Časopis inVitro - Hematológia (4/2016) by časopis inVitro

časopis o laboratórnej diagnostike | 4. číslo, 4. ročník | december/2016

Hematológia a transfúziológia – tajomstvo ukryté v krvi str. 60

Alpha medical Hematológia 6

V patológii slovo „možno“ neplatí rozhovor s doc. MUDr. Františkom Ondriašom, CSc., manažérom Diagnostického centra patológie Bratislava

Hlava je dôležitejšia než telo hovorí olympijský víťaz v chôdzi na 50 km, Matej Tóth

Laboratórne monitorovanie NOAK Laboratórne testy a ich využitie

E DI TO R I Á L

V ústrety reformám Takto pred rokom som tu s istou skepsou písal, že na Trend konferencii Zdravotnícky manažment som toho pozitívneho počul pramálo. Tento rok akoby organizátori chceli rozohnať nedôveru, ktorá v zdravotníctve vládne, už samotným podtitulom konferencie – Posledná šanca na veľký reštart. Kým minulý rok sa všetci viac-menej iba sťažovali a pokrčenie plecami mohlo ašpirovať na nový slovenský šport, tento rok som konečne začal mať pocit, že sa veci hýbu vpred. 26 projektov rozbehnutých na MZ, ktoré by mali byť výsledkom úvodnej analýzy s cieľom vyviesť zdravotníctvo z marazmu, ktorý v ňom vládne a nastaviť vývoj na približne ďalších 15 rokov, je chvályhodným počinom. Rovnako ako fakt, že po dlhej dobe som videl ministra, ktorý bol zorientovaný a nevyhýbal sa otázkam publika. Ešte viac ma teší, že sa po jeho boku objavujú ľudia, ktorí sú proreformní a analyticky zmýšľajúci. To považujem za jednu z najväčších zmien. Do akej miery sa podarí ministrovi odolávať politickým tlakom a nomináciám, ukáže najbližší čas. V každom prípade s ním súhlasím, že zmeny treba spustiť, aj keď nie všetko pôjde hneď zľahka a bude treba byť pripravený na korekcie.

záciu, ktoré umožnia sledovať efektivitu a eliminovať duplicitu. Akékoľvek nápady s racionálnym pozadím a analytickým rozborom radi podporíme. Nechcite ale od nás, aby sme roky tvrdej práce a miliónových investícií do cibrenia nášho biznisu dobrovoľne odovzdali v rámci výkazu úspor z prvých reformných opatrení. Ak máme byť partnerom klinikov, ktorí majú v rukách osudy pacientov, napríklad s chronickou lymfocytovou leukémiou (CLL), musíme byť pripravení ponúknuť kompletnú a rýchlu diagnostiku naprieč celým spektrom odborov. CLL je pekný príklad z odboru hematológie, ktorej sa v tomto čísle venujeme. Ide o ochorenie z kategórie chronických s relatívne vysokým dožitím, ktorého účinnosť liečby je úmerná poznaniu patogenézy a rozvoju potrebnej diagnostiky na úrovni identifikácie delécií a expresií, s cielenou molekulárnou liečbou. A podobných príkladov nájdete v tomto čísle hneď niekoľko. Bol by som rád, keby bol môj úvodník v jarnom čísle ešte o kúsok veselší a mali by sme za sebou prvé týždne reálneho nasadenia DRG mechanizmu. My sme už pripravili to základné – žiadanky a pripravujeme i naše informačné systémy. Zostáva veriť, že ľudský faktor nás podrží a systém ako taký bude principiálne fungovať.

Po dlhšom čakaní konečne uzrelo svetlo sveta Metodické usmernenie ÚDZS o vykazovaní výkonov, na ktoré všetci poskytovatelia netrpezlivo čakali. Veď povedzme si na rovinu, ak máme v laboratórnej medicíne z niečoho, čo súvisí s DRG, strach, tak to nie je nutnosť meniť podstatu nášho biznisu, ale skôr obava, či bude korektne nastavený zúčtovací mechanizmus. Dovolím si tvrdiť, že 4 najväčšie slovenské laboratórne siete každodenne realizujú špičkovú diagnostiku na svetovej úrovni a jej cena je v mnohých prípadoch iba zlomkom v porovnaní s cenami vo vyspelých krajinách EÚ. Poukazovanie na vysokú ziskovosť laboratórií – argumentačne podporenú tvrdeniami o možných 150-miliónových úsporách – považujem za odvádzanie pozornosti od podstaty problému. Stačí si uvedomiť len dve východiskové premisy: terapia nasleduje diagnostiku a náklady na farmaká sú mnohonásobne vyššie než náklady na laboratórnu diagnostiku. Hľadať úspory v nákladoch na terapiu teda prinesie oveľa vyšší efekt ako škrtenie diagnostiky, bez ktorej je terapia neúčinným kopaním topiaceho sa v rozbúrenom mori onkologických, civilizačných a seniorských ochorení. Nebránime sa racionalizácii, vítame digitalizáciu a elektroni-

Prajem vám, aby ste vianočný čas využili na oddych a načerpanie síl, ktoré v novom roku budeme potrebovať. Všetkým ľuďom dobrej vôle želám pevné zdravie, kúsok nevyhnutného šťastia a žičlivé zázemie – rodinné i pracovné. A keďže šťastie praje pripraveným, želám tým, ktorí sa na to poctivo pripravujú, aby cvičenie a prípravy na zásadné zmeny v slovenskom zdravotníctve priniesli v novom roku keď aj nie hneď úspech, tak aspoň pocit zodpovedne a profesionálne odvedenej práce.

Ing. Peter Lednický generálny riaditeľ spoločnosti Alpha medical

Obsah 6 ROZHOVOR V patológii slovo „možno“ neplatí rozhovor s doc. MUDr. Františkom Ondriašom, CSc., manažérom Diagnostického centra patológie Bratislava Jozef Kaščák 16 UDIALO SA Čo je nové v Alpha medical 20 Ig Nobelove ceny

37 BLOG Nanoželezom zocelené makrofágy v úlohe lomiželezov na rakovinu Ing. Josef Pazdera, CSc. 40 ROZHOVOR O krvi, bosoráctve, liečiteľstve a o medicíne v Uhorsku rozhovor s historičkou PhDr. Tünde Lengyelovou, CSc. Jozef Kaščák 46 BLOG Krvné doštičky máme „obyčajné“ a potom ešte tie „superaktivované“ Ing. Josef Pazdera, CSc.

22 Z DRUHEJ STRANY Život sa nám obrátil o 180 stupňov rozhovor s Jaroslavom Janovcom, predsedom Slovenského hemofilického združenia Jana Klimanová

Z DRUHEJ STRANY

Život sa nám obrátil o 180 stupňov

50 ROZHOVOR Hlava je dôležitejšia než telo rozhovor s olympijským víťazom v chôdzi na 50 km, Matejom Tóthom Elena Akácsová

BLOG

Krvné doštičky máme „obyčajné“ a potom ešte tie „superaktivované“

58 KOMENTÁR Je viacej dní ako krvi Elena Akácsová

29 VIA DIAGNOSTICA Hemokoagulačný skríning Indikácie na vyšetrenie a hodnotenie výsledkov MUDr. Petr Ornst

ROZHOVOR

Hlava je dôležitejšia než telo

inVitro 4. číslo, 4. ročník, december/2016 VYDAVATEĽ: Alpha medical, s. r. o., Záborského 2, 036 01 Martin, IČO: 31647758 ADRESA REDAKCIE: Alpha medical, s. r. o., Digital Park II, Einsteinova 23, 851 01 Bratislava, Slovensko ŠÉFREDAKTOR: Ing. Jana Martanovičová ODBORNÝ GARANT: MUDr. Marta Dobáková REDAKCIA: Mgr. Jozef Kaščák, MUDr. Marta Dobákova, Ing. Peter Lednický, prof. MUDr. Ján Staško, PhD., MUDr. Juraj Sokol, PhD., MUDr. Zuzana Jedináková, PhD., MUDr. Matej Hrnčár, MUDr. Juraj Chudej, PhD., MUDr. Ľubica Váleková, PhD., MUDr. Jaroslava Feketová, MUDr. Erika Čellárová, MUDr. Marta Kučeráková, prof. MUDr. Peter Kubisz, DrSc., doc. MUDr. Mária Hulíková, PhD., MUDr. František Nehaj, MUDr. Michal Mokáň, MUDr. Marián Mokáň, DrSc., FRCP Edin, Mgr. Michaela Macichová, doc. MUDr. Viera Fábryová, CSc., mim. prof., RNDr. Mária Kušíková, MUDr. Lucia Stančiaková, MUDr. Matej Samoš, PhD., MUDr. Ivana Plameňová, PhD., MUDr. Miroslava Dobrotová, PhD., Ing. Ingrid Škorňová, PhD., RNDr. Jela Ivanková, Jana Klimanová, MUDr. Petr Ornst, Ing. Josef Pazdera, CSc., Elena Akácsová FOTOGRAFIE: Peter Bánoš, Boris Németh, Ladislav Rybár, Shutterstock, archív autorov a respondentov rozhovorov, archív Alpha medical LAYOUT A GRAFICKÝ DIZAJN: Milk Studio PERIODICITA: štvrťročník NÁKLAD: 5 000 ks, nepredajné Copyright: Alpha medical, s. r. o., 2016 ISSN 1339-5912 EVIDENČNÉ ČÍSLO: EV 4948/14. Časopis je indexovaný v Bibliographia medica Slovaca a zaradený do citačnej databázy CiBaMed. Pripomienky a podnety môžete zasielať na invitro@alphamedical.sk. ČASOPIS INVITRO Zlatá pečať 2016 v kategórii časopis

TÉMA ČÍSLA Hematológia 60

Hematológia a transfúziológia – tajomstvo ukryté v krvi MUDr. Marta Dobáková

Laboratórne monitorovanie NOAK prof. MUDr. Ján Staško, PhD., a kol.

Syndróm lepivých doštičiek MUDr. Jaroslava Feketeová

Nádorové ochorenie a trombóza MUDr. Matej Hrnčár a kol.

Imúnna trombocytopénia – diagnostika a liečba MUDr. Juraj Chudej, PhD., a kol.

Hemostáza pri ochoreniach pečene Krvácanie verzus trombóza MUDr. Erika Čellárová Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria MUDr. Jaroslava Feketeová

105 Vrodené hemoglobinopatie Mgr. Michaela Macichová doc. MUDr. Viera Fábryová, CSc., mim. prof. 112

Antierytrocytové protilátky a transfúzne komplikácie MUDr. Marta Kučeráková

118

SPÝTALI SME SA ŠPECIALISTU Začiatkom roka a uprostred leta je krvni málo Odpovedá MUDr. Klára Sviteková

124 Hemostáza a tehotenské komplikácie doc. MUDr. Mária Hulíková, PhD.

130 Chronická lymfocytová leukémia MUDr. Juraj Sokol, PhD., a kol.

Laboratórne monitorovanie NOAK

Syndróm lepivých doštičiek

138 Uzlinový syndróm MUDr. František Nehaj a kol. 144 Myelodysplastický syndróm MUDr. Juraj Sokol, PhD., a kol. 151

Národný register darcov kostnej drene SR RNDr. Mária Kušíková

156 Ph-negatívne myeloproliferatívne ochorenia MUDr. Zuzana Jedináková, PhD.

PRAKTICKÁ PRÍRUČKA LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA 2 3 4 5 6 6 9 10 15 20 30 34 37 38 39 40 42 44 46 48 51 52 54 55

Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike Procesná mapa 1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Vyplnenie žiadanky Výber vyšetrení Značenie vzoriek Telefonické doobjednanie Biochémia a hematológia Imunológia a alergológia Mikrobiológia Genetika Patológia 2. Odber Žiadanka na odberový materiál 3. Transport Mapa pokrytia zvozovými trasami 4. Registrácia a príprava vzorky 5. Komplexná diagnostika 6. Kvalita a akreditácia 7. Analýza 8. Validácia a distribúcia výsledkov Výsledkový list 9. Kontakty Sieť laboratórií a pracovísk

130

Chronická lymfocytová leukémia

R OZ H OVO R

V patológii slovo „možno“ neplatí Keď mal 15 rokov, presťahoval sa s rodinou z Krompách do Bratislavy, a tak sa z nádejného huslistu stal nakoniec bioptický patológ. V druhej polovici 80. rokov vybudoval v Ružinove jednu z najúspešnejších slovenských patológií, ktorá sa v roku 2006 stala súčasťou siete Alpha medical. Teraz, po 10 rokoch, v rámci sťahovania do nových priestorov na Polianky, realizoval svoju predstavu o tom, ako by malo vyzerať moderné pracovisko patológie koncepčne, architektonicky a technologicky. Predstavujeme vám manažéra Diagnostického centra patológie Bratislava, doc. MUDr. Františka Ondriaša, CSc.

Pán docent, kedy ste sa rozhodli vydať na cestu medicíny? Bol to detský sen? Rozhodne nie. Detstvo som prežil v banskom prostredí Slovenského rudohoria. Moja mama sa na mne pokúsila realizovať svoj nesplnený sen stať sa hudobníčkou, a tak som v štyroch rokoch dostal do ruky husličky. V tom čase sme už žili v Krompachoch, ktoré boli známe svojou výbornou hudobnou školou, ktorú viedol žiak Mikuláša Schneidera-Trnavského. Strávil som v nej desať rokov detstva. Mojím svetom sa už vtedy stala vážna hudba. Už ako dieťa som dokázal hrať koncerty veľkých skladateľov, ako boli Viotti či Vivaldi. Dnes už nechápem, ako som sa v takom mladom veku

dokázal postaviť na pódium a hrať spamäti celú hodinu. Po presťahovaní do Bratislavy som, žiaľ, stratil pedagogické vedenie. Zrejme som ani nemal dostatočnú vnútornú motiváciu pokračovať v živote cestou umenia. Voľba povolania po maturite bola pre mňa pomerne jednoduchá. V tom čase som okrem medicíny nemal inú vnútornú alternatívu. Prechod z hudby na medicínu – to znie ako prudká zmena. Možno ani nie, veď hudba i medicína sú vlastne krásne, aj keď odlišné formy umenia. K obom by mal byť človek „povolaný“. Špičkový lekár by nemal byť len „zamestnaný“.

R OZHOVOR

„Patológia sa stala sa mojou prácou a – asi to znie nadnesene – aj potešením, takmer koníčkom.“

Kedy ste začali inklinovať k patológii? Po ukončení štúdia sme boli nabití teoretickými poznatkami, ale o reálnej medicíne som vtedy nevedel skoro nič okrem toho, že chcem robiť „veľkú medicínu“. Vždy sa mi zdalo, že najmúdrejšou disciplínou je interná medicína. To bol svet, do ktorého som chcel vstúpiť. Reálny mechanizmus umiestňovania lekárov bol však v tom čase veľmi jasný a mladý lekár si nemohol veľmi vyberať. V roku 1975 sa v Bratislave prijímalo len asi 30 absolventov ročne. Samozrejme, že všetci chceli byť internisti, chirurgovia a neurochirurgovia, prípadne gynekológovia a bolo vcelku jasné, kto sa na tieto miesta dostane. Mňa táto alternatíva nečakala, ale šťastným riadením osudu som sa dopracoval až pred Radka Menkynu, ktorý bol generálnym riaditeľom Ústavu národného zdravia. To bol vtedy najväčší bratislavský ústav, ktorý mal takmer 8 500 zamestnancov, takže Menkyna – mimochodom špičkový primár interny a nepochybne veľmi schopný človek – bol ako malý boh. Ponúkol mi vtedy 6-7 paraklinických alternatív a z nich sa mi patológia javila ako najrozumnejšia možnosť. Kde vás teda umiestnili? Nastúpil som na nemocničné oddelenie NsP akademika L. Dérera na Kramároch, ktoré bolo spojené s vtedajším Inštitútom pre ďalšie vzdelávanie lekárov a farmaceutov (dnešná Slovenská zdravotnícka univerzita, pozn. redakcie). Strávil som tam len 3-4 dni a hneď som nastúpil na vojenskú prezenčnú službu v Brne. Ročný pobyt v armáde som strávil hlavne štúdiom patológie. Pred odchodom do civilu bola ešte možnosť pokúsiť sa dostať do klinických disciplín, ale ročný pobyt v armáde, ktorý bol strávený na úrovni obvodného lekára mi už naznačil, že to nie je perspektíva, ktorá by ma napĺňala. Ľudské osudy sú riadené mnohými udalosťami a moje definitívne rozhodnutie zostať patológom zásadne ovplyvnil vtedajší primár oddelenia patológie, pán docent Alex Horváth. Bol ozaj excelentnou, profesionálnou aj ľudskou, osobnosťou. Ak poznáte seriál MASH, tak bol vzhľadovou kópiou Howkeye Pierca, aj s jeho úžasným intelektom a humorom. Padli sme si do oka a hlavne on mi otvoril brány do mikrosveta.

V patológii slovo „možno“ neplatí

R OZ H OVO R

Určite aj kvôli nemu som už patológiu nikdy neopustil. Stala sa mojou prácou a – asi to znie nadnesene – aj potešením, takmer koníčkom. Tento „patologický stav“ pretrváva podnes. Vtedy sme na oddelení žili vo výbornej ľudskej i profesionálnej atmosfére, ktorú okrem iných tvorila partia štyroch mladých lekárov. Sedeli sme v jednej miestnosti a osobne i profesionálne sme žili vo veľmi úzkych kontaktoch. Pre nás patológov platí, že čím viac prípadov vidíme, tým viac sa naučíme a vtedy bolo normou, že všetky zaujímavé preparáty cirkulovali medzi štyrmi mikroskopmi. Vzájomne sme kooperovali a bolo to veľmi pekné.

kádre“, došlo tu v postrevolučnom „pseudoočistnom“ období takmer ku kompletnej výmene primárov. Žiaľ, pôvodnú garnitúru nahradili v mnohých prípadoch odborne a ľudsky nezrelí ľudia. Z úvodnej zostavy zostali len asi dvaja-traja primári. Mojej funkčnej likvidácii zabránili len rodinná anamnéza a pozadie. Ružinovská nemocnica v jej počiatočnej fáze poskytovala kvalitnú medicínsku starostlivosť v optimistickej atmosfére. Žiaľ, v nasledujúcich rokoch prekonávala skôr spiatočný regresný vývoj. Dnes je stav značne tristný a netýka sa to len technického stavu a vzhľadu budovy, ale aj vnútornej profesionálnej atmosféry. Myslím si, že to pomerne pregnantne reflektuje reálny stav súčasného zdravotníctva. Domnievam sa, že tento vývoj nepostihol oddelenie patológie, ktorá už žila v inom prostredí a svoju úroveň rozhodne nestratila.

Za akých okolností ste potom opustili Kramáre a začali budovať novú patológiu v Ružinove? Po krásnych 11 rokoch na Kramároch si ma na jeseň v roku 1985 zavolal riaditeľ Menkyna a povedal, súdruh, my ti dôverujeme a strčil mi do rúk červený fascikel s menovacím dekrétom. Vymenovali ma za primára oddelenia patológie ružinovskej nemocnice, ktorá bola v tom čase ešte vo výstavbe. Keď som sa prišiel prvýkrát pozrieť do Ružinova, kde to vlastne budem primárom, bol som zdesený z toho čo som videl. To nebolo stavenisko, budilo to skôr dojem ruiny. Hotový Černobyľ. Napriek úvodnej hrôze sa nám asi za 15 mesiacov podarilo vybudovať nové oddelenie. Bolo to v tom čase veľmi kvalitné pracovisko, ktoré išlo do prevádzky v roku 1986. Stojí za zmienku, že prvotná atmosféra bola v celej novej nemocnici úžasná. Vládol tam nevídaný duch kooperácie. Chceli sme totiž Kramárom ukázať, že aj my „mladí“ vieme robiť kvalitnú medicínu. Ružinov bol postavený ako druhá mestská nemocnica, takže sa stala prirodzenou „konkurenciou“ pre Kramáre. Je zaujímavé, že Menkyna mal taký veľký vplyv, že si mohol dovoliť vymenovať vyše polovicu primárov, ktorí neboli straníci – vrátane mňa. Bolo to známkou toho, že si vyberal v prvom rade odborne kvalitných vedúcich pracovníkov. V tom čase viac než polovica primárov nemala ani 40 rokov, boli to ľudia nabití energiou a túžbou robiť špičkovú medicínu. Tá vnútorná komunikačná atmosféra, to bolo čosi, čo sa už nikdy nezopakuje. Žiaľ skončilo to v revolučnom roku 1989.

Presuňme sa do roku 2006, keď patológiu v Ružinove odkúpila spoločnosť Alpha medical. Ako ste túto zmenu vnímali z pozície primára oddelenia? V tom čase sme už boli jednou z troch najvýkonnejších patológií na Slovensku, boli sme finančne ziskoví, a tým aj jednou z najúspešnejších patológií v republike. Zrazu padlo rozhodnutie mimo nás, že pracovisko bude sprivatizované. Povedal by som, že dnes je irelevantné pozerať sa na nie jednoduchú atmosféru z roku 2006. Podstatnejšie je pozerať sa na to, čo sa za tých 10 rokov udialo. Moja sabinovská babička hovorievala, synu muj, nikda nerub obchody s chudobnimi ľudzami. My sme mali to šťastie, že nás kúpili bohatí investori, ktorí mali navyše jasnú predstavu o perspektíve nášho oddelenia. Za posledných desať rokov sme dokázali udržať diagnostickú kvalitu, pričom nám výrazne narástol pracovný výkon a zdvojnásobil sa aj káder. Potešiteľným aspektom je nielen dnešné kvantum vyšetrovaných pacientov a počet spracovaných vzoriek, ale aj súčasná personálna štruktúra pracoviska. Demografické zloženie od tridsiatnikov po skúsených odborníkov v najlepšom veku je v dnešnej vyspelej Európe takmer div. To, čo najviac chýba dnešnej patológii, je totiž kvalitný dorast. Čím to je? Na mnohých klinických pracoviskách môže mladý lekár fungovať tri roky bez toho, aby sa musel naučiť niečo nové, pretože ho nechávajú len vypisovať tlačivá či asistovať pri operáciách. Na to, aby mohol fungovať mladý bioptický patológ, musí vedieť stanoviť bioptickú diagnózu a zároveň za ňu

Takže relatívne skoro. Veľmi skoro. V roku 1989 došlo k pseudorevolúcii a aj napriek tomu, že sme určite neboli nemocnicou, kde by vládli „nomenklatúrne stranícke

V patológii slovo „možno“ neplatí

R OZHOVOR

niesť aj plnú osobnú zodpovednosť. Za starých socialistických čias trvala príprava patológa 8 – 10 rokov, kým mu bolo umožnené podieľať sa na bioptickej diagnostike živých ľudí. Dnes je systém prípravy zredukovaný na 5 rokov, pričom je extrémne zredukovaná nekroptická príprava. My sme v nej strávili 3 až 5 rokov. V pitevni sme sa učili reálnu, nielen knižnú anatómiu, a boli sme vedení k racionálnemu analytickému mysleniu. Dnes to už zjavne netreba, keďže stanovené atestačné normy sú skôr len formálne. Patológ však bez dostatočne dlhej prípravy nemôže reálne kvalitne pracovať. A predstava, že sa musíte ďalších 8 – 10 rokov tvrdo učiť, aby ste mohli samostatne pracovať, to ozaj každému nevonia. Ako sa „vyrovnávate“ s faktom, že diagnostikovaného pacienta za normálnych okolností nevidíte? Pán profesor Bässler na jednom zo špičkových seminárov povedal, že najlepšie uchovávaná ochrana údajov je medzi klinikom a patológom. Problém je v tom, že podstatná časť klinických lekárov nie je schopná, respektíve ochotná podávať nám dostatočné informácie. Neuvedomujú si, že my musíme na základe malého – niekedy len niekoľkomilimetrového – fragmentu tkaniva rozhodovať často o nezvrátiteľných mutilujúcich operačných výkonoch. Často sa dostávame do situácie, keď musíme sami a veľmi komplikovane získavať informácie po klinikách a zisťovať, čo sa deje s pacientom. Takže hoci ho fyzicky nevidíme, často o ňom vieme viac než ten, kto nám zasiela materiál na bioptické vyšetrenie. Mohli by ste na základe dlhoročných skúseností povedať, kde je hranica medzi priemerným a vynikajúcim patológom? Patológ musí mať mimoriadne kvalitnú zrakovú pamäť. Bez nej nemá šancu. Ak by som mal porovnávať, tak si zoberte – povedzme – Rembrandta. Koľko namaľoval obrazov? Pár stovák? To je počet, ktorý musí poznať znalec jeho práce. Ten počet je definovaný a fixný. My sa v patológii bavíme o takmer neohraničenej variabilite mikroskopických obrazov. Každý preparát je svojím spôsobom unikátny. Musíme pracovať v permanentnom procese syntézy a analýzy a často v úplne novom teréne. Hodnotíme obraz tkaniva a kladieme si otázku: je to, čo vidím, normálne? Už len toto úvodné rozhodnutie je náročné a až po ňom nasleduje diferenciálno-diagnostická analýza patologických zmien.

V patológii slovo „možno“ neplatí

„Často sa dostávame do situácie, keď musíme sami a veľmi komplikovane získavať informácie po klinikách a zisťovať, čo sa deje s pacientom. Takže hoci ho fyzicky nevidíme, často o ňom vieme viac než ten, kto nám zasiela materiál na bioptické vyšetrenie.“

R OZ H OVO R

Teraz ste mi nahrali. Nachádzame sa v Bratislave na Poliankach, kde sme tento rok zlúčili centrálne laboratórium, bratislavskú genetiku, VitaTest a podstatnú časť ružinovskej patológie pod jednu strechu. Ako ste vnímali zmenu a odchod z Ružinova po takmer 30 rokoch? Keď som sem prišiel prvýkrát, budovu tvorili len špinavé plechové periférne steny. Podlahou bola zaprášená betónová plocha a celú vnútornú architektúru tvorili pravidelné betónové stĺpy. Takto vyzeral priestor, do ktorého som bol uvedený. Tesne predtým sa ma pán generálny riaditeľ opýtal, či sa pokúsim postaviť ešte jednu patológiu a ja som vo svojej naivnej mladíckej nerozvážnosti prikývol. Ale možno aj preto som nemal žiadny pocit falošnej nostalgie, keď som opúšťal Ružinov, pretože toto pracovisko je výsledkom a odrazom mojich predstáv a túžob rozhodne ešte viac, než stará patológia v Ružinove. Tam sme počas výstavby chytali zajaca za chvost, neustále sme sa – a žiaľ často úplne beznádejne – hádali s architektmi, ktorí nemali vôbec jasno, ako beží prevádzka patológie. Toto nové pracovisko je koncepčne, architektonicky a technologicky vybudované tak, ako si to vyžaduje detailná prevádzková logika. Sme veľmi vďační za priestor, ktorý nám bol poskytnutý. Mohli by ste v skratke popísať, aké vyšetrenia dnes na tomto pracovisku realizujete? Realizujeme tu kompletné základné mikroskopické a nadstavbové histologické a cytologické vyšetrenia. Oddelenie v laboratórnej prevádzke vyrába histologické preparáty, ktoré sú farbené v zmysle požiadaviek diagnostikujúcich lekárov základným, histochemickým či imunohistochemickým farbením. Tento postup sa líši v histologickej a cytologickej diagnostike. Máme pripravené aj postupy molekulárno-genetickej analýzy a je len vecou vedenia Alpha medical, v akom rozsahu a kedy budú aplikované do rutinnej diagnostickej praxe. Rozsah a metodiky použité u konkrétneho vyšetrovaného prípadu riadi v plnom rozsahu určený diagnostikujúci lekár – patológ.

Variačná šírka toho, čo je normálne, je presne taká istá, ako keď vidíme 10 mužských tvárí. Vnímame, že sú to muži, ale každá tvár je iná. Žiaľ, nielen laici, ale aj mnohí klinickí lekári povedia, daj si sklíčko pod mikroskop a „odčítaj to“. To asi znamená, že si tam prečítam diagnózu. (Smiech.) Bioptická diagnostika je veľmi komplikovaný tvorivý proces, ktorý si vyžaduje veľkú dávku zrakových, pamäťových a analytických schopností, a ako hovorieval môj otec „sitzfleisch“. Napriek tomu je náš optický mikrosvet nádherný. Bolo nám dopriate žiť aj v inej dimenzii. Som za to vďačný. Čo je dnes pre vás v práci najväčšou vášňou? Mať čas sadnúť si za mikroskop, mať pokoj a čas vrátiť sa tam, kde to mám rád. Posledné dva roky som žil prevažne výstavbou nového patologického pracoviska, kde práve sedíme a k mikroskopu som sa dostal len zriedkavo, takmer len „za odmenu“, ako poznamenala kolegyňa.

Za posledné roky sa čoraz častejšie hovorí o náraste onkologických diagnóz vo svete vrátane Slovenska. Vnímate to aj vy ako patológ? Na našom pracovisku je ročne biopticky hodnotených vyše 35-tisíc ľudí. Vyprodukujeme okolo 400-tisíc bioptických a cytologických preparátov. U takmer 20 % pacientov diagnostikujeme zhubný

V patológii slovo „možno“ neplatí

R OZHOVOR

nádor. Každá z týchto diagnóz je sama o sebe tragédiou pacienta. Vyjadrenia o všeobecnom náraste onkologických pacientov však nemôžu byť viazané na jedno pracovisko. Biológia nie je matematika a ak sa máme baviť na tému štatistických analýz, nutne k tomu potrebujeme veľké súbory. Počty jednotlivých typov nádorových ochorení, ktoré boli diagnostikované na našom pracovisku, nie sú z epidemiologického hľadiska dostatočné. Vieme, že za posledných 10 rokov významne narástla frekvencia výskytu zhubných nádorov pľúc u žien. Choďte sa pozrieť, koľko dievčat fajčí a už sa nemusíte pýtať prečo došlo k takému rýchlemu negatívnemu vývoju. Na druhej strane je významným faktom pokles pokročilých štádií rakoviny krčka maternice. Tento potešiteľný fakt je rozhodne priamym efektom preventívnych gynekologických prehliadok a kvalitného onkocytologického skríningu. Ročne je u nás takto vyšetrených okolo 75-tisíc žien. Dokážete ťažké nálezy takpovediac hodiť za hlavu a nemyslieť na ne doma? Chcete vedieť, koľko mám za sebou prebdených nocí? Veľa. Určite nie som sám, kto si nosí ťažké prípady v hlave aj domov. Samozrejme, najviac frustrujúcim je stav, keď sa to týka niekoho z blízkeho okolia alebo rodinného príslušníka. Žiaľ, ani tomu sa nevyhneme. Nestali sa za tie roky otrlejším? Asi áno. Nemôžete zomierať s každým zomierajúcim pacientom, lebo skončíte na lôžku v Pezinku. Myslím si, že s rastúcimi rokmi diagnostickej praxe človek vníma tragédie menej emotívne. V medicínskej praxi je určite veľmi častý aj syndróm vyhorenia. Je to vlastne „kruté“ povolanie a ak ho chcete robiť dobre, tak je to mimoriadne náročné. Medicína si povahou práce vyžaduje často enormné obete. Je to fyzicky i psychicky nesmierne zaťažujúce povolanie. Žiaľ, v súčasnosti k tomu prispieva aj spoločenská atmosféra. A ako sa vyrovnáva patológ so stresom na sále pri rýchlych biopsiách? Treba na to iba odborné, alebo aj osobnostné dozretie? My nie sme na sále, hoci nejaký čas sme mali pracovisko v Petržalke priamo na operačných sálach. V súčasnosti permanentne pracuje – v Ružinove aj v Petržalke – bioptická služba s patológom, ktorý hodnotí peroperačnú biopsiu. V Ružinove je to vlastne jediné, čo tam ostalo z pôvodného oddelenia

V patológii slovo „možno“ neplatí

„Bol som vychovaný v atmosfére, že podať preparát kolegovi nikdy nebolo prejavom neschopnosti. Žili sme v atmosfére veľmi intenzívnej kolektívnej kooperácie. Na našom terajšom pracovisku to platí dodnes. Máme tu, vďakabohu, desať párov kvalitných diagnostických očí.“

R OZ H OVO R

patológie, keď sme sa sťahovali na Polianky. Ale späť k peroperačným vyšetreniam. Patológ sa musí vedieť dokonale sústrediť na diagnostiku, a to za každých okolností. Jednou z najdôležitejších vlastností dobrého bioptika je sebakritika. Samozrejme, musí byť primerane vzdelaný a mať dobrý mikroskop a kvalitné diagnostické preparáty, ale nesmierne dôležitou je aj schopnosť povedať „neviem“. Nesmie vysloviť konečnú diagnózu, ak si nie je absolútne istý. Pojem „možno“ u nás neplatí. Pochopiteľne, je výhodnejšie a jednoduchšie, keď ste v kolektíve 2-3 kolegov, ktorí sa vzájomne kontrolujú. Bol som vychovaný v atmosfére, že podať preparát kolegovi nikdy nebolo prejavom neschopnosti. Žili sme v atmosfére veľmi intenzívnej kolektívnej kooperácie. Na našom terajšom pracovisku to platí dodnes. Máme tu, vďakabohu, desať párov kvalitných diagnostických očí. Ak je človek sám, musí sa rozhodnúť. Buď si je istý a dokáže stanoviť diagnostický záver, alebo nie je a potom musí dokázať povedať nie. Vážení kolegovia nedá sa nič robiť, potrebujeme pokračovať v diagnostike z definitívnej parafínovej histológie aj s využitím širokých možností z oblasti špeciálnych histochemických či imunohistochemických metodík. Až potom definujeme konečnú diagnózu.

VIZITKA PRACOVISKA Názov a miesto laboratória Diagnostické centrum patológie Bratislava Polianky 7, 841 01 Bratislava Zameranie Poskytovanie zdravotnej starostlivosti v oblasti základných mikroskopických a nadstavbových histologických a cytologických vyšetrení. Personál pracoviska - lekár – patológ: 10 - vedúci laborant: 1 - zdravotnícky laborant s VŠ vzdelaním: 3 - laboratórny pracovník: 1 - zdravotnícky laborant: 6 - špecializovaný laborant: 9 - administratívny pracovník: 6 - sanitár: 2 - vodič: 5 Ročný objem spracovaných vzoriek - histológia: 35 000 pacientov - cytológia: 78 000 pacientov Spád

Prebieha spolupráca aj mimo pracoviska s inými patológiami? Nikdy sme si nemysleli, že by sme sa mali správať ako „pápež ex katedra“, t. j. len my a nikto iný. Dlhoročne kooperujeme s dvomi špičkovými pracoviskami, na oboch stranách rieky Moravy, ktoré využívame ako „second look“ konzultantov. A vieme prečo.

Laboratórium obsluhuje v západoslovenskom regióne takmer 500 nemocničných a ambulantných lekárov. Laboratórium poskytuje laboratórnu diagnostiku 6 nemocniciam, z toho 2 fakultným. 18 nemocníc využíva konziliárne služby laboratória.

MIKULÁŠ SCHNEIDER-TRNAVSKÝ (1881 – 1958) Slovenský skladateľ, dirigent a hudobný pedagóg. Súčasníci ho poznali aj ako huslistu, klaviristu a cimbalistu a vtipného rozprávača. Prímenie Trnavský mu dal Svetozár Hurban Vajanský, ktorého mrzelo, že „Slováčisko ako repa chodí po svete s nemeckým menom“. Trnavský sa cítil najlepšie v spolku Detvan. Tam na klavíri, cimbale a husliach hrával slovenské ľudové piesne, ktoré Pražania dovtedy nepoznali. Slovenské melódie ich tak očarili, že žiadali Trnavského, aby piesne zozbieral, upravil a vydal. V roku 1930 uviedli v SND v Bratislave jeho operetu Bellarosa. Z veľkého množstva cirkevných a duchovných skladieb sa medzi výnimočné radí jeho Jednotný katolícky spevník. Vyšiel v roku 1937 a cieľom bolo odstrániť nejednotnosť a priniesť piesne, ktoré by zodpovedali náboženským a hudobno-literárnym požiadavkám. Z výberu takmer 600 slovenských duchovných piesní je 226 Trnavského vlastných melódií, ku ktorým sám napísal texty i jednoduchý organový sprievod. Zdroj: encyklopedia.sme.sk

V patológii slovo „možno“ neplatí

R OZHOVOR

R OZ H OVO R

HISTOLOGICKÝ PROCES SPRACOVANIA VZORKY

1. Príjem materiálu. 2. Excidovanie materiálu. 3. Vloženie vyrezaného tkaniva do špeciálneho bloku na zalievanie. 4. Zalievanie bloku parafínom. 5. Rezanie preparátu, štandardne 4 – 5 µm.

V patológii slovo „možno“ neplatí

6. Sušenie narezaných preparátov. 7. Histochemické farbenie. 8. Zafarbené preparáty prichystané na odoslanie pre lekárov – patológov. 9. Mikroskopická diagnostika.

R OZ H OVO R

Hovorí sa, že muži sú lepší kuchári než ženy, ale tie zas varia častejšie. Ako je to v patológii? Na svete je veľmi veľa brilantných patologičiek. Myslím si, že patológia rozhodne nie je disciplínou, o ktorej by sa dalo povedať, že je vhodná viac pre mužov alebo pre ženy. Práve naopak. Myslím si, že patológia je veľmi vhodným a výhodným povolaním pre lekárky. Okrem patológie je vašou veľkou vášňou cestovanie. Ktoré sú vaše obľúbené destinácie? Ťažko povedať. V živote som videl príliš veľa na to, aby som bol schopný zúžiť výber na jedinú. Poznám desiatky nádherných lokalít, kde som sa cítil veľmi dobre a rád by som ich navštívil znova. No a boli aj také, kde to bolo skoro ako „doma“ alebo mimoriadne emotívne. Mohli by ste niektoré konkretizovať? Keď sa človek cíti na určitom mieste obzvlášť dobre, nemusí to byť náhoda. Myslím si, že to je prípad Toskánska a Umbrie. Otec pochádza zo záhoráckej dedinky Lozorno, ktorú niekedy v 16. – 17. storočí založili so stopercentnou istotou talianski kamenári. Otec vravel, že ešte aj on ako dieťa zažil v lozornskom dialekte talianske slová, takže v našej rodine sa traduje, že máme isto románske gény a pár kvapiek talianskej krvi. Preto nie je náhodné, že v spomínaných lokalitách som mal a stále mám mimoriadne pocity. Odporúčam prečítať si Waltariho Nesmrteľného Turmsa a čitatelia pochopia. Je fajn, že dnes je tento svet pre mňa neporovnateľne prístupnejší, než bol pre môjho otca. On o ňom len sníval. Vždy, keď sa pohybujem niekde od Florencie až po Assisi či Perugiu, je to hlboko emotívne. Mám pocit, že tam patrím. Fascinuje ma vlastne celý mediteránsky priestor, od Cabo de Roca až po grécky Alexandropolis. Mimoriadne postavenie má asi Grécko. Myslím si, že máloktorý Grék pozná vlastnú krajinu tak ako ja. V tejto zemi som za asi desať dovoleniek prešiel autom krížom-krážom skoro aj poľné cesty. Takže v Grécku takmer nie je dedina, ktorú by som nepoznal. Ale nepatrí sa urážať ani amazonský prales či Rio de Janeiro alebo austrálsku či novozélandskú nádheru. Za zmienku určite stojí aj prírodný svet USA. Je toho veľa.

Rok a miesto narodenia 1950, Krompachy Stav ženatý, dve deti Vzdelanie LF UK v Bratislave, nadstavba: kandidát vied na LF MU v Brne a docentúra na LF UP v Olomouci Predchádzajúce zamestnania Ústav národného zdravia v Bratislave – patológ Súčasná pozícia v Alpha medical manažér Diagnostického centra patológie Bratislava

Kniha Knihy hltám po stovkách celý život, skutočne sa nedá citovať jedna. Film Všetky relaxačné, ak majú primeranú duchaplnosť. Hudba od Bacha po Janku Kirschnerovú Dovolenková destinácia Naozaj sa nedá definovať jedna. Šport Bicykel ma drží nad vodou. Obľúbený nápoj teplý

Ako relaxujete po príchode domov? Sadnem na bicykel.

foto: Peter Bánoš

doc. MUDr. František Ondriaš, CSc.

Jedlo teplé Jozef Kaščák redaktor

V patológii slovo „možno“ neplatí

UDI A LO SA

Čo je nové v Alpha medical

Nové centralizované pracoviská v Bratislave a v Košiciach Od 19. septembra fungujú prevádzky Centrálneho laboratória – ZÁPAD, Laboratória lekárskej genetiky, Diagnostického centra patológie a laboratória Vita-Test pod jednou strechou na novej adrese Polianky 7 v Bratislave. Táto zmena umožnila vytvorenie komfortného priestoru na realizáciu diagnostiky, ďalší rozvoj pracovísk a vďaka bezprostrednej blízkosti pracovísk dáva v konečnom dôsledku aj príležitosť na tesnejšie previazanie jednotlivých laboratórnych odborov.

Po získaní všetkých potrebných stanovísk dotknutých inštitúcii zároveň očakávame, že v priebehu decembra dôjde k presťahovaniu Laboratória lekárskej genetiky v Košiciach do nových priestorov. V novej budove na Gorkého 8, kde dnes sídli Diagnostické centrum patológie Košice, boli dobudované nové priestory. Práve v nich by mal nájsť nové pôsobisko tím z Laboratória lekárskej genetiky, ktorý tak bude môcť ešte viac previazať úzku spoluprácu s kolegami z patológie.

Laboratórium získava priestory, ktoré boli budované s ohľadom na súčasné prevádzkové potreby a necháva dostatočný priestor aj na prípadné ďalšie technologické vybavenie. Z dôvodu sťahovania bude dočasne pozastavená akreditácia laboratória, ktorá bude v krátkom čase obnovená, o čom vás budeme informovať. V prípade záujmu o prehliadku nových priestorov v Bratislave či v Košiciach nás kontaktujte na marketing@alphamedical.sk.

U D I A LO SA

§ Od 26. 9. 2016 sme prešli na novú vyšetrovaciu súpravu AMH v sére (metóda ECLIA, firma Roche), s ktorou súvisí aj zmena jednotiek a referenčných hodnôt. Tieto zmeny majú za následok fakt, že nové výsledky nie je možné porovnávať s výsledkami predchádzajúceho vyšetrenia AMH. Výsledky vyšetrení AMH sú uvádzané v ng/ml v súlade s odporučením podľa „Konsenzu manažmentu párov s poruchami plodnosti pre klinickú prax“ z roku 2015, ktorý bol schválený Slovenskou gynekologicko-pôrodníckou spoločnosťou. Referenčné hodnoty pre AMH u žien s diagnózou PCOS budú uvedené formou komentára k výsledku vyšetrenia. Podrobnosti nájdete na: www.alphamedical.sk/files/2016_ amh.pdf

Povinnosť udávať adresu pacienta na žiadankách V súvislosti s požiadavkou Úradu verejného zdravotníctva a v zmysle nariadenia hlavného hygienika SR na zabezpečenie identifikácie pacientov s pozitívnymi výsledkami prenosných ochorení, podozrení na ochorenia a nosičstiev choroboplodných mikroorganizmov a povinnosťou ich nahlásenia na príslušný RÚVZ v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z. sme upravili hlavičky všetkých našich žiadaniek, do ktorých sme doplnili polia na identifikáciu adresy bydliska pacienta (ulica, číslo, obec a PSČ). Lekárov preto žiadame o vypĺňanie týchto polí u všetkých pacientov, aby sme v prípade pozitivít predchádzali zdržaniu v procese včasného nahlásenia výsledkov na príslušný RÚVZ a vykonania epidemiologického dohľadu v ohniskách nákaz v zmysle vyššie citovaného zákona.

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − KLINICKÁ BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA Platná od 1. 12. 2016

AMH po novom

Rodné číslo

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Váha

Diuréza

Mesto/obec*

Hebd. ml/

PSČ*

Kód krajiny

IČ EÚ

muž

Dátum a čas odberu

Dátum vystavenia žiadanky

Dg. (MKCH)

Kód hospit. prípadu

A kód zastupovaného lekára

NaF/NA2EDTA krv (glukóza)

14 METABOLITY

n P − Glukóza n P − Glukóza po jedle n P − Laktát

(PGLU) (PGLUPJ) (LAC)

Krv na sérum

do 18 rokov

n GF podľa CKD EPi n GF z cystatínu C Enzýmy n S − AST n S − ALT

(CKDEPI) (GFCYSC) (AST) (ALT)

IMUNOLÓGIA Základná imunológia

(IGA) n S − IgA (IGM) n S − IgM (IGG) n S − IgG (IGE) n S − IgE (C3) n S − C3 komplement (C4) n S − C4 komplement (CIK) n S − Cirkulujúce imunokomplexy (ELFO) n S − Elektroforéza bielkovín (IELFO) n S − Imunoelektroforéza Špecifické proteíny a markery zápalu (CRP) n S − CRP (CRPHS) n S − CRP hs (ASLO) n S − ASLO (RF) n S − Reumatoidný faktor (ACCP) n S − Anti CCP (PCT) n S − Prokalcitonín (IL6) n S − Interleukín 6 (A1AT) n S − Alfa-1-antitrypsín n S − Prealbumín

P kód odpor. lekára

ŠPECIÁLNE VYŠETRENIA Vitamíny

n S − Vitamín B12 n S − Vitamín B12 aktívny n S − Kyselina listová n S − Vitamín D n S − Vitamín A n S − Vitamín C € n S − Vitamín E Iné vyšetrenia n S – Koenzým Q10 € n S – Profil mastných kyselín € Liečivá n S − Lítium n S − Digoxín n S − Kyselina valproová n S − Teofylín n S − Fenobarbital n S − Gentamycín n S − Vankomycín n S – Karbamazepín Gravidita n S − Voľný beta-hCG n S − Celkový hCG

TUMORMARKERY

(B12) (B12A) (FOL) (VD3) (VA) (VC) (VE) (Q10) (PMK) (LI) (DIG) (KVAL) (TEO) (PHE) (GENT) (VANC) (KARB) (FBHCG) (HCG)

HORMÓNY Hormóny štítnej žlazy

n S − TSH n S − TSH v gravidite n S − T3 voľný n S − T4 voľný n S − T3 celkový n S − T4 celkový n S − Tyreoglobulín n S − Anti Tg n S − Anti TPO n S − TSI – tyreoideu stimulujúci

imunoglobulín Fertilné hormóny n S − SHBG n S − Anti Műllerian hormón n S − Luteinizačný hormón n S − FSH n S − Prolaktín n S − Estradiol n S − Progesterón n S − Testosterón n FEST − voľný estradiol n BAEST − biol. dost. estradiol n FTAI − androgénny index n FTTE – voľný testosterón n BATTE – biologicky dostupný testosterón

(TSH) (TSHT) (FT3) (FT4) (CT3) (CT4) (TG) (ATG) (ATPO) (TSI)

(SHBG) (AMH) (LH) (FSH) (PRL) (EST) (PROG) (TTE) (FEST) (BAEST) (FTAI) (FTTE) (BATTE)

(AFP) n S − AFP (FBHCG) n S − Voľný beta-hCG (HCG) n S − Celkový hCG (CEA) n S − CEA (CA199) n S − CA 19-9 (CA125) n S − CA 125 (HE4) n S − HE4 (ROMAI) n ROMA index (CA153) n S − CA 15-3 (CA724) n S − CA 72-4 (CYFRA) n S − CYFRA 21-1 (NSE) n S − NSE n S − Tkanivový polypeptidový antigén (TPS) (SCCA) n S − SCCA (PSA) n S − PSA (FPSA) n S − Voľný PSA (FPSA/PSA) n PSA ratio (fPSA/PSA) (P2PSA) n S − p2PSA+PHI € (TK) n S − Tymidínkináza (S100) n S − Proteín S100 (CHRA) n S − Chromogranín A KOSTNÉ MARKERY (OSTEO) n S − Osteokalcín S − Beta-CrossLaps (BCTX) n n

S − P1NP (P1NP) POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA

n Protilátky proti bielkovinám kravského mlieka IgM, IgA, IgG n Protilátky proti laktóze IgA, IgG CELIAKLIA n Protilátky proti deaminovanému gliadínu IgA, IgG n Protilátky proti tkanivovej

transglutamináze IgA, IgG AUTOPROTILÁTKY Histamínová intolerancia n S − Diaminooxidáza Reumatológia n S − ANA IgG skríning n S − ENA IgG skríning n S − Anti ds DNA protilátky Vaskulitída a renálne ochorenia S n − Anti proteináza 3 n S − Anti myeloperoxidáza n S − Protilátky proti bazálnym membránam glomerulov Autoimunitná hepatitída n S − Hepatálny profil (AMA-M2, LKM-1, SLA) Antifosfolipidový syndróm

(MILK) (LAKT) (GLIA) (TTG)

(DAO) (ANAGS) (ENAGS) (AUIDS) (CANCA) (PANCA) (AUIGLO)

(HEPIGG)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM) Metabolity (GLU) n S − Glukóza (GLUPJ) n S − Glukóza po jedle (UREA) n S − Močovina (KREATE) n S − Kreatinín (CYSC) n S − Cystatín C (KM) n S − Kyselina močová (TP) n S − Celkové bielkoviny (ALB) n S − Albumín (TBIL) n S − Bilirubín celkový (DBIL) n S − Bilirubín konjugovaný (FZA) n S − Fruktozamín (ZLK) n S − Žlčové kyseliny Odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta (COC) n (SCHWARZ) n GF podľa Schwartza

žena

A kód odpor. lekára

P kód zastupovaného lekára

(APOB) n S − Apolipoproteín B (VLDL) n VLDL cholesterol (AI1) n Index LDL/HDL (AI2) n Index CHOL/HDL (AIP) n Aterogénny index plazmy Minerály a stopové prvky (NA) n S − Sodík (K) n S − Draslík (CL) n S − Chloridy (CA) n S − Vápnik n Vápnik ionizovaný výpočtom (CA++) (P) n S − Fosfor (MG) n S − Horčík (ZN) n S − Zinok (CU) n S − Meď (OSM) n Osmolalita séra výpočtom Metabolizmus železa a hemoglobínu (FE) n S − Železo (VKFE) n S − Celková väzbová kapacita Fe (UIBC) n Voľná väzbová kapacita Fe (TRSF) n S − Transferín (STRF) n Saturácia transferínu (STR) n S − Solubilný transferínový receptor (FER) n S − Feritín (HAPT) n S − Haptoglobín Iné (ALK) n S − Alkohol

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Pohlavie

priložiť kópiu preukazu poistenca Dátum narodenia

hod.

Vzhľadom na zmenenú štruktúru vykazovaných dávok v zmysle Metodického usmernenia č. 5/1/2015 o spracovaní a vykazovaní zdravotných výkonov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti elektronickou formou, vydaného Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou k 7. 11. 2016 a platného od 1. 1. 2017, sme hlavičky našich žiadaniek doplnili o nové polia: Dátum vystavenia žiadanky, A a P kód odporúčacieho lekára, Dg. (MKCH), Kód hospitalizačného prípadu, A a P kód zastupovaného lekára. Žiadanky s takto upravenými hlavičkami vám budú doručené na základe vašich objednávok na tlačivá v priebehu decembra. Odporúčame vám preto, aby ste si objednali všetky potrebné žiadanky tak, aby ste ich mali hneď od začiatku roka 2017 k dispozícii, a to ideálne prostredníctvom našej webovej stránky na www. alphamedical.sk/objednavky-ziadanky. Podrobnosti nájdete na: www.alphamedical.sk/ aktuality/nova-strukturu-identifikacnych-hlaviciek-na-ziadankach

Užívané lieky

Výška

Meno

Ulica, číslo domu*

Zmeny žiadaniek v súvislosti s DRG

UDI A LO SA

1. 12. 2016

DÔKAZ Platná od

−

Rodné číslo

D N A M IK ROO

Č OV

Platiteľ

Priezvvisko Prie isko

Oslob. od

lekár pacient Meno

latca,PZS

Ulica čč.

R G A N IZ

RO LÓG IA,

Fakturovať

kód ZP, samop

áno nie

DPH Užívané lieky

MOV

Výška Váha

Obec

cm IČ EÚ

Kód kkrajin ji y

zu poiste

nca

Dátum a Dát

pa�

n HBsAg �da n Anti HBs n Anti HBc n Anti HBc IgM n HBeAg total n Anti HBe

Č pka uenza A, B, IgM, IgG Iné n Anti Adeno n Anti RSV IgM,virus IgM, IgG IgG (Respir ačný syncyc iálny vírus) n Anti Rubeola n Anti TBEV IgM,IgG ová encefa n Anti Paroti (kliešť litída) IgM, s IgM, IgG IgG n Anti Parvovtiirus B19 IgM, IgG

(HAVM) (HAVT)

n Anti In

(HCV)

Anti Chlam ydia tracho (skríning, matis IgM, ELISA) IgA, IgG Anti Chlam ydia pneum (skríni oniae IgM, IgA, IgG spp. IgA, IgG

ng, ELISA) n Anti Chlam ydia (konfirmácia

, Line Blot) n Anti Mycoplasma

ema pallidu

(skríni

ng, ELISA) n Anti Mycop lasma

(BWR)

antigén

n Anti Bordetella (odobra

(IMT) (EBVMK) (EBVAK) (EBVGK)

(Widalova

€/12/2016/04

rizikových

Výter z cervi

(HP) (YERS) (YERSK)

ELISA)

cobas PCR

VÝTER

HPV DNA

10 ml

xu na DNA

Female Swab

Sampl n Anti Borrel e Kitia(2

na DNA cobas PCR Urine Sampl + uretrálny e Kit tampón (2 – 8°C)

VÝTER

€

Z URETR Y NA n DNA Chlam ydia tracho DNA n DNA Neisse matis kvalita ria gonorr tívne (PCR) n DNA Mycop hoeae lasma homin kvalitatívne (PCR) n DNA Mycop lasma genita is kvalitatívne (PCR) n DNA Ureap lium kvalita lasma

(HPVU)

tívne (PCR) urealyticum kvalitatívne (PCR)

(CHTUD) (NEGUD) (MYHUD) (MYGUD) (URUUD)

Výter z vagín y na DNA

– 8°C) IgM, IgG (intratekálna spp.

cobas PCR

produ Female Swab Z CERVI VD n Anti Borrel XU NA DNA kcia) Sterilný moč n Chlam Sampl (BORELe) Kit ia spp. IgM, (2 – 8°C) n ydia Anti tracho na DNA IgG (Line kvalitatívne VZV IgG mati sterilný kontaj s ekálna Blot) VÝTER (intrat (PCR) (CHTCD n Anti Z VAGÍN ner + cobas n DNA Neisse HSV ) kcia) produ MD Urine Sampl (BORKL Y )NA DNA Sterilný moč n DNA Chlam PCR ria gonorr1/2 IgG (intrat n Anti e Kit MD kvalitatívne ekálna produ Parotihoeae trachomati na DNA (VZVL) tis IgG (intrat(NEGCD (2 – 8°C) kvalitatívne ydia (PCR) kcia) sterilný kontaj s n Crypto n(TOX) DNA Mycop STERI LNÝ ekálna)produ (CHTVD) nkcia) (HSVL) DNA Neisse (PCR) ner (zamra lasma coccus MOČ NA (TOXAV MD ) tí *Na vyšetrehominisneoformans anti kvalita n DNA Chlam zi ) ria gonorr DNA vne (PCR) (PAROT gén kvalita hoeae n DNA Mycop súčasne s nie intratekálnej (MYHCD) (aglutinácia)tívne (PCR) L) kvalitatívne ydia trachomatis (NEGVD) produk n DNA likvorom (LCRYPT lasma (PCR) STERI LNÝ (CHTMD) rovnaké genitaaj krv na sérum cie je nutné odobraMycoplasma ) kvalitatívne n DNA Neisse ho typu MOČ NA hominis kvalitať a objedn protilium (PCR) n DNA Borreli (MYGC DNA látok v sére. ať stanove tívne (PCR) n DNA Ureap D) kvalitatívne ria gonorrhoeae (MYHVD) nie n DNA lasma (PCR) kvalitatívne a burgdorferi s. l. Mycop (NEGMD) urealyticum kvalitatívne n DNA Mycoplasma (PCR) (BORMD) kvalitatívne lasma genitalium n DNA CMV � (PCR) (URUCD) n DNA HSV hominis kvalitatívne (PCR) kvantitatí (MYGVD) n DNA Ureap 1 kvalitatí (PCR) vne (PCR) (MYHMD) n DNA HSV vne (PCR) n lasma urealy DNA Mycop (CMVMD) 2 kvalitatí kvalitatívne ticum (HSV1CD) vne (PCR) kvalitatívne lasma genitalium (PCR) (URUVD) n DNA HSV (PCR) (HSV2CD) (MYGMD) 1 kvalitatí� n DNA Ureap n DNA HSV vne (PCR) lasma urealy 2 kvalita kvalita (WIDAL S) DNA

alphamedical

(HSV1VD) (HSV2VD)

tívne (PCR)

ticum

tívne (PCR)

(URUMD)

cobas PC R Female Swab Výter z va Sample Ki gíny na D t (2 – 8°C) NA n cobas PC n VÝ TE R Z n n R Female n V D n Swab n DNA ChlamCEydRVIXUn NA DNA n Sample Ki n n n t n (2 n – 8°C) n n− kvalita vn Ro ia trachomatis n VÝ TEnnnR Z e (PCR dné) číslo (CnnHTCD) n DNA Netíiss VAG ÍN Y � n DNA Ch er lamydia tra N A D N A kvalitatívn ia gonorrhoeae chomatis kvalPlita atitítevn (NEGCD) ľ e (PCR n DNA MycopePrla(PieiezCRvis) n Fakturov ) n DN ať (CH sma ho ko n Neisseria kódAZP kvalita n min , samopla gonorr is kvalita tca,PZ hoeaelekár (MnnnYHCD) tívne (P n DNA Mtíycvnope la(PCR) n CR) S n (NEG pa cie n DN nt A n sm M n ycop kvalita Ulica a genitalium kvalitan tívn lasma hominMiseno (MYGCD) n DNA Urtíeavnpleas(PCRčč.) e (PCR) (MYH n DN A ma urealy Mycoplasm kvalita n ticum a genitaliu kvalita (Pec CR) n (UnRUCD) m n DNA HStíVvn1eOb (MYGV n n DNA Urtíeavnpleas(PCR) kvalitatívn n DNA HS e m (P a CR urealyticu V 2 kvalita ) kvalitatívn (HSV1CD) m tívne (PCR e (PCR) (URUVD n ) DN IČ EÚ A (HSV2CD) HSV 1 kv alitatí PSČ n DNA HS V 2 kvalita vne (PCR) (HSV1VD priloži kó tívne (PCR Kód kkrajiji piu preuka ) ny (HSV zu po

tiferon)

QTB1

Quan�

QTB2

.sk, info@ alphamedical

Quan�

Punktát na

DNA sterilná skúma vka,QF 1 – 2 ml (zamrazi Likvor na ) DNA PUNK TÁT sterilná skúma NA DNA Lokalita: vka, 1 ml LD (zamrazi DNA Chlam ) LIKVO R DNA Chlam ydia trachomatis NA kvalitatívne DNA CMV DNA DNA Borrel ydia pneumoniae kvantitatí kvalitatívne (PCR) (CHTPD) DNA EBV vne (PCR) DNA Mycopia burgdorferi s. l. (PCR) kvantitatí kvalitatí (CHPPD lasma pneum vne (PCR) DNA VZV kvantitatí oniae kvalitavne (PCR) (BORPD5.) 11. 2016 vne (PCR) DNA ) 12:21:2 tívne (PCR) HSV 9 1 (MYPPD) DNA HSV kvantitatívne (PCR) 2 DNA Borreli kvantitatívne (PCR) DNA Chlam a burgdorferi s. l. kvalita tívne DNA Mycopydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) lasma pneumoniae DNA Neisse (PCR) kvalita DNA Chlam ria gonorrhoeae kvalita tívne (PCR) ydia tracho matis kvalita tívne (PCR) tívne (PCR)

K3/K2 EDTA

Platná od 1.

12. 2016

.sk

S účinnosťou od 1. 12. 2016 budú vyšetrenia DNA mikrooganizmov (DNA Chlamydia trachomatis, DNA Mycoplasma species a Ureaplasma species, DNA Human papillomavirus, DNA Herpes simplex virus 1 a 2) diagnostikované už iba v Laboratóriu klinickej mikrobiológie v CL – STRED v Likavke pri Ružomberku. Vyšetrenia si môžete objednať prostredníctvom Žiadanky o vyšetrenie – infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov. Presmerovaním uvedených vyšetrení nebude možné naďalej používať odberový materiál, ktorý lekárom dodávali laboratóriá lekárskej genetiky Alpha medical. Genetické vyšetrenia Faktor II Protrombín (mutácia G20210A), Faktor V Leiden (mutácia G1691A) budú od 1. 12. 2016 realizované v jednom z troch Laboratórií lekárskej genetiky Alpha medical a tieto vyšetrenia treba objednávať využitím Žiadanky o vyšetrenie – genetika – rutinné vyšetrenia.

n Dôkaz vyRsoZkoUR

Z URETR Y NA HPV n Dôkaz vysoko

(BPP)

reakcia)

avidita

Výter z uretr

000, www.

SaDNA/bez

Ste výte

uretrá súpr

ST ER Z G LA N + VÝ TE

(HPVC)

Ster z glans výter z uretr penisu +

(CANAG) uretrá lny tampó y na HPV (CANDP) súprava na n + odberová HPV (2 – (ASPAG 8 C) STER ) Z GLAN S PENIS U (CRYPT + VÝTER )

(BP)

ov)

Výter z ce rvixu na DNA

Quan�

(LIS)

(agluti

n Anti Toxopl gondii gondii IgM, n Anti Toxoplasma IgG (skrínin asma gondii IgG

(BRUC)

(FRTU) (ECHG)

(TRICHG) (SCHIZG) (TAENIAG) (ENTAMG)

IgA, IgG

(konfirmácia spp. IgA, IgG

, Line Blot) n Anti Salmonella

(TOCAG) (TOCAV)

či problé m? Volajt e call centru m 0850 150

reg. značka:

pertussis,

parapertussis

(TOXKFR) (TOXOA) (TOXE) (TOXOK)

(TOXGK)

Máte otázky

(odobra

Quan�

IgG

n 1. vzorkavzorky s odstupom 3 týždnácia) ov) n 2. vzorka n Anti Helico n Anti Yersin bacter pylori IgM, IgA, IgG n Anti Yersiniaia spp. IgA, IgG (skríni ng,

(EBV)

(HSV) (VZV)

n 1. vzorkavzorky s odstupom 2 – 4 týžd Dátum očkova n 2. vzorka nia: n Anti Borde tella

(CMV) (CMVAV) (CMVK)

ogia.indd

IgM, IgA,

pneum , Line Blot) oniae IgM, IgA, IgG

�

2016_11_serol

pneumoniae

(konfirmácia

(HIV)

MV n Anti CMV IgM, IgG (skríni n Anti CMV IgG ng) avidita n Anti CMV IgM, IgG (konfi V rmácia, Line Blot) n Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA(skríning), n Anti EBV1 IgG IM test – heterofi lné proti n Anti EBV IgM (konfirmácia látky: IM test n Anti EBV IgA , Line Blot) n Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot) (konfirmácia Iné , Line Blot) n Anti HSV 1/2 IgM, IgG n Anti VZV IgM, (Herpes simple IgG (Varice lla zoster x) )

n IGRA test (Quan

Anti Toxopl asma gondii (INFL) Anti Toxopl asma gondii KFR Anti Toxopl asma gondii IgA (ELISA) Anti Toxopl (ADV) asma gondii IgE (ELISA) (konfimácia (RSV) IgM, IgA , Anti Toxopl Line Blot) asma gondii (konfirmácia IgG , (RUB) o ocara canisLine Blot) (KE) Anti Toxoca ra (PAROT) Anti Toxoca canis IgG ra canis IgG (PARVO) Iné DÔK avidita AZ DNA Anti Brucel MIKlaROO abortu RGA s IgM, IgG Anti Listeri NIZ (BORE) (ELISA a monoc MO ) V ytogenes, ivanovii (agluti anti Listeri nácia) a Anti Franci (BORK) sella tulare Anti Echino nsis (agluti coccus IgG nácia) Anti Trichin ella spirali Anti Schisto s IgG (CHT) soma manso n Anti Taenia solium ni IgG Výte IgG n Anti r z Entam cervioeba (CHP) xu na histoly HPV tica IgG tampón na hlien + odber CH nsúprav Candid (CHK) ová a na manna (2 –n8anti n Candidaa ––HPV C) gén mannan VÝTER Z protilátky nCERVI Asperg XUillus n(MYP) NAfumiga Dôkaz vysoko HPV tus galacto IgM, IgA, IgG n Crypto rizikov coccus mannan ých HPV neofor antigén DNA (MYPK) mans anti gén (HPVC) (aglutinácia)

Anti Borrel ia spp. IgM, IgM, IgG (konfirmácia IgG (skríning ELISA) Anti Borrel , , Line Blot) ia spp IgM, IgG (Line Blot)

(HBSAG) (HBS) (HBCM) (HBCT) (HBEAG) (HBE)

n RRR, anti Trepon

Integrácia akvirovaných spoločností so sebou prináša aj unifikáciu technologického parku a diagnostických procesov. Tento krok nám umožňuje garantovať lekárom porovnateľnosť výsledkov získaných z rôznych laboratórií Alpha medical, ako aj urobiť vyšetrenie dostupným v krátkom čase a za optimálnu cenu. Z tohto dôvodu sú vybrané technologicky náročné vyšetrenia centralizované na limitovaný počet pracovísk.

Dg. (MKC Dg H)

Gél and clot ac� 8 ml, 5 ml (de� 3,5ml)

pa�

, p24 HIV

Hebd.

na HPV tampón na hl n + od n súprava na ie berová n n HP V n (2 – 8 C) n VÝ TE R Z CE RV IX n n Dôka n z vysokoriz U NnnA H PV n ikovýnch HP V DNA n n n n n

n Anti HAV�daIgMA n Anti HAV total

n Anti HIV 1/2

kg ml/ hod. pečiatka ordinujúce ho lekára

žena

Výter z ce rvixu

OLÓ GIA

n Anti HCV� IgG

Centralizácia vybraných vyšetrení

Pohlavie muž

ččas odber db u

Dg. (MKC Dg H)

Diuréza Podpis a

PSČ

priloži kópiu preuka

Dátum narod enia

Dg. (MKC Dg H)

Výter z pravé

ho oka na

faryngu na

tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C)

Výter z avéh o oka

označené

ogia.indd

týmto symbol

om nie sú

Ster z rany

na DNA

dakrónový tampó + prázdn a skúmavka n (2 – 8

°C)

STER Z RANY NA DNA Lokalita:

(CHTOL) (VZVOL) (HSV1OL) (HSV2OL)

DNA VZV kvalitatívne DNA HSV (PCR) 1 DNA HSV kvalitatívne (PCR) 2 kvalitatí vne (PCR)

(VZVRD) (HSV1RD) (HSV2RD)

DNA

(MYPFD)

€ Vyšetre nia

na DNA

tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z AVÉH O OKA DNA Chlam NA DNA DNA VZV ydia trachomatis kvalita kvalitatívne tívne (PCR) DNA HSV (PCR) 1 DNA HSV kvalitatívne (PCR) 2 kvalitatí vne (PCR)

(CHTOP) (VZVOP) (HSV1OP) (HSV2OP)

VÝTER Z NAZO FARYN DNA Chlam GU NA DNA ydia pneum DNA Mycop oniae kvalita lasma pneum tívne oniae kvalita (PCR) (CHPFD ) tívne (PCR)

2016_11_serol

hradené

zdravotnou

poisťov

Spútum na

sterilný kontaj ner

DNA

(zamrazi

)

Iný mate

SPÚTU M NA DNA Chlam DNA ydia pneum DNA Mycop oniae kvalita lasma pneum tívne oniae kvalita (PCR) (CHPSD ) tívne (PCR) (MYPSD)

ou a je možné

ich objedn

ať len na

priamu úhradu

KONT ROLN

riál na DNA

Špeci kujte mater

iál

INÉ VYŠET RENIA Materiál:

Ý SÚČE T ORDI NOVA

NÝCH VYŠE TREN

Í:

5. 11. 2016

Pohlavie

Dátu t m a ččas

1. 12. 2016

−

Rodné číslo

Platná od

a DNA

sterilná sk

�

Platiteľ

Priezvvisko Prie isko

TIN NÁ DIA

Fakturovať

kód ZP, samop

latca,PZS

úmavka, 1 – 2 ml (zamrazi ) Ulica čč.

Oslob. od

lekár pacient Meno

áno nie

zu poiste

nca

Kód kkrajin ji y

Dátum a Dát

Dg. (MKC Dg H)

Pohlavie muž

ččas odber db u

žena

T OMBO FILNÉ T Faktor II Protrombín (mutácia Faktor V G20210A) Leiden MTHFR (mutác (mutácia G1691 A) MTHFR (mutác ia C667T) PAI-1 (mutác ia A1298C) ia 4G/5G ) Faktor XIII (mutácia Val34Leu) GPIa (mutác ia C807T) GPIIIa (mutác ia T393C) Faktor XII (mutácia C46T) fibrinogén (mutácia G455A)

úmavka, 1 (zamrazi )

LI KVOO

R NA D A n DN A CMV kv N A vkov an n(mDáDN rfaan rín titatívne Aie:EBieVwa utác kvC1 anG-tiutatívn (PCR) VK OR nCYDN 16 A, e A *3 VZA1 P2C9 V 07 CY(P kv5C P2CR an) titatí39vn C9 ) nTPDN e (PCR)*2 C4 MTA HS opV 1 kv urínan S-m til-t ety taran n DNA(TiHS tí vn e sfe (Pa)CR) ráz V 2 kvanti ta nKDNAOVBoASrre tí vne ) nKVDNA ChlaKmliaydburgdorfeO ri s.(Pl. CR kvalita ia pn R – zákla n(eN DN A Mycdnop ý súbor eumoniae kv al las ita OS m nKVDN ACE, HPA1a pneumoniae A, LTA,iss , R – roNe ia gono g, B, ApoB kvali zšírenýersú n(FV rrh DN oeae kv,A bo LeA alpo ideChlamyd r itaE) Dg. (MKC Dg H)

YPPD)

(DELY)

(G20210A)

m 0850 150

call centru

000, www. alphamedical .sk, info@ alphamedical

(PAI14G) (FXIIIVAL 34) (GPIAC80 7T) (GPIIIAT3 93) (FXIIC46T) (BF4555GA )

Súhlas s gene� Pacient resp. ckým vyšetrením a archivá jeho zákonn ciou DNA 576/2004 z.z. o anamné ý zástupca alebo doprov Bola mu ze, odbere vysvetlená krvi a biologic od pacienta bol poučen podstata sú dôvern kého materiá ýv molekulárno-g é, nebudú lu na diagnos zmysle zákona poskytn enetického a s navrho tické účely. vyšetrenia vaným postupo uté inej osobe bez jeho a dohodn m súhlasí. súhlasu. Pacient poučenuté, že výsledky testu Dátum: iu rozumie

n, FV ia trachom tí HPA1, MTH R2, PII, FXIII, g,ati PAsI1,kvalitatí FR, ACE, ApoB, Ap oE) Dyslipidém ie Apo B (m utácia R3 500Q) Apo E (m utácie C1 12R, R158 Sekvenčn C) á analýza génu LDLR STANO O Mikrodelé cie chta rom mopó zómu (delécie v n vYprázdn AZF oblas ej skúm ti)av ke m? Volajte

(G169A) (C677T) (A1298C)

či problé

€/11/2016/V3

Likvor na

Hebd.

sterilná sk

Máte otázky

LG-RU/bez

ml/ hod. pečiatka ordinujúce ho lekára

Dávkovanie warfarínu I (mutácie: ČNÉ OCHO VKORC1 G-1639A, CYP2C9*3 CYP2C9*2 (WAR) A1075C) C430T, Intolerancia TPMT (Tiopu fruktózy rín-S-metyl-tr (mutácie Intolerancia ansferáza) AldoB4) laktózy (mutácie K OVASK (IFLA) (TPMT) LCT: Celiakia (HLA -13910T/C, -22018 O (ILA) A/G) typizácia Cystická fi DQ2 a DQ8) KVR – základ bróza ný súbor JAK 2 (mutác (50 mutácií CFTR (eNOS, LTA, (CLK) génu) ia V617F) ACE, HPA1, Gilbertov KVR – rozšíre g, B, ApoB (KVRZS) syndróm (CF) ný súbor ,ApoE) (promótor (FVLeiden, (JAKIV617F) (G20210A) A(TA)T FVR2, PII, AA, enhan HLA-B27 FXIII, HPA1, MTHFR cer T327G (KVRRS) (GILB) (PCR dôkaz) (G169A) g, PAI1, , ACE, ApoB, ) ApoE) (C677T) Wilsonova Dyslipidémie (PCRB27) (A1298C) choroba Mutácia Apo B (mutác HIS1069GLN (PAI14G) ia R3500 Sekvenčná Apo E (mutác Q) (FXIIIVAL34) analýza génu Sekvenčná ie C112R, R158C) (ATP7BHIS1) ATP7B (GPIAC807T) (DISAPOB) analýza génu Hereditárna (ATP7BSEK) LDLR (GPIIIAT393) (DISAPOE) hemochroma Mutácie STANO tóza (DISLDLR) (FXIIC46T) C282Y, H63D, O Rozšírený S65C (BF4555GA) súbor 18 mutácií Mikrodelécie (HEHE) chromozómu (delécie v (HEHERM) Y AZF oblasti )

TPO A Faktor II Protromb ín (mutác Faktor V ia G20210 Leiden (m A) utácia G1 MTHFR (m 69 1A) utácia C6 67T) MTHFR (m utácia A1 298C) PAI-1 (mut ácia 4G/5 G) Faktor XII I (m GPIa (mut utácia Val34Leu) ácia C807 T) GPIIIa (m utácia T3 93C) Faktor XII (mutácia tamfipó C46T brino n gé v pr n áz ácej ) ia G455A) skúmavke (mutdn

a DNA

Podpis a

Dg. (MKC Dg H)

ho oka n

Diuréza PSČ

priloži kópiu preuka

Výter z p ravé

Užívané lieky

Dg. (MKC H) Váha

IČ EÚ

NÉ

od db beru

GN OS TIK

DPH

PU N KTÁT NA DNA Lokalita: n DNA Chlamyd n DNA Chlamyd ia trachomatis kval itatívne ia pneu n DNA Bo elia burg moniae kvalitatívn (PCR) (CHTPD) dorfe n DNA Mycrrop e (P lasma pn ri s. l. kvalitatívne CR) (CHPPD) eumonia (PCR) e (B kv ORPD) al itatívne (P 02 CR) (M Dátum narod enia

2VD)

muž

Výška

Obec

T OMBO FIL

12:21:30

istenca

Dátum na rodenia

. (MKCH) PDg un ktát n

(CMVED) (EBVED) (VZVED) (HSV1ED) (HSV2ED) (BORED) (CHPED)

DNA

tampón v prázdnej OP skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z PRAV ÉHO DNA Chlam OKA NA DNA DNA VZV ydia trachomatis kvalita kvalitatívne tívne (PCR) DNA HSV (PCR) 1 DNA HSV kvalitatívne (PCR) 2 kvalitatí vne (PCR)

Výter z nazo

krv na DNA

K3/K2EDTA an�koagu ED lant 3 ml (zamra zi ) KRV S EDTA DNA CMV NA DNA kvantitatí DNA EBV vne (PCR) kvantitatí vne (PCR) DNA VZV kvantitatí vne (PCR) DNA HSV 1 DNA HSV kvantitatívne (PCR) 2 DNA Borreli kvantitatívne (PCR) DNA Chlam a burgdorferi s.l. kvalita ydia pneum oniae kvalitatívne (PCR) tívne (PCR)

(CMVLD) (EBVLD) (VZVLD) (HSV1LD) (HSV2LD) (BORLD) (CHPLD) (MYPLD) (NEGLD) (CHTLD)

reg. značka:

OP S platnosťou od 1. 12. 2016 už nebude v ponuke Žiadanka Výter z av (2 – 8 °C) ého oka VÝ TE na DNA o vyšetrenie – genetika – dôkaz DNA mikrooganizmov. AV ÉH O n DNA ChRlaZmPR PO O OL ydia trach KA N A D N A n DN om A A ati VZ Postupne budú lekárom doručované aktualizované Žiadanky (2 – 8 °C) n DNA HSVV 1kvkvalitatívne (PCRs) kvalitatívne (PCR) VÝ TE (CHTOP) alitatí AV ÉH O O n DNA HS n DNA ChRlaZmyd V 2 kvalita vne (PCR) KA N A D o vyšetrenie – klinická biochémia a hematológia, kde bude od(VZVOP) tívne (PCR n DNA VZV kvalia trachomatis kvalNitaA ) (HSV1OP) itatívne (P tívne (P n DNA HS stránená možnosť výberu genetických vyšetrení. (HSV2OP) CR n DNA HSVV 21 kvkvalitatívne (PCR) ) alitatívne (PCR) Lekárov preto prosíme, aby si v záujme kontinuálneho a bezproblémového objednávania spomínaných vyšetrení zabezpečili: Výter z n • žiadanky o vyšetrenie: azofaryn gu na DN A tampón v prázdnej infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov FD skúmavke (2 – 8 °C) Spútum n a DNA genetika – rutinné vyšetrenia, VÝ TE R sterilný ko AZO FA RY ntajner (z n DNA ChlaZ mNyd NGU NA SD amrazi ) DNA ia pn eu • odberový materiál prostredníctvom elektronického formulára n DNA Mycopla mon sma pneu iae kvalitatívne (P CR) (C moniae kv SP Ú TU M HP al FD N ita A ) tívne (PCR na našej webovej stránke www.alphamedical.sk/objednanien DNA Ch myd DNA ) (MYPFD) ia pneum n DNA Myclaop oniae kval lasma pn itatívne (P -odberoveho-materialu, respektíve prostredníctvom žiadaniek € Vyšetre eumonia CR) nia označe e kvalitatí né týmto vne (PCR symbolom na odberový materiál (časť Typ odberovej súpravy pre klinickú nie sú hrad ené zdravo tnou poisť ov ou a je možné mikrobiológiu, bakteriológiu, dôkaz DNA mikroorganizmov2016_11_serologia.indd 2 ich objed nať len na priamu úh radu. KO a TBC/ Urogenitálne patogény). Podpis:

2016_11_gene

tika_rutina.ind

d 1

OLNÝ SÚČ

.sk

14:20:49

reg. značka :

LG-RU/be z €/11/201

6/V3

8. 11. 2016

Súhlas s gene�cký m vyšetr Pacient res ením a arc p. jeho zák hiváciou onný zástup 576/2004 DNA z.z. o anam ca alebo doprovod néze, odbe Bola mu pacienta vysvetlen re krvi a bol pouče á biologick podstata sú dôverné ný v zmysl ého mater molekulá , nebudú e zákona iálu na dia rno -genetické po a s navrh gnostické ho vyšetr ovaným po skytnuté inej osobe účely. enia a do stupom súh bez jeho hodnuté, súh lasí. lasu. Pacie že výsled nt pouče ky testu Dátum: niu rozum ie Podpis:

18 2016_11_

genetika_

rutina.in

dd 1

O LN Ý SÚ Č

U D I A LO SA

Nové žiadanky a postupy v patológii V súvislosti s postupnou integráciou a konsolidáciou pracovísk patológie, ktoré fungujú v rámci Alpha medical, sme sa rozhodli zjednotiť ich žiadanky. Žiadanka na biopsiu a negynekologickú cytológiu, ako aj žiadanka Gynekologická cytológia budú od 1. 12. 2016 jednotné pre všetky naše pracoviská. Žiadanka na vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok je doplnená o nové vyšetrenia a bude distribuovaná v 2 verziách. Jedna pre lekárov spolupracujúcich s DCP v Martine a druhá pre DCP v Prešove (tu je možné aj vyšetrenie PIF z kože). V prípade týchto žiadaniek zavádzame aj systém značenia čiarovým kódom. Žiadanku Gynekologická cytológia treba pri odbere LBC označiť štítkom z vialky na vyznačené miesto. Okrem toho, ak bolo LBC realizované z krčka maternice a lekár má záujem aj o vyšetrenie HPV pri dodržaní indikačných pravidiel zdravotných poisťovní, je možné ho zrealizovať z jedného odberu. Odporúčame vám, aby ste si objednali všetky potrebné žiadanky a odberový materiál tak, aby ste ich mali hneď od začiatku roka 2017 k dispozícii, a to ideálne prostredníctvom našej webovej stránky www.alphamedical. sk/objednavky-ziadanky, respektíve www.alphamedical.sk/objednanie-odberoveho-materialu. Podrobnosti nájdete na našich webových stránkach v časti aktuality.

Dia

6 12. 201

LN é:

od 1. Platná

M ET

RAT

VY ŠE

MATER I

ho leká

Dg. (MK CH)

TR EN

L OP IS

IA A LO KA

P kód

LIZ ÁC

zastupo vané

ho leká

A kód

/02

/12/ 2016

ka: AMP /BM

znač

6/01

reg.

bez

znač

reg.

URO

samo

ie samo

platc

Súhla sím v osobn súlad e ých údajo s ustanovení uvede vv ných udeľu na žiada platnom m 7 ods. jem znení 1 zákon na dobu nke za nakla so účelo a dania m posky spracovaní č. 428/2 s osobn neurčitú m svojic 002 Z. tnutia a ými údajm je možn zdrav h osobnz. o ochra is pacie é ho otnej i. ne ých odvol staro nta údajo ať v stlivo v prípa de nezáksti. Súhla s onné ho

sk, info

ical.

platc ovi lekár ovi

phamed

www.al

ka: PA

000,

prob

150

01 /2

ky či

Pracovisko patológie, ktoré po centralizácii laboratórií v Bratislave zostalo v priestoroch UNB v Ružinove, funguje naďalej ako samostatný právny subjekt Alpha medical patológia, s. r. o.

0850

Podp

ical.

med

@alpha

cent rum

cie

* ad

jte call

Podpis pacienta

Vola

udeľujem na dobu neurčitú a je možné ho odvolať v prípade nezákonného nakladania s osobnými údajmi.

vyše tren FAKT

1. novembra 2016 sa prevádzka Diagnostického centra patológie na Poliankach stala súčasťou štruktúr Alpha medical a funguje pod označením Diagnostické centrum patológie Bratislava, ktorého manažérom je doc. MUDr. František Ondriaš, CSc.

lém?

Mát e otáz

ical.sk

med

@alpha

info

MT/

ical.sk,

med

IF DCP

l.s

tovan dzuje ovni.staro som ná ytova ek : 11 potvr zmys úhradu) ako samoplatca, ktoré sa zaväods. priamu 11 náklady (za2007 j staro ods. FAKTUROVA výberv poskytovateľa kla náv súlade na zákla naím zdrav na vlastné ods. oľv rýms ustanovením stlivo otne na nke, la , žeposk . zá ím 11é služč. 355/ ko j poisť výške podľa platného cenníka otnej výhrad uhradiť v plnej starostlivosti, bezsti,akýchkoľvek zujem z. o zdravotnej de zdra Z. chk e zdrav žiada vni námi služč. 576/2004 6 zákona služ-na záotne naoven stn sti, aký staro záko s kto dzujem isťo oboz ej zdrav ytnuti v tejto samoplatcovi le sti z stlivo votn stlivo s ktorým som na ceny a jej výšky, riadne sle s ustan vla sbeposkytovaním sa, vrátane starostlivosti * adre ebách poskytovateľa, posk súvisiacich stlivoľa, vlast kalkulácie sti ého tvr suzdravotnej v žiadnzmys j po mo ených v súlad otnej staro na j staro h v zmy pois uplat ovať zujem nané vyšetrenia nebudem tieto pacie em tovate a po tne uved Žiada v znení: nákl teľa u o zdrav v platnom tenia enýc oboznámil a potvrdzujem, že náklady otne il avo bez lekárovi nta rení z. ch hlás zdrav zuj sky ám posky akých ady (za vyšet r poskytova Z. v žiadnej zdravotnej poisťovni. ný žiada trení po ozn ej zdr tovat koľve priam 2004 sahytova va ním se o vyšeme eľa, obozn k vypln u úhrad na výbe a č. 576/ vs roz ob dn poskprá s. s ktorý výhrad ámil hlá iť v prípa od uhrad u) ako a potvr v žiadn osti ysle m ní tcu aleb v žia iacich 6 zákon 11 služsamo ej zdrav dzuje som sa, Z. iťz.v plnej de samo súvistliv zmí: opla tre , 355/2007 zákona vráta hlásených v zmysle sam bách ros ševyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení výške platca, otnej č. m, že osti pacienta žiadame * adresu ,v om znen platc ade ktoré poisťo náklady ne kalku podľa j sta nke ovenímtlivosti tliv platn u aleb príp bo vy vtne sa zaväna tieto lácie vni. platn ros da an ros niť v o vyše ého ale vyšet ceny a avo žia ust sta j sta vypl cenní tren jej renia zdr to e s tnej tne ame í hláse tcu nebu výšky, riadnka tej ad tie avo enta žiad pla dem ných e tnu h v v súl zdravo zdr uplat v zmys mo sky ľa ovať o su paci ím sa le záko po denýc ate *z. adre an de na č. tov 4 Z. tov ípa í uve sky 355/ 00 sky pr en 2007 po 6/2 s po Žia etr Z. z. 57 er iť v vyš výb a č. cich pln ní: on isia na vy 6 zák ch súv m zne me da tno bá a žia v pla m

lpha

ica

/201

www.a

alph

000,

info

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

150 0850

l.s

€/12

centrum

reg. značka: PA IF DCPPresov/bez €/12/2016/01

jte call

ica ed

alph

n n n n n n

n n n

lekára

? Vola

n n n n n n n n

n n n

n n n n n n

0 00

n n

n n n n n n n n n n n n n n n n

n n n n n n n n

odpor.

blém

um na sér

či pro

tu dá

ru nt ll ce

lekára P kód

Koža

zky

sle

sliznic dočnej tor) žalú ic fac (intrins

, ZA

odpor.

kám

m bun

Sérum parietálny u faktoru svalu ti mu ném

Plná krv na sérum

m prija tia

lekára

otá Máte

-44

C HPV

lajte

Sérum

? Vo

TU ovan tr še vy

AK o

lém ob pr

éh

OD OB

Dátu ordinujú

ceho

Číslo predchádzajúceho vyšetrenia

5-5

Kó

C IE

pre

pia

lpos

ulum ek

vyše tren

a peči

atka

PSČ*

Dg. (MK CH)

zastupo vané

tky pro vnútor hované proh tilá proti k. pru .sčne svalu ýc tilátky . ti prie t ému ceho pro ical krv A ikov pro tky V nice medti srdcov N É poče ledujú APC Plná riz protilá asu cells pro z nas ANA antinukleárne protilátky (skríning) GRA atertky A soko lpha AM ríning) žiad a nu Bez ich objednania nie je možné AIF pankre al goblet ITA objednať a mtilá iek vy žiadnu z nasledujúceho pro ) w.a proti is stin tky (sk ednaťvulv bun om 12MA V ID AN PM inte krčk ww látky e obj protilátok: ASK op (LBCzoznamu ových n) protilá ch m dy RA antigén j z napoti proti proti parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice rne je možné lší nej žľaz eAPCA tu CA IE ro Purky -antigé protilátky ium leárnym , G HRT ďa AM dá rate aj protilátky proti štít y p nukleá a nie ia ) R EN protilátky proti vnútornému faktoru (intrinsic factor) anti P IA ani oplazm AIFA méd nuk ENA ov (Hu A ob upné antigénom trat tky extrahovateľným protilátky protitekc ET ti cyt , 68 AICC od stnukleárnym té ým po RA ANA objedntilátok: neurón centy protilá S kuteľn DNA ea ich pro protilátky proti priečne pruhovanému svalu TE ATK LBAGCA , 66 do tky pro jadrám ASKMA VY rahova DNA pla te proti or á de 59dvojšpirálovej LU protilátky Bez m dsDNA u tilá A vej ext H a UPT ky sú yto ram ti K é leukocytomHu pro is protilátky proti srdcovému svalu LN inov 58, neutrofilným zoznam C YK amen ax jšpirálo leukoc ANCA tigén) ti štruktú AMCA rmiám tky pro vzor ktor ATA protilátky , iae op up proti G IC m spe (Yo-an gína proti dvo pro filným s cerevis TU provatilá Yo/Anti klim KLcerevisiae potilátky proti pankreasu ČN a zo i ZP, IE a sk 52, 56protiibSaccharomyces ovária ľudský AICA tky Anti IN protilátky tilátky ASCA A 18 O LO A K IUD yce ti neutro tilá ram ti , UA EN j IC m pro DN rom pro ENA né la R K PR tilátky pro štruktúAGCAtom goblet cells intestinal protilátky proti TR elný ný C YT PV protilátky , 51 tky pro Saccha va id lulárne proti ET ti riám AMA HPV , H , 45 ti lu e v interce pro ocy avmitochondriám IE ond CE el id protilá dsDNA hičky EN BEtiláH, alizo i pr mikrozómom obličky proti štítnej žľaze tky pro tromb 16 39 a protilátky obl ATA u endoteo ochranajoam VY tky pro mitoch obličky ýc ALKM JÚ APA M prav avid re mproti ti protilátky , om tilá ov úd las CA ti PV z. v pro 2 ov rán pro TE óm je ZA álik, 35 AN pr nemYo/Anti ulo ný ých . Súhprotilátky tky RAcievAnti ho č. pro 2 Z.mb proti cytoplazme2 Purky ových buniek D H PV v HABBA tky pro mikroz rizikder kan bnHu ASA obličky ne me at v proti brush border kanálikov 00 PV plrulo ti PI la osti onné 33 am tub ti Hprotilátky A-M protilá 8/2 oso tliv ko typo 1, CE skA protilá ASC álnč.ym zák AMneurónov me 42 jich telu CH (Hu-antigén) tky pro bazA, di sh a jadrám rvix OŽ so bor mbrán enieglo L tky pro bru AOaB tubulov JÚ eín, no me a ti epij starosde ne (Yo-antigén)rot nie proti bazálnym membránam ria ce ED C ti z vy geym v (3 ABMT protilá on ím svo AR tramsaprotilátky protilá IÁ če AMA rán pro P-p tne prípa OV do zák tky pro 1 APA ového PR še DZA protilátky ka iaáln typo memb tky LB na rib. proti štruktúram placenty ATrA glomerulov AN en s. acovanzdravo v Vy eniev protilátky proti bazálnym membránam kc no ym ABMG ER protilá oz ať dlaždic D titebaz óny, IE , III), protilá ALKM pro A CH ncii 7 od spr tnutia odvol IE: metrrulo ľudským proti y, histprotilátky geáln ENglo AT AVE baz 52 DI (RNAP- spermiám A še tilátky DetiPV AG CS ED protilátky proti mezangiu glomerulov zóm AmzgA substa ovenímznení soposkyASA ho Rogiu pro , 155 A/I ABB M vy R leo pro NÓ ZA ovária RN žnénuk RP P lu tky H mezan an m lom AOaB ov ABM T SLA/LPprotilátky mo , rin, proti štruktúram ZO a nasva ust tno ti protilátky proti hladkému svalu ASMA atocyt T protilá úče a jeNA ABM es LC-1, PO dkécimu CA) Fibrilla za dsD ad v pla A, tky pro Uhla ATrA-1, v om G RA am hep protilátky proti membránam hepatocytov IA nke určitú ,i.LKM ti diká ránALMA , pAN R-90, protilátky protiiaetrombocytom v súl ajo PCN ajm protilá ABM B pro NO ne N ím PúdB, žiada ne 210 In ém úd mb i tky las GR AF E O proti cievnemu endotelu o ochra v protilátky na do , CEN cerevis Th/To, L,bugpým ti me Z. z. vix syst AmzgA om protilátky proti žlčovodom ABKA 0,AVEA protilá Jo-1Súhosobnýchnýc, hPM 1 2002 ných údajo s yces na osobn l-10 er TR IC KÉ 428/membránam OD tky pro žlčovod de -Scl, ým č. 100 s -Sc oc A a č. protilátky proti bazálnym h osob sti. Súhlahoa intercelulárnej ABMA/ICS charom jem PM čn la ŠE ýziu nia protilátky proti endomýziu ex ZN protilá stlivo ASM 1 zákon ím svojic proti R AomAema 70, PM O), Sp uveudeľul 75, tcu Sac da sk ka Y staro nezákonné ods. s, j ÁZ tky 7 Scl(BP nta ovan pla kla epitelu ifi A B, substancii V ímdlaždicového de -3EOR cie tiÁend AGA sprac zdravotne nie PM-Scna let cell as oven u prípa protilátky proti gliadínu52, SSprotilá pa a ALM í so NE 2, M2 samoFR, Ku, če lať v znen ytnuti tky pro e s ustan om NI E Podpis stinal gobPIF – koža E K gliadín ínu á kl odvo kože NÉ A na priama m poskuorescencia A, Ro- : AMA-M trenie platn imuno v súlad é ho PDG en protilá L proti ABK protilátky proti vv SS-retikulínu ARA sím oz LÉ inte za účelo je možn 52, še ot údajo Súhla ene nke Sm, Otky ti retikul a NA asu, ZI E a ných na žiada čitú dn ní peč (IgG): Ro-vy OVA tcovi pankre osob proHtilá neur Aem i. P/Sm, pro tcu ED ených fil ti opla a ho 14 na dobunými údajm ) nRN m ochore uved C Eprotilátky UR plapro jem B, PCNA, dsDNA, nukleozómy, históny, rib. P-proteín, AMA-M2 PM-Scl, Jo-1, CENP c) pro(IgG) nRNP/Sm, ie sam KT AGA Sm, tok s osob mo SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, tno ANA protilátok udeľu lógi 20 profilu Stanovenie tren tok (IgG uni OB FA tilá e (SS sa dania vi to esda vyše tilá róz pro A nakla oim e pro áro pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 Cy th skle ARA L ochorení ä-eni nta lek Stanovenie ANA pri aut profilu ovej protilátok pri autoimunitnom nov zav a OVA Číslo RP 155 (RNAP-III), IE Be is pacie sa ník tém i TUR PDGFR, PM-Scl-100, Th/To, NOR-90, Fibrillarin, 75, profilu protilátokStanovenie predch Ro-52, hn (sta tcov Ku, PM-SclPodp ré cen dne skleróze (SSc) profil (IgG): FAK protilátok OS pri Sys profilu opla enie ť kto ho s Croprica,Systémovej ria ádzajúc sam sa zaväova Scl-70 tné ky, profilu protilátok Stanov íka lat morbu eho OD B, CENP výš lata aCENP a, ktoré cenn (RNAP-III), P A, PO ZN RP 11 op A,plaScl-70 enie rovi up e platc vyš ého CEN leká mteni erosa Žiadam sam podľa a jej samo platn , riadn profilu Stanov de y pois P B, Diferenciálna ÁM pANCA) etrenia protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, Saccharomyces cerevisiae, ia Crohn výšky o posky a morbus podľa jej(stanovenie ulcerosa ke cen OD u) ako ovať ého bu akocolitis tis ulc diagnostika vyšet enie en a KA votn výštnutie rení u) uplat e ia ne u úhrad plnej výške ceny III), CEN stika coli ist ejzdraáci en dem zdrav priam rad uvede Stanov lácie iť v po na výber nebu KA ných etr (zaotnej úh ade v pln kalkul (RNAPgno uzáklposky v tejto d uhrad renia ho 6 zákon staro Z. z.ne kalku na vyš ady stlivo am a iť e tovat vyšet nákl né žiadasa,07vráta Súhlasím v súlade s ustanovením 7 ods. 1 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane RP 11 ciálna dia to eľa v k výhra bách pri uhradč. 576/2 tieto tantnétie ÁM nke, nasti v rozsa hu ot rozsahu vyšetrenie samoplatcu starostlivosti súvisi zdravotnej som 20 004 koľvesúlad Žiadam o poskytnutie vlas poistenia vrá nav akých zdravotného základe v na dy (za osobných údajov v platnom znení so spracovaním svojich osobných údajov rozsarav ren hu Z. z. m e s5/ v platn rad nasa, acich nákla zmysle o zdrav35žeustan bezs posky sti v zd dy práva dy žiadanke, v zmysle s ktorý ZN Dife v tejto ovení vyšetrení práva výh om Z. z. stlivo uvedených uvedených na žiadanke za účelom poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Súhlas znení kla le práva kla de zujem teľa, č.m,otnej m it.

d ho

anky

A kód

02 VA BD

A kó

ípad

Číslo

tu Dá

12. 201

ná

PR ED

Podpis

ia žiad

adu

nia

o vyš

ajúceh dchádz

zá

d za

to es

tu dá

an ov

stup

Číslo

BA nó LIVEAN diag ÁL NALVO cia nález, AK TU ABSO nizá oku, ko kr

ká

o le

éh

tca,PZS

či

P kó

žia

ve sta vy

M IA

opla

P kód odpor. lekára

A kód odpor. Dátu lekára m vyst aven

etre

tu Dá

ATÓ

teľ

ZP, sam

eru

ky áz e ot át

mu*

, čís

ica

Á AN

Plati kód

P kód zastupovaného lekára Kód hosp it. príp

A kód zastupovaného lekára

AKTUÁLNA LIE BA

GI CK

Men

iezv

leká

zast

(iný)

m odb

Kód hospit. prípadu

vaného upo

A kód

teriál

Dátu

zast

P kód

PATO LO

dom

bec* Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

Dátum vystavenia žiadanky

Dátum prijatia

cytolo gic

ký ma Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

PSČ* Mes to/o

odp

Dátum odberu

HYElekára

éh

an ov

stup

d za

nia

o isk

. 20

hospit. Kód kára o le

. (M

Dg y

é čís

A kó

príp

Diagnostické centrum patológie Prešov

VY ŠE cký ma Číslo vyšetrenia TR EN teriál

Priezvis ko Ulica, číslo

or. leká

A kód

CH) (MK

Dg.

odp

vaného upo

ave vyst Dátumkára r. le po od

adu

H) KC eru odb . (M um DátDg

Č*

CH) (MK Dg. Mesto/obec*

obec* Mesto/

lógi

od 1.

P kód

ká

anky

nia žiad

biopti

Rodné kód ZP, samoplatca,PZS číslo

Meno

or. leká

Ulica, číslo domu*

r. le

dom

Platiteľ

Rodné číslo

d od

P kó

číslo Ulica,

tia prija

tren vyše

Priezvisko

Naposledy absolvovalo dohľadovú návštevu akreditačnej komisie Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Komárne, ktoré by malo byť do konca tohto roka reakreditované a Centrálne laboratórium – ZÁPAD v Bratislave, ktoré sa sťahovalo z Vlčieho hrdla na Polianky. Obe pracoviská tak potvrdili kvalitu na úrovni medzinárodne platnej normy ISO 15189:2012.

Integrácia pokračuje

rtin

Pod

PSČ*

: AM

Meno

á cy ck

ŠE

, d ZP

kó

ie Ma

Číslo

a pe

ač zn

logi

Plati

Dátum

M IA

patológ

ra PATOLOGICKÁ ANATÓMIA leká ŽIADANKA O VYŠETRENIE úceho ŽI AD AN KA tca, peč opla pis a

centrum

inuj protilátok aordiných antinukleárnych Vyšetrenie PZS iatka

ZP, sam

tka čia

né číslo S a,PZ latc ko mop Priezvis sa Rod

eko

G IC

ATÓ

teľ

kód

Gyn

Plat

Ž IA

N RE

KÁ AN Plati

ra ch a KA Oleárny leká nia ho IAADAN antinuk šetre júce MŽI šetrenie Číslo vy dinu or

Platná

TO PA

Ó AT

KÁ

G IC

Platná od 1. 12. 2016

tia ija

pr LO m tu PATO Dá IE TR EN tilátok VY ŠE iných pro

ké gnostic

Úspešné reakreditačné dohľady

Cenu za medicínu získala nezvyčajná metóda úľavy od svrbenia Na Harvardovej univerzite sa 22. septembra 2016 konal už 26. ročník odovzdávania Ig Nobelových cien, ktoré sa udeľujú za výskum, ktorý by mal ľudí najskôr rozosmiať a vzápätí prinútiť k zamysleniu. Ceny udeľuje časopis Annals of Improbable Research, pričom v komisii sedia držitelia skutočných Nobeloviek. Tento rok ocenili napríklad výskum vzťahu medzi polyesterom a sexuálnym apetítom potkanov, či kozieho muža, ktorý sa na pohyb a život medzi horskými kozami prispôsobil pripojením špeciálnych protetických protéz na končatiny. Aj tento rok si hrdí výhercovia odniesli desať biliónov dolárov, ktorými môžu podporiť svoj výskum, prípadne si za ne môžu zájsť do kina na malé pukance, keďže suma sa v prepočte rovná asi štyrom americkým dolárom.

Cena za medicínu Nemecko Za zistenie, že ak vás svrbí ruka alebo rameno na ľavej strane tela, môžete si uľaviť poškrabaním toho istého miesta na pravej strane, ak sa pri tom dívate do zrkadla (a naopak). Výsledky môžu reálne pomôcť ľuďom, ktorí trpia svrbivým kožným ochorením a škrabaním sa jeho prejavy zhoršujú. Ocenení: Christoph Helmchen, Carina Palzer, Thomas Münte, Silke Anders a Andreas Sprenger

Cena za percepciu

Cena za reprodukciu Egypt Za výskum, ako vplývajú polyesterové, bavlnené a vlnené nohavice na sexuálny apetít potkanov. Egyptský profesor zistil, že potkany so spodkami z polyesteru a jeho zmesí sú sexuálne menej aktívne, zrejme kvôli vyššiemu elektrickému náboju látky. Profesor verí, že výsledky možno aplikovať aj na ľudí. Ocenení: Ahmed Shafik

Japonsko Za výskum, ako vnímame predmety, keď sa predkloníme a dívame sa na ne pomedzi nohy. Japonskí vedci prišli na to, že keď sa na veci pozeráme akoby hore nohami, horšie odhadujeme vzdialenosti. Ocenení: Atsuki Higashiyama a Kohei Adachi

Cenu za medicínu získala nezvyčajná metóda úľavy od svrbenia

Cena za psychológiu Belgicko, Holandsko, Nemecko, Kanada, USA Za výskum vyše tisícky klamárov od 6 do 77 rokov, ktorých sa pýtali, ako často klamú a potom skúmali, či ich odpovediam môžu veriť. Vedci zistili, že najlepšie klamú ľudia v mladšom dospelom veku. Ocenení: Evelyne Debey, Maarten De Schryver, Gordon Logan, Kristina Suchotzki a Bruno Verschuere

Cena za fyziku

Cena za biológiu

Maďarsko, Španielsko, Švédsko, Švajčiarsko

Spojené kráľovstvo

Za objav, že biele kone sú najviac odolné voči ovadom a za zistenie, prečo sú vážky priťahované čiernymi náhrobkami. Vážky vraj priťahuje čierne polarizované svetlo, ktoré im pripomína vodu. Polarizované svetlo vysvetľuje aj to, prečo dávajú ovady prednosť tmavo sfarbeným koňom pred bielymi. Ocenení: Gábor Horváth, Miklós Blahó, György Kriska, Ramón Hegedüs, Balázs Gerics, Róbert Farkas, Susanne Åkesson, Péter Malik a Hansruedi Wildermuth

Cena za biológiu bola udelená spoločne Charlesovi Fosterovi za to, že v rámci svojich výskumov žil v divočine ako jazvec, vydra, jeleň, líška a vták a Thomasovi Thwaitesovi za vytvorenie protetických rozšírení svojich končatín, ktoré mu umožnili pohybovať sa v spoločnosti horských kôz a tráviť s nimi čas. Ocenení: Charles Foster, Thomas Thwaites a Kohei Adachi

Cena za chémiu Nemecko Výsmešné ocenenie si odniesla spoločnosť Volkswagen za „vyriešenie“ problému automobilových emisií pomocou softvéru, ktorý pri testovaní áut vykazoval falošne nižšiu produkciu toxických látok. Ocenený: Volkswagen

Cena za literatúru

Skutočná Nobelova cena za medicínu bola udelená za výskum autofágie

Švédsko Cenu za literatúru si odniesol Fredrik Sjöberg, ktorý upútal autobiografickou trilógiou Pasca na muchy o chytaní mušiek. Po získaní ocenenia, o ktorom sám autor hovorí ako o vrchole svojej kariéry, sa dielo stalo vo Švédsku hitom a prvý zväzok sa už dočkal aj anglického prekladu. Ocenený: Fredrik Sjöberg

„Klasickú“ Nobelovu cenu za fyziológiu alebo medicínu, ktorú udeľuje Karolínsky inštitút v Štokholme, získal 3. 10. 2016 japonský vedec Yoshinori Ohsumi, a to za preskúmanie mechanizmov autofágie, teda základného procesu rozkladu a recyklácie bunkových zložiek. Vďaka objavu bude možné ľahšie pochopiť ochorenia ako Parkinsonova choroba, cukrovka či rakovina, pri ktorých býva autofágny proces narušený.

Ďalšie oceňované kategórie vrátane hypertextových odkazov na víťazné výskumy nájdete na: improbable.com/ig/ winners/#ig2016.

O výskume sa viac dočítate na: nobelprize.org/nobel_prizes/ medicine/laureates/2016/ press.html.

Z DRUHEJ STRA NY

Život sa nám obrátil o 180 stupňov V čase, keď Jaroslav Janovec vyrastal, život hemofilikov sprevádzali nemocničné lôžka, transfúzie, poškodenia kĺbov, plno zákazov a obrovský pesimizmus. Aj vďaka Slovenskému hemofilickému združeniu sú na tom dnešní hemofilici neporovnateľne lepšie. Do žíl im netečú zbytočnosti, injekciu s potrebným faktorom zrážavosti krvi si pichnú aj sami. S pomocou adekvátnej liečby zvládnu dovolenku, aj štúdium v zahraničí.

Život sa nám obrátil o 180 stupňov

Z D R U H E J ST R A N Y

Hemofília je nevyliečiteľné dedičné ochorenie, napriek tomu v jej liečbe nastal obrovský pokrok. Boli ste toho ako predseda Slovenského hemofilického združenia súčasťou? Slovenské hemofilické združenie vzniklo v máji 1990. Združuje osoby, ktoré majú v rodine krvácavé ochorenie – osoby s vrodeným krvácavým ochorením, rodičov, deti, rodinných príslušníkov, priateľov, lekárov a zdravotníkov. Prvou iniciatívou združenia bolo zmeniť dovtedajšiu liečbu, ktorá nebola adekvátna moderným liečebným postupom používaným v západnej Európe. Ochorenie sa liečilo len podávaním transfúzie krvi alebo krvnej plazmy. Hemofilikom tiekli do žíl – okrem potrebného faktora zrážavosti – aj bielkoviny, soli, minerály a voda. Liečbu zmrazenou krvnou plazmou sme chceli nahradiť používaním vysokokvalitných a bezpečných koncentrátov koagulačných faktorov, teda faktorov krvného zrážania. Aj vďaka spolupráci s lekármi z Národného hemofilického centra sme intervenovali na Ministerstve zdravotníctva a vo vtedajšej Národnej poisťovni. Dosiahli sme, že sa liečba zmenila. Aké negatíva mala liečba zmrazenou krvnou plazmou? Hemofília je porucha zrážavosti krvi. Ak sme v dôsvledku pádu, udretia či prudšieho pohybu začali krvácať, museli sme sa čo najrýchlejšie dopraviť na najbližšie hematologicko-transfúzne oddelenie. Jeho pracovníci vybrali z krvnej banky krvnú plazmu zmrazenú na mínus pätnásť až tridsať stupňov. Museli sme čakať aj hodinu na jej rozmrazenie a potom nám infúzia pomaly tiekla do žily. Od epizódy krvácania po podanie krvnej plazmy prešlo teda niekoľko hodín. Za ten čas spôsobilo krvácanie v kĺboch a vo svaloch veľké škody. Všetky úrazy sprevádzali bolesti, opuchy a nakoniec znehybnenie končatín. Ak sa to zopakovalo viackrát za sebou, v kĺboch nastali degeneratívne zmeny ako pri reumatizme.

už nemáme ani chrupavky, „vyžrala“ ich krv. Máme nehybné kolená a musíme podstupovať výmenu kĺbov. To všetko je už dnes minulosťou. Liečba koagulačnými faktormi je jednoduchšia? Sú to len dve ampulky. V jednej je chýbajúci faktor v sušine, v druhej voda na jej rozpustenie. Podáva sa v množstve päť alebo desať mililitrov. Tieto lieky máme zvyčajne pri sebe a keď zakrvácame, podáme si ich do žily. Do tela okamžite putuje chýbajúci faktor zrážania, ktorý zastaví krvácanie. Keďže sa čas krvácania výrazne skrátil, na dnešných, už dospelých, pacientoch nevidno žiadne závažné postihnutie pohybového aparátu. Nikto by nepovedal, že majú chronické, nevyliečiteľné ochorenie. Sú nastavení na profylaktickú liečbu a dva až trikrát týždenne si preventívne podávajú chýbajúcu bielkovinu – zrážací faktor. Koľko je na Slovensku hemofilikov? Okolo šesťsto ľudí má hemofíliu A a B, asi päťsto má von Willebrandovu chorobu. Všetkých vrodených krvácavých diagnóz je na Slovensku okolo 1 400. Sú to zriedkavé ochorenia. Toto dedičné ochorenie na vás preniesla mama? Hemofília sa väčšinou dedí z pokolenia na pokolenie. Avšak svetové štatistiky udávajú, že až v tridsiatich percentách môže nastať genetická porucha. Ja som, žiaľ, ten prípad. Pátral som po matkinej línii, ale v našej rodine hemofíliu nikto nemal. Samozrejme, neviem to stopercentne. Moji predkovia žili vo vojne, zomierali v nej, nemáme všetky poznatky o ich živote a chorobách.

„Moje detstvo a mladosť boli plné utrpenia, bolesti a bezsenných nocí. Zakrvácanie do svalu alebo kĺbu totiž tlačí na nervové zakončenia. Aj z menšieho krvácania som sa zotavoval dva týždne.“

Nová liečba teda pacientom s hemofíliou výrazne zmenila život? Moje detstvo a mladosť boli plné utrpenia, bolesti a bezsenných nocí. Zakrvácanie do svalu alebo kĺbu totiž tlačí na nervové zakončenia. Aj z menšieho krvácania som sa zotavoval dva týždne. Medzitým však, v dôsledku zníženej pohyblivosti, došlo k atrofii svalstva. Krv, napríklad v kolennom kĺbe, pôsobila ako žieravina. My, starší hemofilici,

Život sa nám obrátil o 180 stupňov

Z DRUHEJ STRA NY

Tušili rodičia, čo znamenajú tie veľké modriny na vašom tele? Hematómy sa objavili, keď som začal liezť. Boli podstatne väčšie a bolestivejšie ako bežné modriny, a preto som bol plačlivé dieťa. Rodičom sa to nepozdávalo a lekári asi v deviatich mesiacoch z rozboru krvi zistili, že mám ťažkú formu hemofílie.

bolo aj vzdelávanie. Medzi mojimi rovesníkmi je veľmi málo vysokoškolsky vzdelaných ľudí. Každý z nás mal v škole veľa vymeškaných hodín a to sa odrazilo na prospechu. Keby som nemal takých obetavých rodičov, ani ja by som neskončil strojnícku fakultu. Otec ma vozil do aj zo školy, sám – o barlách – by som to ťažko zvládol. To je však minulosť. Život sa nám obrátil o 180 stupňov. Máme pri sebe lieky a vieme si okamžite pomôcť. Dnes sú už takmer všetci naši hemofilici vysokoškoláci. Majú isté obmedzenia, ale študujú v zahraničí – v Holandsku, vo Veľkej Británii, dokonca aj v Kanade.

Čím sa líši od menej závažných foriem ochorenia? Príčinou ochorenia je defektný gén, ktorý spôsobuje nedostatočnú tvorbu faktorov zrážavosti krvi. Až 85 % pacientov s hemofíliou typu A má nedostatok faktora VIII, zvyšok tvoria hemofilici typu B s nedostatkom faktora IX. V oboch typoch rozoznávame ľahký, stredný a ťažký stupeň. Pacienti s ľahkým stupňom hemofílie krvácajú len pri chirurgickom zákroku alebo väčšom úraze. Ľudia so stredne ťažkým stupňom krvácajú zvyčajne po úraze, priemerne raz za mesiac. Pri ťažkom stupni, ktorý mám aj ja, sa opakovane krváca do svalov a kĺbov, priemerne dvakrát týždenne. Je to často aj náhodné krvácanie, bez akejkoľvek príčiny či úrazu, pri väčšom tlaku na cievku, ktorá praskne.

Čoho všetkého sa musí, napriek novej liečbe, pacient s krvácavým ochorením vzdať? Nikdy z nás nebudú aktívni, vrcholoví športovci. Žiaden Marek Hamšík či Michal Handzuš. Pre ťažkých hemofilikov sú nevhodné mnohé športy – futbal, basketbal, box, korčuľovanie, zjazdové lyžovanie. S istými obmedzeniami sa však aj s touto diagnózou dá športovať. Odporúča sa plávanie, bicyklovanie, turistika a mierne posilňovanie pohybového aparátu. Máme medzi sebou paraolympionika Miroslava Jambora, ktorý v Pekingu získal striebornú a bronzovú medailu v stolnom tenise.

