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Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

La douleur en urgence, quelle prise en charge ?

Elisabeth Fournier-Charrière Unité douleur


La douleur signale la lĂŠsion Quel rationnel de prise en charge ?


Le point de vue de l’enfant

Pas de compréhension de la cause Pas de savoir sur le soulagement possible Pas de contrôle possible Isolement, solitude, Pas de notion du temps Impression d’être agressé, puni Peur, angoisse Culpabilité  émotion, panique  hostilité, repli


La douleur des soins chez le nourrisson et le petit enfant ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡

¡

¡

Un vécu traumatique Une agression incompréhensible Peur, anxiété, parfois phobie Pas de lien avec des expériences Pas de rationnel

La douleur liée aux soins est plus mal vécue que la maladie elle même La douleur et l’anxiété augmentent avec la répétition des gestes douloureux Traiter insuffisamment la douleur lors d’un premier soin, c’est s’exposer à aggraver la perception des suivants


Du côté des parents ¡ ¡

Besoin de comprendre Désir d’aider, de soulager

 Consolation, encouragements ¡

Mais

culpabilité impuissance contagion du stress et de l’anxiété

 parfois réprimandes !!


Du côté des soignants ¡

Fonction soignante, vocation de venir en aide  compassion, empathie  action « technique » de soin  et encouragements

Mais aussi ¡ ¡ ¡

Gêne devant la douleur Culpabilité de faire mal Impuissance

 des a priori négatifs, irréfléchis

« On n’y peut rien, c’est normal » « Ca ne fait pas si mal, ce n’est rien » « Ce n’est pas de la douleur, en fait c’est de la peur… » « N’y pense pas tu auras moins mal »


On a dit longtemps : « il oubliera » l’enfant mémorise-t-il la douleur ?


La mémoire de la douleur chez le nouveau-né et le nourrisson Lors du 2e prélèvement, la mémorisation de la douleur se traduit au niveau du comportement et des hormones de stress ¡

¡

Taddio (2002) La douleur de la ponction veineuse à J2 est supérieure chez les bébés ayant subi de nombreux micro-prélèvements dans les 24 premières heures de vie (n=21 nouveau-nés de mère diabétique comparés à 21 indemnes) avec détresse dès la désinfection

La réaction au vaccin à 3 mois est plus forte chez des enfants qui ont eu l’expérience d’une circoncision douloureuse Après paracentèse : des mois après, les nourrissons hurlent en arrivant chez le médecin

Taddio (1997) 87 garçons vaccinés à 3 mois, en étude prospective. Mesure de la grimace, de la durée des pleurs, et EVA observateur : douleur augmente : non circoncis < circoncis avec analgésie (EMLA®) < circoncis sans analgésie (placebo)


Quelles sont les consĂŠquences dâ&#x20AC;&#x2122;une non prise en charge de la douleur ?


¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Détresse, angoisse, sentiment d’abandon, d’isolement Perte de confiance dans les soignants Peur Phobie des soins Douleur suivante majorée par l’anxiété l l

¡

pour la ponction veineuse (étude chez 138 enfants de 5 à 17 ans, Lander 92) pour la vaccination : l’attente de la douleur suivante est > à la douleur éprouvée (Cohen 2001)

Douleur suivante plus difficile à traiter :

Weisman (1998) 48 enfants (3-18 ans) cancéreux ont participé à une étude randomisée de morphinique contre placebo avant PL ou myélogramme. Ceux de moins de 8 ans qui avaient reçu du placebo auparavant gardent des scores de douleur plus élevés que les autres même quand ils reçoivent le morphinique


Y a-t-il un danger à « masquer » la douleur ?


¡

Une fois la lésion signalée par la douleur, le signal perd son intérêt et devient pathogène

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Même dans le cas de douleur abdominale aiguë, de nombreuses études ont montré que le traitement de la douleur aux urgences par un morphinique n’entraîne pas de retard ou d’erreur diagnostique et ne masque pas la défense (Kim 2002, Kokki 2005, Green 2005, Bailey 2007, + 2 méta-analyses Cochrane 2007 et JAMA 2006)

¡

Bien sûr si la douleur est d’un niveau « inattendu », revoir le diagnostic, penser à une complication


Existe-t-il une obligation Ă soulager la douleur ?


