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PROGRAMA DE PREVENCION CONTROL Y SEGUIMIENTO A USUARIOS CRONICOS CON DX DE HIPERTENSION ARTERIAL

La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a la Retinopatía. La HTA se asocia fácilmente con el desarrollo de estas enfermedades más letales, por lo que se hace importante trabajar y direccionar esfuerzos hacia el control de la misma. Indudablemente el control y prevención de la HTA, es la estrategia menos costosa, estrategia que debe abarcar medidas de educación y promoción dirigidas a la disminución de la presión arterial media de la población afiliada, impactando sobre otros factores de riesgo como la falta de ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, tabaquismo y alcoholismo entre otros. Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar y controlar con medidas específicas de los servicios asistenciales, a los individuos que por estar expuestos a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo, tienen alta probabilidad de padecerla o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr la terapéutica más acertada para mantener un adecuado control de las cifras tensionales. En ambos casos, la modificación positiva de los estilos de vida es un pilar para obtener estos beneficios

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LINEAMIENTOS GENERALES DEL PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

JUSTIFICACION

En Colombia, así como en CAPRECOM, la HIPERTENSION ARTERIAL se encuentra dentro de las diez primeras causas de morbi mortalidad, de egresos hospitalarios y de consulta externa. La HTA constituye la más prevalente de las enfermedades crónicas no transmisibles a la que deben enfrentarse los médicos en la actualidad; afecta a más de 1 billón de personas en todo el mundo, y más que una enfermedad es un factor de riesgo con nefastas consecuencias cardio y cerebrovasculares si no se controla. Aunque se dispone de fármacos eficaces para su tratamiento y de numerosos programas científicos de formación y actualización, la realidad es que solo se controla un porcentaje bajo de pacientes de acuerdo con las cifras consideradas normales en la actualidad. La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a la Retinopatía. Numerosos estudios realizados han demostrado la asociación de la HTA con el desarrollo de estas enfermedades más letales, por lo que su control reduce la morbilidad y la mortalidad por Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Cardíaca, Cardiopatía Isquémica e Insuficiencia Renal.

PRELIMINARES Siendo la Hipertensión arterial un síndrome que incluye no sólo la elevación de la presión arterial, sino que se asocia a factores de riesgo cardiovascular de tipo modificable y no modificable, nos obliga a programar un esquema de manejo integral, no sólo desde el diagnóstico sino también frente al estado de los factores de riesgo, especialmente aquellos de tipo modificables.

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL La clasificación está basada en la media de dos o más medidas correctas, en posición sentado en cada una de dos o más visitas de consulta o toma de tensión arterial Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores.

Tabla No 1 Clasificaciòn de la Presiòn Arterial

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Estadio

PA Sistólica

PA Diastólica

NORMAL

<120

<80

PREHIPERTENSION

120-139

80-89

ESTADIO 1

140-159

90-99

ESTADIO 2 >160 >100 “ Séptimo Informe del Joint Nacional Comité on Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial

La Hipertensiòn arterial, es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva, que se presenta en todas las edades con énfasis en las personas mayores de 30 años, por lo general asintomáticas, pero que después de 10 ò 20 años ocasiona daños significativos en los órganos blanco.

TIPOS DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA.

Hipertensiòn Primaria esencial: sin causa clara y representa del 90 al 95% de los pacientes con HTA. Se han descrito diversos factores asociados: genéticos, estilos de vida (sobrepeso u obesidad, ocupación, ingesta de alcohol, exceso de consumo de sal, sedentarismo, stress ambiental e hiperactividad del sistema simpático). Hipertensiòn secundaria: con una alteración orgánica o defecto genético identificable; se presenta en el 5% de los pacientes Hipertensos. Algunas causas de la Hipertensiòn secundaria son: fármacos, enfermedad Renal, Hipertensiòn reno vascular, Hiperaldosteronismo, feocromocitoma, coartación de la aorta.

COMPLICACIONES DE LA HTA

SISTEMA Cardiaco

EVIDENCIA CLINICA Enfermedad coronaria Cardiopatía Hipertensiva Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Cerebrovasc ular

Accidente Isquémico Transitorio Evento cerebrovascular

Retinopartìa

Aumento de la luminosidad vasos

de los

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AYUDAS DIAGNOSTICAS Examen físico Ayudadas Diagnósticas Radiografía del Tórax Eco cardiograma Examen físico Evaluar pulsos Fondo de Ojo Examen Neurològico TAC- RNM Examen de Fondo de Ojo


Sistema renal

Sistema Vascular periférico

Cruces arteriovenosos Hemorragia ò exudados Papiledema Creatinina sérica: Hombres > 1.5 mg/dl; Mujeres: > 1.4 mg/dl Tasa de Filtración Glomerular calculada Microalbuminuria Proteinuria Parcial de Orina La ausencia de uno o màs pulsos periféricos excepto el pedio con o sin claudicación es patológico

Examen Fìsico Evaluar masas renales soplos

Examen pulsos por palpitación y auscultaciòn

FACTORES DE RIESGO PARA HIPERTENSION ARTERIAL

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES:

EDAD Las personas mayores de 65 años tienen mayor riesgo de presentar hipertensión arterial. SEXO La hipertensión y el accidente cerebrovascular hemorrágico es más frecuente en mujeres menopáusicas. La enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular de tipo arterioesclerótico oclusivo se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino. ORIGEN ÉTNICO La hipertensión arterial se presenta de manera más frecuente y agresiva en la raza negra. HERENCIA La presencia de enfermedad cardiovascular en un familiar hasta 2ª grado de consanguinidad antes de la sexta década de vida, definitivamente influye en la presencia de enfermedad cardiovascular.

