IBD pacientů v ČR se pohybuje kolem , z nichž většina je dispenzarizována v gastroenterologických zařízeních [ ]. Ve spolupráci s Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) ČR byla provedena analýza dat z let – s ohledem na zjištění incidence, prevalence, počty hospitalizací, mortality a migraci pacientů za odbornou péčí na území ČR.

Soubor pacientů a metodika Analýza se opírá o data spravovaná ÚZIS ČR, která jsou sbírána v rámci Národního zdravotnického informačního systému (NZIS) a národních zdravotních registrů. Pro orientační celopopulační analýzu jsou využita data výkazu A (MZ) - : gastroenterologie (A ), k dispozici jsou data do roku sumarizující počty pacientů s vybranými diagnózami. Pro detailní analýzu hospitalizačních dat byly využity: . Národní registr hospitalizovaných (NRHOSP), který je celoplošným populačním registrem, kde jsou evidovány osoby, které byly hospitalizovány na lůžkových odděleních a jejichž hospitalizace byla ve sledovaném období ukončena. V období let – jsou v ČR k dispozici záznamy hospitalizačních případů (lůžka akutní i následné péče). . Národní onkologický registr (NOR) – jde o celoplošný populační registr, jehož účelem je registrace onkologických onemocnění a periodické sledování jejich dalšího vývoje. NOR poskytuje souhrnné údaje pro statis-

Tab. . Epidemiologie IBD v české populaci.

Tab. . Epidemiology of IBD in Czech population. * Crohnova nemoc (K

*

)

incidence • na

obyvatel

,

,

,

,

,

,

,

,

,

obyvatel

,

,

,

,

,

,

,

,

,

prevalence • na

mortalita s příčinou K • na

obyvatel

Ulcerózní kolitida (K

,

,

,

,

,

,

,

,

,

)

incidence • na

obyvatel

,

,

,

,

,

,

,

,

,

obyvatel

,

,

,

,

,

,

,

,

,

prevalence • na

mortalita s příčinou K • na

obyvatel

,

,

,

,

,

,

,

,

,

Zdrojem dat o výskytu IBD v populaci je výkaz A (MZ) - : gastroenterologie (A ). *Pro období – nejsou data o incidenci a prevalenci aktuálně k dispozici; hodnoty byly predikovány na základě lineárního modelu.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 501– 509

Epidemiologie, hospitalizační léčba a migrace IBD pa Hereditárny cientů za specializovanou angioedém akopéčí príčina v České bolestí republice brucha

tické přehledy na národní i mezinárodní úrovni, dále pro epidemiologické studie a zdravotnický výzkum. Údaje NOR slouží také k podpoře včasné diagnostiky a léčby novotvarů a přednádorových stavů, ke sledování trendů jejich výskytu, příčinných faktorů a společenských důsledků. Pro analýzu jsou k dispozici uzavřená data do roku a předběžná data do roku . . List o prohlídce zemřelého (LPZ), jenž je základním zdrojem informací o každém úmrtí. Bezodkladně po prohlídce zemřelého jej vyplňuje prohlížející lékař, který kromě základních sociodemografických charakteristik zaznamenává také posloupnost příčin vedoucích ke smrti (kódováno pomocí MKN- ), data jsou k dispozici do roku . Pro popis dat bylo využito standardní popisné statistiky, absolutní a relativní četnosti pro data kategoriální a průměr doplněný směrodatnou odchylkou, medián, kvartily a .– . percentil pro data spojitá. Pro popis epidemiologických dat bylo použito přepočtu na obyvatel nebo hospitalizací. K aproximaci epidemiologických dat v letech bez dostupných populačních údajů bylo využito lineárního modelu. Přežití pacientů ve vybraných časech bylo sumarizováno pomocí Kaplan-Meierova odhadu a doplněno % intervalem spolehlivosti. Analýza byla provedena v software SPSS . . . (IBM Corporation ).

Výsledky Incidence a prevalence Obecné epidemiologické charakteristiky IBD v populaci ČR jsou sumarizovány v tab. . Z dostupných dat je patrný nárůst celkového počtu dispenzarizovaných pacientů. U CD došlo ke zvýšení ze v roce na v roce ; v případě UC se počet dispenzarizovaných pacientů zvýšil z cca v roce na v roce . Rovněž došlo ve

data NRHOSP v letech – obsahují záznamy celkem hospitalizačních pobytů ( K hospitalizací ročně z důvodu Crohnovy nemoci (K )

K

( , %) případů ročně, jako vedlejší diagnóza

(

hospitalizací ročně z důvodu ulcerózní kolitidy (K )

K

K

, %) případů ročně, jako hlavní diagnóza

, %) případů ročně, jako hlavní diagnóza

( , %) případů ročně, jako vedlejší diagnóza

IBD – idiopatické střevní záněty, NRHOSP – Národní registr hospitalizovaných

Schéma . Hospitalizace pacientů s IBD v ČR. Navazující detailní zpracování zahrnuje pouze hospitalizace pro Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu na místě hlavní hospitalizační diagnózy.

Scheme . Hospitalization of patients with IBD in the Czech Republic. The detailed analysis is based on hospitalizations with Crohn’s disease and ulcerative colitis as the main hospitalization diagnosis only. sledovaném období k nárůstu počtu nově dia gnostikovaných případů.

U CD z hodnoty v roce na v roce a v případě diagnózy UC z počtu na . Počty zemřelých s hlavní diagnózou CD se ve sledovaném období ( – ) pohybovaly od do případů ročně a pro hlavní diagnózou UC od do případů během každého roku.

Hospitalizace Průměrný roční počet hospitalizací s vykázanou diagnózou CD byl a s diagnózou UC . Pro další analýzu byly uvažovány pouze hospitalizace s hlavní diagnózou CD ( ročně) nebo UC ( ročně) (schéma ).

Počet hospitalizací z důvodu CD vykazuje v období – nárůst zhruba o / případů na více než hospitalizací ročně. Obdobně narostl v letech – i počet unikátních pacientů z na ročně. V případě UC počty dlouhodobě stagnují okolo hospitalizací a pacientů ročně (graf ). Nejčastějšími příčinami

hospitalizací v české populaci jsou choroby oběhové soustavy a nádorová onemocnění. Z pohledu věku mají CD a UC nejvyšší podíl na hospitalizacích ve věkových skupinách od do let. V případě UC ve věkové kategorii – let bylo případů na hospitalizací ( , %). U CD bylo ve věkových kategoriích – let a – let zaznamenáno případů ( , %), resp. případů ( , %) na hospitalizací (graf ). Poměr hospitalizovaných mužů a žen je u obou diagnóz téměř shodný, pacienti s CD byli významně mladší (průměrný věk let) oproti pacientům s UC (průměrný věk let).

Medián délky pobytu na lůžku akutní péče byl dnů u CD a dnů v případě UC. V IBD centrech, která byla definována jako zařízení s možností podávat biologickou léčbu a poskytovat komplexní péči vč. chirurgických výkonů, bylo hospitalizováno % pacientů s CD a % nemocných s UC. Podíl nemocných hospitalizovaných v IBD centrech se zvyšoval při druhé a další hospitalizaci (tab. ).

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 501– 509

Hereditárny angioedém Epidemiologie, hospitalizační ako príčina léčba abolestí migrace brucha IBD pacientů za specializovanou péčí v České republice

A Crohnova nemoc (K50)

B Ulcerózní kolitida (K51)

počet hospitalizací

3 471

3 500 3 157 3 122 3 200 3 000 2 500 2 000

2 205 2 271 2 089 2 115

2 403 2 513 2 443

2 587 2 362

1 500 1 000 500 0

počet hospitalizací

1,5

1,5

počet hospitalizací na pacienta 1,5 1,5 1,6 1,6 1,7 1,6

2 250 počet hospitalizací/pacientů

4 000 počet hospitalizací/pacientů

počet pacientů

4 179 3 996 4 081 3 873 3 790

4 500

počet pacientů

1 985 1 847 1 868 1 863

2 000 1 798 1 805 1 778

1 970 1 804

1 750 1 500 1 250 1 412 1 399 1 408

1 511 1 389 1 394 1 378

1 486 1 346

1 000 750 500 250

1,6

0

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

1,3

1,3

počet hospitalizací na pacienta 1,3 1,3 1,3 1,3 1,4 1,3

1,3

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 rok

rok

Graf . Hospitalizace pacientů léčených pro IBD v časovém vývoji. A. Počet hospitalizací a pacientů léčených pro Crohnovu nemoc (K ), B. počet hospitalizací a pacientů léčených pro ulcerózní kolitidu (K ).

Graph . Time series of hospitalizations of patients with IBD. A. number of hospitalizations and hospitalized patients with Crohn’s disease (K ), B. Number of hospitalizations and hospitalized patients with ulcerative colitis (K ).

40 11,5

30 20

25,2 26,1

10 5 0

0 1–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95+

0

15

0 1–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95+

10

34,0 27,1 28,3 26,6 18,8 13,8 10,0 7,2 5,5 3,9 2,8 2,2 1,7 0,6 1,6

50

20

7,2 7,5 7,1 6,7 6,9 6,6 5,9 4,8 4,0 2,4

60

15,8

51,8

70

počet hospitalizací pro K51 na 10 000 hospitalizací v dané věkové kategorii

25

7,7

66,2

80

0,0 1,3

počet K50/10 000 hospitalizací

90

30

11,1 9,9 10,8 11,6 9,3

počet hospitalizací pro K50 na 10 000 hospitalizací v dané věkové kategorii počet K51/10 000 hospitalizací

100

B Ulcerózní kolitida (K51)

0,0 1,5

90,2

A Crohnova nemoc (K50)

věk

věk

Graf . Počet hospitalizací pro léčbu IBD v jednotlivých věkových kategoriích. A. Věkově specifický počet hospitalizací pro Crohnovu nemoc (K ) na hospitalizací, B. věkově specifický počet hospitalizací pro ulcerózní kolitidu (K ) na hospitalizací.

Graph . Number of hospitalizations for IBD by age categories of patients. A. Age-specific number of hospitalizations for Crohn’s disease (K ) per , hospitalizations, B. age-specific number of hospitalizations for ulcerative colitis (K ) per , hospitalizations.

Hospitalizační mortalita a rehospitalizace Drtivá většina hospitalizací s diagnózou CD ( % pacientů v letech až

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 501– 509

, resp. % nemocných v letech – ) byla ukončena propuštěním pacienta do domácího ošetření. Hospitalizační mortalita u CD

mírně poklesla z hodnoty , % v letech – na , % v letech – . Obdobně je tomu také u hospitalizací, ve kterých byla pro-

Epidemiologie, hospitalizační léčba a migrace IBD pa Hereditárny cientů za specializovanou angioedém akopéčí príčina v České bolestí republice brucha

vedena operace, z nichž většina končí propuštěním pacienta ( , %). V případě UC výsledky ukázaly, že situace je značně odlišná. Podíl hospitalizací ukončených úmrtím pacienta byl zjištěn u , % případů. U nemocných s UC, u kterých byla v průběhu hospitalizace provedena operace, dosáhla hospitalizační mortalita , %. U nemocných s UC bylo % pacientů hospitalizováno pouze ×, % UC pacientů bylo hospitalizováno × a % ≥ ×.

U CD bylo % pacientů hospitalizováno pouze ×. Větší počet hospitalizací byl u obou chorob asociován s nižším věkem při první hospitalizaci.

Medián věku u CD vyžadující pouze jednu hospitalizaci byl let v porovnání s mediánem věku let u opakovaných hospitalizací. U pacientů s UC byl medián věku pouze jedné hospitalizace let v porovnání s věkem let při opakovaných hospitalizacích. Do měsíců od ukončení první hospitalizace bylo , % pacientů s CD rehospitalizováno a , % pacientů muselo podstoupit do měsíců od první operace další reoperaci. U pacientů s UC bylo do měsíců rehospitalizováno , % a reoperaci podstoupilo , % pacientů. Přežití pacientů po první hospitalizaci pro CD a UC bylo hodnoceno na spojených datech NRHOSP a LPZ pomocí Kaplan-Meierovy metody. Jednoleté přežití u CD dosáhlo %, leté přežití % a leté přežití %. U UC dosáhlo leté přežití %, leté přežití % a leté přežití % (tab. a ).

Migrace pacientů do specializovaných center Nejčastějšími místy migrace IBD pacientů za hospitalizací byly Praha, Brno, Ostrava a Hradec Králové. U CD první a opakované hospitalizace byly jen ve , % případů realizovány v IBD centru v kraji bydliště a , % hospitalizací se uskutečnilo v jiných IBD centrech mimo kraj bydliště. V případě CD se jednalo v průměru o prvních a opakovaných hospitalizací kaž-

Tab. . Charakteristika hospitalizačních pobytů u pacientů léčených pro Crohnovu nemoc (K ) a ulcerózní kolitidu (K ).

Tab. . Characteristics of hospitalizations in patients treated for Crohn’s disease (K ) and ulcerative colitis (K ).

Crohnova nemoc

Ulcerózní kolitida

Následující data popisují charakteristiky všech hospitalizací; pokud není uvedeno jinak, je udáván počet případů za rok a relativní podíl případů. počet případů pohlaví

(

, %)

(

(

, %)

(

, %)

(

, %)

(

, %)

, )

, (±

)

(

muži ženy

věk

průměr (± SD)

, (±

medián (IQR)

(

.– ≤

. percentil let

–

let

( (

let

, %) , %)

( , %)

průměr (± SD)

, ( , )

medián (IQR)

( –

.–

. percentil

)

– , %)

(

, ) –

–

let –

≥ délka pobytu na lůžku akutní péče (dny)

–

, %)

)

(

, %)

(

, %)

(

, %)

(

, %)

, (

, )

( –

–

)

–

< týden

(

, %)

(

, %)

< týdny

(

, %)

(

, %)

< týdny

(

, %)

(

, %)

< měsíc

(

, %)

(

, %)

(

, %)

Následující data popisují charakteristiky vybraných hospitalizací; udáván je počet případů za rok a relativní podíl případů v daném výběru. hospitalizace v IBD centru

operace během hospitalizace

celkem

(

• za . hospitalizace

(

, %)

• při následné hospitalizaci

(

, %)

(

, %)

• v období

–

(

, %)

(

, %)

• v období

–

(

, %)

(

, %)

• v období

–

(

, %)

(

, %)

celkem

(

, %) , %)

(

, %)

( , %)

• v období

–

(

, %)

( , %)

• v období

–

(

, %)

( , %)

• v období

–

(

, %)

( , %)

doročně, které byly z okolních krajů převedeny do velkých center v Praze, Brně, Ostravě nebo Hradci Králové.

U nemocných s UC byla situace podobná, většina ( , %) prvních hospitalizací byla provedena v IBD centrech mimo kraj bydliště, což představovalo v průměru prvních a opakovaných hospitalizací každoročně. Hlavní směry migrace jsou znázorněny na obr. .

Diskuze Zjištěná data o incidenci a prevalenci IBD jsou do značné míry překvapující a předčila očekávání. Nárůst incidence IBD z , na , mezi roky a s využitím aproximovaného lineárního modelu pro výpočet v roce a ukázal, že nárůst v tomto relativně krátkém časovém období byl téměř dvojnásobný. V porovnání s rokem jde o nárůst in-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 501– 509

Hereditárny angioedém Epidemiologie, hospitalizační ako príčina léčba abolestí migrace brucha IBD pacientů za specializovanou péčí v České republice

Tab. . Vývoj stavu pacientů hospitalizovaných pro léčbu Crohnovy nemoci (K ) a ulcerózní kolitidy (K ).

Tab. . Development of patients hospitalized for Crohn’s disease (K ) and ulcerative colitis (K ).

Crohnova nemoc hospitalizační mortalita • podle období

n=

případů/rok

celkem

případů/rok

, ( , %)

, ( , %)

, ( , %)

, ( , %)

–

, ( , %)

, ( , %)

–

, ( , %) n=

–

, ( , %)

případů/rok

n=

případů/rok

, ( , %)

, ( , %)

, ( , %)

, ( , %)

, ( , %)

, ( , %)

, ( , %)

, ( , %)

pacientů

n=

– ≥

rehospitalizace do měsíců* celkové přežití*

n=

–

hospitalizační mortalita u pacientů celkem s operací během – hospitalizace • podle období – počet rehospitalizací na pacienta v průběhu sledovaného období ( – )*

Ulcerózní kolitida

n=

pacientů

, %

, %

, %

, %

, %

, %

, %

, %

, %

, %

leté

, %(

, %;

, %)

, %(

, %;

, %)

leté

, %(

, %;

, %)

, %(

, %;

, %)

leté

, %(

, %;

, %)

, %(

, %;

, %)

n= reoperace do měsíců*

pacientů , %

n=

pacientů , %

Uveden je počet případů za rok a relativní podíl případů. Celkové přežití bylo stanoveno metodou podle Kaplana-Meiera. *Vybrané parametry popisují vývoj pouze po první hospitalizaci, resp. po první operaci z důvodu K a K .

cidence CD v roce o %. Celkový počet nově diagnostikovaných pacientů s CD v roce přesáhnul případů. Nárůst počtu nemocných s UC v uvedených letech má podobný trend, i když nedosahuje takových rozměrů. V roce je nárůst nově diagnostikovaných případů o % vyšší v porovnání s rokem . Prevalence obou nemocí v celé české populaci se téměř již vyrovnala ( , / u CD vs. , / u UC). Zjištěné výsledky incidence IBD v ČR významně převyšují závěry potvrzené v rámci epidemiologického projektu organizova-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 501– 509

ného společností ECCO, který zjistil incidenci IBD ve třech regionech ČR , / . Významně vyšší incidence IBD v prezentované analýze je podmíněna způsobem sběru dat, která nebyla validována a mají jen orientační charakter. Nicméně zachycují nezpochybnitelný trend postupně narůstajícího výskytu těchto chorob v našich zemích. V posledních letech se diskutovalo, že celkový počet IBD nemocných v ČR se může pohybovat mezi a [ ]. Zjištěná data předčila tyto předpoklady a ukázala, že podíl IBD pacientů, kteří jsou dispenzarizováni a vedeni v databázi

ÚZIS, dosahuje více než originálních rodných čísel. Tento nález je plně v kontextu s údaji ze zahraničního písemnictví, ve kterých se udává prevalence IBD od , do , % z celkové populace [ ]. Vzhledem k rychlému narůstání počtu pacientů, kteří vyžadují dlouhodobou a specializovanou péči, je zřejmé, že tento segment zdravotní péče bude vyžadovat ještě větší pozornost ze strany státních orgánů a plátců zdravotní péče, ale také odborných a profesních společností.

Vedle vyšších finančních prostředků, které bude nutné investovat do diagnostiky a léčby těchto pacientů, bude potřebné změnit přístup k těmto pacientům rovněž ze strany poskytovatelů zdravotní péče. Zdá se, že standardní sledování nemocných, které spočívá v pravidelných návštěvách v určitých časových intervalech tak, aby bylo zajištěno těsné monitorování aktivity obou nemocí, bude stále obtížnější. Počet specializovaných center je limitován, vč. omezující kapacity gastroenterologů, specializovaných chirurgů a specialistů z jiných odborností. Řešením této situace bude daleko větší účast speciálně vyškoleného středního zdravotního personálu („IBD sestry“) při dlouhodobém sledování a v léčbě pacientů s CD a UC. Další možností je využití telemedicínského monitoringu dlouhodobě stabilizovaných pacientů s aplikací validovaných dotazníků a použitím fekálního kalprotektinu jako objektivního markeru aktivity nemoci. Tento model sledování by umožnil šetření času pacientů, minimalizoval by počet jejich návštěv v ordinacích a vytvořil větší časový prostor odborníkům věnovat se nestabilním a komplikovaným nemocným. První zkušenosti ze zahraničních pracovišť potvrzují vysokou nákladovou i medicínskou efektivitu tohoto typu monitoringu u IBD pacientů, který dociluje rovněž těsnějšího monitorování nemocných [ , , ]. Údaje o hospitalizacích jsou zajímavé a potvrzují, že CD je z celkového pohledu těžší nemocí než UC, čemuž

Epidemiologie, hospitalizační léčba a migrace IBD pa Hereditárny cientů za specializovanou angioedém akopéčí príčina v České bolestí republice brucha

odpovídá dvojnásobný počet hospitalizací pacientů s CD v porovnání s nemocnými trpícími UC. Na vyšším počtu hospitalizací u pacientů s CD se promítá nutnost opakovaných chirurgických výkonů, které postihují nejméně % pacientů s touto diagnózou [ ].

U nemocných s UC je nápadný vyšší průměrný věk hospitalizovaných, který nepřímo ukazuje, že intenzivní hospitalizační péči vyžadují nemocní s přidruženými komorbiditami a pacienti s delším průběhem nemoci s chronicky aktivním a na medikamentózní terapii refrakterním průběhem choroby.

Většina pacientů s CD a UC je hospitalizována do týdnů. Delší hospitalizace jsou způsobeny komplikacemi CD a UC, které si vynutily operační řešení a komplexní intenzivní péči. Většina hospitalizovaných pacientů s CD je mladší let, což koreluje s výskytem těžších forem této choroby v mladších věkových skupinách s převažujícím perforujícím a stenozujícím typem.

Zjištěné výsledky ukázaly, že v průběhu let došlo k nárůstu počtu hospitalizací u CD o % a u nemocných s UC asi o %. Důvody pro navýšení počtu hospitalizací je nutno spatřovat nejen v absolutním zvýšení počtu nemocných s IBD, ale také ve změnách v terapii spočívajících v opakovaných a krátkodobých hospitalizacích pro perianální nemoc u CD, časnější indikací k resekcím střeva v souvislosti s rozšiřující se dostupností miniinvazivní chirurgie, rozšířeným podáváním biologické léčby a poskytováním enterální výživy. Hospitalizační mortalita u CD u neoperovaných i operovaných osob je nízká a pohybuje se kolem , %. V porovnání s tím je hospitalizační mortalita u UC několikanásobně vyšší a pohybuje se kolem , % u neoperovaných a dosahuje hodnoty , % u osob, které se podrobily chirurgickému výkonu. Šestinásobně vyšší hospitalizační mortalita u nemocných s UC je vysvětlitelná několika příčinami.

Vyšší průměrný věk těchto nemocných v porovnání s pacienty CD s sebou

Tab. . Příčiny dalších hospitalizací u pacientů s IBD v rámci časového období – (příčina určena na základě výsledné diagnózy hospitalizačního pobytu).

Tab. . Causes of further hospitalizations in patients with IBD between and (the cause is based on the resulting diagnosis made upon hospitalization).

Kapitola MKN-

Crohnova nemoc n= pacientů (%)

Ulcerózní kolitida n= pacientů (%)

I.

některé infekční a parazitární nemoci

,

,

II.

novotvary

,

,

III.

nemoci krve a krvetvorných orgánů, poruchy imunity

,

,

IV.

nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek

,

,

V.

poruchy duševní a poruchy chování

,

,

VI.

nemoci nervové soustavy

,

,

VII.

nemoci oka a očních adnex

,

,

VIII.

nemoci ucha a bradavkového výběžku

,

,

IX.

nemoci oběhové soustavy

,

,

X.

nemoci dýchací soustavy

,

,

XI.

nemoci trávicí soustavy

,

,

XII.

nemoci kůže a podkožního vaziva

,

,

XIII.

nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

,

,

XIV.

nemoci močové a pohlavní soustavy

,

,

XV.

těhotenství, porod a šestinedělí

,

,

XVI.

některé stavy vzniklé v perinatálním období

,

,

XVII.

vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality

,

,

XVIII.

příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy

,

,

XIX.

poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin

,

,

XX.

vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti

,

,

XXI.

faktory ovlivňující zdrav. stav, kontakt se zdravotnickými službami

,

,

nese riziko dalších koincidujících chorob a delšího průběhu střevní choroby i s možným nežádoucím vlivem podávané terapie (kortikosteroidy, imunosupresiva/biologická léčba). Nejčastěji prováděný chirurgický výkon u UC spočívá v kolektomii nebo proktokolektomii, který je pro pacienta nesrovnatelně náročnější v porovnání s ileokolickou resekcí, která je nejčastějším výkonem u CD. Z uvedených dat však není možné určit, zda se jednalo o úmrtí, která byla v souvislosti s elektivními, akutními nebo urgentními chi-

rurgickými výkony. Celková mortalita hospitalizovaných IBD pacientů je relativně nízká a pohybuje se mezi a úmrtími během každého analyzovaného roku, aniž by byl zaznamenán větší výkyv v tomto sledovaném období. Časový interval let je zřejmě velmi krátký k tomu, aby se postupně zlepšující úroveň péče a dostupnost inovativních dia gnostických metod (magnetická rezonance) a terapeutických možností (biologická léčba, miniinvazivní chirurgické přístupy) mohly odrazit na počtu hospitalizací a morta-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 501– 509

Hereditárny angioedém Epidemiologie, hospitalizační ako príčina léčba abolestí migrace brucha IBD pacientů za specializovanou péčí v České republice

A Crohnova nemoc (K

) hospitalizací/rok ( , %) hospitalizací/rok ( , %)

hospitalizací/rok ( , %) hospitalizací/rok ( , %)

hospitalizací/rok ( , %) hospitalizací/rok ( , %) hospitalizací/rok ( , %) hospitalizací// rok ( , %)

hospitalizací/rok ( , %)

hospitalizací/rok ( , %) hospitalizací/rok ( , %)

hospitalizací/rok ( , %)

B Ulcerózní kolitida (K

)

hospitalizací/rok ( , %) hospitalizací/rok ( , %)

hospitalizací/rok ( , %) hospitalizací/rok ( , %)

hospitalizací/rok ( , %) hospitalizací/rok ( , %) hospitalizací/ /rok ( , %) hospitalizací/rok ( , %)

hospitalizací/rok ( , %) hospitalizací/rok ( , %) hospitalizací/rok ( , %) hospitalizací/rok ( , %)

Obr. . Migrace za hospitalizací mimo kraj bydliště. A. Migrace za hospitalizací s Crohnovou nemocí (K ), B. migrace za hospitalizací s ulcerózní kolitidou (K ).

Uveden je průměrný roční počet hospitalizací pacientů s bydlištěm v daném kraji migrujících mimo kraj svého bydliště (znázorněno šipkou) a jejich podíl na celkovém počtu hospitalizací pro K a K . Zobrazeny jsou pouze migrace do krajů, které představují hlavní směry migrace z daného kraje.

Fig. . Migration for inpatient treatment outside the region of residence; A. Crohn’s disease (K ), B. ulcerative colitis (K ).

The arrows show the average number per year of hospitalizations of patients with residence in the given region migrating outside their region of residence and their share in the total number of hospitalizations for K or K , resp. Only the main migration paths are shown.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 501– 509

Epidemiologie, hospitalizační léčba a migrace IBD pa Hereditárny cientů za specializovanou angioedém akopéčí príčina v České bolestí republice brucha

litě. Jiné hlavní diagnózy, které vedly k hospitalizacím IBD pacientů, odrážejí výskyt koincidujících chorob, komplikace IBD nebo nežádoucí účinky podávané léčby. Nemoci oběhové soustavy jsou na prvním místě u obou diagnóz, a zvláště dominují u UC. Vzhledem k vyššímu průměrnému věku těchto nemocných a relativně často se vyskytujícím tromboembolickým komplikacím u UC je zvýšený počet hospitalizací z této indikace dobře vysvětlitelný. Infekční choroby jsou další vedoucí diagnózou u hospitalizovaných nemocných, které mohou být vyvolány podávanou imunosupresivní a biologickou léčbou. Nepřekvapuje, že novotvary, které se mohou objevovat jako komplikace dlouhodobého průběhu IBD nebo jako koincidující choroby, jsou druhou nejčastější příčinou hospitalizací u IBD pacientů [ ].

Migrace IBD pacientů v ČR demonstruje dostupnost specializované péče.

Podle očekávání je Praha se třemi fakultními nemocnicemi a řadou specializovaných IBD pracovišť nejvýznačnějším centrem, které poskytuje specializovanou péči, vč. dlouhodobé dispenzarizace a hospitalizací pacientům nejen z Prahy, ale také ze Středočeského, Jihočeského, Plzeňského, Ústeckého a Libereckého kraje.

V těchto oblastech jsou / – / nemocných ošetřovány a léčeny mimo území těchto krajů, a to nejčastěji v Praze. Jinak je tomu v Královéhradeckém, Jihomoravském, Moravskoslezském, Vysočině, Zlínském a Pardubickém kraji, ze kterých je péče soustředěna především do třech velkých měst s fakultními nemocnicemi v Hradci Králové, Brně a Ostravě. Četnost provedených chirurgických výkonů v průběhu roku u pacientů s UC ( případů proktokolektomií a ileopouch-anální anastomóz, případů kolektomií a ileorektálních anastomóz) ukazuje určitý konzervatizmus v chirurgické léčbě, stále preferující ve

světě již opouštěný typ výkonu (kolektomie a ileorektální anastomóza). Tyto údaje mohou také svědčit pro omezenou dostupnost moderních miniinvazivních chirurgických metod v ČR. Z jiného pohledu je možné hodnotit, že cca k operacím pro UC s použitím moderních miniinvazivních technik by měla stačit dvě, maximálně tři specializovaná chirurgická zařízení.