Kedy ste si uvedomili, že nemôžete skákať a hrať futbal ako ostatní chlapci? Najmä v škole. Bol som živé dieťa a otec bol aktívny športovec. Bavil ma šport, ale zakazovali mi hrať futbal aj hokej. Zakázané ovocie však najviac chutí a ja som takisto s chlapcami naháňal puk a loptu. Dovtedy, kým som nespadol a dva týždne som nemohol chodiť. Aj napriek tomu, že som si dával pozor, som bol niekoľkokrát do mesiaca v nemocnici. Pán primár, ktorý ma vtedy ošetroval, vravel, že sme ako lavína. Keď príde jeden, onedlho sa dostavia aj ostatní. Neviem, prečo to tak bolo, ale najhoršie obdobia boli pre nás jar a jeseň. Vtedy sa častejšie objavovali spontánne krvácania. Dnes mám poškodené kolenné kĺby a členky. Našťastie, netrápia ma nočné bolesti – ako iných pacientov – po väčšej námahe. Aj preto odolávam výmene kĺbov, lebo som si vedomý toho, že reoperácia je možná len jedna.

Ste ženatý, máte päťročnú dcéru, cestujete. Vie vaše okolie, aké ochorenie vás trápi? Spočiatku som o svojej hemofílii nehovoril. Dnes už áno. Myslím, že je lepšie, keď je okolie informované a vie, že mám pri sebe lieky, ktoré treba v prípade potreby použiť. Aj kvôli tomu, že čas zohráva dôležitú úlohu. Lieky musíte držať v chlade? Na hematologicko-transfúznom oddelení mi vydajú určité množstvo liekov. V rámci profylaktickej liečby si ich aplikujem do žily dvakrát týždenne. V kufri auta vozím menšie balenie – prvú pomoc, ostatné sú doma, v chlade od dvoch do ôsmich stupňov. Aké sú vedľajšie účinky liečby? Skôr komplikácie. Organizmus niektorých pacientov si vytvára protilátky proti koagulačnému faktoru, ktoré spôsobia neúčinnosť liečby. Ak sa to podchytí ešte v mladom veku, až v osemdesiatich percentách sa dá imunotolerančnou liečbou potlačiť vytváranie týchto protilátok. Ďalšou možnosťou sú rekombinantné faktory – umelo vytvorené génovým inžinierstvom, nie od darcov krvi z krvnej plazmy.

Ako ste sa vyrovnali s obmedzeniami, ktoré ochorenie prináša? Do roku 1992, keď bola liečba koncentrovanými prípravkami schválená, som bol veľký pesimista. Murphyho zákony fungovali a vždy, keď sme išli na chatu, som ako naschvál zakrvácal a ostal paralyzovaný aj tri týždne. Problémom našej generácie

Život sa nám obrátil o 180 stupňov

Z D R U H E J ST R A N Y

U mnohých hemofilikov spôsobila liečba krvnou plazmou nakazenie vírusom HIV alebo hepatitídy. Sú takéto riziká aj pri súčasne používaných derivátoch ľudskej plazmy? V súčasnosti už nie. Do roku 1985 sa o HCV (hepatitíde typu C) nevedelo nikde vo svete, preto z toho nemôžeme viniť lekárov. Prvé diagnostické sety k nám prišli v roku 1991, dovtedy sa vyskytovali prípady nákazy pri transfúziách a až 25-tisíc ľudí na Slovensku sa nakazilo hepatitídou typu C z derivátov plazmy. Vďaka železnej opone sme však jednou z mála krajín, kde ľudia s poruchou zrážania krvi neboli nakazení vírusom HIV. V Českej republike mali približne 15 prípadov. Aj to len preto, že sa dostali k liekom z Nemecka, kde bolo HIV v deväťdesiatych rokoch veľkým problémom. Dnes je liečba bezpečná. Do výskumu idú obrovské peniaze, aby sa zabránilo prenosu vírusových ochorení.

A po prílete netŕpnete, či je všetko v poriadku, či sa niečo nepoškodilo? Fľaštičky balím medzi oblečenie, zatiaľ sa nestalo, že by sa rozbili. Horšie by bolo, keby batožina nedorazila. Na našej stránke Slovenského hemofilického združenia máme adresár liečebných centier hemofílie v zahraničí. Ak by sa stalo niečo závažné, treba sa na ne obrátiť. Čo sa vás najčastejšie pýtajú príbuzní pacientov? Najčastejšie sa na nás obracajú mamičky, ktorým sa narodí dieťa s týmto ochorením a chcú sa o ňom dozvedieť niečo viac. Samotní lekári, ktorí nemajú v ambulancii čas na vysvetľovanie, im odporučia naše združenie ako zdroj ďalších informácií. Ako konkrétne pomáha Slovenské hemofilické združenie ľuďom s poruchami zrážania krvi? Tento rok sme zorganizovali už 25. ročník letných rehabilitačných táborov pre deti aj pre dospelých a šestnásty ročník pre deti predškolského veku. Rehabilitácia je základom toho, aby sa kĺby a svaly po krvácaniach rozhýbali. Dvojtýždňové pobyty sú zamerané na pohybový rozsah, spevnenie svalstva

Pred časom ste sa vrátili z USA. Čo musíte dodržiavať pri ceste do zahraničia? Musíme si so sebou zobrať také množstvo liekov, ktoré nám pokryje prípadnú liečbu v zahraničí. Máme tiež správu od lekára v anglickom jazyku s popisom diagnózy a jej liečby. Pred letom si dávam lieky do veľkej batožiny, neberiem ich na palubu, aby som sa vyhol problémom na colnici.

Život sa nám obrátil o 180 stupňov

Z DRUHEJ STRA NY

a zvýšenie hybnosti kĺbov. Ak sa pacient udržuje v kondícii, nepatrný pohyb mu nemusí spôsobiť krvácanie, pretože sval je pevný a drží. Staršie deti na táboroch učíme, ako si majú injekčne podať chýbajúci faktor priamo do žily na ruke. Je dobré, keď na tábory chodia s malými deťmi aj ich rodičia? V táboroch pre maloleté deti ponúkame rodičom objektívne informácie. Na internete sa môžu o diagnóze dočítať veľa, ale nie všetko sú pravdivé fakty. Rodičia, ktorí o hemofílii nič nevedia, sa stretnú s inými rodičmi, ktorí už s ochorením majú dlhšie skúsenosti, prípadne s lekárom a so staršími pacientmi. Počas týždňa majú dostatok času na zodpovedanie všetkých otázok, ktoré ich trápia. Združenie plní aj poradenskú funkciu. Pacientom poskytujeme základné informácie, sociálne poradenstvo, organizujeme stretnutia našich členov s odborníkmi z oblasti hematológie, psychológie a rehabilitácie. Každoročne spoluorganizujeme konferenciu Hemofilické dni pre hematológov celého Slovenska.

Jaroslav Janovec (1965) Narodil sa 16. 12. 1965 v Levoči, vyrastal a žije v Spišskej Novej Vsi. V roku 1989 ukončil štúdium na Technickej univerzite v Košiciach, detašovanom pracovisku v Prešove. Od roku 1990 je členom Slovenského hemofilického združenia (SHZ), kde dodnes zúročuje svoje dlhoročné manažérske, marketingové a ekonomické skúsenosti z praxe. V rokoch 1992 – 1996 bol tajomníkom SHZ a od roku 1996 je jeho predsedom. V roku 2004 sa stal členom Výkonného výboru Národnej rady občanov so zdravotným postihnutím v SR a v rokoch 2008 – 2011 bol podpredsedom sekcie občanov s chronickým ochorením pri Rade vlády SR pre otázky zdravotne postihnutých občanov v SR. Pod jeho vedením sa SHZ dynamicky rozvíja a každoročne pripravuje nové projekty a aktivity pre svojich členov.

Vychádzajú vám lekári v ústrety? Od začiatku existencie združenia spolupracujeme s odborníkmi. Najskôr s Klinikou hematológie a transfúziológie, od roku 1992 s Národným hematologickým centrom Kliniky hematológie a transfúziológie LFUK v Bratislave. Berú nás ako rovnocenných partnerov. Pripomienkujeme aj legislatívne zmeny. V roku 2010 pripravila Kategorizačná komisia Ministerstva zdravotníctva SR návrh, aby naši pacienti doplácali za lieky. Zorganizovali sme hromadnú pripomienku k čiastočnej úhrade za koncentráty koagulačných faktorov. Vďaka našej iniciatíve nás podporilo počas štyroch dní približne 1 500 ľudí. Ministerstvo zdravotníctva bolo povinné urobiť rozporové konanie, a nám sa návrh podarilo zvrátiť. Ak by ho totiž schválili, vypočítal som si, že mňa osobne by liečba stála vyše osemtisíc eur ročne. Bolo by to likvidačné. Aj pre tých, čo sú na tom finančne dobre. Trpeli by pacienti, aj ich rodiny.

Slovenské hemofilické združenie Antolská 11, 851 07 Bratislava www.shz.sk T: +421 905 241 353, 02/ 6353 1453 E: shz@shz.sk

Jana Klimanová publicistka

Život sa nám obrátil o 180 stupňov

Slovenské hemofilické združenie (SHZ) je dobrovoľným občianskym združením, ktoré združuje osoby s vrodenou krvácavou chorobou (ďalej VKCH), rodičov detí s VKCH, rodinných príslušníkov osôb s VKCH, ich priaznivcov, priateľov a pracovníkov na úseku starostlivosti o osoby s VKCH. Vzniklo s cieľom zlepšiť liečbu a životné podmienky ľudí s VKCH. Ďalším cieľom a poslaním SHZ je obhajovanie záujmov a potrieb občanov s VKCH na úseku zdravotnom, sociálnom, spoločenskom a pracovnom.

foto: Ladislav Rybár

V I A D I AG N O ST I CA

Hemokoagulačný skríning Indikácie na vyšetrenie a hodnotenie výsledkov Hemokoagulačný skríning má za úlohu odhaliť poruchu v systéme zrážania krvi a objasniť príčiny alebo riziko krvácavých komplikácií. Je to často indikované vyšetrenie, ktoré lekári ordinujú v rôznych zostavách, od jedného parametra po kompletný súbor vyšetrení. V tomto článku chcem priblížiť výpovednú hodnotu jednotlivých testov a kritériá na ich indikáciu. Trocha teórie úvodom Hlavnou úlohou koagulačného systému je udržať tekutú krv vo vnútri cievneho systému. Za zastavenie krvácania je zodpovedný systém hemostázy, ktorý má 2 základné fázy. 1. Primárna hemostáza • Reflexná vazokonstrikcia • Adhézia, aktivácia a agregácia trombocytov 2. • • •

MUDr. Petr Ornst Vedúci prevádzky laboratória klinickej biochémie a hematológie, Šaľa, Alpha medical, s. r. o., a odborný zástupca

Sekundárna hemostáza Hemokoagulácia Inhibícia koagulácie Trombolýza a reparácia poškodeného tkaniva

Vazokonstrikcia poranenej cievy je základná reflexná reakcia, ktorá má za úlohu znížiť krvnú stratu, spomaliť krvný tok a zabezpečiť podmienky na definitívnu zástavu krvácania. Krvné doštičky svojou adhéziou v mieste porane-

VIA DI AGN OSTI CA

nia (s účasťou von Willebrandovho faktora) vytvárajú tzv. primárnu hemostatickú zátku, ktorá naďalej spomaľuje únik krvi a vytvára aktívny povrch, na ktorom dochádza k aktivácii hemokoagulácie a vzniku definitívnej krvnej zrazeniny uzatvárajúcej poranené miesto. Hemokoagulácia teda predstavuje len jednu z týchto fáz. Systém je tvorený pomerne zložitou štruktúrou – kaskádou faktorov, ktoré vzájomnou aktiváciou vedú k vytvoreniu fibrínovej zrazeniny. Pri drobných poraneniach malých ciev niekedy stačí na zástavu krvácania len primárna hemostáza, bez aktivácie koagulačného systému. Pri väčšine poranení je však koagulačný systém potrebný.

aktivuje krvné doštičky, cievny endotel, monocyty a neutrofily exprimujúce tkanivový faktor, aktivuje aj fibrín stabilizujúci faktor (faktor XIII), proteín C (inhibítor koagulácie) aj TAFI (inhibítor fibrinolýzy). Výsledkom pôsobenia aktívneho trombínu je zrýchlenie procesu aktivácie celej kaskády, vytvorenie reakčných povrchov s naviazanými aktívnymi faktormi, čo zabezpečuje lokalizáciu procesu. • Propagačná fáza je posledná, aktérmi sú aktívny faktor Xa s akcelerátorom faktorom Va. Výsledkom je mohutná tvorba trombínu a premena fibrinogénu na fibrínovú sieť meniacu sa pôsobením faktora XIII na stabilné krvné koagulum.

Proces hemokoagulácie je v súčasnosti popisovaný dvoma teóriami.

Nedostatok alebo porucha funkcie jedného faktora má za následok oslabenie alebo znefunkčnenie celej kaskády prejavujúce sa neschopnosťou zastaviť krvácanie po traume alebo až spontánnymi krvácavými epizódami. Hemokoagulačný skríning je súbor vyšetrení, ktoré zobrazujú stav hemokoagulácie u pacienta, a tak pomáhajú objasniť príčiny krvácavých stavov alebo potenciálne ohrozenie krvácavými komplikáciami. Základnou súčasťou skríningu hemokoagulácie je vyšetrenie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT) a protrombínového času (PT). Tieto testy zahŕňajú vyšetrenie funkcie všetkých faktorov koagulačnej kaskády okrem faktora XIII. Pre podrobnejšie testovanie môžeme doplniť ešte vyšetrenia fibrinogénu (Fbg), prípadne trombínového času (TT), ktoré priamo zachytávajú schopnosť a výkonnosť tvorby fibrínového koagula. Nemalo by chýbať ani vyšetrenie počtu trombocytov, ktoré treba pre primárnu hemostázu aj pre hemokoaguláciu. Pri diferenciálnej diagnostike tromboembolických stavov je významné aj vyšetrenie D-dimérov.

1. Staršia teória popisuje vznik krvnej zrazeniny ako výsledok postupnej aktivácie jednotlivých faktorov kaskády. Podľa spôsobu aktivácie sa delí na dve vetvy – vnútornú a vonkajšiu a koniec tvorí vetva spoločná. Vonkajšiu vetvu spúšťa tkanivový faktor uvoľnený po traume (aj po hemolýze, je exprimovaný aj pri zápaloch a nádoroch). Tkanivový faktor je zmes tromboplastínu a fosfolipidov a v prítomnosti Ca2+ aktivuje faktor VII. Vnútorná vetva sa aktivuje po kontakte s kolagénom a fosfolipidmi po poškodení kontinuity cievneho endotelu. Kaskáda začína prekalikreínom a faktorom XII, postupne sa aktivujú faktory XI, IX, VIII a V. Výsledným produktom aktivácie vonkajšej aj vnútornej vetvy je aktivovaný faktor X v spoločnej vetve. Faktor Xa akcelerovaný faktorom Va aktivuje protrombín a vznikajúci trombín potom mení fibrinogén na fibrín. Táto teória svojou názornosťou dáva lepšiu predstavu o procese hemokoagulácie, ale skutočné deje predchádzajúce vzniku krvnej zrazeniny nevystihuje úplne presne. 2. Najnovšia teória lepšie vystihuje celý proces vytvárania krvnej zrazeniny tak, ako prebieha in vivo. Delí sa na 3 fázy, pričom zásadnú úlohu v celom systéme hrá aktivácia faktora VII a polyfunkčný trombín. • Prvá je iniciačná fáza, kde sú hlavnými aktérmi faktor VII a tkanivový faktor. Ich pôsobením spolu s faktorom IX vzniká aktívny faktor X. Faktor Xa potom priamo aktivuje protrombín za vzniku trombínu. • Trombín je zodpovedný za priebeh druhej amplifikačnej fázy, keďže aktivuje faktory XI, VIII a V,

Kedy indikovať hemokoagulačné vyšetrenia? Skríningové vyšetrenie je indikované u pacientov s protrahovaným krvácaním po úraze alebo po chirurgickom zákroku, so spontánnymi krvácavými prejavmi kožnými alebo slizničnými alebo s inými krvácavými prejavmi nejasného pôvodu. Odhaľuje poruchy hemokoagulácie pri chronických chorobách pečene, pri užívaní hormonálnej antikoncepcie, v gravidite, pri pôrodných komplikáciách a iných akútnych stavoch, ako je diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC) a pod. Jednotlivé testy koagulačného skríningu po-

Hemokoagulačný skríning. Indikácie na vyšetrenie a hodnotenie výsledkov

V I A D I AG N O ST I CA

VNÚTORNÁ VETVA

Poškodený povrch

Kininogén, kalikreín

XII

XIIa VONKAJŠIA VETVA XI

XIa

IXa

VII

Tkanivový faktor

*VIIIa

*VII

*Va

Protrombín (II)

KONEČNÁ SPOLOČNÁ VETVA

Trombín (IIa)

Fibrinogén (I)

Fibrín (Ia)

*XIIa * = aktivované trombínom Zosieťovaná fibrínová zrazenina

Obrázok č. 1: Koagulačná kaskáda

Trauma

VIA DI AGN OSTI CA

užívame i na monitorovanie antikoagulačnej liečby. Hemokoagulačný skríning je vždy súčasťou predoperačných vyšetrení a môže byť indikovaný aj ako depistážne vyšetrenie u pacientov s krvácavými epizódami v osobnej anamnéze alebo s krvácavými ochoreniami v rodinnej anamnéze.

Hemokoagulačné vyšetrenia – význam vyšetrení Aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT) sleduje aktivitu faktorov vnútornej vetvy zrážania. Vykazuje vysokú citlivosť na deficit faktorov VIII, IX, XI, XII, V, II a fibrinogénu (FI), ďalej prekalikreínu (PK) a vysokomolekulárneho kininogénu (HMWK). Princípom testu je aktivácia vnútornej vetvy koagulácie (prekalikreín a faktor XII) pridaním fosfolipidov (cefalín) a následné meranie času zrážania po rekalcifikácii plazmy. Výsledok sa vyjadruje ako pomer času zrážania pacienta a normálnej plazmy APTT-R. Normálna hodnota APTT-R sa pohybuje medzi 0,8 – 1,2, čo predstavuje normálnu funkciu krvnej zrážanlivosti. Treba si však uvedomiť, že k predĺženiu času APTT testu dochádza až pri poklese sledovaného faktora pod 50 %. Protrombínový čas (tromboplastínový čas, Quickov test) monitoruje vonkajší systém hemokoagulácie. Test sleduje správnu funkciu koagulačných faktorov II, V, VII, X a fibrinogénu. Meria sa čas, za ktorý sa vytvorí krvná zrazenina po pridaní tkanivového faktora ako aktivátora a po následnej rekalcifikácii plazmy. Výsledok sa vyjadruje ako protrombínový pomer – PT-R (pomer času vzorky pacienta a času kontroly) alebo – v prípade monitorovania liečby kumarínmi – ako medzinárodný normalizovaný pomer (INR). Normálna hodnota sa pohybuje medzi 0,8 – 1,2. Trombínový čas monitoruje premenu fibrinogénu na fibrín. Meria sa čas, za ktorý sa vytvorí krvná zrazenina po pridaní definovaného množstva trombínu ako aktivátora a po rekalcifikácii plazmy. Výsledok sa vyjadruje ako trombínový pomer – TT-R (pomer času vzorky pacienta a času kontroly). Normálna hodnota sa pohybuje medzi 0,8 – 1,2. Fibrinogén (Clauss) je koagulačná metóda na stanovenie hladiny fibrinogénu. Rýchlosť vzniku fibrínovej zrazeniny je priamo úmerná koncentrácii fibrinogénu v plazme. Ako aktivátor sa používa štandardizovaný trombínový reagens, väčšina testov obsahuje hexadimetrín bromid, ktorý umožňuje stanoviť hladinu fibrinogénu aj v prítomnosti heparínu. Koncentrácia fibrinogénu sa odčítava z kalibračnej krivky. Normálna hodnota u dospelých sa pohybuje medzi 1,8 – 3,8 g/l.

Na vyšetrenie koncentrácie D-dimérov slúži latex-aglutinačný imunochemický test. Zvýšené hladiny D-dimérov nachádzame pri všetkých ochoreniach so zvýšenou koagulačnou aktivitou, napríklad TECH, DIC, hyperkoagulačné stavy, IM, CMP, ICHDK, ale aj v gravidite, po pôrode, po úrazoch, operačných výkonoch a pri malígnych ochoreniach. Zvýšená hladina D-dimérov po ukončení antikoagulačnej liečby predstavuje zvýšené riziko recidívy TECH. Rovnako u kardiakov po IM predstavuje zvýšená hladina D-dimérov zvýšené riziko komplikácií a nepriaznivú prognózu. V diagnostike hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie má D-dimér vysokú senzitivitu, avšak nízku špecifitu. Senzitivita je 93 % a špecifita 25 % pre TECH. Pre vylúčenie tromboembólie je významná hlavne negatívna hodnota testu, negatívna hodnota vylučuje TECH v 99,5 %. D-dimér je reaktant akútnej fázy, jeho nešpecifické zvýšenie môžeme pozorovať po traume, chirurgických zákrokoch, v tehotenstve, pri zápaloch, pečeňových ochoreniach, systémových ochoreniach, pri nádorových ochoreniach aj vo vyššom veku. Hladiny D-diméru sú obvykle zvýšené u pacientov, ktorí boli v nedávnej minulosti hospitalizovaní.

Stavy a choroby, ktoré môžeme odhaliť hemokoagulačným skríningom Hemofília A/B je vrodený nedostatok koagulačného faktora VIII alebo IX. Ťažké formy s hladinou faktora VIII/IX pod 1 % sa diagnostikujú u detí od kojeneckého veku. Prejavuje sa spontánnym krvácaním, prevažne do kĺbov a svalov. Ľahšie formy sa môžu diagnostikovať aj v dospelosti, pri krvácavých komplikáciách po úraze alebo po operačnom zákroku. Hlavným prejavom je zvýšenie APTT-R. Ťažký hemofilik máva v čase diagnózy pomer APTT 2,0 – 3,5 aj viac. Hemofília je ochorenie chlapcov, predĺženie APTT s nedostatkom faktora VIII/IX však nachádzame aj u žien prenášačiek. Hemofília C je vrodený nedostatok faktora XI, postihuje obidve pohlavia a na rozdiel od hemofílie A/B sa prejavuje skôr slizničným krvácaním, epistaxou, hematúriou, menometrorágiou alebo krvácaním po operácii. Ochorenie zachytávame pri predĺžení APTT-R. Von Willebrandova choroba patrí k najčastejším koagulopatiám. Jej príčinou je nedostatok alebo porucha von Willebrandovho faktora, ktorého úlohou je viazať sa na proteíny (faktor VIII), kolagén a bunkové povrchy, kde uľahčuje adhéziu a agregáciu trombocytov v mieste poranenia. Má veľa podtypov, predĺženie

Hemokoagulačný skríning. Indikácie na vyšetrenie a hodnotenie výsledkov

V I A D I AG N O ST I CA

Fibrínové vlákno

Fibrinogén

Sleťovanie

FXIIIa FXIII

FIIa FXI

Mohutná tvorba trombínu

Zosilenie

FXa Aktivovaná krvná dostička

FXIa

FII

FVa

FIX

FX Aktivovaná krvná dostička

FIXa FVIIIa

FV FIIa FVIII

FXa FII

FX FIX Atelokolagén

FVIIa

Iniciácia atelokolagénom

Koagulát Obrázok č. 2: Schéma hemokoagulácie podľa najnovších poznatkov

VIA DI AGN OSTI CA

APTT pozorujeme predovšetkým pri type I. Prejavuje sa kožným, slizničným alebo silným menštruačným krvácaním. Získaná hemofília je vzácne, ale veľmi nebezpečné, často smrtiace ochorenie. Nedostatok faktora VIII (menej často faktora IX) je spôsobený autoprotilátkou namierenou proti tomuto faktoru. Hlavným prejavom je predĺženie APTT-R na dvoj- až trojnásobok. Vyskytuje sa najviac u starých ľudí a na rozdiel od hemofílie A/B sa prejavuje hlavne kožným a slizničným krvácaním a krvácavými komplikáciami po operáciách. Lupus antikoagulans, antifosfolipidové protilátky sprevádzajú najčastejšie systémové ochorenia ako SLE, RA, Sjögrenov syndróm a môžu sa vyskytovať aj primárne v rámci antifosfolipidového syndrómu alebo i prechodne po niektorých vírusových a bakteriálnych infekciách. Antifosfolipidový syndróm je syndróm trombofilný, prejavuje sa arteriálnymi aj venóznymi trombózami. Hlavným prejavom je predĺženie APTT-R, ktoré však nie je spojené s krvácaním. Za patológiu APTT-R sú zodpovedné antifosfolipidové protilátky, ktoré reagujú s fosfolipidovým aktivátorom (cefalínom), a tak reakciu spomaľujú.

Zásady správneho odberu krvi •

Ak je to možné, nepoužijeme škrtidlo. Ak treba škrtidlo, snažíme sa, aby bolo priloženie šetrné a trvalo čo najkratší čas.

•

Snažíme sa o čistý vpich, opakované vpichy a tzv. hľadanie žily sú predispozíciou nesprávneho výsledku.

•

Odber krvi musí byť plynulý, neprerušený, dopĺňanie skúmavky z nového vpichu je neprípustné.

•

Pri odbere musíme zabrániť peneniu krvi.

•

Treba bezpodmienečne dodržať správne množstvo odoberanej krvi, aby bol zachovaný pomer s antikoagulačným roztokom 9 : 1.

•

Krv do skúmavky na hemokoagulačné vyšetrenie by mala byť odobratá vždy ako druhá v poradí. Skúmavky na odber krvi by mali mať antiadhezívny povrch, ktorý zabraňuje adhézii a aktivácii trombocytov.

•

Označené skúmavky po odbere uchovávame pri izbovej teplote a v čo najkratšom čase doručíme do laboratória.

•

Pre odber vzorky na hemokoaguláciu je najvhodnejší vákuový odberový systém.

Nálezy výsledkov hemokoagulačných vyšetrení pri antikoagulačnej liečbe Ak je antikoagulačná liečba účinná, prejaví sa patológiou hemokoagulačných testov. Nefrakcionovaný heparín (UFH) má veľmi silný anti-IIa efekt a podávaný intravenózne predlžuje hlavne APTT a TT, menej PT. APTT sa používa na monitorovanie heparínovej liečby, na účinnú a bezpečnú liečbu by malo byť predĺženie približne dvojnásobné, pri bolusovej aplikácii sú tieto testy po podaní nemerateľné. Pri profylaktickom podávaní malých dávok subkutánne patológiu APTT väčšinou nepozorujeme. Nízkomolekulový heparín (LMWH) je heparínová frakcia s výraznejším anti-Xa efektom, podáva sa subkutánne profylakticky aj terapeuticky. U väčšiny pacientov nepozorujeme predĺženie APTT ani TT, prípadne len mierne predĺženie týchto testov v čase po aplikácii. U pacientov s ťažkým obličkovým deficitom však dochádza ku kumulácii LMWH, predlžuje sa APTT aj TT, čo upozorňuje na riziko predávkovania. Na monitorovanie liečby je však vhodnejšie používať testy anti-Xa aktivity. Warfarín je účinné perorálne antikoagulans. Účinok je založený na narušení syntézy faktorov II, VII, IX a X navodením hypovitaminózy K. Pri účinnej liečbe sa predlžuje hlavne PT, menej APTT. Protrombínový čas

Hemokoagulačný skríning. Indikácie na vyšetrenie a hodnotenie výsledkov

V I A D I AG N O ST I CA

je priamo úmerný aktivite faktorov protrombínového komplexu, a preto sa používa na monitorovanie účinku liečby. Na monitorovanie kumarínovej liečby je vhodnejšie používať hodnotu INR. Účinná antikoagulačná liečba má hodnoty PT predĺžené 2 – 3-násobne (INR 2,0 – 3,0). Dabigatran je nové perorálne antikoagulans so silným anti-IIa účinkom. Pri liečbe dabigatranom býva výrazne predĺžené APTT a menej PT. Trombínový čas je väčšinou nemerateľný. Hodnota APTT je priamo úmerná hladine dabigatranu a je možné ju použiť na orientačné monitorovanie liečby. Hodnota by nemala prekročiť dvojnásobok normálu (APTT-R < 2,0) 12 hodín po podaní lieku. U pacientov s obličkovou nedostatočnosťou dochádza ku kumulácii dabigatranu a vzniká riziko predávkovania. Na základe hodnoty APTT môžeme upraviť dávkovanie alebo zmeniť liečbu. Na monitorovanie liečby dabigatranom je vhodnejšie používať testy na princípe inhibície trombínu s priamym určením hladiny dabigatranu. Rivaroxaban a apixaban sú nové perorálne antikoagulanciá so silným anti-Xa účinkom. Pri antikoagulačnom dávkovaní pozorujeme predĺženie APTT i PT, trombínový čas zostáva nezmenený. Protrombínový čas vykazuje najlepšiu linearitu v závislosti od hladiny xabanov, a preto je možné ho používať na monitorovanie liečby. Na monitorovanie je však vhodnejšie používať testy anti-Xa aktivity s kalibráciou na príslušné liečivo. Fondaparín podávaný subkutánne sa používa profylakticky aj terapeuticky. Má silný anti-Xa efekt, ale predĺženie koagulačných testov pri normálnom dávkovaní nebýva výrazné. Môžeme pozorovať mierne predĺžený APTT i PT v čase po podaní lieku. Na monitorovanie liečby je výhodnejšie používať testy anti-Xa kalibrované na fondaparinux.

Nálezy výsledkov hemokoagulačných vyšetrení v iných situáciách Konzumpčná koagulopatia je veľmi nebezpečný akútny stav, pri ktorom dochádza k zníženiu všetkých koagulačných faktorov vplyvom aktivácie hemokoagulácie (DIC) pri úrazoch, sepse, pôrodných komplikáciách, ťažkých operáciach, hemolýze, odplavením z krvného obehu alebo nariedením volumovou liečbou pri život ohrozujúcom krvácaní. Dochádza k predĺženiu APTT, PT, TT, poklesu trombocytov, fibrinogénu a zvýšeniu D-dimérov. Stav býva sprevádzaný profúznym krvácaním. Hyperkoagulácia vedie k skráteniu časov globálnych testov. Hyperkoagulačné stavy môžeme pozorovať v gravidite, pri ťažkej zápalovej reakcii, sepse, polytraume a v úvode DIC. Často býva na príčine zvýšená hladina faktora VIII ako reaktanta akútnej fázy. Hyperkoagulačné stavy sprevádzajú aj početné hematologické malignity, ako sú myeloproliferácie, akútna promyelocytová leukémia aj niektoré druhy chemoterapie. Hyperkoagulácia je protrombotický stav, ohrozuje pacientov rizikom tromboembolickej choroby alebo prechodom do DIC. Pozorujeme skrátenie APTT, PT, zvýšenie hladiny fibrinogénu a D-dimérov. Hypovitaminóza K je v našich podmienkach extrémne vzácna. Dochádza k nej pri znížení príjmu vitamínu K v strave (extrémne diéty) alebo pri zničení saprofytických črevných baktérií dlhodobou antibiotickou liečbou. Klinické i laboratórne prejavy sú podobné ako pri liečbe kumarínmi.

VI A DIAGN OSTICA

Pečeňové ochorenie v štádiu ťažkého poškodenia parenchýmu vedie k prejavom koagulopatie. Poškodenie syntetickej funkcie heparu vedie k zníženiu hladín protrombínového komplexu (faktor II, VII, IX a X), čo sa prejaví predĺžením protrombínového času, menej APTT. Znížená syntéza je príčinou aj zníženej hladiny fibrinogénu, na druhej strane však pozorujeme zvýšenie D-dimérov vplyvom hyperkoagulácie spôsobenej nekrózou a zápalovým procesom v hepare. Vzniká akási podivná rovnováha hypo- a hyperkoagulácie, čo spôsobuje, že pacienti s cirhózou heparu nekrvácajú. Purpura má viac alebo menej výrazné kožné krvácavé prejavy – petechie, sufúzie, ekchymózy, hematómy. Najčastejšou príčinou je trombocytopénia alebo vaskulopatia bez koagulopatie. Hemokoagulačný skríning je v norme, pri zápalovej etiológii (systémové ochorenia) môžeme pozorovať zvýšenie fibrinogénu a D-dimérov.

Čo nás môže pomýliť? Hemokoagulačné vyšetrenia sú extrémne citlivé na dodržanie správnej laboratórnej praxe. Veľa chýb môže nastať už v predanalytickej fáze, hlavne pri odbere vzorky krvi. Pacienti by pred hemokoagulačným vyšetrením nemali jesť tučnú stravu. Dlhé a nešetrné škrtenie vedie k rozpadu erytrocytov, hypoxii tkanív a k aktivácii koagulačných faktorov. Zle napichnutá žila môže spôsobiť hemolýzu a prímes tkanivového faktora, ktorý ako silný aktivátor koagulácie skresľuje výsledné hodnoty a môže viesť až k zrazeniu vzorky. Nedodržanie pomeru odobratej krvi a antikoagulačného roztoku vedie k nesprávnym výsledkom vyšetrení rovnako ako predlžovanie doby od odberu krvi po spracovanie v laboratóriu. V analytickej fáze môžu nastať rôzne chyby v procese analýzy vzorky, ktoré sú však v dobe analyzátorov a komputerizácie laboratórií minimalizované. Nedostatočná alebo nesprávna centrifugácia spôsobuje zvyškovú prítomnosť krvných elementov, ktoré sú na príčine aktivácie in vitro. Nemožno spracovávať vzorky hemolytické, s viditeľnými zrazeninami a chylózne. Ľudia s vysokým hematokritom majú predĺžené koagulačné časy. Kontaminácia heparínom predlžuje čas zrážania (krv odoberaná z kanýl, ktoré sú uzavreté heparínovou zátkou). Aj zrazená vzorka vykazuje predĺženie času do vytvorenia koagula. Prítomnosť heterofilných protilátok alebo reumatoidného faktora môže spôsobovať falošnú pozitivitu aj negativitu D-dimérov.

Záver Hemokoagulačný skríning nám umožňuje zachytiť poruchu zrážania krvi u pacientov s vrodenými aj získanými koagulopatiami. Patológia testov upozorňuje na defekty jednotlivých faktorov, na prítomnosť antikoagulačného lieku (heparín, kumarín, NOAK) alebo na poruchy spôsobené systémovými alebo orgánovými ochoreniami. Diagnostika a liečba koagulopatie potom patria do rúk hematológa.

Hemokoagulačný skríning. Indikácie na vyšetrenie a hodnotenie výsledkov

B LO G

Nanoželezom zocelené makrofágy v úlohe lomiželezov na rakovinu

Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz Písané exkluzívne pre

Keď niečo zaťažíme železom, klesá to ku dnu. V nanosvete ale fungujú veci často inak. Čírou náhodou vedci prišli na to, že keď bielym krvinkám vpravia do cytoplazmy niečo úplne neprirodzené, čo by ich teoreticky malo poškodiť, alebo aspoň zamestnať a priviesť do pracovnej letargie, tak ich to v skutočnosti z nečinnosti vytrhne a vrhajú sa do boja s rakovinou! Do „zocelených“ buniek onkológovia vkladajú veľkú nádej. 37

BLOG

Ešte nestačila uschnúť tlačiarenská farba na článku od skupiny z Texasu, ktorej sa podarilo vylepšiť biele krvinky uhlíkatými nanočasticami a vyrobiť z nich bojovníkov proti skleróze, už tu máme niečo podobné a nemenej sľubné z Kalifornie. Zatiaľ čo v prvom prípade išlo o vylepšovanie T lymfocytov, teraz sú to makrofágy. Zas ide o vylepšovanie nanočasticami, no nie uhlíka, ale železa. Rozdiel je v účinku. V prvom prípade sa imunita tlmila, teraz sa podporuje. Železo v ničotnej forme vylepšuje makrofágom skóre v boji proti nádorovo zvrhnutým bunkami Ak máme v krvi menej železa než 10 µmol/l, sme „chudokrvní“, respektíve nám hrozí anémia. S problémom zníženej koncentrácie hemoglobínu pod normu sa často stretávajú pôrodníci u nedonosených novorodencov. To preto, že sa im poriadne nevstrebáva črevná mukóza v dvanástniku. U dospelých zasa býva na vine časté darcovstvo krvi, prípadne kojenie a všelijaké chorobné stavy. V takých prípadoch nám dávajú najčastejšie injekcie ferumxytolu alebo Ferahemu, čo je vlastne to isté. Tucet výskumníkov pracujúcich v Stanforde, ktorý sa nachádza v polovici cesty medzi San Franciscom a San Jose, v samotnom srdci Silicon Valley, mal v úmysle skúmať látky, ktoré rakovinovým bunkám kazia radosť zo života. Stáli pred voľbou vhodného nosiča, ktorým by svoje elixíry vpravovali do buniek. Siahli po tom, čoho je všade dosť – po železe. Nie preto, že je to druhý najrozšírenejší kovový prvok na Zemi, ale preto, že jeho nanoforma sa používa na liečenie anémie a prípravky obsahujúce nanoželezo sú také lacné, že ich veterinári vo veľkochovoch aplikujú všetkým prasatám preventívne.

Imunitné bunky zvané makrofágy popchne ferumoxytol k ničeniu nádorových buniek. (Zdroj: Amy Thomas, Stanford)

Nanoželezom zocelené makrofágy v úlohe lomiželezov na rakovinu

Heike Daldrup-Link, onkologička a profesorka radiológie. Univerzitu absolvovala v Nemecku, teraz je zamestnaná na Stanford University ako vedúca dvanásťčlenného objaviteľského kolektívu. (Zdroj: Stanford)

Ferumoxytol zvolili aj preto, že je Úradom pre kontrolu potravín a liekov (FDA) schválený aj pre podanie formou injekcie a ak by sa ukázalo, že sú nanočiastočky železa vhodným nosičom jedovatých látok tlmiacich množenie rakovinových zvrhlíkov, nestálo by potom prípravku v ceste toľko legislatívnych formalít. Pokusy prebiehali úspešne až na jednu maličkosť. V kontrolách niečo nehralo. Testovalo sa na troch skupinách myší. Prvá dostala nanočastice naložené chemoterapeutikom. Druhá len nanočastice bez chémie a myši v tretej skupine pichali len tak, aby im privodili rovnakú bolesť a stres. Chemoterapia podľa očakávania zabrala na rakovinu a tlmila ju. Problém bol v tom, že myši z druhej skupiny, ktoré boli len akousi kontrolou, na tom boli zdravotne rovnako dobre ako tie, ktoré boli liečené účinnou látkou. Tak sa stalo, že náhoda pomohla tomu, aby výskumníci narazili na neočakávaný účinok ferumoxytolu. Spočiatku všetko nasvedčovalo tomu, že objavili neznámy účinok nanoželeza na zvrhnuté bunky. Ďalšie testy to ale vylúčili. Nanoželezu samotnému sa zvrhnuté bunky v zásade vysmiali. Až v kultúre s bielymi krvinkami sa ochranný účinok nanoželeza znovu našiel. Nakoniec sa ukázalo, že prsty v tom má iba jeden typ buniek a tým sú makrofágy, konkrétnejšie ich subpopulácia, ktorú vedci nazývajú tumor-associated macrophages. Sú to tie bunky bojovníčky, ktoré nanoželezo vyprovokuje k hrdinstvu a k svižným výpadom proti rakovinou posadnutým vrstevniciam.

B LO G

„Nanoželezu samotnému sa zvrhnuté bunky v zásade vysmiali. Až v kultúre s bielymi krvinkami sa ochranný účinok nanoželeza znovu našiel. Nakoniec sa ukázalo, že prsty v tom má iba jeden typ buniek a tým sú makrofágy, konkrétnejšie ich subpopulácia, ktorú vedci nazývajú tumor-associated macrophages.“

Podobne, ako vedecká správa výskumníkov, aj náš článok by tu mohol končiť. Náš český národ je známy svojím „kutilstvom“ a mnohých by mohlo napadnúť začať u seba s prevenciou… Keď to dávajú aj novorodencom… Ešte než do seba začnete pchať antianemiká, je dobré vedieť, že tento rok u prípravku, ktorý vedci použili u myší k úspešnej liečbe rakoviny, zvýšila tá istá organizácia, ktorá ho predtým povolila (FDA), mieru varovania. FDA tak učinila potom, čo sa u niektorých pacientov liečených na anémiu vyskytli závažné a potenciálne smrteľné alergické reakcie. Obzvlášť veľké nebezpečenstvo hrozí tým, ktorí už nejakú alergickú reakciu po podaní prípravku obsahujúcom železo mali.

Feraheme je obchodný názov pre ferumoxytol. Používa sa na liečbu chudokrvnosti z nedostatku železa. Podľa všetkého sa ním začne liečiť aj rakovina. Ferumoxytol je koloidný železo-sacharid. Jadro z -oxidu -železa (feromagnetický Fe3O4) je obklopené plášťom z -polyglukózy sorbitolkarboxymetyl-éteru.

Šancu dopadnúť slávne nemajú ani tí, ktorí síce nie sú alergickí na železo, ale začnú sa železom obohacovať tak vehementne, až kým si neprivodia intoxikáciu. Tých čaká nekrotizujúca gastroenteritída, zvracanie, bolesti brucha a krvavé hnačky. A to by ešte mohli hovoriť o šťastí, pretože by sa tiež mohol pridať šok, prípadne letargia sprevádzaná dýchavičnosťou. V takýchto prípadoch dochádza po čase často k miernemu zlepšeniu stavu. To ale býva len predzvesťou ťažkej metabolickej acidózy, kómy a odchodu do večných lovísk. Cieľom tohto komentára rozhodne nie je znevážiť poznatok, ani naznačiť, že je prípravok nepoužiteľný a patrí do starého železa. Chceme iba naznačiť, že to s prevenciou rakoviny nebude také jednoduché, ako to niekedy zo stručných správ vyzerá. Stimulujúci účinok nanoželeza na imunitné bunky však rozhodne zaujímavý je a má predpoklady rozšíriť náš zbraňový arzenál v boji s rakovinou. A že sa na to prišlo náhodou, to na sláve objaviteľov nijako neuberá.

Literatúra 1. www.fda.gov/Drugs/ DrugSafety/ucm440138.htm Nature Nanotechnology, www.nature.com/articles/doi:10.1038/ nnano.2016.168

R OZHOVOR

O krvi, bosoráctve, liečiteľstve a o medicíne v Uhorsku Krv má v ľudskej histórii od nepamäti osobité postavenie. Pravdepodobne už v praveku si ľudia všimli, že keď človek stráca krv, z jeho tela odchádza život. Krv ako symbol života sa tak stávala súčasťou liečiteľstva, náboženských a okultných obradov. Krv dokázala v minulosti takpovediac pomýliť aj Aristotela, ktorý tvrdil, že ženy majú tmavšiu krv než muži. Na našom území sa ešte aj v ranom novoveku dávala krv pri rôznych zdravotných ťažkostiach vypiť, prípadne sa pridávala do liečiv. O krvi, liečiteľstve a o medicíne v Uhorsku po roku 1500, ale aj o „krvavej grófke“ Báthoryčke, sme sa rozprávali s historičkou PhDr. Tünde Lengyelovou, CSc., z Historického ústavu SAV, ktorá je odborníčkou na raný novovek. O krvi, bosoráctve, liečiteľstve a o medicíne v Uhorsku

R OZ H OVO R

Krv v liečiteľstve

Liečiteľstvo – stredná cesta medzi medicínou a bosoráctvom

Za symbolický počiatok novoveku sa najčastejšie považuje rok 1492, keď Krištof Kolumbus objavil Ameriku. Raným novovekom je teda koniec 15. až koniec 18. storočia. V mezoamerickom svete v tom období zanikali mnohé kultúry, ktoré mali jeden spoločný fenomén – krvavé rituály. Podľa slov historičky sa rôzne využitie krvi v tomto období objavuje aj na našom území; o ľudskej krvi sa však nehovorí. „Vo výpovediach svedkov sa krv často spomína v liečiteľstve aj v čarodejníctve. Do liečiteľských receptov sa pridávala napríklad žabia alebo lastovičia krv. Keď mal niekto očný zákal, odporúčalo sa narezať živej hrdličke prst na pravej nohe a niekoľko kvapiek krvi aplikovať priamo do oka. V iných prameňoch očitý svedok popisuje, ako bosorka zarezala čiernu sliepku a potom s jej krvou robila rôzne magické úkony.“ V receptároch starých 400 rokov sa však často nachádzajú aj rozumné návody na výrobu liečiv, ktoré sa často zhodujú so súčasnými prípravkami určenými na tie isté choroby ako v minulosti. „My mestskí ľudia sme veľmi izolovaní, ale oni žili spolu s prírodou, takže veľmi dobre poznali liečivé účinky rastlín. Medzi liečiteľmi bývali aj pastieri, ktorí celé generácie sledovali pasúce sa zvieratá a ich intuitívny výber bylín pri takom alebo onakom ochorení,“ vysvetľuje historička.

Aj napriek bohatým empirickým znalostiam liečiteľov bola hranica medzi liečiteľstvom a bosoráctvom veľmi tenká. Aj tak však bylinkári v mestách a dedinách bežne nahrádzali lekárov. „Liečiteľ bol v každom meste, v každej dedine, pretože profesionálnych lekárov bolo tak málo, že boli nezaplatiteľní. To si mohli dovoliť len bohatí mešťania alebo šľachtici. Liečitelia však mali dosť slušné vedomosti z anatómie a vedeli pomerne presne diagnostikovať rôzne choroby. Znalosti sa väčšinou dedili z generácie na generáciu.“ Svoje povolanie však praktizovali kombinovaným spôsobom. Jedna časť bola – povedzme – racionálna a druhá magická. „Liečitelia profitovali z faktu, že sa na nich ľudia obracali a na posilnenie vlastnej autority vnášali do svojho povolania dávku imaginácie a akoby mágie. Keď zavolali liečiteľku k chorému na lôžku, chodila okolo jeho postele, čosi si mrmlala a urobila zopár zvláštnych pohybov rukami. Avšak popritom už chorého diagnostikovala, pozerala, ako vyzerá, akú má farbu, ako dýcha, sledovala fyziologické prejavy. Toto však ľudia nevideli, a tak predpokladali, že mrmle nejaké zaklínadlá. Hranica bola skutočné tenká, pretože keď ľudia začali veriť, že liečiteľka spolupracuje s nadpozemskými silami, to už bola priama cesta k obvineniu z bosoráctva.“

„Liečiteľ bol v každom meste, v každej dedine, pretože profesionálnych lekárov bolo tak málo, že boli nezaplatiteľní. To si mohli dovoliť len bohatí mešťania alebo šľachtici.“

Hon na čarodejnice bol v Uhorsku zabrzdený Na otázku, ako vôbec mohlo liečiteľstvo „okorenené“ magickými úkonmi existovať v čase, keď bol v západnej Európe hon na čarodejnice v plnom prúde, dáva doktorka Lengyelová prostú odpoveď. „V Uhorsku bol hon na čarodejnice tak trochu zabrzdený a neprebiehalo to v takom tempe a množstve ako napríklad vo Francúzsku, Nemecku či vo Švajčiarsku. Je to pravdepodobne tým, že krajina bola pod priamym ohrozením Turkov a nebolo treba hľadať iného všeobecného nepriateľa. V Uhorsku navyše nikdy nefungovala inkvizícia, ktorá by iniciovala vyhľadávanie čarodejníc. Ďalším faktorom je, že Cirkev tu nemala také postavenie ako v iných krajinách.“ Odsúdenie bosorky teda bolo možné len pred civilným súdom a aj tresty bývali miernejšie. „Išlo hlavne o to, kto v tom súde sedel. Niekedy stačil jeden fanatik, ktorý nainfikoval všetkých, ale ak tam boli racionálni ľudia, tak obvinenia z bosoráctva riešili iba nejakým zahanbujúcim trestom, prípadne pokutou alebo vyšľahaním. Keď povieme, že bolo popravených asi 1 000 ľudí, pôsobí to desivo, ale za tých 250 rokov sú to 4 ľudia ročne,“ vysvetľuje historička. 41

O krvi, bosoráctve, liečiteľstve a o medicíne v Uhorsku

R OZHOVOR

Profesionálni lekári s liečiteľmi často súhlasili Niektorí liečitelia, boli takí schopní, že ich služby využívala i šľachta, ktorá si mohla dovoliť aj profesionálneho lekára. Podľa slov historičky boli liečiteľmi šľachty veľmi často novokrstenci, respektíve anabaptisti, ktorí boli vyhnaní z Čiech a Moravy a usadili sa v Uhorsku na panstvách šľachticov, kde mali náboženskú voľnosť. Boli nielen kvalitnými liečiteľmi, ale aj zručnými chirurgmi. Zaujímavým prípadom je manželka palatína Juraja Turza, ktorá bola známa svojím záujmom o liečiteľstvo. „Manželka palatína trpela bolesťami hlavy. S docentom Milanom Thurzom z Prírodovedeckej fakulty UK sme dokonca robili aj analýzu kostrových pozostatkov tejto ženy a zistili sme, že trpela zvláštnou zriedkavou chorobou, v dôsledku ktorej dochádza k zhrubnutiu lebky, hlavne v čelnej časti, a tak je asi dvakrát ťažšia než bežná lebka. Turzovci aplikovali liečebné metódy istej Závišovej, liečiteľky z neďalekej dediny a z korešpondencie vieme, že Turzo túto terapiu konzultoval aj s profesionálnymi lekármi vo Viedni a v Bratislave, ktorí postup bylinkárky odsúhlasili.“

Chcete pitvať? Kúpte si mŕtvolu od kata Úroveň lekárov pôsobiacich na území Uhorska bola v podstate rovnaká ako v Európe, pretože profesionálni lekári mohli študovať iba na univerzitách v zahraničí. V Uhorsku takáto škola nebola. „Vtedajší ‚medici‘ pritom často študovali na viacerých univerzitách. Jeden rok strávili napríklad v Taliansku, ďalší v Nemecku… Potom sa uplatnili buď ako súkromní lekári šľachticov, alebo ako mestskí lekári, ktorých bolo strašne málo, pretože štúdium bolo finančne veľmi náročné. Najčastejšie to boli meštianski synovia.“ Zaujímavosťou je, že v období, keď boli zakázané pitvy, sa poznania chtiví medici museli obzerať po mŕtvolách napríklad aj u katov a pitvať tajne. „Začiatkom 17. storočia síce Ján Jesenius na Pražskej univerzite realizoval prvú verejnú pitvu, ale inak sa pitvať nesmelo, takže študenti a lekári mali veľmi málo možností poznať

O krvi, bosoráctve, liečiteľstve a o medicíne v Uhorsku

R OZ H OVO R

„Začiatkom 17. storočia síce Ján Jesenius na Pražskej univerzite realizoval prvú verejnú pitvu, ale inak sa pitvať nesmelo, takže študenti a lekári mali veľmi málo možností poznať anatómiu priamo z pitvy.“

Manželstvá medzi pokrvnými príbuznými Pokrvné príbuzenstvo bolo prekážkou k sobášu aj v minulosti, avšak nie neprekonateľnou. Komu na tom záležalo a mal dosť peňazí, ten si dokázal u pápeža vybaviť dišpenz. Prekážkou často nebolo ani potenciálne postihnuté potomstvo. Išlo o vyšší princíp a dynastické záujmy. „V histórii je takýchto prípadov veľa. Vieme dokonca aj o takých manželstvách, keď bol jeden z páru postihnutý a rodiny obidvoch strán trvali na uzavretí sobáša, hoci vedeli, že manželstvo nemôže normálne fungovať a nebudú z neho ani deti. Prostredníctvom zástupcov bolo možné zosobášiť aj 2-3-ročné deti a nebolo to nič zvláštne, keď sa snúbenci pri sobáši nestretli. Keď vymierala jedna vetva Esterházyovcov, z ktorej ostala už iba 8-ročná Uršuľa, vydali ju za jej strýka, ktorý mal vtedy 12 rokov. Predtým však museli získať dišpenz od pápeža v Ríme, čo stálo nemalé financie a úsilie, išlo však o záchranu majetkov.“ Známe sú aj sobáše medzi španielskou a rakúskou vetvou Habsburgovcov. Podľa slov historičky to boli v podstate bratranci a sesternice, a tak z týchto manželstiev nezriedka vzišli retardované deti. „Tieto takpovediac poškodené deti však väčšinou umierali veľmi malé, málokedy mohli reálne nastúpiť na trón. Výnimkou je Ferdinand V. Habsburský, prezývaný Dobrotivý, ktorý bol korunovaný. Jeho rodičia boli dvojnásobne prvostupňovým bratrancom a sestrenicou, čo sa u ich najstaršieho syna prejavilo duševnou i telesnou zaostalosťou. Hoci sa na vládnutie skutočne nehodil, bol veľmi priateľským dobrákom, a tak ho Viedenčania nazývali dobrotivým. Najšťastnejší bol, keď sa mohol vŕtať v záhradke. Samozrejme, neskôr bol odstavený, pretože nebol v stave rozhodovať.“

anatómiu priamo z pitvy. Proti bola nielen cirkev, ale aj vrchnosť, ktorá to považovala za dehonestovanie tela. Napriek tomu si v tejto veci niektoré univerzity vybojovali autonómiu, prípadne sa pitvalo tajne. Niektorí študenti pitvali aj samostatne, napríklad keď kúpili od kata celé telá popravených alebo len ich časti. Myslím si, že sa aj ‚vyberali‘ hroby. Ak mal lekár naozaj záujem o medicínu, muselo ho to zaujímať.“

Lekári dokázali diagnostikovať a liečiť benígne nádory K jedným z pozoruhodných medicínskych prípadov patrí aj šľachtičná Uršuľa Kanizsayová, manželka palatína Tomáša Nádašdyho, ktorá nemohla 20 rokov otehotnieť. „Lekár Gašpar Fraxinus diagnostikoval šľachtičnej benígny nádor na maternici a zostavil špeciálny liek z bylín, ktorý vstrekoval priamo do maternice. Tento pomerne náročný úkon vykonával buď samotný lekár, alebo manžel, ktorý síce ako palatín trávil väčšinu času pri panovníkovi vo Viedni, ale keď bolo treba, sadol na koňa a odcválal do Sárváru, kde bolo hlavné sídlo Nádašdyovcov. Takéto podrobné informácie máme vďaka tomu, že sa zachovali listy, v ktorých Fraxinus palatínovi píše, ako lieči jeho pani,“ prezrádza historička. Výsledkom bolo, že po 20 rokoch sa šľachtičnej podarilo otehotnieť. „Kanizsayová dieťa vynosila, porodila a nakoniec sa z neho stal jeden z najväčších protitureckých bojovníkov. Vytúženým dieťaťom bol totiž František Nádašdy, ktorý sa zúčastnil všetkých protitureckých bitiek, dokonca sa stal hlavným veliteľom uhorských vojsk a mal veľký politický vplyv. Rešpekt pred ním mali aj samotní Osmani, ktorí ho prezývali Čierny Bej. A okrem iného bol aj manželom Alžbety Báthoryovej.“

O krvi, bosoráctve, liečiteľstve a o medicíne v Uhorsku

R OZHOVOR

Dobové liečiteľstvo a recepty s obsahom krvi LIEČITEĽSTVO

RECEPTY

Lieky proti dyzentérii Ak v marci na poľovačke chytia psy zajaca, namoč čistú handričku do krvi vytekajúcej pri srdci a usuš ju. Keď má niekto úplavicu, handričku prevar v červenom víne s medom a odvar daj vypiť. Pomôže aj vypitie jelenej krvi.

Čierna omáčka Ocot, víno, opražený chlieb a krv nechaj zovrieť, pretlač cez sito a prelej na mäso. Jablko a cibuľu nakrájaj nadrobno, opraž v mede s trochou masla, pridaj čierne korenie, šafran, ďumbier a klinčeky. Niektorí robia čiernu omáčku nie z opečeného chleba, ale zabijú prasa alebo sliepku, z krvi dajú trochu do panvice, pomiešajú s octom, pridajú nakrájané jablká, cibuľu a spolu to opečú. Omáčka bude krásne čierna. Pridávajú sa ešte rôzne koreniny. Čierna omáčka sa mohla pripraviť aj bez krvi, s pridaním hrozienok, fíg, bazy.

Epilepsia Ak niekto trpí epilepsiou, zober ľudskú krv z prsta alebo odinakiaľ a natri chorému ústa. Avicenna tvrdí, že ak epileptik pije hovädziu krv vo víne, vylieči sa. Očný zákal Živej hrdličke narež na pravej nohe prst a z krvi kvapni niekoľko kvapiek do oka. Hrdličku potom v pokoji pusti.

Jeleň alebo srna v čiernej omáčke Ak máš pekné čerstvé mäso, umy ho v octe, ocot preceď cez sito, pridaj vodu, víno, opražený chlieb, jablká a cibuľu, prudko to uvar, premiešaj s medom, pridaj mäso, mandle, hrozienka, čierne korenie, šafran, ďumbier, klinčeky a môžeš pridať aj pozdĺžne nakrájané. Ak by mäso bolo solené a nebola k nemu krv, zober vykôstkované slivky, pretlač cez sito a pridaj k mäsu.

Zimnica Na každodennú zimnicu je veľmi dobrá krv z ucha somára. Krvácanie z nosa Zober krv pacienta do hlinenej misy, daj na oheň tak, aby rýchlo vyschla, prach rozotri, nafúkaj do nosnej dierky a krvácanie sa zastaví.

Hus v čiernej omáčke Hus nakrájaj, uvar vo vlastnej krvi, zober ocot, víno, vodu, koľko je potrebné, pridaj cibuľu, opražený chlieb, dobre to uvar, pretlač cez sito a pridaj k mäsu. Pridaj čierne korenie, šafran, ďumbier a klinčeky. Takisto môžeš variť aj prasiatko. Krvavnica Ak chceš krvavnice naplniť dobrou plnkou, vyper črevá, do krvi nasekaj loj, nasekaj aj peknú tučnú pečienku, cibuľu, ale tej daj dosť, lebo sa to hodí. Ak chceš, pridaj aj sušenú saturejku, aj majoránku. Niektorí to majú radi aj tak, že prihodia trochu kaše, do plnky hurky môžeš dať aj ryžovú kašu, aj to je jedna z obľúbených huriek medzi pánmi.

O krvi, bosoráctve, liečiteľstve a o medicíne v Uhorsku

R OZ H OVO R

Alžbeta Báthoryová – vymyslená legenda A tak sa dostávame k legende o Alžbete Báthoryovej, ktorá je často opisovaná ako šialená vrahyňa, ktorá mučila sluhov a kúpala sa v krvi mladých dievčat. A my s prekvapením zisťujeme, že pravdepodobne nič z toho nie je pravda. „Legenda o krvavej grófke vznikla až v roku 1729, takže vyše 100 rokov po jej smrti, keď istý jezuitský páter Ladislav Thuróci vydal niečo ako bedeker po Uhorsku. Mních cestoval po krajine, popisoval pamiatky a iné zaujímavosti a keď dorazil do Čachtíc, okrem toho, že popísal hrad a miestny kaštieľ, vymyslel si aj príbeh o tom, ako Báthoryová udrela slúžku, ktorej sa pustila krv a kvapla na kožu grófky, ktorá vraj po utretí krvi zistila, že jej koža omladla. Preto sa začala kúpať v krvi svojich slúžok.“ Podľa slov historičky mohla byť za motiváciou mnícha aj veľmi silná katolizačná vlna, keďže Alžbeta Báthoryová bola kalvínka. Na otázku, prečo môžeme predpokladať, že si mních legendu vymyslel, dáva historička ešte prekvapivejšiu odpoveď. „Máme k dispozícii vyšetrovací spis, ktorý bol urobený, keď sa kauza prevalila a nikde nie je ani pol slova o tom, že by niekoho zabila, nieto ešte o kúpaní v krvi. Svedkovia vypovedali iba o tom, že dievčatá trestala, keď neposlúchli, čo však vo vtedajšej spoločnosti bolo úplne bežné a akceptované. Nehovoriac o tom, že palatín Turzo, ktorý si robil zálusk na majetky grófky, nevypočul korunné svedkyne, dievčatá, ktoré sa vraj grófka chystala zabiť, keď ju prichytili. Navyše, Turzo dal takzvaných spolupáchateľov – tri služobné a jedného sluhu Báthoryovej – okamžite popraviť a miesto nich vypovedali kdejakí sedliaci, ktorí v kaštieli panej nikdy neboli,“ vysvetľuje doktorka Lengyelová. Preukazná hodnota spisu teda bola taká nízka, že na súde nemohol obstáť a ten sa nakoniec ani nekonal. Alžbeta Báthoryová bola napriek tomu väznená a podľa historičky išlo o svojvoľné rozhodnutie palatína Turzu, ktorý na to nemal právo. „Mala vtedy už 50 rokov a na tú dobu bola stará žena, pravdepodobne už ani nevzdorovala. Myslím si, že keby si mních Thuróci nevymyslel legendu o kúpaní v krvi, Báthoryčka by bola zabudnutá ako mnohé ďalšie šľachtické panie, ktoré prežili rovnaký život,“ uzatvára historička.

Hemofília – kráľovská choroba Keďže sa v 18. a 19. storočí hemofília vyskytla aj vo viacerých kráľovských rodoch Európy, dostala označenie „kráľovská choroba“. Najznámejšou nositeľkou hemofílie bola anglická kráľovná Viktória (1819 – 1901). Viktória mala 7 detí, ktoré sa manželskými zväzkami spojili s viacerými európskymi panovníckymi rodmi, a tak sa hemofília rozšírila v kráľovských rodinách. Z tohto dôvodu sa začala nazývať aj kráľovská choroba. Jeden zo štyroch synov kráľovnej Viktórie, vojvoda Leopold, trpel na hemofíliu. Zomrel v roku 1884 ako 31-ročný na následky krvácania do mozgu. Chrániť kráľovských potomkov pred úrazmi bolo úlohou špeciálne vycvičených sluhov. Pravdepodobne najslávnejším urodzeným hemofilikom bol ruský cárovič Alexej (1904 – 1918), syn a dedič posledného ruského cára Mikuláša II. a Alexandry, vnučky kráľovnej Viktórie. Alexej často krvácal a jeho stav bol neraz veľmi vážny. Nepomáhala ani prísna ochrana sluhov, ani pokusy o liečbu krvácania špeciálnou stravou a nápojmi, ktoré skúšali mnohí lekári cárskeho dvora. Cárovná Alexandra sa v zúfalstve obrátila na „svätého muža“ Rasputina (sibírskeho sedliaka). Rasputinovi sa darilo zmierňovať bolesti a utrpenie mladého cároviča pravdepodobne vďaka mysterióznym liečiteľským schopnostiam. Historické zdroje nevylučujú, že svojimi historkami privádzal cároviča do tranzu. Rasputin si získal bezhraničnú priazeň cárovnej a vraví sa, že sa vďaka svojmu vplyvu na cársku rodinu dokonca zaslúžil o rozpad dynastie Romanovcov i cárskeho Ruska. Malému Alexejovi sa však nakoniec nestala osudnou hemofília, ale boľševická revolúcia, keď ho v roku 1918 spolu s rodičmi a súrodencami popravili.

foto: Peter Bánoš

Čiastočný rodokmeň cárovnej Alexandry a Alice, dcéry kráľovnej Viktórie (hemofilici cárovič Alexej a princ Filip)

Jozef Kaščák redaktor

Zdroj: Slovenské hemofilické združenie, www.shz.sk

O krvi, bosoráctve, liečiteľstve a o medicíne v Uhorsku

BLOG

Krvné doštičky máme „obyčajné“ a potom ešte tie „superaktivované“ To, že máme v krvi trombocyty, sa vie už dlho. A aj to, že v náplni práce majú zrážanie krvi. Až teraz sa však podarilo zistiť, ako to vlastne robia. Väčšina sa zmení na vychudliny s panôžkami, no niektoré sa nafúknu ako airbagy. Pri prezliekaní ich kabátov zohráva úlohu programovaná smrť.

Krvné doštičky alebo trombocyty sú malé bunky bez jadra. Púšťajú sa do práce, keď sa porežeme, alebo nám niekto vypáli tak, že nám kosti a cievky popraskajú. Potom sa podieľajú na tom, čomu lekári hovoria hemostáza.

Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz Písané exkluzívne pre

Doštičky sa zvyknú hanlivo nazývať najjednoduchšie bunky v tele. To preto, že majú na rozhodovanie len ÁNO a NIE (respektíve aktivovať sa, alebo zostať v pokoji). Avšak je to voči nim nanajvýš nespravodlivé. Napríklad preto, že na kilometroch našich krvných rúrok sa prejavuje únava materiálu a kôrnatenie a nie je dňa, aby nám niekde niečo samovoľne neprasklo. Ak by pri tom ich áno/nie zvolili nesprávnu odpoveď, v prípadoch, keď sa krv začne vylievať tam, kam nemá (v srdci, sietnici alebo v mozgu), by to pre nás nedopadlo dobre.

Krvné doštičky máme „obyčajné“ a potom ešte tie „superaktivované“

B LO G

Aktivovaná „obyčajná“ krvná doštička s typickými výbežkami. Snímka bola zhotovená rastrovacím elektrónovým mikroskopom. (Zdroj: Mikhail Panteleev)

Porovnanie veľkosti erytrocytu, lymfocytu a trombocytu. (Zdroj: Wikipedia)

Michael Pantelejev z Moskovskej štátnej univerzity M. V. Lomonosova sa napriek svojmu mladému veku považuje za jedného z najväčších odborníkov na krvné doštičky. Je pozývaný na kongresy a špecializované časopisy sú zaplnené jeho článkami. Najnovšie poznatky práce jeho tímu práve vychádzajú v časopise Journal of Thrombosis and Haemostasis. O tých je aj tento článok.

Oba typy doštičiek sa pri aktivácii začnú od seba líšiť nielen svojimi schopnosťami, ale aj tvarom, ktorý nadobúdajú. Tie prvé sa zo svojho klasického tvaru disku menia do podoby akejsi améby s panôžkami. Svojimi výbežkami si zväčšia povrch a to im uľahčuje vzájomnú interakciu a súdržnosť. Tento typ doštičiek je najbežnejší a tvorí hlavnú časť trombu (zrazeniny). Pri doštičkách opisovaných ako „superaktivované“ sa zistilo, že sa starajú hlavne o urýchľovanie reakcií v kaskádach vedúcich k tvorbe zrazeniny. Aj ony menia tvar pri svojej aktivácii. Namiesto vystrkovania výbežkov sa však zaguľacujú a „nafukujú“ do tvaru akýchsi ragbyových lôpt. Zjednodušene sa dá povedať, že jedny doštičky pomocou výčnelkov vytvárajú reťaz a zaisťujú pružnosť; a tie druhé svojím napúčaním upchávajú miesta, kde nechal stolár diery.

Ukazuje sa, že doštičky, ktoré sa nám zdali všetky rovnaké, sú také len vtedy, keď sú v pokojnom stave. Po aktivácii sa menia najmenej na dva typy. Tie „obyčajné“, ktoré sú schopné agregácie (zlučovania) a „superaktivované“ (prokoagulačné), ktoré majú trochu inú funkciu. Vyznačujú sa totiž žiaducou schopnosťou zorganizovať obzvlášť rýchlu koaguláciu (spevnenie zrazeniny).

Ako to už býva, po jednom vyriešenom probléme sa vykľuje niekoľko ďalších. A tu začalo chýbať vysvetlenie, ako k aktivácii dochádza. Pantelejev tvrdí, že prestavbu doštičiek do ich rôznych typov zaisťuje cytoplazma. Konkrétne v nej prítomné mitochondrie. O týchto organelách sa vie, že ich bunky rozmaznávajú. Vyrábajú totiž bunke energiu na pokrytie životných funkcií. Lenže pri doštičkách je to celé postavené na hlavu. Kým „normálne“ bunky využívajú mitochondrie na to, aby žili, doštičky ich majú na čo najrýchlejšiu samovraždu. Za programovanou smrťou doštičiek teda stojí nekróza ich mitochondrií. Ich rozpad naštartuje reťazec procesov vedúcich k prechodu doštičky do jej superaktivovaného stavu. Inými slovami, aby bola doštička „super“, musí zomrieť.

Michael Pantelejev, Moskovská štátna univerzita

BLOG

Kým „normálne“ bunky využívajú mitochondrie na to, aby žili, doštičky ich majú na čo najrýchlejšiu samovraždu. Sekvencia snímok mitochondriálnej nekrózy. Na dvoch susedných doštičkách vidno, že spočiatku majú „živé“ (funkčné) mitochondrie (zelené bodky) oba trombocyty. Markery bunkovej smrti vedia mitochondrie zafarbiť načerveno. To zviditeľňuje, ako sa v doštičke naľavo rúca funkčný mitochondriálny systém. Bunka umiera a naberá na objeme. Susedná doštička (napravo) sa neaktivovala, jej mitochondrie zostávajú funkčné a bunka sa nezväčšuje. Snímky sa zhotovili pomocou konfokálneho mikroskopu. (Zdroj: Mikhail Panteleev)

Aká sudička však doštičke predurčí osud? Pantelejev, tak ako mnohí pred ním, zistil, že na aktivácii doštičiek sa podieľa celý rad aktivátorov. Podľa neho je však rozhodujúci triumvirát: kolagén, ADP a trombín. Krvné doštičky registrujú prítomnosť týchto aktivátorov v krvi a reagujú na ňu kolísaním koncentrácie vápenatých iónov v ich cytoplazme. Aj tento jav už bol v bunkách opísaný. Hovorí sa mu „vápniková oscilácia“ a ide o starého známeho v šírení signálov. Mitochondrie absorbujú vápnik prítomný v cytoplazme, no len čo jeho hladina prekročí kritickú hranicu, nekrotizujú. Nastoľujú tým zriedkavú verziu programovanej bunkovej smrti. S degradáciou mitochondrií zavládne v bunke anarchia. Reaktívne kyslíkové radikály zrušia posledné zvyšky energetických zásob bunky, ktoré mala uložené vo forme ATP. Cytoskelet (vnútorná kostra buniek) sa zrúti. To umožní doštičkám pri superaktivácii výrazne zväčšiť objem. Membrána supernafúknutých buniek navyše začne na svojom povrchu vylučovať fosfatidylserín. To je látka, ktorá významne pomáha pri rýchlom zrážaní krvi. „Superaktivovaná“ (prokoagulačná) doštička. Snímka z transmisného elektrónového mikroskopu. (Zdroj: Mikhail Panteleev)

Koľko času na to všetko doštičky potrebujú? „Normálne“ doštičky sa zmenia na kamikadze utesňujúce diery za kratší čas, než vám trvalo prečítanie itineráru, podľa ktorého sa riadia. Všetko to zvládnu v priebehu niekoľkých sekúnd. Inak by nám neboli veľmi platné.

Literatúra 1. S. I. Obydennyy, A. N. Sveshnikova, F. I. Ataullakhanov, M. A. Panteleev: Dynamics of calcium spiking, mitochondrial collapse and phosphatidylserine exposure in platelet subpopulations during activation Journal of Thrombosis and Haemostasis (2016). DOI: 10.1111/jth.13395

Krvné doštičky máme „obyčajné“ a potom ešte tie „superaktivované“

Nové funkcionality na webe alphamedical.sk

NOVINKA

KATALÓG VYBRANÝCH VYŠETRENÍ Nájdete tu prehľad spracovaných vybraných vyšetrení, ktoré boli uverejnené v časopise inVitro.

NOVINKA

KALENDÁR PODUJATÍ Všetky podujatia prehľadne na jednom mieste. Vďaka nášmu kalendáru sa včas dozviete o podujatiach, ktoré organizujeme, ktorých sa zúčastníme, alebo ich odporúčame.

R OZ H OVO R

Hlava je dôležitejšia než telo Dá sa s ním baviť o všetkom. O tom, ako sa zmenila chôdza od čias Jozefa Pribilinca, o dopingu a červených krvinkách, o nízkosacharidovej strave a vysokohorskej záťaži, o jeho tajných zbraniach, ktoré nijako netají. Olympijský víťaz v chôdzi na 50 km, Matej Tóth.

Na naše stretnutie ste prišli z televízie, potom máte ďalšiu schôdzku a ráno idete do rádia. V Bratislave ste pomaly častejšie než doma. Nehovoríte si ešte: Bolo mi to treba vyhrať tú olympiádu? Po minulom roku, keď som vyhral majstrovstvá sveta v Pekingu, sme už s manželkou vedeli, do čoho ideme. To bolo prvé, čo sme si vraveli, keď som vyhral, super, zase bude ťažká jeseň.

Brali ste nejaké utišujúce lieky? Nie, snažili sme sa čo najviac regenerovať, stále sme tréning obmedzovali, ale 8,5 týždňa pred štartom sme si povedali, že buď odtrénujem to, čo mám, alebo nemá zmysel ísť do Ria. Zmenil sa váš šport za tých 28 rokov, teda od čias, čo vyhral Jozef Pribilinec olympijské zlato v chôdzi na 20 km? Máme oveľa väčšiu konkurenciu, špička sa vyrovnala, svet sa globalizuje, tréneri nemajú problém migrovať, tým pádom máme súperov z krajín, o ktorých ani nebolo zdania, že tam chôdza existuje. O to je to náročnejšie, ale máme lepšie podmienky, je to pretechnizovanejšie.

Kedy popri tom stíhate trénovať? Teraz netrénujem vôbec. Mal by som prinajmenšom cvičiť s fyzioterapeutom, dnes ráno som stihol ísť aspoň na hodinku. Chodiť nemôžem kvôli zraneniu, už sa to ťahá osem mesiacov. Povedali sme si, že to nemá význam siliť a rozhodli sa pre operáciu. Ako sa s takým niečím dá vyhrať zlatá olympijská medaila? To neviem ani ja, bol to takmer zázrak, ako sa to podarilo. Určite to bolo obrovské nasadenie.

Zmenila sa aj technika chodenia? Aj tá sa vyvíja, aj keď stále je to chôdza. Laik to možno nepostrehne, ale na záznamoch z 80. rokov, je ten rozdiel vidieť. Chôdza bola frekvenčnejšia, teraz sa viac dbá na dĺžku kroku.

Hlava je dôležitejšia než telo

R OZHOVOR

„Využívame koncept DNS, dynamickej neuromuskulárnej stabilizácie, čo je vlastne snaha napodobniť, ako sa pohybujú deti, ktoré zapájajú svaly v jadre tela.“

A čo športový výstroj? Botasky z roku 1988 sú diametrálne odlišné od dnešných tenisiek. Obsahujú technológie, ktoré prenesú energiu z päty, na ktorú človek dopadne, do špičky, a tým pomôžu v odraze. Najväčší pokrok je asi v obuvi, hoci pri 50-ke je dôležitý aj dres, keď napríklad nasaje pot – je obrovský rozdiel, či má to tielko pol kila, alebo 100 gramov. Sú ešte vôbec rezervy v možnostiach ľudského tela? Dá sa ešte niečo zdokonaliť, prekonať aktuálny rekord? Sú rezervy. Svetový rekord dnes nie je ľahký, je odskočený od ostatných svetových výkonov, ale keď to dokázal jeden človek, prečo by to v budúcnosti niekto nedokázal znovu? Navyše, ani Diniz vtedy nešiel úplne ideálne preteky, pokazil veľa detailov, takže je ešte v ľudských silách posunúť to. Ale netvrdím, že to bude rýchlo. Päťdesiatka má nevýhodu, že na jej výkon veľmi vplýva počasie, či je 15 alebo 30 stupňov, a väčšina top podujatí je v lete. Preto tam nikto nejde útočiť na rekord – tam sa ide umiestniť a vyhrať. A kde sa ide na rekord? Kvalitná súťaž je napríklad v marci v Dudinciach, tam som aj ja išiel super rýchlo. No ale tam sa zasa ľudia šetria, lebo keby išli na plný výkon, chýbala by im energia na olympiáde alebo na vrcholných súťažiach. To je iné ako šprinty alebo dvadsiatka. Koľkokrát do roka vlastne dáte celých 50 km? Raz, maximálne dvakrát. Šetríme sa a čakáme na vrcholné podujatie.

Hlava je dôležitejšia než telo

R OZ H OVO R

Čo je to šetrenie vo vašom ponímaní? Samozrejme, makáme, ale v tréningu dáme maximálne štyridsiatku. Päťdesiatka je niečo extra, tam sa ide na hrane možností a energia sa musí vytiahnuť, ako sa hovorí, až z päty, všetky rezervy sa musia použiť. Zregenerovať sa dá po takom výkone rýchlo, za týždeň môže chodec ísť fantasticky kratšie preteky, ale na ďalšiu päťdesiatku treba načerpať energiu naspäť do tej päty.

ako sa pohybujú deti, ktoré zapájajú svaly v jadre tela. Deti úplne prirodzene štvornožkujú, prevracajú sa z chrbátika na bruško a naopak, len vekom to potom domrvíme, robíme to silovo, pomocou veľkých svalov, zhrbení, neviem ako. My sa snažíme vrátiť späť, spraviť krok prirodzene, čo najefektívnejšie, využiť čo najviac pohyb v kĺbe a čo najmenej zapájať svaly, ktoré v danom pohybe nie sú potrebné. Myslím, že v tomto sme priekopníci. Na olympiáde sa ukázalo, že môj krok bol dlhší a pritom energeticky efektívnejší než ostatných.

Máte na to nejakú špeciálnu diétu? Keď človek dospeje do určitého štádia výkonnosti, tak hľadá, kde by sa to ešte dalo zlepšiť a päťdesiatka je veľmi závislá od energie, lenže cukor na celú nestačí, väčšinou prichádzali energetické krízy. Vtedy treba buď rýchlo doplniť energiu, alebo spomaľovať. S novým trénerom Matejom Spišiakom sme sa nad tým začali zamýšľať. Skúsili sme podobne, ako je to pri paleo strave, preonačiť režim a pracovať viac na tuky. Prinieslo to výsledky. Odkedy to robím, nezažil som žiadnu energetickú krízu a z každého vrcholového podujatia mám medailu, takže asi to má niečo do seba.

Prezradíte to konkurencii? Moje záznamy z tréningov sú verejne prístupné. Je to určite veľké plus pre mňa, ale nikde nie je napísané, že to tak ako mne pomôže inému, alebo že to zvládne upraviť tak ako ja. Ste schopný počas preteku rozmýšľať o tom, aký sval kedy zapojíte? To sa nedá, musím to mať zautomatizované a na tom robíme dlhé roky spoločne s fyzioterapeutom. Pomocou cvičenia sa snažíme zautomatizovať dýchanie do bránice, využívanie rozsahu kĺbov, nerobiť pohyb len cez silu. To je celá veda, robia sa rôzne výskumy, snímania. Ide o čo najmenšiu osciláciu ťažiska, o efektívnu dĺžku kroku, nemá byť ani krátky, ani dlhý. Znie to pretechnizovane, ale chodec si to musí zaužívať tak, že to robí prirodzene. Na vedu má okolo seba tím, ktorý ho do toho musí dopracovať. Stojí to veľa driny, bádania, rozmýšľania, zmeniť techniku, zlepšiť ju.

V čom sa musíte najviac obmedzovať? Nejem vôbec sladkosti a pečivo, ale nemám pocit, že je to nejaká obeta. Nastavil som sa a nevadí mi to, ani keď doma baby jedia sladkosti a rozvoniava čerstvé pečivo. Pritom tú vôňu milujem a keď to človek neje, vníma ju oveľa citlivejšie. Ale nemusím jesť, stačí mi vôňa. Úplne vylúčiť sladké sa nedá, cukor je všade, v ovocí aj v zelenine. Kedysi bol pomer sacharidov 70 % a zvyšok boli tuky a bielkoviny, teraz sa snažím aby boli sacharidy pod 30 %.

Chodíte na tréningové sústredenia do Mexika a do Juhoafrickej republiky, prečo práve tam? Kvôli hypoxickým podmienkam. Laicky povedané, je tam menej kyslíka. Čím vyššia nadmorská výška, tým redší vzduch. Naschvál si sťažíme tréningové podmienky a nútime organizmus sa na ne adaptovať. A organizmus na to reaguje tak, že začne zlepšovať krv, nadobličky vylúčia hormón erytropoetín (EPO), ktorý spôsobí vyššiu produkciu červených krviniek. Doping navodzuje tú istú situáciu, ale umelo. EPO je vlastne medikament normálne používaný pri chorobách krvi.

Bežci – maratónci vraj majú krízu na 33. kilometri. Vy ju máte kedy? Vďaka môjmu nízkosacharidovému stravovaniu už krízy nemávam, ale tá tridsaťpäťka býva krízová. A čo vtedy chodci robia? Tí, ktorí sú závislí na energii, ju musia doplniť, alebo musia spomaliť, aby sa dostali na také tepy, kde môžu fungovať na tukovom metabolizme. A nerezignovať. Hlava je dôležitejšia než telo, to sa dokáže ako-tak spamätať.

Nie je potom ten pobyt na horách istým spôsobom doping? Ak by to bol doping, Mexičania, ktorí v takej výške žijú a majú ho zvýšený stále, by potom nemohli vôbec pretekať. Vlastne by sme nemohli ani trénovať,

Máte okrem stravovania ešte nejakú tajnú zbraň, ktorú iní chodci nevyužívajú? Využívame koncept DNS, dynamickej neuromuskulárnej stabilizácie, čo je vlastne snaha napodobniť,

Hlava je dôležitejšia než telo

R OZHOVOR

„Dva dni pred pretekom v Riu mi brali asi štyri ampulky krvi. Človek sa snaží celý rok mať čo najlepšiu krv a oni vám zoberú deci krvi, čo už nie je málo. A po preteku znovu.“

lebo tým si tiež zlepšujete kondíciu. Je to ako keď šprintér trénuje so záťažovou vestou. V podstate mu priťažíme, zlepší sa mu krv a potom sa cíti oveľa lepšie, keď sa reaklimatizuje na nížinu. Ale nejde len o to prísť na hory a hurá, mám super krv, treba tú možnosť správne využiť, vedieť sa aklimatizovať, trénovať inak ako na nížine. Tie skúsenosti mali ľudia už dlhé roky pred nami. My sme sa to snažili opäť len trošku zdokonaliť.

Viete bežným pohľadom rozoznať, že niekto poctivo trénoval vo vysokých polohách a niekto do seba nasypal EPO? Nedá sa to vidieť voľným okom, ale antidopingoví komisári vedia zistiť, či je stav organizmu prirodzený alebo vyvolaný umelo. Existujú dopingové testy, kde skúmajú zakázané látky a potom existuje biologický pas, kde zistia, že sa vám za mesiac zmenila krv tak, že je nemožné, aby sa to udialo prirodzene. Nemôžete mať hemoglobín 130 a o týždeň 180. Takto dokážu zistiť, či tam nebola nejaká nepovolená manipulácia s krvou, respektíve aplikovaná dopingová látka.

Vedel to už Pribilinec? Táto myšlienka vznikla v roku 1968, keď bola olympiáda v Mexiku a všetci pochopili, že ak chcú v Mexico City vo výške 2 200 metrov nad morom kvalitne pretekať, musia sa na to pripraviť. A vtedy zistili, že pobyt v nadmorskej výške adaptuje telo a pomáha zlepšovať krv.

Koľkokrát do roka vás mimo pretekov prídu skontrolovať? Rádovo urobia desať mimosúťažných odberov za rok. Niekedy berú krv, niekedy len moč, niekedy aj aj.

EPO je presne tá vec, za ktorú boli ruskí atléti vylúčení z olympiády? Áno, dlhé roky to nevedel nikto zistiť. Dávali to do seba bez rizika, že ich niekto chytí. Ale aj antidopingový systém sa zlepšuje a dnes sa už dá zistiť, kedy ide o prirodzený a kedy o umelý stav.

Odbery vás predsa musia oslabovať! Áno, tiež ma to irituje. Dva dni pred pretekom v Riu mi brali asi štyri ampulky krvi. Človek sa snaží celý rok mať čo najlepšiu krv a oni vám zoberú deci krvi, čo už nie je málo. A po preteku znovu. Nie vždy je to pravidlom, väčšinou berú dve ampulky pred pretekom a po pretekoch málokedy, ale toto bola olympiáda a bol som víťaz.

Dá sa hypoxia navodiť aj nejako inak, bez cestovania do Mexika? Existuje umelá hypoxia, hypoxické stany, kde generátor fúka dnu vzduch ochudobnený o kyslík. Ja si doma rozostavím stan v obývačke a spím, akoby som bol 3 000 metrov nad morom. Potom samozrejme fungujem v normálnej nadmorskej výške, Banská Bystrica je 300 m nad morom. Umelá nadmorská výška nikdy nebude dokonale nahradzovať skutočnú.

Hlava je dôležitejšia než telo

Americkí športovci mali povolené lieky v rámci terapie. Nie je to dvojaký meter? O terapeutickú výnimku môže požiadať každý športovec. Keď má športovec, povedzme, autonehodu a pri záchrane života dostane nepovolené lieky, dopingový komisár za ním môže prísť aj

R OZ H OVO R

Matej Tóth (1983)

do nemocnice, keď tam leží celý dolámaný. Alebo môže ísť o športovca, ktorý je onkologický pacient a ešte nechce končiť kariéru. Ale to je prehnané, bežne sa môže stať, že dostanete lieky, ktoré sú v zozname zakázaných látok. Vtedy to treba riešiť. Napríklad rôzne lieky na alergie. Vy ste niekedy o takúto výnimku žiadali? Nie, nikdy. Zatiaľ som nebol taký chorý, aby mi nepostačovali lieky, ktoré nie sú na zozname zakázaných látok. Ale je to oficiálny proces, neznamená to automaticky, že tí, ktorí žiadajú výnimku, sú dopingoví hriešnici, čo sa snažia podvádzať. Nerád by som to takto prezentoval, aj keď nie som naivný, aby som veril, že sa to nezneužíva. Veľmi populárne sú napríklad lieky proti astme a tam už je to na hrane, lebo niektorí pretekári tie lieky neberú stále.

Matej Tóth je slovenský atlét venujúci sa chôdzi na 20 km a 50 km, majster sveta z Pekingu v roku 2015 a olympijský víťaz z Ria de Janeiro 2016. Štyrikrát bol vyhlásený za Slovenského atléta roka. Je pretekárom klubu VŠC Dukla Banská Bystrica. Narodil sa v Nitre, vyštudoval žurnalistiku na UKF v Nitre. Je ženatý, má dve dcéry.

Astma? S tou sa dá vo vrcholovom športe pretekať? Aj veľmi ťažkí astmatici sú olympijskí víťazi. Môj tréner je astmatik, tiež bol účastník Majstrovstiev sveta, ono sa to nevylučuje. Občas sa ironicky hovorí, že športom k trvalej invalidite. Máte pri vašom športe niečo ako tenisový lakeť, typické následky chôdze? Nespomínam si, že by mali chodci chronické problémy s niečím konkrétnym. Ale zranenie holene, ktoré mám teraz ja, je dosť častá komplikácia, keďže doskakujeme na pätu a odrážame sa od špičky, rozsah pohybu členku je veľký, najmä v ťažkých podmienkach sa tá šľacha veľmi namáha. Samozrejme, vrcholový šport vyčerpáva organizmus a to už naozaj nie je športom k zdraviu. Ako všetci vytrvalci, aj my máme zväčšené 55

Hlava je dôležitejšia než telo

R OZHOVOR

srdcia, preto sa odporúča hýbať sa ďalej aj po skončení kariéry, aby srdce stále pracovalo. Inak hrozí dosť veľké riziko srdcovo-cievnych komplikácií. Ako sa regenerujete po výkone? V prvom rade regenerujeme pohybový aparát, teda masáž, vodoliečba, perlička, vodná masáž, sauna, stačí to zanedbať 2-3 týždne a telo si vypýta svoju daň, hneď začne niečo pobolievať. No a potom je potrebná regenerácia vnútorného prostredia. Po ťažkom tréningu treba vyplaviť veľa odpadových látok a to najmä kvalitným pitným režimom a doplnkami výživy. Koľko je u nás vlastne chodcov? Máme veľa detí, ale keď prechádzajú na strednú školu, zostávajú len tí, ktorí sa dokážu dostať na majstrovstvá Európy a sveta. Beh môžete robiť aj ako hoby, aj na rôznej úrovni, stále je možnosť si zabehať rôzne preteky, ale chodci majú len zopár pretekov. Okolo desať chodcov je u nás na takej úrovni, že sa môžu postaviť na štart. Cítite nárast záujmu detí o chodenie, odkedy ste ho spopularizovali vašimi úspechmi? Atletické krúžky vraj majú návaly detí, ktoré by ju chceli robiť a dopočul som sa, že si chcú vyskúšať špeciálne aj chôdzu. Ale to je špecifický šport, na to je čas. Najprv sa treba naučiť správne behať, základy atletiky, aj ja som začínal ako atlét všeobecne. Atletika je základ každého športu, aj lyžiari, bežkári, korčuliari, hokejisti, futbalisti, všetci musia mať atletickú kondičnú prípravu. Až časom sa vyprofiluje, či má niekto predpoklady na takú vytrvalostnú disciplínu, akou je chôdza, aj či ho to vôbec bude baviť.

„Nikdy som nerozumel tomu, prečo ľudia hovoria, že najväčší rozdiel je medzi prvým a druhým miestom. Mne sa zdalo, že najväčší je medzi tretím a štvrtým – mať a nemať medailu.“

Hlava je dôležitejšia než telo

R OZ H OVO R

Často v rozhovoroch spomínate otca, ktorý vás pri športovaní od malička podporoval. A čo mama? Ale nie, snažím sa spomínať rovnako oboch, len otec je na pretekoch asi viac na očiach. Keďže som najprv nemal profesionálneho trénera, nemohol so mnou chodiť stále na sústredenia, a tak sa často striedali s otcom. Mama ma vždy podporovala, ale radšej bola v ústraní. Ani teraz netúži po popularizácii. Ona je obrovský športový fanúšik a všetko sleduje.

Viete vôbec leňošiť? Som opak lenivosti, aj keby som si chcel oddýchnuť, vydržím tak 20 minúť a už vymýšľam, čo by som robil. Ale vždy sa snažím nájsť 5-10 minút, zväčša v posteli, a naozaj odložiť telefón a venovať sa len svojim myšlienkam. Najčastejšie to prežívam v aute, na rovnej diaľnici, prázdno, vtedy si triedim myšlienky. Je príjemne si všetko zrekapitulovať. Ale že by som si vyslovene ľahol, pozeral do blba, šťukal televízor, to zase nie. Neviem sa nudiť a vypnúť.

Tá reklama „olympijskí športovci ďakujú mamám“ je presne o nej? Určite áno. Keď ma kedysi videla trpieť na nejakých pretekoch, kde mi to nevyšlo, vytrápil som sa a skončil zle, tak sa zaťala, že už nikdy nechce vidieť naživo, ako budem pretekať. Pre mamu je ťažké vidieť takto svoje dieťa. Ale teraz, keď videla, že už mi to prináša viac radosti, tak povedala, že zase začne chodiť na preteky, ktoré sú tu v okolí.

Máte ešte nejaký nesplnený sen? Ako malý som chcel byť kombajnista, ale to sa mi už splnilo. Otec bol agronóm a ja som ako 7-8 ročný jazdil na kombajne a veľakrát ma nechali kombajnisti aj šoférovať. Ako starší som už sníval o športe, takže sa mi už splnilo všetko. Mať všetky sny splnené v tridsiatke je zvláštne. Teraz nemám iný sen, len naozaj žiť normálnym životom. Ísť ráno do roboty a večer sa z nej vrátiť a byť dennodenne v rodine. Možno sa to zdá obyčajné, ale pre mňa je to ako pre iného skočiť si bungee jumping.

Máte vôbec niekedy čas aj na iné veci ako na šport? Nemám nič také, akože rád zváram a zaváram. Rád sa venujem prácam okolo domu, pokosím, ugrilujem niečo, ale nie je to moja vášeň. Moje zamestnanie je moje hoby, to je veľká výhoda, a potom byť s rodinou. Keď som doma, tak sa snažím 100 percent voľného času venovať deťom. Najradšej si s dcérami čítam rozprávky, hoci staršia už prečítala veľa kníh aj sama, ale to je taký náš rituál, ľahnúť si spolu do postele s oboma dcérami a prečítať si niečo. Už sú väčšie, už sa s nimi nedá len tak hrať, keď sa dá a nie som pred súťažou, chodím s nimi na korčule, na bicykel, na lyže, do mesta na zmrzku, alebo im pomáham s prípravou do školy.

Hovorí sa, že pre športovca je najhoršie skončiť druhý. Súhlasíte? Pre mňa je skvelé byť aj piaty aj ôsmy, keď viem, že som dosiahol maximum, čo som mohol. Také preteky, kde som bol druhý, som vlastne zažil len raz, Majstrovstvá Európy a vtedy to bola pre mňa prvá medaila a ten, čo vyhral, išiel svetový rekord, tak som sa tešil. Nikdy som nerozumel tomu, prečo ľudia hovoria, že najväčší rozdiel je medzi prvým a druhým miestom. Mne sa zdalo, že najväčší je medzi tretím a štvrtým – mať a nemať medailu. Ale teraz som už pochopil, že šampión je len jeden, ten je víťaz. Ten druhý prehral, aj keď len s jedným človekom a porazil ďalších 78. Teraz to už beriem inak, už sú aj iné očakávania. Ale ktovie, možno skončím druhý a budem sklamaný, alebo budem piaty a budem šťastný.

Na ruke máte i-watch, počítate si nimi kroky? To som dostal z Dukly za titul. Máme pokrokového riaditeľa Riša Galoviča, on vie, že mám rád vymoženosti techniky. Ale na sledovanie svojich výkonov to nepoužívam, na to mám svoje športové hodinky Garmin, majú aj hrudný pás, ktorý meria aj tepy, toto sú viac-menej spoločenské hodinky, aj keď mi to meria kroky, teda snaží sa počítať. Zvykám si na ne, ale mám aj normálne hodinky. To sú také moje neresti, urobiť si radosť, ale nie je to úplná márnivosť, nenabehnem do obchodu s autami a nekúpim si nové, na to nemám peniaze.

foto: Boris Németh, SITA, archív Mateja Tótha

Elena Akácsová publicistka

Hlava je dôležitejšia než telo

KOMEN TÁ R

Je viacej dní ako krvi Bojím sa krvilačných upírov. Aj tých zvieracích. Pritom sú to stvorenia, ktoré by nám mohli byť vzorom ľudskosti. Mala som tak sedem-osem rokov, keď som nepovšimnutá dospelými na nejakej rodinnej oslave, kde robil kulisu zapnutý televízor, videla Upíra z Nosferatu. Toho nemého, z roku 1922, ktorý napriek veku nestratil nič na hrôze a pôsobivosti. Rozhodne to nebol film pre malé decko. Celé roky potom som nedokázala spávať pri otvorenom okne, bála som sa ísť v noci na záchod a v podstate dodnes sa v tmavej uličke bojím viac všelijakých hororových kreatúr ako reálnych násilníkov. Samozrejme, že sa bojím aj tých skutočných zvieracích upírov, hoci netopiere z čeľade upírovitých lietajú len v Južnej Amerike. A práve o nich som sa nedávno dočítala niečo veľmi prekvapivé. Malé chlpaté a ušaté upírie netopiere (Desmodus rotundus) po nociach vyciciavajú dobytok, ale nepohrdnú vraj ani bezbranným dieťaťom či spiacim človekom. Síce z neho po uhryznutí nespravia ďalšieho upíra, ale môžu ho nakaziť celou škálou odporných chorôb. To, samozrejme, nie je nič prekvapivé. Prekvapivé je ich kolegiálne správanie v rámci vlastnej skupiny. Teda konkrétne správanie samičiek netopiera. Tie, ktoré sa vrátia do domovskej jaskyne z úspešného nočného lovu, časť krvi vyvrátia. Nie preto, že by boli spité krvou, alebo sa prežrali, aj keď sa vraj stáva, že niektoré sa pri stáde nažerú do prasknutia a domov sa musia doslova doplaziť. V každom prípade toto obžerstvo nie je hriech, naopak. Samičky chcú doniesť čo najviac potravy pre svoje mláďatá, ktoré sú na nich závislé až deväť mesiacov. Lenže popri mládeži umožnia najesť sa aj kamoškám, ktoré nemali v tú noc rovnaké šťastie a nenašli nič pod zub. Čo sa javí ako nezištné pomáhanie, je v skutočnosti šikovná evolučná stratégia, ako lepšie prežiť. Pretože upírovi stačí hladovať 70 hodín a je po ňom. Musia si pomáhať. Dnes pomôžem ja tebe, zajtra ty mne. A to treba brať doslovne, pretože pri dlhodobom pozorovaní sa zistilo, že ak niektorá upírka zažila hlad a pomohli jej, nabudúce je oveľa ochotnejšia pomáhať. Naopak sebeckým upírkam, ktoré sa dlhodobo s nikým nedelia, tým ostatné pomôcť odmietajú. Ale najprv to skúšajú po dobrom, keď je spočiatku niektorá škrob, správajú sa k nej istú dobu štedro a nezištne ju nakŕmia, keď je v núdzi. Jednoducho upírky sú dobré kamošky a pracujú na svojich vzťahoch a ich náprave

dlhodobo. Dosť sa im to vypláca. Samci, ktorí sa o krv nikdy nedelia, ani medzi sebou, ani so samičkami, sa dožívajú maximálne 8 rokov. Držia sa hesla, keď je zle, bojuj, alebo uleť. Samičky sa v strese obracajú na priateľky a dožívajú sa až 18 rokov. Nevdojak mi toto ich správanie pripomenulo jednu historku mojej starej mamy z druhej svetovej vojny. Z Levíc bola aj so synom, mojím otcom, evakuovaná kamsi na vidiek spoločne s rodinou svojej švagrinej. Najprv konzumovali potravinové zásoby mojej babky, lebo jej vrece bolo vraj viac na kraji. Švagriná z neho brala ako zo svojho, keď však môj otec, v tom čase neustále hladný deväťročný šarvanec, dostal menej ako jeho bratranci a poprosil o prídavok, švagriná na neho vytiahla maďarské príslovie: Több nap, mint kolbász, Pista! Teda, viacej je dní ako klobás, Števko. Do smrti jej to moja stará mama nezabudla a ja som si ako dieťa tú historku veľakrát vypočula. To však nebol jej koniec. O pár dní vysvitlo, že v susednom ruskom vojenskom tábore je aj babkin otec, krajčír, ktorý nemal núdzu o prácu a ani o plácu v naturáliách. Hneď bolo viacej klobás ako dní. Moja stará mama sa ku švagrinej a jej deťom zachovala ako vyššie spomínané altruistické upírky. Podelila sa. Neviem, či to na švagrinú nejako výchovne zapôsobilo, ale vojnu všetci šťastne prežili. Upírkam sa altruizmus opláca. Tie, ktoré už predtým nakŕmili iné, majú v čase núdze oveľa viac jedla od viacerých darkýň. Ktovie, ako prišli na to, že dobré sociálne vzťahy sú poistkou do budúcnosti. Ktovie, či si to vôbec uvedomujú. V každom prípade, my ľudia si to uvedomiť vieme. Niekedy by sme mohli byť viac upírmi ako ľuďmi. Lebo krv je krv a deliť sa je vec prežitia.

Elena Akácsová publicistka

Hematológia

130

Laboratórne monitorovanie NOAK

Syndróm lepivých doštičiek

Chronická lymfocytová leukémia

T ÉMA Č ÍSLA

Hematológia a transfúziológia – tajomstvo ukryté v krvi Život, krv, sila – 3 slová, ktoré sú od nepamäti spájané dohromady. Preto neprekvapuje, že krv (a nielen ľudská) mala v minulosti v mnohých rituálnych obradoch významné postavenie, pretože sa jej pripisovala nadprirodzená sila. Hoci v praktikách čiernej mágie pretrvala dodnes, nazeranie na krv, krvné bunky, proces zrážania krvi či význam krvných skupín odráža úroveň neustále pribúdajúcich poznatkov, ktoré rúcajú mnohé doterajšie mýty a mylné domnienky. Hematológia

MUDr. Marta Dobáková medicínska riaditeľka, Alpha medical

TÉMA ČÍSLA

Odkrývanie tajomstiev Strašidelné príbehy o ľudských upíroch spravidla vždy poháňajú ľudskú fantáziu do najvyšších otáčok. A aj keď úroveň filmových efektov dosahuje z roka na rok vyššiu kvalitu, ani veda nezaháľa. A preto neprekvapuje, že v skutočnosti sú za mnohými týmito príbehmi z minulosti dnes už známe aj diagnostikovateľné porfýrie, skupina metabolických ochorení, pri ktorých dochádza následkom mutácií génov riadiacich syntézu enzýmov k poruche tvorby hému (hém je prostetická skupina obsahujúca Fe2+ v strede tetrapyrolového jadra, na ktorom sú naviazané substituenty a okrem krvného farbiva hemoglobínu je prítomný aj v myoglobíne či v cytochrómoch dýchacieho reťazca) a v ich klinickom obraze nachádzame aj mŕtvolnú bledosť či vyhýbanie sa dennému svetlu. V našom časopise inVitro sme sa porfýriám bližšie venovali v čísle venovanom pediatrii.

ALPHA MEDICAL VŽDY NABLÍZKU

do 24 hod.

• Výsledky rutinných vyšetrení poskytujeme do 24 hodín od doručenia vzorky do laboratória.

7/24

• Nonstop dostupnosť vyšetrení v rámci nepretržitej prevádzky našich nemocničných laboratórií.

Tŕnistá cesta diferenciálnou diagnostikou Je dokázané, že 85 % lekárskych klinických rozhodnutí alebo postupov zahŕňa určitý rozsah laboratórnych vyšetrení. Berúc do úvahy ich spektrum, je zrejmé, že vyšetrenie krvného obrazu má v ňom stabilné miesto, keďže patrí k rutinným vyšetreniam laboratórnej diagnostiky. V číselných hodnotách jeho jednotlivých parametrov sa zrkadlí podstatná časť chorôb ľudského organizmu vrátane primárnych hematologických. Nájdenie rôznych príčin v podstate rovnakých nálezov v krvnom obraze si vyžaduje dobré medicínske znalosti v kombinácii s rôznymi nálezmi biochemických, imunologických, mikrobiologických či genetických vyšetrení, čo kladie nároky aj na čas a cenu diferenciálno-diagnostického postupu do určenia konečnej diagnózy. Čiastočne na škodu lekárskych zvyklostí je fakt, že väčšina požiadaviek na vyšetrenie krvného obrazu je za účelom zistenia hodnoty hemoglobínu – a zmenám v leukocytovej či trombocytovej rade sa venuje menšia pozornosť a prikladá menší význam. Podobne sa treba zamyslieť nad diagnostikou hemoglobinopatií v budúcnosti, ktorých skríning sa u nás rutinne nerobí, avšak v súvislosti s migrantmi môže jej význam rásť, pretože práve obyvatelia zo Stredného Východu, Afriky či z Pacifiku predstavujú rizikovú etnickú skupinu, a to predovšetkým pre 3 najčastejšie hemoglobinopatie: kosáčikovitú anémiu, beta-talasémie a alfa-talasémie. Dnes môžeme odhaliť prítomnosť abnormálnych hemoglobínov náhodne pri inom vyšetrení, napríklad HbA1c u pacientov s diabetom mellitus.

• Call centrum 0850 150 000, ktoré je počas pracovných dní k dispozícii od 6:30 do 18:00 hod. na požiadanie vyrieši všetky akútne zvozy materiálu.

• Takmer celé územie SR je pokryté pravidelnými zvozmi a sieťou laboratórií.

• Špecializované vyšetrenia sústredené v centrálnych laboratóriách umožňujú skracovať dodanie výsledkov aj veľmi zriedkavo požadovaných vyšetrení na minimum.

? • Prostredníctvom call centra máte prístup aj ku konzultačným službám, buď priamo v laboratóriách, alebo na našom medicínskom úseku.

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Personalizovaná medicína a krvné skupiny V posledných rokoch vzrastá záujem o vedecké skúmanie vzájomnej súvislosti medzi typom krvnej skupiny v systéme AB0 a výskytom ochorení jej nositeľa. Zistilo sa napríklad, že ženy v reprodukčnom veku s non-0 typom krvnej skupiny majú stredne zvýšené riziko rozvoja preeklampsie, venózneho tromboembolizmu, IUGR, postpartálnej hemorágie a gestačného diabetu mellitus v porovnaní so ženami s krvnou skupinou 0. V laboratórnych nálezoch je tento výsledok podložený zvýšenými hladinami vWF, FVIII, cholesterolu a mnohých prozápalových cytokínov (TNF-alfa, E-selektín, P-selektín, IL-6). Skúmanie vzťahu medzi typom krvnej skupiny v systéme AB0 a výskytom onkologických ochorení prinieslo rovnako zaujímavé zistenia: krvná skupina A sa ukazuje ako ochranný faktor voči rakovine pľúc. Ľudia s krvnou skupinou 0 sú chránení voči vývoju a progresii rakoviny pankreasu, podobne aj voči rozvoju neurodegeneratívnych ochorení (Alzheimer) – posledné zistenie je objektívne doložené nálezom väčšieho objemu šedej kôry v oblastiach, v ktorých pri týchto chorobách dochádza k najväčším úbytkom (cerebellum, limbický systém).

Novinky v oblasti transfúziológie V auguste 2016 rozhodol FDA o povinnom laboratórnom testovaní darcov krvi na prítomnosť vírusu Zika v USA a na jeho územiach. Rozhodnutie prišlo po opakovaných prenosoch tohto vírusu na Floride a v Puerto Rico, keď sa zistilo, že až 1 % darcov krvi je pozitívnych na prítomnosť tohto vírusu. V októbri 2016 publikoval popredný odborný časopis New England Journal of Medicine výsledky štúdie, ktorej sa zúčastnilo 31 500 pacientov zo 6 nemocníc v 4 krajinách sveta (Austrália, Kanada, Izrael, USA). Podstatou štúdie bolo overiť predpoklad, že podanie transfúzie dlhodobo skladovanej krvi významne zvyšuje pacientsku mortalitu. 9,1 % zomrelých pacientov po transfúzii čerstvej krvi v porovnaní s 8,7 % pacientov zomrelých po transfúzii dlhodobo skladovanej krvi nepreukázal tento predpokladaný negatívny efekt.

Ribozómopatie sú heterogénnou skupinou ochorení spôsobených zmenami v štruktúre a vo funkcii jednotlivých súčastí ribozómov (rRNA, RPs, snoRNAs), pri ktorých medzi nálezmi často nachádzame aj anémiu, zlyhanie kostnej drene, vývojové abnormality a zvýšené riziko vývoja malignít.

Hematológia

TÉMA ČÍSLA

Onkohematológia

na detekciu a kvantifikáciu účinku nízkomolekulárnych heparínov, antagonistov vitamínu K a priamych orálnych antikoagulantov. Test nateraz ešte nie je validovaný, no pokiaľ sa tak po otestovaní na dostatočnom počte pacientov stane, mohol by byť prísľubom podstatného zjednodušenia testovania antikoagulačného účinku liekov v porovnaní so súčasnosťou.

Posledné poradie WHO týkajúce sa onkologických diagnóz podľa častosti výskytu zverejnené v tomto roku hovorí v oblasti pediatrických malignít jasnou rečou: zastúpenie hematologických malignít na popredných miestach v rebríčku u dievčat (1. Hodgkinov lymfóm, 2. leukémie, 8. non-Hodgkinov lymfóm) a u chlapcov (2. Hodgkinov lymfóm, 3. leukémie, 6. non-Hodgkinov lymfóm) len pripomína, že na tieto diagnózy treba myslieť pri patologických nálezoch rutinných vyšetrení. A hoci sa za posledné roky zlepšilo prežívanie aj kvalita života detských pacientov s týmito diagnózami, aktuálne pozorujeme určité plató, ktoré je možno priamo výzvou k zaradeniu nových diagnostických či terapeutických schém poprednými hematologickými autoritami.

Záver Hematológia a transfúziológia je dnes aj vďaka dostupnej modernej laboratórnej diagnostike dynamicky napredujúci medicínsky odbor so svojou klinickou a laboratórnou zložkou, ktorý má svoje stabilné miesto aj v systéme postgraduálneho medicínskeho vzdelávania. Budúcnosť hematologickej diagnostiky spočíva v početnejšom využití metód molekulárnej biológie a genetiky, čo by sa aj vzhľadom na starnutie populácie a predpokladané vyššie zastúpenie hematologických malignít malo premietnuť do očakávaných nákladov na laboratórnu diagnostiku a v rozšírení aktuálneho katalógu hematologických vyšetrení.

Hematologické vyšetrenia a zriedkavé choroby V súvislosti s prenikaním genetických vyšetrení do povedomia aj využívania širšou lekárskou obcou zažívame v posledných rokoch boom v klasifikácii a diagnostike zriedkavých ochorení. Mnohé z nich patria do užšej skupiny ribozómopatií a mitochondropatií s patologickými nálezmi aj hematologických vyšetrení. Ribozómopatie sú heterogénnou skupinou ochorení spôsobených zmenami v štruktúre a vo funkcii jednotlivých súčastí ribozómov (rRNA, RPs, snoRNAs), pri ktorých medzi nálezmi často nachádzame aj anémiu, zlyhanie kostnej drene, vývojové abnormality a zvýšené riziko vývoja malignít. Príkladom ribozómopatií je Diamondova-Blackfanova anémia, ShwachmanovDiamondov syndróm, dyskeratosis congenita či tzv. 5q-syndróm, čo je podtyp myelodysplastického syndrómu, kde býva prítomná refraktérna anémia, leukopénia a normálny alebo zvýšený počet trombocytov. Mitochondropatie sú skupinou ochorení s poruchou tvorby energie v mitochondriách (spôsobenej mutáciami jadrovej alebo mitochondriálnej DNA, prípadne ich kombináciou). Ich zástupcami sú napríklad Pearsonov syndróm, Kearnsov-Sayreho syndróm alebo MERRF. Úplné vymenovanie týchto ochorení vzhľadom na ich počet nie je možné. Na tomto mieste ich pripomínam len preto, že aj problematika zriedkavých ochorení má svoj korelát v typickej patológii hematologických vyšetrení.

Nové impulzy v oblasti laboratórnych vyšetrení V júni 2016 bola publikovaná krátka zmienka o novom teste dFiix-PT. Tento test predstavuje modifikované vyšetrenie PT využívajúce vysoko riedený tromboplastín 63

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Laboratórne monitorovanie nových perorálnych antikoagulancií Nové perorálne antikoagulanciá (NOAK), ku ktorým patria priame inhibítory trombínu a priame inhibítory aktivovaného faktora X (FXa), majú veľa výhod v porovnaní s antivitamínmi K (napríklad warfarín). V článku stručne referujeme o klinickom využití a mechanizme účinku NOAK. Podrobnejšie sa zaoberáme účinkom NOAK na rutinné hemokoagulačné testy (aktivovaný parciálny tromboplastínový čas – APTT, protrombínový čas – PT a trombínový čas – TT), ako aj na špeciálne laboratórne testy. Ďalej sa venujeme nielen využitiu špecifických metód na stanovenie koncentrácie NOAK, ale aj zhodnoteniu alternatívnych metód na testovanie NOAK. V rámci toho diskutujeme o význame špecifických kalibrátorov pre daný NOAK pri použití rutinných testov (APTT a PT), ako aj o možnosti stanovenia anti-Xa aktivity, kalibrovanej na heparín, na meranie účinku priamych inhibítorov FXa. Hematológia

prof. MUDr. Ján Staško, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine RNDr. Jela Ivanková Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine Ing. Ingrid Škorňová, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine

TÉMA ČÍSLA

Úvod MUDr. Miroslava Dobrotová, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine MUDr. Ivana Plameňová, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine MUDr. Matej Samoš, PhD. I. interná klinika, Oddelenie invazívnej kardiológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave MUDr. Lucia Stančiaková Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine MUDr. Juraj Sokol, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine MUDr. Zuzana Jedináková, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine Centrum hemostázy a trombózy, HEMO MEDIKA spol. s r. o., Martin prof. MUDr. Peter Kubisz, DrSc. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine

Nové perorálne antikoagulanciá (NOAK, new oral anticoagulants – NOAC) sú priame inhibítory trombínu (faktor IIa – FIIa) a priame inhibítory aktivovaného faktora X (FXa). V súčasnosti sú v Európe a USA schválené a v klinickej praxi široko používané dabigatran etexilát (priamy inhibítor FIIa), rivaroxaban, apixaban a edoxaban (priame inhibítory FXa) (Tabuľka č. 1). Okrem termínu NOAK je táto skupina antikoagulancií označovaná aj ako cieľovo špecifické perorálne antikoagulanciá (target-specific oral anticoagulants – TSOAC) alebo aj ako priame perorálne antikoagulanciá (DOAC). Vedecký a štandardizačný výbor (Scientific and Standardization Committee – SSC) medzinárodnej spoločnosti pre trombózu a hemostázu (International Society on Thrombosis and Hemostasis – ISTH) odporúča používať názov DOAC (direct oral anticoagulants) (1). Najdôležitejšie indikácie NOAK v klinickej praxi sú prevencia ischemickej mozgovej príhody a systémovej embolizácie pri nevalvulárnej fibrilácii predsiení (tzv. SPAF – stroke prevention in atrial fibrilation), tromboprofylaxia venózneho tromboembolizmu (VTE) pri totálnej endoprotéze bedrového a kolenného kĺbu, ako aj sekundárna prevencia a liečba VTE vrátane pľúcnej embolizácie (Tabuľka č. 1). Odhaduje sa, že len v USA sú asi 3 milióny pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení, približne 900-tisíc pacientov ročne je postihnutých VTE, 300-tisíc pacientov je operovaných pre totálnu endoprotézu bedrového kĺbu a 700-tisíc pre endoprotézu kolenného kĺbu (2). V klinických štúdiách boli NOAK prinajmenšom rovnako účinné ako warfarín (non-inferiorita), ale mali významne nižší výskyt intrakraniálneho krvácania než warfarín (3 – 7). Keďže všetky NOAK majú predvídateľný farmakodynamický a farmakokinetický účinok, ako aj široké terapeutické okno, rutinné terapeutické monitorovanie nie je potrebné (8, 9). Napriek tomu, že výrobcovia NOAK nevalidovali ich terapeutické rozmedzia, informácie o koncentráciách NOAK sú dostupné vo vybraných správach FDA a EMA, ako aj v niektorých klinických štúdiách (10 – 13) a aj na webe Slovenskej spoločnosti hemostázy a trombózy (SSHT) SLS www.ssht.sk (14). NOAK sú rýchlo účinkujúce, cieľovo špecifické antikoagulanciá, ktoré inhibujú obe formy aktivovaných serínových proteáz (koagulačných faktorov) – voľnú aj viazanú formu, zatiaľ čo napríklad heparín inhibuje len voľné proteázy (15). Táto skutočnosť má klinický význam, pretože viazaný trombín a viazaný FXa si udržujú prokoagu-

Tabuľka č. 1: Hlavné indikácie NOAK, okrem indikácie perioperačnej tromboprofylaxie v ortopédii a traumatológii (upravené podľa SPC dabigatranu, rivaroxabanu a apixabanu) Indikácia

Rivaroxaban

Apixaban

Predsieňová fibrilácia (SPAF) 150 mg 2x/deň ↓ renálny klírens (GF) pri CrCl 15 – 30 ml/min. kontraindikovaný

Dabigatran

20 mg 1x/deň pri CrCl 15 – 30 ml/min. len 15 mg/deň

5 mg 2x/deň pri CrCl 15 – 30 ml/min. len 2,5 mg/deň

Akútny VTE

15 mg 2x/deň počas 21 dní, potom 20 mg 1x/deň

10 mg 2x/deň počas 7 dní, potom 5 mg 2x/deň

5 – 10 dní LMWH, potom 150 mg 2x/deň

SPAF – stroke prevention in atrial fibrilation (prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody pri nevalvulárnej fibrilácii predsiení), VTE – venózny tromboembolizmus, CrCl – klírens kreatinínu, LMWH – heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

lačnú aktivitu. Dôkazom toho je, že FXa viazaný v rámci protrombinázového komplexu je v premene protrombínu na trombín 300-tisíckrát účinnejší než cirkulujúci, voľný FXa. Schopnosť NOAK inaktivovať viazané serínové proteázy spôsobuje, že antikoagulačný účinok NOAK je oveľa silnejší než v prípade heparínu či warfarínu. NOAK majú relatívne krátky biologický polčas a sú odstraňované z cirkulácie viacerými mechanizmami, prevažne však hepatálne a renálne. Výnimkou je dabigatran, ktorý je takmer kompletne (~ 90 %) odstraňovaný renálne. Vzhľadom na množstvo výhod NOAK v porovnaní s heparínom a warfarínom možno očakávať, že tieto lieky budú predpisované každoročne miliónom ďalších pacientov na celom svete (8).

