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Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Prise en charge d’une méningite bactérienne communautaire de l’enfant Philippe Durand Réanimation Pédiatrique 1


Epidémiologie Francophone ACTIV 2006 Germes  S.pneumoniae

n 616

<1m 1.5

2001- 2005 (%) 1-24 m > 2ans Décès 40 25 11

 N.meningitidis

964

3

42

69

7

 H.Influenzae

59

0

4

2

2

 S. agalactaiae

276

55

9

0

14

 E. coli

128

30

2.8

0

13

 BK  Listeria.mono

8 16

0 2

1 1

1 1

1 19

Total

2131 2


PSD (I/R) en % isolés De LCR : données francaises du CNR de l’enfant < 15 ans

année N souches

2001 126

2004 118

PéniG

54/8

35/8

Amox

36/2

23/1

C3G

18/0

3/0

Erythr

65

52

FQ

0

0

3


S pneumoniae et MB Epibac et CNR 2006

 L’incidence des MB à Sp baisse: < 2 ans, elle passe de 8.8 (1998-2002) à 5.4/100000 en 2005 !  35% des souches isolées de LCR < 16 ans sont Peni-I en 2004 ! (contre 54% en 2001)  Le Tx de Peni-R reste stable à 8%  Le % I/R pour le cefotaxime passe de 18/0 en 2001 à 3/0 en 2004 !

4


Antibiothérapie et MB: que retenir

 1. Nouveau-né et entérobactérie (E. coli) Cefotaxime 200 mg/kg/j + Gentamycine 4 mg/kg/j

 2. Cocci gram (-) à l’examen direct ou purpura

cefotaxime 200 mg/kg/j ou ceftriaxone 75 mg/kg/j  3. Cocci gram (+) ou examen direct (-) cefotaxime 300 mg/kg/j ou ceftriaxone 100 mg/kg/j avec corticoides (DXM: 0.6 mg/kg/j x 4 jours) 5


Quand différer ou ne pas faire la PL avant les ATB  1. Etat de choc septique associé => traitement symptomatique du choc septique  2. Signes flagrants d’œdème cérébral ou Coma profond avec réaction motrice non localisatrice (GCS < 11) => Mannitol 20%: 0.5 g/kg en IVD => DTC idéalement puis CT Scan => IOT et VM à discuter avec le réanimateur  3. Signes de localisation, déficit focal => CT Scan avec injection: diag diff ? (abcès, empyème, AVC hémorragique ou HM, ect..)  4. Syndrome hémorragique extériorisé (rare) => bilan d’hémostase 6


Limiter l’agression cérébrale surajoutée 1. Calme et réduction des stimulis inutiles 2. Solutés isotoniques au plasma pour maintenir une Natrémie > 138-140 meq/l ++++ - Serum physiologique - Ringer lactate - à défaut Glucosé à 5% avec au minimum 6 g/l de NaCl

3. Analgésie par paracétamol(I), nalbuphine (II) 4. Anticonvulsivants si troubles de la vigilance 5. Lutter contre l’hyperthermie

7


Corticothérapie et MB en 2007: que retenir

1. Nouveau-né

Non validée

2. Autres situations

OUI

Beta (Celestene) ou dexamethasone (Soludecadron) Avant ou avec la I ère dose d’ATB +++ 0.15mg/kg IVD x 4/j X 2 ou 4 jours

8


Dxm et mortalitĂŠ adulte Van de Beek 2004 modifiĂŠ

Bennet 63

38/47

Girgis 89 *

68/79

Bhaumik 98

14/16

Thomas 99

31/29

De Gans 2002*

157/144

Meta-analyse

P= 0.02 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4

* avant 9

RR


Dxm et mortalité pédiatrique Van de Beek 2004 modifié

Girgis 89 *

142/140

Kanra 95 *

29/27

King 94

50/51

Lebel 88

51/49

Oddio 91 *

52/49

Qaz 95 *

48/41

Wald 95

69/74

Molyneux 2002 * 205/293 NS

Méta-analyse * avant

0.1 0.2 0.3 0.41 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 0

RR


Dxm et séquelles auditives pédiatriques tous germes (1) Van de Beek 2004

0.31 [ 0.18-0.54] 1 surdité évitée pour 20 cas traités ! 1 1

RR


Dxm et séquelles auditives pédiatriques sauf HI (2) Van de Beek 2004

0.42 [ 0.2-0.89] RR 1 2


Dxm et MB à tous âges: synthèse Van de Beek 2004

N

études

pts

Mortalité

x18

1853

Surdités

x 13

1377

Séquelles long x 10

1163

Effets IIaires

1183

x 14

RR 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1 3


Dxm et préservation cochléaire: modèle animal de méningite à Sp (gerbile) Addison 2006

1 4


Dxm et préservation cochléaire: modèle animal de méningite à Sp (rat) Rappaport 1999

* < 0.01

1 5

Méningites bactériennes 2009  

Philippe Durand Réanimation Pédiatrique Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009 1 E. coli 128 30 2.8 0 13 H.Influenzae 59 0 4 2 2 S. aga...

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