U pacientů s CD je podle očekávání dominujícím typem výkonu ileokolická resekce.

Zásadním limitem této studie je, že získaná data o diagnózách nebyla validována a jejich relevantnost je odvislá od pečlivosti a zodpovědnosti data zadávajících zdravotnických pracovníků.

Kromě omezení časového období je další limitací takto získaných dat nedostupnost jiných údajů než počtů pacientů a u celopopulačních epidemiologických dat omezení na poskytovatele oboru gastroenterologie. Proto je potřeba brát v úvahu, že se jedná o zprávu, která poskytuje pouze určitý signál o epidemiologické situaci a některých ukazatelích léčby IBD v ČR, ale rozhodně se nejedná o informace, které by odpovídaly podrobnému epidemiologickému šetření.

Literatura . Feuerstein JD, Cheiftetz AS. Ulcerative colitis: epidemiology, diagnosis and management.

Mayo Clinic Proc ; ( ): – . doi: . /j.mayocp. . . . . Burisch J, Vegh Z, Pedersen N et al.

Health care and patients education in a European inflammatory bowel disease inception cohort: an ECCO-EpiCom study.

J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . /j.crohns. . . . . Vavricka S, Spigaglia SM, Rogler G et al.

Systemic evaluation of risk factors diagnostic delay in inflammatory bowel disease.

Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /ibd. . . Annese V, Duricova D, Gower-Rousseau C et al. Impact of new treatments on hospitalisation, surgery, infection and mortality in IBD: a focus paper by the epidemiology committee of ECCO. J Crohn Colitis ; ( ): – . doi: . /ecco-jcc/jjv .

. Burisch J, Pedersen N, Cučkovič-Čavka S et al. East-West gradient in the incidence of inflammatory bowel disease in Europe: the ECCO-EpiCom inception cohort. Gut ; : – . doi: . /gutjnl. . Bortlík M. Vývoj léčby idiopatických střevních zánětů v posledních letech.

Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Romanko I. Current position of eHealth care in management of IBD patients. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . De Jong M, Van Der Meulen, Romberg-Camps M et al. Telemedicine enables a safe shift from examination room based care to personalized care for inflammatory bowel diseasse: a pragmatic randomized multicenter trial with myIBDcoach. Presented at: DDW , Chicago, May – .

Abstract OP . . Mináriková P, Minárik M, Zavoral M. Inflam matory bowel dis ease and gastrointestinal malignacies: risks, incidence and management. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh .

Vznik publikace byl podpořen z projektů ESF: Rozvoj technologické platformy NZIS (CZ. . . / . / . / _ / ) a Národní koordinační centrum programů časného záchytu onemocnění (CZ. . . / / . / . / _ / ).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: . .

Přijato/Accepted: . .

RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D. Institut biostatistiky a analýz LF MU Kamenice / Brno jarkovsky@iba.muni.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 501– 509

Hereditárny Vybrané kapitoly angioedém z vnitřního ako príčina lékařství: bolestí přehledová brucha práce

doi:

.

/amgh

Obezita a ledviny Obesity and kidney V. Teplan – , M. Lukáš Jr , , P. Beňo , , M. Lukáš

,

Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty a Centrum pro léčbu obezity ISCARE I.V.F. a. s., Praha . LF UK, Praha Subkatedra nefrologie, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Katedra interních oborů, LF OU, Ostrava

Souhrn: Řada studií prokazuje těsný vztah mezi obezitou a onemocněním ledvin. Může se jednat o přímé poškození při obezitou indukované nefropatii či léze spojené s hypertenzí a diabetem. Mechanizmus, kterým obezita vede k poškození nefronů v ledvinách, není dosud plně objasněn, jedná se nepochybně o kombinaci vlivů hemodynamických, metabolických a místně zánětlivých. Metodika: Léčebné postupy jsou zaměřeny jak na ovlivnění obezity, tak na léčbu přidružených rizikových faktorů, jako je hypertenze, diabetes a hyperlipidemie. Omezení příjmu energie ve stravě a zvýšená fyzická aktivita představují první doporučení pro obézní pacienty. Výsledky: Do terapie obézních nefrologických nemocných, u nichž dietní a cvičební program není účinný, patří postupy snižující příjem stravy zákroky, které jsou buď endoskopické, nebo chirurgické. Vždy dáváme přednost co nejšetrnějším postupům, abychom předešli možným poruchám vnitřního prostředí. Výkony bariatrické chirurgie jsou u nefrologických nemocných vč. transplantace ledviny pro zvýšené riziko vodní a elektrolytové dysbalance indikovány ve speciálních případech, především u komplikované závažné obezity před transplantací, ale jejich počet celosvětově roste.

Závěry: Bylo opakovaně prokázáno, že u nemocných s redukcí viscerálního tuku všemi metodami se upravují renální funkce, klesá proteinurie, snižuje se krevní tlak, zlepšuje kompenzace diabetu, a tak se také výrazně zlepšuje jejich dlouhodobá životní prognóza.

Klíčová slova: obezita – nefropatie – dieta – endoskopie – bariatrie Summary: Many studies have confirmed the close link between obesity and renal disease. Direct damage is caused by obesity-induced nephropathy, hypertension, and diabetes. The mechanism responsible for nephron damage has not yet been fully elucidated, but no doubt it involves hemodynamic, metabolic, and local inflammation factors. Methods and Results: Management focuses on controlling of hypertension, diabetes, and hyperlipidemia and, of course, restricting food energy intake and increasing physical activity. We prefer to use the least invasive methods to minimise internal environment disturbances. If these approaches are not successful, other methods must be used such as endoscopy and bariatric surgery. Due to potential risk of mineral and water disturbances, surgery management is indicated only in special case of serious obesity, mainly before kidney transplantation, but number of cases treated in this way is growing worldwide. Conclusion: It was repeatedly confirmed that in patients with a remarkable reduction of visceral fat mass, renal function was corrected, proteinuria decreased, hypertension and diabetes were better managed, and therefore their long-term well-being and life expectancy were also much better.

Key words: obesity – nephropathy – diet – endoscopy – bariatric surgery

Úvod Obezita představuje velmi závažný problém současného systému zdravotní péče celosvětově. Dle statistiky Světové zdravotnické organizace (WHO – World Health Organization) trpí více než , miliardy obyvatel nadváhou a dalších mil. je obézních [ ]. V USA až / populace mají nadváhu a téměř / je postižena obezitou. WHO defi-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 510– 516

nuje nadváhu jako hodnotu body mass indexu (BMI) do , kg/m a obezitu BMI nad kg/m . Pochopitelně je to hodnocení velmi orientační, podobně jako poměr pas/boky, protože nerespektuje tělesné kompartmenty tvořené tukem (a jeho formu podkožní a viscerální) a obsah netukové složky (lean body mass), kam patří především svalová tkáň, vazivo a kosti, což vč. za-

stoupení vody v těle umožňuje např. vyšetření bioimpedancí [ ].

Obezita spojená s ukládáním viscerálního tuku představuje závažný rizikový faktor pro kardiovaskulární onemocnění a řadu metabolických poruch často spojených s diabetem . typu.

Dosud méně pozornosti bylo věnováno vztahu mezi obezitou a chronickým onemocněním ledvin (CKD – chro-

Hereditárny angioedém ako príčina Obezita bolestí a ledviny brucha

nic kidney disease), ačkoli v této oblasti byla již publikována řada studií prokazující těsnou korelaci mezi tělesným tukem viscerálního typu a poškozením ledvin [ ]. Významnou roli zde hraje několik často souběžných mechanizmů, především hypertenze, hyperglykemie, dyslipidemie, chronický zánět a progredující ateroskleróza. Spolu se zvýšenou aktivitou sympatického nervového sytému (SNS) a hyperurikemií jsou tyto poruchy přiřazovány k tzv. metabolickému syndromu. Nadbytek viscerálního tuku pak představuje primární metabolickou poruchu pro dynamiku změn metabolického syndromu, a to vč. poškození ledvin [ ]. Byla prokázána přímá korelace mezi prevalencí obezity a výskytem CKD [ ], vedoucí následně až k selhání funkce ledvin s nutností její náhrady formou dialýzy či transplantací ledviny, což mj. představuje enormní ekonomické výdaje.

Po adjustaci na věk, pohlaví, rasu a komorbidity pak mají pacienti s CKD významně vyšší mortalitu ve srovnání s nemocnými bez CKD. CKD spojené s viscerální obezitou má úzké spojení s nejčastějšími příčinami CKD, což jsou hyperteze a diabetes [ ]. Dle současných studií představují nadváha a obezita zvýšení rizika rozvoje esenciální hypertenze o – % [ ]. Diabetes . typu, který představuje více než % případů diabetu, je téměř vždy spojen se zvýšením viscerální obezity.

Hypertenze a diabetes spolu s dalšími metabolickými poruchami zahrnovanými do metabolického syndromu působí synergicky na zvýšení rizika CKD a progrese CKD. Jsou však i údaje potvrzující, že obezita může vést k renálnímu poškození i nezávisle na diabetu a hypertenzi [ ].

Velmi významnou otázkou při léčbě CKD zůstává, zda redukce tělesné hmotnosti (TH), a především viscerálního tuku, ať již dietou a úpravou životního stylu či markantněji bariatrickou chirurgií, může být efektivní v prevenci a zpomalení progrese onemocnění ledvin, a to jak společně s pří-

znivým ovlivnění kompenzace diabetu a hypertenze, tak samostatně. V retrospektivní populační analýze kohorty více než probandů sledovaných minimálně let adjustované riziko pro CKD signifikantně korelovalo s nárůstem BMI [ ]. Tato korelace zůstala signifikantní i po následné adjustaci na krevní tlak (TK), diabetes, věk, pohlaví, rasu, vzdělání, kouření, anamnézu infarktu myokardu, hladinu cholesterolu, proteinurii, hematurii a sérový kreatinin. Data získaná z framinghamské studie (Framingham Heart Study Offspring Cohort) prokazovala relativní zvýšení rizika rozvoje CKD stadia o % u jedinců s BMI nad kg/m ve srovnání s hodnotami BMI v normě [ ]. V jiné skupině více než zdravých mužů sledovaných více než let byla vyšší hodnota BMI spojena s vyšším rizikem incidence CKD. Abdominální obezita je spojena se zvýšením rizika vzniku a progrese CKD nezávisle na celkovém množství tuku v těle (tedy především podkožním) a také BMI, jehož hodnota může být zkreslena vyšším výskytem svalové hmoty. Ve studii téměř nediabetických probandů s esenciální hypertenzí byla prokázána korelace mezi antropometrickým parametrem velikosti obvodu pasu a hodnotou glomerulární filtrace (GFR), resp. následně rozvoje CKD. Abdominální obezita byla definována obvodem pasu nad cm u mužů a nad cm u žen. Zvýšené riziko bylo signifikantní i po adjustaci na další parametry metabolického syndromu, jako byla dyslipidemie, hyperglykemie, hypertenze a BMI [ ]. Bylo také zjištěno, že ektopická depozice tuku v oblasti ledvinného sinu a zvýšení tuku perirenálně jsou často spojeny se závažnou hypertenzí a CKD [ ].

Mechanizmy vedoucí k poškození ledvin Ve studii u pacientů s IgA nefropatií bylo prokázáno v dlouhodobém sledování zvýšené riziko rozvoje hy-

pertenze, proteinurie a histologických změn v ledvinách u pacientů se zvýšeným BMI [ – ]. Retrospektivní analýza u pacientů po jednostranné nefrektomii a při následném sledování téměř let prokázala, že % pacientů s BMI nad kg/m vyvinulo proteinurii, či dokonce renální insuficienci ve srovnání s pacienty s normální TH, u kterých byl výskyt pouze %. Obezita tak představuje výrazný negativní aditivní faktor pro zvýšené renální riziko preexistující glomerulopatie [ ].

Rychlé zvýšení TH v experimentálních i klinických studiích je spojeno se zvýšenou tubulární resorpcí sodíku (Na), což následně vede ke kompenzatorní renální vazodilataci a vzestupu GFR [ ]. Glomerulární hyperfiltrace může vést k dalším morfologickým změnám glomerulů i tubulů vyúsťujících v poškození a následně k vazivové přeměně se snížením celkové globální GFR, a to často spolu s morfologickými změnami vyvolávanými hypertenzí a diabetem. Ačkoli přesný mechanizmus zodpovědný za časnou glomerulární hyperfiltraci není dosud přesně objasněn, je nepochybné, že se zde účastní zpětný mechanizmus ovlivněný macula densa (tzv. macula densa feedback mechanism). Viscerální obezita a spojený útlak oblasti ledvin viscerálním tukem může též zvýšit již zvýšenou resorpci chloru (Cl) v Henleho kličce, a snížit tak přítok NaCl k macula densa způsobující mechanizmem tubuloglomerulární zpětné vazby (tubuloglomerular feedback) snížení aferentní arteriolární rezistence a zvýšení průtoku krve ledvinami, GFR a sekrece reninu. Zvýšená GFR a zvýšený TK zvýší distální přísun Cl do Henleho kličky, a tak upraví Na bilanci. Kompenzační mechanizmus však vede ke zvýšenému napětí stěny glomerulu a glomerulární hypertrofii, změnám, které následně mohou vést k rozvoji glomerulosklerózy a zániku celého nefronu [ ].

Tento relativně pomalu probíhající mechanizmus může být pochopitelně akcelerován nasedající hyperglykemií,

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 510– 516

Hereditárny Obezita a ledviny angioedém ako príčina bolestí brucha

místním či celkových zánětem, oxidativním stresem a dyslipidemií.

Obézní jedinci tak mohou vyvinout proteinurii často i nefrotického charakteru, která je pak následována progresivní ztrátou ledvinné funkce bez ohledu na přítomnost diabetu či závažné hypertenze [ ]. Nejčastějším typem renálního poškození zjišťovaným v renálních biopsiích u obézních je fokálně-segmentální glomeruloskleróza (FSG) a glomerulomegalie.

V přehledu biopsií indikovaných pro obezitou indukovanou nefropatii a definovaných jako kombinace změn FSG a glomerulomegalie byl zjištěn mezi roky a desetinásobný nárůst s další progresí v letech následujících [ ].

Ektopická depozice viscerálního tuku do tkáně ledvin a dalších orgánů (především pankreas a játra) je u vyšších forem obezity častá a je spojena s lipotoxicitou. Ve tkáních parenchymových orgánů se hromadí nezvyklé metabolity jako diacylglyceroly a ceramidy vznikající při metabolizmu mastných kyselin a sfingolipidy [ ]. Tyto metabolity mohou vést k mitochondriální dysfunkci, poškození endoplazmatického retikula, apoptóze až renální dysfunkci a poškození renální funkce. Z tohoto aspektu se jeví výhodná hypotéza o pozitivním účinku reduktázy -hydroxy- -metylglutaryl-koenzymu A obsažené ve statinech, což vedlo ke snížení proteinurie a stabilizaci snížené renální funkce [ ].

Jak již bylo zmíněno, přesný mechanizmus, kterým obezita vede k poškození nefronů v ledvinách, není dosud plně objasněn; jedná se nepochybně o kombinaci vlivu hemodynamických, metabolických a místně zánětlivých faktorů. Aktivace SNS a systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) a také mechanické komprese může vést k rozvoji hypertenze, která spolu s metabolickými změnami (především diabetes), glomerulární hyperfiltrací a zánětem vede k poškození ledvinné tkáně, i když kvantitativní podíl jednotlivých složek dosud neznáme.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 510– 516

Léčebné možnosti pro obezitou indukovanou renální dysfunkci Léčebné postupy jsou zaměřeny jak na ovlivnění obezity, tak na léčbu přidružených rizikových faktorů, jako je hypertenze, diabetes a hyperlipidemie. V multicentrické placebem kontrolované studii u obézních pacientů s hypertenzí (studie TROPHY – Treatment in Obese Patients with Hypertension) byl srovnáván účinek ACEi lisinoprilu a diuretika hydrochlorothiazidu během týdenní periody. Pokles TK v obou skupinách byl podobný, ale podávání hydrochlorothiazidu bylo spojeno se zvýšením hladiny glukózy [ ]. Ve studii sledující účinek candesartanu (studie CROSS – Candesartan Role on Obesity and on Sympathetic System) na antihypertenzivní, neuroadrenergní a metabolický účinek ve srovnání s hydrochlorothiazidem u obézních hypertenzních pacientů [ ] byl TK podobně snížen v obou skupinách, ale léčba candesartanem byla spojena se snížením sympatické nervové aktivity (měřeno mikroneurografií nervus peroneus) a zlepšovala účinnost inzulinu, zatímco hydrochlotohiazid neměl žádný účinek na svalovou nervovou sympatickou aktivitu a zhoršoval účinek inzulinu. Protože dosud chybí velké prospektivní klinické studie zaměřené na léčebnou strategii léčby hypertenze při obezitě, nejsou také jasná doporučení k léčbě.

V německé studii mělo obezitu % pacientů léčených praktickými lékaři pro hypertenzi [ ]. V roce Evropská asociace pro studium obezity a Evropská společnost pro hypertenzi publikovaly společné doporučení, avšak bez specifické antihypertenzivní léčby.

Bylo doporučeno snížení TK pro obezitu podobně jako u diabetu na hodnoty pod / mm Hg. Snížení TH vede vedle snížení TK i k redukci proteinurie, což může příznivě ovlivnit renální dysfunkci při obezitě. Dokonce i mírné snížení TH o – % představuje významný benefit rizika vysokého TK a diabetu [ ]. V systematickém re-

view u probandů z pěti kontrolovaných a osmi nekontrolovaných studií byl prokázán pozitivní vliv poklesu TH na snížení proteinurie i mikroalbuminurie. Každý úbytek TH o kg byl spojen s poklesem albuminurie o mg nezávisle na poklesu středního TK [ ].

Změna životního stylu (dietní programy a cvičení) Omezení příjmu energie a zvýšená fyzická aktivita představují první doporučení pro obézní pacienty. Tato strategie založená na experimentálních i klinických datech prokazuje, že snížení TH významně pozitivně ovlivní metabolické, kardiovaskulární a renální poruchy nemocných. Řada klinických studií pak ukazuje specifický benefit na výši TK, proteinurii a renální funkce. Ve skupině pacientů s biopticky verifikovanou, s obezitou spojenou glomereulopatií (obesity-related glomerulopathy) byl sledován vliv kombinovaného dietologického a cvičebního programu.

Pacienti byli rozděleni do tří skupin: . s poklesem TH o více než %, . se stabilní TH a . se zvýšením TH o více než %. Metabolické parametry a renální funkce byly sledovány během leté periody. Během prvních měsíců mělo pacientů průměrný pokles BMI o , % a pokles proteinurie o %.

Po letech tito nemocní dosáhli redukce TH o , % a pokles proteinurie o %, a to spolu s významným poklesem TK a dyslipidemie [ ]. Nálezy jsou ve shodě s předchozí studií Moralese et al, který randomizovaně sledoval pacientů s nadváhou (BMI větší než kg/m ) s diabetickou a nediabetickou proteinurickou nefropatií, a to na nízkokalorické a kontrolní normokalorické dietě po dobu měsíců [ ].

Jak bylo očekáváno, pacienti na nízkokalorické dietě snížili významně TH a BMI ve srovnání s kontrolní skupinou.

Pokles TH byl pouze , %, ale průvodný pokles proteinurie činil , %, zatímco v kontrolní skupině se proteinurie zvýšila. Obě skupiny měly v úvodu souhlasné hodnoty renálních funkcí

Hereditárny angioedém ako príčina Obezita bolestí a ledviny brucha

měřené sérovým kreatininem a odhadovanou glomerulární filtrací (e-GFR).

V dietně intervenované skupině zůstaly hodnoty renálních funkcí beze změn, zatímco v kontrolní skupině bylo zjištěno signifikantní zhoršení.

Tělesné cvičení představuje významnou komponentu v dlouhodobém dietním programu. Ve studii u pacientů s metabolickým syndromem byl při srovnání samotné diety a diety s aerobní cvičební aktivitou prokázán výrazný benefit [ , ]. Sérový kreatinin se snížil více u skupiny diety a cvičení (– , vs. – , %) stejně jako maximální měřená oxidační kapacita.

Albuminurie a svalová sympatická aktivita se snížila v obou skupinách, ale tělesné cvičení mělo navíc významně pozitivní účinek na parametry zánětu a RAAS. Z hlediska dietní intervence bylo deklarováno, že dieta s vysokým obsahem bílkovin má nepříznivý vliv na renální funkce a může vést k progresivním změnám. Tento nález však nebyl jednoznačně prokázán v krátkodobějším účinku. Brinkwort et al [ ] sledovali renální funkce po dobu . roku u pacientů s viscerální obezitou, ale normální renální funkcí. Pacienti byli randomizovaně rozděleni dle dietního profilu na skupinu s dietou izokalorickou nízkosacharidovou ( % sacharidů, % bílkovin, % tuk) nebo vysokosacharidovou ( % sacharidů, % bílkovin a % tuk). Po roce sledování nebyly zjištěny žádné signifikantní změny v sérovém kreatininu či e-GFR v obou skupinách, což dle autorů prokazovalo, že u renálně zdravých jedinců pokles TH různě složenou dietou nemá nepříznivý vliv na renální dysfunkci.

Dlouhodobý efekt složení diety především s vysokým obsahem bílkovin a soli na již přítomnou renální patologii však může být dle klinických zkušeností zásadně jiný a progresivní [ , ].

Endoskopické a chirurgické zákroky Do terapie obézních nefrologických nemocných, u nichž dietní a cvičební

program není účinný, patří postupy snižující možnost příjmu stravy zákroky, které jsou buď endoskopické, nebo chirurgické. U všech metod je velmi důležité zachování minerálové a vodní rovnováhy, neboť snížení objemu tělesných tekutin např. po zvracení či při rychlém úbytku tukové tkáně nedoplněné adekvátním množstvím vody, navíc spojené s větší ketózou či dokonce ketoacidózou, může vést ke zhoršení perfuze ledvin, dehydrataci a akutnímu poškození či dokonce selhání ledvin. U bariatrických metod je třeba také sledovat, aby nedošlo k deficitu vitaminů, především B , D, event. B , B a C, i antioxidantů typu betakarotenu a alfalipoové kyseliny. Častý může být deficit železa, vápníku, zinku a selenu, což by u nefrologických nemocných spolu se sníženým vitaminem D mohlo vyvolat změny hladin PTH, event. i rozvoj sekundárního hyperparatyreoidizmu.

Nejvýznamnější endoskopickou metodou z tohoto hlediska je gastroskopické zavedení adjustabilního balonu do žaludku, a to na dobu měsíců či v základní formě bez adjustace na měsíců [ ]. Balon mechanicky snižuje resorpční kapacitu žaludku a předpokládá se i významný účinek hormonální, především na grelin. U adjustabilních forem je možno po – měsících od zavedení endoskopicky doplnit objem tekutiny balonu o dalších cca ml až na celkových ml. Důležité je dodržovat současně dietní doporučení, především snížit objem porcí potravin s vyšší energetickou hodnotou, dodržovat vysoký pitný režim kolem l rozdělený do min. – dávek a oddělit příjem tekutin a jídla. Z hlediska dietního je nutné též dodržovat u nefrologických nemocných základní dietní opatření s mírným omezením příjmu bílkovin, soli a fosfátů. Metoda je indikována pouze u obézních nefrologicky kompenzovaných nemocných s normální či pouze lehce zvýšenou hladinou kreatininu bez progrese a bez nefrotického syn-

dromu. Naopak vhodná by byla u významně obézních nemocných s průvodným metabolickým syndromem, především u kompenzovaných diabetiků s ještě normální renální funkcí, kteří neuspějí v dietním programu. Do endoskopických metod patří i endoskopicky implantovaný duodenojejunální rukáv (EndoBarrier gastrointestinal liner) u nemocných se speciální indikací metabolicky významně komplikované obezity [ ].

Chirurgické výkony bariatrické chirurgie jsou u nefrologických nemocných vč. transplantace ledviny indikovány ve speciálních případech, především komplikované závažné obezity, ale jejich výskyt celosvětově roste. Chirurgické výkony jsou jednak restriktivní, omezující příjem potravy, kam patří adjustabilní a neadjustabilní bandáž žaludku, tubulizace žaludku (sleeve gastrectomy) nebo plikace žaludku. Mezi výkony s převahou malabsorpce patří především biliopankreatická diverze či v kombinaci s restrikcí biliopankreatická diverze s duodenální výhybkou či gastrický bypass.

Zákroky bariatrické chirurgie zaznamenávají v posledním desetiletí velký nárůst především u případů, u kterých dietní a cvičební programy nejsou dostatečně účinné, a také tam, kde je obezita natolik závažná, že je třeba rychlé změny TH (spánková apnoe, předoperační redukce hmotnosti, porucha mobility apod.) [ ]. Je častá i u nemocných k přípravě na transplantaci ledviny či v dárcovském programu živých dárců ledvin [ – ]. Úspěšný bariatrický zákrok spojený s významným úbytkem viscerálního tuku zlepšuje i metabolické poruchy, jako je dyslipidemie, inzulinová rezistence a hypertenze. Velmi významně ale může zlepšit i renální funkce spojené se snížením kreatininu a proteinurie.

V leté prospektivní studii u nemocných se závažnou obezitou (BMI nad kg/m ) byli sledováni pacienti po gastrickém bypassu RYGB – Roux-en-Y gastric bypass, laparoskopické

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 510– 516

Hereditárny Obezita a ledviny angioedém ako príčina bolestí brucha

adjustabilní gastrické bandáži (LGB) a laparoskopické sleeve gastektomii (LSG). Jeden rok po provedeném zákroku pacienti ze všech tří skupin měli prokázánu významnou redukci v BMI, průměrném TK a močových a sérových zánětlivých parametrech. U nemocných s již sníženou renální funkcí (měřenou pomocí clearance cystatinu) se vstupní hodnotou nižší než , ml/s bylo zjištěno signifikantní zlepšení renální funkce, které korelovalo s poklesem zánětlivých markerů [ ]. V další leté randomizované studii u nemocných po gastrickém bypassu byl zjištěn signifikantní pokles TK, glykovaného hemoglobinu a LDL-cholesterolu [ ].

Ke zlepšení došlo u % operovaných pacientů, zatímco v kontrolní skupině s dietním režimem a fyzickou aktivitou jen u %. Větší váhový úbytek u operovaných pacientů byl následován i snížením počtu podávaných léků až o / .

V metaanalytické studii Navaneethan et al hodnotili observačních a randomizované studie s cílem potenciálního benefitu úbytku TH u nemocných s CKD [ ]. Úbytek TH byl dosažen jak metodami nechirurgickými (dieta, fyzická aktivita, farmakoterapie), tak bariatrickými. Nechirurgická intervence vedla k průměrnému poklesu BMI o , kg/m se signifikantním snížením systolického TK a proteinurie se stabilizací GFR během sledovaných měsíců. Při chirurgické intervenci byl pokles BMI převážně u závažné obezity (BMI nad kg/m ) spojen se snížením původní glomerulární hyperfiltrace (nad ml/s) k normálním hodnotám spolu s poklesem systolického TK a albuminurie, a to krátce po zákroku. To nebylo zaznamenáno u nechirurgického postupu, kde nebyl pokles BMI spojen se snížením glomerulární hyperfiltrace.

Mechanizmus, kterým bariatrická chirurgie příznivě ovlivňuje renální dysfunkci, není zcela objasněn a zřejmě souvisí i s mechanizmem zachyceným při ovlivnění obezitou indukované hypertenze, kde hraje roli intraglomeru-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 510– 516

lární hypertenze a glomerulomegalie s poškozením endotelu. Další možné vysvětlení je snížení sympatické nervové aktivity a snížení zpětné tubulární resoprce Na [ ].

Potenciálním rizikem chirurgických výkonů, gastrických bypassů a především typu RYGB je možnost malabsorpce a hyperoxalurie i litiázy, které mohou zhoršovat renální dysfunkci. Ve studii u pacientů po RYGB se u , % pacientů objevila významná hyperoxalurie, a to ve srovnání s , % u kontrol [ ]. Tento efekt však nebyl zjištěn při LGB či LSG. Je tedy nepochybné, že efekt bariatrické chirurgie na renální funkce, a to zvláště u nemocných se závažnou obezitou, je pozitivní. Riziko komplikací bariatrických výkonů dle retrospektivní analýzy u operovaných se pohybovalo kolem % [ ].

Tyto závěry potvrdila i velká metaanalýza celkem observačních studií [ ], která jednoznačně prokázala pozitivní efekt na poškození renálních funkcí s poklesem proteinurie, snížením hypertenze, zlepšením kompenzace diabetu a hyperlipidemie. Je zřejmé, že časná redukce závažné obezity zabrání u dosud nefrologicky zdravých jedinců rozvoji obezitou indukované nefropatie a příznivě ovlivní glomeruly poškozující hyperfiltraci. U již přítomné nefropatie zpomalí progresi onemocnění, a to jak vlastními renálními mechanizmy, tak zlepšením hyperteze a metabolické kompenzace nemocných.

