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Capitolo 1

Prelievi e innesti ossei D.A. DI STEFANO, A. CAZZANIGA, P. AZZOLINI

Cenni storici Il primo innesto rappresentato da un’iconografia è probabilmente quello noto come “miracolo di Cosma e Damiano”. Sono infatti celeberrimi e alquanto diffusi i dipinti che ritraggono questi gemelli medici della Cilicia (IV secolo d.C), martirizzati durante l’impero di Diocleziano, intenti a sostituire l’intera gamba di un paziente con quella di un cadavere (Fig. 1.1).

Innesto autologo (stesso individuo) Nel 1821 Walther documenta un intervento chirurgico in cui una breccia creata nella calotta cranica viene successivamente chiusa applicando la parte ossea precedentemente prelevata: è il primo innesto autologo. Verso la fine del diciannovesimo secolo si segnalano le esperienze di Bergmann, in cui un difetto tibiale viene eliminato con un innesto proveniente dal perone: si tratta di un innesto autologo applicato in una sede diversa. È più eclatante invece l’esperienza di Seydel, che utilizza un innesto osteo-periosteo ricavato dalla tibia per riparare una breccia cranica: si tratta di un innesto autologo applicato in una sede remota. La diffusione della tecnica è stata tale che si calcola che, nel 1920, siano stati eseguiti circa 1600 innesti autologhi.

Figura 1.1 Miracolo di Cosma e Damiano, Anonimo toscano del quindicesimo secolo. Chiostro della Chiesa di San Paolo, Ferrara.

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Innesto omologo (tra stessa specie) Intorno al 1920, viene descritto il primo innesto omologo, cioè eseguito in un letto ricevente di un altro individuo ma della stessa specie: Macewen innesta un segmento osseo prelevato dalla tibia di un bambino in un altro bambino. Successivamente è descritto il caso di una spina bifida trattata con prelievo osseo da un genitore. Agli inizi del Novecento si concretizza con dignità scientifica il miracolo di Cosma e Damiano: è infatti descritto il primo innesto con tessuto fresco prelevato da cadavere. Il successo degli esperimenti di Bauer, che sottopone per tre settimane a refrigerazione campioni ossei per innestarli in un cane, segnala l’avvio delle “bone bank”, che mostreranno un notevole incremento durante la seconda guerra mondiale, grazie alla messa a punto di metodiche sempre più perfezionate di refrigerazione, deantigenazione ed essicazione a freddo, con impiego clinico dapprima nell’ambito della U.S. Navy e successivamente nella popolazione civile.

Innesto eterologo (tra specie diverse) A cavallo del diciannovesimo e ventesimo secolo si documentano le prime esperienze, non prive di un certo empirismo, relative agli innesti di tessuti provenienti da specie diverse: è necessario ricordare gli studi dell’italiano Paolo Mantegazza (1831-1910), eclettico ricercatore, di cui è possibile osservare il preparato in cui uno sperone di gallo viene innestato nell’orecchio di un bovino (Fig. 1.2). Tuttavia, ufficialmente, i primi risultati di innesti eterologhi, sostenuti da una scrupolosa descrizione dei metodi e delle immagini microscopiche, provengono dagli studi di Gallie, di Toronto, che ha sperimentato innesti ossei di uomo e di gatto innestati nel cane: le immagini microscopiche documentano una perfetta integrazione (Fig. 1.3).

Sostituti ossei Fin dall’antichità, i primi tentativi di riparare lacune, brecce o discontinuità ossee sono stati intuitivi: ovvero realizzati cercando di evitare un secondo sito chirurgico, utilizzando piastre o segmenti di metalli, d’oro o d’argento, ma anche di provenienza dal mondo vegetale, come scaglie ricavate dal guscio delle noci di cocco. Una svolta nel campo dei sostituti ossei è sicuramente rappresentata dall’impiego del solfato di calcio o gesso di Parigi, come documentato da Dreesman alla fine dell’Ottocento. 2


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Figura 1.2 Preparato “Innesto di sperone di gallo in orecchio bovino”, P. Mantegazza. Museo per la storia, Università di Pavia.

Figura 1.3 Preparato microscopico di Gallie: microfotografia al centro dell’innesto tre settimane dopo l’inserimento. È evidente la completa rivascolarizzazione dei canali di Havers e l’assenza di cellule.

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Biologia dell’innesto L’osservazione clinica che gli innesti ossei non sempre si integrano con il tessuto ricevente ha posto diversi interrogativi sul meccanismo di guarigione e di integrazione: l’innesto è in grado di fondersi al letto ricevente grazie al proprio corredo tissutale, mantenendo così una propria vitalità, o viene rivitalizzato dal tessuto osseo circostante? Le esperienze già citate di Gallie, del 1914, hanno chiarito molti aspetti, anche se limitatamente alle osservazioni microscopiche: si tratta quindi di considerazioni derivanti da osservazioni morfologiche. Un trial sperimentale notevolmente articolato prevedeva l’osservazione microscopica di un innesto osseo su cani da esperimento in diversi periodi di attecchimento; inoltre in alcuni il graft veniva sottoposto a bollitura, in altri veniva interposta una barriera tra letto ricevente e tessuto innestato: in tal modo è stato dimostrato che la vitalità dell’innesto non è importante, mentre lo è la contiguità del letto ricevente. È stata documentata microscopicamente anche l’invasione di una nuova rete vascolare, che gradatamente invade il tessuto innestato (Fig. 1.4). Conclusioni analoghe, curiosamente sempre nello stesso anno, sono proposte da Phemister. È stato quindi delineato un primo disegno di quella che sarebbe stata denominata da Axhausen schleichender ersatz, tradotta efficacemente in seguito con creeping substitution, ispirandosi al meccanismo di crescita delle

Figura 1.4 L’articolo di Gallie, 1914.

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piante rampicanti (creeper). Hans Burchardt, fondendo tali osservazioni con proprie esperienze originali, ha definito compiutamente le varie fasi dell’integrazione dell’innesto, destinato a essere completamente sostituito a opera di un meccanismo di riassorbimento e neo-osteogenesi, preceduta da una ricca angiogenesi nella compagine dell’innesto, che funziona da impalcatura (scaffold). Se le osservazioni di Gallie hanno contribuito a definire i meccanismi morfologici dell’integrazione di un innesto, per una chiara comprensione dei meccanismi umorali e cellulari bisognerà attendere qualche decennio. È stato scritto che la creazione di Eva da una costa di Adamo può essere considerato il primo esempio di innesto osseo. Per la verità, la costa di Adamo non venne innestata ma plasmata; si tratta quindi della prima testimonianza di autoinduzione ossea. È proprio studiando questo fenomeno che Urist, in un celeberrimo articolo, ha descritto i meccanismi cellulari e umorali che rendono possibile l’integrazione di un innesto nel letto ricevente (Fig. 1.5). La guarigione per creeping substitution tuttavia presenta diversi gradi di riassorbimento, che a volte vanificano il progetto terapeutico iniziale o comunque non consentono di impiegare questa tecnica quando il risultato desiderato non deve essere sottoposto all’alea del riassorbimento. Nel 1974, per ovviare a questo problema, Ostrup e Fredrikson pubblicano il primo caso di innesto osseo microvascolarizzato, su animale da esperimento, trattato con un lembo costale vascolarizzato unito tramite microanastomosi.

Figura 1.5 L’articolo di Urist apparso su Science, 1965.

