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Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Bronchiolites : quoi de neuf è me au XXI siècle

Sandrine ESSOURI Réanimation Pédiatrique


Mathéo  





Né à terme le 28/11/1998, eutrophe. Consultation aux urgences le 15 décembre 1998, 3 500 g, pour gêne respiratoire dans un contexte de virose familiale Ex Clinique : FR 65 /mn, SaO2 94% sous air, signes de lutte marqués PaCO2 70 mm

 CAT


Evolution Ventilation pendant 1 semaine  Antibiothérapie pour pneumopathie nosocomiale  Dyspnée laryngée au décours de l’extubation  Sortie de réanimation le 24 décembre 1998 


Mathea  





Né à terme le 28/11/2006, eutrophe. Consultation aux urgences le 15 décembre 2006, 3 500 g, pour gêne respiratoire dans un contexte de virose familiale Ex Clinique : FR 65 /mn, SaO2 94% sous air, signes de lutte marqués PaCO2 70 mm

 CAT


Evolution CPAP pendant 3 jours  Pas d’antibiothérapie 



Sortie de réanimation le 21 décembre 2006


Une technique bien validĂŠe en rĂŠanimation adulte

2000


Des objectifs pragmatiques 1. Eviter l’intubation trachéale et ses complications : - infectieuses - mécaniques (sténoses trachéales et laryngées) 2. Faciliter ou accélérer le sevrage ventilatoire


Détresse respiratoire aiguë

Capacité des muscles respiratoires

Hypoventilation alvéolaire  PaO2 et  PaCO2

Contrôle de la ventilation

 Contraintes (ex bronchiolite)


VNI: modes d ’action Réduire le travail respiratoire actif et améliorez l ’oxygénation  Evite la résistance additionnelle de la SIT à l ’écoulement des gaz

 Décharge musculaire  Augmentation du Vol. courant inspiré  Réduction de la dyspnée et de la fatigue ressentie Brochard et al. 1990 NEJM 323(22)


VNI: mode d ’action (2) Support partiel

≠ V.endotrachéale

Evite la mise au repos complète des muscles respiratoires  Permet une mobilisation et une toux active 


Modes d’action de la CPAP


CPAP et Pepi chez le BPCO

Pression oesophagienne

CPAP

VS

+ Pes

Pepi

Patm

-

VT T Similowski et al.1996

Temps


Les donnĂŠes de la littĂŠrature


NCPAP for acute RSV bronchiolitis

Double nasal prong CPAP circuit (from Soong W J; Pediatr Pulmonol 1993)


NCPAP for acute RSV bronchiolitis

RR

69/min

53/min

HR

163/min

(Beasley J ; B M J 1981)

140/min


NCPAP for acute RSV bronchiolitis

PCO2 (kPa) 9.3 ± 1

6.5 ± 0.9

(Beasley J ; B M J 1981)


Qu’en est-il en réanimation pédiatrique ?


Bronchiolites du XXème au XXI ème siècle 1994-1998 1 IV (n=135)

2003-2005 2 N-CPAP(n=53)

Mean age (day)

45

39

Length of ventilation days (range)

6 (1-30)

2.7

PICU stay days(range)

9 (2-43)

6.4

Morbidity

16%

12%

SDRA

6%

0

Death n(%)

4 (2.9%)

0 1. Chevret, Arch Ped, 2005 2. Larrar, Arch Ped, 2006


ExpĂŠrience clnique Mean Patients pressure (cm (n=) H2O)

delta PCO2 (mmHg)

Length of ventilation (days)

Success

Campion, 2006

69

4-6

10

2

83%

Larrar, 2006

53

6

11.7

2.7

75%

Thia, 2008

16

5-6

9.5

-

-

Javouhey, 2008

15

5-10

-

2.2

67%


Evolution des ĂŠchanges gazeux en N-CPAP

Thia, 2008 Larrar, 2006

Campion, 2006


Tableau 2 – Niveaux de recommandation pour les indications de la VNI Inté Intérêt certain Il faut faire (G1+)