Bariatrická chirurgie je úspěšně užívána i u obézních pa cientů po transplantaci ledviny, u kterých obezita zhoršuje časnou i dlouhodobou prognózu transplantované ledviny [ , ]. Současně bylo prokázáno, že rozvoj obezity představuje velmi závažné riziko rozvoje obezitou indukované nefropatie u živých dárců ledvin, a to významně vyšší, než je pouze rozvoj hypertenze [ ].

Literatura . Kovesdy CP, Furth SL, Zoccalli C. Obesity and kidney disease: hidden consequen-

ces of the epidemic. Kidney Int ; ( ): – . doi: . / j.kint. . . . . Hall ME, do Carmo JM, da Silva AA et al.

Obesity, hypertension, and chronic kidney disease. Int J Nephrol Renovaskul Disease ; : – . doi: . / IJNRD. S . . Tchernof A, Deprés JP. Pathophysiology of human visceral obesity: an update.

Physiol Rev ; ( ): – . doi: . / physrev. . . . Hall JE, Crook ED, Jones DW et al.

Mechanisms of obesity – associated cardiovascular and renal disease. Am J Med Sci ; ( ): – . . Lu JL, Kalantar-Zadeh K, Ma JZ et al.

Association of body mass index with outcomes in patents with CKD. J Am Soc Nephrol ; ( ): – . doi: . / ASN. . . de Vries AP, Ruggenenti P, Ruan XZ et al. Fatty kidney: emerging role of ectopic lipid in obesity related renal disease.

Lancet Diabetes Endocrinol ; ( ): – . doi: . /S ( ) - . . Burton JO, Gray LJ, Webb DR et al.

Association of antropometric obesity measures with chronic kidney disease risk in a non-diabetic patient population. Nephrol Dial Transplant ; ( ): – . doi: . / ndt/ gfr . . Ejerblad E, Fored CM, Lindblad et al.

Obesity and risk for chronic renal failure.

Am J Soc Nephrol ; ( ): – . . Hsu CY, McCulloch CE, Iribarren C et al.

Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann Intern Med ; ( ): – . . Foster MC, Hwang SJ, Larson MG et al.

Overweight, obesity and development of stage CKD: the Framingham Heart Study.

Am J Kidney Dis ; ( ): – . doi: . / j.ajkd. . . . . Gomez P, Ruilope LM, Barios V et al. The FATH Study Group. Prevalence of renal insuficiency in individuals with hypertension and obesity/ overweight: the FATH study.

Am J Soc Nephrol ; ( Suppl ): S –S . . Chughtai HL, Morgan TM, Rocco M et al. Renal sinus fat and poor blood pressure control inb midle-aged and elderly individuals at risk of cardiovascular events. Hypertension ; ( ): – . doi: . / HYPERTENSION AHA. . . . Berthoux F, Mariat C, Maillard N. Overweight/ obesity revisited as a predictive risk factor in primary IgA nephropathy.

Nephrol Dial Transplant ; (Suppl ): – . doi: . / ndt/ gft . . Bonnet F, Deprele C, Sassolas A et al.

Excessive body weight as a new independ-

Hereditárny angioedém ako príčina Obezita bolestí a ledviny brucha

ent risk factor for clinical and pathological progression in primary IgA nephritis. Am J Kidney Dis ; ( ): – . . Kataoka H, Ohara M, Shibui K et al.

Overweight and obesity accelerate the progres sion of IgA nephropathy: prognostic utility of a combination of BMI and histopathological parameters. Clin Exp Nephrol ; ( ): – . doi: . /s - . . Praga M, Hernández E, Herrero JC et al.

Influence of obesity on the appearance of proteinuria and renal insufficiency after unilateral nephrectomy. Kidney Int ; ( ): – . . Hall JE, Brands MW, Dixon WN et al.

Obesity-induced hypertension. Renal function and systemic hemodynamics. Hypertension ; ( ): – . . Hall JE. Louis K. Dahl Memorial Lecture.

Renal and cardiovascular mechanisms of hypertension in obesity. Hypertension ; ( ): – . . Morales E, Valero MA, León M et al.

Beneficial effects of weight loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropaties. Am J Kidney Dis ; ( ): – . . Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM et al. Obesity-related glomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney Int ; ( ): – . . Unger RH, Scherer PE. Gluttony, sloth and the metabolic syndrome: a roadmap to lipotoxicity. Trends Endocrinol Metabol ; ( ): – . doi: . / j. tem. . . .

. Tonelli M, Moyé L, Sachs FM et al. Cholesterol and recurent events trial investigators: effect of pravastatin on loss of renal function in people with moderate chronic renal insufficiency and cardiovascular disease. J Am Soc Nephrol ; ( ): – . . Reisin E, Weir MR, Falkner B et al.

Lisinopril versus hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients: a multicenter placebo-controlled trial. Treatment in Obese Patients With Hypertension (TROPHY) Study Group. Hypertension ; ( Pt ): – . . Grassi G, Seravalle G, Dell’Oro R et al.

CROSS Study. Comparative effects of candesartan and hydrochlorothiazide on blood pressure, insulin sensitivity, and sympathetic drive in obese hypertensive individuals: results of the CROSS study. J Hypertens ; ( ): – . . Bramlage P, Pitrow D, Wittchen HU et al. Hypertension in overweight and obese primary care patients is highly prevalent and poorly controlled. Am J Hypertens ; ( ): – . . Wing RR, Lang W, Wadden TA et al.

Look AHEAD research group benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type diabetes. Diabetes Care ; ( ): – . doi: . / dc . . Afshinnia F, Wilt TJ, Duval E et al.

Weight loss and proteinuria: systematic review of clinical trials and comparative cohorts. Nephrol Dial Transpant ; ( ): – . doi: . / ndt/ gfp .

. Shen WW, Chen HM, Chen H et al.

Obesity-related glomerulopathy: body mass index and proteinuria. Clin J Am Soc Nephrol ; ( ): – . doi: . / CJN. . . Straznicky NE, Grima MT, Lambert EA et al. Exercise augments weight loss induced improvement in renal function in obese metabolic syndrome individuals.

J Hypertens ; ( ): – . doi: . / HJH. b e . . Brinkworth GD, Buckley JD, Noakes M et al. Renal function following long-term weight loss in individuals with abdominal obesity on a very low-carbohydrate diet vs. high-carbohydrate diet. J Am Diet Assoc ; ( ): – . doi: . / j. jada. . . . . Teplan V. Metabolismus a ledviny.

Praha: Grada Publishing . . Teplan V, Mengerová O. Dieta a nutriční opatření u chorob ledvin a močových cest.

Praha: Mladá fronta . . Sachdev P, Reece L, Thomson M et al.

Intragastric ballon as an adjunct to lifestyle programme in severely obese adolescents: impact on biomedical outcomes, and skeletal health. Int J Obes . In press. doi: . / ijo. . . . Beneš M, Hucl T, Drastich P et al.

Endoskopický duodeno-jejunální bypass (Endo-Barrrier) jako nový terapeutický přístup u obézních diabetiků . typu – efektivita a faktory predisponující optimální efekt. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . / amgh csgh. info .

Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. Profesor Vladimír Teplan absolvoval LF UK v Praze. Pracoval jako lékař na I. interním oddělení Thomayerovy nemocnice v Krči, na III. interní výzkumné základně IKEM jako odborný a vědecký pracovník a následně byl zaměstnancem Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) – nejprve jako odborný asistent, poté docent a od roku vedoucí Subkatedry nefrologie IPVZ. V letech – byl přednostou Kliniky nefrologie IKEM, v období od prosince do června byl zástupcem přednosty.

Atestoval z vnitřního lékařství (I. a II. stupeň), z nefrologie a metabolizmu a výživy. Obhájil kandidátskou dizertační práci, habilitoval v roce a v roce obhájil doktorskou disertační práci. V roce byl jmenován profesorem UK pro obor vnitřní nemoci. Publikoval více než prací v domácím i zahraničím písemnictví v problematice nefrologie, interny a metabolizmu a výživy. Je autorem či významným spoluautorem monografií a kapitol v monografiích v ČR i v zahraničí. Jako primář vedl v roce jedno z interních a nefrologických oddělení kliniky v Dessau (Německo). Zabýval se i otázkou obezity a její dietologické léčby u pacientů. Podílel či podílí se na výuce mediků I. a II. LF UK v Praze a LF OU v Ostravě a lékařů – Subkatedry nefrologie a klinické výživy a intenzivní metabolické péče. Pravidelně přednáší lékařům na tuzemských i mezinárodních sympoziích a kongresech a na akcích České lékařské komory. Byl či dosud je členem redakční rady časopisů Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Nephrology Dialysis Transplantation, Kidney and Blood Pressure Research a vědeckým oponentem publikací v zahraničním i domácím písemnictví. Dlouhodobě se účastnil práce ve výboru České nefrologické společnosti (v letech – předseda, dále člen výboru), Společnosti pro metabolizmus a výživu (místopředseda, revizní komise) a byl členem výboru Evropské společnosti pro výživu za ČR. Je členem řady dalších mezinárodních nefrologických a nutricionistických společností. Studijně pobýval v USA (Yale) a Německu (stipendium DAAD Hohenheim). Je čestným členem České, Maďarské a Slovenské nefrologické společnosti a Distinguished Fellow of ERA-EDTA. V časopise Gastroenterologie a hepatologie bude prof. Teplan od roku také koeditorem sekce Vybrané kapitoly z vnitřního lékařství.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 510– 516

Hereditárny Obezita a ledviny angioedém ako príčina bolestí brucha

. Holéczy P, Bužga M. Současná bariatricko-metabolická chirurgie. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . / amgh . . Jamal MH, Corcel les R, Daigle CR et al. Safety and effectiveness of bariatric surgery in dialysis patients and kidney transplantation candidates. Surg Obes Dis ; ( ): – . doi: . / j. soard. . . . . Al-Bahri S, Fakhry TK, Gonzalvo JP et al. Bariatric surgery as a bridge to renal transplantation in patients with end-stage renal disease. Obes Surg . In press. doi: . /s - . . Kienzl-Wagner K, Weissenbacher A, Gehlwolf P et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: gateway to kidney transplantation. Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . / j.soard. . . . . Fenske WK, Dubb S, Bueter M et al.

Effect of bariatric surgery-induced weight loss on renal and systemic inflammation and blood pres sure: a -month prospective study. Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . / j.soard. . . . . Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ et al.

Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA ; ( ):

– . doi: . / jama. . . . Navaneethan SD, Yehnert H, Moustarah F et al. Weight loss intervention in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol ; ( ): – . doi: . / CJN. . . van de Borne P, Watrin I, Bouqueqneau M et al. Ambulatory blood pressure and neuroendocrine control after diet-assisted gastric restrictive surgery. J Hypertens ; ( ): – . . Matlaga BR, Shore AD, Magnuson T et al. Effect of gastric bypass surgery on kidney stone disease. J Urol ; ( ): – . doi: . / j.juro. . . . . Turgeon NA, Perez S, Mondestin M et al.

The impact of renal function on outcomes of bariatric surgery. J Am Soc Nephrol ; ( ): – . doi: . / ASN. . . Li K, Zou J, Ye Z et al. Effects of bariatric surgery on renal function in obese patients: A systematic review and meta analysis. Plos One ; ( ): – . doi: . / journal.pone. . . Gheith O, Al-Otaibi T, Halim MA et al.

Bariatric surgery in renal transpant patients. Exper and Clin Transplant ; (Suppl ): – . . Gazzetta PG, Bissolati M, Saibene A et al. Bariatric surgery to target obesity in

the renal transplant population: preliminary experience in a single center. Transp Proc ; ( ): – . doi: . / j. transproceed. . . .

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/ Submitted: . .

Přijato/ Accepted: . . prof. MU Dr. Vladimír Teplan, DrSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty a Centrum pro léčbu obezity ISCARE I.V.F. a. s.

Jankovcova / c Praha vladimir.teplan@seznam.cz

KAZUISTIKY Čtvrtek 22. února 2018 Lékařský dům ČLS JEP Přihlášky k aktivní účasti s názvem příspěvku posílejte do 31. 12. 2017 na adresu Karel.Lukas@vfn.cz.

Registrovat se můžete již teď na adrese kazuistiky2018@guarant.cz.

CGS_Kazu2018_inz178x90.indd 1

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 510– 516

11/28/17 10:35 PM

Hereditárny angioedém Hepatologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

.

/amgh

Cytomegalovirová infekce a játra Cytomegalovirus infection and the liver K. Chmelová, S. Fraňková, J. Šperl Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Souhrn: Cytomegalovirus (CMV) je DNA virus patřící do čeledi Herpesviridae a podčeledi Betaherpesviridae. Stejně jako další herpesviry má po primoinfekci schopnost v organizmu perzistovat v latentní formě. Séroprevalence CMV u dospělých se celosvětově významně liší, negativně koreluje se socioekonomickým stavem a pohybuje se od % v zemích západní Evropy až po více než % v rozvojových zemích. Séroprevalence se zvyšuje s věkem. CMV se přenáší tělesnými tekutinami, pohlavním stykem nebo transplantovaným orgánem. CMV je schopen replikace v řadě buněk vč. hepatocytů, v myeloidních buňkách kostní dřeně se pak udržuje latentní infekce schopná reaktivace při imunosupresi. CMV primoinfekce u imunokompetentních osob má většinou asymptomatický průběh, ale u imunokompromitovaných jedinců může primoinfekce i reaktivace probíhat jako život ohrožující CMV nemoc. Klinická manifestace CMV infekce kolísá od asymptomatické viremie (CMV infekce v užším slova smyslu) přes CMV nemoc typu nespecifického virového syndromu až po CMV nemoc s orgánovým postižením, kterým může být CMV hepatitida, kolitida, pneumonie apod. CMV infekce, resp. nemoc představuje závažnou a život ohrožující komplikaci zejména u pacientů po orgánových transplantacích a u pacientů s HIV infekcí. Incidence CMV hepatitidy v . roce po transplantaci jater dosahuje až %. Profylaxe i protivirová léčba CMV infekce jsou vysoce důležitým bodem v péči o imunosuprimované pacienty. Naopak u imunokompetentních pacientů představuje CMV hepatitida jen asi % příčin zvýšení jaterních enzymů. Roční incidence CMV hepatitidy je odhadována na případy na obyvatel, postihuje osoby středního věku a má obvykle mírný průběh a nevyžaduje protivirovou léčbu, fulminantní průběh je raritní. CMV infekce nepatří mezi příčiny chronických hepatitid. Vyšetření protilátek proti CMV či CMV DNA nepatří do . linie diferenciální diagnostiky zvýšení jaterních enzymů. Na CMV hepatitidu je nutno pomýšlet při neobjasněném zvýšení jaterních enzymů provázeném virovým syndromem zejména u osob středního věku.

Klíčová slova: cytomegalovirus – hepatitida – séroprevalence – incidence – léčba – riziko – imunosuprese Summary: Cytomegalovirus (CMV) is a DNA virus that belongs to the Herpesviridae family and the Betaherpesvirinae subfamily.

Similar to other herpes viruses, CMV remains latent in myeloid cells for the entire lifespan of the host. The seroprevalence of CMV varies widely and negatively correlates with socioeconomic status, ranging from % of adults in Western European countries to almost % of adults in developing countries. CMV infection occurs via bodily fluids, especially saliva, and the virus can also be transmitted sexually and through transplanted organs. CMV replicates in many cells including hepatocytes, persists latently in bone marrow myeloid cells and can be reactivated upon immunosuppression. Primary CMV infection usually has an asymptomatic course, but can lead to life-threatening disease in immunocompromised individuals. However, a more common problem is reactivation of the latent virus. The clinical manifestation of CMV disease varies widely from asymptomatic viraemia (CMV infection sensu stricto) to CMV viral syndrome and CMV disease with organ involvement. CMV infection is a severe illness in solid-organ transplant patients and HIV-positive individuals. Anti-CMV prophylaxis and treatment of CMV infection are crucial in immunocompromised individuals. On the other hand, in healthy individuals, CMV hepatitis represents only % of all causes of liver function tests elevation. The -year incidence of CMV hepatitis is estimated to be / , individuals. This disease mostly occurs in middle age and has a mild course that does not require antiviral therapy; a fulminant course is extremely rare. CMV never causes chronic hepatitis. Assessment of anti-CMV antibodies and CMV DNA are not part of the first-line differential diagnosis in patients with abnormal liver function tests. CMV hepatitis must be ruled out in middle-aged individuals presenting with viral syndrome and abnormal liver function tests.

Key words: cytomegalovirus – hepatitis – seroprevalence – incidence – treatment – risk – immunosuppression

Úvod Cytomegalovirus (CMV) je DNA virus patřící do čeledi Herpesviridae a podčeledi Betaherpesviridae. Stejně jako

ostatní herpesviry (např. Herpes simplex virus – HSV- , HSV- , virus EpsteinBarrové – EBV) má po primoinfekci schopnost perzistovat v latentní formě.

Séroprevalence CMV u dospělých se celosvětově významně liší, negativně koreluje se socioekonomickým statusem a pohybuje se od % v zemích západní

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 517– 523

Hereditárny angioedém Cytomegalovirová infekce ako a játra príčina bolestí brucha

Tab. . Séroprevalence anti-CMV IgG protilátek v jednotlivých zemích.

Tab. . Seroprevalence of anti-CMV IgG antibodies in bellow-listed countries.

Země USA

Séroprevalence IgG (%) ,

Kanada Austrálie Indie

–

Írán Brazílie Jihoafrická republika Anglie Itálie

,

Španělsko

,

Německo

,

Švédsko

,

Finsko

,

ČR*

/

CMV – cytomegalovirus Národní studie byly prováděné u těhotných žen nebo u žen v reprodukčním věku mezi . a . rokem věku. *V ČR nebyla obdobná studie provedena, byla použita data ze skupiny příjemců po transplantaci jater/dárců orgánů v IKEM mezi roky – .

Evropy až po více než % v Africe, Asii a Jižní Americe (tab. ) [ ]. Séroprevalence se zvyšuje s věkem a onemocnění je o něco častější u žen. Rozdíl je patrný také v jednotlivých rasách, u Afroameričanů a Asiatů je séroprevalence o – % vyšší [ ]. K přenosu onemocnění dochází pomocí přímého kontaktu s tělními tekutinami, jako jsou sliny, moč nebo mateřské mléko, dále krevní cestou, pohlavním stykem nebo transplantovaným orgánem [ ]. CMV infikuje a je schopen replikace v širokém spektru buněk, jako jsou fibroblasty, makrofágy, dendritické buňky, hepatocyty, buňky cévního endotelu nebo buňky slizničního epitelu, což umožňuje snadný přenos infekce [ ]. V mononukleárních leukocytech a myeloidních buňkách kostní dřeně potom vede k latentní infekci, která je schopna reaktivace i u zdra-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 517– 523

vých jedinců, ale je obvykle rychle potlačena robustní imunitní odpovědí zprostředkovanou zejména CMV specifickými CD + lymfocyty [ , ]. Primoinfekce CMV u imunokompetentních osob má obvykle asymptomatický průběh, ale u specifických skupin pacientů, jako jsou novorozenci nebo imunokompromitovaní jedinci, může představovat život ohrožující onemocnění.

Přirozený průběh Primoinfekce, definovaná jako replikace viru nebo pozitivita CMV IgM protilátek u doposud IgG séronegativních pacientů, nastává okolo . roku života, tj. později než primoinfekce způsobená EBV. K rozvoji symptomů dochází obvykle mezi . a . dnem po přenosu viru. Kromě příznaků podobných mononukleóze, jako je tonzilitida, myelosuprese, febrilie, dochází u téměř % symptomatických pacientů k elevaci aminotransferáz [ ], podle jiných studií u – % [ , ]. Postižení jiných orgánů je méně časté a může zahrnovat onemocnění gastrointestinálního traktu, nejčastěji CMV kolitidu u pacientů s idiopatickým střevním zánětem léčeným imunosupresivy, dále pneumonii, retinitidu u HIV pozitivních osob nebo encefalitidu u pacientů po transplantaci krvetvorných kmenových buněk a u dětí. Přítomnost latentní infekce, tj. pozitivita anti-CMV IgG, není nikdy spojena s chronickým onemocněním jater ani jiného orgánu, ale představuje substrát pro možnou reaktivaci infekce. K reaktivaci latentní infekce dochází u jedinců s přítomnými IgG protilátkami, a to i u jinak zdravých osob, obvykle v období interkurentních infekcí či u kriticky nemocných [ ], nejčastěji však u pacientů po orgánových transplantacích, transplantacích kostní dřeně nebo u osob se syndromem získané imunodeficience (AIDS) [ ]. U pacientů s přítomnými IgG protilátkami není možné běžnými diagnostickými metodami odlišit reaktivaci onemocnění od reinfekce jiným virovým kmenem. Podle klinic-

kých projevů odlišujeme CMV infekci, tzn. záchyt viremie (CMV DNA v krvi) bez klinických projevů, a CMV nemoc, tj. průkaz viremie doprovázený nespecifickými příznaky, jako jsou febrilie, myelosuprese, bolesti svalů a kloubů (virový syndrom) nebo CMV nemoc s orgánovým postižením. Viremie v případě orgánového postižení nemusí být vždy prokazatelná. Obě klinické varianty, tj. CMV infekce i CMV nemoc, budou pro jednoduchost v dalším textu označované jako epizoda CMV infekce.

CMV infekce u imunokompetentních jedinců U imunokompetentních jedinců je CMV primoinfekce většinou asymptomatická nebo se projevuje jako virový syndrom nebo syndrom podobný mononukleóze způsobené EBV. Dle recentní islandské studie [ ], která prokázala symptomatickou CMV infekci u osob ze spádové oblasti Reykja, mělo ( %) víku z let – symp tomatických pa cientů zároveň CMV hepatitidu. Mezi pa cienty s CMV hepatitidou bylo pacientů užívajících imunosupresiva a gravidních žen. Ikterus byl zaznamenán u z pacientů, z pacientů užívajících imunosupresiva zemřel. Průměrná roční incidence CMV hepatitidy během zmíněných let sledování činila případy na obyvatel, průměrná incidence EBV hepatitidy byla ve stejném období dvojnásobná. V jiné skandinávské studii bylo ovšem zjištěno, že CMV hepatitida byla příčinou elevace jen u méně než % z celkového počtu jedinců vyšetřovaných pro elevaci aminotransferáz [ ]. CMV primoinfekce obvykle vede jen k mírnému zvýšení aktivity alaninaminotransferázy a aspartátaminotransferázy, ikterus má méně než % nemocných [ , ]. Fulminantní průběh primoinfekce CMV je raritní, nicméně bylo publikováno několik případů urgentní transplantace jater pro akutní jaterní selhání při CMV nemoci u jinak zdravých osob [ , ].

Zvýšení sérové aktivity aminotransfe-

Hereditárny angioedém Cytomegalovirová ako príčina bolestí infekcebrucha a játra

ráz může přetrvávat až týdnů, protivirová léčba obvykle není nutná. CMV primoinfekce nepřechází do chronicity, nezpůsobuje chronickou hepatitidu a jaterní enzymy se zcela normalizují, není-li přítomno jiné jaterní onemocnění. Antivirotika byla ve výše zmíněné studii podána u % CMV infekcí se závažnějším průběhem a alterací syntetické funkce jater. Jednotné doporučení pro zahájení protivirové léčby u imunokompetentních osob však není stanoveno. Ojedinělou, ale závažnou komplikací CMV hepatitidy může být trombóza portální žíly, která je vysvětlována alterací povrchu endoteliálních buněk se zvýšenou expresí adhezivních molekul [ ], stimulací leukocytární a destičkové adheze [ ] a zároveň navozením prokoagulačního stavu [ , ]. Na CMV hepatitidu je nutno pomýšlet i v diferenciální diagnostice granulomatózních hepatitid [ ].

CMV infekce u těhotných žen a novorozenců CMV je nejčastější příčina kongenitálních infekcí s prevalencí , – , %, k přenosu infekce dochází transplacentárně nebo peripartálně. Její průběh bývá asymptomatický, ale může způsobit i život ohrožující neurologické poškození novorozence. V obou případech však mají novorozenci zvýšené riziko ztráty sluchu v kojeneckém věku, CMV infekce je častou příčinou poruchy neurologického vývoje jedince [ , ]. Na CMV infekci by se u těhotných žen mělo pomýšlet v případě podezření na infekční mononukleózu nebo je-li na ultrazvuku patrná anomálie plodu typická pro CMV infekci. Diagnostika je založena výhradně na sérologickém vyšetření matky a pro primoinfekci svědčí záchyt sérokonverze IgG nebo pozitivita IgM protilátek a IgG s nízkou aviditou.

Samotná detekce IgM protilátek je nespecifická, neboť může vzniknout i při reaktivaci, reinfekci, popřípadě zkříženě při infekci EBV. Užitečným markerem k určení rizika transplacentár-

ního přenosu je avidita anti-CMV IgG. Pokud je avidita vysoká, je pravděpodobné, že k infekci došlo před více než měsíci a riziko transplacentární infekce je relativně malé. Je-li naopak avidita nízká, je nutno usuzovat na recentní primoinfekci s vyšším rizikem přenosu infekce na plod [ ].

U těhotných žen je v případě podezření na CMV infekci nutno odlišit primární a non-primární CMV infekci [ ].

Asi % CMV infekcí v těhotenství je primoinfekcí, z tohoto počtu jen asi u % hrozí závažné neurologické poškození plodu [ ]. Ně kte ré studie prokazují významně nižší riziko přenosu u žen, které měly dokumentovanou anti-CMV IgG pozitivitu již před těhotenstvím, tj. při reaktivaci [ – ].

Léčba CMV infekce u imunokompetentních těhotných žen je většinou pouze symptomatická. Protivirová léčba je indikována jen v závažných případech orgánového postižení, je možné užít gancyklovir či foscarnet, které vedou k časnějšímu uzdravení matky, ale nesníží riziko transplacentárního přenosu na plod. Nejčastější klinickou manifestací CMV infekce novorozence je nízká porodní váha, mikrocefalie, ventrikulomegalie, ikterus, hepatosplenomegalie, petechie. Poporodní mortalita těchto dětí je asi %, příčinou je diseminovaná intravaskulární koagulace, jaterní selhání nebo bakteriální superinfekce [ ]. Dalších – % nakažených dětí má trvalý neurologický deficit, nejčastěji ztrátu sluchu či zraku, méně často opožděný neurologický vývoj [ ]. CMV je příčinou až % cholestatických hepatitid v novorozeneckém věku při vyloučení biliární atrezie, častěji se vyskytuje u chlapců. Léčba infekce u dětí není doporučována, v závažných případech je možné užít gancyklovir intravenózně [ ].

CMV infekce u pacientů po orgánových transplantacích a po transplantaci kostní dřeně CMV hepatitida je časté orgánové postižení u pa cientů po transplan-

taci jater, její incidence se pohybuje okolo – % [ , ]. Infekce jaterního štěpu může být jediným projevem, zatímco u ostatních orgánových transplantací bývá CMV hepatitida doprovázena virovým syndromem. K primoinfekci po transplantacích dochází nejčastěji u séronegativních pacientů (R), kteří dostali štěp od séropozitivního dárce (D). Oproti imunokompetentním jedincům má primoinfekce závažnější průběh a klinicky se projeví až v % případů [ , ]. K reaktivaci dochází u séropozitivních příjemců při podání imunosupresivní léčby. U transplantovaných jedinců je peak incidence onemocnění kolem .– . měsíce po transplantaci, v případě, že je podávána CMV profylaxe, může dojít k rozvoji CMV infekce s pozdním nástupem až po jejím ukončení. Rizikovými faktory pro vznik onemocnění je typ a dávka imunosuprese, epizoda akutní celulární rejekce, koinfekce jinými viry (např. lidský herpes virus – HHV- a HHV- ), bakteriální nebo kvasinkové infekce [ – ].

Nejrizikovější je sérostatus D+/R–, kdy potransplantačně onemocní – % jedinců, zatímco u séropozitivních příjemců (R+) je to jen – %. Nejméně riziková je skupina D–/R– s incidencí – % [ ]. Ke snížení rizika rozvoje CMV infekce existují dva přístupy. Prvním je preemptivní strategie, kdy se u transplantovaného pacienta monitoruje pravidelně každé – týdny CMV viremie a protivirová profylaxe se podává pouze pacientům se záchytem viremie s cílem zabránit rozvoji CMV nemoci [ ]. Druhou možností je univerzální profylaxe, která se podává ihned po transplantaci po dobu – měsíců všem pacientům. Tato strategie je častěji spojována s pozdním nástupem CMV nemoci po ukončení profylaxe, ale významně snižuje incidenci CMV nemoci v časném potransplantačním období, zejména u nejrizikovější skupiny D+/R– [ ]. V prevenci CMV nemoci lze v současnosti užít několik preparátů.

U méně rizikových skupin se užívá acyklovir nebo valacyklovir, zatímco u ri-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 517– 523

Hereditárny angioedém Cytomegalovirová infekce ako a játra príčina bolestí brucha

Obr. . CMV hepatitida. Mikroabsces tvořený shlukem neutrofilů s intranukleární virovou inkluzí (šipka). Hematoxilin-eozin, původní zvětšení ×.

