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Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

HEPATITES - IHA …quelques repères Laurent Chevret Réanimation Pédiatrique


Définitions 

IHA sévère: TP ou V < 50%



IHA grave: TP ou V < 50% + encéphalopathie


Définitions Trey et Davidson (1970) « … with encephalopathy after the onset of the first symptom » Bernuau (1989) Fulminant : Sub fulminant : O ’Grady (1993) Hyperacute : Acute : Subacute :

0-2 semaines > 2 semaines et < 3 mois

0 - 7 jours 8 - 28 jours 5-12 semaines

SURVIE 36 % 7% 14 %


Causes chez l’enfant < 1an n = 44

> 1 an n = 68

Total n = 112

Virus

20.5

68.4

24

Auto-immune

4.5

4.5

4.5

Toxique

2.5

13.5

9

Métabolique

59.0

13

31

Hémopathies

4.5

1.5

3

Indéterminées

9

41

28.5


<3 mois

>3 mois

Herpes

++

+

HBV

++

+++

HCV

+/-

+++

HAV

-

++

+/-

+

Tyrosinémie

++

+

Galactosémie

++

+

Fructose

-

+

Wilson

-

++ ( > 5ans)

OCT, Reye, hémochromato. Mitochondries

+

+

+

+

INFECTIONS

HHV6,EBV… METABOLIQUES


<3 mois

>3 mois

+/-

+/-

-

++

-

+/-

+/-

+/-

Paracétamol

-

++

Champignons

-

++

Halothane

-

+

Depakine

-

+

VASCULAIRES Isch,veino-ocl,bud

AUTOIMMUN Hépatites autoimmunes LKM1 MALIGNES Lymphohistio.f. Leucémie TOXIQUES


Manifestations-1 

Liées aux lésions hépatiques     

Ictère quasi constant (sauf..paracetamol, Reye) Ascite modérée possible Asthénie, troubles digestifs (non spécifiques) Transaminases , Bilirubine Facteurs coagulation


Manifestations-2 

Liées aux conséquences de l’IHA sur organes    

Encéphalopathie, HTIC Insuffisance rénale aiguë Syndrome hyperkinétique Infections


Manifestations-3 

Liées à la cause 

Intérêt d’un examen complet…orientation


Encéphalopathie hépatique Ado / adultes 

  

Stade 1  Ralentissement psychomoteur  Inversion cycle nycthéméral Stade 2  + astérixis Stade 3  Désorientation temporo spatiale, confusion Stade 4  Coma


Encéphalopathie hépatique Enfant / nourrisson 

Stade I : état de conscience normal ou confusion légère ; troubles du sommeil ; capacité d'attention diminuée ; rendement scolaire diminué .



Stade II : confusion ; désorientation temporo-spatiale ; agitation ; somnolence .

 

Stade III :stupeur sans réponse aux stimuli auditifs . Stade IV : coma profond : avec (IVA) ou sans (IVB) réponse en décérébration à la douleur, convulsions possibles .


Facteurs aggravant      

Retard diagnostic Agents hépatotoxiques (paracétamol…) Agents néphrotoxiques (aminosides…) Agents sédatifs Hypovolémie Infection


Quels examens ? 1 

Échographie abdominale



Sérologies et PCR virales 

A, B, C, EBV, CMV, Adénovirus, HSV1, HHV6, Enterovirus, Parvovirus B19



Paracétamolémie



Auto immun  

Test de coombs direct Ac anti-tissus (antinucléaire, antimuscle lisse, antiLKM1, anticytosol)


Quels examens ? 2    

  

 

Spot tesT (galactosémie) A delta ALA et succinyl acétone U (tyrosinémie) CAA sg et u CAO u NH4+ Lactates/pyruvates Fer, férritine +/-biopsie autre selon contexte


Traitement spécifique 

N acetyl cystéine….paracétamol



Acyclovir….herpes



Arrêt alimentaire….galactosémie, tyrosinémie



NTBC….tyrosinémie



PeniG, Silymarine….amanite phalloïde



Immunosuppresseur…..auto-immunes


Traitement symptomatique-1 

Métabolique   



Apports glucidiques 0.6-1g/kg/h et dextro/h2 Protéines 0.5g/kg/j Épuration si anomalies métaboliques/rénales

Œdème cérébral      

Mannitol 0.5g/kg/dose Sérum salé hypertonique 20% 1ml/kg Hypothermie Ventilation Hémofiltration haut débit N acetyl cystéine


Traitement symptomatique-2 

Risque hémorragique    



Risque infectieux  



Spontanément chez <10% des patients Mopral Transfusion PFC si geste ou hémorragie Transfusion plaquettes si < 30 000

Sepsis chez 20-40% en réanimation pour IHA Antibioprophylaxie

Hémodynamique 

Remplissage + Noradrénaline


Quand transférer en réa ou proche ? 

