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Código irvge-00806 Fecha de Elaboración 06 de Marzo de 2013 Fecha de Actualización 06 de Marzo de 2013 Versión 01

lma “Un Hospital Seguro con A

y Corazón Para el Buen Vivir ”

Guía Empírica de Tratamiento Antibiótico

E

sta Guía Empírica de Tratamiento Antibiótico se realizó teniendo en cuenta la epidemiología local, los conceptos de presión selectiva, farmacoeconomía del Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E. Los cambios de los antibióticos antipseudomonas, se debió a una mejor sensibilidad del Doripenem frente a otros Carbapenems.


Guía Empírica de Tratamiento Antibiótico Código irvge-00806

Fecha de Actualización 06 de Marzo de 2013

Fecha de Elaboración 06 de Marzo de 2013

Versión 01

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EVENTO

TERAPIA ANTIMICROBIANA Sepsis de origen desconocido en Urgencias

1. Con sospecha de Pseudomonas aeruginosa

1. Doripenem 1g/8h en infusión 4h

2. Sin sospecha de Pseudomonas aeruginosa pero con factores de riesgo para BLEE

2. Iniciar Ertapenem 1 g/día

3. Si se sospecha la presencia de Staphylococos aureus

3. Adicionar Vancomicina 15mg x kg dosis de carga en infusión 2 h, continuar con 15mg/kg/12h. Si el paciente presenta insuficiencia renal aguda no iniciar Vancomicina porque está contraindicado, debe usarse Daptomicina 10mg/kg una vez al día. Si hay sospecha de síndrome de shock toxico (infección de piel con compromiso pulmonar o bacteremia secundaria MRSA) o Neumonía por MRSA iniciar con Linezolid 600mg/12h

4. Si el paciente es procedente de otro hospital donde haya recibido antibiótico para Pseudomonas o llega con un shock séptico

4. Iniciar Doripenem 1g/8h infusión 4h + cubrimiento para Staphylococos con Vancomicina 15mg/kg/kg dosis de carga en infusión 2 h, continuar con 15mg/kg/12h. Si el paciente presenta insuficiencia renal aguda no iniciar Vancomicina porque está contraindicado, debe usarse Daptomicina 10mg/kg una vez al día. Si hay sospecha de síndrome de shock toxico (infección de piel con compromiso pulmonar o bacteremia secundaria MRSA) o Neumonía por MRSA iniciar con Linezolid 600mg/12h

Infección intrabdominal en urgencias 5. Leve: Paciente sin signos de sepsis sin co morbilidades y que en cirugía se encontró peritonitis localizada

5. Iniciar Ampicilina sulbactam 1.5g IV/6 h hasta 48 h de resuelto los signos y síntomas (3- 5 días).

6. Moderada: Paciente con signos y síntomas de infección sistémica y que en cirugía se encontró una peritonitis generalizada.

6. Iniciar Ertapenem 1g/día. Deescalar a un antibiótico de menor espectro con el cultivo: Ampicilina sulbactam, Ciprofloxacina, Ceftriaxona + Metronidazol. En caso de alergia o intolerancia al medicamento usar: Aztreonam 1g/8h + Metronidazol 500mg/8h hasta 48h de resueltos los síntomas ó Tigecliclina dosis de carga 100mg y luego 50mg /12h.

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EVENTO

TERAPIA ANTIMICROBIANA

7. Paciente que requiere hospitalización y desarrolla una peritonitis terciaria o una bacteria nosocomial

7. Iniciar Doripenem 1g/8h infusión 4 h + Vancomicina dosis de carga 15mg/kg. Si se aisla un Enterococo faecalis se descala a Ampiclina 8g/día + Gentamicina 5mg/kg/día.

Neumonías de la comunidad 8. Paciente sin hospitalización previa y sin comorbilidades que no requiere hospitalización y su tratamiento seria ambulatorio.

hospitalización y tolera la vía oral Moxifloxacina 400mg/día/5 días.