Prehľad laboratórnych testov a ich využitie v monitorovaní NOAK Rutinné skríningové koagulačné testy, t. j. aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT), protrombínový čas (PT) a trombínový čas (TT), bežne dostupné v klinických laboratóriách, nie sú spoľahlivými testami na meranie antikoagulačného účinku NOAK. Príčinou je variabilita citlivosti PT a aPTT v závislosti od použitých reagencií, ako aj potreba zohľadniť pri meraní dané špecifické NOAK (16 – 21). Z tohto dôvodu sa výsledky PT a aPTT v prítomnosti danej koncentrácie NOAK významne líšia podľa použitej reagencie a nedajú sa medzilaboratórne štandardizovať (17, 19, 20) (Tabuľka č. 2). Okrem toho, keďže NOAK inhibujú obe formy proteáz (voľnú a viazanú), dané predĺženie zrážacieho času (napríklad PT v sekundách) nezodpovedá tej istej hodnote antikoagulácie ako v prípade pacienta na warfaríne (22). Podobným príkladom je účinne antikoagulovaný pacient na apixabane, ktorý má len malé predĺženie PT (23) alebo pacient na dabigatrane, u ktorého je predĺžený nadmerne citlivý TT, pričom hodnoty koncentrácie dabigatranu môžu byť takmer nulové (24). Pritom priame inhibítory FXa nepredlžujú TT. Napriek tomu, že bežné monitorovanie účinku NOAK sa neodporúča, v klinickej praxi sú situácie, keď je monitorovanie NOAK indikované. Patrí sem najmä akútne krvácanie, trombóza, potreba trombolýzy alebo neodkladný operačný alebo iný invazívny výkon (napríklad lumbálna punkcia) u pacienta, ktorý je na liečbe NOAK (Tabuľka č. 3). Plazmatické koncentrácie NOAK sa dajú presne merať s využitím viacerých laboratórnych metód (8, 18, 19, 25). Za zlatý štandard sa považuje hmotnostná spektrometria (MS – mass spectrometry) kalibrovaná na dané NOAK, ktorá dáva dostatočne presné výsledky v širokom rozsahu koncentrácií NOAK, hoci táto metóda nie je bežne dostupná (25). Oveľa rýchlejšími metódami pre stanovenie NOAK sú dilučný TT (dTT), ekarínový zrážací čas (ECT), ekarínová chromogénna metóda (ECA) a chromogénne anti-Xa metódy (Tabuľka č. 4). Všetky tieto testy však vyžadujú použitie kalibrátorov a kontrol špecifických pre dané merané NOAK (8, 18, 20, 25, 26). Tieto testy majú aj svoje limitácie. Je to najmä: a) absencia schválenia kalibrátorov a kitov zo strany EMA a FDA, b) absencia validácie očakávaných terapeutických koncentrácií NOAK a c) absencia prediktívnych plazmatických koncentrácií NOAK pre riziko krvácania a trombózy. Okrem toho, koagulačné a chromogénne metódy vykazujú odchýlky v rámci analytických a reagenčných systémov a majú tiež nedostatočnú špecificitu (26). Ak v lokálnom laboratóriu nie sú dostupné špecifické testy na NOAK, odporúča sa, aby relatívna citlivosť laboratórneho PT a aPTT na rôzne typy a koncentrácie NOAK bola stanovená lokálne. Britský výbor pre štandardizáciu v hematológii (BCSH), ako aj Výbor pre kontrolu antikoagulácie SSC ISTH navrhli pre realizáciu tejto korekcie použiť v lokálnom laboratóriu pri vyšetrení Hematológia

Vzhľadom na množstvo výhod NOAK v porovnaní s heparínom a warfarínom možno očakávať, že tieto lieky budú predpisované každoročne miliónom ďalších pacientov na celom svete.

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 2: Účinky NOAK na rutinné testy hemostázy (Favaloro, Lippi; 2015) Test

Dabigatran

Rivaroxaban Apixaban

Komentár

-/↑

↑/↑↑

-/↑

rôzne reagencie = rôzna citlivosť; poradie citlivosti: rivaroxaban > dabigatran > apixaban

aPTT

↑/↑↑

-/↑

rôzne reagencie = rôzna citlivosť; poradie citlivosti: dabigatran > rivaroxaban > apixaban

↑↑↑

veľmi citlivý na dabigatran, necitlivý na anti-Xa NOAK

Fibrinogén

-/↓

väčšina koag. Claussových metód necitlivá, ojedinele koag. a na PT založené metódy → ↓ fibrinogén

dRVVT

↑↑

dRVVT citlivé ku všetkým NOAK; treba konfirmačnú reagenciu na odlíšenie od LA

PT – protrombínový čas, aPTT – aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, TT – trombínový čas, dRVVT – dilučný test s jedom Russelovej zmije, LA – lupus antikoagulans

Tabuľka č. 3: Kedy je indikované monitorovanie NOAK? (Tripodi, Palareti; 2012) Klinická situácia

Otázka

Epizóda krvácania, ↑ riziko krvácania, suspektné predávkovanie

Aká je koncentrácia NOAK?

Akútna tromboembolická príhoda

Aká je účinnosť NOAK? Poddávkovanie NOAK?

Urgentný operačný výkon, trombolýza

Dá sa eliminovať účinok NOAK?

Obličková dysfunkcia

Ide o akumuláciu NOAK? (najmä pri dabigatrane > 80 % obličkový klírens)

Hepatálna dysfunkcia

Ide o akumuláciu NOAK? (najmä pri apixabane > 50 % hepatálny klírens)

Nadváha

Je dávka NOAK primeraná?

Potenciálne liekové interakcie

Aká je koncentrácia NOAK?

Spolupráca s pacientom pri liečbe NOAK

Aká je kompliancia pacienta?

Dabigatran – rutinné skríningové testy

PT a aPTT komerčne dostupný kalibrátor, ktorý je špecifický pre daný NOAK (27, 28). Avšak, neskoršie štúdie s komerčnými špecifickými kalibrátormi, ktoré hodnotili citlivosť PT a aPTT na NOAK a porovnávali ich s citlivosťou dobre zadefinovaných vzoriek od pacientov na NOAK, meraných metódou LC-MS/MS (tekutá chromatografia/tandemová hmotnostná spektrometria), zistili pri testovaní PT a aPTT nadmernú citlivosť týchto kalibrátorov na daný NOAK (29). T. j. pri použití komerčného špecifického kalibrátora pre daný NOAK pri testovaní PT a APTT bolo dokázané riziko podhodnotenia koncentrácie daného NOAK pri porovnaní s nameranými koncentráciami vo vzorkách pacientov na liečbe NOAK. Táto diskrepancia pravdepodobne odráža rozdiely v koncentrácii citrátu v komerčných kalibrátoroch v porovnaní s koncentráciou citrátu použitou na PT a aPTT testy, prípadne môže byť spôsobená lyofilizáciou pri výrobe kalibrátora (8). Iné laboratórne metódy, ako trombelastometria alebo generačný čas trombínu, boli tiež testované u pacientov na liečbe NOAK, ale nenašli širšie klinické využitie (30, 31).

Z rutinných hemokoagulačných testov je na dabigatran citlivejší aPTT než PT, zatiaľ čo TT je na dabigatran nadmerne citlivý (Tabuľka č. 2). Avšak samotné aPTT nemôže spoľahlivo odlíšiť terapeutickú hodnotu dabigatranu od hodnoty subterapeutickej. V štúdii, ktorá hodnotila 7 aPTT reagencií, bolo dokázané, že až 18 % pacientov malo normálny aPTT napriek terapeutickým hodnotám dabigatranu, nameraným metódou LC-MS/MS (24). Uvedený výsledok nepodporuje odporúčanie prevzaté z praktických odporúčaní Americkej hematologickej spoločnosti (ASH), prevzatých do odporúčaní Amerického kolégia hrudných lekárov (ACCP) (9. vydanie) v časti „Antitrombotická a trombolytická liečba“, ktoré v prípade krvácajúceho pacienta na liečbe dabigatranom navrhuje, že „normálny aPTT je ukazovateľom toho, že je nepravdepodobné, aby bol dabigatran príčinou krvácania“ (32). Dokázalo sa tiež, že v závislosti od použitých reagencií, 15 – 35 % pacientov s plazmatickou hodnotou dabigatranu > 100 ng/ml malo normálny aPTT, čo je v kontradikcii s od67

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

porúčaním BCSH, ktorý uzatvára, že „pri koncentrácii dabigatranu > 100 ng/ml je aPTT konštantne predĺžený“ (27, 28). TT je extrémne citlivý na dabigatran a bolo dokázané, že normálny TT svedčí pre neprítomnosť alebo minimálnu plazmatickú hodnotu dabigatranu (24, 33).

soké hodnoty aktivity PC a PS a falošnú pozitivitu výsledku APC-R. Prítomnosť dabigatranu môže zapríčiniť aj falošne pozitívne výsledky lupus antikoagulans (LA) (Tabuľka č. 5). Dabigatran však neinterferuje s ELISA metódami na stanovenie antifosfolipidových protilátok (t. j. antikardiolipínové protilátky – ACLA a protilátky proti beta-2-glykoproteínu I) (37, 38). Chromogénne a latexové metódy taktiež nie sú dabigatranom ovplyvnené (37, 38). Vzhľadom na vyššie uvedené, tie laboratóriá, ktoré majú len veľmi obmedzenú informáciu o klinickom stave pacienta (napríklad referenčné laboratóriá), by mali v záujme vylúčenia nesprávnej interpretácie výsledkov overiť (napríklad pomocou TT), či vo vzorke nie je dabigatran.

Dabigatran – špecifické testy Plazmatickú koncentráciu dabigatranu možno merať viacerými metódami, z ktorých sú pre klinickú prax najvýznamnejšie: dTT (Hemoclot®, Biophen® DTI, HemosIL®), ECT (Ecarin Reagent®) alebo ekarínová chromogénna metóda (ECA-T kit®) (Tabuľka č. 4). Tieto metódy majú špecifické štandardné krivky pre dabigatran (19, 20, 27, 30, 34), pre dTT (Hemoclot®) pozri aj www.ssht.sk (35). V multicentrickej štúdii (36) všetky uvedené metódy preukázali lineárnu koreláciu s koncentráciou dabigatranu nameranou LC-MS/MS. Možno však namietať, že presnosť merania v tejto štúdii nebola optimálna, keďže namerané hodnoty dabigatranu sa štatisticky signifikantne líšili, dokonca aj v prípade, keď bola použitá tá istá metóda v rôznych laboratóriách (36).

Priame anti-Xa NOAK – rutinné skríningové testy Testy založené na PT sú v závislosti od ich koncentrácie citlivejšie na účinok priamych anti-Xa NOAK než testy na princípe aPTT. Odpoveď PT na priame anti-Xa NOAK sa líši podľa daného NOAK a použitej PT reagencie (20, 21, 23, 30, 36) (Tabuľka č. 2). Napríklad terapeutické koncentrácie apixabanu nepreukázali vplyv na metódy založené na aPTT, a pritom len slabo ovplyvňovali testy na princípe PT. Naopak, rivaroxaban a edoxaban môžu mať za následok predĺženie aPTT, ako aj PT (37 – 44). Príčina týchto rozdielov účinnosti jednotlivých anti-Xa NOAK na základné hemokoagulačné testy nie je známa. Ani koncentrácia špecifických anti-Xa NOAK sa preto nedá spoľahlivo odhadnúť podľa výsledkov aPTT alebo na základe nekalibrovaného PT, u ktorého nie je možné predvídať odpoveď na dané NOAK. V štúdii pacientov liečených rivaroxabanom malo až 32 % vzoriek normálne hodnoty PT pri „terapeutických“ plazmatických hodnotách rivaroxabanu (43). Z toho vyplýva, že normálna hodnota PT nevylučuje účinnú plazmatickú koncentráciu rivaroxabanu u pacienta liečeného rivaroxabanom. Niektoré reagencie sú dostatočne citlivé na rivaroxaban (a zdá sa, že aj na edoxaban) a dajú sa použiť na meranie koncentrácie týchto NOAK, avšak stanovenie koncentrácie daného NOAK vyžaduje „scitlivenie“ metodiky špecifickým kalibrátorom pre dotyčné NOAK (40).

Dabigatran – interferencie v špeciálnych koagulačných testoch Dabigatran interferuje s väčšinou testov založených na princípe aPTT a s niektorými testami na princípe PT, v závislosti od svojej koncentrácie. S testami na princípe PT interferuje dabigatran len pri vysokých koncentráciách. Bolo dokázané, že už aj relatívne nízke koncentrácie dabigatranu (t. j. 75 ng/ml, ktoré sú pod typickou dolnou terapeutickou hranicou) viedli v zmesných testoch k výsledkom svedčiacim pre prítomnosť inhibítora (Tabuľka č. 5). Relatívne vysoké koncentrácie dabigatranu (t. j. 200 ng/ml, ktoré sú vyššie než horná terapeutická hranica) už mali za následok výrazný inhibičný účinok v testoch založených na aPTT a PT (41). Koncentrácie dabigatranu 200 – 300 ng/ml viedli k zníženiu aktivity FVIII až pod 0,1 IU/ ml (< 10 %), pričom pri dilučných testoch nebolo možné dosiahnuť normálne hodnoty FVIII. Preto treba brať do úvahy, že prítomnosť dabigatranu môže ovplyvniť testy na princípe aPTT, t. j. aj zmesné testy, testy aktivity koagulačných faktorov a testy na vyšetrenie špecifických inhibítorov koagulačných faktorov (napríklad Bethesda metóda), čo môže viesť k falošným nálezom deficitu koagulačného faktora alebo prítomnosti špecifického inhibítora (37). Koagulačné metódy na vyšetrenie proteínu C (PC), proteínu S (PS) a APC rezistencie (APC-R) sú významne ovplyvnené už nízkymi koncentráciami dabigatranu, čo môže mať za následok nadmerne vyHematológia

Priame anti-Xa NOAK – špecifické testy Koncentrácie priamych anti-Xa NOAK sa dajú presne stanoviť použitím chromogénnych anti-Xa metód so špecifickými kalibrátormi (napríklad Biophen DiXal®, HemosIL® Liquid Anti-Xa), hoci zatiaľ žiadne z týchto kalibrovaných kitov nie sú schválené príslušnými inštitúciami pre kontrolu liekov (FDA, EMA) (19, 20, 26, 36, 41, 45) (Tabuľka č. 4). Rovnaká anti-Xa metóda, 68

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 4: Účinky NOAK na špeciálne (kvantitatívne) testy hemostázy (Favaloro, Lippi; 2015) Test

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Komentár

dTT/DTI

↑↑

veľmi citlivý k dabigatranu, necitlivý k anti-Xa

ECT/ECA

↑↑

veľmi citlivý k dabigatranu, necitlivý k anti-Xa

PICT

↑↑

potreba modifikácie metódy z dôvodu citlivosti na všetky NOAK

Anti-Xa

↑↑

citlivý k anti-Xa NOAK, necitlivý k dabigatranu

dTT – dilučný trombínový čas, DTI – priamy trombínový inhibítor (metóda), ECT – ekarínová koagulačná metóda, ECA – ekarínová chromogénna metóda, PICT – protrombinázou navodený čas zrážania

Tabuľka č. 5: Interferencie NOAK so špeciálnymi testami hemostázy (Favaloro, Lippi; 2015) Test

Dabigatran

Rivaroxaban Apixaban

komentár

PT faktory

↓/↓↓

všetky PT faktory sú ovplyvnené, najviac dabigatranom a rivaroxabanom; falošný nález inhibítora koagulačného faktora

aPTT faktory

↓↓/↓↓↓

↓/↓↓

všetky aPTT faktory sú ovplyvnené, najviac dabigatranom a rivaroxabanom; falošný nález inhibítora koagulačného faktora

Proteín C

-/↑

chromogénne metódy sú neovplyvnené, ale koagulačné áno

Proteín S

-/↑

chromogénne metódy sú neovplyvnené, ale koagulačné áno

Antitrombín

-/↑

anti-II metódy sú ovplyvnené dabigatranom, anti-Xa metódy naopak anti-Xa NOAK

APC-R

-/↑

metódy na princípe aPTT sú ovplyvnené

↑/↑↑

-/↑

predĺženie skríningových testov pri NOAK je oveľa väčšie než pri konfirmačných testoch → falošný nález LA – dabigatran, rivaroxaban

vWF

TEG

↓/↓↓

LTA

PFA

TGA

↓/↓↓

rôzne parametre sú zmenené

PT – protrombínový čas, aPTT – aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, APC-R – rezistencia na aktivovaný proteín C, LA – lupus antikoagulans, vWF – von Willebrandov faktor, TEG – trombelastografia, LTA – svetelná agregometria, PFA – analyzátor funkcie trombocytov, TGA – trombínový generačný test

V štúdii pacientov liečených rivaroxabanom malo až

32 % vzoriek normálne hodnoty PT pri „terapeutických“ plazmatických hodnotách rivaroxabanu.

ktorá sa zaviedla na meranie koncentrácie NOAK, sa využíva aj na meranie účinku nepriamych inhibítorov FXa (heparín, heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou – LMWH, fondaparinux). Všetky priame a nepriame inhibítory FXa sa dajú merať chromogénnou anti-Xa metódou, a to dokonca bez ohľadu na kalibrátor. Meranie koncentrácie priamych inhibítorov FXa metódou kalibrovanou na heparín, LMWH alebo fondaparinux sa však neodporúča, a to aj napriek tomu, že táto metóda má potenciál stanoviť prítomnosť NOAK v účinnej koncentrácii (19, 26). Zatiaľ čo anti-Xa aktivita kalibrovaná na heparín lineárne koreluje s anti-Xa aktivitou NOAK, v prípade využitia anti-Xa aktivity kalibrovanej na heparín pri meraní koncentrácií NOAK existujú viaceré limitácie: 1) výsledky nepriamych inhibítorov FXa sa vyjadrujú v IU/ml, ale koncentrácie priamych inhibítorov FXa (NOAK) sa merajú v ng/ml, pričom neexistuje priamy vzťah medzi týmito jednotkami, 2) problémom je aj veľká variabilita v nameraných koncentráciách NOAK, čo bolo dokázané v prípade rivaroxabanu pri použití rôznych komerčných anti-Xa reagencií (kitov), 3) rozsah terapeutických koncentrácií anti-Xa, prinajmenšom pre rivaroxabane a apixabane, ďaleko presahuje 69

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

typický kalibračný rozsah pre heparín alebo LMWH a často je v rozmedzí 5 – 9 IU/ml a 4) metóda nie je špecifická pre anti-Xa NOAK a bude zachytávať všetky anti-Xa antikoagulanciá (19, 26). Navyše dolný limit stanovenia anti-Xa metódou sa líši podľa použitých kalibrátorov a niektoré metódy kalibrované na heparín alebo LMWH môžu podhodnotiť koncentrácie NOAK. Napriek tomu, niektoré anti-Xa metódy kalibrované na heparín majú dostatočný dolný limit na stanovenie koncentrácie rivaroxabanu 5 ng/ml alebo nižšej, a preto sa môžu použiť na hodnotenie pacientov na rivaroxabane, napríklad v prípade potreby urgentného operačného výkonu alebo trombolýzy (26). Alternatívou pre stanovenie koncentrácie daného anti-Xa NOAK môže byť použitie dRVVT (diluted Russel viper venom time) metódy – s vysokou koncentráciou fosfolipidov – kalibrovanej na špecifický NOAK (46) (Tabuľka č. 2).

mu nálezu špecifického inhibítora FVII, X alebo V (39) (Tabuľka č. 5). Apixaban aj vo vysokých koncentráciách (napríklad 400 ng/ml) ovplyvňuje testy založené na PT len slabo (8). Koagulačné testy na aktivitu PC, PS a APC-R sú v prítomnosti rivaroxabanu alebo apixabanu falošne nadhodnotené (8, 39). Rovnako aktivita antitrombínu meraná metódou založenou na FXa bude falošne nadhodnotená v prítomnosti anti-Xa NOAK, naproti tomu aktivita antitrombínu meraná metódou založenou na FIIa nebude ovplyvnená týmito liekmi. Anti-Xa NOAK môžu tiež falošne a významne znížiť chromogénnu aktivitu FVIII (8, 39), a taktiež môžu navodiť falošne pozitívne výsledky LA (dokonca aj vtedy, ak je aPTT v norme) (Tabuľka č. 5). V rozpore s tým iní autori zistili, že apixaban neinterferuje so stanovením LA (41). Anti-Xa NOAK neovplyvňujú antifosfolipidové testy na princípe ELISA (t. j. ACLA a protilátky proti beta-2-glykoproteínu I) (8, 39). Iné chromogénne a latexové imunometódy (napríklad aktivita plazminogénu, kvantitatívne D-diméry, voľný antigén PS, aktivita PC, antigén a aktivita von Willebrandovho faktora a i.) neinterferujú s účinkom anti-Xa NOAK (38, 39). Rovnako ako v prípade dabigatranu aj pri anti-Xa NOAK platí, že tie laboratóriá, ktoré majú len veľmi obmedzenú informáciu o klinickom stave pacienta (napr. referenčné laboratóriá), by mali v záujme vylúčenia nesprávnej interpretácie výsledkov overiť (napr. skríningom chromogénnou anti-Xa metódou), či vo vzorke nie sú prítomné anti-Xa NOAK.

Anti-Xa NOAK – interferencie v špeciálnych koagulačných testoch Rivaroxaban a edoxaban predlžujú PT vo väčšom rozsahu než aPTT, a preto môžu interferovať so špeciálnymi testami koagulačných faktorov, ktoré sú založené na PT (FVII, X, V, II). V týchto testoch môžu oba anti-Xa NOAK spôsobiť falošne nízku aktivitu koagulačných faktorov v závislosti od koncentrácie lieku (38, 39). Okrem toho, v prítomnosti účinnej koncentrácie rivaroxabanu alebo edoxabanu vykazujú zmesné testy nekompletnú korekciu, čo môže viesť k falošné-

Potreba stanovenia koncentrácie týchto liekov v naliehavých situáciách (urgentný operačný výkon, závažné krvácanie, potreba trombolýzy u pacienta na NOAK a i.), ako aj potreba overenia vplyvu NOAK na rutinné a špeciálne koagulačné testy sa stala v poslednom čase veľkou výzvou pre väčšinu klinických laboratórií.

Hematológia

TÉMA ČÍSLA

Záver

7. van Es N, Coppen M, Schulman S, Middeldorp S, Buller HR. Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute thromboembolism: evidence from phase 3 trials. Blood 2014; 124: 1968 – 75. 8. Adcock DM, Gosselin R. Direct Oral Anticoagulants (DOACs) in the Laboratory: 2015 Review. Thromb Res 2015; 136: 7 – 12. 9. Bounameaux H, Reber G. New oral anticoagulants: a need for laboratorymonitoring. Against. J Thromb Haemost 2010; 8: 627 – 30. 10. van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feuring M et al. Dabigatran etexilate – a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103: 1116 – 27. 11. Mueck W, Borris LC, Dahl OE, Haas S, Huisman MV, Kakkar AK et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of once- and twice-daily rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism in patients undergoing total hip replacement. Thromb Haemost 2008; 100: 453 – 61. 12. Becker RC, Alexander JH, Newby LK, Yang H, Barrett Y, Mohan P et al. Effect of apixaban, an oral and direct factor Xa inhibitor, on coagulation activity biomarkers following acute coronary syndrome. Thromb Haemost 2010; 104: 976 – 83. 13. Lip GYH, Agnelli G. Edoxaban: a focused review of its clinical pharmacology. Eur Heart J 2014; 35: 1844 – 55. 14. Jedináková Z, Chudej J, Dobrotová M, Sániová B, Ornst P, Štvrtinová V, Staško J, Kubisz P. Monitorovanie antikoagulačnej liečby priamymi antikoagulanciami – NOAC („new oral anticoagulants“) dabigatran, rivaroxaban, apixaban. Odporúčania SSHT SLS z 08/2015, dostupné http://www.ssht.sk/ Sites/17/UserFiles/Monitorovanie_NOAC.pdf 15. Ogata K, Mendell-Harary J, Tachibana M, Masumoto H, Oguma T, Kojima M et al. Clinical safety, tolerability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of the novel factor Xa inhibitor edoxaban in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2010; 50: 743 – 53. 16. Amiral J, Dunois C, Amiral C, Seghatchian J. An update on laboratory measurements of Dabigatran: Smart specific and calibrated dedicated assays for measuring anti-IIa activity in plasma, Transfusion and Apheresis Science 2016; in press, doi: 10.1016/j. transci.2016.05.016. Available at: https://www. researchgate.net /publication/303293468_An_update_on_laboratory_measurements_of_Dabigatran_Smart_specific_and_calibrated_dedicated_ assays_for_measuring_anti-IIa_activity_in_plasma [accessed Nov 1, 2016]. 17. Lindahl Tl, Baghaei F, Blixter IF, Gustafsson KM, Stigendal L, Sten-Linder M et al. Effects of the oral, direct thrombin inhibitor dabigatran on five common assays. Thromb Haemost 2011; 105: 371 – 8. 18. Favaloro JE, Lippi G. Laboratory Testing in the Era of Direct or Non – Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: A Practical Guide to Measuring Their Activity and Avoiding Diagnostic Errors; Seminars in Thrombosis & Hemostasis, 2015; 41 (2): 208 – 227 19. Barrett YC, Wang Z, Frost C, Shenker A. Clinical laboratory measurement of direct factor Xa inhibitors:

Jednou z hlavných predností NOAK je ich predvídateľný účinok, ktorý si v bežnej klinickej praxi nevyžaduje rutinné laboratórne monitorovanie či meranie. Avšak potreba stanovenia koncentrácie týchto liekov v naliehavých situáciách (urgentný operačný výkon, závažné krvácanie, potreba trombolýzy u pacienta na NOAK a i.), ako aj potreba overenia vplyvu NOAK na rutinné a špeciálne koagulačné testy sa stala v poslednom čase veľkou výzvou pre väčšinu klinických laboratórií. Rozdiely v citlivosti rutinných skríningových testov na NOAK neumožňujú spoľahlivé meranie koncentrácie NOAK týmito testami. Ako alternatívne metódy pre odhadnutie koncentrácie NOAK alebo testy, ktoré môžu pomôcť vylúčiť účinnú koncentráciu NOAK v bežnej klinickej praxi, možno použiť TT (pre dabigatran) a chromogénnu anti-Xa metódu kalibrovanú na heparín (pre anti-Xa NOAK). V prípade kvantitatívnych metód na stanovenie koncentrácie NOAK sa odporúča používať komerčné špecifické kalibrátory na hodnotenie citlivosti k NOAK s opatrnosťou, najmä pri hodnotení metódou pre anti-Xa NOAK. Správna interpretácia výsledkov špeciálnych koagulačných testov (napríklad aktivity koagulačných faktorov, špecifických inhibítorov, LA a i.) u pacientov liečených NOAK je nevyhnutná, aby sa predišlo nesprávnej diagnóze, niekedy aj s nasledujúcou intervenciou. Pri hodnotení rizika krvácania alebo trombózy u pacientov na NOAK sa musia výsledky koagulačných testov použiť so zohľadnením klinického stavu týchto pacientov.

Literatúra 1. Barnes GD, Ageno W, Ansell J, Kaatz. Recommendation on the nomenclature for oral anticoagulants. On behalf of the Control of Anticoagulation Subcommittee of the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2015; 13(6): 1154 – 6. 2. Naccarelli GV, Varker H, Lin J, Schulman KL. Increasing prevalence of atrial fibrillation and flutter in the United States. Am J Cardiol 2009; 104: 1534 – 9. 3. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Phil D, Eikelboom J. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361(12): 1139 – 51. 4. PatelMR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 365(10): 883 – 91. 5. Bounameaux H, Camm AJ. Edoxaban: An update on the new oral direct factor Xa inhibitor. Drugs 2014; 74: 1209 – 31. 6. Yeh CH, Gross PL,Weitz J. Evolving use of new oral anticoagulants for the treatment of venous thromboembolism. Blood 2014; 124: 1020 – 8.

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA Anti-Xa assay is preferable to prothrombin time assay. Thromb Haemost 2010; 104(6): 1263 – 71. 20. Harenberg J, Erdle S, Marx S, Math M, Kramer R. Determination of rivaroxaban in human plasma samples. Semin Thromb Hemost 2012; 38: 178 – 84. 21. Van Blerk M, Bailleul E, Chatelain B, DeMulder A, Devrees K. Influence of dabigatran and rivaroxaban on routine coagulation assays. Thromb Haemost 2015; 113: 154 – 64. 22. Haas S. Facts and artifacts of coagulation assays for factor Xa inhibitors. Thromb Haemost 2010; 103: 686 – 8. 23. Douxfils J, Chatelain C, Chatelain B, Dogné JM, Mullier F. Impact of apixaban on routine and specific coagulation assays: a practical laboratory guide. Thromb Haemost 2013; 110: 283 – 94. 24. Hawes EM, Deal AM, Funk-Adcock D, Gosselin R, Jeanneret C, Cook AM et al. Performance of coagulation tests in patients on therapeutic doses of dabigatran: a crosssectional pharmacodynamics study based on peak and trough levels. J Thromb Haemost 2013; 11: 1493 – 502. 25. Schmitz EM, Boonen K, van den Heuvel DJ, van Dongen JL, Schellings MW, Emmen JM et al. Determination of dabigatran, rivaroxaban and apixaban by ultraperformance liquid chromatography – tandem mass spectrometry (UPLC-MS/MS) and coagulation assays for therapy monitoring of novel direct oral anticoagulants. J Thromb Haemost 2014; 12: 1636 – 46. 26. Gosselin RC, Francart SJ, Hawes EM, Moll SM, Dager WE, Adcock DM. Heparin calibrated chromogenic anti-Xa activity measurements in patients receiving rivaroxaban: Can this test be used to quantify drug level? Ann Phamacother 2015; 49(7): 777 – 83. 27. Baglin T, Keeling D, Kitchen S. Effects on routine coagulation screens and assessment of anticoagulant intensity in patients taking oral dabigatran or rivaroxaban: Guidance from the British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2012; 159: 427 – 9. 28. Baglin T, Hillarp A, Tripodi A, Elalamy I, Buller H, Ageno W. Measuring Oral Direct Inhibitors (ODIs) of thrombin and factor Xa: A recommendation from the Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2013; 11: 756 – 60. 29. Gosselin R, Adcock D, Hawes EM, Francart SJ, Moll S, Grant RP. Evaluating the use of commercial drug specific calibrators for determining PT and APTT reagent sensitivity to dabigatran and rivaroxaban. Thromb Haemost 2015; 113: 77 – 84. 30. Samama MM, Guinet C. Laboratory assessment of new anticoagulants. Clin Chem Lab Med 2011; 49: 761 – 72. 31. Dieri RA, Hemker HC. Monitoring new oral antithrombotics: what we should know before we can decide. J Thromb Haemost 2010; 8: 2833 – 5. 32. Cushman M, Lim W, Zakai NA. 2011 Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant-Associated Bleeding Complications in Adults. Washington, DC: American Society

Hematológia

of Hematology; 2011. Available at http://files.www. clotconnect.org/healthcare-professionals/mdresources/Anticoagulant Pocket_Guide.pdf [accessed Nov 1, 2016]. 33. Dager WE, Gosselin RC, Kitchen S, Dwyre D. Dabigatran effects on the international normalized ratio, activated partial thromboplastin time, thrombin time, and fibrinogen: a multicenter, in vitro study. Ann Pharmacother 2012; 46: 1627 – 36. 34. Stangier J, Feuring M. Using the HEMOCLOT direct thrombin inhibitor assay to determine plasma concentrations of dabigatran. Blood Coagul Fibrinolysis 2012; 23: 138 – 43. 35. Staško J. Hemoclot® – test inhibície trombínu, použitie a hodnotenie v praxi, 02/2013. Dostupné na: http://www.ssht.sk/Sites/17/UserFiles/HEMOCLOT%20test.pdf . 36. Gosselin R, Hawes E, Moll S, Adcock D. Performance of various laboratory assays in the measurement of dabigatran in patients receiving therapeutic doses. A prospective study based on peak and trough levels. Am J Clin Pathol 2014; 141: 262 – 7. 37. Adcock DM, Gosselin R, Kitchen S, Dwyre DM. The effect of dabigatran on select specialty coagulation assays. Am J Clin Pathol 2013; 139: 102 – 9. 38. Mani H. Interpretation of coagulation test results under direct oral anticoagulants. Int J Lab Hematol 2014; 36: 262 – 368. 39. Eby C. Novel anticoagulants and laboratory testing. Int J Lab Hematol 2013: 262 – 8. 40. Samama MM, Contant G, Spiro TE, Perzborn E, Flem LL, Guinet C et al. Evaluation of the prothrombin time for measuring rivaroxaban plasma concentrations using calibrators and controls: results of a multicenter field trial. Clin Appl Thromb Hemost 2012; 18: 150–8. 41. Hillarp A, Gustafsson KM, Faxälv L, Strandberg K, Baghaei F, Fagerberg Blixter I et al. Effects of the oral, direct factor Xa inhibitor apixaban on routine coagulation assays and anti-FXa assays. J Thromb Haemost 2014; 12: 1545 – 53. 42. Dale BJ, Ginsberg JS, Johnston M, Hirsh J, Weitz JI, Eikelboom JW. Comparison of the effects of apixaban and rivaroxaban on prothrombin and activated partial thromboplastin times using various reagents. J Thromb Haemost 2014; 12: 1810 – 5. 43. Francart S, Hawes EM, Deal A, Adcock D, Gosselin R, Jeanneret C et al. Performance of coagulation tests in patients on therapeutic doses of rivaroxaban. A crosssectional pharmacodynamic study based on peak and trough plasma levels. Thromb Haemost 2014; 111: 1133 – 40. 44. Morishima Y, Kamisato C. Laboratory measurements of the oral direct factor Xa inhibitor edoxaban. Am J Clin Pathol 2015; 743: 241 – 7. 45. Becker RC, Yang H, Barrett Y, Mohan P, Wang J, Wallentin L et al. Chromogenic laboratory assays to measure the factor Xa-inhibiting properties of apixaban-an oral, direct and selective factor Xa inhibitor. J Thromb Thrombolysis 2011; 32: 183 – 7. 46. Gosselin RC, Francart SJ, Hawes EM, Adcock Funk DM. Comparison of anti-Xa and DRVVT assays in quantifying drug levels in patients on therapeutic doses of rivaroxaban. Arch Pathol Lab Med 2014; 138: 1680 – 4.

TÉMA ČÍSLA

Syndróm lepivých doštičiek

SPS predisponuje k vzniku trombózy. Spúšťačom je veľmi pravdepodobne stres a následné vyplavenie adrenalínu.

Syndróm lepivých doštičiek – Sticky platelet syndrome (SPS) patrí medzi vrodené trombofilné stavy. V klinickom obraze je spojený najmä s artériovou trombózou, prezentovanou ako angina pectoris, akútny infarkt myokardu, tranzitórny ischemický atak, náhla cievna mozgová príhoda, retinálna trombóza a periférna artériová trombóza. U pacientov sa môže vyskytnúť okrem artériovej aj venózna trombóza. Po APC rezistencii spôsobenej mutáciou FV Leiden sa považuje za druhý najčastejší trombofilný stav a súčasne prvú najčastejšiu trombofíliu spojenú s artériovou trombózou. Vzhľadom na častý výskyt SPS je vyšetrenie vždy odporúčané u pacientov s nejasnou príčinou trombózy, najmä artériovej. 73

MUDr. Jaroslava Feketeová Oddelenie detskej onkológie a hematológie, Detská fakultná nemocnica Košice Hematologická ambulancia, Detská fakultná nemocnica Košice

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Úvod

Klinický obraz

Syndróm lepivých doštičiek je trombofilná trombocytopatia s autozómovo dominantnou dedičnosťou a familiárnym výskytom. Je charakterizovaný zvýšenou agregáciou trombocytov po nízkych koncentráciách adenozíndifosfátu (ADP) a adrenalínu (EPI) (typ I) alebo len adrenalínu (typ II) alebo len ADP (typ III). Najčastejší je SPS II. typu, najmenej častý je SPS III. typu (1). Výskyt syndrómu lepivých doštičiek je pomerne častý, po APC rezistencii sa považuje za druhý najčastejší vrodený trombofilný stav v populácii. Podľa Bicka je prevalencia SPS u pacientov s prvou trombózou takmer 20,5 % a takmer dvojnásobná v porovnaní s mutáciou FV Leiden, ktorá vedie k APC rezistencii (3). Trombózy sa môžu vyskytnúť v každom veku, ale väčšinou u mladých dospelých a u detí, napríklad v našom sledovaní na Hematologickej ambulancii DFN Košice je 10-ročné dieťa po náhlej cievnej mozgovej príhode a následnou hemiparézou s dokázaným SPS.

SPS predisponuje k vzniku trombózy. Spúšťačom je veľmi pravdepodobne stres a následné vyplavenie adrenalínu. U pacientov sa vyskytujú artériové aj venózne trombózy. Podľa práce Bicka z roku 2004 bolo z 599 pacientov vyšetrených pre prvý výskyt trombózy 20,5 % s diagnózou SPS a z týchto pacientov malo 60 % artériovú a 39% venóznu trombózu, 4 pacienti mali oba typy trombózy. Z hľadiska lokalizácie trombózy sa vyskytovala hlboká venózna trombóza (Deep venous thrombosis DVT) v 27,6 %, cerebrovaskulárna trombóza (CVT) v 19,5 %, tranzitórny ischemický atak (TIA) v 18,6 %, pľúcna embólia v 12,1 %, trombóza retinálnej artérie (RT) v 8,1 %, mezenteriálna arteriálna trombóza v 7,3 %, trombóza periférnych tepien v 7,3 %, trombóza koronárnych artérií v 3,2 %, trombóza popliteálnych artérií v 0,8 % (3). Syndróm lepivých doštičiek môže byť aj jednou z príčin opakovaných spontánnych abortov – tzv. syndrómu straty plodu (fetal loss syndrome), ku ktorým dochádza následkom trombózy placentárnych ciev a zhoršenou vaskularizáciou placenty. V prácach slovenských autorov (2, 5) sa syndróm straty plodu vyskytol u 18,7 % vyšetrovaných žien s SPS. Preto sa u žien s tehotenskými komplikáciami alebo so stratou plodu odporúča testovanie na SPS. Závažným klinickým znakom je rekurentná trombóza pri adekvátnej antikoagulačnej liečbe s nízkomolekulovým heparínom (LMWH) alebo antagonistami vitamínu K (VKA), pričom pacient dostane ďalšiu trombózu v krátkom čase (do niekoľkých mesiacov). Príčinou je neschopnosť konvenčných antikoagulancií inhibovať doštičky (5) – pozri liečba SPS.

Etiopatogenéza Predpokladá sa, že príčinou SPS je najskôr defekt jedného alebo viacerých membránových glykoproteínových receptorov, ktorý vedie k zvýšenej citlivosti na doštičkové induktory a následne k zvýšenej agregabilite trombocytov (6). Pre skutočnosť, že ide o poruchu membránových glykoproteínov (GPs) svedčí fakt, že aktivované doštičky boli nájdené u pacientov s asymptomatickým SPS. Zvýšená povrchová expresia CD62 (P-selektínu) a CD51 – doštičkového proteínu exprimovaného iba po aktivácii doštičiek – bola prietokovou cytometriou nameraná a nájdená u pacientov s SPS v porovnaní so zdravou populáciou aj v čase bez tromboembolickej príhody. Na druhej strane treba spomenúť, že doštičkový faktor 4 (PF4) a tromboglobulín majú v plazme pacientov s SPS normálne hodnoty, takže doštičky nie sú aktivované kontinuálne, ale len v čase vyplavenia ADP alebo adrenalínu, následne in vivo spôsobia oklúziu ciev a vedú ku klinickým príznakom (7). Pri formácii doštičkového trombu je potrebných niekoľko glykoproteínov (GPs) (obr. 1), preto mutácie v génoch, ktoré ich kódujú, participujú na zhoršení agregácie. Z glykoproteínov sú to GPIa/IIa, GPIb/ IX/V a GPVI, GP IIb/IIIa, prostaglandínové, trombínové a ADP receptory (P2Y, P2Y12) a Gas6 proteín ( jeho polymorfizmus v exóne 8 má protektívnu úlohu pred vznikom trombózy) (1, 5).

Obrázok č. 1: Aktivácia trombocytu a jeho receptory (podľa Lars Faxälv, www.haemostasis.se) Trombín Krvná doštička GPIIb/IIIa PAR1 PAR4

Krvná doštička

GPIIb/IIIa α2bβ3

Aktivácia TxA2

P2Y1

ADP

P2Y12 GPIb-IX-V

α2β1 GPVI

Von Willebrandov faktor

Atelokolagén

Hematológia

TÉMA ČÍSLA

Syndróm lepivých doštičiek môže byť aj jednou z príčin opakovaných spontánnych abortov, tzv. syndrómu straty plodu (fetal loss syndrome), ku ktorým dochádza následkom trombózy placentárnych ciev a zhoršenou vaskularizáciou placenty.

Tabuľka č. 1 (4): Špecifické klinické znaky pri syndróme lepivých doštičiek • mladí dospelí (< 40 rokov, väčšinou bez iných známych rizikových faktorov) • tehotné ženy (asociovaný so syndrómom straty plodu – fetal loss syndrome) • často atypická/nevšedná lokalizácia trombózy (retinálne vény, cerebrálne sinusy) • artériová aj venózna trombóza • rekurentné trombózy počas užívania adekvátnej antikoagulačnej liečby (najmä VKA) • pozitívna rodinná anamnéza TE s postihnutím oboch pohlaví

Niekoľko štúdií rodín s SPS poukázalo na skutočnosť, že pacienti s SPS môžu ostať asymptomatickí po celý život a až následne pri získaní ďalších rizikových faktorov (hormonálna antikoncepcia, tehotenstvo, závažný stres) môže dôjsť ku klinickej manifestácii syndrómu.

Diagnostika syndrómu lepivých doštičiek Stanovenie diagnózy SPS sa opiera o vyšetrenie agregácie trombocytov po ich aktivácii ADP a EPI. Agregácia trombocytov sa štandardne vyšetruje metódou podľa Mammena agregometrom na turbidimetrickom princípe tzv. LTA (Light-transmission aggregometry), kde sa sleduje zmena transmisie svetla vo vyšetrovanej vzorke v závislosti od percenta agregovaných trombocytov v čase. Používajú sa 3 podprahové koncentrácie každého z induktorov. Ako vzorka sa používa PRP (platelet rich plasma, plazma bohatá na trombocyty), ktorá je upravená na špecifickú koncentráciu trombocytov 250 ± 25 x 10⁹ pomocou bezdoštičkovej plazmy pacienta, ako pozadie sa používa PPP (platelet pour plasma, plazma chudobná na trombocyty) (6). Výsledná agregácia doštičiek v percentách sa porovná s normálnymi referenčnými hodnotami, ktoré sú uvedené v Tabuľke č. 2. Pred meraním agregácie treba vysadiť liečbu antitrombocytovými liekmi na minimálne 7 – 10 dní (5). 75

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Najrozšírenejšími protidoštičkovými liekmi sú ASA a klopidogrel, avšak ako je uvedené pri liečbe SPS, niektorí pacienti neodpovedajú na liečbu. Tento fenomén sa nazýva aspirín/klopidogrel rezistencia. Na určenie tejto rezistencie sa v štúdiách použili rôzne testy na vyšetrenie doštičkovej funkcie (transmisná agregometria – LTA, agregometria s plnou krvou – WBA, VerifyNow – VN, Platelet Function Analyzer – PFA, thromboelastografia – TEG, VASP). Vyšetriť odpoveď na liečbu kyselinou acetylsalicylovou alebo klopidogrelom a potvrdiť, alebo vylúčiť rezistenciu na liečbu má benefit pre pacienta v následnom upravení liečby. Zlatým štandardom z uvedených testov ostáva transmisná agregometria (LTA). Vyšetrenie LTA s kyselinou arachidónovou (LTAAA) ako agonistom je vhodné vyšetrenie inhibície doštičiek prostredníctvom ASA. Pri liečbe ASA je agregácia doštičiek (LTA-AA) po kyseline arachidónovej (AA) znížená v prípade, že je liečba účinná. Cieľová hodnota pri adekvátnej liečbe by mala byť 20 – 30 % (10,1 – 37,4 % (6)) a súčasne pozorujeme normalizáciu hyperagregability po podprahových koncentráciách induktorov.

Tabuľka č. 2: Referenčné hodnoty agregácie po ADP a EPI používané na Oddelení laboratórnej medicíny UN L. Pasteura Košice Referenčné hodnoty

Koncentrácia 2,3 µmol/l

60 – 90 %

Koncentrácia 1,2 µmol/l

20 – 60 %

Koncentrácia 0,6 µmol/l

11 – 23 %

Agregácia po EPI

Referenčné hodnoty

Koncentrácia 11 µmol/l

20 – 60 %

Koncentrácia 1,1 µmol/l

10 – 30 %

Koncentrácia 0,55 µmol/l

8 – 15 %

Agregácia po ARA

68 – 100 %

Ruptúra plaku

Kolagén

COX inhibítory

Diagnostický algoritmus SPS predstavuje (1): • klinický obraz artériovej alebo venóznej trombózy, • vyšetrenie agregácie trombocytov indukovanej ADP a EPI v 3 nízkych koncentráciách, • hemokoagulačné vyšetrenia a trombofilný skríning (mutácie pre faktor V Leiden a protrombín II, antigény a funkcia antitrombínu, proteínu C, proteínu S) – tieto vyšetrenia sú negatívne, • krvný obraz a morfologické vyšetrenie trombocytov, ktoré je v norme, • plazmatické koncentrácie proteínov uvoľňovaných z trombocytov (PF4, tromboxán, β-tromboglobín), ktoré sú v norme.

Trombín

Koagulačná aktivita doštičiek

TXA2

ADP

Trombín

× Tiklopidín Aktivácia GPIIb/IIIa

× GPIIb/III atagonisty Agregácia doštičiek Obrázok č. 2: Mechanizmus účinku ASA (inhibítor cyklooxygenázy COX) a tiklopidínu (antagonista ADP receptora) na funkciu doštičiek (podľa www.medscape.com)

Liečba syndrómu lepivých doštičiek Štúdie poukázali na to, že protidoštičkové lieky sú účinné v liečbe aj v profylaxii tromboembolizmu (TE) pri SPS, zatiaľ čo antitrombotiká sú účinné pri iných trombofilných ochoreniach (APC rezistencia, mutácia protrombínu), nedokážu zvrátiť rekurenciu trombózy. Liekom voľby pri SPS je kyselina acetylsalicylová (ASA). ASA inhibuje funkciu doštičiek cestou ireverzibilnej blokády cyklooxygenázy 1 (COX-1) (Obrázok č. 2). U väčšiny liečených pacientov sú účinné nízke dávky 80 – 100 mg/deň, ktoré normalizujú agregáciu doštičiek (5, 7). Prospektívna štúdia mexických autorov z roku 2015 analyzovala zmeny v hyperagregabilite trombocytov u pacientov s SPS, ktorí dostávali proHematológia

Agregácia po ADP

TÉMA ČÍSLA

Stratégia liečby v rizikových situáciách (1): • invazívny výkon – pred plánovaným invazívnym výkonom treba ASA vysadiť aspoň na 3 dni, prejsť na tromboprofylaxiu LMWH a na 2. – 3. postoperačný deň začať opätovne užívať ASA, • tehotenstvo – pri tehotenstve bez trombotických komplikácií sa jednoznačne odporúča kontinuálne užívanie ASA, zvyčajne v dávke 100 mg denne, čo je bezpečné pre matku aj pre plod; zvyčajne až v peripartálnom období prechádzame na profylaktickú liečbu LMWH v jednej dennej dávke; asi 2 týždne po pôrode prechádzame opäť na liečbu ASA v redukovanej dávke a po ďalších 2 týždňoch v plnej dávke.

Tabuľka č. 3 (1): Algoritmus liečby SPS ASA v nízkej dávke (80 – 100 mg/deň)

Pokračovať v terapii

ASA intolerancia alebo rezistencia

ASA vo ↑ dávke (max. 325 mg/deň)

Pokračovať v terapii

Iné antitrombocytové lieky – ADP inhibítory +/- LMWH, Vessel due

Záver

tidoštičkovú liečbu. Celkovo 55 pacientov s trombózou a SPS bolo sledovaných od 1 do 129 mesiacov. 40 z nich dostávalo v liečbe ASA, 13 pacienti dostávali ASA a klopidogrel a 2 pacienti iba klopidogrel. Agregácia trombocytov sa pri liečbe signifikantne znížila a len u 2 pacientov sa vyvinula retrombóza (8). U pacientov, ktorí nedosiahli adekvátnu odpoveď na iniciálne nízke dávky ASA, je indikovaná eskalácia dávky do 325 mg/deň, väčšinou s dobrou odpoveďou (5). U malej skupiny pacientov, ktorí sú rezistentní na ASA sú účinné iné protidoštičkové lieky, najmä antagonisti ADP receptora (tiklopidín, klopidogrel) (Obrázok č. 2). Tiklopidín sa používa najmä pri kardiovaskulárnych ochoreniach, inhibuje ADP sprostredkovanú agregáciu doštičiek blokádou ADP receptora na ich membráne. Po vysadení tiklopidínu jeho účinok pretrváva 72 hodín. Jeho najzávažnejším nežiaducim účinkom je neutropénia. Nižšie riziko neutropénie je pri použití klopidogrelu (1).

Syndróm lepivých doštičiek je relevantný pre klinickú prax, pretože má familiárny výskyt, predominantne postihuje mladých jedincov a ženy vo fertilnom veku. Má jednoduchú laboratórnu diagnostiku a liečbu. Z toho vyplýva odporúčanie skríningu tromboembólie u žien vo fertilnom veku a u pacientov do 40 rokov.

Literatúra 1. BARTOŠOVÁ, L. a kol.: Syndróm lepivých doštičiek – jeho diagnostika a liečba. Lek Obr. 56, 2008, č. 7 – 8, 512 – 513 2. BARTOŠOVÁ, L. a kol.: Vrodené trombofilné poruchy krvných doštičiek Vaskulárna medicína, 2001, 3(1) 3. BICK, R., L.: Sticky Platelet Syndrome: The Clinical Spectrum of Thrombosis. Blood 2005, 106: 4138 4. KUBISZ, P. a kol.: Hematológia a transfúziológia. Martin: Grada Slovakia, 2006, s. 159 – 214 5. KUBISZ, P., STASKO, J., HOLLY, P.: Sticky platelet syndrome. Semin Thromb Hemost 2013, 39(6): 674 – 683 6. Le Quellec, S. et al.: Comparison of current platelet functional tests for the assessment of aspirin and clopidogrel response. Thrombosis and Haemostasis, 2016, 116 (4): 638 – 650 7. MAMMEN, E. F.: Sticky platelet syndrome. Semin Thromb Hemost 1999, 25(4): 361 – 365 8. VELAQUEZ-SANCHEZ, S. et al.: Primary Thrombophilia in México X: A Prospective Study of the Treatment of the Sticky Platelet Syndrome. Thrombosis/Hemostasis, 2015, Vol. 21(1), 91 – 95

Najúčinnejšími inhibítormi doštičkovej agregácie sa zdajú byť GP IIb/IIIa inhibítory, ktoré blokujú väzbu fibrinogénu na receptor. Blokátory GP IIb/IIIa môžu byť: • inhibítory na báze monoklonálnych protilátok: abciximab (nešpecificky blokuje receptor GP IIb/IIIa), • inhibítory napodobňujúce sekvenciu aminokyselín fibrinogénu, čím sa viažu na receptor GP IIb/IIIa špecificky (peptidové, nepeptidové). Liečba pacientov s SPS kombinovaným s iným trombofilným stavom je problematická a vyžaduje kombináciu antitrombotickej liečby – najčastejšie VKA alebo LMWH – s protidoštičkovými liekmi. Odporúčanie takejto liečby nie je oficiálne a liečba musí byť individualizovaná vzhľadom na možný výskyt nežiaducich účinkov (krvácanie alebo rekurencia trombózy) (5). 77

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Nádorové ochorenie a trombóza

Venózny tromboembolizmus (VTE) je druhou najčastejšou príčinou smrti u pacientov s nádorovým ochorením, preto predstavuje závažný klinický problém. Malignity sú častou príčinou VTE a venózna trombóza môže naopak predchádzať vzniku nádorového ochorenia. Výskyt VTE u onkologických pacientov je 4 – 6-krát vyšší než v bežnej populácii. Pochopenie mechanizmu vzniku VTE pri malignite a možnosti jeho prevencie a liečby môžu znížiť úmrtnosť na čoraz častejšie onkologické ochorenia.

MUDr. Matej Hrnčár Onkologická klinika, Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta, Banská Bystrica

Hematológia

MUDr. Juraj Chudej, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine

MUDr. Juraj Sokol, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine

TÉMA ČÍSLA

Úvod Približne 20 % všetkých prípadov VTE sa vyskytuje u onkologických pacientov. Incidencia nádoru je najvyššia v prvých 6 mesiacoch po diagnóze VTE. Približne 40 % pacientov s VTE má v čase zistenia diagnózy nádoru metastázy. Pacienti s nádorom a VTE majú horšiu prognózu než pacienti so samotným nádorom. Patofyziológia hyperkoagulačného stavu a VTE je multifaktoriálna, závisí od typu nádoru, jeho veľkosti, lokalizácie, rastu, štádia nádorového ochorenia, od stavu a interakcie tkanív a orgánových systémov s malignitou. Medzi rizikové faktory VTE u onkologických pacientov patrí, okrem iných, aj aktívne ochorenie, prítomnosť metastáz. Pacienti s nádorovým ochorením mali riziko VTE zvýšené až 7-násobne v porovnaní s bežnou populáciou, najvyššie riziko mali pacienti s hematologickou malignitou (28-krát), karcinómom pľúc (22-krát), rakovinou gastrointestinálneho traktu (20-krát) a pacienti so vzdialenými metastázami, ktorí mali riziko vzniku VTE zvýšené až 19,8-krát (1). Riziko VTE bolo do 3 mesiacov od stanovenia diagnózy zvýšené až 54-krát, následne rýchlo klesalo v priebehu 3 – 12 mesiacov na 14-krát a v priebehu 1 – 3 rokov na 3,6-krát. Pozoruhodné je, že riziko VTE zostáva zvýšené aj po 15 rokoch od stanovenia diagnózy (1). Epidemiologické štúdie naznačujú, že hematologické, pľúcne a gastrointestinálne malignity sú najviac spojené s rizikom VTE.

Protinádorová liečba a trombóza Vznik VTE u onkologického pacienta je závislý od viacerých faktorov. Častá je kombinácia viacerých príčin u jedného pacienta. Rizikové faktory môžu byť rozdelené do troch hlavných kategórií: • v spojitosti s pacientom (komorbidity, imobilita, obezita, vrodená trombofília…), • v spojitosti s typom a rozsahom malignity (prítomnosť paraproteínu, prítomnosť metastáz…), • v spojitosti s protinádorovou liečbou. Tabuľka č. 1: Miery rizika HVT/PE pri rozdielnych malignitách; analýza viac než 1,2 milióna pacientov (≥ 65 rokov) hospitalizovaných pre malígne ochorenie (upravené podľa Levitan et al., 1999) Miesto

Miera HVT/PE na 10 000 pacientov

Hlava/krk

Močový mechúr

Prsník

Pažerák

Maternica

Krčok maternice

Prostata

Pľúca

Rektum

Pečeň

Hrubé črevo

Leukémia

Obličky

Žalúdok

Lymfóm

Pankreas

110

Mozog

117

Ováriá

120

HVT – hlboká venózna trombóza, PE – embólia do artéria pulmonalis

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Typ nádoru a štádium Chemoterapia a inhibítory

CVK

Trombóza pri nádore

Hormonálna liečba

Operácia, infekcia

Liečba rastovými faktormi

Cytokíny cysteín-proteázy

Obrázok č. 1: Príčiny trombózy u pacientov s nádorom

V našom prehľade sa sústredime na kategóriu faktorov spojených s protinádorovou liečbou, ktorá zvyšuje riziko vzniku CAT (cancer-associated thrombosis). Medzi najrizikovejšie faktory patria: chirurgická liečba, hospitalizácia, zavedený centrálny žilový katéter, klasická onkologická liečba (chemoterapia, hormonálna a antiangiogénna liečba), podporná liečba. Pacienti podstupujúci chirurgický zákrok dlhšie než 30 minút majú zvýšené riziko vzniku VTE (2). Pacienti s nádorovým ochorením majú 2-krát vyššie riziko pooperačného vzniku VTE než pacienti bez nádorového ochorenia počas 7 týždňov po operácii (3). Dôvodom vyššieho rizika sú minimálne 2 vysvetlenia: • onkologická chirurgia je spojená s rozsiahlejšími výkonmi s nutnosťou dlhšej imobilizácie, • častejší zásah do cievnych štruktúr, častejšie použitie centrálnych žilových katétrov, častejšie rekonštrukcie ciev sú spojené s hyperkoagulačným stavom (častejším poškodením endotelu ciev).

priame poškodenie endotelu chemoterapeutikom a strata jeho antitrombotických vlastností. V súčasnosti nie je špecifikované chemoterapeutikum, ktoré by bolo najtrombogénnejšie. Zdá sa, že režimy založené na cisplatine sú spojené s častejšími trombotickými komplikáciami. Priame pôsobenie cisplatiny na vznik VTE bolo dokázané v retrospektívnych aj prospektívnych štúdiách. Miera VTE bola 7,8 % u pacientov podstupujúcich liečbu cisplatinou oproti 0,9 % u pacientov podstupujúcich liečbu oxaliplatinou (7). Takisto bola dokázaná priama súvislosť s VTE a liečbou L-asparaginázou v liečbe akútnej lymfoblastovej leukémie (8). Vysokodávkované kortikoidy zvyšujú riziko VTE 3,4-krát (9). Takisto hormonálna liečba – či už v kombinácii s chemoterapiou, alebo v monoterapii – bola spojená s vyšším rizikom vzniku VTE u pacientok s karcinómom prsníka. Ženy liečené tamoxifénom mali 1,5 – 7,1-krát zvýšené riziko výskytu VTE (10).

Chemoterapia a hormonálna liečba

Antiangiogénne látky

Chemoterapia je spojená s 2 – 6-krát vyšším rizikom vzniku VTE v porovnaní s bežnou populáciou (4). 5,7 % hospitalizovaných pacientov podstupujúcich chemoterapiu bude mať VTE (5). Existujú štúdie u pacientok s karcinómom prsníka, ktoré jasne spájajú chemoterapiu so zvýšenou incidenciou VTE. Prospektívna štúdia na 4 500 ambulantných pacientoch preukázala 2,7-násobný výskyt artériovej trombózy a 47-násobné zvýšenie mortality na VTE v porovnaní so zdravou populáciou (6). Príčina zvýšenia rizika VTE sa zdá byť komplexná, avšak ako najdôležitejší patomechanizmus sa javí

V súčasnosti sa čoraz viac používajú v liečbe nové molekuly, ktoré inhibujú angiogenézu s cieľom zabrániť rastu a rozširovaniu nádorových buniek. Používajú sa v liečbe solídnych nádorov (nemalobunkový karcinóm pľúc, karcinóm prsníka, nádory kolorekta), ako aj mnohopočetného myelómu. V súčasnosti sa používa talidomid, bevacizumab, sorafenib, sunitinib, pazopanib, temsirolimus, everolimus a mnohé ďalšie. Bevacizumab ako monoklonová protilátka proti VEGF zlepšuje prežívanie pacientov v pokročilom ochorení, avšak jeho pridanie k chemoterapii signifikantne zvyšuje riziko trombotických komplikácií (11).

Hematológia

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 2: Prediktívny model rizika VTE asociovaného s chemoterapiou u ambulantných pacientov Charakteristika pacienta

Počet bodov

Lokalizácia nádoru: 1. veľmi vysokorizikový (žalúdok, pankreas, primárny nádor mozgu) 2. vysokorizikový (pľúca, lymfóm, gynekologické malignity, močový mechúr, testes, obličky)

Počet trombocytov pred chemoterapiou ˃ 350 x 109/l

Počet leukocytov pred chemoterapiou ˃ 11 x 10 /l

Body mass index ˃ 35 kg/m2

Počítanie rizika vysoké: ˃ 3 body stredné: od 1 do 2 bodov nízke: 0 bodov

Takisto použitie talidomidu alebo lenalidomidu (napríklad v liečbe mnohopočetného myelómu) je spojené so zvýšenou incidenciou VTE.

ASCO odporúča zaradiť RAM model do pravidelného hodnotenia rizika trombózy u pacientov s rakovinou počas rôznych fáz ochorenia. Hľadanie nových prediktorov však ešte stále pokračuje.

Hodnotenie rizika trombózy u pacienta s rakovinou

Parenterálna tromboprofylaxia u hospitalizovaných pacientov s rakovinou

Značná snaha je venovaná identifikácii markerov trombózy u pacientov s rakovinou. K týmto markerom patrí napríklad komplex trombín-antitrombín (TAT), fragmenty protrombínu F1+2, fibrinopeptid A a B, inhibítor aktivátora plazminogénu a D-diméry (12). Údaje z prospektívnej štúdie Vienna Cancer and Thrombosis ukázali, že existuje vzťah medzi zvýšeným rizikom VTE a zvýšenou koncentráciou P-selektínu (13) alebo elevovaným množstvom D-dimérov a fragmentov protrombínu F1+2 (14). V nedávno realizovanej štúdii bol zistený vzťah medzi VTE a vysokou koncentráciou mikročastíc u pacientov so solídnym tumorom alebo s hematologickou malignitou (15). Keďže existuje veľké množstvo markerov a interakcií medzi nimi, je veľmi ťažké posúdiť riziko VTE pred zahájením liečby. Aktualizované odporúčania ASCO (The American Society of Clinical Oncology) hovoria, že nie je možné použiť len jeden rizikový faktor alebo marker, ktorý by identifikoval vysokorizikového pacienta. Namiesto toho odporúčajú použiť niekoľko markerov a/alebo faktorov (Risk Score Model), ktoré by identifikovali takýchto pacientov (16). Najviac používaným rizikovým modelom pre pacientov podstupujúcich chemoterapiu v ambulantných podmienkach, ktorý inkorporuje niektoré klinické a biologické faktory, je Khorana VTE Risk Assessment Model (RAM) (17). Tento model je založený na piatich prediktívnych markeroch (lokalizácia nádoru, počet trombocytov, hladina hemoglobínu alebo použitie erytropoézu stimulujúcich liečiv, počet leukocytov a body mass index), pozri Tabuľku č. 2.

Použitie profylaktických dávok nefrakciovaného heparínu (UFH), heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH) alebo fondaparinuxu patrí k najčastejšie používaným profylaktickým režimom u hospitalizovaných pacientov s rakovinou (18, 19, 20). Je zároveň preukázané, že profylaxia UFH, LMWH a fondaparinuxom redukuje riziko VTE bez zvýšenia rizika veľkých krvácavých komplikácií (18, 19, 20). Bohužiaľ, údaje z veľkých randomizovaných štúdií, ktoré by posudzovali tromboprofylaxiu u hospitalizovaných pacientov s rakovinou, nie sú k dispozícii. Avšak všetky súčasné odporúčania ASCO, NCCN (The National Comprehensive Cancer Network) a ESMO (The European Society of Medical Oncology) uvádzajú, že hospitalizovaní pacienti s rakovinou majú dostávať tromboprofylaxiu pri absencii krvácavých prejavov alebo iných kontraindikácií (21, 22). Pacientom, ktorí krvácajú alebo majú vysoké riziko krvácavých komplikácií, nemá byť podávaná antikoagulačná profylaxia. Vtedy však treba indikovať napríklad kompresné pančuchy. Tieto odporúčania vychádzajú z výsledkov troch placebom kontrolovaných štúdií zhrnutých v Tabuľke č. 2 (23, 24, 25). Zaujímavý je výsledok s fondaparinuxom, ktorý je menej účinný než placebo. Účinnosť fondaparinuxu bola v minulosti dokázaná v profylaxii u pacientov s rakovinou, ktorí podstúpili chirurgický zákrok (26). Avšak je možné, že špecifická inhibícia faktora Xa by mohla byť u onkologických pacientov menej účinná v porovnaní s LMWH (27). Na túto tému budú zrejme potrebné ďalšie klinické štúdie. 81

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Parenterálna tromboprofylaxia u ambulantných pacientov s rakovinou

voria: ASCO 2014 – NOAC nie sú odporúčané, ACCP – preferovaný LMWH pred NOAC a warfarínom, ACF 2016 – preferovaný LMWH (30).

Niekoľko klinických štúdií hodnotilo použitie primárnej tromboprofylaxie u ambulantných onkologických pacientov, ktorí dostávali chemoterapiu. V štúdii SAVE-ONCO bolo hodnotené použitie semuloparínu u pacientov s lokalizovaným alebo metastázujúcim nádorovým procesom (32). Celkovo bolo do štúdie zaradených 3 200 pacientov, ktorí boli randomizovaní na skupinu so semuloparínom a skupinu s placebom. U pacientov v ramene so semuloparínom sa zaznamenala 64-percentná redukcia VTE rizika bez zvýšenia rizika krvácavých komplikácií. Podobne v štúdii PROTECHT bolo preukázané, že použitie nadroparínu znižuje riziko venóznej alebo artériovej trombózy u pacientov s lokalizovaným alebo metastázujúcim nádorovým procesom (36). Napriek tomu, že tieto štúdie preukázali zníženie rizika VTE spojeného s rakovinou pri použití LMWH, sa tiež ukázalo, že ambulantní pacienti majú nízku mieru celkových trombotických udalostí. Zároveň sa nepreukázal benefit v celkovom prežívaní. ASCO, ako už bolo vyššie spomenuté, odporúča použiť Khoranov prediktívny model a vyselektovať rizikovú skupinu ambulantných pacientov.

Záver Trombotické komplikácie sa u onkologických pacientov vyskytujú v ambulantných aj v nemocničných podmienkach. Onkologickí pacienti, ktorí sú hospitalizovaní, sú považovaní za vysokorizikových z hľadiska možného rozvoja VTE, preto je u nich indikovaná účinná tromboprofylaxia. Napriek tomu, že rutinná tromboprofylaxia u ambulantných pacientov nie je indikovaná, treba za použitia prediktívnych modelov vyselektovať pacientov s vysokým rizikom a zvážiť u nich tromboprofylaxiu.

Literatúra 1. Blom JW. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA. 2005;293: 715 – 722 2. Blom JW, Vanderschoot JP, Oostindier MJ, Osanto S, vander Meer FJ, Rosendaal FR. Incidence of venous thrombosis in a large cohort of 66,329 cancer patients: results of a record linkage study. J Thromb Haemost 2006;4:529 – 35 3. Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, Scarpa RM, Tonelli F, Bonizzoni E et al. A clinicaloutcome-based prospective study on venous thromboembolism after cancer sur-gery: the @RISTOS project. Ann Surg 2006;243: 89 – 95 4. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Frequency, risk fac-tors, and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer pa-tients. Cancer 2007;110: 2339 – 46 5. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Fisher RI, Kuderer NM, Lyman GH. Thromboem-bolism in hospitalized neutropenic cancer patients. J Clin Oncol 2006; 24: 484 – 90 6. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Thromboembolism is leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. JThromb Haemost 2007;5: 632 – 4 7. Al-Batran SE, Hartmann JT, Probst S, Schmalenberg H, Hollerbach S, Hofheinz R et al. Phase III trial in metastatic gastroesophageal adenocarcinoma with fluorouracil, leucovorin plus either oxaliplatin or cisplatin: a study of the Arbeitsge-meinschaft Internistische Onkologie. J Clin Oncol 2008; 26: 1435 – 42 8. Falanga A. Thrombophilia in cancer. Semin Thromb Hemost 2005;31: 104 – 10 9. Weijl NI, Rutten MF, Zwinderman AH, Keizer HJ, Nooy MA, Rosendaal FR et al. Thromboembolic events during chemotherapy for germ cell cancer: a cohortstudy and review of the literature. J Clin Oncol 2000;18: 2169 – 78 10. Deitcher SR, Gomes MP. The risk of venous thromboembolic disease associatedwith adjuvant

Antikoagulačná liečba novými antikoagulanciami (NOAC) Priame inhibítory FXa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) a trombínu (FIIa) – dabigatran sú v súčasnosti indikované v prevencii kardioembolických komplikácií pri nevalvulárnej fibrilácii predsiení a sú označované ako univerzálne a bezpečné antitrombotiká aj v prevencii a liečbe VTE. Ich použitie bolo limitované nedostupnosťou antidota. Od roku 2015 má dabigatran reálne dostupné antidotum už aj na Slovensku (28) a xabany ho majú vo vývoji. Určite sú atraktívnou alternatívou v prevencii a v liečbe VTE – nevyžadujú monitoring, majú fixnú dávku a minimálne liekové interakcie. U onkologických pacientov však nesmieme zabudnúť na alterovanú absorpciu NOAC tráviacim traktom (nauzea, zvracanie, hnačky), liekové interakcie s chemoterapiou (hladinu NOAC zvyšujú: cyklofosfamid, tyrozínkinázové inhibítory, tamoxifén a azolové antimykotiká, naopak hladinu znižujú: dexametazón, doxorubicín, vinblastín), na klírens kreatinínu (minimálne ≥ 30 – 50 ml/min.) a na koagulačnú zdatnosť pečene (znížená proteosyntetická produkcia K-dependentných koagulačných faktorov). V súčasnosti prebieha viacero štúdií priamo porovnávajúcich NOAC s LMWH u pacientov s CAT (rivaroxaban vs dalteparín, edoxaban vs dalteparín, apixaban vs dalteparín), ktoré by mali objasniť úlohu NOAC v tejto kategórii pacientov. Aktuálne odporúčania hoHematológia

TÉMA ČÍSLA

hormone therapy for breast carcinoma: a systematic review. Cancer 2004; 101: 439 – 49 11. Elice F, Jacoub J, Rickles FR, Falanga A, Rodeghiero F. Hemostatic complications of angiogenesis inhibitors in cancer patients. Am J Hematol 2008;83: 862 – 70 12. Pabinger I, Thaler J, Ay C. Biomarkers for prediction of venous thromboembolism in cancer. Blood 2013; 122(12): 2011 – 2018 13. Ay C, et al. High plasma levels of soluble P-selectin are predictive of venous thromboembolism in cancer patients: results from the Vienna Cancer and Thrombosis Study (CATS). Blood 2008; 112(7): 2703 – 2708 14. Ay C et al. D-dimer and prothrombin fragment 1 + 2 predict venous thromboembolism in patients with cancer: results from the Vienna Cancer and Thrombosis Study. J Clin Oncol 2009; 27(25): 4124 – 4129 15. Zwicker JI et al. Prediction and prevention of thromboembolic events with enoxaparin in cancer patients with elevated tissue factor-bearing microparticles: a randomized-controlled phase II trial (the Microtec study). Br J Haematol 2013; 160(4): 530 – 537 16. Lyman GH et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013; 31(17): 2189 – 2204 17. Khorana AA, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy–associated thrombosis. Blood 2008; 111(10): 4902 – 4907 18. Alikhan R, Cohen AT. Heparin for the prevention of venous thromboembolism in general medical patients (excluding stroke and myocardial infarction). Cochrane Database Syst Rev 2009;(3): CD003747 19. Dentali F, Douketis JD, Gianni M et al. Metaanalysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med 2007; 146(4): 278 – 288 20. Lloyd NS, Douketis JD, Moinuddin I et al. Anticoagulant prophylaxis to prevent asymptomatic deep vein thrombosis in hospitalized medical patients: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2008; 6(3): 405 – 414 21. Mandalà M, Falanga A, Roila F. ESMO Guidelines Working Group. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2011; 22 (Suppl 6): vi85 – vi92 22. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology Venous Thromboembolic Disease version 2.2011. Available at: http:// www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive. Accessed Jan 10, 2012. National Comprehensive Cancer Network. 2013 23. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341(11): 793 – 800 24. Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AGG, Olsson CG, Vaitkus PT, Goldhaber SZ. PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention

of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004; 110(7): 874 – 879 25. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS et al. ARTEMIS Investigators Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial. BMJ 2006; 332(7537): 325 – 329 26. Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT et al. PEGASUS investigators Randomized clinical trial of postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparin for prevention of venous thromboembolism in high-risk abdominal surgery. Br J Surg 2005; 92(10): 1212 – 1220 27. Carrier M, Lee YY. Thromboprophylaxis in Cancer Patients. Semin Thromb Hemost 2014; 40: 395 – 400 28. Pollack CV et al. Idarucizumab for dabigatran reversal; N Engl J Med 2015; June 22, 2015. 29. Cohen AT, Spiro TE, Büller HR et al. MAGELLAN Investigators Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2013; 368(6): 513 – 523 30. Maraveyas A, Waters J, Roy R et al. Gemcitabine versus gemcitabine plus dalteparin thromboprophylaxis in pancreatic cancer. Eur J Cancer 2012; 48(9): 1283 – 1292 31. Reiss H, Pelzer U, Deutschinoff G et al. at: ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). A prospective, randomized trial of chemotherapy with or without the low molecular weight heparin (LMWH) enoxaparin in patients (pts) with advanced pancreatic cancer (APC): Results of the CONKO 004 trial. J Clin Oncol 2009; 27(18S) 32. Agnelli G, George DJ, Kakkar AK et al; SAVE-ONCO Investigators-Semuloparin for thromboprophylaxis in patients receiving chemotherapy for cancer. N Engl J Med 2012; 366(7): 601 – 609 33. Barni S, Labianca R, Agnelli G et al. Chemotherapy-associated thromboembolic risk in cancer outpatients and effect of nadroparin thromboprophylaxis: results of a retrospective analysis of the PROTECHT study. J Transl Med 2011;9: 179 34. Riess H, Pelzer U, Hilbig A et al. Rationale and design of PROSPECTCONKO004: a prospective, randomized trial of simultaneous pancreatic cancer treatment with enoxaparin and chemotherapy).BMC Cancer 2008; 8: 361 35. Haas SK, Freund M, Heigener D et al. TOPIC Investigators Low-molecular-weight heparin versus placebo for the prevention of venous thromboembolism in metastatic breast cancer or stage III/IV lung cancer. Clin Appl Thromb Hemost 2012; 18(2): 159 – 165 36. Agnelli G, Gussoni G, Bianchini C et al. PROTECHT Investigators Nadroparin for the prevention of thromboembolic events in ambulatory patients with metastatic or locally advanced solid cancer receiving chemotherapy: a randomised, placebo-controlled, double-blind study. Lancet Oncol 2009; 10(10): 943 – 949 37. Verso M, Gussoni G, Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism in patients with advanced lung cancer receiving chemotherapy: a combined analysis of the PROTECHT and TOPIC-2studies. J Thromb Haemost 2010; 8(7): 1649 – 1651

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Imúnna trombocytopénia – diagnostika a liečba

Trombocyty boli prvýkrát opísané v roku 1851 T. W. Jonesom ako zhluk bezfarebných teliesok, ktoré sa k sebe zjavne viažu koagulovaným fibrínom. Funkciu doštičiek objavil v roku 1882 taliansky lekár a vedec Giulio Bizzozero, ktorý ako prvý použil pojem „krvné doštičky“ a tiež zistil, že sa viažu na miesto poškodenia endotelu. O fyziologických funkciách doštičiek, ako aj o ich účasti na patologických procesoch sa počas uplynulých desaťročí nahromadilo veľké množstvo údajov, no aj tu platí, že každá odpoveď otvára priestor pre stále nové otázky.

Úvod Primárna imúnna trombocytopénia/imúnna trombocytopénia (ITP), v minulosti známa pod pojmom idiopatická trombocytopenická purpura, je autoimunitným ochorením, ktoré je charakterizované zníženým počtom trombocytov a zvýšeným rizikom krvácania. Hematológia

Posledné desaťročie prinieslo zmeny v pohľade na jej terapiu, čo súvisí hlavne s príchodom nových liekov. V liečbe zameranej na odstránenie rizika krvácania a príčiny trombocytopénie sa uplatňujú viaceré postupy (štandardne imunosupresívna 84

TÉMA ČÍSLA

a imunomodulačná liečba, splenektómia). Napriek adekvátnej liečbe u časti pacientov dlhodobo pretrváva trombocytopénia ťažkého stupňa (refraktérna ITP), ktorá je spojená s vyššou morbiditou a mortalitou. K novým liečebným možnostiam, využívaným predovšetkým v tejto skupine pacientov, patria agonisty trombopoetínových receptorov a rituximab. Tento článok sa zameriava najmä na problematiku diagnostiky a manažmentu liečby ITP u dospelých pacientov.

Stručná charakteristika ochorenia (etiológia, klinický obraz, diagnostika)

MUDr. Juraj Chudej, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine MUDr. Juraj Sokol, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine MUDr. Matej Hrnčár Onkologická klinika, Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta, Banská Bystrica MUDr. Ľubica Váleková, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine prof. MUDr. Ján Staško, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine prof. MUDr. Peter Kubisz, DrSc. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine

ITP je získané, imunitne podmienené ochorenie detí a dospelých. Choroba je definovaná prechodným alebo trvalým izolovaným znížením počtu trombocytov (< 100 x 109/l) pri vylúčení akýchkoľvek iných príčin trombocytopénie. Nie je prítomná leukopénia, anémia a nie sú odchýlky v nátere periférnej krvi. Hemoragické prejavy sú hlavným klinickým nálezom u pacientov s ITP (1, 2). Názov ,,idiopatická trombocytopenická purpura“ bol nahradený termínom ,,imúnna trombocytopénia“ v roku 2007 na konferencii špecialistov v oblasti ITP, ktorá sa konala v Taliansku (The Vincenza Consensus Conference). Termínom ,,imúnna trombocytopénia“ sa zdôraznil imunitný mechanizmus ochorenia. Naopak slovo ,,purpura“ bolo vzhľadom na absenciu krvácavých prejavov vo veľkom množstve prípadov vynechané. Akronym ITP bol ponechaný (3, 4, 5). Sekundárna imúnna trombocytopénia (sekundárna ITP) zahŕňa všetky formy imúnnej trombocytopénie, okrem primárnej. ITP rozdeľujeme na akútnu (novodiagnostikovanú) trvajúcu ≤ 3 mesiace, perzistujúcu trvajúcu 4 – 12 mesiacov a chronickú trvajúcu > 12 mesiacov od stanovenia diagnózy. Termín závažná ITP sa používa ako náhrada pre riziko krvácania u pacientov s klinicky závažným krvácaním alebo s progresiou krvácania, ktoré si vyžaduje liečbu, úpravu dávky lieku alebo zmenu liečby. ITP je najčastejším hematologickým autoimúnnym ochorením, avšak údaje o epidemiológii ochorenia sú v literatúre obmedzené, pretože vychádzajú z jednorazových populačných štúdií s rozdielnou metodikou. Incidencia ITP u dospelých sa uvádza 6 – 7 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne. Vyšší výskyt je u žien (pomer ženy : muži je 3 : 1), vo veku nad 60 rokov je výskyt u oboch pohlaví rovnaký. Incidencia s vekom stúpa. Ochorenie je dvakrát častejšie vo veku nad 70 rokov než v strednom veku, čo pri častých komorbiditách v tejto vekovej skupine môže byť závažný terapeutický problém (1, 5, 6). U dospelých je charakteristický pomalý nástup trombocytopénie bez predchádzajúceho akútneho ochorenia a chronický priebeh ITP. Klinická prezentácia ITP je veľmi variabilná a závisí od stupňa trombocytopénie. Časť pacientov je asymptomatická. Pri poklese počtu trombocytov (Tr < 10 x 109/l) sú symptómy závažnejšie a zahŕňajú predovšetkým kožné (petechie, sufúzie, hematómy) a sliznicové krvácania (epistaxa, gingiválne alebo gastrointestinálne krvácanie, menorágia, hematúria). Chýbajú príznaky iného ochorenia. Klinické prejavy krvácania sú častejšie a závažnejšie u starších pacientov (1). Mimoriadne závažnou komplikáciou je potencionálne fatálna 85

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 1: Odporúčaný diagnostický postup pri ITP (upravené podľa Provan et al., 2010) Základné vyšetrenia

Doplnkové vyšetrenia

Osobná anamnéza

Špecifické protilátky proti glykoproteínom

Rodinná anamnéza

Antifosfolipidové protilátky

Fyzikálne vyšetrenie

Vyšetrenie funkcie štítnej žľazy a antityroidálnych protilátok

Krvný obraz

hCG (vylúčenie gravidity)

Počet retikulocytov

Antinukleárne protilátky

Krvný náter

Parvovírus B19

Vyšetrenie KD (u vybraných pacientov)

CMV

Kvantitatívne vyšetrenie imunoglobulínov Krvná skupina Priamy antiglobulínový test Helicobacter pylori HIV VHC hCG – ľudský choriogonadotropín, HIV – vírus ľudskej imunodeficiencie, VHC – vírus hepatitídy C, CMV – cytomegalovírus

intrakraniálna hemorágia. Našťastie je však vzácnou komplikáciou. Diagnostika ITP sa opiera predovšetkým o vylúčenie inej príčiny trombocytopénie a zahŕňa anamnézu, klinický obraz, fyzikálne a laboratórne vyšetrenia. V súčasnosti nemáme k dispozícii žiadny klinický alebo laboratórny parameter, ktorý by jednoznačne potvrdil diagnózu ITP. Diagnóza sa stanovuje per exclusionem. V Tabuľke č. 1 sú zhrnuté všetky základné a doplnkové vyšetrenia pri ITP (7). Diferenciálna diagnostika ITP zahŕňa pomerne široké spektrum ochorení sprevádzaných poklesom počtu trombocytov. Patria sem imunitne podmienené trombocytopénie, celý rad neimunitných trombocytopénií, stavy s primárnym postihnutím kostnej drene a koagulačné poruchy spájané s trombocytopéniou. Niektoré iné (okrem ITP) príčiny vzniku trombocytopénie sú zhrnuté v Tabuľke č. 2 (2).

Manažment liečby ITP Hlavným cieľom liečby je zabezpečiť taký počet trombocytov, ktorý zabráni závažnému krvácaniu. Je to vhodnejšie, ako korigovať počet trombocytov na normálne hodnoty. Stratégia liečby je zameraná na potlačenie tvorby protilátok, odstránenie miesta zániku trombocytov a stimuláciu produkcie trombocytov (11, 12, 13). Dôležitou otázkou, ktorou sa musíme zaoberať, je, kedy zahájiť liečbu. Relevantné faktory, ktoré prispievajú k rozhodnutiu, či indikovať liečbu, zahŕňajú: rozsah krvácania, komorbidity predisponujúce ku krvácaniu, komplikácie špecifickej liečby, aktivitu a životný štýl, toleranciu nežiaducich účinkov, potenciálne intervencie, ktoré môžu spôsobiť krvácanie (napríklad operačné zákroky), dostupnosť zdravotnej starostlivosti, pacientove očakávania, obavy a strach (1). Účinnosť terapie sa hodnotí podľa stupňa dosiahnutia odpovede (kompletná remisia, liečebná odpoveď, bez liečebnej odpovede, strata liečebnej odpovede alebo kompletnej remisie a závislosť na kortikosteroidoch). Definície odpovedí sú zhrnuté v Tabuľke č. 3 (14). ITP až v 80 – 85 % prípadov spontánne ustúpi v priebehu 6 mesiacov a vo väčšine prípadov nevyžaduje liečbu. U pacientov so stabilizovaným počtom tromboHematológia

Relevantné faktory, ktoré prispievajú k rozhodnutiu, či indikovať liečbu, zahŕňajú: rozsah krvácania, komorbidity predisponujúce ku krvácaniu, komplikácie špecifickej liečby, aktivitu a životný štýl, toleranciu nežiaducich účinkov, potenciálne intervencie, ktoré môžu spôsobiť krvácanie (napríklad operačné zákroky), dostupnosť zdravotnej starostlivosti, pacientove očakávania, obavy a strach.

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 2: Rozdelenie trombocytopénie z hľadiska etiopatogenézy Skupina trombocytopénií

Príklady ochorení

Imunologicky podmienené trombocytopénie (okrem ITP)

heparínom indukovaná trombocytopénia (HIT) neonatálna aloimúnna trombocytopénia potransfúzna purpura

Neimunologicky podmienené trombocytopénie

chronický alkoholizmus pseudotrombocytopénia trombotická trombocytopenická purpura (TTP) hemolyticko-uremický syndróm (HUS) gravidita: gestačná trombocytopénia, preeklampsia, HELLP syndróm trombocytopénia pri sepse diseminovaná intravaskulárna koagulopatia (DIC) Kasabachov-Merrittov syndróm (KMS) hypersplenizmus, extrakorporálny obeh

Primárne postihnutie kostnej drene

aplastická anémia myelodysplastický syndróm akútna leukémia amegakaryocytárna trombocytopénia

Koagulačné poruchy s trombocytopéniou

von Willebrandova choroba typu IIB doštičkový typ von Willebrandovej choroby

Sekundárne imunitne podmienené trombocytopénie

polieková: chinín, vankomycín, estrogén… kolagenózy: systémový lupus erytematosus antifosfolipidový syndróm (APS) autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm (ALS) chronická lymfocytová leukémia (CLL) vírusové infekcie: HCV, HIV, HBV infekcia Helicobacter pylori

HELLP syndróm – mikroangiopatická hemolýza, elevácia pečeňových testov, trombocytopénia syndróm, HIV – infekcia vírusom ľudskej imunodeficiencie, HCV/HBV – vírusová hepatitída C/B

Tabuľka č. 3: Definícia odpovede na liečbu ITP (podľa odporúčania IWG 2011, International Working Group) Odpoveď

Kritériá

Kompletná remisia (CR)

počet Tr ≥ 100 x 109/l v 2 meraniach s odstupom > 7 dní, neprítomnosť krvácania

Liečebná odpoveď (R)

počet Tr ≥ 30 x 109/l a dvojnásobný vzostup počtu Tr oproti vstupnej hodnote v 2 meraniach s odstupom > 7 dní, neprítomnosť krvácania

Bez liečebnej odpovede (NR)

počet Tr < 30 x 109/l a < dvojnásobný vzostup počtu Tr oproti vstupnej hodnote v 2 meraniach s odstupom > 1 deň alebo prítomnosť krvácania

Strata kompletnej remisie

počet Tr < 100 x 109/l v 2 meraniach s odstupom > 1 deň a/alebo prítomnosť prejavov krvácania

Strata odpovede

počet Tr < 30 x 109/l alebo < dvojnásobné zvýšenie oproti východiskovému počtu Tr, namerané v 2 meraniach s odstupom > 1 deň alebo prítomnosť krvácavých prejavov

Závislosť na kortikosteroidoch

nutnosť trvalého alebo opakovaného podávania kortikosteroidov v trvaní najmenej 2 mesiacov k udržaniu počtu Tr ≥ 30 x 109/l a k zamedzeniu krvácania

cytov medzi 100 – 150 x 109/l > 6 mesiacov je malá pravdepodobnosť rozvoja ťažkej trombocytopénie. 60 % pacientov s ITP dosiahne kompletnú remisiu po niektorom z použitých liečebných postupov. V 30 – 40 % prípadov je choroba refraktérna na liečbu, no s ustáleným počtom trombocytov nad 30 x 109/l (1). Liečebné možnosti sú zhrnuté v Tabuľke č. 4 (1). 87

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 4: Štandardné terapeutické postupy pri ITP (kategória A – konzistentné a kvalitné literárne zdroje, ktoré obsahujú aspoň jednu randomizovanú klinickú štúdiu, kategória B – zdrojom kvalitné, ale nerandomizované štúdie) Štandardná liečba

Liečebný postup

Prvá línia

anti-D IVIG (intravenózny imunoglobulín) prednizón, metylprednizolón dexametazón

Druhá línia

agonisty trombopoetínových receptorov azatioprín cyklofosfamid cyklosporín A danazol dapson mykofenolát mofetil rituximab splenektómia vinka alkaloidy

Liečba po zlyhaní prvej a druhej línie Kategória A

agonisty trombopoetínových receptorov

Kategória B

alemtuzumab alogénna transplantácia hemopoetických kmeňových buniek kombinovaná chemoterapia kombinácia prvej a druhej línie liečby

Pred zahájením liečby treba dôsledne zvážiť pomer rizika krvácavých komplikácií a nežiaducich účinkov liečby s dôrazom na zachovanie dobrej kvality života.

*možnosti sú zoradené abecedne

Prvá línia liečby Kortikoterapia je štandardnou iniciálnou terapiou, pozorujeme však variabilitu v dosiahnutých liečebných odpovediach. Kortikosteroidy znižujú fagocytárnu aktivitu a znižujú syntézu autoprotilátok. Prednizón sa štandardne podáva v dávke 0,5 – 2 mg/kg/deň do dosiahnutia počtu doštičiek ≥ 30 – 50 x 109/l. Aby nedošlo ku komplikáciám súvisiacich s podávaním kortikosteroidov, má sa podávanie prednizónu zastaviť u respondentov a aj nonrespondentov do 4 týždňov s následnou detrakciou dávky najneskôr do ďalších 4 týždňov. Vysoko dávkované kortikoidy ako napríklad metylprednizolón a dexametazón sa podávajú za účelom rýchlejšieho nástupu účinku. Ich použitie prichádza do úvahy hlavne pri urgentných stavoch (krvácanie do centrálneho nervového systému, gastrointestinálneho traktu a urogenitálneho systému). Cieľom tejto liečby je zvýšiť počet doštičiek v krátkom čase (do 24 – 48 hodín). Metylprednizolón sa podáva parenterálne v dávke 30 mg/kg po dobu 5 – 7 dní s následným prechodom na perorálny prednizón. Dexametazón sa podáva obvykle v pulzoch 40 mg/deň počas 4 dní opakovane každých 14 – 28 dní počas 3 – 6 mesiacov (7). Intravenózne imunoglobulíny (IVIg). Mechanizmus účinku IVIg je veľmi široký a komplexný. Medzi hlavné mechanizmy patrí: blokáda a modulácia Fc receptoHematológia

rov na makrofágoch, neutralizácia antiidiotypových protilátok, inhibícia tvorby autoprotilátok, modulácia cytokínov, redukcia komplementom sprostredkovaného tkanivového poškodenia a modulácia T-bunkových funkcií (15). IVIg sa podávajú v dávke 1 g/kg/deň počas 2 – 3 dní alebo v dávke 0,4 g/kg/deň počas 5 dní. Efekt liečby je veľmi účinný a rýchly s odpoveďou do 2 – 4 dní u 80 % pacientov, ale väčšinou prechodný a odznieva do 4 týždňov. Najčastejšie sa používa pri krvácaniach ohrozujúcich život (vtedy sa kombinuje s kortikosteroidmi a s koncentrátmi trombocytov), ako aj pri príprave pacientov s ITP na operačný zákrok. Anti-D imunoglobulín je efektívny u Rh pozitívnych, nesplenektomovaných pacientov s ITP. Mechanizmus účinku tohto imunoglobulínu je veľmi jednoduchý. Retikuloendotelový systém sleziny okupujú erytrocyty s naviazanou anti-D protilátkou, čím sa znižuje eliminácia trombocytov. Odporúčaná dávka anti-D imunoglobulínu je 50 – 70 µg/kg v jednom cykle. Liečebná odpoveď sa dosiahne u 79 – 90 % dospelých pacientov s ITP (16). Na Slovensku však táto liečba nie je dostupná. Druhá línia liečby V druhej línii liečby ITP sa využíva splenektómia a veľké množstvo liekov, ktoré boli a sú využívané so 88

TÉMA ČÍSLA

striedavým úspechom. Liečebné postupy, ktoré máme k dispozícii, možno vo všeobecnosti rozdeliť na tie, ktoré sú schopné navodiť dlhodobé remisie (splenektómia a rituximab) a tie, u ktorých treba dlhodobé užívanie (kortikosteroidy, imunosupresíva a agonisty trombopoetínových receptorov).

treba podávať dlhodobo. Prevláda značná interindividuálna variabilita v liečebných odpovediach (14). Nie je známa superiorita niektorého imunosupresíva voči inému. K najčastejšie používaním imunosupresívam patria nasledovné. a) Azatioprín je antimetabolit, prekurzor 6-merkaptopurínu. Podáva sa kontinuálne v dávke 1 – 2 mg/kg/ deň najmenej 3 – 6 mesiacov. b) Cyklofosfamid sa podáva v dávke 1 – 2 mg/kg/denne, buď perorálne minimálne počas prvých 16 týždňov, alebo intravenózne 0,3 – 1 g/m2 (1 – 3 dávky) každé 2 – 4 týždne. Medzi jeho hlavné nežiaduce účinky patria nauzea, vracanie, zvýšené riziko žilovej trombózy a neutropénia (1). c) Cyklosporín A je kalcineurínový inhibítor podávaný v dávke 5 mg/kg/denne prvých 6 dní, následne 2 – 3 mg/kg/denne, buď samostatne, alebo v kombinácii s prednizónom. Klinické zlepšenie bolo pozorované u 80 % pacientov rezistentných v prvej línii terapie, 42 % pacientov dosiahlo kompletnú remisiu. Nežiaduce účinky liečby sú hlavne renálna insuficiencia, artériová hypertenzia, hyperplázia gingív, myalgie, únava (19). d) Danazol je slabý androgén, podáva sa perorálne v dávke 200 mg (2 – 4-krát denne). Miera odpovedí je v rozmedzí 60 – 67 %. Staršie ženy a pacienti po splenektómii majú vyššiu mieru odpovede (20). e) Dapson sa obyčajne podáva perorálne v dávke 75 až 100 mg/denne. Umožňuje oddialiť splenektómiu až po dobu 32 mesiacov u pacientov, ktorí neodpovedali na kortikoterapiu v prvej línii liečby. Pacienti po splenektómii majú nízku mieru odpovede (2). f) K ostatným imunosupresívam patria mykofenolát mofetil a vinka alkaloidy (vinkristín a vinblastín). Monoklonové protilátky sú zaradené do 2. liečebnej línie v rámci terapie ITP (7). Sú získané z klonálnej populácie jednej plazmatickej bunky, majú teda presne definovateľné vlastnosti a veľmi špecificky sa viažu na svoj cieľ. Najviac používanou monoklonovou protilátkou v liečbe ITP je rituximab. Rituximab je chimérická monoklonová protilátka typu IgG1/kappa, ktorá sa špecificky viaže na CD20 antigén B-lymfocytov. Mechanizmus účinku pri ITP spočíva v indukcii apoptózy CD20+ B-lymfocytov produkujúcich patologickú protilátku, v prerušení kostimulačného signálu pre CD4+ T-lymfocyty a v inhibícii a zahltení fagocytujúcich buniek opsonizovanými B-lymfocytmi. Počet dosiahnutých remisií a celková odpoveď sú významné. Podáva sa raz týždenne (celkovo 4-krát) v dávke 375 mg/m2. Pacienti reagujú na rituximab bez ohľadu na počet predchádzajúcich terapií (22, 23). Splenektomovaní

Splenektómia. Slezina predstavuje dôležité miesto produkcie protilátok a je tiež hlavným miestom deštrukcie doštičiek. Splenektómia (SE) je indikovaná v chronickej fáze ITP (ITP trvajúca > 12 mesiacov), a to v prípade, že sa optimálny počet trombocytov nedá udržať medikamentóznou liečbou alebo ak sa u pacienta vyvinú nežiaduce účinky takejto liečby alebo v prípade pacientovej preferencie. Zo všetkých liečebných možností je SE v dlhodobom sledovaní asociovaná s najvyšším počtom najdlhšie trvajúcich remisií. Indikačné kritériá splenektómie sú (1): • trombocytopénia (< 10 x 109/l) s trvaním > 6 mesiacov, • trombocyty < 30x109/l s vysokým rizikom krvácania, • nutnosť kontinuálnej terapie kortikosteroidmi, • zlyhanie alebo kontraindikácia liečby kortikosteroidmi, • lokalizácia deštrukcie trombocytov v slezine (lienálny typ, lieno-hepatálny typ, hepato-lienálny typ), • doplňujúce kritérium pre indikáciu splenektómie vychádza v ústrety potrebám pacienta – obťažnosť dlhého čakania na remisiu dosiahnutú konzervatívnym postupom (práca pacienta, životný štýl...). Na splenektómiu odpovedá 80 % pacientov, z nich 66 % nepotrebuje najmenej ďalších 5 rokov inú terapiu (18). Približne 14 % pacientov nereaguje na túto liečbu vôbec a 20 % respondentov stráca odpoveď za pár týždňov (19). V súčasnosti sa zlatým štandardom stáva laparoskopická SE. Mortalita zákroku je nízka, avšak pacienti po SE sú dlhodobo ohrození infekciami, ktoré spôsobujú opuzdrené baktérie. Pri plánovanej splenektómii sa odporúča očkovanie minimálne 14 dní, ideálne 4 – 6 týždňov pred zákrokom. Pokiaľ sa nezrealizovalo pred operáciou, treba vakcíny podať čo najskôr po operácii, ideálne ešte v nemocnici. Očkuje sa proti Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis a Haemophilus influenzae typu B. Vakcíny sa podávajú súčasne (1). Imunosupresíva sú zaradené do 2. liečebnej línie v rámci terapie ITP (7). Odskúšalo sa mnoho imunosupresív, ale neprebehla žiadna porovnávajúca štúdia, ktorá by dokázala vyššiu účinnosť niektorého z nich. Navyše, dlhodobá imunosupresia má závažné nežiaduce účinky, ktoré sú veľakrát nebezpečnejšie než prospech z tejto liečby. Zvyčajne ich 89

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

pacienti dosahujú odpoveď rovnako ako pacienti pred splenektómiou (24, 25). Terapia rituximabom je úspešná bez ohľadu na čas medzi zistením diagnózy ITP a začiatkom liečby, aj keď pacienti s dobou trvania ITP > 10 rokov môžu mať slabšiu odpoveď (24, 25, 26, 27). Pacienti reagovali na liečbu rituximabom v monoterapii alebo v kombinácii s inými liekmi (kortikosteroidy, cyklofosfamid, intravenózne imunoglobulíny, alemtuzumab, romiplostím) (19, 20, 22, 24, 26, 27). Agonisty trombopoetínových receptorov (TPO-agonisty) stimulujú proliferáciu a diferenciáciu megakaryocytov v kostnej dreni s následným vzostupom počtu trombocytov v periférnej krvi. V Slovenskej republike sú registrované agonisty trombopoetínového receptora eltrombopag a romiplostím. Sú indikované pre pacientov s rizikom krvácania, ktorí relabovali po splenektómii alebo u ktorých je splenektómia kontraindikovaná alebo u ktorých zlyhala ďalšia – aspoň jedna – modalita liečby. Môžu byť odporúčané pre pacientov s rizikom krvácania, u ktorých zlyhala prvá línia liečby (kortikosteroidmi, intravenóznymi imunoglobulínmi) a u ktorých nebola realizovaná splenektómia. Ich výhodou je možnosť individualizácie dávkovania, ako aj možnosť redukcie, respektíve úplného vynechania konkomitantnej liečby ITP (1). Romiplostím napodobňuje účinky trombopoetínu. Je promótorom rastu kolónií megakaryocytov a zvyšuje ploidiu a dozrievanie megakaryocytov. Podáva sa subkutánne raz týždenne v dávke 1 až 10µg/kg telesnej hmotnosti. Dávka romiplostímu sa má zvýšiť v prírastkoch o 1µg/kg/týždeň, až kým sa u pacienta nedosiahne počet trombocytov ≥ 50 x 109/l. Eltrombopag je prvý a jediný perorálny agonista trombopoetínového receptora. Dávkovanie je individuálne, závisí od počtu krvných doštičiek pacienta. Odporúčaná dávka je 50 mg raz denne. Dávku treba po začatí liečby upraviť s cieľom dosiahnuť a udržať počet krvných doštičiek ≥ 50 x 109/l. Maximálna denná dávka je 75 mg. Obavy zo zvýšeného rizika trombotických udalostí alebo progresie fibrózy kostnej drene počas liečby TPO-agonistami sa doteraz nepotvrdili. Pri náhlom vynechaní liečby však treba počítať s rizikom závažnej trombocytopénie – tzv. rebound fenomén.

plikácií a nežiaducich účinkov liečby s dôrazom na zachovanie dobrej kvality života. Normalizácia počtu trombocytov nie je nevyhnutná. Existuje tzv. klinický fenotyp ochorenia ITP – variabilné ochorenie, kde závažnosť klinických prejavov nekoreluje s počtom trombocytov. Na druhej strane, nízky počet krvných doštičiek (< 30 x 109/l) znižuje pravdepodobnú dĺžku života. Predpokladá sa, že 30-ročná trombocytopenická žena z dôvodu ITP stratí 20,4 roka svojej potenciálnej dĺžky života. Vo veku 70 rokov je predpokladaná strata 9,4 roka (28). U pacientov s ITP s pretrvávajúcim nízkym počtom trombocytov sa riziko fatálnej hemorágie pohybuje v rozmedzí od 0,4 % na rok (pre pacientov vo veku do 40 rokov) do 13 % na rok (pre pacientov vo veku ≥ 60 rokov) (28). Pilierom štandardnej iniciálnej terapie ostávajú kortikosteroidy. Pozoruje sa však u nich značná variabilita v dosiahnutých výsledkoch liečby. Splenektómia ostáva najúčinnejšou terapeutickou možnosťou u pacientov, ktorí sú refraktérni na liečbu prvej línie. Manažment liečby ITP zahŕňa celý rad rôznych liekov s odlišným mechanizmom účinku. Väčšina z nich má spornú efektivitu, krátkodobú odpoveď, nevyhovujúci bezpečnostný profil, nežiaduce účinky a pod. Zdá sa, že látky stimulujúce trombopoézu, agonisty TPO receptora, sú atraktívnou alternatívou v liečbe chronickej ITP u dospelých. Ich použitie je podložené randomizovanými klinickými štúdiami dokazujúcimi ich vysokú efektivitu – naďalej prebieha monitorovanie ich nežiaducich účinkov. Preto by malo byť uprednostňované ich použitie pred liečbou imunosupresívami v druhej línii terapie ITP.

Literatúra 1. Sninská Z, Chudej J, Guman T et al. Primárna imúnna trombocytopénia: princípy klasifikácie, diagnostiky a liečby. Martin: Beriss 2014; s. 58, ISBN 978-80-89544-62-2 2. Červinek L, Hluší A, Kozák T. Imunitní trombocytopenie, Transfuze a hematologie dnes 2010; 16: 52 – 59 3. Rodeghiero F et al.Standardization of terminology, definitions and outcome criteria inimmune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group, Blood 2009; 113: 2386 – 2393 4. Frederiksen H, Schmidt K. The incidence of idiopathic thrombocytopenic Purpura in adults increases with age. Blood 1999;94: 909 – 913 5. Neylon AJ, Saunders PW, Howard MR, Proctor SJ, Taylor PR. Northern Region Haematology Group.

Záver ITP dospelých pacientov je chronickým ochorením, ktoré je spôsobené zvýšenou deštrukciou a zníženou produkciou trombocytov. Cieľom terapie je zabezpečiť dostatočný počet krvných doštičiek, s cieľom zabrániť vzniku závažného krvácania. Pred zahájením liečby treba dôsledne zvážiť pomer rizika krvácavých komHematológia

TÉMA ČÍSLA

Clinically significant newly presenting autoimmune thrombocytopenic purpura in adults: a prospective study of a population-based cohort of 245 patients. Br J Hematol 2003;122: 966 – 974 6. Segal JB, Powe NR. Prevalence of immune thrombocytopenia: analyses of administrative data. J Thromb Haemost2006; 4(11): 2377 – 83 7. Provan D, Stasi R, Newland AC et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115: 168 – 186 8. Goodnough LT. Experiences with recombinant human factor VIIa in patients with thrombocytopenia, Seminars in Haematology 2004; 41(1): 25 – 29 9. Cines DB, Bussel JB. How I treat idiopathic immune thrombocytopenic purpura (ITP). Blood 2005; 106: 2244 – 2251 10. Bussel JB, Cheng G, Saleh MN et al. Eltrombopag for the treatment of chronic idiopathic immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 2007; 357: 2237 – 2247 11. Yu J, Heck S, Patel V et al. Defective circulating CD25 regulatory T cells in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura. Blood2008;112: 1325 – 1328 12. Emmerich F, Bal G, Barakat A et al. High-level serum B-cell activating factor and promoter polymorphisms in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol2007;136: 309 – 314 13. Craig VJ, Arnold I, Gerke C et al. Gastric MALT lymphoma B cells express polyreactive, somatically mutated immunoglobulins. Blood2010;115:581 – 591 14. Neunert C, Lim W, Crowther M et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011; 117(16): 4190 – 4207 15. Špalek P. Intravenózny imunoglobulín v liečbe neurologických ochorení: súčasné poznatky a odporúčania pre prax. Neurológia pre prax 2008; 6: 228 – 343 16. Scaradovou A. Intravenous anti-D treatment of immune thrombocytopenic purpura: experience in 272 patients. Blood 1997; 89: 2689 – 2700 17. Vianelli N, Galli M, de Vivo A et al. Efficacy and safety of splenectomy in immune thrombocytopenic purpura: long-term results of 402 cases. Haematologica 2005;90(1): 72 – 77 18. Schwartz J, Leber MD, Gillis S et al. Long term follow-up after splenectomy performed for immune thrombocytopenic purpura (ITP). Am J Hematol2003;72(2): 94 – 98 19. Pohlen M, Sargin B, Zicholl S et al. Combination of romiplostim and rituximab: effective therapy of severe immune thrombocytopenia. European Journal of haematology. 2010; 84(4): 362 – 364 20. Braendstrup P, Bjerrum OW, Nielsen OJ et al. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody treatment for adult refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. American Journal of Hematology 2005; 78(4): 275 – 80 21. Nakhoul IN, Kozuch P, Varma M. Management of adult idiopathic thrombocytopenic purpura. Clinical Advances in Hematology Oncology 2006; 4(2): 136 – 144 22. Cooper N, Stasi R, Cunningham-Rundles S et al.

The efficacy and safety of B-cell depletion with anti-CD20 monoclonal antibody in adults with chronic immune thrombocytopenic purpura. Brithis Journal of Haematology 2004; 125(2): 232 – 239 23. Bennet CM, Rogres ZR, Kinnamon DD, et al. Prospective phase 1/2 study of rituximab in childhood and adolescent chronic immune thrombocytopenic purpura. Blood 2006; 107(7): 2639 – 2642 24. Penalver FJ, Jimenez-Yuste V, Almagro M et al. Rituximab in the management of chronic thrombocytopenic purpura: an effective and safe therapeutic alternative in refractory patients. Annals of Hematology 2006; 85(6): 400 – 406 25. Schweizer C, Reu FJ, Ho AD et al. Low rate of long-lasting remissions after successful treatment of immune thrombocytopenic purpura with rituximab. Annals of Hematology 2007; 86(10): 711 – 717 26. Stasi R, Pagano A, Stipa E et al. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody treatment for adults with chronic idiopatic thrombocytopenic purpura. Blood 2001; 98(4): 952 – 957 27. Gomez-Almaguer D, Solano-Genesta M, Tarin-Arzaga L et al. Low-doserituximab and alemtuzumabcombinationtherapyforpatientswithsteroid-refractoryautoimmunecytopenias.Blood 2010; 116(23): 4783 – 4785 28. Cohen YC, et al. Thebleeding risk and natural historyofidiopathicthrombocytopenic purpura in patientswithpersistentlowplateletcounts. Arch Intern Med 2000;160(11): 1630 – 1638

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Hemostáza pri ochoreniach pečene Krvácanie verzus trombóza Chronické ochorenia pečene sú spojené s komplexnými zmenami v hemostáze a v hemograme pacienta. Aj keď uvedené zmeny nepatria medzi primárne hematologické ochorenia, takmer každý hematológ príde s touto problematikou do kontaktu, či už v rámci diferenciálnej diagnostiky, alebo v rámci konzultácie ohľadom prípravy pred invazívnym výkonom. V tejto súvislosti je preto významné informovať odbornú verejnosť o novom – dalo by sa povedať revolučnom – pohľade na hemostázu pri ochoreniach pečene.

Hematológia

MUDr. Erika Čellárová Hematologické oddelenie, Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta, Banská Bystrica

TÉMA ČÍSLA

Úvod

koagulačných faktorov aj prirodzených inhibítorov krvného zrážania (antitrombín, proteín C, proteín S) a spomaľuje sa odbúravanie aktivovaných koagulačných faktorov. Znížená je syntéza niektorých proteínov fibrinolytického systému, naopak v cirkulácii môže byť nadbytok tkanivového aktivátora plazminogénu (tPA) v dôsledku jeho spomaleného odbúrania v pečeni. Typickým prejavom býva trombocytopénia v dôsledku hypersplenizmu, ako aj v dôsledku zníženej tvorby trombopoetínu v pečeni, môže sa kombinovať s imúnne sprostredkovanou trombocytopéniou u pacientov s autoimúnnym ochorením pečene či vírusovými hepatitídami. V literatúre bežne popisovaná trombocytopatia je diskutovaná. In vitro sa dokazuje zachovaná adhézia trombocytov v dôsledku zvýšenej hladiny von Willebrandovho faktora (vWF), ktorý umožňuje adhéziu krvných doštičiek na cievnu stenu (1, 2, 3). Rovnako diskutovaná je aj tradične popisovaná hyperfibrinolýza spájaná so zvýšeným rizikom krvácania u pacientov s chronickým ochorením pečene. Spoľahlivo dokázať hyperfibrinolýzu nie je jednoduché, keďže v bežnej praxi chýbajú dostatočne objektívne laboratórne vyšetrenia zamerané na komplexné hodnotenie fibrinolytického procesu, zohľadňujúce zmeny na úrovni profibrinolytických aj antifibrinolytických faktorov. Zdá sa, že aj v rámci fibrinolytického systému je vytvorená nová rovnováha spôsobená alteráciou oboch jej zložiek (1, 2, 3, 6). Známe sú zmeny vo funkcii koagulačných faktorov, predovšetkým dysfibrinogenémia. Na druhej strane, u pacientov s chronickým ochorením pečene pozorujeme významné zvýšenie niektorých koagulačných faktorov, ktoré nie sú syntetizované v hepatocytoch. Ide predovšetkým o zvýšenie hladiny FVIII a von Willebrandovho faktora. Príčina ich zvýšenia je multifaktoriálna (2, 15). Pokles hladiny FVIII u pacientov s chronickým ochorením pečene môže upozorňovať na vývoj diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (15). Prehľad zmien v hemostatickom systéme je uvedený v Tabuľke č. 1.

Pečeň zohráva dôležitú úlohu v hemostatickom systéme, čo vyplýva zo skutočnosti, že väčšina bielkovín hemostatického systému je tvorená v hepatocytoch. Z toho vyplýva, že ochorenia pečene vedúce k vzniku pečeňovej fibrózy a neskôr cirhózy znamenajú rozvoj zmien v celom hemostatickom systéme a zasahujú primárnu hemostázu, sekundárnu hemostázu aj zmeny vo fibrinolytickom systéme. Tieto zmeny boli celé desaťročia tradične spájané so zvýšenou obavou z krvácania pri invazívnych výkonoch, pacienti podstupovali často náročnú predoperačnú prípravu. Uvedené obavy vyplývali z výsledkov konvenčných koagulačných vyšetrení s typickým predĺžením protrombínového času (PT) aj aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (aPTT) a tiež z často prítomnej trombocytopénie aj z krvácavých prejavov pozorovaných u pacientov s cirhózou pečene. Dnes vieme, že tradičné vnímanie hemostázy pri cirhóze pečene je prekonané novým pohľadom, ktorý hovorí o hemostáze v rovnováhe, v anglickej literatúre označovanej ako „rebalanced hemostasis“. To, že je hemostáza pri cirhóze pečene „rebalansovaná“ vyplýva zo skutočnosti, že poškodením hepatocytov sa neznižuje len syntéza väčšiny koagulačných faktorov, ale zároveň sa znižuje syntéza inhibítorov krvného zrážania. Naopak, aktivita FVIII a von Willebrandovho faktora je vysoká. Na úrovni fibrinolytického systému sú taktiež zasiahnuté pro- aj antifibrinolytické procesy, ktorých výsledkom môže byť rovnováha aj na úrovni fibrinolýzy. Keďže ide o komplexné zmeny v celom hemostatickom systéme, nie je možné ich obsiahnuť meraním rutinne používaných koagulačných vyšetrení ako je PT a aPTT.