¡

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¡ ¡ ¡

1994 puis 1998 : circulaires pour la prise en charge de la douleur chronique 1995 : loi Neuwirth : « les établissements de santé doivent mettre en œuvre les moyens… » 1995 : charte du patient hospitalisé 1998 : plan triennal d’action contre la douleur : évaluation de la douleur, formation des soignants, information des patients (carnet), campagne d’information « la douleur n’est pas une fatalité » ¡1999 : circulaire pour les protocoles de prise en charge de la douleur aiguë 2002 : plan quadriennal d’action contre la douleur : douleur provoquée, douleur de l’enfant, migraine, contrat d’engagement, rôle de l’infirmier « ressource » accréditation : critères du référentiel ANAES 2002 : nouveau décret de compétence infirmier 2006 : nouveau plan douleur


¡

Le code de déontologie médicale : «en toutes

¡

Loi du 4 mars 2002 : information du malade, « toute

¡

¡

circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade… »

personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager la douleur. Celle ci doit être en toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens... » Le code de santé publique

Pour la première fois en 2007 un hôpital est condamné pour non prise en charge de la douleur


La démarche en urgence ¡ ¡ ¡ ¡

¡

Repérer la douleur La mesurer La traiter Sans retarder la conduite diagnostique (démarches parallèles) Prévenir la douleur des soins


Comment repĂŠrer la douleur


Connaître les différentes douleurs ¡

douleurs nociceptives : lésion tissulaire l l l

¡

douleurs neuropathiques : lésion SN l l l l

¡

mécanique : fracture, distension, compression thermique : brûlure inflammatoire : otite … membre fantôme douleurs post-zostériennes Compressions ou autres lésions des voies nerveuses ou du SNC polyradiculonévrite

En fait il existe beaucoup de douleurs « mixtes » en oncologie, en traumatologie, en post-opératoire , en médecine (zona), chez les polyhandicapés

¡ ¡

Douleurs viscérales Douleurs inexpliquées, « psychogènes » ?


L’expression de la douleur ¡

Soit la personne en parle, la décrit qualitativement et quantitativement l l

¡

 pas avant 4 ans  au mieux après 10 ans

Soit des variations de comportement reflètent la douleur l l l

à tout âge  non « contrôlée » chez le tout petit  un contrôle sur l’expression comportementale du ressenti s’apprend dans l’enfance


Les sympt么mes


La douleur aiguë ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Cris, pleurs, agitation FC, PA La grimace Les réactions corporelles L’arrêt des activités douleur reconnue facilement par les parents et les soignants mais qui peut être confondue avec le stress ou la protestation ¡

¡


La douleur « prolongée »

¡ ¡ ¡ ¡

Les pleurs…s’atténuent La grimace ? s’estompe Les réactions corporelles L’inertie ou atonie psycho motrice l

cette douleur peut être méconnue l et confondue avec la tristesse


Les pièges L’enfant très calme

L’enfant très agité, difficile à examiner

La douleur neuropathique


EVALUATION DE LA DOULEUR


Nécessité de l’évaluation :

¡

Pour confirmer l’existence d’une douleur quand on s’est posé la question « a-t-il mal ? »

¡

Pour quantifier, apprécier son intensité

¡

l

Déterminer la classe d’antalgiques nécessaire

l

Évaluer l’efficacité du traitement

l

Adapter le traitement

Pourquoi utiliser un « outil » l

Sortir de l’impression subjective

l

Avoir une référence

l

Disposer de critères objectifs chiffrés

l

Utiliser un moyen de communication dans les équipes


Les obstacles

¡

Les a priori sur la douleur : des « voiles » devant les yeux l l

¡

Difficultés des échelles l l l l

¡ ¡

«moi je pense qu’il a mal, / moi je pense qu’il n’a pas mal » « si vous croyez que j’ai le temps… » manque d’habitude, nécessité d’un apprentissage à inclure dans le dossier de soins (place pour noter) cotations chiffrées variées… impact sur la prescription ?