Fig. . CMV hepatitis. Micro-abscess formed by a collection of neutrophils with intranuclear viral inclusion (arrow). Haematoxylin-eosin, original magnification × .

zikové skupiny séronegativních příjemců se obvykle užívá gancyklovir nebo valgancyklovir [ ]. K průkazu replikace viru se používá vyšetření CMV DNA metodou polymerázové řetězové reakce (PCR – polymerase chain reaction) z plazmy nebo plné krve, které nahradilo průkaz časného antigenu CMV (pp ). Detekce protilátek není v případě transplantovaných pacientů dostačující diagnostickou metodou.

CMV infekce u pacientů s AIDS U pacientů s AIDS, zejména u těch, kteří mají celkový počet CD lymfocytů < /μl, je CMV infekce běžnou příčinou závažných oportunních infekcí, která výrazně zvyšuje morbiditu a mortalitu.

Před zavedením antiretrovirové léčby (ART) postihovala asi – % pacientů s AIDS [ ], incidence CMV infekce se po zavedení ART snížila z na případů na nemocných [ ] a incidence CMV retinitidy se v USA snížila o % [ ]. Nejčastěji postiženým orgánem je, na rozdíl od jiných skupin pacientů, retina. CMV hepatitida je ra-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 517– 523

ritní komplikací a jsou popisované jen jednotlivé případy. Hepatitida, podobně jako ostatní formy CMV infekce, nebývá doprovázena vzestupem teploty, je ale obvykle příznakem diseminované infekce. Laboratorně je patrna mírná elevace aminotransferáz, jen výjimečně dochází ke zvýšení bilirubinu [ ]. Intravenózní protivirová léčba je v úvodu nezbytná, perorální léčba má trvat nejméně měsíců nebo do vzestupu celkových CD lymfocytů nad / μl.

U pacientů s počtem CD < /μl a negativními IgG CMV protilátkami se doporučuje pravidelný každoroční screening infekce. Metodou volby diagnostiky je kromě biopsie kvantitativní stanovení viremie metodou PCR, která je přesnější než průkaz pp .

Diagnostika V současnosti existuje několik metod detekce CMV infekce. Mezi diagnostické modality patří sérologické vyšetření, kvantitativní a kvalitativní PCR, stanovení pp antigenemie, kultivační a histopatologický nález.

Sérologie poskytuje nepřímý průkaz akutní nebo dříve prodělané infekce, detekují se anti-CMV protilátky v třídách IgM a IgG. K dispozici je celá škála metod, v klinických laboratořích se nejčastěji užívá enzymová imunoassay, nepřímá a antikomplementární imunofluorescenční assay. Méně dostupné jsou metody komplement fixační reakce, nepřímá hemaglutinace, imunitní adherentní hemaglutinace a neutralizační testy. CMV specifické IgM protilátky jsou detekovatelné do týdnů od vzniku příznaků a mohou přetrvávat několik měsíců. IgG protilátky nastupují asi týdny od počátku infekce a jejich pozitivita přetrvává doživotně [ ].

Kvantitativní stanovení viremie metodou PCR je postupem volby u pacientů imunokompromitovaných. Výhodou je možnost časné detekce infekce a zároveň monitorování úspěšnosti její léčby.

Kvalitativní stanovení přítomnosti CMV DNA pomocí PCR je vysoce senzitivní metoda, avšak bez možnosti odlišení vysoké a nízké viremie, což je nezbytné např. při preemptivní strategii sledování imunokompromitovaných pa cientů (viz výše). Stanovení DNA se provádí z plazmy nebo z plné krve. Druhý způsob je přesnější, neboť je možno detekovat intra- i extracelulární virové partikule [ ].

Stanovení pp proteinu představuje rychlý a přímý průkaz CMV antigenemie. Jedná se o fluorescenčně značené monoklonální protilátky specifické pro pp protein CMV na periferních monocytech. Semikvantitativně se hodnotí množství obarvených buněk z celkového počtu. Výsledek je dostupný do hod a je dobře hodnotitelný i u HIV pozitivních jedinců a pacientů po orgánových transplantacích, limitací je snížená validita u jedinců s leukopenií [ , ].

Při podezření na CMV orgánové postižení je metodou volby biopsie. Histologický nález je založen na průkazu virových bazofilních intranukleárních inkluzí, podezření na CMV nemoc může

Hereditárny angioedém Cytomegalovirová ako príčina bolestí infekcebrucha a játra

Tab. . Dostupná antivirotika užívaná k profylaxi a k léčbě CMV hepatitidy.

Tab. . Available antiviral drugs used for the prophylaxis and treatment of CMV hepatitis.

Lék gancyklovir valgancyklovir valacyklovir

Profylaktická dávka mg/kg/den i.v.; g á hod p.o.

Léčebná dávka mg/kg á

hod i.v.

mg/den p.o.

mg/kg á

hod p.o.

g á hod p.o.

–

Poznámka nízká biologická dostupnost v p.o. formě leukopenie, FDA neschválen pro léčbu CMV hepatitidy* jen k profylaxi

foscarnet

–

mg/kg á hod i.v.

nefrotoxicita

cidofovir

–

mg/kg × týdně i.v.

nefrotoxicita

FDA – Food and Drug Administration, CMV – cytomegalovirus * Valgancyclovir schválen pouze k léčbě CMV retinitdy u pacientů s HIV a k profylaxi CMV infekce u pacientů po transplantaci srdce, pankreatu a ledvin.

být verifikováno imunohistochemickým barvením (obr. ) [ ].

Kultivace na lidských fibroblastech má spíše marginální využití v případě nutnosti vyšetření bronchoalveolární laváže, mozkomíšního moku nebo moči.

Některé laboratoře umožňují genotypizaci viru na testování rezistencí, assaye jsou komerčně vyráběné.

Prevence a léčba Preventivní podávání antivirotik je indikováno u pacientů po orgánových transplantacích nebo u pacientů po transplantaci kostní dřeně, léčba je potom nutná u osob s AIDS, u kriticky nemocných a u dětských pacientů se závažným průběhem CMV infekce.

Dobrá dostupnost efektivní léčby přispěla významně ke snížení morbidity a mortality [ ]. Léčba pacientů představuje významnou ekonomickou zátěž, proto se doporučuje u vybraných skupin podávání CMV profylaxe. V . linii je dostupný intravenózně podávaný gancyklovir, který může být podáván profylakticky i léčebně. Jeho nevýhodou je prodloužení hospitalizace v případě intravenózního podávání, v perorální formě má nízkou biologickou dostupnost, což může vést k nedostatečnému potlačení virové replikace a zároveň k rozvoji rezistentních forem viru [ , ]. Valgancyklovir je valinový ester gancykloviru, je podáván perorálně a má výbornou biologickou dostupnost, v profylaktické

Obr. . CMV hepatitida. Imunohistochemická detekce okamžitého časného antigenu CMV (buňky infikované CMV jsou hnědé). Primární myší monoklonální anti-CMV protilátka (klon CCH + DDG , Dako), původní zvětšení ×.

Obr. . CMV hepatitis. Immunohistochemical detection of CMV immediate early antigen (CMV/infected cells are brown). Primary mouse monoclonal anti-CMV antibody (clone CCH + DDG , Dako), original magnification × . indikaci se užívá jen × denně. Nevýhodou je riziko leukopenie a vysoká cena preparátu. V USA je schválen jen ve vybraných indikacích (tab. ). Acyklovir ve vysokých dávkách je dobře tolerovaný lék, který však nemá dostatečný léčebný efekt a nenašel běžné využití ani v preventivním podávání [ , ].

Valacyklovir je L-valinový ester acykloviru, má dostatečnou biologickou dostupnost a ve vysokých dávkách

je efektivní v CMV profylaxi [ , ].

Foscarnet je v současnosti využíván v . linii léčby a je vyhrazen pro rezistentní formy viru. Jeho nevýhodou je závažná nefrotoxicita a hyperkalcemie. Cidofovir se užívá v léčbě CMV retinitidy u HIV pozitivních pacientů.

Závěr a doporučení pro praxi Přestože se séroprevalence anti-CMV IgG pohybuje mezi a %, zů-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 517– 523

Hereditárny angioedém Cytomegalovirová infekce ako a játra príčina bolestí brucha

stává CMV infekce u zdravých jedinců spíše marginální problematikou.

Symptomatická primoinfekce nastává obvykle po . roce věku a k symptomatické reaktivaci dochází jen v ojedinělých případech, jako jsou kriticky nemocní jedinci. Symp tomatologie CMV infekce se podobá infekci EBV, ale incidence je nižší. Škála příznaků CMV infekce je rozsáhlá, nejčastěji se manifestuje nespecifickými příznaky nebo syndromem podobným mononukleóze, méně často dochází k orgánovému postižení. Elevace jaterních enzymů je přítomna asi u % symptomatických osob, stejně jako EBV nezpůsobuje CMV chronickou hepatitidu. Oproti hepatitidě při EBV má CMV hepatitida méně cholestatický charakter, dominuje zvýšení aktivity ALT, – % nemocných má ikterus [ ]. Podle recentních doporučení pro vyšetřování elevace jaterních testů (American College of Gastroenterology) není doporučeno stanovovat anti-CMV IgG či IgM u zdravých pacientů s mírnou elevací aminotransferáz. Protilátky je vhodné vyšetřit až při středně závažném (hodnota aminotranferáz je – × nad horní hranicí normy (ULN – upper limit of normal)) nebo těžkém jaterním poškození (> × ULN), neboť byla popsána masivní nekróza jater s nutností transplantace na podkladě CMV hepatitidy [ ]. Mnoho oligosymptomatických pacientů však unikne diagnostice. U naprosté většiny pacientů se jedná o nezávažně probíhající a spontánně regredující onemocnění s dobrou prognózou a není zapotřebí žádná léčba. Jednotná doporučení pro zahájení protivirové léčby u imunokompetentních jedinců nebyla vytvořena, ta je však indikována pouze u kriticky nemocných nebo u závažnější dysfunkce jater. Vhodná je léčba intravenózním gancyklovirem nebo perorálním valgancyklovirem. CMV infekce nemá žádný význam v etiologii chronických hepatitid a v žádném případě nelze přítomností anti-CMV IgG protilátek vysvětlovat dlouhodobou elevaci jaterních enzymů.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 517– 523

Naproti tomu u imunokompromitovaných nemocných, jako jsou pacienti s AIDS či užívající imunosupresiva, může mít primoinfekce i reaktivace CMV závažný až život ohrožující průběh. Z tohoto důvodu je nutno pacientům před plánovaným zahájením imunosupresivní léčby vyšetřit sérostatus anti-CMV IgG i IgM a dle platných doporučení podávat profylaxi. Na možný rozvoj infekce s pozdním nástupem je nutno pomýšlet i po ukončení profylaxe. Při prokázaném rozvoji infekce je nezbytné zahájit protivirovou léčbu gancyklovirem nebo valgancyklovirem.

Literatura . Stadler LP, Bernstein DI, Callahan ST et al. Seroprevalence of cytomegalovirus (CMV) and risk factors for infection in adolescent males. Clin Infect Dis ; ( ): e –e . doi: . / . . Cannon MJ, Schmid DS, Hyde TB. Review of cytomegalovirus seroprevalence and demographic characteristics associated with infection. Rev Med Virol ; ( ): – . doi: . /rmv. . . Evans AS. Infectious mononucleosis and related syndromes. Am J Med Sci ; ( ): – . . Sinzger C, Digel M, Jahn G. Cytomegalovirus cell tropism. Curr Top Microbiol Immunol ; : – . . Sinclair J. Human cytomegalovirus: latency and reactivation in the myeloid lineage. J Clin Virol ; ( ): – . doi: . /j.jcv. . . . . Stanier P, Taylor DL, Kitchen AD et al.

Persistence of cytomegalovirus in mononuclear cells in peripheral blood from blood donors. BMJ ; ( ): – . . Leonardsson H, Hreinsson JP, Löve A et al.

Hepatitis due to Epstein-Barr virus and cytomegalovirus: clinical features and outcomes.

Scand J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / . . . . Eddleston M, Peacock S, Juniper M et al.

Severe cytomegalovirus infection in immunocompetent patients. Clin Infect Dis ; ( ): – . . Bonnet F, Neau D, Viallard JF et al. Clinical and laboratory findings of cytomegalovirus infection in hospitalized nonimmunocompromised adults. Ann Med Interne (Paris) ; ( ): – . . Kalil AC, Florescu DF. Prevalence and mortality associated with cytomegalovirus infection in nonim munosuppressed patients in the intensive care unit. Crit

Care Med ; ( ): – . doi: . /CCM. b e a aa . . Reeves M, Sinclair J. Aspects of human cytomegalovirus latency and reactivation.

Curr Top Microbiol Immunol ; : – . . Björnsson HK, Olafsson S, Bergmann OM et al. A prospective study on the causes of notably raised alanine aminotransferase (ALT).

Scand J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / . . . . Shusterman NH, Frauenhoffer C, Kinsey MD. Fatal massive hepatic necrosis in cytomegalovirus mononucleosis. Ann Intern Med ; ( ): – . . Yu YD, Park GC, Park PJ et al. Cytomegalovirus infection-associated fulminant hepatitis in an immunocompetent adult requiring emergency living-donor liver transplantation: report of a case. Surg Today ; ( ): – . doi: . /s - . . Cebulla CM, Miller DM, Knight DA et al.

Cytomegalovirus induces sialyl Lewis(x) and Lewis(x) on human endothelial cells.

Transplantation ; ( ): – . . Span AH, van Dam-Mieras MC, Mullers W et al. The effect of virus infection on the adherence of leukocytes or platelets to endothelial cells. Eur J Clin Invest ; ( ): – . . Squizzato A, Gerdes VE, Buller HR. Effects of human cytomegalovirus infection on the coagulation system. Thromb Haemost ; ( ): – . . Vercellotti GM. Effects of viral activation of the vessel wall on inflammation and thrombosis. Blood Coagul Fibrin ; : S –S . . Bonkowsky HL, Lee RV, Klatskin G. Acute granulomatous hepatitis. Occurrence in cytomegalovirus mononucleosis. JAMA ; ( ): – . . Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection.

Rev Med Virol ; ( ): – . . Stagno S, Whitley RJ. Herpesvirus infections of pregnancy. Part I: cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infections. N Engl J Med ; ( ): – . . Eggers M, Bader U, Enders G. Combination of microneutralization and avidity assays: improved diagnosis of recent primary human cytomegalovirus infection in single serum sample of second trimester pregnancy. J Med Virol ; ( ): – . . Townsend CL, Forsgren M, Ahlfors K et al. Long-term outcomes of congenital cytomegalovirus infection in Sweden and the United Kingdom. Clin Infect Dis ; ( ): – . doi: . /cid/ cit . . Society for Maternal-Fetal M, Hughes BL et al. Diagnosis and antenatal management of congenital cytomegalovirus infection.

Hereditárny angioedém Cytomegalovirová ako príčina bolestí infekcebrucha a játra

Am J Obstet Gynecol ; ( ): B –B . doi: . /j.ajog. . . . . Picone O, Vauloup-Fellous C, Cordier AG et al. A series of cytomegalovirus primary infections during pregnancy: description and outcome. Prenat Diagn ; ( ): – . doi: . /pd. . . Gabrielli L, Bonasoni MP, Lazzarotto T et al. Histological findings in foetuses congenital ly infected by cytomegalovirus.

J Clin Virol ; (Suppl ): S –S . doi: . /j.jcv. . . . . Boppana SB, Fowler KB, Britt WJ et al.

Symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants born to mothers with preexisting immunity to cytomegalovirus.

Pediatrics ; ( Pt ): – . . Pass RF, Fowler KB, Boppana SB et al.

Congenital cytomegalovirus infection following first trimester maternal infection: symptoms at birth and outcome. J Clin Virol ; ( ): – . . Manicklal S, Emery VC, Lazzarotto T et al. The “silent” global burden of congenital cytomegalovirus. Clin Microbiol Rev ; ( ): – . doi: . /CMR. - . . Ozkan TB, Mistik R, Dikici B et al. Antiviral therapy in neonatal cholestatic cytomegalovirus hepatitis. BMC Gastroenterol ; : . . Simon DM, Levin S. Infectious complications of solid organ transplantations. Infect Dis Clin North Am ; ( ): – . . Paya CV, Hermans PE, Wiesner RH et al.

Cytomegalovirus hepatitis in liver transplantation: prospective analysis of consecutive orthotopic liver transplantations.

J Infect Dis ; ( ): – . . Hibberd PL, Tolkoff-Rubin NE, Cosimi AB et al. Symptomatic cytomegalovirus disease in the cytomegalovirus antibody seropositive renal transplant recipient treated with OKT . Transplantation ; ( ): – . . Drouet E, Colimon R, Michelson S et al.

Monitoring levels of human cytomegalovirus DNA in blood after liver transplantation.

J Clin Microbiol ; ( ): – . . Humar A, Snydman D, Practice ASTIDCo. Cytomegalovirus in solid organ transplant recipients. Am J Transplant ; (Suppl ): S –S . doi: . / j. . . .x. . Lee SO, Razonable RR. Current concepts on cytomegalovirus infection after liver transplantation. World J Hepatol ; ( ): – . doi: . /wjh.v .i . . . Paya CV. Prevention of cytomegalovirus disease in recipients of solid-organ transplants. Clin Infect Dis ; ( ): – . . Singh N, Wannstedt C, Keyes L et al.

Who among cytomegalovirus-seropositive liver transplant recipients is at risk for cytomegalovirus infection? Liver Transpl ; ( ): – .

. Strippoli GF, Hodson EM, Jones CJ et al.

Pre-emptive treatment for cytomegalovirus viraemia to prevent cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients.

Cochrane Database Syst Rev ( ): CD . . Singh N. Optimization of outcomes related to cytomegalovirus in organ transplant recipients. Transplantation ; ( ): – . . Razonable RR, Paya CV. Valganciclovir for the prevention and treatment of cytomegalovirus disease in immunocompromised hosts. Expert Rev Anti Infect Ther ; ( ): – . . Salzberger B, Hartmann P, Hanses F et al.

Incidence and prognosis of CMV disease in HIV-infected patients before and after introduction of combination antiretroviral therapy. Infection ; ( – ): – . . Emery VC. Restimulating interest in cytomegalovirus as a cofactor for HIV infection. J Infect Dis ; ( ): – . doi: . /infdis/jiu . . Jabs DA, Van Natta ML, Kempen JH et al.

Characteristics of patients with cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol ; ( ): – . . Jabs DA, Holbrook JT, Van Natta ML et al. Risk factors for mortality in patients with AIDS in the era of highly active antiretroviral therapy. Ophthalmology ; ( ): – . . Chou S. Newer methods for diagnosis of cytomegalovirus infection. Rev Infect Dis ; (Suppl ): S –S . . Kraft CS, Armstrong WS, Caliendo AM. Interpreting quantitative cytomegalovirus DNA testing: understanding the laboratory perspective. Clin Infect Dis ; ( ): – . doi: . /cid/cis . . Bek B, Boeckh M, Lepenies J et al. High-level sensitivity of quantitative pp cytomegalovirus (CMV) antigenemia assay for diagnosis of CMV disease in AIDS patients and follow-up. J Clin Microbiol ; ( ): – . . van den Berg AP, Klompmaker IJ, Haagsma EB et al. Antigenemia in the diagnosis and monitoring of active cytomegalovirus infection after liver transplantation.

J Infect Dis ; ( ): – . . Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM et al.

Updated international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid-organ transplantation.

Transplantation ; ( ): – . doi: . /TP. b e df d. . Murray BM. Management of cytomegalovirus infection in solid-organ transplant recipients. Immunol Invest ; ( – ): – . . Crumpacker CS. Ganciclovir. N Engl J Med ; ( ): – .

. Limaye AP. Ganciclovir-resistant cytomegalovirus in organ transplant recipients.

Clin Infect Dis ; ( ): – . . Balfour HH Jr, Chace BA, Stapleton JT et al. A randomized, placebo-controlled trial of oral acyclovir for the prevention of cytomegalovirus disease in recipients of renal allografts. N Engl J Med ; ( ): – . . Flechner SM, Avery RK, Fisher R et al.

A randomized prospective controlled trial of oral acyclovir versus oral ganciclovir for cytomegalovirus prophylaxis in high-risk kidney transplant recipients. Transplantation ; ( ): – . . Lowance D, Neumayer HH, Legendre CM et al. Valacyclovir for the prevention of cytomegalovirus disease after renal transplantation. International Valacyclovir Cytomegalovirus Prophylaxis Transplantation Study Group. N Engl J Med ; ( ): – . . Reischig T, Hribova P, Jindra P et al.

Long-term outcomes of pre-emptive valganciclovir compared with valacyclovir prophylaxis for prevention of cytomegalovirus in renal transplantation. J Am Soc Nephrol ; ( ): – . doi: . /ASN. . . Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: evaluation of abnormal liver chemistries. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /ajg. . .

Děkujeme MUDr. Evě Sticové, Ph.D., za poskytnutí fotografií.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted:

. . . .

MUDr. Klára Chmelová Klinika hepatogastroenterologie Transplantcentrum, IKEM Vídeňská / Praha chmk@ikem.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 517– 523

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha původní práce

doi:

.

/amgh

Salinické laxatíva na báze magnézium sulfátu v príprave na kolonoskopiu – naše skúsenosti Magnesium sulfate saline laxatives in the preparation for colonoscopy – our experience S. Dražilová¹, J. Lietava², P. Borecký³ ¹ Oddelenie vnútorného lekárstva s JIS metabolickou, Nemocnica Poprad, a. s., Slovenská republika ² I. interná klinika LF a UN Bratislava, Slovenská republika ³ Špecializovaná geriatrická nemocnica Podunajské Biskupice, UN Bratislava, Slovenská republika

Publikácia je venovaná pamiatke predčasne zosnulého MUDr. Maroša Škovrana.

Súhrn: Cieľ práce: Posúdiť efektivitu a tolerabilitu nového salinického laxatíva s obsahom % magnézia sulfátu (MgSO ) na prípravu pred kolonoskopickým vyšetrením a porovnať ju so štandardnou prípravou – pikosulfátom sodným s magnézium citrátom.

Metodika: Ide o otvorené randomizované, komparatívne, nezaslepené prospektívne sledovanie. Vyšetrenie všetkých pacientov prebiehalo na gastroenterologickej ambulancii Nemocnice Poprad, a. s. v čase od novembra do decembra . Prípravu pacientov, štandardnou prípravou prošlo pacientov. Obidva súbory boli porovnateľné na kolonoskopiu MgSO absolvovalo v základných charakteristikách, prítomnosti pridružených gastrointestinálnych ochorení, komorbidít a v užívanej medikácii. Očistu čreva sme hodnotili podľa Bostonského skórovacieho systému (BBPS). Výsledky: Pacienti v ramene s MgSO dosiahli signifikantne ). vyššie BBPS – , ± , v porovnaní s ramenom so štandardnou prípravou, kde sa dosiahlo BBPS , ± , (p = , Signifikantný rozdiel v prospech prípravy s MgSO bol aj v jednotlivých segmentoch (c. ascendens, c. transversum). Oba spôsoby prípravy boli rovnako tolerované a účinné pri obstipácii. V ramene s MgSO bola lepšia compliance, najmä pitný režim. Pacienti, ktorí boli na kolonoskopiu pripravovaní MgSO , mali signifikantne častejšie nežiadúce účinky, hlavne nauzeu a vracanie. Žiadny z pacientov v štúdii však nemal závažné nežiadúce účinky. Záver: Pacienti pripravovaní na kolonoskopiu MgSO mali signifikantne lepšiu očistu čreva ako pacienti pripravovaní pikosulfátom sodným + magnézium citrátom. Príprava MgSO bola asociovaná so signifikantne vyšším výskytom nežiadúcich účinkov, ktoré ale neboli limitom pre vykonanie kolonoskopie.

Kľúčové slová: kolonoskopia – salinické laxatívum – Bostonský skórovací systém – magnézium sulfát Summary: Aim: To assess the efficacy of and tolerance to the new saline laxative F.X. Passage® SL with % magnesium sulfate for colonoscopy preparation and to compare it with the standard preparation consisting of sodium picosulfate and magnesium citrate. Methodology: This was an open, comparative, randomised, unblind, prospective study. All patients were treated at the Gastroenterological Outpatient Service of the Department of Internal Medicine of Hospital Poprad between November, , and December, . A total of and patients received the magnesium sulfate and standard preparations, respectively. Basic characteristics, presence of gastrointestinal diseases, comorbidities and medications taken were comparable in the two groups.

Bowel cleansing was assessed using the Boston Bowel Preparation Scale (BBPS). Results: The mean BBPS score for the whole colon was significantly higher in the magnesium sulfate group ( . ± . ) than in the standard preparation group ( . ± . ; p= . ). The same significant difference was observed in single segments (right colon and transverse colon). Both regimens were tolerated and effective in patients suffering from obstipation. Compliance, especially with the drinking regime, was better in the magnesium sulfate group than in the standard preparation group. Although adverse effects (mostly nausea and vomiting) were more frequent in the magnesium sulfate group than in the standard preparation group, no patient suffered a serious adverse effect.

Conclusions: Magnesium sulfate was superior to sodium picosulfate and magnesium citrate for effective colon cleansing. Although the magnesium sulfate preparation was associated with a significantly higher number of adverse events, this was not a limitation for the colonoscopy procedure.

Key words: colonoscopy – laxatives – Boston Bowel Preparation Scale – magnesium sulfate

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 524– 532

Salinické laxatíva na báze magnézium sulfátu Hereditárny v príprave angioedém na kolonoskopiu ako príčina – naše bolestí skúsenosti brucha

Úvod Dostatočná príprava čreva je základnou podmienkou úspešného vykonania diagnostickej, terapeutickej a predovšetkým screeningovej kolonoskopie.

Napriek značnému pokroku vo farmakoterapii – % pacientov prichádza na kolonoskopiu neadekvátne pripravených [ ]. Výsledkom je zvýšené riziko prehliadnutia lézií (predovšetkým kolorektálneho karcinómu), dlhší časť vyšetrenia, zvýšené riziko komplikácií, zvýšená spotreba sedatív a analgetík a nezriedka potreba vyšetrenie opakovať [ ]. Kľúčovým faktorom, ktorý ovplyvňuje kvalitu prípravy, je laxatívum použité na očistu čreva.

V našej štúdii sme porovnávalí dve laxatíva: • F.X. Passage® SL s obsahom % magnézia sulfátu – MgSO (balenie á g, zodpovedajúce mg % MgSO v jednom balení) v galenickej forme prášku na prípravu šumivého nápoja s chuťovými korigenciami na prípravu pred kolonoskopickým vyšetrením [ ].

• Picoprep®, prášok na perorálny roztok vo vrecku, ktorý obsahuje dinátriumpikosulfát mg, oxid horečnatý, ľahký , g a kyselinu citrónovú, bezvodú g [ ].

Ciele sledovania Primárnym cieľom sledovania bolo posúdiť efektivitu a tolerabilitu nového

salinického laxatíva F.X. Passage® SL a porovnať ju so štandardnou prípravou – pikosulfátom sodným s magnézium citrátom (Picoprep®).

Sekundárnym cieľom bola analýza vplyvu komorbidít a iných modifikujúcich faktorov na stupeň očisty čreva.

Metodika Ide o otvorené randomizované, komparatívne, nezaslepené prospektívne sledovanie, ktoré hodnotí účinnosť a bezpečnosť F.X. Passage® SL v príprave pacienta na kolonoskopiu.

Mezi inklúzne kritériá patrí pacienti oboch pohlaví starší ako rokov vyšetrovaní ambulantne so známym gastroenterologickým ochorením alebo bez nej, ktorí boli indikovaní na kolonoskopiu.

Mezi exklúzne kritériá patrí hypermagneziémia a/alebo hydrominerálový rozvrat, obličkové ochorenie a/alebo hodnota S-kreatinínu ≥ μmol/ l a kongestívne srdcové zlyhanie NYHA štádia III–IV. Dizajn neintervenčného klinického sledovania bol schválený etickou komisiou Nemocnice Poprad pred začatím štúdie. Participácia na štúdii bola dobrovoľná a anonymná. Všetci pacienti pred zaradením do štúdie obdržali detailné informácie a pred zaradením do štúdie tiež podpísali informovaný súhlas. Štúdia bola vykonaná v súlade s etickými princípmi uvedenými v Hel-

D

pacienti indikovaní na kolonoskopiu

magnézium sulfát dinátriumpikosulfát + magnézium citrát

anamnéza antropometrické merania mineralogream

Schéma . Dizajn štúdie.

Scheme . Study design.

bezzvyšková strava

D

D

, , ,

kolonoskopia

diétny denník mineralogram

sinskej deklarácii a rešpektovala odporúčania pre správnu klinickú prax.

Do sledovania boli zaradení všetci pacienti indikovaní na kolonoskopiu, ktorí súhlasili s jej vykonaním a nemali exklúzne kritériá. Vyšetrenie všetkých pacientov prebiehalo na gastroenterologickej ambulancii Nemocnice Poprad, a. s. v čase od novembra do decembra . Pacienti boli randomizovaní do dvoch ramien použitím „Tabuľky náhodných čísiel“. Priebeh vyšetrenia je znázornený v schéme .