Appel pour avis (hépato-réa) si  

IHA sévère = TP/V < 50% conseils pour démarche diagnostique


Faux amis 

Bas débit circulatoire (myocardite)…pâleur



Grippe….rhabdomyolyse



Reye…non ictérique…neurologie précoce


Conclusion 

Démarche diagnostique fonction   

Âge Examen clinique Anamnèse

Traitement symptomatique avant tout  Traitement spécifiques rares..à connaître  Contact précoce ou si TP <50% 


Infectieuses     

Virus A, B*, B+D, C, E HHV6* Herpes simplex* Echo virus* Parvovirus B19

* nourrissons

   

CytomĂŠgalovirus AdĂŠnovirus Epstein-Barr virus Varicelle


Hépatite virale A grave de l ’enfant •

1ère cause d’IHA « virale » chez l'enfant

0. 2 - 0. 4 % des formes symptomatiques


Hépatite virale A grave de l ’enfant Encéphalopathie hépatique (N=18)

Régénération spontanée N=7 (40%) Aggravation rapide (stade > 3) (N =11; moy 2 jrs)

TH en urgence N=9 Lésions neurologiques irréversibles Oedème cérébral + HTIC N = 4 DCD < 3 jrs (2 post-TH)


Hépatite virale B grave •

1ère cause chez le NRS (> 1 mois)

Transmission de la mère - enfant  risque 90% si mère AgHBe+  mais risque non nul si mère AgHBe -

• Prévention • Dépistage des mères AgHBs + •Sérovaccination dès la naissance (<H24) • Causes d ’échec • Dépistage non fait : 20% • Sérovaccination non faite : 2 / 5 NN de mère AgHBs+


Hépatite virale grave à HSV • • • •

1ère cause d’IHA virale nné Transmission périnatale Pronostic sévère  mortalité > 75% Traitement urgent : aciclovir


Hépatite virale grave à HHV6

Cause d ’IHA virale reconnue chez le NRS .

Traitement : ganciclovir

• Asano Y et al.( Lancet 1990) “Fatal fulminant hepatitis in an infant with HHV-6 infection” • Schmitt K et al (Lancet 1996) “Autoimmune hepatitis and adrenal insufficiency in an infant with HHV-6 infection” • Observations personnelles


Hépatite virale grave à HHV6 Indication

IHAG (n=9) 6 indéterminées (NRS < 2a) 1 LKM1 1 HAV 1 Wilson Cirrhoses biliaires (n=11)

+

3/6

PBMC quantitatif* (Ncopies/M)

3607

+

FOIE quantitatif* (Ncopies/M)

5/6

10553 (250-32 500)

(571-10 506)

1 0 1

10 000 168

1 0 1

13 768 125

1 / 11

323

1

25

•* Quantification par PCR en temps réel (TaqMan®) Gautheret-Dejean A et al. (J Virol Methods 2002)


Métaboliques Déficits enzymatiques

Production énergétique 

    

Galactosémie* Fructosémie* Tyrosinémie* Déficit de synthèse des AB primaires* Déficits du cycle de l’urée*



Accumulation de métaux 

* nourrissons

Oxydation des AG* Cytopathie mitochondriale

Maladie de Wilson


 Galactosémie         

Déficit en galactose1phosphate uridyl transférase autoR Révélation précoce (1ers mois de vie) Ictère, tendance hémorragique, infection E.Coli Cataracte à rechercher Spot test Dosage activité galactose1PUt sur GR Régime sans galactose Pronostic neurologique (accumulation SNC anténatale)


 Tyrosinémie    

Déficit fumaryl acéto-acétate hydrolase autoR Révélation précoce Suspectée devant IHC et     

 

héréditaire type I

Rachitisme Tubulopathie PAL élevée (TRANSA, GT normales) Néphromégalie, néphrocalcinose Hépatomégalie hétérogène

Diagnostic hyper-tyrosinémie sg et métabolites urinaires (succinyl acétone et delta aminolévulinique) Traitement NTBC et régime


 Intolérance

      

au fructose

Déficit fructose1P aldolase autoR Manifeste après réception de fructose Vomissements, dégoût sucré, tubulopathie Correction après suppression des apports Diagnostic par recherche mutations du gène Régime


