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RĂŠanimation pĂŠdiatrique: principes de base


Réanimation pédiatrique: principes de base Jocelyn Gravel MD FRCPC, MSc epid Urgence pédiatrique Hôpital Sainte-Justine

Réanimation pédiatrique: principes de base


Plan de la présentation Généralités en réanimation pédiatrique Évaluation rapide du statut cardiorespiratoire Insuffisance respiratoire Choc Intubation Conclusion

Réanimation pédiatrique: principes de base


Objectifs d'apprentissage Au terme de cet exposé, le participant sera capable de: conna ître les particularités pédiatriques en réanimation effectuer une évaluation rapide lors de cas simulés distinguer les signes et symptômes du choc et de l 'insuffisance respiratoire

Réanimation pédiatrique: principes de base


Introduction Peu de données fiables sur incidence des cas de réanimation pédiatrique Incidence décès USA (1990) Toutes causes 1-4 ans 21 400 Toutes causes 5-14 ans 25 800 48/100 000 25/100 000

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Causes de décès en pédiatrie 0 à 1 an Anomalies congénitales Prématurité SMSN Syndrome détresse resp 1 à 4 ans Trauma Anomalies congénitales Néoplasie Maladies cardiaques 5 à 9 ans Trauma Néoplasie Anomalies congénitales 10 à 18 ans Trauma Homicide Néoplasie

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Qu'est-ce qui mène à une réanimation? PATIENTS HOSPITALISÉS Bronchiolite Pneumonie Asthme Choc septique Cardiopathie Convulsions Hydrocéphalie Méningite

PATIENTS À L'URGENCE Trauma SMSN Intoxications

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Taux de survie à la suite d'un arrêt cardio-respiratoire en pédiatrie 100%

Taux de survie

50%

0% Arrêt respiratoire Arrêt cardiaque primaire

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Pronostic post-RCR Patients hospitalisés - arrêt avec témoin 90% survie immédiate 60% survie au congé

Patients en asystolie à l'arrivée aux urgences Beaucoup plus sombre 20-50% survie immédiate 5-20% survie au congé

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Évaluation rapide du statut cardio-respiratoire (L'ABC) 1.

L'état général

2.

A (Airway) perméabilité des voies aériennes

3. 4.

B (breathing) Respiration C (Circulation) État de la perfusion sanguine

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Évaluation de l'état général Aspect général ("bon" vs "inquiétant") État d'éveil, échelle AVPU A V P U Alerte stimuli verbaux Pain - stimuli douloureux Unresponsive

Activité, mouvements, tonus musculaire Réponse appropriée pour l'âge

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A. Airway - Voies aériennes ÉVALUATION Normales Perméables Non perméables sans intuber

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A. Airway - Voies aériennes ACTIONS Positionner le patient adéquate Tirer sur la mâchoire (jaw trust) Élever le menton (chin lift) Limiter la flexion cervicale des bébés Intubation si nécessaire

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B

Breathing - Respiration

ÉVALUATION Rythme respiratoire Efforts respiratoires Mécanique ventilatoire Entrée d 'air - Bruits respiratoires stridor -- wheeze --

Oxymétrie - coloration du patient

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Différences entre l'enfant et l'adulte Différences Conséquences < 4 mois ne respire que par Congestion nasale= dyspnée le nez Larynx élastique et en entonnoir Faible diamètre des bronches Faible capacité résiduelle Compliance thoracique élevée Affaissement plus facile = stridor Loi de Poiseuille Résistance = 1/ rayon4 Peu de réserve en oxygène

Le diaphragme travaille plus fort Réanimation pédiatrique: principes de base


Évaluation rapide du statut cardio-respiratoire Classification du statut physiologique Détresse respiratoire Augmentation du travail respiratoire Insuffisance respiratoire Oxygénation et/ou ventilation inadéquates

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B ACTIONS

Breathing - Respiration

Donner de l'oxygène au besoin Ventilation au masque Penser aux bronchodilatateurs

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Circulation ÉVALUATION: Fonction cardiaque Fréquence -- Pouls, reperfusion capillaire -- Tension artérielle -- Taille du foie --

Fonction/perfusion organes cibles --

Cerveau, cutané, reins

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Hemodynamic Response to Shock Vascular resistance

140 Percent of control 100 60 20 Cardiac output

Blood pressure

Compensated shock

Decompensated shock

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Choc décompensé = hypotension Échec des mécanismes compensatoires à maintenir un débit cardiaque et une TA adéquates

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Fréquences cardiaques pédiatriques Nourrisson 85 Normal Tachycardie sinusale TSV