Pacienti v prvom ramene boli pripravovaní MgSO . Pacienti v druhom ramene mali štandardnú prípravu dinátriumpikosulfátom spolu s magnézium citrátom. Dva dni pred kolonoskopiou mali pacienti bezzvyškovú stravu, deň pred kolonoskopiou zjedli len ľahké raňajky a potom pili už len číre tekutiny.

Pacienti v ramene s MgSO začali prípravu o . hod, kedy si rozpustili g prípravku v l vody, vypili ho v priebehu hod a následne pili už len číre tekutiny [ ]. Príprava s dinátriumpikosulfátom + magnézium citrátom prebiehala v súlade so sumárnou charakteristikou výrobku – pacienti užili dve dávky preháňadla deň pred vyšetrením o . a . hod a následne pili už len číre tekutiny [ ] (schéma ). V rámci anamnézy boli zisťované predovšetkým komorbidity a užívaná medikácia. Pacienti podstúpili antropometrické merania. Pred vyšetrením a v deň vyšetrenia sa sledoval mineralogram.

Pacienti si viedli „Diétny denník“ s uvedením druhu požitých potravín, množstva vypitej zmesi laxatív a vody, množstva vypitých iných čírych tekutín. Na základe denníka bolo možné posúdiť, či režim prípravy vrátane dostatočného pitného režimu dodržali. Kolonoskopiu vykonával jeden lekár (SD).

Pri hodnoteni prípravy bol použitý Bostonský skórovací systém (BBPS – Boston Bowel Preparation Scale). Pomocou BBPS sa hodnotili samostatne tri segmenty čreva – ľavé kolon, colon transverzum, colon ascendens vrátane céka nasledovne:

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 524– 532

Hereditárny Salinické laxatíva angioedém na bázeako magnézium príčina bolestí sulfátu brucha v príprave na kolonoskopiu – naše skúsenosti

• bodov: vôbec nepripravený segment, • bod: < % sliznice v segmente je vizuálne hodnotiteľných, • body: > %a≤ % je vizuálne hodnotiteľných, • body: sliznica segmentu je kompletne vizuálne hodnotiteľná bez reziduí stolice alebo nepriehľadnej tekutiny.

do štúdie zaradených pacientov • sa nedostavilo kolonoskopia u pacientov • u pacientov nevykonaná pankolonoskopia • × stenóza čreva • × hemikolektomia • × pacient súhlasil iba s parciálnou kolonoskopiou • × pankolonoskopiu neindikoval lekár • × kontrolná kolonoskopia po polypektomii • × kontrolná kolonoskopia pri ľavostrannej ulceróznej kolitíde • × postradiačná proktitída • × intolerancia kolonoskopie pacientom alebo zlé anatomické pomery – CT irigografia navrhnutá pacientom, vykonaná u pacientov ( sa nedostavili): × divertikulová choroba, × dolichokolon, × normálny nález

Každá z troch oblastí bola hodnotená samostatne v rozmedzí – body a hodnota výsledku sa pohybovala v rozmedzí – bodov. Pre vo všetkých troch segmentoch maximálne dobre pripraveného pacienta bola výsledná hodnota skóre bodov, kým pre maximálne nepripraveného bol výsledok [ – ]. Hodnotenie prípravy vykonával aj samotný pacient, ktorý štvorstupňovou škálou hodnotil toleranciu preháňadla, štyri použité možnosti hodnotenia tolerancie: . veľmi dobrá, . dobrá, . zlá, . neužil celú dávku.

Hodnotenie realizoval pacient pred kolonoskopiou.

na porovnanie rozdielov medzi oboma sledovanými skupinami. Štatistická analýza a prezentovanie výsledkov boli urobené podľa štandardných doporučení. Štatistická signifikancia bola posudzovaná na hladine p < , so silou , .

Štatistické metódy

Charakteristika súboru

Všetky údaje z elektronického dotazníka a výsledky laboratórnych vyšetrení boli prevedené do databázy a prešli dvojstupňovou kontrolou. Údaje boli analyzované pomocou SPSS . for Windows. Normálne rozdelenie parametrických premenných sme skúmali pomocou jednovzorkového testu Kolmogorova-Smirnova. Homogénne distribuované údaje sme porovnávali s použitím nezávislého dvouvzorkového Studentovho t-testu. Heterogénne distribuované údaje boli buď analyzované po logaritmickej transformácii, alebo boli porovnávané pomocou neparametrického Mann-Whitneyho U testu pre dve nezávislé skupiny alebo pomocou Willcoxonovho alebo McNemarovho testu pre dve závislé skupiny. Vykonali sme post hoc analýzu podľa Dunnetovho alebo Duncanovho testu, ak to bolo vhodné. Binomické údaje sa analyzovali použitím chi-kvadrátových testov

Randomizovaných bolo celkovo pacientov, z nich sa na vyšetrenie nedostavilo.

U pacientov nebolo technicky možné vykonať pankolonoskopiu.

Týchto pacientov sme nazaradili do štatistického hodnotenia. Dôvodom bola u dvoch pacientov patologická stenóza pre endoskop nepriechodná, jeden pacient bol po pravostrannej hemikolektómii, jeden pacient súhlasil iba s parciálnou kolonoskopiou, v štyroch prípadoch neindikoval pankolonoskopiu lekár. U pacientov nebolo možné pankolonoskopiu vykonať pre intoleranciu zo strany pacienta, anatomické pomery, alebo rizikový terén (schéma ).

Hodnotili sme súbor pacientov, z ktorých bolo pripravovaných štandardnou prípravou a MgSO .

Základné charakteristiky súboru uvádzajú tab. – . Obe ramená boli porovnateľné z pohľadu všetkých základ-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 524– 532

pacientov vykonaná pankolonoskopia, zaradených do štatistického hodnotenia

Schéma . Pacienti zaradení do štúdie. Dôvody nezaradenia do štatistického hodnotenia.

Scheme . Patients enrolled in the study. Reasons for non-inclusion in the statistical evaluation. ných charakteristík s výnimkou body mass indexu (BMI). Pa cienti, ktorí boli pripravovaní MgSO , mali signifikantne vyššie BMI. Medzi oboma kohortami pacientov nebol rozdiel v komorbiditách, len v skupine s MgSO bol signifikantne vyšší počet pacientov s artériovou hypertenziou. Nebol dokázaný štatisticky významný rozdiel vo výskyte ochorení tráviaceho traktu v predchorobí v oboch ramenách.

Výsledky Pacienti v ramene s MgSO dosiahli signifikantne vyššie BBPS , ± , v porovnaní s ramenom so štandardnou prípravou, kde sa dosiahlo BBPS , ± , (p = , ). Signifikantný rozdiel v prospech prípravy s MgSO bol aj v jednotlivých segmentoch (c. ascendens, c. transversum) (tab. ). Čo sa týka obstipácie, jej výskyt v oboch ramenách bol porovnateľný (tab. ). BBPS u obstipovaných pacientov bolo vyššie pri MgSO , ± , v porovnaní so štandardnou prípravou , ± , , rozdiely však neboli signifikantné. Oba spôsoby prípravy boli rovnako tolerované a účinné pri obstipácii. V ramene s MgSO bola lepšia compliance, najmä pitný režim (tab. ). Výskyt nežiaducich účinkov a bezpečnosť prípravy hodnotíme v tab. a . V ramene s MgSO bol

Salinické laxatíva na báze magnézium sulfátu Hereditárny v príprave angioedém na kolonoskopiu ako príčina – naše bolestí skúsenosti brucha

Tab. . Základná charakteristika súboru.

Tab. . Basic characteristics of the cohort.

Dinátriumpikosulfát + magnézium citrát n=

Magnézium sulfát n=

/

/

pohlavie muži/ženy (%)

Signifikancia

p= ,

vek (roky)

p= ,

body mass index

,

,

p= ,

systolický krvný tlak (mm Hg)

p= ,

diastolický krvný tlak (mm Hg)

p= ,

nila mineralogram (tab. ). U šiestich pacientov (jeden pacient v štandardnom ramene, piati pacienti v ramene ) vznikli zmeny s MgSO ; p = , v mineralograme v zmysle hypokaliémie alebo hyponatriémie spôsobené hlavne vracaním a dlhodobým užívaním diuretík, ale ani u jedného pacienta neboli prítomné klinické symptómy typické pre minerálový rozvrat.

fajčenie (%)

,

,

p= ,

Diskusia

alkohol (%)

,

,

p= ,

Kolonoskopia je zlatým štandardom pre diagnostiku difúznych a ložiskových zmien v hrubom čreve. Dokonalé vyčistenie hrubého čreva je základným predpokladom kolonoskopického vyšetrenia. Avšak u približne – % pacientov nie je počas kolonoskopie črevo dostatočne vyčistené [ , ]. Prípravu pred kolonoskopiou ovplyvňujú viaceré faktory – pacient, predovšetkým jeho komorbidity a užívaná medikácia, laxatívum a režim prípravy.

Medzi prediktory zlej prípravy zo strany pacienta patria hlavne celkový zlý stav pacienta, cirhóza pečene, prekonaná cievna mozgová príhoda, demencia, depresia, obstipácia, diabetes mellitus a mužské pohlavie. Horšia efektivita prípravy pred kolonoskopiou je aj u pacientov, u ktorých vyšetrenie začína poobede a u pacientov, ktorí užívajú kalciové blokátory, preparáty železa a tricyklické antidepresíva [ , ].

Nedostatočné vyčistenie čreva je asociované s horšou detekciou ložiskových zmien čreva, dlhším časom vyšetrenia, menšou úspešnosťou intubácie céka, zvýšeným rizikom pri elektrokauterizácii a nutnosťou častejšieho opakovania kolonoskopie [ ]. Vo veľkej európskej prospektívnej multicentrickej štúdii bolo excelentné vyčistenie hrubého čreva asociované s lepším zobrazením polypov nezávisle od veľkosti polypu (OR , ; % CI , – , ) a s lepším zobrazením polypov väčších ako mm (OR , ; % CI , – , ) [ ].

Viacero skórovacích systémov hodnotí prípravu hrubého čreva pred kolonoskopiou. Aronchick Bowel Pre-

Tab. . Charakteristika súboru – komorbidity.

Tab. . Cohort characteristics – comorbidity.

Komorbidita

Dinátriumpikosulfát + magnézium citrát n=

Magnézium sulfát n=

,

,

p= ,

diabetes mellitus (%)

Signifikancia

artériová hypertenzia (%)

,

,

p= ,

ischemická choroba srdca (%)

,

,

p= ,

ochorenie štítnej žľazy (%)

,

,

p= ,

onkologické ochorenie (%)

,

,

p= ,

Tab. . Charakteristika súboru – pridružené ochorenia v gastrointestinálnom trakte.

Tab. . Cohort characteristics – associated diseases of the gastrointestinal tract.

Dinátriumpikosulfát + magnézium citrát n=

Magnézium sulfát n=

kalciové blokátory (%)

,

,

p= ,

preparáty železa (%)

,

,

p= ,

,

p= ,

,

p= ,

antiparkinsoniká (%) antiepileptiká (%)

,

opiáty (%)

,

Signifikancia

p= ,

Tab. . Charakteristika súboru – pridružená medikácia.

Tab. . Cohort characteristics – additional medication.

Pridružená medikácia

Dinátriumpikosulfát + magnézium citrát n=

Magnézium sulfát n=

kalciové blokátory (%)

,

,

p= ,

preparáty železa (%)

,

,

p= ,

,

p= ,

,

p= ,

antiparkinsoniká (%) antiepileptiká (%)

,

opiáty (%)

,

signifikantne vyšší výskyt nežiaducich účinkov v porovnaní so štandardným ramenom ( , vs. , %; p = , ).

Signifikancia

p= ,

Najčastejším nežiaducim účinkom bolo vracanie. Príprava v oboch ramenách zásadným spôsobom neovplyv-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 524– 532

Hereditárny Salinické laxatíva angioedém na bázeako magnézium príčina bolestí sulfátu brucha v príprave na kolonoskopiu – naše skúsenosti

paration Scale je semikvantitatívny skórovací systém, ktorý hodnotí výskyt tekutiny alebo stolice v kombinácii s vizualizovateľným povrchom hrubého čreva, pričom príprava pred kolonoskopiou môže byť vyhodnotená ako výborná, dobrá, dostatočná alebo zlá [ ]. Neexistujú dostatočné údaje o spoľahlivosti tohto skórovacieho systému a preto by nemal byť používaný v bežnej klinickej praxi [ ]. Ottawa scale je kvantitatívny skórovací systém hodnotiaci separátne vyčistenie pravého, stredného čreva a rektosigmy, naviac je hodnotená kvalitu obsahu v čreve [ ].

Toto hodnotenie by nemalo byť používané v klinickej praxi, pretože posudzuje kvalitu prípravy čreva pred oplachovaním a odsávaním [ ]. V prezentovanej štúdii sme použili BBPS, ktorý je popísaný vyššie [ – ]. Pri dosiahnutí skóre ≥ boli polypy detegované u % pacientov, pri skóre ≤ iba u % pacientov (p < , ) [ ].

BBPS sme použili, pretože sa javí ako najlepší validovaný skórovací systém, ktorý hodnotí kvalitu prípravy čreva pred endoskopiou. Skórovací systém je naviac jednoduchý a je odporúčaný Americkou gastroenterologickou spoločnosťou aj na hodnotenie screeningových kolonoskopií [ ].

Optimálne liečivo používané v príprave pred kolonoskopiou by malo dokonale vyčistiť všetky úseky hrubého čreva, nemalo by mať žiadne nežiadúce účinky, pacienti by ho mali dobre tolerovať a malo by byť cenovo dostupné. Food and Drug Administration pre prípravu pred kolonoskopiou schválilo nasledovné preparáty: prípravky polyetylénglykolu a saliník, orálne roztoky sulfátov, fosfát sodný a pikosulfát sodný [ ]. Okrem schválených prípravkov sa však v bežnej klinickej praxi používajú aj voľnopredajné liečivá, napr. magnézium citrát alebo prípravky seny. MgSO patrí medzi najstaršie liečivá so známym laxatívnym účinkom. Zabraňuje reabsorbcii vody, mechanicky stimuluje

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 524– 532

Tab. . Stupeň očisty čreva podľa Boston Bowel Preparation Scale (BBPS).

Tab. . Degree of colon cleansing according to the Boston Bowel Preparation Scale.

BBPS

Dinátriumpikosulfát + magnézium citrát n=

Magnézium sulfát n=

Signifikancia

pravé colon

,

± ,

,

± ,

p= ,

colon transversum

,

± ,

,

± ,

p= ,

ľavé colon

,

± ,

,

± ,

p= ,

spolu

,

± ,

,

± ,

p= ,

Údaje v riadkoch pravé colon, colon transversum, ľavé colon a spolu sú uvedené ako medián ± smerodajná odchýlka.

Tab. . Vplyv obstipácie na stupeň očisty čreva.

Tab. . Influence of constipation on the degree of intestine cleansing.

Dinátriumpikosulfát + magnézium citrát n=

Magnézium sulfát n=

,

,

p= ,

obstipácia (% hodnotených pacientov)

Signifikancia

tolerancia prípravy laxatívom u obstipovaných

,

± ,

,

± ,

p= ,

celkové BBPS u obstipovaných

,

± ,

,

± ,

p= ,

Údaje v riadkoch tolerancia u obstipovaných a celkové BBPS u obstipovaných sú uvedené ako medián ± smerodajná odchýlka.

Tab. . Compliance pacientov.

Tab. . Patient compliance.

Dinátriumpikosulfát + magnézium citrát n=

Magnézium sulfát n=

Dodržanie bezzvyškovej diéty (% hodnotených pacientov)

,

,

p= ,

dodržanie pitného režimu (% hodnotených pacientov)

,

,

p= ,

príjem tekutín (l) dni na diéte (dni) počet stolíc

Signifikancia

, ± ,

,

± ,

p= ,

± ,

,

± ,

p= ,

, ± ,

p= ,

,

, ± ,

peristaltiku čreva, facilituje črevné pohyby a zjemňuje konzistenciu stolice [ ]. MgSO môže byť používaný samostatne alebo v kombinácii s inými prípravkami, napr. sulfát sodný a draselný [ ] alebo s polyetylénglykolom [ ]. Napriek tomu, že MgSO je desaťročia používaný v klinickej praxi, iba veľmi málo klinických štúdií hodnotilo jeho efektivitu pri príprave na kolonoskopiu. V retrospektívnej observačnej štúdii hodnotiacej prípravu

čreva na screeningovú kolonoskopiu bol polyetylénglykol signifikantne efektívnejší ako MgSO . Je však potrebné poznamenať, že z pacientov bol polyetylénglykol použitý u , % a MgSO iba u , % pacientov [ ].

V inej štúdii bolo vyčistenie hrubého čreva polyetylénglykolom efektívnejšie ako MgSO v kombinácii s bisacodylom [ ]. Orálne roztoky sulfátov sú v príprave pred kolonoskopiou efektívnejšie ako pikosulfát sodný

Salinické laxatíva na báze magnézium sulfátu Hereditárny v príprave angioedém na kolonoskopiu ako príčina – naše bolestí skúsenosti brucha

Tab. . Nežiadúce účinky.

Tab. . Adverse effects.

Dinátriumpikosulfát + magnézium citrát n= ,

Magnézium sulfát n= –

Signifikancia

nežiadúce účinky

–

bolesť brucha

– ,

– ,

bolesť hlavy

– ,

–

vracanie

– ,

závraty

– ,

–

NA

nauzea

–

– ,

NA

sucho v ústach

–

– ,

NA

Záver

triaška

–

– ,

NA

V našom prospektívnom sledovaní dosiahli pacienti pripravení MgSO signifikantne vyšší stupeň očisty čreva ako pacienti pripravení pikosulfátom sodným + magnézium citrátom. Výskyt nežiaducich účinkov bol pri MgSO signifikantne vyšší, avšak nešlo o závažné nežiadúce účinky, ktoré by boli limitom pre vykonanie vyšetrenia. MgSO rozširuje spektrum prípravkov používaných v príprave čreva na kolonoskopiu.

Jeho výhodou je, že patrí medzi voľnopredajné prípravky a má primeranú cenu.

–

,

p= ,

ktoré by boli limitom pre vykonanie vyšetrenia. U pacientov, ktorí užívajú dlhodobo diuretiká, je vhodná pri použití salinických laxatív kontrola mineralogramu, nakoľko títo pacienti sú náchylnejší na minerálový rozvrat.

Hlavnou limitáciou realizovanej štúdie bol pomerne malý počet pacientov v obidvoch vetvách zaradených do hodnotenia. Veľkou limitáciou štúdie bolo aj to, že nebola zaslepená.

p= , NA ,

p= ,

NA – neaplikovateľné

v kombinácii s magnézium citrátom, nežiadúce účinky oboch laxatív sú porovnateľné [ ]. V našej štúdii sme porovnávali MgSO s pikosulfátom sodným v kombinácii s magnézium citrátom, vyčistenie hrubého čreva sme hodnotili podľa BBPS. Obidva súbory boli porovnateľné v základných charakteristikách, prítomnosti pridružených gastrointestinálnych ochorení, komorbidít a v užívanej medikácii. Príprava MgSO viedla k lepšiemu vyčisteniu hrubého čreva, colon ascendens a colon descendens.

Jednotlivé laxatíva používané v rámci očisty čreva sú spojené s rôznymi nežiadúcimi účinkami. Pri polyetylénglykole je to predovšetkým intolerancia veľkého objemu, fosfátové soli prinášajú riziko minerálového rozvratu a dehydratácie, navyše môžu navodiť slizničné zmeny imitujúce Crohnovu

chorobu, podobne ako pikosulfát sodný v kombinácii s magnézium citrátom [ , ]. Prípravky na báze magnézia používané na očistu čreva pred kolonoskopiou môžu viesť k tranzientnej zvýšenej hodnote horčíka v sére, ktorá nemá klinicky význam u zdravých ľudí. Môže sa vyskytnúť aj elektrolytová nerovnováha a dehydratácia.

Prípravky magnézia by nemali byť používané u ľudí s poškodením obličiek pre možnú nefrotoxicitu horčíkových preparátov [ , ]. V našom sledovaní bola renálna insuficiencia exklúznym kritériom pre zaradenie do štúdie, príprava MgSO neviedla k signifikantnému vzostupu hladín horčíka. Pa cienti, ktorí boli na kolonoskopiu pripravovaní MgSO , mali signifikantne častejšie nežiadúce účinky, hlavne nauzeu a vracanie. Žiadny z pacientov v štúdii však nemal závažné nežiaduce účinky,

Literatúra . Johnson DA, Barkun AN, Cohen LB et al.

Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . /j.gastro. . . . . Bowles CJ, Leicester R, Romaya C et al. A prospective study of colonoscopy practice in the UK today: are we adequately prepared for national colorectal cancer screening tomorrow? Gut ; : – .

Tab. . Bezpečnostné faktory – zmeny hladín minerálov v sére po príprave laxatívom.

Tab. . Safety factors – changes in the levels of serum minerals after administration of laxatives.

Dinátriumpikosulfát + magnézium citrát n= Na (mmol/l) K (mmol/l)

± , vs. ,

± ,

± , vs.

Cl (mmol/l) Mg (mmol/l) Ca (mmol/l)

vs. ,

,

± , ,

±

vs. ,

Magnézium sulfát n=

± , ± ,

± , vs. ,

± , ± ,

vs. , ± ,

± ,

vs. ,

± , vs.

Signifikancia

± , ± ,

, ,

± ,

± , vs. , ± ,

vs. ,

± , (p = , ± ,

)

(p = ,

, ± , vs. , ± , (p = ,

) )

,

± ,

vs. ,

± ,

– ,

± ,

vs. ,

± ,

(p = ,

)

,

± ,

vs. ,

± ,

– ,

± ,

vs. – ,

± ,

(p = ,

)

Údaje v riadkoch Na (mmol/l), K (mmol/l), Cl (mmol/l), Mg (mmol/l) a Ca (mmol/l) sú uvedené ako medián ± smerodajná odchýlka.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 524– 532

Hereditárny Salinické laxatíva angioedém na bázeako magnézium príčina bolestí sulfátu brucha v príprave na kolonoskopiu – naše skúsenosti

. WÖRWAG Pharma GmbH & Co. KG Fachinformation F.X. Passage® SL. Datum schválení: . . . . SPC Picoprep®, prášok na perorálny roztok. Dátum revízie textu: Január . . Calderwood AH, Jacobson BC. Comprehensive validation of the Boston Bowel Preparation Scale. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . / j. gie. . . . . Calderwood AH, Schroy PC rd, Lieberman DA et al. Boston Bowel Preparation Scale scores provide a standardized definition of adequate for describing bowel cleanlines s. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j.gie. . . . . Lai EJ, Calderwood AH, Doros G et al. The Boston Bowel Preparation Scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research. Gastrointest Endosc ; ( Pt ): – . doi: . /j. gie. . . . . Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ et al. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European panel of appropriateness of gastrointestinal endoscopy european multicenter study. Gastrointest Endosc ; ( ): – . . Harewood GC, Sharma VK, de Garmo P. Impact of colonoscopy preparation quality on detection of suspected colonic neoplasia. Gastrointest Endosc ; ( ): – . . Rex DK, Bond JH, Winawer S et al.

Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-society task force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol ; : – . . Rex DK, Petrini JL, Baron TH et al. Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol ; ( ): – .

. Aronchick CA. Bowel preparation scale. Gastrointest Endosc ; ( ): .

– . Rostom A, Jolicoeur E. Validation of a new scale for the assessment of bowel preparation quality. Gastrointest Endosc ; ( ): – . . Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med ; ( ): – . . Aihara H, Saito S, Ohya T et al. A pilot study using reduced-volume oral sulfate solution as a preparation for colonoscopy among a Japanese population. Int J Colorectal Dis ; ( ): – . doi: . / s - . . Tepes B, Mlakar DN, Metlicar T. Bowel preparation for colonoscopy with magnesium sulphate and low-volume polyethylene glycol. Eur J Gastroenterol Hepatol ; : – . doi: . /MEG. . . Martin D, Walayat S, Ahmed Z et al.

Impact of bowel preparation type on the quality of colonoscopy: a multicenter community-based study. J Community Hosp Intern Med Perspect ; ( ): . doi: . /jchimp.v . . . Jayanthi V, Ramathilakam B, Malathi S et al. Comparison of polyethylene glycol versus combination of magnesium sulphate and bisacodyl for colon preparation.

Trop Gastroenterol ; ( ): – . . Rex DK, DiPalma JA, McGowan J et al.

A comparison of oral sulfate solution with sodium picosulfate: magnesium citrate in split doses as bowel preparation for colonoscopy. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j. gie. . . . . Beloosesky Y, Grinblat J, Weiss A et al.

Electrolyte disorders following oral sodium phosphate administration for bowel cleansing in elderly patients. Arch Intern Med ; ( ): – .

. Manes G, Amato A, Arena M et al.

Efficacy and acceptability of sodium picosulphate/magnesium citrate vs low-volume polyethylene glycol plus ascorbic acid for colon cleansing: a randomized controlled trial. Colorectal Dis ; : – . doi: . /codi. . . Kontani M, Hara A, Ohta S et al. Hypermagnesemia induced by massive cathartic ingestion in an elderly woman without pre-existing renal dysfunction. Intern Med ; ( ): – .

Táto práca bola podporená farmaceutickou spoločnosťou WÖRWAG Pharma GmbH & Co. KG. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: . .

Přijato/Accepted: . .

MUDr. Sylvia Dražilová, PhD. Oddelenie vnútorného lekárstva s JIS metabolickou Nemocnica Poprad, a.s.

Banícka / Poprad Slovenská republika drazilova.s@nemocnicapp.sk

SOUTĚŽ O DVĚ NEJLEPŠÍ PŮVODNÍ PRÁCE 2017 Soutěž bude ukončena 1. 12. 2017 a její výsledky budou vyhlášeny v časopise Gastroenterologie a hepatologie 1/2018.

Každá z vítězných prací bude ohodnocena částkou

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 524– 532

Kč.

Aj Vám sa stáva, že to nejde...

5¸ĹHUNU¸ CNOKMNJ

Magnéziová soľ MgSO4 na prípravu šumivého nápoja so sladidlom s pomarančovou príchuťou

Obsah: 200 g šumivého prášku = 60 g MgSO4 Ak to nie je predpísané ináč, ideálne použiť ráno nalačno alebo večer pred spaním rozmiešať 1 až 2 odmerky v 2,5 dcl vlažnej vody a vypiť Jedna odmerka = 7,5 g šumivého prášku

Wörwag Pharma GmbH & Co. KG, P. O. BOX 194, 830 00 Bratislava 3, tel. 02/44 88 99 20, info@woerwagpharma.sk, www.woerwagpharma.sk FXINZ1217

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Abstrakta brucha

doi:

.

/amgh

Ružinovský gastroenterologický deň . november ABSTRAKTA Trabekulárne kostné skóre u pacientov s Crohnovou chorobou A. Krajčovičová, M. Kužma, T. Hlavatý, T. Koller, P. Jackuliak, Z. Lešková, I. Šturdík, Z. Killinger, J. Payer V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Úvod: Osteoporóza a osteopénia sú známe chronické komplikácie nešpecifických zápalových ochorení čreva. Trabekulárne kostné skóre (TBS) poskytuje nepriame meranie kostnej mikroarchitektúry nezávisle od minerálnej kostnej density (BMD).

Cieľ a metódy: Štúdia bola dizajnovaná ako case-control s cieľom analyzovať kvalitu a kvantitu kosti u pacientov s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease). Exklúznym kritériom štúdie bol postmenopauzálny status a dlhodobá kortikoterapia.

Výsledky: Kohorta pozostávala z CD pacientov a zdravých jedincov v kontrolnom súbore párovaných dľa veku, pohlavia, váhy a sérovej koncentrácie vitamínu D. Nezaznamenali sme signifikantný rozdiel medzi kostnou denzitou ± , g/cm ) ako aj TBS ( , ± , vs. v lumbálnej oblasti u CD pacientov vs. kontrolný súbor ( , ± , g/cm vs. , , ± , ). Pozorovali sme signifikantne nižšie TBS, ale nie BMD u CD pacientov so strikturujúcou (B , ± , ) alebo penetrujúcou formou ochorenia (B , ± , ) v porovnaní so zápalovou (B , ± , (p = , ap< , , resp.). ± , vs. , ± , . Tento Rovnako sme pozorovali nižšie TBS ± SD u pacientov bez a na anti-TNF-α liečbe – , rozdiel však nedosiahol štatistickú signifikantnosť (p = , ). Podobné pozorovanie sme pri BMD v týchto skupinách nezaznamenali.

Záver: V našej štúdii sme po prvý krát popísali koreláciu medzi TBS a formou CD. Výsledky štúdie naznačujú, že TBS by potenciálne mohlo pomôcť lepšie identifikovať CD pacientov s vysokým rizikom zlomeniny ako samotné BMD.

Význam terapeutického monitorovania liečiv anti-TNF-α u pacientov s IBD T. Hlavatý , A. Krajčovičová , M. Bátovský , M. Greguš , M. Hlísta , J. Ďurina , Z. Lešková , I. Šturdík , T. Koller , J. Tóth , M. Huorka V. interná klinika LF UK a UN Bratislava Gastroenterologická klinika SZU a UN Bratislava FN Trenčín FNsP Nové Zámky

Cieľ: Cieľom tejto štúdie bolo identifikovať vplyv klinických faktorov a protilátok proti liečivu (ADA – anti-drug antibodies) na hladinu infliximabu (IFX) u pacientov s nešpecifickým zápalovým ochorením čriev (IBD).