Zmeny v hemostáze u pacientov s chronickým ochorením pečene Zmeny v hemostatickom systéme podmienené chronickým ochorením pečene vyplývajú zo zníženej funkcie hepatocytu, čo vedie k zníženej syntéze

Tabuľka č. 1: Prehľad zmien v hemostatickom systéme Prohemostatické zmeny

Antihemostatické zmeny

Primárna hemostáza

↑ von Willebrandov faktor ↓ ADAMTS13

↓ trombocyty ↓ trombocytopatia

Sekundárna hemostáza

↓ inhibítory krvného zrážania (antitrombín, proteín C, proteín S) ↑ koagulačný FVIII

↓ koagulačných faktorov (fibrinogén, FII, FV, FVII, FIX, FX, FXI)

Fibrinolýza

↓ plazminogén ↑ PAI

↑ tPA ↓ TAFI

ADAMTS13 – metaloproteináza štiepiaca von Willebrandov faktor, PAI – inhibítor aktivátora plazminogénu, tPA – tkanivový aktivátor plazminogénu, TAFI – trombínom aktivovaný inhibítor fibrinolýzy

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Zdravá populácia

Krvácanie

Prokoagulačné faktory

Trombóza

Antikoagulačné faktory

Pacient s chronickým ochorením pečene Poškodenie obličiek, infekcia...

Zmenený krvný tok, aktivácia endotelu

Krvácanie

Prokoagulačné faktory

Trombóza

Antikoagulačné faktory

Obrázok č. 1: Hemostatická rovnováha v zdravej populácii a u pacientov s chronickým ochorením pečene. V druhom prípade menej stabilná rovnováha s menšími kompenzačnými rezervami (1)

Vyššie uvedené zmeny v hemostatickom systéme predstavujú dynamický komplex vzájomných interakcií. Laboratórne testy používané bežne v praxi (PT, aPTT) odzrkadľujú predovšetkým aktivitu prokoagulačných faktorov a merajú len čas do začatia koagulačného procesu. Javia sa ako nedostatočné, keďže nedokážu obsiahnuť komplexné zmeny v hemostatickom systéme pri cirhóze pečene. Testy schopné monitorovať celkovú koagulačnú kapacitu sa nazývajú globálne testy a zaraďuje sa k nim tromboelastografia a test generácie trombínu. Uvedené testy sú schopné merať priebeh celého procesu zrážania krvi, pričom odrážajú pomer medzi pôsobením prokoagulačných a antikoagulačných faktorov. Sú tak schopné odhaliť sklon k hypo- alebo hyperkoagulačnému stavu (10). Práve test generácie trombínu (TGT) meraním endogénneho trombínového potenciálu (ETP) ukázal, že pacienti s chronickým ochorením pečene sú schopní v kontraste s predĺžením PT aj aPTT generovať trombín rovnako ako zdravá populácia (5). V kontexte tohto poznatku preto môžeme hovoriť o vyváženej hemostáze („rebalanced hemostasis“) u pacientov s chronickým ochorením pečene a to v dôsledku alterácie pro- aj antihemostatických procesov, a to na úrovni primárnej hemostázy, sekundárnej hemostázy aj v rámci fibrinolytického systému. Klinicky významným poznaním je, že stuHematológia

TÉMA ČÍSLA

Krvácavé situácie pri chronických ochoreniach pečene

N.S.

P<.001 3,500

Napriek tomu, že pri akútnom zlyhaní pečene býva PT predĺžený oveľa významnejšie (v dôsledku ťažšieho deficitu koagulačných faktorov) než pri chronickom zlyhaní, spontánne krvácania sa popisujú menej než v 5 % (1). Jedno z najvýznamnejších krvácaní je krvácanie z ezofageálnych varixov, ktoré je podmienené skôr lokálnymi cievnymi abnormalitami a zvýšením tlaku v splanchnickej cirkulácii než zmenami v hemostatickom systéme. Najčastejšie sa obávame krvácania v súvislosti s invazívnymi výkonmi, ako sú napríklad zavedenie centrálneho venózneho katétra, zubné extrakcie či rôzne operačné výkony. Tu treba zdôrazniť, že hodnota PT a aPTT nie je prediktorom krvácania a korekcia týchto testov nezaručuje, že pacient nebude krvácať. Z hľadiska hemostazeologickej prípravy sa pred invazívnym výkonom odporúča stratifikovať rizikových pacientov (anamnéza krvácania či trombotickej príhody) a podľa stupňa invazivity výkonu (výkon spojený s najvyšším stupňom invazivity) je vhodné indikovať globálne koagulačné vyšetrenie, ktorým je v našich podmienkach čoraz viac dostupná tromboelastografia (TEG) (1). Existujú centrá, ktoré v praxi používajú manažment „wait and see“, teda čakaj a sleduj. To znamená, že preventívne nepodávajú čerstvo zmrazenú plazmu (ČZP) či koncentráty koagulačných faktorov (KKF). Ich použitie indikujú len v prípade krvácania v súvislosti s invazívnym výkonom (6). Uvedený postup sa javí ako bezpečný a efektívny z liečebného aj ekonomického hľadiska. Redukovaná príprava pred invazívnym výkonom nevedie k zvýšenému riziku krvácania (19). Neprimeranou aplikáciou ČZP môžeme dosiahnuť opačný efekt, ako si želáme, a to zvýšenie venózneho tlaku a portálnej hypertenzie, čo významne prispieva ku krvácaniu pri invazívnom výkone. Neadekvátnou aplikáciou KKF môžeme narušiť hemostazeologickú rovnováhu pacienta smerom k hyperkoagulačnému stavu (1, 3, 6). Aplikácia rekombinantného FVIIa nevedie k zastaveniu krvácania z ezofageálnych varixov, neosvedčila sa ani pri hepatektómiách a neodporúča sa preventívne podávať pri uvedených výkonoch (3). Stupeň trombocytopénie sa javí ako klinicky významný a podanie trombocytového koncentrátu je namieste s ohľadom na závažnosť trombocytopénie a rizikovosť výkonu. In vitro sa javí zachovaná generácia trombínu pri počte trombocytov 50 – 60 x 109/l (3). Dôvody, prečo pacienti s chronickým ochorením pečene krvácajú, vyplývajú z narušenia menej stabilnej rovnováhy v hemostatickom systéme. Posun tejto

ETP (trombín) nM × min

3,000 2,500 2,000

1,883

1,500

1,358 1,167

1,063

1,000 500 0 Kontrolná skupina

Pacienti s cirhózou

Bez trombomodulínu

Kontrolná skupina

Pacienti s cirhózou

S trombomodulínom

Obrázok č. 2: Generácia trombínu meraním TGT, bez a s pridaním TM (3)

peň trombocytopénie je významnejší pri generácii trombínu než samotná koncentrácia koagulačných faktorov (5). Uvedená hemostazeologická rovnováha pri cirhóze pečene je však fragilná a má menšie kompenzačné rezervy. Môže sa vplyvom pridružených zdravotných okolností ľahko vychýliť na stranu krvácania aj na stranu trombózy (Obrázok č. 1) (1). Faktom ostáva, že 20 % pacientov s cirhózou pečene v súvislosti s invazívnym výkonom krváca (19) a druhým faktom je to, že pacienti s cirhózou pečene majú aj trombotické komplikácie, ktoré vyplývajú okrem iného aj z hyperkoagulačného stavu, do ktorého cirhóza pečene ústi. Existujú dôkazy o tom, že so stupňujúcim sa poškodením pečene dochádza k protrombotickému stavu. Trombomodulín (TM) je receptor na endotelových bunkách, ktorý po naviazaní trombínu umožňuje premenu proteínu C (prirodzený inhibítor krvného zrážania) na aktivovaný proteín C a ten zodpovedá za inhibíciu generácie trombínu. Pridaním TM v TGT sa meraním ETP zisťuje, že sa v zdravej populácii zníži generácia trombínu, zatiaľ čo u cirhotikov sa generácia trombínu zníži signifikantne menej (Obrázok č. 2). To znamená, že pacienti s cirhózou prejavujú in vitro určitú rezistenciu voči trombomodulínom podmieneným antikoagulačným dejom, čo poukazuje na sklon k hyperkoagulácii a tá sa zvyšuje so stupňom poškodenia pečene vyjadreným Childovým-Pughovým skóre (3). Priamo koreluje so zvyšujúcou sa aktivitou FVIII a nepriamo so znižujúcou sa aktivitou proteínu C. So stupňom poškodenia pečene aktivita FVIII (prokoagulačný faktor, jeden z kľúčových pri generácii trombínu) narastá, kým aktivita proteínu C ( jeden z dôležitých antikoagulačných proteínov) naopak klesá (3). Cirhóza pečene sa tak považuje za mierne protrombotický stav (18). 95

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

rovnováhy smerom ku krvácavých prejavom môže spustiť renálna insuficiencia či bakteriálna infekcia, ktoré sú považované za výrazne rizikové situácie pre krvácanie. Ďalšími príčinami krvácania bývajú portálna hypertenzia a endotelová dysfunkcia (1, 3). Uvádza sa, že portálna hypertenzia je hlavný rizikový faktor krvácania u pacientov s cirhózou pečene (18). Treba zdôrazniť, že manažment krvácania u pacientov s chronickým ochorením pečene je náročný, neexistujú všeobecné odborné odporúčania, potreba profylaktického podávania ČZP a KKF je diskutovaná a je odporúčaná rozvážnosť a umiernenosť v ich aplikácii (1, 3, 6).

2. Trombóza vena portae (TVP) Výskyt TVP u pacientov s cirhózou pečene sa popisuje rozdielne, v závislosti od vyšetrovacej metódy. Staršie angiografické štúdie popisujú výskyt TVP 0,6 %, ultrasonografické vyšetrenia 4,4 %, vyšetrenia počítačovou tomografiou či magnetickou rezonanciou 10 – 12 %. Výskyt TVP u pacientov s cirhózou pečene čakajúcich na transplantáciu sa udáva 15 % a podľa pitevných nálezov explantovaných pečení sa udáva až 36 %. (7). Spomalený prietok krvi vo vena portae (VP) v dôsledku prestavby pečeňového parenchýmu pri cirhóze pečene so vznikom vaskulárnej rezistencie sa považuje za hlavný rizikový faktor TVP (6, 7, 8). Stagnujúca krv vo VP a následná hypoxia spôsobujú aktiváciu endotelových buniek a iniciujú tvorbu krvnej zrazeniny (7). Z vrodených trombofílií sa ako významná javí asociácia TVP a prítomnosť mutácie v géne pre protrombín G20210A (1, 6, 7, 8, 11). Prítomnosť mutácie protrombínu G20210A pri TVP u cirhotických pacientov sa popisuje v 34,8 % prípadov, kým výskyt mutácie FV Leiden v 13 % (13). V súvislosti s TVP pri cirhóze pečene sa často popisuje frekventovaný výskyt mutácie MTHFR C677T v homozygotnom stave a to 43,5 % (13). Je potrebné zdôrazniť, že mutácia MTHFR C677T je frekventovaná v populácii a klinický význam nadobúda len pri dokázanej zvýšenej hladine homocysteínu. Myeloproliferatívne neoplázie (MPN) sa spájajú so zvýšeným rizikom trombotických komplikácií, obzvlášť atypicky lokalizovaných. Prítomnosť MPN pri necirhotických TVP, bez prejavov inej malignity, sa udáva v 37 % prípadov (9). Pri TVP u pacientov s cirhózou pečene sa zisťuje izolovaná prítomnosť JAK2 V617F mutácie asociovanej s MPN v rozsahu 17 – 35 %, bez iných klinických prejavov MPN. Skutočná prevalencia MPN pri TVP u cirhotických pacientov nie je známa (12). Ďalšími rizikovými faktormi vzniku TVP pri chronickom ochorení pečene sú abdominálne zápaly (divertikulitída, pankreatitída, cholangoitída, zápalové ochorenia čreva), z operačných výkonov predovšetkým splenektómia (7, 8). Incidencia TVP pri hepatocelulárnom karcinóme je 44 % (9), ide teda o významný rizikový faktor. Výskyt TVP však narastá so stupňom poškodenia pečene hodnoteného podľa Childovho-Pughovho skóre (3, 12), čo koreluje s poznatkom, že s progredujúcou cirhózou sa vyvíja protrombotický stav. TVP vedie k zvýšenému riziku nekontrolovaného krvácania z ezofageálnych varixov, jej progresia do vena mesenterica superior sa spája s rizikom črevnej ischémie a črevného infarktu, intrahepatálna progresia spôsobuje apoptózu hepatocytov a prispieva k prog-

Trombotické situácie pri chronických ochoreniach pečene Tradičné názory, že pacienti s chronickým ochorením pečene majú sklon k hypokoagulácii v dôsledku predĺženia PT a aPTT, že sú „auto-antikoagulovaní“ a tak chránení pred trombotickými komplikáciami, sa stáva mýtom. Výsledky klinických štúdií, nové poznatky o hemostáze a skúsenosti z praxe poukazujú, že pacienti s cirhózou pečene majú trombotické príhody. Ako je vyššie uvedené, progredujúca cirhóza pečene vedie časom k manifestácii protrombotického stavu (18). V kombinácii s ďalšími vrodenými či získanými protrombotickými stavmi môžu tieto okolnosti vyústiť do trombotických situácií. 1. Venózny trombembolizmus (VTE) Incidencia VTE u pacientov s chronickým ochorením pečene sa udáva ako pomerne variabilná, 0, 5 % – 1,87 – 6,3 % (3). Pri hodnotení relatívneho rizika pre VTE u pacientov s chronickým ochorením pečene nachádzame rozporuplné závery. (3). V roku 2009 však bola publikovaná veľká populačná štúdia poukazujúca na približne dvojnásobne vyššie riziko vzniku VTE u pacientov s cirhotickým aj necirhotickým ochorením pečene v porovnaní so zdravou populáciou. Zaujímavé je, že sa nepozoroval rozdiel medzi cirhotickým a necirhotickým ochorením pečene z pohľadu rizika pre VTE (16). NAFLD bola vyhodnotená ako rizikový faktor pre VTE (3, 16). Pacienti s chronickým ochorením pečene nie sú chránení pred vznikom trombózy v žilovom systéme a pred následnou embolizáciou. Je potrebné si to uvedomiť hlavne v súvislosti so všeobecne známymi rizikovými faktormi ako je imobilita, operačné výkony, dlhodobé hospitalizácie, prítomnosť onkologického ochorenia či výskyt vrodených trombofilných stavov.

Hematológia

TÉMA ČÍSLA

resii fibrózy pečene (3, 6). TVP zhoršuje mortalitu v 1. roku po transplantácii pečene (3, 4, 7, 8), nie je však kontraindikáciou pre tento výkon. Závažné klinické následky TVP sú dôvodom, prečo sa posledné roky diskutuje o potrebe jej optimálnej liečby. 3. Artériové oklúzie pri ochorení pečene Prekonaným sa stáva aj názor, že pacienti s chronickým ochorením pečene majú vzácny výskyt kardiovaskulárnych uzáverov. Pacienti s NAFLD majú dvojnásobne zvýšené riziko koronárnych príhod v porovnaní so zdravou populáciou (4, 6, 14). Etiologicky sa uplatňuje súhra rizikových faktorov, ako sú dyslipidémia, diabetes, hypertenzia a metabolický syndróm. Pacienti s NAFLD trpia zvyčajne obezitou a tá je asociovaná so spomalenou fibrinolýzou, s určitým stupňom rezistencie trombocytov voči antiagregačnej liečbe a so zvýšenou aktiváciou krvných doštičiek (6). Podobný záver bol zistený aj pri cirhóze podmienenej alkoholovým poškodením pečene (6). S narastajúcim počtom pacientov s NAFLD narastá aj počet pacientov s koronárnym či cerebrovaskulárnym uzáverom s potrebou antiagregačnej liečby, zvlášť pri intervenčnej liečbe so zavedením stentu do koronárnych artérií. 4. Pečeňová fibróza Chronické ochorenia pečene vedú postupne k rozvoju pečeňovej fibrózy, ktorá vzniká interakciou genetických a environmentálnych faktorov. Jedným z nich je aj koagulácia. Existujú dve teórie, ktoré popisujú vzťah medzi fibrózou pečene a protrombotickým stavom.

Prvá teória sa opiera o prítomnosť mikroembolov vo vetvách vena portae v dôsledku jej trombózy. Mikroembolizácie vedú k lokálnej ischémii, nekróze a k následnej fibróze pečeňového parenchýmu. Druhá teória sa zakladá na priamej aktivácii hviezdicovitých buniek trombínom a aktivovaným FX (FXa) prostredníctvom skupiny receptorov PAR (protease activated receptor). Expresia PAR na hviezdicovitých bunkách sa zvyšuje so stupňom poškodenia pečene. Hviezdicovité bunky sa po aktivácii transformujú na bunky podobné myofibroblastom a sú zodpovedné za reparačné procesy v poškodenej pečeni, ktorých výsledkom je fibróza. Túto teóriu podporujú zistenia, že pacienti s vírusovou hepatitídou C (HCV) a súčasne s prítomnou mutáciou FV Leiden (vrodený trombofilný stav) majú 3-násobne vyššie riziko rýchlejšej progresie fibrózy, kým u pacientov s hemofíliou (vrodená krvácavá porucha) a HCV je progresia fibrózy pomalšia (1, 2, 3, 4). Podávanie PAR1 antagonistov hlodavcom vedie k spomaleniu progresie fibrózy. Viaceré práce poukazujú na pomalší priebeh chemicky indukovanej fibrózy u hlodavcov pri podávaní nízkomolekulového heparínu (LMWH) alebo antagonistov vitamínu K (VKA) (2, 3). Uvedené pozorovania poukazujú na priamu súvislosť medzi generáciou trombínu a progresiou fibrózy. E. Villa so spoluautormi publikoval súvislosť dlhodobého podávania LMWH v profylaktickej dávke pacientom s cirhózou pečene so znížením incidencie trombózy VP, ale aj s predĺžením času do dekompenzácie cirhózy (20). Prehodnotiť efekt antitrombotickej liečby na vývoj fibrózy u pacientov s chronickým ochorením pečene je cieľom klinických štúdií (2, 4).

Pacienti s chronickým ochorením pečene nie sú chránení pred vznikom trombózy v žilovom systéme a pred následnou embolizáciou.

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Záver

and consequences, J Thromb Haemost 2011, 9, 1713 – 1723 4. Lisman T, Kamphuisen PW, Northup PG, Porte RJ, Established and new-generation antitrombotic drugs in patients with cirrhosis – Possibilities and caveats, Juornal of Hepatology, 2013, 59, 358 – 366 5. Tripodi A, Mannucci PM, Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease: Reappraisal of their clinical significance and need for clinical and laboratory research, Journal of Hepatology, 2007, 46, 727 – 733 6. Lisman T, Caldwell SH, Burroughs AK, Northup PG, Senzolo M, Stravitz RT, Tripodi A, Trotter JF, Valla DC , Porte RJ, Coagulation in Liver Disease Study Group, Hemostasis and thrombosis in patients with liver disease: The ups and downs, Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 362 – 371 7. Amitrano L, Guardascione MA, Management of Portal Vein Thrombosis in Cirrhotic Patients, Medit J Hemat Infect Dis 2009, 1(3) 8. Kinjo N, Kawanaka H, Akahoshi T et all, Portal vein thrombosis in liver cirrhosis, World J Hepatol, 2014, 6(2), 64 – 71 9. Hoekstra J, Janssen HLA, Vascular liver disorders (II ): portal vein thrombosis, The Netherlands J Med, 2009, 67, 2 10. Sakalova A, Batorova A, Mistrík M, Hrubiško M a kol., Klinická hematológia, 2010, 178 – 179 11. Fimognari FL, Violi F, Portal vein thrombosis in liver cirrhosis, Intern Emerg Med, 2008, 3, 213 – 218 12. Ponziani FR, Zocco MA, Garcovich M et all, What we should know about portal vein thrombosis in cirrhotic patients: A changing perspective, World J Gastroenterol 2012 September 28; 18(36): 5014 – 5020 13. Amitrano L, Brancaccio V, Guardascione MA et all, Inherited Coagulation Disorders in Cirrhotic Patients With Portal Vein Thrombosis, Hepatology, 2000, 31, 2, 345 – 348 14. Caldwell S, Argo C, The Natural History of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, Dig Dis 2010; 28:162 – 168 15. Charvát J, Hemokoagulace a játra, 2009 16. Sogaard KK, Horváth-Puhó E et all, Risk of venous thromboembolism in patients with liver disease: a nationwide population-based case control study, Am J Gastroenterol 2009, 104, 96 – 101 17. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ et all, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST, 2012, 2, 478 18. Valla DCh, The Coagulation System in End-Stage Liver Disease, 8th Paris Hepatitis Conference, 12.-13.January 2015 19. Skladaný L, Šváč J, Molčan P, Čellárová E, Procedure-related bleeding in liver transplant candidates with and without preemptive haematological therapy based on classical haemocoagulation tests, 8th ELITA ELTR Meeting, Poster, LP003, Praha, 2014 20. Villa E, Camma C, Marietta M et all, Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenetrolgy 2012, 143, 1253 – 1260

Pacienti s cirhózou pečene majú zachovanú generáciu trombínu, ich hemostáza je v rovnováhe ako v zdravej populácii, s progresiou ochorenia môže dokonca vznikať sklon k protrombotickému stavu. V kontexte nových poznatkov začína byť cirhóza označovaná ako trombofilný stav. Pacienti s cirhózou nie sú chránení pred vznikom trombotických príhod v arteriálnom ani žilovom systéme. Osobitnú pozornosť vyžaduje trombóza VP, keďže má závažné klinické následky. Významným sa stáva aj poznatok, že progresia fibrózy pečene môže súvisieť s hyperkoagulačným stavom navodeným zmenami v hemostatickom systéme pri progredujúcom chronickom ochorení pečene. Tradičný názor, že pacienti s cirhózou pečene v dôsledku zmien v hemostáze krvácajú, sa stáva prekonanou dogmou. Krvácavé prejavy súvisia predovšetkým s rozvojom renálnej insuficiencie, bakteriálnej infekcie a portálnej hypertenzie. Otázka, ako manažovať prípravu pacienta v súvislosti s rizikom krvácania, nie je jednoznačne zodpovedaná. Je však zrejmé, že intenzívna hematologická príprava pred invazívnymi výkonmi môže byť kontraproduktívna a ako racionálny sa môže javiť prístup „wait and see“. Odporúča sa tiež stratifikácia rizikových pacientov s cirhózou pečene (anamnéza krvácania, trombózy, stupeň invazivity výkonu) a manažovanie krvácavých prejavov počas invazívneho výkonu pomocou globálnych koagulačných testov (TEG). Z hľadiska protrombotického stavu s klinickými následkami (okluzívne príhody, progresia fibrózy pečene) sa antitrombotická liečba javí ako prínosná, aktuálne je veľmi diskutovaná. Pacienti s cirhózou pečene by nemali byť vyraďovaní z preventívneho či liečebného použitia antitrombotických liekov. Pri ich indikácii a dávkovaní treba zohľadniť cestu ich metabolizmu, nález ezofageálnych varixov, prítomnosť renálnej insuficience a stupeň trombocytopénie.

Literatúra 1. Lisman T, Porte Robert J, Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinical Consequences, BLOOD, 12 AUGUST 2010, VOLUME 116, NUMBER 6 2. Tripodi A, Mannucci PM, The Coagulopathy of Chronic Liver Disease, N Engl J Med, 2011, 365, 147 – 56 3. Tripodi A , Anstee Q M, Sogaard KK, Primignani M, Valla D C, Hypercoagulability in cirrhosis: causes

Hematológia

TÉMA ČÍSLA

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria

MUDr. Jaroslava Feketeová Oddelenie detskej onkológie a hematológie, Detská fakultná nemocnica Košice Hematologická ambulancia, Detská fakultná nemocnica Košice

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je zriedkavé, získané hematologické ochorenie s veľmi variabilnými klinickými prejavmi. Charakteristická pre ochorenie je intravaskulárna hemolýza, trombofília so sklonom k trombózam v typickej aj netypickej lokalizácii, ako aj cytopénia, ktorá môže mať formu ľahkej subklinickej cytopénie až po závažnú pancytopéniu (aplastickú anémiu). Príčinou PNH je získaná somatická mutácia v PIG-A géne na úrovni pluripotentnej hematopoetickej kmeňovej bunky kostnej drene. Liečba je symptomatická. Pri asymptomatických pacientoch sa odporúča vyčkať, prípadne profylaktická antikoagulácia. U symptomatických pacientov vedie liečba s monoklonálnou ľudskou protilátkou ekulizumabom, inhibítorom komplementu, v kombinácii so suportívnymi opatreniami, k signifikantnej redukcii symptómov a morbidity. V porovnaní s pacientami, ktorí dostávali len suportívnu liečbu, sa dnes u symptomatických pacientov s PNH pod ekulizumabom čas prežívania výrazne predĺžil.

Úvod Pri PNH ide o zriedkavé získané hematologické ochorenie hematopoetických kmeňových buniek kostnej drene. Ochorenie má variabilný klinický priebeh, ktorý

je charakterizovaný intravaskulárnou hemolýzou, trombofíliou a cytopéniou rôznej závažnosti. História ochorenia siaha do 19. storočia. 99

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

1882 – prvýkrát opísané ochorenie u 29-ročného pacienta s omdlievaním, bolesťami brucha a s intravaskulárnou hemolýzou. 1911 – Marchiafava a Micheli referovali o hemolytickej anémii s hemoglobinúriou. 1937 – zavedenie Hamovho acidifikačného hemolytického testu. 1954 – dôkaz centrálnej úlohy komplementu pre patofyziológiu PNH. 1985 – dôkaz deficitu povrchovej molekuly regulujúcej komplement na patologických bunkách. 1993 – dôkaz somatickej mutácie v PIG-A géne na krvných bunkách pacientov s PNH. 2007 – registrácia prvého lieku na blokádu intravaskulárnej hemolýzy.

Epidemiológia PNH je zriedkavé ochorenie s prevalenciou 16 prípadov/1 milión obyvateľov a s incidenciou asi 1,3 prípadov/1 milión obyvateľov (dáta sú z Veľkej Británie a z Francúzska). Vzhľadom na klinickú heterogenitu ochorenia sa dá predpokladať, že je poddiagnostikované.

Patogenéza Podstatou PNH je jedna alebo viaceré získané somatické mutácie v X-chromozómovom PIG-A géne, ale tiež v génoch, ktorých produkty sa zúčastňujú na ceste biosyntézy GPI v jednej alebo vo viacerých multipotentných hematopoetických kmeňových bunkách kostnej drene. Tieto mutácie vedú k chybnej biosyntéze tzv. glykozylfosfatidylinositolovej kotvy (Obrázok č. 1). Keďže ide o mutáciu získanú, nie sú postihnuté všetky kmeňové bunky kostnej drene a vzniká tzv. mozaiková situácia. Ďalším patofyziologickým mechanizmom je diskutovaná, imunologicky sprostredkovaná deplécia GPI+ zdravých kmeňových buniek, ktorá vedie k sekundárnemu zmnoženiu GPI deficientných PNH kmeňových buniek. Najnovšie vyšetrenia prostredníctvom „Next Generation Sequencing“ dokázali, že mechanizmus klonálnej expanzie je komplexnejší. Preto môžu byť u PNH pacientov okrem jednej alebo viacerých PIG-A mutácií nájdené ďalšie somatické mutácie podobne ako u pacientov s MDS a AML. Následkom charakteristickej GPI deficiencie je na veľkom počte periférnych krvných buniek (predovšetkým erytrocytov, ale aj granulocytov a monocytov) chýbanie tzv. komplement-inaktivujúcich proteínov. Patrí tu najmä CD55, tzv. DAF (decay accelerating factor), prípadne CD59, tzv. MIRL (membrane-inhibitor of reactive lysis). Pri aktivácii komplementu sú tieto postihnuté erytrocyty nadmerne senzibilné voči lýze sprostredkovanej terminálnym komplementom (Obrázok č. 3).

Klinický obraz – symptómy 1. Hemolýza a hemoglobinúria Ku klasickej manifestácii PNH patrí tmavý ranný moč, ale tento typický príznak sa vyskytuje v čase diagnózy iba asi u 26 % pacientov. Mnohí z pacientov nemajú klinicky zjavnú hemoglobinúriu, ale nanajvýš intermitentné epizódy, ktoré nemajú vzťah k rytmu deň/noc. Existuje spojitosť medzi objavenou Hematológia

100

Tromboembolické komplikácie bývajú spojené s mortalitou u takmer

70 % pacientov

TÉMA ČÍSLA

B Proteín Etanolamín fosfát Manóza Glukozamín Inozitol fosfolipid

PIGA PIGC PIGH PIGP PIGQ PIGY DPM2

PIGT

PIGL

GIcNAc-PI GIcN-PI

Plazmová membrána

A. Štruktúra GPI kotvy B. Biosyntéza GPI kotvy v endoplazmatickom retikule. PIG-A je jednou zo siedmich podjednotiek zúčastnených na syntéze GPI-kotvy. C. Keď je tento proteín pripojený ku GPI kotve, tá je transportovaná na plazmatickú membránu bunky.

Obrázok č. 1 (1): Biosyntéza GPI kotvy

hemoglobinúriou a veľkosťou PNH klonu, t. j. podielu GPI deficientných buniek v periférnej krvi. Pri klasických známkach chronickej intravaskulárnej hemolýzy treba spomenúť únavu a námahové dyspnoe. Miera únavy koreluje s mierou hemolýzy, ako aj s veľkosťou PNH klonu. 2. Trombofília Tromboembolické komplikácie predstavujú klinicky relevantnú komplikáciu pre pacientov s PNH a sú hlavnou príčinou zvýšenej morbidity a mortality pri tejto diagnóze. Asi u 30 – 50 % PNH pacientov sa vyvinie prevažne venózna trombóza, ale podľa niektorých štúdií má artériovú trombózu až do 40 % pacientov. Tromboembolické komplikácie bývajú spojené s mortalitou u takmer 70 % pacientov. U jednej pätiny pacientov sa objavili tromboembolické komplikácie ešte pred stanovením diagnózy. Venózne trombózy sa vyskytujú v typických aj atypických lokalizáciách, ako sú abdominálne, predovšetkým hepatálne vény alebo mozgové vény. Čo sa týka pečene, typickú manifestáciu trombózy u PNH pacientov predstavuje Buddov-Chiariho syndróm. Klinické symptómy trombózy hepatálnych vén sú bolesti brucha, hepatomegália, ikterus, ascites a zvýšenie hmotnosti. Trombóza sa môže vyskytnúť aj v portálnom systéme, ale výrazne v menšom počte. Z klinických príznakov potom prevažuje vracanie, bolesti brucha a zlyhanie pečene. Ďalšou typickou lokalizáciou sú mozgové vény, predovšetkým sagitálne sinusy. Z klinických príznakov dominuje bolesť hlavy alebo neurologické deficity. Okrem toho sa tromboembolické príhody môžu podieľať na uzáveroch ciev (vén aj artérií) cerebrálnych, koronárnych, viscerálnych aj retinálnych. Na túto diagnózu treba myslieť pri nejasnej trombóze bez ochorenia ciev. 3. Sekundárna aplastická anémia, prípadne AA-PNH syndróm Medzi aplastickou anémiou a PNH existuje patofyziologická a klinická súvislosť. Riziko vzniku PNH u pacientov so získanou aplastickou anémiou je 15 – 25 %. Už v čase diagnózy má viac než 20 % pacientov s aplastickou anémiou v kostnej dreni GPI deficientnú populáciu. Alogénna transplantácia kostnej 101

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 1 (4): Indikácie na vyšetrenie expresie GPI kotviacich proteínov prietokovou cytometriou Získaná Coombs-negatívna hemolytická anémia Intravaskulárna hemolýza Trombóza

– atypická lokalizácia – spojená s hemolýzou – spojená s cytopéniou

Nejasná sideropenická anémia so známkami hemolýzy Diagnóza alebo podozrenie na aplastickú anémiu Diagnóza alebo podozrenie na myelodysplastický syndróm Recidivujúce bolesti brucha nejasnej etiológie so súčasnou hemolýzou

drene môže znížiť riziko rozvoja sekundárnej PNH u pacientov s aplastickou anémiou. 4. Renálna manifestácia Postihnutie obličkových funkcií je prítomné u 2/3 pacientov s PNH, u 21 % z nich je postihnutie v pokročilom štádiu. V rámci postihnutia obličkových funkcií treba odlíšiť reverzibilné postihnutie funkcií obličiek ako následok vazospazmu vasa afferentia od poškodenia parenchýmu obličiek, ktoré vzniká v súvislosti so zvýšeným katabolizmom NO pri intravaskulárnej hemolýze, ktoré vedie k poškodeniu endotelu a hladkej svaloviny v cievach obličiek a k následnej vaskulopatii/vazospazmu. Morfologickým korelátom tohto poškodenia sú u pacientov s PNH depozity hemosiderínu v proximálnych tubuloch, ako aj mikrovaskulárne trombózy. 5. Pľúcna manifestácia Ako klinický symptóm u pacientov s PNH je prítomné dyspnoe, ktoré nekoreluje s anémiou podmienenou hemolýzou. Vzniká v súvislosti s pľúcnou hypertenziou spôsobenou už spomínanou zvýšenou spotrebou NO pri intravaskulárnej hemolýze. U 8 z 10 pacientov bola prítomná znížená funkcia pravej komory srdca a u 4 z 8 pacientov boli na perfúznom scane podobné zmeny ako pri pľúcnej embólii; tieto zmeny sa okrem NO podieľajú na vzniku pľúcnej hypertenzie.

° biochémia – parametre hemolýzy: LDH, bilirubín, haptoglobín, moč na hemoglobinúriu, ° priamy antiglobulínový test (PAT) a krvná skupina, ° vyšetrenie expresie GPI kotviacich proteínov prietokovou cytometriou – podľa indikácie (Tabuľka č. 1), ° punkcia kostnej drene s cytológiou, cytogenetikou a histológiou, ak je prítomná cytopénia. Pri dôkaze signifikantnej GPI deficientnej (PNH) populácie treba doplniť: • kreatinín, klírens kreatinínu, • sérové železo, transferín, saturácia transferínu, feritín, • kyselina listová a vitamín B12 v sére, • NT-proBNP v sére, • u pacientov s indikáciou na transplantáciu kostnej drene aj HLA typizáciu pacienta a súrodencov, • trombofilný skríning, • genetické vyšetrenie (PIG-A gén) na potvrdenie diagnózy v nejasných prípadoch alebo pri neurčitých nálezoch prietokovej cytometrie. Prietoková cytometria krvných buniek (erytrocytov, granulocytov a monocytov) je štandardnou metódou na dôkaz PNH typického defektu GPI kotvy (Obrázok č. 2). Novšou metódou je použitie fluoresceínového variantu proaerolyzínu (FLAER), ktorý viaže GPI kotvu bez poškodenia bunky a môže byť detegovaný pomocou prietokovej cytometrie a pomôže stanoviť triedy PNH buniek na granulocytoch. K bežnému typu stanovenia sa používa expresia CD59 na erytrocytoch, CD16 a CD24 na granulocytoch, prípadne CD64 a CD14 na monocytoch (2). Vyšetrenie prebieha z EDTA krvi, pri rutinnom vyšetrení je možný dôkaz už 1 % GPI deficientnej populácie

Diagnostika Pri diagnostike sú dôležité: • rodinná a osobná anamnéza – cielene sa pýtať na typické PNH symptómy, • fyzikálne vyšetrenie, • sonografické vyšetrenie s doppler-sonografickým vyšetrením porty a mezenteriálnych ciev, prípadne angiografia cerebrálnych vén, • laboratórne vyšetrenia: ° krvný obraz, diferenciálny krvný obraz, retikulocyty, morfológia erytrocytov, Hematológia

102

TÉMA ČÍSLA

Obrázok č. 2 (3): PNH klon detegovaný v populácii granulocytov (A), monocytov (B) a erytrocytov (C). PNH bunky sú prítomné ako veľká časť populácie leukocytov a v menšom percente aj v erytrocytovej populácii.

Terapia 3. Antikoagulačná liečba Celoživotná antikoagulačná liečba je odporúčaná po prekonanej trombóze. Napriek efektívnej antikoagulácii je u PNH pacientov prítomné vysoké riziko recidívy tromboembolickej príhody, pričom prekonaná tromboembolická príhoda je u väčšiny pacientov indikáciou na liečbu ekulizumabom. Antikoagulačnú liečbu je vhodné zvážiť profylakticky, napríklad pri zvýšenej hemolytickej aktivite pri infekciách alebo u pacientov s PNH a so zníženou mobilitou, pri manifestnej intravaskulárnej hemolýze je indikovaná antikoagulačná liečba aj s ekulizumabom. Liečba trombózy v atypickej lokalizácii, napríklad pri Buddovom-Chiariho syndróme, musí prebiehať v špecializovanom centre (lokálna, prípadne systémová trombolýza a akútne nasadenie ekulizumabu).

1. Suportívna liečba Pri asymptomatických pacientoch (neprítomnosť hemolýzy, neprítomnosť trombóz, abdominálnych bolestí, neprítomnosť poškodenia obličiek a pľúcnej hypertenzie) sa vo všeobecnosti odporúča zaujať vyčkávacie stanovisko. Je vhodné: • substituovať erytrocyty, • podávať kyselinu listovú 1 – 5 mg/deň, prípadne vitamín B12 pri deficite, • substituovať železo pri jeho nedostatku perorálnou formou (pod kontrolou feritínu, saturácie transferínu), pri liečbe ekulizumabom nie je indikovaná substitúcia železom, keďže blokuje intravaskulárnu hemolýzu, môže dôjsť k preťaženiu železom s potrebou chelatačnej liečby, • včas liečiť bakteriálne infekcie antibiotikami, pretože ohrozujú pacienta exacerbáciou PNH s hemolytickou krízou, • dostatočne hydratovať pacienta. 2. Steroidy Steroidy pri PNH sú empirickou liečbou, neexistujú randomizované štúdie. Krátkodobá liečba napríklad s prednizonom 1 – 2 mg/kg na viac dní môže pozitívne ovplyvniť závažnosť a trvanie hemolytickej krízy, dlhodobá liečba nie je odporúčaná.

4. Inhibícia komplementu s ekulizumabom Od roku 2007 je registrovaný inhibítor terminálneho komplementového systému na liečbu hemolýzy pri PNH. Humánna monoklonálna protilátka ekulizumab viaže C5 faktor komplementu, zabraňuje jeho rozdelenie na fragmenty C5a a C5b a blokuje tvorbu terminálneho komplementového komplexu C5b-9 (Obrázok č. 3). V rámci terapie sa realizuje najprv očkovanie proti meningokokom a následne 2 týždne po očkovaní sa začína dávkou 600 mg ekulizumabu týždenne na 4 týždne, potom 900 mg každé 2 týždne 30-minútovou infúziou so 60-minútovým sledovaním. 103

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA Lektínová cesta

Klasická cesta

MBL, MASP, C4 + C2

Alternatívná cesta

C1q, C1r, C1s C4+C2

CD55

Hydrolýza C3

C5 konvertázy C4b2a, C3bBb C3b C5 konvertázy C4b2a3b, C3bBb3b

Proximálny komplement Terminálny komplement

Amplifikácia

Ekulizumab C6, C7, C8, C9

C5b

C5a • Anafylatoxín • Chemotaxia • Zápal • Aktivácia endotelu • Protrombotický stav

Komplex membránového útoku (MAC) • Lýza bunky • Zápal • Aktivácia doštičiek • Protrombotický stav • Aktivácia endotelu

CD59

Obrázok 3 (1): Regulácia komplementu a ekulizumab. Klasická a alternatívna cesta aktivácie komplementu sa stretávajú pri aktivácii C3 zložky. Terminálny komplement začína štiepením C5 na C5a a C5b, pričom C5b s C6, C7,C8 a s C9 formujú MAC. CD55 inhibuje aktiváciu komplementu blokádou C3 konvertázy a C59 inhibuje aktiváciu komplementu zabránením inkorporácie C9 do komplexu MAC. Chýbanie CD55 a CD59 u PNH buniek vedie k hemolýze, zápalu, aktivácii doštičiek a k trombóze. Ekulizumab inhibuje aktiváciu terminálneho komplementu naviazaním sa na C5 zložku a blokádou jeho premeny na C5a a C5b.

Indikáciou na liečbu ekulizumabom sú najmä stavy hemolýzy s nutnosťou transfúzií, prekonané tromboembólie, PNH asociovaná obličková insuficiencia, abdominálne bolestivé krízy alebo iné závažné a ťažké symptómy súvisiace s PNH. Liečba s ekulizumabom má svoje riziká. Patrí medzi ne: • zvýšené riziko infekcie vyvolanej opuzdrenými baktériami, predovšetkým meningokokmi, preto musí liečba začať najskôr 2 týždne po očkovaní proti meningokokom, • pri liečbe ekulizumabom sú nutné pravidelné laboratórne kontroly: krvný obraz, retikulocyty, feritín, veľkosť PNH klonu, Coombsov test na dôkaz faktorov komplementu C3d, prípadne C3c svedčiacich pre extravaskulárnu hemolýzu. 5. Potenciálne kuratívna liečba – alogénna transplantácia kostnej drene Indikácia na alogénnu transplantáciu kostnej drene pri PNH je v kontexte ťažkej aplastickej anémie alebo MDS, ak je pri samotnej AA/MDS indikácia na transplantáciu. Indikáciou sú tiež komplikácie PNH ako sekundárne zlyhanie kostnej drene pri ťažkej aplastickej anémii, MDS alebo prechod do akútnej leukémie, ako aj recidivujúce tromboembolické komplikácie Hematológia

napriek profylaxii trombózy a liečbe ekulizumabom. Problémom je vysoká morbidita a mortalita spojená s transplantáciou, dlhodobé prežívanie pacientov je približne 50 – 60 %.

Záver Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je zriedkavé hematologické ochorenie. Vzhľadom na klinickú heterogenitu ochorenia sa dá predpokladať, že je v populácii poddiagnostikované. Má závažnú prognózu, ale existuje možnosť liečby, preto naň treba myslieť pri klinických prejavoch, ako sú trombózy a závažné cytopénie.

Literatúra 1. Brodsky, R. A.: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, 2014, 124 (18), 2804 – 2811 2. Penka, M. a kol.: Neonkologická hematologie. Praha: Grada. 2009, 66 – 68 3. Rocha, J., M., C. et al.: Detection of PNH cells by flow cytometry, using multiparameter analysis. J Bras Patol Med Lab, 2014, 50(2), 105 – 114 4. Schubert, J., Bettelheim, P. et al.: Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH), 2015, https:// www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines

104

TÉMA ČÍSLA

Vrodené hemoglobinopatie Hemoglobinopatie sú najčastejším monogénovým vrodeným ochorením s vysokou prevalenciou najmä v oblastiach Stredozemného mora, Stredného východu, západnej Afriky a Ázie. Podľa štatistických údajov je ročný prírastok novodiagnostikovaných ochorení okolo 2 – 7,5 %, podľa geografickej polohy. Najčastejšie vyskytujúcimi sa hemoglobinopatiami sú talasémie s endemickým výskytom pri Stredozemnom mori, Indii, Barme, Ázii, na ďalekom východe a v Afrike. V súvislosti s otvorením hraníc a so zvýšenou migráciou obyvateľstva zaznamenávame zvýšený výskyt týchto ochorení aj v postkomunistických krajinách strednej Európy. Treba sa pripraviť na výskyt nových genetických mutácií hemoglobínu, ktoré so sebou prináša migračná kríza. Je nevyhnutné zabezpečiť dostupnosť diagnostiky týchto ochorení a zvýšiť povedomie odbornej verejnosti o hemoglobinopatiách tak, aby sme tieto ochorenia vedeli správne diagnostikovať a následne adekvátne liečiť.

Mgr. Michaela Macichová Oddelenie laboratórnej medicíny – pododdelenie klinickej hematológie, UN L. Pasteura Košice

doc. MUDr. Viera Fábryová, CSc., mim. prof. Hematologická ambulancia, Nemocnica svätého Michala, Bratislava

Hemoglobinopatie sú vrodené ochorenia, ktorých výskyt sa bude s najväčšou pravdepodobnosťou zvyšovať aj na Slovensku z dôvodov väčšej migrácie a miešania obyvateľstva v dôsledku otvorenia hraníc po zmene politického systému a po migračnej kríze posledných rokov.

105

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Úvod

skupina pod vedením doc. MUDr. Viery Fábryovej pokračuje v aktívnom vyhľadávaní hemoglobinopatií na Slovensku.

Približne 5 % svetovej populácie je nositeľom génovej mutácie spôsobujúcej alfa- alebo beta-talasémiu. Talasémia postihuje 4,4 z 10 000 živonarodených detí na svete. Na Slovensku je týmito ochoreniami postihnutých asi 500 rodín. Do roku 1993 sa hemoglobinopatie považovali za raritnú diagnózu a ich laboratórna diagnostika bola problematická. V roku 1993 vznikla študijná skupina pre aktívne vyhľadávanie talasémií a iných hemoglobinopatií na Slovensku. V 20-ročnej štúdii boli spracované výsledky vyšetrení 514 pacientov so suspektnými beta-talasémiami. Išlo o skupinu pacientov so zvýšeným HbA2 a/alebo HbF a s morfologickým nálezom typickým pre talasémiu. Geneticky bolo vyšetrených 181 pacientov. Najčastejšie išlo o beta-talasémiu. U časti pacientov s klinickým nálezom podozrivým z beta-talasémie nebolo toto ochorenie potvrdené genetickým vyšetrením. V priebehu roka 2015 došlo k zavedeniu nových molekulovo-genetických metód na diagnostiku hemoglobinopatií. V troch prípadoch bola geneticky dokázaná alfa-talasémia. U jednej rodiny bola dokázaná vrodená perzistencia fetálneho hemoglobínu a v jednom prípade bola diagnostikovaná delta-beta-talasémia/HPFH. Vo všetkých prípadoch išlo o heterozygotné mutácie, ktoré sa prejavovali ako beta-talasémia minor alebo intermedia. Na pracovisku v Košiciach bola diagnostikovaná heterozygotná kombinácia HbS/HPFH u pacienta tureckého pôvodu. Študijná

Etiológia Hemoglobinopatie a talasémie sú monogénové vrodené ochorenia, ktoré sa klinicky manifestujú ako anémie s rôznym stupňom závažnosti a s variabilnou patofyziológiou. V prípade pravých hemoglobinopatií ide o tvorbu variantných hemoglobínov. Štruktúrne hemoglobínové varianty vznikajú najčastejšie na podklade génovej mutácie, ktorá vedie k jednoduchej zámene aminokyselín v globínovom reťazci. Medzi najčastejšie sa vyskytujúce hemoglobínové varianty patrí HbS (zámena glutamínu za valín na beta-reťazci v 6. pozícii) a HbC (zámena glutamínu za lyzín na beta-reťazci v 6. pozícii), ktoré sú v homozygotnej kombinácii charakterizované signifikantnými klinickými prejavmi. K dnešnému dňu je popísaných viac než 1 360 hemoglobínových variantov. Primárne sú postihnuté najmä non-alfa-reťazce, čo spôsobuje zmeny v sekundárnej a terciárnej štruktúre hemoglobínu. Talasémie sú kvalitatívne poruchy, ktoré sú charakterizované zaostávaním tvorby fyziologických globínových reťazcov (alfa, beta, gama, delta) a následným prebytkom kompenzačne sa tvoriacich reťazcov, ktoré následne poškodzujú membránu erytrocytu.

Anémia sa rozvíja už v prvom roku života, sprevádzajú ju ikterus a zvýšený výskyt žlčníkových kameňov. Pacienti trpia chronickou hypoxiou, hemosiderózou a často kardiologickými komplikáciami.

Hematológia

106

TÉMA ČÍSLA

Normálny hemoglobín

Kosáčikovitý hemoglobín

Obrázok č. 1: Molekula normálneho hemoglobínu vs kosáčikovitý hemoglobín (helicase.pbworks.com)

Talasémie delíme podľa typu postihnutých globínových reťazcov na: • alfa-talasémie, • beta-talasémie, • delta-beta-talasémie, • gama-delta-talasémie, • epsilon-gama-delta-beta-talasémie, • delta-talasémie, • gama-talasémie.

Pre beta-talasémie je charakteristická mikrocytová anémia so zvýšenými retikulocytmi a so zvýšenou hladinou HbA2. Môže byť prítomné zvýšenie HbF, v morfologickom náleze dominuje prítomnosť terčovitých erytrocytov, mikrocytov a bazofilného bodkovania erytrocytov. Závažnosť klinických prejavov závisí od toho, či ide o beta-talasémiu minima, minor, intermedia alebo major. U beta-talasémií major dominuje v klinickom náleze ťažká hemolytická anémia s vážnymi život ohrozujúcimi komplikáciami z hypoxie, s veno-okluzívnymi komplikáciami. Na Slovensku sa najčastejšie vyskytuje talasémia minor s miernou mikrocytovou hemolytickou anémiou a s typickým morfologickým nálezom. Beta-talasémia minima je klinicky nemá a beta-talasémia intermedia sa klinicky prejavuje počas stresových situácií pre erytropoézu. Najčastejšie sa vyskytujúcou pravou hemoglobinopatiou je kosáčikovitá anémia. Ide o normocytovú anémiu s poklesom hemoglobínu na 50 – 90 g/l. Celkový počet leukocytov býva ľahko zvýšený s prevahou neutrofilov. Absolútny počet retikulocytov býva väčšinou zvýšený, okrem prípadov aplastickej hemolytickej krízy. V nátere periférnej krvi vizualizujeme prítomnosť terčovitých erytrocytov, kosáčikovitých erytrocytov a Howellových-Jollyho teliesok. V prípade heterozygotov alebo bi/heterozygotov však môžu chýbať kosáčikovité erytrocyty v náteri periférnej krvi, prítomné sú len erytrocyty s výrazne predĺženou pozdĺžnou osou. Elektroforeticky dokazujeme HbS. Hladina HbF býva variabilná. Zvýšenie HbF pozitívne ovplyvňuje klinický stav, čo sa využíva pri terapii tejto anémie. Prvá veno-okluzívna kríza postihuje jedincov už v prvej polovici 1. roku života. Ďalšími prejavmi sú hemolytické krízy, u ktorých ide o náhly pokles hemoglobínu bez časovej súvislosti s veno-okluzívnou krízou. Veľmi variabilnú symptomatológiu majú príhody v CNS. Do klinického obrazu patrí aj priapizmus, kožné ulcerácie na dolných končatinách. V detskom veku sa často prejavuje „hand foot“ syndróm. Častou príčinou mortality je postihnutie pľúc. U homozygotov dochádza k rozvoju ťažkej hemolytickej anémie s veno-okluzívnymi krízami a s častou mortalitou už vo veku 20 rokov. Klinické

V endemických oblastiach sú časté kombinácie talasémií s pravými hemoglobinopatiami, napríklad betatalasémia/HbS; HbS/HPFH.

Klinická manifestácia hemoglobinopatií Alfa-talasémie sú charakterizované zníženou syntézou alfa-globínových reťazcov. V závislosti od počtu postihnutých alfa reťazcov sú variabilné klinické príznaky. Podľa počtu postihnutých génov na chromozóme ich delíme na: 1. ALFA + talasémie – zachovanie funkcie aspoň jedného alfa génu na chromozóme, 2. ALFA 0 talasémie – chýbajú oba alfa gény na jednom chromozóme. Klinický obraz ALFA + talasémií je často veľmi nenápadný. V krvnom obraze je prítomný ľahký pokles hemoglobínu, MCV a MCH. Ide o mikrocytovú hypochrómnu anémiu. Pri morfologickom hodnotení náteru periférnej krvi pozorujeme mikrocytózu. Homozygoti pre ALFA + talasémiu majú výraznejšie klinické prejavy – závažnejšiu mikrocytovú anémiu a výraznejšiu mikrocytózu. V nátere periférnej krvi pozorujeme prítomnosť bazofilného bodkovania erytrocytov, terčovitých erytrocytov. V prípade postihnutia troch génov pre tvorbu alfa reťazcov vzniká choroba hemoglobínu H. Hemoglobín H je nestabilný a intracelulárne precipituje, čo spôsobuje skrátené prežívanie erytrocytov. Anémia sa rozvíja už v prvom roku života, sprevádzajú ju ikterus a zvýšený výskyt žlčníkových kameňov. Pacienti trpia chronickou hypoxiou, hemosiderózou a často kardiologickými komplikáciami. 107

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 1: Vzorce používané na diferenciálnu diagnostiku talasémie vs sideropenickej anémie Diskriminačné vzorce

Výpočet

Hodnotenie

Mentzerov vzorec

MCV/RBC = X

X < 13: beta-talasémia X > 13: deficit Fe

Englandov-Fraserov vzorec

MCV-RBC-5 x Hgb-3,4 = X

X < 0: beta-talasémia X > 0: deficit Fe

Shineov-Lalov vzorec

MCV x MCH = X

X < 1530: beta-talasémia X > 1530: deficit Fe

prejavy sú u heterozygotov nevýznamné, prejavujú sa najmä v stresových situáciách podobne ako u beta-talasémie intermedia. Treťou najčastejšie sa vyskytujúcou pravou hemoglobinopatiou je HbC, ktorá sa klinicky prejavuje ako mierna mikrocytová hemolytická anémia. V kombinácii s beta-talasémiou alebo kosáčikovitou anémiou sa môže manifestovať ako ťažká hemolytická anémia. Prítomná je splenomegália, ikterus, tmavý moč a žlčové kamene. V nátere periférnej krvi dokazujeme prítomnosť terčovitých erytrocytov, poikilocytov, hypochrómiu a kryštály hemoglobínu C v erytrocytoch.

• základné biochemické vyšetrenie parametrov Fe, transferínu, laktátdehydrogenázy, vitamínu B12, folátov, • vyšetrenie voľného Hb v plazme, haptoglobínu, hemopexínu. 2. Špeciálne testy – testy, ktoré sú zaradené do palety vyšetrení až podľa výsledku vstupných testov: • stanovenie hladiny HbF, • dôkaz a kvantifikácia fyziologických a patologických hemoglobínov, • detekcia nestabilných hemoglobínov, • separácia globínových reťazcov, isoelektrická fokusácia, • vyšetrenie methemoglobínu, • HbH inklúzie, Heinzove telieska, • test rozpustnosti HbS, test na kosáčikovatenie erytrocytov.

Laboratórna diagnostika Laboratórna diagnostika hemoglobinopatií – či už talasémií alebo pravých hemoglobinopatií – je dej veľmi komplexný a vyžaduje primeranú erudíciu laboratórnych pracovníkov, primerané laboratórne vybavenie, ako aj potrebu poznať klinické prejavy ochorenia a jeho geografický výskyt. Väčšina pacientov je diagnostikovaných na základe dobre spracovanej anamnézy, klinických prejavov a fyzikálneho vyšetrenia kombinovaného s posúdením niekoľkých jednoduchých hematologických testov. V krajinách s vysokým výskytom hemoglobinopatií sú funkčné skríningové programy zameriavajúce sa na diagnostiku hemoglobinopatií už počas prenatálneho vývoja a v novorodeneckom veku. Vo všeobecnosti možno laboratórne metódy používané v diagnostike hemoglobinopatií rozdeliť na tri základné skupiny.

3. Genetické vyšetrenia: • molekulovo-genetické analýzy DNK, • genetické poradenstvo. Vyšetrenie krvného obrazu Prvým a základným vyšetrením pri diagnostike hemoglobinopatií by malo byť vyšetrenie krvného obrazu s ešte stále zaznávaným posúdením počítaných parametrov ako MCV, MCHC a MCH, ktoré sa okrem stanovenia počtu erytrocytov, trombocytov, leukocytov a hladiny hemoglobínu považujú za kľúčové. Talasémie sú charakterizované ako mikrocytové hypochrómne anémie s typickým poklesom MCV pod 70 fl. Použiteľným parametrom pri diagnostike talasémií je aj počet erytrocytov, ktorý býva zvýšený a vzhľadom na výraznú mikrocytózu nekoreluje s poklesom hemoglobínu. Pre lepšiu orientáciu si treba všímať alarmové hlásenia, tzv. flags, ktoré môžu poukázať na potrebu ďalšej morfologickej analýzy. V rámci diferenciálnej diagnostiky možno použiť jednoduché matematické vzorce, napríklad Shineov-

1. Vstupné testy: • komplexné posúdenie krvného obrazu aj so zhodnotením počítaných parametrov MCH, MCHC, MCV, RDW, • vyšetrenie retikulocytov, • posúdenie morfológie erytrocytov v nátere periférnej krvi, Hematológia

108

TÉMA ČÍSLA

Lalov vzorec, Englandov-Fraserov vzorec, Mentzerov vzorec, Greenov-Kingov vzorec, ktoré sa javia ako ekonomicky nenáročné a efektívne nástroje na diferenciálnu diagnostiku beta-talasémií a anémií z nedostatku železa.

Obrázok č. 2: Morfologický nález pri kosáčikovitej anémii (sicklecelldisease.bloodjournal.org)

Obrázok č. 3: Morfologické zmeny pri hemoglobinopatii C (o.quizlet.com/i/ h73UpHwo_62cMWLBS1Aw7Q.jpg)

Obrázok č. 4: HbH vs Heinzove telieska (theartofmed.wordpress.com)

Morfológia erytrocytov Aj v ére krvinkových analyzátorov treba posúdiť morfológiu erytrocytov v nátere periférnej krvi po ofarbení Pappenheimovou metódou panoptického farbenia Mayovým-Grünwaldovým a Giemsovým-Romanowského roztokom. V morfologickom náleze typickom pre talasémiu dominuje prítomnosť výraznej mikrocytózy, terčovitých erytrocytov, bazofilného bodkovania erytrocytov. V prípade štruktúrových hemoglobínových variantov môžeme nájsť typické morfologické zmeny, napríklad kosáčikovité erytrocyty pri kosáčikovitej anémii (Obrázok č. 2). V nátere periférnej krvi u pacientov s hemoglobinopatiou C a E môžeme dokázať prítomnosť kryštálov (Obrázok č. 3). V prípade niektorých pacientov s hemoglobinopatiami sú prítomné zmeny pripomínajúce skôr megaloblastovú anémiu, čo súvisí s chronickou hemolýzou. HbH inklúzie a Heinzove telieska HbH hemoglobín dokazujeme u alfa-talasémie a Heinzove telieska u nestabilných hemoglobínov. Obe inklúzie dokazujeme supravitálnym farbením oxidačnými farbivami ako je metylénová modrá alebo brilantkrezylová modrá po inkubácii pri 37 °C. Prítomnosť HbH sa vizualizuje ako „golfové loptičky“ a Heinzove telieska ako väčšie a menšie guľovité útvary v erytrocytoch (Obrázok č. 4). Testy na dôkaz HbS Množstvo abnormálnych hemoglobínov vykazuje rovnakú elektroforetickú pohyblivosť ako HbS. Na odlíšenie HbS od iných hemoglobínových variantov slúži tzv. test rozpustnosti HbS a test kosáčikovania erytrocytov. Test rozpustnosti je založený na princípe precipitácie HbS vo vysokomolárnom fosfátovom pufri. Pozitívny výsledok vždy dokazuje prítomnosť HbS a nikdy nie prítomnosť iných variantov. Falošne negatívne hodnoty sa môžu vyskytnúť u detí do 6 mesiacov života, ak je hladina HbS u heterozygotov nižšia než 20 %, alebo ak bola pacientovi pred vyšetrením podaná transfúzia. Falošná pozitivita je prítomná pri polycytémii, dysglobulinémii, v prípade podania transfúzie krvi s HbS a hyperlipidémii. Testom s ditioničitanom sodným na kosáčikovatenie erytrocytov dokazujeme schopnosť kosáčikovatenia erytrocytov s HbS. Dôkaz HbF Fetálny hemoglobín je na rozdiel od adultného hemoglobínu alkalirezistentný, čo sa využíva pri jeho stanovení metódou alkalickej denaturácie podľa Betkeho. Výsledok vyšetrenia kriticky závisí od dodržania času inkubácie s NaOH. V prípade potreby sledovať distribúciu hemoglobínu v erytrocytoch využívame cytochemické farbenie podľa Klauhauera. Obe metódy sú manuálne a sú zaťažené vysokou laboratórnou chybou. HbF možno stanoviť kapilárnou elektroforézou alebo vysokoúčinnou kvapalinovou chromatografiou. Metódy 109

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

presnosti týchto metód je elektroforéza hemoglobínov najčastejšie využívanou metódou dôkazu jednotlivých hemoglobínov. Presnejšou metódou je kapilárna elektroforéza, ktorá dokáže s dostatočnou presnosťou stanoviť aj HbF v hladinách pohybujúcich sa v blízkosti 1 %. Najpresnejšou metódou na kvantitatívne stanovenie jednotlivých hemoglobínov je vysokoúčinná kvapalinová chromatografia.

HbS

DNA analýza Po identifikácii patologických hemoglobínov alebo zvýšenia HbA2, prípadne HbF, treba definovať typ mutácie a definitívne stanoviť diagnózu. Existuje množstvo metód molekulárnej biológie. Kľúčovým krokom všetkých metód je amplifikácia DNA, teda PCR reakcia. Nedelečné formy alfa-talasémií a betatalasémií sa dokazujú sekvenovaním alebo pomocou špecifických oligosond. Na dôkaz delécií sa využíva génové mapovanie. Na Slovensku vykonávajú genetickú diagnostiku dve pracoviská. Laboratórium lekárskej genetiky FN Nitra využíva stripovú metódu reverznej hybridizácie. Genetické laboratórium Alpha medical v Košiciach vykonáva sekvenáciu celej kódujúcej oblasti inklinovaných, splice-relevantných sekvencií HBB.

Obrázok č. 5: Elektroforéza hemoglobínov pH 8, 6, HbS

sú presné a reprodukovateľné aj v oblasti 0 – 1 %. Elektroforetické stanovenie HbF na agarózovom géle alebo na acetátcelulózových fóliách je nepresné. HbF býva zvýšený u talasémií, HPFH alebo u štruktúrových hemoglobinopatií. Sledovanie hladiny HbF je potrebné u pacientov s kosáčikovitou anémiou liečených hydroxyureou alebo azacitidínom, ktoré zvyšujú hladinu fetálneho hemoglobínu.

Diferenciálna diagnostika V niektorých prípadoch majú nosiči talasémie takmer normálne hematologické výsledky. Treba vylúčiť deficit železa, keďže ide tiež o mikrocytovú anémiu. V prípade pacientov so súčasným deficitom železa a s podozrením na talasémiu treba vyšetrenie zopakovať po substitúcii železa. Nízka hladina vitamínu B12 falošne zvyšuje hladinu HbA2. HbF a HbA2 sú zvýšené aj v prípade kongenitálnej dyserytropoetickej anémie.

Dôkaz patologického hemoglobínu a hladiny HbA2 Bežne dostupnou metódou na dôkaz a kvantifikáciu fyziologických a patologických hemoglobínov je elektroforéza hemoglobínov na agarózovom géle alebo acetátcelulózových fóliách pri pH 8,6. Pre beta-talasémiu je typické zvýšenie hladiny HbA2 nad 3,5 %. Pri interpretácii výsledkov vyšetrení HbA2 treba vždy posúdiť aj stav železa v organizme. Hladina HbA2 je pri súčasnej sideropénii nižšia a beta-talasémia je maskovaná. Hladina HbA2 býva na hornej hranici referenčných hodnôt aj u pacientov s nedostatkom vitamínu B12. Pri elektroforéze v alkalickom prostredí migrujú patologické hemoglobíny HbC, HbE v oblasti migrácie HbA2. Rýchlosť pohybu HbS, HbD a HbG je tiež podobná. Na odlíšenie patologických hemoglobínov s podobnou migračnou oblasťou je využívaná elektroforéza pri pH 6,0. Metódy sú zaťažené vysokou laboratórnou chybou (CV 33,6 %). Elektroforéza Hb nám však nepomôže pri dôkaze patologického hemoglobínu so zmenenou afinitou ku kyslíku. Napriek výraznej neHematológia

Liečba V minulosti boli ťažké formy hemoglobinopatií smrteľné. V súčasnej dobe využívame substitučnú terapiu v kombinácii s chelatačnou liečbou, keďže častou komplikáciou u polytransfudovaných pacientov je preťaženie železom. Na lepšie vylučovanie železa z organizmu sa odporúča podávanie kyseliny askorbovej. U pacientov treba sledovať hladiny vitamínu B12, parametrov železa a folátov. Ku splenektómii sa pristupuje v prípade, ak sa zvýši spotreba transfúzií nad 200 – 250 ml erytrocytovej masy na 1 kg hmotnosti a na 1 rok. Ďalšou alternatívou liečby sa stala alogénna transplantácia kostnej drene. Do liečby sa pridávajú aj prípravky ovplyvňujúce hodnoty hemoglobínu ako hydroxyurea a niektoré cytostatiká. U ľahkých foriem sa podáva kyselina listová. 110

TÉMA ČÍSLA

Záver Hemoglobinopatie sú vrodené ochorenia, ktorých výskyt sa bude s najväčšou pravdepodobnosťou zvyšovať aj na Slovensku z dôvodov väčšej migrácie a miešania obyvateľstva v dôsledku otvorenia hraníc po zmene politického systému a po migračnej kríze posledných rokov. Na vznikajúcu situáciu sa bude treba pripraviť. Je nutné poznať etnické zloženie populácie. Niektoré vzácne varianty hemoglobínu v heterozygotných formách sú klinicky takmer nemé, teda zväčša nie sú odhaliteľné bežnými testami. Keďže je predpoklad, že sa nachádzame ešte len na vrchole pomyselného ľadovca, treba pokračovať v aktívnom vyhľadávaní jedincov s hemoglobinopatiami.

Literatúra 1. E. L. – Aquozza I., Abu Shahla A., Sirdah M.: The efect of iron deficiency anaemia on the levels of hemoglobin subtypes possible consequences for clinical diagnosis, 2002, clin.lab. Haematol. 2002 oct, 24(5), s. 285 – 289 2. Evantt B., Gibbs W., Lewis S., McArtur J.: Fundamental diagnostic hematology, U. S. Department of Health and Human Services and World Health organization,1992, s. 63 – 107 3. Fábryová V.: Beta-talasémie, Herba, 2007, s. 44 – 42, 14 4. Fábryová V., Božek P., Drakulová M., Kollárová A., Laluhová Striežencová Z., Macichová M., Netriová J.: Starostlivosť o hemoglobinopatie v Slovenskej republike, A – medi management 15 (5): 204 – 209 5. Fábryová V., Sakalová A.: Novosti v diagnostike, liečbe a prevencii beta talasémií, lek.obzor, 55, 2006, č 10, s. 430 – 432 6. Fábryová V., Božek P., Kollárová A.: Hemoglobín a jeho choroby, A-medi management 2015 7. Fábryová V., Drakulová M., Sakalová A.: Výskyt beta-talasémií na Slovensku, lek.obzor, 53, 2004, č 7-8, s. 295 – 298 8. Fishleder Andrew J., Hoffman George C.: A practical approach to the detection of hemoglobinopathies: part II. The sickle cell disorders syndromes, Laboratory medicine, Vol.18, NO 7, july 1987, s. 441 – 443 9. Indrák K., Divoký V., Brabec V. et al.: Molekulárně genetická charakteristika α,β,αβ talasemií u 139 heterozygotů z 56 nepříbuzných rodin českého a slovenského původu, Vnitřní lékařství, 1993, 10, s. 969 – 978 10. Jarolím P.: Skeleton červené krvinky a hemolytické anemie, XII. Český a slovenský hematologický a transfuziologický sjezd s medzinárodní účastí, Univerzita Palackého v Olomouci 1999, s. 17 – 23 11. John V. Dacie, Lewis S. M.: Practical hematology. Churchill Livingstone Medical Division of Longman Group UK Limited, Seventhen Edition, Produced

by Longman Singapore Publishers Pte Ltd, 1991, pp.556 12. Langlois S. and all.: Carrier screening for thalassemia and hemoglobinopathies in Canada, október 2008, JOGC, s. 950 – 959 13. Madan N., Sikka M., Sharma S., Rusia U.: Haematological parameters and HbA2 levels in beta – thalassaemia trait with coincident iron deficiency, Indian J.Patthol.Mikrobiol, 1998 jul, 41(3), s. 309 – 13 14. Mach-Pascual S., Darbellay R., Pilloto P., Beris P.: Investigation of microcytosis a comprehensive approach, Eur J Haematol, 57, 1996, s. 54 – 61 15. Melichárková et al.: Haplotypy β- globinového lokusu Čechů a Slováků s β-talasemiemi a struktúrnimi variantami hemoglobinu, Vnitřní lékařství, 44, 1998, s. 518 – 523 16. Penka J.,Buliková M., Matýšková M., Zavřelová J.: Hematologie I, Grada publish spol. s.r.o., 2001, s. 15 – 76 17. Sakalová A., Chabroňová I., Hammerová T., Lipšic T., Mistrík M., Indrák K.: Molekulová analýza dedičných hemolytických anémií na Slovensku a súčasný stav ich liečby, Lek. Obzor, 48, 1999, s. 115 – 119 18. Schumacher H. R., Garvin D. R., Triplett D. A.: Introduction to laboratory hematology and hematopathology. Library of congress Cataloging in publikations data, 1984, p.351 – 431 19. Sirdah M., Tarazi I., Al Najjar E., Haddad R.: Evaluation of teh diagnostics reliability of different RBC indices and formulas in the differentiation of the beta-talassaemia minor from iron deficiency in Palestinian population, 2008, J Lab hematol., aug. 2008, 30(4), s 324 – 330 20. V. Brancaleoni E., Di Pierro I., Motta M., D. Cappellini: Laboratory diagnosis of thalassemia, International Journal of Laboratory Hematology, 2016 21. http://globin.cse.psu.edu 22. http://www.news-medical.net/health/Thalassemia-Prevalence.aspx

111

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Antierytrocytové protilátky a transfúzne komplikácie Skríning a prípadná špecifikácia antierytrocytových protilátok sú súčasťou každého predtransfúzneho vyšetrenia. U pacientov so zápalovými a autoimunitnými ochoreniami je riziko aloimunizácie 3-násobne vyššie. Identifikácia aloprotilátok pri reumatologických ochoreniach je často komplikovaná nálezom autoprotilátok, ktoré patria k ich relatívne bežnému laboratórnemu obrazu. MUDr. Marta Kučeráková Oddelenie hematológie a krvnej banky, Fakultná nemocnica s poliklinikou Žilina

Úvod Antierytrocytové protilátky sa nachádzajú v sére 0,1 až 0,3 % zdravých darcov krvi. U pacientov po opakovanej transfúznej liečbe je ich frekvencia výskytu 2 až 6 %. Detekcia a identifikácia antierytrocytových protilátok je nevyhnutná pre správny výber erytrocytových transfúznych prípravkov. Podanie inkompatibilnej krvi môže spôsobiť akútnu alebo oneskorenú hemolytickú potransfúznu reakciu. Reálna incidencia akútnej hemolytickej potransfúznej reakcie

Hematológia

112

TÉMA ČÍSLA

nie je známa. Historické štúdie ju odhadujú na 1 : 10 000 až 1 : 50 000 podaných erytrocytových transfúzií, niektoré novšie práce na 1 : 300 000. Incidencia oneskorenej hemolytickej potransfúznej reakcie je podľa prehľadu z Mayo kliniky 1 : 9 094 podaných erytrocytových transfúzií (0,01 %). V USA v rokoch 2008 – 2012 zomrelo na následky hemolytickej potransfúznej reakcie 53 ľudí. Skvalitnenie hemovigilancie snáď poskytne relevantnejšie štatistické informácie. Príčinou týchto nepresných a skreslených dát sú nedostatky v hlásení potransfúznych reakcií (2). Ďalšou oneskorenou potransfúznou komplikáciou je aloimunizácia proti antigénom erytrocytov. Riziko aloimunizácie závisí od viacerých faktorov. Jedným z nich je základné ochorenie pacienta. Pri niektorých diagnózach je pravdepodobnosť tvorby aloprotilátok podstatne vyššia: pri myelodysplastickom syndróme 21 – 58,6 %, pri hemoglobinopatiách 29 %, pri ťažkej renálnej insuficiencii 14 %, pri aplastickej anémii 11 %. Ďalším faktorom je imunogenicita konkrétneho antigénu. Tá je najvyššia s výnimkou krvnej skupiny AB0 pri Rh antigénoch c, E, C a antigéne K (4, 6).

téme AB0. Protilátky, ktoré sa tvoria až po imunizácii (transfúznou alebo transplantačnou liečbou, počas gravidity), sú označované ako nepravidelné imúnne. Bývajú triedy IgG, aj keď vo včasnej fáze imunitnej odpovede dochádza prvotne k tvorbe IgM. Funkciou protilátky je odstraňovanie „cudzieho“ z vlastného organizmu. V prípade deštrukcie transfundovaných erytrocytov s naviazanou protilátkou sa uplatňuje aktivácia komplementu spôsobujúca buď intravaskulárnu, alebo extravaskulárnu hemolýzu, prípadne sa uplatní fagocytóza erytrocytov bunkami monocyto-makrofágového systému s následnou extravaskulárnou hemolýzou. Nie všetky antierytrocytové protilátky sú klinicky významné. Za klinicky významné sa považujú len tie, ktoré spôsobia signifikantnú deštrukciu transfundovaných erytrocytov nesúcich korešpondujúci antigén (Tabuľka č. 1). Patria k nim – okrem anti-A, anti-B, anti-A, B – tie protilátky, ktoré reagujú v nepriamom antiglobulínovom teste pri 37 °C (NAT), preto sa NAT využíva pri ich skríningu a identifikácii (1).

Diagnostika Prirodzené protilátky anti-A, anti-B a anti-A, B sa stanovia v rámci vyšetrenia krvnej skupiny AB0 s použitím diagnostických erytrocytov A1 a B. Pre správnu interpretáciu výslednej AB0 skupiny sa súčasne vyšetria antigény erytrocytov A a B s monoklonálnymi diagnostikami anti-A a anti-B (Tabuľka č. 2). Na detekciu nepravidelných protilátok v sére/ plazme pacienta sa v súčasnosti používa skríningo-

Etiológia Antierytrocytové protilátky sú imunoglobulíny triedy IgG a IgM, zriedka IgA, ktoré sú namierené proti niektorému z antigénov erytrocytov. V súčasnosti je ich známych viac než 340. Protilátky sa členia na prirodzené pravidelné a imúnne. Prirodzené pravidelné vznikajú bez imunizácie, sú triedy IgM, sem patria protilátky v sys-

Tabuľka č. 1: Klinický význam antierytrocytových protilátok a výber transfúzneho prípravku (7, 9) Systém AB0 AB0 Rh Rh Kell Kell Duffy Kidd MNS MNS MNS MNS P

Špecificita protilátky anti-A, anti-B anti-A1 anti-D, -C, -c, -E, -e anti-Cw anti-K, -k anti-Kpa anti-Fya, anti-Fyb anti-Jka, anti-Jkb anti-M (reagujúca pri < 37 °C) anti-M (reagujúca pri 37 °C) anti-N anti-S, -s anti-P1

Klinický význam a výber transfúzneho prípravku AB0 kompatibilný kompatibilná krížová skúška (NAT pri 37 °C) negatívny pre daný antigén kompatibilná krížová skúška (NAT pri 37 °C) negatívny pre daný antigén kompatibilná krížová skúška (NAT pri 37 °C) negatívny pre daný antigén negatívny pre daný antigén kompatibilná krížová skúška (NAT pri 37 °C) negatívny pre daný antigén kompatibilná krížová skúška (NAT pri 37 °C) negatívny pre daný antigén kompatibilná krížová skúška (NAT pri 37 °C)

Lewis Lutheran Diego H

anti-Lea, anti-Leb ,anti-Lea+b anti-Lua anti-Wra anti-HI (pri A1 a A1B)

kompatibilná krížová skúška (NAT pri 37 °C) kompatibilná krížová skúška (NAT pri 37 °C) kompatibilná krížová skúška (NAT pri 37 °C) kompatibilná krížová skúška (NAT pri 37 °C)

NAT – nepriamy antiglobulínový test

113

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 2: Vyšetrenie krvnej skupiny AB0 Krvná skupina 0 A B AB

Antigény na erytrocytoch žiadne A Bv A a B

Erytrocyty s antigénom

Prirodzené pravidelné protilátky anti-A, B anti-B anti-A žiadne

Sérum s protilátkou

Erytrocyty s naviazanou protilátkou – neaglutinované

Anti-IgG + C3d sérum

Aglutinácia

Obrázok č. 1: Princíp nepriameho antiglobulínového testu (NAT). V prvej fáze testu sa počas inkubácie pri 37 °C naviaže na erytrocyty nesúce určitý antigén protilátka IgG zo séra/plazmy, ktorá je namierená proti tomuto antigénu. Aglutinácia obvykle nenastane, a preto sa na dôkaz naviazania protilátky na erytrocyty pridá do reakcie Coombsove sérum (štandardne anti-IgG + C3d), ktoré ju umožní.

vé vyšetrenie nepriamym antiglobulínovým testom (Obrázok č. 1) s použitím minimálne 3 diagnostických erytrocytov s definovaným fenotypom. Využíva sa metóda stĺpcovej aglutinácie (Obrázok č. 2) alebo pevnej fázy (Obrázok č. 3) – manuálne alebo na automatických krvinkových analyzátoroch. Diagnostické erytrocyty musia mať vo fenotype zastúpené antigény: C, Cw, c, D, E, e, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s, M, N, Lea; v homozygotnom zastúpení Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s; minimálne jedny skríningové erytrocyty majú fenotyp R1R1 (DCe/DCe) alebo R1wR1 a jedny fenotyp R2R2 ( DcE/DcE) (Brguig). Tento test je dnes neoddeliteľnou súčasťou vyšetrenia krvnej skupiny AB0 a RhD a každého predtransfúzneho vyšetrenia (1, 7, 9). V prípade plánovanej hemoterapie sa doplňuje skríning protilátok testom kompatibility, ktorý sa realizuje rovnakou metódou ako skríning protilátok a v reakcii sa použijú erytrocyty transfúzneho prípravku a sérum/plazma pacienta. Pri pozitívnom výsledku skríningu sa pristupuje k špecifikácii protilátky s panelom minimálne 8 diagnostických erytrocytov so známym fenotypom. Minimálne jedny diagnostické erytrocyty majú fenotyp R1R1, R1wR1, R2R2, r´r (Cde/cde) a r´´r (cde/cdE), minimálne dve majú antigén K, k, Fya, Fyb , Jka , Jkb, S, s; najmenej jedny sú s fenotypom k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, S, s v homozygotnom zastúpení; najmenej tri majú fenotyp rr (cde/cde) a súčasne jedny antigén K a jedHematológia

Erytrocyty Protilátky Gélový matrix ++++

–

Obrázok č. 2: Skríning protilátok NAT – stĺpcová aglutinácia (3). Mikroskúmavka obsahuje gélový matrix s Coombsovým sérom. Do mikroskúmavky sa kvapne suspenzia diagnostických erytrocytov v modifikovanom LISS roztoku (roztok s nízkou iónovou silou) s určitou koncentráciou a následne sérum/plazma pacienta. Po 15 min. inkubácie pri 37 °C a po následnej centrifugácii sa odčítava výsledok reakcie. Ak sérum/plazma obsahuje protilátku, erytrocyty po jej naviazaní nemohli počas centrifugácie zostúpiť cez gélový matrix na dno mikroskúmavky a zostávajú v jej hornej časti. V prípade neprítomnosti protilátky sú diagnostické erytrocyty uložené na dne mikroskúmavky. Sila reakcie sa odčítava na +. Výsledok má podobu -, -/+, +, ++, +++, ++++.

ny z nich majú homozygotné zastúpenie k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, S, s. Tento panel sa použije pri hodnotení reaktivity séra/plazmy pacienta v NAT a obvykle v enzýmovom teste (7). Enzýmy (bromelín, papaín) dokážu modifikovať proteíny, ktoré nesú niektoré antigény erytrocytov tak, že ich reaktivita s protilátkou sa buď zosilňuje, alebo naopak zaniká. Okrem týchto základných postupov sa pri špecifikácii zmesi antierytrocyto114

TÉMA ČÍSLA

Naviazanie na pevnú fázu

Erytrocyty

Protilátka

AHG Aktivovaná pevná fáza

Obrázok č. 3: Skríning protilátok NAT – pevná fáza (3). Diagnostické erytrocyty sú fixované na dne jamiek mikrotitračnej platničky. K nim sa prikvapne sérum/plazma pacienta. Po inkubácii sa do reakcie pridajú erytrocyty senzibilizované IgG protilátkou. Nasleduje centrifugácia a odčítanie typu reakcie. V prípade, že sérum/plazma obsahuje protilátku, tá sa naviaže na diagnostické erytrocyty a následne sa na túto protilátku v tenkej vrstve naviažu indikátorové erytrocyty na celom povrchu jamky. Ak sérum/plazma neobsahuje žiadnu protilátku, indikátorové krvinky sa nemajú na čo naviazať a zostávajú sústredené na dne jamky platničky.

vých protilátok využívajú ďalšie špeciálne techniky (Tabuľka č. 4) (5, 8). V bežnej praxi najčastejšie vyšetrenými aloprotilátkami sú anti-M, anti-E, anti-c, anti-D, anti-C, anti-Le. Súčasne sa vyšetrí autokontrolný test, to znamená test reaktivity vlastných erytrocytov s vlastným sérom pacienta a priamy antiglobulínový test na odlíšenie prítomnosti autoprotilátky. Pri identifikácii protilátky napomáha vyšetrenie fenotypu vlastných erytrocytov pacienta, pretože aloprotilátka môže byť namierená len proti antigénom, ktoré pacient nemá. Fenotyp sa stanovuje s použitím monoklonálnych a polyklonálnych diagnostík namierených proti jednotlivým

Tabuľka č. 3: Príklad identifikácie antierytrocytovej aloprotilátky anti-E (zelenou sú vyznačené antigény, ktoré pacient nemá vo fenotype, červenou diagnostické erytrocyty reagujúce s protilátkou) Skríning protilátok Rh

Fya

Fyb

Jka

Jkb

Lea

Leb

NAT

R1wR1

R2R2

Dg ery.

Enz.

Identifikácia protilátky Rh

Fya

Fyb

Jka

Jkb

Lea

Leb

NAT

Enz.

R1 R1

R1R1

R2R2

r´r

r´´r

R0r

Aut.

Pac. ery.

Aut. – autokontrolný test, Dg ery. – diagnostické erytrocyty, Enz. – enzým, NAT – nepriamy antiglobulínový test, Pac. ery. – pacientove erytrocyty

115

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 4: Špeciálne techniky identifikácie antierytrocytových aloprotilátok (5, 8) Technika Identifikácia protilátky v soľnom prostredí pri 4 °C a 20 °C Neutralizačný test so substanciou Lewis, substanciou P, poolom plaziem Autoadsorpcia

Aloadsorpcia

Význam Niektoré protilátky (chladové) majú silnejšiu reaktivitu pri nižších teplotách reakčného prostredia, napríklad anti-Le, anti-M, anti-N, anti-P1. Reaktivitu niektorých protilátok možno neutralizovať po pridaní neutralizačných substancií, napríklad anti-Le, anti-P1, anti-Ch/Rg. Ak je u pacienta pozitívny PAT a nedostával transfúzie posledné 3 mesiace, autoprotilátka sa po špeciálnom opracovaní erytrocytov pacienta adsorbuje za účelom odhalenia prípadnej aloprotilátky. Zo zmesi protilátok je pomocou diagnostických erytrocytov s vybraným fenotypom možné adsorbovať požadovanú aloprotilátku za účelom identifikácie ostatných protilátok.

Tabuľka č. 5: Hemolytická potransfúzna reakcia Reakcia Akútna hemolytická Príznaky sa prejavia do 24 hodín od podania TU, je zapríčinená komplement viažucou protilátkou.

Oneskorená hemolytická Príznaky sa prejavia 1 – 7 dní od podania TU, môžu sa objaviť do 28 dní, pacient bol v minulosti imunizovaný transfúziou alebo graviditou, po podaní inkompatibilnej krvi nastane hemolýza transfundovaných erytrocytov.

Symptómy • nevysvetliteľné zvýšenie teploty > 1 °C • zimnica • bolesti abdomenu a chrbta • dyspnoe • tachykardia • hypotenzia, šok • hemoglobinémia a hemoglobinúria • oligúria, tmavý moč, anúria • nauzea, vomitus • diarrhoe • bledosť, ikterus • krvácanie • anémia a ikterus – spôsobené deštrukciou erytrocytov • často asymptomatický priebeh • zriedkavo splenomegália, hemoglobinémia a hemoglobinúria • renálne zlyhanie

Prevencia • správne predtransfúzne vyšetrenie vrátane predanalytickej fázy • správne skladovanie a manipulácia s TU • správna identifikácia pacienta: kontrola označenia transfúzneho prípravku a dokumentácie o teste kompatibility • starostlivé sledovanie pacienta prvých 15 min. podávania TU

• správne predtransfúzne vyšetrenie a výber kompatibilnej TU

TU – transfúzna jednotka

Tabuľka č. 6: Laboratórne vyšetrenia pri podozrení na hemolytickú potransfúznu reakciu Transfúzny prípravok Imunohematologické vyšetrenie vzorky pacienta

Iné laboratórne vyšetrenia pacienta

• • • • • • • • • •

overenie krvnej skupiny ABO a RhD konfirmačné vyšetrenie fenotypu pre iné antigény (podľa potreby) overenie krvnej skupiny ABO a RhD skríning, prípadne identifikácia protilátok priamy antiglobulínový test (PAT) v prípade pozitivity PAT – príprava eluátu, skríning a prípadne identifikácia protilátok v eluáte kompletný krvný obraz + retikulocyty hladina sérového bilirubínu, laktátdehydrogenázy, urey, kreatinínu, haptoglobínu, voľného hemoglobínu vyšetrenie hemokoagulácie vyšetrenie moču na prítomnosť hemoglobínu

nych diagnostík (napríklad anti-Fya, anti-Fyb) sa pri vyšetrení využíva princíp nepriameho antiglobulínového testu. Treba upozorniť, že vyšetrenie fenotypu pacienta má význam len v prípade, ak posledné 3 mesiace nedostával transfúzie erytrocytov. Ak transfúzie posledné 3 mesiace dostával, v takom prípade treba rea-

antigénom erytrocytov buď skúmavkovo, metódou stĺpcovej aglutinácie alebo pevnej fázy manuálne, alebo na automatických krvinkových analyzátoroch. Pri použití monoklonálnych diagnostík sa k erytrocytom pacienta pridá konkrétne monoklonálne diagnostikum a hodnotí sa priamo aglutinácia, v prípade polyklonálHematológia

116

TÉMA ČÍSLA

lizovať vyšetrenie genotypu erytrocytových antigénov. Toto vyšetrenie, bohužiaľ, nie je na Slovensku dostupné. Ak sa u pacienta identifikuje antierytrocytová protilátka, pacientovi sa vystaví protilátkový preukaz, ktorý musí nosiť stále so sebou (9).

vylúčenia diseminovanej intravaskulárnej hemokoagulácie a vykoná sa biochemické vyšetrenie krvi a moču zamerané na potvrdenie hemolytického procesu a známok renálnej insuficiencie (1, 4). Hlásenie nežiaducich potransfúznych reakcií sa vykonáva v súlade s platnou slovenskou legislatívou (10). Problematika aloimunizácie presahuje rozsah tohto príspevku. Treba však zdôrazniť, že v indikovaných prípadoch – to znamená u pacientov s perspektívou polytransfúznej liečby, v transplantačnom programe, u pacientov so známou aloprotilátkou a pri autoimunitnej hemolytickej anémii – je potrebné vyšetrenie kompletného fenotypu erytrocytov pacienta a minimálne podávanie ABO, Rh a K fenotypovo kompatibilných erytrocytových transfúznych prípravkov.

Potransfúzne hemolytické reakcie V prípade, že sa pri predtransfúznom vyšetrení nepodarí zachytiť protilátku (v dôsledku chyby pri vyšetrení, v dôsledku veľmi slabej reaktivity alebo kvôli oslabeniu protilátky pod detekčné možnosti dostupnej metodiky), hrozí pri podaní inkompatibilnej krvi riziko potransfúznej hemolytickej reakcie. Akútna hemolytická potransfúzna reakcia má dramatický priebeh a zvyčajne je spôsobená podaním AB0 inkompatibilnej krvi v dôsledku administratívnej chyby a nedodržania povinného postupu pri podávaní transfúznej liečby. Oneskorená hemolytická potransfúzna reakcia je naopak často spôsobená protilátkami, ktoré v čase predtransfúzneho vyšetrenia nebolo možné zachytiť a po podaní inkompatibilnej krvi nastáva v priebehu niekoľkých dní booster efekt, pamäťová imunitná odpoveď. Jej dôsledkom je generovanie aloprotilátky, ktorá spôsobí výrazné skrátenie prežívania transfundovaných erytrocytov sprevádzané klinickými príznakmi uvedenými v Tabuľke č. 5 (2, 4). Pri známkach potransfúznej reakcie u pacienta treba okrem okamžitého prerušenia hemoterapie, klinického vyšetrenia a základných liečebných úkonov vykonať aj laboratórne testy, a to v čo najkratšom čase. Na vyšetrenie potransfúznej reakcie treba krv pacienta na overenie výsledkov ABO a RhD krvnej skupiny, skríning protilátok a test kompatibility. Doplní sa priamy antiglobulínový test (PAT), ktorý slúži na potvrdenie naviazania protilátky na transfundované erytrocyty. K erytrocytom vzorky pacienta sa pridá Coombsovo (obvykle anti-IgG + C3d) sérum. Ak je protilátka naviazaná na transfundované erytrocyty, Coombsovo sérum spôsobí aglutináciu. Pri pozitivite PAT sa pripraví eluát. Špecifickými fyzikálno-chemickými metódami (v dnešnej dobe sa najčastejšie využíva kyslý elučný test) sa dosiahne uvoľnenie protilátky z erytrocytov do eluátu, ktorý sa potom použije na identifikáciu aloprotilátky podobne ako sérum/plazma pacienta. Súčasne sa zopakujú všetky testy z pôvodnej vzorky odoslanej do krvnej banky a z transfúznych vakov krvných prípravkov. Ak bol PAT pozitívny aj vo vzorke pred podaním transfúzie, treba pátrať po inej možnej príčine (lieky, autoimunitný proces atď.). V prípade podozrenia na hemolytickú potransfúznu reakciu sa vyšetrí krvný obraz pacienta vrátane počtu retikulocytov, základná hemokoagulácia za účelom

Záver Správne predtransfúzne imunohematologické vyšetrenie realizované vhodnou a citlivou metódou je kľúčové v prevencii potransfúznych hemolytických reakcií. U polytransfundovaných pacientov sa navyšuje riziko aloimunizácie, a preto je hlavne v spojitosti s niektorými diagnózami na mieste otázka vyšetrenia kompletného fenotypu erytrocytov pred zahájením hemoterapie.

Literatúra 1. AABB(2011). Standards for Blood Banks and Transfusion Services. 27th ed. Bethesda MD:AABB 2011. 2. Bolton HB, Cohen H. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) haemovigilance and progress is improving transfusion safety. British Journal of Haematology 2013; 163:303-314. 3. Daniels G, Bromilow, I. Essential Guide to Blood Groups. 3rd ed. Malden: Blackwell Publishing 2013. 4. Hillyer CD, Silberstein LE, Ness PM, Anderson KC, Roback JD. Blood Banking and Transfusion Medicine: Basic Principles and Practice. 2nd ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier 2006. 5. Klein HG, Anstee DJ. Mollisons Blood Transfusion in Clinical Medicine 11th ed. Maryland: Blackwell Publishing 2005. 6. Kormoczi GF. Responder Individuality in Red Blood Cell Alloimunisation. Transfus Med Hemother 2014; 41:446 – 451. 7. Milkins C, Berryman J, Cantwell C, Elliott C, Haggas R, Jones J, Rowley M, William M. Guidelines for pre-transfusion compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfusion Medicine 2013; 23: 3–35. 8. Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Blood Transfusion in Clinical Medicine. 9th ed Oxford: Blackwell Publishing 1993. 9. Odborné usmernenie pre základné vyšetrovacie postupy v imunohematológii 6/2010. 10. Vestník MZ SR čiastka 1-3 1/2016: Opatrenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 2. januára 2016 E. S06601-OL-2015 o požiadavkách na sledovanie krvi, zložiek z krvi a transfúznych liekov, na formu a spôsob oznamovania závažných nežiadúcich reakcii a závažných nežiadúcich udalosti a na vyhodnocovanie ich príčin a na normy a špecifikácie súvisiace so systémom kvality v transfúziologických zariadeniach.

117

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Spýtali sme sa špecialistu

Začiatkom roka a uprostred leta je krvi málo Pýtame sa MUDr. Kláry Svitekovej, vedúcej lekárky Národnej transfúznej služby (NTS) Bratislava-OC Ružinov.

Mohli by ste v skratke popísať, na aké produkty dnes krv odoberáte a spracovávate? Na rozdiel od minulosti už pacient nedostáva tzv. celú krv, ale len jej jednotlivé komponenty, zvlášť erytrocyty, trombocyty a plazmu. Dôvodom je účelná substitučná hemoterapia, čo znamená, že pacient dostáva len tú časť krvi, ktorá mu chýba. Erytrocyty sa skladujú pri teplote 2 – 6 °C a vydržia 42 dní, trombocyty sa za neustáleho miešania skladujú iba 5 dní pri teplote 20 – 24 °C a čerstvo zmrazená plazma vydrží 3 roky pri teplote pod -25 °C. Leukocyty sa odstraňujú, pretože sú imunogénne. Vďaka tomu, že sa krv deleukotizuje, teda zbavuje bielych krviniek, vieme znížiť počet transfúznych reakcií. Tieto reakcie roky hodnotíme a vieme, že asi pred 5 – 6 rokmi sme napríklad v rámci Bratislavského kraja mali okolo 140 – 150 reakcií ročne, teraz je ich do 90 až 100 (0,17-percentný výskyt), čo sa podarilo práve vďaka deleukotizácii.

Spolupracujete v rámci Slovenska aj s inými prevádzkami NTS? Funguje medzi vami niečo také ako výmena krvi? Národná transfúzna služba SR bola zriadená dňa 1. 1. 2004 za základným účelom plnenia úloh súvisiacich s komplexnou produkciou krvných prípravkov v podmienkach maximálnej efektívnosti zabezpečením hemoterapie najvyššej možnej kvality a bezpečnosti v požadovanom objeme dosiahnutia národnej sebestačnosti v jej produkcii. Účelom zriadenia NTS SR bolo a je aj dosiahnutie a doriešenie odporúčaní, aby krv a jej zložky, bez ohľadu na ich plánované využitie, vykazovali v rámci krvného transfúzneho reťazca vo všetkých regiónoch Slovenska porovnateľnú kvalitu a bezpečnosť. Prioritou pri odbere, spracovaní, distribúcii a využití je ochrana zdravia verejnosti a účinná prevencia prenosu infekčných chorôb. Preto sme v rámci projektu tzv. spracovateľských centier vybudovali na Slovensku tri centrá v Bratislave, v Košiciach a v Banskej Bystrici, kde sa spracováva krv zo všetkých malých oddelení, ktoré patria k NTS. Naše autá chodia denne po celom Slovensku, a tak si krv môžeme aj vymieňať. Ak v Bratislave chýba skupina B- a v Banskej Bystrici jej majú dostatok, môžeme krv transportovať a už sa nestáva, že by sa zvyšná krv nespotrebovala a pritom niekde chýbala. Vďaka centrám navyše stúpla kvalita vyšetrovania krvi, pretože vďaka centralizácii zdrojov a prístrojov si môžeme dovoliť nakupovať špičkové reagencie na vyšetrovanie a spracovanie krvi.

Ako je to s darovaním kostnej drene? Je naozaj pravda, že dnes sa už samotná kostná dreň bežne neodoberá? Je to tak. Kmeňové bunky sa väčšinou odoberajú už iba z periférnej krvi po ich predchádzajúcej stimulácii — ich mobilizovaní do periférnej krvi. Darca je následne napojený na krvinkový separátor a v priebehu 4 – 5 hodín sa z jeho krvi získa dostatočné množstvo kmeňových buniek potrebných na transplantát. Ide o rovnako kvalitný odber ako v prípade kostnej drene. Takto to funguje až u 95 % darcov a v niektorých indikáciách sa kostná dreň odoberá z bedrových kostí, a to v celkovej anestéze. Hematológia

118

TÉMA ČÍSLA

„V rámci projektu spracovateľských centier sme na Slovensku vybudovali tri centrá v Bratislave, v Košiciach a v Banskej Bystrici, kde sa spracováva krv zo všetkých malých oddelení, ktoré patria k NTS.“

A ako prebieha spolupráca NTS s nemocničnými transfúznymi stanicami? V Bratislave už ani jedna transfúzna stanica pre darcov nefunguje v pôvodnom stave. Je to možno aj dobre, pretože nemocnice majú často staré zariadenie, zaostalé centrifúgy, nemajú také kvalitné reagencie. Preto sme nemocniciam navrhli, aby sa z ich transfúznych staníc stali iba odberné pracoviská a my prevezmeme vyšetrenia a spracovanie krvi. Niektoré prevádzky sú už zmluvne podchytené, iné sa stále bránia. Je dôležité, aby riaditeľ daného zariadenia pochopil, že takéto riešenie je v konečnom dôsledku výhodné aj pre nemocnicu, pretože polovica sestier môže ísť pracovať na iné oddelenie a tie zvyšné robia iba odbery. Ostatné zabezpečí NTS, ktorá preberie krv a doručí hotové produkty.

V čom vidíte najväčší pokrok v príprave transfúznych prípravkov oproti minulosti? Bolo už spomenuté komponentové spracovanie krvi na jej jednotlivé časti, čo v minulosti nebolo bežné. Dnes je už samozrejmosťou automatizované spracovanie celej krvi, a to uzavretým spôsobom bez akejkoľvek možnej kontaminácie transfúznych liekov pri ich výrobe. Vďaka tomu, že dnes sú transfúzne lieky, najmä erytrocyty a trombocyty, v Slovenskej republike takmer na 100 % deleukotizované, znížil sa nielen výskyt transfúznych reakcií, ale aj riziká prenosu niektorých infekčných chorôb, ktorých vyvolávatelia sa viažu aj na leukocyty. Okrem toho sa rozšírili a skvalitnili prístrojové metódy odberu krvných doštičiek, takže sa na Slovensku vyrobí takmer 10 000 jednotiek deleukotizovaných trombocytov z aferézy ročne, čo je tiež veľké plus. Prínosom sú takisto multikomponentové 119

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

„Vďaka tomu, že dnes sú transfúzne lieky, najmä erytrocyty a trombocyty, v Slovenskej republike takmer na 100 % deleukotizované, znížil sa nielen výskyt transfúznych reakcií, ale aj riziká prenosu niektorých infekčných chorôb, ktorých vyvolávatelia sa viažu aj na leukocyty.“

aferetické odbery, keď je v rámci jedného odberu možné získať viac jednotiek rôznych zložiek krvi už v terapeutických dávkach. V rámci vyšetrovania odobratej krvi je to ďalej automatizácia imunohematologických a virologických vyšetrení. Veľkým prínosom je jednotný informačný systém na všetkých pracoviskách NTS SR, ktorý umožňuje získať všetky informácie o darcoch krvi, o ich darovaniach, o vyšetrení a spracovaní krvi, o distribúcii jednotlivých transfúznych liekov, a to spätne desiatky rokov. Dá sa kvalita vyšetrovania a spracovania krvi porovnávať so svetom? Určite áno, dá sa povedať že vyhovujeme tým istým podmienkam ako napríklad Nemecko či Švajčiarsko. Legislatíva EÚ platí pre všetky členské štáty aj v oblasti prípravy transfúznych liekov. Pracoviská sú kontinuálne zapojené do externej kontroly kvality, v rámci ktorej analyzujú kontrolné vzorky krvi z uznávaných kontrolných laboratórií v Českej republike (SEKK) a z Fínska (Labqualita). Každé transfuziologické pracovisko vykonáva vnútorné audity a v rámci vonkajších auditov je pravidelne kontrolované národnou autoritou – Štátnym ústavom pre kontrolu liečiv, ktorý vydáva certifikát o dodržiavaní správnej praxe prípravy transfúznych liekov. Pracoviská, ktoré dodávajú plazmu na priemyselnú výrobu krvných derivátov (albumín, koagulačné faktory, imunoglobulíny), sú navyše kontrolované zahraničným audítorom. Môžete konkrétnejšie popísať, akými testami prechádza darovaná krv pred samotným odberom a po odbere? Pred odberom krvi podrobíme darcu dotazníkovému systému, ktorý je povinnou súčasťou v rámci predodberového vyšetrenia a ktorý obsahuje otázky o zdravotnom stave, respektíve o prekonaných ochoreniach a o rizikovom správaní darcu. Pred odberom ďalej vyšetrujeme krvný obraz, orientačne krvnú skupinu a pečeňový enzým ALT. Po odbere krvi stanovíme krvnú skupinu v AB0, Rh a Kell systéme, vykonáme skríning antierytrocytových protilátok, ďalej virologické testy,

Hematológia

120

TÉMA ČÍSLA

v rámci ktorých vyšetrujeme HBsAg, anti HBc, anti HCV, anti HIV1, 2, ako aj HIV antigén p24 a tiež testy na syfilis.

Prečo nevyšetrujete krv aj na iné znaky erytrocytového systému? Napríklad M, N alebo S? V tomto prípade inkompatibilita nie je dôležitá? V súlade s legislatívou vyšetrujeme pri príprave transfúznych liekov antigény systému AB0, RhD spolu s ostatnými Rh antigénmi (Rh fenotyp) a Kell antigén. V rámci predtransfúzneho imunohematologického vyšetrenia sa v krvnej banke nemocníc u každého pacienta vyšetruje krvná skupina AB0 a RhD, vykonáva sa skríning antierytrocytových protilátok a test zlučiteľnosti medzi erytrocytmi darcu a sérom príjemcu. Cieľom je podať pacientovi kompatibilné erytrocyty. Ak pacient nemá žiadne protilátky proti antigénom erytrocytov, takže vyššie uvedené vyšetrenia sú negatívne, nie je dôvod vyšetrovania ďalších znakov na erytrocytoch transfúzneho lieku. Ak však pacient má v sére protilátky, následne treba zaistiť zlučiteľné erytrocyty bez antigénu, voči ktorému je protilátka namierená, a to ich ďalším vyšetrením. Ak má pacient napríklad anti S protilátky, treba nájsť takých darcov, ktorých erytrocyty sú antigén S negatívne.

Prečo je z darcovstva krvi vylúčený každý, kto sa medzi rokmi 1980 – 1996 zdržiaval viac ako pol roka vo Veľkej Británii? V Británii bola v tomto období epidémia BSE – tzv. choroba šialených kráv. Dnes sú známe tzv. prionózy tvoriace skupinu zriedkavých smrteľných a nevyliečiteľných nákaz, ktoré sú spôsobené nezápalovým procesom so spongiformnými zmenami v mozgu a hromadením patologického prionového proteínu rezistentného voči proteázam. K humánnym formám ochorenia patrí Creutzfeldtova-Jakobova choroba – CJD. V roku 1996 sa objavil variant CJD, ktorý sa dáva do súvislosti s BSE. V Anglicku boli doteraz potvrdené 3 prenosy variantov CJD transfúziou erytrocytov. Pri klasickej forme je riziko prenosu transfúziou minimálne, pri variantoch CJD je potenciálna možnosť prenosu. A riziko prenosu sa znižuje práve vyradením darcov krvi žijúcich vo Veľkej Británii a v Írsku v čase epidémie. Hovorí sa, že darcovia s krvnou skupinou 0- môžu darovať krv každému, zatiaľ čo pacienti s AB+ môžu dostať akúkoľvek krv. Je toto bežná prax, alebo sa k tomuto uchyľujete len v extrémnych prípadoch? Platí to len pre transfúzie erytrocytov, ale v prvom rade sa vždy snažíme, aby pacient dostal len erytrocyty rovnakej krvnej skupiny. V mimoriadnych situáciách, najmä pri nedostatku erytrocytov určitých krvných skupín, je možné podávať erytrocyty aj nerovnoskupinové, avšak zlučiteľné so sérom, respektíve s protilátkami príjemcu. Napríklad erytrocyty 0 je možné podať pacientovi s krvnou skupinou A alebo B a takisto erytrocyty A alebo B je možné podať pacientovi s krvnou skupinou AB.

Prečo krv nevyšetríte na tieto znaky vopred? Pretože protilátky voči antigénom erytrocytov iných systémov ako AB0, Rh a Kell sa u pacientov vyskytujú zriedkavo. Ak sú prítomné, tak len u polytransfundovaných pacientov, ktorí sa môžu postupne imunizovať voči viacerým antigénom erytrocytov. Jednoducho povedané, proti niektorým antigénom sa tvoria protilátky viac a proti iným menej. Najčastejšie sa tvoria protilátky proti antigénom Rh systému a antigénu Kell, a tieto antigény sa vyšetrujú pri príprave transfúznych liekov vždy. Treba zdôrazniť, že cieľom je podávať predovšetkým kompatibilné erytrocyty za účelom eliminovania hemolytickej reakcie a nie podávať pacientom erytrocyty zhodné vo všetkých antigénoch erytrocytov, čo technicky ani nie je možné.

Čo označuje Rh faktor? Rh faktor ja zastaraný názov. Dnes vieme, že ide o Rh systém erytrocytov, ktorý predstavuje veľmi polymorfný systém s niekoľkými antigénmi. Pôvodný „Rh faktor“ zodpovedá tomu najsilnejšiemu a najvýznamnejšiemu antigénu D. Ak sa tento antigén na erytrocytoch vyskytuje, jeho nositeľov označujeme ako RhD pozitívni, asi 85 %, ak sa na erytrocytoch nevyskytuje, ľudia sú RhD negatívni, približne 15 %. Keďže je antigén D významne imunogénny, dodržiava sa pravidlo, aby RhD negatívny príjemca nedostal erytrocyty od RhD pozitívneho darcu. V opačnom prípade je vysoké percento aloimunizácie, teda tvorby anti D protilátky.

Ako je to s kompatibilitou Rh systému počas tehotenstva? Je pravda, že ak majú rodičia odlišné Rh systémy, môže byť tehotenstvo rizikové? Ak je muž RhD pozitívny a ak dieťa zdedí RhD antigén od otca a matka je RhD negatívna, v takom prípade sa v placentárnom obehu stretne RhD pozitívna krv plodu s RhD negatívnou krvou matky a jej organizmus môže začať vytvárať anti D protilátky. Tieto protilátky typu IgG môžu spätne prenikať cez placentu do obehu plodu a väzbou na RhD pozitívne erytrocyty zapríčiniť ich predčasný rozpad – hemolýzu a dieťa je ohrozené anémiou a zvýšeným bilirubínom. V prevencii tejto situácii absolvujú všetky tehotné ženy opakované kontrolné 121

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

„Rada by som apelovala na darcov, aby v januári prišli skôr. Samozrejme, musia byť na to dieteticky pripravení, čo po sviatkoch nebýva jednoduché.“

imunohematologické vyšetrenia, v rámci ktorých sa zisťuje okrem krvnej skupiny AB0, RhD najmä výskyt protilátok proti antigénom erytrocytov a na základe výsledkov sa následne vykonávajú ďalšie diagnostické, respektíve preventívne opatrenia.

Je dnes na Slovensku vo všeobecnosti dostatok krvi? Väčšinou áno, ale sú obdobia v roku, keď je krvi menej. Tradične to býva na konci januára, keď sa minú zásoby Vianočnej kvapky. Darcov je pomenej a pritom sa už od 8. – 10. januára začína naplno operovať, vážne chorí pacienti sa vracajú po sviatkoch do nemocníc a spotreba krvi narastá. Preto by som znova rada apelovala na darcov, aby v januári prišli skôr. Samozrejme, musia byť na to dieteticky pripravení, čo po sviatkoch nebýva jednoduché. Druhé závažné obdobie je v mesiacoch júl a august, keď vrcholia dovolenky. Až tretinu darcov totiž tvoria študenti, ktorí keď odídu domov, prípadne na brigádu do zahraničia, výrazne sa nám zníži počet darcov. A pritom už dávno neplatí, že v lete sa operuje menej. Okrem chirurgických výkonov sú to práve často úrazy a havárie v tomto dovolenkovom období, ktoré zvyšujú nároky na zásoby transfúznych liekov.

Spomínali ste možné transfúzne reakcie. Čo si pod tým máme predstaviť? K bežným nežiaducim transfúznym reakciám patria napríklad alergické reakcie, ktoré sa objavujú hlavne po transfúzii plazmy. Sú to rôzne kožné prejavy. Ďalej bývajú pyretické reakcie, ktoré súvisia prevažne s protilátkami HLA systému. Výnimočne dochádza k iným závažným reakciám. Čo myslíte závažnými reakciami? Alergické reakcie typu anafylaxie s celkovou reakciou organizmu, dýchacími ťažkosťami až so šokovým stavom. Zriedkavým je tzv. syndróm TRALI – transfúziou vyvolané akútne poškodenie pľúc, ktoré spôsobujú antigranulocytové protilátky, ale reakciu môžu vyvolať aj uvoľnené cytokíny z rozpadnutých trombocytov a leukocytov v skladovanom prípravku. Napriek vyššie uvedeným predtransfúznym vyšetreniam, respektíve opatreniam, môže dôjsť aj k akútnej alebo oneskorenej hemolytickej reakcii, ktoré sú výsledkom neodhalenej inkompatibility podaných transfúznych liekov, a to najmä erytrocytov. Tieto reakcie sú často v dôsledku zlyhania ľudského faktora (zámena vzoriek, transfúznych liekov), menej často v dôsledku kvality predtransfúzneho vyšetrenia.

Hematológia

Potenciálnych darcov by možno motivovali výhody pravidelného darovania krvi. Mohli by ste spomenúť tie najvýznamnejšie? Je známe, že darovanie stimuluje tvorbu nových krviniek, u mladých ľudí napríklad čistí pleť, u starších vyrovnáva tlak a výborne pôsobí na celý cievny systém. Okrem toho, pravidelným darcovstvom trénujete srdcovo-cievny systém na pravidelné straty krvi a ak sa vám niekedy, nedajbože, stane vážny úraz a stratíte veľa krvi, organizmus dokáže situáciu lepšie spracovať. Ďalšou výhodou je, že darca má pri každom odbere nanovo overované testy. 122

TÉMA ČÍSLA

Dá sa v súvislosti s tým hovoriť o účinnej prevencii závažných štádií niektorých ochorení? Je známe, že krvný obraz reaguje na mnohé onkologické ochorenia. To znamená, že keď mal darca stále stabilné hodnoty a zrazu zistíme diskrepanciu, pošleme ho na podrobnejšie vyšetrenie, nech lekár pátra, prečo zrazu nemá hemoglobín 145, ale len 113, keď neurobil žiadnu zmenu. Ak navyše darca povie, že mal napríklad zvláštnu, skoro čiernu stolicu, tak je žiaduce vyšetriť, či nemá napríklad polypy v čreve, prípadne aj rakovinu alebo iné vážne ochorenie.

darovaní krvi 3 – 4-krát ročne nemal dospieť k anémii a ak sa tak stane, je tam iný zdravotný problém, ktorý treba vyšetriť. Žena môže dospieť k sideropenickej anémii v rámci menštruačného cyklu, respektíve jeho nepravidelnosti a tiež nevhodnými diétami, ale to takisto sledujeme. Na pravidelných odberoch je v zásade najhoršie, že trošku trpia žily, občas sa vyskytne modrina, sem-tam niekomu môže prísť nevoľno, respektíve kolabuje. Dôvodom býva, že darcovia prídu unavení, po fyzickej záťaži, po nočnej službe alebo nedostatočne zavodnení. To isté platí aj o psychickej záťaži, napríklad po skúškovom období. Veľakrát prídu darcovia aj po úmrtí v rodine, aby pomohli iným, ale ich psychika spôsobí, že kolabujú. Vo všeobecnosti sú však potenciálne riziká darcovstva v porovnaní s výhodami a hlavne možnosťou pomôcť iným zanedbateľné.