Inté Intérêt non établi de faç façon certaine Il faut probablement faire (G2+)

Aucun avantage dé démontré montré Il ne faut probablement pas faire (G2(G2-)

Situations sans cotation possible

Décompensation de BPCO OAP cardiogé cardiogénique IRA hypoxé hypoxémique de l’l’immunodé immunodéprimé primé PostPost-opé opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Straté Stratégie de sevrage de la ventilation invasive chez les BPCO Pré Prévention d’ d’une IRA post extubation Traumatisme thoracique fermé fermé isolé isolé Décompensation de maladies neuromusculaires chroniques et autres IRC restrictives Mucoviscidose dé décompensé compensée Forme apné apnéisante de la bronchiolite aiguë aiguë LaryngoLaryngo-traché trachéomalacie Pneumopathie hypoxé hypoxémiante SDRA Traitement de l’l’ IRA postpost-extubation Maladies neuromusculaires aiguë aiguës ré réversibles Asthme Aigu Grave Syndrome d’ d’obé obésité sité-hypoventilation Bronchiolite aiguë aiguë du nourrisson (hors forme apné apnéisante) isante)


Bronchiolite et CPAP • Maladie épidémique d’origine virale • Atteignant avec prédilection les petits nourrissons • 2 situations motivant le passage en USIP : l’IRA ou les apnées • Assistance ventilatoire des années 1990  la ventilation mécanique invasive


Augmentation de la fréquence d’utilisation de la VNI dans la prise en charge des bronchiolites en réanimation 80

27%

23%

17%

11%

4.4%

3.7%

70

Patients (n)

60

NCPAP

50 40 30 20

VS 10

I 0 2003-2004

2004-2005

2005-2006

2006-2007

2007-2008

2008-2009


Quelques questions en suspend ?  Quelles sont les effets de la CPAP sur le travail respiratoire et les efforts de nos patients ?  Comment cela modifie la charge de travail pour les infirmières ?  Comment les enfants supportent-ils cette interface ?


Physiologic data Gastric pressure

Esophageal pressure

Cambonie, 2008


Population characteristics

age (days)

weigh (g)

NIV duration (days)

PICU stay (days)

intubation

Level of PEP (cm H2O)

Patient 1

34

4515

4

7

non

6

Patient 2

56

5000

5

19

non

8

Patient 3

27

4420

3

6

non

8

Patient 4

60

3000

3

6

non

7

Patient 5

27

3560

1.5

27

oui

7

Patient 6

42

2920

1.5

4

non

6

41 ± 14.3

3902 ± 865

3 ± 1.4

16 %

7 ± 0.9

Mean

11.5 ± 9.3


analogic/digital system

Pressure transducer

Pressure transducer


Decrease of inspiratory effort with N-CPAP Spontaneous ventilation Poeso 10 (cmH2O)

Pgas (cmH2O)

Paw (cmH2O)

Pdi (cmH2O)

10

10

10

PEP + 6 cm H2O


Decrease of inspiratory effort with N-CPAP PTPdi/min (cm H2O.s.min-1)

PTPes/min (cm H2O.s.min-1) 1200

1200

1000

1000

800

800

600

600

400

400

200

200

0

0 VS

N-CPAP

VS

N-CPAP


Amélioration des échanges gazeux

Ventilation spontanée

PPC noninvasive

SaO2

débit O2 (L/mn)

PO2

PtcCO2

SaO2

FiO2

PO2

PtcCO2

Patient 1

97

1

88

53

99

0,35

180

44

Patient 2

97

0,5

66

71

97

0,4

63

60

Patient 3

91

4

71

63

98

0,4

80

50

Patient 4

96

0,5

42

49

100

0,21

62

47

Patient 5

97

0,5

51

52

96

0,6

53

65

Patient 6

95

0,5

62

66

100

0,3

64

52

Moyenne

95.5 ± 2.3

1.2 ± 1.4

63 ± 16

59 ± 9

98 ± 2

0.4 ± 0.1

84 ± 48

53 ± 8


Quelques questions en suspend ?  Quelles sont les effets de la CPAP sur le travail respiratoire et les efforts de nos patients ?  Comment cela modifie la charge de travail pour les infirmières ?  Comment les enfants supportent-ils cette interface ?