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Innesti ossei mascellari Le applicazioni delle conoscenze acquisite nel campo degli innesti ossei ben presto sono approdate nel campo della chirurgia maxillofaciale e della chirurgia orale, per trattare difetti derivanti da traumi o resezioni chirurgiche in un distretto dove la riabilitazione estetica e funzionale è di massima importanza. Tali interventi, eseguiti inizialmente su gravi mutilazioni, necessitano di prelievi ossei di notevoli quantità, pertanto da siti extraorali. Nel 1969, Obwegeser descrive il primo graft interposizionale, con innesto di osso prelevato dalla cresta iliaca e interposto tra i segmenti del mascellare ottenuti con osteotomia secondo LeFort I. Successivamente, Keller propone il prelievo dalla superficie mediale della cresta iliaca, per minimizzare i problemi postoperatori derivanti dal prelievo dalla superficie antero-laterale, di accesso più immediato ma con maggiori connessioni muscolo tendinee. Il bloccaggio tra i vari segmenti affrontati è eseguito originariamente tramite filo metallico (Fig.1.6). Adell, nel 1974, riporta i primi risultati ottenuti con innesti derivanti dal piatto tibiale, prima su animali da esperimento e successivamente su pazienti: il bloccaggio dell’innesto viene eseguito tramite impianti in titanio, derivanti dalle recenti esperienze di Brånemark e successivamente impiegati ai fini protesici.

Figura 1.6 Innesto interposizionale in LeFort I con il bloccaggio dei vari segmenti affrontati, eseguito con fili metallici nel 1969 alla Mayo Clinic.

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L’ottenimento di una rigida fissità dell’innesto è un requisito fondamentale per una predicibile integrazione del graft con il letto ricevente. A livello mandibolare i sistemi basati sul bloccaggio intramascellare e l’impiego di fili metallici non sempre garantivano l’immobilità dei segmenti, per via dei vettori dislocanti che agiscono sulla mandibola quasi a 360 gradi. Viene quindi proposto nel 1975, dal gruppo diretto da Brånemark, un sistema di splint in titanio, configurati esattamente sull’anatomia del paziente, che garantiscono l’immobilità degli innesti, evitando contemporaneamente l’estremo disagio derivante dai sistemi di bloccaggio intermascellare o da dispositivi esterni, con risultati incoraggianti. L’estrema complessità degli aumenti di cresta ottenibili con innesti interposizionali ha sollecitato la ricerca di tecniche alternative per aumentare il volume osseo nei settori laterali dei mascellari. Così, nel 1980, Boyne e James propongono un innesto all’interno del seno mascellare, con accesso laterale mutuato dal metodo di Caldwell-Luc; la tecnica sarebbe stata poi ratificata e perfezionata a fini implantari da Hilt Tatum, che nel 1986 descrive nei dettagli la tecnica di rialzo del seno mascellare con simultaneo inserimento implantare. Grazie al perfezionamento delle tecniche di prelievo osseo intraorale e alla produzione di sostituti ossei sempre più performanti, il rialzo del seno mascellare diviene una tecnica prevedibile anche eseguita ambulatorialmente e in anestesia locale, pur rispettando le rigorose norme di sterilità e antisepsi.

Riassorbimento osseo La perdita di osso che nel corso degli anni si viene a determinare nel complesso maxillo-facciale è generalmente dovuta alla perdita precoce dei denti ed è caratterizzata da una progressiva e irreversibile atrofia dell’osso alveolare e basale. Nel mascellare inferiore la perdita di osso è generalmente verticale, mentre l’osso basale rimane sostanzialmente invariato. Nel mascellare superiore le modalità di riassorbimento sono più complesse: si verifica una perdita non solo in altezza, ma anche in spessore, con un andamento del riassorbimento dell’osso in direzione posteriore. Nello stesso tempo si ha una riduzione della sua densità, dovuta al fatto che sono andate perse quelle sollecitazioni funzionali trasmesse dai denti naturali. Ne risulta un mascellare che non ha un volume osseo sufficiente al posizionamento degli impianti, con un rapporto scheletrico tridimensionale alterato e con dei tessuti parodontali con ridotta quantità di gengiva cheratinizzata (Figg. 1.7-1.17). 7


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Figura 1.7 Caratteristico riassorbimento osseo del mascellare superiore (piĂš marcato) e inferiore. La riduzione tridimensionale ha cambiato il rapporto con le arcate, determinando una terza classe scheletrica.

Figura 1.8 L’ortopantomografia (indagine diagnostica bidimensionale di primo livello che si esegue per documentare la presenza di un difetto osseo dei mascellari) documenta la perdita di osso nel settore 4 della mandibola.

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Figura 1.9 La TC della mandibola è in grado di valutare, in questa sezione orizzontale, che l’atrofia determinatasi per la perdita dei denti è anche orizzontale.

Figura 1.10 La sezione verticale della TC dell’atrofia della Figura 1.9 è in grado di documentare la modalità di riassorbimento sia orizzontale sia verticale, con conservazione sostanziale dell’osso basale.

Figura 1.11 Immagine intraoperatoria dell’atrofia della Fig. 1.9, dopo lo scollamento del lembo a tutto spessore. La visione laterale mostra il difetto determinatosi, confermando la diagnosi ottenuta con la TC.

Figura 1.12 Visione occlusale intraoperatoria dell’atrofia della Fig. 1.9, con perdita di osso sia verticale sia orizzontale, del tutto sovrapponibile a quella mostrata dalla TC.

Figura 1.13 L’ortopantomografia documenta una grave atrofia della mandibola nei quadranti posteriori e un’atrofia di minore grado del mascellare superiore.

Figura 1.14 Immagine TC del mascellare superiore dell’atrofia della Fig. 1.13, in una sezione orizzontale. È questa l’indagine diagnostica che permette la documentazione tridimensionale del difetto osseo.

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Figura 1.15 Sezione verticale della TC dell’atrofia della Fig. 1.13. Viene accuratamente diagnosticata la perdita di osso sia verticale sia orizzontale del mascellare superiore. È possibile ricavarne anche dati sulla densità dell’osso interessato. Figura 1.16 Immagine intraorale dell’atrofia della Fig. 1.13 del mascellare superiore, dopo la rimozione dei canini residui. Permane una buona quantità di gengiva aderente e si nota una riduzione del fornice vestibolare.

Figura 1.17 Immagine intraoperatoria della stessa atrofia della Fig. 1.13. I due lembi a tutto spessore effettuati consentono di mettere in evidenza l’atrofia determinatasi. Si nota la presenza degli alveoli postestrattivi non ancora rimaneggiati e la perdita ossea sia orizzontale sia verticale dell’osso mascellare esposto. Si intravede l’osso mascellare a lama di coltello nell’area frontale.

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Figura 1.18 (a) Il riassorbimento osseo del mascellare, più marcato rispetto al mandibolare, determina una terza classe scheletrica. (b) Particolare.

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Figura 1.19 Classificazione di Cawood-Howell. (a) Atrofia del mascellare superiore anteriore e posteriore (b). (c) Atrofia mandibolare anteriore e posteriore (d).

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Classificazione del riassorbimento Per poter programmare un intervento ricostruttivo è dunque indispensabile classificare il grado di riassorbimento determinatosi (Fig. 1.18-1.19). La classificazione attualmente più seguita è quella proposta da Cawood e Howell nel 1988. Classe I Classe II Classe III Classe IV Classe V Classe VI

La cresta alveolare presenta elementi dentari. La cresta presenta alveoli postestrattivi. La cresta alveolare è arrotondata con osso di altezza e spessore sufficiente. Cresta a lama di coltello con adeguata quantità ossea in altezza ma non in spessore. La cresta è appiattita con altezza e spessore insufficienti. La cresta presenta la scomparsa del processo alveolare con perdita di osso basale e con riassorbimento imprevedibile. La classe VI riguarda solo il riassorbimento a carico della mandibola. 11


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Cawood e Howell misero in evidenza la differenza di riassorbimento tra l’osso basale e alveolare: il primo raramente si riassorbe; il secondo, nelle modalità di riassorbimento, segue dei modelli prevedibili. Essi evidenziarono che il riassorbimento è diverso a seconda della regione in cui si manifesta: nella mandibola, nello spazio intraforaminale, il riassorbimento osseo è quasi del tutto vestibolare, con un andamento orizzontale. Posteriormente ai forami mentonieri, invece, il riassorbimento osseo è prevalentemente verticale. Nel mascellare superiore è prevalentemente e inizialmente orizzontale sul versante vestibolare di tutta l’arcata. Tutte queste alterazioni scheletriche determinano un progressivo mutamento della morfologia facciale, che il paziente non coglie nella sua importanza per il loro lentissimo instaurarsi.

