Časopis inVitro - Gynekológia a pôrodníctvo (3/2014) by časopis inVitro

časopis o laboratórnej diagnostike | 3. číslo, 2. ročník | september/2014

„Tretia žena“ – odtlačok nového spoločenského modelu ženstva v medicíne

Alpha medical Gynekológia a pôrodníctvo 6

155

Laboratórium môže byť iba také dobré, aký dobrý je spolupracujúci lekár Rozhovor s medicínskou riaditeľkou Martou Dobákovou

Pilierom kvalitnej nemocnice je moderné laboratórium Rozhovor s riaditeľom nemocnice v Humennom, Mariánom Bérešom

Nádory v gynekológii a pôrodníctve Zvyšuje sa ich počet, ale aj včasný záchyt

Najlep拧ia diagn贸za je zdravie.

E DI TO R I Á L

Nedajte si zjesť jablko Leto je za nami, doznievajú zážitky, farba kože sa vracia do normálu. Dovolenky – bez ohľadu na miesto či spôsob akým ich trávime – by mali v prvom rade dať možnosť oddýchnuť si, vypnúť či niekedy až zresetovať naše ja. Väčšina z nás sa skutočne vracia s dobrou náladou a s elánom sa vrhá do pracovných povinností. Ideálne by bolo, keby sme sa vedeli dostať do takého stavu, že by nám to vydržalo až do ďalšej dovolenky. To je ale skôr želanie v rovine zbožných prianí. Čo však môžeme, je trpezlivo dbať na to, aby sme si tú náladu udržali čo najdlhšie. Dá sa to prirovnať k červíku v jablku. Keď dovolíme ľuďom, aby nám obhrýzali nervy hneď z rána, tak už na obed bude mať ten „nervožrút“ plné brucho a my budeme bez jablka dobrej nálady. No a teraz si predstavte, koľko takých nervožrútov máme v okolí. Dovolím si tvrdiť, že väčšina žien ich má určite viac než muži – hrajú rolu matky i manželky, starajú sa o domácnosť, chodia do práce, dbajú o vzdelanie detí, pomáhajú rodičom a majú množstvo iných povinností. V tom kolotoči si často nevedia nájsť chvíľu pre seba. Chodia k lekárom s deťmi, nás mužov dokopávajú do ambulancií a ony samy často premeškajú aj termíny preventívnych prehliadok a akútne bolesti zaháňajú tabletkami z lekárne. Aj to je dôvod, prečo sme sa rozhodli venovať gynekológii a pôrodníctvu. Rakovina prsníka a krčka maternice patrí medzi najčastejšie príčiny úmrtí žien a obom typom sa dá výrazne predísť prevenciou. Preto vyzývam všetkých mužov – doprajte nežným polovičkám čas, ktorý by mali venovať samy sebe. V spolupráci s odborníkmi v tejto oblasti sme pripravili niekoľko dôležitých tém, s ktorými by sa gynekológ mal vedieť vo svojej praxi vysporiadať.

Aj na prvé stránky nášho časopisu sa dostala žena – medicínska riaditeľka, ktorá celý svoj pracovný život spojila so značkou Alpha medical. Porozprávali sme sa s ňou o tom, čo jej toto rozhodnutie dalo i vzalo, v čom vidí budúcnosť našej diagnostiky. Teší ma, že sa nám podarilo presvedčiť pána Fellnera, aby sa s nami v inVitre pravidelne delil o jeho cestovateľské zážitky a názory. Navyše vám prinášame možnosť využiť zaujímavé benefity pri cestovaní po svete s nálepkou „bubomila“. Toto leto bude pre našu spoločnosť výrazným míľnikom. Od júla sa totiž súčasťou Alpha medical stal aj jeden z najväčších poskytovateľov diagnostiky v oblasti molekulárnej biológie a genetiky – spoločnosť Gendiagnostica. Sme presvedčení, že diagnostika geneticky podmienených vrodených a získaných ochorení molekulovými metódami má obrovský potenciál. Táto akvizícia je súčasťou našej cesty, ktorej cieľom je komplexná diagnostika s využitím moderných diagnostických metód a testov, ktoré výrazne spresnia a urýchlia diagnostiku ochorení. Ako sa hovorí, kto rýchlo dáva, dvakrát dáva a pri zdraví to platí vrchovato. Nie je to žiadne klišé, ale overený fakt – prevencia je základom zdravého žitia. P. S. Kedy ste boli naposledy na preventívnej prehliadke?

Ing. Peter Lednický generálny riaditeľ spoločnosti Alpha medical

inVitro 3. číslo, 2. ročník, september/2014 VYDAVATEĽ: Alpha medical, a. s., Záborského 2, 036 01 Martin, IČO: 31647758 ADRESA REDAKCIE: Alpha medical, a. s., Digital Park II, Einsteinova 23, 851 01 Bratislava, Slovensko ŠÉFREDAKTOR: Ing. Jana Martanovičová ODBORNÝ GARANT: MUDr. Marta Dobáková REDAKCIA: Mgr. Jozef Kaščák, MUDr. Marta Dobáková, Ing. Peter Lednický, doc. MUDr. Marián Benčat, PhD., doc. MUDr. Július Rajčáni, DrSc., prof. MUDr. Marian Adamkov, CSc., MUDr. Jozef Bodnár, MUDr. Ľubica Palkovičová, PhD., prof. MUDr. Tomáš Trnovec, DrSc., MUDr. Milan Očenáš, MUDr. Martin Mistrík, RNDr. Gabriela Matysová, MUDr. Olga Bálková, MUDr. Adriena Gaťová, MUDr. Ivan Wallenfels, MUDr. Silvester Galo, PhD., MUDr. Karol Javorka, PhD., MUDr. Jana Langová, MUDr. František Bálint, Mgr. Anton Vaňuga, doc. Ing. Pavol Blažíček, PhD., MUDr. Viera Andiľová, RNDr. Anna Kružlíková, MUDr. Alena Kunová, MUDr. Miroslav Herman, PhD., prof. MUDr. Miloš Mlynček CSc., Ing. Josef Pazdera, CSc., Elena Akácsová, Ľuboš Fellner, Martina Trginová, Drahuša Glashutnerová, Ľubomíra Hicárová, Dipl. Biol. Katarína Baluchová, PhD., RNDr. Oľga Guráňová, Mgr. Stanislava Vargová, RNDr. Ladislav Novotný, RNDr. Peter Huba, Mgr. Katarína Dudová, MUDr. Petr Orst, RNDr. Michaela Dobrotková, Mgr. Daniela Compľová, RNDr. Jana Hybenová, MUDr. Anna Šoltésová, MUDr. Miroslav Vasiľ, RNDr. Anna Zásadová, Mgr. Bibiana Straková FOTOGRAFIE: Peter Bánoš, Boris Németh, Ivan Majerský, Shutterstock LAYOUT A GRAFICKÝ DIZAJN: Milk Studio PERIODICITA: štvrťročník NÁKLAD: 3 500 ks, nepredajné Copyright: Alpha medical, a. s., 2014 ISSN 1339-5912 EVIDENČNÉ ČÍSLO: EV 4948/14

Obsah TÉMA ČÍSLA Gynekológia a pôrodníctvo

ROZHOVOR 6 Laboratórium môže byť iba také dobré, aký dobrý je spolupracujúci lekár MUDr. Marta Dobáková, medicínska riaditeľka Alpha medical

Gynekológia a pôrodníctvo „Tretia žena“ – odtlačok nového spoločenského modelu ženstva v medicíne MUDr. Marta Dobáková

Postavenie a význam pracovísk patológie Alpha Medical v oblasti gynekológie doc. MUDr. Marián Benčat, PhD. doc. MUDr. Július Rajčáni, DrSc. prof. MUDr. Marian Adamkov, CSc. MUDr. Jozef Bodnár, Drahuša Glashutnerová, Ľubomíra Hicárová, Dipl. Biol. Katarína Baluchová, PhD.

Mapa operovaných a diagnostikovaných gynekologických karcinómov 2013

UDIALO SA 16 Čo je nové v Alpha medical BLOG 20 Ste vydatá? Tak to Vám krv neodoberieme. Tu ste v Indii! Martina Trginová BLOG 22 Galactic Cap Ing. Josef Pazdera, CSc. ROZHOVOR 26 Obojsmerná elektronická komunikácia priniesla obrovský komfort Mgr. Marián Béreš, riaditeľ nemocnice v Humennom VEDA A VÝSKUM 32 Kvalita prenatálneho vývoja a zdravie detí MUDr. Ľubica Palkovičová, PhD. prof. MUDr. Tomáš Trnovec, DrSc.

INVIVO ĽUBOŠA FELLNERA 38 Muž filozofuje, žena koná Ľuboš Fellner BLOG 45 Prispieva endometrióza k atraktivite žien? Ing. Josef Pazdera, CSc. K TÉME 48 Ženský prsník očami plastického chirurga MUDr. Milan Očenáš ROZHOVOR 52 Keď môžeš veriť lekárovi, tak sa aj na pôrod tešíš Lucia Piussi, spisovateľka, speváčka a textárka KOMENTÁR 58 Majstri sexu Elena Akácsová

Prenatálny skríning a genetika v gynekológii MUDr. Martin Mistrík RNDr. Gabriela Matysová

105

Testovanie HPV zachráni život MUDr. Olga Bálková

109

Neplodnosť mladých párov MUDr. Adriena Gaťová

114

SPÝTALI SME SA ŠPECIALISTU Podstatou NaProTechnology je hľadať príčinu neplodnosti MUDr. Ivan Wallenfels

118

Endometrióza MUDr. Silvester Galo, PhD.

122

Preventívna prehliadka u žien MUDr. František Bálint

126

Gynekologický manažment v perimenopauze a postmenopauze MUDr. Karol Javorka, PhD.

109

136

155 146

Nepdlodnosť mladých párov

Komplexne o osteroporóze

Nádory v gynegológii a pôrodníctve

SPÝTALI SME SA ŠPECIALISTU Na intímnu hygienu sú vhodné gély s kyslým pH MUDr. Viera Andiľová

148

Urogenitálne infekcie vyvolané mykoplazmami a ureaplazmami RNDr. Anna Kružlíková MUDr. Alena Kunová

131

Hormonálna antikoncepcia MUDr. Jana Langová

136

Komplexne o osteoporóze Mgr. Anton Vaňuga

155

Nádory v gynekológii a pôrodníctve MUDr. Miroslav Herman, PhD.

142

Význam a možnosti stanovenia vitamínu B12, vitamínu B6 a kyseliny listovej pri poruche metabolizmu homocysteínu Doc. Ing. Pavol Blažíček, PhD.

161

Katalóg vybraných vyšetrení gynekológie a pôrodníctva

285

PRAKTICKÁ PRÍRUČKA

Foto: Ivan MajerskĂ˝

R oz hovor

Laboratórium môže byť iba také dobré, aký dobrý je spolupracujúci lekár Odjakživa milovala biológiu a už ako malé dievča manažovala vlastné laboratórium v detskej izbe. Do Alpha medical prišla ako mladá lekárka, aby v laboratóriu klinickej biochémie a hematológie v Ružomberku začala svoju profesionálnu dráhu v oblasti laboratórnej diagnostiky. Prešla viacerými dôležitými pozíciami v laboratóriu, kým zakotvila na pozícii medicínskej riaditeľky. Je obľúbeným partnerom v odborných diskusiách a kvôli svojej erudovanosti je vyhľadávaná ako zdroj spoľahlivých medicínskych informácií. Nová medicínska riaditeľka Alpha medical, MUDr. Marta Dobáková.

R ozhovor

Spomínate si ešte, prečo ste sa rozhodli vydať na cestu medicíny? Nebolo to jednoznačné rozhodnutie od malička, dozrievalo postupne. Keď sa na základnej škole objavil prírodopis a neskôr na strednej škole biológia, okamžite som sa do nich zamilovala. Moja detská izba sa začala nenápadne meniť na laboratórium – na vlhkom papieri mi klíčili semená, vo fľaši „dozrieval“ senný nálev, v rohu izby vyrastal zo dňa na deň objemnejší herbár, pod mikroskopom som s obľubou sledovala črievičky a iné potvory. Postupne pribúdali po domácky konzervované orgány domácich zvierat, podobne mŕtve pavúky, muchy, chrobáčiky, všetko starostlivo označené nálepkami aj s dátumom uloženia, ktoré neskôr padli za obeť domácemu výskumu. Moji rodičia aj staršia sestra ma v mojej láske k biológii podporovali, hoci verím tomu, že možno niekedy vstupovali do mojej izby aj s obavami, aké „novinky“ tam objavia. Počas štúdia na gymnáziu som nevyhnutne začala premýšľať nad uplatnením. Lákala ma aj biológia ako vedecký smer, rozhodnutie však nakoniec padlo na medicínu. Mala som namierené študovať do Hradca Králové, ale po zavedení poplatkov pre slovenských študentov na úrovni zahraničných som sa musela tohto sna vzdať. Skúsila som teda lekársku fakultu v Košiciach, kde ma prijali na prvý pokus. Väčšina lekárov dáva prednosť klinickej medicíne, čo vás viedlo do oblasti laboratórnej diagnostiky? V čase, keď som ukončila medicínu, bolo bezprostredné zamestnanie v nemocnici bez garancie platu a trvalého miesta po získaní atestácie. Keďže som nechcela čakať, tak som sa prihlásila na inzerát spoločnosti Alpha medical, ktorá sa vtedy volala ešte GS Global, a práve tento krok ma priviedol do laboratória. Svoj pracovný život spájate so značkou Alpha medical už 15 rokov. Aké boli začiatky? Začalo to spomínaným inzerátom a pozvaním na pohovor do Ružomberka. Na pohovore bol prítomný bývalý nebohý riaditeľ, doktor Pírek, a inžinierka Rumanová. Pohovor prebiehal v kancelárskych priestoroch bývalého mikrobiologického laboratória. Inzerát o hľadaní hematológa sa na pohovore ukázal ako omyl reklamnej agentúry, v skutočnosti potrebovali klinického biochemika s perspektívou vedúceho miesta šéfa laboratória. Rozhovor trval dosť dlho, ale prebiehal vo veľmi príjemnej atmosfére, dokonca som absolvovala aj obed a keďže som sa im pozdávala, rozlúčili sme sa s tým, že nastúpim ako lekárka oddelenia. Ako čerstvý absolvent bez praxe som podľa pravidiel postgraduálneho vzdelávania lekárov musela absolvovať aj všetky povinné praxe v nemocnici. Každý deň som teda začínala v nemocnici o pol siedmej ráno, mala som na starosti izby s pacientmi, a poobede som z nemocnice utekala rovno do laboratória, ktoré som opúšťala až vo večerných hodinách.

Laboratórium môže byť iba také dobré, aký dobrý je spolupraujúci lekár

„Moja detská izba sa začala nenápadne meniť na laboratórium – na vlhkom papieri mi klíčili semená, vo fľaši ‚dozrieval‘ senný nálev, v rohu izby vyrastal zo dňa na deň objemnejší herbár, pod mikroskopom som s obľubou sledovala črievičky.“

Foto: Peter Bánoš

Snažila som sa pochopiť celý systém práce v laboratóriu, prejsť si postupne všetky pracovné miesta, prístroje, automatické analyzátory, vykonávané činnosti, aj administratívne úkony s tým súvisiace. Bolo to vcelku akčné obdobie, ale bavilo ma to a výsledkom môjho snaženia je, že prácu v laboratóriu poznám sprava – zľava. Praxou v nemocnici som navyše získala nesmierne veľké množstvo užitočných poznatkov, ktoré som neskôr zúročila už ako rýdzo zamestnanec laboratória, takže to vôbec neľutujem. Okrem toho sa vytvorili aj hodnotné väzby s kolegami rôznych špecializácií, ktoré pretrvávajú. Po atestácii z klinickej biochémie, ktorú som absolvovala v Bratislave, som sa stala odbornou garantkou pre klinickú biochémiu a zároveň vedúcou biochemického laboratória, keďže moja predchodkyňa odišla do dôchodku. Za môjho pôsobenia vo vedúcej pozícii sa nám v Ružomberku ako prvému laboratóriu na Slovensku podarilo akreditovať podľa medzinárodnej normy pre klinické laboratóriá ISO 15189, sedem rokov som pôsobila na pozícii adekvátne vyškoleného interného audítora, neskôr jeden rok na poste manažéra kvality a manažérky centrálneho laboratória.

Keď som nastúpila do laboratória, jednotlivé automatické analyzátory boli už bežnou súčasťou výbavy. V posledných rokoch je tu však trend spájania týchto samostatných automatov do veľkých automatizovaných celkov (tzv. liniek). Využívajú to najmä laboratórne prevádzky s veľkým denným počtom vyšetrovaných vzoriek. Tieto linky majú svoje technické nároky a vďaka prepracovaným softvérom vyžadujú menej obslužného personálu. Pri pohľade na vývoj laboratórnej diagnostiky v dlhšom časovom horizonte sa systém práce zmenil priam dramaticky – kedysi bola práca viac manuálna, bežne sa používalo laboratórne sklo a pipety, manuálne sa zarábali roztoky, aj vlastné metódy vyšetrovania jednotlivých parametrov boli manuálne, neexistovali laboratórne informačné systémy, ktoré by prepájali jednotlivé pracovné miesta v laboratóriu tak, ako to poznáme dnes. A prepojenie laboratória s ambulanciami či nemocnicami v takom komfortnom štýle, ako to má dnes zavedené Alpha medical, bola čistá utópia. Zmenil sa aj samotný charakter laboratórnych metód, boom dnes prežívajú proteomika a molekulárna biológia s praktickým využitím v diagnostike imunologických, onkologických a geneticky podmienených ochorení – len celkom ojedinele sa objaví nové klinické využitie na trhu už dlhšie etablovaného a používaného parametra. Za tých pár rokov sa laboratórna diagnostika teda posunula niekam

Máte veľa skúseností za pomerne krátky čas. Dá sa za tie roky hovoriť o určitom posune v kvalite a v technickom ponímaní vyšetrovacích metód a práce v laboratóriu vo všeobecnosti?

Foto: Peter Bánoš

R oz hovor

R ozhovor

„Za tých pár rokov sa laboratórna diagnostika posunula niekam úplne inam. Stále však platí, že najprv musíme vedieť nejaké ochorenie diagnostikovať, mať k dispozícii testy, ktoré nám spoľahlivo určia presný typ ochorenia a až potom dochádza k vývoju lieku na toto ochorenie.“

úplne inam. Stále však platí, že najprv musíme vedieť nejaké ochorenie diagnostikovať, mať k dispozícii testy, ktoré nám spoľahlivo určia presný typ ochorenia a až potom dochádza k vývoju lieku na toto ochorenie. Diagnostika teda predbieha liečbu aj o desiatky rokov. Platí tiež nepísané pravidlo, že viac času, námahy a logicky aj peňazí sa investuje do výskumu skôr početne sa vyskytujúcich ochorení ako tých zriedkavých – je to kvôli vidine návratnosti pôvodne vynaložených investícií na výskum. Z tohto pohľadu môže každý lekár potvrdiť, aký je to frustrujúci pocit oznámiť pacientovi, že vie, aké má ochorenie, ale súčasná medicína ho, žiaľ, zatiaľ nedokáže liečiť. Za modernosť a „pretechnizovanosť“ diagnostiky však platíme aj inú daň – keď dnes vypadne prúd, nefungujú ani prístroje, ani informačný systém. Krátkodobé výpadky prúdu sú síce poistené záložnými zdrojmi priamo v prevádzkach, v prípade väčších výpadkov by však vznikol celkom vážny problém, keďže biologický materiál odobratý v skúmavkách a nádobách nepočká. Za akých okolností ste sa z pozície manažérky centrálneho laboratória dostali na medicínsky úsek? Medicínsky úsek existoval už v čase môjho presunu, jeho riaditeľom bol pán profesor Gustáv Kováč. Vzhľadom na potrebu väčšieho priblíženia sa lekárom aj pacientom – či už konzultáciami na diaľku alebo priamo v priestoroch laboratória – vznikla logická požiadavka na personálne posilnenie medicínskeho úseku. Voľba padla práve na mňa kvôli optimálnej kombinácii klinických a laboratórnych skúseností. Počnúc rokom 2012 som sa teda z rozhodnutia generálneho riaditeľa presunula na medicínsky úsek ako zástupkyňa medicínskeho riaditeľa profesora Kováča. Keďže som nechcela pokračovať

Laboratórium môže byť iba také dobré, aký dobrý je spolupraujúci lekár

v dovtedajších funkciách kumulovane s novou pozíciou, predchádzajúce pozície po mne po dohode prevzali iní ľudia. Ako sa zmenili vaše povinnosti a kompetencie, keď ste sa presunuli na medicínsky úsek? Alpha medical Predovšetkým ubudli staposkytuje všetkým rosti súvisiace s každosvojim klientom denným zabezpečením konzultačné prevádzky, ktoré nahradili služby buď priamo konzultácie s klientelou – v laboratóriách, telefonicky alebo ktokoľvek má záujem, môže e-mailom. si stretnutie dohodnúť mailom, telefonicky alebo za mnou prísť priamo do mojej novej kancelárie v Likavke. Pribudli mi nové kompetencie v oblasti komunikácie so zdravotnými poisťovňami, taktiež prezentačná a edukačná činnosť na Slovenskej zdravotníckej univerzite. Okrem toho strážim náš nový časopis inVitro po obsahovej stránke ako odborná garantka, tvorím pravidlá pre nastavovanie indikačných obmedzení v našom systéme zohľadňujúc optiku zdravotných poisťovní aj súlad s legislatívnymi odporúčaniami. V spolupráci s marketingovým a obchodným úsekom mám na starosti odborný obsah akýchkoľvek odborných materiálov či podujatí pod hlavičkou Alpha medical. S prevádzkovým úsekom participujem na návrhu a zavádzaní nových vyšetrení, ale hlavne dohliadam na medicínsku korektnosť všetkých nastavených procesov v reťazci a v pravidelných intervaloch navštevujem jednotlivé prevádzky aj klientov, aby som sa presvedčila

R oz hovor

o účinnosti nastavených procesov a bola blízko k ľuďom v praxi a rozumela ich potrebám.

máme bezplatnú zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu hradenú z prostriedkov verejného zdravotného poistenia už dávno nie je pravdivé a takto o tom treba informovanosť aj pacientov, keďže je predpoklad, že účasť pacienta v systéme zdravotnej starostlivosti sa bude iba zvyšovať. Či sa to pacientom bude páčiť, môžeme na 99 % veľmi presne odhadnúť.

Mávajú medicínsky úsek aj iné laboratóriá, alebo je to skôr výnimka? Medicínsky úsek je štandardnou súčasťou veľkých reťazcov a má byť dôveryhodným partnerom nielen pre zamestnancov reťazca, ale aj pre externých záujemcov o jeho služby – jeho dôležitosť je nesporná. V prípade rôznych problémových situácií totiž kryje laboratóriám chrbát – vie poskytnúť odborné a kvalifikované stanovisko. Navyše, pacienti dnes veľa cestujú a čítajú, rastie ich medicínska informovanosť, dožadujú sa potom ďalších informácií a čo najlepšej starostlivosti viac než v minulosti. Majú tiež prístup k informáciám na internete, ktoré však nie sú vždy medicínsky správne, alebo sa stáva, že si pacienti prečítanú informáciu zle vysvetlia – vtedy treba dať veci bez emócií do poriadku, čo je opäť úloha medicínskeho úseku.

Objavila sa nová téma – DRG. Hovorí sa, že tento systém presnejšie definuje „pravidlá hry“ medzi poisťovňami a poskytovateľmi laboratórnej diagnostiky. Aký je váš názor na jeho potenciálne prínosy či zápory? DRG systém nie je zlý. Do postupov, ktoré sú používané v súčasnosti, by určite vniesol istú transparentnosť. V našich podmienkach to platí dvojnásobne, keďže tu nemáme žiadne tzv. guidelines, teda diagnostické či terapeutické postupy, o ktoré by sa dalo oprieť, hoci ojedinelé snaženia existujú. Na druhej strane predstavuje DRG aj veľkú hrozbu, pretože ako sme na Slovensku zvyknutí, systémy, ktoré fungujú inde spoľahlivo, sa u nás zvláštne „poohýbajú“ a do praxe sa môže dostať slovenská zmutovaná verzia prevzatého systému, ktorý bude záujmy vybraných jednotlivcov rešpektovať viac než odbornosť a potreby pacientov. Existuje riziko, že laboratórne vyšetrenia by fungovali na zmluvnej báze priamo s ambulanciami alebo nemocnicami, ktoré by sa mohli snažiť zredukovať služby laboratória na minimum, aby ušetrili pre seba čo najviac prostriedkov zo systému DRG. To je katastrofický scenár, ktorý by znamenal kolaps diagnostiky a bol vynikajúcou živnou pôdou pre slovenských právnikov – čiže nemal by dlhé trvanie, ale škody by dosiahli nevídané rozmery. Základnou otázkou teda aktuálne zostáva, či bude primárny katalóg DRG pokrývať aspoň nevyhnutné základné a nadstavbové laboratórne vyšetrenia v rozsahu potrebnom na zabezpečenie relatívne bezproblémovej zdravotnej starostlivosti a to je aj náš záujem.

Viackrát ste spomenuli účasť na rokovaniach so zdravotnými poisťovňami. Aké bývajú najčastejšie rozdiely v stanoviskách medzi poisťovňou a spoločnosťou Alpha medical ako poskytovateľom laboratórnej diagnostiky? Predovšetkým si treba uvedomiť, že zdravotné poisťovne a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti – a teda aj diagnostické centrá – stoja na opačných stranách barikády. Zatiaľ čo všetci poskytovatelia sa v snahe o prežitie usilujú čo najviac zarobiť, poisťovne naopak premýšľajú, ako nezaplatiť a ušetriť – taktiež v snahe prežiť. Celý tento pomyselný „boj“ sa odohráva v presne vymedzených podmienkach zmlúv a slovenskej legislatívy, hoci v praxi existuje toľko variantov interpretačných línií zákonov či odborných usmernení, až si človek niekedy musí zúfať. Do toho všetkého vstupuje neustály prílev nových medicínskych poznatkov a diagnostických možností, takže poisťovne sú opakovane atakované z našej strany návrhmi na zavádzanie nových vyšetrení, čo však nepočúvajú rady. Nové vyšetrenie je v ich ponímaní synonymom „veľmi drahé“ – hoci to neplatí absolútne – a úsilie presadiť tieto novinky prebieha zdĺhavým procesom veľmi zložitých rokovaní. Naopak, poisťovne nás poskytovateľov atakujú rôznymi indikačnými obmedzeniami, na ktorých sa vedia dohodnúť veľmi výnimočne. Každá poisťovna si obyčajne vytvára vlastné pravidlá, čo nám v praxi nesmierne komplikuje život. Treba otvorene povedať, že proklamované tvrdenie, že na Slovensku

Dá sa vo všeobecnosti povedať, že nemocnice majú vyššie nároky na laboratórnu diagnostiku ako ambulancie? Určite áno, pretože to vyplýva z charakteru poskytovaných služieb a liečených diagnóz. V prípade pacientov ležiacich na lôžku sa totiž riešia aj akútne alebo komplikované stavy, ktoré si žiadajú kvalitnú diferenciálnu diagnostiku – a tá si vyžaduje viac odberov, dlhší časový úsek k realizácii a nezriedka aj

Foto: Peter Bánoš

R ozhovor

priamy monitoring pacienta. Ambulantnou formou by to nebolo možné buď vôbec, alebo iba v prípade častých návštev pacienta v ambulancii, respektíve by musel lekár navštevovať pacienta. Taktiež proces nasadenia novej liečby vo väčšom rozsahu nemusí byť vždy bezpríznakový a nový liek môže vyvolať taký nežiaduci účinok, ktorý dostane pacienta až do kritického stavu. V nemocnici je možný okamžitý presun na jednotku intenzívnej starostlivosti, ktorá je niekedy na tej istej chodbe, avšak v ambulantných podmienkach či doma by pacient skolaboval. Práve preto by mal byť tlak na dostupnú kvalitnú diagnostiku predovšetkým zo strany nemocníc a zároveň by práve nemocnice mali generovať väčšiu potrebu aj úplne nových vyšetrení v súlade s trendmi v medicíne. Aj preto je pre laboratórium dôležité mať za partnera heterogénnu skupinu klinických pracovísk – nemocníc, polikliník aj samostatných ambulancií. Každá z nich má svoje požiadavky, s ktorými sa musí laboratórium vysporiadať – a tým rastie jeho odborná spôsobilosť. Laboratórium totiž môže byť len také dobré, akí dobrí sú spolupracujúci lekári – sú to spojené nádoby, ktoré udržiavajú misky váh zdravotnej starostlivosti v rovnovážnom stave, lebo len vtedy možno predpokladať obojstrannú spokojnosť zo spolupráce. S kvalitou úzko súvisí akreditácia. Vnímate ju ako skutočnú pridanú hodnotu pre lekára, alebo je to len formalita? Akreditácia znamená do určitej miery unifikáciu – zvozov vzoriek, analýz, personálu i sprievodných procesov laboratórnych prác. „Bibliou“ akreditácie je medzinárodná norma preložená

Laboratórium môže byť iba také dobré, aký dobrý je spolupraujúci lekár

R oz hovor

„Z dlhodobého hľadiska je určite dôležité aj zvyšovanie povedomia ľudí o význame vybraných vyšetrení v samoplatcovskom režime.“

Vo všeobecnosti máme na Slovensku malý podiel samoplatcov. Mohli by ste zhodnotiť, prečo sa pacienti rozhodujú pre samoplatcovské vyšetrenia? Podľa mojich skúseností je to hlavne z potreby podrobnejších informácií, ktoré predtým pacient u lekára nedostal. Potom sú to prípady, keď sa pacient roky borí s nejakým problémom, ale u svojho obvodného lekára nenašiel riešenie. Treťou skupinou prípadov sú vyšetrenia, ktoré pacient nechce riešiť cez svojho lekára alebo sestru, pretože im nedôveruje – napríklad sexuálne prenosné ochorenia. V súvislosti so spomínaným nárastom uvedomelosti pacientov nemožno opomenúť komerčné vyšetrenia, ktoré pacienti poznajú z internetu – glukóza, alergie, cholesterol, pečeňové testy a podobne. Kde ešte vidíte priestor pre ďalší rast spoločnosti? Pokiaľ by mala nedávno spustená veterinárna diagnostika potenciál, ako sa predpokladá, v prípade pozitívnych nálezov antropozoonóz u zvierat by mohli byť napríklad kontaktovaní členovia rodiny majiteľa zvieraťa s ponukou na preverenie nákazy v samoplatcovskom režime. Bude sa určite meniť rozloženie a význam laboratórnych odborov voči tomu, ako to poznáme dnes – a reťazec bude musieť byť schopný flexibilne na to reagovať zmenami vo vybavení technikou, personálnymi presunmi, vzdelávaním zamestnancov. Určite sú v hre aj ďalšie akvizície. Z dlhodobého hľadiska je určite dôležité aj zvyšovanie povedomia ľudí o význame vybraných vyšetrení v samoplatcovskom režime.

národným akreditačným orgánom, ktorá v jednotlivých bodoch detailne popisuje nároky, ktoré by laboratórium malo v praxi reálne spĺňať. Celý manažment akreditovaného parametra musí byť dodržaný nielen na papieri, ale predovšetkým v realite, ktorú akreditačné komisie kontrolujú. Akreditácia teda vnáša do laboratórnej práce poriadok – viem, čo, kedy, na čom, ako a pre koho to robím, aj koľko za to dostanem. Ľudovo sa hovorí, že kvalitne napísaný akreditačný dokument o konkrétnom procese v laboratóriu je taký, ktorý keby ste dali do ruky cudziemu človeku z odboru, mal by byť podľa tohto dokumentu schopný v laboratóriu samostatne fungovať bez toho, aby sa niekoho musel niečo pýtať – kde je čo uložené, kto má aké kompetencie a podobne. Vyrobiť taký dokument je celkom kumšt a ešte väčšie majstrovstvo je nastaviť procesy v prevádzke tak, aby akreditácia v bežnej praxi nekomplikovala život, ale ho naopak uľahčovala. Z tohto uhla pohľadu je akreditácia v konečnom účtovaní pre laboratórium prínosná. Preverovanie správnosti procesov v laboratóriu nezávislou inštitúciou je pre lekára zároveň garanciou, že veci v laboratóriu fungujú tak, ako majú. Môže sa teda spoľahnúť, že pri porovnávaní výsledkov akreditovaných vyšetrení za predpísaných podmienok (metóda, analyzátor) budú výsledky rovnaké.

V akej oblasti laboratórnej diagnostiky nastal – z vášho uhla pohľadu – za posledné 2 až 3 roky najväčší pokrok a v čom spočíva? Už som spomínala onkológiu, imunoalergológiu a najmä genetiku – ten progres je tak markantný, až sa zdá, že neexistuje humánne ochorenie, ktoré by nemalo svoju príčinu v genóme človeka. Medzi nosičstvom niečoho a reálnym rozvojom ochorenia je však často priepastný rozdiel a v tomto prípade vstupuje do hry aj celý rad ovplyvňujúcich faktorov zo strany pacienta, prostredia, v ktorom žije a podobne. Takže ako to býva so všetkými novými poznatkami, aj tu predpokladám, že sa situácia za pár rokov upokojí a zreálni sa prínos týchto nových vyšetrení vo vzťahu ku konkrétnym ochoreniam. Tiež nás čaká „epidémia“ potravinových alergií či intolerancií – problém, ktorý súvisí s nekontrolovaným dovozom kontaminovaných potravín či polotovarov.

R ozhovor

Logicky sa tak natíska otázka väčších kompetencií štátnych zdravotných ústavov, ktoré majú vlastné laboratóriá a zodpovedajú za kontrolu hygieny potravín a mohli by byť podstatne významnejším hráčom v prospech zdravotného stavu obyvateľstva.

Ste členkou viacerých lekárskych odborných spoločností. Vedeli by ste menovať odbor, ku ktorému máte najbližšie? Nespochybňujem opodstatnenosť žiadnej lekárskej špecializácie. Medicína je dnes už tak technicky prešpekulovaná a prepchatá kvantom denne pribúdajúcich nových informácií, že obsiahnuť ich všetky v jednom odbore by sa zákonite rovnalo šialenstvu. Ja osobne veľmi uznávam internistov, pretože práve oni majú veľmi komplexný a zároveň primerane detailný pohľad na človeka. Veľakrát sa mi totiž potvrdilo, že práve chápanie vzájomných súvislosti medzi patológiami orgánov je prospešnejšie než izolovaný pohľad na jeden zdanlivo podstatný problém, hoci aj veľmi detailnou optikou. Takisto mám veľmi blízko k infekčnému lekárstvu, čo pravdepodobne súvisí s tým, že som odjakživa milovala biológiu, najmä neviditeľný svet mikróbov. Je o vás známe, že máte blízky vzťah k hudbe a rada zájdete aj na koncert. Akú hudbu počúvate? Na akom koncerte ste boli naposledy? Som hudobným labužníkom a počúvam takmer všetko. Hudba je totiž najlepší priateľ a vždy mi dá to, čo od nej práve očakávam. Človek môže byť napríklad smutný, ale vo vnútri má potrebu sa rozveseliť a správna hudba mu to umožní. Niekedy má človek naopak pocit, že by mal daný smútok do hĺbky precítiť, pochopiť a de facto zvládnuť, a preto zvolí hudbu, ktorá v ňom podčiarkne melancholické nálady. Niekedy sa ten správny tón pre danú chvíľu hľadá dlhšie – ale tento problém pozná každý hudobný fanatik. Čo sa týka koncertov, naposledy som bola na The Backwards v Ružomberku a bola som na obidvoch koncertoch Depeche Mode v Bratislave. A môj hudobný klenot? Jednoznačne Requiem od Mozarta, pochybujem, že toto veľkolepé dielo bude niekedy niekým prekonané. Je nádherné, plné motívov, desivé i láskavé zároveň a zakaždým

Laboratórium môže byť iba také dobré, aký dobrý je spolupraujúci lekár

Foto: Ivan Majerský

Nezatúžili ste nikdy po klinickej praxi? To by si vyžadovalo celého človeka. Byť v pozícii medicínskej riaditeľky v Alpha medical a súčasne aktívne prevádzkovať ambulanciu je takmer nemožné, ak chce človek robiť veci naplno a zodpovedne.

Depeche Mode Depeche mode je anglická elektronická kapela založená v roku 1980. V 80. rokoch zohrala dôležitú úlohu pri prieniku nových hudobných žánrov ako new wave a synth popu, ktorému následne začali kraľovať. Počas svojej kariéry získali Brit Award za najlepší britský singel, MTV Europe Music Award pre najlepšiu skupinu, cenu Echo pre najlepšiu zahraničnú skupinu (pop/rock) a niekoľkokrát boli nominovaní na Grammy. Frontmanom a hlavným skladateľom hudobnej skupiny je David Gahan, ktorý má na svojom konte aj niekoľko sólových albumov a úspešných singlov.

R oz hovor

„Podľa mňa musí byť erudovaný lekár aj dobrým psychológom a filozofom – inak nikdy nepochopí celý ‚vesmír‘ svojich pacientov.“

mám pri jeho počúvaní husiu kožu. V tom je podľa mňa prínos kvalitnej hudby – keď aj pri x-tom vypočutí určitej skladby máte zimomriavky a viete, že ju budete chcieť počuť znova. Nájdete si popri obrovskom kvante odbornej literatúry, ktorú študujete, čas aj na beletriu? Hoci míňam na knihy veľa peňazí, s beletriou je to bieda. Okrem medicíny nájdete v mojej knižnici aj vplyv výživy na ľudské zdravie, problematiku zdravých aj domácich potravín a obsah účinných látok v nich. A doteraz ma neopustila psychológia a filozofia. Podľa mňa musí byť erudovaný lekár aj dobrým psychológom a filozofom – inak nikdy nepochopí celý „vesmír“ svojich pacientov a v konečnom dôsledku môže byť pri ich liečbe neúspešný. Čo sa teda týka beletrie, čítam asi iba rozprávky mojim deťom. Aká kniha vás naposledy najviac zaujala, prípadne inšpirovala? Trvalo inšpiratívne sú pre mňa diela najmä Sigmunda Freuda – Psychopatológia každodenného života, Ericha Fromma – Strach zo slobody, Anatomie lidské destruktivity, Anselma Grűna či Františka Koukolíka, hoci autorov, ktorých diela ma zaujímajú, je kopa. Nie tak dávno som čítala kontroverznú knihu Nebýt či být, v ktorej sa profesor filozofie David Benatar zamýšľa, či nie je nezodpovedné priviesť do tohto zvlčilého sveta deti. Hoci táto kniha vzbudila pohoršenie katolíckej cirkvi, existuje stále viac tridsiatnikov, ktorí sa stotožňujú s názormi v tejto knihe. Zaujala ma aj kniha Digitální demence od Manfreda Spitzera, v ktorej tento lekár ako neurovedec popisuje, aký negatívny vplyv má na ľudí používanie počítačov, tabletov, smartfónov, navigácie a podobne. Fakt, že nie sme nútení vyvíjať mentálne úsilie pri riešení elementárnych problémov, má na náš mozog katastrofálny dopad – dochádza k objektívne dokázanému úbytku nervových synáps. Kniha vyvolala veľký ohlas u pedagógov i rodičov. Aj tu asi rovnako ako v iných oblastiach platí, že všetko treba robiť v rozumnej miere, ak má byť na konci dobrý výsledok.

MUDr. Marta Dobáková (1974) Narodila sa v roku 1974 vo Vranove nad Topľou. Absolvovala Lekársku fakultu na UPJŠ v Košiciach. Postgraduálne získala atestáciu v odbore klinická biochémia (Bratislava) a absolvovala postgraduálne vzdelávanie v odboroch klinická biochémia (Praha) a klinická imunológia a alergológia (Praha). Od roku 2003 – 2013 bola nepretržite odborným garantom laboratória v Ružomberku v odbore klinická biochémia, v rokoch 2003 – 2011 pracovala ako primárka laboratória klinickej biochémie. Zároveň zastávala funkciu vedúcej laboratória klinickej biochémie, neskôr aj manažérky centrálneho laboratória či manažérky kvality. Od roku 2012 pôsobila v pozícii zástupkyne medicínskeho riaditeľa. Dňa 1. júna 2014 sa stala medicínskou riaditeľkou. Pravidelne sa zúčastňuje odborných konferencií doma i v zahraničí, aktívne prednáša, zapája pracovisko do vedeckých štúdií a je členkou viacerých odborných spoločností (SSKB, SDS, SKS). Má rada dobrú hudbu, knihy z oblasti psychológie a filozofie, filmy a cestovanie. Je vydatá, má dve deti a býva v Ružomberku.

UDI A LO SA

Čo je nové v Alpha medical

Alpha medical exkluzívne pre svojich klientov Nadväzne na 2. číslo tohtoročného čísla časopisu inVitro venovaného imunológii a alergológii sme zorganizovali exkluzívny odborný seminár pre našich klientov. Koncom mája sme tak spoločne s odborníkmi z ambulancií aj nemocníc strávili čas diskusiami o aktuálnych trendoch v diagnostike, najnovších metodikách či možnostiach interpretácie výsledkov. Zaujímavý pohľad na problematiku peľových alergií pomohla dotvoriť aj odborná prednáška od RNDr. Janky Lafférsovej z Peľovej informačnej služby, ktorá vysvetlila metodiku zberu a vyhodnocovania dát. Analýza sledovaní za posledné roky spojená s ukážkami peľových zŕn bola vhodným premostením

Stretnutie gynekológov

17. – 18. 10. 2014 hotel Permon, Podbanské

problematiky alergií s ich priamym pôvodcom. Hotel Kaskády ponúkol príjemné prostredie na neformálne stretnutie, ktoré umocnilo komornejší charakter podujatia. „Na stretnutí boli prezentované veľmi zaujímavé témy z oblasti imunoalergológie a laboratórnej medicíny. Počas prednášok a v diskusnej časti padlo mnoho zaujímavých postrehov a návrhov, ktoré by mali viesť k pokračovaniu vzájomnej spolupráce s cieľom skvalitniť poskytovanú diagnostiku. Seminár teda hodnotím veľmi pozitívne. Bol prínosom aj z hľadiska aktívnych diskusií ‚face to face‘. Každý odchádzal obohatený o nové vedomosti priamo z praxe odborníkov, kto-

Klinický deň laboratórnej medicíny 2. 10. 2014 hotel Mousson, Mi

chalovce

Aktuálne akcie pre odbornú verejnosť nájdete na: www.alphamedical.sk/odborneakcie

ré sa nedajú získať pri študovaní a čítaní odborných materiálov,“ hovorí o dojmoch zo seminára imunoalergologička MUDr. Mária Džupinová, MSc. V podobnom duchu pripravujeme aj stretnutie pre gynekológov, ktoré sa uskutoční 17. – 18. novembra v hoteli Permon v Podbanskom. Ak ste gynekológ a máte záujem o účasť, odporúčame zapojiť sa do súťaže o voľný vstup (viac na str. 25), alebo použite tento špeciálny QR kód a navyše od nás získate malý darček. Využite QR kód na zapojenie sa do súťaže a automaticky získate malý darček!

U D I A LO SA

Okolo Slovenska

Gendiagnostica aHistocyt súčasťou Alpha medical Banská Bystrica

V priebehu júla vstúpila spoločnosť Alpha medical ako stopercentný vlastník do skupiny genetických laboratórií Gendiagnostica a patológie Histocyt. Obe tieto akvizície sú pokračovaním našej snahy poskytnúť klientom komplexnú modernú diagnostiku. Najmä akvizícia skupiny Gendiagnostica znamená pre Alpha medical výrazné posilnenie spektra testov v oblasti genetiky a molekulárnej biológie. „Teší nás, že sa Gendiagnostica rozhodla prijať našu ponuku. Sme presvedčení, že diagnostika geneticky podmienených vrodených a získaných ochorení molekulovými metódami má obrovský potenciál. V spolupráci s MUDr. Jurajom Šimkom a jeho tímom by sme radi prehlbovali ponuku vyšetrení a sprístupňovali najmodernejšie diagnostické vyšetrenia aj slovenským lekárom,“ hovorí Ing. Peter Lednický, generálny riaditeľ Alpha medical. Dnešná diagnostika je natoľko medziodborovo previazaná a komplexná, že si konečná diagnostika vyžaduje súbeh viacerých vyšetrení

Bratislava

Gendiagnostica Histocyt

a metód. „Na to je potrebné mať silné zázemie – odborné, technické, ekonomické, umožňujúce realizovať široké spektrum a skutočné veľký počet vyšetrení. V Alpha medical sme našli investora, ktorý spĺňal naše predstavy a ponúkol nám aj zaujímavú perspektívu ďalšieho rozvoja,“ povedal MUDr. Juraj Šimko o motívoch, ktoré viedli Gendiagnoticu k prijatiu ponuky. Obe spoločnosti budú naďalej fungovať pod ich súčasnými obchodnými menami. Riaditeľom Gendiagnostica zostáva doc. MUDr. RNDr. Juraj Šimko, PhD. a riaditeľom Histocyt sa stal doc. MUDr. Marián Benčat, PhD. Všetky spoločnosti naďalej poskytujú svoje vyšetrenia bez zmeny obchodných podmienok a kontinuálne pokračujú v plnení svojich záväzkov. V prípade akýchkoľvek otázok, kontaktujte, prosím, naše call centrum 0850 150 000.

Alpha medical podporuje lokálne podujatia, ktoré sú príležitosťou poďakovať sa komunite, na ktorej základoch stavia svoj biznis. Naša spoločnosť buduje vzťahy s klientmi, dodávateľmi či inštitúciami, naši zamestnanci s rodinami tu žijú, pracujú, či relaxujú. Aj preto sme s radosťou podporili cyklistické preteky Okolo Slovenska, ktorých 58. ročník štartoval v meste Stropkov. Toto mesto je zároveň sídlom najväčšieho z našich štyroch centrálnych laboratórií a sídli tu aj cyklistický klub s bohatou históriou. Gratulujme celkovému víťazovi Alexandrovi Polivodovi, ale aj všetkým cyklistom, ktorí zvládli 722 km naprieč Slovenskom zo Stropkova až do Bratislavy!

UDI A LO SA

Pozvánka na TREND konferenciu „Zdravotnícky manžment 2014“ Dovoľujeme si vás pozvať na ďalší ročník TREND konferencie Zdravotnícky manažment 2014, ktorá sa uskutoční 15. – 16. októbra 2014 v hoteli Gate One v Bratislave. Hlavná téma konferencie – Dozrel čas na efektívnosť – jasne predznamenáva, ktorým smerom sa uberá pozornosť súčasného diania. Alpha medical je generálnym partnerom tohto podujatia, a preto sa tešíme aj na vašu osobnú účasť v priestore nášho stánku či diskusiu s naším generálnym riaditeľom, Ing. Petrom Lednickým, ako jedným zo spíkrov podujatia.

AM Days

Nová adresa sídla spoločností

O to, aby Alpha medical dokázala realizovať viac než 70-tisíc vyšetrení denne, sa stará pestrý tím 700 odborníkov, ktorí sa raz do roka stretávajú na športovom víkende. Aj tento rok sme sa na jeden júnový víkend dali v hoteli Sorea v Starej Ľubovni dohromady, aby sme sa lepšie spoznali a nadviazali nové priateľstvá, či hľadali neformálne cesty k riešeniu pracovných problémov. Program zahŕňal športovanie, wellness, návštevu atraktívnych miest v okolí, ako aj súťaž vo varení guľášu či možnosť vlastnými rukami si vyrobiť milý spomienkový suvenír. Aj takéto podujatia sú cestou, ako ešte viac stmeliť ľudí, ktorí stoja v pozadí výsledkových listov vašich pacientov. Veríme v 3 „S“ – súhru, súčinnosť a spoluprácu, ktoré sú interne dôležitým predpokladom na kvalitnú diagnostiku.

Naša spoločnosť zmenila s platnosťou od 1. júna adresu sídla. Ostávame verní mestu Martin, presúvame sa však bližšie do centra na Záborského 2, 036 01 Martin. Na tú istú adresu sa presunuli aj sídla spoločností Patológia, s. r. o. a Alpha medical patológia, s. r. o. Telefónne čísla aj všetky ostatné identifikačné údaje ostávajú nezmenené.

Od júla 2014 je Gendiagnostica súčasťou Alpha medical Vďaka tomu sme rozšírili paletu vyšetrení v oblasti genetiky a molekulárnej biológie. www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

rýchlosť vybrané vyšetrenia do 24 hod.

komplexnosť najširšie spektrum testov

dostupnosť na celom Slovensku

Najlepšia diagnóza je zdravie.

blog

Ste vydatá? Tak to Vám krv neodoberieme. Tu ste v Indii! To, že je India spoločnosťou, kde je muž dôležitejší ako ženy, ktoré sú automaticky kladené na druhé (a tak ďalej) miesto, je známy fakt. Zvykli sme si. Príkladov nájdete v každodennom živote mnoho. No vždy je to menej citeľné ako v niektorých krajinách blízkeho východu s prevažne moslimským náboženstvom. Tak či onak, ešte stále ma dokážu niektoré veci zaraziť a poriadne zaskočiť (alebo skôr vytočiť?).

Spomínaný pobyt trval celkom 8 mesiacov. Išlo o kurz jazyka hindi podporovaný indickou vládou.

Martina Trginová Sprievodkyňa v ázijských krajinách a večná optimistka so záľubou v písaní, cestovaní a turistike. trginova.blog.sme.sk

Spolužiačka z Ruska šla pred pár mesiacmi k univerzitnej doktorke. Už dlhšie máva problémy so ženskými orgánmi. Vie o nich, a preto im prikladá aj patričnú pozornosť. Raz za pol roka chodí na vyšetrenie krvi, aby zistila, či má hodnoty v normále. Aspoň takto mi to vysvetlila, nevyzvedala som o jej zdravotnom stave do detailov. Na prosbu, či by jej doktorka mohla odobrať krv a poslať na vyšetrenie, však dostala negatívnu odpoveď. Zrejme si naša „milá" pani myslela, že chce na základe testov zistiť, či nie je tehotná, čo bola samozrejme hlúposť. Známa sa bránila so snahou uviesť veci na pravú mieru. Nepomohlo. S výrazom viac než pohoršenej tváre jej lekárka pekne vysvetlila, že tu sme v Indii a nie doma, kde sme možno na podobné praktiky zvyknuté. Koľká to drzosť sa na podobnú vec čo i len opýtať. „Ach, títo prišelci z dekadentnej Európy – myslia si, že môžu všetko,“ prebleslo jej hlavou. Pri odchode nezabudla dodať, že kým nie je zosobášená, nikto jej krv za danými účelmi sledovať nebude. Dvere zabuchnuté, vec vybavená. Nie som si istá, koho tento incident zaskočil viac. Lekárku či známu? S istotou však môžem povedať, že známu stálo vyriešenie problému oveľa viac úsilia a peňazí. Musela totiž cestovať do súkromnej kliniky v Dillí, kde jej tú krv bez problémov a zbytočných rečí zobrali a preskúmali. Samozrejme, za určitú – a nie práve najmenšiu – sumu. Tú jej univerzita, či chcela alebo nie, spätne preplatila, keďže nám podľa zmluvy výdavky na zdravotné účely do určitej sumy hradia. Nie je to pritiahnuté za vlasy? Mohlo sa to zaobísť bez spomenutých medzikrokov, mohli sa ušetriť peniaze a hlavne nervy. Spolužiačkine výsledky boli našťastie v poriadku a po čase sme na to všetci zabudli. Hold India. Toľko príbeh zo života. Rovnako zaujímavé je ale sledovať, akou vysokou mierou sa charakter kultúry či hodnôt daného spolo-

B log

čenstva odráža v jazyku. Hindi má len dva rody – mužský a ženský. Stredný, ako je to u nás, neexistuje. Regulárne pravidlo, podľa ktorého by ste zistili, či ide o slovo mužského alebo ženského rodu, však neexistuje tiež. Preto neostáva nič iné, len sa to pekne nabifliť. Našťastie sa však nejaké tie pomôcky, na základe ktorých je možné zistiť rozdiel, nájdu. A práve tu je pes zakopaný. Na hodine gramatiky nám učiteľ problematiku rodov vysvetlil jednoducho. Nesmieme ale zabúdať, že ide o človeka, ktorý sám spadá do kategórie Inda verného tradíciám. Plus je to muž. „Nuž deti (tak nás tu totiž oslovujú – deti), slová končiace sa na ‚a‘ bývajú mužského rodu a tie končiace na ‚i‘ zasa rodu ženského.“ OK, žiadna veda, hovorím si, presne naopak ako u nás, rozumiem. No existuje množstvo výnimiek. „Vo všeobecnosti,“ pokračuje vo výklade, „môžete charakter rodu rozlíšiť aj tak, že slová označujúce veci veľké, silné, so správaním či tvarom pripomínajúcim muža sú zvyčajne mužského rodu a slová označujúce veci malé, slabé a jemné sú logicky rodu ženského.“ Priamo úmerne vyslovovanému rástlo aj učiteľovo ego a nadšenie. Bolo vidno, že je na svoje pohlavie hrdý. „Napríklad taký ‚strom‘. Je mohutný, silný, len tak ho niečo nezlomí. Presne ako chlap!“ Zabehlo mi. Nieže by som bola zarytá feministka, no

pri pohľade na indických ‚chlapov‘, ktorí stavbou tela pripomínajú skôr halúzku ako robustný strom, mám právom pochybnosti, či za daných podmienok dokážem s mojím neindickým vnímaním reality adekvátne určiť prislúchajúci rod slova. Spolužiačka z Čile sa neudržala a vybuchla do hlasného smiechu. Zarazený učiteľ do nej zabodol svoj pohľad a ona zmĺkla. „ Ach, južná Amerika, to je len samá zábava a voľné mravy, čo tí vedia o živote,“ pomyslel si. Tretia pomôcka, ktorá uzatvára kapitolu určovania rodov v jazyku hindi, len takisto dosvedčuje, aká je nátura indického národa. Slová označujúce javy a veci negatívneho charakteru, ako napríklad choroby, či tie, ku ktorým sa viaže nie práve najpríjemnejšia konotácia, sú (ako inak) prevažne rodu ženského. Sedíme zarazene na stoličkách s výrazom prekvapenia a nevôle. Aspoň že tá mäkká a pohodlná stolička je ženského rodu. Len Mohammad, ktorý má 4 manželky a Isaac z Čadu sa usmievajú popod fúz. Výklad prerušuje spomínaná známa z Ruska. „Prepáčte, ale mali by sme končiť, už je čas.“ V indickej škole nezvoní a keďže ich zmysel pre čas má ďaleko od takého dajme tomu nemeckého, treba ich niekedy usmerniť. Aj keď som mala pocit, že sa jej len nechcelo počúvať ďalšie možné pomôcky uľahčujúce určovanie rodu slov v jazyku hindi.

Dillí

India Počet obyvateľov: 1,237 mld. Rozloha: 3 287 590 km² Zdravotná starostlivosť v Indii je predmetom častej kritiky. Krajina má preťažený zdravotný systém, nedostatok nemocníc, doktorov a zdravotníckych pracovníkov.

2. najľudnatejšia krajina sveta

50% žien sa nepodieľa na rozhodnutiach ohľadom vlastného zdravia

35% žien trpí podvýživou

blog

Galactic Cap Nie, tentoraz nejde o panenský (panický) Galactic miliardára Richarda Bransona. Tento je skôr na zálety než na krátke suborbitálne lety. Pod týmto názvom sa totiž ukrýva nový typ kondómu.

S pánskou ochranou je to ako s politikou. Pre niekoho zvrhlosť proti prírode, pre iných vynález odvádzajúci od pohlavnej zdržanlivosti. Pre demografov spôsob ako zatočiť s populačnou explóziou a pre tretinu spální pomocník pri zvládaní trápnych situácií v prípade ejaculatio praecox. Je veľa typov kondómov. Medzi nimi sú aj „ženské“ z polyuretánu. Je o 40 percent pevnejším materiálom než latex mužských ochrán, ale rieši problém dvojíc, v ktorých je jeden z partnerov na latex alergický. Takých nie je málo – napríklad medzi tými, ktorí povinne používajú latexové chirurgické rukavice. Je to však asi jediná výhoda ženských kondómov. Nielenže sú asi desaťkrát drahšie, ale zložitejšie sa nasadzujú, vyžadujú množstvo lubrikantu a ich „olympijský“ kruh trochu vyčnieva von z pošvy. Preto mu v rebríčku obľúbenosti patrí posledná priečka.

Molekulárny kondóm Oveľa viac nádejí sa vkladá do „molekulárnych kondómov“. Mali by pôsobiť hlavne ako bariéra pre HIV, a tým obmedziť šírenie AIDS. Ide vlastne o hydrogél, ktorý sa aplikuje do pošvy. Obsahuje látky znepríjemňujúce život vírusom i baktériám. Testujú sa viaceré kombinácie účinkov, napríklad kyselín fenylboritej a salicylhydroxamovej. Iný zdroj uvádza dobré skúsenosti so zmesou, ktorú z 80 % tvorí N-izopropyl-akrylamid, z 15 % butyl-metylakrylát a zvyšok kyselina akrylová. Ak vo vagíne, kde je kyslé prostredie s pH 4 až 5, dôjde ku kontaktu gélu s mužským semenom s pH okolo 7,5, hydrogél začne uvoľňovať antivirotikum (presnejšie antiretrovirotikum, pretože HIV patrí medzi retrovírusy). To vírusové čiastočky zachytí do mikroskopických pascí a deaktivuje ich. Tento druh ochrany je určený predovšetkým ženám v kultúrach, v ktorých sú mužmi často doslova znásilňované, bez ohľadu na ich pocity. Ďalšou cieľovou skupinou sú komunity, ktoré kvôli náboženským predsudkom používanie kondómov odmietajú. Výhoda vaginálnych gélov spočíva aj v tom, že ich aplikácia je výhradne v rukách ženy a muž to nemusí vôbec odhaliť. Žiaľ,

Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz

Písané exkluzívne pre

B log

spoľahlivosť tejto ochrany zatiaľ nie je dostačujúca – približne „päťdesiat na päťdesiat“. Ale aj zníženie rizika nákazy HIV o polovicu je pre rozvojový svet lepšie ako nič.

dokonca dni pred očakávaným stykom. Na rozdiel od klasického kondómu nie je pri tom erekcia potrebná. Samozrejme, že keď nastane očakávaná chvíľa, nesmie sa zabudnúť na druhú časť – viečko. Vďaka jeho lepivému okraju ho stačí pevne uchytiť na správne miesto na už pripravený podkladový diel tak, aby sa doň produkt potešenia zachytil podobne ako do zúženého konca bežného prezervatívu. FDA, americký úrad pre kontrolu potravín a liekov nemá k ochrannej novinke výhrady, a tak už na jej odskúšanie a zavedenie do výroby vznikol projekt Indiegogo. V propagácii argumentuje aj výsledkami prieskumu, v ktorom 96 % opýtaných vyjadrilo k tradičnému kondómu nejaké výhrady. Napriek tomu sa ich ročne predá asi 8,5 miliardy. Ak by Galactic Cap uchmatol len 5 % tohto trhu, znamenalo by to miliardu predaných kusov. Zámer vyrábať nový prezervatív bol medializovaný len nedávno a už má celý rad priaznivcov, ktorí svoju nedočkavosť prejavujú väčšinou anonymne, napríklad finančnou podporou. Powell tvrdí, že pri pohlavnom styku si muži s jeho vynálezom užijú viac zábavy a ženy neotehotnejú. Je to síce pravda, nie však vo všetkých prípadoch. Podľa niektorých prác až tretine párov komplikuje sexuálny život predčasná ejakulácia. Im nový typ ochrany zrejme väčšie potešenie neprinesie. Možno v tejto súvislosti stojí za zmienku, že na riešenie tohto problému sa mužom ešte nedávno odporúčala častejšia masturbácia, ktorá mala znižovať „nadržanosť“ a tým odďaľovať trápnu „predčasnosť". Podľa novších poznatkov môže táto metóda viesť k opačnému výsledku a masturbácia skôr rýchlosť dosiahnutia vrcholu natrénuje. Napriek všetkému sa postihnutí muži za svoju neschopnosť viniť nemusia. Predčasná ejakulácia je vo väčšine prípadov genetickou záleži-

Galactic Cap Prieskumy mapujúce intímne ľudské správanie vypovedajú o tom, že vo voľbe tejto propriety „oblečenia“ sú muži veľmi konzervatívni. Pri výbere výrazne uprednostňujú „klasiku“ a mnohí zostávajú pri značke, ktorú im kedysi dávno odporučil kamarát. Prípadne si kondóm kupujú len príležitostne a bez ohľadu na značku. Zdalo by sa, že súčasného nástupcu rybích mechúrov a ovčích čriev niet ako vylepšiť. K inému názoru dospel Charles Powell a svoj inovovaný prototyp nazval „Galactic Cap“ – mliečny klobúčik. Jeho vynález vlastne ťažko nazvať kondómom, pretože pri použití kryje len špičku pánskeho vybavenia. Autor v sprievodnom videu hovorí, že ho k nápadu priviedla smrť jeho priateľa, ktorý zomrel na AIDS po tom, čo sa zapojil do milostných hier sprevádzaných nechráneným sexuálnym stykom. Tvrdí tiež, že jeho nápad by mal eliminovať riziko, ktoré pri klasickej pánskej ochrane vždy hrozí – zosunutie po ochabnutí penisu. Stáva sa to a nikto asi ani nevie ako často. Novinka má riešiť ešte jeden problém, kvôli ktorému muži kondóm zatracujú – zníženie miery potešenia, čo sa často popisuje ako „lízanie cukru cez sklo“. Powellova novinka je dvojdielna. Prvá spodná časť je špeciálna tenká a silne priľnavá fólia z polyuretánu. Nasadzuje sa – či skôr nalepuje – na špičku penisu okolo ústia močovej trubice. Otvor vo fólii umožňuje močenie, preto je možné tento „podklad“ umiestniť do pohotovostnej polohy hodiny, či

Blog

tosťou, nie psychickou. Hlavným „vinníkom“ je konkrétne gén 5-HTTLPR, ktorý reguluje množstvo a aktivitu serotonínu. Neraz sa k predčasnej ejakulácii časom pridruží aj porucha erekcie. A naopak – u 30 % mužov, ktorých trápi nedostatočné stoporenie penisu, sa objavuje aj predčasná ejakulácia. A tu sa do toho pletú aj tie psychické faktory, akými sú stres a úzkosť. Aj keď Powell svoj výtvor pomenoval „klobúčik“ či „čiapočka", pripomína skôr židovskú jarmulku. Nová ochranná „pokrývka“ je totiž taká malá, že nezakrýva celú „hlavu" penisu, ale len jeho špičku. Väčšia časť povrchu žaluďa zostáva odkrytá – keďže je v nej množstvo nervových zakončení, problém ejaculatio praecox sa používaním nového typu ochrany nezmierni. Žaluď schovaný do „klasickej peleríny“ mužovo vzrušenie zmierňuje, a tým predlžuje dobu pohlavného aktu. A to ženám zväčša vyhovuje. Cena intenzívnejšieho dráždenia na rozhraní medzi žaluďom a telom penisu má svoje úskalia. Miesto s bielymi „pupienkami“ (papillae coronae glandis) a kožný záhyb zvaný predkožka sú najvhodnejšími prestupnými miestami pre papilomavírusy, pôvodcov nepekných bradavíc. U žien majú na svedomí väčšinu prípadov rakoviny maternice. Nejde však len o papilomavírusy, ale aj o ďalších mikrobiologických pôvodcov zdravotných problémov, ktoré sa súhrne označujú skratkou STD – z anglického sexually transmissible diseases, teda sexuálne prenosné ochorenia. Do tejto skupiny patrí aj obávaný vírus HIV. Powell tvrdí, že jeho Galactic Cap riziko prenosu HIV znižuje. Má pravdu, ale len čiastočne. Zdravú ženu chráni viac, pretože neprichádza do kontaktu so semenom HIV pozitívneho muža. Naopak však ochrana zlyháva. V súčasnosti – v období testovania najmenšieho z kondómov – ťažko predpokladať, či sa prebojuje až k spotrebiteľovi a aké miesto si na výslní jeho preferencií vybojuje.

Kontroverzná propagácia klasických kondómov na zoznamke Zoznamka Tinder, ktorá býva označovaná za narcistickú, nedávno pobúrila veľkou propagáciou klasických kondómov. Účastníci online zoznamky majú možnosť – podobne ako na iných zoznamovacích stránkach – vložiť fotky aj text. Z Facebooku si aplikácia stiahne krstné meno, vek, záujmy, priateľov. Miesto výskytu si zistí pomocou GPS a podľa toho potom záujemcovi ponúka osoby v jeho blízkom okolí. Ak sa mu fotka či text pozdáva, môže odpísať. Tým sa ale vzájomný kontakt automaticky nenadviaže. Aplikácia funguje na princípe „páči – nepáči“. Genialita tejto služby tkvie v nápade, ktorý odstraňuje trápne situácie pri odmietnutí. Daná osoba sa totiž o vašich sympatiách dozvie až v okamihu, keď vám dá svoj „hlas“ aj ona. Potom sa na obrazovke objaví upozornenie „Match“ (zhoda) a je na oboch stranách, či konverzáciu zahája alebo nie. Keďže ide o zoznamku s minimom informácií, je skôr lotériou a hľadaním sexuálnych príležitostí než čokoľvek iné. Preto je od tvorcov chvályhodné, že sa do propagácie kondómov pustili. Aj keď im mnohí majú za zlé, že nezvolili vhodný spôsob. Ten spočíva vo vytvorení a ponuke falošných profilov atraktívnych žien, ktoré akoby zhodou náhod boli v správnom regióne. Každá má v profile viac fotografií, vždy s iným mužom. Po prezretí takej fotogalérie sa v závere objaví odkaz upozorňujúci na to, že evidentne „nie ste sami“ a že je potrebné dbať na bezpečný sex.

ALPHA MED PRE VŠ ICAL VYHLA S ETKÝC H GYN UJE SÚŤAŽ EKOLÓ GOV

SÚŤAŽ

s Alpha medical www.alphamedical.sk

Ste špecialistom v oblasti gynekológie a pôrodníctva a chcete vyhrať účasť na exkluzívnom seminári? Potom stačí správne odpovedať na našu otázku.

Koľko genotypov HPV bude možné detegovať pripravovanou PCR metódou na analyzátore cobas 4800?

Víťaz súťaže bude mať plne hradenú účasť na exkluzívnom seminári Alpha medical s názvom Moderná a racionálna laboratórna diagnostika gynekologických ochorení, ktorý sa uskutoční 17. – 18. 10. 2014 v príjemnom prostredí hotela Permon v Podbanskom. Vaša odpoveď (zaškrtnite)

Kupón s vyznačenou odpoveďou a všetkými čitateľne vyplnenými údajmi pošlite do 1. 10. 2014 na adresu Alpha medical a.s. ” SÚŤAŽ“ Digital Park II, Einsteinova 23, 851 01 Bratislava, alebo ho priložte k vzorkám.

Meno a priezvisko

Vašu odpoveď môžete poslať aj elektronicky na adresu invitro@alphamedical.sk. Do súťaže sa môžete zapojiť aj použitím tohto QR kódu, pričom vás naviac obdaríme milým darčekom! Do žrebovania budú zaradené iba kupóny so správnou odpoveďou.

Telefónne číslo

Pečiatka

Foto: Peter Bánoš

R ozhovor

Obojsmerná elektronická komunikácia priniesla obrovský komfort Mgr. Marián Béreš, riaditeľ nemocnice v Humennom, prijal svoju súčasnú funkciu ako veľkú výzvu s možnosťou podieľať sa na zlepšení fungovania nemocnice v každom smere. V oblasti laboratórnej diagnostiky videl efektívne riešenie v outsourcingu činnosti na spoločnosť Alpha medical, ktorú v tom čase vnímal ako spoľahlivého partnera s niekoľkoročnými skúsenosťami. V rozhovore okrem iného prezradil, ako dochádzalo k prechodu laboratórií nemocnice pod Alpha medical a ako je s poskytovanými službami spokojný.

P RO F IL : Naši klienti

R oz hovor

„Keď sa naskytla možnosť prevádzkovať laboratórne činnosti s vyššou efektivitou a beznegatívneho dopadu na kvalitu služieb, skôr naopak, rozhodli sme sa to vyskúšať.“

Odkedy poskytuje Nemocnica A. Leňa v Humennom zdravotné služby v regióne? Od 40. rokov minulého storočia. V súčasnej podobe funguje nemocnica od začiatku 90. rokov. V roku 2006 bola sprivatizovaná od samosprávy a v tom istom roku sa stala členom siete nemocníc Svet zdravia. Kedy a za akých okolností ste sa stali riaditeľom nemocnice? S ponukou ma oslovil bývalý výkonný riaditeľ Svetu zdravia, Ing. Schellong, ktorý v tom čase viedol 3 nemocnice – v Humennom, vo Svidníku a vo Vranove – a v rámci môjho predošlého pôsobenia vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni sme boli v pracovnom kontakte. Riadenie nemocnice vrátane zvyšovania kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti bolo pre mňa veľkou výzvou. Zaujalo ma aj to, že už vtedy išlo o sieť 3 nemocníc s ambíciou ďalších akvizícii, čo na Slovensku bolo – a stále je – unikátne. Potenciál využitia vzájomných synergií a zmena paradigmy v slovenskom zdravotníctve boli mimoriadne lákavé, a tak som sa túto šancu rozhodol využiť. Riaditeľom nemocnice som sa stal v októbri 2010. Aký má nemocnica spád, koľko má ambulancií, lôžkových oddelení a koľko pacientov ročne ošetrí? Nemocnica poskytuje služby prevažne pre pacientov Horného Zemplína a pre základné odbory má spád asi 60 000 obyvateľov. Keď rátame aj špecializované služby ako onkológia, pneumoftizeológia, neurológia či infektológia, spád dosahuje 110 000 obyvateľov a keď k tomu prirátame aj urgentnú starostlivosť o chorých novorodencov a nedonosené deti, môžeme hovoriť o spáde približne 220 000 pacientov. Nemocnica má 8 lôžkových oddelení a 328 lôžok, hematologicko-transfuziologické oddelenie, rádiologické oddelenie vrátane CT a centrálnu sterilizáciu. Okrem toho prevádzkujeme 25 špecializovaných ambulancií. Ročne v nemocnici hospitalizujeme vyše 12 000 pacientov a ambulantne realizujeme asi 165 000 vyšetrení. Veľké percento týchto vyšetrení sprevádzajú aj laboratórne vyšetrenia.

iným. Okrem toho sa nemocnica za posledné 4 roky profilovala do realizácie endoprotéz – TEP bedrových a kolenných zhybov – nielen pre našich pacientov, ale aj pre chorých z iných regiónov. Tieto operácie realizujú špičkoví slovenskí odborníci s medzinárodnými skúsenosťami a popri nich sa pripravujú aj naši lekári – chirurgovia. V roku 2013 sme vykonali vyše 350 takýchto operačných zákrokov. Dlhodobo má veľmi dobrý kredit i rádiologické oddelenie so spektrom vyšetrení, ktoré umožňujú komplexnú diagnostiku. V roku 2014 sme začali vykonávať aj artroskopické výkony. Kedy a za akých okolností začala nemocnica spolupracovať s Alpha medical? Začiatky spolupráce siahajú do roku 2007, keď naše genetické oddelenie prešlo pod Alpha medical. Skúsenosti s genetikou vedenou spoločnosťou Alpha medical boli a sú veľmi pozitívne – podarilo sa nám diagnostikovať mnohé závažné ochorenia, ktoré by sa zrejme inak nepodarilo odhaliť. Najvýraznejším medzníkom však bol následný outsourcing našich „svalzových“ oddelení – klinickej biochémie a hematológie a mikrobiológie – koncom roka 2011. Dôvodom bola potreba zefektívniť prevádzku našich laboratórií a zvýšiť kvalitu a rýchlosť laboratórnej diagnostiky. Z môjho pohľadu bol outsourcing týchto činností na spoločnosť Alpha medical, ktorá má dlhoročné skúsenosti s prevádzkou laboratórií, logickým krokom. Časť vyšetrovacích metodík – tzv. statimové vyšetrenia – sa aj naďalej realizuje v Humennom tak, aby nebola ohrozená

Je nemocnica niečím v regióne špecifická? Špecialitou je, že súčasťou novorodeneckého oddelenia je jednotka resuscitačnej starostlivosti a jednotka intenzívnej starostlivosti, ktoré sú v rámci Koncepcie neonatológie na Slovensku zaradené do kategórie III a svoje služby ponúkajú okresom Snina, Vranov nad Topľou, Medzilaborce, Humenné a podľa potreby aj

PR OFIL: Naši klienti

R ozhovor

„Prevádzka centrálneho laboratória v Stropkove je nepretržitá. Počas pracovných dní je zvoz vzoriek realizovaný až 6-krát denne a funguje aj cez víkend."

Prečo je pre súkromnú nemocnicu výhodné prenajať, prípadne predať laboratórium? Aké má toto riešenie strategické výhody? Nemocnica poskytuje komplexnú zdravotnú starostlivosť v rôznych segmentoch, ako sú lôžková starostlivosť, ambulantná starostlivosť, spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky (RTG, CT, MMG, transfúziológia) a jednodňová zdravotná starostlivosť (chirurgické odbory), takže je prirodzené, že niektoré segmenty sú prevádzkovo efektívnejšie než ostatné, a tak kompenzujú ich prípadnú stratovosť. Preto keď sa naskytla možnosť prevádzkovať laboratórne činnosti s vyššou efektivitou a bez negatívneho dopadu na kvalitu služieb, skôr naopak, rozhodli sme sa to vyskúšať. Týmto sme sa zároveň vyhli nevyhnutným investíciám do prístrojového vybavenia laboratórií.

Koľko a akých vyšetrení realizujete v statimovom režime v Humennom? Je ich viac alebo menej než pred príchodom Alpha medical? Nevidíme zásadný rozdiel vo využívaní statimových vyšetrení pred a po prevzatí laboratórií spoločnosťou Alpha medical. Vyšetrenia realizované v Humennom by som rozdelil do dvoch kategórií. Prvou skupinou sú vyšetrenia realizované u hospitalizovaných pacientov. Až 85 % hospitalizácii predstavujú akútni pacienti, ktorí pre správnu diagnostiku a liečbu nevyhnutne vyžadujú statimové vyšetrenia, napríklad krvný obraz, mineralogram, hepatálne testy, markery zápalu, markery poškodenia srdcového svalu a podobne. Percentuálne zastúpenie statimových vyšetrení je u týchto pacientov teda takisto vyššie, asi 85 %. Druhú skupinu tvoria vyšetrenia realizované u ambulantných pacientov, hlavne onkologických, pretože podľa laboratórnych výsledkov sa ordinuje aktuálna chemoterapia. U onkologických pacientov je približne 80 – 85 % vyšetrení statimových. Na ostatných ambulanciách majú vyšetrenia v statimovom režime približne 40 – 50-percentuálne zastúpenie.

Aké sú charakteristické zmeny súvisiace s odovzdaním laboratórií inej spoločnosti? Ako som už spomínal, v Humennom ostalo statimové laboratórium – pôvodné oddelenie sa reorganizovalo do menších priestorov a spoločnosť Alpha medical tieto priestory následne zrekonštruovala, technicky zabezpečila a zároveň prevzala všetky pracovnoprávne vzťahy dotknutých zamestnancov nemocnice. Čo sa týka ešte outsourcingu laboratória klinickej mikrobiológie, pre našu nemocnicu malo veľký význam, že v laboratóriu Alpha medical zabezpečili vyšetrenie pacientov na tuberkulózu, keďže tu máme záchytný tábor, kde je pri vstupnom vyšetrení potrebné aj vyšetrenie na TBC.

Ako sa spolupráca časom vyvíjala? Na začiatku spolupráce sa, samozrejme, vyskytli aj nejaké problémy ako napríklad kompatibilita informačných systémov, TAT časy dodania výsledkov, elektronická komunikácia – zasielanie žiadaniek a výsledkov, zjednotenie odberového systému a pod. Tieto počiatočné problémy sa však intenzívnou a konštruktívnou komunikáciou postupne podarilo odstrániť a neskôr došlo aj k rozšíreniu laboratórnej diagnostiky – klinici oceňujú okrem klasických laboratórnych metodík najmä kvalitu sérologickej diagnostiky vírusových a bakteriálnych ochorení, ktorá umožňuje diagnostikovať niektoré ochorenia presnejšie a rýchlejšie.

akútna starostlivosť a časť vyšetrení sa po vypracovaní logistiky odberu a zvozu vzoriek preniesla do centrálneho laboratória Alpha medical v Stropkove – hlavne mikrobiológia a časť biochemických a hematologických vyšetrení.

P ROF IL : Naši klienti

R oz hovor

Foto: Peter Bánoš

Ako prebieha proces doručenia vzorky do laboratória a následne výsledkov k lekárovi? Po prevzatí laboratórií sa zaviedli elektronické žiadanky s čítačkami kódov vzoriek. Po počiatočných ťažkostiach, kým si ľudia osvojili nové postupy a doladila sa kompatibilita nášho nemocničného informačného systému a laboratórneho informačného systému Alpha medical, sa tento postup jednoznačne osvedčil a prispel k efektívnejšiemu využitiu času. Výsledky sa k lekárovi dostávajú prostredníctvom nemocničného informačného systému a následne aj v tlačenej podobe. Alpha medical nám pritom poskytuje aj odberový materiál na odber biologického materiálu. Súčasný stav laboratória v Humennom

Ako vám vyhovuje prevádzka statimového laboratória a centrálneho laboratória v Stropkove z časového hľadiska? Čas prevádzky statimového laboratória nám absolútne vyhovuje, pretože ho máme k dispozícií 24 hodín denne. Prevádzka centrálneho laboratória v Stropkove je rovnako nepretržitá. Počas pracovných dní je zvoz vzoriek realizovaný až 6-krát denne a funguje aj cez víkend, i keď s menšou frekvenciou. Naši pracovníci majú nadštandardné kontakty na pracovníkov v laboratóriu tu v nemocnici aj v Stropkove, takže vieme promptne riešiť aj prípadné problémy. Toto všetko sú dôležité aspekty spolupráce, ktoré oceňujem. Boli – respektíve sú – priebežne analyzované konkrétne parametre pri kvalitatívnom či kvantitatívnom hodnotení vzájomnej spolupráce? Vyhodnocované boli hlavne na začiatku, keď bolo najviac problémov. Prípadné nezhody sme hlásili písomnou formou, naďalej však komunikujeme s pracovníkmi laboratórií u nás aj v Stropkove, hoci nie tak intenzívne ako na začiatku. Logicky to vyplýva z toho,

Nemocnica A. Leňa v Humennom je súčasťou siete nemocníc Svet zdravia, ktorá v súčasnosti prevádzkuje 12 nemocníc v rámci Slovenskej republiky. Väčšina týchto nemocníc outsourcovala svoje laboratóriá na Alpha medical.

PR OFIL: Naši klienti

R ozhovor

že sme už s aktuálne poskytovanými službami spokojní, a tak nie je potrebné ich monitorovať na dennej, týždennej či mesačnej báze.

tať“ muchy a tieto poznatky je potom možné úspešne aplikovať na ostatné laboratórne činnosti. Ako s odstupom času vnímate výsledky spolupráce s Alpha Medical? Vzťahy medzi nemocnicou a Alpha medical vnímam ako mierne nadštandardné, čo sa odráža v otvorenej komunikácii a snahe spoločne riešiť akýkoľvek problém. Zásadné dohody boli splnené a spoločnosť sa voči nemocnici správala vždy korektne a ústretovo. Veľmi pozitívne hodnotíme aj pracovné konferencie, ktoré Alpha medical pravidelne realizuje. Príchod Alpha medical zároveň priniesol obrovský komfort našim lekárom – najmä zavedenie obojsmernej elektronickej komunikácie (žiadanky – výsledky), čo sa priaznivo prejavilo aj na rýchlosti dodávania výsledkov. Elektronická komunikácia spolu so zavedením čiarových kódov na identifikáciu pacientov a vzoriek zároveň eliminuje nebezpečenstvo pomiešania žiadaniek so vzorkami. Rovnako pozitívne hodnotíme aj kvalitu a spektrum sérologických vyšetrení.

Ako často sa stáva, že dodané výsledky nekorešpondujú s klinickým stavom pacienta? Stávalo sa to na začiatku, keď sa nastavovali referenčné hodnoty, dnes sa však môžeme na výsledky v drvivej väčšine prípadov spoľahnúť. Za posledný rok si napríklad nespomínam na žiadnu závažnú nezhodu. Ako riešite problematiku nesprávne indikovaných výkonov? Tento problém považujeme za veľmi aktuálny, zatiaľ nie je doriešený. Pravidelne dostávame od Alpha medical reporty nesprávne vykázaných výkonov, hlavne nesprávne diagnózy pre dané typy vyšetrení. V týchto „chybách“ vidíme často odborné nelogickosti, napríklad že pri diagnóze angína nemôžeme indikovať vyšetrenie ASLO. Takýchto problémov je však veľa, hlave na internom, chirurgickom a neurologickom oddelení. Našich lekárov na to pravidelne upozorňujeme a v spolupráci s laboratóriom sa snažíme takéto prípady minimalizovať.

Kde vidíte potenciál spolupráce do budúcnosti? Predovšetkým v rozširovaní spektra vyšetrení a v intenzívnejšej komunikácii medzi našimi lekármi a medicínskym úsekom spoločnosti Alpha medical. Čo sa týka spomínaných vyšetrení, v blízkej budúcnosti chceme na našich pracoviskách zaviesť mikrometodiky, ktoré už Alpha medical poskytuje aj iným nemocniciam v sieti Svet zdravia.

Sledujete tieto problematické výkony? Áno, sleduje to námestník pre LPS a spolupracuje s primármi oddelení a ambulantnými lekármi. Každé oddelenie, respektíve ambulancia dostáva vyššie uvedený report na vedomie a primár oddelenia konfrontuje nedostatky s konkrétnymi lekármi.

Aké dôležité aspekty treba – podľa vašich skúseností – brať pri rozhodovaní o outsourcingu do úvahy? Predovšetkým treba dbať na výber spoľahlivého partnera s adekvátnym know-how v oblasti laboratórnej diagnostiky. V zmluve sa treba zamerať najmä na rozsah, kvalitu, spôsob a čas realizácie laboratórnych vyšetrení vrátane spôsobu reklamácie. Jednou z najdôležitejších častí by malo byť určite riešenie tzv. statimových vyšetrení v urgentných prípadoch.

Mgr. Marián Béreš (1977) Narodil sa v roku 1977 v Prešove. Vyštudoval právnickú fakultu UPJŠ v Košiciach. V rokoch 2006 – 2010 pracoval ako manažér zmluvných vzťahov (vedúci oddelenia) vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni. V októbri 2010 sa stal riaditeľom Nemocnice A. Leňa v Humennom.

K akému postupu sa prikláňate – k postupnému outsourcingu jednotlivých zložiek laboratórnej diagnostiky alebo radšej „všetko naraz“? Aj na základe našej skúsenosti sa prikláňam skôr k postupnému outsourcingu laboratórií – na menšom laboratóriu sa dajú vyskúšať jednotlivé procesy a „vychy-

P RO F IL : Naši klienti

Váš prípad nás zaujíma! Máte skúsenosť s nezvyčajným prípadom z oblasti endokrinológie? Ochorenia neznámej etiológie, neobvyklej základnej anamnézy, klinického priebehu, náročnej diferenciálnej diagnostiky, neobvyklej komorbidity či netypickej manifestácie ochorenia s ohľadom na vek.

Vypracujte popis najzaujímavejšieho prípadu endokrinologického ochorenia a získajte možnosť jeho publikovania v časopise inVitro! V kazuistike by ste nemali zabudnúť na: • TITUL • ABSTRAKT (krátky súhrn problematiky) • ÚVOD (opis ochorenia s príčinami a klinickými nálezmi, štatistický výskyt ochorenia v Európe/SR) • POPIS PRÍPADU (chronologický priebeh ochorenia, hlavné problémy pacienta, vek a pohlavie, údaje osobnej a rodinnej anamnézy, v samostatnom odseku vyšetrenia* a ich výsledky, liečba a jej zmeny, prognóza) • DISKUSIU (náčrt diferenciálnej diagnostiky ochorení založenej na podobných nálezoch, uvedenie autorov, ktorí podporujú závery článku) • ZÁVER/ODPORÚČANIE PRE KLINICKÚ PRAX • POUŽITÚ LITERATÚRU *Pri laboratórnych vyšetreniach by mali byť použité najmä testy zo spektra Alpha medical.

Víťaz získa:

publikovanie prípadu v časopise inVitro odmenu 200 EUR 15 SACCME kreditov

KOV ET ZNA AKOV Č O P Y ZN ÁLN MAXIM ERAMI – 8 000 Z S MED

Dokument pošlite na e-mail invitro@alphamedical.sk do 26. 9. 2014 spolu s uvedením textu: „Súhlasím, aby priložená kazuistika s názvom ... bola publikovaná v časopise inVitro č. 4/2014.“

www.alphamedical.sk

VE DA A V ÝSK UM

Kvalita prenatálneho vývoja a zdravie detí Dnes je exaktnými metódami dokázateľné, že kvalita životného prostredia ovplyvňuje človeka už počas jeho prenatálneho vývoja v tele matky i počas skorého postnatálneho vývoja, čo sa prejavuje na jeho celkovej predispozícii k chronickým ochoreniam dospelého veku. Na Slovensku existuje niekoľko miest, kde je obyvateľstvo vystavené slabšej či silnejšej expozícii toxickým látkam pochádzajúcich najmä z priemyselných podnikov. Jednou z takýchto lokalít je aj oblasť okolo Michaloviec, kde sa realizovala výskumná práca v súvislosti so zvýšeným výskytom polychlórovaných bifenylov.

Kvalita prenatálneho vývoja má dôležitý vplyv na zdravie človeka po narodení. Prenatálny vývoj je charakterizovaný – okrem iného – intenzívnou bunkovou proliferáciou, čo má za následok zvýšenú citlivosť vyvíjajúceho sa organizmu voči vplyvom prostredia. Vyvíjajúci sa plod má zároveň nedostatočne funkčné obranné mechanizmy voči faktorom prostredia, čo ho robí ešte viac zraniteľným. V súčasnosti je už všeobecne akceptovaný názor, že existuje vzťah medzi narušením rastu v skorých štádiách vývinu, respektíve kvalitou prenatálneho vývoja všeobecne a vznikom ochorení v dospelosti (tzv. vývinový pôvod zdravia a choroby, z angl. Developmental Origins of Health and Diseases; hypotéza DOHaD) (1). Popri klasických faktoroch so známym negatívnym dopadom na kvalitu fetálneho vývoja, ako napríklad nedostatočná výživa matky v tehotenstve, fajčenie v tehotenstve, gestačný diabetes, nedostatok vitamínov a stres matky (2, 3), sa pozornosť vedeckej komunity začína orientovať na objasnenie úlohy prenatálnej a skorej postnatálnej expozície syntetickým chemickým látkam (napríklad endokrinným rozrušovačom – EDs). Už uvedená hypotéza DOHaD tvrdí, že environmentálne faktory – vrátane expozície environmentálnym xenobiotikám – počas prenatálneho a skorého postnatálneho vývoja ovplyvňujú vnímavosť jedinca k chronickým ochoreniam dospelého veku, pravdepodobne prostredníctvom zmenenej epigenetickej kontroly expresie génov, bez zmeny v sekvencii DNA (4, 5). Samozrejme, je nerozumné tvrdiť, že za nárast niektorých ochorení (napríklad kardiovaskulárnych, metabolických, alergických a pod.) môže v súčasnosti výhradne expozícia toxickým látkam

MUDr. Ľubica Palkovičová, PhD. vedúca Oddelenia environmentálnej medicíny SZU v Bratislave

prof. MUDr. Tomáš Trnovec, DrSc. vedecký pracovník Oddelenia environmentálnej medicíny a člen vedeckej rady SZU v Bratislave

V E DA A V ÝS KU M

3' 4'

4 (Cl)n

z prostredia. Vineis et al (2009) (6) definovali myšlienku tzv. získanej klinickej vnímavosti, ktorá vysvetľuje prečo môžu mať aj malé zmeny v environmentálnej expozícii zdravotné následky veľkých rozmerov, ak sa vyskytnú v populácii vnímavých subjektov. Aj keď expozícia nízkym koncentráciám xenobiotík nemusí byť vlastnou príčinou ochorenia, môže ochorenie spustiť v prípade, že táto expozícia prebehne/prebieha vo vnímavom prostredí. Koncept získanej klinickej vnímavosti predpokladá existenciu škodlivých faktorov alebo zmien (napríklad nerovnováha vo výdaji a príjme energie), ktoré spôsobia, že jedinec je už predisponovaný k vzniku daného ochorenia.

(Cl)n

Štrukturálny vzorec PCB – bifenylové jadro, v ktorom je 1 alebo viac atómov vodíka nahradených atómom chlóru.

Strážske v rokoch 1959 – 1985. Počas ich výroby nastal únik PCB do okolitého prostredia prostredníctvom odpadového kanála, ktorý aj v súčasnosti predstavuje stály zdroj kontaminácie prostredia a expozície obyvateľstva. PCB sú odolné voči degradácii, bioakumulujú sa v potravinovom reťazci a sú všadeprítomné v životnom prostredí. Hlavný zdroj expozície pre ľudskú populáciu predstavuje potrava živočíšneho pôvodu. PCB majú toxické účinky na imunitný, reprodukčný, endokrinný a nervový systém. Keďže môžeme predpokladať, že organizmus prakticky každého človeka na svete je týmito látkami kontaminovaný, tak aj v prípade, že tieto toxické látky predstavujú len malé zvýšenie individuálneho rizika chronického ochorenia (napr. diabetu), môžu mať tieto toxické látky obrovský vplyv na celú populáciu (7). PCB prechádzajú cez ľudskú placentu, takže prvý „kontakt“ jedinca s nimi nastáva už prenatálne (8). Postnatálna expozícia PCB pokračuje prostredníctvom materského mlieka a potravy živočíšneho pôvodu (9).

Environmentálna expozícia PCB na východnom Slovensku Vzťahu medzi kvalitou prenatálneho vývoja a zdravotným stavom detí sa už viac ako 10 rokov venujeme na Oddelení environmentálnej medicíny Fakulty verejného zdravotníctva Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave. Hlavné zameranie našej výskumnej práce je na oblasť východného Slovenska v okolí Michaloviec, ktorá je charakterizovaná znečistením životného prostredia polychlórovanými bifenylmi (PCB). Tieto toxické lipofilné látky, ktoré patria medzi endokrinné rozrušovače, sa vyrábali v závode Chemko

VE DA A V ÝSK UM

V našich štúdiách sme sa zaoberali vzťahom medzi prenatálnou expozíciou PCB a zdravotným stavom detskej populácie žijúcej na východnom Slovensku v regiónoch Michalovce a Svidník/Stropkov, s hlavným zameraním na vývoj dieťaťa všeobecne, imunitný systém a neurobehaviorálny vývoj.

vzťah medzi prenatálnou expozíciou PCB a atrofiou týmusu sa zdá byť v našej kohorte detí limitovaný na novorodenecké obdobie, i keď týmus zostáva aj naďalej vnímavý voči vplyvu PCB počas následnej postnatálnej expozície (21). Biomarkerom vývojovej imunotoxicity môže byť aj postvakcinačná tvorba protilátok. Expozícia PCB sa dáva do vzťahu k imunitnej reakcii na očkovanie, i keď doteraz v tejto oblasti nebolo vykonaných veľa epidemiologických štúdií. Dánska štúdia zistila pokles hladiny protilátok po očkovaní proti osýpkam, parotitíde a rubeole vo veku 42 mesiacov u detí s vyššou prenatálnou expozíciou PCB (22, 23). Obdobne v kohorte detí z Faerských ostrovov autori zistili nižšie koncentrácie protilátok proti diftérii a tetanu po očkovaní vo vzťahu k vyššej prenatálnej expozícii PCB (24). My sme vzťah medzi prenatálnou expozíciou PCB a špecifickou imunitnou odpoveďou po vakcinácii proti hemofilus influenzae typu b, tetanu a diftérii v kohorte detí vo veku 6 mesiacov nezistili (25). Jedným z dôvodov odlišných výsledkov by mohol byť napríklad vek detí, lebo deti v našej kohorte boli v porovnaní s vyššie uvedenými štúdiami výrazne mladšie (6 mesiacov vs 18 a 42 mesiacov a 7 rokov), s čím súvisí zrelosť ich imunitného systému. Medzi PCB a sérovými koncentráciami imunoglobulínov IgG, IgA, IgM a IgE u 6-mesačných detí sme vzťah nezistili (26). Dôležitým zmenám v prvom roku života podlieha aj dynamika jednotlivých skupín lymfocytov. V našej kohorte sme pomocou fenotypizácie zisťovali zastúpenie vybraných typov lymfocytov v krvi 6 a 16-mesačných detí vo vzťahu k prenatálnej expozícii PCB hodnotenej podľa regiónu, v ktorom sa dieťa narodilo (Michalovce vs Stropkov/Svidník). Vo vzorkách krvi detí žijúcich v okrese Michalovce sme našli vyššie koncentrácie B lymfocytov (CD19+) a aktivovaných B lymfocytov (HLADR+CD19+) a nižšie koncentrácie NK buniek (CD3−CD(16 + 56)+) v porovnaní s deťmi zo Stropkova/ Svidníka, čo naznačuje zvýšenú proliferáciu B lymfocytov a vyššiu aktiváciu/diferenciáciu B lymfocytov na plazmatické a pamäťové bunky vo viac exponovanom regióne (27). Tento nález je v súlade s predpokladom, že expozícia PCB môže mať za následok zvýšenú adaptačnú imunitnú reakciu (28), pričom negatívny vplyv PCB je umocnený tým, že expozícia začína už pred narodením. Obdobne sme zistili rozdiely v lymfoidných dendritických (DC) bunkách a bunkách podobných DC (DC-like) (29). Naše výsledky predstavujú prvé poznatky o tom, že prenatálna a skorá postnatálna expozícia PCB má vplyv na dynamiku expresie povrchových receptorov DC a buniek podobných DC. Treba

Prenatálna expozícia PCB a vývoj dieťaťa Veľkosť tela dieťaťa pri narodení vo vzťahu ku gestačnému veku je markerom rýchlosti fetálneho rastu a slúži aj ako relatívne nešpecifický marker (tzv. proxy marker) nerušeného prenatálneho vývoja. Prenatálna expozícia PCB sa dáva do súvislosti so zníženou pôrodnou hmotnosťou (10, 11), aj keď výsledky štúdií nie sú konzistentné (12). Niektoré štúdie našli vplyv PCB na pôrodnú hmotnosť v závislosti od pohlavia dieťaťa (13, 14). My sme v súbore 1 057 novorodencov z východného Slovenska zistili nižšiu pôrodnú hmotnosť u rómskych chlapcov, ktorí mali vyššiu expozíciu PCB v porovnaní s nerómskou populáciou, čo by v našom súbore naznačovalo súhru v pôsobení genetických, environmentálnych (chemických) a sociálnych faktorov (15). Na druhej strane, keď sme našu kohortu detí zahrnuli do meta-analýzy 12 európskych kohort (približne 8 000 žien), zistili sme, že pri náraste expozície PCB153 o 1 µg/L klesla pôrodná hmotnosť o 150 g (95 % CI 50 – 250 g pokles) (16) a vplyv PCB bol vyšší, ak matka v tehotenstve fajčila (17). Mechanizmus účinku PCB na pôrodnú hmotnosť nie je známy, vplyv môže byť sprostredkovaný napríklad cez hormóny štítnej žľazy alebo antiestrogénnym pôsobením niektorých PCB.

Prenatálna expozícia PCB a imunitný systém V raných obdobiach vývoja organizmu podlieha celý imunitný systém výrazným zmenám. Narušená funkcia imunitného systému môže znamenať zvýšenú náchylnosť k infekciám alebo niektorým druhom rakoviny, respektíve vyššie riziko alergickej reakcie. Pomocou in vitro a in vivo štúdií sa zistil supresívny vplyv PCB na imunitnú odpoveď a tiež toxický vplyv PCB na týmus v zmysle atrofie (18, 19). V týmuse prebieha diferenciácia a maturácia T lymfocytov, preto je jeho úloha pre správnu funkciu imunitného systému kľúčová. V našej kohorte detí sme po zohľadnení vplyvu pohlavia, expozície tabakovému dymu a alkoholu, etnika, respiračných infekcií matky v tehotenstve, pôrodnej hmotnosti a gestačného veku zistili – ako prví v ľudskej populácii – menší týmus u novorodencov, ktorí mali vyššiu prenatálnu expozíciu PCB (20), čo by mohlo znamenať vyššiu náchylnosť k infekciám v budúcnosti. Tento

V E DA A V ÝS KU M

si uvedomiť, že aj malé narušenie imunitných funkcií sa môže stať klinicky významným, hlavne v prítomnosti iných faktorov, ktoré majú nepriaznivý vplyv na imunitný systém (napr. expozícia tabakovému dymu, rôzne infekcie a pod.)

Tabuľka č. 1: Multivariačný model lineárnej regresie vzťahu medzi expozíciou PCB118 a PCB156 a skóre pre psychomotorický (PDI) a mentálny (MDI) vývin detí vo veku 16 mesiacov. Materské sérum (n = 760) MDI

PDI

Premenná

Suma DL- PCB #118 a #156

-1,60

0,45

< 0,001

-1,26

0,53

0,02

Región: Michalovce vs Svidník

-4,12

1,01

< 0,0001

-17,22

1,19

< 0,0001

HOME skóre ∞

1,23

0,10

< 0,0001

0,80

0,12

< 0,0001

Raven skóre ∆

0,24

0,04

< 0,0001

0,25

0,04

< 0,0001

Pohlavie: chlapec vs dievča

3,27

0,78

< 0,0001

3,40

0,92

0,0002

Pupočníkové sérum (n = 258) MDI

PDI

Premenná

Suma DL- PCB #118 a #156

-1,40

0,72

0,05

-1,99

0,87

0,02

Región: Michalovce vs Svidník

-4,15

1,77

0,02

-15,0

2,13

< 0,0001

HOME skóre ∞

1,12

0,16

< 0,0001

0,64

0,19

< 0,001

Raven skóre ∆

0,20

0,06

0,001

0,38

0,08

< 0,0001

Pohlavie: chlapec vs dievča

4,04

1,77

0,02

3,51

1,61

0,03

Vysvetlivky: ∞ HOME skóre (Home Observations for the Measuring of the Environment) – charakterizuje domáce prostredie dieťaťa; ∆ Raven skóre – psychologické vyšetrenie matky (zdroj: Park HY et al, Environmental Health, 2010, 9:51).

Prenatálna expozícia PCB a nervový systém Ďalším systémom, ktorý veľmi citlivo reaguje na environmentálne vplyvy je systém nervový. Obdobie intrauterinného vývoja a prvé 3 roky po narodení sú kritické pre tvorbu neurónových synapsií a spojov medzi nervovými a gliálnymi bunkami (30). Viaceré epidemiologické štúdie zistili vzťah medzi prenatálnou expozíciou PCB a neurobehaviorálnym vývojom detí (31 – 33). V našej kohorte detí sme zistili nižšie skóre pre psychomotorický a kognitívny vývin u 16-mesačných detí (vyšetrované pomocou mentálnej a motorickej škály Bayleyovej – BSID II), ktoré mali vyššie koncentrácie hydroxylovaného metabolitu 4-OH-PCB107. PCB sú po vstupe do organizmu metabolizované predovšetkým na hydroxylované metabolity a metabolit 4-OH-PCB107 patrí medzi metabolity PCB s najvyššími koncentráciami v ľudskom organizme. Vzniká metabolizovaním PCB kongenérov 118 a 156, ktoré patria medzi PCB

VE DA A V ÝSK UM

podobné dioxínom (34). Ďalšou analýzou dát sme vzťah medzi psychomotorickým a kognitívnym vývinom 16-mesačných detí zistili pre materské zlúčeniny metabolitu 4-OH-PCB107 – PCB 118 a 156. Multivariačný model lineárnej regresie vzťahu medzi sumou expozície PCB118 a PCB156 a psychomotorickým a mentálnym vývinom detí – so zohľadnením možného vplyvu pohlavia, regiónu, domáceho prostredia dieťaťa a inteligencie matky – zobrazuje Tabuľka č. 1. Oba PCB kongenéry 118 a 156 sa nachádzali vo výrobku Delor vyrábanom v Chemku Strážske, a to v pomerne vysokých koncentráciách. V našej skupine detí mala teda prenatálna expozícia materskej zlúčenine a tiež jej hydroxylovanému metabolitu súvis so zhoršeným skóre v neurobehaviorálnom testovaní (35). Mechanizmus možného neurotoxického pôsobenia PCB nie je doteraz objasnený – predpokladá sa účinok na štítnu žľazu, interferencia s pohlavnými hormónmi a pôsobenie cez Ah-receptor (36,67). Súčasťou nervového systému je sluchový orgán, ktorý je častým terčom neurotoxického pôsobenia chemických látok. Toxické pôsobenie PCB na sluchový orgán bolo zdokumentované u zvierat (38, 39) a čiastočne existujú informácie aj u človeka, i keď výsledky vo vzťahu k prenatálnej expozícii PCB sa rôznia (40, 41). My sme zistili inverzný vzťah medzi amplitúdami DPOAE (distortion-product otoacoustic emmissions), ktoré objektivizujú funkciu vnútorného ucha a expozíciou PCB u 45-mesačných detí. Tento vzťah sme nezistili, keď sme hodnotili vplyv prenatálnej expozície PCB na funkciu vnútorného ucha u 45-mesačných detí (42), čo je v súlade s našimi staršími výsledkami, kde sme zistili subklinické poškodenie sluchu vo vzťahu k aktuálnej expozícii dieťaťa vo veku 8 – 9 a 12 rokov (43, 44). Napriek tomu, že sú zistené zmeny sluchu subklinického charakteru, deti exponované PCB majú vyššie riziko vzniku už klinicky zjavného poškodenia sluchu, keďže môžu byť viac vnímavé voči ostatným faktorom prostredia, ktoré nepriaznivo pôsobia na sluchový orgán (napr. hlasná hudba, ototoxické lieky, hluk ako taký, a pod.).

Ďalšie smerovanie výskumu V ďalšom výskume sa okrem už uvedených toxických účinkov (vývojových, imunotoxických a neurotoxických) plánujeme zamerať na účinky expozície toxickým látkam na endokrinný a reprodukčný systém a na vývoj obezity, keďže narastajú obavy ohľadom úlohy tzv. environmentálnych obezogénov. Obezogény môžeme funkčne definovať ako chemické látky s vlastnosťami endokrinných rozrušovačov, ktoré neadekvátne regulujú a podporujú ukladanie tukov a adipogenézu v prospech narastania telesnej hmotnosti a vývoja obezity (45). V súčasnosti je navrhnutá prvá skupina pravdepodobných obezogénov, obsahujúca – okrem iných – perfluóroalkylové zlúčeniny, bisfenol A, ftaláty, s perzistentné organické polutanty (POPs), medzi ktoré patria aj PCB.

Záver Expozícia chemickým látkam počas prenatálneho vývoja môže mať výrazné dôsledky pre zdravotný stav jedinca v jeho nasledujúcom živote. Výskum v tejto oblasti je o to komplikovanejší, že zatiaľ nie sú plne objasnené mechanizmy účinku toxických látok, obvykle nejde o expozíciu jednej látke, ale celej zmesi rôznorodých chemických látok. Nehovoriac o tom , že následky prenatálnej expozície môžu byť zjavné až s odstupom mnohých rokov, často až v dospelosti, čo výrazne sťažuje možnosť zistiť príčinné vzťahy expozície – zdravotný následok.

Lieteratúra: 1. Sinclair KD et al: The developmental origins of health and diseases: current theories and epigenetic mechanisms. Soc Reprod Fertil Suppl, 64, 2007, 425 – 43 2. Budge H et al: Nutritional manipulation of foetal adipose tissue deposition and uncoupling protein 1 messenger RNA abundance in the sheep: Differential effects of timing and duration. Biology of Reproduction, 71, 2004, 359 – 365 3. Symonds ME et al: Endocrine and nutritional regulation of foetal adipose tissue development. J Endocrinol, 179, 2003, 293 – 299 4. Heindel JJ et al: Environmental epigenomics, imprinting and disease susceptibility. Epigenetics, 1, 2006, 1-6 5. Dolinoy DC et al.: Epigenetic gene regulation: Linking early developmental environment to adult disease. Reproductive Toxicology, 23, 2007, 297 – 307 6. Vineis P et al: The impact of new research technologies in our understanding of environmental causes of disease: the concept of clinical vulnerability. Environ Health, 2009, 8:54 7. Porta M: Persistent organic pollutants and the burden of diabetes. Lancet, 368, 2006, 558 – 559 8. Vizcaino E et al: Transport of persistent organic pollutants across the human placenta. Environment International 65, 2014, 107 – 115 9. Sonneborn D et al: Serum PCB concentrations in relation to locally produced food items in eastern Slovakia. J Expo Sci Environ Epidemiol., 18, 2008, 581 – 587 10. Fein GG et al: Prenatal exposure to polychlorinated biphenyls: effects on birth size and gestational age. Journal of Pediatrics 1984; 11. Papadopoulou E et al: Maternal dietary intake of dioxins and polychlorinated biphenyls and birth size in the Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa). Environ Int., 60, 2013, 209 – 16 12. Longnecker MP et al: Maternal levels of polychlorinated biphenyls in relation to preterm and small-for-gestational-age birth. Epidemiology, 16, 2005, 641 – 647 13. Hertz-Picciotto I et al: In utero polychlorinated biphenyl exposures in relation to fetal and early childhood growth. Epidemiology, 16, 2005, 648 – 656

V E DA A V ÝS KU M

14. Tsukimori K et al: Maternal exposure to high levels of dioxins in relation to birth weight in women affected by Yusho disease. Environ. Int. 38, 2012, 79 – 86 15. Sonneborn D et al: Prenatal PCB exposures in Eastern Slovakia modify effects of social factors on birthweight. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 22, 2008, 202 – 13 16. Govarts E et al: Prenatal Exposure to Polychlorinated Biphenyls (PCB) and Dichlorodiphenyldichloroethylene (DDE) and Birth Weight: A Meta-analysis within 12 European Birth Cohorts. Environ Health Perspect., 120, 2012, 162 – 70 17. Casas M et al: Prenatal exposure to PCB153, p,p'-DDE and birth outcomes in 9000 mother-child pairs: exposure-response relationship and effect modifiers. Environment International (v tlači) 18. Silkworth JB a Antrim L. Relationship between Ah receptor mediated polychlorinated biphenyl (PCB)-induced humoral immunosuppression and thymic atrophy. J Pharmacol Exp Ther, 235, 1985, 3, 606 – 611 19. Goff KF et al: Effects of PCB 126 on primary immune organs and thymocyte apoptosis in chicken embryos. J Toxicol Environ Health A, 68, 2005, 6, 485 – 500 20. Park HY et al: Prenatal PCB exposure and thymus size at birth in neonates in eastern Slovakia. Environ. Hlth. Perspect., 116, 2008, 104 – 9 21. Jusko T et al: Pre- and postnatal polychlorinated biphenyl concentrations and longitudinal measures of thymus volume in infants. Environ Health Perspect., 120, 2012, 595 – 600 22. Weisglas-Kuperus N et al: Immunologic effects of background exposure to polychlorinated biphenyls and dioxins in Dutch preschool children. Environ Health Perspect, 108, 2000, 1203 – 1207 23. Weisglas-Kuperus N et al: Immunologic effects of background prenatal and postnatal exposure to dioxins and polychlorinated biphenyls in Dutch infants. Pediatr Res, 38, 1995, 3, 404 – 410 24. Hailmann C et al: Reduced antibody responses to vaccinations in children exposed to polychlorinated biphenyls. PLOS Medicine, 3, 2006, 8, e311

25. Jusko T et al: A cohort study of developmental polychlorinated biphenyl (PCB) exposure in relation to post-vaccination antibody response at 6-months of age. Environmental Research, 110, 2010, 388 – 395 26. Jusko T et al: Maternal and early postnatal polychlorinated biphenyl exposure in relation to total serum immunoglobulin concentration sin 6-month-old infants. J Immunotox., 8, 2011, 95 – 100 27. Horváthová M et al: Dynamics of lymphocyte subsets in children living in an area polluted by polychlorinated biphenyls. J Immunotoxicol., 8, 2011a, 333 – 345 28. Krzystyniak K et al: Approaches to the evaluation of chemical-induced immunotoxicity. Environ. Health Perspect. 103, 1995, S9, 17 – 22 29. Horváthová M et al: The Kinetics of Cell Surface Receptor Expression in Children Perinatally Exposed to Polychlorinated Biphenyls. J. Immunotoxicol., 8, 2011, 367 – 380 30. Faa G. et al: Fetal Programming of the Human Brain: is there a Link with Insurgence of Neurodegenerative Disorders in Adulthood? Curr Med Chem. 2014 Jun 1. [Epub ahead of print] 31. Grandjean P et al: Neurobehavioral deficits associated with PCB in 7-year-old children prenatally exposed to seafood neurotoxicants. Neurotoxicol Teratol, 23, 2001, 305 – 317 32. Jacobson JL a Jacobson SW: Intellectual impairment in children exposed to polychlorinated biphenyls in utero. N Engl J Med, 335, 1996, 783 – 789 33. Walkowiak J et al: Environmental exposure to polychlorinated biphenyls and quality of the home environment: effects on psychodevelopment in early childhood. Lancet, 358, 2001, 1602 – 1607 34. Park HY et al: Exposure to Hydroxylated Polychlorinated Biphenyls (OH-PCBs) in the Prenatal Period and Subsequent Neurodevelopment in Eastern Slovakia. Environ Health Perspect 117, 2009, 1600 – 1606 35. Park HY et al: Neurodevelopmental toxicity of prenatal polychlorinated biphenyls (PCBs) by chemical structure and activity: a birth cohort study. Environmental Health, 2010, 9:51

36. Porterfield SP: Thyroidal dysfunction and environmental chemicals– potential impact on brain development. Environ Health Perspect, 108, 2000, Suppl 3, 433 – 438 37. Seegal RF et al: Coplanar PCB congeners increase uterine weight and frontal cortical dopamine in the developing rat: implications for developmental neurotoxicity. Toxicol Sci, 86, 2005, 125 – 131 38. Crofton KM et al: Hearing loss following exposure during development to polychlorinated biphenyls: a cochlear site of action. Hear Res, 144, 2000a, 196 – 204 39. Crofton KM et al: PCBs, thyroid hormones, and ototoxicity in rats: cross-fostering experiments demonstrate the impact of postnatal lactation exposure. Toxicol Sci, 57, 2000b, 131 – 140 40. Longnecker MP et al: In utero exposure to polychlorinated biphenyls and sensorineural hearing loss in 8-year-old children. Neurotoxicol Teratol, 26, 2004, 629 – 637 41. Grandjean P et al: Neurobehavioral deficits associated with PCB in 7-year-old children prenatally exposed to seafood neurotoxicants. Neurotoxicol Teratol 23, 2001, 305 – 317 42. Jusko TA et al: Pre- and Postnatal Serum PCB Concentrations and Cochlear Function in Children at 45 Months of Age. Environ Health Perspect (v tlači) 43. Trnovec T et al: Exposure to polychlorinated biphenyls and hearing impairment in children. Environ Toxicol and Pharmacol, 25, 2008, 183 – 187 44. Trnovec T et al: Serum PCB concentrations and cochlear function in 12-year-old children. Environ Sci Technol 44, 2010, 2884 – 2889 45. Brun F and Blumberg B.: Perturbed nuclear receptor signalling by environmental obesogens as emerging factors in the obesity crisis. Rev Endocr Metab Disord, 8, 2007, 161 – 171

INV I VO ĽUBOŠA FE LLN E RA

Muž filozofuje, žena koná

Ľuboš Fellner podnikateľ a cestovateľ, zakladateľ BUBOTravel Agency

INV I VO ĽUBOŠA FE LLN E RA

Nosiť moslimský odev môže byť aj zábava

Slovenky sú krásne, ale nie najkrajšie Keď sa hovorí o ženách a ženskosti, ako podnikateľ a cestovateľ o tom najskôr premýšľam ako o faktore, ktorý môže akúkoľvek cestu či dovolenku viac alebo menej spríjemniť. Krásne ženy sú totiž popri dobrodružstve, kultúre či zaujímavých gurmánskych zážitkoch ďalším príjemným rozmerom cestovania. V tomto zmysle sú ženy najväčším ekonomickým potenciálom Slovenska, hoci si už dávno nemyslím, že najkrajšie ženy žijú práve na Slovensku – či skôr iba na Slovensku. Krásne ženy sú totiž všade tam, kde sa stretáva najviac národností, ktoré sa miešajú. My tu máme okrem dominantného slovanstva aj nemecké či maďarské vplyvy. To isté vidíme v Brazílii, ktorú poznajú v celom svete aj vďaka krásnym ženám. Tam sa zas miešajú černošské prvky s portugalskými, čo je veľmi zaujímavé. Ešte krajšie zástupkyne nežnejšieho pohlavia nájdeme v menej známom Paraguaji. Aj tu sa miešajú černošské a belošské črty, ale k tomu sa ešte viac než v Brazílii pridáva aj indiánsky vplyv. Spomínam si, aké som mal kedysi predsudky voči kráse ázijských žien či pôvabu Afričaniek. Veľký omyl. Neveríte? Skúste navštíviť Bhután, kde sa stretáva indická civilizácia so „šikmookou“ časťou Ázie – žijú tam neuveriteľne nádherné a príjemné ženy. A keď sa ešte vrátim k Afrike, pri černoškách s krásne tvarovanými antilopími telami som sa cítil až komicky neforemne. Krásne ženy sú teda všade. Niekde je to percento väčšie, inde menšie.

Postavenie žien vo svete – „vedú“ islanďanky Hoci sa muži väčšinou zaujímajú o krásu, ženy zaujíma skôr postavenie v spoločenskej hierarchii, ktoré je v rôznych kútoch sveta – pochopiteľne – iné. Synonymom krajiny emancipovaných žien je Island. V roku 1980 tam zvolili prvú európsku prezidentku, Vigdis Finnbogadóttir, ktorá vo funkcii hlavy štátu vydržala až 14 rokov. S emancipáciou sa tam však človek stretne na každom kroku. Islanďanky sa napríklad často nevydávajú, ostávajú slobodné a iba ta-

I N V I VO Ľ U B O ŠA F E L L N E R A

kpovediac plodia deti, ktoré majú bežne s viacerými mužmi. Ešte v roku 1965 bolo v Nórsku a na Islande nevydaných iba 3,5 – 3,7 % žien. Teraz je to až 40 %. V kontraste sú nemecké a japonské ženy, ktoré majú tie najlepšie školy, ale keď sa narodí dieťa, ostá-

manželka, ja by som si to pamätal a keby sa potom ocitla v nejakej problémovej situácii, mohol by som povedať „veď sa o seba postaraj, veď si samostatná“. Preto si myslím, že slovenské ženy ani nechcú byť až také samostatné, pretože sa im v istom zmysle oplatí „byť ženou“ a podobný princíp platí aj v arabských komunitách. Aj tam funguje staré známe cherchez la femme – v praxi to znamená, že arabský muž síce vládne na ulici, ale žena vládne doma. Samozrejme existujú aj extrémy. Nedávno sa v Pakistane stalo, že otec ukameňoval vlastnú dcéru, pretože mala partnera, ktorý rodine nevyhovoval. Podobný prípad sa stal v severnom Iraku. Žije tam špecifická sekta, ktorá si hovorí Jazídi – sú to veľmi dobrí ľudia a aj to, čo hlásajú, je veľmi milé. Nedávno však internet obletelo video, na ktorom ľudia z tejto bratskej komunity kameňujú ženu, pretože si začala s moslimom. Neďaleko stojí policajt, ktorý vôbec nereaguje. Samozrejme, nesmie sa to robiť a ja ako európsky otec dvoch dcér protestujem! Som zhrozený. No v očiach rodiny tá žena porušila základné pravidlo komunity – pre svoje potešenie uvrhla celú rodinu do hanby a to pravidlo je také silné, že hoci otec svoju dcéru miluje, proti krutému trestu neprotestuje, ba ešte sa pridá. Nie je to o tom, že by tie ženy brali ako mačence, ako to vnímame my. Je pritom zaujímavé, že hovoríme veľa o arabskom svete, ale keď ešte pred rokom 1971 nemali ženy vo Švajčiarsku volebné právo, nikto to neriešil a túto krajinu doteraz pre mnohé veci obdivujeme. A prečo nie, veď samotný fakt, že švajčiarske ženy nemohli na európske pomery dosť dlho voliť, ešte nemusí znamenať niečo zlé. Pochybujem, že by sa vtedy švajčiarske ženy mali horšie než ženy v Československu – jednoducho mali svoju úlohu, ktorá bola v tom čase preferovaná. Myslím si, že väčšina jazídskych či arabských žien je šťastnejšia než liberálne Islanďanky, ktoré zavrhujú stáročné tradície. Počet na mol opitých dievčat na ulici Laugavegur o tom svedčí.

“Nedávno som v mikronézii prešiel atoly Madžuro a Arno, kde funguje totálny matriarchát – všetkému vládnu ženy.”

vajú doma a nemajú s tým žiadny problém. Práve vtedy sú tam ženy spoločensky najvyššie. Zatiaľ čo u nás je žena predovšetkým sexuálnym objektom a na spoločenskom vrchole je, keď má 20 rokov, v Nemecku, Japonsku i Taliansku je žena najviac cenená ako matka. Mám talianskeho suseda, ktorého poznám 15 rokov a ktorý dennodenne volá mame domov do Talianska, čo u nás nerobíme.

Arabský muž vládne na ulici, žena doma V súvislosti s postavením žien sa často hovorí o ženách v arabskom svete, respektíve v moslimských komunitách žijúcich v Európe. Veľa sa o tom rozprávam s miestnymi ženami, prípadne s našimi sprievodkyňami, ktoré tam žijú. Jeden z najmedializovanejších problémov v Európe bol zákaz nosenia buriek a nikábu vo Francúzsku a Belgicku. Myslíme si, že tým prisťahovalcom pomáhame prispôsobiť sa našim podmienkam a neuvedomujeme si, že zároveň ničíme ich tradície. Keď hovoríme o šatkách či hidžábe, arabské ženy to často samy chcú, nosili to predsa aj ich mamy a staré mamy. S rovnakým nepochopením sa dívame na postavenie týchto žien pri spoločenských udalostiach. Myslíme si, že sú odsúvané a teda nespokojné. Ale je spokojná slovenská žena? Veď na Slovensku zarába menej ako muž, pričom na spomínanom Islande nič také neexistuje – na druhej strane, milióny žien v Indii zarobia menej než 1 euro denne. Neuvedomujeme si, že „slobodnejšia“ žena nemusí byť vždy šťastnejšia, pretože sloboda so sebou prináša isté záväzky. Keď má islandská alebo austrálska žena po krk domácnosti, sama sa vyberie na dovolenku – v Kašmíri som stretol matku dvoch malých detí, kde práve prebiehala vojna. Keby to však urobila moja

Z predkožiek sú jašterice a z klitorisov škorpióny Keď sa z arabskej časti Ázie presunieme na východnú perifériu Ázie, nájdeme kultúry, v ktorých je postavenie ženy diametrálne odlišné. Nedávno som v Mikronézii prešiel atoly Madžuro a Arno, kde funguje totálny matriarchát – všetkému vládnu ženy. Na ostrove Sumatra zas žije etnická skupina Minangkabau, kde funguje tiež matriarchát. V praxi to znamená, že keď si žena zoberie muža, áno, žena si zoberie muža, tak ten príde žiť do jej domu – funguje to teda úplne

INV I VO ĽUBOŠA FE LLN E RA

naopak ako u nás. To však nie je všetko. Keby muž v dome manželky prespával, bol by považovaný za lenivého, takže chodieva každý večer spávať späť do maminho domu. Inou „špecialitou“, ktorá sa už dnes bežne nevidí, sú ženské obriezky. Možno na ne naraziť vo viacerých afrických krajinách, avšak najskôr v Somálsku, kde má obriezku vyše 90 % žien. Funguje to asi tak, že keď má dievča šesť rokov, jednoducho sa zoberie nejaký ostrý kameň, sklo z fľaše alebo prinajlepšom žiletky a bez anestézie to odseknú a dievča sa stáva dospelou ženou. Nedávno som bol v kmeni Dogonov, kde to robia rituálne. Živý sa tým jedna rodina, ktorej predtým musíte priniesť dary a zvládnu aj 400 chlapcov a 800 dievčat za jeden deň. Odrezky potom zahrabú do piesku – veria, že z predkožiek vzniknú jašterice a z klitorisov škorpióny. Viackrát som sa zamýšľal nad tým, odkiaľ to prišlo. Možno to súvisí s temperamentom afrických žien, ktoré sú odjakživa povoľnejšie a muži sa ich takto snažia aspoň sčasti „pribrzdiť“.

India nie je nebezpečnejšia ako Londýn či Paríž Azda pre každého cestovateľa je dôležitá otázka bezpečnosti, ktorá je ešte naliehavejšia v prípade cestovateliek. V súvislosti s tým sa zvykne spomínať India, ktorá ma v súčasnosti veľmi zlú povesť pre viaceré prípady znásilnenia a zabitia žien na verejnosti. Pravdupovediac ma to nikdy neprestane udivovať. Na jednej strane sú v Indii chrámy s výjavmi z kamasutry, pri ktorých sa slovenské ženy červenajú, najuznávanejší boh Šiva je prezentovaný lingamom, teda penisom, okolo ktorého je v chráme znázornená joni, teda vagína, a tak sa zdá, že tam majú ľudia k sexualite a erotike veľmi zdravý vzťah. Spomínam si na legendu, v ktorej sa hovorí, že vždy keď Šivova žena Parvati tancovala, bolo zemetrasenie. Raz tancovala tak vášnivo, že hrozil koniec sveta, a tak po nej boh Višnu hodil slnečný kotúč, aby ju zastavil. Parvati sa rozpadla na sedem častí a jej vagína padla do Nilačalských vrchov vedľa Brahmaputri a mesta Guwahati. Aj keď je to v Indii, nechodia tam prakticky žiadni Slováci. Okolo vagíny postavili chrám a ak dnes žena nemôže otehotnieť, cestujú tam aj tí najvzdelanejší príslušníci najvyššej kasty brahma, aby sa tam pomodlili. Je to centrum najrešpektovanejšej školy tantrizmu. Napriek tomu je tam veľa znásilnení a tá spoločnosť je v čomsi pokrivená. Ja osobne však nemám z Indie žiadne zlé skúsenosti a ani naša sprievodkyňa, Eva Oráblová, ktorá Indiu po mne prevzala, nemá negatívnu skúsenosť. India totiž vlastne nie je nebezpečnejšia ako Londýn či Paríž. Je to o tom, že ženy musia cestovať inak než muži – musia si dávať väčší pozor. Keď som bol prvýkrát v brazílskom Riu, vo favelách, čo sú chudobné štvrte, bola streľba na dennom poriadku. Dokonca nás aj napadla skupina mulatov. Nikomu sa nič nestalo, ale bola to vážna bitka na nože. Je to však o tom, že keď som začínal cestovať, robil som chyby, ktoré môžu byť pre ženu ešte nebezpečnejšie. Povedzme, že sa mladé neskúsené dievča vyberie do Saudskej

Krása Somálčaniek. V Somálsku má obriezku vyše 90 % žien.

