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Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009 2008

Choc Anaphylactique

Laurent BALU Réanimation Pédiatrique


Définitions 1  Anaphylaxie

: réaction allergique, signes cutanéo-muqueux et atteinte : – respiratoire – cardio-vasculaire – intestinale – neurologique

 Choc

anaphylactique : défaillance circulatoire, secondaire à cette réaction allergique


Définitions 2  Anaphylaxie

:

– réservée aux réactions allergiques, hypersensibilité immédiate médiée par les IgE – histaminolibération spécifique  Réaction

anaphylactoïde :

– réaction allergique non spécifique (pas de présentation par IgE) – libération directe des médiateurs


Epidémiologie  Enfant

: incidence 10,5/100 000 formes graves 0,1/100 000 mortalité 0,06/100 000

 Facteurs

favorisants

– Prédominance féminine – Terrain atopique, asthme – Notion d’allergie médicamenteuse – Attention si prise de β-bloquants


Causes  Alimentation

: lait, œuf, poisson, arachide

 Latex  Médicaments

:

– Anesthésiques, Curares : suxaméthonium – Antibiotiques : β lactamines – Colloïdes : dextran et gélatines – Vaccins – Iode  Piqûres

d’insectes : hyménoptères


Paediatric emergency department anaphylaxis : different patterns from adults Braganza et al, Arch Dis Child 2006; 91 : 159-163   

Rétrospectif, sur 3 ans (1998-2001) Unicentrique, Australie, service d’urgence 526 enfants : réaction allergique généralisée – 9.3/1000



57 anaphylaxies – 1/1000 versus 2.3/1000 chez adulte



Aucun DC


Incidence des signes cutanés, digestifs Réaction allergique généralisée N=526

Anaphylaxie n=57

prurit

329 (63%)

23 (40%)

érythème localisé

275 (52%)

20(35%)

érythème généralisé (histoire)

196(37%)

15(26%)

érythème généralisé (examen)

156(30%)

14(25%)

Urticaire

407(77%)

31(54%)

signes cutanés

515(98%)

47(82%)

rhinite/conjonctivite

29(6%)

6(11%)

nausées /vomissements

32(6%)

12(21%)


Incidence des signes respiratoires, cardiovasculaires, neurologiques Anaphylaxie N=57 Signes respiratoires

54 (95%)

Cardiovasculaires

1(2%)

Neurologiques

2(4%)


Etiologie Réaction allergique généralisée (n=526)

Anaphylaxie (n=57)

54 (10.3%)

32(56%)

oeuf

11

7

lait

6

8

arachide

10

3

autres noix

7

3

fruits

9

0

fruits de mer

5

3

88 (16.7%)

3 (5.3%)

pénicilline

18

1

céphalosporines

47

0

autres antibio

11

1

autre

12

1

63(12%)

3(5.3%)

313 (59.5%) 27 (5.1%)

18 (31.6%) 12 (21.1%) !

8 (1.5%)

1(1.7%)

Alimentaires

Médicaments

Insectes Pas de cause identifiée Réaction à un allergène connu Divers


Physiopathologie 1   



Présentation antigène IgE Dégranulation mastocytaire / basophile Libération explosive de médiateurs vasoactifs: – – – –

Histamine Leucotriènes PAF Prostaglandines


Physiopathologie 2 Histamine H1

Vasodilatation cutanée, œdème, prurit, bronchoconstriction

Histamine H2

Hypersécrétion gastrique, I +, Bath +, chrono +

Leucotriènes

Contraction musculaire bronchique et intestinale, augmentation perméabilité vasculaire Bronchoconstriction, vasodilatation, trbls perméabilité vasculaire

PGF2 et PGD2, PAF, Thromboxane A2


Symptômes  Délai

d’apparition rapide après contact

Médicaments < hyménoptères < aliments  Réponse

biphasique (récurrence) : 10%

 Respiratoire  Cardio-vasculaire  Neurologique  Peau  Gastro-intestinal


Sévérité Stades

Symptômes

I

Signes cutanéo-muqueux généralisés

II

Atteinte multi-viscérale modérée : Hypotension, tachycardie, hyperréactivité bronchique Atteinte multi-viscérale sévère : Collapsus, troubles du rythme, bronchospasme Arrêt cardiaque ou respiratoire

III

IV


Œdème de Quincke


Hémodynamique du choc anaphylactique Toutes premiè premières minutes

Qqs minutes sans traitement

stable

effondré effondrée

HYPERKINETIQUE

EFFONDREMENT RETOUR VEINEUX DESARMORCAGE

Résistances vasculaires systé systémiques Débit cardiaque

Volume systolique

FC

PVC


Principes du traitement  Arrêter

le contact présumé  PRECOCITE  Assurer le maintien des fonctions vitales : adrénaline  Hospitalisation systématique  Prévenir la rechute : – éviction – éducation


Traitement : formes modérées  Polaramine  Corticothérapie

: Solumédrol 3 mg/kg Célestène 0,3 mg/kg

 Malaise,

fatigue, « petits » signes respiratoires ? ADRENALINE


Adrénaline : effets physiologiques 

Effet alpha + – Augmentation des résistances périphériques



Effet béta 1 + – I + et chrono +



Effet béta 2 + – Bronchodilatation – Diminution libération médiateurs


Traitement : formes sévères  ADRENALINE

sous monitorage cardio-

respiratoire – Précocité – Voie IM (plus rapide que SC) 1ml=1000 γ  10 γ / kg renouvelable…qsp  0.5 mg chez grand enfant

– IV : choc grave, persistant 1ml=100 γ 0.1 à 0.5 mg / injection


Traitement : formes sévères  Décubitus

dorsal, jambes surélevées

 O2  LVAS

voire intubation précoce si œdème  Β2+ inhalés  Remplissage  Corticoïdes

: cristalloïdes

IV :

methylpred 3 mg/kg β méthasone 0,3 mg/kg


Traitement préventif      

Eviction de la substance responsable Education patient/médecin Respecter allergies croisées Déclaration obligatoire pharmaco-vigilance CI : β bloquants Trousse d’urgence


Anahelp  1mg

pour 1 ml, 4 positions, 3 ailettes dĂŠtachables


Anapen  Anapen速

0.15mg/0.3ml  Anapen速 0.30 mg/0.3ml


bibliographie   





Samii. Anesthésie Réanimation Chirurgicale. 2 ème édition. Flammarion médecine-sciences European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Sampson et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. Fev 2006. Braganza et al. Paediatric emergency department anaphylaxis : different patterns from adults. Arch Dis Child 2006; 91 :159-163 Journal faxé de pédiatrie n° 71 février 2005


Choc anaphylactique 2009