Classificazione della qualità ossea La diminuita densità dell’osso (Figg. 1.20 e 1.21) derivante dalla perdita di stimolo funzionale per l’assenza dei denti è stata così classificata nel 1985, da Lekholm e Zarb:

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Classe I

L’osso è compatto, formato quasi esclusivamente da osso corticale. L’osso è formato da una corticale spessa, in presenza di una spongiosa densa. L’osso è costituito da una corticale un poco meno spessa, con una spongiosa meno densa, ma sempre ben vascolarizzata. L’osso è formato da una corticale sottile e da una spongiosa di bassa densità.

Classe II

Classe III

Figura 1.20 Classificazione di Lekholm-Zarb sulla qualità ossea.

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Classe IV


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Figura 1.21 Classificazione di Lekholm-Zarb. Distribuzione della qualità ossea.

L’osso compatto di classe I è poco rappresentato nei mascellari. Si trova nella porzione basale della mandibola, circoscritto alla sinfisi mentoniera; è un osso poco favorevole sia per il posizionamento degli impianti sia per la fissazione di un innesto perché la ridotta vascolarizzazione rallenta in maniera significativa la rigenerazione ossea attorno agli impianti o alle viti di fissazione di un innesto. L’osso di classe II è quello ideale perché la corticale è sufficientemente spessa per garantire una stabilità primaria dei mezzi di fissazione o degli impianti e la buona vascolarizzazione della spongiosa garantisce un adeguato sostegno alla rigenerazione ossea. Anche l’osso di classe III è un osso che si avvicina alla qualità di quello di classe II, pur con una vascolarizzazione della spongiosa inferiore. L’osso di classe IV è il peggiore in assoluto perché la corticale è molto sottile e la spongiosa è poco densa e vascolarizzata. È dunque evidente che, in presenza di atrofia dei mascellari, per poter ripristinare una corretta morfologia ossea, idonea all’inserimento di impianti osteointegrati protesicamente guidati e, nello stesso tempo, ottenere una corretta altezza interarcata, si deve ricorrere all’utilizzo di tecniche ricostruttive.

Prelievi di osso autologo L’utilizzo di osso autologo, ossia dello stesso paziente prelevato da sedi donatrici intra- o extraorali, rappresenta dunque il gold standard nella ricostruzione tridimensionale del massiccio facciale andato incontro ad atrofia ossea per la perdita precoce dei denti naturali (Figg. 1.22 e 1.23). 13


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Figura 1.22 Carota istologica di tessuto di osso autologo compatto, con all’interno aree di necrosi ossea in fase di rimaneggiamento, colorata con ematossilina-eosina.

Figura 1.23 Carota istologica di innesto di osso autologo ed eterologo a sei mesi dall’innesto, colorata con ematossilina-eosina. Sono in evidenza le aree di neoformato e osso innestato in fase avanzata di rimaneggiamento.

L’osso autologo racchiude in sé quasi tutte le caratteristiche che un materiale da innesto dovrebbe avere: • Biocompatibilità. • Capacità osteogenetiche. • Osteoinduttività. • Osteoconduttività. • Facile reperibilità. • Essere eliminato dall’organismo ricevente e sostituito da osso riformato. • Facile manipolazione. • Ottime qualità strutturali. • Buon rapporto costi-benefici. Il fine dell’innesto osseo è quello di ricostruire la corretta morfologia del distretto maxillo-facciale in modo tale che ci sia un sufficiente volume osseo per l’inserimento di impianti osteointegrati: uno spessore di almeno 5 mm, altezza di almeno 10 mm, rapporti tridimensionali corretti e buona quantità di gengiva aderente. Gli innesti ossei sono da considerarsi strutture biologiche, che possiedono delle proprietà che permettono loro di attecchire sull’osso ricevente. In sintesi queste proprietà sono: • Osteogenesi. • Osteoinduzione. • Osteoconduzione. 14


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È la capacità di neogenesi ossea insita nell’innesto, che non dipende dalla sede donatrice. Le cellule che hanno questa capacità provengono: • Dal periostio nel 25-30% dei casi. • Dalla zona intracorticale nel 20-30% dei casi. • Dal midollo osseo nel 40-60% dei casi.

Osteogenesi.

Osteoinduzione. È la capacità dell’innesto di indurre la differenziazione di cel-

lule mesenchimali pluripotenti, che possono provenire sia dal sito ricevente sia dal circolo, in osteoblasti, stimolando in tal modo la neogenesi ossea sia a livello dell’innesto sia a carico della sede ricevente. L’osso innestato è in grado di indurre questa differenziazione per l’esistenza di precursori cellulari nell’innesto stesso che, grazie al precoce apporto ematico nutrizionale, si differenziano in osteoblasti. Inoltre concorrono al processo la liberazione di proteine morfogenetiche (BMP) che partecipano al metabolismo osseo, da parte dell’osso innestato (Figg. 1.24 e 1.25). È la capacità dell’osso innestato di formare un supporto strutturale alla formazione di nuovo osso. Si stabilisce un’interazione tra innesto e osso ricevente che, grazie all’invasione dell’osso innestato da parte di una neovascolarizzazione che apporta cellule progenitrici, prima perifericamente e poi al suo interno, porta a una graduale sostituzione dell’innesto con osso neoformato (creeping substitution).

Osteoconduzione.

Figura 1.25 Il preparato istologico mostra la presenza di vasi sanguigni di varia dimensione (VEGF 20x3). I vasi di recente neoangiogenesi hanno diametro inferiore; quelli di diametro maggiore sono di formazione precedente. Sono addossati alle trabecole ossee.

Figura 1.24 Immagine a elevato ingrandimento di trabecola di osso spongioso autologo prelevato all’interno del seno mascellare a sei mesi dall’innesto di osso autologo prelevato dalla cresta iliaca. Sono in evidenza il tessuto osseo neoformato e i granuli di osso eterologo in via di rimaneggiamento.

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Questo processo è quindi il risultato tra osteoconduzione, osteoinduzione e osteogenesi. Caratteristiche. Il

prelievo di osso autologo può essere:

• Corticale. • Cortico-spongioso. • Spongioso.

Prelievo di osso corticale L’osso corticale può essere prelevato in sede intra- o extraorale in funzione della quantità di osso necessaria (Figg. 1.26 e Fig.1.27). L’osso corticale è un osso denso e compatto che fornisce un ottimo sostegno strutturale, molto adatto alla ricostruzione sia di difetti orizzontali sia verticali. La struttura ossea lamellare di questo tipo di osso condiziona tuttavia i tempi della rivascolarizzazione e il conseguente attecchimento. Infatti la compattezza della struttura ossea permette un inizio della vascolarizzazione solo a partire dalla quinta giornata postoperatoria e, solo dopo sessanta giorni dalla fissazione, l’innesto risulta essere completamento vascolarizzato. In questo lasso di tempo gli osteoclasti devono dapprima riassorbire la compatta ossea che in questo tipo di osso, si ricorda, è particolarmente rappresentata, per permettere la penetrazione vascolare nei canali di Havers e di Volkmann. Ne consegue

Figura 1.27 La teca cranica è una delle sedi extraorali più utilizzate per effettuare prelievi di osso autologo corticale. Tale sede è in grado di fornire anche 50 mL di osso corticale in rapporto all’estensione del prelievo. Il prelievo viene effettuato dall’osso parietale, tra la sutura sagittale e la linea temporale.

Figura 1.26 Una sede di prelievo di osso corticale intraorale è la regione retromolare-branca ascendente della mandibola dove è possibile ottenere fino a 12-15 mL di osso corticale. È importante eseguire una TC preoperatoria per valutare l’entità dell’osso corticale presente e l’andamento del canale mandibolare.

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che negli innesti di osso corticale la neoangiogenesi è tanto più lenta quanto più compatto è l’osso innestato. Solo dopo il completamento della neoangiogenesi può iniziare il meccanismo precedentemente indicato come sostituzione strisciante (creeping substitution) con una guarigione che avviene in tempi doppi rispetto all’osso spongioso. Vantaggi

• Densità elevata. • Buon supporto strutturale. • Riassorbimento ridotto. Svantaggi

• • • • • •

Rivascolarizzazione ritardata. Possibilità di infezione maggiore. Attecchimento ritardato e più difficile. Presenza di zone necrotiche. Modellazione non sempre facile. Attesa più lunga prima della terapia implantare.