Nombre de soins quotidien (24h) selon le support ventilatoire CPAP(n=60)

VI (n=35)

p

Aspiration trachéale (moy, SD)

0

16,1± 4,1

Aspiration ORL (moy, SD)

8,7 ± 2,6

6,9 ± 3,3

Moustache (moy, SD)

0

2,4 ± 0,9

Reinstallation (moy, SD)

8,6 ± 1,9

10,3 ± 1,6

<0,0001

Mise dans les bras (moy, SD)

0,3 ± 0,5

0

NS

Surveillance paramètres vitaux (moy, SD)

7,8 ± 1,2

9 ± 2,2

0,01

Surveillance paramètres respiratoires (moy, SD)

7,1 ± 2,8

10,5 ± 3,2

<0,0001

Toilette (moy, SD)

1

1

NS

Traitement médicamenteux (moy, SD)

1,8 ± 1,7

4,1± 3,4

0,0013

0,01

Europaediatrics 2006


Quelques questions en suspend ?  Quelles sont les effets de la CPAP sur le travail respiratoire et les efforts de nos patients ?  Comment cela modifie la charge de travail pour les infirmières ?  Comment les enfants supportent-ils cette interface ?


Perspectives Evaluation prospective de la tolérance et du confort des nourrissons en CPAP : Par les scores de douleur (EDIN …..)  et les échelles de confort (Comfort B). Comparaison des différentes interfaces disponibles : Canule binasale  Casque


Trucs et astuces pour la mise en place de la NCPAP


Les ventilateurs


Mode ventilatoire Modes en pression :  VS-PEP (générateur de débit, BB 8000, ventilateur polyvalent) Bronchiolite, OAP  Débit machine suffisant pour maintien des pressions sur l’ensemble du cycle respiratoire  Niveau de PEEP : 5 à 7 cm H2O


Choix du matériel Le lit : 1. Proclive 30° quel que soit le lit choisi (prévention des pneumopathies nosocomiales, amélioration de la performance diaphragmatique) 2. Pour les radiants, ôter la tête de lit

Choix de l’interface : 1. Harnais : bonnet pour < 3 kg, lanière 3540 cm pour 3-5 kg et lanière 41-45 cm pour >5 kg 2. Canules: adaptée à la morphologie du nourrisson (cf réglette dans le kit) 3. Raccord tuyaux : 3 tailles ≠ 50, 75 ou 100 mm selon morphologie de l’enfant.


Mise en place 1. Le harnais : 1 ère sangle au contact du front puis triangle en mousse puis fixation par la seconde sangle. 2. Canule : Protection des reliefs par le Duoderm mis au contact de la canule et non directement sur le nez. Fixation par clip bleu dont le réglage est adaptée par les pastilles scractch (tournées vers l’extérieur) 3. Sondes gastriques : peau protégée par Duoderm et fixée par film transparent. Sondes positionnées sous les attaches du harnais. Sondes dans la bouche pour les < 5 kgs.



 






Le cocon : 1. Cocon avec hanche en flexion anti-rotation externe, genoux en dessous des hanches, pieds reposants sur le bord du cocon 2. Tête dans l’axe avec légère flexion


Critères d ’efficacité 1. 2. 3.

4. 5.

SpO2, PCO2t Fr.respiratoire Mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires (SCM, IC) Confort (score) Correction asynchronisme thoracoabdominal


Merci de votre attention


Bronchiolites 2009