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

TABAQUISMO El tabaco es responsable de la muerte anual de más o menos 3.000.000 de personas en el mundo. El tabaco es responsable del 25% de las enfermedades crónicas. Los fumadores tienen el doble de probabilidades de padecer HTA. ALCOHOL El consumo de una copa de alcohol aumenta la PAS en 1 mmHg, y la PAD en 0.5 mmHg. Se ha demostrado que el consumo de alcohol diariamente presenta niveles de PAS de 6.6 mmHg y PAD de 4.7 mmHg, más elevados que los que lo hacen una vez por semana, independiente del consumo semanal total.

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SEDENTARISMO La vida sedentaria aumenta de la masa muscular(sobrepeso), aumenta el colesterol. Una persona sedentaria tiene un riesgo mayor (20 a 50%) de contraer hipertensión. NUTRICIONALES Elevado consumo de sodio presente en la sal y el bajo consumo de potasio se han asociado a la hipertensión arterial12. El consumo de grasas, especialmente saturadas de origen animal, es un factor de riesgo en hipercolesterolemia debido al poder aterogénico que incrementa los niveles de colesterol LDL13. PSICOLOGICOS El estrés es un factor de riesgo mayor para la hipertensión.

FACTORES METABOLICOS

OBESIDAD El exceso de peso, está asociado con riesgo seis veces mayor de padecer hipertensión arterial, al igual que un IMC > de 27. Por cada 10 Kg. de aumento de peso la PAS aumenta de 2-3 mmHg y la PAD de 1-3 mmHg. La circunferencia abdominal de 85 cm. en mujeres y de 9.8 cm. en hombres está asociada a mayor riesgo de Hipertensión, y a dislipidemia,etc. DISLIPIDEMIAS El estudio de Framingham demostró que el aumento de los lípidos conduce a enfermedad coronaria e hipertensión. DIABETES MELLITUS La diabetes aumenta de dos a tres veces el riesgo de Hipertensión. El trastorno del metabolismo conlleva a un cambio en el manejo de los lípidos además del daño vascular que produce la enfermedad.

ESTRATIFICACION DEL RIESGO SEGÚN PRESION ARTERIAL Y FACTORES DE RIESGO ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO SEGÚN PRESIÓN ARTERIAL Y FACTORES DE RIESGO

Factores de Riesgo

PAS 140 – 159 PAS 160 – 179 ó PAS > 179 ó ó

PAD 100 – 109

PAD > 109

Riesgo

Riesgo Alto

PAD 90 – 99 Sin FR

Riesgo Bajo

Moderado

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1 a 2 FR

Riesgo

Riesgo

Moderado

Moderado

3 o más FR ó LOB ó Riesgo Alto

Riesgo Muy Alto

Riesgo Alto

Riesgo Muy Alto

Muy Riesgo Muy Alto

Riesgo Muy Alto

Diabetes Condiciones

Riesgo

Clínicas Asociadas

Alto

Esquema de Clasificación del riesgo cardiovascular a 10 años de la ESH-ESC, adoptado por la guía de atención de HTA Ministerio de la Protección Social Colombia En el siguiente esquema se especifican los factores de riesgo modificables y no modificables que se deben tener en cuenta en los pacientes con HTA. FACTORES DE RIESGO PARA CLASIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR     

Nivel de PA sistólica y diastólica Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Dislipidemia (Colesterol Total mayor 250 mg/dl, Colesterol LDL mayor 155 mg/dl, Colesterol HDL Menor de 40 mg/dl en hombres y menor de 48 mg/dl en mujeres).  

   

Historia Familiar de enfermedad cardiovascular temprana (Hombres menores de 55 años y mujeres menores de 65 años) Circunferencia abdominal mayor o igual de 102 cm en hombres y de 88 cm en mujeres. LESION DE ORGANO BLANCO (LOB) Hipertrofia ventricular izquierda (electrocardiograma según criterios de Sokolow – Lyon Cornell; ecocardiograma IMVI mayor de 125 g/m cuadrado en hombres y mayor de 110 g/m cuadrado en mujeres) Doppler carotídeo que evidencie engrosamiento de la pared arterial y placa ateroscleróticas. Creatinina Sérica elevada (Hombres 1,3 - 1,5 mg/dl; Mujeres 1,2 –1,4 mg/dl). Microalbuminuria (30 -300 mg/24 horas) DIABETES MELLITUS

Glicemia en ayunas mayor de 126 mg/dl

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Glicemia postprandial mayor de 198 mg/dl CONDICION CLINICA ASOCIADA (CCA)

  

Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria Infarto de miocardio, angina revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca Enfermedad renal (Creatinina sérica mayor de 1,5 en hombres y de 1,4 en mujeres); proteinuria mayor de 300 mg en 24 horas; nefropatía diabética. Enfermedad arterial periférica Retinopatía avanzada con hemorragias, exudados o edema de papila.

  

Una vez confirmada la Hipertensión Arterial, CAPRECOM procederá a inscribir al usuario a un programa de control ó seguimiento continuo en el I Nivel de atención, enfocado en la educación hacia la modificación de estilos de vida y en garantizar la adherencia al programa. Ya inscrito, se procede al análisis de las pruebas diagnósticas y a precisar la estratificación del riesgo de cada usuario, para incluirlo en un plan de manejo acorde a su riesgo y con esquemas terapéuticos específicos.

OBJETIVO GENERAL. 

Identificación temprana, seguimiento y control a los usuarios afiliados a CAPRECOM con diagnóstico de HTA, con el fin controlar su patología de base y prevenir y/o retardar la aparición de la Enfermedad Renal y otras complicaciones cardiovasculares.

OBJETIVOS ESPECIFICOS 

Motivar dentro de la población afiliada a CAPRECOM, el conocer su estado de salud y riesgo de padecer HTA.

Inducir y motivar a los usuarios afiliados a CAPRECOM a conocer su riesgo de padecer Hipertensión arterial en todos los momentos de verdad que se tenga con los usuarios.