A stalo sa, že by ste v NTS odhalili počiatočné štádium rakoviny? Áno, odhalili sme napríklad aj leukémiu, ktorá sa následne diagnostikovala aj idiopatické trombocytopénie. Práve toto sú choroby týkajúce sa hematologického profilu a na základe nevyhovujúceho krvného obrazu môžu byť včasne odhalené a liečené. Virologické vyšetrenia, ktoré vykonávame, môžu odhaliť asymptomatickú vírusovú hepatitídu. Všetkých darcov, u ktorých zistíme nevyhovujúce výsledky virologických vyšetrení, odporúčame k hepatológovi alebo infektológovi. Sú s pravidelným darovaním krvi spojené aj nejaké riziká? Nemôže sa stať darca chudokrvným? K tomu nemôže dôjsť, pretože darcov starostlivo kontrolujeme pred každým odberom. Ak je to potrebné, s darcom sa dohodneme na nevyhnutnej pauze v darcovstve, odporučíme substitúciu železa, stravovanie, prípadne životosprávu. Zdravý muž by však pri

Jozef Kaščák redaktor

123

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Hemostáza a tehotenské komplikácie

Tehotenstvo je pre hemostatický systém náročné obdobie. Hemostáza zasahuje do procesu implantácie blastocysty a placentácie. Udržiava optimálne prekrvenie placenty, zabezpečuje rýchle a adekvátne zrážanie počas pôrodu. Mnohé koagulačné proteíny sú exprimované na začiatku embryonálneho vývoja a hrajú úlohu mimo koagulácie a ovplyvňujú proliferáciu a diferenciáciu buniek. Vrodená a získaná trombofília sa považuje za rizikový faktor neúspešnej reprodukcie a tehotenských komplikácií. Avšak je nedostatok silných dôkazov o asociácii nepriaznivých tehotenských výsledkov s trombofíliou v gravidite. Hematológia

124

doc. MUDr. Mária Hulíková, PhD. Centrum hemostázy a trombózy, HEMO MEDIKA spol. s r. o., Košice

TÉMA ČÍSLA

Úvod

rekurentné potraty. U žien so získanou alebo vrodenou trombofíliou sú tieto riziká vyššie. Rutinný skríning trombofílie sa napriek tomu v súčasnosti neodporúča pre jeho neistý prínos pre tehotenské komplikácie a nedostatok dôkazov pre efektívnu intervenciu. Niektoré laboratórne testy sú nepresné. Napríklad hladina prirodzených inhibítorov zrážania – antitrombín (AT), proteín C (PC), proteín S (PS) – môže byť ovplyvnená tehotenstvom, cirkulujúcimi estrogénmi, pridruženými chorobami a navyše, okrem klinických dôsledkov sú pozitívne a negatívne výsledky často nesprávne chápané a interpretované. Ak sa aj laboratórne potvrdí asociácia trombofílie s tehotenskými komplikáciami, absolútne riziko nepriaznivých výsledkov je nízke, zvyčajne pre odlišnú patogenézu. Vzhľadom na kvalitné umelé reprodukčné technológie v súčasnosti so stúpajúcou tehotenskou populáciou pribúda počet žien vo vyššom veku, ktoré majú už pred otehotnením viac zdravotných komplikácií. Preto je testovanie na vrodené a získané trombofílie aj napriek platným obmedzeniam čoraz bežnejšie v klinickej praxi.

Tehotenstvo významnou mierou ovplyvňuje hemostatický systém. Požiadavky na hemostázu matky, plodu a v uteroplacentárnej cirkulácii sú odlišné a protichodné. Základnou úlohou hemostázy v gravidite je udržiavať kontinuálny extravaskulárny prietok materskej krvi placentou, optimálne prekrvenie placenty bez aktivácie koagulačnej kaskády a počas pôrodu zabezpečiť rýchle a adekvátne zrážanie s cieľom zastaviť krvácanie a chrániť rodičku pred vykrvácaním. Hemostáza je nevyhnutná pre udržanie gravidity. Zasahuje do procesu implantácie blastocysty a placentácie. Bunky trofoblastu exprimujú koagulačné komponenty, ktoré sa podieľajú na zrážaní krvi, majú antikoagulačné a antifibrinolytické účinky a regulujú placentárnu hemostázu. Mnohé koagulačné proteíny plodu pôsobia mimo koagulácie a ovplyvňujú proliferáciu a diferenciáciu buniek. Normálna implantácia placenty v mieste invázie trofoblastu do špirálových artérii je sprevádzaná tvorbou malého nesignifikantného množstva fibrínu – výsledok aktivácie koagulácie v uteroplacentárnych cievach. Nadmerné ukladanie fibrínu v špirálových artériach poškodí uteroplacentárnu cirkuláciu. Lokálna hemostáza v cievach placenty je kontrolovaná kombináciou faktorov matky a plodu, ktoré kooperatívne regulujú aktivitu koagulačného systému na rozhraní materskej krvi a fetálneho trofoblastu. Zmeny v hemostáze pôsobia ako fyziologická „záchranná sieť“ v peripartálnom období, ale v určitých situáciách zvyšujú riziko tehotenských komplikácií. Pre matku toto riziko začína od koncepcie a pretrváva do postnatálneho obdobia. Riziká pre plod sú preeklampsia, intrauterinná retardácia plodu, mŕtvy plod, abrupcia placenty, predčasný odtok plodovej vody,

Zmeny v hemostáze počas fyziologického tehotenstva Tehotenstvo sprevádza zvýšený koagulačný potenciál, znížený antikoagulačný potenciál a znížená fibrinolýza, preto tento stav môžeme definovať ako protrombotický stav. Zmeny v hemostáze sú zamerané na a) prevenciu krvácania v čase implantácie trofoblastu a pôrodu, b) optimálne prekrvenie placenty, udržanie laminárneho prietoku v intervilóznom priestore, c) zabránenie úniku plodovej vody a zníženie pôrodníckeho krvácania. Zmeny v hemostáze počas fyziologického tehotenstva sú uvedené v Tabuľke č. 1.

Tabuľka č. 1: Zmeny v hemostáze počas fyziologického tehotenstva Hemostáza

Zvýšené

Znížené

Koagulačné faktory

II, V, VII, VIII, IX, X, XII

XIII, XI

Antikoagulačné faktory

solubilný TM

Adhezívne proteíny

vWF

Inhibítory fibrinolýzy

PAI-1, PAI-2, TAFI

t-PA

Tkanivový faktor

monocyty TF

solubilný TF

Mikropartikuly

Lokálna placentárna

Bez zmeny

Systémová

PC, AT

TFPI

TM – trombomodulín, PS – proteín S, PC – proteín C, AT – antitrombín, vWF – von Willebrandov faktor, PAI – inhibítor aktivátora plazminogénu, TAFI – trombínom aktivovaný inhibítor fibrinolýzy, t-PA – tkanivový aktivátor plazminogénu, TF – tkanivový faktor, TFPI – inhibítor tkanivovej cesty

125

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Koagulačný systém Koncentrácia koagulačných faktorov VII, VIII, IX, X, XII, fibrinogénu a von Willebrandovho faktora (vWF) je signifikantne zvýšená počas celého tehotenstva. Protrombín a faktor V sú nezmenené. Faktor XIII je vo včasnom štádiu gestácie zvýšený, postupne klesá na 50 % v čase pôrodu. Pokles faktora XI je pravdepodobne zo zvýšenej konzumpcie a/alebo ide o fyziologické zníženie ako protiváhu pri zvýšení ostatných koagulačných faktorov. (1) Počas fyziologického tehotenstva je zvýšená tvorba trombínu a trombocyty vykazujú in vitro zvýšenú tendenciu k agregácii po podaní agonistov. Účinok aktivovaných trombocytov na placentáciu je odlišný od ich hemostatickej funkcie. Materské trombocyty na povrchu endovaskulárneho trofoblastu aktivované extracelulárnym matrixom uvoľňujú solubilné faktory, prostredníctvom ktorých podporujú migráciu a diferenciáciu extravilózneho trofoblastu. Podporujú infiltráciu trofoblastu do špirálových artérií, a tak prispievajú k fyziologickému remodelingu ciev. (2, 3) Celková fibrinolytická kapacita je počas tehotenstva znížená, ale po pôrode sa rýchlo normalizuje. Inhibítory koagulácie Heparínový kofaktor II a alfa-1-antitrypsín sú zvýšené. Trombomodulín (TM) je kontinuálne zvýšený počas celého tehotenstva s rýchlym poklesom po pôrode. Hladina voľného PS je znížená a jeho významný pokles je počas pôrodu cisárskym rezom a pri infekcii. U viac ako 50 % fyziologických gravidít sa od 20. týždňa vyvíja rezistencia na aktivovaný proteín C (APC rezistencia). Predpokladá sa, že zmeny v koncentrácii prirodzených inhibítorov slúžia na udržanie rovnováhy koagulácie a fibrinolýzy. Inhibítor tkanivovej cesty (TFPI) reguluje hladinu tkanivového faktora (TF) a lokálnu placentárnu hemostázu. TFPI je prítomný aj v plodovej vode. Nie je doposiaľ známe, či má úlohu iba v koagulácii, alebo súvisí aj s embryonálnym vývojom. Inhibítor aktivátora plazminogénu typu 1 (PAI-1) uvoľňovaný z endotelových buniek a placenty sa v poslednej fáze tehotenstva zvýši 3 – 4-násobne. PAI typu 2 (PAI-2), ktorého primárnym zdrojom je placenta (vilózne bunky), sa zistí v plazme počas prvého trimestra tehotenstva, jeho koncentrácia postupne stúpa a maximálne hodnoty (160 mg/l) dosahuje počas pôrodu. Trombínom aktivovaný inhibítor fibrinolýzy (TAFI) je zvýšený v treťom trimestri gravidity.(4)

Hematológia

Zmeny v uteroplacentárnej cirkulácii Pre úspešnú graviditu je nevyhnutný normálny vývoj placenty a adekvátna fetomaternálna cirkulácia. Placentárne cievy (na strane matky alebo plodu) sú dynamické štruktúry, ktoré sú v prípadoch abnormálnej placentácie a invázie trofoblastu významne poškodené. Trofoblast má vlastnosti endotelových buniek a môže regulovať mieru aktivácie koagulačnej kaskády v intervilóznom priestore. Bunky trofoblastu exprimujú na svojom povrchu heparán sulfát, PC, PZ, ktoré slúžia ako antikoagulant a ktoré udržiavajú laminárny prietok krvi cez intervilózny priestor. Na rozdiel od endotelových buniek v iných orgánoch trofoblast stále prezentuje aktívnu placentárnu izoformu TF. Táto izoforma má vyššiu afinitu k faktoru VIIa a môže viesť k zvýšenej aktivácii koagulačnej kaskády. Jednými z hlavných patologických procesov, ktoré sú pozorované pri všetkých tehotenských komplikáciách, sú trombóza a vaskulárne abnormality placenty vo fetomaternálnom rozhraní. (5, 6)

Zmeny v hemostáze a tehotenské komplikácie Hemostáza je dôležitou súčasťou obranných systémov organizmu, ktoré sa aktivujú pri pôsobení rôznych odlišných patofyziologických mechanizmov ako odpoveď na rôzne stimuly a je zahrnutá do patogenézy tehotenských komplikácií (preeklampsia, intrauterinná retardácia plodu, mŕtvy plod, predčasný pôrod, predčasný odtok plodovej vody). Zvýšená aktivácia koagulácie a zvýšená generácia trombínu prispievajú k rozvoju trombotických lézií v uteroplacentárnej cirkulácii. Predpokladá sa, že zvýšená generácia trombínu je výsledkom niekoľkých mechanizmov: 1. deciduálne krvácanie (hemorágie) s tvorbou retro-placentárneho koagula, 2. infekcia/zápal plodovej vody, 3. zvýšená maternálna systémová zápalová odpoveď, 4. deficit antikoagulačných proteínov. V tehotenstve ovplyvňuje trombín mnohé systémy: 1. stimuluje sekréciu matrixu metaloproteinázy (MMP) z deciduálnych buniek, ktorá môže degradovať extracelulárny matrix chorioamniotickej membrány, 2. aktivuje myometrium a kontrakcie maternice, čo môže viesť k predčasnému pôrodu, 3. má inhibičný efekt na produkciu TFPI endotelovými bunkami, 4. v komplexe s TM a systémom PC kontroluje rast a prežívanie buniek trofoblastu a udržiava antikoagulačné vlastnosti placentárnych buniek. Zvýšená tvorba trombínu je zahrnutá do patogenézy tehotenských komplikácií. (7) Placenta (syncytiotrofoblast) je bohatým zdrojom TF, ktorého hladina je regulovaná, aby sa zabezpečila rovnováha medzi TF s prokoagulačným účinkom 126

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 2: Asociácia trombofílie s tehotenskými komplikáciami Trombofília

Tehotenské komplikácie

Faktor V Leiden

strata plodu v II., III. trimestri, IURP, abrupcia placenty, preeklampsia, predčasný pôrod, VTE

Faktor II 20210

VTE, preeklampsia, IURP, abrupcia placenty

Antitrombín

VTE, mŕtvo narodené dieťa, potrat, preeklampsia, predčasné odlúčenie placenty, IURP

Proteín C, proteín S, proteín Z

VTE, rekurentné potraty, preeklampsia, neskorá strata plodu, predčasné odlúčenie placenty, IURP

Hyperhomocysteinémia

preeklampsia, predčasné odlúčenie placenty, IURP, rekurentné potraty

Syndróm lepivých doštičiek

tromboembolizmus, rekurentná reprodukčná strata

Hyperfibrinogenémia

placentárna nekróza/trombóza

Faktor XIII

neúspešná reprodukcia

Antifosfolipidový syndróm

arteriálna/venózna trombóza, infertilita, IVF zlyhanie, skorá strata plodu, rekurentné potraty

Polymorfizmus TM, EPCR

rekurentné potraty

Polymorfizmus PAI

rekurentná neúspešná reprodukcia, preeklampsia, inhibícia invázie a diferenciácie trofoblastu

IURP – intrauterinná rastová retardácia plodu, VTE – venózny tromboembolizmus, TM – trombomodulín, EPCR – endotelový receptor proteínu C, PAI – inhibítor aktivátora plazminogénu, IVF – in vitro fertilizácia

a TFPI s antikoagulačným účinkom. Nedostatočná inhibícia TF poškodí implantáciu, aktivuje placentárnu hemostázu, zvýši sa lokálna prokoagulačná aktivita, čo nepriaznivo ovplyvní vývoj embrya. Porucha rovnováhy TF-TFPI je zahrnutá do patogenézy tehotenských komplikácií. (8) Proteoglykány (PG) exprimované v placente majú antikoagulačné, protizápalové a proangiogenné vlastnosti. Pri zníženej expresii PG sa zvýši tvorba trombínu v placente, čo nepriaznivo ovplyvní angiogenézu a zápalovú odpoveď u žien s preeklampsiou a intrauterinnou retardáciou plodu. Dysfunkcia endotelu s hyperkoaguláciou je príčinou intravaskulárnych mikrotrombov. Vzniká ischémia, pristupuje oxidatívny stres a prehlbuje sa dysfunkcia endotelu. Tento cirkulus vitiosus udržiava trombózu v uteroplacentárnej cirkulácii. To vedie k placentárnym léziám, ktoré sú pozorované u žien s tehotenskými komplikáciami (preeklampsia, abrupcia placenty, IURP, mŕtvy plod). V patogenéze tehotenských komplikácií sa dysfunkcii endotelu pripisuje väčší význam než vrodenej trombofílii. (9, 10) Tehotenské komplikácie ako preeklampsia, intrauterinná retardácia plodu, mŕtvy plod, abrupcia placenty, predčasný odtok plodovej vody sú klinické prejavy niekoľkých patologických procesov (infekcia, zápal, trombóza, endokrinologické ochorenia, imunologické, genetické, environmentálne faktory), pričom patológia placentárnych ciev a zvýšená generácia trombínu sú prítomné pri všetkých tehotenských komplikáciách.

Vrodená trombofília a tehotenské komplikácie Úloha trombofílie pri tehotenských komplikáciách je predmetom diskusií a kontroverzných názorov. Väčšina žien s trombofíliou má fyziologické tehotenstvo. Vysoké percento žien s tehotenskými komplikáciami má trombofíliu, ale celková sila dôkazov je slabá (Tabuľka č. 2). Priame dôkazy asociácie sa odvolávajú na vysokú prevalenciu trombofílie u žien s tehotenskými komplikáciami a nepriame dôkazy sa opierajú o laboratórny a histologický nález: aktivácia koagulácie, zvýšený komplex trombín-antitrombín, zvýšená hladina tromboxanu, znížená hladina prostacyklínu, stimulácia endotelu, mikrotromby v placente, ischémia/infarkt placenty, trombóza intervilóznych, špirálových artérií. Avšak tieto zmeny nie sú špecifické, sú aj u žien bez trombofílie. Tehotenské komplikácie sú takmer vždy asociované s ischemickými léziami, infarktom placenty a s trombózou placentárnych ciev. Príčinou je porucha uteroplacentárnej cirkulácie, ktorej etiológia je multifaktoriálna a trombofília je len jeden z faktorov, ktoré sú zahrnuté do patogenézy týchto stavov (11, 12, 13). Hemostáza a zlyhanie implantácie Jedna z hypotéz o neúspešnej implantácii embrya po in vitro fertilizácii (IVF) uvažuje o úlohe vrodenej a získanej trombofílie. Predpokladá sa, že invázia maternálnych ciev syncytiotrofoblastu môže byť ovplyvnená lokálnou trombózou v mieste implantácie, 127

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Napriek novým poznatkom o úlohe hemostázy a koagulačného procesu v tehotenstve, presný mechanizmus zodpovedný za tehotenské komplikácie u žien s trombofíliou nie je presne vysvetlený.

čo vedie k poruche uteroplacentárnej cirkulácie zodpovednej za zlyhanie implantácie embrya. Neúspešné IVF cykly sú spôsobené mnohými faktormi, zahŕňajúc trombogenicitu lekárskej technológie v dôsledku vysokej hladiny estrogénov-gestagénov, prítomnosť trombogénnych rizikových faktorov a predispozície k intravaskulárnej koagulácii u žien, ktoré potrebujú IVF. Počas IVF prebiehajú zmeny v hemostáze. Najmä hormonálna stimulácia ovárií, ktorá je sprevádzaná zvýšenou hladinou vWF, FV, FVIII, fibrinogénu, APC rezistenciou, zníženou aktivitou prirodzených inhibítorov zrážania. Mechanizmus zvýšenej koagulácie a jej vplyv na IVF nie je jasný. Vzťah medzi predispozíciou k intravskulárnej koagulácii a neúspešnej asistovanej reprodukcii je predmetom diskusií. Je známe, že ženy s trombofíliou majú zvýšené riziko spontánnych abortov a rekurentné zlyhanie implantácie. Súvislosť trombogénnych rizikových faktorov s potratmi a opakovaným zlyhaním implantácie po IVF je hlavne pri simultánnom výskyte niekoľkých trombogénnych mutácií a polymorfizmov. (14, 15) Hemostáza a preeklampsia Jedna z teórií upozorňuje na dysfunkciu endotelu a dysbalanciu hemostázy. Dysfunkcia endotelu vedie k zvýšenej expresii TF a k zvýšenému uvoľneniu kyslíkových radikálov a antiangiogénnych faktorov. Porušená je interakcia trombocytov s endotelovou bunkou. Výsledkom sú depozity fibrínu, lokálna aktivácia hemostázy na bunkách syncytiotrofoblastu, uteroplacentárna trombóza, placentárna ischémia a infarkt placenty. Zmeny v hemostáze a fibrinolýze zahŕňajú Hematológia

zvýšenú expresiu prokoagulačných proteínov (inhibítor aktivátora plazminogénu – PAI, von Willebrandov faktor – vWF, fibronektín, trombomodulín), zníženú koncentráciu antikoagulačných proteínov (AT, PC, PS), zvýšenú koncentráciu faktora VIII, zvýšený obrat fibrinogénu, zvýšený komplex trombín-antitrombín (TAT), fragmenty 1 + 2(F1 + 2), zvýšenú hladinu plazminogénu a trombocytopéniu. (16, 17, 18) Intrauterinná retardácia plodu (IURP) Predpokladá sa, že hemostáza zasahuje aj do procesu IURP. Kľúčovú úlohu má angiostatín – antiangiogénny peptid, ktorý je generovaný z plazminogénu. Častým nálezom je trombotizácia intervilózneho priestoru, aktivácia trombocytov perivilózne, lokálna aktivácia hemostázy na cytotrofoblaste a znížená lokálna antikoagulačná aktivita pri alterovanej funkcii glykózaminoglykánov v placente. Získaná trombofília a tehotenské komplikácie Tehotenské placentárne vaskulárne komplikácie spôsobené antifosfolipidovými protilátkami (APA) vedú k placentárnej insuficiencii a zahŕňajú preeklampsiu, intrauterinnú retardáciu plodu, predčasný pôrod, spontánne potraty pred 10. týždňom tehotenstva a narodenie mŕtveho dieťaťa. Mechanizmus účinku APA je rôznorodý. APA ovplyvňujú endotelové bunky, apoptózu, funkciu trombocytov, syntézu prostaglandínov, aktivitu PC, PS, PZ, endotelový receptor PC (ERPC), aktiváciu komplementu s následným uvoľnením tumor nekrotického faktora alfa (TNF-α), sprostredkujú disrupciu anexínu A5 a jeho neschopnosť viazať sa na 128

TÉMA ČÍSLA

povrch trofoblastu, čo spôsobí placentárnu trombózu, nekrózu a stratu plodu. APA tiež inhibujú diferenciáciu trofoblastu a placentáciu. Antifosfolipidový syndróm je asociovaný s placentárnou vaskulárnou trombózou, deciduálnou vaskulopatiou, s depozitmi fibrínu v intervilóznom priestore a s infarktom placenty. (19, 20)

12. Sato Y et al. Platelet-derived soluble factors induce human extravillous trophoblast migration and differentiation, platelets are a possible regulator of trophoblast infiltration into maternal spiral arteries. Blood 2005, 196, 428 – 35 13. Mannucci PM, Duga S. Recessively inherited coagulation disorders. Blood 2004, 104: 1243 – 52 14. Qublan H, Amarin Z, Dabbas M et al. Low-molecular-weight hepatin in the treatment of recurrent IVF-ET failure and thrombophilia: A prospective randomized placebo-controlled trial. Hum. Fertil. 2008, 11, 246 – 253 15. Lodigiani C, diMicco P, Ferrazzi P et.al. Low-molecular-weight hepatin in women with repeated implantation failure. Women, s Health 2011, 7, 425 – 431 16. Hernandez Diaz S, Toh S, Cnattingius S. Risk of preeclampsia in first and subsequent pregnancies: prospective cohort study. BMJ 2009; 338: b2255 17. Levine RJ, Maynard SE, Qian C et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004; 350: 672 – 83 18. Ahmed A, Cudmore MJ. Can the biology of VEGF and haem oxygenases help solve pre-eclampsia? Biochem Soc. Trans 2009; 37(Pt6): 1237 – 42 19. Mytopher K. Acquired hemophilia A presenting post partum. CMAJ 2007, 177(4): 339 – 341 20. Greaves M. Pathogenesis and management of antiphospholipid syndrome. Thrombosis Research (2009) 123 Suppl. 2, S4 – S9 21. Rand JH, Arslan AA, WU XX, et al. Rreduction of circulating Annexin A5 levels and resistance to Annexin A5 anticoagulans activity in women with recurent spontanneous pregnancy losses. Am J Obstet Gynecol 2006, 194: 182 – 188

Záver Napriek novým poznatkom o úlohe hemostázy a koagulačného procesu v tehotenstve, presný mechanizmus zodpovedný za tehotenské komplikácie u žien s trombofíliou nie je presne vysvetlený. Predpokladá sa, že lokálne faktory ovplyvňujú koaguláciu, fibrinolýzu a placentárne cievy. Etiológia tehotenských komplikácií je multifaktoriálna a trombofília, ktorá potencuje zmeny v hemostáze počas tehotenstva, je len jeden z rizikových faktorov tehotenských komplikácií.

Literatúra 1. Breme KA. Haemostatic changes in pregnancy. BerstPract Res Clin Haematol 2003 jun; 16(2): 153 – 168 2. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res 2004; 114: 409-14 3. Hellgren M. Hemostasis during Normal Pregnancy and Puerperium, Semin Thromb Hemost 2003, 29 (2): 125 – 130 4. Prisco D, Ciuti G, Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy. Haematologica reports 2005, 1 (10): 1 – 5 5. Kashif M, Isermann B. Role of the coagulation system in development. Thrombosis Research 131,Suppl.1 (2013) S14 – S17 6. Manco Johnson MJ. Development of hemostasis in the fetus. Thromb Res. 2005; 115 Suppl 1: 55 – 63 7. O’Riordan MN, Higgins JR. Haemostasis in normal and abnormal pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003; 17(3): 385 – 96 8. Kashif M, Hellwig A, Hashemolhosseini S et al. Nuclear factor erythroid-derived 2 (Nfe2) regulates JunD DNA-binding activity via acetylation: a novel mechanism regulating trophoblast differentiation. J Biol Chem 2012; 287: 5400 – 11 9. Greer IA, Aharon A, Brenner B, Gris JC. Coagulation and Placenta – Mediated Complications. Rambam Maimonides Med J 2014;5(4): e0034 10. Simcox LE, Ormesher L, Tower C,Greer IA. Thrombophilia and Pregnancy Complications. Int. J. Mol. Sci. 2015, 16, 28418-28428; doi:10.3390/ ijms161226104 11. Sood R, Sholl L, Iserman B, et al. Maternal Par4 and platelets contribute to defective placenta formation in mouse embryos lacking thrombomodulin. Blood 2008; 112: 585 – 591

129

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Chronická lymfocytová leukémia

CLL je najčastejšie sa vyskytujúcou leukémiou dospelej populácie v západných krajinách sveta.

Pred 150 rokmi bola prvýkrát popísaná chronická lymfocytová leukémia (CLL), ktorú charakterizuje lymfocytóza, lymfadenopatia a splenomegália. Za tento čas sme pochopili mechanizmy rozvoja choroby a vyvinuli sme rôzne liečebné stratégie. V tomto prehľadovom článku sa budeme okrem iného zaoberať novými liečivami, ktoré sú študované alebo už schválené pre liečbu CLL.

Hematológia

130

Toto ochorenie sa vo východnej časti sveta vyskytuje zriedkavo.

TÉMA ČÍSLA

Definícia Chronická lymfocytová leukémia (CLL) je klonálne ochorenie, ktoré vzniká z tzv. pamäťových B-lymfocytov postgerminálnych centier. Pre definíciu CLL sa vyžaduje prítomnosť > 5 x 109/l monoklonových B-lymfocytov v periférnej krvi s charakteristickým imunofenotypom: CD5+, CD19+, CD20(slabo+), CD23+, chýbanie CD79b a FMC7 spolu s redukovanou hladinou monotypového povrchového Ig. U chorých s nálezom monoklonových B-lymfocytov < 5 x 109/l a prítomnou lymfadenopatiou, spleno- a hepatomegáliou alebo cytopéniou zapríčinenou infiltráciou kostnej drene ide o lymfóm z malých lymfocytov (SLL). Ak u chorých tieto znaky chýbajú, ide o monoklonovú B-lymfocytózu (1, 2).

Incidencia a prevalencia

MUDr. Juraj Sokol, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine MUDr. Juraj Chudej, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine MUDr. František Nehaj I. interná klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine MUDr. Matej Hrnčár Onkologická klinika, Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta, Banská Bystrica MUDr. Michal Mokáň I. interná klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine prof. MUDr. Ján Staško, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine

CLL je najčastejšie sa vyskytujúcou leukémiou dospelej populácie v západných krajinách sveta. Incidencia je rovnaká v Európe a v USA. Pohybuje sa od 4 do 6 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. V USA sa ročne diagnostikuje skoro 16 000 nových prípadov CLL, v Európskej únii okolo 12 000. Incidencia narastá vekom: 70 % pacientov má v čase stanovenia diagnózy viac než 65 rokov. Hoci je medián veku pri stanovení diagnózy 72 rokov, v posledných desaťročiach narastá počet pacientov v mladšom veku (15 % pacientov má menej než 55 rokov). U mužov je výskyt CLL častejší v porovnaní so ženami (muži : ženy v pomere 1,5 – 2 : 1) (3).

Rizikové faktory Bolo realizovaných niekoľko epidemiologických štúdií, ktoré boli zamerané na identifikáciu rizikových faktorov CLL/SLL. Avšak doteraz nebol identifikovaný žiadny získaný rizikový faktor, ktorý by viedol k rozvoju CLL. CLL je ochorenie s genetickou predispozíciou. Najsilnejším rizikovým faktorom rozvoja CLL/SLL je pozitívna rodinná anamnéza hematologickej malignity (CLL a CLL a/alebo non-Hodgkinov lymfóm, NHL). Príbuzní pacienta s CLL majú 2- až 8-násobne zvýšené riziko vzniku CLL a 2-násobne vyššie riziko rozvoja NHL (4, 5, 6). Asi 10 % pacientov s CLL má dvoch alebo viacerých príbuzných taktiež postihnutých CLL. Toto ochorenie sa vo východnej časti sveta vyskytuje zriedkavo (Čína, Kórea a Japonsko). Nižšia incidencia výskytu je udržiavaná aj u príbuzných žijúcich v západnej časti sveta (7). Navyše, genómové štúdie realizované v posledných rokoch identifikovali niekoľko génov, ktoré by mohli byť zapojené do rozvoja tohto ochorenia (8). Rôzne štúdie ukázali súvislosť medzi CLL a faktormi životného štýlu. Ľudia, ktorí pracujú na farmách, majú vyššie riziko rozvoja CLL, zatiaľ čo slnko má ochrannú úlohu (5). Existuje aj súvis medzi hepatitídou C a vývojom CLL. Avšak treba poznamenať, že hepatitída C sa spája aj s inými lymfoproliferatívnymi ochoreniami (9).

Klinický obraz Väčšina pacientov je v čase stanovenia diagnózy bez príznakov. Ochorenie je detegované v dôsledku izolovanej lymfocytózy. V ojedinelých prípadoch je ochorenie diagnostikované pre hmatnú lymfadenopatiu a/alebo splenomegáliu. B-príznaky (ho131

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

rúčka neznámej etiológie vyššia než 38 ºC a trvajúca ≥ 2 týždne bez iných dôkazov infekcie, úbytok hmotnosti o 10 % alebo viac počas posledných 6 mesiacov, nočné potenie počas doby dlhšej ako 1 mesiac bez známok infekcie) sú prítomné len zriedka. Pokročilé štádium ochorenia charakterizujú únava a intolerancia fyzickej námahy v dôsledku anémie. Krvácavé prejavy v dôsledku trombocytopénie sú zriedkavé. CLL je ochorenie, ktoré samo predisponuje k vyššej náchylnosti k infekciám v dôsledku poruchy humorálnej imunity. Veľmi často sú detegované aj abnormality v T-bunkových podskupinách, neutrofiloch a v monocytoch (10). Defekty imunity asociované s CLL sa napriek efektívnej a účinnej liečbe okamžite nezlepšia. Najčastejšími prejavmi sú bakteriálne infekcie horných a dolných dýchacích ciest a urogenitálneho traktu. Bolo hlásené aj zvýšené riziko reaktivácie vírusových infekcií (napríklad herpes zoster). Pokročilé štádiá CLL charakterizujú ťažké infekčné komplikácie, ktoré sú často príčinou úmrtia pacienta. CLL sa spája s autoimunitnými prejavmi, ktoré sú vo väčšine prípadov namierené proti hemopoetickým bunkám. Autoimunitná hemolytická anémia (AIHA) je najčastejším autoimunitným prejavom CLL (10 – 25 %), ďalej nasleduje imúnna trombocytopénia (1 – 5 %). Čistá aplázia červených krviniek (PRCA) (< 1 %) a autoimunitná neutropénia (0,2 %) sú veľmi zriedkavé (11). Treba poznamenať, že autoprotilátky proti červeným krvinkám alebo doštičkám sú syntetizované zdravými B-lymfocytmi (12). Paraneoplastický pemfigus, získaný angioedém a choroba chladových aglutinínov v sére sú vzácne nehematologické autoimunitné komplikácie CLL (13).

V porovnaní s inými leukémiami (akútna myeloblastová leukémia), vysoký absolútny počet lymfocytov nespôsobuje príznaky leukostázy.

Staging ochorenia Medián prežívania pacientov s CLL je približne 10 rokov, ale individuálna prognóza je extrémne variabilná. Ku klasickým prognostickým ukazovateľom patria predovšetkým klinické ukazovatele, kde rozsah ochorenia a jeho komplikácie vyjadrujú dva stagingové systémy podľa Raia a Bineta. Hodnotia sa parametre krvného obrazu, prítomnosť lymfadenopatie a hepatosplenomegálie (Tabuľka č. 1 a 2) (1). K moderným prognostickým ukazovateľom patrí: expresia znaku CD38 a ZAP-70 (70 kDa zeta associated protein) na leukemických lymfocytoch, mutačný status génu pre ťažký reťazec imunoglobulínov, ako aj cytogenetické znaky (Tabuľka č. 3) (14, 15).

Diferenciálna diagnostika Prítomnosť vysokého počtu lymfocytov je výzvou pre diferenciálnu diagnostiku. Reaktívne zmeny: vírusové infekcie, obvykle charakterizované rýchlou konsolidáciou stavu, iné lymfoproliferatívne poruchy, ktoré zahŕňajú lymfómy v leukemickej fáze (napríklad lymfóm z plášťových buniek – MCL, splenický lymfóm z marginálnej zóny – SMZL, folikulárny lymfóm – FL) a iné leukémie (napríklad vlasatobunková leukémia – HCL a B-bunková prolymfocytárna leukémia – B-PLL). Rozdiely sú založené na laboratórnych testoch vrátane morfológie, prietokovej cytometrie a FISH analýzy (Tabuľka č. 4).

Pokročilé štádium ochorenia charakterizujú únava a intolerancia fyzickej námahy v dôsledku anémie.

Hematológia

132

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 1: Stagingový systém podľa Raia Štádium 0

lymfocytóza

nízke riziko (> 10 rokov)

Štádium 1

lymfocytóza + LAP

Štádium 2

lymfocytóza +/- LAP + HSM

stredné riziko (8 a 5 rokov)

Štádium 3

lymfocytóza +/- LAP + anémia < 110 g/l

Štádium 4

lymfocytóza +/- LAP + trombocytopénia 100 x 10 /l

vysoké riziko (2 a < 2 roky)

LAP – lymfadenopatia, HSM – hepatosplenomegália

Tabuľka č. 2: Stagingový system podľa Bineta Štádium A

< 3 postihnuté oblasti, Hgb ≥ 100 g/l, Tr ≥ 100 x 109/l

nízke riziko (12 rokov)

Štádium B

≥ 3 oblasti, Hgb ≥ 100 g/l, Tr ≥ 100 x 109/l

stredné riziko (5 rokov)

Štádium C

Hgb < 100 g/l, Tr < 100 x 109/l

vysoké riziko (2 roky)

Hgb – hemoglobín, Tr – trombocyty

Tabuľka č. 3: Nové prognostické markery CLL na molekulárno-genetickej úrovni Prognostický marker

Incidencia (%)

Medián prežívania (roky)

Mutovaný IgHV

Nemutovaný IgHV

CD38 > 30 %

< 10

CD38 < 30 %

> 15

ZAP-70 > 20 %

6 – 10

ZAP-70 < 20 %

30 – 40

> 15

Delécia 13q

Delécia 11q

6–8

Trizómia 12

9 – 11

Normálna cytogenetika

9 – 11

Delécia 17p

2–3

Tabuľka č. 4: Diferenciálna diagnostika CLL MCL

SZML

B-PLL

Infiltrácia periférnej krvi pleomorfnými lymfocytmi, predominantne sa vyskytujú lymfocyty strednej veľkosti bohaté na cytoplazmu. Obvykle sú CD5+, ale CD23-.

Niekedy sa v periférnej krvi vyskytujú vilózne lymfocyty. Zriedkavo sú pozitívne CD5 a CD23 (nikdy nie sú pozitívne v kostnej dreni).

> 55 % prolymfocytov v periférnej krvi. Obyčajne sú CD5+, CD23 -, FMC7 jasne pozitívne.

Cyklín D1 je pozitívny.

Obyčajne je prítomná splenomegália.

Obyčajne je prítomná prominujúca splenomegália.

Liečba pacientov s CLL

lógov a onkológov. Indikácie na začatie liečby definuje NCI-SWG1 (National Cancer Institute-Working Group) a novšie IWCLL (National Cancer InstituteSponsored Working Group Guidelines for Chronic

Vzhľadom na množstvo nových poznatkov o biológii, diagnostike a liečbe tejto zaujímavej diagnózy patrí jej manažment do rúk špecialistov – hemato133

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Lymphocytic Leukemia) (16, 17). Vo všeobecnosti kontrolujeme pacientov s nízkym rizikom (Rai 0 a Binet A) bez liečby. Stratégiu watch and wait aplikujeme aj u pacientov s intermediárnym rizikom Rai I-II a Binet B, ktorí nejavia známky aktívnej choroby. K indikáciám na zahájenie liečby podľa NCI-SWG a IWCLL patria: • Rai III, IV alebo Binet C, • Rai I, II alebo Binet B v prípade progresie alebo prítomnosti jedného z týchto znakov: a) výskyt B-symtómov, b) progredujúca alebo masívna splenomegália (> 6 cm pod ľavým rebrovým oblúkom), c) progredujúca alebo masívna (> 10 cm) alebo symptomatická lymfadenopatia, d) progredujúca lymfocytóza > 50 % za 2 mesiace, e) čas do zdvojnásobenia počtu lymfocytov < než 6 mesiacov, f) výskyt autoimunitnej hemolytickej anémie a imúnnej trombocytopénie, g) progresívne zlyhávanie kostnej drene. Pre výber liečebnej stratégie je rozhodujúci vek a výkonnostný stav pacientov, komorbidity, rizikové faktory a odpoveď na liečbu (18). Alkylačné látky Základom dnes už historickej liečby boli alkylačné látky, hlavne chlorambucil a režimy na báze cyklofosfamidu. Pri zlom výkonnostnom stave je chlorambucil aj dnes alternatívou u starších pacientov alebo pri závažnej komorbidite, kde je očakávaná doba prežitia menej než 2 roky (bez súvisu s CLL) (18). Výhodou chlorambucilu je jeho mierna toxicita, nízke finančné náklady a komfort pri jeho podávaní (perorálne liečivo). Jeho hlavnou nevýhodou je nízka miera dosiahnutých kompletných remisií a nežiaduce účinky, ktoré sa objavia pri jeho dlhodobom užívaní (cytopénia, myelodysplázia a sekundárna akútna leukémia). Purínové analógy V súčasnosti sa v liečbe CLL používajú tri purínové analógy: fludarabín, kladribín a pentostatín. Najviac preskúmaným liečivom z purínových analógov je fludarabín. Monoterapia fludarabínom indukuje viac remisií a viac kompletných remisií než terapie založené na cyklofosfamide, napríklad CHOP (cyklofosfamid, vinkristín, doxorubicín a prednizón) a CAP (cyklofosfamid, doxorubicín a prednizón), alebo na chlorambucile. Liečbou sa však nepredlžuje celková miera prežívania (19, 20). Podobné výsledky sa dosiahli aj pri terapii kladribínom. Monoklonálne protilátky Rituximab je anti-CD20 monoklonálna protilátka, ktorá je v prípade monoterapie u pacientov s CLL menej účinná než pri folikulovom lymfóme, a to aj v prípade vysokých dávok. Avšak ak sa použije v kombinácii s chemoterapiou, stáva sa veľmi efektívnym nástrojom liečby pacientov s CLL (21, 22, 23). Druhou používanou monoklonálnou protilátkou je ofatumumab. Ofatumumab je plne humanizovaná IgG1 protilátka s molekulovou hmotnosťou 149 kDa. Viaže sa na iný epitop antigénu CD20 než rituximab, ktorý sa nachádza bližšie pri cytoplazmatickej membráne, čím by sa mohla vysvetliť väčšia cytolýza Hematológia

134

Idelalisib bol testovaný v klinickej štúdii fázy I u 54 preliečených pacientov s CLL. Mal prijateľný stupeň toxicity, pozitívne farmakodynamické vlastnosti a priaznivú klinickú aktivitu.

TÉMA ČÍSLA

buniek. V porovnaní s rituximabom stačí ofatumumabu na vyvolanie cytolýzy aj 10-násobne nižšia expresia CD20 antigénu. Ofatumumab ukázal istú účinnosť v terapii CLL u pacientov refraktérnych na fludarabín a alemtuzumab alebo u pacientov s bulky disease (> 5cm) (24). Poslednou používanou monoklonálnou protilátkou je alemtuzumab. Alemtuzumab je plne humanizovaná anti-CD52 monoklonálna protilátka. Celková miera odpovedí pri monoterapii alemtuzumabom je 33 – 53 % s dĺžkou trvania odpovede 8,7 – 15,4 mesiacov u pacientov s pokročilou CLL, ktorí boli liečení alkylačnými látkami alebo ktorí relabovali po druhej línii liečby, respektíve druhá línia zlyhala úplne. Navyše, alemtuzumab dokázal svoju účinnosť aj u pacientov so zlou genetickou prognózou (s deléciami na chromozómoch 11 alebo 17 a s mutáciou na TP53). Alemtuzumab je teda indikovaný pri primárnej refrakterite na fludarabín alebo pri včasnom relapse < 6 mesiacov po iniciálnej liečbe fludarabínom (25, 26).

ných na fludarabín až 59 %, pričom celková miera kompletných remisií bola 9 % a parciálnej remisie 47,4 %. Závažné infekcie sa vyskytli u 12,8 % pacientov (29). V druhej štúdii bol BR prvolíniovým režimom. Tentokrát bola celková miera odpovedí až 88 %, s mierou dosiahnutých kompletných remisií 23,1 % a parciálnych remisií 64,9 %. Celková miera prežívania po 27 mesiacoch bola 90,5 %. Závažné infekčné komplikácie (stupeň 3 a 4) sa vyskytli u 7,7 % pacientov. Celkovo tieto výsledky ukázali, že BR režim je o niečo menej účinný než FCR (hlavne v nižších mierach kompletných remisií), avšak je menej myelotoxický (30).

Nové terapeutické možnosti liečby CLL V súčasnosti existuje celý rad nových molekúl, ktoré sú v klinickom skúšaní. Spoločným menovateľom týchto zlúčenín je ich schopnosť zasahovať konkrétne ciele v signalizačných dráhach, ktoré hrajú úlohu v patogenéze CLL.

Kombinované režimy Hlavný pokrok v liečbe CLL bol dosiahnutý za použitia kombinovaných režimov. a) Purínové analógy s alkylačnými látkami. Najviac študovanou kombináciou je kombinácia fludarabínu s cyklofosfamidom. Pridanie cyklofosfamidu k fludarabínu zlepšilo mieru dosiahnutých kompletných remisií až o 50 % (27), avšak celková miera dosiahnutých odpovedí ostala bez zmeny. Nevýhodou tejto kombinácie je vyšší výskyt neutropénie (27). b) Kombinácia rituximabu s fludarabínom. Klinické štúdie kombinácie rituximabu s fludarabínom ukázali signifikantné zlepšenie v mierach dosiahnutých odpovedí a kompletných remisií, v predĺžení času do progresie ochorenia, ale hlavne bolo pozorované predĺženie v celkovej miere prežívania (24). c) Kombinácia fludarabínu s cyklofosfamidom a rituximabom (FCR). Vzhľadom na to, že CLL postihuje predovšetkým starších pacientov, bol navrhnutý modifikovaný FCR režim, lite FCR. Pri tomto režime sú redukované dávky cyklofosfamidu a fludarabínu a je zvýšená dávka rituximabu. Miera dosiahnutých kompletných remisií sa pohybuje do 77 % (24). d) Kombinácia pentostatínu s cyklofosfamidom a rituximabom (PCR). PCR režim bol perorálne s FCR režimom, avšak nebol pozorovaný žiadny signifikantný rozdiel v účinnosti. Navyše nebolo pozorované ani zníženie miery infekčných komplikácií (28). e) Kombinácia rituximabu s bendamustínom (BR). BR kombinácia bola v prvej väčšej štúdii podávaná pacientom s relapsom CLL. Na základe výsledkov bola celková miera odpovedí u pacientov rezistent-

Nová anti-CD20 monoklonálna protilátka Obinutuzumab (GA101) je plne humanizovaná anti-CD20 protilátka. V porovnaní s rituximabom má výraznejšiu – bunkami sprostredkovanú – cytotoxicitu závislú od protilátok (31, 32). Klinická štúdia fázy I u 13 pacientov s CLL ukázala veľmi sľubné výsledky. K hlavným nežiaducim účinkom patrili infekčné komplikácie, neutropénia, trombocytopénia a tumor lysis syndróm (33). V štúdii s názvom CLL11 boli pozorované povzbudivé výsledky u pacientov (n = 6) nad 70 rokov s CLL a s komorbiditami. Neutropénia stupňa 3 až 4 bola pozorovaná u 5 pacientov, pričom nedošlo k rozvoju febrilnej neutropénie. Kompletnú remisiu dosiahli 2 pacienti, zvyšní pacienti dosiahli parciálnu odpoveď. Po 23 mesiacoch sledovania nedošlo u žiadneho pacienta k progresii ochorenia alebo k úmrtiu (34). Liečivá zasahujúce do BCR signálnej dráhy a) Idelalisib (CAL-101) je inhibítorom fosfatidylinozitol-3-kinázy delta (PI3Kδ). Expresia PI3Kδ je obmedzená len na hemopoetické bunky, kde hrá kľúčovú úlohu v B-bunkovej proliferácii (35). Idelalisib bol testovaný v klinickej štúdii fázy I u 54 preliečených pacientov s CLL. Idelalisib mal prijateľný stupeň toxicity, pozitívne farmakodynamické vlastnosti a priaznivú klinickú aktivitu (celková miera odpovedí bola 56 %, z toho 2 kompletné remisie a 28 parciálnych remisií). U väčšiny pacientov (81 %) bola pozorovaná regresia lymfadenopatie. Nežiaduce účinky boli mierneho stupňa. Najčastejšie sa 135

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Záver

vyskytla únava, hnačky, horúčka a infekcie horných dýchacích ciest (36). V nedávnej dobe boli prezentované aj výsledky kombinácie idelalisibu s rituximabom, ofatumumabom alebo bendamustínom. Prvotné výsledky týchto kombinácií sú veľmi povzbudivé. Napríklad kombináciou idelalisibu s rituximabom sa dosiahla až 97-percentná celková miera odpovedí (24). b) Ibrutinib (PCI-32765) je liečivo, ktoré má preukázanú signifikantnú klinickú účinnosť u pacientov s relabujúcou/refraktérnou CLL vrátane pacientov s deléciou 17p. Podáva sa v perorálnej forme, je dobre tolerovaný, má nízku hematologickú toxicitu, a preto sa môže kombinovať s cytostatikmi, ako aj s monoklonovými protilátkami. Ibrutinib je ireverzibilným inhibítorom Brutonovej tyrozínkinázy (BTK). Inhibícia BTK vedie k indukcii apoptózy leukemických CLL buniek (37). Štúdia fázy II prebehla na 31 pacientoch s CLL vo veku nad 65 rokov. Bolo im podávaných 420 mg ibrutinibu denne až do progresie ochorenia alebo do objavenia sa závažných nežiaducich účinkov. Priemerný vek bol 71 rokov a viac ako polovica pacientov mala pokročilé štádium ochorenia podľa Raiovho stagingového systému. Len 9 % pacientov malo prítomnú deléciu 11q alebo 17p. Celková miera odpovedí bola 71 %. Pri dvojročnej dobe sledovania bola celková miera prežívania a doba prežívania bez progresie ochorenia až 96 %. Napriek tomu, že tieto výsledky sú pozoruhodné, dajú sa aplikovať len na pacientov s nízkym genomickým rizikom. V súčasnosti prebieha klinická štúdia fázy III RESONATE II (multicentrická a otvorená štúdia). Štúdia sa skladá z dvoch ramien, pričom v prvom ramene sú pacienti, ktorým sa podáva ibrutinib. V druhom ramene sú pacienti, ktorým sa podáva chlorambucil. Liečba sa podáva pacientom starším než 65 rokov, ktorí ešte neboli liečení na CLL. Ak sa potvrdia dlhodobé remisie, ibrutinib sa pravdepodobne stane novým štandardom liečby CLL. Štúdia s názvom A041202 plánuje porovnávať účinnosť liečby u predtým neliečených pacientov s CLL. Celkovo pozostáva z troch ramien. Prvé rameno tvoria pacienti s CLL liečení BR, druhé tvoria pacienti liečení len ibrutinibom a tretie tvoria pacienti liečení kombináciou ibrutinibu a rituximabu. Ide o prvú štúdiu, ktorá plánuje porovnávať účinnosť imunochemoterapie s režimami založenými na ibrutinibe (24, 37).

Hematológia

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) bola po celé desaťročia v malej pozornosti. Z veľkej časti preto, že má chronický priebeh a mnoho ľudí s CLL žije relatívne dlhý život a nakoniec umiera na príčiny nesúvisiace s CLL. Napriek zdanlivému nezaujímavému pozadiu CLL je pochopenie patogenézy a navrhovanie nových terapeutických možností výzvou. Terapia budúcnosti bude už presne cielená na signálne dráhy zodpovedné za rozvoj tohto ochorenia. Súčasne s novými molekulami v liečbe CLL však musíme očakávať aj ich určitú toxicitu, ktorá však musí byť dobre manažovateľná, bez vplyvu na kvalitu života pacientov.

Literatúra 1. Tóthová E. Chronická lymfocytová leukémia. Via pract. 2008; 5(12): 520 – 522 2. Eichhorst BF, Busch R, Hopfi nger G et al. Fludarabine plus cyclophosphamide versus fludarabine alone in first-line therapy of younger patients with chronic lymphocytic leukemia. Blood 2006; 107: 885 – 891 3. Howlader N et al., SEER Cancer Statistics Review (CSR), 1975-2011. National Cancer Institute, Bethesda, MD, based on November 2013 SEER data submission, posted to the SEER web site, November 2016. Dostupné na: seer.cancer.gov/csr/1975 2011/. 4. Slager SL et al. Genetic susceptibilityto chronic lymphocytic leukemia. Semin. Hematol. 2013; 50(4): 296 – 302 5. Slager SL et al. Medical history, lifestyle, family history, and occupational riskfactors for chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma: the Inter Lymph Non-Hodgkin Lymphoma Subtypes Project. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 2014; (48): 41 – 51 6. Goldin LR et al. Elevated risk of chronic lymphocytic leukemia and other indolentnon-Hodgkin’s lymphomas among relatives of patients with chronic lymphocytic leukemia. Haematologica 2009; 94(5):647 – 653 7. Boggs DR et al. Chronic lymphocytic leukemia in China. Am. J. Hematol. 1987; 25(3): 349 – 354 8. Di Bernardo MC et al. A genome-wide association study identifies six susceptibilityloci for chronic lymphocytic leukemia. Nat. Genet. 2008; 40(10): 1204 – 1210 9. Marcucci F, Mele A. Hepatitis viruses and non-Hodgkin lymphoma:epidemiology, mechanisms of tumorigenesis, and therapeutic opportunities. Blood 2011; 117(6): 1792 – 1798 10. Morrison VA. Infectious complications of chronic lymphocytic leukaemia: pathogenesis, spectrum of infection, preventive approaches. Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2010; 23(1): 145 – 153 11. Hodgson K. et al. Autoimmunecytopenia in chronic lymphocytic leukaemia: diagnosis and treatment. Br. J.Haematol. 2011; 154(1): 14 – 22

136

TÉMA ČÍSLA

12. Zent CS, Kay NE. Autoimmune complications in chronic lymphocytic leukaemia (CLL). Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2010; 23(1): 47 – 59 13. Dearden C. Disease-specific complications of chronic lymphocytic leukemia. Hematol. Am. Soc. Hematol. Educ. Progr. 2008; 450 – 456 14. Tóthová E. Chronická lymfocytová leukémia. Via pract. 2008; 5(12): 520 – 522 15. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood, 2008; 111: 5446 – 5456 16. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111(12): 5446 – 5456 17. Cheson B, Bennet JM, Grever M et al. National Cancer Institute-Sponsored Working Group Guidelines for Chronic Lymphocytic Leukemia: Revised Guidelines for diagnosis and treatment. Blood, 1996; (87)12: 4990 – 4997 18. Mikušková E, Demitrovičová Ľ, Chronická lymfocytová leukemia – biológia, klinický obraz a prognóza (1. časť). Onkológia, 2008; 3(5): 316 – 319 19. Steurer M et al. Purine antagonists for chronic lymphocytic leukaemia. Cochrane Database Syst Rev, 2006; 3: CD004270. 20. Johnson S et al. Multicentre prospective randomised trial of fludarabine versus cyclophosphamide, doxorubicin, and prednisone (CAP) for treatment of advanced-stage chronic lymphocytic leukaemia. The French Cooperative Group on CLL. Lancet, 1996; 347(9013): 1432 – 1438 21. Bauer K, Rancea M, Roloff V et al., Rituximab, ofatumumab and other monoclonal anti-CD20 antibodies for chronic lymphocytic leukaemia. Cochrane Database Syst Rev, 2012; 11: CD008079. 22. Cang S, Mukhi N, Wang K, Liu D. Novel CD20 monoclonal antibodies for lymphoma therapy. J Hematol Oncol, 2012; 5: 64. 23. Maloney DG. Anti-CD20 antibody therapy for B-cell lymphomas. N Engl J Med, 2012; 366(21): 2008 – 2016 24. Hallek M. Signaling the end of chronic lymphocytic leukemia: new frontline treatment strategies. Blood. 2013; 122: 138 – 150 25. Stilgenbauer S, Dohner H. Campath-1H-induced complete remission of chronic lymphocytic leukemia despite p53 gene mutation and resistance to chemotherapy. N Engl J Med, 2002; 347(6): 452 – 453 26. Lozanski G, Heerema NA, Flinn IW et al. Alemtuzumab is an effective therapy for chronic lymphocytic leukemia with p53 mutations and deletions. Blood. 2004; 103(9): 3278 – 3281 27. Hallek, Eichhorst BF. Chemotherapy combination treatment regimens with fludarabine in chronic lymphocytic leukemia. Hematol J. 2004; 5(Suppl 1): S20 – S30 28. Reynolds C, Di Bella N, Lyons RM et al. A phase III trial of fludarabine, cyclophosphamide, and

rituximab vs pentostatin, cyclophosphamide, and rituximab in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Invest New Drugs, 2012; 30(3): 1232 – 1240. 29. Fischer K, Cramer P, Busch R et al. Bendamustine combined with rituximab in patients with relapsed and/or refractory chronic lymphocytic leukemia: a multicenter phase II trial of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol, 2011; 29(26): 3559 – 3566 30. Fischer K, Cramer P, Busch R et al. Bendamustine in combination with rituximab for previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia: a multicenter phase II trial of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol, 2012; 30(26): 3209 – 3216 31. Foon KA, Boyiadzis M, Land SR et al. Chemoimmunotherapy with low-dose fludarabine and cyclophosphamide and high dose rituximab in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 2009; 27(4): 498 – 503 32. Goede V, Fischer K, Humphrey K et al. Obinutuzumab (GA101) plus chlorambucil (Clb) or rituximab (R) plus Clb versus Clb alone in patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL) and preexisting medical conditions (comorbidities): Final stage 1 results of the CLL11 (BO21004) phase III trial. J Clin Oncol. 2013; 31: 7004 33. Morschhauser F, Cartron G, Lamy T et al. Phase I study of RO5072759 (GA101) in relapsed/refractory chronic lymphocytic leukemia [abstract]. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), 2009; 114(22): 884 34. Goede V, Fischer K, Busch R et al. Chemoimmunotherapy with GA101 plus chlorambucil in patients with chronic lymphocytic leukemia and comorbidity: results of the CLL11 (BO21004) safety run-in. Leukemia, 2013; 27(5): 1172 – 1174 35. Okkenhaug K, Vanhaesebroeck B PI3Kinlymphocytedevel- opment, differentiation and activation. Nat Rev Immunol. 2003; 3(4): 317 – 330 36. Brown JR, Furman RR, Flinn IW et al. Final results of a phase 1 study of idelalisib (GS-1101) a selective inhibitor of phosphatidylinositol 3-kinase p110 delta (PI3Kdelta) in patients with relapsed or refractory CLL. J Clin Oncol, 2013; 31(Suppl): 7003. 37. Herman SE, Gordon AL, Hertlein E et al. Bruton tyrosine kinase represents a promising therapeutic target for treatment of chronic lymphocytic leukemia and is effectively targeted by PCI-32765. Blood. 2011; 117(23): 6287 – 6296

137

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Uzlinový syndróm Lymfadenopatia, adenopatia alebo lymfadenomegália sú termíny, ktoré opisujú chorobné zväčšenie lymfatických uzlín. Uzlinový syndróm je lokálne alebo generalizované zväčšenie lymfatických uzlín rôznej etiológie, ktoré môže byť symptomatické, ale aj asymptomatické. V hematológii ide o pomerne často vyskytujúci sa jav vo všetkých vekových kategóriách a reflektuje viac či menej závažné ochorenia ľudského tela. Uzlinový syndróm patrí k medziodborovo problematickému ochoreniu, kde hematologické vyšetrenie zohráva podstatnú časť správnej formulácie diagnózy a určuje ďalšie smerovanie liečby pacienta. Úvod

rôzneho stupňa. Odhaduje sa, že lymfadenopatia sa vyskytuje až u 40 % pacientov detského veku (1). Na prvom mieste sú bežné vírusové a bakteriálne infekcie horných dýchacích ciest, ktoré prevažujú nad inými príčinami adenopatie, akou je infekčná mononukleóza

Presné štatistické údaje a incidencia lymfadenopatie v Slovenskej republike a európskych krajinách nie sú známe. Lymfatické uzliny reagujú na najrôznejšie antigénne podnety aktiváciou alebo zápalovými zmenami Hematológia

138

TÉMA ČÍSLA

či cytomegalovírusová infekcia. Veľkosť a charakter uzlín závisia od lokalizácie, veku a od stavu imunitného systému. Uzlinový syndróm je sprievodným javom nielen infekčných, ale aj systémových, chronických a malígnych ochorení (1, 2).

Etiológia Príčiny lymfadenopatie vo všeobecnosti zahŕňajú infekcie, autoimunitné ochorenia, metabolické ochorenia, benígnu hyperpláziu, histiocytózu a reakciu na medikamentóznu liečbu. K závažným príčinám lymfadenopatie patrí leukemická alebo metastatická infiltrácia uzlín malígnymi bunkami. Boli popísané rozdiely výskytu lymfadenopatie na základe rasy, napríklad Kikuchiho-Fujimotova choroba u ázijskej rasy (histiocytová nekrotizujúca lymfadenitída) a sarkoidóza u čiernej rasy. Tieto vzácnejšie prípady môžu byť asociované k určitým etnickým skupinám. Na základe pohlavia neboli zaznamenané rozdiely. Etiológia uzlinového syndrómu je rozsiahla, preto je prehľadne uvedená v Tabuľkách č. 1 a 2 (3, 4).

MUDr. František Nehaj I. interná klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine MUDr. Juraj Sokol, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine MUDr. Michal Mokáň I. interná klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine MUDr. Juraj Chudej, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine

Klinický obraz Na základe veľkosti, lokality a charakteru lymfatickej uzliny spolu s ďalšími objektívnymi nálezmi môžeme u pacienta určiť smerovanie diagnostického procesu a orientačne stanoviť pracovnú diagnózu. Tuhosť, začervenanie, zvýšená teplota, fluktuácia dávajú predpoklad zápalovému procesu a uzliny, ktoré sú tuhé, nepoddajné a fixované k okolitému tkanivu, sú charakteristické skôr pre malígny proces.

MUDr. Marián Mokáň, DrSc., FRCP Edin I. interná klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine

Tabuľka č. 1: Prehľad ochorení spôsobujúcich generalizovanú lymfadenopatiu Generalizovaná lymfadenopatia Infekcie

bakteriálne infekcie, vírusové infekcie, hubové infekcie, infekcie spôsobené parazitmi, tuberkulóza, syfilis, brušný týfus, mor, septikémia, bežné infekcie horných dýchacích ciest, infekčná mononukleóza, hepatitída A, B, C, cytomegalovírus, HIV, rubeola, ovčie kiahne, osýpky, kokcidioidomykóza, toxoplazmóza

Autoimunitné ochorenia

systémový lupus, juvenilná reumatoidná artritída

Liekové interakcie

allopurinol, izoniazid, karbamazepín, fenytoín, difenylhydantoín, fenylbutazón, mefenytoín, dihydralazín, sulfasalazín, pyrimetamín, acylpyrín, indometacín, zlato, tetracyklíny, sulfónamidy, penicilíny, erytromycín, po aplikácii imunoglobulínov a vakcín

Metabolické ochorenia

Niemannova-Pickova choroba: porucha metabolizmu lipidov, dedičné ochorenie, akumulácia lipidov v slezine, pečeni, lymfatických uzlinách a v centrálnom nervovom systéme Gaucherova choroba: porucha metabolizmu lipidov, dedičné ochorenie, akumulácia glukozylceramidu v slezine, lymfatických uzlinách a v kostnej dreni

Neoplastické a proliferatívne ochorenia

akútna lymfoblastická leukémia (66 % pacientov v detskom veku), akútna myeloblastická leukémia (33 % pacientov v detskom veku), lymfómy Hodgkin, non-Hodgkin (prevažuje lokálna lymfadenopatia), neuroblastóm, histiocytóza

139

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 2: Prehľad ochorení spôsobujúcich regionálnu lymfadenopatiu Regionálna lymfadenopatia Lokálna cervikálna lymfadenopatia

infekčná mononukleóza, choroba mačacieho škrabnutia, streptokoková faryngitída, akútna bakteriálna lymfadenitída, toxoplazmóza, akútna leukémia, lymfóm, neuroblastóm, rabdomyosarkóm, Kawasakiho choroba, rubeola, tuberkulóza, atypická infekcia mykobaktériami, vírusové infekcie horných dýchacích ciest

Lokálna submaxilárna lymfadenopatia

ústne a zubné infekcie, akútna lymfadenitída

Lokálna okcipitálna lymfadenopatia

erysipel, rubeola, tinea capitis – dermatofytická infekcia vlasatej časti hlavy, sekundárna lymfadenopatia pri infekcii kože, pediculus capitis – voš hlavová

Lokálna preaurikulárna lymfadenopatia

lokálna kožná infekcia, chronická očná infekcia, choroba mačacieho škrabnutia

Lokálna mediastinálna lymfadenopatia

akútna lymfoblastická leukémia, cystická fibróza, lymfóm, tuberkulóza, sarkoidóza, kokcidioidomykóza

Lokálna supraklavikulárna lymfadenopatia

lymfóm, tuberkulóza, kokcidioidomykóza, histoplazmóza

Lokálna axilárna lymfadenopatia

lokálna infekcia, brucelóza, choroba mačacieho škrabnutia, lymfóm, juvenilná reumatoidná artritída, postimunizačná reakcia

Lokálna abdominálna lymfadenopatia

lymfóm, akútna mezenterická adenitída, lokálna infekcia, lymfogranuloma venereum, poštípanie hmyzom, syfilis

Lymfadenitída je akútne alebo chronické zápalové postihnutie jednej alebo viacerých lymfatických uzlín. Môže ísť o generalizovanú adenopatiu alebo o zápal spádovej drenážnej uzliny, čo sa prejaví regionálnou lymfadenitídou. Najčastejšia je nešpecifická reaktívna lymfadenitída, uzlina je mäkká, zväčšená, palpačne bolestivá a elastická. Hnisavá lymfadenitída má charakter flegmóny až abscesu a postihuje aj okolité štruktúry. Postihnuté miesto je opuchnuté, bolestivé, nezriedka presahujúce 3 cm s typickou lokalizáciou v cervikálnej alebo inguinálnej oblasti. Klinický obraz dopĺňajú febrílie. Granulomatózne zápaly sú spôsobené mikroorganizmami so schopnosťou reprodukovať sa v spádovej uzline a pretrvávajú týždne až mesiace, kým dôjde k zhojeniu resorbciou či fibrotizáciou. U detí sú uzliny v krčnej, inguinálnej a axilárnej oblasti dobre hmatné a ich normálna veľkosť by bola u dospelého človeka vyhodnotená ako lymfadenopatia. Ak ide o infekčnú etiológiu, treba identifikovať zdroj v drenážnej oblasti, ktorá je typická pre konkrétnu lymfatickú uzlinu. Z chronologického hľadiska rozlišujeme akútnu a chronickú adenopatiu. To znamená, že lymfatickú uzlinu zväčšenú dlhšie než tri týždne považujeme za chronickú, do troch týždňov s odznením ďalších sprievodných klinických príznakov za akútnu. Veľkosť a charakter uzliny závisí od lokalizácie, veku a stavu imunitného systému. Generalizované postihnutie lymfatického systému spôsobujú lymfotropné agensy a často postihujú tonzily, pečeň a slezinu. Hematológia

Lymfadenopatie neinfekčného pôvodu – lokalizované aj generalizované – môžu byť spôsobené liekmi, silikónovými implantátmi, ale aj ochoreniami ako silikóza, berylióza. Súčasťou klinického obrazu infekčného ochorenia môže byť splenomegália. Býva spôsobená cytomegalovírusom, tuberkulózou alebo toxoplazmózou. Z neinfekčných príčin je zväčšenie sleziny príznakom malignity, v prevažnej väčšine v obraze lymfoproliferatívnych, ako aj myeloproliferatívnych ochorení. Systémové ochorenia môžu taktiež spôsobiť splenomegáliu. Menej častá býva hepatomegália. Postihnutie kĺbov (artritída alebo artralgie) môže sprevádzať rubeolu, sarkoidózu a poliekové lymfadenitídy. Niektoré ochorenia lymfatického systému sa môžu prejaviť febrilitami, ktoré sa často vyskytujú pri infekčných chorobách, preto nemajú zásadný diagnostický význam (3, 4).

Diagnostika Podrobná anamnéza je prvým dôležitým krokom, ktorý niekedy môže zamedziť zbytočne dlhej a rozsiahlej diagnostike. Treba zistiť dĺžku trvania ťažkostí, ich charakter, celkové príznaky, lokálne zmeny v drenážnej oblasti lymfatickej uzliny a liekovú anamnézu. Vek pacienta je podstatný údaj, pretože viac než 80 % lymfadenopatií u detí má benígny charakter a u osôb starších než 50 rokov má až v 60 % malígny pôvod. Veľký význam má lokalizácia, pretože akékoľvek hmatateľné zväčšenie lymfatických uzlín v suprak140

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 3: Veľkosť lymfatických uzlín v rôznych vekových kategóriách Veková skupina

Patologické zväčšenie lymfatických uzlín

Deti

Krčné uzliny v priemere väčšie než 2 cm, axilárne väčšie než 1 cm a inguinálne väčšie než 1,5 cm.

Dospelí

Lymfatické uzliny väčšie než 1,5 cm, hmatné a viditeľné lymfatické uzliny v supraklavikulárnej a v hrudnej oblasti.

Tabuľka č. 4: Mapa povrchových lymfatických uzlín a ich drenážne oblasti Lokalizácia uzlín

Drenážna oblasť

okcipitálne uzliny

zadná časť hlavy

retroaurikulárne uzliny

zvukovod, ušný lalok, spánková oblasť

preaurikulárne uzliny

koža spánkovej oblasti, očné viečka, vonkajší zvukovod, ušný lalok

submandibulárne, angulárne a submentálne uzliny

koža tváre, zuby, pery, slinné žľazy, jazyk, tonzily, očné viečko, nos, hltan

postranné krčné skupiny (horná a dolná skupina)

celá oblasť hlavy, larynx, koža krku, zadná časť hlavy, vyššie uložené uzliny, axila, paže, prsné svaly

supraklavikulárne uzliny

hlava, krk, mediastinum, pľúca

axilárne uzliny

paže, hrudná stena

lakťové uzliny

ulnárna polovica ruky

inguinálne uzliny

dolné končatiny, genitálna a análna krajina, brušná stena

femorálne a popliteálne uzliny

dolné končatiny

Tabuľka č. 5: Mapa hlbokých lymfatických uzlín a ich drenážne oblasti Lokalizácia uzlín

Drenážna oblasť

hilové uzliny

bronchy, pľúca

mediastinálne uzliny

pľúca, pažerák, srdce

mezenterické uzliny

črevo

pelvické uzliny

panvové orgány, drenážna oblasť inguinálnych uzlín

paraaortálne uzliny

retroperitoneum, panvové orgány, drenážna oblasť mezenterických uzlín

Tabuľka č. 6: Indikácia k histologickému vyšetreniu lymfatickej uzliny Necharakteristické príznaky po vylúčení infekčnej príčiny (chudnutie, sufebrílie, nočné potenie, úbytok hmotnosti) Lymfadenopatia pretrvávajúca dlhšie než 2 – 3 mesiace Progresia lymfadenopatie v priebehu niekoľkých týždňov Progresia lymfadenopatie (nález nových zväčšených uzlín) Patologické laboratórne nálezy (zvýšená sedimentácia, anémia, zvýšená hladina LD) Neobjasnená supraklavikulárna, intratorakálna alebo abdominálna lymfadenopatia

141

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Obrázok č. 1: Krčná lymfadenopatia

Obrázok č. 2: Mediastinálna lymfadenopatia

lavikulárnej a pektorálnej oblasti má často malígny charakter. Ak je epidemiologická anamnéza pozitívna na prítomnosť či manipuláciu so zvieratami a ich produktmi (napríklad mäso, mlieko, mliečne výrobky), v takýchto prípadoch treba doplniť sérologické testy na tularémiu, toxoplazmózu, felinózu, tuberkulózu, brucelózu, listeriózu, antrax. Medzi ďalšie cenné údaje patrí cestovanie a importované infekcie. Tieto ochorenia majú v našich podmienkach neobvyklý klinický obraz. K takýmto ochoreniam patrí napríklad kokcidioidomykóza v Južnej Amerike, histoplazmóza v severnej Afrike a v USA alebo kožná forma leishmaniózy sprevádzaná nekrotizujúcou lymfadenitídou. Fyzikálne vyšetrenie je súčasťou klinického vyšetrenia a zahŕňa palpáciu a inšpekciu. Laboratórna diagnostika musí byť zameraná a založená na základe dobre odobratej anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia. Medzi prvé zaraďujeme vyšetrenie krvného obrazu s diferenciálnym počtom bieleho radu krviniek a krvný náter. Hepatálne, renálne parametre a močová analýza sú užitočné v identifikácii prebiehajúcich systémových ochorení spôsobujúcich lymfadenopatiu. Na zhodnotenie stavu zápalu a bakteriálnu etiológiu je vhodná bielkovina C – reaktívny proteín, sedimentácia. Enzým laktátdehydrogenáza vykazuje zvýšené hodnoty už pri malom poškodení tkaniva. Tento enzým môže byť spolu s lymfocytózou a eozinofíliou prítomný pri lymfómoch. Sérologické vyšetrenia sú indikované najmä pri vírusových ochoreniach s generalizovanou lymfadenopatiou, ktoré zahŕňajú Epsteinov-Barrovej vírus, cytomegalovírus, toxoplazmózu či vírus ľudskej

imunitnej nedostatočnosti (HIV). K ďalším testom môžeme zaradiť tuberkulínový kožný test a elektroforézu bielkovín. Mikroskopické a kultivačné vyšetrenia sú významným prínosom v etiológii a v cielenej antibiotickej terapii pri bakteriálnych infekciách. Pri podozrení na systémové ochorenie je indikované vyšetrenie autoprotilátok. Rovnako dôležitou časťou pri stanovení diagnózy sú zobrazovacie techniky. Nezastupiteľné miesto má röntgenové vyšetrenie hrudníka, ktoré dokáže odhaliť mediastinálnu lymfadenopatiu a ochorenia postihujúce pľúca ako tuberkulóza, lymfómy alebo neuroblastóm. Ultrasonografia je vhodná na zdokumentovanie rôznych zmien lymfatických uzlín. Počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI) patria k modernejším a presnejším technológiám, ktoré pomáhajú odhaliť včasné a asymptomatické štádiá lymfadenopatie. Pozitrónová emisná tomografia (PET) nie je vhodná na primárnu diagnostiku, ale je užitočná na určenie rozsahu nádorového postihnutia – staging ochorenia. Často kladenou otázkou zostáva biopsia lymfatickej uzliny. Pri rozsiahlejšej diagnostike sa odporúča chirurgická exstirpácia. Pri vysokom podozrení na malignitu je bioptické a histologické vyšetrenie uzliny nevyhnutné a výber reprezentatívnej vzorky dôležitý. Najčastejšie vyšetrované uzliny sú supraklavikulárne, axilárne a krčné. Lymfatické uzliny z inguinálnej oblasti nie sú vhodné na bioptické vyšetrenie vzhľadom na trvalú stimuláciu z anogenitálnej oblasti. Vzorky z hlboko uložených uzlín sa získavajú torakoskopickým, mediastinoskopickým, prípade laparoskopickým vyšetrením (3, 4).

Hematológia

142

TÉMA ČÍSLA

Obrázok č. 3: Retroperitoneálna lymfadenopatia

Obrázok č. 4: Hepatomegália a splenomegália

Diferenciálna diagnostika

rostlivo vykonané fyzikálne vyšetrenie nám dávajú vysokú pravdepodobnosť správnej diagnózy. K úspešnej liečbe patria aj bohaté možnosti laboratórnej diagnostiky, ktorá nás pri správnej interpretácii výsledkov dovedie k úspešnej a adekvátnej liečbe.

Diferenciálna diagnostika lymfadenopatií vychádza z anamnestických údajov, fyzikálneho nálezu, laboratórnych a kultivačných výsledkov. Týmito postupmi sa dá diagnostikovať väčšina príčin a stanoviť adekvátna diagnóza. Zväčšenie lymfatických uzlín môžu napodobňovať cysty, tumory alebo inguinálne hernie. Lymfómy majú charakteristický histologický obraz a z klinického hľadiska sa môžu podobať na nebolestivo prebiehajúcu felinózu. U ďalších ochorení ako Kikuchiho-Fujimotova choroba chýbajú protilátky. Tlakom zväčšených intraabdominálnych uzlín môže dôjsť k odtlačeniu colon sigmoideum alebo dolnej tretiny ureteru a k poruchám vyprázdňovania. Niektoré ťažkosti lokalizované v pravom hypogastriu môžu dokonca klinicky imponovať retrocekálnu apendicitídu. Príčiny lymfadenopatií sú rôzne a z etiologického hľadiska je dôležité určiť správneho vyvolávateľa, pretože pacienta môžeme vyliečiť len na základe správnej diagnózy (1, 2, 3, 4).

Literatúra

Záver So zväčšenými lymfatickými uzlinami sa v odbornej praxi stretáva každý lekár. Je to častý medziodborový problém, pretože z etiologického hľadiska zahŕňa nielen niekoľko internistických, ale aj chirurgických disciplín. Často ide o banálne nálezy, ktoré nevyžadujú veľkú pozornosť. Na druhej strane môže ísť o závažné ochorenie s fatálnymi následkami. Napriek širokým možnostiam laboratórnej a zobrazovacej techniky netreba zabúdať, že dobre odobratá anamnéza a sta-

1. Larsson LO, Bentzon MW, BergKelly K et al. Palpable lymphnodes of the neck in Swedish school children. Act aPaediatr. 1994 Oct. 83(10):1091-4 2. Klener P et al. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Gelén, 2011; s. 1174 3. Česka R et al. Interna. 1. vyd. Praha: Triton, 2010; s. 876 4. Longo DL et al. Harrison‘s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: McGraw-Hill, 2015; s. 3000

143

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Myelodysplastický syndróm Štandardy v starostlivosti o pacienta s myelodysplastickým syndrómom (MDS) sa neustále menia. Pacient s MDS by mal byť v starostlivosti hematológa, pretože on vie najlepšie posúdiť súčasné terapeutické možnosti, ako aj možnosť realizácie transplantácie kostnej drene. Liečebná stratégia je založená na novelizovanom medzinárodnom prognostickom skórovacom systéme IPSS-R. Pacienti dostávajú v súčasnosti hlavne podpornú liečbu, ktorá na jednej strane predlžuje celkové prežívanie a zlepšuje kvalitu života, ale na druhej strane ide len o dočasné opatrenia. Z hľadiska budúcnosti treba nájsť také terapeutické možnosti, ktoré by stimulovali produkciu v kostnej dreni dlhodobo.

Údaje ukazujú, že MDS je prevažne ochorenie starších ľudí. Približne

86 % pacientov

prof. MUDr. Ján Staško, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta UK v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine

s MDS je v čase stanovenia diagnózy vo veku

≥ 60 rokov.

Hematológia

144

TÉMA ČÍSLA

Definícia

Patogenéza

Myelodysplastický syndróm (MDS) je označenie pre heterogénnu skupinu ochorení s klonálnou hemopoézou, ktoré sa vyznačujú aberantnou myeloidnou diferenciáciou, dysplastickými zmenami, neefektívnou krvotvorbou a rastúcou genomickou nestabilitou, ktoré sa klinicky prejavia periférnou cytopéniou (1).

Za posledné roky sa vďaka novým technikám analýzy DNA zmenil pohľad na patogenézu MDS. Dlho sa totiž verilo, že génové mutácie sa pri MDS takmer vôbec nevyskytujú, s výnimkou MDS pacientov s vysokým rizikom progresie do akútnej myeloblastovej leukémie (AML). Väčšina týchto genetických zmien však nie je špecifická len pre MDS a vyskytuje sa aj pri iných myeloidných ochoreniach (18). MDS je ochorenie hemopoetických kmeňových buniek. Genetické abnormality, ktoré sú zistené v zrelých myeloidných bunkách sú už prítomné aj v kmeňových bunkách (19). Nedávne práce ukázali, že rôzne mutácie môžeme nájsť v kmeňových bunkách. Tieto mutácie im dajú proliferačnú výhodu oproti normálnym kmeňovým bunkám bez toho, aby došlo k ovplyvneniu potenciálu progenitorových buniek (20). Prítomnosť určitých mutácií pri MDS má prognostický význam. Bejar et al. (21) venovali pozornosť mutáciám, ktoré sú spojené s nepriaznivým liečebným výsledkom a ich prítomnosť zvyšuje riziko progresie MDS do AML. Celkovo popísali mutácie piatich génov (TP53, EZH2, ETV6, RUNX1 a ASXL1), ktorých prítomnosť sa spája s kratším celkovým prežívaním. Najčastejšou cytogenetickou abnormalitou u pacientov s MDS je parciálna alebo kompletná delécia dlhého ramienka chromozómu 5 del(5q). Vyskytuje sa u 10 – 15 % pacientov s de novo MDS (22). 5q mínus syndróm reprezentuje samostatný subtyp MDS podľa kritérií Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO). Je asociovaný s nízkym rizikom transformácie do AML. Typicky postihuje ženy. Charakteristický je makrocytárnou anémiou, hypolobulizovanými megakaryocytmi, normálnym alebo zvýšeným počtom trombocytov, ľahkou neutropéniou a počet blastov v kostnej dreni je < 5 % (23). V patogenéze MDS zohrávajú kľúčovú úlohu epigenetické zmeny. Patrí sem predovšetkým metylácia DNA. K epigenetickým zmenám nedochádza len na úrovni DNA. Zahrnuté sú aj posttranslačné zmeny proteínov, ktoré tvoria históny (acetylácia, metylácia a ubikvitácia) (24 – 26).

Epidemiológia V roku 1995 bola odhadovaná ročná miera incidencie MDS v USA 1 500 prípadov (2). Dve novšie štúdie, ktoré na výpočet využívali už novozavedený register nádorových ochorení v USA, odhadli ročnú mieru výskytu na > 10 000 (3, 4). Štúdia z roku 2003 predpokladá približne 45 000 nových prípadov MDS v USA u ľudí ≥ 65 rokov (5). A úplne posledná štúdia z USA odhadla ročnú incidenciu na 75 prípadov zo 100 000 obyvateľov ≥ 65 rokov (6). Žiaľ, údaje výskytu MDS na Slovensku momentálne nie sú dostupné. Existujúce údaje konzistentne ukazujú, že MDS je prevažne ochorenie starších ľudí. Približne 86 % pacientov s MDS je v čase stanovenia diagnózy vo veku ≥ 60 rokov (medián veku je 76 rokov) a iba 6 % prípadov bolo diagnostikovaných u osôb vo veku ≤ 50 rokov (5). Muži majú vyššiu frekvenciu výskytu než ženy a biela rasa má vyššiu frekvenciu výskytu než iné rasové/etnické skupiny (3). So starnúcim obyvateľstvom rastie aj počet prípadov MDS.

Etiológia Vrodené ochorenia krvotvorby, ako napríklad Fanconiho anémia, zvyšujú riziko rozvoja MDS (7). Okrem toho, ionizujúce žiarenie a chemoterapia pre predchádzajúcu malignitu, ako aj expozícia benzénom sú považované za ďalšie rizikové faktory (8). Pacienti so sekundárnym MDS majú navyše oveľa horšiu prognózu. Hlavným zdrojom benzénu je vo všeobecnosti cigaretový dym (9). K environmentálnym rizikovým faktorom spojeným s MDS patrí fajčenie cigariet (10 – 12) a expozícia voči rozpúšťadlám a pesticídom (13 – 14). Vzťah medzi konzumáciou alkoholu a MDS bol posudzovaný v niekoľkých štúdiách. Výsledky týchto štúdií sú však protichodné. Niektoré štúdie ukázali, že spotreba alkoholu nemá vplyv na riziko rozvoja MDS (15 – 17). Iná štúdia naopak ukázala významnú súvislosť medzi konzumáciou alkoholu a MDS (18). Iná štúdia poukázala na významný vzťah medzi indexom telesnej hmotnosti (BMI) a následným vývojom MDS (17). Pacienti s nadváhou (BMI = 25 – 29,9) a obézni pacienti (BMI ≥ 30) mali vyššie riziko rozvoja MDS než jedinci s normálnou hmotnosťou.

Klasifikácia Dlhé roky sa v klasifikácii MDS používa francúzsko-americko-britská klasifikácia (FAB) z roku 1982, ktorá definovala 5 hlavných podtypov MDS: refraktérna anémia (RA), refraktérna anémia s excesom blastov (RAEB), refraktérna anémia s excesom blastov v transformácii (RAEBt), refraktérna anémia s prstencovými sideroblastami (RARS) a chronická myelomonocyto145

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 1 Typy MDS podľa WHO klasifikácie z roku 2016 Názov

Počet dysplastických línií

Cytopénia*

Percento prstencových sideroblastov

Poček blastov v KD a v PK

Cytogenetika podľa konvenčnej karyotypizácie

MDS s jednou líniou dysplastických zmien (MDS-SLD)

1 alebo 2

< 15 %/< 5 % †

KD < 5 % PK < 1 % bez Auerových tyčí

akákoľvek, s výnimkou izolovanej del (5q)

MDS s multilíniovými dysplastickými zmenami (MDS-MLD)

2 alebo 3

1–3

< 15%/< 5 % †

KD < 5 % PK < 1 % bez Auerových tyčí

akákoľvek, s výnimkou izolovanej del (5q)

1 alebo 2

> 15%/> 5 % †

akákoľvek, s výnimkou izolovanej del (5q)

2 alebo 3

1 – 3

> 15 %/> 5 % †

KD < 5 % PK < 1 % bez Auerových tyčí KD < 5 % PK < 1 % bez Auerových tyčí

MDS s izolovanou del(5q)

1–3

1–2

žiadne alebo pár

KD < 5 % PK < 1 % bez Auerových tyčí

izolovaná del (5q) alebo 1 naviac, s výnimkou -7 a del (7q)

MDS s excesom blastov (MDS-EB) MDS-EB-1

0 – 3

1 – 3

žiadne alebo pár

akákoľvek

MDS-EB-2

0-3

1-3

žiadne alebo pár

KD 5 – 9 % alebo PK 2 – 4 % bez Auerových tyčí KD 10 – 19 % alebo PK 5 – 19 % alebo Auerove tyče

MDS, neklasifikovateľný (MDS-U) MDS s 1 % blastov v krvi

1 – 3

žiadne alebo pár

akákoľvek

MDS s jednou líniou dysplastických zmien a pancytopéniou

žiadne alebo pár

MDS podľa definovaných cytogenetických abnormalít

1 – 3

< 15 % §

KD < 5 % PK = 1 % † ‡ bez Auerových tyčí KD < 5 % PK < 1 % bez Auerových tyčí KD < 5 % PK < 1 % bez Auerových tyčí

Refraktérna cytopénia u detí

1–3

žiadne

KD < 5 % PK < 2 %

akákoľvek

MDS s prstencovými sideroblastami MDS-RS s jednou líniou dysplastických zmien (MDS-RS-SLD) MDS-RS s multilíniovými dysplastickými zmenami (MDS-RS-MLD)

akákoľvek, s výnimkou izolovanej del (5q)

akákoľvek

MDS definujúca

* Cytopénia je definovaná: hemoglobín < 100 g/l, počet doštičiek < 100 x 109/l, absolútny počet neutrofilov < 1,8 x 109/l. Zriedkavo sa MDS môže prejaviť miernou anémiou alebo trombocytopéniou (nad hranicou týchto noriem). † – je prítomná mutácia SF3B1; ‡ – musí byť dokázané aspoň 1 % blastov v periférnej krvi dvoma odlišnými meraniami; § – >15 % prstencových sideroblastov má signifikantnú erytroidnú dyspláziu a sú klasifikované ako MDS-RS-SLD

vá leukémia (CMMoL). FAB klasifikácia bola revidovaná Svetovou zdravotníckou organizáciou, posledná aktualizácia je z tohto roku (Tabuľka č. 1) (27).

Príznaky Najčastejším príznakom MDS je anémia a s ňou súvisiaci anemický syndróm, ktorý je pozorovaný v 90 % prípadov. Asi 25 – 30 % pacientov má leukopéniu. Len asi 10 % pacientov má v čase stanovenia diagnózy trombocytopéniu. Symptómy vyplývajúce z porušenej hemopoézy tak môžu byť veľmi pestré. Začiatok ochorenia býva pomalý. Dôsledkom cytopénie bývajú časté infekcie s vysokou teplotou, krvácavé prejavy (petechie, sufúzie, hematómy, epistaxy), pacient Hematológia

146

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 2: Revidovaný medzinárodný prognostický skórovací systém (Greenberg et al., 2012) Hodnota

Cytogenetika

veľmi dobrá

0,5

1 dobrá

1,5

Počet blastov v kostnej dreni

≤ 2 %

> 2 – < 5 %

Hemoglobín (g/l)

≥ 100

80 – < 100

Trombocyty (x 109/l)

≥ 100

50 – < 100

Absolútny počet neutrofilov (x 109/l)

≥ 0,8

< 0,8

stredná

zlá

veľmi zlá

5 – 10 %

> 10 %

< 80

< 50

Rizikové kategórie

Skóre

veľmi nízke

≤ 1,5

nízke

> 1,5 – 3

stredné

> 3 – 4,5

vysoké

> 4,5 – 6

veľmi vysoké

Cytogenetická prognostická skupina

Cytogenetická abnormalita

veľmi dobrá

-Y, del(11q)

dobrá

normálny, del(5q), del(12q), del(20q), del(5q)

stredná

del(7q), +8, +19, i(17q)

zlá

-7, inv(3)/t(3q)/del(3q), dve vrátane -7/del(7q), komplexná: 3 abnormality

veľmi zlá

komplexná: > 3 abnormality

udáva celkovú slabosť a únavu. V krvnom obraze je najčastejšie makrocytová anémia s ovalocytózou, anizocytózou a so známkami nezrelosti erytrocytov. Počet retikulocytov je zvyčajne veľmi nízky. Kostná dreň je v úvode hyperplastická (s výnimkou hypoplastických foriem MDS) s megaloblastovou prestavbou erytropoézy a s početnými dysplastickými zmenami vo všetkých vývojových radoch (28). Základom stanovenia diagnózy je vyšetrenie kostnej drene (cytologické, histologické, imunohistochemické a fenotypové). Dôležité je aj jej cytogenetické vyšetrenie, pretože, ako už bolo spomenuté, je častý nález chromozómových aberácií.

rizikovým parametrom v dĺžke prežívania a prechodu do akútnej leukémie je počet blastov v kostnej dreni (Tabuľka č. 2) (29).

Liečebná stratégia u pacientov s nízkym a stredným-1 rizikom Hemopoetické rastové faktory Erytropoézu stimulujúce látky (ESA) sa používajú u pacientov s nízkym alebo stredným-1 rizikom a s anémiou za účelom zvýšenia hladiny hemoglobínu a zníženia závislosti od transfúznej liečby. Avšak táto terapia stále ostáva off-label, pretože jej prínos nebol zatiaľ dokázaný v prospektívnej randomizovanej štúdii.

Prognóza MDS zahŕňa skupinu ochorení s variabilným klinickým priebehom a s odlišným biologickým správaním. Časť pacientov je ohrozená progresiou do akútnej leukémie, iná časť pacientov sa stáva závislou na transfúziách, iná je náchylná na infekcie a krvácavé prejavy. U niektorých pacientov dochádza k okamžitej transformácii do akútnej leukémie, zatiaľ čo ostatní prežívajú dlhodobo a MDS má chronický priebeh. Preto bol vypracovaný Medzinárodný prognostický skórovací systém, revidovaný v roku 2012 (IPSS-R), ktorý rozdelil pacientov do 5 rizikových kategórií. Najvýznamnejším

Lenalidomid Lenalidomid sa používa na liečbu anemických pacientov s MDS s izolovanou del(5q). V štúdii MDS-003 bola hodnotená úloha lenalidomidu u nízkorizikových MDS pacientov s del(5q), ktorí boli závislí od transfúzie erytrocytov. U 76 % pacientov došlo poklesu závislosti od transfúzie a dvaja pacienti z troch sa stali nezávislými od transfúznej liečby. Navyše odpoveď na liečbu lenalidomidom sa dostavila skoro (medián 4,6 týždňov) a kompletná cytogenetická odpoveď je zdokumentovaná u 50 % pacientov (30). 147

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Azanukleotidy Liečba 5-azacitidínom a decitabínom nie je povolená v krajinách Európskej únie u pacientov s nízkym rizikom MDS. Štúdie, ktoré boli doteraz vykonané, nepreukázali prínos tejto terapie v nízkorizikovej skupine pacientov s MDS.

nou z nevyhnutných alternatív. Chelatačná liečba má začať u pacientov s MDS pri hladine feritínu od 1 000 – 2 500 µg/l. NCCN (Evidence-Based Cancer Guidelines) odporúčania hovoria o potrebe zvážiť možnosť chelatačnej liečby u pacientov s MDS s nízkym rizikom podľa IPSS-R alebo u pacientov, u ktorých sa predpokladá alebo už dostali viac než 20 transfúznych erytrocytových jednotiek a u ktorých je hladina feritínu vyššia než 2 500 µg/l. Cieľom je znížiť hladinu feritínu pod 1 000 µg/l (37, 38).

Imunosupresívna liečba Existuje stále viac dôkazov, že lymfocyty a monocyty sa podieľajú na patogenéze MDS (31, 32). Približne 10 % pacientov s MDS má aj autoimunitné prejavy ochorenia. Patria sem laboratórne nálezy (hyper- alebo hypogamaglobulinémia, nález antinukleárnych protilátok) alebo klinické prejavy (napríklad vaskulitída). Niektoré štúdie in vitro preukázali, že T-lymfocyty a NK bunky od pacientov s MDS inhibujú rast autológnych progenitorových buniek. Okrem toho, klonálnu proliferáciu T-lymfocytov môžeme nájsť aj u pacientov s MDS. Navyše existuje aj značné prekrývanie medzi MDS a aplastickou anémiou. Niektoré štúdie ukázali, že približne jedna tretina pacientov s MDS reaguje na liečbu antitymocytovým globulínom (ATG) a/alebo cyklosporínom (CsA) (33, 34). Hoci sú publikované štúdie o účinnosti imunosupresívnej liečby s relatívne malým počtom pacientov, investigátori sa snažili identifikovať nezávislé parametre odpovede na liečbu. Ako nezávislý parameter sa ukázal vek pod 60 rokov a nízky počet trombocytov (33, 34).

Liečebná stratégia u pacientov so stredným-2 a vysokým rizikom Hypometylačná liečba Vypnutie tumor supresorových a iných génov, ktoré riadia bunkový cyklus hypometyláciou, zohráva dôležitú úlohu v patogenéze a v progresii MDS (39, 40). Prvou študovanou látkou v polovici 90. rokov bol decitabín. Druhým študovaným liečivom bol azacitidín. Klinické výsledky s využívaním azacitidínu sú založené hlavne na dvoch multicentrických randomizovaných štúdiách vo fáze III. Ide o štúdie CALGB 9221 (41) a AZA-001 (42). V CALGB 9221 štúdii bol azacitidín (podávaný 75mg/m2/deň počas 7 po sebe nasledujúcich dňoch, každých 28 dní) porovnaný s najlepšou podpornou liečbou. Štúdie sa zúčastnilo 191 pacientov s MDS (klasifikovaných podľa FAB), z toho 46 % pacientov malo podľa IPSS riziko stredné-2 alebo vysoké. Priemerný vek pacientov v štúdii bol 68 rokov. Odpoveď na liečbu bola pozorovaná u 60 % pacientov liečených azacitidínom v porovnaní s 5 % pacientov, ktorí dostávali najlepšiu podpornú starostlivosť. Priemerná doba trvania odpovede bola 15 mesiacov a doba transformácie do AML bola dlhšia u pacientov liečených azacitidínom. V AZA-001 štúdii boli porovnávané tri tradičné režimy starostlivosti (CCR: intenzívna chemoterapia ako pri AML, terapia nízkymi dávkami cytozínarabinozidom a najlepšia podporná liečba) vs terapia azacitidínom. Do štúdie bolo zaradených 358 pacientov s MDS. Podľa IPSS tvorili pacienti so stredným-2 a vysokým rizikom 87 % prípadov MDS. Priemerný vek pacientov bol 69 rokov. Terapia azacitidínom signifikantne predĺžila medián prežívania (azacitidín: 24,5 mesiaca; CCR: 15,0 mesiacov, p = 0,0001). Progresia do AML bola oddialená. Taktiež sa znížili požiadavky na erytrocytárne koncentráty (p < 0,0001) a miera výskytu infekcií (p = 0,0032) bola signifikantne nižšia pri užívaní azacitidínu vs CCR. Výhody v prežívaní pacientov užívajúcich azacitidín (v porovnaním s pacientmi užívajúcimi nízku dávku cytozínarabinozidu alebo dostávajúcimi najlepšiu podpornú liečbu)

Transfúzna a chelatačná liečba Väčšina pacientov s MDS má anémiu a vyžaduje transfúznu liečbu. Čas nástupu potreby transfúznej liečby je významným prognostickým faktorom (35). Cieľom transfúznej liečby je zlepšenie kvality života, zabránenie vzniku príznakov anémie a ischemického poškodenia orgánov. Indikácia transfúzie sa neriadi konkrétnou hladinou hemoglobínu, ale vždy klinickým stavom pacienta, jeho vekom a prítomnými komorbiditami. Keďže každá transfúzna jednotka erytrocytov obsahuje približne 250 mg železa, k rozvoju syndrómu z preťaženia železom môže dôjsť už po podaní 20 – 25 transfúznych jednotiek. Nadmerné hromadenie železa v organizme má negatívne následky a sprievodné komplikácie, medzi ktoré patria poškodenie pečene, srdca a žliaz s vnútornou sekréciou. Retrospektívne údaje ukázali, že chronická anémia spolu so syndrómom z preťaženia organizmu železom sa spája s kardiálnou dysfunkciou. Preto sú veľmi žiaduce stratégie v liečbe pacientov s MDS, ktoré zlepšujú anémiu a udržiavajú normálnu hladinu železa (36). Použitie chelatačnej liečby je preto jedHematológia

148

TÉMA ČÍSLA

boli pozorované bez ohľadu na vek pacientov (vrátane pacientov vo veku nad 75 rokov), na množstvo blastov v kostnej dreni (vrátane pacientov s 20 – 30 % blastov v kostnej dreni) či bez ohľadu na karyotyp.

Literatúra 1. Tefferi A, Vardiman JW. Myelodysplastic syndromes. N Engl J Med. 2009; 361: 1872 – 85 2. Schumacher HR, Nand S. Myelodysplastic Syndromes: Approach to Diagnosis and Treatment. New York: Igaku-Shoin Medical Publishers; 1995. 3. Ma X, Does M, Raza A, Mayne ST. Myelodysplastic syndromes: incidence and survival in the United States. Cancer. 2007; 109: 1536 – 1542 4. Rollison DE, Howlader N, Smith MT et al. Epidemiology of myelodysplastic syndromes and chronic myeloproliferative disorders in the United States, 2001–2004, using data from the NAACCR and SEER programs. Blood. 2008; 112: 45 – 52 5. Goldberg SL, Chen E, Corral M et al. Incidence and clinical complications of myelodysplastic syndromes among United States Medicare beneficiaries. J Clin Oncol. 2010; 28: 2847 – 2852 6. Cogle CR, Craig BM, Rollison DE, List AF. Incidence of the myelodysplastic syndromes using a novel claims-based algorithm: high number of uncaptured cases by cancer registries. Blood. 2011; 117: 7121 – 7125 7. Deschler B, Lübbert M. Acute myeloid leukemia: epidemiology and etiology. Cancer. 2006; 107: 2099 – 2107 8. Strom SS, Vélez-Bravo V, Estey EH. Epidemiology of myelodysplastic syndromes. Semin Hematol. 2008; 45: 8 – 13 9. Paustenbach DJ, Bass RD, Price P. Benzene toxicity and risk assessment, 1972–1992: implications for future regulation. Environ Health Perspect. 1993; 101(suppl 6): 177 – 200 10 Björk J, Albin M, Mauritzson N, Strömberg U, Johansson B, Hagmar L. Smoking and myelodysplastic syndromes. Epidemiology. 2000; 11: 285 – 291 11. Nisse C, Haguenoer JM, Grandbastien B et al. Occupational and environmental risk factors of the myelodysplastic syndromes in the North of France. Br J Haematol. 2001; 112: 927 – 935 12. Strom SS, Gu Y, Gruschkus SK, Pierce SA, Estey EH. Risk factors of myelodysplastic syndromes: a case-control study. Leukemia. 2005; 19: 1912 – 1918 13. West RR, Stafford DA, Farrow A, Jacobs A. Occupational and environmental exposures and myelodysplasia: a case-control study. Leuk Res. 1995; 19: 127 – 139 14. Rigolin GM, Cuneo A, Roberti MG et al. Exposure to myelotoxic agents and myelodysplasia: case-control study and correlation with clinicobiological findings. Br J Haematol. 1998; 103: 189 – 197 15. Dalamaga M, Petridou E, Cook FE, Trichopoulos D. Risk factors for myelodysplastic syndromes: a case-control study in Greece. Cancer Causes Control. 2002; 13: 603 – 608 16. Miller KB. Myelodysplastic syndromes. In: Wiernik PH, Goldman JM, Dutcher JP, Kyle RA, editors. Neoplastic Diseases of the Blood. 4. Cambridge: Cambridge University Press; 2003 17. Ma X, Lim U, Park Y et al. Obesity, lifestyle factors, and risk of myelodysplastic syndromes in a large US cohort. Am J Epidemiol. 2009; 169: 1492 – 1499

Intenzívna chemoterapia MDS je zvyčajne liečená protokolmi, ktoré sú podobné protokolom používaným pri terapii AML. Základom je vždy kombinácia cytozínarabinozidu s antracyklínom. V porovnaní s de novo AML sú kompletné remisie menej časté (40 až 60 %), trvajú kratšie (medián 10 až 12 mesiacov) a komplikácie vzniknuté počas liečby sú časté. Alogénna transplantácia kmeňovými bunkami Alogénna transplantácia kmeňovými bunkami je k dnešnému dňu jediným kuratívnym spôsobom liečby. Aj keď kompletná remisia môže byť dosiahnutá intenzívnou chemoterapiou, dlhodobý výsledok je bez následnej transplantácie zlý. Preto by pri stanovení diagnózy MDS malo byť našou prvou otázkou, či je pacient schopný podstúpiť transplantáciu hemopoetickými kmeňovými bunkami. U pacientov so stredným-2 a vysokým rizikom MDS je potrebná skorá transplantácia pre dosiahnutie čo najdlhšej doby prežívania (43). Najdôležitejším prognostickým faktorom výsledku transplantácie je cytogenetický profil pacienta. V nedávnej štúdii sa ukázalo, že prítomnosť komplexného karyotypu a/alebo monozomálneho karyotypu je predpokladom pre kratšie prežívanie po alogénnej transplantácii (44).

Záver MDS tvorí skupina heterogénnych hematologických ochorení. Posudzovanie prognózy je individuálnym postupom. Rozhodnutie o vhodnej liečebnej stratégii je umením, najmä kvôli dostupnosti mnohých liečebných smerov. Napriek novým terapeutickým postupom a liečivám má dôležitú úlohu aj podporná starostlivosť (podávanie hemopoetických rastových faktorov, transfúzna, chelatačná terapia a antimykotická profylaxia).

149

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA 18. Ido M, Nagata C, Kawakami N et al. A case-control study of myelodysplastic syndromes among Japanese men and women. Leuk Res. 1996; 20: 727 – 731 19. Yoshida K, Sanada M, Shiraishi Y et al. Frequent pathway mutations of splicing machinery in myelodysplasia. Nature. 2011; 478: 64 – 9 20. Nilsson L, Astrand-Grundstrom I, Arvidsson I, Jacobsson B, Hellstrom-Lindberg E, Hast R, Jacobsen SE. Isolation and characterization of hematopoietic progenitor/stem cells in 5q- deleted myelodysplastic syndromes: evidence for involvement at the hematopoietic stem cell level. Blood. 2000; 96: 2012 – 21 21. Woll PS, Kjallquist U, Chowdhury O et al. Myelodysplastic syndromes are propagated by rare and distinct human cancer stem cells in vivo. Cancer Cell 2014; 25: 794 – 808 22. Bejar R, Stevenson K, Abdel-Wahab O, Galili N, Nilsson B, Garcia-Manero G, Kantarjian H, Raza A, Levine RL, Neuberg D, Ebert BL Clinical effect of point mutations in myelodysplastic syndromes. N Engl J Med. 2011; 364: 2496 – 506 23. Schanz J, Tuchler H, Sole F et al. New comprehensive cytogenetic scoring system for primary myelodysplastic syndromes (MDS) and oligoblastic acute myeloid leukemia after MDS derived from an international database merge. J Clin Oncol. 2012; 30: 820 – 9 24. Van den Berghe H, Cassiman JJ, David G, Fryns JP, Michaux JL, Sokal G. Distinct haematological disorder with deletion of long arm of no. 5 chromosome. Nature. 1974; 251: 437 – 8 25. Boultwood J, Perry J, Pellagatti A et al. Frequent mutation of the polycomb-associated gene ASXL1 in the myelodysplastic syndromes and in acute myeloid leukemia. Leukemia. 2010; 24: 1062 – 5 26. Nikoloski G, Langemeijer SM, Kuiper RP et al. Somatic mutations of the histone methyltransferase gene EZH2 in myelodysplastic syndromes. Nat Genet. 2010; 42: 665 – 7 27. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, Bloomfield CD, Cazzola M, Vardiman JW. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016; 127(20): 2391 – 405 28. Vondráková J. Myelodysplastický syndrome, diagnostika a léčba. Interní medicína pro praxi. 2010; 12(11): 535 – 539 29. Greenberg PL, Attar E, Bennett JM. Myelodysplastic syndromes. et al. J Natl Compr Canc Netw. 2011; 9: 30 – 56 30. List A, Dewald G, Bennett J, et al. Lenalidomide in the myelodysplastic syndrome with chromosome 5q deletion. N Engl J Med. 2006; 355: 1456 – 65 31. Meers S, Kasran A, Boon L, Lemmens J, Ravoet C, Boogaerts M, Verhoef G, Verfaillie C, Delforge M. Monocytes are activated in patients with myelodysplastic syndromes and can contribute to bone

Hematológia

marrow failure through CD40-CD40L interactions with T helper cells. Leukemia. 2007; 21: 2411 – 9 32. Meers S, Vandenberghe P, Boogaerts M, Verhoef G, Delforge M. The clinical significance of activated lymphocytes in patients with myelodysplastic syndromes: a single centre study of 131 patients. Leuk Res. 2008; 32: 1026 – 35 33. Broliden PA, Dahl IM, Hast R et al. Antithymocyte globulin and cyclosporine A as combination therapy for low-risk non-sideroblastic myelodysplastic syndromes. Haematologica. 2006; 91: 667 – 70 34. Saunthararajah Y, Nakamura R, Nam JM, Robyn J, Loberiza F, Maciejewski JP, Simonis T, Molldrem J, Young NS, Barrett AJ. HLA-DR15 (DR2) is overrepresented in myelodysplastic syndrome and aplastic anemia and predicts a response to immunosuppression in myelodysplastic syndrome. Blood. 2002; 100: 1570 – 4 35. Malcovati L, Della Porta MG, Pascutto C et al. Prognostic factors and life expectancy in myelodysplastic syndromes classified according to WHO criteria: a basis for clinical decision making. J Clin Oncol. 2005; 23: 7594 – 603 36. Malcovati L, Della Porta MG, Pascutto C et al., prognostic Factors and Life Expectancy in Myelodysplastic Syndromes Classified According to WHO Criteria: A Basis for Clinical Decision Making. J Cof Clinical Oncology. 2005; 23(30): 7694 – 7703 37. Greenberg PL, Attar E, Bennett JM et al. NCCN Guidelines: Myelodysplastic Syndromes. National Comperhensive Cancer Network. 2014; 2:MS1 – MS48 38. Chudej J, Sokol J, Mikušková E et al. Manažment anémie u pacientov s myelodysplastickým syndrómom. Via Pract. 2014; 11(3-4): 108 – 111 39. Quesnel B, Guillerm G, Vereecque R, Wattel E, Preudhomme C, Bauters F et al. Methylation of the p15(INK4b) gene in myelodysplastic syndromes is frequent and acquired during disease progression. Blood. 1998; 91(8): 2985 – 90 40. Jiang Y, Dunbar A, Gondek LP, Mohan S, Rataul M, O’Keefe C et al. Aberrant DNA methylation is a dominant mechanism in MDS progression to AML. Blood. 2009; 113(6): 1315 – 25 41. Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, Kornblith AB, Holland JC, Odchimar-Reissig R et al. Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol. 2002; 20(10): 2429 – 40 42. Fenaux P, Mufti GJ, Hellström-Lindberg E, Santini V, Finelli C, Giagounidis A et al. Efficacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes: a randomised, open-label, phase III study. Lancet Oncol. 2009; 10(3): 223 – 32 43. Cutler CS, Lee SJ, Greenberg P et al. A decision analysis of allogeneic bone marrow transplantation for the myelodysplastic syndromes: delayed transplantation for low-risk myelodysplasia is associated with improved outcome. Blood. 2004; 104: 579 – 85 44. an Gelder M, de Wreede LC, Schetelig J, van Biezen A, Volin L, Maertens J, Robin M, Petersen E, de Witte T, Kro- ger N. Monosomal karyotype predicts poor survival after allogeneic stem cell transplantation in chromosome 7 abnormal myelodysplastic syndrome and secondary acute myeloid leukemia. Leukemia. 2013; 27: 879 – 88

150

TÉMA ČÍSLA

Národný register darcov kostnej drene SR Každý dobrovoľný darca, ktorý sa zaradí do databázy Národného registra darcov kostnej drene, sa stáva súčasťou medzinárodnej siete, v ktorej je v súčasnosti viac než 28 miliónov dobrovoľných darcov. Darcovia sa síce navzájom nepoznajú, ale spája ich spoločná myšlienka pomôcť pacientom, ktorí ich potrebujú.

bunky alebo kostnú dreň) na záchranu života kriticky chorých pacientov. Národný register darcov kostnej drene vznikol v roku 1995 ako súčasť Kliniky hematológie a transfúziológie FNsP Bratislava. Od roku 1998 je členom Svetového registra darcov kostnej drene – BMDW a Svetovej asociácie darcov kostnej drene – WMDA. BMDW (Bone Marrow Donors Worldwide) sídli v holandskom meste Leiden a v jeho databáze je v súčasnosti evidovaných viac než 28 708 642 dobrovoľných darcov krvotvorných buniek a 708 344 jednotiek pupočníkovej krvi. WMDA (World Marrow Donors Association) je organizačným garantom BMDW. Zabezpečuje jednotné štandardné postupy v súvislosti s bezpečným darcovstvom, odbermi a s transportom štepov.

RNDr. Mária Kušíková Národný register darcov kostnej drene Klinika hematológie a transfúziológie LF UK, SZU a UNB Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava

Register darcov kostnej drene eviduje dobrovoľných darcov, ktorí sú v prípade potreby ochotní darovať krvotvorné bunky (periférne kmeňové krvotvorné 151

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Obrázok č. 1: Súprava na odber slín

Hlavné činnosti Národného registra darcov kostnej drene (NRDKD): • nábor, vyšetrenie a registrácia dobrovoľných darcov krvotvorných buniek (KB), vedenie databázy, napojenie na svetový register darcov kostnej drene, • vyhľadávanie darcov KB medzi príbuznými pacientov, v národnom a v zahraničných registroch pre detských a dospelých pacientov z celej SR, • vyhľadávanie darcov KB pre zahraničných pacientov v databáze národného registra darcov kostnej drene, • spolupráca s odberovými a s transplantačnými centrami, organizácia odberu, importu a exportu vzoriek krvi na konfirmačné vyšetrenie, transport štepov (kostnej drene alebo periférnych kmeňových krvotvorných buniek) medzi NRDKD a zahraničnými registrami. Súčasťou Národného registra darcov kostnej drene SR sú HLA laboratóriá, kde vyšetrujeme transplantačné znaky HLA metódami DNA analýzy. Výhody metód molekulárnej genetiky: • malý odber vzorky krvi zo žily alebo odber vzorky slín na izoláciu DNA použitím odberového kitu (Obrázok č. 1), • možnosť transportu vzoriek krvi a vzoriek slín v odberových súpravách, • dlhodobé skladovanie vzoriek krvi a izolovanej DNA na ďalšie vyšetrenie, • presnosť a spoľahlivosť výsledkov HLA typizácie, vyšetrenie transplantačných znakov na úrovni požiadaviek BMDW.

Nábor dobrovoľných darcov krvotvorných kmeňových buniek Darcom krvotvorných kmeňových buniek (KB) môže byť každý zdravý človek vo veku 18 – 45 rokov, čo je vstupný vek darcu na zaradenie do registra. Darovať môže do dovŕšenia 60 rokov, potom je z databázy automaticky vyradený. Informácie o podmienkach vstupu do registra získa darca na stránke Národného registra darcov kostnej drene www.registerdarcovkostnejdrene.sk. Hematológia

152

TÉMA ČÍSLA

Novému darcovi odoberieme jednu skúmavku krvi zo žily v Národnom registri darcov kostnej drene alebo pri darovaní krvi na pracovisku Národnej transfúznej služby, z ktorej vyšetríme transplantačné znaky HLA. Výsledky vyšetrenia vložíme do databázy NRDKD s prepojením na svetový register. Ak sa hľadá darca pre určitého pacienta, počítač porovná transplantačné znaky pacienta s výsledkami darcov dostupnými v databáze. Vybraných jedincov so zhodnými znakmi požiadame o ďalšiu vzorku krvi na podrobnejšie vyšetrenie. Ak sa zhoda potvrdí, darca je zdravý a súhlasí s darovaním krvotvorných buniek, môže sa naplánovať vlastná transplantácia.

11 904 darcov (muži: 5 295, ženy: 6 609), priemerný vek 33 rokov 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0

18 – 25

26 – 35

36 – 45

46 – 55

56 – 60

Graf č. 1: Vekové zloženie darcov krvotvorných kmeňových buniek

Tabuľka č. 1: Registre darcov kostnej drene v okolitých krajinách Krajina

Počet darcov

Slovenská republika

11 904

Česká republika (2 registre)

85 970

Maďarsko

7 042

Rakúsko

65 797

Švajčiarsko

78 587

Nemecko

6 456 073

Darovanie krvotvorných buniek prebieha dvoma spôsobmi: • darovanie kostnej drene (KD) na operačnej sále v celkovej anestézii z bedrových kostí, • darovanie periférnych kmeňových krvotvorných buniek (PKB) zo žíl pomocou krvinkového separátora. Spôsoby odberu krvotvorných buniek sú uvedené na stránke Národného registra darcov kostnej drene. Krvotvorné bunky (KD alebo PKB) si na základe diagnózy pacienta žiada transplantačné centrum pacienta, a to prostredníctvom národných registrov. Spôsob odberu si môže zvoliť darca. Národný register darcov kostnej drene eviduje 11 904 dobrovoľných darcov KB (október 2016), priemerný vek je 33 rokov. Pomocou

Národný register darcov kostnej drene eviduje 11 904 dobrovoľných darcov KB, priemerný vek je 33 rokov. V roku 2016 do NRDKD 5 000 nových dobrovoľných darcov.

153

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

2 kampaní nadácie Kvapka nádeje (Máte slinu a Dobrák od kosti) na podporu darcovstva kostnej drene pribudlo v roku 2016 do NRDKD 5 000 nových dobrovoľných darcov.