I N V I VO Ľ U B O ŠA F E L L N E R A

“Ženy robia praktické veci a v rámci svojej ženskej hierarchie bojujú o moc; nie však pre vlastný prospech, ale v prospech celej rodiny.”

Ženy na Kube sú krásne v každom veku

Arábie či Pakistanu, teda silných moslimských krajín. Keby sa tam prechádzala sama alebo – nedajbože – s niekým známym, nie rodinou, bude to pre miestnych rovnako poburujúce, ako keby išla u nás nahá. Podľa šaríe je to neprípustné. Keď to žena nevie, má problém.

Ženy sú od prapôvodu praktickejšie než muži V závere by som rád spomenul niekoľko žien, ktoré ma inšpirovali. Jednou z nich je Aun Shan Suu Ťij, ktorá v Barme bojovala proti diktatúre vojenskej chunty. Ďalšou je Američanka Dian Fosseyová, ktorá žila v Rwande, kde sa starala o gorily, kým nebola zavraždená. Jej príbeh možno poznáte z filmu Gorily v hmle. Ďalšia Američanka, s ktorou som sa stretol aj osobne, žila v Stredoafrickej republike, kde sa 20 rokov starala o slony. Mám odtiaľ najväčší zážitok so slonmi, ktorý prekonal aj dovtedy vedúcu Botswanu. Bohužiaľ, vojaci koncom marca 2013 tieto slony vystrieľali kvôli klom. Fascinuje ma aj každá Afričanka. Africké ženy totiž neustále kmitajú. Muž sedí na priedomí a od rána popíja banánové pivo alebo palmové víno – niečo hrozné – a žena pracuje. Africké ženy sa

starajú o deti, zberajú zrno, na hlavách nosia neuveriteľne ťažké nádoby s vodou, dokonca stavajú domy. Keď som u pygmejov staval prístrešok, prišla sa na to pozrieť celá dedina a neskutočne sa na tom, že muž stavia dom, zabávali. Tieto pôvodné predkresťanské civilizácie ma veľmi zaujímajú, pretože verím, že svedčia o prapôvode človeka a jeho prirodzenosti. V súvislosti s tým si spomínam, ako som bol prednedávnom v Grécku a Taliansku, kde som čítal o rôznych filozofoch a v celej knihe boli popri asi stovke filozofov iba dve ženy. Uvedomil som si, že to nie je tým, že by boli ženy niečo menej. Naopak, ženy sú veľmi praktické a nestrácajú čas zbytočným dumaním. Neplatilo to iba v starom Grécku a Ríme, vidím to všade vo svete. Spomínal som Afriku, podobne to funguje aj v Turecku a ten princíp prežíva viac alebo menej asi všade – ženy robia praktické veci a v rámci svojej ženskej hierarchie bojujú o moc; nie však pre vlastný prospech, ale v prospech celej rodiny. Muži zatiaľ robia „kraviny“ – sedia na priedomí, filozofujú o zbytočnostiach, ako je naháňanie sa za jednou loptou a pofajčievajú, či popíjajú. Keď človek ide až do tej prapodstaty, vidí, že to takto kedysi naozaj fungovalo a vo väčšine sveta aj dodnes funguje. Akurát my Európania sme to pokašľali.

zľ

InVIVO kupón

Získajte zľavu na zájazdy CK BUBO vo výške až do 133 Eur. Viac informácií na bubo@bubo.sk Zľavu získavajú čitatelia časopisu InVitro po predložení tohto kupónu v BUBO Travel Agency, a to na zájazdy z katalógu 2014 do 30. 11. 2014. Viac informácií na www.bubo.sk. Táto zľava nie je kombinovateľná s akýmikoľvek inými zľavami.

B log

Prispieva endometrióza k atraktivite žien? Ochorením zvaným endometrióza sa ženy nechvália. Sprevádzajú ho bolesti pri menštruácii i pohlavnom styku, problémy s močením či znetvorená priehradka medzi pošvou a konečníkom. Aj keď môže byť endometrióza príčinou neplodnosti, paradoxne sa nám práve tieto ženy javia príťažlivejšie.

50%

Kolektív talianskych výskumných a klinických pracovníkov na špecializovanom gynekologickom pracovisku Milánskej univerzity sa dlhodobo zaoberal endometriózou. A pretože išlo o Talianov, okrem klinických príznakov choroby si všímali aj atraktivitu svojich pacientok. Aby boli pozorovania objektívne, ich príťažlivosť posudzovali prizvaní dobrovoľníci. Výsledky tohto prieskumu zverejnil vedecký časopis zameraný na ľudskú plodnosť a neplodnosť Fertility and Sterility. Slovo endometrióza pochádza z latinského endometrium, čo v odbornej terminológii označuje výstelku maternice. Ochorenie spôsobuje, že sa zhluky buniek endometria vyskytujú aj tam, kde nemajú, teda mimo maternicu. Často šarapatia v dutine brušnej a sú príčinou zrastov. Ich výskyt však nie je obmedzený len na túto oblasť tela, okrem srdcového svalu a sleziny sa môžu objaviť prakticky kdekoľvek. Štatistiky uvádzajú, že endometriózou trpí 6 až 10 % žien a je najčastejšou gynekologickou chorobou diagnostikovanou v ich reprodukčnom veku. V skupine neplodných žien je jej výskyt podľa rôznych prieskumov 20 až 50-percentný. A trpí ňou až polovica žien, ktoré sa sťažujú na opakované úporné bolesti v panvovej dutine – čo je vlastne i hlavný symptóm ochorenia. Tieto bolesti často vystreľujú do oblasti bedier, konečníka a niekedy i nôh.

žien, ktoré sa sťažujú na úporné bolesti v panvovej dutine, trpí endometriózou

Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz

Písané exkluzívne pre

blog

Výskyt endometriózy u žien:

6 – 10 % Výskyt endometriózy u neplodných žien:

20 – 50 % Lézie na pobrušnici – jeden z prejavov endometriózy. Niet divu, že endometriózu spojenú so zrastami sprevádzajú silné bolesti. (zdroj: Wikipedia)

Štyri základné typy ochorenia

ginálnou) formou endometriózy odhalil, že až tretina z nich sa nám javí ako atraktívna. Presnejšie 31 zo sto pacientok. Je to takmer osemkrát viac v porovnaní so ženami, ktoré mali ľahkú formu endometriózy – peritoneálnu či ovariálnu. Medzi nimi bolo zo sta za atraktívnych považovaných osem. Podobne dopadli ženy, ktoré endometriózou netrpia. V hodnotení telesnej príťažlivosti bolo zo sta úspešných deväť.

Endometrióza peritoneálna Spočiatku sú ložiská také nepatrné, že sú voľným okom neviditeľné. Časom k nim prerastú zásobovacie kapiláry krvného riečiska a zblúdené endometrické tkanivo sa prekrvuje podobne ako výstelka maternice. Podobne ako v nej, aj v zhlukoch prebieha mesačný cyklus vrátane odlučovania buniek v čase menštruácie. Tieto odlúčené kúsky endometrického tkaniva však nemajú kam odchádzať a aktivujú imunitný systém, čím vznikajú lokálne zápalové ložiská. Tkanivo v nich väzivovatie a vytvárajú sa zrasty medzi tkanivami rôznych orgánov. Prípadné pnutie môže byť také silné, že dochádza až k perforácii pobrušnice.

Prečo výskumníci sledovali atraktivitu? Možno preto, že pre nás mužov je atraktivita ženy niečo veľmi dôležité, a tak ťažko vedcom zazlievať, že sa ňou zaoberajú aj pracovne. Evolúcia nás sformovala tak, že sa nám na ženách páči hlavne mladosť a tvar tela. Má to svoju logiku, sú to atribúty plodnosti. Z rovnakého dôvodu sa nám atraktívnejšie zdajú ženy s priemernými črtami tváre, pretože odchýlky môžu byť signálom genetických anomálií. Pre nás mužov je typické, že bez ohľadu na vlastný vek uprednostňujeme ženy okolo dvadsiatky (väčšina prác udáva vrchol preferencií medzi 18. až 22. rokom). Nezávisle na kultúre je totiž vek tým najdôležitejším kritériom plodnosti a po tridsiatke to s ňou ide z kopca. Štatistiky tiež nemilosrdne odhaľujú, že v očiach mužov prudko klesá fyzická príťažlivosť žien okolo päťdesiatky. Vraj aj tým príroda dáva najavo, že nastal čas ich menopauzy.

Endometrióza ovariálna Jej špecialitou sú cysty na vaječníkoch, ktoré dostali prezývku „čokoládové“, pretože obsahujú hnedú mazľavú substanciu z rozpadnutých erytrocytov. Adenomyóza Ide o formu endometriózy, pre ktorú sú charakteristické myómy – nezhubné krvácavé novotvary v svalovine maternice a okolia. Rektovaginálna endometrióza Býva považovaná za najťažší typ. Postihuje priehradku medzi pošvou a konečníkom, ale nielen tú. Časté sú uzlíky tkaniva a väzivovatenie prakticky kdekoľvek na maternici či priľahlých panvových kostiach.

Ďalšie sledované parametre My muži u žien nielenže preferujeme „priemerné“ tváre, ale dávame prednosť aj ich priemernej hmotnosti. Podvedome vnímame i pomer medzi pásom a bokmi. Po veku je to vraj druhý najdôležitejší výberový faktor. Známy je pod anglickou skratkou WHR – waist-hip ratio. U dievčat pred pubertou, ktorým sa boky ešte

Výsledky štúdie Štatistický prieskum v skupine žien s ťažkou (rektova-

B log

nezaoblili, je tento pomer väčší – okolo 0,85. Mladým ženám sa WHR znižuje na asi 0,75. U starších žien, ktorým sa zväčšuje obvod pásu, tento ukazovateľ opäť narastá na 0,85 a viac. Muži WHR registrujú zrejme preto, že signalizuje optimálne telesné predispozície plodnosti, napríklad priestupnosť pôrodných ciest. Je dávno známym faktom, že ženy s úzkymi bokmi alebo obézne mávajú problémy s otehotnením i pôrodom. WHR navyše prezrádza, či žena nie je tehotná. Nuž, nie je v našej snahe starať sa o šírenie cudzích génov. Ženy to asi tušia, a tak si tie s nízkym WHR na nás často „vymýšľajú“. V devätnástom storočí nás miatli korzetmi. Ale späť k štúdii. Aké hodnoty parametra WHR namerali vedci ženám v troch sledovaných skupinách? Pacientky so závažnou rektovaginálnou endometriózou mali priemer WHR 0,75 a krajné hodnoty 0,71 a 0,81. Ženy s ľahšou formou endometriózy mali podobný výsledok – priemer 0,76 a rozptyl 0,71 až 0,81. V kontrolnej skupine žien nepostihnutých endometriózou bola najvyššia nielen priemerná hodnota WHR – 0,78, ale i jeho okrajové hodnoty – 0,73 a 0,83. Ďalší z parametrov, ktorý výskumníci sledovali, bol index telesnej hmotnosti (BMI). Aj keď ide o štatistický nástroj, ktorý je príliš jednoduchým prostriedkom ignorujúcim veľké množstvo dôležitých faktorov, napríklad stavbu tela či objem svalstva, je medzi ľuďmi obľúbený. Predpokladá sa totiž, že umožňuje porovnávať telesnú hmotnosť ľudí s rôznou výškou. Z meraní vyplynulo, že najnižšiu priemernú hodnotu BMI mali ženy s ťažkou formou endometriózy – 21,0 s odchýlkou ± 2,5, len o niečo vyššiu dosiahli ženy s jej ľahšou formou – 21,3 s odchýlkou ± 3,3 a ženy bez sledovanej diagnózy mali BMI najvyššie – 22,1 s odchýlkou ± 3,6. Prvé sexuálne skúsenosti To, že štatistika počiatku pohlavného života dopadne rovnako ako hodnotenie príťažlivosti, sa vlastne dalo očakávať. V skupine žien s najvyšším zastúpením tých atraktívnejších, teda s komplikovanou endometriózou, malo pred dovŕšením osemnásteho roku pohlavný styk 53 % slečien, v druhej, s ľahšou formou, 39 % a v tretej, „najmenej atraktívnej“, sa pred osemnástymi narodeninami za intímnym životom „ponáhľala“ necelá tretina, presnejšie 30 % dievčat. Rozruch a pohoršenie Taliani sú teraz pod paľbou odbornej kritiky, ktorá nespochybňuje výsledky, pýta sa však na dôvod, prečo práca vôbec vznikla a na čo je takýto výskum dobrý. Na tú prvú časť je odpoveď jasná – výskum bol financovaný z grantu Lekárskej fakulty Milánskej univerzity. Odpoveď na druhú časť – čo štúdia odhalila – je, že asi nič. Len konštatovala, že ženy s rektovaginálnu endometriózou majú vábnejšie telesné proporcie – väčšie prsia, užší pás i nižší index telesnej hmotnosti než priemer, čo asi najviac prispieva k ich príťažlivosti. Vysvetlenie týchto rozdielov štúdia neponúka. Špekuluje sa, že by za tým mohla byť hladina estrogénov. Niektorí odborníci sa domnievajú, že pri diagnóze endometrióza hrajú rolu.

Proporcie tzv. dokonalej tváre

Dr. Paolo Vercellino Prvý autor publikácie, Paolo Vercellino, je profesorom gynekológie a chirurgom na Lekárskej fakulte Milánskej univerzity. Zároveň je členom Svetovej spoločnosti pre endometriózu (World endometriosis society).

Zdroj: "Attractiveness of women with rectovaginal Endometriosis: a case-control study". Fertility and Sterility 2013 Jan.; 99(1) pii: 212-8

K TÉME

Ženský prsník očami plastického chirurga Plastická operácia pŕs patrí medzi najvyhľadávanejšie zákroky estetickej medicíny. Existuje množstvo estetických či zdravotných dôvodov, pre ktoré sa ženy rozhodnú podstúpiť úpravu prsníka. Zmenšenie, zväčšenie či korekcia prsníkov môžu pacientkam výrazne zlepšiť zdravotný stav, posilniť ich sebavedomie a kvalitu života. Viac o problematike ženského prsníka sa dočítate v článku plastického chirurga MUDr. Milana Očenáša.

Úvod do problematiky Problematika ženského prsníka z pohľadu plastického chirurga má viac uhlov, z čoho vyplývajú operačné indikácie. Jednak je to zdravotná indikácia, ktorá zahŕňa operácie redukčné a rekonštrukčné. Pri hypertrofických prsníkoch až gigantomastii má zmenšovacia operácia okrem estetického rozmeru aj zdravotný. A to v zmysle zlepšenia a ústupu vertebrogénnych ťažkostí a kožných problémov v intertriginóznych oblastiach, o psychickej alterácii ani nehovoriac. Zmenšovacia až subkutánna mastektómia môže byť indikovaná senológom pri pozitívnej rodinnej anamnéze na karcinóm prsníkovej žľazy, čo vyžaduje implantáciu silikónového implantátu v jednej fáze. To je aj prípad americkej herečky Angeliny Jolie, ktorý je v médiách tak často skloňovaný. Najkomplikovanejšou problematikou je rekonštrukcia prsníka pri vývojových anomáliách, ako sú jednostranná aplázia, Pollandov syndróm – kombinácia deformity hrudnej kosti a aplázie prsného svalu. Smutnejšou indikáciou, ale s dobrým koncom, je rekonštrukcia po ablácii prsníka pre karcinóm. Operačné možnosti predstavujú lalokové plastiky ako stopkatý transpozičný lalok z musculus latissimus dorsi v kombinácii so silikónovým implantátom, preformované laloky, TRAM flap, DIEP flap, mikrochirurgické prenosy a iné. V súčasnosti je vo svete tendencia tzv. jednofázovej rekonštrukcie, ktorá zahŕňa odstránenie tumoru a zároveň rekonštrukciu, čo sa ukazuje ako jednoznačný benefit pre pacientku, keďže kratšia fáza

MUDr. Milan Očenáš Klinika plastickej a estetickej chirurgie ESSUR Clinic v Banskej Bystrici

P RED

PRE D

Obrázok č. 1: Rekonštrukcia prsíka po ablácii stopkatým transpozičným M-C lalokom m. latissimus dorsi

K TÉME

psychickej frustrácie pri tejto diagnóze preukázateľne zlepšuje jej prognózu. Zdokonalenie predoperačnej diagnostiky umožňuje príklon operatívy k výkonom šetriacim bradavku a kožu, a tým pádom aj k jednoduchším rekonštrukčných postupom, ako je napríklad expandér-implantát. Na Slovensku tieto moderné postupy zatiaľ narážajú na nejednotný konsenzus z interdisciplinárneho hľadiska a z hľadiska prístupu poisťovní. V súčasnosti je vo svete tendencia tzv. jednofázovej rekonštrukcie, ktorá zahŕňa odstránenie tumoru a zároveň rekonštrukciu, čo sa ukazuje ako jednoznačný benefit pre pacientku, keďže kratšia fáza psychickej frustrácie pri tejto diagnóze preu-

PRED

kázateľne zlepšuje jej prognózu. Zdokonalenie predoperačnej diagnostiky umožňuje príklon operatívy k výkonom šetriacim bradavku a kožu, a tým pádom aj k jednoduchším rekonštrukčných postupom, ako je napríklad expandér-implantát. Na Slovensku tieto moderné postupy zatiaľ narážajú na nejednotný konsenzus z interdisciplinárneho hľadiska a z hľadiska prístupu poisťovní. V súčasnosti je najskloňovanejšou a mediálne najzaujímavejšou estetická chirurgia prsníka reprezentovaná augmentačnou mammaplastikou, modelačnou mammaplastikou (zahŕňa pojmy ako mastopexia, lifting prsníkov či mammilo-areolárne komplexy) a korekciou vpáčených bradaviek.

PRED

Obrázok č. 2: Gynekomastia

Chirurgia mužského prsníka Často opomínanou je chirurgia mužského prsníka, ktorú reprezentuje exstirpácia hypertrofickej žľazy pri gynekomastii zdokonalená konvenčnou alebo laserom asistovanou liposukciou marginálnych tukových zón za účelom zdokonalenia výsledného vzhľadu hrudníka. Problematika mužskej prsnej žľazy si v súčasnosti zaslúži našu pozornosť aj pre štatisticky pomerne vysokú incidenciu karcinómu.

Redukčná mammaplastika Veľké prsníky a s tým spojené problémy ženu dlhodobo frustrujú a obmedzujú. Mnoho našich klientiek ľutuje po zmenšení prsníkov niekoľkoročné odkladanie operácie. Operácia sa robí v celkovej anestézii a je pomerne náročná. Vyžaduje si minimálne jeden deň hospitalizácie a samotný výkon trvá 1,5 až 2,5 hodiny. Jazvy zostávajú po obvode celej bradavky, ďalej v smere k podprsníkovej ryhe a pri veľmi veľkých prsníkoch i v priebehu tejto ryhy. Jazvy sa časom zmenšia a vyblednú. Na operáciu je potrebná bežná predoperačná príprava. Pooperačne je vhodné nosiť tzv. kompresnú, čiže elastickú podprsenku – minimálne 5 týždňov, zachovávať šetrný režim a dodržiavať pokyny lekára. Stehy sa odstraňujú 2 týždne po operácii. Výsledný efekt je pri nekomplikovanom priebehu možné posudzovať približne po 6 – 8 týždňoch.

PRED

Obrázok č. 3: Redukcia prsníkov

K TÉME

P RED

PRED

Obrázok č. 4: Mastopexia prsníkov

Mastopexia – lifting, modelácia poklesnutých prsníkov Indikáciou k tejto operácii je pokles prsníkov spôsobený ochabnutím kože a stratou objemu prsníkovej žľazy najmä pri znížení váhy, po opakovanom tehotenstve a v menopauze. Základným problémom takýchto prsníkov je nízko postavená bradavka a dvorec, ktorý treba posunúť vyššie, vymodelovať žľazu a zredukovať nadbytočnú kožu. Zlatým operačným štandardom je tzv. vertikálna mammaplastika podľa madam Lejourovej, kde je výsledná jazva po operácii okolo dvorca a zvislá pod prsníkom. Rozsiahle jazvy tvaru kotvy po mastopexii sú už minulosťou. Technicky je operácia pomerne zložitá, vyžaduje estetické cítenie a skúsenosti operatéra. Operácia trvá cca 2,5 hodiny. Prebieha v celkovej anestézii a spája sa s jednodňovou hospitalizáciou. Pooperačný priebeh je minimálne bolestivý. Po prvom týždni robíme preväz a po dvoch týždňoch vyberáme stehy. Pokojový režim je potrebný po dobu 3 týždňov. Odporúčame nosiť 5 týždňov špeciálnu elastickú podprsenku.

P RED

Augmentácia prsníkov Augmentácia prsníkov je esteticko-chirurgická metóda pre zväčšenie objemu prsníkov u ženy. Veková kategória pre tento chirurgický výkon je od 18 rokov a horná veková hranica nie je určená. Augmentácia patrí medzi časté a najviac požadované operácie v estetickej chirurgii. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii a za normálnych okolností môže klientka ísť domov nasledujúci deň po operácii. Najčastejším dôvodom pre túto operáciu je pocit malých prsníkov, asymetrie prsníkov, deformity a straty objemu po tehotenstve, kojení, nadmernom a rýchlom úbytku váhy a po chirurgických i onkologických operáciách prsníkov. Niekedy je potrebná aj estetická úprava bradaviek a dvorca bradavky. Augmentácia umožní želané zväčšenie objemu prsníkov a ich zodvihnutie v dekolte, čo prináša príťažlivejší vzhľad a väčší pocit sebavedomia, ktorý je dôležitý pre každú ženu. Zväčšením prsníkov sa zmení celkový proporcionálny vzhľad postavy. Výber tvaru a veľkosti implantátu závisí od požiadavky klientky, ale najmä anatómie tela a dekoltu a celkovej výšky postavy. Plastický chirurg – vzhľadom na dlhoročné chirurgické skúsenosti – odporučí najlepšie riešenie a vhodný implantát tvarovo a veľkosťou tak, aby bol konečný výsledok čo najlepší. Je nutné si uvedomiť, že samotný tvar a veľkosť prsníka pred operáciou ovplyvňuje výber implantátu a aj výsledný efekt po operácii. Operovaná môže byť klientka, ktorá je objektívne zdravá. Pred operáciou je potrebné vykonať vyšetrenie pŕs mamografiou alebo ultrazvukom, tzv. sono pŕs (nie je povinné). Zväčšenie pŕs je možné vykonať len v tom prípade, ak sú výsledky týchto vyšetrení negatívne a predoperačné interné vyšetrenie vrátane laboratórnych krvných testov sú takisto bez patologického nálezu. Žiadosť o tieto vyšetrenia dostanete od svojho plastického chirurga pri konzultácii. Výsledky týchto testov by nemali byť staršie ako 10 – 14 dní od dátumu plánovanej operácie.

Obrázok č. 5: Augmentácia

K TÉME

Používané implantáty Moderné typy implantátov sú dnes plnené kohezívnym gélom rôzneho stupňa kohezivity, a tak gél pri prípadnom poškodení nevytečie. Štruktúrovaný povrch implantátov predchádza vzniku tzv. kapsulárnej kontraktúry (proces sťahovania fibrózneho tkaniva v okolí implantátu, ktorý môže spôsobiť zmenu tvaru a polohy prsníkového implantátu). Vznik tejto kapsulárnej kontraktúry sa u renomovaných výrobcov Mentor, Arion a Nagor pohybuje štatisticky v minimálnych číslach. Firma Mentor (USA) vyrába implantáty viac ako 30 rokov a dáva doživotnú záruku, firma Nagor (Anglicko) zas patrí medzi špičku vo vývoji a výrobe prsníkových implantátov a nemenej kvalitná je aj spomínaná francúzska značka Arion.

Pre rozhodnutie, ako bude implantát umiestený, je potrebné vyšetrenie plastickým chirurgom. Chirurg musí posúdiť mnoho individuálnych faktorov a následne určí vhodnú metódu operácie a umiestnenie implantátu. Operácia trvá za normálnych okolností približne hodinu. Pacientka môže odísť domov nasledujúci deň.

Tvary implantátov: 1. okrúhle (rovnaké vo všetkých rozmeroch): boli navrhnuté v minulosti a konečný vzhľad – najmä pri astenickej postúre – celkom nevystihuje ideálne estetické kritériá, 2. anatomické (tzv. biodimenzionálne): boli vyvinuté za účelom prirodzeného vzhľadu.

Rekonvalescencia Dnes existuje veľa účinných analgetík, ktoré pomôžu pooperačné obdobie zvládnuť. Najväčší dyskomfort trvá pravdepodobne 24 – 72 hodín po operácii. Hoci je zotavovanie u každej ženy individuálne, asi po týždni je možné vykonávať ľahkú fyzickú aktivitu. Odporúčame nosiť elastickú kompresívnu podprsenku po dobu 6 týždňov po operácii. Športové aktivity a plná fyzická záťaž nie sú vhodné skôr ako po 3 mesiacoch.

Možnosti prístupu: Operácia zväčšenia prsníkov je bežne vykonávaná z troch možných rezov: 1. v podprsníkovej ryhe (tzv. submamárny): je najčastejšie používaný, jazvička je minimálna – dlhá cca 5 cm (závisí od veľkosti implantátu) a je schovaná v línii zalomenia kože pod prsníkom, 2. v okolí bradavky (tzv. periareolárny): jeho použitie je limitované veľkosťou dvorca a implantátu (ak je malý dvorec, je možné vložiť len malý implantát), 3. v podpazuší (tzv. axilárny): pri tomto prístupe sa vkladá spravidla len okrúhly typ implantátu; viditeľná jazva v podpazuší.

Záver Najnovšie trendy v estetickej chirurgii prsníka prinášajú použitie veľkoobjemovej kyseliny hyalurónovej pri augmentácii, použitie vlastného tuku, techniku niťového liftingu atď. Ich použitie možno – aj napriek úvodnému optimizmu – zatiaľ hodnotiť ako experimentálne. Estetická chirurgia 21. storočia prežíva veľký technický a vedecký rozvoj. Dnes sú k dispozícii mnohé prístroje a metódy pre dosiahnutie výsledkov s minimálnym zásahom do organizmu. Preferuje sa jednodňová chirurgia, minimálne invazívne zákroky s využitím nových technológií. Dnešná doba poskytuje veľa pracovných a spoločenských možností pre ľudí do vysokého veku. Požiadavky na celkový vzhľad ľudí a starostlivosť o tvár a telo stále narastá. Preto sa stále viac využívajú možnosti estetickej medicíny. Je potrebné si uvedomiť, že estetická medicína by mala mať aj svoje hranice a mala by ostať v prvom rade medicínou. Preto plastický chirurg musí vedieť posúdiť rozsah a možnosti zákroku a zdravotný stav pacienta. Dôležité je aj to, aby bol rozsah zákroku a konečný efekt po zákroku prirodzený a prínosný pre pacienta.

Možnosti umiestnenia implantátu: 1. pod prsnú žľazu (tzv. subglandulárne): vhodný pre ženy s hrubšou vrstvou podkožného tkaniva, 2. pod prsný sval (tzv. submuskulárne): vhodný u chudých žien, nevhodný u aktívne a profesionálne športujúcich žien pre riziko tzv. pulzujúceho implantátu; pooperačne väčšia bolestivosť, 3. subfasciálne: pod blanu pokrývajúcu prsný sval; nie je tak bolestivý a má dlhodobejší efekt (časom nepoklesáva); kontúra implantátu v dekolte je prirodzenejšia ako pri subglandulárnom umiestnení.

Foto: Boris NĂŠmeth

R oz hovor

Keď môžeš veriť lekárovi, tak sa aj na pôrod tešíš Spisovateľka, speváčka a textárka Lucia Piussi robí všetko naplno. Keď píše, je v tom ponorená tak, že nič okolo seba nevníma, keď hrá, absolútne sa napojí na kapelu i poslucháčov. Nedávno sa stala matkou. Ako inak, aj matkou je na sto percent.

Keď sme spolu pred dvoma rokmi robili rozhovor, bola si single. Práve si dokončila knihu oceňovanú čitateľmi aj literárnymi kritikmi a naberala dych na nový román. Ako to s ním vyzerá? Román som nedopísala, hoci mám dve tretiny napísaného aj vyčisteného textu a už mi chýba len finále. Je to poriadna buchla. Akonáhle som zistila, že som tehotná, písať som prestala.

inak, hneď som myslela na toho človiečika, čo mám v bruchu. Ani teraz, keď už má syn deväť mesiacov, nedokážem písať, ale hovorím si, že možno je to tak dobre. Nechám to odležať, veď ja sa nikam neponáhľam. A čo tvoja hudobná kariéra so skupinou Živé kvety? Tiež ju nechávaš odležať? Naopak, pesničky sa pri synovi robiť dajú. Dokonca sa mi hrá perfektne na gitare, lebo jeho to baví, môžem si splietať, on do toho búcha. Pesničky sme neprestali robiť ani počas môjho tehotenstva, koncertovali a nahrávali sme až do 8. mesiaca. Mám pocit, že keď hrám synovi pesničku, ktorá vznikla, pokiaľ bol v bruchu, tak na ňu inak reaguje. Teraz ideme vydať singel, bude sa volať Bratislava a Marián Varga nám tam nahral sólo, to bude náš poklad. Vyjde na vinyle, spravíme aj klip. Pomaly rozbiehame koncerty, aj keď ešte stále kojím.

Prečo? Neviem robiť dve veci naraz. Tehotenstvo síce nie je žiadna robota, ale pre mňa je písanie stav šialenstva, osvietenia, idem až na doraz, donaha, na nič iné vtedy nedokážem myslieť. Pokojne by ma mohli zavrieť do blázinca a cez okienko mi len podávať jedlo. Niekedy nepíšem aj rok, dlho na to čakám, ale keď to príde, je to ako horúčka. Píšem dvanásť hodín v kuse, ani poriadne nespávam. Keď som však zistila, že som tehotná, začala som žiť

R ozhovor

„My máme neskoršie tehotenstvá v rodine. Moja babka mala prvé dieťa v 38 rokoch, dovtedy jej to nešlo a potom mala ešte dvoch synov.“

zázrak, keby som otehotnela. On sa len smial a na druhý mesiac sme boli v tom. Nemusela si ísť na amniocentézu? Dnes už ju môže žena odmietnuť, ale ja som mala veľmi dobré výsledky, takže ma na ňu ani neposielali. Moja sestra, ktorej sa syn narodil dva týždne po mojom, mala naopak výsledky strašné. Ale ani ona to nepodstúpila a syn je úplne zdravý. Tvoja sestra, dokumentaristka Zuzana Piussi, bola pre teba vždy veľkou oporou, upokojovala ťa, radila ti. Teraz sa však odsťahovala do Prahy. Ako to bez nej zvládaš, nechýba ti? Bála som sa, že mi bude chýbať, ale chodí sem dosť často. Obdivuje ma, že mi všetko ide tak bez problémov. Som na to pyšná, lebo ona rodila trikrát. Len krúti hlavou a hovorí, že som už mohla mať šesť detí.

Vo svojom stĺpčeku v .týždni si raz napísala, že v mladosti si si materstvo ani nevedela predstaviť, dokonca si ľutovala ženy, čo majú deti, lebo mať dieťa je lopota a materinská láska ich musí stáť veľa námahy. Zmenila si odrazu názor? Aj keď som dieťa neskôr chcela mať, vždy mi to pripadalo strašne namáhavé. Ale fakt je, že keď tvorím, tak tam potím dušu a to je iná makačka. A na druhej strane, venovať sa tvorovi, ktorého ľúbiš, je tá najúžasnejšia vec. No dobre, občas má toho každá žena plné trubky, je unavená, ale zdravé dieťa je proste zázrak. Som do neho zamilovaná úplne inak ako býva človek zamilovaný do partnera, toto má v sebe dokonalosť. Žasnem a starám sa.

Chceš mať ešte ďalšie deti? Myslím, že je to dobre tak, ako to je, ale keby to prišlo, tak pokojne. Povzbudil ma aj lekár, že mám šťastie, lebo som biologicky mladá. Tešil sa, že mám dobrý tlak, krvný obraz, aká som na svoj vek dobrá. Rozhodne mi nenadával, že prečo som nerodila ako dvadsaťročná. Lebo aj to sa mi stalo, keď som prišla v 37 rokoch riešiť problémy s otehotnením. Lekár na mňa nakričal, že kde ste boli doteraz?! Pritom my máme neskoršie tehotenstvá v rodine. Moja babka mala prvé dieťa v 38 rokoch, dovtedy jej to nešlo a potom mala ešte dvoch synov a dožila sa sto rokov. Druhá babka mala 44, keď rodila môjho uja. Z mužovej strany sa otec narodil, keď mala jeho matka 43. Čítala som, že tie zdravé deti, ktoré sa narodia rodičom neskoro, vlastne posúvajú evolúciu.

Nie je ti teraz ľúto, že si to tak dlho odkladala? Možno je to naopak lepšie, že som neotehotnela, keď som na to nebola pripravená. Dnes nemusím vôbec ľutovať, že som nebola niekde v piatok večer, mám všetko dávno za sebou, nepotrebujem nič doháňať. Ani ambície. Chcela by som ešte niečo napísať, ale ak to príde, tak to má prísť, a keď nie, tak to malo prísť niekomu inému.

Patríš aj ty k matkám, čo majú všetko načítané z internetu a lekári ich nemajú príliš v láske? Asi nie. Treba si vybrať dobrého lekára, ktorému žena dôveruje, veriť mu a nebyť múdra. Ja som si vybrala doktora Lokšu v Hainburgu a bol to pre mňa vyslovene zážitok. Povedal mi, že túži iba po tom, aby som s takým úsmevom, s akým som prišla, aj odchádzala. A tak to aj bolo. V Rakúsku je to geniálne už len v tom, že systém funguje, lekár má málo pacientov a môže sa im venovať.

Otehotnela si až po štyridsiatke. Nebála si sa komplikácií? Mne to pripadá ako úplný zázrak. Bola som už raz vydatá a tri roky sa nám nedarilo počať. Pritom on bol úplne v poriadku a ja tiež. Mali sme ísť na ďalšie vyšetrenia, ale v tom čase sa nám už vzťah rozpadal a mne sa do toho ísť nechcelo. Niekedy si proste partneri nesadnú, preto to nejde, potvrdila mi to aj moja lekárka. Keď som sa dala dokopy s mojím súčasným partnerom, vravela som mu, že by bol

Keď môžeš veriť lekárovi, tak sa aj na pôrod tešíš

Ako si rodila? Dlho som prenášala, tak mi začali pôrod vyvolávať.

Foto: Boris Németh

R oz hovor

Lucia Piussi (1971) Vyštudovala scenáristiku, hrala v osemnástich inscenáciách kultového divadla Stoka. Spieva, píše texty, hrá na gitare v skupine Živé kvety, ktorá vydala deväť albumov a koncertné DVD. Je autorkou knihy Láska je sliepka (Marenčin PT, 2011) a poviedkovej knihy Život je krátky (Limerick, 2012), ktorá je jednou z finálových kníh ceny Anasoft litera a získala Cenu čitateľov denníka SME. Pravidelne píše stĺpčeky do časopisu .týždeň. Pred deviatimi mesiacmi porodila syna Františka takmer súčasne so svojou sestrou, dvojičkou, dokumentaristkou Zuzanou Piussi.

V čom to bolo také perfektné? Nepadlo tam jediné zbytočné slovo, iba pokyny, kto má čo robiť. Aj posledný zriadenec sa choval profesionálne. Keď som sa mu ospravedlňovala, že mi nevedel dať dole z ruky prsteň, povedal, že to predsa absolútne nie je môj problém, ale jeho. Cítila som sa ako včelia kráľovná. Jedna osoba tam bola špeciálne na to, aby mi hovorila, čo sa deje, čo ktorý lekár robí, aby som všetkému rozumela. Keď syn prvýkrát zakričal, všetci zvýskli, akoby sme boli spoločný víťazný tím. Anestéziológ mi hneď oznámil, že má 10 z 10 a je perfektne zdravý. Bola som taká vybičovaná a plná lásky, že keď som ich videla, ako tam spokojne stoja v tých zelených mundúroch, vykríkla som: vy nie ste lekári, vy ste anjeli!

Nič ma nebolelo, iba sestričke sa nepozdávalo, že kontrakcie sa zvláštne zhodujú s ozvami. Okamžite tam bol lekár, už mal pripravený posledný ultrazvuk a navrhol cisársky rez. Spýtala som sa, či sa mám báť. Upokojil ma a vzápätí som zažila úplné sci-fi, videla som, ako pracujú rakúski lekári a ošetrovatelia. Bolo medzi nimi veľmi veľa Slovákov, ale v dobre fungujúcom systéme fungujú aj oni perfektne. To je pre mňa dôkazom, že keď sa to dá pár kilometrov od našich hraníc, nie je vylúčené, že sa to nebude dať jedného pekného dňa aj u nás.

Ako vieš, že v slovenských nemocniciach to je iné? Zhodou okolností moja kamarátka podstúpila rovnaký zákrok a má celkom opačný zážitok. Jej celý čas nikto nepovedal nič, nikto sa ňou ako osobou nezaoberal, akoby bola len neživý predmet. Celý čas sa nad ňou lekári rozprávali o predstavení

Keď môžeš veriť lekárovi, tak sa aj na pôrod tešíš

R ozhovor

Karpatský thriller, takže dokonale vedela podrobnosti o inscenácii, ale absolútne netušila, čo sa deje s ňou a jej dieťaťom.

sa to vzťahová výchova, ale myslím, že aj keby som o tom nič neprečítala, tak by som to prirodzene robila, lebo mi to nikto nezakazuje.

Tvoja sestra rodila v Prahe, ona mala akú skúsenosť? Sestra zažila takú tú módnu pôrodnicu, kde idú na všetko prirodzeným spôsobom a takmer na to doplatila. Mala veľmi ťažký pôrod, napriek tomu, že rodila tretíkrát. Keď potom dieťa potrebovala dokŕmiť, povedali jej, že oni umelo deti nedokrmujú. Tak sa zbalili a odišli odtiaľ.

Na naše stretnutie si prišla s kočíkom a na korčuliach. Nie je to nebezpečné? Niektorí ľudia sú aj pobúrení, že ohrozujem dieťa, lebo nevedia, že to je špeciálny joggingový kočík. Má špeciálne bubnové brzdy a veľké, odpružené kolesá. Chcela som kočík, s ktorým sa dá športovať. Pribrala som cez dvadsať kíl a nie je sranda to zhodiť. Navyše stále kojím, to sa nedá držať diéta. Takže som sa chcela začať hýbať. Nakoniec som si zohnala cez internet americký kočík, oni s tým behajú aj po lese.

Nechcela si rodiť aj ty prirodzene? Chcela. To je tak, akonáhle otehotnieš, hneď si začneš googliť mamičkovské fóra a začneš chodiť na jogu. Cvičiteľka propaguje pôrody doma, a tak sa to tam šíri. Sú to také dva extrémy. Jeden sú tie hrozné zážitky, ktoré majú ženy v našich nemocniciach, na druhej strane sa snažia hľadať alternatívu, lenže tá nie je pod lekárskym dohľadom. No ale v našich nemocniciach sa dá pod lekárskym dohľadom rodiť napríklad len v polohe na chrbte, inak to žene ani nedovolia. Alebo niekde im ešte stále tlačia na brucho ako v minulom storočí. Takže rozumiem tomu, že lepšie ako masaker v zlej nemocnici, sa javí dobrá pôrodná asistentka doma, ale človek nemôže nikdy vedieť, čo sa skomplikuje, tak ako u mňa, keď bol syn celý obtočený pupočnou šnúrou. Našťastie som viac prívrženec vedy ako ezoteriky, nechcela som žiadnu prirodzenú bosoráčinu. Chcela som rodiť v nemocnici ale do vody, preto sme aj išli do Hainburgu. Keď môžeš veriť lekárovi, tak sa aj na pôrod tešíš. Bola som v nemocnici šesť dní a vôbec som sa neponáhľala domov. Keď som šla na vyberanie stehov, tak som si pripadala ako decko, čo sa vracia do pionierskeho tábora, kde strávilo vzrušujúce chvíle.

Si z dvojičiek, nebála si sa, že budeš mať dvojičky aj ty? Aj môj partner je z dvojičiek! Báli sme sa, ale snáď by sme aj to zvládli. Vieš, ako prebiehalo vaše narodenie? My sme sa so sestrou narodili v siedmom mesiaci. Mama mala bezbolestný pôrod, myslela si, že všetky tie ženy naokolo sú hysterky, čo simulujú, veď to vôbec nebolí. Mama netušila, že sme dve, až po narodení sestry vraj lekár zvolal, pozor, tam je ešte jedno! Dali nás na Kramároch do inkubátora a mamu poslali domov, ani nás nekojila. Sme sunarové deti. Ak chceš boha rozosmiať, prezraď mu svoje plány. Tak prezraď, ako vidíš svoju budúcnosť? Žijem teraz taký šťastný život, že ani neplánujem. Každý deň je niečo nové. Dnes môj syn z ničoho nič začal hlasno spievať do toho, čo som hrala na gitare. Pridala som sa a hučali sme spolu. Ledva stál na nôžkach, opretý o gauč, ale bol v tranze. Spolu sme spievali! Ešte pred týždňom by ma také čosi ani nenapadlo. Môžem len vďačne prijímať všetko, čo príde.

Videla som ťa nosiť dieťa v šatke, predsa len ťa tá módna alternatíva trochu chytila. Zo všetkého si treba zobrať to dobré, nepreháňať a nenechať sa strašiť. Mňa napríklad strašili, že po cisárskom, ak mi nedajú hneď dieťa na brucho, stratí sací reflex. Takže keď sa ku mne syn po dvoch hodinách dostal, vydriapal sa a normálne prisal, dvakrát som sa neveriacky pýtala sestričiek, či to už je to. Myslím si, že keď to všetko prebehne bez stresu, tak ťa aj ďalšie komplikácie obídu. Snažím sa správať prirodzene, byť s ním toľko, koľko si pýta, kožu na kožu, kojím na požiadanie. Volá

Keď môžeš veriť lekárovi, tak sa aj na pôrod tešíš

Elena Akácsová publicistka

CALL Centrum 0 0 0 0 5 0850 1

info@alphamedical.sk www.alphamedical.sk

Pokrytie územia: celé Slovensko • za cenu miestneho hovoru • pracovné dni 6.30 — 18.00 hod.

Bytča

Svidník Ľubochňa

Stropkov Kežmarok

Ružomberok Martin

• • • • • •

hlásenie výsledkov doobjednávanie vyšetrení odborné konzultácie reklamácie, sťažnosti informácie o odbere vzorky prepojenie na pracoviská patológie

Svit

Nové Mesto nad Váhom

Poskytované služby

Prešov Humenné

Banská Bystrica

Vranov nad Topľov

Spišská Nová Ves

Partizánske Bánovce nad Bebravou

Michalovce Zvolen

Žiar nad Hronom

Košice Rožňava Trebišov

Sereď

Nitra

Bratislava

Šaľa

Želiezovce

Nové Zámky

Komárno

Najlepšia diagnóza je zdravie

24 rýchlosť výsledky do 24 hodín

SR komplexnosť najširšie spektrum testov

dostupnosť na celom Slovensku

komentár

Majstri sexu

tológie a ortológie v súvislosti s „nevestigiálnou koncepciou ženskej prostaty“ ho preslávil po celom svete a dostal ho do populárno-náučných kníh a k nám k laikom. Ktovie, ako sa mu na konzervatívnom Slovensku v roku 1990 podarilo dať dokopy 1 300 žien, ktoré boli ochotné nechať sa v takej delikátnej veci skúmať. Alebo ako našiel jednu z účastníčok, ktorá, ako sa píše v knihe, „pod laboratórnym dohľadom profesora ejakulovala 160-krát a stačilo jej k tomu vždy len 30 sekúnd stimulácie bodu G“. Žiaľ, to sa už asi nikto nedozvie, lebo v roku, keď vyšla spomínaná kniha v češtine, profesor Zaviačič zomrel. Teraz sa však môžeme celkom farbisto dozvedieť, ako robili svoj výskum Masters&Johnson. Američania totiž nakrútili životopisný seriál Masters of sex (a ten je tak úspešný, že v lete sa v Amerike vysielala už druhá séria a zbiera jednu televíznu cenu za druhou), ktorý popisuje začiatky ich priekopníckej práce na poli sexu. Dozvedáme sa z neho, že Johnson bol krásna žena, dvakrát rozvedená barová speváčka s veľmi otvoreným vzťahom k sexu, ktorá sa k vtedy už uznávanému gynekológovi a pôrodníkovi Mastersovi dostala ako sekretárka a medicínu študovala dodatočne. Prvé štúdie robil Masters s prostitútkami, tajne ich sledoval pri práci, až vďaka organizačným a presviedčacím schopnostiam Johnsonovej začal výskum na „normálnych“ ľuďoch. Tam zahrnul aj seba samého s Johnsonovou, čo vyústilo nielen do zaujímavých vedeckých zistení, ale aj do jeho rozvodu a ich neskoršieho sobášu. Motiváciou Mastersa zapojiť sa do štúdie aj osobne ako skúmaný subjekt s Johnsonovou zjavne nebola len veda a aj ďalšie postavy, ktoré sa v seriáli objavujú, sledujú pod rúškom obete na oltár vedy rôzne individuálne ciele. Napokon aj samotná Johnsonová sa do toho nechala dotlačiť len preto, aby si prácu u Mastersa udržala. Isteže, seriál nemôžeme brať ako verný obraz skutočnosti a mnohé je len fabulácia scenáristov. Konečne však máme trochu jasnejšie v tom, ako sa niekomu podarí dať dokopy dobrovoľníkov na tento druh prieskumu. Nech už boli ich pohnútky v skutočnosti hocaké, výsledkom je poznanie, ktoré ak nie celé ľudstvo, tak určite mnohých ľudí jednotlivo posunulo vpred. V mene poznaniachtivých adolescentov pred rodičovskou knižnicou im aj touto cestou ďakujem!

„Nie, mňa nedoniesol bocian, naši mali normálne sex,“ píše sa na bábätkovských tričkách, ktoré v rámci kolekcie Drzé decko ručne vyrába jedna známa herečka tvoriaca pod pseudonymom Kikina Koláčová. Jedného dňa na to dieťa skutočne príde, ako to je s tým bocianom. Ja som na to prišla vďaka rodičovskej knižnici. V dobre zasunutej knihe na najvyššej poličke, ktorá zvedavé deti nie že nemôže odradiť od preskúmania, ale priam po ňom volá. Volala sa Úprimné slovo o láske, vyšla v Mladých letách začiatkom šesťdesiatych rokov minulého storočia a mala mladému človeku vysvetliť, čo sa deje v jeho tele od prvého zamilovania, cez prvý sex až po počatie a porodenie dieťaťa. Postupom času, ako sme s bratom dospievali, bola tá kniha stále ošúchanejšia a samostatne sa otvárala na kapitole, kde sa na tie časy veľmi odvážne a explicitne popisoval sex. Rodičia sa tvárili, že si toto naše čitateľské zaujatie nikdy nevšimli, až na bratovej svadbe sa otec preriekol, ako sa na stále dotrhanejšom obale tej knihy celé roky dobre zabával. Myslím, že už v tej knihe som prvýkrát narazila na priekopnícku dvojicu v oblasti ľudskej sexuality Wiliama Mastersa a Virginiu Johnsonovú. Vlastne, keďže ich zväčša v každej knihe uvádzali len ako Masters&Johnson, nadobudla som mylný dojem, že ide o dvoch slovutných pánov profesorov, a tejto miskoncepcie som sa zbavila až nedávno. Pri jednej uvoľnenej debate pri víne o najnovších vedeckých zisteniach ktosi nadhodil otázku, kde asi berú dobrovoľníkov na taký sexuologický výskum, lebo aj on by sa rád prihlásil. Ďalší debatér pohoršene zareagoval, že len v tej skazenej Amerike môžu žiť ľudia, čo sa nechajú nahovoriť, aby praktizovali sex či sebauspokojovanie napojení na prístroje a pod osobným dozorom vedeckého tímu. Škoda, že sme tú debatu viedli pred tým, ako som v ďalšej knihe, ktorá sa volá Jak funguje sex (Dokořán, 2010), narazila na kapitolu o ženskej prostate a ženskej ejakulácii. Úprimne, viac ako revolučné zistenie, že ženy majú nejakú prostatu, ma ohromila informácia, že ju dlhodobo vedecky skúmal slovenský vedec, patológ Milan Zaviačič! Za svoj život sa zaslúžil o rozvoj slovenskej histochémie, chronobiológie, gastrointestinálnej patológie, ale až objav v oblasti gynekologickej uropa-

Elena Akácsová publicistka

Gynekológia a pôrodníctvo

109

136

Gynekológia a pôrodníctvo „Tretia žena“ – odtlačok nového modelu ženstva v medicíne

Neplodnosť mladých párov Lekár o frekventovanom probléme súčasnosti

Komplexne o osteoporóze Interpretácia laboratórnych výsledkov

T éma č ísla

Gynekológia a pôrodníctvo „Tretia žena“ – odtlačok nového spoločenského modelu ženstva v medicíne

MUDr. Marta Dobáková medicínska riaditeľka, Centrálne laboratórium STRED v Ružomberku

Gynekológia a pôrodníctvo

Pre špecialistov v odbore gynekológia a pôrodníctvo má spoločnosť Alpha medical v ponuke laboratórne vyšetrenia zo všetkých dostupných biologických materiálov (krv, moč, sliny, punktáty či materiál získaný biopsiou). Maximum výsledkov vyšetrení získava lekár v papierovej podobe do 24 hodín. V prípade, že je svojím ambulantným alebo nemocničným informačným systémom prepojený s našim laboratórnym informačným systémom, výsledky má k dispozícii už do niekoľkých hodín po odbere. Vzhľadom na kompletné zastúpenie všetkých odborov laboratórnej diagnostiky v spoločnosti Alpha medical (biochémia, hematológia, imunoalergológia, mikrobiológia, patológia, molekulárna biológia a genetika) tak v rámci diferenciálnej diagnostiky získava možnosť pristúpiť k riešeniu problémov svojich pacientov komplexne.

Téma čísla

Klinická biochémia V odbore klinickej biochémie ponúkame kompletnú rutinnú paletu základných vyšetrení zo séra – napr. pečeňové testy, obličkové testy, posúdenie metabolizmu železa, markery zápalu a sepsy a pod. Tieto stanovenia na vaše požiadanie doplníme aj o ďalšie vyšetrenia potrebné na kvalitnú diagnostiku. Napríklad: • test na graviditu: celkový hCG v sére, • test na vylúčenie extrauterinnej gravidity: voľný beta-hCG v sére, • vyšetrenia hormonálneho profilu ženy s ohľadom na jednotlivé fázy menštruačného cyklu, • hormóny a protilátky posudzujúce stav štítnej žľazy: TSH, voľný T4, voľný T3, anti Tg, anti TPO, anti TSH (TRAK), • vyšetrenie vitamínov: A, E, B12, celkového vitamínu D (D2 + D3), kyseliny listovej, • stanovenie tumorových markerov na diagnostiku a monitorovanie onkologických ochorení: CA 125, HE4, (+ výpočet Roma indexu), CA 153, CEA, CA 72-4, AFP, celkový hCG, • testy na diagnostiku a sledovanie diabetes mellitus: oGTT, glykovaný hemoglobín HbA1c, inzulín, C-peptid, anti GAD protilátky, autoprotilátky proti inzulínu, protilátky proti tyrozínfosfatáze, • vyšetrenia pri postmenopauzálnej osteoporóze: osteokalcín, P1NP, beta-CrossLaps, celkový vitamín D, Ca a P v sére a moči, parathormón.

Hematológia, imunohematológia Samozrejmou súčasťou bazálneho laboratórneho profilu pacienta je vyšetrenie krvného obrazu bez alebo s diferenciálnym rozpočtom bielych krviniek, ktoré podľa potrieb dopĺňame o diagnostiku: • hemokoagulačných parametrov: PT-INR, APTT-R, fibrinogén, antitrombín III, • AB0 a RhD krvnej skupiny (podľa odborného usmernenia). Ponúkame skríning nepravidelných antierytrocytových protilátok (NAT), ktorého cieľom je vyhľadávanie nepravidelných prirodzených protilátok (vytvorené sú bez zjavného imunizačného podnetu) alebo nepravidelných imúnnych protilátok (vytvorené na základe imunizačného podnetu: transfúzia krvi, gravidita) proti antigénom erytrocytov. Zmyslom vyšetrenia je odhalenie prítomnosti klinicky významných protilátok spôsobujúcich hemolytickú transfúznu reakciu, výrazne skrátené prežívanie erytrocytov a hemolytickú chorobu plodu a novorodenca (HCHN). Indikáciou vyšetrenia v gravidite je prevencia, respektíve diagnostika HCHN. Priamy antiglobulínový test (PAT) je určený na detekciu in vivo nadväzujúcich protilátok alebo zložiek komplementu na vyšetrované erytrocyty. Indikáciou vyšetrenia sú autoimunitná hemolytická anémia (AIHA), liekmi indukovaná hemolytická anémia, hemolytická choroba plodu a novorodenca (HCHN) a hemolytická transfúzna reakcia. Ani v rámci rutinného predtransfúzneho skríningu, ani pri skríningu tehotných žien už dnes – s ohľadom na vývoj poznatkov a nových metód – nie je dostatočný enzýmový test (nedeteguje niektoré klinicky významné protilátky; má nízku 61

ALPHA MEDICAL VŽDY NABLÍZKU

24 hod.

• Až 24-hodinová dostupnosť vyšetrení v rámci nepretržitej prevádzky našich nemocničných laboratórií.

• Call centrum 0850 150 000, ktoré je počas pracovných dní k dispozícii od 6:30 do 18:00 h, vyrieši všetky akútne zvozy materiálu na požiadanie.

• Takmer celé územie SR je pokryté pravidelnými zvozmi a sieťou laboratórií.

• Špecializované vyšetrenia sústredené v centrálnych laboratóriách umožňujú skracovať dodanie výsledkov aj veľmi zriedkavo požadovaných vyšetrení na minimum.

? • Prostredníctvom call centra máte prístup aj ku konzultačným službám buď priamo v laboratóriách, alebo na našom medicínskom úseku.

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Tabuľka č. 1: Výber z odborných obmedzení VšZP z indikácii onkomarkerov Anatomická oblasť

NEONK. DG.

ONKOLOGICKÉ DIAGNÓZY

Nádory prsníka

Názov onkomarkeru

Diagnóza výkonu

Kód

Odbornosť

009 gynekológia a pôrodníctvo

019 klinická onkológia

229 onkológia v gyn.

271 mamológia

591 chemoterapia nádorov

043 radiačná onkológia

047 nukleárna medicína

CA 15-3

C50

4445

CEA

C50

4353

Nádory krčka maternice

SCCA

C51 – 53

4481

a vonkajšieho genitálu

CEA

C51 – 53

4353

CYFRA 21-1

C51 – 53

4480

HE4

C54 – 55

4464

CA 125

C54 – 55

4444

CA 125

C56

4444

HE4

C56

4464

CA 72-4

C56

4470

CA 19-9

C56

4446

AFP

C56

4361

hCG

C56

4440

CA 125

Z01, Z12.8, Z80.4

4444

Nádory tela maternice

Nádory ovárií

Prenatálny skríning

špecificitu a zvýšenú citlivosť pre neželané protilátky), a preto by v rámci predtransfúzneho vyšetrenia nemal byť použitý ako jediný test. Na vylúčenie vrodených trombofilných stavov pri pozitívnej rodinnej anamnéze a pri opakovaných potratoch u pacientok ponúkame nasledujúce vyšetrenia: •K O, PT-INR, APTT-R, fibrinogén, trombínový čas, antitrombín III, D-dimér, ProC Global, ProC global/ faktor V, proteín S, faktor VIII, faktor XII, • PCR metódy: faktor V Leiden (mutácia G1691A), protrombín (mutácia G20210A), MTHFR, •p rotilátky: antifosfolipidové protilátky (IgG, IgM).

Gynekológia a pôrodníctvo

Špeciálny dôraz lekárov na prenatálny skríning s cieľom detegovať tehotné ženy so zvýšeným rizikom vývojovej chyby plodu pokrývajú nasledujúce vyšetrenia z našej ponuky. V I. trimestri gravidity je to najmä stanovenie PAPP-A a voľného beta-hCG. Marker PAPP-A narastá od 7. týždňa gravidity, jeho znížené koncentrácie môžu byť spojené s postihnutím plodu Downovým syndrómom. Voľný beta-hCG je potrebné stanoviť, ak treba vyhodnotiť postihnutie plodu pri vzniku Downovho syndrómu už v I. trimestri gravidity. Pri plode, ktorý je postihnutý Downovou chorobou je hladina PAPP-A nižšia, zatiaľ čo hladina voľného beta-hCG je zvýšená. V II. trimestri gravidity sa štandardom stáva stanovenie AFP a celkového hCG, keď sú zvýšené hodnoty hCG spojené so zvýšeným rizikom Downovho syndrómu, znížené hodnoty predpokladajú riziko Edwardsovho syndrómu (trizómie 18 chromozómu) alebo Patauovho syndrómu (trizómie 13 chromozómu). Zvýšené hodnoty AFP signalizujú niektoré vrodené chyby plodu (poškodenie neurálnej trubice), prípadne iné komplikácie pri gravidite. Znížené hodnoty AFP 62

Téma čísla

Tabuľka č. 2: Fyziologické nálezy laboratórnych vyšetrení v tehotenstve znižuje sa krvný obraz – hemoglobín

krvný obraz – hematokrit

krvný obraz – trombocyty

krvný obraz – celkový počet erytrocytov

krvný obraz – celkový počet leukocytov

hemokoagulačné vyšetrenia – fibrinogén

biochémia – glukóza na lačno

biochémia – glukóza po jedle biochémia – AST

Obrázok č. 1: Lekári majú prostredníctvom našich vyšetrení možnosť využiť aj široké spektrum DNA stanovení metódou PCR vrátane dôkazu vysokorizikových HPV hybridizačnou metódou, ktorá umožňuje detegovať 13 vysokorizikových genotypov HPV skupinovo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).

x x

biochémia – ALT

biochémia – CK

biochémia – GMT

biochémia – kyselina močová

biochémia – urea

biochémia – kreatinín

biochémia – celkové bielkoviny

biochémia – albumín

biochémia – nekonjugovaný bilirubín

biochémia – ALP

biochémia – cholesterol

biochémia – triacylglyceroly

biochémia – HDL

biochémia – LDL

sú spojené s Downovým syndrómom. Vyšetrujeme aj double test (AFP + hCG) alebo tripple test (AFP + celkový hCG + voľný estriol). V súčasnosti sa ako najefektívnejšia diagnostická metóda skríningu Downovho syndrómu a rázštepov nervovej trubice realizuje tzv. integrovaný test, ktorý spája vyššie opísané vyšetrovacie metódy použité v I. a II. trimestri gravidity (I. trimester – PAPP-A + ultrazvukové vyšetrenie s posúdením NT, 2. trimester – double alebo tripple test + štandardné ultrazvukové vyšetrenie). V prípade hraničných alebo zjavne pozitívnych výsledkov skríningu je ďalší manažment tehotnej pacientky – v prípade jej súhlasu – doplnený o konzultáciu u klinického genetika s vyšetrovaním plodovej vody. Zároveň netreba zabúdať, že u tehotných sa typicky zvyšujú hodnoty niektorých parametrov (viď. Tabuľka č. 2) a toto zvýšenie je fyziologické – t. j. u ženy v reprodukčnom veku na to treba myslieť.

zvyšuje sa

biochémia – nátrium

x x

biochémia, hormóny – prolaktín

biochémia, hormóny – estradiol

biochémia, hormóny – testosterón

biochémia, hormóny – progesterón

biochémia, hormóny – DHEA-S

biochémia, hormóny – LH

biochémia, hormóny – FSH

biochémia, minerály – meď

biochémia, minerály – vápnik

biochémia, minerály – zinok

biochémia, minerály – selén

biochémia, minerály – železo

biochémia, vitamíny – vitamín B1

biochémia, vitamíny – vitamín B2

biochémia, vitamíny – vitamín B6

Mikrobiológia V rámci odboru klinickej mikrobiológie ponúkame vyšetrenia v oblasti sérológie a bakteriológie. 63

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Obrázok č. 2: Kultivačné aj mikroskopické vyšetrenia sú bežnými diagnostickými vyšetreniami, ktorých prvé výsledky vieme gynekológom oznámiť už do 24 hodín. Pri pozitívnej kultivácii poskytujeme aj stanovenie citlivosti na antibiotiká.

Sérológia

nou metódou, ktorá umožňuje detegovať 13 vysokorizikových genotypov HPV skupinovo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Tieto vyšetrenia realizujeme v súlade s usmernením MZ SR na vykonávanie laboratórnej diagnostiky HPV v prevencii karcinómu krčka maternice z roku 2010. Frekvencie vyšetrení závisia od počtu prijatých vzoriek. Pohybujú sa v intervale 1 – 4-krát týždenne.

Okrem základných sérologických vyšetrení anti HIV 1, 2 + p24 HIV antigén, HBsAg, BWR (RRR) ponúkame aj: •v yšetrenie toxoplazmózy, pričom pri gravidných pacientkách so zistenou pozitivitou realizujeme automaticky aj konfirmáciu, • vyšetrenie protilátkovej odozvy iných pôvodcov infekcií, napr. anti Rubeola IgM, IgG, anti Brucella abortus IgM, IgG (ELISA). Výsledky všetkých základných sérologických vyšetrení vám dodáme do 24 hodín od doručenia materiálu do laboratória. Ak je potrebná konfirmácia, kompletné výsledky doručujeme až po vyšetrení príslušných konfirmačných testov. V rámci diagnostiky v oblasti priameho dôkazu mikroorganizmov ponúkame široké spektrum DNA stanovení PCR metódou (z výterov, dôkaz borélií v likvore) alebo kvantitatívne (z krvi, likvoru). Naše laboratóriá realizujú aj dôkaz vysokorizikových HPV hybridizačGynekológia a pôrodníctvo

Bakteriológia V tejto oblasti ponúkame kultivačné aj mikroskopické vyšetrenie z nasledujúcich odberov: • výter z pošvy, • ster z krčka maternice, • moč v sterilnej skúmavke, • krv na hemokultiváciu. Pri vybraných parametroch je teda možné zvoliť si aj metódu vyšetrovania, napr. Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum je možné stanoviť DNA metódou aj kultivačne. Súčasťou kultivačného vyšet64

Téma čísla

renia je aj stanovenie citlivosti na antibiotiká, a to v prípade pozitívneho výsledku v kvantite vyššej ako 105 baktérií na 1 ml média. Pri odbere vzorky je potrebné vziať do úvahy nielen typ vyšetrenia, ale aj metódu, akou ho chcete realizovať. Na tento účel máme pre spolupracujúcich lekárov k dispozícii potrebný odberový materiál aj s návodom na jeho použitie.

histochemické metódy. Antigény dopĺňame podľa výsledkov a aktualizovaných informácií v odborných periodikách a katalógoch. Výsledky vyšetrení dodávame lekárom štandardne do 3 pracovných dní, expresne do 24 hodín od prijatia materiálu.

Cytológia V rámci cytologických vyšetrení ponúkame predovšetkým: • vyšetrenia sterov z krčka maternice s cieľom prevencie a diagnózy prekanceróz a malígnych nádorov krčka maternice farbením sterov metódou Papanicolaua v modernom farbiacom automate, • cytologické vyšetrenia metódou Liquid Base Cytology, ktorých súčasťou je štandardne aj vyšetrenie proliferačnej aktivity pri expresii Ki67 imunocytochemicky; rutinné vyšetrovanie tejto skorej proliferačnej aktivity pri LBC pomáha včas odhaľovať dysplastické lézie vďaka prítomnosti dysplastických buniek v zaslanom materiáli; na požiadanie realizujeme aj imunocytochemické vyšetrenie na prítomnosť human papilloma vírusu – typ 16 a 18, • funkčnú cytológiu, • vyšetrenia sterov z pošvy a vonkajších rodidiel, • cytologické vyšetrenie sekrétov z prsníkovej bradavky a podobných materiálov, • cytologické vyšetrenia punktátov získaných tenkoihlovou aspiráciou z prsníka, • cytologické vyšetrenie moču, • cytologické vyšetrenie bronchiálnej sliznice. Pri cytologických záveroch používame výlučne klasifikačný systém Bethesda, ktorý je dnes štandardným klasifikačným systémom všade vo svete. Keďže cytológia nie je priama diagnostická metóda, sme pripravení vám poskytnúť aj následnú histologickú verifikáciu. Výsledky našich vyšetrení poskytujeme lekárom štandardne do 5 pracovných dní, expresne do 24 hodín od prijatia materiálu.

Molekulárna biológia a lekárska genetika Pre potreby gynekológov zameriavame pozornosť na choroby a stavy ovplyvňujúce plodnosť a vývoj vrodených chýb, na detekciu pôvodcov sexuálne prenosných ochorení (chlamýdie, mykoplazmy, ureaplazmy, HPV) a hereditárnych karcinómov. Diagnostika trombofilných stavov zahŕňa detekciu 9 najčastejších príčin, nápomocní sme aj v identifikovaní cystickej fibrózy či aneuploídií v prenatálnom skríningu. Prospešní sme aj v určovaní kardiovaskulárneho rizika (v základnom aj rozšírenom súbore), celiakie, vrodenej hypersenzitivity na warfarín. V oblasti onkogenetiky dokážeme prostredníctvom najmodernejších genetických vyšetrení BRCA1/2 veľmi úspešne diagnostikovať germinatívne mutácie postihujúce vysokorizikové gény BRCA1 a BRCA2, ktoré sú zodpovedné za 85 – 90 % hereditárnych karcinómov prsníka a ovárií (toto vyšetrenie realizujeme aj pre mužov).

Patologická anatómia V odbore patologickej anatómie poskytujeme komplexné služby v rámci bioptických, molekulárno-genetických, cytologických aj špeciálnych vyšetrení vrátane vyšetrení metódou Liquid Base Cytology (LBC). Pre gynekologickú ambulantnú prax ponúkame predovšetkým skríningové cytologické vyšetrenia so zameraním na vyhľadávanie prekanceróznych stavov z odberov pri stere z krčka maternice či punkcie prsníka.

Biopsia Špeciálne metódy

Naše pracoviská realizujú bioptické vyšetrenia všetkých orgánov a orgánových systémov ľudského tela so zameraním na histopatologickú diagnostiku nádorových aj nenádorových ochorení. Pri spracovávaní excízií bioptických materiálov používame širokú škálu najnovších bioptických postupov vrátane farbiacich metodík. Špeciálnymi metodikami detegujeme jednotlivé súčasti buniek a tkanív, exogénne aj endogénne materiály, pigmenty i etiologické agens (mikroorganizmy, plesne a pod.).Na stanovenie jednoznačnej histogenézy nádorov, gradingu, stagingu, predikcie ich správania sa, ako aj presnej klasifikácie malígnych nádorov podľa ICD-O (MKCH-O) využívame imuno-

Na našich pracoviskách využívame okrem iného aj imunofluorescenčné vyšetrenia, ktoré sú účinné najmä pri dokazovaní prítomnosti a lokalizácii antigénov spúšťajúcich imunopatogenetické pochody. Vieme tak diagnostikovať napríklad antinukleárne protilátky (ANA), protilátky proti bunkovým, tkanivovým a orgánovým komponentom, protilátky proti spermiám či trofoblastu a iné. Výsledky vyšetrení majú lekári k dispozícii štandardne do 7 pracovných dní od prijatia materiálu.

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

doménou výlučne mužov. Žena teda nebola oficiálne uznaná za rovnoprávny a autonómny subjekt, predsa však v kontraste s predchádzajúcou epochou získala rolu bytosti schopnej civilizovať mravy, byť vládkyňou nad mužskými snami a plniť úlohu vychovávateľky detí a strážkyne rodinného krbu. Vyššie spomínané pohľady na ženu však v oboch prípadoch znamenali absolútnu podriadenosť mužom – žena sa mohla stať výlučne iba tým, čím muž chcel a dovolil, aby sa stala. Ustanovujúci aktuálny trend „tretej ženy“ rúca všetky doteraz predurčené cesty: vydať sa, mať deti a vykonávať obmedzené spektrum úloh stanovených najbližším okolím. Tretia žena je živel, ktorý vystúpil z tieňa povinnej starostlivosti o domácnosť, aby slobodne rozhodoval o svojom vzdelaní, smerovaní kariéry, o naplnení túžby vôbec mať deti a či v manželskom zväzku. V súčasnosti už žiadna aktivita nie je ženám principiálne nedostupná, žena má v rukách schopnosť „vybudovať“ samu seba na základe vlastných túžob, potrieb, možností. A tento energizmus a záujem novodobých žien o formovanie a smerovanie vlastného života sa premieta aj do ich nárokov na lekársku starostlivosť a do záujmu o prežitie čo najkvalitnejšieho života v relatívnom zdraví. Ponúkame niekoľko pohľadov na najčastejšie oblasti problémov medicíny spätých so ženou a materstvom.

Žena a jej postavenie v zrkadle histórie Súčasný francúzsky filozof a sociológ Gilles Lipovetsky je kritickým, no i láskavým komentátorom našej doby. Jeho pohľad i zamyslenia na tému ženstva sú hodnotnou psychologickou sondou, no súčasne aj nádhernou oslavou ženstva. V kontexte historického nazerania na ženy podľa Lipovetského bola „prvá žena“ (v tradičných spoločenstvách, v európskom stredoveku) tyranizovaná, ponižovaná, démonizovaná; ženské pohlavie bolo prirovnávané k zlu a chaosu. Žena bola považovaná za temný element využívajúci kúzla, aby prostredníctvom týchto síl útočila na existujúci spoločenský poriadok (v čom ale na druhej strane spočívala jej symbolická, no i reálna sila). Preto bola držaná v úzadí a nepriznával sa jej žiadny spoločenský status. Typ „druhej ženy“ sa objavil v ére renesancie a v protiklade s predchádzajúcou epochou bolo ženstvo výrazne idealizované skrz optiku „krásnej a dokonalej ženy“, pre ktorú boli skladané verše, piesne a ktorú bolo treba milovať. Nežné pohlavie bolo vyhlásené za vyvolené byť bližšie k samotnému Bohu než muž a usádzané na pomyselný trón, piedestál. Vo svetle žiary takéhoto obrazu ženstva však nebola zrušená spoločenská hierarchia pohlaví a dôležité rozhodnutia boli stále

Gynekológia a pôrodníctvo

Téma čísla

Prevencia Úhrada gynekologických preventívnych prehliadok z prostriedkov verejného zdravotného poistenia je na Slovensku súčasťou zákona a hoci v priebehu posledných rokov došlo k zúženiu rozsahu nárokovateľných vyšetrení (vrátane laboratórnych), jej opodstatnenosť stále trvá, hoci v ženskej časti populácie nepatrí k obľúbeným formám prevencie, čo významne prispieva k znižovaniu percenta jej využívania pacientkami. Upriamujeme vašu pozornosť na požadovanie nádorového parametra CA 125 (v preventívnom význame a pri splnení definovaných anamnestických údajov) len v kombinácii s diagnózami Z01, Z12.8 a Z80.4 (z materiálu o indikačných obmedzeniach nádorových markerov) a taktiež cytologického vyšetrenia krčka maternice od 23. roku života (pre pacientky ZP Union už od 18. roku života). Preventívne prehliadky (s odlišnou časovou frekvenciou aj obsahom vyšetrení) má žena absolvovať aj počas tehotenstva a po pôrode.

Obrázok č. 3: Vyšetrenie sedimentácie poskytujeme spolupracujúcim lekárom v každom z našich laboratórií, pričom výsledky má lekár k dispozícii už do 3 hodín po príjme vzorky v laboratóriu, v režime STATIM do 1 hodiny.

Zápaly – máme pre vás riešenia Riešenie zápalových ochorení patrí v gynekologickej praxi vôbec k najčastejším. V portfóliu našich vyšetrení nájdete štandardne ponuku biochemických laboratórií (CRP, prokalcitonín, ASLO, reumatoidný faktor...). Ponuka vyšetrení laboratórií klinickej mikrobiológie zahŕňa oblasť infekčnej sérológie (celé spektrum protilátok, napr. v diagnostike rubeoly a toxoplazmózy, infekcie parvovírusom B19, proti viacerým herpetickým vírusom, protilátky proti chlamýdiám a mykoplazmám), ako aj možnosť kultivačného vyšetrenia zaslaných materiálov z urogenitálneho traktu. Naša ponuka bola pred 3 rokmi v tejto oblasti významne rozšírená o diagnostiku mykologických infekcií. Mykózy sa najmä v posledných rokoch prejavujú ako významná príčina morbidity (nie mortality), zrejme aj v priamej súvislosti s nárastom pacientok s imunodeficientným terénom (na podklade vrodených stavov, pri výskyte autoimunitných ochorení, malignít či potransplantačne). V gynekológii zvykneme rozlišovať 4 základné skupiny mykotických infekcií: 1. povrchové, 2. implantačné (trauma, pracovné), 3. systémové (ich jediným prejavom môžu byť pretrvávajúce subfebrility), 4. oportúnne infekcie. Na boj s mykotickými infekciami má ľudské telo v podstate 3 základné účinné mechanizmy: epiteliálnu granulomatóznu reakciu s fibrózou, fagocytózu a trombózu. Cielená mykologická diagnostika v zmysle určenia konkrétneho pôvodcu v zaslanom biologickom materiáli – ako aj určenia citlivosti na antimykotiká – je tak pre vás významným prínosom, nehovoriac o možnosti kontroly úspešnosti antimykotickej terapie (v intervale 1 mesiaca, respektíve 6 mesiacov). Viac podrobností o problematike urogenitálnych infekcií vyvolaných mykoplazmami a ureaplazmami sa dozviete v článku RNDr. Kružlíkovej a MUDr. Kunovej na str. 148 – 154.

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Adolescencia a sexuálne prenosné ochorenia

metód rozširuje túto ponuku o vyšetrenia aldosterónu, pregnenolónu a 17-OH-progesterónu. Upozorňujeme na platnosť metodických usmernení v oblasti racionálnej diagnostiky porúch štítnej žľazy (z roku 2003; pre odbornosť gynekológia a pôrodníctvo je pre poistenkyne ZP Dôvera povolené vyšetrenie TSH; pre poistenkyne VšZP a Union vyšetrenie TSH a voľného T4) a v oblasti diagnostiky a liečby autoimunitných ochorení štítnej žľazy v tehotenstve (z roku 2009; pre odbornosť gynekológia a pôrodníctvo je povolené vyšetrenie TSH + anti TPO; u pacientok ZP Dôvera možno uvedené vyšetrenia realizovať len u primipar s diagnózou Z34.0).

Špecifickým problémom súčasnej doby v problematike zápalov sa stáva rizikové sexuálne správanie adolescentiek. Adolescencia sa delí na včasnú (10 – 13 rokov), strednú (14 – 17 rokov) a neskorú (18 – 21 rokov). Skutočnosť, že sa postupne znižuje vek prvého menštruačného krvácania (menarché), vedie aj k včasnejšiemu zahájeniu sexuálnej aktivity – údaje z Českej republiky nás informujú, že 45 % dievčat uvádza prvú koitálnu skúsenosť pred 16. rokom života, okolo 38 % adolescentných dievčat priznáva styk s viacerými partnermi a 42 % nepoužíva pri pohlavnom styku žiadnu antikoncepčnú metódu; na Slovensku nemusia byť tieto čísla odlišné, hoci presné dáta nemáme k dispozícii. To si vyžaduje zvýšenú informovanosť laickej verejnosti o dôležitosti včasného gynekologického vyšetrenia ako aj o nutnosti tzv. duálnej ochrany, t. j. chrániť sa pred sexuálne prenosnými infekčnými ochoreniami (bariérovými metódami antikoncepcie) či pred samotným otehotnením (formou hormonálnej antikoncepcie). Nehovoriac o tom, že v prípade tehotenstva v tejto vekovej kategórii je nutné počítať s vyšším rizikom potratovosti či predčasného pôrodu. V USA je situácia dokonca tak alarmujúca, že tamojšia gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť (ACOG) odporúča jedenkrát ročne povinné vyšetrenie všetkých sexuálne aktívnych adolescentov na infekciu kvapavky (Neisseria gonorrhoeae), vírus HIV a na Chlamydia trachomatis reakciou PCR z moču. Pozornosť by mala byť zameraná aj na infekciu ľudskými papilomavírusmi – HPV (podrobne v článku našich patológov na str. 76 – 91 či MUDr. Olgy Bálkovej na str. 105 – 108), najmä typmi 16 a 18, ktoré sú v priamej príčinnej súvislosti s análnym karcinómom (80 %), karcinómom krčka maternice (70 %), vaginálnym karcinómom (60 %), karcinómom vulvy (40 %) a karcinómom v orálnej oblasti pri bezuzdnom striedaní sexuálnych praktík. Voči infekcii HPV už máme na Slovensku dostupnú vakcínu.

Antikoncepcia Moderná doba si žiada moderné prístupy – toto konštatovanie vari neplatí výstižnejšie nikde inde ako práve v oblasti reprodukčného správania. Žiadna reverzibilná metóda antikoncepcie nie je obmedzená na vek používateľky; každá životná etapa ženy (so zohľadnením špecifických anamnestických údajov či sprievodných ochorení) by však mala byť zohľadnená vo výbere správnej formy aktuálnej antikoncepcie, pokiaľ si ju žena vyžaduje. Vyšetrenia potrebné pred nasadením hormonálnej antikoncepcie, ako aj následne pri kontrole jej bezpečného užívania, nie sú v súčasnosti hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia a pacientka si ich hradí sama. Zameranie týchto vyšetrení by malo byť smerom ku kardiovaskulárnej morbidite (cievy obsahujú vo všetkých anatomických vrstvách vysoké zastúpenie receptorov pre steroidné hormóny a estrogénne, ako aj progestagénne zložky prípravkov hormonálnej antikoncepcie pôsobia na tieto receptory). Hlavným prejavom venóznej morbidity býva hlboká žilová trombóza (najmä dolných končatín, ale aj na úrovni hepatálnych či mozgových žíl) a pľúcna embólia, čomu napomáha najmä venostáza a hyperkoagulačný stav. Hlavným prejavom arteriálnej morbidity je ateroskleróza (s dysfunkčným endotelom) s prejavmi ischémie orgánov (mozog, srdce). Preparáty obsahujúce ethinylestradiol zvyšujú plazmatickú koncentráciu fibrinogénu, ale aj ďalších koagulačných faktorov (najmä faktora VII, VIII, IX, X, XII XIII – väčšinu týchto parametrov nájdete v ponuke našich hematologických laboratórií). Preparáty obsahujúce desogestrel a gestoden zvyšujú rezistenciu voči aktivovanému proteínu C (taktiež súčasť hematologickej ponuky). Pracovisko PCR a genetiky zasa ponúka rutinné vyšetrovanie viacerých trombofilných mutácií, napr. mutáciu faktora V Leiden (ktorá spôsobuje rezistenciu voči aktivovaného pro-

Gynekologická a tehotenská endokrinológia Ženský reprodukčný systém je predovšetkým zložitá spleť veľmi presne regulovaných hormónov a ich metabolitov. Naše laboratóriá klinickej biochémie sú vám k dispozícii veľmi širokým spektrom vyšetrení konkrétnych hormónov pri riešení porúch menštruačného a ovariálneho cyklu, ale aj súvisiacich základných vyšetrení metabolitov, enzýmov, minerálov a stopových prvkov, vyšetrení nápomocných v diferenciálnej diagnostike anémií, vitamínov. Laboratórium špeciálnych Gynekológia a pôrodníctvo

Téma čísla

teínu C) a mutáciu protrombínu G20210A (ktorá vedie k zvýšenej tvorbe trombínu a k navodeniu protrombotického stavu) – obe tieto vyšetrenia určia, či je pacientka homozygot alebo heterozygot (u homozygota je vždy väčšie riziko). V súčasnosti existujú odporúčania pre vyšetrovanie uvedených mutácií: • neprovokovaná venózna trombóza (VTE) vo veku ≤ 50 rokov, • opakované venózne trombózy, • VTE na neobvyklých miestach – portálne hepatálne, mezenterické a cerebrálne žily, • VTE počas tehotenstva alebo hormonálnej substitučnej terapie, hormonálnej antikoncepcie, • príbuzní prvého stupňa pacientov, ktorí mali VTE vo veku ≤ 50 rokov, • ženy s opakovanými potratmi po 10. týždni tehotenstva, • ženy s ťažkou preeklampsiou, abrupciou placenty, intrauterinnou retardáciou rastu plodu, • ženy fajčiarky s infarktom myokardu alebo cievnou mozgovou príhodou vo veku ≤ 50 rokov.

je žiadne kardiovaskulárne riziko a nie je ani kontraindikáciou pre podávanie kombinovanej hormonálnej antikoncepcie). Spomínané skupiny vyšetrení nájdete na biochemickej žiadanke a sú denne realizované. Získaným trombofilným stavom je aj malignita. Za rizikový faktor vo vzťahu k trombofíliám sa okrem spomínaných považuje aj prítomnosť centrálneho venózneho katétra, stav po náročnej operácii vyžadujúci dlhodobú imobilizáciu, fajčenie cigariet vo veku nad 35 rokov (vyššie riziko pri množstve viac než 15 ks denne), migréna s aurou, systémové ochorenia (SLE), diabetes mellitus, hypertenzia – viaceré z nich sú považované za kontraindikáciu pri vybraných metódach hormonálnej antikoncepcie. Niektoré iné frekventné endokrinopatie – napr. poruchy štítnej žľazy – napriek tomu nepredstavujú žiadne špecifické riziko. Hormonálna antikoncepcia nezhoršuje priebeh základného ochorenia a ani nevyžaduje vyššie dávkovanie hormónov štítnej žľazy pri substitučnej liečbe hypotyreózy. Osobitnú kapitolu tvorí nasadenie hormonálnej antikoncepcie u adolescentiek – vzhľadom k jej efektom (podrobnejšie v článku od MUDr. Vaňugu na str. 136 – 141) by mala byť užívaná až po nástupe menarché a najmenej 2 roky po akcelerácii telesného rastu v puberte. Zároveň treba túto vekovú kategóriu informovať aj o nutnosti správneho používania kondómu. Odporúčania WHO v oblasti užívania antikoncepcie sú pravidelne aktualizované na www.who.int/reproductive-health.

Tabuľka č. 1: Výskyt VTE u nositeľov spomínaných mutácií Frekvencia výskytu trombofilných mutácií u pacientov s VTE FV Leiden (heterozygot/ homozygot)

Protrombín G20210A

Pacienti s 1. VTE

15 – 20 %

6 – 14 %

Pacienti s opakovanými VTE

50 %

18 – 21 %

Dieťa – ťažko dostupná méta párov súčasnosti

Tabuľka č. 2: Výskyt vrodenej trombofílie vo vzťahu ku komplikáciám v gravidite nie je zanedbateľný. Komplikácia

Výskyt vrodenej trombofílie

Preeklampsia

53 %

Abrupcia placenty

60 %

Intrauterinná retardácia rastu plodu

50 %

Predčasný pôrod

42 %

Opakovaná strata plodu

50 – 63 %

Známy spisovateľ Erich Segal vo svojom kultovom diele Príbeh našej lásky kedysi napísal: „Je to určitý paradox, ako si človek v začiatkoch sexuálneho života dáva veľký pozor na to, aby nepriviedol partnerku do iného stavu a ako ho o pár rokov neskôr posadne opačná mánia – za každú cenu splodiť dieťa.“ To však s odkladaním tohto rozhodnutia do vyššieho veku už nemusí byť také jednoduché. Aktuálne údaje naznačujú, že na poruchách plodnosti párov sa v 50 % zúčastňuje žena, v 40 % muž a asi v 10 % obaja. Laboratóriá Alpha medical sú skúsenými a dlhoročnými partnermi viac ako 300 gynekologických ambulancií či centier reprodukčnej medicíny pri riešení príčin porúch plodnosti, a to prostredníctvom nasledujúcich vyšetrení: • bazálne či postimulačné profily hormónov, hCG, určovanie ovariálnej rezervy pomocou AMH, • protilátky metódou ELISA,

K dispozícii máme aj ponuku vyšetrení z oblasti iných trombofilných stavov – antifosfolipidový syndróm (skríningové vyšetrenie lupus antikoagulans v hematologických laboratóriách, antifosfolipidové a antikardiolipínové protilátky), hyperhomocysteinémia (homocysteín v plazme – naproti tomu mutácia génu pre MTHFR bez hyperhomocysteinémie nepredstavu69

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

• p rotilátok zo séra metódou nepriamej imunofluorescencie, • vyšetrenia z odboru klinickej mikrobiológie vrátane širokej ponuky sérologických a kultivačných či PCR metód.

žijúcej populácie (viac v článku MUDr. Palkovičovej a prof. MUDr. Trnovca na str. 32 – 37). Pri viacerých faktoroch je známe, že nepôsobia toxicky počas celej periódy tehotenstva. Okrem kritických morfogenetických periód existujú aj tzv. senzitívne periódy, tzv. fázy vývinu, počas ktorých sa diferencované bunky zárodku stávajú obzvlášť citlivými na pôsobenie konkrétnej noxy (fyzikálnej, chemickej, lieku, infekčných chorôb). Môže tak dôjsť k zmene celej osobnosti jedinca vrátane ovplyvnenia jeho mentálnej úrovne, alebo sa stane nositeľom iba makroskopicky zjavných odchýlok (tzv. stigmatizácia jedinca), ktoré sa môžu prejaviť na úrovni celého jedinca až v ďalšej generácii. Nezriedka je však noxa taká silná, že zapríčiní priamo potrat embrya či plodu. Moderná prenatálna diagnostika, ktorú vám ponúkame umožňuje v súčasnosti detekciu najznámejších vrodených vývojových chýb – VVCH (viac v článku MUDr. Mistríka a RNDr. Matysovej na str. 96 – 103). Môže ísť o chyby s genetickým pozadím, ale aj o výskyt spontánnej chyby negenetickej povahy, ktorá sa zvykne označovať aj ako vývinový šum. Z pohľadu vnímavosti jedinca na škodlivé pôsobenie faktorov sú dôležité 3 obdobia tehotenstva. 1. Blastocystové štádium – trvá približne 10 – 14 dní po oplodnení a považuje sa za rezistentné voči škodlivému pôsobeniu liekov a chemikálií. Faktom však zostáva, že mnoho farmák aplikovaných pred implantáciou môže zostať v koncentrovanom množstve v cytoblaste a začnú pôsobiť až po implantácii v maternici (už spomínaný thalidomid, ale aj vitamín A, E...), na čo treba myslieť aj v predkoncepčnom poradenstve párov – tu vám ponúkame analýzy hladín viacerých vitamínov. 2. Embryonálne štádium – je štádiom organogenézy medzi 15. – 55. dňom gravidity a je známym najcitlivejším obdobím pre vývin štrukturálnych defektov. Problémom je, že najmä v jeho včasnom štádiu ešte budúca mamička nemusí o svojom tehotenstve vedieť, čo znižuje jej šance na dôsledné vyhýbanie sa potenciálnym škodlivinám. 3. Fetálne štádium – trvá od 8. gestačného týždňa až do pôrodu. Toto štádium je málo citlivé na pôsobenie teratogénov, celkové riziko na vznik malformácií plodu je malé. Jedinou výnimkou je čas tesne pred pôrodom, keď sa plod zvykne správať už ako novorodenec vrátane reakcií na podanú medikamentóznu liečbu. V tomto období vznikajú poškodenia, ktoré sa po narodení prejavia ako poruchy imunitné, reprodukčné či endokrinné.

Vrodené vývojové chyby Prenatálna fáza je v života každého jedinca rozhodujúca pre jeho ďalšiu existenciu – či už z psychologického alebo fyziologického hľadiska – a vyžaduje si úctu, ale aj pozornosť zdravotníckych či vedeckých pracovníkov. Vrodené vývojové chyby (VVCH) sprevádzajú ľudstvo od nepamäti a v priebehu času sa menil aj pohľad spoločnosti na malformovaných jedincov (ľudské monštruozity). Aféra thalidomidu (liek Contergan) v 60. rokoch 20. storočia, keď sa po užívaní spomínaného lieku na tehotenskú nevoľnosť narodilo nezanedbateľné množstvo detí so znetvoreninami horných a dolných končatín reprezentovaných celou plejádou poškodení, či černobyľská tragédia v roku 1986 znamenali významný medzník pre teratológiu, vedu zaoberajúcu sa princípmi a hodnotením abnormálneho vývinu. Na Slovensku máme tiež niekoľko oblastí s výrazne zvýšenou ekologickou záťažou, ktorej negatívne dopady sa začínajú prejavovať u lokálne

Obrázok č. 4: Externé prejavy fetálneho alkoholového syndrómu – tvarové deformity

zdravý

postihnutý

• zmenšený obvod hlavy • menší očný otvor pod viečkami • jednoducho tvarované uši • malý nos zdvihnutý nahor • plochá tvár • tenšia vrchná pera • menšia brada

Podľa obdobia, v ktorom noxa pôsobila, tak rozlišujeme genopatie, blastopatie, embryopatie a fetopatie. Gynekológia a pôrodníctvo

Téma čísla

Dokonca aj také frekventované fenomény, ako sú dnes poruchy učenia či hyperaktivita, sa radia k ľahším formám VVCH. Existujú 2 veľké organizácie, ktoré v súčasnosti spravujú registre VVCH, a to svetová ICBDSR (International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research) a európska EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies). Na Slovensku zabezpečuje konzultácie vplyvu liekov Liekové informačné centrum v Bratislave. Výskyt VVCH v každej populácii (na Slovensku začalo povinné hlásenie v roku 1976) patrí vôbec k najsledovanejším ukazovateľom zdravotného stavu obyvateľstva, pretože odráža nielen jeho genetickú záťaž, ale aj ekologické zmeny prostredia či úroveň zdravotnej starostlivosti. Na záver tejto problematiky si dovoľujem uverejniť prehľad najčastejších teratogénnych vplyvov (viď. Tabuľka č. 3). Tabuľka č. 3: Prehľad najčastejších teratogénnych vplyvov Typ faktora

Účinok faktora

FYZIKÁLNE FAKTORY RTG žiarenie

– chromozómové aberácie, rastová retardácia, poškodenie CNS (mikrocefália, spina bifida, mentálna retardácia), smrť

Nukleárna radiácia

– mikrocefália, mentálna retardácia, po černobyľskej havárii – zvýšený výskyt rakoviny štítnej žľazy u detí do 1. roku života, rôzne VVCH, zmeny pomeru celkového počtu narodených chlapcov a dievčat v prospech dievčat, smrť

Hypoxia

– rastová retardácia, nekrotické lézie mozgu, poruchy senzorických orgánov, neurálnej trubice, srdca, urogenitálneho traktu, malformované končatiny, smrť

Hypertermia

– poškodenie CNS (mikrocefalus, anencefalus, hydrocefalus), malformácie končatín a kĺbov (skrátenie femuru a humeru, polydaktýlia, konská noha...), defekty srdca a ciev, defekty urogenitálneho traktu, smrť

CHEMICKÉ FAKTORY Ortuť

– poruchy zraku a sluchu, mentálna retardácia

Dioxíny

– zvyknú sa akumulovať v organizme a pôsobia ako estrogénové disruptory, môžu spôsobovať predčasnú pubertu, obojpohlavnosť v druhotných pohlavných znakoch jedinca (androgýnia), poškodenie kože, pečene a obličiek

Olovo

– prechádza cez placentu – akumulácia v dlhých kostiach, vlasoch a nechtoch, mení permeabilitu bunkových membrán

Kadmium

– biologický polčas rozpadu má 10 – 30 rokov – prechádza cez placentu a spôsobuje rázštepy podnebia, malformácie prstov, anomálie očí, poruchy zrastu rebier

Alkohol

– predpokladá sa, že až 50 % tehotných žien konzumuje počas tehotenstva v rôznej miere alkohol – spôsobuje komplexné poškodenie súhrnne označované ako FARA (fetálne alkoholové abnormality, Fetal Alcohol Related Abnormalities) – prejavom je rastová retardácia, kraniofaciálne anomálie, patológie kostry a vnútorných orgánov – FAS (fetálny alkoholový syndróm) je najvážnejším prejavom FARA – u detí žien, ktoré vypijú viac ako 7 alkoholických nápojov za týždeň (1 nápoj znamená: 350 ml piva, 150 ml vína alebo 50 ml destilátu) s prejavom rastovej retardácie, poškodením CNS (neurologické abnormality, mikrocefália), deformitou tváre (mikroftalmus, mikrognátia, malý nos zdvihnutý nahor, jednoducho tvarované ušnice) či hypopláziou zrakového nervu – FAE (fetálny alkoholový efekt) – je prejavom ovplyvnenia funkčného vývinu mozgu – jednak primárne príznaky ako tremor, poruchy spánku, poruchy sacieho reflexu (tlak a latencia sania), ako aj sekundárne príznaky ako poruchy reči, znížené IQ, deficit pamäti a poruchy pozornosti až hyperaktivita, asociálne správanie, zvýšený sklon k depresiám, samovraždám a psychózam 71

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Fajčenie

– cigaretový dym obsahuje viac ako 4 000 chemických látok vrátane ťažkých kovov ako je kadmium, kobalt, olovo – u žien, ktoré denne vyfajčia viac ako 5 cigariet spôsobuje fajčenie tzv. plodový tabakový syndróm (predčasný pôrod, nízka pôrodná hmotnosť) – zvýšené riziko syndrómu náhleho úmrtia novorodenca, zníženie otáčavosti hlavičky a sacieho reflexu; v neskoršom období poruchy učenia

Kofeín

– prechádza cez placentu; pri trvalom užívaní (denne 3 šálky kávy alebo 6 šálok čaju) spôsobuje rastovú retardáciu plodu, fetálne arytmie, zvýšenú iritabilitu a nepokoj plodu, poruchy spánku u novorodenca

Kokaín

– u užívateliek je časté intrauterinné odumretie plodu a spontánny potrat – novorodenecký neurotoxický syndróm – malformácie CNS, urogenitálneho traktu, končatín, tvárové deformity, atrézie v oblasti tráviaceho systému, poruchy myelinizácie a synaptických funkcií ( v dôsledku zvýšených hladín noradrenalínu, serotonínu a dopamínu v synaptickej štrbine) – dlhodobé dôsledky sú až v puberte a neskôr v podobe porúch správania, zvýšenej impulzivity a porúch pozornosti

Heroín

– predčasný pôrod novorodenca s nízkou pôrodnou hmotnosťou v dôsledku hypoxie – prechádza placentou už do 1 hodiny po podaní – po pôrode dochádza u novorodencov po 48 – 72 hodinách k prejavom včasného abstinenčného syndrómu; na 6. deň dochádza k neskorému abstinenčnému syndrómu (vracanie, hnačky, kŕče, poruchy spánku, kýchanie) – nižšia telesná hmotnosť, výška a IQ v neskoršom období

Pervitín, extáza

– striedanie zvýšenej dráždivosti a letargie novorodencov – abstinenčný syndróm – zvýšené riziko syndrómu náhleho úmrtia

Marihuana, hašiš

– poruchy imunitného systému

Toluén

– predčasný pôrod – tzv. toluénová embryopatia – rastová retardácia, deformity tváre (poruchy očí, uší, vlasové víry na hlave) – u novorodenca – abstinenčný syndróm, zápach dychu novorodenca, poruchy spánku

Kyselina listová

– pri jej nedostatku hrozí potrat v prvých týždňoch, predčasný pôrod, nízka pôrodná hmotnosť, závažné defekty neurálnej trubice, anencefalia

Vitamín C

– jeho nízke hladiny v III. trimestri zvyšujú riziko predčasnej ruptúry plodových blán – nízke hladiny počas tehotenstva zvyšujú riziko spontánneho potratu

Jód

– jeho nedostatok vedie k predčasnému pôrodu novorodenca s vrodenou hypotyreózou (dnes sa už v SR rutinne vykonáva novorodenecký skríning na vybrané ochorenia vrátane hypotyreózy)

Zinok

– jeho nedostatok spôsobuje zvýšenú lámavosť nechtov, vypadávanie vlasov, poruchy sluchu

Horčík

– jeho nedostatok môže viesť k predčasnému pôrodu, potratu a zvyšuje riziko preeklampsie

Aspartám

– jeho negatívom pri metabolizácii v organizme je vznik toxického metanolu, ďalej diketopiperazínu, ktorý zvyšuje riziko rozvoja mozgových nádorov a fenylalanínu (problém u jedincov s genetickou fenylketonúriou) – podozrieva sa z účasti na rozvoji sclerosis multiplex

Sacharín

– prechádza placentou; v minulosti bol podozrivý z účasti na zvýšenom výskyte rakoviny močového mechúra, neskôr boli výsledky prehodnotené; napriek tomu sa jeho užívanie v gravidite neodporúča

LIEČIVÁ Karbamazepín

Gynekológia a pôrodníctvo

– kraniofaciálne defekty – u novordenca – fetálny karbamazepínový syndróm

Téma čísla

Penicilín

– hyperplázia kože

Aminoglykozidové antibiotiká (streptomycín, gentamycín)

– ototoxicita

Kyselina valproová

– tvárové a končatinové defekty (aplázia vretennej kosti), rázštep chrbtice, hypospádia

Kumarínové antikoagulanciá

-fetálny warfarínový syndróm – poškodenia CNS, skeletu, hypoplázia nosa, rastová retardácia

Fenytoín

– fetálny hydantoidný syndróm

Misoprostol

– poruchy neurálnej trubice, malformácie končatín, poškodenie tváre (Möbius syndróm)

Syntetické analógy vitamínu A (izotretinoín v prípravku Accutane alebo etrenitát v prípravku Tigason)

– malformácie končatín, defekty neurálnej trubice, hydrocefalus, agenéza mozočka, hepatotoxicita

Lítium

– typická Ebsteinova srdcová anomália (hypoplázia pravej komory a chybný výskyt trojcípej chlopne v pravej komore) – syndróm „floppy infant“ – cyanotický novorodenec s hypotermiou, kardiorespiračnou insuficienciou a poruchou sacieho reflexu

INFEKČNÉ CHOROBY Syfilis (lues)

– kongenitálna forma s typickými prejavmi

Toxoplazmóza

– kongenitálna forma s typickými prejavmi

Rubeola

– kongenitálna forma s typickými prejavmi

Herpetická infekcia typom 2 (Herpes simplex genitalis)

– kongenitálna forma s typickými prejavmi

Infekcia CMV

– typické je multiorgánové postihnutie, mikrocefália, hepatosplenomegália s ikterom

Parvovírus B19

– vírus spôsobuje rozklad erytrocytov plodu, následne anémiu, hromadenie tekutín v tele plodu (hydrops plodu), zlyhanie srdca až smrť plodu – infekcia v tehotenstve môže viesť k mnohým komplikáciám až k potratu (najmä v II. trimestri)

Infekcia HIV

– kongenitálna forma s typickými prejavmi

Infekcie hepatotropnými vírusmi

– akútna hepatitída môže navodiť potrat, predčasný pôrod, intrauterinnú rastovú retardáciu plodu, aj odumretie plodu – dosiaľ neboli popísané malformácie plodu pri HBV a HCV infekcii

FAKTORY MATKY Endokrinné ochorenia (napríklad diabetes mellitus, poruchy štítnej žľazy)

– 2 – 3-krát zvýšený výskyt VVCH, neurologické poškodenie s ovplyvnením mentálnej úrovne

Sérologický konflikt medzi matkou a plodom

– zapríčiňuje vznik fetálnej erytroblastózy

Psychologické faktory (inkompatibilita s tehotenstvom)

– na základe zlyhania „dialógu“ medzi matkou a prenatálnym dieťaťom

Sociálno-ekonomické podmienky (vek, vzdelanie, finančný príjem...)

– sekundárny vplyv na prenatálny vývoj v podobe nesprávneho stravovania, neabsolvovania preventívnych prehliadok v materstve, zvýšený výskyt neliečených infekcií...

FAKTORY OTCA Chemické noxy, liečivá

– je dokázané štandardné patologické pôsobenie faktorov prítomných v ejakuláte otca alebo ich vplyv cez dedičné mutácie

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Klimaktérium – plnohodnotný život vďaka dôslednej starostlivosti Cieľom starostlivosti o ženu v klimaktériu by malo byť zvýšenie počtu kvalitných rokov jej života liečbou akútnych ťažkostí, ale aj preventívnymi opatreniami proti degeneratívnym metabolickým zmenám. Úloha gynekológa v tomto období sa tak s výnimkou hormonálnej substitučnej terapie (ak si to žena žiada) približuje svojím rozsahom všeobecnému internistovi, v spolupráci s ktorým môže gynekológ zabezpečiť účinnú lekársku starostlivosť a vhodnú stratégiu v prevencii najmä srdcovo-cievnych ochorení. Vzhľadom na široké zameranie potreby laboratórnych vyšetrení máte v tomto období k dispozícii komplexnú ponuku vyšetrení na všetkých našich žiadankách.

Voľnopredajné prípravky a samoliečba v gynekológii Faktom, pod ktorý sa v posledných rokoch podpisuje zvýšenie užívanie voľnopredajných gynekologických prípravkov (vo forme orálnej aj vaginálnej) formou samoliečby, je okrem ich dostupnosti aj dostatok odborných informácii spracovaných pre laika vhodnou formou, či neochota podstupovať gynekologické vyšetrenie. Najpočetnejšiu skupinu voľnopredajných preparátov pre ženy tvoria prípravky určené: • k liečbe zápalov (na rastlinnej báze; pošvové probiotiká na úpravu vaginálnej dysmikróbie či antimykotiká vo forme pošvových globúl či krému), • na podporu fertility (okrem skvalitnenia samotného erotického a sexuálneho života pomáhajú odstraňovať aj negatívnu psychickú nadstavbu), • afrodiziaká zvyšujúce sexuálnu túžbu a vzrušenie (vo forme tabliet, pošvových globúl, náplastí, olejov, žuvačiek), • na zmiernenie príznakov dysmenorey, • na liečbu klimakterického syndrómu, • na prevenciu osteoporózy, • na podporu kojenia, • k zlepšovaniu kvality pokožky a vlasov (extrakt z kôry francúzskej borovice, polysacharidy z rybacej chrupavky, β-karotén...), • a imunomodulanciá (beta-glukány, kolostrum, ženšen...). Je opodstatnené cielene sa pýtať pacientok na kúpu aj intenzitu užívania týchto preparátov, hoci väčšina z nich má výrobcom zadeklarované nulové nežiaduce účinky – nie je v nich zohľadnená individuálna reaktibilita konkrétneho organizmu. Taktiež prichádza do úvahy aj ich synergický účinok (pri dlhodobom užívaní) s liekmi konvenčnej medicíny pri zameraní na rovnaký cieľ liečby. Mnohé z nich majú tieto pozitívne metabolické efekty aj merateľné či už v oblasti zlepšovania hodnôt parametrov lipidového profilu (zvýšenie hodnôt HDL-cholesterolu, zníženie hodnôt LDL-cholesterolu) či v úprave hodnôt vitamínu D, hepatálnych testov, v nastolení rovnováhy vaginálneho mikrobiálneho prostredia a mnohé ďalšie – aj tu vám ponúkame možnosti objektívneho posúdenia vplyvov.

Prekancerózy a nádory Vyhľadávanie a liečba prekanceróznych lézií a karcinómov (nielen v gynekológii) patria k aktuálnym úlohám súčasného verejného zdravotníctva, rešpektujúc poznatky medicíny založenej na dôkazoch. Každé malígne ochorenie je charakteristické svojím niekoľkoročným takmer bezpríznakovým obdobím trvania, počas ktorého je pri využívaní preventívnych prehliadok – spolu Gynekológia a pôrodníctvo

Téma čísla

s adekvátnymi metódami skríningu – priestor k dostatočnej intervencii a k zabráneniu progresie konkrétneho nálezu s následným vplyvom na morbiditu a mortalitu pacientov. Skríning ako dopredu naplánovaná a rozsiahla činnosť vyhľadávania ohrozených alebo chorých osôb sa realizuje formou vhodne zvoleného, spravidla jednoduchého testu (klinického alebo laboratórneho) a slúži k identifikácii ohrozených alebo chorých osôb. Typ testu je zvolený na základe ekonomických možností príslušnej krajiny, keďže s limitmi na zdravotnú starostlivosť sa možno stretnúť všade. Akákoľvek organizovaná forma skríningu je veľmi účinnou cestou na redukciu morbidity a mortality na vybranú nozódu ochorenia. Vhodný skríningový test má mať dostatočnú senzitivitu a špecificitu. Senzitivita – vyjadruje schopnosť detegovať ochorenie (t. j. všetci chorí, respektíve ohrození, majú mať pozitívny výsledok skríningového testu). Špecificita – vyjadruje schopnosť testu vylúčiť jedincov s neprítomnosťou choroby (t. j. všetci zdraví majú mať skríningový test negatívny). Incidencia nádoru – znamená počet novozistených prípadov konkrétneho nádoru za rok na 100 000 žien. Pozitívna prediktívna hodnota testu – vyjadruje pravdepodobnosť, že pozitívny výsledok testu je skutočnou – nie falošnou – pozitivitou (t. j. vyjadruje spoľahlivosť predpovede ohrozenia či priamo ochorenia). Na Slovensku funguje zatiaľ iba oportunistický skríning, ktorý je založený na báze dobrovoľnosti. Systematický obligatórny skríning, ktorý by bol povinný pre vybranú časť populácie s jej aktívym predvolávaním na konkrétne vyšetrenia, chýba. Na základe údajov poskytnutých prof. MUDr. Milošom Mlynčekom sme zostavili prehľadnú mapu diagnostikovaných a operovaných nádorov ženských pohlavných orgánov na Slovensku za rok 2013 (viď. Mapa operovaných a diagnostikovaných gynekologických karcinómov 2013 na strane na str. 92 – 93). „Počty zhubných nádorov vulvy su stabilné, ročne pribudne asi 90 nových prípadov. Údaje o výskyte karcinómu krčka maternice sú rovnaké za posledných 40 rokov, čo je dôkazom toho, že na Slovensku neexistuje celonárodný systematický obligatórny skríning prekanceróz na krčku maternice. Počet karcinómov tela maternice mierne stúpa, čo súvisí so starnutím ženskej populácie. Počet zhubných nádorov ovárií je stabilný, približne 500 prípadov ročne,“ hovorí profesor Mlynček.

Trocha filozofie na záver Napriek mnohým pokusom v oblasti reprodukcie zostáva žena nenahraditeľnou nositeľkou materstva a zasluhuje si našu pozornosť a erudovanú zdravotnú starostlivosť na úrovni najnovších poznatkov. To zároveň kladie nároky aj na laboratórne diagnostické centrá, aby boli svojou ponukou vyšetrení a rozsahom konzultačných služieb pripravené zvládnuť narastajúcu medicínsku erudovanosť modernej „tretej ženy“. 75

Literatúra 1. Lipovetsky, G.: Třetí žena. Neměnnost a proměny ženství. Prostor, Praha, 2007, 2. vydání, 336 s. 2. Mandovec, A.: Kardiovaskulární choroby u žen. Grada, Praha, 2008, 1. vydání, 128s + 8 stran barevné přílohy 3. Kubisz P. a kol. Trombofilné stavy a gravidita. Vaskulárna medicína 2010, 2(1), 21 – 23 4. Fait, T., Sliva, J.: Volně prodejné přípravky v gynekologii. Maxdorf Jessenius, Praha, 2011, 266 s. 5. Višňovský, J.: Ovariálny a menštruačný cyklus. Martin, 2012, 150 s. 6. Fait, T.: Klimakterická medicína. Maxdorf Jessenius, Praha, 2013, 2. prepracované vydání, 190 s. 7. Křepelka, P.: Hormonální antikoncepce – zásady bezpečné praxe. Mladá fronta, Praha, 2013, 1.vydání, 284 s. 8. Ulčová-Gallová, Z., Lošan, P.: Neplodnost – útok imunity. Grada, Praha, 2013, 2. vydání, 152 s. 9. Mardešić, T.: Diagnostika a léčba poruch plodnosti. Grada, Praha, 2013, 1. vydání, 96 s. 10. Žúbor, P.: Karcinóm prsníka – etiopatogenetické aspekty. Osveta, Martin, 2013, 1. vydanie 11. Ondruš, J., Dvořák, V., Dušek, L., Májek, O.: Screening karcinomu děložního hrdla. Maxdorf Jessenius, Praha, 2013, 77 s. 12. Ujházy, E., Dubovický, M., Mach, M.: Teratológia – princípy a hodnotenie abnormálneho vývinu. Slovenská toxikologická spoločnosť v spolupráci so SAV a agentúrou VEGA, Bratislava, 2014, 182 s. 13. Marešová, P. a kol: Moderní postupy v gynekologii a porodnictví. Mladá fronta, Praha, 2014, 1. vydání, 304 s. 14. Humeník, I., Szaniszló, Inocent-Mária V., Zoláková, Z.: Reprodukčné zdravie ženy v centre záujmu. Zborník z medzinárodnej vedeckej konferencie Košice, 10. – 11. apríl 2014, Wolters Kluwer s.r.o., Bratislava, 2014, 434 s.

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Postavenie a význam pracovísk patológie Alpha Medical v oblasti gynekológie ÚVOD doc. MUDr. Marián Benčat, PhD. doc. MUDr. Július Rajčáni, DrSc. prof. MUDr. Marian Adamkov, CSc. Patológia, s. r. o., Martin MUDr. Jozef Bodnár Drahuša Glashutnerová Ľubomíra Hicárová HIS – DG, s. r. o., Košice Dipl. Biol. Katarína Baluchová, PhD. Histopatologia, a. s., Bratislava

Zameranie a možnosti laboratórií patologickej anatómie prechádzajú v posledných rokoch búrlivým rozvojom, ktorý je podmienený inovatívnou technikou či progresom informácií z oblasti genetiky. Keďže v reťazci Alpha medical existuje viacero pracovísk, ktoré sú zameraním svojej rutinnej činnosti rovnaké, avšak v niektorých špeciálnych vyšetreniach centralizované na základe odlišného prístrojového vybavenia, uvedený text si kladie za cieľ sprehľadniť súbor všetkých týchto vykonávaných aktivít. Patológia (patologická anatómia) sa po legislatívnych zmenách od roku 2004 – keď bola odčlenená pitevná (nekroptická) činnosť a pridelená Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (UDZS) – zaoberá diagnostikou operačných materiálov v rámci bioptických, cytologických a iných špeciálnych laboratórnych metód. Alpha medical má ako materská spoločnosť svoje pracoviská patológie, ktoré pokrývajú územie celého Slovenska s diagnostickými centrami v Bratislave (Alpha medical patológia, s. r. o., Histopatologia, a. s.), Martine (Patológia, s. r. o.) s detašovaným pracoviskom v Banskej Bystrici a v Košiciach (HIS – DG, s. r. o.) vrátane iných detašovaných pracovísk hlavne pre poskytovanie peroperačnej biopsie.

Obrázok č. 1: Azda najznámejšou nositeľkou zmutovanej kópie génu BRCA1, ktorá zvyšuje riziko rakoviny prsníka i vaječníkov, je americká herečka Angelina Jolie. V roku 2013 prekvapila odvážným rozhodnutím, keď si nechala oba prsníky odstrániť.

Gynekológia a pôrodníctvo

Téma čísla

BIOPSIA Mikroskopické vyšetrenie predstavuje v súčasnosti nevyhnutnú a neodmysliteľnú súčasť diagnostiky ochorení patriacich do oblasti gynekologicko-pôrodníckej špecializácie. pracoviská patológie v rámci skupiny Alpha medical vyšetrujú materiál (tkanivá, časti orgánov alebo aj celé orgány) získaný na ambulancii alebo pri operácii – punkciou, sterom alebo spontánnym odlúčením z tela pacientov, vrátane exsudátov a iných telových tekutín (napr. krvi). V biopsii je pre gynekológov najčastejšie vyšetrovanie materiálov z maternice, čapíka (krčka) maternice, z ovárií a ostatných štruktúr reprodukčných orgánov ženského tela. Určité medziodborové problémy v zaradení sa objavujú u materiálov z prsníka. Patológ vyšetruje materiál (z pohľadu diagnózy) nezávisle od klinika, ktorý ho odoslal. Nie je celkom definované presné klinické delenie problematiky. Operačné či punkčné materiály z prsníka dostávame od gynekológov aj od chirurgov. Preto problematiku diagnostiky ochorení prsníka prezentujeme aj v tomto čísle časopisu. Pomerne komplexnejšie je situácia riešená vo väčších nemocničných zariadeniach, a to organizovaním tzv. mamologických komisií, ktoré niekde pôsobia ako stále organizačné jednotky, inde ako dočasné komisie zriadené podľa potreby – ich členom býva aj patológ.

Vírus HPV (human papilloma virus) a jeho úloha pri dysplázii a karcinóme krčka maternice V etiopatogenéze nádorov oblasti genitálu u žien (vulva, kŕčok maternice) a v perianálnej oblasti u oboch pohlaví sa najviac uplatňujú papilomavírusy ľudí (HPV, human papillomavirus). Papilomavírusy ľudí a zvierat sú malé neobalené vírusy (priemer 55 nm) obsahujúce dvojvláknovú DNA. Virióny (častice vírusu) majú ikozaedrovú symetriu; sú zložené zo 72 podjednotiek tvorených štruktúrnymi bielkovinami kapsidu (L1 a L2, označenie odvodené od slova late, t. j. neskoré bielkoviny). Vo vnútri kapsidu sa nachádza dvojvláknová ds DNA pozostávajúca z približne 8 000 bázových párov (bp). Tá okrem dvoch bielkovín kapsidu kóduje najmenej 7 (niekedy 8) neštruktúrnych proteínov označovaných ako E1 – E8 (odvodené od slova early, skoré bielkoviny). Súčasná klasifikácia HPV udáva najmenej 96 genotypov zadelených do rodov Alpha, Beta, Gamma, Mu a Nupapillomavirus (vyše 10 genotypov ostáva nezaradených). HPV sa totiž neklasifikujú na základe antigénovej príbuznosti, ale porovnaním sekvencií génu pre proteín L1. Jednotlivé genotypy sa zhodujú v géne L1 na 90 %, ich podtypy sú zhodné na 98 %, kým varianty jedného genotypu sa líšia iba v rozsahu menšom než 2 % nukleotidov (bp). Najviac genotypov HPV patogénnych pre ľudí prináleží rodu Alphapapillomavirus, do ktorého boli zadelené tzv. vysokorizikové genotypy, napríklad HPV-16, 18, 31, 33, 34, 34, 45 (HR-HPV, high risk HPV), ktoré s vysokou pravdepodobnosťou vyvolávajú dyspláziu dlaždicového epitelu čapíka maternice. Tá postupne prechádza do karcinómu krčka maternice. Málo rizikové genotypy vyvolávajú prevažne benígne nádorové ochorenia kože a slizníc (viď. Tabuľka č. 1 na druhej strane). 77

Všetky diagnostické centrá vykonávajú vyšetrenia bioptické, cytologické a špeciálne vyšetrenia histochemické a imunohistochemické. Špecializované činnosti sú centralizované v rámci skupiny: – HIS – DG, s. r. o, v Košiciach a Humennom – cytologické vyšetrenia metódou LBC, – Patológia, s. r. o., v Martine – skríningové vyšetrenia pacientov s poruchou autoimunity – prevažne imunofluorescenčnou metódou (IF) s doplnením o identifikáciu terčových antigénov pomocou imunoblotov a biočipov; zároveň poskytuje testovanie v oblasti porúch plodnosti (infertilita bez mechanickej prekážky); okrem imunohistochémie sa používajú aj metódy hybridizácie in situ pomocou značených sond (napr. SISH), elektrónmikroskopické vyšetrenia na detašovanom pracovisku v Banskej Bystrici (viď. Obrázok. č. 2), – Histopatológia, a. s., v Bratislave – vykonáva molekulárno-genetické vyšetrenia, – Alpha medical patológia, s. r. o., v Bratislave – vykonáva vyšetrenia ako koncové pracovisko pre UN Bratislava a pre veľkú časť západného Slovenska.

Obrázok č. 2: Elektrónmikroskopický obraz glomerulu

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Tabuľka č. 1: Klasifikácia papilomavírusov ľudí Čeľaď

Rod

Typ (príklad)

Lokalizácia

Papillomaviridae

Alphapapillomavirus (15 druhov)

HPV-32, 2, 6, 7, 16, 18, 26, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 53 56, 58, 59, 61, 67, 68, 69, 70, 71, 73, 82

najmä sliznice (ústna dutina, genitál), menej často koža

96 sekvenovaných genotypov bolo zaradených do 23 druhov a 5 rodov

Betapapillomavirus (5 druhov)

HPV-5, 9, 49

bradavice, najmä na koži

Gammapapillomavirus (5 druhov)

HPV-4, 48, 50, 60, 88

kožné bradavice (typické inklúzne teliska v jadre)

Mupapillomavirus (2 druhy ľudí)

HPV-1, 63

hlboké plantárne bradavice (inklúzie)

Nupapillomavirus (1 druh ľudí)

HPV-41

obyčajné bradavice (v. vulgaris)

Akútny replikačný cyklus papilomavírusov nastáva v nerohovatejúcom dlaždicovom epiteli sliznice genitálu a ústnej dutiny, ako aj v rohovatejúcom dlaždicovom epiteli kože. Pri akútnej infekcii čapíka maternice sa vírus rozmnožuje v bazálnych a suprabazálnych bunkách spinocelulárneho (dlaždicového) epitelu. Morfologickým znakom produktívnej replikácie je tvorba koilocytov. Koilocyty, ktoré majú charakteristické perinukleárne vakuoly pozorujeme v bunkových náteroch, aj v histologických rezoch. V jadre koilocytov vidno pri vyšetrení elektrónovým mikroskopom agregáty viriónov usporiadané do útvarov podobných mriežke (pri niektorých genotypoch sú základom inklúznych teliesok). Okolo viriónov vymizne chromatín, ktorý sa hromadí na vnútornej stene bunkovej membrány (nástenná hyperchromatóza). Vplyvom neštruktúrnych proteínov kódovaných vírusom nastáva hyperplázia buniek epitelu, čo sa prejavuje ako akantóza (hrotové výbežky zvlneného rozhrania epitelu oproti väzivu bez porušenia bazálnej membrány). Okrem toho nastávajú zmeny v produkcii keratínu (parakeratóza alebo hyperkeratóza), čo býva základom lézií aj pri špicatých kondylómoch (tzv. condylomata accuminata). Zmeny pri infekcii HR-HPV pokračujú do dysplázie, ktorá podľa klasického delenia nastáva v 3 fázach. Pri CIN I (cervical intraepithelial neoplasia) je charakteristická dysplázia (zmena pomeru veľkosti jadra k objemu cytoplazmy) v rozsahu spodnej tretiny epitelu. Koilocyty sa vyskytujú najmä pri takomto miernom stupni dysplázie CIN I, ktorá sa chápe ako prvý stupeň vnútroepitelovej cervikálnej neoplázie. Niektorí Gynekológia a pôrodníctvo

však termín „neoplázia“ pre túto fázu infekcie HPV nepovažujú za výstižný, lebo ešte nejde o skutočné nádorové bujnenie hostiteľských buniek, ale len o ich imortalizáciu. Z uvedeného dôvodu preferuje časť autorov spoločný termín SIL (squamous intraepithelial lesion) – pri stupni CIN I zodpovedá štádiu LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion). V tomto štádiu je v epiteli prítomná DNA HPV, ktorú možno v bioptickom materiáli alebo v náteroch preukázať metódou hybridizácie in situ. V extraktoch z odobratého materiálu sa vírusová DNA dokazuje metódou PCR (polymerázová reťazová reakcia) alebo metódou vychytania DNA (hybrid capture, HC-2) pomocou fragmentov komplementárnej RNA. Metódou označených protilátok je možné dokázať prítomnosť antigénov kódovaných HPV, čo je však v parafínových rezoch pomerne náročné a menej citlivé ako dôkaz vírusovej DNA (vDNA). Pri časti rýchle postupujúcich prípadov dysplázie CIN I nastane prechod do fáz CIN II/CIN III, ktoré znamenajú premenu celého epitelu a v konečnom dôsledku znamenajú prekancerózny stav. Inokedy sa infekcia so známkami CIN I/LSIL spontánne vyhojí, alebo prechádza do chronickej (latentnej) fázy. Niektoré štúdie na veľkých súboroch pacientok, u ktorých bol diagnostikovaný stupeň CIN II alebo CIN III, zistili pretrvávajúcu latenciu HR-HPV DNA po dobu najmenej 12 mesiacov, často aj omnoho dlhšie. Prepis vírusových génov (syntéza vírusovej mRNA) je riadený promótormi v dlhej kontrolnej oblasti (LCR, long control region) vírusovej DNA (vDNA). Ku kontrolnej oblasti vDNA ležia najbližšie čítacie rámce génov, 78

Téma čísla

Obrázok č. 3: IHC p16 v dysplatickom dlaždicovom epiteli krčka maternice

ktoré kódujú neštruktúrne onkogénne bielkoviny E5, E6 a E7. Toto usporiadanie génov má rozhodujúci význam pre ich onkogénny účinok, ktorý sa prejaví, keď sa neúplný fragment vDNA integruje (včlení) do DNA hostiteľskej bunky. Integrácia úseku HPV DNA kódujúceho proteíny E6/E7 do niektorého chromozómu hostiteľskej bunky je predpokladom nekontrolovanej expresie uvedených proteínov, ktoré vážne zasahujú do regulácie cyklu delenia hostiteľských buniek. Reagujú totiž s dvoma kľúčovými proteínmi regulujúcimi bunkové delenie. Nastáva interakcia E6 s proteínom p53 a interakcia E7 s proteínom Rb (retinoblastómový proteín). Vysoká miera expresie proteínu E7 pri stupni CIN II/HSIL (HSIL – high grade squamous intraepithelial lesion) spôsobuje prechod dysplázie do CIN III/HSIL. Proteín p16/INK4A (inhibitor kinase 4) je inhibítor bunkového delenia (v konečnom dôsledku inhibuje aktiváciu Rb), ktorého syntéza stúpa v prítomnosti onkoproteínu E7. Za fyziologických okolností p16 inhibuje cyklín dependentné kinázy (cdk4/6) asociované s bunkovými cyklínmi, najmä cyklínom D1. V dysplastických bunkách sa bielkovina

p16/INK4 tvorí v nadbytku, čo bezprostredne súvisí s prechodom na trvalú schopnosť deliť sa (imortalizácia bunky). Expresiu proteínu p16 je možné pozorovať v jadrách, ako aj v cytoplazme dysplastických buniek dlaždicového epitelu a samozrejme aj v bunkách karcinómu. Zreteľné pozitívne farbenie antigénu p16 sa vyskytuje v bazálnych a suprabazálnych bunkách okolitého nerohovatejúceho dlaždicového epitelu, ak nesie znaky CIN I/LSIL (pravdepodobnosť až do 80 %). Pri dysplázii CIN II/HSIL, ako aj CIN III/ HSIL sa antigén p16 vyskytuje s veľmi vysokou pravdepodobnosťou (95 až 100 %). Typickým znakom CIN II/ HSIL je distribúcia antigénu p16 vo viac ako jednej tretine zmeneného epitelu, respektíve až difúzna lokalizácia v celej jeho šírke (CIN III/HSIL). Intenzívne farbenie na proteín p16 je možné pozorovať i v jadrách a v cytoplazme nádorových buniek karcinómov krčka maternice (viď. Obrázok č. 3). Farbenie na antigén p16 je teda dobrou diagnostickou pomôckou, ktorá upozorní na prítomnosť dysplázie, ako aj na jej rozsah v rezoch pripravených z bioptického materiálu odobratého pri konizácii čapíka. 79

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Nádory prsnej žľazy

pozorovaná v rozličných karcinómoch vrátane karcinómu prsníka a spája sa s progresiou ochorenia (napr. lobulárny karcinóm prsníka exprimuje slabú pozitivitu alebo pozitivita na E-kadherín úplne chýba).