Tamizar la población con factores de riesgo para Hipertensión Arterial y con el fin de alcanzar la identificación temprana de la enfermedad.

Incluir a todo usuario con Diagnóstico confirmado de Hipertensión Arterial en la cohorte respectiva y por tanto en el programa de seguimiento.

Mantener en cifras de tensión arterial controladas en los usuarios con Hipertensión Arterial Confirmada.

120-139

80-89

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META PROPUESTA 

Disminuir el riesgo cardiovascular en un 20% anual en los usuarios con Diagnóstico de Hipertensiòn Arterial.

A los tres meses de iniciar el programa de seguimiento el 5% de los usuarios HTA en programa se encuentren controlados.

A los seis meses de de iniciar el programa de seguimiento el 15% de los usuarios HTA en programa se encuentren controlados.

Al año de haber iniciado el programa de control de la Hipertensiòn Arterial el 30% de los usuarios que asisten deberán tener cifras tensionales controladas inferior a 130/80

POBLACION OBJETIVO y CRITERIOS DE INCLUSION: Los beneficiarios de éste programa son todos los hombres y mujeres mayores de 15 años afiliados a CAPRECOM Régimen Subsidiado en todo el territorio Nacional con Diagnóstico de Hipertensión Arterial de acuerdo con los criterios diagnósticos contemplados en las Guías emanadas del Ministerio de la Protección Social para el manejo de la Hipertensión arterial.

COMPONENTES DEL PROGRAMA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Promoción de la Salud Prevención Primaria Detección Precoz Diagnóstico definitivo Tratamiento y rehabilitación Vigilancia en Salud Pública Seguimiento y evaluación del programa

La PROMOCION DE LA SALUD, busca la integración de las acciones que ejecutan los servicios de salud y aquellas que realizan la comunidad y otros sectores sociales de la población, y cuyo propósito es lograr mejores condiciones de salud., que les permita optar por comportamientos , hábitos y estilos de vida saludables, particularmente en lo que se refiere a requerimientos nutricionales, actividad física y ejercicio como:   

Mantener el peso ideal para la talla Practicar ejercicio físico sistemático Dieta apropiada, baja en sal, normo calórica, rica en fibra, vitaminas, baja en ácidos grasos saturados y azúcares refinados.

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vegetales, frutas y


La PREVENCION PRIMARIA enfocada a la identificación y control de los factores de riesgo para evitar que la enfermedad aparezca, por medio de campañas de detección oportuna y educación y fomento, corrección de la obesidad y demás factores de riesgo.

La DETECCIÓN PRECOZ está dada por la aplicación de un instrumento (anexo No 1), que nos permite identificar posibles factores de riesgo de padecer Hipertensión arterial y la realización de una Toma de Tensión arterial a la población afiliada a CAPRECOM en todo el territorio Nacional.

DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL: 

Toma de la Presión arterial: la toma de la presión arterial es el método utilizado para la detección temprana de la Hipertensiòn Arterial; para la toma de la Presiòn arterial se deben tener en cuenta los siguientes requisitos: Perfecto funcionamiento del equipo utilizado; personal mèdico ó de enfermería capacitado y entrenado, capacidad para identificar los datos obtenidos en la toma.

La medición de la presión arterial debe cumplir requisitos importantes para lograr con exactitud la misma, puesto que a punto de partida de esta serán precisadas las conductas apropiadas que individualmente deberán ser tomadas: El paciente descansará 5 minutos antes de tomarle la presión arterial (PA).      

No debe haber fumado o ingerido cafeína por lo menos 30 minutos antes de tomar la PA. Debe estar en posición sentada y con el brazo apoyado. En casos especiales puede tomarse en posición supina. El manguito de goma del esfigmomanómetro debe cubrir por lo menos dos tercios del brazo, el cual estará desnudo. Se infla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue inflando hasta 20 o 30 mm de Hg por encima de la desaparición del pulso. Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa antecubital y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio o la aguja a una velocidad de 3 mm de Hg/segundos o lentamente. El primer sonido (Korotkoff 1) se considera la PA sistólica y la PA diastólica la desaparición del mismo (Korotkoff 5). Es importante señalar que la lectura de las cifras debe estar fijada en los 2 mm Hg o divisiones más próximos a la aparición o desaparición de los ruidos. Se deben efectuar dos lecturas separadas por 2 minutos. Si la diferencia de las mismas difiere en 5 mm Hg debe efectuarse una tercera medición y promediar las mismas. Verificar en el brazo contralateral y tomar en cuenta la lectura más elevada.

Los usuarios que después de dos tomas de la Presión Arterial con un intervalo de 2 minutos alcancen cifras tensionales de Presión Arterial Sistólica entre 120 y 139 y Presión Arterial Diastólica entre 80 y 89, y que además se les haya aplicado el Instrumento de identificación de factores de riesgo, serán direccionados a valoración por medicina general para diagnóstico definitivo, e valuación de riesgo cardiovascular e inclusión en programa de seguimiento.

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Una vez confirmada la Hipertensión Arterial, CAPRECOM procederá a inscribir al usuario a un programa de control ó seguimiento continuo en el I Nivel de atención, enfocado en la educación hacia la modificación de estilos de vida y en garantizar la adherencia al programa. Ya inscrito, se procede a la realización de pruebas diagnósticas y a precisar la estratificación del riesgo de cada usuario, para incluirlo en un plan de manejo acorde a su riesgo y con esquemas terapéuticos específicos.

La valoración completa debe orientar la clasificación del grado de HTA, identificar los factores de riesgo asociados y la lesión de órgano blanco para categorizar el riesgo cardiovascular individual con el fin de implementar el tratamiento individual e ir monitoreando la respuesta de acuerdo al tratamiento instaurado. TRATAMIENTO Y REHABILITACION.

