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Capitolo 21

Aspetti medico-legali in odontoiatria pediatrica A. SPOTA

La medicina legale riveste aspetti del tutto peculiari e specialistici quando è applicata all’odontoiatria, per certi versi ancora più specifici nel caso dell’odontoiatria pediatrica. In questo capitolo ci si limiterà a prendere in esame tali aspetti. Gli argomenti trattati saranno quindi scelti tra quelli di maggiore interesse per l’odontoiatra pediatrico, per venire incontro ai dubbi e ai quesiti che possono coinvolgerlo nel corso della sua pratica specialistica.

Consenso informato Motivazioni, significato e limiti del consenso informato Sulla scorta del vertiginoso aumento del contenzioso per responsabilità professionale, è riservata sempre maggiore attenzione a una corretta e valida acquisizione del consenso alle cure. È diffusa la convinzione che un esaustivo consenso informato, redatto in forma scritta e firmato dal paziente per conoscenza e accettazione, possa mettere al riparo da ogni evento professionale avverso. Si crede, in tal modo, di essere al sicuro da ogni eventualità negativa, sia essa fortuita sia, viceversa, indotta da un agire incongruo. Una tale convinzione va smentita, sottolineando che il consenso informato non è di certo una difesa aprioristica del sanitario nei confronti di possibili rivendicazioni del paziente e che, se l’evoluzione negativa del trattamento terapeutico è diretta responsabilità di una malpractice del sanitario stesso, è allora doveroso, oltre che eticamente giusto, che questi ne assuma le conseguenze. A tal proposito, l’art. 2043 del Codice Civile, Risarcimento per fatto illecito, recita «Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altrui un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno». In tale fattispecie, e cioè in caso di manifesto errore del sanitario, l’ancora di salvezza non va riposta in un consenso informato che permetta al sanitario di sottrarsi alle proprie responsabilità, bensì in una valida copertura assicurativa che sia in grado di tutelare adeguatamente il professionista stesso. Il consenso informato, al contrario, nel suo esplicarsi dovrebbe ricalcare quel “buon agire medico” che punta a stipulare un’“alleanza terapeutica” con il paziente. Il sanitario, in definitiva, dovrebbe quindi «farsi promotore di una cultura nuova, fondata sul rispetto della persona. Del suo consenso, della sua dignità […]» (Macchiarelli e Feola, 1995). Il termine stesso di “consenso informato” contiene due singoli concetti che si fortifica439


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no integrandosi l’uno nell’altro. È, infatti, attraverso una corretta e completa informazione sulla terapia alla quale sarà sottoposto che il fruitore delle cure può dare un valido assenso alle stesse. La sua, quindi, non sarà una semplice accettazione, bensì un assenso dato con la piena consapevolezza dei risultati ragionevolmente raggiungibili, dei vantaggi e dei rischi ai quali egli andrà incontro nell’affrontare le cure, nonché delle possibili complicanze ed esiti permanenti delle stesse. L’ottenimento di un “consenso informato” non può essere quindi limitato a uno stampato, fatto firmare incidentalmente come una pratica burocratica da evadere nel minor tempo possibile, con il sottaciuto timore che il paziente possa, leggendolo, porsi dei dubbi sulla rischiosità e sulla validità della terapia che andrà a intraprendere e, di conseguenza, rifiutare le cure che il sanitario ha stabilito come per lui necessarie. Al contrario, il “consenso informato” deve essere un modo di instaurare il rapporto nel pieno rispetto dell’autonomia decisionale del paziente, il quale deve essere capace di comprendere e accettare le cure proposte dal sanitario conscio degli eventuali rischi. Rappresenta, quindi, il riconoscimento della dignità dell’uomo come individuo pensante, capace di autodeterminarsi anche in campo medico. La giurisprudenza sulla responsabilità professionale non prevede obbligatoriamente che l’informazione relativa alle cure e l’acquisizione del conseguente consenso debbano essere sempre e necessariamente formulate in forma scritta. Unicamente nei casi nei quali sussiste un maggior rischio per l’integrità fisica del paziente, e anche in alcune altre fattispecie terapeutiche a basso rischio e apparentemente banali come il prelievo di sangue per donazione, la legge prevede che debba essere acquisito il consenso scritto del donatore. A tale riguardo, il Codice Deontologico dell’Ordine dei Medici prevede unicamente l’obbligatorietà dell’informazione e dell’ottenimento del consenso, e indica in via preferenziale un’acquisizione “documentata” in caso di atti diagnostico-terapeutici più impegnativi: art. 35 – «Acquisizione del consenso. Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sull’integrità fisica si renda opportuna una manifestazione documentata della volontà della persona è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all’art. 33. Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l’incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito un’opportuna documentazione del consenso [...]». Nel caso in cui ci si trovi di fronte a un paziente minore, il consenso informato deve essere reso dall’avente diritto il quale, a seconda dei casi e come si avrà modo di esaminare più oltre, può essere chi esercita la potestà genitoriale o tutoriale o il giudice tutelare. Codice Deontologico, art. 37, – «Consenso del legale rappresentante. Allorché si tratti di minore o di interdetto il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso dal rappresentante legale. Il medico, nel caso in cui sia stato nominato dal giudice tutelare un amministratore di sostegno, deve debitamente informarlo e tenere nel massimo conto le sue istanze […]». Da quanto sopra descritto, risulta evidente che l’obbligatorietà del consenso scritto è limitata alle situazioni di maggior pericolo diagnostico e/o terapeutico, né d’altronde po440