Transplantácia krvotvorných buniek Transplantácia krvotvorných buniek je liečebný postup, pri ktorom sa podajú krvotvorné bunky (z kostnej drene, periférnej krvi alebo z pupočníkovej krvi) od darcu príjemcovi, s cieľom obnoviť alebo nahradiť jeho krvotvorný systém. Vlastná transplantácia krvotvorných buniek je intravenózne podanie štepu krvotvorných buniek, ktorému predchádza podanie prípravného režimu u pacienta. Hlavné indikácie transplantácie KB sú leukémie, lymfoproliferatívne ochorenia, útlmy kostnej drene, vrodené poruchy metabolizmu a vrodené poruchy imunity. Rozlišujeme dva základné typy transplantácií. Alogénne transplantácie – na transplantáciu sú použité krvotvorné bunky iného človeka: • súrodenecká transplantácia – darca KB je HLA identický súrodenec (brat alebo sestra), • nepríbuzenská transplantácia – darca KB je HLA zhodný nepríbuzný darca, • haploidentická transplantácia – darca KB je člen rodiny pacienta, ktorý má jeden HLA haplotyp geneticky zhodný s pacientom, haploidentický rodinný darca, • transplantácia pupočníkovej krvi – darca je HLA identický alebo čiastočne zhodný súrodenec alebo nepríbuzný darca. Autológne transplantácie – na transplantáciu sú použité vlastné krvotvorné bunky pacienta: • odber KB sa uskutočňuje v čase, keď je základné ochorenie v štádiu remisie, • vlastná pupočníková krv. Transplantácie kmeňových krvotvorných buniek sú limitované dostupnosťou vhodného darcu, ktorý je zhodný s pacientom v transplantačných znakoch HLA. Keďže iba 25 – 30 % chorých má HLA identického súrodenca, budujú sa národné registre dobrovoľných nepríbuzných darcov krvotvorných buniek. Pokrok v presnom stanovení transplantačných znakov HLA metódami DNA analýzy a možnosť vyhľadávať vhodného darcu medzi niekoľkými

8 000 7 000

HSCT

6 000 5 000 4 000 3 000

—— HLA identický súrodenec/dvojča —— Nepríbuzný darca —— Haploidentický rodinný darca —— Pupočníková krv

2 000 1 000 0

Graf č. 2: Počet transplantácií krvotvorných buniek v Európe podľa kategórie darcov v rokoch 1990 – 2014 (Passweg et al., 2016)

Hematológia

154

TÉMA ČÍSLA

45 40 35 30 25 20 15 10 5

■ súrodenci 253 ■ nepríbuzní darcovia

0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2017

Graf č. 3: Alogénne TKB od súrodencov a nepríbuzných darcov KB pre dospelých pacientov na KHaT Bratislava v rokoch 1998 – 2016

miliónmi jedincov v zahraničných registroch výrazne prispeli k zvýšenému trendu transplantácií od nepríbuzných darcov.

pre vyšší stupeň genetickej príbuznosti často úspešnejšie. Pri dostatočne veľkom národnom registri darcov kostnej drene je hľadanie vhodného darcu rýchlejšie a ekonomicky výhodnejšie než vyhľadanie darcu v zahraničí a umožňuje načasovanie nepríbuzenskej transplantácie v optimálnej fáze ochorenia pacienta. Každý dobrovoľný darca, ktorý sa zaradí do registra darcov kostnej drene, dáva nádej na záchranu života pacientom, pre ktorých je transplantácia krvotvorných buniek jediná šanca na vyliečenie.

Aktuálne štatistické údaje o Národnom registri darcov kostnej drene SR (október 2016) • počet registrovaných darcov kostnej drene: 11 904, • v rokoch 1998 – 2016 vyhľadával NRDKD nepríbuzných darcov pre 580 pacientov z celej SR (226 detí a 354 dospelých pacientov), register začínal s vyhľadávaním nepríbuzného darcu KB pre 1 – 2 pacientov, za posledných 5 rokov v priemere pre 65 pacientov ročne, • od roku 1999 – 2016 sprostredkoval NRDKD 342 transplantácií krvotvorných buniek od nepríbuzných darcov pre slovenských pacientov v dvoch transplantačných centrách (Klinika hematológie a transfúziológie, Univerzitná nemocnica Bratislava a Klinika detskej hematológie a onkológie DFNsP Bratislava) pre 116 detí a 226 dospelých pacientov, z toho za posledných 5 rokov sprostredkoval 224 nepríbuzenských transplantácií, • počet odberov KB od slovenských darcov za obdobie 2010 – 2015: ° pre slovenských pacientov: 17 (2010 – 1, 2012 – 1, 2013 – 5, 2014 – 5, 2015 – 5), ° pre zahraničných pacientov: 3 (2010 – 1: Nemecko, 2014 – 1: Rakúsko, 2015 – 1: Turecko).

Literatúra Kušíková, M. a kol.: Národný register darcov kostnej drene. XVII. Slovensko-český hematologický a transfuziologický zjazd, 24. – 27. september 2015 Krejčí, M. a kol.: Transfuze a Hematologie dnes, 22, 2016, No. 2, 127 – 150 Passweg, J. R. et al.: Hematopoietic stem cell transplantation in Europe 2014: more than 40 000 transplants annually. Bone Marrow Transplant. 2016 Jun; 51(6): 786 – 792 Mistrík, M.: Register darcov a banka krvotvorných buniek pre nepríbuzenské transplantácie kmeňových buniek pri onkohematologických ochoreniach. Projekt pre Agentúru na podporu vedy a techniky, 2006 www.registerdarcovkostnejdrene.sk www.bmdw.org www.wmda.info

Záver Vzhľadom na veľkú polymorfnosť transplantačných znakov a na rozdiely v ich frekvencii medzi jednotlivými populáciami je hľadanie darcu vo vlastnom národe 155

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Ph-negatívne myeloproliferatívne ochorenia

Polycytémia vera, esenciálna trombocytémia a primárna myelofibróza patria do skupiny takzvaných Philadelphia-chromozóm-negatívnych myeloproliferatívnych neoplázií. Sú charakterizované malígnou transformáciou hemopoetickej kmeňovej bunky, ktorá vedie k jej nekontrolovateľnej proliferácii. Ide o ochorenia s typickou dlhou chronickou fázou, ktorá však môže byť sprevádzaná výskytom komplikácií – trombohemoragickými príhodami, vývojom ťažkej fibrózy kostnej drene, ako aj blastickou transformáciou.

MUDr. Zuzana Jedináková, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica v Martine Centrum hemostázy a trombózy, HEMO MEDIKA spol. s r. o., Martin

Hematológia

156

TÉMA ČÍSLA

Definícia a klasifikácia ochorení

jednotiek (Tabuľka č. 1). V prípade menej pokročilých foriem MPN je pravidelným nálezom hypercelulárna kostná dreň a v nej rôzne vyjadrené zmnoženie jednotlivých krvotvorných línií. Pre všetky ochorenia je typická reaktivácia krvotvorby v slezine a v pečeni (vedúca k hepatosplenomegálii). V priebehu choroby dochádza postupne k fibrotizácii kostnej drene, čo vedie k zosilneniu extramedulárnej krvotvorby, ktorá je však z veľkej časti neefektívna (3). Miera a rýchlosť progresie do myelofibrózy sú vysoko individuálne. Pre jednotky Ph-MPN je typická genetická nestabilita a vznik ďalších zmien, ktoré vedú k stupňovaniu agresivity ochorenia a niekedy dokonca spôsobujú prechod do akútnej leukémie. Uvedené zmeny sa vysvetľujú aktiváciou nových onkogénov a postupným zvyšovaním autokrinnej sekrécie niektorých stimulujúcich cytokínov. Pre uvedenú teóriu svedčí postupný nárast cytogenetických zmien v súvislosti s dĺžkou a agresivitou ochorenia. Jednotlivé ochorenia sa však v klinickom obraze, v rýchlosti týchto malígnych zmien, ako aj v riziku transformácie do akútnej leukémie značne odlišujú (3).

Ph-negatívne myeloproliferatívne neoplastické ochorenia (MPN) patria podľa revidovanej klasifikácie Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) z roku 2008 do rozsiahlej skupiny myeloidných neoplastických ochorení spolu s akútnou myeloblastovou leukémiou, myelodysplastickým syndrómom (MDS), myelodysplastickým syndrómom prekrývajúcim sa s myeloproliferatívnymi ochoreniami (MDS/MPN) a s myeloidnými neopláziami asociovanými s eozinofíliou a abnormalitami PDGFRA, PDGFRB alebo FGFR1 (Tabuľka č. 1). Skupinu Ph-MPN tvorí niekoľko navzájom neostro ohraničených jednotiek charakterizovaných transformáciou kmeňovej hemopoetickej bunky, ktorá sa prejavuje nekontrolovanou proliferáciou a diferenciáciou erytrocytového, granulocytového a megakaryocytového radu, so súčasnou metapláziou a myelofibrózou pri progresii ochorenia. Jednotlivé jednotky sa líšia radom, do ktorého sa tieto bunky prevažnou mierou diferencujú. Väčšinou nejde o izolovanú proliferáciu jedného radu, ale v rôznom stupni sú postihnuté aj ostatné rady (2). Medzi Ph-MPN bežne (podľa pôvodnej francúzsko-americko-britskej klasifikácie) zaraďujeme tri klinické jednotky: polycytémia vera (PV) s prevahou proliferácie erytrocytového radu, esenciálna trombocytémia (ET) a idiopatická (primárna) myelofibróza (PMF) s dominanciou megakaryocytového radu (2). V súčasnosti platná WHO klasifikácia však v rámci kategórie MPN rozoznáva deväť klinických

1. Pravá polycytémia – polycytemia vera Polycytemia vera (PV) je ochorenie spôsobené klonovou proliferáciou pluripotentnej kmeňovej hemopoetickej bunky, ktorá sa diferencuje v prevažnej miere do erytrocytového radu. Dochádza však i k miernemu zmnoženiu buniek ostatných krvotvorných línií. Ochorenie je charakterizované absolútnym zvýšením počtu červených krviniek, hemoglobínu a hematokritu. Táto erytrocytóza má klonálny pôvod. Polyklonálna absolútna polycytémia (sekundárna polyglobúlia) je zvyčajne následkom iného primárneho a súčasne prebiehajúceho patofyziologického deja, ktorý vyvolá, na rozdiel od PV, zvýšenú produkciu erytropoetínu. V bioptickej vzorke získanej pomocou trepanobioptického vyšetrenia sú zjavné znaky hyperplastickej kostnej drene.

Tabuľka č. 1: Klasifikácia myeloidných neoplázií WHO z roku 2008 (1) 1. Akútna myeloblastová leukémia 2. Myelodysplastický syndróm (MDS) 3. Myeloproliferatívne neoplázie (MPN) 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Chronická myeloidná leukémia Polycytémia vera (PV) Esenciálna trombocytémia (ET) Primárna myelofibróza (PMF) Chronická neutrofilná leukémia (CML) Chronická eozinofilná leukémia, inak nekategorizovaná 3.7 Hypereozinofilný syndróm 3.8 Choroba mastocytov 3.9 Myeloproliferatívne neoplázie, neklasifikovateľné

1.1 Epidemiológia, etiologické faktory a patogenéza ochorenia Ochorenie sa manifestuje prevažne v strednom až vyššom veku s maximálnym výskytom v 6. decéniu. Iba 7 % chorých je mladších než 60 rokov (3). Muži bývajú postihnutí dvakrát častejšie ako ženy. Incidencia ochorenia kolíše v rozmedzí 0,8 – 2,3 na 100-tisíc obyvateľov ročne, v závislosti od sledovanej populácie (4). Najväčšia prevalencia je popisovaná medzi európskymi obyvateľmi židovského pôvodu. Etiológia ochorenia zostáva zatiaľ neznáma, určitý vplyv na vznik všetkých MPN sa pripisuje rádioaktív-

4. MDS/MPN 5. Myeloidné neoplázie asociované s eozinofíliou a abnormalitami PDGFRA, PDGFRB alebo FGFR1 CML – chronická myeloidná leukémia, ET – esenciálna trombocytémia, MDS – myelodysplastický syndróm, MPN – myeloproliferatívne neoplázie, PMF – primárna myelofibróza, PV – polycytémia vera, WHO – World Health Organisation (Svetová zdravotnícka organizácia)

157

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

nemu žiareniu. V patogenéze PV môže hrať dôležitú úlohu funkčná porucha receptora pre erytropoetín v zmysle abnormálnej citlivosti alebo genetická abnormalita receptora. V 11 % prípadov pacientov s PV (5, 6) sa v karyotype vyskytujú cytogenetické abnormality, ktorých spektrum je spoločné pre všetky MPN. Najčastejšie ide o del(20q), del(13q), +8, +9 a abnormality chromozómov 1, 5 a 7. Objavenie bodovej mutácie Janus kinázy 2 (JAK2) v exóne 14 v genóme pacientov s Ph-MPN predstavovalo komplexnú zmenu pohľadu na patogenézu ochorenia. Táto JAK2V617F mutácia je prítomná takmer u všetkých pacientov s PV (v závislosti od typu štúdie a použitých detekčných metód až do 97 %), následkom mitotickej rekombinácie sa veľmi často vyskytuje v homozygotnej forme (6). Môžu sa vyskytnúť aj iné typy mutácie génu pre JAK2 tyrozínkinázu, najčastejšie v exóne 12. Ich prítomnosť je asociovaná s predominantnou erytroidnou myelopoézou, subnormálnou koncentráciou erytropoetínu, s mladším vekom v čase stanovenia diagnózy a má podobný prognostický význam ako JAK2V617F mutácia (7). Mutácie MPL génu v exóne 10 nie sú pre PV typické, vyskytujú sa len u malej časti pacientov s ET (3 %) a PMF (10 %) (6). Prognostický význam mutácií, najmä JAK2V617F, je predmetom mnohých klinických štúdií a stále viac sa dostáva do popredia potreba nielen jej kvalitatívneho, ale aj kvantitatívneho stanovovania.

z dôvodu vzniku získanej von Willebrandovej choroby. Hepatosplenomegália, pletora kože, zvýšené prekrvenie spojoviek a zvýšený systolický aj diastolický tlak dominujú pri fyzikálnom vyšetrení pacienta. 1.3 Diferenciálna diagnostika PV V rámci diferenciálnej diagnostiky PV je nevyhnutné myslieť aj na iné klinické situácie, ktoré by mohli mať za následok polycytémiu v periférnej krvi. Relatívna polycytémia sa môže vyskytnúť ako dôsledok objemovej deplécie (dehydratácie pacienta), no nie je sprevádzaná absolútnym vzostupom celkovej erytrocytovej masy. Je prechodným javom a vymizne po dosiahnutí euvolémie pacienta. Primárny absolútny vzostup celkovej erytrocytárnej masy je charakteristický práve pre PV. V literatúre boli popísané aj pomerne zriedkavé prípady primárnej familiárnej PV s autozómovo dominantným typom dedičnosti a prípady kongenitálnej erytrocytózy. Títo pacienti sa vyznačovali silno pozitívnou rodinnou anamnézou a nízkymi sérovými koncentráciami erytropoetínu (8). Sekundárna absolútna polycytémia je kompenzačnou reakciou organizmu na zmenené podmienky – na chronickú hypoxiu tkanív, zvýšenú endogénnu produkciu erytropoetínu alebo na jeho exogénne podávanie. Diagnostický algoritmus PV je prehľadne uvedený v Schéme č. 1. 1.4 Diagnostické kritéria PV Rozvoj metód molekulovej biológie a následné objavenie prítomnosti JAK2V617F mutácie v genóme vysokého počtu pacientov s PV (až do 97 % pacientov) viedli v roku 2008 k revízii v minulosti používaných diagnostických kritérií a k celkovej zmene pohľadu na diagnostiku ochorenia. Od tejto poslednej modifikácie platia kritériá Svetovej zdravotníckej organizácie opierajúce sa o významný nález mutácie JAK2V617F alebo inej podobnej mutácie v exóne 12 (Tabuľka č. 2) (6).

1.2 Klinický obraz ochorenia Mnohí pacienti sú asymptomatickí, ochorenie je často objavené na základe náhodného abnormálneho nálezu v periférnej krvi pri preventívnej zdravotnej prehliadke. Častým príznakom ochorenia je svrbenie kože, ktoré sa môže vyskytnúť v 40 – 50 % prípadov. Pruritus je potenciovaný najmä stykom teplej vody s kožou. Bolesť hlavy, závraty, poruchy zraku, dyspnoe a tranzientné neurologické symptómy sú príznaky spôsobené zvýšenou viskozitou krvi. Z nešpecifických ťažkostí dominujú slabosť a úbytok hmotnosti. Erytromelalgia a nehmatný periférny pulz sú zriedkavé, no patognomické príznaky ochorenia. Priebeh ochorenia je pomerne často komplikovaný artériovými i venóznymi trombotickými príhodami vrátane obliterácie koronárneho riečiska, tranzientnými ischemickými atakmi alebo náhlymi cievnymi mozgovými príhodami. Trombóza hepatálnych vén (Buddov-Chiariho syndróm), splanchnických vén alebo portálnych vén musí vzbudiť podozrenie na PV. Menej často sa vyskytujú muko-kutánne krvácavé prejavy, ktoré sa paradoxne vyskytujú pri extrémnej trombocytóze z dôvodu dysfunkčnosti krvných doštičiek, ako aj Hematológia

Význam histologického vyšetrenia kostnej drene Odber trepanobioptickej vzorky kostnej drene na histopatologické vyšetrenie nie je v súčasnosti v rámci stanovenia diagnózy PV bezpodmienečným krokom, ak sú už splnené obidve veľké kritériá, ale je vysoko odporúčaný. Trepanobiopsia je však nevyhnutná vo výnimočných prípadoch negatívneho nálezu mutácie. Kostná dreň je v takomto prípade hyperplastická, môžu byť prítomné známky trilineárnej proliferácie a retikulínová fibróza mierneho stupňa. Megakaryocyty sú pleomorfné, sú značne rozdielneho tvaru a veľkosti. Niektoré sú malé, iné nezvyčajne veľké s hyperlobulizovanými jadrami (Obrázok č. 1). 158

TÉMA ČÍSLA

Schéma č. 1: Diagnostický algoritmus suspektnej PV (1) Skríning na prítomnosť JAK2V617F mutácie z PK a koncentrácia sérového erytropoetínu

JAK2V617F pozit. + Epo ↑

JAK2V617F pozit. ale Epo normal/↑

JAK2V617F negat. ale Epo ↓

JAK2V617F negat. + Epo normal/↑

PV vysoko pravdepodobná

PV pravdepodobná

PV možná

PV nepravdepodobná

Biopsia KD + vyšetrenie na prítomnosť mutácií v exóne 12 Vyšetrenie KD odporúčané, ale nie nevyhnutné

Vyšetrenie KD odporúčané pre potvrdenie PV

Ak výsledky stále nie sú jednoznačné pre PV, zvážiť vyšetrenie EpoR mutácií za účelom vylúčenia vrodenej polycytémie

Zvážiť sekundárnu polycytémiu vrátane kongenitálnej polycytémie s VHL mutáciou.

Epo – erytropoetín, EpoR – erytropoetínový receptor, KD – kostná dreň, PK – periférna krv, PV – polycytémia vera, VHL – von Hippel-Lindau

Tabuľka č. 2: Diagnostické kritériá WHO pre PV z roku 2008 (1). Potvrdenie diagnózy pravej polycytémie vyžaduje splnenie oboch veľkých a jedného malého diagnostického kritéria alebo prvého veľkého a dvoch malých diagnostických kritérií. Veľké kritériá

1. – Hbg > 185 g/l (muži) alebo > 165 g/l (ženy) – alebo Hkt > 99. percentil referenčných hodnôt pre daný vek, pohlavie a nadmorskú výšku Hgb > 170g/l (muži) alebo > 150 g/l (ženy) asociovaný s postupným nárastom hodnôt o ≥ 20 g/l, ktorý nemá súvislosť s korekciou deficitu železa – alebo vzostup celkovej erytrocytovej masy o > 25 % nad priemernú očakávanú fyziologickú hodnotu 2. Prítomnosť JAK2V617F alebo inej funkčne podobnej mutácie

Malé kritériá

1. Prítomné známky trilineárnej proliferácie v kostnej dreni 2. Znížená koncentrácia sérového erytropoetínu 3. Rast endogénnych erytroidných kolónií in vitro

Hbg – hemoglobín, Hkt – hematokrit, PV – polycytémia vera, WHO – World Health Organisation (Svetová zdravotnícka organizácia)

Obrázok č. 1: Nález v kostnej dreni; pacient s PV – hypercelulárna kostná dreň, trilineárna proliferácia, zmenená morfológia megakaryocytov, hematoxylín-eozín; zväčšenie 200-krát (Ústav patológie JLF UK a UNM)

159

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

1.5 Stratifikácia rizika ochorenia Stratifikácia rizika pravej polycytémie je založená na klinických prejavoch ochorenia. Pri stanovovaní rizika zohráva úlohu vek pacienta, pozitívna osobná anamnéza v zmysle prekonanej trombotickej príhody a počet trombocytov v periférnej krvi. Na základe týchto troch charakteristík Tefferi a Vainchenker v roku 2011 stratifikovali pacientov do troch rizikových skupín: 1. s nízkym rizikom – pacienti mladší než 60 rokov, bez pozitívnej anamnézy v zmysle výskytu trombózy, 2. s nízkym rizikom a extrémnou trombocytózou – pacienti mladší než 60 rokov, bez anamnézy trombózy ale s počtom trombocytov > 1000 x 109/l, 3. s vysokým rizikom – pacienti 60- a viacroční alebo pacienti s anamnézou trombotickej komplikácie (9).

mínaných zmien sú pre MPN špecifické najmä +9 a del13q, ostatné sa vyskytujú taktiež pri MDS (6, 11). Na rozdiel od PV, prognostický význam karyotypu nebol pri ET potvrdený (6, 10). Medzi najčastejšie sa vyskytujúce mutácie opäť patrí JAK2V617F mutácia. V porovnaní s PV je prítomná asi iba u 60 % pacientov s ET. Homozygotná forma mutácie je pri ET raritná. Prítomnosť ostatných mutácií JAK2 génu (v exóne 12) nie je pre ET typická. Ani ostatné mutácie skúmané pri MPN, napríklad v MPL, LNK alebo TET2 géne, sa nevyskytujú u viac ako 5 % pacientov (6). 2.2 Klinický obraz ochorenia Ochorenie môže prebiehať pomerne dlhú dobu asymptomaticky. Dve tretiny symptomatických pacientov majú v anamnéze artériovú (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda) alebo žilovú komplikáciu alebo trombózu malých ciev (4). Kvôli funkčným zmenám trombocytov možno u pacientov pozorovať aj hemoragické príhody. Tie sú paradoxne častejšie pri počte trombocytov nad 1000 x 109/l, trombotické príhody sa pozorujú pri počte nižšom než je táto hodnota (8). Vazomotorické príznaky sa vyskytujú približne v jednej tretine prípadov. Patria medzi ne bolesť hlavy, synkopy, atypické bolesti na hrudníku, akrálne parestézie, poruchy zraku, livedo reticularis. U mladých žien sa môže vyskytnúť opakovaná strata plodu v prvom trimestri tehotenstva. Približne až 50 % pacientov je v čase diagnózy asymptomatických (8), diagnóza ET býva stanovená náhodne po vyšetrení krvného obrazu. Nasledujú trombo-hemoragické prejavy, menej často je prvým príznakom splenomegália s/bez hepatomegálie.

Na základe dôsledného zastratifikovania pacienta možno zhodnotiť jeho individuálne riziko a následne zvoliť vhodnú terapeutickú stratégiu.

2 Esenciálna trombocytémia Esenciálna trombocytémia je ochorenie, ktoré tohto času nie je definované cytogeneticky ani morfologicky. Ide o trombocytémiu, ktorá nie je reaktívna a ktorá nesúvisí s iným MPN. Diagnóza esenciálnej trombocytémie sa teda stanovuje per exclusionem (3). V periférnej krvi dominuje zvýšený počet trombocytov. Tie sú však patologické, čo môže viesť ku vzniku trombotických, ale aj hemoragických komplikácií. Histologické vyšetrenie kostnej drene je nevyhnutné pre potvrdenie diagnózy ET. 2.1 Epidemiológia, etiologické faktory a patogenéza ochorenia ET postihuje ženy a mužov približne v pomere 1,8 : 1 (8). Priemerný vek pacienta v čase stanovenia diagnózy je okolo 60 rokov, s maximom výskytu v strednom a vyššom veku. Môže však vzniknúť i v mladom, dokonca v detskom veku. Až do 20 % všetkých pacientov je v čase stanovenia diagnózy mladších ako 40 rokov (8). Incidencia ochorenia sa pohybuje v rozmedzí 1 až 2 nové prípady na 100-tisíc obyvateľov ročne. Etiológia ochorenia nie je dostatočne objasnená. Uvažuje sa o zvýšenej produkcii trombopoetínu, prípadne o poruche receptora pre trombopoetín (2, 3). ET je heterogénnym syndrómom. Je klonovým ochorením vychádzajúcim z kmeňovej pluripotentnej bunky. Cytogenetické abnormality boli popísané približne u 7 % pacientov s ET (6, 10). Spektrum týchto abnormalít je rovnaké ako pri PV (del(20q), del(13q), +8, +9 a abnormality chromozómov 1, 5 a 7). Zo spoHematológia

2.3 Diagnostické kritériá ET Aj pohľad na diagnostiku ET sa s pribúdajúcimi novými poznatkami postupne vyvíjal a menil, najmä v oblasti patogenézy ochorenia, a to s nálezmi typických genetických zmien, ktoré sú s vysokou pravdepodobnosťou asociované práve s rozvojom ET. V súčasnosti sa používajú diagnostické kritériá Svetovej zdravotníckej organizácie z roku 2008 (Tabuľka č. 3) (1). Význam histologického vyšetrenia kostnej drene Histologické vyšetrenie kostnej drene (Obrázok č. 2) je nevyhnutným krokom v rámci diagnostiky ET, najmä z dôvodu vylúčenia iných možných nozologických jednotiek, ktoré sa prejavujú podobným nálezom v periférnej krvi. Z prognostického hľadiska má význam najmä odlíšenie ET od hypercelulárneho prefibrotického štádia primárnej myelofibrózy (PMF), keďže 160

TÉMA ČÍSLA Tabuľka č. 3: Diagnostické kritériá WHO pre ET z roku 2008 (1). Potvrdenie diagnózy ET vyžaduje splnenie všetkých štyroch diagnostických kritérií. 1. Počet trombocytov ≥ 450x109/l 2. Proliferácia veľkých a zrelých megakaryocytov v kostnej dreni, len slabá granulocytová a erytroidná proliferácia 3. Nesplnenie WHO kritérií pre CML, PV, PMF, MDS alebo inú myeloidnú neopláziu 4. Prítomnosť JAK2V617F mutácie alebo iného klonového markeru, pri ich neprítomnosti vylúčenie sekundárnej trombocytózy CML – chronická myeloidná leukémia, ET – esenciálna trombocytémia, MDS – myelodysplastický syndróm, PMF – primárna myelofibróza, PV – polycytémia vera, WHO – World Health Organisation (Svetová zdravotnícka organizácia)

podávanie glukokortikoidov, deficit železa, pooperačné stavy či chronické infekcie. Táto reaktívna trombocytóza je prechodná a upravuje sa v závislosti od liečby základného ochorenia. Treba mať na pamäti, že aj extrémna trombocytóza > 1000 x 109/l bola popísaná v priebehu ťažkých zápalov a infekcií, po funkčnej alebo chirurgickej splenektómii, po úrazoch alebo po masívnej strate krvi (8). Odporúčaný diagnostický algoritmus v prípade klinického podozrenia ET je uvedený v Schéme č. 2.

Obrázok č. 2: Vzorka kostnej drene; pacient s ET – hyperplastická kostná dreň, detailná morfológia megakaryocytov, hematoxylín-eozín; zväčšenie 400-krát (Ústav patológie JLF UK a UNM)

2.5 Stratifikácia rizika ochorenia Na stratifikovanie rizika ochorenia bol Medzinárodnou pracovnou skupinou pre výskum a liečbu myelofibrózy (MF) (International Working Group for MF Research and Treatment) vyvinutý Dynamický medzinárodný prognostický skórovací systém (Dynamic International PMF patrí medzi MPN s komplikovanejším priebehom ochorenia a s vyšším rizikom blastickej transformácie do akútnej leukémie. Spomínané ochorenia možno diferencovať na základe popisu 3 hlavných znakov: 1. megakaryocyty: pri ET sú veľké, hyperlobulizované, no zrelé, bez poruchy vyzrievania; pri PMF je popisovaná ich abnormálna maturácia s hyperchrómnymi a s nepravidelne zloženými objemnými jadrami, 2. trilineárna proliferácia: je výrazná najmä v celulárnom štádiu PMF; je viditeľná aj pri PV, no nie pri ET, 3. fibróza: známky retikulínovej fibrózy nízkeho stupňa (MF1) bývajú prítomné aj pri ET, pri PMF sa vyskytujú oba typy fibrotických vláken (retikulínové aj kolagénové); môžu byť asociované so známkami osteosklerózy, aj keď v skorom prefibrotickom štádiu ochorenia sú fibrotické zmeny len mierne (12, 13, 14, 15).

Schéma č. 2: Diagnostický algoritmus suspektnej ET (1) Skríning na prítomnosť JAK2V617F mutácie z PK

JAK2V617F pozit.

JAK2V617F negat.

ET, PV alebo PMF vysoko pravdepodobná

ET a PMF stále možná, taktiež CML biopsia KD + cytogenetické vyšetrenie

použi diagnostické WHO kritériá jednotlivých MPN CML – chronická myeloidná leukémia, ET – esenciálna trombocytémia, KD – kostná dreň, MPN – myeloproliferatívne neoplázie, PK – periférna krv, PMF – primárna myelofibróza, PV – polycytémia vera, WHO – World Health Organisation (Svetová zdravotnícka organizácia)

2.4 Diferenciálna diagnóza ochorenia Trombocyty sú reaktanty akútnej fázy, preto môže byť trombocytóza v periférnej krvi následkom mnohých iných situácií, medzi ktoré patria malígne ochorenia, 161

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Prognostic Scoring System) (16). Ten rozoznáva niekoľko rizikových faktorov, medzi ktoré patria: vek > 65 rokov, prítomnosť konštitučných symptómov (strata hmotnosti), Hb < 100 g/l, počet leukocytov > 25 x 109/l a počet cirkulujúcich blastov > 1 %. Všetky tieto faktory predstavujú nezávislé prediktory skráteného celkového prežívania pacientov s ET.

ňovania rastového faktora (PDGF – platelet derived growth factor) megakaryocytmi, ktorý následne stimuluje fibroblasty k produkcii fibrotických vláken (18). 3.2 Klinický obraz ochorenia Primárna myelofibróza sa prejavuje len nešpecifickými klinickými ťažkosťami, ktorých výskyt závisí aj od fázy samotného ochorenia. Asi 25 % pacientov v čase diagnózy popisuje únavu, stratu hmotnosti, nočné potenie, palpitácie, dyspnoe a bolesti kostí. V prefibrotickej fáze môže ochorenie prebiehať aj asymptomaticky, vtedy je výsledkom náhodného objavu zmien v krvnom obraze – často zaznamenávame ľahkú anémiu, ľahkú neutrofíliu a trombocytózu. V tomto období bioptické vyšetrenie ešte nemusí odhaliť zvýšené zastúpenie retikulínových vláken, je prítomná živá hemopoéza, predominantne megakaryopoéza, často s dysmorfickými zmenami. Vo fibrotickom štádiu sa objavuje vystupňovaná produkcia retikulínových vláken a nastupuje extramedulárna hemopoéza. Pri fyzikálnom vyšetrení nachádzame splenomegáliu a hepatomegáliu, často s postupným vývojom portálnej hypertenzie, ascitu, ezofageálnych varixov. V nátere periférnej krvi dominuje anizopoikilocytóza s kvapôčkovitými erytrocytmi. S progresiou ochorenia sa vyvíja ťažká anémia a trombocytopénia. Trombotické komplikácie sú časté, dominujú artériové trombózy, u časti pacientov dochádza k trombóze vena portae (18).

3 Primárna myelofibróza Primárna myelofibróza predstavuje Ph-MPN s najhoršou prognózou. Je charakterizovaná taktiež malígnou transformáciou kmeňovej hemopoetickej bunky diferencujúcej sa prevažne do patologických megakaryocytov. Priebeh PMF je typicky dvojfázový, prvotné hypercelulárne štádium v pomerne krátkej dobe prechádza do cytopenického štádia s rozvojom ťažkej fibrózy kostnej drene. Riziko blastickej transformácie je výrazné. 3.1 Epidemiológia, etiologické faktory a patogenéza ochorenia PMF sa typicky vyskytuje po 50. roku života, môže však postihnúť všetky vekové kategórie. Priemerný vek pacienta v čase diagnózy je približne 68 rokov. V tomto veku je výskyt ochorenia rovnaký u oboch pohlaví. V prípade mladších vekových kategórií, prípadne detí, však jednoznačne dominujú ženy. V európskych krajinách pozorujeme 1 nový prípad na 100-tisíc osôb ročne. Špecifické etiologické faktory nie sú známe. Spomínaná malígna transformácia vedie k nekontrolovateľnej proliferácii transformovanej bunky. 50 % pacientov s PMF je pozitívnych na prítomnosť JAK2V617F bodovej mutácie, 10 % na prítomnosť mutácie v MPL géne a približne 30 % na prítomnosť mutácie v kalretikulínovom géne (17). Zvyšných 10 % pacientov nemá prítomný klonový marker. Fibrotizácia kostnej drene progreduje následkom zvýšeného uvoľ-

MF 0

MF 1

MF 2

MF 3

3.3 Diferenciálna diagnóza ochorenia V rámci diferenciálnej diagnostiky je nevyhnutné vylúčiť všetky stavy a ochorenia prezentujúce sa podobným nálezom v periférnej krvi, ako aj známkami fibrotizácie kostnej drene. Myelodysplastický syndróm sa prejavuje pancytopéniou a abnormalitami vyzrievania, nie je však sprevádzaný známkami extramedulárnej hemopoézy (kvapôčkovité eyrtrocyty, splenomegália, fibróza). Pre vlasatobunkovú leukémiu je typická anémia, splenomegália a fibróza kostnej drene. Od PMF ju ale odlišuje prítomnosť abnormálnych mononukleárnych „vlasatých“ buniek v periférnej krvi a v kostnej dreni s typickým imunofenotypom. Reaktívnu fibrózu kostnej drene môže vyvolať metastázujúci karcinóm, diseminovaná mykobakteriálna infekcia, mastocytóza, mnohopočetný myelóm, systémový lupus erythematosus alebo histiocytóza. Primárna autoimunitná myelofibróza sa často prezentuje anémiou, niekedy pancytopéniou, chýba však anizopoikilocytóza, kvapôčkovité erytrocyty a splenomegália. V neposlednom rade treba vylúčiť iné chronické myeloproliferácie, najmä ET, ktorej klinický priebeh často imituje PMF v prefibrotickom štádiu.

Obrázok č. 3: Myelofibróza; jednotlivé stupne myelofibrózy; farbenie na retikulín (19)

Hematológia

162

TÉMA ČÍSLA

3.4 Diagnostické kritériá PMF Aj diagnostické kritériá PMF prešli niekoľkými modifikáciami a revíziami. V súčasnosti sú taktiež platné a v klinickej praxi používané kritériá Svetovej zdravotníckej organizácie z roku 2008. (Tabuľka č. 4) (1). V diagnostickom procese postupujeme podľa odporúčaných algoritmov (Schéma č. 3). Význam histologického vyšetrenia kostnej drene Vyšetrenie kostnej drene je nevyhnutné nielen pre potvrdenie samotnej diagnózy, ale nezastupiteľné miesto má aj v rámci diferenciálnej diagnostiky. Odhaľuje stupeň myelofibrózy (Obrázok č. 3), taktiež prípadnú prítomnosť dysplastických zmien, ako aj možné nízke zastúpenie blastických buniek. Zohráva úlohu v predikcii prognózy pacienta, ovplyvňuje terapeutickú stratégiu.

Tabuľka č. 4: Diagnostické kritériá WHO pre PMF z roku 2008 (1). Potvrdenie diagnózy PMF vyžaduje splnenie všetkých troch hlavných a dvoch malých diagnostických kritérií. Veľké kritériá

1. – Atypická* proliferácia megakaryocytov sprevádzaná retikulínovou a/alebo kolagénovou fibrózou kostnej drene – alebo v prípade absencie retikulínovej fibrózy musia byť zmeny megakaryocytov sprevádzané nárastom celularity kostnej drene, zvýšenou granulopoézou a často utlmenou erytropoézou (okrem prefibrotického štádia PMF). 2. Nesplnenie WHO kritérií pre CML, PV, MDS alebo inú myeloidnú neopláziu 3. Prítomnosť JAK2V617F mutácie alebo iného klonového markeru, pri ich neprítomnosti vylúčenie reaktívnej fibrózy kostnej drene

Malé kritériá

1. Leukoerytroblastóza 2. Zvýšenie sérovej LDH 3. Anémia 4. Splenomegália

* Malé až veľké megakaryocyty so zmeneným pomerom jadro/cytoplazma a hyperchromatickým a nepravidelne tvarovaným jadrom tvoriace pevné zhluky CML – chronická myeloidná leukémia, LDH – laktátdehydrogenáza, MDS – myelodysplastický syndróm, PMF – primárna myelofibróza, PV – polycytémia vera, WHO – World Health Organisation (Svetová zdravotnícka organizácia)

Schéma č. 3: Diagnostický algoritmus suspektnej PMF (1) Biopsia KD, farbenie na retikulín, cytogenetické vyšetrenie a skríning na prítomnosť JAK2V617F mutácie z PK

Ph-chromozóm pozit.

CML

JAK2V617F pozit. alebo del (13q)

PMF pravdepodobná, histologické vyšetrenie za účelom vylúčenia inej myeloidnej neoplázie

Iná cytogenetická abnormalita

Normálna cytogenetika a JAK2V617F

PMF možná, ale taktiež MDS alebo iná myeloidná neoplázia

V prípade trpasličích megakaryocytov vyšetrenie bcr-abl génu pomocou FISH, zhodnotenie histologického nálezu

CML – chronická myeloidná leukémia, FISH – fluorescenčná in-situ hybridizácia, KD – kostná dreň, MDS – myelodysplastický syndróm, MPN – myeloproliferatívne neoplázie, Ph-chromozóm – Philadelphia chromozóm, PK – periférna krv, PMF – primárna myelofibróza, PV – polycytémia vera, WHO – World Health Organisation (Svetová zdravotnícka organizácia)

163

Hematológia

T ÉMA Č ÍSLA

Záver

3.5 Stratifikácia rizika ochorenia Medián prežívania pacientov je približne 5 rokov po stanovení diagnózy (v rozmedzí 1 – 15 rokov). Medzi známe a potvrdené prognostické faktory patrí: vyšší vek pacienta, stupeň anémie, výrazná leukocytóza (> 25 x 109/l) alebo leukopénia (< 4,0 x 109/l), chudnutie, nočné potenie, febrility v čase stanovenia diagnózy, prítomnosť blastických buniek v periférnej krvi (> 1 %) a prítomnosť cytogenetických abnormalít 5., 7. alebo 17. chromozómu. Medzi hlavné príčiny úmrtia patria infekcie, krvácania a transformácia do akútnej leukémie (18).

Ph-MPN, najmä PV a ET, patria k hematologickým malignitám s relatívne dobrou prognózou. Cieľom terapie týchto ochorení je udržať pacienta čo najdlhšie v chronickej fáze ochorenia bez výskytu komplikácií a bez známok progresie ochorenia (bez trombo-hemoragických prejavov, rýchlej progresie do myelofibrózy a blastickej transformácie). Prognostické skórovacie systémy uľahčujú terapeutické rozhodnutie o začatí liečby s myelosupresívnym účinkom, v prípade pacientov s nízkym rizikom je možná len dôsledná antitrombotická prevencia. Vplyv genetických abnormalít, ako aj alelickej záťaže JAK2V617F na konečnú prognózu pacienta je momentálne v centre pozornosti mnohých pracovných skupín. Presná identifikácia najrizikovejších pacientov, ktorí sú adeptmi na intenzívnu cielenú liečbu a môžu z nej výrazne profitovať, je aktuálnou výzvou do najbližších rokov.

Literatúra 1 Tefferi, A., Thiele, J., Orazi, A. et al.: Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis: recommendations from an ad hoc international expert panel. Blood, 2007; 110(4): 1092 – 7. 2 Kubisz, P. et al.: Hematológia a transfúziológia. Učebnica. Grada Slovakia, s.r.o., 2006, 119-133, 250 – 206. 3 Adam, Z., Vorlíček, J. et al.: Hematologie II. Přehled maligních hematologických nemocí. Grada Publishing, s.r.o., 2001, 65 – 98. 4 Indrák, K. et al.: Hematologie. Triton, 2006, 146 – 155. 5 Blann, A., Caine, G., Bareford, D.: Vascular endothelial growth factor and platelets in primary (essential) trombocythaemia. Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 2005; 132: 530 – 532. 6 Tefferi, A.: Myeloproliferative neoplasms 2012: The John M. Bennet 80th birthday anniversary lecture. Leukemia Research, 2012; 36: 1481 – 1489. 7 Elliott, M. A., Tefferi, A.: Interferon-alpha therapy in polycythemia vera and essential thrombocythemia. Seminars in Thrombosis and Hemostasis, 1997; 23: 463 – 472. 8 Kim, J., Haddad, R. Y., Atallah, E.: Myeloproliferative neoplasms. Disease-a-Month, 2012, 58(4): 177 – 194 9 Tefferi, A., Vainchenker, W.: Myeloproliferative neoplasms: molecular pathophysiology, essential clinical understanding, and treatment strategies. Journal of Clinical Oncology, 2011; 29(5): 573 – 82. 10 Gangat, N., Tefferi, A., Thanarajasingam G. et al.: Ctogenetic abnormalities in essential thrombocythemia: prevalence and prognostic significance. European Journal of Haematology, 2009; 83: 17 – 21. 11 Bacher, U., Schnittger, S., Kern, W. et al.: Distribution of cytogenetic abnormalities in myeloproliferative

Hematológia

164

syndromes. Philadelphia negative myeloproliferative neoplasms, and the overlap MDS/MPN category. Annals of Hematology, 2009;88: 1207 – 13. Barbui, T., Thiele, J., Passamonti F. et al.: Survival and disease progression in essential thrombocythemia are significantly influenced by accurate morphologic diagnosis: an international study. Journal of Clinical Oncology, 2011; 29:3179 – 84. Barbui, T., Thiele, J., Passamonti F. et al.: Initial bone marrow reticulin fibrosis in polycythemia vera exerts an impact on clinical outcome. Blood, 2012; 119(10): 2239 – 41. Kvasnička, H. M., Thiele, J.: Prodromal myeloproliferative neoplasms: the 2008 WHO classification. American Journal of Menatology, 2010; 85: 62 – 69. Thiele, J., Kvasnička, H. M., Vardiman, J. W. et al.: Bone marrow fibrosis and diagnosis of essential thrombocythemia . Journal of Clinical Oncology, 2009; 27: 220 – 223. Passamonti, F., Cervantes, F., Vannucchi A. M. et al.: A dynamic prognostic model to predist survival in primary myelofibrosis: a study by the IWG-MRT (International Working Group for myeloproliferative neoplasms research and treatment). Blood, 2010; 115(9): 1703 – 8. Klampf, T., Gisslinger, H., Harutyunyan, A. S. et al.: Somatic mutations of calreticulin in Myeloproliferative Neoplasms. The new England Journal of Medicine, 2013; 369(25): 2379 – 90 Lichtman, M. A., Kaushansky, K., Kipps, T. J., Prchal, J. T., Levi, M. L. et al.: Williams Manual of Hematology, 2011; ISBN 978-0-07-176730-9 Wilkins, B. S., Erber, W. N., Bareford, D. et al.: Bone marrow pathology in essential thrombocythemia: interobserver reliability and utility for identifying disease subtypes. Blood, 2008; 111: 60 – 70

LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA PRAKTICKÁ PRÍRUČKA

2 3 4 5 6 6 9 10 15 20 29 34 37 38 39 40 42 44 46 48 51 52 54 55

Laboratórna diagnostika

Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike Alpha medical predstavuje komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 50 laboratórií na území celého Slovenska. V súčasnosti ponúkame viac než 2 200 vyšetrení v odboroch klinická biochémia, hematológia a transfuziológia, klinická imunológia a alergológia, klinická mikrobiológia, lekárska genetika a patologická anatómia, pričom výsledky rutinných vyšetrení dodávame lekárom do 24 hodín.

Kontinuálne rozširujeme paletu vyšetrení, zavádzame moderné metódy diagnostiky v súlade so svetovými trendmi. Vyvíjame maximálne úsilie na to, aby naša diagnostika bola účinným a efektívnym nástrojom v rukách klinických lekárov. Využívame pritom poslednú generáciu prístrojovej techniky od svetovo renomovaných výrobcov a aplikujeme výlučne technológie certifikované Európskou úniou. Denne v našich laboratóriách vyšetríme vzorky od takmer 9 tisíc pacientov, ktorým zrealizujeme vyše 70 tisíc vyšetrení. Takýto výkon je možné dosiahnuť iba dokonalým zvládnutím všetkých potrebných procesov od odberu vzorky až po doručenie výsledku s permanentným monitorovaním kvality a výkonu každej etapy tohto procesu. Alpha medical okrem

internej a externej kontroly kvality postupne prechádza akreditáciou jednotlivých laboratórií, ktorá je zárukou spoľahlivosti výsledkov laboratórnych vyšetrení. Na odber biologického materiálu poskytujeme bezplatne potrebný odberový materiál a transport vzoriek realizujeme vlastnou dopravnou službou. Zabezpečujeme tak dohľad nad dodržaním podmienok predanalytickej fázy po odbere vzorky v súlade so správnou laboratórnou praxou. Vďaka tomuto prístupu vieme pacienta odbremeniť od zbytočnej traumatizácie z nutnosti viacnásobného odberu vzorky, znížiť čas potrebný na vyšetrenie a v konečnom dôsledku napomáhame efektívne realizovať zdravotnú starostlivosť. Máme záujem aj na vzdelávaní budúceho personálu laboratórií. V spolupráci so Slovenskou zdravotníckou univerzitou sa tak naše pracoviská – centrálne laboratórium v Bratislave a pracovisko patologickej anatómie v Martine – stali spoločnými výučbovými základňami. Zdravotnícki pracovníci, ktorí si zvyšujú svoju kvalifikáciu, tak získavajú odborné vedomosti a zručnosti v laboratórnych disciplínach pod kvalifikovaným a odborným vedením našich špecialistov. Spolupracujeme s odborníkmi vo všetkých medicínskych odboroch doma i v zahraničí. Naši zamestnanci sa aktívne vzdelávajú a sledujú trendy a inovácie v oblasti laboratórnej diagnostiky. Spolupracujeme s nemocnicami či svetovo renomovanými výrobcami liekov na odborných klinických štúdiách, naši zástupcovia prednášajú doma i v zahraničí na odborných fórach. Kontinuálny rast spoločností združených v Alpha medical nám umožňuje širokú interdisciplinárnu spoluprácu naprieč jednotlivými pracoviskami, ako aj veľmi rýchle zavádzanie nových diagnostických postupov do klinickej praxe. Samozrejmosťou je poskytovanie odborných konzílií či konzultačných služieb. Spoločnosť Alpha medical je zmluvným partnerom všetkých zdravotných poisťovní na Slovensku. Naše služby poskytujeme 80 nemocniciam a poliklinikám a viac než 4 tisíckam lekárov.

Laboratórna diagnostika

Procesná mapa Vysvetlivky NIS – nemocničný informačný systém AIS – ambulantný informačný systém TAT – turn around time, čas odozvy, čas od objednania vyšetrenia po doručenie výsledku lekárovi

Predanalytická fáza

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Priamo z NIS a AIS

2. Odber Kompletný odberový materiál zdarma: uzatvorený, transportné pôdy, ostatné odberové médiá

9. Kontakty Medicínski reprezentanti. Sieť laboratórií a pracovísk

8. Validácia a distribúcia výsledkov Dvojstupňová kontrola výsledkov a ich odoslanie

Postanalytická fáza 3. Transport Bezplatný zvoz niekoľkokrát denne

Analytická fáza

4. Registrácia a príprava vzorky Unikátny čiarový kód

7. Analýza Veľkokapacitné analyzátory, vysoký stupeň automatizácie, krátke TAT

6. Kvalita a akreditácia EN: ISO 15189:2012

5. Komplexná diagnostika Vyšetrenia v širokej palete odborov LD vrátane možnosti doordinovania vyšetrení

Laboratórna diagnostika

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Objednanie vyšetrení sa realizuje prostredníctvom žiadaniek. Žiadanky sú tlačivá, ktoré obsahujú ponuku vyšetrení v rámci jednotlivých odborov. Zaslaná žiadanka obsahujúca čitateľne vyplnené údaje o pacientovi s vyznačením požadovaných vyšetrení a potvrdená pečiatkou a podpisom lekára je považovaná za oficiálnu objednávku na realizáciu vyšetrení. Je to zároveň dokument na preukázanie požadovanej zdravotnej starostlivosti pre zdravotné poisťovne. V spoločnosti Alpha medical sa používa viac druhov žiadaniek, ktoré sú diferencované podľa odborov a regiónov. Vzory všetkých aktualizovaných žiadaniek sú uvedené na www.alphamedical.sk. Platná od 1. 12. 2016

ŽIADANKA O ZÁKLADNÉ VYŠETRENIE Rodné číslo

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Oslob. od DPH áno nie

Užívané lieky

Váha

Výška

Meno

cm Ulica, číslo domu*

Diuréza

Mesto/obec*

Hebd. ml/

PSČ*

Kód krajiny

IČ EÚ

Dátum a čas odberu

Dátum vystavenia žiadanky

Dg. (MKCH)

A kód zastupovaného lekára

1 Žiadanka o základné vyšetrenie Preventívne prehliadky a súbor najčastejšie indikovaných vyšetrení z odboru klinickej biochémie, hematológie a transfuziológie

žena

muž

Dátum narodenia

Kód hospit. prípadu

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Pohlavie

priložiť kópiu preukazu poistenca

A kód odpor. lekára

P kód zastupovaného lekára

P kód odpor. lekára

PREVENT VNE PREHLIADKY Nápl preventívnych prehliadok uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia podľa prílohy č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z. Vzorku stačí odobra iba raz bez oh adu na rozsah požadovanej diagnostiky.

ŽIADA NKA 12. 2016

V špecializácii gynekológia a p rodníctvo 009, diagnóza Z01.4

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

V špecializácii urológia 012, diagnóza Z12.5

O VYŠET RENIE

Rodné číslo

− ALERG OLÓG

Platiteľ

Platná od 1.

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

Priezvisko

špecifické

Fakturovať

kód ZP, samoplatca,

áno nie

Meno

domu*

IgE

Oslob. od DPH

lekár pacient

PZS

Ulica, číslo

Užívané lieky Výška Váha

Mesto/obec

PSČ*

Krv na sérum

Diuréza Kód krajiny

priložiť kópiu

Dátum narodenia

IČ EÚ

Krv na sérum

preukazu poistenca Dátum a čas odberu

Pohlavie

ml/

muž Dátum vystavenia

Dg. (MKCH)

Podpis a pečiatka

žena

Hebd.

hod.

ordinujúceh

o lekára

žiadanky

Dg. (MKCH) Kód hospit.

Moč ranný

Stolica

reg. značka: ŽoV/12/2016/02

Sedimentácia

* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z.

Hebd.

IČ EÚ

eho lekára

pečiatka

Podpis a Pohlavie muž

Kód krajiny

domu*

ordinujúc

žena

alebo vyšetrení

P kód odpor. A kód odpor.

Dg. (MKCH) P kód zastupova

lekára

č. 355/2007

f275, f328,

2 Alergológia Alergológia – špecifické gE

(6IGE) (2IGE) (3IGE) (4IGE) (1IGE) (5IGE) (8IGE) (7IGE)

f75, f76, f78) f85, f237)

f237, f271,

(m311) (m3) (m310)

f348)

(h1) (h2) (h6)

(m207)

HMYZ

(m304)

n Červené larvy pakomára n Komár (Aedes communis) n Moľa (Tinea) n Mravec (Formica spp.) n Osa (Dolichovespula arenaria) n Osa (Dolichovespula maculata) n Osa (Vespula spp.) (m300) n Osík (Polistes spp.) (m9) n Ovad (Tabanus) (m8) n Srše (Vespa crabro) (m45) n Šváb americký (m208) n Šváb (Bla ella germanica (m212) n Včela medonosná (Apis ) (m4) (m305) n Vijačka múčna (Ephestia mellifera) (m309) (m12)

(i73)

(m7)

(i71)

(m5)

(i8)

(m202)

(i70)

(m2)

(m16)

(i5)

(m14)

(i2) (i3) (i4) (i204) (i75) (i205) (i6) (i1)

kuehniella)

(m1)

(m13)

(i203)

R ZNE

(m70)

n Bavlna n Enterotoxín A

(m11) (m10)

(o1)

(Staphyloco

(m88)

ccus aureus)

(o72)

n Enterotoxín B

(m15)

(Staphyloco

(m203)

ccus aureus)

n Tabak

(m204)

(o73)

Z. z.

(o201)

lekára

TUMORM

3 Biochémia a hematológia Biochémia a hematológia vrátane autoimunity Glykemický profil

(AFP) (FBHCG)

ARKERY

ného (HCG) n SS −− AFP beta-hCG NIA (CEA) E VYŠETRE n S − Voľný hCG (B12) ŠPECIÁLN (CA199) n S − Celkový (APOB) (B12A) Vitamíny B12 (CA125) n S − CEA (VLDL) 19-9 (FOL) oteín B (HE4) B12 aktívny n SS −− Vitamín n S − CA l (AI1) 125 (VD3) n S − Apolipopr (ROMAI) listová n S − Vitamín cholestero n S − CA (AI2) (VA) n VLDL (CA153) D n S − Kyselina LDL/HDL n HE4 index (VC) (AIP) L n Index (CA724) A n S − Vitamín CHOL/HD plazmy n S −ROMA (VE) 15-3 y index (CYFRA) n Index C€ n S − Vitamín n S − CA Aterogénn prvky 72-4 (NA) (NSE) E n Minerály n S − Vitamín a stopové n S − CA 21-1 (K) (Q10) (TPS) a n InéVitamín n S − CYFRA vyšetreni (PMK) ový antigén (SCCA) (CL) Q10 € n SS−−Sodík polypeptid n S − NSE kyselín € (CA) (PSA) n SS –– Koenzým n S −Draslík n S −Tkanivový (LI) Profil mastných (CA++) (FPSA) n Liečivá n S −Chloridy n S − SCCA (DIG) Vápnik (P) výpočtom PSA (FPSA/PSA) n Vápnik ionizovaný n S − Voľný PSA (KVAL) (MG) n SS −− Lítium (P2PSA) n S − Fosfor n PSA ratio (fPSA/PSA) (TEO) (TK) (ZN) ŽIA valproová n S − Digoxín n S − Horčík n S − p2PSA+PHI € (PHE) DA 14 (CU) (S100) n S − Kyselina náza n S − Zinok nNK Teofylín ital (GENT) (PGLU) A n (CHRA) (OSM) S − Tymidínki LITY O n n S100 Fenobarb (VANC) METABO VY (PGLUPJ) n SS −− Gentamycín ínu Rodné ŠET anín A a séra výpočtom n SS −− Proteín n S − Meď (KARB) (LAC) Chromogr číslo Osmolalit železa a hemoglob n S − Vankomycín (FE) Y RE NIE (OSTEO) n P −−Glukóza po jedle n KOSTNÉ n Metaboli MARKER zmus n S – Karbamazepín (BCTX) (VKFE) n P −Glukóza ín − Fe (FBHCG) n Gravidita (P1NP) GLY S − Osteokalc sLaps kapacita (UIBC) n P Laktát n n SS−− Železo (HCG) KEM väzbová Fe Priezv beta-hCG kapacita (TRSF) n SS −− Beta-Cros isko ICK n Celková ANCIA (MILK) väzbová P1NP hCG n SS −− Voľný (STRF) Platite n POTRAVI Celkový NOVÁ INTOLERm PR OF n S −Voľná ľ n HORMÓN Y u (STR) (TSH) proti bielkoviná IgG transferín n Transferín IL štítnej žlazy ový Protilátky mlieka IgM, IgA, IgGkód (LAKT) Faktur n (TSHT) Ulica, Hormóny transferín ZP, samop n S −Saturácia IgA, ovať kravského proti laktóze číslo (FT3) (FER) domu latca,P n Solubilný n SS −− TSH (GLIA) lekár Oslob v gravidite receptor ZS (HAPT) (FT4)* n Protilátky A . od DPH n S − TSH CELIAKLI proti deaminovanému voľný pacien (CT3) ín n SS−−Feritín áno t n S − T3 (TTG) Krv na sérum PSČ* voľný Meno (ALK) (CT4) n Protilátky IgA, IgG j n InéHaptoglob n S − T4 Užívan nie gliadínu celkový tkanivove (TG) proti é lieky n S − T3 IgA, IgG Protilátky Mesto celkový (ATG) IČn ulín /obec n S − Alkohol n S − T4 EÚtransglutamináze * (ATPO) TILÁTKY Dátum 01 n S − Tyreoglob (DAO) ÓGIA Výška Tg AUTOPROvá intolerancia (TSI) IA (SÉRUM) narod ia (IGA) IMUNOL n S − Anti cienia TPO imunológ Á BIOCHÉM Histamíno Anti xidáza priloži stimulujú (IGM) Základná (GLU) ZÁKLADN n S − TSI – tyreoideu ť kópiu − Diaminoo (ANAGS) ty n SReumatol Váha ógiapreuka (IGG) (GLUPJ) Metaboli n imunoglobulín n SS−−IgA (ENAGS) Kód Dg. cm Dátum (SHBG) (IGE) IgG skríningzu poiste (UREA) krajiny hormóny(MKCH) n S −IgM Diuréz po jedle a čas n SS −− Glukóza (AUIDS) nca (AMH) skríning n SS −− ANA Fertilné (C3) a odber (KREATE) ENA IgG n S −IgG n S − Glukóza u protilátky (LH) Pohlav − SHBG hormón n S DNA IgE Močovina (C4) ds (CYSC) n ochorenia (CANCA) ie Műllerian − Anti n S − C3 komplement n S − Kreatinín (FSH) n SDg. a a renálne (KM) ný hormón (CIK) n SS −− Anti n S − C4 komplement n S − Cystatín C muž Vaskulitíd a3 (PANCA) Dátum (PRL) plexy (MKCH (TP) Kód hospit proteináz Podpi n S − Luteinizač (ELFO) vystav n S − Kyselina močová ) n S − Cirkulujúce imunokom oxidáza žena (AUIGLO) (EST) s a pečiat ml/ n SS −− Anti enia (ALB) . prípad n S − FSH (IELFO) Anti myeloper bazálnym žiadan n S − Celkové bielkoviny n S − Elektroforéza bielkovín ka ordinu Prolaktín (PROG) u proti n ky (TBIL) n v Protilátky − júceho n S − Albumín zápalu n S − Imunoelektroforéza (TTE) n Smembránam glomerulo a ón (DBIL) n SS −− Estradiol lekára Dg. (MKCH (CRP) A kód n S − Bilirubín celkový ný (HEPIGG) n Špecifické proteíny a markery (FEST) itná hepatitíd zastup n (FZA) n S − Progester ) (CRPHS) n S − Bilirubín konjugova Autoimun ované profil (BAEST) (ZLK) n O Testosteró ho lekára − voľný estradiol (ASLO) − Hepatálny SLA) n S − Fruktozamín (FTAI) n SS−−CRP n S(AMA-M2 , LKM-1, n FEST CRP hs GT T− biol. dost.nyestradiol (RF) index n S − Žlčové kyseliny syndróm BAEST (APLAG) (FTTE) n P kód zastup lipidový (COC) n FTAI − androgén n (ACCP) n Odhad GF IgG Antifosfo (APLAM) dný faktor (BATTE) n SS−−ASLO & Gaulta (SCHWARZ) ované n FTTE – voľný testosteró Anti fosfolipid IgM (PCT) ho lekára (ACAG) podľa Cockroft n S −Reumatoi CCP n BATTE – biologicky dostupný (17OH) n SS −− Anti fosfolipid (IL6) n GF (ACAM) nín podľa Schwartza n S −Anti n S − Kardiolipín IgG n testosterón (CKDEPI) Prokalcito 6 n GF (A1AT) (B2GP1) (DHEA) IgM n n n n do 18 rokov A ogesterón EPi kód odpor (GFCYSC) koproteín (PREALB) (ANDD) podľa CKD C trypsín n SS−−Interleukí n SS −− Kardiolipí át n SS −− 17-OH-pr beta-2-gly . lekára n GF (HCY) ín n Anti dión n S −Alfa-1-anti GF z cystatínu (AST) n S − DHEA-sulf 1 skríning systém n Enzýmy (AZPV) (A2M) (PREG) eín n S −Prealbum (ALT) čný n InéAndrosten IgA, P kód ín Homocyst hormóny Reproduk (ALDL) (AAG) pellucida odpor AST kroglobul eín lón n − (GMT) zona S . lekára n S − ALT (AOV) (ALDS) (ADNS) n S − Anti n v ľahu lý glykoprot (ALP) n SS −− Pregneno n SS−−Alfa-2-ma Kapilárna IgM, IgG proti ováriám n S − GMT (ASPA) (CPEP) (CER) n v stoji n Aldosteró n S −Alfa-1-kys B (ALPIZO) n S − ALP (CPEPZ) 06 n S − Aldosteró (VRKA) proti spermiám n SS −− Protilátky Nalačno krv (AMS) zmín n S −ADNáza Protilátky n S − ALP izoenzýmy (IRI) (ADKG) (VRLA) n Diabetes po záťaži n SS −− C-peptid mellitus (PAMS) n S −Cerulopla reťazce kappa n S − Amyláza amyláza (IRIZ) (AINZ) (RKA) protilátky n S − C-peptid (LIPA) n S −Voľné reťazce lambda n S − Pankreatická − Anti GAD látky proti inzulínu (ATYP) (KORR) (RLA) n SSKapi n S − Inzulín (CHE) po záťaži n S −Voľné reťazce kappa lárna proti tyrozínfosfat. n S − Lipáza − Autoproti (KORP) (B2M) (LD) n Po ranný odberodber n S − Inzulín krv 06 n S −Celkové reťazce lambda Kortizol n S − Cholínesteráza za (STH) − Protilátky 1 hodi ín U GT (AUIPAR) (CK) (IGG1) n SIné poobedný kroglobul n S −Celkové neproti pariet. n S − Laktátdehydrogená (IGF1) T n opín n SS −− Kortizol (IGG2) 1 (CKMBI) n S −Beta-2-mi n S − CK podtrieda 2 (IGFBP3) (ASCAA) n S − Somatotr n S − Protilátky (ACE) (IGG3) IgA n S −IgG n S − CK-MB Kapilárna bunkám (KALC) yces cer. podtrieda 3 úci (ASCAG) n S − IGF-1 (IGG4) Sacharom yces cer. IgG n S −IgG n S − Angiotenzín konvertuj (PTH) podtrieda 4 krv 06 (SSCIGG) Po 2 n S − IGFBP-3 n SS −− Anti (HBDH) Sacharom IgG prot. hodinách n S −IgG n enzým (EPO) ón skleróza IgG podtrieda n S − Kalcitonín n S − Anti (TNI) n Kardiálne markery (GASTR) tín n S − Parathorm n Systémová − HBDH (CHOL) (TNTHS) I (SER) n SLipidy n S − Erytropoe (HDL) (MYO) ol T hs n SS−−Troponín € n S − Gastrín (LDL) l (NTBNP) Serotonín n SS −− Cholester n n S −Troponín n HDL cholesterol (TRIG) Myoglobí (BBNP) n S − LDL cholestero n S − NT-proBNP EDTA) (SDLDL) Z. z. n S − Triacylglyceroly l € n B − BNP (odber do 04 zákona č. 355/2007Moč 0. (LPA) n S − sd-LDL cholestero n v zmysle (APOA1) hlásených n S − Lipoproteín (a) A1 alebo vyšetrení n S − Apolipoproteín samoplatcu prípade n vyplniť v Moč žiadame 1. pacienta 04 GLY KEM * adresu ICK PRO FIL Moč A kód zastupova

Kód hospit.

v zmysle zákona

f49, f75, f84,

f49, f85, f89,

PRACHO VÉ

n Domáci prach (Greer) n Domáci prach (Hollister-S n Domáci prach (Japan) tier)

lekára

ného lekára

Dg. (MKCH)

hlásených

žiadanky

Dg. (MKCH)

Dátum narodenia

f35, f44, f48,

edical.sk

Dátum vystavenia

poistenca preukazu priložiť kópiu čas odberu Dátum a

PSČ*

f17, f20, f31,

(m6)

reg. značka:

Diuréza

Mesto/ob

Ulica, číslo

hod.

ml/

f31, f35, f45,

f4, f5, f13,

(m312)

A-IgE/bez

(g6, t3, w6,

(e7)

(e70)

€/12/2016/04

MC kg

Výška

ec*

Priezvisko

Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preventívnu prehliadku.

Váha

Meno

peľov a potravín

PLESNE

n Alternaria tenuis n Aspergillus clavatus n Aspergillus avus n Aspergillus fumigatus (e86) n Aspergillus nidulans (e201) n Aspergillus niger (e80) n Aspergillus oryzae (e3) n Aspergillus terreu (e4) n Aureobasidium pullulans (e82 ) n Botrytis cinerea (e85) n Candida albicans (e219) n Cephalosporium acremoniu detritus (šupiny, chlpy) (e1) n Cladosporium herbarum m n Morča – epitel n Curvularia lunata n Morka – perie (e6) n Epicoccum purpurasce ns n Myš – epitel (e89) n Eurotium n Myš – epitel a sérový (e71) n Fusarium moniliform proteín n Myš – moč (e88) n Helminthosporum e halodes n Myš – sérový proteín (e72) n Hormodendrum hordei n Ovca – epitel (e76) n Chaetomium globosum n Papagáj – perie n Micropolyspora faeni (e81) n Pes – epitel n Mucor racemosus (e91) n Pes – kožný detritus n Penicillium brevi − (e2) (šupiny, chlpy) compactum n Potkan – epitel n Penicillium notatum (e5) n Potkan – epitel a sérový n Phoma betae (e73) proteín n Potkan – moč n Pityrosporum orbiculare (e87) n Potkan – sérový proteín n Rhizopus nigricans (e74) n Prasa – epitel n Stemphylim botryosum (e75) n Škrečok – epitel n Stemphyllium solani (e83) n Tarbík n Tricoderma viride (e84) n Trichosporon pullulans (e209) * adresu pacienta žiadame vyplniť n Ulocladium chartarum v prípade samoplatcu (e78)

(e215)

lekára

edical.sk, info@alpham

1. 12. 2016

lieky

P kód odpor.

n n Inhalačný profil− deti, dospelí (g6, g12, t3, n Inhalačný profil − deti (g1, g3, g6, g12, t2, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1, n Inhalačný profil − deti, dospelí (g6, g12, t2,t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35, n Pediatrický profil− stredozemný (g2, g6, t3, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1,e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6) f49) e3, e6, e82, n Potravinový profil (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2,t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, e2,w19, e84, m1, m2, m3, m6) d1, d2, d70, n Profil jedov hmyzu − deti, dospelí (f1, f2, f3, f4,e3,f5,e204, m2, m3, m6, f1, f2,w9, e1, e2, e3, f3, f4, f9, f13, m3, m6) (i1, i3) f9, f13, f14, f14, f17, f31, n Profil skrížených reakcií f17, f20, f23, f35, f49, f25,

Krv na sérum

11 ZVIERA CIE

n Andulka – perie n Holub – perie n Holub – trus n Hus – perie n Kačica – perie n Kanárik – perie n Koza – epitel n K – kožný detritus n Krava – kožný detritus(šupiny, chlpy) (šupiny, chlpy) n Králik – epitel n Kura – perie n Kura – sérový proteín n Mačka – epitel a kožný

ATOL ÓGIA

Užívané

DPH

lekára

150 000, www.alpham

Platná od

IA A HEM

Oslob. od áno nie

A kód odpor.

centrum 0850

Platiteľ ca,PZS kód ZP, samoplat

Rodné číslo

BIOC HÉM

ť Fakturova lekár pacient

ho lekára

− SKR NING Atopický profil

Volajte call

− KLIN ICKÁ

P kód zastupované

ALERGÉNY

či problém?

TREN IE

ho lekára

Máte otázky

ŽIAD

VYŠE ANK A O

Dg. (MKCH) prípadu A kód zastupované

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

K /K2 EDTA krv K /K2 EDTA

prípadu

4 Genetika Genetika – rutinná diagnostika Cytogenetika Genetika – zriedkavé ochorenia

Platná

od 1.

12. 2016

2EDTA NaF/NA a) krv (glukóz

Máte otázky

či problém?

Volajte call

MC kg

centrum

Hebd

hod.

0850 150

l.sk

hamedica

sk, info@alp

amedical.

000, www.alph

5 PCR (molekulová biológia) Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov

reg. značka:

BaH/bez

€/12/2016/

Kapilárna

krv

ru:

Kapilárna

krv

: GP/12/

krv

ru:

Kapilárna

Čas odbe

ru:

krv

v prípade

Čas odbe

latcu

alebo

ru:

Kapilárna

vyšetre

zákona

07 Z.

krv

Čas odbe

č. 355/20

ru:

Kapilárna

krv

ET ORD

žena

muž Dátum vystavenia žiadanky

Dg. (MKCH)

A kód zastupovaného lekára

A kód odpor. lekára

P kód zastupovaného lekára

INOV

FARMAKOGENETIKA

AN CH VYŠE

(WAR)

(TPMT)

KARDIOVASKULÁRNE RIZIKO

02 KVR – základný súbor (eNOS, LTA, ACE, HPA1, g, B, ApoB ,ApoE) KVR – rozšírený súbor (FVLeiden, FVR2, PII, FXIII, g, PAI1, HPA1, MTHFR, ACE, ApoB, ApoE)

TROMBOFILNÉ MUTÁCIE

TREN Faktor II Protrombín (mutácia G20210A) Faktor V Leiden (mutácia G1691A) MTHFR (mutácia C667T) MTHFR (mutácia A1298C) PAI-1 (mutácia 4G/5G) Faktor XIII (mutácia Val34Leu) GPIa (mutácia C807T) GPIIIa (mutácia T393C) Faktor XII (mutácia C46T) fibrinogén (mutácia G455A)

(G20210A) (G169A) (C677T) (A1298C)

Dyslipidémie Apo B (mutácia R3500Q) Apo E (mutácie C112R, R158C) Sekvenčná analýza génu LDLR

(PAI14G) (FXIIIVAL34) (GPIAC807T) (GPIIIAT393) (FXIIC46T) (BF4555GA)

(KVRZS)

Intolerancia fruktózy (mutácie AldoB4) Intolerancia laktózy (mutácie LCT: -13910T/C, -22018A/G) Celiakia (HLA typizácia DQ2 a DQ8) Cystická fibróza (50 mutácií CFTR génu) JAK 2 (mutácia V617F) Gilbertov syndróm (promótor A(TA)TAA, enhancer T327G) HLA-B27 (PCR d kaz)

(IFLA) (ILA) (CLK) (CF) (JAKIV617F) (GILB) (PCRB27)

(KVRRS)

Wilsonova choroba Mutácia HIS1069GLN Sekvenčná analýza génu ATP7B (DISAPOB) (DISAPOE) (DISLDLR)

(ATP7BHIS1) (ATP7BSEK)

Hereditárna hemochromatóza Mutácie C282Y, H63D, S65C Rozšírený súbor 18 mutácií

(HEHE) (HEHERM)

STANOVENIE MIKRODELÉCI Mikrodelécie chromozómu Y (delécie v AZF oblasti)

(DELY)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

POZNÁMKA LEKÁRA

Platiteľ kó

sa oplatca

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Užívané lieky

Váha

Výška

Meno

cm Ulica, číslo domu*

Diuréza

Mesto/obec*

Hebd. ml/

Kód krajiny

IČ EÚ

Dg. (MKCH)

žena

muž

Dátum a čas odberu

Dátum narodenia

Dátum vystavenia žiadanky

Dg. (MKCH)

Kód hospit. prípadu

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Pohlavie

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dg. (MKCH)

A kód zastupovaného lekára

A kód odpor. lekára

P kód zastupovaného lekára

P kód odpor. lekára

S hlas s genetickým vyšetrením a archiváciou DNA Pacient resp. jeho zákonný zástupca alebo doprovod pacienta bol poučený v zmysle zákona 576/2004 z.z. o anamnéze, odbere krvi a biologického materiálu na diagnostické účely. Bola mu vysvetlená podstata molekulárno-genetického vyšetrenia a dohodnuté, že výsledky testu sú d verné, nebudú poskytnuté inej osobe bez jeho súhlasu. Pacient poučeniu rozumie a s navrhovaným postupom súhlasí. Dátum:

Podpis:

KONTROLN S

ET ORDINOVAN CH VYŠETREN

7 Patológia Biopsia Cytológia Vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok

* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z.

INFEK NÁ SÉROLÓGIA RESPIRA NÉ V RUSY Chrípka n Anti In uenza A, B, IgM, IgG Iné n Anti Adenovirus IgM, IgG n Anti RSV IgM, IgG (Respiračný syncyciálny vírus)

V RUSOVÉ HEPATIT DY Hepatitída A (HAVM) (HAVT)

Hepatitída C

(HCV)

Hepatitída B

BORÉLIE

n Anti Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA),

(BORE)

n Anti Borrelia spp IgM, IgG (Line Blot)

(BORK)

IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) CHLAM DIE A MYKOPLAZMY

(HBSAG) (HBS) (HBCM) (HBCT) (HBEAG) (HBE)

SYFILIS

(BWR)

(HIV)

(CHP) (CHK)

(skríning, ELISA)

(konfirmácia, Line Blot) n Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) n Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot)

o o rať

(EBV)

EBNA-1 IgG (skríning), IM test n Anti EBV – heterofilné protilátky: IM test n Anti EBV IgM (konfirmácia, Line Blot) n Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot) n Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot) Iné n Anti HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) n Anti VZV IgM, IgG (Varicella zoster)

(IMT) (EBVMK) (EBVAK) (EBVGK) (HSV) (VZV)

Likvor (BPP)

n 1. vzorka n 2. vzorka n Anti Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG n Anti Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) n Anti Yersinia spp. IgA, IgG

(HP) (YERS) (YERSK)

o o rať

zork s o stupo

t ž

(konfirmácia, Line Blot)

n Anti Salmonella (Widalova reakcia)

(WIDALS)

ANTROPOZOONÓZY To oplasma gondii

n Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning) n Anti Toxoplasma gondii IgG avidita

(TOX) (TOXAV)

Sterilná sk mavka 10 ml

VYŠETRENIA Z LIKVORU

n Anti Borrelia spp. IgM, IgG

(BOREL)

(intratekálna produkcia)

n Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) n Anti VZV IgG (intratekálna produkcia) n Anti HSV 1/2 IgG (intratekálna produkcia) n Anti Parotitis IgG (intratekálna produkcia) n Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

(BORKL) (VZVL) (HSVL) (PAROTL) (LCRYPT)

*Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu protilátok v sére.

IMUNOLOGICK TEST NA D KAZ INTERFERÓNU GAMA (NEPRIAMA DIAGNOSTIKA TBC)

uantiferon NIL

uantiferon TB1

22 C ( / 5 C)

(MYP) (MYPK)

(BP)

t ž

Dátum očkovania:

n Anti Bordetella parapertussis (aglutinácia)

uantiferon TB2

22 C ( / 5 C)

QTB1

n IGRA test (Quantiferon)

uantiferon MITOGEN

22 C ( / 5 C)

QTB2

22 C ( / 5 C)

ŽIADAN KA O

VYŠETR ENIE −

KLINICK Á MIKROB

Platiteľ Rodné číslo

kód ZP, samoplatca,PZS

8 Iné Odberový materiál

IOLÓGIA I. Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Fakturovať lekár pacient

Hebd. Diuréza

Podpis a pečiatka Pohlavie muž

Kód krajiny IČ EÚ poistenca priložiť kópiu preukazu Dátum a čas odberu

Dátum vystavenia

hod.

ml/

Mesto/obec* Ulica, číslo domu*

PSČ*

Váha

Výška

Meno

Priezvisko

ordinujúceho lekára

žena

žiadanky

Dátum narodenia Dg. (MKCH) Dg. (MKCH) Dg. (MKCH) A kód zastupovaného

Kód hospit. prípadu

P kód zastupovaného

lekára

P kód odpor. lekára

A kód odpor. lekára

lekára

NÉHO TRAKTU INFEKCIA RESPIRA Výter z nazofaryngu Amiesovo médium

Výter z laryngu

* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z.

Výter z tonzíl /

Výter z nosa

hrdla

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

Amiesovo médium

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

(NAERO) (TN) (NMYK)

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

(TAERO) (TH) (TMYK)

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

(LAAERO) (LAR) (LAMYK)

(NAAERO) (NAZ) (NAMYK)

ŽIADANKA NA ODBEROV MATERIÁL KIMA

Sp tum Výter z nazofaryngu Tampón bez transportného

Amiesovo médium

sk mavka

ŽIADANK

31 (SPU)

Kultivácia

(DU)

Bronchoalveolárna laváž

(BAL)

(TJ)

Kultivácia

(ASP)

Výter z cervi u

Moč v sterilnej

sk mavke (2 − 8 C)

38 (MOC)

Kultivácia Kultivácia na mykoplazmy Mykológia

Tampón pre uretru s Amiesovým médiom

(MYKOM) (MMYK)

Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae Anaeróbna kultivácia

40 Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kultivácia na Neisseria

(URE1) (URGO)

gonorrhoeae Kultivácia na Streptococcus

(URANAER) (URMIKR)

agalactiae Anaeróbna kultivácia Mikroskopia

Mikroskopia

* adresu pacienta

žiadame vyplniť

v prípade samoplatcu

alebo vyšetrení

hlásených v zmysle

zákona č. 355/2007

41 (VAG1) (PGON) (GBS) (PANAERO) (PMIKR)

Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae Anaeróbna kultivácia Mikroskopia

(CER1) (CGON) (CANAE) (CMIKR)

(iný)

CKÁ ANA TÓM IA

Meno lekára

Dátum

Adresa ambulancie/zariadenia (ulica č., mesto)

Pečiatka lekára (s kódom ambulancie) a podpis

Platiteľ kód ZP, samoplat ca,PZS

Meno

Číslo vyšetrenia Dátum prijatia Podpis a

pečiatka

ordinujúc

eho lekára

Dátum odberu Dátum vystavenia Kód hospit.

PSČ* žiadanky

KLINICKÁ BIOCHÉMIA, HEMATOLÓGIA A INFEK NÁ SÉROLÓGIA

Dg. (MKCH) prípadu

Dg. (MKCH) A kód zastupova

ného lekára

PRED MET ODOBR

VYŠE TREN

AT MATER I

L OPIS

BIOCHÉMIA (sérum, likvor, punktát)

P kód zastupova

ného lekára

IA A LOKA LIZÁC

A kód odpor.

Počet ks

lekára P kód odpor.

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia 10178

IN MATERIÁL Počet ks

Glukóza

Skúmavka – s gélom 8,0 ml

13808

Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza

10176

Skúmavka – s gélom 5,0 ml

813805

Skúmavka s KF + Na2 250 ml – kapilárna glukóza

10174

Skúmavka – s gélom 3,5 ml

lekára

810176 Skúmavka – s gélom 800 ml – ped.

cal.sk

€/12/2016/03

Sterilná nádobka

Amiesovo médium

PATO LOGI materiál

domu*

ec*

cal.sk, info@alphamedi

Výter z pošvy Výter z uretry

TREN IE cytologický

Rodné číslo Priezvisko

Ulica, číslo

150 000, www.alphamedi

TRAKTU

A O VYŠE

materiál

BIOCHÉMIA, HEMATOLÓGIA, MIKROBIOLÓGIA, SÉROLÓGIA, BAKTERIOLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV, TBC, GENETIKA

Mesto/ob

call centrum 0850

sk mavka Sterilná nádobka,

Kultivácia

ÁLNEHO INFEKCIA UROGENIT

bioptický

problém? Volajte

sk mavka

Sterilná nádobka,

Kultivácia

Amiesovo médium

stnej

(NAZRSV)

Ster z jazyka

Aspirát/sekrét Sterilná nádobka,

na RSV

média

respir.

D kaz antigénu vírusu

(TNFLU)

chrípky D kaz antigénu

Výter z dutiny

Máte otázky či

Výter z nosa na antigén chrípky

Tampón média bez transportného

reg. značka: KMI/bez

Sedimentácia (F ) 14250

Skúmavka 4NC 1,6 ml

HEMATOLÓGIA (K2EDTA) KO, renín, HbA1c, HLA B2 , homocysteín,

Z. z.

ACTH, CD znaky 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

813510 Skúmavka K2EDTA 500 ml – ped.

Moč ranný/zbieraný BSP0720

Skúmavka na moč 9 ml (žltá)

Stolica BSC128p

Kontajner s lopatkou (červený) – odber stolice na okultné krvácanie

KS, Rh faktor, Anti ery protilátky

KLINI CK

135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml

PRIEB EH,

TERA PIA,

13510

OŽAR OVAN

IE, DIAG NÓZA

či problém?

ZNÁZ ORNE

Volajte call

NIE LÉZIE

Číslo predchá

dzajúceh

o vyšetren

centrum

POZN ÁMKA

pacienta

vyplniť v

prípade

samoplatcu

na vlastné

o poistenia

náklady

zujem bez (za priamu akýchkoľvek úhradu) poskytovateľa ako samoplatca, výhrad uhradiť , s ktorým v plnej výške ktoré oboznámil podľa platného sa zaväa potvrdzujem,som sa, vrátane kalkulácie v žiadnej cenníka že náklady zdravotnej ceny a jej na tieto poisťovni. výšky, riadne vyšetrenia nebudem uplat ovať

alebo vyšetrení

hlásených

v zmysle

zákona č.

355/2007

vyšetrenie samoplatcu FAKTUROV A samoplatco vi lekárovi

Súhlasím v súlade s ustanovením osobných údajov v 7 ods. 1 platnom zákona č. uvedených znení so 428/2002 na žiadanke spracovaním Z. z. o ochrane udeľujem za účelom svojich osobných na dobu poskytnutia neurčitú nakladania zdravotnej údajov a je možné s osobnými starostlivosti. ho odvolať údajmi. Súhlas v prípade nezákonného

Podpis pacienta

l.sk

hamedica

Z. z.

sk, info@alp

žiadame

zdravotnéh

amedical.

* adresu

na základe

000, www.alph

AMP/BM/1

2/2016/02

0850 150

Žiadam o poskytnutie vyšetrení zdravotnej uvedených starostlivosti na výber v v rozsahu poskytovateľa tejto žiadanke, v zmysle 6 zákona práva č. 576/2004 v súlade s ustanovením Z. z. o zdravotnej bách súvisiacich 11 starostlivosti, ods. s poskytovaním v platnom služznení: zdravotnej starostlivosti

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – ped.

KOAGULÁCIA (citrát sodný) Máte otázky

GRAF ICKÉ

reg. značka:

reg. značka: SaDNA/bez €/12/2016/04

UANTIFERON

zork s o stupo

n 1. vzorka n 2. vzorka (CMV) (CMVAV) (CMVK)

EBV

n Anti EBV – VCA IgM, IgG,

(BRUC) (LIS)

(CANAG) (CANDP) (ASPAG) (CRYPT)

INÉ BAKTÉRIE

n Anti Bordetella pertussis, IgA, IgG

HERPETICKÉ V RUSY CMV

n Anti CMV IgM, IgG (skríning) n Anti CMV IgG avidita n Anti CMV IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot)

(TOCAG) (TOCAV)

(FRTU) (ECHG) (TRICHG) (SCHIZG) (TAENIAG) (ENTAMG)

FUNGÁLNE PATOGÉNY

n Candida – mannan antigén n Candida – mannan protilátky IgM, IgA, IgG n Aspergillus fumigatus galactomannan antigén n Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

AIDS

n Anti HIV 1/2 , p24 HIV antigén

(CHT)

(skríning, ELISA)

n Anti Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG n Anti Chlamydia spp. IgA, IgG

Platná od 1. 12. 2016

n RRR, anti Treponema pallidum

n Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG

1. 12. 2016

n HBsAg n Anti HBs n Anti HBc IgM n Anti HBc total n HBeAg n Anti HBe

(TOXGK)

Platná od

n Anti HCV IgG

(RUB) (KE) (PAROT) (PARVO)

2016

INÉ V RUSY

n Anti Rubeola IgM,IgG n Anti TBEV (kliešťová encefalitída) IgM, IgG n Anti Parotitis IgM, IgG n Anti Parvovirus B19 IgM, IgG

Gél and clot activator 8 ml, 5 ml (deti ,5ml)

n Anti HAV IgM n Anti HAV total

(ADV) (RSV)

(TOXKFR) (TOXOA) (TOXE) (TOXOK)

Platná od 1. 12.

Krv na sérum

(INFL)

n Anti Toxoplasma gondii KFR n Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA) n Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA) n Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA (konfimácia, Line Blot) n Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot) To ocara canis n Anti Toxocara canis IgG n Anti Toxocara canis IgG avidita Iné n Anti Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) n Anti Listeria monocytogenes, anti Listeria ivanovii (aglutinácia) n Anti Francisella tularensis (aglutinácia) n Anti Echinococcus IgG n Anti Trichinella spiralis IgG n Anti Schistosoma mansoni IgG n Anti Taenia solium IgG n Anti Entamoeba histolytica IgG

reg. značka: ŽnOM/12/2016/04

Rodné číslo

Priezvisko

reg. značka: LG-RU/bez €/12/2016/V3

Platná od 1. 12. 2016

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − INFEK NÁ SÉROLÓGIA, D KAZ DNA MIKROORGANIZMOV

PSČ*

6 Mikrobiológia Mikrobiológia I. Mikrobiológia II.

P kód odpor. lekára

INÉ DEDI NÉ OCHORENIA

Dávkovanie warfarínu (mutácie: VKORC1 G-1639A, CYP2C9*2 C430T, CYP2C9*3 A1075C) TPMT (Tiopurín-S-metyl-transferáza)

K /K2 EDTA krv

medic al.sk

N S

Hebd. hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Pohlavie

Dátum a čas odberu

Kód hospit. prípadu

alpha

ru:

TROL

ml/ Kód krajiny priložiť kópiu preukazu poistenca

info@

Čas odbe KON

cm Diuréza

Mesto/obec*

IČ EÚ

Dg. (MKCH)

medic al.sk,

ní hlásený ch v zmysle

Váha

Výška

Meno

Ulica, číslo domu*

Dátum narodenia

alpha

samop

Užívané lieky

www.

pacien ta žiadam

e vyplniť

Priezvisko

PSČ*

150 000,

Čas odbe

* adresu

Kapilárna

Oslob. od DPH áno nie

m 0850

reg. značka

ru:

centru

2016/0

06 Čas odbe

krv

RUTINNÁ DIAGNOSTIKA

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

m? Volajt e call

Čas odbe

Rodné číslo

či problé

otázky

(DELY)

ru:

Kapilárna

Platná od 1. 12. 2016

krv

Máte

Kapilárna

06 Čas odbe

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − GENETIKA

14365

Skúmavka 9NC 3,5 ml

14084

Skúmavka 9NC 2,5 ml

14074

Skúmavka 9NC 2,0 ml

ŠPECIÁLNA IMUNOLÓGIA (heparinát lítny) FA, FI 12005

Odberová ihla Ihla žltá 1526502

dospelý

15201

dieťa

Ihla zelená 1526504

dospelý

15213

dieťa

Ihla čierna 1526506

dospelý

15225

dieťa

HAN2324CP Motýlik modrý Skúmavka 2,0 ml

HAN2124CP Motýlik zelený

Na objednanie m žete použi formulár na www.alphamedical.sk Máte otázky či problém? Volajte Centrálne laboratórium ZÁPAD v Bratislave 02/ 2 25 20 05, 02/ 2 25 20 1 , UH v Nových Zámkoch 0 5/ V CHOD v Stropkove 05 / 21 1 22, alpha.medical@alphamedical.sk

1 25 0 , STRED v Ružomberku 0

/ 21 1 2 ,

Žiadanky treba vypísať čitateľne paličkovým písmom, aby bolo možné správne identifikovať požiadavky na vyšetrenie.

1 Laboratórna diagnostika

Vyplnenie žiadanky – zoznam základných informácií o pacientovi Hlavička – hlavička žiadanky je miesto na zadanie základných informácií o pacientovi; dôležité je, aby boli tieto údaje čitateľne vyplnené, pretože sú potrebné na identifikáciu pacienta, pridelenie správneho intervalu referenčných hodnôt, ktoré sú rozlíšené podľa veku, pohlavia a pod.

Priezvisko a meno pacienta Rodné číslo pacienta

IČ EÚ a kód krajiny – vyplniť v prípade, že ide o poistenca, ktorý má preukaz európskeho poistenca, resp. nemá poistenie v SR (k žiadanke je potrebné priložiť kópiu preukazu poistenia) Dôležité poznámky – dôležité informácie o pacientovi, ktoré lekár považuje za potrebné pre laboratórium – fakturačná adresa samoplatcu a pod.

Platiteľ Nie je oslobodené od DPH – číselný kód poisťovne – začiarkne sa v prípade samoplatcu, v prípade, že sú vyšetrenia ktorého vyšetrenia nie sú realizované hradené zo ZP v rámci zdravotnej starostlivosti – – samoplatca, ak sú vyšetrenia vyšetrenia na plastické operácie, ktoré hradené na priamu platbu; nie sú robené zo zdravotných dôvodov, v tomto prípade je potrebné potvrdenia na zbrojný preukaz, vodičuviesť, komu výkony fakský preukaz, laboratórne vyšetrenia turovať (pacientovi alebo potrebné na prácu do zahraničia lekárovi) a fakturačnú adresu a pod.; od DPH nie sú oslobodené ani uviesť v kolónke „dôležité vyšetrenia pre veterinárnych lekárov poznámky“ – uviesť názov pracovnej zdravotnej služby v prípade, Pečiatka a podpis ordinujúceho lekára že sú vyšetrenia hradené – v prípade úhrady vyšetrenia cez ZP je cez PZS tento údaj povinný

Dátum narodenia a pohlavie – vypĺňa sa v prípade, ak z rodného čísla, resp. IČ poistenca, nie je možné určiť dátum narodenia, resp. pohlavie pacienta Diagnózy – potrebné uviesť všetky relevantné diagnózy, najmä v prípade, ak sú ordinované špeciálne vyšetrenia, ktoré poisťovňa hradí len pri konkrétnych diagnózach

Dátum a čas odberu vzorky – dôležitý údaj z hľadiska zabezpečenia predanalytickej fázy

Klinické informácie – diuréza, výška, váha, fáza menštruačného cyklu, týždeň tehotenstva, užívané lieky, ktoré môžu mať vplyv na výsledok vyšetrenia; každá položka je označená piktogramom, ktorý je zobrazený pri vyšetrení, ktoré túto informáciu vyžaduje; ak je ordinované vyšetrenie označené niektorým piktogramom, je potrebné vyplniť požadovanú klinickú informáciu

Laboratórna diagnostika

Výber vyšetrení Podrobnosti o odberovom materiáli, spôsobe a podmienkach odberu nájdete na našich webových stránkach, alebo sa môžete informovať v call centre či u medicínskych reprezentantov. Výber požadovaných vyšetrení na Žiadanke o základné vyšetrenia Po vyplnení záhlavia žiadanky s identifikáciou pacienta a žiadateľa: 1. Na realizáciu laboratórnych vyšetrení patriacich do príslušnej preventívnej prehliadky treba vyznačiť krížikom požiadavku na prehliadku, odobrať vždy materiál vyznačený podľa príslušnej špecializácie indikujúceho lekára a nalepiť čiarové kódy na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. Platná od 1. 12. 2016

ŽIADANKA O ZÁKLADNÉ VYŠETRENIE Rodné číslo

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Dg. (MKCH)

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Váha

Výška

Diuréza

Mesto/obec*

Hebd. ml/

Kód krajiny

IČ EÚ

muž

Dátum narodenia

Dátum a čas odberu

Dátum vystavenia žiadanky

Dg. (MKCH)

Kód hospit. prípadu

A kód zastupovaného lekára

Krv na sérum t.

žena

A kód odpor. lekára

P kód zastupovaného lekára

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Pohlavie

priložiť kópiu preukazu poistenca

ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM) S – Glukóza S – Glukóza po jedle S – Močovina S – Kreatinín S – Cystatín C S – Kyselina močová S – Celkové bielkoviny S – Albumín S – Bilirubín celkový S – Bilirubín konjugovaný Odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa rovnice MDRD GF podľa Schwartza GF z cystatínu C Enzýmy S – AST S – ALT S – GMT

P kód odpor. lekára

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

V špecializácii gynekológia a p rodníctvo 009, diagnóza Z01.4

Krv na sérum

V špecializácii urológia 012, diagnóza Z12.5

Krv na sérum

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

Krv na sérum

Moč ranný

Stolica

reg. značka: ŽoV/12/2016/02

Sedimentácia

10 * adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z.

Sedimentácia

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Moč ranný

(GLUPJ) (UREA) (KREATE) (CYSC) (KM) (TP) (ALB) (TBIL) (DBIL) (COC) (MDRD) (SCHWARZ) (GFCYSC)

(ALT) (GMT)

(PAMS) (LIPA) (CHE) (LD) (CK) (CKMBI)

INÉ S – Alkohol

Značenie vzoriek

(KO) (KO5) (DIFM) (RTC)

(HDL) (LDL) (TRIG) (AI1) (AI2) (NA) (K) (CL) (CA) (CA++) (P) (MG)

HORMÓNY Hormóny štítnej ž azy S – TSH S – TSH v gravidite S – T3 voľný S – T4 voľný S – Anti TPO Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG Tumormarkery S – CA 125 S – HE4 ROMA index

(UIBC)

(RF)

(TSH) (TSHT) (FT3) (FT4) (ATPO) (FBHCG)

INFEK NÁ SÉROLÓGIA Anti HCV IgG HBsAg RRR, anti Treponema pallidum Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén

(HCG) (CA125) (HE4) (ROMAI)

(HCV) (HBSAG) (BWR) (HIV)

Moč zbieraný

05 (PTR) (INR) (APTT) (FIB) (TT) (AT3) (DDI)

ZÁKLADNÉ VYŠETRENIA V ZBIERANOM MO I dU – Addisov sediment (ADD)

Stolica

Sedimentácia

VYŠETRENIA STOLICE F – Stolica na OK F – Stolica na zvyšky

Krvná skupina ml, deti − ml

(IGG) (CPR)

(FE) (VKFE)

(ALK)

HEMOKOAGULÁGIA P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P – APTT P – Fibrinogén P – Trombínový čas P – Antitrombín III P – D-dimér

Moč ranný

ZÁKLADNÉ VYŠETRENIA V RANNOM MO I U – Moč chemicky (MCHE) (SU) U – Močový sediment (UDROGY) U – Multidrogový test

(IGA) (IGM)

(ASLO)

(CHOL)

(OK) (SZB)

SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV P – Sedimentácia erytrocytov

(FW)

NaF/NA2EDTA krv (glukóza)

Na sk mavke musí by meno a rodné číslo pacienta

IMUNOHEMATOLÓGIA Krvná skupina + RhD Antierytrocytové protilátky

IMUNOLÓGIA Základná imunológia S – IgA S – IgM S – IgG Špecifické proteíny a markery zápalu S – CRP S – ASLO S – Reumatoidný faktor

Citrát

(ALP) (AMS)

(AST)

02 HEMATOLÓGIA B – Krvný obraz B – Krvný obraz s diferenciálom B – Diferenciál mikroskopicky B – Retikulocyty

K /K2 EDTA krv K /K2 EDTA

(GLU)

S – ALP S – Amyláza S – Pankreatická amyláza S – Lipáza S – Cholínesteráza S – Laktátdehydrogenáza S – CK S – CKMB Lipidy S – Cholesterol S – HDL cholesterol S – LDL cholesterol S – Triacylglyceroly Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Minerálne a stopové prvky S – Sodík S – Draslík S – Chloridy S – Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom S – Fosfor S – Horčík Metaboliz. železa a hemoglobínu S – Železo S – Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe

K /K2 EDTA krv K /K2 EDTA

Dg. (MKCH)

Užívané lieky

Meno

Ulica, číslo domu*

PSČ*

Dg. (MKCH)

4. Ak sa rozhodnete u pacienta realizovať preventívnu prehliadku a zároveň žiadate vyšetriť parametre, ktoré nie sú jej súčasťou, odber potrebnej vzorky realizujete iba jedenkrát. Čiarové kódy, prosím, nalepte na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie a na 2. strane: • doplňte kód diagnózy podľa platného zákona č. 160/2013 Z. z., • vyznačte navyše požadované vyšetrenie. Ak žiadate vyšetriť parameter, ktorý sa stanovuje z iného druhu vzorky, ako je obsiahnutý v preventívnej prehliadke, zrealizujte potrebný odber biologického materiálu a nalepte čiarový kód na príslušné miesto na 2. strane Žiadanky

14 (KSO) (NAT)

METABOLITY P – Glukóza P – Glukóza po jedle

V prípade, ak ste už v rámci preventívnych prehliadok odobrali potrebný materiál a nalepili kód, nie je potrebné odber opakova a lepi čiarový kód vyznačte iba alšie parametre.

Označovanie vzoriek prešlo do predanalytickej fázy, čím sa znížilo riziko zámeny vzorky na minimum. Čo je však oveľa dôležitejšie, značenie vzoriek klasickými papierovými štítkami sme vo väčšine odberov nahradili čiarovými kódmi (tzv. barcode). Tento spôsob identifikácie eliminuje možnosť zámeny vzorky, je menej manuálne náročný a vďaka bezplatnému dodávaniu čiarových kódov predstavuje aj úsporu nákladov na strane odosielateľa.

(PGLU) (PGLUPJ)

KONTROLN S

ET ORDINOVAN CH VYŠETREN

Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preventívnu prehliadku.

2. Ak žiadate o jednotlivé vyšetrenia, môžete použiť ktorúkoľvek z našich žiadaniek, pričom ak ide o základné vyšetrenia, odporúčame vám využiť 2. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. Pri odbere, prosím: • doplňte diagnózu pacienta do prvého riadku na stránke, • vyznačte požiadavku na vyšetrenie krížikom v žiadanke, • nalepte – tak ako je obvyklé – čiarový kód na príslušné miesto žiadanky a na skúmavku so vzorkou.

Písomné žiadanky Pri písomných žiadankách sa využíva tzv. dvojitý barcoding. Lekár od nás získava pás samolepiacich čiarových kódov, kde je každý kód dodávaný v páre – menší a väčší. Jedinečné čiarové dvojkódy na papierovú žiadanku

Dvojkódy štandardné

3. V zmysle platnej legislatívy by mal lekár pacientovi zrealizovať preventívne vyšetrenie v stave, keď nejaví objektívne ani subjektívne žiadne znaky choroby či zdravotných problémov. To znamená, že v prípade realizácie preventívnej prehliadky by ste v čase odberu nemali vyžadovať iné laboratórne vyšetrenia. 6

Dvojkódy malé

1 Laboratórna diagnostika

Jednotlivé skúmavky s odobratým materiálom sa označia po dĺžke skúmavky dlhšou časťou čiarového kódu s doplneným menom pacienta. Druhá, menšia časť kódu sa nalepí na žiadanku do farebného obdĺžnika, ktorý je umiestnený vždy nad blokom vyšetrení, ktoré možno vyšetriť z 1 odberu (z 1 skúmavky, z 1 tampónu, v 1 médiu...).

NESPRÁVNE

označená skúmavka.

Aplikácia čiarových dvojkódov

Vypíšte meno pacienta a odlepte nálepku z podkladového pásu.

SPRÁVNE

2 Oddeľte jednotlivé diely nálepky v mieste perforácie.

označená skúmavka.

3 Časť s menom nalepte na skúmavku.

Druhú časť nalepte na žiadanku do políčka požadovaného vyšetrenia.

Laboratórna diagnostika

KEDY POUŽIŤ MALÉ ČIAROVÉ KÓDY Malé čiarové kódy sa používajú na označenie vzoriek, z ktorých sa realizujú nasledujúce vyšetrenia do tzv. malých odberových súprav: • glukóza z kapilárnej krvi (813805 – Skúmavka s KF + Na2 250 l), • CRP z kapilárnej krvi – odberový materiál je k dispozícii priamo v nemocničných laboratóriách, • sedimentácia (14250 – Skúmavka NC 1,6 ml), • pediatrická biochémia (810176 – Skúmavka s gélom 800 µl – ped.), • pediatrický krvný obraz (813510 – Skúmavka K2EDTA 500 µl – ped.).

Požadované vyšetrenia sa vyznačia krížikom vo štvorčeku pred príslušným vyšetrením. Farba obdĺžnika zodpovedá farbe uzáveru odberovej skúmavky (skúmavky Vacutest, skúmavky s transportným médiom, sterilnej skúmavky), do ktorej treba materiál odobrať. Vo farebných rámikoch môžu byť uvedené ďalšie dôležité údaje – množstvo vzorky, ktoré treba odobrať, typ antikoagulačného činidla alebo transportného média, respektíve teplota, pri ktorej treba uchovať vzorku po odbere. Elektronické žiadanky Sme prvá a zatiaľ jediná spoločnosť, ktorá na Slovensku ponúka ambulantným lekárom možnosť využívať elektronické žiadanky prostredníctvom modulu v ambulantnom informačnom systéme (AIS). Táto jedinečná výhoda umožňuje ambulancii efektívny manažment pacientov v čase odberov, znižuje chybovosť, šetrí čas a v konečnom dôsledku skracuje proces diagnostiky. Modul elektronickej žiadanky zároveň obsahuje systém indikačných pravidiel, ktorý je aktualizovaný našou spoločnosťou, a tak lekárovi zjednodušuje orientáciu v pravidlách 3 zdravotných poisťovní. Funkcionalitu elektronickej žiadanky možno využívať až po doplnení technického vybavenia (kúpa SW modulu v AIS a čítačky čiarových kódov). Alpha medical prepláca tieto náklady na základe dohody u tých lekárov, ktorí odosielajú vzorky vo vyššom počte. V prípade záujmu nás kontaktujte na obchod@alphamedical.sk. Aktuálny stav AIS a NIS umožňujúcich takéto prepojenie s naším laboratórnym systémom (LIS) nájdete na www.alphamedical.sk/elektronicke-sluzby. V prípade elektronických žiadaniek stačí jeden dlhší čiarový kód doplnený o meno pacienta, ktorý je po nalepení na vzorku ihneď po odbere v ambulancii nasnímaný čítačkou čiarových kódov. 8

Jedinečné čiarové dvojkódy na elektronickú žiadanku

EDI Jednokódy biele – RUTINA

EDI Jednokódy malé

STATIM značenie Zatiaľ čo bežné vzorky sa označujú bielym čiarovým kódom, prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom a sú používané výlučne v elektronickej žiadanke ako jednokód. Indikácie na tieto vyšetrenia musia byť zo strany žiadateľa opodstatnené. Čas dodania výsledku sa pohybuje v závislosti od typu požadovaného parametra od 15 do 60 minút.

EDI Jednokódy červené – STATIM

1 Laboratórna diagnostika

DÔLEŽITÉ UPOZORNENIE Biologický materiál a žiadanky od HBsAg, HCV alebo HIV pozitívnych pacientov musia byť výrazne označené, najlepšie červenými písmenami (napríklad HBsAg pozit.), pričom materiál musí byť uložený do transportného vrecúška samostatne. Skúmavka na vyšetrenie krvnej skupiny + RhD faktoru a antierytrocytárnych protilátok musí byť pri čiarovom kóde vždy doplnená aj menom, priezviskom a rodným číslom pacienta. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Ak je odber robený deň dopredu, treba tento fakt uviesť na žiadanke. Niektoré parametre môžu byť v takom prípade vyradené z procesu analýzy, a tak vyšetrenia nebudú realizované.

Legenda a iné údaje Vyšetrenia s červeným podfarbením je možné objednať len na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom. € Vyšetrenia nie sú hradené zo zdravotného poistenia. Je možné ich objednať len na priamu platbu. Kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení – podľa najnovších pokynov zdravotných poisťovní je potrebné uvádzať aj kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení

Telefonické doobjednanie Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola dodaná do nášho laboratória. Telefonické doordinovanie možno veľmi pohodlne realizovať prostredníctvom call centra (0850 150 000), ale iba z telefónneho čísla nahláseného lekárom ako súčasť verifikačných údajov, ktoré umožňujú identifikovať volajúceho. Pri doordinovaní vyšetrenia treba zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu. Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentára k žiadanke. Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecif ických podmienok stability vzorky. Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória. Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú. Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C, a to najmenej 2 dni (s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré sú nestabilné). Naše laboratórá majú vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný. Ordinovanie vyšetrení, ktoré nie sú v ponuke Alpha medical V prípade, že vyšetrenie na žiadanke nie je uvedené, klient napíše svoju požiadavku do kolónky „Iné vyšetrenia“. Zároveň sa telefonicky informuje v laboratóriu o možnostiach transportu do iného laboratória mimo siete Alpha medical. Spoločnosť Alpha medical zabezpečuje odvoz biologického materiálu potrebného na tieto vyšetrenia len na pracoviská, ktoré sa nachádzajú v rámci existujúcich zvozových trás Alpha medical. Za kvalitu a doručenie výsledkov z iných ako vlastných pracovísk reťazec Alpha medical nepreberá zodpovednosť. 9

Laboratórna diagnostika

Biochémia a hematológia Spoločnosť Alpha medical má najviac skúseností práve v odbore klinickej biochémie, kde dnes ponúka viac než 900 vyšetrení. S výnimkou niektorých špeciálnych vyšetrení sú výsledky lekárom k dispozícii do 24 hodín a samozrejmosťou je poskytovanie urgentnej diagnostiky vo všetkých laboratóriách spoločnosti.

viac ako

900

Rutinné vyšetrenia a testy pokrývajú: • • • • • • • • •

pečeňové testy, obličkové testy, hormonálne testy, posúdenie metabolizmu minerálov a sacharidov, poruchy lipidového spektra, markery zápalu a sepsy, onkomarkery, kostné markery, stanovenie vitamínov.

Naše laboratóriá lekárom rutinne ponúkajú kompletnú paletu základných vyšetrení potrebnú na diagnostiku ochorení: – dýchacej sústavy, – kardiovaskulárnej sústavy, – tráviacej sústavy, – močovej sústavy, – žliaz s vnútorným vylučovaním, – pohlavnej sústavy.

Naša ponuka vyšetrení pokrýva aj vysoko špecifické potreby lekárov – špecialistov, ako sú napríklad: – diagnostika v oblasti porúch fertility (vyšetrenia hormonálnych profilov a vitamínov, protilátky proti ováriám a spermiám, anti Müllerian hormón (AMH)) – komentovaný prenatálny skríning pre tehotné samostatne v I. a II. trimestri, ako aj integrovaný prenatálny skríning s odporúčaním klinického genetika, – parametre poškodenia myokardu, – katecholamíny a ich metabolity,

– testy pre diagnostiku a sledovanie diabetes mellitus, – vyšetrenia pre diagnostiku a kontrolu úspešnosti liečby osteoporózy, – vyšetrenie bunkovej imunity, – imunologické testy na vyšetrenie autoimunity, – testy na vyšetrenie alergií. Vďaka najmodernejšiemu vybaveniu ako jedni z mála na Slovensku stanovujeme močové sedimenty prietokovu cytometriou. Pri patologickej hodnote erytrocytov vo vzorke je výhodou takéhoto stanovenia okamžité určenie pôvodu erytrocytov, ktoré výrazne zrýchľuje diagnostiku a následnú liečbu pacienta. Ponúkame tiež stanovenie stopových prvkov, žlčových kyselín či hladín vybraných liečiv. Naše Laboratórium špeciálnych metód v Bratislave ponúka na Slovensku najnovšie a najmodernejšie vyšetrenia, akými sú napríklad: – p2PSA – proenzymová forma prostatického špecifického antigénu, ktorá je frakciou v plazme cirkulujúceho voľného PSA; vyšetrenie PSA v kombinácii s PHI (Prostate Health Index) má v súčasnosti najvyššiu špecificitu pri diagnostike karcinómu prostaty, – sd-LDL cholesterol, – vyšetrenie kalprotektínu v stolici, – vyšetrenie DAO – histamínovej intolerancie, – stanovenie vitamínu A, E, aktívnej formy vitamínu B12.