Bioptické vyšetrenie – prínos Karcinóm prsníka patrí medzi onkologické ochorenia, pri ktorých sa dnes už rutinne používajú viaceré prediktívne markery. Rozdelenie pacientov do prognostických skupín podľa týchto markerov – pri použití ďalších kritérií ako sú veľkosť nádoru, stupeň (grade), angioinvazivita a metastatické postihnutie axilárnych lymfatických uzlín – predstavuje základ pre zvolenie liečebných postupov tohto závažného ochorenia.

Survivín – výrazná expresia tohto proteínu (najmä jadrová alebo zmiešaná jadrová a cytoplazmatická expresia) sa spája s horšou prognózou pacientov a zníženou odpoveďou na chemoterapiu. HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2, synonymá: HER2/neu, c-erbB-2) – do 90. rokov minulého storočia bola imunopozitivita zvyšnej expresie HER2 považovaná za zlý prognostický znak. Zavedením trastuzumabu do liečby sa však z čisto prognostického markera stal aj významný prediktívny faktor. Jeho vyšetrenie sa stalo zásadným pre výber pacientok, ktoré sú vhodné pre liečbu trastuzumabom. Preto už viac rokov platí, že popri dôkazu hormonálnych receptorov a proliferačných markerov, má byť HER2 vyšetrenie robené pri všetkých novodiagnostikovaných karcinómoch prsnej žľazy. HER2 je možné vyšetriť imunohistochemicky a pomocou ISH (FISH, CISH, SISH). V prípadoch, ktoré sú hodnotené imunohistochemicky 2+ a 3+, má byť následne urobené vyšetrenie ISH, ktoré potvrdí, či je gén amplifikovaný (tieto prípady sú vhodné na cielenú terapiu) alebo nie (liečba trastuzumabom nie je indikovaná). Pri skóre 0 a 1+ sa imunovyšetrenie považuje za negatívne.

Hormonálne receptory a) Estrogénové receptory (ER) Estrogénové receptory sú považované za veľmi silný prediktívny marker. Exprimujú sa približne v 60 % karcinómu prsníka u žien mladších ako 50 rokov a až v 80 % u žien starších ako 50 rokov. ER zohrávajú dôležitú úlohu v karcinogenéze, a preto je inhibícia ER súčasťou liečby tohto ochorenia. Karcinómy prsníka s fenotypom ER+ a/alebo PR+ majú výrazne nižšiu mortalitu v porovnaní s nádormi, ktoré sú ER- a/alebo PR-. b) Progesterónové receptory (PR) Expresia týchto receptorov poukazuje na funkčnú aktivitu estrogénového mechanizmu, a tým aj na možnosť odpovede a hormonálnu liečbu i pri nižšej hladine ER alebo falošnej negativite. c) Androgénový receptor (AR) AR sa zdá byť najčastejšie exprimovaným steroidným receptorom v karcinóme prsníka. U najbežnejších luminálnych karcinómov sa AR vyskytuje približne v 70 – 80 % prípadov a pozitivita koreluje s nízkym gradingom a celkovo priaznivejšou prognózou. Dokonca aj u nádorov ER- je AR exprimovaný v 30 – 50 %. AR tiež ovplyvňuje indikáciu cieľovej terapie, čím zároveň šetrí pacientky od toxických účinkov nešpecifickej chemoterapie.

Mismatch repair proteíny (MMRP) Strata funkcie jedného alebo viacerých reparačných proteínov má za následok zvýšenie mutácií a je asociovaná so zvýšeným rizikom vzniku zhubného nádoru vrátane nádorov prsnej žľazy. Tieto mutácie spôsobujú produkciu abnormálne krátkych alebo inaktivovaných proteínov, ktoré nemôžu vykonávať ich normálnu funkciu – opraviť chyby v DNA behom replikácie buniek. Z tohto pohľadu sú najdôležitejšie MLH1, MSH2, MSH6 a PMS2. Strata expresie jedného alebo viacerých proteínov svedčí pre defektný DNA reparačný systém, čoho následkom je aj tzv. mikrosatelitová instabilita. Preto je MMRP systém veľmi dôležitý pri udržiavaní genómovej stability a prevencie vzniku malígnych nádorov. Vyšetrenie hore uvedených proteínov má preto veľký význam v patogenéze nádorových ochorení a poskytuje dôležité a zásadné informácie zainteresovaným odborníkom. U človeka bolo dokázaných niekoľko stoviek MMRP mutácií, ktoré ľudí predisponujú k vzniku malígnych nádorov.

Proliferačná aktivita – využiteľné markery Ki-67 je proliferačný marker, ktorý farebne znázorňuje jadrá buniek vo všetkých fázach bunkového cyklu okrem pokojovej fázy. Pozitivita sa hodnotí semikvantitatívne v percentách, keď nízka proliferačná aktivita (5 – 15 %) svedčí pre pomalý rast nádorov, a tým aj lepšiu prognózu. Menej často sa používajú iné markery, napr. PCNA (proliferating cell nuclear antigen). E-kadherín zohráva významnú úlohu v intercelulárnej adhézii epiteliálnych buniek. Absencia E-kadherínu je Gynekológia a pôrodníctvo

Téma čísla

BRCA – pomocník alebo strašiak žien?

sesterských chromatidov alebo na kontrole bunkového cyklu. Obidva procesy sú kritické pre udržanie homeostázy bunkového delenia a integrity i funkčnosti prsníkového parenchýmu. BRCA1 a BRCA2 spolupracujú s ďalšími tumorovými supresormi a vytvárajú proteínové komplexy na DNA špirále, ktoré regulujú génovú expresiu ďalšej plejády proteínov vo fyziologickom kontexte. Funkčné BRCA1 a BRCA2 sú teda „hliadkovačmi“ a kontrolórmi patologických procesov na bunkovej úrovni a spolu s ďalšími proteínmi zabraňujú nekontrolovateľnému bujneniu v prsníku. U žien s genetickou predispozíciou na ochorenie karcinómu prsníka neplnia BRCA1 a BRCA2 svoju funkciu v plnom rozsahu, čo môže viesť k malígnemu procesu s manifestáciami viditeľnými pri odbornom vyšetrení. Každá žena zdedí genetickú výbavu od svojich rodičov a tá predstavuje aj dve kópie BRCA1 a BRCA2 génov. Práve tieto mutované gény sú, ako jedny z mála, preukázateľne asociované s genetickou predispozíciou karcinómu prsníka. To, či tieto génové kópie vyšetrovanej ženy predstavujú riziko ochorenia karcinómu prsníka, sa dá preveriť v laboratóriách nášho typu, napríklad komplexne a pomocou DNA sekvenácie. BRCA1 a BRCA2 sú zložitejšie a pomerne dlhé gény pozostávajúce z 23 a 27 exónov – jednotiek kódovacích proteín. Mutované a teda patologické časti BRCA1 a BRCA2 nie sú zoskupené do špecifických regiónov, ale sú roztrúsené po celej kódovacej jednotke a pre BRCA1 a BRCA2 predstavujú niekoľko stoviek aberácii, ktoré je u žien s neznámou genetickou predispozíciou potrebné vyšetriť. Testovanie takýchto dlhých úsekov DNA bolo do príchodu nových technológii časovo, metodicky a finančne náročné a vyžadovalo si tímový laboratórny prístup. Nová platforma na báze ďalšej generácie sekvenovania (next generation sequencing) predstavuje vylepšenie viacerých parametrov testovania vrátane senzitivity, rýchlosti, dostupnosti a časovej náročnosti vyšetrenia. Navyše sú k dispozícii aj klinicky overené vyhodnocovacie počítačové programy umožňujúce rýchlejší obrat vygenerovaných dát, i keď manuálny prístup ku každému vyšetrenému klinickému materiálu nie je možné odbúrať a je pre nás prioritou. Na testovanie sa používa niekoľko mililitrov plnej krvi, podobne ako pri určovaní krvného obrazu, v dôsledku čoho predstavuje táto metodika neinvazívne a rýchle zistenie mutovaného, respektíve nemutovaného profilu probandky. Výstupom takéhoto vyšetrenia je komplexné zhodnotenie DNA profilu BRCA1 a BRCA2, na základe ktorého uzavrie klinický genetik – spolu s klinickými údajmi testovaného probanda –

Na Slovensku sa ročne diagnostikuje skoro 25 000 nových onkologických prípadov, z ktorých u žien dominujú karcinómy prsníka. Je alarmujúce, že i napriek osvete, vyspelej diagnostike a najmodernejším liečebným postupom pribudne na našich ambulanciách viac ako 2 500 diagnostikovaných žien ročne a skoro 700 tomuto ochoreniu aj podľahne. Tieto čísla naznačujú, že na Slovensku neexistuje rodina, ktorá by priamo alebo nepriamo nebola dotknutá týmto ochorením. Predpokladom efektívnej a účinnej kontroly tohto ochorenia je včasná a detailná diagnostika, teda činnosť, na ktorú sa špecializujeme. Karcinómy prsníka sú heterogénne ochorenia združujúce niekoľko desiatok histotypov, ktoré sú identifikovateľné na našich histologických prevádzkach. Táto rutinná diagnostika okrem iného spoľahlivo odhalí, či ide o karcinóm s aberantnou expresiou estrogénových, progestrogénových alebo HER2/neu receptorov a nasmeruje terapeutický proces. Proteínové receptory a ich expresia na povrchu malígnych buniek sa študuje immunohistochemickými metódami, ktoré podliehajú prísnej kontrole kvality v plne automatizovaných moduloch. Výstupom tohto procesu je spracované suspektné tkanivo, ktoré hodnotí patológ. Z takto určenej primárnej diagnózy však nie je jasné, či ide o sporadicky sa vyskytujúce alebo dedičné ochorenie. Ženy s potvrdenou predispozíciou na ochorenie karcinómu prsníka sa po konzultácii s klinickým genetikom môžu edukovane rozhodnúť pre optimálne manažovanie ich zdravotného stavu. Predpokladá sa, že na Slovensku existuje z celkového počtu novodiagnostikovaných karcinómov prsníka 5 – 10-percentná skupina, u ktorej zohrávajú úlohu pri vzniku tohto ochorenia dedičné faktory. Tento pomer predstavuje na Slovensku 125 – 300 žien ročne, ktoré by mohli benefitovať z genetického poradenstva. Multidisciplinárna spolupráca medicínskych profesií je preto predpokladom pre optimálnu kontrolu tohto ochorenia. Na našich prevádzkach je interakcia medzi patológmi, molekulárnymi biológmi a klinickými genetikmi samozrejmosťou a spoločným úsilím sa snažíme transformovať najnovšie klinicky dôležité poznatky do praxe. Jedným z priesečníkov, ktorý nás združuje, sú aj onkomarkery BRCA, v plnom znení breast cancer susceptibility gene = nádorový supresorový gén. V ľudskom organizme plnia – okrem iného – funkciu tumorových supresorov. BRCA1 and BRCA2 sú multifunkčné proteíny, ktoré putujú do jadra bunky, kde sa podieľajú napríklad na oprave dvojšpirálových DNA zlomov pomocou homológovej rekombinácie 81

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

predispozíciu na ochorenie karcinómu prsníka. V našom laboratóriu máme najmodernejšiu BRCA1 a BRCA2 sekvenáciu novej generácie úspešne odskúšanú a po zvládnutí legislatívnych úskalí ju plánujeme ponúkať už v blízkej budúcnosti.

CYTOLÓGIA Najúčinnejšou a z ekonomického hľadiska aj najlacnejšou obranou proti rakovine krčka maternice je jej včasné odhalenie. Dnes je všeobecne najúčinnejšou metódou cytologické vyšetrenie materiálu odobratého sterom z krčka maternice. Pomocou cytologického skríningu môžeme odhaliť mnoho patofyziologických zmien na bunkách krčka maternice, od zápalových a dysplastických zmien až po hormonálne poruchy.

PAP TEST PAP test je tiež nazývaný Papanicolaou test a v anglosaskej literatúre je označovaný ako cervical smear – výter z krčka maternice. Je to skríningový test slúžiaci na detekciu potenciálnych prekanceróz, čiže začínajúcich predrakovinových stavov krčka maternice a endocervikálneho kanála. Tento test je pomenovaný podľa svojho objaviteľa, významného gréckeho lekára, Georgea N. Papanicolaoua (1883 – 1962), ktorý v roku 1928 vyhlásil, že malígne bunky z cervixu môžu byť identifikované z náteru krčka maternice. Odvtedy sa táto rýchla a neinvazívna metóda začala šíriť a masívne využívať vo všetkých štátoch sveta, ako jedna z mála evidentne preukázala súvislosť medzi systematickým skríningom a výskytom rakoviny krčka maternice. Zatiaľ ide o najrozšírenejšiu a najlacnejšiu skríningovú metódu. V krajinách, kde je zavedený systematický skríning, je preukázateľne nižšia úmrtnosť na rakovinu krčka maternice. Adekvátnosť vyšetrenia vzorky Pre dostatočné vyhodnotenie sterov odobratých z krčka maternice za účelom prevencie a diagnostiky prekanceróz je potrebné dokonalé posúdenie všetkých zorných polí na danom preparáte. Toto je možné len z dôkladne spracovaného materiálu. Na zabezpečenie čo najlepších podmienok skríningu sa musí dbať už pri odbere biologického materiálu z krčka pacientky gynekológom. Krčok maternice sa pred odberom nevytiera ani nijak inak neošetruje, aby ster obsahoval dostatočne veľké množstvo buniek. Odber materiálu sa vykonáva sterom z povrchu (exocervixu) aj hrdla (endocervixu) krčka maternice ľahkým krúživým pohybom. Takto odobratý materiál sa následne natrie na podložné sklíčko. Oba stery, z exocervixu a endocervixu, by sa mali natierať ako dva samostatné materiály na dve podložné sklíčka. Stery by mali byť rovnomerné a tenké. Hrubý náter sa nedá jednoznačne hodnotiť kvôli poprekrývaným bunkám vo viacerých vrstvách. Sklíčko sa po odbere ihneď fixuje 96-percentným alkoholom, prípadne iným komerčne dostupným fixačným roztokom. Aby nedošlo k zámene materiálu s inou pacientkou, je potrebné podložné sklíčko označiť Gynekológia a pôrodníctvo

Odber vzorky ČO BY MALA VEDIEŤ PACIENTKA PRED ODBEROM: – naplánovanie návštevy u gynekológa 2 týždne pred menštruáciou alebo 2 dni po menštruácii ( je potrebné vyhnúť sa odberu v čase menštruačného krvácania kvôli poprekrývaniu buniek krvnými elementmi), – nepoužívať vaginálnu medikáciu, vaginálne antikoncepčné prostriedky alebo rôzne výplachy aspoň 48 hodín pred odberom, – pohlavný styk sa neodporúča noc pred vykonávaním odberu. ZÁSADY KTORÉ BY MAL DODRŽIAVAŤ GYNEKOLÓG PRI ODBERE: – vzorka by mala byť odobraná s použitím nelubrikovaného spekula, prípadne navlhčeným teplou vodou pred založením, – krčok maternice sa pred odberom nevytiera, ak je krčok príliš zahlienený, hlien sa len jemne odstráni, – robiť by sa mali dva stery, samostatne z exocervixu a samostatne z endocervixu a optimálna vzorka by mala zahŕňať bunky z exocervixu aj endocervixu, – pri viditeľných a podozrivých léziách na krčku sa náter odoberá práve z tohto miesta, – materiál sa nanáša na sklíčko rovnomerne, jemným krúživým pohybom odberovej kefky, nie v hrubých vrstvách.

Téma čísla

Obrázok č. 4: Masívne zakrvácané preparáty viditeľné aj voľným okom

a značku zaznamenať aj na sprievodný list. Spoľahlivosť vyšetrenia je do veľkej miery ovplyvnená správne vykonaným odberom a správnou fixáciou. Znemožniť hodnotenie cytologického obrazu môže aj nesprávne farbenie, zakrvácanie materiálu (obr. 3). K častým chybám patrí aj nízka bunkovitosť. Pri dostačujúcej bunkovitosti sa hodnotí prítomnosť exocervikálnych a endocervikálnych komponentov. Niekedy sa pri plytkom odbere nezachytia endocervikálne komponenty. Preto je nutný hlbší ster, ktorý bude zasahovať cez transformačnú zónu, ktorá je najrizikovejšou lokalizáciou prekanceróznych zmien. Cytologický ster musí byť vhodne odobraný, správne fixovaný a dobre ofarbený. Vtedy ho označíme ako vhodný pre interpretáciu. (viď. Obrázok č. 5 a Obrázok č. 6)

Obrázok č. 5: Ster vhodný na interpretáciu – dobre fixované bunky, ostré kontúry, korektné farbenie, dostatočná bunečnatosť

Obrázok č. 6: Ster nevhodný na interpretáciu – nedostatočná fixácia, nedostatočné množstvo buniek, slabé kontúry

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Žiadanka na cytologické vyšetrenie Bez žiadanky na cytologické vyšetrenie sa preparát do laboratória nedostane, pretože takýto preparát nie je možné do laboratória prijať a ďalej spracovať. Žiadanka k biologickému materiálu musí byť starostlivo vyplnená a musí obsahovať nevyhnutné informácie o pacientke a niekoľko doplnkových údajov, ktoré sú pre cytodiagnostiku dôležité z hľadiska procesu diagnostiky.

medzi nimi zabezpečuje dokonalú komunikáciu. Zahŕňa nielen popisné diagnózy, ale aj vyjadrenia k adekvátnosti vyšetrenia z odobratej vzorky a jej vhodnosti pre interpretáciu. V roku 1991 bol Bethesda systém revidovaný po prvýkrát a naposledy to bolo v roku 2001. V takej forme ho poznáme a používame dodnes.

HPV infekcia a cervikálne lézie V súčasnosti už vieme, že HPV (Human Papilloma Virus) je základným etiologickým faktorom rakoviny krčka maternice. Bez HPV sa síce môžu v sliznici maternicového krčka vyvíjať, v dôsledku iných infekcií epitelu ľahké dysplastické zmeny, nevznikne však karcinóm. Podrobnosti o vírusoch HPV a patogenéze ním vyvolaných dysplastických a nádorových zmien sú uvedené v texte o bioptickom vyšetrení. Podľa možného onkogénneho pôsobenia na epitel čapíka maternice sa genotypy HPV delia na nízkorizikové (low-risk) a vysokorizikové (high-risk).

Základné údaje: • meno a priezvisko pacientky, • rodné číslo pacientky, • adresa pacientky, • číslo poisťovne alebo iná forma úhrady, • identifikácia ordinujúceho lekára, jeho kód a pracovisko (pečiatka, podpis), • číslo sklíčka, ktoré súhlasí s číslom na žiadanke, aby sa predišlo zámene pacientok, • dátum odberu, • klinická diagnóza.

Nízkorizikové typy – low risk HPV: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 – spôsobujú vznik benígnych útvarov na sliznici (tzv. kondylómov).

Doplnkové údaje: • posledná menštruácia, • cyklus – pravidelný, nepravidelný, amenorea, klimaktérium, • zavedené IUD, • gravidita, • laktácia, • užívanie HA, • predchádzajúce zákroky.

Vysokorizikové typy – high risk HPV/HR-HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82, z nich najčastejšie rizikové genotypy 16, 18, 31, 33, 45 boli identifikované u troch štvrtín karcinómov. Detekcia DNA HPV vo vaginálnom sekréte, respektíve v extraktoch bunkových náterov alebo kondylómov je možná pomocou troch testov. Klasická je polymerázová reťazová reakcia (PCR), pri ktorej sa amplifikuje (znásobí) počet molekúl vírusovej DNA. Pri nej sa používajú krátke oligonukleotidy, tzv. primery, ktoré obvykle detegujú spoločné a pre jednotlivé genotypy špecifické úseky génu L1. Modifikáciou tejto techniky je reakcia PCR sledovaná vo svojom časovom priebehu (real time PCR). Treťou možnosťou je použitie hybridizačnej RNA sondy, ktorá hybridizuje s vírusovou DNA (vDNA). Komplex vDNA/RNA sa z tekutého extraktu vychytá pomocou protilátky naviazanej na stenu mikrotitračnej doštičky. Potom nasleduje vizualizácia reakcie pomocou označených protilátok a pridaného substrátu. Test novej generácie HC2 (Digene) sa považuje za rovnako citlivý ako test real time PCR (napr. test AMPLICOR monitor Roche), keďže deteguje 1 až 2pg HPV DNA v ml vzorky.

Pri hodnotení jednotlivých prípadov si všímame tieto základné a doplnkové údaje, o ktoré sa môžeme oprieť, alebo na základe ktorých vydávame odporúčania klinickému lekárovi. Ten následne rozhodne o ďalšom liečení pacientky.

Klasifikačný systém BETHESDA BETHESDA je systém klasifikácie cytologických lézií, ktorý bol prijatý na konferencii v meste Bethesda v štáte Maryland (USA), odkiaľ pochádza aj jeho názov. Používa sa pri prehľadnom a rýchlom zapisovaní výsledkov v gynekologickej cytodiagnostike. Je to jednotný systém terminológie a klasifikácie lézií, ktorý sa používa v komunikácii medzi laboratóriami a lekármi – klinikmi. Jeho prijatie bolo výsledkom zosúladenia širokej škály názorov a záujmov všetkých zainteresovaných v diagnostickom procese, teda patológov, cytotechnológov a gynekológov. Poskytuje jasné pokyny a odporúčania ďalších vyšetrení, a tým Gynekológia a pôrodníctvo

Téma čísla

zakrvácaným pozadím preparátu, ktoré je spôsobené zmenou fragility dysplastického epitelu. Názvoslovie dysplázie pri bioptickom vyšetrení (CIN = cervical intraepithelial neoplasia) sa odlišuje od názvoslovia cytologického hodnotenia (SIL = squamous intraepithelial lesion). Stupeň CIN I sa prakticky zhoduje s označením nízkeho stupňa SIL (LSIL, low grade SIL). Stupne dysplázie CIN II a CIN III zodpovedajú vyššiemu stupňu atypie buniek v cytologických náteroch hodnotených ako HG SIL (high grade SIL). Kým stupeň CIN I/LSIL sa všeobecne nepovažuje za prekancerózny stav, stupeň CIN II/HSIL a najmä stupeň CINIII/HSIL treba považovať za vážne ohrozenie zdravotného stavu, ktoré môže viesť k vzniku malígneho karcinómu. Ako ukazuje schéma, stav CIN I/LSIL sa považuje za miernu dyspláziu, stavy HSIL (CIN II ako aj CIN III) predstavujú stredne ťažké až veľme ťažké formy dysplastických zmien, ktoré prechádzajú do vlastného karcinómu. V niektorých prípadoch nachádzame zväčšené bunky v cytologickom obraze, pri kolposkopicky negatívnom náleze. Tieto bunky majú vzhľad atypických buniek s výrazne zväčšeným a hyperchrómnym jadrom, avšak bioptický nález nezodpovedá dysplázii vyššieho stupňa. Ide zväčša o reziduálny nález po prekonanej HPV infekcii, keď ostávajú predovšetkým v povrchových vrstvách dlaždicovitého epitelu prítomné zmeny na jadrách buniek. Samostatnú skupinu nálezov pri cytologickom vyšetrení tvorí kategória atypických dlaždicových buniek nejasného významu (ASCUS, atypical squamous cells of unknown significance), ktoré si môže patológ pomýliť s reaktívnymi zmenami odlúpnutých buniek epitelu pri nešpecifických zápaloch rozličného pôvodu. Aj nálezy ASCUS, ako aj LSIL si vyžadujú vyšetrenie na DNA HPV. Podľa veľkej štúdie uverejnenej v roku 2002 v časopise JAMA bolo v USA dlhodobo sledovaných vyše 4 000 žien – dobrovoľníčok vo veku medzi 25 až 45 rokov na prítomnosť HPV DNA a súčasne bol u nich opakovane vyšetrený cytologický nález v steroch čapíka (krčka) maternice. Cytológia aj vírusová DNA boli negatívne pri 65 % sledovaných žien (2 631/4 057). Aspoň jeden pozitívny parameter bol prítomný pri zvyšných 35 % dobrovoľníčok. Z toho vDNA bez cytologických zmien bola prítomná pri 17 % (687 prípadov zo 4 057), kým kombinácia vírusovej DNA a mierne pozitívnej (LSIL), respektíve podozrivej cytológie (ASCUS) sa našla pri 7,3 % (298 prípadov zo 4 057). Skoro rovnako často (v 9,3 % prípadov) sa vDNA nedala preukázať napriek podozrivej cytológii ASCUS, respektíve nálezu LSIL (377 prípadov zo 4 057).

LSIL (Low-grade squamous intraepithelial lesion) – CIN I LSIL je nízkoriziková intraepitelová lézia, ktorá je spôsobená veľkým počtom odlišných ľudských papilomavírusov, nízko i vysokorizikových typov. LSIL je lézia intermediálnych a superficiálnych buniek dlaždicovitého epitelu. Je charakteristická miernym stupňom bunkových atypií s nízkym stupňom rizika vzniku dlaždicovo-bunkového karcinómu a predstavuje reverzibilný proces (obr.6).

Obrázok č. 7: LSIL zväčšené jadrá, hyperchromázia, jemné zhrubnutie chromatínu, dvojjadrovosť a mierna strata ostrých kontúr jadrovej membrány

HSIL (High-grade sqamous intraepithelial lesion) – CIN II, CIN III Ide o léziu s postihnutím všetkých vrstiev dlaždicovitého epitelu, charakterizovanú výrazným stupňom atypií, s vysokým rizikovým potenciálom prechodu do karcinómu z dlaždicových buniek. Táto kategória zodpovedá histologickému obrazu strednej až ťažkej dysplázie – CIN II a CIN III. Dlaždicové bunky sú výrazne zmenené oproti miernym zmenám pri LSIL. Charakteristickou črtou je výrazné zväčšenie a hyperchromázia jadier, nepravidelnosť a zriasenie jadrovej membrány, zrnitý chromatín, zmena nukleo-cytoplazmatického pomeru výrazne v prospech jadra a zhlukovanie dysplastických buniek do tzv. klastrov. Tieto výrazné bunkové atypie, pri ktorých vznikajú jadrá rôzneho tvaru a veľkosti, sú často sprevádzané 85

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Sledovanie oboch parametrov pri skupine DNA plus/ LSIL ukázalo, že sa v 56 prípadoch potvrdil prechod do predmalígneho štádia CIN III/HSIL, čo predstavuje takmer 20 % zúčastnených osôb. V skupine vDNA mínus/ASCUS respektíve vDNA mínus/LSIL sa štádium CIN III vyvinulo len v 7 prípadoch, čo predstavuje 3 % pôvodného počtu dobrovoľníčok. Je zaujímavé, že nález samotnej vDNA, ktorý bol spočiatku bez dysplázie, viedol k ťažkej dysplázii iba s pravdepodobnosťou 7 %. Vidíme teda, že vyšetrenie na prítomnosť HPV DNA (respektíve na HR-HPV DNA) na strane jednej a cytologické vyšetrenie na strane druhej predstavujú dva základné, hoci metodicky odlišné testy, ktoré treba hodnotiť vo vzájomnej spojitosti. Kombinácia cytologického nálezu LSIL s prítomnosťou HPV DNA predstavuje omnoho väčšie riziko prechodu do stupňa HSIL ako nález LSIL, ktorý nie je kombinovaný s prítomnosťou HPV DNA. Rovnako i dôkaz HPV DNA bez určenia cytologického obrazu má menšiu výpovednú hodnotu, lebo infekcia HPV sa môže spontánne vyhojiť.

Obrázok č. 8: Konvenčná cytológia – neprehľadný náter

LBC – Liquid Based Cytology – tenkovrstvová cytológia Tenkovrstvová cytológia (LBC) sa začala vo svete využívať od polovice 90. rokov minulého storočia a bola vyvinutá s cieľom minimalizovať nedostatky, ktoré sú spojené s konvenčnou cytológiou. Zároveň bola dôležitým krokom vo vývoji systému pre počítačom asistovaný skríning.

Obrázok č. 9: LBC dlaždicové a endocervikálne bunky na čistom pozadí

Výhody LBC • Nová technológia LBC znižuje výskyt nereprezentatívnych sterov, umožňuje presnejšie vyšetriť bunky na čistom pozadí na rozdiel od náteru v konvenčnej cytológii, ktorý býva často menej prehľadný z dôvodu hustého náteru, prekrytia buniek hlienom, bunkami zápalu, krvou, prípadne je nehodnotiteľný z dôvodu zlej fixácie (obr. 7, obr. 8). • Pacientky sa nemusia podrobovať opakovanému vyšetreniu u gynekológa, stačí jeden odber (tzv. 1 vialka), ktorý je možné využiť na ďalšie molekulárne genetické vyšetrenia (dôkaz a typizácia HPV, dôkaz chlamýdií, Neisseria gonorrhoeae a i.), uplatniť imunocytochemickú metodiku na detekciu onkoproteínov, a tak stanoviť aj prognózu progresie ochorenia (vysvetlené vyššie). • LBC zvyšuje senzitivitu a špecifickosť stanovenia. • LBC znižuje počet falošne negatívnych výsledkov. Uvádza sa, že až 2/3 falošne negatívnych

Odber vzorky na LBC Vykonáva sa štandardne sterom z povrchu krčka maternice použitím špeciálnej plastovej špachtle charakteru cytologickej kefky (cytobrush) alebo použitím krčnej kefky (cervix brush). Odberový materiál sa dôkladne vypláchne v tekutine, ktorá je patentom chránená a prítomná v špeciálnej nádobke – skúmavke (tzv. vialke, obr. 10A). Vzorka sa uchováva pri teplote 15 – 30 °C po dobu 5 až 6 týždňov. Využíva sa najmä systém Surepath. (pozn.: Najnovší systém v LBC je MonoPrep, ktorý bol vyvinutý a následne schválený na používanie v USA v roku 2006.)

Gynekológia a pôrodníctvo

Téma čísla

výsledkov v konvenčnej cytológii spôsobuje zlá technika odberu a zlá fixácia, na 1/3 sa podieľajú chyby v skríningu v laboratóriu. • LBC umožňuje realizovať počítačom asistovaný skríning. Systém sa volá Thin Prep-ImagingSystem (TIS), ktorého princípom je denzitometrická analýza jadra. LBC bolo nutným krokom vo vývoji systému, pretože hustota a prekrývanie buniek v konvenčnom cytologickom stere znamenalo problém pri meraní optickej denzity. To a následné molekulárne genetické vyšetrenia boli hlavným dôvodom vzniku tejto metodiky. Štúdiá a vývoj v tomto smere pokračujú v USA a v Európe.

a spracovania odobratej vzorky. Bunky tak majú iný charakter vzhľadu ako v konvenčnej cytológii. Je to dané predovšetkým zmazaním jasne definovaných kontúr jadra a nukleo-cytoplazmovým pomerom, ktorý často – prevažne v léziách typu low grade (LG) – nie je až taký výrazný. Taktiež je potrebné zdôrazniť, že klesá počet atypických buniek v nátere, čo je dané aj menšou plochou zhotoveného náteru, ale aj náhodným odberom buniek zo sedimentu. Cytológ tak hodnotí len náhodne vybratú vzorku, čím klesá aj počet prítomných atypických elementov v nátere. Pri opakovaných náteroch sa obrazy často značne líšia s vysokou variabilitou prítomnosti atypických buniek v jednotlivých náteroch.

Nevýhody LBC • Finančná náročnosť. • Vyšetrenie nie je hradené poisťovňou. • Menší počet buniek v 1 preparáte – analýza asi 50 000 až 75 000 buniek ( je možné a často aj nevyhnutné zhotoviť ďalšie preparáty), zatiaľ čo v konvenčnej cytológii je v nátere prítomných 50 000 až 300 000 buniek a viac. • Zvýšený počet falošne pozitívnych nálezov. • Časovo náročné spracovanie.

Kritériá pre HSIL v LBC Najdôležitejším kritériom je prítomnosť asymetrických trojrozmerných (trojdimenzionálnych, 3-D) štruktúr jadrových abnormalít. Je ich možné zistiť pri postupnom ostrení obrazu na jadro. 3-D jadrové abnormality je potrebné odlíšiť od jednotlivých nepravidelných jadrových ohraničení – často v benígnych bunkách LBC. Druhým dôležitým kritériom pre HSIL je abnormálny nukleo-cytoplazmový (N/C) pomer.

Systémy na spracovanie vzorky Podľa toho, akým spôsobom sa nanesú bunky z vialky na sklíčko, existujú 2 systémy: • ThinPrep, ktorý využíva filtráciu s využitím podtlaku a rotácie, • Surepath, ktorý využíva gravitačnú sedimentáciu.

Biomarkery v imunocytochémii V imunocytochémii sa najčastejšie využívajú nasledujúce biomarkery: – antigén p16/INK 4 je proteín s funkciou inhibítora cyklín-dependentných kináz 4/6 (CDK 4/6), a tak za normálnych okolností brzdí bunkový cyklus; pri transformácii buniek prostredníctvom tzv. vysokorizikových typov HPV sa tento antigén paradoxne vytvára vo veľkom množstve, čo sa dá imunocytochemicky dokázať (porovnaj odsek biopsia); sporadická imunoreaktivita p16 však môže byť prítomná v metaplastických (nie dysplastických) bunkách, zápalových bunkách, systematickejšie aj v endometriálnych; kým pri bioptickom vyšetrení je farbenie na antigén p16 veľmi užitočným ukazovateľom dysplázie celej suprabazálnej vrstvy epitelu čapíka (pozri odsek biopsia), v oddelených bunkách náterov toto farbenie nedáva dostatočne spoľahlivé výsledky, – HPV L1 je kapsidový proteín, ktorý vyvoláva imunitnú odpoveď proti infikovaným epiteliálnym bunkám. Exprimuje sa v skorej – produktívnej – fáze HPV infekcie, ale progresívne sa stráca počas cervikálnej karcinogenézy; môže slúžiť ako prognostický marker v kombinácii s p16 a Ki-67

Použitím oboch systémov sa separujú bunky od hlienu, krvi, zápalových elementov a koncentrujú sa na sklíčko na okrúhlu plochu s priemerom 20 mm pri ThinPrep alebo 13 mm pri SurePath. Separáciu riadi procesor. Preparát sa ďalej farbí rovnako ako pri konvenčnom nátere alebo sa použije na imunocytochemické farbenie a záchyt biomarkerov (p16, Ki67 a pod.). Validitu systému ThinPrep potvrdil a schválil americký Úrad pre potraviny a lieky (FDA) v roku 1996 a odporučil ako alternatívu ku konvenčnému steru. Bolo dokázané, že tento systém je signifikantne efektívnejší pre detekciu LGSIL a HGSIL lézií pri automatizovanom skríningu (TIS) než konvenčný cytologický ster. Porovnanie LBC a konvenčného PAP steru Pri hodnotení preparátov spracovaných metódou LBC je nutné mať na zreteli, že hodnotíme bunky v „trojrozmernom“ a nie v „dvojrozmernom“ priestore, čo je dané predovšetkým charakterom separácie 87

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

AUTOPROTILÁTKY A PORUCHY PLODNOSTI

na odlíšenie medzi pacientkami, u ktorých lézia progreduje alebo regreduje – v prípade nejasného morfologického vyšetrenia; je to pomoc pri rozhodovaní a manažmente pacientky; L1 pozitívne prípady u vysokorizikových typov HPV pozitívnych žien s ľahkou alebo strednou dyspláziou ukazujú nízky malígny potenciál, – Ki-67 (MIB-1 clone) je nukleárny proteín prítomný v aktívnych fázach bunkového cyklu (G1, S, G2, mitotická fáza), zatiaľ čo v pokojovej fáze cyklu (G0) chýba; je to proliferačný marker, indikátor syntézy bunkovej DNA; expresia Ki-67 sa vyskytuje normálne v bazálnych a parabazálnych epiteliálnych bunkách, ale ak je zistená mimo týchto nižších vrstiev, je objektívnym indikátorom neoplázie; v cytologickom preparáte pozorujeme expresiu Ki-67 pri včasnej metaplázii, v zápalových bunkách a v bazálnych bunkách len vtedy, ak je „zotretý“ celistvý fragment sliznice; v cytologickom obraze bola dokázaná signifikantná korelácia medzi prítomnosťou alebo intenzitou expresie Ki67 a závažnosťou cytologických abnormalít; Ki-67 sa využíva na bezpečné rozlíšenie fyziologickej a patologickej expresie p16 pri duálnom farbení – pozitívny výsledok oboch markerov (p16 a Ki-67) v jednej bunke znamená pozitivitu testu; Ki-67 tak umožňuje presnejšie stanovenie tzv. high grade (HG) lézií; detekcia Ki-67 slúži ako prognostický marker – umožňuje lepšie stanoviť ďalšiu liečbu pacientky, lepšie odhadnúť riziko možného vzniku nádorovej proliferácie epitelu krčka maternice – ale pri takomto kombinovanom farbení je potrebné molekulárno-genetické vyšetrenie na prítomnosť HPV najmä v prípadoch LSIL; Ki-67 považujeme za signifikantný marker vyhľadávania dysplastických buniek v náteroch spracovaných metódou LBC; preto sa dnes kombinácia minimálne 1 sklíčka farbeného štandardne a súčasne 1 sklíčka spracovaného imunocytochemicky na expresiu Ki-67 považuje za najspoľahlivejší spôsob detekcie dysplastických lézií pri spracovaní metódou LBC; treba mať však vždy na zreteli fakt, že fyziologická proliferácia v náteroch nikdy neabsentuje, takže základné morfologické kritériá (pomer N/C) sú rozhodujúce, najmä ak je imunohistochemický nález pozitívny v zreteľne dysplastických elementoch.

Gynekológia a pôrodníctvo

Organizácia spojených národov ešte v 20. storočí verejne deklarovala základné právo rodiny mať deti v takom počte, ako to konkrétna rodina považuje za najvhodnejšie. Žiaľ, v posledných rokoch stúpa každoročne počet bezdetných párov. Poznanie a riešenie početných príčin neplodnosti (u žien aj u mužov) preto predstavuje výzvu súčasnosti. Známou kategóriou sú aj poruchy plodnosti (infertilita) na imunitnom podklade, ktoré sa taktiež týkajú žien aj mužov.

Protilátky proti spermiám U oboch pohlaví môžu byť prítomné autoprotilátky, ktoré reagujú so spermiami (ASA, antisperm antibodies). Antigény spermií reagujúce s autoprotilátkami môžu mať rozličnú lokalizáciu (hlavička, krčok alebo bičík spermie), čo predurčuje aj mechanizmus ich pôsobenia. Odlišná lokalizácia autoantigénov v hlavičke, v tele alebo v bičíku spermií býva príčinou rozdielnych morfologických obrazov, ktoré pozorujeme v náteroch spermií opracovaných testovaným sérom a príslušnou označenou protilátkou (metóda nepriamej imunofluorescencie, nIF). Bol identifikovaný napríklad polypeptid lokalizovaný v axonéme bičíkov spermií, zvaný radiálny lúčový (radial spike) proteín (pôvodne meichroacidín). Ten je príbuzný s polypeptidom prítomným v analogickej štruktúre kinocílií. Povrchová úprava – tzv. „kapacitácia“ – spermií nastáva už v ampule vajcovodu a prebieha v časovej synchronizácii s termínom ovulácie. Receptory v oblasti ZP vaječnej bunky (zona pellucida, blana obaľujúca oocyt) sú najmenej dva (ZP2 a ZP3). Tie umožnia adsorbciu (priľnutie) ako aj penetráciu spermie do oocytu. Z povrchu spermií sa najprv (pri kapacitácii) odstránia niektoré labilne viazané ochranné glykoproteíny pochádzajúce z epididymis. V membráne spermie zostáva pevne naviazaný sialoglykoproteín (gp20), ktorý je ukotvený do jej vnútornej lamely. Gp20 reaguje s receptorom ZP2 oocytu. Nedávno bol u myší identifikovaný dominantný antigénový epitop (YLP12 skratka pre YLPVGGLRRIGG 12-mer), súčasť dlhšieho polypeptidu 50kDa, ktorý hrá úlohu kofaktora pri interakcii spermie s receptorom ZP2. Na tejto interakcii sa okrem toho podieľajú kyslé mukopolysacharidy ZP a alkalické radikály molekuly akrozínu pochádzajúceho z akrozómovej vezikuly. Interakcia spermie a ZP2 vaječnej bunky s väzbovým miestom príslušného akrozómového proteínu totiž spúšťa aktiváciu obsahu akrozómovej vezikuly (akrozómová reakcia, AR), pri ktorej sa pro-akrozín mení na akrozín (Acr). Prenos aktivačného 88

Téma čísla

vom vačku. Proteín PH-20, pôvodne identifikovaný v akrozómoch pomocou protilátky, ktorá bráni adsorbcii hlavičky spermie na ZP, má sekvenciu (doménu) podobnú hadiemu jedu s výraznou aktivitou hyaluronidázy. Spolu s ďalšou hyaluronidázou (Hyal5), tiež prítomnou v akrozómoch, sa oba enzýmy podieľajú na prieniku spermií cez zvyšky medzibunkového tmelu (cumulus mass) vo vrstve drobných buniek (granulárne bunky), ktoré pochádzajú z Graafovho folikulu a sú bohaté na kyselinu hyalurónovú. Laktátdehydrogenáza (LDH) a galaktozyltransferáza (Gal-T) sú ďalšie enzýmové aktivity asociované s obsahom akrozómovej vezikuly. Gal-T Obrázok č. 10: Pozitívna fluorescencia spermií pri, ktorej autoprotilátky reagujú sa považuje za molekulu ZP3R, ktorá s membránou hlavičky ako aj s bičíkmi (vidno celé bunky). by mohla byť receptorom pre ZP3 (na povrchu oocytu). Interakcia ZP3/ZP3R spúšťa proces fúzie medzi membránou spermie a oocytom (kortikálna reakcia), čoho výsledkom je oscilácia hladiny Ca2+ v oplodnenej vaječnej bunke. Pri interakcii spermie s membránou oocytu bol identifikovaný aj integrín (na povrchu vaječnej bunky), ktorý reaguje s molekulou označovanou ako fertilín na povrchu hlavičky spermie. Interakcia integrín/fertilín napomáha dokončeniu fúzie oboch membrán. Ako vyplýva z uvedeného textu, rozliční autori opísali vyše 10 funkčne významných a súčasne antigénovo účinných bielkovín a glykoproteínov, ktoré predstavujú imunogény Obrázok č. 11: Pozitívna fluorescencia hlavičiek spermií (antigény) pre tvorbu autoprotilátok (bičíky negatívne) blokujúcich oplodnenie vaječnej bunky. Ak k interakcii spermií s autoprosignálu pri AR nastáva pomocou indukčnej molekuly tilátkou dochádza vo vagíne, Fc fragment molekúl Ig FA-1 (fertilizačný antigén 1), čo je glykoproteín prípokrývajúci spermiu reaguje so sacharidovou zložkou tomný v oblasti stredného oddielu bičíka aj v stene glykoproteínov v endocervikálnom kanáli, čo výrazne akrozómového vačku. Jeho externá doména obsahuje bráni ďalšiemu pohybu spermií. Autoprotilátky u ženy receptor pre interakciu so ZP oocytu, kým vnútorná teda blokujú počatie aj v neprítomnosti autoprotiládoména má motív pozostávajúci z aminokyslin serínu tok u jej pohlavného partnera. Na druhej strane však a treonínu, ktoré sa fosforylujú v priebehu adsorbcie autoprotilátky môžu byť prítomné aj v ejakuláte, takže hlavičky spermie. FA 1 (fertilizačný antigén 1) je teda príčinou neplodnosti ženy je v takomto prípade sexusignálna molekula pre uvoľnenie i aktiváciu početných álny partner, čoho dôkazom môže byť skutočnosť, že enzýmov prítomných v inaktívnej forme v akrozómožena otehotnie s iným mužom. Na dôkaz prítomnosti 89

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

provokujúcich udalostí, ako sú úrazy alebo infekcie. Predpokladá sa, že antigény Ch. trachomatis sú rozpoznávané aj miestnymi Th lymfocytmi, ktoré neprešli selekciou v týmuse, takže sú schopné rozpoznať nielen cudzorodé, ale aj telu vlastné antigény. Indikátorom aktivácie takýchto lokálnych Tγδ cell lymfocytov v ejakuláte je proteín hsp60 (heat shock protein, 60kDa, proteín teplotného šoku). Vyšetrenie ejakulátu pre chúlostivý spôsob odberu môže byť pre muža psychickou záťažou. Naproti tomu IF test v sére (viď. Obrázok č. 10 a Obrázok č. 11) je výhodný pre oboch partnerov aj z iných hľadísk: je rýchly, je prvým stupňom diagnostiky (skríning), je technicky nenáročný a komerčne ľahko dostupný. Ako orientačný test je metódou prvej voľby a neobťažuje žiadneho z partnerov.

Tabuľka č. 2: Štatistické výsledky vyšetrenia ASA z archívu Patológia, s. r. o., v Martine Roky 2012 a 2013

Počet

Podiel A/B

Podiel P/B

Vyšetrené spolu (A)

17 515

Vyšetrené na ASA (B)

4 225

Počet sér pozitívnych (P) na ASA

259

6,1 %

Počet sér so žiarivou IF ASA

146

3,5 %

24,1 %

kvality spermií, respektíve na testovanie autoprotilátok naviazaných na spermie už v samotnom ejakuláte sa používajú viaceré testy. Klasický test, tzv.hypoosmotický test (HOS test) meria schopnosť spermií reagovať na hypoosmotické prostredie napučaním a vystretím vlastnej membrány. Zhora opísaný tyrozínkinázový signálny systém aktivuje vo vnútri hlavičky spermie už po naviazaní autoprotilátky. V dôsledku toho dochádza k zmene jej osmolarity a k úniku cholesterolu spevňujúceho bunkovú stenu. Po väzbe ASA na terčové autoantigény hlavičky spermií je schopnosť odolať osmotickému šoku znížená, čo možno vyjadriť stupnicou HOS testu. Iným testom je zhlukovací aglutinačný test (agglutination test). a jeho modifikácie. Zhlukovanie spermií s naviazanou autoprotilátkou nastáva pomocou plastických „perál“ pokrytých anti-Ig protilátkami (immunobead agglutination test). Test potom určuje percentuálny podiel spermií, ktoré sú pokryté ASA, a preto viažu uvedené guľôčky. Mechanizmus miestnej tvorby autoprotilátok proti spermiám (ASA) súvisí, ak neuvažujeme o lokálnom úraze, najmä s nehnisavou chronickou infekciou prostaty chlamýdiami, respektíve podobnou infekciou pohlavných ciest u žien (nehnisavá kolpitída alebo adnexitída). Tieto stavy sú súhrnne označované ako syndróm chronických bolestí panvy (chronic pelvic pain syndrome, CPPS). Nespôsobujú síce mechanickú prekážku pre pohyb spermií, ale navodia tvorbu autoprotilátok (ASA), ktorá môžu byť rovnako vážnou prekážkou oplodnenia. ASA sa tvoria na princípe napodobnenia antigénu (antigenic mimicry). Takéto cudzorodé antigény môžu svojou čiastočnou zhodou „pomýliť“ receptory pamäťových B buniek natoľko, že začnú tvoriť autoprotilátky. V ejakuláte sú pravidelne prítomné látky potláčajúce imunitnú reakciu. Ale ich ochranné pôsobenie býva prekonané v dôsledku Gynekológia a pôrodníctvo

Protilátky proti štruktúram placenty (proti trofoblastu) Ide o pilotné stanovenie prítomnosti autoprotilátok u gravidných žien s anamnézou spontánneho potratu alebo pri autoimunitných ochoreniach s možnosťou poškodenia plodu. Imunitná reakcia zo strany plodu proti syncyciálnym bunkám trofoblastu (SCT) placenty býva spojená s opakovanými spontánnymi potratmi charakterizovanými tvorbou protilátok proti jeho povrchovým antigénom. SCT nemá klasické molekuly HLA (iba HLA-G), ale jeho toll-like receptory rozpoznávajú imunogénne molekulové vzory (napr. lipopolysacharidy) infekčných agensov matky. Preto sa môžu autoprotilátky proti antigénom fetálnych buniek, ktoré prenikajú medzi špirálovité artérie placenty a vytvoria uteroplacentálny cievny systém, tvoriť aj mechanizmom skríženej reakcie. Presný výpočet jednotlivých terčových molekúl SCT nie je celkom známy, avšak početné antigénové epitopy boli identifikované pomocou bunkových línií derivovaných z choriokarcinómu (napr. bunky JEG3, ktoré reagujú s autoprotilátkami matky pri metóde nepriamej IF). Medzi najznámejšie autoantigény SCT patrí ceramid hepta-dekasacharid, ktorý je prítomný aj v membráne erytrocytov umbilikálnej krvi (pôvodne aglutinačná reakcia). Okrem autoprotilátok voči povrchovým antigénom trofoblastu sa do stien cievneho systému placenty ukladajú imunokomplexy obsahujúce antifosfolipidové protilátky alebo protilátky ANA či anti-dsDNA protilátky (pri SLE u matky). Uvedené procesy vedú k deciduálnej vaskulopatii a trombóze s poškodením klkov placenty viditeľnom pri histologickom vyšetrení. Protilátky ANA (najmä SSA/Ro-52) vyvolajú poškodenie prevodového systému srdca plodu, 90

Téma čísla

ZÁVER

čo spôsobuje kongenitálne poruchy srdcového rytmu a zastavenie srdca (congenital heart block). Vyšetrenia týchto autoprotilátok je užitočné hlavne vtedy, ak je v anamnéze spontánny potrat (predčasné ukončenie gravidity na autoimunitnom základe), pri preeklampsii, pri prítomnosti autoprotilátok u matky (ANA, antifosfolipidové protilátky, protilátky proti angiotenzínovému receptoru AT1-AA, protilátky proti kardiolipínu, aCL a iné), respektíve cytokínov v krvi (najmä TNF-alfa)

Tak ako v iných odboroch laboratórnej diagnostiky, aj v patológii je v súčasnosti zreteľný trend prieniku nových metód, predovšetkým z oblasti molekulárnej patológie či imunopatológie. Široké portfólio a vzájomné dopĺňanie či prelínanie týchto metód dáva klinickému lekárovi nielen väčšiu záruku správnej diagnostiky, ale presná diagnostika poskytuje aj vyššiu spoľahlivosť predikcie vývoja ochorenia u pacienta. Je dôležité si uvedomiť, že komplexnosť ponuky Alpha medical je pre lekára príležitosťou, ako stanoviť diagnózu pacienta naprieč týmto spektrom vyšetrení v priebehu niekoľkých dní. Na nastavenie vhodnej liečby je však potrebné porozumenie postupu a podmienkam, za akých patológ pristupuje k stanoveniu výsledku vyšetrení. Všetci naši spolupracujúci lekári majú možnosť tieto závery po obdŕžaní výsledkov konzultovať s lekárom laboratória, aby tak bola v kooperácii patológa s klinickým lekárom zabezpečená správna interpretácia výsledkov a navrhnutá optimálna liečba pacienta. Tento text sledoval práve tento cieľ. Veríme, že sa nám podarilo poukázať na kľúčové body súčasnej diagnostiky pracovísk patologickej anatómie Alpha medical a ozrejmiť ich dôležitosť a prínos v rutinnej praxi.

Protilátky proti štruktúram ovária Prvotné poruchy menštruácie sú dôvodom na testovanie autoprotilátok proti štruktúram (folikulom) ovária, ktoré sa dajú detegovať metódou nepriamej imunofluorescenie. Väčšina autorov nachádza významnú koreláciu medzi poruchami menštruácie u žien a prítomnosťou autoprotilátok proti bunkám folikulov ovárií, potvrdzujúc autoimunitný pôvod takejto dysfunkcie. Prvotná nedostatočnosť vaječníkov (POI, primary ovarian insufficiency) je amenorea spojená s hypogonadizmom, ktorá sa vyvíja u žien pred 40. rokom života. Popri primárnych a sekundárnych folikuloch pozorujeme veľa rastúcich antrálnych folikulov s diferencujúcimi sa bunkami theca folliculi interna a externa, ktoré však nedozrievajú do výsledných Graafových folikulov. V stróme sa nachádza výrazný infiltrát zložený z T-lymfocytov. Protilátky reagujú najmä s bunkami theca ovarii (interna alebo externa), čomu napomáha pôsobenie cytotoxických T-lymfocytov. Základným nálezom je pribúdanie nezrelých folikulov v kôre ovária s poškodením tekálnych buniek, respektíve ich selektívnou deštrukciou (pri zachovaní granulózových buniek). Poškodenie buniek folikulov vyvoláva následnú cystickú premenu ovárií. V prípade pozitívneho výsledku IF testu sa odporúča vyšetriť krvné hladiny FSH a LH (napr. metódou ELISA), pretože klesá hladina estradiolu, ale stúpa hladina FSH (kompenzácia sekrécie steroidov).

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Mapa operovaných a diagnostikovaných gynekologických karcinómov 2013

11 59

0 8

22 229 229

1044 185 185 1223 23

205 276

310 310

67 147

Bratislavský kraj

274

17 19 5

Žilinský kraj

118 114

60 60

45 47

Trnavský kraj

3 -

45 56 -

224

115 58

304 263 4

94 87

361

11 8

177

Trenčiansky kraj

Gynekológia a pôrodníctvo

91 77

66 20

78 62

Banskobystrický kraj

centrách. Takéto centrá by mali spĺňať odborné kritériá a za vykázané výkony by im mala byť zo strany zdravotných poisťovní poskytnutá primeraná platba. Onkogynekologické výkony by tak boli vykonávané so zárukou maximálnej medicínskej odbornosti a zároveň ekonomicky efektívne,“ komentuje súčasnú situáciu prof. MUDr. Miloš Mlynček, ktorý poskytol údaje k Mape operovaných a diagnostikovaných gynekologických karcinómov 2013. 92

54 46

Nitriansky kraj

„Tieto údaje predniesli krajskí odborníci pre gynekológiu a pôrodníctvo na celoštátnej analýze gynekologických karcinómov v rámci Liptovského dňa gynekologickej onkológie, ktorý sa konal 9. 11. 2013 v Kúpeľoch Lúčky pri Ružomberku. Ide o počty diagnostikovaných a operovaných pacientok s gynekologickými malignómami. Cieľom týchto analýz, ktoré vykonávame jedenkrát ročne, je zabezpečenie centralizácie operačnej liečby v onkogynekologických

104 92

0 1

126 65

53 30

133

387 275

28 36

437 319

38 45 7

Téma čísla

0 0

2 1

160

91 67 -

386

419

143

452 458

3210 2904

43 36

919

1 karcinóm vulvy

761 715

331 272

757

celé Slovensko

karcinóm vagíny karcinóm krčka maternice – CIN III/CIS OPEROVANÉ

28 570

Košický kraj

DIAGNOSTIKOVANÉ

560

149

Prešovský kraj

19 -

147

10 0

karcinóm krčka maternice – CIN I, CIN II karcinóm tela maternice sarkóm maternice rakovina ovárií (aj metastázy) rakovina prsníka negynekologické malignómy

sumár diagnostikované / operované

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA

str.

Protilátky proti deaminovanému gliadínu IgA, IgG (sérum)

209

Protilátky proti ováriám (sérum)

210

Protilátky proti spermiám (sérum)

211

Protilátky proti tkanivovej transglutamináze IgA, IgG (sérum)

212

17-OH-progesterón (sérum)

162

ACTH (EDTA plazma)

163

Aktivované lymfocyty (K3/K2 EDTA krv)

164

Aldosterón (moč)

165

Aldosterón (sérum) – v ľahu, v stoji

165 166

ROMA index (výpočet z parametrov vyšetrovaných zo séra)

214

Alkohol (sérum) Androstendión (sérum)

167

sd-LDL-cholesterol (sérum)

216

Anti ds DNA protilátky (sérum)

168

Serotonín (sérum)

217

Anti fosfolipid IgG, IgM (sérum)

169

SHBG (sérum)

218

Anti kardiolipin IgG, IgM (sérum)

170

Solubilný transferínový receptor (sérum)

219

Anti Müllerian hormón (sérum)

171

Systémová skleróza IgG protil. (sérum, strip)

220

Anti myeloperoxidáza (pANCA) (sérum)

172

T4 voľný (sérum)

221

Anti proteináza 3 (cANCA) (sérum)

173

Testosterón (sérum)

223

Anti Tg (sérum)

174

Triacylglyceroly (sérum)

225

Anti TPO (sérum)

175

TSH (sérum)

226

Anti zona pellucida IgA, IgM, IgG (sérum)

176

Vitamín A (sérum)

228

APTT (citrátová plazma)

177

Vitamín B12 (sérum)

229

Beta-CrossLaps (sérum)

179

Vitamín B12 aktívny (sérum)

230

Celkový hCG (sérum)

180

Vitamín D (sérum)

231

D-dimér (citrátová plazma)

182

Vitamín E (sérum)

232

DHEA-sulfát (sérum)

183

Voľný beta-hCG (sérum)

233

ENA IgG skríning (sérum)

184

Žlčové kyseliny (sérum)

235

Estradiol (sérum)

185

FSH (sérum)

187

HDL cholesterol (sérum)

189

MIKROBIOLÓGIA

HLA-B27 (K3/K2 EDTA krv)

164

Anti Brucella abortus IgM, IgG (sérum)

236

Hepatálny profil (sérum)

190

Anti CMV IgG (konfirmácia, Western Blot)

237

Homocysteín (sérum, plazma)

191

Anti CMV IgG (skríning, sérum)

237

Cholesterol (sérum)

192

Anti CMV IgG avidita (sérum)

237

Imunofenotypizácia lymfocytov (K3/K2 EDTA krv)

164

Anti CMV IgM (konfirmácia, Western Blot)

237

Kortizol (sérum, moč, sliny)

193

Anti CMV IgM (skríning, sérum)

237

Kyselina listová (sérum)

195

240

LDL cholesterol (sérum)

196

Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test

Lupus antikoagulans skríning (citrátová plazma)

197

Anti EBV heterofilné protilátky: IM test

240

Luteinizačný hormón (sérum)

199

Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot)

240

Osteokalcín (sérum)

201

Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot)

240

Anti EBV IgM (konfirmácia, Line Blot)

240

Anti HAV IgM (sérum)

244

Anti HBc IgM (sérum)

245

Anti HBc total (sérum)

245

Anti HBe (sérum)

245

Anti HBs (sérum)

245

P1NP (sérum)

202

Parathormón (sérum)

203

Pregnenolón (sérum)

204

Progesterón (sérum)

205

Prokalcitonín (sérum)

206

Prolaktín (sérum)

208

Gynekológia a pôrodníctvo

str.

Téma čísla

Anti HCV IgG (sérum)

247

Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén (sérum)

248

Anti HSV 1/2, IgG, IgM (Herpes simplex, sérum)

249

Anti Chlamydia trachomatis IgA (konfirmácia, Line BLot)

252

Anti Chlamydia trachomatis IgG (konfirmácia, Line Blot)

252

Anti Chlamydia trachomatis IgA, IgG, IgM, (skríning, ELISA)

252

Anti Rubeola IgM, IgG (sérum)

255

Anti Toxoplasma gondii avidita IgG

256

Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA)

256

Anti Toxoplasma gondii IgA (konfirmácia, Line Blot)

256

Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA)

256

Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot)

256

Anti Toxoplasma gondii IgM (konfirmácia, Line BLot)

256

Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríníng)

256

Anti Toxoplasma gondii (KFR)

256

Candida – mannan antigén (sérum)

259

Candida mannan – protilátky (sérum)

259

DNA CMV kvantitatívne (PCR)

237

DNA EBV kvantitatívne (PCR)

240

DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR)

249

DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR)

249

DNA Chlamydia trachomatis (PCR)

252

DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR)

Výter z cervixu – kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia), kultivácia na Neisseria gonorrhoeae, anaeróbna kultivácia, mikroskopia

272

Výter z pošvy – kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia), kultivácia na Neisseria gonorrhoeae, anaeróbna kultivácia, mikroskopia

273

PATOLÓGIA

str.

Stanovenie protilátok proti ľudským spermiám (sérum)

274

Stanovenie protilátok proti steroidným bunkám kôry nadobličky (sérum)

275

Stanovenie protilátok proti štruktúram ovária (sérum)

276

Stanovenie protilátok proti štruktúram placenty (sérum)

277

Systémová skleróza (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/To, NOR90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENPB, CENPA, Scl-70 (sérum)

278

GENETIKA

str.

CVD-T Kardiovaskulárne choroby (K3/K2 EDTA krv, krv na DNA)

279

Factor V G1691A (Leiden) (K3/K2 EDTA krv, krv na DNA)

281

261

DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR)

261

PCR HLA-B27 (K3/K2 EDTA krv, krv na DNA)

282

DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR)

263

283

DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR)

261

Prothrombin G20210A (K3/K2 EDTA krv, krv na DNA)

Dôkaz vysokorizikových HPV DNA (u mužov)

264

Dôkaz vysokorizikových HPV DNA (u žien)

264

Ejakulát – kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia), kultivácia na Neisseria gonorrhoeae, anaeróbna kultivácia, mikroskopia

266

HBeAg (sérum)

245

HBsAg (sérum)

245

Chlamydia trachomatis antigén (uretra, pošva alebo cervix)

267

Kultivácia na mykoplazmy (uretra, pošva alebo cervix)

268

Kultivácia na Trichomonas vaginalis (uretra, pošva alebo cervix)

269

RRR, anti Treponema pallidum (sérum)

270

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Prenatálny skríning a genetika v gynekológii Druhá polovica 20. storočia bola okrem iného charakteristická prudkým nástupom nového odboru v medicíne – lekárskej genetiky. Od míľnikov v oblasti základného výskumu DNA, RNA, transkripcie, translácie a chromozómov sa postupne prešlo ku klinickej aplikácii uvedených objavov a lekárska genetika sa začala používať vo väčšine klinických odborov. Gynekológia je jednou zo základných špecializácií, ktoré z rozvoja lekárskej genetiky profitovali najviac. V článku sa zameriavame na hlavné okruhy problémov, v ktorých môže genetika pomôcť gynekologickým pacientkam.

MUDr. Martin Mistrík odborný zástupca v odbore lekárska genetika a vedúci prevádzky lekárskej genetiky, Laboratórium a ambulancia v Spišskej Novej Vsi Gynekológia a pôrodníctvo

RNDr. Gabriela Matysová vedúca prevádzky klinickej biochémie, Centráne laboratórium – STRED v Ružomberku

Téma čísla

Opakované spontánne potraty

a s mikrodeléciami chromozómu Y v úsekoch AZFa, AZFb a AZFc. Častou diagnózou pri azoospermii bývajú aj mutácie CFTR génu, najmä v spojení s klinickou diagnózou CBAVD (congenital bilateral absence of the vas deferens). K zriedkavým genetickým príčinám patrí Kallmannov syndróm a čiastočná rezistencia na androgény. V rámci genetických ochorení existuje množstvo syndrómov a diagnóz, pri ktorých je sterilita – prípadne infertilita – len časťou klinického obrazu a dominantné prejavy sa týkajú iných systémov, napríklad syndróm Prader-Willi, Bardet-Biedle, myotonická dystrofia, Kennedyho choroba a iné.

Spontánnym potratom končí podľa štatistík asi 15 % rozpoznaných tehotenstiev. Väčšina potratov (cca 80 %) prebehne v prvom trimestri. Príčiny spontánnych potratov môžu byť rôzne. Lekárskej genetiky sa týkajú nasledujúce prípady: 1. vyvážená, balansovaná chromozómová translokácia u jedného z partnerov: uvedený nález vedie k zvýšenému riziku tvorby spermií alebo vajíčok s nadpočetným alebo nedostatočným množstvom genetického materiálu, čo môže vyústiť do spontánneho potratu alebo narodenia dieťaťa s početnými vrodenými vývojovými chybami (VVCH); v prípade, že o balansovanej translokácii vieme už pred tehotenstvom, je možné plánovať cielenú prenatálnu diagnostiku, prípadne umelé oplodnenie s cielenou preimplantačnou genetickou diagnostikou,

Celiakia Ide o autoimunitné ochorenie vyvolané intoleranciou lepku v potrave. Hlavnými príznakmi sú gastrointestinálne ťažkosti (hnačka, chudnutie, nafukovanie, zvýšená plynatosť, zápcha), ale časť pacientov má aj príznaky nesúvisiace s trávením – anémia, slabosť, únava, poruchy menštruačného cyklu, infertilita. Na patogenéze celiakie významne participuje HLA systém, pacienti sú prakticky bezo zvyšku nosičmi variantov HLA-DQ2 a HLA-DQ8. Uvedené varianty je možné diagnostikovať cieleným molekulárno-genetickým vyšetrením.

2. vrodený trombofilný stav u tehotnej: ďalšou možnou príčinou opakovaných potratov z pohľadu genetika je vrodený trombofilný stav; na regulácii zrážanlivosti krvi sa podieľa veľa geneticky podmienených faktorov – mutácie niektorých zvyšujú riziko trombózy, čo v tehotenstve môže viesť k potratu; tento trombofilný stav je možné v tehotenstve ovplyvniť terapiou, ktorá zvyšuje šancu na úspešné donosenie,

Prenatálny multimarkerový skríning VVCH plodu Cieľom prenatálnych skríningov je zameriavať sa na vyhľadávanie tehotenstiev so zvýšeným rizikom postihnutia plodu. V našej sieti laboratórií Alpha medical sa venujeme vyhodnocovaniu prenatálnych skríningov programom ALPHA už 10 rokov, pričom v našich laboratóriách vyhodnotíme okolo 10 000 prenatálnych skríningov ročne. Podľa odborného usmernenia Ministerstva zdravotníctva SR o prenatálnom multimarkerovom skríningu VVCH č. 14631-3/2006 z novembra 2006 je cieľom štandardizovať a skvalitniť výkon prenatálneho skríningu VVCH s využitím biochemických markerov gravidity. Podľa tohto odborného usmernenia by sa mal prenatálny multimarkerový skríning VVCH realizovať nasledovne: — v I. trimestri stanovenie hladiny PAPP-A a pokiaľ je to možné aj stanovenie free-beta-hCG v týždni tehotenstva (tt) 10 + 1 − 1 3+ 6 (optimálne v tt 11 + 1 až 12 + 0); ultrazvukom by sa malo vyšetriť šijové prejasnenie (NT), pričom k správnemu vykonaniu USG vyšetrenia NT je nevyhnutné, aby ho vykonal lekár so špecializáciou gynekológia a pôrodníctvo a so samostatným certifikátom v sonografii na vyšetrovanie NT,

3. dlhodobá farmakoterapia: v prípade niektorých pacientok je nutná dlhodobá liečba chronických ochorení (napr. epilepsia, IBD, psychiatrické diagnózy a iné); niektoré z používaných liekov vedú k vyššiemu riziku spontánneho potratu pri užívaní v tehotenstve; posudzovanie rizika liekov je možné aj cestou genetickej ambulancie – prípadná úprava liečby je plne v kompetencii ošetrujúceho lekára.

Sterilita Ďalšou častou gynekologickou indikáciou pre genetické vyšetrenie je sterilita. Rovnako ako v prípade opakovaných spontánnych potratov, aj v prípade sterility sa lekárskej genetiky týka len časť prípadov. Štandardným vyšetrením v tejto indikácii býva vyšetrenie karyotypov oboch partnerov z periférnej krvi. Indikácia ďalších vyšetrení závisí od konkrétnej situácie u partnerov. Veľký význam má vyšetrenie spermiogramu a andrologické vyšetrenie. Ťažké poruchy spermiogramu (azoospermia, oligospermia gravis) bývajú asociované s Klinefelterovým syndrómom (47, XXY) 97

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Skríningové programy

— v II. trimestri by sa mali vyšetriť aspoň 2 parametre AFP a celkového hCG v tt 14 + 0 − 15 + 6.

Kombinovaný test (I. trimester) Uvedený test stanovuje riziká trizómií 13, 18, 21 na základe kombinácie veku, hodnoty NT, PAPP-A a voľného beta-hCG v prvom trimestri – pri 90-percentnom záchyte trizómie 21 je FPR (falošná pozitivita) menej ako v 5 % prípadov. Zvýšenie záchytu je možné dosiahnuť pridaním ďalších USG markerov, buď paušálne u všetkých tehotných, alebo v rámci kontingenčného prvotrimestrového skríningu len u vybranej skupiny podľa výpočtu rizika kombinovaným testom.

Laboratória, ktoré vyšetrujú tieto biochemické parametre sú zapojené do externého hodnotenia kvality a spĺňajú požiadavky správnej laboratórnej praxe. Na žiadanke o vyšetrenie a vyhodnotenie skríningu by mali byť vypísané nasledovné údaje: dátum odberu krvi, rodné číslo pacientky, dátum poslednej menštruácie, dátum posledného USG s uvedením biometrického parametra CRL, alebo BPD a zodpovedajúceho gestačného veku plodu, počet plodov, váha matky, anamnéza matky (diabetes mellitus, IVF + ET, Downov syndróm a defekt neurálnej trubice v predchádzajúcich graviditách). Spracovanie laboratórnych údajov a nameraných hodnôt sa vykonáva pomocou certifikovaného softvéru s výpočtom individuálneho rizika tehotnej pre chromozómové chyby plodu a NTD (defekt neurálnej trubice). Hodnotiace pracoviská by mali vykonávať aspoň 1 000 skríningov ročne, aby bolo možné spoľahlivé určenie mediánov stanovovaných parametrov pre daný gestačný vek. V súčasnosti majú lekári k dispozícii viacero typov skríningových stratégií. Keďže prenatálne skríningy sa v posledných rokoch neustále vylepšujú, záchyt VVCH plodu značne závisí od zvolenej skríningovej stratégie. Dá sa povedať, že čím viac markerov sa u tehotnej ženy vyšetrí, tým presnejší a efektívnejší bude prenatálny skríning. V rámci biochemického prenatálneho skríningu je možné detegovať nasledovné poškodenia plodu: Downov syndróm (DS, trizómia 21), Edwardsov syndróm (trizómia 18), defekt neurálnej trubice (NTD) a iné rázštepové chyby, SLOS (Smith-Lemli-Opitz syndróm), insuficiencia placenty, zvýšené riziko preeklampsie u tehotnej – abnormálne výsledky skríningu upozorňujú na vhodnosť genetického ultrazvuku, prípadne genetickej konzultácie. Individuálne riziko poškodenia plodu sa vypočítava na základe veku ženy, USG údajov, výsledkov biochemických vyšetrení a anamnestických údajov. Hladina falošnej pozitivity (FPR) sa vo väčšine prípadov pohybuje na úrovni 5 %, môže však varírovať v závislosti od zvolenej skríningovej stratégie od 1,2 % až do 13 %.

Gynekológia a pôrodníctvo

Double test (II. trimester) Tento test stanovuje riziká trizómií 18, 21 na základe veku a nameraných hodnôt AFP a voľného hCG. Záchyt trizómie 21 pri FPR 5 % predstavuje 55 – 60 %; pri zmene celkového hCG na voľný beta-hCG sa zvýši o 5 %. Triple test (II. trimester) Tento test stanovuje riziká trizómií 18, 21 na základe veku a nameraných hodnôt AFP, celkového hCG a uE3. Záchyt trizómie 21 pri FPR 5 % predstavuje 60 – 65 %; pri použití voľného beta-hCG bude o 5 % vyšší. Quadruple test (II. trimester) Pri tomto teste používame na stanovenie rizika trizómií 18 a 21 okrem veku aj hodnoty AFP, celkového hCG, uE3 a inhibínu A. Takto dosiahneme takto záchyt trizómie 21 v 65 – 70 % prípadov pri FPR 5 %; pri použití voľného beta-hCG bude záchyt vyšší o 5 %. Integrovaný test (I. a II. trimester) Ide o pravdepodobne najpresnejší test z hľadiska percenta záchytu a FPR. Kombináciou parametrov veku, PAPP-A a NT v prvom trimestri a AFP, celkového hCG a uE3 (prípadne aj inhibín A) v druhom trimestri stanovuje riziká trizómií 13, 18 a 21. Záchyt trizómie 21 pri FPR 5 % je udávaný v hodnote 94 %. Sekvenčný test (I. a II. trimester) Tento test predstavuje kombináciu kombinovaného prvotrimestrového testu a biochemického skríningu v druhom trimestri. Uvedený test dosahuje rovnaký záchyt ako integrovaný test, ale pri výrazne vyššej FPR. Tehotným s pozitívnym výsledkom v prvom trimestri sa ponúkne možnosť invazívnej prenatálnej diagnostiky, tehotným s negatívnym výsledkom sa ponúkne samostatný druhotrimestrový biochemický skríning alebo sa výsledky oboch trimestrov zintegrujú. 98

Téma čísla

pár s poruchou plodnosti

vylúčené nehomonálne príčiny

klinické vyšetrenie

prolaktín zvýšený

normálne PRL

nádor hypofýzy

nezistený nádor hypofýzy

skupina V

skupina VI

vylúčený mužský faktor

spontálny menzes

amenorea

pozitívny progesterónový test

krvácanie po estrogénoch Obrázok č. 1: Klasifikácia anovulačných porúch cyklu podľa WHO

negatívny progesterónový test

amenorea i po aplikácii estrogénu

skupina II FSH v norme

Sérový integrovaný test (I. a II. trimester) Pri tomto teste postupujeme rovnako ako pri integrovanom, s výnimkou USG markerov. Je vhodný pre oblasti s nedostatkom certifikovaných sonografistov. Pri 5-percentnej FPR dosahuje 86-percentný záchyt trizómie 21. Kontingenčné testy (I. trimester, prípadne oba) Uvedené testy rozdeľujú populáciu tehotných na vysokorizikové, so stredným rizikom a s nízkym rizikom. Po prvom kroku v prvom trimestri sa vyselektuje malá populácia s vysokým rizikom, ktorej sa ponúkne karyotypizácia plodu. U veľkej časti tehotných s nízkym rizikom sa skríning prvým krokom ukončí. Tehotné so stredným rizikom podstúpia ďalší krok, buď USG minor markery v prvom trimestri, alebo biochemický skríning v druhom trimestri, ktorý rozhodne o definitívnom riziku. Parametre záchytu a FPR závisia od nastavenia jednotlivých krokov v kontingenčnom teste.

FSH zvýšené

nádory hypofýzy

nezistený nádor hypofýzy

skupina VII

skupina I

skupina III

skupina IV

prenatálnej diagnostiky. Vzhľadom na rýchly pokrok v uvedenej oblasti narastá počet diagnóz, ktorých riziko je stanovené neinvazívne a s vysokou presnosťou.

Praktické poznámky k vykonávaniu prenatálneho skríningu Odber vzorky na vyšetrenie PAPP-A je optimálne robiť v období tt 10 + 0 – 11 + 3 (maximálne do tt 13 + 6), odber na vyšetrenie AFP, celkového hCG, uE3 sa vykonáva v období od tt 14 + 0 – 15 + 6 (maximálne do tt 22 + 6), NT je najlepšie zmerať v období tt 11 + 0 – 13 + 6 (optimálne okolo 12 tt, údaj o NT mimo stanovený interval je nesprávny a nemôže sa použiť na stanovenie rizika VVCH). Riziko NTD je ALPHA program schopný vyhodnotiť od tt podľa USG 15 + 0 a riziko DS, Edwardsovho syndrómu a SLOS od tt 14 + 0.

Fetálna DNA v materskej plazme Tento typ skríningu je v porovnaní s ostatnými založený na úplne inom postupe. Využíva voľnú fetálnu DNA cirkulujúcu v krvi tehotnej. Od cca 10. g. t. dokáže pomocou veľmi komplikovaných postupov molekulárnej genetiky stanoviť riziko trizómií 13, 18, 21 s vysokou senzitivitou a špecificitou (cca 99 %). Uvedená presnosť umožňuje vyhnúť sa väčšine invazívnych výkonov 99

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Vyšetrenie NT by mal vykonávať lekár s certifikátom pre meranie NT, ktorý vydáva The Fetal Medicine Foundation (FMF) v Londýne. Ide o certifikát s názvom Certificate of competence the 11 – 13 week scan. Zoznam lekárov, ktorí sú držiteľmi certifikátu pre vyšetrenie NT, je možné nájsť na stránke https://courses. fetalmedicine.com/lists/web. Presnosť a správnosť meraní daného lekára vykonávajúceho meranie NT sa každoročne kontroluje medzinárodným auditom. V súčasnosti – k 14. 6. 2014 – máme na Slovensku 61 lekárov s certifikátom FMF, pred rokom ich bolo cca 15 (pre porovnanie, v Čechách je takýchto lekárov 520). Certifikát doteraz získalo 60 610 lekárov zo 196 krajín, vedie USA (9 292 lekárov), nasleduje Anglicko (6 053), India (3 990), Rusko (3 767), Taliansko (2 912), Kanada (2 852), Brazília (2 415), Nemecko (1 697), Španielsko (1 613), Poľsko (1 434). Česi sú s počtom 520 lekárov na 27. mieste. Tak ako na Slovensku narastá počet lekárov s certifikátom FMF, narastá aj počet certifikovaných meraní NT u tehotných, ktoré môžu byť zahrnuté do prenatálneho skríningu. Čo sa týka vyšetrovania PAPP-A v I. trimestri, v súčasnosti ordinuje PAPP-A cca 50 – 55 % lekárov, pričom pred pár rokmi to bolo sotva 10 %. Je zrejmé, že nielen zo strany laboratórií, ale aj zo strany lekárov je záujem o čo najsmerodajnejší výsledok prenatálneho skríningu. V neposlednom rade sú v dnešnej dobe pacientky „sčítané“ a čoraz častejšie sa samé dožadujú niektorých vyšetrení, pokiaľ je to možné. Vek tehotnej ženy je ďalší údaj, ktorý do značnej miery ovplyvňuje riziko poškodenia plodu určeného v rámci prenatálneho skríningu. Je potrebné si uvedomiť, že dieťa s Downovým syndrómom môže mať žena v každom veku, pričom so zvyšujúcim sa vekom matky táto pravdepodobnosť stúpa (viď. Tabuľka č. 1). Samotný vek matky na určenie % rizika výskytu Downovho syndrómu však nestačí, pretože, ak by sa určovalo riziko poškodenia plodu len na základe veku matky, odhalili by sme iba cca 30 % plodov s DS, čo je veľmi málo.

Gynekológia a pôrodníctvo

Tabuľka č. 1: Riziko výskytu Downovho syndrómu v závislosti od veku matky (podľa Šantavý J.) Vek matky (v rokoch)

Riziko Downovho syndrómu pri narodení

1 : 1530

1 : 1350

1 : 900

1 : 660

1 : 450

1 : 360

1 : 280

1 : 170

1 : 100

1 : 55

1 : 30

Medzi ďalšie faktory ovplyvňujúce výpočet rizika VVCH patrí: • hmotnosť tehotnej: u tehotných s vyššou hmotnosťou sú hladiny skríningových biochemických parametrov fyziologicky nižšie ako u žien s nižšou hmotnosťou, • etnická príslušnosť: u žien čiernej pleti sú hodnoty AFP, celkového hCG, voľného beta-hCG a PAPP-A signifikantne vyššie ako u žien bielej pleti – pri PAPP-A je to až o 57 %; odlišné hodnoty sú aj u Ázijčaniek; prítomnosť niektorých UZ markerov je takisto u rôznych etník odlišná, ako je to napríklad pri nosovej kostičke, • fajčenie: u žien, ktoré fajčia, sa v tehotenstve pozorujú hodnoty AFP vyššie asi o 3 %, hodnoty celkového hCG a voľného beta-hCG sú nižšie o 18 % a 4 %, hodnoty uE3 sú nižšie o o 4 % a hodnoty PAPP-A o 17% nižšie ako u žien nefajčiarok, • spôsob koncepcie: ženy, ktoré otehotneli po IVF majú fyziologicky nižšie hodnoty PAPP-A v sére približne o 10 % a hodnoty voľného beta-hCG a celkového hCG sú naopak asi o 9 % a 14 % vyššie; hodnoty uE3 sú nižšie asi o 6 %, • inzulín-dependentný diabetes mellitus matky (IDDM): u tehotných s IDDM sa pozorujú významne nižšie hladiny AFP a uE3 v sére; hladiny PAPP-A, celkového hCG a voľného beta-hCG nepodliehajú väčším zmenám v porovnaní so zdravými tehotnými, • viacplodové tehotenstvo: u dvojičiek sú stredné hodnoty PAPP-A, celkového hCG, voľného

100

Téma čísla

– Edwardsov syndróm (T18): ↓ MoM – AFP, celkový hCG, uE3, PAPP-A,

beta-hCG a AFP takmer dvojnásobné v porovnaní s jednoplodovými tehotenstvami, hodnoty uE3 sú o niečo nižšie ako dvojnásobok; problematika je však zložitejšia, pretože je potrebné poznať aj distribúciu hodnôt markerov v tehotenstvách s dvojičkami postihnutými T21; situáciu komplikuje aj fakt, že postihnuté môžu byť oba plody alebo len jeden; pri troch a viac plodoch nie je dostatočný súbor údajov o distribúcii hodnôt u takýchto tehotenstiev, takže skríning nie je možný.

– ↓ MoM – uE3: DS, Edwardsov syndróm, SLOS, hypofunkcia nadobličiek, anencefália, insuficiencia placenty (voľný estriol veľmi dobre odráža funkciu fetoplacentárnej jednotky), – ↑ MoM – PAPP-A: hroziaca preeklampsia v II. trimestri; vhodné pacientku podrobnejšie sledovať.

Prenatálny skríning v Alpha medical

Všetky uvedené špecifické faktory a vzťahy sú zaradené do algoritmu výpočtu skríningového rizika „šitého na mieru pre každú pacientku“, ktoré je počítané špecializovaným softvérom ALPHA od spoločnosti Logical Medical Systems Ltd.

V reťazci Alpha medical sa vyhodnocovaniu prenatálnych skríningov venujú 3 laboratóriá: • C entrálne laboratórium – ZÁPAD v Bratislave (zodpovedný Mgr. Tomáš Gajdošík),

Vhodný postup pri interpretácii výsledkov prenatálneho skríningu

• C entrálne laboratórium – STRED v Ružomberku (zodpovedná RNDr. Gabriela Matysová),

1. Hodnotiť výsledky MoM (multiples of median) pre jednotlivé parametre (ideálny MoM je okolo 1) v Alpha správe – MoM je násobok mediánu (medián je stredná hodnota daného parametra v danom tt). Referenčné hodnoty pre absolútne hodnoty skríningových markerov AFP, celkového hCG, uE3 a PAPP-A uvedené na výsledkovom liste z LIS-u slúžia len na orientačné posúdenie. 2. Pri hodnotení výsledku zobrať do úvahy percentuálnu hladinu záchytnosti poškodeného plodu, falošnú pozitivitu (väčšinou býva okolo 5 %), „cut off“ hodnotu (pri rôznych skríningových stratégiách býva rôzna) a vek matky. 3. Zamerať sa na extrémne hodnoty jednotlivých parametrov – prípadne celého skríningu a hľadať príčinu (genetický ultrazvuk, genetická konzultácia).

• C entrálne laboratórium – VÝCHOD v Stropkove v spolupráci s Laboratóriom lekárskej genetiky v Humennom (zodpovedná MUDr. Zuzana Mažeríková). Všetky tri laboratória realizujú vyšetrovanie integrovaného testu, v ktorom sa integrujú výsledky I. a II. trimestra a ktorý sa zdá byť najpresnejším testom z hľadiska percenta záchytu a FPR. V Centrálnom laboratóriu – ZÁPAD sa v rámci I. trimestra vyšetruje PAPP-A + voľný beta-hCG a v rámci II. trimestra AFP + celkový hCG. V Ružomberku a Stropkove sa v rámci I. trimestra vyšetruje PAPP-A a v rámci II. trimestra AFP, celkový hCG a uE3. V prípade požiadavky na skríning VVCH majú lekári k dispozícii špeciálnu žiadanku na prenatálny skríning ružovej farby. Lekár dostane výsledky prenatálneho skríningu s komentárom klinického genetika (výtlačok z programu ALPHA + výtlačok z LIS-u) väčšinou do troch – maximálne do 5 – dní. Tieto výsledky sa elektronickou poštou neposielajú. V budúcnosti sa nebránime rozširovaniu palety vyšetrení zahrnutých do výpočtu rizika VVCH (napríklad inhibín A, prípadne iné) – poznatky v tejto oblasti pribúdajú veľmi rýchlym tempom, a preto bude záležať na výpovednej hodnote týchto parametrov v aktuálnom čase. Takisto nemožno vylúčiť, že od vykonávania prenatálneho skríningu v dnešnom chápaní bude časom upustené a bude nahradený inými presnejšími

Rizikové sú nasledovné hodnoty (spomenuté sú najčastejšie patológie): – rázštepové chyby: MoM – AFP > 2,5 pri jednoplodovej gravidite, MoM – AFP > 3,5 pri dvojplodovej gravidite, MoM – AFP > 1,7 pre diabetičku, – Downov syndróm: ↑ MoM – celkový hCG, ↓ MoM – AFP, ↓ MoM – uE3, ↓ MoM – PAPP-A (PAPP-A je nízke pri DS najmä v I. trimestri, v II. trimestri môže byť hladina PAPP-A normálna), ↑ NT od certikovaného sonografistu, fyziologicky zvýšená je hladina celkového hCG v prípade dvojplodovej gravidity,

101

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

monozygotické dvojčatá

fertilizácia

chorion

amnion

žĺtkový vak

incidencia

deň 0

bichoriálne

biamniálne

20 – 30 %

deň 3

monochoriálne

biamniálne

70 %

deň 9

monochoriálne

1 – 2x

1 %

deň 12

monochoriálne

1 : 60 000

Obrázok č. 2: Diagram rozdelenia spoločného embryonálneho základu u jednovaječných dvojčiat. Je uvedená incidencia, počet amniálných a žĺtkových vačkov v závislosti od obdobia rozdelenia spoločného embrynálneho základu vzniknutého po oplodnení jedného vajíčka jednou spermiou.

zrastené plody

a výpovednejšími metódami. Je to do značnej miery závislé aj od benefitov, ktoré tieto nové metódy pacientkám a ich budúcemu potomstvu prinesú, sú však v protiklade s ekonomickou náročnosťou, ktorú nebude možné opomenúť. Pre pacientky, ktoré požadujú vyšetriť prenatálny skríning v samoplatcovskom režime, či už z dôvodu neplatného zdravotného poistenia na území SR, prípadne z dôvodu, že lekár nemá zmluvu s niektorou zdravotnou poisťovňou, sú platné nasledovné ceny:

I. trimester

PAPP-A, prípadne aj voľný beta-hCG

27 eur

II. trimester

double test (AFP + celkový hCG)

24 eur

triple test (AFP + celkový hCG + uE3)

27 eur

integrovaný test

51 eur (pri využití double testu v II. trimestri) 54 eur (pri využití triple testu v II.trimestri)

Gynekológia a pôrodníctvo

102

Téma čísla

Prenatálna genetická diagnostika

Záver

V prípade prenatálnej genetickej diagnostiky (PGD) ide o priame vyšetrenie materiálu plodu pomocou genetických laboratórnych vyšetrení. Vzorka plodu sa získava odberom choriových klkov (CVS), amniocentézou alebo kordocentézou. Typ vyšetrenia závisí od indikácie odberu – aj v dnešnej dobe tvorí väčšinu vyšetrení cytogenetické vyšetrenie, t. j. štandardné vyšetrenie karyotypu. Dôvodom je skutočnosť, že väčšinu indikácií invazívnej diagnostiky tvorí zvýšené riziko trizómie 21, prípadne vo všeobecnosti zvýšené riziko chromozómových aberácií. Okrem bežnej kultivácie a zhodnotenia sa používajú aj zrýchlené metódy bez kultivácie, najčastejšie zamerané na aneuploídie chromozómov 13, 18, 21, X, Y. Ide o metódy QF-PCR alebo FISH. Novinkou v rámci prenatálnej diagnostiky je metóda array CGH, ktorá umožňuje odhaliť delécie a duplikácie menších úsekov chromozómov u plodu – indikovaná je hlavne pri patologických USG nálezoch plodu. V prípade rizika konkrétneho monogénového ochorenia v rodine je možné realizovať cielené molekulárno-genetické vyšetrenie plodu. To však vo väčšine prípadov u daného ochorenia vyžaduje znalosť mutácie v rodine.

Prenatálny skríning vrodených vývojových chýb je v dnešnej dobe pridanou hodnotou v starostlivosti o tehotné pacientky, keďže sú aneuploídie a rázštepové chyby nielen zásadnou príčinou perinatálnych úmrtí, ale aj častou príčinou psychomotorického a fyzického postihnutia. Hlavným cieľom prenatálnej diagnostiky je získať maximum informácií o vývoji plodu a možných patológiách, pričom je nesmierne dôležité zvoliť vhodnú skríningovú stratégiu tak, aby bol výsledok skríningu odborne smerodajný a bol prínosom pre konkrétnu pacientku.

103

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Poznajte riziká karcinómu krčka maternice cobas® HPV Test je jediný CE certifikovaný test schválený FDA, ktorý umožňuje detekciu najrizikovejších genotypov HPV 16 a HPV 18 a súčasne poskytuje spoločný výsledok pre ďalších 12 vysokorizikových genotypov. Ženy s pozitívnym HPV 16 alebo HPV 18 majú vyššie riziko ochorenia na karcinóm krčka maternice • HPV 16 a 18 sú najrozšírenejšími onkogénnymi genotypmi HPV vírusov a zapríčiňujú až 70% karcinómov krčka maternice1 • Samotné cytologické vyšetrenie nemusí v prvom kole skríningu odhaliť takmer polovicu prípadov ochorenia krčka maternice.2 Použitím testovania HPV DNA s genotypmi 16/18 v rámci rutinného skríningu sa značne zvyšuje možnosť diagnostikovania ochorenia u žien s normálnym cytologickým nálezom3 • 1 z 10 žien vo veku 30 rokov a viac s normálnym cytologickým nálezom a pozitívnym HPV 16 alebo 18 mala ochorenie v štádiu ≥ CIN33 • U 1 zo 4 žien z bežnej populácie vo veku 25 rokov a viac s pozitívnym HPV 16 DNA sa v priebehu troch rokov vyvinulo ochorenie v štádiu ≥ CIN34 cobas® HPV Test: 1 vzorka, 1 test, 3 výsledky pre spoľahlivú stratifikáciu rizika:

cobas® HPV Test odhalí všetkých 14 známych vysokorizikových genotypov HPV vírusov a poskytne individuálne výsledky pre najrizikovejšie genotypy HPV16 a HPV18.

Zvýšená spoľahlivosť pri stratifikácii rizika u pacientok Vám umožní

spoločný výsledok pre 12 vysokorizikových HPV genotypov

HPV 16

HPV 18

• zamerať sa na malý počet pacientok, ktoré potrebujú okamžitú liečbu • uistiť väčšinu žien o tom, že riziko ich ochorenia je veľmi nízke

Referencie: 1. Parkin DM, Bray F. Chapter 2: The burden of HPV-related cancers. Vaccine. 2006;24(3):S11-S25. 2. Cuzick J,Clavel C, Petry KU, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer. 2006:119;1095-1101. 3. Wright TC Jr, Stoler MH, Sharma A, et al. Evaluation of HPV-16 and HPV-18 genotyping for the triage of women with high-risk HPV+ cytology-negative results. Am J Clin Pathol. 2011;136(4):578-86. 4. Data on file, ATHENA Study. Roche Molecular Systems, Inc.

Roche Slovensko, s.r.o. Diagnostics Division Lazaretská 12 811 08 Bratislavaa pôrodníctvo Gynekológia

http://www.roche.sk Tel.: +421 - 2 - 5710 3680 Fax: +421 - 2 - 5263 5214

104 PM2014-021

Téma čísla

Testovanie HPV zachráni život MUDr. Olga Bálková Roche, s. r. o. Diagnostics Division

Prestížny časopis Lancet priniesol vo februári analýzu štyroch náhodných európskych klinických štúdií, ktoré hodnotili účinnosť skríningu karcinómu krčka maternice, založeného na cytológii alebo testovaní HPV v prevencii výskytu invazívneho cervikálneho karcinómu pod názvom „Efficacy of HPVbased screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials". Prvým autorom tejto práce je známy špecialista na túto problematiku, Guglielmo Ronco z Centra pre epidemiológiu a prevenciu zhubných nádorov v talianskom Turíne.

Skríning založený na testovaní HPV poskytuje v porovnaní so skríningom založenom na cytologickom vyšetrení o 60 – 70 % vyššiu ochranu pred invazívnym karcinómom krčka maternice.

Cytologický skríning má obzvlášť nízku senzitivitu u žien vo veku 25 – 34 rokov.

Európske štúdie v screeningu rakoviny krčka maternice Štyri náhodné klinické štúdie, ktoré prebehli v Európe, sa zaoberali porovnávaním skríningu rakoviny krčka maternice založeného na testovaní ľudského papillomavírusu (human papillomavirus, HPV) so skríningom založenom na cytologickom vyšetrení. Bolo do nich zaradených celkom 176 464 žien vo veku 20 – 64 rokov, ktoré chodili na rutinné preventívne vyšetrenia v rámci národných skríningových programov. Išlo o švédsku štúdiu Swedescreen, holandskú POBASCAM, anglickú štúdiu ARTISTIC a taliansku NTCC. Ženy boli do štúdií zaraďované v rokoch 1997 – 2004 a náhodne vyberané do skupiny s cytologickým vyšetrením (v štúdii ARTISTIC išlo o liquid-based cytológiu, ostatné štúdie používali konvenčnú cytológiu), alebo do skupiny s HPV testovaním plus cytologickým vyšetrením.

105

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Obrázok č. 1: Prístroj cobas® 4800

V rámci týchto štúdií absolvovali ženy minimálne dve vyšetrenia (v intervale 5 rokov v Holandsku a 3 rokov v Taliansku, Švédsku a Veľkej Británii). Druhé vyšetrenie absolvovalo od 71 do 95 percent žien pôvodne zaradených do štúdií. Druhé vyšetrenie bolo v štúdii Swedescreen a NTCC iba cytologické (bez HPV) v oboch skupinách žien. V štúdii ARTISTIC bolo druhé skríningové vyšetrenie rovnaké ako prvé vstupné vyšetrenie.

Odporúčanie Zahájiť skríning založený na testovaní HPV od veku 30 rokov a predĺžiť intervaly vyšetrení na min. 5 rokov.

nice. Zo záveru všetkých štyroch európskych štúdií vyplynulo, že účinnosť skríningu nespočíva v presnom algoritme, ale v použitom skríningovom teste. Detekcia invazívneho karcinómu bola podobná pri oboch skríningových metódach v priebehu prvých 2,5 rokov sledovania, ale v ďalšom období bola signifikantne nižšia u žien sledovaných pomocou testu HPV. U žien skrínovaných pomocou HPV bola táto incidencia 46,7/100 000 a u žien v cytologickom skríningu 93,6/100 000. Pri HPV testovaní bola väčšina karcinómov u žien odhalená už pri prvom vstupnom vyšetrení (na rozdiel od samotnej cytológie). Najnižší výskyt rakoviny bol u žien vo veku 30 – 34 rokov. Skríning založený na teste HPV umožňuje detegovať aj CIN3+ skôr než cytológia, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť liečby ešte pred inváziou karcinómu. Kumulatívna incidencia invazívneho cervikálneho karcinómu u žien testovaných na HPV s negatívnym výsledkom skríningu na začiatku štúdií bola po 3,5 rokoch 4,6/100 000 (1,1 – 12,1) a po 5,5 rokoch 8,7/100 000 (3,3 – 18,6). U žien v skríningu založenom na cytológii bola po 3,5 rokoch 15,4/100000 (7,9 – 27,0) a po 5,5 rokoch 36,0/100 000 (23,2 – 53,5). Výskyt adenokarcinómu v porovnaní so skvamóznymi karcinómami bol nižší.

V štúdii POBASCAM mali všetky ženy pri druhom vyšetrení HPV test plus konvenčnú cytológiu. Podrobnosti sú uvedené v Tabuľke č. 1. Medián sledovania žien v štúdiách bol 6,5 roka. V priebehu štúdií bolo zaznamenaných 107 prípadov invazívneho cervikálneho karcinómu. Po ich ukončení boli v rámci skríningu vykonávané iba cytologické vyšetrenia (národné programy). Ženy s nálezom CIN 2+ boli podľa národných smerníc poslané na liečbu. Pokiaľ bol cytologický nález ASC-US (atypické skvamózne bunky nejasného významu), boli ženy podľa konkrétneho protokolu štúdie vyšetrené buď kolposkopicky, alebo im bola zopakovaná cytológia. Ženy pozitívne na HPV boli podľa protokolu štúdie buď okamžite poslané na kolposkopiu, alebo sa najprv zopakoval test HPV.

Výsledky hovoria v prospech testovania HPV Výsledky všetkých štyroch štúdií jednoznačne hovoria v prospech testovania HPV, čo viedlo autorov práce z Lancetu k vytvoreniu súhrnnej analýzy týchto pokusov a detailnejšiemu porovnaniu účinnosti používaných skríningových testov (HPV vs. cytológia) na zachytenie invazívneho karcinómu krčka materGynekológia a pôrodníctvo

106

Téma čísla

Závery pre klinickú prax

Päťročný interval testovania HPV je bezpečnejší ako trojročný interval cytologických skríningov.

Súhrnná analýza štyroch veľkých randomizovaných európskych štúdií, ktoré porovnávali účinnosť testu HPV voči cytologickému skríningu rakoviny krčka maternice preukázala signifikantné zníženie výskytu invazívneho karcinómu krčka maternice u žien testovaných na HPV. Detekcia HPV vedie ku skoršiemu odhaleniu prekanceróz a invazívneho zhubného bujnenia. Skríning založený na testovaní HPV poskytuje v porovnaní so skríningom založenom na cytologickom vyšetrení o 60 – 70 percent vyššiu ochranu pred invazívnym karcinómom krčka maternice. Cytologický skríning mal obzvlášť nízku senzitivitu u žien vo veku 25 – 34 rokov. Autori preto odporúčajú obozretnosť pri cytologickom skríningu v tejto vekovej kategórii. Kumulatívna incidencia cervikálneho karcinómu bola nižšia po 5,5 rokoch po vstupnom HPV negatívnom vyšetrení než po 3,5 rokoch po vstupnom negatívnom cytologickom vyšetrení. Autori preto uvádzajú, že päťročný interval testovania HPV je bezpečnejší ako trojročný interval cytologických skríningov. Dáta z týchto veľkých náhodných klinických pokusov podporujú zahájenie skríningu založeného na testovaní HPV od veku 30 rokov a predĺženie skríningových intervalov na min. 5 rokov.

V súčasnosti sa v labaratóriách Alpha medical vyšetrujú HPV hybridizačnou metódou, ktorá umožňuje detegovať 13 vysokorizikových genotypov skupinovo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) bez možnosti rozlíšenia konkrétneho typu HPV. Pripravujeme však prechod na novú metódu vyšetrovania HPV na analyzátore cobas 4800, ktorá nám umožní individuálne detegovať najrizikovejšie typy HPV 16 a 18 a ďalších 12 vysokorizikových typov skupinovo (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). Spracovanie vzoriek na analyzátore cobas 4800 bude plne automatizované a zároveň umožní vyhodnotiť, či bolo v analyzovanej vzorke odobraté dostatočné množstvo buniek potrebných na analýzu. Prechod na novú metódu plánujeme uskutočniť v najbližších týždňoch.

FDA odporúča cobas® 4800 HPV Test v primárnom skríningu karcinómu krčka maternice Cytologické vyšetrenie, ktoré bolo za posledných 60 rokov pre mnohé ženy rituálom a základným bodom prevencie rakoviny krčka maternice, možno už čoskoro prestane hrať hlavnú úlohu. FDA (U. S. Food

Tabuľka č. 1

Štúdia

Swedescreen

POBASCAM

ARTISTIC

NTCC

Vek žien na začiatku štúdie

32 – 38 rokov

29 – 61 rokov

20 – 64 rokov

25 – 60 rokov

Prvé vstupné vyšetrenie – počet žien

HPV + cytológia 6257

Cytológia 6 270

HPV + cytológia 22 197

Cytológia 22 292

HPV + cytológia 18 816

Cytológia 6 262

HPV + cytológia 47 369

Cytológia 47 001

Počet vyšetrených žien v období 2,5 r. po vstupe do štúdie follow-up

5 970 (95 %)

5 995 (96 %)

17 292 (78 %)

17 369 (78 %)

14 192 (75 %)

4 680 (75 %)

34 358 (73 %)

33 101 (70 %)

107

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

and Drug Administration) jednohlasne odporučil schváliť test DNA vyvinutý spoločnosťou Roche a použiť ho ako primárny skríningový nástroj. „Nastal teda čas rozlúčiť sa s Pap testom, ako ho poznáme?“ opýtala sa výboru, ktorý radí americkému Úradu pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) Dr. Dorothy Rosenthal, profesorka na John Hopkins University. Uviedla, že počet úmrtí v dôsledku rakoviny krčka maternice v Spojených Štátoch prestal klesať a že zavedenie nového testu by bolo „ohromným prínosom“. Test spoločnosti Roche deteguje DNA ľudského papillomavírusu (HPV), ktorý spôsobuje takmer všetky prípady rakoviny krčka maternice. Cytologické vyšetrenie zahŕňa vyšetrenie vzorky buniek pod mikroskopom a hľadanie abnormalít. Doteraz bolo testovanie HPV využívané predovšetkým ako následný test v prípade nejednoznačných výsledkov z cytológie alebo ako súbežné vyšetrenie. Hlasovanie výboru zloženého predovšetkým z univerzitných patológov, mikrobiológov a gynekológov v pomere 13 : 0 by umožnilo, aby bol test spoločnosti Roche využívaný ako primárny test pre ženy nad 25 rokov. Ak sa vôbec niekedy rozlúčime s pevne zavedeným a doposiaľ veľmi úspešným Pap testom, nebude to skoro. Test HPV sa stane len ďalšou možnosťou, no nenahradí staršie skríningové metódy. Mnohí lekári test neprijmú, pokým ho vo svojich pokynoch neodporučí odborné združenie, čo môže trvať roky. Súčasné smernice v USA odporúčajú ženám vo veku 30 až 65 rokov buď súbežné testovanie HPV a cytológiu každých 5 rokov, alebo iba cytologické vyšetrenie každé 3 roky. Ženy vo veku 21 – 30 rokov by mali každé 3 roky absolvovať cytologické vyšetrenie. Organizácia American Cancer Society odhaduje, že v roku 2014 bude v USA diagnostikovaných približne 12 360 nových prípadov invazívnej rakoviny krčka maternice a zomrie na ňu okolo 4 020 žien. Od 1955 do 1992 sa úmrtnosť na rakovinu krčka maternice znížila o takmer 70 percent, predovšetkým vďaka cytologickému vyšetreniu. V posledných rokoch sa úmrtnosť drží na rovnakej úrovni. Testovanie HPV má oproti cytológii isté výhody. Mnohé štúdie preukázali, že je omnoho citlivejší na detekciu prekanceróznych lézií. Jeho zástancovia tvrdia, že je objektívnejší, jeho výsledky sa v jednotlivých laboratóriách líšia menej ako Pap testy, ktoré sa spoliehajú na úsudok ľudí skúmajúcich vzorky pod mikroskopom. Hlavnou nevýhodou testovania HPV je, že nakoľko sa väčšina ľudí nakazí vírusom až keď sú sexuálne akGynekológia a pôrodníctvo

tívni a vo väčšine prípadov sa o vírus postará ich imunitný systém, mnoho žien (najmä mladých) zbytočne podstupuje dodatočné vyšetrenia alebo biopsie. Preto sa súbežné testovanie HPV a cytológia odporúča iba ženám od 30 rokov. Spoločnosť Roche tento problém dokázala obísť, pretože jej test deteguje dva konkrétne typy vírusu známe ako genotypy 16 a 18, ktoré spôsobujú 70 percent prípadov rakoviny. Spoločnosť Roche vo svojej štúdii ukázala, že jej test prekonal samotné cytologické testovanie v rade ukazovateľov, napríklad v schopnosti detegovať prekancerózne lézie. Negatívne výsledky testu HPV sú taktiež lepším prediktorom toho, že žena ostane počas ďalších troch rokov bez lézií, než negatívny Pap test. „George Papanicolaou nevedel o HPV“, prehlásil o pôvodnom vynálezcovi Pap testu Lee Shulman, profesor na Northwestern University. Nahradenie Pap testu testom HPV prirovnal k prechodu od koní k automobilom. Vyskytli sa však aj odporcovia, ktorí tvrdia, že na takú zmenu nemáme dostatočné údaje. „Navrhovaná indikácia predstavuje radikálnu zmenu klinickej praxe, ktorá by ovplyvnila milióny žien po väčšinu ich dospelosti“, prehlásila Anna E. Mazzucco zo skupiny pre podporu a obranu pacientov Cancer Prevention and Treatment Fund. Tvrdí, že väčšina prípadov rakoviny krčka maternice sa vyskytuje u žien, ktoré nepodstupujú skríning, nie u tých, ktoré skríning neabsolvujú. Napriek tomu, že hlasovanie bolo jednomyseľné, mali niektorí členovia výhrady voči testovaniu HPV u žien pod 30 rokov. Tvrdili napríklad, že test HPV možno nie je oveľa lepší, ak vôbec, než v súčasnosti odporúčané používanie oboch testov. „Myslím, že bude dobré, ak ženy dostanú viac možností, ale bude veľmi zaujímavé sledovať, ako sa situácia vyvinie v nasledujúcich rokoch“, tvrdí Dr. Alan G. Waxman, profesor pôrodníctva a gynekológie na University of New Mexico.

Literatúra: 1. Guglielmo Ronco, Joakim Dillner, K. Miriam Elfström, Sara Tunesi, Peter J.F.Snijders, Marc Arbyn, Henry Kitchener, Nereo Segnan, Clare Gilham, Paolo Giorgi-Rossi, Johannes Berkhof, Julian Peto, Chris J.L.M. Meijer, and the International HPV screening working group: Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet 2014, 383 (9916): 524-532, Dostupné na: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01406736(13)62218-7/fulltext

108

Téma čísla

Neplodnosť mladých párov

– pravdepodobnosť otehotnenia na jeden cyklus pri úspešnej liečbe

MUDr. Adriena Gaťová Gynekologická ambulancia – AGAIA, s. r. o., Martin

Z medicínskeho hľadiska považujeme neplodnosť za ochorenie. Nejde o život ohrozujúce stavy, ale sterilita dokáže vplývať možnou depresiou, smútkom či sociálnou izoláciou, a tak môže mať negatívny vplyv nielen na partnerský, ale aj pracovný a spoločenský život.

Sterilita (neplodnosť) je definovaná ako ochorenie reprodukčného systému, keď nedošlo k otehotneniu po 12 a viac mesiacoch pri pravidelnom nechránenom pohlavnom styku. (1) Zdá sa, že otehotnenie je jedna z najprirodzenejších vecí, ale pritom musíme uvážiť, že oocyt je schopný oplodnenia 12 – 20 hodín po ovulácii, pričom spermie dokážu prežiť 2 – 3 dni. Pravdepodobnosť, že zdravý pár otehotnie v prvom menštruačnom cykle je 20 – 25 %, približne 60 % zdravých žien otehotnie počas prvých šiestich mesiacoch, 84 % párov počas prvého roku a 92 % zdravých párov otehotnie do 2 rokov. (2)

Súčasný problém u mladých párov je snaha o posun otehotnenia do vyššieho veku. Jedným z najdôležitejších parametrov je teda vek ženy, pretože schopnosť oplodnenia fyziologicky klesá s vekom – pomyselná hranica je 35 rokov (viď. Tabuľka č. 1). Klasické rozdelenie na primárnu a sekundárnu sterilitu vychádza z anamnézy pacientky o predchádzajúcej gravidite. Pri sekundárnej sterilite je pritom potrebné rozlišovať nemožnosť otehotnenia a otehotnenie s nemožnosťou donosiť dieťa (opakované aborty, respektíve predčasné pôrody). Štatisticky sa udáva, že približne 35 % príčin sterility je otázkou ženského faktoru, približne 35 % príčin 109

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Tabuľka č. 2: Vzťah sterility ženy k jej veku (3)

Tabuľka č. 1: Niektoré príčiny sterility u žien a mužov (7) Ženy

Faktory neplodnosti

Muži

gonádová dysgenéza

vrodené vývojové vady

kryptorchizmus

Turnerov syndróm, intersexualita

genetická príčina

Klinefelterov syndróm

zápalové, nádorové polypy, endometrióza, nepriechodnosť vajíčkovodov

ochorenie pohlavných orgánov

zápalové, nádorové, pooperačné stavy, poúrazové stavy

PCOS, hyperprolaktinémia

hormonálna príčina

testikulárna, hypofyzárna

protilátky proti spermiám, trofoblastu a proti zona pellucida

imunologický faktor

autoprotilátky proti spermiám

ochorenia štítnej žľazy, diabetes mellitus, zoonózy, hypovitaminózy, malnutrícia

antikoncepcia, analgetiká

ostatné ochorenia

užívanie liekov

ochorenia štítnej žľazy, diabetes mellitus, ochorenie pečene, nadobličiek, alkoholizmus

Vek ženy

Percento sterility

menej ako 30 rokov

25 %

30 – 35 rokov

33 %

35 – 40 rokov

50 %

viac ako 40 rokov

90 %

antibiotiká, lieky s estrogénnym účinkom

psychogénny faktor idiopatický faktor

Diagnostika

je mužský faktor, asi v 20 % je to spoločná príčina a v 10 % idiopatický faktor. (4) Snaha pomôcť neplodnému páru otehotnieť začína najčastejšie v gynekologickej ambulancii. Problém otehotnenia sa však týka oboch partnerov, a preto je diagnostika možnej príčiny sterility nevyhnutná u obidvoch. Znalosť príčiny je významná pre voľbu najefektívnejšieho terapeutického postupu. (5) Diferenciálna diagnostika a následne tvorba terapeutického plánu je komplexná problematika, a preto je vhodné, keď gynekológ prvého kontaktu urobí základné vyšetrenia a včas odošle pacientku do sekundárnej starostlivosti alebo do centra asistovanej reprodukcie. (6) Najčastejšie sa na sterilite u žien podieľa ovariálna dysfunkcia, tubárna patológia, endometrióza, u mužov je to abnormalita spermií. Pri diferenciálnej diagnostike však treba vždy myslieť aj na kombináciu viacerých faktorov.

Prvým krokom k úspešnej terapii je kvalitná anamnéza oboch partnerov. Anamnéza: rodinná – o dhalenie možných genetických vád, osobná – v šetky ochorenia, zápaly, operácie, alergie, fajčenie, alkohol, gynekologická – menštruačný cyklus (pravidelnosť, trvanie), gravidita, koitus, sociálna – pracovné prostredie. Gynekologické vyšetrenie: aspekcia – p rítomnosť sekundárnych pohlavných znakov, ochlpenie, spekulá – vagína, cervix – odber onkocytológie, palpačné. Ultrazvukové vyšetrenie: slúži na zistenie anatomických pomerov, možných VVCH, posúdenie ovárií

Gynekológia a pôrodníctvo

110

Téma čísla

Tabuľka č. 3: Referenčné hodnoty základných hormónov v rôznych fázach menštruačného cyklu a menopauzy (9) Fáza MC

FSH

EST

PROG

TEST

Folikulárna

2,5 – 10,2 IU/l

1,9 – 12,5 IU/l

0 – 517 pmol/l

0,48 – 4,45 nmol/l

0,46 – 2,96 nmol/l

Ovulačná

3,4 – 33,4 IU/l

8,7 – 76,3 IU/l

109 – 1292 pmol/l

2,4 – 9,4 nmol/l

0,46 – 2,96 nmol/l

Luteálna

1,5 – 9,1 IU/l

0,5 – 16,9 IU/l

89 – 769 pmol/l

10,62 – 89,14 nmol/l

0,46 – 2,96 nmol/l

Menopauza

23 – 163 IU/l

15,9 – 54 IU/l

0 – 290 pmol/l

0,67 – 2,32 nmol/l

0,21 – 3,54 nmol/l

s folikulmi, diagnostiku ovulácie, PCO, nález patológie v maternici alebo na ováriách. Folikulometria je ultrazvukové vyšetrenie na posúdenie rastu dominantného folikulu, ktoré je nevyhnutné pri diagnostike ovulácie a následne plánovaní koncepcie.

nie hladiny vitamínu D. Vzhľadom k častým zápalovým a infekčným ochoreniam súvisiacim s otehotnením je nevyhnutný skríning infekcie, pre ktorý sa rozhodujeme na základe anamnestických údajov. Skríning infekcie realizujeme: a) sérologickým vyšetrením s možnosťou záchytu STD, zistením protilátok proti chlamýdiám IgG, IgA, IgM (7) vzhľadom na anamnézu, odbermi na toxoplazmózu, CMV, herpes vírusy, Brucella abortus..., b) kultivačnými vyšetreniami z pošvy a cervixu, ktoré sú zamerané na záchyt aeróbnych, anaeróbnych a mykotických patogénov; spojené s výsledkom citlivosti antibiotík.

Hormonálne vyšetrenie: v gynekologickej ambulancii patrí medzi základné vyšetrenie. Je zamerané na zistenie menštruačného cyklu, verifikáciu ovulácie a ovariálnej rezervy. Vyšetrenie sa realizuje v: a) 2. – 5. deň cyklu (folikulárna fáza) – odoberáme FSH, LH, estradiol, progesterón, testosterón a prolaktín; týmto vyšetrením zistíme aktuálnu rezervu ovárií a pomerom výsledku LH a FSH 2 : 1 podporíme diagnostiku PCOS, b) 13. – 15. deň cyklu (ovulačná fáza) – zachytenie LH vrcholu (LH peak), c) 22. – 25. deň cyklu (luteálna fáza) – vyššou hladinou progesterónu potvrdíme uskutočnenú ovuláciu.

Ďalšími možnými diagnostickými možnosťami sú doplnkové vyšetrenia, ktoré sa realizujú v špecializovaných ambulanciách na liečbu sterility, respektíve v centrách asistovanej reprodukcie. Napríklad: a) vyšetrenie protilátok proti spermiám, trofoblastu, zona pellucida, b) orientačné vyšetrenie trombofilných stavov.

Vyšetrenie hormonálneho profilu môže odhaliť niekoľko diagnóz: anovulačný cyklus – podiel na ženskej sterilite je 25 – 50 % (8), predčasné ovariálne zlyhávanie pri pomere LH a FSH 2 : 1 (potvrdenie PCO), hypergonadotropné a hypogonadotropné stavy ( je nevyhnutná následná rozšírená diagnostika).

Druhou najčastejšou príčinou neplodnosti u žien je tubárny faktor, preto je pacientke často navrhnutá diagnostika priechodnosti vajíčkovodov. Zlatým štandardom bývala hysterosalpingografia, ktorá je v súčasnosti nahrádzaná metódou HyCoSy. Invazívnejšou metódou je laparoskopia s chromopertubáciou.

Pri podozrení na predčasné ovariálne zlyhávanie – respektíve u pacientok nad 35 rokov – sa vyšetruje AMH (anti Műllerian hormón), ktorý je ukazovateľom tzv. folikulárnej rezervy. Je to nový marker ovariálnej funkcie – hodnoty sa posudzujú v ktorejkoľvek fáze menštruačného cyklu (veľmi nízke hodnoty sú pod 0,3 ng/ml, nízke hodnoty sú 0,3 – 1 ng/ml). (8) K základným hormonálnym vyšetreniam by mali patriť aj vyšetrenia TSH (0,8 – 5,4mIU/l) a anti TPO (0 – 1). (8)

Podľa anamnestických údajov, podľa klinického obrazu suspektného genetického ochorenia, po opakovaných abortoch a po neúspešných IVF je indikované aj genetické vyšetrenie. Jedným z prvých a základných krokov v algoritme vyšetrovania neplodného páru je vyšetrenie muža, a to vyšetrenie spermiogramu, ktoré realizované podľa požiadaviek a kritérií manuálu WHO. (10)

Podľa klinického stavu sa môžu doplniť aj ďalšie vyšetrenia štítnej žľazy ako T3, T4, na doplnenie diagnózy PCO možno využiť vyšetrenia DHEA, SHBG (7) a na vylúčenie hypovitaminózy je vhodné vyšetre-

Vyšetrenie sa realizuje vo vybraných urologických ambulanciách a v centrách asistovanej reprodukcie.

111

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Tabuľka č. 3: Diferenciálna diagnostika prosperujúcej intrauterinnej gravidity

amenorea gestačný vek hCG

4+0

100 – 200 – 400 –

1. t

2. t

3. t

5+0

6+0

7+0

1000 IU

BIOCHEMICKÁ GRAVIDITA

3 mm

12 mm

30 mm

KLINICKÁ GRAVIDITA

Tabuľka č. 4: Parametre normospermie objem ejakulátu

minimálne 1,5 ml

7,2 – 8,4

koncentrácia spermií

minimálne 15 miliónov spermií/ml

celková pohyblivosť spermií

minimálne 40% pohybl. spermií

počet progresívne sa pohyb. spermií (WHO a + b)

minimálne 32 %

počet morfologicky normálnych spermií

minimálne 4 %

Na základe výsledkov sa odporúča ďalší postup. Pri abnormálnom náleze je nevyhnutné urologické a genetické vyšetrenie (10), hormonálne vyšetrenie a následne terapia.

Liečba Všetky výsledky vyšetrení páru stanovia diagnózu a na základe diagnózy je navrhnutý terapeutický postup. V ambulanciách obvodného gynekológa je po všeobecných odporúčaniach (zdravý životný štýl, riešenie obezity, nefajčiť, dostatočná frekvencia pohlavného styku) možnosť realizovať plánovanie koncepcie v naturálnom cykle alebo po stimulácii ovárií. Náročnejšie metodikyliečby neplodnosti sú v kompetencii špecializovaných centier

Gynekológia a pôrodníctvo

112

Téma čísla

asistovanej reprodukcie – inseminácia, in vitro fertilizácia (IVF), poprípade aj darcovský program. Úspešnosť liečby sa blíži k 50 % pravdepodobnosti otehotnenia na jeden cyklus. (11) Celý manažment neplodnosti od diagnostiky príčiny až po navrhnutie a realizovanie adekvátnej liečby je veľmi náročný a to nielen na čas, ale aj na financie, trpezlivosť, spoluprácu a kolegialitu. Výsledok nie je vždy pozitívny, ale keď je naša snaha pomôcť úspešná, vieme, že práca, ktorú venujeme pacientom, má zmysel.

Tabuľka č. 5: Prosperujúca intrauterinná gravidita Týždeň tehotenstva

Gestačný vačok

4 + 6v

5+0

5+1

5+2

5+3

5+4

5+5

5+6

CRL Literatúra:

9+1

9+2

9+3

9+4

9+5

9+6

6+0

10 + 0

6+1

10 + 1

6+2

10 + 2

6+3

10 + 3

6+4

10 + 4

6+5

10 + 5

6+6

10 + 6

7+0

11 + 0

7+1

11 + 1

7+2

11 + 2

7+3

11 + 3

7+4

11 + 4

7+5

11 + 5

7+6

11 + 6

8+0

12 + 0

8+1

8+2

8+3

8+4

8+5

8+6

9+0

53 59

113

1. F. Zegers-Hochschild, G. D. Adamson, J. de Mouzon, O. Ishihara, Mansour, K. Nygren, E. Sullivan, S. van der Poel. „On behalf of ICMART and WHO. Revised glossary on Assisted Reproductive Terminology (ART)“, Journal article – Fertility and Sterility, Vol. 92, No. 5, November 2009 2. Kamel, R. H.: „Management of infertile couple: an evidence base protokol“. Reprod Biol Endocrinol, 21, 2010 3. Dan Lebovic MD, J. D. Gondon MD, R. Taylor MD – Reproductive endocrinology & infertility 4. Balasičová, K. a spol.: „Nepodnosť – etiológia a diagnostika“, Gynekolog, 1, 2011. „Reprodukce“, Moderní gynekologie a porodnictví, 3/2004 č. 4. 5. MUDr. Juraj Minárik – „Novinky v managementu neplodnosti v běžné gynekologické praxi. Význam inositolu.“ New EU Magazine of Medicine, 1 – 2/4 2014. 6. M. Borovský, Z.Václavová. Hormonálna liečba v gynekológii. 7. D. Kolařík, M. Halaška, J. Feyereisl. Repetetorium gynekologie/Neplodnost. 8. Rita Vasconcellos Weiss 1, Ruth Clapauch. „Female infertility of endocrine origin“, Arq Bras Endocrinol Metab. 2014; 58/2 9. Mgr. Bibiana Straková – Laboratórna príručka Alpha medical a.s. 10. MUDr. T. Mardešic. „Vyšetření neplodného páru a indikace k léčbě metodami asistovanej reporodukcie.“ 11. A. Barták. „Diagnostika a léčba neplodnosti – praktický pohled“, Gynekolog 3/2011.

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

? Spýtali sme sa špecialistu

Podstatou NaProTechnology je hľadať príčinu neplodnosti S MUDr. Ivanom Wallenfelsom sme sa rozprávali o naprotechnológii, teda o reprodukčnej metóde, ktorá zatiaľ na Slovensku nie je veľmi známa, hoci jej miera úspešnosti dosahuje až 50 %. MUDr. Wallenfels v rozhovore okrem iného vysvetlil, ako táto metóda funguje a aké sú jej výhody v porovnaní s fertilizáciou in vitro (IVF).

MUDr. Ivan Wallenfels Gynekologická ambulancia Gianna, Žilina

Keď sa párom nedarí počať dieťa v priebehu niekoľkoročného bežného sexuálneho života, zvyčajne je niekde problém. Čo by ste takýmto párom odporúčali ešte predtým, než sa rozhodnú pre metódu IVF? Navštíviť lekára, ktorý dobre rozumie súvislostiam plodnosti a neplodnosti. Ten by mal navrhnúť vyšetrenia, ktoré by mohli odhaliť príčinu toho, prečo sa nedarí počať dieťatko a tento problém – pokiaľ možno – kauzálne riešiť. Páry sú však ambulantnými gynekológmi často ihneď odoslané priamo do centier asistovanej reprodukcie. Tam sa robí len základná diagnostika, hlavným centrom záujmu nie je liečiť príčinu neplodnosti, ale robiť IVF. A to sú dve rôzne veci. Mohli by ste vysvetliť podstatu naprotechnológie? NaProTechnology vyvinul americký profesor Thomas Hilgers so svojimi spolupracovníkmi. Je to skratka anglického „Natural Procreation“, čiže „prirodzené počatie“. Podstatou je práve hľadať príčinu, prečo sa páru nedarí otehotnieť a liečiť ju čo najprirodzenejšími prostriedkami tak, aby sme dosiahli fyziologický stav organizmu ženy i muža optimálny pre prirodzené počatie. Zakladateľ metódy, profesor Hilgers, na svojom univerzitnom pracovisku s vynikajúcimi laboratórnymi a operačnými možnosťami proklamuje úspešnosť 70 – 80 %. Reálna miera úspešnosti, ktorú dosahujú klinické pracoviská v Európe a Severnej Amerike, je 40 – 50 %. V porovnaní s metódami asistovanej reprodukcie ide teda o porovnateľnú úspešnosť. Určitou nevýhodou je časové hľadisko – IVF je schopné dosiahnuť svoju úspešnosť v rámci jedného až dvoch cyklov, zatiaľ čo základnou podmienkou účasti páru v programe NaProTechnology je trpezlivosť – diagnostika i liečba trvajú mesiace, niekedy roky. Jednoznačnou výhodou je však prirodzenosť celého procesu v porovnaní s IVF, ako aj cena, ktorá je neporovnateľne nižšia pre pár i pre zdravotné poisťovne.