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trebbe essere altrimenti. Infatti, nel caso in cui ipoteticamente ogni atto diagnostico e/o terapeutico dovesse essere preceduto da un’approvazione per iscritto, ci troveremmo nell’assurdo che anche la più semplice azione, come per esempio l’introduzione dello specchietto nel cavo orale del paziente, necessiterebbe di un relativo consenso informato scritto. È proprio in tal senso che la giurisprudenza, la quale persegue la razionalità delle norme al di là di formulazioni spesso inevitabilmente complesse, prevede una discrezionalità per la routinaria attività clinica del sanitario. Ed è proprio per tale motivo che il sanitario stesso, pur messo in guardia sulle criticità della sua responsabilità, è lasciato libero di valutare caso per caso l’eventuale necessità di acquisizione del consenso in forma scritta. D’altra parte, essendo onere del sanitario dimostrare la diligenza nel proprio operato in un ipotetico giudizio è sicuramente utile, e talora indispensabile, che sia l’informazione sia l’acquisizione del consenso alle cure siano resi in forma scritta al fine di tutelarsi con una prova inconfutabile, poiché sottoscritta dallo stesso paziente. Non sono infrequenti i casi in cui il paziente, infatti, pur correttamente informato recepisce solo ciò che vuole sentire delle spiegazioni rese dal sanitario, pronto a contestare i risultati raggiunti se non si dovessero rivelare adeguati all’idea che lui stesso si era formato, spesso indipendentemente dalle prospettive terapeutiche effettivamente illustrate e realisticamente raggiungibili. Nel merito di chi debba fornire tali informazioni al paziente, esplicativa è la sentenza della Cassazione Civile n.7027 del 23 maggio 2001 che testualmente recita «…la formazione del consenso presuppone una specifica informazione su quanto ne forma oggetto che non può che provenire dal sanitario che deve prestare la sua attività professionale. Tale consenso implica la piena conoscenza della natura dell’intervento medico e/o chirurgico, della sua portata ed estensione, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative, con la precisazione, peraltro, che, nel caso di interventi di chirurgia estetica, in quanto non finalizzati al recupero della salute in senso stretto, l’informazione deve essere particolarmente precisa e dettagliata». L’esigenza di fornire una precisa e dettagliata informazione ben si accorda anche al campo odontoiatrico, dove la richiesta del risultato estetico è talora pari se non superiore alla richiesta del semplice ripristino a carattere funzionale. A completamento di quanto sopra riportato bisogna poi sottolineare che è doveroso che l’informazione resa al paziente, o ai suoi genitori, nell’esprimere i pregi e i limiti di ogni trattamento terapeutico possibile, in modo più lato dia anche conto dell’eventuale indisponibilità dei presidi terapeutici strumentali necessari a operare secondo lo “stato dell’arte”, cioè secondo le più aggiornate linee guida. Tutto ciò, sia che le cure vengano prestate nell’ambito di una struttura pubblica o convenzionata con il sistema sanitario nazionale, sia da un’equivalente struttura privata. In tal senso si esprime la sentenza della Cassazione Civile sez. III n. 6318 del 16 maggio 2000 nella quale viene specificato che «Il consenso informato-personale del paziente o di un proprio familiare [...] non riguarda soltanto i rischi oggettivi e tecnici in relazione alla situazione oggettiva e allo stato dell’arte della disciplina, ma riguarda anche la concreta, magari momentaneamente carente situazione ospedaliera, in rapporto alle dotazioni e alle attrezzature, e al loro regolare funzionamento, in modo che il paziente possa non soltanto decidere se sottoporsi o meno all’intervento, ma anche se farlo in quella struttura ovvero di chiedere di trasferirsi in un’altra. L’omessa informazione sul punto può configurare una negligenza grave, della quale il medico risponderà [...]». 441


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Consenso informato e insuccesso terapeutico Il consenso informato riveste una particolare importanza in caso di insuccesso dovuto a complicanze del trattamento stesso. In questo caso, infatti, esso rappresenta la possibile discriminante nell’attribuzione di un profilo di colpa al sanitario. Nel sentire comune, il più delle volte il paziente reputa che l’insuccesso terapeutico sia necessariamente conseguenza di un “errore” del sanitario. Ciò, tuttavia, non è necessariamente vero. Se, infatti, si può definire l’insuccesso terapeutico come un’evoluzione negativa e irreversibile del trattamento, tale evoluzione può essere anche determinata da una complicanza della stessa terapia. La complicanza può essere quindi definita come una “evoluzione negativa del trattamento terapeutico prevedibile ma non altrimenti prevenibile” nonostante l’applicazione lege artis del protocollo terapeutico. Al contrario, è definibile come “errore” una “evoluzione negativa del trattamento terapeutico prevedibile e prevenibile”. Ciò che differenzia l’errore medico dalla complicanza terapeutica è quindi la possibilità di prevenire l’evoluzione negativa. In caso di errore, se fossero stati applicati i protocolli terapeutici corretti (linee guida) secondo lege artis non si sarebbe verificata l’evoluzione negativa. Viceversa, in caso di complicanza, pur in presenza di una corretta applicazione della terapia e di un agire perito, prudente e diligente del sanitario, la possibile ma incontrastabile evoluzione biologica negativa del trattamento, assolutamente incontrollabile, è stata l’unica causa dell’insuccesso finale. È evidente quindi che, mentre nell’errore il comportamento negligente e/o imperito e/o imprudente del sanitario è stato discriminante, nella complicanza viceversa quest’ultimo non ha potuto opporsi all’inevitabile evoluzione terapeutica negativa. In un tal caso, nel quale da un punto di vista unicamente clinico non sarebbe possibile ravvisare alcuna colpa professionale, al contrario è possibile identificare una negligenza del sanitario qualora questi non abbia provveduto a informare preventivamente il paziente delle possibili evoluzioni negative del trattamento proposto e messo in essere. In definitiva il sanitario, con il suo agire, avrebbe negato l’opportunità al paziente di effettuare una scelta consapevole, che avrebbe potuto essere diversa se questi fosse stato al corrente della possibilità della complicanza che successivamente è sopravvenuta. Tutto ciò anche nel caso in cui il trattamento proposto fosse stato indispensabile e l’unico possibile «[…] il medico risponde dei danni conseguenti alla violazione, per negligenza, del dovere di informazione sui possibili esiti dell’intervento chirurgico, al quale egli è tenuto in ogni caso…» (Cassazione Sez. III, sent. 6464, 8 luglio 1994). Ecco quindi diventare evidente la specifica azione preventiva nel contenzioso medico-legale di un valido “consenso informato”, scritto, ben formulato e adeguatamente documentato. Con il consenso informato si rende evidente che quell’evoluzione negativa, purtroppo verificatasi anche e nonostante la correttezza delle terapie praticate, era stata prospettata al paziente già prima dell’inizio delle terapie stesse. Il paziente, ampiamente edotto dei possibili benefici dell’atto terapeutico proposto, ma anche degli inevitabili rischi a esso collegati, sulla scorta delle informazioni ricevute aveva comunque preventivamente avuto modo di valutare con il proprio giudizio l’opzione da lui ritenuta più adatta al suo caso, per accettare infine in piena consapevolezza la terapia stessa. 442