PLAN DE SEGUMIENTO DE ACUERDO AL RIESGO: una vez se haya diagnosticado la HTA, el médico general realiza una anamnesis y un examen físico completo; todos los datos se deben registrar en la historia clínica, junto con la interpretación de los exámenes paraclínicos y la interpretación de los mismos. Evaluación clínica del paciente hipertenso

La evaluación de cada paciente tiene objetivos concretos que es necesario precisar: 

Identificar las causas de la presión arterial.

Precisar la presencia o ausencia de órganos diana dañados y extensión del mismo si lo hubiera, así como la respuesta a la terapéutica si estuviera impuesta.

Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades asociadas que ayuden a definir un pronóstico y una terapéutica más adecuada.

Los datos para la evaluación serán obtenidos a través de la historia clínica, del examen físico y de los medios diagnósticos empleados.

La Medición de la presión arterial debe hacerse tal como se describió anteriormente. La Historia Clínica deberá incluir como mínimo:       

Historia familiar de Presión Arterial elevada o de enfermedades cardiovasculares Historia del paciente sobre: enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, renales o diabetes mellitus. Tiempo de duración de la hipertensión y cifras que ha alcanzado. Resultados y efectos secundarios de las medicinas que ha utilizado. Historia de cómo se ha comportado su peso, si realiza ejercicios, sal que ingiere, cantidad de grasas que come y si ingiere alcohol. Síntomas que sugieren hipertensión secundaria. Factores psicosociales y ambientales.

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 

Otros factores de riesgo cardiovasculares: hiperlipidemia, hábito de fumar, obesidad, intolerancia a los carbohidratos. Datos sobre medicamentos que se ingieren. Algunos elevan la PA o interfieren con los medicamentos hipotensores: Tales son: contraceptivos orales, esteroides, agentes inflamatorios no esteroides, descongestionantes nasales, algunos remedios para los catarros, agentes que suprimen el apetito, cyclosporina, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa.

El Examen Físico debe incluir lo siguiente:

        

Tres tomas de presión arterial en la forma ya señalada Peso y talla. Medir índice de masa corporal. Examen del fondo de ojo. Buscar retinopatía. Examen del abdomen buscando soplos, aumento de los riñones, tumores y dilatación de la aorta. Examen del aparato respiratorio buscando entre otros broncoespasmo. Examen del cuello buscando soplos carotídeos, venas dilatadas y aumento del tiroides Examen del corazón buscando taquicardia, aumento del tamaño del corazón, elevación del precordio, clicks, soplos, arritmias, sonidos S3 y S4 Examen de las extremidades precisando disminución o ausencia de pulsos arteriales periféricos, soplos y edemas Examen neurológico.

Exámenes de laboratorio a ser solicitados: Hemoglobina, hematocrito, parcial de orina completo, potasio sérico, sodio, creatinina, colesterol total y HDL, glicemia, ácido único.

Se pueden requerir Otros exámenes que están contemplados en el acuerdo 395 como:Electrocardiograma. Rx de tórax. Sobre todo si el paciente tiene larga historia de fumador o enfermedad pulmonar.. Ecocardiograma: En pacientes con factores de riesgo múltiples o en pacientes con estadios 2 o superiores que lo ameriten. Estos son los exámenes básicos, a ellos se añadirán los necesarios cuando se sospeche una hipertensión arterial secundaria.

CLASIFICACION DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS SEGÚN EL RIESGO: De acuerdo a la clasificación del Riesgo los usuarios Hipertensos pueden clasificarse en Riesgo BAJO, MODERADO, ALTO ó MUY ALTO.

BAJO: Hombre menor de 55 años, mujer de 65 años, con HTA estado 1 (confirmado) con sólo un factor de riesgo. El enfoque principal de éstos pacientes debe ser no farmacológico, haciendo énfasis en disminuir sus factores de riesgo. MODERADO: Hombre ó mujer de cualquier edad, con HTA estado 1 y múltiples factores de riesgo, ó HTA E2 y muy pocos factores de riesgo. Enfoque no farmacológico, intervención de factores de riesgo, y farmacológico como segunda opción.

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ALTO: hombre ó mujer de cualquier edad, HTA E1 y E2 con más de tres factores de riesgo, asociación de HTA – DM, Hipertensión con repercusión en órgano blanco. MUY ALTO: Hombre ó mujer de cualquier edad con HTA E3 con factores de riesgo y enfermedad clínica: cerebro vascular, renal, vascular periférica, retinopatía avanzada, y cardiaca.

SEGUIMIENTO AL USUARIO EN RIESGO BAJO

Una vez ingrese el usuario al programa de control o seguimiento continuo, se debe iniciar un proceso educativo que busque intervenir factores de riesgo modificables como el consumo excesivo de sodio, grasas y alcohol, el bajo consumo de potasio, el bajo consumo de frutas, verduras y otros alimentos ricos en fibra dietética y la inactividad física; éste último indicando ejercicios de actividad moderada como caminar 30-40 minutos 3 a 4 veces por semana. Dado que los usuarios en riesgo bajo, no tienen otros factores asociados significativos, su manejo deberá estar a cargo de médico general, con una frecuencia de control entre 3 y 6 meses como máximo. Aunque en éstos pacientes no siempre es necesario, se definirá la necesidad de usar tratamiento farmacológico hipertensivo desde el momento del diagnóstico y se referirá para la trascripción de medicamentos por el tiempo que se considere prudente, dependiendo de la frecuencia de los controles. Se les debe garantizar a éstos usuarios una serie de laboratorios básicos, previo a la consulta de valoración médica, que permitan identificar condiciones asociadas y entre los cuales tenemos: Procedimiento - laboratorios

INICIAL

ANUAL

BIANUAL

Hemograma

X

X

Glicemia Basal

X

Perfil Lipídico

X

Parcial de Orina Completo

X

Creatinina Sérica

X

X

Electrocardiograma

X

X

X X X

Desde su entrada al programa y de manera anual, en consulta de valoración por medicina general se le debe garantizar una evaluación de la TASA DE FILTRACION GLOMERULAR, con los resultados de la Creatinina sérica. Anualmente se garantiza consulta por Nefrología a los pacientes con Hipertensión arterial y/o Diabetes Mellitus en Estadio 2.