Gynekológia a pôrodníctvo

114

Téma čísla

niekoľkoročnom neúspešnom úsilí o tehotenstvo jeden lekár označí pár za neplodný, lekár špecializovaný v NaProTechnology hľadá možnú príčinu neplodnosti a snaží sa parametre zodpovedné za doterajšiu neplodnosť liečbou upraviť tak, aby pár prirodzene otehotnel. Veľkú pozornosť venujeme eliminácii vnútorného i vonkajšieho stresu a ďalším faktorom, ktoré negatívne i pozitívne pôsobia na plodnosť. Ako táto technológia pomáha ženám s niekoľkými opakovanými potratmi? Žiadny spontánny potrat nie je náhodný, každý má svoju príčinu alebo príčiny, ktoré nájdeme niekedy ľahko, inokedy je hľadanie zložité. Najčastejšou príčinou nielen neúspešnej snahy o otehotnenie, ale aj spontánnych potratov sú nedostatočné hormonálne hladiny dôležitých ženských hormónov alebo aj znížená funkcia štítnej žľazy. V prípade spontánnych potratov to môže byť už pred tehotenstvom alebo až počas neho – alebo oboje. Sledovaním týchto parametrov, pred aj počas tehotenstva, sme schopní substituovať hladiny progesterónu, estradiolu a hormónov štítnej žľazy, a tým zabrániť mnohým potratom. Je možné naprotechnológiu využiť aj v rámci manažmentu iných gynekologických a pôrodníckych ochorení? O ktoré ochorenia ide? Samozrejme. V tehotenstve dokážeme substitúciou progesterónu vo veľkej miere predchádzať včasným i neskorým komplikáciám, ako sú predčasný pôrod, hypotrofia plodu, hypertenzia v tehotenstve, preeklampsia, abrupcia placenty. Progesterón je taktiež vynikajúci liek na popôrodnú depresiu. Nedostatočné cyklicky sa meniace hladiny estradiolu a najmä progesterónu sú zodpovedné nielen za neplodnosť a spontánne potraty, ale aj za také ťažkosti, ako sú rôzne druhy nepravidelného krvácania, nepravidelný cyklus, predmenštruačný syndróm či tvorba funkčných ovariálnych cýst. Mnohí kolegovia používajú na väčšinu uvedených gynekologických ťažkostí hormonálnu antikoncepciu. V rámci NaProTechnology maximálne využívame prirodzené prostriedky, z hormónov najmä prirodzený progesterón. Okrem toho, čo používame, je veľmi dôležité aj to, kedy to používame. Substitúcia prirodzeným progesterónom prísne v poovulačnom období, keď sa prirodzene tvorí aj v tele ženy, môže pomôcť v mnohých uvedených prípadoch. Takto úspešne riešime gynekologické problémy v súlade s organizmom ženy – na rozdiel od hormonálnej antikoncepcie, ktorá pôsobí proti prirodzeným fyziologickým mechanizmom ženského tela.

V súvislosti s naprotechnológiou sa spomína Creightonský model. Čo to je a ako s naprotechnológiou súvisí? Profesor Hilgers vyvíjal metódu na Creighton University v Omahe, Nebraska, USA. Začal tým, že do detailov prepracoval a štandardizoval sledovanie cervikálneho hlienu – ako vynikajúceho biomarkeru plodnosti – samotnými ženami. Tabuľka získaná každodenným sledovaním hlienu je základným zdrojom informácií o aktuálnej plodnosti ženy nielen pre ňu samú, ale najmä pre lekára špecializovaného v NaProTechnology. Creightonský model je v súčasnosti najdokonalejšia metóda prirodzeného sledovania plodnosti. Je rovnako dobre využiteľná pre vyhýbanie sa tehotenstvu aj pre dosiahnutie tehotenstva. Ako je možné, že s naprotechnológiou môže otehotnieť aj taká žena, ktorú iný lekár označil za neplodnú? My lekári príliš často zovšeobecňujeme určité symptómy alebo výsledky, pričom sme náchylní urobiť rýchly záver z niečoho, čo nás k tomu objektívne neoprávňuje. Zabúdame, že v biológii ľudského tela pracujeme s rizikami a pravdepodobnosťami. Takže tam, kde po 115

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Takisto tvrdíte, že sa ženy stávajú partnermi v liečebnom procese. Čo to znamená? Základ NaProTechnology, ako som už spomenul, tvorí sledovanie sa samotnej ženy prostredníctvom Creightonského modelu. Dôležitosť samosledovania vyplýva okrem iného z toho, že podstatným prostriedkom diagnostiky i monitoringu liečby je pravidelný odber estradiolu a progesterónu 7 dní po ovulácii, keď dosahujú hladiny týchto hormónov vrcholové hodnoty. Prostredníctvom Creightonského modelu (ale vo svojej praxi nevylučujem ani používanie iných prirodzených metód, ako napríklad STM alebo Billingsovej metódy, na tento účel) si vie žena s veľkou presnosťou určiť deň ovulácie v konkrétnom cykle a nie je pri tomto určovaní závislá od ultrazvuku a gynekológa. Tabuľka môže žene i mne odhaliť ďalšie možné problémy, ako je samotný nedostatok kvalitného cervikálneho hlienu potrebného na prechod spermií do dutiny maternice, prípadne príliš krátka alebo príliš dlhá luteálna fázu, patologický spotting pred alebo po menzes atď.

v dennej praxi pri prevencii a liečbe gynekologických i pôrodníckych ťažkostí. Začali sme na konci roka 2012, po mojom absolvovaní prvej časti kurzu. Veľkú dôležitosť pritom prikladáme spolupráci s inštruktorkami CrMS, ktoré musia prejsť ešte náročnejšou prípravou z časového i ekonomického hľadiska – na Slovensku ich máme niekoľko. Tie podľa presne definovanej metodiky naučia ženu sledovať sa, čo je základným predpokladom zvlášť liečby sterility a infertility. Bežná žena ovláda sledovanie v priebehu 2 – 3 cyklov. Pripomínam, že CrMS i NaProTechnology sú vyvinuté na základe medicíny založenej na dôkazoch (evidence based medicine) – základná učebnica „The Medical and Surgical Practice of NaProTechnology“ profesora Hilgersa má viac než 1 200 strán plných štúdií a vedecky zdôvodnených záverov. Vo väčšine európskych štátov je situácia podobná, ako u nás – s výnimkou Írska, kde pôsobí asi najlepší NaPro lekár v Európe, doktor Phil Boyle, a Poľska, kde pôsobí niekoľko desiatok lekárov a NaProTechnology je dostupné prakticky v každom väčšom meste. Záujem párov o metódu na Slovensku stúpa spolu s informovanosťou o nej, v súčasnosti ho ledva zvládame. Potrebovali by sme ďalších záujemcov, lekárov i inštruktorky, ktoré nemusia mať zdravotnícke vzdelanie.

Akú úlohu zohráva partner? Je súčasťou potrebných vyšetrení aj vyšetrenie spermií? Ideálne je, keď sa konzultácií s lekárom zúčastňuje i manžel, ktorý je veľmi dôležitou podporou ženy v celom diagnostickom a liečebnom procese, na ktorom sa aktívne alebo pasívne zúčastňuje. Preto je dôležité, aby dobre rozumel jednotlivým krokom v celom procese. Spermiogram je dôležitou súčasťou vyšetrení, obzvlášť v prípade, keď sa žene nedarí otehotnieť aj napriek dosiahnutiu fyziologických parametrov plodnosti. Je totiž dôležité si uvedomiť, že pár môže otehotnieť aj v prípade iba priemerných či podpriemerných hodnôt spermiogramu – za predpokladu, že ženský organizmus funguje v zmysle jej plodnosti perfektne. Keďže je plodnosť ženy komplikovanejšia a multifaktoriálna, venujeme jej oveľa viac pozornosti.

Ktoré diagnostické testy vrátane laboratórnych naprotechnológia využíva? Najdôležitejšie je pravidelné sledovanie hladiny estradiolu a progesterónu 7 dní po ovulácii, jednorazovo si aboratórne zhodnotíme štítnu žľazu a ďalšie základné hormóny a niektoré vitamíny. Ultrazvukovo si v jednom až dvoch cykloch zhodnotíme dozrievanie a dobrú ruptúru folikulu. V prípade podozrenia na anatomický problém indikujeme hysteroskopiu, laparoskopiu, chromopertubáciu. U muža robíme spermiogram a prípadne tiež hormonálne odbery. Vyšetrenie na potravinové intolerancie môže ženu i muža upozorniť na dôležitosť správnej diéty.

Ako je táto metodika na Slovensku rozšírená a aké je o nej povedomie medzi pacientkami? Kurz NaProTechnology pre lekárov sa koná s ročnou periodicitou už niekoľko desaťročí v Omahe, USA. Vzhľadom na vzdialenosť a účastnícky poplatok niekoľko tisíc dolárov ho zatiaľ absolvovalo len niekoľko slovenských lekárov. Dvaja z nich pôsobia v zahraničí, jedna lekárka je na materskej dovolenke, ďalšia sa len chystá založiť si vlastnú prax. Naše pracovisko Gianna, n. o., v Žiline je v súčasnosti jediným zdravotníckym zariadením, ktoré metodiku NaProTechnology využíva

Gynekológia a pôrodníctvo

Kedysi sa na Slovensku predávali malé diagnostické mikroskopy – detektory ovulácie veľké ako zapaľovač, ktoré určovali kvalitu hlienu a boli bežne dostupné. Sú na trhu aj dnes? Vlastné sledovanie ženou má kľúčovú dôležitosť v NaProTechnology a nie je nahraditeľné žiadnym detektorom ovulácie. Tým nevylučujem, že si niektoré ženy môžu svoje sledovania overiť technickými pomôckami. O detektoroch však nemám prehľad – nepracujem s nimi a neodporúčam ich.

116

Téma čísla

Graf: Hladiny progesterónu v krvi tehotných žien v závislosti od gestačného týždňa. Pre konverziu do jednotiek nmol/l, ktoré sú používané v sieti Alpha Medical, je nutné uvedenú číselnú hodnotu násobiť koeficientom 3,18. Substitúciou progesterónu v prípade zistenej nízkej hladiny môžeme predchádzať viacerým komplikáciám v tehotenstve.

Mohli by ste napriek tomu vo všeobecnosti porovnať výhody – respektíve nevýhode – týchto detektorov s naprotechnológiou? NaProTechnology je medicínska metóda založená na aktívnej spolupráci páru s lekárom – špecialistom pri diagnostike a liečbe sterility a iných gynekologických a pôrodníckych ťažkostí. Detektor teda nemôžete porovnávať s naprotechnológiou, ktorá dá žene aj mne ako lekárovi oveľa komplexnejší obraz o jej plodnosti – nielen kvalitatívny, ale i kvantitatívny. Detektor odpovie na jedinú otázku – či je alebo nie je ovulácia, čo je pre lekára veľmi málo. Veľmi totiž záleží – zjednodušene povedané – aj na „kvalite“ ovulácie a ďalších parametrov cyklu ženy, ktoré sú obrazom dostatočných alebo nedostatočných hormonálnych hladín.

Čo z Vami odporúčaného inovatívneho prístupu k diagnostike plodnosti, respektíve iných ochorení, má pacientka hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia a čo si – naopak – musí uhradiť výlučne v hotovosti? Vďaka nášmu systému sú uhrádzané všetky spomínané odbery, čo je pre ekonomickú dostupnosť metódy pre páry veľmi dôležité. Ultrazvukové vyšetrenia máme uhrádzané v rámci určitého mesačného paušálu. Uhrádzaný je aj spermiogram manžela a prípadne jeho ďalšie vyšetrenia. Operačná liečba ženy či muža je tiež krytá prostriedkami zo zdravotného poistenia. Pacientky si hradia principiálne len konzultácie u nás – snažíme sa, aby ich cena bola primeraná ekonomickej situácii slovenských párov. Ako som už spomenul, pre neplodné páry i pre zdravotné poisťovne je pri výsledkoch porovnateľných s IVF ekonomická náročnosť programu NaProTechnology neporovnateľne nižšia.

Môže si nedôverčivá pacientka, ktorá na túto novú metódu pristúpi, počas ovulácie zároveň nechať vyšetriť relevantný hormón, prípadne viacero hormónov, ktorého hodnota ovuláciu potvrdí, alebo vyvráti? Najlepším hormonálnym parametrom potvrdzujúcim predchádzajúcu ovuláciu je vzostup hladiny progesterónu v luteálnej fáze cyklu. A to v NaProTechnology pravidelne robíme. Pravidelné potvrdenie ovulácie a jej kvality je súčasťou metódy. 117

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Endometrióza MUDr. Silvester Galo, PhD. ISCARE, a. s., Centrum asistovanej reprodukcie, Martin

Endometrióza je jedným z najčastejších ochorení žien vo fertilnom veku. Charakteristickými príznakmi ochorenia sú chronická panvová bolesť, dysmenorhea, dyspareunia, sterilita. Ochorenie má progresívny charakter a môže viesť k trvalému poškodeniu panvových orgánov.

Definícia Endometrióza je definovaná ako prítomnosť a rast endometriálneho tkaniva zloženého z endometriálnych žliaz a strómy mimo dutiny maternice, teda v heterotopickej (ektopickej) lokalizácii. Termín adenomyóza vyjadruje prítomnosť a rast endometriálneho tkaniva vo svalovine maternice. (1)

Gynekológia a pôrodníctvo

118

Téma čísla

Patogenéza

Klasifikácia endometriózy

Patogenéza endometriózy nie je ešte ani v súčasnosti jednoznačne vysvetlená. Najviac je akceptovaná implantačná a metaplastická teória. Implantačná teória je založená na prítomnosti retrográdneho menštruačného krvácania a existencii životaschopných endometriálnych buniek v menštruačnej krvi, schopnosti adherencie, rastu a šírenia epiteliálnej, ako aj stromálnej zložky. Metaplastická teória predpokladá vznik týchto ložísk in situ metapláziou multipotentných coelomových buniek vplyvom opakovanej iritácie rôznymi faktormi. (2,3)

Klasifikačné schémy endometriózy boli od prvých pokusov založené hlavne na morfologickom vzhľade lézií. S rastom poznatkov o endometrióze ako ochorení, hlavne čo sa týka jej spojitosti so sterilitou a bolestivými symptómami, sa množili snahy o využitie klasifikácie na vyslovenie prognózy otehotnenia a úspešnej liečby. V súčasnosti je všeobecne akceptovaná klasifikácia rAFS (American Fertility Society). Podľa morfologických kritérií je ochorenie klasifikované na ľahké – I, mierne – II, stredne ťažké – III a pokročilé – IV. Napriek istým nedostatkom poskytuje uvedená schéma dostatočnú informáciu o rozsahu ochorenia a poškodení vnútorného genitálu. (9)

Epidemiológia Hoci je endometrióza celosvetovo rozšíreným ochorením, neexistujú presné národné ani celosvetové údaje o prevalencii alebo incidencii. Je to spôsobené tým, že v súčasnosti nepoznáme dostatočne senzitívny a špecifický neinvazívny skríningový test na diagnostiku. Štúdie zamerané na výskyt ochorenia sú preto obmedzené na subpopulácie žien, ktoré z rôznych indikácií podstúpili chirurgický zákrok, či už laparoskopiu alebo laparotómiu. (4,5) Odhad prevalencie endometriózy v populácii žien v reprodukčnom veku sa podľa rôznych zdrojov pohybuje od 1 do 20 %, najčastejšie sa uvádza okolo 10 %. Popisuje sa 10 až 25-percentný podiel endometriózy na gynekologických operáciách. U žien vyšetrovaných pre panvovú bolesť bola popísaná prevalencia v 5 – 21 %, pre tumory malej panvy u 0 – 7,1 % a u sterilných žien 5 – 33 %. (2,4)

Diagnostika Anamnéza Keďže pri vzniku endometriózy zohráva svoju úlohu aj genetika, už pozitívna rodinná anamnéza môže v spojení so symptómami usmerniť diagnostický proces. V rámci gynekologickej anamnézy je pomerne častý údaj o poruche menštruačného cyklu, respektíve krvácania. Skorý nástup menštruačného krvácania, premenštruačný spotting, silné alebo predĺžené menštruačné krvácanie (hypermenorea alebo menorágia), skrátený cyklus či krvácanie mimo cyklu sa vyskytujú vo vyššej frekvencii u žien s endometriózou. Pri extragenitálnej forme endometriózy dochádza k cyklickému krvácaniu v čase menses, ktoré sa podľa lokalizácie môže prejaviť navonok, napríklad vo forme enterorágie, hematúrie či epistaxy. (10)

Klinické príznaky ochorenia Ženy vo fertilnom veku, u ktorých je prítomná endometrióza, navštívia gynekológa pre bolestivé symptómy, akými sú silné menštruačné bolesti (dysmenorea – väčšinou sekundárna), bolesti pri pohlavnom styku (dyspareunia), alebo chronická panvová bolesť (pelvic pain, pelvipathia), prípadne popisujú bolesti pri defekácii (dyschézia) či v oblasti sakrálnej časti chrbtice (sakralgia). Cyklické bolesti sa objavujú u endometriózy typicky 1 – 2 dni pred začiatkom menštruácie a pretrvávajú počas celého menštruačného krvácania. Hlboká infiltrácia sakrouterinných väzov sa spája s dyspareuniou. Zriedkavým prejavom endometriózy je akútne vzniknutá panvová bolesť následkom ruptúry ovariálnej endometrióznej cysty. (6,7) Endometrióza sa môže izolovane alebo v spojitosti so symptómami bolesti prejaviť neschopnosťou ženy otehotnieť, respektíve donosiť tehotnosť. Poruchy fertility sú niekedy prvými príznakmi, pre ktoré ženy vyhľadajú odbornú pomoc lekára. (8)

Vaginálne vyšetrenie Pri aspexii vulvy a vyšetrení pošvy i porcia v pošvových zrkadlách je možná priama makroskopická vizualizácia endometrióznych ložísk. Pre ojedinelosť tejto lokalizácie je vhodné ochorenie potvrdiť histologicky. Vaginálne vyšetrenie býva u žien s endometriózou bolestivé, najmä tesne pred menštruáciou. Palpačným vyšetrením sú hmatateľné bolestivé ložiská v mieste sakrouterinných väzov. Ultrazvuková diagnostika Použitie transvaginálneho prístupu v ultrazvuku umožnilo presnejšiu diagnostiku patológií v malej panve. Napriek tomu ultrazvuk v diagnostike endometriózy výrazne zaostáva za invazívnymi chirurgickými diagnostickými metodikami. Spoľahlivosť ultrazvuku v diagnostickom procese závisí od charakteru endometrióznych lézií. Pri detekcii endometriómov má 119

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

ultrazvukové vyšetrenie senzitivitu 50 až 80 % a špecificitu 95 %. Naopak, pri diagnostike peritoneálnych endometrióznych implantátov je senzitivita ultrazvuku menej ako 10 %. (11)

Vzťah medzi endometriózou a sérovou koncentráciou CA 125 prvýkrát popísal Barbieri. Zistil signifikantné zvýšenie koncentrácie CA 125 u žien s pokročilou endometriózou. Pre jednoduchosť vyšetrenia sa CA 125 stal všeobecne uznávaným markerom pri sledovaní dynamiky ochorenia. Podľa dlhoročných skúseností a metaanalýz vieme, že citlivosť vyšetrenia je vyššia v štádiách ochorenia III a IV, zatiaľ čo počiatočné štádiá ochorenia môžu vykazovať dokonca nižšie sérové hladiny ako u zdravej populácii. (4) Senzitivita vyšetrenia sa vzhľadom k výskytu akejkoľvek formy endometriózy udáva od 24 do 76 % a špecificita od 84 do 97 % aj v závislosti od hraničnej hodnoty (cut-off) hladiny CA 125.

Laparoskopia, laparotómia Invazívna chirurgická diagnostika endometriózy vo forme laparoskopie alebo laparotómie doteraz nebola prekonaná. Laparoskopia je stále považovaná za „zlatý štandard“ pri diagnostike ochorenia. Umožňuje priamu vizualizáciu väčšiny endometrióznych ložísk, či už vo forme ovariálnych endometriómov alebo peritoneálnych implantátov. Umožňuje vykonať biopsiu zo suspektných nálezov, odobrať peritoneálnu tekutinu na kultivačné, cytologické, sérologické či biochemické vyšetrenie, určiť staging ochorenia, odhaliť rozsah adhezívnych procesov a dokonca v rámci chirurgickej liečby deštruovať, alebo odstrániť ložiská endometriózy v rozličných lokalizáciach. (10)

Histologická diagnostika Pri neurčitom laparoskopickom náleze je vhodné peritoneálnu alebo inú léziu vyšetriť histologicky. Pre endometriózu je typický nález endometriálnych žliaz s viac alebo menej zastúpenou strómou endometria vnorených do normálneho tkaniva rôznych orgánov alebo peritonea. (10)

CA 125 Je to membránový glykoproteín, ktorý sa nachádza v eutopickom, ektopickom a malígnom endometriu, v endocervixe, tube, peritoneu, pleure, perikarde a vo fetálnych Müllerových vývodoch. Zvýšenie jeho sérovej hladiny sa pozorovalo u 80 % žien s nemucinóznymi ovariálnymi karcinómami a menej často aj u iných gynekologických a negynekologických karcinómov (Hermsen a spol., 2007). Jeho zvýšenie je spojené aj s niektorými benígnymi ochoreniami gynekologického a iného pôvodu (viď. Tabuľka).

Tabuľka: Benígne stavy a ochorenia spojené so zvýšenými sérovými koncentráciami CA 125 Gynekologické ochorenia

Negynekologické ochorenia

zápalové ochorenie panvy (PID)

akútna pankreatitída

adenomyóza

chronické ochorenia pečene

endometrióza

kongestívne zlyhávanie srdca

endometritída

hepatóm

menštruácia

nemalígny ascites

Meigsov syndróm

perikarditída

ovariálny hyperstimulačný syndróm

peritonitída

gravidita

pooperačné obdobie

idiopatická sterilita myomatózny uterus

Gynekológia a pôrodníctvo

120

Téma čísla

Obrázok č. 1: Lymfatická uzlina ako miesto výskytu endometriózy

Liečba Chirurgická liečba je chronologicky na prvom mieste. Nasleduje bezprostredne po laparoskopickej diagnostike. Je okamžitá, efektívna, v rukách erudovaného a skúseného chirurga je aj bezpečná a nie je sprevádzaná dlhodobými nežiaducimi účinkami hormonálnej medikamentóznej liečby. Laparoskopia ako šetrná mikrochirurgická technika v súčasnosti postupne nahrádza otvorenú chirurgiu a vo väčšine prípadov zlepšuje kvalitu života žien pri minimálnom riziku závažnejších komplikácií (0,06 – 1,3 %). (1) Farmakologická liečba je zameraná na prerušení estrogénovej stimulácie rastu ložísk. Podľa efektivity liečby sa najviac presadili GnRH analógy a gestagénová liečba dienogestom. GnRH analógy navodia hypoestrinný stav so sérovými koncentráciami estrogénov pod úrovňou postmenopauzálnych hladín. Vzniká tak stav hypogonadotropného hypogonadizmu alebo pseudomenopauzy s amenoreou a anovuláciou. Gestagény a konkrétne dienogest spôsobujú sekrečné zmeny endometriálneho tkaniva – pri kontinuálnom užívaní pseudodecidualizáciu s následnou nekrózou. Okrem priameho efektu na zníženie estrogénových receptorov v endometriu urýchľujú premenu estradiolu na slabší estrón a konjugáciu estrogénu na estrónsulfát v pečeni. Kombinácia chirurgickej a uvedenej farmakologickej terapie sa v súčasnosti považuje za najúčinnejšiu liečbu. (12)

121

Literatúra: 1. Nezhat C., Nezhat F., Nezhat C.: Endometriosis: ancient disease, ancient treatments. Fertil Steril. 2012 Dec; 98 (6 Suppl): S1 – 62. 2. Bulun S. E.: Ovarian endometriosis: the nemesis of eggs. Fertil Steril. 2014 Apr; 101 (4): 938 – 9. 3. Diamond, M., Osteen, K.: Endometrium and Endometriosis. Blackwell Science, Inc., 1997, s. 384 – 500. 4. Falcone T., Lebovic D. I.: Clinical management of endometriosis. Obstet Gynecol. 2011 Sep; 118 (3): 691 – 705. 5. Bulun, S. E.: Endometriosis. N. Eng. J. Med., 360 (3), 2009, s. 268 – 279. 6. Dick M.: Chronic pelvic pain in women: assessment and management. Aust Fam Physician. 33 (12), 2004 s. 971 – 976. 7. Hatok, J., Zubor, P., Galo, S. a spol.: Antiapoptotic and proapoptotic gene expression evaluated from autologous sterine endometrium in women with endometriosis and healthy controls. 7th Congress of the European Society of Gynecology. Congress book. -Paris: Fédération Hospitaliére de France, p. 93, P015, 2007. 8. Siristatidis, C., Bhattacharya, S.: Unexplained infertility: does it really exist? Does it matter? Hum Reprod. 22 (8), 2007, s. 2084 – 2087. 9. American Fertility Society: Revised classification of endometriosis. Fertil. Steril., 43 (1), 1985, s. 351 – 352. 10. Kučera E.: Endometrióza. Jessenius Maxdorf, 2008, s. 172. 11. Levgur, M.: Diagnosis of adenomyosis: a review. J Reprod Med., 52 (3), 2007, s. 177 – 193. 12. Huang, H.: Medical treatment of endometriosis. Chang Gung Med J. 31 (5), 2008, s. 431 – 440.

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Preventívna prehliadka u žien Najčastejšími príčinami úmrtnosti u nás sú srdcovo-cievne a nádorové ochorenia. Mnohé ochorenia sú v počiatočných štádiách bez zjavných príznakov, teda klinicky nemé a odhaliť ich prítomnosť v organizme možno len aktívnym vyhľadávaním prostredníctvom fyzikálnych alebo laboratórnych vyšetrení. V ideálnom prípade je však najvhodnejšie rozvoju akejkoľvek choroby úplne zabrániť.

MUDr. František Bálint súkromná gynekologická ambulancia, Michalovce

Gynekológia a pôrodníctvo

Primárna prevencia má za cieľ predchádzať chorobe ešte skôr ako vznikne. Sekundárna prevencia nastupuje po vzniku choroby, ale ešte predtým, než spôsobí závažné poškodenie. Terciárna prevencia si klade za cieľ zabrániť návratu ochorenia a – ak je to možné – aj odstrániť následky prvotného ataku choroby. V primárnej prevencii sú dôležitým nástrojom preventívne prehliadky, ktoré sú u nás upravené zákonom č. 577/2004 Z. z. (Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti). Preventívne prehliadky u žien obsahujú prvky dispenzárnej starostlivosti, depistáže a skríningu. Preventívna prehliadka u žien sa vykonáva od veku 18 rokov alebo prvého tehotenstva v intervale raz za 12 mesiacov. Preventívna prehliadka je vykonávaná lekárom so špecializáciou v odbore gynekológia a pôrodníctvo a ak má lekár s pacientkou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a má uzatvorenú zmluvu so zdravotnou poisťovňou pacientky, je vykonanie preventívnej prehliadky hradené zo zdravotného poistenia.

122

Téma čísla

Preventívna prehliadka u netehotných žien Obsahom preventívnej gynekologickej prehliadky v zmysle zákona je komplexné gynekologické vyšetrenie zamerané na vyhľadávanie a včasnú diagnostiku organických a funkčných porúch ženských pohlavných orgánov. Súčasťou prehliadky je dôkladná anamnéza a odborné poradenstvo v otázkach antikoncepcie, hormonálnej substitučnej liečby, prevencie sexuálne prenosných ochorení a poučenie o zvýšenom riziku gynekologických malignít v súvislosti s pozitívnou rodinnou anamnézou a prítomnosťou ďalších rizikových faktorov u ženy. Doklad o absolvovaní preventívnej gynekologickej prehliadky je podmienkou kompletizácie preventívnej prehliadky u praktického lekára. Dôležitou súčasťou prehliadky je aktualizovaná rodinná anamnéza so zameraním hlavne na výskyt nádorových ochorení. Podobne dôležitá je aktualizovaná osobná anamnéza, ktorá sa zameriava na zisťovanie ochorení, ktoré môžu mať vplyv na činnosť ženských pohlavných orgánov. Prehliadka zahŕňa odborné poradenstvo a poučenie, komplexné gynekologické vyšetrenie vrátane palpačného vyšetrenia prsníkov a ultrasonografiu malej panvy abdominálnou alebo vaginálnou sondou. Vo veku 18 a viac rokov má žena raz za dva roky nárok na ultrasonografiu prsníkov vrátane regionálnych lymfatických uzlín. Doplnkom prevencie je mamografia prsníkov – raz za dva roky ju absolvujú ženy od 40 do 69 rokov, jedenkrát ročne ženy bez ohľadu na vek s pozitívnou rodinnou anamnézou karcinómu prsníka a ženy s patologickým nálezom absolvujú prehliadky s individuálnou frekvenciou. Poistenkyne zdravotnej poisťovne Dôvera môžu opakovane absolvovať toto vyšetrenie už do 10 dní. Od 30. roku života ženy sa vo frekvencii raz za 6 mesiacov dopĺňa u žien s dokázanou mutáciou génu BRCA1 aj vyšetrenie krvi na onkomarker CA-125. Toto vyšetrenie sa od 35. roku života vykonáva v rámci preventívnej prehliadky aj u tých žien, ktoré majú pozitívnu rodinnú anamnézu na karcinóm vaječníkov. V zmysle zákona sa vo veku 23 rokov do 69 rokov vykonáva cytologické vyšetrenie steru z krčka maternice. Prvé dva odbery cytológie sa realizujú v ročnom intervale. V prípade negativity týchto dvoch cytologických vyšetrení sa pokračuje v 3-ročnom intervale do veku 64 rokov. Všeobecná zdravotná poisťovňa uhrádza nad rámec stanovený zákonom cytológiu pri každej preventívnej prehliadke, zdravotná poisťovna Union znížila vekovú hranicu pre cytologické vyšetrenia v rámci prevencie na 18 rokov. Preventívnu prehliadku dopĺňa kolposkopické vyšetrenie a vyšetrenie per rektum. Preventívna prehliadka sa vykonáva mimo obdobia menštruácie. V prípade pozitívneho nálezu sa realizuje škála ďalších vyšetrení, ktoré majú overiť závažnosť zistených odchýlok – bioptické vyšetrenie, CT vyšetrenie, magnetická rezonancia.

123

Preventívna prehliadka u žien

od 1. tehotenstva od 18. rokov 1x za 12 mesiacov

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

folikulárna fáza

ovulácia

Reprodukčný systém

luteálna fáza

FSH LH

spätná väzba

FSH vaječník

estradiol progesterón

0 menzes

inhibín

Dni po začatí posledného menštruačného cyklu

primárne

estradiol

dominantne vezikulárna

zrelá

folikuly

estradiol progesterón

hemoragické

zrelé

regresívne

Estradiol • endometriálna proliferácia • vývoj genitálií a lubrikácia • proliferácia prsníka • epifyzeálny uzáver kosti a minerálny obsah • distribúcia telového tuku • kožný maz

Progesterón • endometriálna sekrečná zmena • zvýšená myometriálna kontraktilita • termogenéza • opuch prsníkov

žlté teliesko

Obrázok č. 1: Reprodukčná fyziológia ženy a normálny menštruačný cyklus

Prehliadka u žien

Preventívna prehliadka u tehotných žien Preventívna prehliadka u tehotných žien je vykonávaná lekárom so špecializáciou v odbore gynekológia a pôrodníctvo a ak má lekár s pacientkou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a má uzatvorenú zmluvu so zdravotnou poisťovňou pacientky, je vykonanie preventívnej prehliadky hradené zo zdravotného poistenia. Preventívna prehliadka v materstve sa v zmysle zákona vykonáva a je hradená zo zdravotného poistenia u tehotných žien raz mesačne počas tehotenstva a raz do šiestich týždňov po pôrode. Kompletná preventívna prehliadka u tehotnej ženy zahŕňa podrobnú anamnézu a celkové fyzikálne vyšetrenie vrátane vyšetrenia výšky, hmotnosti, krvného tlaku a pulzu. Pri vyšetrení brucha a panvy lekár stanoví veľkosť maternice, vyšetrí kostenú panvu na symetriu a primeranosť, vyšetrí kŕčok maternice a zisťuje akciu srdca plodu.

Gynekológia a pôrodníctvo

124

počas tehotenstva 1x mesačne

Prehliadka u žien

po pôrode 1. do 6 týždňov

Téma čísla

Súčasťou preventívnej starostlivosti u tehotných sú aj určené laboratórne vyšetrenia moču a krvi (krvný obraz, HIV, BWR, toxoplazmóza, rubeola, HBsAg, krvnej skupiny a Rh faktora) a určené špeciálne vyšetrenia podľa potreby vzhľadom na zdravotný stav tehotnej ženy a plodu. Patrí sem ultrazvukové sledovanie tehotenstva vrátane biometrie a posúdenie vývoja orgánov vrátane obrazovej dokumentácie, a to najviac tri razy počas fyziologického tehotenstva. Ultrazvukové vyšetrenia u tehotných sa štandardne robia v období 10. – 12. týždňa tehotenstva, kde sa kombinuje vyšetrenie krvi na PAPP-A a vyšetrenie šijového prejasnenia – NT hlavne so zámerom zachytenia plodov postihnutých Downovým syndrómom. Druhé štandardné ultrazvukové vyšetrenie sa robí v období 20. – 22. týždňa tehotenstva, ktoré je zamerané hlavne na zisťovanie vrodených vývojových chýb plodu. Tretie predpísané ultrazvukové vyšetrenie sa realizuje v období 30. – 32. týždňa tehotenstva a je zamerané hlavne na posúdenie správneho vývoja plodu a posúdenie fetálnej a uteroplacentárnej cirkulácie krvi. V prípade zistených pozitívnych nálezov v prvostupňovom vyšetrovaní sa prenatálna starostlivosť dopĺňa škálou ďalších druhostupňových špecializovaných vyšetrení v prenatálnych centrách. V priebehu tehotenstva sa počas 16. – 18. týždňa vykonáva odber krvi v rámci biochemického skríningu vrodených vývojových chýb plodu a u indikovaných tehotných sa vykonáva odber plodovej vody – amniocentéza so zámerom identifikovania plodov s určitým genetickým postihnutím, pričom v prípade pozitívneho nálezu má tehotná žena možnosť požiadať o ukončenie tehotenstva z genetickej indikácie – do ukončenia 24. týždňa tehotenstva. V poslednom mesiaci tehotenstva je súčasťou prenatálnej starostlivosti kardiotokografické vyšetrovanie oziev plodu raz týždenne, ktorého cieľom je včas odhaliť hroziacu hypoxiu plodu. Súčasťou prenatálnej starostlivosti je aj skríning autoimunitných ochorení štítnej žľazy, gestačného diabetu a vyšetrovanie antierytrocytárnych protilátok.

tuba uterina

ovárium uterus cervix vagína

Obrázok č. 2: Schématické zobrazenie vnútorných ženských pohlavných orgánov

Záver V praxi je skutočnosťou, že preventívna prehliadka u žien nepatrí k najobľúbenejším, čo dokazujú štatistické vyhodnotenia, ktoré ukazujú, že aj napriek miernemu nárastu vyšetrení v posledných rokoch sa gynekologických preventívnych prehliadok zúčastňuje pravidelne len tretina žien. Tretina žien sa na preventívne prehliadky dostaví len sporadicky a tretina žien na preventívne vyšetrenie nepríde vôbec. V diagnostike a liečbe pacientok mi v mojej praxi zásadne pomohlo predovšetkým kvalitné centralizované cytologické vyšetrovanie – na Slovensku máme niekoľko kvalitných cytologických centier, ktoré mi v mnohých prípadoch umožnili včasný záchyt rakoviny krčka maternice. Podobne sa rozširuje sieť centier prenatálnej diagnostiky, ktoré poskytujú komplexné expertné druho a treťostupňové prenatálne vyšetrenia – ich problémom je však menšia dostupnosť, obzvlášť pre sociálne rizikovú skupinu tehotných. Zdravotné poisťovne vo všeobecnosti hlavne v posledných rokoch významne zvýšili dôraz na vykonávanie preventívnych prehliadok. Postupne zvyšujú motiváciu zdravotníckych pracovníkov na vykonávanie tejto činnosti jej zaradením medzi indikátory kvality a postupným zvyšovaním úhrad. Avšak rovnako by sa žiadalo motivovať k účasti na preventívnych prehliadkach aj ženy – hlavne širším zavedením aktívnej a efektívnej komunikácie medzi poistenkyňami a zdravotnými poisťovňami.

125

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Gynekologický manažment v perimenopauze a postmenopauze

MUDr. Karol Javorka, PhD. Gynekologická ambulancia Javorka, s. r. o., Ružomberok Fakulta zdravotníctva Katolíckej univerzity v Ružomberku

Gynekológia a pôrodníctvo

Ženy predstavujú 55 % svetovej populácie a toto percento v budúcich troch desaťročiach ešte narastie. V EÚ predstavujú ženy v každej krajine viac než 50 % obyvateľstva. Európa má tiež vo svete najvyššie zastúpenie starých žien. Na 2 mužov vo veku 65 až 79 rokov pripadajú 3 ženy a vo veku nad 80 rokov je počet žien dvojnásobný. Obdobia perimenopauzy a postmenopauzy prinášajú týmto ženám mnohé nepríjemné subjektívne ťažkosti, no aj zdravotné riziká a vyššiu pravdepodobnosť výskytu závažných ochorení.

126

Téma čísla

Perimenopauza, postmenopauza

nie je presne známa. Poruchy menštruačného cyklu sú najčastejším a tiež najvčasnejším príznakom blížiacej sa menopauzy. Začiatok nepravidelných menštruačných cyklov je vo väčšine prípadov začiatkom perimenopauzálneho obdobia. Hlavnou príčinou nepravidelnosti je častý výskyt poruchy trvania folikulárnej fázy, insuficiencie luteálnej fázy či anovulácie. Okrem nepravidelností sa s vekom zvyšuje aj intenzita menštruačného krvácania. Za menorágiu sa považuje viac ako 7 dní trvajúce krvácanie, ktoré vedie ku krvnej strate viac ako 80 ml. Pritom za fyziologických okolností je priemerná krvná strata počas menštruácie 20 – 30 ml a k najväčším stratám dochádza počas prvých dvoch dní krvácania. Medzi organické a metabolické dôsledky nedostatku estrogénov radíme vulvovaginálnu atrofiu, keď dochádza k atrofizácii pošvovej sliznice znižovaním množstva kolagénu v podslizničnej vrstve a schopnosti podporného väziva viazať vodu. Znižuje sa množstvo a mení sa zloženie vaginálneho sekrétu, preto dochádza aj k jednoduchším poraneniam pošvovej steny. S poklesom tvorby kyseliny mliečnej stúpa pH pošvového prostredia a pošva je kolonizovaná fekálnymi mikroorganizmami. Dôsledkom toho sú častejšie zápalové epizódy, ktoré je možno verifikovať mikrobiologickým vyšetrením pošvového sekrétu. Atrofické zmeny rovnako postihujú vylučovací systém, čoho dôsledkom je vyššia incidencia urologických ťažkostí, najmä so zvýšeným výskytom infekcií močových ciest. Atrofické zmeny urotelu, znížené prekrvenie submukózneho väziva, zníženie senzitivity alfa-adrenergných receptorov močového mechúra, ale predovšetkým kolonizácia pošvy patogénnymi mikroorganizmami predisponuje postmenopauzálne ženy k opakovaným infekciám. Najčastejšou príčinou úmrtia žien sú kardiovaskulárne ochorenia. Výskyt týchto ochorení v jednotlivých vekových skupinách má u oboch pohlaví odlišný vývoj. Incidencia u žien narastá počas piatej dekády života a vyrovnáva sa tej mužskej až okolo 70. roku života. Zatiaľ čo u mužov sú kardiovaskulárne ochorenia príčinou úmrtia už od 35. roku, u žien to platí až po 60. roku života. Tieto epidemiologické dáta svedčia pre absenciu ochranného faktora alebo naopak prítomnosť nového rizikového faktora. Týmto rizikovým faktorom by mohol byť práve pokles produkcie steroidov po menopauze. Komplexný je vplyv estrogénov na metabolizmus lipidov. Plazmatické koncentrácie lipidov sú významnými rizikovými faktormi ovplyvňujúcimi riziko kardiovaskulárnych ochorení. Po menopauze môžeme

V priebehu 20. storočia sa zdvojnásobila stredná dĺžka života ženy. Toto výrazné predĺženie veku však nemalo žiadny vplyv na dĺžku reprodukčného obdobia. Vek menopauzy zostal nemenný, čoho dôsledkom je stále sa predlžujúca časť života žien, ktorú prežijú v období po menopauze. Súčasná žena prežije v postmenopauzálnom období priemerne asi jednu tretinu života. Priemerný vek menopauzy je prekvapivo veľmi stabilný a ovplyvňuje ho len veľmi málo faktorov. Medián veku, v ktorom sa dnes ženy dožívajú menopauzy, je okolo 51 rokov. Vplyv na zmenu nástupu menopauzy má mnoho faktorov, no v každom prípade je ich preukázateľný efekt okolo jedného až dvoch rokov. Klimaktérium je termín pre nie celkom jasne ohraničené obdobie charakterizované manifestáciou klinických ťažkostí, ktorých hlavnou príčinou sú hormonálne zmeny reprodukčného systému. Hlavnou endokrinologickou charakteristikou perimenopauzálneho obdobia je kolísanie produkcie ovariálnych steroidov, teda kolísanie ich periférnych koncentrácií. Vývoj hladín steroidov aj gonádotropínov je až do menopauzy individuálny, preto nie je možné hovoriť o štandardnej schéme. Najčastejším obrazom hladín gonádotropínov v perimenopauze je zvýšená koncentrácia folikulostimulačného hormónu (FSH) pri normálnej koncentrácii luteinizačného hormónu (LH). Laboratórne vyšetrenie týchto hodnôt môže byť považované za potvrdenie diagnózy perminenopauzy s indikáciou na adekvátnu liečbu, pričom vzostup hladín FSH odzrkadľuje zníženú kvalitu a schopnosť dozrievania folikulov vo vaječníkoch. Hladiny estradiolu ostávajú v norme 6 až 12 mesiacov pred zastavením rastu a vývoja folikulov. Počas tohto obdobia folikuly podliehajú akcelerovanej atrézii, až kým sa ich zásoba v ováriu definitívne nevyčerpá. Hlavným mechanizmom je v tomto prípade absencia negatívnej spätnej väzby estrogénu. Pokles sekrécie inhibínu folikulmi ovária začína približne vo veku 35 rokov a zvýrazňuje sa po 40. roku života. Po menopauze sú trvalo zvýšené hladiny oboch gonadotropínov (FSH > 20 IU/l a LH > 30 IU/l).

Klinické príznaky deficitu estrogénov Vazomotorické príznaky sú klasickým symptómom perimenopauzálneho obdobia. Ich štúdium komplikuje veľká variabilita vo výskyte ťažkostí, frekvencii, dĺžke trvania a predovšetkým v charaktere manifestácie. Existujú tiež mnohé geografické rozdiely. Podkladom vazomotorických ťažkostí sú predovšetkým kardiovaskulárne a termoregulačné zmeny. Etiológia doposiaľ 127

Gynekológia a pôrodníctvo

počet primordiálnych folikulov

T éma č ísla

ýc

„s

sk or

ná

III

ie “o

rií

IV Graf č. 1: Reprodukčné starnutie u žien

38 40

vek

počet folikulov

sledovať zvyšovanie koncentrácie celkového cholesterolu, triacylglycerolov, LDL-cholesterolu a naopak znižovanie koncentrácie HDL-cholesterolu. Estrogény zvyšujú počet receptorov pre LDL-cholesterol na hepatocytoch, a tým podporujú jeho katabolizmus a vylučovanie. Súčasne znižujú zastúpenie receptorov pre HDL-cholesterol a znižujú aktivitu pečeňovej lipázy. Významným preukázateľným účinkom estrogénov je pôsobenie na endotel a na hladkú svalovinu cievnej steny. Estrogény pôsobia vazodilatačne na periférne cievy, na koronárne artérie a dokonca aj na ateroskleroticky zmenené cievy. Estrogény majú schopnosť ovplyvňovať aktivitu lyzozomálnych enzýmov v bunkách myokardu, zvyšovať zásoby glykogénu a predovšetkým meniť citlivosť týchto buniek na autonómne podnety. V dôsledku priameho vplyvu na myokard a na cievny systém môžu estrogény modulovať srdcovú frekvenciu aj krvný tlak. Na znížení kardiovaskulárneho rizika sa môže podieľať aj priaznivý vplyv estrogénov na pôsobenie inzulínu. V období postmenopauzy síce nedochádza k prudkým zmenám v metabolizme cukrov, nedostatok estrogénov však znižuje sekréciu inzulínu v pankrease.

optimálna plodnosť

1 000 000

V neposlednom rade prináša postmenopauzálne obdobie aj vplyv na kvalitu kostnej hmoty. Znížená produkcia estrogénov urýchľuje jej úbytok v akomkoľvek veku vďaka prevahe resorpčných procesov nad procesmi novotvorby. Estrogénne receptory boli preukázané na osteoblastoch, ale aj na ďalších bunkách kostnej drene – v týchto bunkách sú po menopauze vo zvýšenej miere syntetizované cytokíny, predovšetkým interleukín-1 a interleukín-6. Nedostatok estrogénov zároveň podporuje vylučovanie vápnika močom a znižuje jeho absorpciu črevnou sliznicou. Osteoporóza je definovaná ako absolútny úbytok kostnej hmoty sprevádzaný poruchou stavby kosti a zvýšeným rizikom zlomenín. Diagnostika sa opiera o denzitometrické vyšetrenie a vylúčenie celého radu ďalších možných príčin (napr. reumatoidná artiritída, myelóm, Cushingov syndróm). Estrogénové receptory boli nájdené aj v mnohých oblastiach CNS, kde majú estrogény a androgény významnú úlohu v modulácii činnosti CNS. Predpokladá sa hlavne významná neuroprotektívna úloha.

znížená plodnosť

koniec plodného obdobia

narodenie

100 000

nepravidelné cykly

10 000 1 000 0

vek

Gynekológia a pôrodníctvo

45 menopauza

128

Graf č. 2: Deplécia folikulov v závislosti na veku

Téma čísla

Diagnostické možnosti v perimenopauze a postmenopauze Kľúčom k laboratórnemu dôkazu perimenopauzy až postmenopauzy je možnosť vyšetrenia sérových hladín gonádotropínov (FSH, LH), estrogénu, prípadne ostatných steroidov a ich metabolitov (testosterón, progesterón, DHEA-S, 17-OH progesterón). Pri diferenciálnej diagnostike vazomotorických ťažkostí je nutné myslieť aj na vyšetrenie štítnej žľazy v spolupráci s endokrinológom. Vodidlom nám pritom môže byť možnosť stanovenia hladín TSH a voľného T4. Zvýšený výskyt vulvovaginálnej atrofie s absenciou plne fungujúcej homeostázy pošvového prostredia so sebou prináša aj zvýšené riziko zápalových ochorení urogenitálneho traktu. V tomto smere je diagnostickým kritériom pre správnu voľbu liečby najmä mikrobiologické vyšetrenie typu kultivácie výteru z pošvy, prípadne vyšetrenie močového sedimentu a kultivácie moču. V sledovaní žien užívajúcich hormonálnu substitučnú liečbu je nevyhnutné myslieť aj na jej prípadné nežiaduce účinky. Súčasťou vyšetrenia pred zahájením liečby a následne v ročných intervaloch, by malo byť komplexné gynekologické vyšetrenie, zmeranie krvného tlaku a u pacientok s anamnézou hepatopatie aj vyšetrenie hepatálnych funkcií. Vyšetrenie markerov kostnej remodelácie sa využíva k stanoveniu rýchlosti kostnej prestavby a ku kontrole účinku substitučnej liečby. Mamografické vyšetrenie je metódou, ktorá preukázateľne znižuje mortalitu na karcinóm prsníka. Pri suspektnom náleze zvýšenej denzity je nutné postupovať v spolupráci s mamológom na následnej bioptickej diagnostike. V sledovaní vývoja patológie prsníka je možné využiť vyšetrenie onkomarkerov (CA 15-3, CEA). Dostupnosť vyšetrenia onkomarkerov, hlavne CA 125, je v gynekológii kľúčová aj z hľadiska sledovania žien užívajúch HRT v zmysle sonografického skríningu vnútorných rodidiel. USG vyšetrenie totiž s vysokou spoľahlivosťou diagnostikuje patologické procesy na ováriách, endometriu, myometriu vrátane malígnych procesov. Rovnako je možné veľmi presne laboratórne dokumentovať vyššie spomínaný vplyv hypoestrizmu na metabolizmus lipidov a sacharidov.

Možnosti terapie nežiaducich príznakov perimenopauzy a postmenopauzy Základnou liečebnou modalitou je využívanie hormonálnej substitučnej terapie využívajúcej prirodzené a syntetické estrogény. U kombinovaných preparátov sa využíva celý rad gestagénov. Substitučná liečba v súčasnosti využíva viacero aplikačných ciest. Okrem perorálnej formy sa využíva aj transdermálne podanie vo forme náplastí či gélov, prípadne vaginálna alebo aj intramuskulárna aplikácia. Napriek širokému spektru priaznivých účinkov HRT je pri ich indikácii nutné myslieť aj na nežiaduce účinky. Medzi ne zaraďujeme napríklad zvýšenie rizika výskytu karcinómu prsníka, karcinómu endometria a tromboembolickej choroby. Absolútnymi kontraindikáciami liečby HRT sú: — akútne ochorenie pečene, — akútna tromboflebitída alebo tromboembolická príhoda, — karcinóm prsníka, — karcinóm endometria, — tehotnosť. Medzi relatívne kontraindikácie patrí: — chronická hepatopatia, — cholecystolitiáza, — anamnéza kacinómu prsníka, — anamnéza karcinómu endometria, — anamnéza tromboembolickej choroby. 129

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Za prirodzené selektívne modulátory estrogénových receptorov sú považované fytoestrogény vyskytujúce sa v niektorých rastlinách. V porovnaní s prirodzenými či syntetickými estrogénmi však majú omnoho nižšiu afinitu k receptoru a slabší estrogénny efekt. Antikarcinogénny účinok fytoestrogénov sa predpokladá najmä v súvislosti s nízkym výskytom rakoviny prsníka u ázijských žien, ktorých strava je bohatá na sójové fytoestrogény. U nich sa však predpokladá evidentné pôsobenie najmä kvôli dlhodobému požívaniu, vzhľadom na to, že väčšina obyvateľov Ázie má sójové produkty na jedálnom lístku od detstva. Okrem toho majú fytoestrogény silné antioxidačné účinky, čím predstavujú ochranu DNA pred oxidačným poškodením. Hormonálna substitučná liečba predstavuje kauzálnu liečbu všetkých stavov spojených s deficitom estrogénov. Estrogén-deficitný syndróm sa prejavuje vo všetkých tkanivách ženského organizmu obsahujúcich estrogénové receptory.

Záver Niektorí menopauzu ani nepovažujú za ochorenie, ale považujú ju za akýsi predel alebo etapu v živote ženy, ktorej priebeh sa klinicky prejavuje ako choroba. V tomto období – približne v štvrtom a piatom decéniu života ženy – sa objavujú rôzne ťažkosti od poklesu mentálnej sviežosti, porúch správania až po zhoršenú kvalitu nechtov, pokožky, prípadne sa pridružia aj iné ochorenia ako vysoký krvný tlak, osteoporóza, cukrovka a častejšie zápaly pohlavných a močových ciest. Niektoré ženy prežijú toto obdobie len s malými subjektívnymi ťažkosťami, ale tridsať až štyridsať percent žien už potrebuje liečbu. K jej správnej indikácii je nevyhnutná veľmi presná a objektívna diagnostika opierajúca sa hlavne o možnosť laboratórneho vyšetrenia endokrinných parametrov, parametrov metabolizmu lipidov a sacharidov, vnútorného prostredia a v tých najzávažnejších prípadoch aj sledovania dynamiky onkomarkerov. Ako v každom odbore medicíny, aj v rámci gynekológie je najdôležitejšia prevencia. Zvlášť v období po menopauze, keď stúpa incidencia patológií genitálu a prsníka. Z tohto pohľadu je nevyhnutná dostupnosť kvalitnej ultrasonografickej diagnostiky, certifikovaného onkocytologického laboratória, denzitometrie a mamografie.

Gynekológia a pôrodníctvo

130

Literatúra: 1. Archer, DF, Evaluation of endometrial bleeding in menopause. Menopause Management, 2004; 13(1) Suppl: 7 – 8. 2. Sojáková, M, Gynekol prax 2004; 2 (2): 105 – 107. 3. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Menopause and the perimenopausal transition. In: Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 1999: 643 – 724. 4. Cibula, D. (ed), Hormonální terapie v gynekologii a porodnictví. Med. Porod. Gynek, 2000, (9), 455 – 568 5. Cibula, D, Henzl, M., Živný, J. Zákaldy gynekologické endokrinologie, Grada, 2002, 239 – 276 6. Fialová, S, Fytoestrogény a ich použitie v menopauze, Prakt. lekarn., 2012, 2(4): 150 – 153. 7. Chlebowski, RT, Blackburn, GL, Thomson, CA, et al: Dietary fat reduction and breast cancer outcome: Interim efficacy results from the Women's Intervention Nutrition Study. J Natl Cancer Inst 98, 2006, 1767 – 1776 8. Borovský, M, Václavová, Z, Lattáková, M, Kedy odporučíme homronálnu substitučnú liečbu v klimaktériu?, Via Pract., 2006, roč. 3 (6): 284 – 287. 9. Borovský, M, Lattáková, M, Možnosti prevencie kardiovaskulárnych ochorení u žien v postmenopauze, Via pract., 2008, roč. 5 (4/5): 186 – 187.

Téma čísla

Hormonálna antikoncepcia

MUDr. Jana Langová gynekologická ambulancia, Nové Zámky

V roku 1940 publikovali Sturgis and Albright prvé poznatky o tom, že intramuskulárne podaný estrogén blokuje ovuláciu u žien. Tento objav si počkal ďalších 10 rokov, keď boli syntetizované prvé orálne aktívne progestíny. Tieto progestíny obsahovali malé množstvo estrogénov ako vedľajší produkt syntézy. Tieto komponenty boli vysoko efektívne v dosahovaní amenorrhoe a v prevencii koncepcie. Neskôr produkované čisté progestíny taktiež pôsobili antikoncepčne, ale zapríčiňovali nepravidelný cyklus a spotting. Preto sa znovu začali pridávať estrogény, a tak vznikla moderná antikoncepčná tabletka. V roku 1951 zahájili Pincus a Chang vo Worcester Foundation for Experimental Biology program vývoja antikoncepčnej tabletky. Významnú úlohu v tomto procese zohrala Margaret Sanger, prezidentka Medzinárodnej spoločnosti pre plánované rodičovstvo, ktorá založila fond na financovanie výskumu a vývoja hormonálnej antikoncepcie. Prvé klinické skúšky boli zahájené v roku 1956 v Portoriku a antikoncepčná kombinácia norethinodrel + mestranol a norethisteron + mestranol prišla prvýkrát na americký trh v roku 1957 – najprv ako liečba menštruačných porúch a od roku 1959 ako antikoncepcia. 131

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Významné trendy charakterizujúce ďalší vývoj 1. Náhrada mestranolu etinylestradiolom a znižovaním dávky estrogénu. Prvý prípravok Enovid obsahoval 150 ug mestranolu, dnes sú prípravky s dávkou 50 ug etinylestradiolu výnimočné, najčastejšie je používaná dávka 20 – 35 ug.

2. Vývoj nových progestínov. Pôvodné progestíny (norethynodrel, norethisteron, lynestrenol, neskôr levonorgestrel) mali zvyškovú androgénnu aktivitu. Pomerne skoro boli vyvinuté progestíny s antiandrogénnou aktivitou (cyproteron acetát, chlormandinon acetát, neskôr dienogest), nasledovali progestíny s minimálnou – klinicky zanedbateľnou – androgénnou aktivitou (desogestrel, gestoden, norgestimát) a nakoniec progestíny s antimineralokortikoidnou aktivitou (drospirenon).

3. Experimenty s fázicitou. Pôvodné prípravky boli monofázické – zloženie tabletiek bolo rovnaké a po 21 dňoch užívania nasledovala 7-denná pauza. Časom sa skúšalo rôzne fázovanie pomeru estrogénu a progestínov – bifázické prípravky obsahovali rovnaké množstvo estrogénov a množstvo progestínov sa v druhej polovici cyklu zvyšovalo. Trojfázové prípravky majú v porovnaní s prvou tretinou cyklu vyššiu dávku estrogénu aj progestínu, v tretej tretine cyklu je dávka estrogénu opäť nižšia a dávka progestínu ešte vyššia (čo najpresnejšie napodobňuje hormonálne zmeny v prirodzenom cykle), pričom sekvenčné prípravky obsahovali v prvej polovici cyklu iba estrogény. Tieto prípravky boli začiatkom 70. rokov z trhu stiahnuté pre zvýšený výskyt rakoviny endometria. V súčasnosti opäť prevládajú monofázické prípravky, ktoré sa využívajú aj v takzvaných dlhých cykloch.

4. Postupné poznanie, že estrogén-gestagénna kombinácia má nielen zdravotné riziká, ale aj zdravotné výhody. S klesajúcou dávkou estrogénov pritom väčšina rizík klesá a väčšina výhod zostáva zachovaná. Dnes vedecká verejnosť vie, že (prinajmenšom u zdravej ženy) ochraňujúce účinky antikoncepcie ďaleko prevyšujú jej prípadné riziká.

5. Parenterálne formy hormonálnej antikoncepcie – dostupné vo forme injekčnej, transdermálnej, vaginálnej a podkožného implantátu. Za dominantný prínos týchto metód sa považuje vynechanie nutnosti každodennej aplikácie, a tým eliminácie prípadných chýb užívateliek. V bývalom Československu prišiel na trh prvý prípravok kombinovanej hormonálnej antikoncepcie Antigest (100 ug mestranolu + 5 mg methenmanidon acetátu) v roku 1965. Až do konca 80. rokov prevládali na trhu domáce preparáty (Antigest B, Biogest, Norbiogest a Neogest). Po roku 1990 sa na slovenskom trhu objavilo široké spektrum prípravkov.

Gynekológia a pôrodníctvo

132

Téma čísla

Mechanizmus účinku hormonálnej antikoncepcie Základným účinkom hormonálnej antikoncepcie je blokáda ovulácie. Syntetické hormóny ovplyvňujú hypotalamo-hypofyzárne centrum pomocou negatívnej spätnej väzby. Mechanizmus účinku je trojaký: priama inhibícia pulznej sekrécie GnRH, pokles citlivosti hypofýzy na GnRH s následným poklesom sekrécie FSH a blokáda vzostupu LH v strede cyklu. Následkom týchto zmien je anovulačný cyklus. Spoľahlivosť blokády ovulácie záleží od dávky estrogénov. Na vysokej spoľahlivosti kombinovaných prípravkov sa podieľa aj vplyv gestagénnej zložky na vývoj folikulu, motilitu vajcovodov, štruktúru cervikálneho hlienu a na kvalitu endometria. Endometrium nedosahuje sekrečnú transformáciu a nie je dostatočne receptívne pre oplodnené vajce. Mení sa charakter cervikálneho hlienu, ktorý sa stáva horšie priestupným pre spermie a znižuje ich motilitu.

Druhy hormonálnej antikoncepcie a ich spôsob užívania 1. Kombinované preparáty (combined oral contraceptives – coc) sú zložené z estrogénov a progestínov. Užívajú sa denne v rovnakom čase, najčastejšia schéma užívania je 21 dní a 7-dňová pauza. Niektoré preparáty sa užívajú bez prestávky – po 21 aktívnych tabletkách je zaradených 7 placebových tabletiek, iniektoré preparáty sú v schéme 24 aktívnych a 4 placebových tabletiek. Užívanie tabletiek bez prestávky minimalizuje chybu pacientky v užívaní – menej často dochádza k predlžovaniu 7-dňovej pauzy.

kostná denzita upravuje. Kvôli tomuto účinku sa pacientkam užívajúcim Depo-Proveru odporúča diéta bohatá na kalcium a vitamín D. Na Slovensku už nemáme Depo–Proveru k dispozícii niekoľko rokov. 5. Vaginálny krúžok – NuvaRing. Je to tenký ohybný krúžok v priemere 3 cm, ktorý obsahuje estrogény a progestín. Po zavedení do pošvy kontinuálne vylučuje hormóny do krvného obehu, po troch týždňoch si ho žena vyberá a má týždňovú prestávku, po ktorej si zavádza nový krúžok. Výhodou krúžku je to, že naň žena myslí 2x do mesiaca, výrazne teda redukuje užívateľské chyby. Je vhodný pre ženy, ktoré zabúdajú užívať tabletky v pravidelnom intervale a pre ženy, ktoré často menia časové pásma. Jeho účinnosť nie je ovplyvnená hnačkami a vracaním, ako je to pri perorálnej antikoncepcii.

2. Čisto gestagénne preparáty (progesteron only pills-pop) obsahujú len jednu zložku –gestagény. Tabletky sa užívajú bez prestávky 28 dní. Sú vhodné najmä pre kojace ženy a pre ženy, u ktorých sú kontraindikované estrogény. Nevýhodou týchto preparátov je časté prienikové krvácanie. 3. Antikoncepčná náplasť je tenká nálepka, ktorá sa lepí na kožu brucha, ramena, zadku a vylučuje hormóny do krvného obehu. Obsahuje estrogény a progestíny. Vymieňa sa raz do týždňa, po troch týždňoch užívania nasleduje týždňová prestávka.

6. Antikoncepčný implantát – je to tyčinka veľkosti zápalky, ktorá je lekárom vložená do podkožia ramena. Vylučuje hormón progestín. U nás je registrovaný Implanon, ktorý sa zavádza na dobu 3 rokov. 7. Urgentná antikoncepcia (emergency contraceptive pills – ecp) je hormonálna antikoncepcia, ktorá je určená pre všetky prípady zlyhania inej antikoncepčnej metódy. Užíva sa najčastejšie do 72 hodín po nechránenom pohlavnom styku. Nemala by sa užívať ako metóda voľby, len pri zlyhaní inej metódy ochrany.

4. Injekčná antikoncepcia – podáva sa intramuskulárne progestín – Depo-Provera raz za tri mesiace. Výhodou je jednoduché podanie raz za tri mesiace, nevýhodou je zníženie kostnej denzity, hlavne u adolescentiek – tento jav je prechodný, po vysadení Depo-Provery sa 133

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Vyšetrenia pred zahájením antikoncepcie Pred zavedením kombinovanej antikoncepcie treba odobrať dôkladnú cielenú anamnézu, pri ktorej pátrame hlavne po kardiovaskulárnych ochoreniach vrátane hlbokej žilovej trombózy a hypertenzie. Samozrejmosťou je preventívna onkogynekologická prehliadka, ak nebola absolvovaná v nedávnej dobe. Odporúča sa meranie krvného tlaku pred nasadením antikoncepcie, po 3 mesiacoch a potom raz ročne. U žien s poruchami funkcie pečene sa odporúčajú pečeňové testy po troch mesiacoch užívania coc. U žien s vysokým rizikom hlbokej venóznej trombózy, ktoré napriek poučeniu žiadajú coc, je vhodné zvážiť genetické vyšetrenie na prítomnosť geneticky podmienených hyperkoagulačných stavov. Rutinné skríningové vyšetrenie trombofilných stavov sa neodporúča. V indikovaných prípadoch je vhodné realizovať aj hepatálne testy AST a ALT. Okrem toho má každá žena absolvovať preventívnu prehliadku u obvodného lekára, ktorý jej raz za dva roky urobí kompletné krvné testy. V prípade že má pacientka obavu z tromboembolickej choroby, môže si dať vyšetriť vrodené trombofilné stavy – mutáciu faktoru V-Leiden, mutácie protrombínu, proteín C, proteín S, antitrombín III, hyperhomocysteinémiu a hyperlipoproteinémiu – tieto vyšetrenia si však pacientka hradí sama.

Absolútne kontraindikácie coc: — šestonedelie; v prvých troch týždňoch po pôrode u nekojacich žien, do konca šestonedelia u kojacich žien, — vek nad 35 rokov u fajčiarky, ktorá fajčí viac ako 15 cigariet denne, — hypertenzia 160/100 Torr alebo vyššia alebo s arteriálnymi komplikáciami, — aktuálna hlboká žilová trombóza, osobná anamnéza hlbokej žilovej trombózy (povrchové varixy a povrchová tromboflebitída nie sú kontraindikáciou); sú známe trombofilné mutácie a dlhodobá imobilizácia, — aktuálna alebo anamnestická ischemická choroba srdca, anamnéza náhlej cievnej mozgovej príhody, — komplikované srdcové vady (pľúcna hypertenzia, riziko fibrilácie predsiení, subakútna bakteriálna endokarditída), — migréna s aurou aj migréna bez aury, ak vznikla počas užívania coc, u ženy staršej ako 35 rokov, — karcinóm prsníka, — aktívna vírusová hepatitída (nosičstvo vírusu nie je kontraindikácia), — dekompenzovaná cirhóza, m. Wilson, sy. Budd-Chiari, benígne a malígne nádory pečene (kontraindikáciou nie je benígna familiárna hyperbilirubinémia, m. Gilbert, bez ohľadu na hladinu bilirubínu).

Laboratórne vyšetrenia pre účely nasadenia a monitoringu nežiaducich účinkov hormonálnej antikoncepcie nie sú hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia a pacientka si ich musí uhradiť v hotovosti.

Gynekológia a pôrodníctvo

134

Téma čísla

Relatívne kontraindikácie coc: — kojenie do 6 mesiacov po pôrode, — vek nad 35 rokov, — fajčenie menej ako 15 cigariet denne, — prítomnosť viacerých faktorov zvyšujúcich riziko arteriálnych kardiovaskulárnych chorôb, — závažné hyperlipidémie, zvlášť v prítomnosti ďalších rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení, — hypertenzia kontrolovaná liečbou a/ alebo nepresahujúca 155/95 Torrov, — migréna bez aury u ženy staršej ako 35 rokov a migréna bez aury, ktorá vznikla behom užívania coc, u ženy mladšej ako 35 rokov — komplikovaný diabetes (nefropatie, vaskulárne komplikácie a diabetes trvajúci viac ako 20 rokov), — symptomatická alebo farmakologicky liečená cholelitiáza (stav po cholecystektómii nie je kontraindikácia). Anamnéza cholelitiázy vzniknutej počas užívania coc, — kompenzovaná cirhóza, — anamnéza cholestatickej hepatopatie vzniknutej v tehotenstve alebo pri predchádzajúcom užívaní coc, — terapia rifampicínom; terapia antiepileptikami, ktoré zvyšujú aktivitu cytochrómu P450.

Záver Kombinovaná hormonálna antikoncepcia predstavuje v dnešnej dobe najčastejšie používanú modernú antikoncepčnú metódu. Ideálna užívateľka je ktorákoľvek zdravá žena s výnimkou starších fajčiarok. Kombinovaná hormonálna antikoncepcia vyhovuje väčšine žien. Je to metóda prvej voľby, hlavne u mladých nulipár.

Literatúra: 1. P. Čepický: Kombinovaná hormonální antikoncepce – Moderní gynekologie a porodnictví 13/2004 2. D. Cibula, kolektív: Základy gynekologickej endokrinológie 3. Larry J. Copeland: Textbook of gynecology 4. T. Fait: Antikoncepce. Průvodce ošetřujícího lékaře

135

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Komplexne o osteoporóze Osteoporóza (OPO) je celosvetovým problémom súvisiacim so starnutím populácie. Okrem zlatého štandardu pri diagnostike OPO (denzitometria) sú potrebné aj ďalšie vyšetrenia vrátane stanovenia laboratórnych parametrov. Tieto sú nevyhnutné pre diferenciálnu diagnostiku sekundárnej OPO a monitorovanie liečby OPO. Dôležitými parametrami v tejto súvislosti sú kalcium, vitamín D, parathormón a osteomarkery (P1NP, sCTx).

Mgr. Anton Vaňuga zdravotnícky laborant, Laboratórium klinickej biochémie v Ľubochni

Definícia Osteoporóza je systémové ochorenie skeletu, ktoré Svetová zdravotnícka organizácia (SZO/ WHO) definuje ako zníženie obsahu kostnej hmoty a narušenie mikroarchitektúry kostného tkaniva zapríčiňujúce zvýšenú fragilitu, čo ústi do zvýšeného rizika zlomenín už pri minimálnej traume.

Gynekológia a pôrodníctvo

136

Téma čísla

Schéma remodelácie kostí monocyty

nediferencované mezenchymové bunky

apoptóza

fúzia monocytu osteoblasty osteoklasty osteocyty

Resorpcia

Novotvorba kosti

Obrázok č. 1.: Remodelačný cyklus

Epidemiológia OPO je celosvetovým problémom. Odhaduje sa, že vo vyspelých krajinách trpí ochorením 7 – 8 % populácie. Prevalencia osteoporotických zlomením významne stúpa s vekom – kým vo veku 60 – 70 rokov postihuje asi tretinu žien, vo veku nad 80 rokov sa vyskytujú až u dvoch tretín žien. Je všeobecne známe, že OPO postihuje prevažne ženy, a to v súvislosti s menopauzou. Ženy vo veku nad 50 rokov majú počas svojho života vyše 40 – 50-percentné riziko vzniku akejkoľvek zlomeniny. Riziko fraktúry v oblasti proximálneho konca femuru sa uvádza v 15 – 17 % prípadov, v oblasti chrbtice v 32 % a v oblasti predlaktia v 15 %. OPO ale môžu trpieť aj muži – vo veku nad 75 rokov sa percentuálny výskyt tohto ochorenia vyrovnáva so ženami (42 %). Známa je nielen „prirodzená“ postmenopauzálna, respektíve senilná OPO, ale existujú aj sekundárne formy OPO.

Patogenéza OPO patrí k najčastejším metabolickým kostným ochoreniam a je dôsledkom nerovnováhy kostnej remodelácie. Remodelácia kosti je kontinuálny proces odbúravania a novotvorby. Predstavuje základný mechanizmus zodpovedný za prírastok alebo úbytok kosti v dospelosti. Remodelácia kosti (viď. Obrázok č. 1) je dynamická rovnováha medzi osteoklastickou resorpciou a osteoblastovou novotvorbou kosti. Nerovnováha kostnej remodelácie má za následok pokles kostného minerálu a narušenie organickej kostnej matrix. Úbytok kostných trámcov vedie k strate mechanickej pevnosti kosti, a tým k zvýšenému riziku zlomenín.

137

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Klasifikácia Z hľadiska etiopatogenézy možno OPO rozdeliť podľa Tabuľky č. 1.

Tabuľka č. 1: Klasifikácia OPO Primárna OPO

Sekundárna OPO

postmenopauzálna

výskyt približne 15 – 20 rokov po menopauze pokles estrogénov

senilná

prevažne vo veku nad 70 rokov

OPO pri deficite hormónov

hypogonadizmus, hyposomatotropizmus

OPO pri nadbytku hormónov

hypertyreóza, hyperkortizolizmus, hyperparatyreóza, hyperprolaktinémia

OPO spôsobená poruchami výživy

príjem vápnika, znížený príjem vitamínu D, poruchy trávenia, malabsorpčný syndróm

renálna osteopatia

dialyzovaní pacienti

OPO spôsobená inaktivitou

dlhodobá imobilizácia

OPO pri chronických zápalových ochoreniach

napríklad reumatoidná artritída

OPO pri nádorovom ochorení

leukémia, lymfóm, myelóm,mastocytóza

OPO navodená medikamentózne

hormóny štítnej žľazy, glukokortikoidy, antiepileptiká, heparín, cytostatiká a iné

Lokalizovaná OPO

postihuje len časť kosti alebo niekoľko kostí

Idiopatická juvenilná OPO

hlavná forma primárnej OPO u detí

Diagnostika Diagnostika OPO si vyžaduje multidisciplinárnu spoluprácu viacerých medicínskych odborov. Základom je denzitometrické vyšetrenie (DXA denzitometria), ktoré stanovuje smerodajnú odchýlku kostnej denzity od mladých zdravých premenopauzálnych žien (T-skóre). Jednotlivé stupne zníženia kostnej denzity pre postmenopauzálne ženy sú uvedené v Tabuľke č. 2.

Tabuľka č. 2: Stupne zníženia kostnej denzity pre postmenopauzálne ženy T-skóre (SD) Norma

od -1 do +1

Osteopénia

-1 až -2,5

Osteoporóza

menej ako -2,5

Gynekológia a pôrodníctvo

138

Téma čísla rednutie vlasov hirzutizmus

psychóza katarakty mierny exoftalmus

akné začervenanie mesiačikovitá tvár peptický vred menšia výška a bolesť chrbtice z kompresívnej zlomeniny

hypertenzia

centripetálna obezita hyperglykémia

strie

menštruačné poruchy

znížená hrúbka kože

môže sa vyskytovať nadmerný kalus so zlomeninami

atrofia a oslabenie proximálnych stehenných svalov

osteoporóza

podliatiny

sklon k infekciám s pomalým hojením rany a malou zápalovou odpoveďou

Obrázok č. 1: Cushingov syndróm a klinické znaky spoločné pre všetky príčiny

Diagnóza OPO pozostáva nielen z denzitometrického vyšetrenia, ale k diagnóze je potrebné aj komplexné vyšetrenie (anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, RTG, CT, MR a laboratórne vyšetrenie).

d) kreatinín, moč chemicky (vylúčenie chronických ochorení obličiek), e) TSH, PTH, 25-OH vitamín D, sérový estradiol, testosterón, SHBG, FSH (vylúčenie endokrinných ochorení).

Laboratórne vyšetenia Laboratórne vyšetrenia zohrávajú dôležitú úlohu pri diagnostike a liečbe OPO, najmä v zmysle určenia etiológie OPO(sekundárnej) a pri monitorovaní špecifickej liečby OPO.

Z rutinných vyšetrení prinášajú najväčší prínos pre osteológiu kalcium, PTH a 25-OH vitamín D. Kalcium Až 99 % kalcia sa viaže v kostiach, kde je základnou zložkou apatitu, ktorý zabezpečuje pevnosť kostí a zároveň je rezervou kalcia v organizme. Koncentrácia kalcia v sére je výsledkom rovnováhy procesov v čreve (príjem a výdaj), obličkách (glomerulárna filtrácia a spätná tubulárna resorpcia) a v kostiach (formácia a resorpcia). Z tohto dôvodu môžu poruchy v hociktorom z týchto systémov zapríčiniť zmenu fyziologickej hodnoty vápnika v krvi.

Laboratórne vyšetrenia môžeme rozdeliť do dvoch skupín: 1. rutinné. 2. špecializované. 1. Rutinné vyšetrovacie metódy: slúžia na diferenciálnu diagnostiku, teda na vylúčenie sekundárnej OPO. Patria medzi ne hlavne: a) krvný obraz, sedimentácia erytrocytov, ELFO, CRP (vylúčenie hematologických ochorení a malignity), b) sérové kalcium, fosfor, alkalická fosfatáza, kostná alkalická fosfatáza, vylúčenie kalcia a fosfátov do moču/24 hod. (vylúčenie metabolických kostných ochorení), c) transaminázy, albumín, alkalická fosfatáza (vylúčenie chronických ochorení pečene),

Vitamín D V skutočnosti nejde o vitamín, ale o jeho aktívnu formu, ktorá je hormónom. Neaktívny vitamín D je tvorený v pokožke z provitamínu 7-dehydrocholesterolu (prípadne je prijímaný potravou). Ten sa transportuje do pečene, kde sa tvorí 25-hydroxycholekalciferol (25-OH vitamín D, kalcidiol). Následne je kalcidiol 139

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

transportovaný do obličiek, kde je hydroxylovaný na pozícii 1-alfa za tvorby kalcitriolu (1,25-dihydroxycholekalciferolu), teda aktívnej formy vitamínu D. Hlavnou úlohou aktívneho metabolitu je zvyšovať absorpciu vápnika v tenkom čreve. 25-OH vitamín D je hlavná zásobná forma vitamínu D v ľudskom tele. Práve preto ide o dobrý ukazovateľ saturácie vitamínu D v organizme.

Osteokalcín Je najdôležitejším non-kolagénovým proteínom v kostnej matrici. Jedná sa o proteín, ktorý viaže vápnik a závisí od vitamínu K. Počas kostnej syntézy je osteokalcín produkovaný osteoblastmi. Po uvoľnení z osteoblastov je osteokalcín asimilovaný do kostnej matrice, ale je tiež vylučovaný do krvného riečišťa. Preto hladina osteokalcínu v sére (plazme) súvisí s mierou obnovy kostnej hmoty pri rôznych ochoreniach kostného metabolizmu. Sledovaním osteokalcínu je možné monitorovať terapiu antiresorpčných agens (bisfosfonáty alebo substitučná hormonálna terapia, HRT), napríklad u pacientov s osteoporózou alebo hyperkalcémiou.

Parathormón (PTH) Ide o polypeptid z prištítnych teliesok, ktorého tvorba a vylučovanie závisia od koncentrácie kalcia v krvi, pričom PTH je hlavným parametrom regulácie kalcia v sére. PTH zvyšuje koncentráciu kalcia tým, že ovplyvňuje vstrebávanie kalcia z čreva nepriamo stimuláciou tvorby kalcitriolu v obličkách, zvyšuje činnosť osteoklastov a vyvoláva demineralizáciu kostného tkaniva, čo vedie k vyplaveniu kalcia a fosfátov z kosti do krvi a zvyšuje spätnú tubulárnu resorpciu kalcia z primárneho moču do krvi.

Propeptidy prokolagénu typu I (P1CP, P1NP) Kolagén typu I, ktorý je syntetizovaný predovšetkým v kostiach, vzniká z prokolagénu typu I. Tento prokolagén má prídavné peptidy na amino-terminálnom aj karboxy-terminálnom konci, preto sa hovorí o amino(P1NP) a karboxy-terminálnych propeptidoch (P1CP). Po uvoľnení prokolagénu z osteoblastov sa enzymaticky odštiepi P1NP a P1CP, ktoré sa dostávajú do cirkulácie. P1NP má podstatne dlhší sérový polčas ako P1CP, ktorý je rýchlo vychytávaný bunkami pečene. Sérový P1NP je odporúčaným osteoformačným markerom IOF (International Osteoporosis Foundation) a IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) ako referenčný alebo štandardný marker kostnej formácie.

2. Špecializované vyšetrovacie metódy: do tejto skupiny zaraďujeme markery kostného obratu. Definujú sa ako látky, ktoré sa za fyziologických či patologických stavov uvoľňujú z kostnej matrix a sú produktmi osteoblastov alebo steoklastov. Žiadny z markerov kostného obratu nie je použiteľný ako diagnostický ukazovateľ OPO. V praxi sa osteomarkery využívajú predovšetkým k hodnoteniu efektivity liečby. Podľa typu nasadenej liečby (osteoformačná, antiresorpčná, kombinovaná) možno očakávať ich signifikantný vzostup alebo pokles.

Markery kostnej resorpcie Pyridinolín (Pyr) a deoxypyridinolín (DPD) Pyr a DPD sú špecifické komponenty priečneho prepojenia kolagénového reťazca vo vnútri extracelulárneho matrix. Pyr a DPD sú uvoľňované z kostnej matrix pri rozkladaní osteoklastami. Pyr sa vyskytuje v kosti, chrupavke, šľachách, ale v minimálnych množstvách aj v ostatných spojivových tkanivách. DPD je špecifickejší marker kostnej resorpcie, pretože sa nachádza takmer výlučne v kostiach.

Markery kostného obratu delíme do dvoch skupín: a) markery kostnej formácie (kostný izoenzým alkalickej fosfatázy /bALP/, osteokalcín, propeptidy kolagénu typu I /P1NP, P1CP/), b) markery kostnej resorpcie (deoxypyridinolín /DPYR/, C-terminálny telopeptidový fragment kolagénu typu I /CTx/, N-terminálny telopeptidový fragment kolagénu typu I /NTx/, C-telopeptidová priečnoväzobná doména kolagénu typu I /ICTP/).

C-terminálny telopeptidový fragment kolagénu typ I /CTx/ N-terminálny telopeptidový fragment kolagénu typ I /NTx/ CTx a NTx sú tiež fragmenty osobitne dôležitého kolagénu typu I. Po degradácii kolagénu možno uvoľnené fragmenty CTx a NTx stanoviť v sére aj v moči. V C-terminálnych telopeptidoch sa prítomná α-asparágová kyselina starnutím kostí premieňa na β-formu (β-CTx). Tieto izomerizované telopeptidy sú špecifické pre degradáciu kolagénu typu I dominujúceho v kostiach. Sérový CTx je odporúčaným osteoresorpčným

Markery kostnej formácie Kostný izoenzým alkalickej fosfatázy (bALP) Izoenzým bALP je membránová izoforma alkalickej fosfatázy, ktorá je typická pre membránu osteoblastov. Je to spoľahlivý marker osteoblastovej kostnej tvorby, ktorá tvorí približne 50 % z celkovej alkalickej fosfatázy. Koncentrácia bALP v ľudskom sére je v priamom vzťahu s rýchlosťou skeletovej osteoblastovej kostnej formácie. Gynekológia a pôrodníctvo

140

Téma čísla

Sympatický nervový systém

Dreň nadobličiek

Kôra nadobličiek Zonae fasciculata a reticularis

Sympatický nervový systém

Os hypotalamus – hypofýza – nadobličky

negatívna spätná väzba

Dreň ACTH

Nadobličková žľaza

adrenalín (epinefrín)

noradrenalín (norepinefrín)

β-adrenoreceptor

α-adrenoreceptor

vazodilatácia tachykardia Inzulínová rezistencia

vazokonstrikcia

Kôra Zona fasciculata a reticulari

Kôra nadobličiek Zona glomerulosa nízka renálna perfúzia nízko filtrovaný Na sympatická JGA aktivácia

kortizol

androgénový receptor

glukokortikoidový receptor

angiotenzinogén renin angiotenzín I ACE

retencia Na strata K metabolická alkalóza

androgény

angiotenzín II MR

pubické a podpazušné ochlpenie libido, najmä ženské

katabolizmus proteínov Inzulínová rezistencia Imunitná odpoveď hypertenzia zvýšená chuť do jedla Pamäť

kôra zona glomerulosa aldosterón

Obrázok č. 2: Štruktúra a funkcia nadobličkových žliaz: (ACE= angiotenzín-konvertujúci enzým, ACTH = adrenokortikotropný hormón; JGA = juxtaglomerulárny aparát; MR = mineralokortikoidný receptor)

Záver

markerom IOF (International Osteoporosis Foundation) a IFCC (International Federation os Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) ako referenčný alebo štandardný marker kostnej resorpcie.

Ako už bolo konštatované v predošlom texte, diagnóza OPO nepozostáva len z denzitometrického vyšetrenia, ale k diagnóze sú potrebné aj ďalšie vyšetrenia. Laboratórne vyšetrenia slúžia najmä na diferenciálnu diagnostiku OPO a monitorovanie liečby OPO. Sú nevyhnutnou súčasťou diagnostického a terapeutického procesu. Dobrá saturácia vitamínom D je základným princípom úspešnej antiresorpčnej liečby. Stanovenie osteomarkerov pomáha klinikom odhaliť neefektívne pôsobenie danej terapeutickej modality, respektíve non-compliance pacienta.

C-telopeptidová priečnoväzobná doména kolagénu typ I (ICTP) ICTP je koncová, nehelikálna časť kolagénu typu I. Ide o časti peptidových reťazcov spojených pomocou väzieb (cross-links). ICTP špecificky reflektuje na patologickú resorpciu kosti sprostredkovanou matrix metalproteinázou 9 (MMP9). Tartarát-rezistentná kyslá fosfatáza Kyslá fosfatáza je lyzozómový enzým nachádzajúci sa v kostiach, prostate, krvných doštičkách, erytrocytoch a slezine. Kostný izoenzým rezistentný proti L(+)tartarátu – tzv. kyslá fosfatáza rezistentná proti tartarátu – sa do cirkulácie uvoľňuje len z osteoklastov a zodpovedá izoenzýmu 5. 141

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Význam a možnosti stanovenia vitamínu B12, vitamínu B6 a kyseliny listovej pri poruche metabolizmu homocysteínu Úmrtnosť na srdcovo-cievne ochorenia je vysoká. Na Slovensku zomrelo v roku 2004 až 54 % pacientov práve na srdcovo-cievne ochorenia. Mnohým ochoreniam by sa dalo predísť, alebo ich aspoň posunúť do vyššieho veku, keby sa včas zistili a odstránili rizikové faktory. Rizikových faktorov poznáme asi 200. Okrem fajčenia, vysokého krvného tlaku, cukrovky, nadváhy, vysokého cholesterolu, aterogénnych lipidov, dysfunkcie endotelu, zápalu v plaku je jedným zo závažných rizikových faktorov aj hyperhomocysteinémia.

doc. Ing. Pavol Blažíček, PhD. vedúci Laboratória špeciálnych metód, Bratislava

Gynekológia a pôrodníctvo

142

Téma čísla

Prečo je homocysteín závažným rizikovým faktorom Koncom šesťdesiatych rokov sa zistil negatívny vplyv vysokých koncentrácií homocysteínu pri vzniku aterosklerózy. V tomto období sa zo vzniku aterosklerózy obviňoval hlavne cholesterol a venovalo sa mu viac pozornosti. V roku 1969 americký patológ McCully prezentoval výsledky dvoch detí s homocysteinúriou, ktoré zomreli veľmi skoro a pri pitve sa u nich zistili ťažké sklerotické zmeny. Zaujímavé bolo, že aterosklerotický plak neobsahoval žiadne lipidy. McCully bol prvý, kto poukázal na spojenie aterosklerózy s hyperhomocysteinémiou.

NH2 HOOC — CH — CH2 — CH2 — SH Chemický vzorec homocysteínu

Čo je to homocysteín Homocysteín je síru obsahujúca aminokyselina, ktoré v organizme vzniká z metionínu a odbúrava sa remetyláciou a transsulfuráciou. Remetylácia vyžaduje dostatok vitamínu B12 a kyseliny listovej, transsulfurácia vyžaduje vitamín B6.

Kedy je hladina homocysteínu v krvi zvýšená a ako škodí? Deti s genetickým defektom v metabolizme homocysteínu zomierajú veľmi skoro s ťažkými príznakmi aterosklerózy. Poznáme tri formy hyperhomocysteinémie s následnou homocysteinúriou u detí, ktorú spôsobuje dedičný deficit enzýmov. Najrozšírenejšia forma je neprítomnosť cystatión-beta-syntázy, ktorá konvertuje homocysteín na cysteín. Deti s týmto defektom sú ohrozené vývojom aterosklerózy v útlom veku a veľa z nich zomiera na koronárne srdcové ochorenia alebo na mozgovú príhodu. Hyperhomocysteinémia sa delí podľa Malinow M. R. a spol. (1990) a Kang, S. S a spol. (1991) : 1. ťažká hyperhomocysteinémia – nad 100 µmol/l, 2. stredná hyperhomocysteinémia – 31 – 100 µmol/l, 3. mierna hyperhomocysteinémia – 12 – 30 µmol/l. Podľa najnovších vedomostí a odporúčaní American Heart Association je optimálna (bezriziková) hodnota homocysteínu do 10 μmol/l. Mierna hyperhomocysteinémia je najčastejšie spôsobená dedičným defektom aktivity 5,10-metyléntetrahydrofolát reduktázy. Následkom spomalenej remetylácie dochádza k zvýšeniu homocysteínu v plazme, pričom je potom cievny endotel vystavený jeho toxickým účinkom. Dochádza k poruche antitrombogénnej rovnováhy, zmene oxidačno-redukčnej rovnováhy, zmene tvorby koagulačných bielkovín a nakoniec dochádza 143

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

júce sa biochemickou diagnostikou. Keď sme začínali s analýzou homocysteínu pomocou HPLC, museli sme dlho experimentovať, kým sme dostali použiteľné výsledky. Dnes už množstvo firiem dodáva hotové sety s kalibrátormi a kontrolnými vzorkami na presné stanovenie homocysteínu, vďaka čomu sa vyšetrovanie jeho hodnôt stalo rutinnou súčasťou diagnostiky. Pri analýze je dôležité dodržiavať správny odber krvi. Krv sa musí odoberať do EDTA striekačky, následne dať ihneď na ľad a do jednej hodiny centrifugovať pri teplote 4 °C.

Kedy treba stanovovať homocysteín u pacientov? Záujem o stanovenie homocysteínu je veľký. Najdôležitejšie – a pritom atraktívne – na tom je, že pacienti so správnou diétou, respektíve racionálnym stravovaním si môžu udržať nízku hladinu homocysteínu a predchádzať tak vzniku aterosklerotických komplikácií. Tu sa jednoznačne ukazuje dôležitosť racionálnej výživy. Vegetariánska strava obsahuje len tretinu metionínu oproti mäsitej potrave, ale má deficit vitamínu B12 a to je jedným z kľúčových problémových bodov tohto spôsobu stravovania. Pri nadbytku metionínu v potrave sa odbúravanie deje tzv. transsulfuračnou cestou cez cystatión-beta-syntázu, kde hrá dominantnú úlohu vitamín B6 (pyridoxín) ako kofaktor tohto enzýmu. Zvýšené hladiny homocysteínu sú spoluzodpovedné za chybné utváranie plodu – poškodenia nervovej sústavy, anencefalus alebo potraty. V holandskej štúdii o ženách, ktoré porodili dieťa s chybným utváraním nervovej sústavy (napr. rázštep chrbtice) bolo zistené, že u jednej tretiny z nich boli patologicky zvýšené hodnoty homocysteínu. Zvýšené hodnoty homocysteínu môžu byť spôsobené jeho nedostatočnou premenou na metionín pomocou enzýmu metionín-syntetáza. A práve porucha činnosti tohto enzýmu je spôsobená nedostatkom vitamínov B6, B12 a kyseliny listovej. Nedostatok metionínu spôsobuje nedostatok S-adenozylmetionínu, ktorý je hlavným zdrojom metylových skupín potrebných na tvorbu obalov nervových vláken. Metionín-syntetáza má v bunke ešte ďalšiu úlohu: mení cirkulujúci N5-metyltetrahydrofolát na tetrahydrofolát.

Obrázok č. 1: Pacienti so správnou diétou, respektíve racionálnym stravovaním si môžu udržať nízku hladinu homocysteínu a predchádzať tak vzniku aterosklerotických komplikácií.

k aterogénnym zmenám. Významné poškodenie bolo doteraz dokázané na cievach mozgových, periférnych, srdcových a placentárnych. Je dokázané, že 30 % pacientov s ACVD (ateriosklerotic cardiovascular disease) má zvýšené hladiny homocysteínu a sú nosičmi génu, ktorý mení metabolizmus homocysteínu. Hyperhomocysteinémia je vždy sprevádzaná zvýšeným S-adenosylhomocysteínom, ktorý sa len pomaly hydrolyzuje a medzitým stačí inhibovať stovku methyltransferáz, čím spomaľuje metyláciu, napríklad pri tvorbe kreatínu, fosfatidylcholinových membrán, metyláciu cytozínu či adenínu pri tvorbe DNA. Toto by som rád pripomenul niektorým našim expertom, ktorí – oháňajúc sa výsledkami štúdie Norvit – spochybňujú význam stanovenia homocysteínu. Veľký záujem o homocysteín nastal po zverejnení niektorých výsledkov v New York Times, Newsweek, v televíznych show a na internete. Tento záujem sa prejavil aj v počte publikácií v odborných časopisoch a v súčasnosti sa ročne publikuje viac ako 100 odborných prác na túto tému. Nezaostali ani firmy zaobera-

Gynekológia a pôrodníctvo

144

Téma čísla

Brázdovanie 1

Embryonálna perióda (týždne) 2

Fetálna perióda (týždne)

defekty neurálnej trubice

Citlivosť na teratogény

mentálna retardácia

TA, PSD a KSD

38 CNS

srdce

amélie/meromélie

dolné končatiny horné končatiny

amélie/meromélie rázštep pery

pery a tvár

nízko posadené uši a hluchota

uši

mikroftalmie

Letalita alebo regulácia

oči rázštep podnebia

podnebie

hypoplázie, zafarbenie maskulizácia genitálií

zuby vonkajšie genitálie

Vysokocitlivá perióda (štrukturálne malformácie) Menej citlivá perióda (funkčné defekty a drobné anomálie)

Schéma: Schématické znázornenie kritických periód prenatálneho vývinu človeka, TA – truncus arterious, PSD – predsieňový septálny defekt, KSD – komorový septálny defekt.

Prevencia a liečba hyperhomocysteinémie

najvhodnejšia a 76 % vegánov má vyšší homocysteín, lipidové parametre však nemajú zvýšené. Všetci by sme si mali uvedomiť riziká nesprávneho stravovania a nesprávneho životného štýlu, kde patrí fajčenie, znížená fyzická záťaž, prejedanie sa, neliečený vysoký krvný tlak atď. Lekár prvého kontaktu by sa mal, okrem iného, zaujímať aj o spôsob stravovania svojich pacientov a keď zistí, že pacient drží nevhodné diéty, alebo je vegán, musí ho upozorniť na všetky zdravotné riziká, ktoré z toho vyplývajú.

Treba si uvedomiť, že prevencia u 30 % pacientov s aterosklerózou je možná, účinná a finančne nenáročná, ak to porovnáme s liečbou hypercholesterolémie, hypertenzie, diabetu mellitus a iných rizikových faktorov aterosklerózy. V civilizovaných krajinách býva u pacientov s ďalším rizikovým faktorom ischemickej choroby srdca zlatým štandardom aj automatické stanovenie homocysteínu, pretože existuje tzv. synergický efekt čiže rizikové faktory sa pri súčasnom výskyte násobia. Správnou životosprávou a správnym stravovaním, ako už bolo povedané, si možno hladinu homocysteínu „udržať” v referenčnom rozmedzí. Pri závažnejšej poruche treba užívať vitamíny pyridoxín (vitamín B6), vitamín B12, acidum folicum a riboflavín (vitamín B2). Samozrejme treba jesť aj ryby, králičie, kuracie a morčacie mäso (aspoň 2x týždenne) kvôli vyváženosti jednotlivých nutrientov (napr. vitamínu B12). Je to dôležité, pretože pri odbúravaní homocysteínu remetyláciou hrá vitamín B12 dôležitú úlohu ako kofaktor enzymatickej reakcie a samotná zelenina a ovocie neobsahujú vitamín B12. V odbúravaní homocysteínu teda hrajú vitamíny B12, B6, B2 a acidum folicum najdôležitejšiu úlohu. Jednostranná strava (napríklad vegáni) nie je pre hladiny homocysteínu v krvi

145

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

? Spýtali sme sa špecialistu

Na intímnu hygienu sú vhodné gély s kyslým pH Aké mydlá sú vhodné na ženskú hygienu? Aký význam má používanie vlhčených obrúskov či bidetu? Aké riziká sa spájajú s nosením tesných tangových alebo stringových nohavičiek? Na tieto – a mnohé iné – otázky odpovedala MUDr. Viera Andiľová v rozhovore o intímnej hygiene ženy. MUDr. Viera Andiľová BELAMEDIK, s. r. o., Gynekológia a pôrodníctvo, Spišská Belá

Existujú medzi ženami rizikové skupiny s vyššou pravdepodobnosťou zápalových zmien? Imunitný systém ženského genitálu je v mnohých prípadoch výnimočný. Na jednej strane má schopnosť rezistencie k infekciám a na strane druhej toleruje cudzorodé antigény (spermie, embryo). Imunitné procesy na slizniciach genitálu sú riadené hormonálne, podľa fázy menštruačného cyklu. V normálnej pošvovej flóre je prítomné široké spektrum mikróbov. Mikrobiálne osídlenie vytvára s pošvovou sliznicou ekosystém. Najdôležitejšou súčasťou flóry je mikrób Lactobacillus spp., ktorý za účasti estrogénu prispieva k premene glykogénu na kyselinu mliečnu, a tým zabezpečuje kyslé prostredie, v ktorom je zastavený rast mikroorganizmov. Mikroekológiu vaginálnej flóry zabezpečuje pH prostredia, obsah glykogénu a hormonálny stav. Vyššie riziko zápalových zmien je teda pri užívaní hormonálnej antikoncepcie, v gravidite a pri diabete, pretože sa menia hladiny estrogénu a glukózy. K poruche homeostázy na slizniciach genitálu dochádza aj pri alergiách alebo autoimunitných ochoreniach, ak jednotlivé zložky imunitného systému nefungujú správne. Ktoré špeciálne prípravky na intímnu hygienu zvyknete najčastejšie odporúčať? Na intímnu hygienu nie sú vhodné aromatizované mydlá a sprchové gély. Tie môžu narušovať prirodzené pH pošvy a napomáhajú osídleniu patogénnymi baktériami, ktoré spôsobujú zápal. Na intímnu hygienu sú vhodné gély, ktoré majú kyslé pH a nenarušujú obranyschopnosť sliznice genitálu – môžu byť obohatené o extrakty z rastlín (aloe vera, austrálsky čajovník). Gynekológia a pôrodníctvo

146

Téma čísla

Mali by ženy dávať prednosť klasickým jadrovým mydlám alebo tekutým? Klasické mydlá nie sú vhodné na umývanie genitálu, sú zásadité, menia pH pošvy a znižujú jej obranyschopnosť. Zložením aj aplikáciou sú vhodné tekuté emulzie určené na intímnu hygienu.

So ženským zdravím určite súvisí aj nosenie vhodnej spodnej bielizne, často sa spomína napríklad škodlivosť tangových nohavičiek. Je nosenie tangových alebo stringových nohavičiek z pohľadu gynekologičky skutočne nebezpečné? Spodná bielizeň – jej tvar a materiál – sa spolupodieľa na vytvorení prostredia vhodného na šírenie baktérií. Nohavičky zo syntetických materiálov spôsobujú zvýšenú vlhkosť, nesajú pot a vytvárajú živnú pôdu pre baktérie. Skôr sa prikláňam k noseniu spodnej bielizne z prírodných materiálov, ktoré sajú pot a sú vzdušnejšie. Ani tvar spodnej bielizne nie je zanedbateľný – u žien, ktoré rady nosia tangá a stringové nohavičky, sa stretávam s recidivujúcou infekciou. Spôsobujú ju mikroodreniny v oblastiach konečníka a ohanbia, ktoré sú vstupnou bránou infekcie.

Aký je váš názor na používanie vlhčených obrúskov na intímnu hygienu? Vlhčené obrúsky majú veľký význam pre udržiavanie intímnej hygieny a pomáhajú aj ženám, ktoré sú náchylné na zápaly genitálií. Obsahujú rôzne upokojujúce zložky, dezinfekčné látky a extrakty z rastlín. Nie sú náhradou dennej hygieny, ale sú vďačným pomocníkom po použití toalety, prípadne pri menštruácii. Aké výhody pre ženské zdravie má používanie bidetu? Bidet – vodná sprcha – dokáže odstrániť nežiaduce mikróby lepšie a šetrnejšie ako toaletný papier. Bidet a obyčajná voda sú teda pre intímnu hygienu lepšie než klasické mydlo.

Akých najdôležitejších zásad by sa mali ženy držať v letných mesiacoch? Leto vyžaduje zvýšené nároky na hygienu. Potenie, vlhkosť a úzke oblečenie podporujú šírenie baktérií. Pobyt na kúpaliskách a pri vodných plochách neraz končí návštevou u gynekológa. Vhodné je sprchovanie 1 – 2-krát denne, vzdušné oblečenie, vyhýbanie sa tesným nohaviciam, ale v zásade platí, že je potrebné zohľadniť individualitu ženského tela.

Je pravda, že používanie parfumovaných toaletných papierov môže mať na intímne zdravie negatívny vplyv? Parfumované toaletné papiere u zdravých žien v zásade nespôsobujú žiadne problémy. Existuje však skupina žien, ktorým prídavné chemické látky spôsobujú kontaktnú alergiu, prípadne zápalové zmeny na vulve. V súvislosti s intímnou hygienou sa často hovorí aj o úprave ochlpenia ženských partií. Môže mať tento trend na ženské zdravie zásadný vplyv? Ľudský rod je príbuzný s opičím a ochlpenie pochádza z čias, keď mali ľudia pokryté telo krátkou hustou srsťou. Ochlpenie patrí medzi druhotné pohlavné znaky. Úprava ochlpenia intímnych partií nemá negatívny vplyv na ženské zdravie, pokiaľ nedôjde k poraneniu a následnej infekcii, ktorá väčšinou končí folikulitídou, ale stretávame sa aj s abscesmi v oblasti genitálu.

147

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Urogenitálne infekcie vyvolané mykoplazmami a ureaplazmami

RNDr. Anna Kružlíková laboratórna diagnostička – mikrobiologička, Centrálne laboratórium ZÁPAD v Bratislave

MUDr. Alena Kunová odborná zástupkyňa v odbore klinická mikrobiológia a vedúca prevádzky klinickej mikrobiológie, Centrálne laboratórium – ZÁPAD v Bratislave

Gynekológia a pôrodníctvo

Urogenitálne infekcie vyvolané mykoplazmami a ureaplazmami patria medzi najčastejších pôvodcov infekčných ochorení u žien a mužov v oblasti gynekológie a urológie a počet vyšetrovaných vzoriek má stúpajúci výskyt vo svete aj v našich laboratóriách Alpha medical. Práve ich časté opakovanie u pacienta býva pri nevhodne stanovenej liečbe dôvodom rezistencie na vybrané antibiotiká. Laboratórium mikrobiológie Centrálneho laboratória – ZÁPAD v Bratislave realizovalo štúdiu s cieľom analyzovať výsledky vyšetrení klinického materiálu určeného na detekciu a stanovenie citlivosti voči antibiotikám u M. hominis a U. urealyticum. 148

Téma čísla

Trocha teórie na úvod Mykoplazmy a ureaplazmy sú najmenšie voľne žijúce baktérie. Ide o extracelulárne patogény adherujúce na povrch buniek komplexom proteínov. Pre svoj rast vyžadujú prítomnosť cholesterolu a väčšinou aj zvýšenú tenziu CO2. Pre bunky je charakteristická rôzna veľkosť a pleomorfizmus. Deti a čiastočne aj ženy sú kolonizované urogenitálnymi mykoplazmami aj ureaplazmami, hoci najčastejšie sa u nich izolujú ureaplazmy. I keď nosičstvo týchto mikroorganizmov nevedie k perzistencii, malá časť prepubertálnych detí ostáva kolonizovaná. Približne 15 % sexuálne aktívnych mužov a žien je osídlených M. hominis a 45 – 75 % U. urealyticum. Keďže urogenitálny trakt je kolonizovaný týmito mikroorganizmami, je obtiažne determinovať ich rolu v ochoreniach u jednotlivých pacientov. Na slizniciach ľudského genitálu sa ďalej vyskytujú druhy M. fermentans, M. genitalium a M. parvum. Všeobecne sa akceptuje, že M. hominis spôsobuje pyelonefritídu, popôrodnú horúčku a systémovú infekciu u imunokompromitovaných pacientov. U. urealyticum spôsobuje negonokokovú uretritídu, pyelonefritídu, spontánny potrat, alebo predčasný pôrod. Ďalší známy druh, M. genitalium, je zodpovedný za negonokokovú uretritídu a panvové zápaly. (9) M. penetrans je spojená predovšetkým s HIV-1 infekciou, zvlášť u dospelých medzi homosexuálmi v Európe a USA, aj medzi homosexuálnymi a heterosexuálnymi mužmi v Južnej Amerike. (11) U. parvum je asociovaná s mnohými neonatálnymi, ženskými aj mužskými ochoreniami. Najčastejšie sa izoluje z amniotickej tekutiny tehotných žien a môže spôsobiť chronické intrauterinné infekcie. (3)

Testované ATB počas štúdie – test: Mycoplasma DUO, Mycoplasma I.R.S., Bio-rad – obdobie: 2010 – 2013 • • • • • • • •

ofloxacín (OFL) – 1 a 4 mg/l klindamycín (CLI) – 2 mg/l pristinamycín (PT) – 2 mg/l erytromycín (ERY) – 1 a 4 mg/l josamycín (JOS) – 2 a 8 mg/l azitromycín (AZI) – 2 a 4 mg/l tetracyklín (TET) – 4 a 8 mg/l doxycyklín (DOX) – 4 a 8 mg/l

– test: Mycoview, BioG – obdobie: 2013 • • • • • • • • •

linkomycín (LIN) – 8 mg/l erytromycín (ERY) – 4 mg/l roxitromycín (ROX) – 4 mg/l azitromycín (AZI) – 4 mg/l josamycín (JOS) – 4 mg/l minocyklín (MIN) – 8 mg/l doxycyklín (DOX) – 8 mg/l ofloxacín (OFL) – 4 mg/l norfloxacín (NOR) – 2 mg/l

Vyšetrovacie laboratórne metódy Prítomnosť M. hominis a U. urealyticum sme dokazovali zo sterov cervixu, uretry, pošvy a v menšom počte prípadov z moču. Vyšetrenia výterov z uretry alebo pošvy sú citlivejšie než vyšetrenia moču. Vzorky musia byť transportované a skladované vo vhodnom transportnom médiu a pri optimálnej teplote. Naočkované transportné médium môže byť skladované 8 hodín pri izbovej teplote alebo najviac 48 hodín pri 2 – 8 °C. Klinický materiál sa odoberá vždy pred liečbou antibiotikami. Urogenitálne mykoplazmy a ureaplazmy nadobúdajú patologický význam, keď ich koncentrácia presiahne 105/ml. Koncentrácie 103 – 104/ml sa považujú za hraničné. Identifikáciu a semikvantitatívne stanovenie týchto mikroorganizmov sme dokazovali komerčnými súpravami Mycoplasma DUO a Mycoview. Testy sú založené na špecifických metabolických vlastnostiach každého z mikroorganizmov. U. urealyticum štiepi ureu a M. hominis štiepi arginín. Metabolizmus týchto substrátov vedie k alkalizácii média. Pozitívne reakcie počas 24 – 48-hodinovej inkubácie sú viditeľné zmenou farby pH indikátora zo žltej na ružovú. V prípade pozitívnych vzoriek sme zisťovali citlivosť voči ATB. Typ ATB a ich koncentrácie boli v oboch testoch navrhnuté na základe ich MIC a preskripcie ATB voči infekciám vyvolaným týmito mikroorganizmami. (13) 149

Obrázok č. 1: Postup vyšetrenia 1. Naočkované transportné médium sa preleje do kultivačného média a premieša sa. 2. Do každej jamky stripu Mycoview sa inokuluje po 100µl kultivačného média. 3. Pridajú sa 2 kvapky parafínu. 4. Strip v stojane sa prelepí fóliou a inkubuje sa pri 36 – 37 °C po dobu 24 – 48 hod. v termostate. 5. Zostatkové kultivačné médium sa odloží do chladničky na 48 hod. pre prípad verifikácie. 6. Po uplynutí inkubačného času sa odčíta výsledok testu. Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Pozitivita vzoriek na výskyt kmeňov V rokoch 2010 – 2013 sme vyšetrili takmer 18 500 vzoriek určených na identifikáciu M. hominis a U. urealyticum. Z tohto počtu bolo viac ako 6 800 vzoriek (37 %) pozitívnych bez ohľadu na druh, pričom v objeme vzoriek výrazne prevyšoval počet pozitívnych na U. urealyticum (5 851 vzoriek, t. j. 86 %). Prehľad a výsledky po rokoch znázorňuje Graf č. 1 a Graf č. 2.

6 000 5 290

1 523

1 480

1 400

5 000

1 256 4 444

4 000

1 592

1 600

1 200

5 017

1 000

3 727

3 000

800

2 000

1 786

600

1 824

1 742

1 453

400

1 000

200

188

263

261

290

r. 2011

r. 2012

r. 2013

0 r. 2010

r. 2011

r. 2012

r. 2013

r. 2010

počet vyšetrených vzoriek

M. hominis

počet pozitívnych vzoriek

U. urealyticum

Graf č. 1: Počet všetkých vyšetrených vzoriek a podiel pozitívnych vzoriek

Graf č. 2: Podiel vzoriek s identifikovanou M. hominis a U urealyticum

Podiel citlivých, resp. rezistentných kmeňov voči antibiotikám Pri zisťovaní antibiotickej citlivosti u týchto mikroorganizmov sme získali nasledujúce výsledky. V roku 2010 sme zaregistrovali najvyššie percento citlivých kmeňov M. hominis pri testovaní DOX (97,8 %) nasledované klesajúcim percentom citlivých mykoplaziem voči OFL (96,2 %), TET (95,1 %) CLI (94 %), PT (94 %) a JOS (93,6 %). V roku 2011 sme zaznamenali najvyššie percento citlivých kmeňov M. hominis voči OFL (97,2 %), DOX (96,8 %), JOS (96 %), PT (96 %), TET (95,6 %) a CLI (95,2 %). Vysokú rezistenciu sme zistili pri testovaní ERY, AZI a ROX. Výsledky citlivosti U. urealyticum voči testovaným antibiotikám sa líšili od výsledkov M. hominis. V roku 2010 sme zaregistrovali najvyšší podiel citlivých U. urealyticum voči DOX (98,9 %) a PT (98,8 %). Približne o jedno percento menej citlivých ureaplaziem bolo voči TET (97,78 %), JOS (97,86 %) a OFL (73 %). Počas celého sledovaného obdobia sme zaregistrovali vysokú rezistenciu pri testovaní CLI (74 %) a LIN (93 %), na ktoré sú ureaplazmy prirodzene rezistentné. Výsledky citlivosti, respekGynekológia a pôrodníctvo

tíve rezistencie na antibiotiká u U. urealyticum v roku 2011 boli približne rovnaké ako v roku 2010. V rokoch 2012 a 2013 sme nezaregistrovali žiadny podstatný rozdiel v hodnotách testovania antibiotickej citlivosti ani u jedného druhu mikroorganizmu. Výsledky boli veľmi podobné tým, ktoré sme získali v rokoch 2010 a 2011. Spriemerované hodnoty získaných výsledkov pomocou Mycoplasma Duo počas rokov 2010 – 2013 demonštruje Graf č. 3 a Graf č. 4.

150

Téma čísla

97.4

100 90

87.5

95.1

96.8

94.6

95.6

95.3

87.3

M. hominis (testované s Mycoplasma Duo)

80 70

Najvyššia citlivosť: • doxycyklín, • ofloxacín, • tetracyklín, • pristinamycín.

60 50 40

Najvyššia rezistencia: • azitromycín, • erytromycín.

30 20

12.5

12.3 2.4

5.3

4.7

2.3

3.4

0 AZI

DOX

R %

ERY

I %

JOS

CLI

OFL

TET

Graf č. 3: Podiel citlivých, respektíve rezistentných kmeňov M. hominis voči testovaným antibiotikám vyjadrený v percentách. Ide o priemer za roky 2010 – 2013. R % – percento rezistentných kmeňov, I % - percento intermediárne citlivých kmeňov, S % – percento citlivých kmeňov. Testované s Mycoplasma Duo.

98.6

100 89.4

98.5

97.6

97.7

87.3

73.7

U. urealyticum (testované s Mycoplasma Duo)

71.8

Najvyššia citlivosť: • doxycyklín, • pristinamycín, • tetracyklín, • josamycín.

60.1

60 50 40 30

27.1

20 10

25.9

Najvyššia rezistencia: • klindamycín, • erytromycín.

23.1

12.5 7.3 2.9

0.4

1.2 0.9

0.1

JOS

CLI

4.8

1.1 0

1.2 0.8

0 AZI R %

DOX I %

ERY

OFL

TET

Graf č. 4: Podiel citlivých, respektíve rezistentných kmeňov U. urealyticum voči testovaným antibiotikám vyjadrených v percentách . Priemer rokov 2010 – 2013. R % – percento rezistentných kmeňov, I % – percento intermediárne citlivých kmeňov, S % – percento citlivých kmeňov. Testované s Mycoplasma Duo.

151

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Výsledky antibiotickej citlivosti získané v roku 2013 komerčným testom Mycoview znázorňuje Graf č. 5 a Graf č. 6.

100

93 86

M. hominis (testované s Mycoview)

74 Najvyššia citlivosť: • doxycyklín, • ofloxacín, • minocyklín a josamycín.

70 60 50

Najvyššia rezistencia: • azitromycín, • erytromycín, • roxitromycín.

40 30

0 NOR

OFL

S %

DOX

I %

MIN

JOS

AZI

ROX

ERY

LIN

Graf č. 5: Podiel citlivých, respektíve rezistentných kmeňov M. hominis voči testovaným antibiotikám vyjadrený v percentách. Ide o výsledky za rok 2013. R % – percento rezistentných kmeňov, I % - percento intermediárne citlivých kmeňov, S % – percento citlivých kmeňov. Testované s Mycoview.

100

100 94

90 80

U. urealyticum (testované s Mycoview)

Najvyššia citlivosť: • doxycyklín a josamycín, • minocyklín, • ofloxacín.

70 60

50 40

Najvyššia rezistencia: • linkomycín, • erytromycín.

30 19

12 7

10 0

6 0 0

0 0

5 6

0 NOR S %

OFL I %

DOX

MIN

JOS

AZI

ROX

ERY

LIN

Graf č. 6: Podiel citlivých, respektíve rezistentných kmeňov U. urealyticum voči testovaným antibiotikám vyjadrených v percentách. Ide o výsledky za rok 2013. R % – percento rezistentných kmeňov, I % – percento intermediárne citlivých kmeňov, S % – percento citlivých kmeňov. Testované s Mycoview.

Gynekológia a pôrodníctvo

152

Téma čísla

Obrázok č. 2: Pozitívna U. urealyticum. Vysoký titer (≥ 10 4/ml) po 48 hodinách kultivácie. Prirodzená rezistencia voči linkomycínu, získaná rezistencia voči ciprofloxacínu.

Závery štúdie

pri urogenitálnych, respiračných, ale aj iných infekciách by mohlo viesť k progresii rezistencie voči antibiotikám hlavne u urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem. (14) Preto by sa mala terapia spomínaných infekcií iniciovať výhradne na základe antibiotickej citlivosti s prihliadnutím na lokálne a aktuálne trendy rezistencie voči antibiotikám. Výsledky poukázali na vynikajúcu citlivosť M. hominis a zároveň aj U. urealyticum voči DOX, JOS, PT a TET, čo potvrdzujú aj aktuálne údaje súčasnej vedeckej odbornej literatúry. Tieto antibiotiká by mali byť liekmi prvej voľby pri infekciách vyvolaných týmito agensami. Najmä však pri terapii takých stavov, kde sa z jedného klinického materiálu detegovali obidva mikroorganizmy súčasne. Tak by sa mohla dosiahnuť istá prevencia vývoja rezistencie voči ostatným skupinám antibiotík. Rovnaké výsledky dosiahli Xie X. a Zhang J. v roku 2006. Redukovaná citlivosť k tetracyklínom u M. hominis a M. pneumoniae bola objasnená v spojitosti s prítomnosťou mutácií 16S rRNA. (4) Viaceré aktuálne štúdie sa zaoberajú potenciálnou úlohou urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem pri sterilite žien, u ktorých bol súčasne pozitívny nález týchto mikroorganizmov s diagnózami vaginitída alebo cervicitída. Doteraz však nie sú jasné dôkazy, ktoré by poukazovali na priamu spojitosť prítomnosti mykoplaziem a ureaplaziem s potvrdenou sterilitou a týmito diagnózami. (7) Podiel vzoriek s identifikovanou M. hominis u nás počas sledovaného obdobia predstavoval 15 – 16 % a s identifikovanou U. urealyticum 86 – 87 %. Metodiky, ktoré sme použili, sa osvedčili dobrými výsledkami

Potvrdil sa predpokladaný rozdiel v antibiotickej účinnosti AZT a ERY u M. hominis a U. urealyticum. Podiel citlivých kmeňov U. urealyticum voči AZT predstavoval okolo 90 – 91 % a 52 – 60 % intermediárne citlivých kmeňov voči ERY. Percento citlivých kmeňov voči ERY neprekročilo 32 % pri použití oboch testov. Plne rezistetných kmeňov bolo maximálne 16 %. U kmeňov M. hominis nepresiahla citlivosť voči AZT a ERY 16 %. Väčšina kmeňov bola na tieto antibiotiká rezistentná. Pri vyšetrovaní kmeňov M. hominis s Mycoview sme navyše podobnú rezistenciu zaznamenali pri testovaní ROX. Túto prirodzenú rezistenciu treba zohľadniť aj bez testovania antibiotickej citlivosti a mať na zreteli, že môže dôjsť k selekcii skríženej rezistencie druhov na tieto antibiotiká. (5) Daná rezistencia je výsledkom mutácie domény V 23S rRNA, L4 génov ribozomálnych proteínov a taktiež antibiotického efluxu. (12) Prirodzenú rezistenciu urogenitálnych ureaplaziem voči LIN a CLI, ktorá je všeobecne akceptovaná, sme tiež potvrdili. Mares M. a spol. v roku 2011 zaregistrovali u M. hominis 72,22 % a u U. urealyticum 51,72 % kmeňov rezistentných voči ciprofloxacínu. U M. hominis a U. urealyticum sú za túto rezistenciu predominantne zodpovedné mutácie v géne gyrA. (2) Alarmujúca je rezistencia voči ciprofloxacínu, ktorá bola zaznamenaná na Slovensku a aj v iných krajinách Európy. Dá sa vysvetliť regionálnymi pomermi a lokálnymi zvyklosťami pri preskripcii antibiotík. Vysoká prevalencia preskripcie a časté používanie ciprofloxacínu 153

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

ako po kvalitatívnej, tak aj po kvantitatívnej stránke a taktiež pri testovaní antibiotickej citlivosti. Biochemické testy ako sú Mycoplasma Duo a Mycoview sú úspešnou alternatívou k PCR aj kultivačnému vyšetreniu. Citlivosť detekcie mikroorganizmov z urogenitálnych vzoriek je porovnateľná s PCR a je oveľa vyššia ako citlivosť detekcie pri konvenčnej kultivácii. Sú tak zdrojom rýchlej informácie o prítomnosti patogéna v biologickom materiáli, o jeho množstve a citlivosti, respektíve rezistencii k antibiotikám. Tieto metódy sú cenovo, časovo a na prevedenie nenáročné, pričom dosahujú vysokú citlivosť detekcie týchto mikroorganizmov. Tieto vlastnosti ich predurčujú a zvýhodňujú pred ostatnými metódami v používaní v rutinných mikrobiologických laboratóriach s každodenne vysokým počtom vzoriek.

pravdepodobnej diagnózy pacienta s príznakmi typickými na ich prítomnosť. Moderné testovanie, akým naše laboratóriá v tejto oblasti disponujú, predstavuje rýchlu a spoľahlivú cestu nielen k diagnostike pôvodcu ochorenia, ale aj k nastaveniu vhodnej antibiotickej liečby. V snahe predísť rezistenciám na antibiotiká odporúčame dôsledne zvážiť použitie ciprofloxacínu na ad hoc liečbu urogenitálnych infekcií. Odporúčame počkať na výsledky testovania citlivosti, respektíve voliť antibiotiká, ktoré v štúdii preukázali vysokú citlivosť u sledovaných kmeňov – najvyššie percento citlivých kmeňov M. hominis bolo voči OFL, DOX, JOS, TET a PT a U. urealyticum voči DOX, PT, TET a JOS. Výsledky potvrdzujúce pozitivitu vzorky vrátane detekcie typu agensu prostredníctvom biochemických testov dokážeme lekárovi poskytnúť už do 24 – 48 hodín po doručení vzorky do laboratória. Veríme, že výsledky štúdie môžu lekárom pomôcť k optimálnej voľbe antibiotickej liečby u týchto typov infekcií.