Prelievo di osso spongioso Le sedi in cui è possibile prelevare una grande quantità di osso spongioso sono extraorali (tibia e cresta iliaca) (Figg. 1.28 e 1.29).

Figura 1.29 Osso spongioso raccolto dalla cresta iliaca e conservato in una ciotola sterile prima dell’innesto. La quantità prelevabile è in funzione dell’entità del prelievo cortico-spongioso effettuato contestualmente e dell’anatomia della cresta iliaca.

Figura 1.28 Osso spongioso raccolto con un cucchiaio alveolare. Pur essendo prelevabile anche da sedi intraorali, l’osso spongioso è prelevabile in grandi quantità da sedi extraorali quali cresta iliaca e, più raramente, tibia.

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È un osso adeguato alla ricostruzione di piccoli difetti ossei e nel rialzo del seno mascellare. Rispetto all’osso corticale, l’osso spongioso ha elevate qualità osteogenetiche e osteoinduttive, perché in questo tipo di osso sono largamente presenti le cellule progenitrici, ossia gli osteoblasti e le cellule pluripotenti. Questo permette una più precoce neoangiogenesi che raggiunge il duplice scopo di mantenere in vita le cellule trapiantate e di produrre precocemente neo-osso per l’immediato apporto ematico favorito dal rapido formarsi di neovasi. Già dopo sessanta giorni dall’innesto, questo è stato quasi completamente sostituito da nuovo osso. Tuttavia occorre molto più tempo, da quattro a sei mesi, per la completa integrazione dell’innesto nell’osso ricevente. Vantaggi

• • • •

Rivascolarizzazione precoce e più rapida. Maggior facilità di attecchimento. Maggior resistenza alle infezioni. Minore attesa prima del trattamento implantare.

Svantaggi

• Maggiore possibilità di riassorbimento. • Minore densità ossea. • Necessità di una contenzione dell’osso.

Prelievo di osso cortico-spongioso Spesso dalle sedi donatrici intra- ed extraorali, non ci si limita al solo prelievo di osso corticale, ma viene prelevato assieme all’osso corticale una quantità più o meno grande di osso spongioso (Figg. 1.30-1.33). La possibilità di prelevare osso spongioso in grande quantità, assieme a osso corticale, è fornita soprattutto dalla cresta iliaca. Dal punto di vista teorico parrebbe la condizione per un prelievo “ottimale”, riunendo i vantaggi sia dell’innesto corticale sia dell’innesto spongioso. Tuttavia, queste considerazioni non sono sempre valide dal punto di vista clinico perché possono interferire molte variabili, quali rapporto tra spongiosa e corticale, spessore della corticale e qualità della spongiosa stessa, che possono indirizzare l’attecchimento verso modalità di tipo corticale anziché di tipo spongioso. È in ogni caso il tipo di innesto più duttile nella ricostruzione tridimensionale dei mascellari atrofici. 18


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Figura 1.30 La cresta iliaca rappresenta la sede in cui è possibile prelevare la maggior quantità di osso cortico-spongioso. Il prelievo è anche in funzione del sesso, dell’età e del trofismo osseo in rapporto all’attività fisica del paziente.

Figura 1.31 Il prelievo dalla cresta iliaca è sempre un prelievo cortico-spongioso. La quantità di osso prelevabile può arrivare fino a 90 mL. La quantità di osso spongioso presente varia molto in funzione del tipo di prelievo e della sede (faccia mediale o tetto crestale).

Figura 1.33 L’osso corticale prelevabile con le frese trephine dal tetto della cresta iliaca può essere utilizzato per riempire piccoli spazi che possono residuare nell’osso corticale fissato al sito ricevente dopo la modellazione.

Figura 1.32 Dall’area di prelievo della cresta iliaca è possibile prelevare oltre a un’elevata quantità di osso spongioso anche ulteriore osso corticale utilizzando raschietti ossei o frese trephine.

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Trattamento dell’innesto L’osso prelevato deve essere correttamente manipolato (Fig. 1.34). Per impedirne la disidratazione, in attesa che venga fissato nella sede ricevente, l’osso prelevato, sia corticale sia spongioso, viene conservato in soluzione fisiologica sterile e fredda, a cui viene aggiunto sangue facilmente ottenibile dalla sede donatrice. Non si deve conservare il prelievo in soluzioni che non siano isotoniche per evitare che gli osteoblasti endostabili vengano distrutti. Il tempo che intercorre tra il prelievo e la fissazione dell’osso nella sede ricevente non deve superare le 3-4 ore, per garantire un perfetto attecchimento. In caso di prelievi intraorali si procede sempre alla preparazione del sito ricevente prima di procedere al prelievo, avendo modo di valutare attentamente la forma del difetto e programmare l’entità del prelievo.

Preparazione del sito ricevente Dal sito ricevente deve essere rimosso ogni residuo connettivale e dalla cresta residua devono essere rimosse o arrotondate eventuali grossolane irregolarità per permettere uno stretto contatto tra le due superfici ossee. Poiché un’adeguata irrorazione e presenza cellulare dal sito ricevente favorisce la neoangiogenesi e l’osteoinduzione, può essere utile cruentare l’osso ricevente e praticare delle perforazioni multiple nella sede ricevente (Fig. 1.35). Queste multiple perforazioni hanno lo scopo di migliorare l’apporto ematico precoce, in modo da favorire una rapida neoangiogenesi.

Modellazione e fissazione dell’innesto Si può ricondurre la morfologia dell’innesto a due categorie: l’innesto in blocco, formato da sola corticale o corticale con adesa una quantità più o meno grande di spongiosa densa, e l’innesto particolato, che può essere composto da spongiosa e/o corticale triturata per aumentarne il volume. L’osso appena innestato è particolarmente suscettibile alle infezioni, perché scarsamente vascolarizzato e scarsamente raggiungibile dai meccanismi difesa e dagli antibiotici assunti per via generale. Per tale motivo la manipolazione dell’innesto deve essere la più attenta possibile per mantenere vitali le cellule presenti e per evitare il rischio di una contaminazione. 20


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Figura 1.34 Da qualunque sede provenga, l’osso deve essere manipolato con attenzione. Deve essere conservato in una soluzione di fisiologica sterile mescolata al sangue prelevato dall’area chirurgica per impedirne la disidratazione e deve essere innestato nel minore tempo possibile. Dove possibile, l’azione di due équipe chirurgiche permette un innesto molto rapido.

b

a

Figura 1.35 Per ottenere un attecchimento ottimale è necessario avere un’adeguata irrorazione e presenza cellulare dal sito ricevente. Questo può essere ottenuto (a) cruentando la corticale dell’area su cui si fisserà l’innesto con un raschietto osseo. (b) Può anche essere utile a tal fine perforare l’osso ricevente con una fresa a rosetta di piccolo diametro o con uno strumento a ultrasuoni. (c) Multiple perforazioni sono utili nell’osso ricevente la cui corticale è molto compatta, per garantire un adeguato e precoce apporto ematico, in grado di favorire la neoangiogenesi. Le perforazioni devono arrivare alla midollare sottostante.