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Consenso alle cure del minore Un aspetto medico-legale peculiare dell’odontoiatria pediatrica è quello della legittimazione del soggetto che presta il consenso alle cure. La situazione si presenta più complicata di quanto non possa sembrare, perché a essa si applicano due ordini di norme: • da un lato l’assunto costituzionale che la salute è un diritto inalienabile della sfera strettamente personale non solo dell’adulto, ma anche del minore che dimostri capacità di autodeterminazione, • dall’altro la classica impostazione del codice civile e della deontologia medica che delegano al rappresentante legale l’espressione del consenso alle cure in caso di paziente di minore età. Il diritto all’autodeterminazione in campo sanitario è contenuto nell’art. 32 della Costituzione, il quale testualmente recita «La Repubblica tutela la salute dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana». Il consenso alle cure è quindi strettamente personale e secondo tale assunto deve essere necessariamente reso dall’avente diritto indipendentemente dalla sua età, se capace di autodeterminarsi. Non dovrebbe essere quindi prestato per delega o da chi abbia la rappresentanza legale. Un’interpretazione dogmatica del principio costituzionale porterebbe quindi a intendere che solamente l’interessato, anche se minore, potrebbe esprimere la scelta e il consenso, sempre che fosse capace di intendere il significato del trattamento clinico proposto (Eusebi, 1995). La capacità di decidere, in questa evenienza, dovrebbe essere valutata di volta in volta dal sanitario, il quale ne sarebbe responsabile in caso di errata ricognizione. Il Codice Civile e quello Deontologico dell’Ordine dei Medici, viceversa, stabiliscono che in caso di paziente minore il consenso debba essere sempre espresso dal rappresentante legale (art. 316 c.c. – «Esercizio della potestà dei genitori. Il figlio è soggetto alla potestà dei genitori sino all’età maggiore o all’emancipazione. La potestà è esercitata di comune accordo da entrambi i genitori. In caso di contrasto su questioni di particolare importanza ciascuno dei genitori può ricorrere senza formalità al giudice indicando i provvedimenti che ritiene più idonei. Se sussiste un incombente pericolo di grave pregiudizio per il figlio, il padre può adottare i provvedimenti urgenti ed indifferibili […]». Codice di Deontologia Medica, art. 37 − «Consenso del legale rappresentante. Allorché si tratti di minore o di interdetto il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici... deve essere espresso dal rappresentante legale [...]»). Tali disposizioni sembrerebbero, quindi, in contrasto con quanto in precedenza affermato nell’assunto costituzionale. A tale riguardo S. Ricci (2000) sostiene «sia le tesi secondo le quali il potere di consentire l’atto medico appartiene sempre ai genitori del minore, sia le tesi che attribuiscono ai minori naturalmente capaci il potere decisionale, sono insoddisfacenti. Fino a quando la normativa non muterà, i genitori avranno il potere/dovere di interessarsi alla persona del figlio e al concreto esercizio dei suoi diritti che coinvolgono le situazioni esistenziali. Né si può tralasciare l’importanza dell’intervento giudiziale […]». 443


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Un compromesso tra i due diversi ordini di norme può derivare da una visione dinamica della potestà genitoriale, intesa come quel processo di crescita e di apprendimento teso alla progressiva formazione del giovane. I genitori devono rendere partecipe il figlio delle decisioni da prendere, modulandole sull’effettiva capacità di discernimento del minore e tenendone quindi conto nella scelta finale condivisa, così da stimolare e favorire una progressiva capacità di autodeterminazione, che deve formarsi facendo confrontare il bambino prima e l’adolescente poi con decisioni via via sempre più impegnative. In tal senso si orienta anche il legislatore quando prevede che il minore, compiuti i quattordici anni di età, debba essere necessariamente coinvolto nelle decisioni che lo riguardano (art. 316 c.c.). Si possono quindi suggerire indicativamente tre fasce di età nell’ambito delle quali diversificare i comportamenti del sanitario: • prima fascia, da 0 a 7 anni: il minore per assunto non possiede ancora una capacità autonoma di giudizio e pertanto il consenso informato deve essere fornito unicamente da colui il quale esercita la potestà genitoriale o dal giudice tutelare; • seconda fascia, dai 7 ai 14 anni: l’informazione deve essere rivolta anche al minore, secondo le sue capacità di comprensione, se non altro per stimolare un’ “alleanza terapeutica” cercando la collaborazione del piccolo paziente, senza peraltro essere necessariamente vincolati da un suo dissenso; • terza fascia, dai 14 ai 18 anni: il minore ha il diritto di essere informato pur non essendo sufficiente il suo consenso, che dovrà comunque essere espresso da chi esercita la potestà genitoriale o dal giudice tutelare. È tuttavia vincolante un suo aperto e motivato dissenso in presenza di un avanzato sviluppo delle capacità decisionali personali. A maggior ragione tale discorso è ancora più valido dai 16 ai 18 anni, quando il minore ha quasi raggiunto la piena autonomia decisionale, supportata da capacità psichiche e fisiche quasi complete. Anche in questo ambito si ribadisce la gradualità del passaggio del processo decisionale da paziente minore a paziente maggiorenne. In conclusione, nella terza fascia di età il sanitario deve ricercare una decisione condivisa genitori-minore e, nel caso questa non dovesse arrivare, soprassedere dal continuare la terapia. In tale ultima fascia di età esiste, inoltre, un’eccezione alla potestà genitoriale rappresentata dal minore emancipato, e cioè da quel minore che abbia contratto matrimonio, in considerazione del suo diritto a esprimere, a sua volta, la potestà genitoriale su di un eventuale figlio nato dal matrimonio stesso. Da un punto di vista pratico, mentre per la prima fascia non sarà necessaria alcuna documentazione sull’eventuale informazione fornita al minore stesso, per la seconda fascia sarà opportuno richiamare anche l’avvenuto coinvolgimento terapeutico del minore. Per la terza fascia andranno obbligatoriamente indicate l’informazione resa al minore e la sua disponibilità, o indisponibilità, alla collaborazione terapeutica. Se un dissenso alle cure di una delle parti (paziente minore, genitori o tutore) dovesse portare a un ritardo delle stesse con una situazione di potenziale pericolo per il minore, attuale o futuro e non necessariamente per la vita ma anche solo in senso più ampio per la sua salute, il sanitario dovrà rivolgersi al giudice tutelare per metterlo al corrente di ta444