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SEGUIMIENTO AL USUARIO EN RIESGO MODERADO

Este grupo de pacientes ya presenta HTA grado 2, con uno (1) o dos (2) factores de riesgo, diferentes al diagnóstico asociado de Diabetes Mellitus y una vez ingresen al programa de control o seguimiento, se continuará la educación y seguimiento por enfermería, centrando la 1 atención en los siguientes aspectos :       

Evitar el consumo excesivo de sodio, grasas y alcohol, y el bajo consumo de potasio. Aumentar el consumo de frutas, verduras y otros alimentos ricos en fibra dietética Incentivar la realización de actividad física de actividad moderada como caminar 3040 minutos tres (3) ó cuatro (4) veces por semana. Estimular la reducción ó mantenimiento del peso. Consejería a fumadores. Motivar al no consumo de cafeína. No ofrecer suplementos de calcio ó magnesio para reducir las cifras de presión arterial.

El seguimiento de los usuarios en riesgo moderado deberá ser realizado por médico general, con una periodicidad trimestral ó semestral según el control de las cifras de tensión arterial, pero con el ánimo de detectar lesiones en órgano blanco, se garantizará a éstos usuarios una evaluación al año por especialista en Medicina Interna, consulta que tendrá por objetivo corroborar la clasificación del riesgo cardiovascular y evaluar el tratamiento antihipertensivo que se instaure en el I Nivel, haciendo las modificaciones al plan de manejo cuando sea necesario. Si durante el seguimiento por enfermería ó medicina general, a éstos pacientes en riesgo moderado, se encuentra alguna de éstas condiciones se deberá reevaluar el riesgo y ser manejado por medicina interna.    

Hipertensión arterial resistente al tratamiento. Sospecha de Hipertensión arterial secundaria con cambio brusco en la severidad de la misma. A éstos pacientes con sospecha de HTA secundaria se les debe garantizar un potasio sérico. Lesión de órgano blanco ó condición clínica asociada. Documentación de una emergencia hipertensiva.

A éstos pacientes se les debe iniciar tratamiento antihipertensivo farmacológico, según las recomendaciones de la guía nacional. A su ingreso a programa de seguimiento se les debe garantizar a éstos usuarios una serie de laboratorios básicos, que permitan identificar condiciones asociadas y entre los cuales 2 tenemos :

Procedimiento - laboratorios

1 2

INICIAL

Hemograma

X

Glicemia Basal

X

ANUAL

X X

Anexo Técnico Resolución 4003 de 2008; HTA y DM2 Guía Hipertensión Arterial Ministerio de la Protección Social, Colombia, mayo de 2007

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BIANUAL


Perfil Lipídico

X

X

Parcial de Orina Completo

X

Creatinina Sérica

X

X

Electrocardiograma

X

X

X

Desde su entrada al programa, en consulta de valoración por medicina general se le debe garantizar una evaluación de la TASA DE FILTRACION GLOMERULAR, con los resultados de la Creatinina sérica. Anualmente se garantiza consulta por Nefrología a los pacientes con Hipertensión arterial y/o Diabetes Mellitus en Estadio 2. Se deberá garantizar a éstos usuarios la asistencia a por lo menos dos (2) de los talleres educativos programados por la IPS. Tratamiento Farmacológico: posterior a instituirle cambios terapéuticos en el estilo de vida, se debe seguir la formulación de medicamentos contemplados en la Guía de Atención del Ministerio de la Protección Social, considerando que el tratamiento de la Hipertensión Arterial debe ser individualizado y que con el tiempo pueden variar las condiciones del paciente que hacen modificar su terapéutica. Seguimiento en Consulta Externa: durante lo primeros tres meses se pueden requerir controles mensuales ó incluso semanales hasta lograr un buen control. Posteriormente se pueden espaciar los controles médicos cada tres meses con la posibilidad de consultas extras, en el caso de presentarse alguna descompensación. En éstos controles se revisa la adherencia al plan de alimentación, a la actividad física y a la toma de los medicamentos. Igualmente se revisa el cumplimiento de las metas y se ajusta el tratamiento para lograr un mejor control de las cifras tensionales. En cada consulta se debe revisar de manera obligada, el peso, el IMC, y la Tensión arterial. Para los controles cada tres meses es necesario tener los exámenes básicos de laboratorio. El usuario además deberá llevar a la consulta los resultados del automonitoreo en casa ó en su sitio de origen. En cada consulta se debe reforzar la sesión educativa, para reforzar conocimientos, resolver dudas, y aprender a manejar situaciones especiales.

Control médico anual por Nefrologìa: el usuario con diagnóstico de Hipertensión arterial deberá someterse una vez al año a una revisión de los sistemas en los que ocurren complicaciones crónicas con mayor frecuencia para detectarlas en forma temprana y prevenir su progresión; esta revisión debe incluir un componente importante de educación en:

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SEGUIMIENTO AL USUARIO EN RIESGO ALTO: En éste grupo se encuentran los pacientes con cualquier grado de Hipertensión arterial, asociado a 3 ó más factores de riesgo, pudiendo ser uno de ellos la Diabetes Mellitus, ó la identificación de lesión en órgano blanco como la Hipertrofia ventricular izquierda, aumento en la Creatinina sérica ó micro albuminuria. Estos pacientes en riesgo cardiovascular alto deberán ser manejados en II Nivel por médico especialista en medicina interna mínimo cada 4 meses al año. Si hay lesión de órgano blanco, se les debe garantizar una valoración por médico especialista en cardiología ó nefrología. Así mismo se les deberá garantizar las intervenciones propias de cada programa de control ó seguimiento, haciendo especial énfasis en el cambio de estilo de vida y en los factores de riesgo modificables. En el tratamiento farmacológico se seguirá lo estipulado y contemplado en la Guía nacional para la atención de la Hipertensión arterial del Ministerio de la Protección Social.