c

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Capitolo 1

Prelievi e innesti ossei

Innesto in blocco L’innesto deve potersi adattare perfettamente al sito ricevente in modo da ottenere il massimo contatto tra la superficie dell’innesto e quella del sito ricevente, impedendo la proliferazione di tessuto connettivale indesiderato tra gli eventuali spazi morti rimasti tra le due superfici. Ne deriverebbe in tal caso una riduzione dell’apporto ematico all’osso innestato, con riduzione della neoangiogenesi e dell’induzione, con il risultato di favorire l’assorbimento dell’innesto e non il suo attecchimento. La morfologia dei mascellari rende a volte difficoltoso un perfetto adattamento con il prelievo osseo corticale. Bisogna quindi intervenire sull’osso prelevato, la cui corticale più è rappresentata più è difficile da modellare, per adattarlo perfettamente al sito ricevente. A volte possono essere utili incisioni osteotomiche superficiali per aiutare la curvatura di questo tipo di innesto. La perfetta immobilizzazione del prelievo osseo al sito ricevente è la condizione indispensabile per l’attecchimento perché permette di ridurre o eliminare i microtraumi tra osso innestato e sito ricevente, che portano al formarsi di tessuto connettivale nella loro interfaccia. La rigidità del complesso innesto-osso ricevente è il fattore essenziale per la microangiogenesi iniziale e per le prime fasi dell’attecchimento. Il permanere di micromovimenti nelle prime 24-48 ore dal posizionamento e fissazione dell’innesto potrebbe interrompere la sottilissima microtrama vascolare che si stava formando, determinando un riassorbimento più marcato dell’innesto, sia immediato sia tardivo. La stabilizzazione dell’innesto in blocco nella sede ricevente è ottenuta quasi esclusivamente mediante l’utilizzo di piccole viti di titanio di diametro compreso tra 1,2 e 2 mm. Per ottenere anche una compressione dell’innesto sull’osso ricevente può essere utile preparare nell’osso trapiantato l’alloggiamento della testa delle viti da osteosintesi oppure utilizzare delle rondelle in titanio posizionate al di sotto della testa delle viti. Se l’innesto non è stabilizzabile localmente con l’impiego delle sole viti da osteosintesi, possono essere utilizzate delle placche modellabili in titanio che permettono un’adeguata stabilizzazione dell’innesto con ancoraggio lontano dalla sede ricostruita. Da ultimo, ma è una procedura molto importante, con una fresa adeguata e sotto abbondante irrigazione di fisiologica sterile, devono essere smussati eventuali angoli o spigoli vivi che potrebbero determinare, nel decorso postoperatorio, decubiti sul lembo di copertura, con la formazione di soluzioni di continuo e rischio di esposizione dell’innesto. In caso di innesto costituito da sola corticale, può essere a volte utile eseguire delle perforazioni dell’osso innestato, al fine di poter ottenere una maggior possibilità di apporto ematico all’innesto. Bisogna tuttavia non indebolire l’osso innestato, che può perdere rigidità e resistenza e compromettere l’attecchimento. (Figg. 1.36-1.44). 22


Prelievi e innesti ossei

Capitolo 1

Figura 1.36 È molto importante lo stretto contatto tra sito ricevente e innesto. Per tale motivo l’innesto deve essere modellato, cercando di manipolarlo con molta attenzione, per ottenere un adeguato adattamento al sito ricevente.

Figura 1.37 La modellazione si esegue sull’innesto corticale o cortico-spongioso utilizzando strumenti tipo Stryker o dischi diamantati per traumatizzare il meno possibile l’innesto.

Figura 1.38 L’utilizzo delle punte a ultrasuoni è particolarmente adatto a mantenere vitali le linee di modellazione. Il taglio, effettuato sotto adeguata irrigazione, è micrometrico, con aree di necrosi minori rispetto alla frese tradizionali.

Figura 1.39 La modellazione permette un più facile adattamento al sito ricevente, la cui morfologia curva rende difficile un contatto adeguato fra le due superfici. Per tale motivo si deve ricorre a plurime frammentazioni dell’innesto a blocco.

Figura 1.40 La fissazione dell’innesto a blocco avviene mediante l’utilizzo di viti da osteosintesi. Per facilitarne l’uso può essere utile perforare preventivamente l’innesto dove si dovrà inserire la vite.

Figura 1.41 L’innesto deve adattarsi perfettamente al sito ricevente senza lasciare spazi morti fra le due superfici.

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Capitolo 1

Prelievi e innesti ossei

Figura 1.42 Il perfetto adattamento dell’innesto al sito ricevente è il prerequisito fondamentale per l’attecchimento.

Figura 1.43 I blocchi innestati devono essere completamente immobili per permettere una precoce e rapida neoangiogenesi, che non deve essere ostacolata da micromovimenti che potrebbero portare alla formazione di tessuto connettivale tra le due superfici.

Figura 1.44 L’osso innestato deve infine essere smussato per evitare che angoli acuti possano perforare la membrana, che viene posta a protezione dell’innesto stesso, e il lembo mobilizzato che lo ricopre.

Figura 1.45 L’innesto a blocchi, pur modellati e fissati correttamente nel sito da ricostruire, lasciano spesso soluzioni di continuo o microaree non ricostruite che necessitano l’utilizzo di osso particolato per colmare questi deficit ossei.

Figura 1.46 L’osso spongioso e/o particolato, ottenuto anche per triturazione di osso corticale, viene posto a colmare i deficit ossei che permangono e impedisce la penetrazione di tessuto connettivale.

Figura 1.47 L’osso particolato così posizionato si adatta facilmente a qualsiasi difetto ma tende a disperdersi. Per tale motivo, si rende necessario l’utilizzo di una membrana contentiva che protegge l’innesto favorendone l’attecchimento e contribuendo a evitare un riassorbimento precoce.

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Prelievi e innesti ossei

Capitolo 1

Innesto particolato L’osso particolato, proprio per le sue caratteristiche, si adatta con molta facilità a qualsiasi difetto del mascellare. Tuttavia questo innesto non consente di essere stabilizzato come il prelievo corticale e tende facilmente a dislocarsi dalla sede, a disperdersi o a essere modificato nella forma dalla compressione dei tessuti molli soprastanti. Tale impossibilità alla fissazione richiede l’utilizzo di membrane con lo scopo di mantenerlo in sede, evitandone la dispersione e il riassorbimento precoce. (Figg. 1.45-1.47.)

Utilizzo delle membrane negli innesti di osso autologo È indispensabile utilizzare le membrane, con la loro azione di barriera e nello stesso tempo di contenimento, in presenza di un innesto particolato. Le membrane possono essere utilizzate anche a protezione di innesti di osso in blocco, allo scopo di impedire la proliferazione cellulare dal lembo mucoperiosteo verso gli spazi che si determinano fra innesti corticali, che vengono riempiti di osso particolato, senza una corticale a protezione. Il posizionamento di una membrana al si sopra di un innesto osseo presenta vantaggi e svantaggi. Vantaggi

• Consente una stabilizzazione del coagulo e la rigenerazione ossea. • Impedisce o rallenta il riassorbimento dell’osso innestato. • Migliora le caratteristiche di superfice dell’innesto. Svantaggi

• Maggiore frequenza di deiscenza della ferita chirurgica con possibile infezione del tessuto osseo innestato, in particolare con membrane non riassorbibili. • Necessità di un secondo intervento di rimozione della membrana, nel caso sia stata utilizzata una membrana non riassorbibile.

Membrane di collagene equino deantigenato Gli Autori preferiscono utilizzare, al di sopra degli innesti di osso autologo, membrane riassorbibili costitute da collagene equino deantigenato. Queste possono avere tempi di riassorbimento variabili da poche settimane fino a qualche mese. 25


Capitolo 1

Prelievi e innesti ossei

Il loro utilizzo presenta i seguenti vantaggi: • Grande maneggevolezza e adattabilità al sito ricevente (in particolare quelle in collagene). • I prodotti di degradazione di tali membrane non sono tossici per il sito chirurgico e l’intero organismo. • Scarsissima reazione fibrosa attorno alla membrana. • Minore possibilità di deiscenza rispetto a una membrana non riassorbibile. • Non necessitano di un reintervento per la loro rimozione. Rispetto alle membrane non riassorbibili, con particolare riferimento a quelle in PTFE (politetrafluoroetilene), hanno una minore predicibilità. Tuttavia trattandosi di innesto autologo in blocco potrebbero anche non essere utilizzate. Il posizionamento di queste membrane non segue criteri differenti dall’utilizzo che viene fatto nella rigenerazione ossea guidata: • Deve andare oltre il tessuto innestato. • Deve essere stabile. • Non deve interferire con la guarigione della ferita chirurgica. • Il lembo che la ricopre non deve essere in tensione (Figg. 1.48-1.56).