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le rischio. «[…] In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori e incapaci, il medico è tenuto a informare l’autorità giudiziaria; se vi è pericolo per la vita o grave rischio per la salute del minore e dell’incapace, il medico deve comunque procedere senza ritardo e secondo necessità alle cure indispensabili» (art. 38 del Codice di Deontologia Medica).

Traumatologia dentale e medicina legale La traumatologia dentale è una patologia di notevole interesse nel campo dell’odontoiatria pediatrica per la frequenza, le implicazioni di tipo clinico e la rilevanza dei possibili esiti permanenti. Dal punto di vista statistico caratteristicamente essa coinvolge con maggiore incidenza e per trauma diretto i denti del gruppo anteriore, più facilmente i superiori, con conseguenti lesioni frequentemente a carattere lussativo intrusivo ed estrusivo, variamente combinate tra loro. Più raramente sono invece interessati gli elementi dentali dei settori laterali e posteriori, prevalentemente per trauma occlusale indiretto, con lesioni a carattere fratturativo coronale o corono-radicolare. Epidemiologicamente caratteristico è anche l’agente causale in relazione all’età e al sesso del piccolo paziente: • da uno a quattro anni di età il trauma è prevalentemente conseguente all’apprendimento della deambulazione e l’incidenza statistica è pari nei due sessi; • dai cinque fino ai dodici anni la causa più frequente sono gli incidenti di gioco, con una prevalenza nel sesso maschile; • nella fascia superiore ai dodici anni sono chiamati in causa gli incidenti sportivi, con una netta prevalenza nel sesso maschile. In un’ottica medico-legale, è importante distinguere i traumi a carico della dentizione permanente rispetto a quelli a carico della decidua. Nel primo caso gli esiti sono di per sé già relativamente evidenti sin dal verificarsi della lesione e, quindi, valutabili dopo un periodo di stabilizzazione di pochi mesi. Nella dentizione decidua, viceversa, il danno provocato dal trauma può rappresentare solo il primum movens di un meccanismo patogenetico evolutivo, che si estrinsecherà prevalentemente a carico dell’elemento della serie permanente sottostante, rendendosi evidente solo a distanza anche di più anni.

Traumatologia dei decidui e lesioni malformative dei permanenti Per una corretta comprensione della lesività conseguente ai traumi dei decidui, oltre agli aspetti epidemiologici e statistici già menzionati, bisogna avere ben chiari i presupposti di carattere anatomico relativi alla formazione della radice dei decidui e alla contemporanea evoluzione della gemma dei permanenti, a un primo esame poco evidenti e quindi abitualmente sottostimati. 445


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Nella primissima infanzia (da zero a tre anni) le gemme dei permanenti sono poste buccalmente rispetto all’apice dei decidui sovrastanti. Di conseguenza, un trauma intrusivo del deciduo determina più difficilmente una lesione a carico della gemma del permanente, se non in caso di eventi di particolare intensità traumatica nei quali sia associato anche un dislocamento e/o un basculamento della radice e dell’apice dentale. Nello stesso periodo, inoltre, le radici degli elementi decidui non sono ancora completamente formate, risultando più corte e con apice immaturo. Dopo i quattro anni, la gemma del permanente acquisisce una posizione più apicale rispetto alla radice del corrispettivo deciduo. Diviene allora più concreta la possibilità che un trauma, anche di entità non particolarmente sostenuta e, soprattutto se a carattere intrusivo, possa determinare una lesione a carico della gemma del sottostante elemento permanente. La radice dell’elemento deciduo è ormai completamente sviluppata e quindi ha una lunghezza maggiore e, soprattutto, un apice completamente formato che le conferisce una forma a cuneo. Una violenta compressione a carattere intrusivo sulla corona dell’elemento deciduo determina quindi più facilmente una sua vera e propria “infissione” nel tessuto osseo sottostante, dove è localizzata la gemma dentale. L’elemento deciduo, in definitiva, veicola il trauma determinando una lesione sulla relativa gemma del permanente. Tale lesione, a sua volta, è causa dell’insorgere di una successiva alterazione nel processo di formazione della corona e/o della radice, con conseguenti malformazioni morfologiche dell’elemento permanente. La progressiva mineralizzazione della corona e il concomitante sviluppo della radice del permanente, associati al riassorbimento della radice del deciduo, nell’imminenza dell’eruzione, rendono ragione di una riduzione dell’incidenza di tali lesioni per i traumi che si verificano dal quinto-sesto anno sino alla completa esfoliazione del deciduo. A seconda dello stadio di sviluppo della gemma traumatizzata si potranno concretizzare differenti lesioni morfologiche dell’elemento permanente, caratteristiche dello stato di maturazione raggiunto dalla gemma stessa in relazione al grado di mineralizzazione della corona e di formazione della porzione radicolare (Tab. 21.1). Sono inoltre possibili eruzioni anomale dell’elemento permanente stesso, con alterazioni del suo allineamento in arcata, associate o meno alle già citate alterazioni morfologiche. La scarsa predicibilità di tali esiti e il lungo periodo di tempo necessario perché si realizzino rappresentano un problema di difficile soluzione per il medico-legale che è chiamato a valutarli. Nel bambino in dentizione decidua o mista non sarà sufficiente attendere la stabilizzazione dei postumi clinici più evidenti, dentali mucosi ed ossei, per effettuare una valutazione degli esiti permanenti. Bisognerà viceversa attendere il completamento dello sviluppo delle gemme dentali coinvolte dal trauma con la completa eruzione dei relativi elementi. Le malformazioni indotte nei permanenti possono comprendere un ampio ventaglio di possibilità a carico sia della corona dentale sia della radice, che vanno dalle più semplici alterazioni coronali, come la demineralizzazione localizzata dello smalto, le discromie dentinali subsmaltee e le ipoplasie dello smalto, fino alle più gravi e complesse malformazioni morfologiche corono-radicolari con l’arresto della formazione del dente o con la necrosi della gemma stessa e la conseguente agenesia dell’elemento dentale della serie permanente in questione (Tab. 21.2). Tali danni biologici a carico dell’elemento perma446