Por su condición especial, estos usuarios requieren de los siguientes laboratorios clínicos y ayudas diagnósticas

Procedimiento - laboratorios

INICIAL

ANUAL

Hemograma

X

Glicemia Basal

X

Perfil Lipídico

X

Parcial de Orina Completo

X

X

Creatinina Sérica

X

X

Micro albuminuria*

X

X

Electrocardiograma Bidimensional modo B

X

X

Eco cardiograma

X

BIANUAL X

X X

X

Se exige la micro albuminuria de la primera muestra simple de orina de la mañana, y en aquellos pacientes cuya muestra arroja un resultado positivo (30mg/g de Creatinina urinaria), se debe realizar una confirmación a los tres meses. Un valor positivo y persistente en al menos 2 veces en un periodo de tres meses indica la presencia de enfermedad renal crónica.

Se requiere en éstos pacientes medir la tasa de filtración glomerular (TFG) y solicitar interconsulta con nefrología, quien establecerá el estadio de la Enfermedad renal crónica y su manejo a seguir.

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La presencia de Hipertrofia ventricular izquierda, como señal de órgano blanco se debe identificar a través de un ecocardiograma cada dos (2) años; así mismo debe ser valorado anualmente por un cardiología, quien realizará los ajustes al tratamiento e indicará otras acciones necesarias para su seguimiento.

A éstos pacientes se les debe garantizar tratamiento antihipertensivo farmacológico, según las recomendaciones de la guía nacional.

SEGUIMIENTO AL USUARIO EN RIESGO MUY ALTO:

Este es el grupo de mayor riesgo, pues no sólo reúne los pacientes con las condiciones antes mencionadas, sino que adicionalmente aquellos que tienen una condición clínica asociada, es decir que presentan una complicación crónica secundaria a la hipertensión arterial como el accidente cerebrovascular, infarto del miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y retinopatía avanzada. Su manejo es exclusivo de Médico especialista en Medicina interna, con una periodicidad trimestral y con seguimiento de las especialidades que sean pertinentes, y de acuerdo con la condición clínica asociada específica de cada uno de los pacientes: neurólogo y cardiólogo con periodicidad anual y nefrólogo y oftalmólogo con periodicidad semestral. Los exámenes a realizar son los mismos que se necesitan para los usuarios en riesgo alto y con igual periodicidad. De igual manera para el manejo farmacológico de la hipertensión, se seguirá las recomendaciones contempladas en la guía nacional de manejo de la Hipertensión arterial.

SEGUMIENTO A PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS

Los pacientes que tienen simultáneamente diagnóstico de Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus, tienen un riesgo cardiovascular alto y muy alto.

En éstos pacientes es fundamental la identificación temprana de las lesiones de órgano blanco, así como el inicio temprano de las intervenciones, que permitan limitar la progresión de las mismas, y mejorar el pronóstico de los pacientes a largo plazo.

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Se considera que un paciente diabético es hipertenso, cuando se registran cifras de presión arterial sistólica y diastólicas mayores o iguales a 130/80 (resultante del promedio de cifras estabilizadas de al menos dos tomas en un lapso no superior a 15 días.

El manejo de éstos pacientes es exclusivo de especialista en Medicina Interna cada cuatro meses y se solicitará una valoración anual por nutricionista y por endocrinólogo, quien determinará la pertinencia del esquema terapéutico instaurado y evaluará la necesidad de iniciar insulinoterapia entre otros.

Requieren también de un control anual por oftalmología, quien debe realizar un examen visual que incluya valoración de fondo de ojo con dilatación de pupilar, evaluación de la agudeza visual, y medición del tono del globo ocular.

Respecto a las ayudas diagnósticas que se deban realizar, además de las realizadas para los pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular alto o muy alto, se deben adicionar aquellas recomendaciones para seguir el control glicémico, como lo es la hemoglobina glicosilada cada tres meses. Como examen de solicitud exclusiva del especialista, se incluye el doppler vascular de miembros inferiores, con el ánimo de buscar síntomas de isquemia. Se les garantizará además valoraciones por cada supra especialista, según sea el órgano blanco afectado. El manejo farmacológico de la hipertensión arterial en paciente diabético, también se encuentran en la guía nacional para la atención de la Hipertensión arterial y en la Guía 3 Nacional para la atención de la Diabetes Mellitus Tipo 2.

Exámenes básicos y periodicidad para los pacientes con Dx simultáneo de HTA y DM2

Procedimiento - laboratorios

INICIAL

TRIMESTRAL

ANUAL

Hemograma

X

Glicemia Basal

X

Perfil Lipídico

X

X

Parcial de Orina Completo

X

X

Hemoglobina glicosilada

X

Creatinina Sérica

X

X

Micro albuminuria

X

X

Electrocardiograma

X

X

3

BIANUAL X

X

X

Guía de atención de la Diabetes Mellitus, Ministerio de la Protección Social. Mayo de 2007

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Eco cardiograma

X

X

VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Para la VIGILANCIA, se hace necesario contar con un sistema de información confiable que permita el registro de las actividades y resultados de detección precoz, diagnostico definitivo y tratamiento, además de las complicaciones que se puedan presentar. La recolección de ésta información y su análisis, permitirá evaluar el impacto del programa del diabetes y será la base para orientar y ajustar las intervenciones realizadas ó para plantear nuevas estrategias de intervención.