Metódy: Realizovali sme multicentrickú retrospektívnu štúdiu v piatich veľkých IBD centrách na Slovensku. Kohorta pozostávala z IBD pacientov liečených originálnym IFX alebo biosimilárnym CT-P , u ktorých bola stanovená hladina IFX a ADA v centrálnom laboratóriu.

Výsledky: Kohorta pozostávala zo konzekutívnych IBD pacientov. Pacienti s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) mali v porovnaní s pacientmi s ulceróznou kolitídou (UC – ulcerative colitis) signifikantne nižšie hladiny IFX , ( , – , ) mg/l vs. , ( , – , ) mg/l; p = , . Pacienti s intenzifikovaným režimom podávania každé týždne mali signifikantne vyššie priemerné hladiny IFX ako tí s režimom podávania každých týždňov ( , ± , mg/l vs. , ± , mg/l). Nezaznamenali sme rozdiel v hladine IFX u pacientov liečených originálnym IFX ( , ( , – , ) mg/l) a biosimilárnym CT-P ( , ( , – , ) mg/l. Hladina IFX korelovala s hladinou ADA (p = , ).

Záver: Výsledky našej štúdie preukázali, že IBD pacienti s intenzifikovaným režimom vrámci udržiavacej liečby majú signifikantne vyššie hladiny IFX. Ďalšími faktormi vedúcimi k vyšším hladinám IFX boli diagnóza UC bez ADA.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 533–542

Hereditárnygastroenterologický Ružinovský angioedém ako príčina deňbolestí 2017, 10. brucha november 2017

Chirurgická liečba Crohnovej choroby – vlastné výsledky J. Sekáč, A. Prochotský, L. Mičulík, M. Repáň II. chirurgická klinika LF UK a UN Bratislava

Už dávno neplatí, že nešpecifické zápalové ochorenie čreva (IBD – inflammatory bowel disease) je zriedkavé ochorenie – „Tempora mutantur, et nos mutamur in illis“. Čo však bohužiaľ platí naďalej napriek zlepšeniu diagnostických a terapeutických metód je to, že takmer polovica pacientov s Crohnovou chorobou vyžaduje resekciu črevnú v prvých rokoch po diagnostikovaní ochorenia (Regueiro, ). A to stále nie je to najhoršie. Horšia správa je, že v tomto prípade chirurgická liečba nie je kuratívnou liečbou a je vysoká pravdepodobnosť aj v súčasnosti, že bude nutná ďalšia reoperácia v nasledujúcich rokoch. Úspešný a dobrý chirurg z pohľadu pacienta je taký, ktorý problém vyrieši tak, aby nebola nutná ďalšia operácia. To asi nie je v súčasnosti možné žiadnemu pacientovi zaručiť, ale v spolupráci s dobrým gastroenterológom správny pooperačný management pacienta by mal znížiť riziko reoperácie, a to je témou na diskusiu gastroenterológa s chirurgom: . dávať farmakologickú profylaxiu paušálne od týždňov po operácii u chirugicky indukovanej remisii alebo sa riadiť podľa Rutgeertsovho skóre a počkať – mesiacov na prvú kontrolnú pooperačnú ileokolonoskopiu; . ktorý druh farmakologickej profylaxie pacientovi navrhnúť – je vhodné vzájomne sa dohodnúť gastroenterológ-chirurg, alebo ako je to bežné v praxi: gastroenterológ navrhne a pacient sa obráti na svojho chirurga či má súhlasiť s navrhovaným riešením anti-TNF alebo thiopuríny alebo najčastejšie stále využívané aj nitroimidazolové antibiotiká (alebo kombinácie); . kedy realizovať alebo doporučiť pacientovi prvé endoskopické pooperačné vyšetrenie – u nášho súboru pacientov ak je nasadená medikamentózna profylaxia a gastroenterológ neindikuje vyšetrenie tak vyšetrenie žiadame mesiacov po operačnom výkone.

Záver: V našom krátkom príspevku by sme chceli zhrnúť výsledky našej práce za rokov v súbore pacientov s Crohnovou chorobou a načrtnúť pár nosných tém na diskusiu medzi gastroenterológom a chirurgom.

Cudzie telesá v gastrointestinálnom trakte M. Kaščák Interné oddelenie, FN Trenčín

Cudzie telesá (Ct) v gastrointestinálnem trakte (GIT) nie sú častým, ale ani zriedkavým klinickým problémom. Príčina ich vzniku je rozmanitá a stále vznikajú nové príčiny. Do GIT sa Ct môžu dostať buď orálne, rektálne, cez kožu alebo prienikom z iných častí tela, teda iatrogénne. Odhaduje sa, že na Slovensku sa vyskytuje ročne asi prípadov prehltnutých Ct a liečbu si vyžiada – prípadov. Vážne situácie vzniknú u < % prípadov. Napríklad v USA na následky prehltnutých Ct zomrie a na café coronary syndróm až ľudí. Náhodné prehltnutie Ct u dospelých je častejšie u psychicky chorých, mentálne retardovaných a u alkoholikov. Jediná nemocnica na Slovensku pre obvinených a odsúdených je v Trenčíne, preto väčšina pacientov u ktorých sme endoskopicky odstraňovali Ct z hornej, či dolnej časti GIT tvoria väzni, ktorí takýmto spôsobom sledujú určité výhody. Všeobecne však najviac Ct, až % prehltnú deti. Väčšina z nich má < roky a najčastejšie ich požijú počas hry. U dospelých náhodné prehltnutie Ct vzniká pri nepozornom a rýchlom jedení, pri poruche zraku, pri alkoholovom opojení a u nositeľov zubnej protézy. Medzi najčastejšie Ct patria potraviny alebo ich zložky, ako sú orechy, kôstky a kosti.

Zle rozžuté jedlá z mäsa, spôsobujúce bolusovú obštrukciu sa vyskytujú hlavne u starých ľudí (steak house syndróm, café coronary syndróm, sushi syndróm). Najčastejšími prehltnutými Ct u detí sú mince. Najnebezpečnejšie sú Ct dlhé, široké, špicaté, ostré, gombičkové batérie, magnety a narkotika prenášané v rôznych obaloch. Medzi prehltnutými Ct sú značné geografické rozdiely. Lekár by mal na Ct myslieť pri chronickom kašli, recidivujúcej pneumónii, piskotoch, stridore, dysfágii, pri teplotách neznámeho pôvodu, slizničných léziach, pri nejasných bolestiach brucha. Endoskopista, ktorý sa rozhoduje o extrakcii Ct si musí zodpovedať tieto otázky: Môže Ct spôsobiť obštrukciu a/alebo perforáciu? Môže byť bezpečne endoskopicky odstránené? Je RTG kontrastné? Aká je jeho lokalizácia? Pohybuje sa? Mení sa jeho poloha? Rektálne Ct tvoria myriádu telies, väčšinou sa do tejto časti dostanú úmyselne (sexuálne), vsunutím. Iba , % sa do rekta dostane po prehltnutí. Až % pacientov tvoria muži. Medzi iatrogénne Ct možno zaradiť rôzne putujúce stenty, kapsulové endoskopy, ventrikulo-peritoneálne shunty, intrauterínne telieska. Pretože výskyt Ct stúpa, vznikli rôzne organizácie, ktoré sa touto problematikou podrobne zaoberajú, napr. Susy Safe Project, čo je nadnárodný projekt prevencie poškodení Ct u detí a viaceré iné. V liečbe Ct je na prvom mieste liečba endoskopická s % úspešnosťou. Chirurgická liečba je rezervovaná na stavy, kedy zlyhala liečba endoskopická a na liečbu komplikácií, medzi ktoré patria: perforácia, obštrukcia, infekcia, masívne krvácanie, fistuly, mig-

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 533–542

RužinovskýHereditárny gastroenterologický angioedém deňako 2017, príčina 10. november bolestí brucha 2017

rácia cez GIT do iných orgánov, ale aj toxidróm. Vážne komplikácie vznikajú v – %. Mortalita liečby Ct je veľmi nízka. V súbore liečených nebol zaznamenaný v americkom registri ani jeden exitus.

Akútne poškodenie pečene a úloha extracelulárnej DNA J. Čonka, L. Vokálová, L. Lauková, V. Borbelyová, J. Bábíčková, P. Celec Ústav molekulárnej biomedicíny, LF UK v Bratislave

Niekoľko nedávnych štúdii poukázalo na skutočnosť, že pri poškodeniach pečene dochádza ku výraznému uvoľňovaniu DNA z hepatocytov. Takto uvoľnená DNA stimuluje vrodenú imunitnú odpoveď, ktorá podnieťuje zápalovú odpoveď a zhoršuje poškodenie pečene. Podobný mechanizmus bol taktiež popísaný pri zlyhávaní obličiek. Deoxyribonuklázy sú enzýmy, ktoré sú schopné degradovať tzv. extracelulárnu DNA (ecDNA), ktorá je vypudená z poškodených buniek. Degradácia prostredníctvom týchto enzýmov by mohla znižovať prítomnosť ecDNA, ktorá by následne mohla zmierniť ďalšie poškodzovanie tkaniva a tým zlepšiť prognózu ochorenia. Cieľom tejto štúdie bolo kvantifikovať plazmatickú ecDNA ako aj nukleárnu či mitochondriálnu frakciu v modeli akútneho poškodenia obličiek. Tioacetamid (TAA) je látka, ktorá spôsobuje nekrózu hepatocytov, čím dochádza ku uvoľňovaniu DNA do cytoplazmy a extracelulárneho prostredia. V prezentovanej štúdii, TAA bol použitý na indukovanie poškodenia pečene u experimentálnych potkanov. Následne, koncentrácia ecDNA, nukleárnej DNA a mitochondriálnej DNA bola stanovená v kontrolnej skupine, rovnako ako vo skupine, ktorej bolo podávané TAA a vo skupine, ktorá dostávala TAA a DNázu. Porovnaním voči kontrolnej skupine, koncentrácia nukleárnej, ako aj mitochondriálnej DNA bola vyššia vo skupine, kde bolo podávané TAA. Vo skupine, v ktorej bolo podávané TAA a DNáza došlo ku miernemu nesignifikantnému poklesu v celkovej koncentrácii ecDNA a mitochondriálnej DNA, avšak nedošlo ku žiadnemu poklesu pri nukleárnej DNA. Okrem toho, tento trend bol sprevádzaný aj poklesom bilirubínu, kreatinínu a močoviny v krvi, jako markera pre renálne poškodenie.

Záver našej štúdie potvrdil hepatotoxický a nefrotoxický účinok TAA a poukázal na parciálny hepatoprotektívny účinok DNázy. Asociácia medzi zvýšenou extracelulárnou DNA a hepatálnym poškodením bola potvrdená a liečba prostredníctvom deoxyribonukleázy viedla ku miernemu zlepšeniu hepatorenálneho poškodenia.

Endoskopický management benígnych stenóz pažeráka E. Veseliny, M. Zakuciová, L. Gombošová I. interná klinika, UN L. Pasteura Košice

Benígne stenózy pažeráka ostávajú naďalej pomerne častým endoskopickým nálezom. Tieto stenózy vznikajú vďaka širokej variabilite rôznych benígnych stavov. Najčastejším symptómom je dysfágia, ktorá sa obvykle objavuje, ak stenóza na > % zužuje lúmen pažeráka. Z hľadiska terapie je väčšina benígnych stenóz pažeráka riešiteľná prostredníctvom jednoduchej dilatácie, avšak časť stenóz môže byť refraktérna a ťažko liečiteľná aj najagresívnejšími formami endoskopickej terapie.

V prednáške autori uvádzajú súčasný stav endoskopického managementu benígnych pažerákových stenóz, pričom stručne uvádzajú aj výsledky z vlastného pracoviska, z posledných rokov.

Úloha deoxyribonukleáz v gastrointestinálnom trakte B. Gromová, Ľ. Janovičová, D. Drobná, R. Lipták, R. Gardlík, P. Celec Ústav molekulárnej biomedicíny, LF UK v Bratislave

Pri zápalových ochoreniach gastrointestinálneho traktu (GIT) dochádza k poškodeniu tkaniva aj k bunkovej smrti a následnému uvoľňovaniu DNA, ktorá sa nazýva extracelulárna DNA (ecDNA). Boli preukázané proinflamačné vlastnosti ecDNA aktiváciou receptorov vrodenej imunity. Deoxyribonukleázy (DNázy) štiepia fosfodiesterové väzby DNA. Exogénne DNázy v animálnych modeloch mali protizápalové účinky. Zatiaľ nie je známe do akej miery môže endogénna aktivita DNáz ovplyvňovať riziko zápalových ochorení. Cieľom tejto práce bolo porovnať DNázovú aktivitu v rôznych častiach GIT a ich obsahu u zdravých laboratórnych myší. Na experiment sme použili dospelých zdravých myší outbredného CD kmeňa ( samíc a samcov). Endogénna DNázová aktivita jednotlivých častí GITu a ich obsahov bola analyzovaná pomocou radiálnej difúzie. Sledoval sa vplyv homogenátu orgánov aj obsahov na aktivitu exogénnej DNázy. Na základe výsledkov

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 533–542

Hereditárnygastroenterologický Ružinovský angioedém ako príčina deňbolestí 2017, 10. brucha november 2017

z meraní DNázovej aktivity v orgánoch aj ich jednotlivých obsahoch GIT sa ukázala rozsiahla variabilita s klesajúcou tendenciou v smere k distálnemu koncu. Neboli pozorované pohlavné rozdiely. Objavila sa však vysoká interindividuálna variabilita. Nízka endogénna DNázová aktivita by mohla prispievať k patogenéze prejavu chronických zápalových ochorení čreva, najmä u ulceróznej kolitídy. Naše experimenty ukázali, že aktivita DNázy je rozlične inhibovaná v rôznych častiach GIT. Túto skutočnosť je možné využiť pri optimalizácii prípravy cielených lokálnych terapeutík založených na DNáze a účinkujúcich v danej časti GIT. Presnejšie stanovenie DNázovej aktivity v jednotlivých úsekoch by mohlo v budúcnosti výrazne pomôcť pri rôznych zápalových ochoreniach a zlepšiť tak ich prognózu. Úlohu DNázy ako aj determinanty jej interindividuálnej variability budeme skúmať v nasledujúcich experimentoch. / .

Táto práca bola podporená grantom MŠVVaŠ VEGA /

Bakteriálne infekcie a hepatálna encefalopatia – analýza súboru J. Strachan, N. Bystrianska, S. Adamcová-Selčanová, J. Vnenčáková, J. Sváč, Ľ. Skladaný HEGITO – Hepatologické, gastroenterologické a transplantačné oddelenie II. internej kliniky SZU, FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica

Úvod: Bakteriálne infekcie sú častou komplikáciou u pacientov s cirhózou pečene. Bakteriálne infekcie sú zároveň jedným z precipitačných faktorov rozvoja hepatálnej encefalopatie (HE) u pacientov s pokročilým chronickým ochorením pečene (ACLD – advanced chronic liver disease). Infekcie zhoršujú prognózu pacientov s cirhózou pečene.

Cieľ: Zistiť výskyt bakteriálnych infekcií a ich asociáciu s hepatálnou encefalopatiou u pacientov s pokročilým chronickým ochorením pečene.

Metodika: Retrospektívna analýza údajov elektronickej databázy NIS CareCenter Copyright , CGM verzia . . u pacientov s ACLD hospitalizovaných na HEGITO BB v čase medzi júlom a decembrom . Hepatálna encefalopatia bola stanovovaná lekárom podľa West-Haven klasifikácie. Vstupné kritériá: . ACLD, . hospitalizácia na HEGITO, . informovaný súhlas. Vylučovacie kritériá: . malignita, . ACLD po ortotopickej transplantácii pečene, . FMODA (Frekventná maloobjemová drenáž ascitu cestou implantovaného peritoneálneho katétra), . nedostatok údajov.

Výsledky: V intervale štúdie splnilo inklúzne kritériá pacientov (pts), pts bolo vylúčených, do definitívnej analýzy bolo zahrnutých pts. V sledovanej kohorte malo pts ( , %) potvrdenú infekčnú komplikáciu, pts ( , %) bolo bez prítomnej infekcie, pts ( , %) malo klinicky stanovenú HE. Vo skupine pacientov s infekciou bolo mužov ( , %) s priemerným vekom , rokov; žien ( , %) s priemerným vekom , roka, dominovala etiológia ALD (alcohol liver disease) celkovo u pts ( , %); priemerné Child-Pugh skóre bolo , ± , bodov a priemerné MELD skóre , ± , bodov. U pts s infekciou ( , %) bola diagnostikovaná klinicky manifestná hepatálna encefalopatia.

Vo skupine pacientov bez infekcie bola HE diagnostikovaná v , % ( pts); p = , .

Záver: Pacienti s ACLD s infekciou mali signifikantne vyšší výskyt HE ako pacienti s ACLD bez infekcie.

Fekálna mikrobiálna transplantácia v experimentálnej kolitíde R. Lipták, B. Gromová, P. Celec, R. Gardlík Ústav molekulárnej biomedicíny, LF UK v Bratislave

V súčasnosti sa veľa diskutuje o črevnej mikroflóre a o možnosti jej ovplyvnenia pomocou fekálnej mikrobiálnej transplantácie (FMT). FMT sa v klinike používa k liečbe rekurentnej infekcie Clostridium difficile. Rovnako sa overuje účinnosť tejto metódy v liečbe zápalových črevných ochorení, kde dosahuje rôzne výsledky. Experimentálne sa táto metóda používa na skúmanie patogenézy ochorení a potenciálnej liečby. Cieľom našich experimentov bolo pomocou modulácie mikrobiómu ovplyvniť závažnosť kolitídy. Darcami stolice na FMT boli zdravé myši, ktorým sme po odbere indukovali kolitídu. Retrospektívne, na základe klinických prejavov, boli myši rozdelené na senzitívne a rezistetntné voči kolitíde. Pôvodná mikroflóra bola príjemcom redukovaná pomocou kombinácie antibiotík. Aplikovaný bol mikrobióm od senzitívnych aj rezistetných darcov, čím vznikli dve skupiny príjemcov (senzitívna a rezistentná) a následne im bola indukovaná kolitída. Príjemci senzitívnej mikrobioty mali menšie straty hmotnosti, dlhšie črevá a nižšiu črevnú permeabilitu. V ostatných zápalových parametroch sa skupiny medzi sebou nelíšili. Cieľom ďalšieho experimentu bola liečba kolitídy pomocou FMT. Niektoré štúdie ukázali, že počas gravidity môže stúpať diverzita mikrobiómu, čo odôvodňuje použitie takéhoto mikrobiómu na liečbu. Kolitída bola vyvolaná ako v predošlých experimentoch. Materiál na FMT bol získaný z céka gravidných aj negravidných samíc a následne použitý na terapiu kolitídy. Na základe úbytku hmotnosti a pomeru hmotnosti a dĺžky čreva, sa dá predpokladať, že mikrobióm

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 533–542

RužinovskýHereditárny gastroenterologický angioedém deňako 2017, príčina 10. november bolestí brucha 2017

z gravidnej myši negatívne vplýva na priebeh kolitídy. Avšak, počas experimentu bola zaznamenaná vysoká mortalita, ktorá významne znižuje štatistickú silu. Naše intervencie čiastočne ovplyvnili závažnosť kolitídy. Vzhľadom na to, že mikrobióm ešte nebol sekvenovaný nevieme s určitosťou prisúdiť pozorované výsledky efektu FMT.

Extracelulárna DNA ako potencionálny prognostický a terapeutický marker u pacientov so zápalovým ochorením čreva K. Tomová , Z. Lešková , T. Hlavatý , B. Konečná Ústav molekulárnej biomedicíny, LF UK v Bratislave V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Zápalové ochorenia čreva majú vzrastajúcu incidenciu. Presná patogenéza nie je presne známa. Niekoľko štúdií popísalo, že počas poškodenia tkanív alebo bunkovej smrti vzrastá extracelulárna DNA (ecDNA). ecDNA je mimobunková DNA, ktorej prítomnosť bola dokázaná v plazme ako možná imunogénna, a tiež možno potenciálna príčina chorôb. Aktivita DNázy môže čiastočne modulovať tento imunogenetický efekt.

Cieľom štúdie bolo zistiť koncentráciu ecDNA u pacientov so zápalovými ochoreniami čreva v porovnaní so zdravými kontrolami a popísať DNázovú aktivitu.

Vzorky krvi boli získané od pacientov so zápalovým ochorením čreva a zdravých kontrol. Vzorky plazmy boli použité na izoláciu a fluorometrickú kvantifikácia ecDNA, určenie koncentrácie jadrovej a mitochondriálnej zložky DNA a stanovenie aktivity DNázy. Dáta boli analyzované použitím one-way ANOVA a repeated measures ANOVA. Dáta sú prezentované ako priemer + štandardná odchýlka.

Vzorky sú rozdelené na dve veľké skupiny mužov a ženy, pričom obe skupiny ešte na zdravé kontroly, Crohnovu chorobu (CD – Crohn’s disease) a ulceróznu kolitídu (UC – ulcerative colitis). Neboli preukázané žiadne signifikantné rozdiely medzi skupinami v hodnotách koncentrácie ecDNA, ani v množstve jadrovej a mitochondriálnej ecDNA. Pozorovali sme signifikantne vyššiu DNázovú aktivitu u pacientiek s UC, vporovnaní s pacientkami s CD a zdravými kontrolami. U mužov takýto rozdiel nebol zaznamenaný.

Zistili sme zvýšenú aktivitu DNázy u pacientiek s UC. Nepodarilo sa nám potvrdiť hypotézu o zvýšenej ecDNA u pacientov so zápalovými črevnými ochoreniami (UC a CD). Vzhľadom na to, že išlo o pilotnú štúdiu, naše výsledky bude potrebné potvrdiť po získaní väčšieho súboru vzoriek od pacientov. / .

Táto práca bola podporená grantom MŠVVaŠ VEGA /

Alveolárna echinokokóza pečene, diagnostický problém R. Rosoľanka , K. Šimeková , D. Antolová Klinika infektológie a cestovnej medicíny JLF UK UN Martin Parazitologický ústav Slovenskej akadémie vied, Košice

Úvod: Alveolárnu echinokokózu (AE) zapríčiňuje larválne štádium Echinococcus multilocularis (EM). Ide o závažné parazitárne ochorenie človeka charakterizované infiltratívnym až deštruktívnym rastom pripomínajúce nádorové ochorenie, ktoré neliečené končí obvykle v priebehu – rokov smrťou hostiteľa. Po infikovaní medzihostiteľa je prvým napadnutým orgánom najčastejšie pečeň, kde dochádza k tvorbe multilokulárnych cýst obsahujúcich početné larválne štádiá EM. Ciele a metódy: Cieľom je poukázať na existenciu a zvyšujúci sa výskyt závažnej parazitózy v SR, ktorá môže ohroziť zdravie človeka prípadne skončiť až fatálne. Súbor pacientov pozostáva z evidovaných osôb nakazených AE diagnostikovaných medzi rokmi a na Klinike infektológie a cestovnej medicíny UNM. Účelom bolo retrospektívne hodnotenie zamerané najmä na adekvátne a dostupné možnosti diagnostiky ochorenia.

Výsledky: Pri zobrazovacích vyšetreniach nebol dokázaný morfopatologický korelát, ktorý by jednoznačne svedčil pre nákazu AE. V % prípadov sa jednalo o nešpcifické nálezy často zamieňané s infiltratívne sa správajúcimi malignitami. Len vo dvoch prípadoch ( , %) bolo zobrazovacie a serologické vyšetrenie dostačujúce k určeniu diagnózy. V ostatných prípadoch serológia vykazovala skríženú protilátkovú pozitivitu medzi Echinococcus granulosus a EM. Biopsia pečene mala dobrú spoľahlivosť a to v , % prípadov. Na druhej strane na odlíšenie pôvodcu ochorenia je mikroskopický obraz nedostačujúci.

V posledných rokoch je do praxe zavádzaná PCR diagnostika resekátu z pečeňového parenchýmu. Do súčasnej doby bola táto metóda realizovaná u pacientov ( , %) so % úspešnosťou.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 533–542

Hereditárnygastroenterologický Ružinovský angioedém ako príčina deňbolestí 2017, 10. brucha november 2017

Záver: AE je ochorenie, ktorého incidencia sa na územi SR zvyšuje. Môžeme predpokladať, že tento vzrastajúci trend bude pokračovať aj naďalej, a to nie len kvôli endemickej situácii v SR, ale aj ďalším zdokonaľovaním diagnostického postupu, čo bude kľúčové v následnej liečbe pacienta.

Variabilita autonómneho nervového systému pri funkčných poruchách gastrointestinálneho traktu P. Lipták , M. Mešťaník , , P. Bánovčin , I. Tonhajzerová , , R. Hyrdel Interná klinika – gastroenterologická JLF UK a UN Martin Martinské centrum pre biomedicínu, JLF UK a UN Martin Ústav fyziológie, JLF UK a UN Martin

Úvod: Funkčné poruchy gastrointestinálneho systému (FGIT) patria medzi najčastejšie ochorenia tráviaceho traktu s prevalenciou v rozvinutých krajinách až do %. Ich etiopatogenéza nie je, aj napriek vedeckému pokroku známa.

Predpokladá sa multifaktoriálny pôvod, ktorý vyúsťuje do neuro-imuno-humorálnej poruchy regulácie GITu. Autonómny nervový systém je považovaný za esenciálnu časť osi v črevo-mozog, pričom jeho variabilia, adaptácia a regulácia u pacientov s funkčnými ochoreniami je neuspokojivo prebádaná.

Cieľ: Cieľom pilotnej štúdie je sledovanie zmien aktivity vegetatívneho nervového systému u pacientov s FGIT počas pokoja a v odpovedi na fyziologickú záťaž.

Metodika: Hodnotený súbor pozostáva z pacientov s FGIT vyhodnotených na základe ROME IV kritérií. Do štúdie neboli zaradení pacienti s ochoreniami alebo s liečbou interferujúcou s metodikami meraní. Všetci zaradení do súboru boli starší ako rokov a mladší ako rokov. Kontrolná skupina pozostávala zo zdravých asymptomatických dobrovoľníkov.

Meranie spočívalo v kontinuálnom zázname elektrodermálnej aktivity (prístroj BioInfinity, Kanada) v pokoji a v odpovedi na laboratórne fyziologické záťažové testy. Vyšetrenia prebiehali za štandardných podmienok a v rovnakom čase vzhľadom na možný vplyv cirkadiánnych rytmov.

Výsledky: U pacientov s FGIT sme zaznamenali signifikantne vyššiu reaktivitu sympatikového nervového systému v odpovedi na záťažový test vporovnaní s kontrolnou skupinou zdravých dobrovoľníkov (p < , ).

Záver: Pilotné výsledky štúdie naznačujú zvýraznenie sympatikovej odpovede na stresový podnet hodnotenej pomocou stanovenia dynamických zmien elektrodermálnej aktivity u pacientov s FGIT. Detailná charakteristika narušenia fyziologických regulačných mechanizmov môže napomôcť k objasneniu patomechanizmov funkčných ochorení GIT nevyhnutných pre zlepšenie diagnostiky a cielenej terapii.

Práca bola podporená grantom VEGA / / , grantom UK/ / a projektom „Martinské centrum pre biomedicínu (BioMed Martin)“, ITMS kód projektu: , ktorý je spolufinancovaný zo zdrojov EÚ.

Rozdiel v expresii cytokínov v zapálenej a nezapálenej sliznici u pacientov s nešpecifickými zápalovými ochoreniami čreva Z. Lešková, A. Krajčovičová, I. Šturdík, T. Koller, M. Huorka, T. Hlavatý V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Etiopatogenéza Crohnovej choroby (CD – Crohn’s disease) a ulceróznej kolitídy (UC – ulcerative colitis) napriek intenzívnemu výskumu nie je doposiaľ známa. Nedávne štúdie poukazujú na rozdielny cytokínový profil CD a UC rovnako aj odlišné zastúpenie imunitných buniek.

Cieľ: Cieľom našej štúdie bolo analyzovať expresiu mRNA zápalových, regulačných a protizápalových cytokínov rovnako aj chemokínov a ich receptorov.