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nente non sono verificabili con positiva certezza in un intervallo di tempo di breve/media durata, ma sono solo supponibili in via ipotetica e, quindi, non quantificabili nella loro gravità. È dunque di estrema importanza che in questa fase l’odontoiatra pediatrico comunichi ai genitori la possibilità di un danno alla gemma del permanente e i tempi di osservazione necessari per una rivalutazione da effettuarsi al completamento dell’eruzione dell’elemento in esame. Ciò consentirà al consulente medico-legale di parte di richiedere il differimento della valutazione definitiva degli esiti permanenti, per un periodo di tempo più o meno lungo in rapporto all’età del paziente e al fisiologico stato di avanzamento della seconda dentizione. Occorre infatti considerare che le lesioni secondarie a carico del permanente sono di gran lunga più rilevanti del danno immediato a carico dei decidui, anche e soprattutto in rapporto alla quantificazione del “danno biologico”. Infatti, mentre è riconosciuta un’invalidità permanente percentualmente tabellata per le lesioni a carico degli elementi della serie permanente, questa non viene riconosciuta per le lesioni dei decidui. Le lesioni a carico degli elementi decidui, infatti, sono abitualmente valutate unicamente come invalidità temporanea, cui è sommato il rimborso delle spese di cura per le terapie conseguenti (ortodontiche e mantenitori di spazio).

Tabella 21.1 Fasi di maturazione della gemma dentale e possibili alterazioni di sviluppo degli elementi permanenti per trauma dei decidui

Fase di sviluppo

Età

Mineralizzazione iniziale della corona

Da 6 a 30 mesi • Alterazione completa dello sviluppo • Formazioni anomale tipo odontoma • Difetti dello smalto • Pigmentazioni dello smalto dell’intera corona

Fase intermedia del processo Da 2 a 4 anni di mineralizzazione della corona

Alterazioni morfologiche

• Dilacerazioni della corona • Difetti dello smalto nella parte centrale della corona • Pigmentazione dello smalto coronale

Da 3,5 a 6 anni • Dilacerazione • Doppia radice • Rallentato sviluppo radicolare • Ritenzione del dente • Eruzione ectopica • Pigmentazione dello smalto

Inizio della formazione della radice

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Tabella 21.2 Lesioni di sviluppo degli elementi dentali permanenti per trauma dei decidui

• Displasia della porzione interna dello smalto, biancastra o giallo-brunastra • Displasia della superficie dello smalto, biancastra o giallo-brunastra • Ipoplasia circolare dello smalto • Dilacerazione coronale • Malformazione simil-odontoma • Duplicazione radicolare • Angolazione vestibolare della radice • Angolazione laterale della radice • Arresto parziale o completo dello sviluppo radicolare • Sequestro del germe dell’elemento permanente • Disturbi dell’eruzione dentale permanente (ectopia, eruzione precoce, eruzione tardiva) Da: Andreasen, 1988

Traumatologia dei permanenti Dall’età di 6-7 anni in poi, la progressiva sostituzione degli elementi dentali decidui con elementi permanenti determina una modificazione del tipo di danno, risultando a questo punto immediatamente evidente la lesione degli elementi dentali interessati dal trauma, dei tessuti di sostegno e dei tessuti molli circostanti. L’accertamento e la valutazione medico-legale degli esiti permanenti saranno a questo punto più facili, dopo un adeguato periodo di stabilizzazione dei postumi, per l’evidenza clinica e radiografica degli stessi. Le lesioni a carico dei tessuti del dente sono state inquadrate secondo diverse classificazioni nosografiche, topografiche e morfologiche, basate in primis sul progressivo interessamento dell’elemento dentale, nella sua porzione coronale o radicolare o di entrambe. Anche se ormai datata, la classificazione tra le più utilizzate in ambito medico-legale, per la semplicità concettuale che la contraddistingue, è quella elaborata da Ellis nel 1945 (Tab. 21.3). In questa classificazione si distinguono nove classi, le prime tre delle quali suddivise in base al progressivo coinvolgimento dei tessuti duri e della polpa della corona: quelle coinvolgenti il solo smalto; le lesioni smaltodentinali senza interessamento pulpare; e quelle che interessano anche la camera pulpare. Le ulteriori classi descrivono le avulsioni complete, le principali lesività della porzione radicolare, le dislocazioni dentali e le fratture cervicali. Decisamente più calzante per la necessaria accuratezza descrittiva di un trauma dentale complesso indispensabile nelle certificazioni a fini medico-legali, anche se di meno immediata utilità per una rapida identificazione e quantificazione valutativa del danno, è la classificazione elaborata dall’OMS nel 1978 e modificata nel 1992 (Tab. 21.4). Un altro importante parametro per una valutazione prognostica del trauma di un ele448


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mento dentale permanente di recente eruzione è dato dallo stato di formazione dell’apice radicolare. Questo processo, che si completa a circa due/tre anni di distanza dall’eruzione stessa, rende ragione sia della possibilità prognostica positiva del recupero della vitalità dentale, se non è stata esposta la polpa, sia per contro di una possibilità negativa, legata a una maggior difficoltà a realizzare terapie endodontiche valide, se viceversa è subentrata una necrosi pulpare. Ovviamente diversa sarà anche la valutazione del danno biologico residuo, nel primo caso esprimibile in una minima percentuale del valore corrispettivo alla perdita dell’elemento, mentre nel secondo pari quasi alla perdita totale dello stesso.