Résistance au changement dans les services… Énergie nécessaire à la réévaluation régulière


En pratique, comment se passe l’évaluation ?

Dialogue, empathie Observation Emploi d’un outil validé


Dans le « cadre » d’une relation dans le respect et la confiance un partenariat de soin soignant/parent/enfant  Réduire les facteurs anxiogènes  Croire l’enfant  Annoncer ce qui se passe  Encourager, distraire  Évaluer la douleur  Prescrire les antalgiques On ne se rend pas toujours compte de la portée de certaines de nos phrases : il est essentiel de ne pas banaliser, ni dramatiser ne pas encourager l’héroïsme ne pas menacer ni culpabiliser ne pas mentir


Comment évaluer ¡

Le dialogue avec les parents l l l l

¡

Le dialogue avec l’enfant l l l

¡ ¡

Échange, réciprocité dans l’information « Avocat » de l’enfant Modification du comportement de l’enfant Sommeil, alimentation, consolabilité, sociabilité, jeux, plaintes Échange, réciprocité dans l’information Précautions, pas de hâte, « respect » Instaurer une relation d’écoute, de « partenariat »

L’observation L’examen clinique l l l

Observation Précautions : établir d’abord une relation 3 étapes : conversation et jeu, déshabillage, examen plan par plan


Evaluation de la douleur savoir que ¡

Les enfants évaluent d’après leur perception subjective

¡

Les parents évaluent d’après les manifestations comportementales et d’après leur connaissance de leur enfant

¡

Les soignants évaluent d’après les manifestations comportementales, et d’après leur connaissance de la maladie


QUEL OUTIL D’EVALUATION DE LA DOULEUR AUX URGENCES ?


Auto évaluation de la douleur : les « outils »

¡

ENS (0-10) EVA (réglette) Echelle de visages

¡

Echelle de jetons

¡ ¡

Difficultés : -stress -fatigue -minoration /majoration de la douleur par l’enfant ? -peur des soins


Quelle échelle avant 5 ans ¡ ¡

¡ ¡

Pas d’échelle validée jusqu’à 2004 Items des échelles validées connues (OPS, CHEOPS, EDOIN, DEGR…) non adaptés Problème du temps Problème du stress

échelle Evendol, validée en 2006


Score EVENDOL

Signe absent

Signe faible Ou passager

0 à 15 Seuil de traitement 4

Signe moyen Ou environ la moitié du temps

Signe fort Ou quasi permanent

à l’arrivée

au repos au calme

Expression vocale ou verbale pleure et/ou crie et/ou gémit et/ou dit qu’il a mal

0

1

2

3

Mimique : a le front plissé, et/ou les sourcils froncés et/ou la bouche crispée

0

1

2

3

Mouvements : s’agite et/ou se raidit et/ou se crispe

0

1

2

3

Positions : a une attitude inhabituelle et/ou antalgique, et/ou se protège et/ou reste immobile

0

1

2

3

Relation avec l’environnement : peut être consolé et/ou s’intéresse aux jeux et/ou communique avec l’entourage

normale =0

diminuée =1

très diminuée =2

absente =3

à l’examen ou à la mobilisation

après antalgique


QUAND IL N’Y A PAS D’ECHELLE ADAPTEE ?


A défaut d’échelle validée pour les bébés, tester la consolabilité Cause des cris et pleurs ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Besoin de présence Membres entravés Pas de « cocon » Soif, faim Besoin de succion Propreté Séparation parentale

Réponse à tester ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Paroles, bercement Libérer Restaurer le « cocon » Donner à boire Pouce, sucette Changer la couche Favoriser présence, doudou, odeur….