Odporúčania pre gynekológa či urológa Vysoké percento pozitívne vyhodnotených vzoriek na prítomnosť M. hominis a U. urealyticum (40 %) by malo byť pre lekára impulzom pri stanovovaní

8. Mares, M., Nastasa, V., Doroftei, B., Chifiriuc, M. C., Bleotu, C., Sokolov, D. 2011. Antibiotic susceptibility profiles of M. hominis and U. urealyticum isolated during a population – based study concerning women infertility in northeast Romania. Braz. J. Microbiol. 1517 – 8382 9. Murray, P. R, Rosenthal, K. S, Pfaller, M. A. 2009. Medical microbiology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; ISBN 978-0323-05470-6, 422 – 423 s. 10. Rodrigues, M. M., Fernandes, P. A., Haddad, J. P., Paiva, M. C., Carmo, M. Do., Souza, M., Andrade, T. C. A. 2011. Frequency of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis and Ureaplasma species in cervical samples. Journal of obstetrics and gynaecology. 31: 237 – 24 11. Sasaki, Y., Ishikawa, J., Yamashita A., Oshima, K., Kenri, T., Furuya, K., Yoshino, CH., Horino, A., Shiba, T., Sasaki, T., Hattori, M. 2002. The complete genomic sequence of Mycoplasma penetrans, an intracellular bacterial pathogen in humans. Nucl. Acids Res. 30 (23): 5293 – 5300 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR.2002. May 10, 2002 /51/ No-RR6. 12. Vargovic, M., Pasini, M., Papic, N., Andraševic, S., Markotic, A., Butic, I., Škerk, V. 2014. Antimicrobial susceptibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis. Sex Transm Infect. 90 (1): 69. doi: 10.1136/ sextrans-2013-051413. 13. Workowski, K. A., Stuart, B. 2010. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, December 17/59(RR12) 14. Xie, X.; Zhang, J. 2006. Trends in the rates of resistance of Ureaplasma urealyticum to antibiotics and identification of the mutation site in the quinolone resistance-determining region in Chinese patients. FEMS Microbiol Lett. 259: 181 – 186 15. Mycoplasma DUO, Bio-rad, France 2012 16. Mycoplasma I.R.S., Bio-rad, France 2012 17. MycoView, BioG, Bratislava 2013

Literatúra: 1. Bébéar, C. M., Renaudin, H., Charron, A., Clerc, M., Pereyre, S., Bébéar, C. 2003. DNA gyrase and topoismeerase IV mutations in clinical isolates of Ureaplasma species and Mycoplasma hominis resistant to fluoroquinolones. Antimicrob. Agents Chemother. 47: 3323 – 3325 2. Bébéar, C. M., Kempf, I. Antimicrobial therapy and antimicrobial resistance. In: Blanchard A., Browning G., eds. 2005. Mycoplasmas: Molecular Biology, Pathogenicity and Strategies for Control. CRC Press/Taylor & Francis Group, ISBN 0-84939-861-4, 535 – 68 s. 3. Dando, S. J., Nitsos, I. P., Graeme, R., Newman, J. P., Jobe, A. H., Knox, C. L. 2014. Ureaplasma parvum undergoes selection in utero resulting in genetically diverse isolates colonising the chorioamnion of fetal sheep. Biology of Reproduction. (In press) 4. Degrangé, S., Renaudin, H., Charron, A., Pereyre, S., Bébéar, C., Bébéar, C. M. 2008. Reduced susceptibility to tetracyclines is associated in vitro with the presence of 16S rRNA mutations in Mycoplasma hominis and Mycoplasma pneumoniae. 2008. J. Antimicrob Chemother. 61 (6): 1390-2 5. Farkas, B., Ostorházi, E., Pónyai, K., Thóth, B., Adlan, E., Párducz, L., Marschálko, M., Karpáti, S., Rozgonyi, F. 2011. Frequency and antibiotic resistance of U. urealyticum and M. hominis in genital samples of sexually active individuals. Orv Hetil, 42: 1698-702 6. Gruson, D., Pereyre, S., Renaudin, H., Charron, A., Bébéar, C., Bébéar, C. M. 2005. In vitro development of resistance to six and four fluoroquinolones in Mycoplasma pneumoniae and Mycoplasma hominis, respectively. Antimicrob. Agents Chemother. 49: 1190 – 1193 7. Jafar, K., Robeena, F. 2011. Prevalence of M. hominis and U. urealyticum among women with unexplained infertility, with or without vaginitis and cervicitis. African Journal of Microbiology Research. 8: 861 – 864

Gynekológia a pôrodníctvo

154

Téma čísla

Nádory v gynekológii a pôrodníctve Zhubné nádory ženských pohlavných orgánov predstavujú v SR v poslednom štatisticky spracovanom roku 2008 viac než 2 200 prípadov. Najčastejšími topografickými lokalizáciami sú pritom nádory tela maternice, krčka maternice a vaječníka. V roku 2008 sa zaznamenalo zvýšenie gynekologických nádorov (krčok a telo maternice, vaječník). Novým fenoménom (a to nielen v SR) je zvýšený počet adenokarcinómov krčka maternice (dáva sa to do súvislosti s HPV vírusom). U žien je pozoruhodný zvyšujúci sa počet nádorov krčka maternice diagnostikovaný v ranom, in situ štádiu – 613 v porovnaní so 634 invazívnymi nádormi. Zhubné nádory vaječníkov

MUDr. Miroslav Herman, PhD. súkromná gynekologická ambulancia, Michalovce

Zhubné nádory vaječníkov majú v rámci nádorov ženských pohlavných orgánov osobitné zastúpenie, a to z viacerých dôvodov: chýba jednoznačne detekovateľná in situ forma nádoru, neexistujú účinne aplikovateľné spôsoby skríningu a samotný nádor sa často manifestuje v klinicky pokročilom štádiu s nepriaznivou prognózou. Nádory ovária tak dosahujú najvyššiu mortalitu spomedzi všetkých gynekologických malignít v rozvinutých krajinách a v rozvojových krajinách sa umiestňujú na druhom mieste po úmrtiach na nádory krčka maternice. V roku 2008 bolo v SR novodiagnostikovaných 506 prípadov. Je tu taktiež nárast oproti roku 2007, keď bolo novodiagnostikovaných 459 prípadov. Malígne nádory vaječníkov tvoria veľmi heterogénnu skupinu chorôb. Nádor môže vzniknúť z ktoréhokoľvek typu buniek prítomných v ovariálnom tkanive. Asi 70 až 90 % malígnych nádorov ovárií sa odvodzuje od zárodočného (coelomového, mülleriánskeho) epitelu povrchu ovárii. Sú to epiteliálne nádory. Vyskytujú sa hlavne po 50. roku života. Ďalšími dôležitými, ale menej častými typmi nádorov, sú germinálne ovariálne nádory a nádory z buniek ovariálnej strómy, ktoré naopak postihujú mladšie ženy. Ostatné typy malígnych tumorov ovária sú veľmi vzácne.

155

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

13p13 13p12 13p11 + 2 13p11 + 1 13p11

17p13 17p12 17p11 + 2 17p11 + 1 17q11 + 1 17q11 + 2 17q12 17q21

13p12 BRCA1 1994 17Q21 5589 bp 1863 aa

17q22

BRCA2 1995 13Q12 10 254 bp 3 418 aa

13p13 13p14

13p21

17q23

13p22

17q24

13p31

brucha, pocity tlaku v brušnej dutine, nauzea a vomitus, dýchacie ťažkosti, príznaky obštrukcie močových ciest, tlak na močový mechúr, polakizúria, novovzniknutý ascites, trombóza hlbokých žíl dolných končatín bez zjavnej príčiny. V súčasnosti nie je známa žiadna spoľahlivá skríningová metóda pre záchyt prekanceróz alebo včasných štádií ochorenia – vyšetrenie CA 125 je nešpecifické, USG je málo senzitívne, obidve majú nízku pozitívnu prediktívnu hodnotu. Perspektívne je využitie multimodálneho prístupu – ultrazvuku, nových markerov a biochemických parametrov a proteomiky s využitím počítačových modelov. Až 75 – 80 % ochorení je zachytených v štádiu III až IV. Palpačné vyšetrenie má veľmi nízku senzitivitu pre nález ovariálneho tumoru. Pri gynekologickom vyšetrení môže byť nájdená rezistencia v adnexálnej oblasti, niekedy palpačne bolestivá. Existujú však práce dokladujúce, že malígne sú iba 3 % tumorov o priemere menej než 5 cm a hmatných po menopauze. Ultrazvuk je v súčasnej dobe dominantnou a taktiež najpresnejšou zobrazovacou metódou v diagnostike tumorov malej panvy. Vykonáva sa, pokiaľ je možné, vždy transvaginálne, pri podozrení na malignitu je vždy doplnené o abdominálne vyšetrenie. MRI sa uplatňuje v diferenciálnej diagnostike ovariálnych tumorov. Výhoda je najmä pri podozrení na endometriózu. CT sa uplatňuje taktiež v diferenciálnej diagnostike ovariálnych karcinómov, jeho výhodou je možnosť detekcie tuhých tkanív v dermoide. Ďalšie vyšetrenia sú cystoskopia, event. vylučovacia urografia, rektoskopia, kolonoskopia, irigografia, gastroskopia. Z markerov má dominantný význam CA 125 – je zvýšený u 80 % žien s malignitou ovária. U žien do 25 rokov sa taktiež využíva AFP, hCG, inhibín A a B ( je zvýšený u granulózových nádorov, ale tiež u väčšiny epiteliálnych nádorov), prípadne LDH ( je zvýšené u dysgerminómov). Pre účely diferenciálnej diagnostiky je možné vyšetriť taktiež CEA, CA 15-3, CA 19-9 alebo CA 72-4. Definitívna diagnóza a staging ochorenia sú stanovené pri operácii. Každý klinický suspektný nález musí byť vždy overený.

13p32 17q25

13p33 13p34 Obrázok č. 1: Chromozónová lokalizácia BRCA génov

Geneticky determinovaných je 10 – 15 % zhubných nádorov ovária, ostatné nádory vykazujú sporadický výskyt. Najznámejšia je súvislosť s mutáciou génu BRCA1 (17q chromozóm) a BRCA2 (13q chromozóm). Mutácia týchto génov vedie k strate obranného mechanizmu, ktorý zabraňuje vzniku karcinómu. Nosičky týchto mutácií (najmä však BRCA1) majú celoživotné riziko vzniku karcinómu ovária 20 – 40 % (t. j. 10 – 20-krát vyššie než u bežnej populácie), typ dedičnosti týchto mutácii je autozomálne dominantný. U nosičiek mutácie BRCA1 začínajú nádory v skoršom veku (v priemere o 7 – 10 rokov skôr než sporadické karcinóm – pre BRCA2 sa vek naopak nelíši). Ženy s touto mutáciou majú až 90-percentné riziko ochorenia rakovinou prsníka či vaječníkov do veku 70 rokov. Z celkového počtu žien s karcinómom ovária činia pacientky s uvedenou mutáciou len asi 5 %. Tumory ovária sa familiárne vyskytujú taktiež u žien bez uvedenej mutácie. Potlačenie ovulácie tehotenstvom, kojením a hormonálnou antikoncepciou má protektívny vplyv, naopak stavy vedúce k vysokému počtu ovulácií predstavujú rizikové faktory: skoré menarché, neskorá menopauza, nulligravidita. Neexistujú príznaky, ktoré by mohli signalizovať počiatočné štádium. Diagnóza sa v 70 % stanoví až v III. alebo IV. klinickom štádiu. Malé percento nádorov býva objavené náhodne pri brušných operáciách alebo z dôvodu akútne vzniknutej komplikácie nádoru. U pokročilejších tumorov nastupujú neurčité príznaky ako pocit diskomfortu v brušnej dutine, nafukovanie, pálenie záhy. Až pokročilé ochorenie má charakteristickejšie príznaky: zväčšovanie objemu brucha, hmatná intraabdominálna rezistencia, pobolievanie Gynekológia a pôrodníctvo

156

Téma čísla

HE4 + ROMA index – nový nádorový marker na včasnú diagnostiku karcinómu vaječníkov v kombinácii s CA 125. Kombináciou komplementárnych markerov HE4 a CA 125 a podľa menopauzálneho statusu sa určí ROMA index (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm), riziko sa v LIS automaticky vypočíta ako prediktívna pravdepodobnosť operačného nálezu ovariálnej malignity.

ho markera samostatne. Ak sa nastaví špecificita na 75 %, je možné súčasným vyšetrením CA 125 a HE4 dosiahnuť senzitivitu až 93 % a stratifikovať riziko malígneho ochorenia. Pomocou indexu ROMA sa v premenopauzálnej skupine stratifikuje 76 % epiteliálnych karcinómov ovária ako vysoké riziko a 75 % benígnych lézií ako nízke riziko. V postmenopauzálnej skupine sa stratifikuje 94 % epiteliálnych karcinómov ovária ako vysoké riziko a 75 % všetkých benígnych ochorení ako nízke riziko. Skupina borderline ovariálnych nádorov predstavuje samostatnú nozologickú jednotku. Termín borderline nádory či semimalígne nádory bol prvýkrát prezentovaný v roku 1929. Definitívnu podobu klasifikácie hranične malígnych nádorov vaječníka stanovila FIGO v roku 1971. Synonymá tejto skupiny nádorov (hranične malígne nádory vaječníkov, semi-malígne nádory, karcinómy s nízkym malígnym potenciálom) patria k skupine epiteliálnych nádorov vaječníkov vykazujúcich niektoré známky malignity, a to histopatologické, ale aj biológie tumoru. Najčastejším používaným termínom sú však borderline ovariálne nádory. Predstavujú jednu z najkontroverznejších oblastí borderline onkogynekológie, a to predovšetkým z pohľadu voľby terapeutického prístupu. Incidencia je

Premenopauzálne ženy: • ROMA < 11,4 % – nízke riziko operačného nálezu epiteliálneho ovariálneho karcinómu, • ROMA ≥ 11,4 % – vysoké riziko operačného nálezu epiteliálneho ovariálneho karcinómu. Postmenopauzálne ženy: • ROMA < 29,9 % – nízke riziko operačného nálezu epiteliálneho ovariálneho karcinómu, • ROMA ≥ 29,9 % – vysoké riziko operačného nálezu epiteliálneho ovariálneho karcinómu. HE4 je pomerne nový marker ovariálneho karcinómu, jeho produkcia je spôsobená nadmernou expresiou génu WFDC2 (HE4). Senzitivita HE4 je porovnateľná s CA 125. Súčasné vyšetrenie HE4 a CA 125 má vyššiu koreláciu s klinickým stavom ako vyšetrenie jedné-

normálne tkanivo

invázny karcinóm

forma in situ

metastáza

genetické a epigenetické alterácie

lúmenové epitelové bunky

myoepitelové bunky

endotel

leukocyty

fibroplasty myofibroblasty

bazálna membrána

bunky orgánov postihnutých metastázou

Obrázok č. 2: Alternácia mikroprostredia prsníka pri progresii nádoru

157

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Zhubné nádory tela maternice

4 – 14 % zo všetkých ovariálnych karcinómov. V porovnaní s invazívnymi nádormi vaječníkov sa vyskytujú u mladších pacientok. Etiológia ochorenia zostáva neobjasnená, medzi rizikové faktory patria skoré menarché, vek prvého tehotenstva, vek prvého pôrodu, fajčenie a pozitívna rodinná anamnéza z pohľadu výskytu ovariálneho karcinómu. Symptómy ochorenia sú nešpecifické a zahŕňajú najmä bolesti brucha a nárast obvodu pása, no aj napriek tomu prebieha ochorenie až u 23 % pacientok inaparentne. Na základe histologickej klasifikácie rozlišujeme dva histologické typy hranične malígnych nádorov ovária, t. j. serózny a mucinózny typ. K diagnostike napomáhajú zobrazovacie vyšetrenia (USG, CT, MRI) v zmysle detekcie suspektnej nádorovej masy. Incidencia borderline ovariálnych nádorov zaznamenáva vďaka spresneniu histopatologických diagnostických kritérii stúpajúci trend. Základom liečby ostáva chirurgická liečba s cieľom redukcie jej rozsahu, a tak zachovania fertility liečenej pacientky. Genetické štúdie predstavujú experimentálnu problematiku, ktorá môže v budúcnosti napomôcť v manažmente týchto diagnóz.

Gynekológia a pôrodníctvo

Zhubné nádory tela maternice predstavujú v SR najčastejšiu gynekologickú malignitu. Celosvetovo sa však v incidencii aj v absolútnych počtoch výskytu umiestňujú až za zhubnými nádormi cervixu. V roku 2008 bolo v SR novodiagnostikovaných 876 ochorení. V tele maternice dochádza pomerne často k malígnemu bujneniu, ktoré je reprezentované karcinómom endometria (97 %) a oveľa menej častý je sarkóm maternice (3 %). Korporálny karcinóm najčastejšie vzniká z pars functionalis endometria z oblasti fundu maternice, odkiaľ exofyticky vyrastá do maternicovej dutiny a infiltruje endometrium. V 60 % ide o endometroidný karcinóm a v 20 % o adenoakantóm. Prekancerózou karcinómu endometria je atypická adenomatózna hyperplázia endometria. Zhubný nádor tela maternice je v súčasnosti najčastejším nádorom ženského genitálneho ústrojenstva a jeho incidencia sa pomaly zvyšuje a narastá s vekom. Až 75 % postihnutých žien je už v menopauze, iba 5 % pacientok je mladších ako 40 rokov. Asi v 16 % je pozorovaný familiárny výskyt. Rast endometria – a proliferácia jeho buniek – je závislý na estrogénoch. Medzi rizikové estrogénne faktory patrí včasná menarché, neskorá menopauza, obezita, nulliparita a insuficiencia žltého telieska. Vďaka väčšiemu množstvu tukového tkaniva dochádza u obéznych žien k zvýšenej konverzii androstendiónu na estrón. Na základe uvedených faktov môžeme stanoviť definíciu rizikových faktorov: obézna (80 %), diabetička (65 %), hypertonička (43 %), ktorá nerodila, či potrácala, bola liečená pre dysfunkčné krvácanie a je sociálne, ako aj ekonomicky dobre situovaná. Hlavným symptómom ochorenia je postmenopauzálne krvácanie v dôsledku rozpadu progredujúceho tumoru. Metrorágia býva často jediným príznakom ochorenia. Mierne bolesti podbruška a hnisavý alebo sangvinolentný vaginálny výtok svedčia už pre pokročilé ochorenie. Asi 20 % žien s endometriálnym karcinómom nemá v dobe stanovenia diagnózy žiadne symptómy. Väčšina karcinómov endometria je zachytená v I. štádiu. Palpačné gynekologické vyšetrenie vrátane vyšetrenia per rectum je iba orientačné a k stanoveniu diagnózy nestačí. Sonografickým vyšetrením môžeme vyhodnotiť tieto znaky: nepravidelné zväčšenie maternice, zhrubnuté endometrium – v premenopauze viac než 15 mm, v postmenopauze viac než 4 mm, neostrý prechod endometria v myometrium, a rozšírenú dutinu maternice. Magnetická rezonancia hodnotí inváziu do myometria, šírenie do hrdla a taktiež mimo maternicu. 158

Téma čísla

CT pre nízky tkanivový kontrast nie je metódou voľby vo včasných štádiách. Tumorový marker, predovšetkým CA 125, je zvýšený pri adenokarcinóme endometria. U chorých so zvýšenou predoperačnou hladinou CA 125 dochádza po operačnom odstránení nádoru k normalizácii hodnoty a opätovný rast svedčí pre recidívu ochorenia. Pri suspekcii na karcinóm sa vykonáva frakcionovaný kyret. Hysteroskopia umožňuje vizualizovať celú dutinu maternice, lokalizovať suspektné ložiská a zrealizovať ich cielenú biopsiu. Výhoda hysteroskopie oproti kyretáži je zvýraznená predovšetkým u malých ohraničených nálezov, ktoré pri kyretáži môžu ujsť pozornosti. Dobre diferencované endometroidné karcinómy majú dobrú prognózu, naopak papilárne serózne či svetlobunkové karcinómy sú väčšinou zle diferencované tumory s oveľa horšou prognózou. Liečba karcinómu endometria sa odvíja od klinického štádia stanoveného podľa kritérií FIGO. A je to kombinovaná liečba (chirurgická, radiačná, chemoterapia a hormonálna liečba) v závislosti od štádia ochorenia.

zmeny, tzv. intraepiteliálne neoplázie označované ako CIN I – III. Epiteliálne dysplázie sú najčastejšie diagnostikované vo veku 25 – 34 rokov, karcinóm in situ je najčastejšie diagnostikovaný vo veku 35 – 44 rokov a karcinóm cervicis je najčastejšie diagnostikovaný vo veku 45 – 54 rokov. Za najdôležitejší etiologický faktor sa v súčasnosti považuje infekcia HPV – human papilomavirus, najmä maximálne rizikovým typom 16 a 18. Infekcia je prítomná v 44 % závažných dysplázií, v 77 % prípadov karcinómu in situ a v 89 % prípadov invazívneho dlaždicovobunkového karcinómu. Epitelová bunka syntetizuje vírusové proteíny E6 a E7, inak nazývané aj Ela proteíny, ktoré vedú k transformácii hostiteľskej bunky. Vstupná brána do organizmu a miesto replikácie je metaplastický epitel skvamocelulárnej junkcie. S vyšším výskytom tohto tumoru úzko súvisia dalšie faktory: sexuálne prenosné infekcie, poruchy imunity, genitálne infekcie Chlamydia trachomatis. Medzi epidemiologické faktory patrí včasný začiatok sexuálneho života pred 20. rokom, rizikové sexuálne správanie, vysoký počet pôrodov a potratov, prvý pôrod v nízkom veku, fajčenie, zlé ekonomické podmienky, genetická predispozícia. Symptómy ochorenia sú: vodnatý – krvavý výtok, metrorrhagia irregularis, krvácanie po pohlavnom styku, bolesti v podbrušku, urologické komplikácie. Komplexné gynekologické vyšetrenie pozostáva z kolposkopie a onkologickej cytológie. K overeniu nálezu slúžia biopsia, abrázia hrdla maternice, konizácia krčka maternice. Tiež bimanuálne vyšetrenie, laboratórne vyšetrenie, cystoskopia, rektoskopia, RTG pľúc, CT, MRI brucha a panvy. Základný tumorový marker je SCCA, prípadne i CYFRA 21-1 u spinocelulárnych lézií – nie pri primárnej diagnostike, ale až v rámci dispenzarizácie ( jeho normálna hodnota nemá žiadny prognostický význam). Vysoká hodnota však dobre koreluje s objemom tumoru a s postihnutím lymfatických uzlín, eventuálne CA 125 a CEA u adenokarcinómu.

Zhubný nádor krčka maternice Zhubné nádory krčka maternice sú druhým najčastejším zhubným nádorom ženských pohlavných orgánov a tretím najčastejším nádorom u žien vôbec (s výnimkou nemelanómových nádorov kože). Výskyt takmer 86 % všetkých prípadov sa odhaduje v rozvojových krajinách, pričom vo vyspelých krajinách sa v posledných rokoch zaznamenáva mierny pokles výskytu ochorenia v dôsledku lepšej sekundárnej prevencie. V roku 2008 bolo v SR novodiagnostikovaných 634 ochorení. Najvyššie hodnoty incidencie ochorenia sa opakovane zaznamenávajú v strednej Amerike, v regiónoch južnej a východnej Afriky, v Karibiku a južnej Amerike, naopak najnižší výskyt ochorenia je v severnej Amerike, južnej a západnej Európe, Číne a v Japonsku. Karcinóm krčka maternice predstavuje celosvetovo 4. najčastejšiu príčinu úmrtí na zhubné nádory u žien. Patrí k tým ochoreniam, pri ktorých vedie organizovaný a dobre vedený skríning k poklesu mortality, ako aj incidencie ochorenia. Slovensko sa napriek stabilizácii incidencie ochorenia a miernemu poklesu zaznamenaným najmä v posledných rokoch zaraďuje ku krajinám EÚ s vysokým celkovým výskytom ochorenia, navyše stále bez zavedeného organizovaného skríningu. Zhubný nádor krčka maternice je epitelový nádor, ktorý vychádza z povrchového epitelu krčka exocervixu alebo cylindrického epitelu endocervixu. Vzniku nádorového ochorenia predchádzajú dysplastické 159

Gynekológia a pôrodníctvo

T éma č ísla

Nádorové ochorenia krčka maternice v gravidite

Prekancerózy Prekancerózy (dysplázie) sú intraepiteliálne zmeny definované ako predstupne malígneho bujnenia. Predstavujú vysoké riziko budúceho rozvoja invazívneho nádoru, ktorý predchádzajú asi o 10 – 15 rokov. Prekancerózy klasifikujeme podľa stupňa závažnosti zmien ako nízke (low grade, LG) a vysoké (high grade, HG). Prekancerózy vulvy sú vzácne, ich incidencia predstavuje narastajúci trend, zvlášť v mladších vekových skupinách. Maximum výskytu je medzi 40. – 50. rokom života. Prekancerózy cervixu sú najčastejšie diagnostikovanými dysplastickými zmenami. Vychádzajú z dlaždicovo-bunkového i žľazového epitelu cervixu. Incidencia prekanceróz endometria má mierne narastajúci trend. Maximum nálezov je u pacientok medzi 50. – 60. rokom života.

Vo všeobecnosti je známe, že fyziologické zmeny v gravidite neovplyvňujú priebeh nádorových procesov. Pokročilé nádorové stavy môžu spôsobiť intrauterinnú retardáciu plodu alebo predčasné ukončenie gravidity. V gravidite zistené prekancerózy len sledujeme, riešenie si ponechávame na obdobie po ukončení šestonedelia. Môžeme sa domnievať, že vývoj dysplastických zmien v invazívny karcinóm svojou dĺžkou presahuje obdobie gravidity. Invazívne procesy treba riešiť individuálne a brať do úvahy klinický stav ochorenia, gestačný vek a rešpektovať prianie pacientky.

Zhubné nádory vonkajších rodidiel Nádory vonkajších rodidiel ako primárne procesy pozorujeme hlavne u pacientok vo vyššom veku. Pred obdobím menopauzy sa vyskytujú vzácne, prevažne je ich výskyt po 65. roku života. V oblasti vonkajších rodidiel sa tiež stretávame s metastatickými procesmi hlavne karcinómu krčka a endometria. Nádory sa vyvíjajú väčšinou na podklade prekancerózy, vulvárnej intraepiteliálnej neoplázie – VIN, obdobne CIN na krčku maternice. Prekancerózy vulvy aj krčka súvisia s infekciami HPV. U postmenopauzálnych žien nie je súvislosť s HPV, nádorové bujnenie vzniká často v teréne dystrofických zmien – lichen sclerosus, skvamózna hyperplázia. Prvým príznakom je silné svrbenie až pálenie, suchosť vonkajších rodidiel. Pri progresii ochorenia nasleduje krvácanie a zapáchajúci fluor z rozpadnutých nádorových ložísk. Niekedy bývajú hmatné pakety uzlín – nebolestivé rezistencie v slabinách. Základom diagnostiky je odobratie vzoriek podozrivého tkaniva na histologické vyšetrenie.

Záver Každý rok je niektorá z rakovín ženských orgánov diagnostikovaná viac než miliónu žien na celom svete. Ohrozené sú ženy vo všetkých častiach sveta, avšak toto riziko je zvýšené v tých oblastiach, kde je prístup k prevencii a liečbe horší. Nádorové ochorenie sa vyvíja postupne, niektoré predrakovinové stavy je možné diagnostikovať a liečiť. Základnou podmienkou je pravidelná návšteva u gynekológa a zavedený, dobre organizovaný a pravidelne štatisticky vyhodnocovaný skríning v konkrétnej krajine.

Literatúra: 1. Adam, Adamová, Čapák: Diagnostické a léčebné postupy u maligných chorob. Praha: 2002 2. Cibulka, Petruželka: Onkogynekologie. Praha: 2010 3. Breckwoldt, Martius, Pfleiderer: Gynekológia a pôrodníctvo. Stuttgart: 1996 4. Jurga: Klinická onkológia. Bratislava: 2000 5. Kolařík, Halaška, Feyreisl: Repetitorium gynekologie. Praha: 2011 6. Moore, R. M. a spol.: The use of multiple novel tumor markers for the detection of ovarian carcinoma in patients with pelvic mass. Gynecol Oncol: 2008 7. Kaušitz, Altaner: Onkológia. Bratislava: 2003

Gynekológia a pôrodníctvo

160

TABUĽKY VYŠETRENÍ Register vyšetrení nájdete na stranách 94 a 95.

161

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA 17-OH-progesterón (sérum) Význam stanovenia 17-OH-progesterón je hormón tvorený v kôre nadobličiek a v gonádach. Je to prekurzor kortizolu, steroidného hormónu tvoreného v zona fasciculata nadobličkovej kôry. Produkciu kortizolu stimuluje adrenokortikotropný hormón hypofýzy (ACTH). Pre dokončenie tvorby kortizolu sú nevyhnutné niektoré enzýmy. V prípade deficitu alebo dysfunkčnosti jedného alebo niekoľkých z nich, nedochádza k dostatočnej syntéze kortizolu a dochádza k následnému hromadeniu prekurzorov, ku ktorým patrí aj 17-OH-progesterón. Časť nadbytočného 17-OH-progesterónu je využitá k tvorbe väčšieho množstva androgénov. Ich nadbytok môže spôsobiť virilizáciu u chlapcov a dievčat. Tieto vrodené enzýmové nedostatky a následný nadbytok androgénov spôsobujú kongenitálnu adrenálnu hyperpláziu (CAH). Najčastejšiou príčinou CAH (asi 90 % prípadov) je nedostatok enzýmu 21-alfa-hydroxylázy. Relevancia vyšetrenia Vhodné v prípade: ♦ diagnostika CAH, ♦ sledovanie liečby CAH,

♦ pri podozrení na syndróm polycystických ovárií, ♦ pri adrenálnej kríze.

Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 009, 012, 063, 064, 109, 153, 163 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,13 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Hemolýza, ikterita, lipémia Použiteľnosť pre prax Posúdenie syntézy steroidných hormónov. Najčastejší typ kongenitálnej adrenálnej hyperplázie (90 – 95 %). Nebezpečná ťažká (salt-wasting) soľ strácajúca forma u novorodencov; „jednoduchá“ virilizujúca forma – u dievčat ženský pseudohermafroditismus, u chlapcov hypertrofia penisu a atrofia semeníkov. Varianta oneskoreného výskytu – hirzutismus.

Metóda ELISA Referenčné rozpätie Ženy Folikulárna fáza, fyziol.: 0,31 – 2,52 nmol/l Luteálna fáza, fyziol.: 1,89 – 7,26 nmol/l Tehotné ženy, fyziol.: 6,32 – 37,92 nmol/l

Gynekológia a pôrodníctvo

Muži fyziol.: 1,58 – 6,63 nmol/l

162

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA ACTH (EDTA plazma) Význam stanovenia ACTH je hormón predného laloka hypofýzy. Jeho syntéza a sekrécia sú kontrolované kortikoliberínom (CRH), hormónom hypotalamu a negatívnou spätnou väzbou kortizolu. Vylučovanie ACTH podlieha cirkadiánnemu rytmu s najvyššími hladinami ráno a najnižšími večer. Sekrécia ACTH podlieha aj stresovým situáciám. Emočný stres (úzkosť, strach) a fyzická ujma (napr. operácia, hypoglykémia) podnecujú uvoľnenie CRH z hypotalamu a následne sekréciu ACTH z hypofýzy. ACTH pôsobí na nadobličky, kde podnecuje syntézu a sekréciu glukokortikoidov (hlavne kortizolu) v priebehu niekoľkých minút. Relevancia vyšetrenia Stanovenie ACTH má význam pri diagnostike Cushinovej choroby, Cushingovho syndrómu, Addisonovej choroby, adrenálnej insuficiencie, hypopituitarizmu. Cushingova choroba je najčastejšou neiatrogénnou príčinou hypekortizolizmu. Pacienti s Cushingovou chorobou majú adenóm hypofýzy, ktorý spôsobuje nadmernú produkciu a sekréciu ACTH. V tomto prípade nie je zachovaná kortizolová spätná väzba. Cushingov syndróm (hyperkortikalizmus) môže byť okrem Cushingovej choroby spôsobený nádorom nadobličiek (ACTH ↓, kortizol ↑), adrenálnou hyperpláziou (ACTH ↓, kortizol ↑), ektopickou tvorbou ACTH – napríklad nádor pľúc (ACTH ↑, kortizol ↑) alebo chronickou administráciou glukokortikoidov. Addisonova choroba (primárna adrenálna insuficiencia) býva najčastejšie spôsobená autoimunitnou deštrukciou adrenálneho kortexu. Následkom adrenálnej nedostatočnosti je znížená syntéza a sekrécia kortizolu. V dôsledku negatívnej spätnej väzby sú v plazme prítomné vysoké koncentrácie ACTH (ACTH ↑, kortizol ↓). Pri sekundárnej adrenálnej insuficiencii je narušená tvorba ACTH hypofýzou (ACTH ↓, kortizol ↓). Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 060, 063, 064, 153, 163 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 7,67 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka s EDTA. Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná 4 hodiny. Plazma je po zmrazení pri teplote -20 °C stabilná 1 mesiac. Interferencia Zvýšená hodnota: stres psychický aj fyzický, hypoglykémia, tehotenstvo, inzulín, metyrapon, CRH. Znížená hodnota: dexametazón, klonidín, heparín. Použiteľnosť pre prax Diagnostika Cushingovho syndrómu, primárnej a sekundárnej adrenálnej insuficiencie. Metóda CLIA Referenčné rozpätie 5 – 46 pg/ml

163

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Aktivované T-lymfocyty (K3/K2 EDTA, krv) HLA-B27 (K3/K2 EDTA, krv) Imunofenotypizácia lymfocytov (K3/K2 EDTA, krv) Význam stanovenia V súčasnosti je najuznávanejším postupom vyšetrenia T- a B-lymfocytov ich identifikácia na základe detekcie povrchových znakov pomocou monoklonálnych protilátok. Povrchový znak (tzv. CD znak) je molekula alebo komplex molekúl, ktoré bunka exprimuje – je jedinečný a okrem typu (subtypu) bunky môže určovať aj jej maturačné štádium, stupeň zrelosti a pod. Najznámejší diferenciačný znak pre T-lymfocyty je CD3, pretože súvisí s receptorom pre antigén. Určovanie počtu T-lymfocytov pomocou E roziet je menej presné, pretože napr. i NK-bunky majú na svojom povrchu príslušný receptor pre ovčie erytrocyty. Rozpoznávaním ďalších povrchových znakov (okrem CD3) dokážeme metódou prietokovej cytometrie rozlíšiť aj jednotlivé populácie T-lymfocytov, a to pomocné (Th, znak CD4), cytotoxické (Tc, znak CD8) a prirodzene regulačné (Treg, CD25). Povrchový membránový imunoglobulín je hlavným znakom B-lymfocytov (znak CD 19, CD20). NK-bunky (tzv. prirodzené zabíjače) sú určené najmä 2 znakmi, a to CD16 a CD56. V klasifikácii CD znakov dnes poznáme viac ako 320 rôznych antigénov, čo spôsobuje určitú neprehľadnosť a v praxi sa často dáva prednosť originálnemu názvu molekuly pred jej CD ekvivalentom. Je potrebné si uvedomiť, že počet lymfocytov neposkytuje informáciu o ich funkcii, ale len o množstve, ktoré sa vyjadruje v percentách alebo v absolútnych hodnotách. Novozavedené vyšetrenie regulačných T-lymfocytov predstavuje skupinu 2 typov buniek: tzv. prirodzené (nTreg) , ktoré sa diferencujú v týmuse a bránia rozvoju autoimunitných ochorení a potom tzv. indukované (iTreg), ktoré sa tvoria v slizničných priestoroch (napr. v tráviacom trakte) a majú výraznú imunosupresívnu úlohu kontaktným alebo bezkontaktným (produkciou TGF-β) pôsobením. Relevancia vyšetrenia Imunofenotypizácia lymfocytov nachádza uplatnenie v rámci dif. diagnostiky imunodeficitov, hematologických malignít, autoimunitných ochorení a v problematike transplantácií. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 002, 003, 004, 007, 009, 011, 018, 019, 025, 031, 040, 043, 045, 063, 104, 108, 140, 145 156, 163, 329, 331, 323 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: Aktivované T-lymfocyty: 18,92 eur, HLA-B27: 26,49 eur, Imunofenotypizácia lymfocytov: 56,76 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka s EDTA Vzorku po odbere čo najskôr odoslať do laboratória (najneskôr do 24 hodín od odberu). Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka sa nesmie scentrifugovať. Interferencia Hemolýza a lipémia. Použiteľnosť pre prax Aktuálne dostupné poznatky nám hovoria, že jednotlivé subpopulácie buniek nie sú definitívne a nemenne diferencované bunky, ale sa vyznačujú veľkou plasticitou – t. j. dokážu meniť svoje biologické vlastnosti podľa aktuálnych potrieb daného mikroprostredia, v ktorom sa imunitná odpoveď odohráva. Prietoková cytometria dostupná vo všetkých centrálnych laboratóriách Alpha medical ponúka okrem aktuálne nastavených vyšetrení neustále sa rozširujúcu paletu nových užitočných testov – informujte sa v laboratóriách o ich spektre a využiteľnosti vo Vašej každodennej praxi. Metóda Prietoková cytometria Referenčné rozpätie CD19+ CD3+

5 – 20 % 57 – 86 %

Gynekológia a pôrodníctvo

CD3+CD4+ CD3+CD8+

30 – 60 % 13 – 40 %

CD(16+56+) 5 – 29 % IRI-CD4+/CD8+ 1,0 – 3,6%

164

CD3+HLA-DR+ 2 – 12 %

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Aldosterón (sérum) – v ľahu, v stoji Aldosterón (moč) Význam stanovenia Aldosterón (ALD) je mineralokortikoidný hormón dôležitý pre kardiovaskulárne funkcie a vodno-soľný metabolizmus. Primárny hyperaldosteronizmus je príčinou hypertenzie až v 5 – 15 % prípadov. Toto ochorenie je potrebné vylúčiť predovšetkým u pacientov, ktorí majú hypertenziu v mladom veku, ďalej u pacientov, ktorí sú rezistentní na antihypertenzívnu liečbu, alebo vyžadujú kombináciu antihypertenzívnych liekov a u pacientov, ktorí majú koncentráciu kália v sére bez diuretickej liečby alebo po podávaní diuretík menej ako 3,5 mmol/l. Relevancia vyšetrenia Najspoľahlivejší spôsob určenia zvýšeného vylučovania mineralokortikoidov je stanovenie pomeru aldosterónu a renínu v plazme. Výsledok je potom potrebné vyhodnotiť vždy s ohľadom na aktuálne namerané hodnoty koncentrácie aldosterónu a renínu. Interpretácia môže byť problémom hlavne u pacientov s renálnym poškodením. Ak sa zistí patologický pomer aldosterónu a renínu, je potrebné vyšetriť odpad kália za 24 hodín. Hodnoty nad 30 mmol/l – ak je súčasne prítomná hypokaliémia – sa považujú za patologické. Vyšetrenie aldosterónu v ľahu a v stoji umožňuje presnejšiu diagnostiku ortostatickej hypotenzie. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 3x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 007, 008, 009, 012, 019, 049, 060, 063, 064, 109, 153, 155, 163, 322 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 2,49 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Venózna krv sa odoberá do skúmavky s gélom a treba ju doručiť čím skôr do laboratória, alebo scentrifugovať a oddeliť sérum. Pri odberoch skríningového charakteru má mať pacient stravu bez obmedzenia NaCl a vzorku treba odobrať ráno v čase od 7:00 do 9:00 (vrchol diurnálnej produkcie aldosterónu). Ak vzorku nemožno dopraviť do laboratória včas, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C, stabilné 30 dní. Ak sa požaduje zároveň vyšetrenie renínu, môže sa krv odobrať do EDTA skúmavky a ALD sa môže stanoviť v plazme. Interferencia Pred odberom by pacientovi mali byť vysadené – ak to liečba hypertenzie umožňuje – tieto lieky: - diuretiká (aspoň 4 týždne pred odberom), - β-blokátory, α-metyldopa, nesteroidné antiflogistiká, ACE inhibítory, sartany, inhibítory renínu a dihydropyridíny (aspoň 2 týždne pred odberom). Vyšetrenie je teda vhodné ešte pred samotným nasadením liečby hypertenzie – pri určovaní jej príčiny. Použiteľnosť pre prax Vyšetrenie umožňuje zistenie primárneho aldosteronizmu, ktorý býva najčastejšou príčinou sekundárnej hypertenzie. Je to príčina, ktorá môže byť liečiteľná, ale býva poddiagnostikovaná, keďže sa na ňu často nemyslí, alebo chýba dostupnosť laboratória, ktoré uvedené vyšetrenia ponúka rutinne. Kľúčové postavenie v starostlivosti o hypertonikov má dobre informovaný praktický lekár, ktorý môže včas myslieť na primárny hyperaldosteronizmus. Keďže samotný praktický lekár pre dospelých (020) uvedené vyšetrenie indikovať nemôže (praktický lekár pre deti, 008, môže), k diagnóze sa dá dospieť cestou iných lekárskych odborností: viď. povolený indikujúci lekár (internista, geriater a ďalší). Metóda ELISA Referenčné rozpätie Aldosterón v sére: u chodiacich pacientov – 0,0839 – 1,11 nmol/l, u ležiacich pacientov 0,055 – 0,5 nmol/l Aldosterón v 24-hodinovom moči: 3,09 – 19,2 nmol/24 hod.

165

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Alkohol (sérum) Význam stanovenia Alkohol patrí k najrozšírenejším a často konzumovaným drogám. Zapríčiňuje stratu rovnováhy, euforické pocity, stratu zábran, dráždi a prekrvuje pokožku aj sliznicu, odoberá tkanivám vodu. Skonzumovaný alkohol sa z 95 % oxiduje v pečeni a 5 % sa vylučuje močom. Alkohol sa rovnomerne distribuuje vodou obsiahnutou v tele a pohotovo aj cez hematoencefalickú bariéru. Prechádza tiež placentou tehotných žien, čo môže spôsobiť závažné poškodenie plodu a abstinenčné príznaky pri narodení takto postihnutého dieťaťa. Pečeňovými enzýmami sa alkohol metabolizuje na acetaldehyd a kyselinu etánovú. Relevancia vyšetrenia Alkohol je excitancium, analeptikum, dezinficiencium i rozpúšťadlo. Jeho prítomnosť v organizme pacienta zvyšuje koncentrácie iných parametrov: acetaldehydu, acetónu, acetoacetátu (ERY), ACTH, adrenalínu, aldosterónu, ALP, ALT, amoniaku, AMS, antitrombocytových protilátok, AST, vápnika, CK, estrogénov, faktorov II, VII a X, železa, feritínu, GMT, HDL-cholesterolu, celkového cholesterolu, kyseliny močovej, hemoglobínu, žalúdočnej tekutiny, v moči zvyšuje koncentráciu medi a horčíka, testosterónu, zinku a v stolici hemoglobínu. Naopak znižuje koncentrácie albumínu, aldehyddehydrogenázy (v erytrocytoch), fibrinogénu, FSH, fT3, fT4, inzulínu, draslíka, kortizolu, LDL-cholesterolu, leukocytov, fosforu, PTH, T3, T4, testosterónu, transferínu, vitamínov B, D a E, kyseliny vanilmandľovej a zinku. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň Indikujúci lekár: všetky lekárske odbornosti Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 3,98 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom) naplnená po okraj. Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu okamžite spracovaná v režime statim. Interferencia Hemoglobín nad 100 g/l, bilirubín nad 1368 umol/l, lipémia nad 33,9 mmol/l (hemolýza, ikterita a lipémia). Použiteľnosť pre prax Rozpoznanie pacientov s chronickým etylizmom. Metóda Fotometria Referenčné rozpätie 0,00 – 0,03 g/l u oboch pohlaví (akákoľvek vyššia hodnota je v rámci biochemického vyšetrenia klasifikovaná ako pozitívny nález)

Gynekológia a pôrodníctvo

166

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Androstendión (sérum) Význam stanovenia Androstendión je steroid, ktorý je hlavným prekurzorom pre testosterón a estrón. Jeho klinický význam vychádza zo skutočnosti, že býva často zvýšený v prípadoch abnormálneho rastu vlasov a ochlpenia (hirzutizmus) a virilizácie. Na rozdiel od nadobličkových androgénov – dehydroepiandrosterónu a jeho sulfátu – má cirkulujúci androstendión pôvod v nadobličke, ako aj vo vaječníkoch. Hladiny v plazme stúpajú plynulo od siedmeho roku života a po tridsiatke postupne klesajú. Hladina androstendiónu vykazuje dennú variáciu – najvyššia je ráno a cyklickú variáciu počas menštruačného cyklu – najvyššia je približne v strede cyklu. Počas gravidity dochádza k nárastu hladín v plazme. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ stanovenie príčiny dysfunkcie gonád, ♦ stanovenie príčiny menštruačnej a menopauzálnej nepravidelnosti, ♦ stanovenie príčiny predčasného pohlavného vývoja. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 012, 017, 060, 064, 109, 153 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 4,98 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 20 – 25 °C, stabilné 24 hodín. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebne zmraziť pri teplote -20 °C, stabilné 2 mesiace. Interferencia Hemoglobín nad 270 mg/dl ↑ (hemolýza), bilirubín nad 100 mg/l ↑ (ikterita), lipémia nad 2000 mg/dl ↓ (lipémia). Faktory zvyšujúce hodnotu androstendiónu: cvičenie, fajčenie, obezita, po najedení, tehotnosť, lieky: cimetidín, klomifén, metyrapón. Faktory znižujúce hodnotu androstendiónu: lieky: karbamazepín, ketokonazol, norplant. Použiteľnosť pre prax Zvýšené hodnoty: vrodená hyperplázia nadobličiek, nádory (nadobličiek, vaječníkov), ektopické nádory produkujúce ACTH, syndrómy (Cushingov, Steinov-Leventhalov). Znížené hodnoty: hypogonadizmus, zlyhávanie funkčnosti orgánov (nadobličiek, vaječníkov). Metóda CLIA Referenčné rozpätie Žena: 1,40 – 14,30 nmol/l Muž: 1,40 – 9,10 nmol/l

167

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Anti ds DNA protilátky (sérum) Význam stanovenia Anti ds DNA protilátky sú namierené proti natívnej dvojšpirálovej DNA. Patria do skupiny antinukleárnych protilátok. Tieto protilátky sú vlastne príčinou vzniku LE buniek. Prechádzať môžu na protilátky ss DNA a opäť späť. Protilátky sú v triedach IgG, IgA a IgM. Významné je stanovenie najmä v triede IgG, kde protilátky korelujú s aktivitou ochorenia a závažnosťou ochorenia. Dôležitá je predovšetkým dynamika ich hodnôt v časovom horizonte. Relevancia vyšetrenia Indikáciou pre vyšetrenie anti ds DNA sú nasledujúce prípady: ♦ podozrenie na SLE (vysoká hladina je špecifická pre SLE), monitorovanie liečby a aktivity ochorenia, ♦ pri pozitivite ANA je potrebná ich ďalšia bližšia špecifikácia, ♦ Sjögrenov syndróm, ♦ zmiešané ochorenie spojivového tkaniva (MCTD),

♦ progresívna systémová skleróza. Pozitivita: ♦ SLE: 50 – 60 %, ♦ Sjögrenov syndróm: 20 – 30 %, ♦ MCTD: 20 – 25 %, ♦ progresívna SSc: < 5 %.

Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 010, 018, 027, 031, 040, 045, 048, 060, 063, 064, 104, 116, 140, 145, 153, 154, 156, 163, 216, 329, 331 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 8,76 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. V laboratóriu je sérum separované centrifugáciou. Stabilita v sére je 5 dní, pri teplote 2 – 8 °C. V prípade, že vzorku nie je možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť separáciu séra odstredením a sérum uskladniť pri teplote -20 °C. Interferencia Silná hemolýza, lipémia a niektoré lieky. Použiteľnosť pre prax Autoprotilátky proti ds DNA asociujú so SLE (aj pri negatívnom náleze ANA, čo je však vzácne). U tohto ochorenia sú najčastejšie postihnuté koža, obličky a často aj pľúca. Jednorazové stanovenie anti dsDNA protilátok je vysoko diagnostické, ale pre prognózu sa odporúča jeho sledovanie. Hladina protilátok koreluje s priebehom ochorenia, zvyšuje sa s rozvojom ochorenia a klesá pri jeho ústupe. Pri SLE s nefritídou sú prítomné i ďalšie autoprotilátky. V nízkych koncentráciách sa vyskytujú i pri iných autoimunitných ochoreniach. Metóda ELISA Referenčné rozpätie negatívne < 25 U/ml pozitívne ≥ 25 U/ml

Gynekológia a pôrodníctvo

168

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Anti fosolipid IgG, IgM (sérum) Význam stanovenia Antifosfolipidové protilátky sú autoprotilátky namierené proti negatívne nabitým fosfolipidom, ktoré sú súčasťou bunkovej steny a proti väzobným proteínom (β2-glykoproteínu). Primárne sú namierené proti väzobným proteínom alebo bunkovým epitelom. Patria sem protilátky antikardiolipinové, lupus antikoagulans, reagíny, anti-β2-glykoproteín a protilátky proti fosfatidylinositolu, anti-protrombin alebo anti-trombin, anti-proteinS alebo C a anti-trombomodulín. Klinickým prejavom prítomnosti autoprotilátok sú hyperkoagulačné stavy s tvorbou trombov (IM, spontánne potraty, hlboká žilová trombóza, pľúcne embólie). Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie koncentrácie anti-fosfolipidových protilátok v triedach IgG a IgM je mimoriadne dôležité v nasledujúcich prípadoch: ♦ suspekcia na primárny alebo sekundárny antifosfolipidový syndróm (APS), ♦ suspekcia na systémové ochorenie spojiva (napríklad SLE), ♦ prenatálne monitorovanie tehotných so SLE, ♦ opakované potraty, ♦ tromboembólie a trombocytopénie neznámeho pôvodu, ♦ mladé osoby s cievnymi mozgovými príhodami alebo IM, ♦ izolované neurologické symptomatológie (migréna, chorea, demencia). Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 004, 007, 009, 031, 040, 045, 049, 060, 104, 140, 145, 155, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,57 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória, kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. V laboratóriu je sérum separované centrifugáciou. Stabilita v sére je 5 dní, pri teplote 2 – 8 °C. V prípade, že vzorku nie je možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť separáciu séra odstredením a sérum uskladniť pri teplote -20 °C. Interferencia Silná hemolýza, lipémia i niektoré lieky. Použiteľnosť pre prax Vysoké hladiny APLA sa vyskytujú pri antifosfolipidovom syndróme (APS). Môžu vyskytovať aj u zdravých tehotných žien, sú však v nízkych koncentráciách. Okrem toho sa môžu vytvoriť sekundárne pri infekciách a malignitách, ich vznik môžu indikovať aj niektoré lieky. Pri venóznych trombózach prevažujú APLA v triede IgG, pri opakovaných potratoch v triede IgM. Metóda ELISA Referenčné rozpätie negatívne < 10 U/ml pozitívne ≥ 10 U/ml

169

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Anti kardiolipin IgG, IgM (sérum) Význam stanovenia Antikardiolipinové protilátky patria medzi antifosfolipidové protilátky, ktoré reagujú s kardiolipinom. Klinickým prejavom autoprotilátok sú hyperkoagulačné stavy s tvorbou trombov (IM, spontánne potraty, hlboká žilová trombóza, pľúcne embólie). Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie koncentrácie antikardiolipinových protilátok v triedach IgG a IgM je mimoriadne dôležité v nasledujúcich prípadoch: ♦ suspekcia na primárny alebo sekundárny antifosfolipidový syndróm (APS), ♦ suspekcia na systémové ochorenie spojiva (napríklad SLE), ♦ prenatálne monitorovanie tehotných so SLE,

♦ opakované potraty, ♦ tromboembólie a trombocytopénie neznámeho pôvodu, ♦ mladé osoby s cievnymi mozgovými príhodami alebo IM, ♦ izolované neurologické symptomatológie (migréna, chorea, demencia).

Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 003, 004, 007, 009, 018, 019, 031, 040, 045, 049, 060, 104, 140, 145, 156, 289, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,57 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. V laboratóriu je sérum separované centrifugáciou. Stabilita v sére je 5 dní, pri teplote 2 – 8 °C. V prípade, že vzorku nie je možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť separáciu séra odstredením a sérum uskladniť pri teplote -20 °C. Interferencia Silná hemolýza, lipémia a niektoré lieky. Použiteľnosť pre prax Antikardiolipinové protilátky sú v organizme prechodne prítomné v nízkych koncentráciách pri infekčných ochoreniach ako syfilis, HIV, HCV, tuberkulóza a tiež pri chorobách spôsobených boréliami a mykoplazmami. Trvalo sa vyskytujú pri autoimunitných ochoreniach ako SLE a APS. Medzi ďalšie ochorenia spojené s prítomnosťou týchto protilátok patria trombózy, opakované potraty, IM, mozgové príhody a autoimunitná hemolytická anémia. Súčasné vyšetrenie antikardiolipinových protilátok s anti-β2-glykoproteínom zvyšuje špecificitu vyšetrenia. Metóda ELISA Referenčné rozpätie negatívne < 10 U/ml pozitívne ≥ 10 U/ml

Gynekológia a pôrodníctvo

170

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Anti Müllerian hormón (sérum) Význam stanovenia Je to glykoproteínový dimér zložený z dvoch reťazcov spojených disulfidickými mostíkmi. Patrí ku skupine transformujúcich faktorov. Gén kódujúci ľudský AMH je uložený na krátkom ramene chromozómu č. 19. U žien: produkovať sa začína v ováriách až v puberte, má za úlohu kontrolovať tvorbu primárnych folikulov tým, že inhibuje nadmerný účinok FSH. Počas jednotlivých fáz menštruačného cyklu sa jeho hladina nemení, takže odber je možný kedykoľvek. Vylučuje sa iba v malých folikuloch (maximálne do veľkosti 4 mm), je teda ukazovateľom ich objemu, tzv. folikulárnej rezervy. Je to relatívne nový marker ovariálnej funkcie. U mužov: Syntetizuje sa až do puberty, potom jeho tvorba klesá. Relevancia vyšetrenia Vhodné v prípade: ♦ sledovania folikulárnej rezervy pred IVF – ženy s vyššou koncentráciou AMH majú väčšiu šancu po stimulácii otehotnieť (vypovedá to o vyššom počte primordiálnych folikulov), ♦ monitorovanie syndrómu polycystických ovárií, ♦ napomáha v rozhodovaní medzi premenopauzou a menopauzou. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 009, 062, 289 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno (pri dodržaní podmienok stanovených ZP) Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,96 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Z hemolyzovaných sér nebude vyšetrenie realizované, možnosť interferencie heterofilných protilátok v sére pacienta, pacienti, ktorí podstúpili imunoterapiu alebo liečbu využívajúcu imunoglobulíny alebo fragmenty imunoglobulínov môžu produkovať protilátky, ktoré interferujú pri imunologických stanoveniach. Použiteľnosť pre prax U žien: viď vyššie U mužov: jeho význam a využiteľnosť v diagnostike je predmetom skúmania. Metóda ELISA Referenčné rozpätie - chlapci (0. – 10. rok života): 3,8 – 159,8 ng/ml - muži (10. rok – 99. rok života): 1,05 – 14,7 ng/ml - dievčatá (0. – 10. rok života): 0 – 8,9 ng/ml - ženy (10. rok – menopauza): 0 – 11,6 ng/ml - ženy (po menopauze): nedetekovateľné hladiny AMH

171

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Anti myeloperoxidáza (pANCA) (sérum) Význam stanovenia Protilátky proti myeloperoxidáze MPO (perinuclear ANCA, pANCA) spolu s protilátkami proti proteináze 3 (cytoplasmatic ANCA, cANCA) patria do heterogénnej skupiny protilátok proti antigénom cytoplazmy neutrofilov (ANCA) a vyskytujú sa u viacerých ochorení. Ich tvorba pravdepodobne súvisí s výskytom antigénnych štruktúr aktivovaných a rozpadajúcich sa neutrofilov v miestach zápalu. Relevancia vyšetrenia Detekcia ANCA protilátok je najdôležitejšia pri podozrení na akútnu vaskulitídu malých ciev s glomerulonefritídou alebo závažným pľúcnym ochorením. Prítomnosť protilátok pANCA je dôležitým laboratórnym markerom pri mikroskopickej polyangiitíde.

pANCA sa vyskytujú aj pri množstve ďalších ochorení: ♦ Churg–Strauss syndróm, ♦ rýchlo progredujúca glomerulonefritída, ♦ SLE, ♦ reumatoidná artritída, ♦ idiopatické črevné zápaly, ♦ polyarteritis nodosa.

Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 010, 011, 017, 018, 020, 031, 040, 045, 048, 049, 050, 060, 063, 064, 104, 108, 116, 140, 145, 153, 154, 155, 156, 163, 216, 329, 331 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,57 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória, kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. V laboratóriu je sérum separované centrifugáciou. Stabilita v sére je 5 dní, pri teplote 2 – 8 °C. V prípade, že vzorku nie je možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť separáciu séra odstredením a sérum uskladniť pri teplote -20 °C. Interferencia Silná hemolýza a lipémia. Použiteľnosť pre prax Výsledok ANCA musí byť dôsledne interpretovaný s ohľadom na klinický stav pacienta, výsledky ďalších vyšetrení vrátane zobrazovacích metód. Pozitívne výsledky cANCA a/alebo pANCA podporujú diagnózu systémovej autoimunitnej vaskulitídy a pomáhajú rozlíšiť rôzne typy vaskulitíd. Metóda ELISA Referenčné rozpätie negatívne < 5.0 U/ml pozitívne ≥ 5.0 U/ml

Gynekológia a pôrodníctvo

172

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Anti proteináza 3 (cANCA) (sérum) Význam stanovenia Protilátky proti proteináze 3 (cytoplasmatic ANCA, cANCA) spolu s protilátkami proti myeloperoxidáze MPO (perinuclear ANCA, pANCA) patria do heterogénnej skupiny protilátok proti cytoplazme neutrofilov (ANCA), ktoré sú namierené proti antigénom cytoplazmy neutrofilov a vyskytujú sa u viacerých ochorení. Ich tvorba pravdepodobne súvisí s výskytom antigénnych štruktúr aktivovaných a rozpadajúcich sa neutrofilov v miestach zápalu. Relevancia vyšetrenia Detekcia ANCA protilátok je najdôležitejšia pri podozrení na akútnu vaskulitídu malých ciev s glomerulonefritídou alebo závažným pľúcnym ochorením. Prítomnosť protilátok cANCA je dôležitým laboratórnym markerom pre Wegenerovu granulomatózu – hladina kolíše podľa stupňa aktivity ochorenia.

Stanovenie je významné aj pri diagnostike nasledujúcich ochorení: ♦ idiopatická glomerulonefritída, ♦ periférna nefropatia, ♦ cystická fibróza, ♦ mikroskopická polyarteritis, ♦ bakteriálna endokarditída.

Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 010, 011, 017, 018, 020, 040, 045, 048, 050, 060, 063, 064, 104, 108, 140, 145, 153, 154, 156, 163, 216, 331 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,57 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória, kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. V laboratóriu je sérum separované centrifugáciou. Stabilita v sére je 5 dní, pri teplote 2 – 8 °C. V prípade, že vzorku nie je možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť separáciu séra odstredením a sérum uskladniť pri teplote -20 °C. Interferencia Silná hemolýza a lipémia. Použiteľnosť pre prax Výsledok ANCA musí byť dôsledne interpretovaný s ohľadom na klinický stav pacienta, výsledky ďalších vyšetrení vrátane zobrazovacích metód. Pozitívne výsledky cANCA a/alebo pANCA podporujú diagnózu systémovej autoimunitnej vaskulitídy a pomáhajú rozlíšiť rôzne typy vaskulitíd. Metóda ELISA Referenčné rozpätie negatívne < 5.0 U/ml pozitívne ≥ 5.0 U/ml

173

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Anti Tg (sérum) Význam stanovenia Tyreoglobulín (Tg) je glykoproteín vznikajúci vo folikulárnych bunkách štítnej žľazy (ŠŽ). Hrá dôležitú úlohu v syntéze, skladovaní a sekrécii tyreoidálnych hormónov. Prítomnosť autoprotilátok proti Tg (anti Tg) môže ovplyvňovať výsledok stanovenia tyreoglobulínu. Častejšie sa táto interferencia prejavuje falošne zníženou hodnotou Tg. Vzácne sa môže táto interferencia prejaviť opačným spôsobom. Relevancia vyšetrenia Zvýšený titer anti Tg nachádzame u 20 – 30 % pacientov s Graves-Basedowovou chorobou. V 70 % sa vyskytuje u pacienotv s Hashimotovou tyreoiditídou. Pre diagnostiku týchto ochorení má limitujúce použitie, pretože prítomnosť týchto protilátok bola zaznamenaná aj u zdravých pacientov. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: -p re poistencov VšZP a Union: 001, 004, 007, 008, 009, 017, 018, 020, 031, 040, 047, 048, 049, 050, 060, 064, 104, 140, 153, 154, 329 - pre poistencov Dôvery: 001, 007, 047, 060, 064, 153 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 11,35 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná 2 dni. Sérum je pri teplote 25 °C stabilné 2 dni, chladené pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 1 týždeň a zmrazené pri -20 °C minimálne 1 rok. Interferencia Heterofilné protilátky v ľudskom sére môžu spôsobiť skreslenie výsledku analýzy, pokles titra protilátok sa očakáva po chirurgickom odstránení ŠŽ i pri liečbe tyreostatikami. Použiteľnosť pre prax Diagnostika Graves-Basedowovej choroby a Hashimotovej tyreoiditídy. Metóda CLIA Referenčné rozpätie negatívne ≤ 1 pozitívne > 1

Gynekológia a pôrodníctvo

174

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Anti TPO (sérum) Význam stanovenia Tyreoidálna peroxidáza je enzým, ktorý katalyzuje jodáciu tyrozínových zvyškov tyreoglobulínu. Pri poškodení buniek štítnej žľazy dochádza k uvoľneniu TPO a tvorbe protilátok proti tyreoperoxidáze (anti TPO). Relevancia vyšetrenia Zvýšený titer anti TPO nachádzame u 90 % pacientov s Hashimotovou tyreoiditídou a u 75 % pacientov s Graves-Basedowovou chorobou. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: -p re poistencov VšZP a Union: 001, 004, 007, 008, 009, 017, 018, 020, 031, 040, 047, 048, 049, 050, 060, 064, 104, 140, 153, 154, 329 - pre poistencov Dôvera: 001, 007, 009 (len u primipary s dg. Z34.0), 047, 060, 064, 153 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 11,35 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná 2 dni. Sérum je pri teplote 25 °C stabilné 2 dni, chladené pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 1 týždeň a zmrazené pri -20 °C minimálne 1 rok. Interferencia Heterofilné protilátky v ľudskom sére môžu spôsobiť skreslenie výsledku analýzy, pokles titra protilátok sa očakáva po chirurgickom odstránení ŠŽ i pri liečbe tyreostatikami. Použiteľnosť pre prax Diagnostika Graves-Basedowovej choroby a Hashimotovej tyreoiditídy. Metóda CLIA Referenčné rozpätie negatívne ≤ 1 pozitívne > 1

175

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Anti zona pellucida IgA, IgM, IgG (sérum) Význam stanovenia Ide o skríningovú metódu prvej voľby z krvného séra stanovujúcu hladinu cirkulujúcich autoprotilátok proti antigénom zona pellucida. Relevancia vyšetrenia Diagnostika imunologických príčin ženskej sterility, neuspokojujúce oplodnenie oocytov získaných po stimulácii ovárií, predovšetkým pri opakovanom zlyhaní IVF. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 009, 040, 140, 289 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,96 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Pri teplote viac ako 30 °C by mali byť vzorky prevážané chladené, silno hemolitycké alebo lipemické séra, séra od pacientov s ochorením pečene, s polyklonálnymi a monoklonálnymi gamapatiami a s autoimunitnými poruchami. Použiteľnosť pre prax Spolu s protilátkami proti spermiám a proti ováriam najužitočnejší parameter pri predpokladanej imunologickej príčine neplodnosti. Metóda ELISA Referenčné rozpätie negatívne < 1 pozitívne > 1

Gynekológia a pôrodníctvo

176

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA APTT (citrátová plazma) Význam stanovenia Aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT) je test vyšetrenia hemokoagulácie, ktorý globálne sleduje aktivitu faktorov vnútorného koagulačného systému. Patrí medzi základné koagulačné skríningové vyšetrenia. Vykazuje vysokú citlivosť na deficit vnútorných faktorov VIII, IX, XI, XII, V, II a fibrinogénu (FI), prekalikreínu (PK) a vysokomolekulárneho kininogénu (HMWK). Vyšetrenie APTT je vykonávané samostatne alebo s ostatnými globálnymi testami ako je PT, a to v prípadoch krvácania nejasného pôvodu, tvorby podliatin, v prípade tromboembolických príhod, pri chronických chorobách pečene a pri akútnych stavoch, ako je disseminovaná intravaskulárna koagulopatia (DIC). V prípade trombotickej príhody alebo opakovaných spontánnych potratov sa vyšetrenie APTT môže použiť ako súčasť vyšetrenia na vylúčenie prítomnosti lupus antikoagulans alebo antikardiolipínových protilátok. APTT je súčasťou predoperačných vyšetrení, zvlášť v prípadoch, keď ide o zákrok spojený s rizikom väčších krvných strát alebo v prípadoch, keď má pacient v osobnej anamnéze krvácavé príhody. Úlohou je dopredu odhaliť sklony k zvýšenému krvácaniu. Relevancia vyšetrenia Normálna hodnota APTT zvyčajne ukazuje na normálnu funkciu krvnej zrážanlivosti, ale nevylučuje mierne zníženie koagulačného faktora, rovnako ako miernu prítomnosť inhibítora. Ak nedostatok koagulačného faktora nedosiahne 30 – 40 %, zvyčajne nedochádza k predĺženiu APTT. Predĺžené APTT môže mať niekoľko príčin. Môže ísť o vrodený alebo získaný nedostatok koagulačných faktorov, prítomnosť špecifického alebo nešpecifického inhibítora alebo prítomnosť lieku s antikoagulačným účinkom. 1. Vrodený nedostatok koagulačného faktora, napríklad pri von Willebrandovej chorobe, hemofílii A a hemofílii B je charakterizovaný znížením faktora VIII, IX alebo faktora vW. Deficity ostatných koagulačných faktorov, ktoré môžu ovplyvňovať výsledky APTT, sú zriedkavejšie. 2. Príkladom získaného nedostatku koagulačného faktora je nedostatok vitamínu K. Je vzácny, môže byť spôsobený extrémnymi diétami, poruchou vstrebávania (malabsorpcie) alebo dlhodobou antibiotickou liečbou. Ťažké ochorenie pečene spôsobuje predĺženie testov APTT aj PT, pričom PT býva predĺžené oveľa viac. 3. Nešpecifické inhibítory ako lupus antikoagulans (LA) a antikardiolipínové protilátky sa viažu na fosfolipidy na povrchu krvných doštičiek. Fosfolipidy sú dôležité v procese krvného zrážania. Nešpecifické inhibítory vyviažu fosfolipidy obsiahnuté v APTT reagencii a dôjde k predĺženiu APTT. Zvyčajne sa koriguje po pridaní nadbytku fosfolipidov alebo dilučným testom s jedom Russelovej zmije (dRVVT). 4. Špecifický inhibítor sa vyskytuje relatívne vzácne, ide o autoprotilátky cielene blokujúce určitý koagulačný faktor. Napríklad protilátky proti faktoru VIII sa môžu vytvoriť u hemofilikov, ktorí sú liečení substitučnou liečbou, alebo sa vytvoria spontánne (získaná hemofília) ako autoimunitné ochorenie. Špecifický inhibítor predĺži APTT, ktorého hodnotu nemožno korigovať normálnou plazmou. Často je príčinou závažného krvácania. 5. Antikoagulačná liečba – nefrakcionovaný heparín predlžuje APTT; nízkomolekulárny heparín APTT väčšinou nepredlžuje a dabigatran v antikoagulačnej dávke predlžuje APTT približne na dvojnásobok. 6. Iné – predĺžené APTT sa môže vyskytovať aj u leukémií, pri ťažkom krvácaní tehotných žien pred alebo po pôrode s rozvojom konzumpčnej koagulopatie a DIC. Skrátenie APTT môže byť spôsobené zvýšením hladiny koagulačného faktora VIII. Toto nastáva v rámci akútnej zápalovej reakcie pri výraznom poškodení tkaniva zápalom alebo poranením. Ide zvyčajne o dočasný stav, po odznení vyvolávajúcich príčin sa výsledok APTT vracia k normálu. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 6x/deň Indikujúci lekár: všetky lekárske odbornosti Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 1,24 eur Pokračovanie tabuľky na druhej strane

177

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na hemokoagulačné vyšetrenie (Vacutainer modrá – 3,8-percentný citrát; pomer krvi a činidla musí byť 9 : 1). Čas od odberu vzorky po dobu spracovania by nemal prekročiť 4 hodiny. Pri transporte vzorky do laboratória treba plnú krv uchovávať pri teplote 15 – 25 °C. Po scentrifugovaní a odsatí plazmy musí byť vzorka v laboratóriu ihneď spracovaná. Ak nie je možné okamžité spracovanie, je potrebné odsatú plazmu čo najskôr zmraziť a uchovávať pri teplote -25 °C, stabilné je 1 mesiac. Prípadné užívanie liekov ovplyvňujúcich koaguláciu treba napísať na žiadanku. Interferencia Pacienti by pred vyšetrením APTT a dRVVT nemali jesť stravu bohatú na obsah tukov. Nemožno spracovávať vzorky hemolytické, s viditeľnými zrazeninami a chylózne. V skúmavke musí byť zachovaný pomer krvi a antikoagulačného činidla 9 : 1. Ľudia s vysokým hematokritom majú predĺžené APTT. Kontaminácia heparínom predlžuje APTT (krv odoberaná z kanýl, ktoré sú uzavreté heparínovou zátkou). Zrazená vzorka vykazuje predlžené APTT (spotreba faktorov). Použiteľnosť pre prax Predoperačné vyšetrenie, skríning a vyšetrenie krvácavých stavov, patologické gravidity, recidivujúce aborty. Je vhodný na monitorovanie liečby nefrakcionovaným heparínom (UFH) aj na monitorovanie liečby inhibítormi IIa (dabigatran). Zachytáva aj prítomnosť lupus antikoagulans alebo získaných inhibítorov koagulačných faktorov VIII a IX (získaná hemofília). Patologické predĺženie APTT môžu spôsobiť aj závažné pečeňové ochorenia, nedostatok vitamínu K. Metóda Hemokoagulácia Referenčné rozpätie - 0,8 – 1,2 - kritické hodnoty: > 3,0

Gynekológia a pôrodníctvo

178

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Beta-CrossLaps (sérum) Význam stanovenia Beta-CrossLaps (β-izomerizované C-terminálne telopeptidy, β-CTx) sú degradačnými produktmi kolagénu typu I, ktorý tvorí asi 90 % kostného matrixu. V procese kostnej resorpcie vylučujú osteoklasty kyslé a neutrálne proteázy, ktoré degradujú kolagénové vlákna na fragmenty (N- a C-terminálne telopeptidy). V priebehu starnutia kosti dochádza k izomerizácii α-kyseliny asparágovej na β-formu, ktorá je prítomná v CTx. V priebehu kostnej resorpcie sú β-CTx uvoľňované do krvného riečiska. V laboratórnej diagnostike sa β-CTx používajú ako marker kostnej resorpcie. Relevancia vyšetrenia Zvýšené hladiny β-CTx indikujú zvýšenú kostnú resorpciu a sú spojené s osteoporózou, osteopéniou, Pagetovou chorobou, hypertyreózou a hyperparatyreózou. U pacientov s renálnym poškodením môže dôjsť k zníženiu exkrécie β-CTx obličkami a následne k zvýšeniu koncentrácie β-CTx v sére. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 009, 011, 019, 045, 064, 108, 145, 153 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,96 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Údaj o stabilite plnej krvi nie je k dispozícii. Sérum je pri teplote 25 °C stabilné 8 hodín, pri teplote 2 – 8 °C je stabilné takisto 8 hodín a zmrazené pri -20 °C až 3 mesiace. Interferencia Liečba biotínom. Použiteľnosť pre prax Stanovenie β-CTx sa odporúča pri monitorovaní úspešnosti antiresorpčnej liečby prie osteoporóze alebo iných ochoreniach kostí. Metóda ECLIA Referenčné rozpätie Ženy: - premenopauza: 25 – 573 pg/ml - postmenopauza: 104 – 1008 pg/ml Muži: - 30 – 50 rokov: 16 – 584 pg/ml - 50 – 70 rokov: 0 – 704 pg/ml - 70 a viac rokov: 0 – 854 pg/ml

179

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Celkový hCG (sérum) Význam stanovenia Ľudský choriogonadotropín (hCG) je dvojreťazcový glykoproteínový hormón, ktorý sa v krvi a moči normálne vyskytuje len počas tehotenstva. Vylučuje ho tkanivo placenty počnúc od primitívneho trofoblastu – takmer od doby zahniezdenia – a slúži ako podpora corpus luteum počas prvých týždňov tehotenstva. Podľa literatúry dosahuje hladina cirkulujúceho hCG jeden mesiac po počatí typicky približne 2000 mIU/ ml. Maximálnu hladinu 100 000 mIU/ml dosahuje v treťom mesiaci, po ktorom nasleduje postupný pokles. Po pôrode hladina hCG zvyčajne rýchlo klesá, pričom koncentrácia zodpovedajúca stavu mimo tehotenstva (zvyčajne menej než 5 mIU/ml) sa obnoví približne po dvoch týždňoch. Pri ektopickej tehotnosti a tehotnosti končiacej spontánnym potratom býva hladina cirkulujúceho hCG zvyčajne nižšia než normálna, kým mierne zvýšená hladina sa často vyskytuje pri viacpočetnom tehotenstve. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ odhalenie včasnej eutopickej, ale najmä aj ektopickej tehotnosti, ♦ stanovenie adekvátnosti hormonálnej produkcie pri vysoko rizikovej tehotnosti, ♦ diagnostika nádorov trofoblastu a nádorov ektopicky produkujúcich hCG, ♦ monitorovanie pacientov po liečbe nádorov semenníkov, u ktorých je vysoké riziko vzniku kontralaternálneho nádoru. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/štvrťrok Indikujúci lekár: -p ri indikácii ako hormónu: 001, 007, 008, 009, 010, 012, 017, 019, 025, 043, 047, 062, 064, 109, 153, 229, 289, 302, 319, 322, 591, 323 - pri indikácii ako nádorového markera: - nádory ovárií – diagnóza: C56: 009, 019, 229, 591, 043, 047 - nádory testes – diagnóza: C62: 012, 019, 319, 322, 591, 043, 047 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,64 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 20 – 25 °C, stabilné 1 deň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebne chladiť pri teplote 2 – 8 °C (stabilné 7 dní), alebo zmraziť pri teplote -20 °C (stabilné 3 mesiace).

Gynekológia a pôrodníctvo

180

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

Interferencia Analytické interferencie nie sú popisované. Faktory zvyšujúce hodnoty voľného beta-hCG: naloxón. Použiteľnosť pre prax Zvýšené hodnoty: cysta vaječníkov, endometrióza, enteritída, vredová choroba dvanástnika, respektíve žalúdka, kolitídna ulcerózna, nádory hrubého čreva, pečene, pľúc, pankreasu, prsníkov, seminóm, teratóm vaječníka alebo semenníka, chorionepitelióm, mola hydatidosa, choriokarcinóm, tehotenstvo (aj mimomaternicové, progresia hodnôt v časovom meradle nemá dynamiku normálneho tehotenstva). Znížené hodnoty: hroziaci potrat. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Vek Bez vekového obmedzenia Týždeň tehotenstva

0,00 – 10,00 IU/l

1. týždeň

5,00 – 50,00 IU/l

2. týždeň 3. týždeň 4. týždeň 5. týždeň 6. – 8. týždeň od 9. týždňa

50,00 – 500,00 IU/l 100,00 – 5 000,00 IU/l 500,00 – 10000,00 IU/ 1000,00 – 10000,00 IU/l 15000,00 – 200000,00 IU/l 10000,00 – 100000,0 IU/l

181

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA D-dimér (citrátová plazma) Význam stanovenia Vyšetrenie koncentrácie D-dimérov je laboratórny turbidimetrický latexaglutinačný test, ktorý sa používa pre diagnostiku a monitorovanie tromboembolickej choroby a hyperkoagulačných stavov. Relevancia vyšetrenia Fragmenty obsahujúce D-dimér sa tvoria počas degradácie fibrínovej zrazeniny plazmínom. Zvýšené hladiny D-dimérov nachádzame u všetkých ochorení so zvýšenou koagulačnou aktivitou – napríklad TECH, DIC, hyperkoagulačné stavy, IM, CMP, akútna disekcia aorty, ICHDK ale aj v gravidite, po pôrode, po úrazoch, operačných výkonoch a u malígnych ochorení. Zvýšená hladina D-dimérov po ukončení antikoagulačnej liečby predstavuje zvýšené riziko recidívy. Rovnako u kardiologických pacientov po IM predstavuje zvýšená hladina D-dimérov väčšie riziko komplikácií a nepriaznivú prognózu. Výsledok analýzy D-dimérov je nespoľahlivý pri viac ako 24-hodinovej antikoagulačnej liečbe, do 7 dní po fibrinolytickej liečbe alebo 4 týždne po traume alebo chirurgickej intervencii. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/deň Indikujúci lekár: všetky lekárske odbornosti Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 3,98 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na hemokoagulačné vyšetrenie (Vacutainer modrá – 3,8-percentný citrát; pomer krvi a činidla musí byť 9 : 1). Čas od odberu vzorky po dobu spracovania by nemal prekročiť 4 hodiny. Pri transporte vzorky do laboratória treba plnú krv uchovávať pri teplote 15 – 25 °C. Po scentrifugovaní a odsatí plazmy musí byť vzorka v laboratóriu ihneď spracovaná. Ak nie je možné okamžité spracovanie, je potrebné odsatú plazmu čo najskôr zmraziť a uchovávať pri teplote -25 °C, stabilné je 1 mesiac. Prípadné užívanie liekov ovplyvňujúcich koaguláciu treba napísať na žiadanku. Interferencia Z testovania musia byť vylúčené chylózne vzorky a vzorky obsahujúce nečistoty (častice). Prítomnosť heterofilných protilátok alebo reumatoidného faktora môže spôsobovať falošnú pozitivitu aj negativitu D-dimérov. Falošne pozitívny výsledok: nedávny chirurgický zákrok, tehotenstvo, pečeňové ochorenie, reumatoidná artritída, zápal, nádorové ochorenie, trauma, vyšší vek. Falošne negatívny výsledok: odber vzorky príliš skoro po vytvorení trombu, testovanie nie je vykonané do stanovenej doby po odbere, podávanie antikoagulancií. Použiteľnosť pre prax Vyšetrenie D-diméru je dôležité v diagnostike hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie, kde má vysokú senzitivitu, avšak nízku špecificitu. Významná je hlavne negatívna prediktívna hodnota pre vylúčenie tromboembólie. Senzitivita je 93 % a špecificita 25 % pre TECH, negatívna hodnota v 99,5 % vylučuje TECH. D-dimér je tiež markerom rozvoja DIC. D-dimér je reaktant akútnej fázy – jeho nešpecifické zvýšenie preto môžeme pozorovať aj po traume, chirurgických zákrokoch, v tehotenstve, pri zápaloch, pečeňových ochoreniach, systémových ochoreniach, nádorových ochoreniach aj vo vyššom veku. Hladiny D-diméru sú obvykle zvýšené u pacientov, ktorí boli v nedávnej minulosti hospitalizovaní. Metóda Turbidimetria, latexová aglutinácia Referenčné rozpätie < 0,550 mg/l (FEU)

Gynekológia a pôrodníctvo

182

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA DHEA-sulfát (sérum) Význam stanovenia DHEA-sulfát (DHEA-S) je hlavným steroidom produkovaným kôrou nadobličiek. Všeobecne má slabé androgénne účinky, ale vzhľadom na vysoké koncentrácie v sére výrazne prispieva k androgenizačnému procesu. Jeho sekrécia je regulovaná ACTH a pravdepodobne ďalšími hypofyzárnymi faktormi. Hladiny DHEA-S nepodliehajú kolísaniu počas dňa. Za normálnych okolností je viazaný na albumín a jeho metabolické odbúravanie je veľmi pomalé a prebieha v obličkách. Z organizmu je vylučovaný močom vo forme 17-ketosteroidov. Hladiny DHEA-S sú vysoké po narodení, ale v detskom období rýchlo klesajú. Počas dospievania bol zaznamenaný postupný nárast hladín a najvyššie hodnoty sú tesne po dovŕšení dospelosti. V ďalšej dekáde dochádza k postupnému znižovaniu hladín DHEA-S u oboch pohlaví. Účinky DHEA-S majú vplyv na axiliárne ochlpenie a tiež na vývoj ochlpenia počas dospievania a zrejme aj preto sa zvykne DHEA-S označovať ako hormón mladosti. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ hodnotenie funkcie nadobličiek, ♦ diagnostika hirzutizmu, ♦ diagnostika nádorov nadobličiek, ♦ hodnotenie hormonálneho profilu, ♦ diagnostika neplodnosti. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 017, 018, 060, 064, 130, 153, 289 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 4,98 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi (ráno nalačno, nie sú požadované špeciálne podmienky): skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere transportovať pri 20 – 25 °C. Stabilita DHEA-S v plnej krvi je pri teplote 20 – 25 °C 2 dni. Sérum na vyšetrenie DHEA-S je pri 2 – 8 °C stabilné 2 týždne a zmrazené pri -20 °C až 1 rok. Interferencia Hemoglobín od 0,5 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 11,29 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax DHEA-S je výborným ukazovateľom produkcie androgénnych látok v nadobličkách. Jeho sledovanie v spojitosti s kortizolom poskytuje komplexnejšie hodnotenie činnosti kôry nadobličiek. DHEA-S je preto citlivým indikátorom sekrécie androgénnych látok v nadobličkách. Vysoké hladiny DHEA-S nachádzame pri hirzutizme, virilizácii, hyperplázii nadobličiek, ektopických nádoroch produkujúcich ACTH, pri nádoroch kôry nadobličiek a pri polycystických ováriách. Nízke hladiny DHEA-S boli nájdené aj u žien, ktoré sa podrobili operácii, pri ktorej bol odstránený karcinóm prsníka a tiež pri insuficiencii nadobličiek. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Žena: 0,7 – 12,49 umol/l Muž: 0,96 – 15,44 umol/l

183

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA ENA IgG skríning (sérum) Význam stanovenia Autoprotilátky ENA sú významnou samostatnou skupinou antinukleárnych protilátok ANA predstavujúcich protilátky proti extrahovateľným nukleárnym antigénom. Pozitivita ENA môže byť izolovaným nálezom pri negatívnom náleze ANA. Vyšetrenie ENA sa používa ako skríningový test. V prípade pozitívneho výsledku je nutné urobiť podrobnejší rozbor (typizáciu špecifických autoprotilátok). Jednotlivé autoprotilátky ENA majú pomerne značný klinický význam. Protilátky proti SS-A52 a SS-A60 (Ro) sa často vyskytujú u pacientov so systémovou sklerodermiou a SLE. Vysokošpecifickým markerom SLE sú protilátky proti Sm antigénu. U pacientov so SLE sú často prítomné i protilátky proti RNP antigénu. Dôkaz týchto protilátok je diagnostickým kritériom pre MCTD (obzvlášť pri chýbajúcich anti-Sm protilátkach). V diagnostike myozitíd sa uplatňuje dôkaz protilátok anti-Jo-1. Protilátky anti- Scl-70 sú špecifickým markerom v diagnostike systémovej sklerózy. Relevancia vyšetrenia Skríningový dôkaz ENA autoprotilátok (v prípade pozitivity dôkaz jednotlivých špecifických autoprotilátok) pomáha pri diagnostike nasledujúcich ochorení: ♦ SLE, ♦ zmiešané choroby spojivového tkaniva (MCTD),

♦ systémová sklerodermia, ♦ Sjögrenov syndróm, ♦ polymyozitída, ♦ pľúcna fibróza.

Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 040, 045, 060, 063, 116, 140, 145, 163 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,57 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. V laboratóriu je sérum separované centrifugáciou. Stabilita v sére je 5 dní, pri teplote 2 – 8 °C. V prípade, že vzorku nie je možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť separáciu séra odstredením a sérum uskladniť pri teplote -20 °C. Interferencia Silná hemolýza, lipémia a niektoré lieky. Použiteľnosť pre prax ENA môžu byť ordinované u pacientov s klinickými prejavmi dosiaľ nediagnostikovaného autoimunitného ochorenia, ale aj u pacientov s už existujúcim – a rozvinutým – autoimunitným ochorením. Metóda ELISA Referenčné rozpätie negatívne < 1 pozitívne ≥ 1

Gynekológia a pôrodníctvo

184

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Estradiol (sérum) Význam stanovenia Estradiol je hlavný ženský pohlavný hormón produkovaný najmä vaječníkmi. Je viazaný v plazme na globulín viažuci pohlavný hormón (SHBG). Malé množstvá estrogénov produkuje aj kôra nadobličiek, semenníky a placenta v tehotnosti. Estradiol patrí k estrogénom – steroidným hormónom, ktoré kontrolujú pohlavný vývoj žien, podporujú rast a funkciu ženských pohlavných orgánov a sekundárnych ženských pohlavných znakov, ovplyvňujú sekréciu gonadotropínov z predného laloka hypofýzy a podieľajú sa na homeostáze minerálov kostí. Estradiol sa vyznačuje výraznou diurnálnou variáciou (50 %) s najvyššími hodnotami neskoro popoludní a najnižšími okolo polnoci. Variácia medzi dňami je 25 %. U menštruujúcich žien stúpa počas folikulárnej fázy s ostrým vrcholom 2 – 3 dni pred ovuláciou, neskôr sa zvyšuje v strede luteálnej fázy. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ detekcia ovulácie, monitorovanie liečby na vyvolanie ovulácie, ♦ diagnostika neplodnosti ženy alebo muža, ♦ diagnostika porúch menštruácie, ♦ diagnostika predčasnej puberty u dievčat a chlapcov, ♦ diferenciálna diagnostika hypogonadizmu najmä u mužov, ♦ nástup menopauzy. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 009, 064, 153 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 4,98 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi (ráno nalačno, nie sú požadované špeciálne podmienky): skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere transportovať pri 20 – 25 °C. Stabilita estradiolu v plnej krvi pri teplote 20 – 25 °C je 1 deň. Sérum na vyšetrenie estradiolu je pri teplote 2 – 8 °C stabilné 3 dni a zmrazené -20 °C až 6 mesiacov. Pokračovanie tabuľky na druhej strane

185

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

Interferencia Hemoglobín od 0,5 g/dl (hemolýza), bilirubín od 85,4 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 11,29 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Hladina estradiolu informuje o hormonálnych poruchách, ktoré môžu ovplyvňovať menštruačný cyklus, využíva sa pri monitorovaní hormonálnej liečby pri IVF, nízke hladiny môžu byť jednou z príčin neplodnosti žien a u menopauzálnych žien sa využíva na potvrdenie nástupu menopauzy (↓ EST). Zvýšené hladiny estradiolu u mužov môžu byť zodpovedné za sterilitu. U dievčat a chlapcov sa stanovenie estradiolu využíva na diagnostiku predčasnej puberty. Estradiol je najúčinnejší prirodzený estrogén. Na začiatku puberty je vylučovaný cyklickým spôsobom folikulárnymi bunkami. Po ovulácii je estradiol vylučovaný žltým telieskom. Počas tehotenstva je estradiol – a iné estrogény – produkovaný vo zvýšenej miere placentou. V postmenopauze sa sekrécia tohto hormónu zníži na veľmi nízku hladinu. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Dievčatá (8 – 9 rokov): 0 – 340 pmol/l Ženy (od 9 rokov): referenčné rozpätie závisí od fázy menštruačného cyklu: - folikulárna fáza: 0,517 pmol/l - ovulačná fáza: 109 – 1292 pmol/l - luteálna fáza: 89 – 769 pmol/l - menopauza: 0 – 290 pmol/l Muži: - 9 – 12 rokov: 0 – 113 pmol/l - 12 – 16 rokov: 0 – 182 pmol/l - od 16 rokov: 0 – 181 pmol/l

Gynekológia a pôrodníctvo

186

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA FSH (sérum) Význam stanovenia FSH (folikuly stimulujúci hormón) stimuluje folikulárne bunky vaječníkov a Sertoliho bunky v semenníkoch. Podporuje rast folikulov, pripravuje folikuly na ovuláciu a indukuje účinok luteinizačného homónu. Sekrécia je stimulovaná noradrenalínom, acetylcholínom, inhibovaná serotonínom, dopamínom a endorfínmi. FSH je hormón adenohypofýzy (predného laloka hypofýzy). Znížená funkcia hypofýzy môže byť príčinou sterility u žien aj u mužov. FSH sa vylučuje pulzne počas dňa (50-percentná variácia) – s vrcholom v strede cyklu u menštruujúcich žien. Variácia koncentrácie medzi dňami je 40 %. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ diagnostika neplodnosti, ♦ diagnostika porúch menštruácie, ♦ diagnostika predčasnej puberty u dievčat a chlapcov, ♦ diferenciálna diagnostika hypogonadizmu, ♦ nástup menopauzy, ♦ monitorovanie hormonálnej liečby v menopauze. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 3x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 009, 017, 019, 043, 064, 153, 289 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 4,98 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi (ráno nalačno, nie sú požadované špeciálne podmienky): skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere transportovať pri 20 – 25 °C. Stabilita FSH v plnej krvi pri teplote 20 – 25 °C je 7 dní. Sérum na vyšetrenie FSH je pri teplote 2 – 8 °C stabilné 2 týždne a zmrazené pri -20 °C až 6 mesiacov. Pokračovanie tabuľky na druhej strane

187

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

Interferencia Hemoglobín od 0,15 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 11,29 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Hladina FSH informuje o hormonálnych poruchách u žien, ktoré môžu ovplyvňovať menštruačný cyklus, využíva sa pri monitorovaní hormonálnej liečby pri IVF, nízke hladiny môžu byť jednou z príčin neplodnosti žien, u menopauzálnych žien sa využíva na monitorovanie hormonálnej liečby (v menopauze hodnota FSH narastá), pričom rozhodujúca je aktuálna hodnota FSH v porovnaní s východiskovou hodnotou FSH pred zahájením liečby. Zvýšené hladiny FSH u mužov môžu byť zodpovedné za sterilitu, ktorá môže byť ovplyvnená hypogonadizmom ako následkom primárnej testikulárnej nedostatočnosti. U dievčat a chlapcov sa stanovenie FSH využíva na diagnostiku predčasnej puberty. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Dievčatá (4 – 9 rokov): 0,3 – 6,26 IU/l Ženy (od 9 rokov): referenčné rozpätie závisí od fázy menštruačného cyklu: - folikulárna fáza: 2,5 – 10,2 IU/l - ovulačná fáza: 3,4 – 33,4 IU/l - luteálna fáza: 1,5 – 9,1 IU/l - menopauza: 23 – 163 IU/l Muži: - 12 – 16rokov: 0,85 – 10,39 IU/l - od 16 rokov: 1 – 19,08 IU/l

Gynekológia a pôrodníctvo

188

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA HDL cholesterol (sérum) Význam stanovenia HDL-cholesterol (HDL-C) je lipoproteín s vysokou hustotou. Zo všetkých lipoproteínov obsahuje najviac bielkovín – lipidová zložka obsahuje hlavne fosfolipidy, estery cholesterolu, celkový cholesterol a triacylglyceroly. Väčšina častíc má antiaterogénny efekt (zabraňuje vzniku aterosklerózy). Tvorí sa zväčša priamo v plazme a len sčasti v pečeni a v stene čreva. Jeho hlavnou úlohou je transport cholesterolu medzi lipoproteínmi a odstraňovanie cholesterolu z krvného riečiska a z periférnych tkanív do pečene. V tom je jeho protisklerotický účinok. Relevancia vyšetrenia Účelom testu je posúdenie rizika ischemickej choroby srdca. Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ klasifikácia dyslipoproteinémií, ♦ skríning hypercholesterolémie. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 002, 004, 005, 007, 008, 009, 010, 019, 020, 043, 045, 048, 049, 050, 056, 060, 063, 064, 068, 069, 104, 145, 153, 154, 155, 163, 216, 331 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 1,14 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom), po 12-hodinovom hladovaní. Plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 7 dní, pri dlhšom skladovaní – max. 3 mesiace – je potrebné zmrazenie na teplotu -70 °C. Interferencia Hemoglobín od 5g/l, bilirubín od 684 µmol/l, TAG od 11,3mmol/l (hemolýza, ikterita, lipémia). Použiteľnosť pre prax HDL-C zabezpečuje reverzný transport esterifikovaného cholesterolu z periférnych buniek/tkanív do pečene, kde sa HDL-C degraduje a cholesterol sa uvoľňuje a čiastočne vylučuje žlčou. Mnohé klinické a epidemiologické štúdie ukázali negatívnu koreláciu medzi HDL-cholesterolom a výskytom choroby koronárnych artérií. Prijíma sa názor, že absorpcia a transport cholesterolu z periférneho tkaniva do pečene pôsobí ako ochranný faktor proti vzniku aterosklerotických plakov. Metóda Fotometria Referenčné rozpätie Pohlavie Oba Žena Muž

Vek 0 dní – 3 roky od 3 rokov od 3 rokov

189

Výsledok [mmol/l] 1,0 – 2,4 1,2 – 2,4 1,0 – 2,0

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Hepatálny profil (sérum) Význam stanovenia Autoimunitné ochorenia pečene patria medzi ochorenia so závažnou prognózou. Sú sprevádzané tvorbou protilátok proti určitým štruktúram tkanív a buniek. Stanovenie týchto protilátok pomáha v diagnostike a monitorovaní aktivity príslušného ochorenia. Relevancia vyšetrenia Primárna biliárna cirhóza (PBC) je chronické ochorenie pečene charakterizované cholestázou a postihnutím intrahepatálnych žlčovodov. Je asociovaná s výskytom autoprotilátok proti antigénom, ktoré sa nachádzajú v mitochondriách (AMA-M2). Tieto protilátky sú zisťované u viac než 95 % pacientov s PBC. Autoprotilátky AMA-M2 patria medzi orgánovo nešpecifické. Sú zamerané proti jednotke E2 komplexu pyruvátdehydrogenázy (PDC-E2), antigén je označovaný ako M2. Pre PBC je charakteristická aj prítomnosť antinukleárnych protilátok (ANA). Tento typ autoprotilátok je významný najmä pri AMA negatívnom výsledku a poukazuje na horšiu prognózu tohto ochorenia. Autoimunitná hepatitída sa vyskytuje najčastejšie v detstve a v mladšom veku dospelých a častejšie postihuje ženy. Je neznámej etiológie. Neliečená sa rýchlo vyvíja do pečeňovej cirhózy.

Laboratórne sa o. i. vyskytujú autoprotilátky proti mikrozómom pečene a obličiek LKM-1. Cieľovým antigénom je cytochróm-monooxygenáza CYP450-II-D6 a protilátky proti solubilnému pečeňovému antigénu SLA. Podľa typu prevažujúcich autoprotilátok sa delí na tri typy: ♦ AIH 1 – prítomnosť protilátok proti hladkému sval stvu ASMA a/alebo ANA, 80 – 90 % pacientov má tiež pANCA, ♦ AIH 2 – prítomnosť protilátok proti mikrozómom pečene a obličiek LKM-1 znamená klinicky závažnejší priebeh ako pri type AIH1; podtyp AIH2a – vysoké hladiny LKM-1, podtyp AIH2b – nízke hladiny LKM-1, ♦ AIH 3 – dôkaz protilátok proti solubilnému pečeňo- vému antigému SLA.

Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 002, 007, 008, 009, 018, 040; 045, 048, 060, 063, 140, 145, 154, 163, 216, 331 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 21,91 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória, kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. V laboratóriu je sérum separované centrifugáciou. Stabilita v sére je 5 dní, pri teplote 2 – 8 °C. V prípade, že vzorku nie je možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť separáciu séra odstredením a sérum uskladniť pri teplote -20 °C. Interferencia Silná hemolýza, lipémia a niektoré lieky. Použiteľnosť pre prax Výskyt jednotlivých autoprotilátok je charakteristický pre určitý typ ochorenia. Tento výskyt je možné využiť aj v diferenciálnej diagnostike hepatopatií, a to nasledovne: AMA-M2 protilátky sú orgánovo nešpecifické a využiteľné v týchto prípadoch: ♦ PBC – vyskytujú sa približne u 90% pacientov, ♦ chronické aktívne hepatitídy, ♦ sledovanie liečby po transplantácii, ♦ podozrenie na progresívnu systémovú sklerózu (SSc), ♦ SLE.

Anti-LKM-1 sa vyskytujú v týchto prípadoch: ♦ AIH 2 (80 – 90 %), ♦ vírusová hepatitída C (7 %), ♦ hepatitídy asociované s autoimunitným polyglandu- lárnym syndrómom typu 1. Hladiny LKM-1 sú u vírusových hepatitíd nižšie ako pri autoimunitných hepatitídach. Anti SLA/LP – diagnostika AIH 3, najpresnejší marker pre AIH.

Metóda ELISA Referenčné rozpätie negatívne < 10 U/ml pozitívne ≥ 10 U/ml

Gynekológia a pôrodníctvo

190

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Homocysteín (sérum, plazma) Význam stanovenia Zvýšená koncentrácia homocysteínu spôsobuje poškodenie na mozgových, periférnych, srdcových a placentárnych cievach. Je dokázané, že 30 % pacientov s ACVD (arteriosklerotické kardiovaskulárne ochorenia) má zvýšené hladiny homocysteínu a je nosičom génu, ktorý mení metabolizmus homocysteínu. Relevancia vyšetrenia Mierna hyperhomocysteinémia je najčastejšie spôsobená dedičným defektom aktivity 5,10-metyléntetrahyhrofolát reduktázy. Následkom spomalenej remetylácie dochádza k zvýšeniu homocysteínu v plazme, pričom je potom cievny endotel vystavený jeho toxickým účinkom. Dochádza k poruche antitrombogénnej rovnováhy, zmene oxidačno-redukčnej rovnováhy, zmene tvorby koagulačných bielkovín a nakoniec dochádza k aterogénnym zmenám. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 004, 007, 009, 031, 049, 050, 060, 062, 104, 153, 155, 216, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,31 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Krv sa musí odberať do EDTA striekačky, dať ihneď na ľad a do jednej hodiny centrifugovať pri teplote 4 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a plazma uskladnená pri teplote 2 – 8 °C, stabilné maximálne 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a plazmu je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C, stabilné 30 dní. Analýzu možno robiť aj v sére, tam sú však nekontrolovane vyššie hodnoty až o 30 %. Interferencia Hemolýza, ikterické a chylózne sérum. Použiteľnosť pre prax Táto analýza je určená pri diagnostike kardiovaskulárneho ochorenia a pri podozrení na deficit vitamínu B12 a kyseliny listovej. Tehotné ženy by mali mať analýzu homocysteínu v plazme štandardne vyšetrenú, pretože zvýšený homocysteín znamená patologické tehotenstvo. Takisto vegetariáni a hlavne vegáni by mali mať homocysteín pravidelne kontrolovaný. Metóda Chemiluminiscencia Referenčné rozpätie Hyperhomocysteinémia sa delí podľa Malinowa a Kanga: 1. ťažká hyperhomocysteinémia: nad 100 µmol/l 2. stredná hyperhomocysteinémia: 31 – 100 µmol/l 3. mierna hyperhomocysteinémia: 12 – 30 µmol/l Fyziologické hodnoty homocysteínu: - plazma: 3,7 – 13,0 umol/l, - sérum 3,7 – 16,0 umol/l.

191

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Cholesterol (sérum) Význam stanovenia Cholesterol patrí do skupiny steroidov. Je súčasťou bunkových membrán, nervových obalov, steroidných hormónov a žlčových kyselín. V ľudskom tele sa nachádza vo všetkých tkanivách vrátane krvi buď voľný, alebo estericky viazaný s vyššou karboxylovou kyselinou. Voľný cholesterol sa zúčastňuje na stavbe bunkových membrán. Väčšina cholesterolu nepochádza zo stravy, ale sa syntetizuje priamo v organizme. Cholesterol je vždy základnou súčasťou aterosklerotického ložiska v cievnej stene. Vyšetrenie celkového cholesterolu sa využíva hlavne pri skríningu aterosklerotického rizika a pri diagnostike a liečbe ochorení zahrňujúcich zvýšené hladiny cholesterolu, lipidové a lipoproteínové metabolické poruchy. Relevancia vyšetrenia Celkový cholesterol je jedným z najznámejších rizikových faktorov rozvoja aterosklerózy. Vyšetrenie je vhodné v nasledujúcich prípadoch: ♦ v rámci skríningového vyšetrenia dospelých a detí (ako súčasť preventívnych prehliadok iba vo vybraných vekových kategóriách – viď. aktualizovaná príloha k zákonu o PP), ♦ u osôb rizikových z hľadiska rozvoja aterosklerózy (endokrinologické ochorenia, nefrologické ochorenia, prítomnosť rizikových faktorov...), ♦ u osôb s klinickými prejavmi aterosklerózy alebo poruchami tukového metabolizmu, ♦ u pacientov s cukrovkou, ♦ u obéznych pacientov, ♦ pri hypertenzii a iných srdcovocievnych ochoreniach. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: všetky lekárske odbornosti Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 1,14 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 2 dni, pri dlhšom skladovaní je potrebné zmrazenie na teplotu -20 °C. Interferencia Hemoglobín od 5 g/l, bilirubín od 86 µmol/l, TAG od 6,86 mmol/l (hemolýza, ikterita, lipémia). Použiteľnosť pre prax Cholesterol je základnou zložkou bunečných membrán a lipoproteínov a prekurzorom pre syntézu steroidných hormónov a žlčových kyselín. Cholesterol je v organizme prenášaný hlavne v dvoch lipoproteínových triedach – ako HDL a LDL cholesterol, pričom v patogenéze lipidových porúch majú tieto dve triedy opačný účinok. Preto je individuálna prediktívna hodnota koncentrácie celkového cholesterolu s ohľadom na riziko infarktu myokardu a aterosklerózy nízka. Predstavuje základnú hodnotu, ktorá ukazuje, či sú potrebné ďalšie laboratórne vyšetrenia markerov lipidového metabolizmu. Metóda Fotometria Referenčné rozpätie Pohlavie Oba Oba Oba Oba

Gynekológia a pôrodníctvo

Vek 0 dní – 6 rokov 6 rokov – 10 rokov 10 rokov – 15 rokov od 15 rokov

192

Výsledok [mmol/l] 3,2 – 4,2 3,2 – 4,4 3,2 – 4,8 3,2 – 5,0

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Kortizol (sérum, moč, sliny) Význam stanovenia Kortizol je hlavný glukokortikoid kôry nadoobličiek. V krvi sa viaže hlavne na globulín viažuci kortikosteroidy (CBG, transkortín) a v menšom množstve na albumín. Jeho sekrécia je ovplyvnená hypotalamickým hormónom kortikoliberínom (CRH) a hypofyzárnym hormónom ACTH. Vysoká koncentrácia kortizolu pôsobí negatívnou spätnou väzbou na oba nadradené centrá. Sekrécia kortizolu podlieha cirkadiánnemu rytmu s maximálnymi koncentráciami ráno, v čase vstávania a s najnižšími hodnotami okolo polnoci. Kortizol patrí do skupiny stresových hormónov – stresové situácie stimulujú sekréciu kortizolu. Najdôležitejším účinkom kortizolu je zvýšenie glykémie a jeho protizápalové a imunosupresívne účinky. Relevancia vyšetrenia Stanovenie kortizolu má význam pri diagnostike Cushinovej choroby, Cushingovho syndrómu, Addisonovej choroby a adrenálnej insuficiencie. Cushingova choroba je najčastejšou neiatrogénnou príčinou hypekortizolizmu. Pacienti s Cushingovou chorobou majú adenóm hypofýzy, ktorý spôsobuje nadmernú produkciu a sekréciu ACTH. V tomto prípade nie je zachovaná kortizolová spätná väzba. Cushingov syndróm – okrem Cushingovej choroby – môže byť spôsobený nádorom nadobličiek (ACTH ↓, kortizol ↑), adrenálnou hyperpláziou (ACTH ↓, kortizol ↑), ektopickou tvorbou ACTH (napríklad nádor pľúc, (ACTH ↑, kortizol ↑) a chronickou administráciou glukokortikoidov. Addisonova choroba (primárna adrenálna insuficiencia) býva najčastejšie spôsobená autoimunitnou deštrukciou adrenálneho kortexu. Následkom adrenálnej nedostatočnosti je znížená syntéza a sekrécia kortizolu. V dôsledku negatívnej spätnej väzby sú v plazme prítomné vysoké koncentrácie ACTH (ACTH ↑, kortizol ↓). Pri sekundárnej adrenálnej insuficiencii je narušená tvorba ACTH hypofýzou (ACTH ↓, kortizol ↓). Diagnostická hodnota jedného stanovenia kortizolu je vzhľadom na diurnálny rytmus nízka. Kortizol sa často meria v spojení s dynamickými testami (dexametazónový supresný test, stimulačný ACTH test). Metódou voľby pre záchyt Cushingovho syndrómu je meranie kortizolu v zbieranom moči za 24 hodín. Kortizol v moči nie je ovplyvnený diurnálnym rytmom, a preto dobre odráža produkciu kortizolu. Stanovenie kortizolu v moči pomáha pri odlíšení zdravých pacientov od pacientov s Cushingovým syndrómom. Stanovenie kortizolu v slinách je prínosné pre deti, pacientov s psychiatrickými poruchami a osoby, u ktorých rozličné stresové faktory môžu ovplyvniť kôru nadobličiek a spôsobiť nárast adrenálnych steroidov. Štúdie naznačujú, že samostatné meranie kortizolu v slinách v nočných hodinách je v diagnostike Cushingovho syndrómu nadradené stanoveniu v sére a moči. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 7x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 003, 004, 007, 008, 009, 025, 050, 051, 060, 064, 104, 153, 155, 156, 332, 323 Pokračovanie tabuľky na druhej strane

193

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 8,30 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Odber moču: 24 hodín zbieraný moč – do laboratória poslať reprezentatívnu vzorku. Odber slín: skúmavka SALIVETTE s tampónom, ktorý treba pred odberom 2 minúty aktívne žuť. Po 2 minútach sa slinami nasiaknutý tampón vloží do vrchnej časti skúmavky a uzavrie sa. Pri teplote 25 °C je plná krv stabilná 7 dní, sérum 7 dní, moč 2 dni a sliny 5 dní. Pri teplote 2 – 8 °C je sérum stabilné 7 dní, moč 7 dní a sliny 5 dní. Zmrazené sérum pri teplote -20 °C je stabilné 3 mesiace a to isté platí aj pre moč a sliny. Interferencia Zvýšená hodnota: prednizón, prednizolón, hydrokortizón, alkoholizmus, depresia, akútny stres (hospitalizácia, operácia), spánok, estrogény, gravidita, kyslé pH slín (platí pre kortizol v slinách). Znížená hodnota: dexametazón. Použiteľnosť pre prax Diagnostika Cushingovho syndrómu, primárnej a sekundárnej adrenálnej insuficiencie. Metóda CLIA (sérum, moč), ECLIA (sliny) Referenčné rozpätie Sérum: - ráno: 118,6 – 618 nmol/l - poobede: 85,3 – 459,6 nmol/l Moč: - 153,20 – 789,4 nmol/24 hod. Sliny: - ráno: 1,9 – 19,1 nmol/l - poobede: 1,9 – 11,9 nmol/l

Gynekológia a pôrodníctvo

194

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Kyselina listová (sérum) Význam stanovenia Vyšetrenie je užitočné u starších dospelých, u ktorých môže byť nedostatok kyseliny listovej príčinou anémie, často aj v kombinácii s anémiou z nedostatku vitamínu B12. Vyšetrenie kyseliny listovej v sére napomáha aj v riešení patologických hodnôt homocysteínu. U ženy plánujúcej tehotenstvo pomáha toto vyšetrenie znížiť riziko vývojových chýb plodu. Relevancia vyšetrenia Kyselina listová je potrebná: ♦ pri metabolizme nukleových kyselín a aminokyselín, ♦ ako ochrana pred vznikom srdcového infarktu a mozgovej príhody, ♦ na zníženie rizika vývojových vád embryí počas tehotenstva, ♦ na stimuláciu tvorby žalúdočnej kyseliny – zvyšuje chuť do jedla, ♦ pri znižovaní hladín homocysteínu. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 004, 005, 007, 008, 009, 014, 019, 020, 025, 031, 048, 049, 050, 060, 062, 063, 064, 104, 114, 154, 163, 332, 323, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 4,98 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C, stabilné 30 dní. Interferencia Ikterické a chylózne sérum. Použiteľnosť pre prax Saturácia organizmu ženy v perikoncepčnom období a v kritických periódach organogenézy do značnej miery rozhoduje o vzniku väčšiny vývojových chýb – defektov neurálnej trubice, srdcových malformácií, obštrukčných anomálií v močovom trakte, malformácií končatín, rázštepu pery a podnebia i kongenitálnej pylorostenózy. Nedostatočná saturácia kyselinou listovou môže spôsobiť aj predčasný pôrod, retardáciu intrauterinného vývoja plodu, odtrhnutie alebo infarktáciu placenty. Nedostatok ďalej spôsobuje chudokrvnosť, poruchy vstrebávania, hnačku, bledosť, slabosť a nespavosť. Metóda Chemiluminiscencia Referenčné rozpätie 12,19 – 54,35 nmol/l

195

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA LDL cholesterol (sérum) Význam stanovenia LDL-cholesterol je lipoproteín s nízkou hustotou. Predstavuje hlavný typ lipoproteínov prenášajúcich cholesterol. Tvorí sa v pečeni. Jadro LDL-cholesterolu tvoria takmer výlučne estery cholesterolu. Charakteristickou bielkovinovou štruktúrou v obale LDL je apolipoproteín B100. LDL-častice sú zastúpené niekoľkými subfrakciami, ktoré sa líšia veľkosťou a hustotou, ako aj účasťou na aterosklerotickom procese. Silne aterogénne sú malé denzné LDL-častice (sd-LDL-cholesterol – vyšetrujeme rutinne v Laboratóriu špeciálnych metód v Bratislave). Relevancia vyšetrenia Účelom testu je posúdenie rizika ischemickej choroby srdca. Vyšetrenie je vhodné v nasledujúcich prípadoch: ♦ klasifikácia dyslipoproteinémií, ♦ skríning hypercholesterolémie, ♦ monitorovanie liečby hypertenzie beta-blokátormi a diuretikami. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 002, 004, 005, 007, 008, 009, 010, 019, 020, 043, 045, 048, 049, 050, 056, 060, 063, 064, 068, 069, 104, 145, 153, 154, 155, 163, 331, 216 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 1,14 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom), po 12-hodinovom hladovaní. Plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 3 dni, pri dlhšom skladovaní je potrebné zmrazenie na teplotu -20 °C. Interferencia Hemoglobín od 5g/l, bilirubín od 513µmol/l, TAG od 11,3mmol/l (hemolýza, ikterita, lipémia) Použiteľnosť pre prax Určenie hodnoty LDL-cholesterolu, ako aj kvantifikácia jeho aterogénnej zložky (sd-LDL-cholesterol) významne napomáha v presnejšom posúdení závažnosti dyslipoproteinémie, čo má priamy dopad na mieru agresivity následne nasadenej liečby. Metóda Fotometria Referenčné rozpätie Pohlavie Oba

Gynekológia a pôrodníctvo

Vek bez obmedzenia

196

Výsledok [mmol/l] 1,0 – 3,0

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Lupus antikoagulans skríning (citrátová plazma) Význam stanovenia Lupus antikoagulans (LA) sú autoprotilátky namierené proti fosfolipidom alebo proti komplexom fosfolipidov a β-2 glykoproteínu alebo protrombínu. Vyskytujú sa najmä pri autoimunitných ochoreniach (RA, SLE a iné), ale nachádzame ich aj bez prítomnosti systémového ochorenia. Predstavujú významný rizikový faktor TECH a porúch gravidity. Fosfolipidy používané na aktiváciu koagulácie pri APTT môžu byť citlivé aj necitlivé na prítomnosť týchto protilátok. Pri skríningovom vyšetrení sa používajú testy s vysokou citlivosťou na antifosfolipidové protilátky (APA). Predĺženie APTT sa potom konfirmuje testom s fosfolipidmi necitlivými na APA, ktorý by mal APTT test normalizovať. Na potvrdenie prítomnosti LA sa používa druhý skríningový test s jedom Russelovej zmije (dRVVT), ktorý je presnejší a citlivejší, pretože sa priamo aktivuje fX. Pozitívny test (predlžený čas) LA1 sa potom konfirmuje testom s nadbytkom fosfolipidov (LA2), ktoré by mali inaktivovať prítomné APA a skrátiť reakčný čas. Výsledok je daný ako LA pomer = LA1/LA2, ktorý určuje prítomnosť lupus antikoagulans. Relevancia vyšetrenia Normálny čas APTT s vysokou citlivosťou na LA vylučuje prítomnosť lupus antikoagulans. Rovnako aj normálny čas dRVVT testu bez pridania nadbytku fosfolipidov vylučuje prítomnosť lupus antikoagulans. Predĺžené APTT môže mať ako príčinu nedostatok koagulačných faktorov, prítomnosť inhibítora, alebo prítomnosť lieku s antikoagulačným účinkom. Predĺžený čas APTT preto doplníme korekčným testom s normálnou plazmou 1 : 1, ktorá pri nedostatku koagulačných faktorov čas znormalizuje, ale v prítomnosti inhibítora sa čas nezmení. Ďalej doplníme konfirmačný test APTT s fosfolipidom necitlivým na LA. Ten v prítomnosti inhibítora vykazuje normálny čas, ale v prípade nedostatku faktorov alebo prítomnosti antikoagulancia zostáva predĺžený. Pokiaľ tieto korekčné testy ukazujú na možnú prítomnosť LA, indikujeme vyšetrenie LA metódou dRVVT a v prípade predĺženia času skríningového testu LA1 doplníme konfirmáciu s nadbytkom fosfolipidov LA2. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: Lupus antikoagulans (skríning): 3x/deň dRVVT test: 2x/deň Indikujúci lekár: Lupus antikoagulans (skríning): 001, 004, 007, 008, 009, 010, 011, 012, 013, 014, 015, 018, 019, 020, 025, 031, 037, 040, 045, 049, 060, 068, 104, 108, 114, 145, 219, 289, 329, 332, 323, 336 dRVVT test: 001, 004, 007, 008, 010, 019, 020, 025, 031, 045, 060, 104, 145, 219, 323, 329, 332 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,64 eur Pokračovanie tabuľky na druhej strane

197

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na hemokoagulačné vyšetrenie (Vacutainer modrá – 3,8-percentný citrát; pomer krvi a činidla musí byť 9 : 1). Čas od odberu vzorky po dobu spracovania by nemal prekročiť 4 hodiny. Pri transporte vzorky do laboratória treba plnú krv uchovávať pri teplote 15 – 25 °C. Po scentrifugovaní a odsatí plazmy musí byť vzorka v laboratóriu ihneď spracovaná. Ak nie je možné okamžité spracovanie, je potrebné odsatú plazmu čo najskôr zmraziť a uchovávať pri teplote -25 °C, stabilné je 1 mesiac. Prípadné užívanie liekov ovplyvňujúcich koaguláciu treba napísať na žiadanku. Interferencia Pacienti by pred vyšetrením APTT a dRVVT nemali jesť stravu bohatú na obsah tukov. Nemožno spracovávať vzorky hemolytické, s viditeľnými zrazeninami a chylózne. V skúmavke musí byť zachovaný pomer krvi a antikoagulačného činidla 9 : 1. Ľudia s vysokým hematokritom majú predĺžené APTT. Kontaminácia heparínom predlžuje APTT (krv odoberaná z kanýl, ktoré sú uzavreté heparínovou zátkou). Zrazená vzorka vykazuje predlžené APTT (spotreba faktorov). Použiteľnosť pre prax Antifosfolipidový syndróm (APS) predstavuje samostatnú klinickú jednotku charakterizovanú trombotickými príhodami alebo tehotenskou patológiou a prítomnosťou antifosfolipidových protilátok (APA) alebo lupus antikoagulans (LA). Lupus antikoagulans je závažný rizikový faktor tromboembolickej choroby a patológie gravidity. APS je najčastejšou príčinou predčasnej straty plodu – prítomnosť APA alebo LA totiž zodpovedá za poruchu angiogenézy endometria, ktorá následne spôsobuje opakované potraty plodu vo včasných štádiách tehotenstva. Metóda Hemokoagulácia Referenčné rozpätie - LA pomer: 0,8 – 1,2 - hodnotenie závažnosti: - ľahká forma LA: 1,2 – 1,5 - stredne ťažká forma LA: 1,5 – 2,0 - ťažká forma LA: > 2,0

Gynekológia a pôrodníctvo

198

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Luteinizačný hormón (sérum) Význam stanovenia Luteinizačný hormón (LH) stimuluje produkciu progesterónu v bunkách corpus luteum a testosterónu Leydigovými bunkami, ako aj ovuláciu a vytvorenie žltého telieska. Vo fertilnom období je LH spolu s FSH nevyhnutný pre normálny vývoj folikulu. Indukuje uvoľňovanie estrogénu. Sekrécia je stimulovaná noradrenalínom, acetylcholínom, inhibovaná serotonínom, dopamínom a endorfínmi. LH je hormón adenohypofýzy (predného laloka hypofýzy). Znížená funkcia hypofýzy môže byť príčinou sterility u žien aj u mužov. LH sa vylučuje pulzne počas dňa (asi 20x), u menštruujúcich žien je ostrý vrchol tesne pred ovuláciou. Variácia koncentrácie medzi dňami je 30 %. Najvyššie hodnoty sú v lete, najnižšie v zime. Krátko po zaspatí sú hodnoty LH najvyššie, neskoro popoludní najnižšie. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ detekcia ovulácie, monitorovanie liečby na vyvolanie ovulácie, ♦ diagnostika neplodnosti ženy alebo muža, ♦ diagnostika porúch menštruácie, ♦ diagnostika predčasnej puberty u dievčat a chlapcov, ♦ diferenciálna diagnostika hypogonadizmu najmä u mužov, ♦ nástup menopauzy, ♦ posúdenie hypopituitarizmu spolu s ostatnými hormónmi hypofýzy. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 3x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 008, 009, 012, 017, 019, 043, 064, 153, 289 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností sCena za 1 vyšetrenie: 4,98 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi (ráno nalačno, nie sú požadované špeciálne podmienky): skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere transportovať pri 20 – 25 °C . Stabilita LH v plnej krvi pri teplote 20 – 25 °C je 7 dní. Sérum na vyšetrenie LH je pri teplote 2 – 8 °C stabilné 5 dní a zmrazené pri -20 °C až 6 mesiacov. Pokračovanie tabuľky na druhej strane

199

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

Interferencia Hemoglobín od 0,5 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 33,87 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Hladina LH informuje o hormonálnych poruchách u žien, ktoré môžu ovplyvňovať menštruačný cyklus, využíva sa pri monitorovaní hormonálnej liečby pri IVF, nízke hladiny môžu byť jednou z príčin neplodnosti žien, u menopauzálnych žien sa využíva na potvrdenie nástupu menopauzy (↑ LH). Zvýšené hladiny LH u mužov môžu byť zodpovedné za sterilitu, LH spoločne s FSH a testosterónom stimuluje spermatogenézu. U dievčat a chlapcov sa stanovenie LH využíva na diagnostiku predčasnej puberty. Sérové hladiny LH sú zvýšené u pacientov, u ktorých sa v puberte nedostatočne vyvinuli gonády, u žien, ktoré trpia ovariálnou insuficienciou a u mužov s testikulárnou insuficienciou a zníženou produkciou testosterónu – v týchto prípadoch býva zvýšené aj FSH. Avšak u žien so syndrómom polycystických ovárií sú hladiny LH zvýšené, zatiaľ čo hladiny FSH sú v norme. Nízke hladiny LH sa nachádzajú u pacientov s hypopituitarizmom a hypotalamickou poruchou. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Dievčatá (8 – 9 rokov): 0 – 2,78 IU/l Ženy (od 9 rokov): referenčné rozpätie závisí od fázy menštruačného cyklu: - folikulárna fáza: 1,9 – 12,5 IU/l - ovulačná fáza: 8,7 – 76,3 IU/l - luteálna fáza: 0,5 – 16,9 IU/l - menopauza: 15,9 – 54 IU/l Muži: - 9 – 12 rokov: 0 – 4,68 IU/l - 12 – 16rokov: 0,8 – 6,6 IU/l - od 16 rokov: 1,21 – 11,48 IU/l

Gynekológia a pôrodníctvo

200

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Osteokalcín (sérum) Význam stanovenia Osteokalcín je tvorený osteoblastmi a je najdôležitejším nekolagénovým proteínom kostnej matrix. Je to proteín závislý na vitamíne K a viažuci kalcium. Produkcia osteokalcínu je takisto závislá na vitamíne K a je stimulovaná vitamínom D3. Po uvoľnení z osteoblastov je zabudovaný do kostnej matrix a časť sa vylúči do krvného riečiska. Považuje sa skôr za marker kostného obratu ako marker kostnej formácie. V krvi je možné zaznamenať intaktný osteokalcín, ako aj N-MID fragment (aminokyseliny 1-43). Intaktný osteokalcín je veľmi nestabilný, v krvnom riečisku podlieha proteolýze, a preto je N-MID fragment pre diagnostiku vhodnejší. V laboratóriách Alpha medical vyšetrujeme N-MID-osteokalcín. Relevancia vyšetrenia Hladiny osteokalcínu stúpajú pri metabolických chorobách kostí so zvýšenou kostnou a osteoidnou formáciou (osteoporóza, osteomalácia, rachitída, hyperparatyreóza, renálna osteodystrofia, tyreotoxikóza, kostné metastázy, akromegália). Pokles koncentrácie osteokalcínu je pozorovaný napríklad pri hypotyreóze, hypoparatyreóze a deficiencii STH. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 011, 045, 060, 063, 064, 108, 145, 153, 154 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 7,57 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná 30 minút. Sérum je pri tejto teplote stabilné 8 hodín, pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 3 dni a zmrazené sérum pri -20 °C až 3 mesiace. Interferencia Liečba biotínom. Použiteľnosť pre prax Monitorovanie liečby osteoporózy, diagnostika a monitorovanie zhubných nádorov metastázujúcich do kostí a diagnostika renálnych osteopatií. Metóda ECLIA Referenčné rozpätie Ženy: - premenopauza: 11 – 43 ng/ml - postmenopauza: 15 – 46 ng/ml Muži: - 18 – 30 rokov: 24 – 70 ng/ml - 30 – 50 rokov: 14 – 42 ng/ml - 50 a viac rokov: 14 – 46 ng/ml

201

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA P1NP (sérum) Význam stanovenia Kolagén typu I tvorí asi 90 % kostného matrixu, ktorý sa tvorí prevažne v kostiach. Kolagén typu I je syntetizovaný z proteínových prekurzorov prokolagénu a tropokolagénu. V priebehu syntézy kolagénu odštepujú špecifické proteázy N- a C-terminálne fragmenty z prokolagénu typu I a označujú sa ako P1CP a P1NP. P1NP je považovaný za najsenzitívnejší marker kostnej formácie. Relevancia vyšetrenia P1NP sa nemá využívať ako skríningový test. Test by sa mal vykonať pred zahájením liečby osteoporózy. Vývoj zmeny v koncentrácii P1NP závisí od spôsobu liečby osteoporózy. U pacientov, ktorí užívajú bifosfonáty sa ukázalo, že po 6 mesiacoch od zahájenia terapie u nich došlo k 70-percentnému poklesu koncentrácie P1NP. Pokles v hladinách P1NP – nie však ako v prípade bifosfonátov – sa zaznamenal aj u pacientov podstupujúcich hormonálnu terapiu. U pacientov liečených rekombinantným 1-34 PTH došlo k zvýšeniu koncentrácie P1NP ako odpoveď na stimulačný efekt PTH na osteoblasty a kostnú formáciu. P1NP je metabolizovaný v pečeni, a preto môžu byť u pacientov s ochorením pečene prítomné zvýšené hladiny P1NP. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 009, 011, 019, 045, 064, 108, 145, 153 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 5,81 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Údaj o stabilite plnej krvi nie je k dispozícii. Sérum je pri teplote 25 °C stabilné 1 deň, pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 5 dní a zmrazené pri -20 °C až 6 mesiacov. Interferencia Liečba biotínom. Použiteľnosť pre prax Monitorovanie liečby osteoporózy a doplnkový marker pri hodnotení stavov spojených so zvýšeným kostným obratom, ako je napríklad Pagetova choroba. Metóda ECLIA Referenčné rozpätie Ženy: - premenopauza: 15 – 59 ug/l - postmenopauza: 16 – 76 ug/l Muži: - 40 – 70 rokov: 17 – 71 ug/l

Gynekológia a pôrodníctvo

202

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Parathormón (sérum) Význam stanovenia Parathormón (PTH) je peptid s 84 aminokyselinami produkovaný prištítnymi telieskami. Jeho hlavnou úlohou je regulácia kalciového a fosfátového metabolizmu. V krvnom obehu sa metabolizuje na N- a C-terminálny fragment a MID fragment. N-terminálny fragment, ktorý je biologicky aktívny, má polčas rozpadu iba niekoľko minút. Pri zisťovaní koncentrácie PTH je nutné vždy stanovovať intaktný PTH. Podnetom pre sekréciu PTH je pokles sérového kalcia. Účinkuje v distálnych tubuloch nefrónov, kde zvyšuje reabsorpciu kalcia a znižuje reabsorpciu fosfátov. Účinkuje priamo na kosti, kde stimuluje novotvorbu ako aj odbúravanie kostného tkaniva, pričom odbúravanie prevláda. Výsledkom je vyplavenie kalcia z kostí. V obličkách stimuluje aj tvorbu kalcitriolu, ktorý zvyšuje absorpciu kalcia v sliznici tenkého čreva. Relevancia vyšetrenia Pri nadmernej produkcii PTH prištítnymi telieskami hovoríme o primárnej hyperparatyreóze. Prevalencia tohto ochorenia je 1 : 800. Incidencia tohto ochorenia stúpa s rastúcim vekom. Najčastejšie týmto ochorením trpia postmenopauzálne ženy. Primárna hyperparatyreóza môže byť spôsobená adenómom, hyperpláziou a vzácne karcinómom prištítnych teliesok. Okrem zvýšenej koncentrácie PTH nachádzame v sére aj zvýšené hladiny kalcia (hyperkalciémia) a znížené hladiny fosfátov (hypofosfatémia) so súčasnou hyperkalciúriou a hyperfosfatúriou. Sekundárna hyperparatyreóza pri pacientoch s normálnou renálnou funkciou môže byť pozorovaná u pacientov s deficienciou kalcia a vitamínu D. U pacientov s chronickým renálnym zlyhaním je viacero faktorov, ktoré spôsobujú hyperparatyreózu (znížená produkcia kalcitriolu, znížená renálna reabsorpcia kalcia, renálna retencia fosfátov, rezistencia kostí na PTH). Pri hypoparatyreóze môže ísť o skutočný pokles produkcie PTH (po chirurgickom odstránení prištítnych teliesok, zničenie teliesok zápalom) alebo o stav, keď cieľové tkanivá nereagujú na PTH (pseudohypoparatyreóza). Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 6x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 010, 011, 014, 019, 043, 045, 046, 047, 049, 060, 062, 063, 064, 108, 114, 145, 153, 155, 163, 591 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,96 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná 6 hodín a sérum 8 hodín. Sérum je pri teplote 2 – 8 °C stabilné 2 dni a zmrazené pri -20 °C až 6 mesiacov. Interferencia Zvýšená hodnota: fosfáty, antikonvulzíva, steroidy, isoniazid, lítium, rifampicín, glukokortikoidy, laktácia. Znížená hodnota: vysokobielkovinová diéta, cvičenie, príjem mlieka, niektoré lieky. Použiteľnosť pre prax Diferenciálna diagnostika porúch prištítnych teliesok. Metóda CLIA Referenčné rozpätie 14 – 72 pg/ml

203

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Pregnenolón (sérum) Význam stanovenia Pregnenolón je prvý steroid syntetizovaný z cholesterolu v dráhe steroidogenézy. Je to spoločný prekurzor pre všetky steroidné hormóny nadobličiek a gonád (ako progesterón, estrogén, testosterón, DHEA, kortizol, aldosterón). Z pregnenolónu môže vzniknúť buď 17-OH-pregnenolón vďaka enzymatickej činnosti 17-alfa-hydroxylázy, alebo vznikne progesterón pôsobením enzýmu 3-beta-hydroxysteroid-dehydrogenázy. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ diagnostika CAH (kongenitálna adrenálna hyperplázia), ♦ dif. diagnostika porúch nadobličiek. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 007, 008, 009, 060, 063, 064, 153, 163 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,96 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Hemolýza, lipémia, ikterita, heterofilné protilátky pacientov často vystavených zvieratám. Použiteľnosť pre prax Súčasný výskum naznačuje, že stanovenie pregnenolonu v sére môže byť užitočné pre štúdium jeho metabolitu – pregnenolón sulfátu, ktorý má u cicavcov rôzne účinky na mozog a centrálnu nervovú sústavu. Zvýšené hladiny pregnenolónu sa vyskytujú u vrodenej adrenálnej hyperplázie (CAH), embryonálnej dehydrogenázy alebo pri nedostatku 17α-hydroxylázy. Vyššie hladiny sú aj u žien s idiopatickým hirzutizmom. Všeobecne platí, že ženy majú mierne vyššie hodnoty v porovnaní s mužmi. Nevirilizujúca forma kongenitálnej adrenálnej hyperplázie: u chlapcov pseudohermafroditismus, u oboch pohlaví oneskorený sexuálny vývoj (sexuálny infantilizmus). Hypertenzie, hypokalemická alkalóza, potlačená sekrécia renínu a aldosterónu. Často bývá zistená až v období puberty.