Figura 1.48 Innesto in blocchi posizionato per ricostruire un grave difetto osseo del mascellare inferiore. Per ottenere un’adeguata fissità a volte si rende necessario l’utilizzo di viti da osteosintesi con rondelle, ottenendo una compressione più distribuita sul blocco innestato; sono molto utili in presenza di una corticale relativamente sottile. Gli spazi tra i blocchi devono essere colmati con osso particolato.

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Prelievi e innesti ossei

Capitolo 1

Figura 1.49 Le membrane utilizzate a copertura dell’osso corticale a blocchi e particolato innestato possono essere diverse. Sono maggiormente utilizzate membrane a lento riassorbimento. L’immagine mostra una di queste membrane, in pericardio equino deantigenato (Bioteck-OX).

Figura 1.50 Membrane di pericardio equino deantigenato posizionate sopra l’innesto. Si adattano facilmente alla morfologia del tessuto innestato e possono essere anche stratificate; così utilizzate non richiedono una fissazione con chiodini.

Figura 1.51 Innesti a blocco da cresta iliaca modellati e posizionati a ricostruire tridimensionalmente una grave atrofia mandibolare.

Figura 1.52 Membrana in collagene equino deantigenato modellata per proteggere l’innesto.

Figura 1.53 La membrana di collagene equino deantigenato si adatta facilmente all’innesto, imbibendosi di sangue presente nell’area di innesto. Non necessita di fissazione.

Figura 1.54 Difetto osseo ricostruito utilizzando solo osso particolato miscelato a osso eterologo che richiede l’utilizzo di una membrana per ottenere di fatto una GBR.

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Capitolo 1

Prelievi e innesti ossei

Figura 1.55 Membrana non riassorbibile in PTFE con anima in titanio, modellata al fine di adattarsi al difetto ricostruito (Gore).

Figura 1.56 In questi casi l’utilizzo di una membrana non riassorbibile in PTFE permette di ottenere una GBR più predicibile. È necessaria la fissazione con chiodini e necessita di una seconda fase chirurgica per la sua rimozione, che tuttavia è spesso possibile far coincidere con il posizionamento implantare.

Chiusura del lembo e protezione dell’innesto La causa più frequente del fallimento di un innesto è da ricercarsi nell’infezione dello stesso, causata dall’esposizione dell’osso innestato a causa di una deiscenza della sutura della ferita chirurgica. Una precoce deiscenza della ferita chirurgica espone inevitabilmente l’osso innestato a una contaminazione batterica con infezione dell’innesto, che può portare alla sua perdita pressoché totale, o parziale nei casi in cui la terapia antibiotica, instaurata subito sia localmente sia per via generale, e la risutura riescono a dominare il quadro infettivo. Il principale problema da risolvere è la discrepanza tra il volume osseo aumentato anche in misura notevole e il lembo divenuto inadeguato a coprire completamente l’innesto. Per mobilizzare il lembo si eseguono incisioni periostali parallele al margine del lembo; questo si può considerare ben mobilizzato, quando, traendolo delicatamente con una pinza atraumatica, sopravanza senza alcuna trazione la linea di sutura. 28


Prelievi e innesti ossei

Capitolo 1

La sutura dei lembi viene eseguita riavvicinando i lembi senza tensione; i punti non devono provocare ischemia dei tessuti, che possono andare incontro a necrosi con conseguente deiscienza della ferita. Gli Autori preferiscono utilizzare per queste suture un mono filamento sintetico non riassorbibile, in PTFE o in poliammide, nei diametri che vanno dal 4/0 al 7/0, con una sutura a punti semplici staccati o da materassaio, orizzontale o verticale, adattando tecnica e diametro del filo di sutura alle varie situazioni locali. (Figg. 1.57-1.60).

Figura 1.57 La chiusura ermetica del lembo rappresenta il tempo chirurgico forse più importante per ottenere l’attecchimento dell’innesto. Per sopperire alla discrepanza tra il nuovo volume osseo e il lembo, occorre che questo sia mobilizzato con incisioni del periostio fino a coprire senza tensione l’innesto.

Figura 1.58 A livello mandibolare la presenza del nervo mentoniero può rendere difficilmente estensibile il lembo stesso. Per tale motivo si può rendere necessaria la mobilizzazione del nervo, ricorrendo a delicate in incisioni del perinervio.

Figura 1.59 In alcuni casi, allorché l’aumento volumetrico è consistente, può rendersi necessaria la mobilizzazione del lembo linguale; questo scollamento permette lo scorrimento del lembo linguale anche di 1-2 cm. Può essere eseguito discontinuando il periostio e/o associando lo scollamento del muscolo miloioideo dalla linea obliqua interna.

Figura 1.60 I lembi mobilizzati devono essere suturati senza tensione. L’esecuzione di punti da materassaio verticale permette una leggera estroflessione dei lembi con un miglior affrontamento degli stessi. L’utilizzo di fili di piccolo diametro (monofilamenti sintetici) sono poco traumatici e non trattengono placca batterica.

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Capitolo 1

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Attecchimento dell’innesto L’osso prelevato da una sede donatrice intra- o extraorale e innestato in un sito ricevente, per poter attecchire necessita di un apporto vascolare proveniente dalla sede ricevente, di un innesto perfettamente immobile nel sito ricevente e completamente coperto dal lembo per evitare una contaminazione dal cavo orale. Si veda il caso clinico 1 illustrato nelle figure 1.61-1.66.

Fisiologia dell’innesto Nelle prime ore dopo la fissazione dell’innesto, vi si forma intorno un coagulo ematico, con un iniziale stato infiammatorio che favorisce l’afflusso di leucociti e cellule progenitrici. Questa fase iniziale è coordinata dalle piastrine che controllano l’emostasi e stimolano la neoangiogenesi, mediante la liberazione di mediatori: PDGF (platelet derived grown factor), TGF-β (trasforming grown factor-β) e IGF 1-2 (insulin like grown factor). Dopo il quinto giorno si ha l’organizzazione del coagulo, con formazione del tessuto di granulazione con vasi neoformati, macrofagi e collagene che agisce da impalcatura per le cellule progenitrici che si trasformeranno in osteoblasti. Dopo il quindicesimo giorno aumenta l’attività delle cellule osteoclastiche e il tessuto necrotico, derivante dalla morte degli osteociti, viene fagocitato dai macrofagi. Nell’innesto la neovascolarizzazione in atto porta negli spazi midollari le cellule totipotenti che si trasformeranno in osteoblasti, sotto il controllo di biomolecole. Queste sono le proteine morfogenetiche (BMP), i fattori di crescita ossea (BDGF, bone derived grown factor) e molti altri fattori che, oltre a regolare la trasformazione degli osteoblasti, regolano anche il meccanismo del riassorbimento osseo. Inizialmente viene prodotto tessuto osteoide. In questa prima fase, che arriva fino alla quarta settimana dall’innesto, l’osso neoformato ha le caratteristiche di un osso spugnoso anarchico e privo di sistemi haversiani. Dopo il trentesimo giorno, seconda fase, si ha la sostituzione dell’osso osteoide con osso lamellare e la formazione dei sistemi haversiani. Nella terza fase si ha una rapida vascolarizzazione capillare che porta nutrimento anche alle zone più periferiche dell’innesto, che di fatto è il supporto per i vasi e la successiva apposizione di osso neoformato. A partire da questo momento, la completa guarigione dell’innesto, che si identifica nel suo rimaneggiamento e nella sua completa integrazione nell’osso ricevente, dipenderà dalle caratteristiche dell’osso innestato: nell’osso spongioso questo processo può durare fino a 12 mesi, nell’osso corticale i tempi sono raddoppiati. 30


Caso clinico 1

Capitolo 1

Figura 1.61 Innesto mandibolare con onlay di osso autologo prelevato dalla cresta iliaca. Alla riapertura, a tre mesi dall’innesto, si osserva un buon attecchimento dell’innesto stesso e l’assenza di riassorbimento.