Tabella 21.3 Classificazione secondo Ellis delle lesioni dentali di origine traumatica

Classe

Descrizione

I

Frattura semplice dello smalto della corona con interessamento nullo della dentina

II

Frattura estesa della corona con interessamento della dentina ma non della polpa

III

Frattura estesa della corona con interessamento considerevole della dentina ed esposizione della polpa

IV

Perdita della vitalità con o senza perdita di tessuti duri coronali

V

Avulsione dentale

VI

Frattura radicolare con o senza perdita della corona dentale

VII

Dislocazione del dente senza frattura della corona o della radice

VIII

Frattura cervicale con perdita della corona

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Lesioni dei denti decidui

Tabella 21.4 Classificazione OMS dei traumi dentoalveolari

Lesioni dei tessuti duri del dente

Lesioni del tessuto parodontale

Lesioni dell’osso di supporto

Lesioni della gengiva e della mucosa orale

Infrazione della corona

Concussione

Frattura comminuta dell’alveolo

Lacerazione della gengiva e della mucosa orale

Frattura di corona non complicata

Sublussazione

Frattura della parete dell’alveolo

Abrasione della gengiva e della mucosa orale

Frattura di corona complicata

Lussazione intrusiva

Frattura del processo alveolare

Frattura di corona e radice non complicata

Lussazione laterale

Frattura di corona e radice complicata

Exarticolazione

Frattura di radice Da: Application of International Classification of Disease to Dentistry and Stomatology; 1978. Modificata nel 1992.

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Valutazione differita – linee guida per l’odontoiatra pediatrico La presenza di strutture anatomiche non ancora compiutamente sviluppate rende il trauma in dentizione decidua un evento difficilmente inquadrabile in rigidi schemi valutativi. L’ampia variabilità di modalità e intensità del trauma lussativo-intrusivo dell’elemento deciduo, alla base delle lesioni sulla gemma del permanente, dà origine a una gamma diversificata dei possibili esiti successivi. Frequentemente il medico legale, chiamato a valutare tale tipo di esiti a distanza di anni, non riesce a correlarli sotto il profilo causale con il trauma subito, a causa di una documentazione inizialmente carente e poi temporalmente discontinua. È fondamentale quindi che l’odontoiatra pediatrico, che gestisce abitualmente tale tipo di traumi nei piccoli pazienti, focalizzi la sua attenzione anche sugli aspetti medico-legali. Abitualmente, infatti, l’interesse dell’odontoiatra è quasi esclusivamente indirizzato al trattamento della sintomatologia dolorosa e alla cura delle lesioni. D’altro canto viene quasi sempre trascurata la problematica medico-legale, la quale rappresenta viceversa un aspetto non secondario dell’evento traumatico stesso, in relazione al danno subito e al conseguente risarcimento delle spese odontoiatriche sostenute e da sostenere. La documentazione di ogni passaggio diagnostico-terapeutico rende in tal senso possibile una valida correlazione tra cause ed effetti, pur se temporalmente separati da un lungo periodo, assecondando così la criteriologia medico-legale. A tal fine sarà quindi indispensabile predisporre la completa documentazione clinica e strumentale dell’evento traumatico, con l’iniziale referto di pronto soccorso (o un certificato medico specialistico odontostomatologico, meglio se di struttura pubblica) immediatamente successivo al trauma, e un diario clinico dei seguenti regolari controlli specialistici. Inoltre, accertamenti strumentali radiologici e di vitalità dentale devono essere eseguiti a intervalli regolari e conservati adeguatamente. La cadenza suggerita dalla IADT (International Association of Dental Traumatology) è di un controllo iniziale a distanza di una settimana dal primo intervento, poi di un controllo a distanza di un mese per due mesi, quindi dopo sei mesi, per poi divenire annuale. Sarà inoltre utile la documentazione fotografica del caso, con foto endorali, periorali e del volto del piccolo paziente. Da un punto di vista pratico, i necessari adempimenti possono quindi essere schematizzati come segue: • informare i genitori del piccolo paziente, o chi esercita la potestà tutoriale, dell’eventualità di un danno futuro che si evidenzierà solo al realizzarsi dell’eruzione del sottostante elemento dentale permanente; • documentare compiutamente l’evento lesivo a carico dell’elemento dentale deciduo e delle strutture adiacenti; • segnalare con adeguate certificazioni all’assicurazione, o a chi curerà la pratica di risarcimento, la presenza di un nesso causale con un eventuale danno futuro, allo stato non ancora concretamente evidenziabile né quantizzabile ma più che verosimile nel suo realizzarsi; • preventivare contestualmente anche i tempi necessari per l’osservazione del piccolo paziente facendo presente, al contempo, la necessità di una rivalutazione del caso a distanza di tempo, con un’integrazione del punteggio di invalidità e del correlato risarcimento già eventualmente riconosciuti. 450