 Cytopathies  

Néonatal ou 1ère année de vie par IHC + cholestase Souvent multiviscérale   

  

Neuro Cœur Endocrinien

Hyper lactacidémie (+ LCR si neuro associée) Augmentation rapport lactate/pyruvate Prélèvements pour étude chaine respiratoire 



mitochondriales

Lymphocytes, peau, muscle, foie

Transplantation hépatique au cas par cas


 Syndrome   

Exceptionnelle Manifestation néonatale Y penser devant IHC néonatale et      

  

d’Hémochromatose périnatale

Oligoamnios Prématurité RCIU Ictère croissant Ascite, œdème Foie non palpé

Diagnostic d’élimination, svt autopsique (surcharge fer) Essai traitement chélation Rares essai de transplantation


 Maladie

  

Défaut de transport du cuivre autoR Y penser devant IHC > 5 ans et  



de Wilson

Hémolyse Tubulopathie, IRénale

Diagnostic    

Anneau de Kayser-Fleisher LF Céruloplasmine diminuée Cuprémie, cuprurie élevés Recherche des mutations


Toxiques      

Paracétamol Amanite phalloide Halothane Sulfamides Valproate Carbamazépine

   

Phénytoine Phénobarbital Isoniazide Rifampicine


Intoxication au paracétamol 

Toxicité hépatique via métabolites réactifs… normalement inactivé par le gluthation réduit



Toxicité rénale via mêmes métabolites via origine fonctionnelle, toxique associé ou syndrome hépato-rénal


Intoxication au paracétamol  

Intervalle libre de plusieurs heures Augmentation TRANSA (ASAT > ALAT)  

   

12-24h après max J3

Douleurs abdo (hépatalgies) Ictère absent ou modéré IHC entre J3-J6 Acidose lactique


Intoxication au paracétamol 

Atteinte rénale rare  

Asympto (créatinine) ou non Néphropathie tubulaire aiguë


Intoxication au paracétamol 

Pronostic   



Hépatotoxicité doses > 150 mg/kg Apprécié par concentration plasma / intoxication Consulter les abaques de LF Prescott

Facteurs péjoratifs     

Encéphalopathie I.Rénale A.Lactique Pathologie hépatique antérieure Traitement inducteur


Intoxication au paracétamol 

Traitement  

Charbon efficace si < 2 heures Spécifique = N Acétyl Cystéine 

  

Apporte les radicaux SH qui suppléent à l’insuffisance du système Gluthation Voie IV si troubles de conscience ou charbon Voie per os Dose de charge 140 mg/kg puis 70mg/kg 4h puis entretien jusqu’à normalisation


Auto-immune 

Hépatite AI de type 2 : anti-LKM1*



Hépatite AI de type 1 : anti-muscle lisse



Hépatite à cellules géantes + anémie hémolytique à Coombs +*

* nourrissons


Pathologies malignes 

LeucĂŠmie



Lymphohistiocytose familiale*

* nourrissons


Vasculaires     

Budd-Chiari Maladie veino-occlusive Foie cardiaque Ă&#x2030;tat de choc Hyperthermie maligne


Greffe ? DonnĂŠes

IHA enfant et greffe

100%

70%

90% 80% Taux de survie

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0

6

12

18 Te mps (mois)

24

30

36


Greffe ? Survie greffe IHA versus AVB


Contre-indications à la greffe ? Absolues CI générales Sepsis non contrôlé, choc Mort encéphalique Défaillance multiviscérale CI liées à la maladie primitive Hémopathies Leukaemia – Lymphoma Syndrome de Reye

Relatives Nouveau-né

Mitochondriale Cellules géantes+AHAI HSV1,2


Greffe quand ? 

Sélection des candidats   

 



Éliminer les contre-indications Pas trop tôt…(régénération?) Pas trop tard…(multiviscérale, HTIC) début EH et décès = 4 jours (médiane) inscription SU et TH = 2,5 jours (médiane)…(> si <1an)

Importance de l’âge et de l’étiologie  

Score de Nazer et maladie de Wilson HAV et bilirubine >400 + TP<20%


Greffe comment ? 

Inscription en liste de super urgence



Don cadavérique   



Foie entier Foie réduit Foie partagé

Pb de disparité de poids donneur / receveur (< 10)

Don vivant

Foie droit

Lobe gauche


Avenir ? 

Transplantation auxiliaire



Xénogreffe



Transplantation d’hépatocytes

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