Metódy: Realizovali sme prierezovú štúdiu. Súbor pacientov tvorilo konzekutívnych pacientov ( CD a UC) s nešpecifickými zápalovými ochoreniami čreva, sledovaných v IBD centre V. internej kliniky LF UK a UNB. U každého pacienta sme realizovali kolonoskopické vyšetrenie, odobrali sme bioptické vzorky zo zapálenej a nezapálenej sliznice sigmy, u pacientov s CD aj z oblasti terminálneho ilea. Z bioptických vzoriek bola mRNA izolovaná pomocou RNázy Mini KiT (QIAGEN). Reverzná transkripcia bola realizovaná metodóu RT-PCR. Kvantita stanovenej mRNA bola vyjadrená rozdielom PCR cyklov v porovnaní s house-keepingovým génom GAPDH. Porovnali sme expresiu mRNA cytokínov v zapálenej a nezapálenej sliznici IBD pacientov.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 533–542

RužinovskýHereditárny gastroenterologický angioedém deňako 2017, príčina 10. november bolestí brucha 2017

Výsledky: Vyššiu expresiu IL- (p = , ), IL- (p = , ), TLR (p = , ), CCR (p = , ), CCR (p = , ), CCR (p < , ), CD (p = , ), TNF-α (p = , ) a IL- (p = , ) sme zaznamenali v zapálenej sliznici sigmy u pacientov s UC v porovaní s expresiou v nezapálenej sigme. U pacientov s CD sme pozorovali signifikantne vyššiu expresiu chemokínov CCR (p = , ) a IL- (p < , ) v zapálenej sliznici terminálneho ilea a zníženú expresiu ligandu CCL (p = , ) v porovnaní s expresiou cytokínov v nezapálenej sliznici. Tiež u pacientov s CD sme nezaznamenali rozdiel v expresii cytokínov medzi zapálenou a nezapálenou sliznicou sigmy.

Záver: Pozorovali sme signifikantne vyššiu expresiu cytokínov IL- (p < , ), CCR (p = , ) v zapálenej sliznici terminálneho ilea u pacientov s CD. U pacientov s UC sme pozorovali signifikantne vyššiu expresiu tiež IL- (p = , ) a ďalšich cytokinov IL- (p = , ), TLR (p = , ), CCR (p = , ), CCR (p = , ), CCR (p < , ), CD (p = , ), TNF-α (p = , ) a IL- (p = , ) v zapálenej sigme. Naše výsledky naznačujú aj vyššiu expresiu mRNA cytokínov aj v makroskopicky nezapálenej sliznici sigmy u pacientov s CD.

Fekálna mikrobiálna transplantácia v liečbe rekurentnej klostrídiovej enterokolitídy M. Sarvašová , A. Koščálová , , I. Stankovič Klinika infektológie a geografickej medicíny LF UK, SZU a UN Bratislava Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava

Podľa údajov, ktoré každoročne zverejňuje Úrad verejného zdravotníctva SR počet nákaz vyvolaných baktériou Clostridium difficile narastá. Vo všeobecnosti platí, že častá alebo dlhodobá hospitalizácia, užívanie antibiotickej liečby ale aj imunokompromitovaný status sú prediktívnymi faktormi rozvoja klostrídiovej enterokolitídy (CDI). CDI sa rozvinie ako následok narušenia črevného mikrobiómu prerastaním toxikogénnych kmeňov Clostridium difficile. Závažnosť ochorenia závisí od celkového stavu pacienta, rizikových faktorov a typu baktérie. Management pacienta je náročný a napriek vhodne zvolenej antibiotickej liečbe ochorenie často recidivuje. Fekálna baktérioterapia (FBT) je v súčasnosti bezpečnou a uznávanou metódou liečby rekurentnej CDI s > % úspešnosťou. Podstatou je prenos fekálneho transplantátu od zdravého donora do čreva pacienta s cieľom obnoviť jeho črevný mikrobiom. Možnosti instilácie trasnplantátu do čreva sú cez horný alebo dolný gastrointestinálny trakt a volia sa vždy so zreteľom na celkový stav pacienta. Bezpečnosť a efektívnosť tejto liečebnej metódy ilustrujeme na kazuistike päť pacientov, ktorí podstúpili FBT na Klinike infektológie a geografickej medicíny LF UK, SZU a UNB. Týchto pacientov sme ambulantne sledovali týždňov po výkone. Ak sa hnačky neobjavili do týždňov po FBT sme výkon hodnotili ako úspešný. Aktuálne klinické výsledky naznačujú, že FBT sa môže v budúcnosti uplatniť aj v terapii iných ochorení, ktoré sú spojené s poruchou mikrobiomu čreva. Príkladmi sú chronické zápalové ochorenia čreva, metabolické ochorenia, alebo pri kolonizácii čreva enterobaktériami produkujúcimi β-laktamázu.

Trombóza portálnej žily u pacientov s cirhózou pečene – výskyt, fenotyp, liečba a vplyv na prognózu v kohorte pacientov Ľ. Bareková, S. Adamcová-Selčanová, J. Šváč, Ľ. Skladaný HEGITO – Hepatologické, gastroenterologické a transplantačné oddelenie II. internej kliniky SZU, FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica

Úvod: Cirhóza pečene, v súčasnosti v klinickej praxi nazývaná pokročilé chronické ochorenie pečene (ACLD – advanced chronic liver disease), je charakterizovaná sklonom k trombózam v splanchnickom aj systémovom venóznom systéme.

Výskyt trombózy portálnej žily (PVT – portal vein thrombosis) je , – %. Vplyv PVT na prognózu je závislý od jej stupňa, preto je podstatný konsenzus o klasifikácii PVT. Fenotyp je od asymptomatického po dekompenzáciu ACLD, krvácanie a nemožnosť transplantácie pečene. Modalitou prvej voľby je antikoagulačná liečba (AK), druhej transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat (TIPS); chirurgické riešenie je indikované výnimočne.

Cieľ: Zistiť výskyt PVT, jej stupeň, liečbu a vplyv na prognózu u pacientov s ACLD. Pacienti a metodika: Analýza údajov z registra HEGITO (RH ), ktorý zhromažďuje údaje o hospitalizovaných pacientoch s ACLD. Vstupné kritérium: ACLD v RH . Vylučovacie kritérium: absencia USG/CT na diagnostiku PVT. Sledované premenné: demografické charakteristiky; etiológia ACLD, skóre Child-Pugh (CTPS) a MELD; PVT a stupeň podľa Yerdela; ascites, varixy pažeráka/žalúdka, varikózne krvácanie; liečba PVT; mortalita pacientov (celková, počas hospitalizácie a mortalita do roku od zaradenia).

Výsledky: V intervale / – / z registra pacientov (pts) bolo pts vylúčených uvedeným vylučovacím kritériom, do finálnej analýzy postúpilo pts. Priemerný vek bol rokov, ženy tvorili % a muži %. Priemerné skóre MELD pri

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 533–542

Hereditárnygastroenterologický Ružinovský angioedém ako príčina deňbolestí 2017, 10. brucha november 2017

zaradení bolo . Etiológia ACLD: ALD pts ( %), NASH ( %), HCV ( %), PBC ( %), kryptogénna ( %), AIH ( , %), PSC ( , %), HBV ( , %) a iné ( , %). PVT bola zistená u pts ( %). Yerdelovu klasifikáciu bolo možné vykonať u pts ( %). Antikoagulačná liečba bola zahájená u pts ( %). Odpoveď na liečbu bolo možné zistiť u % – čiastočná (podľa Yerdela), alebo úplná rekanalizácia , %; progresia napriek liečbe , %. Celková (overall) mortalita – / bola % (n = ), % pts bolo o sledovania vylúčených. Mortalita pacientov (n = ) počas obdobia / u pts s PVT bola % (n = ); bez PVT % (n = ;p= , . Mortalita počas hospitalizácie bol u pts s PVT % (n = ), bez PVT % (n = ; p = , . Mortalita do roka od zaradenia u pts s PVT % (n = ), bez PVT % (n = ; p = , .

Záver: Prevalencia PVT v kohorte RH- s ACLD sa zhodovala s výsledkami z literatúry. Jednoročná mortalita pacientov s PVT bola signifikantne vyššia, ako pacientov bez PVT. Optimálna a efektívna liečba PVT zostáva predmetom diskusie.

ALD – alcohol liver disease, NASH – non-alcoholic steatohepatitis, HCV – hepatitis C virus, PBC – primary biliary cholangitis, AIH – autoimmune hepatitis, PSC – primary sclerosing cholangitis, HBV – hepatitis B virus

Má Crohnova choroba vplyv na zníženie fertility u žien?

J. Kollerová , T. Koller , B. Kadlečková , J. Tóth , T. Hlavatý , A. Krajčovičová , J. Payer V. interná klinika LF UK a UN Bratislava IBD centrum, Gastroenterologické centrum Assiduo

Úvod: Nižšia fertilita u žien s Crohnovou chorobu (CD – Crohn’s disease) v porovnaní so zdravými ženami je podľa starších štúdií známym dôsledkom CD. V súčasnosti však nie je jasné akým spôsobom k redukovanej fertilite dochádza. Jedným z mechanizmov by mohla byť nižšia ovariálna rezerva.

Pacienti: Sledovanú skupinu tvorili po sebe nasledujúce ženy s CD vyšetrené vo dvoch IBD centrách. Kontrolnú skupinu tvorilo žien spárovaných na vek a BMI, bez anamnézy asistovanej reprodukcie.

Metódy: Všetci pacienti vyplnili osobný dotazník zameraný na parametre fertility, ako aj na fenotyp, aktivitu a liečbu CD. Ovariálna rezerva bola meraná pomocou sérovej koncentrácie anti-mulleriánskeho hormónu (AMH). Sledované parametre sme porovnali medzi sledovanou a kontrolnou skupinou. U pacientiek s CD sme zisťovali vplyv fenotypu CD a predchádzajúcej liečby na ovariálnu rezervu.

Výsledky: Súbor tvorilo žien s CD a kontrol. Porovnaním oboch skupín sme nepozorovali štatisticky významný rozdiel vo veku, v zastúpení žien do rokov, v BMI, veku menarche, v užívaní antikoncepcie, v počte pôrodov, spontánnych potratov ani AMH ( , vs. , ; p = , ), vs. % žien malo optimálnu ovariálnu rezervu (AMH > , ), a , vs. , % malo nízku ovariálnu rezervu (AMH < , ), rozdiely medzi skupinami neboli štatisticky významné. Vek bol najsilnejším parametrom, ktorý ovplyvňoval ovariálnu rezervu v oboch skupinách. Miera poklesu AMH s vekom pri CD v porovnaní s kontrolami nebola rozdielna. Nezistili sme signifikantný vplyv trvania choroby, typu postihnutia, zápalovej aktivity, ani typu podávanej liečby na mieru poklesu AMH. Zistili sme však výraznejší pokles AMH s vekom u pacientiek po IBD operácii v porovnaní s pacientkami bez anamnézy operácie (sklon – , vs. – , ; p = , ) a trend ku výraznejšiemu poklesu AMH s vekom pri fenotype L (kolická forma, sklon – , vs. – , ; p = , ). Pacientky staršie ako rokov mali výraznejší pokles AMH s vekom, ak CD trvala > rokov (sklon – , vs. – , ; p = , ).

Záver: Zistili sme, že pacientky s CD mali rovnakú ovariálnu rezervu v porovnaní s kontrolami, ako aj rovnakú mieru jej poklesu s vekom. Rýchlejší pokles ovariálnej rezervy s vekom sme zistili len u pacientiek po operácii a u žien starších ako rokov s > -ročným trvaním choroby.

Liekové poškodenie pečene pri chronických zápalových chorobách čreva – -ročná prospektívna observačná štúdia T. Koller, M. Galambošová, S. Filakovská, M. Kubincova, T. Hlavatý, J. Tóth, A. Krajčovičová, J. Payer V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Cieľ: Analýza -ročnej miery poškodenia pečene u pacientov so zápalovým ochorením čriev (IBD – inflammatory bowel disease).

Pacienti a metódy: Počas obdobia mesiacov boli zahrnutí po sebe idúci pacienti s IBD a kontrolnou návštevou v centre.

Základné demografické údaje, fenotyp IBD a liečba IBD boli zaznamenané pri vstupe. Aktivita aminotransferáz (AT) alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST), alkalickej fosfatázy (ALP) a γ-glutamyl transpeptidázy

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 533–542

RužinovskýHereditárny gastroenterologický angioedém deňako 2017, príčina 10. november bolestí brucha 2017

(GGT) bola stanovená pri vstupe, mesiace pred vstupom do štúdie a prospektívne každé mesiace po dobu roka.

Poškodenie pečene bolo preddefinované ako: stupeň pri elevácii ALT – -násobok hornej hranice normálu (ULN – upper limit of normal), stupeň pri ALT > × ULN, hepatocelulárne poškodenie pri ALT > × ULN, cholestatická poškodenie pri súčasnej GGT a ALP elevácii > ULN. Pretrvávajúce poškodenie bolo definované ako zvýšenie AT pri > meraní. Rizikové faktory poškodenia pečene boli identifikované medzi demografickými parametrami, fenotypom ochorenia a liečbou IBD v univariantnej aj multivariantnej analýze. Nakoniec boli zhodnotené následky poškodenia pečene na management IBD hodnotené v prípadoch s pretrvávajúcim hepatocelulárnym alebo cholestatickým poškodením.

Výsledky: Do súboru sme zaradili pacientov s meraniami ALT a meraniami ALP a GGT. Za obdobie roka bolo zistené poškodenie pečene I. stupňa u ( , %), II. stupňa v prípadoch ( %) a hepatocelulárne poškodenie u pacientov ( , %). V prípadoch sa zistilo pretrvávajúce hepatocelulárne poškodenie. Cholestáza sa objavila v prípadoch ( , %) a pretrvala počas celého sledovaného obdobia v prípade. V multivariantnej analýze bolo hepatocelulárne poškodenie spojené s body mass indexom (BMI) (OR = , ; , – , ), steatózou pečene (OR = , ; , – , ), trvaním IBD ( , ; , – , ) a sólo liečbou infliximabom (OR = , ; – , ). Cholestatické poškodenie pečene bolo spojené s predchádzajúcou resekciou čreva (OR = , ; , – ), vyšším CRP (OR = , ; , – , ) a sólo liečbou azatioprínom (OR = , ; , – , ).

V prípade s prechodným hepatocelulárnym poškodením bola dávka azathioprinu znížená. V prípadoch s pretrvávajúcim hepatocelulárnym poškodením boli najpravdepodobnejšie príčiny steatóza pečene, alebo alkohol, liečba IBD pokračovala bez zmeny. V prípade pretrvávajúceho cholestatického poškodenia sa nezistili žiadne príznaky portálnej hypertenzie a liečba infliximabom pokračovala.

Záver: Poškodenie pečene pri IBD bolo časté, prevažne prechodné a zriedkavo malo vplyv na management IBD. Infliximab alebo azatioprin sa však potvrdili ako rizikové faktory poškodenia pečene, čo poukazuje na potrebu pravidelného monitorovania AT u pacientov liečených týmito liekmi.

IBO – naše skúsenosti s dychovým testom J. Letkovský Gastroenterologická klinika SZU a UN Bratislava

Syndróm bakteriálneho prerastania (SIBO – small intestinal bacterial overgrowth) označuje súbor klinických prejavov u pacientov s bakteriálnym prerastaním kolonickej flóry v tenkom čreve. Kvantitatívnym kritériom pre diagnózu SIBO je prítomnosť > ⁵ CFU/ml duodenálneho aspirátu. Aj keď výskyt SIBO je v bežnej populácii nízky, u predisponovaných skupín pacientov môže dosahovať až %. Spektrum príznakov SIBO varíruje od nezávažných dyspeptických symptómov až po ťažkú malnutríciu. V diagnostike sa pre svoju neinvazívnosť a nenáročnosť osvedčili dychové testy stanovujúce množstvo vydychovaných plynov – produktov bakteriálneho metabolizmu. V našej štúdii sme prostredníctvom H dychového testu s administráciou laktulózy vyšetrovali výskyt SIBO, ako aj odpoveď na liečbu rifaximínom u konzekutívnych pacientov odoslaných na vyšetrenie pre dyspeptické ťažkosti. Naše výsledky potvrdzujú vyšší výskyt SIBO u pacientov s prítomnosťou rizikových faktorov a dokumentujú tiež dobrý efekt liečby rifaximínom.

Prínos nových IFN free režimov pre pacientov s genotypom chronickej hepatitídy C P. Kristián, L. Virág, I. Schréter Klinika infektológie a cestovnej medicíny, LF UPJŠ a UNLP Košice

Úvod: Registráciou nových antivirotík a prvých bezinterferónových (IFN free) režimov nastal v liečbe chronickej hepatitídy C (CHC) genotyp (G ) významný pokrok v jej účinnosti.

Cieľ: Cieľom práce je poukázať na doterajšie vlastné skúsenosti s touto liečbou.

Metodika: Vyhodnotili sme vstupné parametre, indikáciu, priebeh a výsledky liečby u pacientov s CHC G , ktorí boli liečení IFN free liečbou do . . . Analyzovali sme vstupné parametre a virologickú odpoveď (vymiznutie HCV RNA) v . týždni (RVR – rapid virological response), na konci liečby (ETR – end-of-treatment-response) a týždňov po liečbe (SVR – sustained virologic response) u pacientov, kde už tieto výsledky boli dostupné.

Výsledky: Na IFN free liečbu sme indikovali spolu pacientov, mužov a žien s priemerným vekom rokov. Až z nich ( , %) boli pacienti s cirhózou resp. fibrózou F . Výraznú trombocytopéniu (< × /l) a/alebo hypoalbuminémiu (< g/l) malo ( , %) pacientov. U z ( , %) vyšetrených bol potvrdený subtyp vírusu b, genotyp CC génu IL B

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 533–542

Hereditárnygastroenterologický Ružinovský angioedém ako príčina deňbolestí 2017, 10. brucha november 2017

malo len z vyšetrených. Po zlyhaní predchádzajúcej -kombinačnej liečby s proteázovými inhibítormi bolo ( , %) pacientov, ( , %) bolo doteraz neliečených. Použité boli tri rôzne IFN free režimy: sofosbuvir + simeprevir (SOF + SIM) u pacientov, sofosbuvir/ledipasvir (SOF/LDV) u pacientov a ombitasvir/paritaprevir + dasbuvir ( D) u pacientov, súčasne užívalo ribavirín pacientov s fibrózou F .

Pri hodnotení virologickej odpovede dosiahlo RVR ( %) vyšetrených, ďalších ( %) pacientov malo HCV RNA < ME/ml a zvyšní traja mali , resp. ME/ml. ETR dosiahlo z ( , %) a podobne SVR z ( , %) pacientov, u ktorých sú k dispozícii výsledky SVR (zvyšný štyria vypadli zo sledovania). Nezistili sme signifikantný rozdiel pri použití režimov SOF/LDV a D. Žiaden pacient neukončil liečbu predčasne pre nežiaduce účinky.

Záver: Na IFN free liečbu boli podľa dostupnosti postupne indikovaní najťažší pacienti s CHC G . Všetci doteraz liečení dobre tolerovali liečbu, nikto ju neukončil predčasne. V zhode s literárnymi údajmi sme aj v praxi pozorovali veľmi vysokú účinnosť liečby u prognosticky závažných pacientov, nezávisle od použitého liečebného režimu.

Súčasné postupy v liečbe črevného zlyhania J. Zapotocká, L. Gombošová, M. Zakuciová I. interná klinika, UN L. Pasteura Košice

Zlyhanie funkcie tenkého čreva z dôvodu extenzívnej resekcie má závažný medicínsky a psychosociálny dopad na pacienta.

Dôvody krátkého reziduálneho zvyšku čreva sú najčastejšie masívne zrasty v dutine brušnej, Crohnova choroba tenkého čreva a ischemická choroba čriev. Najčastejším symptómom sú hnačky, chudnutie a alterácia psychického stavu. V terapii je nutný komplexný multidisciplinárny prístup so zabezpečením odborného managementu včasného štádia syndrómu krátkeho čreva s cieľom maximálne podporiť intestinálnu adaptáciu. V druhom období je rozhodujúca stabilizácia hnačiek a vytvorenie stratégie nutričnej podpory ušité na mieru pacienta. V prednáške autori uvádzajú vlastné skúsenosti s pacientmi zaradenými do programu, komplikácie a úskalia v súvislosti s dlhodobou domácou parenterálnou výživou.

Vzťah medzi percepciou globusu a kyslým laryngofaryngálnym refluxom podľa dvojkanálovej pH metrie s impedanciou M. Ďuriček, P. Bánovčin, L. Nosáková, R. Hyrdel Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin

Úvod: Globus ako symptóm môže byť spojený s pažerákovou refluxovou chorobou/laryngofaryngálnym refluxom (LPR).

K jeho rozvoju môže prispievať viscerálna hypersenzitivita a/alebo zmena funkčného stavu aferentných nervových zakončení v pažeráku/hypofaryngu v dôsledku refluxu. Vyslovili sme hypotézu, že medzi pacientami so symptómami LPR a s globom v porovnaní s pacientami so symptómami LPR a bez globu sú rozdiely v refluxnej záťaži v pažeráku/hypofaryngu.

Ciele a metódy: Zaradili sme pacientov s LPR, ktorí mali pozitívny reflux symptom index (RSI > ) a aspoň jednu LPR epizódu podľa dvojkanálovej pH metrie s impedanciou. Pacienti boli aspoň dní bez PPI. Zisťovali sme počet LPR epizód s poklesom pH v proximálnom pH senzore pod , resp. pod . Pre tieto pH sme určili expozičný čas, ktorý sme vypočítali ako celkový čas poklesu pH pod tieto hodnoty za všetky LPR epizódy. Podľa otázky v dotazníku RSI (pocit cudzieho telesa v krku) sme pacientov rozdelili na skupiny: . globus pozitívni (miera ťažkostí – ) a . globus negatívni ( – ).

Výsledky: Zhodnotili sme pacientov. Počet globus pozitívnych a globus negatívnych pacientov bol a . Odhliadnuc od otázky o globe, skupiny sa v RSI nelíšili ( ± vs. ± ; p = NS). Podľa pH v distálnom pažeráku sme nezistili rozdiely v expozičnom čase kyseline ( , ± , vs. , ± , %; p = NS). Podľa údajov z proximálneho senzora, medzi skupinami sa neukázal rozdiel v počte refluxov s poklesom pH < , ( ( , – , ) vs. , ( , – , ); p = NS), ani v expozičnom čase v hypofaryngu pre pH < , ( ± s vs. ± s; p = NS). Rozdiely sme nezistili ani pri analýze počtu LPR s poklesom pH < ( ( – ) vs. ( – ); p = NS), ani pri analýze expozičného času pH < ( ± s vs. ± s; p = NS).

Záver: Medzi študovanými skupinami sme nezistili signifikantné rozdiely medzi refluxnou záťažou v distálnom pažeráku/hypofaryngu. Usudzujeme preto, že iné faktory, ako napr. viscerálna hypersenzitivita môžu zohrávať úlohu v rozvoji globu, a to aj u pacientov s objektívne stanoveným LPR.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 533–542

Usmívám se i po 12 týdnech

Léčba chronické hepatitidy C1,2

HODNOTY SVR12* PŘI DOPORUČENÉM DÁVKOVÁNÍ U PACIENTŮ S GT1b – ANALÝZA POOLOVANÝCH DAT1,2

bez RBV

12 TÝDNŮ

viekirax® a exviera®

RBV = ribavirin *SVR byla primárním endpointem účinnosti definovaným jako stanovení vyléčení HCV ve studiích fáze 3 a byla stanovena jako nedetekovatelná HCV RNA 12 týdnů po ukončení léčby (SVR12)

Zkrácené informace o léčivém přípravku Viekirax 12,5 mg/75 mg/50 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje ombitasvirum 12,5 mg, paritaprevirum 75 mg a ritonavirum 50 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka přípravku Viekirax je dvě tablety 12,5 mg / 75 mg / 50 mg jednou denně s jídlem. Viekirax je třeba užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) 12 týdnů, 8 týdnů může být zváženo u dosud neléčených pacientů s infekcí genotypu 1b s minimální až středně těžkou fibrózou*; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 24 týdnů, pacienti s genotypem 4 bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + ribavirin 12 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Viekirax a dasabuvir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Viekirax v kombinaci s ribavirinem je doporučen u infekce genotypu 4. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin nebo u pacientů v terminálním stádiu onemocnění ledvin na dialýze* není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. U pacientů vyžadujících léčbu ribavirinem se prosím podívejte do souhrnu údajů o přípravku pro ribavirin, kde naleznete informace týkající se použití u pacientů s poruchou funkce ledvin.* U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. Viekirax se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B). Přípravek Viekirax je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; těžká porucha funkce jater; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; společně s přípravkem Viekirax se nesmí podávat léčivé přípravky, jejichž eliminace je vysoce závislá na CYP3A a jejichž zvýšené plasmatické hladiny jsou spojeny se závažnými nežádoucími účinky (např. alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, cisaprid, kolchicin, ergotamin, kyselina fusidová, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam p.o., triazolam, pimozid, kvetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil, tikagrelor.V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, efavirenz, nevirapin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru a snížení jejich terapeutického účinku a nesmí se podávat společně s přípravkem Viekirax. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP3A4 (např. kobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, sachinavir, tipranavir, itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, konivaptan aj), se očekává zvýšení plasmatické koncentrace paritapreviru a nesmí se proto podávat společně s přípravkem Viekirax. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Viekirax s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem.

Zvláštní upozornění: Monoterapie přípravkem Viekirax se nedoporučuje, musí se užívat v kombinaci s jinými léčivými přípravky určenými k léčbě infekce chronické hepatitidy C (dasabuvirem a/nebo ribavirinem). Účinnost přípravku Viekirax nebyla stanovena u pacientů s genotypy HCV 2, 3, 5 a 6. Během klinických hodnocení přípravku Viekirax a dasabuviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Viekirax s flutikasonem nebo jinými glukokortikoidy, které jsou metabolizovány CYP3A4. Použití se statiny: Očekává se, že Viekirax s dasabuvirem zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Nízké dávky ritonaviru, který je součástí fixní dávky kombinace v přípravku Viekirax, může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy.

Pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být přípravkem Viekirax léčeni. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit.

U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte. Reaktivace viru hepatitidy typu B: Byly zaznamenány případy, některé z nich fatální, reaktivace viru hepatitidy typu B (HBV) během nebo po léčbě přímo působícími antivirotiky. Screening HBV má být u každého pacienta proveden ještě před zahájením léčby. Pacienti s koinfekcí HBV/HCV jsou vystaveni riziku reaktivace HBV, a proto mají být monitorováni a má jim být poskytnuta péče podle aktuálních standardních léčebných postupů.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Viekirax se může podávat společně s dasabuvirem nebo bez něho. Při společném podávání tyto látky na sebe vzájemně působí, je proto třeba vzít v úvahu jejich interakční profil v kombinaci. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho a s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam, blokátory kalciových kanálů (např. nifedipin, diltiazem, verapamil) a trazodon. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin), fexofenadin, repaglinid a antagonisté receptoru pro angiotenzin II (např. valsartan). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Viekirax může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Je třeba dbát opatrnosti při společném podávání přípravku Viekirax s léčivými přípravky, které jsou současně inhibitory CYP3A4 i inhibitory mnohočetných transportérů (P-gp, BCRP a/nebo OATP1B1/ OATP1B3). Tyto léčivé přípravky mohou vykázat klinicky relevantní zvýšení expozice paritapreviru (např. ritonavir s atazanavirem, erytromycin, diltiazem nebo verapamil). Silné inhibitory P-gp, BCRP, OATP1B1 a/nebo OATP1B3 mohou zvýšit expozici paritapreviru. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/982/001. Poslední revize textu: 02/2017. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. AbbVie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice. Tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz Zkrácené informace o léčivém přípravku EXVIERA 250 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje dasabuvirum 250 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka dasabuviru je 250 mg (jedna tableta) dvakrát denně (ráno a večer). Exviera se nesmí podávat formou monoterapie, je třeba ho užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) 12 týdnů, 8 týdnů může být zváženo u dosud neléčených pacientů s infekcí genotypu 1b s minimální až středně těžkou fibrózou*; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 24 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Exviera a ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin nebo u pacientů v terminálním stádiu onemocnění ledvin na dialýze* není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. U pacientů vyžadujících léčbu ribavirinem se prosím podívejte do souhrnu údajů o přípravku pro ribavirin, kde naleznete informace týkající se použití u pacientů s poruchou funkce ledvin.* U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. Exviera se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B). Exviera se nesmí používat u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (ChildPugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; v případě společného podávání přípravku Exviera s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace dasabuviru a snížení jeho terapeutického účinku; tyto induktory jsou kontraindikovány. Léčivé přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP2C8, mohou zvýšit koncentraci dasabuviru v plasmě a společně s přípravkem Exviera se nesmí podávat (gemfibrozil). Kontraindikace s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem viz SPC tohoto přípravku.

Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Exviera s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Byla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Exviera v kombinaci s ombitasvirem/paritaprevirem /ritonavirem a s ribavirinem či bez něho.

Společné podávání přípravku Exviera s ostatními antivirotiky nebylo studováno, a proto je nelze doporučit. Během klinických hodnocení dasabuviru a ombitasviru/paritapreviru/ritonaviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Použití se statiny: Očekává se, že dasabuvir s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Vzhledem k tomu, že Exviera se doporučuje v kombinaci s paritaprevirem/ombitasvirem/ritonavirem a že ritonavir může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy, pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být dasabuvirem léčeni. Při koinfekci HIV je třeba pečlivě zvažovat lékové interakce. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Exviera s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit. U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte.