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Nell’indicare linee guida comportamentali all’odontoiatra pediatrico che deve affrontare situazioni a lui poco usuali, non bisogna infine dimenticare che, al di là delle certificazioni facoltative, esiste per il sanitario un obbligo di referto là dove si possano ravvisare gli estremi di un comportamento penalmente perseguibile d’ufficio. La finalità prevalente del referto è quella di reprimere, e in parte prevenire, le azioni criminose. Il referto deve essere indirizzato all’autorità giudiziaria (Pubblico Ministero o qualsiasi Ufficiale di Polizia Giudiziaria: Funzionari di Pubblica Sicurezza, Carabinieri, Sindaco) entro 48 ore dalla prestata assistenza. Deve contenere le generalità del paziente e il suo recapito, le lesioni riscontrate, le circostanze dell’evento lesivo, così come riferite dal paziente, la prognosi della malattia (che se superiore a venti giorni rende il reato perseguibile d’ufficio, art. 50 c.p.p). Per prognosi inferiori a 20 giorni, la perseguibilità, viceversa, è solo su querela di parte. Nel Codice Penale sono tuttavia contemplate alcune fattispecie di reato che, pur in presenza di una prognosi inferiore a 20 giorni, rendono comunque lo stesso perseguibile d’ufficio. Tra queste, sono fondamentali nel nostro contesto i reati di Abuso di mezzi di correzione o di disciplina (art. 571 c.p.) e di Maltrattamenti in famiglia o verso fanciulli (art. 572 c.p.). Occorre osservare che l’odontoiatra pediatrico, per il suo peculiare campo di applicazione della professione sanitaria, può rappresentare un punto di osservazione e rilevazione privilegiato sulla lesività colposa o volontaria nell’infanzia. Si rammenta in ultimo che ogni sanitario che abbia prestato la sua assistenza od opera professionale, anche se in concorso con altri, è tenuto all’obbligo di referto per non incorrere nel reato di Omissione di referto (art. 365 c.p.). Per contro, l’ultima parte dello stesso articolo del codice specifica che «[...] Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale».

Valutazione del danno dentale post-traumatico L’identificazione e la valutazione del danno patito, condizione indispensabile per il risarcimento dello stesso, viene espressa attraverso l’analisi e la quantificazione in una serie di categorie e sottocategorie specifiche per ogni aspetto del danno stesso. Si riconoscono così due tipi principali di danno: quello patrimoniale, cioè il nocumento patito nella sfera economica del soggetto, e quello extrapatrimoniale, nel quale il danno subito viene esaminato nei caratteri del danno biologico e in quello più sfumato e difficilmente quantificabile del danno morale dell’individuo. La valutazione di quest’ultimo aspetto abitualmente si risolve in una valutazione equitativa di specifica competenza del magistrato. Il danno patrimoniale può essere ulteriormente ripartito nelle sottocategorie del danno emergente e del danno da lucro cessante. Analizzando brevemente queste sottocategorie, si intende per “danno emergente” ogni diminuzione del patrimonio della persona considerata, come le spese mediche sostenute e da sostenersi a causa dell’evento traumatico subito. Tali spese, che devono essere necessarie e conseguenti, comprendono non solo gli esami e le cure sostenute nell’immediatezza del trauma stesso, ma anche le terapie future e tutti gli eventuali rinnovi delle stesse. Per quanto riguarda i rinnovi questi sono cadenzati, secondo criteri temporali codificati, a seconda del tipo di terapia praticata, nei barème medico-legali di uso comune. 451


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Il risarcimento del danno odontoiatrico si concretizza, non unicamente ma in misura prevalente, nei costi correlati all’esigenza di cure attuali e future, e dei loro rispettivi rinnovi. Soprattutto in ambito pediatrico, infatti, il costo complessivo di questi ultimi è rilevante, in considerazione dei numerosi rinnovi delle terapie protesiche conseguenti alla giovane età del paziente con una lunga prospettiva di vita futura. Le spese di cura attuali e future rappresentano spesso, in definitiva, la maggior quota del risarcimento complessivo, essendo per contro comparativamente modesta la quantificazione economica del danno biologico, ricavata in base alle tabelle percentuali di valutazione del danno dentale. Il “danno da lucro cessante”, a sua volta, è normalmente inteso come la riduzione della capacità di espletare un’attività lavorativa già esercitata, con la conseguente riduzione della capacità di guadagno. Tale tipo di danno, così inteso, risulterebbe essere per la peculiarità dell’ambito pediatrico una voce di scarsa attinenza, in quanto difficilmente un bambino esplica un’attività lavorativa. Tuttavia, il danno da lucro cessante comprende anche un aspetto di non secondaria importanza, dato dalla perdita di chance, intesa come un’ipotesi di danno patrimoniale futuro. Tale riduzione della capacità di produrre reddito deve essere dimostrata dal danneggiato, nel minore anche in via presuntiva ma sulla base di circostanze di fatto certe e puntualmente allegate, con la sussistenza di un valido nesso causale tra il danno e la ragionevole probabilità del futuro verificarsi del mancato guadagno. In tal senso si esprime anche la recente sentenza della Corte di Cassazione, ss. uu., n. 1850, del 26 gennaio 2009 che indica come: «[…] secondo la giurisprudenza di questa Corte, infatti, il creditore che voglia ottenere, oltre al rimborso delle spese sostenute, anche danni derivanti dalla perdita di “chance”, che come concreta ed effettiva occasione favorevole di conseguire un determinato bene non è una mera aspettativa di fatto ma una entità patrimoniale a se stante, danno emergente e danno da lucro cessante, anche nel minore che non percepisce reddito si deve presumere che troverà un lavoro confacente alle proprie attitudini, studi, interessi, inclinazioni…». A questo proposito il frequente coinvolgimento traumatico degli elementi dentali anteriori, rilevanti non solo per l’aspetto funzionale ma anche fondamentali esteticamente in termini fisionomici e fisiognomici, riveste di sicuro un importante aspetto che deve essere necessariamente tenuto in conto nella valutazione globale del danno subito. Risulteranno ostacolati, infatti, sia l’apprendimento sia l’avvio all’esercizio di quelle professioni che richiedono l’integrità di tali elementi dentali, come per esempio nel caso dei musicisti di strumenti a fiato, dei cantanti o dei lavoratori dello spettacolo. Il giovane paziente, per parte sua, deve dimostrare di avere già delle valide esperienze nel settore con assoluta eccellenza di risultati (scuole, corsi, precedenti lavorativi) tali da avvalorare una siffatta ipotesi di danno. Occorre tuttavia menzionare come tale aspetto, pur giuridicamente accettato, sia tuttavia decisamente controverso e contestato nella pratica abituale. Per quanto riguarda la definizione del cosiddetto “danno biologico o danno alla salute”, ci si avvale in questa sede di quella riportata nei criteri applicativi della legge n. 57 del 5 marzo 2001. Questa definisce il danno biologico come «...menomazione temporanea e/o permanente all’integrità psicofisica della persona [rispetto allo stato anteriore], la quale esplica un’incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti personali dinamico-relazionali della vita del danneggiato, indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla sua capacità di produrre reddito». 452