9. Paciente sin hospitalización previa y que requiere hospitalización.

Ceftriaxona 1g / 12h + Claritromicina 500mg / 12h.

8. Claritromicina 500 mg / 12h vía oral. Si el paciente ha recibido tratamientos previos o con coomorbilidades que no requiere

9. Ampicilina sulbactam 1,5g/6h + claritromicina 500mg/12h IV, ó Tratamiento 5 – 7 días.

10. Paciente con hospitalización previa no UCI o co morbilidades pero que requiere hospitalización en salas.

10. Ceftriaxona 1g / 12h + Claritromicina 500mg / 12h. Tratamiento 5–7 dias

11. Paciente que requiere hospitalización en salas y 11. Ertapenem 1g / día + Claritromicina via oral que ha recibido previamente Ceftriaxona sin mejoría 500mg/ 12h. Tratamiento 5 – 7 días o tiene co morbilidades. 12. Paciente con neumonía severa que requiere UCI.

12. Cefepime 2g/8h infusión 3h+ Claritomicina 500mg/12h+ Amikacina 15mg/kg/días (3 días)

Infección urinaria de la comunidad 13. ITU no complicada

13. Nitrofurantoína 100 mg cada 6 h x 5 días o Urfadyn retad 1 tab/ 12h. Si hay sospecha de germen resistente (recaída o Cistitis a repetición con tratamiento previo con Nitrofurantoina) Monuril 1 sobre de 3g una dosis.

14. ITU complicada con Pielonefritis SIN factores de riesgo para BLEE. Ver tabla

14. Ceftriaxona 2g / día/ 10 días. Descalar de acuerdo al cultivo a un antibiótico de menor espectro.

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EVENTO

TERAPIA ANTIMICROBIANA

15. ITU complicada con Pielonefritis CON factores de riesgo para BLEE. Ver tabla. 16. ITU complicada CON factores de riesgos para Pseudomonas aeruginosa. 17. Bacteriuria asintomática

15. Ertapenem 1g/ día x 10 días. Descalar de acuerdo al cultivo a un antibiótico de menor espectro.

16. Cefepime 2g/8h/infusión 3 h. Descalar de acuerdo al cultivo a un antibiótico de menor espectro.

17. Sólo tratamiento en embarazadas, inmunosuprimidos, cirugías urológicas (que requieran manipulación de la vía urinaria). Se debe tomar urocultivo e iniciar Nitrofurantoina 100mg/6h o urfadyn retad 100mg/12h, revaluar con urocultivo y repetir el urocultivo al 3 día de tratamiento para suspender el antibiótico una vez el urocultivo sea negativo (5 - 7 días). Para pacientes que van a procedimientos neuroquirurgicos o de reemplazo de prótesis (ortopédicos) con parcial de orina patológico tomar urocultivo e iniciar iniciar Nitrofurantoina 100mg/6h o Urfadyn retad 100mg/12h. Si el cultivo muestra sensibilidad se debe suspender el tratamiento antibiótico al 3 día y llevar a cirugía. No se requiere urocultivo de control. Usar Monuril 1sobre de 3 g una sola dosis en caso de que en el urocultivo se aísle una bacteria multirresistente.

Meningitis 18. Meningitis Bacteriana Aguda (14 – 60 años)

18. Vancomicina 15 mg/Kg /12 h + Ceftriaxona 2g/dosis cada 12 horas. Dexametasona 10 mg /c/6 h/ 4 días Iniciar 15 – 20 minutos antes de los antibióticos. >60 años adicionar Ampicilina 2g cada 4 horas

Celulitis de piel y tejidos blandos 19. Celulitis piel y tejidos blandos localizada

19. Cefradina 2 g/ 6/IV. Si no hay respuesta en 48 h, cambiar Trimetoprim sulfa 2 ampollas de 5 mL cada 12 h/IV. De-escalar a vía oral con mejoría clínica después de 72 h: Cefradina 1 g c/6-8 h y Trimetoprim + Sulfametaxol 1 tableta cada 8 h. Si hay sospecha de MRSA iniciar empíricamente Trimetoprim sulfa 2 ampollas de 5 mL cada 12 h/IV