Figura 1.62 La preparazione del sito implantare viene fatta utilizzando frese a bassa velocità, per non interferire con il rimodellamento osseo ancora in corso.

Figura 1.63 La fresa permette la raccolta di osso dall’osso innestato, utile per effettuare piccole correzioni del profilo osseo che si dovessero rendere necessarie per un’estetica ottimale. Si osservi l’ottima vascolarizzazione del prelievo dall’osso innestato.

Figura 1.64 Indicatori di diametro di collo posizionati nel tunnel implantare.

Figura 1.65 Impianti posizionati correttamente con ancora presenti i monconi da inserimento per valutare il parallelismo.

Figura 1.66 Viti chirurgiche avvitate agli impianti posizionati (Prodent Italia).

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Capitolo 1

Prelievi e innesti ossei

Scelta della sede di prelievo La scelta della sede di prelievo osseo, intra- o extraorale, è in funzione della quantità e qualità di osso necessario a correggere il difetto osseo al fine di poter inserire degli impianti osteointegrati protesicamente guidati. Bisogna inoltre considerare che in uno stesso paziente possono essere presenti diversi gradi di riassorbimento in diversi punti dell’osso mascellare o mandibolare. Seguendo la classificazione di Cawood e Howell, le classi IV, V e VI necessitano di ricostruzione ossea al fine di poter inserire impianti osteointegrati. I quadri clinici corrispondenti alle classi II e III hanno infatti un volume osseo sufficiente al posizionamento degli impianti. Oltre al volume osseo è importante anche la qualità dell’osso mascellare su cui si andranno a posizionare gli innesti ossei e, secondo la tecnica preferita dagli Autori, in un secondo tempo gli impianti. Tra le varie classificazioni proposte quella di Lekholm e Zarb, precedentemente descritta, è seguita quasi unanimamente; è una classificazione clinica basata su una suddivisone in quattro classi. L’osso di classe I è presente quasi esclusivamente a livello della sinfisi mentoniera; presenta una vascolarizzazione ridotta che rallenta i meccanismi di integrazione dell’innesto. Per questo motivo bisogna praticare, in caso di fissazione dell’innesto su un osso di questa qualità, perforazioni plurime nel sito ricevente per favorire la neovascolarizzazione e l’attecchimento dell’innesto in tempi fisiologici. L’osso di classe II e III rappresenta l’osso ideale per l’attecchimento dell’innesto. Infatti la presenza di un’adeguata corticale permette una fissazione ottimale dell’osso innestato e la spugnosa densa ma ben vascolarizzata è la premessa per una rapida ed efficace neoangiogenesi, con un perfetto attecchimento dell’innesto osseo. Nell’osso di tipo IV, pur in presenza di una vascolarizzazione che può essere efficace, la scarsa corticale potrebbe non permettere una fissazione e stabilità adeguate dell’innesto, con micromovimenti che potrebbero favorirne il riassorbimento precoce o il non perfetto attecchimento.

Criteri quantitativi nei prelievi ossei La quantità di osso mediamente necessaria alla ricostruzione ossea dei difetti di più comune riscontro può essere così schematizzata: • Perdita di un dente: 1-3 mL. • Perdita di due-tre denti: 4-10 mL. 32


Prelievi e innesti ossei

• • • • •

Capitolo 1

Rialzo monolaterale del seno mascellare: 10 mL. Rialzo bilaterale del seno mascellare: 20 mL. Gravi atrofie del mascellare: > 30 mL. Gravi atrofie del mascellare con rialzo: > 50 mL. Bilaterale dei seni mascellari pneumatizzati: > 50 mL.

Appare evidente da questa schematizzazione che i prelievi intraorali, per la quantità di osso prelevabile nel cavo orale, trovano indicazione nei primi tre difetti ossei sopra quantizzati, mentre i prelievi da sedi extraorali sono in grado di fornire una grande quantità di osso per la ricostruzione delle più gravi atrofie dei mascellari. Si veda il caso clinico 2 illustrato nelle figure 1.67-1.72. Accanto alle classificazioni più accreditate per definire il riassorbimento osseo, come quella precedentemente citata di Cawood e Howell, e la qualità dell’osso residuo (Lekholm e Zarb), si è cercato di formulare classificazioni di difetti ossei riguardanti la perdita del singolo elemento, che trovano un’indicazione primaria del prelievo osseo intraorale per la loro ricostruzione. Tinti e Parma Benfenati hanno formulato una classificazione di un sito con un osso insufficiente al posizionamento di un impianto: • Alveolo postestrattivo: – classe I a quattro pareti; – classe II a tre pareti. • Fenestrazione: – classe I all’interno della pregressa cresta ossea; – classe II all’esterno della pregressa cresta ossea. • Deiscenza: – classe I all’interno della pregressa cresta ossea; – classe II all’esterno della pregressa cresta ossea. • Difetto orizzontale: con 50% o più del diametro esposto della fixture: – classe I all’interno della pregressa cresta ossea; – classe II all’esterno della pregressa cresta ossea; • Difetto verticale inferiore o superiore a 3 mm. La classificazione ha il pregio di fornire indicazioni al trattamento ricostruttivo, indicato dagli autori nella tecnica di rigenerazione ossea guidata (GBR, guided bone regeneration), nelle situazioni di classe I o nel difetto verticale inferiore ai 3 mm e nell’innesto di osso autologo prelevato da un sito intraorale nelle classi II o in presenza di un difetto osseo verticale superiore ai 3 mm.

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Capitolo 1

Caso clinico 2

Figura 1.67 Ricostruzione di un difetto osseo orizzontale mandibolare con un prelievo di osso corticale dalla branca secondo la tecnica di Koury. L’innesto è fissato con una vite da osteosintesi, staccato per due terzi dal letto ricevente. In questo spazio viene inserito osso autologo particolato.

Figura 1.68 Al di sopra dell’innesto viene posizionata una membrana in collagene.

Figura 1.69 Alla riapertura a tre mesi dall’intervento si osserva l’ottimo attecchimento dell’innesto che quasi non si distingue dall’osso basale.

Figura 1.70 Il tunnel implantare è eseguito con frese carotatrici per recuperare una carota ossea per l’esame istologico.

Figura 1.71 Il sanguinamento dei tunnel implantari intraossei documenta l’ottimo attecchimento dell’innesto che risulta ben vascolarizzato.

Figura 1.72 L’istologia eseguita sull’intera carota prelevata conferma l’ottimo attecchimento, con modestissimi residui di osso necrotico.

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Prelievi e innesti ossei

Capitolo 1

Complicanze degli innesti Le complicanze postoperatorie più frequenti, in sede di innesto, sono rappresentate da: • Emorragia. • Deiscenza del lembo suturato. • Infezione dell’innesto. • Riassorbimento dell’innesto. • Sinusite mascellare.

Emorragia È generalmente un’emorragia tardiva, che compare nel decorso postoperatorio e che può portare alla formazione di un ematoma che, se interessa il pavimento della bocca, può raggiungere dimensioni tali da causare problemi di ostruzione alle vie aeree superiori. Tuttavia le emorragie importanti sono rare; il rischio maggiore è che l’ematoma, che è un ricco terreno di coltura per i germi, possa indurre lo sviluppo di un’infezione secondaria (Fig. 1.73).

Figura 1.73 Ematoma sottocutaneo che ha raggiunto la base del collo, come complicanza di un prelievo dalla branca mandibolare.

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Capitolo 1

Prelievi e innesti ossei

Trattamento In presenza di un sanguinamento di modica entità la prima manovra da compiere è quella di mantenere un tampone di garza imbevuto di fisiologica, premuto sull’area dove è evidente il sanguinamento. Nel caso in cui l’emorragia continui anche dopo la compressione con un tampone bagnato, si deve riaprire il lembo e ricercare la fonte del sanguinamento. Dopo averla individuata è possibile utilizzare dei materiali emostatici riassorbibili, come la spugna di fibrina o di collagene e, nel caso di sanguinamento dalla midollare ossea, anche della cera sterile da osso. In presenza di un sanguinamento ancora più importante è possibile utilizzare la diatermocoagulazione del vaso sanguinante, prestando molta attenzione all’eventuale contiguità di vasi nervosi, che potrebbero essere lesi in modo irreversibile. Infine esistono rarissimi casi in cui si rende necessario la legatura del vaso. È un atto molto indaginoso, allorché il sanguinamento è in atto (per esempio, arteria palatina maggiore). Per tale motivo, nel caso in cui sia presente nel campo operatorio un vaso di grosso calibro, è bene procedere a una legatura preventiva, prima di procedere nell’intervento.