A défaut d’échelle validée pour les enfants de 1 à 7 ans, évaluer les « activités de base » l l l l

bouger, jouer, parler ou communiquer, apprendre, manger, dormir

l

Toute altération peut indiquer une douleur


A défaut d’échelle validée, le parent et le soignant évaluent ¡

de façon globale, plus ou moins « instinctive »

¡

en observant ± consciemment tous les symptômes

¡

en se référant au comportement habituel de l’enfant

¡

en tenant compte de la cause de la douleur

¡

et en tenant compte du caractère de l’enfant

¡

Observer, comparer, vérifier

¡

Attribuer un niveau de douleur

 EVA attribuée par les parents  EVA attribuée par le soignant 

Classification :

douleur faible ou modérée ou intense ou très intense  Choix de l’antalgique


Comment traiter ?


Recommandations ¡

Prise en charge globale

¡

Prescription adaptée d’emblée à l’évaluation

¡

Ordonnance précise, prises systématiques

¡

Prescription évolutive : « si insuffisant, donner en plus… »

¡

Pour la durée prévisible des douleurs

¡

Information des parents et de l’enfant

¡

Information sur les effets indésirables

¡

Collaboration des parents


Objectifs du traitement ¡

Prescription antalgique rapide, simultanée au traitement de la maladie

¡

Voie d’administration la plus simple, orale, éviter les injections et les suppositoires

¡

Ramener l’intensité de la douleur en-dessous de l EVA ≤ 3 /10 cm

¡

l

Jetons ≤ 2/4

l

Visages ≤ 4/10

l

EVENDOL ≤ 4/15

Réévaluation après une prise


Les antalgiques ¡

« périphériques » = palier 1 = douleur faible à moyenne l l l

¡

Paracétamol anti-inflammatoires non stéroïdiens Antispasmodiques

« morphiniques faibles » = palier 2 = douleur moyenne à intense l l l l

codeïne dextropropoxyphène tramadol nalbuphine

associer si nécessaire palier 1 et AINS et morphinique de palier 2 ou morphinique de palier 3

¡

la morphine (et dérivés) = palier 3 =douleur très intense

¡

médicaments de la douleur neuropathique

¡

anesthésiques locaux, EMLA®, ALR

¡

inhalation de MEOPA


Protocole de prescription de la PCA


Titration morphine La morphine IV est une prescription dont les indications et contre-indications sont vérifiées par le médecin responsable Rappel : 1 mg = 1000 microg ou mcg ou µg ou gamma (γ)

TITRATION INITIALE  MORPHINE 1 ampoule = 10 mg = 1 ml, + 9 ml sérum phy : 1ml = 1 mg  En présence d’un médecin connaissant la méthode,  Sous surveillance clinique étroite et saturomètre 



DOSE DE CHARGE : 0,05 à 0,1mg/kg IV Lente (au moins 30 sec) soit : ____mg = ____ml (habituellement sans dépasser 6 mg) puis BOLUS de 0,025 mg/kg IVL soit : ____mg = ____ml, répétés toutes les 3 à 5 mn jusqu'à analgésie correcte (EVA <4/10, ou EVENDOL <5/15, et/ou enfant satisfait), arrêter la titration si apparition d'une sédation anormale ou FR < aux normes de l’âge


RECOMMANDATIONS DE PRESCRIPTION INITIALE PCA Puis prescription INITIALE pompe PCA  CONCENTRATION : 1 mg/ml : morphine 50 mg (=5amp=5ml) + sérum phy 45 ml

sauf exceptions :si forte dose, concentrer plus (ex 2 mg/ml), si faible dose concentrer moins (0,5mg/ml)  DOSE PCA : bolus 0,02 mg/kg habituellement en post opératoire souvent 0,03 à 0,04 mg/kg voire plus pour des douleurs médicales (drépanocytose, cancer, soins palliatifs…) 

PERIODE REFRACTAIRE : 7 minutes habituellement

 DEBIT CONTINU : habituellement inutile en post-opératoire si forte douleur et chez l'enfant petit et/ou fatigué 0,02 à 0,04 mg/kg/heure