20. Celulitis piel y tejidos blandos con síndrome de choque tóxico

20. Linezolid ampolla 600 mg cada 12 h.

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EVENTO

TERAPIA ANTIMICROBIANA Mastitis

21. Post – parto

21. Cefradina 2g /8 h

22. No puerperal

22. Ampicilina/Sulbactam 1,5 g /6h pero sí hay sospecha de MRSA Trimetoprim sulfa 2 ampollas de 5 mL cada 12 h/IV ó Clindamicina 600 mg /8 h

Infección de piel y tejidos blandos “pie diabético” 23. Leve: celulitis localizada, ulceración superficial, 23. Iniciar Cefradina de 1g/6h vía oral purulencia mínina, ausencia de signos y síntomas En pacientes al alérgicos: Clindamicina 300 mg/8h vía oral. sistémicos. 24. Moderada: celulitis de pie o hasta el tobillo, ulceraciones, abscesos plantar, osteomielitis aguda, signos y síntomas sistémicos.

24. Iniciar Ampicilina sulbactam 1.5g/6h. Sí el paciente ha tenido tratamientos prévios de acuerdo al antibiótico previamente utilizado las opciones son: Ceftriaxona 2g/día + Clindamicina 600mg/8h, o Ertapenem 1g/dia. En pacientes alérgicos Aztreonam 1g cada 8 h + Clindamicina 600 mg cada 8 h o Linezolid 600 mg cada 12 h si no hay tolerancia a la Clindamicina.

25. Severa: Celulitis severa, linfangitis, gangrena, fasceitis necrotizante, sepsis clínica.

25. Iniciar Piperacilina tazobactam 4.5g/6h en infusión continua 4hr; si hay faecitis necrotizante adicionar clindamicina 600mg/8h y si hay sospecha de MRSA Linezolid 600 mg/12h.

26. Artritis Séptica

26. Ceftriaxona 2 g/día. Si hay riesgo de P. aeruginosa, Meropenem 2g/8h en infusión de 3h.

Osteomielitis 27. Hematógena

27. Cefradina 2g /6h ó Vancomicina 15 mg /Kg/12 h ó si hay alergia o sospecha de MRSA Clindamicina 600mg /6h.

28. Post-traumática

28. Ampicilina sulbactam 3 g/6h o Sí hay alergia Clindamicina 600 mg/6 h + Aztreonam 1g/8h

29. Crónica

29. De acuerdo al cultivo intra-operatorio

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EVENTO Con resultado de cultivo de-escalar

TERAPIA ANTIMICROBIANA Si no es Pseudomonas y es una Enterobacteriacea BLEE + (positivo) o productora de AmpC ( Morganella, Providencia, Citrobacter y Enterobacter) de-escalar a Ertapenem. Si no es Pseudomonas y es una Enterobacteriacea BLEE – (negativo) de- escalar a un antibiótico de menor espectro como: Ampicilina sulbactam, Ciprofloxacina, Ceftriaxona. Si es Pseudomonas sensible a Cefepime o Piperacilina tazobactam descalar de Doripenem a Cefepime preferiblemente 2g/8h infusión de 3h

Sí es necesario realizar ajuste renal se hará después de las primeras 48 hr de tratamiento empírico. Paciente que recibe Vancomicina y el MRSA presenta un MIC de 2 se cambiará a Daptomicina entre 8 y 10 mg/kg si hay bacteremia o Linezolid 600mg/12h sí hay compromiso pulmonar.

Realizado por: Asesor de Comité de Infecciones

Revisado por: Asesor de Comité de Infecciones

Aprobado por: Gerencia

Fecha de Aprobación 06-03-2013

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Guia empirica de tratamientos antibioticos (1)