Metóda ELISA Referenčné rozpätie Fyziol.: 3,48 – 21,88 nmol/l

Gynekológia a pôrodníctvo

204

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Progesterón (sérum) Význam stanovenia Progesterón (PROG) je najvýznamnejší ženský pohlavný hormón – gestagén. Je zodpovedný za prípravu endometria na tehotnosť a jej udržiavanie, zabraňuje uvoľneniu ďalšieho vajíčka z vaječníkov a napomáha rozvoju prsníkových žliaz (PROG sa zvykne označovať aj ako hormón prípravy a ochrany gravidity). PROG pripravuje sliznicu maternice na príjem a výživu oplodneného vajíčka. U netehotných žien sa progesterón vylučuje hlavne žltým telieskom. Až do 8. týždňa tehotenstva je hlavným zdrojom PROG corpus luteum. Počas tehotenstva sa hlavným zdrojom tohto hormónu stáva placenta. U žien sa PROG uvoľňuje počas dňa v epizodických vrcholoch. Variácia koncentrácie medzi dňami je 20 %, najvyššie hodnoty sú počas spánku, najnižšie ráno o 8. hodine. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ hodnotenie funkcie corpus luteum ako súčasť vyšetrovania pri neplodnosti, ♦ diagnostika neplodnosti, ♦ diagnostika porúch menštruácie, ♦ potvrdenie ovulácie, ♦ diagnostika predčasnej puberty u dievčat a chlapcov. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/mesiac Indikujúci lekár: 009, 017, 064, 153, 289 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 3,78 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi (ráno nalačno, nie sú požadované špeciálne podmienky): skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere transportovať pri 20 – 25 °C. Stabilita PROG v plnej krvi pri teplote 20 – 25 °C je 7 dní. Sérum na vyšetrenie PROG je pri teplote 2 – 8 °C stabilné 3 dni a zmrazené pri -20 °C až 6 mesiacov. Interferencia Hemoglobín od 0,25 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 56,45 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Hladina progesterónu informuje o hormonálnych poruchách u žien, ktoré môžu ovplyvňovať menštruačný cyklus. Stanovením koncentrácie PROG je možné diagnostikovať abnormality ovulácie, jednu z hlavných príčin ženskej sterility. Hladina PROG dosahuje maximum 5 – 7 dní po ovulácii. Stanovenie progesterónu ako monitorovanie tehotenstva umožňuje včasnú predikciu spontánneho potratu (znížené hodnoty PROG indikujú hroziaci potrat). U mužov a u detí je stanovenie progesterónu indikované, ak očakávame nejakú enzymatickú poruchu v biosyntéze steroidov. Progesterón je jeden zo základných steroidných hormónov. Je odvodený od cholesterolu, je vylučovaný v malom množstve bunkami žltého telieska ovárií, počas gravidity placentou a v malom množstve aj kôrou nadobličiek a Leydigovými bunkami u mužov (pri hyperplázii nadobličiek nachádzame zvýšené hladiny PROG). Metóda CLIA Referenčné rozpätie Dievčatá 0 – 9 rokov: 0 – 2,59 nmol/l Ženy (od 9 rokov): referenčné rozpätie závisí od fázy menštruačného cyklu: - folikulárna fáza: 0,48 – 4,45 nmol/l - ovulačná fáza: 2,4 – 9,4 nmol/l - luteálna fáza: 10,62 – 89,14 nmol/l - menopauza: 0,67 – 2,32 nmol/l Muži: 0,71 – 4,62 nmol/l

205

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Prokalcitonín (sérum) Význam stanovenia Závažná sepsa a septický šok patria k najčastejším príčinám úmrtia kriticky chorých pacientov na JIS. Napriek veľkej snahe o pochopenie patofyziológie sepsy a o zlepšenie terapeutických postupov je úmrtnosť na sepsu stále vysoká (v rozmedzí 30 až 50 %) a úmrtnosť na septický šok až 80 %. Včasné stanovenie diagnózy a liečba sepsy sú spojené s lepšími výsledkami u pacientov. Prokalcitonín (PCT) je peptid zložený zo 116 aminokyselín a má spoločnú štruktúru s prohormónom kalcitonínu. Za normálnych metabolických podmienok produkujú prohormón kalcitonín C-bunky štítnej žľazy, v ktorých sa proteolyticky spracúva na hormón kalcitonín. Kalcitonín sa potom podieľa na homeostáze vápnika. Za normálnych podmienok sú podľa pozorovaní plazmatické hladiny prohormónu kalcitonínu do 0,1 ng/ml. Pri závažnej bakteriálnej infekcii a sepse sa však hladina krvného PCT zvyšuje na úroveň všeobecne presahujúcu 2 ng/ml a niekedy až na úroveň výrazne prevyšujúcu 500 ng/ml. V reakcii na prozápalové stimuly, ako sú bakteriálna infekcia, operácia alebo trauma, môže PCT produkovať prakticky každé tkanivo ľudského tela. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ diagnóza bakteriémie a septikémie u detí aj dospelých, diagnóza účasti obličiek pri infekciách močového traktu u detí, ♦ diagnóza bakteriálnej infekcie u pacientov s neutropéniou, ♦ diagnóza, stratifikácia rizika a monitorovanie septického šoku, ♦ diagnóza sekundárnej systémovej infekcie po operáciách, ťažkých úrazoch, popáleninách a multiorgáno vých zlyhaniach, ♦ diferenciálna diagnostika bakteriálnej a vírusovej meningitídy, ♦ diferenciálna diagnostika bakteriálnej a vírusovej pneumónie, ♦ monitorovanie terapeutickej odpovede na antibakteriálnu terapiu. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/deň Indikujúci lekár: 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 010, 011, 012, 013, 020, 025, 031, 040, 048, 049, 051, 056, 060, 063, 068, 069, 104, 108, 154, 155, 156, 163, 329, 331, 332, 341, 323 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 12,45 eur

Gynekológia a pôrodníctvo

206

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 20 – 25 °C, stabilné 4 hodiny. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebne chladiť pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 deň. Interferencia Hemoglobín nad 500 mg/dl, bilirubín nad 40 mg/dl, lipémia nad 1000 mg/dl (hemolýza, ikterita, lipémia). Použiteľnosť pre prax Diferenciálna diagnóza infekcií dolného dýchacieho traktu: < 0,1 μg/l – neprítomnosť bakteriálnej infekcie, < 0,1 – 0,25 μg/l – bakteriálna infekcia je nepravdepodobná, 0,25 – < 0,50 μg/l – možná bakteriálna infekcia, > 0,5 μg/l – prítomnosť bakteriálnej infekcie. Diagnóza systémovej bakteriálnej infekcie/sepsy: < 0,50 μg/l – možná lokálna bakteriálna infekcia; systémová infekcia je nepravdepodobná, ≥ 0,50 až < 2,0 μg/l – systémová zápalová odpoveď alebo lokalizovaná bakteriálna infekcia, ≥ 2,0 až < 10 μg/l – systémová bakteriémia alebo sepsa, ťažká systémová zápalová odpoveď (veľké popáleniny, veľká abdominálna alebo kardiotorakálna chirurgia), akútne multiorgánové zlyhanie alebo ťažká lokalizovaná bakteriálna infekcia (meningitída, peritonitída, ťažká pneumónia), > 10 μg/l – vysoká pravdepodobnosť závažnej sepsy alebo septického šoku. Rozhodovacie limity záležia od klinickej situácie, lekár musí výsledky interpretovať spolu s ostatnými laboratórnymi nálezmi a klinickým obrazom konkrétneho pacienta. Novorodenci do 72 hodín: - v porovnaní s dospelými je koncentrácia pri narodení mierne zvýšená (≤ 1 μg/l), vrchol dosahuje o 12 – 30 hodín po narodení (≤ 20 μg/l, občas až 100 μg/l), - do 72 hodín od narodenia klesne koncentrácia na hodnotu ako u dospelých (< 0,50 μg/l). Metóda CLIA Referenčné rozpätie 0,00 – 0,10 µg/l

207

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Prolaktín (sérum) Význam stanovenia Prolaktín (PRL) je hormón predného laloka hypofýzy (adenohypofýzy), ktorý sa podieľa na vývoji a diferenciácii prsníkov u žien, iniciácii a udržiavaní laktácie a udržiavaní osmoregulácie placenty. Ak sa už začne produkcia mlieka, laktácia môže pokračovať bez nadmerného zvýšenia koncentrácie prolaktínu. Prolaktín stimuluje produkciu progesterónu v corpus luteum. Koncentrácia prolaktínu sa fyziologicky zvyšuje v tehotnosti, vrcholí pri začiatku laktácie a stúpa vždy počas dojčenia. U mužov zvyšuje väzbu testosterónu v prostate, má regulačný účinok na metabolizmus a prežívanie spermií. Prolaktín sa uvoľňuje v epizodických vrcholoch počas dňa, 2 – 3-násobné hodnoty sú v noci, najnižšie tesne popoludní. Variácia medzi dňami je u mužov 5 – 10 % a 40 % u žien. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ hodnotenie sekundárnej amenorey, oligomenorey, anovulačných cyklov, ♦ diferenciálna diagnostika hypofunkcie vaječníkov, ♦ diagnostika neplodnosti ženy alebo muža, ♦ diagnostika predčasnej puberty u dievčat a chlapcov, ♦ diagnostika dysfunkcie hypofýzy a hypotalamu, ♦ diagnostika laktačnej psychózy, ♦ podozrenie na prolaktinóm, ♦ u mužov diagnostika porúch potencie a libida. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 005, 007, 009, 017, 019, 037, 043, 047, 064, 153, 289, 591 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 4,98 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi (ráno nalačno, nie sú požadované špeciálne podmienky, prolaktín je však veľmi citlivý na stresové podnety pred odberom – stimulácia tvorby PRL): skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere transportovať pri 20 – 25 °C. Stabilita PRL v plnej krvi pri teplote 20 – 25 °C je 2 dni. Sérum na vyšetrenie PRL je pri teplote 2 – 8 °C stabilné 3 dni a zmrazené pri -20 °C až 6 mesiacov. Interferencia Hemoglobín od 0,5 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 11,29 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Hladina prolaktínu informuje o hormonálnych poruchách u žien, ktoré môžu ovplyvňovať menštruačný cyklus. Zvýšené hodnoty PRL nachádzame pri dojčení, nadmernom fyzickom zaťažení, počas spánku, pri strese (prolaktín sa niekedy označuje aj ako stresový hormón). Prolaktín sa počas tehotenstva dostáva do plodovej vody (zohráva úlohu pri regulácii zrenia pľúc u plodu), po pôrode hladina klesá, ak matka nekojí. Pokles na hodnoty netehotných žien sa dostaví približne do 4 týždňov. Nízke hodnoty PRL nachádzame pri deštrukcii hypofýzy nádorom a pri hormonálnych poruchách u žien. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Ženy (od 9 rokov): referenčné rozpätie závisí od fázy menštruačného cyklu - folikulárna fáza: 2,8 – 29,2 ng/ml - ovulačná fáza: 2,8 – 29,2 ng/ml - luteálna fáza: 2,8 – 29,2 ng/ml - menopauza: 1,8 – 20,3 ng/ml Muži: 2,10 – 17,7 ng/ml

Gynekológia a pôrodníctvo

208

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Protilátky proti deamidovanému gliadínu IgA, IgG (sérum) Význam stanovenia Protilátky proti deamidovanému gliadínu v triedach IgA a IgG v ľudskom sére sú užitočné v laboratórnej diagnostike celiakie. Relevancia vyšetrenia Lepok (glutén) je zmes príbuzných bielkovinových molekúl, ktoré tvoria zásobné proteíny obilných zŕn. Glutén sa skladá z glutenínov (proteíny nerozpustné v alkohole, v patogenéze celiakie nevýznamné) a z gliadínov (proteíny rozpustné v alkohole, známe tiež ako prolamíny, v rozvoji celiakie významné). Natívny gliadín je veľmi bohatý na prítomnosť glutamínu (ten je v gliadíne pšenice, žita, jačmeňa a ovsa zastúpený viac než v 30 %) a ako vysoko afinitný substrát pre v tele prítomnú tkanivovú transglutaminázu je týmto enzýmom modifikovaný na kyselinu glutamovú procesom deamidácie (ide o hydrolytickú deamináciu amidoskupiny -CO-NH2). Takto modifikovaný (deamidovaný) gliadín má vyššiu afinitu pre molekuly HLA-DQ2 a HLA-DQ8 (reaguje s negatívne nabitými aminokyselinami na pozíciách 4, 6, 7 väzbového miesta týchto HLA molekúl) a následne iniciuje imunitnú odpoveď v podobe indukcie T-lymfocytárnej odpovede a tvorby autoprotilátok. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/deň Indikujúci lekár: 001, 003, 004, 007, 008, 018, 020, 031, 040, 048, 050, 060, 062, 104, 140, 153, 154, 156, 216, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,46 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C . Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Hemolýza a lipémia. Použiteľnosť pre prax Protilátky proti deamidovanému gliadínu v triedach IgA a IgG (diagnosticky významné pri selektívnom deficite celkového sérového IgA) nachádzajú uplatnenie v diagnostike: ♦ neliečenej celiakie, ♦ u kojencov a batoliat mladších ako 18 mesiacov (majú vysokú senzitivitu), ♦ pri gluténovej ataxii – ide o najčastejšie sa vyskytujúcu neurologickú symptomatológiu gluténovej senzitivity je častá u pacientov bez klasických enterálnych prejavov celiakie a pacienti sú typicky nositeľmi znakov HLA-DQ2 a HLA-DQ8); približne u 60 % pacientov sa dá cerebellárna atrofia dokázať MRI vyšetrením; klinicky sa ataxia prejavuje ako porucha chôdze s postupnou progresiou, poruchy rovnováhy s častými pádmi, dysartria, zhoršená koordinácia pohybov rúk a môžu byť prítomné aj okohybné poruchy. Metóda ELISA Referenčné rozpätie IgA (U/ml) < 13 negatívne | ≥ 13 – ≤ 15 hraničné | > 15 pozitívne IgG (U/ml) < 13 negatívne | ≥ 13 – ≤ 15 hraničné | > 15 pozitívne

209

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Protilátky proti ováriám (sérum) Význam stanovenia Ide o vyšetrenie z krvného séra – stanovenie cirkulujúcich autoprotilátok proti antigénom ovárií. Relevancia vyšetrenia Užitočný parameter pri nasledujúcich ochoreniach a problémoch: ♦ idiopatická ženská sterilita, ♦ predčasné ovariálne zlyhanie, ♦ nedostatočná odpoveď na stimuláciu gonadotropínmi, ♦ syndróm polycystických ovárií. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 009, 40, 140, 289 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 10 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Pri teplote viac ako 30 °C by mali byť vzorky prevážané chladené, silno hemolitycké alebo lipemické séra, séra od pacientov s ochorením pečene, poly a monoklonálne gamapatie, autoimunitné poruchy. Použiteľnosť pre prax Spolu s protilátkami proti spermiám a proti zona pellucida najužitočnejší parameter pri predpokladanej imunologickej príčine neplodnosti. Metóda ELISA Referenčné rozpätie negatívne < 1 pozitívne > 1

Gynekológia a pôrodníctvo

210

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Protilátky proti spermiám (sérum) Význam stanovenia Protilátky namierené proti spermiám môžu vyvolať neplodnosť u mužov aj žien. Neželaná bezdetnosť je u 20 % všetkých párov a z toho asi u 20% sa dajú dokázať antispermatozoidálne autoprotilátky. V tomto prípade sa hovorí o imunologickej infertilite. Antispermatozoálne autoprotilátky majú heterogénne účinky na schopnosť spermatozoi k oplodneniu. Najznámejší je inhibujúci efekt na motilitu spermatozoi väzbou na ich povrch a vznik aglutinácie. U žien tieto protilátky môžu brániť priebehu jednotlivých iniciálnych krokov fertilizácie (napr. zábranou prieniku spermií hlienom nachádzajúcim sa v cervix uteri, potlačovaním interakcie medzi spermiou a oocytom, uvažuje sa aj o ich negatívnom vplyve na implantáciu a včasný vývoj embrya). Relevancia vyšetrenia Parameter užitočný v diferenciálnej diagnostike imunologických príčin neplodnosti. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 009, 012, 040, 109, 140, 289, 302 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 7,47 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C stabilné 1týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Pri teplote viac ako 30 °C by mali byť vzorky prevážané chladené, silno hemolitycké alebo lipemické séra, séra od pacientov s ochorením pečene, poly a monoklonálne gamapatie, autoimunitné poruchy. Použiteľnosť pre prax Spolu s protilátkami proti zona pellucida a proti ováriam najužitočnejší parameter pri predpokladanej imunologickej príčine neplodnosti. Metóda ELISA Referenčné rozpätie negatívne < 1 pozitívne > 1

211

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Protilátky proti tkanivovej transglutamináze IgA, IgG (sérum) Význam stanovenia Protilátky proti tkanivovej transglutamináze v triedach IgA a IgG v ľudskom sére sú užitočné v rámci laboratórnej diagnostiky celiakie. Diagnostika celiakie je často komplikovaná výraznou variabilitou klinických prejavov (typické črevné prejavy sú najmä u dospelých pacientov nevýrazné, alebo aj úplne chýbajú a dominujúcimi nálezmi sú skôr mimočrevné nálezy – podrobnejšie viď. nižšie), ako aj odlišným nástupom klinickej symptomatológie v čase (u detí, dospievajúcich aj dospelých). Istota správnej diagnózy celiakie spočíva v dodržaní doporučeného algoritmu WGO (World Gastroenterology Organisation), čo predstavuje kombinácia klinických prejavov, laboratórneho potvrdenia protilátok a výsledkov biopsie čreva. Relevancia vyšetrenia V realizácii vyšetrenia je vhodné, aby pacient konzumoval potravu s obsahom lepku – na bezlepkovej diéte totiž hladina protilátok v krvi klesá (a bioptický nález sa upravuje). V remisii ochorenia preto laboratórny dôkaz protilátok môže byť prospešný v rámci dlhodobého monitorovania pacienta z pohľadu dodržiavania bezlepkovej diéty. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 004, 007, 008, 009, 011, 018, 020, 031, 040, 045, 048, 050, 060, 062, 104, 140, 145, 153, 154, 216, 289, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 11,35 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Hemolýza a lipémia.

Gynekológia a pôrodníctvo

212

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

Použiteľnosť pre prax V súčasnosti rozlišujeme nasledujúce formy celiakie a im zodpovedajúce nálezy Forma celiakie

Klinické prejavy

Laboratórne nálezy protilátok

Biopsia čreva

typická

typické: hnačky, zvracanie, bolesti brucha, prominujúce brucho, nafukovanie, úbytok svalovej hmoty, časté zmeny nálad, málokrvnosť

pozitívne

pozitívna

atypická

mimočrevné: predčasná osteoporóza, častý výskyt aftov v ústnej dutine a zápaly ústnych kútikov obojstranne, izolované zvýšenie ALT a AST v sére, anémia z nedostatku železa nereagujúca na liečbu, neplodnosť, poruchy menštruačného cyklu, neželaný váhový úbytok

pozitívne

pozitívna

tichá

neprítomné (u príbuzných 1. stupňa pacientov s celiakiou, ev. u príbuzných 2. stupňa pri výskyte iného autoimunitného ochorenia)

pozitívne

pozitívna

latentná

neprítomné (obvykle ako prechodná forma u pacientov s už diagnostikovanou celiakiou, ktorí po krátkom intervale bezlepkovej diéty opäť zaradili do stravy lepok a nedošlo ešte k rozvoju zápalových črevných zmien) neprítomné: spresňujúce kritériá chýbajú

pozitívne

negatívna

negatívne/ pozitívne

negatívna

potenciálna

Metóda ELISA Referenčné rozpätie negatívne ≤ 1 pozitívne >

213

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA ROMA index (výpočet z parametrov vyšetrovaných zo séra) Význam stanovenia Karcinóm ovária je jednou z najčastejších príčin úmrtia žien na celom svete. Vyskytuje sa u žien medzi 50. – 75. rokom, výnimkou však nie sú ani prípady u žien okolo 30 rokov. Pri včasnej diagnostike je prognóza liečby karcinómu ovárií priaznivá, až 90 % žien prežíva dlhodobo. S ohľadom na absenciu včasných klinických príznakov býva ochorenie diagnostikované až v pokročilom štádiu, keď je už nádor rozšírený po celej dutine brušnej a šanca na prežitie je aj napriek intenzívnej liečbe a agresívnej chemoterapii menšia než 20 %. Nádorové markery HE4 a CA 125 a z nich vypočítaný ROMA index (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) slúži na včasnú diagnostiku karcinómu vaječníkov. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie nádorových markerov HE 4 a CA 125 a následný výpočet tzv. ROMA indexu možno použiť ako pomoc pri rozhodovaní, či má rezistencia v malej panve benígny charakter, alebo je suspektná z malignity. Podmienkou pre stanovenie definitívnej diagnózy je samozrejme následná histopatologická verifikácia nálezu po laparotómii, k čomu je potrebný súhlas pacientky. V rámci prospektívnej dvojito slepej multicentrickej americkej štúdie FDI-03 má kombinácia stanovenia HE 4 a CA 125 a výpočet ROMA indexu dokázanú 89-percentnú senzitivitu a 75-percentnú špecificitu pre predoperačnú predpoveď epiteliálneho karcinómu ovárií pre kombinovanú skupinu premenopauzálnych i postmenopauzálnych žien. Podľa hodnotených výsledkov bola vypočítaná pozitívna prediktívna hodnota ROMA indexu 60 % a negatívna prediktívna hodnota 94 %. Pri rozbore výsledkov ROMA indexu v predikcii EOC podľa štádia choroby bolo zistené, že správne bolo predpovedaných 86 % EOC v štádiách I a II a 99 % v štádiách III a IV. V porovnaní s izolovaným stanovením CA 125 v minulosti je to výrazný kvalitatívny posun v prospech včasnej diagnostiky ovariálneho karcinómu neinvazívnym spôsobom. Indikácia Frekvencia vyšetrenia (a výpočtu): - CA 125: 1x/mesiac - HE4: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár (z indikačných obmedzení pre nádorové markery – len pre diagnózu C56): - CA 125: 009, 019, 043, 047, 229, 591 - HE4: 009, 019, 043, 047, 229, 591

Gynekológia a pôrodníctvo

214

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 19,32 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné maximálne 5 dní. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 až -70 °C. Interferencia Monoklonálne protilátky myšieho pôvodu, hemolýza séra. Použiteľnosť pre prax Posúdenie rizika ovariálneho karcinómu u žien s rezistenciou nejasnej povahy v malej panve a pri monitoringu už potvrdeného ovariálneho karcinómu. Metóda Sendvičová chemiluminiscenčná imunoanalýza (CA125, HE4) ROMA index – výpočet Referenčné rozpätie Premenopauzálne ženy: - ROMA < 11,3 % – nízke riziko operačného nálezu epiteliálneho ovariálneho karcinómu - ROMA ≥ 11,3% – vysoké riziko operačného nálezu epiteliálneho ovariálneho karcinómu Postmenopauzálne ženy: - ROMA < 29,8 % – nízke riziko operačného nálezu epiteliálneho ovariálneho karcinómu - ROMA ≥ 29,8 % – vysoké riziko operačného nálezu epiteliálneho ovariálneho karcinómu

215

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Sd-LDL cholesterol (sérum) Význam stanovenia V posledných rokoch je veľká pozornosť venovaná variabilite LDL častíc (existuje 7 subfrakcií LDL, aterogénne sú frakcie 3 — 7), ktoré netvoria homogénnu skupinu, ale sa líšia svojou veľkosťou, denzitou, ale najmä svojím významom pre rozvoj aterosklerózy. Malé denzné LDL častice majú veľký aterogénny potenciál, nakoľko: ♦ ľahko prenikajú cez arteriálnu intimu, ♦ sú zle rozpoznávané a zle vychytávané LDL-receptormi kvôli pozmenenej konfigurácii apolipoproteínu B, ♦ ľahko sa oxidujú, a oxidované LDL majú taktiež zvýšenú aterogenitu. Relevancia vyšetrenia Ide o aterogénnu frakciu LDL cholesterolu, ktorá zvyšuje riziko aterosklerózy. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená, odporúčame 1x/mesiac Indikujúci lekár: údaj t. č. nedostupný, odporúčame 001, 007, 008, 020, 024, 049, 050, 056, 060, 064, 068, 069, 153, 155 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: nie Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 18,50 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Hemolýza Použiteľnosť pre prax Stanovenie malých denzných LDL častíc (frakcie 3 — 7) spresňuje posúdenie vzniku aterosklerózy pri náleze zvýšených hodnôt LDL-cholesterolu pri rutinnom stanovení a umožňuje cielené rozhodovanie pre racionálnu liečbu pacienta. Naopak, normálne hodnoty LDL-cholesterolu nevylučujú patologický nález sd-LDL cholesterolu. Metóda Imunoturbidimetria Referenčné rozpätie Fyziol.: 119 — 464 mg/l

Gynekológia a pôrodníctvo

216

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Serotonín (sérum, moč) Význam stanovenia Serotonín (5-hydroxy-tryptamín, skrátene 5-HT), je biologicky aktívna látka obsiahnutá v krvných doštičkách, v bunkách gastrointestinálneho traktu a v menšej miere aj v centrálnom nervovom systéme. Obzvlášť dôležitý je ako neurotransmiter, pretože ovplyvňuje serotonínergný systém tvorený sústavou neurónov v predĺženej mieche. Tento systém si udržiava za normálneho stavu optimálnu hladinu serotonínu vlastnou syntézou z jeho biochemických prekurzorov. Neuróny so serotonínovými receptormi sa vyskytujú aj v limbickom systéme a v niektorých častiach mozgovej kôry. Nadmerne zvýšená hladina serotonínu spôsobuje nebezpečný tzv. serotonínový syndróm. Prejavuje sa trasením, vyšším krvným tlakom, zrýchlením srdcovej činnosti, zmätenosťou a bezvedomím. Relevancia vyšetrenia V klinickej praxi sa využíva pri diagnostike neuroendokrinných pankreatickoenterálnych tumorov (nápomocný pri dif.-diag. karcinoidu, VIP-ómu, somatostatinómu, polypeptidómu), ktoré môžu byť prítomné v tenkom čreve, rekte, apendixe, ale aj mimo GITu (napr. v bronchoch, tymuse, ováriách). Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená, odporúčame 2x/mesiac Indikujúci lekár: údaj t. č. nedostupný, odporúčame 001, 004, 006, 007, 008, 019, 020, 025, 032, 040, 048, 049, 051, 060, 062, 063, 064, 104, 153, 163, 323, 332, 341 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: nie Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,86 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2°C – 8 °C stabilné 6 hodín. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri -20 °C. Odber moču: natívny 24 hod. moč. Moč natívny po zbere za 24 hod. treba dokonale premiešať, zmerať celkový objem a do laboratória odoslať moč odliaty do 10ml skúmavky. Na žiadanku je potrebné napísať množstvo moču (diurézu) a zberné obdobie. Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Pri transporte vzorky do laboratória v deň odberu treba moč uskladniť pri teplote 2° C – 8 °C. Ak nie je vzorka doručená do laboratória na vyšetrenie v ten deň, moč treba zmraziť pri teplote -20 °C. Takto zmrazený moč potom treba transportovať do laboratória. Interferencia Hemolýza, lipémia séra. Použiteľnosť pre prax Okrem diagnostiky karcinoidov je užitočný aj pri diferenciálnej diagnostike porúch spánku a depresívnych stavov. Metóda ELISA Referenčné rozpätie Sérum ženy – fyziol.: 300 – 1 100 nmol/l muži – fyziol.: 470 – 2 000 nmol/l

Moč fyziol.: 50 – 250 ug/24 hod.

217

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA SHBG (sérum) Význam stanovenia SHBG (globulín viažuci pohlavné hormóny) je glykoproteín syntetizovaný v pečeni a v Sertoliho bunkách semenníkov. Jeho hlavnou úlohou je viazať s vyššou afinitou testosterón, 5-dihydrotestosterón a s nižšou afinitou aj estradiol. Preto sú v krvi žien koncentrácie SHBG vyššie než u mužov – v pokročilom tehotenstve alebo po podaní estrogénov. So stúpajúcim vekom hladina SHBG klesá. Variácia koncentrácie medzi dňami je 10 %, najvyššie hodnoty sú skoro popoludní a najnižšie okolo polnoci. Relevancia vyšetrenia Vyšetremoe sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ diagnostika hirzutizmu, ♦ hodnotenie hormonálneho profilu u žien a mužov, ♦ zistenie množstva voľného testosterónu. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 009, 012, 064, 067, 153, 289 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 4,98 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi (ráno nalačno, nie sú požadované špeciálne podmienky): skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere transportovať pri 20 – 25 °C. Sérum na vyšetrenie SHBG je pri teplote 2 – 8 °C stabilné 3 dni a zmrazené pri teplote -20 °C je stabilné 1 mesiac. Interferencia Hemoglobín od 0,5 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 11,29 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Pri klinických prejavoch nadbytku pohlavných hormónov sa odporúča vyšetriť testosterón a estradiol – ak sú obidva hormóny v norme, je potrebné vyšetriť SHBG a albumín. Ak sú tieto dva nízke, je dokázateľný nadbytok voľných – a teda aktívnych – hormónov. Podávanie estrogénov SHBG zvyšuje, podávanie androgénov naopak znižuje. Ku zníženiu koncentrácie SHBG dochádza aj pri hirzutizme, polycystických ovariách, hypotyroidizme, Cushingovom syndróme, hyperprolaktinémii a obezite. Vysoké hodnoty SHBG nachádzame u tehotných, pri podávaní perorálnych kontraceptív, hypogonadizme, tyreotoxikóze, hypertyreóze a pri cirhóze pečene. Výpočet FAI (free androgen index, index voľných androgénov) vypočítava pomer celkového testosterónu k SHBG a ukazuje sa, že je v súvislosti s hirzutizmom užitočným indikátorom abnormálneho androgénneho statusu. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Ženy: - 0 – 47 rokov: 27 – 146 nmol/l - nad 47 rokov: 12 – 166 nmol/l Muži: - 17,3 – 65,8 nmol/l

Gynekológia a pôrodníctvo

218

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Solubilný transferínový receptor (sérum) Význam stanovenia Transferínový receptor (TfR) je transmembránový glykoproteín pozostávajúci z dvoch identických monomérov veľkých 95 kDa a spojených disulfidickou väzbou. Transferínový receptor umožňuje vstup železa do bunky. Každý monomér má jedno väzbové miesto pre transferín. Najvyššiu afinitu má receptor k transferínu plne saturovanému železom – afinita klesá s počtom prenášaných atómov železa. Na membráne bunky sa utvorí komplex TfR – transferín – železo, ktorý sa endocytózou dostáva do bunky. Pri pH 7,4 je väzba železa veľmi pevná, ale s klesajúcim pH (vo vnútri bunky) slabne. Pri hodnote pH 4,5 je železo uvoľnené pre väzbu na feritín a komplex transferín – TfR sa vracia na povrch bunky. TfR sa vyskytuje na povrchu každej bunky, cca 80 % je na povrchu prekurzorov červenej krvnej rady, zvýšený výskyt je na bunkách pečene a placenty. Ich počet na povrchu bunky odráža nároky na železo – nedostatok železa sa prejaví okamžitou indukciou syntézy TfR. Transferínové receptory z rôznych tkanív sú identické štrukturálne aj imunologicky. Solubilný transferínový receptor vzniká proteolytickým štiepením TfR serínovou proteázou plazmatickej membrány. Jeho hladina koreluje s celkovým množstvom TfR, čo umožňuje využitie tohto parametra v diagnostike ochorení súvisiacich s metabolizmom železa. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie má význam v nasledujúcich prípadoch: ♦ diferenciálna diagnostika ochorení súvisiacich s metabolizmom železa, ♦ diferenciálna diagnostika sideropenickej anémie a anémie pri chronických ochoreniach (ACD), ♦ sledovanie erytropoetickej aktivity (aj u pacientov s transplantovanou kostnou dreňou). Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 007, 019, 031, 043, 048, 063, 154, 163, 216, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,13 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 20 – 25 °C, stabilné 8 hodín. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C, stabilné 3 mesiace. Interferencia Lipemické vzorky nie je vhodné spracovávať. Použiteľnosť pre prax Pri deficite železa stúpa koncentrácia solubilného transferínového receptoru (sTfR) v sére dokonca skôr, ako sa zaznamená významný pokles hemoglobínu. Koncentrácia sTfR teda odráža funkčný stav železa, zatiaľ čo feritín reflektuje stav jeho zásob. Na rozdiel od feritínu nie je koncentrácia sTfR ovplyvnená akútnou fázou zápalu, akútnou dysfunkciou pečene, ani malígnymi tumormi. Zvýšené hodnoty: polycytémia, hemolytická anémia, megaloblastická anémia, myelodysplastický syndróm a nedostatok vitamínu B12. Metóda Imunoturbidimetria Referenčné rozpätie 0,76 – 1,76 mg/l

219

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Systémová skleróza IgG prot. (sérum) Význam stanovenia Systémová skleróza je zriedkavé chronické autoimunitné ochorenie s neznámou príčinou vzniku. Je to zároveň chronické zápalové ochorenie, ktoré postihuje kožu, kĺby a vnútorné orgány (pažerák, GIT, pľúca, srdce a obličky). Ochorenie postihuje častejšie ženy ako mužov, obvykle začína medzi 44. až 55. rokom života. Relevancia vyšetrenia Indikáciou na vyšetrenie je podozrenie na systémovú sklerózu. Pacienti so systémovou sklerózou majú v sére prítomné ANA protilátky (anti-Scl-70 a anti-CENP-B zohrávajú hlavnú rolu v diagnostike SSc), polyklonálnu hypergamaglobulinémiu a pozitívne RF.

♦ anti-RP155 (RNAP III) – difúzna forma systémovej sklerózy pri postihnutí kože a obličiek, ♦ anti-fibrillarin – difúzna forma systémovej skle- rózy, ♦ anti-NOR-90 – špecifický antigén pre systémo- vú sklerózu, Zisťujú sa hlavne tieto špecifické autoprotilátky: ♦ anti-Th/To – limitovaná systémová skleróza, ♦ anti-Scl-70 – difúzna forma systémovej sklerózy, CREST syndróm, 40 – 78 % prípadov, ♦ anti-PM-Scl-100 – systémová skleróza, 10 – 20 %, ♦ anti-CENP-A – limitovaná systémová skleróza, ♦ anti-PM-Scl-75 – systémová skleróza, 10 – 20 %, 80 – 95 % prípadov, CREST syndróm ♦ anti-Ku – SSc, SLE, systémové autoimunitné (nie sú s anti-Scl-70), ochorenia patriace do skupiny kolagenóz, pľúcna ♦ anti-CENP-B – limitovaná systémová skleróza, hypertenzia, 80 – 95 %, CREST syndróm (nie sú s anti-Scl-70), ♦ anti-PDGFR – systémová skleróza, ♦ anti-RP11 (RNAP III) – difúzna forma systémovej skleró- ♦ anti-Ro-52 – viaceré autoimunitné ochorenia. zy pri postihnutí kože a obličiek, Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 002, 003, 007, 008, 009, 010, 018, 027, 040, 045, 048, 049, 060, 063, 064, 104, 140, 145, 153, 154, 155, 156, 163, 216, 329, 331 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 59,15 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. V laboratóriu je sérum separované centrifugáciou. Stabilita v sére je 5 dní, pri teplote 2 – 8 °C. V prípade, že vzorku nie je možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť separáciu séra odstredením a sérum uskladniť pri teplote -20 °C. Interferencia Silná hemolýza, lipémia a niektoré lieky. Použiteľnosť pre prax Vyšetrenie profilu systémovej sklerózy sa využíva pri podozrení na systémovú sklerózu, na sledovanie priebehu ochorenia a posúdenie prognózy. Metóda Imunoblot Referenčné rozpätie Hodnotenie výsledkov je semikvantitatívne: - negatívne 0 - hraničné (+) - pozitívne (+, ++) - vysoko pozitívne (+++)

Gynekológia a pôrodníctvo

220

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA T4 voľný (sérum) Význam stanovenia Tyroxín (T4) je jeden z dvoch hlavných hormónov štítnej žľazy (ŠŽ). Na rozdiel od trijódtyronínu (T3) sa tvorí výlučne v ŠŽ. ŠŽ produkuje iba 20 % cirkulujúceho T3. Zvyšné množstvo sa tvorí enzymatickou deiodáciou T4 v iných tkanivách. T4 je prohormónom biologicky aktívnejšieho T3. V obehu je asi 99,98 % T4 viazaného na proteíny: 60 – 75 % na TBG (tyroxín viažuci globulín), 15 – 30 % na TTR alebo TPBA (transtyretín, prealbumín) a 10 % na albumín. Hormóny ŠŽ pôsobia na viacero cieľových orgánov. Zvyšujú činnosť srdca, majú kalorigénny efekt, stimulujú lipolýzu a tvorbu LDL-receptorov, podporujú normálny rast a vývin kostí, akcelerujú kostný obrat, podporujú normálny vývin mozgu, zvyšujú rýchlosť absorpcie karbohydrátov. Relevancia vyšetrenia Voľná forma T4 (fT4) je indikovaná hlavne v prípade abnormálnych výsledkov TSH na posúdenie mechanizmu spätnej väzby tyreoidálnych hormónov. Za predpokladu neporušenej osi hypotalamus – hypofýza – ŠŽ je medzi koncentráciou fT4 a TSH nepriama log-lineárna závislosť. Táto závislosť má za následok to, že malá zmena v koncentrácii fT4 vedie k dramatickej zmene koncentrácie TSH. Stanovenie fT4 je uprednostnené pred celkovým T4 (TT4), pretože jeho hladina nie je závislá od viažucich proteínov. Existujú stavy, ktoré narušujú rovnováhu T4 a viažucich proteínov. Pri týchto stavoch môžeme u inak eutyroidných pacientov pozorovať zvýšené (napríklad tehotenstvo, užívanie kontraceptív s obsahom estrogénov alebo klofibrátu) alebo znížené hodnoty TT4 (napríklad hypoalbuminémia, androgény, anabolické steroidy, glukokortikoidy). Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/mesiac Indikujúci lekár: -p re poistencov VšZP a poisťovne Union: 001, 004, 007, 008, 009, 019, 020, 024, 025, 031, 040, 043, 047, 048, 049, 050, 060, 062, 064, 104, 140, 153, 154, 155, 323, 329 - pre poistencov Dôvery: 001, 007, 024, 047, 060, 064, 153 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 3,78 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná 2 dni. Sérum je pri teplote 25 °C stabilné 2 dni, chladené pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 1 týždeň a zmrazené pri -20 °C minimálne 1 rok. Pred odberom je potrebné vynechať obvyklú dávku L-T4. Približne 2 hodiny po administrácii L-T4 sa pozoruje najvyšší nárast v sérovej koncentrácii fT4. Zvýšené hladiny pretrvávajú ešte niekoľko hodín. Pokračovanie tabuľky na druhej strane

221

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

Interferencia Znížená hodnota T4: fenytoín, karbamazepín, tioamidy (propyltiouracil, metimazol, karbimazol), amiodarón, lítium. Zvýšená hodnota T4: autoprotilátky proti T4, L-T4, amiodarón, heparín, jódové kontrastné médiá, furosemid, danazol, salicyláty, heparín, propranolol, dysalbuminemická hypertyroxínémia, HAMA. Použiteľnosť pre prax Vyšetrenie má význam pri diagnostike hypotyreózy a hypertyreózy a monitorovaní liečby. Metóda CLIA Referenčné rozpätie - do 1 mesiaca: 8,5 – 30,5 pmol/l - 1 mesiac – 1 rok: 9,2 – 25,3 pmol/l - 1 – 5 rokov: 10,5 – 22,4 pmol/l - 5 – 10 rokov: 10,6 – 20,9 pmol/l - 10 – 14 rokov: 10,4 – 21,4 pmol/l - 14 – 18 rokov: 10,6 – 22,6 pmol/l - 18 rokov a viac: 10,5 – 22,7 pmol/l

Gynekológia a pôrodníctvo

222

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Testosterón (sérum) Význam stanovenia Testosterón (TEST) je hlavný mužský pohlavný steroidný hormón. TEST sa podieľa na pohlavnej diferenciácii, spermatogenéze, rozvoji sekundárnych pohlavných orgánov a mužskom type správania. Prispieva k objemu svaloviny, kostnej hmoty, sexuálnemu správaniu a ovulácii. Produkuje sa u mužov v Leydigových bunkách semenníkov (90 %), u žien vo vaječníkoch (15 %), v pečeni a kôre nadobličiek (25 %). TEST sa metabolizuje dvoma spôsobmi: na estradiol a na dihydrotestosterón. Uvoľňuje sa v epizodických vrcholoch počas dňa s najvyššími hodnotami nadránom. Variácia koncentrácie medzi dňami je 10 – 20 %. TEST je v plazme viazaný na SHBG (globulín viažuci pohlavné hormóny), TeBG (globulín viažuci testosterón) – okolo 30 %, voľnejšie na albumín – okolo 68 %. U mužov zostáva z 1 – 3 % neviazaný, u žien 0,5 – 1,3 %. V cieľových orgánoch sa tvorí 5-alfa-dihydrotestosterón (biologicky aktívny), ktorý sa viaže na špecifický cytoplazmatický receptor. Biologicky aktívny je len voľný testosterón a najlepšie korešponduje s klinickým stavom pacienta. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ hodnotenie mužskej neplodnosti alebo inej pohlavnej dysfunkcie a impotencie, ♦ hodnotenie anovulácie, amenorey, hirzutizmu a virilizácie u žien, ♦ hodnotenie hypopituitarizmu, ♦ diagnostika maskulinizujúcich nádorov vaječníkov, nádorov kôry nadobličiek a vrodenej hyperplázie nadobličiek, ♦ diagnostika predčasnej mužskej pohlavnej zrelosti u chlapcov, ♦ diagnostika hypogonadizmu. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 005, 007, 008, 009, 012, 017, 018, 019, 062, 064, 109, 153, 289, 302, 322 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 4,41 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi (ráno nalačno, nie sú požadované špeciálne podmienky): skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere transportovať pri 20 – 25 °C. Stabilita TEST v plnej krvi pri teplote 20 – 25 °C je 7 dní. Sérum na vyšetrenie TEST je pri teplote 2 – 8 °C stabilné 3 dni a zmrazené pri -20 °C až 6 mesiacov. Pokračovanie tabuľky na druhej strane

223

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

Interferencia Hemoglobín od 0,5 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 11,29 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Stanovenie testosterónu u mužov umožňuje posúdenie stavu testes. Hlavnou príčinou znížených hladín testosterónu sú hypogonadizmus, estrogénová terapia, porucha hypofýzy, cirhóza pečene. U žien zvýšená produkcia testosterónu upozorňuje na hirzutizmus a virilizmus rôzneho stupňa – často v kombinácii s oligomenoreou, amenoreou a neplodnosťou. Nadbytok androgénov môže byť ovariálneho alebo nadobličkového pôvodu. V takom prípade sa odporúča doplniť vyšetrenie testom DHEA-S a stanovením kortizolu pre lepšiu diferenciáciu adrenálneho tumoru. Pokiaľ je zvýšená iba hladina testosterónu, ide pravdepodobne o ovariálnu príčinu, napr. syndróm polycystických ovárií. Výrazne vysoké hodnoty testosterónu môžu mať príčinu v ovariálnom tumore produkujúcom androgény. Metóda CLIA (chemiluminiscenčná imunoanalýza) Referenčné rozpätie

U žien referenčné rozpätie závisí od fázy menštruačného cyklu: - folikulárna fáza: 0,46 – 2,96 nmol/l - ovulačná fáza: 0,46 – 2,96 nmol/l - luteálna fáza: 0,46 – 2,96 nmol/l - menopauza: 0,21 – 3,54 nmol/l Muži:

- do 9 rokov: 0 – 1,18 nmol/l - 9 – 12 rokov: 0 – 20,4 nmol/l - 12 – 16 rokov: 1,58 – 26,8 nmol/l - nad 16 rokov: 7,96 – 27,3 nmol/l

Gynekológia a pôrodníctvo

224

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Triacylglyceroly (sérum) Význam stanovenia Triacylglyceroly (TAG) patria mezi jednoduché tuky (lipidy). Sú to estery mastných kyselín s trojsýtnym alkoholom glycerolom. Nachádzajú sa v chylomikrónoch a VLDL-lipoproteínoch. Triacylglyceroly sú hlavným energetickým zdrojom pre organizmus. Sú prijímané buď potravou (exogénne), alebo sú tvorené z cukrov a bielkovín (endogénne). V krvi sa prenášajú lipoproteínovými časticami, hlavne chylomikrónmi a VLDL-lipoproteínmi. Nepotrebné TAG sa ukladajú v tukových tkanivách. U človeka sú uskladnené v tukových bunkách vo forme kvapôčok, ktoré tieto bunky celé vypĺňajú. Odbúravajú sa pomocou lipázy. Relevancia vyšetrenia TAG sa vyšetrujú najmä pri posúdení rizika u pacientov s ischemickou chorobou srdca a inými prejavmi predčasnej aterosklerózy, pri sekundárnych hypertriacylglycerolémiách, pri chylozite séra, ak bol pacient nalačno. Vyšetrenie je vhodné v nasledujúcich prípadoch: ♦ ateroskleróza, ♦ porucha lipoproteínového metabolizmu, ♦ diabetes mellitus, ♦ esenciálna hypertenzia, ♦ infarkt myokardu, ♦ obezita. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň Indikujúci lekár: 001, 002, 004, 005, 007, 008, 009, 010, 019, 020, 043, 045, 048, 049, 050, 056, 060, 063, 064, 068, 069, 104, 145, 153, 154, 155, 163, 216, 331 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 1,14 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom), po 12-hodinovom hladovaní. Plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 2 dni, pri dlhšom skladovaní je potrebné zmrazenie na teplotu -20 °C. Interferencia Nie je vhodné analyzovať silne ikterické vzorky. Použiteľnosť pre prax Koncentrácia TAG sa používa na klasifikáciu rôznych genetických a metabolických lipoproteínových porúch, pri stanovení rizika aterosklerózy a srdcovo-cievnych ochorení. Meranie hladiny TAG je indikované aj pri diagnostike a liečbe chronickej pankreatitídy, diabetes mellitus, nefrózy, extrahepatálnej biliárnej obštrukcie, steatózy pečene a ďalších chorobách súvisiacich s metabolizmom lipidov a endokrinnými poruchami. Metóda Fotometria Referenčné rozpätie Pohlavie Oba Oba

Vek 0 – 30 dní 30 dní – 12 mesiacov

Oba

12 mesiacov – 15 rokov

0,1 – 1,64

Oba

od 15 rokov

0,4 – 1,82

225

Výsledok [mmol/l] 0,1 – 1,18 0,1 – 2,22

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA TSH (sérum) Význam stanovenia TSH je glykoproteín obsahujúci dva reťazce (podjednotky), pričom α-podjednotka je totožná s α-podjednotkou FSH, LH a hCG. TSH ako hormón predného laloka hypofýzy stimuluje štítnu žľazu (ŠŽ) k sekrécii T3 a T4. Sekrécia TSH ja zasa regulovaná tyreoliberínom (TRH), hormónom hypotalamu. Biologický polčas TSH je 60 minút. Normálna sekrécia TSH podlieha cirkadiánnemu rytmu s najvyššími hodnotami o polnoci s postupným poklesom až do poobedňajších hodín. Variácia medzi dňami je 20 %. Voľné frakcie T3 a T4 (fT3 a fT4) inhibujú sekréciu TSH priamo alebo nepriamo reguláciou biosyntézy TRH v hypotalame. Sekrécia TSH je inhibovaná aj stresom, pravdepodobne inhibíciou sekrécie TRH glukokortikoidmi. U detí sa sekrécia TSH zvyšuje aj vplyvom chladu a vplyvom tepla naopak inhibuje. Jeho sekréciu inhibuje aj STH a dopamín. TSH sa viaže v bunkách ŠŽ na špecifický membránový TSH receptor kde aktivuje systém cAMP. Vzostup intracelulárneho cAMP zvyšuje vychytávanie a transport iódu, iodáciu tyreoglobulínu a syntézu T3 a T4. Relevancia vyšetrenia Pre posúdenie činnosti štítnej žľazy je TSH testom prvej voľby. V prípade intaktnej osi hypotalamus – hypofýza – ŠŽ je vyšetrenie TSH spoľahlivým indikátorom jej funkcie. Pri jeho normálnej hodnote je možné vylúčiť poruchu štítnej žľazy. Pri zvýšenej hladine TSH – obvykle > 20 mIU/l – hovoríme o hypotyreóze. Koncentrácia fT4 býva znížená. Stanovenie fT3 nemá význam, keďže sa často nájdu normálne hladiny i v prípade hypotyreózy – u starších a ťažko chorých ľudí býva koncentrácia fT3 znížená, aj keď nie je ŠŽ poškodená. U hypertyreózy je koncentrácia TSH prakticky vždy < 0,1 mIU/l. Väčšinou nájdeme zvýšenú hodnotu fT4 a fT3. V prípade izolovaného vzostupu koncentrácie fT3 hovoríme o T3-tyreotoxikóze. V praxi sa stretávame aj so stavmi, pri ktorých pozorujeme patologické hodnoty TSH, avšak koncentrácia tyreoidálnych hormónov je normálna. Tieto stavy sa označujú ako subklinická hypotyreóza (TSH zvýšené) a hypertyreóza (TSH znížené). Existujú niektoré klinické situácie, pri ktorých môžu byť koncentrácie TSH, fT3 a fT4 diagnosticky zavádzajúce. Súčasne zvýšené hodnoty TSH, fT3, fT4 nachádzame pri adenóme hypofýzy produkujúcom TSH. Podobný diagnostický nález pozorujeme aj pri rezistencii na tyreoidálne hormóny. Pri insuficiencii hypofýzy pozorujeme – naopak – súčasne znížené hodnoty TSH, fT3 a fT4. Diagnosticky zavádzajúce hodnoty TSH pozorujeme aj počas obdobia nestabilného stavu ŠŽ v skorej fáze liečby hypertyreózy alebo hypotyreózy pri zmene dávkovania L-T4. Nastavenie rovnovážneho stavu sekrécie TSH hypofýzou trvá 6 – 12 týždňov. Diskrepantné výsledky TSH môžu spôsobiť závažné akútne či chronické ochorenia (infarkt myokardu, akútne ochorenie pečene, obličiek, trauma, operácia, popáleniny, poruchy výživy, hladovanie, chronickú hepatopatua a nefropatiu, DM, psychické poruchy). Poruchu sekrécie TSH spôsobujú aj niektoré lieky (dopamín, glukokortikoidy). Počas tehotenstva dochádza v I. trimestri k poklesu koncentrácie TSH. Tento pokles je pripisovaný tyreostimulačnej aktivite hCG. Pokles TSH je spojený s miernym nárastom fT4. Počas II. a III. trimestra klesajú hladiny fT3 a fT4 približne o 20 – 40 % pod priemerné hodnoty. Pokles sa ďalej prehlbuje v prípade nedostatočného príjmu jódu. Subklinicky prebiehajúca hypotyreóza v gravidite môže – či už na základe autoimunitného procesu alebo nedostatku jódu – spôsobiť poruchu psychomotorického vývinu dieťaťa.

Gynekológia a pôrodníctvo

226

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/mesiac Indikujúci lekár: -p re poistencov VšZP a poisťovne Union: 001, 004, 005, 007, 008, 009, 018, 019, 020, 024, 025, 037, 045, 047, 048, 049, 050, 060, 063, 064, 104, 145, 153, 154, 155, 163, 219, 323 - pre poistencov poisťovne Dôvera: 001, 004, 005, 007, 008, 009, 020, 037, 047, 064, 153 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,94 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná 2 dni. Sérum je pri teplote 25 °C stabilné minimálne 1 deň, chladené pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 1 týždeň a zmrazené pri -20 °C minimálne 1 rok. Interferencia Znížená hodnota TSH: dopamín, levodopa, bromokriptín , glukokortikoidy, dexametazón, hydrokortizón, oktreotid, T4, T3, amfetamíny, STH, somatostatín, pimozid, opiáty, fentolamín, tioridazín, cyproheptadín. Zvýšená hodnota TSH: metoklopramid, amiodarón, jódové kontrastné látky, lítium, antagonisti dopamínu. Použiteľnosť pre prax Vyšetrenie má význam pri diagnostike hypotyreózy a hypertyreózy, monitorovaní liečby u pacientov s primárnou hypotyreózou a ako súčasť TRH testu. Metóda CLIA Referenčné rozpätie - do 1 mesiaca: 0,7 – 18,1 mIU/l - 1 mesiac – 1 rok: 1,1 – 8,2 mIU/l - 1 – 5 rokov: 0,8 – 6,3 mIU/l - 5 – 10 rokov: 0,8 – 5,4 mIU/l - 10 rokov a viac: 0,35 – 5,1 mIU/l - RI v gravidite: 0,27 – 4,2 mIU/l

227

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Vitamín A (sérum) Význam stanovenia Vitamín A (axeroftol) je vitamín rozpustný v tukoch. Existuje v dvoch prirodzených formách – vitamín A1 (retinol) a vitamín A2 (3-dehydroretinol). Vitamín A má mierne antioxidačné vlastnosti. Silnejším antioxidantom je β-karotén, čo je provitamín A (prekurzor vitamínu A; z jednej molekuly β-karoténu vznikajú 2 molekuly vitamínu A). Aktívna forma vitamínu A, 11-cis-retinol, je nevyhnutná pre videnie a pre správnu tvorbu a rohovatenie pokožky a funkciu slizníc. Relevancia vyšetrenia Nedostatok vitamínu A sa prejavuje znížením citlivosti zraku, spôsobuje šeroslepotu a vysychnanie očnej rohovky, sklon k zápalu očných spojiviek a poškodení očnej sietnice, rohovatenie a šupinatenie kože, zníženie pohlavnej aktivity, spomalenie pohlavného vývoja, zníženie potencie, zníženie imunity, všeobecne zvýšenú náchylnosť na zápaly a niektoré ďalšie poruchy. Pri hypervitaminóze sa vitamín A ukladá v pečeni. Sledovaním žien užívajúcich hormonálnu antikoncepciu sa zistilo, že po jej vysadení je hladina vitamínu A v krvi veľmi vysoká. Početné pokusy na zvieratách, ktoré sa robili v oblasti embryológie a teratológie ukazujú, že nadbytok, ako aj nedostatok, vitamínu A môže poškodiť tkanivo embrya. Potreba vitamínu A v tehotenstve je presne ohraničená (denný príjem 0,77 – 3 mg). Aj u človeka boli publikované známe znetvorenia, ktoré poukazujú na nadmerné užívanie vitamínu A v prvom trimestri. Znetvorenia močových ciest, tváre, hlavy a CNS (centrálnej nervovej sústavy) nastupujú ako dôsledok vysokého príjmu v ranom tehotenstve. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň Indikujúci lekár: 001, 007, 008, 009, 014, 015, 018, 020, 048, 050, 060, 062, 065, 114, 336 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 11,95 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia U fajčiarov je užívanie nadmerných dávok prekurzoru vitamínu A (syntetického beta-karoténu) rizikové pre rozvoj rakoviny pľúc. Použiteľnosť pre prax Užitočné v nasledujúcich prípadoch: ♦ vyšetrenie suspektného deficitu alebo toxicity z nadmerného množstva vitamínu A, ♦ diagnostika porúch zraku, hlavne nočnej slepoty a xeroftalmie, ♦ diagnostika kožných chorôb, ♦ skríning malabsorbcie, ♦ užitočný v I. trimestri gravidity (nález vysokých hladín je spojený s vysokým rizikom teratogénnych účinkov na zárodok). Metóda HPLC s UV detekciou Referenčné rozpätie Fyziol.: 1,05 – 2,45 umol/l

Gynekológia a pôrodníctvo

228

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Vitamín B12 (sérum) Význam stanovenia Vitamín B12 je v potrave naviazaný na bielkoviny alebo peptidy. V žalúdku sa enzýmami rozkladá a uvoľnený vitamín B12 sa naviaže na bielkovinu R. Táto väzba je dôležitá, lebo inak ho organizmus nevie transportovať do tenkého čreva, kde sa pôsobením pankreatických enzýmov uvoľní z väzby a naviaže sa na intrinsic faktor (vytvára sa v žalúdku). Bunkové receptory potom tento vitamín B12 dokážu vychytávať. Vitamín B12 sa môže absorbovať aj pasívnou difúziou, ale tento proces je veľmi neefektívny, pretože sa absorbuje iba 1 % z podaného vitamínu B12. Vitamín B12 sa uskladňuje hlavne v pečeni a jeho zásoby vydržia niekoľko rokov. Relevancia vyšetrenia Vitamín B12 je potrebný: ♦ pri produkcii červených krviniek (pri jeho nedostatku dochádza k rozvoju megaloblastickej anémie), ♦ pri tvorbe myelínu, ♦ pri syntéze RNA a DNA, ♦ pre rast detí, ♦ ako ochrana pred kumuláciou homocysteínu (bráni kumulácii homocysteínu). Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 004, 005, 007, 008, 009, 014, 019, 020, 025, 031, 048, 049, 050, 060, 062, 063, 064 065, 104, 114, 154, 163, 329, 332, 323 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,96 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C, stabilné 30 dní. Interferencia Hemolytické, ikterické a chylózne sérum. Použiteľnosť pre prax Najzávažnejšia porucha, ktorá vzniká v organizme pri nedostatku vitamínu B12, je perniciózna anémia. Pri tejto forme anémie majú krvinky typicky väčší objem (viac ako 95 fl). Toto ochorenie treba nutne liečiť injekciami B12. Pacienti s deficitom vitamínu B12 sú bledí a cítia sa slabí, majú častejšie afty, poruchy nervov (pocity tŕpnutia a mravenčenia rúk a nôh), majú problémy s udržaním rovnováhy, pociťujú zhoršenie pamäte, majú depresie, sklon k náladovosti, zhoršenú koordináciu svalov atď. K častým laboratórnym nálezom u týchto pacientov patria aj zvýšené hladiny homocysteínu, a tým aj zvýšené riziko aterosklerózy. Metóda Chemiluminiscencia Referenčné rozpätie 156 – 672 pmol/l

229

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Vitamín B12 aktívny (sérum) Význam stanovenia Na transporte vitamínu B12 prijatého potravou sa v organizme zúčastňujú 3 transportné proteíny: haptokorín (produkovaný v dutine ústnej, vytvorený komplex označovaný ako holohaptokorn, transport do žalúdka a tenkého čreva), intrinsic factor (syntetizovaný parietálnymi bunkami žalúdka, naviaže sa na holohaptokorn a tento celý komplex sa následne transportuje do enterocytu) a transkobalamín (vytvorený komplex označovaný ako holotranskobalamín). Práve komplex holotranskobalamín (10 – 30 %) predstavuje metabolicky aktívny vitamín B12, ktorý vstupuje do bunkového metabolizmu a umožňuje cez pôsobenie viacerých enzýmov vznik výsledných metabolitov, a to metylkobalamínu a adenozylkobalamínu. Metylkobalamín je dôležitý pre metabolizmus buniek CNS (prináša metylovú skupinu). S-adenozylkobalamín je významný pre syntézu myelínových obalov nervovej bunky – jeho deficit spúšťa syntézu patologického myelínu, ktorý svojou fragilitou priamo podmieňuje demyelinizáciu nervových vlákien. Relevancia vyšetrenia Novší parameter spresňujúci diagnostiku u pacientov s nálezom: ♦ makrocytovej anémie, ♦ pancytopénie, ♦ ochorení tráviaceho traktu, ♦ neurologickej symptomatológie (myslieť najmä u dojčiat a starších ľudí). Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 007, 031, 060, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,96 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Aspoň 48 hodín pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie). Pripadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 24 hod. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Užívanie inhibítorov protónovej pumpy. Lliečba metformínom spôsobuje pokles telových zásob vitamínu B12, preto by mali byť pri tejto liečbe hladiny vitamínu B12 pravidelne monitorované. Použiteľnosť pre prax Poruchy metabolizmu vitamínu B12 môžu byť spôsobené: poruchami príjmu (vegetariáni, vegáni, staršie osoby), poruchami vstrebávania (choroby GITU, napr. celiakia, gastritídy, m.Crohn., alebo aj vrodené, napr. Imerslund-Gräsbeck syndróm) a poruchami transportu (dedičné). Klinicky sa deficit vitamínu B12 najčastejšie manifestuje neurologickou symptomatológiou (hypotónia, myoklonické kŕče, poruchy reči, atrofia zrakového nervu, senzitívna periférna neuropatia), gastrointenstinálnymi príznakmi (hnačky, nechutenstvo, glositída, keďže vitamín B12 je epitelizačný faktor) a psychiatrickou symptomatológiou (zmätenosť, dezorientácia, zvýšená dráždivosť alebo apatia, poruchy kognitívnych amnestických funkcií). Metóda ELISA Referenčné rozpätie Fyziol.: 21 – 123 pmol/l

Gynekológia a pôrodníctvo

230

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Vitamín D (sérum) Význam stanovenia Nedostatok vitamínu D zvyšuje riziko mnohých vážnych ochorení vrátane niektorých druhov rakoviny, diabetu 1. typu, kardiovaskulárnych ochorení a osteoporózy. Relevancia vyšetrenia Tým, že vitamín D vzniká v organizme (vitamíny nevznikajú) a účinkuje cez vlastný receptor, mali by sme ho radiť skôr k steroidným hormónom ako k vitamínom. Keďže existuje len veľmi málo potravín, ktoré priamo obsahujú vitamín D, zaraďujeme slnečné svetlo, pomocou ktorého sa v koži človeka vytvára vitamín D, k neoceniteľným pomocníkom v získavaní jeho optimálnych hladín – u našinca v našom podnebnom pásme hlavne v letnom období. Okrem známych účinkov na hustotu kostí a zdravie chrupu má vitamín D aj ďalšie pozitívne účinky. Má potenciál regulovať – priamo či nepriamo – viac než 2 000 rôznych génov zodpovedných za mnohé biologické procesy ľudského organizmu (cez reguláciu génovej expresie). Posilňuje imunitný systém (cez zvyšovanie tzv. cytotoxicity makrofágov a aktivity buniek imunitného systému – NK-buniek, zabijakov). Hypoteticky je dokonca schopný modifikovať proliferáciu a diferenciáciu buniek, angiogenézu. Týmto spôsobom aspoň čiastočne a za určitých okolností bráni deleniu rakovinových buniek. Predovšetkým v lokalitách ako prostata, hrubé črevo, koža a prsník niekedy vyvoláva aj priamo smrť rakovinových buniek. Pôsobí teda antikarcinogénne. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 002, 007, 008, 009, 060, 011, 020, 031, 040, 045, 048, 049, 050, 063, 064, 108, 145, 153, 163, 331, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,13 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C, stabilné 30 dní. Interferencia Chylózne, ikterické a hemolytické sérum. Použiteľnosť pre prax Denné príjmy vitamínu D sú u nás nedostatočné. K udržaniu potrebnej koncentrácie a užitočných biologických efektov vitamínu D je – pri absencii expozície slnečnému žiarenia – potrebný minimálny prísun 1000 IU vitamínu D/d (25 μg ). Metóda Elektrochemiluminescencia Referenčné rozpätie < 30 nmol/l – výrazný nedostatok < 75 nmol/l – mierny nedostatok - 75 – 150 nmol/l – optimálna hladina > 200 nmol/l – nebezpečenstvo toxických účinkov

231

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Vitamín E (sérum) Význam stanovenia Vitamín E (tokoferol) sa považuje za účinný antioxidant. Tokoferol sa podieľa na udržiavaní membránovej integrity, udržiavaní normálnej nervovej štruktúry a funkcie. Chráni erytrocyty pred hemolýzou. Vitamín E zvyšuje detoxikačnú schopnosť pečene, ovplyvňuje tvorbu červených krviniek, zúčastňuje sa obnovy a rastu svalovej hmoty a ďalších tkanív. Je dôležitý pre prevenciu samovoľných potratov, má účinok na plodnosť a potenciu. Podporuje činnosť pohlavných žliaz. Spomaľuje proces starnutia buniek a tkanív, preto sa pridáva do kozmetických prípravkov, ďalej má močopudné účinky, čím znižuje krvný tlak. Relevancia vyšetrenia Jeho nedostatok vedie k vyšším hodnotám lipoperoxidov a následne k poškodeniu bunkových membrán a zániku buniek. Pri avitaminóze E sa vyskytujú samovoľné potraty, svalová dystrofia, poruchy krvného obehu, slabá cirkulácia krvi. Nedostatok spôsobuje, zápaly obličiek, ale aj degeneráciu pohlavných žliaz ohrozujúcu reprodukčný proces. Nadbytok vyvoláva brušné bolesti, nauzeu, vracanie a hnačku, žalúdočné a tráviace ťažkosti. Okrem toho spôsobuje zhoršenú resorpciu vitamínov A, D, K z črevného traktu, takže sa môže prejaviť nedostatok týchto vitamínov. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň Indikujúci lekár: 001, 004, 007, 008, 009, 015, 018, 020, 048, 050, 060, 062, 065, 104, 154, 336 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 2,07 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia U fajčiarov je užívanie nadmerných dávok vitamínu E (syntetického) nebezpečné. Použiteľnosť pre prax ♦ hodnotenie deficitu vitamínu E pri hemolytickej chorobe u nezrelých novorodencov a dojčiat, pri neuromuskulárnych poruchách u detí a pacientov s chronickou cholestázou, ♦ monitorovanie pacientov s dlhodobou parentálnou výživou, ♦ hodnotenie stavu pacientov so zhubným nádorom a malabsorbciou. Metóda HPLC s UV detekciou Referenčné rozpätie Fyziol.: 11 – 39 umol/l

Gynekológia a pôrodníctvo

232

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Voľný beta-hCG (sérum) Význam stanovenia Ľudský choriový gonadotropín (hCG) je glykoproteínový hormón, ktorý sa bežne vyskytuje v krvi a moči len počas tehotenstva. Vylučuje ho tkanivo placenty počnúc od primitívneho trofoblastu – takmer od doby zahniezdenia – a slúži na podporu žltého telieska počas prvých týždňov tehotenstva. hCG alebo materiál podobný hCG produkujú aj rôzne druhy trofoblastickej a netrofoblastickej neoplázie. Intaktný hCG je molekula s veľkosťou 39 500 daltonov zložená z dvoch neidentických podjednotiek, alfa a beta, ktoré sú navzájom viazané nekovalentným spôsobom. Tieto podjednotky sa môžu vyskytovať aj vo voľnej, neviazanej forme. Biologickou aktivitou sa vyznačuje iba intaktný hCG. Podjednotka alfa-hCG je štruktúrne identická s podjednotkou alfa homologických glykoproteínových hormónov hypofýzy (luteinizačného hormónu, folikulostimulačného hormónu a hormónu stimulujúceho štítnu žľazu). Podjednotka beta-hCG je špecifická pre každý z týchto hormónov a zodpovedná za ich odlišné biologické aktivity. Beta-podjednotky hCG a luteinizačného hormónu sa však stavbou dosť podobajú, a preto sú aj biologické aktivity týchto dvoch hormónov v podstate podobné. Ako sa zistilo, stanovenie hodnôt voľného beta-hCG môže pomôcť pri diagnostikovaní a sledovaní nádorových ochorení (melanotické névy, choriokarcinóm) a určitých nádorov semenníkov, pri ktorých môžu byť pomery voľnej podjednotky beta k intaktnému hCG dosť vysoké. V niektorých prípadoch vylučujú nádory iba voľnú podjednotku beta-hCG a prakticky nemožno zistiť žiadny intaktný hCG. Stanovenie voľného beta-hCG má významné využitie pri skríningu Downovho syndrómu a iných chromozómových anomálií v prvom a druhom trimestri tehotenstva. Kombinácia stanovenia veku matky, hodnoty PAPP-A v sére a fetálneho šijového prejasnenia (NT) v prvom trimestri môže podstatne zvýšiť výpovednú hodnotu prenatálnaho skríningu v porovnaní so skríningom v druhom trimestri. Rôzni výskumníci udávajú s použitím tohto prístupu mieru zistenia Downovho syndrómu 85 až 90 %, pri 5-percentnej falošnej pozitivite. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ odhalenie včasnej eutopickej, ale najmä ektopickej tehotnosti, ♦ stanovenie adekvátnosti hormonálnej produkcie pri vysoko rizikovej tehotnosti, ♦ diagnostika nádorov trofoblastu a nádorov ektopicky produkujúcich hCG, ♦ monitorovanie pacientov po liečbe nádorov semenníkov, u ktorých je vysoké riziko vzniku kontralaterálneho nádoru. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/štvrťrok Indikujúci lekár: -p ri indikácii ako hormónu: 001, 007, 008, 009, 010, 012, 017, 019, 025, 043, 047, 062, 064, 109, 153, 229, 289, 302, 319, 322, 591, 323 - pri indikácii ako nádorového markera: - nádory ovárií – diagnóza C56: 009, 019, 229, 591, 043, 047 - nádory testes – diagnóza C62: 012, 019, 319, 322, 591, 043, 047 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,13 eur Pokračovanie tabuľky na druhej strane

233

Gynekológia a pôrodníctvo

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

0,00 – 0,1 ng/ml

0. týždeň

0,00 – 0,1 ng/ml

11. týždeň 12. týždeň 13. týždeň 14. týždeň

0,00 – 49,9 ng/ml 0,00 – 40,6 ng/ml 0,00 – 33,6 ng/ml 0,00 – 28,8 ng/ml

Gynekológia a pôrodníctvo

234

B I O C H É M I A A H E M ATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Žlčové kyseliny (sérum) Význam stanovenia Žlčové kyseliny sa metabolizujú v pečeni a slúžia ako marker normálnej činnosti pečene. Sú to steroidné zlúčeniny, ktoré vznikajú oxidáciou cholesterolu. Sú obsiahnuté v žlči a tvoria jej najväčšiu organickú zložku. Tieto kyseliny hrajú významnú úlohu pri trávení lipidov, v metabolizme cholesterolu a jeho odstraňovaní z organizmu. Primárnymi žlčovými kyselinami sú kyselina cholová a chenodeoxycholová. Tieto kyseliny vznikajú v bunkách pečene (hepatocytoch) syntézou z cholesterolu. Regulácia ich vzniku je založená na princípe spätnej väzby – pokiaľ je ich koncentrácia vysoká, ich syntéza je brzdená a naopak je urýchlená ich sekrécia do žlče. V krvi sa žlčové kyseliny transportujú viazané na bielkoviny. V portálnej krvi je vysoká koncentrácia žlčových kyselín, ktorá sa však znižuje činnosťou pečene. Pokiaľ pečeň pracuje správne, dokáže odstrániť z krvi až 80 % kyseliny cholovej a 60 % kyseliny chenodeoxycholovej počas jedného prietoku. Táto schopnosť je využívaná ako indikátor pečeňovej funkcie. Relevancia vyšetrenia Intrahepatálna cholestáza gravidných (ICP) je ochorenie charakterizované generalizovaným pruritom s biochemickými znakmi cholestázy, ktorá sa objavuje typicky v poslednom trimestri gravidity. Napriek tomu, že pre matku ide v podstate o benígne ochorenie, existujú dôkazy súvislosti ICP so zlou prognózou pre plod, keďže nastáva zvýšenie prechodu žlčových kyselín z matky do plodu. Tento stav vedie k akumulácii žlčových kyselín v amniotickej tekutine, čo môže viesť k zhoršeniu stavu plodu a náhlemu úmrtiu plodu pri ICP. Jedným z najpresnejších a najviac prediktívnych markerov pre diagnózu a sledovanie ICP je zvýšenie hladiny celkových žlčových kyselín. Vzhľadom na nutnosť prítomnosti žlčových kyselín, ktoré tvoria prominentnú časť žlče pri trávení, je ich recyklácia zabezpečená enterohepatálnym cyklom po vstrebaní väčšiny v terminálnom ileu. Konjugované primárne žlčové kyseliny sa dostávajú do hrubého čreva, kde vplyvom bakteriálnych enzýmov nastáva dekonjugácia a zmena na sekundárne žlčové kyseliny (kyseliny deoxycholová a litocholová), eventuálne aj terciárne (napríklad kyselina ursodeoxycholová – niekedy nazývaná aj ako terciárna žlčová kyselina). Jej význam tkvie v tom, že je zo žlčových kyselín najviac rozpustná vo vode a v súčasnosti predstavuje významnú terapeutickú látku využívanú v hepatológii, najmä pri cholestáze. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 048, 050, 060, 062, 153, 154, 216 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,13 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Hemolytické sérum. Použiteľnosť pre prax Zvýšené hodnoty celkových žlčových kyselín v sére sú u pacientov s akútnou hepatitídou, chronickou hepatitídou, cirhózou pečene a rakovinou pečene a tiež u gravidných pri intrahepatálnej cholestáze s generalizovaným pruritom. Metóda Fotometria Referenčné rozpätie 0 – 10 µmol/l

235

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

NÁZOV VYŠETRENIA Anti Brucella abortus IgM, IgG (sérum) Význam stanovenia Diagnostika ochorení vyvolaných druhom Brucella abortus. Relevancia vyšetrenia Brucella je typickým zvieracím a ľudským parazitom, radí sa medzi antropozoonózy a ľahko preniká do tkanív. Ochorenie vyvolané brucelami je charakteristické postihnutím lymfatického systému, sleziny, pohlavných orgánov, črevného a dýchacieho traktu a radí sa medzi multisystémové ochorenie, spravidla s chronickým priebehom. Brucely sa často usadzujú v cytoplazme fagocytujúcich buniek. V neutrofilných polymorfonukleárnych leukocytoch blokujú metabolické procesy a bránia tvorbe baktericídnych látok. Fagocyty s premnoženými mikroorganizmami sú vektory systémového rozsevu. Pri chronickej forme ochorenia sa brucely množia a prežívajú v makrofágoch. Po preniknutí kožou sa za niekoľko hodín v mieste vstupu infekcie hromadia polymorfonukleárne leukocyty. Fagocytóza dosahuje maximum o 4 až 6 dní. Baktérie prenikajú do lymfatických ciest a usídľujú sa v regionálnych lymfatických uzlinách. Nekróza kože a uzlín závisí od masívnosti infekcie. Baktérie sú postupne zanesené do sleziny, pečene a obličiek. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 9x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 010, 011, 012, 014, 015, 018, 019, 020, 025, 031, 040, 045, 048, 049, 060, 063, 104, 108, 109, 114, 145, 154, 155, 156, 163, 216, 329, 312, 331, 332, 323, 336 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 14,94 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Krv po odbere je potrebné uchovávať pri teplote 20 – 25 °C a čo najskôr ju odoslať do laboratória. Ak sa predpokladá, že vzorku nebude možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej centrifugáciu. Odseparované sérum je potrebné skladovať pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 5 dní. Dlhodobejšie skladované sérum treba uchovávať zmrazené pri teplote -20 °C. Interferencia Hemoglobín nad 10 mg/ml, triacylglyceroly nad 5 mg/ml, bilirubín nad 0,2 mg/ml. Použiteľnosť pre prax Základnými klinickými príznakmi ochorení spôsobených brucelami je dlhodobá vlnitá (kolísavá) horúčka a tiež celková slabosť, malátnosť, nevoľnosť, nadmerné potenie a nechutenstvo. Pri postihnutí pohybového aparátu pociťujú pacienti bolesť svalov a kĺbov – príznačné pre artritídu a zápal šliach. Z neurologických symptómov sa môžu vyskytovať bolesti hlavy, únava a depresia, závraty, prechodné ochrnutie končatín. Infekcia pohlavného systému môže spôsobiť aj trvalú neplodnosť. Infekcie u tehotných žien môžu zapríčiniť potraty alebo postihnutie narodených detí. U akútnych brucelóz nastupujú ako prvé protilátky proti IgM a neskôr je možné detegovať protilátky v triede IgG. Vysoké titre IgM protilátok môžu pretrvávať dlhší čas aj po uzdravení. Sérologická diagnostika odkryla antigénnu príslušnosť brucel s niektorými inými mikroorganizmami (cholera, tularémia a yersíniové infekcie). Pri diagnostike je preto potrebné zhodnotiť aj výsledky iných antropozoonóz. Metóda ELISA Referenčné rozpätie IgG (NTU): < 8,5 – negatívne ≥ 8,5 až ≤ 11,5 – hraničné > 11,5 – pozitívne IgM (NTU): < 8,5 – negatívne ≥ 8,5 až ≤ 11,5 – hraničné > 11,5 – pozitívne

Gynekológia a pôrodníctvo

236

M I KR O B I O LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Anti CMV IgG (konfirmácia, Western Blot) Anti CMV IgG (skríning, sérum) Anti CMV IgG avidita (sérum) Anti CMV IgM (konfirmácia, Western Blot) Anti CMV IgM (skríning, sérum) DNA CMV kvantitatívne (PCR) Význam stanovenia Cytomegalovírus (CMV) je 5. ľudský herpetický vírus HHV5). Premorenosť dospelej populácie dosahuje, v závislosti od spôsobu života, 50 – 100 %. K prenosu nákazy dochádza blízkym kontaktom s človekom vylučujúcim vírus – transplacentárne, transfúziou alebo transplantáciou. Zdrojom nákazy môže byť moč, sliny, krv, cervikálny a poševný sekrét, ejakulát, fekálie alebo materské mlieko. Pri akútnej infekcii je vírus prítomný v monocytoch, polymorfonukleárnych leukocytoch a v T lymfocytoch. Najľahšie sa množí v epiteliálnych bunkách vývodov slinných žliaz a obličkových tubulov. Po prekonaní primárnej CMV infekcie vírus perzistuje v organizme natrvalo a jeho replikácia môže byť aktivovaná v podmienkach imunosupresie. Relevancia vyšetrenia Primárna infekcia: prebehne väčšinou inaparentne v detstve. U adolescentov a dospelých môže vyvolať obraz podobný infekčnej mononukleóze s atypickými lymfocytmi, zvýšenými pečeňovými transaminázami bez heterofilných protilátok. Niekedy sa CMV infekcia môže prejaviť ako mierne prebiehajúca hepatitída. Kongenitálna infekcia: (kongenitálna cytomegália, cytomegalická inkluzívna choroba) riziko transplacentárneho prenosu je najväčšie, keď k primárnej infekcii matky dôjde v prvom trimestri tehotenstva. Infekcia môže viesť k úmrtiu plodu, alebo ku kongenitálnym malformáciám (hepatosplenomegália, trombocytopénia, petechiálne hemorágie, mikrocefália, žltačka, vnútrolebečné kalcifikácie, chorioretinitída). Niekedy je infekcia plodu asymptomatická a prejaví sa oneskorene – poruchy mentálneho vývoja, hluchota. Infekcia u imunokompromitovaných pacientov (primárna/sekundárna): dochádza k diseminácii vírusu. K najťažším komplikáciám patrí intersticiálna cytomegalovírusová pneumónia, cytomegalovírusová kolitída (u pacientov po transplantáciách), progredujúca retinitída, encefalitída a ezofagitída, kolitída (u pacientov s AIDS). Indikácia Frekvencia vyšetrenia: Anti CMV IgG (konfirmácia, Line Blot): 1x/mesiac Anti CMV IgG (skríning): 1x/mesiac Anti CMV IgG avidita: t. č. bližšie neurčená Anti CMV IgM (konfirmácia, Line BLot): 4x/mesiac Anti CMV IgM (skríning): 2x/týždeň DNA CMV kvantitatívne (PCR): 6x/mesiac Indikujúci lekár: Anti CMV IgG (konfirmácia, Line Blot): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 011, 012, 017, 018, 020, 025, 028, 029, 031, 040, 045, 048, 050, 051, 060, 063, 100, 104, 108, 109, 140, 145, 154, 156, 163, 216, 312, 329, 331, 332, 341, 323 Anti CMV IgG, IgM (skríning): všetky lekárske odbornosti Anti CMV IgG avidita: 001, 002, 007, 014, 114, 331 Anti CMV IgM (konfirmácia, Line BLot): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 011, 012, 014, 015, 017, 018, 020, 025, 028, 031, 032, 040, 045, 048, 051, 060, 063, 067, 073, 104, 108, 109, 114, 140, 145, 154, 156, 163, 216, 223, 226, 312, 329, 331, 332, 336, 341, 367, 323 DNA CMV kvantitatívne (PCR): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 012, 015, 018, 019, 020, 025, 029, 031, 051, 063, 104, 156, 163, 216, 323, 329, 331, 332, 336 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: Anti CMV IgG, IgM (konfirmácia, Line Blot): 57,26 eur Anti CMV IgG, IgM (skríning): 10,37 eur Anti CMV IgG avidita: 14,94 eur DNA CMV kvantitatívne (PCR): 24,07 eur Pokračovanie tabuľky na druhej strane

237

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Sérologické vyšetrenie protilátok proti CMV Odber krvi nalačno. Skúmavka na odber venóznej krvi. Krv po odbere uchovávať pri izbovej teplote 20 – 25 °C a čo najskôr – do 12 hodín – ju odoslať do laboratória. Ak sa predpokladá, že vzorku nebude možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej centrifugáciu. Odseparované sérum je potrebné skladovať pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 48 hodín. Dlhodobejšie skladované sérum treba uchovávať zmrazené pri teplote -17 až -20 °C. DNA CMV (PCR) – venózna krv Odber do EDTA (skúmavka rovnaká ako na krvný obraz). Bezprostredne po odbere je potrebné dôkladne premiešať skúmavku, aby sa zabránilo zrazeniu krvi. Krv po odbere zamraziť na -17 až -20 °C – necentrifugovať a transportovať v termoske na ľade. Likvor, BAL, plodová voda, moč Prázdna sterilná skúmavka: 0,6 – 1 ml telesnej tekutiny po odbere zmraziť na -17 až -20 °C a transportovať v termoske na ľade. Použiteľnosť pre prax Anti CMV IgG, IgM (konfirmácia, Line Blot): pri Line Blote sa posudzuje reaktivita vzorky séra s jednotlivými antigénmi CMV, pričom jednotlivé druhy protilátok sa pri CMV infekcii tvoria v časovom slede, takže umožňujú odhadnúť štádium CMV infekcie. Výsledok Line Blotu je kvalitatívny (negatívny, hraničný, pozitívny), pričom na výsledku je uvedená reaktivita séra s jednotlivými antigénmi: Primárna infekcia: IgG: pozitívne (IE1, CM2, p65 pozitívne, p150 pozitívne/negatívne, gB1, gB2 negatívne), IgM: pozitívne. V minulosti prekonaná infekcia: IgG: pozitívne (p150 pozitívne, gB1 a/alebo gB2 pozitívne, IE1, CM2, p65 negatívne), IgM: negatívne. Reaktivácia infekcie: IgG: perzistencia vysokých titrov protilátok proti p150, gB1, gB2, IE1, CM2, p65, IgM: pozitívne. Anti CMV IgG (skríning): tvoria sa spravidla o 1 týždeň neskôr ako IgM protilátky. Majú anamnestický charakter a perzistujú u väčšiny infikovaných osôb – obvykle celý život. Stanovenie IgG protilátok umožňuje rozlíšiť jedincov s latentnou infekciou od tých, ktorí neboli infikovaní CMV. Anti CMV IgG avidita: sila väzby medzi antigénom a IgG protilátkami umožňuje odlíšiť primárnu infekciu od reaktivácie, chronickej infekcie a perzistencie IgM protilátok. Sila väzby medzi protilátkami a antigénom narastá s vyzrievaním imunitnej odpovede počas trvania infekcie. IgG protilátky s nízkou aviditou sú indikátorom akútnej primárnej infekcie. Anti CMV IgM (skríning): IgM protilátky sa tvoria niekoľko týždňov po infikovaní CMV. Po prekonaní infekcie sa znižujú počas 4 – 6 mesiacov, niekedy môžu perzistovať roky. IgM protilátky sa môžu objaviť aj pri reaktivácii infekcie, najmä u imunokompromitovanch pacientov, preto nie sú postačujúcim markerom na rozlíšenie primárnej a sekundárnej infekcie. DNA CMV kvantitatívne: stanovenie koncentrácie (počtu kópii vírusového genómu na ml krvi) má význam pri rozpoznaní rizika komplikácií u pacientov po transplantáciách, u pacientov s HIV a u onkologických pacientov. Stanovenie DNA CMV v krvi je markerom reaktivácie infekcie. Dôkaz CMV DNA v broncholaveolárnej laváži, v likvore koreluje so vznikom invazívneho ochorenia. Nález CMV DNA v moči, respektíve v slinách alebo sekrétoch (pokiaľ sa netýka novorodencov) nemá jednoznačný význam, pretože môže byť dôsledkom bezpríznakového vylučovania CMV, ktorý je pozorovaný aj u zdravých jedincov. Metóda Anti CMV IgG, IgM (skríning): ELISA Anti CMV IgG, IgM (konfirmácia): Line Blot Anti CMV IgG avidita: CLIA DNA CMV kvantitatívne: PCR

Gynekológia a pôrodníctvo

238

M I KR O B I O LÓ G I A

Referenčné rozpätie Anti CMV IgG, IgM (konfirmácia, Line Blot): Reaktivita sérových protilátok sa hodnotí s antigénmi, ktoré sú obsiahnuté na blote: - IE1 – (immediate early antigen = bezprostredne včasný antigén) – neštruktúrny proteín, protilátky sa tvoria v skorých štádiách infekcie, - P150 - vírusový fosfoproteín spôsobujúci fúziu infikovaných buniek; je vysoko imunogénny a protilátky proti nemu sú detekovateľné prakticky trvalo po primárnej infekcii, nemajú však ochranný význam, - CM2 – neštruktúrny proteín – protilátky sú tvorené počas CMV infekcie; po prekonaní akútnej infekcie v priebehu 6 mesiacov vymiznú, - p65 – proteín vírusovej matrix; po prekonaní akútnej infekcie protilátky proti p65 v priebehu 6 mesiacov vymiznú, - gB1 – membránový glykoproteín – protilátky sa objavujú 1 týždeň po sérokonverzii, protilátky pretrvávajú dlhodobo a pozitivita protilátok proti gB1 spolu s protilátkami proti p150 a gB2 (ostatné protilátky sú negatívne) je markerom v minulosti prekonanej infekcie (pred viac ako 6 mesiacmi), - gB2 – membránový glykoproteín – protilátky sa objavujú 6 – 8 týždňov po sérokonverzii; negativita protilátok proti gB2 indikuje primárnu infekciu pred 6 – 8 týždňami; pomerne často (20 %) nedochádza k tvorbe gB1 a/alebo gB2 protilátok – gB non responder; u týchto pacientov nie je možné rozlíšiť primárnu infekciu (bez reaktivity gB1a/alebo gB2) a v minulosti prekonanú infekciu (strata reaktivity gB1 a/alebo gB2) na základe Line Blotu. Anti CMV IgG, IgM (skríning): anti CMV IgG, IgM (index): < 0,9 – negatívne ≥ 0,9 až ≤ 1,1 – hraničné > 1,1 – pozitívne Anti CMV IgG avidita: - index avidity < 0,15 – nízka avidita: možnosť primárnej infekcie v dobe kratšej ako 3 mesiace pred odberom, - index avidity ≥ 0,15 až < 0,25 – stredná avidita: nie je možné rozlíšiť nedávnu a dávnejšie prekonanú infekciu, - index avidity ≥ 0,25 – vysoká avidita: primárna infekcia viac ako 3 mesiace pred odberom. DNA CMV kvantitatívne: PCR reakcia bez signálu: negatívne 0 až < 300 kópií/ml: slabo pozitívne ≥ 300 kópií/ml: pozitívne

239

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

NÁZOV VYŠETRENIA Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test Anti EBV heterofilné protilátky: IM test Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot)

Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot) Anti EBV IgM (konfirmácia, Line Blot) DNA EBV kvantitatívne (PCR)

Význam stanovenia Vírus Epstein-Barrovej (EBV = 4. ľudský herpetický vírus HHV4) je rozšírený po celom svete. Zdrojom EBV infekcie býva nakazený človek, ale tiež človek s inaparentnou infekciou alebo zdravý nosič vírusu. Prenos je kvapkovou infekciou alebo priamym kontaktom (slinami). Inkubačná doba je 2 – 7 týždňov. EBV po prekonaní infekcie nevymizne z organizmu úplne, pretrváva v latentom stave a môže sa reaktivovať. Relevancia vyšetrenia Po expozícii vzniká iniciálna infekcia orálnych a faryngeálnych buniek, následne vírus napadá B lymfocyty. Infikované B lymfocyty sú ničené cytotoxickými T lymfocytmi – tvorba atypických mononukleárov. Priebeh EBV infekcie závisí od veku a stavu imunitného systému. Primoinfekcia môže prebehnúť inaparentne (v detskom veku) ako nešpecifické horúčkovité ochorenie alebo ako infekčná mononukleóza (v období adolescencie a dospelosti). Klinické prejavy: bolesti hlavy, faryngitída, zvýšená teplota, lymfadenopatia, splenomegália. Zdurenie uzlín býva pozorovateľné vo všetkých lokalizáciách. Hepatomegália je bez ikteru. Latentná chronická infekcia je asymptomatická, vírus sa môže vylučovať slinami. Reaktivácia infekcie pri oslabení imunitného systému je často asymptomatická a máva krátke trvanie. U imunodeficientých pacientov môže reaktivácia viesť k malígnej lymfoproliferácii, vyskytuje sa leukoplakia jazyka, lymfocytická intersticiálna pneumónia. Malignity spojené s EBV infekciou: Burkitov lymfóm, primárny lymfóm mozgu, Hodgkinov lymfóm, nazofaryngeálny karcinóm. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skrining), IM test: 2x/mesiac Anti EBV heterofilné protilátky (IM test): 1x/deň Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot): 4x/mesiac Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot): 1x/mesiac Anti EBV IgM (konfirmácia, Line BLot): 4x/mesiac DNA EBV kvantitatívne (PCR): 6x/mesiac Indikujúci lekár: Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 001, 002, 004, 007, 008, 009, 014, 015, 020, 025, 040, 031, 045, 048, IgG (skrining), IM test: 060, 063, 104, 114, 140, 145, 154, 163, 216, 331, 329, 323, 336 Anti EBV heterofilné protilátky (IM test): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 010, 011, 012, 013, 014, 015, 018, 019, 020, 025, 031, 034, 040, 045, 049, 051, 060, 063, 068, 104, 108, 114, 140, 145, 155, 156, 163, 323, 331, 329, 336 Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 011, 012, 014, 015, 017, 018, 020, 025, 028, 031, 032, 040, 045, 048, 051, 060, 063, 067, 073, 104, 108, 109, 114, 140, 145, 154, 156, 163, 216, 223, 226, 312, 329; 331, 332, 336, 341, 367, 323 Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 011, 012, 017, 018, 020, 025, 028, 029, 031, 040, 045, 048, 050, 051, 060, 063, 100, 104, 108, 109, 140, 145, 154, 156, 163, 216, 312, 329, 331, 332, 341, 323 Anti EBV IgM (konfirmácia, Line BLot): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 011, 012, 014, 015, 017, 018, 020, 025, 028, 031, 032, 040, 045, 048, 051, 060, 063, 067, 073, 104, 108, 109, 114, 140, 145, 154, 156, 163, 216, 223, 226, 312, 329, 331, 332, 336, 341, 367, 323 DNA EBV kvantitatívne (PCR): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 012, 015, 018, 019, 020, 025, 029, 031, 051, 063, 104, 156, 163, 216, 323, 329, 331, 332, 336

Gynekológia a pôrodníctvo

240

M I KR O B I O LÓ G I A

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test: 81,32 eur Anti EBV heterofilné protilátky, IM test: 3,32 eur Anti EBV IgA: 29,21 eur Anti EBV IgG: 20,75 eur Anti EBV IgM: 29,21 eur DNA EBV kvantitatívne (PCR): 24,07 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Sérologické vyšetrenie protilátok proti EBV: Odber krvi nalačno: skúmavka na odber venóznej krvi. Krv po odbere uchovávať pri izbovej teplote (20 – 25 °C) – do 12 hodín – a čo najskôr odoslať do laboratória. Ak sa predpokladá, že vzorku nebude možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej centrifugáciu. Odseparované sérum je potrebné skladovať pri teplote 2 – 8 °C, maximálne 48 hodín. V prípade potreby dlhodobejšieho skladovania je potrebné treba sérum zmraziť pri teplote -17 až -20 °C. DNA EBV (PCR) – venózna krv: odber do EDTA (skúmavka rovnaká ako na krvný obraz). Bezprostredne po odbere je potrebné dôkladne premiešať skúmavku, aby sa zabránilo zrazeniu krvi. Krv po odbere zamraziť na -17až -20 °C, necentrifugovať a transportovať v termoske na ľade. Likvor, BAL, plodová voda – prázdna sterilná skúmavka: 0,6 – 1 ml telesnej tekutiny po odbere zamraziť na -17 až -20 °C a transportovať v termoske na ľade. Použiteľnosť pre prax Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test IgM protilátky proti EBV VCA (VCA – kapsidový antigén) dosahujú vysoké hladiny v akútnej fáze infekčnej mononukleózy (IM). Perzistovať môžu niekoľko týždňov až mesiacov. V prípade reaktivácie EBV infekcie sa IgM (VCA) protilátky môžu vytvoriť, dosahujú však nižšie hladiny. Sérokonverzia IgG (VCA) môže byť zachytená v skorej fáze primoinfekcie. IgG (VCA) protilátky majú anamnestický charakter a perzistujú u väčšiny infikovaných osôb obvykle celý život. Opätovný výrazný vzostup IgG (VCA) je znakom reaktivácie. IgG protilátky proti EBNA-1 (EBNA-1 – jadrový antigén) sa objavujú s väčším časovým odstupom (viac ako mesiac od začiatku infekcie). Po prekonaní infekcie sú spravidla detekovateľné po celý život. Dlhodobá neprítomnosť anti EBNA-1 IgG u infikovaných osôb môže naznačovať poruchu bunkovej imunity. Anti EBV heterofilné protilátky: IM test Heterofilné protilátky sa môžu tvoriť oneskorene a niekedy – zvlášť u detí – veľmi rýchlo vymiznú, preto negatívny výsledok nemôže vylúčiť EBV infekciu. Falošne pozitívne výsledky sa môžu vyskytnúť u pacientov s vírusovou hepatitídou, toxoplazmózou, leukémiou či karcinómom pankreasu. Spoľahlivejším ukazovateľom EBV infekcie je skríningové vyšetrenie špecifických protilátok: Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG. Pokračovanie tabuľky na druhej strane

241

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

Anti EBV IgA, IgG, IgM (konfirmácia, Line Blot) Pri Line Blot sa posudzuje reaktivita vzorky séra s jednotlivými antigénmi EBV, pričom jednotlivé druhy protilátok sa pri EBV infekcii tvoria v časovom slede, takže umožňujú odhadnúť štádium EBV infekcie. Výsledok Line Blot je kvalitatívny (negatívny, hraničný, pozitívny), pričom je na výsledku uvedená reaktivita séra s jednotlivými antigénmi: Primárna infekcia – infekčná mononukleóza: IgG: EBNA-1 negatívne, p18 negatívne, p23, BZLF1, p138 a p54 ( jeden alebo viaceré) môžu byť pozitívne, IgM: ZEBRA pozitívne, EA (p54 a/alebo p138) pozitívne, p23 môže byť pozitívne. V minulosti prekonaná infekcia: IgG: EBNA-1 a/alebo p18 pozitívne, p23 a BZLF1 často pozitívne, EA (p138, p54) môžu byť slabo pozitívne alebo hraničné, IgM: negatívne. Klinicky nevýznamná reaktivácia: IgG: EBNA-1 a/alebo p18 pozitívne, p23 a BZLF1sú často pozitívne, EA (p138, p54) môžu byť slabo pozitívne, IgM: EA (p138, p54) slabo pozitívne a/alebo ZEBRA, p23 slabo pozitívne. Reaktivácia spojená s rizikom EBV asociovaných lymfómov: IgG: silná pozitivita protilátok so všetkými antigénmi, v niektorých prípadoch strata anti EBNA-1, IgM: slabá pozitivita s niektorými/všetkými antigénmi je možná, IgA: EA (p138, p54) pozitívne a/alebo BZLF1, p18, p23 pozitívne (silná pozitivita IgA indikuje EBV asociovaný lymfóm alebo nazofaryngeálny karcinóm). Nejasný status EBV infekcie: IgA/IgG/IgM: izolovaná pozitivita len 1 druhu protilátok (okrem EBNA-1 IgG alebo VCA p23, p18 IgG) len v 1 triede protilátok, ak súčasne ostatné triedy protilátok sú negatívne. DNA EBV kvantitatívne Stanovenie koncentrácie (počtu kópií vírusového genómu na ml krvi) má význam pri rozpoznaní rizika komplikácií u pacientov po transplantáciách, pacientov s HIV, u onkologických pacientov. Stanovenie DNA EBV vhodne dopĺňa sérologické metódy. Pre interpretáciu výsledkov vyšetrení sú dôležité symptomaticky kritické hladiny virémie (> 104 – > 105 kópií/ml), ktoré sú pre určité skupiny diagnóz typické. Dlhodobo nízke hladiny virémie (102 – 103 kópií/ml) môžu svedčiť pre lymfoproliferatívne infekcie u imunosuprimovaných pacientov a dávajú sa do súvislosti tiež so syndrómom chronickej únavy a dlhodobými subfebríliami neznámej etiológie u detí. Pozitivita EBV DNA v likvore môže indikovať lymfóm CNS alebo EBV encefalitídu u imunokompromitovaných pacientov. EBV DNA je možné detegovať aj v bioptickom materiáli, pričom takéto vyšetrenie má význam pri odhalení malígnych ochorení podmienených EBV. Metóda Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skrining), IM test: ELISA Anti EBV heterofilné protilátky: IM test: latexová aglutinácia Anti EBV IgA, IgG, IgM (konfirmácia): Line Blot DNA EBV kvantitatívne: PCR

Gynekológia a pôrodníctvo

242

M I KR O B I O LÓ G I A

Referenčné rozpätie Interpretačné kritériá pre Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test ≥ 11,5 NTU – pozitívne < 8,5 NTU – negatívne ≥ 8,5 až < 11,5 NTU – hraničné Interpretačné kritériá pre anti EBV IgA, IgG, IgM (konfirmácia, Line Blot) Reaktivita sérových protilátok sa hodnotí s antigénmi, ktoré sú obsiahnuté na blote. EA p138, p54 (early antigens = včasné antigény) – sú markerom akútnej infekcie; protilátková odpoveď proti EA antigénom je zvyčajne pozorovaná pri akútnej infekcii vo všetkých triedach protilátok (IgM, IgA, IgG). BZLF1 (immediate early antigen = bezprostredne včasný antigén) – transaktivačný antigén – IgG a IgA protilátky proti BZLF1 sú detegované v skorých štádiách infekcie, reaktivita len IgG protilátok sa často zisťuje aj u prekonaných EBV infekcií. ZEBRA (immediate early antigen = bezprostredne včasný antigén) – spoľahlivý IgM marker pre akútnu EBV infekciu. p23, p18 (VCA antigény – Virus Capsid Antigens) – používa sa modifikovaná forma p18 (r-p18); protilátky proti r-p18 antigénu sú kľúčovým markerom prekonanej EBV infekcie u pacientov, ktorí nevytvoria EBNA-1 protilátky, alebo im tento typ protilátok sekundárne vymizne. Protilátky proti p23 antigénu v triede IgM aj IgG môžu byť detegované už v skorej fáze infekcie. VCA IgG protilátky pretrvávajú dlhodobo. Interpretačné kritériá pre DNA EBV kvantitatívne PCR reakcia bez signálu: negatívne 0 až < 300 kópií/ml: slabo pozitívne ≥ 300 kópií/ml: pozitívne

243

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

NÁZOV VYŠETRENIA Anti HAV IgM (sérum) Význam stanovenia Sérologická diagnostika akútnej infekcie vírusom hepatitídy A. Relevancia vyšetrenia Hepatitída A je vírusové ochorenie. HAV je jednovláknový neobalený RNA vírus, ktorý sa klasifikuje ako pikorna vírus. Prenos hepatitídy A je fekálno-orálnou cestou a infekcia sa vyskytuje hlavne z dôvodu kontaminovaného jedla alebo zlých hygienických podmienok. Ľudovo jej hovoríme aj „choroba špinavých rúk“. Vírus hepatitídy A sa replikuje v pečeni, vylučuje sa žlčou a je rozširovaný stolicou. Inkubačná doba pre infekciu HAV je priemerne 30 dní v rozsahu 15 – 60 dní. Symptómy pretrvávajú približne 2 týždne a zahŕňajú hepatomegaliu, žltačku, tmavý moč, únavu, nevoľnosť, vracanie, bolesť brucha. Laboratórne ju sprevádzajú vysoké hladiny AST a ALT v sére. Pri typickom priebehu infekcie z dôvodu produkcie protilátok IgM proti HAV ich prítomnosť v sére indikuje prebiehajúcu alebo nedávnu infekciu a je najužitočnejším sérologickým markerom pri diagnostike akútnej infekcie HAV. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 002, 007, 008, 009, 010, 020, 025, 031, 045, 048, 049, 060, 063, 145, 154, 155, 163, 216, 323, 329, 331, 332 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 4,15 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória, kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné maximálne 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C, stabilné 180 dní. Interferencia Mikrobiologická kontaminácia, heterofilné protilátky v ľudskom sére môžu reagovať s imunoglobulínmi reagencií a interferovať s imunoanalýzami. Použiteľnosť pre prax Táto analýza je určená na diagnostiku akútnej nákazy vírusom hepatitídy A. Pri protrahovanom či relabujúcom priebehu infekcie ( jeho mechanizmus je predmetom skúmania) je však možné detegovať v sére protilátky typu IgM aj rok od začiatku ochorenia. Podľa súčasných poznatkov neprechádza hepatitída A do chronicity. Po prekonanej infekcii sú v sére doživotne prítomné celkové protilátky anti HAV total (typu IgG), ktoré sú protektívne. Metóda Chemiluminiscencia Referenčné rozpätie index < 0,8 – negatívne index ≥ 1,20 – pozitívne

Gynekológia a pôrodníctvo

244

M I KR O B I O LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Anti HBc IgM (sérum) Anti HBc total (sérum) Anti HBe (sérum)

Anti HBs (sérum) HBeAg (sérum) HBsAg (sérum)

Význam stanovenia Stanovenie markerov hepatitídy B je dôležité na diagnostikovanie a určenie štádia infekcie spôsobenej vírusom hepatitídy B (HBV). Relevancia vyšetrenia Vírus hepatitídy B (HBV) – „Daneova častica“ – spôsobuje vírusový zápal pečene. Zdrojom vírusu je človek. Vírus hepatitídy B sa prenáša kontaktom s infikovanou krvou, orgánmi alebo parenterálne, pri pôrode a pohlavným stykom. Klinicky možno rozoznať akútnu hepatitídu B, chronickú hepatitídu B, bezpríznakové nosičstvo VHB a hepatocelulárny karcinóm. Akútna hepatitída B najčastejšie prebieha asymptomaticky alebo vo forme abortívnej (ľahké ochorenie), anikterickej alebo ikterickej. Pri vzácne fulminantnej forme môže dôjsť k pečeňovému zlyhaniu a k úmrtiu. Aktívna hepatitída môže prejsť do pečeňovej cirhózy alebo do hepatocelulárneho karcinómu. Na diagnostikovanie a určenie štádia infekcie vírusom hepatitídy B sa využíva viacero markerov. Anti HBc IgM (protilátky IgM proti jadrovému antigénu hepatitídy B) Titer anti HBc IgM rýchlo stúpa a dosahuje vrchol počas fázy akútnej infekcie HBV, potom klesá na relatívne nízku úroveň, keď sa pacient uzdravuje, alebo sa z neho stáva chronický prenášač. Anti HBc IgM môže byť jediným špecifickým markerom na diagnostikovanie akútnej infekcie HBV. Anti HBc total (celkové protilátky proti jadrovému antigénu vírusu hepatitídy B) Jadrový antigén HBcAg necirkuluje v krvnom obehu, ale je možné stanoviť protilátky HBc IgM a IgG. Anti HBc total v sebe zahŕňajú spoločnú detekciu

protilátok IgG aj IgM a sú určené na hodnotenie spolu s ostatnými markermi a to za účelom zhodnotenia aktuálnej alebo minulej expozície vírusom HBV. Anti HBe (protilátky proti antigénu a vírusu hepatitídy B) Protilátky proti HBe antigénu (anti HBe) sa objavujú po skončení akútneho štádia infekcie HBV a vyskytujú sa počas štádia vyliečenia pacienta alebo štádia, keď sa stáva chronickým nositeľom. Anti HBs (protilátky proti povrchovému antigénu hepatitídy B) Detekcia protilátok proti povrchovému antigénu hepatitídy B (anti HBs) slúži k posúdeniu imunity po prekonanej infekcii HBV alebo po vakcinácii. Nárast hladiny anti HBs protilátok v kombinácii s vymiznutím povrchového antigénu hepatitídy B z krvného obehu poukazuje na uzdravenie a imunitu. HBeAg (antigén e vírusu hepatitídy B) Stanovenie HBeAg antigénu je indikátorom aktívnej infekcie a replikácie vírusu HBV. HBsAg (povrchový antigén hepatitídy B) Detekcia povrchového antigénu hepatitídy B (HBsAg) indikuje nastupujúcu infekciu alebo chronické nosičstvo. Je jednoznačným sérologickým markerom akútnej alebo chronickej hepatitídy B a jedným z prvých ukazovateľov infekcie HBV.