Reaktivace viru hepatitidy typu B: Byly zaznamenány případy, některé z nich fatální, reaktivace viru hepatitidy typu B (HBV) během nebo po léčbě přímo působícími antivirotiky. Screening HBV má být u každého pacienta proveden ještě před zahájením léčby. Pacienti s koinfekcí HBV/HCV jsou vystaveni riziku reaktivace HBV, a proto mají být monitorováni a má jim být poskytnuta péče podle aktuálních standardních léčebných postupů.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Dasabuvir musí být vždy podáván společně s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam a hydrokodon. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Exviera může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Exviera může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Mezi látky, které mohou zvyšovat expozici dasabuviru a mají být používány s opatrností, patří teriflunomid a deferasirox. Pacienti léčení antagonisty vitamínu K: Vhledem k tomu, že během léčby přípravkem Exviera s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem může dojít ke změně jaterních funkcí, je doporučeno pečlivé monitorování mezinárodního normalizovaného poměru (INR).* Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/983/001. Poslední revize textu: 02/2017. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.AbbVie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice. Tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz Reference: 1. SPC Viekirax®. 2. SPC Exviera®.

AbbVie s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice, tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz

CZHCV170064

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Zprávabrucha z akce

. mezinárodní sympozium IBD u dětí th

International Symposium on Pediatric IBD

K. Mitrová Pediatrická klinika . LF UK a FN Motol, Praha Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

V polovině září tohoto roku se v Barceloně konal v pořadí již . ročník mezinárodního sympozia věnovaného problematice idiopatických střevních zánětů u dětí (PIBD – pediatric inflammatory bowel disease). Toto setkaní organizované pod záštitou ESPGHAN Pediatric IBD Porto Group patřilo letos nepochybně k nejvýznamnějším akcím svého druhu, o čemž svědčí také neustále se zvyšující počet účastníků.

K prezentaci bylo letos přijato celkem abstrakt. K hlavním řečníkům patřili experti v oblasti PIBD napříč Evropou i Severní Amerikou.

Hned v úvodu sympozia rozptýlil poněkud optimistická očekávání spojená s pokrokem v oblasti biologické terapie prof. Julian Panes, bývalý prezident společnosti ECCO (European Crohn’s and Colitis Organization). Ve své excelentní přednášce poukázal na komplexnost moderní léčby IBD a na limity účinnosti všech dosud dostupných biologik, vycházející ze současné klinické praxe u dospělých pacientů.

Otázkou optimálního načasování vysazení biologické terapie se ve svém sdělení zabýval prof. Van Assche. Ten upozornil na výsledky dostupných metaanalýz, podle kterých po vysazení biologické léčby až % dospělých pacientů do roku zrelabuje. Značná pozornost byla věnována také rizikům spojeným s léčbou v kontrastu s rizikem vyplývajícím z přetrvávajícího zánětu. Rozhodnutí o setrvání pacienta na kombinované imunosupresi tak není vždy jednoduché. Živou diskuzi

pak vyvolala otázka vysazování léčby v době předávání dětského pacienta do péče gastroenterologa pro dospělé.

Problematiku compliance nastínila také prof. Marla Dubinsky, která poznamenala, že „pacient nemůže odpovídat na léčbu, kterou neužívá“.

Hodně diskutované bylo také téma velmi časných forem IBD (VEO IBD – very early onset IBD). Dr. Eileen Crowley z Toronta prezentovala výsledky excelentní práce zaměřené na určení prevalence monogen ních forem IBD. Kanadští kolegové provedli celoexomovou sekvenaci u více než jedinců, jednalo se tak o dosud největší vyšetřenou dětskou kohortu pacientů.

Autorům se podařilo prokázat velmi rozmanité fenotypové spektrum spojené s monogenním onemocněním.

Většina dětí s kauzálními mutacemi VEO IBD byla diagnostikována ve skupině dětí do roku věku, nicméně byl zaznamenán i významný počet starších dětí. Přesnější určení genotypovo-fenotypových vlastností by mohlo vést k dřívějšímu rozpoznání nemoci, které pak ovlivní také nové terapeutické přístupy v této populaci dětských pacientů s IBD. Slizniční hojení (SH) se v posledních letech stalo jedním z hlavních terapeutických cílů v léčbě Crohnovy nemoci (CD – Crohn’s disease). Nicméně časté provádění kontrolních endoskopických výkonů za účelem hodnocení SH není pro dětské pacienty optimálním řešením. Mezinárodní skupina dětských gastroenterologů pod vedením prof. Dana Turnera proto vyvinula

neinvazivní index, který by šlo použít jak v klinických studiích, tak i v běžné klinické praxi. Jak ve své prezentaci uvedl prof. Turner, „MINI index“ dokáže za pomoci klinických a laboratorních parametrů (počet a charakter stolic, hodnoty fekálního kalprotektinu, C reaktivního proteinu a sedimentace) predikovat SH. Senzitivita tohoto indexu (při hodnotě cut-off < ) je %, specificita pak %, pozitivní prediktivní hodnota % a negativní prediktivní hodnota %. Jeho zavedení do praxe by tak mohlo být pro dětské pacienty s ileokolickou formou CD nepochybně velkým přínosem.

Neméně zajímavá byla i závěrečná přednáška prof. Turnera věnovaná současnému stavu poznání v oblasti léčby dětských pacientů s IBD. Zabýval se mimo jiné i otázkou, ve kterém časovém bodě měřit odpověď na terapii u jednotlivých léčebných modalit.

Upozornil na častou chybu, kdy se příliš dlouho vyčkává na efekt léčby a zbytečně váhá se zahájením jiné potenciálně efektivní terapie.

Program letošního sympozia byl nabitý zajímavými informacemi, které nepochybně ovlivní i dosavadní klinickou praxi všech zúčastněných. Příští sympozium se bude konat v roce v Budapešti.

MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. Pediatrická klinika . LF UK a FN Motol V Úvalu Praha katarina.mitrova@gmail.com

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 545

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Komentáře

Výběr z mezinárodních časopisů

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

The selection from international journals

Improved long-term outcomes of patients with inflammatory bowel disease receiving proactive compared with reactive monitoring of serum concentrations of infliximab Papamichael K, Chachu KA, Vajravelu RK et al.

Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi:

.

/j.cgh.

.

.

.

Proaktivní monitorace sérových hladin infliximabu u pacientů s idiopatickými střevními záněty přináší příznivější dlouhodobé výsledky léčby oproti reaktivnímu přístupu Po úvodní odpovědi na léčbu idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) přípravky ze skupiny antiTNF dochází až u / pacientů k ukončení léčby z důvodu ztráty odpovědi nebo nežádoucích účinků léku. Mezi příčiny patří nepříznivá farmakokinetika, rozvoj protilátek nebo zánětlivý proces nezahrnující působení cytokinu TNF. V řadě případů lze situaci předejít nebo ji oddálit udržením dostatečných hladin léku v séru, avšak nejčastěji jsou algoritmy sledování hladin léčiva a úpravy dávkování založeny na aposteriorním principu reakce na zhoršení stavu či hypersenzitivní reakci. Nedávno publikovaná retrospektivní multicentrická studie Konstantinose Papamichaela et al z Harvard Medical School byla zaměřena na srovnání dlouhodobých výsledků léčby inflixmabem u pacientů s IBD při využití proaktivního a reaktivního monitorování sérových hladin v klinické praxi. Mezi roky a bylo do sledování zařazeno konsekutivních pacientů a byly hodnoceny rozdíly v mírách selhávání terapie, nutnosti operace a hospitalizace, výskytu infuzních reakcí a vzniku protilátek.

Coxův regresní model vyhodnotil proaktivní přístup jako nezávislý faktor spojený s nižším rizikem selhání léčby (HR , ; % CI , – , ; p < , ), operace pro IBD (HR , ; % CI , – , ; p = , ), hospitalizace pro IBD (HR , ; % CI , – , ;p= , ) a závažných infuzních reakcí (HR , ; % CI , – , ; p = , ). Zároveň byly pomocí ROC (receiver operating characteristic) analýzy stanoveny prahové hladiny infliximabu pro tyto nežádoucí situace, a to , μg/ml pro selhání terapie, , μg/ml pro hospitalizaci a , μg/ml pro infuzní reakce. Práh pro rozvoj protilátek proti infliximabu byl stanoven na , μg/ml. Práce tedy jasně naznačuje vhodnost optimalizace hladiny léku včas před manifestací poklesu účinku nebo nežádoucích reakcí. Zároveň je však třeba vzít v úvahu, že porovnávala dvě odlišné skupiny pacientů, z nichž jedna byla asymptomatická, zatímco ve druhé byli pacienti s projevy onemocnění, u nichž již nastalá situace mohla mít ireverzibilní dopad na farmakokinetiku či toleranci léku.

Use of thiopurines during conception and pregnancy is not associated with adverse pregnancy outcomes or health of infants at one year in a prospective study Kanis SL, de Lima-Karagiannis A, de Boer NK et al.

Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi:

.

/j.cgh.

.

.

.

Užívání thiopurinů v období početí a těhotenství není v prospektivní studii spojeno s nepříznivými výsledky těhotenství nebo zdravím kojenců v . roce života Udržení remise idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) u žen v období početí a těhotenství má pro jeho zdárný výsledek známý důležitý význam, a je proto žádoucí i v jeho průběhu pokračovat v medikamentózní terapii.

Bylo však prokázáno, že metabolity thiopurinů, -TGN, procházejí placentou a v některých studiích byly u exponovaných novorozenců prokázány hematologické abnormality. Zároveň byla publikována práce poukazující na významný vliv těhotenství na metabolizmus thiopurinů. Většina předchozích studií však vztah mezi podáváním thiopurinů matce a nepříznivým výsledkem těhotenství neprokázala, nicméně jednalo se vždy o retrospektivní práce, ve kterých není možné podchytit vliv významných zavádějících faktorů. Z toho důvodu publikovali Shannon L. Kanis et al z Erasmus University Medical Center v Rotterdamu studii prospektivního charakteru, která tyto faktory bere v potaz a zahrnuje větší počet hodnocených subjektů. Porovnává jednak výsledky těhotenství u žen s IBD exponovaných a neexponovaných thiopurinům a také prospívání v těhotenství exponovaných dětí v . roce života s kontrolní skupinou dětí ze stejné geografické lokality. Celkem bylo zařazeno žen s IBD, které byly sledovány na specializované prekoncepční klinice mezi roky a . Zaznamenáno bylo gravidit, z toho živě narozených dětí u žen. Thiopuriny byly podávány ve případech. Ve skupině žen užívajících thiopuriny nebyla zjištěna vyšší četnost potratů a mrtvě narozených dětí oproti ženám s IBD, které thiopuriny neužívaly. Stejně tak průměrné

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 546–549

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

gestační stáří, hmotnost ani výskyt vrozených vad se nelišily. Po kontrole v roce věku nebyla u dětí ve srovnání s kontrolní skupinou identifikována žádná odlišnost ve středním růstu, četnosti infekcí, výskytu alergií, reakcí na očkování ani chronických onemocněních.

Eight millimetre covered TIPS does not compromise shunt function but reduces hepatic encephalopathy in preventing variceal rebleeding Wang Q, Lv Y, Bai M et al.

J Hepatol ; ( ): –

. doi:

.

/j.jhep.

.

.

.

Při prevenci recidivy variceálního krvácení nemá TIPS s pokrytým stentem o průměru mm horší funkci, ale snižuje riziko jaterní encefalopatie V současné době chybí doporučení týkající se nejlepšího průměru stentů pro transjugulární intrahepatální portosystémový shunt (TIPS). Cílem této studie bylo porovnat stenty o průměru a mm a zjistit, zda lze použitím stentů o průměru mm dosáhnout stejné funkce shuntu, snížení rizika jaterní encefalopatie (HE – hepatic encephalopathy) a lepší jaterní funkce.

Pacienti s cirhózou, u kterých byl zaváděn TIPS v rámci prevence recidivy variceálního krvácení, byli randomizováni do skupiny s pokrytým stentem o průměru nebo mm. Primárním hodnoceným cílem byla dysfunkce shuntu. Sekundárními cíli byla recidiva krvácení, přežívání bez ortotopické transplantace jater (OLT – ortotopic liver transplantation), manifestní – / bylo do skupin s - a mm průměrem stentu alokováno HE (celková a spontánní) a funkce jater. V období / a pacientů. Během sledování s mediánem měsíců v obou skupinách se mezi skupinami nelišila míra dysfunkce ( vs. % po letech; p = , ), recidiva krvácení během let ( vs. %; p = , ), ani přežívání bez OLT ( vs. %; p = , ). Ve skupině s mm stentem byl za období let marginální pokles v celkové manifestní HE, ale výskyt spontánních manifestních příhod HE byl významně nižší ( vs. %; p = , ) než ve skupině s mm stentem. Pacienti s mm stentem měli rovněž menší míru jaterní dysfunkce. TIPS s pokrytým stentem o průměru mm prokázal podobnou funkci jako TIPS se stentem o průměru mm, ale významně snížil riziko spontánní manifestní jaterní encefalopatie a jaterní dysfunkce.

V rámci prevence recidivy variceálního krvácení u pacientů s cirhózou by měl být preferován TIPS se stentem o průměru mm.

Proton pump inhibitors decrease phlebotomy need in HFE hemochromatosis: double-blind randomized placebo-controlled trial Vanclooster A, van Deursen C, Jaspers R et al. . doi: .

Gastroenterology ; ( ): –

/j.gastro.

.

.

.

Inhibitory protonové pumpy snižují potřebu flebotomií u HFE hemochromatózy – dvojitě zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná studie Flebotomie představuje standardní léčbu u HFE hemochromatózy. Retrospektivní studie naznačily, že inhibitory protonové pumpy (PPI) snižují potřebu flebotomií u těchto pacientů. V této randomizované kontrolované studii bylo pacientů homozygotních pro p.C Y randomizováno do skupiny léčené PPI (pantoprazol mg/den) nebo placebem po dobu měsíců. Flebotomie byly prováděny při vzestupu sérového feritinu > μg/l. Potřeba flebotomií byla významně nižší u pacientů léčených PPI (p = , ). Léčba PPI významně snižuje potřebu flebotomií u p.C Y homozygotních pacientů.

Vzhledem ke známému dlouhodobému bezpečnostnímu profilu PPI mohou být cennou součástí standardní léčby.

A comparison of the resection rate for cold and hot snare polypectomy for – mm colorectal polyps: a multicentre randomised controlled trial (CRESCENT study) Kawamura T, Takeuchi Y, Asai S et al.

Gut ; pii: gutjnl. doi: .

/gutjnl-

-

.

Porovnání kompletnosti resekce mezi polypektomií bez použití elektrického proudu („cold snare“) a polypektomií s elektrickým proudem („hot snare“) u kolorektálních polypů velikosti – mm – multicentrická, randomizovaná studie (CRESCENT) S nárůstem počtu koloskopií, zejména v rámci screeningu, souvisí i častější nález malých polypů (< mm). Správná polypektomie vede k úplnému odstranění polypu, a tím k redukci výskytu kolorektálního karcinomu. Skupina japonských

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 546–549

Hereditárny Výběr z mezinárodních angioedémčasopisů ako príčina bolestí brucha

autorů provedla multicentrickou, randomizovanou, prospektivní studii, ve které porovnávala efektivitu resekce polypu mezi polypektomií bez použití elektrického proudu („cold snare“ technika) a polypektomií s elektrickým proudem („hot snare“ technika). Od září do srpna bylo provedeno koloskopií z různých indikací, u kterých bylo diagnostikováno polypů velikosti – mm. Kompletnost resekce byla hodnocena nejen rozborem resekovaného polypu, ale také hodnocením klešťové biopsie z okrajů sliznice střeva po resekci polypu. Ve skupině pacientů s „cold snare“ technikou byla dosažena kompletní resekce polypu v , % případů. U pacientů s „hot snare“ technikou dosáhla efektivita kompletnosti resekce , % (p < , ). Postprocedurální krvácení s nutností endoskopické hemostázy se vyskytlo pouze ve skupině s „hot snare“ technikou ( , %; ze polypů). Perforace se ve sledovaném souboru nevyskytla. Závěrem autoři shrnují, že „cold snare“ technika polypektomie není inferiorní v porovnání s „hot snare“ technikou u kolorektálních polypů od do mm. „Cold snare“ technika je efektivní a bezpečná metoda resekce malých polypů.

The role of colorectal endoscopic submucosal dissection in patients with ulcerative colitis Kinoshita S, Uraoka T, Nishizawa T et al.

Gastrointest Endosc ; pii: S (

)

- . doi:

.

/j.gie.

.

.

.

Úloha kolorektální endoskopické submukózní disekce u pacientů s ulcerózní kolitidou Pacienti s ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis) mají obecně vyšší riziko kolorektální neoplazie v porovnání s běžnou populací. Navíc se u těchto jedinců častěji vyskytují ploché léze, endoskopicky obtížně odstranitelné. Endoskopická submukozní disekce (ESD) u UC představuje kontroverzní endoskopickou techniku. Skupina japonských autorů provedla retrospektivní studii s pacienty s UC, kteří podstoupili ESD ve dvou endoskopických centrech. Jednalo se o pacienty s UC v klinické remisi. Kromě kompletnosti resekce (tzv. R resekce) při ESD byla hodnocena také přesnost diagnostiky léze před ESD na základě biopsie a endoskopického vzhledu léze. Průměrná velikost resekované léze byla mm a průměrná doba ESD činila min. Podíl R resekcí byl % ( / ). Postprocedurální perforace činila %, krvácení nebylo zaznamenáno; pacientů, kteří neměli kurativní resekci, podstoupilo následně chirurgickou léčbu. Během následného sledování měsíců nedošlo k lokální rekurenci neoplazie. Biopsie před provedením ESD predikovala výskyt karcinomu se senzitivitou , %.

Endoskopický vzhled léze před ESD predikoval výskyt karcinomu v lézi se senzitivitou %. Autoři poukazují na to, že ESD kolorektální neoplazie je možné provést i u pacientů s UC, a zabránit tak chirurgické resekci. Vzhledem k tomu, že biopsie a endoskopický vzhled léze mají relativně nízkou senzitivitu v predikci karcinomu, lze ESD považovat kromě terapeutické metody také za diagnostickou metodu.

Adenoma detection with blue-water infusion colonoscopy: a randomized trial Lesne L, Rouquette O, Touzet S. Endoscopy ; ( ): – . doi:

.

/s-

-

.

Detekce adenomů vodou asistovanou koloskopií (vodou barvenou indigokarmínem) – randomizovaná studie Koloskopie je v současné době hlavní metodou k detekci kolorektálních neoplazií, nicméně některé adenomy zůstávají nedetekovány. Technika vodou asistované koloskopie (vodou barvenou indigokarmínem) ukázala zajímavé výsledky ve snížení míry těchto ztracených adenomů. Cílem této studie bylo porovnat míru detekce adenomů (ADR – adenoma detection rate) (adenom a karcinom) a průměrný počet adenomů na pacienta (MAP) pro vodou asistovanou koloskopii – vodou barvenou indigokarmínem (BWIC – blue-water infusion colonoscopy) vs. standardní koloskopie. Osm francouzských gastroenterologických pracovišť provedlo multicentrickou, randomizovanou, kontrolovanou studii, která zahrnovala pacienty s ověřenou indikací ke koloskopii (symptomy, rodinná nebo osobní anamnéza, pozitivní test na okultní krvácení).

Pacienti byli randomizováni v poměru : k BWIC nebo standardní koloskopii. Všechny koloskopie byly prováděny zkušenými koloskopisty. Všechny ukazatele kvality koloskopie byly prospektivně zaznamenány. Z celkového počtu pacientů byla totální koloskopie provedena u pacientů ( mužů, průměrný věk , let). ADR se mezi skupinami výrazně nelišila – , % ve skupině BWIC oproti , % ve standardní koloskopické skupině (poměr pravděpodobnosti – OR , ; % CI , – , ; p = , ). MAP byl však významně vyšší ve skupině BWIC ( , ) oproti standardní koloskopické skupině ( , ; p= , ). Pro pokročilé adenomy byly výsledky ( , %) a ( , %); p = , . Míra intubace céka nebyla nijak odlišná, ale doba pro dosažení céka byla výrazně vyšší ve skupině BWIC ( , vs. , min; p < , ). Závěrem lze tedy říci, že i přes vyšší MAP u BWIC nepřináší rutinní použití BWIC vyšší ADR. Zda vyšší detekce nakonec vede k nižší míře výskytu intervalového karcinomu, není dosud známo.

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 546–549

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: are expanded resection criteria safe for western patients?

Probst A, Schneider A, Schaller T et al.

Endoscopy ; ( ): – . doi: .

/s-

-

.

Endoskopická submukózní disekce pro časný karcinom žaludku – jsou rozšířená kritéria resekce bezpečná pro západní pacienty?

Endoskopická submukózní disekce se stala standardní léčbou povrchové neoplastické léze žaludku. Vysoká prevalence těchto lézí na Východě vedla k publikaci několika doporučení ohledně endoskopické léčby. V . letech minulého století byla doporučena mukosektomie, ale byla omezena na malé léze (< mm pro zvýšené léze, < mm pro depresivní léze) – „klasická kritéria“. V roce byla kritéria endoskopické resekce rozšířena na větší léze, malé ulcerované léze, malé rozsáhlé léze – „rozšířená kritéria“. Četné studie prokázaly bezpečnost a onkologickou kvalitu endoskopické léčby povrchových neoplastických lézí žaludku na Východě. Údaje o západních pacientech (a endoskopistech) jsou vzácnější. V této německé monocentrické retrospektivní práci o pacientech léčených v letech – bylo léčeno celkem pacientů s lézemi.

Celkem ( , %) pacientů splnilo klasická kritéria, ( , %) pacientů rozšířená kritéria a ( , %) pacientů bylo mimo doporučení. Průměrná velikost resekovaných lézí byla ve skupině klasických kritérií , a , mm ve skupině rozšířených kritérií. Míra komplikací byla velmi nízká (perforace %, zpoždění krvácení , %, stenóza , %, mortalita v závislosti na proceduře , %). Míra lokální recidivy byla % ve skupině klasických kritérií a , % ve skupině rozšířených kritérií (p = NS) s mírou metachronní neoplazie , a , %, resp. léčba těchto metachronních lézí byla endoskopická ve , %.

Jeden pacient měl gangliovou recidivu ve skupině rozšířených kritérií. Výsledky této retrospektivní práce jsou stejné jako data získaná v literaturách u východních pacientů. Endoskopická léčba superficiálních neoplastických lézí žaludku je tedy účinná a bezpečná. Doporučení jsou stará a musí být přezkoumána s ohledem na významný pokrok v endoskopických technikách. Články vybrali a komentovali MUC. Martin Kolář , MUDr. Mgr. Irena Míková , MUDr. Tomáš Grega , MUDr. Vincent Zoundjiekpon a MUDr. Michal Štěpán Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava

GASTROFÓRUM 2018 Štrbské Pleso, Hotel Patria

24.–26. január 2018 KONTAKT ORGANIZÁTORA Mgr. Jana Chrenková jana.chrenkova@tajpan.com + 421 (911) 454 298

srdečne vás pozývame Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 546–549

Hereditárny angioedém Kreditovaný autodidaktický ako test príčina bolestí brucha

Kreditovaný autodidaktický test Vážení čtenáři, rádi bychom Vás informovali, že ve spolupráci s Českou gastroenterologickou společností a Českou lékařskou komorou jsme připravili autodidaktický test, za který můžete získat 2 kredity do celoživotního vzdělávání lékařů. Test je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: dětská gastroenterologie a hepatologie + bariatrie . Které z tvrzení je správné? a) systémový lupus erythematodes (SLE) postihuje převážně ženy b) SLE patří k typickým onemocněním předškolního dětského věku c) postižení gastrointestinálního traktu se u SLE vyskytuje zcela ojediněle d) incidence léky indukovaného SLE je vysoká . U dítěte s podezřením na celiakii je možné vynechat provedení enterobiopsie: a) u všech pacientů s násobnou hodnotou protilátek anti-TG a pozitivním rizikovým genotypem b) u pacientů s pozitivním rizikovým genotypem c) u všech pacientů s plně vyjádřenými klinickými symptomy a signifikantní poruchou růstu d) pouze u symptomatických pacientů s pozitivitou anti-TG nad násobek normy, pozitivitou endomyziálních protilátek a pozitivním rizikovým genotypem . Genetické vyšetření – stanovení HLA-DQ /HLA-DQ : a) nemá praktický význam

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 550

b) je užitečným vyšetřením k vyloučení celiakie c) postačuje k potvrzení diagnózy celiakie d) hraje hlavní roli při vyhledávání pacientů s celiakií v neselektované populaci . Které z tvrzení týkající se Wilsonovy nemoci (WD) je pravdivé? a) Kayser-Fleischerův prstenec může u pacientů s WD chybět b) hodnota ceruloplazminu může být normální u > / pacientů s hepatální formou WD c) muži bývají WD postiženi častěji než ženy d) WD se vyskytuje často u pacientů po . roku věku . Lékem první volby u neurologické formy WD je: a) transplantace jater b) antiparkinsonika c) cheláty mědi d) zinek . Chirurgická léčba obezity (bariatrická chirurgie) je primárně indikována u pacientů věkové kategorie: a) – let b) – let

c) d)

– –

let let

. Kontraindikací k bariatrické operaci je: a) BMI nad kg/m b) závislost na alkoholu či drogách c) věk nad let d) věk nad let . Morbidní obezitu lze považovat: a) za vyléčenou, podstoupí-li pacient bariatrickou operaci b) za chronické, celoživotní onemocnění c) obezita není onemocnění d) za neléčitelný stav . Zvláštní pozornost musí být po bariatrických operacích věnována: a) pohybové aktivitě pacientů b) kvalitě života po operaci c) pracovnímu zařazení d) možným deficitům makro- i mikronutrientů . Primární indikací k metabolické operaci je: a) snížení hmotnosti pacienta b) zlepšení jeho pohybové aktivity c) zlepšení metabolického onemocnění d) zlepšení kardiovaskulárního stavu

Hereditárny angioedém ako príčina Osobní bolestí brucha zprávy

Poděkování recenzentům Thanks to reviewers Redakce časopisu Gastroenterologie a hepatologie děkuje všem laskavým recenzentům, kteří v průběhu roku posuzovali práce, které byly doručeny do redakce. Velmi si vážíme nezištné pomoci a času, který jste věnovali hodnocení příspěvků a snaze zvýšit odbornou kvalitu našeho časopisu! Pevně věříme, že budeme moci využívat Vašich odborných vědomostí a zkušeností při přípravě publikací i v dalším období.

Seznam recenzentů, kteří aktivně spolupracovali s časopisem Gastroenterologie a hepatologie v roce : Balihar Karel Bátovský Marian Bortlík Martin Brůha Radan Bunganič Bohuš Douda Tomáš Ďuricová Dana Dvořák Karel Falt Přemysl Fried Martin Grega Tomáš Greguš Miloš Hlavatý Tibor Holéczy Pavol

Hrdlička Luděk Hucl Tomáš Jarčuška Peter Kaščák Marian Kojecký Vladimír Konečný Michal Lukáš Milan Martínek Jan Míková Irena Mikoviny Kajzrlíková Ivana Mitrová Katarína Nosek Vladimír Örhalmi Julius Rejchrt Stanislav

Řehoř Marek Schréter Ivan Skládaný Ľubomír Stefanová Magdalena Suchánek Štěpán Šperl Jan Tachecí Ilja Teplan Vladimír Urban Ondřej Urbánek Petr Veseliny Eduard Vítek Petr Závada Filip

Přejeme příjemné prožití vánočních svátků a v novém roce pevné zdraví, mnoho štestí a spokojenosti. Děkujeme všem autorům a recenzentům za spolupráci v roce 2017 a tešíme se na další.

PF 2018

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 551

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz

Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA

Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) MUDr. Miloš Greguš, PhD. Gastroenterologické a hepatologické centrum Nitra Poliklinika sv. Medarda Špitálska , Nitra Slovenská republika ghugregus@gmail.com

Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. MUDr. Iveta Čierna, PhD. prof. MUDr. Martin Fried, CSc. doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD. MUDr. Branislav Kunčak doc. MUDr. Ladislav Kužela, CSc. MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, Head of the Gastroenterology outpatient clinic st Department of Medicine Semmelweis University, Budapest, Hungary

Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA Výbor České gastroenterologické společnosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) Předseda (Chairman): M. Lukáš Výbor Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman): Ľ. Jurgoš

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

Výbor České hepatologické společnosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) Předseda (Chairman): P. Urbánek

Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine Department of Internal medicine, Gastroenterology McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Výbor Slovenskej hepatologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman): P. Jarčuška

Harmonogram vydání a tématické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie dětská gastroenterologie a hepatologie + bariatrie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/P. Jarčuška O. Urban/E. Veseliny T. Hucl/J. Kužela Š. Suchánek/M. Greguš K. Mitrová/I. Čierna + M. Fried

.

Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

© Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Praha

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s.

Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print) ISSN X (On-line).

On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova / , Praha Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky , Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Adéla Šmukařová adela.smukarova@ambitmedia.cz + Grafická úprava: Karel Zlevor Objednávka předplatného na adrese: predplatne@ambitmedia.cz

www.sgssls.sk

Vychází × ročně.

Předplatné na rok činí Kč ( eur) + + poštovné.

Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Pavel Doležal pavel.dolezal@ambitmedia.cz + Toto číslo vychází

.

.

www.csgh.info