Deiscenza del lembo La deiscenza della ferita chirurgica può verificarsi nell’immediato decorso postoperatorio o dopo la rimozione dei punti utilizzati. Può essere dovuta a: • Sutura del lembo in tensione. • Utilizzo di fili di sutura non adeguati al tipo di tessuto che viene tranciato. • Sutura eccessivamente stretta con ischemia e necrosi del tessuto interessato. • Lembo eccessivamente devascolarizzato con le incisioni di scarico. • Lembo traumatizzato durante l’intervento con un uso improprio dei divaricatori. • Innesto non adeguatamente smussato dagli spigoli vivi che traumatizzano il lembo. • Infezione. • Rimozione troppo precoce della sutura. • Traumatismo da parte di protesi mobili precocemente utilizzate. Una tecnica atraumatica in tutte le fasi dell’intervento è la condizione essenziale per prevenire questo tipo di complicanza. L’errore più comunemente commesso è quello di utilizzare la sutura per tenere in posizione il lembo, insistendo inoltre nell’apporre più punti, che ottengono, invece, l’effetto di ischemizzare ulteriormente il lembo e quindi avere una deiscenza precoce nell’immediato decorso postoperatorio. 36


Prelievi e innesti ossei

Capitolo 1

Se, inoltre, a copertura dell’osso particolato innestato è stata posta una membrana semipermeabile, l’infezione che ne potrebbe derivare può determinare la perdita parziale o totale dell’innesto. Trattamento È necessario distinguere la deiscenza precoce da quella tardiva. Si può tentare in caso di deiscenza molto precoce, nelle prime 48 ore dopo l’intervento, di rieseguire la sutura, dopo aver controllato attentamente la tensione dei lembi e purché lo stato dei tessuti lo permetta. Tuttavia l’infezione potrebbe essere già innescata e la sutura rieseguita potrebbe creare un ambiente chiuso pericoloso per l’espandersi dell’infezione stessa. In caso di deiscenza tardiva, dopo la rimozione dei punti, non è in genere indicato un tentativo di risuturare i lembi poiché il pericolo di un’infezione è elevato. Va associata una terapia antibiotica per via generale e per uso topico. Nel caso di piccole deiscenze su innesto di osso cortico-spongioso, possono essere praticati tentativi di curettage della superficie esposta dell’innesto e una cruentazione dei margini mucosi della ferita chirurgica, per indurre una guarigione per seconda intenzione. In caso di deiscenze più grandi, e se l’innesto è costituito da osso corticale, dopo aver messo in pratica il trattamento precedentemente descritto, può essere utile eseguire delle perforazioni dell’innesto fino ad arrivare alla sua porzione più profonda e fino a ottenere un sanguinamento. Se questo si manifesta è un segno dell’avvenuta rivascolarizzazione ed è indice della possibilità di formazione di un tessuto di granulazione che può portare alla guarigione per seconda intenzione. Se questa non si verifica bisogna rimuovere l’innesto in toto per evitare che l’eventuale infezione si estenda ai tessuti circostanti e si verifichi la comparsa di infezioni più gravi. Nel caso in cui si manifesti un’infezione dell’osso innestato senza che ci sia stata una deiscenza della ferita chirurgica dovuta a una contaminazione intraoperatoria dell’innesto, la sua rimozione è obbligata, perché l’osso innestato non è ancora stato vascolarizzato e non è raggiungibile dagli antibiotici somministrati per via generale.

Riassorbimento dell’innesto L’origine embriologica dell’osso innestato, encondrale o membranosa, non è responsabile del riassorbimento dell’osso utilizzato per la ricostruzione dei difetti. Il riassorbimento dell’osso innestato è variabile da individuo a individuo e dipende dal tipo. Un innesto corticale si riassorbe meno rispetto a un innesto di osso spongioso; per tale motivo, per evitare che il riassorbimento osseo possa poi impedire il posizionamento degli impianti, è indicato utilizzare un innesto che vada al di là della quantità strettamente necessaria a correggere il difetto osseo, in modo tale che un eventuale riassorbimento non impedisca il trattamento implantare. 37


Capitolo 1

Prelievi e innesti ossei

Figura 1.74 Modesto riassorbimento di onlay mandibolari prelevati da cresta iliaca a quattro mesi dall’innesto.

Figura 1.75 Rialzo del seno mascellare e innesto onlay. L’utilizzo di materiale eterologo stratificato sopra l’innesto è in grado di ridurre il riassorbimento e favorire l’attecchimento.

Figura 1.76 Osso eterologo di origine equina deantigenato stratificato sopra l’innesto, prima di essere ricoperto da una membrana riassorbibile.

Figura 1.77 Infezione tardiva (sei mesi) di innesto di osso autologo coperto da membrana riassorbibile, con il materiale corpuscolato che fuoriesce da una fistola gengivale.

Figura 1.78 Raccolta di siero ematico secondaria a innesto osseo ricoperto da membrana riassorbibile.

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Prelievi e innesti ossei

Capitolo 1

Quest’ultimo può essere anticipato a tre o quattro mesi dall’innesto perché lo stimolo funzionale trasmesso dagli impianti riduce o arresta il riassorbimento eventualmente in atto. In presenza di un innesto formato da osso spongioso o particolato, l’utilizzo di membrane riassorbili è indispensabile, anche se il rischio di deiscenza della ferita chirurgica e della conseguente infezione sembra essere più elevato. L’utilizzo di membrane, associato all’impiego di materiale eterologo stratificato sopra l’innesto anche di osso corticale, forma una barriera che aiuta l’attecchimento dell’innesto (Figg. 1.74-1.78).

Sinusite mascellare Il formarsi di una sinusite acuta del seno mascellare, dovuta all’infezione di un innesto osseo o del materiale eterologo utilizzato per il rialzo del seno mascellare, richiede un trattamento tempestivo. Se la sinusite acuta è dovuta all’obliterazione del meato medio, in seguito a una reazione infiammatoria, si deve instaurare una terapia antibiotica a largo spettro, associata ad antinfiammatori, per circa 15 giorni. In caso di mancata risoluzione del quadro acuto, il paziente deve essere tempestivamente inviato dall’otorinolaringoiatra, per una valutazione endoscopica del seno in preda a flogosi acuta. Lo specialista provvederà al lavaggio sinusale e all’eventuale rimozione di piccoli sequestri. Un esame microbiologico con antibiogramma sul materiale rimosso suggerirà l’antibiotico mirato ai germi riscontrati.

Figura 1.79 Infezione sinusale precoce dopo rialzo del seno mascellare. Il materiale corpuscolato fuoriesce distalmente alla ferita chirurgica.

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Capitolo 1

Prelievi e innesti ossei

Figura 1.80 Alla riapertura dei lembi immediata fuoriuscita di materiale corpuscolato.

Figura 1.81 Tutto il materiale innestato nel seno viene rimosso.

In caso di sinusite acuta purulenta, il paziente deve essere ospedalizzato e, sotto copertura antibiotica per via endovenosa, l’otorinolaringoiatra provvederà al drenaggio, dopo ripetuti lavaggi, della cavità sinusale. In caso di insuccesso, si dovrà eseguire una toelette chirurgica accurata del seno mascellare, per prevenire serie complicanze all’area orbitaria contigua. Le sinusiti croniche sono di difficile risoluzione e la terapia si basa sull’utilizzo prolungato di una terapia antibiotica mirata in base all’antibiogramma sul prelievo endoscopico del seno mascellare (Figg. 1.79-1.81). 40

Pe23cap01  

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