Indikácia Frekvencia vyšetrenia: Anti HBc IgM: 1x/mesiac Anti HBc total: 1x/mesiac Anti HBe: 1x/mesiac Anti HBs: 1x/mesiac HBeAg: 1x/mesiac HbsAg: 1x/mesiac Indikujúci lekár: Anti HBc IgM: 001, 002, 007, 008, 009, 010, 020, 025, 031, 043, 048, 049, 060, 063, 154, 155, 163, 216, 329, 331, 332, 323 Anti HBc total: 001, 002, 007, 008, 009, 010, 020, 025, 031, 043, 048, 049, 060, 063, 154, 155, 163, 216, 329, 331, 332, 323 Anti HBe: všetky lekárske odbornosti Anti HBs: 001, 002, 007, 008, 009, 010, 020, 025, 031, 045, 048, 049, 060, 063, 145, 154, 155, 163, 216, 329, 331, 332, 323 HBeAg: všetky lekárske odbornosti HbsAg: všetky lekárske odbornosti Pokračovanie tabuľky na druhej strane 245

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: Anti HBc IgM: 7,47 eur, Anti HBc total: 6,64 eur, Anti HBe: 4,15 eur, Anti HBs: 8,36 eur, HBeAg: 4,98 eur, HBsAg: 6,22 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Krv po odbere je potrebné uchovávať pri izbovej teplote 20 –25 °C maximálne 24 hodín a čo najskôr ju treba odoslať do laboratória. Ak sa predpokladá, že vzorku nebude možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej centrifugáciu. Odseparované sérum je potrebné skladovať pri teplote 2 – 8 °C po dobu 3 dní. Dlhodobejšie skladované sérum treba uchovávať zmrazené pri teplote -17 až -20 °C. Interferencia Hemolytické, ikterické a lipemické sérum. Použiteľnosť pre prax Diagnostika infekcie HBV a štádia infekcie sa opiera o detekciu markerov HBV popísaných vyššie. Pri akútnej infekcii sa ako prvé zisťuje HBsAg a to zhruba 1 – 6 týždňov pred klinickými príznakmi. O 1 až 2 týždne neskôr sa objavujú protilátky proti HBcAg (anti HBc IgM a IgG), ktoré môžu pretrvávať po dobu až 6 mesiacov po vymiznutí HBsAg. HBeAg a HBV DNA sú detekovateľné pri nástupe infekcie, a to približne tri mesiace. Protilátky proti HBsAg (anti HBs) zisťujeme o 1 až 2 mesiace neskôr. Detekcia anti HBs a anti HBc total bez prítomnosti HBc IgM poukazuje na infekciu prekonanú v minulosti. Prítomnosť samostatných anti HBs protilátok naznačuje, že pacient má imunitu po očkovaní. Pretrvávanie HBeAg v sére dlhšie než 10 týždňov a HBsAg viac ako 6 mesiacov poukazuje na prechod ochorenia do chronickej fázy. Interpretácia výsledkov stanovených markerov hepatitídy B (doplnené o HBV DNA) HBsAg

Anti HBs

HBeAg

Anti HBe

Anti HBc IgM

pozitívne

negatívne

pozitívne

negatívne

pozitívne

negatívne negatívne

negatívne

pozitívne

negatívne

pozitívne

negatívne

pozitívne

Anti HBc IgG

HBV DNA

pozitívne ale- vysoká bo negatívne

Fáza ochorenia včasná akútna fáza HBV

negatívne

pozitívne ale- nízka bo negatívne negatívne pozitívne vysoká

„WINDOW“ fáza akútnej HBV HBeAg pozitívna

negatívne

pozitívne

negatívne pozitívne

stredná

HBeAg negatívna chronická hepatitída B

negatívne

pozitívne

negatívne pozitívne

negatívne pozitívne alebo negatívne negatívne pozitívne

negatívne

pozitívne

negatívne pozitívne

nízka/ žiadna žiadna

negatívne

negatívne negatívne

negatívna

inaktívne nosičstvo imunita po prekonaní infekcie HBV imunita po vakcinácii

Gynekológia a pôrodníctvo

246

M I KR O B I O LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Anti HCV IgG (sérum) Význam stanovenia Hepatitída C je infekcia spôsobená vírusom. Na rozdiel od hepatitídy typu B má kratší inkubačný čas, miernejší priebeh, nezriedka prebieha úplne asymptomaticky a častejšie prechádza do chronickej formy (až 80 %), v priebehu ktorej môže – asi v 20 % prípadov – dôjsť k vývoju ťažkého poškodenia pečene (cirhózy pečene) s prechodom do rakoviny pečene. Pôvodca ochorenia, vírus hepatitídy C (HCV), patrí do skupiny hepatotropných RNA vírusov čeľade Flaviviridae. Prenáša sa krvou. Relevancia vyšetrenia Zvýšené riziko nakazenia je predovšetkým u tých, ktorí užívajú drogy intravenózne (t. j. vpichovaním do žíl, napr. heroín) a injekčné striekačky používajú spolu s ďalšími drogovo závislými. V prípade používania znečistených nástrojov sa stáva rizikovým aj tetovanie či piercing. Často dochádza k prenosu infekcie pri zraneniach ostrými predmetmi (zranenie spôsobené ihlou), ak dôjde k súčasnému prenosu kontaminovanej krvi. Riziko prenosu vírusu z tehotnej matky na ešte nenarodené dieťa je pri normálnom pôrode asi 5 %, pričom toto riziko závisí od titra protilátok proti HCV v sére matky a v pupočníkovej krvi. Prenos HCV dojčením zatiaľ u HCV pozitívnych matiek nebol zaznamenaný. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 002, 005, 007, 008, 009, 010, 012, 013, 018, 019, 020, 025, 031, 037, 040, 043, 045, 048, 060, 063, 140, 145, 154, 163, 216, 323, 329, 331, 332 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 3,73 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória, kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné maximálne 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Mikrobiologická kontaminácia, heterofilné protilátky v ľudskom sére môžu reagovať s imunoglobulínmi reagencíí a interferovať s imunoanalýzami. Použiteľnosť pre prax Prítomnosť protilátok typu IgG informuje iba o predošlej infekcii hepatitídou C a neinformuje o prenášačstve a prechode do chronicity. Metóda Nepriama sendvičová imunoanalýza Referenčné rozpätie index < 0,8 – negatívne index ≥ 1,00 – pozitívne

247

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

NÁZOV VYŠETRENIA Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén (sérum) Význam stanovenia Dôkaz ochorenia spôsobeného HIV vírusom. Relevancia vyšetrenia Zdrojom infekcie je človek. Vírus sa primárne prenáša infikovanými bunkami (lymfocytmi, makrofágmi, dendritickými bunkami). K infekcii dochádza priamym prenosom: sexuálnym stykom alebo infikovanými injekčnými ihlami, transfúziami infikovanej krvi, aplikáciou infikovaných krvných derivátov, transplantovanými orgánmi, transplacentárnou cestou a materským mliekom. Po infikovaní sa objavia nešpecifické prejavy ako zvýšenie teploty, potenie, malátnosť, bolesti kĺbov a svalov, bolesti hlavy, nauzea, a pod. Príznaky pretrvávajú 3 až 14 dní a vymiznú spontánne. U niektorých infikovaných môže toto štádium prebehnúť bez akýchkoľvek klinických príznakov s prítomnou virémiou v krvi. Po tomto období nasleduje asymptomatická fáza, ktorá trvá niekoľko rokov, u diagnostikovaných a neliečených zvyčajne 9 až 12 rokov. Charakterizuje ju prítomnosť protilátok proti antigénom HIV, pričom vírus z krvi takmer vymizne a presúva sa do periférnych lymfatických orgánov a tkanív. Po tomto období sa objavia klinické príznaky s rýchlym progresom choroby – chorí obyčajne zomierajú za 6 až 30 mesiacov. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: všetky lekárske odbornosti Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 5,17 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Krv po odbere je potrebné uchovávať pri teplote 20 – 25 °C a čo najskôr – do 24 hodín – ju odoslať do laboratória. Ak sa predpokladá, že vzorku nebude možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej centrifugáciu. Odseparované sérum je potrebné skladovať pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 7 dní. Dlhodobejšie skladované sérum treba uchovávať zmrazené pri teplote -20 °C. Interferencia Hemoglobín nad 500 mg/dl, celkový bilirubín nad 40 mg/dl, konjugovaný bilirubín nad 40 mg/dl, triacylglyceroly nad 1000 mg/dl, celkové IgG nad 60 mg/ml, cholesterol nad 400 mg/ml, biotín nad 500ng/ml. Použiteľnosť pre prax Pri laboratórnom vyšetrení sa zistí výrazná lymfopénia spôsobená redukciou CD4+ lymfocytov. Mnohí jedinci infikovaní HIV môžu produkovať rôzne protilátky proti obalovým glykoproteínom a proti proteínom jadra vírusu. V kontraste s tým je zvýšená hladina imunoglobulínov IgA a IgG. U osoby infikovanej HIV sa v plazme najprv objaví antigén p24, ktorého hladina najskôr klesá až vymizne. Antigén vystriedajú protilátky anti-p24 a táto zmena sa označuje ako sérokonverzia. Časové obdobie od infekcie po sérokonverziu trvá zväčša 6 týždňov, ale u niektorých táto lag-fáza môže trvať viac ako 3 roky. Niekoľko týždňov od sérokonverzie sa pozoruje prepnutie syntézy z IgM anti-p24 na IgG anti-p24 a objavujú sa IgG protilátky aj proti iným antigénom HIV. S rozvojom choroby hladina anti-p24 klesá a v plazme sa znova objaví p24 antigén. Metóda CLIA Referenčné rozpätie negatívne reaktívne (reaktívne vzorky sú odosielané na konfirmáciu)

Gynekológia a pôrodníctvo

248

M I KR O B I O LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Anti HSV 1/2, IgG, IgM (Herpes simplex, sérum) DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) Význam stanovenia Vírus herpes simplex (HHV-1 a HHV-2 = human herpesvirus 1 a 2, herpesvírus ľudí 1 a 2 existuje v 2 antigénne odlišných typoch T1 a T2. Infekcie vyvolané typom T1 sú väčšinou lokalizované na tvári alebo v ústach, infekcie vyvolané typom 2 sú lokalizované perigenitálne. Jediným zdrojom vírusu je infikovaný človek. Pri infekcii HSV sa po krátkej inkubačnej dobe (asi 4 dni) prejavia príznaky z rozpadu infikovaných buniek. Vírus prenikne do nervových zakončení a axonálnym transportom sa dostáva do ganglia trojklaného nervu, respektíve do ganglií pozdĺž krížovej kosti. V bunkách ganglií vírus pretrváva prakticky celý život. Relevancia vyšetrenia Primárna infekcia typom 1 postihuje hlavne deti. Najčastejším prejavom je gingivostomatitída, menej často keratokonjunktivitida alebo meningoencefalitída. U dospelých sa infekcia prejaví najčastejšie ako faryngitída alebo tonsilofaryngitída, zriedkavo aj ako nekrotizujúca encefalitída spánkového laloku. Primárna infekcia typom 2 sa u dospelých prejaví ako bolestivý herpes genitalis. U novorodencov neimúnnych matiek sa infekcia môže prejaviť ako nebezpečný generalizovaný herpes s postihnutím kože, mozgu a pľúc. Rekurentné infekcie typom 1 bývajú mierne, najtypickejším prejavom je opar pier a dochádza k ním po aktivácii rôznymi druhmi stresu (opaľovanie, hormonálne vplyvy, imunosupresia, zvýšená teplota). Rekurentný herpes genitalis prebieha s oveľa miernejšími príznakmi. U tehotných žien, ktoré majú genitálny herpes je pravdepodobnosť potratu alebo predčasného pôrodu dvakrát až trikrát väčšia ako u zdravých žien. Perinatálne infekcie novorodencov, ak nie sú včas liečené, prebiehajú ako ťažké generalizované ochorena s príznakmi sepsy a encefalitídy. Herpetická encefalitída patrí k najťažším prejavom infekcie HSV 1 a vedie k nekróze nervových buniek v temporálnej oblasti mozgovej kôry. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: Anti HSV 1/2, IgG, IgM (Herpes simplex, sérum): 2x/mesiac DNA HSV 1 (PCR): 6x/mesiac DNA HSV 2 (PCR): 6x/mesiac Indikujúci lekár: Anti HSV 1/2, IgG, IgM (Herpes simplex, sérum): 001, 002, 004, 007, 008, 009, 015, 017, 018, 019, 020, 025, 029, 031, 040, 045, 051, 060, 067, 104, 114, 130, 140, 145, 156, 229, 312, 319, 322, 323, 329, 331, 334, 336 DNA HSV 1 (PCR): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 012, 015, 018, 019, 020, 025, 029, 031, 051, 063, 104, 156, 163, 216, 323, 329, 331, 332, 336 DNA HSV 2 (PCR): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 012, 015, 018, 019, 020, 025, 029, 031, 051, 063, 104, 156, 163, 216, 323, 329, 331, 332, 336 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: Anti HSV 1/2, IgG, IgM (Herpes simplex, sérum): 18,26 eur DNA HSV 1 (PCR): 24,07 eur DNA HSV 2 (PCR): 24,07 eur Pokračovanie tabuľky na druhej strane

249

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Anti HSV 1/2, IgG, IgM (Herpes simplex, sérum) Odber krvi nalačno. Skúmavka na odber venóznej krvi. Krv po odbere je potrebné uchovávať pri teplote 20 – 25 °C a čo najskôr – do 12 hodín – ju odoslať do laboratória. Ak sa predpokladá, že vzorku nebude možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej centrifugáciu. Odseparované sérum je potrebné skladovať pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 48 hodín. Dlhodobejšie skladované sérum treba uchovávať zmrazené pri teplote -18 až -20 °C. DNA HSV1, HSV 2 (PCR) Venózna krv: odber do EDTA (skúmavka rovnaká ako na krvný obraz). Bezprostredne po odbere je potrebné dôkladne premiešať skúmavku, aby sa zabránilo zrazeniu krvi. Krv po odbere zamraziť na -17 až -20 °C. Necentrifugovať a transportovať v termoske na ľade. Likvor, BAL: prázdna sterilná skúmavka: 0,6 – 1 ml telesnej tekutiny po odbere zamraziť na -17 až -20 °C a transportovať v termoske na ľade. Výter z cervixu, výter z uretry, výter z vagíny, výter zo spojivkového vaku, ster z rany: sterilný tampón (nylonový alebo dakrónový) v prázdnej skúmavke. Vzorky po odbere skladovať pri teplote 2 – 8 °C. Pre výter z cervixu, z vagíny je možné použiť aj odberovú súpravu cobas PCR Female Swab Sample Kit, respektíve cobas PCR Urine Sample Kit pre výter z uretry. Vzorky odobraté do cobas PCR média sa môžu pri teplote 2 – 30 °C skladovať po dobu 90 dní. Pokiaľ je to v možnostiach ambulancie, dávame prednosť skladovaniu pri 2 – 8 °C (v chladničke). Interferencia Anti HSV 1/2, IgG, IgM (Herpes simplex, sérum): hemolýza a lipémia. Výter z cervixu, výter z vagíny: obsah krvi nad 5 % (v/v) môže spôsobovať falošne negatívne výsledky. Vysoký obsah hlienu, vaginálny gél môže inhibovať PCR reakciu. Použiteľnosť pre prax Anti HSV 1/2, IgG, IgM (Herpes simplex, sérum) Pasívna imunita trvá obvykle do 6 mesiacov života. Od 6 mesiacov sú deti k herpetickej infekcii najvnímavejšie, Po infekcii HSV sa asi do týždňa objavujú protilátky, ktoré však nedokážu vírus z gangliových buniek eliminovať. Protilátky chránia proti reinfekcii zvonku, nie však stopercentne – endogénnej reinfekcii nedokážu zabrániť. Negatívny výsledok IgG aj IgM znamená, že vo vzorke neboli zistené protilátky proti vírusu HSV. Ak sa napriek negatívnym nálezom predpokladá ochorenie spôsobené HSV vírusom, je potrebné odobrať druhú vzorku – najmenej dva až tri týždne po predpokladanom čase infekcie. Sérokonverzia z „negatívnej“ prvej vzorky na „pozitívnu“ druhú vzorku dokazuje nedávnu infekciu HSV. Pozitívny výsledok IgM protilátok naznačuje nedávnu infekciu. Ak vo vzorke nie sú zistiteľné protilátky IgM, ale detegujú sa protilátky proti HSV IgG, môžeme predpokladať, že bol pacient infikovaný HSV v minulosti, alebo mu boli podané imunoglobulíny. Významné zvýšenie titra v párových vzorkách séra môže signalizovať reaktiváciu vírusu. Pri interpretácii výsledkov je potrebné vziať do úvahy skrížené reakcie medzi HSV a VZV. Na druhej strane, v prípadoch akútnej hepatitídy A sú hladiny protilátok IgG proti HSV IgG niekedy významne nižšie. DNA HSV 1, DNA HSV 2 Priamy dôkaz DNA vo vyšetrovanej klinickej vzorke je jednoznačným dôkazom HSV infekcie. Interpretáciu niekedy môže komplikovať fakt, že vírus je v obmedzenej miere vylučovaný u väčšiny zdravej populácie. Kvantifikácia vírusu v telesných tekutinách (krv , likvor, BAL) umožňuje sledovať vývoj ochorenia počas liečby. Stanovenie DNA HSV 1/2 v likvore umožňuje diagnostiku herpetickej encefalitídy. Metóda Anti HSV 1/2, IgG, IgM (Herpes simplex, sérum): ELISA DNA HSV 1, DNA HSV 2: PCR

Gynekológia a pôrodníctvo

250

M I KR O B I O LÓ G I A

Referenčné rozpätie Anti HSV 1/2, IgG, IgM (Herpes simplex, sérum): HSV IgG (titer): < 230 – negatívne ≥ 230 až ≤ 550 – hraničné > 550 – pozitívne HSV IgM (index): < 1 – negatívne ≥ 1 až ≤ 2 – hraničné > 2 – pozitívne DNA HSV 1, DNA HSV 2 – kvantitatívne (krv, likvor, BAL): PCR reakcia bez signálu: negatívne 0 až < 300 kópií/ml: slabo pozitívne ≥ 300 kópií/ml: pozitívne Interpretačné kritériá DNA HSV 1, DNA HSV 2 – kvalitatívne (výter z cervixu, uretry, vagíny, zo spojivkového vaku, ster z rany): negatívne pozitívne

251

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

NÁZOV VYŠETRENIA Anti Chlamydia trachomatis IgA (konfirmácia, Line Blot) Anti Chlamydia trachomatis IgG (konfirmácia, Line Blot) Anti Chlamydia trachomatis IgA, IgG, IgM (skríning, ELISA) DNA Chlamydia trachomatis (PCR) Význam stanovenia Chlamydia trachomatis je intracelulárny patogén prenášaný pohlavným stykom, schopný infikovať mukózne povrchy urogenitálneho traktu, rekta, nazofaryngu alebo očných spojiviek. Medzi najčastejšie príčiny infekcie patria sérotypy D až K. Chlamýdie prvotne osídľujú cylindrický epitel cervixu a parauretrálnych, prípadne Bartolinných žliaz. Viac ako tretina primárne endocervikálnych infekcíí sa ascendentne šíri genitálnym kanálom k orgánom malej panvy, kde spôsobujú zápalové ochorenia (PID). Chlamýdie môžu v infikovaných bunkách pretrvávať v modifikovaných pezistentných formách. Pri perzistentnej infekcii dochádza v dôsledku limitovaného rastu k vytvoreniu intracelulárnej a ďalej sa nedeliacej aberantnej formy chlamýdie s obmedzenou metabolickou aktivitou. Pozmenené biochemické a antigénne vlastnosti baktérie následne modifikujú klinické rysy infekcie v zmysle expresie rizikových antigénov bunky, ktoré sú významné pre udržiavanie chronického zápalu. Relevancia vyšetrenia Akútne štádium Infekcie Chlamydia trachomatis môže prebiehať asymptomaticky, a tak unikať diagnóze a infekcia sa môže ľahšie prenášať ďalej. Dôsledkom toto stavu je prechod do chronicity s následnou sterilitou u žien aj mužov. U žien spôsobuje infekcia Chlamydia trachomatis endocervicitídu, uretritídu, zápalové ochorenia v malej panve (endometritídu, salpingitídu, periadnexitídu), bartolinitídu, perihepatitídu. U mužov spôsobuje uretritídu, prostatitídu, epididymitídu. Chlamýdiová infekcia môže vyvolať proktitídu a byť príčinou reaktívnej artritídy/ Reiterovho syndrómu. Sérotypy D – K môžu vyvolať inklúznu konjunktivitídu. Novorodenec sa môže infikovať od matky pri prechode pôrodnými cestami a následne sa u neho vyvinie konjunktivitída, faryngitída alebo pneumónia. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: Anti Chlamydia trachomatis IgA (konfirmácia, Line BLot): 4x/mesiac Anti Chlamydia trachomatis IgG (konfirmácia, Line Blot): 1x/mesiac Anti Chlamydia trachomatis IgA, IgG, IgM (skríning, ELISA): 9x/mesiac DNA Chlamydia trachomatis (PCR): 1x/mesiac Indikujúci lekár: Anti Chlamydia trachomatis IgA (konfirmácia, Line Blot): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 011, 012, 014, 015, 017, 018, 020, 025, 028, 031, 032, 040, 045, 048, 051, 060, 063, 067, 073, 104, 108, 109, 114, 140, 145, 154, 156, 163, 216, 223, 226, 312, 329, 331, 332, 336, 341, 367, 323 Anti Chlamydia trachomatis IgG (konfirmácia, Line Blot): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 011, 012, 017, 018, 020, 025, 028, 029, 031, 040, 045, 048, 050, 051, 060, 063, 100, 104, 108, 109, 140, 145, 154, 156, 163, 216, 312, 329, 331, 332, 341, 323 Anti Chlamydia trachomatis IgA, IgG, IgM (skríning, ELISA): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 010, 011, 012, 014, 015, 018, 019, 020, 025, 031, 040, 045, 048, 049, 060, 063, 104, 108, 109, 114, 145, 154, 155, 156, 163, 216, 329, 312, 331, 332, 323, 336 DNA Chlamydia trachomatis (PCR): 001, 002, 003, 007, 008, 009, 011, 012, 015, 017, 018, 020, 040, 045, 060, 067, 108, 140, 145, 156, 289, 312, 331, 336 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: Anti Chlamydia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line BLot): 91,60 eur Anti Chlamydia trachomatis IgA, IgG, IgM (skríning, ELISA): 19,90 eur DNA Chlamydia trachomatis (PCR): 20,80 eur (kvantitatívne) DNA Chlamydia trachomatis (PCR): 24,10 eur (kvalitatívne)

Gynekológia a pôrodníctvo

252

M I KR O B I O LÓ G I A

Použiteľnosť pre prax Anti Chlamydia trachomatis IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) Pri Line Blote sa posudzuje reaktivita vzorky séra s jednotlivými antigénmi Chlamydia trachomatis, výsledok Line Blotu je kvalitatívny (negatívny, hraničný, pozitívny), pričom je na výsledku uvedená reaktivita séra s jednotlivými antigénmi: MOMP: imunodominantný antigén vonkajšej membrány chlamýdií, OMP2: proteín 2 vonkajšej membrány chlamýdií s vysokým obsahom cysetínu; univerzálny marker chlamýdiovej infekcie, HSP60: „heat shock“ proteín 60 – považuje sa za možný marker chronickej zápalovej, ascendentne sa šíriacej chlamýdiovej infekcie (neplodnosť, reaktívna artritída), MIP: „Macrophage infectivity potentiator“ – antigén špecifický pre Chlamydia trachomatis. IgG protilátky musia byť vyhodnotené paralelene s IgA protilátkami. IgA protilátky sú špecifickejšie ako IgG protilátky. Negatívny výsledok nevylučuje chlamýdiovú infekciu. V počiatočnej fáze infekcie Chlamydia trachomatis nemusia byť ešte protilátky vytvorené ( jednoznačný dôkaz DNA Chlamydia trachomatis). Sérologické stanovenie protilátok má význam u chronických chlamýdiových infekcií, keď už môže byť DNA Chlamydia trachomatis vo výtere z cervixu negatívna, ale infekcia pretrváva vo vyšších častiach urogenitálneho traktu (dôkaz DNA Chlamydia trachomatis v laparoskopicky odobratom materiáli) Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) Pri povrchových infekciách slizníc urogenitálneho traktu a spojivky má dôkaz protilátok obmedzenú diagnostickú hodnotu, pretože protilátková odpoveď nemusí byť v týchto prípadoch dostatočne výrazná. V akútnom štádiu ochorenia má prioritu priamy dôkaz chlamýdií v mieste infekcie – stanovenie DNA Chlamydia trachomatis. Viacnásobný vzostup titra protilátok v párových vzorkách sér sa dá očakávať len pri systémových chlamýdiových nákazách. Stanovenie sérových protilátok je prínosom pri chronických infekciách a reaktiváciách infekcií. IgM protilátky sú spravidla známkou primoinfekcie. Akútna infekcia Ch. trachomatis je však vzhľadom na častý asymptomatický priebeh sérologicky ťažko záchytná. V triede IgM protilátok sa najčastejšie vyskytujú skrížené reakcie. U niektorých dospelých pretrváva dlhodobá IgM pozitivita, najčastejšie s pozitívnymi IgA a IgG protilátkami. Dôvodom môže byť vysoká aktivita chronickej infekcie, či intenzívna reinfekcia. IgA protilátky sa vytvárajú neskôr ako IgM protilátky a môžu vymiznúť počas niekoľkých mesiacov. IgA protilátky v súvislosti s klinickým stavom môžeme použiť ako ukazovateľ aktívnej infekcie. Pre chronickú infekciu je charakteristické pretrvávanie IgA a/alebo IgG protilátok. Pri reaktivácii pozorujeme rýchly nárast IgA a IgG protilátok, zriedkakedy sú detegované IgM protilátky. IgG protilátky v jednej vzorke séra indikujú infekciu v neznámom čase, pretože IgG trieda môže perzistovať celý život, pričom tieto protilátky nemajú protektívny charakter. Pri klinicky suspektnej infekcii môžu byť vysoko pozitívne IgG interpretované aj ako ukazovateľ akútnej infekcie. DNA Chlamydia trachomatis Pozitivita DNA Chlamydia trachomatis je dôkazom akútnej chlamýdiovej infekcie. V zriedkavých prípadoch – po ukončenej liečbe – môže krátku dobu pretrvávať pozitivita DNA Chlamydia trachomatis pochádzajúca z odumretých mikroorganizmov v pôvodne infikovaných bunkách, ktoré ešte imunitný systém nestihol eliminovať. Negativita DNA Chlamydia trachomatis je dôkazom neprítomnosti DNA Chlamydia trachomatis v analyzovanej vzorke – nemôže vylúčiť infekciu v inej lokalizácii, z ktorej nebol odobratý materiál. Pri diagnostike ochorení, ktoré môžu byť podmienené infekciou Chlamydia trachomatis, však nie sú lokalizované v dolnej časti urogenitálneho traktu (endometritída, periadnexitída, proktitída, epididymitída, bartolinitída) – najlepšiu diagnostickú hodnotu má materiál odobratý priamo z miesta predpokladanej infekcie alebo z bezprostredného priestoru (napríklad tekutina z Douglasovho priestoru). Pri artritíde indukovanej chlamýdiami má diagnostickú hodnotu dôkaz ich prítomnosti v kĺbnom výpotku. Pokračovanie tabuľky na druhej strane

253

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Anti Chlamydia trachomatis IgA, IgG, IgM Odber krvi nalačno. Skúmavka na odber venóznej krvi. Krv po odbere uchovávať pri izbovej teplote 20 – 25 °C a čo najskôr – do 12 hodín – ju odoslať do laboratória. Ak sa predpokladá, že vzorku nebude možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej centrifugáciu. Odseparované sérum je potrebné skladovať pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 48 hodín. Dlhodobejšie skladované sérum treba uchovávať zmrazené pri teplote -17 až -20 °C. Stanovenie DNA Chlamydia trachomatis - výter z cervixu: odberová súprava cobas PCR Female Swab Sample Kit - býter z vagíny: odberová súprava cobas PCR Female Swab Sample Kit - v ýter z uretry: tenký uretrálny tampón (tenká umelohmotná tyčinka s nylonovou špičkou v prázdnej transportnej skúmavke, zelený uzáver) + cobas PCR Urine Sample Kit - moč: sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit - v ýter zo spojivkového vaku: tenký tampón (tenká umelohmotná tyčinka s nylonovou špičkou v prázdnej transportnej skúmavke, zelený uzáver) Vzorky odobraté do cobas PCR média sa môžu pri teplote 2 – 30 °C skladovať po dobu 90 dní. Pokiaľ je to v možnostiach ambulancie dávame prednosť skladovaniu pri 2 – 8 °C (v chladničke). Interferencia Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG: hemolýza, lipémia. Je možná aj skrížená reaktivita s protilátkami proti Chlamydia pneumoniae (pri vyšších koncentráciách). Výter z cervixu, výter z vagíny: obsah krvi nad 5 % (v/v) môže spôsobovať falošne negatívne výsledky. Vysoký obsah hlienu, vaginálny gél môže inhibovať PCR reakciu. Moč: obsah krvi nad 0,35 % (v/v) môže spôsobovať falošne negatívne výsledky. Metóda Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG (skríning): ELISA Anti Chlamydia IgA, IgG (konfirmácia): Line Blot DNA Chlamydia trachomatis: PCR metóda Referenčné rozpätie Anti Chlamydia trachomatis IgA, IgG, IgM (skríning ELISA): IgA (NTU): < 8,5 – negatívne ≥ 8,5 až ≤ 11,5 – hraničné > 11,5 – pozitívne IgG (NTU): < 8.5 negatívne ≥ 8,5 až ≤ 11,5 – hraničné > 11,5 – pozitívne IgM (NTU): < 8,5 – negatívne ≥ 8,5 až ≤ 11,5 – hraničné > 11,5 – pozitívne Anti Chlamydia trachomatis IgA, IgG (konfirmácia Line Blot): -h odnotí sa reaktivita protilátok s jednotlivými antigénmi, pričom jednotlivé druhy protilátok majú v rozhodovacom procese rôznu dôležitosť; najväčšiu hodnotu v hodnotiacej schéme majú protilátky proti MOMP antigénu DNA Chlamydia trachomatis: negatívne pozitívne

Gynekológia a pôrodníctvo

254

M I KR O B I O LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Anti Rubeola IgM (sérum) Význam stanovenia Stanovenie protilátok proti rubeole v ľudskom sére je dôležitá pomôcka pri zisťovaní sérologického stavu pri predpokladanej infekcii týmto vírusom. Využíva sa na zhodnotenie imunitného stavu pacienta a osôb s aktívnou alebo pasívnou imunizáciou. Relevancia vyšetrenia Vírus rubeoly spôsobuje primárne infekcie s príznakmi ako vyrážka, teplota a lymfodenopatie. Rozmnožuje sa v epiteli nosohltanu a horných dýchacích ciest. Odtiaľ sa šíri do regionálnych lymfatických uzlín a potom do krvi, pričom vyvoláva prechodnú virémiu. Replikácia vírusu v nosohltane trvá najviac 3 týždne a postupne zaniká. Virémia obvykle netrvá dlhšie ako 7 až 9 dní, pričom sa vírus vylučuje obličkami. V nadväznosti na virémiu sa vírus dostáva do kože, kde vzniká kožná vyrážka (rubeoliformný exantém), v sére sa objavujú prvé protilátky. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 002, 007, 008, 009, 018, 020, 025, 031, 051, 331, 323, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 22,41 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Krv po odbere je potrebné uchovávať pri teplote 20 – 25 °C a čo najskôr ju odoslať do laboratória. Ak sa predpokladá, že vzorku nebude možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej centrifugáciu. Odseparované sérum je potrebné skladovať pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 7 dní. Dlhodobejšie skladované sérum treba uchovávať zmrazené pri teplote -20 °C. Interferencia Hemoglobín nad 500 mg/dl, celkový bilirubín na 40 mg/dl, konjugovaný bilirubín nad 60 mg/dl, triacylglyceroly nad 1 000 mg/dl, celkové IgM nad 3mg/ml. Použiteľnosť pre prax U mladistvých a dospelých sa objavujú príznaky zápalového ochorenia nosohltanu, horúčka, zdurené krčné uzliny a lymfatické uzliny na zátylku a pod uchom. Býva tiež zápal spojiviek, bolesti v hrdle a nevoľnosť. Okrem toho sa vírus môže dostať do kĺbov, kde spôsobuje zápalové zmeny synoviálnej membrány. Virémia u gravidných žien ohrozuje plod, pričom pravdepodobnosť jeho prechodu placentou klesá s postupnou diferenciáciou placenty. Kongenitálna infekcia plodu sa vyskytuje najčastejšie v prvom trimestri, najmä v období pred tvorbou placenty a to do 8meho týždňa od počatia. Anatomické poškodenie plodu a novorodenca nastáva najmenej pri polovici žien, ktoré mali príznaky rubeoly do 12. týždňa gravidity. Do zavedenia očkovania sa rubeola vyskytovala na celom svete. Primárna infekcia indukuje vzostup protilátok IgM a IgG. V sére rekonvalescentov pozorujeme štvornásobný vzostup hladiny protilátok triedy IgG, ktoré pretrvávajú a zaisťujú tak doživotnú imunitu. Protilátky triedy IgM sú znakom akútnej infekcie , ako aj kongenitálnej infekcie. Keďže hladina IgM je preukázateľná najdlhšie do 3. – 6. mesiaca po narodení, je diagnóza kongenitálnej infekcie vo vzorke séra odobratého neskôr veľmi ťažká. Pokiaľ sa pri kongenitálnej infekcii monitoruje hladina IgG, ktorý pochádza od matky, jeho hladina postupne klesá. Sekundárna infekcia sa prejavuje vzostupom hladiny protilátok IgG bez významného nárastu IgM. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Rubeola IgG (IU/ml): < 5 – negatívne ≥ 5 až ≤ 9,9 – hraničné ≥ 10 – pozitívne Rubeola IgM (index): < 0,8 – negatívne ≥ 0,8 až ≤ 0,99 – hraničné ≥ 1,0 – pozitívne

255

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

NÁZOV VYŠETRENIA Anti Toxoplasma gondii avidita IgG Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA) Anti Toxoplasma gondii IgA (konfirmácia, Line Blot) Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA) Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot) Anti Toxoplasma gondii IgM (konfirmácia, Line Blot) Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning) Anti Toxoplasma gondii (KFR) Význam stanovenia Toxoplasma gondii je parazitický prvok, ktorý má zložitý vývojový cyklus. Jeho definitívnym hostiteľom sú mačkovité šelmy. Nakazené mačky vylučujú infekčné oocysty, ktorými sa môžu nakaziť teplokrvné živočíchy. Človek sa môže nakaziť prehltnutím zrelých oocýst (potrava, ruky kontaminované pôdou), konzumáciou nedostatočne tepelne upraveného mäsa, ktoré obsahuje vývinové štádia parazita alebo transplacentárne. Po prekonaní akútnej infekcie sa vplyvom imunitnej odpovede aktívne množenie parazita zastaví a vytvoria sa tkanivové cysty, v ktorých parazit prežíva dlhodobo, pravdepodobne do konca života. Tkanivové cysty sa najčastejšie vyskytujú v CNS, v očnej sietnici, v kostrovom svalstve. Relevancia vyšetrenia Akvirovaná toxoplazmóza: väčšina infekcií prebehne asymptomaticky, respektíve s miernymi symptómami: lymfadenitída, bolesti hlavy, celková únava, zvýšené teploty, bolesti vo svaloch, nechutenstvo, zväčšené, nebolestivé lymfatické uzliny. Toxoplazmóza u imunodeficientných pacientov (pacienti s AIDS): aktivácia latentnej nákazy sa prejavuje zápalovými procesmi CNS, encefalomyelitídou, pneumonitídou, myokarditídou – môže mať veľmi ťažký priebeh. Kongenitálna toxoplazmóza: v I. trimestri spôsobuje infekcia ťažké poškodenie CNS, ktoré často vedie k odumretiu plodu. Infekcia v II. trimestri môže mať za následok hydrocefalus, mentálnu a psychomotorickú retardáciu, slepotu a kalcifikácie v mozgu,. Pri nákaze v III. trimestri sa deti narodia obvykle nepoškodené, ale sa u nich môže chorioretinitída prejaviť neskôr. Včasná liečba matky počas gravidity znižuje incidenciu kongenitálnej toxoplazmózy o 60 %. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: Anti Toxoplasma gondii avidita IgG: t. č. bližšie neurčená Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA): 2x/mesiac Anti Toxoplasma gondii IgA (konfirmácia, Line Blot): 1x/mesiac Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA): 9x/mesiac Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot): 1x/mesiac Anti Toxoplasma gondii IgM (konfirmácia, Line Blot): 4x/mesiac Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning): 2x/mesiac Anti Toxoplasma gondii (KFR): 1x/mesiac Indikujúci lekár: Anti Toxoplasma gondii avidita IgG: 001, 002, 007, 008, 009, 014, 017, 018, 020, 031, 048, 051, 060, 114, 154, 331, 329 Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA): 001, 002, 004, 007, 008, 009, 014, 015, 017, 018, 019, 020, 025, 031, 037, 040, 045, 048, 051, 060, 104, 114, 140, 145, 154, 329, 331, 323, 336 Anti Toxoplasma gondii IgA (konfirmácia, Line Blot): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 011, 012, 017, 018, 020, 025, 028, 029, 031, 040, 045, 048, 050, 051, 060, 063, 100, 104, 108, 109, 140, 145, 154, 156, 163, 216, 312, 329, 331, 332, 341, 323 Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA) 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 010, 011, 012, 014, 015, 018, 019, 020, 025, 031, 040, 045, 048, 049, 060, 063, 104, 108, 109, 114, 145, 154, 155, 156, 163, 216, 329, 312, 331, 332, 323, 336 Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 011, 012, 017, 018, 020, 025, 028, 029, 031, 040, 045, 048, 050, 051, 060, 063, 100, 104, 108, 109, 140, 145, 154, 156, 163, 216, 312, 329, 331, 332, 341, 323 Anti Toxoplasma gondii IgM (konfirmácia, Line BLot): 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 011, 012, 014, 015, 017, 018, 020, 025, 028, 031, 032, 040, 045, 048, 051, 060, 063, 067, 073, 104, 108, 109, 114, 140, 145, 154, 156, 163, 216, 223, 226, 312, 329, 331, 332, 336, 341, 367, 323 Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning): 001, 002, 004, 007, 008, 009, 014, 015, 017, 018, 019, 020, 025, 031, 037, 040, 045, 048, 051, 060, 104, 114, 140, 145, 154, 329, 331, 323, 336 Anti Toxoplasma gondii (KFR): všetky lekárske odbornosti Gynekológia a pôrodníctvo

256

M I KR O B I O LÓ G I A

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: Anti Toxoplasma gondii avidita IgG: 8,30 eur Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA): 16,90 eur Anti Toxoplasma gondii IgA (konfirmácia, Line Blot): 20,75 eur Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA): 4,98 eur Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot): 57,26 eur Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning): 28,21 eur Anti Toxoplasma gondii (KFR): 1,66 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Sérologické vyšetrenie protilátok proti T. gondii. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Krv po odbere je potrebné uchovávať pri teplote 20 – 25 °C a čo najskôr ju odoslať do laboratória. Ak sa predpokladá, že vzorku nebude možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej centrifugáciu. Odseparované sérum je potrebné skladovať pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 48 hodín. Dlhodobejšie skladované sérum treba uchovávať zmrazené pri teplote -17 až -20 °C. Použiteľnosť pre prax Anti Toxoplasma gondii avidita IgG: sila väzby medzi antigénom a IgG protilátkami umožňuje odlíšiť primárnu infekciu od reaktivácie, respektíve perzistencie IgM protilátok. Sila väzby medzi protilátkami a antigénom narastá s vyzrievaním imunitnej odpovede počas trvania infekcie. IgG protilátky s nízkou aviditou sú indikátorom akútnej primárnej infekcie. Anti Toxoplasma gondii IgA, IgE (ELISA): IgA protilátky a IgE protilátky proti T. gondii: koncentrácia IgE a IgA protilátok sa pri akútnej infekcii zvyšuje takmer súčasne s IgM protilátkami. IgA protilátky vymiznú spravidla do 3 mesiacov po prekonaní infekcie, IgE protilátky vymiznú skôr než IgA protilátky. Stanovenie IgE aj IgA protilátok je dôležitým potvrdením akútnej infekcie. IgA protilátky môžu perzistovať dlhodobo asi u 10 % pacientov. IgA protilátky pri akútnej infekcii nevytvorí približne 10 % pacientov. Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot): pri Line Blote sa posudzuje reaktivita vzorky séra s jednotlivými antigénmi T. gondii, pričom jednotlivé druhy protilátok sa pri infekcii T. gondii tvoria v časovom slede, takže umožňujú odhadnúť štádium infekcie. Výsledok Line Blotu je kvalitatívny (negatívny, hraničný, pozitívny), pričom je na výsledku uvedená reaktivita séra s jednotlivými antigénmi. Anti Toxoplasma gondii IgM (skríning): IgM protilátky sú najlepší marker akútnej toxoplazmózy. Objavujú sa 2 – 4 týždne po infekcii, vymiznú väčšinou do 9 mesiacov po akútnej infekcii. Niekedy sa vytvoria len veľmi nízke hladiny IgM protilátok (IgM lowresponder). Pomerne často pretrvávajú v nízkych hladinách dlhodobo (roky). IgM protilátky sa nemusia vytvoriť u očných foriem toxoplazmózy – u novorodencov s kongenitálnou infekciou Anti Toxoplasma gondii IgG (skríning): IgG protilátky pri infekcii T. gondii stúpajú pomalšie ako IgM protilátky – vrchol dosahujú po 6 mesiacoch od infekcie. Vysoké koncentrácie IgG protilátok (> 700 IU/ml) sú znakom skôr odoznievajúcej než akútnej infekcie. Po prekonaní infekcie IgG protilátky klesajú pomaly a v nízkych až stredných koncentráciách pretrvávajú zvyčajne celý život. Anti Toxoplasma gondii (KFR): celkové protilátky proti T. gondii metódou komplemet fixačnej reakcie: protilátky detegované KFR sa objavujú 1 – 3 týždne po infekcii, maximum dosahujú po 5 – 6 mesiacoch. KFR umožňuje sledovať dynamiku tvorby protilátok. Akútna infekcia: 1. fáza infekcie: do 3 mesiacov po infikovaní IgG: protilátky proti GRA7 a/alebo GRA8 pozitívne, neskôr p30 protilátky a MAG1, GRA1 protilátky IgM: ROP1c protilátky pozitívne, protilátky proti MIC3, GRA7 a GRA8 môžu byť pozitívne 2. fáza infekcie: 3 – 6 mesiacov po infikovaní IgG: okrem pozitivity GRA7, GRA8, p30, MAG1, GRA1 sa vytvárajú protilátky proti rSAG1 IgM: zvyčajne pozitívne ROP1c protilátky a/alebo MIC3, GRA7 a GRA8 protilátky 3. fáza infekcie: 6 – 12 – 36 mesiacov po infikovaní IgG: GRA7, GRA8, p30, MAG1, GRA1, rSAG1 pozitívne, GRA7 a GRA8 protilátky vo vysokých koncentráciách IgM: ROP1c protilátky pozitívne/hraničné 4. fáza infekcie: 6 – 12 (– 36) mesiacov po infikovaní IgG: koncentrácia GRA7 a GRA8 protilátok sa znižuje, protilátky p30 pretrvávajú najdlhšie IgM, IgA: negatívne Pokračovanie tabuľky na druhej strane

257

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

Metóda Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning), avidita IgG: CLIA Anti Toxoplasma gondii IgA, IgE: ELISA Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA, IgG (konfirmácia): Line Blot Anti Toxoplasma gondii celkové protilátky: KFR Referenčné rozpätie Anti Toxoplasma gondii avidita IgG: - index avidity < 0,3 – nízka avidita: možnosť primárnej infekcie v dobe kratšej ako 4 mesiace pred odberom - index avidity ≥ 0,3 až <0,4 – stredná avidita: nie je možné rozlíšiť nedávnu a dávnejšie prekonanú infekciu - index avidity ≥ 0,4 – vysoká avidita: primárna infekcia viac ako 4 mesiace pred odberom Anti Toxoplasma gondii IgA, IgE (ELISA): < 0,9 negatívne ≤ 1,1 hraničné > 1,1 pozitívne Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot): IgG protilátky sa tvoria postupne proti jednotlivým antigénom. GRA7, GRA8 protilátky sú detekovateľné už na začiatku fázy 1, následne sa tvoria p30 protilátky. MAG1, GRA1 sa môžu vytvoriť trochu neskôr. Protilátky proti rSAG1 antigénu sa vytvoria zvyčajne v 2. fáze (3 – 6 mesiacov po infikovaní). Pozitivita protilátok len proti p30 antigénu znamená, že infekcia bola prekonaná veľmi dávno. IgM protilátky: protilátky proti ROP1c antigénu sú hlavným typom IgM protilátok. Okrem toho sa v akútnej fáze vytvárajú protilátky v triede IgM proti MIC 3, GRA7, GRA8 antigénom. Protilátky proti MIC3 antigénu sú dôležitým markerom akútnej infekcie v prípade slabej imunitnej odpovede k ROP1c antigénu. Perzistenciu IgM protilátok najčastejšie spôsobujú protilátky proti ROP1c antigénu. IgA protilátky: tvorba IgA protilátok môže byť u jednotlivých pacientov veľmi rozdielna. Prítomnosť IgA protilátok je dobrým doplňujúcim markerom akútnej infekcie. Z reaktivity IgA protilátok proti jednotlivým antigénom však nie je možné robiť závery ohľadom fázy infekcie T. gondii. Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning): < 0,9 – negatívne 0,9 ≤ až < 1,0 – hraničné ≥ 1,0 – pozitívne Anti Toxoplasma gondii (KFR): - titer < 1 : 4 – negatívne - titer = 1 : 4 – hraničné - titer > 1 : 4 – pozitívne - titer 1 : 64 a vyšší môže indikovať akútnu toxoplazmózu Pri podozrení na akútnu infekciu je potrebné výsledok KFR hodnotiť v párových vzorkách séra odobratých s odstupom 10 – 15 dní. Štvornásobný vzostup titra protilátok v párových vzorkách je prejavom akútnej infekcie (za predpokladu, že prvá vzorka bola odobratá v počiatočnej fáze ochorenia). Vysoké titre protilátok v párových vzorkách poukazujú na nedávnu alebo stále prebiehajúcu infekciu.

Gynekológia a pôrodníctvo

258

M I KR O B I O LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Candida – mannan antigén (sérum) Candida – mannan protilátky (sérum) Význam stanovenia Diagnostika invazívnej kandidózy založená na hľadaní protilátok a cirkulujúcich antigénov. Relevancia vyšetrenia Infekcie spôsobené kvasinkou Candida sú najhlavnejšou príčinou nozokomiálnych mykotických infekcií, pričom kandidémie predstavujú štvrtú najčastejšiu príčinu sepsí nozokomiálneho pôvodu a závažnosť ochorenia stúpa. Candida albicans sa prejavuje ako potenciálne patogénna huba. Candida albicans sa vyskytuje aj u zdravých ľudí a kolonizuje orofarynx a rektum, menej aj kožu. Za určitých okolností však dochádza k vzniku a nárastu virulencie. Infekcia niekedy patrila k sekundárnym mykózam u osôb s oslabenou imunitou. Ako primárna forma sa objavuje u zdravých ľudí infikovanými vysoko virulentnými kmeňmi Candida. U sekundárnej kandidózy existuje mnoho vonkajších aj vnútorných príčin, ktoré prispievajú k zmene neškodnej huby na invazívneho patogéna (endogénne príčiny – ochorenia a stavy, ktoré oslabujú imunitný systém pacienta, ku ktorým patria: malígne tumory, diabetes, vek a pod.). Kandidóza je typickým prejavom pri vrodených a získaných imunodeficitoch. Kandidy môžu byť zanesené do krvného obehu katétrami alebo kontaminovanými infúznymi roztokmi. Najťažšie formy kandidózy sú diseminované a orgánové (rozšírenie huby do tkanív, keď hematogénnou cestou postihuje pľúca, bronchy, GIT, obličky a pod. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: Candida mannan antigén: 1x/týždeň Candida mannan protilátky: 9x/mesiac Indikujúci lekár: Candida mannan antigén: 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 017, 019, 025, 029, 031, 032, 051, 104, 156, 226, 319, 322, 323, 329, 331, 332, 341 Candida mannan protilátky: 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 010, 011, 012, 014, 015, 018, 019, 020, 025, 031, 040, 045, 048, 049, 060, 063, 104, 108, 109, 114, 145, 154, 155, 156, 163, 216, 329, 312, 331, 332, 323, 336 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: Candida mannan antigén: 4,15 eur Candida mannan protilátky: 4,98 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Krv po odbere je potrebné uchovávať pri teplote 20 – 25 °C a čo najskôr ju odoslať do laboratória. Ak sa predpokladá, že vzorku nebude možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej centrifugáciu. Odseparované sérum je potrebné skladovať pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 5 dní Dlhodobejšie skladované sérum treba uchovávať zmrazené pri teplote -20 °C. Pokračovanie tabuľky na druhej strane

259

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

Interferencia Candida mannan – antigén aj protilátky: albunín nad 60 g/l, konjugovaný bilirubín nad 200 mg/l, celkový bilirubín nad 200 mg/l, triacylglyceroly nad 30 g/l, cholesterol nad 5 g/l, hemoglobín nad 2 g/l. Candida mannan – antigén: infúzie, zlúčeniny hydroxyetyl škrobu (Hesteril 6 %), gamaglobulíny nad 601 g/l, toxoplazmóza. Candida mannan – protilátky: gamaglobulíny nad 60g/l, reumatoidný faktor, anti-ds-DNA, aspergillus IgG. Použiteľnosť pre prax Z klinického hľadiska sú invazívne kandidózy najvážnejšími formami, u ktorých sa úmrtnosť pohybuje medzi 30 až 70 % u pacientov s oslabenou imunitou. Medzi klinické prejavy patria superficiálna mykóza (koža a sliznica), dermatomykózy, onychomykózy. Obvyklá lokalizácia je ústna dutina (nedonosené a slabé deti). Orálna kandidóza (pacienti s AIDS). Kandidová somatitis (cez zubné protézy), vulvovaginitis (gravidné ženy, diabetes), črevná dysmikróbie s hnačkami a pod. Sérologické sledovanie protilátok proti kvasinke Candida umožňuje ako doplnenie iných mykologických výsledkov orientovať, alebo posilniť diagnostiku. Negatívny test na protilátky proti Candida nemôže vylúčiť diagnózu invazívnej kandidózy. U pacientov s oslabeným imunitným systémom je kvôli úplnej absencii alebo zníženej produkcii protilátok náročné interpretovať výsledky. Negatívny test na protilátky musí byť preto hodnotený spolu s vyšetrením antigénu mannanu. V prípade invazívnej kandidózy sa antigén horšie dokazuje u pacientov, ktorí sú pozitívni na protilátky proti mannanu. Protilátky nie sú nástrojom imunity, ale sú využívané k diagnostike ako ukazovateľ invazívneho procesu. Metóda ELISA Referenčné rozpätie Candida mannan – antigén (pg/ml): < 62,5 – negatívne ≥ 62,5 až < 125 – hraničné ≥ 125 – pozitívne Candida mannan – protilátky (UA/ml): < 5,0 – negatívne ≥ 5,0 až < 10,0 – hraničné ≥ 10,0 – pozitívne

Gynekológia a pôrodníctvo

260

M I KR O B I O LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) Význam stanovenia Mykoplazmy sú extracelulárne membránové parazity, nevyskytujú sa voľne, parazitujú na širokom okruhu organizmov. Majú výbornú schopnosť adherovať na povrch buniek epitelu urogenitálnych slizníc. Mykoplazmy sú súčasťou normálnej flóry urogenitálneho traktu mužov aj žien. Za určitých podmienok (pohlavná aktivita, počet sexuálnych partnerov, sociálno-ekonomické zázemie, vek) môžu vyvolávať ochorenia urogenitálneho traktu. Prevalencia infekcie nie je vekovo obmedzená, ale je častejšia u žien ako u mužov. Relevancia vyšetrenia Mycoplasma genitalium: infekcia vyvolaná M. genitalium je často asymptomatická, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť pre „tichý“ zápal a jeho komplikácie. M. genitalium je ďalším možným pôvodcom negonokokovej uretritídy. Na rozdiel od chlamýdiových infekcií nie je spájaná so sexuálnou promiskuitou. Jedným z vektorov prenosu M. genitalium môžu byť spermie. Mykoplazmy sa sústreďujú hlavne v oblasti krčku alebo hlavy spermií. Táto schopnosť môže mať veľký význam v procese vzniku neplodnosti a hlbokých zápalov ženských pohlavných orgánov. Mycoplasma hominis: býva u žien izolovaná pri vaginitídach, cervicitídach, salpingitídach, endometritídach, ale aj z krvi – pri horúčkach po pôrode alebo po potrate. Môže sa spolupodieľať na meningitídach novorodencov a pri pyelonefritídach. U mužov M. hominis podieľa na ochoreniach urogenitálu v menšej miere, avšak je veľmi pravdepodobná jej spoluúčasť spolu s ureaplazmami a chlamýdiami na negonokokových uretritídach a prostatitídach s tendenciou prechodu do chronických foriem. Ureaplasma urealyticum: je u mužov vyvolávateľom negonokových uretritíd a prichádza do úvahy aj pri sprievodnej prostatitíde. Ureaplazma môže navyše ovplyvniť motilitu spermií bez toho, aby bol definovaný ich význam pri poruchách mužskej sterility. Až 25 % negonokokových uretritíd je vyvolaných U. urealyticum. Ureplazma sa môže taktiež podieľať na infertilite, popôrodnej endometritíde, spontánnom aborte, ako aj na predčasnom pôrode, pôrode mŕtveho plodu a perinatálnej morbidite a mortalite. U. urealyticum spoločne s M. hominis môžu byť príčinou pneumónie, bakteriémie a meningitídy u novorodencov. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: DNA Mycoplasma genitalium: 6x/mesiac DNA Mycoplasma hominis: 6x/mesiac DNA Ureaplasma urealyticum: 6x/mesiac Indikujúci lekár: DNA Mycoplasma genitalium: 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 012, 015, 018, 019, 020, 025, 029, 031, 051, 063, 104, 156, 163, 216, 323, 329, 331, 332, 336 DNA Mycoplasma hominis: 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 012, 015, 018, 019, 020, 025, 029, 031, 051, 063, 104, 156, 163, 216, 323, 329, 331, 332, 336 DNA Ureaplasma urealyticum: 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 012, 015, 018, 019, 020, 025, 029, 031, 051, 063, 104, 156, 163, 216, 323, 329, 331, 332, 336 Pokračovanie tabuľky na druhej strane

261

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: DNA Mycoplasma genitalium: 20,75 eur DNA Mycoplasma hominis: 20,75 eur DNA Ureaplasma urealyticum: 20,75 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Výter z cervixu: odberová súprava cobas PCR Female Swab Sample Kit. Výter z vagíny: odberové súpravy cobas PCR Female Swab Sample Kit. Výter z uretry: tenký uretrálny tampón (tenká umelohmotná tyčinka s nylonovou špičkou v prázdnej transportnej skúmavke, zelený uzáver) + cobas PCR Urine Sample Kit. Moč: sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit. Vzorky odobraté do cobas PCRmédia sa môžu pri teplote 2 – 30 °C skladovať po dobu 90 dní. Pokiaľ je to v možnostiach ambulancie dávame prednosť skladovaniu pri 2 – 8 °C (v chladničke). Interferencia Výter z cervixu, výter z vagíny: obsah krvi nad 5 % (v/v) môže spôsobovať falošne negatívne výsledky. Vysoký obsah hlienu, vaginálny gél môže inhibovať PCR reakciu. Moč: obsah krvi nad 0,35 % (v/v) môže spôsobovať falošne negatívne výsledky. Použiteľnosť pre prax Pozitivita DNA jednotlivých mykoplaziem je dôkazom prítomnosti mikroorganizmov vo vyšetrovanej vzorke. Keďže sa môžu mykoplazmy vyskytovať aj u zdravých osôb, nález je potrebné hodnotiť vo vzťahu s klinickým stavom pacienta. Metóda PCR Referenčné rozpätie negatívne pozitívne

Gynekológia a pôrodníctvo

262

M I KR O B I O LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) Význam stanovenia Neisseria gonorrhoeae je kauzatívnym agensom kvapavky. Človek je jediným hostiteľom a jediným zdrojom infekcie. Malá rezistencia k vonkajším vplyvom umožňuje prenos takmer výlučne pohlavným stykom. Prenos infikovanými predmetmi je možný, ale úplne výnimočný. Relevancia vyšetrenia N. gonorrhoeae sa viaže na cylindrický epitel uretry a/alebo cervixu a následne preniká do subepiteliálnych priestorov. Viaže sa tiež na sliznice rekta a faryngu. Množí sa aj vo fagolyzozómoch, môže prenikať do vnútorných pohlavných orgánov. Nemnoží sa v moči, nepreniká ani do močového mechúra, ani do obličiek. U niektorých kmeňov môže dochádzať k rozsevu hematogénnou cestou. U mužov po 1 – 10-dňovej inkubácii sa infekcia prejavuje ako akútna uretritída s výtokom z uretry a dyzúriou. Len malá časť mužov zostáva bez symptómov. Akútna epididymitída je najčastejšou komplikáciu hlavne u mladých mužov. U žien akútne fázy kvapavky často nebývajú sprevádzané výraznými symptómami. Môže sa vyskytnúť dyzúria, krvácanie medzi menštruáciami, zápalové ochorenia v malej panve (endometritída, salpingitída, absces vaječníka, vajcovodu, peritonitída panvy, perihepatitída). Počas pôrodu sa môže infekcia preniesť z matky na novorodenca, u ktorého sa následne vyvinie keratokonjunktivitída. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 6x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 012, 015, 018, 019, 020, 025, 029, 031, 051, 063, 104, 156, 163, 216, 323, 329, 331, 332, 336 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 20,75 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Výter z cervixu: odberová súprava cobas PCR Female Swab Sample Kit. Výter z vagíny: odberové súpravy cobas PCR Female Swab Sample Kit. Výter z uretry: tenký uretrálny tampón (tenká umelohmotná tyčinka s nylonovou špičkou v prázdnej transportnej skúmavke, zelený uzáver) + cobas PCR Urine Sample Kit. Moč: sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit. Vzorky odobraté do cobas PCR média sa môžu skladovať pri teplote 2 – 30 °C po dobu 90 dní. Pokiaľ je to v možnostiach ambulancie, dávame prednosť skladovaniu pri 2 – 8 °C (v chladničke). Interferencia Výter z cervixu, výter z vagíny: obsah krvi nad 5 % (v/v) môže spôsobovať falošne negatívne výsledky. Vysoký obsah hlienu, vaginálny gél môže inhibovať PCR reakciu. Moč: obsah krvi nad 0,35 % (v/v) môže spôsobovať falošne negatívne výsledky. Použiteľnosť pre prax Pozitivita DNA Neisseria gonorrhoeae je dôkazom akútnej infekcie gonokokmi. V zriedkavých prípadoch – po ukončenej liečbe – môže krátku dobu pretrvávať pozitivita DNA Neisseria gonorrhoeae pochádzajúca z odumretých mikroorganizmov v pôvodne infikovaných bunkách, ktoré ešte imunitný systém nestihol eliminovať. Negativita DNA Neisseria gonorrhoeae je dôkazom neprítomnosti DNA Neisseria gonorrhoeae v analyzovanej vzorke – nemôže vylúčiť infekciu v inej lokalizácii, z ktorej nebol odobratý materiál. Metóda PCR Referenčné rozpätie negatívne pozitívne

263

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

NÁZOV VYŠETRENIA Dôkaz vysokorizikových HPV DNA (u mužov) Dôkaz vysokorizikových HPV DNA (u žien) Význam stanovenia HPV je heterogénna skupina vírusov ( je známych viac než 100 typov), ktoré infikujú epiteliálne bunky pokožky a slizníc laryngeálnej a anogenitálnej oblasti. HPV typy 16 a 18 sú spájané s vysokým rizikom rakoviny krčka maternice – riziko je asi o 40 % vyššie v porovnaní s inými typmi HPV. Typy HPV 31, 33 a 35 sú spájané so stredným stupňom rizika, keďže v dlaždicovo-bunkových intraepiteliálnych léziách vysokého stupňa sú tieto typy detegované častejšie než v nádoroch. Vyvolanie rakoviny krčka maternice pôsobením týchto HPV typov je preto menej pravdepodobné v porovnaní s prítomnosťou HPV 16 alebo 18. Týchto 5 typov zodpovedá približne 73 % infekcií. Ďalšie typy HPV – 39, 45, 51, 52, 58, 59, 68 – boli identifikované ako zásadné typy HPV, ktoré sú prítomné v zvyšnom podiele lézií. Tieto typy sa zaraďujú medzi HPV s vysokým a stredným rizikom. Rozdelenie HPV je založené na ich relatívnej distribúcii v rôznych kategóriách histopatologickej diagnózy. U mužov: výpovedná hodnota vyšetrenia sa zvyšuje pri odbere materiálu z miest makroskopicky zjavných lézií suspektných z infekcie HPV. Relevancia vyšetrenia Vírusové HPV spôsobujúce genitálne lézie sú bežne prenášané pohlavným stykom. Vysoké percento infekcií sexuálne aktívnych žien vo veku do 25 – 30 rokov prebehne bez následkov – vírus je eliminovaný imunitným systémom. Riziko karcinómu cervixu narastá pri perzistentnej infekcii HPV trvajúcej niekoľko rokov. Dlhodobá perzistencia vírusu v epiteliálnych bunkách môže mať za následok integráciu HPV genómu do chromozómu hostiteľskej bunky a následne indukciu karcinogenézy od dysplázií až k cervikálnym intraepiteliálnym neopláziám vysokého stupňa. Indikácia Pre poistencov VšZP Odporúčaná frekvencia: t. č. bližšie neurčená Odporúčané diagnózy: Z12.4, N87.0, N87.1, N87.2, N87.9 Pre poistencov poisťovne Union Odporúčaná frekvencia: 3x/1 rok na 1 rodné číslo Odporúčané diagnózy: Z12.4, N50.9, N87.0, N87.1, N87.2, N87.9, N88.0, N88.1, N88.2, N88.3, N88.4, N88.8, N88.9 Pre poistencov poisťovne Dôvera Odporúčaná frekvencia: t. č. bližšie neurčená Odporúčané diagnózy: A56.0, A56.1, A56.2, A56.3, A56.4, A56.8, A63.0, A63.8, N72, N87.0, N87.1, N87.2, N87.9, N76.80, Z12.4 Odporúčané lekárske odbornosti: 009, 017, 018, 029 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno, za striktného dodržania vyššie uvedených podmienok (iba ženy) Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností (muži aj ženy) Cena za 1 vyšetrenie: 55 eur

Gynekológia a pôrodníctvo

264

M I KR O B I O LÓ G I A

Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Výter z cervixu: sterilný dakrónový alebo vatový tampón na odstránenie hlienu z osi cervixu + 1 ks DNAPap Cervical Sampler (odberová kefka + skúmavka s transportným médiom). Ster z penisu + výter z uretry: 1 ks DNAPap Cervical Sampler (odberová kefka + skúmavka s transportným médiom), sterilný dakrónový tampón, tenký uretrálny odberový tampón (tenká umelohmotná tyčinka s nylonovou špičkou v prázdnej transportnej skúmavke, zelený uzáver). Bližšie k technike odberu (ženy, muži): viď. interný materiál Alpha medical „Pokyny pre odber materiálu“. Skúmavky s odobratými vzorkami je možné skladovať pri izbovej teplote (14 dní). Pokiaľ je to v možnostiach ambulancie, skladujte odobraté vzorky až do transportu pri teplote 2 – 8 °C, v chladničke (14 dní). Interferencia Možnosť skríženej reaktivity s nízkorizikovými typmi HPV 6, HPV 42 pri koncentrácii vyššej ako 4 ng/ml → falošná pozitivita vysokorizikových HPV. Možnosť skríženej reaktivity so zriedkavo sa vyskytujúcimi typmi HPV 40, 53, 66, 11, 54, 55, MM4, MM7, MM8, MM9 pri vysokej koncentrácii. Možnosť falošne negatívneho výsledku (pri hraničných koncentráciách HPV DNA vo vzorke) pri vysokom obsahu protiplesňového krému alebo antikoncepčného želé – nie je vysoká pravdepodobnosť pri dodržaní podmienok odberu (odstránenie hlienu a očistenie cervixu pred odberom vzorky). Použiteľnosť pre prax Dôkaz vysokorizikových HPV umožňuje skupinovo detegovať HPV typy: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Pozitívny výsledok vysokorizikových HPV DNA je dôkazom akútnej alebo perzistentnej infekcie jedným alebo viacerými vysokorizikovými typmi HPV, ktoré sú obsiahnuté v detekčnom systéme. Hraničný výsledok vysokorizikových HPV DNA – vyšetrenie je potrebné zopakovať s časovým odstupom 2 – 3 mesiacov. Negatívny výsledok vysokorizikových HPV DNA znamená, že vysokorizikové HPV buď nie sú prítomné alebo je HPV DNA pod úrovňou detekčného limitu. Negatívny výsledok nevylučuje ani infekciu nízkorizikovými typmi (6, 11, 41, 42, 43), ani infekciu zriedkavými typmi HPV. Metóda Metóda Hybrid Capture 2 – hybridizačná metóda so zosilneným chemiluminiscenčným signálom pre kvalitatívnu detekciu 13 typov vysokorizikových HPV. Referenčné rozpätie Hranica pozitivity je 1 pg/ml a je ekvivalentná 100 000 HPV kópií/ml alebo 5 000 kópií/stanovenie. Kvalitatívne hodnotenie: - negatívne – vysokoriziková HPV DNA negatívna < 5000 kópií HPVDNA v reakcii, - hraničné – vysokoriziková HPV DNA hraničná, - pozitívne – vysokoriziková HPV DNA pozitívna > 5000 kópií HPVDNA v reakcii.

265

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

NÁZOV VYŠETRENIA Ejakulát – kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia), kultivácia na Neisseria gonorrhoeae, anaeróbna kultivácia, mikroskopia Význam stanovenia Infekcie reprodukčného systému spôsobujú okrem klasických vyvolávateľov STD (ako sú kvapavka, syfilis) aj iné sexuálne prenosné ochorenia spôsobené baktériami, mykoplazmami, ureaplazmami, kvasinkami, vírusmi a parazitmi. Preto je pri diagnostike týchto infekcií nevyhnutné komplexné hodnotenie všetkých nálezov – okrem klinických, aj mikroskopické a kultivačné. Relevancia vyšetrenia Biologický materiál pri infekciách reprodukčného systému sa vyšetruje kultivačne a mikroskopicky. Kultivuje sa aeróbnym spôsobom, na požiadanie lekára sa kultivácia dopĺňa o anaeróbnu kultiváciu. Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie (kultivačne): 13 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Ejakulát: odoberie sa do suchej sterilnej skúmavky Odobratý materiál sa transportuje do 2 hodín a uchováva sa pri izbovej teplote 18 – 25 °C. Pri požiadavke na anaeróbnu kultiváciu musia byť pri odbere a transporte dodržané anaeróbne podmienky. Pri podozrení na infekciu spôsobenú N. gonorhoeae je vzhľadom na vysokú citlivosť baktérií vhodné materiál priamo pri odbere naočkovať na kultivačnú pôdu (na požiadanie dodá laboratórium) a zabezpečiť okamžitý transport. Súčasne sa odporúča poslať sklíčko s náterom sekrétu na mikroskopické vyšetrenie. Použiteľnosť pre prax Pri zápalových ochoreniach mužských pohlavných ústrojov treba vždy myslieť na pohlavné choroby a ostatné STD. Vzhľadom na veľký počet etiologických pôvodcov je podľa klinického obrazu potrebné vykonať cielený odber do transportných alebo iných pôd a upriamiť pozornosť mikrobiológa žiadaným smerom. Metóda Kultivácia: ejakulát sa naočkuje na štandardnú zostavu kultivačných pôd a kultivuje sa za aeróbnych podmienok v termostate pri 37 °C v normálnej atmosfére do druhého dňa. Pre selektívnu kultiváciu kvasinkových baktérií sa používajú špeciálne kultivačné médiá s časom kultivácie 48 hodín. Mikroskopia: farbenie podľa Grama. V preparáte podľa Grama sa hodnotí prítomnosť typických G- diplokokov, ich kvantita a prítomnosť PMN. Kultivácia a mikroskopia pri podozrení na infekciu spôsobenú Neisseria gonorhoeae: biologický materiál sa pri podozrení na infekciu Neisseria gonorhoeae vyšetruje kultivačne a mikroskopicky. Kultivuje sa na špeciálnych pôdach aeróbnym spôsobom za zvýšenej tenzie CO2 (3 – 10 % CO2 v atmosfére) pri teplote 35 °C po dobu 48 – 72 hodín. Izolovaný bakteriálny kmeň sa identifikuje na základe svojich biochemických a antigénnych vlastností a stanoví sa antibiogram. Referenčné rozpätie Kultivácia: v prípade nálezu patogénnych baktérií sa stanoví ich antibiogram. Mikroskopia: stanoví morfológiu a kvantitu baktérií, kvasiniek, prípadne identifikuje prítomnosť PMN.

Gynekológia a pôrodníctvo

266

M I KR O B I O LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Chlamydia trachomatis antigén (uretra, pošva alebo cervix) Význam stanovenia Ch. trachomatis (sérotypy D – K) je obligátny intracelulárny patogén schopný infikovať mukózne povrchy urogenitálneho traktu. Ochorenia spôsobené Ch. trachomatis patria medzi najrozšírenejšie pohlavne prenosné ochorenia hlavne v mladších vekových skupinách. U mužov vyvoláva uretritídy, epididymitídy, prostatídy i proktitídy, u žien cervicitídy, uretritídy, salpingitídy, bartolinitídy, endometritídy. Nebezpečné sú akútne infekcie u žien s asymptomatickým priebehom, ktoré často prechádzajú do chronicity. Vznikajú vážne zápalové zmeny, ktoré môžu viesť až k neplodnosti. Relevancia vyšetrenia Najčastejšie príznaky tejto infekcie u mužov sú pálenie a rezanie pri močení, výtok z močovej rúry, bolesti v oblasti prostaty a podbruška, nutkavé močenie, bolesti konečníka, bolesti semenníkov. U žien je to bolesť v podbrušku, dysurické ťažkosti, výtok z pošvy, nutkavé močenie, bolesť alebo krvácanie pri pohlavnom styku. Až 95 % mužov a asi tretina žien nemá žiadne ťažkosti. Test je založený na rýchlom kvalitatívnom stanovaní Chlamydia trachomatis priamo z výteru krčka maternice a uretry imunochromatografickým testom. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 4x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 011, 012, 014, 015, 017, 018, 020, 025, 028, 031, 032, 040, 045, 048, 051, 060, 063, 067, 073, 104, 108, 109, 114, 140, 145, 154, 156, 163, 216, 223, 226, 312, 329, 331, 332, 336, 341, 367, 323 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 7,30 eur (výter z uretry, pošvy alebo z cervixu) Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Vyšetrenie na dôkaz antigénu Ch. trachomatis vykonávame tampónom určeným na odber chlamýdií, ktorý po odstránení mukóznej zátky exocervixu vsunieme do endocervikálneho kanálika. Rotačným pohybom tampónu – 10 až 20 sekúnd – stierame povrch endocervikálneho kanálika tak, aby sa na tampón zachytili bunky z celého kanálika. Tampón opatrne vyberieme, aby sme zamedzili kontaktu s vaginálnym povrchom a vložíme ho do transportnej skúmavky. Výter z uretry: tampón zasunieme do uretry (2 – 4 cm), otočíme ním o 360 stupňov v jednom smere a vložíme ho do transportnej skúmavky. Tampón môžeme skladovať 6 – 8 hodín pri teplote 15 – 30 ° C alebo 24 – 72 hodín v chladničke pri teplote 2 – 8 °C. Interferencia Silne hemolytické a lipemické sérum. Použiteľnosť pre prax Stanovenie prítomnosti antigénu je závislé od počtu organizmov vo vzorke. Počet organizmov môže závisieť od spôsobu odberu vzorky, ale aj od faktorov pacienta ako veku pacienta či výskyt predchádzajúcich sexuálne prenosných ochorení a prítomnosti symptómov. Minimálna detekčná hladina je závislá od sérovaru. Preto musia byť výsledky vyšetrení interpretované spolu s ostatnými laboratórnymi a klinickými dátami. Úspech, respektíve neúspech liečby nemôže byť posudzovaný podľa výsledkov testu, lebo prítomnosť antigénov môže pokračovať napriek vhodnej antimikrobiálnej liečbe. Prítomnosť krvi vo vzorke môže spôsobiť falošne pozitívne výsledky. Metóda Imunochromatografické stanovenie Referenčné rozpätie negatívne pozitívne

267

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

NÁZOV VYŠETRENIA Kultivácia na mykoplazmy (uretra, pošva alebo cervix) Význam stanovenia Mykoplazmy sú najmenšie voľne žijúce baktérie. Patria medzi extracelulárne patogény, ktoré adherujú na epitelové bunkové povrchy. U sexuálne aktívnych ľudí je asi 15 % kolonizovaných Mycoplasma hominis a 45 % Ureaplasma urealyticum. Mycoplasma hominis primárne kolonizuje sliznicu pohlavných orgánov a močovej rúry. Môže vyvolávať vaginitídy, cervicitídy, salpingitídy, pyelonefritídy. Ureaplasma urealyticum sa nachádza v urogenitálnom systéme aj u zdravých osôb, môže sa podieľať na vzniku prostatitídy a negonokokovej uretritídy. U žien sa izoluje aj pri potratoch a neplodnosti. Relevancia vyšetrenia Test umožňuje semikvantitatívnu identifikáciu dvoch druhov urogenitálnych mykoplaziem – Ureaplasma urealyticum a Mycoplasma hominis. Test obsahuje aj stanovenie citlivosti na deväť antimikrobiálnych liečiv. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň Indikujúci lekár: všetky lekárske odbornosti Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 17 eur (výter z uretry, pošvy alebo z cervixu) Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom očistíme ústie prvým tampónom, ktorý vyhodíme. Odber vzorky urobíme dakrónovým tampónom. Vnútornú vrstvu sliznice dôkladne zotrieme pevným tlakom, pretože mykoplazmy silne adherujú na mukózne bunky. Tampón s odobratou vzorkou dôkladne vytrepeme do tekutého transportného média vo fľaštičke určenej na transport vzorky na vyšetrenie Mycoplasma/Ureaplasma. Tampón pretrepávame v skúmavke minimálne 10 sekúnd. Tampón následne vyhodíme, fľaštičku dobre uzavrieme a označíme. Naočkované transportné médium môže byť skladované 8 hodín pri izbovej teplote 18 – 25 °C alebo najviac 48 hodín pri teplote 2 – 8 °C. Použiteľnosť pre prax Výsledky – tak ako u všetkých mikrobiologických testov – sú silne ovplyvnené spôsobom odberu vzorky. Pozitívny výsledok znamená, že urogenitálne mykoplazmy sú prítomné vo vzorke, čo však nemusí znamenať, že ide o infekciu. Do úvahy treba brať aj všetky ostatné výsledky, ako aj klinický stav pacienta. Metóda Kultivácia Referenčné rozpätie Ureaplasma urealyticum sa vyhodnocuje po 24-hodinovej kultivácii: koncentrácia 104 CCU/ml a viac je signifikantná, koncentrácia menej ako 104 CCU/ml je nesignifikantná Mycoplasma hominis sa vyhodnocuje po 24 – 48-hodinovej kultivácii: koncentrácia 104 CCU/ml a viac je signifikantná, koncentrácia menej ako 104 CCU/ml je nesignifikantná.

Gynekológia a pôrodníctvo

268

M I KR O B I O LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Kultivácia na Trichomonas vaginalis (uretra, pošva alebo cervix) Význam stanovenia Trichomoniáza je infekčné a pohlavne prenosné ochorenie vyvolané parazitmi, ktoré vedie k zápalu slizníc urogenitálneho traktu. Pôvodcom je bičíkovec T. vaginalis, ktorý je extracelulárnym parazitom a vyvoláva u žien kolpitídu s edémom vaginálnej sliznice a vzniká výtok. V akútnom štádiu obsahuje výtok spočiatku veľké množstvo parazitov, vymiznú laktobacily a rozmnoží sa zmiešaná bakteriálna flóra. Akútne štádium v neliečených prípadoch môže pretrvávať aj niekoľko týždňov. Chronické štádium je charakterizované miernym, ale stále trvajúcim výtokom. Len asi 10 % nakazených mužov má manifestné prejavy nešpecifickej uretritídy, ktorá môže v neliečených prípadoch prechádzať do prostatitídy. Ochorenie sa prejavuje bolestivým pálením v uretre, najmä pri močení a miernym výtokom – hlavne ráno. Relevancia vyšetrenia Diagnostika sa opiera o priamy dôkaz pôvodcu mikroskopicky v natívnom preparáte. Pre správnu diagnostiku je dôležitý odber do kultivačného média. Negatívny výsledok neznamená neprítomnosť infekcie, pri typických klinických príznakoch ako zapáchajúci výtok je vhodné odber zopakovať. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 002, 003, 007, 008, 009, 011, 012, 015, 017, 018, 020, 031, 040, 045, 048, 060, 067, 108, 140, 145, 154, 156, 216, 289, 312, 329, 331, 336 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 4,85 eur (výter z uretry, pošvy alebo z cervixu) Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Výter na T. vaginalis vykonávame krúživým pohybom vatového tampónu v klenbe pošvy alebo vo vonkajšej – vaginálnej – časti krčka maternice. Tampón vložíme do špeciálneho kultivačného média, ktoré je na to určené. Výter z uretry vykonávame krúživým pohybom tampónu z hĺbky močovej rúry (3 – 4 cm). Rotácia trvá 2 – 3 minúty. Pacient nesmie 2 hodiny pred odberom močiť. Výter v kultivačnom médiu uchovávame pri izbovej teplote a čo najskôr doručíme do laboratória. Použiteľnosť pre prax Špeciálne kultivačné médium zabezpečuje rozmnoženie trichomonád, čo je dôležité hlavne u chronických infekcií, keď je počet parazitov nízky a realizácia výlučne mikroskopického dôkazu môže byť falošne negatívna. Metóda je výhodná aj pri dôkaze úspešnosti terapie. Metóda Kultivácia a mikroskopia Referenčné rozpätie Interpretácia výsledku mikrokobiologického vyšetrenia je pri potvrdení etiologického pôvodcu mikroskopicky jednoznačná.

269

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

NÁZOV VYŠETRENIA RRR, anti Treponema pallidum (sérum) Význam stanovenia Vyšetrenia anti Treponema pallidum a RRR (rýchla reagínova reakcia) sa využívajú ako sérologický dôkaz syfilisu. Relevancia vyšetrenia Syfilis je chronické infekčné multisystémové ochorenie prenášané pohlavným stykom. V mieste vzniknu infekcie sa vytvorí indurácia, ktorá sa za 3 – 4 dni zmení na miskovitý defekt červenohnedej farby, často s bakteriálnym povlakom. Lokalizácia je prevažne na genitáliách, môže sa však vyskytnúť na perách, brade, prstoch rúk a iných častiach tela. Typickým prejavom syfilisu je ulcus durum (tvrdý vred) ako prvý prejav syfilisu. Syfilis má veľa príznakov a symptómov, čomu zodpovedá aj rozdelenie syfilisu. Inkubačná doba: ♦ 3 týždne od pohlavného styku po vznik primárnej lézie, ♦ 6 týždňov od vzniku primárnej lézie po objavenie sa exantému. Rozdelenie syfilisu: ♦ včasný syfilis: syfilis I, syfilis II, syfilis latens seropositiva (včasná latencia), ♦ neskorý syfilis: syfilis III, syfilis latens (neskorá latencia), syfilis IV. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 2x/týždeň Indikujúci lekár: 001, 002, 003, 004, 005, 007, 008, 009, 010, 011, 012, 013, 017, 018, 020, 031, 049, 051, 060, 063, 073, 104, 108, 155, 156, 163, 289, 302, 312, 331, 367, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 3,73 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Krv po odbere je potrebné uchovávať pri teplote 20 – 25 °C a čo najskôr ju odoslať do laboratória. Ak sa predpokladá, že vzorku nebude možné dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej centrifugáciu. Odseparované sérum je potrebné skladovať pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 7 dní. Dlhodobejšie skladované sérum treba uchovávať zmrazené pri teplote -20 °C. Interferencia Silne hemolytické a lipemické sérum.

Gynekológia a pôrodníctvo

270

M I KR O B I O LÓ G I A

Použiteľnosť pre prax Potvrdenie diagnózy syfilisu spočíva vo vyhodnotení súboru klinických príznakov a laboratórnych testov. Sérologická diagnostika syfilisu sa klasifikuje do dvoch skupín – na netreponemálne testy (RRR) a treponemálne testy (dôkaz protilátok proti Treponema pallidum imunochemicky). Primárne štádium: v primárnom štádiu ochorenia môže byť sérologické vyšetrenie negatívne. Ak je test negatívny a pretrváva podozrenie na syfilis, je potrebné test opakovať. Primárne štádium prechádza plynule do sekundárneho štádia. Sekundárne štádium: sekundárne štádium začína približne v 9. týždni po infikovaní. Priebeh neliečeného syfilisu nie je vždy rovnaký, často vzniká dlhoročná latencia, pri ktorej sú špecifické sérové reakcie pozitívne. Nové prejavy syfilisu môžu kedykoľvek prepuknúť, inokedy zasa trvá 10 až 20 alebo viac rokov, kým syfilis neočakávane manifestuje na koži alebo na vnútorných orgánoch. Terciárne štádium: Terciárne prejavy ochorenia nie sú kontagiózne a sú histologicky rozpoznateľné špecifickým granulomatóznym zápalom so sklonom k nekróze. Nešpecifické séroreakcie môžu byť pozitívne, ale približne u 30 % pacientov aj negatívne. Špecifické séroreakcie sú vždy pozitívne. Kvartérne štádium: Pre kvartérne štádium je typické, že v mozgu, v mieche a v parenchýme kostnej drene vznikajú degeneratívne zmeny (3 % pacientov – tabes dorsalis a 5 % pacientov – progresívna paralýza; v prípade, že sa ochorenie nelieči). Diagnóza sa určuje z klinicko-neurologického nálezu a zo sérologického vyšetrenia krvi a likvoru. Špecifické séroreakcie sú vždy pozitívne. Likvor vykazuje vysokú pozitivitu špecifických i nešpecifických reakcií. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Anti Treponema pallidum negatívne pozitívne RRR negatívne slabo pozitívne pozitívne

271

Gynekológia a pôrodníctvo

MI K ROBI OLÓGIA

NÁZOV VYŠETRENIA Výter z cervixu – kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia), kultivácia na Neisseria gonorrhoeae, anaeróbna kultivácia, mikroskopia Význam stanovenia Infekcie reprodukčného systému spôsobujú okrem klasických vyvolávateľov STD (ako sú kvapavka, syfilis) aj iné sexuálne prenosné ochorenia spôsobené baktériami, mykoplazmami, ureaplazmami, kvasinkami, vírusmi a parazitmi. Pestrosť vaginálnej mikroflóry a jej zmeny v rôznych fázach života, ako aj počas menštruačného cyklu narážajú na problematické zisťovanie pôvodcu infekcie reprodukčného traktu. Preto je pri diagnostike týchto infekcií nevyhnutné komplexné hodnotenie všetkých nálezov – klinických symptómov, mikroskopických, aj kultivačných. Relevancia vyšetrenia Biologický materiál sa pri infekciách reprodukčného systému vyšetruje kultivačne a mikroskopicky. Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 13 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Detoxikovaným vatovým tampónom sa za kontroly pošvovými zrkadlami a po zafixovaní cervixu odstráni vonkajšia hlienová vrstva. Potom sa znovu zavedie sterilný tampón a rotačným pohybom sa odoberie sekrét endocervikálnych žliaz. Tampón sa vloží do transportného média (AMIES). Odobratý materiál sa transportuje do 2 hodín a uchováva sa pri izbovej teplote 18 – 25°C. Pri požiadavke na anaeróbnu kultiváciu musia byť pri odbere a transporte dodržané anaeróbne podmienky. Pri podozrení na infekciu spôsobenú N. gonorhoeae je vzhľadom na vysokú citlivosť baktérií vhodné materiál priamo pri odbere naočkovať na kultivačnú pôdu (na požiadanie dodá laboratórium) a zabezpečiť okamžitý transport. Súčasne sa odporúča poslať sklíčko s náterom sekrétu na mikroskopické vyšetrenie. Použiteľnosť pre prax Infekčné ochorenia cervixu môžu okrem obligátnych patogénov vyvolávať aj oportúnne mikroorganizmy, ktorých patogenita sa uplatní iba za určitých podmienok (napríklad porušenie ekologickej rovnováky indigénnej flóry). Dôraz sa kladie na správny odber biologického materiálu. Po stere sekrétu z cervixu sa tampón nesmie dotknúť sliznice pošvy. Metóda Kultivácia: výter z pošvy sa naočkuje na štandardnú zostavu kultivačných pôd a kultivuje sa za aeróbnych podmienok v termostate pri teplote 37 °C v normálnej atmosfére do druhého dňa. Pre selektívnu kultiváciu Gardnerella vaginalis a kvasinkových baktérií sa používajú špeciálne kultivačné médiá s časom kultivácie 48 hodín. Kultivácia a mikroskopia pri podozrení na infekciu spôsobenú Neisseria gonorhoeae: biologický materiál sa pri podozrení na infekciu Neisseria gonorhoeae vyšetruje kultivačne a mikroskopicky. Kultivuje sa na špeciálnych pôdach aeróbnym spôsobom za zvýšenej tenzie CO2 (3 – 10 % CO2 v atmosfére) pri teplote 35 °C po dobu 48 – 72 hodín. Referenčné rozpätie Kultivácia: v prípade nálezu patogénnych baktérií sa stanoví ich antibiogram. Mikroskopia: vyhodnotenie pošvovej mikroflóry – dopĺňa komplexnú mikrobiologickú diagnostiku infekcií reprodukčného systému. Stanoví morfológiu a kvantitu baktérií, kvasiniek, vyhodnocuje pomer dlaždicovitých epitélií a laktobacilov k bakteriálnej flóre, prípadne identifikuje prítomnosť PMN. Mikroskopia odhalí „clue cells“ – považované za jedného z pôvodcov bakteriálnej vaginózy. Kultivácia a mikroskopia pri podozrení na infekciu spôsobenú Neisseria gonorhoeae: v preparáte podľa Grama sa hodnotí prítomnosť typických G- diplokokov, ich kvantita a prítomnosť PMN. Izolovaný bakteriálny kmeň sa identifikuje na základe svojich biochemických a antigénnych vlastností. V prípade nálezu N. gonorhoeae sa stanovuje antibiogram

Gynekológia a pôrodníctvo

272

M I KR O B I O LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Výter z pošvy – kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia), kultivácia na Neisseria gonorrhoeae, anaeróbna kultivácia, mikroskopia Význam stanovenia Infekcie reprodukčného systému spôsobujú okrem klasických vyvolávateľov STD (ako sú kvapavka, syfilis) aj iné sexuálne prenosné ochorenia spôsobené baktériami, mykoplazmami, ureaplazmami, kvasinkami, vírusmi a parazitmi. Pestrosť vaginálnej mikroflóry a jej zmeny v rôznych fázach života, ako aj počas menštruačného cyklu narážajú na problematické zisťovanie pôvodcu infekcie reprodukčného traktu. Preto je pri diagnostike týchto infekcií nevyhnutné komplexné hodnotenie všetkých nálezov – klinických, mikroskopických, aj kultivačných príznakov. Relevancia vyšetrenia Biologický materiál sa pri infekciách reprodukčného systému vyšetruje kultivačne a mikroskopicky. Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 13 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Sterilným detoxikovaným vatovým tampónom sa za kontroly pošvovými zrkadlami odoberie sekrét zo zadnej pošvovej klenby. Tampón sa vloží do transportného média (AMIES). Odobratý materiál sa transportuje do 2 hodín a uchováva sa pri izbovej teplote 18 – 25 °C. Pri požiadavke na anaeróbnu kultiváciu musia byť pri odbere a transporte dodržané anaeróbne podmienky. Pri podozrení na infekciu spôsobenú N. gonorhoeae je vzhľadom na vysokú citlivosť baktérií vhodné materiál priamo pri odbere naočkovať na kultivačnú pôdu (na požiadanie dodá laboratórium) a zabezpečiť okamžitý transport. Súčasne sa odporúča poslať sklíčko s náterom sekrétu na mikroskopické vyšetrenie. Pri podozrení na bakteriálnu vaginózu sa tiež odporúča poslať sklíčko s náterom sekrétu na mikroskopické vyšetrenie. Použiteľnosť pre prax Pošvový sekrét zdravej ženy obsahuje 108 – 109/ml aeróbnych a fakultatívne anaeróbnych baktérií a rovnaké množstvo anaeróbov. Tieto údaje sú dôležité z aspektu správnej interpretácie výsledkov mikrobiologického vyšetrenia. Infekčné ochorenia môžu okrem obligátnych patogénov vyvolávať aj oportúnne mikroorganizmy, ktorých patogenita sa uplatní iba za určitých podmienok (napríklad porušenie ekologickej rovnováky indigénnej flóry). Preto musí byť mikrobiologická diagnostika pošvových infekcií komplexná a významnosť nálezov jednotlivých mikroorganizmov zhodnotená v spolupráci s gynekológom, respektíve dermatovenerológom. Metóda Kultivácia: výter z pošvy sa naočkuje na štandardnú zostavu kultivačných pôd a kultivuje sa za aeróbnych podmienok v termostate pri 37 °C v normálnej atmosfére do druhého dňa. Pre selektívnu kultiváciu Gardnerella vaginalis a kvasinkových baktérií sa používajú špeciálne kultivačné médiá s časom kultivácie 48 hodín. Mikroskopické vyšetrenie s farbením podľa Grama. V preparáte podľa Grama sa hodnotí prítomnosť typických G diplokokov, ich kvantita a prítomnosť PMN. Kultivácia a mikroskopia pri podozrení na infekciu spôsobenú Neisseria gonorhoeae: biologický materiál sa pri podozrení na infekciu Neisseria gonorhoeae vyšetruje kultivačne a mikroskopicky. Kultivuje sa na špeciálnych pôdach aeróbnym spôsobom za zvýšenej tenzie CO2 (3 – 10 % CO2 v atmosfére) pri teplote 35 °C po dobu 48 – 72 hodín. Izolovaný bakteriálny kmeň sa identifikuje na základe svojich biochemických a antigénnych vlastností. V prípade nálezu N. gonorhoeae sa stanovuje antibiogram. Referenčné rozpätie Kultivácia: v prípade nálezu patogénnych baktérií sa stanoví ich antibiogram. Mikroskopia: vyhodnotenie pošvovej mikroflóry – dopĺňa komplexnú mikrobiologickú diagnostiku infekcií reprodukčného systému. Stanoví morfológiu a kvantitu baktérií, kvasiniek, vyhodnocuje pomer dlaždicovitých epitélií a laktobacilov k bakteriálnej flóre, prípadne identifikuje prítomnosť PMN. Mikroskopia odhalí „clue cells“ – považované za jedného z pôvodcov bakteriálnej vaginózy.

273

Gynekológia a pôrodníctvo

PATOLÓGI A

NÁZOV VYŠETRENIA Stanovenie protilátok proti ľudským spermiám (sérum) Význam stanovenia Protilátky ASA (anti-sperm antibody) sa detegujú v sérach mužov aj žien pri neplodnosti (infertilite), ktorá nie je spojená s mechanickou prekážkou pohybu spermií v pohlavných cestách príslušných sexuálnych partnerov. Relevancia vyšetrenia V poslednom desaťročí boli identifikované viaceré proteíny, respektíve glykoproteíny, ktoré sú súčasťou hlavičky spermií (akrozómu alebo oblasti krčka), respektíve jeho chvostíka. Sú to silné imunogény, takže príslušné ASA blokujú interakciu spermií zo ZP (zona pellucida) oocytu, ako aj adsorpciu spermií na receptory vaječnej bunky, respektíve aj následnú fúziu medzi spermiou a povrchovou membránou vaječnej bunky, čím bránia prieniku spermií do vaječnej bunky. Pokiaľ autoprotilátky reagujú najmä s chvostíkom, respektíve s membránou hlavičky, bránia tak pohybu spermií cez zúžené miesta pohlavných ciest ženy (ovidukt, kanál krčka maternice). Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ infertilné (neplodné) sexuálne páry (dvojice), ♦ neplodnosť žien pre absencii mechanickej príčiny, ♦ príprava na fertilizáciu in vitro, ♦ pred vyšetrením ejakulátu. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 009, 289 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 25 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Ak nedôjde k transportu vzorky do laboratória ihneď, plnú krv možno nechať zraziť pri teplote 20 – 25 °C (najdlhšie 2 hodiny). Ak nedôjde k transportu ani po uplynutí 2 hodín, je potrebné zabezpečiť scentrifugovanie vzorky. Získané sérom možno uchovávať pri teplote 2 až 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak nemožno zabezpečiť centrifugovanie v ambulantných podmienkach, treba zrazenú krv uchovávať v chladničke (teplota 2 – 8 °C , zmrazenie nie je vhodné). Chladenie je potrebné zabezpečiť aj počas dopravy vzorky do špecializovaného laboratória. Interferencia Hemolytické, ikterické a lipemické sérum. Použiteľnosť pre prax Prítomnosť protilátok ASA v sére (u muža ako aj ženy) informuje o prítomnosti autoimunitného procesu, ktorý viedol k tvorbe protilátok k niektorému z antigénov buniek spermií u jedného zo sexuálnych partnerov. V prípade prítomnosti ASA v sére muža je potrebné vyšetriť jeho ejakulát na autoprotilátky, ktoré sú naviazané na spermie. Metóda Nepriama imunofluorescencia Referenčné rozpätie negatívne pozitívne

Gynekológia a pôrodníctvo

274

PATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Stanovenie protilátok proti steroidným bunkám kôry nadobličky (sérum) Význam stanovenia Doplnenie vyšetrenia autoprotilátok proti tekálnym bunkám ovária o protilátky voči bunkám kôry nadobličky produkujúcim steroidné hormóny. Relevancia vyšetrenia Podľa niektorých autorov tvoria antiovariálne protilátky (AOAb) pomerne heterogénnu skupinu protilátok, ktoré reagujú nielen s bunkami theca folliculi externa, ale aj s granulózovými bunkami, s blanou (zona pellucida) pokrývajúcou oocyt, niekedy aj s cytoplazmou vaječnej bunky, dokonca aj s bunkami žltého telieska, respektíve s enzýmami konvertujúcimi základné steroidy na gonadotropíny (estradiol), respektíve s enzýmami, ktoré sa podieľajú na ich syntéze. Autoimunitné zlyhávanie vaječníkov sa tu kombinuje s výskytom protilátok proti hormónom nadobličkovej kôry, teda ďalším bunkám, ktoré secernujú steroidné hormóny. Autoimunitná nedostatočnosť ovárií sa nevyznačuje iba prítomnosťou početných nedozrievajúcich folikulov v ováriách a nízkou hladinou estradiolu. Súčasne sa vyskytujú antikortikálne protilátky (SCA), ktoré sú namierené proti 21-hydroxyláze a 17-α-hydroxyláze, ako aj proti enzýmu P450 (ktorý štiepi bočný reťazec steroidných prekurzorov, zvaný tiež side-chain cleavage enzyme, SCC), ktoré sa nachádzajú v kôre nadobličky. Takto definovaný autoimunitný polyglandulárny syndróm (APS) je okrem iného charakterizovaný vysokou hladinou inhibínov A a B, ktoré sú namierené proti vyzrievaniu folikulárnych buniek, čo spôsobuje, že sa antrálny folikul nemení na Graafov folikul. Autoimunitné ochorenie vaječníkov (autoimmune oophoritis) u dospievajúcich dievčat býva súčasťou polyendokrinného syndrómu typu I alebo typu II. Aj u dospelých žien bol opísaný syndróm primárnej nedostatočnosti funkcie vaječníkov kombinovaný s tvorbou autoprotilátok proti bunkám secernujúcich steroidné hormóny vrátane buniek kôry nadobličiek. Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ hypogonadizmus, ♦ autoimunitný polyglandulárny syndróm (APS) – najmä typu I, ♦ autoimunitné ochorenie vaječníkov v pubertálnom veku, ♦ sporadická autoimunitná Addisonova choroba. Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 25 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Ak nedôjde k transportu vzorky do laboratória ihneď, plnú krv možno nechať zraziť pri teplote 20 – 25 °C (najdlhšie 2 hodiny). Ak nedôjde k transportu ani po uplynutí 2 hodín, je potrebné zabezpečiť scentrifugovanie vzorky. Získané sérom možno uchovávať pri teplote 2 až 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak nemožno zabezpečiť centrifugovanie v ambulantných podmienkach, treba zrazenú krv uchovávať v chladničke (teplota 2 – 8 °C , zmrazenie nie je vhodné). Chladenie je potrebné zabezpečiť aj počas dopravy vzorky do špecializovaného laboratória. Interferencia Hemolytické, ikterické a lipemické sérum. Použiteľnosť pre prax Komplexné vyšetrenie autoprotilátok proti bunkám produkujúcim steroidné hormóny; spresnenie diagnózy autoimunitného polyglandulárneho syndrómu. Metóda Nepriama imunofluorescencia Referenčné rozpätie negatívne pozitívne

275

Gynekológia a pôrodníctvo

PATOLÓGI A

NÁZOV VYŠETRENIA Stanovenie protilátok proti štruktúram ovária (sérum) Význam stanovenia Protilátky proti štruktúram ovária (AOAb, anti-ovarian antibodies) sa zisťujú IF testom na rezoch z vaječníkov (ovárií) opičieho pôvodu. Relevancia vyšetrenia Prvotné poruchy menštruácie sú dôvodom na testovanie autoprotilátok proti štruktúram (folikulom) ovária; väčšina autorov totiž zisťuje významnú koreláciu medzi poruchami menštruácie u žien a prítomnosťou autoprotilátok proti bunkám folikulov ovárií – potvrdzujúc autoimunitný pôvod takejto dysfunkcie. Prvotná nedostatočnosť vaječníkov (POI, primary ovarian insufficiency) je amenorea spojená s hypogonadizmom, ktorá sa vyvíja u žien pred 40. rokom života. Popri primárnych a sekundárnych folikuloch pozorujeme veľa rastúcich antrálnych folikulov s diferencujúcimi sa bunkami theca folliculi interna a externa, ktoré však nedozrievajú do výsledných Graafových folikulov. V stróme sa nachádza výrazný infiltrát zložený z T-lymfocytov. Protilátky reagujú najmä s bunkami theca ovarii (interna alebo externa), čo spôsobuje ich poškodenie (spolu s pôsobením cytotoxických T-lymfocytov) a následnú cystickú premenu ovárií. Základným nálezom je pribúdanie nezrelých folikulov v kôre ovária s poškodením tekálnych buniek, respektíve ich selektívnou deštrukciou (pri zachovaní granulózových buniek). Uvedené autoprotilátky je možne v prvom kroku detegovať metódou nepriamej imunofluorescenie. V prípade pozitívneho výsledku sa odporúča vyšetriť krvné hladiny FSH a LH (napríklad metódou ELISA), lebo klesá hladina estradiolu, ale stúpa hladina FSH (kompenzácia sekrécie steroidov). Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ poruchy menštruácie, ♦ amenorea, ♦ hypogonadizmus, ♦ primárna nedostatočnosť ovárií. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 009, 040, 140, 289 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 25 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Ak nedôjde k transportu vzorky do laboratória ihneď, plnú krv možno nechať zraziť pri teplote 20 – 25 °C (najdlhšie 2 hodiny). Ak nedôjde k transportu ani po uplynutí 2 hodín, je potrebné zabezpečiť scentrifugovanie vzorky. Získané sérom možno uchovávať pri teplote 2 až 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak nemožno zabezpečiť centrifugovanie v ambulantných podmienkach, treba zrazenú krv uchovávať v chladničke (teplota 2 – 8 °C , zmrazenie nie je vhodné). Chladenie je potrebné zabezpečiť aj počas dopravy vzorky do špecializovaného laboratória. Interferencia Hemolytické, ikterické a lipemické sérum. Použiteľnosť pre prax Prítomnosť protilátok AOAb v sére informuje o predpokladanej hypofunkcii ovárií, respektíve potvrdzuje ich primárnu nedostatočnosť. Metóda Nepriama imunofluorescencia Referenčné rozpätie negatívne pozitívne

Gynekológia a pôrodníctvo

276

PATO LÓ G I A

NÁZOV VYŠETRENIA Stanovenie protilátok proti štruktúram placenty (sérum) Význam stanovenia Pilotné stanovenie prítomnosti autoprotilátok u gravidných žien s anamnézou spontánneho potratu alebo pri autoimunitných ochoreniach s možnosťou poškodenia plodu. Relevancia vyšetrenia Imunitná reakcia zo strany plodu proti syncyciálnym bunkám trofoblastu (SCT) placenty býva spojená s opakovanými spontánnymi potratmi charakterizovanými tvorbou protilátok proti jeho povrchovým antigénom. SCT nemá klasické molekuly HLA (iba HLA-G), ale jeho toll-like receptory rozpoznávajú imunogénne molekulové vzory (napr. lipopolysacharidy) infekčných agensov matky. Preto sa aj mechanizmom skríženej reakcie môžu tvoriť autoprotilátky proti antigénom fetálnych buniek, ktoré prenikajú medzi špirálovité artérie placenty a vytvoria uteroplacentálny cievny systém. Presný výpočet jednotlivých terčových molekúl SCT nie celkom známy, avšak početné antigénové epitopy boli identifikované pomocou bunkových línií derivovaných z choriokarcinómu (napríklad bunky JEG-3, ktoré reagujú s autoprotilátkami matky pri metóde nepriamej IF). Medzi najznámejšie autoantigény SCT patrí ceramid hepta-dekasacharid, ktorý je prítomný aj v membráne erytrocytov umbilikálnej krvi (pôvodne aglutinačná reakcia). Okrem autoprotilátok voči povrchovým antigénom trofoblastu sa do stien cievneho systému placenty ukladajú imunokomplexy obsahujúce anti-fosfolipidové protilátky alebo protilátky ANA či anti-ds-DNA protilátky (pri SLE u matky). Uvedené procesy vedú k deciduálnej vaskulopatii a trombóze s poškodením klkov placenty – viditeľné pri histologickom vyšetrení. Protilátky ANA (najmä SSA/ Ro-52) vyvolajú poškodenie prevodového systému srdca plodu, čo spôsobí kongenitálne poruchy srdcového rytmu a zastavenie srdca (congenital heart block). Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ spontánny potrat v anamnéze (predčasný potrat na autoimunitnom základe), ♦ preeklampsia, ♦ autoprotilátky u matky (ANA, anti-fosfolipidové protilátky, protilátky proti receptoru AT1-AA, protilátky proti kardiolipínu aCL a iné), ♦ cytokíny k krvi (TNF-alfa). Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 009, 289 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 25 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Ak nedôjde k transportu vzorky do laboratória ihneď, plnú krv možno nechať zraziť pri teplote 20 – 25 °C (najdlhšie 2 hodiny). Ak nedôjde k transportu ani po uplynutí 2 hodín, je potrebné zabezpečiť scentrifugovanie vzorky. Získané sérom možno uchovávať pri teplote 2 až 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak nemožno zabezpečiť centrifugovanie v ambulantných podmienkach, treba zrazenú krv uchovávať v chladničke (teplota 2 – 8 °C , zmrazenie nie je vhodné). Chladenie je potrebné zabezpečiť aj počas dopravy vzorky do špecializovaného laboratória. Interferencia Hemolytické, ikterické a lipemické sérum. Použiteľnosť pre prax Jednoduché skríningové vyšetrenie autoprotilátok proti bunkám syncýciotrofoblastu pred indikáciou detailnejšieho vyšetrenia ostatných biomarkerov preeklampsie, profylaxia potratov na autoimunitnom základe, profylaxia poškodenia plodu autoprotilátkami od matky (pri SLE ap). Metóda Nepriama imunofluorescencia Referenčné rozpätie negatívne pozitívne

277

Gynekológia a pôrodníctvo

PATOLÓGI A

NÁZOV VYŠETRENIA Systémová skleróza (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl75, PM-Scl-100,Th/To, NOR-90, Fibrillarin, RP155 (RNAP-III), RP11 (RNAP-III), CENP A, Scl-70 (sérum) Význam stanovenia Systémová skleróza (SSc) a ohraničená sklerodermia sú dve základné formy podobného autoimunitného ochorenia väziva kože, pri ktorom dochádza k poškodeniu fibroblastov, k nadprodukcii kolagénu a medzibunkovej hmoty väziva, ktoré napokon vedie k fibróze. Pri systémovej forme sklerodermie nastáva fibróza a obliterácia drobných ciev lokálne v koži, pľúcach, obličkách a srdcovom svale. V postihnutom väzive sa v dôsledku nejasných iniciačných podnetov hromadia mononukleárne zápalové bunky, ktoré uvoľňujú zápalové cytokíny, v dôsledku čoho sa rozvíja multiformný chronický zápal. Relevancia vyšetrenia Pri systémovej sklerodermii sa vyskytujú anti Scl-70 autoprotilátky (40 %). Tie reagujú s príslušným determinantom topoizomerázy a rozoznávajú zatiaľ nepresne definovaný autoantigén na povrchu fibroblastov väziva – sú signálom zlej prognózy a indikátorom rozvoja systémovej formy choroby. Pri SSc sa vyskytujú aj protilátky proti RNA polymeráze (20 %). Protilátky anti CENP B, protilátky proti U3-RNP, Th/To a fibrillarin sú považované za charakteristické pre lokálnu formu sklerodermie. Vhodné v nasledujúcich prípadoch: ♦ systémová skleróza SSc, difúzna a ohraničená forma, ♦ overlap syndróm. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 003, 004, 009, 018, 031, 040, 045, 048, 063, 104, 140, 145, 154, 156, 163, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 25 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (bez protizrážavých činidiel, so separačným gélom) Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Krv sa musí vyzrážať pri izbovej teplote, aby došlo k aktivácii kofaktorov zrážania a vytvorila sa fibrínová sieť. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné uskladniť pri teplote 2 – 8 °C. V prípade, že nie je možné v ambulancii odobrať sérum, vzorku treba uskladniť v chladničke pri teplote 2 – 8 °C do nasledujúceho dňa, keď dôjde k transportu do laboratória. Interferencia Hemolytické, ikterické a lipemické sérum. Použiteľnosť pre prax Vyšetrenie informuje o priebehu autoimunitného procesu, potvrdzuje ochorenie SSc. Metóda Nepriama imunofluorescencia a imunoblot Referenčné rozpätie negatívne pozitívne

Gynekológia a pôrodníctvo

278

G E N E T I KA

NÁZOV VYŠETRENIA CVD-T Kardiovaskulárne choroby (K3/K2 EDTA krv, krv na DNA) Význam stanovenia Vyšetrenie CVD-T v sebe zahŕňa komplex vyšetrení v spojitosti so zmenami krvnej zrážanlivosti (trombofilné stavy). Na potrebu vyšetrenia môžu upozorniť stavy tromboembólie v anamnestických údajoch, genealogické informácie o príbuzných s embolickými komplikáciami i nezdôvodnené straty (aborty) počas gravidity a iné. Relevancia vyšetrenia FV Leiden G1691A FV R2 H1299R: vrodená APC (aktivovaný proteín) rezistencia je v prevažnej väčšine prípadov vyvolaná jednobodovou mutáciou v géne pre koagulačný faktor V. V európskej populácii je najčastejšia mutácia G1691A – tzv. Leidenská mutácia spôsobujúca zámenu arginínu za glutamín v pozícii 506. FV a G1091A: tzv. Cambridge mutácia spôsobujúca zámenu arginínu za threonín v pozícii 306 FV. FII Prothrombin 20210A: príčinou ťažkostí je jednonukleotidová substitúcia G za A na mieste 20210. U postihnutých jedincov vyvolá zvýšenie tvorby protrombínu približne o 30 %, a tým zvýši dispozíciu k zrážaniu krvi. MTHFR C677T: najčastejšia mutácia v géne je substitúciou C za T v pozícii 677. Vytvorí substitúciu alanínu za valín v mieste 223 v proteínovom reťazci. Homozygoti s touto mutáciou majú približne 30-percentnú a heterozygoti asi 60-percentnú aktivitu MTHFR oproti zdravým homozygotom. MTHFR A1298C: mutáciou je substitúcia A za C v pozícii 1298 – nemení výraznejšie koncentráciu v plazme, ale u zmiešaného heterozygota s C677T vytvára predispozíciu pre miernejšiu hyperhomocysteinémiu. FXIII V34L: nukleotidová zámena C za T v exóne 2. génu F13A1 vedie k zámene valínu za leucín na mieste 34 peptidického reťazca. Mutácia v homozygotnom stave vedie k významne vyššej aktivite enzýmu než u jedincov bez mutácie. PAI-1 4G/5G: zmena je v promotore génu PLANH1. Ten kóduje PAI-1 vo forme polymorfizmu 4G/5G. Alela 5G je menej transkripčne účinná než alela 4G. Zvýšenie hladiny PAI-1 je pozorované u jedincov s polymorfizmom 4G/4G. Predpokladá sa spojitosť s vyšším výskytom arteriálnych trombóz. ACE I/D: ACE je lokalizovaný na dlhých ramienkach 17. chromozómu. Polymorfizmus zahŕňa inzerciu (I) alebo deléciu (D) 287-bp sekvencie v intróne 16. EPCR (A4600G – haplotyp A3, G4678C – haplotyp A1): gén leží na dlhých ramienkach 20. chromozómu a obsahuje 4 exóny. Haplotyp A3 (A4600G) je na 4. exóne. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 004, 007, 008, 040, 048, 050, 051, 060, 064, 104, 140, 153, 154, 155, 323, 332, 341 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 200 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Periférna krv: 2 – 3 ml do K-EDTA (do citrátu sodného, nie do heparínu). Pokračovanie tabuľky na druhej strane

279

Gynekológia a pôrodníctvo

G EN ETI K A

Použiteľnosť pre prax Vyšetrenia je možné požadovať v ľubovoľnej kombinácií s prispôsobením ceny. FV Leiden G1691A: predstavuje zvýšené riziko žilovej trombózy a pľúcnej embólie. Riziko sa zvyšuje pri gravidite, antikoncepcii, fajčení, tučnote, dlhodobej imobilizácii a ďalších faktoroch. U heterozygota je riziko zvýšenéb 5 – 10-násobne, u homozygota 80-nasobne. FV R2 H1299R: Prejavuje sa miernejšou formou vzniku rizika žilovej trombózy a pľúcnej embólie než predošlá forma. Tiež sa zvyšuje počas gravidity, užívania antikoncepcie, fajčenia, pri tučnote a dlhodobej imobilizácii pri iných trombofilných mutáciách. FII Prothrombin 20210A: predstavuje zvýšené riziko žilovej trombózy a pľúcnej embólie. Riziko sa zvyšuje pri gravidite, antikoncepcii, fajčení, tučnote, dlhodobej imobilizácii a ďalších faktoroch. MTHFR C677T, MTHFR A1298C: mutácie ovplyvňujú metabolizmus homocysteínu a metionínu. Zvyšuju riziko žilného tromboembolizmu, mozgových príhod a znevýhodňujú vývoj plodu (najmä neurálnej trubice). FXIII V34L: mutácii sa prisudzuje ochranný vplyv pred žilovou i arteriálnou trombózou, predpokladá sa však negatívny vplyv na predčasné potraty. PAI-1 4G/5G: Variant 4G vedie k zvýšenému prepisu génu a k zvýšeniu hladiny PAI-1 v plazme. Tým prispieva k zvýšeniu trombotického rizika. ACE I/D: ACE je enzým konvertujúci angiotenzín. Delécia (D) v jeho géne je spojená so zvýšenou aktivitou a hladinou ACE v plazme. Popisuje sa ako rizikový faktor infarktu myokardu a mŕtvice. EPCR (A4600G – haplotyp A3, G4678C – haplotyp A1): endoteliálny receptor pre proteín C. Jeho fyziologickou úlohou je lokalizovať proteín C, aby mohol byť aktivovaný (komplexom trombín-trombomodulín). Jedinci s haplotypom A3 majú vyššiu plazmatickú hladinu EPCR a stávajú sa rizikovým faktorom pre žilovú trombózu. U jedincov s haplotypom A1 sa naopak môžu prejaviť ochranným efektom pred žilovou trombózou. Metóda PCR Referenčné rozpätie - prítomnosť/neprítomnosť mutácie

Gynekológia a pôrodníctvo

280

G E N E T I KA

NÁZOV VYŠETRENIA Factor V G1691A (Leiden) (K3/K2 EDTA krv, krv na DNA) Význam stanovenia Factor V Leiden (trombofília) je geneticky podmienené ochorenie zrážania krvi. Faktor V Leiden je zmenenou (mutovanou) formou faktora V. Koagulačný faktor V je kódovaný génom F5. Ako neaktívny alebo s nízkou aktivitou cirkuluje v plazme. Do aktívnej formy Va ho aktivuje trombín. Faktor Va je v metabolickom procese inaktivovaný proteínom C. Faktor V Leiden má normálnu prokoagulačnú aktivitu, avšak s tým rozdielom, že sa nedá proteolyticky meniť (vypnúť) aktivovaným proteínom C. Faktor tak zostáva v aktivovanej podobe a nedôjde k jeho inaktivácii. Týmto spôsobom dochádza k zvýšenej krvnej zrážanlivosti a možnej trombóze. Na potrebu vyšetrenia môžu upozorniť stavy tromboembólie v anamnestických údajoch, genealogické informácie o príbuzných s pravdepodobnosťou embolických komplikácií, straty v prvom i druhom trimestri gravidity a iné. Relevancia vyšetrenia Vrodená rezistencia na aktivovaný proteín C je v prevažnej miere (95 %) vyvolaná jednobodovou mutáciou v géne pre koagulačný faktor V na dlhých ramienkach 1. chromozómu. V európskej populácii je najčastejšou mutácia G1691A – Leidenská mutácia. Vzniká zámenou arginínu za glutamín v pozícii 506 FV. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 031, 062, 049, 056, 059, 130, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 24,90 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Periférna krv: 2 – 3 ml do K-EDTA (do citrátu sodného, nie do heparínu). Použiteľnosť pre prax Factor V G1691A (Leiden) predstavuje zvýšené riziko žilovej trombózy a pľúcnej embólie. Riziko sa zvyšuje pri fajčení, užívaní antikoncepcie, tučnote, úraze, operácii, protilátkach proti fosfolipidom, dlhodobej imobilizácii a ďalších faktoroch. U heterozygotov sa zvyšuje riziko 5 – 10-násobne, u homozygotov 80-násobne. Metóda PCR Referenčné rozpätie - prítomnosť/neprítomnosť mutácie

281

Gynekológia a pôrodníctvo

G EN ETI K A

NÁZOV VYŠETRENIA PCR HLA-B27 (K3/K2 EDTA krv, krv na DNA) Význam stanovenia HLA-B27 je geneticky podmienený znak asociovaný s mnohými (viac než 100) reumatickými chorobami. Vyskytuje sa v spojitosti s artritídami chrbtice i periférnych kĺbov, pokožky, tráviaceho traktu, oka. Gén je často prítomný u ankylozujúcej spondylitídy (približne 90 %), reaktívnej artritídy (približne 80 %), u pacientov s kombináciou periférnej artritídy a psoriázy alebo so zápalovými ťažkosťami tráviaceho traktu (asi 50 %). U niektorých pacientov sa reumatické ťažkosti nikdy nevyvinú, aj keď sú nosičmi HLA-B27. Pacienti s HLA-B27 alebo HLA-B57 mávajú miernejší priebeh ťažkostí po infekcii HIV. Relevancia vyšetrenia HLA-B gén je prítomný na krátkom ramienku 6.chromozómu. Poskytuje informácie pre tvorbu proteínov zohrávajúcich významnú úlohu v imunitnom systéme. HLA-B je časť skupiny génov nazvaných „human leukocyte antigen„ (HLA) komplex. HLA komplex pomáha imunitnému systému odlíšiť telu vlastné bielkoviny od cudzích – vírusy, baktérie. Gén HLA B má viacero alel, napríklad HLA-B27. HLA-B27 má viac ako 60 subtypov. Tieto subtypy sú označované ako HLA-B*2701 až HLA-B*2763. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 002, 003, 004, 019, 031, 045, 048, 049, 050, 062, 063, 104, 140, 145, 153, 154, 155, 156, 163, 216, 219, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 48 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Periférna krv: 2 – 3 ml do K-EDTA (do citrátu sodného, nie do heparínu). Použiteľnosť pre prax Potvrdenie haplotypu HLA-B27, môže prispieť k diferenciálnej diagnostike, voľbe účelnej liečby a k prevencii u rizikových členov rodiny. Za významný je možné považovať včasný záchyt prednej uveitídy, ktorý motivuje zvažovať riziko vzniku spondyloartropatie (možnosť zlepšenia jej prognózy). Metóda PCR Referenčné rozpätie - prítomnosť/neprítomnosť mutácie

Gynekológia a pôrodníctvo

282

G E N E T I KA

NÁZOV VYŠETRENIA Prothrombin G20210A (K3/K2 EDTA krv, krv na DNA) Význam stanovenia Prothrombin G20210A je genetický variant (mutácia), ktorý približne 2 – 5-násobne zvyšuje riziko krvnej zrazeniny v žilách (VTE – venous thromboembolism). Prejavuje sa formou hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie. U mnohých nosičov uvedeného variantu sa VTE neprejaví počas celého života. Relevancia vyšetrenia Prothrombin G20210A (trombofília): príčinou ťažkostí je jednonukleotidová substitúcia G za A na mieste 20210. U postihnutých jedincov vyvolá táto mutácia zvýšenie tvorby protrombínu cca o 30 %, a tým zvýši dispozíciu k zrážaniu krvi. Heterozygoti s mutáciou F V Leiden mávajú približne 20-násobne zvýšené riziko VTE. Leží na krátkych ramienkach 11. chromozómu. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 031, 062, 049, 056, 059, 130, 329 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 24,90 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Periférna krv: 2 – 3 ml do K-EDTA (do citrátu sodného, nie do heparínu). Použiteľnosť pre prax Prothrombin G20210A predstavuje zvýšené riziko žilovej trombózy a pľúcnej embólie. Riziko sa zvyšuje pri gravidite, užívaní antikoncepcie, fajčení, tučnote, dlhodobej imobilizácii a ďalších faktoroch. Metóda PCR Referenčné rozpätie - prítomnosť/neprítomnosť mutácie

283

Gynekológia a pôrodníctvo

LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA PRAKTICKÁ PRÍRUČKA

2 Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike 3 Procesná mapa 4 1. Žiadanka a objednanie vyšetrení 5 Vyplnenie žiadanky 6 Výber vyšetrení 7 Spôsoby objednávania 8 Biochémia a hematológia 13 Imunológia a alergológia 18 Mikrobiológia 26 Genetika 28 Patológia 31 2. Odber Žiadanka o odberový materiál 33 3. Transport Mapa pokrytia zvozovými trasami 36 4. Registrácia a príprava vzorky 38 5. Komplexná diagnostika 40 6. Kvalita a akreditácia 42 7. Analýza 45 8. Validácia a distribúcia výsledkov Výsledkový list 48 9. Kontakty

Laboratórna diagnostika

Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike Alpha medical predstavuje komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 40 laboratórií na území celého Slovenska. V súčasnosti ponúkame viac než 1 700 vyšetrení v odboroch klinická biochémia, hematológia a transfuziológia, klinická imunológia a alergológia, klinická mikrobiológia, lekárska genetika a patologická anatómia, pričom výsledky dodávame lekárom do 24 hodín.1

Kontinuálne rozširujeme paletu vyšetrení, zavádzame moderné metódy diagnostiky v súlade so svetovými trendmi. Vyvíjame maximálne úsilie na to, aby naša diagnostika bola účinným a efektívnym nástrojom v rukách klinických lekárov. Využívame pritom poslednú generáciu prístrojovej techniky od svetovo renomovaných výrobcov a aplikujeme výlučne technológie certifikované Európskou úniou. Denne v našich laboratóriách vyšetríme vzorky od takmer 9 tisíc pacientov, ktorým zrealizujeme vyše 70 tisíc vyšetrení. Takýto výkon je možné dosiahnuť iba dokonalým zvládnutím všetkých potrebných procesov od odberu vzorky až po doručenie výsledku s permanentným monitorovaním kvality a výkonu každej etapy tohto procesu. Alpha medical okrem internej a externej kontroly kvality postupne prechádza akreditáciou jednotlivých laboratórií, ktorá je zárukou spoľahlivosti výsledkov laboratórnych vyšetrení.

Na odber biologického materiálu poskytujeme bezplatne potrebný odberový materiál a transport vzoriek realizujeme vlastnou dopravnou službou. Zabezpečujeme tak dohľad nad dodržaním podmienok predanalytickej fázy po odbere vzorky v súlade so správnou laboratórnou praxou. Vďaka tomuto prístupu vieme pacienta odbremeniť od zbytočnej traumatizácie z nutnosti viacnásobného odberu vzorky, znížiť čas potrebný na vyšetrenie a v konečnom dôsledku napomáhame efektívne realizovať zdravotnú starostlivosť. Máme záujem aj na vzdelávaní budúceho personálu laboratórií. V spolupráci so Slovenskou zdravotníckou univerzitou sa tak naše pracoviská – centrálne laboratórium v Bratislave a pracovisko patologickej anatómie v Martine – stali spoločnými výučbovými základňami. Zdravotnícki pracovníci, ktorí si zvyšujú svoju kvalifikáciu, tak získavajú odborné vedomosti a zručnosti v laboratórnych disciplínach pod kvalifikovaným a odborným vedením našich špecialistov. Spolupracujeme s odborníkmi vo všetkých medicínskych odboroch doma i v zahraničí. Naši zamestnanci sa aktívne vzdelávajú a sledujú trendy a inovácie v oblasti laboratórnej diagnostiky. Spolupracujeme s nemocnicami či svetovo renomovanými výrobcami liekov na odborných klinických štúdiách, naši zástupcovia prednášajú doma i v zahraničí na odborných fórach. Kontinuálny rast spoločností združených v Alpha medical nám umožňuje širokú interdisciplinárnu spoluprácu naprieč jednotlivými pracoviskami, ako aj veľmi rýchle zavádzanie nových diagnostických postupov do klinickej praxe. Samozrejmosťou je poskytovanie odborných konzílií či konzultačných služieb. Spoločnosť Alpha medical je zmluvným partnerom všetkých zdravotných poisťovní na Slovensku. Naše služby poskytujeme 80 nemocniciam a poliklinikám a viac než 4 tisíckam lekárov.

1 Výnimkou sú testy, ktoré si vyžadujú technologickú prestávku (napr. kultivácia vzoriek, patologické rozbory).

Laboratórna diagnostika

Procesná mapa Vysvetlivky NIS – nemocničný informačný systém AIS – ambulantný informačný systém TAT – turn around time, čas odozvy, čas od objednania vyšetrenia po doručenie výsledku lekárovi

Predanalytická fáza

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Priamo z NIS a AIS

2. Odber Kompletný odberový materiál zdarma: uzatvorený, transportné pôdy, ostatné odberové médiá

9. Kontakty Medicínski reprezentanti. Sieť laboratórií a pracovísk

8. Validácia a distribúcia výsledkov Dvojstupňová kontrola výsledkov a ich odoslanie

Postanalytická fáza 3. Transport Bezplatný zvoz niekoľkokrát denne

Analytická fáza

4. Registrácia a príprava vzorky Unikátny čiarový kód

7. Analýza Veľkokapacitné analyzátory, vysoký stupeň automatizácie, krátke TAT

6. Kvalita a akreditácia EN: ISO 15189:2007

5. Komplexná diagnostika Vyšetrenia v širokej palete odborov LD vrátane možnosti doordinovania vyšetrení

Laboratórna diagnostika

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Objednanie vyšetrení sa realizuje prostredníctvom žiadaniek. Žiadanky sú tlačivá, ktoré obsahujú ponuku vyšetrení v rámci jednotlivých odborov. Zaslaná žiadanka obsahujúca čitateľne vyplnené údaje o pacientovi s vyznačením požadovaných vyšetrení a potvrdená pečiatkou a podpisom lekára je považovaná za oficiálnu objednávku na realizáciu vyšetrení. Je to zároveň dokument na preukázanie požadovanej zdravotnej starostlivosti pre zdravotné poisťovne. V spoločnosti Alpha medical sa používa viac druhov žiadaniek, ktoré sú diferencované podľa odborov a regiónov. Vzory všetkých aktualizovaných žiadaniek sú uvedené na www.alphamedical.sk. Žiadanka o základné Vyšetrenie Rodné číslo

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Váha

Výška

Meno

Diuréza

Dôležité poznámky

Hebd. ml/

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

hod.

1 Žiadanka o základné vyšetrenie Preventívne prehliadky a súbor najčastejšie indikovaných vyšetrení z odboru klinickej biochémie, hematológie a transfuziológie

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

žena

Dátum a čas odberu

PreVentíVne Prehliadky Náplň preventívnych prehliadok uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia podľa prílohy č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z. Vzorku stačí odobrať iba raz bez ohľadu na rozsah požadovanej diagnostiky.

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

V špecializácii gynekológia a pôrodníctvo 009, diagnóza Z01.4

Žiada nka

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

V špecializácii urológia 012, diagnózy Z01, Z12.5

o Vyšet renie

Rodné číslo

krv na sérum

k3/k2 edta krv k3/k2 edta

Moč ranný

Stolica

reg. značka: ŽoV/11/2013/01

Sedimentácia

alERgény

zViera cie

cu − pacienta samoplat

Kód krajiny Dátum a

pečiatka

/01

ceho lekára

ordinujú

(greer)

hMyz

m8 − Helmintho sporum halodes m9 − Fusarium moniliform e m10 − stemphylim botryosum m11 − Rhizopus nigricans m12 − aureobasid ium pullulans m13 − Phoma betae m14 − Epicoccum purpurasce ns m15 − Tricoderma viride m16 − Curvularia lunata m45 − Hormoden drum hordei m70 − Pityrosporu m orbiculare m88 − stemphylli um solani m202 − Cephalosp orium acremoniu m203 − Trichospor m on pullulans m204 − Ulocladium chartarum m207 − aspergillus niger m208 − Chaetomiu m globosum m212 − Micropolys pora faeni m300 − Eurotium m304 − aspergillus oryzae m305 − Penicillium brevi − compactum m309 − aspergillus terreu m310 − aspergillus nidulans m311 − aspergillus flavus m312 − aspergillus clavatus

i1 i2 i3 i4 i5 i6

− Včela medonosn á (apis mellifera) − Osa (Dolichove spula maculata) − Osa (Vespula spp.) − Osík (Polistes spp.) − Osa (Dolichove spula arenaria)

− šváb (Blattella germanica ) − Moľa (Tinea) i70 − Mravec (Formica spp.) i71 − Komár (aedes communis) i73 − Červené larvy pakomára i75 − sršeň (Vespa crabro) i203 − Vijačka múčna (Ephestia kuehniella) i204 − Ovad (Tabanus) i206 − šváb americký i8

rôzne o1

− Bavlna

o72 − Enterotoxín o73 − Enterotoxín

a (staphyloco

ccus aureus)

B (staphyloco

ccus aureus)

o201 − tabak

3 Biochémia a hematológia Biochémia a hematológia vrátane autoimunity Glykemický profil

(AFP)

arkery tuMorM (FBHCG) (HCG) S − AFP beta-hCG (CEA) S − Voľný hCG S − Celkový (CA199) S − CEA (CA125) (HE4) S − CA 19-9 S − CA 125 (ROMAI) S − HE4 index (CA153) ROMA (CA724) S − CA 15-3 (CYFRA) (NSE) S − CA 72-421-1 S − CYFRA (ProGRP) i peptid (TPS) S − NSE uvoľňujúc antigén S − Progastrín polypeptidový (SCCA) (PSA) S − Tkanivový (FPSA) S − SCCA S − PSA (FPSA/PSA) PSA ) 14 S − Voľný (P2PSA) (fPSA/PSA S − Fosfor PSA ratio I € (TK) (PGLU) lity S − Horčík Metabo (S100) S − p2PSA+PHnáza (PGLUPJ) S − Zinok S − Teofylín ital P − Glukóza po jedle S − Tymidínki (AMON) S − Meď S100 ínu S − Fenobarb a séra výpočtom (FBHCG) P − Glukóza y (LAC) S − Proteín a (OSTEO) Osmolalit železa a hemoglob (FE) Marker (HCG) graVidit zmus koStné P − Amoniak (BCTX) ín (VKFE) Metaboli Voľný beta-hCG − Rodné S Fe Osteokalc hCG (P1NP) P − Laktát čísloS − sLaps (UIBC) S − Železo väzbová kapacita S − Celkovýy Fe S − Beta-Cros (TRSF) kapacita S − Celková (TSH) ancia horMón S − P1NP (MILK) štítnej žlazy Voľná väzbová (STRF) noVá intolerm (TSHT) hormóny potraVi (STR) Priezv Prie S − Transferín transferínu proti bielkoviná IgG Pla� (FT3) S − TSH IgA, visko receptor isko (LAKT) Protilátky mlieka IgM, ový Saturácia v gravidite (FER) teľ (FT4) S − TSH transferín IgA, IgG kravského S − Solubilný (HAPT) proti laktóze (CT3) S − T3 voľný kód ZP, (GLIA) Faktu Protilátky S − Feritín rovať a Dôlež ín anému samoplatca,P S − T4 voľný ôl žiité(CT4) celiakli é pozná (ALK) S − Haptoglob proti deaminov (TG) á lekár ZS S − T3 celkový Oslob mky krv na sérum (TTG) Protilátky k . od DPH iné IgA, IgG (ATG) pacie S − T4 celkovýulín j gliadínu nt áno S − Alkohol proti tkanivove S − Tyreoglob (ATPO) IgG Užíva Meno Protilátky Tg né lieky nie mináze IgA, S − Anti (TRAK) ógia transgluta tilátky TPO ia (IGA) iMunol Ab IČ EÚ 01 S − Anti imunológ autopro ia (SéruM) (ANAGS) TSH receptory (IGM) základná ógia Výška S − Anti (SHBG) á biochéM reumatol Napr.: (ENAGS) hormóny (IGG) základn (GLU) S − IgA adresa IgG skríning (AMH) Fertilné priložiť ty S − ANA (AUIDS) samop € (IGE) S − IgM Metaboli (GLUPJ) kópiu (LH) IgG skríning hormón S − SHBG Váha preuka S − ENA DNA protilátky latcu − pacien Műllerian Dátum á (C3) S − IgG S − Glukóza po jedle (UREA) (FSH) zu poisten cm S − Anti Kódochorenia Anti ds ta ný hormón narod − S (CANCA) krajin k IgE Diuré Glukóza d (C4) − renálne − enia S S ji y ca ent aa (KREATE) (PRL) S − Luteinizač za Vaskulitíd a3 (PANCA) (CIK) S − C3 komplem ent (CYSC) S − Močovina (EST) proteináz S − FSH kg plexy S − Anti oxidáza (AUIGLO) Pohla (KM) S − C4 komplem S − KreatinínC myeloper bazálnym e imunokom S − Prolaktín zápalu (PROG) vie S − Anti a markery (TP) proti (CPR) S − Cirkulujúc S − Cystatín močová Dátum Dát v Podpi (TTE) Dg. (MKC Dg S − Estradiol ón proteíny muž ml/ S − Protilátky am glomerulo s a pečia a č čas (ALB) špecifické S − Kyselina bielkoviny pečiat (CRPHS) Progester (FEST) H) S− db u(HEPIGG) hod. membrán hepatitída odber n tka ka ordinu (ASLO) S − CRP (ELFO) S − Celkové itná S − Testosteró žena (BAEST) estradiol júceh hs autoimun (RF) profil (TBIL) S − CRP S − Albumín éza bielkovín FEST − voľný dost. estradiol o lekára nu (FTTE) biol. S − Hepatálny , LKM-1, SLA) S − ASLO (ACCP) (DBIL) S − Elektroforcelkový BAEST − testosteró dný faktor (BATTE) (AMA-M2 syndróm (APLAG) − konc. voľ. testoster. (PCT) (FZA) S − Reumatoi S − Bilirubín konjugovaný FTTE O�G lipidový (FTAI) CCP biol. dost. index Dg. (MKC (APLAM) Dg antifosfo IgG (IL6) (ZLK) S − Anti S − Bilirubín ín BATTE − T T ny fosfolipid nín (17OH) H) (ACAG) S − Anti IgM (A1AT) S − Prokalcito n 6 S − Fruktozam FTAI − androgén fosfolipid IgG (DHEA) kyseliny ogesterón S − Anti (ACAM) (COC) S − Interleukí trypsín S − Žlčové (PREALB) kardiolipin IgM S − 17-OH-pr át (ANDD) S − Anti (HCY) S − Alfa-1-antiín odhad gF Cockroft & Gaulta (MDRD) − DHEA-sulf dión kardiolipin S S − Anti (AZPV) GF podľa MDRD (A2M) S − Prealbum eín čný systém IgA, S − Androsten (SCHWARZ) (PREG) rovnice reproduk GF podľa (AAG) S − Homocyst kroglobulín (GFCYSC) zona pellucida Dg. (MKC Dg (ALDL) iné hormóny lón Schwartza (AOV) S − Anti GF podľa S − Alfa-2-ma lý glykoproteín (ADNS) C H) S − Pregneno n v ľahu (ALDS) IgM, IgG (ASPA) GF z cystatínu proti ováriám (CER) (AST) S − Alfa-1-kysB S − Aldosteró n v stoji (CPEP) S − Protilátky proti spermiám (ALT) S − ADNáza zmín (VRKA) enzýmy S − Aldosteró (CPEPZ) Kapil S − Protilátky (ADKG) (VRLA) S − Cerulopla (GMT) S − AST árna mellitus (IRI) − C-peptid záťaži reťazce kappa (AINZ) diabetes 06 SS − C-peptid po (RKA) (ALP) S − Voľné S − ALT Nalač krv (IRIZ) GAD protilátky inzulínu reťazce lambda S − Anti (ATYP) no (RLA) látky proti S − Voľné reťazce kappa S − GMT fat. (ALPIZO) S − Inzulín po záťaži (KORR) S − Autoproti proti tyrozínfos (B2M) S − Celkové reťazce lambda (AMS) S − ALP y S − Inzulín ranný odber (KORP) Kapil S − Protilátky (AUIPAR) (IGG1) S − Celkové kroglobulín S − ALP izoenzým (PAMS) árna (STH) S − Kortizol poobedný odber iné Po krvpariet. bunkám 06 (ASCAA) proti (IGG2) (LIPA) S − Beta-2-mi 1 S − Amyláza cká amyláza 1 hodin U�G (IGF1) S − Kortizol opín cer. IgA S − Protilátky (IGG3) T T S − Somatotr (CHE) S − IgG podtrieda 2 S − Pankreati e yces cer. IgG (ASCAG) Sacharom (IGFBP3) S − Anti yces (SSCIGG) (LD) (IGG4) S − IgG podtrieda 3 S − Lipáza eráza Sacharom S − IGF-1 (KALC) IgG prot. S − Anti Kapil (CK) á skleróza S − IgG podtrieda 4 (IELFO) S − Cholínest ydrogenáza (PTH) S − IGFBP-3 árna S − Systémov krv 06 Po 2 S − IgG podtrieda S − Laktátdeh (CKMBI) (EPO) S − Kalcitonín ón ktroforéza hodin (TNI) (ACE) S − Imunoele S − CK ách S − Parathormtín (GASTR) markery enzým kardiálne I S − CK-MB ín konvertujúci (TNTHS) (HBDH) S − Erytropoe (MYO) S − Troponín T hs S − Angiotenz S − Gastrín S − Troponín n S − HBDH (CHOL) (NTBNP) (BNP) (HDL) S − Myoglobí P lipidy ol Moč NT-proBN Cholester − (LDL) S l S− 0. 04 cholestero S − BNP (TRIG) l S − HDL S − LDL cholestero (SDLDL) eroly l€ S − Triacylglyc cholestero Moč S − Sd-LDL (LPA)

ín (a) S − Lipoprote oteín A1 S − Apolipopr oteín B l S − Apolipopr VLDL cholestero Index LDL/HDL L Index CHOL/HD prvky a stopové Minerály

(APOA1) (APOB) (VLDL) (AI1) (AI2)

(NA) (K) (CL) (CA) (CA++) (P) (MG) (ZN) (CU) (OSM)

S − Sodík S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik ionizovaný výpočtom Vápnik

2edta naF/na a) krv (glukóz

− Domáci prach

− Domáci prach (Hollister-s tier) − Domáci prach (Japan)

Dg. (MKCH)

2 Alergológia Alergológia – špecifické gE

pracho Vé h1 h2 h6

žena

čas odberu

Dátum naroden

a-IgE/11/2013

Diuréza

Pohlavie muž

− Penicillium notatum − Cladospori um herbarum − aspergillus fumigatus − Mucor racemosus − Candida albicans − alternaria tenuis − Botrytis cinerea

edical.sk, info@alpham

poistenca

m2 m3 m4 m5 m6

edical.sk

preukazu

150 000, www.alpham

Napr.: adresa

priložiť kópiu

Hebd. hod.

ml/

Podpis a y

poznámk

IČ EÚ

detritus

e80 − Koza – epitel e81 − Ovca – epitel e82 − Králik – epitel e84 − škrečok – epitel e83 − Prasa – epitel e6 − Morča – epitel e78 − andulka – perie e201 − Kanárik – perie e91 − Papagáj – perie e86 − Kačica – perie e70 − Hus – perie e89 − Morka – perie e215 − Holub – perie e7 − Holub – trus e85 − Kura – perie e219 − Kura – sérový proteín

MC Váha

o Priezvisk Dôležité

lieky

Výška

epitel a kožný

e5 − Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e3 − Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 − Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e71 − Myš – epitel e72 − Myš – moč e76 − Myš – sérový proteín e88 − Myš – epitel a sérový proteín e73 − Potkan – epitel e74 − Potkan – moč e75 − Potkan – sérový proteín e87 − Potkan – epitel a sérový proteín e209 − tarbík

atol ógia Užívané

DPH

− Mačka –

(šupiny, chlpy) − Pes – epitel

− sKRínIng

Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, Inhalačný profil e1, e2, e3, − deti (g1, e204, m2, g3, g6, g12, Inhalačný profil m3, m6, f1, t2, t3, t4, t7, f2, f3, f4, f9, − deti, dospelí w1, w6, w9, f13, f14, f17, Inhalačný profil (g6, g12, t2, d1, d2, e1, f31, f35, f49, t3, t4, w6, − stredozemný e2, e3, m1, f75, f76, f78) w8, w9, d1, Potravinový m2, m3, m6) (g2, g6, t3, d2, e1, e2, profil − deti, t4, t9, t11, e3, e6, e82, t23, t210, dospelí (f1, atopický profil e84, m1, m2, w1, w6, w9, f2, f3, f4, f5, − deti, dospelí m3, m6) w19, d1, d2, f9, f13, f14, Profil skrížených (g6, g12, t3, d70, e1, e2, f17, f20, f23, w6, d1, e1, e3, m3, m6) reakcií peľov f25, f31, f35, e2, e3, m2, Profil jedov a potravín f45, f49, f75, m6, f1, f2, (g6, t3, w6, hmyzu (i1, f84, f85, f237) f3, f4, f9, f14, i3) f4, f5, f13, f17, f31, f35, f17, f20, f31, f49) f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, plesne f348)

krv na sérum

reg. značka:

ia a heM

Oslob. od áno nie

Meno

Dg. (MKCH)

centrum 0850

bioc héM

ať Fakturov lekár pacient

Hebd.

hod.

ho lekára

Volajte call

− klin ická

Platiteľ ca,PZS kód ZP, samoplat

MC kg

ml/ ordinujúce

žena

či problém?

tren ie

muž odberu

Máte otázky

a o Vyše

Rodné číslo

Podpis a pečiatka

Pohlavie

Dg. (MKCH)

Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preventívnu prehliadku.

