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Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Asthme : mise au point des pratiques

Sandrine ESSOURI Réanimation Pédiatrique


Asthme (Révision de la 3ème conférene de consensus 2002) • Epidémiologie – 6-12% enfants / 6-8% adultes – mortalité 0.4/100.000 • Physiopathologie – multifactorielle – prédisposition génétique – facteurs environnementaux (allergie, polluants) – facteurs endogènes (hyperréactivité bronchique)  inflammation et spasme bronchique


Signes de gravité de la crise  Fréquence respiratoire : 30/mn chez adulte et enfant de plus de 5 ans  40/mn chez enfant de 2 à 5 ans

 Fréquence cardiaqe : 120 /mn chez l’adulte Chez l’enfant, signe peu fiable si FC < 200/mn

 Tension artérielle chez l’enfant inférieures à : -68-36 mmHg à 3- 5 ans -78-41 mmHg à 7 - 8 ans -82-44 mmHg à 10-11 ans

 Débit expiratoire de pointe : < 150 L/mn chez l’adulte et DEP < à 50% de la valeur prédite hez l’enfant

 Normo ou hypercapnie


Attitude thérapeutique • Pas de place pour β2+ d’action prolongée ou les formes orales • Nébulisations +++ Salbutamol ou terbutaline 0.05 à 0.15 mg/kg (dose minimale : 0.5 à 1.5 mg) Doses usuelles : 2.5 mg (enfants < 20kgs)

et 5 mg (enfants >20 kgs)


AAG – β2 agonistes nébulisés vs IV Supériorité de la voie inhalée dans l’AAG hypercapnique PEF 200

Pa CO2

Clinical Index

**

15 150

100

*

10

mm Hg

L/min

50 *

5 40

50

0

1 hr

0

1 hr

salbutamol N = 47

**

**

NEB Group

Salmeron, AJRCCM 1994

IV Group

NEB : 5mg x 2 IV : 0.5mg en 1h

0 *p < 0.05 **p < 0.001

1 hr


Travers, Chest 2002

7 methodologically strong studies  Evidence is lacking to support the use of IV β2 -agonists in ED patients with severe acute asthma.  Clinical benefit appears questionable,  Potential clinical risks are obvious.  The only recommendations for IV β2+ use : when inhaled therapy is not feasible, controlled clinical trial Guidelines : ASA or Life-threatening with poor response to Tt Sergio Salmeron-Service de Pneumologie –Fondation Hôpital Saint Joseph, Paris


Réponse aux β2 agonistes aux urgences Répartition en fonction critère de réponse prédéfini DEP > 50 % 80

80

70

70

60

60

PEFR (% of Predicted)

PEFR (% of Predicted)

Non admis n = 81

50 40 30 20 10

Admis

n = 35

50 40 30 20 10 1 heure

0

0 0.0 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2

Salbutamol (mg)

0.0 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2

Salbutamol (mg)

Rodrigo, Chest 1998 Sergio Salmeron-Service de Pneumologie –Fondation Hôpital Saint Joseph, Paris


Voie générale Voie sous-cutanée : place marginale dans la prise en charge des AAG. Intérêt chez le médecin de ville dans l’attente de secours médicalisés, dose : 10 µg/kg de terbutaline

Perfusion intra-veineuse : Perfusion en IVC avec pousse seringue électrique, posologie de départ : 0.25 – 0.5 mg/h de Salbutamol ®. Posologie maximale : 5 mg/h Chez l’enfant : débuter à 0.5 µg/kg/mn et augmentation par palier de 0.2 µg/kg/mn.


Autres thérapeutiques (1) CORTICOIDES indiscutable pour ses effets anti-inflamatoires, des Rβ2+ et de leur affinité aux β2+ . Posologie : 1 à 2 mg/kg/j d’équivalent méthylprednisolone voie IV ou PO. Délai d’action 6 à 8h

ANTICHOLINERGIQUES DE SYNTHESE Place dans l’AAG discutée. Posologie : 3 nébulisations de 250 µg (<6 ans) ou 500 µg (>6 ans) dans la première heure de tt en association ave les β2+ .


Autres thérapeutiques (2) ADRENALINE Pas de supériorité / β2+. Durée d’action plus courte. Effets systémiques modérés par nébulisation si < 3 mg.

SULFATE DE MAGNESIUM Inhibition de la contraction des muscles lisses. En cas d’échec du tt de 1ère intention. Posologie : 40 mg/kg en IVL sur 20 mn (adulte : 1 à 2 g sur 20 mn).

AMINOPHYLLINE Index thérapeutique faible et rapport bénéfice/risque médiocre, pas d’indication.


Nébulisation : adrénaline vs salbutamol Pas de preuve de la supériorité de l’adrénaline

Peak expiratory flow ( l/min)

225

N = 22

175

Salbutamol 5 mg

***

Adrenaline 2mg

*** ***

125 *** 75

25 Base

20 min

40 min Abroug Intens Care Med 1995


Magnésium IV – Réponse selon gravité Mg GIVEN

FEV 1 (% PREDICTED)

80 70 60 50

SEVERE Magnesium Placebo

40 30 20 10 TIME (MINUTES)

0 0

30

60

150

180

210

240

MODERATE

70 60 50

Magnesium Placebo

40 30

Mg GIVEN

FEV 1 (% PREDICTED)

80

120

20 10 0 0

30

60

120

150

180

210

240

TIME (MINUTES) Block, Chest 1995


IV Magnesium - GINA / NIH Guidelines 2004  IV Magnesium should not be used routinely in acute asthma exacerbations, but can help reduce hospital admission rates in selected groups of patients : - Adults with FEV1 25 â&#x20AC;&#x201C; 30% pred at presentation - Adults who fail to improve above 60% pred after 1 hour Evidence A  IV Magnesium is usually given at a single 2-g infusion over 20 min

 One study isotonic Mg as an adjuvant to nebulized salbutamol, further studiesâ&#x20AC;Ś

Idem BTS British Thoracic Society Asthma Guidelines 2003 / www.sign.ac.uk


Indications hospitalisation  Caractère imprévisible de l’évolution d’un AAG  Surveillance de l’efficacité du tt instauré


Indications hospitalisation (2) Réponse au tt initial (après 2 heures) DEP > 60%

DEP < 70%

FR < 30/mn Pas de signe de lutte

Tt complémentaire

Compréhension des parents sur CAT en cas de crise

Evaluation après 3-4h de tt

Disponibilité des tt DEP > 70%

DEP 50-70%

DEP < 50%


La ventilation dans l’AAG Mortalité et morbidité importante de la ventilation mécanique.

Indications limitées +++ : aggravation malgré le tt bien conduit ou asthme suraigu (bradypnée, cyanose, arrêt CV, trouble de la conscience).

Modalités : - préoxygénation - Induction en séquence rapide (Kétamine, curare) - +/- expansion volémique


La ventilation dans l’AAG (2) Principes de ventilation de l’AAG : objectif = oxygénation et non pas normocapnie  Fréquence basse et Vt restraint (6 ml/kg)  Débit élevée, Ti court, rapport I/E > 3 pour limiter l’hyperinflation dynamique  Objectif Pplateau < 30 cm H2O


Place de la VNI Actuellement encore marginale mais intérêt suggéré par quelques séries. A Bicêtre : utilisation de la VNI dans la prise en charge de l’AAG nécessitant un support ventilatoire

Asthme 2009  

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