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Così come specificato, tale menomazione può essere temporanea e/o permanente. Nel primo caso, l’invalidità temporanea circoscrive temporalmente il periodo evolutivo della convalescenza che porta alla stabilizzazione degli esiti postraumatici. È quantificata in “giorni” e può essere “assoluta”, cioè al 100%, o “parziale” in percentuali variabili con valori, in odontoiatria forense, frequentemente pari o al di sotto del 50%. L’invalidità temporanea assoluta è raramente applicata, a meno che non si tratti di brevi periodi di ricovero successivi al trauma o di lesioni fratturative concomitanti dei processi alveolari o del massiccio facciale. L’invalidità temporanea parziale (50, 25, 20 e 10%) al contrario può essere riconosciuta anche per periodi decisamente lunghi in relazione alla convalescenza, come già detto, ma anche alla difficoltà di alimentazione e alla durata protratta delle cure conseguenti al trauma stesso. Nel secondo caso l’invalidità permanente identifica la complessiva compromissione all’integrità psicofisica dello stato anteriore dell’individuo considerato, non suscettibile di ulteriori miglioramenti spontanei, ed è indicata con un punteggio percentuale che quantizza il danno biologico. La sopracitata legge ha promulgato la Tabella delle menomazioni all’integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità, valida nell’ambito del risarcimento del danno permanente alla persona in Responsabilità civile auto (RCA); la tabella rappresenta un punto di riferimento per la valutazione delle lesioni invalidanti “micropermanenti” anche in ambiti non necessariamente riconducibili alla RCA (Tab. 21.5).

Tabella 21.5 Valutazione percentuale del danno biologico per danno estetico e perdite di singoli elementi dentali

Lesioni dentarie

%

Perdita di un incisivo centrale superiore

1,25

Perdita di un incisivo laterale o di un incisivo centrale inferiore

0,50

Perdita di un canino

1,50

Perdita del primo premolare

0,75

Perdita del secondo premolare

0,75

Perdita del primo molare

1,25

Perdita del secondo molare

1

Perdita del terzo molare

0,50

Danno estetico

%

Pregiudizio estetico complessivo lieve

≤5

Pregiudizio estetico complessivo da lieve a moderato

6-9

Da: Tabelle delle menomazioni all’integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana; serie generale n. 211, 11 settembre 2003.

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Nei criteri applicativi della medesima legge, ai fini dell’utilizzo pratico della tabella, sono fornite direttive che possono essere esplicative di alcuni aspetti pratici dell’applicazione sia delle suddette tabelle sia dei barème medico-legali in generale: «[...] Criterio di analogia. Nei casi in cui le voci previste dalla tabella non corrispondano pienamente alla condizione menomativa che il medico legale deve valutare, il giudizio va espresso con criterio della analogia, tenendo conto cioè dei valori indicati per le alterazioni anatomiche o minorazioni funzionali che, per distretto interessato o per tipo di pregiudizio che determinano o per grado di disfunzionalità, più si avvicinano alla specifica situazione che si sta esaminando». Per quanto attiene specificatamente alle lesioni a carico degli elementi dentali viene indicato: «[...] Lesioni dentarie. In caso di perdita di singoli elementi, i valori proposti dalla tabella devono comunque essere adattati al risultato funzionale (compreso il danno estetico) conseguito o conseguibile mediante terapia odontoiatrica, compreso il trattamento protesico attuato o attuabile. In linea di massima, anche in caso di protesi efficace funzionalmente ed esteticamente, ovvero in caso di devitalizzazione del singolo elemento o di sua trasformazione in pilastro, si dovrà riconoscere almeno un terzo del valore previsto per ogni elemento fino al valore massimo tabellato per la perdita del dente ove si tratti di elemento in precedenza integro. In caso di perdite dentarie multiple, la valutazione medico-legale del danno permanente biologico deve essere effettuata considerando la residua riduzione della sua efficienza globalmente intesa, anche sulla base della riabilitazione protesica o del suo attendibile risultato [...]». In tali tabelle viene compresa anche la valutazione del pregiudizio estetico lieve e moderato, esito che frequentemente si accompagna alle cicatrici conseguenti alle lesioni traumatiche dei tessuti molli della regione periorale concomitanti al trauma dentale. A tale proposito viene specificato: «[...] pregiudizio estetico lieve. L’anormalità è limitata a esiti rilevabili a un’osservazione generica, ma che non mutano in assoluto l’espressività del soggetto [...]. Rientrano in questo ambito: piccole cicatrici visibili e/o pigmentazione anomala del volto [...]. Il pregiudizio estetico da lieve a moderato. Il pregiudizio estetico complessivo è più rilevante e si accompagna a una coscienza della menomazione resa obiettiva dal giudizio negativo di chi osserva il soggetto [...]. Rientrano in questo ambito: cicatrici lineari piane di piccole dimensioni al volto, depressioni circoscritte della fronte o della guancia, modeste asimmetrie facciali [...]». Nel caso di lesioni dentali della serie decidua, si ribadisce quanto in precedenza affermato: • il danno biologico è unicamente a carattere di invalidità temporanea; • non essendo possibile definire con assoluta certezza, ma neanche con probabilità definita, l’eventuale danno a carico della gemma del permanente in seguito a un trauma sull’elemento deciduo corrispondente, non è possibile liquidare un risarcimento immediato di un danno biologico futuro e aleatorio. Bisognerà, necessariamente attendere l’avvenuta eruzione dell’elemento permanente per verificare la reale entità dell’alterazione morfologica di quest’ultimo e quantificare il relativo risarcimento.

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