Žiadank

Váha

− pacienta

Dg. (MKCH) Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Výška

Diuréza samoplatcu

Kód krajiny

preukazu poistenca

Dátum a čas

Užívané lieky

nie

Meno

Napr.: adresa

IČ EÚ

Dátum narodenia

Moč ranný

cké ige

Oslob. od DPH áno

lekár pacient

PZS

priložiť kópiu

ia – špecifi

Fakturovať

kód ZP, samoplatca,

Dôležité poznámky

krv na sérum

− alerg ológ

Platiteľ Priezvisko

krv na sérum

nia e Vyšetre špeciáln anín A S − Chromogr xidáza S − Diaminoo € S − Serotonín occall CP IgG S − Pneumoctoxoid IgG S − Tetanus y VitaMín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Vitamín listová S − Kyselina D S − Vitamín A S − Vitamín E S − Vitamín liečiVá S − Lítium S − Digoxín valproová S − Kyselina

(CHRA) (DAO) (SER) (PCPG) (TTOXG)

4 Genetika Genetika Prenatálny skríning

(B12) (B12A) (FOL) (VD3) (VA) (VE)

(LI) (DIG) (KVAL) (TEO) (PHE)

ŽIA DA

NK A

O VYŠ

ETR EN

IE − GLY

KEM

ICK Ý

PRO RO FI FIL

Máte otázky

či problém?

Volajte call

centrum

Hebd

0850 150

000, www.alph

reg. značka:

KBaH/11/2

013/01

l.sk

hamedica

sk, info@alp

amedical.

5 PCR (molekulová biológia) Infekčná sérológia a dôkaz DNA mikroorganizmov

GLY KEM

ICK Ý

Kapil

PRO

FIL

Moč

Žiadanka o Vyšetrenie − Genetika Rodné číslo

krv krv Kapil

árna

krv

GP/11/

Čas odber u:

krv Kapil

árna

krv

Čas odber u:

krv Kapil

krv

_OGTT

Kapil

árna

ROLN

krv

Čas odber u: T ORDI

NOVA

VYŠE

TREN

Dg. (MKCH)

CytoGenetika

Í:

19. 11.

Plodová voda

Lítium heparín

NÝCH

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

edical.

Ý SÚČE

Hebd. hod.

žena

alpham

KONT

kg ml/

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

6 Mikrobiológia Mikrobiológia

cm Diuréza

Kód krajiny

sk, info@

Váha

Výška

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

edical.

Čas odber u:

201310

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Dôležité poznámky

alpham

árna

Fakturovať lekár pacient

kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

www.

Čas odber u:

.indd

árna

150 000,

Čas odber u:

Kapil

m 0850

reg. značka:

árna

call centru

2013/0

m? Volajte

Čas odber u:

či problé

árna

otázky

Kapil

Platiteľ

Máte

árna

06 Čas odber u:

karyotyp, kk (periférna krv) Konvenčne G-pásiky C-pásiky

12:25:39

tkanivo

11 2013

k3/k2 edta krv

karyotyp, dk Konvenčne G-pásiky C-pásiky

(CTGKK) (CTGKG) (CTGKC)

7 Patológia Biopsia Cytológia Vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok Molekulárna patológia

karyotyp, dk Konvenčne G-pásiky C-pásiky

(CTGAK) (CTGAG) (CTGAC)

komparatívna genómová hybridizácia (ACGH) aCGH

MoLekULÁrna Genetika

k3/k2 edta krv

02 Delécie Y chromozómu sY84 sY86 sY127 sY134 sY254 sY255 sY14 sY238 PCR HLA-B27 CVD-A Kardiovaskulárne choroby eNOS-786T > C eNOS-G894T LTA C804A ACE Ins/Del HPA1 a/b ß-fibrinogén-455G > A APO B-R3500Q APO E 2/2 APO E 2/3 APO E2/4 APO E3/3 APO E3/4 APO E4/4 CVD-T Kardiovaskulárne choroby Factor V G1691A (Leiden) Factor V H1299R Prothrombin G20210A MTHFR C677T MTHFR A1298C

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − INFEKČNÁ SÉROLÓ ROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV Rodné číslo

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Prie visko Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

MC kg

Diuréza

Hebd Hebd. ml/

Pohlavie muž

žena

reg. značka: LG/11/2013/01

Kód kkrajiny ji priložiť kópiu preukazu poistenca

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

Dátum á narodenia d

Váha

Výška

Meno

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Dátum a ččas odberu Dát db

Dg. (MKCH) Dg

(DELY)

(PCRB27) (CVDA)

(CVDT)

Intolerancia fruktózy a laktózy (IFL) Aldo B del4E4 Aldo B 149P Aldo B A174D Aldo B N334K LCT-13910T > C LCT-22018A > G (HCH) Hematochromatóza HFE V53M HFE V59M HFE H63D HFE H63H HFE S65C HFE Q127H HFE P160 del C HFE E168Q HFE E168X HFE W169X HFE C282Y HFE Q283P TFR2 E60X TFR2 N172K TFR2 Y250X TFR2 AVAQ594-597 del FPN1 N144H FPN1 V162del Celiakia (CLK) DQ2 cis DQA1*05 DQB1*02 DRB1*03 DQ2 tras Hp1 DQA1*05 Hp1 DQB1*0301 Hp1 DRB1*11 Hp1 DRB1*12 Hp2 DQA1*02 Hp2 DQB1*02 Hp2 DRB1*07 DQ8 DQA1*03 DQB1*0302 DRB1*04

(CF)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Factor XIII V34L PAI-1 5G PAI-1 4G EPCR A4600G G EPCR A4600G A EPCR G4678C C EPCR G4678C G Cystická fibróza CFTRdel2,3 (21kb) I507del (-ATC) F508del (-CTT) 1717-1G > A G542X G551D R553X R560T 2143delT 2183AA > G 2184delA 2184insA 2789 + 5G > A R1162X 3659delC 3905insT W1282X N1303K G85E 394delTT R117H Y122X 621 + 1G > T 711 + 1G > T 1078delT R334W R347H R347P A455E 1898 + 1G > A 3120 + 1G > A 3272-26A > G Y1092X 3849 + 10kbC > T

kontroLný súčet ordinoVanýCh Vyšetrení:

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka An� Inuenza A, B, IgM, IgG Iné An� Adenovirus IgM, IgG An� RSV IgM, IgG (Respiračný syncyciálny vírus)

Krv na sérum

VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepa��da A An� HAV IgM An� HAV total Hepa��da C An� HCV IgG Hepa��da B HBsAg An� HBs An� HBc IgM An� HBc total HBeAg An� HBe

BORÉLIE An� Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konrmácia, Line Blot)

(HAVM) (HAVT) (HCV)

CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY An� Chlamydia trachoma�s IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Chlamydia spp. IgA, IgG (konrmácia, Line Blot) An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konrmácia, Line Blot)

(HBSAG) (HBS) (HBCM) (HBCT) (HBEAG) (HBE)

(BWR)

AIDS An� HIV 1/2 , p24 HIV an�gén

(HIV)

INÉ BAKTÉRIE An� Bordetella pertussis, IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka Dátum očkovania: An� Bordetella parapertussis (aglu�nácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka An� Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG An� Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Yersinia spp. IgA, IgG (konrmácia, Line Blot) An� Salmonella (Widalova reakcia)

HERPETICKÉ VÍRUSY CMV (CMV) An� CMV IgM, IgG (skríning) (CMVAV) An� CMV IgG avidita An� CMV IgM, IgG (konrmácia, Western Blot) (CMVK) EBV (EBV) An� EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test (IMT) An� EBV – heterolné pro�látky: IM test (EBVMK) An� EBV IgM (konrmácia, Line Blot) (EBVAK) An� EBV IgA (konrmácia, Line Blot) (EBVGK) An� EBV IgG (konrmácia, Line Blot) Iné (HSV) An� HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) (VZV) An� VZV IgM, IgG (Varicella zoster)

(ADV) (RSV)

(RUB) (KE) (PAROT) (PARVO)

(BORE)

(CHT) (CHP) (CHK) (MYP)

FUNGÁLNE PATOGÉNY Candida – mannan an�gén Candida – mannan pro�látky Aspergillus fumigatus galactomannan an�gén Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia)

(BP)

Likvor (BPP)

(HP) (YERS) (YERSK) (WIDALS)

ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii An� Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) (TOX) (TOXAV) An� Toxoplasma gondii IgG avidita

Sterilná skúmavka 10 ml

VYŠETRENIA Z LIKVORU* An� Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) An� Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) An� VZV IgG (intratekálna produkcia) An� HSV 1/2 IgG (CSF), (intratekálna produkcia) Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia)

(BOREL) (BORKL) (VZVL) (HSVL) (LCRYPT)

*Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu pro�látok v sére.

reg. značka: ISaDNA/11/2013/01

QUANTIFERON � IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA �NEPRIA IAMA DIAGNOSTIKA TBC�

Quan�feron NIL

22°C (+/-5°C)

Quan�feron ANTIGEN

22°C (+/-5°C)

IGRA test (Quan�feron)

201310_serologia.indd 1

Quan�feron MITOGEN

8 Iné Odberový materiál

(CANAG) (CAND) (ASPAG) (CRYPT)

(MYPK)

22°C (+/-5°C)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

SYFILIS RRR, an� Treponema pallidum

(INFL)

Žiadan ka o

Vyšetr enie −

klinick á Mikrob

kód ZP, samoplatca,PZS

iológia Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ Rodné číslo

Hebd.

Diuréza

Pohlavie muž

Kód krajiny priložiť kópiu

ordinujúceho lekára

− pacienta

IČ EÚ preukazu poistenca

hod.

ml/

Podpis a pečiatka

Dôležité poznámky Napr.: adresa samoplatcu

Váha

Výška

Meno

Priezvisko

žena

Dátum a čas odberu

Dátum narodenia

Dg. (MKCH) Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

ného infekcia respirač

Žiadanka na odberový materiál

traktu

18. 11. 2013 17:14:33

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

(NAERO) (TN) (NMYK)

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

amiesovo médium

29 Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

(LAAERO) (LAR) (LAMYK)

tampón

bez transportného

Dôkaz antigénu

Výter z dutiny

na rsV

sterilná nádobka,

skúmavka (SPU)

Kultivácia

(DU)

Kultivácia

(NAZRSV)

sterilná nádobka,

skúmavka (BAL)

Kultivácia

(TJ)

reg. značka: KM/11/2013/01

39 (MOC)

Výter z cervixu

Výter z pošvy

Výter z uretry

amiesovo médium

tampón pre uretru s amiesovým médiom

40 (URE1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, (URGO) mykológia) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (UANAERO) Anaeróbna kultivácia (UMIKR)

41 (VAG1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, mykológia) (PGON) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (PANAERO) Anaeróbna kultivácia (PMIKR)

Priezvisk o

kód ZP, samoplat ca,PZS

pacienta

Diagnos tické centrum

Číslo vyšetren

Podpis a

pečiatka

Dátum prijatia

Dátum

Pečiatka lekára (s kódom ambulancie) a podpis

Petržalka

typ odberovej Súpravy pre kliniCkú bioCHémiu, Hematológiu a inFekčnú Sérológiu

ordinujú

ceho lekára

odberový SyStém vaCuteSt – kima

Dg. (MKCH)

Vyše tren

ia a loka lizác

(CER1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, (CGON) mykológia) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (CANAERO) Anaeróbna kultivácia (CMIKR) Mikroskopia

Predchá

dzajúce

bioptické

číslo

Počet ks

vyšetren

pracovis

parafíno vý blok č. cytologic

ký náter

BAL

Skúmavka – s gélom 5,0 ml Skúmavka – s gélom 3,5 ml

813805 Skúmavka s KF + Na2 250 ml – kapilárna glukóza

Skúmavka – bez gélu 9,0 ml Skúmavka – bez gélu 6,0 ml

11002

Skúmavka – bez gélu 2,0 ml

EGFR (exóny

né Vyše tren

18, 19, 20, 21): diagnóza C34 2 – kodón 12/13, exón 3 – kodón 15 – V600E): 61): diagnózy diagnózy C18 – C20 C43, C73, C34 C34

diagnóza

centrum 000, www.alph

M-GA/11/2

013/01

0850 150

zdravotnéh

o poistenia

s., antolská

07 Bratislav a-petrža

lka, tel.:

+421 2 62

l.sk

52 04 93

hamedica

11, 851

Súhlasím v súlade s ustanovením osobných údajov v § 7 ods. 1 zákona platnom uvedených č. 428/2002 znení so na žiadanke spracovaním Z. z. o ochrane udeľujem za účelom svojich osobných na dobu poskytnutia neurčitú nakladania zdravotnej údajov a je možné s osobnými starostlivosti. ho odvolať údajmi. Súhlas v prípade nezákonného Podpis pacienta

sk, info@alp

Histopat ologia, a.

vyšetrenie samoplatcu FakturoV ať samoplatco vi lekárovi

amedical.

náklady

zujem bez (za priamu akýchkoľvek úhradu) poskytovateľa ako samoplatca, výhrad uhradiť , s ktorým v plnej výške ktoré oboznámil podľa platného sa zaväa potvrdzujem,som sa, vrátane kalkulácie v žiadnej cenníka že náklady zdravotnej ceny a jej na tieto poisťovni. výšky, riadne vyšetrenia nebudem uplatňovať

13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

Počet ks

Stolica BSC128p Kontajner s lopatkou (červený)

813510 Skúmavka K2EDTA 500 ml

Volajte call

na základe na vlastné

Skúmavka NC 1,6 ml

moč ranný/zbieraný BSP0720 Skúmavka na moč 9 ml

– odber stolice na okultné krvácanie

813001 Mikropipeta ped. – K3EDTA 200 ml Počet ks Počet ks

či problém?

Žiadam o poskytnutie vyšetrení zdravotnej uvedených starostlivosti na výber v v rozsahu poskytovateľa tejto žiadanke, v zmysle 6 zákona práva č. 576/2004 v súlade s ustanovením Z. z. o zdravotnej bách súvisiacich § 11 starostlivosti, ods. s poskytovaním v platnom služznení: zdravotnej starostlivosti

Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza

Sedimentácia (FW) 14250

ko, renín, Hba1C, Hlab27, homocysteín, aCtH, Cd znaky

iné (po dohode) Máte otázky

reg. značka:

Počet ks

KRAS (exón BRAF (exón

Skúmavka 2,0 ml – lítium heparín

glukóza 13808

11030 11020

Hematológia (k3/k2 edta) Počet ks

(po dohode)

poŽa doVa

Fa, Fi 12005

Počet ks

810176 Skúmavka – s gélom 800 ml

výpotok

iný materiál

ALK (IHC):

Počet ks

Skúmavka – s gélom 8,0 ml

10176 10174

811011 Mikropipeta ped. – sérum 200 ml

pozn áMky

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia

811020 Skúmavka – bez gélu 500 ml

na sklíčku

krv

Mikroskopia

ŠpeCiálna imunológia (lítium heparín)

bioCHémia (sérum, likvor, punktát)

Mate riál

cal.sk cal.sk, info@alphamedi

sterilná

°c) nádobka (2 − 8

Meno lekára

Adresa ambulancie – zariadenia

lógi a

10178

150 000, www.alphamedi

Kultivácia

traktu

skúmavke

Kultivácia (MYKOM) Kultivácia na mykoplazmy antigén (CHLAM) Chlamydia trachomatis (MMYK) Mykológia

árn a pato

call centrum 0850

amiesovo médium

skúmavka (ASP)

– Mol ekul

Dátum odberu

pred Met

problém? Volajte

bronchoalveolárna laváž

ster z jazyka

aspirát/sekrét

Kultivácia

álneho infekcia urogenit

Moč v sterilnej

tren ie

Platiteľ

Adresa bydliska

spútum

ústnej

amiesovo médium

média

respir. vírusu

Máte otázky či

Výter z nazofaryngu

Výter z nosa na antigén chrípky

sterilná nádobka,

a o Vyše

Rodné číslo

Dôkaz antigénu

Žiadank

(NAAERO) (NAZ) (NAMYK)

Meno

tampón média bez transportného (TNFLU) chrípky

27 (TAERO) (TH) (TMYK)

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

Výter z nazofaryngu

amiesovo médium

Výter a laryngu

Výter z nosa

hrdla Výter z tonzíl /

odberová ihla

kS, rh faktor, anti-ery protilátky

Ihla žltá

1526502 dospelý

135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml

15201 dieťa

13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – pediatrický odber

Ihla zelená 1526504 dospelý

reg. značka: ŽnOM/11/2013/01

INÉ VÍRUSY An� Rubeola IgM,IgG An� TBEV (kliešťová encefali�da) IgM, IgG An� Paro��s IgM, IgG An� Parvovirus B19 IgM, IgG

Gél and clot ac�vator 8 ml, 5 ml (de� 3,5ml)

(TOXKFR) An� Toxoplasma gondii KFR (TOXOA) An� Toxoplasma gondii IgA (ELISA) (TOXE) An� Toxoplasma gondii IgE (ELISA) (TOXOK) An� Toxoplasma gondii IgM, IgA (konmácia, Line Blot) An� Toxoplasma gondii IgG (konrmácia, Line Blot) (TOXGK) Toxocara canis (TOCAG) An� Toxocara canis IgG (TOCAV) An� Toxocara canis IgG avidita Iné (BRUC) An� Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) (LIS) An� Listeria monocytogenes, an� Listeria ivanovii (aglu�nácia) (FRTU) An� Francisella tularensis (aglu�nácia) (ECHG An� Echinococcus IgG (TRICHG) An� Trichinella spiralis IgG (SCHIZG) An� Schistosoma mansoni IgG (TAENIAG) An� Taenia solium IgG (ENTAMG) An� Entamoeba histoly�ca IgG

Počet ks

koaguláCia (citrát)

15213 dieťa

Ihla čierna 1526506 dospelý

14315

Skúmavka 9NC 3,5 ml

14020

Skúmavka 9NC 2,5 ml

HA2304CP Motýlik modrý

14010

Skúmavka 9NC 2,0 ml

HA2104CP Motýlik zelený

na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

15225 dieťa

máte otázky či problém? volajte centrálne laboratórium: bratislava 02/32 25 20 05, nové Zámky 035/691 25 04, ružomberok 044/321 13 23, Stropkov 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

! Žiadanky je potrebné vypísať čitateľne paličkovým písmom, aby bolo možné správne identifikovať požiadavky na vyšetrenie.

1 Laboratórna diagnostika

Vyplnenie žiadanky – zoznam základných informácií o pacientovi Hlavička – hlavička žiadanky je miesto na zadanie základných informácií o pacientovi; dôležité je, aby boli tieto údaje čitateľne vyplnené, pretože sú potrebné na identifikáciu pacienta, pridelenie správneho intervalu referenčných hodnôt, ktoré sú rozlíšené podľa veku, pohlavia a pod.

Priezvisko a meno pacienta Rodné číslo pacienta

IČ EÚ a kód krajiny – v yplniť v prípade, že ide o poistenca, ktorý má preukaz európskeho poistenca, resp. nemá poistenie v SR (k žiadanke je potrebné priložiť kópiu preukazu poistenia) Dôležité poznámky – dôležité informácie o pacientovi, ktoré lekár považuje za potrebné pre laboratórium – fakturačná adresa samoplatcu a pod.

Platiteľ Nie je oslobodené od DPH – číselný kód poisťovne – začiarkne sa v prípade samoplatcu, v prípade, že sú vyšetrenia ktorého vyšetrenia nie sú realizované hradené zo ZP v rámci zdravotnej starostlivosti – – samoplatca, ak sú vyšetrenia vyšetrenia na plastické operácie, ktoré hradené na priamu platbu; nie sú robené zo zdravotných dôvodov, v tomto prípade je potrebné potvrdenia na zbrojný preukaz, vodičuviesť, komu výkony fakský preukaz, laboratórne vyšetrenia turovať (pacientovi alebo potrebné na prácu do zahraničia lekárovi) a fakturačnú adresu a pod.; od DPH nie sú oslobodené ani uviesť v kolónke „dôležité vyšetrenia pre veterinárnych lekárov poznámky“ – uviesť názov pracovnej zdravotnej služby v prípade, Pečiatka a podpis ordinujúceho lekára že sú vyšetrenia hradené – v prípade úhrady vyšetrenia cez ZP je cez PZS tento údaj povinný

Dátum narodenia a pohlavie – v ypĺňa sa v prípade, ak z rodného čísla, resp. IČ poistenca, nie je možné určiť dátum narodenia, resp. pohlavie pacienta Diagnózy – potrebné uviesť všetky relevantné diagnózy, najmä v prípade, ak sú ordinované špeciálne vyšetrenia, ktoré poisťovňa hradí len pri konkrétnych diagnózach

Dátum a čas odberu vzorky – dôležitý údaj z hľadiska zabezpečenia predanalytickej fázy

Klinické informácie – diuréza, výška, váha, fáza menštruačného cyklu, týždeň tehotenstva, užívané lieky, ktoré môžu mať vplyv na výsledok vyšetrenia; každá položka je označená piktogramom, ktorý je zobrazený pri vyšetrení, ktoré túto informáciu vyžaduje; ak je ordinované vyšetrenie označené niektorým piktogramom, je potrebné vyplniť požadovanú klinickú informáciu

Laboratórna diagnostika

Výber vyšetrení Podrobnosti o odberovom materiáli, spôsobe a podmienkach odberu nájdete na našich webových stránkach, alebo sa môžete informovať v call centre či u medicínskych reprezentantov. Výber požadovaných vyšetrení na Žiadanke o základné vyšetrenia Po vyplnení záhlavia žiadanky s identifikáciou pacienta a žiadateľa: 1. Na realizáciu laboratórnych vyšetrení patriacich do príslušnej preventívnej prehliadky treba vyznačiť krížikom požiadavku na prehliadku, odobrať vždy materiál vyznačený podľa príslušnej špecializácie indikujúceho lekára a nalepiť čiarové kódy na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. ŽIADANKA O ZÁKLADNÉ VYŠETRENIE Rodné číslo

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Prie visko Priezvisko

Dg. (MKCH)

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Váha cm

MC kg Hebd Hebd.

ml/

Kód kkrajiny ji

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum á narodenia d

hod.

krv na sérum

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

základná BioChéMia (SérUM) S – Glukóza S – Glukóza po jedle S – Močovina S – Kreatinín S – Cystatín C S – Kyselina močová S – Celkové bielkoviny S – Albumín S – Bilirubín celkový S – Bilirubín konjugovaný odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa rovnice MDRD GF podľa Schwartza GF z cystatínu C enzýmy S – AST S – ALT S – GMT

žena

Dátum a ččas odberu Dát db

PREVENTÍVNE PREHLIADKY Náplň preven�vnych prehliadok uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia podľa prílohy č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z. Vzorku stačí odobrať iba raz bez ohľadu na rozsah požadovanej diagnos�ky.

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o de� a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

V špecializácii gynekológia a pôrodníctvo 009, diagnóza Z01.4

Krv na sérum

V špecializácii urológia 012, diagnózy Z01, Z12.5

Krv na sérum

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o de� a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

Krv na sérum

Moč ranný

K3/K2 EDTA krv K3/K2 EDTA

Moč ranný

Stolica

reg. značka: ŽoV/11/2013/01

Sedimentácia

Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preven�vnu prehliadku.

201310_zakladna.indd 1

(UREA) (CYSC) (KM) (TP) (ALB) (TBIL) (DBIL) (COC) (MDRD) (SCHWARZ) (GFCYSC)

(ALP) (AMS) (PAMS) (LIPA) (CHE) (LD) (CK) (CKMBI)

(ALT) (GMT)

iné S – Alkohol

iMUnolÓGia základná imunológia S – IgA S – IgM S – IgG špecifické proteíny a markery zápalu S – CRP S – ASLO S – Reumatoidný faktor

(IGA) (IGM) (IGG) (CPR) (ASLO) (RF)

(CHOL) (HDL) (LDL) (TRIG) (AI1) (AI2) (NA) (K) (CL) (CA) (CA++) (P) (MG)

horMÓny hormóny štítnej žľazy S – TSH S – TSH v gravidite S – T3 voľný S – T4 voľný S – Anti TPO Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG tumormarkery S – CA 125 S – HE4 ROMA index

(TSH) (TSHT) (FT3) (FT4) (ATPO) (FBHCG) (HCG) (CA125) (HE4) (ROMAI)

(FE) (VKFE) (UIBC)

(AST)

k3/k2 edta krv k3/k2 edta

heMatolÓGia B – Krvný obraz B – Krvný obraz s diferenciálom B – Diferenciál mikroskopicky B – Retikulocyty Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Moč ranný

(GLU) (GLUPJ) (KREATE)

Dg. (MKCH)

S – ALP S – Amyláza S – Pankreatická amyláza S – Lipáza S – Cholínesteráza S – Laktátdehydrogenáza S – CK S – CKMB lipidy S – Cholesterol S – HDL cholesterol S – LDL cholesterol S – Triacylglyceroly Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Minerálne a stopové prvky S – Sodík S – Draslík S – Chloridy S – Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom S – Fosfor S – Horčík Metaboliz. železa a hemoglobínu S – Železo S – Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe

(ALK)

inFekČná SérolÓGia Anti HCV IgG HBsAg RRR, anti Treponema pallidum Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén

(HCV) (HBSAG) (BWR) (HIV)

Krv na sérum

Dg. (MKCH)

Užívané lieky Výška

Diuréza

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Citrát

03 (KO) (KO5) (DIFM) (RTC)

heMokoaGUláGia P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P – APTT P – Fibrinogén P – Trombínový čas P – Antitrombín III P – D-dimér

Moč ranný

(PTR) (INR) (APTT) (FIB) (TT) (AT3) (DDI)

Sedimentácia

základné Vyšetrenia V rannoM MoČi U – Moč chemicky (MCHE) (SU) U – Močový sediment (UDROGY) U – Multidrogový test

krvná skupina 6 ml, deti − 3ml

na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta

iMUnoheMatolÓGia Krvná skupina + RhD Antierytrocytové protilátky

základné Vyšetrenia V zBieranoM MoČi dU – Addisov sediment (ADD)

Stolica

Moč zbieraný

14 (KSO) (NAT)

Vyšetrenia StoliCe F – Stolica na OK F – Stolica na zvyšky

(OK) (SZB)

SediMentáCia erytroCytoV P – Sedimentácia erytrocytov

(FW)

naF/na2edta krv (glukóza)

MetaBolity P – Glukóza P – Glukóza po jedle

V prípade, ak ste už v rámci preventívnych prehliadok odobrali potrebný materiál a nalepili kód, nie je potrebné odber opakovať a lepiť čiarový kód – vyznačte iba ďalšie parametre.

(PGLU) (PGLUPJ)

kontrolný SúČet ordinoVanýCh Vyšetrení:

19. 11. 2013 9:36:20

2. Ak žiadate o jednotlivé vyšetrenia, môžete použiť ktorúkoľvek z našich žiadaniek, pričom ak ide o základné vyšetrenia, odporúčame vám využiť 2. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. Pri odbere, prosím: • doplňte diagnózu pacienta do prvého riadku na stránke, • v yznačte požiadavku na vyšetrenie krížikom v žiadanke, • nalepte – tak ako je obvyklé – čiarový kód na príslušné miesto žiadanky a na skúmavku so vzorkou. 3. V zmysle platnej legislatívy by mal lekár pacientovi zrealizovať preventívne vyšetrenie v stave, keď nejaví objektívne ani subjektívne žiadne znaky choroby či zdravotných problémov. To znamená, že v prípade realizácie preventívnej prehliadky by ste v čase odberu nemali vyžadovať iné laboratórne vyšetrenia. 6

4. Ak sa rozhodnete u pacienta realizovať preventívnu prehliadku a zároveň žiadate vyšetriť parametre, ktoré nie sú jej súčasťou, odber potrebnej vzorky realizujete iba jedenkrát. Čiarové kódy, prosím, nalepte na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie a na 2. strane: • doplňte kód diagnózy podľa platného zákona č. 160/2013 Z. z., • v yznačte navyše požadované vyšetrenie. Ak žiadate vyšetriť parameter, ktorý sa stanovuje z iného druhu vzorky, ako je obsiahnutý v preventívnej prehliadke, zrealizujte potrebný odber biologického materiálu a nalepte čiarový kód na príslušné miesto na 2. strane Žiadanky. Systém označovania Jednotlivé skúmavky s odobratým materiálom sa označia čiarovým kódom. Druhá časť kódu sa nalepí na žiadanku do farebného obdĺžnika, ktorý je umiestnený vždy nad blokom vyšetrení, ktoré je možné vyšetriť z 1 odberu (z 1 skúmavky, z 1 tampónu v 1 médiu...). Požadované vyšetrenia sa vyznačia krížikom vo štvorčeku pred príslušným vyšetrením. Farba obdĺžnika zodpovedá farbe uzáveru odberovej skúmavky (skúmavky Vacutest, skúmavky s transportným médiom, sterilnej skúmavky), do ktorej treba materiál odobrať. Vo farebných rámikoch môžu byť uvedené ďalšie dôležité údaje – množstvo vzorky, ktoré je potrebné odobrať, typ antikoagulačného činidla alebo transportného média, resp. teplota, pri ktorej je potrebné uchovať vzorku po odbere.

1 Laboratórna diagnostika

Legenda a iné údaje Vyšetrenia s červeným podfarbením je možné objednať len na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom. Vyšetrenia nie sú hradené zo zdravotného € poistenia. Je možné ich objednať len na priamu platbu. Kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení – podľa najnovších pokynov zdravotných poisťovní je potrebné uvádzať aj kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení

Spôsoby objednávania STATIM vyšetrenia Pri objednávaní vyšetrení v režime STATIM, respektíve z vitálnej indikácie, je potrebné žiadanku výrazne označiť červenou farbou STATIM. Takisto materiál odobratý na vyšetrenia v režime STATIM sa označí červeným čiarovým kódom. Indikácie na tieto vyšetrenia musia byť zo strany žiadateľa opodstatnené. Čas dodania výsledku sa pohybuje v závislosti od typu požadovaného parametra od 15 do 60 minút. Elektronická žiadanka Laboratórny informačný systém Analytix podporuje elektronickú výmenu dát s ambulantnými/nemocničnými informačnými systémami. Spoločnosť Alpha medical túto elektronickú komunikáciu (EDI) umožňuje prostredníctvom zabezpečeného rozhrania cez internetové pripojenie vo formáte DASTA v3. Technické a komunikačné parametre sú uvedené v prílohe „Elektronická výmena dát (EDI)“, s ktorou sa klient oboznámi pri inicializácii elektronickej komunikácie. Klient pri vytváraní elektronickej žiadanky použije vlastný informačný systém, ktorý obsahuje prezentáciu katalógu vyšetrení Alpha medical. Vytvorený súbor s elektronickou žiadankou, v ktorom je povinne uvedená identifikácia vzorky pochádzajúca z nálepky umiestnenej na materiáli, je potom umiestnený na dohodnuté dátové rozhranie podľa príslušnej špecifikácie. Okrem elektronicky zaslaných žiadaniek klient vytlačí spravidla raz za deň zo svojho informačného systému prehľad vyžiadaných laboratórnych vyšetrení, takzvanú „hromadnú žiadanku“. Tú doplní o svoj podpis a pečiatku a následne zašle do kontaktného laboratória.

Telefonické doobjednanie Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola dodaná do nášho laboratória včaššie. Telefonické doordinovanie možno veľmi pohodlne realizovať prostredníctvom call centra (0850 150 000), ale iba z telefónneho čísla nahláseného lekárom ako súčasť verifikačných údajov, ktoré umožňujú identifikovať volajúceho. Pri doordinovaní vyšetrenia je potrebné zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu. Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentára k žiadanke. Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecif ických podmienok stability vzorky. Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória. Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú. Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C, a to najmenej 2 dni (s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré sú nestabilné). Naše laboratórá majú vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný. Ordinovanie vyšetrení, ktoré nie sú v ponuke Alpha medical V prípade, že vyšetrenie na žiadanke nie je uvedené, klient napíše svoju požiadavku do kolónky „Iné vyšetrenia“. Zároveň sa telefonicky informuje v laboratóriu o možnostiach transportu do iného laboratória mimo siete Alpha medical. Spoločnosť Alpha medical zabezpečuje odvoz biologického materiálu potrebného na tieto vyšetrenia len na pracoviská, ktoré sa nachádzajú v rámci existujúcich zvozových trás Alpha medical. Za kvalitu a doručenie výsledkov z iných ako vlastných pracovísk reťazec Alpha medical nepreberá zodpovednosť.

Laboratórna diagnostika

Biochémia a hematológia Spoločnosť Alpha medical má najviac skúseností práve v odbore klinickej biochémie, kde dnes ponúka viac než 900 vyšetrení. S výnimkou niektorých špeciálnych vyšetrení sú výsledky lekárom k dispozícii do 24 hodín a samozrejmosťou je poskytovanie urgentnej diagnostiky vo všetkých laboratóriách spoločnosti.

viac ako

900

Rutinné vyšetrenia a testy pokrývajú: • • • • • • • • •

pečeňové testy, obličkové testy, hormonálne testy, posúdenie metabolizmu minerálov a sacharidov, poruchy lipidového spektra, markery zápalu a sepsy, onkomarkery, kostné markery, stanovenie vitamínov.

Naše laboratóriá lekárom rutinne ponúkajú kompletnú paletu základných vyšetrení potrebnú na diagnostiku ochorení: – dýchacej sústavy, – kardiovaskulárnej sústavy, – tráviacej sústavy, – močovej sústavy, – žliaz s vnútorným vylučovaním, – pohlavnej sústavy.

Naša ponuka vyšetrení pokrýva aj vysoko špecifické potreby lekárov – špecialistov, ako sú napríklad: – diagnostika v oblasti porúch fertility (vyšetrenia hormonálnych profilov a vitamínov, protilátky proti ováriám a spermiám, anti Müllerian hormón (AMH)) – komentovaný prenatálny skríning pre tehotné samostatne v I. trimesteri a v II. trimesteri ako aj integrovaný prenatálny skríning s odporúčaním klinického genetika, – parametre poškodenia myokardu, – katecholamíny a ich metabolity,

– testy pre diagnostiku a sledovanie diabetes mellitus, – vyšetrenia pre diagnostiku a kontrolu úspešnosti liečby osteoporózy, – vyšetrenie bunkovej imunity, – imunologické testy na vyšetrenie autoimunity, – testy na vyšetrenie alergií. Vďaka najmodernejšiemu vybaveniu ako jedni z mála na Slovensku stanovujeme močové sedimenty prietokovu cytometriou. Pri patologickej hodnote erytrocytov vo vzorke je výhodou takéhoto stanovenia okamžité určenie pôvodu erytrocytov, ktoré výrazne zrýchľuje diagnostiku a následnú liečbu pacienta. Ponúkame tiež stanovenie stopových prvkov, žlčových kyselín či hladín vybraných liečiv. Naše Laboratórium špeciálnych metód v Bratislave ponúka na Slovensku najnovšie a najmodernejšie vyšetrenia, akými sú napríklad: – p2PSA – proenzymová forma prostatického špecifického antigénu, ktorá je frakciou v plazme cirkulujúceho voľného PSA; vyšetrenie PSA v kombinácii s PHI (Prostate Health Index) má v súčasnosti najvyššiu špecificitu pri diagnostike karcinómu prostaty, – sd-LDL cholesterol, – vyšetrenie kalprotektínu v stolici, – vyšetrenie DAO – histamínovej intolerancie, – stanovenie vitamínu A, E, aktívnej formy vitamínu B12.

Laboratórna diagnostika

ank

a oraný V yš et

č zbie é číslo Mo

ran oM Priezv05 . V zbie isko né Vyš ment t zák lad sedi

r en

Mo či

(ADD)

(HAMSED)

ie −

Platite

k li n

ic k á

b io ch

éM ia

ľ isov sedimen Mo či dU − Add burgerov U) oM (UGLkód Faktur ZP, sam Ham zbie ran (MCH ovať ité pozdU − oplatc lity V .V (UUREA) a,PZS (SU) námabo né Vyš Met lekár Oslob ky óza (UKREAT) zák lad chemicky dU − Gluk ovina (ERYTR) . od DP t pacien (UKM) U − Moč ový sedimen tov H edta krv dU − Moč tinín t áno rocy (FA) (UTP) 20 k3/k2 Meno U − Moč fológia eryt Užívan dU − Krea lina močová y nie Mo či (UALB) etr enia é liek (NTPBNP) U − Mor IČ EÚ (UGLUJ) aktivita dU − Kyse ové bielkovin iné Vyš ran noM y (IAK) cytárna lity V (UUREAJ) dU − Celk oalbuminúria tinín P − Fago roBNP Metaboóza krea EATJ) Mikr Nap − NT-p Výška mín/ či (UKR dU r.: adrMo P− S) 02 albu (KO) U − Gluk ovina pril Index (UKM ožiťJ) ran oM esa sam (UAMMS) lóg ia (KO5) V zbie U − Moč tinín opl (UPA Dátum (UTPJ)kópiu preuka atcu ýMy ) heM ato obraz álom Krea enz ová − pac (DIFM Váha enci U− ý zu Amyláza nar ienta amylázaKód (UAL lina moč y či odBJ) stenreati B − Krvn ý obraz s difer picky dU −poi eni cm kra (RTC) U − Kyse ové bielkovin ca cká oM Mo jiny(UNA) osko (IAKJ) a Diuréz B − Krvnrenciál mikr úria M) dU − Pankly V zbie ran − Celk (EOS a (UK) U umin tinín MC oalb B − Dife kulocyty Min erá k picky U − Mikr x albumín/krea (UCL) kg Pohlav B − Reti nofily mikrosko obí n Inde ) SJ) dU − Sodí lík ie Mo či (HBA1C) krv (UCA (UAM Dg ogl Dá na Eozi noM . (M tum B− dU − Dras ridy Podpis aný heM V ran KCH) (UPAMSJ) (ICK) kapilár muž a čas ml/ gly koV1c a peč odber enz ýMyláza dU − Chlo ik (IFELY) (UP) Hebd láza iatka eatinín u) hod. B − HbA á iMu nita . U − Amy reatická amy dU − Vápnx vápnik/kr ordinu žena (UMG pizácia Inde júceho Mo či bun koV U − Pank (UNAJ) (AKTLY) nofenoty noM krV i lekára U) − Fosfor V ran B − Imu ocytov (UKJ) nej ty B27) ly 06 (BGL či dU ilár (HLA ík Mo lymf (UB2M) Min erák T-lymfocy (UCLJ) enia kap dU − Horč zbie ran oM (BGLUPJ) vované R) Vyš etr U − Sodí lík lobulínDg. (M (UKO B − Akti -B27 Vyš. V (UCAJ) (CRPK) óza ikrog iné Dras KC Gluk -2-m jedle U− B− H)(IKK) B − HLA (ICKJ) ridy óza po dU − Beta zol (UKATE) U − Chlo ik B − Gluk reatinín ín (UPJ) dU − Korti x kortizol/k (UALD) J) U − Vápnx vápnik/kreatin B − CRP y IndeS − Lipo (UMG amín Inde pro moči (UHIOK) S −chol Apo n v teín or (a)doloctová (UHVA) dU − Kate sterólipo U − Fosf ík S či pro -3-in − Aldo na y − Apo drox teín A1 dU F/n noM Mo 5-hylipo (USER) U − Horč proteín ilová Dg. (M V rana2edta(UDROGY) 14 etreniakrv ovan dU − Kys.VLD L cho hom € (UELFO)(LPA) iB (gluk (UB2MJ) KCH) Index moč (APOA1 erol ovín n vlest dU − Kys. iné Vyštidrogový test lín óza) (UMEL) špeciá toní LDL ) a Sero edta krv /HDLbielk − Ind − Mul ex CHOréza dU a Sér (APOB) UMe ikroglobu S − Chr lne Vyš k3/k2 dna Min−erá tab oli (UPOR) (12KK) a Elektrofo L/HDLr. Mo ču Beta-2-m (VLD K) PU−−Glu ty zbie S − Dia omograní etr en ia skupin l SdU (DPD) zopov krv na − Sod ly ya sto . (24KL) kózanín krvná očt ík − Mel 12 a P −UGlu (AI1 A) é hod . S − Ser minooxidán A − 3mmeno S −Výp (MOR) Dra tinín klírens 24prv ky (FEXN) kózayríny hod diel (AI2) ) P − Am í byť U − Porf S − Pne otonín € za 6 ml, deti po S − Chl Kreaslík klírens Na (FEXK inksjedle (UELFO) rozpúšťa (CHRA) avke mus enta Pyril orid tinín 02 tu Mo ak P − Lak S − Tet umococca U −oni (FVLED) S − Váp ity org. ovín Krea y écia (BJB) na skúm é číslo paci (FEXCL) anus (DAO) nikčná exkr écia K a (PGLU) LA) − Metabol réza bielk ovin(PG (NA) S − AFP rM ar ker lóg ia Utát a rodn A) VitaM toxoid ll CP IgG a VápFrak (KSO) trofo (UVR 06 (FEXC exkr bielk LUP heM ato V Leiden y íny ógi (SER Elek nik čná ED) IgG S − Voľ sova S (K) U− ) Frakionizov (PRO or ) écia CI da (AMON)J) (UVRKA) S − Fosfor eMatol (FEXP) − Vitamín (NAT) ce Jone exkr (PCP B − Fakt tácia G1691A anýécia S − Cel ný beta-h Ca (CL) S − Vita G) U − Ben é reťazce lamb a B12 iMu noh ina + RhD FO)S − Hor Frakčná exkr G) výpočt (NAT) (ENZ) (TTO (mu (LAC mín B12 čík skup čná XG) S − CEAkový hCG CG (CA) (FEXMS − u ) (UIEL S − P om U − Voľn é reťazce kapp moč ) rombín Krvná rocyt. protilátky . test) Kys Zinok Frak (KRS) exkrécia ovín (AFP (CA (FEXAMS) B − Prot tácia G20210A (enz S − CA S − Vita elina listo aktívny U − Voľnnoelek. bielk Frakčná exkrécia Mg lázy ++) aS − Meď Antieryt . protilátky (FBH ) REA) (mu mín D vá (B12 (COOBP) a Sér CG) S − CA 19-9 S −M) ility ) U − Imu Frakčná exkrécia amy oviny (P) (FEXU ) Vita Antieryt Mo ču (FEXNAJ)Osm (HCG) (B12 (FEXK kompatib l. test (PAT néh o S − HE4 125 čná S − M) mín A A) moč (MG Metab J) olalitaFrak ) Skúška ovej (FEXK y z ran (CEA exkrécia kys. moč (UOSVita mín E (FOL) olizmu séra čná antiglobu (ZN) u lie S − Žele Výp očt exkrécia Na ROMA LJ) čiVá Frak výpočt Priamy écia (CA199 ) s žele moč (FEXC om (VD exkr zo ho (CU S index S − Líti začná 3) S − CelAJ) − CA ) Frakčná exkrécia K a hem zbierané Frak (CA125 ) (FEXC ková krv na (VA) S − CA 15-3 čná S − Dig um CI olalita oglobí (OSM) ) J) väz Fraksér Voľ nu (FEXP (HE4) exkrécia Ca ná väz bovOsm (VE) S − CYF 72-4 á S − Kys oxín S − Tra 01 Frakčnáum (ROMA GJ) bová kapacit exkrécia nsfe (FEXM S − NSE RA 21-1 kapacit a Fe (FE) S − Teo elina valp I) rín Frakčná exkrécia P SaturáMSJ) (CA153 roová a Fe (VKFE) S − Pro (FEXA cia ) (LI) S − Fen fylín ) zák lad Frakčná exkrécia Mg lázy S − Solubi REAJ transfer (CA citrát gas (UIBC) 724 (DIG) S − Tka trín uvo graVi obarbital S − (FEXUlný tran čná amy ínu Metab ná bio (CYFRA) ) (KVA (TRSF) ch éM Frak čná exkrécia močovinyS − Feritín (FEXKMJ) sferíno S − SCC nivový pol ľňujúci olity S − Voľ dita L) ntáS cia − Glu vý rec iaFrak ovejHaptog(UOSMJ) ypeptid peptid (NS (TEO (Sé ru exkrécia močiné S − PSA A kóza S − Cel ný beta-h Sedime S − Glu eptor (STRF) ) lobín ový anti (ProGRPE) M)exkrécia kys. Frakčná CG kovaý (PHE) (STR) S − Voľ moču ho rM gén ) hCG S − Mo kóza po Frakčná ta ranného S − Alkoho ný kapilár (TPS) ón y 03 jedle (PTR) (FER) nenáhor l ia S − Kre čovina PSA PSA mó (FBH Osmolali (SCC (HASkle agu lác (INR) CG) S − p2P ratio (fPS atinoV A) (GLU S − TSH ny štítnej PT) iM un S − Cys cyt ín ) heM okotio (PSA (HCG) žlazy (FW) (GLU 10 S − Tym SA+PHI A/PSA) (APTT) S − TSH ) základ oló gia enti) PJ) S − trotatí ery € (FPS tovn C P – PT-ra(liečení paci (ALK (UREA) (FIB) S − Pro idínkináza elin ntácia SerytKys S − T3 v gravid rocy S − IgA ná imunol (FPSA/P A) ) a − Cel ite Sed iMe (KRE P − INR T ógia SA) (TT) kov močová ko Stn teín S10 S − T4 voľný S − IgM mentáciaS − ATE) 25 0 (P2P edie Album é bielkov voľ é P − Sedi (TSH P − APT Str Ma SA) én S (CYS ný (AT3) S S − IgG − Ost ) iny − T3 inog rke S − Ele ín C) né pro (ABR) (TSH celkový P − Fibr bínový čas (TK) S − Bet eokalcín ry (DDI) S− T) (KM) S − IgE Vnú tor lity S − Bili ktroforé a (COHB) (S100) celkováh abo S T4rovn (FT3) P − Tromtrombín III (IGA rubín za bielkov S − P1Na-CrossLa (DTI) ový Met S (TP) − a ) − S ická Tyr HB) − C3 kom celk ps Bili eog bín ín (MET (FT4) (IGM− Acidobáz P − Anti mér lica potra P S −hem (ALB S − C4 Sto pleme S − Fru rubín kon ový B) Antioglolobulín ) (OSTEO (ABRBIL) (CT3 Tg (IGG − Karbonyl P − D-di igatran Protilá Vin oV (ELFO) S − Anti ) S − Cirk kompleme nt ) S − Žlčoktozamín jugovaný B) á oglobín (BCT (ABRMI) (CT4 (IGE) − MetShem etr enia (AXA) P − Dab kravsk tky proti intole X) (TBIL) špecifi ulujúce nt ) − Anti TPO odhad vé kyselin B ra imu gul. Vyš (CA++K) ubín TSH (TG) Protilá ého mliekabielkoviná nc ia (P1NP) (C3) (DBIL) y gF (FII) S − CRP cké proteín nokom ne koa tiln oiontyrecept B − BilirFermikr GF pod ple (ABRLAC) (ATG) ý ory Ab edta krv cel iaktky proti IgM, IgA m (C4) špeciál Xa aktivita S − SHBé horovan (FZA) (FV) móny B − ABR M2 SS − CRP hs lice y a markeryxy (OK) (CIK laktóze , IgG k3/ľak2Cockroľade (MILK) GF pod (ATPO) G ik ioniz Protilá lia P − Anti or II (ZLK) záp(SZB) − Anti (FVII) Sto ) IgA, IgG − ASL B − SVápn alu rovna ft & Gau GF pod ľakrv (TRA enia O gliadín tky proti S − Lutát Műller P − Fakt or V K) − Reu na OK (FVIII) ľa Sch nice MDRD lta VyšS etr B − Lakt ian (ELA) (LAK GF cama (CPR Protilá u IgA, IgGdeaminova T) (COC) S − FSH einizačný hormó CL) P − Fakt or VII (FIX) enzým z cystatí wartza (POT zvyšky P) ) F S− −Stoli Antica natoid ném (CRP (SHB hormó n € (KALHS) nu C (MD H) faktáza CCP nýelas transglutky proti S − Pro G) u P − Fakt or VIII tor (FX) S − AST y M2 n FS − Stoli Prokalc tka cká (SCH (ACTRD) (GLI (AM laktí (ASL tam niv Fakt reati WA AN) au to A) S −pot H)A) ovej SF−−Inte O) P− n ridy ináze Pank iton S − ALTVyš etr enia (FXI) Estrad (METRZ) (MOK or IX ín − Chlo (GFC rleu (LH) MS) rotektín reumaprotil átk IgA, IgG (RF) ) S − POT S −FAlfa YSC P − Fakt or X (PUA S − iné (REN (FXII) Proges iol ý kaM eň kameňa − Kalp kín 6 ) H GM tológia (TTG (ACCP) y (FSH S − Tes terón ového ) S − Pre -1-antit (PULD) P − TACT anefrín L) ) PV) S − AN P − Fakt or XI Mo čoV S − ALP (HCYP) rypsín tosteró (PRL(AFP (PCGLOBA or moč (PCT S − ENAA IgG skr (AST S − Homalbum P − Met ) P − Fakt or XII (PUC ) RP) FESRozb n á Voda ínláza hydrogenáza ) íning − Amy (PCGFV) S − ALP Renín T − voľ IgG (EST) (IL6(PUL S AC) − nzý izoe (ALT) S − PUocyLakt P − Fakt global ) plo doV BAEST ný (PRC) S − Am P U) − Anti ds skríning ocysteín V − steínátde (PRO (A1AT) (LCB) S AlfaPU (GMT) yláz− Hommy AFPestradiol DNA G) (DIGL Vas (PURF) P − ProC global/faktor − Alfa -2-m−akr FTTE PV− −bio ) kul (ANAGS (PRS) S − Pan P a (PRE l. dos oglobu (TTE) (DIKM t t. est -1-k (LLAC)S − PUyslýCRP − konlyzá ALB) (DIFPU) S − Antiitída a renprotilátky (ALP y r át S − Lipá kreatická P − ProC eín C BATTE dia (ENAGS ) ) ) AD c. voľ óza (LAS) glykoprlín ný fakto − Lakt (FEST) (ALP bielkovin (DINA (HCY) (LLD) iol S − Anti protein álne och . testosradová − bio− Gluk ) ové S − Cer NázPU atoid a B Reum ing IZO) yláza S − Cho za L − Celkam P − Prot eín S FTA oteín áza (AUIDS) orenia DI l. dos lina moč terónu (BAEST (A2M) lans skrín (LV2) S (DIK) PU − S − 17- I − androg áza (AM S − Voľ ulopla − Pro myeloper 3 ) Kyset. S − Lak líneste renciál P − Prot s antikoagu zm − Laktát hydrogen (PAM S) (FTTE) OH-proDI − énny ktestoster. oxidáza L ráza (AAG) (DILC) tilátky (LEL) né reťaPU −ínDife tátd S Lupu S átde − − Sodí − S ind me pro S) ehyLdro DH P (CANCA ges− − CK Voľné zce ) (BAT ex − Lakt mb ti baz (ADNS) P) aut(DIRF TE) (LIPA) S − AndEA-sulfátDI teró (LQS gen ad reťazce S − Cel n lík Iné:kappa S − CKoimP) ránam glo álnym − Dras (PAN ) ) ros ) kov (FTA L − Vzhľázaenty (CER CA) lam r I) S − Hep merulo (DICRuni iné (ZAC (CH tná tendióDI − Chloridy ný fakto S (LALB − Cel ) é reťazce S − Ang MB (AUIGLO hor Iné: bda C)lny hepatití v šťaVa(VR ) atá nDI kové L − Elem trofotometria (LD)E) atoid (17OH) (DILA S − Pre móny kap ) S − (LIGG da S − HBDiotenzín reťa (AM pa čná ita (VR KA) Bet údo (DHEA) − Spek DI − Reum A-MI)2, profil Žal konLver antifos(DIFD acid S − Ald gne LA) lamdočn nol S − IgG a-2-mikro zce (CK) mín lipidy H LKM bda á (SPERMI) ón Albu (ANDD) DI − CRP gloŽalú re (CKMBI) ci enz (RKA L −tujú pod S − Anti folipidový -1, SLA S − Ald osterón bulín S − IgG ) S − Cho v likvo (HEPIG t ým v ľah DI − Laktát iál (PUPH) trieda 1 L − IgG S − Anti fosfolipid syndró ) G) u S − C-p osteró (ACE) ejakulá ram (RLA) S − IgG pod renc S − HD lesterol LUK)trieda m t (PRE epti (KORdRS)n v stoji DI − Dife (PUG miog (B2M pod (HBDH) L cho S − Anti fosfolipid IgG S− G) S − IgG ) pun ktá teriálS B) da 2 Sper PS) lestero (PUCtrie (ALD (IGG ý odber S C-pepti (KOR 3 S − Anti kardiolipi IgM iný ma S −− LDL cholest L) d S − Imu podtrie 1) l − PU − pH óza Slin y (APLAG : Tria (ALD zol rann odberS Inzulín po záťaži (PUALB)da 4 erol noe (CHOL) oviny kar reprod kardiolipi n IgG S)etr ení ) 2)b. − Korti (IGG − Inzu lekt S − Sd- cylglyce bielk PU − Gluk ové (AP SA BIL) diá poo Vyš rofo (CPE n ukč LAM zol IgM S − Anti LDL cho roly ých P) réza SA − Korti (IGG3) S − Kor lín po záť (HDL) ný ) S − Tro lne (PUT marke PU − Celk mín ST) (ACAG) lestero zona systém (IGG ry ino Van (CPEPZ) S − Kor tizol ran aži (LDL)celkový S − Tro ponín(PUA 4) pelluci IgM, PU − Albuubín I LT) l€ (ACAM ný ord et (IELFO) tizo (PUA pon IgG odb (IRI) XX S da Súč (TRI Bilir S l ) S − My − Pro ín T hs − Som er IgA, lný poo PU − (SDL G) (IRIZ S − Pro tilátky pro S − IGF atotropínbedný odb S − NT- oglobín ) kon tro PU − AST DL) (LPAN) (AZP (KORR) er : (TNI) diabet tilátky pro ti ováriám V) S − IGF -1 S − BN proBNP du. Materiál PU − ALT (LGLU) (KORP) u úhra (TNTHS P S − Anties mellitu ti spermi S − Kal BP-3 ) na priam likVor yho skúška om. (LCL) ám (AOV) (MYO) (STH nať len S − Aut GAD pro s S − Par citonín laboratóri ) L − Pandóza ich objed ktným (NTBNP (ASPA) (IGF1) možné S − Pro oprotilátk tilátky s konta S − Ery athormón ) u a je L − Gluk ridy (IGFBP3 dohody y pro tilátky (BNP) poisťovňo iné S − Gas tropoetín iduálnej ti inzu ) proti otnou L − Chlo (ADKG) ej indiv (KALC) trín tyrozínf línu S − Pro ené zdrav chádzajúc sú hrad osfat. (AINZ) de pred (PTH S − Antitilátky pro olom nie ) e na zákla o symb (ATYP) (EPO S − Anti Sachar ti pariet. Realizujem ) čené týmt om bun ozna (GASTR yces kám trenia S − Sys Sachar ) (AUIPAR € Vyše témová omyce cer. IgA skleróz s cer. IgG (ASC ) AA) a IgG prot. (ASCAG)

lítium

heparín

ran noM

Mo či Dô E)lež

a h eM

ato

ló g

zky či

Máte otá

1/2013

/01

m? Vol

problé

KBaH/1

0850

, ww

150 000

cal.sk,

amedi

w.alph

(SSCIGG

)

edical.

lpham

info@a

Ponúkame skríning nepravidelných antierytrocytových protilátok (NAT), ktorého cieľom je vyhľadávanie nepravidelných prirodzených protilátok (vytvorené sú bez zjavného imunizačného podnetu) alebo nepravidelných imúnnych protilátok (vytvorené na základe imunizačného podnetu: transfúzia krvi, gravidita) proti antigénom erytrocytov. Zmyslom vyšetrenia je odhalenie prítomnosti klinicky významných protilátok spôsobujúcich hemolytickú transfúznu reakciu, výrazne skrátené prežívanie erytrocytov, hemolytickú chorobu plodu a novorodenca (HCHN). Indikáciou vyšetrenia v gravidite je prevencia, respektíve diagnostika HCHN.

Ži a d Rodn

ný Moč ran

ajte call centru m

– vyšetrenie základných parametrov hemostázy: PT-INR, APTT-R, TT-R, fibrinogén, antitrombín III a D-diméry prinášajú informáciu o stave hemostázy pri krvácavých stavoch, – faktory protrombínového komplexu: FII, FVII, FIX a FX; sú zdrojom informácií o funkčnej zdatnosti pečeňového parenchýmu, – vyšetrenia trombofilných faktorov v hemokoagulácii: antitrombín III, proteín C, proteín S, proC Global, FII, FV, FVIII, FIX, FXII, lupus antikoagulans; slúžia na objasnenie trombotických komplikácií v GITe, – vyšetrenie antifosfolipidových protilátok a homocysteínu; vhodné doplniť pri podozrení na systémové ochorenie, – faktor V Leiden mutácia G1691A, protrombín mutácia G20210A, MTHFR polymorfismus C677T a A1298C identifikované PCR analýzou; sú užitočné v diagnostike vrodených trombofilných stavov, – špecifické potreby diagnostiky, ktoré pokrývajú testy na monitoring liečby a predávkovania liečivami (napr. Dabigatran ako kvantitatívny test inhibície trombínu).

Ani v rámci rutinného predtransfúzneho skríningu, ani pri skríningu tehotných žien už dnes s ohľadom na vývoj poznatkov a nových metód nie je dostatočný enzýmový test (nedetekuje niektoré klinicky významné protilátky a má nízku špecificitu, zvýšenú citlivosť pre neželané protilátky) a nemal by byť použitý ako jediný test v rámci predtransfúzneho vyšetrenia.

čka:

Základným hematologickým vyšetrením je vyšetrenie krvného obrazu, ktoré podľa požiadavky lekára vieme doplniť o:

liekmi indukovaná hemolytická anémia, hemolytická choroba plodu a novorodenca (HCHN) a hemolytická transfúzna reakcia.

reg. zna

Naše hematologické laboratóriá vyšetrujú všetky parametre definujúce aktuálny stav hemostázy a realizujú vyšetrenia na detekciu imunohematologických ochorení a porúch.

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA

Priamy antiglobulínový test (PAT) je test určený na detekciu in vivo nadväzujúcich protilátok alebo zložiek komplementu na vyšetrované erytrocyty. Indikáciou vyšetrenia sú autoimunitná hemolytická anémia (AIHA),

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA 14 NaF/NA2EDTA krv (glukóza) METABOLITY P − Glukóza P − Glukóza po jedle P − Amoniak P − Laktát

01 Krv na sérum ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM) Metabolity S − Glukóza S − Glukóza po jedle S − Močovina S − Kreatinín S − Cystatín C S − Kyselina močová S − Celkové bielkoviny S − Albumín S − Elektroforéza bielkovín S − Bilirubín celkový S − Bilirubín konjugovaný S − Fruktozamín S − Žlčové kyseliny Odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa rovnice MDRD GF podľa Schwartza GF z cystatínu C Enzýmy S − AST S − ALT S − GMT S − ALP S − ALP izoenzýmy S − Amyláza S − Pankreatická amyláza S − Lipáza S − Cholínesteráza S − Laktátdehydrogenáza S − CK S − CK-MB S − Angiotenzín konvertujúci enzým S − HBDH Lipidy S − Cholesterol S − HDL cholesterol S − LDL cholesterol S − Triacylglyceroly S − Sd-LDL cholesterol € S − Lipoproteín (a) S − Apolipoproteín A1 S − Apolipoproteín B VLDL cholesterol Index LDL/HDL Index CHOL/HDL

Minerály a stopové prvky S − Sodík S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom S − Fosfor S − Horčík S − Zinok S − Meď Osmolalita séra výpočtom Metabolizmus železa a hemoglobínu S − Železo S − Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe S − Transferín Saturácia transferínu S − Solubilný transferínový receptor S − Feritín S − Haptoglobín Iné S − Alkohol

S − Imunoelektroforéza Kardiálne markery S − Troponín I S − Troponín T hs S − Myoglobín S − NT-proBNP S − BNP

IMUNOLÓGIA Základná imunológia S − IgA S − IgM S − IgG S − IgE S − C3 komplement S − C4 komplement S − Cirkulujúce imunokomplexy Špecifické proteíny a markery zápalu S − CRP S − CRP hs S − ASLO S − Reumatoidný faktor S − Anti CCP S − Prokalcitonín S − Interleukín 6 S − Alfa-1-antitrypsín S − Prealbumín S − Homocysteín S − Alfa-2-makroglobulín S − Alfa-1-kyslý glykoproteín S − ADNáza B S − Ceruloplazmín S − Voľné reťazce kappa S − Voľné reťazce lambda S − Celkové reťazce kappa S − Celkové reťazce lambda S − Beta-2-mikroglobulín S − IgG podtrieda 1 S − IgG podtrieda 2 S − IgG podtrieda 3 S − IgG podtrieda 4

LIEČIVÁ S − Lítium S − Digoxín S − Kyselina valproová S − Teofylín S − Fenobarbital

ŠPECIÁLNE VYŠETRENIA S − Chromogranín A S − Diaminooxidáza S − Serotonín € S − Pneumococcall CP IgG S − Tetanus toxoid IgG VITAMÍNY S − Vitamín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Kyselina listová S − Vitamín D S − Vitamín A S − Vitamín E

GRAVIDITA S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG HORMÓNY Hormóny štítnej žlazy S − TSH S − TSH v gravidite S − T3 voľný S − T4 voľný S − T3 celkový S − T4 celkový S − Tyreoglobulín S − Anti Tg S − Anti TPO S − Anti TSH receptory Ab Fertilné hormóny S − SHBG S − Anti Műllerian hormón € S − Luteinizačný hormón S − FSH S − Prolaktín S − Estradiol S − Progesterón S − Testosterón FEST − voľný estradiol

Laboratórna diagnostika

BAEST − biol. dost. estradiol FTTE − konc. voľ. testosterónu BATTE − biol. dost. testoster. FTAI − androgénny index S − 17-OH-progesterón S − DHEA-sulfát S − Androstendión Iné hormóny S − Pregnenolón S − Aldosterón v ľahu S − Aldosterón v stoji S − C-peptid S − C-peptid po záťaži S − Inzulín S − Inzulín po záťaži S − Kortizol ranný odber S − Kortizol poobedný odber S − Somatotropín S − IGF-1 S − IGFBP-3 S − Kalcitonín S − Parathormón S − Erytropoetín S − Gastrín TUMORMARKERY S − AFP S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG S − CEA S − CA 19-9 S − CA 125 S − HE4 ROMA index S − CA 15-3 S − CA 72-4 S − CYFRA 21-1 S − NSE S − Progastrín uvoľňujúci peptid S − Tkanivový polypeptidový antigén S − SCCA S − PSA S − Voľný PSA PSA ratio (fPSA/PSA) S − p2PSA+PHI € S − Tymidínkináza S − Proteín S100 KOSTNÉ MARKERY S − Osteokalcín S − Beta-CrossLaps S − P1NP POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA – Protilátky proti bielkovinám kravského mlieka IgM, IgA, Ig – Protilátky proti laktóze IgA, IgG CELIAKIA – Protilátky proti deaminovanému gliadínu IgA, IgG – Protilátky proti tkanivovej transglutamináze IgA, IgG

AUTOPROTILÁTKY Reumatológia S − ANA IgG skríning S − ENA IgG skríning S − Anti ds DNA protilátky Vaskulitída a renálne ochorenia S − Anti proteináza 3 S − Anti myeloperoxidáza S − Protilátky proti bazálnym membránam glomerulov Autoimunitná hepatitída S − Hepatálny profil (AMA-M2, LKM-1, SLA) Antifosfolipidový syndróm S − Anti fosfolipid IgG S − Anti fosfolipid IgM S − Anti kardiolipin IgG S − Anti kardiolipin IgM Reprodukčný systém S − Anti zona pellucida IgA, IgM, IgG S − Protilátky proti ováriám S − Protilátky proti spermiám Diabetes mellitus S − Anti GAD protilátky S − Autoprotilátky proti inzulínu S − Protilátky proti tyrozínfosfat. Iné S − Protilátky proti pariet. bunkám S − Anti Sacharomyces cer. IgA S − Anti Sacharomyces cer. IgG S − Systémová skleróza IgG prot.

02 K3/K2 EDTA krv HEMATOLÓGIA B − Krvný obraz B − Krvný obraz s diferenciálom B − Diferenciál mikroskopicky B − Retikulocyty B − Eozinofily mikroskopicky GLYKOVANÝ HEMOGLOBÍN B − HbA1c BUNKOVÁ IMUNITA B − Imunofenotypizácia lymfocytov B − Aktivované T-lymfocyty B − HLA-B27

02 K3/K2 EDTA krv, krv na DNA HEMATOLÓGIA B − Faktor V Leiden (mutácia G1691A) B − Protrombín (mutácia G20210A)

03 Citrát HEMOKOAGULÁCIA P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P − APTT P − Fibrinogén P − Trombínový čas P − Antitrombín III P − D-dimér P − Dabigatran

ŠPECIÁLNE KOAG. VYŠETRENIA P − Anti Xa aktivita P − Faktor II P − Faktor V P − Faktor VII P − Faktor VIII P − Faktor IX P − Faktor X P − Faktor XI P − Faktor XII P − ProC global P − ProC global/faktor V P − Proteín C P − Proteín S P − Lupus antikoagulans skríning

20 Lítium heparín INÉ VYŠETRENIA P − Fagocytárna aktivita P − NT-proBNP

06 Kapilárna krv VYŠETRENIA KAPILÁRNEJ KRVI B − Glukóza B − Glukóza po jedle B − CRP

06 Krvná skupina 6 ml, deti – 3ml na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta IMUNOHEMATOLÓGIA Antierytrocyt. protilátky (NAT) Antieryt. protilátky (enz. test) Skúška kompatibility Priamy antiglobul. test (PAT)

10 Sedimentácia SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV P − Sedimentácia erytrocytov

M2 K3/K2 EDTA krv krv na ľade INÉ VYŠETRENIA P − ACTH P − Metanefrín P − Renín P − Homocysteín

04 Moč ranný ZÁKLADNÉ VYŠ. V RANNOM MOČI U − Moč chemicky U − Močový sediment U − Morfológia erytrocytov METABOLITY V RANNOM MOČI U − Glukóza U − Močovina U − Kreatinín U − Kyselina močová U − Celkové bielkoviny U − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín ENZÝMY V RANNOM MOČI U − Amyláza U − Pankreatická amyláza 11

Laboratórna diagnostika

MINERÁLY V RANNOM MOČI U − Sodík U − Draslík U − Chloridy U − Vápnik Index vápnik/kreatinín U − Fosfor U − Horčík INÉ VYŠETRENIA V RANNOM MOČI U − Multidrogový test U − Beta-2-mikroglobulín U − Melanín U − Porfyríny U − Pyrilinks U − Metabolity org. rozpúšťadiel U − Elektroforéza bielkovín U − Bence Jonesova bielkovina U − Voľné reťazce lambda U − Voľné reťazce kappa U − Imunoelek. bielkovín moču VÝPOČTY Z RANNÉHO MOČU A SÉRA Frakčná exkrécia Na Frakčná exkrécia K Frakčná exkrécia CI Frakčná exkrécia Ca Frakčná exkrécia P Frakčná exkrécia Mg Frakčná exkrécia amylázy Frakčná exkrécia močoviny Frakčná exkrécia kys. močovej Osmolalita ranného moču

M2 Stolica VYŠETRENIA STOLICE F − Stolica na OK F − Stolica na zvyšky F − Pankreatická elastáza F − Kalprotektín

05 Moč zbieraný ZÁKLADNÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Addisov sediment dU − Hamburgerov sediment METABOLITY V ZBIERANOM MOČI dU − Glukóza dU − Močovina dU − Kreatinín dU − Kyselina močová dU − Celkové bielkoviny dU − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín ENZÝMY V ZBIERANOM MOČI dU − Amyláza dU − Pankreatická amyláza MINERÁLY V ZBIERANOM MOČI dU − Sodík dU − Draslík dU − Chloridy dU − Vápnik Index vápnik/kreatinín

dU − Fosfor dU − Horčík INÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Beta-2-mikroglobulín dU − Kortizol Index kortizol/kreatinín dU − Katecholamíny dU − Aldosterón v moči dU − Kys. 5-hydroxy -3-indoloctová dU − Kys. homovanilová dU − Serotonín v moči € dU − Elektroforéza bielkovín VÝPOČTY ZO ZBIER. MOČU A SÉRA Kreatinín klírens 12 hod. Kreatinín klírens 24 hod. Frakčná exkrécia Na Frakčná exkrécia K Frakčná exkrécia CI Frakčná exkrécia Ca Frakčná exkrécia P Frakčná exkrécia Mg Frakčná exkrécia amylázy Frakčná exkrécia močoviny Frakčná exkrécia kys. močovej Osmolalita zbieraného moču

25 Sklenená kapilára VNÚTORNÉ PROSTREDIE A METABOLITY B − Acidobázická rovnováha B − Karbonylhemoglobín B − Methemoglobín B − Bilirubín B − ABR mikroionty B − Vápnik ionizovaný B − Laktát

PU − Reumatoidný faktor PU − Diferenciál ŽALÚDOČNÁ ŠŤAVA Žalúdočná acidita EJAKULÁT Spermiogram SLINY SA − Kortizol ranný odber SA − Kortizol poob. odber POT POT − Chloridy MOČOVÝ KAMEŇ Rozbor močového kameňa PLODOVÁ VODA PV − AFP DIALYZÁT DI − Glukóza DI − Kyselina močová DI − Sodík DI − Draslík DI − Chloridy DI − Reumatoidný faktor DI − CRP DI − Laktát DI − Diferenciál

XX Iný materiál LIKVOR L − Pandyho skúška L − Glukóza L − Chloridy L − Celkové bielkoviny L − Laktát L − Laktátdehydrogenáza L − Vzhľad L − Elementy L − Spektrofotometria L − Albumín L − IgG v likvore PUNKTÁT PU − pH PU − Glukóza PU − Celkové bielkoviny PU − Albumín PU − Bilirubín celkový PU − AST PU − ALT PU − Amyláza PU − Laktátdehydrogenáza PU − CRP PU − Laktát

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Imunológia a alergológia V odbore klinickej imunológie a alergológie tvorí ťažisko vyšetrení diagnostika imunodeficiencie – humorálnej, bunkovej či fagocytárnej. V tejto oblasti poskytujeme základné imunologické analýzy – IgA, IgM, IgG aj s podtriedami IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgE, C3, C4 zložky komplementu a cirkulujúcich imunokomplexov.

sledky vyšetrení dodávame do 72 hodín od doručenia biologického materiálu do laboratória. U najviac požadovaných alergénov (kravské mlieko, glutén, kazeín, vaječný bielok, vaječný žĺtok, pele, trávy, buriny) je čas dodania výsledku iba 24 hodín.

ale rg

Ži a

da n

yš et

re n

ie −

a le

rg o

ló g

ia –

špec

ifick é ig

MC Hebd. t.

Má te otá

/201

3/01

E/11

a-Ig

ka:

blém?

znač

či pro

Volajte

call

cen trum

0 150

085

, ww

000

sk,

edical.

lpham

w.a

edical.

lpham

info

Prietokovou cytometriou vyšetrujeme aj antigén HLA-B27, pričom pri reaktívnych výsledkoch vyšetrenie opakujeme izoláciou leukocytov s CD45. Frekvencia týchto vyšetrení je na dennej báze.

én

zky

• T-lymfocyty celkové (CD3), • T-lymfocyty aktívne (CD3 + HLA-Dr), • T-lymfocyty pomocné (CD4), • T-lymfocyty cytotoxické (CD8), • NK bunky (CD16 + 56), • B-lymfocyty (CD19).

reg.

Vďaka modernej prietokovej cytometrii sme schopní simultánne merať a analyzovať fyzikálno-chemické vlastnosti bunky, ako aj iné biologické častice. Vieme tak stanoviť celú paletu CD znakov, fagocytárnu aktivitu i stimulačný index. Medzi rutinne vyšetrované CD znaky patria:

én y

Vé ) aV ino 01 D2 po tr 4, nie D7 l koreniny nské kore − Kaje n e D73, roztoče f19 ika pa 2, − Papr oV – 1, D7 c2 – Penicilloyl f218 d1 − Dermatophago V Fenikel ides−pteronyssinus str oM , D7 lokálne anestetiká c203 – ampicilín pel e d2 − Dermatophagof219 škorica 8) r − , D3 E5) ides E8 E88) f220 farinae lka − javo , C285 – Bupivakaín c204 – amoxicilín t1 avá d3 − Dermatophago E4 E87, 7, − Vani lepk , ides , E8 9) f234microceras a − jelša C232 – lidokaín 1 (D 1, E3 , E6 4, C288 – aminoglykozid t2 − rasc E8 d70 − acarus siro DP E8 y a f265 ek 1 (Eín 1, E5 2, á E86, ) − Brez 6) C233 – Mepivakaín − Klinč C309 – Cefalexín EP E8olist 5, Rod Byl t3 F3 (E d71 e 01 f268 − lepidoglyphus a lka né čísl 6, 2 palin destructor− Baza pel 1) − liesk , E8folia1,) E2 F20, EPrózia (E misi C234 – Prilokaín tová) o C308 – Cefuroxím F4 f269 t4 − amb 70 arte70 bier a neta− Tyrophagus putrescentiae 8, ievkd72 w1 , E9 F1 F40, EP ia (E − Ďum k) C284 – Prokaín − Buk 1) 78 f270 jka (bor d73 (ambros 71 (E 7, C201 – Cefalosporíny lka zy 4) t5 7, F1 chvo trva Priezv EP − glycyphagus domesticus − aníz F1 vec , F1 ) F3 rózia ý ja 0, 72 osta f271 C235 – tetrakaín − jalo isko sk 13 chya4, a), F1 F13, 4) − amb C307 – Ciprofloxacín EP t6 tymián or d74 − Euroglyphus ia psyl rpa) 4) w2 , biely 1 (F 3,iaF2trifid F1 maynei f273 − , F8 , F4 thica C231 – artikaín ým oránka (ambros FP bros − Dub 1, F1 C305 – Kyselina klavulánová Platite Maj F7seriaF3acan (am 2 (F šn − t7 Dôlež d201 − Blomia tropicalis F1 3, lo 4, rózia FP , f274 t 4) (Fran ľ or ité poz Mukolytiká a)0, − amb − Bres , F1 F2 C306 – Klindamycín − Kôp 3 (F 1, F2oide nepravá a (fa kód list t8 w3 , F1 F9 3, f277 nám FP ia(Fdelt rózia ZP, es kový ) ovník F9 F4, F2 5) sam at ky 5 C202 – sukcinylcholín − amb − Bob by Fak 4, (ambros , C310 – Kloxacilín oplatc 1, F3 5) t9 − Oliv FP w4 f278 turova − Pl truh ika čili rózia F1 1, profesné um) é ry a,PZS h 6 (F 1, F2 nthi F9 druhov) − Papr − amb nie at C322 – ambroxol 47 − Ps Orec (mix FP ia lekár ť f279 (F absi F10, 5, F3 21, la tn w36 f1 eď 2) t10 − ne kore C216 – Doxycyklín IČ EÚ rózia emis7 k8 − Chmeľ 04 − sl akre a Oslob. 8, F1 F9 n − Čier F9 pac − amb ,aris) (kos ostatné f2 á (arth FP 8 (Fia vulg f280 ient korenie C212 w209 emis (F12 F49, F84, F85)t11 − Plata od – 05 − M ľabk by a prav Me − Karí (arthFP oriešok Erytromycín , k20 − Ovčia vlna f2 ry áno DPH − Palin no ajná f281 C615 – izopropylalkoh 13a) (F33 F24, F47, 9) 06 − Šk avé kátový C213 – gentamycín priložiť w5 ntat − Vŕba a obyč ol (Isopropanol) f2 Nap , nie rický − Muš a tride FP 15um 5, Dátum Užívan F8 t12 kóp r.: adr − Palin 07 − Pr lmár f282 ľ ame k70 − zelené kávové zrná 17 misi ano iu C250 F4 f2 3, – 7) them Hyaluronan a topo (F w6 esa pre (Coffea arabica) − Oreg FP , − a (arte é liek uka 54 − Ka ric F1t14 4) sam rC222 – Makrolidy narode 24 (F10 , F1 (Chrysan f283 − Palin zu poi f2 y k71 − ricín obyčajný st americký ande ) nia FP F2 F14, 7, F8 −10 C327 – opl atcu w43 58 − U libut atropínsulfát (Ricinus Communis) jaseň 9) okráska sten − Kori C398 – Metronidazol 25 (F1, Výš , Kód f2 − pac ca f317 − sedm ica m) ka FP F4 4, F2 t152, F2 7, F8vica biela 90 − Ha ečúň čky k72 − skorocel (Plantago krajiny ient are) emu Horč potravinárske ta) w7 − f2 26 3, nská vulg aditívaa ovata) C409 – Ofloxacín f89 F9 −F4Boro Dg. leucanth gón 03 − M čovi FP eola(F lanc , F2 xacum ý éria japo f3 tago (M − Estra 27 (F10 F91, t16F35, F88) tomk74 −) Hodváb (Bombyx C703 – Kyselina benzoová sk (Plan ava (Tara 12 − an ák čny k f272 mori) FP C301 – rifampicínKCH) , Váh ý E210 f3 am im rie − Púp 1,t17 −3,Kryp 8) jovitý Diu zy album) 28 Mäta cm s 17 84 dl Dá Poh a − sl kopi g m g rska 13 réza F3 ad w8 ja k75 F8 tum lyptu , − izokyanát, TDI (F C726 – košenila/kyseli − FP k lavie odiu , ocel f405 ý leká– ý f3 6, ia n je ak 7, − gEuka C436 a čas na karmínová spiramycín − skor en 14 − Ra orsk ta k m (Chenop (salsola kali) FP50 g10 ) − šalv E120 (F25 , F2t18 5, rv w9 odb f3 a muž ora) aš 13− f344 C707 – Kyselina k biely g urea) 51 eruglutámová E620 g8, iak76 20 − M stúr l če C295 – streptomycín ) s juliflMDI , g izokyanát, nomilná − Mrlí − g riešo virga 4, −6,akác sopi (F26 gt19 f3 kg FP Pod dras pa 13 12 (Pro w10 dago la O g 37 − 99 − obyľ pis gk77 73 C312 – laktóza opis , −g izokyanát, HDI 3, ňa f3 f2 a peč C223 –esulfametoxazo − slan ajný (soli 6, FP ) (g g5, − Pros mäso žen mune) 38 − Ch lička 45 Mäso ml/ l w11 iatk g12 a ädzi 2,t20 5, g k80 byľ obyč fl exus gP1 f3 m com f3 C470 – lecitín E322 a ord −) Formaldehyd − Hov (g retro g − Čajo 6)anový) − zlato 81 − Be mäso C211 – tetracyklín g7, vník hod Dg. né kao da (Xanthiu thus f27 inu I6 k W f3 1, čové w12 P2 (pek , 5, aran at c . lá t21 júceho ovní (MKC g (g 1, 08 g k81 C704 – Chinolínová ) − Brav − Figovník tý (am − Ka ko mäso − Vošk f4 ost W (Ficus spp.) , H1hove f26 C242 –acie H) žltá E104 1, Orec lekára trimetroprim ohnu spinosus viny ch jovýw13 3 gP3 t22 7, vždy6) zelený (g − D2 avec − Čo va o − jahň f9 ra ko alE C636 – sacharín E954 aranthus 1, k826, T1us − lásk eri) − latex f88 antiflogistiká ela ná ru − H b só biw14 cie mäskrvo na Rg én 05 − Ká j ,W gP4 (D − Cypr palm 2) ač á avec (am Kura st f1 Ped g sti − T3 3) 1 thus t23 mäs na y − – Tartrazín ľa es − lásk iatr C717 , M tina) 2 21 − Ča f83 11 M 6, červ,ený sérum − Bô zu m čacie HP (g3,k84 á tr is) en f1 (amaran ad f2 Inhalač ický pro sKR C282 M−r slnečnicové – indometacín semená , I6velu form ľa w24rv ínI ng E102 − Mor o ké 1 − javo 4 6) 6) 22 − sl krov 6, , E2 inus fil (gx, − Fa zu če f284 láskavec IPt27 f1 ns ke C706 f2 Inhalač ný pro M , E5 čie mäs plex lenti − Žlť k87 (g − E1 6) ň (Frax ,W E110 ľaw82 − Fa amyláza Cu Králi re (atri t3,sy C283 5 0 fil íc 3, E3 − (Fungal) 2 – vý htii) jase naproxén da W − − − 1, ný − , zu T3 w6, ed ká rn f1 f9 Inhalač IP f213 o proC638deti t33 vica − lobo , M T3, d1, (D E1 dvojrado 2, plex wrig 82 − Fa šow15 1 (g1, (mastenec) fil − – talk k202 ajná 2) d2, E553b − M uby ie pe vova ienk ný − Bromelín M 1,vec g15 6,ec) zV C304 – Piroxikam f1 f2 Pot IP3− tiso e1, yč da (atri Dg. ravino profil deti, dos g3, g6, (D ie ra m , 87 − šo cer −oblobo pi 47 − H žd , E8 123, chov e2, M t37 − (MKC g12 ta) C725 f2 f2 ato pelí E123 ro ie é se 12 (ore2, amarant k225IP4−Hikó ria , t2, e3, e20 ľa e1C296 g , E5 ci mlieko pick vý pro stre–doz o (iva cilia 35 − Cíw37 aria) 12 − D žd Mlieko – Propyfenazón ) H) peroxidáza t3, t4, fil − − Chrenová zu − ntiva ý pro 4, m2 emný (g6, g12 f2 f2 5 (g 6, M Pro ro mov − Ma− Koziee 21 , E3 g6, W9) hia scop ko deti t41 fil , t2, fil C280 la) , 09 − Fa –,Kyselina 5 t7, w16 b Pi W (g enýE1 E5á, červ čka ské mlie k226 − IPaskorbát y − D za f409– Dexametazón ia (Koc dos (g2propionová 6, C350 a f3 f4 Pro skrížen − deti, E280w1, w6,m3, m6 acetosel – epi pelí , g6, t3, t3, t4, 1, dlov − Dub , M W9, fil jed ých 15 − Bô − Koch mín 03 − se tičok oliv IP6 (Doxidáza (šupin− Krav (f1, t42 án ex C714dos t4, t9, w6, w8, w9, , f1, f2, E1 g4, tel albu f3 f4 ov hm rea Propylparabén w17 f2 e2 antiseptiká us) f2, 7 kadi ecez(Rum í 3, 5) k210 − anhydrid kcií – pel -lakt a kož bulín d1, 6) f3, f4, 1, 00 , 0 t11 w9, IPvica ) kyseliny peľov (g6, g12 f3, f4, yzu chlpy) d2, − ar lená T2 E8Ma −y, alfa M − Boro − štiavrm − Pes ex crisp maleínovej, (D zápaE5dný f3 ný f1 f9, f13 inale (i1, e1, f5, f9, , t23, t21 d1, d2, f76 , t3, t43 (Rum 1, 5, w18 a pot -laktoglo detritu e5 C616 58 − ze ak i3) (Propylparahyd e2, –jodid tove IP8 c (E1, k213 − anhydrid , f14 r pa ecdar vý ietaria offic epi−telBeta roxybenzoát) M T1 E70, f3 0, w1, e1, e2, ravín w6, f13, E216 e3, sodný −syštiav − Pes –f77 s , f17 − Bres tetrachlorftalá 3, 0) r m1 9, tu, 9 dný ica) če kňo(Parsky 23 − M f14, , TCPa (g6, d1, e1, C711 – Dusitan sodný t44 , f31 M , T1 2)e3 (T syw23 − syr ovní f2 – kož − Kazeín f17, w6, w9, e3, e6, , m2, t3, w6, e2, E4 ar ietaria juda k301 − Múčny E250 antiuratiká vecIPzápa , f35 2, m3, pl es 7 − Múr ples či(Par 24 f20 e3, − Kôň e82 prach w19 f78ný det én jka T2 − jalo f6 f2 k IP10 (E3, 1, M aj , T8 w191 − syr ovní C712 ko t60 č a) da ne– siričitan sodný E221 f4, f5, f13 m2, m6, , f23, f25, , d1, d2, , e84, m1m6) , f49, f75, ritu šv − glut 1 T7 T14, e4T20)− C251– –kož uša biela m1 é mlie s aren f8 − −Múrsyr f1, alopurinol f76, ca dioic cie Para aran f79 f31, , f17 ný det , (šupin KP ená (M T3, d70 , 4) Kra − Mor la) 4, f78) w21 2 f35, , f20 f2, f3, , e1, m2, m3 Prev e71 − va C716 T8 − ava (Urti T1 P1 − t70 – cotu Kyselina Pen ritu y, červ f8 − Pŕhľ ovo − Pom da 1, , – f4, f9, f45, sorbová E200 , f31 , m6 m2 e2, chlpy) f231 icillium s (šutka parazity− Moruša M 1 (T T7 T8, T1 T12,− Myanxiolytiká hemelisé) 5 f49 e3, , f35 ) 4) kožný − a) w20 f170 ho f2 m3, −C700 − srvá piny, det , f44 f14, f17 , f75, 1, an (ant e (c žĺtok , e72 sová T1š – epi 1) ritu Clados – Kyselina t71 notmravčia E236 m6) 3 m3 f236 (T f84 , f48 chlpy) , T7 T11, − My − rume 2, C311 a koko TP 0) Diazepam T2 − ja blko elón atum ý p1 − škrkavka− detská f3 s (šu elok por , f49 f31, f35 , f85, s jc Palm (ascaris a TP2 6, e76 , w46 T1 š –, T1 –tel 9, − asp jc hari 4 ium piny, f237) C604 – Persíran , f85 , om lumbricoides) − Va ječn dent − ja vi T8 y) −T8, t72 ý bialis moč T1 m4 Va f4 amónny E923 − Bacc ergillu 3 (T , čiern , f89 f49) her austrálsk Barbituráty chlpy) éh ín napus) 7, , My , T7 a occi 8, p4 − Hlísta (v rybách 45 − Va 9 bar w67 , f23 − Mu ječn sicca − Ki elón ov − Pínia žijúca červ s fum ený,TPbiely f2 rolfe f4 T1 1) obilniny um C713 7, f27 anisakis ica 4 (T e882, T4− 3, T5š – sér m5 kr go t73 cor – Metylparabén larvae) − allen 5 lbum oid 4 6, ový á (Bra C417 − Va TP − M an (mix: My T1 1, f27 − )Pšen –, T1 Fenobarbital racem igatus E218 f7ka olejn va f8 uk p5 − škrkavka psia w69 − Can pro 2) f4 11 o cu n pr ac listý e73 5 (T 1, T7 š –2,epi − Dub 5, f32 7 (Toxocara rozpúšťadlá m6 teín , W − raž osu ) − O vom canis) tupo éh − M ná a dida − rep f1 t77 TP , T7– tiopental − f8 (T tel 8, f34 s T1 C243 ) , T1 uštek 15 )eň w203 ho − alt albica 32 − O a Bu rín 1 e74 6 Pot9,kan atum a žlt 8) , T4 a, sér − Ba rušk ňa T7 ovýW10f5 , W jačm − Cypr h1 f2 m7 f9 Vé C640 – terpentín TP− (T ern ns od m odor t80 epitel aria 33 áV 2 9, prof610 − , W20 Pot 7 kan 1, –T3 − Do Beta japonská dr nthiu − H osky o blokátory − Bot y f2tr ) , T4 f9 e75 s ten W teín W TP én hoxa má (o jelša ád ylon ) (T m8 liekoVé Br Ovo − va T3 12− uis rytiC643 – toluén 4 h2 na rk 6, ci pra 9, − Pot 8 – mo − ok up n dactiak t81 ík s cin f9 2, č –WMetoprolol ale rg ka voňavá (ant − He W f7, W W12 rica − Do TP govn al M odo ch (gr iak zem erata) e87 kan leni − (Cyn (TC399 5 m9 lminth − av nt m ace inhibítor máci − Man –9sér (W1, W6, W10f8 8,− Kuku) C650ere a ze f9 − tom – xylén − Pot h6 eer t ze tyliskýglom t83 W obyčajný 18 12) 1 6 prach − Fus g1 ový 2, kalciového ) osp e20 −(Dac − Ka trón frui kan TP Blokátory ľ − Do 9, ryža 7, −, W ad ak C252 f3 f9 natec P1 pro m10 oru ariu soli kovov 9 − olia) W (Ho − topo máci – Kaptopril Wf9kanála (W teín W − Prst 5 02 − Ci pe m hal m mo tarbík – epiWtel − sl snor) 11 10, ánka llist − ste rcus agrif t96 laločnatá 6, f3 f1 6, g2 ra C405 prach P2 – nifedipín er-stie ode ľa (Quee80 Ce ačka m11 W 4tuca−elati 08 − g anás ľa mphyl C617nilifor , W − WPoh (W Wa sér s aminokyseliny (Fes bunne) − Dub (Japan − rezn f5 f2 ový 1, r) 10f11 9, − Proso a) − Koza me n−í: no) kobaltnatý im bot – Dusičnan t103 lúčna g3 hM 7 09 − an arhu a pro C447W–P3Verapamil (Pice W (W teín W f55 m12ore(pšeRhizop − Ci ler ) n ) – epi rava ek e81 f4 um pere f2 yz 9, né pros 8, C099 (loli − Ov us nigC620 ryo P5 (W − Kost − smr tel – Chlorid 8 prat 10 − M rešň et − au sum meďnatý ka W − ze ense tržle–ovPolylyzín − lúpa m1 trváci ca W kadernícke g4 e82 f4 f2 chemické i1 rica reo vá t201 f56 onoh Pe ďk 5 V yš3 37 − Če ka P6 (W7, alergény šok) munis) − Krá – epitel (Phleum −analgetiká, − Vče C214ns − Mät f8 ites − Pho basidiu com iv f2 o W h láto t t208 − lipa a lúčna skymorie – Chlorid zlatitý e84 lik – re kola antipyteriká g5 m14 la 6 C613 42 − sl zn dk ša (búr i2 – P7 ýc a tejka ma lá Henna agm − á me pullula a f2 ro (Phr f8 19 W C217 −ruKyselina don Hrab − škrečo epitel − Epiolejn betae C609 − timo hyn − Osa rk ý ša pust – Chlorid −e83 55 − H čorie ajná chromitý osn orec ns g6 m15zemnica coc f1 s) − uhoa) ovacetylsalicylov f2 diuretiká k– o Va− Pod á (ap ka t209 á (Do na obyč i3 cum pratensiC300 −í zob 06 – −nifer 59 − Ču pája uja lich C605 – Tetraacetát in − trsti xový Kodeín is me Tricový f4 stolo − Vtáč Prasa styraepi − Osa f2 lávk ová a (Poa f13 m1 h−liesk tel a) pur ove olova j g7 ode (parpur t210e6 − ík– C210 – Furosemid 44 − H 88 − Pa arak aki llife spu 6 − ica lúčn (Vespu ke i4 (agrostis rma o rd f17 − Orec ascens f2 – Diklofenak f2 lávk ra) la ma Morovn epitel covitý ik C281 C635 − lipn brazílsky ns – Chlorid ortutnatý t žkatý e78 − amb 15e) − H l rča ník strap 93 − M m rínka m45 OrechCur − Osí la spp vularia viride g8 culata po halepens C381 – Hydrochlorotia f2 f2 – epi če ur − − ček výbe át at211 − an ntov k (Po Ke i5 .) ghum C286 – ibuprofén 16 f18 94 − H anda ) tel Hodle lunata C628 – Chlorid nikelnatý sú zid − Psin e ja dulka listes m70 − Man inerf2mis) − špen olice201 − Pime f2 rmode nový ka ký (sor ý − Osa g9 nský mus farbivá 17 − 01 − M et išpul –virgi − Kan vec k alps spp f20 − (BroC388 per ok e91at218 h pekandrum C649 – Chlorid f2 f3 (Do m i6 .) − Ciro o ln – Ketoprofén m88 − Pity ie sťový árik gľ Orec lich rospor − jalo 14 − Br ar cínatý E512 02 − li od m g10 ý − švá hor – per C611 –e)Fluoresceín ove án t219 f2 ale) f3 − f201− ste las bezo h kešu dn dei n tr cereC294 spu b (Bla 06 − Pl − stok m202 e86 klaž Papagá i8 tus) f260 − šp – Metamizol mphyl um orb C645 – Chlorid titánu vo − Orec agát ie la are inus moll ko ga f3 (secale g11 ttella f202 iculare ol − j – per − Mo cie cus lana ík (sch hormóny t280 − Cep Pistá 61 − Ba −rfiKač 01 − Fi elón ca siata lium nar germa a Koreňovn f4 m203 ie ia) − tý (Hol C209 − Paracetamolf2 e70 ľa (Tin − raž C648 – Chlorid zinočnatý solký i70 á 62 −−Ka kvicica –−a per f203 halosp h vlašs 02 − M usni g12 k vlna ani tixovC206 nica) − Tric ea) f2 − Mr f4 – aCTH Hu t401ik a ori sativa) ie cia mas vý m204 Medúno sativum)e89 91 − tes – pr hos− Orec um acr Vakcíny 29 − Br alin ave f256 per so g13 − y (avenaC419 – Fenylbutazón i71 Pistá f2 cum f3 por c (Fo −25Mo Pat402ie− − Ulo emoni s) on pul s siaty 41 − M ľa koko − Kom žliazkatýc70 – inzulín (prasací) m2 rmica ky) (Triti ensie21 − rka cladiu − Ovo čích f3 C810 C208 at (klíč 07 − − Pyrazolóny um– tetanus lula 5 −f2 63 – per − Pajaseň ár (ae rus prat i73 spp g14 43 − Ď vo ch m ns asp Hof2lub t404ie ica siata ovác71 – inzulín (hovädzí)m2 .) f3 re ) − Čer e7 des (alocepu ergillu charta é ži a datľ − Pšen C801 tum 08 antiastmatiká 89 − O čký – Haemophilus – com rum Palm ven per − Cha dn g15 − Ho f2 influenzae i75 s nig m nota munis c73 – inzulín (ľudský)m2 ie − é larv ček tenu t406 6 lub e85 eto er − srš 12 − é vo (Paspalu − Psin Vitamíny C257 f3 – tru y pak s) ) − teofylín/amino − Kur eň (Ve Micro mium glo fylín i203 s a in eska g16 cea) omára imunosupresíva m300 jská tráva us triticoide e21 dina a– spa polysp bos − Bahi − Vija C719 – Vitamín B1 by − Tr antibiotiká 9 per − Eur (Elym crabro um ie ab g17 laris arun − Kur ry t čka ora enica i204 c254 – Prednizón m304 otium a– ) múčna faeni vitá (Pha − Kr arná − jačm sérový C721 – Vitamín B12 − Ov − asp f3 − Penicilloyl trsťo ac1 g g70 itá m305 3 ad (Ta (Ephes stnicrn ergillu pro − g ávka mays) i206 f2 ta) teín (Zea − Chra kv C720 – Vitamín B6 − Pen ban tia kue s 4 spica − švá − sl g71 ošrica siata us) m309 niak f2 chlis icillium oryzae b am hniella s (Disti 7 − asp C702 – Vitamín C − Tu g202 jedn so − Kuku eric f3 ) m310 – kyselina askorbová ná tráva ký ergillu brevi − 0 − lo eska− slan la omil f4 com − asp rô s ca re Tr 1 m311 pac zn ý ergillu terreu −g203 ak otni f4 tum e av − asp 2 s o1 − M ob ka lenk m312 f4 ergillu nidula − Bav 0 ns − asp − Ch rdin ž ze s flav f5 lna o72 ergillu 9 us − sa strie f5 − Ent s cla ár 1 ero −O m vatus o73 f6 toxín 5 − Ent − Ho a (st f6 ero aph o20 0 toxín ylococ f8 1− B (st tab cus ak aph aur ylococ eus ) cus aur eus )

e al

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA

Poruchy autoimunity diagnostikujeme kvalitatívne aj kvantitatívne prostredníctvom stanovenia autoprotilátok proti antigénom. Využívame pritom ELISA metódy a metódy nepriamej imunofluorescencie. Ponúkame komplexné spektrum autoprotilátok: ANA screen, anti-dsDNA screen, cANCA, pANCA, ACLA IgG/M, antifosfolipidové protilátky, ASCA IgG/M, anti GBM, ANA detect, ENA screen, EMA, AEMA, ASMA a ďalšie, podľa potrieb lekára. Výsledky vyšetrení autoprotilátok ELISA metódami majú lekári k dispozícii denne, to znamená do 24 hodín od doručenia materiálu do laboratória. Diagnostiku špecifických IgE voči jednotlivým alergénom ponúkame vo forme skríningových vyšetrení (tzv. stripov), ale aj samostatne. V súčastnosti ponúkame možnosť vyšetriť takmer 500 alergénov, pričom vý13

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÔGIA

11 Krv na sérum ALERGÉNY − SKRÍNING Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2, e3, e204, m2, m3, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f13, f14, f17, f31, f35, f49, f75, f76, f78) Inhalačný profil − deti (g1, g3, g6, g12, t2, t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − deti, dospelí (g6, g12, t2, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1, e2, e3, e6, e82, e84, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − stredozemný (g2, g6, t3, t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, w9, w19, d1, d2, d70, e1, e2, e3, m3, m6) Potravinový profil − deti, dospelí (f1, f2, f3, f4, f5, f9, f13, f14, f17, f20, f23, f25, f31, f35, f45, f49, f75, f84, f85, f237) Atopický profil − deti, dospelí (g6, g12, t3, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35, f49) Profil skrížených reakcií peľov a potravín (g6, t3, w6, f4, f5, f13, f17, f20, f31, f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, f348) Profil jedov hmyzu (i1, i3) ZVIERACIE e1 – Mačka – epitel a kožný detritus (šupiny, chlpy) e2 – Pes – epitel e5 – Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e3 – Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 – Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e71 – Myš – epitel e72 – Myš – moč e76 – Myš – sérový proteín e88 – Myš – epitel a sérový proteín e73 – Potkan – epitel e74 – Potkan – moč e75 – Potkan – sérový proteín e87 – Potkan – epitel a sérový proteín e209 – Tarbík e80 – Koza – epitel e81 – Ovca – epitel e82 – Králik – epitel e84 – Škrečok – epitel

e83 e6 e78 e201 e91 e86 e70 e89 e215 e7 e85 e219

– Prasa – epitel – Morča – epitel – Andulka – perie – Kanárik – perie – Papagáj – perie – Kačica – perie – Hus – perie – Morka – perie – Holub – perie – Holub – trus – Kura – perie – Kura – sérový proteín

PLESNE m1 – Penicillium notatum m2 – Cladosporium herbarum m3 – Aspergillus fumigatus m4 – Mucor racemosus m5 – Candida albicans m6 – Alternaria tenuis m7 – Botrytis cinerea m8 – Helminthosporum halodes m9 – Fusarium moniliforme m10 – Stemphylim botryosum m11 – Rhizopus nigricans m12 – Aureobasidium pullulans m13 – Phoma betae m14 – Epicoccum purpurascens m15 – Tricoderma viride m16 – Curvularia lunata m45 – Hormodendrum hordei m70 – Pityrosporum orbiculare m88 – Stemphyllium solani m202 – Cephalosporium acremonium m203 – Trichosporon pullulans m204 – Ulocladium chartarum m207 – Aspergillus niger m208 – Chaetomium globosum m212 – Micropolyspora faeni m300 – Eurotium m304 – Aspergillus oryzae m305 – Penicillium brevi − compactum m309 – Aspergillus terreu m310 – Aspergillus nidulans m311 – Aspergillus flavus m312 – Aspergillus clavatus PRACHOVÉ h1 – Domáci prach (Greer) h2 – Domáci prach (Hollister-stier) h6 – Domáci prach (Japan)

HMYZ i1 – Včela medonosná (Apis mellifera) i2 – Osa (Dolichovespula maculata) i3 – Osa (Vespula spp.) i4 – Osík (Polistes spp.) i5 – Osa (Dolichovespula arenaria) i6 – Šváb (Blattella germanica) i8 – Moľa (Tinea) i70 – Mravec (Formica spp.) i71 – Komár (Aedes communis) i73 – Červené larvy pakomára i75 – Sršeň (Vespa crabro) i203 – Vijačka múčna (Ephestia kuehniella) i204 – Ovad (Tabanus) i206 – Šváb americký RÔZNE o1 – Bavlna o72 – Enterotoxín (Staphylococcus aureus) o73 – Enterotoxín B (Staphylococcus aureus) o201 – Tabak ROZTOČE d1 – Dermatophagoides pteronyssinus d2 – Dermatophagoides farinae d3 – Dermatophagoides microceras d70 – Acarus siro d71 – Lepidoglyphus destructor d72 – Tyrophagus putrescentiae d73 – Glycyphagus domesticus d74 – Euroglyphus maynei d201 – Blomia tropicalis PROFESNÉ k8 – Chmeľ k20 – Ovčia vlna k70 – Zelené kávové zrná (Coffea arabica) k71 – Ricín obyčajný (Ricinus communis) k72 – Skorocel (Plantago ovata) k74 – Hodváb (Bombyx mori) k75 – Izokyanát, TDI k76 – Izokyanát, MDI k77 – Izokyanát, HDI k80 – Formaldehyd k81 – Figovník (Ficus spp.)

Laboratórna diagnostika

k82 – Latex k84 – Slnečnicové semená k87 – Amyláza (Fungal) k202 – Bromelín k225 – Chrenová peroxidáza k226 – Askorbát oxidáza k210 – Anhydrid kyseliny maleínovej, Ma k213 – Anhydrid tetrachlorftalátu, TCPa k301 – Múčny prach PARAZITY p1 – Škrkavka detská (Ascaris lumbricoides) p4 – Hlísta (v rybách žijúca Anisakis larvae) p5 – Škrkavka psia (Toxocara canis) LIEKOVÉ ACE inhibítor C252 – Kaptopril Aminokyseliny C099 – Polylyzín Analgetiká, antipyteriká C217 – Kyselina acetylsalicylová C300 – Kodeín C281 – Diklofenak C286 – Ibuprofén C388 – Ketoprofén C294 – Metamizol C209 – Paracetamol C419 – Fenylbutazón C208 – Pyrazolóny Antiastmatiká C257 – Teofylín/aminofylín Antibiotiká c1 – Penicilloyl G c2 – Penicilloyl V c203 – Ampicilín c204 – Amoxicilín C288 – Aminoglykozidy C309 – Cefalexín C308 – Cefuroxím C201 – Cefalosporíny C307 – Ciprofloxacín C305 – Kyselina klavulánová C306 – Klindamycín C310 – Kloxacilín C216 – Doxycyklín C212 – Erytromycín C213 – Gentamycín C222 – Makrolidy C398 – Metronidazol C409 – Ofloxacín C301 – Rifampicín C436 – Spiramycín C295 – Streptomycín C223 – Sulfametoxazol C211 – Tetracyklín C242 – Trimetroprim Antiflogistiká C282 – Indometacín C283 – Naproxén C304 – Piroxikam

C296 – Propyfenazón C350 – Dexametazón Antiseptiká C616 – Jodid sodný Antiuratiká C251 – Alopurinol Anxiolytiká C311 – Diazepam Barbituráty C417 – Fenobarbital C243 – Tiopental Beta blokátory C399 – Metoprolol Blokátory kalciového kanála C405 – Nifedipín C447 – Verapamil Chemické kadernícke alergény C613 – Henna Diuretiká C210 – Furosemid C381 – Hydrochlorotiazid Farbivá C611 – Fluoresceín Hormóny C206 – aCTH c70 – Inzulín (prasací) c71 – Inzulín (hovädzí) c73 – Inzulín (ľudský) Imunosupresíva c254 – Prednizón Lokálne anestetiká C285 – Bupivakaín C232 – Lidokaín C233 – Mepivakaín C234 – Prilokaín C284 – Prokaín C235 – Tetrakaín C231 – Artikaín Mukolytiká C202 – Sukcinylcholín C322 – Ambroxol Ostatné C615 – Izopropylalkohol (Isopropanol) C250 – Hyaluronan C327 – Atropínsulfát Potravinárske aditíva C703 – Kyselina benzoová E210 C726 – Košenila / kyselina karmínová E120 C707 – Kyselina glutámová E620 C312 – Laktóza C470 – Lecitín E322 C704 – Chinolínová žltá E104 C636 – Sacharín E954 C717 – Tartrazín E102 C706 − Žlť sy E110 C638 – Talk (mastenec) E553b C725 – Amarant E123 C280 – Kyselina propionová E280 C714 – Propylparabén (Propylpara hydroxybenzoát) E216 C711 – Dusitan sodný E250 C712 – Siričitan sodný E221 C716 – Kyselina sorbová E200 C700 – Kyselina mravčia E236

C604 – Persíran amónny E923 C713 – Metylparabén E218 Rozpúšťadlá C640 – Terpentín C643 – Toluén C650 – Xylén Soli kovov C617 – Dusičnan kobaltnatý C620 – Chlorid meďnatý C214 – Chlorid zlatitý C609 – Chlorid chromitý C605 – Tetraacetát olova C635 – Chlorid ortutnatý C628 – Chlorid nikelnatý C649 – Chlorid cínatý E512 C645 – Chlorid titánu C648 – Chlorid zinočnatý Vakcíny C810 – Tetanus C801 – Haemophilus influenzae Vitamíny C719 – Vitamín B1 C721 – Vitamín B12 C720 – Vitamín B6 C702 – Vitamín C – kys.askorbová PELE BYLÍN w1 – Ambrózia palinolistá Ambrosia w2 – Ambrózia trvalka (Ambrosia psylostachya) w3 – Ambrózia (Ambrosia trifida) w4 − Ambrózia nepravá (Franseria acanthicarpa) w36 – Ambrózia (Ambrosia deltoidea) w209 − Ambrózia (mix druhov) w5 − Palina pravá (Arthemisia absinthium) w6 − Palina obyčajná (Arthemisia vulgaris) w43 − Palina (Artemisia tridentata) w7 − Sedmokráska (Chrysan thmum leucanthemum) w8 − Púpava (Taraxacum vulgare) w9 − Skorocel kopijovitý (Plantago lanceolata) w10 − Mrlík biely (Chenopodium album) w11 − Slanobyľ drasnomilná (Salsola kali) w12 − Zlatobyľ obyčajný (Solidago virgaurea) w13 − Voškovník (Xanthium commune) w14 − Láskavec ohnutý (Amaranthus retrofl exus) w24 − Láskavec (Amaranthus spinosus) w82 − Láskavec (Amaranthus palmeri) w15 − Loboda (Atriplex lentiformis) w37 − Loboda (Atriplex wrightii) w16 − Iva (Iva ciliata) w17 − Kochia (Kochia scoparia) 15

Laboratórna diagnostika

w18 − Štiavec (Rumex acetosella) w23 − Štiavec (Rumex crispus) w19 − Múrovník (Parietaria officinale) w21 − Múrovník (Parietaria judaica) w20 − Pŕhľava (Urtica dioica) w46 − Ruman (Anthemis cotula) w67 − Baccharis w69 − Allenrolfea occidentalis w203 − Repka olejná (Brasicca napus) ALERGÉNY TRÁV A BURÍN g1 − Tomka voňavá (Anthoxanthium odoratum) g2 − Prstnatec obyčajný (Cynodon dactylon) g3 − Reznačka laločnatá (Dactylis glomerata) g4 − Kostrava lúčna (Festuca elatior) g5 − Mätonoh trváci (Lolium perenne) g6 − Timotejka lúčna (Phleum pratense) g7 − Trstina obyčajná (Phragmites communis) g8 − Lipnica lúčna (Poa pratensis) g9 − Psinček výbežkatý (Agrostis stolonifera) g10 − Cirok alpský (Sorghum halepense) g11 − Stoklas bezosťový (Bromus inermis) g12 − Raž siata (Secale cereale) g13 − Medúnok vlnatý (Holcus lanatus) g14 − Ovos siaty (Avena sativa) g15 − Pšenica siata (klíčky) (Triticum sativum) g16 − Psinček tenučký (Alocepurus pratensis) g17 − Bahijská tráva (Paspalum notatum) g70 − Jačmenica (Elymus triticoides) g71 − Chrastnica trsťovitá (Phalaris arundinacea) g202 − Kukurica siata (Zea mays) g203 − Slanomilná tráva (Distichlis spicata) PELE STROMOV t1 − Javor t2 − Jelša lepkavá t3 − Breza t4 − Lieska t5 − Buk t6 − Jalovec chvojka (borievka netatová) t7 − Dub biely t8 − Brest t9 − Olivovník t10 − Orech 16

t11 − Platan t12 − Vŕba t14 − Topoľ americký t15 − Jaseň americký t16 − Borovica biela t17 − Kryptoméria japonská t18 − Eukalyptus t19 − Akácia t20 − Prosopis (Prosopis juliflora) t21 − Čajovník t22 − Orechovec (pekanový) t23 − Cyprus vždyzelený t27 − Javor červený t33 − Jaseň (Fraxinus velutina) t37 − Tisovec dvojradový t41 − Hikória (orechovec) t42 − Dub červený t43 − Borovica kadidlová t44 − Brestovec západný t60 − Jalovec západný t70 − Moruša biela t71 − Moruša červená t72 − Palma kokosová t73 − Pínia austrálska t77 − Dub (mix: červený, biely, čierny) t80 − Cypruštek tupolistý t81 − Jelša japonská t83 − Mangovník t96 − Topoľ t103 − Dub (Quercus agrifolia) t201 − Smrek (Picea) t208 − Lipa t209 − Hrab t210 − Vtáčí zob t211 − Ambrovník styraxový t218 − Pimentovník strapcovitý t219 − Jalovec virginský t280 − Agát t401 − Koreňovník (Schinus molle) t402 − Pistácia mastixová t404 − Pajaseň žliazkatý t406 − Palma datľová POTRAVINOVÉ ALERGÉNY Koreniny f19 − Kajenské korenie f218 − Paprika f219 − Fenikel f220 − Škorica f234 − Vanilka f265 − Rasca f268 − Klinček f269 − Bazalka f270 − Ďumbier f271 − Aníz f273 − Tymián f274 − Majoránka f277 − Kôpor f278 − Bobkový list f279 − Paprika čili f280 − Čierne korenie f281 − Karí korenie f282 − Muškátový oriešok f283 − Oregano f317 − Koriander

f89 − Horčica f272 − Estragón f405 − Mäta f344 − Šalvia lekárska Mäso f27 − Hovädzie mäso f26 − Bravčové mäso f88 − Jahňacie mäso f83 − Kuracie mäso f284 − Morčacie mäso f213 − Králičie mäso Mlieko f409 − Kozie mlieko f2 − Kravské mlieko f76 − Alfa-laktalbumín f77 − Beta-laktoglobulín f78 − Kazeín f79 − Glutén f231 − Prevarené mlieko f236 − Srvátka Obilniny f4 − Pšenica f5 − Raž f6 − Jačmeň f7 − Ovos f8 − Kukurica f9 − Ryža f11 − Pohánka f55 − Proso f56 − Lúpané proso (pšeno) Orechy f13 − Podzemnica olejná (búrsky oriešok) f17 − Orech lieskový f18 − Orech brazílsky (para) f20 − Mandle f201 − Orech pekanový f202 − Orech kešu f203 − Pistácie f256 − Orech vlašský f299 − Gaštan jedlý f345 − Oriešok makadamský Ostatné f93 − Kakao f105 − Čokoláda f221 − Káva f222 − Čaj f90 − Slad f21 − Cukrová trstina f247 − Med f212 − Huby f45 − Droždie pekárenské f403 − Droždie pivovarnícke f10 − Sezamové semienko f358 − Artičoky f223 − Zelená oliva f224 − Mak Ovocie f25 − Paradajka f33 − Pomaranč f44 − Jahoda f49 − Jablko f84 − Kivi f87 − Melón f91 − Mango f92 − Banán

Laboratórna diagnostika

f94 − Hruška f95 − Broskyňa f96 − Avokádo f102 − Kantalup (odroda žltého cukrového melóna) f208 − Citrón f209 − Grapefruit f210 − Ananás f237 − Marhuľa f242 − Čerešňa f255 − Slivka f259 − Hrozno f288 − Čučoriedka f293 − Papája f294 − Marakuja f301 − Hurmikaki f302 − Mandarínka f306 − Limetka f401 − Plod mišpule japonskej f402 − Figa f329 − Melón vodný f341 − Brusnica f343 − Malina f289 − Ďatľa f36 − Orech kokosový Ryby a iné vodné živočíchy f3 − Treska f23 − Krab f24 − Garnát f37 − Slávka f40 − Tuniak f41 − Losos f42 − Treska jednoškvrnitá f50 − Makrela f59 − Chobotnica f61 − Sardinka f65 − Ostriež zelenkavý f80 − Homár f147 − Platesa (falošný morský jazyk) f204 − Pstruh f205 − Sleď f206 − Makrela f207 − Škľabka f254 − Pravé ryby (kostnaté ryby) f258 − Kalmár f290 − Ustrica f303 − Halibut f312 − Mečúň f313 − Ančovičky f314 − Slimák f320 − Rak riečny f337 − Morský jazyk f338 − Lastúra f381 − Chňapal červený f408 − Belička Strukoviny f12 − Hrach f14 − Bôb sójový f15 − Fazuľa biela f182 − Fazuľa mesačná f287 − Fazuľa červená f235 − Šošovica f309 − Cícer f315 − Fazuľa obyčajná f300 − Bôb Pinto

Syr f67 − Syr parmezán f81 − Syr čedar f82 − Syr plesňový f170 − Syr švajčiarsky Vajce f245 − Vajce (celé) f75 − Vaječný žĺtok f1 − Vaječný bielok f232 − Ovalbumín f233 − Ovomukoid Zelenina f31 − Mrkva f35 − Zemiak f54 − Sladký zemiak f47 − Cesnak f48 − Cibuľa f85 − Zeler f86 − Petržlen f119 − Reďkovka f406 − Rukola f244 − Uhorka šalátová f215 − Hlávkový šalát f216 − Hlávková kapusta f217 − Kel f214 − Špenát f260 − Brokolica f261 − Špargľa f262 − Baklažán f291 − Karfiol f225 − Tekvica f263 − Paprika ALERGÉNY – PANEL DP1 (D1, D2, D3, D71, D72, D73, D74, D201) EP1 (E1, E3, E4, E5) EP2 (E1, E5, E6, E87, E88) EP70 (E6, E82, E84, E87, E88) EP71 (E70, E85, E86, E89) EP72 (E78, E91, E201) FP1 (F13, F17, F18, F20, F36) FP2 (F3, F24, F37, F40, F41) FP3 (F4, F7, F8, F10, F11) FP5 (F1, F2, F3, F4, F13, F14) FP6 (F4, F9, F10, F11, F14) FP7 (F1, F2, F4, F9, F13, F14) FP8 (F8, F10, F11, F23, F24) FP13 (F12, F15, F31, F35) FP15 (F33, F49, F921, F95) FP24 (F17, F24, F84, F92) FP25 (F10, F45, F47, F85) FP26 (F1, F2, F13, F89) FP27 (F3, F4, F14, F17) FP28 (F10, F24, F27, F84) FP50 (F84, F91, F92, F210) FP51 (F25, F31, F35, F47, F89) FP73 (F26, F27, F83, F88) GP1 (G3, G4, G5, G6, G8) GP2 (G2, G5, G6, G8, G10, G17) GP3 (G1, G5, G6, G12, G13) GP4 (G1, G5, G7, G12, G13) HP1 (D1, D2, H1, I6) IP1 (G3, G6, T17, W1, W6) IP2 (G6, M6, T3, W6) IP3 (D1, E1, E2, M3)

IP4 (D1, E1, E3, E5, I6, M2) IP5 (G12, G15, M3, M6) IP6 (G6, M2, M6, T3, W6) IP7 (D1, E1, E3, E5, E82) IP8 (D1, E1, E5, G6, G123, M2, T3, W6) IP9 (E1, E5, G4, M6, W9) IP10 (T9, T11, T23, W9, W21) KP1 (E3, E4, E70, E85) MP1 (M1, M2, M3, M5, M6) TP1 (T1, T3, T7, T8, T10) TP2 (T1, T7, T8, T14, T22) TP3 (T6, T7, T8, T14, T20) TP4 (T7, T8, T11, T12, T14) TP5 (T2, T4, T8, T12, T14) TP6 (T1, T73, T5, T7, T10) TP7 (T9, T12, T16, T18, T19, T21) TP8 (T1, T3, T4, T7, T11) TP9 (T2, T3, T4, T7, T12) WP1 (W1, W6, W9, W10, W11) WP2 (W2, W6, W9, W10, W15) WP3 (W6, W9, W10, W12, W20) WP5 (W1, W6, W7, W8, W12) WP6 (W9, W10, W11, W18) WP7 (W7, W8, W9, W10, W12)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Mikrobiológia Laboratóriá klinickej mikrobiológie poskytujú laboratórnu diagnostiku bakteriálnych, vírusových, mykotických a parazitárnych infekcií a laboratórnu diagnostiku infekcií vyvolaných mykobaktériami. Vykonávame aj laboratórnu diagnostiku na úrovni molekulárnej biológie a tiež nepriamy dôkaz infekčného agensa na základe tvorby protilátok. Na oddeleniach infekčnej sérológie vykonávame diagnostiku na rovni molekulárnej biológie ako priamy dôkaz DNA mikroorganizmov a ako nepriamy dôkaz mikroorganizmov na základe tvorby protilátok z krvi. Poskytujeme bakteriologické a mykologické kultivačné vyšetrenia klinického materiálu – výtery, punktáty, exudáty, laváže, spútum, sekréty, krv, stolica, moč, likvor, ako aj kanýl, katétrov, drénov a pod. Vyšetrenia poskytované v odbore klinickej mikrobiológie tak komplexne pokrývajú potreby lekárov pri diagnostike a kontrole liečby infekcií v rôznych miestach ľudského organizmu. Mikrobiologické (bakteriologické, sérologické a PCR) laboratóriá poskytujú: – kultiváciu a následnú identifikáciu vysokonáročných mikroorganizmov – anaeróbne baktérie, Gardnerella vaginalis, Campylobacter, Mycoplasma, Ureaplasma, – dôkaz protilátok a antigénov bakteriálnych, vírusových a parazitárnych pôvodcov infekcií imunochemickými metódami; dôkaz DNA mikroorganizmov realizujeme hybridizačnými metódami a real time PCR, – dôkaz protilátok a antigénov aglutinačnými metódami, – špecifické testy, ktoré môžu zistiť príčinu hepatitídy; medzi špecifické testy patrí detekcia zložiek vírusových častíc a protilátkovej odpovede v sére pacienta na vírusy HAV, HBV, HCV, EBV, HSV, CMV, VZV, – dôkaz antigénu vírusov, baktérií a parazitov zo stolice a respiračného traktu: rotavírusy, adenovírusy, norovírusy, RSV – respiračný syncyciálny vírus, vírus chrípky A, B, toxín Clostridium difficile A a B, antigén Gardia intestinalis, antigén Chlamydia trachomatis z výterov z urogenitálneho traktu imunochromatograficky,

– parazitologické vyšetrenie stolice na mikroskopický dôkaz vajíčok helmintov, cýst protozoí alebo dospelých parazitov, prípadne ich častí koncentračnou metódou sedimentačného typu a mikroskopicky, – diagnostiku tuberkulózy a iných mykobakterióz. V prípade rezistencie mikroorganizmov alebo na požiadanie lekára okrem bežného antibiogramu ponúkame rozšírenie citlivosti o rezervné antibiotiká. Čas dodania výsledku vyšetrení je úzko závislý od typu vyšetrenia. Naše laboratóriá disponujú najmodernejšou technikou. Na rutinnú identifikáciu mikroorganizmov využívame štandardné postupy a tiež hmotnostnú spektrometriu proteínov a peptidov pomocou laserovej desorpcie, vďaka ktorej sme schopní identifikovať baktérie a kvasinky počas niekoľkých minút. V oblasti enzýmových imunochemických stanovení využívame jeden z najmodernejších automatických pipetorov EVO Clinical v spojení so systémom BEPIII analyzátorov, ktoré zvyšujú kvalitu, bezpečnosť a výkon klinického diagnostického procesu. Aj vďaka progesívnej technike vieme poskytnúť výsledky parazitologických vyšetrení stolice a imunochromatografických vyšetrení do 24 hodín. Moderné technické a prístrojové vybavenie a nepretržitá centrálna ELISA prevádzka infekčnej sérológie ELISA je schopná poskytnúť prevažnú časť výsledkov sérologických vyšetrení do 48 hodín. V prípade pozitívnych výsledkov protilátok infekčnej sérológie ako nepriameho dôkazu infekčného agens je možné špeciálnymi konfirmačnými diagnostickými metódami alebo priamym dôkazom DNA na úrovni mole