SEGUIMIENTO Y EVALUACION DEL PROGRAMA Diversa información puede ser recolectada a través de los RIPS, sin embargo como programa se requiere de información adicional, que ayude a definir la situación de la Hipertensión arterial en cada IPS de la red contratada. Para ello se propone algunos registros que deberán diligenciar las IPS ( incluye IPS acuerdo 395) que lleven programas de HIPERTENSION::

1. REGISTRO INDIVIDUAL PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE LA HIPERTENSION 2. REGISTRO INDIVIDUAL DE LA PERSONA CON HIPERTENSION (se garantiza con una buena Historia Clìnica) 3. ESTRATIFICACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR 4. REGISTRO DIARIO DE PACIENTES ATENDIDOS 5. CONSOLIDADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE DETECCIÓN PRECOZ Y DIAGNOSTICO DEFINITIVO 6. REGISTROS BASICOS DE LA HISTORIA CLINICA Y LA HOJA DE REMISION

Análisis y Evaluación de la Información: De manera trimestral, CAPRECOM deberá realizar una evaluación del programa con base en la información recolectada, para posteriormente realizar los ajustes pertinentes. El resultado de la evaluación debe generar recomendaciones para la toma de decisiones y medidas correctivas del caso.

Indicadores de Gestión:

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Estos indicadores evalúan los logros alcanzados por el programa. Para conocer el grado de cumplimiento de las actividades de detección precoz de diabetes, se calculará la proporción de glucemias tomadas en la población objetivo durante el tiempo programado así:

Nombre Porcentaje de Pacientes con Hipertensión arterial que asisten a programa de seguimiento con cifras de tensión arterial controladas. G Porcentaje de Pacientes Hipertensos controlados en programa de seguimiento. Porcentaje de pacientes Hipertensos que reciben y el 100% de los medicamentos ordenados.

Utilidad Monitorea los usuarios que asisten a programas

Definición Operacional Número de pacientes Hipertensos inscritos en programa y controlados en un periodo X 100/ Total de pacientes hipertensos inscritos en programa

Monitorea la evolución de la patología de los usuarios; nos dice cuantos les están controlados y cuantos no. Monitorea la adherencia al programa.

Número de pacientes Hipertensos inscritos en programa y controlados en un periodo X 100/ Total de pacientes diabéticos inscritos en programa

Periodicidad Mensual

Mensual

No de medicamentos entregados a los usuarios hipertensos x100/ No total de medicamentos formulados a los usuarios Hipertensos.

Mensual

No de Glucemias tomadas por primera vez en mujeres Embarazadas, segundo trimestre del embarazo ______________________________________________ x 100 Total de mujeres embarazadas, durante el periodo

No de Glucemias tomadas por primera vez en usuarios con factores de riesgo para Diabetes _______________________________________________ Total de consultas realizadas a usuarios con factores De riesgo para Diabetes en el periodo

x 100

No de Casos de Diabetes detectados en el periodo en Individuos asintomáticos con ó sin factores de riesgo _______________________________________________ x 100 Total de Glucemias de primera vez realizadas en el periodo

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No de usuarios diabéticos controlados que asisten a programa __________________________________________________ x 100 Total de usuarios Diabéticos que asisten al programa

No de medicamentos entregados y recibidos por el usuario con Dx. de Diabetes Mellitus ___________________________________ x 100 Total medicamentos ordenados por el médico Al usuario con Dx. de Diabetes Mellitus

VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Para la VIGILANCIA, se hace necesario contar con un sistema de información confiable que permita el registro de las actividades y resultados de detección precoz, diagnostico definitivo y tratamiento, además de las complicaciones que se puedan presentar. La recolección de ésta información y su análisis, permitirá evaluar el impacto del programa del hipertensión arterial y será la base para orientar y ajustar las intervenciones realizadas ó para plantear nuevas estrategias de intervención.

SEGUIMIENTO Y EVALUACION DEL PROGRAMA

VARIABLES DEL SISTEMA DE INFORMACION QUE ALIMENTARAN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN Las IPS diligenciaran adicional a la información RIPS, la estructura requerida y descrita a continuación, la cual una vez remitida a CAPRECOM, se ingresará al sistema de información INTEGRA ó al programa que para tal fin defina la Entidad.

CAMP O

VARIABLE

TIPO DE VARIABLE Y RANGO

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DESCRIPCIÓN


1

Regional

Alfanumérico

Digite el código del departamento según la clasificación sociopolítica del DANE

2

Municipio

Alfanumérico

Digite el código del departamento según la clasificación sociopolítica del DANE

3

Tipo de clasificación

Alfanumérico

Tipo de identificación del usuario así: TI: Tarjeta de identidad CC: Cedula de ciudadanía CE: Cedula de extranjería PA: Pasaporte RC: Registro civil UN: Numero único de identificación personal MS: Menor sin identificación AS: Adulto sin identificación

4

Número de identificación

Alfanumérico

Número de identificación del afiliado según el tipo de identificación

5

Primer Nombre

Alfanumérico

Primer Nombre del paciente

6

Segundo Nombre

Alfanumérico

Segundo Nombre del paciente

7

Primer Apellido

Alfanumérico

Primer Apellido del paciente

8

Segundo Apellido

Alfanumérico

Segundo Apellido del paciente. No aplica cuando el usuario no tiene segundo Apellido

9

Fecha de Nacimiento

Fecha en el formato AAAA-MM-DD

10

Sexo

Alfanumérico

Fecha del nacimiento del paciente en formato AAAA-MM.-DD

Genero del paciente: F: si el paciente es fe género Femenino M: si el paciente es de género Masculino