ADAPTATION DES DOSES DE LA PCA SELON LA DOULEUR



Question principale: le bolus te soulage-t-il ? Si "NON": augmenter les bolus progressivement par paliers de 50% (ex passer de 1 à 1,5mg) ; pas de dose maxi, sauf apparition d'une sédation



Si l'enfant appuie sans cesse, discuter un débit continu, et revoir la cause de la douleur



Si l'enfant n'appuie pas : réexpliquer et rechercher : découragement car bolus insuffisants donc inefficaces ? peur de la morphine ? peur de la pompe ? influence « négative » des soignants ou de la famille ? apparition d'effets indésirables à chaque bolus ?


GESTION DES EFFETS INDESIRABLES  Ne pas arrêter la morphine, gérer les effets indésirables, discuter la diminution ou l’arrêt du débit continu  Traitement standard de tout effet indésirable : ajouter du Narcan en IV continu sur 24 h : 0,5 µg /kg/h après éventuellement une première injection de 0,5µg/kg IVL

Les antagonistes de la morphine à petite dose diminuent les effets indésirables sans gêner l'action antalgique ; efficace surtout sur le prurit, les nausées et la rétention d'urine. 1) Constipation : toute prescription de plus de 48h nécessite systématiquement un traitement : régime, Duphalac ou Importal, Forlax. 2) Nausées, vomissements : Zophren IV (attention constipe), sinon Droleptan dans la PCA : 1 à 2,5 mg /50 mg morphine ; sinon Narcan 3) Rétention d'urine : bolus de Narcan 0,5 µg / kg répétés toutes les 5 min jusqu'à miction (prendre 1 amp de 400 µg et compléter à 10 ml, injecter ml par ml) ; ne sonder que si inefficace ; attention à la réapparition de la douleur ; ensuite, discuter Narcan IVC. 4) Prurit : Narcan (bolus puis IVC) ; ou à défaut Nubain 0,05 mg/kg IVL


Morphine orale aux urgences ¡

Titration l l

¡ ¡

Dose de charge : 0,4 à 0,5mg/kg (rester <20mg) Doses complémentaires toutes les demi heures : 0,2 à 0,4mg/kg

Puis dose toutes les 4 heures à adapter


Et le placebo ? ¡ ¡

Est-ce efficace ? Si oui, l l

¡ ¡

comment ? sur quelles douleurs (organiques fonctionnelles ?)

Avantages Inconvénients  Recommandation : ne jamais l’utiliser (sauf au cours d’un essai contrôlé)


Anesthésie locale ¡

De la peau : l l l

¡

EMLA® Xylocaïne® à 1% pour infiltration (+bicarbonate) Xylocaïne® à 5% pour pulvérisation

Des muqueuses l l l

buccale : Xylocaïne® visqueuse à 2% (hors AMM) génitale : Xylocaïne® gel à 2% ORL : Xylocaïne® spray à 5% (contre indiqué)


Techniques analgésiques

¡ ¡

la péridurale et les autres techniques d ’anesthésie loco-régionale


Pour les soins ¡

Emla®

¡

Sucrose

¡

MEOPA


Déroulement d ’un soin ¡ ¡ ¡ ¡

¡

Établir une relation informer avant le soin distraire pendant le soin les paroles de réassurance sont peu utiles voire inquiétantes féliciter et encourager après


EMLA l l

l

l

dès la naissance pour toute effraction cutanée superficielle crème ou patch Délai à gérer  liste de critères d’application dès l’arrivée


Le sucrose ¡

Prévention de la douleur liée aux gestes chez le nouveau-né à terme et le prématuré, jusque vers 3 mois

¡

agit sans doute par libération d'endorphines déclenchée par le goût sucré

¡

¡

dose : 2 ml de Saccharose à 25% ou de G30% chez le NN à terme administré 2mn avant le soin, puis suivi de la succion non nutritive d’une tétine L’allaitement maternel a le même effet