220

300

60

Enfant Normal Tachycardie sinusale

180

200

TSV

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Palpation of Central and Distal Pulses

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Capillary Refill

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Circulation Tension artérielle minimale Âge 0 à 1 mois >1 mois à 1 an 1 à 10 ans >10 ans TA 5eme percentile 60 mm Hg 70 mm Hg 70 mm Hg + (2 × âge) 90 mm Hg

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Classification de l'état physiologique CHOC Signes précoces (choc compensé) -- --

Tachycardie Perfusion inadéquate Pouls centraux faibles État d 'éveil altéré Hypotension

Signes tardifs (choc décompensé) -- -- --

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Circulation ACTION: Bolus liquidien Intubation Médicaments vasopresseurs ou stimulants cardiaques Massage cardiaque

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Classification de l 'état physiologique cardio-pulmonaire RESPIRATOIRE Stable Détresse respiratoire Insuffisance respiratoire Insuffisance/Arrêt cardiorespiratoire HÉMODYNAMIQUE Stable Choc Compensé -- Décompensé --

Insuffisance/Arrêt cardiorespiratoire

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Cas simulé #1 3 ans asthme connu difficulté respiratoire depuis 36h plus de ventolin à la maison...

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Dyspnée marquée RR 60 Sat 82% AA, cyanosé se tient assis, un mot à la fois tirage +++, grunting

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Questions Comment décrivez-vous la situation de patient ?

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Cas simulé #1 - suite devient plus obnubilé répond à la douleur RR 30

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OEdème voies aériennes supérieures en pédiatrie Normal Infant 4mm

Edema 1 mm

Resistance (1/radius4) 16X 3X

X-sect Area 75% 44%

Adult

8mm

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Intubation? Évaluation clinique Entrée d'air à l'auscultation Oxymétrie Niveau d'éveil Niveau de fatigue

Gaz sanguin

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Indications pour intubation 1. Insuffisance respiratoire 2. Choc 3. Pas de protection des voies aériennes Trauma crânien Sepsis AVC Guillain Barré

4. Apnée crises convulsives Infection Trauma crânien Bronchiolite RSV

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Equipement Lames Tubes Médication

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Lames Petit (<2 ans)

Lame droite Miller

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Tubes Little finger law

4 + âge (années)/4

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Médications Atropine 0.02 mg/kg

Stable

Trauma crânien

Choc

Succ ou Roc 1 mg/kg

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Médications Atropine 0.02 mg/kg

Midazolam 0.1 mg/kg Thiopenthal 3 mg/kg Fentanyl 1 mcg/kg Fentanyl 1 mcg/kg

Ketamine 1-2 mg/kg

Succ ou Roc 1 mg/kg

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Cas simulé #1 - suite intubation réussie soins intensifs au chevet détérioration soudaine

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Complications chez pt intubé ("DOPE" my belly's full) D O P E displaced endotracheal tube obstructed endotracheal tube pneumothorax equipment failure

Belly: Gastric distension

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Cas simulé #2 6 mois fièvre depuis 12h ne boit plus, a vomi X 3

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Cas simulé #2 - suite hypotone, pleurs faibles Respire avec de grandes amplitudes et rapidement FC 210, marbré, pouls distal absent Temp 38.1C

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Questions Comment décrivez-vous cette situation ?

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Accès IV Problème potentiel majeur Étude sur choc en pédiatrie 24% des patients avaient une voie après 10 min 6% n'ont jamais obtenu de voies IV

Rosetti V, Thompson BM, Aprahamian C, et al: Difficulty and delay in intravascular access in pediatric arrests. Ann Emerg Med 13:406, 1984

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Protocole pour voie d'accès IV

Premiers 1.5 min Voie périphériques, 2 sites

1.5-5 min Si intubé: ET Si non intubé: IO

Si plus de 5 minutes: Veine fémorale Sous-clavière dissection veineuse

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Intraosseuse

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IO Réintroduite en raison de sa facilité d'utilisation (9598% succès premier essai)

Sites anatomiques en pédiatrie Tibia proximal Fémur distal

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Réanimation liquidienne 20 ml/kg Normal Salin À répéter au besoin Important de réévaluer Lactate Ringer: controverse en période néonatale

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Conclusion: Évaluation rapide du statut cardio-respiratoire Apparence générale (AVPU) ABC Déterminer un statut physiologique -- -- -- -- --

Stable Détresse respiratoire Insuffisance respiratoire Choc compensé Choc décompensé insuffisance/arrêt cardio-respiratoire

Débuter traitement; support ABC

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MERCI

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Réanimation pédiatrique  

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