Laboratórna diagnostika

2016 1. 12. Platná od

Rodné

ANK

číslo

A Oraný V YŠ ET

Moč zbie

R EN

IE −

K LI N

IC K Á

MO I (ADD) RAN OM . V ZBIE t Platite NÉ VYŠ ľ men ZÁK LAD isov sedi Ulic kód ZP, dU − Add MO I Faktur heparín MO I E) a, čísln (UGLU) samopl RAN OM o dom ovať NOM 04 Lítium (MCH atca,P u* LITY V ZBIE . V RAN (UUREA) lekár (SU) ZS Oslob. NÉ VYŠ METABOGlukóza od DPH ZÁK LAD chemicky (UKREAT) pacien dU − PSČ* ovina ment krv n − Moč (UKM) áno t A U sedi Moč − Meno EDT n U − Močový (FAI) tinín (UTP) n dU 20 MO I K /K2 nie Užívan ová − Krea n NOM (UGLUJ) é liek ETR ENIA lina moč oviny n dU ita V RAN (UALB)Mesto (NTPBNP) Kyse IČ EÚ EAJ) − LITY y INÉ VYŠ cytárna aktiv (UUR dU /obec* bielk (IAK) n dU − Celkové uminúria METABOóza Dátum EATJ) P (UKRnar n PP−−Fago n dU − Mikroalb mín/kreatinín J) a ode Výška NT-proBN (UKM n UU−−Gluk nia (KO) 02 Močovin albu n n I Index priložiť kóp (UTPJ) n U − Kreatinín močová LÓG IA (KO5) OM MO iu pre (UNA) HEM ATO obraz n U − Kyselina oviny Dg. (MK (UALBJ)) n ) Váha álom ZBIE RAN ukazu V ý Dát enci (UK) (DIFM LY bielk poi Kód kra um a CH) (IAKJ n U − Celkové uminúria stenca ) cm z s difer picky MIN ERÁ k čas odb n B −−Krvn jiny ý obra Diuréz (RTC) (UCL n U − Mikroalb mín/kreatinín eru mikrosko a dU − Sodí lík n B −Krvn MC Pohlavi renciál n (UCA) albu n x Dife Dras − e kg I n B − Retikulocyty ridy (ICK) n dU N n Inde (UAMSJ) − ChloDg. (MK Kód MO NOM Dátum muž (HBA1C) OGLOB hospit. (UP) na krv CH) eatinín nB MSJ) n dU V RAN vystav Vápnik Podpis AN HEM Kapilár príp(UPA žena ) ENZ MYláza enia adu n dU − Index vápnik/kr a peč (UMG ml/ GLY KOV láza žiadank iatka Hebd 1c cká amy hod. n dU − Fosfor y ordinu n UU−−Amy . (IFELY) Pankreati I n B − HbA Á IMUNITA júce J) MO ík Dg. (MK n AdUkód− zas (UNA ho leká n NOM Horč I tupova CH) ra BUN KOV notypizácia KRV I (UKJ) LY V RAN n OM MO (UB2M) 06 néhRAN (BGLU) (AKTLY) ILÁR NE MIN ERÁk J) o − Imunofe ZBIE R) KAP B leká (UCL lín .V (UKO ty n ocytov ENIA ra (BGLUPJ) INÉ VYŠ -2-mikroglobu (PCTREG) VYŠ ETR T-lymfocy lymf (UCAJ) lík n UU−−Sodí P kód (IKK) (CRPK) óza − Beta vované focyty zas TE) (HLAB27) jedle (ICKJ) nín ridy n U −Dras n dU (UKAtup n BB−−Gluk Kortizol zol/kreati óza po ovanéh n B −–Akti lačné T-lym ín (UPJ) korti n U −Chlo o leká n dU − Inde (UALD) Vápnik n B −Gluk ik/kreatin n B −Regu J) n Sx−chol ra CRP amíny i K) x vápn n (UMG HLA-B27 n Apo B (UHIO Inde n Kate moč −n lipo n nv (UCUJ) n U − Fosfor steró VLDL pro n dU y teín A kód drox n− AldoInd cholest B 5-hy n U − Horčík NaF/N odpor. lina n dU (UHVA) erol ex LDL n− Kyse lekára ctová A2ED MO I n U14 R) Inddolo n dU (USE(AP ex CHO/HD L krv (gl ilová n -3-in OB) NOMTA n – Meď ENIA Aterog L/HDLi € V RAN homovan ukóza (UDROGY) (VLD − Kys. ŠPECIÁ Min énn L) P kód n yv moč ) (UB2MJ)L) erálytoní VYŠ ETR gový test n ME TAB ndU odpor. INÉ Vitamín LNE VYŠ a sto index pla U A SÉR A (AI1) S − Sod − Sero lín (UME tidro zmy pové MO lekára MulOLI n PU −Glu ETR EN nSdU n S − Vita A ík (12K (AI2K) y n TY ikroglobu prvky ) (UPOR) Draslík ZO ZBIE R. IA K2 EDT deti − ml kóza-2-m mín B12 nnP −U−Glu (AIP n S −VChl − Beta (24K) K) n S − hod. EDTA krv PO TY (DPD) a ml,í by meno A) n S Vitamín oridy klírens 12 hod. Melaanín nn n S −−Váp K /K2 krv skupin Pn U − kóz (FEXN − Kys po jed − Lak tinín (MOR) Krea elina B12 aktívny ns 24 Krvná sk mavke muspacienta )n S − tátPorfyríny nik le n (NA Plná klíre − n (FEXK TU MO U diel listo ) tinín Na é číslo n U − Pyrilinks org. rozpúšťa (PGLU)(UELFO)n S nVápKrea n Vitamín D vá (B12 RM AR n S AFP nik ion exkrécia Na a rodn (K)(FEXCL) S − Vita ) KERY K n U − Metabolityréza bielkovín (PGLUPJ)(UIELFO)n S − Fos A (B12 (KSO) 06 Frakčnáizov n S −−Voľ for anýécia A) S − Vita mín A (CL) (FEXCn A) I n exkr TOLÓGI výp − ) (BJB) Hor KRV čná n mín EMA n U − Elektrofo oforéza (LAC CI očt (FOL) (NAT E ED n S Cel ný beta-h S (PB) číkFrak n (CA) Z PLN exkrécia Caom (FEXP) − Vitamín C € IMU NOH ina + RhD (VD3) (NAT) n U − Imunoelektrsova bielkovina ) (UVRnLA)SS−− Zinn CG kový (ENZ) n S −−CEA Iné vyš (CA++) ok Frakčná ETR ENIA E skup G) (GLUT) hCG exkrécia P KA) Me n etrenia Jone Krvná rocyt. protilátky. test) n (FEXM da INÉ VYŠ € čná n (VA ce S n (KRS) (UVR (AFP ď n – n S lamb Frak ) o Koe (P) eryt exkrécia Mg n SREA) Osm n (FBH ) látky (enz (VC) é reťazce kappa n S − CA 19-9 n UU−−Ben (FEXU – Pro nzým Q10 (MG CG) n Anti olalitaFrakčná (COOBP) n B ––Olov Me écia ation € eryt. protipatibility fil A taboliz n ) € oviny ) séračná exkr (VE) (FEXK LiečM) n S − CA 125 (HCG) é reťazce n U −Voľn SÉR n Anti An ivá mastných výpočt écia moč (ZN S − AJ) ka kom lobul. test (PAT ) n B Glut M) n S(UOS ovej Žele mu nsFrak n − HE4 kyselín žele čná exkr (CEA n Voľn RANNÉHO MO U n(FEXN om kys. moč − Líti (CU) u n Skúš antig S − CelJ) zo n Frakza a hem € (Q10) (CA199 ) moč n S − Dig um n S ROMA exkrécia ková ho M) n (FEXK oglobí n Priamy Krv VnaPO TY Z écia Na rané(OS väzbovFrakčná ta zbie n S Kys oxín (PMK) (CA125 ) VoľLJ) n S −CACA 15-3index nu ná väz n exkr n S (FEXC áOsm sér ) kapolali čnáum K elina n S −Teo 01 bovn Transfe 72-4 n S −−CYF AJ) (HE4) á kap acita Fe n Frak exkrécia n −Sat (FEXC (FE) fylín valproová n S −−Fen (ROMA acita Frakčná exkrécia CI RA 21J)rín (LI) n S (VK urá (FEXP Fe n n − I) FE) NSE S − Solu cia tran 1 n S Gen obarbit (DIG) (CA153 ZÁK LAD n S Tka (UIBC) sferínu bilnGJ) n Frakčná exkrécia Ca n S −−Van (KVA tamycínal ý (CA724 ) nivový n S −−SCC rec(FEXM Metab NÁ BIO n Frakčná exkrécia P L) MSJ)transfer (TRSF) eptor n ) CH kom pol n S (FEXA olit (TEO íno n čná (CYF Mg − S át ÉM ype n S PSA A S − Glu – Kar Feritín REAJ) vý ycín y ) RA) Citr ptidový (STRF) n S − Hap nIAFrak exkrécia amylázy (SÉčná (PHE) n (FEXU Gravid bamaze RU M) n S −Voľ ntáS cia antigén (NSE) − Glu kóza écia y MJ) pín (STR) tog ita (GENT) n Frak n S Voľ kóza (FEXK Sedimen S − Mo lobín ný PSA čná exkr écia močovinIné n −PSA (TPS) po jed nýabet n ovej (VANC) n S −−Cel n Frak (UOSMJ) n S Kre čovina le (SCC n S p2P čná exkr ratio kys. močS − Alk A) kapilár kový a-hCG (FER) (KARB) áHO atinín n Frak n S −Cys (GLUécia ého moču ohol SA+PHI(fPSA/PSA) n S −Tym (PSA čná exkr ) (HAPT) ) Sklenen Hor RMÓNY hCG (GLUta rann tatín 03 n S −Kys (PTR) n Frak IM UN (FPS n S −Pro idínkin € PJ) olali IA OV (FBH CYT (FPSA/P A) n S móny elina C (UREA) n S −−TRO 10 CG) AGU LÁC n Osm Základ OLÓ GIA (INR) teín S10 áza n S −−Chr mo (FW) SA) Celkov (KRE n S − TSH štítnej žlazy ná imu (HCG) (ALK HEM OKOtio n S IgA nERY (P2P NTÁCIA ATE) ) S − Alb ) é bie čová rocytov (APTR) KO STN omograní0 SA) nológi LITY lkoviny n S −−T3TSH v gra SED IME pacienti um n S −IgM (CYSC) n S eryt nA a n S Ost É MA (FIB) vidABO mentácia n PP–−PT-ra (TK) (liečení 25 Bilirub ín ite voľAnýMET n SSTR (ABR) n S −−IgG n S −−Bili EDIE (KM) o − T4 eokalcí RKE RY (S100) ín celk n S −−Bet n P − Sedi n (TTR) n P −INR voľ a n PRO (TSH APTT-ratién rub B) ový n ný nS (CHRA) − T3rovnováh (TP) S Fru ín (COH n S − P1Na-CrossLa ) TOR NÉ n Sická (AT3) n P − Fibrinog čas-ratio celkový (TSH VN(IGA ktozamkonjugova n S −−Žlčo n S − IgE (ALB T) ps obázS − T4 celkbín ) ) POTRA P (METHB) ný (DDI) ín n P − Trombínový III oglo n (FT3) S −hem vé (TBIL) (OSTEO n S −C4C3 kompleme Od n Protilá VIN OV n(IGMB )−−Acid Tyreog ový (ABRBIL) (DTI) ) nonyl n P − Antitrombín (FT4) n had GF kyseliny S − oglo komple (DBIL) Á (IGGB Karb nt n S −Cirk (BCT Anti bínlobulín n ) kravsk tky proti INTOLE ebné X) n hem meje Stolica (CT3 n P − D-dimér n GFGF podľa Coc (ABRGLU) (FZA) ulu (IGE) B − Met ého mli bielkov RA NC − Anti Tg n S −−Ele (P1N ) n Protilá ie nt potr júce P) n n Subín trenimu IA TPO pod eka IgM inám kroft n P − Dabigatran GUL. VYŠETRENIA (AXA) tn vyše ktro (ABRMI) (CT4) (ZLK) nNaS každ (C3) B − BilirS − TSI nok foréza osta & Gau CEL tky − Imué A krv – tyre om n – Glukóza IgA, IgG war n do 18 rokoľav Sch (FII) EDT bra sam n ŠPECIÁLNE KOAita lta biece noe (CA++K) (TG) (MILK) (C4) n ProtiláIAKLIAproti laktóze, IgA oideu tza ty Špecifiodo lkovín plexy lekt stoli B Fer imunog kurofo n GFGFKpod/K2 (COC) (FV) lobulíný stimulu (ABRLAC)(ATG) mikroion ckévzor ade (CIK) n − ABR n S CRP Xa aktiv , IgG ľa CKD (SCH gliadín tky proti proteín réza é hor ovan (ATPO) n tiln júci krv naEPi WARZ) deamin (ELFO) n B S − SHBik ioniz M2 móny u IgA Enzým z cystatí (LAK (OK) n S −−CRP (FVII) n Protilá n PP−−Anti y or II T) nB S− −Vápn nu C G , ovaném (TSI) y n S − AST STO LICE a markery (IELFO) I) tky proIgG V Anti n hs n (SZB) n P −Fakt (FVII ENIA or tran át S záp u n − (CKDN) ETR Lakt Műller ASLO ti sglu n S − ALT alu(ELA) ZMY EPI) Lut (GLIA) (AMO n VYŠ (FIX) n P −Fakt AU TO taminá tkanivove nSBS−−FSH S Reu or VII einizač ian hor Z PLA ca na OK ky n (GFC H) nM2 Stolima (POTCL) ze IgA YSC) j S − GM ETR ENIA (ACT (CRPP) ný hor món nnSF−−−Anti VIII na zvyš táza (FX) HistamPROTIL ÁTK (KAL n P −Fakt (SHB n , IgG catoid ) VYŠ S T n mó Faktor G) Stoli elas ný − INÉ (CRP AN) S − CCP ckáfak Prolaktí n (TTG niak nnS −FPro (MET HS) (FXI) n −PALP (AMH) A) n S − Dia ínová into Y n S Est tor POT n P − Faktor IX reati ) (AST n ridy (MOK S − − AmoH (ASLO) Chlo lera kalc (REN ) L) n Sn F − Pank etanefrín Reu minoox rad−iol E n S −−Pro POT (FXII) n Sn ALP n P − Faktor X roteínktín − Inte Kalpiton (LH) a izoenzý rín, Norm idáza ncia (ALT) S) P − ACT (PUALT) n n n S ANmatológia − Am OV KAM o kame (REN n S −n F −rleu (RF) anef gesteró L) n n (FSH my S TesMO n P − Faktor XI (GMT) − Met Alfa-1-a kín 6 ) PV) S Pan P yláz A IgG a (AFP (ACCP) n S −ENA ľahu (PCGLOBA n ovéhA (PUAMS) or moč tosteró (HCYP)n S − n −FES (PRL) skr ntitryp kreatic n v n S −n D) (ALP n P − Faktor XII (PCGFV) n Á VOD nTRozb (DAO) n S −−Anti IgG skr íning ) (PCT (PULn Lipá n S Prealb v stoji sín kánam n PzaP−−Rení (ALP − voľDOV (EST) − ALT n) S −Cho PUum Rení RP) ín láza ínin (PRC IZO) n P − ProC global ktor V BAESTPLO yláz ný est áza (IL6 ) (PUCn ds (DIGLU)Vas n ocy (PRO n − Hom nlíneP ste ocysteína − AFP − Amy −PVbio rad ) kulitíd DNA pro g n S −−Lak (AMS) G) hydrogen (ANAGS (LCB)S − Alfan PUste (PRS) n P − ProC global/fa − Hom n S −)) Anti l.LYZÁ (DIKM (A1AT) (PUL dos T iol -2-m − ín nAC) FTAIn− and a a ren tilátky nS Laktátde (TTE) (PAM tátdehy ráza n estradio akrogl PU (ENAGS ) S − CK n (PRE (LLAC) − Alfa-1-k rogénnt.óza S) n(DINA n P − Proteín C (PURF) FTTE – DIA S − Anti protein álne och n n ALB) drogen obulín CRP oviny S − AD n yslý voľný− Gluk n(LAS) (LIPA) y ind močl ová (FEST) PU −glyk S − CKorenia (AUIDS) ) r n S(DIK) ázabielk myelo áza 3 (DIFPU)BATTE n DI n P − Proteín S oagulans skríning n ové ex (BAEST) n(LLD) − Pro toslina oprát Kyse S − Cer Názn ný fakto (HCY) a B PU − Lakt (CH −tes bioDIlog S − Ang MBn L − Celk át teró ) tilátky peroxid testos –n ote LEM) (LV2) atoid áza E) (DILC n P − Lupus antik ín n (A2 n me k n (PUE ulo (FTA n icky Reum S áza teró Lakt M) ogen pro mb − iote S − Voľ pla I) ) (CANCA (LD) enzým 17-OH hydr ti baz rán ) n DI − Sodídos nzínL − renciál n n S −DH ín Aut(DIRF (FTTE) (AAG) né nzmPU líktupný n nges n S (LELE konver átde -pro n S − HBD oimP)uniam glome álnym (CK) (PAN ) − VoľP) reťazcePU − Dife enty − Dras n S −(DICR DI (BAT r EA-sulf n tujú (ADNS) n S −−And CA) n LL−−Lakt teró ad ci né reťan kap– Elem ridy (CKM n S (LQS TE) Hepatá tná hep rulov (AUIGLO Lipidy H ) át ) −nChlo BI) ný fakto Celkov zce PU pa (ZAC ros (LALB (AMA-M n L −Vzhľ (CER Iné hor n S −Cel ) (DILAC) lny pro atitída ten n DI − Reumatoid n S Cho (ACE) AVA é reťan lam Elementy tometria bda 2,I)LKM fil (17O NÁ Š (VRKA) ) n S Pre móny dión n DI Anti (LIGG zceIné: n kov)é n S −Bet n S −HD lestero n − Spektrofo H) kap -1, SLA CRP reťa foli ŽALpaDO á acidita n S fos(DIFD (DHEA) gnenol n S −Ald (VRLA) a-2-mi zce lam L cho l n L Albumín (HBDH) n S −IgG (SPERMI) n S −LDL n DIDI−− Laktát iál (HEPIG dočn n S − Anti fos pidový syn ) lest (ANDD) L− kroglo Žalú osteró ón bda n S −Ald G) likvore (RKA (PUP podH) n S −IgG n S −Tria cholest eron l bulEín AKU LÁT ) trieda n Diferenc n S − Anti fos folipid IgG dróm − IgG v osteróRS)n v ľahn n S −C-p u DI − T (CHOL) cylglyce erol n L podLUK) n S −sdn S −IgG (KOR n v 1 (PUG miogram (RLA) trie n − Kardio folipid eptid PS) (PRE stoji n n S −C-p PUN KTÁ B)da 2 n Sper teri LDL cho roly (B2M G) n Sál−−Lipo pod EN S − Kardio lipín IgG IgM (PUC (HD n S −−IgG (APLAG ) ý odb ETR n trieLB) Iný man epti(KOR nererS −−Inzu (ALD S − Anti lipín SLIN Y lest PU − pH óza(LDLL) rann da 3 VYŠ (IGG d po L) zol pod(PUA y Kar CH(ALD (APLAM ) IgM S − Apo proteín erol €n 1) b. odb Gluk Korti ovin záť trie ) − − bet n lín diá VAN aži SA bielk n S Inzu poo da a-2-gly ) S) (TRIG) lipopro (a) 1 skr zol 2) INO * adre ové n SA − Korti(IGG n PU (PUTBIL)4 S Tro lne ma (ACAG) (CPE n S −−Kor koprote − Celk lín po ET ORD su pac Reprod íning rkeST) teín A1 (SDLmín P) (IGG ponín (PUA ry n S −−Tro ienta n DL) n PU (ACAM ín 3) (CPE n S − Anti ukčný n ový − Albu I LNtizoSl ranzáťaži žiadame S − Kor PZ) celk PU ) (IGG pon (LPA TRO sys n (B2G S My 4) KON tém ) ín vyplniť n n S Somtizol poo ný odber zona Bilirubín XX −(AP P1) (IRI) IgM, pelluci OA1 oglobí T hs v príp n S −−NTnadePU n S Pro n S −IGF IgG atotro bedný AST ) (IRIZ da IgA ) (LGLU) odber proBN n du. (TNI) pín tilátky , : n PUsam−oplatcu aleb n B − BN -1 n S −−Pro (KORR) n S −IGF u úhra(TN (LCL) Materiál OR pro P (od P na priam THS) (AZP BP-3 (KORP) n S −Kal o vyšeatóriom. ber do Diabet tilátky pro ti ováriám nať len V) LIKV labor trení (MYO) óza citonín es me ti n S Anti n S −Par é ich objed EDTA) hlás ktným (STH (NTBNP ) s konta llitus spermiám a je možn ených v n LL−−Gluk ridy athorm n S −Aut n S −Ery (AOV) (IGF GAD dohody ov ou zmysle ) u poisť (BBNP) iduálnej (IGFBP31) zákona n Chlo tropoe ón oprotil protilátky (ASPA) n S −Gas n S −−Pro ej indiv zdravotno č. 355 ) chádzajúc hradené tilátky átky pro trín tín n S −−Ser (KALC) /2007 Iné nie sú de pred ti inzu Z. z. proti (ADKG) otonín n S − Pro e na zákla (PTH symbolom tyrozínf línu ) týmto € Realizujem tilátky osfat. (AINZ) (EPO označené a ) bunkám proti treni (GASTR (ATYP) n S Anti pariet. € Vyše ) n S −Anti (SER) Sachar (AUIPAR n S −−Sys Sachar omyces ) omyce cer. IgA témová skleróza s cer. IgG (ASC AA) IgG pro (ASC AG) t. Priezvis 05ko

B IO CH

ÉM IA

A H EM

ATO

LÓ G

zky či

Máte otá

2/2016

m? Vol

/04

problé

BaH/be z €/1

0850

, ww

150 000

cal.sk,

amedi

w.alph

(SSCIGG )

edical.

lpham

info@a

Ponúkame skríning nepravidelných antierytrocytových protilátok (NAT), ktorého cieľom je vyhľadávanie nepravidelných prirodzených protilátok (vytvorené sú bez zjavného imunizačného podnetu) alebo nepravidelných imúnnych protilátok (vytvorené na základe imunizačného podnetu: transfúzia krvi, gravidita) proti antigénom erytrocytov. Zmyslom vyšetrenia je odhalenie prítomnosti klinicky významných protilátok spôsobujúcich hemolytickú transfúznu reakciu, výrazne skrátené prežívanie erytrocytov, hemolytickú chorobu plodu a novorodenca (HCHN). Indikáciou vyšetrenia v gravidite je prevencia, respektíve diagnostika HCHN.

ŽI A D

ný

Moč ran

ajte call centru m

– vyšetrenie základných parametrov hemostázy: PT-INR, APTT-R, TT-R, fibrinogén, antitrombín III a D-diméry prinášajú informáciu o stave hemostázy pri krvácavých stavoch, – faktory protrombínového komplexu: FII, FVII, FIX a FX; sú zdrojom informácií o funkčnej zdatnosti pečeňového parenchýmu, – vyšetrenia trombofilných faktorov v hemokoagulácii: antitrombín III, proteín C, proteín S, proC Global, FII, FV, FVIII, FIX, FXII, lupus antikoagulans; slúžia na objasnenie trombotických komplikácií v GIT-e, – vyšetrenie antifosfolipidových protilátok a homocysteínu; vhodné doplniť pri podozrení na systémové ochorenie, – MTHFR polymorfismus, C677T a A1298C identifikované PCR analýzou; sú užitočné v diagnostike vrodených trombofilných stavov, – špecifické potreby diagnostiky, ktoré pokrývajú testy na monitoring liečby a predávkovania liečivami (napr. Dabigatran ako kvantitatívny test inhibície trombínu).

Ani v rámci rutinného predtransfúzneho skríningu, ani pri skríningu tehotných žien už dnes s ohľadom na vývoj poznatkov a nových metód nie je dostatočný enzýmový test (nedeteguje niektoré klinicky významné protilátky a má nízku špecificitu, zvýšenú citlivosť pre neželané protilátky) a nemal by byť použitý ako jediný test v rámci predtransfúzneho vyšetrenia.

čka:

Základným hematologickým vyšetrením je vyšetrenie krvného obrazu, ktoré podľa požiadavky lekára vieme doplniť o:

choroba plodu a novorodenca (HCHN) a hemolytická transfúzna reakcia.

reg. zna

Naše hematologické laboratóriá vyšetrujú všetky parametre definujúce aktuálny stav hemostázy a realizujú vyšetrenia na detekciu imunohematologických ochorení a porúch.

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA

É ZOVAN I L A U AKT

Priamy antiglobulínový test (PAT) je test určený na detekciu in vivo nadväzujúcich protilátok alebo zložiek komplementu na vyšetrované erytrocyty. Indikáciou vyšetrenia sú autoimunitná hemolytická anémia (AIHA), liekmi indukovaná hemolytická anémia, hemolytická

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA 14 NaF/NA2EDTA krv (glukóza) METABOLITY P − Glukóza P − Glukóza po jedle P − Laktát

01 Krv na sérum ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM) Metabolity S − Glukóza S − Glukóza po jedle S − Močovina S − Kreatinín S − Cystatín C S − Kyselina močová S − Celkové bielkoviny S − Albumín S − Bilirubín celkový S − Bilirubín konjugovaný S − Fruktozamín S − Žlčové kyseliny Odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa Schwartza do 18 rokov GF podľa CKD EPi GF z cystatínu C Enzýmy S − AST S − ALT S − GMT S − ALP S − ALP izoenzýmy S − Amyláza S − Pankreatická amyláza S − Lipáza S − Cholínesteráza S − Laktátdehydrogenáza S − CK S − CK-MB S − Angiotenzín konvertujúci enzým S − HBDH Lipidy S − Cholesterol S − HDL cholesterol S − LDL cholesterol S − Triacylglyceroly S − Sd-LDL cholesterol € S − Lipoproteín (a) S − Apolipoproteín A1 S − Apolipoproteín B VLDL cholesterol Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Aterogénny index plazmy

Minerály a stopové prvky S − Sodík S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom S − Fosfor S − Horčík S − Zinok S − Meď Osmolalita séra výpočtom Metabolizmus železa a hemoglobínu S − Železo S − Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe S − Transferín Saturácia transferínu S − Solubilný transferínový receptor S − Feritín S − Haptoglobín Iné S − Alkohol IMUNOLÓGIA Základná imunológia S − IgA S − IgM S − IgG S − IgE S − C3 komplement S − C4 komplement S − Cirkulujúce imunokomplexy S − Elektroforéza bielkovín S − Imunoelektroforéza Špecifické proteíny a markery zápalu S − CRP S − CRP hs S − ASLO S − Reumatoidný faktor S − Anti CCP S − Prokalcitonín S − Interleukín 6 S − Alfa-1-antitrypsín S − Prealbumín S − Homocysteín S − Alfa-2-makroglobulín S − Alfa-1-kyslý glykoproteín S − ADNáza B S − Ceruloplazmín S − Voľné reťazce kappa S − Voľné reťazce lambda S − Celkové reťazce kappa S − Celkové reťazce lambda S − Beta-2-mikroglobulín S − IgG podtrieda 1 S − IgG podtrieda 2

É ZOVAN I L A U AKT

S − IgG podtrieda 3 S − IgG podtrieda 4 Kardiálne markery S − Troponín I S − Troponín T hs S − Myoglobín S − NT-proBNP B − BNP (odber do EDTA) ŠPECIÁLNE VYŠETRENIA Vitamíny S − Vitamín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Kyselina listová S − Vitamín D S − Vitamín A S − Vitamín C € S − Vitamín E Iné vyšetrenia S – Koenzým Q10 € S – Profil mastných kyselín € Liečivá S − Lítium S − Digoxín S − Kyselina valproová S − Teofylín S − Fenobarbital S − Gentamycín S − Vankomycín S – Karbamazepín Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG HORMÓNY Hormóny štítnej žlazy S − TSH S − TSH v gravidite S − T3 voľný S − T4 voľný S − T3 celkový S − T4 celkový S − Tyreoglobulín S − Anti Tg S − Anti TPO S − TSI – tyreoideu stimulujúci imunoglobulín Fertilné hormóny S − SHBG S − Anti Műllerian hormón S − Luteinizačný hormón S − FSH S − Prolaktín S − Estradiol S − Progesterón S − Testosterón

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

Laboratórna diagnostika

FEST − voľný estradiol BAEST − biol. dost. estradiol FTAI − androgénny index FTTE – voľný testosterón BATTE – biologicky dostupný testosterón S − 17-OH-progesterón S − DHEA-sulfát S − Androstendión Iné hormóny S − Pregnenolón S − Aldosterón v ľahu S − Aldosterón v stoji S − C-peptid S − C-peptid po záťaži S − Inzulín S − Inzulín po záťaži S − Kortizol ranný odber S − Kortizol poobedný odber S − Somatotropín S − IGF-1 S − IGFBP-3 S − Kalcitonín S − Parathormón S − Erytropoetín S − Gastrín S − Serotonín € TUMORMARKERY S − AFP S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG S − CEA S − CA 19-9 S − CA 125 S − HE4 ROMA index S − CA 15-3 S − CA 72-4 S − CYFRA 21-1 S − NSE S − Tkanivový polypeptidový antigén S − SCCA S − PSA S − Voľný PSA PSA ratio (fPSA/PSA) S − p2PSA + PHI € S − Tymidínkináza S − Proteín S100 S − Chromogranín A KOSTNÉ MARKERY S − Osteokalcín S − Beta-CrossLaps S − P1NP POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA – Protilátky proti bielkovinám kravského mlieka IgM, IgA, IgG – Protilátky proti laktóze IgA, IgG CELIAKIA – Protilátky proti deaminovanému gliadínu IgA, IgG

– Protilátky proti tkanivovej transglutamináze IgA, IgG AUTOPROTILÁTKY Histamínová intolerancia S − Diaminooxidáza Reumatológia S − ANA IgG skríning S − ENA IgG skríning S − Anti ds DNA protilátky Vaskulitída a renálne ochorenia S − Anti proteináza 3 S − Anti myeloperoxidáza S − Protilátky proti bazálnym membránam glomerulov Autoimunitná hepatitída S − Hepatálny profil (AMA-M2, LKM-1, SLA) Antifosfolipidový syndróm S − Anti fosfolipid IgG S − Anti fosfolipid IgM S − Anti kardiolipín IgG S − Anti kardiolipín IgM S − Anti beta-2-glykoprotín 1 skríning Reprodukčný systém S − Anti zona pellucida IgA, IgM, IgG S − Protilátky proti ováriám S − Protilátky proti spermiám Diabetes mellitus S − Anti GAD protilátky S − Autoprotilátky proti inzulínu S − Protilátky proti tyrozínfosfat. Iné S − Protilátky proti pariet. bunkám S − Anti Sacharomyces cer. IgA S − Anti Sacharomyces cer. IgG S − Systémová skleróza IgG prot.

02 K3/K2 EDTA krv HEMATOLÓGIA B − Krvný obraz B − Krvný obraz s diferenciálom B − Diferenciál mikroskopicky B − Retikulocyty

P − Fibrinogén P − Trombínový čas-ratio P − Antitrombín III P − D-dimér P − Dabigatran ŠPECIÁLNE KOAGUL. VYŠETRENIA P − Anti Xa aktivita P − Faktor II P − Faktor V P − Faktor VII P − Faktor VIII P − Faktor IX P − Faktor X P − Faktor XI P − Faktor XII P − ProC global P − ProC global/faktor V P − Proteín C P − Proteín S P − Lupus antikoagulans skríning

20 Lítium heparín INÉ VYŠETRENIA P − Fagocytárna aktivita P − NT-proBNP

06 Kapilárna krv VYŠETRENIA KAPILÁRNEJ KRVI B − Glukóza B − Glukóza po jedle B − CRP

06 Krvná skupina 6 ml, deti – 3 ml Na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta IMUNOHEMATOLÓGIA – Krvná skupina + RhD – Antierytrocyt. protilátky (NAT) – Antieryt. protilátky (enz. test) – Skúška kompatibility – Priamy antiglobul. test (PAT)

10 Sedimentácia GLYKOVANÝ HEMOGLOBÍN B − HbA1c

SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV P − Sedimentácia erytrocytov

BUNKOVÁ IMUNITA B − Imunofenotypizácia lymfocytov B − Aktivované T-lymfocyty B − Regulačné T-lymfocyty B − HLA-B27

M2 K3/K2 EDTA krv krv na ľade

ED K3/K2 EDTA krv, plná krv INÉ VYŠETRENIA Z PLNEJ KRVI B − Olovo € B − Glutation €

03 Citrát HEMOKOAGULÁCIA P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P − APTT

INÉ VYŠETRENIA Z PLAZMY P − Amoniak P − ACTH P − Matanefrín, normetanefrín P – Renín v ľahu P – Renín v stoji P − Homocysteín

04 Moč ranný ZÁKLADNÉ VYŠ. V RANNOM MOČI U − Moč chemicky U − Močový sediment METABOLITY V RANNOM MOČI U − Glukóza U − Močovina

Laboratórna diagnostika

U − Kreatinín U − Kyselina močová U − Celkové bielkoviny U − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín ENZÝMY V RANNOM MOČI U − Amyláza U − Pankreatická amyláza MINERÁLY V RANNOM MOČI U − Sodík U − Draslík U − Chloridy U − Vápnik Index vápnik/kreatinín U − Fosfor U − Horčík U – Meď INÉ VYŠETRENIA V RANNOM MOČI U − Multidrogový test U − Beta-2-mikroglobulín U − Melanín U − Porfyríny U − Pyrilinks U − Metabolity org. rozpúšťadiel U − Elektroforéza bielkovín U − Imunoelektroforéza U − Bence Jonesova bielkovina U − Voľné reťazce lambda U − Voľné reťazce kappa

MINERÁLY V ZBIERANOM MOČI dU − Sodík dU − Draslík dU − Chloridy dU − Vápnik Index vápnik/kreatinín dU − Fosfor dU − Horčík INÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Beta-2-mikroglobulín dU − Kortizol Index kortizol/kreatinín dU − Katecholamíny dU − Aldosterón v moči dU − Kys. 5-hydroxy -3-indoloctová dU − Kys. homovanilová dU − Serotonín v moči € VÝPOČTY ZO ZBIER. MOČU A SÉRA – Kreatinín klírens 12 hod. – Kreatinín klírens 24 hod. – Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita zbieraného moču

25 Sklenená kapilára VÝPOČTY Z RANNÉHO MOČU A SÉRA – Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia amylázy – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita ranného moču

M2 Stolica VYŠETRENIA STOLICE F − Stolica na OK F − Stolica na zvyšky F − Pankreatická elastáza F − Kalprotektín

05 Moč zbieraný ZÁKLADNÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Addisov sediment METABOLITY V ZBIERANOM MOČI dU − Glukóza dU − Močovina dU − Kreatinín dU − Kyselina močová dU − Celkové bielkoviny dU − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín

VNÚTORNÉ PROSTREDIE A METABOLITY B − Acidobázická rovnováha B − Karbonylhemoglobín B − Methemoglobín B − Bilirubín B − Glukóza B − ABR mikroionty B − Vápnik ionizovaný B − Laktát

PU − Amyláza PU − Laktátdehydrogenáza PU − CRP PU − Laktát PU − Reumatoidný faktor PU − Diferenciál PU − Elementy ŽALÚDOČNÁ ŠŤAVA – Žalúdočná acidita EJAKULÁT – Spermiogram SLINY SA − Kortizol ranný odber SA − Kortizol poob. odber POT POT − Chloridy MOČOVÝ KAMEŇ – Rozbor močového kameňa PLODOVÁ VODA PV − AFP DIALYZÁT DI − Glukóza DI − Kyselina močová DI − Sodík DI − Draslík DI − Chloridy DI − Reumatoidný faktor DI − CRP DI − Laktát DI − Diferenciál

XX Iný materiál LIKVOR L − Glukóza L − Chloridy L − Celkové bielkoviny L − Laktát L − Laktátdehydrogenáza L − Vzhľad L − Elementy L − Spektrofotometria L − Albumín L − IgG v likvore PUNKTÁT PU − pH PU − Glukóza PU − Celkové bielkoviny PU − Albumín PU − Bilirubín celkový PU − AST PU − ALT

Žiadanka na stiahnutie: http://www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

Laboratórna diagnostika

Imunológia a alergológia V odbore klinickej imunológie a alergológie tvorí ťažisko vyšetrení diagnostika imunodeficiencie – humorálnej, bunkovej či fagocytárnej. V tejto oblasti poskytujeme základné imunologické analýzy – IgA, IgM, IgG aj s podtriedami IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgE, C3, C4 zložky komplementu a cirkulujúcich imunokomplexov.

sledky vyšetrení dodávame do 72 hodín od doručenia biologického materiálu do laboratória. U najviac požadovaných alergénov (kravské mlieko, glutén, kazeín, vaječný bielok, vaječný žĺtok, pele, trávy, buriny) je čas dodania výsledku iba 24 hodín.

201

1. 12.

ná od

Plat

Heb

E/be z €/12

Má te otá

/201

6/04

A-Ig

ka:

znač

blém?

Volajte

call

cen trum

0 150

085

, ww

000

sk,

edical.

lpham

w.a

info

(o7

lpham

(o2

edical.

01)

Poruchy autoimunity diagnostikujeme kvalitatívne aj kvantitatívne prostredníctvom stanovenia autoprotilátok proti antigénom. Využívame pritom ELISA metódy a metódy nepriamej imunofluorescencie. Ponúkame komplexné spektrum autoprotilátok: ANA screen, anti-dsDNA screen, cANCA, pANCA, ACLA IgG/M, antifosfolipidové protilátky, ASCA IgG/M, anti GBM, ANA detect, ENA screen, EMA, AEMA, ASMA a ďalšie, podľa potrieb lekára.

n n

či pro

Prietokovou cytometriou vyšetrujeme aj antigén HLA-B27, pričom pri reaktívnych výsledkoch vyšetrenie opakujeme izoláciou leukocytov s CD45. Frekvencia týchto vyšetrení je na dennej báze.

zky

• T-lymfocyty celkové (CD3), • T-lymfocyty aktívne (CD3 + HLA-Dr), • T-lymfocyty pomocné (CD4), • T-lymfocyty cytotoxické (CD8), • NK bunky (CD16 + 56), • B-lymfocyty (CD19).

n n n n n n ŽI A n n n n DA N n n n n KA n n n O Vn n n n YŠ ET n n n n RE N n n n n n IE − n n n n n n A LE n n n n RG O n n n n n LÓ G n n n n n IA n n n špec n n n ifick n n n n é Ig n n n E n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n nn n n n n nnn nn n n nnn n n n n n n n n n n n nn n n n n nn n n nn n n n nn nn n n n n n n n n n n nn n n n n n n nn n n n n nn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n nn n n n n n n n n n n nn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n nn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n nn n nn n n nn n n n n n n n n n n nn n n n n n n n n n nn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n nn n n n n n n n n n n n n n n nn n n n n n n nn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n ÉN

reg.

Vďaka modernej prietokovej cytometrii sme schopní simultánne merať a analyzovať fyzikálno-chemické vlastnosti bunky, ako aj iné biologické častice. Vieme tak stanoviť celú paletu CD znakov, fagocytárnu aktivitu i stimulačný index. Medzi rutinne vyšetrované CD znaky patria:

RG ÉN ) P1 (f271) VÉ ALE (D ) P1 AV INO (f269) (E ) PO TR 01 P2 (E 0) D2 (f278) Koreniny 4, P7 L ROZTO E0) D7 (f280) Aníz (E 1) (t28 N E 3, P7 (E (f270) 2) Bazalka list LIEKOVÉ Acarus siro) OV PA 2, D7 P7 ) (t19 2) D7 (E P1 Hormóny STR OM (d70) Bobkový Analgetiká, (f27 1, Blomia tropicalis antipyteriká korenie PEL(FE ) (t211) , D7 (f219) Čierne Inzulín (hovädzí) (d201) Diklofenak 8 (FP2 ) Agát Dermatophago ) ides farinaeumbier , D3 E5 E8 8 (c71) (f89) (t16 P3 N , Inzulín (ľudský) D2 (C281) RE8 7, (F ia ) (g17) (d2) Fenylbutazón ) Akác xový gón 7, A L D1, E3, E4ÁV, E8A BU Dermatophago (f19 (c73) Estra (t43)ides microceras (FP5 ík) styra Inzulín (prasací) (C419) , TR E6 4, E8 9tum) Ibuprofén Rod (g10) (d3) kel P6 E8 Ambrovn ÉNE1Y , E5, palu 0) (f281) né čísl Dermatophago Feni E8 m nota (c70) (F ) (t8) RG 6, ides pteronyssinus (C286) 6 (f5 ALE 2, ) o Ketoprofén (f268) P7 E1 (Pas vica(Fbiela E8 pense) F3 (g71) tráva 06 Horčica korenie(d1) Boro ) á , E8 5, hale 01 Euroglyphus maynei 0, dlov Imunosupresíva (C388) (f2 12) Bahijská (t44) E6 E8 E2 F2 F41 Kodeín (Sorghum (FP8 3) vica kadi (f317) Prie Kajenské (d74) Boro (f3 37) k alpský E70, E91, F18, zvis 0, nie Glycyphagus Prednizón (C300) (t3) ko domesticus Ciro F4 Kyselina acetylsalicylov vitá8, 1 ) (f277) á 7, Karí kore (FP1 5) (f3 5) (c254) (d73) a trsťo E7 F1 F37, 0, F1 F14(g70 Brest (C217) Lepidoglyphus destructor (f6Chra) stnic ek 4) 3, (t5) Paracetamol zápa (FP1dný 4) (f27Ulic Klinč 47 ) arundinacea) F1 F24, s) , F1 , F13, 4 (g4) tovec r (d71) P2 Plati Lokálne a, oide Bres 5) (f1 54laris (C209) anestetiká ande , (F číslo Tyrophagus putrescentiae 5) teľ tritic (f40 Pyrazolóny , F8 , F4 1, F1 F14 Kori (t23) (Pha dom F7 or) (f2 04) a (Elymus F3 , elati ká F3 Lidokaín kód (FP2 6) F1 u* (g20 3, 2)4 (C208) Breza ns (f282) K por (d72) F4 F2, ZP, ) 0, tuca F1 (f2 enic (t80) Jačm ná sam ka F2 (C232) , F1 F9, 20 lúčna (Fes Fak PSČ (FP2 7) japo yčaj oplatc Antibiotiká 3,(g8) turo * 3) (f28 F1 Majorán , Buk s) F9, (f3 1) ný PROFESNÉ la k) vať F2 5 a,PZS (FP2 8) re ob (t21) Kostrava zy (f6 7) (Zea may F4, , F4 1, vždyzele Mukolytiká leká šok Aminoglykozid ak la (f218) F3(g5) 5 Mäta P2 r Oslob. Cyprus ý ja ) y re M ensis) , F2 0, F1 1, vý orie listý (FAmyláza rica siata 0) (Fungal) k pac ý sk 9) (t7) ak Kuku (f3 05) (Poa prat F1 nne) (C288) F3 k tupo , F9 Dát od DPH ient zy Sukcinylcholín IČ EÚ Muškáto av or ryby Amoxicilín a ) M ú Me um (f27 , F1 5, (g13 21 ) 2 (FP5 1) (k87) m lúčn nk no Cyprušte (f2 nar eč ý ja ano 5) F1 Me um pere F8 F9 F9 Anhydrid (C202) áno ode (c204) M (f26nia sk zele šný até (t42) Lipnica (f314ci (Loli Oreg sto/ ) maleínovej, ) 2, 9, (g14 Ampicilín 4, ) 5 (FP5 kyseliny nie 3) or MA tn obe 03 F1 (k210) h trvá 07 ) cus lanatus) F4 F8 F8 Čajovník M riež (falo os P7 ) Užívan ) (f344) Anhydrid(Ftetrachlorftalá (c203) Paprika priložiť 3, Potravinárske aditíva c* (f2 3) 4, (f2 tý (Hol 7, (k Mätono Cefalexín Dg. (MK P1 tu,(t77 é liek F3 F2 TCPA Ost esa by F4 (g2) 9 (f1 ika čili kóp k vlna (f3 2) a) (k213) (Gy) ) Dub biely CH) 7, y (f220) 5, Papr iu pre Dusitan F8 (C309) Askorbátčiern Plat é ry P2 Cefalosporíny sodný E250 F1 ) F4 oxidáza Medúno 3, Dát ylon (f4 sativ (t103) 7 uka av červený (G um ) (Avena 0) odon dact 0, zu poi Výš F1 ) F1 (g16 biely, 4 (f273) Rasca (k226) (C711) y Pr uh a čas Chinolínová (C201) ka rska Cefuroxím P3 ený, (f4(Cyn) F1 F2, ) ) s siaty 4, F8 Dub sten k) Bromelín čn tr leká žltá červ (t18 Ovo E104 odb nsis) : 4) (G ) Kód , 58 ca ajný 90 9 Ps k rie Kód (f23 (mix eru Šalvia , F1 F27, F210 (C704) krajiny iešo P4 olia) F1 F4(g9) (k202) (C308) (f3 1) (f2 epurus prate Dub F8 Kyselina benzoová atec obyč agrif ) Cipro oxacínhospit. ) Figovník (Ficus spp.) (G , 4, 2, inka Ra 7, E210 Prstn Dg. (f2 ) y or (Aloc Škorica príp P1 (t41 F3 F2 rd F9 F4 (Quercus Váh sk (C307) (MKCH) 22 ) adu Diu Poh(C703) tenučký (H 1) 9) (k81) ián Kyselina glutámová cm Sa ka a 0, 1, 5, Dub8 úr Doxycyklín réza ček ) lavi Formaldehyd (f2 E620 (b F1 Tym ý s F9 Psin F3 F8 lyptu e Dát 05 00 (IP (t20 (C707) Sláv (C216) 4, ) 1, 3, (g15 ná Kyselina mravčia E236 um vys 2) výbežkat (f1 5) (k80)Vanilka Erytromycín G8 , G17 ec) (f3 4) muž (f26)A F8 F3 F8 Euka tave itá chov (Bombyx mori) (IP (t6) Sleď ák olej Psinček (f4 ) (f1 sativ 10 Hodváb ) um) 5,) kód (C700) žen 7, nifera) G6, G(ore nia rn (C212) 3) ie im ka Košenila/kyselina ca zast (g12 kg stolo 03 ) žiad Gentamycín F2 Pod 09 F2 G5,Hikória ) (f27) kv cum (k74) Sl 13 (IP karmínová a ác 8, ni upo ostis pis ank tová E120 6, 4, (f4 12 oš G y) (Triti (f3 5) (Agr Dg. van a peč (C726) y , GChmeľ (t219)4) kľab ka a neta F2 Pist dzem (klíčk ého Laktóza (MK (g3) (f88) (C213) G Kyselina (f1 ) (IP iatk G6, G12 , G13 (borievk (f2 3) siata jedn (k8) so CH) ml/ leká a ord mäso klavulánová 3, 87 )) jka peroxidáza 5, Hrab Po Chrenová Tres ka (C312) ra cereale) (t60(IP) 5) M (f9 ) Pšenica inujúce Metylparabén 12 (f2 erata 3)G 2, G G6, vecGchvo (f213)(C305) Makrolidy hod o Bravčové es E218 glom 21 ) (Secale 82 6) (g20 mäs (k225) Tr . Jalo ak 5, na P e ho leká G kód ) y (C713) (f2 24 G nský 6 (f1 ta) ) ni (Dactylis sti (t15)(IP 7) G7, Izokyanát, Raž siata (f83(C222) né Persíran amónny zast Hovädzi o I6 1, W HDI Metronidazol ra Tu rica AL E923 at tičok á tr spica(f315 2) 5, vec,virgi upo (g11) G1, GJalo laločnatá (f2 47) (k77) (IP chlis 4) ERGÉ van acie mäs (C604) H1Izokyanát, W Ost Ar krov Ust (f28(C398) ké ého (Disti 8) Jah Penicilloyl (t33) Reznačka n Ato NY − SK(Propylparahydroxybenzoát) o G Krv MDI 7, dný mis)(f1 ) (f2 0) G1, D2, vec zápa ns leká 6 tráva mäs (g6) iner (IP ke E216 35 ná pick ,Jalo T1 , W Cu j ra 11čie (k76) na sér íc (f1 0) mus R NIN n(c1) 9) Králi da káre o viny nto Inhalač ý pro Sacharín (t1) 2 D1 G6,Izokyanát, )(f2 Slanomil ý (Bro (IP ) Penicilloyl T3rickýTDI 3 fil − Ča kolá pe varn um ame M ko b Pi GE954 (f9 ) cie mäs Vo (g1) n (c2) tina) 3, pratense deti 6, (C636) bezosťov jový Inhalač ný pro Talk ru (k75) 10Kura , M velu GJase I6, 23 , (mastenec) M Čo ždie pivo Streptomycín St B b só Latex (t27) Stoklas (Phleum E553b A kód ) čacie mäs n E2inus E5, (IP 6 6 ný pro fil − deti dospel a (f2 6, , Inh (Frax 1) (f76 ro a ie lúčn í (g6 P1 M , (C638) odp G Mor alač á D el B 6 r (g1, E102 Jase fil ,W (k82) žd (f8 7) n(C295) ZV(KIE , g12 Sulfametoxazo , E1 prach ) or. leká en tejka Ped ) ný pro −Tartrazín deti g3, Múčny ce ľa bi rvTimo , E3 M3, , W T3 (t81) l , (f77 P1 iatr D1 Dro y ná Cí , RA (C717) ra (f6(g7)2) 2, n (C223) ) ický fil − stre , dospel g6, g12 t3, w6, ) T3 če zu ač vo avá Pot 2 (M Javor , E1 15 (k301) M CI) Tetracyklín , t2, ) profil 10 atum d1, í 6, Hub o ľa doz es ka Fa G (t2) OvčiaD1vlna,ený Andul (f8 ) n Pro rav(f79 ino t3, t4, e1, e2, ko(TP1 E) , E8 123, ajná em (g6, g12 ka M (f2 6) mín m Tom m odor zu (gx,š adlá červ Rozp o Mlie 70 yč fil jed vý nthiu pro , t2, ka -lakt Ka ľa t3, w6, ný (g2 Fa Trimetroprim t7, w1, e3, Javor G12 M2, (f9 2) G (k20) 1) P2 albu , E5 n Pro(C211) P kód fil (f78) va ob hoxa t3, , g6, (f1 zu m2, per Holub Alfa–(T Ricín obyčajný ienk nská(Ricinus ) bulín deti (t40 d1, fil skrí ov hmyzu − Toluén w6, odp Ká ľa (Ant t3, t4, t4, w6, m6, ieoglo , E3 G6, W9 21 Fa (C242) m japo6, (f9 5) , dos d2, P3 or. leká w9, –Beta ak zu f1, f2, obyčajná žen9) Jelša G , E1 E5,Communis) (k71) ) Ho w8, per -lakt 6, e1, (i1, W (f40 pelí ) d1, é se M ých Fa chTrstina (C643) e2, t9, t11 ie (T i3) , (f9 ) w9, M ra munis) (t17 Anti f3, f4, avá ovata) (f1, ) Skorocel (Plantago d2, lub ogistiká ed ov ca d1, e1, 4, e) W9, f2, f3, e3, e20 , t23, moll (f2) reakcií 41 – truGlutén (TP4 ) 45 ) Jelša lepk D1 , E1 m f9, f14 M Hra vi agmites com d2, e2, peľov ,G Hus 3, za (f3 08) f4, f5, 4, m2 t210, w1, e1, šo s (f2 (f1 6(k72) (t4) Soli kovov a (Schinus e3, Slnečnicovéovní 5 k D1 Indometacín e2, ín (TP5 ) – per a pot semená Se m1, , f17, f31 Šo (Phr , E5 1, T2 E8 5, M f9, f13 , m3, (f231) w6, e3, oliv (f2 42) m2, rav 5) Kore ie Kaze P6 , f35 E1 nská e6, Kač8) w9, 0, (e78) (C282) PL ES , f14 m6, f1, japo Slad ná m3 Chlorid cínatýínE512 M 0(k84) (t20 mlieko r (T (g6, Zelené (f7 )kávové éria ica Piroxikam ) , T1 , E7 , f17 le (f2 88) (f236)NE f2, f3, w19, d1, e82, e84 , m6) , f49) 3, Kozie – per t3, w6, da ezán P7 T9 ea E4 arabica) 32 ) tomzrná (Co T1 2 Kan , f20 (C649) Ze (e215)(C304) M mlieko , m1 (T f4, d2, ie , ý (f2 89) , f23 (f2 Kryp r r če f4, f5, 2, , T8, (k70) árik) Propyfenazón , m2 ko ) d70 Altern Chlorid titánu (t83 T2 Kravské 33 , f25 f9, f13 E3 Sy Sy parm ov y M – per f13, é mlie(TP8 ) 4, Koz 0 (C645) , f14 , e1, e2, , m3, (f2 02) , f31 (f2 Lieska r sk aria (C296) T7 1, e aren (e7 f17 es ás m6) , , ie T1 ) T2 a –(t70 , f35 f17, Sy pl ci an P9 Prev Asp M ten , f20 e3, , ) 4 PARAZITY o čiar (f4 09) , f45 (T f31, r uis m3, ergillu ) , f31 , T3 T8 T14,K T1 epitel Vakcíny (6IG Ovo An okád , f49 f35, Sy švaj m6) , f35 Lipa P1 (e70) T1 T7, , 2, Antiseptiká ) E) Srvátka (f2 59) Asp (f6) s cla , f75 r f49, 4 ) , f44 ) , T8 Hlísta (v rybách žijúca (2IG T1 – kož(t71 (W 62 )ík ergillu vatus Av nán a , f84 Sy f75, , f48 1 govn Haemophilus (f8) Kra P2 E) Anisakis larvae) T1 T7, (e8 1, va 2, T1 ný 0Jodid (f2 4) (f2 , sodný f76 det in f85 , Man uenzae s avu f49, Asp (3IG 60 é) , f78 (p4) , T1 ky (W 6) ) Ba rituT2 , f23 (f9 ) (C801) ergillu(f56 f85, ) s E) Škrkavka detská (Ascaris ) T6 T8,Krá , T1– kožný os (f2 biela 7) , T1(t9) T19, s (šu niny (e201) P3 )(C616) 7) Tetanus (cel elok f89, 01 (4IG nica Br piny, , T8 – , T7 det (W s Moruša(f4 lumbricoides) Asp Obil f237, E) ,lik 8, ) (m6) (C810) (f3 9) jce jce ý bi tok us P5 8) ená T7 (p1) ergillu fum chl e epiBarbituráty PR AC (f7)iga (1IG Škrkavka psia (Toxocara červ T1 ritu f271, Br ón a Va Va čn Kur ) (e80) (W (f4 4) , T4a 3, T5 tel6, (t10 (f4 ) 1 s (šupin Jačmpy) E) (m312 s nid ) tus je ýž tr f275, Moruša canis) P6 Asperg Vitamíny a T2 (p5) –T7per T1 Tiopental HO (5IG 16 ) rica y,11chl ín Ci reš Va ječn ulans , T1) 2 (f11 (f4 ) ) dk f328, (t22 ) (pšeno) (W E) Kuku VÉ illus ie k(f2 o (e3 Kur T1, py) (m311 P7 02 (8IG Asp Domá , T7 , T1 f348) a – T12, Če čorie niger(f55) Va lbum oid ) , W 15 né pros (C243) Olivovní (f215 ) E) sér, ový , T4 T74) (f1 (W ergillu Vitamín B12 ) ci pra 10 WLúpa (7IG Ma 91 ) PELE BYL N (t40 Ču ľa , Ova muk (e4) s W Asp h , čka T9 , T3pro T4 E) ý) 20s ch (Gr (m3) (f2 anov (C721)Domá 4) at Orec ergillu oryzae (f4) teín 9, – epiT1 , 17 Ovo ,W (f8 ) eer (e8 uit W6) W10 12Ovo ci pra c (pek (t40 tel a , T3Kochia (f2 1) (šupin (m310 s ter Aureo ) Allenrolfea occidentalis hove (f5) 6, (Kochia 06 9, Figa pefr ch (Ho Poh12ánka 2 ) Domá reu scoparia) Orec ) y, chlpy) T2 kožnýW ) W) bas ,W (f3 43) W o(e8 katý(f3 Mo án na (w69) (w17) (t72 llist idiu 1, 63 (m ci det 6, Bot žliaz Gra zno 10 (f9) až ni rča 8, 5) P hľava (Urtica dioica) prach a 207 Ambrózia (Ambrosia se er-Stie m pul WLáskavec ryti W ritu(Amaranthus (f3 02) kl le (f2 6) – epi W W Pros 18 12 Paja ) deltoidea) o palmeri) s (Japan 2, Hro ška aki olic Ze Ba 9,s 8) lula 7, ica W(e2 r) (f8 (w36) (m304 ová Morka ) tel Can(w82) cinere Púpava éh (f3 1) W (t21 ok ns(Taraxacum W W 11,Pšen19) (h1 HM(w20) sta a datľ Ambrózia ,W Láskavec did ) a –19 ) Hru mik (AmbrosiaPalm Br snak ) ) 6, (Amaranthus Na (f9 ) vulgare) trifida) a žlt 10 pu spinosus) Myš (f1 per YZ 2)6, , W Raž (m309 W (t40W ie Cep RE sová (w8) 94 W(e1) (w24)albicans Repka od a) Hur ko ľa á kaAmbrózia Ce – epi (w3) tý06 4) 1, (h2 a koko 10 Láskavec olejná 9) dr lát 9, EThalosp (f2 37) (f4 bl da (Brasicca napus) ) (mix druhov) covitel bu ) Palm W ohnutý Mystrap W (o elón W Ryža Čer Ja (f29 Ci vkov ý ša Cla (m12) (w203) š (w209)(f5 ) (t73 ven 9, ) V YŠdos(w14)orium 8, (f2 7) ho alup o m Ruman (Anthemis ntovník – epi é larv (h6 W retro acrem por W exus) Ja Hlá vkovAmbrózia nepravá (f20) cotula) (f8 ) Pime Myš tixovátel a (f261 ) (Amaranthus CHCur ) ium (e6) nt éh ) 7, Kom(w46) y pak (m7) sérový 14 onium 29 vularia (t11 her N W ol Ka ov mas– mo (w4) ) Hlá (Franseria ár (Ae omára ) bar Sedmokráska (f18 kr (f3 6) rfi č (f2pro25Loboda (Atriplex lentiformis) Myš acanthicarpa) Pistácia (Chrysanthemu (e89)OrechyO VA Epi um lunata cu (m5) m Ka l Mo (w7) des com jedlý coc (w15) (f3 ) – sér a ) (t20) 2) (f2 teín ľa (Tin cum INGaštan austrálsk (f20 leucanthemum 93 ový Ambrózia 44 Loboda Ovca munis Kivi etka Ke va palinolistá (Atriplex (e7 Eur ) (m pur a) Pínia ea) pro 202 1) O RD (f2 5) rk 1)wrightii) dleotium (w37) – Mrave ) teín ora) (f2 (f85) ) (parpur (f17) (t20(e8 Lim ina rínka ika M Man ascensSkorocel kopijovitý (f2 ) n epitel (w1) Pap (Ambrosia Mrlík biely n Fush brazílsky pr al ET c (Fo 5) (Chenopodium (i73 s juli (m Plata 01 8) agá da M ) Pa artemisifolia) album) ) rmica (f3 (f201) 2) Osa j – per Orec arium (w10) (w9) (t37 (f4 3) (Prosopi tržle ovka an S Pes (e7 (Plantago lanceolata) Helmih kešumonili (Do opis Ambrózia (m16) Múrovník (Parietaria go a spp M Pe trvalka ie k 6) (f3 (i71 2) ) – Pros lich .) ďk an (f25 epitel uj ia ) LN (t96) judaica) Orec nthosp (w21) a) ove ový forme 55 Osa la m M ak ľa O(e7 (Pice (w2) Horm h lieskoru spu (m14)5) Slanobyľ drasnomilná (Ambrosia Re ko Múrovník TR (f2 ze Pes – kož ar 6) psylostachya) (Parietaria la are (f34 (Salsola kali) (Dolich vý Smrek Orec ode (i8) m M nový hu Ru ký N (e8 (t14o) cinale) ý ný det dvojrado (w11) ove ndr nar peka (m300 (w19)halode Štiavec Osa ar Cha aPot dn vý spu ia) Baccharis Palina KO M 1) tridentata) etoOrech um hor (Rumex acetosella) Slad argľ kan Tisovec (Vespu (Artemisia s ) ký ) la ma (i70 so elón vo – epi vá ritus (šu vlašs dei ský 13 ) (w18) ) (t12) Micro miu j la (e91) (w67) mhglo ko M (w43)adam Šp Potátkan culata Osík tel piny, spp Štiavec (Rumex(m ke Iva (Iva (f3 en a – Topo 9) elón ko polOrec .) (Polist crispus) láto ľ makum 08 ciliata) ) chlpy) Palina obyčajná (Arthemisia ns M ch ic Šp ysp šok bos (i5) ša tel Pot rický (f4 4) (w16) (m8) (e2) ora (w6) (t210)Muvulgaris) kv aepi es(w23) Orie Ovad cor kan Voškovník (Xanthium spp japo a ľ ame Palina pravá (Arthemisia Ore pája jka faeni Te (f2 ) racem – rk .) commune) (Taban moč Toposérový absinthium) Pen Pot Uho (m45) (i2) ule 03 (e5) da Pa osu (w5) pro icillium kan Srše us)(w13) Zlatobyľ obyčajný ra mišp (f3 0) s ler teín – sér (m208 (Solidago virgaurea) č Pen Pa Ze ový iakV ba (Vespa y (e73) (f8 ) Prasa (i3) (w12) icillium brevi − an ) 81 – epi Zem proteín í zob Švá čích Plod mar crabro com (m212 Vtáč b am Pho (f3 Škr not tel (e87) vo 9) pac ma ) atum (i4) eric Po ka ) tum (f5 ečo )k é ži bet ký Švá Pity ae 58 – epitel Tarbík (e74) dn b (Bla (m4) Sliv ros (i20 (f2 vo 3) por 4) ella é (m305 y um Rhizop Vče (f2 ) * adre (e75) germa la me a in vičk ) su paci 38 us nig orbicu (i75 nica) don lare čo Stemp by (f3 1) ) enta (m1) (e83) Vija rica osn Ry žiad An lička ns čka á (Ap hylim ame (f4 (i20 múčna Stemp (m13) vypl 5) is me Be nát bot (e84) niť v ý hyllium ryosum llife (Ephes príp Gar libut en ra) Tric ade (m70) (e209) (i6) R rv tia kue sam ode solani opla Ha már če ZN rma hniella tcu Tric al (m11) E viride aleb (i1) hos Ho ap nica o vyše ) por Bav tren Ulo on pul (m10) Ch obot lna (i20 í hlás cladiu 3) ený ár Ch ch v m cha lulans Ent (m88) lm zmy ero rtarum sle Ka záko (Staph toxín A ab a (m15) na č. Kr 355 ylococ stúr /200 (m203 s La 7 Z. Ent cus z. so ero aur ) Lo eus (m204 (Staph toxín B (o1 ) ) ) ylococ Tab (o7 cus 2) ak aur eus )

G ER

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA

É OVAN Z I L A AKTU

Výsledky vyšetrení autoprotilátok ELISA metódami majú lekári k dispozícii denne, to znamená do 24 hodín od doručenia materiálu do laboratória. Diagnostiku špecifických IgE voči jednotlivým alergénom ponúkame vo forme skríningových vyšetrení (tzv. stripov), ale aj samostatne. V súčastnosti ponúkame možnosť vyšetriť takmer 500 alergénov, pričom vý15

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÔGIA

11 Krv na sérum ALERGÉNY − SKRÍNING Atopický profil − deti, dospelí (g6, g12, t3, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35, f49) Inhalačný profil − deti (g1, g3, g6, g12, t2, t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − deti, dospelí (g6, g12, t2, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1, e2, e3, e6, e82, e84, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − stredozemný (g2, g6, t3, t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, w9, w19, d1, d2, d70, e1, e2, e3, m3, m6) Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2, e3, e204, m2, m3, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f13, f14, f17, f31, f35, f49, f75, f76, f78) Potravinový profil − deti, dospelí (f1, f2, f3, f4, f5, f9, f13, f14, f17, f20, f23, f25, f31, f35, f45, f49, f75, f84, f85, f237) Profil jedov hmyzu (i1, i3) Profil skrížených reakcií peľov a potravín (g6, t3, w6, f4, f5, f13, f17, f20, f31, f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, f348) ZVIERACIE e78 – Andulka – perie e215 – Holub – perie e7 – Holub – trus e70 – Hus – perie e86 – Kačica – perie e201 – Kanárik – perie e80 – Koza – epitel e3 – Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 – Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e82 – Králik – epitel e85 – Kura – perie e219 – Kura – sérový proteín e1 – Mačka – epitel a kožný detritus (šupiny, chlpy) e6 – Morča – epitel e89 – Morka – perie e71 – Myš – epitel e88 – Myš – epitel a sérový proteín e72 – Myš – moč e76 – Myš – sérový proteín e81 – Ovca – epitel

e91 e2 e5

– Papagáj – perie – Pes – epitel – Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e73 – Potkan – epitel e87 – Potkan – epitel a sérový proteín e74 – Potkan – moč e75 – Potkan – sérový proteín e83 – Prasa – epitel e84 – Škrečok – epitel e209 – Tarbík PLESNE m6 – m312 – 311 – m3 – m310 – m207 – m304 – m309 – m12 – m7 – m5 – m202 – m2 – m16 – m14 – m300 – m9 – m8 – m45 – m208 – m212 – m4 – m305 – m1 – m13 – m70 – m11 – m10 – m88 – m15 – m203 – m204 –

Alternaria tenuis Aspergillus clavatus Aspergillus flavus Aspergillus fumigatus Aspergillus nidulans Aspergillus niger Aspergillus oryzae Aspergillus terreu Aureobasidium pullulans Botrytis cinerea Candida albicans Cephalosporium acremonium Cladosporium herbarum Curvularia lunata Epicoccum purpurascens Eurotium Fusarium moniliforme Helminthosporum halodes Hormodendrum hordei Chaetomium globosum Micropolyspora faeni Mucor racemosus Penicillium brevi − compactum Penicillium notatum Phoma betae Pityrosporum orbiculare Rhizopus nigricans Stemphylim botryosum Stemphyllium solani Tricoderma viride Trichosporon pullulans Ulocladium chartarum

PRACHOVÉ h1 – Domáci prach (Greer) h2 – Domáci prach (Hollister-stier) h6 – Domáci prach (Japan)

HMYZ i73 i71 i8 i70 i5

– – – – –

–

i3 i4 i204 i75 i205 i6 i1

– – – – – – –

i203 –

Červené larvy pakomára Komár (Aedes communis) Moľa (Tinea) Mravec (Formica spp.) Osa (Dolichovespula arenaria) Osa (Dolichovespula maculata) Osa (Vespula spp.) 0sík (Polistes spp.) 0vad (Tabanus) Sršeň (Vespa crabro) Šváb americký Šváb (Blattella germanica) Včela medonosná (Apis mellifera) Vijačka múčna (Ephestia kuehniella)

RÔZNE o1 – Bavlna o72 – Enterotoxín A (Staphylococcus aureus) o73 – Enterotoxín B (Staphylococcus aureus) o201 – Tabak ROZTOČE d70 – d201 – d2 – d3 – d1

–

d74 d73 d71 d72

– – – –

Acarus siro Blomia tropicalis Dermatophagoides farinae Dermatophagoides microceras Dermatophagoides pteronyssinus Euroglyphus maynei Glycyphagus domesticus Lepidoglyphus destructor Tyrophagus putrescentiae

PROFESNÉ k87 – Amyláza Fungal k210 – Anhydrid kyseliny maleínovej, MA k213 – Anhydrid tetrachlorftalátu, TCPA k226 – Askorbát oxidáza k202 – Bromelín k81 – Figovník (Ficus spp.) k80 – Formaldehyd k74 – Hodváb (Bombyx mori) k8 – Chmeľ k225 – Chrenová peroxidáza k77 – Izokyanát, HDI

Laboratórna diagnostika

k76 k75 k82 k301 k20 k71

– – – – – –

Izokyanát, MDI Izokyanát, TDI Latex Múčny prach Ovčia vlna Ricín obyčajný (Ricinus Communis) k72 – Skorocel (Plantago ovata) k84 – Slnečnicové semená k70 – Zelené kávové zrná (Coffea arabica) PARAZITY p4 – Hlísta (v rybách žijúca Anisakis larvae) p1 – Škrkavka detská (Ascaris lumbricoides) p5 – Škrkavka psia (Toxocara canis) LIEKOVÉ Analgetiká, antipyteriká C281 – Diklofenak C419 – Fenylbutazón C286 – Ibuprofén C388 – Ketoprofén C300 – Kodeín C217 – Kyselina acetylsalicylová C209 – Paracetamol C208 – Pyrazolóny Antibiotiká C288 – Aminoglykozidy c204 – Amoxicilín c203 – Ampicilín C309 – Cefalexín C201 – Cefalosporíny C308 – Cefuroxím C307 – Ciprofloxacín C216 – Doxycyklín C212 – Erytromycín C213 – Gentamycín C305 – Kyselina klavulánová C222 – Makrolidy C398 – Metronidazol c1 – Penicilloyl G c2 – Penicilloyl V C295 – Streptomycín C223 – Sulfametoxazol C211 – Tetracyklín C242 – Trimetroprim Antiflogistiká C282 – Indometacín C304 – Piroxikam C296 – Propyfenazón Antiseptiká C616 – Jodid sodný Barbituráty C243 – Tiopental Hormóny c71 – Inzulín (hovädzí) c73 – Inzulín (ľudský) c70 – Inzulín (prasací) Imunosupresíva c254 – Prednizón

Lokálne anestetiká C232 – Lidokaín Mukolytiká C202 – Sukcinylcholín Potravinárske aditíva C711 – Dusitan sodný E250 C704 – Chinolínová žltá E104 C703 – Kyselina benzoová E210 C707 – Kyselina glutámová E620 C700 – Kyselina mravčia E236 C726 – Košenila / kyselina karmínová E120 C312 – Laktóza C713 – Metylparabén E218 C604 – Persíran amónny E923 C636 – Sacharín E954 C638 – Talk (mastenec) E553b C717 – Tartrazín E102 Rozpúšťadlá C643 – Toluén Soli kovov C649 – Chlorid cínatý E512 C645 – Chlorid titánu Vakcíny C801 – Haemophilus influenzae C810 – Tetanus Vitamíny C721 – Vitamín B12 PELE BYLÍN w69 − Allenrolfea occidentalis w36 – Ambrózia (Ambrosia deltoidea) w3 – Ambrózia (Ambrosia trifida) w209 − Ambrózia (mix druhov) w4 − Ambrózia nepravá (Franseria acanthicarpa) w1 – Ambrózia palinolistá (Ambrosia artemisifolia) w2 – Ambrózia trvalka (Ambrosia psylostachya) w67 − Baccharis w16 − Iva (Iva ciliata) w17 − Kochia (Kochia scoparia) w82 − Láskavec (Amaranthus palmeri) w24 − Láskavec (Amaranthus spinosus) w14 − Láskavec ohnutý (Amaranthus retrofl exus) w15 − Loboda (Atriplex lentiformis) w37 − Loboda (Atriplex wrightii) w10 − Mrlík biely (Chenopodium album) w21 − Múrovník (Parietaria judaica) w19 − Múrovník (Parietaria officinale) w43 − Palina (Artemisia tridentata) w6 − Palina obyčajná (Arthemisia vulgaris) w5 − Palina pravá (Arthemisia absinthium) w20 − Pŕhľava (Urtica dioica) w8 − Púpava

(Taraxacum vulgare) w203 − Repka olejná (Brasicca napus) w46 − Ruman (Anthemis cotula) w7 − Sedmokráska (Chrysanthmum leucanthemum) w9 − Skorocel kopijovitý (Plantago lanceolata) w11 − Slanobyľ drasnomilná (Salsola kali) w18 − Štiavec (Rumex acetosella) w23 − Štiavec (Rumex crispus) w13 − Voškovník (Xanthium commune) w12 − Zlatobyľ obyčajný (Solidago virgaurea) ALERGÉNY TRÁV A BURÍN g17 − Bahijská tráva (Paspalum notatum) g10 − Cirok alpský (Sorghum halepense) g71 − Chrastnica trsťovitá (Phalaris arundinacea) g70 − Jačmenica (Elymus triticoides) g4 − Kostrava lúčna (Festuca elatior) g202 − Kukurica siata (Zea mays) g8 − Lipnica lúčna (Poa pratensis) g5 − Mätonoh trváci (Lolium perenne) g13 − Medúnok vlnatý (Holcus lanatus) g14 − Ovos siaty (Avena sativa) g2 − Prstnatec obyčajný (Cynodon dactylon) g16 − Psinček tenučký (Alocepurus pratensis) g9 − Psinček výbežkatý (Agrostis stolonifera) g15 − Pšenica siata (klíčky) (Triticum sativum) g12 − Raž siata (Secale cereale) g3 − Reznačka laločnatá (Dactylis glomerata) g203 − Slanomilná tráva (Distichlis spicata) g11 − Stoklas bezosťový (Bromus inermis) g6 − Timotejka lúčna (Phleum pratense) g1 − Tomka voňavá (Anthoxanthium odoratum) g7 − Trstina obyčajná (Phragmites communis) PELE STROMOV t280 − Agát t19 − Akácia t211 − Ambrovník styraxový t16 − Borovica biela t43 − Borovica kadidlová t8 − Brest

Laboratórna diagnostika

t44 t3 t5 t23 t80 t21 t7 t42 t77 t103 t18 t41 t209 t6 t219 t60 t15 t33 t1 t27 t81 t2 t401 t17 t4 t208 t83 t70 t71 t9 t10 t22 t404 t406 t72 t218 t402 t73 t11 t20 t201 t37 t96 t14 t12 t210

− − − − − − − − −

Brestovec západný Breza Buk Cyprus vždyzelený Cypruštek tupolistý Čajovník Dub biely Dub červený Dub (mix: červený, biely, čierny) − Dub (Quercus agrifolia) − Eukalyptus − Hikória (orechovec) − Hrab − Jalovec chvojka (borievka netatová) − Jalovec virginský − Jalovec západný − Jaseň americký − Jaseň (Fraxinus velutina) − Javor − Javor červený − Jelša japonská − Jelša lepkavá − Koreňovník (Schinus molle) − Kryptoméria japonská − Lieska − Lipa − Mangovník − Moruša biela − Moruša červená − Olivovník − Orech − Orechovec (pekanový) − Pajaseň žliazkatý − Palma datľová − Palma kokosová − Pimentovník strapcovitý − Pistácia mastixová − Pínia austrálska − Platan − Prosopis (Prosopis juliflora) − Smrek (Picea) − Tisovec dvojradový − Topoľ − Topoľ americký − Vŕba − Vtáčí zob

POTRAVINOVÉ ALERGÉNY Koreniny f271 − Aníz f269 − Bazalka f278 − Bobkový list f280 − Čierne korenie f270 − Ďumbier f272 − Estragón f219 − Fenikel f89 − Horčica f19 − Kajenské korenie f281 − Karí korenie f268 − Klinček f317 − Koriander f277 − Kôpor f274 − Majoránka f405 − Mäta 18

f282 − f283 − f218 − f279 − f265 − f344 − f220 − f273 − f234 − Mäso f26 − f27 − f88 − f213 − f83 − f284 − Mlieko f76 − f77 − f79 − f78 − f409 − f2 − f231 − f236 − Obilniny f6 − f8 − f56 − f7 − f11 − f55 − f4 − f5 − f9 − Orechy f299 − f20 − f18 − f202 − f17 − f201 − f256 − f345 − f203 − f13 − Ostatné f358 − f21 − f222 − f105 − f45 − f403 − f212 − f93 − f221 − f247 − f224 − f10 − f90 − f223 − Ovocie f210 − f96 −

Muškátový oriešok Oregano Paprika Paprika čili Rasca Šalvia lekárska Škorica Tymián Vanilka Bravčové mäso Hovädzie mäso Jahňacie mäso Králičie mäso Kuracie mäso Morčacie mäso Alfa-laktalbumín Beta-laktoglobulín Glutén Kazeín Kozie mlieko Kravské mlieko Prevarené mlieko Srvátka Jačmeň Kukurica Lúpané proso (pšeno) Ovos Pohánka Proso Pšenica Raž Ryža

Gaštan jedlý Mandle Orech brazílsky (para) Orech kešu Orech lieskový Orech pekanový Orech vlašský Oriešok makadamský Pistácie Podzemnica olejná (búrsky oriešok) Artičoky Cukrová trstina Čaj Čokoláda Droždie pekárenské Droždie pivovarnícke Huby Kakao Káva Med Mak Sezamové semienko Slad Zelená oliva Ananás Avokádo

f92 f95 f341 f208 f242 f288 f289 f402 f209 f259 f94 f301 f49 f44 f102

− − − − − − − − − − − − − − −

Banán Broskyňa Brusnica Citrón Čerešňa Čučoriedka Ďatľa Figa Grapefruit Hrozno Hruška Hurmikaki Jablko Jahoda Kantalup (odroda žltého cukrového melóna) f84 − Kivi f306 − Limetka f343 − Malina f302 − Mandarínka f91 − Mango f294 − Marakuja f237 − Marhuľa f87 − Melón f329 − Melón vodný f36 − Orech kokosový f293 − Papája f25 − Paradajka f401 − Plod mišpule japonskej f33 − Pomaranč f255 − Slivka Ryby a iné vodné živočíchy f313 − Ančovičky f408 − Belička f24 − Garnát f303 − Halibut f80 − Homár f381 − Chňapal červený f59 − Chobotnica f258 − Kalmár f23 − Krab f338 − Lastúra f41 − Losos f50 − Makrela japonská f206 − Makrela obyčajná f312 − Mečúň f337 − Morský jazyk f65 − Ostriež zelenkavý f147 − Platesa (falošný morský jazyk) f254 − Pravé ryby (kostnaté ryby) f204 − Pstruh f320 − Rak riečny f61 − Sardinka f37 − Slávka f205 − Sleď f314 − Slimák f207 − Škľabka f3 − Treska f42 − Treska jednoškvrnitá f40 − Tuniak f290 − Ustrica Strukoviny f300 − Bôb Pinto f14 − Bôb sójový f309 − Cícer

Laboratórna diagnostika

f15 − f287 − f182 − f315 − f12 − f235 − Syr f81 − f67 − f82 − f170 − Vajce f245 − f1 − f75 − f232 − f233 − Zelenina f262 − f260 − f47 − f48 − f216 − f215 − f291 − f217 − f31 − f263 − f86 − f119 − f406 − f54 − f261 − f214 − f225 − f244 − f85 − f35 −

Fazuľa biela Fazuľa červená Fazuľa mesačná Fazuľa obyčajná Hrach Šošovica Syr čedar Syr parmezán Syr plesňový Syr švajčiarsky Vajce (celé) Vaječný bielok Vaječný žĺtok Ovalbumín Ovomukoid Baklažán Brokolica Cesnak Cibuľa Hlávková kapusta Hlávkový šalát Karfiol Kel Mrkva Paprika Petržlen Reďkovka Rukola Sladký zemiak Špargľa Špenát Tekvica Uhorka šalátová Zeler Zemiak

ALERGÉNY – PANEL D1, D2, D3, D71, D72, D73, D74, D201 E1, E3, E4, E5 E1, E5, E6, E87, E88 E6, E82, E84, E87, E88 E70, E85, E86, E89 E78, E91, E201 F13, F17, F18, F20, F36 F3, F24, F37, F40, F41 F4, F7, F8, F10, F11 F1, F2, F3, F4, F13, F14 F4, F9, F10, F11, F14 F1, F2, F4, F9, F13, F14 F8, F10, F11, F23, F24 F12, F15, F31, F35 F33, F49, F921, F95 F17, F24, F84, F92 F10, F45, F47, F85 F1, F2, F13, F89 F3, F4, F14, F17 F10, F24, F27, F84 F84, F91, F92, F210 F25, F31, F35, F47, F89 F26, F27, F83, F88 G3, G4, G5, G6, G8 G2, G5, G6, G8, G10, G17 G1, G5, G6, G12, G13

G1, G5, G7, G12, G13 D1, D2, H1, I6 G3, G6, T17, W1, W6 G6, M6, T3, W6 D1, E1, E2, M3 D1, E1, E3, E5, I6, M2 G12, G15, M3, M6 G6, M2, M6, T3, W6 D1, E1, E3, E5, E82 D1, E1, E5, G6, G123, M2, T3, W6 E1, E5, G4, M6, W9 T9, T11, T23, W9, W21 E3, E4, E70, E85 M1, M2, M3, M5, M6 T1, T3, T7, T8, T10 T1, T7, T8, T14, T22 T6, T7, T8, T14, T20 T7, T8, T11, T12, T14 T2, T4, T8, T12, T14 T1, T73, T5, T7, T10 T9, T12, T16, T18, T19, T21 T1, T3, T4, T7, T11 T2, T3, T4, T7, T12 W1, W6, W9, W10, W11 W2, W6, W9, W10, W15 W6, W9, W10, W12, W20 W1, W6, W7, W8, W12 W9, W10, W11, W18 W7, W8, W9, W10, W12

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

Laboratórna diagnostika

Mikrobiológia Laboratóriá klinickej mikrobiológie poskytujú laboratórnu diagnostiku bakteriálnych, vírusových, mykotických a parazitárnych infekcií a laboratórnu diagnostiku infekcií vyvolaných mykobaktériami. Vykonávame aj laboratórnu diagnostiku na úrovni molekulárnej biológie a tiež nepriamy dôkaz infekčného agensa na základe tvorby protilátok. Na oddeleniach infekčnej sérológie vykonávame diagnostiku na rovni molekulárnej biológie ako priamy dôkaz DNA mikroorganizmov a ako nepriamy dôkaz mikroorganizmov na základe tvorby protilátok z krvi. Poskytujeme bakteriologické a mykologické kultivačné vyšetrenia klinického materiálu – výtery, punktáty, exudáty, laváže, spútum, sekréty, krv, stolica, moč, likvor, ako aj kanýl, katétrov, drénov a pod. Vyšetrenia poskytované v odbore klinickej mikrobiológie tak komplexne pokrývajú potreby lekárov pri diagnostike a kontrole liečby infekcií v rôznych miestach ľudského organizmu. Mikrobiologické (bakteriologické, sérologické a PCR) laboratóriá poskytujú: – kultiváciu a následnú identifikáciu vysokonáročných mikroorganizmov – anaeróbne baktérie, Gardnerella vaginalis, Campylobacter, Mycoplasma, Ureaplasma, – dôkaz protilátok a antigénov bakteriálnych, vírusových a parazitárnych pôvodcov infekcií imunochemickými metódami; dôkaz DNA mikroorganizmov realizujeme hybridizačnými metódami a real time PCR, – dôkaz protilátok a antigénov aglutinačnými metódami, – špecifické testy, ktoré môžu zistiť príčinu hepatitídy; medzi špecifické testy patrí detekcia zložiek vírusových častíc a protilátkovej odpovede v sére pacienta na vírusy HAV, HBV, HCV, EBV, HSV, CMV, VZV, – dôkaz antigénu vírusov, baktérií a parazitov zo stolice a respiračného traktu: rotavírusy, adenovírusy, norovírusy, RSV – respiračný syncyciálny vírus, vírus chrípky A, B, toxín Clostridium difficile A a B, antigén Gardia intestinalis, antigén Chlamydia trachomatis z výterov z urogenitálneho traktu imunochromatograficky,

– parazitologické vyšetrenie stolice na mikroskopický dôkaz vajíčok helmintov, cýst protozoí alebo dospelých parazitov, prípadne ich častí koncentračnou metódou sedimentačného typu a mikroskopicky, – diagnostiku tuberkulózy a iných mykobakterióz. V prípade rezistencie mikroorganizmov alebo na požiadanie lekára okrem bežného antibiogramu ponúkame rozšírenie citlivosti o rezervné antibiotiká. Čas dodania výsledku vyšetrení je úzko závislý od typu vyšetrenia. Naše laboratóriá disponujú najmodernejšou technikou. Na rutinnú identifikáciu mikroorganizmov využívame štandardné postupy a tiež hmotnostnú spektrometriu proteínov a peptidov pomocou laserovej desorpcie, vďaka ktorej sme schopní identifikovať baktérie a kvasinky počas niekoľkých minút. V mikrobiologickej diagnostike sa môžeme oprieť o moderné plnoautomatické analyzátory VITEK 2 na určenie minimálnych inhibičných koncentrácií antibiotík (výsledky od 8 do 18 hodín). Hoci sú tieto analyzátory na Slovensku stále unikátom, disponujeme nimi na všetkých mikrobiologických pracoviskách. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-om sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie. Za zmienku stojí aj ultramoderný systém na mikrobiologickú identifikáciu MALDI Biotyper. Tento hmotnostný spektrometer umožňuje presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov v priebehu niekoľkých minút. V oblasti enzýmových imunochemických stanovení využívame jeden z najmodernejších automatických pipetorov EVO Clinical v spojení so systémom BEPIII analyzátorov, ktoré zvyšujú kvalitu, bezpečnosť a výkon klinického diagnostického procesu. Aj vďaka progesívnej technike vieme poskytnúť výsledky parazitologických vyšetrení stolice a imunochromatografických vyšetrení do 24 hodín. Moderné technické a prístrojové vybavenie a nepretržitá centrálna ELISA prevádzka infekčnej sérológie ELISA je schopná poskytnúť prevažnú časť výsledkov sérologických vyšetrení do 48 hodín. V prípade pozitívnych výsledkov protilátok infekčnej sérológie ako nepriameho dôkazu infekčného agens je možné špeciálnymi

Laboratórna diagnostika

konfirmačnými diagnostickými metódami alebo priamym dôkazom DNA na úrovni molekulárnej biológie potvrdiť tieto výsledky, a tak urýchliť správne zahájenie liečby pacienta. Klasické bakteriologické a mykologické vyšetrenie biologického materiálu sme schopní zrealizovať v intervale 24 – 72 hodín. Výsledky ostatných vyšetrení dodávame v čo najkratších lehotách, ktoré sú obmedzené výlučne typom konkrétneho vyšetrenia a metódou, akou je realizované.

VANÉ O Z I L AKTUA I.

od 1. 12.

Priezvisko PENISU STER Z GLANS Y NA HPV V TER Z URETR h HPV DNA € (HPVU) izikovýc kaz vysokor

Platiteľ

Platná

ká le r. po od d

kó

ká

Ulica,

kó

číslo dom

o moč Sterilný Men

ryng

na DNA Sterilný moč

m édiu

z m ýter iesovo DNA M y na V Am Výterátez vagín DátuSwab m naro

u na DNA

vá

Ku lti

)

Ute

ičk a

cia

vá

riá

ým

)

ate

ick

(K NA LI) E)

, sk

lin

LIA

In ýk

ate

ná

St eri

bka

ké

lie

Ku lti

vá

cia

St eri

vá

lti

70 )

BA em CT ok EC u M lt yc ra osi s IC /F

cia

vá

lti

ró

gick á ku

yk olo

cia

Ku lti

vá

M at eri ál: Ku An ltivá ae ci ró a bn a ku

cia

LV O)

)

it ku b

sk Ste do m riln vá av á ka ná vo a do da st bka rie ka , bn čk a) a

Ku lti

vá

cia

vá

FE IN É N AT

Plo

)

AER

ťv pr íp /2016/04 ade

be z €/

žiad

A/bez €/12

reg. značk a: SaDN

test (Qua

II/

: KM

ač

. zn

u pacie

QTB1

ntiferon)

nta žiada

22 C ( / 5 C)

iť v prípa

de samo

alebo

vyšetrení

hlásených

QTB2

uantife ron

22 C ( / 5 C)

NO ST

le zákon

2007 Z.

MITOG EN

info@

uantife ron

v zmys

a č. 355/

IKA TB C)

TB2

dical.sk,

platcu

MA DI AG

TB1

me vypln

000, www .alphame

* adres

0850 150

reg

centrum

jte call

latc

lém? Vola

aleb

vy še tren

ky či prob

í hl

ás

AER O)

en ýc

v zm ys

Máte otáz

BD BD BA BA He Ae CT CT m ró EC EC o bn Plu Pe ku a ku s A ds lt lti ero Plu ra vá 03 bic s/F cia * 016/ ad /F 12/2 d re su ez €/ do eti I/b pa sp : KM cien elí ačka

zá

ró

č.

a ku

)

BA He CT m EC ok Plu ult sA na ra lti ero vá cia bic /F

l.sk

edica

alph

@ info

St Ku eri Lik Vo ltivá ln ľn ci á vor ý an a, sk tigé mik m av n rosk ka v lik o vo pia re

l.sk,

Lo ka liz ác Ku ia lti vá : cia

edica

pham

w.al

000,

cia

150

0850

(N EP RIA

ť tiferon vypln ich objedna ou a je možné NIL dame 22 C ( ou poisťov žia / 5 C)nie sú hradené zdravotn nta m cie é týmto symbolo u pa uantife res € Vyšetrenia označen ron IGRA

* ad

rum

Ka ny la

pad prí it.

IÁ

Užívané lieky

cent

IA KC

ER AT u

od DPH áno

call

Kó d

GI A,

Oslob.

na DNA

nie ) er (zamrazi

sterilný kontajn

Mesto/o bec*

cia

St eri

Výter z cervi

né po va stu za d kó

nar od

Fakturov ať lekár pacient

sa opla tca

fa nazo

PSČ*

Ka té te sk

né pova

stu

d za

P kó

Šp

ra ká le ho

hosp

)

2016

ká

kó

stu za d kó P

it. pr

Kód

(MYHUD)

Výška PCR IČ EÚ ERO) er cobas MD kontajn ) sterilný (NAA (NAZ Kit (2 8 C) Váha Urine Sample MO NA DNAs. l. (BORMD) YK) STERIL N denia otá Female rferi cm MDógia prilo (NAM žiť kópi cobas PCR Borrelia burgdo MC zk (2 8 C) Diuréza preukazu (CHTMD) n DNAKód NA uDNA ykol Sample yKit (CMVMD) kraji(PCR) či poistenc vácia a m STERIL N MO kg (PCR) kvalitatívne atis ny Dátu Dg Female Swab trachom pDg. m a čas VD (EBVMD) a dia kvantitatívne ára kulti vácia cobas PCR (2 8 C) ro29(MK Pohl (PCR) odberu lek u avie n DNA CMV blé ró n DNA Chlamy NA DNA CH) bna(CHTVD) (PCR) (HSV1MD) kulti (NEGMD) kvantitatívne (PCR) Sample Kit Z VAG NY ného kvalitatívne gonorrhoeae ryVngTER atismAe bna ia n DNA EBV ia (HSV2MD) 1 kvantitatívnemuž CD ml/ Podpis iumChlamydia trachom ?Ae pova z la DNA Hebd. Voró ológ DátuHSV tívne (PCR) n DNA a pečiatka n DNA Neisser žena er nméd m vysta hod. (PCR) U NA DNA 2 kvantita (MYHMD) zastu (NEGVD) vneDg. HSV ýt vne (PCR)RO) oeae Mlayk (CHTCD) CERVI d veni (MK DNA Z vo kvalitatí ordin jt V kvalitatí TER n hominis a žiadanky atis V AE R) e ujúceho asma CH) ia gonorrh A kó ieso (LA dia trachom ca (LAKód lekára Am n DNA Mycopl ) n DNA Neisser ll (PCR) n DNA Chlamy (MYGMD) (PCR) MYK) hospit. príp (MYHVD (PCR) (NEGCD) kvalitatívne U kvalitatívne aducen genitalium kvalitatívne gonorrhoeae hominis ia (LA T asma Dg. asma tru ia óg Mycopl (MKCH) Mycopl ol AK n DNA n DNA m) (URUMD) n DNA Neisser A kód vne (PCR) (MYGVD myk vne (PCR) (PCR) (MYHCD) vácia akvalitatí TR kvalitatí zastu avka 08 species kvalitatívne genitalium povam tumsma asma hominis 28 50 kulti vácia Mycoplasma HO sk ného leká n DNASpUreapla bna ku)lti n DNA vneIN ra n DNAsaMycopl (PCR) vnea,(PCR) NÉ vne (PCR) U) FE K NÁ (URUVD) 150 0 kvalitatí kvalitatí um Aeró(MYGCD P kód no m dobk bna ia (SP sma species z kvalitatí zastupova asma genitali iu 00 á ná Mycopl IR A er DNA Aeró ológ ) SÉ(HSV1VD ) n DNA Ureapla ného leká iln RO LÓ , (PCR) méd vne (PCR) ) (URUCD SP Výt nvokvalitatí Myk (PCR) Ster w kvalitatívne ra RO species RE ) (HSV2VD) GI A ww 1 kvalitatívne (PCR) sma ieso (NAE .a Am n DNA Ureapla(PCR) (TN ) n DNA HSV A kód lp 2 kvalitatívne (HSV1CD) odpor. ha MYK (PCR) kvalitatívne ia n DNA HSV j lekára (Nvne m 31 (HSV2CD) 1 kvalitatí óg ed DNA HSV stne n ykol 2 kvalitatívne (PCR) vácia cia ic m lti HSV P kód a vá DNA al. Ku odpor. tiny ium 27 sk kulti n eolárna laváž lekára vácia dla RES PIRA , in z du méd bna kulti Bronchoalv DNA / hr NÉ er vo fo na Chrípka (DU) Aeró bna ia ml @ krv Výt ieso na DNA V RUSY nzíl ium mavka, 2 Aeró ológ Am éd lp Anti In uenz z to Krv na K /K2 EDTAan sterilná sk haIné gulant a A, er sovo m Myk sérum (zamrazi ) antikoa ERO) ) A B, ýt m BD IgM, Gél V (TA (TH ie K /K2EDT n Antiezi ) DNA and IgG naclot LAVÁŽ 01 Am Likvor ml (zamra dAden EOLÁR NA activ ica oviru 8 ml, 5 YK) n Anti RSV n Anti) Toxo BRONC HOALV ml (deti1 mlator l.sk s IgM, (TM RSV ia sk mavka, ED 30 (CMVBD IgG óg sterilná IgM, DNA ,5ml plas (INFL na (PCR)) n cia NA DNA átuna ma gond IgG (Res zi ) ) Anti ykol Punktng ) pirač (EBVBD) Toxoplas kvantitatívne NA DNA ltivá V RUS OVÉ (zamra (CMVED INÉ vácia a m ný (PCR) DNA CMV n 1 2 ml ma gond ii KFR KuLD KRV S EDTA Anti ) nsync tívne V(PCR) RUSY (EBVED) HEPATIT yciál Hepatití (HSV1BDToxo 26 kvantitatívne(ADV farysk nmavka, kulti vácia kvantita ia ii IgA (ELIS n EBV ny plas Anti sterilná CMV (PCR) a DNA vírus n DY ) zo (PCR) ma DNA éd da tívne lti Anti zi ) ) Rubeola (VZVED) n ) bn ku gondii n n Anti HAVNA ADNA m A) kvantita (zamra Toxo kvantit (TOXKFR) natívne (CMVLD) (PCR) (HSV2BD Anti TBEV (RSV) z na Tampó RSV) (PCR) IgM,IgG ) Aeró bna ia ého (konfimá plasma gond IgE (ELISA) (PCR) n DNA HSV1 LIKVOR IgM n DNA EBV (VZVBD) n Anti kvantitatívne PDer (kliešťov kvantit rtn (HSV1ED (NAZ (EBVLD) ii IgM, kvantitatívne (TOXO n atívne cia, Line a Anti Paro(PCR) CMVtota Aeró ológ A) n DNA HSV2 DNAHAV atívne (PCR) n Anti Výt IgA á ence ) n DNA VZV (CHPBD) Blot) nspo nHep Toxo l atívne (PCR) lárn(VZVLD) titis IgM,(HSV2ED 1 kvantita falitída) DNA VZV kvantit n Antitívne Myk (TOXE) oniae atití traNA DNA EBV ÁT n IgM, IgG (konfirm plasma gond da kvantit IgG Parv (PCR) n DNA HSV PUNKT dia pneum Ckvantitatívne (PCR) nnAntiDNA kvantitatívne bez lveo (HSV1LDka) (RUB) ir. (TOXO DNA Chlamy HCVVZV s.l. s B19(BORED) DNA HSV 2 burgdorferi oviru ) (CHTPD) DNA K) Line Blot ii IgG To(MYPBDácia, nL)(HAV IgG1 kvantitatívne (PCR) Lokalita: IgM, IgG n n resp M) atis choa(PCR) Hepatití HSV a cani mav ) (KE) oniae ) kvalitatívne váž (HSV2LD DNA Borrelia BOR ÉLIE (PCR) pneum n Antiocar énudia trachom da B kvantita n(HAV asma n DNA 2S (CHPED) n HBsA Toxocara s (PARO n(PCR) T) vne Bron tívnelas. l. a, sk(BORLD) (BA Anti Borr oniae (TOXG n DNAzChlamy kvalitatí antig g HSV 2 (CHPPD) n Anti Toxo n DNA Mycopl K) vne (PCR) cani (PCR) T) sa y elia spp. n DNA dia pneum burgdorferinádobk oniae kvalitatí n Anti ka kvalitatívne (PARVO) cara cani s IgG DNA ChlamyIgM, IgG IgM, IgG D DNA Borrelia z no pk uChlamydia pneum n(HCV Iné á (kon (PCR) s IgG avid n nHBs (CHPLD) vneAnti n (skríning ) vne (PCR)eriln oniae er chrí n DNA kvalitatí vírus (PCR) (BORPD) Anti HBc Borrelia firmácia, Line n Anti Bruc ita ELISA), Stpneum IgM Výt tigén n média kvalitatívne burgdorferi s. l. n Anti HBckvalitatí spp IgM, Blot) (TOCAG) Chlamydia ella abor FLU) DNA pó n Anti o Borrelia (HBS n IgG tota (BOR m an Ta (TN CHL AM L (PCR) tus IgM, (MYPLD) AG) Liste n )HBe (Line Blot i u éh l Bvne E) n DNA vne (PCR) (TOCAV) (MYPPD na rtn IgG DIE A pneumoniae ivanovii ria monocyt cia oniae ka rv) n Anti Chla kvalitatí asma (HBS) n Agn kvalitatí MYKOPL (aglutinác ogenes, (ELISA) asma pneum nspo ltivá DNA Mycopl n Anti Fran z ce ium zy ium Anti HBe AZM Ku(PCR) anti Liste tra (BORK) (NEGLD) (HBCM) (skríning mydia trach ky n DNA Mycopl er Y méd (PCR) z ja éd(NEGPD) cisella ia) (BRUC) kvalitatívne gonorrhoeae oma ria bez n Anti Echi , ELISA tis IgM, vo R1) kvalitatívne gonorrhoeae tular Výt chríp n Anti Chla (HBCT) ) ) Neisseria SYFI LIS n (TJ (CE ia Ster sovo m nococcus ensis (aglu DNA ieso IgA, IgG (LIS) énu n Anti Trich (HBEAG) 2F (CHTLD) tinácia) (skríning mydia pneu Am IgG n DNA Neisser n RRR), anti kvalitatívne (PCR)trachomatis (PCR) Amie s (MYHPD antig moniae , ELISA (CHT)ON) n Anti Schi inella spira kvalitatívne n Anti Chla TrepDNA kaz (HBE) IgM, IgA, Chlamydia ) asma homini onem (CG stosoma lis IgG D (FRTU DNA n n AntinaTaen a palli(PCR) IgG ) rany man n DNA Mycopl (konfirm mydia spp. (PCR) na, ia) (MYGPD kvalitatívne dum AIDS ) Ster z n (ECHG) um ácia, Line IgA, IgG kvalitatívne Anti Enta ia solium IgG soni IgG (CHP) NAE) n Anti Myc erób ológ asma genitali n Anti HIV (TRICHG) )ový tampón Blot) na DNA moe (CA dakrón oplasma 41 IKR mavka (2 8baC)histo oka vácia (a , myk eria n DNA Mycopl (BWR) 33(PCR) cia (URUPD) 1/2 , p24 lytica IgG (SCHIZG) z avého pneumon (CMa skFUN ning, ELISA GÁL NE švy (skrí lti ej rella Neiss t Výter HIV antig kvalitatívne sma vá (CHKprázdn species Ku n n PATO ré iae po Anti Cand ) ) prázdnrdne IgM,na (TAEN ka én HER PET z GÉN Y RD ida – man ium Mycopla IAG) tampón v Kulti /sek mav n DNA Ureapla ICKÉ V nNACand 8 C)vácia IgA, IgG cia (PCR) (ENTA ) pneu(2 ga DNA ýter vo méd(konfirmácia,sksma CMV ida – man nan antigén mavke RUSY lti MG) kvalitatívne G1 V(HIV) oeae kultivá irát a, sk monKu (MYPZ) RANY n iae (VA so Line Aspe STER rrh sp ) nan n bk a IgM, Anti ie Blot A rgillus protilátky no IgA, INÉOL U bn IgG CMV ) (ASP BAK TÉR fumigatu(VZVRD) Am a nádo Lokalita: n Cryptoco NAgoDNA ) IgM, IgA, K T n Anti CMV IgM, IgG (skrí aeró(CHTOL) IE s galactom ) vne (PCR) ON OKA (CANAG) n AntiVBord kopi ccus neof (HSV1RD (MYPK) ilná IgG ning) TER Z AVÉHO IgG avid (PG trachomatis An os R A n Anti CMV annan DNA VZV kvalitatí vne (PCR) Ster orm ikr T etell ) dia n , (CAN ita ans antigén M a pert (HSV2RDantig 1 kvalitatí DP) na onia) IgM, IgG O o DNA NA DNA ussis (PCR) rať Chlamy én (aglu EBV BS,) IgA, n DNA HSV (VZVOL) (konfirmá Z PRAVÉ HO OKA (ASPAG) zork vne (PCR) erób ol EH 2 kvalitatívne tinácia) nóg1.ia kvalitatí IgG s o (G atis (CMV(CHTOP) V TER n Anti EBV vzor vne (PCR) cia, Linedia trachom40 ) (a myk stup LN n DNA HSV cia (HSV1OL) kvalitatí (CRYPT) o (PCR) er mDNAkaVZVn , Dátu (CMVvá Blot) 32 ry Chlamy vne DNA AV) rella O) ) vzorkaER očkocu t ž (HSV2OL s 1 2. EBNA-1 – VCA IgM, net ITÁ kvalitatí (BP) Kulti ne(VZVOP) nNeiss nBord o HSV vácia IgG, ru vne (PCR) IgG (skrí z ur )(PCR) DNA NA a: oc vani EN noka rdK) cia na ) Antin na DNA vne (PCR)(CMV Anti EBV IKR (PA vne Kulti ning), kvalitatí uret VZV ho er ptocetellHSV a 2 kvalitatí vá oeae) o o re (PM OG iom kvalitatí 1) vne (PCR)ga lti(HSV1OP test raťDNA parapertussis nIMe DNA Anti ej – hete Výter z pravé nprázdn St n Výtrofilnné pr Ku (HSV2OP méd HSV 1 kvalitatí UR na 1. vzor zork s o (aglutinác (URE vne (PCR) v Anti EBV IgM pó proti (EBV) norrh cian nmDNA látky: 2 kvalitatí tampónn stupo vý IA go vá cia ka C) IgA (kon ia) Tamfirmsoácia, EBV n Anti IM test HSV t ž o ie n DNA KC ltivá n 2. vzor n (2Anti 8EBV ae Helic (konAm Line O) sk mavke Kultincti (BPP) FE a ku obacter pylo ka s firmácia, Line Blot) Likvor (URG IgG (kon ala Anti (IMT) Yers OP Iné ri IgM, IN agn Blot) firmácia,na, róbn pia inia spp. Sterilná (EBVM IgA, IgG aeAnti IgA, IgG Yersinia ia) 09 n Anti HSV ko K) ób Line ER) An (kon sk Blot ke óg os er (skrí mav spp. NA (EBVA ) ning, ELISA 1/2 IgM, (a ykol ia ) ikr firmácia, ka IgA, IgG IKR K) 10 ml (URA mav n Anti VZV39 (HP) materiál na DNA IgGlla(Her nMAnti , m isser ) vácia (EBVG IgM, IgG C) Iný Salmonel Line Blot) (URM pes simp K) re (YERS) Ne VYŠ ETRmateriál Kulti ne (Var ej sk − 8 la (Wid lex) icella na ujte ENIA alova reak (YERSK) Špecifik gard vácia ae zostevá Z LIKV z. ANT ROP eriln a (2 n Anti r)cia ) ORU cia) Borr (HSV) 07 Z. OZO ONÓ OC v st nádobk Kulti rrhoe a kulti To na DNA tum 20 (M (intratek elia spp. IgM, ) (VZV5/ Sp sma gond XX(WIDALS) n Anti zi ) ZY Moč erilná álna l:prod IgG n Antiopla gono róbn a č. 35 ) er (zamra YKOM ) UA(MNT ii Toxo pi ae Materiá na St YK sterilný An osko ENIA Borr elia spp. ukcia) n kontajn MIFE Anti Toxo plasma gond záko na DNA (Maryng uRO INÉ VYŠETRn Anti VZV IgM, IgG ii IgM, plasma ysle N MikrIM (BOREL) IgG (skrí n Anti HSV IgG (intratek (Line Blot my z nazof gondii v zm Výter SD ning) UNseOL IgG avid álna ) prázdnej 1/2 IgG oplaz ných n Anti Paro 38 ita (CHPSD) tampón v OG ICK (intratek produkcia) myk cia hlá (TOX) vne (PCR) (BORKL) (2 8 C) NA DNA titis IgG ) vá ní álna kvalitatí TUM n na mavke Cryp (MYPSD sk SP oniae produkcia tre (intr (PCR) TE ST dia pneum tococcus (TOXAV) Kulti vácia (VZVL) vyše ) FD neoformaatekálna prod NA D oniae kvalitatívne *Na vyšet n DNA Chlamy DNA bo Kulti ológia ukcia asma pneum ns antig REN (HSVL) KA Z IN súčasne renie intratCH VYŠET ARYNG U NA tcu ale vne (PCR) (CHPFD)) én (aglu ) ekálnej n DNA Mycopl s likvor Myk (PARO OVAN plakvalitatí tinácia) rovnakého (MYPFD V TER Z NAZOFpneumoniae TE RF ER prod om TL) vne (PCR) S ET ORDIN dia samo typu protiaj krv na sérumukcie je nutn (LCRYPT) de oniae kvalitatí ÓNROLN é odob KONT látok v a objed pneum n DNA Chlamy U asma rať prípa sére. GA nať Mycopl v úhradu. stanovenie MA iť n DNA uan len na priamu

ká

po va

né

Dg.

. (M

ujú

ord

at eči

. (M

KCH)

(NEGUD)

lajte

cm ré za

Diu

ap pis

Po d

um Dát nca iste po db H) KC (M Dg.

ia en

odberová na hlien C) tampón y HPV (2 8 dank s prava na žia

ára lek

(CHTUD)

(PCR) (MYGUD kvalitatívne genitalium ŽI ADAN Mycoplasma n DNA (PCR) (URUUD) KA zOuretry na DNA kvalitatívne Kit D KA Výter species VYSample Ureaplasma Urine ŠE(2 TR Z DN 8 C) cobas PCR penisu (PCR) EN IE n− DNA A nyMtampón Ster z glans ana HPV Rodn kvalitatívne uretrál ár IK RO OR é číslo IN UD výter z uretry r. lek odberová tampón GA NI ZMFE K NÁ SÉ uretráldny odpo HPV (2 8 C) na RO LÓ Ps kóprava OV

u na HPV

Výter z cervi

a CH veni U NA HPV ára (HPVC) vysta V TER Z CERVI HPV DNA r. lek rizikových po d od n D kaz vysoko A kó KCH) . (M

tum Dá

KCH)

naro

jú

nu ordi tka pečia

Dg.

ny kraji

Kód

žena

Y NA DNA V TER Z URETRtrachomatis dia

Chlamy n DNA (PCR) kvalitatívne gonorrhoeae Neisseria n DNA (PCR) kvalitatívne asma hominis n DNA Mycopl

ára OV lek RGA NIZM ceho

Dát

avie muž

Pohl

na ky an

IČ EÚ

deni

eru

zu uka

a ča

kó o

is a

enca poist zu euka beru u pr s od kópi žiť a ča prilo tum Dá

žiad ia

, čís

Dát

lo žiť pri

EÚ IČ

u* m do

áo

Pla tn

kó

bec*

Ulica

tum Dá

čísl

D KAZ DNA

ml/

Podp

mop

to/o Mes

u* dom

He hod.

ROO MIK éza Diur

bd.

Váha

lieky

a Výšk

o Men

, sa d ZP

ípad

Ulic a,

ať urov Fakt lekár nt pacie

S a,PZ latc

teľ

né

Užíva

oblé či pr

PSČ

Plati

G IA

DP b. od Oslo áno nie

c* be est o/o M pre piu

o né

Ro d

isko

ezv

K L IN

LÓ

ázky e ot Mát

Pri

IE −

B IO

že lavi m e už

Po h

12.

1. Kó d ná od Platkraj in y

visko Priez

vy stav en

Rodn

2016

KÁ

uro le vať pac kár ie nt M

IN KL −

tc a,P ZS ľ

op m

Pla tite

ZP , sa

kó

ŠE VY O KA AN AD

PSČ*

čísl

ŽI

A NK

N RE

Á IC K

ky lie

I I.

né va

Uží

GI LÓ

Výš ka

Osl ob . án od D PH nie o

ŠE VY

é čís

Ž IA

Váh

O IK R

22 C ( / 5 C)

dical.sk

alphame

strana 23 VYŠETRENIA: ŽIADANKA MIKROBIOLÓGIA I., II.

strana 25 VYŠETRENIA: ŽIADANKA INFEKČNÁ SÉROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

Laboratórna diagnostika

É ZOVAN I L A U AKT

Rezistencia na antibiotiká

Ampicilín

rezistentný

+ sulbaktám Cefuroxim

Erytromycín

Gentamicín

Klindamycín

100 %

100 % 87 %

rezistentný

13 %

citlivý

100 %

26 %

52 %

25 %

100 %

56 %

100 %

69 %

46 %

39 %

45 %

100 %

54 %

61 %

55 %

enes

p yo g

ac t ia

t o co

cc u s

agal cc u s t o co

u s au co cc hy l o St a p

onas dom

82 %

100 %

18 %

31 %

100 %

re u s

gino 75 %

Pseu

bilis mira eus

48 %

aeru

iae Pro t

Kleb

sie lla

e rich

i a co

p neu

mon

ium cc u s r o co E n te

100 %

E sch

f ae c

alis cc u s r o co E n te

E n te

ro b a

c te r

cl oa

f ae c

c ae

i undi e r f re 100 %

74 %

44 %

citlivý

100 % 82 % 100 %

100 %

18 %

100 %

56 %

81 %

49 %

62 %

100 %

44 %

19 %

51 %

38 %

100 %

18 %

citlivý

43 %

88 %

91 %

65 %

11 %

74 %

51 %

39 %

60 %

95 %

57 %

67 %

rezistentný

57 %

12 %

35 %

89 %

26 %

49 %

61 %

40 %

43 %

33 %

citlivý

39 %

42 %

71 %

rezistentný

61 %

58 %

29 %

rezistentný Ciprofloxacín

100 %

citlivý rezistentný

Ampicilín

bac t

citlivý

St re p

+ klavulanát

St re p

Amoxicilín

Ci t ro

Aci n

e to b

a c te

r bau

man

Klinický materiál

82 %

100 %

citlivý

52 %

88 %

87 %

40 %

89 %

58 %

53 %

69 %

95 %

11 %

rezistentný

48 %

12 %

13 %

60 %

11 %

42 %

47 %

31 %

89 %

47 %

45 %

citlivý

100 %

79 %

rezistentný

53 %

55 %

21 %

Oxacilín

citlivý

82 %

100 %

rezistentný

18 %

Penicilín

citlivý

24 %

100 %

rezistentný

76 %

Tetracyklín

Trimetroprim +sulfónamid Vankomycín

citlivý

44 %

rezistentný

56 %

100 %

97 %

26 %

47 %

79 %

86 %

74 %

53 %

21 %

14 %

69 %

55 %

31 %

100 %

31 %

45 %

69 %

100 %

citlivý

47 %

92 %

86 %

rezistentný

53 %

14 %

citlivý rezistentný

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroka 2016.

100 %

96 %

22 %

70 %

78 %

30 %

99 %

38 %

31 %

62 %

69 %

100 %

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

+ klavulanát Ampicilín

citlivý

100 %

73 %

61 %

100 %

78 %

39 %

22 %

48 %

100 %

57 %

86 %

90 %

62 %

72 %

43 %

28 %

39 %

100 %

14 %

10 %

38 %

28 %

100 %

86 %

84 %

16 %

81 %

94 %

59 %

52 %

58 %

rezistentný

14 %

16 %

84 %

19 %

41 %

48 %

42 %

Erytromycín

citlivý

agal 69 % 31 % 44 %

rezistentný

Trimetroprim

cc u s 100 %

citlivý

Tetracyklín

t o co 100 %

100 %

Ciprofloxacín

Klindamycín

St re p

onas dom

100 % 100 %

rezistentný

Gentamicín

ac t ia

gino

61 %

11 %

Pseu

bilis mira

89 %

aeru

iae eus

78 % 22 % 52 % 100 %

Pro t

p neu Kleb

sie lla

ox y t o sie lla Kleb

e rich

i a co

mon

ium cc u s r o co E n te 100 %

E sch

f ae c

alis E n te

r o co

cc u s

cl oa c te r ro b a

100 % 100 %

citlivý rezistentný

Cefuroxim

E n te

citlivý rezistentný

f ae c

c ae

i undi e r f re bac t Ci t ro Amoxicilín

Urogenitálny trakt

56 %

citlivý

82 %

86 %

rezistentný

18 %

14 %

100 %

95 %

96 %

74 %

63 %

69 %

26 %

37 %

31 %

citlivý

47 %

rezistentný

53 %

citlivý

85 %

89 %

16 %

37 %

77 %

94 %

78 %

rezistentný

15 %

11 %

84 %

63 %

23 %

22 %

100 %

citlivý

79 %

85 %

76 %

93 %

64 %

43 %

rezistentný

21 %

15 %

24 %

36 %

57 %

19 % 100 %

81 % 25 %

+ sulfónamid 100 %

75 %

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroka 2016.

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

É ZOVAN I L A U AKT

Amoxicilín + klavulanát Ampicilín

Erytromycín

citlivý rezistentný

98 %

100 %

citlivý

81 %

rezistentný

19 %

citlivý

Moxifloxacín

Penicilín

100 %

+ sulfónamid

enes

iae mon

cc u s t o co St re p

cc u s t o co

p yo g

p neu

alac St re p

St re p

t o co

cc u s

d ysg

re u s co cc hy l o St a p 41 %

67 %

47 %

83 %

59 %

33 %

53 %

17 %

47 %

76 %

64 %

87 %

53 %

24 %

36 %

13 %

citlivý

95 %

citlivý

95 %

97 %

96 %

61 %

39 %

100 %

88 %

100 %

73 %

67%

86 %

rezistentný

14 %

citlivý

20 %

citlivý

100 %

5% 99 %

citlivý

rezistentný Trimetroprim

100 %

rezistentný

rezistentný Tetracyklín

91 %

citlivý

rezistentný Oxacilín

100 %

rezistentný Ofloxacín

86 % 14 %

rezistentný Klindamycín

u s au

rrhal c at a xella M ora

H aem

op hi

lu s in

fluen

zae

t iae

Horné a dolné dýchacie cesty

97 %

100 %

80 %

100 %

98 % 2%

27 %

33 %

100 %

95 %

68 %

16 %

32 %

84 %

citlivý

68 %

78 %

rezistentný

32 %

22 %

12 % 91 %

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroka 2016.

Laboratórna diagnostika

XY Urogenitálny materiál

ŽIADANKA MIKROBIOLÓGIA

KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA I. INFEKCIA RESPIRAČNÉHO TRAKTU

33 Ster z jazyka Amiesovo médium – Kultivácia

27 Výter z nosa Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

28 Výter z laryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

29 Výter z nazofaryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

2F Výter z nosa na antigén chrípky Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu chrípky

2S Výter z nazofaryngu na RSV Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu respir. vírusu

30 Výter z dutiny ústnej Amiesovo médium – Kultivácia

31 Spútum Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

32 Aspirát/sekrét Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

XY Urogenitálny materiál

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

Špecifikujte materiál! Suchý tampón bez média na dôkaz antigénu Chlamydia Trachomatis – Chlamydia trachomatis antigén – uretra – Chlamydia trachomatis antigén – pošva – Chlamydia trachomatis antigén – cervix

38 Moč v sterilnej skúmavke

XY Urogenitálny materiál

BL Bronchoalveolárna laváž Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

26 Výter z tonzíl / hrdla Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

Špecifikujte materiál! Odberová súprava na Trichomonas vaginalis – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – uretra – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – pošva – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – cervix

Sterilná nádobka (2 − 8 °C) – Kultivácia – Kultivácia na mykoplazmy – Mykológia

39 Výter z uretry Tampón pre uretru s amiesovým médiom – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

40 Výter z pošvy Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

41 Výter z cervixu Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

42 Ejakulát Sterilná nádobka – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

Špecifikujte materiál! Dakronový tampón vytrepať do média na urogenitálne mykoplazmy – Kultivácia na mykoplazmy – uretra – Kultivácia na mykoplazmy – pošva – Kultivácia na mykoplazmy – cervix

INFEKCIA GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU 35 Výter z rekta Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (preventíva) – Mykológia

36 Stolica 1. Nádobka – Kultivácia – Mykológia – Clostridium difficile toxín – Adenovírus a rotavírus antigén – Norovírus antigén – Giardia intestinalis antigén – Helicobacter pylori antigén – Protozoá a helminty

2A Stolica 2. Nádobka – Protozoá a helminty

3A Stolica 3. Nádobka – Protozoá a helminty

37 Perianálny zlep 1. Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia 25

Laboratórna diagnostika

2P Perianálny zlep 2. Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

3P Perianálny zlep 3. Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

55 Tkanivo z biopsie Sterilná nádoba – Helicobacter pylori mikroskopia a ureázový test

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL 46 Ster z kože Amiesovo médium – Kultivácia

47 Ster z rany Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (+ anaeróbna)

48 Punktát z abscesu/ výpotku Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna) – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna), mikroskopia

KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II.