¡

Le G30% a le même effet

¡

Efficacité, simplicité et innocuité

¡

Contre indications :

¡

 

ECUN, atrésie œsophage... intolérance au fructose


Le MEOPA (1) ¡

mélange équimoléculaire : 50 % protoxyde d’azote (N2O) et 50 % O2,

¡

Kalinox® Médimix®

¡

Propriétés : l Analgésie l Anxiolyse l Amnésie légère l Euphorie l l

Indications : analgésie de « surface »

très efficace et apprécié, hilarant parfois

ponctions veineuses difficiles – ponctions lombaires – premiers soins de brûlure – sutures et explorations de plaies superficielles avant AL – Paracentèses – examen ou soin d'un enfant paniqué, douloureux – tous soins et pansements superficiels douloureux –… –


Le MEOPA (2) ¡

¡

¡

Métabolisme : l diffusion rapide l non métabolisé l élimination par voie pulmonaire en 3 à 5 minutes Effet antalgique modéré, insuffisant si douleur sévère l Prescrire des antalgiques avant ou après l'administration, en fonction de la pathologie douloureuse l agit vraisemblablement sur les récepteurs opiacés Mode d’administration : importance des explications données à l’enfant +++ l Administration continue sans fuites pendant 3 à 5 minutes minimum avant le soin, poursuivre pendant toute la durée du soin. l Maintenir un contact verbal avec l ’enfant ; accompagner+++, aider à rêver (hypnose) l l

Pas de contention violente Vérifier le contenu de la bouteille !


Le MEOPA (3)

Contre-indications : l l l l l ¡

épanchement gazeux non drainé, pneumothorax… hypertension intracranienne fracture des os de la face, état hémodynamique précaire, détresse respiratoire trouble de conscience évolutif, traumatisme crânien non évalué

Effets indésirables : mineurs, disparaissent à l'arrêt de l'administration l l l

chaleur, lourdeur, rêves, nausées, vomissements si administration de >10 minutes (4%) vertiges, céphalée, agitation, excitation, sensation d'ébriété, dysesthésies

¡

Accidents : désaturation, apnée : 0,3% sur 7500 administrations

¡

Surveillance : clinique, saturomètre si risque particulier

¡

Matériel l l l

Gaz incolore, inodore, (stockage : pas < 5°C, ni > 36°) bouteille avec détendeur et manomètre,+ chariot tuyau et ballon et valve (kit), masque transparent adapté et filtre


Les moyens non médicamenteux ¡

Les contre-stimulations l l

¡

le froid, le chaud les massages

Stimulation Transcutanée (TENS) l l

doit être compris et accepté par l ’enfant appareils simples

¡

La kinésithérapie

¡

Thérapies comportementales, psycho-corporelles, cognitives : l l l

relaxation, bio-feedback, distraction, attention imagerie visuelle, hypnose


Présence et rôle des parents

Droit de l’enfant d’avoir ses parents auprès de lui (Circulaire DH/EO 3 n°98-688 du 23/11/98) ¡ ¡ ¡

Les enfants souhaitent cette présence Détresse des enfants et des parents moindre Au final, parents, enfants et soignants en tirent du bénéfice


Information ¡

Droit de l’enfant

¡

Obligation du personnel de santé

¡

Explications adaptées l l l

¡

avant le geste concernant le déroulement les moyens antalgiques

Diminuent la détresse ¡

livrets Sparadrap


finalement Contrat d’objectifs et de moyens Partenariat Engagement Confiance Respect nous avons un souci de « bientraitance » reconnaître, évaluer et traiter ou prévenir la douleur sont de notre responsabilité


POUR EN SAVOIR PLUS Sites : pediadol.org sparadrap.org Les photos sont extraite du CD-Rom : « La douleur de l’enfant, la reconnaître, l’évaluer, la traiter » édité par PEDIADOL Les dessins proviennent du livre « l’hôpital dessiné par les enfants » édité par Sparadrap

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