11

Dirección de Residencia

Alfanumérico

Dirección de residencia o de contacto del paciente

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12

Teléfono

Alfanumérico

Número de teléfono de contacto del paciente

13

IPS atención primaria

Alfanumérico

Nombre de la IPS en la que regularmente se atiende el paciente en la fecha de corte

14

Código de la IPS

Alfanumérico

Código que identifica a la IPS primaria que presta el servicio

15

Dx. Hipertensión Arterial

Numérico

1: si el paciente tiene Dx. Confirmado de HTA 0: si el paciente no tiene Dx. Confirmado de HTA

16

Dx. Diabetes Mellitus

Numérico

1: si el paciente tiene Dx. Confirmado de DM2 0: si el paciente no tiene Dx. Confirmado de DM2

17

Fecha ingreso al programa

Fecha en el formato

Fecha (año y mes) en la que el usuario ingreso a programas de seguimiento

AAAA-MM-DD 18

Peso

Numérico

Escriba el numero de KG de peso para el paciente

19

Talla

Numérico

Escriba la talla del paciente en decimales

20

Índice de masa corporal

Numérico

Escriba en decimales el IMC

22

Perímetro abdominal

Numérico

Escriba en centímetros el perímetro abdominal

23

Tensión Arterial Sistólica

Numérico

Escriba le valor de la cifra Tensional Sistólica al ingresar al programa

24

Tensión Arterial Diastólica

Numérico

Escriba le valor de la cifra Tensional Diastólica al ingresar al programa

25

Glicemia

Numérico

Resultado (valor) de la glicemia inicial a la entrada al programa

26

Colesterol

Numérico

Resultado (valor) del Colesterol inicial a la entrada al programa

27

HDL

Numérico

Resultado (valor) del HDL inicial a la entrada al programa

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28

LDL

Numérico

Resultado (valor) del LDL inicial a la entrada al programa

29

Triglicéridos

Numérico

Resultado (valor) de los triglicéridos inicial a la entrada al programa

30

Tasa Filtración Glomerular

Numérico

Valor de la Tasa de Filtración Glomerular calculada con la formula de cock crofl Gault a partir del último examen de Creatinina

31

Bajo

Numérico

1: si el usuario es clasificado en bajo riesgo 0: si no es clasificado en bajo riesgo

32

Moderado

Numérico

1: si el usuario es clasificado en riesgo moderado 0: si no es clasificado en riesgo moderado

33

Alto

Numérico

1: si el usuario es clasificado en riesgo alto 0: si no es clasificado en riesgo alto

34

Muy alto

Numérico

1: si el usuario es clasificado en riesgo muy alto 0: si no es clasificado en riesgo muy alto

35

Tensión Arterial Sistólica

Numérico

Escriba el valor de la cifra Tensional Sistólica en el momento de la valoración medica

36

Tensión Arterial Diastólica

Numérico

Escriba el valor de la cifra Tensional Diastólica en el momento de la valoración medica

37

Glicemia

Numérico

Resultado (valor) de la glicemia al momento de la valoración medica

38

Tasa Filtración Glomerular

Numérico

Valor de la Tasa de Filtración Glomerular calculada con la formula de cock crofl Gault a partir del último examen de Creatinina y de la valoración medica

39

Referido a consulta de nefrología

Numérico

1: Si el paciente en Estadio 2 fue referido a consulta de Nefrología. 0: Si el paciente en Estadio 2 no fue referido a consulta de Nefrología

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EVALUACIÓN DE INDICADORES y SEGUIMIENTO A IPS

Cada IPS es evaluada de manera periódica con indicadores como los que se enuncian a continuación y que reflejan la gestión de CAPRECOM:

Nombre Porcentaje de Pacientes con Hipertensión arterial que asisten a programa de seguimiento con cifras de tensión arterial controladas. G Porcentaje de Pacientes Hipertensos controlados en programa de seguimiento. Porcentaje de pacientes Hipertensos que reciben y se toman el 100% de los medicamentos ordenados.

Utilidad Monitorea los usuarios que asisten a programas

Definición Operacional Número de pacientes Hipertensos inscritos en programa y controlados en un periodo X 100/ Total de pacientes hipertensos inscritos en programa

Monitorea la evolución de la patología de los usuarios; nos dice cuantos les están controlados y cuantos no. Monitorea la adherencia al programa.

Número de pacientes Hipertensos inscritos en programa y controlados en un periodo X 100/ Total de pacientes diabéticos inscritos en programa No de medicamentos entregados a los usuarios hipertensos x100/ No total de medicamentos formulados a los usuarios Hipertensos.

Periodicidad Mensual

Mensual

Mensual

QUE PRETENDO CON LOS INDICADORES? 

Mantener en cifras de tensión arterial controladas en los usuarios con Hipertensión Arterial Confirmada.

PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA DIABETES

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Anexo No 1: IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO Municipio._________________________ Territorial:_____________________ APELLIDOS:_____________________________________________________ NOMBRE:_______________________________________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD:______________________________________ EDAD: ___________________________ SEXO:_______________________

FACTORES DE RIESGO

SI

NO

Edad mayor de 45 años Obesidad (índice de Masa corporal mayor de 25) Tabaquismo Realiza ejercicio físico diariamente Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus Antecedentes personales de Hipertensión Arterial Marque con una “x” si el usuario está expuesto o no al factor de Riesgo enunciado. Si tiene Tres (3) ó más “x” en la columna “SI” es importante que acuda a su IPS asignada, pues existe un riesgo alto de padecer DIABETES MELLITUS. Allí se le tomará una glucemia totalmente gratis que nos permite identificar si realmente tiene o no riesgo de padecer esta enfermedad.

IPS A LA QUE SE REFERENCIA:____________________________________

Es importante que asista.

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Programa Hipertension Arterial