TR Laryngeálny výter na TBC 3 tampóny na drôte pri 1 vyšetrení – Kultivácia

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

TL Likvor na TBC – Kultivácia, mikroskopia

DK Dekubit – Kultivácia

KN Kanyla Sterilná skúmavka – Kultivácia

SP Špička Sterilná skúmavka – Kultivácia

KT Katéter Sterilná skúmavka – Kultivácia

51 Likvor Sterilná skúmavka – Kultivácia, mikroskopia – Voľný antigén v likvore

53 Plodová voda Sterilná nádobka, skúmavka a striekačka – Kultivácia (+ anaeróbna)

TK Iný klinický materiál na TBC – Kultivácia, mikroskopia

TB Bronchoalveolárny výplach na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia

TM Moč na TBC Sterilná 60 ml nádobka – Kultivácia

TP Punktát na TBC Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia, mikroskopia

MYKOLOGICKÉ INFEKCIE 61 Vlasy

54 Materské mlieko

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

49 Hnis (lokalizácia)

Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

62 Nechty

Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna)

UT Uterus

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

43 Ľavé oko (spojivkový vak)

H1 Hemokultúra

Amiesovo médium – Kultivácia

BD BACTEC Peds lus/F – deti vBD BACTEC Plus Aerobic/F – dospelí – Aeróbna kultivácia

44 Pravé oko (spojivkový vak) Amiesovo médium – Kultivácia

45 Výter z pravého vonkajšieho zvukovodu

– Kultivácia

64 Chlpy Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

BD BACTEC Plus Anaerobic/F – Aeróbna kultivácia

65 Iný materiál na mykológiu

H3 Hemokultúra

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

BD BACTEC Mycosis IC/F – Mykologická kultivácia

57 Výter z ľavého vonkajšieho zvukovodu

70 Iný klinický materiál – Kultivácia – Anaeróbna kultivácia

KULTIVÁCIA MYKOBAKTÉRIÍ (TBC) TS Spútum na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia 26

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

H2 Hemokultúra

Amiesovo médium – Kultivácia

63 Šupiny

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA INFEKČNÁ SÉROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA 01 Krv na sérum Gél and clot activator 8 ml, 5 ml (deti 3,5 ml) VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepatitída A – Anti HAV IgM – Anti HAV total Hepatitída C – Anti HCV IgG Hepatitída B – HBsAg – Anti HBs – Anti HBc IgM – Anti HBc total – HBeAg – Anti HBe SYFILIS – RRR, anti Treponema pallidum AIDS – Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén HERPETICKÉ VÍRUSY CMV – Anti CMV IgM, IgG (skríning) – Anti CMV IgG avidita – Anti CMV IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) EBV – Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test – Anti EBV – heterofilné protilátky: IM test – Anti EBV IgM (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot) Iné – Anti HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) – Anti VZV IgM, IgG (Varicella zoster) RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka

– Anti Influenza A, B, IgM, IgG Iné – Anti Adenovirus IgM, IgG – Anti RSV IgM, IgG (respiračný syncyciálny vírus) INÉ VÍRUSY – Anti Rubeola IgM, IgG – Anti TBEV (kliešťová encefalitída) IgM, IgG – Anti Parotitis IgM, IgG – Anti Parvovirus B19 IgM, IgG BORÉLIE – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY – Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) INÉ BAKTÉRIE – Anti Bordetella pertussis IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) – Anti Bordetella parapertussis (aglutinácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) – Anti Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Yersinia spp. IgA, IgG ( konfirmácia, Line Blot) – Anti Salmonella (Widalova reakcia) ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgG avidita – Anti Toxoplasma gondii KFR

– Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA (konfimácia, Line Blot) – Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot) Toxocara canis – Anti Toxocara canis IgG – Anti Toxocara canis IgG avidita Iné – Anti Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) – Anti Listeria monocytogenes, anti Listeria ivanovii (aglutinácia) – Anti Francisella tularensis (aglutinácia) – Anti Echinococcus IgG – Anti Trichinella spiralis IgG – Anti Schistosoma mansoni IgG – Anti Taenia solium IgG – Anti Entamoeba histolytica IgG FUNGÁLNE PATOGÉNY – Candida – mannan antigén – Candida – mannan protilátky IgM, IgA, IgG – Aspergillus fumigatus galactomannan antigén – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

09 Likvor Sterilná skúmavka 10 ml VYŠETRENIA Z LIKVORU Na vyšetrenie intratekálnej produkcie treba odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu protilátok v sére. – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) – Anti VZV IgG (intratekálna produkcia) – Anti HSV 1/2 IgG (intratekálna produkcia) – Anti Parotitis IgG (intratekálna produkcia) – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

Laboratórna diagnostika

– DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

QUANTIFERON – IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA (NEPRIAMA DIAGNOSTIKA TBC) QS Quantiferon NIL 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QTB1 Quantiferon QTB1 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QTB2 Quantiferon QTB2 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QF Quantiferon MITOGEN 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV CH Výter z cervixu na HPV tampón na hlien + DNA PAP Cervical Sampler (2 – 8 ˚C) VÝTER Z CERVIXU NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA

cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z VAGÍNY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

MD Sterilný moč na DNA

DNA PAP Cervical Sampler + uretrálny tampón (2 – 8 ˚C) STER Z GLANS PENISU + VÝTER Z URETRY NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA €

sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit (2 – 8 °C) STERILNÝ MOČ NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR)

UD Výter z uretry na DNA

MD Sterilný moč na DNA

UH Ster z glans penisu + výter z uretry na HPV

cobas PCR Urune Sample Kit + uretrálny tampón (2 – 8 °C) VÝTER Z URETRY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR)

CD Výter z cervixu na DNA cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z CERVIXU NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR)

VD Výter z vagíny na DNA

sterilný kontajner (zamraziť) STERILNÝ MOČ NA DNA – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR)

PD Punktát na DNA sterilná skúmavka, 1 – 2 ml (zamraziť) PUNKÁT NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

Laboratórna diagnostika

kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR)

LD Likvor na DNA sterilná skúmavka, 1 ml (zamraziť) LIKVOR NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR)

ED K3/K2 EDTA krv na DNA K3/K2 EDTA antikoagulant 3 ml (zamraziť) KRV s EDTA NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR)

OL Výter z ľavého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z ĽAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

RD Ster z rany na DNA dakrónový tampón + prázdna skúmavka (2 – 8°C) STER Z RANY NA DNA – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

FD Výter z nazofaryngu na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z NAZOFARYNGU NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

SD Spútum na DNA sterilný kontajner (2 – 8 °C) SPÚTUM NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

XX Iný materiál na DNA Špecifikujte materiál

BD Bronchoalveolárna laváž na DNA sterilná skúmavka, 2 – 3 ml (zamraziť) BRONCHOALVEOLÁRNA LAVÁŽ NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV2 kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

OP Výter z pravého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z PRAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR) 29

Laboratórna diagnostika

Genetika Úsek lekárskej genetiky pozostáva z troch oblastí: ambulancie lekárskej genetiky, cytogenetického laboratória a laboratórií molekulárnej genetiky. Pri podozrení na ochorenie, pri ktorom by mohol pacient profitovať z genetickej laboratórnej diagnostiky, sú dve možnosti postupu. Len pri relatívne úzkej skupine molekulárnych vyšetrení (potravinové intolerancie, trombofílie, celiakia a niektoré iné) je možná indikácia vyšetrenia viacerými špecialistami a odobraný materiál sa odošle priamo do genetického laboratória. Pri podstatne väčšej skupine pacientov je nutné najskôr pacienta odoslať na ambulanciu lekárskej genetiky, kde mu špecialista – lekársky genetik indikuje konkrétne vyšetrenie. Okruh pacientov v lekárskej genetike je rozsiahly a rôznorodý, neustále rastie, k najbežnejším indikáciám patria: – dieťa s vrodenou vývojovou chybou, – zaostávanie dieťaťa v psychomotorickom vývine, závažné poruchy reči, správania, učenia, – partnerský pár trpiaci primárnou neplodnosťou, opakovanými potratmi, narodením mŕtveho dieťaťa, – plánovanie gravidity v rodinách s genetickým ochorením, – onkologické ochorenie u pacienta v mladom veku, – opakovaný výskyt onkologických ochorení v rodine, – tehotenstvo so zvýšeným genetickým rizikom (patologické výsledky skríningu, USG, vysoký vek rodičov), – neurodegeneratívne ochorenia, – nízky vzrast, obezita, poruchy sluchu, zraku, – pacienti s výskytom atypického tromboembolizmu (mladý vek, neobvyklá lokalizácia, rekurencia), – pacienti s poruchami trávenia, suspektnými potravinovými alergiami, vrodenou hepatopatiou, – prognóza terapie niektorými cytostatikami, warfarínom a inými liečivami. V prípade pochybností o najvhodnejšom postupe je optimálne konzultovať prípad so špecialistom v ambulancii lekárskej genetiky.

Cytogenetické laboratórium je vybavené modernými mikroskopmi Olympus a Nikon, na urýchlenie kultivácie využívame CO2 inkubátor Memmert. Na hodnotenie karyotypov používame hodnotiaci softvér LUCIA. Analýzu karyotypov realizujeme z leukocytov periférnej krvi a amniocytov plodovej vody. Karyotypy sú hodnotené podľa medzinárodného štandardu ISCN 2013, podľa slovenských a medzinárodných štandardov sa hodnotí konvenčné farbenie, Ga C-prúžkovanie chromozómov. V rámci molekulárnej genetiky využívame techniky PCR, Real Time PCR, MLPA, MS-MLPA, fragmentačnú analýzu, ďalej metódu priameho sekvenovania (Sangerova metóda, ktorá je v súčasnosti považovaná za zlatý štandard v molekulárnej genetike), ako aj tzv. sekvenovanie novej generácie. Pracoviská molekulárnej genetiky disponujú týmto prístrojovým vybavením: Real Time PCR cyklermi (LightCycler 2.0, LightCycler 480, Cobas z 480 od firmy Roche, Rotor-Gene 3000 od Corbett), genetickými analyzátormi (ABI Prism 3100 a 3130xl od firmy Applied Biosystems). Ako jedno z prvých laboratórií na Slovensku poskytuje molekulárno-genetickú diagnostiku využitím najmodernejšej techniky, sekvenovaním novej generácie (GS Junior od firmy Roche). Naše pracoviská zabezpečujú analýzu aj využitím techniky aCGH (komparatívna genómová hybridizácia). Ponúkame široké spektrum molekulárno-genetických vyšetrení. V rámci rutinnej genetickej diagnostiky vyšetrujeme napríklad trombofilné mutácie, kardiovaskulárne riziko, dyslipidémie a iné. V súčasnosti ďalej ponúkame molekulárno-genetickú analýzu príčin približne 150 zriedkavých ochorení (patrí sem napr. Duchennova muskulárna dystrofia, neurofibromatóza, Marfanov syndróm a iné). Z oblasti onkogenetiky a predispozícií k onkologickým ochoreniam sa na nás lekári obracajú najčastejšie so žiadosťou o stanovenie prítomnosti mutácií zodpovedajúcich za vrodenú predispozíciu k dedičnej forme rakoviny prsníka a ovárií (analýza génov BRCA1, BRCA2 a iných), v oblasti molekulárnej patológie

Laboratórna diagnostika

robíme genetickú analýzu somatických mutácií v nádorovej DNA v génoch EGFR, KRAS, NRAS, BRAF atď.

ŽIADANKA GENETIKA

Prenatálne zabezpečujeme tzv. rýchlu diagnostiku aneuploídií, aCGH a cielenú diagnostiku známej mutácie v súvislosti s monogénovými ochoreniami. Podmienkou úhrady uvedených druhov vyšetrení zdravotnými poisťovňami je indikácia klinickým genetikom.

CYTOGENETIKA 11 Lítium heparín – Karyotyp (periférna krv) – Karyotyp (plodová voda)

53 Plodová voda – Karyotyp (periférna krv) – Karyotyp (plodová voda)

Men

bec*

to/o Mes

Kód

é čís

enca poist kazu preu beru kópiu čas od žiť a prilo tum Dá

* IČ EÚ

Ulica

y dank žia ia Dátum naroden venia vysta

ára lek prípadu Kód néhohospit. pova

ípa

1. 12. 2016

Platná od

DPH

áno nie

Užívané

lieky

Váha cm

A kód odpor.

Kód krajiny preukazu lekára poiste ncaodpor. P kód Dátum lekára a čas odberu

Pohlavie muž Dátum vystav enia žiadan ky

Dg. (MKCH

)

Diuréza

priložiť kópiu

enia

(RN

Podpis a

žena

kg ml/

pečiatka

ordinujúceho

Hebd.

hod.

lekára

NIA

NÉ OCHORE

Dg. (MKCH ) (mutácie AldoB4)

INÉ DEDI

(IFLA) (ILA)

u D O C430T, warfarín riál: Dávkovanie N Á *2 G-1639AZ, CYP2C9 Mate (mutácie: VKORC1 ) CI A1075CU TÁ CYP2C9*3 yl-transferáza) M CH n-S-met TPMT (Tiopurí

mav ostike PMS2 gn dia rómu pri synd o hovh

Lync

danie

vyžia

IC K AT VASKULÁRNE RIZIKO MKARDIO

lajte

? Vo

oblém či pr

call

)

u ovaného

lekára

ovaného

6/V3

€/12/201 LG-RU/bez

3 016/0

čka

. zna

reg

N S

ET ORD INOV

AN CH VYŠE TREN

alphamedic al.sk

KON TROL

medical.sk, info@

-ZO

P kód odpor . lekára

www.alpha

É OVAN Z I L A AKTU

lekára REN CH VYŠET

S hlas s genetickým Pacient vyšetre resp. jeho ním a archivá zákonn 576/2004 z.z. o anamn ý zástupca alebo ciou DNA Bola mu doprov éze, odbere vysvetlená krvi a biologi od pacienta bol sú d verné, podstata poučený ckého materi cytogenetické a s navrho nebudú poskyt álu na diagno v zmysle zákona vaným postup nuté inej osobe ho vyšetrenia stické a dohodn bez jeho om súhlasí uté, že výsledkúčely. súhlasu . Dátum: . Pacient poučeniu y testu rozumie Podpis:

150 000,

2/2

A kód odpor . lekára

Poznámka OVAN ET ORDIN

m 0850

z €/1 /be

lekára

ical.sk

info@alphamed

P kód zastup

m? Volajt e call centru

A kód zastup

či problé

Dg. (MKCH

. prípad

ona zák tu tes ysle ly. v zm úče ledky ný v zmysle zákona ou DNA výs cké m a archiváci , že boliepoučený cké účely. pacienta pouče gnosti m vyšetrení uté um diagnosti testu bol doprovod alebo dia dnmateriálu roz na S hlas s genetický zákonný zástupca ho na té, že výsledky z. nta biologické A niu jeho doho Lítiu Z. a dohodnu a iálu DN d paciekrvi m ahepa uče vyšetreni Pacient resp. ter enia a tického 007 ou e, odbere poučeniu rín rozumie ma rno-gene 5/2 z.z. o anamnéz nt po áci provo molekulá 576/2004 cie jeho súhlasu. Pacient hivá podstata ého vyšetr Pabez č. 35 do OLN S o osobe vysvetlen u. a arc bo logick tékéh inej ona Bola mu ím ale poskytnu PlodováKONTR zák tic súhlas bio nebudú ca verné, i a -genesúhlasí. o d ren voda ysle sú šet tup krvpostupom zás ným z jeh v zm m vy ný bere ulárnobe be a s navrhova ých Z. z. tický zákon ze, od lek oso Podpis: sen č. 355/2007 Karyo ne mo o j typ (perifé í hlá né ata ge jeh v zmysle zákona en ss p. hlásených té ine í. dst anam Dátum: etr rna krv) S hla nt res z.z. o vyš cu alebo vyšetrení is: á po skytnu súhlas samoplat (CTGKK) Podp v prípade alebo Pacie 004 vetlen dú po pom vyplniť Karyotyp * cu adresu pacien bu pacienta žiadame 576/2 mu vys , *neadresu (plodová postu oplat ta žiadam voda) e vyplniť sam Bola verné aným v prípade d (CTGAK ov pade samoplatcu sú ) vrh prí na v alebo vyšetre as lniť ní hlásený vyp : ch v zmysle tum zákona dame Dá č. 355/20 žia 07 Z. z. nta cie u pa res * ad

Máte otázky

phamedical.sk,

Kód hospit

150 000, www.al

al.sk dic

hame

alp

o@ , inf

centrum 0850

al.sk dic

hame

? Volajte call

w.alp

Platná od

či problém

1. 12. 2016

Máte otázky

GE NE TIK

000,

− CY TO

150

ŠET RE NIE

0850

A O VY

rum

ŽIA DA NK

cent

02 K3/K2 EDTA krv

Výška

IČ EÚ

Dátum narod

reg. značka

hosp

Oslob. od

pacient Meno

Mesto/obec

ázky e ot Mát

it. pr

Kód

RUTINNÁ DIAGNOSTIKA

Fakturovať lekár

kódlekára ZP, samop ordinujúceho latca,PZS Podpis a pečiatka

OGENETIKA FARMAK DD

ára lek

CCkrv K /K2 EDTA

hod. ml/ Platiteľ

Diuréza

AA kód zastup fruktózy ované DN Intolera honcia lekára (WAR) laktózy VE P kód-22018A/G) (CLK) Intolerancia RO -13910T/C, zastupované ho lekára (CF) a DQ8) (mutácie LCT: typizácia DQ2 AS) Celiakia (HLA (50 mutácií CFTR génu) (JAKIV617F) A kód odpor (KR (TPMT) S) . lekára (GILB) Cystická fibróza (NRA K) V617F) FR JAK 2 (mutácia P kód odpor (EG AF) . lekára Gilbertov syndróm A, enhancer T327G) (PCRB27) (BR SI) A(TA)TA (M (promótor d kaz) (KVRZS)(IDH) Poznámka k: HLA-B27 (PCR ) lekára nie ZA H1 bu na súbor Lítium ApoB ,ApoE) (ATP7BHIS1) ETML MC) AL ivo –chzákladný me g, B,heparín KVR (KVRRS) choroba (M rový n) ACE, HPA1, (O AN o Wilsonova Zašle (ATP7BSEK) dóLTA, Tkan GLN niv nádo(eNOS, ko KÁ 11 HIS1069 n) S 6 hlas s genetic ý súbor Mutácia dó é tka 02 Plodová génu ATP7B penie 7 a 14 kým vyšetre ET IC KVR6 –korozšíren PII, FXIII, rav g, PAI1, analýza Pacient voda resp. jeho ním a archivá Sekvenčná 14 zastú , 11 a(FVLeide n, FVR2, ť aj zd ApoE) o G EN zákonný 576/2004 ciou DNA ( ) ApoB, , 61 , 117 da zástupc 53 a ACE, z.z. niv (HEHE) IE o 59 a alebo do ) anamnéze, lne MTHFR, , MUTÁC Bola mu doprov hemochromatóz ónHPA1, Karyo ba , 61 é tka odbere vysvetl ) typ ntuá , 13 TROMBOFILNÉ Hereditárna krvi a biologi od pacienta bol (HEHERM)ená podsta , 59 a 21 ex sú d verné, ), tre (periférna (12 (G20210A H63D, S65C zdrav poučený ta cytoge krv) (DISAPOB) ckého materi PerceA) AS , 13(G169A) a G20210 55 netické Mutácie C282Y, 18 mutácií bilita dón) dať aj a s navrho nebudú poskyt KR , 20 álu na diagno v zmysle zákona (12 19 bín (mutáci (CTGKK) (DISAPOE) sta 2 koémie ) vaným postup nuté inej osobe ho vyšetrenia do stické neDyslipid a dohodn krv Faktor II Protrom(mutáci) a G1691A) n NRAS (18, (C677T) Rozšírený súbor Karyo ba a R3500Q lex bez jeho om súhlasí (mutáci (17Bpacien uté, že výsledkúčely. 00E) litová* adresu Apo TA EU R158C) súhlasu treta žiadam (DISLDLR) typ (plodo . n EGFR (p.V6 H2 C112R, Dátum: . Pacient emp vá voda) Faktor V Leiden C667T) e vyplniťLDLR LHE1,(mutáci poučeniu y testu a (AN GHK) m co 2 ED osate n), ID aApo n BRAF (A1298C) génu v prípade samop rozumie (CTGAK ikr MTHFR (mutáci A1298C dó or M teriu (PAI14G) ná analýza ) K /K a (AC ZM)) latcu alebo n MSI (m(FXIIIVAL3 2 ko4) ót Sekvenč Podpis: obac vyšetrení MTHFR (mutáci (CD hlásený a 4G/5G) n IDH1 (13cia pr7T)om0 – Myc ch v zmysle u) MIKRODELÉCI PAI-1 (mutáci KON TROL zákona 11 n M(GPIAC80 (DELY) STANOVENIE etylá IS693) (mutácia Val34Le č. 355/20 N S ť Faktor XIII 07 Z. z. (GPIIIAT3 ET ORD las C807T) n Ob zómu Y INOVAN GPIa (mutácia T393C) IK A (FXIIC46T) lécie chromo n CH Mikrode ST VYŠE TREN GPIIIa (mutácia a C46T) X, Y (BF4555GA) v AZF oblasti) NO 21, aCGH Rodné(delécie IAG Faktor XII (mutáci a G455A) 18, – číslo én (mutáci AD 13, zácia fibrinog LN zómy bridi ie ATÁ .) romo vá hy mutác EN Platiteľ at mo – ch ej PR Priezvisko za ídie genó znám Fakturovať A né kód ZP, samop euplo tívna ostika LEKÁRam Oslob. od lekár latca,PZS DPH POZN ÁMKA e , an n AnKomparaá diagn áno pacient Ulica, číslo Užívané n Cielen : dokm lieky domu* nie renie Meno , ro n ocho ácie rm gén: Výška info Mesto/obec PSČ* ké * ia: ic Váha tác IČ EÚ (klin mu cm MC RA KÁ Diuréza Dátum LE kg narodenia priložiť kópiu KA Kód krajiny preukazu ÁM poistenca Pohlavie Dátum a ZN čas odber Hebd. PO ml/ u Dg. (MKCH Podpis a hod. muž pečiatka ) žena Dátum vystav ordinujúceho enia žiadan t. lekára Dg. (MKCH ky ) stu

d za

né pova

stu

d za

A kó

KCH)

. (M

MC kg

− CY TO Hebd. GE NE TIK t.

Rodné číslo

Priezvisko

Dg. (MKCH )l vaného lekára eriá l P kód zastupo mat teriá Iný ujte ma Kód ifik Špec hospit. prípad u

vaného lekára A kód zastupo

P kó

KCH)

naro

Dg. (MKCH)

ára lek por. Dg. (MKCH)

d od

A kó

Dg. (MKCH) KCH)

. (M

denia

tum Dá

Mesto/obec*

Ulica, číslo Pohlavie domu Kód krajiny žena * muž ára a r. lek PSČ* ia žiadanky preukazu poistencd odpo Dátum vystaven priložiť kópiu kó odberu P Dátum a čas

IČ EÚ

. (M

PSČ*

ordin

016/02

, čís

domu

žena

tka čia a pe

: LG

16 . 20

1. 12 od

jiny

kra

tum Dá

visko Priez

Podp

domu*

vie hla ž PoPSČ* mu

Meno

ujú

Ulica, číslo

sa ZP,

Rodn

tná Pla

12. 2016

,PZ

tca

pla

kód ZP, samopla ára lek

ceho

éza Diur

016/02

kód

Vý

Priezvisko

: LG-CYT O/bez €/12/2

titeľ Pla

. od číslo Oslob áno Rodné nie

Platná od 1.

ť rova Faktu lekár nt pacie

: LG-CYT O/bez €/12/2

MC GNO STIK A N IA INN Á DIA RE ETIK A t. RUT HO bd. E kg− GEN Užívané lieky He Váha ENI OC lieky Oslob. od DPH néA O VYŠ ETR ŽIA DA NK Fakturovať VÉ áno Užíva Váha K A ŽIADANK lekár A hod. nie Platiteľ VýškaO VY ŠET cm H pacient DP ml/ ška cm RE NIE tca,PZS

reg. značka

YŠ E

E T IK

IE D

reg. značka:

Ž IA

V AO

G IE −

TROMBOFILNÉ MUTÁCIE – Faktor II Protrombín (mutácia G20210A) – Faktor V Leiden (mutácia G1691A) – MTHFR (mutácia C667T) – MTHFR (mutácia A1298C) – PAI-1 (mutácia 4G/5G) – Faktor XIII (mutácia Val34Leu) – GPIa (mutácia C807T) – GPIIIa (mutácia T393C) – Faktor XII (mutácia C46T) – β fibrinogén (mutácia G455A) FARMAKOGENETIKA – Dávkovanie warfarínu (mutácie: VKORC1 G-1639A, CYP2C9*2 C430T, – CYP2C9*3 A1075C) – TPMT (Tiopurín-S-metyl-transferáza) KARDIOVASKULÁRNE RIZIKO – KVR – základn. súbor (eNOS, LTA, ACE, HPA1, βfbg, B, ApoB ,ApoE) – KVR – rozšíren. súbor (FVLeiden, FVR2, PII, FXIII, βfbg, PAI1, HPA1, MTHFR, ACE, ApoB, ApoE) Dyslipidémie – Apo B (mutácia R3500Q) – Apo E (mutácie C112R, R158C) – Sekvenčná analýza génu LDLR STANOVENIE MIKRODELÉCIÍ – Mikrodelécie chromozómu Y (delécie v AZF oblasti) INÉ DEDIČNÉ OCHORENIA – Intolerancia fruktózy (mutácie AldoB4) 31

Laboratórna diagnostika

– Intolerancia laktózy (mutácie LCT: -13910T/C, -22018A/G) – Celiakia (HLA typizácia DQ2 a DQ8) – Cystická fibróza (50 mutácií CFTR génu) – JAK 2 (mutácia V617F) – Gilbertov syndróm (promótor A(TA)TAA, enhancer T327G) Wilsonova choroba – Mutácia HIS1069GLN – Sekvenčná analýza génu ATP7B Hereditárna hemochromatóza – Mutácie C282Y, H63D, S65C – Rozšírený súbor 18 mutácií

ZRIEDKAVÉ OCHORENIA 02 K3/K2 EDTA krv 55 Tkanivo CC PAX skúmavka (RNA) pri diagnostike Lynchovho syndrómu – PMS2 Zašleme na vyžiadanie

DD Iný materiál Špecifikujte materiál PRENATÁLNA DIAGNOSTIKA – Aneuploídie – chromozómy 13, 18, 21, X, Y – Komparatívna genómová hybridizácia – aCGH – Cielená diagnostika známej mutácie GENETICKÁ ANALÝZA SOMATICKÝCH MUTÁCIÍ Z NÁDOROVEJ DNA – KRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – NRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – EGFR (18, 19, 20 a 21 exón) – BRAF (p.V600E) – MSI (mikrosatelitová nestabilita), treba dodať aj zdravé tkanivo – IDH1 (132 kodón), IDH (172 kodón) – Oblasť IS6110 – Mycobacterium complex

GENETICKÁ ANALÝZA ZRIEDKAVÝCH OCHORENÍ A – aCGH – komparatívna genómová hybridizácia – Alfa-1-antitrypsín – deficit (A1AT) – Agamaglobulinémia, X-viazaná (BTK) – Achondroplázia, hypochondroplázia (FGFR3) – Alagilleho syndróm (JAG1) – Alfa-manozidóza (MAN2B1) – Alportov syndróm (COL4A5) – Amyotrofická laterálna skleróza (SOD1, FUS, TARDBP, C9orf72, PRPH a iné) – Angelmanov syndróm (15q11.2, UBE3A) – Anirídia (PAX6) – Antleyov-Bixlerov syndróm (POR) – Apertov syndróm (FGFR2) – Axenfeldov-Riegerov syndróm (FOXC1, PITX2) B – Barthov syndróm (TAZ) – Bartterov syndróm (CLCNKB) – Beckwithov-Wiedemannov syndróm (11p15.5, CDKN1C) – Blackfanova-Diamondova anémia (RPS19) – Bulózna epidermolýza (COL7A1, ITGB4) C – CADASIL (NOTCH3) – Cockaynov syndróm (ERCC6, ERCC8) – Cohenov syndróm (VPS13B) – Cornelie de Langeovej syndróm (NIPBL, SMC1A) – Cowdenovej syndróm (PTEN) – Crouzonov syndróm (FGFR2) – Cystická fibróza, sekvenovanie (CFTR) D – Difúzny karcinóm žalúdka (CDH1) – DiGeorgeov syndróm (22q11.2) – Dravetovej syndróm (SCN1A) – Duchennova muskulárna dystrofia, MLPA, sekvenovanie (DMD) – Dyzostóza kleidokraniálna (RUNX2) E – Ehlersov-Danlosov syndróm (COL3A1, COL5A1, COL5A2, PLOD1, TNX-B) – Ektodermálna dysplázia (ED1) – Ellisov van Creveldov syndróm (EVC, EVC2)

– Epizodická ataxia typu 1, 2 (KCNA1, CACNA1A) F – Familiárna adenomatózna polypóza (APC) – Familiárna amyloidná polyneuropatia (TTR) – Familiárna hemofagocytová lymfohistiocytóza (UNC13D) – Familiárna hypercholesterolémia (LDLR) – Familiárna stredomorská horúčka (MEFV) – Fanconiho anémia (FANCA, FANCB) – Freemanov-Sheldonov syndróm (MYH3) – Friedreichova ataxia (FXN1) G – Galaktozémia (GALT1, GALK1, GALE) – Generalizovaná epilepsia s febrilnými kŕčmi, GEFS+ (SCN1A, SCN1B, GABRG2) – Glanzmannova trombasténia (ITGA2B, ITGB3) – GLUT1 – deficit (GLUT1) – Glykogenóza (G6PC, SLC37A4) H – Hallervordenov-Spatzov syndróm (PANK2) – Hereditárna hemoragická teleangiektázia (ENG, ALK1, SMAD4) – Hereditárna pankreatitída (PRSS1, SPINK1) – Hereditárny angioedém (C1 inhibítor) – Hereditárny karcinóm prsníka a ovárií (BRCA1, BRCA2) – Hereditárny papilárny karcinóm (c-MET) – Hereditárny paraganglióm – feochromocytóm (SDHB) – Hluchota (GJB2) – Holtov-Oramov syndróm (TBX5) – Huntingtonova chorea (HTT) – Hydrocefalus, X-viazaný (L1CAM) – Hyper IgD syndróm (MVK) – Hyper IgE syndróm (STAT3) – Hypertrofická kardiomyopatia (MYH7, MyBPC3, TNNT2, TNNI3) Ch – Charcotova-Marieho-Toothova neuropatia (PMP22, MPZ, LITAF, EGR2, MFN2, LMNA, GJB1 a iné) – CHARGE syndróm (CHD7) – Chondrodysplázia punctata (ARSE, EBP)

Laboratórna diagnostika

– Spinocerebelárna ataxia typu 1, 2, 3, 6 (ATXN1, ATXN2, ATXN3, CACNA1A) – Stargardtova choroba (ABCA4) – Svalová dystrofia pletencovitého typu (SGCA, SGCB, CAPN3, DYSF a iné)

N – Incontinentia pigmenti (IKBKG)

– Nefrotický syndróm (NPHS2) – Neuroblastóm (ALK) – Neurofibromatóza typu 1 (NF1) – Neurofibromatóza typu 2 (NF2) – Niemannov-Pickov syndróm (NPC1, NPC2) – Noonanov syndróm (PTPN11, KRAS, SOS1, RAF1) – Norrieho choroba (NDP)

J – Juvenilná myoklonická epilepsia (LGI1, CLCN2, GABRA1) – Juvenilná neuronálna ceroidná lipofuscinóza (CLN3) – Juvenilná polypóza (SMAD4, BMPR1A) K

T – Thanatoforická dysplázia (FGFR3) – Thomsenova myotónia (CLCN1) – Tourettov syndróm (SLITRK1) – Treacherov-Collinsov syndróm (TCOF1) – Tuberózna skleróza typu 1, 2 (TSC1, TSC2)

O – Kallmannov syndróm (FGFR1, KAL1, CHD7) – Klippelov-Feilov syndróm (GDF6, PAX1) – Klippelov-Trénaunayov syndróm (AGGF1) – Kongenitálna adrenálna hyperplázia (HSD3B2) – Kongenitálna dyserytropoetická anémia typu 1, 2, 3 (CDAN1,C15orf41, SEC23B, KLF1) – Kongenitálny myastenický syndróm (CHRNE)

– Obezita (MC4R, LEP) – Okulodentodigitálna dysplázia (GJA1) – Okulokutánny albinizmus typu 1, 2 (TYR, OCA2) – Osteogenesis imperfecta (COL1A1, COL1A2, LEPRE1, CRTAP)

– Leberova kongenitálna amauróza (GUCY2D) – Leberova atrofia optického nervu (mt DNA) – Legiusov syndróm (SPRED1) – Leucinóza (choroba javorového sirupu) (BCKDHA, BCKDHB) – Lisencefália (PAFAH1B1) – Li-Fraumeniho syndróm (TP53) – Loweov syndróm (OCRL) – Loeysov-Dietzov syndróm (TGFBR1, TGFBR2, SMAD3) – Lujanov-Frynsov syndróm (MED12, ZDHHC9) – Lynchov syndróm (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2*)

– Parkinsonova choroba (PARK2, LRRK2) – Pelizaeusova-Merzbacherova choroba (PLP1) – Peutz-Jeghersov syndróm (STK11) – Pittov-Hopkinsov syndróm (TCF4) – Porfýria, akútna intermitentná (HMBS) – Porfýria variegata (PPOX) – Praderov-Williho syndróm (15q11.2) – Primárna ciliárna dyskinéza (DNAI1, DNAH5) – Propionová acidúria (PCCB, PCCA) – Pseudoachondroplázia (COMP)

– Von Hippelov-Lindauov syndróm (VHL) W – Williamsov-Beurenov syndróm (7q11.23) – Wilmsov tumor, nefroblastóm (WT1) – Wilsonova choroba (ATP7B) – Wiskottov-Aldrichov syndróm (WAS) X – Xeroderma pigmentosum (XPA)

R – Rachitída, hypofosfatemická, autoz. dominantná (FGF23) – Rachitída, hypofosfatemická, X-viazaná (PHEX) – Rachitída, rezistentná na vit. D (VDR) – Rachitída, dependentná na vit. D, typ 1 (CYP27B1) – Retinitis pigmentosa, autozomálne dominantná (RP1, RHO, PRPH2, PRPF31) – Retinoblastóm (RB1) – Retinoschíza, X-viazaná (RS1) – Rettov syndróm, atypický (CDKL5, FOXG1) – Rettov syndróm (MECP2) – Robinowov syndróm (ROR2)

M – Malígny melanóm (CDKN2A) – McCuneov-Albrightov syndróm (GNAS) – Meckelov syndróm typu 1 (MKS1) – MELAS, MERRF (mt DNA) – Metachromatická leukodystrofia (ARSA, PSAP) – Metylmalónová acidúria (MMAA, – MMAB, MUT) – Mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 1, 2 (MEN1, RET) – Mnohopočetné hereditárne osteochondrómy (EXT1, EXT2) – MODY typu 1, 2, 3 (HNF4a, GCK, HNF1a) – Mowatov-Wilsonov syndróm (ZEB2) – MutYh asociovaná polypóza (MutYh) – Myotonická dystrofia typu 1 (DMPK)

– Usherov syndróm typu 1, 2, 3 (CDH23, MYO7A, PCDH15, CLRN1 a iné) V

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

S – Septooptická dysplázia (HESX1) – SHOX haploinsuficiencia (SHOX) – Schwannomatóza (SMARCB1/INI1) – Silverov-Russellov syndróm (UPD7, 11p15.5) – Simpsonov-Golabiho-Behmelov syndróm typu 1 (GPC3, GPC4) – Smithov-Lemliho-Opitzov syndróm (DHCR7) – Spastická paraplégia (SPG4, SPG3A, PLP1)

Laboratórna diagnostika

Patológia Na rozdiel od iných laboratórnych pracovísk, kde hrá významnú úlohu prístrojová diagnostika, na pracoviskách patológie sú prístroje síce významným pomocníkom, ale výsledok vyšetrenia je najmä produktom individuálneho procesu diagnostiky lekárom – kvalifikovaným patológom. Ten definuje konečnú diagnózu, na základe ktorej klinickí lekári stanovujú ďalší postup liečby pacienta. Naše pracoviská – Alpha medical, s. r. o., Alpha medical patológia, s. r. o., Histopatologia, a. s., Patológia, s. r. o., a Klinická patológia Prešov, s. r. o. – sú výlučne laboratórnymi pracoviskami.

trín, synaptophysín, somatostatín, chromogranín A), proteíny regulujúce bunkové delenie (onkogény a anti-onkogény) a anti-apoptotické bielkoviny (proteíny p53, Ki-67, p16, bcl-2, receptor pre rastový faktor EGF, PCNA, survivin a iné). Cytológia Predstavuje vyšetrenie buniek získaných aktívnym odberom alebo spontánne uvoľnených z tela pacienta. Gynekologická cytológia sa zameriava na prevenciu karcinómu krčka maternice, vyšetruje sa z náterov alebo metódou LBC (liquid based cytology). Iné cytologické vyšetrenia sa robia z punkcie orgánov, dutín, vyšetrenie telových tekutín na prítomnosť buniek a ich posúdenie hlavne z hľadiska prítomnosti zápalu alebo nádoru.

ROZSAH ČINNOSTI Biopsia Vyšetrenie tkanív a častí orgánov z operácií pacientov. Peroperačná biopsia Rýchla biopsia počas operácie pacienta. Operujúcemu lekárovi oznámi lekár – patológ výsledok bioptického vyšetrenia do 10 – 15 minút a ten podľa výsledku vyšetrenia modifikuje ďalší postup operácie. Elektrónmikroskopické vyšetrenia Pomáhajú pri zisťovaní detailnejších štrukturálnych zmien. Používame ich hlavne pri vyšetrení orgánov v transplantačnom programe, pri biopsii obličiek a pri podozrení na glomerulonefritídu. Imunohistochemické vyšetrenia Sú pomocné vyšetrenia k bioptickému a cytologickému vyšetreniu a pomáhajú vizualizovať: • komponenty určujúce stupeň diferenciácie a histogenézy tkanív (svalový aktín, desmín, vimentín, epitelový-cadherín, cytokeratíny 5/6, 7, 8 a 20), • markery onkogenézy, resp. dediferenciácie tkanív (karcinoembryonálny antigén, epitelový marker EMA, melan-A, lambda a kappa reťazec imunoglobulínu, molekula CD34, antigén PSA prostaty, proteín S-100, proteín Her2), • proteohormóny a neuroendokrinné peptidy (gas-

Imunofluorescenčné vyšetrenia Pri diagnostike niektorých ochorení je potrebné kombinovať ďalšie špeciálne vyšetrovacie metódy. Imunofluorescenciu využívame najmä v prípade, ak je potrebné zvýrazniť prítomnosť a druh depozitov v štruktúrach tkanív a orgánov alebo séra pacientov. Ich prínos je teda najmä pri vyhľadávaní prítomnosti protilátok proti štruktúram buniek, tkanív a ich subštruktúr, ako aj pri stanovení druhu (auto)protilátok: • antinukleárnych protilátok (ANA), protilátok proti bunkovým, tkanivovým a orgánovým komponentom, hlavne pri autoimunitných (systémových) ochoreniach, kolagenózach, • protilátok proti spermiám, protilátok proti trofoblastu, proti ovariálnym štruktúram, hlavne pri vyšetrení neplodnosti, • protilátok pri ochoreniach GITu, hlavne pri podozrení na celiakiu, autoimunitné hepatitídy, na diferenciálnu diagnostiku ulceróznej kolitídy, Crohnovej choroby a iných. Imunofluorescenciu používame – okrem tejto diagnostiky – aj na tkanivách pri punkčnom vyšetrení obličiek, pri diferenciálnej diagnostike kožných chorôb a iných orgánov. Podľa potrieb a požiadaviek klinických lekárov realizujeme aj ďalšie vyšetrenia.

Laboratórna diagnostika

VÝSLEDKY A TERMÍNY Výsledky peroperačnej biopsie oznamuje lekár – patológ telefonicky alebo osobne ihneď a písomne po vyšetrení fixovaného materiálu. Výsledky vyšetrení biopsie, cytológie a imunofluorescencie sú obvykle doručené odosielateľovi materiálu do 3 – 7 dní od prijatia materiálu na pracovisku patologickej anatómie. V naliehavých prípadoch a po vzájomnej dohode sa snažíme vyjsť v ústrety požiadavkám lekárov a sme schopní skrátiť túto lehotu na minimálny čas limitovaný najmä dodržaním potrebných technologicko-diagnostických postupov. Výsledky všetkých vyšetrení vrátane stanovenia diagnózy patológom sú doručované priamo do rúk ošetrujúceho lekára alebo ním určenej osoby alebo na lekárom uvedenú adresu.

Diagno

adu

hospit. Kód kára o le éh

. (M

an ov

stup

d za

P kó

a žia

ká

12. 201

tca,PZS

od 1. Platná

o vyš

Číslo

PR ED

ceh ádzajú predch

anky

OD OB

A kód

M ET

RAT

VY ŠE

MATER I

pia

lpos

YN LN é:

ho leká

IA A L OP LO KA IS LIZ ÁC

P kód

sliz dočnej tor) žalú ic fac (intrins

A kód

MT/

/02

2016

/12/

znač

reg.

02 6/ 01 /2 12

ie samo

VA samo platc ovi lekár ovi

platc

Súhla sím v osobn súlad

e ých údajo s ustanovení uvede vv ných udeľu na žiada platnom m 7 ods. jem znení 1 zákon na dobu nke za nakla so účelo a dania m posky spracovaní č. 428/2 s osobn neurčitú m svojic 002 Z. tnutia a ými údajm je možn zdrav h osobnz. o ochra is pacie é ho otnej i. ne ých odvol staro nta údajo ať v stlivo v prípa de nezáksti. Súhla s onné ho

sk, info

URO

ical.

DC : AM

vyše tren FAKT

phamed

www.al

ka: PA

000,

Podp

ical.

@alpha med

ač

0850 150

cent rum

jte call

Vola

lém?

prob

cie

* ad

ky či

Podpis pacienta

Mát e otáz

ical.sk

med

@alpha

info

IF DCP

ical.sk,

med

uvedených na žiadanke za účelom poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Súhlas udeľujem na dobu neurčitú a je možné ho odvolať v prípade nezákonného nakladania s osobnými údajmi.

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

l.s

n n n n n n

v tejto žiadanke, 35 ovení vyšetrení posky práva Z. stlivo uvedených znení kla le práva kla ek výh somom de zujem teľa, tovan č.m,otnej m ná ytova : 11 potvr zmys úhradu) ako samoplatca, ktoré sa zaväods. dzuje priamu 11 náklady (za2007 j staro ovni.staro ods. FAKTUROVA na vlastné výberv poskytovateľa kla náv súlade na zákla naím zdrav ods. oľv rýms ustanovením stlivo otne na nke, la , žeposk . zá ím 11é služč. 355/ ko j poisť výške podľa platného cenníka otnej výhrad uhradiť v plnej starostlivosti, bezsti,akýchkoľvek zujem z. o zdravotnej de zdra Z. chk e zdrav žiada vni námi služč. 576/2004 6 zákona služ-na záotne naoven stn sti, aký staro záko s kto dzujem isťo oboz ej zdrav ytnuti v tejto samoplatcovi le sti z stlivo votn stlivo s ktorým som na ceny a jej výšky, riadne sle s ustan vla sbeposkytovaním sa, vrátane starostlivosti * adre ebách poskytovateľa, posk súvisiacich stlivoľa, vlast kalkulácie sti ého tvr suzdravotnej v žiadnzmys j po mo ených v súlad otnej staro na j staro h v zmy pois uplat ovať zujem nané vyšetrenia nebudem tieto pacie em tovate a po tne uved Žiada v znení: nákl teľa u o zdrav v platnom tenia enýc oboznámil a potvrdzujem, že náklady otne il avo bez lekárovi nta rení z. ch hlás zdrav zuj sky ám posky akých ady (za vyšet r poskytova Z. v žiadnej zdravotnej poisťovni. ný žiada trení po ozn ej zdr tovat koľve priam 2004 sahytova va ním se o vyšeme eľa, obozn k vypln u úhrad na výbe a č. 576/ vs roz ob dn poskprá s. s ktorý výhrad ámil hlá iť v prípa od uhrad u) ako a potvr v žiadn osti ysle m ní tcu aleb v žia iacich 6 zákon 11 služsamo ej zdrav dzuje som sa, Z. iťz.v plnej de samo súvistliv zmí: opla tre , 355/2007 zákona vráta hlásených v zmysle sam bách ros ševyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení výške platca, otnej č. m, že osti pacienta žiadame * adresu ,v om znen platc ade ktoré poisťo náklady ne kalku podľa j sta nke ovenímtlivosti tliv platn u aleb príp bo vy vtne sa zaväna tieto lácie vni. platn ros da an ros niť v o vyše ého ale vyšet ceny a avo žia ust sta j sta vypl cenní tren jej renia zdr to e s tnej tne ame í hláse tcu nebu výšky, riadnka žiad tie v tej ad pla dem ných avo avo enta e tnu h uplat zdr v zmys v súl zdr mo sky ľa ovať o su paci ím sa le záko po denýc ate *z. adre Z. tovan o de na č. m í uve tov 004 ípa 355/ sky sky da pr 2007 Žia etren po 6/2 s po v Z. z. 57 er iť vyš výb a č. cich pln ní: on isia na vy 6 zák ch súv m zne me da tno bá žia pla a v

lpha

ica

www.a

alph

000,

info

150

l.s

ica

0850

alph

centrum

6/01

jte call

É ZOVAN I L A U AKT

lekára

? Vola

n n n n n n n n

n n n

odpor.

blém

0 00

n n n

n n

n n n n n n

n n n n n n n n

n n n n n n n n n n n n n n n n

ceho

sér krv na

lekára

či pro

ll ce

tu dá

odpor.

zky

Koža

lekára

otá Máte

lajte

kám

m bun

Sérum parietálny u faktoru svalu ti mu ném

Plná krv na sérum

sle

? Vo

lém

C HPV

t če

m prija tia

ceho

ho leká

nice

ob pr

Sérum

-44

Dátu ordinujú

zastupo vané

P kód

či

TU ovan tr še vy

, ZA

vyše tren

a peči

Dg. (MK CH)

TR EN

atka

PSČ*

Dg. (MK CH)

zastupo vané

Číslo predchádzajúceho vyšetrenia

ulum ek

Podpis

ia žiad

adu

nia

etre

AK o

Číslo

P kód odpor. lekára

A kód odpor. Dátu lekára m vyst aven

zá

éh

M IA

opla

5-5

ATÓ

teľ

ZP, sam

eru

P kód zastupovaného lekára Kód hosp it. príp

A kód zastupovaného lekára

Kód hospit. prípadu

C IE

Á AN

Plati kód

tky pro vnútor hované proh tilá proti k. pru .sčne svalu ýc tilátky . ti prie ému pro ical A ikov pro tky V nice medti srdcov N É po ledujú APC Plná riz protilá asu cells pro z nas ANA antinukleárne protilátky (skríning) GRA atertky A soko lpha AM ríning) žiad a nu Bez ich objednania nie je možné AIF pankre al goblet ITA objednať a mtilá iek vy žiadnu z nasledujúceho pro ) w.a proti is stin tky (sk ednaťvulv bun om 12MA V ID AN PM inte krčk ww látky e obj protilátok: ASK op (LBCzoznamu ových n)protilátky proti parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice protilá ch m dy RA antigén j z napoti proti rne je možné lší nej žľaz eAPCA tu CA IE ro tigé Purky ium leárnym , G HRT ďa AM dá rate aj protilátky proti štít y p nukleá a nie azm AIFAov (Hu-an ia ) R EN protilátky proti vnútornému faktoru (intrinsic factor) anti P IA ani méd nuk ENA A ob upné antigénom trat tky extrahovateľným protilátky protitekc cytopl rón ET , 68 AICC od stnukleárnym té ým po RA ANA objedntilátok: protilá S proti rám neuASKMAcenty A ova kuteľn ea ich pro protilátky proti priečne pruhovanému svalu TE ATK LB CA , 66 do VY DNA pla or á de 59dvojšpirálovej LU protilátky proti Bez m dsDNA u jad tilátky A extrah te rálovej DN yto H a UPT ky AG sú ti ov pro en , nam n) K YK é leukocytomHu ktúram koc is protilátky proti srdcovému svalu LN in 58 neutrofilným AMCA ám zoz C jšpi tigé am ax tky pro vzor ktor ATA protilátky , iae op ti štru m spermi up proti G IC ým leu ANCA (Yo-an evis gína proti dvo TU provatilá Yo/Anti klim KLcerevisiae potilátky proti pankreasu ČN a zo i ZP, IE tky pro ľudský AICA ovária trofiln yces cerASCA A protilátky a sk , 56 Anti IN ibSaccharomyces O LO A K IUD ti tilátky ram ti neu 18 , 52 proti UA EN j IC m protilá pro DN rom pro ENA YT né ktú R pro K goblet cells la intestinal protilátky proti tky TR elný ný C PV protilátky , 51 tky va id lulárne mitochondriám proti PR IE ET ti štru AGCA Saccha riám AMA HPV , H , 45 protilá ocytom otelurane v interce CE el id protilá dsDNA proti hičky EN ičky alizo i prav BE tky pro ti trombATA proti štítnej žľaze 16 39 a ochond VY ajoprotilátky ýc ALKM JÚ APA M prav avid u end z. o ochrán omovobl ov, obl protilátky úd am CA 2 protilátky proti mit las PV vre nýmproti mikrozómom obličky protiláH, TE pro óm je ZA álik PV AN pr nem H Z.mbých Súh ho 35 ulo ik tky č. roz 2 RA . protilátky proti cytoplazme D , kan H v ABBA Yo/Anti tky 2 Purky ových buniek bnHu ASA obličky ne me at v proti brush border kanálikov 00 PV plrulo riz der ti ciev la PIAnti osti onné 33 am tub ti mik ko Hprotilátky A-M protilá 8/2 oso tliv CE skA protilá ASC álnč.ym typo mb AMneurónov 1, rán ieglome 42 jich telu CH (Hu-antigén) tky pro bazA, di sh rvix ros nezák (Yo-antigén) a jadrám OŽ so bor L tky pro bru AOaB tubulov JÚ eín, no me a nie en protilátky proti bazálnym membránam svoepi ria ce AR ED j sta de C ti z vy geym v (3 ABMT protilá on ho proti zákové tram protilá IÁ če AMA ím tne pa OV rán pro P-prot sa do A LB tky po áln PR še DZA prí mb ia protilátky ka 1 tky van avo v na rib. proti štruktúram placenty ATr glomerulov AN en s. APA Vy eniev protilátky proti bazálnym membránam kc notyym meABMG ER aco zdr ať protilá oz dlaždic D ti baz óny, IE , III), protilá ALKM A CH ncii 7 od spr tnutia odvol IE: metrrulo ľudským proti y, histprotilátky tky proDete baz geáln ENglo AT AVE 52 DI (RNAP- spermiám A še AG ED protilátky proti mezangiu glomerulov substa ovenímznení soposkyASA ho giu AmzgA protilá 155 A/ICS ABB M vy lu leozóm /LP, RoproHtiPV zanRN NÓ žné RP PR tky nuk an štruktúram ov proti ABM m protilátky , ZA ovária AOaB nasva T SLA lom mo ust tno ti me ZO mu protilátky proti hladkému svalu atocyt protilá úče a jeNA rillarin, ABM es LC-1, cia ASMA PO dké CA) AT za dsD ad v pla A, tky pro Uhla 0, Fib protilátky proti trombocytom ká ATrA-1, v om G pAN am hep protilátky proti membránam hepatocytov nke určitú ,i.LKM v súl ajo PCN ajm protilá ABM iae, BR x proti Indi mbránALMA NOR-9 ne N IA stém ím PúdB, žiada ne 210 i úd evis tky To, las endotelu GR E O cievnemu proti CEN bu o ochra v gp protilátky me na AVEA , cer L, ým ti Z. z. do vi sy AmzgA R om AF IC protilátky proti žlčovodom ABKA 0, Th/ protilá Jo-1Súh bnýchnýc, hPM 1 2002 ných údajo s yces na osobn l-10 er 428/membránam OD tky pro žlčovod de ým č. KÉ ZNPM-Scl, Sposouve100 s ET -Sc oc A a č. protilátky proti bazálnym h osob sti. Súhlahoa intercelulárnej ABMA/ICS charom jem PM ti čn la ýziu nia protilátky proti endomýziu ex protilá stlivo ASM AomAema eľu 75, 1 zákon ím svojic O), tcu da sk ka YŠ ud lkla s, Sac j staro nezákonné tky pro end 7 ods. R Scl-70, ÁZ (BP nta ovan otne pla e epitelu ifi -Sc A dlaždicového cell B, substancii V ím de tilá -3E OR cie ti sprac Á ni PM na let as oven u protilátky proti gliadínu52, SSpro pa a zdrav v prípa ALM í so AGA NE 2, M2 samoFR, Ku, če lať znen ytnuti tky pro e s ustan om NI E Podpis stinal gobPIF – koža E K gliadín ínu á kl odvo kože NÉ A na priama m poskuorescencia A, Ro- : AMA-M trenie platn imuno v súlad é ho PDG en protilá L proti ABK protilátky proti vv SS-retikulínu ARA sím oz LÉ inte za účelo je možn 52, še ot údajo Súhla ene nke Sm, Otky ti retikul NA a asu, ZI E a ných na žiada čitú dn ní peč (IgG): Ro-vy OVA tcovi pankre osob proHtilá neur Aem i. P/Sm, pro tcu ED ených ti opla a ho 14 na dobunými údajm ) nRN m ochore uved C Eprotilátky UR plapro profil jem B, PCNA, dsDNA, nukleozómy, históny, rib. P-proteín, AMA-M2 PM-Scl, Jo-1, CENP ie sam KT AGA Sm, tok s osob (IgG) nRNP/Sm, mo SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, tno ANA protilátok udeľu lógi da 20 profilu (SSc) Stanovenie tren tok (IgG uni OB FA tilá dania to vyše tilá róze pro sa árovi A nakla PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 oim e pro 100, Sp Cy thes M2-3E(BPO), skle ARA L pečene: AMA-M2, ochorení ä-eni nta lek Stanovenie ANA pri aut profilu ovej protilátok pri autoimunitnom nov zav a OVA Číslo RP 155 (RNAP-III), IE Be is pacie sa ník tém i TUR PDGFR, PM-Scl-100, Th/To, NOR-90, Fibrillarin, 75, profilu protilátokStanovenie predch Ro-52, hn (sta tcov Ku, PM-SclPodp ré cen dne skleróze (SSc) profil (IgG): FAK protilátok OS pri Sys profilu opla enie ť kto ho s Croprica,Systémovej ria ádzajúc sam sa zaväova Scl-70 tné ky, profilu protilátok Stanov íka lat morbu eho OD B, CENP výš lata aCENP a, ktoré cenn (RNAP-III), P A, PO ZN RP 11 op A,plaScl-70 enie rovi up e platc vyš ého CEN leká mteni erosa Žiadam sam podľa a jej samo platn , riadn profilu Stanov de y pois P B, Diferenciálna ÁM pANCA) etrenia protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, Saccharomyces cerevisiae, ia Crohn výšky o posky a morbus podľa jej(stanovenie ulcerosa ke cen OD u) ako ovať ého bu akocolitis tis ulc diagnostika vyšet enie en a KA votn výštnutie rení u) uplat e ia ne u úhrad plnej výške ceny III), CEN stika coli ist ejzdraáci en dem zdrav priam rad uvede Stanov lácie iť v po na výber nebu KA ných etr (zaotnej úh ade v pln kalkul (RNAPgno uzáklposky v tejto d uhrad renia ho 6 zákon staro Z. z.ne kalku na vyš ady stlivo am a iť e tovat vyšet nákl né žiadasa,07vráta Súhlasím v súlade s ustanovením 7 ods. 1 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane RP 11 ciálna dia to eľa v k výhra bách pri uhradč. 576/2 tieto tan v tie ÁM nke, nasti v rozsa hu ot rozsahu vyšetrenie samoplatcu starostlivosti súvisivrá tné zdravotnej 20 004 koľvesúlad Žiadam o poskytnutie poistenia zdravotného základe v na dy (za m esom osobných údajov v platnom znení so spracovaním svojich osobných údajov rozsarav ren hu acichna akýchZ. z. v rad nasa,vlas 5/ ustan nákla zmysle o zdrav sže bezs práva sti v zd dy dy platn z. v zmysle s ktorý ZN Dife it.

d ho

Kó

vaného upo

VA BD

ípad

GI CK

Men

m odb

AKTUÁLNA LIE BA

tu dá

o le

éh

an ov

stup

(iný)

Dátu

zast

P kód

K D& Z zy BA nó LIVEAN diag ÁL NALVO cia nález, AK TU ABSO nizá oku, ko kr

d za

A kó ru

tu Dá

teriál

bec* Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

Dátum vystavenia žiadanky

Dátum odberu

HYElekára

PATO LO

PSČ* Mes to/o

odp

Dátum prijatia

dom

ná

ve sta vy

Ulica, číslo

cytolo gic

ký ma Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

ka: AMP /BM

tu Dá

to es

Diagnostické centrum patológie Prešov

VY ŠE cký ma Číslo vyšetrenia TR EN teriál

áz e ot át

mu*

, čís

ica

odp

or. leká

A kód

CH) (MK

Dg.

biopti

Priezvis ko

iezv

or. leká

P kód CH) (MK Dg. Mesto/obec*

KY C RO

príp

znač

o isk

. 20

H) KC eru odb . (M um DátDg

Č*

é čís

obec* Mesto/ PS

12. 201

lógi

P kó anky žiad avenia vyst Dátumkára r. le ra po leká d od vaného upo A kó zast A kód

Meno

Ulica, číslo domu*

PSČ* ká

dom

Platiteľ

Rodné kód ZP, samoplatca,PZS číslo

Pod

Priezvisko

číslo Ulica,

rtin

Rodné číslo

r. le

od 1.

kó

ie Ma

ra PATOLOGICKÁ ANATÓMIA leká ŽIADANKA O VYŠETRENIE úceho ŽI AD AN KA tca, peč opla pis a

a pe

d od

patológ

tia prija

reg.

, d ZP

centrum

tren vyše Číslo

ZP, sam

/201

ŠE

né číslo S a,PZ latc ko mop Priezvis sa Rod

€/12

á cy ck

Plati

kód

stické

Dátum

inuj protilátok aordiných antinukleárnych Vyšetrenie PZS iatka

teľ

Plati

Meno

tka čia

bez

eko

Gyn

logi

ÓM

reg. značka: PA IF DCPPresov/bez €/12/2016/01

Plat

Ž IA

A NK

N RE

G IC

pr LO m tu PATO Dá IE TR ENprotilátok VY ŠE iných ra ch a KA Oleárny leká nia ho IAADAN antinuk šetre júce MŽI šetrenie Číslo vy dinu or

Platná

T PA

O OL

KÁ

TÓ NA

AN AT

KÁ G IC

Platná od 1. 12. 2016

tia ija

ŽIADANKA O VYŠETRENIE ANTINUKLEÁRNYCH A INÝCH PROTILÁTOK NA KOMERČNÝCH BUNKOVÝCH A TKANIVOVÝCH SUBSTRÁTOCH ZO SÉRA PACIENTA POŽADOVANÉ VYŠETRENIE ANA – antinukleárne protilátky (skríning) Bez ich objednania nie je možné objednať žiadnu z nasledujúceho zoznamu protilátok: ENA

– protilátky proti extrahovateľným nukleárnym antigénom dsDNA – protilátky proti dvojšpirálovej DNA ANCA – protilátky proti neutrofilným leukocytom ASCA – protilátky proti Saccharomyces cerevisiae AMA – protilátky proti mitochondriám ALKM – protilátky proti mikrozómom obličky ABBA – protilátky proti brush border kanálikov obličky ABMT – protilátky proti bazálnym membránam tubulov ALMG – protilátky proti bazálnym membránam glomerulov AmzgA – protilátky proti mezangiu glomerulov ASMA – protilátky proti hladkému svalu ALMA – protilátky proti membránam hepatocytov ABKA – protilátky proti žlčovodom AEMA – protilátky proti endomýziu AGA – protilátky proti gliadínu ARA – protilátky proti retikulínu APCA – protilátky proti parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice AIFA – protilátky proti vnútornému faktoru (intrinsic factor) ASKMA– protilátky proti priečne pruhovanému svalu AMCA – protilátky proti srdcovému svalu AICA – protilátky proti pankreasu AGCA – protilátky proti intestinal goblet cells ATA – protilátky proti štítnej žľaze Anti Yo/Anti Hu – protilátky proti cytoplazme Purkyňových buniek (Yo-antigén) a jadrám neurónov (Hu-antigén) APA – protilátky proti štruktúram placenty ASA – protilátky proti ľudským spermiám AOaB – protilátky proti štruktúram ovária ATrA – protilátky proti trombocytom AVEA – protilátky proti cievnemu endotelu ABMA/ICS – protilátky proti bazálnym membránam a intercelulárnej substancii dlaždicového epitelu 35

Laboratórna diagnostika

PIF – koža – priama imunofluorescencia kože (toto vyšetrenie je dostupné len v DCP Prešov) – Stanovenie profilu ANA protilátok (IgG nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, nuk leozómy, históny, rib. P-proteín, AMA-M2 – Stanovenie profilu protilátok pri autoimunitnom ochorení pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 – Stanovenie profilu protilátok pri Systémovej skleróze (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/To, NOR-90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENP B, CENP A, Scl-70 – Diferenciálna diagnostika colitis ulcerosa a morbus Crohn (stanovenie protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, Saccharomyces cerevisiae, pANCA)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/objednavky-ziadanky

Laboratórna diagnostika

2. Odber Spoločnosť Alpha medical ponúka svojim klientom široké spektrum odberového materiálu najvyššej kvality celkom zdarma.

VÝHODY OD NÁS DODÁVANÝCH ODBEROVÝCH SYSTÉMOV – odberové systémy dodávame bezplatne – skúmavky so stabilizačnými činidlami – škrtidlá a FW stojany – nádoby na odpad

ZABEZPEČÍME EDUKÁCIU Z ponuky špičkového odberového materiálu si vyberie každý U praktických lekárov i špecialistov je odber biologického materiálu na dennom poriadku. Naša spoločnosť Alpha medical zabezpečuje nielen transport odobratých vzoriek, ale aj kompletný sortiment uzavretého odberového systému Vacutest. Môžete sa pritom spoľahnúť na dostatočne širokú ponuku materiálu a stabilitu vzoriek. Ďalšou prednosťou je označovanie vzoriek čiarovými kódmi a práca s moderným informačným systémom, ktorý umožňuje zasielanie laboratórnych výsledkov v elektronickej podobe. Dostatočne široká ponuka pre každého lekára V ponuke uzavretého odberového systému Vacutest nájdete: • 24 typov skúmaviek na odber krvi a moču skúmavky s objemom pre dospelých i pediatrických pacientov, • skúmavky na vyšetrenia krvného obrazu ako antikoagulačné činidlo sa používa K2-EDTA alebo K3-EDTA, • skúmavky na sérologické vyšetrenia skúmavky so separačným gélom a s aktivátorom zrážania krvi, • skúmavky na odber a vyšetrenie koagulačných parametrov skúmavka obsahuje antikoagulant citrát sodný, • odberové sústavy potrebné na vybrané imunotesty skúmavky obsahujúce heparinát lítny, • špeciálne skúmavky s uzavretým systémom, ktoré slúžia na odber vzoriek moču pre dialýzy, kde hrozí väčšie riziko nákazy, • 8 druhov ihiel vrátane pediatrických ihiel a tzv. fly-ihiel, • zelené lancety, mikropipety, skúmavky na sliny či plastové i hliníkové tyčinky, • špeciálne súpravy s technológiou quantiferon na nepriamu diagnostiku tuberkulóznej infekcie.

Lekárom a sestrám zabezpečujeme edukáciu so zameraním na postupy a metódy analýzy vzorky, spôsob realizácie správnej predanalytickej fázy a význam a interpretáciu výsledkov vo vzťahu ku klinickému stavu pacienta. Súčasťou vzdelávania sú aj praktické ukážky odberu materiálu určeného na laboratórne použitie, informácie o spôsobe objednania odberového materiálu či podmienkach vykonávania odberu.

Pracujeme efektívnejšie a bezpečnejšie Označovanie vzoriek prešlo nedávno do predanalytickej fázy, čím sa znížilo riziko zámeny vzorky na minimum. Čo je však oveľa dôležitejšie, značenie vzoriek štítkami sme vo väčšine odberov nahradili čiarovými kódmi (tzv. barcode). Lekár nielenže ušetrí na nakupovaní štítkov, keďže čiarové kódy dodávame zadarmo, ale tento spôsob identifikácie ešte viac eliminuje možnosť zámeny vzorky. Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding ( jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden čiarový kód, ktorý je po nalepení na vzorku ihneď po odbere v ambulancii nasnímaný čítačkou čiarových kódov. Prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom, bežné vzorky čiernym čiarovým kódom. Spolupracujúcim lekárom navyše ponúkame likvidáciu biologického odpadu z ambulancie, a to za veľmi výhodných podmienok. Objednanie odberového materiálu Odberový materiál si môžu lekári objednať prostredníctvom: 1. online formulára na našej webovej stránke, 2. objednávkového listu, ktorý sa pribalí k vzorkám na vyšetrenie. Vďaka zavedenej centrálnej expedícii je lekárovi objednaný materiál doručený vo veľmi krátkom čase.

Laboratórna diagnostika

Žiadanka na odberový materiál ELEKTRONICKÉ ŽIADANKY ŽIADANKA NA ODBEROV MATERIÁL KIMA Platná od 1. 12. 2016

BIOCHÉMIA, HEMATOLÓGIA, MIKROBIOLÓGIA, SÉROLÓGIA, BAKTERIOLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV, TBC, GENETIKA

VANÉ O Z I L AKTUA

Meno lekára

Dátum

Adresa ambulancie/zariadenia (ulica č., mesto)

Pečiatka lekára (s kódom ambulancie) a podpis

KLINICKÁ BIOCHÉMIA, HEMATOLÓGIA A INFEK NÁ SÉROLÓGIA IN MATERIÁL

BIOCHÉMIA (sérum, likvor, punktát) Počet ks

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia 10178

Skúmavka – s gélom 8,0 ml

10176

Skúmavka – s gélom 5,0 ml

10174

Skúmavka – s gélom 3,5 ml

Počet ks

13808

Počet ks

Sedimentácia (F ) STERILN TAMPÓN 14250 Skúmavka 4NC 1,6 ml D1601 Plastová tyčinka (modrá) – aktívne uhlie

HEMATOLÓGIA (K2EDTA)

D1600

KO, renín, HbA1c, HLA B2 , homocysteín,

D1611

ACTH, CD znaky Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

813510 Skúmavka K2EDTA 500 ml – ped.

Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza

813805 Skúmavka s KF + Na2 250 ml – kapilárna glukóza KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA, BAKTERIOLÓGIA, D KAZ DNA MIKROORGANIZMOV A TBC LEKÁRSKA GENETIKA

810176 Skúmavka – s gélom 800 ml – ped.

13510

Glukóza

D1660

Plastová tyčinka (modrá) – AMIES biele Moč ranný/zbieraný Hliníková tyčinka (sivá) – AMIES (na výtery z oka, BSP0720 ucha, uretry)Skúmavka na moč 9 ml (žltá)

Počet ks

Hliníkový dr t – (chrípka RSV)

Stolica MO NA KULTIVÁCIU A CITLIVOS BSC128p Kontajner s lopatkou (červený) STERILNÁ SK MAVKA D1028

RUTINNÁ DIAGNOSTIKA A ZRIEDKAVÉ OCHORENIA Skúmavka K2EDTA 3,0 ml na periférnu krv

13510

ŠPECIÁLNE ODBEROVÉ S PRAVY Počet ks

– odber na okultné krvácanie Moč – skúmavka 10 stolice ml (červená)

LAB0220

Glukóza 20 %

7568

Lancety zelené

169018

Klobúčik/násadec na ihlu

D10001

Sklíčko – perianálny zlep

511534002 Skúmavka na sliny

KS, Rh faktor, Anti ery protilátky 135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – ped.

KOAGULÁCIA (citrát sodný) 14365

Skúmavka 9NC 3,5 ml

14084

Skúmavka 9NC 2,5 ml

14074

Skúmavka 9NC 2,0 ml

reg. značka: ŽnOM/12/2016/04

ŠPECIÁLNA IMUNOLÓGIA (heparinát lítny) FA, FI 12005

Skúmavka 2,0 ml

LIKVOR STERILNÁ SK MAVKA Odberová ihla BSM422 Likvor – skúmavka 10 ml Ihla žltá STERILN KONTA NER 1526502 dospelý D1211 Spútum – kontajner 30 ml 15201 dieťa D1084 Odber stolice – kontajner s lopatkou (biely) Ihla zelená UROGENITÁLNE PATOGÉNY 1526504 dospelý D1637 Antigén Chlamydia trachomatis – žena 15213 dieťa D1650 Antigén Chlamydia trachomatis – muž

čierna médium na urogenitálne mykoplazmy D2030 Ihla Suspenzné (kultivácia) 1526506 dospelý D1503 Trichomonas vaginalis (kultivácia) 15225 dieťa DNA Chlamydia trachomatis HAN2324CP Motýlik(PCR) modrý DNA urogenitálne mykoplazmy, ureaplazmy, gonokoky (PCR) HAN2124CP Motýlik 05170516190 Cervix,zelený vagína

Iné odberové súpravy (po dohode s medicínskym reprezentantom Alpha medical, s. r. o.)

ŽIADANKY (1 bal.

100 ks)

Počet ks

Sme prvá a zatiaľ jediná spoločnosť, ktorá na Slovensku ponúka ambulantným lekárom možnosť využívať elektronické žiadanky prostredníctvom modulu v ambulantnom systéme. Táto jedinečná výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v ambulancii, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s naším laboratóriom.

Základné vyšetrenie Alergológia – špecifické IgE

05170486190/D1631 Uretra

Biochémia a hematológia

05170486190/D1211 Moč

Biochémia – prenatálny skríning Na objednanie m žete použi formulár na www.alphamedical.sk

05619637190/0030/D1672

Máte otázky či problém? Volajte Centrálne laboratórium ZÁPAD v Bratislave 02/ 2 25 20 05, 02/ 205619637190/D1631/D1672 25 20 1 , UH v Nových Zámkoch 0 5/ V CHOD v Stropkove 05 / 21 1 22, alpha.medical@alphamedical.sk

HPV – žena 1 25 –0 muž , STRED v Ružomberku 0 HPV

Genetika – rutinná diagnostika / 21 1 2 ,

D1631

Výter z nazofaryngu

D1211

Spútum, punktát, moč, bronchoalveolárna laváž

D1631

Výter zo spojivkového vaku

Genetika – zriedkavé ochorenia Genetika – cytogenetika

DNA IN CH MIKROORGANIZMOV (PCR)

Glykemický profil Infekčná sérológia a d kaz DNA mikroorganiznov Mikrobiológia I. Mikrobiológia II.

5170516190 Stery z kože, zo slizníc (HSV1/2, VZV) HEMOKULT RY 442192 BD – Aerobic IF

IAROVÉ KÓDY Počet ks

442206 BD – Mycosis IF

026 Dvojkódy štandardné (1 bal. 1100 ks)

442194 BD – Peds Plus IF

029 Dvojkódy malé (1 bal. 1100 ks)

442193 BD – Anaerobic IF

027 EDI Jednokódy červené − STATIM (1 bal. 4400 ks) 028 EDI Jednokódy biele − RUTINA (1 bal. 4400 ks)

TBC

030 EDI Jednokódy malé (1 bal. 5500 ks)

429927.10 Kontajner – 60 ml D1660

Hliníkový dr t – (Tampón TBC)

622526

Set 4 skúmaviek na Quantiferon

Vysvetlivky ped. pediatrická

1 25 0 , STRED v Ružomberku 0

/ 21 1 2 ,

S účinnosťou od 15. 4. 2015 je vám k dispozícii nová žiadanka a nový formulár na objednávanie odberového materiálu.

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/objednanie-odberovehomaterialu

VYPÍSANIE ŽIADANKY A ODBER MATERIÁLU

Vypísaná žiadanka.

2 Označenie žiadanky a skúmavky čiarovým kódom.

3 Po vypísaní a označení žiadanky sa realizuje samotný odber.

4 Umiestenenie biolo-

gického materiálu do skúmavky.

5 Uloženie skúmavky s biologickým materiálom do prepravného vrecúška ( jedna časť vrecúška je na vzorku a druhá na žiadanku).

Laboratórna diagnostika

3. Transport Alpha medical zabezpečuje bezplatný zvoz biologického materiálu od svojich klientov (ambulantní lekári, špecialisti, polikliniky, nemocnice) vlastnou dopravnou službou už od svojho vzniku. Naše zvozové trasy pokrývajú vyše 90 % okresov Slovenska.

V prípade potreby akútneho vyšetrenia mimo plánovaného denného zvozu zabezpečujeme urgentný zvoz po predchádzajúcom telefonickom dohovore lekára s call centrom 0850 150 000, prípadne priamo s vodičom danej zvozovej trasy. Spoločnosť Alpha medical vyšla v ústrety požiadavkám svojich klientov a po získaní príslušných povolení začala od roku 2000 poskytovať na základe dohody s lekármi aj zvoz a likvidáciu biologického odpadu.

Logistika jednotlivých zvozových trás je plánovaná s cieľom doručenia biologického materiálu do laboratórií v čo najkratšom čase. Materiál je podľa typu vzorky prevážaný v termoboxoch, chladničkách či mrazničkách tak, aby boli zabezpečené optimálne podmienky pre transport vzoriek.

Hodinový rozpis trás F Ružomberok → Turčianske Teplice, Martin → Martin → Martin (Helios) → Ružomberok-okolie → Námestovo → Trstená → Liptovský Mikuláš → Dubnica → Bytča, Čadca → Dolný kubín

F Stropkov 06:45 – 12:00 07:00 – 11:25 08:30 – 10:45 07:00 – 11:45 07:00 – 12:20 07:00 – 12:00 07:00 – 11:00 07:00 – 12:30 07:00 – 14:00 07:30 – 08:45

→ Bardejov → Svidník, Medzilaborce → Snina, Humenné → Vranov nad Topľov → Sobrance, Michalovce → Michalovce – mesto → Stropkov, Kežmarok → Stropkov, Košice → Stropkov, Spišské Podhradie → Košice, Revúca

F Bratislava 07:00 – 15:30 07:00 – 11:17 07:00 – 12:30 07:40 – 12:45 07:00 – 13:45 06:30 – 12:45 06:10 – 13:40 07:45 – 15:00 06:30 – 13:00 06:00 – 13:00

→ Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava (Volkswagen) → Bratislava, Nitra → Bratislava, Dunajská Streda → Bratislava, Považská Bystrica → Bratislava, Trnava → Bratislava, Galanta

07:30 – 14:15 07:45 – 15:00 08:30 – 12:30 07:50 – 14:15 08:00 – 12:00 07:15 – 14:15 08:00 – 14:30 09:10 – 14:30 06:30 – 13:30 08:00 – 11:30 07:25 – 14:30

F Kežmarok

F Žilina

F Komárno → Žilina

08:15 – 11:00

→ Kežmarok

06:00 – 11:15 → Komárno

F Banská Bystrica → Banská Bystrica → Brezno → Zvolen → Veľký Krtíš

F Košice 06:30 – 14:10 07:30 – 13:00 07:30 –12:40 07:15 –12:30

07:15 – 14:15 06:30 – 13:00

→ Spišská Nová Ves

07:00 –16:30

→ Bánovce n. Bebravou → Bánovce n. Bebravou, Hlohovec

→ Nové Zámky → Nové Zámky, Nitra → Nové Zámky, Štúrovo → Nové Zámky, Šaľa → Nové Zámky, Želiezovce

07:00 – 13:45 07:00 – 14:00 07:50 – 14:05 07:00 – 14:10 07:00 – 14:00

F Nové Mesto nad Váhom 07:00 – 11:30

F Bánovce n. Bebravou 08:00 – 13:30

F Trebišov → Trebišov

08:00 – 11:45

F Rožňava → Rožňava

F Spišská Nová Ves

F Nové Zámky 07:30 – 14:20

F Partizánske → Partizánske

F Žiar nad Hronom → Nová Baňa, Banská Štiavnica → Handlová, Prievidza

→ Košice

07:00 – 12:10

→ Nové Mesto nad Váhom

08:00 – 11:30

F Rimavská Sobota 07:30 – 12:35 07:00 – 15:00

→ Rimavská Sobota, Lučenec

07:00 – 15:30

F F F Patológia →Bratislava →Košice

06:00 – 13:00 08:00 – 15:00

a nic

Ko lá

ký Me de ks r Ol ka ča

a ká ic á ns vn Ba Štia lov nd Ha

ad kn iní om Hl ron H

á Vr

ice jat ble

m Ko

r Ký ký

ľ Ve

al ch

d na

ica

Trá

v ňo

ké

še

ľ Ve

ký

dín

elc

o Sv

N ka

lc ko

ížs

ú Št

h Po

l Hu ovce L

d Ra

js há

d Po

čo Či

ce ík ov bn trek ulov S D

ňa

Žit

vá

á lov

rce

y ta or Ži Dv nad ny ra Šu eľ Im y

ian

ňa Ba

a tri

tín

l do

y no an ez Prav vce ra ke Mo té Zla Br Ni

ryže

ý ľk Ve no Vi

ad e če á n m vic lma aln ono T K Hr Le

e vc zo lie Že

ce ov ak

ihy

s Ko

ár

m Ko

ké

ľ Ve

e e lča ov ov str Ostr ka O a aO ns á n ná n mia tn č Ze oli Ok

Zla

Ze m

vá

do Ne

e nic

e vc

ov sk Ru

ro Šá

ký ns

j ba or Ca Čáp m ho Vá n. ec ov lice Trn Se

d Vo

á jsk na a Du tred S

na er

k Či

ino

éh

á dn

tliv

re St

s Ko

a a á nt sk sk ad ince rlian pr Po Sv. V He m. Ná

z Pe

Di d de Ne y n ča Vl ča é o ov mo mn Ko Ze lárik ď Pa

dy ra

aft

lic

p Te ke

vo no

ra h Po

o hr Po

de Vo

m. ná né á pn

Ná

jič

ká ns

Tro

á rn

len

a Vr

ad és

lia Go

za vid ie Pr

ec ov oh Hl

an mi Ze

hy Ša ké vs ny ko ža Te Lu

u vo ra eb .B an tin Sla

ny ča oľ p To

ny ťa eš Pi

ca lni te Ch

rín

šo čia

r Tu

ač

eli

ké

ľ Ve

e ín nč e Tr

lic

ce lči Je

e m ho Vá

tic ch Ča

ky jov Há

an rk Hô

ké vs ice slo n Ja ohu B

Bojnice á á á á ov ov dov insk šk ásk e aj r

n) ša ge á a ná wa nick ov ár Jo ks ž J. (Vol rá len St

va iko áš

z Re

e oli úd

Ve ľ

Pr eP sk

tri

e oli úd

vá no Ľa

á čie Líš

sk et sv vo No

ica

str

By ľa

íbo

Pr ké

Slo

čie

vá ďo ra

bu Ba

a v ko ste Šu

a sk ier

m To

Ďu

vá bo

rá

a St y

r Tu

Kr ny

tky

ča

Su ú Vr

je Ra

ké jec e Ra plic Te

ian

Bánovce n. Bebravou

ep eT sk ian nč

ica bn

lči

od e p ou inc rin Bz avo e J c

Tre

y ek kr bo Ža any or yn Ch s ny á Ve ša v Bo No ce a ov ov nk ta v e S ho sk bla So at

nč

ica á ov

bn mš

é ov

a jav My

b Vr

vá No

Tre

Veľké Uherce

Lim

Slo

é to ck es su M Ky ové ad n N no u ás co Kr ysu K ne er Či a

tri

Ilava

mi ká a á a ad s ov ho é hr ov ičn nic a oň ka ská ské zn c r ino rez odn ns ob iská lkov n le mo na Hr d v odb ých ačia ajno adli Že ne Mýt ZŠ Tbil Stre Po P V R R V

j Líš

ve do en yB

va ro ne Eis

ist Kr

á ov en Kl

p Pa

sk ov žin Ru

á ľsk te va do

a lov Bu

ča a Kv

ka níc ad hr

Nové Zámky

tč

By áB

až

v Po ov

Pú a

luš

ne ké us Pr

ov éR ick dn Le

. ica m str Ná ká By á p. ká vs dlo sk vs kar hr at ejo to o rp rd ra al čie M Vl Ba Ka Sa

ik er ce né vn mi ov ov ed Štia olár é R Pr K eľk V

á rsk ho Zá

Dubnica nad Váhom Zá

Šaľa

Ča

ov oč ok Kl

va a up St

eC ar

Partizánske

Levice

Bratislava

Žilina a á l á iho tra zova cov ičov cest j n v en ám Ba Ša ano vská Ad a ef Št úbr D oC Pr

. á ov din Fe

Trnava

Nitra Betliarska

Nové mesto n. Váhom

Martin ám oN ov er xn Da

Kozia

Ša

Laboratórna diagnostika

Mapa pokrytia zvozovými trasami

Laboratórna diagnostika

ľo ec Top ov ab ad ke Hr v n žs žný ano Ni Vr né

lni Ge

šo

str

ník be Ľu

lto

k to vr Št

y ch pa om

a úc v Re

d sa vo No ľaty Ve y an aľ ch

Mi é

Če

e vc

s ó Št

čo Se

li Po

ľo

ov op an T Vr nad

So mu

Za ká

a úc v Re

le pe Kú

e ar oC

v so

čo

só Št

ce jov če Če u iná vo bš od Do .B an ná rň Sla Tu á v sk no ou mer loma dv blo Ge Po Ja

ľa

lda na

es áV rsk me

r To Ge

va lša Je

ňa

rá St

ču

ec šiv

š ňu

ad vn no blo Ja

u ňo r Tu

e vc šo nik

vo Sla

ít Št

a pč Ľu

á ov ez br

á ck me

ká ns

ť ho

ár lt Po

tva De

vá no ka

ec en

á ov

č a Sli

iň Hr

č Lu

ň ká ns ole a Zv latin s va d Ra

oc Hr

j há d Po

ve Slo

d Po

ka ôr áH

á sk la Va

rsk me Ge

a mk lo Po

ec an rm Ha

Ple

Trebišov lce Se

y an ov ch r Pa

v ipo ýŽ žn Ni

é rsk ie ho ad no hr ás Pod Kr

no ez

á ajn ed

Br Pr

a ot

ka zto

eh áL

Rá

la be

av br

e ač Sli

Dú

Ľu

ká vs to Lip plá Te a k ns zá rti a Pa upč Ľ

rn Ho

Michalovce

Hu d na v lá ho Be iroc C ina

ín

kč

Sn a St

ov en Bz a ini Sv ka ns es nia á V mi Nov

ký išs Sp

Kr rá Mu

ňa ch bo Ľu

a ad

t Po

ná od ok ch ád Vý Hr ký vs to Lip á ov dik ňa Be iny z y re čk db Lú Po a ck lu Pa

ca lni Sie

ely Bi

á žn Lu

Rožňava

rá St

ce or

ov or

ce ov uš rk Ma

lá

vň

Košice

b ina dzila rn Ce Me

ník

id Sv

ok ar

v a bo Vr

ž Ke bic Ľu die ra dh po ča ké evo išs L

ny iža Sm

Spišská Nová ves

aď kr

ou v ra dO na

Ľu

y čk Lú

p Te

e ač Sli a av br Dú ča up aĽ sk án tiz r Pa

ká vs to Lip

ec ov ez Br

Prešov

ce an br So e vc žo Be y an uš ap é K om ľk Uh Ve ad en c lov

v Pa

v v ejo ľo rd už Ba Kr

Stropkov

s Ve a s rá ňa Ve lá nic v a t Be ec bo ká om áS ns ká olin Ľu ny áL y ak sk ve išs rá a ľk d an nd iš Ve Slo Sp Po Sta Lip Ihľ Le Sp

it Sv

a há Dl

ina up

ká vs ma ta Ri obo S

Zvolen

c a nic ore lub Top Ho

á sk

vk bo Ha

ná te Trs

n eb

Banská Bystrica

a ce nk ov lia Po

n ra

á žn Ni ín oš rd Tv á ch Su ora H

Ist

ý sk ok av ám Or odz P

vá zri Zá

Ružomberok

Važec Liptovský Mikuláš

nc Hu t Ta

vo sto a ín me kč ušt Ná Lo Hr

a bč elé oť né ná Ra Ves Nov en Les m á é ka sk sk Za rav O av Or

Dolný Kubín

ký ľ Ve

tíš

d m na no ar ro Ži H

Laboratórna diagnostika

4. Registrácia a príprava vzorky

Vzorka sa hneď po príchode do laboratória eviduje v laboratórnom informačnom systéme, kde sa podľa priloženej žiadanky od lekára zaznamenávajú všetky požadované vyšetrenia k danej vzorke. Na presnú evidenciu a nastavenie procesov na vyhodnocovanie využívame tzv. barcoding – značenie čiarovými kódmi (s výnimkou patologických vyšetrení). Barcoding Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding (jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden kód, ktorý sa nalepí na materiál a naskenuje do NIS (nemocničný informačný systém), resp. AIS (ambulantný informačný systém). Bežné vyšetrenia

JEDNODUCHŠIA ELEKTRONICKÁ REGISTRÁCIA Naša spoločnosť ponúka možnosť využívať elektronické žiadanky. Táto výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v nemocniciach aj ambulanciách, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s laboratóriami. Momentálne je Alpha medical jediná spoločnosť, ktorá prostredníctvom partnerov dodávajúcich AIS ponúka možnosť využívať výhody elektronickej žiadanky.

Laboratórna diagnostika

majú čierne čiarové kódy, prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom.

Značenie žiadaniek a vzoriek čiarovými kódmi má viacero výhod. Azda najväčšou z nich je zefektívnenie práce, pretože čiarový kód je sám o sebe dostačujúcim identifikačným znakom. A čo z toho vyplýva? Nielenže sa zvýši efektivita práce, ale sa aj eliminuje nebezpečenstvo zámeny vzorky. Spracovanie a príprava vzorky Po zaevidovaní vzorky a vyšetrení zo žiadanky dochádza k samotnému spracovaniu vzorky. Tá sa pripravuje na testovanie priamo v laboratóriu alebo pre transport do príslušného laboratória v sieti, kde budú realizované špeciálne vyšetrenia. Spracovanie vzorky je realizované prostredníctvom scentrifugovania a vytvorenia alikvóty tak, aby boli dodržané podmienky stability pre stanovované parametre. Každá alikvóta sa takisto značí čiarovým kódom, vďaka čomu je možné presne identifikovať, do ktorého laboratória vzorka smeruje.

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/objednanie-odberovehomaterialu

Laboratórna diagnostika

5. Komplexná diagnostika

Logistika našej spoločnosti sleduje jednoznačný cieľ – vyšetriť vzorky v čo najkratšom čase a čo najrýchlejšie poskytnúť lekárovi výsledok. Naša laboratórna sieť je postavená na: • štyroch veľkokapacitných centrálnych laboratóriách, ktoré v sebe integrujú minimálne 2 odbory laboratórnej medicíny, • troch desiatkach satelitných laboratórií v rámci logistického zabezpečenia spádovej oblasti, • štyroch patologických centrách a ich detašovaných pracoviskách.

siete, pripravia sa zo vzorky alikvóty (spomínané vo štvrtej kapitole), ktoré sa následne vložia do prepravných vrecúšok. Na prepravných vrecúškach je nalepený štítok s označením, odkiaľ a kam daná vzorka smeruje a pri akej teplote je potrebný jej prevoz (zmrazené, chladené alebo v termoboxoch). Spracované a rozdelené vzorky sú teda podľa požiadaviek predanalytickej fázy zasielané na vyšetrenie raritnejších parametrov do centrálneho laboratória na ďalšiu analýzu. Vďaka tejto distribúcii a následnej centralizácii sme schopní realizovať takmer všetky vyšetrenia v rutinnom režime, a to aj tie, pri ktorých sa čas dodania výsledkov meral v týždňoch. Lekár tak môže bez ohľadu na lokalitu ordinovať plnú paletu vyšetrení a takmer všetky písomne vyhodnotené výsledky dostávať do 24 hodín.

Vďaka precízne stanovenému procesu spracovania vzorky už od momentu jej odberu, cez transport až po analýzu s vyhodnotením výsledkov dokážem realizovať komplexnú laboratórnu diagnostiku.

do 24 hod. Komplexná diagnostika Satelitné laboratóriá poskytujú lekárom urgentné analýzy a predanalytické spracovanie biologického materiálu pred jeho odvozom a analytickým spracovaním v centre, kde sa obyčajne realizujú špeciálne vyšetrenia (ale aj rutinné). Ak je teda potrebné špeciálne vyšetrenie, ktoré sa vyšetruje v inom laboratóriu v rámci

Písomne vyhodnotené výsledky do 24 hodín.

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA NA DOOBJEDNANIE V HODINÁCH OD ODBERU VZORKY

do 3 hod. koagulačné faktory, proteín C Doordinovanie vyšetrení Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola predtým poslaná do nášho laboratória. Telefonické doordinovanie je možné prostredníctvom call centra na čísle 0850 150 000, resp. vo vybraných prípadoch aj priamo v laboratóriu, pričom identita volajúceho musí byť verifikovateľná (údaje o kóde poskytovateľa, RČ pacienta, č. telefónu, z ktorého sa hovor uskutočňuje sú obsiahnuté v informačnom systéme našej spoločnosti). Pri doordinovaní vyšetrenia je potrebné zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu. Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentáru k žiadanke. Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecifických podmienok stability vzorky. Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória. Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú. Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C najmenej 2 dni s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré su nestabilné. Každé laboratórium má vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok, nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný.

↓

do 4 hod. fibrinogén APTT, TT, D-dimér, Pro C Global ↓

do 5 hod. krvný obraz ↓

do 6 hod. antitrombín III, PT-ratio, INR

VYŠETRENIA ZO SÉRA A ZBIERANÉHO MOČU ↓ MOŽNO DOOBJEDNAŤ DO DVOCH DNÍ (48 HODÍN) OD DORUČENIA VZORKY DO LABORATÓRIA

Laboratórna diagnostika

É OVAN Z I L A AKTU

6. Kvalita a akreditácia V garancii správnosti výsledkov sa môže spoločnosť Alpha medical oprieť o vykonávanie pravidelnej internej (IQC) a externej kontroly kvality (EQC). Povinnosť vykonávať pravidelné merania IQC a EQC vyplýva z dodržiavania pravidiel správnej laboratórnej praxe a je základným predpokladom pre udelenie osvedčenia o akreditácii pre laboratórium. Interná kontrola kvality slúži na kontinuálnu revíziu správnosti a presnosti merania. V procese externej kontroly kvality preukazuje laboratórium nadväznosť svojich výsledkov merania jednotlivých parametrov na medzinárodné štandardy.

• laboratórium má stanovené ciele kvality a je povinné sa v zmysle normy neustále zlepšovať v prospech pacienta a lekára.

Spoločnosť Alpha medical má v súčasnosti dvadsaťštyri laboratórií akreditovaných Slovenskou národnou akreditačnou službou (SNAS). Všetky laboratóriá našej spoločnosti sú akreditované podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2012. Touto normou sú akreditované aj naše laboratóriá lekárskej genetiky v Bratislave, v Banskej Bystrici a v Košiciach a laboratórium patologickej anatómie Klinickej patológie Prešov.

Pri vyhodnocovaní IQC sa postupuje nasledovne: • pred spustením rutinnej prevádzky sa vykonáva kontrola kvality na každom analyzátore a pre každú metódu, ktorá bude v daný deň používaná, • po analýze kontrolných látok skontroluje zodpovedná osoba výsledky kontrolných látok v číselnej, resp. grafickej forme (LeveyhoJenningsove kontrolné grafy).

Výhody akreditovaného laboratória Rozdiel medzi akreditovanými a neakreditovanými laboratóriami, ktoré sú certifikované „iba“ systémom kvality ISO 9001, spočíva predovšetkým v nárokoch kladených na dôkladnejšie mapovanie a sledovanie všetkých procesov v laboratóriu (predanalytická fáza, samotná analýza, postanalytická fáza). Všetky procesy v akreditovanom laboratóriu sú preto podrobne zdokumentované. Výhod je však oveľa viac:

Metódy vyhodnocovania Výsledky meraní IQC sa vyhodnocujú podľa Westgardových pravidiel. V súčasnosti zavádzame do metodiky vyhodnocovania internej kontroly Six sigma metriku. Hodnota six sigma je mierou kvality metódy a je kľúčová pre nastavenie kontrolných pravidiel. Hodnoty 6 a viac predstavujú „svetovú“ triedu kvality. Hodnoty pod 3 signalizujú nedostatočnú kvalitu a malo by sa uvažovať o výmene vyšetrovacej metódy. Všeobecne platí, že čím vyššia je six sigma, tým sú jednoduchšie pravidlá pre kontrolu kvality.

• zavedenie kvalitného systému internej a externej kontroly kvality, • prístroje validované servisnými a metrologickými autoritami, • používanie výlučne certifikovaných reagencií, kalibrátorov a kontrolných materiálov, • kvalifikovaný personál, 46

Akreditované pracoviská sú pravidelne kontrolované počas dohľadových návštev akreditačných orgánov (SNAS), ktoré sa vykonávajú najmenej raz ročne. Osvedčenie o akreditácii sa udeľuje na obdobie 4 – 5 rokov, v závislosti od toho, či ide o novoakreditovaný subjekt alebo reakreditáciu. Akreditované pracoviská sú zárukou maximálnej spoľahlivosti a presnosti, hoci si to mnohí lekári, ktorí akreditované a neakreditované laboratóriá neodlišujú, neuvedomujú. Interná kontrola V rámci systému internej kontroly kvality (IQC) sa v laboratóriách pravidelne monitorujú výsledky kalibrácii, variácia v stanovovaní kontrolných látok a správna funkciu jednotlivých analyzátorov. Denná frekvencia IQC je závislá od objemu vzoriek, ktoré laboratórium počas dňa spracováva.

Externá kontrola kvality Externá kontrola kvality (EQC) začína doručením špeciálnej testovacej sady vzoriek do laboratória, ktorých analýza sa uskutočňuje v rutinnej prevádzke s ostatnými vzorkami štandardným spôsobom. Namerané výsledky

Laboratórna diagnostika

kontrolnej vzorky sa zadajú online na webovej stránke dodávateľa externej kontroly kvality. Údaje vypĺňa a odosiela manažér kvality príslušného laboratória. Vyhodnotenie kontrolného cyklu je zasielané e-mailom na kontaktnú adresu laboratória, a to najneskôr 2 dni po STOP termíne. Výsledky vyhodnoteného EQC skontroluje zodpovedný vysokoškolák za danú prevádzku. V prípade potreby urobí nápravné opatrenia, ktoré vyplynú z vyhodnotenia EQC a všetko zdokumentuje v pracovnom denníku pre EQC.

NAŠE LABORATÓRIÁ SA AKREDITUJÚ UŽ OD ROKU 2006 – prvé akreditované laboratóriá našej spoločnosti boli Laboratórium klinickej biochémie a hematológie a Laboratórium klinickej mikrobiológie v Ružomberku – tieto laboratóriá sa v júni 2006 ako prvé na Sloven-

Ďalšie plány Naposledy absolvovalo dohľadovú návštevu akreditačnej komisie Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Komárne, ktoré by malo byť do konca tohto roka reakreditované a Centrálne laboratórium – ZÁPAD v Bratislave, ktoré sa sťahovalo z Vlčieho hrdla na Polianky.

sku akreditovali podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2007, ktorá je vytvorená práve pre klinické laboratóriá – v rokoch 2008 až 2012 boli podľa normy 15189:2007 akreditované ďalšie tri – a teda všetky – centrálne laboratóriá spoločnosti (Stropkov, Bratislava, Nové Zámky)

Laboratóriá Alpha medical

Sídlo

Číslo normy

Reg. číslo

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bratislava (Polianky)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-042

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Bratislava (Polianky)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-034

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Nové Zámky

ČSN EN ISO 15189:2012

M-040

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Komárno

ČSN EN ISO 15189:2012

M-007

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Likavka (Ružomberok)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-047

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Likavka (Ružomberok)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-048

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bánovce nad Bebravou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-041

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Stropkov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-036

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Stropkov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-039

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Ľubochňa

ČSN EN ISO 15189:2012

M-043

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Svidník

ČSN EN ISO 15189:2012

M-046

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Humenné

ČSN EN ISO 15189:2012

M-045

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Vranov nad Topľou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-044

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Spišská Nová Ves

ČSN EN ISO 15189:2012

M-049

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Rožňava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-050

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Partizánske

ČSN EN ISO 15189:2012

M-052

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Michalovce

ČSN EN ISO 15189:2012

M-053

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Trebišov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-054

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bratislava (Šancová)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-055

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Rožňava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-056

Laboratórium lekárskej genetiky

Košice

ČSN EN ISO 15189:2012

M-021

Laboratórium lekárskej genetiky

Bratislava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-033

Laboratórium lekárskej genetiky

Banská Bystrica

ČSN EN ISO 15189:2012

M-037

Laboratórium Klinická patológia Prešov

Sídlo

Číslo normy

Reg. číslo

Patologická anatómia – DCP Prešov

Prešov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-025

Laboratórna diagnostika

7. Analýza Deväťdesiat percent zariadení v laboratóriách Alpha medical tvorí technika SIEMENS, ktorú dopĺňajú značky Roche, Beckman coulter, Sysmex, BIOMERIEUX, Brucker, Becton Dikinson a iné. Zabezpečujeme komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 40 laboratórií na území celého Slovenska. ADVIA 1800 Biochemický systém ADVIA® 1800 je automatický analyzátor pre klinickú biochémiu, ktorý analyzuje vzorky ľudského séra, plazmy alebo moču s kapacitou 1 200 fotometrických a 600 ISE testov za hodinu. Dokáže stanoviť mnohé parametre od glukózy cez enzýmy, lipidy, špecifické proteíny, stopové prvky ako Fe, Mg, Li až po terapeutické hladiny liekov. ADVIA Centaur XP Je automatizovaný imunoanalytický analyzátor ponúkajúci optimálnu produktívnu účinnosť. Skupiny testov zahŕňajú diagnostiku z oblasti fertility, ochorení štítnej žľazy, onkológie, kardiovaskulárnych ochorení, monitorovania liekových hladín, infekčných chorôb, alergií, funkcie nadobličiek a kostného metabolizmu. Immulite 2000XPi Vysokocitlivý plnoautomatický imunochemický analyzátor, ktorý pracuje na princípe chemiluminiscencie je určený na stanovenie hormónov, kardiomarkerov, onkomarkerov, rastových hormónov, diabetu, markerov anémie, sérologických parametrov infekcií, hladiny liekov a markerov zápalu. Je kľúčovým v diagnostike alergií – analyzuje obrovské spektrum špecifických IgE alergénov (cez 400).

CentraLink™

ADVIA 2120 Hematologický systém ADVIA 2120 je plne automatický diagnostický prístroj s kapacitou 120 vzoriek za hodinu (CBC / diff ). Analyzátor používa vzorky plnej krvi a poskytuje nasledovné druhy výsledkov: • kompletný krvný obraz (CBC ), • CBC plus rozdielové počty bielych krviniek (CBC / diff ), • absolútne, percentuálny a indexové počty retic, • CBC / diff plus retic (CBC / diff / retic), • CBC / retic. Sysmex® CA-1500 Plne automatizovaný koagulačný analyzátor pre in vitro diagnostiku umožňuje rýchlo a s veľkou presnosťou spracovať veľký objem vzoriek. Je založený na koagulačnej, chromogennéj a imunologickej metóde.

LaboratĂłrna diagnostika

Advia Centaur XP

Advia 1800 VersaCellÂŽ

Immulite 2000XPi

Laboratórna diagnostika

BN II ProSpec Umožňuje plne automatizované stanovenie plazmatických proteínov nefelometrickou analýzou séra, plazmy, moču a likvoru. CentraLink™ Systém správy údajov poskytuje výkonnú platformu pre centrálne riadenie laboratórnych dát a nástrojov, pričom automatizuje manuálne procesy a workflow. VersaCell® Je to kompaktný robotický systém, ktorý spája až 2 samostatné nástroje flexibilnej konfigurácie. TECAN EVO Clinical 200 Je pipetor pre riedenie a následne rozpipetovanie vzoriek do mikrotitračných testovacích platničiek, ktoré sú ďalej spracované pomocou analyzátora BEP III metodikou ELISA. BEP III Dokáže stanoviť vírusové hepatitídy, syfilis, herpetické vírusy, respiračne vírusy, borélie, chlamýdie a mykoplazmy. VITEK 2 BIOMERIEUX Plnoautomatické analyzátory na stanovenie kvantitatívnej citlivosti, ktoré okrem stanovenia citlivosti detegujú aj mechanizmy rezistencie testovaného bakteriálneho kmeňa. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-u sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie. MALDI TOF Analyzátory umožňujúce rýchlu a presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov pomocou hmotnostnej spektrofotometrie. BACTEC 9050 Umožňuje automatizované kultivačné vyšetrenie hemokultúr so signalizáciou pozitívnej hemokultúry. Sysmex UF-1000i či Sysmex UX-2000 Prietokové cytometre na bakteriologický skríning. Dnes sú už štandardnou výbavou všetkých našich laboratórií. Umožňujú efektívne využitie kultivačných vyšetrení a výrazne zrýchľujú čas diagnostiky.

Beckman Coulter NAVIOS Prietokový cytometer na imunofenotypizáciu lymfocytov. Výsledky sú k dispozícii do 24 hodín. ROCHE Cobas e411 Plne automaticky analyzátor určený na imunochemickú analýzu založenú na ECL. Využitie má najmä v diagnostike napríklad kostných markerov. Tissue-Tek Xpressx120 Plnoutomatický tkanivový procesor, ktorý umožňuje spracovať bioptické vzorky v „zrýchlenom“ procese (do 1,5 hodiny oproti štandardným 15 hodinám) pomocou kombinácie mikrovlnovej technológie a presycovacích reagencií. Tissue-Tek AutoTEC Plnoautomatický zalievací prístroj umožňujúci zaliať spracovanú vzorku do paraformu bez manuálneho zásahu – čiže oproti štandardnému postupu s orientáciou vzorky pri zalievaní, prípadne stratou materiálu počas tohto procesu. Genetický analyzátor (sekvenátor) Umožňuje získať informácie o poradí nukleotidov (báz) v molekule DNA (stanovenie primárnej štruktúry DNA). Inými slovami, pomocou sekvenátora je možné „prečítať“ gén a nájsť v ňom mutáciu zodpovednú za genetické ochorenie, prípadne predispozíciu k ochoreniu. GS Junior Vďaka tomuto prístroju máme k dispozícii jednu z najmodernejších metód v molekulárnej genetike založenú na tzv. sekvenovaní novej generácie (Next Generation Sequencing). Ide o vysoko efektívne paralelné sekvenovanie, ktoré umožňuje prečítať v rámci jednej analýzy niekoľko desiatok génov naraz. Real-Time PCR cykler (LightCycler 480) Meraním fluorescencie pri určitých vlnových dĺžkach umožňuje stanoviť genotyp pacienta (detegovať prítomnosť mutácie), napríklad v súvislosti s trombofilnými stavmi, hemochromatózou a mnohými ďalšími.

Laboratórna diagnostika

8. Validácia a distribúcia výsledkov Každý výsledok pacienta pred odoslaním z laboratória podlieha dvojstupňovej kontrole – technickej aj klinickej. Naše procesy sú nastavené tak, aby sme v maximálne možnej miere eliminovali pravdepodobnosť pochybenia na strane automatického spracovania alebo ľudského faktora.

Distribúcia výsledkov Výsledky sa štandardne zasielajú v tlačenej podobe (aby mohli byť evidované v karte pacienta), čo okrem iného vyplýva aj zo zákona. Popri tejto základnej forme ponúkame možnosť dostávania výsledkov aj elektronicky, prípadne telefonicky. Rozlišujeme dva výsledkové listy: 1. priebežný výsledkový list – vzťahuje sa na rutinné denné vyšetrenia – na konci výsledkového listu sa uvádzajú neukončené vyšetrenia s popisom „vyšetríme“ + text (konkrétne parametre) 2. konečný výsledkový list – vzťahuje sa na dovyšetrované parametre (označené znakom „««“) – konečný výsledkový list sa považuje za skompletizovaný prehľad zahŕňajúci všetky vyšetrenia, ktoré boli ordinované v deň prijatia žiadanky do laboratória Zasielanie písomných výsledkov Čo sa týka štandardných písomných výsledkov, tie sa okamžite po schválení oprávnenou osobou, ktorej skratkové meno je uvedené na výsledkovom liste, vytlačia a vyexpedujú ošetrujúcemu lekárovi, resp. sú k dispozícii v elektronickom režime. V každom laboratóriu sú určené kompetencie jednotlivých pracovníkov, čím je zabezpečená jednoznačná zodpovednosť za technické, respektíve klinické, uvoľnenie výsledkov vyšetrení.

Zasielanie výsledkov elektronicky Laboratóriá Alpha medical zároveň posk y tujú možnosť bezplatného prístupu k elektronickým výsledkom prostredníctvom internetu s využitím kryptovanej komunikácie bežného internetového prehliadača. Klient tak po zadaní svojich prihlasovacích údajov (meno, heslo) získava možnosť prístupu k výsledkom laboratórnych vyšetrení z ktoréhokoľvek počítača pripojeného na internet, a to v identickom vizuálnom formáte voči papierovému výsledku. Elektronický výsledok je umiestený v dispozičnej sfére klienta bezprostredne po jeho klinickej validácii v laboratóriu. Ak lekár disponuje ambulantným IS, je možné laboratórne výsledky automaticky prepojiť s kartou pacienta, čím je zabezpečený komplexný prehľad o zdravotnom stave pacienta. Telefonické hlásenie výsledku O výsledkoch vyšetrení sa možno informovať prostredníctvom call centra 0850 150 000. Môže tak urobiť iba príslušný ošetrujúci lekár alebo ním poverená zdravotná sestra. Vyšetrenia krvných skupín, Rh protilátok, antierytrocytových protilátok a výsledky z patológie nie je možné telefonicky poskytnúť. Každá telefonická informácia o výsledkoch vyšetrení je v laboratóriu zaznamenaná v LIS. Výsledky vyšetrení, ktoré sú označené ako STATIM (urgentné vyšetrenia), sa hlásia ošetrujúcemu lekárovi čo najrýchlejšie po obdržaní výsledku a jeho klinickej kontrole, a to na číslo oddelenia alebo ambulancie priamo ošetrujúcemu lekárovi alebo zdravotnej sestre. Pri hlásení je nevyhnutná presná identifikácia pacienta a odberu.

Laboratórna diagnostika

Výsledkový list Meno a priezvisko pacienta

Rodné číslo pacienta

Meno a priezvisko ordinujúceho lekára

Adresa ordinujúceho lekára Dátum a čas príjmu materiálu

Dátum narodenia pacienta Kód diagnózy

Kód lekára

Komentár klinická informácia k prijatej vzorke

Dátum a čas odberu materiálu

Kód poisťovne

Klinická informácia k pacientovi

Realizačné laboratórium kontaktné údaje

Čas tlače: 04.02.2014 14:19

Výsledok vyšetrenia druh klinického materálu, záver (+ nad ref. rozsahom, -pod ref. rozsahom, OK v ref. rozsahu), výsledok (číselné vyjadrenie), jendotky, ref. rozsah, schválil (skratkové meno)

Laboratórna diagnostika

Čas tlače: 04.02.2014 14:19

Pečiatka laboratória, ktoré vydáva výsledok Záverečný komentár v prípade potreby je do záverečného komentára zahrnutá aj klinická interpretácia výsledkov

Laboratórna diagnostika

9. Kontakty Sídlo spoločnosti Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603

! +421 2 32 11 22 22 " Digital park II, Einsteinova 23

# www.alphamedical.sk $ alpha.medical@alphamedical.sk

Adresa na fakturáciu Alpha medical, s. r. o. Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603 Bankové spojenie: UniCredit Bank č. účtu: 6602253029/1111 IBAN: SK59 1111 0000 0066 0225 3029

Riaditeľstvo Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava tel: +421 2 32 11 22 22

Call Centrum

0 000

! 0850 15

Administratíva Záborského 2 036 01 Martin tel: +421 43 422 00 41

• za cenu miestneho hovoru • v pracovných dňoch od 7.30 — 16.30

Spoločnosť zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Žilina, oddiel: Sro, vložka č. 63112/L.

É OVAN Z I L A AKTU

Medicínski reprezentanti 8 IV.

III. I.

Bratislava

6 5

II. 2

3 1

RNDr. Alexandra Malaníková Bratislava IV., V. ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava I 0903 160 894 malanikova.alexandra@alphamedical.sk Henrieta Suchová Bratislava I., II., III. ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava I 0911 560 869 suchova.henrieta@alphamedical.sk

RNDr. Ľubomír Gallik sieť polikliník ProCare na západnom Slovensku ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava I 0911 363 026 gallik.lubomir@alphamedical.sk

6 Mgr. Iveta Varadzinová Nemocnica Trebišov ——— Masarykova 9 040 01 Košice I 0911 820 568 varadzinova.iveta@alphamedical.sk

7 MVDr. Marianna Josipčuk 4

Mgr. Mária Chotváčová ——— Nová Nemocnica 511 958 01 Partizánske I 0911 066 515 chotvacova.maria@alphamedical.sk

Mgr. Mgr. Michaela Zdychavská ——— Sládkovičova 11 965 01 Žiar nad Hronom I 0911 066 079 zdychavska.michaela@alphamedical.sk

——— Hviezdoslavova 37/46 091 01 Stropkov I 0910 888 971 josipcuk.marianna@alphamedical.sk

8 Bc. Lenka Janovcová

——— J. Bellu 66 034 95 Likavka - Ružomberok I 0911 856 048 janovcova.lenka@alphamedical.sk

Laboratórna diagnostika

Sieť laboratórií a pracovísk

Bytča

Svidník Ľubochňa

Stropkov Kežmarok

Ružomberok Martin Svit

Nové Mesto nad Váhom

Prešov Humenné Vranov nad Topľov

Spišská Nová Ves

Banská Bystrica Partizánske Bánovce nad Bebravou

Michalovce Zvolen

Košice

Žiar nad Hronom

Rožňava Trebišov

Sereď

Nitra

Banská Štiavnica Lučenec

Bratislava

Rimavská Sobota Galanta

Šaľa

Želiezovce

Nové Zámky Dunajská Streda

Komárno

centrálne laboratórium

patológia

laboratórium v rámci nemocnice

laboratórium lekárskej genetiky

Laboratórium Vita-Test

ambulancie

Centrálne veterinárne laboratórium

územie pokryté pravidelnými zvozovými trasami

laboratórium

Centrálne laboratórium − ZÁPAD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Laboratórium lekárskej genetiky Patologická anatómia − DCP Bratislava Alpha medical, s. r. o. Polianky 7, 841 01 Bratislava Laboratórium Vita-Test Vita-Test, spol. s r. o. Polianky 7, 841 01 Bratislava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Šancová 110, 831 04 Bratislava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Nová nemocnica 511, 958 01 Partizánske Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Veľkoblahovská č. 23, 929 01 Dunajská Streda Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Hodská 373/38, 924 22 Galanta Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Piešťanská 1184/24, 915 01 Nové Mesto n. Váhom

Patologická anatómia – DCP Petržalka Histopatologia, a. s. Antolská 11, 851 07 Bratislava Patologická anatómia – DCP Ružinov Alpha medical patológia, s. r. o. Ružinovská 6, 826 06 Bratislava, areál FNsP

Centrálne laboratórium − JUH Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Slovenská 11, 940 02 Nové Zámky Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Fatranská 12, 949 01 Nitra Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Nemocničná 1, 927 01 Šaľa Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Pevnostný rad 18, 945 05 Komárno Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Komenského 36, 937 01 Želiezovce

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Ivana Krasku 2464/38, 926 01 Sereď

DCP = Diagnostické centrum patológie

Laboratórna diagnostika

Centrálne laboratórium − STRED Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Centrálne veterinárne laboratórium Alpha medical, s. r. o. J. Bellu 66, 034 95 Likavka Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical s. r. o. Hviezdoslavova 23/3, 957 01 Bánovce nad Bebravou Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Sládkovičova 11, 965 01 Žiar nad Hronom Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Bratská 17, 969 01 Banská Štiavnica Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Horná 67, 974 01 Banská Bystrica Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Československej armády 3, 036 01 Martin Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. S. Sakalovej 161/16, 014 01 Bytča Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. J. Jiskru 8, 960 01 Zvolen Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Školská 153/2, 034 91 Ľubochňa Patologická anatómia – DCP Martin Patológia, s. r. o. Záborského 2, 036 01 Martin Patologická anatómia – Detašované pracovisko DCP Martin Patológia, s. r. o. Námestie L. Svobodu 1, 974 01 Banská Bystrica Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Jegorovova 14, 974 01 Banská Bystrica

Centrálne laboratórium − VÝCHOD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o. Hviezdoslavova 37/46, 091 01 Stropkov Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. MUDr. Pribulu 412/4, 089 01 Svidník Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Masarykova 9, 040 01 Košice Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Sama Chalupku 5, 071 01 Michalovce Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o. Špitálska 1, 048 01 Rožňava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. SNP 1079/76, 075 01 Trebišov Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. 1. mája 2045, 066 01 Humenné Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. M. R. Štefánika 187/177B, 093 27 Vranov nad Topľou Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Šrobárova 1, 979 01 Rimavská Sobota Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Fraňa Kráľa 273/14, 059 21 Svit Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Jurkovičova 19, 080 01 Prešov Patologická anatómia – DCP Košice Alpha medical, s. r. o. Gorkého 8, 040 01 Košice

Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Patologická anatómia – Detašované pracovisko DCP Košice Alpha medical, s. r. o. Nemocničná 7, 066 01 Humenné

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Patologická anatómia – DCP Prešov Klinická patológia Prešov, s. r. o. Hollého 14, 080 01 Prešov

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Ulica Dukelských hrdinov 2, 984 01 Lučenec

Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Hraničná 2, 040 17 Košice Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Hollého 14, 081 81 Prešov Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. 1. mája 21, 066 01 Humenné

DCP = Diagnostické centrum patológie

Ambulancia hematológie Alpha medical, s. r. o. Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok

ČERMEĽ

KOŠICE Park Komenského

KALVÁRIA

VYŠNÝ HERINGEŠ

Gorkého 8

Mestský park STARÉ MESTO Aupark Shopping Center

www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Laboratórium lekárskej genetiky v Košiciach na novej adrese ice Gorkého 8, Koš Laboratórium lekárskej genetiky na Hraničnej 2 v Košiciach sa presúva do nových priestorov na Gorkého 8, kde dnes sídli aj pracovisko Patologickej anatómie – DCP Košice. Tím z Laboratória lekárskej genetiky tak bude môcť ešte viac previazať úzku spoluprácu s kolegami z patológie. Nové priestory boli vybudované s ohľadom na moderné prevádzkové potreby a necháva dostatočný priestor aj na prípadné ďalšie technologické vybavenie.

Najlepšia diagnóza je zdravie.

Prajeme vám raketový štart do nového roku plného príležitostí. V novom roku vám želáme veľa síl, úspechov a zdravia.